Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hiperbilirubinemia predominant
neconjugat
Producerea excesiv de bilirubin
Anemii hemolitice.
Resorbia
sngelui
din
hemoragiile interne (ex.
sngerrile
tractului
alimentar, hematoame).
Sindroame de eritropoiez
ineficace
(ex.
anemia
pernicioas, talasemia).
Aport hepatic redus
Interferena medicamentoas
cu sistemele membranoase de
transport.
Unele cazuri de sindrom
Gilbert.
Afectarea conjugrii bilirubinei
Icterul fiziologic al nounscutului (activitatea UGT
sczut, excreia sczut).
Icterul alimentaiei naturale
(inhibiia activitii UGT).
Deficiena
genetic
a
activitii UGT (sindroamele
Crigler-Najjar tip I i II).
Sindroame Gilbert (etiologii
mixte)
Afeciuni
hepatocelulare
difuze (ex. hepatita indus
viral sau medicamentos,
ciroza).
bilirubinei
conjugate
Deficien n transportorii membranei
canaliculare (sindrom Dubin-Johnson,
sindrom Rotor).
Disfuncia membranei canaliculare
indus medicamentos
(ex. anticoncepionale orale, ciclosporine).
Leziuni hepatocitare (ex. hepatita viral
sau indus medicamentos, nutriia
parenteral total, infeciile sistemice).
Fluxul biliar intrahepatic sczut
Fluxul biliar afectat prin calculi biliari
(ex. disfuncia microfilamentelor indus
de medicamente).
Distrucia inflamatorie a ductelor biliare
intrahepatice (ex. ciroz biliar primar,
colangit sclerozant primar, boala
gref contra gazd, transplant hepatic).
Obstrucia biliar extrahepatic
Obstrucia prin calculi a arborelui biliar.
Carcinoame ale capului de pancreas,
canalelor biliare extrahepatice i
ampulei lui Vater.
Atrezia biliar extrahepatic.
Stricturile
biliare
i
chisturile
coledocului
Colangit
sclerozant
primar
(extrahepatic).
Infestaia parazitar (extrahepatic).
117
119
icteric este frecvent la aduli (nu i la copii), dar absent n aproximativ 50%
din cazurile de hepatit cu virus B i n majoritatea cazurilor de hepatit cu virus
C. n cteva sptmni sau chiar luni, icterul i celelalte simptoame se reduc,
ceea ce indic intrarea n convalescen.
Tabel 9.2. Virusurile hepatice
virus
hepatitic
A
virus
ARN
familia
picornavirus
modul de oro-fecal
transmisie insecte,
parenteral?
15-40
perioada
zile
de
incubaie
vrsta
majoritapacientului te la copii
caracteristici
debut
viremia
brusc
tranzitorie
severitatea uoar
hepatitei
complicaii rare
mortalitate sub 5%
stare
nu
de purttor
hepatita
cronic
nu
ciroz
carcinom
hepatocelular
nu
nu
virus
hepatitic
B
ADN
familia
hepadnavirus
parenteral
sexual
virus
hepatitic
C
ARN
virus
hepatitic
D
ARN
virus
hepatitic
E
ARN
virus
hepatitic
G
ARN
parenteral parenteral
contact
contact
strns
strns
oro-fecal
parenteral
40-180
zile
2-8 spt.
necunoscut
n principal
aduli
insidios
sptmni
frecvent
sever
frecvente
pn la
10%
aduli tineri -
insidios
luni
brusc
tranzitoriu
variabil
sever
uoar
10%
0,2-1%
la femeile gravide
20%
necunoscut 1-2%
1-10%
drogai i
hemofilici
nu
nu
mai mult sub 5%
5-10%
de 50%
n
din
coinfecie;
infeciile
80%
acute
n suprainfecie
da
da
da
da
da
da
necunoscut nu
121
numai arii la ntmplare. n necroza masiv, ficatul este prea mare pentru
volumul hepatic. Pe seciune, ariile necrotice au o culoare roie tulbure
noroioas, cu arii colorate cu bil.
