Tema 10

Terapia cognitiv (2).

Conform modelului explicativ al depresiei, gndurile disfuncionale i au originea n schemele
cognitive negative (postulate disfuncionale) timpurii dobndite n relaiile semnificative din copilria mic
i de mai trziu. Beck consider c gndurile negative nu apar neaprat dup instalarea depresiei, ci c ele,
gndurile disfuncionale, au o anumit prioritate temporal n psihogeneza depresiei, iar aceasta este
rezultatul final al unor variabile complexe biologice, sociale, educaionale etc. Modelul explicativ al
depresiei propus de Beck este valabil i pentru alte afeciuni psihice n care cogniiile interacioneaz
complex cu strile afective i comportamentale.
Experien primar timpurie
Formarea unor idei, postulate disfuncionale
Incidente critice/evenimente deosebite
Gnduri negative automate
Simptome ale depresiei
Comportamentale Afective Somatice
Motivaionale

Cognitive

Figura 10.1. Modelul cognitiv al depresiei

Pregtirea pacientului pentru terapia cognitiv

n vederea iniierii terapiei cognitive este necesar ca: (1) pacientul s neleag natura tratamentului
cognitiv i motivul pentru care el este ales i (2) pacientul s fie pregtit de ctre terapeut s fac fa
fluctuaiilor nivelului depresiei de-a lungul tratamentului.
Terapeutul pregtete pacientul pentru terapia cognitiv n cea mai mare parte din prima edin i
eventual i n cea de-a doua. El discut, definete i d exemple de cogniii disfuncionale sau gnduri
automate. De exemplu, de-a lungul primei edine terapeutul descrie relaia dintre gnduri i sentimente.
Putem ajuta pacientul s neleag mai bine aceast legtur folosind un exemplu concret despre felul n care
gndirea influeneaz starea afectiv. Mai jos este un astfel de exemplu de discurs adresat noului pacient,
adaptat dup Aaron Beck.
Felul n care oamenii interpreteaz evenimentele determin felul n care ei simt vis-a-vis de
acele evenimente. De exemplu unul dintre pacienii care a terminat recent terapia mi povestea despre
gndurile pe care le avea atunci cnd atepta n anticamer pentru edina de psihoterapie. El observa
atent cnd ncepea fiecare edin. Atunci cnd ntrziam chiar i pentru cteva minute, i spunea NU
VREA S M VAD! i se simea trist. Cnd ncepeam mai devreme edina cu el, i spunea CU
SIGURAN SUNT UN CAZ GRAV, DAC MI ALOC MAI MULT TIMP PENTRU A M AJUTA i se simea
nspimntat. Dac eram punctual i spunea TERAPEUTUL STA LUCREAZ CA NTR-O FABRIC.
SUNT DOAR UN CAZ PRINTRE ATTEA ALTELE PENTRU EL i se simea iritat. Dup cum putei
vedea, nu avea importan cnd mi ncepeam edina: mai devreme, mai trziu sau chiar la timp. n

