Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Actualităţi În Diagnosticul Şi Tratamentul Bolii Parkinson
Actualităţi În Diagnosticul Şi Tratamentul Bolii Parkinson
N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL
BOLII PARKINSON
ACTUALITI
N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL
BOLII PARKINSON
CUPRINS
Cuvnt nainte ......................................................................................................................................................... x
Ovidiu Bjenaru
1. Etiopatogenia bolii Parkinson .......................................................................................................................xx
Szsz Jzsef Attila
2. Complicaiile non-motorii ale bolii Parkinson......................................................................................xx
Ovidiu Bjenaru
3. Simptomele motorii din boala Parkinson ...............................................................................................xx
Mihaela Simu
4. Evaluarea pacientului cu boal Parkinson ..............................................................................................xx
Cristina Panea
5. L-DOPA n terapia bolii Parkinson ............................................................................................................xx
Cristian Dinu Popescu
6. Tratamentul medicamentos al bolii Parkinson (cu excepia levodopa) ..................................xx
Perju-Dumbrava Lcrmioara, Muntean Maria Lucia, Tohnean Nicoleta
7. Terapia intervenional n boala Parkinson ...........................................................................................xx
Amalia Ene
8. Neuroreabilitarea pacientului cu boala Parkinson .............................................................................xx
Aurora Constantinescu
9. Recomandri de abordare terapeutic a pacienilor cu boala Parkinson ...............................xx
Ovidiu Bjenaru
CUVNT NAINTE
Boala Parkinson i afeciunile nrudite constituie unul dintre domeniile din
neurologie care n ultimii 20 ani au nregistrat o dezvoltare n cunoatere fr
precedent, ncepnd cu identificarea formelor monogenice de boala cu transmitere familial i pn la rsturnarea complet n ultimii 10 ani, prin studiile lui
Heikko Braak a concepiei exclusiv dopaminergice, monolezionale i motorii
privitor la natura acestei afeciuni neurodegenerative. Pe lng aceste schimbri
conceptuale majore, multe alte date noi privind boala Parkinson au devenit ntrun timp extrem de scurt deja noiuni curente atunci cnd vorbim despre fiziopatologia, diagnosticul i tratamentul acestei afeciuni.
Ce tim astzi despre boala Parkinson ?
tim c este o boal neurodegenerativ progresiv multilezional care afecteaz preferenial zone multiple din sistemul nervos central dar i din componenta periferic a sistemului nervos vegetativ, i chiar alte structuri non-neurale din
afara SNC, unele dintre aceste leziuni precednd cu muli ani apariia primelor
semne caracteristice sindromului motor de parkinsonism, care nc reprezint
momentul n care diagnosticul de boala Parkinson poate capta certitudine clinic. Mai tim aproape sigur c, exceptnd formele familiale cu defect monogenic
identificat i bine caracterizat i cu transmitere mendelian, marea majoritate a
cazurilor care se ncadreaz n conceptul de boala Parkinson idiopatic reprezint probabil forme ct se poate de diferite n care unul sau mai muli factori
de susceptibilitate genetic interfereaz cu diferii factori de mediu care induc o
serie de evenimente patogenice celulare extrem de complexe n care n cele din
urm rezult o prbuire energetic prin disfuncie mitocondrial i o alterare a
procesrii unor proteine intracelulare care duc la apariia unor incluziuni patologice avnd ca element comun alfa-synucleina (cu structura molecular normal sau modificat); toate aceste evenimente genereaz moartea neuronal prin
apoptoz n focare multiple i ntr-o succesiune topografic particular i nc
neexplicat definitiv. Are acest mod de propagare a leziunilor ceva asemntor
cu bolile prionice n care anomalii ale unor proteine celulare modific transmiterea semnalizrii intercelulare facilitnd astfel extensia la distan a procesului
neurodegenerativ ? Exist din ce n ce mai multe argumente care susin aceast
ipotez dar acestea sunt nc departe de a fi definitive.
Etiologie
1. Vrsta ca factor de risc
nc la nceputul secolului XX, Gowers a presupus ca posibil cauz a BP
procesul de mbtrnire precoce. Debutul bolii ntre decada a 5-a i a 6-a, cu
creterea semnificativ a frecvenei odat cu avansarea vrstei (frecvena maxim ntre 60-70 ani) este argumentul principal, din punct de vedere epidemiologic, al rolului vrstei ca factor de risc. La ora actual ns este dificil de precizat
ce poate fi acceptat ca fiziologic i ce este patologic n procesul de mbtrnire,
respectiv dac procesele fiziopatologice din BP sunt elemente ale unui complex
proces de senilitate precoce.
SNC nu se schimb uniform odat cu avansarea vrstei. Este unanim acceptat degradarea mai rapid a sistemului dopaminergic mesostriatal, n timp ce
alte structuri sufer modificri nesemnificative sau rmn neschimbate. Exist
observaii conform crora degenerarea sistemului dopaminergic legat de vrst
este mai important la brbai (de reinut c raportul brbai/femei n BP este
supraunitar n toate statisticile).
Odat cu avansarea vrstei, i n condiii fiziologice, se remarc o distrucie
mai accentuat a neuronilor substanei negre (SN), iar concentraia dopaminei
(DA) poate ajunge la jumtate din valoarea avut la natere. Este demonstrat
de asemenea, n paralel cu vrsta, scderea activitii tirozin-hidroxilazei i a
dopa-decarboxilazei (DDC), respectiv accentuarea activitii MAO-B (n special la nivelul SN), aspecte care duc toate la un deficit de DA. n accepiune
extrem, am putea deci enuna, c la o vrst suficient de avansat, apariia
semnelor parkinsoniene ar fi obligatorii (fapt infirmat ns de practica cotidian;
vrsta avansat nu poate fi privit ca boal). mpotriva acestei teorii amintim i
observaia conform creia DA administrat persoanelor vrstnice (mbtrnire
fiziologic) nu duce la ameliorarea performanelor motorii.1
La ora actual se consider c agravarea semnelor axiale (mersul i
reflexele posturale) este rezultatul comun att al bolii ct i al procesului de mbtrnire. Studii comparative la parkinsonieni cu debutul bolii la vrst medie
respectiv avansat, au raportat n mod constant scoruri UPDRS mai ridicate pen-
14 /
tru cei din urm (considernd durata bolii comparabil). n mod specific au fost
obinute scoruri mai mari pentru rigiditate, bradikinezie, tulburri axiale, dar nu
i pentru tremor.2
16 /
COMT, al genei pentru receptorii D2, respectiv gena enzimei complex-I a lanului respirator.
Tabelul 1
Cromosomul
Locus
Gena
Park 1
Nume
Chr 4
4q21-23
-synucleina
Park 2
Chr 6
6q23-27
parkin
Park 3
Chr 2
2p13
necunoscut
Park 4
Chr 4
4p15
necunoscut
Park 5
Chr 4
4p14-15
UCH-L1
Park 6
Chr 1
1p35-36
PINK 1
Park 7
Chr 1
1p36
DJ-1
Park 8
Chr 1
12p11
LRRK2
Park 9
Chr 1
1p36
necunoscut
Park 10
Chr 1
1p32
necunoscut
Park 11
Chr 1
2q36-37
necunoscut
Park 12
Park 13
necunoscut
2p-13
HTRA2
Park 14
2q21
PLA2G6
Glucocerebrosidase
1q21
GBA
15q25
Polg1
POLG1
18 /
4. Ali factori
4.1. Fumatul
Relaia invers dintre fumat i BP este o observaie veche, sugernd un eventual efect simptomatic sau protector al tutunului.17
Acest aspect a fost studiat n cazul gemenilor monozigoi (deci cu factori
genetici similari), dintre care unii au suferit de BP, iar alii nu i s-a demonstrat
frecvena mai mare a bolii n rndul nefumtorilor.18 Este interesant c acest
efect protector se valideaz la rasa alb respectiv asiatici i lipsete la hispanici
i afro-americani. Nu se cunosc mecanismele care stau la baza acestor efecte. Se
contureaz dou ipoteze: nicotina crete eliberarea dopaminei la nivel striatal respectiv dioxidul de carbon ar avea efect de scavenger asupra radicalilor liberi
produi.2
4.2.Cafeaua i cofeina
Mai multe studii au descris relaia invers dintre consumul de cafea i BP
(intens semnificativ la brbai). S-a studiat de asemenea corelaia ntre cofein,
nivelul estrogenic post-menopauz i riscul de BP. Rezultatele studiului au artat
rolul protector al cofeinei la femeile fr substituie hormonal estrogenic i
un risc crescut de BP asociat abuzului de cofein la femei care folosesc preparate
estrogenice.19,20
4.3. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
Inflamaia i stresul oxidativ sunt implicate n mecanismele patogenice ale
BP. Un posibil efect neuroprotector a fost demonstrat in vitro, ns studiile efectuate pe loturi mari de subieci au produs rezultate contradictorii: de la efectul
protector al tratamentului cronic cu AINS, altele dect aspirina (mai ales dup
o perioad de peste 2 ani) respectiv aspirina administrat cronic (dar numai la
femei) pn la lipsa efectului protector (dou studii recent finalizate n SUA).2
4.4. Ali factori studiai
Exist numeroase studii care au cutat legturi ntre regimul alimentar i riscul de BP. Astfel s-a demonstrat c regimul hipocaloric scade riscul att pentru
boala Alzheimer (BA) ct i pentru BP (mai ales dac este instituit n jurul vrstei
de 20 ani, dup maturaia sexual). O corelaie i mai strns s-a gsit ntre concentraia plasmatic de homocystein (normal: 5-15 M); la o valoare de peste
10 M crete considerabil riscul pentru BA, ipotez plauzibil i pentru BP. Suplimentarea dietei cu 400 g acid folic duce la o scdere a homocysteinemiei cu
2-5 M, fapt ce reduce cu 2-4 ori riscul de BA. Nu exist nc evidene care s
valideze din punct de vedere terapeutic aceast ipotez la boala manifest.21
A fost studiat i efectul suplimentrii alimentaiei cu vitamine (E, C, caroten
etc.) i s-a demonstrat c nu par s reduc riscul de boal. Faptul c regimul bogat n vitamina E scade totui riscul de BP, sugerez c ali factori (componeni)
au acest efect.22
De asemenea, interesant este observarea unei legturi ntre excesul ponderal
i tulburri ale sistemului nigro-striatal i implicit riscul de BP. Concluziile unui
studiu au artat c grosimea esutului celular subcutanat n regiunea tricipital
este direct proporional cu riscul de BP.23
S-a studiat relaia dintre sindroamele depresive i BP. Un studiu retrospectiv
pe numr mare de pacieni a pus n eviden frecvena semnificativ mai mare a
BP la pacienii care au suferit de depresie n antecedente.24
Patofiziologie
1. Dopamina
Sintetizat n special la nivelul neuronilor dopaminergici (dar i n alte structuri) din L-tirozin, via L-3,4-dihidroxi-fenil-alanin (levodopa), dopamina
(DA) este concentrat n vezicule intracelulare. n condiii fiziologice DA este
eliberat prin mecanisme Ca-dependente n fanta sinaptic unde se leag fie
de receptorii dopaminergici postsinaptici fie de autoreceptorii situai la nivelul
membranei presinaptice. Inactivarea DA se produce prin mecanisme multiple:
Recaptare n terminalele dopaminergice i depozitarea ei n vezicule (posibilitate de reutilizare rapid),
Inactivare enzimatic:
Monoamino-oxidaza tip B (MAO-B), enzim prezent la nivel mitochondrial
Catecol-O-metil-transferaza, enzim activ preponderent la nivelul
celulelor gliale
Principalul metabolit al DA este acidul homovanilic.
2. Rolul dopaminei
Elementul patologic caracteristic BP este pierderea neuronilor dopaminergici
din substana neagr, pars compacta (SNc). Se consider c simpromatologia de-
20 /
vine manifest cnd aceast pierdere depete 70%. Acest proces declaneaz
o serie de mecanisme de compensare (multe dintre acestea incomplet elucidate):
Creterea ratei de sintez respectiv eliberarare a DA de ctre terminalele
dopaminergice nc viabile,
Scade rata de inactivare a DA,
Prin scderea numrului de terminale dopaminergice, scade i numrul
locus-urilor de recaptare a DA,
DA ajuns n spaiul extracelular difundeaz la distane mai mari i
persist pe o perioad mai lung (posibilitate de a stimula receptori dopaminergici mai deprtai dect n condiii normale),
Sintez extraneuronal de DA (n special la nivelul celulelor gliale).
3. Leziunea parkinsonian
Neuronii rmai nc funcionali n SNc prezint corpi Lewy, marca anatomo-patologic specific BP. Aceste incluziuni citoplasmatice eozinofilice au o
structur filamentoas, avnd ca principal constituent -synucleina (situat predominant la periferia incluziunilor, zona central fiind mai bogat n ubiquitin).
Cauza apariiei i acumulri excesive a acestei leziuni rmne necunoscut
(chiar dac alte 70 de proteine filamentoase au fost asociate cu corpii Lewy,
-synucleina este considerat ca avnd rol cheie n patogeneza BP). BP apare
astfel ca o consecin a tulburrii de procesare intracelular a proteinelor.
Nu exist un consens cu privire la semnificaia patologic a corpilor Lewy.
Ei sunt considerai fie rezultatul final al unui proces defensiv euat de izolare
a proteinelor toxice sau din contr, sunt principalii responsabili pentru clearence-ul ineficient al proteinelor aberante, i prin urmare, principala cauz a morii
neuronale. Exist i opinii conform crora sunt doar un epifenomen inofensiv
i un marker al afectrii celulare. Prezena corpilor Lewy n regiuni corticale n
care nu s-a evideniat pierdere neuronal (de exemplu, n neocortex) i prezena
lor ntr-un numr relativ mare de pacieni vrstnici care nu au prezentat semne
parkinsoniene, sugereaz c simpla prezen a acestor incluziuni nu este suficient pentru a produce moarte celular.25
Dei corpii Lewy sunt descrii n BP, recent au fost identificai i n alte afeciuni neurodegerative mai rare. Prototipul acestora este demena cu corpi Lewy
(DLB), care se difereniaz de BP idiopatic prin rspndirea (cortical i subcortical) a corpilor Lewy i apariia precoce a demenei.2
n literatura ultimilor ani apare i noiunea de corpi Lewy incidentali, descrii la pacieni decedai n urma unor afeciuni extracerebrale i care nu prezentau simptome neurologice. Semnificaia acestor leziuni nu este cunoscut.25
4. Stadializarea Braak
Cercetrile ultimilor ani par s revoluioneze cunotiinele noastre despre localizarea i diseminarea n timp a leziunilor caracteristice BP. Astfel Braak i
colab. n 2004 au formulat teoria conform creia BP nu ncepe n SN cum s-a
presupus pn atunci, ci la nivelul bulbului olfactiv respectiv nucleul dorsal al
nervului vag, apoi urmeaz diseminarea spre celelate zone afectate: locus coeruleus, nuclei raphe-ului, ganglionii bazali (cnd simptomatologia devine manifest). Propagarea procesului patologic spre regiunea frontal este responsabil
pentru declinul cognitiv respectiv demen. Studii ulterioare susin doar parial
acest pattern de propagare a leziunilor (au fost raportate studii n care cazurile
care nu se ncadreaz n acest mod de progresie a bolii atinge 47%!). De altfel,
nsui Braak recunoate c exist excepii de la modelul propus (n studiul su de
referin 19 cazuri din 301).25
O alt ipotez, mai controversat, propune ca punct de start pentru BP plexul
mesenteric sau alt localizare. Astfel s-ar explica polimorfismul parkinsonismului premotor: pierderea simului olfactiv, constipaia, fragmentarea somnului,
tulburrile de faz REM etc.2
Patogenez
1. Stresul oxidativ
Este unanim acceptat faptul c stresul oxidativ are o importan deosebit n
iniierea i meninerea proceselor fiziopatologice care stau la baza BP.27,28 Stresul
oxidativ (cea mai investigat ipotez pentru etiologia BP) presupune deplasarea
proceselor biochimice intracelulare spre o oxidare excesiv i epuizarea rapid
a mecanismelor reductoare compensatorii, fenomene care duc spre peroxidare
lipidic i n final la moarte celular. Radicalii liberi (specii reactive de oxigen,
cum ar fi radicalul superoxid, oxidul nitric i n special radicalul hidroxil) au att
efect citotoxic direct, ct i efect toxic asupra complexului mitochondrial I, deci
augmenteaz peroxidarea lipic.
Exist i n condiii fiziologice un declin progresiv care afecteaz att neuronii din SNc ct i coninutul de DA al ganglionilor bazali; declin care se
accentueaz odat cu vrsta. Se consider c n BP simptomele devin manifeste
cnd se pierd 70-80% din neuronii dopaminergici striatali i 50% din neuronii
dopaminergici din SNc.
Analize postmortem au estimat c rata pierderii celulare n SNc este de aproximativ 5% pe decad. Numrul de celule nigrice n BP sunt reduse cu aproxi-
22 /
mativ 50% la instalarea simptomatologiei (comparativ cu martori de aceeai vrst), i odat cu agravarea bolii apare o progresie exponenial a morii celulare.
Investigaii moderne de neuroimagistic funcional (PET i SPECT) au artat
o rat mai mare a declinului dopaminergic striatal (pn la 12% pe an), dar i
aceste studii au estimat c este nevoie de 4-5 ani de evoluie a bolii ca simptomatologia s devin manifest.28
Cercetrile ultimilor ani s-au concentrat asupra stresului oxidativ care interacioneaz cu disfuncia mitochondrial, disfuncia UPS (ubiquitin-proteasome
system), excitotoxicitatea, perturbarea balanei calciului, inflamaia i apoptoza.
Aceste fenomene se amplific reciproc ntr-un cerc vicios al toxicitii care duc
la disfuncii neuronale i n final la moarte celular.2
SNC este caracterizat de o vulnerabilitate excesiv n faa stresului oxidativ.
Explicaiile acestui fapt ar fi:
n SNC exist cantiti mari de lipide polinesaturate (componente membranare, totodat substratul peroxidrii lipidice);
nevoia i utilizarea de oxigen de ctre SNC este foarte mare;
SNc are concentraii crescute de ioni de Fe (cu efect catalizator asupra
proceselor oxidative);
SNC dispune de un numr redus de mecanisme scavenger mpotriva
radicalilor liberi;
capacitatea de regenerare limitat a SNC.
