Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cristina Sbrcea
Cuprins
Introducere ............................................................................................................................. 4
Naterea : la maternitate, acas sau la casa de nateri ? ................................................... 7
Din ce motive aleg femeile s nasc ntr-o maternitate?........................................................ 7
Sarcina cu risc ridicat ......................................................................................................... 8
Poziionarea ftului nainte de natere (de exemplu transversal) ....................................... 8
Metode pentru schimbarea poziiei ftului n uter ......................................................... 9
Lipsa de informare asupra posibilitii de a alege ntre a nate acas, la casa de
nateri sau la spital ........................................................................................................ 10
Teama c organismul femeii nu mai tie s nasc singur, fr ajutor exterior .......... 10
Necunoaterea fiziologiei travaliului i al naterii, de unde nevoia femeii de a fi
nconjurat de specialiti n domeniu ............................................................................... 11
Necunoaterea statisticilor internaionale comparative despre naterile planificate la
maternitate i naterile planificate acas .......................................................................... 12
tirile care apar periodic n mass-media despre femei care au nscut n afara spitalului n
mod accidental.................................................................................................................. 12
Gruparea, n unele statistici, a tuturor naterilor n afara spitalelor ................................. 12
Aura de pericol, de fenomen de pe vremea strbunicii pe care o are naterea acas . 13
Frica de complicaii i urgene care n-ar putea fi tratate dect n cadrul unei materniti 13
Necunoaterea procedurilor uzuale aplicate n cadrul maternitilor, precum i a
efectelor lor secundare ..................................................................................................... 13
Atitudinea multor medici care se opun naterii naturale .............................................. 14
Presiunile din partea personalului medical, a familiei, prietenilor i cunotinelor ......... 14
Aspecte mai puin cunoscute legate de travaliu i natere ................................................... 16
Sprijinul fizic i emoional n timpul travaliului i al naterii.......................................... 16
Alimentele i buturile n timpul travaliului .................................................................... 17
Al doilea stadiu al travaliului ........................................................................................... 17
Durata celui de al doilea stadiu al travaliului ............................................................... 18
Stagnarea travaliului n al doilea stadiu ....................................................................... 19
Poziii n timpul travaliului i naterii .............................................................................. 19
Travaliul i/sau naterea n ap ........................................................................................ 20
Pierderile sanguine n timpul naterii............................................................................... 21
Administrarea de medicamente n timpul sarcinii, travaliului i naterii......................... 22
Planificarea unei nateri acas.......................................................................................... 23
Planificarea unei nateri la maternitate ............................................................................ 23
Intervenii medicale uzuale n timpul travaliului i naterii ................................................. 25
Raderea prului pubian (parial sau total)..................................................................... 25
Clisma............................................................................................................................... 25
Controlul vaginal.............................................................................................................. 25
Supravegherea ritmului cardiac fetal n timpul travaliului............................................... 25
Perfuziile intravenoase ..................................................................................................... 26
Tratamentul durerii n timpul travaliului.......................................................................... 26
Anestezia peridural ..................................................................................................... 27
Intensitatea durerii i satisfacia mamei dup natere .................................................. 28
Amniotomia...................................................................................................................... 28
Injectarea de ocitocin...................................................................................................... 29
Eforturile de mpingere n al doilea stadiu al travaliului.................................................. 30
Introducere
V-ai pus vreodat problema c putei decide unde i cum s v natei copiii ? i mai
ales ce variante exist ? Eu recunosc c dup naterea a doi copii eram nc foarte convins c
maternitatea e singurul loc unde se nasc copii. Afirmaia, pentru mine, intra n categoria :
iarba e verde , dinii se extrag la dentist . i trebuie s mrturisesc c n timpul primei
sarcini am citit tot ce am gsit n Romnia n materie de cri moderne despre sarcin i
natere, pna cnd pe la a treia-patra informaiile au nceput s se repete i am tras concluzia
c m-am documentat suficient. Cert e c n-am reinut nici o informaie despre posibilitatea de
a nate oriunde altundeva dect la maternitate, cu excepia naterilor accidentale, de exemplu
n taxi (tot n drum spre spital). N-am gsit nici informaii despre posibilitatea de a nate
natural, adic fr intervenii medicale.
Toate bune i frumoase pna la a treia mea sarcin, cnd un concurs de mprejurri
m-a fcut s ncep o cutare pe Internet (ei da, ntre timp a aprut Internetul cu informaii
despre orice vrei). Cutam n principiu informaii despre rezultatele unei analize. De aici a
nceput de fapt povestea acestei cri. Tot cutind, tot srind de la o pagin la alta mi-au venit
i alte idei de cutare mai generale, de exemplu probleme legate de sarcin i natere. Fiindc
mersul normal l tiam deja de la cele doua sarcini anterioare i nu m mai tentau deosebit de
mult detaliile obinuite (de genul : n saptamina X se dezvolt organele Y si Z iar ftul are
lungimea N i greutatea G).
Urmtorul lucru pe care mi-l amintesc este c am dat peste o pagin Internet n care o
mam (din SUA) scria despre cum a nscut ea acas, despre ct de periculos e s nati la
maternitate i despre cum nu nelege lumea semnalul de alarm pe care-l trage ea. in minte
c m-am gndit atunci c mare-i grdina Domnului, c se gsesc tot soiul de icnii/icnite pe
lumea asta i c se adeverete zicala c ntr-o ar att de mare ca SUA poi gsi 50 de
exemple despre orice . Am mai gsit cteva relatri ale altor mmici care au nscut i ele
acas (una chiar n curte, sub un copac) i mi-au lsat impresia unei grupri de gheril, poate
ceva gen Flower-Power.
Aa a nceput totul aveam, ca toata lumea, un medic ginecolog-obstetrician care m
supraveghea i m pregteam s nasc a treia oar la maternitate , doar c pe parcurs s-au mai
ntmplat o mulime de lucruri al cror efect este c am nscut al treilea copil acas la mine,
cu ajutorul unei moae.
Ca s m exprim ct mai clar : n-am nimic mpotriva naterilor la maternitate. De
exemplu maternitatea din Hvidovre (Copenhaga, Danemarca) a recomanda-o oricui. Acolo
am nscut a doua oar i probabil c dac a fi locuit nc n Danemarca acolo a fi nscut i a
treia oar, fr nici o reinere. Ce m deranjeaz sunt interveniile medicale inutile,
controversate sau chiar duntoare care se practic n mod curent n majoritatea maternitilor.
S mai detaliez : ntr-o maternitate ideal ar trebui pornit de la ideea c ntr-o situaie normal
de travaliu i natere nu trebuie intervenit aproape n nici un fel. Apropo, din mai multe
statistici internaionale reiese c cel puin 80% din nateri sunt cu risc sczut , ceea ce se
traduce prin normale sau fr probleme (i fr necesitatea unor intervenii exterioare). Unele
statistici urc chiar la 90%. Prerea mea este c n aceste 80-90% din cazuri, femeia n
travaliu (la maternitate sau oriunde s-ar gsi) ar trebui s fac exact ce simte c o ajut n
fiecare moment : s mnnce, s bea, s se plimbe, s stea n picioare, culcat, n genunchi, n
patru labe sau n braele partenerului, s mearg la toalet, s fac du sau baie, s stea
singur, s fac zgomot (s geam, s plng, s ipe), s povesteasc ce o preocup, apoi s
mping ct mai puin atunci cnd i vine (i nu atunci cnd i spune altcineva). Iar dup
natere s-l ia pe copil la piept (piele pe piele) i s stea de preferin fr ntreruperi din
partea altora ochi n ochi cu bebele ei ct simte nevoia. Cndva dup aceea poate discuta i
cu restul lumii din ncpere, cineva l poate mbraca pe bebe i s-l pun din nou la pieptul
mamei sau lnga ea.
Singurele intervenii pe care le-ar avea de fcut n cazuri normale moaa (nu medicul,
care n-are ce cauta la o natere obinuit) ar fi asigurarea cldurii n camer (25-28 de grade),
susinerea emoional, ascultarea i ncurajarea femeii n timpul travaliului, al naterii i dup
aceea, ascultarea periodic a btilor inimii copilului, prinderea copilului care se nate, tierea
cordonului ombilical i coaserea eventualelor rupturi de perineu.
Aa-i c lipsesc aici nite detalii ? Cele mai cunoscute sunt controlul vaginal
periodic (pentru a verifica dilatarea colului uterin), poziia clasic de natere, ginecologic :
pe spate i cu picioarele n sus, ndemnurile de mpinge, mpinge, clamparea cordonului
ombilical imediat dup natere i tierea lui curnd dup aceea, ca s nu uitm valurile de
necunoscui (medici, asistente, studeni) care, n trecere, fac i ei cte un control vaginal de
antrenament sau doar se uit. Mai sunt i altele, de care viitoarele mmici poate nici n-au
auzit, cum ar fi clisma, perfuziile, anestezia peridural, monitorizarea fetal periodic sau
continu, stimularea contraciilor prin medicamente introduse intravenos (ocitocina), ruperea
manual a membranelor, injecia de din nou ocitocin dup natere (sau chiar n timpul ei,
cnd apar umerii copilului), epiziotomia, aspirarea cilor respiratorii ale copilului,
introducerea de beisoare n anusul i n esofagul copilului pentru a verifica permeabilitatea
lor, picturi puse n ochii copilului i o injecie cu vitamina K (e bun i fiindc stimuleaz
copilul s ipe, s vad toata lumea c e sntos). Iar aici vorbesc numai despre naterile fr
probleme, normale , dac se mai poate numi ceva normal dup attea intervenii. Vi se
pare o list lung ? Nu este nici pe departe complet, din pcate.
