Sunteți pe pagina 1din 12

Revista Romn de Bioetic, Vol. 11, Nr.

1, Ianuarie - Martie 2013

POLITICILE PUBLICE SOCIOMEDICALE, NTRE


VULNERABILITI I RISCURI
oitu Daniela*, Rebeleanu Adina**, Oprea Liviu***
Rezumat
Acest articol pornete de la rezultatele preliminare ale unei cercetri pe tema perspectivelor
etice i a determinanilor accesului persoanelor i grupurilor vulnerabile la servicii de sntate.
n planul politicilor publice, descentralizarea sistemului sanitar romnesc prevede transferarea
de responsabiliti la nivelul asistenei medicale comunitare, ce poate fi preluat de
compartimentele de asisten social ale autoritilor publice locale. Procese de descentralizare,
de reducere a costurilor, de reinterpretare a vulnerabilitii sociale sunt n curs i n domeniul
proteciei sociale. n acest studiu cutm posibiliti de conturare a unui sistem conceptualaplicativ integrativ la nivel de politici publice, comun specialistilor care lucreaz cu grupuri i
persoane vulnerabile n sistemele de protecie social i cel de ngrijire a sntii. n plan
metodologic am monitorizat conceptual i critic legislaia de baz din domeniul proteciei
sociale (legislaie cu privire la sistemul de asisten social, la profesionitii din domeniu, la
descentralizarea serviciilor), precum i legislaia de baz a sistemului sanitar (n vigoare),
alturi de perspectiva transferului de responsabiliti cu privire la persoanele i grupurile
vulnerabile n accesarea serviciilor de sntate. Vulnerabilitatea pare s nu fie o preocupare a
politicilor sistemului sanitar, fiind transferat asistenei medicale comunitare, n care cea mai
mare responsabilitate o au actori precum: asistentul medical comunitar, asistentul social i
mediatorul sanitar, toi sub tutela autoritilor
publice locale. Au rezultat elemente care s susin conturarea de propuneri de sisteme
conceptuale i politici socio-medicale unitare, ce ar putea diminua din impactul factorilor care
produc i susin vulnerabiliti n sistem.
Cuvinte cheie: politici, vulnerabilitate normativ, vulnerabilitate social, situaii de risc,
construct social, determinani sociali ai sntii
*
Centrul de Etic i Politici de Snttate, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai/
Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai, Facultatea de Filosofie i tiine Social-Politice, Bd. Carol I,
nr. 11, 700506, Iai, Romania; Phone: 0040 722 837241, E-mail: danielag_soitu@yahoo.co.uk
**
Centrul de Etic i Politici de Snttate, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai /
Universitatea Babes-Bolyai, Facultatea de Sociologie i Asisten Social, Bd. 21 Decembrie 1989, no.
128, Cluj-Napoca, Romania; E-mail: adinarebeleanu@yahoo.com
***
Centrul de Etic i Politici de Snttate, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai,
liviuoprea@gmail.com

18

i funcionarea sistemelor social i


sanitar romneti, puncte de vedere cu
privire la alocarea si utilizarea
resurselor umane, cu privire la
identificarea i analiza ierarhizrii
responsabilitilor la nivel central,
comunitar i individual am obinut din
date empirice printr-un studiu pilot
constnd n interviuri individuale
realizate cu furnizori de servicii
medicale, medico-sociale i sociale din
judeele Iai i Cluj, n perioada iulieseptembrie 2011.

Introducere
n studiul de fa am avut ca
obiective: pe de o parte, identificarea
perspectivelor conceptuale cu privire la
vulnerabilitate i risc - dou concepte
utilizate n legislaia de baz din
domeniile social i sanitar - i
identificarea unor posibile sisteme
conceptuale comune pentru o abordare
integrativ socio-sanitar. Pe de alt
parte, din perspectiv sistemic, am
identificat vulnerabiliti i riscuri n
organizarea i funcionarea sistemelor
social i sanitar romneti, puncte de
vedere cu privire la alocarea i
utilizarea resurselor umane, analiznd
i ierarhizarea responsabilitilor la
nivel central, comunitar i individual.
Premisele de la care am pornit n
realizarea acestei lucrri fac referire la
conceptele utilizate n legislaia de
baz din domeniile proteciei sociale i
sanitare, care, din anumite puncte de
vedere, anun i orienteaz politicile
sociale i implicit pe cele sanitare.
Persoanele care lucreaz n sistemele
social i sanitar preiau i utilizeaz, n
practica obinuit, sensuri diferite ale
conceptelor promovate de legislaia de
baz. Apoi, responsabilitile sociale i
sanitare de la nivelele central,
comunitar i individual sunt precizate
diferit, uneori inconsistent. Autoritile
publice locale devin exponeni ai unor
atribuii excedentare, pe fondul
limitrii
numrului
i
calitii
profesionale a posibililor angajai.
Sursele de date legislative de baz
la care facem trimitere sunt: n
domeniul politicilor sanitare: Legea
privind reforma in domeniul sntii,
nr. 95/2006, cu ajustrile i
completrile
ulterioare;
pentru
politicile sociale am urmrit: legea
asistenei sociale nr. 292/2011.
Vulnerabiliti i riscuri n organizarea

