C9

Terapie comportamental

Tradiional, teoria nvrii a fost considerat drept fundamentul ideologic pentru terapia
comportamental, dei nu s-a czut niciodat de acord, care teorie a nvrii constituie nucleul (a lui Pavlov,
Hull, Skinner, Mowrer sau alii).
Dei toate abordrile comportamentale sunt unificate prin aceea c sunt n primul rnd derivate dintr-o teorie a
nvrii, terapia comportamental este un termen care denot (1) un set de tehnici, (2) aplicarea anumitor
principii conceptuale, i (3) aplicarea unui stil metodologic. Totui, nmulirea rapid a tehnicilor
comportamentale i cognitiv-comportamentale n perioada anilor 70 i 80 a rezistat la orice ncercare de
restrngere a termenului la un grup unificat de tehnici. Drept rezultat, folosirea curent a termenului de terapii
comportamentale denot n general behaviorism conceptual, behaviorism metodologic, sau o combinare prost
definit a acestor dou.
Din punct de vedere conceptual, cadrul teoretic al terapiei comportamentale a fost frecvent delimitat, ca
prezentnd deosebiri tehnice i teoretice fa de celelalte sisteme de psihoterapie. Kazdin, de exemplu, a artat
c nsuirile majore ale tratamentelor comportamentale constituie primatul comportamentului, importana
nvrii, natura activ i autoritar a tratamentelor, importana evalurii i contactul zilnic cu persoanele. n
cadrul unei liste mai lungi, OLeary i Wilson enumer urmtoarele caracteristici printre nsuirile centrale ale
terapiei comportamentale:

Majoritatea comportamentelor anormale sunt dobndite i pstrate conform acelorai principii ca i

conduita normal.

Majoritatea comportamentelor anormale pot fi modificate prin aplicarea principiilor nvrii sociale.

Evaluarea este continu i are n atenia sa factorii prezeni care determin comportamentul.

Oamenii sunt cel mai bine descrii prin ceea ce gndesc, simt i fac n situaii de via concrete.

Tratamentul este derivat din teorie i din descoperirile experimentale ale psihologiei tiinifice.

Metodele de tratament sunt precis specificate i apte de a fi reproduse.

Tratamentul este adaptat pentru fiecare persoan n parte i n funcie de problemele existente.

Scopurile i metodele tratamentului sunt convenite cu pacientul.

Cercetarea evalueaz efectele tehnicilor terapeutice concrete cu privire la probleme concrete.

Rezultatul este evaluat n termenii stimulrii iniiale a schimbrilor de comportament, a generalizrii sale
raportat la situaiile concrete de via, i n termenii persistenei sale n timp.

Dei multe dintre conceptele coninute n aceste liste par destul de acceptabile n concepia actual, ele
reprezint o ruptur radical de modelul medical al psihopatologiei n general i al psihanalizei n particular. De
exemplu, comportamentul unei adaptri deficiente n sine poate fi vzut mai curnd ca o problem care are
nevoie de soluii, dect ca ceva ce necesit gsirea unor cauze fundamentale greu de aflat.
Contracondiionarea (Counterconditioning)
O schi a lui Joseph Wolpe
Cartea lui Joseph Wolpe Psychoterapy by Reciprocal Inhibition (Psihoterapia inhibrii reciproce, 1958)
constituie abordarea cea mai comprehensiv a tehnicilor comportamentale bazate pe procesele de
contracondiionare. Wolpe a ajuns convins c folosirea metodelor de contracondiionare ar putea servi ca baz
pentru o abordare radical nou a terapiei. El a nceput s caute la oameni reacii care ar putea fi folosite la
inhibarea cu succes i n final la contracondiionarea anxietii. Dup cum vom vedea, utilizarea relaxrii
profunde pentru inhibarea anxietii a devenit temeiul desensibilizrii sistematice; utilizarea reaciilor de
afirmare de sine pentru inhibarea anxietii sociale a devenit baza pentru exerciiile de auto-afirmare
(assertiveness training = exerciii de nvare a oamenilor cum s depeasc timiditatea i s se impun cu
ndrzneal, n.tr.).
La universitatea din Witwatersrand din Johannesburg, Africa de Sud, Wolpe s-a ntlnit frecvent cu colegi i
studeni care au fost interesai de acest nou mod eficient de tratare a problemelor de anxietate. Printre acetia sau aflat i Arnold Lazarus i Stanley Rachman, care l-au ajutat pe Wolpe s transmit mai departe
desensibilizarea sistematic n Marea Britanie i SUA unde Wolpe s-a i mutat n 1963.
Teoria psihopatologiei
Anxietatea constituie cheia pentru cele mai multe probleme comportamentale. n primul rnd, anxietatea
reprezint un tipar de reacie a sistemului nervos simpatic atunci cnd persoana este expus unor stimuli
amenintori. Modificrile psihice includ creterea tensiunii sangvine i a ritmului pulsului, creterea tensiunii
musculare, scderea circulaiei sangvine n stomac i organele genitale, creterea circulaiei n muchii mari,