Histologic, se observ distrucia complet a hepatocitelor n lobuli
adiaceni, urmat de colapsul reelei de reticulin. Spaiile porte sunt prezervate.
n raport cu supravieuirea, pentru cteva zile se produce un influx de leucocite,
pentru a ncepe procesul de curire. Dac bolnavii supravieuiesc, atunci ncepe
o activitate de regenerare din hepatocitele nealterate restante. Dac n necroza
zonal este pstrat reeaua de reticulin, atunci regenerarea hepatic este
ordonat i arhitectura nativ hepatic, este restabilit. Dac necroza este
masiv, cu distrucie confluent de lobuli, atunci regenerarea este dezordonat,
cu formarea nodulilor de regenerare. Astfel, la pacienii cu o evoluie prelungit
a necrozei submasive sau n focare se poate produce cicatrizarea, cu apariia
cirozei postnecrotice.
Mortalitatea general n hepatita fulminant variaz ntre 25-90%, n
absena transplantului hepatic. Complicaiile care conduc la deces sunt
coagulopatia i hemoragiile, instabilitatea cardiovascular, insuficiena renal,
sindromul de distres respiratorie a adultului, tulburri ale echilibrului acidobazic i electrolitic i septicemia.
Hepatita cronic
Hepatita cronic este definit pe baze clinico-biochimice, prin creterea
valorilor transaminazelor serice (ceea ce indic o leziune hepatocelular) care
persist mai mult de 5 luni. Metoda de diagnostic cea mai precis, este
examenul histopatologic al fragmentului de puncie biopsie hepatic (PBH) ce
va stabili etiologia, intensitatea (gradul) leziunilor necroinflamatorii i stadiul,
reprezentat de modificri n arhitectura ficatului i de fibroz.
Cele mai importante aspecte histopatologice evaluate n vederea
stabilirii gradului i stadiului hepatitei cronice sunt:
- infiltratul inflamator din spaiul port, asociat sau nu cu leziuni ale
canalelor biliare;
- leziunile periportale, la limita dintre spaiul port i lamele de
hepatocite din zona 1 de metabolism a acinului, grupate sub denumirea de
hepatit de interfa;
- leziunile de degenerescen i necroz (litic i apoptotic) intraacinoase, asociate cu rspuns inflamator i fibroz periportal sau sub form de
puni.
n raport cu intensitatea leziunilor necroinflamatorii deosebim 3 grade
de hepatit: uoar, moderat i sever.
n hepatita cronic uoar, structura histologic a ficatului este pstrat.
n aria lobular se observ 2-5 focare mici inflamatorii, constituite din celule
Kupffer hipertrofiate i elemente limfoide, asociate sau nu cu hepatocite
apoptotice. La periferia lobulului se constat un infiltrat predominant limfocitar
limitat la spaiul port, fr aspecte de hepatit de interfa. Frecvent, n aceast
123
form, stadiul de fibroz este zero sau I (cu meniunea esut fibros prezent
numai n aria spaiului port).
n hepatita cronic moderat, de asemenea structura histologic a
ficatului este pstrat. n lobul se pot observa 5-10 focare inflamatorii asociate
cu hepatocite apoptotice. La nivelul spaiului port exist un infiltrat inflamator
care ptrunde n parenchim, prin distrucia hepatocitelor din aproape n aproape,
cu afectarea unui procent de sub 50% din hepatocitele care formeaz
circumferina spaiului port (hepatit de interfa moderat). Stadiul de fibroz
poate fi I, II, III cu expansiunea fibrozei sub form de puni porto-portale.
n hepatita cronic sever, structura ficatului este modificat. n aria
lobular se observ peste 10 focare de inflamaie micronodular. Hepatita de
interfa depete 50% din circumferin, cu formarea de septuri inflamatorii
porto-portale, centro-centrale i porto-centrale.
Pentru aprecierea stadiului, se realizeaz coloraii tricromice, necesare
evidenierii fibrelor de colagen. n hepatitele cronice, indiferent de etiologie, dar
mai ales n hepatita cronic viral C, fibroza progreseaz de la expansiunea din
spaiile porte n lobul, sub form de benzi nguste i scurte (stadiile I, II), la
fibroz n puni, cu septuri porto-portale (stadiul III) i porto-centrale (stadiul
IV), apoi cu formarea de noduli de regenerare mici, incomplet nconjurai de
benzi de fibroz (ciroz incomplet stadiul V) i ciroz complet (stadiul VI).
