Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARTERIAL
ENDOCRIN
Stadializarea HTA
Clasificarea HTA
Sistolica Diastolica
Normal
< 120
i < 80
Pre HTA 120-139 sau
80-89
HTA stadiul I 140-159
sau
90-99
HTA stadiul II 160-179
sau
100-109
HTA stadiul III > 180
sau
> 100
Feocromocitom i neuroblastom
Stress acut (postoperator,
hipoglicemie)
Boli neurologice (tetraplegie,
hipertensiune intracranian)
Exogen: simpatomimetice, IMAO,
alimente cu tiramin
Renovascular
Tumori secretante de renin
Boli ale parenchimului renal
Coarctaia de aort
HTA estrogen indus (?)
Hiperaldosteronismul primar
Sindromul Cushing
Sindromul adrenogenital congenital
Rezistena la glucocorticoizi
Deficiena de 11 hidroxisteroiddehidrogenaz
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi
E. Mecanisme necunoscute:
Hipercalcemia (hiperparatiroidism)
Hipotiroidism
Terapia cu steroizi gonadici
HTA gestaional.
Hiperaldosteronismul primar
Sindromul Cushing
Sindromul adrenogenital congenital
Deficiena de 11 hidroxisteroiddehidrogenaz
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi
a,
HIPERALDOSTERONISMUL
PRIMAR
Etiologie:
Fiziopatologie:
Excesul de aldosteron va duce la:
- retenie de sodiu prin aciunea la nivelul tubului renal
distal, ceea ce va duce la hipernatremie i expansiune
a volumului lichidelor extracelulare cu hipertensiune
arterial consecutiv;
- depleie potasic prin creterea eliminrii urinare de
potasiu cu hipokalemie; asocierea hipokalemiei cu
hiperkaliurie reprezint un criteriu sigur de
hiperaldosteronism (n absena tratamentului
prelungit cu diuretice sau laxative);
- stimularea direct a secreiei de ioni de H+ care,
asociat acumulrii intracelulare de H+ n locul K+
pierdut, determin alcaloza metabolic cu creterea
pH-ului plasmatic, a bicarbonailor i rezervei alcaline;
- creterea excreiei de magneziu;
- deprimarea sistemului renin - angiotensin.
Definiia hiperaldosteronismului
primar
Tablou clinic:
Se caracterizeaz prin asocierea a trei
sindroame:
cardiovascular
neuromuscular
renourinar
1, Sindromul cardiovascular
2. Sindromul neuromuscular
Prezent n majoritatea cazurilor, are manifestri variate.
- Constanta este astenia muscular cu aspect miasteniform cu
jen la deglutiie, imposibilitatea de a ine capul vertical,
ptoz palpebral bilateral.
- Pe fondul asteniei musculare apar accese paretice paroxistice,
instalate brusc, cu impoten funcional tranzitorie; se
manifest frecvent la nivelul membrelor inferioare i au
evoluie ascendent.
- Se mai descriu paralizii musculare flasce, frecvente la muchii
gambei.
- Crizele sunt nsoite de diminuarea sau abolirea reflexelor
osteotendinoase.
Aceste manifestri neuromusculare pot deveni manifeste sau
sunt exagerate prin administrarea de diuretice n
tratamentul hipertensiunii arteriale sau pentru combaterea
edemelor.
-Izolat sau alternnd cu episoadele descrise apar fenomene de
hiperexcitabilitate neuromuscular: crampe i spasme
musculare, acroparestezii, semnele Chvostek i Trousseau,
crize de tetanie sau contractur generalizat
3. Sindromul reno-urinar
Constant, se manifest prin:
Investigaii paraclinice:
a,Test screening
Corecia hipokalemiei;
Aport sodat liber;
Oprirea spironolactonei cu minim 4 sptmni anterior;
Medicamentele permise sunt verapamil retard, hidralazin,
prazosin, doxazosin, terazosin;
Raportul plasmatic
aldosteron/renin
nesupresibil de aldosteron :
testul ncrcrii saline (oral sau perfuzie): 300 mmol
NaCl pe zi, 3 zile sau adminstrarea i.v. a doi litri de
ser fiziologic n 4 ore;
testul la Fludrocortizon;
testul la Captopril.
testul la Losartan.
Investigaii paraclinice :
Proba la Spironolacton (testul Biglieri).
Spironolactona corecteaz tulburrile
electrolitice din hiperaldosteronism, ducnd
la
- creterea potasemiei n hiperaldosteronismul
primar
- absena rspunsului n hipopotasemiile de
alt natur.
c) Investigaiile imagistice - permit
evidenierea i localizarea tumorii: examene
radiologice, arteriografie, ultrasonogram,
scintigrafie suprarenal, tomografie
computerizat , rezonan magnetic
Diagnosticul pozitiv
Sugerat de clinic este confirmat de datele de laborator
(hipokalemie cu hiperkaliurie, mineralocorticoizi crescui cu
activitatea reninei plasmatice sczut) i imagistice.