Exist totui mecanisme defensive mpotriva radicalilor liberi. Acestea sunt:
enzime catalizatoare ale produilor oxidativi: superoxid-dismutaza, glutation-peroxidaza (GSH) i catalaza;
substane neutralizante de radicali liberi, de exemplu vitamina C;
oxigenul molecular, care este inactiv;
depozitarea fierului n forme inactive (ferritina, transferrina).
Creterea stresului oxidativ n BP este susinut de urmtoarele evidene:
creterea peroxidrii membranare la nivelul SNc; creterea nivelelor carbonyl n toate regiunile creierului;
creterea nivelului acidului tiobarbituric (rezultatul produilor secundari ai peroxidrii lipidelor) nsoit de scderea nivelului de acizi grai
polinesaturai (substratul peroxidrii);
creterea 8-hidroxi-2-deoxi-guanozin (indicator al lezrii ADN-ului indus de radicali liberi de oxigen);
scderea activitii unor enzime ale catabolismului fosfolipidic n SN (sugernd un turn-over fosfolipidic ncetinit, fiind astfel diminuat capacitatea de reparare rapid a leziunilor oxidative ale membranei).2,29
3. Disfuncia mitochondrial
Studii anatomo-patologice au demonstrat n creierul pacienilor cu BP o scdere important a activitii complexului I. n SNc. Acest defect nu a fost descris
n alte zone cerebrale, a fost ns semnalat la nivelul trombocitelor, fibroblatilor
respectiv fibrelor musculare (importana acestor modificri nu se cunoate).
Primele cunotiine legate de disfuncia mitochondrial s-au decantat n urma
studierii efectului MPTP. Metabolitul acestuia, MPP+ (metil-phenil-piridin) este
o neurotoxin puternic; fiind preluat activ de celulele dopaminergice din SNc
i acumulat la nivel mitochondrial, exercit un puternic efect specific de inhibare al lanului respirator (NADH CoQ1 reductaz), conducnd la scderea produciei de ATP i la generarea de specii reactive de oxigen.1
Analiza activitii lanului respirator n creierul parkinsonian arat o diminuare cu 37% a activitii complexului I, n timp ce activitatea complexelor II, III
i IV nu par a fi afectate. Nu toi pacienii cu BP prezint totui aceast tulburare
i nu se cunoate gradul de afectare necesar pentru producerea acestui defect
bioenergetic.2
4. Excitotoxicitatea
n creierul normal, nivelul aminoacizilor excitatori este pstrat la un nivel
subtoxic (preluare i inactivare rapid de ctre neuroni i celulele gliale). Dis-
24 /
5. Inflamaia
Examinrile imunhistochimice n BP au pus n eviden activarea microgliei
i a complementului n zonele cerebrale afectate, fiind astfel dovedit prezena
inflamaiei cronice n BP. Un studiu a demonstrat nivele crescute ale citokinelor
inflamatorii i a factorului de necroz tumoral (TNF-), iar studiile cu MPTP
au artat c semnele inflamaiei persist la muli ani dup expunerea la toxic.
Inflamaia poate deopotriv genera sau contribuie la stresul oxidativ. Cel mai
important mecanism studiat este generarea i eliberarea de ioni superoxid.
S-a demonstrat de asemenea activarea microgliei n prezena agregatelor
de -synuclein extracelular. Suplimentar, activarea microgliei i fagocitarea
agregatelor de -synuclein duce la activarea NADPH oxidazei i la generarea
de specii reactive de oxigen (ROS). Aceste studii sugereaz c afectarea neuronilor nigrali produce eliberarea (exocitoza) agregatelor de -synuclein n SN.
Acest proces duce la activare microglial i producie de mediatori proinflamatori, fenomene ce concur la persistena i avansarea proceselor neurodegenerative din BP.2
6. Apoptoza
Modalitatea principal prin care se produce moartea neuronilor n afeciunile
neuro-degenerative este procesul de apoptoz, un proces unic de moarte celular
(fundamental diferit de necroz !).
Procesul de necroza presupune o afectare sever i rapid (traum termic,
fizic sau chimic) n urma creia se produce edem mitochondrial i celular. Urmtoarea secven este fragmentarea citoscheletal iar ultimul episod este afectarea nucleului.
Apoptoza n schimb este un proces secvenial, care ncepe cu condensarea
cromatinei i reducerea volumului celular. Ulterior se formeaz corpusculi apoptotici (fragmente de nucleu i citoplasm, acoperite de membran celular) care
sunt expulzai din celul, fiind fagocitate de celulele indemne din jur. Mitochondriile morfologic nu se schimb. n fazele avansate de boal, majoritatea
celulelor prezint semne caracteristice de degradare a ADN-ului nuclear.
Apoptoza poate fii indus n culturi de celule dopaminergice prin suprimarea
factorilor trofici.
Rolul apoptozei n afeciunile neuro-degenerative a fost demonstrat prin expunerea culturilor neuronale la o serie de condiii caracteristice acestor afeciuni,
toate acestea ducnd la moarte celular prin apoptoz:
depleie GSH
inhibarea cronic a superoxid-dismutazei
fragmente de -amiloid
ischemia
dopamina
Concluzii
n ciuda progresului extraordinar al neurotiinelor, etiopatogenia BP rmne
n continuare un mister. Exist multiplii factori care interacioneaz, respectiv
multiple procese care influeneaz sau contribuie la patogeneza BP. Stresul oxidativ, UPS i disfuncia mitochondrial, excitotoxicitatea i inflamaia par s
joace un rol important n degenerarea progresiv a neuronilor dopaminergici.
Factorii genetici i de mediu se presupune c au un impact adiional.2,30
Noi teorii prind contur n literatura ultimului an. Astfel, Hawkes i Braak,
pornind de la pattern-ul lansat de cel din urm, susin ipoteza double hit:
un agent transmisibil (virus neurotrop?) penetreaz n SNC via bulbul olfactiv,
respectiv prin intermediul secreiilor nasale ajunge n stomac, ulterior n plexul
Meissner iar n final n mduv.25
O alt ipotez revoluionar propune pentru progresia proceselor patologice
din BP mecanisme prion-like (Olanow i Prusiner). Argumentul principal al
acestei teorii este propagarea de tip host-to-graft (evidenierea corpilor Lewy
n celulele fetale transplantate care au supravieuit mai muli ani).31
Bibliografie selectiv
1.
2.
3.
4.
5.
6.
26 /
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Hurtig HI, Trojanowski JQ, Galvin J, et al. Alpha-synuclein cortical Lewy- bodies correlate with dementia in Parkinsons disease. Neurology 2000; 54: 1916-1920.
Kobayashi H, Krger R, Markopoulou K, et al. Haploinsufficiency at the -synuclein
gene underlies phenotypic severity in familial Parkinsons disease. Brain 2003; 126
Part 1: 32-42.
Tan EK, Chai A, Teo YY, et al. Alpha-synuclein haplotypes implicated in risk of
Parkinsons disease. Neurology 2004; 62: 128-131.
Wszolek ZK, Pfeiffer RF, Tsuboi Y, et al. Autosomal dominant parkinsonism associated
with variable synuclein and tau pathology. Neurology 2004; 62: 1619-1622.
Hedrich K, Marder K, Harris J, et al. Evaluation of 50 probands with early-onset
Parkinsons disease for Parkin mutations. Neurology 2002; 58: 1239-1246.
Nisipeanu P, Inzelberg R, Abo Mouch S, et al. Parkin gene causing benign autosomal
recessive juvenile parkinsonism. Neurology 2001; 56: 1573-1575.
Portman AT, Giladi N, Leenders KL, et al. The nigrostriatal dopaminergic system in
familial early onset parkinsonism with parkin mutations. Neurology 2001; 56: 17591761.
Rawal N, Periquet M, Lohmann E, et al. New parkin mutations and atypical phenotypes
in families with autosomal recessive parkinsonism. Neurology 2003; 60: 1378-1380.
Jenner P. The MPTP-treated primate as a model of motor complications in PD: Primate
model of motor complications. Neurology 2003; 61 (Suppl. 3): S4-S11.
Chen RC, Chang SF, Su CL, et al. Prevalence, incidence, and mortality of PD: A doorto-door survey in Ilan County, Taiwan. Neurology 2001; 57: 1679-1686
Hernn MA, Checkoway H, OBrien R, et al. MAOB intron 13 and COMT codon 158
polymorphisms, cigarette smoking, and he risk of PD. Neurology 2002; 58: 1381-1387.
Borghi R, Giliberto L, Assini A, et al. Smoking and Parkinsons disease in twins. Neurology 2002; 58: 581-588.
Ascherio A, Chen H, Schwarzschild MA, et al. Caffeine, postmenopausal estrogen, and
risk of Parkinsons disease. Neurology 2003; 60: 790-795.
Ragonese P, D Amelio M, Salemi G, et al. Risk of Parkinson disease in women: Effect
of reproductive characteristics. Neurology 2004; 62: 2010-2014.
Mattson MP. Will caloric restriction and folate protect against AD and PD? Neurology
2003; 60: 690-695.
Zhang SM, Hernn MA, Chen H, et al. Intakes of vitamins E and C, carotenoids, vitamin supplements, and PD risk. Neurology 2002; 59: 1161-1169.
Abbott RD, Ross GW, White LR, et al. Midlife adiposity and the future risk of
Parkinsons disease. Neurology 2002; 59: 1051-1057.
Schuurman AG, van den Akker M, Ensinck KTJL, et al. Increased risk of Parkinsons
disease after depression: A retrospective cohort study. Neurology 2002; 58: 1501-1504.
Andrew J. Lees. The Parkinson chimera. Neurology 2009; 72: S2-S10.
Migliore L, Petrozzi L, Lucetti C, et al. Oxidative damage and cytogenetic analysis in
leukocytes of Parkinsons disease patients. Neurology 2002; 58: 1809-1814.
Perju-Dumbrav L. Strategii terapeutice moderne n boala Parkinson. Ed. Medical
Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca 2002: 21-200.
Marek K, Innis R, van Dyck C, et al. 123]-CIT SPECT imaging assessment of the rate
of Parkinsons disease progression. Neurology 2001; 57: 2089-2094.
Jenner P, Olanow CW. Oxidative stress and the pathogenesis of Parkinsons disease.
Neurology 1996; 47 (Suppl. 3): S161-S170.
32 /
34 /
A. Tulburrile afective
1. Depresia, anxietatea i anhedonia
O cercetare pe Medline ne va arta date foarte variabile privind prevalena
depresiei n boala Parkinson, cu variaii ntre 7 i 70% n funcie de metodologia
de studiu i de criteriile de diagnostic folosite. Majoritatea experilor n domeniu
sunt ns de acord c probabil mai mult de jumtate dintre bolnavii cu aceast
maladie au o tulburare depresiv (mergnd de la distimie pn la o tulburare
sever) aprut mai devreme sau mai trziu n cursul bolii. n particular trebuie
subliniat c tulburarea depresiv poate preceda apariia semnelor motorii n pan
la 43% dintre cazuri, mai ales la tineri cu istoric familial de boal Parkinson4. n
acest context merit subliniat faptul c nu s-a observat o corelaie linear ntre
stadiul de boal i momentul de apariie i severitatea depresiei.
Un aspect important al apariiei depresiei la aceti pacieni este acela c
altereaz semnificativ calitatea vieii cotidiene a acestor bolnavi, mai ales cnd
se asociaz i unor disfuncii motorii importante. Momentul apariiei depresiei
n boala Parkinson poate genera i o serie de capcane de diagnostic, deoarece
uneori parkinsonismul motor dominat de hipokinezie i cu masca facial tipic
bolii poate simula depresia (fr ca n realitate tulburarea depresiv s fie
ntotdeauna prezent), n alte situaii prezena real a depresiei la un parkinsonian
poate simula o demen, iar n alte cazuri prezena unei depresii primare poate
simula tabloul de parkinsonism (fr ca pacientul s aib boala Parkinson).
De aceea se impune ca n toate aceste situaii evaluarea clinic neurologic i
neuropsihologic s fie foarte riguroas deoarece fiecare dintre aceste situaii
nseamn un alt diagnostic, un alt prognostic (i nu trebuie ignorat riscul suicidar
al depresiei primare !) i un alt tratament de care depinde n mod decisiv soarta
pacientului. Dei aparent apropiat de depresie, anhedonia frecvent asociat
bolii Parkinson, este o tulburare afectiv distinct definit ca o incapacitate de a
avea experiena normal a plcerii fizice i/ sau sociale. Pacienii cu anhedonie
36 /
B. Tulburrile cognitive
Este demonstrat astzi faptul c n boala Parkinson, n general nu de la debutul
clinic, tulburrile cognitive sunt frecvent prezente, mergnd de la tulburri
de integrare vizuo-spaial pn la disfuncie executiv, tulburri de nvare
i demen. Aceste tulburri nu sunt neateptate avnd n vedere implicarea
profund a ganglionilor bazali i circuitelor dopaminergice cerebrale n
realizarea funciilor cognitive. Aa cum artm mai sus, ntre circuitele segregate
care se nchid n striat exist cel puin dou care implic scoara prefrontal
(unul pentru partea sa dorso-lateral, altul pentu cea medial i bazal) cu rol n
funciile executive, care sunt eseniale pentru formularea deciziilor pornind de
la integrarea diferitelor tipuri de informaie. n aceste circuite nc. caudat ocup
un loc central, ca i nc. accumbens. Datorit acestor circuite, ganglionii bazali
intervin n pstrarea i integrarea informaiilor, focalizarea ateniei, programarea
i organizarea comportamentului direcionat ctre o anumit int propus
(circuitul care se nchide n scoara prefrontal dorso-lateral), n decizia i
organizarea comportamentului generat de informaii din sfera afectiv (circuitul
care se nchide n scoara orbito-frontal) i n motivaie, focalizarea ateniei
i sesizarea erorilor determinate de mecanismele de recompens (circuitul
care implic partea anterioar a scoarei girusului cingulat n relaie cu nc.
accumbens). n plus, date foarte recente au evideniat rolul fundamental pe care
l are dopamina din sistemele mezo-cortical i mezo-limbic n facilitarea acestor
funcii i mai ales n realizarea neuroplasticitii corticale i la nivelul tuturor
structurilor din ganglionii bazali (prin circuitul nigro-striat) prin stimularea
tonic a receptorilor dopaminergici extrasinaptici care determin realizarea
echilibrului ntre fenomenele de LTP (long-term potentiation) i LTD (longterm depression) condiie obligatorie i necesar pentru normalitatea funciei
sistemelor de semnalizare intracelular. n acest proces complex, la nivelul
tuturor acestor structuri activitatea de modulare dopaminergic interacioneaz
cu cea colinergic n controlul funciei normale a sinapselor glutamat-ergice i
gaba-ergice eseniale n realizarea proceselor cognitive (inclusiv procesele
mnestice, de nvare i decizionale).
n boala Parkinson, tulburrile cognitive apar insidios i la mai mult de 1
an fa de apariia parkinsonismului motor (element definitoriu de difereniere
clinic ntre boala Parkinson i boala difuz cu corpi Lewy20,21), mbrcnd uneori
tabloul clinic de tulburare cognitiv moderat (MCI) de regul non-amnestic
cu profil de tip subcortical (afectare de tip disexecutiv asociat cu tulburri
de atenie, disfuncie vizuo-spaial cu tulburri de construcie i tulburri de
memorie mai tardive de tip subcortical vezi mai jos). Tulburrile de memorie
n boala Parkinson, spre deosebire de cele de tip alzheimerian, se caracterizeaz
prin dificulti de evocare a informaiilor i mai puin de codare i stocare a lor;
este afectat i memoria verbal dar i cea vizual, dar mai puin dect n boala
Alzheimer. Tulburrile de atenie pot avea un caracter fluctuant, mai puin evident
dect n cazul bolii difuze cu corpi Lewy, dar mai evident dect n boala Alzheimer.
Disfuncia executiv se manifest prin dificulti de a gsi soluiile optime n
rezolvarea de diferite probleme, inclusiv cele care apar n activitatea cotidian
determinat de dificulti n procesul deciziei care implic scoara prefrontal
38 /
40 /
E. Tulburrile de somn
Dei sesizate de mult vreme, tulburrile de somn n boala Parkinson au
nceput s fie studiate sistematic abia dup anul 2000, atunci cnd noile date
despre leziunile caracteristice acestei boli au nceput s ofere explicaii asupra
mecanismelor poteniale ale acestor tulburri i totodat atunci cnd dezvoltarea
i accesibilitatea studiilor de polisomnografie nsoite de nregistrarea video
42 /
44 /
G. Tulburrile vegetative
Acestea pot mbrca aspecte diferite i extrem de complexe (vezi clasificarea
de mai sus), deoarece aproape c nu exist component a sistemului nervos
vegetativ ai crei centri din sistemul nervos central s nu fie afectai, uneori foarte
precoce de modificrile lezionale specifice bolii; mai mult dect att recent au
aprut o serie de publicaii care demonstreaz faptul c n boala Parkinson apar
modificri i la nivel periferic, aproape n toate organele i esuturile (inclusiv n
celulele sanguine).
