Tema 7 Psihoterapia comportamental

Hans Eysenk este psihologul britanic care, n 1952, a formulat conceptul de psihoterapie comportamental, referindu-se mai ales la modificarea comportamentelor maladaptive i nu la insight-uri cu privire la conflicte incontiente. Dup Eysenck, faptul de a ti motivul pentru care eti deprimat nu poate s te fac mai puin deprimat. Spre deosebire de psihanaliza tradiional, terapeuii comportamentaliti ignor conflictele incontiente i pun accent pe comportamentul prezent. Ei presupun c terapia poate fi realizat n sptmni sau luni mai bine dect n ani. Dup terapeuii comportamentaliti, un comportament anormal este nvat i de aceea el poate fi dezvat. Ei susin c schimbarea comportamentelor maladaptive se realizeaz aplicnd principiile condiionrii clasice, condiionrii operante i ale teoriei nvrii sociale (Sdorow, 1993, pag. 598). Un obicei este un rspuns constant la un stimul sau la o situaie. n mod normal, obiceiul dispare atunci cnd consecinele sale devin maladaptive, adic atunci cnd nu reuete fie s rspund nevoilor organismului, fie s l ajute n evitarea daunelor, suferinelor, epuizrii, etc. Obiceiurile nevrotice, dup Joseph Wolpe i Arnold Lazarus, sunt remarcabile prin rezistena lor la stingere chiar atunci cnd devin disfuncionale. Terapia comportamental este aplicarea unor principii ale nvrii, stabilite experimental, pentru a depi aceste obiceiuri persistente. Pentru a schimba un obicei este necesar s modificm rspunsul individual care l constituie. Schimbarea depinde de generarea unui comportament care s modifice aceste rspunsuri individuale (Wolpe, J. i Lazarus, A.A. 1966, pag.1).

Scurt ghidare a dialogului cu pacientul, n pregtirea pentru psihoterapia comportamental (dup Wolpe i Lazarus, 1966, pag 16-20) Comportamentul uman este subiect al determinrilor cauzale, tot aa cum sunt i mingea de biliard sau curenii oceanici. Terapeutul comportamentalist i explic pacientului c reaciile sale problematice nu au nimic de-a face cu moralitatea sau cu reaua credina i c sunt reacii emoionale nvate, care se produc automat. Rolul central al fricii n nevroze trebuie discutat cu pacientul nc din primele momente. Muli pacieni realizeaz c frica le produce mult disconfort, dar nu toi i dau seama c frica st la baza reaciilor lor disfuncionale. n orice caz, aproape orice pacient recunoate lesne ca aa stau lucrile, atunci cnd terapeutul subliniaz caracteristicile distincte ale originilor fricii nevrotice. Wolpe i Lazarus dau un exemplu de prezentare fcut pacientului n acest sens. i-ai dat seama c frica are o pondere excesiv n viaa ta. Este necesar s ai o anumit nelegere asupra acestui fenomen. Este o emoie care se produce n mod normal n viaa oricui, atunci cnd apare o situaie amenintoare, cum ar fi s te afli singur ntr-un cartier periculos, s te afli n preajma unui arpe veninos sau s afli c la firma unde lucrezi se vor face restrngeri de personal. Nimeni nu va veni pentru tratament psihologic atunci cnd resimte o fric datorat unor astfel de situaii. Este cu totul altceva ns, atunci cnd frica este determinat de experiene care nu conin ameninri reale, cum ar fi vederea unei ambulane, intrarea ntr-o camer aglomerat, deplasarea ntr-un vehicul, ca s lum doar cteva exemple comune de situaii, altele dect cele specifice ie. A fi temtor n astfel de mprejurri este cu siguran inadecvat i provoac dificulti n desfurarea zilnic a activitilor, genernd mult stres. Acestea sunt temerile pe care le numim nevrotice i sarcina terapiei este tocmai s le separe de stimulii sau de situaiile care le determin. S analizm acum felul n care apare frica nevrotic. Procesul este ceea ce simul comun ar sugera c este. l pot ilustra cu o istorie veche a copilului care s-a fript atingnd plita neagr, ncins, cu mna. Copilul i-a retras rapid mna care l durea, cu lacrimi n ochi i nspimntat. Mama lui l-a linitit, dar ulterior a sesizat c biatul nu se mai apropia de plit i prea nspimntat de ea. Este clar c biatul a cptat un obicei benefic de a se feri i de a se teme de un obiect realmente periculos.

