------- Pentru completarea acestei Cereri, v rugm s folosii calculatorul -------

ANEXA Nr. 4

]SUBPROGRAMUL Dezvoltarea oraelor prin stimularea activitii ntreprinderilor

mici i mijlocii

CERERE DE FINANARE
I. TITLUL PROIECTULUI
II. NUMELE SOLICITANTULUI (numele complet nregistrat legal)
III. BUGETUL TOTAL AL PROIECTULUI ____________________ Lei, din care:
Cheltuieli eligibile conform subprogramului _________________ Lei, reprezentnd 100%, din care:
a) de la Subprogramul Dezvoltarea oraelor prin stimularea activitilor ntreprinderilor mici i
mijlocii
__________________Lei, reprezentnd _____%
b) contribuia solicitantului
__________________Lei, reprezentnd _____%

IV. LOCALIZAREA PROIECTULUI

V. NUMELE RESPONSABILULUI DE PROIECT (persoana nscris la aceast rubric, va fi direct
responsabil de implementarea proiectului i va fi principala persoan de contact; aceasta poate fi
administratorul societii sau o persoan mputernicit de administratorul societii, printr-un act
intern)
Nume:
Adres:
Telefon:
Fax:
E-mail:

Prenume:

Semntura:
Data:

Aceast rubric se va completa numai de ctre Ministerul Integrrii Europene

Aprobat (eventual cu recomandri)

Respins

Pentru M.I.E.:
Semntura

Cererea de finanare
Ianuarie 2004

Data

------- Pentru completarea acestei Cereri, v rugm s folosii calculatorul -------

ANEXA Nr. 4

A. INFORMAII DETALIATE DESPRE SOLICITANT

1. Indentitate (societatea comercial solicitant)
Denumire legal complet:
Prescurtare (dac exist):
Forma de organizare (SRL, SA, SCS, SCA, SNC):
Nr. de nregistrare la Registrul Comerului: J
Codul fiscal sau codul unic de nregistrare:
Adresa sediul social:
Strada:
Oraul/Comuna:
Codul potal:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Reprezentantul legal al societii:

nr.:

2. Detalii despre banc

Numele titularului contului:
Cont bancar nr.:
Codul Bncii:
Codul SWIFT:
Numele Bncii:
Adresa Bncii:
Numele persoanei(lor) cu
drept de semntur:
Funcia(ile) persoanei(lor) cu
drept de semntur:
3. Domeniul principal de activitate al societii comerciale (documentele firmei)
Activiti
Cod CAEN

4. Asociai/Acionari (Prezentai lista complet a asociailor/acionarilor - persoane fizice sau

juridice)
Asociati/acionari
Persoane fizice
Adresa complet i telefonul
Cetenie
Pri (%)
1.
2.
3.
4.

Persoane juridice

Adresa complet, telefon, nr.

Reg. Com., cod fiscal

Nr.
angajai

Cetenie

1.
Cererea de finanare
Ianuarie 2004

Pri (%)

------- Pentru completarea acestei Cereri, v rugm s folosii calculatorul -------

ANEXA Nr. 4

2.
3.
TOTAL
100%
5. Date financiare despre organizaie:
Cifra de afaceri (30 iunie 2003):
(mii lei)
Profit net
(mii lei)
Pierderi (separat not explicativ nsoit de o declaraie financiar referitoare la raportarea contabil de
la 30 iunie 2003, care demonstreaz c situaia pierderilor a fost depit) (mii lei)
Total active (ultimul bilan):
(mii lei)

6. Alte ajutoare financiare, mprumuturi sau contracte de prestri servicii obinute

direct sau indirect de la Comunitatea European, Guvernul Romniei, alte organizaii,

n ultimii trei ani:
Pentru fiecare ajutor sau contract specificai datele de mai jos (daca nu este cazul scriei NU)
Observaie: datele au un caracter statistic i nu constituie un criteriu de apreciere al proiectului!
Programul:
Titlul proiectului:
Activiti finanate:
Anul primirii:
Suma:

Cererea de finanare
Ianuarie 2004

------- Pentru completarea acestei Cereri, v rugm s folosii calculatorul -------

ANEXA Nr. 4

B.INFORMAII DETALIATE DESPRE PROIECT

1. Localizarea proiectului
Jude/Localitate

Adres

2. Titlul proiectului
3. Domeniul de activitate, conform clasificrii CAEN, n care se ncadreaz proiectul

4. Descrierea proiectului (maxim 2 pagini)

Obiectivele proiectului: (trebuie s fie strns legate de obiectivele Subprogramului)
Metodologia proiectului:(metode folosite pentru atingerea obiectivelor propuse. Se vor meniona i
sursele de finanare preconizate: contribuia financiar n numerar a solicitantului, mprumuturi de la
bnci etc.)
Resurse disponibile pentru realizarea proiectului:(terenuri, cldiri, utilaje i echipamente, materiale,
personal etc.)
Stadiul actual: (cu referire la tehnologiile existente i propuse)
Riscuri care pot afecta ncheierea cu succes a proiectului i modul n care se pot remedia.
Sustenabilitatea activitii: (modul n care va continua activitatea dup ncheierea finanrii, impactul n
dezvoltarea ulterioar a societii)
Performane i indicatori: (indicatori de impact concrei i msurabili: contribuia beneficiarului, numrul
locurilor de munc nou create din care: pentru fora de munc neocupat i for de munc din mediul
rural, cost mediu pe loc de munc creat, rezultate financiare i economice etc.)

Atenie! Data finalizrii proiectului NU trebuie s depeasc 10 decembrie 2004.

Cererea de finanare
Ianuarie 2004

------- Pentru completarea acestei Cereri, v rugm s folosii calculatorul -------

ANEXA Nr. 4

C. DATE PRIVIND UTILAJELE, INSTALAIILE, ECHIPAMENTELE I

REABILITAREA CLDIRILOR PENTRU CARE SE SOLICIT SPRIJIN
FINANCIAR 1
Nr.
crt.

Utilaje, instalaii, echipamente,

reabilitarea cldirilor
linie bugetar

Valoarea total
- lei -

1
2
3
.
n
TOTAL

%
100
100
100
100
100
100

Suma care trebuie

transferat din acest
Subprogram
- lei %

Suma reprezentnd
contribuia privat
- lei -

D. TRANSFERUL DE FONDURI
V rugm s prezentai propunerile dvs. privind planificarea transferurilor.
Data transferului
(luna relativ la data
semnrii contractului)

Suma care trebuie transferat din

acest Subprogram
- lei -

Suma reprezentnd contribuia privat

nainte de solicitarea transferului din
acest Subprogram
- lei -

(exemplu: luna 7)

E. DOCUMENTE DE ANEXAT LA CERERE

Lista documentelor justificative:
1. Certificat de nmatriculare la Oficiul Registrul Comerului, cod fiscal sau cod unic de
nregistrare, actele constitutive ale societii cu eventualele modificri ulterioare

2. Certificat constatator emis de Oficiul Registrul Comerului, atestnd c solicitantul nu este

falimentar sau subiect al unor procese pentru declararea falimentului, nu are activitile
suspendate i nu are afacerile administrate de tribunal.

3. Dovada privind numrul scriptic anual de salariai eliberat de ctre Camera de munc n a
crei raz teritorial activeaz solicitantul.

Fiecare linie bugetara trebuie sa cuprind sume aferente valorii totale a bunului ce urmeaz a fi
achiziionat, respectiv sumei care trebuie transferata din Subprogram precum si sumei care
reprezint contribuia privat, n limit de maxim 50% respectiv minim 50% din valoarea total a
bunului.
Cererea de finanare
Ianuarie 2004

------- Pentru completarea acestei Cereri, v rugm s folosii calculatorul -------

ANEXA Nr. 4

4. Dovada privind cifra de afaceri anual eliberat de Administraia financiar n a crei raz
teritorial activeaz solicitantul.

5. Raportarea contabil la 30 iunie 2003 avizat de Administraia financiar

sau
document justificativ n sensul c solicitantul nu a ntreprins nici o activitate anterioar depunerii
proiectului, avizat cu cel mult o lun nainte de data depunerii proiectului de ctre Administraia
Financiar.

6. Cea mai recent balan de verificare a societii comerciale

7. Cel mai recent stat de plat, nregistrat la Inspectoratul Teritorial de Munc

8. Documente care s certifice titlul de propietate asupra bunurilor imobiliare, conform legislaiei
n vigoare (numai pentru solicitri de reabilitare a cldirilor).