Multe dintre aceste intervenii (i chiar mai mult dect att) sunt justificate n ochii
personalului medical. De ce ? Pentru c interesul personalului medical este ca majoritatea
naterilor s aib loc n timpul zilei, eventual s fie chiar planificate prin declanare sau
cezarian (ca s fie mai puine ore lucrate noaptea), mama s nu petreac mai mult dect un
anumit timp prestabilit n sala de nateri (ceea ce poate conduce la grbirea naterii prin
extracii instrumentale ale copilului), poziia femeii n timpul naterii s fie pe spate i cu
picioarele bine deprtate (ca s stea ct mai comod personalul medical care o consult). Nimic
ru n principiu, doar c nu toate femeile sunt la fel, multe nasc noaptea, nu toate travaliile se
ncadreaz n acelai interval de timp, nu totdeauna placenta este expulzat nainte de limita
de timp prestabilit de maternitate, iar poziia pe spate i cu picioarele deprtate nu este
favorabil naintrii capului copilului, eficienei contraciilor i n general unei nateri
normale. Problemele apar atunci cnd interveniile medicale se fac nu spre binele mamei i al
copilului, ci doar n folosul personalului medical, cu efecte negative asupra mamei i
copilului.
Medicul Michael Rosenthal spune c prima intervenie ntr-o natere natural este
aceea pe care femeia o face singur atunci cnd iese pe ua casei sale. De la aceast
intervenie deriv toate celelalte .
O ntrebare natural care apare este de ce exist o diferen att de mare ntre naterea
natural i cea medicalizat din materniti ? Doar n cazul unei nateri normale femeia nu
are nevoie de nici un medic. O explicaie ar fi c maternitatea e un spital. Spitalul trateaz
bolnavi, nu oameni sntoi. Medicii sunt pregtii profesional i psihic s trateze boli i
urgene, s vad potenialul pericol n orice situaie i s previn acest potenial pericol prin
toate mijloacele care le stau la ndemn. Medicii vd n fiecare femeie n travaliu o
pacient , iar travaliul i naterea sunt privite ca nite procese imperfecte i periculoase pe
care medicina este chemat s le controleze i s le standardizeze. Medicii i personalul
medical nu sunt pltii ca s stea i s se uite, n timp ce femeia nate singur . Chiar dac
nici o intervenie nu e necesar, medicul fiind totui de fa se simte obligat s fac ceva
ca s controleze situaia, ca s previn ceva sau doar ca s-i justifice prezena. Cele 10% din
cazuri cnd naterea e ntr-adevar cu probleme (unii susin c procentul e chiar mai mic) le
servesc ca paravan medicilor pentru a le trata i pe celelalte 90% dintre femei n acelai mod
medicalizat, n ateptarea unei catastrofe .
n general, pentru un medic obstetrician este important rezultatul naterii, i anume
mama i copilul s triasc i s aiba ct mai puine probleme medicale imediat dup natere.
Probabil aceste aspecte sunt i singurele care ramn n dosarul medicului la ncheierea
cazului care este o natere. Ce nu intr pe lista de prioriti a medicului este aspectul psihic
al naterii, dorinele i nevoile femeii n travaliu, respectul i tandreea fa de copilul care se
nate i fa de mama lui. Medicii obstetricieni nu sunt nici psihanaliti i nici ddace, n-au
nici o pregtire medical n ce privete aspectul psihic al naterii i la o adic nici nu e treaba
lor. ntr-adevr, aceti medici ar putea s se ocupe numai de cazurile cu adevarat
problematice, iar de naterile normale s se ocupe moaele la domiciliul mamei sau n case
de natere. Resultatul ar fi c maternitile ar nceta s fie supraaglomerate cu nateri normale,
iar cazurile cu probleme ar putea fi tratate cu mai mult atenie.
Prezentaia ideal a ftului n uter pentru o natere normal este occipital anterior .
Traducerea ar fi cu capul n jos, uor aplecat spre piept, privind spre spatele mamei .
Aceasta prezentare este i cea mai des ntlnit, fiind un factor important n definiia unei
sarcini normale, fr probleme.
Exist, mult mai rar, prezentaii incompatibile cu o natere natural. De exemplu
poziia transversal, unde copilul prezint de obicei un umr. n acest caz se impune o
cezarian.
Alte poziii sunt mai mult sau mai puin dificile pentru natere :
- Occipital posterior : tot cu capul n jos, dar privind spre partea din fa a mamei. n
acest caz naterea dureaz mai mult i e mai dureroas, cu dureri specifice n zona
rinichilor.
- Prezentaia pelvian : asta nseamn c fesele copilului se nasc primele. i n acest caz
naterea e mai dificil dar e posibil.
- Alte prezentri ale copilului cu capul n jos, dar flexat spre spate sau prezentnd o
ureche n loc de cretetul capului.
- O prezentare mai neobinuit, cnd o mna a copilului se nate prima, urmat de cap
(ca Statuia Libertii). O problem aici e ca mna mpreun cu capul necesit o
dilatare mai mare a vaginului i perineului dect capul singur, ceea ce poate duce la
rupturi.
- Procidena de cordon nseamn coborrea cordonului ombilical naintea copilului.
Apare foarte rar, n 0,2-0,6% din nateri. Poate fi foarte periculoas pentru ft din
cauza comprimrii cordonului ombilical, ceea ce reduce oxigenarea ftului. Cezariana
este recomandat n cele mai multe cazuri (cu excepia multiparelor dac dilataia e
complet i capul copilului e bine angajat). Procidena de cordon poate fi declanat i
de o amniotomie (ruperea membranei amniotice de personalul medical).
- Circulara de cordon : nseamn nfurarea cordonului ombilical n jurul gtului
copilului. Se poate observa de exemplu ntr-o ecografie la sfiritul sarcinii.
Observaie : cordonul ombilical e n acelai timp foarte flexibil i foarte rezistent la
presiuni, aa nct nfurarea lui n jurul gtului copilului nu reprezint o problem n
sine, dar n timpul naterii exist posibilitatea presrii gtului i/sau a cordonului,
rezultnd o irigare deficitar cu snge a creierului copilului. n experienele moaelor,
acest fenomen apare periodic la naterile acas. n general, cnd e posibil, moaa
desfoar cordonul din jurul gtului copilului imediat ce-l observ (dup ce s-a nscut
capul), iar dac e prea strns nfurat atunci moaa taie cordonul n acel moment.
Metode pentru schimbarea poziiei ftului n uter
Exist metode care pot fi eficiente (din pcate efectele nu sunt garantate 100%) pentru
a-l convinge s se plaseze mai favorabil n vederea unei nateri naturale. Aceste metode
pot fi aplicate n ultimele sptmni de sarcin (6 pentru primipare i 3 pentru multipare).
Avantajul acestor micri e c nu au contraindicaii i efecte secundare, ceea ce nu pot spune
despre cezarian care este soluia alternativ.
Micrile prezentate mai jos trebuie fcute destul de des n fiecare zi iar mama trebuie
s fie perseverent pentru a obine efectul dorit. Poate dura doua zile pn cnd copilul se
plaseaz n poziia bun, dac mama face eforturi serioase. Dac ncercai din cnd n cnd
cte cinci minute ansele de reuit sunt mici. E posibil ca totui, cu toate eforturile mamei,
copilul s nu se rsuceasc. E de asemenea posibil ca, dup o rsucire n poziia corect, dup
o vreme copilul s revin la poziia nefavorabil dinainte. n acest caz tot ce putei face e s
repetai micrile de mai jos. n momentul cnd copilul e bine poziionat, pentru a favoriza
angajarea capului, ncercai s stai ghemuit, cu spatele drept, cu genunchii i tlpile
deprtate (poziia clasic recomandat pentru ridicarea unor greuti de la sol).
ne intereseaz, n afara unor situaii deosebite. Putem interveni dac dorim s ne abinem, sau
putem ajuta procesul n curs de desfurare. Ocazional putem avea probleme i atunci
mergem la un medic care s ne ajute, dar n general toat lumea merge la toalet cu ideea
preconceput c totul va decurge bine. Aadar, cu toate schimbrile din medicin n ultima
sut de ani, oamenii nc mai procedeaz ca n epoca de piatr, adic atunci cnd simt nevoia
merg la toalet i i rezolv problema fr ajutoare exterioare. Ce s-a schimbat e confortul
din jurul acestui proces, dar nu i capacitatea organismului nostru de a se descurca singur.
nchiznd acum paranteza, exist o asemanare aici cu sarcina, travaliul i naterea.