Vulnerabilitate i risc n politicile


sanitare i sociale
Constituie vulnerabilitatea un
concept cheie n politicile sociale i n
cele sanitare? Dar riscul? Sunt
politicile nsele vulnerabile sau n
situaii de risc? n ce msur sunt
gndite politicile sociale i sanitare
pentru a rspunde adecvat unor nevoi
reale ale societii, comunitii,
individului?
n plan conceptual, exist autori
care fac diferene ntre vulnerabilitate
i vulnerabil. (1) Pornind de la
accepiunile
geo-climatice,
vulnerabilitatea ar defini: gradul n
care o anumit populaie este expus
susceptibilitii sau riscului de pagube
provocate de dezastre naturale. Spre
deosebire ns, vulnerabil este un
segment din populaie care ar avea cel
mai mult de suferit n urma dezastrelor
naturale, n special copiii, femeile
nsrcinate sau cu copii mici,
vrstnicii, persoanele fr adpost care
sunt mai predispuse la boli i
deficiene nutriionale. ntr-un alt sens,
Nichiata .a. (1) definesc ca vulnerabil
un grup de oameni ale cror
posibiliti de alegere sunt sever
limitate prin exercitarea unei coerciii
n luarea deciziilor. Aceast din urm
19

produce uneori confuzii. (5) Grupurile


vulnerable sunt definite ca fiind acelea
dezavantajate de dimensiuni ale
srciei, etnicitii, vrstei, genului,
problemelor de sntate mintal sau
altele asemenea. (6)
n Legea asistenei sociale nr. 292
(2011)
termenii
de
vulnerabil/
vulnerabilitate apar explicit n 13
contexte, alteori asociai cu termeni
precum: defavorizat, marginalizat,
cu risc de excluziune social sau n
situaii de dificultate. La articolul 6
este definit grupul vulnerabil, iar o
posibil semnificaie a sintagmei
persoan
vulnerabil
putem
desprinde din articolul 5, atunci cnd
se enun principiul solidaritii
sociale, conform cruia ntreaga
comunitate particip la sprijinirea
persoanelor vulnerabile care necesit
suport i msuri de protecie social
pentru depirea sau limitarea unor
situaii de dificultate, n scopul
asigurrii incluziunii sociale a acestei
categorii de populaie [art.5, lit.a]. n
fapt, persoana vulnerabil ar fi cea care
se afl temporar n nevoie i creia i-ar
fi facilitat incluziunea social printrun oarecare sprjin. La articolul amintit
sunt consemnate nc alte 20 de valori
i principii generale pe care se
ntemeiaz sistemul naional de
asisten social. Dac analizm
principii
precum:
parteneriatul,
participarea
beneficiarilor,
transparena, nediscriminarea i, apoi
focalizarea, putem sustine c inta
proteciei sociale este asigurarea unor
condiii de via decente i demne
pentru persoanele vulnerabile. Aceste
condiii sunt susinute de beneficii i
servicii sociale, dar pentru cele mai
vulnerabile categorii de persoane, n
funcie de veniturile i bunurile
acestora.
Definirea grupului vulnerabil

perspectiv
evideniaz
absena
autonomiei decizionale.
Din perspectiv psiho-social,
situaia n care o persoan se afl ntr-o
stare emoional lipsit de aprare
caracterizeaz, conform lui Feltham i
Dryden (2, p. 206) deschiderea spre
vulnerabilitate. Vulnerabilitatea va fi
considerat, astfel, fie un semn al
adaptrii
sntoase,
fie
un
comportament de risc inutil. Situaiile
de vulnerabilitate n care persoana este
expus unui risc sau unui ru fr
sentimentul c ar putea face fa unui
astfel de pericol sunt asociate relaiilor
interpersonale ce pot produce efecte
negative. De asemenea, copiii i tinerii
pot fi considerai legal vulnerabili sau
n situaie de risc / la risc dac au un
printe abuzator i / sau triesc n
condiii de nesiguran, nepotrivite
pentru vrsta lor.
Vulnerabilitatea apare, aadar, ca o
stare
de
dificultate
dat
de
incapacitatea persoanei de a avea grij
de sine, de a se autoproteja mpotriva
unei forme de exploatare sau a unui
pericol serios. Din perspectiva
determinanilor sociali, (3) un individ
nu este intrinsec vulnerabil, ci
tranformat astfel de factori adiionali
precum: srcie, locuin neadecvat,
primirea de servicii de o calitate
inferioar,
reglementri
legale
neavantajoase, manifestri ale puterii i
inegalitii la nivelul familiei, societii
- incluznd instituii, structuri, ierarhii,
politici, msuri. Vulnerabilitatea poate
conduce la stri de dependen, iar din
partea celorlali, la: stigmatizare,
marginalizare i excludere social.
Unii autori (4) aduc n discuie
concepte precum autovulnerabilizare
i autoexcludere social. Varietatea
termenilor ntlnii n literatura de
specialitate pentru a desemna starea de
vulnerabilitate sau situaia de risc
20

