CAPITOLUL I

Introducere n sntate public i management

Coninutul sntii publice definiii, scop, obiective, domenii
Sntate public i management este una din specialitile medicale
cuprinse n Nomenclatorul Ministerului Sntii, fiind i o disciplin de
nvmnt medical existent n toate facultile de medicin de tradiie.
n cadrul acestei discipline ne aflm n faa a dou domenii de studiu i
aplicaii; cea a medicinii colectivitilor i cea a gestionrii (managementului)
serviciilor pentru sntate.
Sntatea public este prezentat n literatura de specialitate, prin
definiiile atribuite, ca:
- tiin;
- Specialitate medical;
- Disciplin de nvmnt medical;
- Caracteristic msurabil a unei colectiviti.
Definiii ale sntii publice:
O.M.S.:
1973: Sntatea public n sensul larg evoc problemele de sntate
ale unei populaii, starea de sntate a colectivitii, serviciile de igiena
mediului, servicii generale sanitare i administrarea serviciilor de ngrijiri. Este
strns legat de conceptele medicini preventive, medicini sociale, abordnd
n egal msur sntatea comunitar, sntatea public veterinar.
1977: Sntatea public desemneaz n general n exclusivitate
eforturile organizate ale colectivitii n domeniul sntii i al maladiei
C.F.A. Winslow: este tiina promovrii i ocrotirii sntii, a prevenirii
i controlului bolii, prin efortul organizat al societii
J.J. Hanlon: sntatea public este tiina protejrii oamenilor i a
sntii prin efortul organizat al societii;
Pius Brnzeu: Sntatea public urmrete aplicarea cunotinelor din
diverse ramuri ale medicinii, n vederea asigurrii sntii comunitii, ntr-o
orientare predominant preventiv;

Dan Enchescu: Sntatea public reprezint ansamblul cunotinelor,

deprinderilor i atitudinilor populaiei orientat spre meninerea i
mbuntirea sntii;
G. Brucker; D. Frassin; Sntatea public este o intervenie practic,
avnd ca aliat politicile de sntate.
Sntatea Public este: tiina i arta prevenirii bolii, prelungirii vieii i
promovrii sntii, prin organizarea eforturilor societii (E.D. ACHESON).
Evoluia conceptelor n sntate public. Scurt istoric.
Primele aciuni ndreptate ctre protejarea sntii colectivitilor au
aprut odat cu dezvoltarea civilizaiilor din Egipt, China, Grecia i Roma
antic.
Coninutul sntii publice a evoluat a variat de la o epoc la alta, fiind
condiionat de evoluia morbiditii generale, a progreselor tiinifice n
general i a curentelor social politice.
Etapele prin care s-a trecut pn la cristalizarea specialitii de sntate
public i management sunt reprezentate de dezvoltarea altor specialiti
medicale care aveau drept int sntatea colectivitilor umane:
- igiena social;
- igiena public;
- medicina social;
- organizarea ocrotirii sntii (organizare sanitar).
In prezent specialitatea Sntatea Public i Management face parte
din trunchiul comun al specialitilor de medicin preventiv alturi de igien,
epidemiologie i medicina muncii.
Medicina preventiv a nceput s se dezvolte n a doua jumtate a
secolului XIX i la nceputul secolului XX. La jumtatea secolului XIX se
contureaz ideea unei legturi ntre starea de sntate i condiiile sociale,
de munc i de trai i au aprut germenii igienei sociale.
A urmat perioada marilor descoperiri n bacteriologi, imunologie,
virusologie, etc. Imposibilitatea acestor descoperiri de a controla fenomenele
de boal a dus la restructurarea gndirii n ceea ce privete determinismul
bolilor, alturi de condiionarea biologic fiind cercetat i condiionarea
ecologic i cea social a morbiditii. Noile concepte aprute au permis
elaborarea i aplicarea primelor msuri de prevenie n mas.
Igiena social s-a dezvoltat iniial n cadrul igienei generale i s-a
afirmat n a doua jumtate a secolului XX. Imposibilitatea de a explica
evoluia strii de sntate numai pe baza factorilor fizici de mediu a impus
abordarea i a altor direcii de cercetare (cu elaborarea de metode i tehnici
specifice, ex. sociologia) precum i elaborarea unor concepte i metode de
combatere i prevenire mai complexe, medico-sanitare i sociale. Se
dezvolt n acest fel medicina social.
8

Paralel se dezvolt i conceptul de epidemiologie care pleac de la

noiunea de stare epidemic care exprim apariia ntr-o colectivitate uman
a unui grup de boli de natur similar, asemntoare, infecioase sau
neinfecioase cu o frecvena superioar frecvenei normal ateptate, fapt ce a
generat dezvoltarea conceptului de proces epidemiologic. Epidemiologia ca
tiin i specialitate medical s-a supraspecializat ajungndu-se n prezent la
epidemiologia longevitii, a sntii, etc.
Cum serviciile de sntate se constituie, prin cantitatea i calitatea lor,
n determinant al strii de sntate, s-a dezvoltat tiina i specialitatea
managementului serviciilor de sntate.
Managementul reprezint arta i tiina conducerii, a mobilizrii,
organizrii i dirijrii resurselor de care dispune o organizaie n perspectiva
realizrii unor obiective mai apropiate sau mai ndeprtate.
Scopurile sntii publice:
- promovarea i ameliorarea sntii;
- contribuia la crearea unui mediu ambiant favorabil aciunii comunitii
n strns legtur cu dezvoltarea formrii personalului specializat n
servicii de sntate;
- reorientarea continu a serviciilor de sntate.
In luarea deciziilor strategice pentru sntate sunt parcurse de decideni
urmtoarele etape:
1. Evaluarea nevoilor de sntate;
descrierea strii de sntate;
descrierea serviciilor disponibile;
descrierea profilului factorilor de risc / protecie.
2. identificarea ariilor de probleme, cum ar fi:
nevoi pentru servicii de sntate;
beneficiile poteniale pentru sntate;
3. definirea alternativelor de intervenie care se vor referi potenialul
pentru mbuntirea calitii serviciilor i la potenialul pentru
ameliorarea sntii.
4. alegerea alternativelor de aciune care au n vedere de asemenea
fixarea prioritilor i beneficiilor pentru comunitate.
Procesul de planificare a ngrijirilor de sntate este ciclic i repetitiv,
etapele fiind urmtoarele:
1. msurarea ponderii bolii n comunitate (povara bolii pentru
comunitate);
2. identificarea factorilor de risc;
9

3. msurarea eficacitii diferitelor forme alternative de intervenie

comunitar;
4. evaluarea eficienei n termenii resurselor utilizate;
5. implementarea interveniei;
6. monitorizarea activitilor;
7. reevaluarea ponderii bolii pentru a determina dac s-au produs
ameliorri.
Utilizarea sistematic a principiilor i metodelor pentru planificarea i
evaluarea serviciilor de sntate este relativ nou.
Esenial este determinarea prioritilor i alocarea resurselor pentru
ngrijiri de sntate.
Nevoia de sntate exprim diferena dintre starea optim definit ntrun mod normativ i starea actual sau real
Problema de sntate este o deficien sau absena sntii definit
(perceput) de individ, de medic sau de colectivitate
Identificarea nevoilor de sntate conduc la identificarea nevoilor de
ngrijiri de sntate.
Metode pentru identificarea nevoilor de sntate:
1. indicatorii sistemului de sntate: indicatori socio demografici;
indicatori sanitari; indicatori de utilizare a resurselor; extrapolarea n
populaie de referin a nevoilor determinate la nivel de eantion;
2. anchetele de sntate: anchete pentru determinarea nivelului de
utilizare a serviciilor de sntate; anchete pentru determinarea
resurselor; anchete care se adreseaz furnizorilor de servicii de
sntate sau populaiei;
3. cercetarea prin abordare de consens.
Obiectul sntii publice l reprezint grupul uman.
Supravegherea (monitorizarea) sntii colectivitilor.
Supraveghere Factori de Planificare
Aciune
risc
Definirea
i Definirea
Stabilirea
Punerea n
caracterizarea msurarea strategiei,a
practic
a
problemelor de i
analiza obiectivelor,a interveniilor,
sntate
cauzelor
programelor monitorizarea
i planurilor
i evaluarea.