Dar, n unele cazuri, experiena aceasta are i consecine mai puin favorabile. S presupunem c n dormitorul mamei este o comod neagr cu sertare. Copilului i-ar putea fi teama de aceast comod numai din cauza asemnrii cu soba, cu plita incins. Acest fenomen este cunoscut n psihologie drept generalizare. Teama de o comod cu sertare este nevrotic, ntruct nu este nici un pericol dac este atins. Aceast team poate avea unele implicaii nedorite. n primul rnd, chiar prezena unei emoii nedorite precum teama este simit atunci cnd nu este cazul, apoi aceast team poate determina un efort de a ocoli obiectul temut, pentru a evita ntlnirea cu el i, n al treilea rnd, nu mai poate beneficia, de exemplu, de plcerea de a lua ceva bun dintr-un astfel de dulap, cum ar fi o prjitur. Avem, chiar la nivelul acestui exemplu, un model al tuturor reaciilor nevrotice de team. La fel i temerile tale au fost dobndite n cursul unor experiene neplcute. Emoiile trite atunci au devenit conectate la sau condiionate de anumite aspecte ale situaiei, care s-au ntiprit n memoria ta din acel moment. Asta nseamn c experiene ulterioare similare pot produce acele emoii neplcute. n prezent, prin aplicarea principiilor nvrii putem elimina aceste reacii, ntruct ele pot aprea i datorit unor elemente evocatoare ale stimulului anxiogen, ca urmare a procesului de nvare. La animale, tratamentul nevrozelor este o chestiune foarte simpl, n special atunci cnd nevroza a fost i indus tot de experimentator. i la oameni poate fi la fel de uor, ns se poate fi i ceva mai complicat, aa cum i organismul uman este mai complicat. n orice caz, fiind nzestrai cu limbaj, noi, oamenii, putem desclci promleme ncurcate i chiar complexitatea noastr ofer terapiei comportamentului uman posibilitatea unui repertoriu larg de tehnici. i alte tipuri de informaii orientative sunt adesea necesare. Cu toate c, de regul, pacienii pot diferenia cu uurin reaciile anxioase adaptative de cele nonadaptative, pot aprea i multe excepii i nenelegeri, iar n astfel de situaii terapeutul trebuie s fac toate eforturile pentru a le lmuri i corecta. Nu este cu putin s anulm o condiionare la anxietate pentru o situaie despre care pacietul crede, chiar dac n mod eronat, c prezint un pericol real. Desensibilizarea, orict de mult ar fi, nu poate face ca un individ s poat manevra un arpe despre care crede c este veninos. n general, nenelegerile sunt specifice n temeri de tip ipohondriac. De exemplu, n durerile atipice de piept, pentru a se putea trece cu succes la desensibilizare sistematic, este necesar i ca pacientul s fie ncredinat c durerile nu semnific vreo afeciune a inimii, dar i s afle care sunt sursele reale ale durerii sale. n discuia cu pacientul, nainte de debutul terapiei comportamentale, trebuie fcute cteva tipuri de afirmaii cu efect corectiv. 1. Nu ai o tulburare/boal mental i nu exist nici un risc s o dezvoli . Adesea, caracterul bizar al simptomelor i face pe muli pacieni s simt c nnebunesc, iar aceast impresie se accentueaz i mai mult atunci cnd oamenii, mai ales medicii, nu par a nelege despre ce vorbesc ei atunci cnd ncearc s i descrie simptomele. Trebuie s explicm pacienilor c o nevroz orict de rea ar fi, nu este totui o psihoz i c psihozele au un tipar ereditar care nu se manifest n nevroze. n cazul psihozelor exist dovezi legate de prezena anomalii biochimice n timp ce nevroticii nu se deosebsc de cei sntoi din acest punct de vedere. n timpul celui de-al doilea rzboi mondial, n timp ce numrul nevrozelor a crescut, cel al psihozelor a rmas staionar. 2. Toate reaciile tale sunt explicabile . Pacienii care sunt asaltai din cnd n cnd de stri de panic sau de depresie, fr antecedente clare, au tendina de a fi mereu n gard, netiind cnd anume starea respectiv va lovi din nou cu o for ascuns. Examinnd cu atenie circumstanele acestor reacii severe, putem ntotdeauna releva elementele constante. Cunoaterea lor ofer mult confort pacieilor, ndeprtnd deja o bun parte din anxietate. 3. Nu este nicidecum o virtute confruntarea cu sursa de team . Muli pacieni, mpini mai ales de prieteni, dar uneori i de terapeui, consider c ar beneficia foarte mult dac s-ar confrunta direct cu situaiile de care se tem. Este suficient s discutm puin despre experienele lor ca s i ajutm s recunoasc faptul c ar fi zadarnic sau chiar c ar fi agravant. Ar fi ca o pocin neurmat de vreo binecuvntare. Le putem apoi arta pacienilor modul n care expunerea gradat i controlat la stimulii perturbatori poate avea valoare terapeutic. Desensibilizarea sistematic