dilatarea pupilei i uscarea cavitii bucale. Aceste modificri organice stau la baza anxietii i pot fi provocate
prin stimuli necondiionai precum un oc, un zgomot foarte puternic sau o lovitur fizic.
Anxietatea este principala problem de nvare n psihopatologie. Odat anxietatea stabilizat ca reacie
habitual fa de anumii stimuli, ea poate submina sau afecta puternic alte aspecte ale comportamentului, poate
conduce la simptome secundare. Prestaia sexual poate fi ntrerupt prin inhibarea excitaiei sexuale; somnul
poate fi afectat prin anxietate; pot aprea dureri de cap i de stomac; poate crete iritabilitatea; concentrarea,
raionarea i memoria pot fi afectate; sau poate aprea un tremur jenant sau transpiraie. n timp, reaciile
psihice cronice ale anxietii pot tulbura funciile organice, avnd ca rezultat simptome psihofiziologice, precum
ulcerul i colita. Aceste simptome secundare pot chiar ele nsele provoca anxietate, din cauza durerii implicate,
a asocierii lor cu frici nvate privind tulburrile fizice sau mentale, sau din cauza consecinelor sociale
umilitoare. Dac aceste probleme secundare produc ele nsele anxietate n plus, atunci poate aprea o nou
nvare, fiind creat un cerc vicios care conduce la simptome i mai complicate.
Anxietatea condiionat poate produce reacii necesare n scopul de a evita sau elimina anxietatea. Pot fi
deprinse evitrile fizice, precum n fobii, deoarece evitarea conduce automat la dispariia anxietii. Astfel,
anumii pacieni s-au plns c sunt nevoii s evite doctori, avioane, lifturi sau adunri sociale. Ali pacieni
nva s elimine anxietatea prin consum de alcool, barbiturice, narcotice sau alte droguri.
Teoria proceselor terapeutice
De vreme ce anxietatea se nva prin condiionare, ea poate fi eliminat prin contracondi ionare. Aa
cum a descoperit Wolpe n cadrul studiilor lui cu pisicile nevrotice, pentru o contracondiionare eficient
trebuiesc ndeplinite dou sarcini eseniale. Prima presupune gsirea unei reacii, a unui rspuns care este
incompatibil cu anxietatea i care poate fi nsoit de stimuli care induc anxietatea. Principiul inhibrii reciproce
afirm c dac o reacie care inhib anxietatea poate fi fcut s apar n prezena unor stimuli care evoc
anxietatea, aceast reacie va slbi legtura dintre aceti stimuli i anxietate. Avnd la dispoziie suficiente
mperechieri de reacii care inhib anxietatea cu stimuli care declaneaz anxietatea, n cele din urm reaciile
anxioase de rea adaptare pot fi nlocuite cu reacii noi, de bun adaptare. n termeni foarte simpli, se realizeaz
opusul problemei i problema va disprea. Dei exist multe reacii care pot inhiba anxietatea, cele mai frecvent
invocate i utilizate de terapeuii comportamentaliti sunt relaxarea, auto-afirmarea, exerciiul fizic i excitarea
sexual, toate acestea fiind asociate cu predominarea activitii nervoase parasimpatice.
Cea de-a doua sarcin important n contracondiionare se leag de faptul c un puternic rspuns simpatic la
angoas poate ntrerupe relaxarea, auto-afirmarea, exerciiul sau excitarea sexual. Prin urmare, este esenial ca
procesul de contracondiionare s nceap cu stimuli situai jos pe o scal ierarhic. Stimulii slabi precum un
3