10

Supravegherea sntii colectivitilor reprezint colectarea,

analiza i interpretarea datelor eseniale despre starea de sntate pentru
planificarea, aplicarea i evaluarea activitilor de sntate public,
concomitant cu furnizarea acestor date ctre toi factorii implicai n prevenie
i controlul fenomenelor de sntate.
Obiectivele supravegherii sntii colectivitilor:
- evaluarea statusului de sntate a colectivitii;
- definirea i ierarhizarea prioritilor;
- elaborarea de programe de intervenie i evaluarea;
- stimularea dezvoltarea cercetrii.
Funciile eseniale n sntatea public:
- evaluarea;
- dezvoltarea politicilor;
- asigurarea
Informaii pentru intervenii utile n practica stii publice:
Msurarea dimensiunilor problemelor
Determinarea distribuiei spaiale a afeciunilor;
Definirea istoriei naturale a afeciunilor;
Cracterizarea aspectelor epidemiologice ale problemelor;
Formularea ipotezelor i demararea cercetrilor;
Evaluarea msurilor de control;
Monitorizarea schimbrilor agenilor patogeni;
Detectarea modificrilor n practicile medicale;
Susinerea planificrii.
Domeniile de analiz complex a afeciunilor i handicapurilor
Predispoziia biologic (genetic);
Factorii de mediu (expunere)
Accidentele i anumii ageni;
Comportamentul, factorii de risc;
Expunerea;
Etapele presimtomatice ale afeciunilor;
Boala n form manifest;
Decesul.
Domeniile surselor de informaii:
Sistemele de monitorizare a mediului;
Animalele i vectorii;
Indivizii;
Laboratoarele;
nregistrrile (documentele )medicale;
Documentele administrative;
11

 Documentele poliiei;
Certificatele de natere i de deces
Sursele de date i metodele de urmrire (supravegere):
nregistrarea raportarea i centralizarea afeciunilor;
Datele din laboratoarele de investigaii;
nregistrrile evenimentelor vitale;
Supravegerea preventiv (sentinel, de alarm)
Registrele;
Monitorizarea, urmrirea i evaluarea;
Sistemele de date administrative;
Alte surse de date
Supravegherea de alarm (sentinel) presupune urmrirea i
monitorizarea anumitor aspecte considerate ca avnd rol critic n afectarea
strii de sntate:
- locuri;
- evenimente;
- furnizori;
- vectori i animale.
Ca disciplin de nvmnt, ea i propune s abiliteze cursanii n
conceptele, metodele i tehnicile specifice pentru gestionarea strii de
sntate a colectivitilor umane bine definite precum i a serviciilor medicale
i sociale pentru ngrijiri de sntate boal.
Trebuie fcut distincia dintre managementul sntii publice i
managementul serviciilor pentru sntate, cel din urm fiind o component a
determinismului nivelului de sntate a unei colectiviti
In definirea arhitecturii noului sistem de ngrijiri de sntate din Romnia
un rol deosebit l-au avut principiile cuprinse n Carta de la Ljiubliana (1996),
a crei concluzii centrale arta c:
- succesul unei reforme poate fi apreciat numai n funcie de ameliorarea pe
termen lung a sntii populaiei;
- rezultatele cele mai bune (economice i sociale) se realizeaz acionnd
cu precdere asupra caracteristicilor comportamentului medicilor i
spitalelor, adic asupra ofertei.
- n atingerea intelor este necesar s se acioneze i asupra cererii,
legifernd drepturile cetenilor i procednd la o informare eficient a
acestora pentru ca opiunile acestora s fie fcute n cunotin de cauz.
Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de sntate:
1. elementul motor: respectarea valorilor fundamentale reprezentate de
demnitatea uman, echitatea, solidaritatea i etica profesional;
12

2. obiectivul: sntatea, ameliorarea cuantificabil (protecia i

promovarea sntii va deveni preocupare strategic a ntregii
societi);
3. actorul central: individul, plecnd de la politica de respectare a
drepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor va fi
fcut n sensul satisfacerii nevoilor cetenilor, a cror alegere
trebuie s fie decisiv pentru arhitectura sistemului; concomitent se
va aciona pentru responsabilizarea individual a fiecrui individ
pentru propria sntate;
4. centrul de greutate: calitatea;
5. un mecanism de finanare viabil; trebuie asigurat exercitarea
individual a dreptului de a contribui la plata prestaiilor medicale i
accesul echitabil la ngrijire; se impune implementarea de utilizarea
raional a resurselor; guvernele trebuie s participe activ la
garantarea principiului solidaritii reglementnd finanarea
serviciilor;
6. elementul fundamental: ngrijirile primare de sntate. Derularea
reformei trebuie s fie axat pe filozofia ngrijirilor primare urmrind
la toate nivele protecia i ameliorarea sntii, mbuntirea
calitii vieii, prevenia i tratarea maladiilor, readaptarea pacienilor
si ngrijirea suferinzilor n fazele terminale. Reforma trebuie s
asigure consimmntul informat al pacientului, s in cont de toate
mediile culturale n dezvoltarea global i continu a ngrijirilor de
sntate.
Progresele nregistrate de tiin, de medicin n particular, suportul oferit
de tehnologiile nou aplicate au permis ca tiine fundamentale s se agrege
n noi tiine, care stau la baza a noi specialiti i discipline medicale i
deplasarea interesului i a aciuni ctre aspectele preventive n ceea ce
privete ocrotirea sntii.
In acelai context specialiti medicale tradiionale se divid n
supraspecialiti ce vin s rspund nevoilor umane de sntate.
Caracteristic pentru toate specialitile medicale este caracterul lor multi i
interdisciplinar.
Aceste transformri sunt generate de nevoile umane i nivelul resurselor
crora o s le acordm un capitol separat.
Progresele nregistrate n ultimele decenii n toate domeniile tiinifice, n
metodologia cunoaterii tiinifice inclusiv n domeniul medical, alturi de
progresele tehnologice accesibile i utilizabile n societare civil au generat
restructurri calitative i cantitative a nevoilor umane.
Tenta preventiv, ca fiind predominant, care se ncearc s se atribuie
acestei specialiti medicale nu este cu nimic deosebit ca pondere de cea
existent n alte specialiti medicale, specialiti care, n esen, prin
13

intervenii specifice lor urmresc evitarea apariiei sau dezvoltrii unei stri
sau forme patologice.
Esenial i particular pentru aceast specialitate este faptul c ea se
adreseaz nevoilor de sntate ale colectivitilor bine definite i nu nevoilor
individuale.
Dac msurarea datelor de interes medical se realizeaz la nivel de
individ, analiza datelor centralizate se realizeaz la nivel de colectivitate
exprimnd caracteristicile acelui grup uman genernd un model comparabil al
strii de sntate. Intervenia terapeutic adresat colectivitii se realizeaz
tot prin administrarea factorului sanogen (terapeutic) fiecrui membru al
colectivitii.
Lipsit de spectaculozitatea altor specialiti medicale ce beneficiaz de
suportul emoional creat pacientului (avnd la baz asimetria informaional
medic - pacient), prin tehnicile de diagnostic supratehnicizate i terapeutice
invazive, de contactul direct cu pacientul scos din mediul su i ncarcerat
n mediul spitalicesc, de rezultatele imediate resimite de ctre pacient,
sntatea public i managementul sanitar nu beneficiaz nc de un lobii ct
de ct eficient.
Intervenia greit sau neintervenia prin instrumentele specifice acestei
specialiti pot genera, n schimb, efecte negative, resimite sau nu,
incalculabile pe termen mediu sau lung, responsabilitatea medicului
specializat n acest domeniu fiind cel puin egal cu a colegilor de alt
specialitate.
Tenta predominant preventiv care este atribuit acestei specialiti
este real n contextul n care aceast tendin preventiv se manifest
evident, teoretic i practic, n toate specialitile medicale de tradiie curativ.
Reducerea prin metodele medicinii curative a incapacitii, evitarea
handicapului sau a decesului prematur (ca evenimente msurabile),
nseamn prevenirea sau reducerea suferinei umane (greu de cuantificat).
In plus ceea ce este particular, ca scop, sntii publice i
managementului este mbuntirea calitii vieii prin aciune direct
asupra colectivitilor bine definite.
Medicina de familie reprezint un exemplu concret de medicin a
colectivitilor n care grupul uman de referin familia. Sunt recunoscute i
alte specialiti medicale care se adreseaz satisfacerii nevoilor de sntate
specifice unor colectiviti definite.

14

Demersul practic n aceast direcie presupune existena unei echipe

formate din specialiti din sfera tiinelor medicale, sociale, etc., care n
primul rnd trebuie s aib abilitile de a comunica i de a lucra n echip.
Sntatea public este o tiina inter i multidisciplinar (ca toate specialitile
medicale de azi) care nglobeaz factorii care condiioneaz sntatea i
toate sistemele de sntate existente la un moment dat.

Principii ale metodei tiinifice

Achiziionarea de cunotine (procesul de cunoatere) se poate
realiza pe mai multe ci, literatura de specialitate definind urmtoarele:
1. prin tradiie i cultur.
2. calea autoritar (cunotinele religioase);
3. modalitatea intuitiv (orice cunoatere se bazeaz pe categorii logice
i nu empirice);
4. modalitate tiinific (mod deliberat i sistematic de a produce
cunotine).
n nelegerea, explicarea i realizarea procesului de cunoatere, de-a
lungul evoluiei societii umane s-au dezvoltat mai multe culturi:
1. cultura filozofic, pentru care raiunea servete la distincia dintre
adevr i neadevr;
2. cultura tiinific (dup sec XVI), pentru care obiectivitatea servete
la distingerea adevrului.
3. cultura tehnic (sec. XIX), n care rigoarea face distincie ntre adevr i
fals.
Caracteristicile eseniale care deosebete metoda de cercetare
tiinific de celelalte metode prezentate sunt urmtoarele:
1. modalitate deliberat.
2. rigoarea.
3. modalitate sistematic.
4. metodologie.
5. cultura tehnic.
Rigoarea.
Reprezint metodele i procedeele prin care cercettorul pretinde a
folosi un limbaj tiinific.
15

Acest tip de limbaj permite comunicarea ntre cercettori.

Comunicarea este reprezentat de posibilitatea de prezentare a
rezultatelor n vederea dezbaterii critice a acestora.
Rigoarea se poate adapta la cele dou paradigme prin prisma crora se
poate aborda cercetarea:
1. Paradigma (abordarea) pozitivist, care afirm c realitatea este
ceva exterior cercettorului, pe care acesta trebuie s o descrie (descopere)
cu ajutorul unor legi naturale.
2. Paradigma (abordarea) constructiv, care afirm c nu exist o
singur realitate ci mai multe reprezentri ale realitii.

