Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GRIGORE T.POPA
FACULTATEA DE MEDICIN
REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT
CONDUCTOR TIINIFIC
PROF. UNIV. DR. MIRCEA ONOFRIESCU
DOCTORAND
DR. SIMONA ENE (NICULESCU)
Cuprins
CUPRINS
STADIUL ACTUAL AL CERCETRII
Introducere ............................................................................................................... 3
CAPITOLUL I. NOIUNI DE ANATOMIE I EMBRIOLOGIE ........................ 5
I.1. Embriologie ......................................................................................... 5
I.2. Anatomia vezicii urinare ...................................................................... 7
I.3. Anatomia uretrei .................................................................................. 9
I.4. Anatomia muchilor perineului ......................................................... 10
I.5. Anatomia vaginului ........................................................................... 16
CAPITOLUL II. ASPECTE FIZIOLOGICE PRIVIND STATICA PELVIN .. 19
II.1. Etiopatogenia tulburrilor de static pelvin .................................... 22
II.2. Elemente de diagnostic ..................................................................... 28
II.2.1. Anamnez........................................................................ 28
II.2.2. Examen fizic ................................................................... 28
II.2.3. Examen urin .................................................................. 30
II.2.4. Studii urodinamice .......................................................... 30
CAPITOLUL III. TRATAMENTUL TULBURRILOR DE STATIC
PELVIN
I AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT ....................................... 33
III.1. Consideraii generale ....................................................................... 33
III.2. Colporafia anterioar....................................................................... 34
III.3. Tripla operaie de la MANCHESTER ............................................ 35
III.4. Operaia combinat SPALDING-RICHARDSON ......................... 36
III.5. Procedee clasice pe cale abdominal .............................................. 37
III.6. Tratamentul chirurgical al IUE ....................................................... 38
III.6.1. Plicaturarea .................................................................... 38
III.6.2. Uretrocistopexia ............................................................. 39
III.6.3. Earfa uretrivezical ...................................................... 40
III.6.4. Suspensie uretrovezical ................................................ 43
III.6.5. Colpoperineorafia posterioar ........................................ 47
III.6.6. Tratamentul rupturilor perineale .................................... 50
Cuprins
CONTRIBUII PERSONALE
Capitolul IV.
MOTIVAIA I OBIECTIVELE CERCETRILOR .................................. 54
IV.1. Motivaia studiului .......................................................................... 54
IV.2. Scopul i obiectivele studiului ........................................................ 55
Capitolul V.
ASPECTE METODOLOGICE PRIVIND CERCETRII ............................ 56
V.1. Pacieni i metode ............................................................................ 56
V.2. Metode de prelucrare statistic a datelor .......................................... 56
Capitolul VI.
STUDIU CLINIC RETRO/PROSPECTIV AL DIAGNOSTICULUI I
TRATAMENTULUI ACTUAL AL INCONTINENEI URINARE DE
EFORT I AL TULBURRILOR DE STATIC PELVIN ...................... 62
Capitolul VII.
PREZENTRI ALE UNOR CAZURI
INCLUSE N STUDIU .......................................................................... 132
Capitolul VIII.
DISCUII ................................................................................................. 142
Capitolul IX.
CONCLUZII ............................................................................................. 149
ANEXA 1.................................................................................................. 151
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................ 155
INTRODUCERE
Chirurgia tulburrilor de static genital este complex. Ea trebuie s
rezolve n fapt leziuni multiple ca natur i gravitate, ce trebuiesc corectate fiecare
prin procedeul operator cel mai bine adaptat fiecrei situaii i cel mai eficient. Ca
regul general, este o chirurgie reparatorie care ncearc s refac dispoziii
anatomice ct mai apropiate de normal. Doar prin excepie, n general dup
menopauz gestul chirurgical poate deveni mutilant prin suprimarea colului uterin,
al uterului sau chiar a vaginului.
Incontinena urinar constituie o importanta cauza de morbiditate si
invaliditate care influeneaz calitatea vieii afectnd femei de toate vrstele i
fiind de cele mai multe ori asociat cu diferite tulburri de statica pelviperineala.
Aproximativ 30% din femeile sub 40 de ani, mai ales multiparele si aproape 60%
din cele peste 60 de ani prezint pierderi involuntare de urina
n funcie de importanta si gradul afeciunii este interferata condiia fizica
si psihica a femeii si pot surveni modificri in activitatea si comportamentul social
al acesteia. Unele aspecte epidemiologice privitor la procentul si gradul afectrii
populaiei feminine e util sa fie precizate referitor la femeile din tara noastr. Pe
de alta parte, nsi incontinenta urinara de efort legata sau nu de tulburri
diferite de statica pelviperineala constituie nc un teren de dezbatere tiinifica
fiind neelucidate aspecte multiple ncepnd de la semantica si terminnd cu
criteriile de raportare a rezultatelor terapeutice.
Chirurgia tulburrilor de static pelvin, comport de cele mai multe ori
asocierea mai multor operaii ordonate i combinate n maniere diferite. Rareori,
gestul chirurgical se va adresa izolat incontinenei urinare de efort nensoit de
alte tulburri de static pelvin.
Impactul tehnologic vine de asemeni sa aduc elemente de noutate care
determin schimbarea tehnicilor operatorii nlocuind procedeele clasice in scopul
obinerii de rezultate calitativ superioare cu traumatism chirurgical redus.
