Ghid ICC

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No.
3, 2013
Ghidul ESC de diagnostic i tratament al insuficienei cardiace

acute i cronice 2012
Grupul de Lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace Acute
i Cronice 2012 al Societii Europene de Cardiologie. Elaborat n colaborare cu
Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA) a ESC
Autori/Membri ai Grupului de Lucru: John J.V. McMurray (Preedinte) (UK), Stamatis Adamopoulos (Grecia),
Stefan D. Anker (Germania), Angelo Auricchio (Elveia), Michael Bohm (Germania), Kenneth Dickstein (Norvegia), Volkmar Falk (Elveia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Cndida Fonseca (Portugalia), Miguel Angel GomezSanchez (Spania), Tiny Jaarsma (Suedia), Lars Kober (Danemarca), Gregory Y.H. Lip (UK), Aldo Pietro Maggioni (Italia), Alexander Parkhomenko (Ucraina), Burkert M. Pieske (Austria), Bogdan A. Popescu (Romnia),
Per K. Ronnevik (Norvegia), Frans H. Rutten (Olanda), Juerg Schwitter (Elveia), Petar Seferovic (Serbia), Janina
Stepinska (Polonia), PedroT. Trindade (Elveia), Adriaan A. Voors (Olanda), Faiez Zannad (Frana), Andreas
Zeiher (Germania).
Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic (CPG): Jeroen J. Bax (CPG Chairperson) (Olanda), Helmut Baumgartner (Germania),
Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgia), Christian Funck-Brentano (Frana), David
Hasdai (Israel), Arno Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania/UK), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Theresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (Frana), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes
(Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Frana), Stephan Windecker (Elveia).
Revizori documente: Theresa McDonagh (Coordonator Co-Revizor CPG) (UK), Udo Sechtem (Coordonator Co-Revizor CPG) (Germania), Luis Almenar Bonet (Spania), Panayiotis Avraamides (Cipru), Hisham A. Ben Lamin(Libia), Michele Brignole (Italia), Antonio
Coca (Spania), Peter Cowburn (UK), Henry Dargie (UK), Perry Elliott (UK), Frank Arnold Flachskampf (Suedia), Guido Francesco Guida
(Italia), Suzanna Hardman (UK), Bernard Iung (Frana), Bela Merkely (Ungaria), Christian Mueller (Elveia), John N. Nanas (Grecia),
Olav Wendelboe Nielsen (Danemarca), Stein Orn (Norvegia), John T. Parissis (Grecia), Piotr Ponikowski (Polonia).
*Autor corespondent. Preedinte: Profesor John J.V. McMurray, Universitatea din Glasgow G12 8QQ, UK. Tel: +44 141 330 3479, Fax: +44 141 330 6955,
Email: john.mcmurray@glasgow.ac.uk
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia European pentru Prevenie Cardiovascular si Reabilitare (AEPCR), Asociaia European de Ecocardiografie (AEE), Asociaia European Ritm Cardiac (AERC), Asociaia European de Intervenii Cardiovascluare Percutanate (AEICP)
Grupuri de Lucru: Ingrijire Cardiac Acut, Farmacologie Cardiovascular i Terapie medicamentoas, Chirurgie Cardiovascular, Malformaii Cardiace
Congenitale, Hipertensiune i Boli Miocardice i Pericardice, Circulaie Pulmonar i Funcia Ventriculului Drept, Tromboz, Boal Cardiac Valvular
Consilii: Imagistic Cardiovascular, ngrijire Cardiovascular i Profesii nrudite, Practic Cardiologic, ngrijire Primar Cardiovascular. Coninutul
ghidurilor ESC a fost publicat doar pentru uz personal si educaional. Utilizarea n scopuri comerciale este interzis. Nicio parte a ghidurilor ESC nu poate
fi tradus sau reprodus n vreo form fr aprobarea scris a ESC. Aprobarea poate fi obinut prin depunerea unei cereri scrise la Oxford University Press,
editor al European Heart Journal i parte autorizat s administreze aceste permisiuni n numele ESC.
Disclaimer. Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere ale ESC i au fost create dupa o analiz atent a evidenelor disponibile la momentul scrierii
acestora. Specialitii din domeniul sntii sunt ncurajai s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit practica lor clinic. Cu toate acestea,
ghidurile nu i asum responsabilitatea individual a specialitilor din domeniul sntii de a lua deciziile adecvate n contextul clinic al fiecrui pacient
n parte prin consultarea cu acesta sau unde este cazul cu tutorele sau ngrijitorul acestuia. De asemenea, este responsabilitatea specialistului de a verifica
regulile i reglementrile aplicabile medicamentelor i dispozitivelor medicale la momentul prescripiei acestora.
Societatea European de Cardiologie 2012. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiuni trimitei un e-mail la: journals.permissions@oup.com
Formularele declarative ale autorilor i evaluatorilor sunt disponibile pe site-ul ESC www.escardio.org/guidelines
Publicat online nainte de tipar 19 Mai 2012
Traducere efectuat de ctre Vlad Vintil, Alexandru Cotoban, Laura Lungeanu, Anca Andronic, Simona Clin, Lavinia Amarie, Radu Brezeanu, Andreea
Velcea, Livia Trasc, Sergiu Dodoiu, sub coordonarea Grupului de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte Ruxandra Christodorescu, Secretar Vlad
Vintil.
Cuvinte cheie: Insuficiena cardiac Peptide Natriuretice Fracie de Ejecie Sistemul Renin-Angiotensin Beta-blocante Digitalice Transplantare
Ghidul ESC de diagnostic i tratament

al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
CUPRINS
Abrevieri i acronime .......................................................... 1789
1. Preambul ........................................................................ 1791
2. Introducere..................................................................... 1792
3. Definiie i diagnostic ................................................... 1792
3.1 Definiia insuficenei cardiace ............................... 1792
3.2 Terminologia referitoare la fracia de ejecie a
ventriculului stng .................................................. 1792
3.3 Terminologia referitoare la evoluia n timp a
insuficienei cardiace .............................................. 1793
3.4 Terminologia referitoare la severitatea
simptomatic a insuficienei cardiace................... 1793
3.5 Epidemiologie, etiologie, patopsihologie i
istoricul natural al insuficienei cardiace ............. 1794
3.6 Diagnosticul insuficienei cardiace ....................... 1794
3.6.1 Simptome i semne.......................................... 1794
3.6.2 Teste generale de diagnostic la pacienii
suspectai de insuficien cardiac ................ 1795
3.6.3 Investigaii iniiale eseniale:
ecocardiograma, ECG i teste de laborator .. 1795
3.6.4 Peptide natriuretice ......................................... 1795
3.6.5 Radiografia toracic ........................................ 1797
3.6.6 Teste de laborator de rutin............................ 1797
3.6.7 Algoritm pentru diagnostic............................ 1799
4. Rolul imagisticii cardiace n evoluia pacienilor cu
insuficien cardiac suspectat sau confirmat ....... 1800
4.1 Ecocardiografie........................................................ 1800
4.1.1 Evaluarea disfunciei sistolice VS .................. 1800
4.1.2 Evaluarea disfunciei diastolice VS ............... 1800
4.2 Ecocardiografia transesofagian ........................... 1800
4.3 Ecocardiografia de efort ......................................... 1802
4.4 Rezonana magnetic cardiac .............................. 1802
4.5 Computer tomograf cu emisie de fotoni i
ventriculografie ....................................................... 1803
4.6 Tomografia imagistic cu emisie de pozitroni .... 1803
4.7 Angiografia coronarian ........................................ 1803
4.8 Computer tomograf cardiac .................................. 1803
5. Alte investigaii ............................................................ ..1803
5.1 Cateterism cardiac i biopsie endomiocardic .... 1803
5.2 Teste de exerciiu ..................................................... 1804
5.3 Testare genetic ....................................................... 1804
5.4 Monitorizare electrocardiografic ambulatorie .. 1804
6. Prognostic ...................................................................... 1804
7. Tratament farmacologic al insuficienei cardiace cu
fracie de ejecie redus (insuficien sistolic) ......... 1804
7.1 Obiective n managementul insuficienei
cardiace..................................................................... 1804
7.2 Tratamente recomandate la potenialii pacieni cu
insuficien cardiac ............................................... 1804
7.2.1 Inhibitorii de enzim de conversie ai
angiotensinei i betablocantele ...................... 1804
7.2.2 Antagonitii receptorilor de aldosteron
(mineralocorticoid) ......................................... 1807
Romanian Journal of Cardiology

Vol. 23, No. 3, 2013
7.2.3 Alte tratamente recomandate la pacienii

selectai cu insuficien cardiac sistolic..... 1809
7.2.4 Blocanii receptorilor de angiotensin .......... 1809
7.2.5 Ivabradina ......................................................... 1809
7.2.6 Digoxinul i alte digitale glicozide ................ 1810
7.2.7 Combinaia dintre hidralazin i
isosorbidul dinitrat .......................................... 1810
7.2.8 Acizii grai omega-3 polinesaturai ............... 1810
7.3 Tratamente nerecomandate (fr beneficii) ........ 1811
7.3.1 Inhibitorii de coenzima
3-hidroxi-3metNglutaN reductaza................ 1811
7.3.2 Inhibitorii de renin ........................................ 1811
7.3.3 Anticoagulante orale ....................................... 1811
7.4 Tratamente nerecomandate (posibil nocive) ....... 1811
7.5 Diureticele ................................................................ 1812
8. Tratamentul farmacologic al insuficienei cardiace
cu fracie de ejecie conservat (IC diastolic) ...... 1812
9. Tratamentul cu dispozitive nechirurgicale n IC cu
fracie de ejectie sczut (sistolic) ............................. 1813
9.1 Cardiodefibrilatorul implantabil ........................... 1813
9.1.1 Prevenia secundar a morii subite
cardiace ............................................................. 1813
9.1.2 Prevenia primar a morii subite cardiace .. 1813
9.2 Terapia de resincronizare cardiac ..................... ..1814
9.2.1 Recomandrile terapiei de resincronizare
cardiac cu dovezile sigure ............................. 1815
9.2.2 Recomandrile terapiei de resincronizare
cardiac cu dovezile nesigure ......................... 1815
10. Aritmiile, bradicardia i blocul atrioventricular la
pacienii cu IC i FE redus i IC cu FE
conservat ................................................................... 1816
10.1 Fibrilaia atrial ................................................. 1816
10.1.1 Controlul alurii ventriculare........................ 1816
10.1.2 Controlul ritmului ........................................ 1817
10.1.3 Profilaxia tromboembolismului .................. 1818
10.2 Aritmii ventriculare .......................................... 1818
10.3 Bradicardia simptomatic i blocul
atrioventricular ................................................. 1819
11. Importana i managementul altor co-morbiditi n
insuficiena cardiac cu fracie de ejecie redus i cu
fracie de ejecie conservat ......................................... 1821
11.1 Insuficiena cardiac i co-morbiditatea ........ 1821
11.2 Anemia ............................................................... 1821
11.3 Angina ................................................................ 1821
11.4 Astmul: vezi bolile pulmonare cronice
obstructive ......................................................... 1821
11.5 Caexia ............................................................... 1821
11.6 Cancerul ............................................................. 1821
11.7 Boli cronice pulmonare obstructive ............... 1821
11.8 Depresia ............................................................ 1822
11.9 Diabetul .............................................................. 1822
11.10 Disfuncia erectil ............................................. 1823
11.12 Guta .................................................................... 1823
11.13 Hiperlipidemia .................................................. 1823


Vol. 23, No. 3, 2013
11.14
11.14
11.15
11.16
11.17
11.18
11.19
Hipertensiunea .................................................. 1823

Deficiena de fier ............................................... 1824
Disfuncii renale i sindromul cardiorenal .... 1824
Obezitatea .......................................................... 1824
Obstrucia prostatic ........................................ 1824
Disfuncia renal ............................................... 1824
Tulburri ale somnului i respiraia
neregulat........................................................... 1824
12. Insuficiena cardiac acut ........................................... 1824
12.1 Evaluarea iniial i monitorizarea
pacientului ......................................................... 1825
12.2 Tratamentul insuficienei cardiace acute ....... 1825
12.2.1 Terapia medicamentoas .............................. 1825
12.2.2 Terapia nonfarmacologic/fr dispozitive 1827
12.3 Monitorizarea invaziv..................................... 1831
12.3.1 Abord intraarterial ........................................ 1831
12.3.2 Cateterizarea arterei pulmonare.................. 1831
12.4 Monitorizarea dup stabilizare........................ 1831
12.5 Evaluarea integral a pacientului .................... 1831
12.6 Evaluarea nainte de externare ........................ 1831
12.7 Populaii selectate de pacieni ......................... 1831
12.7.1 Pacieni cu sindrom coronarian acut
simultan .......................................................... 1831
12.7.2 Insuficiena VD izolat ................................. 1832
12.7.3 ICA i sindromul cardiorenal ...................... 1832
12.7.4 ICA perioperatorie ........................................ 1832
12.7.5 Cardiomiopatia peripartum ........................ 1832
12.7.6 Boala cardiac congenital la aduli ........... 1832
13. Revascularizarea coronarian i operaiile, inclusiv
nlocuirea valvular, DABiV i transplantul ............. 1832
13.1 Revascularizarea coronarian ......................... 1832
13.2 Reconstrucia ventricular .............................. 1833
13.3 Operaia de nlocuire valvular ...................... 1833
13.3.1 Stenoza aortic............................................... 1833
13.3.2 Regurgitarea aortic...................................... 1833
13.3.3 Regurgitarea mitral ..................................... 1833
13.4 Transplantul cardiac ......................................... 1834
13.5 Suportul mecanic circulator ............................ 1834
13.5.1 Insuficiena cardiac stadiu terminal ......... 1835
13.5.2 Insuficiena cardiac acut ........................... 1835
14. Managementul integral, inclusiv exerciiile fizice,
programe de management multidisciplinar,
monitorizarea pacientului i ngrijiri paliative .......... 1836
14.1 Exerciii fizice .................................................... 1836
14.2 Organizarea ngrijirii i programe de
management multidisciplinar ......................... 1837
14.3 Msurtori seriate de peptide natriuretice .... 1838
14.4 Monitorizare la distan (folosind
dispozitive implantate) ..................................... 1838
14.5 Monitorizare la distan (fr dispozitive
implantate) ......................................................... 1838
14.6 Suportul telefonic organizat ............................ 1838
14.7 ngrijiri paliative/suportive/finale .................. 1838
15. Lipsa de dovezi .............................................................. 1838
15.1
15.2
15.3
Diagnostic .......................................................... 1838

Comorbiditi .................................................... 1838
Terapia nonfarmacologic,
nonintervenional ........................................... 1839
15.4 Terapia farmacologic ...................................... 1839
15.5 Dispozitive ......................................................... 1839
15.6 Insuficiena cardic acut ................................ 1839
15.7 ngrijiri terminale ............................................. 1839
Bibliografie ........................................................................... 1839
Adugiri: cele ase tabele (3,10,11,12,13,15) sunt disponibile
doar pe site-ul ESC www.escardio.org/guidelines-surveys/
esc-guidelines/ Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx i
etichetate ca 'Tabele Web' n document.
ABREVIERI I ACRONIME
ECA
MCCA
enzima de conversie a angiotensinului

malformaiile cardiace congenitale la
aduli
FIA
fibrilaie atrial
FIA-ICC
fibrilaie atrial i insuficien cardiac
congestiv
ICA
insuficiena cardiac acut
AIRE
Acute Infarction Ramipril Efficacy
BRA
blocant de receptor a angiotensinului
RAR
reducerea absolut de risc
ATLAS
Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival
AV
atrioventricular
AVP
arginin vasopresina
BEAUTIFUL evaluarea morbiditaii-mortalitii la
inhibitorii de canale If ivabradina n
grupurile de pacieni cu boala coronarian i disfuncie de VS
BEST
evaluarea beta-blocantelor n trialuri
de supravieuire
DABiV
dispozitive de asistare biventricular
BNP
peptid natriuretic tip B
b.p.m
bti pe minut
AC
alegerea candidailor
LD
luarea deciziei
PR
perioada de recuperare
MT
momentul transplantului
CABG
by-pass aortocoronarian
BCA
boala coronarian aterosclerotic
CARE-HF
Cardiac Resynchronization in Heart
Failure Study
CHA2DS2-VASC insuficien cardiac, hipertensiune,
vrst peste 75 de ani (dublu), diabet,
accident vascular cerebral, boal ischemic vascular, vrst 65-74 ani i sexul feminin

SAVE
SCD-HeFT
Survival and Ventricular Enlargement

Sudden Cardiac Death in Heart Failure
Trial
SENIORS
Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure
SHIFT
Systolic Heart failure treatment with
the If inhibitor ivabradine Trial
SOLVD
Studies of Left Ventricular Dysfunction
CHARM
Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and
Morbidity
CIBIS II
Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study
II
RMC
rezonana magnetic cardiac
COMET
Carvedilol or Metoprolol European
Trial
COMPANION Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure
CONSENSUS Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
BPOC
boala pulmonar obstructiv cronic
COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized
Cumulative Survival
CORONA
Controlled Rosuvastatin Multinational
Trial in Heart Failure
CPAP
presiune pozitiv continu pe tot parcurs ciclu respirator
CRT
terapia de resincronizare cardiac
CRT-D
terapia de resincronizare cardiac cu
funcie de defibrilator
CRT-P
terapia de resincronizare cu funcie de
stimulator cardiac
CT
computer tomograf
DEFINITE
Defibrillators in Non-ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation
DIG
Digitalis Investigation Group
TF
terapia final
ECG
electrocardiogram
ECMO
oxigenator extracorporeal cu membran
FE
fracie de ejecie
eGFR
rata de filtrare glomerulara estimat
ELITE II
Second Evaluation of Losartan in the
Elderly Trial
EMPHASIS-HF Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart
Failure
RFG
rata de filtrare glomerular

Vol. 23, No. 3, 2013
GISSI-HF
H-ISDN
HAS-BLED
HEAAL
IC
HF-ACTION
IC-FEP
IC-FER
I-PRESERVE
i.v
BCIA
AS
BRS
VS
DAVS
FEVS
MADIT-II
SMC
CTMD
MERIT-HF
MR-proANP
MUSTIC
PPVNI
NNT
AINS
NYHA
OPTIMAAL
PEP-CHF
PET
Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto miocardicoheart failure

hidralazina i isosorbid dinitrat
hipertensiunea, disfuncie renal/hepatic (1 punct fiecare), accident vascular cerebral, istoric de sngerri sau
predispoziie, INR instabil, vrstnici,
consum de droguri sau alcool simultan
(1 punct fiecare)
Heart failure Endpoint evaluation of
AngiotensinII Antagonist Losartan
insuficien cardiac
Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training
insuficien cardiac cu fracie de ejecie pstrat
insuficien cardiac cu fracie de ejecie redus
Irbesartan in heart failure with preserved systolic function
intravenos
balon de contrapulsaie intraaortic
ICD-cardiodefibrilator implantabil
atriu stng
bloc de ramur stng
ventricul stng
dispozitiv de asistare a VS
fracie de ejecie a VS
trial II multicentric pentru defibrilatoare automate
suport mecanic circulator
computer tomograf cu multidetector
Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure
peptide natriuretice tip A
stimularea multisite n cardiomiopatii
presiune pozitiv de ventilaie noninvaziv
numr de pacieni necesar de tratat
pentru a obine rezultate
antiinflamatoare nesteroidiene
Asociaia Cardiologic din New York
Optimal Therapy in Myocardial infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan
Perindopril for Elderly People with
Chronic Heart failure
tomografia cu emisie de pozitroni

Vol. 23, No. 3, 2013
PUFA
RAFT
RALES
RCT
RRR
SAVE
SCD-HeFT
SENIORS
SHIFT
SOLVD
SPECT
STICH
TAPSE
TDI
ETE
TRACE
Val-HeFT
VALIANT
VO2
acizi grai polinesaturai

Resynchronization/Defibrillation for
Ambulatory Heart Failure Trial
Randomised Aldactone Evaluation
Study
trial randomizat controlat
reducerea riscului relativ
Survival and Ventricular Enlargement
Sudden Cardiac Death in Heart Failure
Trial
Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure
Systolic Heart failure treatment with
the If inhibitor ivabradine Trial
Studies of Left Ventricular Dysfunction
tomografie computerizat cu emisie de
fotoni
tratamentul chirurgical n insuficiena
cardiac ischemic
excursia sistolic a inelului tricuspidian
Doppler tisular
ecografie transesofagian
evaluarea cardiac - trandolapril
trial IC i valsartan
valsartanul n infarctul miocardic acut
consumul maxim de oxigen
1. PREAMBUL
Ghidurile sumarizeaz i evalueaz toate dovezile disponibile la momentul procesului de scriere, pe o anumit problem, cu scopul de a ajuta medicii n selectarea celor mai bune strategii de management pentru un
pacient cu o condiie dat, lund n considerare impactul asupra rezultatului, precum i raportul risc-beneficiu al anumitor mijloace de diagnostic sau terapeutice.
Ghidurile nu sunt nlocuitoare, dar sunt o completare
pentru manuale i acoper subiectele de baz ale programei Societii Europene de Cardiologie (ESC). Ghidurile i recomandrile ar trebui s ajute medicii n
luarea deciziilor n practica zilnic. Cu toate acestea,
deciziile finale privind un pacient trebuie luate de ctre
medicul responsabil.
Un numr mare de ghiduri au fost emise n ultimii
ani de ctre ESC, precum i de alte societi i organizaii. Datorit impactului asupra practicii clinice, au fost
stabilite criterii de calitate pentru elaborarea acestora n
scopul de a face toate deciziile ct mai transparente c-

tre utilizator. Recomandrile pentru formularea i emiterea ghidurilor ESC pot fi gsite pe site-ul ESC http://
www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/
about/Pages/rules-writing.aspx
Ghidurile ESC reprezint poziia oficial a ESC pe
un subiect dat i sunt actualizate n mod constant.
Membrii acestui grup operativ au fost selectai pentru a reprezenta specialitii implicai n ngrijirea medical a pacienilor cu aceast patologie. Experii selectai
din domeniu au ntreprins o revizuire detaliat a dovezilor publicate pentru diagnostic, management i/sau
prevenirea unei anumite condiii/boli, n conformitate
cu politica pentru Ghiduri Practice (CPG) a Comitetului ESC. A fost efectuat o evaluare critic a procedurilor de diagnostic i terapeutice, inclusiv evaluarea
raportului risc-beneficiu. Au fost incluse estimri ale
strii de sntate pentru populaii numeroase, acolo
unde au existat informaii. Nivelul de dovezi i puterea
de recomandare a anumitor opiuni de tratament au
fost evaluate i clasificate n funcie de scale predefinte,
dup cum este prezentat n Tabelele A i B.
Experii n lucrri i n revizuirea lor au completat
declaraii de interese formulate astfel nct s nu poat
fi percepute ca reale sau poteniale surse de conflicte
de interese. Aceste formulare au fost compilate ntr-un
singur fiier i pot fi gsite pe site-ul ESC http://www.
escardio.org/guidelines. Orice modificare n declaraiile de interese care apar n timpul perioadei de redactare trebuie notificat ctre ESC pentru a fi actualizat.
Grupul de lucru a primit ntregul su sprijin financiar
din partea ESC fr nicio implicare din industria de
asisten medical.
Tabelul A. Clase de recomandri
Clase de
Definiie
recomandri
Dovezile i/sau un acord general c un tratament sau
Clasa I
procedur este benefic, util i eficace.
Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie
Clasa II
privind utilitatea/eficiena unui tratament.
Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea
Clasa IIa
utilitii/eficienei.
Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite de
Clasa IIb
dovezi/opinii.
Dovezi sau acordul general c tratamentul sau
Clasa III
procedura nu este util/eficace, iar n unele cazuri
poate duna.
Formularea propus
Este
recomandat.
Ar trebui luat n
considerare.
Poate fi luat n considerare.
Nu este recomandat
Tabelul B. Nivel de eviden

Nivelul de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.
Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample
Nivelul de eviden B
ne-randomizate.
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau
Nivelul de eviden C registre.

ESC CPG supravegheaz i coordoneaz redactarea

unor noi ghiduri produse de Grupuri de Lucru, Grupuri de Experi sau ntruniri de consens. Comitetul este
de asemenea responsabil pentru procesul de aprobare
al acestor ghiduri. Ghidurile ESC sunt supuse unei revizuiri ample de ctre experi CPG i externi. Dup revizuirile necesare, este aprobat de ctre toi experii implicai n Grupul de Lucru. Documentul finalizat este
aprobat de ctre CPG pentru publicare n European
Heart Journal.
Sarcina de a dezvolta ghidurile ESC include nu numai integrarea celor mai recente cercetri, dar de asemenea i crearea de instrumente educaionale i programe de implementare a recomandrilor. Pentru implementarea ghidurilor sunt create versiuni de buzunar,
slide-uri sumare, pliante cu mesaje eseniale i versiuni
n format electronic pentru aplicaii digitale (smartphone etc.). Aceste versiuni sunt prescurtate i, prin
urmare, dac este necesar, ar trebui s fac ntotdeauna
referire la textul integral care este disponibil gratuit pe
site-ul ESC. Societile Naionale ESC sunt ncurajate
s aprobe, traduc i s implementeze Ghidurile ESC.
Sunt necesare programe de implementare deoarece s-a
demonstrat c rezultatele obinute pot fi influenate favorabil de aplicarea temeinic a recomandrilor clinice.
Sunt necesare sondaje i registre pentru a verifica
dac practica de zi cu zi din viaa real este n concordan cu cu ceea ce se recomand n ghiduri, completnd astfel bucla ntre cercetarea clinic, scrierea de
ghiduri i implementarea acestora n practica clinic.
Cu toate acestea, ghidurile nu pot trece peste responsabilitatea individual a specialitilor din domeniul
sntii de a lua deciziile adecvate n contextul fiecrui
pacient n parte, n consultare cu acesta, i, dac este
cazul, cu ngrijitorul sau aparintorul acestuia. De asemenea, este responsabilitatea specialitilor din domeniul sntii s verifice normele i reglementrile aplicabile pentru medicamentele i dispozitivele utilizate la
momentul prescripiei.
3. DEFINIIE I DIAGNOSTIC
3.1 Definiia insuficienei cardiace
Insuficena cardiac poate fi definit ca anomalia
structurii cardiace sau disfuncia care duce la insuficiena inimii de a furniza oxigen la o rat proporional
cu cerinele esuturilor metabolizante, n ciuda presiunii normale de umplere (sau doar cu costul unei presiuni de umplere ridicate)1. n scopul acestor ghiduri, IC
este definit, clinic, ca sindromul n care pacienii au
simptome tipice (dispnee, edeme gambiere, oboseal) i

Vol. 23, No. 3, 2013
semne (jugulare turgescente) rezultate dintr-o anomalie a structurii sau funciei cardiace. Diagnosticarea IC
poate fi dificil (vezi 3.6). Multe dintre simptome sunt
non-discriminante i, prin urmare, ngreuneaz diagnosticul.
Multe dintre semnele de IC rezult din retenia de
sodiu i ap i se rezolv rapid cu tratament cu diuretice, de exemplu putnd fi absente la pacienii care primesc un astfel de tratament. Depistarea cauzei principale este, prin urmare, esenial pentru diagnosticul IC
(a se vedea seciunea 3.6). De obicei, boala miocardic cauzeaz disfuncia sistolic ventricular. Cu toate
acestea, anomalii ale funciei diastolice ventriculare sau
ale valvelor, pericardului, endocardului, ritmului cardiac i circulator pot provoca de asemenea IC (chiar
mai mult de o anomalie poate fi prezent) (a se vedea
seciunea 3.5). Identificarea cauzei de baz a problemei
cardiace este de asemenea crucial din motive terapeutice, la fel cum patologia specific definete tratamentul
utilizat (de exemplu: chirurgia valvular pentru boala
valvular, tratament farmacologic specific pentru disfuncia sistolic).
2. INTRODUCERE
Scopul acestui document este de a oferi ndrumri
practice, bazate pe dovezi n diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace (IC). Principalele modificri
din ghidurile din 2008 se refer la:
o extindere a indicaiei de antagoniti ai receptorilor mineralocorticoizi (aldosteron)
o nou indicaie pentru inhibitorul de nod sinusal ivabradin
indicaie extins pentru terapia de resincronizare cardiac (CRT)
noi informaii cu privire la rolul revascularizrii
coronarian n IC
recunoaterea utilizrii mai frecvent a dispozitivelor pentru asistena ventricular
necesar mare de intervenii valvulare transcateter.
Exist, de asemenea, modificri ale structurii i formatului de ghiduri. Recomandrile terapeutice specific acum efectul tratamentului susinut de clas i nivelul de recomandare n forma tabular; n cazul insuficienei cardiace cronice din cauza disfunc-iei sistolice a
ventriculului stng (VS), recomandrile se concentreaz pe rezultatele mortalitii i morbiditi. Rezumate
detaliate ale probelor cheie care susin tratamentele
general recomandate au fost furnizate. ndrumarea
practic este asigurat pentru utilizarea celor mai importante medicamente care modific evoluia bolii in-

Vol. 23, No. 3, 2013
clusiv diuretice. Atunci cnd este posibil, alte ghiduri

relevante, consensuri, declaraii i documente de poziie au fost citate pentru a evita textele nejustificat de
lungi. Toate tabelele trebuiesc interpretate coroborat cu
textul nsoitor i nu n mod izolat.
3.2 Terminologia referitoare la fracia de ejecie a
ventriculului stng
Terminologia principal utilizat pentru a descrie IC
este istoric i bazat pe msurarea fraciei de FE ejecie
a VS. matematic. FE este volumul cursei (care este volumul telediastolic minus volumul telesistolic) mprit la
volumul telediastolic. La pacienii cu contracie redus
i golire incomplet a ventriculului stng (de exemplu,
disfuncia sistolic), debitul cardiac este meninut de
o cretere n volumul telediastolic (deoarece se dilat ventriculul stng). De exemplu, inima evacueaz o
fraciune mic a unui volum mai mare. Cu ct este mai
sever disfuncia sistolic, cu att FE este mai sczut
fa de valoarea normal i devin mai mari volumele
telediastolic i telesistolic. FE este considerat important n IC nu doar pentru importana prognosticului
(cu ct este mai mic FE, cu atta ansele supravieuire
sunt mai puine) dar, de asemenea, fiindc majoritatea
studiilor clinice selectate de pacieni sunt bazate pe FE
(de obicei, msurat folosind o tehnic radionuclid sau
ecocardiografic).
Studiile principale la pacienii cu IC i FE redus
(IC-REF) sau IC sistolic, n principal pacienii cu
FE <= 35% arat c doar la aceti pacieni s-au dovedit
eficiente terapiile pn n prezent. Alte studii recente
au nscris pacieni cu IC i o FE de 40-45%, fr alte
anomalii cardiace (ca boala valvular sau pericardic).
Unii dintre aceti pacieni nu au o fracie de ejecie n
limite normale (n general, considerat a fi 50%).
Tabelul 1. Diagnosticul insuficienei cardiace
Diagnosticul IC-FER necesit prezena a trei caracteristici:
Simptome tipice de IC
Semne tipice de ICa
Scderea FEVS
Diagnosticul IC-FEP necesit prezena a patru caracteristici:
1. Simptome tipice de IC
2. Semne tipice de ICa
3. FEVS normal sau marginal redus i VS nedilatat
4. Dovad obiectiv de boal structural a cordului (hipertrofie VS/dilatare AS) i/sau disfuncie
diastolic (vezi Seciunea 4.1.2)
IC=insuficien cardiac; IC-FEP=insuficien cardiac cu fracie de ejecie pstrat; IC-FER=insuficien
cardiac i fracie de ejecie sczut; AS=atriu stng; VS=ventricul stng; FEVS=fracie de ejecie ventricul
stng a Semnele pot lipsi n fazele incipiente ale insuficienei cardiace (mai ales n IC- FEP) i la pacienii tratai
cu diuretice (vezi Seciunea 3.6)
Din aceast cauz, termenul de IC cu FE pstrat

(IC-FEP) a fost introdus pentru a descrie aceti paci-

eni. Pacienii cu o FE ntre 35-50% reprezint, prin urmare, o zon gri i au, cel mai probabil, disfuncie
sistolic uoar. Diagnosticul de IC-FEP este mai dificil
dect diagnosticul de IC-FER pentru c este n principal, unul de excludere, cum ar fi poteniale cauze noncardiace ale simptomatologiei (precum anemia i bolile
pulmonare cronice), care trebuie nti excluse (Tabelul
1)7,8. De obicei, aceti pacieni nu au un cord dilatat, i
muli prezint o hipertrofie a pereilor VS i o cretere
a dimensiunilor atriului stng (AS). Majoritatea prezint dovezi de disfuncie diastolic (vezi Seciunea 4.1.2),
general acceptat drept cauza probabil a insuficienei
cardiace la aceti pacieni (de aici termenul de IC diastolic). Este important de reinut c valorile FE, dar i
limitele normale sunt dependente de tehnica imagistic
utilizat, metoda de analiz i operator. Alte tehnici, ce
prezint sensibilitate crescut, pot obiectiva anomalii
la pacieni cu FE pstrat sau normal, (vezi Seciunea
4.1.1), de aici rezultnd preferina pentru folosirea termenului de FE pstrat sau redus versus funcie sistolic pstrat sau redus9,10.
3.3 Terminologia corelat cu evoluia temporal a
IC
Termenii folosii pentru a descrie diferitele tipuri de
IC pot genera confuzii. Precum am menionat mai devreme, termenul de IC este folosit pentru a descrie un
sindrom clinic, gradat conform New York Heart Association (NYHA) n clase funcionale (vezi Seciunea
3.4 i Tabelul 2), chiar dac un pacient poate deveni
asimptomatic n urma tratamentului. Conform ghidului, un pacient care nu a manifestat niciodat semne sau
simptome caracteristice IC, este diagnosticat cu disfuncie sistolic de VS asimptomatic (sau boala cardiac
structural preexistent). Pacienii care prezint de mai
mult timp semne i simptome de IC se consider c au
IC cronic.
Un pacient tratat, care prezint semne i simptome
care nu s-au modificat n decurs de cel puin o lun,
se spune c este stabil. Dac IC cronic stabil se
deterioreaz, pacientul poate fi descris ca prezentnd
o decompensare, aceasta putnd surveni brusc, stadiul acut de obicei necesitnd internare, eveniment
cu prognostic semnificativ. IC nou debutat (de novo)
poate debuta acut, ca o consecin a unui infarct miocardic acut, sau poate evolua subacut (gradual), precum
n cazul unui pacient care prezint disfuncie cardiac
asimptomatic, pentru o perioad nedeterminat, stare ce poate persista sau regresa (pacientul poate deveni
compensat). Chiar dac simptomele i semnele pot
disprea la cei din ultima categorie, disfuncia cardiac

de fond nu se amelioreaz, persistnd riscul decompensrilor recurente. Uneori, IC poate fi secundar

unei afeciuni care se vindec complet, cum ar fi miopericardita acut viral. Ali pacieni, mai ales cei cu
cardiomiopatii dilatative idiopatice, pot recupera parial sau complet funcia sistolic a VS cu ajutorul terapiilor medicamentoase moderne, incluznd inhibitori
de enzim de conversie ai angiotensinei (IECA), betablocani, antagoniti de receptori ai mineralocorticoizilor (MRA). IC congestiv este un termen nc utilizat,
mai ales n SUA, i se refer la IC acut sau cronic,
ce prezint semne de congestie (de exemplu, retenie
de ap i sodiu). Congestia, nu i alte simptome ale IC
(fatigabilitatea), se poate trata cu diuretice. Muli, sau
chiar toi aceti termeni, se pot folosi cu acuratee pentru a descrie acelai pacient, n funcie de evoluia bolii.
3.4 Terminologia asociat severitii simptomelor
n IC
Tabelul 2. Clasificarea funcional New York Heart Association bazat
pe severitatea simptomelor i activitatea fizic
Clasa I
Fr limitarea activitii fizice obinuite. Activitatea uzual nu determin
dispnee, oboseal sau palpitaii.
Clasa II
Uoar limitare a activitii. Fr simptome n repaus, dar activitatea obinuit
produce dispnee, fatigabilitate, palpitaii.
Clasa III
Limitare important a activitii fizice. Fr simptome n repaus, dar simptomele apar la eforturi mai mici dect cele uzuale.
Clasa IV
Imposibilitatea de a efectua orice activitate fr disconfort. Pot fi prezente
simptome n repaus. Orice activitate crete gradul disconfortului.
Clasificarea funcional NYHA (Tabelul 2) a fost

utilizat pentru selecia pacienilor n aproape toate
studiile terapeutice randomizate din IC i, prin urmare,
folosit pentru a evidenia pacienii care au beneficiat de tratamente eficiente. Pacienii n clasa NYHA I
nu au simptome atribuite bolii cardiace; cei din clasele
NYHA II, III sau IV prezint simptome uoare, moderate, respectiv severe. Este important de reinut c severitatea simptomelor se coreleaz slab cu funcia ventricular i c, dei exist o relaie clar ntre simptome
i supravieuire, pacienii cu simptome uoare pot prezenta un risc de spitalizare i de deces relativ nalt11-13.
Simptomatologia se poate modifica rapid, de exemplu,
un pacient stabil, cu simptome uoare poate prezenta
brusc dispnee de repaus cu debutul unei aritmii, iar un
pacient decompensat acut, cu edem pulmonar i simptomatologie clasa NYHA IV, se poate stabiliza rapid
prin administrarea unui diuretic. Agravarea simptomelor indic un risc crescut de spitalizare i mortalitate,
reprezentnd o indicaie pentru solicitarea asistenei
medicale de urgen i a tratamentului. n mod evident, ameliorarea simptomelor (pn la pragul n care

Vol. 23, No. 3, 2013
pacientul devine asimptomatic) reprezint unul dintre

cele dou obiective majore ale tratamentului IC (cellalt fiind reprezentat de reducerea morbiditii, inclusiv
spitalizrile i reducerea mortalitii).
Clasificarea Killip poate fi utilizat pentru a descrie
severitatea strii unui pacient n contextul unui infarct
miocardic acut14.
3.5 Epidemiologia, etiologia, patofiziologia i
istoria natural a IC
Prevalena IC n populaia adult din rile dezvoltate este de aproximativ 1-2%, cu o cretere la persoanele
cu vrsta de 70 ani sau peste15.
Exist mai multe cauze de IC, iar acestea variaz n
funcie de diferitele zone ale lumii (Web Tabel 3). Cel
puin jumtate din pacienii cu IC au FE sczut (ICFER). IC-FER este cel mai bine neles tip de IC n termeni de patofiziologie i tratament, i reprezint punctul central al acestui ghid. Boala coronarian ischemic
(BCI) reprezint cauza a aproximativ 2/3 din cazurile
de IC sistolic, dei hipertensiunea arterial i diabetul zaharat sunt, probabil, factori ce contribuie n multe
cazuri. Sunt recunoscute multe alte cauze de IC sistolic (Web Tabel 3), ce includ infecii virale anterioare
(cunoscute sau nediagnosticate), abuzul de alcool, chimioterapicele (de exemplu, doxorubicina sau transtuzumab) i cardiomiopatiile dilatative (dei cauzele sunt
necunoscute, multe au componente genetice)16.
IC-FEP pare s aib un profil epidemiologce i etiologic diferit fa de IC-FE17,18. Pacienii cu IC-FEP sunt
mai vrstnici i sunt preponderent femei i persoane
obeze. Asociaz mai rar boal ischemic coronarian i
prezint mai des hipertensiune i fibrilaie atrial (FiA).
Pacienii cu IC-FEP au un prognostic mai bun dect
cei cu IC-FER (vezi mai jos)19. La pacienii cu disfuncie sistolic de VS, modificrile maladaptative ce survin la nivelul miocitelor supravieuitoare i n matricea
extracelular dup leziunea miocardic (de exemplu,
infarctul miocardic) duc la remodelarea patologic a
ventriculului, cu dilatare i disfuncie contractil ce duc
la reducerea FE11,20.
Caracteristica disfunciei sistolice netratate este evoluia cu agravarea progresiv a acestor schimbri, cu
dilatarea ventriculului stng i declinul FE, chiar dac
pacientul este iniial asimptomatic. Dou mecanisme
sunt incriminate pentru aceast progresie. Primul este
apariia unor evenimente ce duc la necroza unui numr
suplimentar de miocite (de exemplu, infarct miocardic
recurent). Cellalt este rspunsul sistemic indus de declinul funciei sistolice, n special prin activarea neuroumoral.

