Sunteți pe pagina 1din 39

HIPERTENSIUNEA

ARTERIAL
ENDOCRIN

Stadializarea HTA
Clasificarea HTA
Sistolica Diastolica
Normal
< 120
i < 80
Pre HTA 120-139 sau
80-89
HTA stadiul I 140-159
sau
90-99
HTA stadiul II 160-179
sau
100-109
HTA stadiul III > 180
sau
> 100

Hipertensiunea arterial reprezint un


factor de risc major pentru bolile
cardiovasculare principala cauz de
mortalitate astzi ceea ce indic necesitatea
identificrii i tratrii tuturor persoanelor
hipertensive.
Bolile endocrine sunt responsabile de un
procent redus de cazuri de HTA; totui,
hipertensiunea fiind att de frecvent afectnd
1/6 din aduli chiar i o fracie redus
reprezint mii de pacieni.
Disfunciile endocrine pot fi implicate direct

Factori de risc pentru


hipertensiunea secundar
Rspuns slab la terapie (HTA rezistent la
mai mult de trei medicamente
antihipertensive)
Pierderea controlului la pacienii stabili pe
medicaie antihipertensiv
Hipertensiune stadiul III (SBP> 180 sau DBP
> 110 mmHg)
Debut nainte de 20 de ani sau peste 50 de
ani
Afectarea semnificativ a organelor int
(cord, rinichi, ochi)
Lipsa istoricului familial de hipertensiune

Cauze endocrine ale


hipertensiunii arteriale:
A. HTA mediat prin catecolamine
B.HTA mediat de sistemul renin
angiotensin
C. HTA mediat prin mineralocorticoizi
D.HTA mediat prin volum
E. HTA prin mecanisme necunoscute

A. HTA mediat prin


catecolamine:

Feocromocitom i neuroblastom
Stress acut (postoperator,
hipoglicemie)
Boli neurologice (tetraplegie,
hipertensiune intracranian)
Exogen: simpatomimetice, IMAO,
alimente cu tiramin

B. HTA mediat de sistemul


renin angiotensin:

Renovascular
Tumori secretante de renin
Boli ale parenchimului renal
Coarctaia de aort
HTA estrogen indus (?)

C. HTA mediat prin


mineralocorticoizi:

Hiperaldosteronismul primar
Sindromul Cushing
Sindromul adrenogenital congenital
Rezistena la glucocorticoizi
Deficiena de 11 hidroxisteroiddehidrogenaz
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi

D. HTA mediat prin volum:

Retenia de sodiu la nivel renal


(sindrom Liddle sau Gordon)
Acromegalia
Creterea volumului intravascular
(policitemia)

E. Mecanisme necunoscute:

Hipercalcemia (hiperparatiroidism)
Hipotiroidism
Terapia cu steroizi gonadici
HTA gestaional.

HTA mediat prin


mineralocorticoizi:

Hiperaldosteronismul primar
Sindromul Cushing
Sindromul adrenogenital congenital
Deficiena de 11 hidroxisteroiddehidrogenaz
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi

a,
HIPERALDOSTERONISMUL
PRIMAR

Sindrom descris de Conn datorat producerii


excesive de aldosteron de ctre
corticosuprarenal.
Excesul cronic de aldosteron are drept
rezultat: retenie de sodiu, depleie de potasiu,
alcaloz hipokalemic i hipertensiune arterial.
Frecvena - 0,05 i 2% din populaia hipertensiv
- Conn consider c 10 pn la 20% din bolnavii
cu HTA esenial au mici adenoame glomerulare
hipersecretante de aldosteron.
Sindromul este mai frecvent ntre 30 i 50 ani i
afecteaz n special femeile (raport 3:1 fa de
brbai).

Etiologie:

adenom adrenocortical solitar al zonei


glomerulare, productor de aldosteron
(sindromul Conn clasic) 65%
hiperplazia uni sau bilateral difuz,
micro- sau macronodular 30%
(hiperaldosteronismul idiopatic)
carcinomul adrenocortical
hiperaldosteronismul supresibil la
glucocorticoizi.