Terapiile bazate pe condiionarea clasic accentueaz importana stimulilor n controlul comportamentelor. Scopul acestor terapii este acela de a ndeprta acei stimuli care controleaz comportamentele dezadaptative sau de a promova alte rspunsuri la acei stimuli. Tehnica contracondiionrii nlocuiete rspunsurile emoionale neplcute la anumii stimuli cu reacii plcute. Procedura are la baz asumpia c noi nu putem experimenta stri neplcute, precum anxietatea, simultan cu stri plcute cum este relaxarea. Contracondiionarea terapeutic a fost introdus de Mary Cover Jones, o student a lui John B. Watson. Watson l-a condiionat pe micuul Albert s se team de un obolan alb, prin asocierea repetat a acestui obolan cu un sunet foarte puternic. Dei el nu a mai avut ocazia s l trateze pe micuul Albert, a afirmat c astfel de cazuri pot fi tratate prin asocierea obolanului cu un stimul plcut, cum ar fi o mngiere securizant, plcut. Mary Cover Jones a preluat ideea lui Watson i a tratat un biat de 3 ani, Peter, care suferea de o fobie de iepuri cu origine necunoscut. L-a tratat pe Peter cu lapte i biscuii i a adus treptat cuca cu iepurele tot mai aproape de copil. Starea plcut pe care o tria cnd gusta dulciurile sale favorite s-au asociat treptat cu iepurele. Dup cteva edine Peter i-a pierdut teama de iepure i chiar a ajuns s i plac s l in n brae. n prezent, cea mai rspndit i mai cunoscut form de contracondiionare este desensibilizarea sistematic, elaborat de Joseph Wolpe n 1958 pentru tratarea fobiilor. Desensibilizarea sistematic cuprinde trei etape. n prima parte, clientul este nvat s practice o tehnic de relaxare pn cnd capt abilitatea de a-i relaxa ntregul corp. Apoi, urmeaz etapa a doua, cnd clientul mpreun cu terapeutul construiesc lista situaiilor anxiogene, constnd ntr-un ir de scene care induc teama persoanei n cadrul fobiei de care se plnge. Clientul enumer zece-douzeci sau chiar mai multe situaii, pe care le evalueaz de la 0 la 100, de la cel mai puin nfricotor la cel mai nfricotor. S presupunem c cineva are o team de gndaci. Ar evalua cu 5 o fotografie cu un gndac, cu 60 un gndac pe propria mn i cu 85 un gndac direct pe fa. n tabelul care urmeaz avei un exemplu de list ierarhic a situaiilor anxiogene pentru un pacient cu o fobie de examene.
Evaluarea iniial a fricii 0 5 20 30 45 50 60 65 70 75 80 90 95 100 Scena anxiogen nmatricularea pentru anul universitar care va ncepe Participarea la cursuri n clas Anunul profesorului c evaluarea de mijloc de semestru va avea loc peste 3 sptmni Discutarea dificultilor examenului cu unii dintre colegi Lectura notielor de curs cu o sptmn nainte de examen Participarea la o or de recapitulare cu trei zile nainte de examen Ascultarea explicaiilor profesorului despre examenul care va fi peste o zi Studiul singur acas cu o zi nainte de examen Studiind cu un grup de studeni cu o noapte nainte de examen Faptul de a auzi studeni foarte buni c au dubii legat de ce vor face la examen Faptul de a nva n noaptea dinaintea examenului Intrarea profesorului n clas nainte de examen i reamintirea faptului c examenul conteaz n proporie de 50% pentru nota final la disciplin Citirea ntrebrilor date la examen i nerecunoaterea unora dintre ele Scrierea rspunsului la ntrebri n timp ce aude pixul pe foile altor colegi care scriu de zor.

n echipe de cte doi, discuta i despre o team personal pe care ai dori s o inei mai bine sub control sau s o diminuai pn la dispariie. Facei mpreuna, pentru fiecare n parte, lista ierarhic a situaiilor anxiogene, specific temerii alese i despre care ai povestit.