Din tot acest complex de tulburri vegetative, probabil c cele cu impactul
cel mai mare asupra calitii vieii bolnavului sunt: constipaia, hipotensiunea
arterial ortostatic (care ns nu este ntotdeauna simptomatic i niciodat de
severitatea i cu frecvena ntlnit n atrofia multisistem), disfuncia sexual,
disfuncia urinar i sudoraia anormal. Ca i n cazul tulburarilor senzitive
unele dintre manifestrile vegetative pot avea i ele fluctuaii ntre strile on
i off (mai frecvent transpiraii, disfuncii vezicale urinare, dureri abdominale
i genitale, paloare, hiperemie facial, tuse, senzaie de foame, senzaie de
cald/ rece, distensie abdominal, s.a.), dar mai puin pregnant dect n cazul
simptomelor senzitive, de dispoziie i cognitive. Recunoaterea acestora ca
manifestri ale bolii este important pe de o parte, pentru c trebuie identificate
metodele de ngrijire care s limiteze consecinele negative ale acestor tulburri
asupra calitii vieii bolnavului - vezi recentul Ghid al American Academy of
Neurology publicat n acest an, pentru tratamentul simptomelor non-motorii
din boala Parkinson45, iar pe de alt parte pentru c pornind de la existena
lor n diferite combinaii (n special tulburri vegetative asociate cu tulburri
de somn i/ sau disfuncie olfactiv) se poate ridica suspiciunea de diagnostic
premotor de boal Parkinson, ceea ce poate duce la indicaia de utilizare a unor
investigaii particulare care s ne apropie de un diagnostic de boal Parkinson
posibil sau probabil: teste genetice, PET cerebral cu fluorodopa, DaTscanSPECT cerebral, SPECT cardiac cu MIBG (metaiodobenzilguanidine) care
evideniaz denervarea cardiac precoce46.
n concluzie, putem spune c tim astzi c n maladia Parkinson, leziunile
neuronilor dopaminergici nu se refer doar la cei din substana neagr pars
compacta, dar cel puin i la cei din aria tegmental ventral din mezencefal i din
sistemul nervos vegetativ periferic; n afara pierderii de neuroni dopaminergici,
n sistemul nervos central al acestor pacieni mai sunt afectate i multiple
alte reele neuronale (cel puin noradrenergice, serotoninergice, colinergice),
boala Parkinson fiind o maladie progresiv, multilezional i extensiv. n
plus, pe fondul modificrilor continue ale substratului neuronal, specifice
procesului neurodegenerativ al bolii, alterarea neuroplasticitii agravat i de
tratamentele simptomatice bazate pe stimularea dopaminergic farmacologic,
dar nefiziologic, de tip pulsatil, amplific anomaliile de organizare a reelelor
neuronale complexe avnd drept consecin anomalii funcionale i structurale (la
nivel subcelular, legate de mecanismele enzimatice de semnalizare intracelular,
46 /
Bibliografie
1.
2.
3.
.4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Braak H, Ghebremedhin E, Rb U, Bratzke H, Del Tredici K. Stages n the development of Parkinsons disease-related pathology. Cell Tissue Res. 2004; 318(1):121-34.
Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Non-motor symptoms of Parkinsons disease:
diagnosis and management. Lancet Neurol. 2006;5(3):235-45.
Blanchet PJ. The fluctuating Parkinsonian patient--clinical and pathophysiological aspects. Can J Neurol Sci. 2003; 30 Suppl 1:S19-26.
Santamara J, Tolosa E, Valles A. Parkinsons disease with depression: a possible
subgroup of idiopathic parkinsonism. Neurology. 1986;36(8):1130-3.
Thanvi BR, Munshi SK, Vijaykumar N, Lo TC. Neuropsychiatric non-motor aspects of
Parkinsons disease.Postgrad Med J. 2003 Oct;79(936):561-5.
Cummings JL. Depression and Parkinsons disease: a review.Am J Psychiatry. 1992;
149(4):443-54.
Hornykiewicz O, Kish SJ. Biochemical pathophysiology of Parkinsons disease. Adv
Neurol 1986; 45: 1934.
Barbeau A, Roy M, Cloutier T. Smoking, cancer, and Parkinsons disease. Ann Neurol.
1986; 20(1):105-6.
Lewis SJG, Dove A, Robbins TW, Barker RA, Owen AM. Cognitive impairments n
early Parkinsons disease are accompanied by reductions n activity n frontostriatal
neural circuitry. J Neurosci 2003;23:6351-6356.
Javoy-Agid F, Taquet H., Ploska A., Cherif-Zahar C., Ruberg M., Agid Y. Distribution
of Catecholamines n the Ventral Mesencephalon of Human Brain, with Special Reference to Parkinsons Disease. Journal of Neurochemistry 1981; 36 (6):2101-5
Mayeux R. Depression n the paient with Parkinsons disease. J Clin Psychiatry 1990;
51 (Suppl.): 20-23.
Torack MR, Morris JC. The Association of Ventral Tegmental Area Histopathology
With Adult Dementia. Arch Neurol. 1988;45(5):497-501.
Odagaki Y. Atypical neuroleptic malignant syndrome or serotonin toxicity associated
with atypical antipsychotics? Curr Drug Saf. 2009;4(1):84-93.
48 /
30. Bullock R, Cameron A. Rivastigmine for the Treatment of Dementia and Visual Hallucinations Associated with Parkinsons Disease: A Case Series. Current Medical Research and Opinion 2002; 18 (5): 258-264
31. Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G, De Deyn PP, Durif F, Kulisevsky J, van Laar T, Lees A, Poewe W, Robillard A, Rosa MM, Wolters E, Quarg
P, Tekin S, Lane R. Rivastigmine for Dementia Associated with Parkinsons Disease.
NEJM 2004; 351:2509-2518.
32. Giovannoni G, OSullivan JD, Turner K, Manson AJ, Lees AJ. Hedonistic homeostatic
dysregulation n patients with Parkinsons disease on dopamine replacement therapies.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68(4):423-8.
33. Wolters ECh. Non-motor extranigral signs and symptoms n Parkinsons disease.
Parkinsonism Relat Disord. 2009; 15 Suppl 3:S6-12.
34. Mamikonyan E, Siderowf AD, Duda JE, Potenza MN, Horn S, Stern MB, Weintraub D.
Long-term follow-up of impulse control disorders n Parkinsons disease. Mov Disord.
2008; 23(1):75-80.
35. Wolters E Ch, van der Werf YD, van den Heuvel OA. Parkinsons disease-related disorders n the impulsive-compulsive spectrum. Journal of Neurology 2008; 255 Suppl
5: 48 56.
36. Factor SA, McAlarney T, Sanchez-Ramos JR, Weiner WJ. Sleep disorders and sleep
effect n Parkinsons disease. Movement Disord. 1990;5:280-285.
37. Tandberg E, Larsen JP, Karlsen K. A community-based study of sleep disorders n patients with Parkinsons disease. Movement Disord. 1998;13:895-899.
38. Arnulf I, Konofal E, Merino-Andreu M, et al. Parkinsons disease and sleepiness: an
integral part of PD. Neurology. 2002;58:1019-1024.
39. Comella CL, Tanner CM, Ristanovic RK. Polysomnographic sleep measures n
Parkinsons disease patients with treatment-induced hallucinations. Ann Neurol. 1993;
34:710-714.
40. Ondo WG, Dat Vuong K, Khan H, Atassi F, Kwak C, Jankovic J. Daytime sleepiness
and other sleep disorders n Parkinsons disease. Neurology. 2001;57:1392-1396.
41. Lees AJ, Blackburn NA, Campbell VL. The nighttime problems of Parkinsons disease.
Clin.Neuropharmacol 1988;11: 512519,
42. Markku Partinen. Sleep disorder related to Parkinsons disease. Journal of Neurology
1997; 244 Suppl.1: S3 S6
43. Stiasny-Kolster K, Doerr Y, Mller JC, Hffken H, Behr TM, Oertel WH, Mayer G.
Combination of idiopathic REM sleep behaviour disorder and olfactory dysfunction
a possible indicator for alpha-synucleinopathy demonstrated by dopamine transporter
FP-CIT-SPECT. Brain. 2005; 128(1):126-37.
44. Haehner A., Hummel T.,Reichmann H. Olfactory dysfunction a a diagnostic marker
for Parkinsons disease.- Expert Rev Neurother. 2009;9(12):1773-1779
45. Zesiewicz TA, Sullivan KL, Arnulf I, Chaudhuri KR, Morgan JC, Gronseth GS, Miyasaki J, Iverson DJ, Weiner WJ. Practice Parameter: Treatment of nonmotor symptoms
of Parkinson disease.Report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology 2010;74:924-931
46. Truong DD, Wolters EC. Recognition and management of Parkinsons disease during
the premotor (prodromal) phase. Expert Rev Neurother. 2009;9(6):847-857.
54 /
1. Tremorul (+)
Tremorul, simptom pozitiv, reprezint n general primul simptom observat n
repaus de pacient, dei poate fi absent la pn la 30% din pacieni.
Tremorul parkinsonian este regulat cu frecventa de 4-6 Hz i are distribuie
topografic caracteristic:
- frecvent- intereseaz membrele predominant distal i n repaus; astfel se
observ mai ales la nivelul degetelor (policele are o micare ritmic n
raport cu indexul, micare asociat cu numratul de bani-pill rolling,
iar la picior micarea e descris ca o pedalare);
- ocazional intereseaz mandibula i limba;
- rar intereseaz muchii axiali (abdomen, spate, old), gtul;
Tremorul poate crete n amplitudine sau poate fi declanat de manevre ca
micrile voluntare ale altor pri ale corpului, de calculul aritmetic, de stresul
mental i emoional. De asemenea este cel mai vizibil cnd pacientul merge
(semn precoce cnd nc alte semne nu sunt prezente), nu dispare n postur sau
aciune dei n aceste circumstane este mult atenuat fa de repaus. n combinaie cu rigiditatea d senzaia de sacad (semnul roii dinate) n examinarea
pasiv prin mobilizarea unei articulaii. Din pcate tremorul este un simptom pe
care terapia cu levodopa i/sau medicaia cu agoniti dopaminergici are o eficacitate limitat.
2. Rigiditatea (+)
Rigiditatea reprezint un semn pozitiv i definete creterea tonusului muscular asociat bolii.
Aceast cretere de tonus este evideniabil la palpare i n repaus, pentru c
exist o reducere a distensiei la micri pasive (membre, gt, trunchi), o rezis-
3. Akinezia (-)
Akinezia, strict definit ca absena micrii este varianta extrem a hipokineziei descris de ctre Wilson n 1925 n Lancet ca srcirea micrilor i
reprezint un parametru motor de tip negativ (-). Akinezia/hipokinezia reprezint i inabilitatea/dificultatea de a iniia micri (msurat prin creterea timpului
de reacie). n BP se datoreaz dificultii de selecie i/sau activare a programelor motorii dorite. Astfel micrile secveniale sunt afectate (de exemplu, butul
unui pahar de ap care asociaz prinderea paharului i flectarea cotului) i de
asemenea micrile asociate (de exemplu, absena balansului membrelor n timpul mersului). Hipokinezia reprezint ns un simptom complex, mai mult dect
motor, pentru c poate fi influenat i de scderea motivaiei i a dispoziiei (aprnd astfel i n afara BP ca de exemplu n boli mentale sau n unele boli care dau
inactivitate prelungit). De aceea, definitoriu pentru BP este doar hipokinezia
asociat bradikineziei. Multe dintre manifestrile motorii ale BP sunt rezultanta
combinaiei dintre hipokinezie i bradikinezie.
4. Bradikinezia (-)
Bradikinezia, simptom negativ (-) reprezint lentoarea n execuia micrilor.
56 /
58 /
Acest fenomen poate interesa micrile voluntare (pe care le suspend tranzitor) cu distribuie topografic predominent la nivelul membrelor inferioare. La
acest nivel interfereaz mai ales cu mersul (act motor voluntar dar n mare msur automatizat) n circumstane diverse. Astfel blocajul poate apare la iniierea
mersului (ezitarea la pornire), la ntoarcere, la schimbarea direciei mersului, la
apropierea de destinaie (ezitarea la destinaie), pe teren plat mai mult dect la
urcatul scrilor. Blocajul motor este accentuat de diverse bariere sau activiti
cu timp restricionat (de ex.trecerea prin ui rotative, ui de ascensor, traversat
o strad cu trafic etc.). Acest fenomen poate fi anihilat dac se gsesc clue-uri
vizuale de tip trecere peste un marcaj vizibil, efectuarea primului pas cu piciorul
ntins ca la o pard militar sau concomitent cu un cntat ritmic sau numrat etc .
Fenomenul de blocaj care implic membrele inferioare duce la cdere i risc
de fractur atunci cnd se combin cu pierderea reflexelor posturale, pentru c
picioarele se opresc brusc i poriunea superioar a corpului continu s se mite
n lipsa capacitii de redresare la postura vertical. Asocierea n fazele avansate
de boal a blocajului cu pierderea reflexelor posturale reprezint cauza major
de complicaii traumatice mai ales ortopedice cu prognostic vital infaust n contextul vrstei i comorbiditilor.
Alte distribuii topografice pentru fenomenul de blocaj (freezing) pot interesa
muchiul ridictor al pleoapelor cu incapacitatea deschiderii acestora (apraxia
deschiderii pleoapelor sau inhibiia levatorului pleoapelor), vorbirea cu fenomenul de palilalie (repetarea aceluiai cuvnt, silab sau liter), scrierea.
De asemenea, probabil legat tot de fenomenul de freezing exist inabilitatea de a efectua 2 acte motorii simultan.
n prezent, pentru diagnosticul clinic al BP se folosesc criteriile UK
Parkinsons Disease Society Brain Bank, un set de criterii bine validate care ajut la acurateea diagnosticului clinic cu o specificitate de 98,1% i o senzitivitate
de 90,4%.
Aceste criterii reunesc aspecte de anamnez i examinare clinic de mare
utilitate, pentru c diagnosticul BP fiind clinic are o rat de eroare de 10-20%.
Astfel, conform cu UK Parkinsons Disease Society Brain Bank diagnosticul
de BP se face n 3 pai de evaluare:
Primul pas const n diagnosticul sindromului parkinsonian i anume pacientul trebuie s aib BRADIKINEZIE plus cel puin unul dintre urmtoarele
simptome: RIGIDITATE muscular, TREMOR de repaus de 4-6 Hz, INSTABILITATE POSTURAL pentru care se exclude cauzalitatea primar vizual,
vestibular, cerebeloas sau proprioceptiv.
Al doilea pas const n evaluarea criteriilor de excludere a BP, ceea ce nsemn c pacientul nu are nici una din urmtoarele:
- istoric de AVC repetate cu progresiune n trepte a parkinsonismului
- istoric de traumatisme cerebrale repetate
60 /
62 /
Tipul IV care cuprinde prezena de fenomen on-off clasic, oscilaii aleatorii ale performanelor motorii, independente de medicaie.
De asemenea, se pot clasifica fluctuaiile motorii n funcie de componentele
motorii elementare ca hipokinetice, hiperkinetice sau distonice.
Manifestri hipokinetice sunt reprezentate de:
- akinezia de sfrit de doz (wearing off, end of dose akinesia)
- fenomen de off paroxistic (sudden off)
- fenomen de on ntrziat (delayed on)
- absen a perioadei on
- akinezia matinal (early morning akinesia)
- akinezia de vrf de doz (peak-dose akinesia, peak-dose dysphonia)
- fenomenul de freezing
Manifestri hiperkinetice sunt reprezentate de:
- micri coreice de vrf de doz (peak-dose chorea)
- hiperkinezia paroxistic
- diskinezia bifazic (D-I-D)
Manifestri distonice sunt reprezentate de:
- distonia matinal (early morning dystonia)
- distonia de sfrit de doz (end of dose dystonia)
- distonia de vrf de doz (peak-dose dystonia)
ntre 28%-84% dintre pacienii cu BP vor dezvolta complicaii motorii legate
de terapia dopaminergic la 4-6 ani de la iniierea acesteia, cu impact negativ
adiional asupra calitii vieii acestora. Optimizarea terapiei la aceti bolnavi reprezint o provocare iar rata de succes depinde n mare msur de corectitudinea
anamnezei, examinrii bolnavului i urmririi acestuia.
Simptomatologia motorie se menine ca un pivot central n BP (pentru evaluare, terapie, aprecierea evoluiei) chiar dac extinderea permanent a nelegerii
bolii sub aspectul mecanismelor patogenice, al semiologiei (simptomele nonmotorii, tulburrile cognitive particulare etc.) arat complexitatea acestei patologii.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, lees AJ (1992). Accuracy of clinical diagnosis of
idiopathic Parkinsons Disease: a clinico-patholo, gical study of 100 cases. J.Neurol.
Neurosurg. Psychiatry. 55. 181-4
Samii A, et al. Lancet 2004; 363:1783-94;
CalneDB et al Ann Neurol 1992; (Suppl): S125-7; Ward CD,Gibb WR. Adv Neurol
1990;53:245-9
J.J Jankovic, E Tolosa Parkinsons disease and movement disorders Fourth Edition
Lippincott, Williams and Wilkins 2008
C.W Olanow, MB Stern, K Sethi The Scientific and Clinical Basis for the Treatment of
Parkinson Disease (2009) Neurologyvol 72, Nr 21 Maz 26 2009, Suppl 4 (s1-s134)
64 /
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
H.H. Fernandez, R.L. Rodirigrez, F.M. Skidmore, M.S Okun Movement Disorders Diagnosis and surgical and medical management (A practical Approach) 2007 Ed.Demos
M.Edwards, N. Quinn, K. Bathia Parkinsons disease and other movement disorders;
Oxford University Press 2008
E. Tolosa, G Wenning, W. Poewe. The diagnosis of Parkinsons disease The Lancet
neurologz, Vol 5 Jan 2006 p 75-86
W. Poewe. Clinical measures of progression in Parkinsons disease Mov Dis vol 24, Nr
S2, 2009, pg S671-S 677.
E Tolosa, W. Poewe, Premotor Parkinsons disease. Neurology, Vol 72, Nr. 7, Feb 17,
2009,Suppl 2, pg S1-S73;
M. C. Rodriguez Oroz, M. Jahanshahi, P.Krack, I. Litvian, R. Macias, E. Bezard, J.
Obeso Initial clinical manifestations of Parkinsons disease: features anf pathophysiological mechanisms; The Lancet Neurology, Vol 8, Issue 12. Dec 2009 pg 1128-1138
V.Voon, P-O. Fernagut, J. Wickens, Ch.Brauney, M.Rodriguez, N.Pavon, J.L. juncos,.
J. Obeso, E. Bezard. The Lancet Neurology, Vol 8, Issue 12. Dec 2009 pg 1140-1149.
C. Gaig, E Tolosa; When does Parkinsons disease begin? Mov Dis vol 24, Nr S2, 2009,
pg S656-S 665.
A.H.V. Shapira, A.Hartmann, Y. Agid; Parkinsonian disorders in clinical practice. Ed.
Wiley-Blackwell, 2009.
