1

CUM S NELEGEM MECANISMELE DE COPING?

*SINTEZ SUGERAT I COORDONAT DE PROF.DR. ELVIRA COCRL.
**NICOLETA STATOV, DRD. CATEDRA DE STOMATOLOGIE PEDIATRIC

INTRODUCERE. ISTORICUL NOIUNII. REZERVA STOMATOLOGIEI FA DE
PSIHOLOGIA APLICAT
Asistm cu toii la progrese tehnologice inimaginabile ale vieii medicale
contemporane- inclusiv i n special, a stomatologiei pediatrice. Fr a pune la ndoial
avantajele enorme ale acestora, suntem cu toii de acord c aproape toate metodele medicale -
fie ele, de investigaie sau tratament- sunt invazive, dureroase i cel puin nefamiliare pentru
pacient. Pui ntr-o situaie nemaintlnit de a fi consultai, investigai sau tratai, chiar i noi,
adulii, avem sentimente de timiditate, de insecuritate, de pierdere a controlului. Pentru copii,
paleta de comportamente indezirabile manifestat n astfel de situaii, este mult mai complex,
aceasta datorndu-se vulnerabilitii lor la/sau n condiii de stres.
Cu toate acestea, recunoaterea i luarea n considerare de ctre lumea tiinific
medical a durerii i anxietii trite de copil sunt datate recent. De exemplu, Carl.von Baeyer,
psiholog la Universitatea din Saskatchewan(Canada) doar n anii 80, graie unor studii asupra
memoriei durerii din timpul unor intervenii- tratamente stomatologice, vaccinarea,
circumcizia sau puncia lombar efectuate unor nou-nscui- a demonstrat c acetia au o
memorie implicit* pentru evenimentele dureroase sau nedureroase resimite n primele luni
de via. O experien precoce dureroas poate antrena o fric(anxietate)... puternic de
tratamente medicale i chiar o somatizare la vrsta adult. Controlul durerii i a anxietii doar
d.p.d.v farmacologic este insuficient, adresndu-se doar percepiei Durerii. Durerea ns, este
nu numai perceput ci i anticipat, i evaluat, i memorat. naintea, n timpul i dup
manopera medical, studii de psihologie experimental modern au demonstrat utilitatea
folosirii psihologiei ca aliat n practica medical. Unele teorii i modele psihologice pot fi
aplicate asupra:
-contextului medical, cu tehnica i tehnicile lui, altele pot fi aplicate
-copilului, influienndu-l sau nvandu-l s fac fa unei situaii stresante- tratamentului
pedodontic- cu ajutorul mecanismelor de coping.
*Memorie implicit: Memorie incontient sau neintenionat, M.Miclea. Psihologie
Cognitiv, pag 158.
2
Din pcate i progresele n privina asistenei psihologice a pacienilor copii pe
parcursul ntlnirii lor cu Medicina-inclusiv Medicina Dentar Pediatric au nceput a fi luate
n considerare trziu i au evoluat lent, dei progresele teoretice ale Psihologiei tiinifice
moderne erau de neimaginat pe vremea Psihologiei Psihanalitice a lui Freud. Aceasta se
datoreaz:
* pe de o parte, imaginii nefaste pe care o mai are nc psihologul:misterios, empatic,
congruent, preocupat doar de nelegerea sufletului pacientului. Aa ceva tim face i noi,
spun medicii!. De aceea se crede c, a arta empatie pacientului este egal cu a face
psihologie. E ntr-adevr ceva dar nu e nici pe departe suficient. Acum este promovat
imaginea psihologului scientist-practitioner, care integreaz permanent practica i cercetarea
fundamental, care are cunotine procedurale i declarative riguroase, activism i creativitate
i nu caricatura psihologului empatic-pasiv a nceputului de secol XX.