Modalitate sistematic.
Modalitatea sistematic presupune definirea clar i respectarea
procedurilor propuse i folosite.
Metodologia.
In practica cercetrii tiinifice sunt recunoscute dou tipuri de
metodolgii:
1. Metoda inductiv, reprezint procesul prin care se pleac de la
fapte specifice pentru a se ajunge la legea general
2. Metoda ipotetico-deductiv, este procesul prin care se pleac de la
un raionament general pentru a se ajunge la cazuri specifice.
Are la baz ipoteza.
Ipoteza este o propoziie modificabil, provizorie, temporal.
Referitor la cea de-a doua metod, C. Popper n lucrarea Logica
tiinific prezint dou concepte valoroase:
falsificaionismul care are drept scop final respingerea ipotezei chiar
dac la ea s-a ajuns pe baza unui raionament final;
paradoxul adevrului care afirm c este imposibil s dovedeti c
ceva este adevrat, dar este posibil s respingi ceva considerat iniial
ca adevrat
Concluzia este c apropierea de adevr se face n mod asimptomatic.
Structura (arhitectura) cercetrii.
Etapele care trebuie respectai n procesul cercetrii tiinifice
1. definirea populaiei de cercetat.
16

2. definirea caracteristicilor i variabilelor care vor fi supuse

observrii i colectrii datelor.
3. analiza datelor.
4. stabilirea eantionului i a resurselor.
5. pertinena cercetrii.
6. respectarea regulilor etice.
Tipuri de cercetare.
1. Studii descriptive.
2. Studii explicative.
La fiecare dintre aceste tipuri generale se aplic criterii specifice de
rigurozitate:
1. Pentru studiile descriptive rigoarea este dat de:
calitatea observaiilor (funcie de fiabilitate / validitate)
calitile populaiei i a eantionului
2. Pentru studiile explicative rigoarea este dat de :
validitatea intern (cuprinde i validitatea msurtorilor);
validitatea concluziilor statistice [eroarea de tip I () i de tip
II()];
validitatea extern (puterea de generalizare)
Pertinena cercetrii
Sunt criterii care asigur caracterul tiinific al studiilor, cercetrilor.
1. Criterii care asigur caracterul tiinific al cercetrii:
1. studii de cunoatere;
2. posibilitatea de inovare teoretic ntr-un anumit domeniu de
cercetare;
3. posibilitatea unei cercetri tiinifice de a soluiona contradiciile din
rezultatele anterioare;
4. potenialul de generalizare;
2. Criterii care nu asigur caracterul pertinent al cercetrii.
1. curiozitatea;
2. utilitatea social;
3. confirmabilitatea;
4. promovarea personal i conformitatea;
5. costul.
Caracteristici ale cercetrii clinice.

17

Cercetarea clinic este fundamental prin cercetarea observaional

efectuat la nivelul individului bolnav. Observaia, formularea ipotezei,
testarea i formularea modelului teoretic explicativ constituie algoritmul
acestui tip de cercetare tiinific.
Avantaje:
1. acces la pacient;
2. este o resurs nelimitat pentru obinerea de cunotine empirice;
3. grad mare de libertate de utilizare a metodologiilor specifice diferitor
specialiti medicale;
Dezavantaje:
1. descoperirile noi apar la intervale foarte mari de timp, necesitnd
perioade foarte lungi de observaie;
2. existena constrngerilor etice
3. cauzalitatea multipl cu dezvoltare n timp i mare variabilitate ce nu
poate fi evideniat prin acest tip de studii.
In practica clinic se deosebesc dou tipuri de studii observaionale:
1. Studiul de caz care este utilizat n urmtoarele situaia n care se
dorete s se obin rspunsuri la probleme care genereaz ntrebri
de tipul cum i de ce avnd indicaii atunci cnd cercettorul nu are
un control suficient asupra fenomenului i cnd fenomenul evolueaz
ntr-un context real. Studiile de caz sunt utilizate i n activitile sociale,
manageriale i administrative.
2. Serii de cazuri permite identificarea de asociaii mai frecvente ntre
diferite variabile (caracteristici) a fenomenului studiat. Dificultatea este
dat de necesitatea unei mari puteri de observare i de aspectele
atipice care pot fi luate n studiu.
Limitele generate de utilizarea n cercetarea clinic:
clinicianul face observaii i nregistrri numai asupra bolii;
limitarea observaiilor numai la contextul clinic;
nu permite evaluarea factorilor de confuzie care acioneaz n
afara individului;
urmrete strict stabilirea categoriilor de boal.
Dezavantaje generate prin erori fcute de specialiti:
formularea de modele teoretice incomplete sau false despre
procesul patologic;
s aib certitudinea c intervenia terapeutic bazat pe modelul
teoretic trebuie s fie i eficace;
supraevaluarea tehnologiei;
neglijarea pacientului ca om.

18

Prezentarea aspectelor de mai sus motiveaz necesitatea studierii i

nsuirii conceptelor i metodologiei cercetrii tiinifice i utilizarea acesteia
n studiul fenomenului i nu numai a evenimentului, ntr-o manier ecologic
i holistic, tocmai pentru a lrgii universul cunoaterii n scopul declarat al
creterii calitii vieii.

19

Conceptele de sntate i boal.

Aceste dou concepte se caracterizeaz prin existena a trei dimensiuni
i anume cea biologic, psihic i social.
Dimensiunea biologic a strii de sntate reprezint acea stare a
unui individ al crui organism, n ntreaga sa complexitate funcioneaz
normal, permindu-i acestuia s-i exercite funciile fr nici un disconfort.
Dimensiunea psihic presupune capacitatea de armonizare a
propriului comportament cu valorile fundamentale ale existenei asumate de
fiecare individ.
Dimensiunea social a sntii corespunde situaiei n care individul
are capacitatea optim s-i realizeze atribuiile sociale.
Cnd se discut despre sntate sau boal se utilizeaz valori implicite,
de bine, de stare dezirabil n cazul sntii i de ru, disconfort, durere n
cazul bolii.
Pentru boal exist dou categorii de abordri a definirii:
- autoevaluarea (nevoia resimit sau nevoia pentru sntate) este
subiectiv existnd i stri de disconfort care nu pot fi etichetate ca boal
(durerile din timpul naterii). Impresia subiectiv asupra strii de sntate are
un mare nivel de semnificaie, constituind mobilul principal pentru consumul
de servicii medicale, dar trebuie fcut distincia ntre aparen i realitate.
- evaluarea medical (nevoia normativ sau nevoia de ngrijiri de
sntate), este obiectiv i se realizeaz prin studii tiinifice avnd, la nivel
populaional, ca instrument de baz decizia (inferena) statistic. n acest tip
de abordare se poate pune accentul pe parametrii fiziologici, care dei
constituie markeri n restabilirea normalitii, nu exprim dect foarte puin
ceea ce face sau ceea ce resimte pacientul, pe cnd aspecte ca mobilitatea,
reducerea activitii fizice, gradul de dependen sunt mult mai importani n
evaluarea strii individului i a calitii vieii.
Conceptul de sntate sau de boal este funcie de factorii biologici,
sociali i culturali ceea ce explic necesitatea de a evalua starea de sntate
att din punct de vedere medical ct i prin autoevaluare.
Categoriile de boal au prezentat modificri cantitative i calitative n
timp i spaiu, valorile culturale i calitatea cunotinelor noastre jucnd un rol
important n stabilirea conveniilor.
Tipuri de modificri ale categoriilor de boal n timp:
1. schimbri reale (afeciuni noi, ex. Boala legionarilor, SIDA);
2. schimbri ale denumirii bolilor;
3. schimbarea categoriei de boal (trecerea de la una la mai multe
categorii, ex. pneumonia);
4. modificri n definirea anormalitii.
20

Trebuie subliniat c marea majoritate a noilor boli reprezint categorii

ale entitilor deja cunoscute.
De interes sunt i aspectele de etiologia, simptomatologia bolii,
patogenez, istoria natural a bolii i tratamentul care au prezentat mari
variaii n timp. Aceste modificri temporale au la baz observaiile realizate n
orice moment fenomen care este cunoscut drept cosmologia medicinii.
Din punct de vedere al calitii tiinificei (avnd la baz n primul rnd
consistena intern a fiecrei observaii) a cunotinelor medicale se identific
trei perioade istorice:
- perioada dinaintea anului 1800, cnd practica medical se realiza numai la
patul bolnavului i cnd:
pacientul este privit ca persoan;
boala constituie o perturbare total psihosomatic;
rolul medicului este de a stabili diagnosticul i tratamentul;
cunotinele medicale aveau la baz speculaia i generalizarea.
- perioada secolului al 19-lea:
pacientul este un caz medical (depersonalizare);
boala este o leziune organic;
rolul medicului este de a diagnostica i clasifica bolile;
cunotinele medicale au la baz experimentul de laborator i
utilizarea metodelor tiinifice;
- perioada secolului al 20-lea se caracterizeaz prin orientarea ctre
cercetarea de laborator:
pacientul este analizat ca un complex celular;
boala este interpretat ca un proces biologic;
medicul analizeaz i ncearc s explice boala;
cunotinele medicale se realizeaz prin experiment utiliznd metode
tiinifice;
n acest secol capt contur abordarea holistic prin care boala este
interpretat ntr-o manier de disfuncie constituional la care este asociat
participarea factorilor sociali i comportamentali.
n cercetarea sntii publice se utilizeaz termeni cureni ai
categoriilor de boal, n relaie cu modul de apariie i determinanii ei. Ne
aflm n situaia de a utiliza cunotine medicale prefabricate, rezultate din
cercetarea clinic i care pot genera dou aspecte nedorite:
1. restricionarea ideilor noi posibil utile;
2. poate induce n populaie (insuficient informat) o atitudine de ntrire a
cunotinelor profesionitilor care se transform n credine greu
modificabile n timp util odat cu progresul tiinific.