grupurile populaionale i prevenirea


primar; b) ca domeniu (analitic s.n.)
de intervenie al asistenei de sntate
public
(art.6,
lit.b),
viznd
monitorizarea determinanilor strii de
sntate i, printre altele, evaluarea
nevoilor populaiei privind serviciile
de sntate public.
Termenul de risc aprea in Legea
nr. 95/2006 n 43 de contexte. Asupra
multora dintre acestea s-a revenit ns
n acte modificatoare. n art.4 se face
referire la: evaluarea riscurilor pentru
sntate - estimarea gradului n care
expunerea la factorii de risc din mediul
natural, de via i de munc i la cei
rezultai din stilul de via individual i
comunitar influeneaz starea de
sntate a populaiei. Contextele n
care poate fi utilizat termenul sunt mai
ample: risc de mbolnvire,
risc
epidemiologic, riscuri din mediu,
factori de risc comportamentali, riscuri
i beneficii ale procedeelor de
transplant, riscuri individuale acoperite
de asigurarea voluntar, diagnostice
medicale cu risc vital ce pot fi accesate
pe cardul de sntate, potenialul de
risc pentru pacient al unor metode de
prevenie, diagnostic i tratament,
riscuri legate de utilizarea unui
medicament
(pentru
sntatea
pacientului sau pentru sntatea
public, legate de calitatea, sigurana
ori eficacitatea medicamentului; risc de
efecte indezirabile asupra mediului;
raportul risc beneficiu n evaluarea
efectelor terapeutice pozitive ale unui
medicament). (7)
Din punct de vedere social,
situaiile de risc i starea de
vulnerabilitate pot fi prevzute,
prevenite sau, atunci cnd nu sunt
posibile aceste aciuni, pot fi limitate,
depite, iar persoana n cauz va fi
sprijinit n reintegrarea ei social prin
activarea resurselor proprii, prin

extinde semnificaia vulnerabilitii


dincolo de venituri i bunuri, grupul
vulnerabil desemnnd persoane sau
familii care sunt n risc de a-i pierde
capacitatea de satisfacere a nevoilor
zilnice de trai din cauza unor situaii de
boal, dizabilitate, srcie, dependen
de droguri sau de alcool ori a altor
situaii care conduc la vulnerabilitate
economic i social (L292/2011, art.
6, lit. p). Acesta este un posibil punct
de pornire n corelarea unor cadre
conceptuale - social i sanitar ,situaiile enumerate fcnd trimitere n
mai mare msur la boal, dizabilitate,
dependen. n fapt, vulnerabilitatea
este explicat prin situaii de risc sau
de dificultate.
n ce msur aste avut n vedere
persoana vulnerabil n politicile
sanitare? n actuala form a textului
Legii
nr.
95/2006,
cuvntul
vulnerabil nu apare (art.135 a fost
abrogat).
Cuvnte
precum:
dezavantajat / n dezavantaj nu
apar. Apropiat semantic este termenul
defavorizat, care apare ntr-un singur
context, ce solicit prezena medicilor
care depesc vrsta de pensionare n
zonele defavorizate, pn la ocuparea
postului, prin concurs, de ctre un alt
medic. Un alt articol (17) prevedea ca
atribuie a autoritilor de sntate
public judeene (DSP) s intervin n
rezolvarea problemelor de sntate
public aprute n rndul persoanelor
aparinnd grupurilor defavorizate.
Determinanii sociali ai strii de
sntate sunt mentionati n dou
situaii generale: a) ca principiu ce st
la baza asistenei de sntate public
(art.7), fiind orientat spre: preocuparea
pentru determinanii strii de sntate:
sociali, de mediu, comportamentali i
servicii de sntate, alturi de
responsabilitatea societii pentru
sntatea public, de focalizarea pe
21