Tipuri virale specifice de hepatit cronic
- Hepatita viral cronic B poate fi diagnosticat i difereniat de alte
cauze de hepatite cronice, prin demonstrarea virusului n esuturi. Prezena
antigenului superficial hepatitic B (AgHbs) este demonstrat, la coloraia H.E.,
de hepatocitele ground-glass (aspect sticlos) care conin n citoplasm,
structuri fin granulare uniforme. Antigenul Hbs din hepatocitele ground-glass
poate fi demonstrat prin coloraii histochimice: orcein Shikata sau albastru
Victoria sau prin reacia imunoperoxidazic, mai sensibil, care este pozitiv n
80% din cazurile de hepatit cronic B. Ultrastructural, hepatocitele groundglass prezint sfere i tubuli de antigen HBs. Al doilea antigen al virusului B
este evideniat imunohistochimic n nucleii hepatocitelor i este denumit antigen
central hepatitic B (AgHbc). Prezena AgHbc reflect replicarea viral activ,
astfel c antigenul nuclear este direct proporional cu activitatea hepatitei.
- n Hepatita viral cronic C, agentul viral nu poate fi demonstrat n
fragmentele hepatice prelucrate prin tehnica de rutin. n seciunile histologice
colorate H&E, exist modificri care sunt caracteristice, dar nu patognomonice
pentru hepatita cronic C. Practic, n hepatita cronic C, se observ un infiltrat
inflamator portal, mai intens dect n celelalte tipuri hepatit cronic, frecvent
sub form de agregate limfoide sau chiar foliculi de tip secundar. De asemenea,
n acest tip de hepatit, apare frecvent steatoza macrovezicular n focar. Cea
mai frecvent hepatit asociat cu leziuni ale canalelor biliare, este hepatita
cronic C, n care se pot observa leziuni ale canalelor biliare interlobulare. La
aceast triad, se poate aduga prezena de grupe de hepatocite cu nuclei
glicogenai n aria periportal. Titrurile mari ale viremiei ARN-HCV se
124
Exemple de substane
Aminofenacetin, tetraclorur de carbon, rifampicin,
halotan, brombenzen
Necroza difuz sau masiv Toxina de Amanita phalloides, metildopa, halotan,
izoniazida, aminofenacetin
Steatoza microvezicular
Tetracicline, etanol, salicilai, fosfor galben
Steatoza macrovezicular Etanol, metotrexat
Hepatita acut sau cronic Nitrofurantoin, izoniazida, metildopa, fenitoin, oxifenisan
Formarea de granuloame
Fenilbutazona, sulfonamidele, hidralazina, chinidina,
metildopa
Colestaza (cu sau fr Cloropromazina, steroizi anabolizani, eritromicin,
leziuni hepatocelulare)
anticoncepionalele orale, arsenicele organice
Fibroz ciroz
Etanol, metotrexat, majoritatea medicamentelor care
determin hepatit cronic
125
Consum intens
Abstinen
STEATOZ
Fibroz
centrolobular
Consum
i
CIROZ
Fibroz
Noduli
de
regenerare
STEATO
HEPATIT
Necroza
hepatocitelor
Inflamaie
Corpi Mallory
Steatoz
Pusee repetate
Procentaj
60-70%
10%
5-10%
5%
Rar
Rar
10-15%
134
9.5.2. Colelitiaza
Colelitiaza afecteaz 10-20% din populaia adult a rilor dezvoltate,
fiind una dintre cele mai frecvente afeciuni. n rile vest-europene, 80% din
calculi sunt calculi de colesterol. Restul calculilor sunt alctuii din sruri de
bilirubin cu calciu i sunt denumii calculi pigmentari.
137
Calculii de colesterol
Colesterolul devine solubil n bil prin agregarea cu sruri biliare
solubile n ap i cu lecitine insolubile, ambele acionnd ca detergeni. Cnd
concentraiile colesterolului depesc capacitatea de solubilizare a bilei
(suprasaturaie), el va cristaliza sub form de monohidrat de colesterol solid.