Toate aceste procese sunt naturale, se petrec cam la fel ca n epoca de piatr, iar organismul
nostru este programat s se descurce singur n aceste situaii. ntr-adevr, frecvena cu care
organismul trece prin aceste procese sarcin, natere este foarte mic, dar acest aspect n
sine nu mrete pericolul sarcinii, travaliului sau naterii. Aa cum nimeni nu ne nva s
defecm tot aa nimeni nu ne nva s natem, e vorba de capaciti nnscute ale
organismului i, mai mult, de procese n mare parte involuntare. Iar n cazurile normale
interveniile exterioare ar avea ca unic justificare creterea confortului, cu condiia s nu aib
efecte nocive.
11
12
13
14
Dar, n caz c dorii s natei acas, ce facei dac medicul care v supravegheaz se
opune categoric naterii acas ? Depinde de motivele pe care le are cele adevrate, care
uneori sunt diferite de cele pe care vi le spune. i depinde ct de fondate sunt aceste motive
(vezi lista de mai sus). Ce putei face e s v interesai dac exist vreun alt medic n zon
care e de acord cu naterile acas i s discutai cu el. Sau s cutai direct o moa care se
ocup cu naterile acas i s discutai cu ea. Uneori trebuie s discutai cu mai multe moae
(dac avei norocul s existe n zon) pn s gsii una cu care s v nelegei bine i care s
fie de acord s v supravegheze. n orice caz, dac dorii s natei acas e posibil s fii
supravegheat exclusiv de ctre moa, fr intervenia nici unui medic, n care caz nu avei
nevoie s mai cerei acordul nici unui medic.
Sau poate c vrei s natei la maternitate, dar fr intervenii medicale (n acest caz v poate
ajuta capitolul Planificarea unei nateri la maternitate ). Eu am ncercat asta n Frana.
Medicul obstetrician a fost cooperant dar m-a avertizat c 90% din interveniile medicale de
pe lunga mea list de ntrebri sunt obligatorii n clinica particular unde lucreaz i c dac
nu sunt de acord cu ele clinica nu m va primi, pur i simplu. C presiunile legale asupra
medicilor sunt prea mari i acetia nu-i permit s nu aplice tot cortegiul de intervenii
medicale preventive . Sfatul lui a fost s ncerc la spital, unde poate c oamenii au mai
puin rspundere legal i s-ar putea s m neleg cu ei s nu ne aplice respectivele
proceduri, mie i copilului. n cele din urm chiar medicul m-a sftuit s m interesez despre
naterea acas, care dup prerea lui mi se potrivea cel mai bine, avnd n vedere c eram
foarte nemulumit de condiiile pe care mi le putea oferi maternitatea.
15
medicale demonstrat prin studiile de mai sus) ar justifica prezena cte unei doula lng
fiecare femeie n travaliu.
lumina puternic n camer, prezena mai multor persoane n camer, deplasarea mamei n
alt ncpere (sal de nateri), discuiile care solicit atenia mamei ntrebri, informaii,
ncurajri sau sfaturi nesolicitate de femeie -, discuiile pe care le au celelalte persoane din
camer (chiar pe un ton sczut), controlul vaginal, flash-ul unui aparat foto, zgomotul fcut de
aparatura medical, sentimentul femeii de a fi sub observaie. De asemenea orice aciune
exterioar care determin femeia s deschid ochii (dac-i avea nchii), s vorbeasc sau s
se mite altfel dect ascultndu-i instinctul. Este esenial n aceste momente de a nu deranja
mama, chiar i sub camuflajul unui ajutor. Idealul este ca femeia s nici nu observe c mai e
cineva n camer.
Nevoile femeii n acest al doilea stadiu al travaliului sunt:
- sentimentul de intimitate, confort i securitate
- o camer cald (25-28C), semintuneric i linite
- ct mai puine persoane n camer, i numai cele n care femeia are ncredere (de
preferin cunoscute dinainte)
- prezena ct mai discret a celorlalte persoane din camer i intervenia acestora numai
la cererea femeii
- posibilitatea femeii de a se mica, de a-i alege poziia, de a face zgomote
Gloria
Lemay
( moa
n
Vancouver ,
Canada ;
site Internet
<http://www.glorialemay.com>) d cteva semne exterioare ale dilatrii complete a
colului,care pot fi urmrite de personalul medical n scopul evitrii controlului vaginal:
- Are loc o scurgere de culoare rou nchis (cam ct doua linguri de sup), iar femeia
spune c simte nevoia s mping. Dac scurgerea continu, nseamn c mai continu
i dilatarea colului. La dilatare complet, scurgerea se oprete cnd ncepe mulajul
capului copilului. Totui, alte scurgeri sanguine pot aprea ulterior din cauza rupturilor
vaginale.
- Femeia intr n general ntr-o stare profund de trans, nchide ochii i pare a fi
foarte departe . Este foarte important c n aceste clipe femeia s nu fie deranjat
de lumini puternice, de conversaii cu ea sau ntre celelalte persoane din camer, de
ntrebri sau atingeri (inclusiv controlul vaginal)
- Femeia mpinge cu adevarat (adic geme i are tendina de a se ghemui n timpul
contraciilor)
- Uneori, o defecare involuntar are loc. Este un semn de dilatare complet i de
coborre a capului copilului
Un semn care anun dilatarea complet i reflexul de mpingere poate fi o fric brusc
i iraional a femeii. Femeia se poate exprima incoerent (nu-i distragei atenia n nici un fel,
n nici un caz nu ncepei s o linitii verbal). Aceste simptome denot secretarea brusc a
unei mari cantiti de hormoni n corpul femeii, care se pregtete astfel de natere. Poate
urma foarte rapid o serie de contracii n care mama are un reflex irezistibil de mpingere. n
cadrul acestui reflex de mpingere, femeia simte adeseori nevoia s se ridice i s se aplece
uor n fa. Se pare c n poziia aplecat spre fa, mecanismul de deschidere a vulvei e
diferit dect n celelalte poziii, iar riscul de rupturi de perineu este mai sczut. De obicei,
dup o astfel de secven, placenta este i ea expulzat n cteva minute.
Durata celui de al doilea stadiu al travaliului
n general n materniti se consider o or ca durat maxim acceptat a celui de al
doilea stadiu. Dup trecerea acestui interval de timp personalul medical intervine de obicei
prin extracii instrumentale cu forcepsul. Traumatismele provocate femeii i, ocazional,
ftului, prin aceste extracii instrumentale vorbesc de la sine mpotriva acestei politici de
18
intervenie. Dac mama i ftul sunt n regul i travaliul nainteaz, nu exist nici un motiv
de a stabili o limit arbitrar de timp pentru acest stadiu.
Mai multe studii au fost fcute pentru a verifica relaia ntre durata acestui al doilea
stadiu de travaliu i starea la natere a copilului (Van Alten et al. 1989, Knuist et al. 1989,
Menticoglou et al. 1995). Durata celui de al doilea stadiu al travaliului a fost, n aceste studii,
ntre sub 60 de minute (la multipare) i mai mult de trei ore (la 11% din femeile care nteau
primul copil). Rezultatul studiilor a fost c nu exist nici o legatur ntre durata celui de al
doilea stadiu al travaliului i starea copiilor la natere (elemente urmrite : scor Apgar,
convulsii la nou-nscut, internare ntr-un serviciu de ngrijiri intensive pentru nou-nscui).
Motivele valabile pentru a interveni n acest stadiu sunt stresul fetal sau stagnarea
travaliului, iar n cazul c dureaz mai mult de o or la multipare sau mai mult de doua ore la
nulipare atunci se poate lua n considerare varianta interveniei instrumentale. n realitate,
spune OMS, motivele extraciilor instrumentale din partea personalului medical sunt n
multe cazuri urmrirea riguroas a unei limite arbitrare de timp fixate pentru maternitate, frica
de urmri pe motiv de malpraxis, comoditatea sau creterea eficienei.
Poziia dorsal i lipsa libertii de micare a femeii, uzuale n materniti n acest
stadiu, ca i anestezia peridural, pot favoriza prelungirea travaliului. Poziia dorsal a femeii
poate avea n plus ca efect i stresul fetal (prin proasta oxigenare din cauza presrii de ctre
uter a aortei i venelor cave ale mamei). Aceste practici uzuale din materniti favorizeaz,
prin efectele lor secundare, ceea ce se numete cascada de intervenii .
Stagnarea travaliului n al doilea stadiu
Personalul medical diagnosticheaz deseori greit perioada de mulare drept lips
de progres , stagnare sau eec de a progresa al travaliului, efectul fiind interveniile
inutile i chiar periculoase de extracie instrumental.