toate situaiile, pacientul de care v spun avea gnduri negative despre terapie i ateptri negative
legate de persoana lui.
Treptat, acest pacient a sesizat legtura dintre gndirea lui negativ i sentimentele neplcute. Dup
ce a nvat s depisteze i s descrie gndurile negative, el i-a dat seama c aceste gnduri negative
erau nerealiste. Cu timpul, cnd tria aceste stri negative n sala de ateptare, a nceput s i
corecteze acele interpretri negative. Pe msur ce i corecta inferenele arbitrare, strile afective
negative dispreau.
n legtur cu fluctuaiile i recderile simptomelor este important ca, de-a lungul primului interviu,
terapeutul s se intereseze de ateptrile pacientului cu privire la tratament. Unii pacieni se ateapt la un
miracol i sunt susceptibili de a tri mari dezamgiri cnd acest lucru nu se intmpl. Alii, dezamgii deja
de ineficiena unor tratamente anterioare, pot crede c terapia nu va avea rezultate de durat. Drept
consecin a unor astfel de ateptri, aceti pacieni au tendina s interpreteze orice intensificare a
simptomelor lor ntr-un mod exagerat. Terapeutul trebuie s-i arate pacientului c evoluia absolut fireasc a
depresiei are urcuuri i coboruri. Muli nu i mbuntesc substanial starea timp de cteva sptmni.
Terapeutul i face s neleag c i n aceast situaie ateptarea ameliorrii este raional, justificat i c
amndoi trebuie s fie pregtii pentru exacerbarea i intensificarea simptomelor. Orice recdere trebuie
fructificat ca o excelent oportunitate pentru depistarea factorilor specifici care conduc la asemenea stri.
Pacientul trebuie motivat s foloseasc aceste ocazii pentru ntrirea propriilor abiliti de a se adapta, a face
fa.
Alterrile cognitive care stau la baza depresiei au 3 niveluri:
1.Nivelul cogniiilor. Acestea sunt gnduri automate, un fel de monolog interior specific pacienilor
depresivi. Aceste gnduri sunt involuntare, repetitive, plauzibile. Gndurile automate negative au fost
sistematizate de A. Beck ntr-o triad cognitiv:
despre sine, (Nu sunt bun de nimic);
despre prezent, (Sigur nu mi iese bine ceea ce fac acum) i
despre viitor, ( Nu cred c voi avea vreo ans s iau acest concurs).
2. Nivelul proceselor cognitive. Suprageneralizarea este ridicarea la nivelul de regul general a unei
experiene negative izolate. De exemplu, dup o ntlnire cu grupa de colegi n care nu te-ai simit n largul
tu, i spui nu am destule caliti pentru a-mi face prieteni.
Abstracia selectiv este acordarea de atenie deosebit unui detaliu negativ, fr s se in cont i de restul
elementelor din care a fost extras detaliul respectiv. Dup ce ai luat o not mai mic, dei ai i note mari, spui
eu nu am note bune.
Inferena arbitrar este un raionament fr premise fundamentate, de cele mai multe ori o lectur a
gndurilor. De exemplu, atunci cnd nu ai fost numit pentru o anumit activitate la serviciu, i spui eful nu
m crede n stare s lucrez i eu n acest proiect.
Personalizarea este credina individului c alii se comport negativ din cauza sa, credin formulat fr s
in cont i de alte posibile explicaii: Educatoarea de la grdini s-a purtat urt cu fiul meu pentru c eu am
greit cu ceva fa de ea.
Maximizarea/minimizarea are loc atunci cnd, evalund situaia ta sau realizrile tale, exagerezi nemsurat
laturile negative i diminuezi nejustificat de mult aspectele pozitive, meritele: O not mic dovedete ct
sunt de slab, iar o not mare nu nseamn c a fi bun, detept.
La acestea se adaug:
-stilul de gndire dihotomic n termeni de totul sau nimic. Vezi situaia n dou categorii posibile n loc s o
vezi ca pe un continuum Daca nu voi fi primul, va fi un eec.