Fiziopatologie:
Excesul de aldosteron va duce la:
- retenie de sodiu prin aciunea la nivelul tubului renal
distal, ceea ce va duce la hipernatremie i expansiune
a volumului lichidelor extracelulare cu hipertensiune
arterial consecutiv;
- depleie potasic prin creterea eliminrii urinare de
potasiu cu hipokalemie; asocierea hipokalemiei cu
hiperkaliurie reprezint un criteriu sigur de
hiperaldosteronism (n absena tratamentului
prelungit cu diuretice sau laxative);
- stimularea direct a secreiei de ioni de H+ care,
asociat acumulrii intracelulare de H+ n locul K+
pierdut, determin alcaloza metabolic cu creterea
pH-ului plasmatic, a bicarbonailor i rezervei alcaline;
- creterea excreiei de magneziu;
- deprimarea sistemului renin - angiotensin.

Definiia hiperaldosteronismului
primar

Secreie autonom de aldosteron


Nesupresibil la ncrcarea cu sare
Asociat cu HTA
Cu supresia activitii reninei plasmatice
Afectare de organe int:
Infarct/hemoragie cerebral
Infarct miocardic, cardiomegalie, aritmii
Insuficien renal cronic

Tablou clinic:
Se caracterizeaz prin asocierea a trei
sindroame:
cardiovascular
neuromuscular
renourinar

1, Sindromul cardiovascular

Constant, se caracterizeaz prin hipertensiune


arterial sistolo-diastolic benign, cu valori
de pn la 200 mmHg pentru maxim, i 100
mmHg pentru minim, cu toleran bun i
valori n general constante.
Bolnavii pot prezenta:

cefalee occipital, frontooccipital sau n casc,


grea i vrsturi
scderea tensiunii n ortostatism
bradicardie.

Rar hipertensiunea arterial are evoluie


malign.

2. Sindromul neuromuscular
Prezent n majoritatea cazurilor, are manifestri variate.
- Constanta este astenia muscular cu aspect miasteniform cu
jen la deglutiie, imposibilitatea de a ine capul vertical,
ptoz palpebral bilateral.
- Pe fondul asteniei musculare apar accese paretice paroxistice,
instalate brusc, cu impoten funcional tranzitorie; se
manifest frecvent la nivelul membrelor inferioare i au
evoluie ascendent.
- Se mai descriu paralizii musculare flasce, frecvente la muchii
gambei.
- Crizele sunt nsoite de diminuarea sau abolirea reflexelor
osteotendinoase.
Aceste manifestri neuromusculare pot deveni manifeste sau
sunt exagerate prin administrarea de diuretice n
tratamentul hipertensiunii arteriale sau pentru combaterea
edemelor.
-Izolat sau alternnd cu episoadele descrise apar fenomene de
hiperexcitabilitate neuromuscular: crampe i spasme
musculare, acroparestezii, semnele Chvostek i Trousseau,
crize de tetanie sau contractur generalizat

3. Sindromul reno-urinar
Constant, se manifest prin:

poliurie (ntre 3 i 5 litri/24 ore)


nicturie
poliuria este urmat adesea de polidipsie compensatoare

Depleia potasic este cea care determin nefropatia kaliopenic


(diabetul potasic) caracterizat prin scderea capacitii de
concentrare
densitate urinar sub 1015, urin cu pH-ul neutru sau alcalin, prin
secreie excesiv de ioni de amoniu i de biocarbonat, azotermie
moderat.
Evoluia prelungit duce la leziuni renale cu caracter particular nefropatie cu leziuni arteriale i ale tubilor proximali de tip
degenerativ.

Investigaii paraclinice:
a,Test screening

raportul aldosteron / renin, dup


ndeplinirea urmtoarelor condiii:

Corecia hipokalemiei;
Aport sodat liber;
Oprirea spironolactonei cu minim 4 sptmni anterior;
Medicamentele permise sunt verapamil retard, hidralazin,
prazosin, doxazosin, terazosin;

Raportul plasmatic
aldosteron/renin

este crescut din cauza supresiei sistemului


renin-angiotensin de ctre aldosteronul
n exces:
O valoare a raportului dintre nivelul de
aldosteron seric (n ng/ml) i ARP (n
ng/ml/or) mai mare de 20 (specificitatea
crete la peste o valoare de peste 40) sau
o concentraie plasmatic a hormonului >
15 ng/dl este un test screening pozitiv
pentru hiperaldosteronismul primar .

b,Teste pentru confirmarea


hiperaldosteronismului
primar
Sunt cele care dovedesc secreia crescut

nesupresibil de aldosteron :
testul ncrcrii saline (oral sau perfuzie): 300 mmol
NaCl pe zi, 3 zile sau adminstrarea i.v. a doi litri de
ser fiziologic n 4 ore;

lipsa supresiei aldosteronului sub 140 pmol/l (5 ng/dl) este


un indicator al hipersecreiei autonome de
mineralocorticoizi;

testul la Fludrocortizon;
testul la Captopril.
testul la Losartan.