cel fa de un cine-lup de talie mare vor declana intensiti mult mai sczute ale anxietii. Cu aceti
stimuli slabi, relaxarea profund, auto-afirmarea puternic, sau alt reacie de contracondiionare va fi capabil
s inhibe n mod categoric reacia anxioas. Prin repetarea acestor perechi, anxietatea va fi decondiionat.
Scznd nivelul anxietii, perechile pot trece la stimuli mai puternici n intensitate, pn cnd, n cele din urm,
reaciile de anxietate pot fi decondiionate n ntregime.
Desensibilizarea sistematic. Principiile contracondiionrii vor fi ilustrate la nceput prin descrierea tehnicilor
de desensibilizare sistematic. Reacia parasimpatic predominant aici i care este incompatibil cu anxietatea
este relaxarea muscular progresiv. Prelund tehnica de la E. Jacobson (1938), terapeuii i nva la nceput pe
pacieni cum s i relaxeze muchii din tot corpul. Dei terapeuii tehnicii comportamentale i variaz ntr-o
anumit msur modul n care predau relaxarea pacienilor, n general toi i nva pacienii cum s discearn
ntre muchii contractai i cei relaxai. Ei pot s nceap prin a-i pune pe pacieni s apuce puternic scaunul pe
care stau i s se concentreze asupra tensiunii musculare din antebra. Apoi pacienii sunt rugai s i relaxeze
braele i s simt contrastul dintre tensiunea muscular i relaxare. Ei sunt ncurajai s elibereze n mod activ
tensiunea din antebra pn cnd fiecare fibr muscular se relaxeaz. Pe msur ce i contract fiecare grup
de muchi i apoi o detensioneaz n mod contient, activ, pacienii nva c relaxarea este o activitate care
poate fi adus sub controlul propriu. Anumii terapeui de exemplu i ncurajeaz pacienii s i relaxeze o
mn ncordat comportndu-se ca i cum mna ar fi de plumb i lsnd-o s cad brusc n poal. Alii i
ncurajeaz pacienii s se relaxeze treptat, s simt tensiunea scznd ncetul cu ncetul dar prsind de tot
fibrele musculare. De obicei, muchii sunt ncordai 10-20 secunde, apoi 10-20 secunde sunt relaxai. Fiecare
muchi important din corp este contractat i relaxat, de obicei ncepnd cu mna i antebraul, urmai de biceps
i triceps. Urmeaz muchii capului, ncepnd cu fruntea i trecnd la ochi, nas, gur i limb. Trecnd pas cu
pas prin toi muchii corpului, pacientul devine tot mai relaxat. Dei Wolpe i rezerv cteva edine pentru a-i
nva pacienii relaxarea, cele mai multe cercetri au utilizat doar una sau dou edine pentru predarea
relaxrii. nregistrrile audio ale instruciunilor de relaxare pot permite pacienilor s practice relaxarea acas,
ntre edinele de terapie.
Urmtorul pas n desensibilizare l constituie realizarea unei scale (ierarhii) a anxietii care ordoneaz stimulii,
de la cei mai anxioi la cei mai puin anxioi. Ierarhia este cel mai adesea construit de-a lungul unei dimensiuni
a stimulului timpul sau spaiul, de exemplu pe msur ce situaiile stimulative se apropie n timp de o
situaie ce declaneaz anxietatea, cum ar fi un interviu pentru un job, sau tot mai aproape n spaiu de un obiect
temut, cum ar fi un lift. Situaiile stimulative sunt imaginate de pacient i sunt graduale, de la cele mai slabe la
cele mai puternice, din punctul de vedere al intensitii anxietii. O scar tipic va avea 10-20 situaii
stimulative, plasate, la distan relativ egal, de-a lungul a 10 (sau 100) de puncte. Situaiile alese sunt situaii
4