Calculii de colesterol apar exclusiv n vezicula biliar. Macroscopic,
sunt rotund-ovalari, colorai galben deschis, iar pe seciune au un aspect radiar.
Cnd calculii sunt micti (colesterol la care se adaug carbonai i fosfai de
calciu, bilirubin), au pe seciune un aspect laminat i sunt colorai variat, de la
gri-albicios, pn la negru.
Cnd sunt unici, calculii au dimensiuni mai mari (peste 2-3 cm), sunt
ovali, cu suprafaa extern neted. Calculii multipli sunt mai mici, faetai.
Calculii colesterolici puri sunt radiotranspareni. Cnd conin 10-20%
carbonat de calciu, devin radioopaci.
Calculii pigmentari
Calculii pigmentari sunt alctuii dintr-un amestec de sruri de
bilirubin neconjugat i sruri anorganice de calciu. Bilirubina neconjugat
este, n mod normal, un component minor al bilei, dar concentraia ei crete n
infeciile cilor biliare, cnd -glucuronidazele bacteriene hidrolizeaz
bilirubin-glucuronizii. Astfel, infeciile cilor biliare se constituie ntr-un factor
favorizant pentru formarea calculilor pigmentari. Un alt factor favorizant este
hemoliza, cnd se produc cantiti mari de bilirubin conjugat, care, chiar ntrun arbore biliar normal, nu poate fi deconjugat.
Calculii pigmentari sunt negri sau bruni. Calculii negri sunt formai din
polimeri oxidai de sruri de calciu cu bilirubin neconjugat i cantiti mici de
carbonat de calciu, fosfat de calciu, glicoproteine mucinoase i cristale de
monohidrat de colesterol. Calculii negri sunt multipli, nu depesc 1,5 mm
diametru i sunt radioopaci (conin 50 - 70% sruri de calciu). Calculii bruni
conin sruri de bilirubin neconjugat, glicoprotein mucinoas, o fraciune de
colesterol, palmitat i stearat de calciu. Macroscopic, au aspect laminat, au o
consisten moale, grsoas (ca de spun) i sunt radiotranspareni.
n orice tip de calcul, glicoproteinele mucinoase constituie schela i
elementul de sudur pentru compuii de calciu.
n 70 - 80% din cazuri, colelitiaza evolueaz fr o simptomatologie
caracteristic, de colic biliar.
Complicaii
- colecistit;
- empiem vezicular;
- colangit;
- icter obstructiv;
- perforaie;
- pancreatit.
- un calcul de dimensiuni mari poate eroda direct ansa adiacent a intestinului subire
i ptrunznd n lumen s produc obstrucie intestinal (ileus prin calcul biliar);
138
9.5.3. Colesteroloza
Colesteroloza este o leziune independent, care nu se coreleaz cu
prezena calculilor. Hipersecreia excesiv de colesterol de ctre ficat va
favoriza acumularea esterilor de colesterol n corionul veziculei biliare, cu
fagocitarea sa i apariia unor agregate de macrofage cu citoplasma spumoas
(celule xantice). Macroscopic, mucoasa prezint proeminene mici , de culoare
galben (akene), care contrasteaz cu fondul rou aspect denumit, prin
comparaie, vezicul frag.
9.5.4. Colecistita
Inflamaia veziculei biliare poate fi acut, cronic sau n pusee acute
suprapuse pe o inflamaie cronic. n marea majoritate a cazurilor se asociaz cu
colelitiaza.
Colecistita acut
Colecistita acut poate fi calculoas sau acalculoas.
Colecistita acut calculoas se produce, n 90% din cazuri, prin
obstrucia cisticului printr-un calcul, impunnd colecistectomie de urgen.
Colecistita acut acalculoas este mult mai rar, putnd apare n
urmtoarele situaii: post partum, stri post-operatorii, arsuri sau traumatisme
severe, stri septicemice, insuficiene organice multisistemice.