Dar uneori travaliul ntr-adevr stagneaza cteva ore, iar mama ncepe s devin
extenuat, senzaia de mpingere scade iar sentimentul de fric ncepe s se instaleze. Uneori,
n acest stadiu e de folos inversarea energiei . Aceasta nseamn a sfatui mama ca, timp de
cteva contracii (5 sau 6), s se aeze n genunchi, cu umerii ct mai aproape de sol i cu
fesele ct mai sus, apoi s ncerce n mod voluntar s mping copilul n sens invers, adic s-i
coboare funduleul ct mai spre spre gtul ei. Sfatul pare straniu, dar efectul micrii poate fi
deblocarea capului copilului dintr-o poziie unde nu progresa, iar urmarea poate fi o natere
foarte rapid dup ncheierea acestei proceduri.
Uneori, fricile neexprimate ale femeii pot avea i ele ca efect stagnarea travaliului. n
acest caz, ncurajarea de a le exprima ( de ce i-e cel mai fric n acest moment ? ) sau
sprijinul emoional pot avea un efect de deblocare a travaliului.
Stresul fetal este singurul motiv plauzibil pentru a interveni cu o extracie
instrumental sau cu o cezarian n acest al doilea stadiu al travaliului.
19
oase i ligamente. Toate acestea iau timp. Din acest motiv uneori travaliul pare s stagneze,
cnd de fapt are loc aceast modelare .
Exist chiar un moment n care femeia n travaliu simte nevoia s apropie genunchii,
ceea ce uneori personalul medical interpreteaz ca fals pudoare . E din nou mai mult dect
o senzaie subiectiv, e momentul cnd capul copilului trece printr-o zon precis din bazinul
mamei. Aceasta zon se deschide tocmai atunci cnd genunchii sunt strns apropiai.
Coborrea copilului este ajutat i de gravitaie, n msura n care poziia mamei e ct
de ct apropiat de vertical. n plus, dac n timpul naterii mama adopt o poziie aplecat n
fa, mecanismul de deschidere a perineului e diferit dect n alte poziii, reducnd astfel
riscul rupturilor de perineu.
Bineneles c e posibil ca un copil s se nasc i n condiiile n care mama e obligat
s rmna n poziia ginecologic (pe spate i cu picioarele n etriere), dar n acest caz
procesul de coborre al copilului este mai dificil, n lipsa ajutorului pe care mama i-l poate
da prin alegerea poziiei celei mai favorabile pentru fiecare etap i n lipsa ajutorului
gravitaiei.
Poziia pe spate are mai multe inconveniente, pe lng cele de mai sus adaugndu-se
scderea intensitii i eficacitii contraciilor uterine, precum i presiunea uterului pe aort i
venele cave. n acest fel circulaia sanguin a mamei e ngreunat i se poate ajunge la o
proast irigaie cu snge a uterului i la suferine fetale. Singura motivaie pentru a o plasa pe
mam n aceast poziie este comoditatea personalului medical. Exist varianta de a sta
culcat pe o parte, care e ceva mai util n timpul travaliului i mcar nu deranjeaz circulaia
sanguin spre ft i uter.
Pe durata primului travaliu am ncercat s stau culcat pe spate (nu mi-a impus nimeni
o poziie anume nainte de intrarea n sala de nateri), dar durerile erau insuportabile, aa c
am fost nevoit s stau aezat, cu spatele ct mai aproape de poziia vertical. n timpul celui
de al doilea i al treilea travaliu, pe timpul contraciilor simeam nevoia s fiu cu spatele ct
mai spre vertical, chiar uor aplecat n fa.
Poziia ghemuit, cu tlpile lipite de sol i picioarele deprtate, pare s deschid foarte
bine bazinul, ceea ce favorizeaz o natere mai rapid. Pe de alt parte, dac naterea e prea
rapid crete riscul rupturilor i fisurilor de perineu. Poate c susinerea capului copilului n
momentul cnd acesta ncepe s se vad, precum i abinerea femeii de la a impinge voluntar
n aceste momente reduc viteza cu care iese capul i implicit riscurile de rupturi i fisuri de
perineu.
Poziia n patru labe este foarte eficient i pare s fie asociat cu un risc sczut de
rupturi i fisuri de perineu. E recomandat n special n cazuri de natere dificil, copii foarte
mari sau distocie (de exemplu blocarea umerilor copilului n bazinul mamei, n timp ce capul
e deja ieit). Probabil c i n cazul naterilor normale poziia e la fel de recomandabil. Poate
vi se pare o poziie degradant (am citit asta ntr-o list de discuii pe internet). E posibil, dei
nu vd cu ct mai demn poate fi poziia ginecologic, folosit ca standard pentru naterile
din materniti.
20
n timpul travaliului, femeia poate s-i schimbe n mod repetat preferinele, fcnd un
du sau o baie, apoi plimbndu-se, revenind n ap i ieind din nou.
Nu tiu care sunt riscurile de infecie n cazul bii sau duului dup ce s-a rupt apa.
Totui, un du sau o baie fcute acas sunt mult mai puin riscante dect la maternitate,
deoarece germenii patogeni existeni n cas sunt deja cunoscui de organismul mamei care e
n mod normal imunizat la acetia, n timp ce germenii patogeni existeni n materniti sunt
de obicei necunoscui organismului mamei i foarte rezisteni.
21
Uneori medicii recomand doar prima analiz din cele dou, iar dac rezultatul este sub
11 g/dl (uneori sub 10,5 g/dl) decreteaz c femeia e anemic i i recomand s ia fier.
Totui, studiile arat ca rezultatele cele mai bune la natere le au femeile cu hemoglobina ntre
9,5 i 10,5 g/dl. O cantitate prea mare de hemoglobin poate nsemna lipsa de adaptare a
organismului femeii la starea de sarcin i poate fi asociat cu diverse complicaii, de exemplu
prematuritate, hipertensiunea mamei, ntrzierea creterii ftului. n practic, un procent al
hemoglobinei de peste 9 g/dl este n mod normal suficient pentru o natere normal, n cazul
unei sarcini cu risc sczut. Cercetrile au determinat c un procent mai sczut al hemoglobinei
nu implic un risc de hemoragie mai important post-partum, contrar a ce susin unii medici.
Se pare chiar c femeile gravide cu un procent mai sczut de hemoglobin tind s sngereze
mai puin la natere, de parc organismul tie c nu-i poate permite s piard mult snge.
Mai exist cteva aspecte de luat n considerare: poate c pierderile sanguine sunt mai
mici n cazul naterilor n poziie dorsal ceea ce ramne nc de demonstrat dar procentul
foarte mare de epiziotomii preventive (practicate n proporie covritoare exact n aceast
poziie) contribuie la creterea artificial a cantitii de snge pierdute de femeie pe durata
naterii, mai ales c sutura are loc doar dup expulzarea placentei. De asemenea, mpingerea
dirijat n al doilea stadiu al travaliului duce la creterea procentului de rupturi de vagin i
perineu, ceea ce ajut la creterea cantitii de snge pierdute n timpul naterii. Prevenia ar
putea consta n acest caz n a permite femeii s adopte o poziie alta dect cea dorsal (i) n
timpul celui de al doilea stadiu al travaliului, evitarea epiziotomiilor i evitarea mpingerii
dirijate, favoriznd reflexul de mpingere spontan, fr ca femeia s foreze pe ct posibil.
Avnd n vedere condiiile n care au loc majoritatea naterilor (n materniti, n
poziie dorsal, cu mpingere dirijat), e de neles de ce medicii recomand femeilor
gravide suplimentarea fierului. n felul acesta femeile sunt mai bine pregtite pentru pierderile
suplimentare de snge care sunt favorizate de interveniile medicale din materniti.
M ntreb totui cum s-au descurcat femeile gravide n ultimii mii de ani fr
suplimente de fier? Iar dac majoritatea femeilor gravide se ncadreaz n nite limite definite
de medicin drept anemie, n-ar trebui reconsiderat atitudinea medical fa de aceast
situaie? Pe ce baz decreteaz tiina medical c o situaie e normal sau anormal? n orice
caz nu comparnd femeile gravide cu cele negravide (i merele cu perele), ignornd factorii
fiziologici legai de sarcin.
22
nou-nscutului. Alte efecte secundare ale substanelor administrate femeii n travaliu sunt
prezentate pe parcursul crii, i nu sunt deloc neglijabile.
23
24
Clisma
Se presupune c stimuleaz contraciile uterine i c un intestin gol favorizeaz
coborrea capului ftului. Se mai presupune c astfel scade probabilitatea unei contaminri cu
fecale care conduce la infecii ale mamei i copilului. Totui, doua studii oficiale comparative
(Romney i Gordon 1981, Drayton i Rees 1984) n-au gsit nici o diferen n durata
travaliului, infeciile neonatale sau infeciile rnilor perineale.
Atunci cnd travaliul se declaneaz spontan, organismul declaneaz golirea
intestinelor, fr nici o intervenie exterioar (confirm dup dou nateri).
Aplicarea clismei este dezagreabil, umilitoare i slbete organismul femeii n
travaliu.
Controlul vaginal
Un control vaginal iniial poate fi considerat acceptabil pentru ca personalul medical
s stabileasc dac naterea poate avea loc n mod natural, dac exist cumva deformri ale
colului sau alte condiii incompatibile cu o natere normal.