identific modaliti optime de


redistribuire a resurselor umane i
materiale
ale
comunitii
spre
persoanele i grupurile aflate n
dificultate,
n
scopul
reducerii
decalajului existent; se mai vizeaz
depirea unei perioade de criz i
evitarea inducerii unei stri de
dependen ntre cei ajutai la un
moment dat.
Dintr-o alt perspectiv, protecia
social este considerat a fi un
ansamblu al beneficiilor sociale. (12)
Sistemul de protecie social a
cetenilor este alctuit din beneficiile
universaliste
(acordate
tuturor
cetenilor ca bunuri de merit, fr s
se afle ntr-o situaie de risc) i
sistemul de securitate social /
asisten social (destinat s rspund
unor nevoi specifice ale unor ceteni
aflai n situaii de risc, de
vulnerabilitate). Protecia social mai
poate fi apreciat ca ansamblul de
aciuni, decizii i msuri ntreprinse n
societate pentru prevenirea, diminuarea
sau nlturarea consecinelor unor
evenimente considerate ca riscuri
sociale asupra condiiilor de via ale
populaiei. (13) Din perspectiva
proteciei sociale, riscurile se refer
att la situaii (boal, invaliditate,
handicap, btrnee, la numrul mare al
copiilor unei familii, la persecuiile
politice) ct i la categorii de persoane
aflate n anumite situaii (veteranii de
rzboi, omeri, elevi, studeni, eroi ai
Revoluiei din decembrie 1989, familii
cu venituri mici sau fr venituri etc.).
Parametrii considerai de protecia
social n stabilirea nivelului de trai,
conform standardelor organismelor
internaionale ONU, UNESCO, OIM
nsumeaz, pe de o parte, condiii
materiale de trai (ocuparea forei de
munc, condiii de munc, venituri,
consumul i economiile realizate,

identificarea modalitilor optime de a


face fa problemelor, prin promovarea
unor soluii de reducere a timpului
marcat de situaia de risc. Aciunile de
intervenie se nscriu, pe de o parte, n
sistemul asigurrilor sociale, iar pe de
alta n cel al asistenei sociale.
Politici sociale i sanitare. Puncte
critice i de convergen
Din perspectiv constructivist,
politicile sunt gndite i construite de
oameni, pornind de la ceea ce: tiu,
vor, de la ceea ce se dorete sau se
recomand, se impune ori se cuvine. O
analiz a politicilor sociale i sanitare
pornete de la accepiunile vehiculate
n legislaia de baz i n lucrri de
specialitate. (8) ntr-o definire din
1997 (9) politica sanitar reflect o
viziune etatist, viznd universalitatea
accesului la asistena medical,
echitatea n accesul la servicii
medicale,
protecia
veniturilor,
implicarea statului n piaa serviciilor
medicale, responsabilitatea statului
pentru asistena medical a cetenilor.
O reflectare mai recent relativizeaz
politica
sanitar,
considernd-o
declaraie de intenie, adoptat de
guverne, cu scopul de a schimba n
bine starea de sntate a populaiei
sau ...ceea ce fac ageniile de sntate,
mai degrab dect ar dori guvernele s
fac aceste agenii, caz n care se
accept c exist mai muli factori de
decizie politic, att la nivel central,
ct i la periferie. (10)
Pentru protecia social, o posibil
definire trimite la ansamblul de
politici, msuri, instituii, organisme,
care asigur sprijinul persoanelor i
grupurilor aflate n dificultate, n
imposibilitatea de a-i asigura condiii
demne de via. Zamfir (11) subliniaz
c prin sistemul de protecie social se
22

considerndu-se c o ngemnare a
formelor de ajutorare primite prin
asociaii i organizaii de binefacere cu
cele din partea statului, care acoper n
mai mare msur nevoile populaiei i
situaiile de risc este mai bun.
Dificulti
apar,
din
aceast
perspectiv, atunci cnd se ncearc
responsabilizarea
beneficiarului/
cetenilor pentru posibilele riscuri.
(14) Pornind de la eficiena economic
i social, msurile luate de ctre stat
evideniaz principiul solidaritii
umane, din perspectiv biblic, dar i
ceteneasc, prin sprijinul acordat de
ctre cei care au celor care nu au, de
ctre cei care pot munci celor care nu
pot nc, sau nu mai pot munci. (15)
Care sunt motivele pentru care n
legislaia de baz cu privire la asistena
de sntate public este preferat
focalizarea pe factorii de risc i nu pe
cei care vulnerabilizeaz sau pot
vulnerabiliza persoanele / grupurile?
O practic etic a sntii publice
nu ar trebui s separe evaluarea
tiinific a riscului de gestionarea
acestuia i de percepia socio-cultural
asociat. Mass (16) consider aceast
percepie socio-cultural ca fiind un
element intermediar fundamental care
asociaz cele dou procese ale
evalurii i gestionrii riscului. Autorul
definete gestiunea riscurilor ca pe un
proces de decizie n care un gestionar,
dispunnd de informaii tiinifice,
innd cont de valorile sociale i
pondernd ctigurile i pierderile
pentru toi actorii vizai, ajunge s ia o
decizie prudent i clar. Un risc este
n mod particular neacceptabil dac
este mult mai mare dect riscurile
ntlnite n activitile vieii cotidiene.
n lucrul cu valorile sociale,
profesionitii care lucreaz n diferite
cazuri rar utilizeaz judeci clare i
indiscutabile. Trebuie s se decid