Vol. 23, No. 3, 2013
Cele dou sisteme neuroendocrine cheie activate n

IC sunt renin-angiotensin-aldosteron i sistemul nervos simpatic. Pe lng injuria miocardic suplimentar,
aceste sisteme au efecte i pe vasele sangvine, rinichi,
muchi, mduva spinrii i ficat, ducnd la crearea unui
cerc vicios responsabil pentru multe dintre simptomele clinice ale IC, inclusiv instabilitatea electric miocardic. ntreruperea acestor procese cheie reprezint
baza eficacitii tratamentului din IC11,20.
Clinic, modificrile menionate duc la dezvoltarea
simptomelor i la agravarea acestora de-a lungul timpului, conducnd la scderea capacitii funcionale, episoade de decompensare ce conduc la spitalizare (deseori recurente i costisitoare pentru sistemul sanitar) i
decese premature din cauza insuficienei de pomp sau
a aritmiilor ventriculare. Rezerva cardiac limitat este
dependent de contracia atrial, sincronismul ventriculului stng i interaciunea normal interventricular. Evenimentele intercurente ce afecteaz oricare dintre acestea (de exemplu, dezvoltarea FiA sau tulburri
de conducere, precum blocul de ramur stng BRS]
sau solicitarea hemodinamic suplimentar (anemie)
pot duce la decompensare acut. nainte de 1990, era
modern a tratamentului, 60-70% din pacieni mureau
n primii 5 ani de la diagnostic, iar internrile pentru
agravarea simptomelor reprezentau o epidemie n multe ri21,23.
Tratamentul eficient a mbuntit rezultatele, cu
reducerea relativ a spitalizrilor n ultimii ani cu 3050% i reducerea n procent mai mic, dar semnificativ
a mortalitii21,23.
3.6 Diagnosticul insuficienei cardiace
3.6.1 Semne i simptome
Diagnosticul IC poate fi dificil, mai ales n stadiile
incipiente. Dei simptomele aduc pacientul la medic,
multe dintre acestea sunt nespecifice (Tabelul 4), i de
aceea nu pot diferenia IC de alte afeciuni. Simptomele
mai specifice, cum ar fi ortopneea i dispneea paroxistic nocturn, sunt mai rar ntlnite, mai ales n cazul
pacienilor cu simptome uoare, i au corelaie slab2-6.
Multe dintre semnele IC sunt secundare reteniei de
sodiu i ap, fiind de asemenea nespecifice. Edemele
periferice pot avea multiple cauze i sunt n mod particular nespecifice. Semnele secundare reteniei de sodiu
i ap (edeme periferice) se trateaz repede cu terapie
diuretic (pot fi absente la cei care primesc tratament
diuretic, fcnd mai dificil evaluarea acestora). Semnele mai specifice, precum turgescena jugularelor i
deplasarea ocului apexian sunt mai dificil de evaluat i
mai subiective (date puin reproductibile la examinri-

le mai multor medici)2-6. Semnele i simptomele sunt n

mod particular mai greu de evaluat n cazul pacienilor
obezi, vrstnici i cu boli pulmonare cronice24-26.
Istoricul bolii pacientului este de asemenea important. IC este improbabil la un pacient care nu are un istoric relevant (o cauz potenial de afectare miocardic), n timp ce anumite antecedente, n special infarctul
miocardic, cresc semnificativ probabilitatea de IC la un
pacient care prezint semne i simptome caracteristice2-5.
Tabelul 4. Semne i simptome tipice de IC
Simptome
Semne
Tipice
nalt specifice
Dispneea
Presiune venoas jugular crescut
Ortopnee
Reflux hepatojugular
Dispnee paroxistic nocturn
Zgomot 3 (galop)
Toleran redus la efort
oc apexian deplasat lateral
Fatigabilitate, oboseal,recuperare ntrziSuflu cardiac
at dup efort
Edeme perimaleolare
Atipice
Specificitate sczut
Tuse nocturn
Edem periferic (glezne, sacral, scrotal)
Wheezing
Raluri subcrepitante
Cretere n greutate (>2 kg/sptmn)
MV diminuat, matitate la percuie n bazele
pulmonare (pleurezie)
Scdere ponderal (n faze avansate)
Tahicardie
Meteorism abdominal
Puls neregulat
Scdere apetit
Tahipnee (>16 resp/min)
Confuzie (mai ales la vrstnici)
Hepatomegalie
Depresie
Ascit
Palpitaii
Emaciere (caexie)
Sincop
Aceste afirmaii subliniaz importana obinerii dovezilor obiective de afectare structural sau funcional
miocardic, considerate a fi cauza semnelor i simptomelor pacientului, pentru a putea susine diagnosticul
de IC (vezi mai jos).
Odat ce diagnosticul de IC a fost stabilit, este important s determinm cauza, mai ales cauzele tratabile
(Web Tabelul 3). Semnele i simptomele sunt importante pentru monitorizarea rspunsului la tratament i
a evoluiei n timp. Persistena simptomelor, n ciuda
tratamentului, indic de obicei necesitatea terapiei adiionale, iar agravarea simptomelor crete riscul spitalizrii de urgen i riscul de deces, evoluia nefavorabil
necesitnd atenie medical prompt.
3.6.2 Teste generale diagnostice la pacienii cu
suspiciune de IC
Avnd n vedere dificultatea n gradarea importanei
testelor diagnostice, toate recomandrile diagnostice
au primit, n mod arbitrar, nivelul de eviden C.


Vol. 23, No. 3, 2013
Investigaii recomandate pentru confirmarea diagnosticului de insuficiena cardiac la pacienii ambulatori

Recomandri
Investigaii pentru toi pacienii
Ecocardiografia transtoracic este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac, inclusiv funcia diastolic (Seciunea 4.1.2) i pentru a msura FEVS pentru diagnosticul IC,
ajut la planificarea i monitorizarea tratamentului i obinerea informaiilor prognostice.
Traseul ECG cu 12 derivaii este recomandat pentru a determina ritmul, frecvena, morfologia i durata QRS, a evidenia alte anomalii relevante (Tabelul 5). Aceste informaii ajut n
planificarea tratamentului i au valoare prognostic. Un ECG normal face diagnosticul de ICimprobabil.
Recoltarea biochimiei (incluznd sodiu, potasiu, calciu, uree/ produi azotai sangvini, creatinin/rata estimat de filtrare glomerular, enzime hepatice i bilirubin, feritin/TIBC) i a
funciei tiroidiane se recomand pentru:
(i) Evaluarea posibilitii de administrare a tratamentului cu diuretic, antagoniti de renin-angiotensin-aldosteron i terapie anticoagulant (precum i monitorizarea tratamentului)
(ii) Detectarea cauzelor reversibile/tratabile de IC (de exemplu, hipocalcemie, disfuncie tiroidian) i a comorbiditilor (de exemplu, deficit de fier)
(iii) Obinerea datelor de prognostic
O hemogram complet este recomandat pentru:
(i) Detecia anemiei, ce poate fi cauza semnelor i simptomelor pacientului sau poate determina agravarea IC
(ii) Obinerea datelor de prognostic
Determinarea peptidului natriuretic (BNP, NT-proBNP, sau MR-proANP) trebuie luat n considerare pentru:
(i) Excluderea cauzelor alternative de dispnee (dac nivelul este sub pragul de cut-off vezi Figura 1 diagnosticul de IC este puin probabil
(ii) Obinerea datelor de prognostic
O radiografie toracic (Rx CP) trebuie luat n considerare pentru a detecta/exclude anumite boli pulmonare, de exemplu cancer (nu exclude astm/BPOC). Poate determina congestia/
edemul pulmonar i este mai util n cazul pacienilor cu prezentare acut a IC.
Investigaii de luat n considerare la pacienii selectai
Imagistica RMC este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac, a msura FEVS i pentru a descrie esutul cardiac, mai ales la pacienii cu imagini ecocardiografice
inadecvate sau n cazul n care rezultatele ecocardiografice sunt neconcludente sau incomplete (dar este limitat de precauiile sau contraindicaiile examinrii)
Angiografia coronarian este recomandat la pacienii cu angin pectoral, considerai a fi potrivii pentru revascularizare, pentru a evalua anatomia coronarelor.
Imagistica pentru determinarea perfuziei/ischemiei miocardice (ecocardiografie, RMC, SPECT, sau PET) trebuie luat n considerare la pacienii la care se presupune existena BIC i care
sunt considerai a fi potrivii pentru revascularizare coronarian, pentru a determina dac exist ischemie miocardic reversibil si miocard viabil.
Cateterismul stng i drept este recomandat la pacienii n curs de evaluare pentru transplant cardiac sau suport hemodinamic extern, pentru evaluarea cordului stng, drept i
determinarea presiunilor arterei pulmonare.
Testul de efort trebuie luat n considerare pentru:
(i) Detectarea ischemiei miocardice reversibile
(ii) Evaluarea pacienilor pentru transplant cardiac i suport hemodinamic extern
(iii) Determinarea nivelului efortului fizic recomandat
(iv) Obinerea datelor de prognostic.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
IIa
BNP = peptid natriuretic de tip B; BIC = boal ischemic coronarian; RMC = rezonan magnetic cardiac; BPOC = bronhopneumopatie obstructiv cronic; ECG = electrocardiogram; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng;
F EVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; MR-proANP = peptid natriuretic pro-atrial mid-regional; NT-proBNP = peptid natriuretic Nterminal tip B; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; SPECT = computer tomografie cu emisie
unic de fotoni; TIBC = capacitatea total de legare a fierului
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Aceast list nu este complet, mai sunt i alte investigaii discutate n text. Investigaii suplimentare pot fi indicate la pacieni cu suspiciunea de IC acut ce se prezint n urgen/sau n cursul spitalizrii, inclusiv troponine, D-Dimeri
i cateterism al cordului drept.
3.6.3 Investigaii eseniale iniiale: ecocardiografie, electrocardiogram i teste de laborator

Ecocardiografia i electrocardiograma (ECG) sunt
cele mai utile teste la pacienii cu suspiciune de IC.
Ecocardiografia furnizeaz informaii imediate despre
volumele cavitilor, funcia sistolic i diastolic, grosimea pereilor i funcia valvelor7-10,27-34. Aceste informaii sunt cruciale pentru determinarea tratamentului
adecvat, de exemplu IECA sau betablocant pentru disfuncia sistolic sau operaie pentru stenoza aortic.
Ecocardiografia este descris n detaliu mai jos (vezi
Seciunea 4). ECG-ul nregistreaz ritmul i conducerea, obiectiveaz boala sinoatrial, blocul atrioventricular (AV) sau tulburri de conducere intraventricular
(Tabelul 5). Aceste date sunt importante pentru decizii
legate de tratament (controlul frecvenei i anticoagulare n FiA, cardiostimulator pentru bradicardii sau CRT,
dac asociaz BRS). (vezi Seciunea 9.2 despre tratament) Pe ECG se pot obiectiva criterii de hipertrofie a
VS sau unde Q (necroz miocardic), furniznd dovezi
pentru o posibil etiologie a IC. IC este improbabil
(<2%) la pacienii cu prezentare acut i traseu ECG
normal2,3,35-38. La pacienii cu prezentare non-acut, traseul normal are o valoare predictiv negativ oarecum
sczut (probabilitate <10-14%).
Informaiile dobndite prin aceste teste permit susinerea unui diagnostic iniial i iniierea unei terapii
pentru majoritatea pacienilor. Analizele biologice de
rutin (biochimie i hematologie) sunt de asemenea
importante pentru a determina dac se poate iniia
blocarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron n
siguran (funcie renal i potasiu) i pentru excluderea anemiei (care poate mima sau agrava IC) i pentru
furnizarea altor informaii utile (vezi Seciunea 3.6.6).

Vol. 23, No. 3, 2013
Tabelul 5. Cele mai ntlnite modificri ale electrocardiogramei n
insuficiena cardiac
Modificri
Cauze
Implicaii clinice
Tahicardie sinusal
IC decompensat anemie, febr, Evaluare clinic Investigaii de
hipertiroidie
laborator
Bradicardie sinusal
Beta-blocante, digoxin, ivabradi- Reevaluai schema terpeutic
n, verapamil, diltiazem
Investigaii de laborator
Antiaritmice
Hipotiroidie
Boal de nod sinusal
Tahicardie atrial/flutter/
Hipertiroidie, infecie, valvulo- ncetinirea conducerii AV,
fibrilaie
patie mitral IC decompensat, conversie farmacologic,
infarct miocardic
electric, ablaie prin cateter
Aritmii ventriculare
Ischemie, infarct,cardiomiopatii, Analize de laborator
miocardit hipopotasemie,
Test de efort, studii de
hipomagnezemie
perfuzie/viabilitate, angiIntoxicaie digitalic
ografie coronarian, studii
electrofiziologice, ICD
Ischemie/infarct miocardic
Boal ischemic coronarian
Ecocardiografie, troponine,
studii de perfuzie/viabilitate,
angiografie coronarian,
revascularizare
Unde Q
Infarct, Cardiomipatie hipertro- Ecocardiografie, studii perfufic, BRS, preexcitaie
zie/viabilitate, angiografie
coronarian
Hipertrofie VS
Hipertensiune, valvulopatie
Ecocardiografie/ RMC
aortic, cardiomiopatie
hipertrofic
Bloc AV
Infarct, toxicitate medicamen- Reevaluai terapia, investigai
toas, miocardit, sarcoidoz, boli sistemice; antecedente
familiale/testare genetic.
cardiomiopatii genetice
(desminopatie, laminopatie),
Se poate indica pacemaker
boal Lyme
sau ICD.
QRS hipovoltat
Obezitate, emfizem, pericardit, Ecocardiografie/RMC, radiograamiIo idoz
fie toracic;
pentru amiloidoz investigaii
imagistice (RMC, scintigrafie cu
99mTc-DPD ) i biopsie
endomiocardic
Durata QRS >120 ms i
Dissincronism electric i
Ecocardiografie, CRT-P, CRT-D
morfologie de BRS
mecanic
AV = atrioventricular; RMC = rezonan magnetic cardic; CRT-P = resincronizare cardiac cu funcie de
pacemaker; CRT-D = defibrilator i resincronizare cardiac; ECG = electrocardiogram; IC = insuficien
cardiac; ICD = defibrilator implantabil; BRS = bloc de ramur stng; VS = ventricul stng. 99mTc-DPD =
technetium-99m acid 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxilic.
Efectuarea altor analize este necesar doar dac

diagnosticul rmne neclar (imagini ecocardiografice
suboptime ori dac o alt cauz cardiac sau noncardiac este suspicionat) sau dac se indic explorri
suplimentare ale afeciunii subiacente (imagistic de
perfuzie sau angiografie, n cazul suspiciunii de boal
ischemic, sau biopsie endomiocardic n anumite boli
infiltrative ale miocardului). Testele specifice sunt detaliate n Seciunile 4 i 5.
3.6.4 Peptidele natriuretice
Deoarece semnele i simptomele IC sunt att de
nespecifice, muli dintre pacienii la care se suspicioneaz acest diagnostic i care sunt examinai ecocardiografic, nu prezint modificri semnificative. Cnd
acesibilitatea este limitat, o alternativ de diagnostic

este determinarea concentraiei sangvine a peptidelor

natriuretice, un grup de hormoni secretai n cantiti
mari cnd exist afectare cardiac sau presarcina este
crescut (FiA, embolie pulmonar, unele boli non-cardiace precum insuficiena renal)39-42. Nivelul peptidului natriuretic poate crete cu vrsta, dar poate fi fals
sczut la pacienii obezi26. Un nivel normal n cazul
unui pacient netratat exclude o afectare cardiac semnificativ, fcnd ecocardiografia o investigaie redundant (se va cuta o cauz non-cardiac39,42). Folosirea
peptidelor pentru excluderea IC este discutat pe larg
n alt seciune39-50.
Multe studii au examinat pragul limit pentru excluderea IC, pentru dou dintre cele mai folosite peptide
natriuretice, peptidul natriuretic tip B (BNP) i fraciunea N-terminal a peptidului tip B (NT pro-BNP)43-50.
Pragul de excludere difer la pacienii cu debut acut
sau cu agravarea simptomelor (prezentare la camera
de gard), comparativ cu cei care au debut progresiv al
simptomelor.
Pentru pacieni cu debut acut sau agravare, pragul
optim cutt-off de excludere este 300 pg/ml pentru BNP
i 100 pg/ml pentru NT-proBNP.
ntr-un studiu, fraciunea mijlocie (tip A) a peptidului natriuretic atrial (MR-proANP), cu valoare cutt-off
de 120 pg/ml, s-a dovedit a fi non-inferior limitelor impuse51 pentru BNP i NT-proBNP pentru prezentarea
acut. n cazul pacienilor cu prezentare non-acut, valoarea cutt-off optim de excludere este 125 pg/ml pentru NTpro-BNP i 35 pg/ml pentru BNP. Sensibilitatea
i specificitatea BNP i a NT-proBNP pentru diagnosticul IC sunt sczute la pacienii non-acui43-50.
3.6.5 Radiografia toracic
Radiografia toracic are o utilitate restrns n evaluarea diagnostic a pacienilor cu suspiciune de IC. Este
mai util pentru excluderea unei cauze pulmonare a
simptomatologiei. Poate diagnostica congestie venoas pulmonar sau edem pulmonar la un pacient cu IC.
Este importat de reinut c disfuncia semnificativ a
VS poate fi prezent chiar n absena unei cardiomegalii pe radiografia toracic.
3.6.6 Teste uzuale de laborator
n plus fa de biochimia standard (sodiu, potasiu,
creatinin/rata filtratului glomerular estimat eGRF)
i testele hematologice (hemoglobin, hematocrit, feritin, leuocite i trombocite), este util determinarea
hormonilor tiroidieni (tireotropin) pentru c bolile
tiroidiene pot mima sau agrava IC (Tabelul 6). Glicemia trebuie msurat, diabetul nediagnosticat fiind
frecvent n IC. Enzimele hepatice pot fi modificate n


Vol. 23, No. 3, 2013
Tabelul 6. Modificri frecvente ale analizelor de laborator n insuficiena cardiac

Modificri
Cauze
Renale/insuficien renal (creatinina >150 mol/L/1,7 mg/ Boal renal
Congestie renal
dL, eGFR <60 mL/min/1,73 m2)
IECA/ARB, MRA
Deshidratare
AINS i alte medicamente nefrotoxice
Anemie (<13 g/dL/8,0 mmol/L la brbai, <12 g/dL/7,4
mmol/L la femei)
Hiponatremie (<135 mmol/L)
Hipernatremie (>150 mmol/L)

Hipopotasemie (<3,5 mmol/L)
Hiperpotasemie (>5,5 mmol/L)
Hiperglicemie (>6,5 mmol/L/117 mg/dL)

Hiperuricemie (>500 mol/L/8,4 mg/dL
Albumina crescut (>45 g/L)
Albumina sczut (<30 g/L)
Creterea nivelului transaminazelor
Creterea nivelului troponinelor
Creterea creatin kinazei
Anomalii ale testelor tiroidiene

Sumarul de urin
International normalized ratio >3,5
PCR >10 mg/L, leucocitoz cu neutrofilie
Implicaii clinice
Calculai RFG
Considerai scderea dozei IECA/ARB sau MRA (sau amnai titrarea dozei)
Verificai nivelul de potasiu i BUN
Considerai reducerea dozei de diuretic dac sunt semen de deshidratare ,
creterea dozei de diuretic pentru congestive
Reevaluai schema terapeutic
Hemodiluia din IC, pierdere de fier, utilizare deficitar renal Teste suplimentare pentru diagnostic
failure, boal renal, neoplazii
Considerai tratament
Hemodiluia din IC, eliberare AVP, diuretice (n special tiazide) Luai n considerare restricia hidric, ajustai doza de diuretic
i alte medicamente
Ultrafiltrare, antagonist de vasopresin
Reevaluarea terapiei farmacologice
Pierdere hidric/aport inadecvat
Monitorizai aportul
Teste diagnostice
Diuretice, hiperaldosteronism secundar
Risc aritmic
Luai n considerare IECA, BRA, ARM, suplimente potasiu
Insuficien renal, suplimente de potasiu, inhibitori ai
Oprii suplimentele de potasiu/diureticele care economisesc K
sistemului renin-angiotensin-aldosteron
Reducei doza sau oprii IECA/BRA, ARM
Monitorizai funcia renal i PH-ul urinar
Risc de bradicardie sau aritmii severe
Diabet, rezisten la insulin
Evaluai nivelul de hidratare, tratai intolerana la glucoz
Tratament diuretic, gut, neoplazie
Alopurinol
Reducei doza de diuretic
Deshidratare
Rehidratare
Malnutriie, pierdere renal
Investigaii suplimentare
Disfuncie hepatic
Teste diagnostic
Congestie hepatic
Congestie hepatica
Reevaluai schema terapeutic
Toxicitate medicamentoas
Necroz miocitar, ischemie prelungit, IC sever, miocardit, Evaluai tiparul creterii (creterea uoar e frecven n IC sever)
Studii de perfuzie/viabilitate
sepsis, insuficien renal
Angiografie miocardic
Evaluai beneficiul revascularizrii
Miopatii motenite sau dobndite (incluznd miozitele)
Luai n considerare cardiomiopatii genetice (laminopatia, desminopatia,
distrofinopatia), distrofii musculare
Administrarea de statine
Hiper-/hipotiroidism
Tratai disfuncia tiroidian
Amiodaron
Reevaluai indicaia utilizrii amiodaronei
Proteinurie, glicozurie, bacteriurie
Excludei infecia, diabetul
Supradozajul anticoagulantului
Revizuii schema anticoagulant
Evaluai funcia hepatic
Congestie/boal hepatic
Interaciuni medicamentoase
Revizuii schema de tratament
Infecie, inflamaie
IECA = inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei; BRA = blocant al receptorului angiotensinei; AVP = arginine vasopresin; BNP = peptid natriuretic tip B; BUN = produi azotai sangvini, PCR = protein C reactiv, eGRF =
rata de filtrare glomerular estimate; IC = insuficien cardiac; ARM = antagonist de receptor mineralocorticoid; AINS = antiinflamator nesteroidian.
IC (fapt important, dac se ia n considerare tratament

cu amiodaron sau warfarin). La fel de important ca
screeningul naintea tratamentului este monitorizarea
biochimiei dup iniierea blocanilor de angiotensinaldosteron n timpul titrrii dozelor (vezi Seciunea
7.2) i n monitorizarea pe termen lung, mai ales dac
apar intercurene ce duc la pierdere de sodiu i ap (diaree i vom) sau dac se asociaz alt medicament ce
afecteaz homeostazia sodiului, apei sau funciei renale, ori dozele acestuia sunt modificate, ca n cazul antiinflamatoarelor nonsteroidiene (AINS) sau diuretice.
Multe teste de laborator au dovedit valoroase informaii prognostice (vezi Seciunea 6).
3.6.7 Algoritm de diagnostic al insuficienei

cardiace
Un algoritm de diagnostic al IC sau al disfunciei de
VS este artat n Figura 1.
La pacienii care se prezint la spital ca i urgen, cu
IC suspectat i debut acut al simptomelor, este recomandat o ecografie iniial (i o ecografie imediat la
pacienii n oc sau sever compromii hemodinamic).
Dac se poate msura peptidul natriuretic, o valoare cut-off nalt de excludere ar trebui folosit39-50. La
pacienii care nu se prezint n urgen la camera de
gard, sau la cei din ambulator, cu debut lent al simptomelor (i semnelor) sugestive de IC, se pot folosi un

Vol. 23, No. 3, 2013
ECG i msurarea de peptid natriuretic ca mijloace de

identificare a pacienilor care au cea mai mare nevoie
de ecocardiografie (o ecocardiografie este indicat dac
nivelul peptidului natriuretic se situeaz peste pragul
de excludere/ECG anormal). La aceti pacieni, o valoare cut-off de excludere mai mic ar trebui folosit
pentru a preveni diagnosticele fals negative de IC39-50.
Pacienii cu o probabilitate pre-test crescut de IC, precum cei cu istoric de infarct miocardic, pot fi referii
direct ctre ecocardiografie.

4. ROLUL IMAGISTICII CARDIACE N EVALUAREA

PACIENILOR CU INSUFICIEN CARDIAC
SUSPECTAT SAU CONFIRMAT
Imagistica joac un rol central n diagnosticul IC i
n ghidarea tratamentului. Din cele cteva modaliti
de imagistic disponibile, ecocardiografia este metoda
aleas la pacienii cu IC suspectat, din motive de acuratee, disponibilitate (inclusiv portabilitate), siguran
i cost27-34. Aceasta poate fi complementat cu alte modaliti alese n funcie de capacitatea lor de a rspunde
la ntrebri clinice specifice i innd cont de contraindicaiile i riscurile unor teste specifice (Tabelul 7)9,10,5260
. Toate examenele imagistice, indiferent de tip, ar trebui s fie efectuate numai de persoane competente i cu
experien n tehnica specific32.
* n determinarea acut, MR-proANP poate fi folosit de asemenea (valoare cut-off point natriuretic tip B; ECG = electrocardiogram C = insuficien cardiac; MR-proANP =
peptid natriuretic tip pro-atrial din regiunea medie; NT-proBNP = peptid natriuretic tip pro B N-terminal.
a
Valorile cut-off de excludere ale peptidelor natriuretice sunt alese pentru a minimaliza rata de zezultate fals negative, reducnd n acelai timp recomandrile inutile de ecocardiografie.
b
Alte cauze de niveluri crescute de peptide natriuretice n determinarea acut sunt sindromul coronarian acut, aritmiile atriale sau ventriculare, embolismul pulmonar boala
pulmonar cronic obstructiv sever cu presiuni de cord drept crescute, insuficiena renal i sepSsul. Alte cauzede niveluri crescute de peptide natriuretice n determinarea
non-acut; vrsta avansat(>75 ani), artmile atrale, hipertrofa ventricular stng, boala pulmonar cronic obstructv s boala renal cronic.
c
Tratamentul poate reduce concentraa de peptd natriuretic concentraa de peptd natruretc poate s nu fe marcat crescut la pacieni cu IC-FEP.
d
Vezi Seciunea 3.5 i Tabelul Web 3
Figura 1. Algoritm de diagnostic pentru pacienii cu suspiciune de insuficien cardiac arat alternative de abordare nti ecocardiografie (albastr) sau
nti peptid natriuretic (rou).


Vol. 23, No. 3, 2013
Tabelul 7. Posibile aplicaii ale diferitelor tehnici imagistice n diagnosticul IC

Eco
RMC
Remodelare/disfuncie
VS:
VTD
++
+++
VTS
++
+++
FE
++
+++
Masa
++
+++
VD
VTD
++
+++
VTS
++
+++
FE
++
+++
Masa
++
+++
Disfuncie diastolic VS
+++
+
Disincronie
++
+
Etiologie
+++
BC
Ischemie
+++a
+++a
Hibernare
+++a
Cicatrice
++
+++
Anatomia coronarian
Valvular
Stenoz
+++
+
Regurgitare
+++
++
Miocardit
+
+++
Sarcoidoz
+
+++
CMP hipertrofic:
CMH
+++
++
Amiloidoz
++
+++
CMP dilatativ:
Miocardit
+
+++
Sindroame eozinofilice
+
+++
Fier: hemocromatoz
+
+++
Fier: talasemie
+
+++
CAVD
++
+++
CMP restrictiv:
Pericardit
++e
+ +f
Amiloidoz
++
+++
Fibroza endomiocardic
+
+++
Anderson-Fabry
+
+
CMP neclasificate
CMP - Takotsubo
++
++
Avantajele principale
Disponibilitate larg
Imagini de bun calitateh
Portabilitate
Fr radiaii
Fr radiaii
Cost relativ sczut
Dezavantajele principale
Fereastr eco necesar
Disponibilitate limitat
Contraindicaiik
Analiz funcional Calitatea
imaginii Limitat n aritmie
CC
SPECT
MDCT
PET
++
++
++
+
+
+
+++
-
++
++
++
+
++
++
++
++
++
++
++
++
-
++
++
++
-
+++b
+++
+++
++
+++d
++d
++
+++d
+++d
+++d
+++d
++e
+++d
+++d
+++
+++
+++
++
-
+++
++c
+
++g
-
+++
+++
++
++
-
Disponibilitate Disponibilitate Disponibilitate

bun
bun
rezonabil
Imagini de nalt
calitate
Radiaie
Invaziv
Radiaie
Disponibilitate limitat
Imagini de bun
calitatei
Radiaie
Radiaie
Calitatea imaginii Disponibilitate
limitat n aritmie limitat
Selectarea unui test n practica zilnic ar trebui s ia n considerare disponibilitatea, expertiza local, avantaje/dezavantaje, i n cazul mai multor ntrebri de adresat, ce test ar putea rspunde mai bine la cteva dintre ele.
CAVD=cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept; BC= boal coronarian; CC=cateterism cardiac; CMP= cardiomiopatie; RMC=rezonan magnetic cardiac; VTD=volum telediastolic; FE=fracie de ejecie; ESV=volum telesistolic;
CMH=cardiomiopatie hipertrofic; VS= ventricul stng; MDCT= tomografie computerizat multidetector; PET=tomografie cu emisie de pozitroni; VD=ventricul drept;SPECT=tomografie computerizat cu emisie de foton unic. aImagistic
de stres (dobutamin).
b
Msurtorile rezervei fracionare de flux sau a rezervei de flux Doppler.
c
Inclusiv msurtorile inelului aortic pentru implantarea valvei aortice transcateter.
d
Biopsie endomiocardic.
e
Evaluare hemodinamic (constricie).
f
Descrie activitatea bolii prin RMC de contrast mbuntit.
g
Calcificri.
h
Calitate bun a imaginii indiferent de habitus-ul pacientului.
i
Excelent corecie a atenurii.
k
Corpuri metalice strine n locuri specifice (de exemplu, n ochi) i dispozitive electronice (unele stimulatoare cardiace sunt compatibile RM); contraindicaii relative:claustrofobia.
4.1 Ecocardiografia
Ecocardiografia este un termen utilizat aici pentru
a desemna toate tehnicile de imagistic cardiac cu
ultrasunete, inclusiv ecocardiografia bidimensional/
tridimensional, Doppler pulsat i continuu, Doppler
color, i Doppler tisular (IDT)8,27-34,61-64. Ecocardiografia furnizeaz informaii despre anatomia (volume,
geometrie, mas) i funcia cardiac (funcia i micarea pereilor VS, funcia valvular, funcia ventriculului drept, presiunea arterial pulmonar, pericardul).


Vol. 23, No. 3, 2013
4.1.1 Evaluarea disfunciei sistolice de VS.

FEVS nu este un indice al contractilitii deoarece
depinde de volume, presarcin, postsarcin, frecvena
cardiac i funcia valvular, i nu este la fel ca i volumul btaie. Volumul btaie poate fi meninut de dilatarea de VS la un pacient cu IC-FER, n timp ce poate
fi redus la pacienii cu IC-FEP i hipertrofie concentric de VS. FE poate fi de asemenea conservat (i volumul btaie sczut) la pacienii cu regurgitare mitral
semnificativ. Astfel, FE trebuie interpretat n contextul clinic.
Metodele ecocardiografice recomandate pentru msurarea FE este metoda biplan apical a discurilor
(regula Simpson modificat)8,27-34,61. Totui, deoarece
aceast metod se bazeaz pe urmrirea precis a marginii endocarduluii, folosirea unui agent de contrast
pentru a contura mai bine marginea endocardului este
recomandat cnd calitatea imaginii este suboptimal
(adic <80% din marginea endocardului este vizualizat adecvat). Metodele Teichholz i Quinones de msurare a FE prin msuri lineare pot duce la inexactiti, n particular la pacienii cu disfuncii regionale de
VS; Acelai lucru este valabil i pentru alte tehnici de
evaluare a funciei sistolice a VS-fracia de scurtare.
Acestea i evaluarea vizual a FE (din ochi) nu sunt
recomandate61. Ecocardiografia tridimensional de ca-
litate adecvat mbuntete i mai mult cuantificarea

volumelor ventriculare i calcularea FE62. Indexul scorului de micare a peretelui VS poate fi o alternativ
acceptabil la FE, dar nu este larg folosit. Ali indici
ai funciei sistolice a VS includ excursia sistolic a planului AV, velocitile sistolice Doppler tisular i msurtorile de deformare (strain i strain rate). Imagistica
de deformare este mai sensibil dect FE n detectarea
schimbrilor minore ale funciei sistolice a VS. Oricum, probleme de reproductibiltate i standardizare
limiteaz n prezent folosirea clinic de rutin a imagisticii de deformare. Volumul btaie i debitul cardiac
pot fi de asemenea calculate prin msurarea integralei
velocitate timp la nivelul tractului de ejecie al VS. Cele
mai comune anomalii ecocardiografice vzute la pacienii cu IC i semnificaia lor clinic sunt prezentate n
Tabelul 8.
4.1.2 Evaluarea disfunciei diastolice a
ventriculului stng.
Disfuncia diastolic de VS se presupune a fi anomalia fiziopatologic de baz a IC-FEP, i astfel, identificarea ei este fundamental pentru diagnosticul acestui
tip de IC (Tabelul 9)7,8,27-34,63,64. Indicii ecocardiografici
Doppler diastolici, msurai de obicei la pacienii cu
IC, sunt artai n Tabelul 9. De notat, valorile normale
Tabelul 8. Anomalii ecocardiografice comune la pacienii cu insuficien cardiac

Msurare
Anomalie
Parametri referitori la funcia sistolic
Fracia de ejecie VS
Redus(<50%)
Fracia de scurtare VS
Redus (<25%)
Funcia regional VS
Hipokinezie, akinezie, diskinezie
Dimensiune telediastolic VS
Crescut (diametru >60 mm, >32 mm/m2, volum >97 mL/m2)
Dimensiunea telesistolic VS
Crescut (diametru >45 mm/>25 mm/m2, volum >43 mL/m2)
Integrala velocitate-timp n TEVS
Redus (<I5 cm)
Parametri referitori la funcia diastolic
Parametrii disfunciei diastolice de VS
Anomalii ale pattern-ului de umplere mitral, velociti tisulare (e)
sau raportul E/e
Indice de volum al atriului stng
Crescut (volum >34 mL/m2)
Indice de mas al VS
Parametri referitori la funcia valvular
Structura i funcia valvular
Crescut: >95 g/m2 la femei i >l 15 g/m2 la brbai
Implicare clinic
Disfuncie sistolic global VS
Disfuncie sistolic radial VS
Infarct/ischemie miocardic() Cardiomiopatie, miocardit
IC probabil prin suprasarcin de volum
IC probabil prin suprasarcin de volum
Volum btaie redus al VS
Indic gradul disfunciei diastolice VS i sugereaz nivelul presiunii de umplere
Presiune de umplere VS crescut (trecut sau prezent)
Boal valvular mitral
Hipertensiune, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic
Stenoz sau regurgitare valvular (n special stenoza aortic i

regurgitarea mitral)
Poate fi cauza IC sau un factor agravant sau rezultatul IC (regurgitarea mitral

secundar)
Stabilete severitatea disfunciei i consecinele hemodinamice
Consider chirurgie
Ali parametri
Funcia VD (de ex. TAPSE)
Velocitate maxim de RT
Presiune arterial pulmonar sistolic
Vena cav inferioar
Redus (TAPSE <16 mm)

Crescut (>3,4 m/s)
Crescut(>50 mmHg)
Dilatat, fr colaps respirator
Pericard
Efuziune, hemopericard, calcificri
Disfuncie sistolic VD
Presiune de umplere VD crescut
Probabil hipertensiune pulmonar
Presiune atrial dreapt crescut
Disfuncie de VD, suprancrcare de volum Posibil hipertensiune pulmonar
Consider tamponad, tumori maligne, boli sistemice, pericardit acut sau
cronic, pericardit constrictiv
E/e=raportul dintre unda E de umplere mitral i unda e din Doppler tisular; IC=insuficien cardiac; VS=ventricul stng; VD=ventricul drept; TAPSE=Excursia Sistolic a Planului Inelului Tricuspidian; RT=regurgitare tricuspidian.


Vol. 23, No. 3, 2013
Tabelul 9. Msurtorile ecocardiografice comune ale disfunciei diastolice de VS la pacienii cu IC

Msurtoare
Anomalie
e
Sczut (<8 cm/s septal, <10 cm/s lateral, sau <9 cm/s mediu)
Raportul E/ea
nalt (>15)
Sczut (<8)
Intermediar (8-15)
Raportul E/A al fluxului transmitralb
Restrictiv (>2)
Relaxare ntrziat (< 1)
Normal (1-2)
Fluxul transmitral n timpul manevrei Valsalva Schimbarea pattern-ului de la pseudonormal la relaxare ntrziat (cu o scdere a
raportului E/A 0,5)
Durata (A pulm-A mitral)
>30 ms
Implicaii clinice
Relaxare ntrziat VS
Presiune de umplere VS crescut
Presiune de umplere VS normal
Zona gri (parametri adiionali necesari)
Suprancrcare de volum
Relaxare ntrziat VS
Presiune de umplere VS normal
Neconcludent (poate fi pseudonormal)
Presiune de umplere VS crescut (demascat prin Valsalva)
A pulm-A mitral=diferena de timp dintre durata undei A a fluxului venos pulmonar i durata undei A a fluxului transmitral; E/A=raportul dintre unda precoce i cea tardiv a fluxului transmitral diastolic; e=velocitatea diastolic
precoce a inelului mitral; E/e= raportul dintre unda E de umplere mitral i unda e din Doppler tisular; IC=insuficien cardiac; VS= ventriculul stng.
a
Exist diferite valori cut-off n diferite documente de consens8,63;pentru valorile cut-off menionate n acet tabel att e septal, ct i mediu pot fi folosite.
b
Foarte variabil i nepotrivit pentru diagnostic de unul singur; depinde n mare msur de condiiile de incrcare; exist valori normale corectate n funcie de vrst.
pentru indicii ecocardiografici funcionali ai disfunciei

diastolice de VS pot fi, de asemenea, dependeni de vrst, frecvena cardiac i dimensiunea corporal63,64. n
mod important, un singur parametru ecocardiografic
nu este suficient de exact i reproductibil pentru a fi
folosit n mod izolat pentru diagnosticarea disfunciei
diastolice de VS. De aceea, o examinare ecocardiografic global incluznd toate datele relevante bidimensionale i Doppler este recomandat8,63,64. Aceasta ar trebui s includ evaluarea att a anomaliillor structurale
(hipertrofia de VS, dilatarea de AS), ct i funcionale
(Tabelul 1). Velocitaile miocardice diastolice precoce
(e) derivate din imagistica Doppler tisular, msurate la
nivelul inelului mitral, permit evaluarea relaxrii miocardice. Un e normal (>8 cm/ s septal, >10 cm/s lateral,
sau >9 cm/s n medie, msurate folosind TDI pulsat)
este foarte neobinuit la un pacient cu IC. Raportul
E/e se coreleaz cu presiunea de umplere a VS63,64 (Tabelul 9). Astfel, evidena ecocardiografic a disfunciei
diastolice de VS poate consta dintr-un e redus (e mediu <9 cm/s) sau o cretere a raportului E/e (>15), sau
o combinaie a acestor parametri (Tabelul 9). Prezena
a cel puin dou msurtori anormale i/sau a FA crete
probabilitatea de diagnostic.
4.2 Ecocardiografia transesofagian
Ecografia transesofagian (ETE) nu este necesar
n evaluarea de rutin de diagnosticare, cu excepia
cazului n care fereastra ecografic transtoracic este
inadecvat (de exemplu, datorit obezitii, bolii pulmonare cronice, a pacienilor ventilai) i o modalitate
alternativ (imagistica prin rezonan magnetic cardiac RMC nu este disponibil sau aplicabil).
ETE este, cu toate acestea, valoroas la pacienii cu
boal complex valvular (n special boala mitral i
valve protetice), endocardit suspectat, i la pacieni

selectai cu boal cardiac congenital. ETE este de asemenea folosit pentru verificarea prezenei de trombi la
nivel auricular la pacienii cu FA.
4.3 Ecocardiografia de stres
Ecocardiografia de stres de efort sau farmacologic
poate si folosit pentru a identifica prezena i gradul
de inducere al ischemiei i pentru a determina dac miocardul non-contractil este viabil (vezi Seciunea 13)34.
Aceast tehnic poate fi de asemenea util n evaluarea
pacienilor cu suspiciune de stenoz aortic sever, FE
redus, i gradient transvalvular mic (vezi Seciunea
13,3,1). Testarea diastolic de stres este o procedur n
curs de dezvoltare pentru a identifica IC-FEP la pacienii cu simptome de IC n timpul activitii fizice, cu FE
normal i parametri neconcludeni ai funciei diastolice n repaus63.
4.4 Rezonana magnetic cardiac
RMC este o tehnic non-invaziv care ofer majoritatea informaiilor anatomice i funcionale disponibile la ecocardiografie, incluznd evaluarea ischemiei i a
viabilitii, precum i evaluri suplimentare52,57,65. RMC
este considerat standardul de aur n ceea ce privete precizia i reproductibilitatea volumelor, maselor i
micarea pereilor. Deoarece RMC ofer calitate bun a
imaginii la majoritatea pacienilor, aceasta este cea mai
eficient modalitate alternativ imagistic la pacienii
cu studii ecocardiografice non-diagnostice.
RMC este deosebit de important n identificarea
afeciunilor inflamatorii i infiltrative, i n estimarea
prognosticului la pacienii cu acestea (Tabelul 7)65.
RMC este de asemenea util n munca pacienilor cu
suspiciune de cardiomiopatie, aritmii, suspiciune de
tumori cardiace (sau implicare cardiac tumoral), sau

Vol. 23, No. 3, 2013
boli pericardice, i este metoda imagistic de ales la

pacienii cu boli cardiace congenitale complexe66.
Limitrile includ lipsa disponibilitii, imposibilitatea scanrii pacienilor cu anumite implanturi metalice
(incluznd multe dispozitive cardiace, dar nu toate), i
costul. De asemenea, acurateea analizelor funcionale
este limitat la pacienii cu aritmii atriale. Unii pacieni
nu pot tolera procedura, adesea datorit claustrofobiei. Chelatorii liniari de gadolinium sunt contraindicai
la persoanele cu GFR <30 ml/min/m deoarece produc
afeciunea rar, cunoscut sub numele de fibroz sistemic nefrogenic (aceasta poate fi mai puin ngrijortoare cu noii chelatori macrociclici de gadolinium).
4.5 Tomografia computerizat cu emisie de foton
unic i ventriculografia cu radionuclizi
Tomografia computerizat cu emisie de foton unic
(SPECT) poate fi folositoare n evaluarea ischemiei i
viabilitii n caz de BC suspectat, i ofer informaii prognostice ct i diagnostice (Tabelul 7)54. Gated
SPECT poate genera de asemenea informaii despre
funcia i volumele ventriculare, dar expune pacientul
la radiaii ionizante.
4.6 Imagistic prin tomografie cu emisie de
pozitroni
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) (singur
sau cu tomografie computerizat CT) poate fi folosit
pentru evaluarea ischemiei i viabilitii, dar radiotrasorii (13 N-amoniac sau 15 O-ap) necesit un ciclotron disponibil58,60,69. Rubid-iul este un trasor alternativ
pentru testarea ischemiei cu PET, ce poate fi produs
local la pre relativ sczut (Tabelul 7). Lipsa disponibilitii, expunerea la radiaii, i costul sunt principalele
limitri.
4.7 Angiografia coronarian
Angiografia coronarian ar trebui considerat la pacienii cu angin pectoral sau istoric de stop cardiac,
dac pacientul este de altfel potrivit pentru revascularizare coronarian. Angiografia ar trebui de asemenea
considerat la pacienii cu eviden de ischemie miocardic reversibil la testele non-invazive, n special
dac FE este redus (deoarece intervenia chirugical
de by-pass coronarian poate fi benefic) (Seciunea 3).
Evaluarea non-invazv a viabilitii miocardice poate fi
efectuat nainte de angiografie, dup cum unele date
observaionale arat c angiografia coronarian poate
avea un beneficiu restrns, eventual nul, i poate conferi un risc considerabil n absena unei viabiliti semnificative. n cazurile n care informaiile despre ischemie lipsesc, rezerva fracionar de flux d informaii
despre relevana hemodinamic a leziunilor.