OMS spune c atunci cnd travaliul nainteaz bine, e suficient acest control vaginal
iniial. Repetarea lui se poate dovedi util doar n cazul scderii intensitii i frecvenei
contraciilor sau nainte de administrarea unui tratament mpotriva durerii.
Controalele vaginale pot arta uneori o dilatare prea lent a colului, adic un travaliu
prelungit. Un motiv principal este stresul, produs de exemplu tocmai de prea desele controale
vaginale. Efectul poate fi declanarea unei secvene de intervenii n cascad, ncepnd cu
accelerarea travaliului prin injectarea de ocitocin.
25
Perfuziile intravenoase
n spitale exist oricnd o soluie contra deshidratrii i nu numai : perfuzia
intravenoas cu glucoz i lichide. Aparent, astfel se rezolv toate problemele legate de
interdicia de a mnca i a bea n timpul travaliului. Dar exist i efecte secundare ale creterii
volumului glucozei n snge. Crete volumul insulinei la mam, ntr-o ncercare a
organismului de a regla ceea ce el vede ca o cretere periculoas a glicemiei. Urmeaz,
paradoxal, o hipoglicemie la mam. Dac mama primete mai mult de 25 g de glucoz
intravenos n timpul travaliului, acelai fenomen se petrece i la ft (hiperglicemie, producere
de insulin urmat de hipoglicemie). Dar lista efectelor secundare nu se oprete aici. Un copil
hipoglicemic are nevoie de glucide, probabil mai multe dect i poate oferi mama n primele
ore dup natere, prin colostru. Atunci intervin asistentele i i dau copilului un biberon,
interfernd cu procesul natural de alimentare la sn. Pot urma nenumrate probleme de
adaptare a copilului la sn i de lactaie la mam.
Mai exist i alte alte efecte secundare asupra mamei legate de perfuzarea prelungit,
(timp de mai multe ore), i anume retenia de ap, adic edeme. Ele pot aparea la nivelul
snilor, producnd dificulti nou-nscutului care ncearc s prind snul n guri.
Perfuzia impiedic de obicei femeia s se mite liber n timpul travaliului, iar lipsa
micrii poate ncetini travaliul.
Concluzia mea personal e c perfuzia e utilizat n primul rnd pentru comoditatea
personalului medical, nu a femeii care nate. E i o metod de a introduce alte medicamente n
corpul femeii, posibil fr a o informa nici despre ce substane e vorba, nici de efectele lor i
cu att mai puin despre posibilele efecte secundare. OMS spune c utilizarea sistematic a
unei canule intravenoase ca titlu profilactic poate ncuraja intervenii ulterioare inutile
(adresa
Internet:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_chapter2_part1.fr.html).
n aceeai pagin se spune c abordarea cea mai corect pare a fi de a nu interzice
femeii s mannce i s bea n timpul travaliului i a naterii, pentru c n timpul unei nateri
normale e nevoie de un motiv valabil pentru a interveni n procesul natural. Exist totui
numeroase temeri i obiceiuri n toata lumea, de care e greu s ne debarasm
Toate aceste metode reduc durerea dar au i efecte secundare. Mai precis (conform
studiilor menionate de OMS : Dalen et al. 1969, Catchlove et Kafer 1971, Flowers et al.
1969, McCarthy et al. 1973, McAllister 1980) :
Efectele secundare ale petidinei pentru mam sunt hipotensiunea ortostatic (ameeal
la statul n picioare), greuri i vrsturi.
Diazepamul poate avea ca efecte asupra copilului depresia respiratorie neonatal
(incapacitatea de a respira a nou-nscutului), hipotonie, letargie i hipotermie.
Primele trei categorii de substane descrise mai sus traverseaz i placenta i sunt
cunoscute pentru capacitatea de a provoca la nou-nscut depresia respiratorie i
comportamente neonatale anormale, inclusiv refuzul alptrii la sn.
Anestezia peridural merit un capitol separat.
Anestezia peridural
Este cea mai rspndit metod de anestezie regional. E mai eficient n eliminarea
durerii i are efecte mai durabile dect celelalte metode farmacologice enumerate mai sus.
Const n injectarea unui anesteziant care insensibilizeaz toat zona de la talie n jos, inclusiv
picioarele.
Totui, exist cazuri cnd epidurala are efect doar pe o parte a corpului sau cnd nu are
efectul dorit.
Efectele secundare asupra mamei pot fi : prelungirea primului stadiu al travaliului
(ceea ce conduce deseori la o alt intervenie : utilizarea ocitocinei pentru accelerarea
travaliului), scderea tensiunii mamei (ceea ce necesit o alt intervenie pentru a stabiliza
tensiunea), febr, dureri de cap, greuri, vrsturi. Dac efectul anesteziei este prelungit pn
n al doilea stadiu al travaliului, atunci dispare reflexul de mpingere la mam (ceea ce implic
mpingerea dirijat, cu efectele cunoscute : ochi injectai, vinioare rupte din cauza efortului,
risc mai mare de rupturi de perineu i vagin). Musculatura perineal a mamei este sub
influena anestezicului, ceea ce schimb condiiile de rotaie a capului copilului, ngreunnd
coborrea acestuia. Efectul este creterea riscului de intervenii instrumentale n timpul
naterii (epiziotomie, forceps, ventuz) i al cezarienelor.
Efectele secundare asupra ftului pot fi : letargie, tonus redus, interaciuni mai puine
cu mama, alimentare la sn mai dificil n primele zile (prima alptare reuit la mai mult de
10 ore dupa natere, copii care nu reuesc s prind snul corect de doua ori la rnd). Este
important de tiut c substanele utilizate pentru anestezia peridural se regsesc, dup numai
27
10 minute, n sngele ftului, dar mai grav este c aceste substane sunt puternic lipofile i se
fixeaz n mod selectiv, n special n creierul copilului, rmnnd acolo cteva sptmni, ceea
ce poate explica unele efecte pe termen mai lung.
Un efect interesant este c nou-nscuii nscui sub peridural sunt mai hidratai dect
copiii nscui fr anestezie. Aceast hidratare suplimentar conduce la o greutate puin mai
mare la natere dar i la o pierdere n greutate mai mare n zilele imediat urmtoare la aceti
copii, fr alte efecte secundare.
Intensitatea durerii i satisfacia mamei dup natere
Partea interesant este c dup natere, satisfacia femeilor relativ la natere nu pare a
fi influenat direct de folosirea sau nu a metodelor farmaceutice mpotriva durerii (inclusiv a
periduralei), aadar de intensitatea perceput a durerii. Un studiu (Morgan et al. 1982) ntr-o
maternitate din Suedia a artat c la doua luni dup natere, atitudinea femeilor n legtura cu
durerile din timpul travaliului i naterii era identic, indiferent de folosirea sau nu a
tratamentelor farmacologice mpotriva durerii.
Se vede aici o diferena ntre intensitatea perceput a durerii i atitudinea fa de
aceast durere. Poate c satisfacia dat de puterea pe care femeia o gsete n ea de a face
fa durerii, de a se descurca prin forele proprii compenseaza nivelul mai ridicat de durere
n acest caz. n orice caz durerea din timpul travaliului i naterii are un caracter diferit fa de
durerea legat de boli (concluzia studiului Waldenstrm & Nilsson 1994).
Pentru femeile care au nscut pentru prima oar, sprijinul din partea personalului
medical a avut un efect pozitiv asupra modului n care femeile au perceput travaliul i
naterea, n schimb tratamentul farmacologic al durerii n-a influenat n nici un fel
rspunsurile femeilor (Waldenstrm et al. 1996).
Concluzia OMS este c metodele nefarmacologice de diminuare a durerii sunt de cea
mai mare importan, n timp ce metodele farmacologice nu fac parte din ngrijirile eseniale
pe durata travaliului i a naterii. Chiar atunci cnd sunt folosite, aceste metode farmacologice
nu trebuie n nici un caz s nlocuiasc atenia personal i tandreea fa de femeia n travaliu.
Amniotomia
Amniotomia este procesul prin care personalul medical rupe membranele femeii, sau
pentru a declana travaliul sau pentru a-l accelera.
Amniotomia precoce este cea practicat la o ora dup ajungerea femeii n travaliu la
maternitate. OMS spune c studiile comparative efectuate n-au detectat nici un efect pozitiv
asupra necesarului de analgezice sau asupra procentului de intervenii instrumentale n
decursul naterii, doar durata travaliului a fost redus n medie cu 60-120 minute.
nainte de a vorbi despre efectele secundare s vedem care poate fi rolul pungii
amniotice intacte n timpul travaliului. Statisticile spun c n 75% dintre naterile normale
punga amniotic rmne intact pn la dilataia complet a colului, iar n unele cazuri pn
dup naterea copilului. Atta timp ct este intact, punga amniotic protejeaz capul i corpul
copilului n timpul contraciilor i n timpul coborrii. Mai mult dect att, i cordonul
ombilical este protejat de presiuni puternice care pot duce la scderea oxigenrii ftului n
timpul naterii. Amniotomia poate avea ca efect procidena de cordon (coborrea cordonului
ombilical naintea copilului), foarte periculoas pentru copil prin presarea cordonului
ombilical i reducerea oxigenrii ftului. Alte efecte ale amniotomiei sunt creterea intensitii
contraciilor precum i a durerilor provocate de acestea.