EVALUAREA PACIENTULUI CU
BOAL PARKINSON
68 /
Evaluarea pacientului cu boala Parkinson este un proces continuu, care ncepe cu diagnosticul afeciunii i continu cu monitorizarea evoluiei clinice i a
rspunsului terapeutic pe toat durata acesteia.
Evaluarea iniial implic diagnosticul bolii: dup identificarea semnelor i
simptomelor sugestive pentru sindromul parkinsonian, analiza caracteristicilor
acestuia n contextul istoricului familial, modului de debut permite n acord cu
criterii bine definite de ghidul de specialitate stabilirea diagnosticului.
Evaluarea ulterioar poate fi defalcat, cronologic, n:
precoce: n primii 3 ani dup stabilirea diagnosticului. n aceast perioad atenia specialistului trebuie s fie axat pe examinarea clinic pentru
confirmarea diagnosticului i identificarea tendinelor evolutive. Ajustarea tratamentului este necesar iniial, ulterior ns rspunsul terapeutic
favorabil, specific etapelor iniiale ale bolii, nu impune modificri semnificative sau frecvente;
tardiv: dup 3 ani de evoluie i tratament. n aceast etap evaluarea
pacientului la un interval variabil (aproximativ 6 luni), dar individualizat
este reclamat de progresia procesului neurodegenerativ, mult mai evident clinic i care implic apariia complicaiilor bolii dar i a celor asociate tratamentului. Rspunsul terapeutic este modificat, iar disabilitile
progresive impun msuri terapeutice i de nursing individualizate.
70 /
a. Bradikinezia i hipokinezia (Figura 1) se caracterizeaz prin micri iniiate cu dificultate i desfurate simplist (hipokinezie) i lent (bradikinezie).
Afecteaz toate micrile, dar este mai evident n cazul:
mersului care este mai lent, cu pai mai mici. Este indicat examinarea
prin inspectarea direct i evidenierea diminurii balansului braelor, dificultilor de ntoarcere (prin pai adugai i nu prin pivotare normal)
i de pornire, ca i blocajul n timpul mersului;
micrilor alternative rapide (proba marionetelor, deschiderea i nchiderea pumnilor, meninerea ritmului cu piciorul) iniiate cu dificultate,
lente i cu amplitudine redus;
scrisului care devine mai mic (micrografie)
Bradikinezia afecteaz activitile profesionale, sociale i de autongrijire
(dificulti n efectuarea toaletei, mncat, mbrcare) i este sesizat nc din stadiile incipiente de pacient sau de familia acestuia, ns poate fi ignorat la vrste
mai naintate fiind atribuit, de cele mai multe ori senescenei.
Bradikinezia
= micri iniiate cu dificultate i desfurate minimal (hipokinezie) i lent
(bradikinezie)
Afecteaz
mersul mai lent
scrisul micrografie
activitile profesionale, sociale
de autongrijire dificulti n efectuarea toaletei, mncat, mbrcare
Figura 1
b. Tremorul (Figura 2) este probabil semnul cel mai frecvent asociat bolii
Parkinson, dei nu apare dect n 70-80% dintre cazuri, fiind cauza multor erori
de diagnostic. Analiz corect a aspectului tremorului prin observarea pacientului n repaos, n mers (tremor evident al minii din fazele precoce ale bolii) i n
timpul micrilor voluntare (probe indicaie, coordonare), innd cont de datele
anamnestice privind modul de debut i evoluie, permit identificarea elementelor
specifice tremorului parkinsonian ce servesc diagnosticului.
Tremorul
membre
mna: numrat bani
Picior: pedalare
+/- brbie, buze, limb
de repaos
Dispare n timpul micrilor i n somn (!stadii tardive: i postural /
continuu)
Se accentueaz la emoii
Figura 2
c. Rigiditatea (Figura 3), caracterizat de creterea global a tonusului muscular, este sugestiv pentru boala Parkinson n asociere cu bradikinezia, nu singur,
dei este prezent n 100% dintre cazuri. Ceea ce este specific bolii Parkinson
este apariia unilateral (pe un hemicorp) i meninerea aceastei dispoziii asimetrice i dup ce semnele devin bilaterale. n plus, rigiditatea contribuie la postura
caracteristic a membrelor i trunchiului.
Rigiditate muscular = musculatura cu tonus crescut (agoniti i antagoniti), opune rezisten la mobilizarea pasiv, plastic
Asociat bradikineziei (topografie, apariie), instabilitii posturale
Aspect caracteristic:
Trunchi anteflectat (postura cifotic)
Genunchi - flexie
Mna flexie i deviere ulnar
Figura 3
72 /
1.
2.
3.
4.
Bradikinezie
Rigiditate
Tremor repaos
Debut unilateral / asimetric
Figura 4
Instabilitatea postural, dei nu apare n stadiile iniiale ale bolii, face parte
dintre semnele cu mare sugestivitate pentru boala Parkinson n asociere cu bradikinezia. Ea poate face obiectul diagnosticului iniial, dac acesta surprinde
boala ntr-un stadiu avansat, sau poate fi asociat ulterior diagnosticului, ca o reconfirmare a acestuia.
Etapa a 2-a: Criterii ce sugereaz alt diagnostic dect boala Parkinson (Figura
6).
Trebuie inventariate nc din faza evalurii iniiale, dar pot fi precizate pe tot
parcursul evaluarii ulterioare precoce (adic primii 3 ani de la stabilirea diagnosticului).
Practic, aceste criterii sugereaz afeciuni manifestate prin sindrom parkinsonian dar de alt etiologie dect boala Parkinson sau manifestri clinice asemntoare parkinsonismului. Aceste criterii includ i argumente paraclinice, evolutive
i terapeutice, ceea ce susine necesitatea ca diagnosticul s fie un proces deschis
pentru cel puin 3 ani.
Etapa a 3-a: Argumente suportive (Figura 7).
n favoarea sindromului parkinsonian sunt reprezentate de semne clinice,
dar mai ales evolutive i de rspuns terapeutic caracteristice bolii Parkinson
Argumente suportive (3):
Debut unilateral
Tremor repaos
Evoluie progresiv a semnelor i simptomelor
Persistena asimetriei cu dominana topografic de la debut
Rspuns prompt i f bun la L-Dopa, persistent >5 ani
Diskinezii induse de L-Dopa
Evoluie clinic >10 ani
Figura 7
74 /
Debut senzitiv
Diagnostic diferenial cu radiculopatie, neuropatie focal, artrit, fibromialgie
Crampe, distonie dureroas a piciorului
Durere: membre, axial, genital, oral
Parestezii, disestezii
Akatisie
Sindromul picioarelor nelinitite
Senzaie de tremor interior
Dispnee
Debut crural unilateral
Tremor repaos, bradikinezie, distonie dureroas
Interpretat ca deficit motor, artropatie
Pseudo-paretic
Rigiditate
Fatigabilitate, greutate n membre
Micrografie, inabilitate pentru micri fine
Figura 8
nc din etapa iniial a diagnosticului se impune diferenierea de dou entiti distincte: parkinsonismul medicamentos i tremorul esenial.
Parkinsonismul medicamentos poate fi foarte uor identificat pornind de la
istoricul de consum de medicamente implicate (Tabelul 1) i aspectul simetric bilateral al semnelor parkinsoniene. n raport cu momentul tratamentului cauzator,
parkinsonismul are un debut acut sau subacut, de obicei cu distonie au akatisie.
Evoluia ulterioar este caracterizat de bradikinezie dar i rigiditate i tremor
postural i de repaos, iar rspunsul terapeutic este favorabil dup administrarea de anticolinergice. Evoluia spre remisiune este lent dar evident n decurs
de 1 an, ceea ce susine o dat n plus importana evalurii ulterioare (uneori
diagnosticul fiind realizat abia n aceast etap, dac factorul cauzator nu a fost
identificat iniial). Dac sindromul parkinsonian este persistent e mai probabil
c ne aflam n faa unei boli Parkinson al carei debut a fost precipitat de aportul
medicamentelor prezentate n Tabelul 1.
76 /
Tabelul 1
Medicamente ce pot produce sindrom parkinsonian
Neuroleptice
Benzamide: metoclopramid
Benzisoxazole: risperidone
Tienobenzodiazepine: olanzapine
Alte: ondansetron
Altele
Rezerpina
Tetrabenazina
Alfa-metildopa
Amiodarona
Piridostigmina
Litiu
Diazepam
Amfotericina
Doxorubicina
Ac valproic
ecstasy
Dincolo de caracterul ereditar, ce poate fi identificat la peste 50% dintre pacieni, tremorul esenial (Figura 9) se remarc prin debutul la vrst tnar, evoluie
foarte lent a tremorului cu caracter intenional i neinfluenat de medicaia antiparkinsonian.
Tremor esenial
Istoric familial 50%
Debut copilrie, aduli, vrstnici (ani pn la dg)
Tremor prezent 100%
Frecven 6-12 cicli, amplitudine redus
Postural, micare
Membre, cap, voce
Aspect de flexie - extensie
Lent progresiv
Bradikinezie , rigiditate discret
Tratament: Propranolol, Primidon, testat la ALCOOL pozitiv
Figura 9
Probabil c cea mai mare provocare pentru specialist, n aceast etap, este
monitorizarea atent i identificarea ct mai precoce a sindroamelor parkinsoniene cu alt etiologie. Dei aceast confuzie pare improbabil, ea este n realitate
foarte frecvent chiar i n centrele de specialitate. Rspunsul terapeutic nesatisfactor sau nesusinut n timp precum i dominana sau apariia altor semne
neurologice (Figura 11) orienteaz diagnosticul.
78 /
Fr a intra n amnuntele fiecrei afeciuni n parte, iat cteva dintre elementele definitorii ale acestora:
Boala difuz cu corpi Lewy (DCL): are ca manifestare dominant, asociat sindromului parkinsonian, deficitul cognitiv ce se dezvolt concomitent su anterior acestuia; halucinaiile vizuale precoce i recurente ca i
sincopele completeaz tabloul clinic
Paralizia supranuclear progresiv (PSP): este caracterizat de paraliziile
de oculomotricitate progresive i instabilitate postural (Figura 12)
PSP
Contractura musculaturii faciale
Precoce: sacade verticale lente, atenuarea nistagmusului optokinetic
Paralizie oculomotricitate vertical: iniial n jos, apoi n sus; paralizie
orizontal cu blocarea micrilor oculare reflexe
Posturi distonice ale gtului i umerilor
Instabilitate postural precoce (retropulsie) - cderi frecvente
Rspuns inadecvat la L-Dopa: posibil discret, dar epuizabil (2 ani)
Figura 12
Atrofia multisistemic (AMS): pondere variabil, funcie de forma, a sindromului parkinsonian, cerebelos sau disautonom dar care conduc spre
imobilizare precoce (Figura 13)
Degenerescena strio-nigric
90%
Dominana sd parkinsonian
Sindromul Shy-Drager
Dominana disautonomiei
Atrofie olivo-ponto-cerebeloas
50%
Dominana sd cerebelos
Impotena, incontinena sfincterian (denervare sfincterian), stridor inspirator, extremiti reci
Mioclonii ale degetelor
Imobilizare precoce n scaun rulant
Rspuns slab i epuizabil la L-Dopa + distonie frecv cranio-cervical
Figura 13
Parkinsonismul asociat bolii vasculare cerebrale: este sugerat de existena factorilor de risc vasculari sau chiar evenimentelor vasculare, ce
imprim evoluiei un aspect n trepte. Manifestarea clinic este dominat
de tulburarea de mers i echilibru, dar i de deficit cognitiv.
Parkinsonism asociat bolii vasculare cerebrale
Parkinsonism: mers lent, pai mici, abazie pred membre inferioare
Deficit cognitiv
Labilitate emoional
Semne corticospinale/nucleare
Factori de risc vasculari
Existena leziunilor structurale (lacune, leucoaraioza)
Debut brusc, evoluie n trepte
Figura 14
80 /
Vrsta > 70-75 ani: 29,5% 75-84 ani; >50% peste 85 ani
Manifestare n jumtatea inferioar a corpului
Bradikinezie: dificulti de mers
iniiat greu, cu pai mici i trii, freezing, balans redus al braelor
Baza larg de susinere, cderi
Rigiditate minim
Tremor ocazional, de aciune
Facies expresiv
Voce normal
Fr rspuns la L-Dopa
Diagnostic diferenial cu:
Hidrocefalie normotensiv
PSP
Vascular
Mielopatie cervical
Figura 15
Confuzia mai frecvent este n sens invers, punnd pe seama vrstei semnele
incipiente de boal Parkison ceea ce duce la neglijarea terapeutic a multor cazuri reale de Boala Parkinson.
Dincolo de confirmarea diagnosticului de boala Parkinson, ce ar trebui s
nu creeze probleme specialistului neurolog, n aceast etap a bolii se stabilete
schema terapeutic ce ar trebui s fie eficient pentru o lung perioad de timp.
Evalurile clinice i ajustrile terapeutice nu sunt necesare, de regul, la intervale mai mici de 6 luni. Excepia este constituit de formele de boal diagnosticate tardiv, cu complicaii motorii i non-motorii ce impun ajustarea frecvent
a terapiei.
Evaluarea clinic, ns, nu se poate rezuma numai la aprecierea stadiului sindromului parkinsonian motor. O anamnez atent a pacientului dar i a familiei
apropiate poate identifica apariia:
semnelor non-motorii ale bolii: tulburrile de somn, afective, cognitive,
vegetative pentru a cror confirmare i tratament este nevoie de o explorare mai amnunit i poate fi necesar colaborarea i cu alte specialiti
(psihologie, psihiatrie etc.)
complicaiilor motorii confirmate de declaraia pacientului, observaia clinic prelungit i eventual chestionare cu ajutorul crora pacientul
identifica punctual natura, momentul apariiei i intensitatea acestora.
Deci, esenial pentru ngrijirea pacientului n acest stadiu de boal este comunicarea permanent cu acesta, familia i, dac este posibil i cu medicul de
familie.
Frecvena vizitelor este mai mare, impus nu de specialist ci de nevoia pacientului de a controla simptomele motorii i non-motorii.
Schema terapeutic poate necesita ajustri repetate, trimestrial sau chiar mai
frecvent, adaptat fiecrui caz n parte. Este important i cunoaterea opiunilor
terapeutice ce implic fie modaliti speciale de administrare a medicaiei fie tratament chirurgical (stimulare cerebral profund) pornind de la analiza cazului
n raport cu indicaiile i contraindicaiile metodei.
Pentru aceast etap de boal nu exist reguli de evaluare i ngrijire a pacientului datorit variabilitii mari a formelor i evoluiei posibile.
82 /
Bibliografie selectiv
1.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
gical Societies (EFNS) and the Movement Disorder Society-European Section (MDSES). Part II: late (complicated) Parkinsons disease. Eur J Neurol. 200613(11):11861202.
Huse DM, Schulman K, Orsini L, Castelli-Haley J, Kennedy S, Lenhart G. Burden of
illness in Parkinsons disease. Mov Disord. 2005;20(11):1449-1454.
Mamikonyan E, Siderowf AD, Duda JE, et al. Long-term follow-up of impulse control
disorders in Parkinsons disease. Mov Disord. 2008;23(1):75-80
Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, et al. Practice Parameter: evaluation and treatment
of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006;66(7):996-1002.
Montgomery EB, Jr. Practice parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006;67(12):2266.
Muzerengi S, Contrafatto D, Chaudhuri KR. Non-motor symptoms: identification and
management. Parkinsonism Relat Disord. 2007;13(Suppl 3):S450-S456.
Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, et al. Practice Parameter: treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review): report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology.
2006;66(7):983-995.
Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn N. How valid is the clinical diagnosis of Parkinsons
disease in the community? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73(5):529-534.
Jankovic J, Rajput AH, McDermott MP, Perl DP. The evolution of diagnosis in early
Parkinson disease. Parkinson Study Group. Arch Neurol. 2000; 57(3):369-372.
Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of
Parkinson disease. Neurology. 2009;72(suppl 4):S1-S136.
L-DOPA N TERAPIA
BOLII PARKINSON
Istoric
Descoperirea deficitului de dopamin n sistemul nigrostriat i introducerea
tratamentului cu L-Dopa (LD) au reprezentat momentele cruciale care au condus
pe de o parte la nelegerea fiziopatologiei bolii Parkinson (BP), iar pe de alt
parte la dezvoltarea unor scheme terapeutice adecvate.
Una din primele descrieri ale bolii se pare c a fost fcut de Leonardo da
Vinci n jurul anului 1500. Acesta a remarcat la unii pacieni prezena unor micri involuntare asociat cu dificultatea efecturii unor contracii voluntare. La
acelai tip de patologie se refer i cunoscutul chirurg englez, J. Hunter descriind
existena unor bolnavi care prezentau la trezire tremor sever al extremitilor
fr a acuza oboseal. Printre participanii la una din comunicrile lui Hunter n
1776 la Londra s-a aflat i un tnr student la medicin, cu numele James Parkinson1. Acesta a publicat n 1817 lucrarea An essay on the shaking palsy, care a
fost considerat prima descriere clinic edificatoare asupra afeciunii. Mai trziu
n 1867 cel care a fcut prima clasificare clinic i a prescris primul tratament
eficient al BP bazat pe scopolamin, J. M. Charcot, a confirmat observaiile lui J.
Parkinson propunnd denumirea actual a bolii1,2.
De la prima descriere a BP i pn la gsirea unei variante terapeutice bazat
pe LD au trecut aproximativ 143 de ani. Aceast ntrziere s-a datorat parcurgerii etapelor de cercetare finalizate cu clarificarea rolului de neuromodulator al
dopaminei i implicrii deficitului acesteia n inducerea unor simptome caracteristice BP.
Identificarea sediului anatomic al leziunilor din BP aparine lui Edouard
Brissaud n 18942 care a corelat simptomele de tip parkinsonian ale unui pacient cu prezena unui tuberculom localizat n substana neagr. Observaiile
lui Brissaud au fost confirmate n 1919 de Tretiakoff care asociaz simptomele
parkinsoniene cu o pierdere a neuronilor pigmentai din substana neagr pars
compact.