locuin,
mbrcminte,
mediu
ambiant), iar pe de alta condiii sociale
cu privire la: sntate, educaie,
cultur, odihn i recreere, mediul
social-politic, restructurarea ordinii
sociale i de drept; liberti umane.
Modalitile
de
realizare
a
proteciei sociale sunt ghidate de trei
mari orientri: 1) Concepia liberal cu
privire la protecia social acord
deplin ncredere n forele proprii ale
individului
sau
grupului
de
provenien. Familia devine, astfel,
centrul de resurse pentru fiecare
membru n parte, dar i punctul de
convergen al acumulrilor. Printr-o
astfel de abordare, individul este
responsabilizat pentru angajarea unor
forme de asigurare, lundu-se n
considerare propriile standarde privind
situaiile de risc. Instituia cu un rol
recunoscut n mediul social biserica

alturi
de
organizaii
neguvernamentale,
de
asociaii
ceteneti,
se
implic,
dintr-o
asemenea
perspectiv,
doar
n
acordarea de sprijin celor lipsii de
resurse. 2) Concepia mutualist,
sprijinit pe principiul ajutorrii
reciproce, implic toi posibilii actori
sociali la nivel individual. Fiecare
persoan are libertatea de a opta sau nu
pentru organizarea unor asociaii de
sprijin, a unor fundaii, pentru
implicarea n programe ale acestora,
avnd la baz reciprocitatea, astfel c
situaiile de risc sunt acoperite prin
contribuiile
fiecrui
membru
(exemple: casele de ajutor reciproc,
sistemul public actual de pensii PAYG
/ pilonul I). 3) Concepia etatist sau
socializat susine dreptul fiecrei
persoane de a primi ajutor indiferent de
contribuia anterioar sau ulterioar la
un fond. O astfel de concepie nc
exist n majoritatea statelor europene,
indiferent de forma de guvernare,
23

sociale ale individului, n vederea


meninerii acestuia n propriul mediu
de via (art. 4.).
Obiectivele generale ale serviciilor
i activitilor de asisten medical
comunitar (art. 5) au n vedere
implicarea comunitii n identificarea
problemelor
medico-sociale
ale
acesteia; definirea i caracterizarea
problemelor
medico-sociale
ale
comunitii; dezvoltarea programelor
de intervenie privind asistena
medical comunitar, adaptate nevoilor
comunitii; monitorizarea i evaluarea
serviciilor i activitilor de asisten
medical
comunitar;
asigurarea
eficacitii aciunilor i a eficienei
utilizrii
resurselor.
Activitile
enumerate n actul normativ menionat
anterior (art. 6.) pentru a fi desfurate
n domeniul asistenei medicale
comunitare sunt ambiioase i totodat,
cu un prounat caracter de generalitate:
a) educarea comunitii pentru
sntate; b) promovarea sntii
reproducerii i a planificarii familiale;
c) promovarea unor atitudini i
comportamente favorabile unui stil de
via sntos; d) educaie i aciuni
direcionate pentru asigurarea unui
mediu de via sntos; e) activiti de
prevenire i profilaxie primar,
secundar i teriar; f) activiti
medicale curative, la domiciliu,
complementare asistenei medicale
primare, secundare si teriare; g)
activiti de consiliere medical i
social; h) dezvoltarea serviciilor de
ngrijire medical la domiciliu a
gravidei, nou-nscutului i mamei, a
bolnavului cronic, a bolnavului mintal
i a btrnului; i) activiti de
recuperare medical.
Asemeni
serviciilor
medicale
primare,
serviciile
sociale
se
organizeaz i se acord la nivelul
comunitii (L 292/2011, art.40). Rolul

dac un risc este semnificativ sau


acceptabil, precum i criteriile n
funcie de care se judec semnificaia
acceptabilitii. n situaia de fa,
acceptabilitatea se poate referi la:
impactul asupra sntii, impactul
asupra speranei de via (sntoase),
costurile economice, credibilitatea
instituiilor de sntate public etc.
Uneori starea de fapt este mai bine s
fie strict evaluat de ctre experi.
Societatea n general i sntatea
public care se regsete n ea prezint
un nivel ridicat de toleran fa de
anumite riscuri cultural acceptate cum ar fi: consumul de alcool, fumatul
i anumite practici sportive -, dei ele
sunt cauze cu riscuri crescute pentru
sntate. La nivelul gestionrii, acestea
solicit i cheltuieli mari i resurse
profesionale mari.
Un posibil rspuns ar putea fi
tocmai renunarea la gestionarea
riscurilor i transferarea unor atribuii
i competene exercitate de Ministerul
Sntii Publice ctre autoritile
administraiei publice locale. Conform
articolului nti din OUG 162/2008,
aprobat prin Legea 174 din 2011,
atribuiile i competenele transferate
autoritilor publice locale sunt: a)
asistena medical comunitar; b)
asistena medical desfurat n
unitile de nvmnt; c) finanarea
cheltuielilor de personal aferente
medicilor i asistenilor medicali,
precum i cheltuielile cu medicamente
i materiale sanitare din unitile de
asisten medico-social; d) asistena
medical acordat n unele uniti
sanitare cu paturi; e) emiterea unor
avize/autorizaii. Asistena medical
comunitar cuprinde ansamblul de
activiti i servicii de sntate care se
acord n sistem integrat cu serviciile
sociale la nivelul comunitii, pentru
solutionarea problemelor medico24