28
Injectarea de ocitocin
Ocitocina (vezi dicionar) produs artificial de obicei produsul farmaceutic
Sintocinon se utilizeaz de multe ori, injectat intravenos, pentru a accelera travaliul dup
ruperea (spontan sau artificial) a membranelor. Rezultatele n ce privete reducerea duratei
travaliului sunt controversate, studiile avnd concluzii diferite. Nici o diferen nu s-a
nregistrat n privina scorurilor Apgar, iar n privina duratei travaliului s-a constatat, ntr-un
studiu, o reducere semnificativ a acestuia dar nu legat de administrarea ocitocinei ci de
ncurajarea femeilor de a se mica, a sta n picioare sau aezate dup dorin pe durata
travaliului.
Efecte secundare : greuri, vrsturi, dureri de cap, hipertensiune, intensificarea
durerilor.
Un alt efect secundar important e c administrarea de ocitocin artificial inhib
producerea ei n mod natural n organismul mamei. n lipsa unor intervenii exterioare
organismul produce ocitocina n ritmul i n cantitatea optime pentru buna derulare a
travaliului. Cei care administreaz ocitocina artificial trebuie s ghiceasc n ce ritm i
cantitate s o administreze. Dac se administreaz prea mult ocitocin, de exemplu, efectul
poate fi producerea unor contracii att de puternice nct s duc la rupturi uterine. Acesta e
i un motiv pentru care administrarea intramuscular de ocitocin n timpul travaliului este
considerat periculoas, pentru c nu se poate controla suficient de precis cantitatea
administrat.
Un efect important al ocitocinei este favorizarea unei relaii de ataament afectiv. Se
pare c, pentru stabilirea unei relaii normale ntre mam i copil, n momentele imediat
urmatoare naterii este foarte important ca mama s poata ine copilul n brae, s-l priveasc
n ochi, poate i pentru c exact n aceste momente concentraia ocitocinei este maxim n
sngele mamei i al copilului. De altfel sunt cunoscute situaiile n care femeile se
ndrgostesc de medicul obstetrician care le-a asistat n timpul naterii. Probabil c ocitocina
ntrete ataamentul ntre femeie i persoana/persoanele care o nconjoar n timpul
travaliului i al naterii. n acest caz, prerea mea e c ar fi preferabil ca femeia s fie
nconjurat de ct mai puine persoane (n nici un caz singur), de preferin partenerul, o
moa discret ca prezen i eventual copiii sau alte persoane foarte apropiate. i toate
aceste persoane s se manifeste ct mai discret n momentele imediat urmtoare naterii,
lasnd mamei i copilului timpul necesar pentru a se studia reciproc, a se cunoate i ataa n
linite. Aceste momente sunt scurte i nu se mai ntorc dac sunt perturbate prin diverse
proceduri i intervenii medicale n acele minute de dup natere.
n caz de travaliu normal, nu exist nici o dovad a beneficitii utilizrii ocitocinei n
mod preventiv, pentru a preveni prelungirea travaliului. n orice caz, administrarea de
ocitocin este considerat de OMS o intervenie major, care are nevoie de o justificare
deoarece transform un travaliu normal ntr-unul dirijat artificial i imprevizibil.
Al doilea moment cnd se administreaz n mod uzual ocitocin este n timpul naterii
(cnd se nasc umerii copilului) sau imediat dup natere. Scopul este preventiv : reducerea
procentului de hemoragii post-partum. Se administreaz intravenos sau intramuscular.
Efecte secundare:
- att timp ct cordonul ombilical n-a fost clampat, ocitocina poate trece i n sngele
copilului
- administrarea ocitocinei n acest stadiu poate crete riscul reteniei de placent
29
30
cazul femeilor care nasc cu peridural (nu s-au fcut studii de acest gen asupra naterilor fr
peridural), eforturile de mpingere dirijat ncepnd din momentul constatrii dilatrii
complete s-au nsoit de un procent mai mare de extracii cu forceps. Concluziile coincid cu
cele ale moaelor, care au constatat i o reducere a perioadei de expulzie n cazul evitrii
eforturilor de mpingere pn n momentul apariiei reflexului de mpingere.
31
Cezariana
Este o operaie chirurgical prin care medicul practic o incizie n abdomenul i uterul
femeii gravide, extrgnd ftul prin incizia practicat n peretele uterului.
Se crede c mparatul roman Iulius Cezar a fost nscut prin acest tip de operaie, de
unde i numele.
De obicei operaia se practic sub anestezie partial, dar n cazuri de urgen se aplic
o anestezie general care i face efectul mai rapid.
Tietura se practic n mod obinuit pe orizontal, sub linia de bikini adic
cicatricea va putea fi ascuns ulterior de o pereche de bikini. Uneori e necesar totui o
taietur vertical, cu riscuri mai importante de slbire ulterioar a uterului.
Aceste indicaii se prezint ntr-un procent destul de mic (4% din sarcini). n restul
cazurilor este vorba de obicei despre cezariene la cererea mamei sau pentru comoditatea
medicului obstetrician.
32
33
miocard, hemoragie cerebral, edeme pulmonare sau eclampsie (preeclampsia este o asociere
de hipertensiune, cretere brusc n greutate i edeme n timpul sarcinii, proteinurie;
eclampsia este o criz convulsiva urmat de com, insoite de hipertensiune).
Injecia cu ocitocin ar putea fi fcut, dac e nevoie, chiar n momentul n care se
constat hemoragia post-partum.
Ce parere ai avea dac personalul medical v-ar ntreba n ce masur suntei dispuse s
acceptai injecia preventiv, adic s v supunei la riscurile, sau chiar numai la neplcerile
enumerate mai sus? Verificai mai nti dac intrai n categoriile de risc crescut pentru
hemoragie post-partum. Dac nu, atunci injecia respectiv, fcut n scop preventiv, este nu
numai inutil dar i potenial periculoas pentru mam. La o adic exist suficiente mijloace
medicale de a trata aceast hemoragie n cazul improbabil c ar aparea, chiar n momentul
apariiei ei.
34
reanimare a nou-nscutului se poate face lng mam, fr a clampa (i cu att mai mult fr a
tia) cordonul ombilical. Faptul c n prezent instalaiile de reanimare sunt plasate de cele mai
multe ori n alta parte a slii de nateri i c, pentru a ajunge cu copilul acolo, trebuie neaparat
tiat cordonul, e doar o chestiune de organizare. Interesul copilului ar trebui s primeze asupra
unor obisnuine i medicii ar putea s profite pe durata reanimrii de ajutorul acestui tub de
oxigen care este cordonul ombilical.
Chiar i n cazuri normale, cnd nou-nscutul ncepe s respire imediat dup natere,
adaptarea lui la lumea exterioar se poate face cu blndee, treptat, dac organismul lui e lsat
s-i urmeze calea fiziologic de ntrerupere a circulaiei prin cordonul ombilical atunci cnd
e pregtit.
Alt efect al clamprii tardive (sau lipsei clamprii) a cordonului ombilical e c
volumul placentei scade, prin recuperarea unei cantiti de snge din placent n sistemul
circulator al nou-nscutului. Volumul sczut al placentei favorizeaza o expulzare mai uoara
i, aparent, mai rapid a ei.
Chiar i dup expulzarea placentei cordonul ombilical mai poate fi lsat neclampat,
unele moae verificnd pulsul cordonului lnga ombilicul nou-nscutului i lsnd cordonul
neatins atta timp ct mai percep acest puls.
35
scade n cazul c nou-nscutul e pus la sn ct mai repede dup natere, prin complexul de
factori : stimularea snului producerea de ocitocin stimularea contraciilor uterine.
Revizia uterin
Procedeul este o intervenie major, n care mama este anesteziat parial (dac nu
exist deja o anestezie activ), apoi dup practicarea unei epiziotomii dac nu a fost deja
practicat medicul introduce mna pna n uterul mamei. Scopul este de a scoate placenta,
sau n caz c placenta a fost deja expulzat, pentru a verifica existena unor resturi de placent
ramase n uter.
Revizia uterin se practic :
- n caz c placenta nu este expulzat n timpul stabilit de maternitate
- dac exist dubii n privina integritii placentei, chiar dac a fost expulzat n mod
natural
- n cazul unei hemoragii importante post-partum, chiar dac placenta a fost expulzat i
pare ntreag.
Efecte secundare: inversiune uterin, infecia sau un traumatism mecanic, chiar un oc
provocat mamei.
36
37
Alimentaia nou-nscutului
Alptarea
Laptele de mam este nu numai alimentul ideal pentru copil, ci i singurul care-i este
necesar n primele 5-6 luni dup natere. Acestea sunt concluziile unor studii fcute n vest, de
unde i recomandrile fcute mamelor de a alpta.