realiste, concrete, legate de problema pacientului. Destul de des, pacienii vor avea mai multe ierarhii n lucru,
dei cu ct exist mai multe angoase, cu att mai puin eficient va fi desensibilizarea.
Odat construite ierarhiile, pacienii sunt rugai s se gndeasc la una sau dou scene relaxante, cum ar fi s i
imagineze c se afl ntini pe plaj ntr-o zi nsorit, fapt ce poate facilita relaxarea n timpul prezentrii
itemilor din ierarhie. Acum, pacienii sunt gata s nceap desensibilizarea propriu-zis. Odat ce sunt profund
relaxai, li se spune c li se va cere s i imagineze o scen i c ei trebuie s i-o imagineze ct de clar posibil,
i doar acea scen prezentat. Pacienilor li se spune c dac resimt orict de puin anxietate, atunci ei trebuie
s semnalizeze asta imediat (ex. prin ridicarea degetului arttor drept). Pacientul semnalizeaz odat ce scena
este limpede nfiat iar dac nu apar stri anxioase el trebuie s continue s-i imagineze scena respectiv
timp de 10 secunde. Dac simte anxietate, el este instruit s nceteze s-i imagineze scena din ierarhie i s se
ntoarc napoi la imaginarea scenei relaxante. Odat ce pacienii anun c s-au relaxat din nou de tot, li se
spune s i imagineze scena din nou. Dac scena nu mai declaneaz anxietate, atunci ea este repetat cel puin
o dat nainte de a se trece la urmtorul item de pe scara ierarhic. Dac scena continu s declaneze anxietate,
terapeutul se ntoarce napoi la ea. Dac ea continu s trezeasc stri anxioase, clienii sunt ntrebai dac nu
cumva ei adaug stimuli noi la scena respectiv. Dac nu, atunci s-ar putea c este nevoie s se adauge noi itemi
ierarhiei, pentru a-i permite pacientului s continue s progreseze. De obicei, o edin se ncheie atunci cnd
pacientul a finalizat cu succes o scen. Urmtoarea edin debuteaz de obicei cu pacientul imaginndu-i
ultimul item care a fost finalizat cu succes. O edin de desensibilizare dureaz cam 15-30 de minute,
majoritatea pacienilor neputnd s menin cu succes i concentrarea i relaxarea mai mult de 30 de minute.
Pentru pacienii care au mai mult de o ierarhie, o edin va include scene din fiecare ierarhie i nu va trata
fiecare scar separat.
Odat ce desensibilizarea sistematic este finalizat, pacienii sunt ncurajai s i testeze eficiena ntr-o
manier gradual. Ei sunt adesea instruii s realizeze desensibilizarea in vivo, n care trebuie s abordeze
stimulii temui anterior, n situaii de via concrete. Ei trebuie s abordeze stimulii din mediu care se situeaz
jos pe scara angoaselor, nainte de a se confrunta cu stimulii de intensitate mai mare.
Exerciiile de auto-afirmare sau de sporirea asertivitii. n timp ce desensibilizarea este tratamentul de
preferat pentru fobii legate de obiecte non-umane i situaii, afirmarea de sine este tratamentul pentru angoasele
legate de interaciunile interpersonale. Candidaii la exerciiile de afirmare de sine includ oameni care se tem s
se plng de tratamentul prost dintr-un restaurant de fric c ar putea s rneasc sentimentele osptarului,
oameni care nu pot prsi o situaie social atunci cnd devine plictisitoare, de fric c ar putea s par
nerecunosctori, oameni care nu pot s-i exprime diferenele de opinie pentru c se tem c ceilali nu o s-i mai
plac, oameni care se tem s spun profesorilor sau figurilor autoritare c nu le place s fie lsai s atepte, de
5