*pe de alt parte, cuvntul teorie, acum i dintotdeauna a fost folosit cu dispre:
este doar o teorie...este mai uor s vorbeti sau s scrii despre concepte, definiii, dar e
mult mai greu s le transpui ntr-o aplicaie practic...Teoria ca teoria dar practica ne
omoar... Ceea ce este adevrat! Cu toate acestea, teoria fr practic este goal, practica
fr teorie este oarb. Cnd spunem asta, uitm c, teoriile sunt utilizate pentru a da sens
informaiilor izolate prin relaionarea lor cu nite principii mai generale; mai mult dect att,
ele ordoneaz informaia i ghideaz cutarea noilor informaii. Pe de alt parte, multe
observaii din practica curent confirm teorii mai vechi sau ne sugereaz altele noi; vezi
Medicina bazat pe dovezi. S ne amintim i de Jules Vernes, care a fcut literatur pornind
de la tiin. Mai mult, fcnd literatur, a anticipat aplicaii nesperate ale tiinelor
fundamentale. Patapievici al nostru face literatur de succes (netiinific) avnd ca
fundament al pregatirii lui teoretice, o tiin tare i exact: fizica.
....................................................
Dar, revenind la subiectul nostru, privind nelegerea mecanismelor de coping, ca
urmare a disjunciei mai sus amintite, Teorie-Practic, n stomatologie, termenul teoretic de
coping este uneori folosit fr a i se cunoate sensul corect sau din contra, aplicaii ale lui sunt
folosite fr a se bnui mcar asta. De aceea ne-am propus s trecem n revist relaiile dintre:
I.Stres i coping; a.Care este relaia dintre stres i coping? b.Ce este copingul ? c.De ce
coping i de cnd?
II.Cultur i coping; a.De unde din cultur provine ideea de coping? b.Ce legtur are
coping-ul cu Mitul lui Proteus?
III.Coping i Stomatologia Pediatric
3
I.Relaia dintre stres i coping.
I.a.Cum i cnd se declaneaz mecanismele de coping?
Fr discuie c aceast noiune, de coping, este legat de stres.n aceast sintez ne
referim la stresul psihologic. Presupunem cunoscute distinciile dintre stresor (contextul
stomatologic cu tot ce presupune el) i reacia la stres, a copilului(fiziologice,
cognitive,comportamentale, emoionale). ntre acestea, conform Psihologiei cognitive
moderne, st evaluarea sau medierea cognitiv. Evaluarea potenialului stresant al unei situaii
face obiectul evalurii (medierii cognitive)primare iar evaluarea resurselor adaptative aflate
la dispoziia subiectului(copilului) face obiectul evalurii (medierii cognitive) secundare.
Maturizarea subiectului (copilului) lucreaz, n mod normal, ntr+o direcie favorabil
adaptrii la stres. Astfel, copilul mic rspunde spontan, nemediat cognitiv, previzibil, la orice
stresor. Reacia lui este o reacie simpl de tipul S-R. Neavand resurse i nici un repertoriu de
rspunsuri la stres, deseori copilul mic rspunde instinctiv i disproporionat, recurgnd la o
mobilizare excesiv a resurselor sale. Pe msur ns ce, copilul i dezvolt abilitile
cognitive de nelegere a unei situaii stresante (conform Teoriei Dezvoltrii Cognitive,
Piaget), acestea (abilitile) acioneaz ca un evaluator intermediar sau mai bine zis ca un
mediator ntre Stresor i Reacia lui.
Astfel, S-R devine S-M-R. Reacia copilului va fi deci, din ce n ce mai elaborat,
mai controlat. Rezumm mai jos, schematic, relaia dintre STRESOR i REACIE.