Ce avantaje are laptele de mam? Cteva din cele mai evidente:
- Este totdeauna la ndemn, steril i la temperatura ideal pentru copil
- Este produs la cerere, n cantitatea necesar copilului
- Conine anticorpi, care-l ajut pe copil s se apere mpotriva unor boli pn cnd
ncepe s i funcioneze i sistemul imunitar (dup 3 luni)
- Este ieftin
- Compoziia laptelui matern se schimb n timpul unei alptri: la nceput este mai
lichid, pentru a potoli setea copilului, apoi devine mai dens i mai sios, aa nct
copilul primete tot ce-i este necesar i n ordinea cea mai potrivit
- Alptatul ia mai puin timp dect pregtirea biberoanelor cu lapte praf
- Nu exist riscul de a-l opri pe copil cu lapte prea fierbinte (uneori e foarte dificil s
obii temperatura ideal pentru lapte n timp ce copilul ip ca din gur de arpe)
- Nu exist lapte de mam de proast calitate.
- Este adaptat la vrsta copilului, chiar i pentru prematuri.
Exist multe probleme care pot aprea legate de alptat. Eu recunosc c n-am avut nici
una dintre ele, i probabil c o abordare corecta a alptatului este cea mai bun prevenie
mpotriva acestor probleme.
Concret: este important ca nou-nscutul s fie pus la piept nc din prima or, chiar
primele minute dup natere. Prin reflexul de supt pe care l are, nou-nscutul stimuleaz
producia de lapte a mamei. Apoi copilul e bine s fie pus la sn la cerere, asta nsemnnd
chiar i la dou ore o dat sau la o or i jumtate. Am mai auzit c nu e bine s-l hrneti
pe bebe mai des de trei ore deoarece stomacul lui ar avea nevoie de acest timp ca s digere
laptele. n primul rnd c laptele de mam se diger foarte repede (laptele praf se diger ntradevr mai ncet, dar aici vorbim despre laptele de mam). n al doilea rnd, nou-nscutul are
un stomac foarte mic, iar n primele zile are ntr-adevr nevoie s se alimenteze mai des (fiul
meu lua cam 10-12 mese pe zi). Pe ce baz putem s-i refuzm o mas, dup ce am eliminat
alte cauze posibile ale plnsului (scutec ud, frig, cald i altele).
Proaspetele mmici se pot ngrijora c n-au destul lapte. E adevarat c n primele zile e
vorba de cantiti foarte mici de colostru, apoi lapte, care sunt secretate de sni, dar i nevoile
nou-nscutului sunt la fel de mici. n situaiile normale (adic n majoritatea cazurilor) nu
avei nimic altceva de fcut dect s-l punei pe copil la sn. E stresant s nu vezi ce i ct iese
din sn, ct reuete s bea copilul i dac-i ajunge (unele mmici fac proba suptului
cntrirea copilului nainte i dup alptare ca s vad cte grame a supt). Mai ales la primul
copil, mamele au deseori ndoieli n privina capacitii lor de a asigura copilului ce-i trebuie
i n privina capacitii lor n general de a fi bune mmici. Exist i o mulime de
binevoitoare care fr s-i dea seama ct ru fac o descurajeaz pe proaspta mmic
cu afirmaii de genul:
- n-ai destul lapte (dac bebeluul plnge de foame prea des, adic mai des de trei ore)
- laptele tu nu e destul de hrnitor (dac lichidul care iese din sn este translucid)
38
mai las-l pe bebe s ia un biberon (de lapte praf) noaptea ca s poi dormi i s te
odihneti
Dac v ajut la ceva, gndii-v c natura a prevzut un plan de aciune foarte bine
pus la punct pentru toat sarcina dvs, pentru natere i alptare, n ce va privete pe dvs i pe
copil. Cu toate ndoielile pe care le-ai avut n timpul sarcinii ai reuit s nateti un copil
perfect. De ce s dea gre acest plan tocmai acum, la capitolul alptare? De mii de ani puii
mamiferelor, inclusiv ai oamenilor, cresc doar cu laptele mamei lor pna la vrsta la care sunt
capabili s mnnce i altceva. De ce am face noi, mmicile secolului XXI, excepie de la
regul?
Multe probleme pot fi legate de modul n care este pus copilul la sn, de exemplu dac
nou-nscutul n-a prins bine snul atunci l molfie, putnd provoca fisuri dureroase n
mamelon. n mod normal, copilul trebuie s aib guria larg deschis cnd se apropie de sn,
s prind tot mamelonul i o parte din areola n guri, iar brbia lui s v maseze snul n
timp ce suge. Ajut la alptat i poziia copilului, de preferin cu capul ceva mai sus dect
stomacul lui, stnd pe o parte i eventual chiar uor aplecat n fa. Dac dorii, putei ncerca
s bei ceva stnd pe spate la orizontal i vei nelege de ce recomand cu totul alte poziii
pentru aceast activitate. n practic, n timpul alptrii eu stteam n pat, lsat parial pe
spate pe o pern comod, cu copilul n diagonal peste abdomenul meu. N-am avut niciodat
probleme legate de poziie, nici minile nu-mi oboseau de la susinerea bebeluului. Avantajul
e ca poziia poate fi adoptat i n cazurile de epiziotomie, cnd mama nu are voie s stea
aezat. O alt variant este ca mama s stea culcat pe o parte.
n general, atitudinea personalului medical este de a ncuraja mamele s alpteze. Din
pcate, personalul medical nu se prea ostenete s explice proaspetei mame cum s procedeze.
Exist i interese foarte mari din partea firmelor care produc sau comercializeaz laptele praf
pentru bebelui, aa c e foarte probabil ca proaspta mmic s primeasc nc din
maternitate eantioane de lapte praf sau brouri despre alptare de la aceste firme. Doar c
brourile acestea, pe lng a spune c laptele de mam e cel mai potrivit pentru bebelu,
prezint uneori alptatul ca pe o activitate complicat i dificil, care impune restricii
mpovrtoare de alimentaie i igien a mamei. Efectul este de multe ori c mmica, destul
de slbit i obosit dup natere, cedeaz de cteva ori, i d copilului un biberon, dou, apoi
copilul se obinuiete cu suptul mai uor din biberon i ncepe s refuze snul. i n scurt timp
se termin cu alptatul. Cine are de ctigat din aceast secven, n afar de productorii de
lapte praf?
39
40
41
Hemoroizii infiortori pe care i-am avut dup prima natere. Habar n-aveam pna
atunci ce nseamna hemoroizii nici nu mi-a trecut prin cap s-i spun doctoriei
despre ei. Doar la externarea din maternitate, cnd m-a consultat, i-a dat seama de
suferinele prin care am trecut vreo 3-4 zile. Mult mai trziu am fcut legtura ntre
hemoroizi i mpingerea dirijat din timpul naterii - am impins din toate puterile,
n poziia clasic, pe spate i cu picioarele n sus.
Senzaia, la fiecare ridicare din pat, cteva zile dup natere: parc aveam n abdomen
o oal cu de toate, iar la ridicare oala se rsturna i simeam cum se reaaza toate
(probabil organele interne).
Cantitatea enorm de vat i/sau tampoane necesar n primele zile dup natere.
Dimensiunile abdomenului meu, care la ieirea din spital era cam ct la 6 luni de
sarcin, precum i timpul enorm care i-a trebuit pn s revin la dimensiuni
acceptabile. Dimensiunile dinainte de sarcin le-am regsit cam la un an dupa natere,
i totui m simt norocoas c am reuit performana. n timpul alptrii se pare c
organismul mamei i pstreaz nite rezerve de grsime (reflex ancestral, pentru a
putea continua alptarea i n perioade de foamete).
C picturile de colostru pe care le secretam n primele zile erau tot ce-i trebuia
copilului meu, i c o punere la sn la cerere (nu la clasicul interval de trei ore) e
suficient i pentru hrnirea copilului, i pentru stimularea lactaiei exact ct trebuie.
Nu e nevoie de nici o suplimentare cu lapte praf, chiar dac pare ridicol ca un copil s
bea cteva picaturi de lichid transparent pe zi i s-i si ajung.
C alimentare la cerere poate nsemna i la 2 ore sau chiar la o or i jumtate
interval, i asta pentru lungi sptmni, zi si noapte. Acesta a fost programul cu al
doilea copil, i n mod clar lui i-a priit, pentru c a ctigat n greutate 3,5 kg n
primele trei luni (doar cretere, fr ngrsare). Nu vreau s m gndesc cum ar fi fost
dac, n loc de alptat, alegeam s-i dau lapte praf ct timp mi-ar fi luat numai
pregatirea biberoanelor, sterilizarea lor, sau ct ar fi costat tot laptele praf. Sau dac a
fi ascultat sfaturile de genul copilul nu diger laptele nainte de trei ore, aa c nu-i
face bine s-i dai mai des . Iar metodele clasice (biberon cu ap ntre orele de
mas , plimbat n brae sau legnat) n-aveau nici un efect, doar alptatul din greu
l satisfacea. Asistenta care-l urmarea spunea c am laptele ca smntna .