LD a fost izolat pentru prima dat din semine de Vicia faba (specie nrudit
cu fasolea) de ctre Marcus Guggenheim n 1913. Acesta credea c LD este un
precursor al adrenalinei i pentru a demonstra teoria i-a autoadministrat 2,5 g
notnd doar efectul emetic al acesteia3. Dup alte cteva studii pe animale de experien s-a ajuns la concluzia c aceast substan este inactiv biologic, opinie
care a persistat timp de 15 ani4. n 1927 studiile altor biochimiti au artat c LD
este biologic activ, determinnd scderea tensiunii arteriale i creterea glicemiei la iepuri. Interesul pentru activitatea biologic a LD a crescut dup anul
1938 cnd Peter Holz a descoperit enzima L-dopa-decarboxilaza i a demonstrat
88 /
Date generale
Din punct de vedere a structurii chimice LD este un aminoacid aromatic, cu
greutatea molecular de 192,7 kDa, a crui denumire chimic este acid (2S)2-amino-3-(3,4-dihidroxifenil) propanoic. Formula molecular este C9H11NO4.
n ceea ce privete proprietile fizice, LD se prezint sub forma unei pulberi
cristaline de culoare alb, insolubil n alcool sau eter i puin solubil n ap.
Este sensibil la lumin i la oxigen8.
90 /
acizilor aromatici9. Sistemul intr n competiie cu fragmentele proteice alimentare (aminoacizi neutri) care pot inhiba absorbia LD. Se apreciaz c prin acest
mecanism se absoarbe o cantitate reprezentnd 20-30% din doz administrat.
Coninutul redus n proteine al alimentelor poate crete absorbia de LD12.
Absorbia medicamentului este favorizat de prezentarea sub form de soluie apoas, de concentraia mare, de circulaia local i suprafaa de absorbie. Intestinul ndeplinete aceste caliti avnd suprafa mare, vascularizaie important i pH apropiat de neutralitate. Dup absorbie urmeaz intrarea n aciune a
mecanismelor periferice de degradare a dopaminei. Aceste transformri constau
n decarboxilare i metabolizare pe calea COMT. Doar 1% din dozele administrate oral se absorb n snge. Combinarea cu un inhibitor de dopadecarboxilaz
(IDD) care reduce metabolizarea periferic crete absorbia la 10% diminund i
efectele secundare13.
Primul proces, decarboxilarea, are loc la nivel intestinal i hepatic rezultnd
dopamina care nu poate trece bariera hematoencefalic. mpiedicarea metabolizrii LD poate fi realizat cu IDD i anume carbidopa i benserazida14.
Carbidopa este un inhibitor competitiv al aminoacid decarboxilazei i este
coadministrat cu LD pentru a reduce metabolizarea periferic a acesteia. Distribuia carbidopa la nivel cerebral este redus. Absorbia intestinal a carbidopa
este variabil i se realizeaz prin intermediul unui sistem de transport diferit de
cel al LD. Diferenele interindividuale privind biodisponibilitatea carbidopa nu
afecteaz timpul de njumtire al LD, dar s-a constatat c pacienii cu nivele
plasmatice mai mari ale carbidopa au i concentraii mai mari ale LD n esutul
cerebral.
Atunci cnd este administrat mpreun cu carbidopa, LD are un clearance
de 0,3 l/or/kg i un volum de distribuie de 0,9-1,6 l/kg. Legarea de proteinele plasmatice este neglijabil, ceea ce determin ca raportul de distribuie ntre
plasm i eritrocite s fie de 1:1.
Benserazida i carbidopa au mecanisme de aciune comune dar cu farmacocinetic diferit. Benserazida este mai puternic avnd un efect mai rapid. Dei
exist doar o mic diferen n ceea ce privete eficacitatea, unii pacieni prefer
doar una dintre aceste substane.
Sulfatul feros (Fe++) poate descrete absorbia LD motiv pentru care trebuie
asigurat un interval de 2-3 ore ntre administrarea fiecruia. La fel medicaia anticolinergic ntrzie evacuarea gastric i scade absorbia de LD15. ntrzierea
evacurii gastrice poate fi o surs a fluctuaiilor motorii prin influenarea negativ a procesului de absorbie. Asocierea administrrii LD cu un agent prokinetic
5HT4 agonist (Mosapride) accelereaz evacuarea gastric i amelioreaz rspunsul motor16. Domperidonul, care accelereaz evacuarea gastric nu are efecte
semnificative asupra simptomelor BP probabil prin impactul minor asupra kine-
ticii LD17. Metoclopramidul, un 5 HT4 agonist chiar dac amplific biodisponibilitatea LD are i alte aciuni asupra SNC motiv pentru care nu este recomandat a fi administrat pacienilor cu boala Parkinson. Unul dintre studii18 susine
c eradicarea Helicobacter pylori prin omeprazol, claritromicin i amoxicilin
conduce la creterea cu 20% a biodisponibilitatii LD.
92 /
94 /
96 /
Medicament
Etape
Modul de aciune n
sistemul dopaminergic
Tolerabilitate
+++
MAO-B-1
NMDA-A
Agoniti
II
LDI/DD/
I-COMT
III
Sisteme de
infuzie (LD,
apomorfina)
DBS
IV
Gel intrajejunal de LD
Apomorfina s.c.
Efecte adverse
relevante clinic
Eficacitate
+
Edeme
Sindrom ortostatic,
edeme, grea,
titrare lent
Sindrom ortostatic
creterea homocisteinei complicaii
motorii
Reacii inflamatorii
locale subcutanate
++
+++
Depresie, disfuncii
cognitive, probleme de inserie
social
+++
+++
i trigliceridelor plasmatice29. Creterea concentraiei plasmatice de homocistein este consecina alterrii proceselor de metilare care poate fi contracarat prin
administrarea acidului folic sau a asocierii LD cu un COMT inhibitor central27.
Meninerea concentraiei plasmatice a homocisteinei este dependent de influena vitaminelor din grupul B.
La pacienii cu BP tulburrile din sfera impulsiv-compulsiv devin evidente
i se amplific ca rezultat al agravrii simptomatologiei sau influenei medicamentelor administrate30. Se contureaz urmtoarele sindroame:
- sindromul de deficit al dopaminei
- sidromul de dependena la dopamin
- sindromul de dereglare dopaminergic
- perturbarea controlului impulsurilor
Sindromul de deficit al dopaminei se caracterizeaz prin prezena semnelor
motorii i nonmotorii care sub tratament cu dopamin se amelioreaz crescnd
independena pacientului i prelungind durata de supravieuire. Unele manifestri comportamentale de tip cutare a recompenselor, la pacienii cu BP la debut
dar netratai, pot fi consecina unui sindrom de deficit al dopaminei.
Sindromul de dependen la dopamin este legat de faptul c acest neuromodulator este implicat n sistemul de recompens a creierului. Sindromul este
asemntor cu dependena de substane psihostimulante i se manifest cu agitaie, euforie i rezistent la scderea dozelor de dopamin. Pot apare i simptome
ca de sevraj manifestate prin depresie, iritabilitate, anxietate, afectarea relaiilor
sociale i ocupaionale. Chiar dac sufer de diskinezii invalidante pacienii declar c doresc LD.
Sindromul de dereglare dopaminergic asociaz comportamente stereotipe
patologice la pacienii cu BP tratai cu doze mari de LD. Sindromul poate aprea
la 14% din cazuri. Este caracterizat de prezena unui comportament stereotip
(punding) printre care colecionarea, sortarea obiectelor comune, repararea, grdinritul, utilizarea n exces a calculatorului.
Perturbarea controlului impulsurilor se manifest prin imposibilitatea reprimrii acestora sau prin inabilitatea de a rezista unor tentaii. Pasiunea irezistibil
spre jocuri de noroc, hipersexualitate manifestat prin nimfomanie sau satiriazis,
cumprturi excesive fr a fi legate de necesitate, consum alimentar n exces,
utilizarea fr limite a internetului30,31.
Creterea compulsiv a creativitii artistice se poate ntlni i n BP ca rspuns al apariiei hipomaniei indus de terapia dopaminergic.
Un caz aparte l reprezint un pacient cu BP cu debut pe stnga care i amplific pasiunea pentru pictur dup ce ncepe terapia specific. nainte de a fi
diagnosticat cu BP finaliza o pictur n cteva luni ntr-un stil detaliat i figurativ.
98 /
Se ncepe tratamentul cu LD 475 mg/zi care i amelioreaz remarcabil simptomele motorii. Dup ali doi ani n care pasiunea pentru pictur nu se amplific se
adug un agonist dopaminergic, cabergolin 4 mg/zi. La o lun dup nceperea
terapiei cu agonistul dopaminergic pacientul finalizeaz cte o pictur pe sptmn iar stilul se schimb devenind impresionistic. La 4 luni de la introducerea
terapiei LD picteaz mai mult de o lucrare pe sptmn ntr-un stil impresionistic subliniind lumina i culoarea. Dup alte 8 luni talentul se consolideaz,
iar picturile expuse se bucur de succes comercial. n al doilea an de tratament
cu aceeai medicaie pictura devine singurul interes fiind practicat i noaptea la
concuren cu somnul. Oprirea cabergolinei pentru 6 sptmni determin diminuarea activitii artistice, instalarea apatiei i accentuarea depresiei. Creterea
dozei de LD la 750 mg/zi nu conduce la reluarea picturii. Revenirea la 4 mg de
cabergolin determin redeteptarea rapid a interesului pentru pictura creia
i dedic ziua i noaptea. Reducerea dozei de cabergolin la 2 mg/zi determin
stoparea pictatului pe timpul nopii. Trecerea de la 2 mg cabergolina pe zi la 3
0,7 pramipexol nu atenueaz pasiunea pentru pictur. Un oarecare echilibru ntre
activitile diurne i somn a fost obinut utiliznd doze de 3 0,35 mg pramipexol asociate cu 3 250 mg LD pe zi32.
Activitatea artistic compulsiv nu este legat de utilizarea LD ci de administrarea agonitilor dopaminerigici. Evoluia sub terapie a acestui caz sugereaz
c schimbrile de creativitate i stil artistic se datoreaz dezechilibrului dopaminergic din sistemul limbic.
100 /
n funcie de solicitrile fizice se pot aduga alte 4-5 extradoze care conin de la
0,1 ml la 10 ml ceea ce presupune 2 mg pn 200 mg de LD. Dac numrul de
extradoze trece de 5 se va crete rata curent.
Tratamentul cu Duodopa este indicat la pacienii cu boal Parkinson avansat
care ndeplinesc urmtoarele criterii:
- sunt L-Dopa responsivi
- au primit tratament oral optimizat cu levodopa (cele mai bune forme de
prezentare, doze i intervale de dozare)
- au primit tratament cu levodopa asociat cu inhibitor COMT i agonist
dopaminergic n doze corespunztoare
- n ciuda acestor tratamente prezint n continuare fluctuaii motorii severe, debilitante (wearing off, on-off imprevizibil, freezing) cu sau fr
diskinezii
- au o funcie cognitiv bun, fiind capabili s-i regleze singuri dispozitivele tehnice (tuburi intestinale, pomp portabil)
102 /
Concluzii
1. LD reprezint nc standardul de aur al terapiei BP.
2. LD este sustituentul dopaminei fiind capabil s treac bariera hematoencefalic.
3. De obicei este introdus dup 1-3 ani de la diagnosticarea BP.
4. Simptomele motorii rspund mai prompt la terapia cu LD.
5. Tratamentul cronic cu LD este asociat cu riscul crescut al complicaiilor
motorii (wearing off, diskinezii).
6. n cele din urm toi pacienii cu BP tratai iniial cu alte medicamente vor
ajunge la LD.
7. LD crete calitatea vieii i durata de supravieuire la bolnavii cu BP.
8. Dozele maxime zilnice de LD i entacapone sunt de 2000 mg.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Anthony HV Schapira, Matthias Lemke: Curent concepts and perspectives in Parkinson`s disease, LMS Group, EKNS, Boehringer Ingelheim 2005
Fariello R. G., Lieberman A.: Present and future approaches to Parkinson disease, from
molecular insights to new therapeutic avenues, Supplement to Neurology, vol 67, nr 7,
Supplement 2, October 10 2006
The Top Pharmaceuticals That Changed The World L-Dopa, Chemical & Engineering
News Vol. 83, Issue 25 (6/20/05)
O. Hornykiewicz: L-Dopa: From a biologically inactive amino acid to a successful
therapeutic agent, Amino Acids (2002) 23:65-70
D. Nyholm: Pharmacotherapy for Parkinsons Disease Observations and Innovations,
Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine 1236
Acta Universitatis Upsaliensis Uppsala 2003
Hornykiewicz O, Kish JS: Biochemical pathophysiology of Parkinson disease, Advances n neurology, vol 45 pag 19-34, Raven Press, New York 1986
Silbernagz S, Despopoulos A: Color atlas of Physiology, 6th edition, Thieme Sttutgart
New York 2009
Stroescu V.: Bazele farmacologice ale practicii medicale, ediia a VII-a, Editura Medical Bucureti, 2001
M. Miho Murata: Pharmacokinetics of L-Dopa. Special references to food and aging, J
Neurol (2006) 253 (Suppl 3); III/47-III/52
Malcolm L, Allen JC, Bird H, Guinn NP, Marion MH, Marsden CD, OLeary CG:
Single dose pharmacokinetics of Madopar HBS n patients and effect of food and antacid on the absorbtion of Madopar HBS n volunteers, Eur Neurol 27 (Suppl 1) 28-35
1987
Lau E, Watermann K, Glover R, Schulzer M, Calne DB: Effect of antacid on L-Dopa
theraphy, Clin Neuropharmacol 9 477-479 1986
M. Nomoto, M. Nagai, A. Nakatsuka, N. Nishikawa, H. yabe, H. Moritoyo, T. Moritoyo, T. Nomura: Pharmakokinetic characteristics of agents applied n the treatment of
Parkinson s disease, Journal of Neurology, Vol 253, Supplement 3, August 2006
Schapira A, Hartmann A, Agid Y: Parkinsonian Disorders in clinical practice, Wiley Blackwell 2008
104 /
14. A.H.V. Schapira, C.W. Olanow: Principles of treatment n Parkinson disease, Butterworth Heinemann Elsevier 2006
15. Haefeli WE: Drug- Drug interaction with levodopa modulating treatment response n
Parkinson disease, J Neurol 254 (Suppl 4) 29-36 2007
16. Asai H, Udaka F, Hirano M, Minami T, Oda M, Kubor T, Nishinaka K, Kameyama
M, Ueno S: Increased gastric motility during 5HT4 agonist therapy reduces response
fluctuations n Parkinsons disease, Parkinson relat disord 11 499-502 2005
17. Shindler JS, Finnerty GT, Towlson K, Dolan AL, Davies CL, Parkes JD: Domperidone
and levodopa n Parkinsons disease, Br J Clin Pharmacol 18 959-962 1984
18. Piernatozzi M, Pietroinst A, Galante A, Sancesario G, Lunardi G, Fedele G, Giacomini
P, Stanzione P: Helicobacter pylori induced reduction of acute levodopa absorbtion n
Parkinsons disease patients, ANN Neurol 50 686-687 2001
19. Dicionar Medical vol. 1 Editura Medical, Bucureti 1961
20. Murata M, Kanazawa S: Effects of chronic levodopa therapy on dopa pharmacokinetics, Eur Neurol 38, Suppl 2 50-55 1997
21. Kazuro Hasegawa: Parkinsons disease treatment guidelines 2002 issued by Societas
neurologic Japonica, J Neurol 254 (Suppl 5) 8-12 2007
22. Nirit Lewi Ruth Djaldetti, Eldad Melamed: Initiation of symptomatic therapy n
Parkinsons disease: Dopamine agonist versus levodopa, J Neurol 254 (Suppl 5) 8-12
2007
23. Hauser R.A.: Parkinsons disease Questions and Answers, 5th Edition Mert Publishing
Internaional 2006
24. F. Del Sorbo, A. Albanese: Levodopa - induced dyskinesias and their management,
Journal of Neurology, Vol 255, Supplement 4, 32-41, August 2008
25. D. Nyholm, P. Odin: Continous Intra-intestinal Infusion of Levodopa/ Carbidopa n
Advanced Parkinsons disease, European Neurological Disease 2007, issue 1
26. G Leader and Lucillk Leader: Parkinsons disease the way forward, Denor Press 2001
27. DJ Brooks, Y. Agid, K. Eggert, H. Widner, K stergaard, A. Holopainen i Grupul de
Studiu TC-INIT, Treatment of End-of-Dose Wearing-Off n Parkinsons disease: Stalevo (Levodopa/Carbidopa/ Entacapone) and Levodopa/ DDCI Given n Combination
with Comtess/Comtan (Entacapone) Provide Equivalent Improvements n Symptom
Control Superior to That of Tradiional Levodopa/ DDCI Treatment), Eur Neurol 2005;
53:197-202
28. T. Muller: Treatement options for motor and non-motor symptoms n Parkinsons disease, Neuroscience Touch Briefings 2007
29. G. Scigliano, G. Ronchetti, F. Girotti, M. Musicco: Levodopa reduces risk factors for
vascular disease n parkinsonian patients, Journal of Neurology, Vol 255, Nr 8, August
2008
30. E. C. Wolters, Y. D. van der Werf, O. A. van den Heuvel: Parkinsons disease-related
disorders n the impulsive-compulsive spectrum, Journal of Neurology, Vol 255, Supplement 5, September 2008
31. T. Kondo: Dopamine dysregulation syndrome, Hypothetical application of reward
system stimulation for the treatment of anhedonia n Parkinsons disease patients, Journal of Neurology, Vol 255, Supplement 4, 14-18, August 2008
32. Jaime Kulisevsky, Javier Pagonabarra, Merce Martinez Corral: Changes n artistic style
and behaviour n Parkinson s disease: dopamine and creativity, Journal of Neurology,
Vol 256, nr 5, May 2009
33. Lemke R.M., Raethjen J.: Depression and Parkinsons disease- Pathophysiology, Diagnosis, Treatment, Uni-Med 2007
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL
BOLII PARKINSON (CU EXCEPIA LEVODOPA)
Rezumat
n ultimii ani, spectrul terapeutic al Bolii Parkinson s-a mbogit cu noi clase
de medicamente i cu noi modaliti de administrare a acestora, n scopul unui
control ct mai bun al simptomatologiei pe parcursul evoluiei bolii. Dac n faza
precoce a bolii, efectul benefic al medicaiei poate fi considerabil, pe msur ce
boala avanseaz, medicaia influeneaz n tot mai mic msur simptomatologia. De asemenea, ea poate determina la rndul su o serie de simptome cu efect
devastator asupra calitii vieii pacientului.