Angiografia coronarian poate fi necesar, n urgen, la pacieni selectai cu IC acut (ICA) (oc sau edem
pulmonar acut), n particular la cei cu sindrom coronarianacut asociat (vezi Seciunea (2,7,1 i ghidurile de
revascularizare). Angiografia coronarian poate fi de
asemenea indicat la pacienii cu boli valvulare, cnd
corectarea chirurgical este planificat.
4.8 Tomografia cardiac computerizat
Principala utilizare a CT-ului la pacienii cu IC este
ca modalitate non-invaziv de a vizualiza anatomia coronarian59. Raportul risc-beneficiu al acestei proceduri
ar trebui luat n considerare dup cum am discutat mai
sus, n cadrul angiografiei coronariene (Seciunea 4.7).
5. ALTE INVESTIGAII
5.1 Cateterizarea cardiac i biopsia
endomiocardic
La pacienii cu suspiciune de cardiomiopatie constrictiv sau restrictiv, cateterizarea cardiac folosit
n combinaie cu alte tehnici imagistice non-invazive
poate ajuta la stabilirea diagnosticului corect (Tabelul
7). La pacienii cu suspiciune de miocardit i boli infiltrative (de exemplu, amiloidoz, vezi Tabelul 7), biopsia enomiocardic poate fi necesar pentru confirmarea diagnosticului. Utilizarea acestei proceduri este
descris n detaliu n alte ghiduri72.
5.2 Test de efort
Testul de efort permite evaluarea obiectiv a capacitii de efort i a simptomelor aprute la efort, ca dispneea i fatigabilitatea73. Testul de mers de 6 minute i
o varietate de alte protocoale pentru band rulant i
biciclet sunt disponibile. Analiza schimburilor gazoase ajut la diferenierea ntre cauzele cardiace i cele
respiratorii de dispnee, arat dac pragul anaerob a fost
atins i ofer informaii prognostice (vrful consumului de oxigen este frecvent msurat ca parte a evalurii
la candidaii pentru transplant cardiac). O capacitate
de efort normal la un pacient care nu primete tratament eficient exclude diagnoticul de IC simptomatic,
dei exist o corelaie slab ntre capacitatea de efort i
msurtorile hemodinamice de repaus, inclusiv FE.
5.3 Testul genetic
Noul rol al testului genetic n cardiomiopatia dilatativ i hipertrofic idiopatic este descris n detaliu n
alt parte16. n prezent, acesta este recomandat la pacieni cu cardiomiopatie dilatativ i bloc AV sau cu
istoric familial de moarte subit cardiac, deoarece un
cardiodefibrilator implantabil (ICD) profilactic poate fi
indicat.

5.4 Monitorizarea ambulatorie

electrocardiografic
Monitorizarea ambulatorie ECG este valoroas pentru evaluarea pacienilor cu simptome sugestive de aritmie sau bradicardie (palpitaii sau sincop) i pentru
monitorizarea controlului ratei ventriculare la pacienii
cu FA. Este util pentru identificarea tipului, frecvenei
i duratei aritmiei atriale i ventriculare, episoadelor silenioase de ischemie i bradicardie i tulburrilor de
conducere care pot cauza sau exarcerba IC.
6. PROGNOSTIC
Multe variabile dein informaie prognostic (Tabelul
10), cu toate c multe dintre acestea pot fi obinute din
date disponibile cum ar fi: vrst, etiologie, clas NYHA,
FE, co-morbiditi (disfuncie renal, diabet, anemie,
hiperuricemie) concentraia plasmatic a peptidului
natriuretric74-80. Evident, aceste variabile se schimb
cu timpul, ca i prognosticul. Evaluarea prognosticului
este important mai ales n consilierea pacienilor cu
privire la un dispozitiv sau o intervenie chirurgical
(inclusiv transplant) i n planificarea ngrijirii situaiilor terminale cu pacienii, familia i ngrijitorii acestora.
7. TAMENTUL FARMACOLOGIC AL INSUFICIENEI

CARDIACE CU FE REDUS (INSUFICIEN CARDIAC
SISTOLIC)
7.1 Obiective n managementul insuficienei
cardiace
Obiectivele tratamentului pacienilor cu IC stabilit
sunt: reducerea simptomelor i semnelor (de exemplu,
edeme), prevenirea spitalizrilor i creterea supravieuirii. Dei, n trecut, studiile clinice se axau pe mortalitate, este recunoscut n prezent c prevenia spitalizrii
pentru IC este important att pentru pacieni, ct i
pentru sistemul de sntate81.
Scderea ratelor de mortalitate i spitalizare reflect
capacitatea tratamentului eficient de ntrziere i prevenie a progresiei i exacerbrii IC. Aceasta este frecvent acompaniat de regresia remodelrii VS i o reducere a concentraiei peptidului natriuretic circulant82,83.
Ameliorarea simptomelor, mbuntirea calitii
vieii i creterea capacitii funcionale sunt de asemenea foarte importante pentru pacieni, dar acestea nu
au fost scopurile principale urmrite n majoritatea studiilor84 fiindc sunt cuantificabile i anumite tratamente care erau menite s mbunteasc aceste aspecte au
sczut de asemenea supravieuirea85,86. Totui, anumite

Vol. 23, No. 3, 2013
terapii farmacologice i TRC mbuntesc aceste aspecte i scad mortalitatea i spitalizarea.

Figura 2 arat o strategie de tratament pentru utilizarea medicamentelor (i dispozitivelor) la pacieni cu
IC-FER; recomandrile pentru fiecare tratament sunt
sumarizate dedesubt. Trei antagoniti neuroumorali
un IECA (sau blocant al receptori de angiotensin
BRA), un beta-blocant, i un ARM sunt fundamental importani n modificarea evoluiei IC sistolice i ar
trebui cel puin luai n considerare la fiecare pacient.
Aceti antagoniti sunt de obicei utilizai n combinaie cu un diuretic, pentru ameliorarea simptomelor i
semnelor de congestie. Urmtorul text sumarizeaz
datele care susin recomandrile din aceast seciune,
n Tabelul 11-13 i n Figura 2. Dozele recomandate
ale acestor medicamente sunt date n Tabelul 14. Recomandrile din Seciunea 7.4 sumarizeaz medicamentele care trebuie evitate la pacienii cu IC-FER.
7.2 Tratamente recomandate potenial la toi
pacienii cu insuficien cardiac sistolic
7.2.1 Inhibitori de enzim de conversie a
angiotensinei i beta -blocante
Studiile pivotante cu beta-blocante au fost efectuate
pe pacieni cu simptome constante i o FE redus persistent, n ciuda tratamentului cu un IECA i, n majoritatea cazurilor, un diuretic. n ciuda acestui fapt, exist consens c aceste tratamente sunt complementare
i c un beta-blocant i un IECA ar trebui iniiate de
ndat ce a fost diagnosticat IC-FER. Aceasta deoarece
IECA au un efect modest pe remodelarea VS, n timp
ce beta-blocantele duc frecvent la o mbuntire substanial a FE. Mai mult dect att, beta-blocantele sunt
anti-ischemice, sunt probabil mai eficiente n reducerea
riscului de moarte subit cardiac, i duc la o reducere
precoce i important a mortalitii totale.
Evidene cheie ce susin utilizarea inhibitorilor de enzim de conversie a angiotensinei
Dou trialuri cheie controlate randomizate (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival
Study CONSENSUS87 i Studies of Left Ventricular Dysfunction SOLVD-Treatment88 au
desemnat ~2800 de pacieni cu IC simptomatic
uoar pn la sever, s primeasc placebo sau
enalapril. Majoritatea primeau, de asemenea, un
diuretic i digoxin, dar <10% din pacienii din
fiecare trial erau tratai cu un beta-blocant. n
CONSENSUS, care a nrolat pacieni cu IC sever, 53% din pacieni au fost tratai cu spironolacton.

Vol. 23, No. 3, 2013

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocaniaireceptorilor de angiotensin; TRC-D=terapie de resincronizare cardiac-defibrilator, TRC-P=terapie de
resincronizare-pacemaker; H-ISDN=hydralazine i isosorbiddinitrat; AV=alura ventricular; DCI=defibrilator cardiac implantabil; BRS=bloc de ramur stng; DAVS=dispositive
de asistare ventricular stng; FEVS=fracia de ejecie a ventricului stng; antagoniti MR=antagoniti ai receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA=New York Heart Association.
a
Diureticele pot fi folosite la nevoie pentru ameliorarea semnelor i simptomelor de congestive (veziSeciunea 7.5) dar nu s-a demonstrate scderea spitalizrilor sau mortalitii
b
Trebuie tratai pn la dozele dovedite eficiente sau dozele maxim tolerate mai mici dect dozele dovedite eficient.
c
Pacienii asimptomatici cu FEVS 35% i istoric de infarct miocardic trebuie considerai pentru DCI.
d
Dac antagonitii receptorilor de mineralocorticoizi nu sunt tolerate, un BRA poate fi adugat la IECA ca alternativ.
e
Agenia European a Medicamentului a aprobativabradina pentru utilizare la pacieni cu frecven cardiac 75 bpm. Poate fi de asemenea considerat la pacieni cu contraindicaii
pentru betablocant sau intoleran la betablocani.
f
Vezi Seciunea 9.2 pentru detalii indicaia difer n funcie de ritmul cardiac, clasa NYHA, durata QRS, morfologia QRS i FEVS.
g
Nu este indicat n clasa NYHA IV.
h
Digoxinul poate fi utilizat precoce pentru controlul ratei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial de obicei ncombinaie cu un beta-blocant.
i
Combinaia de hydralazine cu isosorbiddinitrat poate de asemenea s fie considerate precoce la pacienii cu intoleran la IECA sau BRA.
Figura 2. Opiuni de tratament pentru pacieni cu insuficien cardiac sistoliccronic (clas funcional NYHA II-IV).


Vol. 23, No. 3, 2013
Tratamente farmacologice potenial indicate la toi

pacienii cu insufucien cardiac sistolic simptomatic (clas funcional NYHA II-IV)
Ambele TCR au artat c tratamentul cu IECA

reduce mortalitatea/reducerea riscului relativ
(RRR) cu 27% n CONSENSUS i cu 16% n
SOLVD-Treatment. n SOLVD-Treatment a existat de asemenea un RRR de 26% n spitalizarea
pentru insuficien cardiac. Aceste beneficii
au fost adiionale acelora obinute cu tratament
convenional la acel moment (de exemplu, un diuretic, digoxin i spironolacton).
Tratamente farmacologice potenial indicate la toi pacienii cu insuficien cardiac sistolic simptomatic (clas funcional NYHA II-IV)
Recomandri
Clasa Nivelb
Refc
Un IECA este recomandat, adugat unui beta-blocant, la toi
pacienii cu FE 40% pentru reducerea riscului de spitalizare
I
A
87-91
pentru IC i a riscului de deces prematur.
Un beta-blocant este recomandat, adugat unui IECA (sau BRA
dac IECA nu este tolerat), la toi pacienii cu FE 40% pentru
I
A
92-98
reducerea riscului de spitalizare pentru IC ia riscului de deces
prematur.
Un AMR este recomandat la toi pacienii cu simptome persistente
(clas NYHA II-IV) i FE 35%, n ciuda tratamentului cu un IECA
I
A
99,100
(sau un BRA dac IECA nu este tolerat) i un beta-blocant, pentru
reducerea riscului de spitalizare pentru IC i de deces prematur.
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; FE =
fracie de ejecie; AMR = antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine
Reducerea riscului absolut (RRA) de mortalitate

la pacienii cu IC uoar sau moderat (SOLVDTreatment) a fost de 4,5% echivalent pentru
un numr necesar de tratat (NNT) de 22 pentru amnarea unui deces (pe o durat medie de
41 de luni). Valorile echivalente pe IC sever
(CONSENSUS) au fost de 14,6% pentru RRA i
7 pentru NNT (pe o durat medie de 6 luni).
Aceste rezultate sunt susinute de o meta-analiz
a mai multor trialuri randomizate, mici, pe termen scurt, placebo-controlate (TCR), care arat
o reducere clar a mortalitii in primele 3 luni89.
Aceste. TCR-uri arat de asemenea c IECA
amelioreaz simptomele, tolerana la efort, calitatea vieii i performanele fizice.
Susinere adiional pentru utilizare IECA vine
dintr-un TCR la pacieni cu FE sczut, dar fr
simptome de IC (disfuncie sistolic VS asimptomatic) i trei mari trialuri (5 966 pacieni n
total) randomizate placebo-controlate la pacieni
cu IC, disfuncie sistolic VS, sau ambele, dup
infarct miocardic acut91. n trialul SOLVD-Prevention (care a randomizat 4 228 de pacieni cu

disfuncie sistolic VS asimptomatic), RRR a
fost de 20% pentru decese sau spitalizare pentru IC. n trialurile de infarct miocardic care au
utilizat captopril (Survival and Ventricular Enlargement SAVE), ramipril (Acute Infarction
Ramipril Efficacy AIRE) i trandolapril (TRAndolapril Cardiac Evaluation TRACE), RRR a
fost de 26% pentru decese i de 27% pentru decese sau spitalizare pentru IC101.
IECA poate determina ocazional agravarea funciei renale, hiperpotasemie, hipotensiune simptomatic, tuse i rareori angioedem. Un IECA
trebuie utilizat doar la pacieni cu funcie renal
adecvat (creatinin <221 umol/L sau <2,5 mg/
dL sau eGFR >30 L/ min/1,73 m2) i un nivel al
potasiului seric normal (Tabelul 11).
Sfaturi practice pentru utilizarea IECA sunt date n Tabelul 11.

Evidene cheie ce susin utilizarea beta-blocantelor
Mai multe TCR-uri au fost realizate cu beta-blocante dect cu IECA la pacienii cu IC.
Trei trialuri cheie Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS)
i Metoprolol CR/ XL Randomized Intervention
Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF)
au randomizat aproape 9 000 de pacieni cu IC
simptomatic uoar pn la sever pentru a primi placebo sau un betablocant (bisoprolol, carvedilol sau metoprolol CR/XL)92-96. Mai mult de
90% din pacieni primeau un IECA sau BRA.
Fiecare dintre aceste trei trialuri au artat c tratamentul cu beta-blocant reduce mortalitatea
(RRR ~34% n fiecare trial) i spitalizarea pentru
IC (RRR 28-36%) n primul an de la nceperea
tratamentului. A existat de asemenea o mbuntire n bunstarea raportat de pacient n
COPERNICUS i MERIT-HF. Aceste beneficii
au fost adiionale acelora obinute cu tratament
convenional, inclusiv un IECA.
RRA n mortalitate (la un an de la tratament) la
pacieni cu IC uoar pn la moderat (CIBIS II
i MERIT-HF combinate) a fost de 4,3%, echivalentul unui NNT (pentru 1 an pentru amnarea
unui deces) de 23. Valorile echivalente pentru IC
sever (COPERNICUS) au fost RRA de 7,1% i
NNT de 14.

Vol. 23, No. 3, 2013
Aceste rezultate au fost obinute de alt TCR placebo controlat Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehopitalization in
Seniors With Heartfailure (SENIORS) pe 2 128
de pacieni vrstnici (>70 ani), dintre care 36%
aveau FEVS >35%. Tratamentul cu nebivolol a
dus la un RRR de 14% pentru end point-ul primar compozit de deces sau spitalizare din cauz
cardiovascular, dar nu a redus mortalitatea97.
Rezultatele acestor trialuri au fost de asemenea
susinute de un program precedent de studii cu
carvedilol (US carvedilol studies), o meta-analiz a altor trialuri mici cu betablocante i un
TCR placebo controlat pe 1 959 de pacieni cu
VEFS <40% post- infarct miocardic acut Tn care
RRR de mortalitate cu carvedilol a fost 23% pe
o perioad de 1,3 ani de urmrire98. Un TCR
mare Beta-blocker Evaluation of Survival Trial
(BEST) cu bucindolol, un beta-blocant cu proprieti agoniste pariale nu a artat o reducere
semnificativ a mortalitii, cu toate c rezultatele au fost, n general, asemntoare cu studiile
de mai sus103.
Alt TCR (Carvedilol or Metoprolol European Trial COMET) a artat c carvedilolul crete supravieuirea n comparaie cu metoprololul tartrat cu durat scurt de aciune (diferit de forma
succinat cu durat lung de aciune folosit n
MERIT-HF)104.
Beta-blocantele trebuie iniiate la pacieni stabili
i utilizate cu precauie la pacieni recent decompensai (iniiate la aceti pacieni doar n spital).
Pacienii recent decompensai au fost totui
iniiai n siguran pe tratament cu beta-blocant
n COPERNICUS105.
Continuarea tratamentului cu beta-blocant n
timpul unui episod de decompensare a fost artat
ca fiind sigur ntr-un TCR, dei reducerea dozei
poate fi necesar106. ntreruperea temporar este
recomandat la pacienii cu oc sau hipoperfuzie
sever. Reiniierea tratamentului trebuie ncercat nainte de externare.
Sfaturi practice pentru utilizarea beta-blocanilor sunt

date n Tabelul 12102.
7.2.2 Antagonitii receptorilor de
mineralocorticoid/aldosteron
Spironolactona i eplerenona blocheaz receptorii care
leag aldosteronul i ali corticoizi, i sunt cel mai bine
caracterizai ca AMR. Dei pacienii din Eplerenone

in Mild Pacients Hospitalization and Survival Study in

Heart Failure (EMPHASIS-HF)100 erau nevoii s aib
risc adiional crescut (spitalizare recent de cauz cardiovascular sau concentraie crescut a peptidului natriuretic), beneficiul AMR se exindea probabil la toi
pacienii cu IC sistolic, mai ales c cele dou TCR-uri
pe IC cronic sunt susinute de un TCR adiional la pacieni cu infarct miocardic acut99,100,107.
Evidene cheie ce susin utilizarea antagonitilor receptorilor de mineralocorticoizi
Trialul Randomized Aldactone Evaluation Study
(RALES)99 a fost realizat cu spironolacton la
pacienii cu IC sever.
n RALES, 1 663 de pacieni cu FE <35% i n clas funcional NYHA III (care fuseser n clas
IV n ultimele 6 luni) au fost randomizai s primeasc placebo sau spironolacton 25-50 mg o
dat pe zi, adiional tratamentului convenional.
n momentul desfurrii acestui trial, beta-blocantele nu erau folosite pe scar larg pentru
tratamentul IC, i doar 11% au primit un betablocant.
Tratamentul cu spironolacton a dus la un RRR
de deces de 30% i un RRR de spitalizare pentru
IC de 35%, pentru o medie de 2 ani de la nceperea
tratamentului. Aceste beneficii au fost adiionale
celor obinute cu tratament convenional, inclusiv un IECA.
RRA de mortalitate (dup tratament mediu pe
2 ani) la pacieni cu IC sever a fost de 11,4%,
echivalent unui NNT (pe 2 ani pentru amnarea
unui deces) de 9.
Mai recent, trialul EMPHASIS-HF100 a fost realizat pe pacieni cu IC sistolic i simptome uoare.
n EMPHASIS-HF au fost nrolai 2 737 de pacieni cu vrst >55 ani, cu clas funcional
NYHA II i o FE <30% (<35% dac durata QRS
>130 ms). Pacienii trebuiau s aib fie istoric de
spitalizare din cauz cardiovascular, n ultimele
6 luni, fie o cretere a concentraiei plasmatice
de peptid natriuretic i s fie tratai cu un IECA,
BRA, sau amndou, i un betablocant.
Tratamentul cu eplerenon (pn la 50 mg/zi) a
dus la un RRR de 37% n decesul din cauz cardiovascular sau spitalizarea pentru IC. Au fost
de asemenea nregistrate scderi n rata decesului din orice cauz (24%), decesul din cauz cardiovascular (24%) spitalizri din orice cauz


Vol. 23, No. 3, 2013
(23%) i spitalizri pentru IC (42%). Aceste beneficii au fost obinute n decursul a 21 de luni de
la iniierea tratamentului i au fost adiionale
celor obinute cu tratament conveional, inclusiv
un IECA i un beta-blocant.
Tabelul 14. Doze dovedite eficiente pentru medicamente ce modific
evoluia bolii, utilizate in trialuri cheie de insuficien cardiac (sau
infarct miocardic)
Doz iniial (mg)
Doz int (mg)
IECA
6.25 t.i.d.
50 t.i.d.
Captoprila
Enalapril
2.5 b.i.d.
10-20 b.i.d.
Lisinoprilb
2.5-5.0 o.d.
20-35 o.d.
Ramipril
2.5 o.d.
5 b.i.d.
Trandolapria
0.5 o.d.
4 o.d.
Beta-blocani
Bisoprolol
1.25 o.d.
10 o.d.
Carvedilol
3.125 b.i.d.
25-50 b.i.d.
Metoprolol succinate (CR/XL)
12.5/25 o.d.
200 o.d.
1.25 o.d.
10 o.d.
Nebivololc
BRA
Candesartan
4 or 8 o.d.
32 o.d.
Valsartan
40 b.i.d.
160 b.i.d.
Losartanb,c
50 o.d.
150 o.d.
ARM
25 o.d.
50 o.d.
Eplerenone
Spironolactone
25 o.d.
25-50 o.d.
IECA = inhibitori de enzim de conversie; BRA = blocani ai receptorilor de angiotensin;b.i.d. = bis in die (de
dou ori pe zi); ARM = antagonitii receptorilor de mineralocortcoizi; o.d. = omni die (o dat pe zi); t.i.d. = ter
in die (de trei ori pe zi).
a
Indic un IECA acolo unde doza int este derivat din trialuri post-infarct miocardic
b
Indic medicamente la care o doz mai mare a fost dovedit c reduce mortalitatea-morbiditatea n
comparaie cu o doz mai mic a aceluiai medicament, dar nu exist trialuri randomizate placebo-controlate
semnificative, i doza optim este incert
c
Indic un tratament care nu s-a dovedit c reduce mortalitatea total sau de cauz cardiovascular la pacieni
cu IC sau post-infarct miocardic (sau care sunt non-inferioare unui tratament cu acele doze).
RRA n end-pointul primar compozit de mortalitate-morbiditate la pacienii cu simptome uoare

a fost de 7,7%, echivalent cu un NNT (pentru o
medie de 21 de luni pentru prevenirea unui eveniment) de 13. RRA de mortalitate a fost de 3%,
echivalent cu un NNT de 33.
Aceste rezultate sunt susinute de un alt TCR
Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction
Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) , care a nrolat 6 632 de pacieni la 3-14
zile post-infarct miocardic acut cu o FE <40% i
IC sau diabet107. Pacienii au fost randomizai s
primeasc fie placebo, fie eplerenon, 25-50 mg
o dat pe zi, adugat la tratamentul convenional
incluznd un IECA/BRA (87%) i un beta-blocant (75%). Tratamentul cu eplerenon a dus la
un RRR de deces de 15%.
Spironolactona i eplerenona pot cauza hiperpotasemie i agravarea funciei renale, evenimente
care au fost rare n aceste TCR-uri, dar pot s

apar mai frecvent n practica clinic curent,
mai ales la pacienii vrstnici. Ambele trebuie utilizate doar la pacieni cu funcie renal adecvat
concentraiei normale a potasiului seric. Dac
oricare dintre acestea este folosit, monitorizarea periodic a ionogramei i a funciei renale
este mandatorie.
Spironolactona poate, de asemenea, cauza disconfort la nivelul snilor i cretere de volum la
brbai (10% n comparaie cu 1% cu placebo, n
RALES)99, acest efect advers este rar pentru eplerenon.
Sfaturi practice pentru utilizarea ARM sunt date n Tabelul 13102.

7.2.3. Alte terapii recomandate n cazul
pacienilor cu IC cu funcie sistolic deprimat
Aceast seciune descrie alte metode de tratament
care sunt valoroase la pacieni cu IC sistolic. Acestea
nu au fost clar dovedite c reduc mortalitatea din orice
cauz sau n cazul hidralazinei i isosorbid dinitrat
(H-ISDN) aceasta a fost clar dovedit doar la pacieni
afro-americani. Majoritatea acestor medicamente au
artat beneficii convingtoare n ceea ce privete reducerea simptomelor, spitalizarea pentru IC, sau ambele,
i sunt utile ca alternative sau tratament adiional la pacienii cu IC.
7.2.4. Blocanii receptorilor de angiotensin
BRA rmn recomandai ca alternativ la pacien intolerani la IECA109,109. Totui, BRA nu mai reprezint
prima linie de tratament recomandat la pacieni cu IC
i o FE <40%, care rmn simptomatici n ciuda tratamentului optim cu IECA sau beta-blocant. Aceasta deoarece n EMPHASIS-HF, eplerenona a dus la o reducere mai important n morbiditate-mortalitate dect
cea observat n trialurile discutate mai jos, cu BRA
adugai, i deoarece n Randomized Aldactone Evaluation Studz (RALES) i n EMPHASIS-HF, tratamentul
cu ARM a sczut mortalitatea din orice cauz, n timp
ce tratamentul cu BRA adugai, nu.
Evidene cheie
Dou TCR-uri cheie placebo-controlate Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) i CHARMAdded au randomizat ~7 600 de pacieni cu IC
simptomatic uoar pn la sever s primeasc placebo sau BRA (valsartan i candesartan),
adugate unui IECA (la 93% din pacieni n


Vol. 23, No. 3, 2013
Alte tratamente cu beneficii mai puin certe la pacieni cu insuficien cardiac sistolic simptomatic (clas NYHA II-IV)
Recomandri
BRA
Recomandai pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur la pacieni cu FEVS <40% cu intoleran la IECA datorit tusei(pacienii
trebuie de asemenea s primeasc un beta-blocant i un ARM).
Recomandai pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni cu FEVS <40% i simptome persistente (clas NYHA II-IV), n ciuda tratamentului cu un betablocant care nu tolereaz un ARMd.
Ivabradina
Trebuie considerai pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni n ritmsinusal cu FEVS <35%, o AV care rmne >70 bpm i simptome persistente (clas
NZHA II-IV) n ciuda tratamentului cu doza dovedit eficient de beta-blocant (sau doza maxim tolerat, mai mic dect aceasta), IECA (su BRA) i un ARM (sau BRA)e.
Poate fi considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni n ritmsinusal cu o FE <35% i AV
>70 bpm intolerani la beta-blocante. Pacienii trebuie s primeasc de asemenea un IECA (sau BRA) i un ARM (sau BRA)e.
Digoxin
Poate fi considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni n ritmsinusal cu FE <45% intolerani la beta-blocante (ivabradina este o alternativ la
pacieni cu AV> 70bpm). Pacienii trebuie de asemenea s primeasc un IECA (sau BRA) i un ARM (sau un BRA).
Poate fi considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni cu FE <45% i simptome persistente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un
beta-blocant, IECA (sau BRA) i ARM (sau BRA).
H-ISDN
Poate fi considerat ca alternativ la IECA sau BRA, daca nici unul nu este tolerat, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur la
pacieni cu FE <45% i dilatare de VS (sau FE <35%). Pacienii trebuie s primeasc deasemenea un beta-blocant i un ARM.
Poate fi considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur la pacieni cu FE <45% i dilatare de VS (sau FE <35%) i simptome
persistente (clas NYHA II - IV) n ciuda tratamentului cu un beta-blocant, IECA (sau BRA) i un ARM (sau BRA).
Un preparat n-3 PUFAf poate fi considerat pentru reducerea riscului de deces i a riscului de spitalizare de cauz cardiovascular la pacieni tratai cu un IECA (sau BRA),
beta-blocant i un ARM (sau BRA)
Clasa
Nivelb
Refc
108,109
110, 111
IIa
112
IIb
IIb
113
IIb
113
IIb
114, 115
IIb
116
IIb
117
IECA = inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; CHARM-Added = Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity-Added; FE = fracie de ejecie;
IC = insuficien cardiac; H-ISDN = hydralazin i isosorbid dinitrat; ARM = antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association; PUFA = acizi grai polinesaturai.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine
d
n trialul CHARM-Added, candesartan a redus de asemenea mortalitatea dincauz cardiovascular.
e
Agenia European a Medicamentului a aprobat ivabradina pentru utilizare la pacieni cu AV >75 b.p.m.
f
Prearat studiat n studiile citate; trialul GISSI-HF nu a avut limit pentru FE.
Val-HeFT, i la toi pacienii n CHARM-Added)110,111. n plus, 35% din pacienii din Val-HeFT
i 55% din CHARM-Added primeau tratament
cu beta-blocant.
Fiecare dintre aceste dou trialuri au artat c
tratamentul cu BRA a redus riscul de spitalizare pentru IC (RRR 24% n Val-HeFT i 17% n
CHARM-Added), dar nu i spitalizarea din orice
cauz. A existat o RRR de 16% pentru riscul de
deces din cauz cardiovascular cu candesartan
n CHARM-Added. Aceste beneficii au fost adiionale celor obinute cu tratament convenional, incluznd un diuretic, digoxin, un IECA i
un beta-blocant (dar puini pacieni primeau un
ARM).
RRA pentru end-pointul primar compozit de
mortalitate-morbiditate la pacienii cu IC uoar
pn la moderat a fost de 4,4%, echivalent cu
un NNT (pentru o medie de 41 de luni pentru
amnarea unui eveniment) de 23 n CHARMAdded. Valorile echivalente pentru Val-HeFT au
fost RRA 3,3% i NNT 30 (pe o perioad medie
de 23 de luni).
Trialurile CHARM i Val-HeFT au artat de asemenea c BRA amelioreaz simptomele i calita-
tea vieii. Alte trialuri au artat c acetia mbuntesc capacitatea de efort.

CHARM-Alternative a fost un TCR placebocontrolat cu candesartan la 2 028 de pacieni cu
FEVS <40%, intolerani la IECA. Tratamenul
cu candesartan a artat un RRR de spitalizare
pentru IC sau din cauz cardiovascular de 23%
(RRA 7%, NNT 14, la 34 de luni de urmrire)108.
Valsartanul a fost, de asemenea, benefic n subsetul pacienilor din Val-HeFT fr tratamenz cu
IECA109.
Alt trial Evaluation of Losartan In The Elderly
(ELITE) II118 nu a reuit s demonstreze c losartan 50 mg, zilnic, este la fel de eficient ca i captopril 50 mg, de trei ori pe zi. Totui, un alt TCR
Heart Failure Endpoint evaluation of Angiotensin II Antagonist Losartan (HEAAL)119 a artat
c losartan n doz de 150 mg, zilnic, a fost superior dozei de 50 mg, zilnic, susinnd rezultatele similare din trialul Assessment of Treatment
with Lisinopril And Survival (ATLAS) cu IECA
lisinopril vezi mai sus. n HEAAL a existat
un RRR de 10% n rata de deces sau spitalizare
pentri IC n grupul cu doz mare de losartan (p
= 0,027), pe o durat de urmrire medie de 4,7

ani. Rezultatele din aceste doua trialuri, ATLAS90

i HEAAL119, indic faptul c un beneficiu mai
mare se obine prin utilizarea dozelor mai mari
de blocani ai sistemului renin-angiotensin, i
subliniaz importana obinerii, dac este posibil, a dozelor int dovedite a fi benefice n TCRurile cheie.
Susinere adiional pentru utilizarea BRA provine din trialul Valsartan In Acute myocardial
infarction (VALIANT)120, un TCR n care 14 703
de pacieni cu IC, disfuncie sistolic de VS, sau
ambele, dup infarct miocardic acut au primit
tratament cu captopril, valsartan sau combinaia
acestora. Valsartanul a fost non-inferior captoprilului. ntr-un trial similar Optimal Therapy
in Myocardial infarction with the Angiotensin II
Antagonist Losartan (OPTIMAAL)121 losartan
50 mg zilnic nu a demonstrat non-inferioritate
n comparaie cu captoprilul.
Sfaturi practice pentru utilizarea BRA sunt date n Tabelul 11102.

7.2.5 Ivabradina
Ivabradina este un medicament care inhib canalele
If la nivelul nodului sinusal. Singurul su efect farmacologic este cel de scdere a ratei cardiace la pacienii n
ritm sinusal (nu scade rata ventricular n FA).
Evidene cheie
Trialul Systolic Heart failure treatment with the
If inhibitor ivabradine (SHIFT) a nrolat 6 588
de pacieni cu clas funcional NYha II-IV, n
ritm sinusal cu o rat >70 bpm i FE <35%112.
Pacienii trebuiau s aib de asemenea istoric de
spitalizare pentru IC n ultimele 12 luni. Ei au
fost randomizai s primeasc ivabradin (doz
titrat, pn la 7,5 mg, de dou ori pe zi) sau placebo, adugat la tratament cu un diuretic (84%),
digoxin (22%), un IECA (79%), un BRA (14%),
un beta-blocant (90%) i un ARM (60%). Doar
26% din pacieni primeau doz maxim de betablocant. Durata medie de urmrire a fost de 23
de luni. RRR n ceea ce privete rezultatul primar
compozit de deces din cauz cardiovascular sau
spitalizare pentru IC a fost de 18% (p <0,0001),
reducerea deceselor din cauz cardiovascular,
sau din orice cauz, nu a fost semnificativ,
dar RRR de spitalizare pentru IC a fost de 26%.
RRA, n ceea ce privete endpointul primar com

Vol. 23, No. 3, 2013
pozit de mortalitate-morbiditate, a fost de 4,2%,

echivalent cu un NNT (pentru o medie de 23 de
luni pentru amnarea unui eveniment) de 24. Ivabradina a mbuntit de asemenea funcia VS
i calitatea vieii.
5% din pacienii tratai cu ivabradin au avut
bradicardie simptomatic, comparativ cu 1% din
grupul tratat placebo (p <0,0001). Efecte secundare vizuale (fosfene) au fost raportate la 3% din
pacienii tratai cu ivabradin, i la 1% din cei
tratai placebo (p <0,0001).
Dovezi suplimentare de siguran pentru ivabradin sunt redate n RCT BEAUTIFUL (MorBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor
ivabradine in patients with coronary disease and
left ventricULar dysfunction), n care 10 917 de
pacieni cu boal coronarian i FEVS <40% au
fost tratai cu ivabradin 7,5 mg, de dou ori pe
zi, sau placebo, i urmrii pe o perioad de 19
luni. Tratamentul cu ivabradin a fost bine tolerat, dei nu a determinat nicio reducere n cadrul
obiectivelor clinice majore (moarte din cauz
cardiovascular, infarct miocardic, numr de
spitalizri pentru insuficien cardiac122.
7.2.6. Digoxina i alte digitalice

La pacienii cu insuficien cardiac simptomatic i
fibrilaie atrial, digoxina poate fi folosit pentru scderaa frecvenei cardiace, dei sunt preferate alte tratamente ca prim intenie.
Digoxina poate fi de asmenea utilizat la pacienii n
ritm sinusal cu insuficien cardiac simptomatic i
FEVS <40% conform recomandrilor bazate pe dovezi
sumarizate n cele ce urmeaz113.
Probe-cheie
A fost realizat un singur RCT n ce privete mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu insuficien cardiac simptomatic i FEVS sczut,
tratai cu digoxin DIG (Digitalis Investigation
Group)113.
n studiul DIG au fost urmrii 6 800 de pacieni
cu FEVS <45%, aflai n clasa NYHA II-IV, tratai
placebo sau cu digoxin, 0,25 mg, o dat pe zi,
alturi de diuretic i IEC. Acest studiu a fost realizat nainte ca beta-blocantele sa fie utilizate pe
scar larg n insuficiena cardiac113.
Tratamentul cu digoxin nu a influenat mortalitatea general, dar a dus la o RRR a spitalizrilor
pentru agravarea insuficienei cardiace cu 28%
la 3 ani de la debutul tratemntului. Reducerea


Vol. 23, No. 3, 2013
riscului absolut a fost de 7,9%, echivalnd cu un

NNT de 13.
Aceste constatri sunt susinute de o meta-analiz a unor mici studii care sugereaz c digoxina
poate ameliora simptomele i poate preveni deteriorarea n cadrul insuficienei cardiace113.
Digoxina poate determina aritmii atriale i ventriculare, n special n context de hipokaliemie,
de aceea monitorizarea electroliilor serici i a
funciei renale este obligatorie.
Eficacitatea i sigurana altor glicozide digitalice,
cum ar fi digitoxina, nu au fost studiate n mod
corespunztor.
7.2.7 Combinia dintre hidralazin i isosorbid

dinitrat
ntr-un RCT relativ mic realizat pe un lot exclusiv de
brbai (nainte de utilizarea IEC i a betablocantelor n
insuficiena cardiac), aceast combinie de vasodilatatoare a dus la o reducere la limita semnificaiei a mortalitii, comparativ cu placebo114-116. ntr-un RCT ulterior a fost demonstrat c adugarea H-ISDN la terapia
convenional (IEC, BB, BRA) a redus mortalitatea,
morbiditatea i a ameliorat simptomele la afro-americanii cu insuficien cardiac. ntr-un RCT relativ mic,
pe o populaie selectat de pacieni, ncheiat mai devreme (pentru beneficiu pe mortalitate) a lsat o anumit
incertitudine cu privire la valoarea real a acestui tratament combinat, n special la pacienii care nu sunt de
culoare.
Dovezi-cheie
Exist dou RCT placebo controlate (V-HeFT-I
i A-HeFT) i un RCT activ controlat (V-HeFTII cu combinaia H-ISDN)114-116.
n studiu V-HeFT-I a fost studiat un lot de 642
de brbati, tratai placebo, cu prazosin sau cu HISDN, alturi de un diuretic i digoxin. Niciun
pacient nu a fost tratat cu betablocant sau IEC
(nu a fost documentat nici utilizarea BRA). Rata
de mortalitate nu fost diferit n cadrul grupurilor tratate placebo sau cu prazosin. n ce privete
tratamentul H-ISDN, s-a observat o tendin n
scderea ratei de mortalitate general pe parcursul perioadei de urmrire (n medie, 2,3 ani):
RRR 22%, ARR 5,3%, NNT 19. Combinaia HISDN a crescut capacitatea de efort i FEVS comparativ cu placebo.
n studiul A-HeFT, a fost cuprins un lot de 1 050
de femei i brbai afro-americani, aflai n clasa
funcional NYHA III sau IV, tratai placebo sau

cu combinaia H-ISDN adugate la un diuretic
(n 90% din cazuri), digoxin (60%, un IEC de
70%), un BRA (17%), un betablocant (74%), i
spironolacton (39%). Doza iniial a tratamentului a fost de 20 mg ISDN/37,5 mg hidralazin
de trei ori pe zi, crescut pn la o int de 40
mg/75 mg, de trei ori pe zi. Studiul a fost prematur ncheiat datorit unei reduceri semnificative
a ratei de mortalitate (RRR 73%, ARR 4,0%,
NNT 25). H-ISDN a redus de asemenea riscul
de spitalizare pentru IC (RRR 33%) i a crescut
calitatea vieii.
n studiul V-HeFT-II, a fost studiat un lot de 804
de brbai aflai n clasa NYHA II sau III, tratai
cu enalapril sau H-ISDN, alturi de diuretic i
digoxin115. Niciun pacient nu a fost tratat cu betablocant. n grupul tratat H-ISDN s-a observat
o tendin n creterea mortalitii generale pe
parcursul perioadei de urmrire (n medie, 2,5
ani). Creterea relativ a riscului a fost de 28%.
Cele mai frecvente efecte adverse ale tratamentului cu H-ISDN au fost cefalee, ameeal/hipotensune arterial i grea. Artralgiile aprute la
5-10% din pacienii din V-HeFT I i II, au dus
la ntreruperea sau reducerea dozei de H-ISDN.
S-a observat i o cretere susinut a numrului
de anticorpi antinucleari n 2-3% din cazuri (dar
sindromului lupus like a fost rar).
7.2.8 Acizii grai polinesaturai Omega-3

n studiul GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico-heart failure) a fost observat un efect nesemnificativ al tratamentului cu acizi grai polinesaturai omega-3 (n-3 PUFA)
doar dup ajustarea covariabil n cadrul analizei statistice, i nu a fost observat niciun efect pe numrul
de spitalizri pentru insuficena cardiac. Efectul n-3
PUFA dup infarct miocardic este incert.
Probe-cheie
n studiul GiSSI-HF a fost cuprins un lot de 6 975
de pacieni n clasa NYHA II-IV i FEVS <40%
(sau >40%, dar cu spitalizare pentru insuficien
cardiac n anul precedent), tratai placebo sau
cu 1 g pe zi de N-3 PUFA, adugat la terapia standard, incluznd un IEC-BRA n 94% din cazuri,
betablocant n 65% din cazuri i spironolacton
n 38% din cazuri117. Perioada medie de urmrire
a fost de 3,9 ani. Tratamentul cu n -3 PUFA a
dus la un RRR de 8% n cadrul obiectivelor clini

ce combinate, de moarte sau spitalizare pentru

insuficien cardiac, la o analiz ajustat (p ajustat 0,009) i la un RRR de 7% pentru spitalizrile
din cauz cardiovascular (p ajustat 0,026%).
Aceste constatri sunt susinute de un RCT realizat post-infarct miocardic, numit GISSI-Prevenzione, dar nu i de un alt studiu, OMEGA125.
n GISSI-prevenzione au fost nrolai 11 324 de
pacieni aflai dup un infarct miocardic recent
(<3 luni), care au primit placebo sau 1 g pe zi
de n-3 PUFA. Tratamentul n-3 PUFA a condus
la un RRR de 10% n cadrul obiectivelor clinice
combinate de deces, apariia infarctului miocardic sau a accidentului vascular cerebral (n mare
parte determinat de o reducere a morii din
cauz cardiovascular).
Studiul Omega a fost realizat pe un lot de 3 851
pacieni, la 3-14 zile dup un infarct miocardic
acut, tratai placebo sau cu 1 g de n-3 PUFA timp
de un an. Rezultatele nu au fost diferite n cele
dou grupuri de tratament.
Compoziia diferitelor preparate de n-3 PUFA
difer, iar doza poate fi important.
Principalele efecte adverse ale tratamentului
cu n-3 PUFA raportate n aceste trialuri au fost
greaa i alte tulburri minore gastrointestinale.
7.3 Tratament nerecomdandat (fr dovezi de

beneficiu)
7.3.1 Hidroxi-3 metil-glutaril-coenzima A
reductaze (statine)
Dei exist o mulime de dovezi solide ce sprijin valoarea tratamentului cu statine la pacienii cu boal
arterial aterosclerotic, majoritatea studiilor nu au inclus pacieni cu insuficien cardiac (beneficiul fiind
incert). Dou trialuri recente au studiat tratamentul cu
statine, n mod special la pacienii cu IC cronic, i nu
au artat dovezi convingtoare asupra beneficiului (dei
exist puine dovezi ale efectelor nocive)127,128. n ciuda
dovezilor de beneficiu al statinelor n alte domenii ale
medicinei cardiovasculare, utilizarea lor la pacienii cu
insuficien cardiac cronic nu este recomandat.
Dovezi-cheie
Studiile CORONA (Controlled Rosuvastatin
Multinational Trial in Heart Failure) i GISSI-HF
au comparat tratamentul cu rosuvastatin versus placebo la pacienii cu insuficien cardiac
simptomatic127,128.