fric c aceste persoane se vor supra pe ei, oameni care nu pot s cear o mrire de salariu sau o not mai bun
pentru c se simt inferiori, i oameni care nu sunt n stare s participe la jocuri competitive, de fric c ar putea
s piard. Cei smerii nu vor moteni pmntul. Cei umili vor descoperi foarte des c tot ceea ce motenesc este
o stare emoional proast, fiind inhibai de frica de a-i cere drepturile.
Totui, exerciiile de afirmare de sine nu sunt doar pentru cei umili i timizi. i cei care reacioneaz prea des
prin furii nejustificate pot fi ajutai de multe ori prin exerciiile de auto-afirmare, ei nvnd s controleze mai
eficient situaiile sociale n loc s se simt mereu frustrai i mnioi pentru c nu pot s i influeneze pe
ceilali. De asemenea, oamenii care se abin de la exprimarea admiraiei, laudei sau oricror sentimente pozitive
pentru c se simt jenai pot nva s fie mai apreciativi. Comportamentul de afirmare de sine este definit de
Wolpe drept expresia potrivit a oricror emoii, n afar de anxietate, fa de o alt persoan. Prin urmare,
oamenii care sunt n mod esenial pasivi sau agresivi n situaiile interpersonale sunt candidaii perfeci pentru
exerciiile de afirmare de sine.
Aceste tehnici variaz, ns ele cuprind aproape totdeauna deprinderea pacienilor cu reacii verbale directe i
eficiente la situaii sociale concrete. Pacienii care, de exemplu, se simt iritai dar nu sunt capabili s spun
nimic atunci cnd cineva se interpune n faa lor la rnd, sunt nvai s rspund Aici e un rnd, aezai-v, v
rog, la coad sau Eu i ali oameni aici de fa am fi recunosctori dac ai respecta regulile statului la rnd.
De asemenea, pacienii nva expresii non-verbale mai ndrznee care pot inhiba anxietatea. Salter analizeaz
expresiile faciale care nfieaz emoia corespunztoare, cum ar fi zmbetul atunci cnd spunem partenerului
de cuplu Ari minunat n seara asta! A te uita n ochii persoanei atunci cnd insiti ca ea s vin la timp la o
ntlnire comunic o mare hotrre de a nu-l lsa pe cellalt s ncalce dreptul tu. Zmbetul potrivit, contactul
vizual i tonul vocii sunt reacii non-verbale care pot inhiba anxietatea n cadrul interaciunilor sociale.
Relaia terapeutic
Importana relaiei terapeutice n tratamentul comportamental variaz n funcie de tehnica concret i de
terapeut. La desensibilizarea sistematic de exemplu, relaia nu este att de important ca la s zicem
modificarea cognitiv-comportamental; prima a fost aplicat cu succes n grupuri mari i chiar utiliznd
computerul, n timp ce a doua subliniaz colaborarea activ a pacientului i terapeutului. La fel, relaia
presupune o importan mai mare la cteva dintre metodele operante, mai ales dac terapeutul folosete suport
social. n aceste condiii, cu ct este mai valoros terapeutul pentru pacient, cu att terapeutul va fi un sprijin
social mai puternic.
Dac exist o valoare a relaiei terapeutice, aceasta nu are n nici un caz sensul dat de Rogers. Terapeutul
tratamentului comportamental ar face o nedreptate pacientului dac s-ar preface c l apreciaz necondiionat,
6