-autocomenzile imperative, atunci cnd ai idei precise despre cum ar trebui s te compori tu sau alii i cnd
supraestimezi gravitatea faptului de a nu se respecta acele standarde: trebuie sa realizez acest proiect fr
nici o greeal.
3. Nivelul schemei cognitive. Schema cognitiv este o structur cognitiv sensibil, intolerant; se mai
numete i postulat silenios sau atitudine disfuncional i precede primele doua niveluri. Beck i Weissman
realizeaza n 1978, Scala de atitudini disfunctionale (DAS) cu 40 de itemi. Ea cuprinde apte clase de scheme
depresogene (cf. Dafinoiu, 2005, p.66): aprobarea, dragostea, reuita, perfecionismul, exigena, omnipotena
i autonomia. n practic, acest chestionar are o dubl utilitate: mai nti, scorul total indic vulnerabilitatea,
riscul de a dezvolta o patologie depresiv i, n al doilea rnd, evindeniaz unele scheme cognitive care vor
fi inta interveniei terapeutice.
Utilizai scala de atitudini disfuncionale de mai jos (Weissman & Beck, 1978, cf.
Bouvard i Cottraux, 1996), rspunznd individual la fiecare dintre cei 40 de itemi.
Rspundei utiliznd o scal likert de la 1 la 7, unde 1 nseamn dezacord total, iar 7
acord total. Analizai apoi n echipe de cte doi rspunsurile la care avei scor mare,
identificnd astfel tipul cel mai frecvent de atitudine disfuncional care v este
propriu. Identificai n ce msur rezultatul obinut este surprinztor pentru voi sau,
dimpotriv, v recunoatei n el.
SCALA DE ATITUDINI DISFUNCIONALE
1. Este dificil s fii fericit dac eti frumos/(frumoas), inteligent().
2. Confortul interior ine mai mult de ceea ce gndesc eu despre mine dect de ceea ce alii gndesc despre mine.
3. A scdea n ochii celorlali dac a face o greeal.
4. Dac nu voi reui totdeauna, oamenii nu m vor respecta.
5. Asumarea unui risc, chiar minor, este fr rost, deoarece pierderea poate echivala cu un dezastru.
6. Este posibil s obii respectul cuiva fr a avea o calitate anume.
7. Nu pot s fiu fericit() dect n msura n care majoritatea oamenilor care m cunosc m admir.
8. Dac o persoan cere ajutor este un semn de slbiciune.
9. Dac nu fac la fel de bine ca ceilali, nseamn c sunt o fiin inferioar.
10. Dac am eecuri n munca mea, sunt un ratat.
11. Dac nu poi face bine un lucru, este inutil s-l mai faci.
12. Este bine s faci greeli, pentru c poi nva din ele.
13. Dac cineva este n dezacord cu mine, aceasta nseamn c nu m iubete.
14. Dac am un eec parial este ca i cum a eua complet.
15. Dac ceilali ar ti ceea ce suntem cu adevrat, ar avea mai puin consideraie pentru noi.
16. Dac o persoan pe care o iubesc nu m iubete sunt un nimic.
17. Se poate obine o stare plcut ntr-o activitate indiferent de rezultatul obinut.
18. Oamenii ar trebui s aib anse rezonabile de succes nainte de a ntreprinde ceva.
19. Valoarea mea ca persoan depinde n mare msur de ceea ce ceilali gndesc despre mine.
20. Dac n viaa mea nu-mi fixez scopurile cele mai nalte, risc s sfresc ca persoan de categoria a doua.
21. Pentru a deveni cineva valabil trebuie s fiu cu adevrat excepional cel puin ntr-un domeniu.
22. Oamenii care au idei bune sunt mai valabili dect cei care nu au.
23. Dac fac o greeal, sigur trebuie s fiu bulversat (ntors pe dos).
24. Prerea mea despre mine este mai important dect prerea pe care o au ceilali despre mine.
25. Pentru a fi o persoan bun, moral, valabil, trebuie s ajut pe oricine se afl la nevoie.
26. Dac pun o ntrebare am aerul de a fi inferior.
27. Este groaznic s fii dezaprobat de persoane importante pentru tine.
28. Dac nu poi avea sprijinul celorlali eti n continuare trist.
29. Pot s-mi ating scopurile importante fr a m pune ntr-o stare de sclavie.
30. Sunt persoane care pot avea o disput (ceart) fr ca aceasta s-i bulverseze (s-i ntoarc pe dos).
31. Nu pot s m ncred n ceilali deoarece ar putea s-mi fac ru.
32. Dac ceilali nu te iubesc, nu poi s fii fericit.
33. Este preferebil s-i uii propriul interes pentru a face plcere celorlali.
34. Fericirea mea depinde mai mult de alii dect de mine.
35. Nu am nevoie de aprobarea celorlali pentru a fi fericit.
36. Dac se evit problemele, acestea dispar.
37. Pot s fiu fericit chiar dac mi lipsesc multe lucruri valoroase n via.
38. Ceea ce ceilali gndesc despre mine este foarte important.
39. A fi izolat de ceilali sfrete cu certitudine prin nefericire.
40. Pot s-mi gsesc fericirea, linitea fr a fi iubit de cineva anume.

Etapele terapiei cognitive pentru depresie vor fi aprofundate cu ajutorul lucrrii Psihoterapii scurte.
Strategii, metode, tehnici (Dafinoiu i Vargha, 2005, pp. 69-83). Aici vor fi doar succinct trecute n revist:
Explicarea demersului terapeutic pacientului. Este esenial ca pacientul s neleag legtura
puternic ntre gndurile sale n anumite mprejurri i starea afectiv din acele momente. De asemenea, el
va fi convins c felul n care gndete este un automatism pe care, printr-un proces care presupune efort n
cadrul terapiei, l va putea destructura i, n loc de gnduri automate de acelai tip, va nva s genereze
multiple alternative adaptative la nivelul gndirii.
Observarea gndurilor automate. Gndurile automate se monitorizeaz greu pentru c sunt att de
plauzibile (pe lng faptul c apar spontan, involuntar), nct este dificil ca cineva s se ndoiasc de
veridicitatea lor i s le catalogheze dpre inadecvate sau disfuncionale sau nerealiste. De aceea sunt necesare
cteva edine pentru a ne asigura c pacientul a nvat s i sesizeze singur gndurile negative. Aceast
observare a cogniiilor se poate realiza n cursul terapiei prin rspunsuri la ntrebri directe, utiliznd inclusiv
metoda chestionarului, prin vizualizarea mintal a unor situaii dificile i discutarea lor n cabinet, prin jocul
de rol n care situaia este reluat i adus n scen n cabinet.
Autonregistrarea gndurilor automate. Efortul de sistematizare logic a gndurilor n procesul
transcrierii i faptul c, odat scrise, ele pot fi analizate logic, crete probabilitatea ca pacientul s le
invalideze. Dac la nceputul terapiei pacientul nu i pune probleme n legtur cu validitatea gndurilor
sale, el devine tot mai capabil de o judecat critic asupra propriilor gnduri, pe msur ce terapia avanseaz.
Data (ora)
13 oct. 2009

Situaie
n
drum spre
ntlnirea cu o fat
care mi place

Emoii
tristee

Gnduri
automate
mi
spun
c
aceast ntlnire
nu are rost, c
sigur ei nu i place
de mine...