21

Definirea strii de sntate i a strii de boal.

Se utilizeaz n literatura de specialitate mai multe definiii pentru a
caracteriza starea de sntate.
Singura definiie citat ca acceptabil n toat literatura de specialitate
este cea cuprins n Constituia O.M.S. (1946):
"Sntatea este starea de bine din punct de vedere fizic, mintal i
social, ea nu nseamn numai absena bolii sau a infirmitii".
Aceast definiie are trei atribute care trebuie subliniate:
reprezint un deziderat, o aspiraie, fapt acceptat de toat lumea;
responsabilitatea ntregii societi n vederea realizrii ei;
prezint caracterul multifactorial i pozitiv al strii de sntate.
Boala reprezint o neadaptare sau o deficien a mecanismului de
adaptare a organismului ca i absena reaciilor la stimulii la care
organismul este expus. M. Jenicek (1987)
Epidemiologii utilizeaz pentru definirea strii de sntate o formul mai
simpl care const n a msura prezena sau absena bolii.
Dificultatea care apare, const n stabilirea de criterii care s
defineasc starea de normalitate i cea de anormalitate.
Exist trei categorii de criterii utilizate n a face distincia ntre
normalitate i anormalitate:
Normal este considerat ceea ce este comun;
Anormalitatea este asociat noiunii de boal;
Starea de anormalitate poate fi tratat.
Fiecare dintre cele trei categorii prezentate mai sus au deficiene n a
realiza o departajare clar ntre cele dou noiuni i constituie un domeniu
larg al cercetrii medicale.
Este de remarcat c, dac pentru diagnosticarea unei anumite boli se
poate suma aproape aritmetic prezena semnelor, simptoamelor i
sindroamelor, pentru diagnosticul strii de sntate se impune o analiz i
interpretare de sintez, multifactorial, mai ales n ceea ce privete starea de
sntate a colectivitilor.
Evaluarea strii de sntate a colectivitilor presupune descrierea,
msurarea, nregistrarea, analiza i interpretarea caracteristicilor observate.

22

Descrierea caracteristicilor strii de sntate se realizeaz cu ajutorul

indicatorilor i
indicilor statistici (avnd ca surs studii demografice,
epidemiologice, sociologice, antropologice, etc.).
Analiza i interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor i a
metodelor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei,
sociologiei, demografiei, dreptului i eticii.

Dimensiunile sntii globale.

SNTATEA GLOBAL
1.
2. Disponibilitatea
3.
Manifestri
i
Propria
funcional
triri
legate
de
percepie
aspectele
a strii
existeniale
sau
de
propriile experiene
sntate
2.1. Funciile fizice 3.1. Durerea
Mobilitatea
3.2.
Energia
vitalitatea
Activitile
3.3.
Statusul
zilnice
emoional
2.2. Funciile i
Nivel
de
rolurile sociale
fericire
Cu familia i
Depresia prietenii
anxietatea
Rolul major n
Percepia
via
propriei
imagini
Recreerea
3.4.
Funciile
senzoriale
2.3.
Funciile
Vederea
cognitive
Memoria
Auzul
Modul
de
rezolvare
a
problemelor

Domenii i concepte utilizate n msurarea strii de sntate:

CONCEPTE
I
INDICATORI
DOMENII
Percepia
propriei Autoaprecierea
sntii;
snti
preocuparea i domeniile de
23

interes
snti

asupra

propriei

Funciile sociale
Relaiile sociale

Colaborarea
cu
ceilali;
nivelul de participare la viaa
comunitii
Rolurile
sociale Nivelul
limitrilor
n
comune
exercitarea rolurilor sociale
comune
Intimitate / funcia
Aprecierea satisfacerii nevoii
sexual
de
intimitate;
existena
problemelor n viaa sexual
Comunicare
/ Deficiene de vorbire sau
exprimare
exprimare
Funciile psihologice
Cognitive
Atenia; orientarea; probleme
de nelegere
Emoionale
Atitudini i comportamente
Aspiraii / mpliniri / Anxietate; depresie; fericire;
fericire
mpliniri; reuite
Funciile fizice
Mobilitate
Deficiene acute sau cronice
Activitate fizic
Deficiene acute sau cronice
Autongrijirea
Deficiene acute sau cronice
Deficiene
Funciilor
Vederea; auzul
senzoriale
Semne
de Relatarea de simptome sau
slbiciune
senzaii de natur psihic sau
fizic care nu pot fi observate
direct
dar
care
sunt
percepute cel puin ca
discomfort.

Studiul sntii publice are ca obiect de preocupare grupul de

persoane i nu individul. Specialistul acioneaz n cadrul unei echipe de
sntate i investigheaz att persoanele bolnave ct i pe cele sntoase
acordnd ngrijiri integrate. Activitatea este planificat n sensul de a
determina nevoile de sntate a colectivitii i de a aciona n sensul
satisfacerii pe criterii de prioritate i eficien a acestora.
Evaluarea strii de sntate a grupului, dei analog ca tip de
raionament cu evaluarea strii de sntate a individului, prezint anumite
particulariti.
24

1.

Diagnosticul de sntate
a colectivitii
Identificarea grupului

(distribuia i valorile medii, dispersia de la

valorile medii pentru sex, vrst, alte
variabile).
2. Investigarea:
Se culeg informaii n condiii ct
mai standardizate.
se prelucreaz datele;
se centralizeaz
se calculeaz indicii
se compar rezultatele cu anumite
modele de referin
3 Diagnosticul strii de Elaborarea unui model specific i
sntate a comunitii.
comparabil al profilului strii de sntate
4. Diagnosticul etiologic.
Determinarea cauzelor probabil implicate
5. Tratamentul
Intervenia sub forma unui program de
msuri care vizeaz factorii de risc sau
boala a crei prevalen a fost determinat
6. Controlul.
Controlul prin monitorizarea strii de
sntate a colectivitii
Adaptat dup modelul propus de propus de Prof. Dr. Dan Enchescu:

Deviz cadru de cercetare i evaluare a strii de sntate a

colectivitilor.
Scopul
cercetrii
Obiective
- generale
- specifice
Populaia
general
Populaia
int

Definire
Definire.
Definiie;
Caracteristici.

Demografie;
Clinic;
Sociologie;

- definire;
- criterii de eligibilitate;
- caracteristici i
variabile de observat;

Demografie;
Clinic;
Sociologie;

25

 stabilirea nivelului de ncredere

(pv)
stabilirea tipului de eantion
stabilirea
volumului
eantionului
Alegerea modelului
epidemiologic

de

studiu

alegerea
i
validarea
instrumentelor de msur;
estimarea tipurilor de erori
posibile;
Stabilirea metodelor
de analiz a datelor

Teoria seleciei
Eantionaj

Epidemiologie;
Standardizare.
Sociologie
Statistic

Epidemiologie
(riscuri)
Statistic
(descriptiv i
inferen statistic)

Analiza, interpretarea diagnoza sub

forma unui model comparabil.
Caracteristicile diagnosticului sntii colectivitatilor.
1.Evaluarea strii de sntate a grupurilor populaionale se bazeaz pe
principiile metodei de cercetare tiinific, n special pe rigoare i modalitate
sistematic de abordare.
2.Tendina actual este de a msura starea de sntate ntr-un mod
multicriterial, procesual, evolutiv i de a o aprecia n funcie de criteriile de
referin.
3. Sntatea grupului uman este o sinteza a strii de sntate
individual, toate apreciate ntr-o viziune sistemic, globala.
4.Algoritmul raionamentului de diagnostic al strii de sntate
individual al unei colectiviti este analog cu cel pe care-l face medicul n
faa unui bolnav (pentru stabilirea diagnosticului),prezentnd nuane
specifice.
5.Starea de sntate a populaiilor se apreciaz pe baza nivelului unor
caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute sub
numele de 'fenomene''.
6.Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul
valorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicilor i indicatorilor.
7.Indicii utilizai pot fi, dup natura lor, indici de expresie cantitativ i
indici de expresie calitativ. Indicii de expresie calitativ sunt de obicei indici
de sinteza i permit o viziune global, comparabil a strii de sntate a
26

grupurilor populaionale. Indicii de expresie cantitativ ofer de obicei o

cantitate mai mare de informaie necesar pentru descrierea fenomenelor.
8. n evaluarea strii de sntate se mbin conceptele metodele i
tehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale, sociologiei
i eticii.
9. Cel mai exact, rezultatele analizei strii de sntate, se exprim
printr-un raport (comparabil cu epicriza clinic) care poate exprima mai exact
i nivelul gravitii (severitii), etiologia (cauzele), precum i prognosticul
problemelor evideniate.
10. Exprimarea strii de sntate doar prin unul sau mai muli indicatori
sintetici are ca efect o pierdere mare de informaie util.
11. Interpretarea rezultatelor trebuie fcut din punct de vedere statistic,
al importanei clinice i al importanei pentru sntatea public. Se pune un
deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnificaie statistic corelat cu
dimensiunea i calitatea eantionului.
12. Cunoaterea strii de sntate a populaiei, precum i a prezenei i
nivelului factorului de risc, permite definirea problemelor de sntate al
grupului i posibilitatea de elaborare i derulare de programe de sntate
preventiv, profilactice, curative i de recuperare.