Macroscopic, n forma calculoas, vezicula este mrit de volum, n
tensiune, intens congestiv sau cu o culoare violacee, uneori chiar negru-verzuie
(datorit hemoragiilor din subseroas). Frecvent, seroasa este acoperit de
depozite cenuii de fibrin, iar n cazurile severe, de exudat purulent. n
majoritatea cazurilor, un calcul obstrucioneaz gtul veziculei sau cisticul.
Vezicula este plin cu bil tulbure, care poate conine fibrin i exudat purulent
(cnd coninutul este franc purulent, leziunea este denumit empiem vezicular).
n cazurile uoare, peretele veziculei biliare este ngroat, edematos,
congestionat. n cazurile severe, peretele este negru-verzui, necrozat, cu zone de
perforaie (colecistit gangrenoas).
ntre forma calculoas i cea necalculoas nu exist diferene
morfologice. n rare cazuri, infecia primar cu Salmonela typhi sau stafilococi,
poate produce o colecistit acut acalculoas. Colecistita emfizematoas acut
este determinat de microorganismele care produc gaz, n special clostridii i
coliformi, la pacieni diabetici.
Complicaiile colecistitei acute calculoase pot fi reprezentate de icterul
mecanic (prin migrarea calculilor n canalul coledoc), perforarea veziculei
biliare cu peritonit, colangit, abcese hepatice, pancreatit, ciroz biliar
secundar.
139
Colecistita cronic
Colecistita cronic poate fi sechela crizelor repetate de colecistit acut
sau are caracter cronic de la nceput. n marea majoritate a cazurilor se asociaz
cu calculi biliari, foarte rar fiind acalculoas.
Macroscopic, colecistul poate fi mrit de volum, cu lumenul plin de
calculi. Peretele este ngroat (hipertrofiat) i ferm, uneori cu calcificri
(vezicula de porelan). Microscopic, se observ aplatizarea vililor, cu epiteliul
intact sau ulcerat i infiltrat inflamator cu limfocite, plasmocite, eozinofile.
Stratul muscular este hipertrofiat, iar fibroza se dispune n jurul fibrelor
musculare i n stratul subseros.
O alt form de colecistit cronic se caracterizeaz prin colecist mic,
atrofic, cu perei subiri care sunt de obicei mulai pe un calcul solitar. Mucoasa
este aplatizat, bila este absent. Uneori este clar, cu formarea unui mucocel
(hidrops vezicular). Microscopic se observ atrofia vililor, infiltratul inflamator
mononuclear i fibroza extins n toat grosimea peretelui, cu atrofia stratului
muscular.
Efecte
- capacitatea absorbtiv a veziculei biliare este mult redus; bila nu este
concentrat i nu se poate efectua examinarea colecistului prin administrarea de
substane radio-opace;
- crize repetate de colecistit acut;
- formare n continuare de calculi biliari dup exacerbarea inflamaiei;
Complicaii
- obstrucia cisticului favorizeaz puseele de colecistit acut, iar n absena
inflamaiei, conduce la hidrops vezicular;
- obstrucia canalului coledoc prin calcul, poate fi urmat de icter mecanic i
mai rar, de ciroz biliar secundar sau de infecie ascendent cu producerea
colangitei;
- producere de fistule, de exemplu, ptrunderea n intestin i obstrucie
consecutiv (ileus).
9.6.2. Pancreatita
Pancreatita este inflamaia care afecteaz acinii pancreatici.
Pancreatita acut poate fi uoar, autolimitat sau sever, denumit
pancreatita acut hemoragic.
Pancreatita cronic este un proces inflamator continuu sau recidivant,
care determin leziuni morfologice ireversibile, cu afectarea permanent a
funciilor pancreatice.
Pancreatita acut
Pancreatita acut este caracterizat printr-un debut acut, cu dureri
abdominale intense, determinate de necroza enzimatic asociat cu inflamaia
pancreasului.
Afeciune relativ frecvent n rile vest-europene, n 80% din cazuri se
asociaz cu dou circumstane: colelitiaza i alcoolismul cronic.
Calculii biliari sunt prezeni n 35-60% din cazurile de pancreatit, dar
numai aproximativ 5% din cazurile de colelitiaz, se complic cu pancreatit.