STRESOR(context stomatologic) REACIA ( copilului)
EVALUARE PRIMAR EVALUARE SECUNDAR
(a potenialului stresant) (a resurselor subiectului)
1.Severitatea stresorului Cu ct un stresor este considerat mai
sever, cu att mai intens este reacia la
stres.


2.Natura stresorului Cu ct este mai ambiguu cu att reacia
este mai intens.
4
3.Momentul impactului Sporul de certitudine cu privire la
momentul impactului reduce reacia.

4.Probabilitatea apariiei situaiei Incertitudinea(va avea sau nu va vea loc)
are consecine mai stresante dect o
certitudine pesimist a iminenei
confruntrii.
Rezumnd din nou, n urma evalurii primare subiectul va ti ct de sever este stresorul, care
este natura sa, cnd va surveni impactul i cu ce probabilitate. n funcie de rezultatul ei se
vor declana sau nu mecanismele de adaptare la stres sau de coping. Cci, dac
confruntarea nu e sever i e precis determinat nct permite subiectului s-i
pregteasc o reacie adecvat din repertoriul su de rspunsuri, reacia de stres nu va
aprea, mecanismele de coping nu se vor activa.
I.b. Ce este copingul ?
Coping-ul este una din cele mai uzitate noiuni psihologice aflate n circulaie la ora
actual.Fiind un termen paspartout se scrie i se citete la fel n romn, francez, englez,
etc.Noiunea a fost introdus de Lazarus(1966) care a susinut-o apoi printr-o prodigioas
activitate de cercetare n domeniul stresului. Paradigma asupra stresului lansat de Selye
(1956) era astfel depit[3]. Cele trei stadii ale reaciei de stres (ale lui Selye) trebuiau
integrate ntr-o teorie mai cuprinztoare care s includ alturi de modificrile biologice, att
componentele comportamentale, ct i pe cele cognitive. n acest climat a aprut i a fost
repede asimilat noiunea de coping.
Definiie aproximativ: copingul desemneaz orice mecanism de prevenie i
adaptare la stres, orice tranzacie ntre subiect i mediu n vederea reducerii intensitii
stresului.De subliniat c adaptarea se refer nu numai la convieuirea cu stresul. Mecanismul
de coping este mai general dect cel de adaptare.El vizeaz nu numai modificarea funciilor
unui sistem pentru a face fa cerinelor unui mediu dinamic, ci chiar anihilarea factorilor de
mediu care au reclamat noua adaptare.

I.c. De cnd i de ce se utilizeaz aceast noiune?
Ultimele decenii de cercetare tiinific au fost dominate, e adevrat, de investigaia
stresului. Ecouri ale acestei dominante se regsesc i n stomatologie: concepte precum
anestezia, analgezia, atraumativ, minim-invaziv sau principiile lui Black-modificate au aprut
5
ca un rspuns la studiile despre stres. Actualmente ns, centrul de interes se mut spre
adaptarea subiectului la stres. Studiile moderne relev c sntatea psihosomatic a
persoanei umane se afl n dependen mai strns de mecanismele de control sau de adaptare
la stres dect de intensitatea i formele stresului la care este supus. (Nakano, 1991 citat de
M.Miclea).
Adaptarea la stres se face prin mecanisme de coping. Unele mecanisme sunt intuitive
(ex; absenteismul de la tratamentul stomatologic este o modalitate de a face fa, un mecanism
de coping intuit) altele se nva ntr-o intervenie psihologic(ex; cooperarea se poate obine
prin tehnica Tell-show-do, Addelston).

Rezumnd, totalitatea modalitilor de control
preventive( care anihileaz sau modific prezumtivele efecte negative ale unei situaii
viitoare) sau
adaptativela distres, dac acesta a fost deja indus, sunt denumite modaliti sau
mecanisme de coping.