27

Determinismul strii de sntate.

Factorii care influeneaz starea de sntate individual i colectiv sunt
grupai n 5 categorii:

Factori biologici, individuali;

Stilul de via personal;
Caracteristicile mediului social i comunitar;
Condiiile de habitat i munc;
Condiiile generale socio economice, culturale i de mediu;

O clasificare util a acestora este cuprins n tabelul de mai jos:

NEMODIFICABILI
Biologici

Motenirea
genetic
Sexul
Vrsta

FACTORI
MODIFICABILI
Social
Mediul
Stilul de via
economici fizic
Srcia

Calitatea Dieta
aerului
Locuina Activitatea fizic

Integrarea
profesional
Excluderea Calitatea Fumatul
social
apei
Mediul
Alcoolul
social
Comportamentul
sexual
Drogurile ilicite

Accesul
la
servicii
Educaie
Servicii
medicale
Servicii
sociale
Transport
Odihn

Interes deosebit l prezint n practica medicinii comunitare factorii de

risc modificabili, asupra crora se poate interveni prin diferite programe de
intervenie la nivel de colectivitate.
Creterea nivelului de morbiditate i mortalitate asociat cu scderea
nivelului calitii vieii este determinat de:

28

Factori de risc fiziologici;

Factori de risc comportamentali;
Factori de risc psihosociali;
Condiii de risc.

Morbiditate /
Mortalitate

Stare de bine

Condiii de risc:
- srcia (absolut
sau relativ);
- poziie social
inferioar;
- profesie
periculoas,
stresant
(suprasolicitare,
grad scazut de
iniiativ);
- reducerea
resurselor
naturale;
- efectul de ser;
- distrugerea
pturii de ozon;
- discriminrile
(sex; ras;
vrst);
- polarizarea puterii
(venituri, bogie,
statut social,
autoritate,
competitivitate,
recunoatere
public)

Factori de risc
fiziologici:
-hipertensiunea;
-dislipidemiile;
-eliberarea de hormoni
de stress;
-fibrinemie crescut,
etc.

Factori de risc
comportamentali:
- fumatul;
- alimentaie
deficitar;
- sedentarism;
- abuzul de droguri
(licite sau ilicite);

Factori de risc
psihosociali:
- nsingurarea
(izolarea);
- lipsa suportului
social;
- relaii sociale
reduse;
- imagine proprie
rea;
- autoblamare;
- percepie rea
asupra sntii;
- absena
aspiraiilor.

29

Fiecare din categoriile de risc pentru starea de sntate contribuie cu o

anumit cot la modelul de morbiditate i mortalitate al unei colectiviti.
Studierea lor permite elborarea i evaluarea politicilor sanitare precum
i a interveniilor.
Model epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare. (dup Denver)

Bolile inimii
Cancer
B. cerebro-vasc.
Accidente auto
Alte accidente
Gripa i pneum.
Boli. ap. resp.
Media

Org.
sanitara
(1)
12%
10%
7%
12%
14%
18%
13%
11%

Stil
Mediu (3)
de via
(2)
54%
9%
37%
24%
50%
22%
69%
18%
51%
31%
23%
20%
40%
24%
43%
19%

Biologia
uman
(4)
28%
29%
21%
1%
4%
39%
24%
27%

1
2
3
4

Factorii de risc biologici (individuali).

Genetica i sntatea public, de la descoperirea genelor la
aciune n medicina comunitar.
Specialitatea de Sntate Public i Management beneficiaz n
prezent de rezultatele cercetrilor efectuate n domeniul geneticii umane i a
progreselor nregistrate n ceea ce privete secvenierea, descoperirea i
caracterizarea genelor. Etapele urmtoare sunt reprezentate de cercetrile
care trebuie s dovedeasc utilitatea clinic i cea n domeniul sntii
colectivitilor.
Proiectul Genomul Uman a fost finalizat (chiar nainte de termenul
propus iniial 2005) fiind depistate 35.000 de gene (dintr-un numr estimat
iniial de 100.000 de gene care s-a presupus c ar exista n genomul uman).
30

Dintre aceste 14000 au fost descrise i nregistrate n baza de date OMIM. Au

fost finalizate peste 1000 de teste genetice.
Datele tiinifice referitoare la determinismul genetic au nceput s se
acumuleze prin demonstrarea relaiei existente ntre anumite gene afeciunile
dezvoltate la nivel individual. Collins FC, public n New Engl J Med; 341:28
-37 1999, rezultatele studiilor fcute asupra determinismului genetic al unor
afeciuni cu larg rspndire:
Afeciunea
Cancer de prostat
Boala Alzheimer
Cardiopatia
ischemic
Cancerul de colon
Cancerul pulmonar

Genele
implicate
HPC1,2,3
APOE,
FAD3,
XAD
APOB,
CETP
Fcc4, apc
NAT2

Riscul
relativ
0,4
0,3

Timpul
de via
7%
10%

2,5

70%

4
6

23%
40%

Ca un exemplu, cercetrile efectuate au demonstrat c defectul genetic

dubleaz riscul de cancer de colon (Laken SJ et al. Nat.Genetics 1997;17:79
- 83).
Cercetarea n acest domeniu este axat pe trei direcii:
Domeniu de studiu
Susceptibilitatea
Polimorfismul
ADN
(genomica)
Expunerea
Studiul
ARN
(toxicogenomica)
Efectele
Descrierea
afeciunilor
(proteomica)
In ceea ce privete posibilitile de predicie i susceptibilitate
individual sau de grup, GA Coilditz (AJPH 2001;91:357 - 359) face referiri la
limitele actuale n sensul c fiziopatologia complex face ca predicia la nivel
individual s nu poat fi aplicat n curnd la nivel individual probabil
niciodat nu va fi utilizat la nivel de colectivitate. Acest lucru impune s se
dezvolte i s se extind strategiile preventive i s se opreasc cercetrile
de cutare a noi factori de risc.
S-au dezvoltat n ultimul deceniu noi domenii ale cercetrii medicale
cum ar fi epidemiologia genetic i genetica populaiilor (epidemiologia
genomului uman - HuGE).
Epidemiologia genetic studiaz rolul factorilor genetici i
interaciunea acestora cu factorii de mediu n dezvoltarea afeciunilor n
colectivitile umane.
31

Epidemiologia genomului uman (HuGE) reprezint aplicarea

metodelor i cunotinelor epidemiologiei n evaluarea impactului pe care l
are variaiile de structur genomic n variaiile strii de sntate sau
modelelor de morbiditate a diferitor colectiviti. Aceast ramur a
epidemiologiei s-a dezvoltat concomitent n 3 direcii:
Epidemiologia
genetic clasic

Descoperirea
genelor

Epidemiologia
molecular
Epidemiologia
aplicat

Caracterizarea
genelor
Dezvoltarea
testrii genetice

Studii familiale;
Studi
de
asociaie

Din punct de vedere al aplicabilitii n sntatea public algoritmul de

studiu i intervenie este urmtorul:
Descoperirea genelor

Localizarea genelor
Funciile genelor
Variantele genelor
Caracterizarea genelor
Prevalen
Asociaie
Interaciune
Dezvoltarea
testrii Validitatea analitic
genetice
Utilitatea i validitatea
clinic
Aspecte de etic
Impactul
la
nivelul
colectivitii
Conceptele cercetrii epidemiologice pentru utilizarea informaiilor
genetice sntatea public i managementul serviciilor medicale:
Genotip

Starea de sntate
Mediu

Prevalen

Asociaie

Interaciune

Validitatea
analitic

Validitatea
clinic

Utilitatea
clinic

Aspectele
32

de etic i
legislaie
Testele
genetice

Utilizare i
impact

Factorii de risc comportamentali.

n practic, factorii de risc comportamentali, sunt studiai utiliznd
diferite tehnici i metode de abordare. Evaluarea acestora, att ca
amplitudine ct i ca impact asupra strii de sntate este important
deoarece ei fac parte din categoria factorilor de risc modificabili. Constituie
elementul central n interveniile de promovare a sntii.
Sistemul de monitorizare a factorilor de risc comportamentali Behavioral Risk Factor Surveillance Systems (BRFSS), a fost iniiat de
CDC Atlanta n anii 1980 i reprezint Sistemul de monitorizare a factorilor de
risc comportamentali. Acest sistem genereaz informaii reale despre
prevalen riscurilor comportamentale i asupra percepiei strii de sntate.
Sistemul este flexibil pentru fiecare zon sau regiune, CDC acordnd
asisten pentru adaptarea acestui instrument particularitilor locale i
populaionale. Adaptarea presupune n primul rnd asigurarea validitii
interne i externe a metodei.
Datele obinute prin BRFSS reprezint o combinaie dintre
caracteristicile demografice (care includ i nivelul de educaie, cultur, ras,
etnie, etc.), elemente de morbiditate alturi de investigarea comportamentelor
i a percepiilor (nivel de stress, autoaprecierea strii de sntate i de
satisfacie, etc.). Investigarea se realizeaz cu ajutorul chestionarelor
complexe, expediate prin pot, ctre indivizii selecionai pentru a se realiza
eantioane reprezentative. Rspunsurile sunt centralizate, prelucrate i ofer
o imagine riguroas asupra caracteristicilor investigate.
n urma rezultatelor obinute, exemplul a fost luat de Canada, urmat de
alte state care au cerut asisten CDC pentru introducerea acestui sistem de
monitorizare necesar n proiectarea i planificarea i evaluarea interveniilor.