graviditate; g) vrsta a treia; h) vrsta


sub 16 ani; i) fac parte din familii
monoparentale; j) risc de excluziune
social. Se constat c riscurile
asigurate, aa cum apar n documente
internaionale cu privire la protecia
social poart, aici, denumirea de
situaii de vulnerabilitate. Apoi, este
dificil identificarea criteriului unic ce
a condus la menionarea acestor
situaii. Sunt menionai, aici,
determinani sociali clasici ai sntii
(a,b,c), posibile efecte ale acestora (j),
stri de morbiditate (d,e), etape
cronologice de via (g, h), situaii
familiale pentru care nu exist studii ce
s certifice impactul negativ asupra
sntii (i). Actul normativ care ar fi
trebuit s operaionalizeze aplicarea
OUG 162/2008, aprobat prin Legea
174 din 2011 i anume HG 56/2009,
menioneaz (art.5, lit. h.) drept
persoane vulnerabile: gravidele, nounascuii, bolnavii cronici, btrnii,
persoanele cu dizabiliti, neasiguraii,
victimele violenei domestice, copiii
provenind din familii dezorganizate,
persoanele cu probleme de sntate
mintal i alte categorii de persoane
identificate la nivel local ca fiind n
situaii de risc.
Serviciile i activitile de asisten
medical comunitar (art. 8) sunt
asigurate de urmtoarele categorii
profesionale:
asistentul
medical
comunitar i mediatorul sanitar.
Asistentul medical comunitar, conform
acestui act normativ, are multiple
competene,
putnd
desfura
activitate n urmatoarele domenii:
ngrijiri la domiciliu, psihiatrie, social
i altele asemenea (al. 2), se
preocup de identificarea cazurilor de
violen domestic, a cazurilor de
abuz, a persoanelor cu handicap, a
bolnavilor cronici din familiile
vulnerabile [art. 7 lit. t].

lor este s previn, s combat i s


soluioneze situaiile de dificultate,
prin planuri de intervenie bazate pe
identificarea i evaluarea nevoilor
sociale individuale, familiale sau de
grup. n legea 292/2011, situaia de
dificultate (cu 6 utilizri n documentul
legislativ) este aceea n care se afl o
persoan care, la un moment dat, pe
parcursul ciclului de via, din cauze
socioeconomice, de sntate i/sau care
rezult din mediul social de via
dezavantajat, i-a pierdut sau limitat
propriile capaciti de integrare
social; n situaia de dificultate se pot
afla i familii, grupuri de persoane,
comuniti, ca urmare a afectrii
majoritii membrilor lor (art.6, lit. jj).
Aciunile de sprijinire a grupurilor i
comunitilor sunt organizate la nivel
comunitar, prin programe destinate
prevenirii i combaterii riscului de
marginalizare i excluziune social.
Deciziile cu privire la aceste programe
sunt aprobate descentralizat, prin
hotrri ale consiliilor judeene i / sau
locale.
Regsim, n OUG 162/2008,
aprobat prin Legea 174 din 2011, o
sintagm privitoare la conceptele
analizate de noi atunci cnd legiuitorul
specific beneficiarul serviciilor i
activitilor de asisten medical
comunitar
(art.
7)
ca
fiind
colectivitatea local dintr-o arie
geografic
definit:
judeul,
municipiul, oraul i comuna, iar in
cadrul acesteia, n mod deosebit,
categoriile de persoane vulnerabile. n
continuarea aceluiai articol nu se
specific ns aceste categorii, ci
situaiile de vulnerabilitate [art.7,
al.2] : a) nivel economic sub pragul
srciei; b) somaj; c) nivel educaional
sczut; d) diferite dizabiliti, boli
cronice; e) boli aflate n faze terminale,
care necesit tratamente paliative; f)
25

avnd un caracter preponderent


analitic, iar vulnerabilitatea este privit
sintetic, ca un concept emergent. (17)
Dileme etice pot aprea n discuiile cu
privire la acceptabilitate riscului: pot
fi acestea extinse spre acceptabilitatea
vulnerabilitii? Dac rspunsul va fi
unul afirmativ, atunci o persoan
expus riscului este o persoan
vulnerabil. Amintita dilem etic
privete i nivelele de acceptabilitate a
riscului: la nivel de politici, de
decideni, la nivelul autoritilor locale,
sau al unor grupuri de ceteni (n fapt,
doar oamenii pot accepta un risc).
Important este ca, n luarea deciziilor,
s fie respectate principiile autonomiei
beneficiarului, a nefacerii rului, al
binefacerii i justiiei. (18) Am putea
considera c menionarea riscului ntrun act normativ dobndete o
importan mai mare, pe fondul
caracterului formal i obligatoriu pe
care l are acesta. Totodat, gestionarea
riscurilor poate presupune o abordare
mutualist i participare comunitar, n
raport cu gestionarea situaiilor de
vulnerabilitate ce revine autoritilor
publice locale.
O dimensiune a corelrii aciunilor
sociale cu cele sanitare o constituie
acordarea serviciilor de ingrijire
personal
pentru
persoanele
dependente. Prin legea 292 din 2011
(art. 36, al. 2) beneficiarii serviciilor
de ngrijire personal sunt: persoanele
vrstnice, persoanele cu dizabiliti i
bolnavii cronici, n funcie de nevoile
individuale de ajutor, situaia familial,
socioeconomic i mediul personal de
via. Acordarea integrat a serviciilor
de
ngrijire
personal
(art.33)
presupune cumularea cu cele de
ngrijire medical, de reabilitare i
adaptare a ambientului, cu alte servicii
de recuperare/reabilitare; de asemenea,
serviciile de ngrijire personal pot fi