II. Cultur i coping
a. De unde din cultur provine ideea de coping? b.Ce legtur are coping-ul
cu Mitul lui Proteus?

nainte de a rspunde, s ne mai punem 2 ntrebri dilematice:
1. Ce e mai simplu s schimbm lumea i mersul ei (inclusiv contextul stresant al
stomatologiei)? sau ne schimbm noi dup lume (prin mecanisme de coping)?
Bernard Shaw, la aceast ntrebare, a rspuns c :
-oamenii raionali(realiti) aleg a doua variant , aceea de a se schimba, adapta, ei dup lume.
Cei nerealiti pe prima, aceea de a schimba lumea. n acelai timp ns, el era convins c,
dac nu ar exista primii, adic revoltaii(nerealitii), lumea nu ar nregistra nici un progress.
Istoricete vorbind, toi marii reformatori au fost i mari credincioi. Cu alte cuvinte, ei, dei
erau convini de funcionarea lumii dup o ordine implacabil divin, nu s-au reinut n a o
reforma i au biruit. De altfel i Cretinismul zice Biruii lumea, cum i eu am biruit-o!.Nu
zice Schimbai lumea! [Ioan 16:33(b) n lume vei avea necazuri, dar indrznii , eu am
biruit/o]. n stomatologie, a schimba lumea nseamn s vrei eradicarea cariei prin intercepia
unor momente din lanul complex al patogenezei. Dar chiar n ri civilizate n care profilaxia
6
are deja tradiie, terapia mai are nc mult de fcut. A schimba lumea, n stomatologie mai
nseamn i s schimbi tehnica i tehnologiile curente n altele ne-invazive, atraumatice, mai
conservatoare. Pai n privina aceasta s-au fcut: vezi tratamentele cu laser, cu Cariosolv, cu
hidroxid de calciu, sigilrile, terapia minim-invaziv etc. Dar, aa cum spuneam, pedodonia,
ortodonia, mai are nc mult terapie de fcut. Pentru copil, terapia este un eveniment hotrt
de alii, pentru care lui i lipsete adesea nelegerea. De aceea, n paralel cu Schimbarea lumii
i a mersului ei, trebuie s i schimbm i pe copii dup lume, nvndu-i s se controleze.
Ideea aceasta de control fie el adaptativ sau preventiv, nu e nou. n mitologie, cci
cultura se dovedete a fi o nesfrit medicin- exist un mit, mitul lui Proteu. Despre mitul
lui Proteus vorbete Euripide, Homer, Herodot. Variante ale Mitului apar n Egipt, Orient, sau
Grecia. Indiferent de locaia geografic sau de varianta epic a mitului, semnificaia lui este
aceea a abilitii lui Proteus de a lua orice form sau aparen voia el, n funcie de situaie.
Proteus era versatil, mutabil, capabil de a-i lua multe forme. Din Proteus vine adjectivul
protean. O carier protean este aceea care se ocup de diferite problematici umane. Leonardo
Da Vinci a fost pictor, sculptor, om de tiin, arhitect. Cariera lui a fost deci protean. Dar
care a fost povestea lui Proteus? Proteus, vasal al lui Poseidon(zeul apelor) a trit n pace
pn cnd a fost zguduit de un eveniment tragic: Hercules i-a ucis copiii: Poligonos i
Telegonos. Rpus de suprare, el a czut(sau poate s-a aruncat ) n mare. Zeii, plini de
compasiune, l-au salvat i schimbat ntr-un zeu nemuritor al apelor i l-au nzestrat cu puteri
oraculare(de a prezice viiitorul) i cu abilitatea de a lua orice aparen voia el. Se putea
transforma n orice animal, plant, foc, ap. Dar, Proteus se confrunta astfel cu solicitarea
(stresant) de a prezice viitorul, deseori sumbru, unor persoane care nu ar fi fost n stare s
primeasc sau s prind sensul . Ca s evite rspunsul, el i schimba forma n leu, dragon,
tigru, porc mistre, copac...
Tot astfel, unui copil ba chiar i unui adult, nu-i poi spune c, de fapt, durerea este
substana devenirii, c 10 000 de boli sunt nsoite de durere, c plcerea i durerea sunt dou
momente antitetice ale unui proces fundamental unic, c ndeprtarea durerii este o oper
divin, c durerea este un act educativ, c budismul exlude durerea, hinduismul o neag, c
rul este un bine pe care nu l-am neles nc...Ca s neleag aceste lucruri, copiii ar trebui s
fie nite oameni maturi, ba chiar i aa, e greu de crezut i iluzoriu de ateptat ca toi oamenii
s neleag fundamentul tuturor lucrurilor, s gndeasc, s suporte i s se comporte ca nite
sfini. De aceea, a le pretinde -aa ca lui Proteus- s-i aplice masca protean adecvat
situaiei, ca s fac fa, fr a problematiza prea mult, pare mult mai rezonabil.

7




III.Coping i stomatologie pediatric.
Ce aplicaii ale conceptului de coping sunt utile n Stomatologie, n special
n Stomatologia Pediatric?

Ca s repetm noiunile teoretice i s beneficiem ct mai mult de pe urma acestei disertaii,
s sintetizm:
ntlnirea dintre contextul medical i copil poate fi umanizat prin urmtoarele metode:
A. Acionnd asupra mediului prin diminuarea sau anularea ancorelor anxiogene i/sau
algogene
1. Construcia contextului: halatul alb, aspectul cabinetului propriu-zis i a slii de
ateptare, influiena psihosomatic a muzicii
2. organizarea ngrijirilor: orarul, durata, frecvena ntalnirii
3. Controlul durerii: controlul terapeutic( atraumatic, minim invaziv, neinvaziv)
Controlul farmacologic, prescripia de antalgice i sedative, controlul senzorial i
psihologic al durerii.

B. Acionnd preventiv asupra reaciior copilului i ntrind i mbogind repertoriul
lui de resurse (cognitive, comportamentale, biologice), nainte, n timpul i dup terapia
medical
1.Contactul cu prinii
2. Abordarea tnrului pacient
prima vizit (metoda preexpunerii iniial neutre apoi graduale)
prima consultaie
tcerea primelor minute(limbaj non-verbal)
sincronizarea comportamental non/verbal
limbajul simplu i direct
primul tratament: explicaiile privind ngrijirile :Tell-Show-Do, metode de distragere a
ateniei(T.V; Desene animate); relaxarea sau training-ul autogen, dup Tandonett, nvarea
prin modelare, contractul de ngrijire i dispensarizarea.
8
planul de tratament poate include amnri, reprogramri.

Aceste dou categorii de intervenii A i B, privesc profilaxia durerii i a anxietii. n caz
de eec al terapiei fie ea de orice specialitate medical, inclusiv stomatologic sau/i al
interveniei psihologice, se produce durerea iatrogen i deci sensibilizarea copilului cu forma
ei extrem, fobia. n astfel de cazuri, intervine terapia, nu cea stomatologic ci aceea
psihologic, vezi C.
C. Terapia psihologic este un proces de lung durat. Succesul terapiei psihologice
depinde de patru factori distinci: a. Evaluare i diagnostic.2. Conceptualizare. 3. Intervenia
sau tehnica p-zis(ex. Desensibilizare sistematic).4. Reevaluarea i urmrirea cazului.
Dar cel mai important factor este 5. Relaia de consiliere, care asigur 50% din rezultatul
terapiei.



Bibliografie:
1. Nakano, K.(1991): The role of coping strategies on psychological and phychological
and physical well-being, in Japanese Psychological Research, Vol.33, no.4.
2. Schaffer,R.(2005): Introducere n Psihologia Copilului. Editura ASCR.Cluj Napoca,
pag.170.
3. Miclea, M.(1997): Stres i aprare psihic. Editura Presa Universitar Clujean
4. Bban, A.(1998): Stres i personalitate. Editura A.S.C.R. Cluj
5. Florian, M (2000): Arta de a suferi. Editura Garamond. Bucureti
6. Grivu.O.R.Cristoloveanu(1975). Stomatologie pediatric.
6. Kazdin, Alan,E(2000)Encyclopedia of psychology, Developmental agenda,pag1-9 i
Fear,pag.26-30
7. Baudin,Chantal. Doulerus iatrogenes: de la reconnaissance a la prise en charge.le
chirurgien dentiste de France. No.1153; 12 fevrier.2004
8. Bernheim, L; La douleur et la peur de lenfant au cabinet dentaire. These pour le
Diplome dEtat de Docteur en Chirurgie dentaire. 2000. Univ. de Nantes.
9. Dan.David. Bban.A. Psihoterapie i hipnoterapie cognitiv-
comportamental.Intervenie cognitiv-comportamental. Editura Risoprint.Cluj. 2000
10. Cristophe Andre, Cum s ne eliberm de frica de ceilali? Editura Trei.Bucureti.2000.