Vol. 23, No. 3, 2013
CORONA a nrolat 5 011 de pacieni vrstnici

(>60 ani), cu insuficien cardiac simptomatic
(clasa NYHA II-IV) de etiologie ischemic i cu
FEVS <40%, fr necesitatea terapiei pentru scderea nivelului de colesterol. Rosuvastatina nu a
determinat scderea deceselor din cauz cardiovascular sau din alt cauz, a numrului de infarcte miocardice sau de accidente vasculare cerebrale (obiective clinice majore).
Studiul GISSI-HF a nrolat 4 574 de pacieni cu
insuficien cardiac simptomatic (clasa NYHA
II-IV) de etiologie ischemic i non-ischemic.
Pacienii au avut o FE <40% (sau >40%, dar cu
spitalizare pentru insuficien cardiac n anul
precedent) i au fost tratai cu rosuvastatin, 10
mg pe zi, versus placebo, n plus fa de terapia
standard, inclusiv un inhibitor de enzim de conversie sau un blocant de receptor de angiotensin
n 94% din cazuri, betablocant n 63% din cazuri
i spironolacton n 40% din cazuri. Perioada
medie de urmrire a fost de 3,9 ani. Mortalitatea
din orice cauz, mortalitatea din cauz cardiovascular i numrul de spitalizri pentru insuficiena cardiac nu au fost influenate de tratamentul cu rosuvastatin.
7.3.2 Inhibitorii de renin

Un singur inhibitor direct de renin (aliskiren) este
actual, evaluat n dou RCT pentru mortalitate i morbiditate. n prezent nu este recomandat ca alternativ la
tratamentul cu IEC sau BRA129,130.
7.3.3 Anticoagulatele orale
n afara pacienilor cu fibrilaie atrial (HF-REF i HFPEF), nu exist nicio dovad c tratamentul cu anticoagulante orale reduce morbi-mortalitatea la pacienii cu
insuficien cardiac130.
7.4 Tratament nerecomandat (despre care se
crede c duneaz)
Tratament (sau tratament combinat) care poate duna pacienilor cu
insuficien cardiac sistolic simptomatic (clasa NYHA II-IV)
Recomandri
Clasa Nivelb Refc
Tiazolidindionele (glitazonele) nu ar trebui s fie utilizate, deoarece
pot determina agravarea IC i creterea riscului de spitalizare
III
A
131-133
pentru IC
Majoritatea BCC (cu excepia amlodipinei i felodipinei) nu ar trebui
s fie utilizate pentru c pot determina agravarea IC prin efectul
III
B
134
inotrop negativ.
AINS i inhibitorii de COX-2 ar trebui evitai pentru c pot determiIII
B
135,136
na retenie de sodium i ap, agravnd funcia renal i IC.
Adugarea BRA (sau a inhibitorilor de renin) la combinaia IEC
cu antialdosteronic nu este recomandat datorit riscului de
III
C
insuficien renal i de hiperkaliemie.

Vol. 23, No. 3, 2013
7.5 Diuretice
Efectele diureticelor asupra mortalitii i morbiditii nu au fost studiate la pacienii cu IC, spre deosebire de IEC, betablocante, antialdosteronice (i alte tratamente). Cu toate acestea, diureticele amelioreaz dispneea i edemul i sunt recomandate, din acest motiv,
la pacienii cu semne i simptome de congestie, indiferent de FEVS.
Diureticele de ans au un efect diuretic mai intens i
de durat mai scurt dect tiazidicele. Tiazidicele pot fi
mai puin eficace la pacienii cu funcie renal redus.
Diureticele de ans sunt, de obicei, de preferat tiazidelor n IC cu fracie de ejecie, dei ele acioneaz sinergic i combinaia poate fi folosit (de obicei, temporar)
pentru a trata edemele refractare.
Scopul folosirii diureticelor este de a realiza i menine euvolemia (greutatea uscat a pacientului), cu cea
mai mic doz posibil. Asta nseamn c doza trebuie
s fie adaptat, n special dup restaurare a greutii reale (greutatea uscat), pentru a se evita deshidratarea
care duce la hipotensiune i disfuncie renal. Acest lucru poate reduce debitul cardiac la pacienii cu IC cu
FEVS conservat i adesea mpiedic inutil utilizarea
(sau realizarea de doz int) a altor tratamente care
modific evoluia bolii, cum ar fi inhibitorii IEC (sau
BRA) i antialdosteronici la pacienii cu IC cu FEVS
sczut.
Tabelul 16. Doze de diuretice utilizate de obicei pentru tratamentul IC
(cronic sau acut cu FEVS prezervat sau redus)
Diuretic
Doz iniial (mg)
Doz zilnic (mg)
Diuretice de ansa
Furosemid
20-40
40-240
Bumetanid
0,5-1,0
1-5
Torasemid
5-10
10-20
Tiazidiceb
Bendroflumetiazid
2,5
2,5-10
Hidroclortiazid
25
12,5-100
Metolazon
2,5
2,5-10
Indapamidc
2,5
2,5-5
Economisitoare de potasiud
+IEC/
-IEC/
+IEC/
-IEC/
BRA
BRA
BRA
BRA
Spironolacton/ eplerenon
12,5-25
50
50
100-200
Amilorid
2,5
5
5-10
10-20
Triamteren
25
50
100
200
IEC = inhibitori de enzim de conversie; BRA = blocani de receptori deangiotensin.
a
Oral sau intravenos; Dozele pot necesita ajustare n funcie de volemie/greutate; dozele excesive pot provoca
insuficien renal i ototoxicitate.
b
Nu este recomandat utilizarea tiezidicelor n caz de rat de filtrare glomerular <30 mL/min, cu excepia
situaiei n care se asociaz cu diuretice de ans.
c
Indapamida este o sulfonamid non-tiazidic.
d
Antialdosteronicele, de exemplu spironolactona/eplerenona sunt ntotdeauna preferate. Amiloridul i triamterenul nu ar trebui administrate n combinaie cu antialdosteronice.
Pacienii pot fi instruii n a-i ajusta singuri doza de

diuretic n funcie de simptome/semne de congestie i
greutate msurat zilnic.

Modul de utilizare n practic al diureticelor este redat n Tabelul 15, iar dozele utilizate n mod obinuit
sunt ilustrate n Tabelul 16.
Utilizarea diureticelor economisitoare de potasiu i a
suplimentelor de potasiu.
Dac un diuretic care elimin potasiu este utilizat n combinaie cu un IEC i un antialdosteronic (sau un BRA), aportul suplimentar de potasiu nu este necesar de obicei.
Dac diureticele economisitoare de potasiu sunt
utilizate n combinaie cu suplimente de potasiu i cu IEC sau cu un antialdosteronic (sau un
BRA), poate aprea hiperkaliemie sever.
Utilizarea tuturor celor trei clase de medicamente (IEC cu BRA i cu antialdosteronice), concomitent, nu este recomandat.
8. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL INSUFICIENEI

CARDIACE CU FRACIE DE EJECIE PREZERVAT (IC
DIASTOLIC)
Nu a fost de demonstrat n mod convingtor c vreun
tratament ar reduce mobiditatea i mortalitatea la pacienii cu IC i FEVS prezervat. Diureticele sunt utilizate pentru controlul reteniei de sodium i de ap,
ameliornd dispneea i edemele, ca n cazul IC cu FEVS
sczut. Tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale
i al ischemiei miocardice este de asemenea considerat
a fi important, la fel ca i controlul frecvenei cardiace la pacienii cu fibrilaie atrial (vezi Seciunea 11).
Dou studii mici (<30 de pacieni) au artat c frecvena ventricular controlat prin utilizarea de calciublocant, cum e verapamilul, poate crete capacitatea de
efort i ameliora simptomele la aceti pacieni137,138. Utilizarea calciu-blocantelor poate fi de asemenea benefic
pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu
fibrilaie atrial i n tratamentul hipertensiunii arteriale i al ischemiei miocardice (ceea ce nu este valabil n
cazul pacienilor cu IC i FEVS sczut, la care efectul
inotrop negativ ar putea fi periculos). Betablocantele
pot fi utilizate de asemenea pentru controlul frecvenei
ventriculare la pacienii cu IC i FEVS prezervat i cu
fibrilaie atrial. Medicamentele care ar trebui evitate n
IC cu FEVS sczut ar trebui evitate i n IC cu FEVS
prezervat, cu excepia calciu-blocantelor (vezi Seciunea 7.4).
Datele despre de mortalitate/morbiditate pn n prezent sunt:
Studiul CHARM (Candesartan in Heart Failure:
Assessment of Reduction in Mortality and Mor

bidity), cu 3 023 de pacieni, nu a artat nicio reducere a mortalitii i a spitalizrilor prin IC139.
Studiul PEP-CHF (Perindopril for Elderly People
with Chronic Heart failure), cu 850 pacieni, nu
a artat nicio reducere a mortalitii i a spitalizrilor prin IC140.
Studiul I-Preserve (Irbesartan in heart failure
with preserved systolic function), cu 4 128 pacieni, nu a artat nicio reducere a mortalitii sau
a numrului de spitalizri (n special pentru IC,
infarct miocardic, angin instabil, aritmii sau
AVC)141.
9. TRATAMENTUL INTERVENIONAL N IC CU FEVS

SCZUT (IC SISTOLIC)
Aceast seciune prezint utilizarea defibrilatoarelor
(ICD) i a device-urilor de resincronizare cardiac
(CRT). n timp ce, de la publicarea ghidurilor din 2008
nu a mai fost finalizat niciun RCT referitor la utilizarea
ICD, exist numeroase RCT importante despre utilizarea RCT care au schimbat recomandrile de tratament
(vezi mai jos). Alte dispozitive, inclusiv defibrilatoarele
portabile142 sau dispozitivele de monitorizare continu
(singure sau ncorporate n alte device-uri) sunt de interes tiinific, dar nu sunt susinute de suficiente performane pentru a putea fi recomandate n ghiduri.
9.1 Defibrilatoul implantabil
Aproape jumtate din decesele la pacienii cu IC, n
special la cei cu simptome moderate, apar subit. Cele
mai multe dintre acestea sunt legate de aritmii ventriculare (n timp ce altele pot fi legate de bradicardie i
asistol). Prevenirea morii subite din cauz cardiac
este, prin urmare, un obiectiv important n IC. n timp
ce cheia tratamentului simptomatic n IC o reprezint
antagonizarea modificrilor neurohormonale ale bolii
cu medicamentele prezentate mai sus, riscul de moarte
subit nu se reduce. Totodat, medicamente antiaritmice specifice nu reduc acest risc (fiind posibil chiar s-l
creasc). Din acest motiv, implantarea de defibrilator
poate juca un rol important n reducerea riscului de
moarte prin aritmii ventriculare.
9.1.1 Prevenia secundar a morii cardiace
subite
Dovezi cheie
ICD reduc mortalitatea n cadrul pacienilor care au
supravieuit unui stop cardiac resuscitat i al celor cu
aritmii ventriculare susinute, simptomatice. n conse

Vol. 23, No. 3, 2013
cin, implantarea de ICD este recomandat n cazul

acestor pacieni, indiferent de FEVS, care au un status
funcional bun i o speran de via >1 an, i unde se
intenioneaz creterea supravieuirii144,147.
9.1.2 Prevenia primar a morii cardiace subite
Dovezi cheie
n studiul SCD-HeFT (The Sudden Cardiac Death
in Heart Failure Trial) au fost nrolai pacieni cu
cardiomiopatie dilatativ non-ischemic sau IC
ischemic, fr aritmii ventriculare simptomatice, i FEVS <35%, aflai n clasa NYHA II sau
III. Pacienii au fost tratai placebo versus amiodaron versus ICD, concomitent cu tratamentul
medicamentos convenional incluznd IEC sau
BRA (96%) i betablocant (69%). Nu au fost raportate cazuri tratate cu antialdosteronice149.
Tratamentul cu ICD a dus la o RRR de moarte
subit de 23% (p=0,007), pe o durat medie de
urmrire de 45,5 luni. Acest beneficiu a fost adiional tratamentului convenional, incluznd
IEC i betablocantele. Amiodarona nu a redus
mortalitatea.
ARR la pacienii cu ICD a fost de 6,9% echivalnd
cu un NNT (pentru 45,5 luni de urmrire pentru
a amna o moarte) de 14.
Informaii adiionale ce susin utilizarea ICD
sunt aduse de studiul MADIT-II (Multi-center
Automatic Defibrillator Implantation Trial II)148
n care pacienii cu infarct miocardic i FEVS
<30% (59% se aflau n clas NYHA II sau III) au
fost tratai cu tratament medicamentos convenional i cu ICD.
Utilizarea ICD a dus la o RRR de moarte cu 31%.
Alte dou studii nu au artat niciun beneficiu
pe n cazul implantrii ICD la <40 zile dup un
infarct miocardic150,151. Acesta este motivul pentru care implantul de ICD la pacienii cu boal
coronarian are nivel de eviden A, dar doar la
>40 zile de la un infarct miocardic acut.
Sunt puine dovezi pentru implantul de ICD la

pacienii cu IC non ischemic, ntr-un studiu
mediu ca dimensiuni [Defibrillators in Nonischemic Car- diomyopathy Treatment Evaluation
(DEFINITE), n=458] care arat o reducere nesemnificativ a mortalitii, prin urmare se recomand cu un nivel B de eviden152.


Vol. 23, No. 3, 2013
Recomandri de utilizare a cardiodefibrilatoarelor implantabile la
pacienii cu insuficien cardiac
Refc
Recomandare
Clasaa Nivelb
Prevenia secundar
Un ICD este recomandat la pacienii cu aritmie ventricular ce duc
I
A
144-147
la instabilitate hemodinamic, cu speran de via >1 an, cu
status funcional bun, pentru a reduce riscul de moarte subit.
Prevenia primar
Un ICD este recomandat la pacienii cu IC simptomatic (clasa
NYHA II sau III) i FEVS 35% la >3 luni de tratament medicamentos optim, cu speran de via >1 an, cu status funcional bun,
I
A
148, 149
pentru a reduce riscul de moarte subit.
I
B
149
(i) Etiologie ischemic i la >40 de zile dup un infarct
miocardic acut.
(ii) Etiologie non-ischemic
IC = insuficien cardiac; ICD = implantable cardioverter defibrillator; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden
c
Referine.
Implantul de ICD ar trebui luat n considerare

dup o perioad suficient de tratament medicamentos optim (3 luni) i doar dac FEVS se
menine sczut.
Terapia prin ICD nu este indicat la pacienii n
clas NYHA IV sau cu simptome severe refractare la tratamentul medicamentos, care nu sunt
candidai pentru CRT, device de asistare ventricular sau transplant cardiac (pentru c aceti
pacieni au o speran de via limitat i au mai
multe anse de a muri prin disfuncie de pomp).
Pacienii ar trebui s fie consiliai n ce privete
scopul ICD si complicaiile legate de utilizarea sa

(n special, descrcarea inadecvat de ocuri)153
Dac IC se agraveaz, poate fi luat n considerare dezactivarea ICD, dup o discuie cu pacientul
i cu aparintorii.
9.2 Terapia de resincronizare cardiac

Dou mari RCT au artat c CRT este benefic pentru
pacienii cu simptome moderate de IC (clasa NYHA
II)154,155, la fel ca i n cazul celor cu simptomatologie
sever156,157.
Exist un dubiu n ce privete tratamentul prin CRT
la pacienii cu speran de via >1an, cu status funcional favorabil, aflai n ritm sinusal, cu FEVS sczut
(<30%), cu complex QRS lrgit (>150 ms), cu aspect de
BRS i cu simptomatologie sever. Nu exist un consens n ce privete pacienii cu BRD sau cu bloc atrioventricular (bazat pe o analiz de subgrup) i cei cu
fibrilaie atrial (pentru c majoritatea studiilor exclud
acest tip de diagnostic i pentru c o rat ventricular
crescut ar impiedica resincronizarea). Un alt subiect
de dezbatere este tratamentul de resincronizare cardiac la pacienii cu IC sistolic fr indicaii de resincronizare, dar care au indicaie de cardiostimulare permanent. Posibilitatea ca pacienii cu QRS <120 ms s
aib sincronism mecanic (detectabil prin imagistic) i
s poat beneficia de CRT, reprezint un alt domeniu
de interes, dar care necesit dovezi159,160.
Recomandri pentru utilizarea CRT unde exist dovezi puternice pacieni n ritm sinusal, n clas funcional NYHA III sau IV, cu insuficien cardiac,
cu FEVS persistent sczut, n ciuda unei terapii farmacologice optime.
Recomandri
Clasaa Nivelb
Refc
QRS cu morfologie de BRS
CRT-P/CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >120 ms, BRS i cu FEVS <35%, care au speran de via >l an i un status funcional bun, pentru a
I
A
156,157
reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
QRS fr morfologie de BRS
CRT-P/CRT-D ar trebui considerat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >150 ms, indiferent de morfologia QRS i care au FEVS <35%, cu speran de via >1 an i un
Ila
B
156,157
status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilare; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de pacing; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ramur stng;
NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.
Recomandri pentru utilizarea CRT unde exist dovezi puternice pacieni n ritm sinusal, n clas funcional NYHA II cu insuficien cardiac cu FEVS
persistent sczut ciuda unei terapii farmacologice optime
Recomandri
Clasaa Nivelb Refc
QRS cu morfologie de BRS
CRT, de preferat CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >130 ms, cu morfologie QRS de BRS, i FEVS <30%, cu speran de via >l an i un status
I
A
154, 155
funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
QRS fr morfologie de BRS
CRT, de preferat CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >150 ms, indiferent de morfologia QRS, cu FEVS 30% cu speran de via >l an i cu un
Ila
A
154, 155
status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilare; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de pacing; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ramur stng;
NYHA = New York Heart Association
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.

9.2.1 Recomandri pentru resincronizare

cardiac unde dovezile sunt certe
Dovezi cheie pentru utilizarea terapiei de resincronizare cardiac
IC simptomatic moderat-sever
Dou RCT placebo controlate, COMPANION
(Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure) i CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure Study),
care au nrolat 2 333 de pacieni cu IC simptomatic, moderat-sever (NYHA III sau IV), cu
terapie farmacologic optim sau terapie farmacologic optim i CRT156,157. Pacienii din
COMPANION au fost n ritm sinusal, cu FEVS
<35% i complex QRS de durat minim 120 ms,
cu spitalizare sau istoric de spitalizare n anul
precedent pentru IC. Pacienii din CARE-HF au
fost n ritm sinusal cu FEVS <35%, cu complex
QRS >120 ms (dac QRS=120-149 ms, necesit
criteriu ecocardiografic de dissincronism) i diametru telediastolic al VS de minim 30 mm (indexat la suprafaa corporal).
Fiecare din aceste dou studii a artat c CRT reduce riscul de moarte din orice cauz i spitalizrile pentru agravarea IC (RRR pentru mortalitate de 24% n cazul CRT-pacemaker CRT-P
i de 36% n cazul CRT-defibrilator CRT-D
n COMPANION i de 36% n cazul CRT-P,
n CAE-HF). n CARe-HF, RRR al spitalizrilor
pentru IC cu CRT-P a fost de 52%. Aceste beneficii au fost adiionale celor ctigate cu tratamentul farmacologic convenional, incluznd diuretic, digoxin, IEC, betablocant i antialdosteronic.
RRR pentru CRT-D, n cazul obiectivelor clinice
compuse de mortalitate din cauz cardiovascular
i spitalizri din cauz cardiovascular, n COMPANION, a fost de 8,9%, echivalnd un NNT (pe
o durat medie de urmrire de aproximativ 16
luni) de amnare a unui eveniment cardiac de
12. Valorile corespondente n CARE-HF au fost
pentru CRT-P (pe o durat medie de urmrire
de 29 de luni) o ARR de 16,6% i NNT de 6.
Aceste studii au artat de asemenea c CRT amelioreaz simptomele, calitatea vieii i funcia
ventriculului stng. Alte studii au demonstrat c
aceast terapie crete capacitatea de efort.
Datorit simptomatologiei severe, pacienii au
mult de ctigat, i pentru c nu a existat niciun
subgrup de pacieni care s nu fi beneficiat de pe
urma CRT, pacienii n clasa funcional III sau
IV au primit, cel mai frecvent, indicaie de CRT.

Vol. 23, No. 3, 2013
IC simptomatic uoar-moderat
Exist dou studii placebo controlate care au nrolat 3 618 pacieni cu IC simptomatic uoar
((MADIT-CRT, cu 15% pacieni n clas NYHA
I i 85%, n NYHA II) pn la moderat (Resynchronization/Defibrillation for Ambulatory
Heart Failure Trial RAFT cu 80% din pacieni
cu clasa II NYHA i 20% cu NYHA III), avnd
tratament farmacologic optim i CRT-D154,155.
Pacienii din MADIT-CRT au avut FEVS <30%,
complex QRS >120 ms (13% din pacienii nrolai au avut fibrilaie atrial cu frecven ventricular controlat).
Fiecare din aceste dou studii a artat c CRT
reduce riscul, n cadrul obiectivelor clinice compuse, de moarte sau spitalizare prin IC (eveniment de IC n MADIT-CRT, RRR de 34% n
MADIT-CRT i de 25% n RAFT). S-a nregistrat o reducere de 25% n cadrul mortalitii din
orice cauz n RAFT (p=0,003), dar mortalitatea
nu a fost redus n MADIT-CRT. Aceste beneficii
au fost adiionale celor obinute prin tratament
farmacologic optim, incluznd diuretic, digoxin,
IEC, betablocant, antialdosteronic, dar i ICD.
ARR n cadrul obiectivului clinic compus pentru morbid-mortalitate n MADIT-CRT a fost de
8,1%, echivalnd cu un NNT (pentru o perioad
de 2,4 ani pentru a amna un eveniment) de
12. Valorile echivalente pentru RAFT au fost de
7,1% cu NNT 14 (pentru o perioad de 40 luni).
Aceste studii au artat de asemenea c CRT amelioreaz simptomele, calitatea vieii i funcia
ventricular. Alte studii au artat c aceast terapie crete capacitatea de efort.
Att MADIT-CRT, ct i RAFT au artat o diferen semnificativ n tratament n cadrul subgrupurilor studiate ntruct durata QRS modific efectul tratamentului (CRT pare s fie mai
eficient n cazul pacienilor cu QRS >150 ms),
iar la pacienii cu BRS au un beneficiu mai mare
dect la cei cu BRD sau bloc atrioventricular
(aceste grupuri se suprapun considerabil pentru
c cei cu BRS au adesea un complex QRS >150
ms). Aceste dovezi sunt susinute de analize ecocardiografice. Din aceste motive, la pacienii cu
simptome usoare, CRT este recomandat doar
dac complexul QRS >150 ms sau >130 ms plus
BRS.

Vol. 23, No. 3, 2013
9.2.2 Recomandri pentru terapia de

resincronizare n cazurile n care nu exist
dovezile sunt incerte.
Dou situaii clinice frecvent ntlnite, unde exist
puine dovezi pro sau contra CRT, sunt prezena fibrilaiei atriale sau a necesitii cardiostimulrii permanente la pacienii cu fracie de ejecie sczut, dar fr alt
indicaie de CRT.
Fibrilaia atrial
Un singur mic studiu orb (Multisite Stimulation in
Cardiomyopathies MUSTIC), a inclus 59 de pacieni
cu IC cu FEVS redus i cu fibrilatie atrial persistent/
permanent, cu frecven ventricular redus, necesitnd stimulare ventricular permanent i o durat
QRS >200 ms. n studiu au fost comparate 3 luni de
stimulare convenional versus 3 luni de CRT. A existat
o rat mare de abandon (42%) i nu s-a nregistrat nicio
diferen n cadrul obiectivului clinic major test de
mers 6 minute. Toate studiile mari cu CRT au exclus
pacienii cu fibrilaie atrial cu excepia RAFT158. RAFT
a inclus 229 de pacieni cu fibrilaie atrial permanent sau flutter atrial cu frecven ventricular controlat
(<60 b.p.m. i cel puin <90 b.p.m. n timpul testului de
mers timp de 6 minute) sau cu indicaie de ablaie de
NAV. Analizele ulterioare nu au artat nicio interaciune semnificativ ntre efectul tratamentului, dar acest
subgrup a reprezentat doar un mic procent din populaia ntreag. Alte date sugereaz c pacienii cu fibrilaie
atrial (fr ablaie de NAV) au beneficii limitate pe pe
urma CRT63.
Pacienii cu indicaie pentru cardiostimularea convenional
Majoritatea RCT cu CRT, cu excepia RAFT, au exclus pacieni cu indicaie de cardiostimulare perma-

nent. RAFT a inclus 135 de pacieni, cu o durat a

QRS-ului stimulat mai mare de 200 ms, numr de pacieni prea mic pentru o subanaliz cu valoare statistic. Stimularea cardiac convenional, n ventriculul
drept, modific secvena normal a activrii miocardice, asemntor unui BRS.
Date experimentale i observaionale sugereaz
c acest lucru duce la deteriorarea funciei sistolice a
VS164,165. Din aceste motive se recomand TRC ca o
alternativ stimulrii convenionale la pacieni cu ICFER, care au o indicaie standard de stimulare sau care
necesit nlocuirea sau revizuirea unui stimulator cardiac convenional.
10. ARITMII, BRADICARDIA I BLOCUL

ATRIOVENTRICULAR LA PACIENI CU INSUFICIEN
CARDIAC CU FRACIE DE EJECIE REDUS SI
INSUFICIEN CARDIAC CU FRACIE DE EJECIE
PSTRAT
Managementul aritmiilor este discutat n alte ghiduri
ESC143,166, n aceast seciune fiind discutate doar aspecte care sunt n mod particular relevante pacienilor
cu insuficien cardiac.
10.1 Fibrilaia atrial
FA este cea mai frecvent aritmie din insuficiena
cardiac; crete riscul evenimentelor trombo-embolice
(n special AVC) i, de asemenea, poate agrava simptomele. Este mai puin sigur faptul c FA este un predictor independent de mortalitate sau c poate conduce la
IC sistolic (tahicardiomiopatie).
FA trebuie clasificat i tratat n funcie de ghidurile
ESC curente (de exemplu, primul episod, paroxistic,
persistent pe termen lung sau permanent) avnd n
vedere incertitudinea privind durata real a episodu-
Recomandri pentru folosirea TRC unde dovezile sunt neclare pacieni cu IC simptomatic (clasa funcional NYHA II-IV) i o FE sczut n ciuda
tratamentului farmacologic optim aflai n FA sau cu o indicaie convenional de pacing.
Recomandri
Clasaa Nivelb
Pacieni n FA permanent
TRC-P/TRC-D poate fi considerat la pacienii n clas funcional NYHA III sau clas IV (ambulatorie) cu o durat a QRS 120 ms i o FE 35%, cu o speran de via cu
status funcional bun >1 an, pentru a reduce riscul nrutirii IC dac:
IIb
C
Pacientul necesit pacing datorit unei frecvene cardiace sczute de cauz intrinsec
IIa
B
Pacientul este dependent de pacemaker n urma ablaiei de nod AV
IIb
C
Alur ventricular 60 b.p.m. n repaus sau 90 b.p.m. n timpul efortului.
Pacienii cu o indicaie de stimulare cardiac convenional, fr alte indicaii pentru TRC
Pacienii cu o speran de via cu status funcional bun >1 an:
IIa
C
TRC ar trebui considerat la pacienii n clas funcional NYHA III sau IV cu o FE 35%, indiferent de durata QRS, pentru a reduce riscul agravrii IC.
IIb
C
TRC poate fi considerat la pacienii n clas funcional NYHA II cu o FE 35%, indiferent de durata QRS, pentru a reduce riscul agravrii IC.
Refc
163a
-
TRC-D = terapie de resincronizare cardiac-defibrilator; TRC-P = terapie de resincronizare cardiac-pacemaker; FE = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart
Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine

lui sau existena episoadelor anterioare asimptomatice,

nerecunoscute de ctre pacient166.
Urmtoarele aspecte trebuie luate n considerare la
pacienii cu IC i FA, n special n cazul primului episod de FA sau a fibrilaiei atriale paroxistice:
Identificarea unor cauze corectabile (hipertiroidism, diselectrolitemii, hipertensiune necontrolat, anomalii ale valvei mitrale).

Vol. 23, No. 3, 2013
Identificarea unor poteniali factori precipitani

(operaii recente, infecii pulmonare sau exacerbri ale unor boli cronice pulmonare/astm, ischemie miocardic acut, abuz de alcool) pentru c
ei pot determina alegerea unei strategii de control al ritmului sau controlul frecvenei cardiace.
Evaluarea posibilitii profilaxiei trombembolismului pulmonar.
* Profilaxia tromboembolic ar trebui de asemenea considerat n paralel.

Tratamentul beta-blocant poate decompensa pacieni cu IC-FER acut (vezi seciunea despre insuficien cardiac acut)
BCC limitante de frecven ar trebui de asemenea evitate n IC-FER .
AV = atrioventricular; BCC = blocante canale calciu; IC-FEP = insuficien cardiac cu fracie de ejecie pstrat; IC-FER = insuficien cardiac cu fracie de ejecie
redus.
Figura 3. Recomandri privind controlul frecvenei cardiace la pacieni cu IC i FA persistent/permanent fr dovad a decompensrii acute*.


Vol. 23, No. 3, 2013
10.1.1 Controlul frecvenei

Un algoritm pentru controlul frecvenei ventriculare
la pacienii cu IC i FA este prezentat n Figura 3. Recomandri privind tratamentul gradat al pacienilor cu
IC-FER sunt date mai jos.
Pentru controlul frecvenei la pacieni cu IC-FER, se
prefer beta-blocantele n schimbul digoxinei, considernd faptul c digoxina nu controleaz frecvena n
timpul efortului fizic167. Mai mult, beta-blocantele au
efecte favorabile asupra mortalitii i morbiditii n
IC sistolic per se (vezi mai sus). Combinaia digoxin
i un beta-blocant este mai eficient dect un beta-blocant singur n controlul frecvenei ventriculare n repaus168.
La pacienii cu IC-FEP, calciu-blocantele limitante
de frecven (verapamil i diltiazem) sunt o alternativ eficient la beta-blocante dar nu sunt recomandate
n IC-FER din cauza efectului lor inotrop negativ, care
poate deprima i mai mult funcia sistolic a VS134,167.
Combinaia ntre digoxina plus BCC limitant de
frecven este mai eficient dect un BCC singur n
controlul frecvenei n repaus169.
Evaluarea controlului frecvenei ventriculare la efort
necesit fie monitorizare EKG ambulatorie, fie msurarea frecvenei n timpul exerciiului fizic moderat.
Frecvena ventricular optim la pacieni cu IC i FA

este neclar din cauz c singurul trial randomizat care
compar controlul strict cu controlul tolerant a inclus
foarte puini pacieni cu IC170.
n studiul Atrial Fibrillation and Congestive Heart
Failure (AF-CHF) (care arat rezultate similare ntre
controlul frecvenei i controlul ritmului), frecvena
ventricular a fost de <80 b.p.m n repaus i <110 b.p.m
n timpul unui test de efort (6 minute de mers uor)171.
n cazuri extreme, ablaia de nod AV i stimularea
pot fi necesare; n aceste situaii, la pacieni cu IC sistolic, TRC poate fi considerat n schimbul stimulrii
cardiace convenionale (vezi Seciunea 9.2)164.
10.1.2 Controlul ritmului
La pacienii cu IC cronic, o strategie de control al
ritmului (inclusiv cardioversie farmacologic sau electric) nu s-a dovedit a fi superioar unei strategii de
control a frecvenei cardiace n reducerea mortalitii
sau morbiditii171.
Aceast abordare este cea mai potrivit la pacieni
cu o cauz reversibil de FA (de exemplu, hipertiroidism) sau cu un factor precipitant evident (pneumonie
recent), i la cei care nu pot tolera AF dup controlul
optim al frecvenei i tratamentul IC. Amiodarona este
Recomandri pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu IC simptomatic (clas funcional II-IV NYHA), disfuncie sistolic de VS, FA
persistent/permanent i fr dovad a decompensrii acute
Recomandri
Clasaa Nivelb
Pasul 1: beta-blocant
Un beta-blocant este recomandat ca prim linie de tratament pentru controlul frecvenei ventriculare din cauza beneficiilor acestui tratament (reduce riscul de spitalizare
I
A
pentru agravarea IC i reduce riscul de moarte subit).
Alternativ la Pasul 1
(i) Digoxina este recomandat la pacienii ce nu tolereaz un
I
B
beta-blocant
(ii) Amiodarona poate fi considerat la
IIb
C
pacienii ce nu tolereaz un beta-blocant sau digoxina.
(iii) Ablaia de nod AV i stimulare (posibil TRC) poate fi
considerat 1a pacienii ce nu pot tolera niciunul din urmtoarele:
IIb
C
beta-blocant, digoxin sau amiodaron.
Pasul 2: Digoxina
Digoxina este recomandat ca terapie de linia a doua
suplimentar unui beta-blocant, pentru a controla frecvena la pacienii
I
B
cu rspuns inadecvat la beta-blocant.
Alternativ la Pasul 2
(i) Amiodarona poate fi considerat suplimentar unui beta-blocant
sau digoxina (dar nu ambele) pentru a controla frecvena ventricular la
IIb
C
pacienii cu un rspuns inadecvat i care nu pot tolera combinaia
beta-blocant + digoxin.
(ii) Ablaia de nod AV i stimulare (posibil TRC) poate fi considerat
la pacienii cu rspuns inadecvat la dou din urmtoarele trei:
IIb
C
beta-blocant digoxin i amiodaron.
Refc
92-98
113
-
113
FA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; FE = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.

singurul antiaritmic care ar trebui folosit la pacieni cu

IC sistolic172,173.
Rolul ablaiei pe cateter, ca mijloc de control al ritmului n insuficiena cardiac, este n prezent incert174,175.
La pacienii cu insuficien cardic acut, cardioversia de urgen poate fi utilizat pentru a corecta instabilitatea hemodinamic accentuat (vezi Seciunea 12.2).
10.1.3 Profilaxia tromboembolic
Profilaxia tromboembolic la pacienii cu IC i FA
trebuie s se bazeze pe scorul CHA2DS2-VASc (Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst (x2), Diabet,
Accident vascular cerebral (x2), Boal vascular periferic, Vrst 65-74 ani, Sex (feminin), vezi Tabelul 17),
n concordan cu ghidul ESC pentru FA din 2012166,179.
Majoritatea pacienilor cu IC sistolic vor avea un
scor de risc cu indicaie clar (scor >2) sau opional
(scor=1), pentru tratament anticoagulant oral, cu toate
c trebuie considerat riscul hemoragic (vezi mai jos).
Scorul HAS-BLED (Hipertensiune, Insuficien renal/hepatic (1 punct fiecare), Accident vascular cerebral, Istoric sau predispoziie de sngerare, INR labil,
Vrst >65 ani, Consum de alcool sau sau droguri (1
punct fiecare) (Tabelul 18), n conformitate cu ghidul
din 2010 al ESC pentru Fibrilaie atrial166,180.
Un procent important dintre pacieni vor avea un
scor >3, ceea ce semnific risc hemoragic important i
impune atenie nainte de prescrierea unui tratament
anticoagulant oral, cu o evaluare periodic (eventual
corectarea factorilor de risc), dac s-a nceput un tratament anticoagulant oral.
Noile anticoagulante orale, cum ar fi inhibitorii direci de trombin i inhibitori ai factorului Xa, sunt
contraindicate n insuficiena renal sever (clearance
al creatininei <30 ml/min)181,183. n condiiile utilizrii
acestor medicamente la pacienii cu IC, o monitorizare
pe termen lung a funciei renal este necesar. Nu se
cunoate nicio metod de a antagoniza efectul acestor
noi medicamente anticoagulante.
10.2 Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare sunt frecvente la pacienii cu
IC, n special la cei cu dilatare ventricular stng i
FE redus. Monitorizarea ambulatorie EKG detecteaz extrasistole ventriculare la practic toi pacienii cu
IC; de asemenea, sunt frecvente episoade de tahicardie
ventricular nesusinut, asimptomatice.
Studii anterioare au sugerat faptul c aritmiile ventriculare (frecvent extrasistole ventriculare i tahicardii
ventriculare nesusinute) sunt asociate cu un prognostic prost n IC.

Vol. 23, No. 3, 2013
Recomandri pentru controlul ritmului la pacienii cu FA, IC simptomatic (clas funcional NYHA II-IV), disfuncie sistolic de VS, fr
semne de decompensare acut
Refc
Recomandri
Clasaa Nivelb
Cardioversie electric sau farmacologic cu amiodaron poate fi
considerat la pacienii cu simptome/semne persistente de IC n
IIb
C
ciuda tratamentului farmacologic optimi controlului frecvenei
ventriculare, pentru ameliorarea simptomelor.
Amiodarona poate fi folosit nainte de (i dup) cardioversia
IIb
C
electric eficient pentru a menine ritmul sinusal.
Dronedarona nu esterecomandat deoarece crete riscul de spitaIII
A
176, 177
lizare pentru motive cardiovasculare i riscul de moarte subit.
Antiaritmicele de clas I nu sunt recomandate deoarece cresc
III
A
178
riscul de moarte subit.
FA = Fibrilaie atrial; FE = fracie de ejecie; IC = insuficienc ardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New
York Heart Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine
Anumite recomandri ale ghidurilor American College of Cardiology/ American Heart Association/ESC
pentru managementul aritmiilor ventriculare i a riscului de moarte subit, care pot fi particulare pacienilor
cu IC sunt sumarizate mai jos. Rolul ablaiei pe cateter
la pacieni cu IC, altul dect o terapie adjuvant n aritmiile ventriculare refractare la tratament, este nesigur.
Se recomand consultarea seciunii despre defibrilatoare implantabile (Seciunea 9.1).
10.3 Bradicardia simptomatic i blocul atrioventricular
Cu toate c indicaiile pentru stimularea cardiac la
pacienii cu IC sunt similare cu ale altor pacieni, fiind
descrise n ghidul ESC de stimulare cardic, exist aspecte particulare n IC, dintre care:
nainte de implantarea unui stimulator convenional la un pacient cu IC-FER, evaluai necesitatea unui defibrilator cardiac implantabil TRC
sau TRC- defibrilator (vezi Seciunile 9.1 i 9.2).
Tabelul 17. Evaluarea riscului de AVC la pacienii cu fibrilaie atrial
CHA2DS2-VASc
Insuficien cardiac congestiv sau FEVS 40%
1
Hipertensiune
1
Vrsta 75 de ani
2
Diabet zaharat
1
AVC, accident ischemic tranzitor sau trombembolism
2
Boal vascular (infarct miocardic n antecedente, boal arterial periferic, ateroma1
toz aortic)
Vrsta ntre 65-74 de ani
1
Sexul feminin
1
Scorul maxim
9
scor CHA2DS2-VASc = 0: fr terapie antitrombotic
CHA2DS2-VASc = 1: terapie anticoagulant oral sau antiagregant, de preferat anticoagulare
oral.
scor CHA2DS2-VASc = 2: se recomand anticoagulare oral.
CHA2DS2-VASC = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 (x2), Diabet, AVC (x2), Boal vascular periferic, Vrst 65-74, Sex feminin; IC = Insuficien cardiac; FEVS = fracie de ejecie ventricul stng.