Putem sublinia faptul c dei o


hotrre de guvern nseamn norme
metodologice de aplicare, aici,, n HG
56 din 2009, nu se operaionalizeaz
conceptul de "risc de excluziune
social" aprut n OUG 162 din 2008,
aprobat prin Legea 174 din 2011;
rmne neclar i semnificaia
sintagmei familii vulnerabile [art. 7
lit. t]; aceast categorie nu se regsete
specificat
astfel
n
OUG
162/Legea174 (n acest act normativ
referirea se face mai degrab la individ
i comunitate defavorizat). Am putea
presupune c se dorete ca mult din
ceea
ce
ar
nsemna
aceast
operaionalizare s fie transferat
autoritilor locale pentru a fi transpus
n hotrri ale consiliilor locale,
judeene, cu intenia de a rspunde
nevoilor
identificate
la
nivel
comunitar.
Categoriile profesionale menionate
anterior - asistentul medical comunitar
i mediatorul sanitar - ar trebui s i
desfaoare / i desfoar activitatea n
cadrul serviciilor publice de asisten
social organizate de autoritile
administraiei publice locale sau, dupa
caz, n aparatul de specialitate al
primarului. Dificultile financiare
ntmpinate de autoritile locale ns
au redus mult din opiunile angajrii
sau pstrrii n organigram a unui
asistent medical comunitar.
Concluzii
Din perspectiv conceptual, riscul
se contureaz, aadar, ca un construct
social, asemeni vulnerabilitii. De
altfel, n unele studii medicale
analizate de Nichiata .a. (1) termenul
de vulnerabilitate este utilizat ca
sinonim cu cel de risc. Acolo unde
apar diferene, riscul este asociat cu
studiile tradiionale de epidemiologie,
26

sporite fiind produse de politicile


naionale privind piaa muncii din
ultimii ani. O extindere, accentuare i
susinere
a
responsabilitii
individuale, att n politicile sociale,
ct i n cele sanitare sunt principii
binevenite, dar mai sunt necesare
specificri cu privire la optima corelare
cu
nivele
ale
responsabilitii
comunitii i ale autoritilor publice.
n
baza
analizei
realizate,
considerm c, la nivelul decidentilor,
ar fi necesar o revedere a
principalelor documente care stau la
baza politicilor sociale i de sntate,
cu norme metodologice mai concrete i
cu precizarea surselor de finanare.
Procesul de descentralizare are nevoie
de investiii n educarea populaiei, a
profesionitilor i a decidenilor din
sistemele proteciei sociale i al
sntii publice. Indicatori clari pentru
evaluarea impactului asupra sntii i
condiiilor de via ar fi bune puncte de
pornire n dezvoltarea politicilor
sociale i sanitare. (19) Sperana de
via dobndit prin intermediul
politicilor sau boli evitabile prin
politici constituie elemente ce pot fi
msurate i nelese att de publicul
larg, ct i de ctre decideni.
Participarea, implicarea cetenilor /
beneficiarilor
/
pacienilor,
transparena
informaiilor,
a
colaborrilor i a procesului decizional
constituie alte cteva principii ce pot
ghida elaborarea i aplicarea unor
politici integrative socio-sanitare, cu
bune efecte pentru o via demn i
sntoas.

acompaniate de servicii de consiliere


social, juridic i de informare.
Puncte critice n acest moment
constau n plasarea responsabilitii,
ncepnd cu 1 ianuarie 2009, ctre
autoritile publice locale pentru
acoperirea cu servicii sociale i de
asisten
medical
comunitar.
Dificulti se nregistreaz n special n
asigurarea asistenei medico-sociale a
populaiei din comunitile i zonele
defavorizate. Apoi, prin Normele de
aplicare [HG 56/2009], asistentul
medical comunitar devine principalul
specialist responsabil, alturi de
mediatorul sanitar, de sntatea public
dintr-o
comunitate.
La
nivel
decizional, reprezentantul autoritii
publice locale dirijeaz dou domenii
social i sanitar - pentru care este
posibil s nu fi fost pregtit. n plan
profesional, medicina de familie nsi
are nevoie de mbuntiri coerente n
formarea iniial i continu a
specialitilor
i
n
exercitarea
activitii. Este ns de apreciat, la
nivelul politicilor, viziunea integrativ
a oferirii serviciilor sociale i medicale
la nivelul unei comuniti: desfurarea
activitilor de asisten medical
comunitar integrat cu serviciile
sociale se face, n folosul comunitii,
de serviciul public de asisten social
de la nivelul autoritilor administraiei
publice locale sau, dupa caz, de
compartimentul desemnat cu atribuii
n domeniu din cadrul aparatului de
specialitate al primarului [HG 56/2009,
art. 3, al.1]. Cadrul normativ pentru
punerea n aplicare a acestei politici
integrative nu exist ns, dificulti