din moment ce suportul social, incluznd aprecierea pozitiv, sunt n realitate recompense. Behavioristul este
mai puin preocupat de empatia adecvat i mai mult de observaia adecvat care este esenial pentru
determinarea ratei rspunsurilor i eficienei tratamentului. De asemenea, terapeutul nu este preocupat nici de a
fi autentic. Lucrul de care au nevoie pacienii consider comportamentalitii- este un terapeut competent, nu
unul preocupat s fie autentic.
Dac exist vreo valoare general a relaiei terapeutice, aceasta se afl n stabilirea unei pre-condiii sigure
pentru psihoterapie i pentru activitatea terapeutului de modelare a comportamentului. Acesta din urm trebuie
s inspire suficient credibilitate i ncredere, i trebuie s induc expectane pozitive pacienilor pentru ca
acetia s se angajeze n activitatea ce li se cere, n timpul edinelor i ntre edine. Terapeutul trebuie de
asemenea s aplice procesul de modelare proces de nvare prin observaie n care comportamentul
terapeutului (modelul) se comport ca un stimul pentru a determina gnduri, atitudini i comportamente similare
din partea pacientului. n cadrul exerciiilor de afirmare de sine, de exemplu, terapeutul servete n mod foarte
direct ca model, nvndu-i pe pacieni s observe mai bine metodele de afirmare proprie. Modelarea este o
parte esenial a acestor exerciii, astfel c terapeuii care nu sunt n mod autentic asertivi probabil nu vor putea
fi profesori competeni.
Aspectele practice ale terapiei comportamentale
Terapeuii adepi ai tratamentului comportamental prezint multe aspecte diverse n ce privete activitatea lor.
Cei care folosesc contracondiionarea i tehnicile cognitive lucreaz cel mai probabil ntr-un cadru tradiional
un birou. Tratamentul se desfoar de obicei individual sau din ce n ce mai frecvent n format de cuplu.
Multe din tehnicile comportamentale i cognitiv-comportamentale, incluznd exerciiile de autoafirmare, de
relaxare i de rezolvare de probleme, sunt aplicate n format de grup, din considerente de cost-eficien dar i
din perspectiva proceselor de grup, cum ar fi modelarea, repetarea gesturilor i susinerea psihologic din partea
membrilor grupului.
Anumii analiti comportamentali critic desfurarea edinelor n birouri; ei sugereaz c inerveniile
desfurate n mediul natural nu sunt contaminate cu acelai tip de probleme de generalizare sau de transfer de
instruire ca cele ce au loc n birouri. Sigur c atunci cnd terapeuii fac fa aspectelor contingente la scar
mare, cum ar fi aspectele economice concrete, ei i desfoar activitatea chiar n mediul de provenien al
pacienilor. Terapeuii adepi ai tratamentului comportamental i cognitiv-comportamental folosesc tehnologia
ca parte a tratamentului. Echipamentul poate varia de la un simplu scaun extensibil pentru relaxare, la
stimulatori cu telecomand pentru stimuli negativi, i pn la echipament de tip bio-feed-back. Cea mai recent