Vol. 23, No. 3, 2013
Tabelul 18. Evaluarea riscului de sngerare la pacienii cu fibrilaie
atrial
HAS-BLED
Hipertensiune (tensiunea arterial sistolic >160 mmHg)
1
Funcie renal/hepatic alterat (1 punct fiecare)
1 sau 2
Accident vascular cerebral
1
Antecedente de sngerare/factori favorizani
1
INR labil (dac primete tratament anticoagulant oral)
1
Vrstnici (vrsta >65 de ani)
1
Medicamente (aspirin, AINS) sau consum de alcool (1 punct fiecare)
1 sau 2
Scor maxim
9
Un scor HAS-BLED 3 impune precauie n administrarea anti-coagulrii orale i reevaluare
periodic regulat.
HAS-BLED = Hipertensiune, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), AVC, Predispoziie sau istoric
de sngerare, INR labil, Btrni (>65), Medicamente/alcool (1 punct fiecare); AINS = anti-inflamatorii
nesteroidiene.
Pentru c stimularea n ventriculul drept poate

induce disincronism i poate agrava simptomele,
la pacienii cu IC-FER ar trebui considerat TRC
n schimbul stimulatoarelor convenionale (vezi
Seciunea 9.2).
Stimularea fiziologic pentru a menine rspunsul cronotrop adecvat i sincronismul atrio-ventricular cu un sistem DDD este de preferat unui
sistem de tip VVI att la pacienii cu IC-FER, ct
i la cei cu IC-FEP165.
Stimularea exclusiv n scopul iniierii i titrrii
terapiei cu beta blocante n absena unei indicaii
convenionale de stimulare nu este recomandat.
Recomandri privind prevenia tromboembolic la pacieni cu IC simptomatic (clas funcional II-IV NYHA) i FA paroxistic sau persistent/permanent
Recomandri
Clasaa
Nivelb
Refc
Scorurile CHA2DS2-VASc i HAS-BLED (Tabelele 17 i 18) sunt recomandate pentru determinarea raportului risc-beneficiu (prevenie tromboembolic vs risc hemoragic) n
I
B
179, 180
anticoagularea oral
Tratamentul anticoagulant oral este recomandat la toi pacienii cu FA paroxistic sau persistent/permanent i un scor CHA2DS2-VASc >l, n lipsa contraindicaiilor,
I
A
184
indiferent dac se folosete un tratament pentru controlul frecvenei sau ritmului (inclusiv dup cardioversie eficient).
La pacienii cu FA cu durat >48 h, sau cu FA de durat incert, anticoagularea oral eficient este recomandat pentru >3 sptmni nainte de cardioversia electric sau
I
C
farmacologic.
Heparina nefracionat sau HGMM este recomandat pacienilor care nu au fost anticoagulai i care necesit cardioversie electric sau farmacologic de urgen.
I
C
Alternativ la heparina nefracionat sau HGMM
Ilb
C
ETE poate fi considerat la pacienii care nu primeau tratament anticoagulant oral i care necesit cardioversie electric sau farmacologic de urgen.
Combinaia dintre un anticoagulant oral i un antiagregant plachetar nu este recomandat la pacienii cu boal coronarian sau arterial cronic (>l 2 luni dup un
III
A
185
eveniment acut), din cauza riscului de sngerare nalt. Se recomand simpla anticoagulare oral dup 12 luni.
FA = fibrilaie atrial; CHA2DS2-VASC = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 (x2), Diabet, AVC (x2), Boal vascuar periferic, Vrst ntre 65-74, sex feminin;
FE = fracie de ejecie; HAS-BLED = Hipertensiune, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), AVC, Predispoziie sau istoric de sngerare, INR labil, Vrstnici (> 65 de ani), Consum de medicamente/alcool (1 punct fiecare); IC =
insuficien cardiac; HGMM = heparin cu greutate molecular mic, i.v. = intravenos; VS = ventricul stng, ETE = ecografie transesofagian
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.
Recomandri pentru managementul aritmiilor ventriculare la pacienii cu IC

Recomandri
Este recomandat identificarea i corectarea potenialilor factori agravani/precipitani (diselectrolitemii, medicamente proaritmice, ischemia miocardic) la pacieni cu aritmii
ventriculare.
Este recomandat optimizarea tratamentului cu IECA (sau BRA), beta-blocant i ARM la pacienii cu aritmii ventriculare.
Este recomandat revascularizarea miocardic la pacienii cu aritmii ventriculare i boal aterosclerotic coronarian (vezi Seciunea 13.2).
Este recomandat implantarea unui defibrilator cardiac la pacienii cu aritmie ventricular simptomatic sau susinut (tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular),
status funcional acceptabil i la care unul din obiectivele tratamentului este creterea ratei de supravieuire.
Amiodarona este recomandat la pacienii cu un DCI, care continu s aib aritmii ventriculare simptomatice sau ocuri repetate, n ciuda tratamentului medical optim i a
reprogramrii aparatului.
Ablaia pe cateter este recomandat la pacienii cu DCI care continu s aib aritmii ventriculare ce cauzeaz ocuri repetate, care nu sunt prevenite prin tratament medical
optim cu amiodaron sau reprogramarea DCI.
Amiodarona poate fi considerat ca tratament pentru prevenia aritmiilor ventriculare simptomatice sau susinute la pacienii cu tratament medical optim i la care nu se
dorete implantarea unui DCI .
Utilizarea de rutin a amiodaronei nu este recomandat la pacienii cu aritmii ventriculare nesusinute din cauza lipsei de beneficiu i eventualei toxiciti.
Alte medicamente antiaritmice (n special ageni de clasa IC i dronedarona) nu ar trebui folosite la pacienii cu IC sistolic din motive de siguran (agraveaz IC, proaritmice
i deces).
Clasaa Nivelb
Refc
I
I
A
C
87-100
-
144-149
IIb
III
172,173
III
176,178
IECA = inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptor al aldosteronului; IC = insuficien cardiac; DCI = defibrilator cardiac implantabil; ARM = antagonist al receptorilor mineralocorticoizi.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine

11. IMPORTANA I MANAGEMENTUL ALTOR

COMORBIDITI N INSUFICIENA CARDIAC CU
FRACIE DE EJECIE REDUS I INSUFICIENA
CARDIAC CU FRACIE DE EJECIE PSTRAT
11.1 Insuficiena cardiac i comorbiditi
Comorbiditile sunt importante n IC din patru
motive. n primul rnd, ele pot afecta terapia folosit
n tratamentul IC, cum ar fi imposibilitatea folosirii inhibitorilor de enzim de conversie la unii pacieni cu
disfuncie renal (vezi Seciunea 7.2). n al doilea rnd,
medicamentele folosite n tratamentul comorbiditilor pot agrava IC (AINS n artrite) (vezi Seciunea 7.4).
n al treilea rnd, medicamentele folosite n IC pot interaciona cu cele pentru comorbiditi (beta blocante
cu beta agoniste pentru bronho-pneumopatie cronic
obstructiv BPOC) i astm, n acest mod scznd
aderena la tratament. n ultimul rnd, comorbiditile
sunt asociate cu stare clinic agravat i sunt predictori
de prognostic negativ n IC (diabetul). Aceste motive
au determinat unele comorbiditi s devin inte ale
tratamentului, de exemplu, anemia187.
Managementul comorbiditilor este o component
cheie a ngrijirii complete a pacientului cu IC (vezi Seciunea 14).
11.2 Anemia
Anemia (definit ca o concentraie a hemoglobinei
<13 g/dL la brbai i <12 g/dL la femei) este frecvent
n IC, n special la pacienii spitalizai. Este mai frecvent la femei, btrni i pacieni cu afectare renal. Anemia se asociaz cu stare clinic mai grav, risc crescut
de spitalizare pentru IC i scderea supravieuirii. Teste
diagnostice standard sunt necesare la pacientul anemic. Cauzele remediabile trebuie tratate n mod obinuit, dei de multe ori nu se identific etiologia precis.
Corecia deficitului de fier utiliznd fier i.v. a fost n
mod special studiat la pacienii cu IC (vezi Seciunea
11.14). Valoarea agenilor stimulani de eritropoietin,
ca tratament al anemiei de etiologie necunoscut, este
necunoscut, dar este n prezent testat ntr-un mare
studiu clinic randomizat187.
11.3 Angina
Beta blocantele sunt ageni eficieni pentru angin,
dar, de asemenea, sunt eseniale n tratamentul IC sitolice. Alte cteva medicamente antianginoase au fost
studiate pe un numr mare de pacieni cu IC sistolic
i au prut s fie sigure (de exemplu, amlodipina188,189,
ivabradina112,122 i nitraii114-116). Eficiena altor ageni
antianginoi, cum ar fi nicorandil sau ranolazin, este
nesigur, n timp ce alte medicamente, n mod specific

Vol. 23, No. 3, 2013
verapamilul i diltiazemul, sunt considerate a fi nesigure la pacieni cu IC-FER (pot fi folosii la pacieni cu
IC-FEP134). Revascularizarea percutan sau chirurgical sunt metode alternative pentru tratamentul anginei
(vezi Seciunea 13). By-pass-ul aorto-coronarian poate
reduce morbiditatea i mortalitatea la pacieni cu ICFER.
11.4 Astmul: vezi boala pulmonar cronic
obstructiv
Vezi seciunea 11.7.
11.5 Caexia
Un proces generalizat de pierdere din toate compartimentele corpului (muchii scheletici, esut adipos
rezerve energetice i esut osos osteoporoz), poate
aprea la aproximativ 10-15% din pacienii cu IC, n
special cei cu IC-FER. Aceast complicaie sever se
asocieaz cu agravarea simptomatologiei i capacitii
funcionale, spitalizri mai frecvente i scderea supravieuirii. Caexia este definit ca pierdere involuntar,
needematoas a >6% din greutatea corporal, n ultimele 6-12 luni192. Cauzele sunt necunoscute, pot include nutriia deficitar, malabsorbia, balan alterat
ntre calorii i proteine, rezisten hormonal, activare
imun pro-inflamatorie, dereglri neurohormonale i
reducerea anabolismului. Tratamentele includ stimulante ale apetitului, exerciiu fizic i ageni anabolizani
(insulin, steroizi anabolizani), n combinaie cu suplimente alimentare, cu toate c niciunul nu i-a dovedit
beneficiul, iar sigurana lor nu este cunoscut.
11.6 Cancerul
Civa ageni chimioterapici pot cauza (sau agrava)
disfuncia sistolic de VS sau IC. Cele mai cunoscute
sunt antraciclinele (doxorubicina) i trastuzumab193,194.
Dexrazoxanul poate oferi un grad de protecie cardic la pacienii ce primesc antracicline. Pre- i postevaluarea fraciei de ejecie este esenial la pacienii ce
primesc chimioterapie cardiotoxic193,194.
Pacienii care dezvolt disfuncie sistolic de VS nu
mai necesit chimioterapie i trebuie s primeasc tratament standard pentru IC-FER. Iradierea mediastinal poate duce, de asemenea, la complicaii cardiace pe
termen lung, cu toate c folosirea mai puin frecvent a
dozelor mari n radioterapie a dus la o scdere a acestor
probleme.
11.7 Boala pulmonar obstructiv cronic
BPOC-ul i astmul pot conduce la dificultai de diagnostic, n special n IC-FEP24,25. Aceste afeciuni sunt
asociate cu un status clinic mai grav i un prognostic
mai prost. Beta blocantele sunt contraindicate n astm,

Vol. 23, No. 3, 2013

Recomandri pentru tratamentul farmacologic al anginei pectorale instabile la pacienii cu IC simptomatic (clas funcional II-III NYHA) i disfuncie sistolic de VS
Refc
Recomandri
Clasa Nivelb
Pasul I: Un beta-blocant
Beta-blocantul este preferat a fi recomandat ca prim linie de tratament pentru ameliorarea anginei datorit beneficiilor asociate ale acestui tratament (reducnd riscul de
I
A
92-98
spitalizare n IC i moarte subit).
Alternative la beta-blocant:
(i) Ivabradina ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinusal care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur
IIa
A
112,122
n IC).
(ii) Nitrat oral sau transcutan ar trebui luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur
IIa
A
114-116
n IC).
(iii) Amlodipina ar trebui luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).
IIa
A
188, 189
(iv) Nicorandil ar trebui luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient dar sigurana n IC este
IIb
C
incert).
(v) Ranolazina poate fi luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient dar sigurana n IC este
IIb
C
incert).
Pasul 2: Adugarea unui al doilea medicament antianginos
Urmtoarele pot fi adugate beta-blocantelor (sau ca alternativ), lund n considerare combinaiile nerecomandate mai jos.
Adugarea ivabradinei este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos
eficient i sigur n IC).
Adugarea unui nitrat oral sau subcutan este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (trataI
A
114-116
ment antianginos eficient i sigur n IC).
Adugarea amlodipinei este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos
I
A
188, 189
eficient i sigur n IC).
Adugarea Nicorandilului poate fi luat n considerare cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament
IIb
C
antianginos eficient dar sigurana n IC este incert).
Adugarea Ranolazinei poate fi luat n considerare cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament
IIb
C
antianginos eficient dar sigurana n IC este incert).
Pasul 3: Revascularizarea coronarian
Revascularizarea coronarian este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu dou medicamente antianginoase (vezi Seciunea 13).
I
A
190, 191
Alternative la revascularizarea coronarian:
Un al treilea medicament antianginos dintre cele listate mai sus poate fi considerat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu dou medicamente anginoase excluznd
Iib
C
combinaiile nerecomandate mai jos.
Urmtoarele NU sunt recomandate
C
(i) Combinaie ntre oricare dintre urmtoarele: ivabradin, ranolazin, i nicorandil, datorit siguranei nesigure.
III
(ii) Combinaie ntre nicorandil i nitrat (datorit lipsei eficacitii adiionale).
III
C
Diltiazem sau verapamil nu sunt recomandate datorit aciunii lor inotrop negative i riscului de nrutire a IC.
III
B
134
FE = fracia de ejecie; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association.
a Clas de recomandri
b Nivel de eviden
c Referine
dar nu n BPOC, cu toate c se prefer un antagonist

selectiv betal (bisoprolol, metoprolol succinat sau nebivolol)195. Corticosteroizii orali cauzeaz retenie
de sodiu i ap, ducnd la posibila agravare a IC, dar
aceast problem nu apare la corticosteroizii inhalatori.
BPOC-ul este un predictor independent de prognostic
negativ n IC.
11.8 Depresia
Depresia este comun i este asociat cu un status
clinic nrutit i un prognostic prost n IC. Poate contribui, de asemenea, la aderen sczut i izolare social. Un index de suspiciune mare este necesar pentru
a pune diagnosticul, n special la btrni. Screeningul
de rutin utiliznd un chestionar validat este considerat practic medical bun. Intervenia psihosocial i
farmacologic sunt de ajutor.
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei se cred

a fi siguri, pe cnd antidepresivele triciclidce nu sunt,
deoarece pot cauza hipotensiune, nrutirea IC i
aritmii196.
11.9 Diabetul
Discalcemia i diabetul sunt foarte frecvente n IC, i
diabetul este asociat cu un status funcional mai precar
i prognostic mai prost.
Diabetul poate fi prevenit prin tratament cu BRA
i, posibil, IECA197. Beta-blocantele nu sunt contraindicate n diabet i sunt la fel de eficiente n mbuntirea rezultatului terapeutic la pacienii diabetici ca i
la indivizii nediabetici, dei diferite beta-blocante pot
avea efecte variate asupra indicilor glicemici198. Tiazolidionele (glitazonele) produc retenie de sodiu i ap i
cresc riscul de nrutire a IC i a spitalizrii, i astfel

ar trebui evitate (vezi recomandrile, Seciunea 7.4)131133

. Metforminul nu este recomandat la pacienii cu disfuncie sever renal sau hepatic datorit riscului de
acidoz lactic, dar este larg (i aparent n siguran)
folosit la ali pacieni cu IC199. Sigurana noilor medicamente n IC este necunoscut.
11.10 Disfuncia erectil
Disfuncia erectil ar trebui tratat n modul obinuit; inhibitorii 5 fosfodiesterazei nu sunt contraindicai dect la pacienii ce iau nitrai. Desigur, studii pe
termen scurt au artat c aceste medicamente au efect
hemodinamic i alte efecte favorabile la pacienii ICFER200. Sunt, totui, raportate cazuri de inhibitori ai 5
fosfodiesterazei care au cauzat nrutirea obstruciei
tractului de ejecie a VS la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic, ceea ce poate fi un semn de ngrijorare
pentru pacienii cu IC-FEP.
11.12 Guta
Hiperuricemia i guta sunt des ntlnite n IC i pot
fi cauzate sau agravate de tratamentul diuretic. Hiperuricemia este asociat cu nrutirea prognosticului
n IC-FER80. Inhibitorii de xantin oxidaz (alopurinol,
oxipurinol) pot fi folosii pentru a preveni guta, dei sigurana lor n IC-FER este neclar201. Atacurile de gut
sunt mai bine tratate cu colchicin dect cu AINS (dei
colchicina nu ar trebui folosit la disfuncia renal sever i poate cauza diaree). Corticosteroizii intra-articulari sunt o alternativ pentru guta monoarticular,
dar corticosteroizii sistemici produc retenie de sodiu
i ap.

Vol. 23, No. 3, 2013
11.13 Hiperlipemia
Nivele crescute de lipoproteine cu densitate molecular mic sunt rar ntlnite n IC-FER, pacienii cu
IC-FER avansat de obicei au concentraii sczute a lipoproteinelor cu densitate molecular mic, care este
asociat cu un prognostic mai prost. Rosuvastatina nu
a redus riscul compus mortalitate-morbiditate n dou
mari studii clinice randomizate pentru IC127,128.
11.14 Hipertensiunea
Hipertensiunea este asociat cu creterea riscului de
apariie a IC, terapia antihipertensiv reduce clar incidena IC (cu excepia alfa-blocantelor adrenergice, care
sunt mai puin eficiente dect alte antihipertensive n
prevenirea IC)202. Inotrop negativele calciu-blocante
(diltiazem i verapamil) nu ar trebui folosite pentru a
trata hipertensiunea la pacienii cu IC-FER (dar sunt
crezui a fi siguri la pacienii cu IC-FEP), i monoxidul
ar trebui evitat la pacienii cu IC-FER deoarece a crescut mortalitatea la pacieni ntr-un studiu clinic randomizat203. Dac presiunea arteriala este nu controlat cu
IECA (sau BRA), beta-blocant, ARM i diuretic, hidralazin sau amlodipin (sau felodipin204), sunt ageni
antihipertensivi ce sunt artai a fi siguri n IC sistolic. intele presiunii arteriale recomandate de ghiduri
de hipertensiune205 sunt aplicabile n IC. La pacienii
cu ICA, nitraii i.v. (sau nitroprusiatul de sodiu) sunt
recomandai pentru scderea presiunii arteriale (vezi
Seciunea 12).
11.14 Deficiena de fier
Deficiena de fier poate contribui la disfuncie muscular n IC i cauzeaz anemie. ntr-un singur studiu
Recomandri pentru tratamentul hipertensiunii la pacienii cu IC simptomatic (clasa II-IV NYHA) i disfuncie sistolic de VS
Recomandri
Clasa
Pasul 1
Unul sau mai multe IECA (sau BRA), beta-blocante, i ARM este recomandat ca prim secund sau ter linie terapeutic, datorit beneficiilor lor asociate (reducerea
I
riscurilor de spitalizare n IC i a morii subite).
Pasul 2
Un diuretic tiazidic (sau dac pacientul este tratat cu diuretic tiazidic, trecerea la un diuretic de ans) este recomandat cnd hipertensiunea persist n ciuda trataI
mentului cu o combinaie a ct mai multor IECA (sau BRA), beta-blocante i ARM.
Pasul 3
Amlodipina este recomandat atunci cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie a ctor mai multe IECA (sa u BRA), beta-blocante i ARM.
I
Hidralazina este recomandat atunci cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie a ct mai multor IECA (sau B RA), beta-blocante, ARM i
I
diuretic.
Felodipina ar trebui luat n considerare atunci cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie a ct mai multor IECA (sau BRA), beta-blocante,
IIa
ARM i diuretic.
Moxodinitul NU este recomandat datorit ngrijorrii n privina siguranei (mortalitate crescut).
III
III
Antagonitii alfa receptorilor adrenergici NU sunt recomandai datorit ngrijorrii n privina siguranei (activare neurohormonal, retenie de lichide, nrutirea IC).
Nivelb
A
Refc
87,108-111
188, 189
114-116
204
B
A
203
202, 206, 207
IECA = inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocanii receptorilor de angiotensin; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; ARM = antagonitii receptorilor
mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandri
b
Nivel de eviden
c
Referine.

Vol. 23, No. 3, 2013
clinic randomizat, 459 de pacieni cu IC clas II sau III

NYHA, cu disfuncie sistolic, o concentraie a hemoglobinei ntre 9,5 i 13 g g/dL, i deficien de fier (vezi
mai jos) au fost randomizai 2:1 n carboximaltoz feric i.v. sau salin. n acest trial, deficiena de fier a fost
diagnosticat atunci cnd feritina seric a fost <100 p/L
sau cnd concentraia de feritin a fost ntre 100-299
p/L i saturaia transferinei a fost <20%208. Pe durata a
6 luni de tratament, terapia cu fier a mbuntit autoaprecierea global a pacientului i clasa NYHA (ca i
testul de distan parcurs la 6 minute, i calitatea vieii
n ceea ce privee sntatea), i poate fi considerat tratament pentru aceti pacieni. Efectul tratrii deficitului de fier la pacienii cu IC-FEP i sigurana pe termen
lung a terapiei cu fier n IC este necunoscut.
11.15 Insuficiena renal i sindromul cardiorenal
RFG este redus la majoritatea pacienilor cu IC, mai
ales dac este avansat, iar funcia renal este un puternic factor de predicie, independent n prognosticul IC.
Blocantele de renin-angiotensin-aldosteron (IECA,
inhibitori de renin, BRA, ARM) cauzeaz frecvent o
scdere a GRF, dei orice reducere este de obicei mic
i nu ar trebui s duc la ntreruperea tratamentului
dect cele subliniate (vezi Tabelul Web 11). Pe de alt
parte, o scdere imediat i mare a RFG ar trebui s
ridice suspiciunea de stenoz de arter renal. Depleia
de sodiu i ap (datorit diureticelor excesive sau pierderii de fluide prin vrstur sau diaree) i hipotensiunea sunt binecunoscute cauze de disfuncie renal, dar
mai puin cunoscut este c hipervolemia, IC dreapt i
congestia venoas renal pot de asemenea cauza disfuncie renal. Alte cauze de disfuncie renal sunt obstrucia prostatic i medicamentele nefrotoxice cum
ar fi AINS-urile i anumite antibiotice (trimetoprim i
gentamicina), toate cele care nu ar trebui considerate
(i corectate sau evitate) la pacienii cu IC cu agravarea
disfunciei renale. Diureticele tiazidice pot fi mai puin
eficiente la pacienii cu RFG foarte sczut, iar anumite
medicamente cu excreie renal (digoxin, insulin, sau
heparin cu greutate molecular mic) se pot acumula
la pacienii cu disfuncie renal. Uneori, termenul de
sindrom cardiorenal este folosit pentru a descrie concomitent insuficiena cardiac i renal (i sindromul
cardiorenal-anemic, dac exist i anemie)209.
Insuficiena renal cronic sau acut este o problem
particular la pacienii cu ICA i este discutat n continuare n Seciunea 12.
11.16 Obezitatea
Obezitatea este un factor de risc pentru IC i complic diagnosticul pentru aceasta cauzeaz dispnee, in-

toleran la efort, umflarea gleznelor, i poate avea ca

rezultat imagine ecocardiografic slab. Indivizii obezi
au nivele sczute de peptid natriuretic. Obezitatea este
mai des ntlnit n IC-PEF dect n IC-REF, dei este
posibil ca diagnosticarea greit s poat explica cel
puin o parte din diferena n prevalen. Obezitatea ar
trebui manageriat dup cum recomand celelalte ghiduri210.
11.17 Obstrucia prostatic
Blocantele receptorilor alfa adrenergici cauzeaz hipotensiune i retenie de sodiu i ap, i pot fi nesiguri n
IC cu disfuncie sistolic (vezi Seciunea 11.13)202,206,207.
Pentru aceste motive sunt preferai inhibitorii de 5 alfa
reductaz. Obstrucia prostatic ar trebui exclus la
brbaii cu funcie renal n scdere.
11.18 Disfuncia renal
Vezi Seciunea 11.15.
11.19 Tulburri de somn i tulburri respiratorii
legate de somn
Pacienii cu IC frecvent au tulburri de somn; cauzele sunt multe, incluznd congestia pulmonar (ducnd
la ortopnee i dispnee paroxistic nocturn) i terapia
diuretic ce cauzeaz diurez nocturn. Anxietatea i
alte probleme psihologice pot, de asemenea, duce la insomnie, iar examinarea istoricului somnului face parte din tratamentul complet al pacientului cu IC (vezi
Seciunea 14). Pn la o treime din totalul pacienilor
cu IC au tulburri respiratorii legate de somn211,212. Apneea n somn este motiv de ngrijorare la pacienii cu
IC deoarece duce la hipoxemie intermitent, hipercapnie i stimulare simpatic. Apneea obstructiv n somn
de asemenea creeaz episoade recurente de presiune
negativ intratoracic i crete postsarcina ventriculului stng. Este mai des ntlnit la pacienii obezi i a
cror parteneri de somn relateaz c pacientul sforie
sau prezint somnolen diurn (este posibil ca pacientul s nu fie contient de aceste aspecte). Totui, nu
toi pacienii cu apnee obstructiv n somn sunt obezi.
Prevalena apneei centrale (incluznd respiraia Cheyene-Stokes) n IC este incert i este posibil s fi sczut
prin folosirea rspndit a beta-blocantelor i TRC.
Screeningul pentru diagnostic i tratament a apneei n
somn este discutat n alt seciune211,212. Diagnosticul,
n momentul de fa, necesit polisomnografie nocturn. Suplimentarea nocturn cu oxigen, presiunea pozitiv n flux continuu, presiunea pozitiv n dublu flux,
i servo-ventilaia adaptabil pot fi folosite n tratamentul hipoxemiei nocturne.

12. INSUFICIENA CARDIAC ACUT

Insuficiena cardiac acut (ICA) este termenul folosit
pentru a descrie apariia brusc sau schimbara simptomelor sau semnelor de IC. Este o condiie amenintoare de via ce necesit intervenie medical imediat, i,
de obicei, duce la spitalizare de urgen. n majoritatea
cazurilor, ICA apare ca rezultat al deteriorrii la pacieni diagnosticai anterior cu IC (IC-FER sau IC-FEP),
toate aspectele tratamentului cronic descrise n acest
ghid fiind n totalitate aplicabile acestor pacieni. ICA
poate fi prima prezentare a unei IC (IC de novo). ICA
poate fi cauzat de orice aspect anormal al funciei cardiace (Tabelul Web 3). La pacienii cu IC preexistent
de obicei decelm clar factorul declanator sau precipitant (aritmie sau oprirea tratamentului diuretic la un
pacient cu IC-FER i suprasarcin volemic sau hipertensiune sever la pacienii IC-FEP) (Tabelul 19). Gravitatea poate varia, muli pacieni descriind o perioad
de cteva zile sau chiar sptmni de deteriorare (lips
de aer crescnd, edeme), dar alii intrnd n IC n ore
sau minute (n asociere cu infarct miocardic acut). Pacienii pot prezenta un spectru de condiii, pornind de
la edem pulmonar amenintor de via sau oc cardiogen, pn la o condiie caracterizat, predominant, prin
edem periferic crescnd.
Tabelul 19. Factori precipitani i cauze de insuficien cardiac acut
Situaii ce duc de obicei la deteriorare rapid
Aritmie rapid sau bradicardie sever/tulburri de conducere
Sindrom coronarian acut
Complicaie mecanic a sindromului coronarian acut (de exemplu, ruptur de sept interventricular, ruptur de cordaj valvular mitral, infract de ventricul drept)
Embolism pulmonar acut
Criza hipertensiv
Tamponada cardiac
Disecia de aort
Chirurgie sau probleme perioperatorii
Cardiomiopatie peripartum
Situaii ce duc de obicei la o deteriorare mai puin rapid
Infecii (incluznd endocardita infecioas)
Exacerbarea n BPOC/astm
Anemia
Insuficien renal
Noncompliana la diet/tratament medicamentos
Cauze iatrogene (prescrierea de AINS sau corticosteroizi; interaciuni medicamentoase)
Aritmie, bradicardie, i tulburri de conducere ce nu duc la schimbarea brusc, sever a
ritmului cardiac
Hipertensiunea necontrolat
Hipotiroidismul sau hipertiroidismul
Abuzul de alcool sau droguri
ICA insuficien cardiac acut; BPOC boal pulmonar obstructiv cronic; AINS antiinflamatoare
nesteroidiene.
Diagnosticul i tratamentul sunt de obicei efectuate

n paralel, n special la pacienii care sunt gravi, iar ma

Vol. 23, No. 3, 2013
nagementul lor trebuie iniiat prompt. Monitorizarea

atent a funciilor vitale ale pacientului este esenial
n timpul evalurii i tratamentului iniiale (vezi Seciunea 12.3 i 12.4), iar unii pacieni sunt cel mai bine
tratai n unitatea de terapie intensiv coronarieni. Dei
scopurile imediate ale tratamentului sunt s mbunteasc simptomatologia i stabilizarea hemodinamic a
pacientului, managementul pe termen lung, incluznd
dispensarizarea post-externare, este la fel de important pentru a preveni recurenele i pentru a mbunti
prognosticul n IC-FER. Dispensarizarea pre-post spital ar trebui s urmeze recomandrile subliniate n alt
seciune a acestui ghid, atunci cnd sunt aplicabile.
12.1 Evaluarea iniial i monitorizarea pacienilor
Trei evaluri paralele trebuie fcute n decursul evalurii iniiale a pacientului, fiind ajutate de investigaiile listate n Figura 4.
Are pacientul IC sau exist o alt cauz pentru
simptomele sau semnele lui (boal pulmonar
cronic, anemie, insuficien renal, embolism
pulmonar)?
Dac pacientul nu are IC, exist un factor precipitant i este necesar tratamentul imediat sau
corecia factorului (de exemplu, o aritmie sau un
sindrom coronarian acut)?
Este condiia pacientului amenintoare de via
datorit hipoxemiei sau hipotensiunii, ducnd la
hipoperfuzia organelor vitale (inim, rinichi, i
creier)?
12.2 Tratamentul insuficienei cardiace acute
Deseori, tratamentul trebuie administrat n paralel
cu diagnosticarea (vezi algoritmul de tratament, Figura
5). Dei nu sunt bazate pe dovezi n aceeai msur
ca n cazul tratamentului pentru IC cronic, medicamentele cheie sunt oxigenul, diureticele i vasodilatatoarele. Opioidele i inotropii sunt folosii mai selectiv,
i suportul mecanic circulator este rareori necesar. Ventilaia noninvaziv este deseori folosit n multe centre,
dar ventilaia invaziv este necesar doar la o minoritate a pacienilor.
12.2.1 Terapia farmacologic
12.2.1.1 Managementul acut
Oxigenul
Oxigenul poate fi indicat pentru a trata hipoxemia
(SpO2 <90%), care este asociat cu o cretere a riscului de mortalitate pe termen scurt. Oxigenul nu trebuie
folosit de rutin la pacienii nonhipoxemici deoarece

Vol. 23, No. 3, 2013
cauzeaz vasoconstricie i o reducere a debitului cardiac204.

Diureticele
Majoritatea pacienilor cu dispnee cauzat de edem
pulmonar obin ameliorare simptomatic rapid dup
administrarea i.v. de diuretic, ca rezultat al unei aciuni venodilatatoare imediate, i ulterior scoaterii lichidului. Doza optim i calea de administrare (bolus
sau intravenos continuu) sunt incerte. Un mic studiu
randomizat recent a comparat injecia bolus la 12 ore
cu administrarea intravenoas continu i doz mic
(egal cu doza oral preexistent) cu doz mare (2,5x
doza oral precedent), folosind un model factorial 2
x 2213. Nu au existat diferene n compararea celor dou
tratamente pentru end-pointurile primare (evaluarea
subiectiv global a pacientului i modificri ale creatininei serice). Comparativ cu strategia cu doz mic,
strategia cu doz mare a fost, n plus, asociat cu o mbuntire mai mare a unor rezultate secundare (incluznd dispneea), dar asta n schimbul nrutirii mai
rapide a funciei renale. La pacienii cu edeme periferice rezistente (i ascit), o combinaie de diuretic de

ans i tiazidic (bendroflumetiazid) sau diuretic tizidiclike (metolazon) poate fi necesar pentru a ajunge la o
diurez adecvat (vezi Tabelul Web 15)225,226. Aceast
combinaie potent de obicei este necesar numai pentru cteva zile i necesit monitorizare atent pentru a
evita hipopotasemia, disfuncia renal i hipovolemia.
Opioidele
Opioidele cum ar fi morfina pot fi folosite la unii pacieni cu edem pulmonar acut pentru c reduc anxietatea i amelioreaz suferina asociat cu dispneea.
Opioidele sunt considerate ca fiind venodilatatoare, reducnd presarcina, i pot reduce i aciunea centrului
simpatic. n schimb, opioidele induc grea (necesitnd
administrarea concomitent de antiemetice, dintre
care unul, ciclizina227 are activitate vasoconstrictoare)
i deprim centrul respirator, potenial crescnd nevoia
pentru ventilaie invaziv.
Vasodilatatoarele
Dei vasodilatatoarele, cum ar fi nitroglicerina (Tabelul 20), reduc presarcina i postsarcina i cresc volumul btaie, nu exist dovezi puternice cum c ar
ECG = electrocardiogram; IOT = intubaie oro-traheal; PBIA = pomp cu balon intra-aortic; VNI = ventilaie non-invaziv; PN = peptidul natriuretic.
a
De exemplu, suferina respiratorie, confuzie SpO2 <90%, sau PaO2 <60 mmHg (8,0 kPa).
b
De exemplu, tahicardia ventricular, bloc atrioventricular de grad III.
c
Reducerea perfuziei periferice i a organelor vitale - pacienii de obicei prezint tegumente reci iar diureza 15 ml/or i sau alterarea contienei.
d
Revascularizare coronarian percutan (sau tromboliz) indicat n supradenivelarea de segment ST sau bloc nou de ramur stng.
e
Vasodilatatoarele ar trebui folosite cu mare grij, iar chirurgia ar trebui luat n considerare pentru anumite complicaii acute mecanice (ex. ruptur de sept
interventricular, ruptur de muchi papilat valvular mitral).
Figura 4. Evaluarea iniial a pacientului suspectat de insuficien cardiac acut. ECG = electrocardiogram; oro-traheal; PBIA = pomp cu balon intraaortic; VNI = ventilaie noninvaziv; PN = peptidul natriuretic; IOT = intubaie.

ameliora dispneea sau ar mbunti alte rezultate clinice218,220. Vasodilatatoarele sunt probabil cele mai folosite la pacienii cu hipertensiune i ar trebui evitate la
pacienii cu tensiune sistolic <90 mmHg. Scderile
excesive ale tensiunii arteriale ar trebui de asemenea
evitate pentru c hipotensiunea este asociat cu o rat
mai mare a mortalitii la pacienii cu ICA. Vasodilatatoarele ar trebui folosite cu precauie la pacienii cu stenoz mitral sau aortic semnificativ.
Nesiritidul
Nesiritidul un BNP uman ce acioneaz ca vasodilatator s-a demonstrat recent c ar reduce dispneea
ntr-o mic, dar semnificativ statistic, msur, cnd
este adugat la tratamentul convenional (n principal
diuretic)228.
Inotrop pozitivele
Folosirea unui inotrop cum ar fi dobutamina (Tabelul 21) ar trebui rezervat pacienilor cu o reducere att
de sever a fluxului cardiac, nct perfuzia organelor
vitale este compromis. Aceti pacieni sunt aproape
mereu hipotensivi (n oc). Inotropii cauzeaz tahicardie sinusal i pot induce ischemie miocardic i
aritmii. Exist o ngrijorare de lung durat cum c ar
putea crete mortalitatea. Exist o raiune farmacologic pentru folosirea levosimendanului (sau a unui inhibitor de 3 fosfodiesterazei, cum ar fi milrinona), dac
se consider necesar contracararea efectelor beta-blocante.

Vol. 23, No. 3, 2013
Vasopresoarele
Medicamentele cu puternic aciune vasoconstrictoare arterial periferic, cum ar fi norepinefrina (Tabelul 21) sunt administrate uneori pacienilor bolnavi
sever, cu hipotensiune marcat. Aceti ageni sunt administrai pentru a crete tensiunea arterial i pentru
a redistribui fluxul cardiac al nivelulului extremitilor
ctre organele vitale. Totui, acest lucru este n detrimentul unei creteri a presarcinii ventriculului stng,
iar aceste medicamente au reacii adverse similare cu
cele ale inotrop pozitivelor (cele mai folosit dintre aceste medicamente, norepinefrina i epinefrina, au activitate inotrop). Folosirea lor ar trebui restricionat la
pacienii cu persistena hipoperfuziei n ciuda presiunii
de umplere cardiac adecvat.
Dopamina
n doze mari (>5 ug/Kg/min), dopamina are aciune
inotrop i vasodilatatoare. La doze mai mici (<3 ug/
Kg/min), dopamina poate avea activitate dilatatoare
arterial renal selectiv i poate promova natriureza,
dei este nc incert. Dopamina poate cauza hipoxemie229. Saturaia arterial a oxigenului ar trebui monitorizat, i administrat suplimentare de oxigen, dac
este necesar.
Alte terapii farmacologice
Profilaxia trombembolismului cu heparin i alte anticoagulante ar trebui folosite, n afar de cazul n care
sunt contraindicate sau inutile (datorit tratamentului
existent cu anticoagulante orale)214-216. Tolvapan-ul (un
Tabelul 20. Venodilatatoarele intravenoase folosite n insuficiena cardiac acut

Vasodilator
Dozaj
Nitroglicerina
ncepe cu10-20 g/min, crete pn la 200 g/min
Isosorbit dinitrat
ncepe cu 1 mg/h, crete pn la 10 mg/h
Nitroprusiat
ncepe cu 0,3 g/kg/min i crete pn la 5 g/kg/min
Nesiritida
Bolus 2 g/kg + infuzie 0,01 g/kg/min
a
Efecte adverse principale

Hipertensiune, cefalee
Hipertensiune, cefalee
Hipotensiune, toxicitate la izocianat
Hipotensiune
Altele
Toleran la folosire continu
Toleran la folosire continu
Fotofobie
Nu este diponibil n multe ri din Societatea European de Cardiologie.
Tabelul 21. Medicamente inotrop pozitive sau vasopresoare sau ambele folosite n tratamentul insuficienei cardiace acute
Bolus
Rata de infuzie
Dobutamina
Nu
2-20 g/kg/min (+)
Dopamina
Nu
<3 g/kg/min: efect renal (+)
3-5 g/kg/min: inotrop (+)
>5 g/kg/min: (+), vasopresor (+)
Milrinon
25-75 g/kg n 10-20 min
0,375-0,75 g/kg/min
Enoximon
0,5-1.0 mg/kg n 5-10 min
5-20 g/kg/min
Levosimedana
12 g/kg n 10 min (opional)b
0.1 g/kg/min, ce poate fi sczut la 0,05 sau crescut la 0,2 g/kg/min
Norepinefrin
Nu
0.2-1.0 g/kg/min
Epinefrin
Bolus: 1 mg poate fi administrat i.v. n timpul resuscitrii, repetat la fiecare 3-5 min
0.05-0.5 g/kg/min
De asemenea vasodilatator.
Bolusul nu este recomandat la pacienii hipotensivi (presiunea arterial sistolic <90 mmHg).
= alfa adrenoreceptori; = beta adrenoreceptori; = receptori de dopaminergici.
a
b

Vol. 23, No. 3, 2013
antagonist de receptori ai vasopresinei V2) poate fi folosit n tratarea pacienilor cu hipotensiune rezistent
(setea i deshidratarea sunt reacii adverse recunoscute)230.
12.2.1.2 Dup stabilizare
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei/
blocani ai receptorilor de angiotensin
La pacienii cu FE redus care nu primesc deja IECA
(sau BRA), acest tratament ar trebui nceput ct mai
repede posibil, att ct permite tensiunea arterial i
funcia renal (vezi recomandrile n Seciunea 7.2.1 i
Tabelul Web 11). Dozele ar trebui s crescute ct mai
mult posibil nainte de externare, i un plan conceput
pentru a termina titrarea final dup externare.
Beta-blocantele
La pacienii cu FE sczut care nu primesc deja betablocante, acest tratament ar trebui nceput ct mai devreme, dup stabilizare, att ct permite tensiunea arterial i funcia renal (vezi recomandrile n Seciunea
7.1 i Tabelul Web 12). Dozele ar trebui s crescute ct
mai mult posibil nainte de externare, i un plan conceput pentru a termina titrarea final dup externare. S-a
artat c tratamentul cu beta-blocante poate fi continuat la muli pacieni n cursul unui episod de decompensare i pornit n siguran nainte de externaree, dup
un episod de decompensare.
Antagonitii receptorilor mineralocorticoizi
(ARM)
La pacienii cu FE sczut care nu primesc deja
ARM, ct permite funcia renal i potasemia (vezi recomandrile n Seciunea 7.2 i Tabelul Web 13). Cum
doza de ARM necesar n tratamentul IC are efecte
minime asupra tensiunii arteriale, chiar i la pacienii
relativi hipotensivi putem administra ARM nc de la
prezentare. Dozele ar trebui crescute ct mai mult posibil nainte de externare, i un plan conceput pentru a
termina titrarea final dup externare.
Digoxinul
La pacienii cu FE redus, digoxinul poate fi folosit
pentru a controla frecvena cardiac n fibrilaia atrial,
n special dac nu a fost posibil creterea dozelor de
beta-blocant. Digoxinul poate asigura beneficii n simtomatologice i reduce riscul de spitalizare n IC la pacienii cu disfuncie sever de VS (vezi recomandrile
n Seciunea 7.2.6).

12.2.2 Terapia nonfarmacologic/ nonintervenional

n mod obinuit, restricionm aportul de sodiu la
<2 g/zi i aportul de lichide la <1,5-2,0 l/zi, n special
(cel din urm n hiponatremie) n managementul episodului acut de IC, ce se asociaz cu un status hipervolemic, dei nu exist dovezi solide care s susin aceste
gesturi terapeutice.
12.2.2.1 Ventilaia
Ventilaia non-invaziv
Ventilaia cu presiune pozitiv continu (CPAP) i
ventilaia non-invaziv cu presiune pozitiv (NIPPV)
amelioreaz dispneea i mbuntesc anumii parametri fiziologici (saturaia de oxigen) la pacienii cu edem
pulmonar acut. Totui, un SCR a aratat c niciun tip de
ventilaie nu reduce mortalitatea sau frecvena intubrii endotraheale, comparativ cu terapia standard, care
include nitrai (n 90% din cazuri) i opioizi (la 51% din
pacieni)217. Acest rezultat este contrastant cu rezultatele metaanalizelor unor studii mici, realizate anterior.
Ventilaia non-invaziv poate fi folosit ca terapie
complementar pentru ameliorarea simptomelor la pacienii cu edem pulmonar i detres respiratorie sever
sau la cei de la care nu se obine un rspuns adecvat sub
terapie medicamentoas. Contraindicaiile sunt hipotensiunea, voma, suspiciunea de pneumotorax i starea
de contien alterat.
Intubaia endotraheal i ventilaia invaziv
Indicaia primar pentru intubaia endotraheal i
ventilaia invaziv este insuficiena respiratorie acut care conduce la hipoxemie, hipercapnie si acidoz.
Epuizarea fizic, starea de contien alterat i incapacitatea de a menine i proteja cile respiratorii sunt alte
motive care aduc n discuie intubaia i ventilaia.
12.2.2.2 Suportul circulator mecanic
Balonul intraaortic de contrapulsaie
Indicaiile convenionale pentru balonul intraaortic de contrapulsaie (BIAC) includ suportul circulator
naintea coreciei chirurgicale a unor complicaii mecanice acute specifice (ruptur de SIV i insuficien mitral acut), miocardita acut sever, i n cazuri particulare, la pacienii cu ischemie miocardic acut sau
infarct nainte, n timpul i dup revascularizarea intervenional sau chirurgical. Nu exist dovezi ale beneficiului BIAC n alte forme de oc cardiogenic231. Mai
recent, BIAC i alte tipuri de suport circulator temporar au fost utilizate pentru a susine pacienii pn la
implantarea unui dipozitiv de asistare ventricular sau
pn la transplantul cardiac (vezi Seciunea 13.5).