Proporia de cazuri de pancreatit acut determinat de alcoolism variaz de la
65% n Statele Unite, la 20% n Suedia i la 5% sau mai puin n Marea Britanie
i n partea de sud a Franei. Raportul brbai : femei este de 1:3 n colelitiaz i
6:1 n alcoolismul cronic.
Alte cauze, mai puin frecvente, ar putea fi urmtoarele:
- infecii virale (virusul urlian, coxsackie) i mycoplasma pneumonie;
- medicamente care cresc valorile amilazei serice;
- ischemia acut indus de tromboz vascular, embolie, vasculit (poliartrita
nodoas, lupus eritematos sistemic, purpura Henoch-Schnlein).
Morfologia pancreatitei acute este n legtur direct cu aciunea
enzimelor pancreatice eliberate n parenchim:
- distrucia proteolitic prin aciunea tripsinei activate, cu formarea de arii
cenuii n pancreas;
- distrucia vaselor sanguine prin aciunea elastazei, cu apariia hemoragiilor
interstiiale;
- necroza esutului adipos prin aciunea enzimelor lipolitice;
- hiperpermeabilitatea microvascularizaiei, cu formarea exudatului;
142
144
Carcinomul de pancreas
Carcinomul de pancreas reprezint a V-a cauz de deces prin cancer n
Statele Unite, fiind precedat de cancerele pulmonare, colice, de gland mamar
i gland prostat.
Localizare
Aproximativ 60% din carcinoamele de pancreas se localizeaz la
nivelul capului organului, 15% n corp, 5% n coad i 20% afecteaz difuz
ntreaga gland.
Corelaii clinico-patologice
Macroscopic, carcinomul de pancreas apare ca o mas alb, cu
producere de mucus i de consisten dur, datorit stromei fibroase abundente.
Tumora, localizat la nivelul capului pancreasului, invadeaz regiunea
ampular, cu obstrucia canalului biliar, cu distensia cilor biliare extrahepatice
i icter obstructiv (50% din pacieni).
Prin contrast, carcinoamele localizate la nivelul corpului i cozii nu
afecteaz cile biliare, de aceea progreseaz continuu, astfel c diagnosticul se
precizeaz atunci cnd tumora invadeaz structurile vecine sau disemineaz la
distan.
Carcinomul de pancreas se dezvolt n spaiul retroperitoneal,
nglobeaz nervii i poate s invadeze splina, coloana vertebral, glandele
suprarenale, stomacul i colonul transvers.
Diseminarea pe cile limfatice determin metastaze n ganglionii
limfatici peripancreatici, gastrici, mezenterici, epiploici i din hilul hepatic. De
asemenea, d metastaze hematogene n ficat, pulmon i os.
Histopatologic, nu exist diferene ntre carcinoamele din cele trei
localizri, ele avnd aspect de adenocarcinom moderat sau slab difereniat, cu
formarea de structuri tubulare abortive i mase celulare neoplazice, cu dispoziie
difuz, agresiv. Frecvent, adenocarcinomul de pancreas formeaz o strom
fibroas abundent.
Alte tipuri histologice sunt carcinomul adenoscuamos i carcinomul
nedifereniat, anaplazic (cu celule gigante sau sarcomatoide).
Se observ frecvent invazia perineural.
Cele mai multe tipuri de adenocarcinom au originea n canalele
pancreatice, o mic parte (1%) aprnd din celulele acinoase (carcinom cu
celule acinoase).
Genotipul celulelor neoplazice prezint mutaii punctuale la codonul 12
al oncogenei K-ras (aspect observat n 90% din cancerele pancreatice), iar n
60-80% din cazuri, prezint mutaii ale genei p53.
Un semn clinic important, manifestat ca sindrom paraneoplazic, este
tromboflebita migratorie (semnul Trousseau), care apare la 10% din pacieni.
Este atribuit eliberrii de factori de agregare plachetar i factori procoagulani
sau produi necrotici, n circulaie.
Testele biochimice utile pentru evidenierea tumorilor pancreatice sunt
nivelul seric crescut al antigenelor carcino-embrionare i antigenul Ca 19-9.
145
146