Factorii de risc ai mediului.

Mediul este reprezentat de:
- mediul general;
- mediul ocupaional;
- habitat.
Riscurile generate de mediu sunt reprezentate de:
33

o factorii de risc care pot fi reprezentai de mediu sau de ageni

specifici;
o tipuri de riscuri din mediu:
ageni fizici;
ageni chimici;
ageni microbiologici;
vectori;
accidente
Fiecare factor de risc acioneaz concomitent n unul sau mai multe categorii
de medii:

MEDIUL
General
Tipuri de risc De mediu Ageni
(ageni)
specifici
Fizici
Zgomot
Radiaii
ionizante
U.V.
Chimici
Poluarea
Pesticide
aerului
Hidrocarburi;
plumb, etc.
Apa,
consum,
sanitaie,
igien;
Microbiologici Apa
Arbovirusuri;
Alimentele Protozoare;
Bacterii;
Aer
Vectori
Mediul
Arbovirusuri;
agricol
Protozoare;
Resursele Bacterii;
de ap
Umiditatea
atmosferic
Accidente
Trafic rutier

34

Ocupaional
De mediu Ageni
specifici
Zgomot
Radiaii
ionizante
U.V.
Poluarea
aerului
Apa

Mediul
agricol
Resursele
de ap
Trafic
rutier

Tipuri de factori implicai n determinismul afeciunilor cu etiologie

plurifactorial
Rasa uman este influenat profund n ceea ce privete
susceptibilitatea la boli precum i inciden i expresia clinic a bolilor de
patru categorii principale de factori:
1. biologia uman;
2. mediul;
3. comportamentele;
4. sistemul serviciilor de sntate
Vom exemplifica n continuare impactul unora din factorii din categoriile
de mai sus asupra etiologiei i incidenei unor afeciuni cronice cu rspndire
relativ larg n populaii, dintre care exemplificm;
- vrsta;
- sexul;
- fondul genetic;
- comportamentul sexual;
- factorii geografici;
- factorii etnici i culturali.
Pe msur ce putem nelege mai mult modul n care aceti factori
influeneaz bolile, ei trebuie din ce n ce mai mult luai n considerare n
aciunile de prevenie, terapie sau de recuperare a fiecrui pacient sau a
grupurilor populaionale.
Factorii demografici:
Vrsta.
Caracteristicile biologice i expresiile clinice ale bolilor difer
spectaculos ntre copii i aduli.
Este important s se recunoasc c vrsta poate influena prevalena
bolilor chiar pe parcursul etapelor de vrst ale adulilor.
Sexul.
Dei majoritatea bolilor afecteaz att brbaii ct i femeile, exist
excepii notabile precum i constatarea c unele predomin sau tind s fie
mai grave la unul din sexe.
Fondul genetic.
n timp ce numai o mic parte a bolilor grave sunt rezultatul alterrilor
cromozomiale sau a transmiterii mendeliene simple , multe din bolile cronice
majore ale adulilor - boala coronarian, hipertensiunea arterial, - diabetul
zaharat, - multe forme de boal tiroidian, - epilepsia, - schizofrenia - psihoza
maniaco-depresiv sunt rezultatul interaciunii dintre mutaii la diferite locusuri i factorii de mediu.
Localizarea geografic.
35

Aceasta are impact asupra bolii pe cel puin dou ci:

1. anumite boli apar numai la persoanele care au domiciliat pentru lungi
perioade n anumite zone;
2. intensificarea cltoriilor internaionale i a migrailor determin un
transfer de fond genetic i comportamental care determin dezechilibre n
incidena i prevalena patologiei specifice unei zone geografice.
Originea etnic.
Etnia are un efect important asupra expresiei bolii tocmai datorit
faptului c oamenii cu aceeai origine etnic au mai multe gene n comun.
n plus fa de influenele genetice, persoanele cu un fond etnic similar
au de asemenea caracteristici culturale, alimentare, ambientale, economice i
sociale comune care influeneaz boala.
Impactul factorilor sociali.
Exist diferene majore ntre starea de sntate a diferitelor subgrupe
populaionale, iar factorii sociali sunt determinani majoritari ai apariiei bolilor
i ai supravieuirii.
Interpretai n sens larg, factorii sociali cuprind:
- statusul socio-economic;
- cultura i culturalizarea;
- religia;
- factorii psiho-sociali.
Cercetrile au demonstrat urmtoarele aspecte ale morbiditii generate
de statusul socio-economic:
1. au aprut mbuntiri marcante privind mortalitatea i sperana
de via n acest secol;
2. indivizii cu statusul socio-economic sczut au o mai mare
morbiditate i mortalitate dect indivizii cu un statusul socio-economic
nalt;
3. diferenele privind apariia bolilor i supravieuirea printre
grupurile rasiale sau etnice scad considerabil sau dispar n totaluitate o
dat ce statusul socio-economic este sub control.
4. factorii comportamentali de risc joac un rol major n etiologia
bolilor dar nu explic n totalitate diferenele n prevalena acestora n
rndul grupurilor rasiale sau cu acelai status socio-economic.
Factorii comportamentali.
Studiile i experiena au demonstrat impactul acestora asupra
morbiditii generale i specifice.
Dintre factorii comportamentali puternic incriminai amintim consumul
de tutun alcool i droguri.
Existena factorilor comportamentali de impact negativ asupra
morbiditii sunt strns dependeni de statusul socio-economic sczut al
36

grupurilor populaionale defavorizate, astfel nct analiza acestora trebuie

fcut cu mare rigoare n vederea eliminrii confuziilor.
Relaii dintre factorii de mediu, stil de via i factorii genetici n
declanarea bolilor plurifactoriale.
Hiperlipoproteinemiile.
Astzi
se
cunoate
bine
faptul
c
hiperlipoproteinemiile
(hipercolesterolemia n special) reprezint cauza i mecanismul de
declanare i formare a plcii de aterom.
Hipercolesterolemia constituie baza unor boli cum ar fi
hipercolesterolemia familial tip II A, care recunoate drept cauz o
mutaie genetic rspunztoare de sinteza receptorilor pentru LDL; efectul
este depunerea colesterolului la nivelul endoteliului vascular n cantiti mari
att datorit hipercolesterolemiei, ct i a defectuoasei esterificri i
metabolizri.
Homozigoii fac infarct miocardic la vrsta de 20 de ani,
hiperlipoproteinemia de tip II A ducnd la tromboz coronarian.
Hiperlipoproteinemia tip II B este ntlnit la 0,5% din populaie, fiind
denumit hiperlipoprteinemia familial combinat. n acest tip de
hiperlipoproteinemie se ntlnete o cretere a apoproteinei B 100 din VLDL
i LDL, asociat cu creterea prebetalipoproteinelor.
Hipertensiune arterial.
Factori implicai n mecanismele H.T.A.e.:
1. Predispoziia genetic;
2. Creterea contraciei muchiului neted datorit hipertofiei structurale
generate de anumii ageni presori;
3. Hiperinsulinismul i relaia cu meninerea i declanarea HTA;
4. Deficite n transportul ionilor;
5. Sistemul renin - angiotensin - aldosteron;
6. Catecolaminele;
7. Prostaglndinele;
8. Endotelina.
Predispoziia genetic - argumente:
- exist situaii de agregare familial (mai muli membrii ai aceleiai
familii au HTA);
- exist gene care transmit predispoziia pentru HTA;
- factorii de mediu acioneaz asupra persoanelor cu predispoziie
genetic, mai ales la vrste adulte.
Anomaliile genetice implicate n patogenia HTA se coreleaz cu:
- rspunsul exagerat al sistemului nervos simpatic la factorii de stres;
- anomalii ale excreiei sodiului cu scderea excreiei sale;
- defect de transport al sodiului prin membranele celulare.
37

Cardiopatia ischemic.
n anul 1957, Dawber a iniiat conceptul factorilor de risc aterogen n
patogenia cardiopatiei ischemice.
n anul 1981, factorii de risc aterogeni au fost definii ca orice condiie
sau caracteristic ce poate prevedea, n cazul unui subiect, posibilitatea
apariiei unei boli manifeste clinic.
Printre factorii de risc cei mai recunoscui sunt:
- susceptibilitatea genetic;
- factorii locali arteriali (vulnerabilitatea arterei la apariia plcii de
aterom este mai mare n primii 6 -7 cm de la emergen);
- sexul (predomin la brbai n vrst de peste 50 de ani, deoarece
femeile sunt protejate de hormonii estrogeni; dup aceast vrst,
frecvena devine egal la ambele sexe);
- tipul comportamental A;
Factorii de risc au fost din ce n ce mai studiai i cuantificai, nct o
clasificare strategic se impune:
A. Nemodificabili; vrsta, sexul, ereditatea.
B. Modificabili:
- HTA;
- Hipercolesterolemia;
- Fumatul;
- Intolerana la glucoz;
- Diabetul zaharat.
C. Ali factori posibili:
- Obezitatea;
- Sedentarismul;
- Contraceptivele orale.
Importana strategic a clasificrii rezid n puterea elementelor de
influenare (medic, societate, familie, educaie) spre a modifica prezena
acestor factori de risc (modificabili) n viaa pacientului, pn la excludere,
schimbnd radical evoluia natural a cardiopatiei ischemice.
Reumatismul articular acut (RAA).
Concepia actual privind patogenia bolii, dei se bazeaz pe date
incomplet elucidate i nu acoper toate aspectele fiziopatologice ale RAA,
este una integrativ, tinznd s uneasc participarea toxic a streptococului
cu componenta imunologic i predispoziia genetic.
Predispoziia genetic este susinut de urmtoarele argumente:
- numai unele persoane fac RAA, acestea avnd capacitatea de a
dezvolta reacii imune exagerate fa de infecia streptococic;
- tendina de a afecta mai muli membrii ai aceleiai "familii de
valvulari";
- tendina de recuren la aceeai persoan;
38