Vol. 23, No. 3, 2013
Recomandri de tratament n insuficiena cardiac acut

Refc
Recomandri
Clasaa Nivelulb
Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc
Un diuretic de ans i.v. este recomandat pentru ameliorarea dispneei i congestiei. Simptomele, diureza, funcia renal i ionograma trebuie monitorizate regulat n timpul
tratamentului cu diuretic i.v.
Oxigenoterapia cu flux nalt este recomandat pacienilor cu saturaie a oxigenului <90% sau PaO2 <60 mmHg (8,0 kPa) pentru corecia hipoxemiei.
I
C
Profilaxia tombembolismului (ex. cu HGMM) este recomandat la pacienii care nu sunt deja anticoagulai i fr contraindicaii pentru anticoagulare, pentru a reduce riscul
I
A
214-216
de tromboz venoas profund i embolie pulmonar.
Ventilaia non-invaziv (ex. CPAP) trebuie luat n considerare la pacienii dispneici cu edem pulmonar i o frecven respiratorie >20 respiraii/min pentru a mbunti
dispneea i a reduce hipercapnia i acidoza. Ventilaia non-invaziv poate reduce tensiunea arterial i nu ar trebui utilizat la pacienii cu o tensiune arterial sistolic <85 Ila
B
217
mmHg (tensiunea arterial trebuie monitorizat regulat pe parcursul acestui tratament).
Un opioid i.v. (mpreun cu un antiemetic) trebuie luat n considerare la pacienii anxioi, nelinitii pentru a atenua aceste simptome i a ameliora dispneea. Starea de
lla
C
contien i efortul ventilator trebuie monitorizate frecvent pentru c opioizii pot deprima respiraia.
O perfuzie cu nitrat trebuie luat n considerare la pacienii cu congestie pulmonar/edem i o tensiune arterial sistolic >110 mmHg, care nu au stenoz mitral sau
aortic sever, pentru a reduce presiunea n capilarele pulmonare i rezistena sistemic vascular. Nitraii pot ameliora dispneea i congestia. Simptomele i tensiunea
Ila
B
218, 219
arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul tratamentului cu nitrai i.v.
O perfuzie cu nitroprusiat de sodiu poate fi luat n considerare la pacienii cu congestie pulmonar/edem i o tensiune sistolic >110 mmHg care nu au stenoz mitral
sau aortic sever, pentru a reduce presiunea capilar pulmonar i rezistena vascular sistemic. Este recomandat prudena la pacienii cu infarct miocardic acut. Nitrollb
B
220
prusiatul poate ameliora dispneea i congestia. Simptomele i tensiunea arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul tratamentului i.v. cu nitroprusiat.
Agenii inotrop pozitivi NU sunt recomandai dect dac pacientul este hipotensiv (tensiune arterial sistolic <85 mmHg), hipoperfuzat sau n oc din considerente de
III
C
siguran (aritmii ventriculare i atriale)
Pacieni cu hipotensiune, hipoperfuzie sau oc
Cardioversia electric este recomandat dac aritmia atrial sau ventricular pare a contribui la instabilitatea hemodinamic pentru a restabili ritmul sinusal i a mbunti
I
C
simptomatologia.
O perfuzie cu un inotrop pozitiv (ex. dobutamin) trebuie avut n vedere la pacienii cu hipotensiune (tensiune arterial sistolic <85 mmHg) i/sau hipoperfuzie pentru
a crete debitul cardiac, tensiunea arterial i pentru a mbunti perfuzia periferic. ECG-ul trebuie monitorizat n continuu pentru c agenii inotrop pozitivi pot cauza
Ila
C
aritmii i ischemie miocardic.
Suportul mecanic pe termen scurt trebuie avut n vedere (ca bridge to recovery) la pacienii sever hipoperfuzai n ciuda terapiei inotrop pozitive i cu o cauz potenial
Ila
C
reversibil (miocardit viral) sau o cauz potenial corectabil chirurgical (ruptur acut de sept interventricular).
O perfuzie cu levosimendan (un inhibitor de fosfodiesteraz) poate fi avut n vedere pentru a anula efectul betablocantelor, dac betablocantele sunt considerate a contribui
la hipoperfuzie. ECG-ul trebuie monitorizat continuu pentru c agenii inotrop pozitivi pot cauza aritmii i ischemie miocardic. Msurtoarea intra-arterial a TA trebuie
llb
C
luat n considerare.
Un vasopresor (dopamin sau noradrenalin) trebuie luat n considerare la pacienii n oc cardiogenic, n ciuda tratamentului cu inotrop pozitiv, pentru a crete TA i
perfuzia organelor vitale. ECG-ul trebuie monitorizat deoarece aceti ageni pot cauza aritmii i/sau ischemie miocardic. Msurtoarea intra-arterial a TA trebuie luat n
llb
C
considerare.
Suportul mecanic circulator pe termen scurt poate fi luat n considerare (ca bridge to decision) la pacienii care se deterioreaz rapid nainte ca o evaluare diagnostic i
llb
C
clinic s poat fi realizat.
Pacienii cu un SCA
PCI primar imediat (sau CABG n cazuri particulare) este recomandat dac exist supradenivelare de segment ST sau BRS nou instalat pentru a reduce gradul de necroz
I
A
221
miocardic i a reduce riscul de moarte prematur.
Alternativa la PCI sau CABG
Terapie trombolitic intravenoas este recomandat dac PCI/CABG nu pot fi realizate, dac exist supradenivelare de segment ST sau BRS nou instalat pentru a reduce
I
A
222
gradul de necroz miocardic i a reduce riscul de moarte prematur.
PCI precoce (sau CABG la anumii pacieni) este recomandat n caz de SCA fr supradenivelare de segment ST pentru a reduce riscul de recuren a SCA. Revascularizarea
I
A
221
urgent este recomandat la cei instabili hemodinamic.
Eplerenone este recomandat pentru a reduce riscul de deces i riscul de spitalizare de cauz cardiovascular la pacienii cu FEVS 40%.
I
B
107
Un IEC (sau un sartan) este recomandat la pacienii cu FEVS 40%, dup stabilizare, pentru a reduce riscul de deces, infarctul miocardic recurent i spitalizarea pentru IC.
Un betablocant este recomandat la pacienii cu FEVS 40%, dup stabilizare, pentru a reduce riscul de deces i de infarct miocardic recurent.
I
B
223
Un opioid i.v. (mpreun cu un antiemetic) trebuie avut n vedere la pacienii cu angin pectoral pentru a ameliora acest simptom (precum i dispneea). Starea de contien
Ila
C
i efortul ventilator trebuie monitorizate frecvent dup administrare pentru c pot deprima respiraia.
Pacieni cu FiA i AV rapid
I
A
184
Pacienii trebuie anticoagulai (cu heparin), dac nu sunt deja anticoagulai i fr contraindicaii pentru anticoagulare, imediat ce FiA este descoperit pentru a reduce
I
C
riscul de embolie arterial ischemic i AVC
Conversia electric este recomandat la pacienii cu instabilitate hemodinamic cauzat de FiA i la care conversia rapid la ritm sinusal este necesar pentru a ameliora
I
C
rapid starea clinic.
Cardioversia electric sau farmacologic cu amiodaron trebuie luat n considerare la pacienii la care este luat decizia de a restaura ritmul sinusal n regim non-urgent
I
C
(controlul ritmului). Aceast strategie trebuie aplicat doar la cei cu un prim episod de FiA cu durat de <48 de ore (sau la pacienii fr tromb atrial la ETE).
Administrarea intravenoas a unui glicozid cardiac poate fi utilizat pentru controlul rapid al AV
Dronedarona nu este recomandat din considerente de siguran (creterea riscului de spitalizare de cauz cardiovascular i un risc crescut de moarte prematur), n
III
A
176
special la pacienii cu FEVS 40%.
Clasa I de antiaritmice nu este recomandat din motive de siguran (crete riscul de moarte prematur n special la pacienii cu disfuncie de VS.
III
A
178


Vol. 23, No. 3, 2013
Recomandri de tratament n insuficiena cardiac acut (continuare)
Recomandri
Pacienii cu bradicardie sever sau bloc
Pacingul este recomandat la pacienii instabili hemodinamic din cauza bradicardiei sau blocului pentru a imbunti condiia clinic a pacientului.
Clasaa Nivelulb
Refc
IEC = inhibitori de enzim de conversie; SCA = sindrom coronarian acut; FiA = fibrilaie atrial; CABG = coronary artery bypass graft; CPAP = continuous positive airway pressure; ECG = electrocardiogram; FEVS = fracia de ejecie a
ventriculului stng; IC = insuficien cardiac; i.v. = intravenos; BRS = bloc de ramur stng; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; VS = ventricul stng; PaO2 = presiunea parial a oxigenului; PCI = percutaneous coronary
intervention; ETE = ecografie transesofagian; AVC = accident vascular cerebral; TA=tensiune arterial
a
b
Nivelul de eviden
c
Referine.
Dispozitive de asisten ventricular

Dispozitivele de asisten ventricular i alte forme
de suport circulator mecanic (SCM) pot fi utilizate ca
terapie de legtur sau pe termen lung la anumii pacieni (vezi seciunea 13.5).
12.2.2.3 Ultrafiltrarea
Ultrafiltrarea venovenoas este utilizat uneori pentru ndeprtarea suprasarcinii de volum la pacienii cu
IC232, dei este rezervat de cele mai multe ori celor neresponsivi la tratamentul cu diuretice.
12.3 Monitorizare invaziv
12.3.1 Cateterism intra-arterial
Inseria unui cateter intra-arterial ar trebui luat n
considerare doar la pacienii cu IC persistent i tensiune arterial sistolic sczut n ciuda tratamentului.
12.3.2 Cateterismul arterei pulmonare
Cateterismul inimii drepte nu are un rol bine stabilit n managementul IC acute, dar poate ajuta n tratamentul unei minoriti a pacienilor cu IC acut (i
cronic). Cateterismul arterei pulmonare ar trebui luat
n considerare doar la pacienii:
care sunt refractari la tratamentul farmacologic
care sunt persistent hipotensivi
la care presiunea de umplere a VS este incert
la care se are n vedere chirurgia cardiac.
n primul rnd, trebuie exclus posibilitatea ca hipotensiunea s fie cauzat de o presiune de umplere a VS
inadecvat, situaie n care terapia diuretic i vasodilatatoare trebuie redus. Pe de alta parte, o presiune de
umplere a VS sau/i o rezisten sistemic nalt poate
beneficia de o alt strategie farmacologic (de exemplu,
terapie inotrop sau vasodilatatoare), n funcie de TA.
Msurarea rezistenei pulmonare (i a reversibilitii
acesteia) face parte din protocolul preoperator n transplantul cardiac.
12.4 Monitorizarea dup stabilizare
Frecvena cardiac, TA, i SaO2 trebuie monitorizate
continuu cel puin n primele 24 de ore de la internare,
i apoi, frecvent. Simptomele relevante pentru IC (de
exemplu, dispneea) i cele relevante pentru efectele adverse ale tratamentului utilizat (de exemplu, ameeala)
trebuie evaluate zilnic. Hidratarea, diureza, greutatea,
presiunea jugular, dar i ncrcarea pulmonar i edemele periferice (i ascita, dac exist) trebuie msurate
zilnic pentru a putea corecta excesul volemic. Ureea,
creatinina, potasiul i sodiul trebuie monitorizate zilnic
n timpul terapiei i.v. i cnd este iniiat tratamentul cu
antagoniti ai sistemului renin-angiotensin-aldosteron sau cnd sunt modificate dozele acestora.
12.5 Alte investigaii
Dup tratamentul iniial al episodului acut, fiecare
pacient trebuie investigat pentru a determina cauza IC
(dac IC este nou) i factorii precipitani (dac IC a
fost diagnosticat). Scopul este identificarea unor cauze
tratabile sau reversibile (Tabelul 19).
12.6 Pregtirea pentru externare
nainte de a lua n considerare externarea, episodul
acut de IC trebuie s se fi rezolvat, n special congestia
trebuie s fie absent i o schem de diuretic oral trebuie s fie stabilit, de minim 48 de ore234-236.
Tabelul 22. inte de tratament n insuficiena cardiac acut
Imediat (UPU/STI/UTIC)
Tratarea simptomelor
Oxigenarea
mbuntirea statusului hemodinamic i a perfuziei de organ
Limitarea leziunilor cardiace i renale
Prevenia trombembolismului
Minimizarea internrii n ATI
Intermediar (n spital)
Stabilizarea pacientului i optimizarea strategiei terapeutice
Iniierea i titrarea medicaiei
Dispozitive de asisten ventricular la anumii pacieni
Identificarea etiologiei i a comorbiditilor
Managementul nainte de externare i pe termen lung
Plan de strategie de follow-up
nrolarea n program de management, educaie i iniierea modificrilor stilului de via
Planificarea creterii/optimizrii dozelor
Asigurarea evalurii pentru dispozitiv de asisten ventricular
Prevenirea reinternrii precoce
Ameliorarea simptomelor, calitii vieii i supravieuirii
STI = secia de terapie intensiv; UPU = unitatea de primiri urgene; UTIC = unitatea de terapie intensiv
coronarieni


Vol. 23, No. 3, 2013
CPAP = presiune pozitiv continu n cile respiratorii; TET = tub endotraheal; i.v. = intravenos; NIPPV = ventilaie non-invaziv cu presiune pozitiv; VNI = ventilaie
noninvaziv;
NTG = nitroglicerin; PaO2 = presiune parial a oxigenului; TAS = tensiune arteriala sistolic; SpO2 = saturaia de oxigen periferic.
1
La pacienii care iau deja diuretice, de 2,5 ori doza oral existent recomandat. Repet la nevoie.
2
Saturaia de oxigen prin puls oximetru <90% sau PaO2 <60 mmHg (<8,0 kPa).
3
De obicei ncepe cu oxigen 40-60%, crescnd pn la SpO2 >90%; precauie necesar la pacienii cu risc de retenie de CO2 .
4
De exemplu, 4-8 mg de morfin i 10 mg de metoclopramid; urmrete instalarea depresiei respiratorii. Repet la nevoie.
5
Tegumente reci, amplitudine sczut a pulsului, diurez sczut, confuzie, ischemie miocardic.
6
De exemplu, ncepe cu perfuzie i.v. de dobutamin 2,5 g/kg/min, dublnd doza la fiecare 15 min n funcie de rspuns sau tolerabilitate (titrarea dozei este de obicei limitat de
tahicardie excesiv, aritmii, sau ischemie). O doz >20 g/kg/min este rar necesar. Chiar i dobutamina poate avea activitate vasodilatatoare uoar ca rezultat al stimulrii
receptorilor beta-2 adrenergici.
7
Pacientul trebuie monitorizat atent (simptome, frecven cardiac/ritm, SpO2, TAS, diurez) pn la stabilizare i recuperare.
8
De exemplu, ncepe cu perfuzie i.v. de 10 g/min i dubleaz la fiecare 10 min n funcie de rspuns i tolerabilitate (de obicei creterea dozei este limitat de hipotensiune). O
doz >100 g/min este rar folosit.
9
Un rspuns adecvat include reducerea dispneei i o diurez adecvat (producere >100 mL/h urin n primele 2 h), nsoit de creterea saturaiei de oxigen (n caz de hipoxemie)
i, de obicei, reducerea frecvenei cardiace i respiratorii (ce ar trebui s apar n 12 h). Fluxul de sange periferic poate de asemenea crete, creterea acestuia fiind indicat de
reducerea vasoconstriciei tegumentare, creterea temperaturii tegumentare i ameliorarea culorii tegumentare. Poate fi, de asemenea, o diminuare a ralurilor pulmonare.
10
Odat ce pacientul este comfortabil i a fost stabilit o diurez stabil, retragerea terapiei i.v. poate fi luat n considerare (cu substituia acestuia cu tratament diuretic oral).
11
Evaluai simptomele relevante de IC (dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn), comorbiditile asociate (de.ex. durere n piept datorit ischemiei miocardice), i efectele
adverse legate de tratament (de.ex. hipotensiune simptomatic). Evaluai semnele de congestie/edem periferice i pulmonare, frecvena cardiac i ritmul, tensiunea arterial,
perfuzia periferic, frecvena respiratorie, efortul respirator. Ar trebui de asemenea efectuate un ECG (ritm/ischemie i infarct) i biochimia sangvin/hemoleucograma (anemie, tulburri electrolitice, insuficien renal). Pulsoximetria (sau msurtorile gazelor sangvine arteriale) ar trebui s fie verificate si o ecocardiografie efectuat (dac nu este
efectuat).
12
Mai puin de100 mL/h n 12 h este un rspuns iniial inadecvat la diureticele i.v. (confirmat prin cateterizarea vezicii urinare).
13
La pacienii cu tensiune arterial sczut/oc, consider alternative de diagnostic (de.ex. embolie pulmonar), probleme mecanice acute, i boli valvulare severe (n particular
stenoza aortic). Caterizarea arterei pulmonare poate identifica pacieni cu presiune de umplere ventricular stng inadecvat (i caracterizeaz paternul hemodinamic al pacientului, permind o personalizare ct mai precis a terapiei vasoactive).
14
Un balon de contra-pulsaie intra-aortic sau alte suporturi mecanice circulatorii ar trebui considerate la pacienii fr contraindicaii.
15
CPAP sau NIPPV (vezi Seciunea 12.2.2.1) are trebui considerate la pacienii fr contraindicaii.
16
Consider intubaie endotraheal i ventilaie invaziv n caz de agravare a hipoxemiei, micri respiratorii ineficiente, creterea confuziei etc.
17
Dublarea dozei de diuretic de ans pn la un echivalent de 500 mg de furosemid (doze de 250 mg sau mai mult ar trebui administrate n perfuzii de 4 ore).
18
n cazul lipsei de rspuns la dublarea dozei de diuretic n ciuda unei presiuni de umplere ventriculare stngi adecvate (fie deduse fie msurate direct) ncepe infuzie i.v de
dopamin 2,5 g/kg/min. Doze mai mari nu sunt recomandate pentru a crete diureza.
19
Dac paii 17 i 18 nu duc la o diurez adecvat i pacientul rmne n edem pulmonar, ultrafiltrare venovenoas izolat ar trebui considerat
Figura 5. Algoritm de management al edemului/congestiei pulmonare acute.

Vol. 23, No. 3, 2013
Tratamentul pe termen lung (inclusiv cu beta-blocant) trebuie sa fie optimizat att ct este posibil, iar
pacientul i familia vor fi instruii n administrarea
acestuia. Managementul nainte i dup externare trebuie s corespund standardelor HFA236. Obiectivele
tratamentului n diferitele etape ale managementului
pacienilor cu IC sunt rezumate n Tabelul 22.
12.7 Populaii speciale de pacieni
12.7.1 Pacieni cu sindrom coronarian acut
concomitent
Pacienii cu sindrom coronarian acut concomitent
trebuie trebuie evaluai i tratai n conformitate cu ghidurile de sindrom coronarian acut actuale237,238. Angiografia i revascularizarea sunt indicate. Acestea trebuie
facute ct mai repede n caz de instabilitate hemodinamic, i n urgen n ocul cardiogenic. Dac instabilitatea hemodinamic persist n ciuda tratamentului
medicamentos optimal, BIAC trebuie inserat nainte
de coronarografie i revascularizare. Instabilitatea hemodinamic persistent poate fi cauzat de complicaii
mecanice ale IMA (ruptur de muchi papilar), care
pot fi identificate prin ecocardiografie i pot necesita
corecie chirurgical urgent.
12.7.2 Insuficiena ventricular dreapt izolat
Insuficiena ventricular dreapt nou-instalat poate
aprea secundar unui SCA (i va fi tratat aa cum este
descris mai sus) i n urma unui trombembolism pulmonar masiv (vezi ghidurile de embolie pulmonar239).
n ambele situaii, diureticele i vasodilatatoarele trebuie utilizate cu grij sau evitate, pentru a nu reduce umplerea VD. Insuficiena ventricular dreapt progresiv
izolat poate aprea la pacienii cu hipertensiune pulmonar. Inhibitorii de fosfodiesteraz tip V, antagonitii de endotelin i analogii de prostaglandin pot ajuta
la scderea rezistenei pulmonare (vezi ghidurile240).
12.7.3 Insuficiena cardiac cu sindrom
cardiorenal
IC acut agravat, sau tratamentul acesteia, sau ambele, pot cauza o degradare a funciei renale (asa-numitul sindrom cardiorenal de tip I) n pn la o treime
din pacieni i este asociat cu o supravieuire mai slab
i spitalizare prelungit. Un sindrom renocardiac (asanumitul sindrom cardiorenal de tip III), caracterizat de
o funcie cardiac n declin, ca urmare a suprasarcinii
de volum cauzate de ctre insuficiena renal acut,
poate aprea, dar este rar ntlnit. Principalele probleme n managementul acestor pacieni constau n limitarea utilizrii inhibitorilor sistemului RAA i n suprasarcina de volum i uremia progresiv, care pot necesi-

ta dializ. De multe ori este necesar colaborarea cu un

nefrolog.
12.7.4 Insuficiena cardiac acut preoperatorie
IC acut poate aprea la pacieni nainte (din cauza
infarctului preoperator), n timpul i dup (complicaiile mecanice i tamponada cardiac trebuie excluse)
chirurgia cardiac. Managementul specializat al acestor
pacieni este descris n detaliu n alt parte241 i poate
implica utilizarea suportului mecanic, inclusiv circulaia extracorporal (CEC).
12.7.5 Cardiomiopatia peripartum
Un grad nalt de suspiciune este necesar pentru a
evita diagnosticul tardiv al acestei situaii grave al crei
management este descris n detaliu n alt parte242,243.
12.7.6 Boala cardiac congenital la adult
Pacienii cu boal cardiac congenital la vrst
adult (BCCA) reprezint o populaie heterogen. Diagnosticul i managementul IC la aceti pacieni poate
fi foarte complex, iar colaborarea strns cu un centru
teriar de referin este obligatorie. Pacienii cu BCCA
se pot prezenta cu IC din cauza unei scderi a FEVS,
a unei FE reduse a VD, sau insuficien ventricular
dreapt subpulmonar (vezi Seciunea 12.7.2). Pacienii cu cord unicameral, fie neoperai sau tratai paliativ printr-o procedur Fontan, sunt n mod special
dificil de evaluat i tratat. IRM-ul cardiac i proba de
efort sunt foarte valoroase n evaluarea acestora, dar
achiziia i interpretarea datelor necesit expertiz de
specialitate66,244.
Nu exist multe SRC care s ghideze tratamentul la
pacienii cu BCCA. Exist, totui, un numr de principii empirice de tratament:
leziunile hemodinamice reziduale sau noi trebuie cutate n primul rnd
valoarea IEC, a sartanilor i a betablocantelor
n BCCA este controversat, putnd fi nocive la
unii pacieni, cum ar fi cei cu circulaie Fontan
(vezi ghidurile ESC245)
vasodilatatoarele arteriale pulmonare pot fi utile
la unii pacieni cu hipertensiune pulmonar
(vezi ghidurile ESC240)
rolul CRTT este necunoscut
transplantul cardiac este o opiune, dar poate fi
periclitat de factori precum anatomie cardiovascular complex i disfuncie hepatic sau renal.

13. REVASCULARIZAREA CORONARIAN I

CHIRURGIA, INCLUSIV CHIRURGIA VALVULAR,
DISPOZITIVELE DE ASISTEN VENTRICULAR I
TRANSPLANTUL
13.1 Revascularizarea coronarian
Revascularizarea chirurgical (i percutan) este indicat pentru ameliorarea anginei pectorale la pacienii
cu ICDS sau ICDD, iar revascularizarea chirurgical
este indicat din motive de prognostic la ali pacieni cu
BCA, n special la cei cu boal trivascular sau stenoz
de trunchi. Indicaiile detaliate pentru revascularizarea
coronarian se gsesc n alt parte71.
Aceast seciune se concentreaz asupra noilor progrese n IC. Studiul Surgical Treatment for Ischemic
Heart Failure (STICH) a abordat rolul n sens larg al revascularizrii chirurgicale la pacienii cu ICDS i BCA
mai puin sever191. Pacienii cu FEVS <35% i BCA
care aveau indicaie chirurgical au fost randomizai n
CABG plus terapie medicamentoas sau doar terapie
medicamentoas. Pacienii nrolai erau tineri (vrst
medie 60 de ani), predominant brbai (8%), i erau n
clasa NYHA I (11%), II (52%) sau III (34%). Clasa lor
CCS de angin a fost 0 n 36%, I n 16%, II n 43%, III
n 4% i IV n 1%. Cei mai muli dintre pacieni au avut
BCA bivascular (31%) sau trivascular (60%), iar 68%
au avut stenoz sever de IVA; foarte puini (2%) au
avut stenoz de trunchi. Rezultatul primar (mortalitatea din orice cauz) nu a fost redus de CABG. Totui,
CABG a redus mortalitatea din cauz cardiovascular
(RRR 19%) i moartea din orice cauz sau spitalizarea
din cauz cardiovascular (RRR 26%). Acest studiu ar
putea duce la extinderea indicaiei de CABG la pacienii cu caracteristici asemntoare, cu boal bivascular.
Balana risc-beneficiu pentru CABG la pacienii
fr angin/ischemie sau fr miocard viabil ramne
incert. Pacienii cu >10% de miocard disfuncional,
dar viabil, au probabilitate mai mare de a beneficia de
revascularizare (iar cei cu <10%, mai puin probabil s
beneficieze), dei aceast abordare asupra seleciei pacienilor nu este dovedit. Mai multe tehnici non-invazive pot fi utilizate pentru evaluarea viabilitaii miocardice (Tabelul 7). Imagistica nuclear are sensibilitate
mare, n timp ce tehnicile utilizate pentru evaluarea
rezervei contractile au o sensibilitate mai sczut, dar o
specificitate mai nalt. IRM cardiac este excelent pentru evaluarea cicatricii transmurale, dar nu este mai
mai eficient n detectarea viabilitaii.
Opiunea de PCI sau CABG trebuie fcut de ctre
Heart Team, incluznd un specialist n IC, i trebuie s

Vol. 23, No. 3, 2013
se orienteze n funcie de gravitatea BCA, posibilitatea

de revascularizare complet, prezena valvulopatiilor i
prezena comorbiditilor.
Recomandri pentru revascularizarea miocardic la pacienii cu IC
cronic i disfuncie sistolic de VS
Recomandri
Clasaa Nivelulb Refc
CABG este recomandat la pacienii cu angin i stenoz semnificativ de trunchi, care pot fi abordai chirurgical i cu speran
I
C
de supravieuire >1 an cu statut funcional bun, pentru a reduce
riscul de moarte prematur.
CABG este recomandat la pacienii cu angin i BCA bi- sau trivascular inclusiv stenoz de LAD, care pot fi abordai chirurgical
i cu speran de supravieuire >1 an cu statut funcional bun,
I
B
191
pentru a reduce riscul de spitalizare din cauz cardiovascular i
riscul de moarte prematur din cauz cardiovascular.
Alternative la CABG:
PCI-ul poate fi considerat o alternativ la CABG la categoriile de
IIb
C
pacienii neabordabili chirurgical descrii mai sus.
CABG i PCI NU sunt recomandate la pacieni fr angin I fr
III
C
miocard viabil.
CABG = coronary artery bypass graft; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; PCI = percutaneous
coronary intervention.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.
13.2 Reconstrucia ventricular

Valoarea reconstruciei ventriculare n timpul creia
esutul cicatriceal este nlturat, cu scopul de a obine
un volum i o form a VS mai fiziologice, este incert i
nu a adus beneficii n studiul STICH246. Aceast tehnic
nu este recomandat de rutin i este discutat n detaliu n ghidurile de revascularizare71.
13.3 Chirurgia valvular
Valvulopatiile cauzeaz sau agraveaz IC. Aceast
seciune abordeaz pe scurt probleme relevante pentru IC, iar cititorul este ndrumat ctre cele mai recente
ghiduri de valvulopatii ale ESC247.
13.3.1 Stenoza aortic
Principala problem la pacienii cu disfuncie sistolic de VS este entitatea stenoz aortic (SA) cu flux
sczut, gradient sczut (suprafa valvular <1 cm2,
FEVS <40%, gradient mediu <40 mmHg) pentru ca
unii pacieni pot avea SA sever, iar alii pseudo-stenoz aortic (adic flux diminuat la nivelul valevei aortice, fr a exista o obstrucie, ci volum btaie sczut). n
aceste cazuri, ecocardiografia de stres cu dobutamin
poate ajuta la diferenierea ntre aceste dou tipuri de
pacieni i poate aduce informaii asupra rezervei contractile care are importan prognostic. La pacienii
cu SA strns i FEVS redus, indivizii cu rezerv contractil au o mortalitate operatorie mai sczut i un
prognostic mai bun.

Vol. 23, No. 3, 2013
Dac gradientul mediu este >40 mmHg, nu exist teoretic o valoare minim a FEVS pentru protezarea valvular la pacienii simptomatici cu SA sever. Totui,
o recuperare semnificativ a funciei VS este posibil
doar atunci cnd FEVS redus este cauzat de presarcina excesiv i nu de o cicatrice miocardic.
Tratamentul medicamentos trebuie optimizat, dei
vasodilatatoarele (IEC, sartanii, BCC, hidralazina i
nitraii) pot cauza hipotensiune la pacienii cu SA sever i trebuie utilizate cu precauie. Optimizarea tratamentului nu trebuie s ntrzie decizia de a interveni
chirurgical. La pacienii care nu se calific pentru protezare (boal pulmonar sever), TAVI trebuie luat n
considerare.
13.3.2 Regurgitarea aortic
Valvuloplastia sau protezarea valvei aortice este recomandat la toi pacienii simptomatici i asimptomatici
cu regurgitare aortic sever i FEVS <50%, care pot fi
operai. Intervenia chirurgical trebuie luat n considerare i la cei cu regurgitare aortic sever i VSTD
>70 mm sau VSTS >50 mm (sau >25 mm/m2 suprafa
corporal la cei mici de statur). Chirurgia este indicat
pentru a reduce riscul de deces, iar IC i funcia VS se
amelioreaz de obicei dup operaie.
Este important s nu se confunde incompetena aortic uoar spre moderat, secundar dilatrii VS, cu
dilatarea VS i disfuncia sistolic cauzate de regurgitarea aortic sever primar.
13.3.3 Regurgitarea mitral
Evaluarea regurgitrii mitrale este complex, mai
ales la cei cu disfuncie sistolic (i evaluarea funciei
sistolice este complicat n prezena regurgitrii mitrale vezi Seciunea 4.1). Diferenierea ntre regurgitarea
mitral primar i cea secundar este crucial (vezi mai
jos).
Decizia de a recomanda chirurgia trebuie s ia n
considerare simptomele, vrsta, FiA, funcia sistolic a
VS deprimat, hipertensiunea pulmonar i posibilitatea de reparare a valvei, care sunt cei mai importani
predictori pentru rezultatul post-operator.
Regurgitarea mitral primar (organic)
n regurgitarea mitral primar cauzat de foie cu
flail, un VSTS >40 mm este asociat cu mortalitate crescut indiferent dac pacientul este tratat medical sau
chirurgical. Cnd FEVS este <30%, o reparare chirurgical durabil poate ameliora simptomele, dei efectul
su pe supravieuire este necunoscut. n aceast situaie, decizia de a opera trebuie s in cont de rspunsul
la terapia medicamentoas, comorbiditi i de posibi-

litatea ca valva s fie reparat (mai degrab dect nlocuit).

Regurgitarea mitral secundar
Aceasta apare pentru c dilatarea i remodelarea VS
duc la deficit de coaptare. Terapia medicamentoas eficient, care poate reversa remodelarea VS, poate reduce
regurgitarea mitral funcional i toate eforturile trebuie ndreptate ctre optimizarea tratamentului la aceti pacieni. Regurgitarea mitral ischemic este un tip
particular de regurgitare mitral secundar care poate
fi mai adecvat pentru repararea chirurgical. Pantru
c este frecvent o condiie dinamic, probele de stres
sunt importante n evaluare. O cretere a orificiului regurgitant (>13 mrrP), ca urmare a efortului fizic, este
asociat cu un prognostic mai prost. Chirurgia valvular i coronarian simultan trebuie luat n considerare la pacienii simptomatici cu disfuncie sistolic de
VS, artere coronare cu posibilitate de revascularizare
chirurgical i dovezi de viabilitate. Predictori ai unei
evoluii nefavorabile a plastiei includ distana mare ntre muchii papilari, restricie sever a micrii foiei
posterioare, dilatare a VS (VSTD >65 mm). La aceti
pacieni, protezarea mitral, mai degrab dect valvuloplastia, este recomandabil. n prezena FiA, ablaia
i nchiderea urechiuei stngi sunt preferate. n cazuri
particulare, plastia poate fi considerat pentru a evita
sau amna transplantul. Rolul chirurgiei n regurgitarea mitral sever cu disfuncie sistolic sever de VS la
pacienii care nu pot fi revascularizai sau au cardiomiopatie non-ischemic este ndoielnic, i la cei mai muli
este preferat terapia convenional. n anumite cazuri,
plastia trebuie avut n vedere pentru a evita sau amna
transplantul. La cei cu indicaie de plastie sau cu risc
chirurgical nalt se poate practica intervenia percutan
pentru ameliorarea simptomelor250.
13.4 Transplantul cardiac
Transplantul cardiac este tratamentul acceptat pentru IC n stadiul terminal251,252. Dei studii controlate
nu au fost conduse, exist un consens conform cruia
transplantul n condiiile unei selecii adecvate crete semnificativ supravieuirea, capacitatea de efort i calitatea vieii, comparativ cu tratamentul convenional.
n afar de lipsa de donatori, principalele provocri
n transplantul cardiac sunt consecinele eficienei limitate i complicaiile tratamentului imunosupresor pe
termen lung (respingerea anticorp-mediat, infecia,
hipertensiunea, insuficiena renal i vasculopatia arterelor coronare). Indicaiile i contraindicaiile transplantului sunt sumarizate n Tabelul 23.

13.5 Suportul mecanic circulator

SMC este un termen care include diferite metode
utilizate pentru asistena pe termen lung sau scurt la
pacieni cu IC acut sau cronic. O varietate de termeni
au fost utilizai pentru a descrie aceste tehnologii (Tabelul 24)211,253. Cea mai mare experien exist cu SMC
n IC terminal, iniial ca tratament temporar pn la
transplant (BTT), dar, mai recent, ca destination therapy (DT).
Tabel 23. Transplantul cardiac indicaii i contraindicaii
Posibili candidai
IC terminal cu simptome severe, prognostic prost, fr alte opiuni
terapeutice
Motivai, bine informai i stabili emoional
Capabili de a fi compliani la tratamentul intensiv postoperator
Contraindicaii
Infecie activ
Boal arterial periferic sau cerebrovascular sever
Consum curent de alcool sau droguri
Cancer tratat n ultimii 5 ani
Ulcer peptic nevindecat
Trombembolism recent
Insuficien renal semnificativ (clearence <50 mL/min)
Insuficien hepatic semnificativ
Boal sistemic pluriorganic
Alte comorbiditi importante cu prognostic prost
Instabilitate emoional sau boal psihic netratat
Rezisten pulmonar nalt, fix (>4-5 uniti Wood i gradient transpulmonar mediu >15 mmHg)
IC = insuficien cardiac
Tabelul 24. Termeni care descriu variate utilizri ale suportului mecanic circulator (SMC)
Bridge to decision (BTD):
Utilizarea SMC la pacienii cu colaps circulator acut i risc imediat
de moarte pentru susinere pn cnd o evaluare clinic complet
poate fi efectuat i opiuni terapeutice adiionale pot fi evaluate.
Bridge to candidacy (BTC): Utilizarea SMC pentru a ameliora funcia terminal de organ, pentru
a transforma un pacient ineligibil pentru transplant n unul eligibil.
Bridge to transplantation
Utilizarea SMC pentru a menine n via un pacient cu risc nalt de
(BTT):
deces nainte de transplant, nainte de gsirea unui donator.
Bridge to recovery (BTR):
Utilizarea SMC pentru a ine pacientul n via pn la reluarea
funciei intrinseci cardiace, cnd se poate nltura SMC.
Destination therapy (DT):
Utilizarea pe termen lung a SMC este o alternativ la transplant la
pacienii cu IC n stadiu terminal ineligibili pentru transplant.
SMC = suport mecanic circulator
13.5.1 Insuficiena cardiac n stadiu terminal

Pentru anumite categorii de pacieni cu IC n stadiu
terminal, transplantul rmne gold standard-ul, asociindu-se cu supravieuire bun pe termen lung. Totui,
din cauza numrului crescut de pacieni cu IC terminal, a numrului limitat de organe, a dezvoltrii tehnologiei, suportul circulator mecanic (MCS) cu un dispozitiv de asistare a VS (LVAD) sau un dispozitiv de asistare biventricular (BiVAD) devin o alternativ viabil
pentru unii dintre aceti pacieni. Iniial, MCS a fost
utilizat pe termen scurt, ca tratament temporar pn la

Vol. 23, No. 3, 2013
transplant (Tabelul 24), dar n prezent este utilizat pe

termen lung, ca destination therapy (DT), la pacienii
neeligibili pentru transplant. Dispozitivele de asistare
ventricular pot deveni o alternativ mai accesibil la
transplant, ratele de supravieuire la 2-3 ani la pacienii
atent selecionai ce beneficiaz de cele mai noi dispozitive cu flux continuu fiind mult mai bune, comparativ
cu terapia medical singular254,255. Pacienii care beneficiaz de aceste dispozitive au, de asemenea, o supravieuire post-transplant comparabil cu a celor ce nu
necesit bridging. Cu toate acestea, n ciuda dezvoltrii
tehnologiei, hemoragiile, trombemboliile (ambele fiind cauz de AVC), infeciile i defeciunile dispozitivelor rmn complicaii importante; aceste probleme,
mpreun cu costurile ridicate ale dispozitivelor i ale
procedurii de implantare, au limitat utilizarea lor pe
scar larg. Se recomand ca astfel de dispozitive s fie
implantate i verificate la centre teriare de tratament
a insuficienei cardiace, de ctre cardiologi i chirurgi
supraspecializai n tratamentul insuficienei cardiace.
n mod ideal, n aceste centre ar trebui s se efectueze
i transplant cardiac. La unii pacieni, remodelarea favorabil a VS i mbuntirea statusului funcional n
timpul MCS permit nlturarea dispozitivului (bridgeto-recovery BTR).
Acest obiectiv poate fi atins la unii pacieni cu cardiomiopatie non-ischemic, dar este mai probabil n
cazul pacienilor cu o etiologie acut fulminat, dar
reversibil, de IC, precum miocardita256. Un alt concept n utilizarea MCS l reprezint folosirea acesteia
pentru a permite recuperarea disfunciei de organ, aa
numita bridge to candidacy (BTC), ce poate permite
pacieniilor neeligibili s devin eligibili pentru transplant. ns, decizia dificil de a nceta MCS trebuie luat n cazul n care pacientul nu devine eligibil sau dac
DT nu este posibil.
n mod tipic, pacienii cu IC terminal care sunt luai n considerare pentru MCS sunt sub suport inotrop
i.v. continuu (Tabelul 25)211,253,257. Evaluarea funciei
ventriculare drepte este crucial deoarece disfuncia
sistolic de VD post-operator crete semnificativ mortalitatea perioperator i reduce supravieuirea pn la
transplant i dup acesta. n consecin, un dispozitiv
BiVAD, mai degrab dect LVAD, ar trebui luat n considerare la pacienii cu disfuncie biventricular sau cu
risc crescut de a dezvolta disfuncie de VD dup implantare de LVAD. Trimiterea ctre un centru specializat, naintea apariiei disfunciei de VD, este preferabil. ntr-adevr, implantarea timpurie a unui dispozitiv
de asistare ventricular la pacienii mai puin severi


Vol. 23, No. 3, 2013
(FEVS <25%, consum maxim de oxigen <12 ml/kg/

min i care necesit suport inotrop doar intermitent),
i nainte de apariia disfunciei de ventricul drept sau a
insuficienei multiorgan, determin rezultate mai bune
posttransplant. Pacienii cu infecie activ, disfuncie
sever renal, hepatic sau pulmonar, sau cu status
neurologic incert dup un stop cardiac resuscitat sau
secundar ocului cardiogen, nu sunt, n mod uzual,
candidai pentru BTT sau DR, dar pot fi candidai pentru. BTC.
Tabelul 25. Pacieni potenial eligibili pentru implantarea unui dispozitiv de asistare ventricular
Pacieni cu simptome severe >2 luni, n ciuda tratamentului medical optimal i a
terapiei cu dispozitive, i una din urmtoarele:
FEVS <25% i, dac este msurat, VO2 maxim <12 ml/kg/min
>3 spitalizri pentru IC n ultimile 12 luni fr o cauz precipitant evident
Dependena de terapie inotrop i.v.
Disfuncie progresiv de organ (funcie renal i/sau hepatic afectate) din cauza perfuziei
reduse i NU a presiunilor de umplere ventriculare neadecvate (PCWP >20 mmHg i TAs <8090 mmHg sau CI <2L/min/m2)
Disfuncie progresiv a ventriculului drept
CI=index cardiac; IC=insuficien cardiac; i.v.=intravenos; FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng;
PCWP=presiune capilar pulmonar wedge; TAs=tensiune arteraial sistolic
Recomandri pentru implantarea chirurgical a unui LVAD la pacieni

cu insuficien cardiac sistolic
Recomandri
Clasaa Nivelb
Refc
Un LVAD sau BiVAD este recomandat la pacienii selecionai cu IC
terminal, n ciuda tratamentului medical maximal i a terapiei cu
254,
dispozitive implantabile, cu indicaie de transplant, pentru ameI
B
255,
liorarea simptomatologiei i pentru a reduce riscul internrilor
258
pentru IC i pentru reducerea riscului de moarte prematur, n
ateptarea transplantului.
Terapia cu LVAD ar trebui luat n considerare la pacieni
foarte atent selecionai cu IC terminal n ciuda unor terapii
farmacologice i cu dispozitive optime, ce nu sunt candidai pentru
IIa
B
254
transplant cardiac, dar care au speran de via mai mare de 1
an, cu status funcional bun, pentru ameliorarea simptomatologiei, pentru reducerea riscului de internare pentru IC i moarte
prematur.
BiVAD = dispozitiv de asistare biventricular; IC = insuficien cardiac; LVAD = dispozitiv de asistare VS
a
b
Nivelul de eviden
c
Referine
d
Vezi textul i Tabelul 25.
13.5.2 Insuficien cardiac acut

Pe lng dispozitivele de asistare ventricular, alte
forme de suport circulator mecanic, pe termen scurt,
pot fi folosite la pacieni selecionai cu insuficien cardiac acut, incluznd balonul intraaortic de contrapulsaie, alte forme de suport cardiac pe cale percutan
sau oxigenarea pe membran extracorporeal (ECMO).
Pe lng utilizrile descrise mai sus, MCS, i n mod
particular ECMO, pot fi folosite ca bridge to decision
(BTD) la pacienii cu insuficien cardiac acut cu
evoluie rapid nefavorabil, cnd nu a fost posibil o
evaluare complet, i la care s-ar produce decesul fr

MCS. Totui, decizia dificil de a nceta MCS trebuie
uneori luat, dac pacientul nu este eligibil pentru corecie chirurgical convenional sau MCS pe termen
lung.
14. MANAGEMENTUL HOLISTIC, INCLUZND