Investigaii paraclinice :
Proba la Spironolacton (testul Biglieri).
Spironolactona corecteaz tulburrile
electrolitice din hiperaldosteronism, ducnd
la
- creterea potasemiei n hiperaldosteronismul
primar
- absena rspunsului n hipopotasemiile de
alt natur.
c) Investigaiile imagistice - permit
evidenierea i localizarea tumorii: examene
radiologice, arteriografie, ultrasonogram,
scintigrafie suprarenal, tomografie
computerizat , rezonan magnetic

Diagnosticul pozitiv
Sugerat de clinic este confirmat de datele de laborator
(hipokalemie cu hiperkaliurie, mineralocorticoizi crescui cu
activitatea reninei plasmatice sczut) i imagistice.
1. Teste de screening i confirmare la pacieni hipertensivi cu hipokalemie
spontan i uor provocabil:
Screening: raport conc. plasmatic a ADS/ARP crescut
Confirmare:
Aldosteron crescut i nesupresibil
ARP sczut
Secreia de glucocorticoizi normal
2. ncadrare n forme clinice :
Examen CT diagnostic diferenial ntre adenom i hiperplazie
Scintigrama cu iod-colesterol :
Captare asimetric dup 48 ore adenom
Captare simetric dup 72 de ore hiperplazie
Cateterizarea vv. suprarenale cu dozarea aldosteron difereniaz formele
unilaterale (adenom) de cele bilaterale (hiperplazie)
n hiperplazia bilateral apare supresie a ADS dup infuzia salin
n hiperaldosteronismul supresibil la glucocorticoizi apare supresia la DXM
2mgx3 zile.

Tumor suprarenal
dreapt

Diagnosticul diferenial
1.Hiperaldosteronismul secundar cu hipertensiune
din:
HTA renovascular
Tumori secretante de renin
Boli de parenchim renal
Coarctaia de aort
HTA estrogen indus
2. HTA mediat prin mineralocorticoizi de alte cauze:
Sindromul Cushing;
Sindromul adrenogenital congenital deficit de 11
beta i 17 alfa hidroxilaz;
Rezistena la glucocorticoizi
Deficiena de 11 hidroxisteroid dehidrogenaz;
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi, mineralocorticoizi.

Evoluie i complicaii:

Evoluia sindromului Conn:


persistena HTA la 25% dintre
pacieni postoperator

Complicaii: aritmii, nefropatia


hipokalemic, complicaii ale
hipertensiunii arteriale.

Tratamentul sindromului
Conn
Obiective:
- excluderea sursei de aldosteron
- tratarea tulburrilor electrolitice
Este individualizat funcie de forma clinic, vrst i
starea bolnavului.
1. Tratament chirurgical
n adenomul glomerular se practic adenomectomie
sau adrenalectomie subtotal sau total (n funcie de
dimensiuni i aspectul histologic) cu controlul
adrenalei controlaterale.
n hiperplazia adrenal bilateral macro- sau
micronodular se indic suprarenalectomia bilateral
total sau subtotal.

Tratamentul
sindromului Conn
2. Tratamentul medicamentos

Preoperator, n formele hiperplazice, n cazuri


inoperabile sau la bolnavii cu leziuni
renovasculare i cardiace avansate, se utilizeaz
terapia reechilibrant a balanei de potasiu, cu:
- Spironolacton: 100 - 300 mg/zi n tratamente
de durat i 5 - 7,5 mg/kg/zi preoperator;
- Amilorid - C: 10 - 40 mg/zi la adult i 0,625
mg/kg/zi la copii;
- Captopril: de la 25 - 50 mg/zi la 450 mg/zi.
n cancerul glomerular se poate utiliza Cisplatin
(Platinol) n doze mari timp ndelungat

Prognostic:

bun n cazul tratamentului precoce


i eficient
prost n cazul apariiei
complicaiilor.