- numai un mic procent din cei cu infecie streptococic ajung s fac

RAA.
Cardiomiopatia hipertrofic.
Sunt luai n discuie mai muli factori etiopatogenici prezumtivi:
1. Factorul familial cu transmitere autosomal dominant;
2. Expunerea crescut la catecolamine, precum i o sensibilitate
crescut a miocardului la stimulii simpato-adrenergici;
3. O cretere a concentraiei de calciu intracelular, care conduce la o
contracie mai puternic;
4. Existena unor artere coronare intramurale anormale;
5. Coexistena frecvent cu neurofibromatoza
Bronhopneumopatia obstructiv cronic.
n etiologia BPOC sunt incriminai urmtorii factori etiologici:
1. Fumatul - la 30 igarete pe zi exist un risc de 20 de ori mai mare de
deces prin bronit cronic dect la nefumtori;
2. Profesia - sunt considerai cu risc pentru BPOC lucrtorii din
industria cimentului, cei care produc talc, lucrtorii n mediu cu vapori
toxici;
3. Factorii genetici i imunologici - sindromul de imunodeficien,
hipogamaglobulinemia;
4. Deficitul de alfa1-antitripsin.
Cancerul bronho pulmonar.
Sunt recunoscui la ora actual doi factori etiologici:
1. Fumatul;
2. Profesia - sunt considerate cu risc expunerile din industria
azbestului, la uraniu, arseniu, crom, beriliu, hidrocarburi policiclice
aromate.
Uneori, cancerul se dezvolt pe leziuni pulmonare preexistente, ca
de exemplu tuberculoza, sclerodermia cu fibroz pulmonar.
Astmul bronic.
n etiologia astmului bronic (cu cele dou forme alergic sau infecios)
studiile de pn n prezent au reliefat implicarea simultan a urmtorilor
factori etiologici, care creeaz un mozaic de cauze:
- ereditatea;
- infeciile respiratorii;
- factori ocupaionali;
- factorii de mediu (poluarea);
- efortul fizic;
- stresul psihic.
Ulcere gastro-duodenale.
39

n prezent teoria infecioas a acestor afeciuni (implicarea infeciei cu

Helicobacter pylori n 90% din cazuri) se altur cauzelor clasice implicate n
patogenia ulcerelor gastro-duodenale. Nu toi autorii recunosc componenta
infecioas a etiologiei acestor afeciuni de larg rspndire.
Hepatite cronice.
n etiologia hepatitelor cronice sunt recunoscui urmtorii factori
etiologici:
- hepatita viral acut;
- etilismul;
- ali factori infecioi (leptospiroza, toxoplasmoza, virusul herpetic,
etc.);
- ali factori toxici (chimici, vegetali, medicamente);
- factori nutriionali;
- factori endocrini i metabolici;
- factori genetici: HLA - B8;
- factori autoimuni.
Cancerul de colon.
n prezent se afl pe locul doi n ierarhia incidenei neoplasmelor
separat la brbai, (locul unu, cancerul pulmonar sau gastric) i la femei (locul
unu, cancerul genital sau pulmonar) i pe locul unu ntre cancerele digestive.
S-a constatat c incidena maxim regional este mai mare n ri din
America de Nord, Europa Occidental, Australia, Noua Zeeland, fa de o
inciden redus n Africa de Sud, America de Sud i Japonia.
Sunt considerai ca factori favorizani:
1. Vrsta peste 40 ani; dup aceast vrst riscul se dubleaz la
fiecare decad;
2. Anamnez ce evideniaz o concentrare familial crescut pentru
cancer de colon;
3. Polipoza familial (adenomatoas);
4. Alte sindroame ereditare cu polipoz colic (ex.: sindromul
Gardner);
5. Anomalii dietetice: alimentaia bogat n grsimi animale i
proteine; alimentaie srac n fibre vegetale; alimentaia srac n calciu;
6. Anamneza de cancer de sn sau genital la femei;
7. Boli inflamatorii ale colonului: rectocolita ulcero hemoragic;
8. Acromegalia;
9. Ureterosigmoidostomia.
Boala Crohn.
Are o dispoziie rasial preferenial printre evreii din SUA. S-au citat
numeroase situaii de agregri familiale. Bolnavii din mediul urban sunt mai
muli dect din mediul rural, iar cei cu nivel de instrucie mai ridicat furnizeaz
mai multe cazuri de boal dect populaia obinuit.
40

Rectocolita ulcero hemoragic.

Urmtorii factori etiologici au fost propui:
1. Factorul infecios (viral);
2. Elementul familial;
3. Factorul genetic (rspunztor de scderea secreiei de IGA);
4. Factorul psihic (teoria psiho somatic);
5. Factorul imuno alergic.
Procesul de cauzalitate
Factorii prezentai ca determinani ai strii de sntate acioneaz
separat sau grupat att n sens sanogenezei ct i n sensul patogenezei.
Studiul asociaiei dintre un anumit factor (grup de factori) i o anumit
stare fiziologic sau patologic sub forma relaiei cauz - efect constituie
etapa de diagnostic etiologic n sntatea public.
Este important de reinut c nu orice asociere presupune n mod
necesar cauzalitatea.
Asociaia epidemiologic reprezint relaia observat ntre dou tipuri
de variabile, una innd de starea de sntate (variabila dependent) iar cea
de-a doua de factorul determinant al strii de sntate (variabila
independent).
Factorii determinani ai strii de sntate (biologici, de mediu,
comportamentali, socio economici, etc.) se grupeaz, dup modul n care
acioneaz asupra strii de sntate, n:
- factori de risc;
- factori indifereni;
- factori de protecie.
Menionm c factori considerai de protecie n anumite circumstane pot
deveni factori de risc n alte situaii.
Riscul trebuie neles ca ansa sau probabilitatea, exprimat cifric, de a
apare o anumit stare la o persoan expus comparativ cu o persoan
neexpus. Prin expunere se nelege fie prezena unui factor de risc fie
absena unui factor de protecie.
Dup modul n care este expus n mod natural marea majoritate a populaiei
prezint un risc mediu.
Populaia la risc este reprezentat de colectivitatea care n raport cu
restul populaiei are o susceptibilitate mai mare de a dezvolta boala sau de a
deceda ca urmare a unei expuneri unice, repetate sau prelungite la factorii
de risc (etiologici), determinat de cauze ereditare, sociale, economice sau
necunoscute. (M. Jenicek).
Populaia int este acea colectivitate n care afeciunea este mai
frecvent dect n restul populaiei i ai crei indivizi posed anumite
41

caracteristici unor factori care ar putea asociai cu prezena anumitor

probleme de sntate.
Asociaia este considerat ca fiind relaie de cauzalitate atunci cnd
se dovedete tiinific c modificarea expunerii (variabila independent)
produce o modificare a unei caracteristici a stri de sntate (variabila
dependent).
Relaia de cauzalitate (ipoteza epidemiologic) se argumenteaz
tiinific numai prin experiment sau atunci cnd acesta nu se poate efectua
se utilizeaz ghidul de cauzalitate propus de A.B. Hill (1965).
n practic se ntlnesc urmtoarele tipuri de asocieri:
I.
asociere de tip cauzal:
I.1.

direct (de tip cauz - efect); n prezena factorului de risc apare

efectul fr a mai fi nevoie de intervenia altui factor
I.2. indirect; este situaia n care doi sau mai muli factori (variabile
independente) acioneaz sinergic sau antagonist i produc
modificri ale variabilei dependente (strii de sntate)
II. asociere fals (noncauzal);acceptarea unei asociaii ca fiind
cauzal dar care se dovedete a fi generat de hazard sau erori
statistice.
n practic sunt ntlnite mai multe modele de relaii de
cauzalitate:
1. asociaia dintre un factor de risc i o singur afeciune;
2. asocierea dintre doi factori interdependeni i apariia unei boli;
3. asocierea a mai multor factori de risc n producerea unei boli;
4. un factor de risc poate genera mai multe efecte;
5. multipli factori de risc asociai genereaz multiple efecte.
n studiul asociaiei epidemiologice, experiena a demonstrat-o, exist mari
anse s se strecoare factori de confuzie care genereaz distorsionarea
rezultatelor. Sunt factorii care se asociaz concomitent n cadrul relaiei de
cauzalitate att variabilei dependente ct i variabilei independente.(ex.
relaia dintre consumul de cafea i apariia cancerului bronho - pulmonar,
omindu-se fumatul care se asociaz frecvent consumului de cafea i care
n prezent este recunoscut ca principalul factor de risc).
Limitarea influenelor generate de factorii de confuzie se realizeaz
utiliznd 3 tipuri de metode:
1. utilizarea eantioanelor formate prin metoda stratificrii;
2. standardizarea direct pentru unu sau mai muli factori;
3. selecionarea subiecilor (n studiile de tip caz - control) prin metoda
perechilor;
4. utilizarea unei liste de control a elementelor care trebuie luate n
calcul cnd se face analiza unei asociaii epidemiologice i care
trebuie s urmreasc:
42