EXERCIIUL FIZIC I PROGRAMELE
MULTIDISCIPLINARE DE MANAGEMENT,
MONITORIZAREA PACIENTULUI I TRATAMENTUL
PALEATIV
Interveniile non-farmacologice non-dispozitive/intervenii chirurgicale folosite n managementul IC (att
IC-FER, ct i IC-FEP) sunt sintetizate n Tabelele 26 i
27, i recomandrile practice detaliate pentru utilizarea
lor au fost publicate de ctre Asociaia pentru Insuficien Cardiac259. Nu exist dovezi care s susin faptul
c acestea ar ameliora mortalitatea sau morbiditatea, i
c unele recomandri clasice pot fi lipsite de beneficii,
de exemplu limitarea aportului de sodiu sau consilierea
n vederea autongrijirii260,261. Din acest motiv, aceste indicaii nu au primit clase de recomandare. Excepiile se
refer la implementarea asistenei medicale ntr-o reea
multidisciplinar, precum i execiiul fizic, ambele fiind discutate n detaliu, n continuare.
Recomandri pentru prescrierea exerciiilor fizice i a managementului multidisciplinar
Refc
Recomandri
Clasaa Nivelb
Exerciiile fizice aerobe regulate sunt recomandate la pacienii
cu IC pentru mbuntirea capacitii funcionale i a simptoI
A
262,263
matologiei.
nrolarea pacienilor cu IC n programe de management
236, 259,
multidisciplinare este recomandat pentru reducerea riscului de
I
A
264
spitalizare pentru decompensarea IC.
a
b
c
Nivelul de eviden
Referine
14.1 Antrenamentul prin exerciiu fizic

Mai multe recenzii i meta-analize sistematice ale
studiilor mici au artat c o condiie fizic bun, obinut prin exerciiu fizic, mbuntete tolerana la
efort, calitatea vieii legat de starea de sntate i rata
spitalizrilor pentru decompensri la pacienii cu IC.
Recent, un singur trial randomizat (Heart Failure: A
Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training HF-ACTION) a studiat efectele exerciiilor fizice
la 2 331 de pacieni stabili clinic, relativ tineri (cu vrst
medie de 59 de ani) cu simptome uoare pn la moderat severe (NYHA II 63% i NYHA III 35%), i FEVS
<35%262. Intervenia a constat n 36 de sesiuni, super

vizate n primele 3 luni, urmate de antrenament fizic la

domiciliu. Perioada medie de urmrire a fost de 30 de
luni. ntr-o analiz ajustat, exerciiul fizic a determinat o reducere de 11% a indicelului compozit principal
de mortalitate din toate cauzle sau spitalizri din toate
cauzele (p neajustat = 0,13; p ajustat = 0,03). De asemenea, s-a nregistrat o reducere a riscului relativ de 15%
a indicelui compozit secundar de moarte cardiovascular sau spitalizare pentru IC (p neajustat=0,06, p ajustat=0,03). Nu s-a nregistrat o reducere a mortalitii i
nu au existat atenionri legate de siguran. Aderena
la programul de exerciii fizice a sczut semnificativ
dup perioada de sesiuni supervizate.
n concluzie, dovezile curente sugereaz faptul c
exerciiul fizic are efecte benefice n IC, dei, n mod
tipic, s-a evitat nrolarea pacienilor vrstnici n multe
studii, iar regimul optim al exerciiilor rmne incert.
Mai mult dect att, un singur trial amplu a demonstrat un efect la limit al tratamentului, ce a fost obinut
dup un program de exerciii intens, dar, probabil, cu
valoare practic redus, greu implementabil n fiecare
centru de tratament. Antrenamentul fizic este discutat,
mai pe larg, n documentul de consens al Asociaiei
pentru Insuficien Cardiac, recent publicat263.
14.2 Organizarea ngrijilor medicale i programe
multidisciplinare de management
Scopul tratamentului pacientului cu IC este reprezentat de asigurarea unui sistem continuu de ngrijiri
medicale, ce implic att msuri n comunitate, ct i
n spital, pentru asigurarea managementului optim al
pacientului, de la nceputul pn la finalul ngrijirilor
medicale. Standardele ngrijirilor medicale acordate
pacienilor cu IC au fost publicate de ctre Asociaia
pentru Insuficien Cardiac236. Pentru atingerea acestui scop, alte servicii, precum reabilitarea cardiac sau
ngrijirile paliative trebuie integrate n schema de management pentru ca pacienii cu IC s poat beneficia

Vol. 23, No. 3, 2013
de acestea. Pentru asigurarea unui pachet complet de

servicii, este fundamental ca programele multidisciplinare de management s fie structurate n aa fel nct
s mbunteasc prognosticul prin urmrire periodic, educaia pacienilor, optimizarea tratamentului
medicamentos, suport psihosocial i mbuntirea accesului la ngrijirile medicale264. Coordonarea acestora
reprezint cheia succesului acestor programe, odat cu
evoluia IC i cu sistemul de ngrijiri sistematizat asigurat de ctre diverse servicii din cadrul sistemului de
sntate. Acestea necesit o colaborare strns ntre cei
specializai n tratamentul IC (cardiologi, asistente supraspecializate) i experi n specialiti clinice conexe,
incluznd farmaciti, dieteticieni, fizioterapeui, psihologi, specialiti n medicin primar i asisteni sociali.
Dei coninutul i structura programelor de management al IC pot fi diferite n diverse ri sau sisteme de
sntate, se recomand ca acestea s fie organizate n
jurul componentelor listate n Tabelele 26 i 27.
14.3 Msurarea seriat a peptidului natriuretic
Nivelurile crescute ale peptidului natriuretic atrial asociaz un prognostic prost, iar scderea acestora
se coreleaz cu un prognostic mai bun. Totui, mai
multe trialuri randomizate, ce au evaluat tratamentul
ghidat de ctre nivelurile peptidului natriuretic atrial
(tratament mai intensiv la cei cu niveluri mai ridicate), au avut rezultate contradictorii265. Nu este cert dac
prognosticul este ameliorat folosind aceast abordare
comparativ cu optimizarea tratamentului (combinaii
i doze de medicamente i dispozitive) conform ghidurilor curente.
14.4 Monitorizarea de la distan (prin dispozitiv
implantabil)
Managementul adaptat la rezultatele monitorizrii
impedanei toracice (ca msur indirect a cantitii de
fluid intratorarcic) nu s-a dovedit c ar aduce un beneficiu pe prognostic266. Tratamentul ajustat n funcie de
Tabelul 26. Caracteristicile i componentele programelor de management pentru pacienii cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie redus i
insuficien cardiac cu fracie de ejecie pstrat
Caracteristici
Ar trebui folosit o abordare multidisciplinar (Cardiologi, medici generaliti, asistente, farmaciti etc.)
Pacienii vizai ar trebui s fie cei simptomatici la risc nalt
Personalul angajat ar trebui s fie competent, calificat i acreditat din punct de vedere profesional
Componente
Management optim al terapiilor medicale i cu dispozitive
Educarea corespunztoare a pacienilor, cu accentuarea importanei aderenei la tratament i a autongrijirii
Implicarea pacienilor n monitorizarea simptomatologiei i ajustarea flexibil a terapiei diuretice
Evaluare periodic dup externare (vizite clinice/la domiciliu periodice; posibil consilierea telefonic sau monitorizarea la distan
Creterea accesului la serviciile de sntate (evaluatori desemnai, contact telefonic, posibil monitorizare la distan)
Facilitarea accesului la serviciile medicale n timpul episoadelor de decompensare
Evaluarea (i atitudinea terapeutic corect) a creterilor n greutate neexplicate, a statusului nutriional i funcional, a calitii vieii i a rezultatelor analizelor de laborator
Acces la metode avansate de tratament
Suport psihosocial pentru pacieni i familia acestora i/sau a asistenilor personali

Vol. 23, No. 3, 2013
valorile presiunii arteriale pulmonare, msurat prin

folosirea unui monitor implantabil, a redus numrul
de internri pentru decompensri ale IC ntr-un trial
randomizat267, dar aplicabilitatea n clinica de zi cu zi a
acestei abordri nu este cert, iar recomandarea acesteia n ghid nu este nc posibil.
14.5 Monitorizarea de la distan (fr dispozitiv
implantabil)
Abordarea optim n cazul monitorizrii de la distan nu este cert, iar trialurile randomizate efectuate
pn n prezent au relevat date contradictorii, ceea ce
nu permite apariia n ghid, momentan, a unei recomandri ferme268.
14.6 Consilierea telefonic organizat
Dei meta-analizele mai multor trialuri randomizate au artat c asistena telefonic structurat, pe lng

modalitile standard de tratament, poate reduce riscul

spitalizrilor la pacienii cu IC, puine trialuri individulale au artat acest beneficiu, iar dovezile nu sunt
suficient de solide pentru stabilirea unei indicaii n
ghid268,269.
14.7 ngrijiri paliative/suportive/terminale
IC are o evoluie natural imprevizibil i, deseori,
este dificil de apreciat momentul n timp n care trebuie luat n discuie tratamentul paliativ. Elementele ce
trebuie urmrite, i care indic luarea n considerare a
tratamentului paliativ, sunt listate n Tabelele 28 i 29.
n acest moment al evoluiei pacientului, atenia medicului ar trebui concentrat pe mbuntirea calitii
vieii, controlul simptomatologiei, diagnosticarea i tratamentul precoce al decompensrilor i abordarea holistic din punct de vedere al ngrijirilor acordate paci-
Tabelul 27. Subiecte eseniale ce ar trebui atinse n educarea pacientului, precum i deprinderile i comportamentele de autongrijire pe care pacientul ar trebui s i le nuseasc n legtur cu aceste subiecte.
Subiect educaional
Deprinderi i comportamente de auto-ngrijire ale pacientului
Definiie i etiologie
nelegerea cauzei insuficienei cardiace i motivele apariiei simptomelor
Prognostic
nelegerea factorilor importani de prognostic i luare de decizii realiste
Monitorizarea simptomelor S urmreasc i s recunoasc semnele i simptomele bolii
i auto-ngrijirea
nregistrarea zilnic a greutii corporale i recunoaterea rapid a lurii n greutate
Tratament farmacologic
Compliana
Dieta
Consumul de alcool
Fumatul i substanele
interzise
Exerciiul fizic
Cltoriile i recreerea
S recunoasc cum i cnd s ia legtura cu medicul curant

n cazul agravrii dispneei sau apariiei edemelor sau a lurii brute n greutate de >2 kg n 3 zile, pacienii i pot crete doza de diuretic i/sau s i anune echipa
medicului curant
S utilizeze o schem flexibil de diuretice, dac este convenabil i recomandat dup instruire corespunztoare i dup eliberearea de instruciuni detaliate
nelegerea indicaiilor, dozelor i a efectelor medicamentelor
Recunoaterea efecteor adverse frecvente ale fiecrui medicament n parte
nelegerea importanei respectrii recomandrilor legate de tratament i meninerea motivaiei pentru aderena la tratament
Restricia sodat ar putea ajuta la controlarea simptomelor i semndor congestive la pacienii cu IC simptomatic n clasele III sau IV
Evitarea aportului hidric excesiv: restricia de lichide la 1,5-2 L/zi poate fi luat n considerat la pacienii cu insuficien cardiac sever pentru ameliorarea simptomatolgiei i a congestiei. Restricia de lichide hipotone poate ameiorara hiponatremia. Restricia hidric de rutin la toi pacienii cu simptome uoare sau moderate nu aduce,
probabil, nici un beneficiu. Restricia de fuide ajustat la greutate (30 ml/kgc, 35 ml/kg dac greutatea >85 kg) poate diminua senzaia de sete
Monitorizarea i prevenia malnutriiei
O diet sntoas i meninerea unei greuti n limite normale (vezi seciunea 11)
Consum redus de alcool: abstinena este recomandat la pacienii cu cardiomiopatie etanolic. n celelalte cazuri, se aplic recomandrile obinuite legate de consumul de
alcool (2 uniti pe zi la brbai sau o unitate pe zi la femei). O unitate este echivalent cu 10 ml de alcool pur (de exemplu, 1 pahar de vin, 1/2 halb de bere ~250 m1,
msur de butur spirtoas ~50 ml)
Oprirea fumatului i/sau a consumului de substane ilicite
Activitatea sexual
Imunizarea
Tulburrile somnului i ale
respiraiei
Aspecte psihosociale
nelegerea beneficiilor exerciiilor fizice

Exerciii fizice regulate
Pacientul trebuie ncurajat i acomodat cu exerciiul fizic regulat
Plnuirea cltoriilor i a activitilor n funcie de tolerana fizic
n timpul cltoriilor, pacienii trebui s aib asupra lor un raport al istoricului medical, medicaia curent i medicaie de rezerv. Aportul de lichide trebuie monitorizat i
ajustat n special n timpul zborurilor i a climatelor calde. Pacienii trebuie atenionai cu privire la efectee adverse ae unor medicamente secundare expunerii la soare (de
exemplu, amiodarona)
Pacientul trebuie motivat s aib o via sexual activ i s discute problemele cu medicii specialiti. Pacienii stabili pot avea o activitate sexual normal n cazul n care
nu apar simptome nedorite. Pentru tratamentul disfunciei erectile, vezi Seciunea 11.0
Imunizarea mpotriva gripei i a infeciilor pneumococice conform conform ghidurilor de practic locale
Cunoaterea importanei comportamentelor preventive ca: scderea n greutate, oprirea fumatului i abstinena de la alcool
Dac este adecvat, pacientul se poate informa despre opiunile de tratament
negerea faptului c simptomele depresive i disfuncia cognitiv sunt obinuite la pacienii cu insuficien cardiac, i a importanei suportului social
Dac este adecvat, pacientul se poate informa despre opiunile de tratament

entului, ce includ bunstarea fizic, psihologic, social

i spiritual. Consultarea ntre specialistul n medicin
paliativ i echipa de tratament a IC i/sau medicul de
medicin general, folosind o abordare de mprire a
responsabilitilor tratamentului, este necesar pentru
coordonarea optim a tratrii pacientului. Tratamentul
paliativ a fost discutat n detaliu n documentul de consens al Asociaiei pentru Insuficien Cardiac270.
Tabelul 28. Pacieni la care tratamentul paliativ ar trebui luat n considerare
Internri frecvente sau alte episoade severe de decompensare cardiac, n ciuda tratamentului
medical optim.
Neeligibil pentru transplant cardiac sau suport circulator mecanic
Calitate a vieii sczut cronic, cu fenomene de ICC clasa IV NYHA
Caexie cardiac/nivel sczut al albuminemiei
Nu poate ndeplini activiti fizice de zi cu zi fr asisten
Evaluat clinic ca fiind aproape de sfritul vieii
NYHA = New York Heart Association.
Tabelul 29. Componente cheie ale unui serviciu de ngrijiri paliative

Evaluri frecvente ale nevoilor fizice, psihologice i spirituale ale pacientului
Concentrarea pe ameliorarea complet a simptomatolgiei secundare IC sau a altor comorbiditi
Plnuirea la standarde ridicate a ngrijirilor, innd cont de preferinele legate de locul morii
sau resuscitare (ce poate include dezactivarea DAI)
IC = insuficien cardiac; DAI = defibrilator automat implantabil.
15. LIPSURI N DOVEZILE ACTUALE

Clinicienii responsabili de tratarea pacienilor cu IC
sunt deseori nevoii s ia decizii cu privire la tratament,
fr dovezi suficiente, sau n afara consensului experilor. n urmtoarea list sunt selecionate probleme
frecvente ce necesit a fi adresate prin cercetarea clinic
ulterioar.
15.1 Diagnosticul
Diagnosticul IC-FEP rmne n continuare o provocare, iar abordarea optim ce include simptome, semne, teste imagistice, markeri biologici i alte investigaii
rmne neclar.
Imagistica de tip Strain/Speckle valoarea n evaluarea diagnostic i prognostic n IC-FER i IC-FEP?
Test de stres diastolic valoarea n diagnosticul ICFEP?
15.2 Comorbiditile
Sigurana i eficiena pe termen lung a numeroase
tratamente adresate comorbiditilor sunt necunoscute, dar de mare importan i interes.
Anemia ageni de stimulare ai eritropoiezei, terapia marial?
Depresia inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei, terapia cognitiv?

Vol. 23, No. 3, 2013
Diabet zaharat metformin, agoniti/analogi de

GLP-1, inhibitori de DPP-IV, inhibitori de SGLT-2?
Tulburri ale respiraiei legate de somn rolul
CPAP?
15.3 Terapia non-farmacologic, nonintervenional
Restricia sodat este eficient i sigur? Caexia
cardiac exist vreun tratament eficient i sigur?
15.4 Terapia farmacologic
Digoxina eficacitate i siguran n aceast er a
terapiei farmacologice i cu device-uri? Hidralazina i
ISDN eficacitate i siguran la alte categorii de pacieni dect cei din rasa neagr?
Inhibiia reninei reprezint o alternativ eficace i
sigur la/adugat peste un IECA? Noile anticoagulante orale eficacitate i siguran, comparativ cu aspirina, la pacienii n ritm sinusal?
Clopidogrelul i ali ageni antiplachetari noi eficacitate i siguran comparativ cu aspirina la pacienii
n ritm sinusal?
Inhibitori duali de receptori ai angiotensinei/neprilisin eficacitate i siguran comparativ cu IECA?
15.5 Dispozitive
CRT eficiena i sigurana terapiei de resincronizare cardiac rmne necunoscut la anumite categorii
de pacieni:
pacieni cu durat QRS normal, dar cu criterii
ecocardiografice de asincronism?
pacieni cu BRD sau tulburare de conducere
intraventricular?
pacieni n fibrilaie atrial?
Dispozitive de asistare VS eficiena i sigurana
acestora pe termen lung, ca alternativ la transplantul
cardiac sau terapia medicamentoas, rmn nesigure
Monitorizarea de la distan eficiena i sigurana
pe termen lung ale diverselor strategii de monitorizare
de la distan disponibile, rmn nesigure
15.6 Insuficiena cardiac acut
Tratamentul insuficienei cardiace acute rmne, n
general, bazat pe recomandrile experilor, cu puine
dovezi solide ce pot ghida tratamentul.
Nitraii i.v. eficacitate i siguran nc neclare
Levosimendan eficacitate i siguran nc neclare
Omecamtiv mecarbil este eficient i sigur?
Ultrafiltrarea eficien i siguran necunoscute.
15.7 ngrijirea cazurilor terminale
Care sunt msurile optime paliative? Cnd ar trebui
iniiat tratamentul paliativ?


Vol. 23, No. 3, 2013
Textul CME Ghidurile Europene pentru prevenirea

bolilor cardiovasculare n practica medical (versiunea
2012) este acreditat de ctre Comisia European de
Acreditare n Cardiologie (EBAC). EBAC funcioneaz
conform standardelor de calitate ale Consiliului European de Acreditare pentru Educaie Medical Continu
(EACCME), care este o instituie a Uniunii Europene
a Specialitilor Medicali (UEMS). n concordan cu
ghidurile EBAC/EACCME, toi autorii participani la
acest program au dezvluit poteniale conflicte de interes ce pot afecta caracterul obiectiv al acestui articol.
Comitetul de Organizare este responsabil pentru asigurarea declarrii tuturor conflictelor de interes poteniale, relevante pentru acest program, ctre participani
naintea activitilor CME.
ntrebrile CME pentru acest articol sunt disponibile
la: Jurnalul European de Cardiologie http://www.oxforde-learning.com/eurheartj i Societatea European de
Cardiologie http://www.escardio. org/guidelines.
Referine
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski

P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes
AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC
guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the
ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008; 10:933-989.
Davie AP, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR, McMurray JJ.
Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM
1997;90:335-339.
Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, Mant D,
McManus RJ, Holder R, Deeks J, Fletcher K, Qume M, Sohanpal S,
Sanders S, Hobbs FD. Systematic review and individual patient data
meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol
Assess 2009;13:1-207, iii.
Oudejans I, Mosterd A, Bloemen JA, Valk MJ, van Velzen E, Wielders
JP, Zuithoff NP, Rutten FH, Hoes AW. Clinical evaluation of geriatric
outpatients with suspected heart failure: value of symptoms, signs,
and additional tests.Eur JHeart Fail 2011;13:518-527.
Fonseca C. Diagnosis of heart failure in primary care. Heart Fail Rev
2006;11:95-107.
Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, van Tooren R, Mosterd
A, Moons KG, Lammers JW, Cowie MR, Grobbee DE, Hoes AW.
The diagnostic value ofphys-ical examination and additional testing
in primary care patients with suspected heart failure. Circulation
2011;124:2865-2873.
Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction:
pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32:670679.
Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira
AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske
B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic
heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure
with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and
Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539-2550.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Marwick TH, Raman SV, Carrio I, Bax JJ. Recent developments in

heart failure imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:429-439.
Paterson DI, O'Meara E, Chow BJ, Ukkonen H, Beanlands RS. Recent
advances in cardiac imaging for patients with heart failure. Curr Opin
Cardiol 2011;26: 132 -143.
McMurray JJ, Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med
2010;362:228-238.
Chen J, Normand SL, Wang Y, Krumholz HM. National and regional
trends in heart failure hospitalization and mortality rates for Medicare beneficiaries, 1998-2008. JAMA 2011;306:1669-1678.
Dunlay SM, Redfield MM, Weston SA, Therneau TM, Hall Long K,
Shah ND, Roger VL. Hospitalizations after heart failure diagnosis a
community perspective. J Am Coll Cardiol 2009;54:1695-1702.
Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, Lincoff AM, Khot MB, Harrington RA,
Topol EJ. Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring
value of Killip classi-fication. JAMA 2003;290:2174-2181.
Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart
2007;93:1137 -1146.
Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins
H, Camm AJ, Ellinor PT, Gollob M, Hamilton R, Hershberger RE,
Judge DP, Le Maree H, McKenna WJ, Schulze-Bahr E, Semsarian C,
Towbin JA, Watkins H, Wilde A, Wolpert C, Zipes DP. HRS/EHRA
expert consensus statement on the state of genetic testing for the
channelopathies and cardiomyopathies: this document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and
the European Heart Rhythm Association (EHRA). Heart Rhythm
2011;8:1308-1339.
Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left
ventricular systolic function epidemiology, clinical characteristics,
and prognosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:317-327.
Lam CS, Donal E, Kraigher-Krainer E, Vasan RS. Epidemiology and
clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J
Heart Fail 2011;13:18-28.
Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC).
The survival of patients with heart failure with preserved or reduced
left ventricular ejection fraction: an individual patient data metaanalysis. Eur Heart J 2012;33:1750-1757.
Shah AM,Mann DL. In search of new therapeutic targets and strategies for heart failure: recent advances in basic science. Lancet
2011;378:704-712.
Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More 'malignant' than cancer? Five-year survival following a first admission for
heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322.
Stewart S, Ekman I, Ekman T, Oden A, Rosengren A. Population impact of heart failure and the most common forms of cancer: a study
of 1 162 309 hospital cases in Sweden (1988 to 2004). Circ Cardiovasc
Qual Outcomes 2010;3:573-580.
Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR, Lewsey JD, Stewart S, Redpath
A, Chalmers JW, Capewell S, McMurray JJ. Long-term trends in first
hospitalization for heart failure and subsequent survival between
1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation
2009;119:515-523.
Rutten FH, Moons KG, Cramer MJ, Grobbee DE, Zuithoff NP,
Lammers JW, Hoes AW. Recognising heart failure in elderly patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care:
cross sectional diagnostic study. BMJ2005;331:1379.
Hawkins NM, Petrie MC, Jhund PS, Chalmers GW, Dunn FG,
McMurray JJ. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. Eur JHeart Fail 2009;11:130139.
Daniels LB, Clopton P, Bhalla V, Krishnaswamy P, Nowak RM,
McCord J, Hollander JE, Duc P, Omland T, Storrow AB, Abraham
WT, Wu AH, Steg PG, Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Kazanegra R, Herrmann HC, McCullough PA, Maisel AS. How obesity
affects the cut-points for B-type natri-uretic peptide in the diagnosis
of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. Am Heart J 2006;151:999-1005.
Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. Guidelines for the
echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report

28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the
European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713; quiz 786-688.
Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J, Goswami R, Lakkis NM. Assessment of the American Society of Echocardiography-European Association of Echocardiog-raphy guidelines for diastolic function in
patients with depressed ejection fraction: an echocardiographic and
invasive haemodynamic study. Eur J Echocardiogr 2011;12:857-864.
Kirkpatrick JN, Vannan MA, Narula J, Lang RM. Echocardiography
in heart failure: applications, utility, and new horizons. JAm Coll Cardiol 2007;50:381 -396.
Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, Hagendorff A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL. European
Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332.
Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Moura L, Popescu BA,
Agricola E, Monin JL, Pierard LA, Badano L, Zamorano JL. European
Association ofEchocar-diography recommendations for the assessment ofvalvular regurgitation. Part1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease). Eur JEchocardiogr 2010;11 :223 -244.
Popescu BA, Andrade MJ, Badano LP, Fox KF, Flachskampf FA, Lancellotti P,Varga A, Sicari R, Evangelista A, Nihoyannopoulos P, Zamorano JL, Derumeaux G, Kasprzak JD, Roelandt JR. European Association of Echocardiography recommendations for training, competence, and quality improvement in echocardiography. Eur JEchocardiogr
2009;10:893-905.
Nagueh SF, Bhatt R, Vivo RP, Krim SR, Sarvari SI, Russell K,
Edvardsen T, Smiseth OA, Estep JD. Echocardiographic evaluation of
hemodynamics in patients with decompensated systolic heart failure.
Circ Cardiovasc Imaging 2011;4:220-227.
Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stres echocardiography
expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr
2008;9:415-437.
Davie AP, Francis CM, Love MP, Caruana L, Starkey IR, Shaw TR,
Sutherland GR, McMurray JJ. Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ
1996;312:222.
Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ, Stamos TD, Albasha K, Parrillo JE,
Calvin JE. Utility ofhistory, physical examination, electrocardiogram,
and chest radiograph for differentiating normal from decreased systolic function in patients with heart failure. Am JMed 2002;112:437445.
Khunti K, Squire I, Abrams KR, Sutton AJ. Accuracy of a 12-lead
electrocardiogram in screening patients with suspected heart failure
for open access echocar-diography: a systematic review and metaanalysis. Eur J Heart Fail 2004;6:571 -576.
Madias JE. Why recording of an electrocardiogram should be required in every inpatient and outpatient encounter of patients with heart
failure. Pacing Clin Elec-trophysiol 2011;34:963-967.
Ewald B, Ewald D, Thakkinstian A, Attia J. Meta-analysis of B type
natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the
diagnosis of clinical heart failure and population screening for left
ventricular systolic dysfunction. Intern Med J 2008;38:101-113.
Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic review of
the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch
Intern Med 2004; 164:1978-1984.
Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, Mendez G, Fox K, McDonagh T, Hardman SM, Dargie HJ, Cowie MR. The diagnostic accuracy
of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary
care with suspected heart failure: results of the UK natriuretic peptide
study. Eur J Heart Fail 2005;7:537-541.
Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland
JG, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, Di Somma S, Filippatos
GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, McDonald K, Mebazaa A, Nieminen MS, Peacock WF, Tubaro M, Valle

Vol. 23, No. 3, 2013
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
R, Vanderhyden M, Yancy CW, Zannad F, Braunwald E. State of the

art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart
Fail 2008;10:824-839.
Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP, Curry J, Mehrzad AA, Hetherington
A, Johnston JI, Smellie WS, Duffy V, Cawley P. The diagnostic accuracy and utility of a B-type natriuretic peptide test in a community
population of patients with suspected heart failure. Br J Gen Pract
2006;56:327-333.
Yamamoto K, Burnett JC Jr, Bermudez EA,Jougasaki M, Bailey KR,
Redfield MM. Clinical criteria and biochemical markers for the detection of systolic dysfunction. JCard Fail 2000;6:194-200.
Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, PooleWilson PA, Sutton GC. Value of natriuretic peptides in assessment
of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet
1997;350:1349 -1353.
Krishnaswamy P, Lubien E, Clopton P, Koon J, Kazanegra R, Wanner
E, Gardetto N, Garcia A, DeMaria A, Maisel AS. Utility of B-natriuretic peptide levels in identifying patients with left ventricular systolic
or diastolic dysfunction. AmJMed 2001;111:274-279.
Kelder JC, Cowie MR, McDonagh TA, Hardman SM, Grobbee DE,
Cost B, Hoes AW. Quantifying the added value of BNP in suspected heart failure in general practice: an individual patient data metaanalysis. Heart 2011;97:959-963.
Kelder JC, Cramer MJ, Verweij WM, Grobbee DE, Hoes AW. Clinical utility of three B-type natriuretic peptide assays for the initial diagnostic assessment of new slow-onset heart failure. JCard Fail
2011;17:729-734.
Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskjaer J, Poulsen AH, Corell
P, Hildebrandt P. Diagnostic and prognostic performance of N-terminal proBNP in primary care patients with suspected heart failure. J
Card Fail 2005;11:S15-S20.
Nielsen OW, Rasmussen V, Christensen NJ, Hansen JF. Neuroendocrine testing in communitypatientswith heartdisease: plasmaN-terminalproatrial natriuretic peptide predicts morbidity and mortality
stronger than catecholamines and heart rate variability. Scand JClin
Lab Invest 2004;64:619-628.
Maisel A, Mueller C, Nowak R, Peacock WF, Landsberg JW, Ponikowski P, Mockel M, Hogan C, Wu AH, Richards M, Clopton P,
Filippatos GS, Di Somma S, Anand I, Ng L, Daniels LB, Neath SX,
Christenson R, Potocki M, McCord J, Terracciano G, Kremastinos D,
Hartmann O, von Haehling S, Bergmann A, Morgenthaler NG, Anker
SD. Mid-region pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in
acute dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart
Failure) trial. JAm Coll Cardiol 2010;55:2062-2076.
Schwitter J. Extending the frontiers of cardiac magnetic resonance.
Circulation 2008;118:109-112.
Gebker R, Schwitter J, Fleck E, Nagel E. How we perform myocardial perfusion with cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc
Magn Reson 2007;9: 539-547.
Beller GA, Heede RC. SPECT imaging for detecting coronary artery
disease and determining prognosis by noninvasive assessment of
myocardial perfusion and myocardial viability. J Cardiovasc Transl
Res 2011;4:416-424.
Leong DP, De Pasquale CG, Selvanayagam JB. Heart failure with normal ejection fraction: the complementary roles of echocardiography
and CMR imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:409-420.
Myerson SG. Valvular and hemodynamic assessment with CMR.
Heart Fail Clin 2009;5:389-400, vi-vii.
Raman SV, Simonetti OP. The CMR examination in heart failure.
Heart Fail Clin 2009;5:283-300, v.
Sheikine Y, Di Carli MF. Integrated PET/CT in the assessment of
etiology and viability in ischemic heart failure. Curr Heart Fail Rep
2008;5:136-142.
Miller JM, Rochittte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I, Paul N, Clouse ME, Shapiro EP, Hoe J, Lardo AC, Bush DE, de
Roos A, Cox C, Brinker J, Lima JA. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008;359:2324-2336.
Beanlands RS, Nichol G, Huszti E, Humen D, Racine N, Freeman M,
Gulenchyn KY, Garrard L, deKemp R, Guo A, Ruddy TD, Benard F,


Vol. 23, No. 3, 2013
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
Lamy A, Iwanochko RM. F-18-fluorodeoxyglucose positron emission

tomography imaging-assisted management ofpatients with severe left
ventricular dysfunction and suspected coronary disease: a randomized, controlled trial (PARR-2). JAm Coll Cardiol 2007;50:2002-2012.
Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka
PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise J, Solomon S, Spencer KT, St John Sutton M, Stewart W. Recommendations for chamber
quantification. Eur J Echocardiogr 2006;7:79-108.
Lang RM, Badano LP, Tsang W, Adams DH, Agricola E, Buck T, Faletra FF, Franke A, Hung J, de Isla LP, Kamp O, Kasprzak JD, Lancellotti
P, Marwick TH, McCulloch ML, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P,
Pandian NG, Pellikka PA, Pepi M, Roberson DA, Shernan SK, Shirali GS, Sugeng L, Ten Cate FJ, Vannan MA, Zamorano JL, Zoghbi
WA. EAE/ASE Recommendations for Image Acquisition and Display
Using Three-Dimensional Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc
Imaging 2012; 13:1-46.
Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth
OA, Waggoner AD, Flachskampf FA, Pellikka PA, Evangelisa A. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. EurJEchocardiogr2009;10:165-193.
Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA.
Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left
ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll
Cardiol 1997;30:1527-1533.
Schwitter J, Arai AE. Assessment of cardiac ischaemia and viability:
role of cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J 2011;32:799809.
Kilner PJ, Geva T, Kaemmerer H, Trindade PT, Schwitter J, Webb GD.
Recommendations for cardiovascular magnetic resonance in adults
with congenital heart disease from the respective working groups of
the European Society of Cardiology. EurHeart J2010;31:794-805.
Luchinger R, Schwitter J, Bruder O. Safety of CMR. In: Schwitter J,
ed. CMR Update 2012. 2nd ed. Lausanne; p. 31-51. ISBN: 978-3-03301674-3.
Bruder O, Schneider S, Nothnagel D, Pilz G, Lombardi M, Sinha A,
Wagner A, Dill T, Frank H, van Rossum A, Schwitter J, Nagel E, Senges J, Sabin G, Sechtem U, Mahrholdt H. Acute adverse reactions to
gadolinium-based contrast agents in CMR: multicenter experience
with 17,767 patients. from the Euro CMR Registry. JAm Coll CardiolCardiovasc Imaging2011;4:1171 -1176.
Sheikine Y, Di Carli MF. Integrated PET/CT in the assessment of
etiology and viability in ischemic heart failure. Curr Heart Fail Rep
2008;5:136-142.
Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van't Veer
M, Klauss V, Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver Lee PN,
MacCarthy PA, Fearon WF. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med
2009;360:213-224.
Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, FolliguetT, GargS,
Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L,
Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL,
Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D.
Guidelines on myocardial revascularization. EurHeart J2010;31:25012555.
Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl
U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R. The role
ofendomyocar-dial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the
American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart
Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart
J 2007;28:3076-3093.
Arena R, Myers J, Guazzi M. Cardiopulmonary exercise testing is a
core assessment for patients with heart failure. Congest Heart Fail
2011; 17:115-119.
Wedel H, McMurray JJ, Lindberg M, Wikstrand J, Cleland JG, Cornel
JH, Dunselman P, Hjalmarson A, Kjekshus J, Komajda M, Kuusi T,
Vanhaecke J, Waagstein F. Predictors offatal and non-fatal outcomes
in the Controlled Rosu-vastatin Multinational Trial in Heart Failure
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
(CORONA): incremental value of apolipoprotein A-1, high-sensitivity C-reactive peptide and N-terminal pro B-type natriuretic peptide. EurJHeart Fail 2009;11:281 -291.
Allen LA, Felker GM, Pocock S, McMurray JJ, Pfeffer MA, Swedberg
K, Wang D, Yusuf S, Michelson EL, Granger CB. Liver function
abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure:
data from the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Eur J Heart Fail
2009;11:170-177.
Jackson CE, Solomon SD, Gerstein HC, Zetterstrand S, Olofsson B,
Michelson EL, Granger CB,Swedberg K, Pfeffer MA, Yusuf S, McMurray JJ. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognostic importance. Lancet 2009;374:543-550.
Felker GM, Allen LA, Pocock SJ,Shaw LK, McMurray JJ, Pfeffer
MA,Swedberg K,Wang D, Yusuf S, Michelson EL, Granger CB. Red
cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure:
data from the CHARM Program and the Duke Databank. JAm Coll
Cardiol 2007;50:40-47.
Pocock SJ,WangD,Pfeffer MA,YusufS, McMurray JJ, SwedbergKB,
Ostergren J, Michelson EL, Pieper KS, Granger CB. Predictors of
mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur
Heart J2006;27:65-75.
Komajda M, Carson PE, Hetzel S, McKelvie R, McMurray J, Ptaszynska A, Zile MR, Demets D, Massie BM. Factors associated with outcome in heart failure with preserved ejection fraction: findings from the
Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Study
(I-PRESERVE). Circ Heart Fail 2011;4:27-35.
Ketchum ES, Levy WC. Establishing prognosis in heart failure: a multimarker approach. Prog Cardiovasc Dis 2011;54:86-96.
Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ.
The current cost of heart failure to the National Health Service in the
UK. Eur J Heart Fail 2002;4:361 -371.
Masson S, Latini R, Anand IS, Barlera S, Angelici L, Vago T, Tognoni
G, Cohn JN. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain
natriuretic peptide in Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). JAm
Coll Cardiol 2008;52:997-1003.
Wong M, Staszewsky L, Latini R, Barlera S, Volpi A, Chiang YT,
Benza RL, Gottlieb SO, Kleemann TD, Rosconi F, Vandervoort PM,
Cohn JN. Valsartan benefits left ventricular structure and function in
heart failure: Val-HeFT echocardiographic study. JAm Coll Cardiol
2002;40:970-975.
Ekman I, Cleland JG, Andersson B, Swedberg K. Exploring symptoms
in chronic heart failure. Eur JHeart Fail 2005;7:699-703.
Packer M, Narahara KA, Elkayam U, Sullivan JM, Pearle DL, Massie
BM, Creager MA. Double-blind, placebo-controlled study of the efficacy of flosequi-nan in patients with chronic heart failure. Principal
Investigators ofthe REFLECT Study. JAm Coll Cardiol 1993;22:65-72.
Cowley AJ, Stainer K, Wynne RD, Rowley JM, Hampton JR. Comparison of the effects of captopril and enoximone in patients with severe
heart failure: a placebo controlled double-blind study. Int JCardiol
1989;24:311-316.
Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
(CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl JMed
1987;316:1429-1435.
Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular
ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302.
Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients
with heart failure. Col-laborative Group on ACE Inhibitor Trials.
JAMA 1995;273:1450-1456.
Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz
JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects
of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure.
ATLAS Study Group. Circulation 1999;100:2312-2318.
The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left
ventricular ejection fractions. N Engl JMed 1992;327:685-691.

92. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet1999;353:9-13.
93. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/
XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353:2001 -2007.
94. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F,
Kjekshus J, Wikstrand J, El Allaf D, Vitovec J, Aldershvile J, Halinen M, Dietz R, Neuhaus KL, Janosi A, Thorgeirsson G, Dunselman
PH, Gullestad L, Kuch J, Herlitz J, Rickenbacher P, Ball S, Gottlieb
S, Deedwania P. Effects of controlled-release metoprolol on total
mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA
2000;283:1295-1302.
95. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets
DL. Effect ofcarve-dilol on survival in severe chronic heart failure. N
Engl J Med 2001;344:1651 -1658.
96. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H,
Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Staiger C, Holcslaw TL, AmannZalan I, DeMets DL. Effect of carvedilol on the morbidity of patients
with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective
randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation
2002;106:2194-2199.
97. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko
A, Borbola J, Cohen-Solal A, Dumitrascu D, Ferrari R, Lechat P, Soler-Soler J, Tavazzi L, Spinarova L, Toman J, Bohm M, Anker SD,
Thompson SG, Poole-Wilson PA. Randomized trial to determine
the effect ofnebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). EurHeart
J2005;26:215-225.
98. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert
EM, Shusterman NH. The effectofcarvedilol on morbidityand mortalityin patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure
Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-1355.
99. PittB, Zannad F,Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky
J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in
patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation
Study Investigators. N Engl Jmed 1999;341:709-717.
100. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K,
Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolic
heart failure and mild symptoms. N Engl JMed 2011;364:11 -21.
101. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G, TorpPedersen C, Ball S, Pogue J, Moye L, Braunwald E. Long-term ACEinhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular
dysfunction: a systematic overview of data from individual patients.
ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet
2000;355:1575-1581.
102. McMurrayJ, Cohen-Solal A, DietzR, Eichhorn E, ErhardtL, Hobbs
FD, Krum H, Maggioni A, McKelvie RS, Pina IL, Soler-Soler J,
Swedberg K. Practical recom-mendations for the use ofACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor
blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur JHeart
Fail 2005;7:710-721.
103. Beta-BlockerEvaluation ofSurvival TrialInvestigators. Atrial ofthe beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure.
N Engl J Med 2001; 344:1659-1667.
104. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath
P, Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pedersen C, Scherhag A, Skene A. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical out-comes in patients with chronic heart failure in
the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised
controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.
105. Krum H, Roecker EB, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Coats AJ,
Katus HA, Fowler MB, Packer M. Effects of initiating carvedilol in
patients with severechronic heart failure: results from the COPERNICUS Study. JAMA 2003;289: 712-718.
106. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, Jourdain P, Fauveau E, Galinier M,
Jegou A, Bauer F, Trochu JN, Bouzamondo A, Tanguy ML, Lechat P.

Vol. 23, No. 3, 2013
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in

patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. Eur Heart J 2009;30:2186-2192.
Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman
R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone
blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial
infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-1321.
Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson
B, Ostergren J, Pfeffer MA, Swedberg K. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic
function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the
CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772-776.
Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO, Latini R, Tognoni G, Cohn JN.
Effects ofval-sartan on morbidity and mortality in patients with heart
failure not receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors. JAm
Coll Cardiol 2002;40:1414-1421.
Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl JMed
2001;345:1667-1675.
McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL,Olofsson B, Yusuf S, Pfeffer MA. Effects of candesartan in
patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the
CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767-771.
Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L. Ivabradine and outcomes in chronic
heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet
2010;376:875-885.
The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart
failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl JMed 1997;336:525533.
Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston WE, Tristani FE, Dunkman WB, Jacobs W, Francis GS, Flohr KH, for the
Veterans Administration Cooperative Study Group. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results ofa Veterans Administration Cooperative Study. N Engl JMed
1986;314:1547-1552.
Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, Smith
R, Dunkman WB, Loeb H, Wong M, Bhat G, Goldman S, Fletcher RD,
Doherty J, Hughes CV, Carson P, Cintron G, Shabetai R, Haakenson
C. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate
in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl JMed
1991;325:303-310.
Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D'Agostino R Jr, Ferdinand
K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combination of isosorbide dinitrateand hydralazinein blacks with heartfailure.
N Engl J Med2004;351:2049-2057.
Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini
R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSIHF trial): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet
2008;372:1223-1230.
Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm
AJ, Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J, Sharma D, Thiyagarajan B. Effect of losartan compared with captopril on mortality in
patients with symptomatic heart failure: randomised trialthe Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:15821587.
Konstam MA, Neaton JD, Dickstein K, Drexler H, Komajda M, Martinez FA, Riegger GA, Malbecq W, Smith RD, Guptha S, Poole-Wilson
PA. Effects ofhigh-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes
in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, doubleblind trial. Lancet 2009;374:1840-1848.
Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM.
Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated
by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl JMed
2003;349:1893-1906.