Cea de-a treia etap este expunerea la stimulul anxiogen, care se face gradat n imaginar, n stare de relaxare i, adesea, i in vivo, mai ales ca tem pentru acas. Expunerea se face respectnd lista cu situaiile ierarhizate, astfel nct nu se trece la un nivel superior, pn cnd pacientul nu suport fr team situaia de la nivelul cu care se lucreaz. Pentru o mai precis nelegere a procedurii, vedem mai jos un exemplu de adresare cu sugestii n stare de relaxare, unui pacient cu agorafobie:
Acum am s te rog s i imaginezi un numr de scene. i le vei imagina clar, iar ele vor interfera extrem de puin cu starea ta de relaxare. n orice caz, ori de cte ori vei simi c anxietatea interfereaz cu starea ta de relaxare, am s te rog s ma lai s tiu, ridicnd uor degetul arttor al minii stngi. Mai nti a vrea s te rog s i imaginezi c te afli la colul strzii X care i este familiar, ntr-o diminea frumoas n care priveti oamenii trecnd, biciclitii, mainile, luminile din acel loc i auzi sunetele asociate cu toate aceste lucruri (Pauza cca 15 sec.). Acum spune stop tuturor acestor imagini i orienteaz-i din nou toat atenia ctre starea de relaxare. Dac scena la care ai asistat i-a generat chiar i cel mai mic disconfort, lasa-m i pe mine s tiu, ridicnd uor degetul arttor al minii stngi. (Pacientul nu ridic degetul). Acum imagineaz-i c te afli pe Bulevardul Y, la o intersecie, ateptnd s traversezi strada. (Pauz de 5 sec.) Oprete acum imaginea aceasta i amintete-i de relaxare, lsnd tot calmul strii de relaxare s te cuprind. Dac scena la care ai asistat i-a generat chiar i cel mai mic disconfort, lasa-m i pe mine s tiu, ridicnd uor degetul arttor al minii stngi. (Pacientul ridic degetul). Continu s te relaxezi i las fiecare expir s adnceasc tot mai mult starea confortabil n care orice urm de tensiune dispare. Tot corpul rmne linitit, cuprins de calm i siguran, de linite i o senzaie panic de cldur. Acum imagineaz-i din nou c te afli afli pe BulevardulY, la o intersecie, ateptnd s traversezi strada. Dac teama care apare a mai sczut fa de prezentarea anterior, atunci nu f nimic, dar dac este la fel saumai mare, lasa-m s tiu ridicnd degetul, aa cum ne-am neles. (Pacientul nu ridic degetul). Continu s aprofundezi detaliile acestei scene i rmi atent la toate detaliile ei, la mainile care trec, la oamenii care stau alturi de tine ateptnd s traverseze atunci cnd mainile se vor opri, (Pauz 10 sec.). Acum te ntorci din nou la relaxare i i aminteti c te afli aici, n fotoliu, aezat confortabil i n siguran. Acum imagineaz-i din nou scena de la Bulevardul Y i rmi ct mai atent la toate detaliile. (Pauz 15 sec.). Acum oprete scena ireleaxeaz-te mai profund. Din acest moment, am de gnd s numr pn la 5, moment n care vei deschide ochii, te vei simi extrem de revigorat i de calm.

Desensibilizarea sistematic a devenit extrem de plin de succes n tratarea unei largi varieti de fobii cum sunt teama de vaccin, de dentist, de snge, de a vorbi n public, de instalaiile de rezonan magnetic nuclear i multe alte fobii. n unele cazuri relaxarea este un ingredient extrem de important n desensibilizarea sistematic, n alte cazuri ea nu se dovedete indispensabil, terapia fiind de succes i prin expunerea in vivo, respectndu-se lista ierarhic a situaiilor anxiogene. Levin i Gross (1985, cf. Sdorow, 1993) arat c desensibilizarea sistematic i-ar putea mai bine explica sucesul prin extincie dect prin contracondiionare, deoarece clientul ar experimenta situaiile imaginate fr s experimenteze consecinele adverse ateptate. Indiferent cum se explic eficiena sa, desensibilizarea sistematic i realizeaz efectul pozitiv prin intermediul endorfinelor, aa cum o arat un studiu din 1988.
Endorfinele, opiatele produse de creier, sunt compuii chimici capabili s produc starea de euforie, de mulumire etc. Egan i colaboratorii au publicat, n 1988, n Journal of Consulting and Clinical Psychology un studiu efectuat asupra unui grup de pacieni cu fobii simple, la care a fost manipulat activitatea endorfinelor n sistemul intern al organismului. Anterior sesiunilor de desensibilizare sistematic, la o jumtate dintre participani li s-a injectat intravenos o substan cu efect blocant asupra endorfinelor i la cealalt jumtate o substan placebo, fr vreun efect specific. Studiul a fost dublu-orb, ntruct nici pacienii i nici terapeuii nu tiau despre substana cu efect blocant pentru endorfine. Rezultatele au artat c participanii care au primit substana placebo au nregistrat progrese semnificativ mai mari n tratarea fobiei, n comparaie cu ceilali. ntruct substana administrat n lotul experimental are rolul de a bloca endorfinele, rezultatele acestui studiu sprijin ideea rolului endorfinelor n desensibilizarea sistematic. Starea plcut produs de endorfine poate deveni rspuns condiionat pentru stimulii care, anterior, induceau frica.