Lucrarea prezint sistematic agenii antiparkinsonieni, cu excepia levodopei, individualizndu-i n lumina beneficiilor i limitelor pe care le au n managementul Bolii Parkinson.
I. Agonitii dopaminergici
Introducere
Agonitii dopaminergici (AD) sunt ageni medicamentoi ce acioneaz prin
stimularea direct a receptorilor dopaminergici postsinaptici fiind iniial produi
pentru a fi utilizai n asociere cu levodopa la pacieni cu forme avansate de boala
Parkinson (BP). Introducerea lor ca i medicaie de prim intenie a rezultat ca i
consecin a eficacitii acestora n ameliorarea simptomelor motorii precum i
datorit faptului c pot ntrzia introducerea terapiei cu levodopa i consecutiv
pot ntrzia dezvoltarea complicaiilor motorii induse de aceast terapie.1
Au fost efectuate mai multe studii clinice pentru a se observa efectele monoterapiei cu AD comparativ cu levodopa n asociere cu AD. Unul dintre primele
studii din1980, a utilizat Bromocriptina artnd o ntrziere n debutul diskineziilor la pacienii tratai n monoterapie cu bromocriptin comparativ cu cei
aflai pe terapie cu levodopa, dar fr a fi influenat debutul fluctuaiilor motorii.
Ulterior studiile efectuate cu AD de generaie mai recent au artat o reducere
semnificativ n ce privete dezvoltarea complicaiilor motorii la pacienii la care
s-a iniiat terapia cu un AD comparativ cu cei tratai de la nceput cu levodopa.1,2
n terapia de iniiere n BP precoce, trebuie s inem cont de faptul c AD
produc mai puine complicaii motorii i scoruri de calitate a vieii (QoL) simi-
112 /
vs. placebo) si -12,8 puncte pentru PI (p<0,0001 vs. placebo). Modificarea medie a procentului de timp off a fost de -8,8 puncte pentru placebo, -13,3 puncte
pentru PP (ce corespunde unei ameliorri de 2,1 ore fa de baseline; p=0,0199
vs. placebo) and -15,9 pentru PI (ce corespunde unei ameliorri cu -2,5 ore fa
de baseline p<0,0001 vs. placebo). Rata efectelor adverse a fost similar la PP
(54,9%) cu placebo (55,6%) i mai sczut numeric fa de PI (64,0%).12,13
Ropinirole este un agonist dopaminergic nonergot ce are specificitate relativ
nalt i activitate intrinsec pe subfamilia de receptori D2; se leag cu afinitate
mare i de receptorii D3 i D4 i are totodat afinitate moderat pentru receptorii opioizi. Mecanismul de aciune: acioneaz pe receptorii dopaminergici din
striatum, este rapid absorbit din tractul gastrointestinal cu o biodisponibilitate
de 55% i este metabolizat la nivelul ficatului n metabolii inactivi ce se secret
ulterior urinar, are un timp de njumtire de 6 h. Este indicat n monoterapie n
BP precoce i ca terapie de asociere la levodopa n BP avansat.7-9
Estrogenii i inhibitorii hepatici enzimatici de citocromi (quinolone, erithromicina, cimetidina, diltiazem, fluvoxamine, mexiletine, tacrine) pot reduce
metabolizarea Ropinirol, necesitnd ajustarea dozei acestuia; antagonitii dopaminergici (fenotiazine, butirofenone, metoclopramide, neuroleptice) pot s
i reduc eficacitatea. Efectele adverse includ grea, hipotensiune, halucinaii
i somnolen; pacienii trebuie sftuii s evite condusul auto, dac prezint
somnolen; somnolena se reduce de obicei odat cu reducerea sau ntreruperea
medicaiei.8,9
Ropinirol cu eliberare prelungit pe 24h este o formul nou de ropinirol
cu administrare unic zilnic ce ofer o eliberare continu pe 24 h datorit unei
concentraii plasmatice constante.13,14
Din punct de vedere al farmacocineticii, absorbia nu este influenat de timpul de administrare i de alimente iar parametrii de farmacocinetic calculai n
urma studiilor de bioechivalen pentru formula retard sunt similari cu cei pentru
formula cu eliberare imediat. Rata de eliberare in vitro a ropinirole din formula
retard este independent de pH i se menine chiar n prezena alcoolului, sugernd c aceasta formul nu este modificat de alimentaia asociat.13,14
Pacienii pot face peste noapte switch-ul de la forma cu eliberare imediat
la cea cu eliberare prelungit, meninnd doza zilnic nemodificat cu o rat de
convesie de 1:1.14
Formula ofer un regim simplu de administrare cu mai puine peakuri plasmatice legate de momentul administrrii, oferind o concentraie plasmatic constant cu un profil de toleran eficient i complian ameliorate.
Doza de start este de 2 mg/zi, poate fi crescut cu 2 mg/zi sptmnal pn la
o doz de 8mg; ulterior doza poate fi crescut cu 4 mg/zi la intervale de o sptmn pn la un maxim de 24 mg/zi.16
114 /
Studiile au artat c amelioreaz funciile motorii i scorul de evaluare a activitilor zilnice cotidiene. Prin faptul c ofer o stimulare dopaminergic mai
continu a receptorilor, formula reduce complicaiile motorii, poate ntrzia sau
preveni debutul acestor complicaii legate de administrarea de levodopa.13,14
Eficacitatea i sigurana preparatului de Ropinirol cu eliberare prelungit a
fost stabilit n 2 trialuri de faza III.
Trialul EASE-PD (Efficacy And Safety Evaluation) Monotherapy trial 16 este
un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, crossover ce a comparat ropinirole cu eliberare prelungit n administrare unic (RP) cu ropinirol cu eliberare
imediat, cu administrare de 3 ori pe zi (RI). A nrolat 161 pacieni cu BP precoce
pentru 12 sptmni de titrare i 8 sptmni de meninere. Rezultatele au artat
c nu exist nici o diferen semnificativ n ce privete scorul UPDRS, activitile cotidiene (ADL), scorul de depresie Beck, scorul de evaluare a somnului
Epworth iar cele dou preparate au profiluri de tolerabilitate similare. Compliana per global fat de medicaie a fost semnificativ mai bun la cei tratai cu
RP (97%) comparativ cu RI (88-92%; p <0,01). Studiul susine de asemenea
posibilitatea de switch overnight de la RI la RP (meninndu-se doza) fr a se
schimba eficacitatea.13,14
Un alt studiu EASE-PD Adjunct study 17 randomizat, dublu-orb, placebocontrolat a inclus 393 pacieni cu BP avansat, pentru 24 sptmni i a urmrit
eficacitatea i tolerabilitatea RP fa de placebo la pacieni cu BP avansat, insuficient controlai terapeutic cu levodopa.13,14
Rezultatele au artat ca RP a sczut semnificativ perioada de timp off de la
trezire cu 2,1 h/zi comparativ cu 0,3 h/zi iar scorul UPDRS motor a fost ameliorat cu 6,5 puncte cu RP comparativ cu 1,7 puncte cu placebo.13,14
Studiul a permis de asemenea reducerea dozei de levodopa n funcie de
ameliorarea clinic individual ce apare la asocierea la levodopa a unui agonist
dopaminergic. Astfel, n sptmna 24, reducerea dozei de levodopa a fost mai
frecvent i mai important la cei cu RP (278 mg/zi) fa de cei cu placebo (164
mg/zi).13,14
Au fost notate ameliorari semnificative i n privina altor parametri cu o
mbuntire la scorul de calitate a vieii - UPDRS ADL scor (3,5 puncte cu RP
fa de 0,9 puncte cu placebo; p<0,0001). S-a observat i o reducere a depresiei, cuantificat cu Beck Depression Inventory II (BDI-II) (2,1 puncte cu RP
fa de 0,5 puncte cu placebo; p<0,01) i ameliorri semnificative la PDQ-39 n
ce privete subscorurile de mobilitate (p<0,0001), activitile zilnice cotidiene
(p<0,0001), starea emoional de bine (p<0,015) i posibilitatea de comunicare
(p<0,02).13,14
Cel mai frecvent efect advers raportat cu RP a fost cel de dezvoltare a diskineziilor (13% vs 3%). Dei RP poate agrava diskineziile preexistente sau s
116 /
Pergolide este un agonist dopaminergic potent ce acioneaz att pe receptorii D1 ct i pe cei D2, de 10 ori mai puternic dect Bromocriptina i care i
exercit efectul terapeutic n BP prin stimularea direct a receptorilor dopaminergici postsinaptici din striatum.
Pergolide a fost retras de pe pia n SUA n martie 2007 datorit valvulopatiilor de tip insuficien valvular pe care le producea.6-9
Bromocriptine
Bromocriptina reprezint un derivat alcaloid tip ergot semisintetic ce acioneaz ca agonist puternic de receptori D2 i slab antagonist de receptori D1. Este
mai puin eficient decat ceilali agoniti dopaminergici, poate ameliora akinezia,
rigiditatea i tremorul din BP. Mecanismul de aciune este prin stimularea direct a receptorilor dopaminergici n corpul striat. Aproximativ 28% este absorbit
din tractul gastrointestinal i metabolizat n ficat, timpul de njumttire este de
aproximativ 50 h i este excretat 85% intestinal i 3-6% eliminat in urin.Se iniiaz terapia cu doze mici i se crete doza foarte incet pn se obine rspunsul
terapeutic maxim, doza va fi individualizat.8,9
Cabergoline este un agonist dopaminergic derivat de ergot, ce acioneaza
asupra receptorilor D2, caracterizat prin o farmacocinetic unic, respectiv un
timp de njumtire lung de aproximativ 68 ore, ce permite o singur administrare pe zi i n consecin ofer o stimulare dopaminergic continu.
118 /
Concluzii
AD reprezint o opiune terapeutic valoroas datorit avantajelor pe care le
pot oferi. Aceste preparate au efecte antiparkinsoniene certe, indiferent de utilizarea ca monoterapie sau ca adjuvani la terapia cu levodopa. Marele avantaj este
dat de reducerea riscului dezvoltrii complicaiilor motorii date de levodopa prin
faptul c pot ntarzia momentul introducerii de levodopa iar n terapie combinat
pot diminua cantitatea de levodopa necesar la un moment dat. In plus nu necesit pentru activitate conversia de ctre neuronii nigrostriatali i pot continua
s fie eficieni n BP i n stadiile avansate. Nu genereaz metabolii oxidativi i
exist evidene care atest un potenial efect neuroprotector. De asemenea, unele
preparate s-au dovedit utile n ameliorarea unor simptome nonmotorii ca depresia i tulburrile de somn, ce sunt mai puin influenate de terapia cu levodopa.
120 /
III. Amantadina
Amantadina hidroclorid este 1-amino-adamantanamina, sarea unei amine
primare ce conine 10 atomi de carbon i a fost introdus prima dat ca i agent
antiviral eficient mpotriva gripei asiatice A2.
n 1969 Schwab i col. au raportat pentru prima dat efectele benefice ale
amantadinei n terapia Bolii Parkinson.25 ntre 1970 i 1975 s-au efectuat multiple studii controlate, dublu orb, comparativ cu levodopa i anticolinergicele.
Ulterior interesul investigatorilor pentru amantadin a sczut, iar aceasta a devenit terapie de linia a doua n BP. ns, de curnd, amantadina a revenit n atenia
cercettorilor i clinicienilor datorit posibilului rol n tratamentul fluctuaiilor
motorii i a diskineziilor la pacienii aflai sub tratament de lung durat cu levodopa.26,27
Mecanismul exact de aciune a amantadinei nu este cunoscut, dar s-au propus
cteva explicaii pentru efectele acesteia la pacienii cu BP. Majoritatea studiilor
arat c amantadina interacioneaz cu catecolaminele i n special cu dopamina.
La nivel presinaptic, aceasta stimuleaz eliberarea catecolaminelor din termina-
122 /
iile dopaminergice intacte i inhib recaptarea acestora.27 Postsinaptic, amantadina modific afinitatea receptorilor dopaminergici.28 Au fost propuse i efecte
nondopaminergice legate de amantadin, cum ar fi aciunea anticolinergic20 i
blocarea receptorilor glutamatergici NMDA.29
Doza terapeutic recomandat este de 200 sau 300 mg/zi divizat n 2 sau 3
doze. La aceste doze medicaia este n general bine tolerat. Efectele secundare
sunt n principal efecte legate de sistemul nervos central (SNC). Acestea apar
la aprox 5% dintre pacienii care primesc amantadin i sunt reprezentate de:
ameeal, anxietate, tulburri de coordonare, insomnie i nervozitate. Mai poate
aprea greaa, nsoit sau nu de vrsturi la 5-10% dintre pacieni. Efectele secundare sunt n general de intensitate minim, dar la pacienii vrstnici ele pot fi
severe. La un procent redus de pacieni s-au observat: cefalee, depresie ataxie,
halucinaii, diaree, anorexie, xerostomie, livedo reticularis, psihoz, amnezie,
retenie urinar, hipertensiune.30
n 2002 s-a publicat n Movement Disorders o punere la punct a literaturii
legat de efectele terapeutice ale amantadinei n terapia Bolii Parkinson.31 Aici
sunt prezentate efectele amantadinei n monoterapie sau ca i terapie asociat
levodopei sau anticolinergicelor din punct de vedere al controlului simptomelor
parkinsoniene i apoi legat de efectul antidiskinetic.
n monoterapie, amantadina i-a dovedit eficiena comparativ cu placebo n
cteva studii efectuate n 1974 i 1975.32,33 Metodologia acestor studii limiteaz ns puterea concluziilor la care s-a ajuns, astfel nct se poate spune doar
c amantadina poate fi eficace n controlul simptomelor parkisoniene. Conform
review-ului din 2002, nu exist suficiente dovezi care s demonstreze eficiena
amantadinei n prevenirea complicaiilor motorii.
n ceea ce privete controlul pe termen scurt al diskineziilor induse de levodopa, exist studii de nivel I care arat eficiena amantadinei n ameliorarea acestora.27,34 ntr-unul din aceste studii s-a demonstrat o scdere total a diskineziilor
de la 29% cu placebo la 22% cu amantadin. Din pacate efectul amantadinei
asupra diskineziilor dureaz aproximativ 3-8 luni.35
Nu se poate preciza ns cu exactitate i efectul pe termen lung asupra diskineziilor.
Sunt necesare n continuare studii pentru investigarea efectului amantadinei
asupra fluctuaiilor motorii i a efectului antidiskinetic pe termen lung.
124 /
III. Nu au fost diferene semnificative statistic ntre cele dou grupe de tratament
din punct de vedere al wearing-off i al diskineziilor.44
Un studiu publicat n 2009 a constatat c iniierea precoce a terapiei cu LCE a
meninut un control mai bun al simptomelor motorii pn la 5 ani comparativ cu
o perioad de doar 6 luni dac aceast terapie s-a iniiat mai tardiv, la pacienii cu
wearing off aflai inial sub tratament cu LC. Aceste beneficii ale terapiei nu au
influenat sigurana tratamentului pe termen lung. Nu se cunosc nc mecanismele care stau la baza beneficiului terapiei precoce, fiind necesare studii ulterioare
n aceast direcie.45
Din punct de vedere al siguranei, administrarea I-COMT crete incidena
reaciilor adverse dopaminergice, datorit creterii biodisponibilitii levodopa.
Acestea sunt reprezentate de grea i complicaii cardiovasculare i psihiatrice.
Cele mai frecvente reacii secundare nondopaminergice sunt diareea i colorarea
urinii. Tolcapona poate determina creterea enzimelor hepatice, fiind raportate i
unele cazuri de insuficien hepatic fatal.
VI. Safinamida
Safinamida este un agent nou n stadiu investigaional pentru terapia BP. Studiile preclinice i cele clinice efectuate pn n prezent au artat c safinamida
inhib reversibil MAO-B, fr a influena MAO-A. S-a efectuat un studiu pe
voluntari sntoi pentru analizarea farmacocineticii i biodisponibilitii safinamidei. S-a observat c acesta se absoarbe bine la doze de 25-100000 microgr/
kg, atingnd un peak la 2-4 de la administrare. Timpul de njumtire este de
aproximativ 22 ore. Tolerana a fost bun, fr efecte secundare semnificative.46
Pe lng inhibiia MAO-B, safinamida inhib i recaptarea dopaminei, precum i eliberarea de glutamat. Ea poteneaz efectele agonitilor dopaminergici
administrai la pacienii cu BP n stadii incipiente, att n ceea ce privete simptomele motorii, precum i activitile zilnice i cogniia. Aceste efecte au fost
observate la administrarea de safinamid n doze mici (50-100 mg zi) sau n doze
mari (150-200 mg zi) mpreun cu oricare agonist dopaminergic.47
Datorit modului su unic de aciuni asupra sistemului dopaminergic i glutamatergic, safinamida reprezint o speran pe lungul drum al eficientizrii terapiei Bolii Parkinson, existnd i date din unele studii experimentale care sugereaz un efect neuroprotector.48
VII. Budipina
Budipina reprezint un nou agent antiparkinsonian al crui mecanism de aciune nu este pe deplin cunoscut. S-au propus mai multe efecte: anticolinergic,
noradrenergic,efecte anti GABA-ergice, aciune dopaminergic indirect manifestat prin creterea eliberrii de dopamin din veziculele presinaptice i inhibiie selectiv IMAO-B.49
n BP, budipina are efecte n special asupra tremorului.
Efectele secundare cele mai frecvente sunt reprezentate de grea, anxietate,
ameeal, senzaie de gur uscate i prelungirea intervalului QT pe ECG. Pacienii aflai n tratament cu budipin trebuie evaluai din punct de vedere cardiologic, iar asocierea la terapie a altor medicamente cu potenial aritmogen trebuie
evitat.49
Bibliografie
1.
2.