- rolul ntmplrii;
- rolul altor variabile explicative, altele dect cele studiate;
- existena asociaiilor false
- manifestarea aceluiai tip de asociaie n mai multe starturi ale
populaiei;
- ipoteza asocierii trebuie s fie plauzibil.
n practica cercetrii epidemiologice este deosebit de util ghidul de
cauzalitate elaborat de A.B. Hill (1965) i completat de H. S. Evans n 1975,
care afirm c n absen dovezii experimentale, pentru dovedirea relaiei de
cauzalitate s se utilizeze urmtoarele argumente:
1. Relaia temporal: factorul de risc precede apariia efectului(boal,
deces). n relaia fumat-cancer pulmonar, boala se produce la subiecii
care au fumat o perioad ndelungat, deci se admite prezena
fumatului naintea apariiei bolii.
2. Plauzibilitatea( acceptabilitatea tiinific ): asociaia este necesar s
fie posibil din punct de vedere tiinific i s explice modul n care
factorul de risc produce boala.
3. Consistena asociaiei: diverse metode conduc la aceleai rezultate
(asociaia este prezent att n studiul de cohort ct n studiul casecontrol).
4. Fora asociaiei dintre cauza posibil i efect: este determinat prin
precizia cu care o variabil poate permite predicia celeilalte variabile.
Este n funcie de intensitatea i durata expunerii.
5. Relaia de tip doz-efect (gradientul biologic): cu ct factorul de risc
acioneaz mai intens cu att frecvena bolii este mai mare.
6. Specificitatea: efectul bolii apare numai atunci cnd este prezent un
anumit factor de risc. O relaie este ideal dac exist numai ntre dou
variabile (o cauz-un efect): acest aspect apare n bolile transmisibile.
n bolile netransmisibile este dificil, din cauza caracterului multifactorial.
n acest caz fraciunea etiologic a riscului atribuibil (FER) permite
stabilirea factorului care are ponderea cea mai mare n apariia
efectului. Exemplu: relaia dintre fumat i cancerul pulmonar este
specific deoarece, din 10 subieci cu cancer 9 fumeaz(acest factor
este cel mai frecvent n raport cu ceilali).
7. Coerena: concluziile studiului trebuie s fie asemntoare cu cele
obinute prin alte studii, de exemplu cu rezultatele din studiile
experimentale pe animale n laborator.
8. Insuficiena altor explicaii.
Msurarea riscurilor permite ierarhizarea factorilor dup ponderea pe
care o au n determinismul unei anumite stri de sntate.
43

Msurarea forei de asociaie epidemiologic ntre cele dou

variabile luate n studiu presupune o abordare calitativ (expus - neexpus) i
o abordare cantitativ care reflect durata i nivelul diferit de expunere,
exprimat prin termenul de doz.
Msurarea asociaiei se realizeaz, pentru variabilele calitative cu
ajutorul:
- riscului relativ;
- riscului relativ estimat;
- riscului atribuibil;
- fraciei atribuibile n populaie a riscului.
Pentru variabilele cantitative
regresie.

este utilizat calculul de corelaia i

Procesul epidemiologic.
Definiie: multitudinea de factori , fenomene i mecanisme biologice,
naturale i sociale care concur, n mod determinant sau dinamizator
favorizant, la apariia, extinderea i evoluia particular a unei stri morbide la
nivel populaional.
Acumulrile de date tiinifice, progresele tehnologice din ultimele
decenii au permis nelegerea relaiilor de cauzalitate i circumstanele care
pot fi generate n anumite momente critice, facilitnd aciunea concomitent a
mai multor ageni cauzali asupra organismului uman aflat n strns
interreacie cu ecosistemul cruia acesta aparine.
Complexitatea procesului epidemiologic este dat de multitudinea
elementelor ce l compun, de caracteristicile acestora i de interrelaia dintre
ele.
Procesul epidemiologic este acceptat astzi ca un sistem alctuit din
structuri asamblate pe diferite niveluri de organizare i care au relaii de
determinism unele fa de altele. Analiza rolului fiecrui factor n cadrul
procesului epidemiologic nu poate fi reprezentat de sumarea algebric sau de
analiza sa rupt din contextul studiat.
In analiza unui asemenea fenomen se procedeaz ca n cazul analizei de
sistem parcurgnd urmtoarele etape de definire:
- structura de ansamblu;
- elementele structurii;
- relaiile dintre elementele structurii.

44

Acest tip de analiz permite realizarea modelului epidemiologic

caracteristic att afeciunilor transmisibile ct i netransmisibile ce au valoare
pentru elaborarea programelor de intervenie.
Practic, procesul epidemiologic este structurat pe urmtoarele niveluri
factoriale: surse de ageni patogeni, moduri i ci de rspndire , receptivitate
i adaptabilitatea individual.
Particulariti n procesul epidemiologic al bolilor netransmisibile
(BNT).
Bolile netransmisibile au un dublu determinism: social i natural (ecosociogenz) i sunt o acumulare a reaciilor adverse pe termen lung la
tendina omului de a-i modifica modul de via.
Particulariti:
- complexitate generat de etiologia plurifactorial i de interelaii cauzale
insuficient cunoscute i dificil nc de definit;
- incubaie lung, debut atipic, evoluie i rspndire insidioas, dificile de
depistat precoce n colectivitile umane;
- ageni patogeni (fizici, chimici, comportamentali) sunt extrem de variai
se caracterizeaz printr-o palet larg de mecanisme de rspndire
(acelai agent poate fi produs de mai multe surse, o surs genereaz
mai multe tipuri de ageni patogeni);
- cile de intrare a diferii ageni patogeni pot fi multiple iar efectul lor se
poate realiza prin cumulare sau sinergism;
- frecvent au loc diseminri n lan interesnd ntreg ecosistemul uman;
- dozele sunt de cele mai multe ori reduse, neagresive (sub limita
maxim admis atunci cnd aceasta este precizat), efectul aprnd
prin repetarea expunerii i cumulare; n acelai context de doze mici
se pot realiza combinaii de mai muli ageni cauzali care i poteneaz
reciproc aciunea;
- prezena agenilor de agresiune n factorii ambientali nu se poate
realiza n timp optim datorit concentraiei sczute, semnalul de alarm
constituindu-l flora sau fauna;
- dificultatea descrierii dinamicii diseminrii agenilor patogeni precum i
a populaiei expuse; nu se poate nc preciza pentru fiecare agent,
calea sau cile de ptrundere, perioada de timp necesar absorbiei i
care este doza critic spaial i temporal;
- reactivitatea individual este diferit fiind generat de particularitile
rezistenei nespecifice i a capacitii de adaptare.
Elementele constituente ale procesului epidemiologic:
Ageni

Boli transmisibile
Boli netransmisibile
Microbi, parazii, virusuri, Biologici, fizici, chimici,
45

fungi.
Cauze

Sinergism
Origine

Surse

Constituirea dozelor minim

infectante (interval redus cu
participarea mecanismelor
de frnare)
Fr importan
Mediul de via i de
munc
(modificarea
ecosistemului
frneaz
constituirea)
Reprezentate
de
organismele umane sau
animale
Boli transmisibile
Direct sau indirect

Mod de
transmitere
Ci de transmitere Aer, ap, sol, alimente,
obiecte.
Receptivitate
Dependent de rezistena
general nespecific i
rezistena
individual
specific
Dinamizare
Factorii socio-economici i
naturali
Depistare
Facil prin simptomele
caracteristice i tehnicile de
laborator disponibile
Prevenia

Mijloace
generale
specifice accesibile.

combatere

Mijloace speciale aplicate

de personal instruit.

Evaluarea
rezultatelor

Metodologii
accesibile
corpului
medical
(cost
sczut i bun colaborare
populaional).

socio-economici, culturali,
comportamentali.
Constituirea
dozelor
agresive (interval lung cu
participarea mecanismelor
adaptative)
Deseori prezent
Mediul de via i de
munc
(modificarea
ecosistemului accelereaz
constituirea)
O gam extraordinar de
larg i n continu
diversificare.
Boli netransmisibile
Cu precdere indirect
+ mediul socio-economic
i cultural.
Rezistena
general
nespecific
i
adaptabilitate
Factorii socio-economici i
naturali
Parial, tardiv generate
de
simptome
necaracteristice
n
perioada infraclinic.
Mijloace
cu
eficien
general, raionalizarea
vieii greu aplicabile i cu
accesibilitate
populaional redus.
Mijloace variate, aplicate
de personal neinstruit la
sugestia
personalului
medical
Metodologii
laborioase
accesibile
specialitilor,
costuri ridicate i aciune
n
echip;
cooperare
populaional deficitar

Dup Ivan Aurel Medicina omului sntos Ed. Medical, Buc. 1993.
46

Cercetarea proceselor epidemiologice permite cunoaterea dezvoltrii

particulare a afeciunilor n diferite etape i definirea etapelor de intervenie.
Cercetarea epidemiologic este necesar n urmtoarele patru etape:
1. iniierea procesului etiologic;
2. iniierea procesului patologic;
3. manifestarea i depistarea clinic a afeciunii;
4. perioada de supraveghere a boli.
Pe baza acestor etape s-au definit nivelele de intervenie profilactic,
primordial, primar, secundar i teriar:

47