C odihna mea e mult mai important dect toi vizitatorii pe care i-a putea primi n
primele zile dup natere. Cum nu aveau voie s vin n salon, ieeam eu pe un hol
lung pna la intrarea n maternitate, unde stteam de vorba cu ei n picioare, c doar
aveam epiziotomie i nu aveam voie s m aez i oboseam cumplit. Iar n salon mai
erau alte patru mmici, fiecare cu copilul ei i cu ritmul lui de plns. Aa c rezulta o
combinaie destul de regulat de scncete, ziua i noaptea, care m obosea i mai mult.
C dup ajungerea acas cu copilul trebuie aplicat un plan catastrofic de protecie
pentru prini. Adic amndoi prinii sunt obosii, cu nervii ntini la maxim, nimeni
nu tie de ce e n stare o bomb cu ceas cum e perceput copilul n primele
zile/sptmni, iar cnd copilul plnge amndoi prinii sunt tentai s stea lng el ca
s sufere mpreun . Soluia de a scpa cu nervii ntregi e ca prinii s stea pe rnd
nu deodat cu copilul care plnge. Fiecare printe trebuie s petreac zilnic ceva
timp departe de orice plns de copil, pentru a-i reface nervii zdruncinai. Inclusiv
mama. Uneori pot fi de folos dopurile n urechi sau chiar cti cu o muzic linitit
care s acopere plnsul copilului (fr a abandona fizic sau emoional copilul care
42
43
Mic dicionar
Nulipar
Femeie care n-a nscut nici o dat.
Primipar
Femeie care a nscut o data
Multipar
Femeie care a nscut de dou sau mai multe ori.
Sarcin multipl
Dezvoltare simultan a doi sau mai muli fei n cavitatea uterin.
Distocie
Termenul vine din limba greaca : dus = dificil, tokos = natere. Cea mai frecvent este
distocia umerilor, semnificnd blocarea umerilor copilului n timpul naterii, n excavaia
pelvian sau mai sus. Incidena distociei umerilor este de 1 la mie, iar n 90% din cazuri e
imprevizibil. Totui, riscul de distocie crete cu ct copilul este mai mare : 1% pentru
nou-nscuti peste 4000 g, ajungnd la 10% pentru nou-nscuii peste 4500 g. Cauzele
posibile sunt multiple ; prezentarea lor depete cadrul crii.
Simptomul este lipsa de naintare a capului copilului : dup ce a ieit prin vulv, capul
pare s fie aspirat napoi, iar eforturile ulterioare de mpingere ale mamei nu par s
aib nici un rezultat. Traciunea exercitat de personalul medical asupra capului copilului
nu e suficient pentru a elibera umerii copilului. Pericolul este mare pentru sntatea i
chiar viaa copilului, uneori chiar din cauza manevrelor precipitate i improvizate ale
personalului medical.
O soluie posibil este plasarea mamei n poziia n patru labe , apoi mpingere
voluntar cu toat fora n timpul contraciilor. Eventual plasarea cu umerii ct mai jos i
fesele ct mai sus i ncercarea de a mpinge copilul n direcie invers (spre gtul
mamei) timp de cteva contracii, urmat de poziia n patru labe i mpingere
voluntar.
Alt soluie, n cazul c mama este n poziia dorsal i cu picioarele n etriere, este
aducerea genunchilor la gur (n masura posibilului), ceea ce, conform statisticilor
medicale, rezolv problema n 25-50% din cazuri.
Celelalte soluii sunt aplicate n mod exclusiv de personalul medical.
44
primului stadiu al travaliului, dar uneori colul poate fi parial dilatat cu mai multe
sptmni nainte de declanarea travaliului.
Durata acestui stadiu pentru prima natere este n medie de 10-12 ore, dar nu exista o
durat standard : pentru unele femei poate dura dou ore, pentru altele 24 de ore.
Col uterin
Este un canal cilindric aflat ntre uter i vagin. n afara sarcinii, este lung i nchis. Are
rolul de protecie mecanic i mpotriva infeciilor a uterului. La sfritul sarcinii se
scurteaz, se nmoaie iar n timpul travaliului se terge treptat datorit contraciilor,
pentru a se dilata apoi ntr-un cerc cu diametrul de aproximativ 10 cm i a permite ieirea
copilului din uter.
OMS
Organizaia Mondial a Sntii. Este agenia specializat n probleme de sntate a ONU
(Organizaia Naiunilor Unite). Data crerii : 7 aprilie 1948. Site internet :
http://www.who.int/en/ .
Diabet gestaional
Este o intoleran la glucoz care este diagnosticat pentru prima dat n timpul sarcinii.
Peste un anumit prag critic de intoleran la glucoz al femeii gravide medicii
presupun c apar efecte adverse asupra mamei i ftului sau crete riscul de diabet
adevarat n viitor pentru mama i copil. Problema este c medicii nu tiu care este
acest prag critic. Uneori, un diabet anterior sarcinii este detectat doar n timpul sarcinii i
numit tot diabet gestaional , sporind confuzia. Tratamentul este i el controversat. n
general se recomand evitarea produselor zaharoase i un program de exerciii fizice
uoare, n unele cazuri administrarea de insulin sau medicamente antidiabetice.
Toate femeile gravide dezvolt o anumit intoleran la glucoz temporar pe timpul
sarcinii, din cauza hormonilor secretai de placent pe timpul sarcinii. Dar pentru a
dezvolta un diabet gestaional, femeia trebuie s aiba o predispoziie genetic n acest
sens.
Efectele unui diagnostic greit de diabet gestaional asupra femeii sunt stresul, tratamentul
cu insulin, interveniile inutile o cezarian sau declanarea naterii poate fi propus pe
baza diagnosticului.
45
Doula
Cuvntul vine din limba greac, unde desemna cea mai important sclav sau servitoare
ntr-o cas. Probabil aceast femeie o asista pe stapna casei n timpul travaliului i al
naterii. Termenul a nceput s fie (re)folosit din 1992. Definiia actual este o femeie cu
experien n domeniul naterii, care asigur sprijinul fizic, emoional i informaional
mamei nainte, n timpul i imediat dup natere. O doula :
- recunoate naterea ca o experien eseniala de via pe care mama i-o va aminti
toata viaa
- nelege fiziologia naterii i nevoile emoionale ale femeii n travaliu
- ajut femeia i partenerul ei s se pregteasc i s-i ndeplineasc planurile pentru
natere
- st lng femeia n travaliu pe toat durata travaliului
- asigur sprijin emoional, proceduri pentru confortul fizic, un punct de vedere obiectiv
i asisten femeii n obinerea informaiilor de care aceasta are nevoie pentru a lua
nite decizii bune
- faciliteaz comunicarea ntre femeia n travaliu, partenerul ei i personalul medical
n timp ce moaa sau infirmiera trebuie s execute intervenii tehnice sau medicale care i
pot deturna atenia de la femeie, doula se ocup exclusiv i permanent de femeie, fr
a interveni n plan strict medical.
Ocitocina
Este un hormon secretat de hipotalamus. Se mai numete oxitocin sau pitocin. Are
efecte asupra :
- uterului, prin creterea frecvenei i fortei contraciilor
- glandelor mamare, favoriznd ieirea laptelui
- mamei, intensificnd sentimentele de ataament afectiv fa de copil
Se pare ca ocitocina are i un efect anesteziant.
Organismul producere mai multa ocitocin atunci cnd are loc o stimulare a colului,
vaginului sau sinului.
Exista o legatur ntre suptul la sn al nou-nscutului i revenirea mai rapid a uterului la
dimensiunile normale dup natere: ocitocina produs ca urmare a stimularii snilor are i
rolul de a stimula uterul s se contracteze. Mamele simt deseori contraciile uterine n
timpul alptrii.
46
Bibliografie
1. Les soins lis un accouchement normal:
Rapport d'un groupe de travail technique ; 1997 ;
Ref. WHO/FRH/MSM/96.24
http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/index.html :
raportul Organizaiei Mondiale a Sntii despre ngrijirile legate de o natere normal
2. http://perinatalite.chez.tiscali.fr/index.html : informaii despre sarcin i natere
3. http://www.radmid.demon.co.uk/ : site-ul Association of Radical Midwives , o
organizaie a moaelor din Marea Britanie constituit cu scopul de a umaniza naterea i
de a reduce medicalizarea i instituionalizarea naterilor
4. http://www.plus-size-pregnancy.org/gd/gd_whatis.htm : informaii despre diabetul
gestaional
Legislaie n Romnia
1. Legea nr. 307 din 28/06/2004, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 578 din
30/06/2004, privind exercitarea profesiei de asistent medical i a profesiei de moa, precum
i organizarea i funcionarea Ordinului Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia
2. Legea nr. 46 din 21/01/2003, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 51 din 29/01/2003,
despre drepturile pacientului
47