Vol. 23, No. 3, 2013
121. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL ran-domised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet
2002;360:752-760.
122. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R. Ivabradine for patients
with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:807-816.
123. Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJ. Digitalis
for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm: a
systematic review and meta-analysis. JCard Fail 2004;10:155-164.
124. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fattyacids and vitamin E after myocardial infarction: results ofthe GISSI-Prevenzione
trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto
miocardico. Lancet 1999;354:447-455.
125. Rauch B, Schiele R, Schneider S, Diller F, Victor N, Gohlke H, Gottwik M, Steinbeck G, Del Castillo U, Sack R, Worth H, Katus H, Spitzer W, Sabin G, Senges J. OMEGA, a randomized, placebo-controlled
trial to test the effect of highly purified omega-3 fatty acids on top of
modern guideline-adjusted therapy after myocardial infarction. Circulation 2010;122:2152-2159.
126. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR,
Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine
S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF,
Wood D, Bax J, Vahanian A, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C,
Dean V, Deaton C, Fagard R, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hasdai
D, Hoes A, Kearney P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki
A, Vardas P, Widimsky P, Windecker S, Berkenboom G, De Graaf
J, Descamps O, Gotcheva N, Griffith K, Guida GF, Gulec S, Henkin
Y, Huber K, Kesaniemi YA, Lekakis J, Manolis AJ, Marques-Vidal P,
Masana L, McMurray J, Mendes M, Pagava Z, Pedersen T, Prescott
E, Rato Q, Rosano G, Sans S, Stalenhoef A, Tokgozoglu L, Viigimaa
M, Wittekoek ME, Zamorano JL. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of
dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J2011;32:17691818.
127. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel JH,
Dunselman P, Fonseca C, Goudev A, Grande P, Gullestad L, Hjalmarson A, Hradec J, Janosi A, Kamensky G, Komajda M, Korewicki J,
Kuusi T, Mach F, Mareev V, McMurray JJ, Ranjith N, Schaufelberger
M, Vanhaecke J, van Veldhuisen DJ, Waagstein F, Wedel H, Wikstrand
J. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl
JMed 2007;357:2248-2261.
128. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini
R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G. Effect of rosuvastatin
in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:1231
-1239.
129. Krum H, Massie B, Abraham WT, Dickstein K, Kober L, McMurray
JJ, Desai A, Gimpelewicz C, Kandra A, Reimund B, Rattunde H, Armbrecht J. Direct renin inhibition in addition to or as an alternative
to angiotensin converting enzyme inhibition in patients with chronic
systolic heart failure: rationale and design of the Aliskiren Trial to Minimize OutcomeS in Patients with HEart failuRE (AT-MOSPHERE)
study. Eur JHeart Fail 2011;13:107-114.
130. Gheorghiade M, Albaghdadi M, Zannad F, Fonarow GC, Bohm M,
Gimpelewicz C, Botha J, Moores S, Lewis EF, Rattunde H, Maggioni
A. Rationale and design of the multicentre, randomized, doubleblind, placebo-controlled Aliskiren Trial on Acute Heart Failure Outcomes (ASTRONAUT). Eur JHeart Fail 2011;13:100-106.
130a. Homma S, Thompson JL, Pullicino PM, Levin B, Freudenberger RS,
Teerlink JR, Ammon SE, Graham S, Sacco RL, Mann DL, Mohr JP,
Massie BM, Labovitz AJ, Anker SD, Lok DJ, Ponikowski P, Estol CJ,
Lip GY, Di Tullio MR, Sanford AR, Mejia V, Gabriel AP, Del Valle ML,
Buchsbaum R; the WARCEF Investigators. Warfarin and aspirin in
patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl JMed 2012; Published online ahead of print 2 May 2012. PubMed PMID: 22551105.

131. Komajda M, McMurray JJ, Beck-Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M,
Pocock SJ, Curtis PS, Jones NP, Home PD. Heart failure events with
rosiglitazone in type 2 diabetes: data from the RECORD clinical trial.
Eur Heart J2010;31:824-831.
132. Hernandez AV, Usmani A, Rajamanickam A, Moheet A. Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of
type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis and meta-regression analysis
of placebo-controlled randomized clinical trials. Am JCardiovasc
Drugs 2011;11:115-128.
133. Erdmann E, Charbonnel B, Wilcox RG, Skene AM, Massi-Benedetti
M, Yates J, Tan M, Spanheimer R, Standl E, Dormandy JA. Pioglitazone use and heart failure in patients with type 2 diabetes and preexisting cardiovascular disease: data from the PROactive study (PROactive 08). Diabetes Care 2007;30: 2773 -2778.
134. Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, Nattel S. Diltiazem increases
late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early
reduction in ejection fraction. The Adverse Experience Committee;
and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group. Circulation 1991;83:52-60.
135. Mamdani M, Juurlink DN, Lee DS, Rochon PA, Kopp A, Naglie G,
Austin PC, Laupacis A, Stukel TA. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors versus non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and congestive heart failure outcomes in elderly patients: a population-based
cohort study. Lancet 2004;363:1751 -1756.
136. Huerta C, Varas-Lorenzo C, Castellsague J, Garcia RodriguezLA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of first hospital admission
for heart failure in the general population. Heart 2006;92:1610-1615.
137. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, Black HR, Soufer R. Usefulness of
verapamil for congestive heart failure associated with abnormal left
ventricular diastolic filling and normal left ventricular systolic performance. Am J Cardiol 1990;66:981 -986.
138. HungMJ, Cherng WJ, Kuo LT, WangCH. Effect ofverapamil in elderlypatients with left ventricular diastolic dysfunction as a cause of
congestive heart failure.Int JClin Pract 2002;56:57-62.
139. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ,
Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection
fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003;362:777-781.
140. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor
J. The peri-ndopril in elderly people with chronic heart failure (PEPCHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338-2345.
141. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile
MR, Anderson S, Donovan M, Iverson E, Staiger C, Ptaszynska A. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction.
N Engl JMed 2008;359:2456-2467.
142. Chung MK, Szymkiewicz SJ, Shao M, Zishiri E, Niebauer MJ, Lindsay
BD, Tchou PJ. Aggregate national experience with the wearable cardioverter-defibrillator: event rates, compliance, and survival. J Am Coll
Cardiol 2010;56:194-203.
143. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer
M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Blanc JJ, Budaj A, Dean V,
Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra
M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SC Jr,
Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA/
ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular
arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive
summary: a report of the American College of Cardiology/American
HeartAssociation Task Force and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias
and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart
Rhythm Society. EurHeart J2006;27:2099-2140.
144. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhyth-mics versus Implantable Defibrillators (AVID)
Investigators. N Engl J Med 1997;337:1576-1583.

145. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized comparison of
antiar-rhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000;102:748-754.
146. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mitchell LB, Green MS, Klein GJ, O'Brien B. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000;101:12971302.
147. OseroffO, Retyk E, Bochoeyer A. Subanalyses of secondary prevention implantable cardioverter-defibrillator trials: antiarrhythmics
versus implantable defibrillators (AVID), Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS), and Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH).
CurrOpin Cardiol 2004;19:26-30.
148. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H,
Levine JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown MW, Heo M.
Improved survival with an implanted defibrillator in patients with
coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl
JMed 1996;335:1933-1940.
149. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, ClappChanning N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM,
Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for
congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-237.
150. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala
R, Fain E, Gent M, Connolly SJ. Prophylactic use of an implantable
cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J
Med 2004;351:2481 -2488.
151. Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, Brachmann J, Hoffmann E, Wojciechowski D, Kornacewicz-Jach Z, Sredniawa B, Lupkovics G, Hofgartner F, Lubinski A, Rosenqvist M, Habets A, Wegscheider K, Senges J. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N
Engl JMed 2009;361:1427-1436.
152. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP,
Calkins H, Hoch D, Goldberger J, Shalaby A, Sanders WE, Schaechter
A, Levine JH. Prophylactic defibrillator implantation in patients with
nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl JMed 2004;350:21512158.
153. Stewart GC, Weintraub JR, Pratibhu PP, Semigran MJ, Camuso JM,
Brooks K, Tsang SW, Anello MS, Nguyen VT, Lewis EF, Nohria A,
Desai AS, Givertz MM, Stevenson LW. Patient expectations from implantable defibrillators to prevent death in heart failure. JCard Fail
2010;16:106-113.
154. Moss AJ, Hall WJ,Cannom DS,Klein H,Brown MW,DaubertJP, Estes
NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon
SD, Wilber D, ZarebaW. Cardiac-resynchronization therapy for the
prevention of heart-failure events. N Engl JMed 2009;361:1329-1338.
155. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S,
Hohnloser SH, Nichol G, Birnie DH, Sapp JL, Yee R, Healey JS, Rouleau JL. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate
heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385-2395.
156. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco
T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman
AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl JMed
2004;350:2140-2150.
157. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on
morbidity and mortality in heart failure. N Engl JMed 2005;352:15391549.
158. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C, McMurray J, Ponikowski P, Priori SG, Sutton R, van Veldhuisen DJ. 2010 focused update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an
update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for
cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special
contribution of the Heart Failure Association and the European Heart
Rhythm Association. Eur J Heart Fail 2010;12:1143-1153.
159. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, Baker JH 2nd Beau SL, Greenberg
SM, Pires LA, Tchou PJ. Cardiac-resynchronization therapy in heart

Vol. 23, No. 3, 2013
failure with narrow QRS complexes. N Engl JMed 2007;357:2461
-2471.
160. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino
J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu CM, Gorcsan J 3rd, St
John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608-2616.
161. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert
C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left
ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. JAm
Coll Cardiol 2008;52:1834-1843.
162. Leclercq C, Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall AJ, Ritter P, Djiane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bailleul C, Daubert JC. Comparative
effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing
in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J
2002;23:1780-1787.
163. Wilton SB, Leung AA, Ghali WA, Faris P, Exner DV. Outcomes ofcardiac resyn-chronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart
Rhythm 2011;8:1088-1094.
163a. Ganesan AN, Brooks AG, Roberts-Thomson KC, Lau DH, Kalman
JM, Sanders P. Role of AV nodal ablation in cardiac resynchronization
in patients with coexistent atrial fibrillation and heart failure. A systematic review. J Am Coll Cardiol 2012;59:719-726.
164. Tops LF, Schalij MJ, Bax JJ. The effects of right ventricular apical
pacing on ventricular function and dyssynchrony implications for
therapy. J Am Coll Cardiol 2009;54:764-776.
165. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H,
Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M.
Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:
the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization
Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart
J2007;28:2256-2295.
166. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van
Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H,
Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J,
Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY,
Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J2010;31:23692429.
167. Lewis RV, McMurray J, McDevitt DG. Effects of atenolol, verapamil, and xamo-terol on heart rate and exercise tolerance in digitalised patients with chronic atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol
1989;13:1-6.
168. Khand AU, Rankin AC, Martin W, Taylor J, Gemmell I, Cleland JG.
Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management
of atrial fibrillation in patients with heart failure? J Am Coll Cardiol
2003;42:1944-1951.
169. Lewis RV, Laing E, Moreland TA, Service E, McDevitt DG. A comparison of digoxin, diltiazem and their combination in the treatment of
atrial fibrillation. Eur Heart J 1988;9:279-283.
170. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG,
Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O,
Tukkie R, Bosker HA,
Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP. Lenient versus strict rate control
in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363-1373.
171. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG,
Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme
A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O'Hara G,
Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG,
Thibault B, Waldo AL. Rhythm control versus rate control for atrial
fibrillation and heart failure. N Engl JMed 2008;358:2667-2677.
172. Piepoli M, Villani GQ, Ponikowski P, Wright A, Flather MD, Coats
AJ. Overview and meta-analysisofrandomised trials ofamiodarone in
chronic heart failure. Int J Cardiol 1998;66:1-10.
173. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials. Amiodarone Trials
Meta-Analysis Investigators. Lancet 1997;350:1417-1424.

Vol. 23, No. 3, 2013
174. Khan MN, Jais P, Cummings J, Di Biase L, Sanders P, Martin DO,
Kautzner J, Hao S, Themistoclakis S, Fanelli R, Potenza D, Massaro R,
Wazni O, Schweikert R, Saliba W, Wang P, Al-Ahmad A, Beheiry S,
Santarelli P, Starling RC, Dello Russo A, Pelargonio G, Brachmann J,
Schibgilla V, Bonso A, Casella M, Raviele A, Haissaguerre M, Natale A. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with
heart failure. N Engl J Med 2008;359:1778 -1785.
175. MacDonald MR, Connelly DT, Hawkins NM, Steedman T, Payne J,
Shaw M, Denvir M, Bhagra S, Small S, Martin W, McMurray JJ, Petrie
MC. Radiofrequency ablation for persistent atrial fibrillation in patients with advanced heart failure and severe left ventricular systolic
dysfunction: a randomised controlled trial. Heart 2011;97:740-747.
176. Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gotzsche O, Levy S, Crijns
H, Amlie J, Carlsen J. Increased mortalityafterdronedaronetherapyforsevereheartfailure. N Engl JMed 2008;358:2678-2687.
177. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena
J, Atar D, Avezum A, Blomstrom P, Borggrefe M, Budaj A, Chen
SA, Ching CK, Commerford P, Dans A, Davy JM, Delacretaz E, Di
Pasquale G, Diaz R, Dorian P, Flaker G, Golitsyn S, Gonzalez-Hermosillo A, Granger CB, Heidbuchel H, Kautzner J, Kim JS, Lanas F,
Lewis BS, Merino JL, Morillo C, Murin J, Narasimhan C, Paolasso E,
Parkhomenko A, Peters NS, Sim KH, Stiles MK, Tanomsup S, Toivonen L, Tomcsanyi J, Torp-Pedersen C, Tse HF, Vardas P, Vinereanu
D, Xavier D, Zhu J, Zhu JR, Baret-Cormel L, Weinling E, Staiger C,
YusufS, Chrolavicius S, Afzal R, Hohnloser SH. Dronedarone in highrisk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2268-2276.
178. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, Huther ML,
Richardson DW, the CAST Investigators. Mortality and morbidity in
patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991;324:781 -788.
179. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical
risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart
Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263-272.
180. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A
novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.
Chest 2010;138:1093-1100.
181. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh
A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med 2009;361:1139-1151.
182. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz
R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh
BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J,
Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko
A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-992.
183. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC,
Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883891.
184. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis.
Ann Intern Med 1999;131:492-501.
185. Larson RJ, Fisher ES. Should aspirin be continued in patients started
on warfarin? JGen Intern Med 2004;19:879-886.
186. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, Bogun F, Calkins
CH, Delacretaz E, Bella PD, Hindricks G, Jais P, Josephson ME,
Kautzner J, Kay GN, Kuck KH, Lerman BB, Marchlinski F, Reddy
V, Schalij MJ, Schilling R, Soejima K, Wilber D. EHRA/HRS Expert
Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association
(EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology
(ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with
theAmerican CollegeofCardiology (ACC) and theAmerican HeartAssociation (AHA). Europace 2009;11:771 -817.

187. McMurray JJ, Anand IS, DiazR, Maggioni AP, O'Connor C, Pfeffer
MA, Polu KR, Solomon SD, Sun Y, Swedberg K, Tendera M, van
Veldhuisen DJ, Wasserman SM, Young JB. Design of the Reduction
ofEvents with Darbepoetin alfa in Heart Failure (RED-HF): a phase III, anaemia correction, morbidity-mortality trial. Eur JHeart Fail
2009;11:795-801.
188. Packer M, O'Connor CM, Ghali JK, Pressler ML, Carson PE, Belkin
RN, Miller AB, Neuberg GW, Frid D, Wertheimer JH, Cropp AB, DeMets DL. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe
chronic heart failure. Prospective Randomized Amlodipine Survival
Evaluation Study Group. N Engl JMed 1996;335:1107-1114.
189. Wijeysundera HC, Hansen MS, Stanton E, Cropp AS, Hall C, Dhalla
NS, Ghali J, Rouleau JL. Neurohormones and oxidative stres in nonischemic cardiomyop-athy: relationship to survival and the effect of
treatment with amlodipine. Am Heart J2003;146:291 -297.
190. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis
K, Killip T, Passamani E, Norris R, Mathur V, Varnauskas E, Chalmers
TC. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery
Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563570.
191. Velazquez EJ, Lee KL, DejaMA, Jain A, Sopko G, MarchenkoA, Ali
IS, PohostG, Gradinac S, Abraham WT, Yii M, Prabhakaran D, Szwed
H, Ferrazzi P, Petrie MC, O'Connor CM, Panchavinnin P, She L, Bonow RO, Rankin GR, Jones RH, Rouleau JL. Coronary-artery bypass
surgery in patients with left ventricular dys-function. N Engl JMed
2011;364:1607-1616.
192. Akashi YJ, Springer J, Anker SD. Cachexia in chronic heart failure: prognostic implications and novel therapeutic approaches. Curr
Heart Fail Rep 2005;2:198-203.
193. Eschenhagen T, Force T, Ewer MS, de Keulenaer GW, Suter TM, Anker SD, Avkiran M, de Azambuja E, Balligand JL, Brutsaert DL, Condorelli G, Hansen A, Heymans S, Hill JA, Hirsch E, Hilfiker-Kleiner
D, Janssens S, de Jong S, Neubauer G, Pieske B, Ponikowski P, Pirmohamed M, Rauchhaus M, Sawyer D, Sugden PH, Wojta J, Zannad F,
Shah AM. Cardiovascular side effects of cancer therapies: a position
statement from the Heart Failure Association of the European Society
of Cardiology. Eur JHeart Fail 2011;13:1-10.
194. Jones AL, Barlow M, Barrett-Lee PJ, Canney PA, Gilmour IM, Robb
SD, Plummer CJ, Wardley AM, Verrill MW. Management of cardiac
health in trastuzumab-treated patients with breast cancer: updated
United Kingdom Na-tional Cancer Research Institute recommendations for monitoring. Br Jcancer 2009;100:684-692.
195. Dungen HD, Apostolovic S, Inkrot S, Tahirovic E, Topper A, Mehrhof
F, Prettin C, Putnikovic B, Neskovic AN, Krotin M, Sakac D, Lainscak M, Edelmann F, Wachter R, Rau T, Eschenhagen T, Doehner W,
Anker SD, Waagstein F, Herrmann-Lingen C, Gelbrich G, Dietz R.
Titration to target dose of bisoprolol vs. carvedilol in elderly patients
with heart failure: the CIBIS-ELD trial. EurJHeart Fail 2011;13:670680.
196. O'Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, Silva SG, Cuffe MS, Callwood
DD, Zakhary B, Stough WG, Arias RM, Rivelli SK, Krishnan R. Safety
and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: results of the SADHART-CHF (Sertraline Against Depression
and Heart Disease in Chronic Heart Failure) trial. JAm Coll Cardiol
2010;56:692-699.
197. McMurray JJ, Holman RR, Haffner SM, Bethel MA, Holzhauer B, Hua
TA, Belenkov Y, Boolell M, Buse JB, Buckley BM, Chacra AR, Chiang
FT, Charbonnel B, Chow CC, Davies MJ, Deedwania P, Diem P, Einhorn D, Fonseca V, Fulcher GR, Gaciong Z, Gaztambide S, Giles T,
Horton E, Ilkova H, Jenssen T, Kahn SE, Krum H, Laakso M, Leiter
LA, Levitt NS, Mareev V, Martinez F, Masson C, Mazzone T, Meaney
E, Nesto R, Pan C, Prager R, Raptis SA, Rutten GE, Sandstroem H,
Schaper F, Scheen A, Schmitz O, Sinay I, Soska V, Stender S, Tamas
G, Tognoni G, Tuomilehto J, Villamil AS, Vozar J, Califf RM. Effect of
valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N
Engl JMed 2010;362:1477-1490.
198. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB, Messerli FH, Phillips
RA, Raskin P, Wright JT, Oakes R, Lukas MA, Anderson KM, Bell
DSH; for the GEMINI Inves-tigators. Metabolic Effects of carvedilol

199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
vs metoprolol in patients with type4 2 diabetes mellitus and hypertension a randomized contolled trial. JAMA 2004;292:2227-2236.
MacDonald MR, Eurich DT, Majumdar SR, Lewsey JD, Bhagra S,
Jhund PS, Petrie MC, McMurray JJ, Petrie JR, McAlister FA. Treatment of type 2 diabetes and outcomes in patients with heart failure:
a nested case-control study from the U.K. General Practice Research
Database. Diabetes Care 2010;33:1213-1218.
Guazzi M, Vicenzi M, Arena R, Guazzi MD. PDE5 inhibition with sildenafil improves left ventricular diastolic function, cardiac geometry,
and clinical status in patients with stable systolic heart failure: results
of a 1-year, prospective, randomized, placebo-controlled study. Circ
Heart Fail 2011;4:8-17.
Hare JM, Mangal B, Brown J, Fisher C Jr, Freudenberger R, Colucci
WS, Mann DL, Liu P, Givertz MM, Schwarz RP. Impact of oxypurinol
in patients with symptomatic heart failure. Results of the OPT-CHF
study. J Am Coll Cardiol 2008;51:2301-2309.
Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to
doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering
treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2000;283:1967-1975.
Cohn JN, Pfeffer MA, Rouleau J, Sharpe N, Swedberg K, Straub M,
Wiltse C, Wright TJ. Adverse mortality effect of central sympathetic
inhibition with sustained-release moxonidine in patients with heart
failure (MOXCON). Eur J Heart Fail 2003;5:659-667.
Cohn JN, Ziesche S, Smith R, Anand I, Dunkman WB, Loeb H, Cintron G, Boden W, Baruch L, Rochin P, Loss L. Effect ofthe calcium
antagonistfelodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril: V-HeFT III.
Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Circulation
1997;96:856-863.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz
K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA,
Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD,
McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano
JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm
LH, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Struijker-Boudier HA, Viigimaa
M, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C, Gaita D, Lip
G, Mallion JM, Manolis AJ, O'Brien E, Ponikowski P, Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P, Waeber B, Williams B, Zamorano JL, The task
force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines forthe management of arterial hypertension: The Task Force for
the Management of Arterial Hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2007;28:1462-1536.
Dorszewski A, Gohmann E, Dorszewski B, Werner GS, Kreuzer H,
Figulla HR. Vasodilation by urapidil in the treatment of chronic congestive heart failure in addition to angiotensin-converting enzyme inhibitors is not beneficial: results of a placebo-controlled, double-blind
study. JCard Fail 1997;3:91-96.
BaylissJ, Norell MS,Canepa-Anson R, Reid C, Poole-Wilson P, Sutton
G. Clinical importance of the renin -angiotensin system in chronic
heart failure: double blind comparison of captopril and prazosin. Br
Med J (Clin Res Ed) 1985;290:1861-1865.
Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein
K, Drexler H, Luscher TF, Bart B, Banasiak W, Niegowska J, Kirwan
BA, Mori C, von Eisenhart Rothe B, Pocock SJ, Poole-Wilson PA, Ponikowski P. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and
iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436-2448.
Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, Bagshaw
SM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN, Daliento L, Davenport A,
Haapio M, Hillege H, House AA, Katz N, Maisel A, Mankad S, Zanco
P, Mebazaa A, Palazzuoli A, Ronco F, Shaw A, Sheinfeld G, Soni S,
Vescovo G, Zamperetti N, Ponikowski P; Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: report from
the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur
Heart J2010;31:703-11.

Vol. 23, No. 3, 2013
210. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren
M, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S,
Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A,
Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte Op, Reimer WJ,
Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European Guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012):
The Fifth Joint Task Force ofthe European Society of Cardiology and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) ^Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation
(EACPR). Eur Heart J 2012;33:1635-1701.
211. McKelvie RS, Moe GW, Cheung A, Costigan J, Ducharme A, EstrellaHolder E, Ezekowitz JA, Floras J, Giannetti N, Grzeslo A, Harkness K,
Heckman GA, Howlett JG, Kouz S, Leblanc K, Mann E, O'Meara E,
Rajda M, Rao V, Simon J, Swiggum E, Zieroth S, Arnold JM, Ashton
T, D'Astous M, Dorian P, Haddad H, Isaac DL, Leblanc MH, Liu P,
Sussex B, Ross HJ. The 2011 Canadian Cardiovascular Society heart
failure management guidelines update: focus on sleep apnea, renal
dysfunction, mechanical circulatory support, and palliative care. Can
JCardiol 2011;27:319-338.
212. Kasai T, Bradley TD. Obstructive sleep apnea and heart failure:
pathophysiologic and therapeutic implications. JAm Coll Cardiol
2011;57:119-127.
213. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith
SR, LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO, Anstrom KJ, Hernandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz
MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O'Connor
CM. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart
failure. N Engl J Med 2011;364:797-805.
214. Alikhan R, Cohen AT, Combe S, Samama MM, Desjardins L, Eldor
A, Janbon C, LeizoroviczA, Olsson CG, Turpie AG. Prevention of
venous thromboembolism in medical patients with enoxaparin: a
subgroup analysis of the MEDENOX study. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:341-346.
215. Kleber FX, Witt C, Vogel G, Koppenhagen K, Schomaker U, Flosbach
CW. Randomized comparison ofenoxaparin with unfractionated
heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical
patients with heart failure or severe respiratory disease. Am Heart J
2003;145:614-621.
216. Tebbe U, Schellong SM, Haas S, Gerlach HE, Abletshauser C, Sieder
C, Bramlage P, Riess H. Certoparin versus unfractionated heparin to
prevent venous thromboembolic events in patients hospitalized because of heart failure: a subgroup analysis of the randomized, controlled
CERTIFY study. Am Heart J2011;161:322-328.
217. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J.
Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N
Engl J Med 2008;359: 142-151.
218. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A,
Shaham O, Marghitay D, Koren M, Blatt A, Moshkovitz Y, Zaidenstein R, Golik A. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus
low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351:389393.
219. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA
2002;287:1531 -1540.
220. Cohn JN, Franciosa JA, Francis GS, Archibald D, Tristani F, Fletcher
R, Montero A, Cintron G, Clarke J, Hager D, Saunders R, Cobb F,
Smith R, Loeb H, Settle H. Effect ofshort-term infusion ofsodium nitroprusside on mortality rate in acute myocardial infarction complicated by left ventricular failure: results of a Veterans Administration
cooperative study. N Engl J Med 1982; 306:1129-1135.
221. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R,
Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braunwald E, Yusuf S. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary
syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA
2005;293:2908-2917.
222. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial
infarction: collaborative overview of early mortality and major mor-


Vol. 23, No. 3, 2013
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
bidity results from all ran-domised trials of more than 1000 patients.
Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet
1994;343:311-322.
Dargie HJ. Effect ofcarvedilol on outcome after myocardial infarction
in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;357:1385-1390.
Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray JJ. Potentially detrimental car-diovasculareffectsofoxygen in patientswith chronicleftventricularsystolicdys-function. Heart 2010;96:533-538.
Rosenberg J, Gustafsson F, Galatius S, Hildebrandt PR. Combination
therapy with metolazone and loop diuretics in outpatients with refractory heart failure: an observational study and review of the literature. Cardiovasc Drugs Ther2005;19:301 -306.
Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M. Combination diuretic treatment in severe heart failure: a randomised controlled trial. Br Heart J 1994;71:146-150.
Tan LB, Bryant S, Murray RG. Detrimental haemodynamic effects of
cyclizine in heart failure. Lancet 1988;1:560-561.
O'Connor CM, Starling RC, Hernandez AF, Armstrong PW, Dickstein K, Hasselblad V, Heizer GM, Komajda M, Massie BM, McMurray
JJ, Nieminen MS, Reist CJ, Rouleau JL, Swedberg K, Adams KF Jr,
Anker SD, Atar D, Battler A, Botero R, Bohidar NR, Butler J, Clausell
N, Corbalan R, Costanzo MR, Dahlstrom U, Deckelbaum LI, Diaz
R, Dunlap ME, Ezekowitz JA, Feldman D, Felker GM, Fonarow GC,
Gennevois D, Gottlieb SS, Hill JA, Hollander JE, Howlett JG, Hudson
MP, Kociol RD, Krum H, Laucevicius A, Levy WC, Mendez GF, Metra
M, Mittal S, Oh BH, Pereira NL, Ponikowski P, Tang WH, Tanomsup
S, Teerlink JR, Triposkiadis F, Troughton RW, Voors AA, Whellan DJ,
Zannad F, Califf RM. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl JMed 2011;365:32-43.
van de Borne P, Oren R, Somers VK. Dopamine depresses minute
ventilation in patients with heart failure. Circulation 1998;98:126131.
Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Maggioni
AP, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J, Zimmer
C, Orlandi C. Short-term clinical effects oftolvaptan, an oral vasopressin antagonist, in patients hospitalized for heart failure: the EVERESTClinical Status Trials. JAMA 2007;297: 1332 - 1343.
Sjauw KD, Engstrom AE, Vis MM, van der Schaaf RJ, Baan J Jr, Koch
KT, de Winter RJ, Piek JJ, Tijssen JG, Henriques JP. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur
Heart J2009;30:459-468.
Costanzo MR, Saltzberg MT, Jessup M, Teerlink JR, Sobotka PA. Ultrafiltration is associated with fewer rehospitalizations than continuous diuretic infusion in patients with decompensated heart failure:
results from UNLOAD. JCard Fail 2010;16:277-284.
Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O'Connor CM,
Sopko G, Califf RM. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA
2005;294:1664-1670.
Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, Lannin NA, Clemson LM,
McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD000313.
Phillips CO, Wright SM, Kern DE, Singa RM, Shepperd S, Rubin HR.
Comprehensive discharge planning with postdischarge support for
older patients with congestive heart failure: a meta-analysis. JAMA
2004;291:1358-1367.
McDonagh TA, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Ekman I, Lainscak
M, McDonald K, Ryder M, Stromberg A, Jaarsma T. European Society
ofCardiology Heart Failure Association Standards for delivering heart
failure care. Eur JHeart Fail 2011;13:235-241.
Hamm CW,Bassand JP,AgewallS, BaxJ, Boersma E, Bueno H, CasoP,
Dudek D, Gielen S, Huber K, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva
MS, Storey RF, Wijns W, Zahger D, Bax JJ, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C,
Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Torbicki
A, Vahanian A, Windecker S, Achenbach S, Badimon L, Bertrand M,
Botker HE, Collet JP, Crea F, Danchin N, Falk E, Goudevenos J, Gul-
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
ba D, Hambrecht R, Herrmann J, Kastrati A, Kjeldsen K, Kristensen

SD, Lancellotti P, Mehilli J, Merkely B, Montalescot G, Neumann FJ,
Neyses L, Perk J, Roffi M, Romeo F, Ruda M, Swahn E, Valgimigli
M, Vrints CJ, Widimsky P. ESC Guidelines for the management of
acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute
coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent
ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J2011;32:2999-3054.
Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk
V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG,
Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; Committee for Practice Guidelines (CPG). Managementofacute myocardial infarction in patients presentingwith persistent ST-segment elevation: the
TaskForce on the ManagementofST-SegmentEleva-tion Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2008;29:2909-2945.
Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galie N, Pruszczyk
P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E,
Remy-Jardin M, Bassand JP. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management ofAcute Pulmon-aryEmbolism ofthe European
SocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ2008;29:2276-2315.
Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA,Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA,
Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M,
Simonneau G. Guidelines for the diagnosis and treatment ofpulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the
International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT).
EurHeart J2009;30:2493-2537.
Mebazaa A, Pitsis AA, Rudiger A, Toller W, Longrois D, Ricksten SE,
Bobek I, De Hert S, Wieselthaler G, Schirmer U, von Segesser LK,
Sander M, Poldermans D, Ranucci M, Karpati PC, Wouters P, Seeberger M, Schmid ER, Weder W, Follath F. Clinical review: practical
recommendations on the management of perioperative heart failure
in cardiac surgery. Crit Care 2010;14:201.
Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, Mebazaa A, Pieske B, Buchmann E, Regitz-Zagrosek V, Schaufelberger M, Tavazzi L, van Veldhuisen DJ, Watkins H, Shah AJ, Seferovic PM, Elkayam U, Pankuweit
S, Papp Z, Mouquet F, McMurray JJ. Current state of knowledge on
aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association
of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum
cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010;12:767-778.
European Society of Gynecology; Association for European Paediatric Cardiology; German Society for Gender Medicine; Authors/Task
Force Members, Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi
C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, Gibbs JS, Gohlke-Baerwolf C,
Gorenek B, Iung B, Kirby M, Maas AH, Morais J, Nihoyannopoulos
P, Pieper PG, Presbitero P, Roos-Hesselink JW, Schaufelberger M, Seeland U, Torracca L; ESC Committee for Practice Guidelines, Bax J,
Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard
R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U,
Sirnes PA, Tor-bicki A, Vahanian A, Windecker S; Document Reviewers, Baumgartner H, Deaton C, Aguiar C, Al-Attar N, Garcia AA,
Antoniou A, Coman I, Elkayam U, Gomez-Sanchez MA, Gotcheva
N, Hilfiker-Kleiner D, Kiss RG, Kitsiou A, Konings KT, Lip GY, Manolis A, Mebaaza A, Mintale I, Morice MC, Mulder BJ, Pasquet A,
Price S, Priori SG, Salvador MJ, Shotan A, Silversides CK, Skouby SO,
Stein JI, Tornos P, Vejlstrup N, Walker F, Warnes C. ESC Guidelines
on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the
Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during
Pregnancy of the European Society ofCardiology (ESC). EurHeart
J2011;32:3147-3197.
Diller GP, Dimopoulos K, Okonko D, Li W, Babu-Narayan SV, Broberg CS, Johansson B, Bouzas B, Mullen MJ, Poole-Wilson PA, Francis DP, Gatzoulis MA. Exercise intolerance in adult congenital heart

245.
246.
247.
248.
249.
250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
disease: comparative severity, correlates, and prognostic implication.

Circulation 2005;112:828-835.
Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfield
JE, Galie N, Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, Kilner
P, Meijboom F,Mulder BJ, Oechslin E, Oliver JM, Serraf A, Szatmari
A, Thaulow E, Vouhe PR, Walma E. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (newversion 2010). Eur
Heart J 2010;31:2915-2957.
Jones RH, Velazquez EJ, Michler RE, Sopko G, Oh JK, O'Connor CM,
Hill JA,Menicanti L, Sadowski Z, Desvigne-Nickens P, Rouleau JL,
Lee KL. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular
reconstruction. N Engl J Med 2009;360:1705-1717.
Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G,
Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A,
Falk V, Iung B, Lancellotti P, Pierard L, Price S, Schaefers H-J, Schuler G, Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg J, Von Oppell UO, Windecker S, Zamorano JL, Zembala M. Guidelines on the Management
of Valvular Heart Disease (Version 2012). The Joint Task Force on the
Management of Valvular Heart Disease of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs109, in
press.
Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG,
Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Williams M, Dewey
T, Kapadia S, Babaliaros V, Thourani VH, Corso P, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock
SJ. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk
patients. N Engl JMed 2011;364:2187-2198.
Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller C, Moses JW, Svensson LG,
Tuzcu M, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, WIlliams M, Dewey T,
Kapadia S,Babaliaros V, Thourani VH, Corso P, Pichard AD, Bavaria
JE, Herrmann HC, Akin J, Anderson WN, Wang D, Pocock SJ; for the
PARTNER Trial Investigators.Transcatheter versus surgical aorticvalve replacement in high-risk patients. N Eng J Med 2011;364:218798.
Feldman T, Kar S, Rinaldi M, Fail P,Hermiller J, SmallingR, WhitlowPL, GrayW, Low R, Herrmann HC, Lim S, Foster E, Glower D.
Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and
midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve
Edge-to-Edge REpair Study) cohort. J Am Coll Cardiol 2009;54:686694.
Banner NR, Bonser RS, Clark AL, Clark S, Cowburn PJ, Gardner RS,
Kalra PR, McDonagh T, Rogers CA, Swan L, Parameshwar J, Thomas
HL, Williams SG. UK guidelines for referral and assessment of adults
for heart transplantation. Heart 2011;97:1520-1527.
Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, Russell S, Uber PA, Parameshwar J, Mohacsi P, Augustine S, Aaronson K, Barr M. Listing criteria for heart transplant-ation: International Society for Heart and
Lung Transplantation guidelinesforthe care of cardiac transplant candidates 2006. J Heart Lung Transplant 2006;25:1024-1042.
Shah KB, Tang DG, Cooke RH, Harton S, Flattery M, Katlaps GJ,
Kasirajan V, Hess ML. Implantable mechanical circulatory support:
demystifying patients with ventricular assist devices and artificial
hearts. Clin Cardiol 2011;34:147-152.
Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, Long JW, Ascheim DD, Tierney AR, Levitan RG, Watson
JT, Meier P, Ronan NS, Shapiro PA, Lazar RM, Miller LW, Gupta L,
Frazier OH, Desvigne-Nickens P,Oz MC, PoirierVL. Long-term use
of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl
JMed 2001;345:1435-1443.
Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD, Conte JV, Feldman D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado RM 3rd, Long JW, Wozniak TC,
Ghumman W, Farrar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device. N Engl JMed
2009;361:2241 -2251.
Birks EJ, Tansley PD, Hardy J, George RS, Bowles CT, Burke M,
Banner NR, Khaghani A, Yacoub MH. Left ventricular assist devi-

Vol. 23, No. 3, 2013
257.
258.
259.
260.
261.
262.
263.
264.
265.
266.
267.
268.
269.
270.
ce and drug therapy for the reversal of heart failure. N Engl JMed
2006;355:1873-1884.
Khazanie P, Rogers JG. Patient selection for left ventricular assist devices. Congest Heart Fail 2011;17:227-234.
Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD, John R, Boyle AJ,
Conte JV, Bogaev RC, MacGillivray TE, Naka Y, Mancini D, Massey
HT, Chen L, Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA, Farrar DJ, Frazier OH. Extended mechanical circulatory support with a
continuous-flow rotary left ventricular assist device. JAm Coll Cardiol
2009;54:312-321.
Lainscak M, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Dickstein K, Ekman I,
McDonagh T, McMurray JJ, Ryder M, Stewart S, Stromberg A, Jaarsma T. Self-care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of the HeartFailure Association
ofthe European SocietyofCardiology. EurJHeart Fail 2011;13:115-126.
Paterna S, Gaspare P, Fasullo S, Sarullo FM, Di Pasquale P. Normalsodium diet compared with low-sodium diet in compensated congestive heart failure: is sodium an old enemy or a newfriend? Clin Sci
(Lond) 2008;114:221-230.
Powell LH, Calvin JE Jr, Richardson D, Janssen I, Mendes de Leon
CF, Flynn KJ, Grady KL, Rucker-Whitaker CS, Eaton C, Avery E.
Self-management counseling in patients with heart failure: the heart
failure adherence and retention randomized behavioral trial. JAMA
2010;304:1331-1338.
O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis
SJ, Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS,
Miller NH, Fleg JL,Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Pina IL;
HF-ACTION Investigators. Efficacy and safety of exercise training in
patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1439-1450.
Piepoli MF, Conraads V, Corra U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T,
McMurray J, Pieske B, Piotrowicz E, Schmid JP, Anker SD, Solal AC,
Filippatos GS, Hoes AW, Gielen S, Giannuzzi P, Ponikowski PP. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus
document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur JHeart
Fail 2011;13:347-357.
Sochalski J, Jaarsma T, Krumholz HM, Laramee A, McMurray JJ, Naylor MD, Rich MW, Riegel B, Stewart S. What works in chronic care
management: the case of heart failure. Health Aff 2009;28:179-189.
Porapakkham P, Zimmet H, Billah B, Krum H. B-type natriuretic
peptide-guided heart failure therapy: a meta-analysis. Arch Intern
Med 2010;170:507-514.
van Veldhuisen DJ, Braunschweig F, Conraads V, Ford I, Cowie MR,
Jondeau G, Kautzner J, Aguilera RM, Lunati M, Gerritse B, Borggrefe
M. Intrathoracic impedance monitoring, audible patient alerts, and
outcome in patients with heart failure. Circulation 2011;124:17191726.
Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, Aaron MF, Costanzo MR,
Stevenson LW, Strickland W, Neelagaru S, Raval N, Krueger S, Weiner S, Shavelle D, Jeffries B, Yadav JS. Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. Lancet 2011;377:658-666.
Anker SD, Koehler F, Abraham WT. Telemedicine and remote management of patients with heart failure. Lancet 2011;378:731 -739.
Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which
components of heart failure programmes are effective? A systematic
review and meta-analysis of the outcomes of structured telephone
support or telemonitoring as the primary component of chronic heart
failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Eur
JHeart Fail 2011;13:1028-1040.
Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M, Rutten FH, McDonagh T, Mohacsi P,
Murray SA, Grodzicki T, Bergh I, Metra M, Ekman I, Angermann C,
Leventhal M, Pitsis A, Anker SD, Gavazzi A, Ponikowski P, Dickstein
K, Delacretaz E, Blue L, Strasser F, McMurray J. Palliative care in heart
failure: a position statement from the palliative care workshop ofthe
HeartFailure Association ofthe European Society of Cardiology. Eur
JHeart Fail 2009;11:433-443.

Ghid ICC

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid ICC

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No.

Ghidul ESC de diagnostic i tratament al insuficienei cardiace

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology

7.2.3 Alte tratamente recomandate la pacienii

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology

Hipertensiunea .................................................. 1823

Diagnostic .......................................................... 1838

enzima de conversie a angiotensinului

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Survival and Ventricular Enlargement

Romanian Journal of Cardiology

Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto miocardicoheart failure

Romanian Journal of Cardiology

acizi grai polinesaturai

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Tabelul B. Nivel de eviden

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

ESC CPG supravegheaz i coordoneaz redactarea

Romanian Journal of Cardiology

Romanian Journal of Cardiology

clusiv diuretice. Atunci cnd este posibil, alte ghiduri

Din aceast cauz, termenul de IC cu FE pstrat

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

de fond nu se amelioreaz, persistnd riscul decompensrilor recurente. Uneori, IC poate fi secundar

Clasificarea funcional NYHA (Tabelul 2) a fost

Romanian Journal of Cardiology

pacientul devine asimptomatic) reprezint unul dintre

Romanian Journal of Cardiology

Cele dou sisteme neuroendocrine cheie activate n

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

le mai multor medici)2-6. Semnele i simptomele sunt n

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology

Investigaii recomandate pentru confirmarea diagnosticului de insuficiena cardiac la pacienii ambulatori

3.6.3 Investigaii eseniale iniiale: ecocardiografie, electrocardiogram i teste de laborator

Romanian Journal of Cardiology

Efectuarea altor analize este necesar doar dac

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

este determinarea concentraiei sangvine a peptidelor

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology

Tabelul 6. Modificri frecvente ale analizelor de laborator n insuficiena cardiac

Hipernatremie (>150 mmol/L)

Hiperglicemie (>6,5 mmol/L/117 mg/dL)

Creterea nivelului troponinelor

Creterea creatin kinazei

Anomalii ale testelor tiroidiene

PCR >10 mg/L, leucocitoz cu neutrofilie

IC (fapt important, dac se ia n considerare tratament

3.6.7 Algoritm de diagnostic al insuficienei

Romanian Journal of Cardiology

ECG i msurarea de peptid natriuretic ca mijloace de

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

4. ROLUL IMAGISTICII CARDIACE N EVALUAREA

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology

Tabelul 7. Posibile aplicaii ale diferitelor tehnici imagistice n diagnosticul IC

Disponibilitate Disponibilitate Disponibilitate

Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology