Trebuie respectate prevederile H.G. 1425/2006, modificata prin H.G.

955/2010 - norma metodologica de

aplicare a Legii Securitatii si Sanatatii in Munca nr.319/2006 - Capitolul VII, respectiv art.108-177
ART. 109
Comunicarea evenimentelor va cuprinde cel puin urmtoarele informaii, conform modelului prevzut n anexa
nr. 13:
a) denumirea/numele angajatorului la care s-a produs accidentul i, dac este cazul, denumirea/numele
angajatorului la care este/a fost angajat accidentatul;
b) sediul/adresa i numrul de telefon ale angajatorului;
c) locul unde s-a produs evenimentul;
d) data i ora la care s-a produs evenimentul/data i ora la care a decedat accidentatul;
e) numele i prenumele victimei;
f) datele personale ale victimei: vrsta, starea civil, copii n ntreinere, alte persoane n ntreinere, ocupaia,
vechimea n ocupaie i la locul de munc;
g) mprejurrile care se cunosc i cauzele prezumtive;
h) consecinele accidentului;
i) numele i funcia persoanei care comunic evenimentul;
j) data comunicrii;
k) unitatea sanitar cu paturi la care a fost internat accidentatul.

Anexa nr.13
COMUNICAREA EVENIMENTELOR
FIA Nr.

JUDEUL

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul

Cod CAEN

LOCALITATEA

Telefon
Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul

Data/Ora producerii
Data comunicrii:
Numele/funcia
persoanei care
comunic:

Adresa
Telefon

Locul producerii
evenimentului

Unitatea medical la care

a fost internat
accidentatul:

VICTIME
Nume
Prenume

Nume
Prenume

Nume
Prenume

Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:

Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
INCIDENT PERICULOS:

Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Decizia de ncadrare INV
Nr./Data
Gr.

ACCIDENT
Nr. de
victime

Adresa

Colectiv
Din care
decedai

Individual
Invaliditate
evident

Invaliditate

Deces

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

Starea civil:
C cstorit
D divorat
N - necstorit