achiziionare a arsenalului tehnologic este folosirea computerelor pentru colectarea de date i pentru
administrarea tratamentului acas la pacient sau la serviciu.
Eficiena terapiei comportamentale
Multe dintre cercetrile controlate viznd rezultatele au fost realizate asupra terapiilor comportamentale i
cognitiv-comportamentale, mult mai multe dect asupra oricrui alt sistem de psihoterapie. Mai mult de dou
treimi dintre studiile asupra psihoterapiei realizate cu copii i adolesceni au fost fcute utiliznd terapiile
comportamentale, iar majoritatea studiilor publicate despre psihoterapia cu aduli sunt legate de tratamentele
comportamentale i cognitiv-comportamentale. Ar necesita un volum n sine pentru a trece n revist ntreaga
literatur de specialitate care studiaz eficacitatea terapiilor comportamentale.
O analiz comportamental a d-nei C.
Comportamentul d-nei C. este limitat de o gam larg de reacii de proast adaptare, astfel nct, pentru a-i redobndi o abordare satisfctoare a
vieii, ea va avea nevoie de un curs de terapie comprehensiv comportamental. n primul rnd, ea sufer de o evitare condiionat a mizeriei i bolii.
Modul ei individual de a evita aceste aspecte este de a se spla exagerat, ori de cte ori simte c a venit n contact cu stimuli condiionai, cum ar fi
viermii intestinali i mizeria. Evitarea acestor stimuli a condus de asemenea mai departe la comportamente de rea adaptare, cum ar fi evitarea
gtitului i a ngrijirii copiilor. La fel, ea evit relaiile sexuale, fapt ce poate fi pus n legtur, n parte, cu evitarea mizeriei i bolii, dar probabil este
mai degrab legat de modul n care a fost modelat de mama ei n ce privete evitarea relaiilor sexuale i repulsia fa de sex. De asemenea, d-na C.
prezint deficiene comportamentale n ce privete exprimarea direct a agresivitii i n asigurarea suportului social i a experienelor plcute.
Anxietatea d-nei C. este persistent i generalizat, probabil deoarece este determinat de stimuli precum mizeria, ntr-o anumit msur mereu
prezent n mediu. D-na C. a deprins o team excesiv fa de mizerie i boli nc din anii copilriei, sub influena modelului matern i a exagerrii
pericolelor pe care aceste elemente naturale le implic. Ca adult, d-na C. a fost mai departe condiionat s manifeste anxietate fa de mizerie, dat
fiind modul exagerat n care ea i medicul ei au luat n considerare pericolele asociate viermilor intestinali.
Relaiile interpersonale ale d-nei C. se caracterizeaz prin control excesiv, n special control asupra familiei ei, n scopul de a preveni infestarea cu
viermi intestinali. Probabil ea primete, de asemenea, mult suport din partea familiei, fiind centrul ei de atenie. dat fiind afeciunea de care sufer.
Problema pus de viermi i mizerie poate fi cel mai bine tratat prin desensibilizare sistematic i expunere la stimuli, acest tandem fiind considerat
tratamentul comportamental de preferat n ce privete tulburrile obsesionale cum sunt cele ale d-nei C. Exerciiile de relaxare trebuiesc urmate de
alctuirea unei ierarhii de stimuli pus n legtur cu mizeria i viermii intestinali. O parte a ierarhiei ar include, de exemplu, imaginarea unei lenjerii
de corp nou-noue, abia cumprat, nvelit n celofan, urmat de atingerea unei lenjerii noi, apoi de atingerea unei lenjerii de corp proaspt splate,
trecnd la ridicarea de jos a unei lenjerii purtate, dar n general, curate. D-na C. ar fi capabil s abordeze stimuli precum o lenjerie murdar doar
dac reaciile de rspuns anxioase, automate i necontrolabile, nu mai sunt declanate, dat fiind c au fost contracondiionate i desensibilizate. n
timp, d-na C. poate lua contact cu o gam larg de stimuli care declaneaz anxietate i evitare, cum ar fi lenjeria curat, lenjeria murdar, rufe i
obiecte murdare, precum i maini de splat. n timpul unor astfel de edine de expunere la stimuli, d-na C. va fi mpiedicat s manifeste reaciile
sale tipice de evitare de exemplu, splatul i duul.
La fel, vor fi utilizate desensibilizarea in vivo i exersarea abilitilor pentru a contracara lipsa reaciilor sexuale i evitarea sexului. Se va ncepe prin
concentrarea asupra modului de a recepiona senzaiile, urmat fiind de etapele progresive ale terapiei sexuale. Att d-na C. ct i d-l C. vor fi
ncurajai s se bucure de plcerile atingerilor senzuale, fr alte cerine. Ei ar putea descoperi c astfel de condiii relaxante, senzuale i nesolicitante
pot deveni stimuli pentru senzaii senzuale i sexuale, fr s strneasc angoas i evitare.