Confruntarea cu realitatea. Terapeutul, n colaborare cu pacientul, confrunt prediciile implicate de

gndurile automate cu realitatea (ex. Nu cumva m condamn n baza unui singur eveniment?). Astfel,
pacientul ajunge tot mai contient de acele aspecte ale realitii pe care le-a neglijat, nu le-a luat n calcul,
erorile de procesare a informaiei pe care le-a fcut.
Producerea de rspunsuri alternative. Obiectivul restructurrii cognitive este s l conduc pe
pacient la o mai bun capacitate de elaborare logic a rspunsurilor, o mai mare flexibilitate n gndire. De
aici ncolo, foaia de nregistrare a gndurilor va cuprinde urmtoarele rubrici: data, situaia, emoiile,
gndurile disfuncionale asociate, gndurile raionale posibile. n general, ntrebarea tipic pentru acest
proces este Cum altfel a putea gndi ntr-o astfel de situaie? sau Ce altceva a putea gndi? sau Cum
altfel ar gndi altcineva dac ar tri o astfel de situaie?
Autoevaluarea gndurilor i a emoiilor. Aceast tehnic are ca scop s-i arate pacientului c, pe
msur ce terapia avanseaz, gradul su de ncredere n propriile gnduri automate negative scade.
----------------------------------T: Ce nseamn c v este fric atunci cnd v gnditi s intrai ntr-un magazin?
P: Acum un an am fost la magazinul X. Am intrat n panic i am ieit repede afar.
Inima mi btea cu putere i m-am grbit s plec.
T: V ateptai ca acest lucru s se ntmple din nou?
P: Da.
T: La ce anume v gndii acum, cnd anticipai posibilitatea de a intra n
magazin?
P: M gndesc imediat c nu a putea s m descurc.
T: V amintii c ai intrat atunci n panic i credei c s-ar ntmpla ntotdeauna la
fel. Dac ar fi s intrai acum n magazin, v ateptai s fii cuprins de panic?
P: Nu tiu, poate c nu, dar m tem s ncerc din nou.
T: neleg. Lsai-m s cunosc mai bine experiena pe care ai trit-o atunci cnd
ai simit panica. Povestii-mi ce ai simit atunci.

P: Da, am simit c inima mi bate tot mai repede i am simit o greutate aici (arat
spre abdomen).
T: V amintii ce s-a ntmplat apoi?
P: Apoi m-am gndit c nu voi face fa.
T: Ce ai fcut atunci?
P: M-am speriat foarte tare, m-am temut c nu voi mai putea iei sau c voi leina
i am fugit repede afar.
T: La ce v-ai gndit n momentul n care a n ceput panica i ai ieit afar din
magazin?
P: M-am gndit c, dac a leina, dac a cdea, oamenii ar crede c sunt nebun.
T: De fapt, acest lucru s-a ntplat?
P: Nu, niciodat nu am leinat.
T: Suntei de acord cu faptul c, prin felul n care ai gndit atunci, ai adugat mai
mult la frica dumneavoastr? Adic ai simit situaia mult mai catastrofal din
cauza gndurilor care v-au trecut atunci prin minte? Ce spunei?
P: tii, pe mine m ngrijoreaz orice lucru, orice senzaie din corpul meu.
T: A vrea s facem o distincie ntre felul n care se manifest iniial anxietatea
dumneavostr n orice moment i ceea ce se adaug la aceast experien iniial,
din cauza lucrurilor pe care vi le spunei, din cauza felului n care gndii atunci.
P: Da...
T: Ei bine, am observat c pacienii care neleg c simptomele lor fizice se
datoreaz anxietii i c ele nu le pot face foarte mult ru, ncep s accepte aceste
simptome i s le suporte mai relaxai. Ei ajung s neleag c ngrijorarea lor cu
privirela aceste simptome le transform anxietatea n panic.
P: Cred c am neles ce vrei s spunei.
T: Ai putea s intrai n magazinul X pentru puin timp, s observai dac suntei
capabil s suportai experiena anxietii i, de asemenea, s observai care sunt
gndurile pe care le adaugai atunci senzaiilor i sentimentelor dumneavoastr?
P: Nu tiu, nu sunt sigur c a putea suporta dac inima ncepe s o ia la goan.
Cred c a intra n panic.
T: Vd c ateptarea dumneavostr este s intrai n panic. Vrei s verificai dac
ai putea intra, dac putei suporta anxietatea i dac experiena pe care o vei
avea va fi diferit de ceea ce ateptai? i, de asemenea, s remarcai ce gnduri
se adaug la ceea ce simii deja.
P: Voi ncerca...