Hiperaldosteronismul supresibil la
Dexametazona:
Descris pentru prima oara in 1966 la tata-fiu se transmite
dupa un model autozomal dominant.
Hipertensiunea arteriala este severa, cu o rata mare a mortii
premature prin accident vascular hemoragic sau ruptura
de anevrism interacranian.
Screening-ul pentru anevrisme interacraniene prin rezonanta
magnetica este indicata pentru pacientii cu aceasta
afectiune.
Evaluarea paraclinica evidentiaza grade variabile de
hiperaldosteronism cu supresia activitii reninice a
plasmei (ARP).
Boala este caracterizata prin scadere HTA si
hiperaldosteroismului dupa administrare de
Dexametazona.
Terapia optima este supresia ACTH-ului cu glucocorticoizi
asociat cu blocajul mineralocorticoid cu Spironolactona

Genetica hiperaldosteronismului
supresibil la DXM
Mapping-ul genei CYP 11B 11 B hidroxilaza- la
pacientii cu hiperaldosteronism supresibil la
DXM a evidentiat prezenta unei gene
himerice creata prin recombinarea nonomoloaga in care capatul 5 al CYP 11B1 a
fuzionat cu capatul 3 al genei CYP 11B2.
Astfel, activitatea enzimatica a 11 betahidroxilazei impune sinteza aldosteronului sub
actiunea unui element promotor responsiv la
ACTH.
Punctul de crossing-overul prezinta variatii
intre al doilea intron al 11 beta hidroxilazei si
exonului 4 al 11 beta-hidroxilazei.

b. Hipertensiunea din
sindromul Cushing:
Pacienii cu sindrom Cushing prezint hipertensiune uneori sever i
care poate cauza importante leziuni cardiovasculare.
Fiziopatologie: Hipertensiunea din hipercorticism se datoreaz:
- hipersecreiei de glucocorticoizi i mineralocorticoizi care
determin retenie hidrosalin, hipervolemie i hipertensiune
oscilant;
- ulterior prin hipertrofie vascular se produce creterea rezistenei
vasculare periferice i permanentizarea hipertensiunii arteriale;
- creterii nivelului substratului reninic sub aciunea
glucocorticoizilor n exces;
- creterea reactivitii vasculare la catecolamine.
Clinic, hipertensiunea arterial din sindromul Cushing este constant
i se instaleaz precoce; cresc att maxima ct i minima, la valori
foarte mari, iniial HTA este oscilant apoi, cu timpul, se
permanentizeaz.
Diagnostic: prezena trsturilor clinice impun testul de supresie la
Dexametazon overnight care este o procedur screening simpl i
sigur pentru a evidenia pacienii cu sindrom Cushing.

c, Hiperplazia adrenal
congenital.

Hipertensiunea arterial apare obinuit n


deficitul congenital de 11 hidroxilaz i
17 hidroxilaz, deoarece blocarea
steroidogenezei apare n aval de etapa
formrii DOC, care astfel se va produce n
exces.
Trsturile clinice ale HTA la aceti pacieni
sunt tipice HTA mineralocorticoide.
Dac deficitul enzimatic este parial, HTA
este mai puin sever.

d, Rezistenta la
Glucocorticoizi:

Rezistenta la cortizol este definita cand se


constata o secretie crescuta de cortizol la un
pacient fara evidenta de sindrom Cushing si se
caracterizeaza prin HTA cu alcaloza
hipokalemica si cresterea secretiei de androgeni
adrenali.
Cortizolul are un ritm circadian pastrat dar
nu se supreseaza cu doze conventionale de
Dexametazona.
Cauza este un defect al genei receptorului
glucocorticoid.

Mutatii ale genei se coreleaza cu afectarea legarii


cortizolului de receptor sau ale translocarii
complexului hormon-receptor.

e, Excesul aparent de
mineralocorticoizi
Hipertensiunea mineralocorticoida prin
excesul aparent de mineralocorticoizi
este o forma de hipertensiune cu
renina scazuta, aldosteron scazut si
hipokalemie, descrisa in special la
copii.
Clinic: prezinta statura mica, sete si
poliurie, hipertensiune si hipokalemie.
Boala se mosteneste dupa un model
autozomal recesiv.

e, Excesul aparent de
mineralocorticoizi - etiologie

Deficitul de conversie al cortizolului la


cortizon, secundar deficitul enzimei 11
betahidroxisteroid-dehidrogenaza
Mecanismul de feedback negativ se
mentine intact iar rata secretiei cortizolului
mentine concentratia plasmatica a
cortizolului in limite normale in ciuda
metabolismului alterat.
Dexametazona, supresand secretia de
cortizol endogen, induce natriureza,
retentie de potasiu si scade nivelul de TA,
putand fi utilizata ca tratament la pacientii
cu exces aparent de mineralocorticoizi.