Gndurile obsesive ale d-nei C. privind viermii intestinali pot fi cel mai bine depite utiliznd tehnici de sistare a gndirii i de afirmare de sine
mascat, pentru a se reduce astfel frecvena acestor gnduri. Procedurile de sistare a gndirii pot fi incluse n seturi mai mari de tehnici de autocontrol
ce vor include auto-suport psihic n ce privete producerea unor gnduri mai favorabile de exemplu, gnduri senzuale sau despre de a sta cu familia.
Astefel, de exemplu, ori de cte ori d-na C. trece cu gndul de la viermi intestinali la organizarea unei petreceri, ea se va auto-susine psihic cu
afirmaii de gen Grozav! Prefer oricnd o petrecere n locul viermilor intestinali sau Nu e mai bine acum c am scpat de viermi? Dup ani de
terapie introspectiv, am putea s o ajutm pe d-na C. s atribuie problemele ei procesului de nvare n timp, n loc de a face apel la fore
incontiente care amenin s o copleeasc.
Modificarea comportamentului interpersonal al d-nei C. ar implica ntreaga ei familie, fiindc aceasta a accentuat involntar tendinele ei de dominare.
Am putea realiza cu membri familiei exerciii de autoafirmare, pentru a-i ajuta s se opun cerinelor nerezonabile ale d-nei C., i de asemenea pentru
a o ajuta pe ea s i exprime frustrarea n mod mai direct. Desigur, ar putea fi important includerea unor declaraii laudative n cadrul exerciiilor, de
vreme ce se pare c familia s-a bazat aproape ntotdeauna pe mijloacele negative de control reciproc.
De asemenea, ar putea fi foarte important ca membri familiei s nvee principiile suportului social, n scopul de a-i ajuta pe acetia s poat s o
recompenseze pe d-na C. pentru comportamentul constructiv cum ar fi gtitul i joaca cu copiii i pentru a-i ajuta s elimine comportamentele ei
de rea adaptare. De vreme ce d-na C. a petrecut atta timp cu bile i splatul, simpla ncercarea de a reduce aceste activiti prin desensibilizare nu ar
fi de ajuns. Ea ar putea rmne cu zile golite de activiti, ceea ce ar putea s-i accentueze depresia. Astfel, att terapeutul ct i membrii familiei
trebuie s nceap s determine i s susin rspunsuri alternative constructive care s nlocuiasc splatul. Aceste rspunsuri ar putea include
munca, joaca cu copiii, relaxarea, grija fa de familie, i reconstrucia unei abordri susinute a familiei i prietenilor.
De-a lungul acestui tratament complet, terapeutul trebuie s fie un model de autoafirmare, auto-susinere i asumare de riscuri. D-na C. ar putea
nva indirect, prin comportamentul interpersonal al terapeutului, cum s vorbeasc despre mizerie i boal fr angoas i evitare, cum s i
ncurajeze plcerile senzuale fr sentimente de ruine i vin, cum s abordeze situaiile concrete cu ndrzneal i nu sub form de simptome.
Terapeutul ar trebui de asemenea s i explice i s i ilustreze modul n care consolidarea continu a unor pai mici fcui are ca rezultat un mare
progres n ce privete eliminarea reaciilor de rea adaptare i nvarea unor alternative satisfctoare.
Dac d-na C. reuete s nvee s rmn calm n prezena mizeriei, s se manifeste cu ndrzneal cnd este furioas, s se satisfac sexual pe ea i
pe soul ei, s foloseasc autocontrolul n legtur cu obsesia ei cu viermii intestinali, i s acumuleze suport din partea familiei pentru grija de care
d dovad, i nu pentru bile fcute, atunci ea ar putea avea o ans s revin la modaliti de rspuns care s semene cu sntatea mintal. n starea
ei actual, fr un program intensiv i extensiv de modificare a comportamentului, d-na C. se afl n situaia riscant de a fi spitalizat ntr-un centru
de psihiatrie.