126 /
12. Rascol O, Barone P, Hauser R, Mizuno Y, Poewe W, Schapira A et al. Simple Overnight
Switching From Immediate- to Extended-Release Pramipexole in Early Parkinsons
Disease at the Same Daily Dosage, poster prezentat la XVIII WFN World Congress on
Parkinsons Disease and Related Disorders Miami Beach, FL, decembrie 2009
13. Nashatizadeh M, Lyons K, Pahwa R, A review of ropinirole prolonged release in
Parkinsons disease. Clinical Interventions in Aging 2009:4,179186
14. Lyons K, Pahwa R. An Open-Label Conversion Study of Pramipexole to Ropinirole
Prolonged Release in Parkinsons Disease.Movement Disorders,Vol. 24, No. 14, 2009,
pp. 21212127
15. Rascol O, Dubois B, Caldas A, Senn S, Del Signore S, Lees A, Early Piribedil Monotherapy of Parkinsons Disease: A Planned Seven-Month Report of the REGAIN
Study. Movement DisordersVol. 21, No. 12, 2006, pp. 21102115
16. Schade R, Andersohn F, Suissa S, Haverkamp W, Garbe E, Dopamine Agonists and the
Risk of Cardiac-Valve Regurgitation. N Engl J Med 2007; 356:29-38.
17. Hofmann C, Penner U, Dorow R, Pertz H, Jhnichen S, Horowski R et al, Lisuride, a
Dopamine Receptor Agonist With 5-HT2B Receptor Antagonist Properties: Absence
of Cardiac Valvulopathy Adverse Drug Reaction Reports Supports the Concept of a
Crucial Role for 5-HT2B Receptor Agonism in Cardiac Valvular Fibrosis. Clinical Neuropharmacology Vol 29: 2, 2006, pp 80-86
18. Jankovic J, Watts R L,Martin W, Boroojerdi B. Transdermal Rotigotine Double-blind,
Placebo-Controlled Trial in Parkinson Disease. Arch Neurol. 2007;64:676-682
19. Weinreb O, Amit T, Sagi Y, Drigues N, Youdim MBH. Genomic and proteomic study
to survey the mechanism of action of the anti-Parkinsons disease drug, rasagiline compared with selegiline, in the rat midbrain. J Neural Transm 2009;116:14571472
20. Shoulson I. An interim report of the effect of selegiline (Ldeprenyl) on the progression of disability in early Parkinsons disease: the Parkinson Study Group. Eur Neurol
1992;32 (Suppl 1):4653
21. Tatton W, Chalmers-Redman R, Tatton N. Neuroprotection by deprenyl and other propargylamines: glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase rather than monoamine oxidase B. J Neural Transm 2003;110:509515.
22. Tatton WG, Chalmers-Redman RM, Ju WJ, et al. Propargylamines induce antiapoptotic
new protein synthesis in serum- and nerve growth factor (NGF)-withdrawn, NGF-differentiated PC-12 cells. J Pharmacol Exp Ther 2002;301:753764
23. Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the
TEMPO Study. Arch Neurol 2002;59:19371943. Parkinson Study Group. A controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson disease. Arch
Neurol 2004; 61:561566
24. Rascol O, Olanow CW for the ADAGIO Investigators. Rasagiline in early Parkinsons
Disease (PD): results from the ADAGIO study. European Journal of Neurology 2009;16
(Supp.3):655-6
25. Schwab RS, England AC Jr, Poskancer DC, Young RR. Amantadine in the treatment of
Parkinsons disease. JAMA 1969;208:1168-1170.
26. Shannon KM, Goetz CG, Carroll VS, Tanner CM, Klawans HL. Amantadine and motor
fluctuations in chronic Parkinsons disease. Clin Neuropharmacol 1987;10:522-526.
27. Verhagen Metman L, Del Dotto P, van den Munckhof P, et al. Amantadine as treatment
for dyskinesias and motor fluctuations in Parkinsons disease. Neurology 1998;50:13231326.
128 /
45. Nissinena H, Kuoppama M, Leinonend M, Schapira AH. Early versus delayed initiation of entacapone in levodopa-treated patients with Parkinsons disease: a long-term,
retrospective analysis. European Journal of Neurology 2009;16:130511
46. Marzoa A, Dal Boa L, Ceppi Monti N, Crivelli F, Ismaili S, Caccia C et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of safinamide, a neuroprotectant with antiparkinsonian
and anticonvulsant activity. Pharmacological Research 2004;50:7785
47. Borgohain R, Bhatt M, Rossetti S, et al.: Safinamide potentiates the effects of dopamine (DA)-agonists in early stage Parkinsons disease patients. Parkinsonism & Related
disorders 2007;13:S99-S99
48. Onofrj M, Bonanni L, Thomas A. An expert opinion on safinamide in Parkinsons disease. Expert Opinion on Investigational Drugs 2008;17(7):1115-25
49. Reichman H. Budipine in Parkinsons tremor. Journal of the Neurological Sciences
2006;248:5355.
ntrebri
1. Care dintre urmatoarele clase de medicamente pot fi utilizate ca i
MONOTERAPIE n Boala Parkinson:
A. agonitii dopaminergici
B. inhibitorii de monoaminoxidaza-A
C. inhibitorii de catecol-o-metil trasferaz
D. blocanii receptorilor NMDA
Rspuns correct: A
2. RASAGILINA:
A. este un inhibitor neselectiv al monoaminoxidazei -B
B. nu influeneaz momentul n care ptii necesit introducerea n terapie
de levodopa
C. ar putea avea un efect modificator al evoluiei bolii
D. nu are efect asupra simptomelor non-motorii din BP
Rspuns corect: C
3. Preparatul de Ropinirol cu eliberare prelungit pe 24h are urmtoarele caracteristici:
A. administrare unic zilnic ce ofer o eliberare continu pe 24 h
B. absorbia nu este influenat de timpul de administrare sau de alimente
C. switch-ul de la forma de ropinirole cu eliberare imediat la cea cu
eliberare prelungit, se poate face peste noapte cu o rat de conversie
de 1:1.
D. toate cele de mai sus.
Rspuns corect: D
TERAPIA INTERVENIONAL N
BOALA PARKINSON
(prima publicaie de acest gen) cu o doz total de 120-160 Gy, 4 din aceti pacieni prezentnd o ameliorare semnificativ a rigiditii. Lui Young i aparine
cel mai mare studiu ca numr de pacieni nrolai-102-urmrii pe o perioad de
8 ani, la care s-a constatat reducerea semnificativ a tremorului (la 88% dintre
pacieni) i de asemenea o analiz comparativ a radiochirurgiei (29 pacieni) cu
tehnicile prin radiofrecven (22 pacieni), ambele metode ducnd la ameliorarea
net a bradikineziei i rigiditii, cu riscul unor complicaii de multe ori permanente (confuzie, psihoz postoperatoie). Riscul de apariie a acestor complicaii
a fcut ca n timp aceste proceduri s fie limitate, existnd nenumrate rapoarte
care atestau riscul unor deficite motorii permanente (hemipareze), deficite de
cmp vizual, sindrom pseudobulbar, apariia altor tipuri de micri involuntare
(hemicoree, hemibalism), avnd ca explicaie cea mai probabil leziunea ischemic determinat de procedura n sine. n urma acestor date, chirurgia lezional
nu mai este recomandat c posibil terapie n Boala Parkinson, rmnnd totui
un numr foarte redus de pacieni care din motive reale bine documentate nu pot
fi candidai pentru tehnicile funcionale, i care pot beneficia de o calitate a vieii
superioar chiar dac pe o durat limitat.
Chirurgia funcional reprezint n acest moment cea mai larg folosit metod de tratament chirurgical n marea majoritate a micrilor involuntare, i n
mod special n Boala Parkinson, aducnd cu sine un nivel de siguran sporit i a
posibilitii de control i ajustare a nivelului de stimulare n funcie de necesiti,
neproducnd o leziune permanent ireversibil.
Mecanismul prin care stimularea cerebral profund (DBS) funcioneaz nu
este pe deplin elucidat, dar exist totui cteva teorii n acest sens. Una dintre ele
este modificarea fluxului sanguin cerebral regional, care se coreleaz cu ameliorarea semnelor motorii la pacienii cu Boala Parkinson (Subtalamic Nucleus
Stimulation induced Ragional Blood Flow Responses Correlate with Improvement of Motor Signs n Parkinsons Disease M. Karimi, N. Golchin et al.
Brain, 2008), fr a putea preciza cu mare acuratee care regiune cerebral
prezint modificri funcionale asociate cu mbuntirea simptomelor motorii.
Exist numeroase studii clinice care se bazeaz pe studii electrofiziologice i
date PET, unul dintre acestea fiind efectuat pe un numr de 48 de pacieni care
au beneficiat de DBS n nucleul subtalamic bilateral (STN), la care s-a ntrerup
medicaia pe parcursul nopii, efectundu-se ulterior PET pentru fluxul sanghin
cerebral cu neurostimulatorul oprit, respectiv pornit. Regiunile de referin alese
pe baza unor studii anterioare i care au artat modificri de flux, au fost talamusul, mezencefalul, aria motorie suplimentar i nucleul pedunculopontin (PPN).
S-a constatat c STN DBS crete fluxul sanguin n talamus i mezencefal i
scade fluxul sanghin n cortexul premotor. Corelaiile care s-au putut face ntre
diferitele arii cerebrale de interes i anumite simptome motorii au fost urmtoarele mbuntirea rigiditii se coreleaz cu scderea fluxului n aria motorie
suplimentar; mbuntirea bradikineziei cu creterea fluxului n talamus; mbuntirea reflexelor de postur cu scderea fluxului n PPN.
Concluzia acestor date este aceea c exist n mod evident o selectivitate regional pentru mbuntirea diferitelor simptome motorii asociate bolii Parkinson.
O alt categorie de studii care au ncercat s elucideze modul n care DBS
funcioneaz au fost cele care au cules date de electrofiziologie folosind electrozi extracelulari. S-a constatat creterea frecvenei de descrcare (firing rate) a
populaiilor neuronale din globus palidus n timpul STN DBS, neputnd explica
cum se traduce acest lucru n practic.
Avantajul detaat, dar nc neconfirmat al acestei metode terapeutice, ar putea fi reprezentat de posibil neuroprotecie pe care stimularea cerebral profund o poate aduce pacienilor cu Boala Parkinson. Dei la stadiu de teorii unele
dintre ele promitoare, altele n curs de elucidare exist cteva argumente n
favoarea acestui efect cutat n ultimii ani la marea majoritate a medicamentelor
nou dezvoltate. Un articol aprut n 2008 n Nature Clinical Practice Neurology,
incluznd mai muli autori (Nature Clinical Practice Neurology 2008 P. David
Charles, Chandler e. Gill, Thomas L. Davis, Alam Louis Benabid), susine teoria
toxicitii glutamatului rezultat din hiperactivitatea STN la aceti pacieni, neurotransmitor excitotoxic a crui eliberare ar putea fi contracarat de inhibiia la
care este supus nucleul subtalamic prin DBS. n acest sens exist 2 rapoarte care
pe modele animale par s aduc argumente pro, dar n acelai timp inexistena
unor studii clinice la om, precum i dovada clinic i imagistic (Dat scan) a
deteriorrii continue a simptomatologiei specifice, reprezint semnale mpotriva acestei teorii. n acelai timp DBS se adreseaz n continuare pacienilor cu
stadiu avansat de boal, la care pierderea celular n zonele de interes este suficient de sever nct s nu mai putem vorbi de neuroprotecie. Datele existente
n acest moment vor trebui confirmate prin studii clinice care s respecte toate
criteriile de validare, la pacieni cu forme incipiente de boal.
Asigurarea unui beneficiu maxim la acest tratament pornete iniial cu modul de selecie al pacienilor. Criteriul de baz este reprezentat de diagnosticul
pozitiv de Boal Parkinson, pentru aceasta recomandarea fiind de a nu stabili
indicaia de operaie la pacieni cu durata bolii de la debutul simptomelor sub 3-5
ani timp n care semnele unui sindrom parkinsonian pot fi asociate cu tulburri
autonome, cognitive etc., care s se preteze la un diagnostic diferenial cu alte
afeciuni degenerative. Fiind totui o alternativ de tratament n stadii avansate,
pacienii trebuie s prezinte n schema de tratament asocieri medicamentoase
136 /
n doze maxim tolerate (doze maxime care s nu mai ofere un control optim al
simptomelor/doze reduse care nu pot fi crescute din cauza unor reacii adverse
importante), sub care s existe perioade severe/cu durata crescut de off i/sau
complicaii motorii (ex. diskinezii severe).
Contraindicaiile absolute se leag n mod special de riscul anestezic coagulopatii, comorbiditi severe (insuficiene de organ), sngerri n antecedente,
complicaii anestezice anterioare, sau de potenialele complicaii sau lipsa eficienei la aceast intervenie (tulburri psihiatrice, depresie, tulburare cognitiv
asociate cu prognostic rezervat, respectiv lipsa rspunsului la levodopa sau prezena unor simptome axiale care se vor asocia cu lipsa beneficiilor motorii dup
DBS). S-a constatat c la un scor al memoriei pe scal MMSE sub 24 i un scor
al depresiei MADRS sub 120, complicaiile de ordin psihiatric pe termen lung
sunt importante.
Un alt element cheie n obinerea unui rezultat optim este reprezentat de
alegerea intei. Chiar dac STN reprezint recomandarea actual de stimulare,
exist o serie de alte structuri cerebrale care i-au demonstrat valoarea talamus
pentru reducerea tremorului, globus palidus intern pentru reducerea diskineziilor
sau distoniilor, nucleul pedunculopontin pentru ameliorarea instabilitii posturale i a fenomenului de freezing sau cortexul motor care ofer unele efecte comparabile cu cele din STN. Argumentele pro sau contra acestor variate structuri
au putut fi stabilite n urma unor studii clinice, cel puin o parte din decizie fiind
rspunsul la ntrebarea care este scopul interveniei? Un exemplu n acest sens
l poate reprezenta pacientul cu diskinezii severe, dar cu un control foarte bun
al simptomelor motorii, la care stimularea GPi ofer ameliorarea net a acestor
complicaii motorii legate de tratament, pe lng stimularea STN, unde reducerea diskineziilor se obine indirect prin scderea dozelor de levodopa, uneori
cu preul unui beneficiu motor uor mai mic. Un alt dezavantaj demonstrat al
stimulrii GPi este reprezentat de durat ceva mai redus a beneficiului obinut
i de riscul mai mare de apariie a tulburrilor cognitive comparativ cu STN.
O alt structur promitoare, dar insuficient studiat din cauza unei abordri
chirurgicale dificile, este reprezentat de nuleul pedunculopontin s-a constatat
reducerea fenomenului de freezing i al tulburrilor de echilibru la pacienii cu
stimulare dual (STN i PPN). Exist studii n derulare, randomizate, dublu-orb,
multicentrice ale cror rezultate vor putea schimba recomandarea actual.
Dei riscurile DBS sunt cu mult mai reduse comparativ cu tehnicile lezionale
anterior folosite, exist anumite complicaii periprocedurale, dar i la distan.
Din prima categorie, pe primul loc se situeaz hemoragia cerebral, care poate fi
corelat cu factori de risc ai pacientului su cu alegerea traiectoriei electrozilor
n raport cu vascularizaia cerebral, urmat de patologia infecioas n strn-
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
Neuropsychological Consequences of cronical bilateral stimulation of subthalamic nucleus n Parkinsons Disease Saint Cyr JA, Trepanier LL, Kunar L, Lozano AM, Lang
AE Brain, Oct 2000
Subthalamic Nucleus Stimulation-induced Regional Blood Flow Responses Correlate
With Improvement of Motor Signs in Parkinson Disease M. Karimi; N. Golchin; S.D.
Tabbal; T. Hershey; T.O. Videen; J. Wu; J.W.M. Usche; F.J. Revilla; J.M. Hartlein; A.R.
Wernle; J.W. Mink; Joel S. Perlmutter Brain, 2008
Is Deep brain Stimulation Neuroprotective If Applied Early In The Course Of PD? P
David Charles; Chandler E Gill; Thomas L Davis; Peter E Konrad; Alim-Louis Benabid- Nat. Clin. Pract. Neurology, 2008
Comparison of Pallidal and Subthalamic Deep Brain Stimulation for the Treatment of
Levodopa-Induced Dyskinesias Kenneth A. Follett, M.D., Ph.D. Neurosurgery Focus, 2004
A Multicentre Study On Suicide Outcomes Following Subthalamic Stimulation For
Parkinsons Disease Valerie Voon; Paul Krack; Anthony E. Lang; Andres M. Lozano;
Kathy Dujardin; Michael Schpbach; James DAmbrosia; Stephane Thobois; Filippo
138 /
Tamma; Jan Herzog; Johannes D. Speelman; Johan Smna; Cynthia Kubu; Helene
Rossignol; Yu-Yan Poon; Jean A. Saint-Cyr; Claire Ardouin; Elena Moro Brain, 2008
6. Stereotactic Radiosurgery Reduces Tremor, Complications n Parkinsons and Essential
Tremor Susan Jeffrey
7. Deep Brain Stimulation Bests Medical Therapy for Advanced Parkinsons Disease Susan Jeffrey
8. Deep Brain Stimulation for PD William C. Koller, MD, PhD, 2004
9. Deep Brain Stimulation More Effective Than Pallidotomy in Parkinsons DiseaseNews, Reuters Health Information, July 2009
10. An Update on the Management of Parkinsons Disease Shen-Yang Lim, MBBS,
FRACP; Susan H. Fox, MRCP (UK), PhD Geriatrics and Aging, 2008
11. Enteral Levodopa Infusion as Monotherapy Is Superior to Convenional Oral Treatment of Advanced Parkinsons Disease Nyholm D, Dizdar N, Remahl IN, et al
Move Disord. 2004;19(suppl9)
12. Intraduodenal Infusion of a Gel Suspension of Levodopa/Carbidopa, Duodopa, n
Advanced Parkinsons Disease: Safety, Tolerability, Efficacy, Dosage Nyholm D, Lewander T, Johansson A, LeWitt P, Lundqvist C, Aquilonius SM Move Disord. 2004;
19(suppl9):S177
NEUROREABILITAREA PACIENTULUI CU
BOALA PARKINSON
NEUROREABILITAREA PACIENTULUI CU
BOALA PARKINSON
Conf. dr. Aurora Constantinescu
Aspectele de mai sus intr n atribuia asistentului social care face un raport
amnunit asupra constatrilor fcute.