Bibliografie
[1]. Nichiata LYI, Bertolozzi MR, Takahashi RF, Fracolli LA. The use of the vulnerability
concept in the nursing area. Rev Lat Am Enfermagem 16 (5): 923-928. 2008.
[2]. Feltham C, Dryden W. Dictionary of Counselling. London: Whurr Publishers. 1993.
27

[3]. WHO. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a

generation. Health equity through action on the social determinants of health.


2008.
[4]. Miftode V (coord.). Sociologia populaiilor vulnerabile. Editura Universitii Alexandru
Ioan Cuza din Iai. 2004.
[5]. oitu D, Rebeleanu A. Vulnerabilities of the socio-medical legal framework for the elderly.
Revista de Asisten Social. nr.3/2011: 137-152. 2011.
[6]. Rogers WA. Evidence based medicine and justice: a framework for looking at the impact of
EBM upon vulnerable or disadvantaged groups. J Med Ethics. Apr. 30(2):141-5. 2004.
[7]. oitu D, Rebeleanu A. Perceptions and representations of the vulnerability in accesing the
primary health care services. Studia UBB Sociologia. Vol 57(1): 27-42. 2012.
[8]. Vldescu C. Astrstoae V. Politica reformei sanitare din Romnia. Rev Rom Bioet. IanMart. Vol 10(1): 5-16. 2012
[9]. Enchescu D, Vldescu C. Politica social n domeniul sntii, n Zamfir,E, Zamfir, C
(coord.) Politici sociale. Romnia n context European. Editura Alternative, Bucureti.
1997.
[10]. Vldescu C, Buoi C. Politici de sntate n Uniunea European, Cuvnt nainte de John
Dalli. Polirom, Iai. 2011
[11]. Zamfir E. Protecie social. Dicionar de sociologie (coord. Zamfir, C. i Vlsceanu, L.).
Editura Babel, Bucureti: 465-467. 1993.
[12]. Preda M. Politica social romneasc ntre srcie i globalizare. Editura Polirom, Iai: 79.
2002.
[13]. Bistriceanu G, Bercea F, Macovei E. Lexicon de protecie social, asigurri i reasigurri.
Editura Karat, Bucureti: 552-556. 1997.
[14]. Bulgaru-Iliescu D, Botezat D, Oprea L. THE CHRONIC CARE MODEL AND
PERSONAL RESPONSIBILITY FOR HEALTH. Rev Rom Bioet. 2012 Oct-Dec;10(4):7884.
[15]. Grleanu-oitu D, Ciurlic-Rdoi M. Sisteme de aciune social. Editura Fundaiei
Academice Axis, Iai. 2008.
[16]. Mass R, Saint-Arnaud J. thiques et sant publique. Enjeux, valeurs et normativit. Les
Presses de lUniversit Laval. Qubec, Canada. 2008.
[17]. Ayres JRCM, Paiva V, Franca I, Gravato N, Lacerda R, Negra MD et.al. Vulnerability,
human rights and comprehensive health care needs of young people living with HIV/AIDS.
Am J Public Health, June 96(6): 1001-1006. 2006.
[18]. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 5th edn. Oxford University
Press. 2001.
[19]. Hernandez-Aguado I, Parker LA. Intelligence for Health Governance: Innovation in the
Monitoring of Health and Well-Being in Ilona Kickbusch (ed). Policy Innovation for
Health. Springer Science+Business Media, LLC. 2009.

Legislaie
Guvernul Romniei (2009) Hotrre pentru aprobarea Normelor metodologice de
aplicare a Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 162/2008 privind transferul
ansamblului de atributii si competente exercitate de Ministerul Sanatatii catre
autoritatile administratiei publice locale, nr. 56, Monitorul Oficial al Romniei, nr.
91/2009
Legea asistenei sociale nr. 292 (2011) Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, Nr.
905/2011
28

Legea privind reforma n domeniul sntii nr. 95 (2006) Monitorul Oficial


372/2006
Legea 174 din 14 octombrie 2011 pentru aprobarea Ordonanei de urgen a
Guvernului nr. 162/2008 (M.Of. 808/2008) privind transferul ansamblului de atribuii
i competene exercitate de Ministerul Sntii Publice ctre autoritile administraiei
publice locale, Monitorul Oficial 730 din 17 octombrie 2011

29