1. Teste de screening i confirmare la pacieni hipertensivi cu hipokalemie
spontan i uor provocabil:
Screening: raport conc. plasmatic a ADS/ARP crescut
Confirmare:
Aldosteron crescut i nesupresibil
ARP sczut
Secreia de glucocorticoizi normal
2. ncadrare n forme clinice :
Examen CT diagnostic diferenial ntre adenom i hiperplazie
Scintigrama cu iod-colesterol :
Captare asimetric dup 48 ore adenom
Captare simetric dup 72 de ore hiperplazie
Cateterizarea vv. suprarenale cu dozarea aldosteron difereniaz formele
unilaterale (adenom) de cele bilaterale (hiperplazie)
n hiperplazia bilateral apare supresie a ADS dup infuzia salin
n hiperaldosteronismul supresibil la glucocorticoizi apare supresia la DXM
2mgx3 zile.
Tumor suprarenal
dreapt
Diagnosticul diferenial
1.Hiperaldosteronismul secundar cu hipertensiune
din:
HTA renovascular
Tumori secretante de renin
Boli de parenchim renal
Coarctaia de aort
HTA estrogen indus
2. HTA mediat prin mineralocorticoizi de alte cauze:
Sindromul Cushing;
Sindromul adrenogenital congenital deficit de 11
beta i 17 alfa hidroxilaz;
Rezistena la glucocorticoizi
Deficiena de 11 hidroxisteroid dehidrogenaz;
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi, mineralocorticoizi.
Evoluie i complicaii:
Tratamentul sindromului
Conn
Obiective:
- excluderea sursei de aldosteron
- tratarea tulburrilor electrolitice
Este individualizat funcie de forma clinic, vrst i
starea bolnavului.
1. Tratament chirurgical
n adenomul glomerular se practic adenomectomie
sau adrenalectomie subtotal sau total (n funcie de
dimensiuni i aspectul histologic) cu controlul
adrenalei controlaterale.
n hiperplazia adrenal bilateral macro- sau
micronodular se indic suprarenalectomia bilateral
total sau subtotal.
Tratamentul
sindromului Conn
2. Tratamentul medicamentos
Prognostic:
Hiperaldosteronismul supresibil la
Dexametazona:
Descris pentru prima oara in 1966 la tata-fiu se transmite
dupa un model autozomal dominant.
Hipertensiunea arteriala este severa, cu o rata mare a mortii
premature prin accident vascular hemoragic sau ruptura
de anevrism interacranian.
Screening-ul pentru anevrisme interacraniene prin rezonanta
magnetica este indicata pentru pacientii cu aceasta
afectiune.
Evaluarea paraclinica evidentiaza grade variabile de
hiperaldosteronism cu supresia activitii reninice a
plasmei (ARP).
Boala este caracterizata prin scadere HTA si
hiperaldosteroismului dupa administrare de
Dexametazona.
Terapia optima este supresia ACTH-ului cu glucocorticoizi
asociat cu blocajul mineralocorticoid cu Spironolactona
Genetica hiperaldosteronismului
supresibil la DXM
Mapping-ul genei CYP 11B 11 B hidroxilaza- la
pacientii cu hiperaldosteronism supresibil la
DXM a evidentiat prezenta unei gene
himerice creata prin recombinarea nonomoloaga in care capatul 5 al CYP 11B1 a
fuzionat cu capatul 3 al genei CYP 11B2.
Astfel, activitatea enzimatica a 11 betahidroxilazei impune sinteza aldosteronului sub
actiunea unui element promotor responsiv la
ACTH.
Punctul de crossing-overul prezinta variatii
intre al doilea intron al 11 beta hidroxilazei si
exonului 4 al 11 beta-hidroxilazei.
b. Hipertensiunea din
sindromul Cushing:
Pacienii cu sindrom Cushing prezint hipertensiune uneori sever i
care poate cauza importante leziuni cardiovasculare.
Fiziopatologie: Hipertensiunea din hipercorticism se datoreaz:
- hipersecreiei de glucocorticoizi i mineralocorticoizi care
determin retenie hidrosalin, hipervolemie i hipertensiune
oscilant;
- ulterior prin hipertrofie vascular se produce creterea rezistenei
vasculare periferice i permanentizarea hipertensiunii arteriale;
- creterii nivelului substratului reninic sub aciunea
glucocorticoizilor n exces;
- creterea reactivitii vasculare la catecolamine.
Clinic, hipertensiunea arterial din sindromul Cushing este constant
i se instaleaz precoce; cresc att maxima ct i minima, la valori
foarte mari, iniial HTA este oscilant apoi, cu timpul, se
permanentizeaz.
Diagnostic: prezena trsturilor clinice impun testul de supresie la
Dexametazon overnight care este o procedur screening simpl i
sigur pentru a evidenia pacienii cu sindrom Cushing.
c, Hiperplazia adrenal
congenital.
d, Rezistenta la
Glucocorticoizi:
e, Excesul aparent de
mineralocorticoizi
Hipertensiunea mineralocorticoida prin
excesul aparent de mineralocorticoizi
este o forma de hipertensiune cu
renina scazuta, aldosteron scazut si
hipokalemie, descrisa in special la
copii.
Clinic: prezinta statura mica, sete si
poliurie, hipertensiune si hipokalemie.
Boala se mosteneste dupa un model
autozomal recesiv.
e, Excesul aparent de
mineralocorticoizi - etiologie