Boala Parkinson fiind o afeciune cronic cu necesitate de adaptare terapeutic permanent n raport cu o multitudine de parametri, se procedeaz la discutarea fiecrui caz diagnosticat de ctre o echip complex n scopul iniierii celei
mai adecvate abordri terapeutice i de reabilitare.
Echipa de recuperare pentru pacientul cu boala Parkinson cuprinde1:
1. medic neurolog care:
- stabilete momentele optime pentru recuperarea fizic sau psihic
- evalueaz performanele de etap
- supravegheaz desfurarea programului individualizat
- aduce informaii pacientului, familiei i medicului de familie
- menine legtura cu specialitii din alte domenii cnd exist comorbiditi;
2. kinetoterapeutul autorizat iniiaz i supravegheaz exerciiile pentru
dezvoltarea mobilitii; el este documentat n privina actului motor al
pacientului cu boala Parkinson, fiind capabil s analizeze micarea din
punct de vedere biomecanic i neurologic, nelegnd problemele fluctuaiilor tonusului muscular caracteristice bolii. Kinetoterapia nu poate
influena evoluia bolii, dar pune la dispoziie strategii de mbuntire
a mobilitii n condiiile patologice existente, innd cont de mediul n
care pacientul i desfoar viaa8;
3. psihologul stabilete un program de discuii cu scop explicativ al modului
de viaa legat de invalidarea generat de boala Parkinson i de aspectul
interrelaional pacient-partener de via, pacient-prieteni i pacientsocietate, loc de munc;
4. ortofonistul asigur ameliorarea disabilitii legate de comunicare,
vorbire, nghiire;
5. specialistul n nursing supravegheaz luarea medicaiei la orele programate n scopul minimalizrii fluctuaiilor concentraiilor sanguine a medicaiei antiparkinsoniene. Concomitent acord sfaturi pentru cei cu inapeten i malnutriie cu preparea necesitilor calorice adecvate;
6. terapeutul ocupaional evalueaz necesitile legate de cas, locul de
munc, ocupndu-se cu redobndirea abilitailor zilnice i nvarea unor
manevre facile pentru ncheiat nasturii, mbrcat, alimentaie etc. De asemenea ajut la nvarea unor tehnici de mobilizare pentru transfer de pe
scaun pe pat i invers, de ridicare, folosirea cadrului metalic mobil pentru
evitarea cderilor i dezechilibrului la ntoarceri (scopul fiind meninerea
independenei pacientului);
146 /
7. specialistul n terapie recreativ care combin activitile utile cu plcerea, relaxarea, prin organizarea unor activiti recreative, excursii etc.
8. asistentul social asigur legtura ntre diferitele compartimente din cadrul
spitalelor sau serviciilor ambulatorii.
n cadrul Clinicii de Neurologie a Spitalului de Recuperare Iai avem primele
patru categorii de specialiti care pot forma o echip implicat n reabilitarea
pacientului cu boal Parkinson i putem spune c avem o tradiie de 30 de ani de
activitate neurologic complex de care beneficiaz pacienii cu afeciuni acute,
subacute i cronice, generatoare de disabiliti.
Centrele medicale specializate din rile cu un sistem sanitar organizat beneficiaz de astfel de echipe complexe, insistnd foarte mult pentru crearea unui
comfort psihic n familie i n societate, cu utilizarea unor materiale informaionale bine documentate pentru pacieni dar i pentru aparintori, crendu-le
posibilitatea unor dialoguri informate despre ngrijire, alegerea terapiei, modul
de via etc.
Este bine-venit traducerea n limba roman a brourii viznd tehnici de
recuperare pentru pacientul parkinsonian, autori J. Durner i colab. (versiune
romn Prof. Dr. Mihaela Simu, 2009), care ne furnizeaz metode practice utilizate n neuroreabilitare n cadrul Departamentului de Neurologie Klinikgruppe
Enzensberg6 i pe care am folosit-o pentru exemplificare n acest material.
148 /
SECUNDARE:
oboseal
somn
cogniie
depresie
calitatea vieii
Abordarea acestor parametri existeniali vor genera i o mbuntire a strii
psihice a pacientului cu boal Parkinson.
Kinetoterapeutul trebuie s in cont n stabilirea programului fizical de disabilitile generate de vrst, care se adug celor generate de boala Parkinson:
dureri i ankiloze articulare, contracturi musculare sau atrofii musculare, sindrom vertiginos poziional etc. Nivelul educaional al pacientului i gradul de
colaborare psihic sunt foarte importante n procesul de reabilitare.
Se va ine cont i de temperatura din mediul ambiant (frigul mrete contractura muscular) precum i de condiiile socio-economice7.
I. Ameliorarea motilitii
Punctele cheie care trebuie vizate sunt13:
mobilitatea n pat
ridicat/ aezat / ntoarceri
mobilitatea n timpul mersului i urcatul scrilor
Se indic iniierea micrilor active n perioada ON a bolii, ceea ce impune
o participare activ a pacientului, care trebuie s fie ntr-o form motorie bun.
Se nva fiecare gest motor descompus n secvenele sale elementare i se
repet micrile pn cnd pacientul tie s le iniieze voluntar i s le execute
activ ntr-o manier corect. Este important s se nvee micri starter pentru
declanarea unui act motor (atunci cnd se instaleaz perioada de OFF)5,9,10.
Exemple de micri starter:
ridicarea unui picior de pe sol pentru demararea mersului
comanda pentru executarea unor pai mari
extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun
rotaia capului i trunchiului pentru rsucirea n pat
Pacienii i descoper singuri facilitatea cea mai eficient propriei lor disfuncii motorii
Dac predomin aspectul OFF la un anume pacient, este posibil c starea de
akinezie sever s limiteze implicarea psihic, colaborarea i s se dezvolte un
negativism; apar blocaje n posturi incomode, generatoare de durere care m-
150 /
152 /
evitarea prnzurilor abundente care genereaz vasodilataie n teritoriul splanhnic cu fenomene de furt vascular din alte teritorii i stri
sincopale
- evitarea eforturilor susinute de defecaie, care prin manevra Valsalva
pot induce stri sincopale (sincopa de defecaie)
- dieteticianul poate aprecia n acest sens cantitatea de lichide necesar,
utilizarea cafelei, sucurilor concentrate, dietei bogate n fibre cu scop
de a preveni complicaiile de mai sus
b) Afectarea autonom a tubului digestiv reprezint una dintre cele mai
frecvente complicaii ale bolii Parkinson.
Disfagia rezult din imposibilitatea propulsrii bolului alimentar datorit tulburrilor de contracie a musculaturii faringiene i esofagiene. n
serviciile cu experien n reabilitarea pacientului cu boal Parkinson, terapeutul care se ocup de fonaie, vorbire este cel care nva pacientul
o serie de manevre i strategii de evitare a tulburrilor de deglutiie sau
aspiraie, adaptarea fluiditii alimentelor8,11. Cnd la un pacient cu boal Parkinson avansat nu se asigur un aport nutriional adecvat pe cale
oral, se recurge la nutriia prin gastrostomie. n acest caz, un rol deosebit
revine nutriionistului, cci n boala Parkinson exist tendina la scdere
ponderal.
Reducerea evacurii gastrice cu balonare, reflux gastro-esofagian, senzaie precoce de saietate, vrsturi este n atenie dieteticianului12.
Constipaia apare ca o complicaie vegetativ la care se adug i efectul
secundar al medicaiei antiparkinsoniene. Un rol deosebit l are terapia
fizical cu micare ct mai frecvent i sfatul competent al specialistului
n nutriie pentru hidratarea adecvat i tipul alimentaiei. Se recomand
formarea unui orar de evacuare regulat a tubului digestiv prin utilizarea
de microclisme, supozitoare, alimentaie bogat n fibre.
O bun igien a tubului digestiv are importan pentru absorbia medicaiei antiparkinsoniene, deci pentru un rezultat bun al terapiei orale12.
Tulburrile sfincteriene de tipul miciunilor imperioase sau incontinenei, alturi de nicturie sunt suprtoare la pacientul cu boal Parkinson.
Pentru ameliorarea acestor disfuncii se indic un orar regulat al golirii
vezicii urinare sau cateterizare intermitent, redistribuirea lichidelor n
prima parte a zilei pentru evitarea nicturiei8.
c) Comunicarea i tulburrile de vorbire. Comunicarea este un act social
care reflect modul n care suntem integrai n societate, implicnd prezena a cel puin dou persoane care interreacioneaz. Pacientul cu boal
Parkinson se confrunt i cu astfel de probleme generate de boala i rolul
154 /
n concluzie, meninerea ct mai mult timp a unei bune forme fizice n pofida handicapului motor generat de boal este n strns legtur cu noiunea de
micare permanent. Se stabilete astfel un echilibru funcional ntre muchii
contractai i sistemul osteo-articular foarte dependent de cantitatea i calitatea
micrii.
Este foarte important ca pacientul cu boala Parkinson s contientizeze acest
lucru sau s accepte aceste ndemnuri de la echipa de neuroreabilitare. Pacientul trebuie stimulat s-i continue orice activitate (fizic i psihic) n pofida
stadiului bolii, nct, cu tot handicapul motor s-i pstreze ct mai mult timp
independena de micare.
Micarea corpului atrage dup sine o bun circulaie sanguin i funcionarea
n parametri normali i a altor organe cu meninerea unui bun tonus psihic.
n tot ceea ce nseamn reabilitarea pacientului cu boal Parkinson un rol
fundamental l reprezint antrenarea aparintorului i n general a familiei pentru ngrijire. Acest element este probat n practic zilnic unde realizm c evoluia bun a unui pacient cu boal Parkinson este strns corelat cu suportul pe
care l are din partea familiei, cu tonusul psihic ridicat din familie i cu efortul de
integrare n via activ fizic i psihic.
Deschiderea ctre o colaborare cu centrele medicale specializate n reabilitare face ca i la noi n ara s se acorde un rol important n recuperarea pacientului
cu boal Parkinson, ceea ce impune formarea unei echipe complexe,adecvate,
perseveren i rbdare care sunt indispensabile alturi de eficiena terapiei medicamentoase.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Abbruzzese G, Pelosin E, Marchese R. Current Problems and strategies n motor Rehabilitation for PD chap. n Advances n Alzheimers and Parkinsons Disease Springer
US, 2008
Bronstein A, Hood J, Grety M et al. Visual control of balance n cerebellar and Parkinsonian syndromes Brain 1990; 113; 767-779
Comella C.L, Stebbins T.G, Brown-Toms N et al. Physical therapy and Parkinsons
Disease; a controlled clinical trial Neurology 1994; 44(3 Pt) 376-378
DeLisa J. A, Gans B, Walsh N Physical Medecine and Rehabilitation IV th Ed, vol 1
Lippincott Williams & Wilkins,2005
Dietz V, Zijlstra W, Assaiante C et al. Balance control n Parkinsons Disease Gait Posture 1993; 1; 77-84
Durner J, Fickert G, Kroner W, Stadler B. Pregtire pentru viaa de zi cu zi. Exerciii i
indicaii cotidiene pentru pacienii care sufer de boala Parkinson i pentru aparintorii
acestora. Versiunea n limba romana Prof.dr.Mihaela Simu Lundbeck Romnia representative office,2009
Greenwood R, Barnes M, Mc Millan T, Ward Cr. Handbook of Neurological Rehabilitation 2nd Ed Psycology Press 2003
156 /
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Leader G, Leader L, with contributions of A .Rossi and L Rossi Parkinsons DiseaseThe way forward! Ed .Denor Press,UK,200
Mc Intosh G.C, Brown S.H, Rice R.R Rhythmic auditory-motor facilitation of gait patterns n patients with Parkinsons disease J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62(1)
22-26
Patti F, Reggio A et al. Effects of Rehabilitation therapy on Parkinsons disability and
funcional independence Journal of Neurological Rehabilitation, 1996, 10; 223-231
Schultz G.M, Grant M.K Effects of speech therapy and pharmacologic and surgical
treatments on voice and speech n PD Commun Disord 2000; 33(1) 59-88
Sharp B.K Nursing care chap n Caird Fl (ed) Rehabilitation of PD Chapman and Hall,
London, 1991, p 25-4
Viliani T, Pasquetti P, Magnolfi S et al. Effects of pshysical training on straightening-up
processes n patients with PD Disabil Rehabil 1999; 21(2); 68-73
WHO-International Classification of Impairments Disabilities and Handicaps (ICIDH),
1980
162 /
bolnavului, s.a), dar n perspectiva c mai devreme sau mai trziu pacientul
va necesita obligatoriu asocieri medicamentoase care s-i prelungeasc
perioada de ameliorare a bolii n paralel cu un control ct mai adecvat al
complicaiilor induse de medicamente i de evoluia bolii.
4. Dac pacientul devine greu responsiv la cel mai bun trament medicamentos
de asociere i/ sau dac dezvolt complicaii clinice imposibil de
controlat cu medicaia oral uzual, se ridic problema evalurii de ctre
o echip de medici specialiti neurologi cu experien n boala Parkinson,
n vederea unui tratament parenteral sau cu pomp intraintestinal de
levodopa sau unui tratament funcional neurochirurgical.
5. Boala Parkinson este o afeciune neurodegenerativ al crei debut real
(lezional) precede cu muli ani debutul clinic care permite diagnosticul
pe baza identificrii parkinsonismului motor i excluderii printr-un
diagnostic diferenial complex i corect al altor condiii patologice care
se nsoesc de parkinsonism motor. n aceste condiii trebuie identificate
pe o baz clinic (i uneori cu ajutorul unor investigaii paraclinice
specifice) urmtoarele momente care definesc etapa clinic de evoluie
a bolii n momentul examinrii: debut clinic nainte de vrsta de 65
sau dup 65 ani; intervalul de timp ntre debutul clinic real al bolii i
momentul primului diagnostic cert sau de suspiciune de boal Parkinson;
identificarea anamnestic de obicei, a unei etape simptomatice a bolii
n etapa premotorie (tulburri de somn sugestive, scderea mirosului,
depresie psihic nejustificat, tulburri gastrointestinale, s.a). n aceste
condiii putem ntlni pacieni cu debut clinic recent (nainte sau dup 65
ani) i recent diagnosticai, pacieni tardiv diagnosticai fa de momentul
debutului clinic, pacieni cunoscui de mult vreme cu diagnosticul de
boal Parkinson tratai i care devin mai puin responsivi la tratament sau
dezvolt complicaii, pacieni cunoscui de mult vreme cu un diagnostic
de boal Parkinson, dar care nu s-au tratat sau s-au tratat incorect, etc.
Plecnd de la aceste considerente, ghidul terapeutic menionat (elaborat n
concordan cu prevederile ghidurilor internaionale ale EFNS, NICE i AAN),
face urmtoarele recomandri:
Diagnosticul de certitudine de BOALA PARKINSON se bazeaz pe Criteriile
UK Brain Data Bank (v. capitolul privitor la manifestrile motorii ale bolii).
Odat diagnosticul de certitudine stabilit, dac pacientul nu are o alterare
funcional a capacitii sale de activitate curent, indiferent de vrsta sa, n
prezent se recomand iniierea tratamentului cu un inhibitor de MAO-B (de
preferat RASAGILINE 1 mg / zi, ale crei beneficii clinice datorate aciunii sale
majore antiapoptotice i profil de siguran farmacologic sunt mult superioare
164 /
4. Boala Parkinson ntr-un stadiu mai avansat, sub tratamentul de mai sus,
la care rspunsul terapeutic iniial bun devine necorespunztor sau dac
n oricare dintre etapele de mai sus apar fluctuaii motorii i non-motorii
i/ sau diskinezii medicamentoase:
- Se introduce STALEVO (dac deja nu era introdus) i se tenteaz
ajustarea dozei de levodopa sau divizarea dozelor de levodopa (plus
inhibitor de decarboxilaz) n mai multe prize (fiecare priz de
levodopa fiind de preferat nsoit de 200 mg entacapone);
- Creterea dozei sau schimbarea agonistului dopaminergic / sau acelai
agonist, dar cu eliberare controlat (doza unic / zi).
- Dac apar diskinezii: se asociaz AMANTADINA (antiparkinsonian
moderat dar cu efecte importante anti-diskinetice cu indicaie de
tip IA) i reducerea dozei de agent dopaminergic (n primul rnd
LEVODOPA), sau creterea dozei de levodopa (funcie de tipul
de diskinezie: de vrf de doz, bifazic, distonie matinal, distonie
de sfrit de doz, etc.). Pentru fenomenele distonice, focale sau
segmentare, dar nu i pentru cele generalizate cum ar fi camptocormia,
dac sunt dominante se poate folosi i injectarea periodic local de
toxin botulinic.
- Dac pacientul devine greu de controlat cu cea mai bun terapie
medicamentoas este indicat utilizarea APOMORFINEI parenteral
(temporar), ceea ce adesea modific n sens favorabil reactivitatea
terapeutic fa de medicaia utilizat anterior (din pcate apomorfina,
dei un medicament foarte util, nc nu este nregistrat n
nomenclatorul de medicamente din ara noastr).
5. Dac rspunsul terapeutic nu este satisfctor nici n aceste condiii, fie
datorit unei durate totale a perioadelor de off foarte lungi, fie datorit
diskineziilor severe greu sau imposibil de controlat cu cea mai bun
combinaie de medicamente, apare n discuie indicaia de instituire a
unuia dintre tratamentele particulare cu indicaii speciale:
- LEVODOPA/CARBIDOPA GEL INTESTINAL (DUODOPA) cu
administrare continu n cursul zilei (nu se administreaz noaptea,
deoarece n timpul somnului dopamina cerebral n mod natural scade
la un nivel minim fiziologic, ea fiind un neuromodulator major al
comportamentului n stare de veghe) pe dispozitiv cu sond enteral
instalat laparoscopic. Aceast manevr va fi efectuat doar n clinici
universitare de neurologie care au competena necesar dobndit n
urma unei instruiri dedicate.
- Evaluarea posibilitii unui TRATAMENT NEUROCHIRURGICAL
(stimulare cerebral profund DBS) ntr-un spital universitar cu
specialiti care formeaz o echip mixt de neurologie i neurochirurgie
166 /