9. Autorizaia de reabilitare a cldirii, cerut de legile romneti n vigoare*

10. Deviz general estimativ privind reabilitarea cldirilor

11. Descrierea detaliat i programarea activitilor

12. Bugetul detaliat al activitilor

13. Curriculum vitae ale persoanelor implicate n managementul proiectului

14. Planul de afaceri

15. Licene/certificate/autorizaii/brevete pentru desfurarea activitilor preconizate n cadrul

proiectului.

16. Confirmarea solicitantului cu privire la co-finanare (declaraie pe proprie rspundere a

Beneficiarului, prin care acesta se angajeaz s asigure co-finanarea proiectului )

17. Scrisoare de bonitate de la banca solicitantului, din care s rezulte o bun situaie financiar
a acestuia.

18. Certificat emis de Casa Judeean de Pensii din care s rezulte c solicitantul nu are
Cererea de finanare
Ianuarie 2004

------- Pentru completarea acestei Cereri, v rugm s folosii calculatorul -------

ANEXA Nr. 4

obligaii restante la plat ctre bugetul asigurrilor sociale de stat.

19. Certificat emis de organele teritoriale ale Direciei Generale de Finane Publice i Control
Financiar de Stat din care s rezulte c solicitantul nu are obligaii restante la plat ctre bugetul
de stat.

20. Certificat emis de Casa de Asigurri de Sntate judeean din care s rezulte c solicitantul
nu are obligaii restante la plat ctre fondul asigurrilor de sntate.

21. Certificat emis de AJOFM din care s rezulte c solicitantul nu are obligaii restante la plat
ctre fondul de omaj.

V rugm verificai dac lista este complet. n cazul n care nu anexai un document
precizai motivele.

F. DECLARAIA SOLICITANTULUI
DECLARAIE
Declar pe proprie rspundere c informaia furnizat n aceast Cerere i orice alt
informaie furnizat ca suport pentru aceast cerere este complet i corect.
Declar c ajutorul financiar nerambursabil solicitat, dac va fi acordat, va fi utilizat n mod
exclusiv pentru scopurile declarate n aceast Cerere de Finanare i n anexele aferente.
Declar c:

Am luat la cunotin c dubla finanare nu este permis.

Respect plafonul intensitii maxim admise a ajutorului de stat.
Am luat la cunotin c dac pe parcursul derulrii proiectului m fac vinovat de
nerespectarea condiiilor contractuale rezultate din derularea altor Programe cu
finanare de la bugetul de stat, contractul de finanare va fi reziliat i voi returna
sumele primite n cadrul prezentului Subprogram.
Societatea comercial nu are datorii nepltite la timp ctre bugetul de stat i ctre
bugetele locale;
Locurile de munc create prin acest proiect vor fi meninute pe o perioad de minim
trei ani de la data primirii ajutorului financiar nerambursabil.
Utilajele, instalaiile, echipamentele achiziionate i cldirile care au fost reabilitate
prin prezentul Subprogram nu vor fi nstrinate n perioada de funcionare prevzut
prin Legea nr. 15/1994 privind amortizarea capitalului imobilizat n active corporale
i necorporale, cu modificrile ulterioare.

Cererea de finanare
Ianuarie 2004

------- Pentru completarea acestei Cereri, v rugm s folosii calculatorul -------

ANEXA Nr. 4

neleg c nendeplinirea condiiilor de mai sus ori prezentarea eronat sau fals a acestor
informaii va duce n mod automat la respingerea proiectului sau, ulterior, la returnarea
integral a sumei primite ca ajutor financiar nerambursabil n cadrul acestui Subprogram,
dac acesta a fost acordat.
Sunt de acord ca, n cazul n care va fi aprobat aceast Cerere de finanare, s semnez
un contract de finanare, n maximum trei luni de la data ntiinrii, prin care m angajez
s realizez proiectul propus n aceast Cerere de finanare.
Am neles c dac prezenta cerere nu este complet n toate detaliile relevante i sub
toate aspectele, atunci ea va fi respins.
Numele administratorului sau reprezentantului legal al societii

tampila societii
Semntura
Funcia n societatea comercial
Data

Cererea de finanare
Ianuarie 2004