De aceea un studiu comparativ al rezultatelor obinute prin diferite
procedee pe diferite indicaii privite retrospectiv precum si un studiul prospectiv ar
reprezenta un aport semnificativ n cunoaterea problemei i determinarea unei
conduite unitare din partea medicilor practicieni interesai de aceste probleme de
patologie. Pentru cele mai multe din procedeele clasic utilizate n corectarea
tulburrilor de static pelvin i a incontinenei urinare de stres au fost fcute n
repetate rnduri studii menite sa defineasc calitatea i persisten n timp a
rezultatelor precum i criterii ale indicaiei si factorilor de risc.
CAPITOLUL IV
MOTIVAIA I OBIECTIVELE
CERCETRILOR
IV.1. Motivaia studiului
Incontinena urinar constituie o importanta cauza de morbiditate si
invaliditate care influeneaz calitatea vieii afectnd femei de toate vrstele i fiind
de cele mai multe ori asociat cu diferite tulburri de statica pelviperineala.
Aproximativ 30% din femeile sub 40 de ani, mai ales multiparele si aproape 60%
din cele peste 60 de ani prezint pierderi involuntare de urina
n funcie de importanta si gradul afeciunii este interferata condiia fizica
si psihica a femeii si pot surveni modificri in activitatea si comportamentul social
al acesteia. Unele aspecte epidemiologice privitor la procentul si gradul afectrii
populaiei feminine e util sa fie precizate referitor la femeile din tara noastr. Pe de
alta parte, nsi incontinenta urinara de efort legata sau nu de tulburri diferite de
statica pelviperineala constituie nc un teren de dezbatere tiinifica fiind
neelucidate aspecte multiple ncepnd de la semantica si terminnd cu criteriile de
raportare a rezultatelor terapeutice (1).
Exista astfel o veche definiie din 1979 a incontinentei ca o pierdere
involuntara de urina ce creeaz probleme igienice si sociale si care pot fi
obiectivate.
SOCIETATEA INTERNATIONALA DE CONTINENA a schimbat definiia in
relatarea oricrei pierderi involuntare de urina in 2002 i de atunci au existat nc
numeroase modificri si adugiri.
De asemeni cunotinele privind fiziopatologia incontinentei urinare de
stres sau amplificat de la an la an conducnd la concepte noi si pentru diagnosticul
si tratamentul afeciunii. Toate acestea beneficiaz si justifica o punere la punct de
actualitate.
Impactul tehnologic vine de asemeni sa aduc elemente de noutate care
determin schimbarea tehnicilor operatorii nlocuind procedeele clasice in scopul
obinerii de rezultate calitativ superioare cu traumatism chirurgical redus.
Trecerea n revista a tehnicilor minim invazive actuale si aprecierea
rezultatelor imediate i la distan a constituit una din motivaiile principale ale
studiului nostru. Dat fiind multitudinea de date noi si diversitatea procedeelor
terapeutice utilizate n practica nu s-a ajuns nc la o codificare a indicaiei i la
obinerea unui consens care s conduc la elaborarea unui algoritm de conduit
optimal.
De aceea un studiu comparativ al rezultatelor obinute prin diferite
procedee pe diferite indicaii privite retrospectiv precum si un studiul prospectiv ar
reprezenta un aport semnificativ n cunoaterea problemei i determinarea unei
conduite unitare din partea medicilor practicieni interesai de aceste probleme de
patologie. Pentru cele mai multe din procedeele clasic utilizate n corectarea
tulburrilor de static pelvin i a incontinenei urinare de stres au fost fcute n
repetate rnduri studii menite sa defineasc calitatea i persisten n timp a
rezultatelor precum i criterii ale indicaiei si factorilor de risc.
Pentru procedeele actuale aceste studii sunt deocamdat in numr mic si
posibil influenate de criterii mai mult sau mai puin subiective. Am considerat
binevenit o apreciere obiectiv a rezultatelor pe care procedeele moderne le pot
oferi. Urologul, ginecologul si chirurgul preocupai de diagnosticul, indicaia
terapeutic, i rezultatele aplicrii difereniate a tehnicilor de protezare genitourinara vor beneficia poate pe viitor de o conduit unitar mai bine codificat.
Nu in ultimul rnd am considerat studiul motivat de elemente cu caracter
psihosocial pe care condiiile noi ale vieii moderne le impun cu semnificaii
deosebite. Este vorba despre nelegerea noiunii de malpraxis de ctre populaie,
mass-media si profesionitii in domeniu. n acest sens trebuie neleas importana
discuiilor prealabile cu bolnava, explicitarea interveniei pe care urmeaz s o
suporte, punctarea factorilor de risc i a anselor de rezultate bune si mai ales
acceptul scris al bolnavei ntr-un formular anume sub titlul de Consimmnt
informat.
Elaborarea acestui formular pentru cazurile de tulburri de static pelvin
asociata sau nu incontinentei urinare a constituit de asemeni una din motivaiile
studiului nostru. i tot n acest sens am considerat util i necesar informarea
pacientei privitor la posibilul efect al interveniei asupra vieii socio-familiale, a
calitii vieii sexuale a momentului si posibilitii relurii activitii fizice
obinuite.
De foarte multe ori exista n rndul bolnavelor din Romnia o rezerva
mental n declararea chiar si ctre medic a unor suferine legate de continena
urinar, de statica pelvin sau de viaa sexuala. Cu att mai mult aceste rezerve se
pot manifesta atunci cnd bolnavul este chestionat in legtura cu acceptul
participrii la un studiu tiinific care sa poat fi fcut public. Protecia
anonimatului nu poate fi ntotdeauna integral garantat n aceste situaii si este
obligator din punct de vedere deontologic sa informam complet bolnavul si sa
ncercam s-i demontam suspiciunile i temerile. n ambele cazuri (malpraxis i
consimmnt informat) se pot ivi probleme medico-legale, juridice sau de conduita
care sa antreneze chiar importante efecte materiale.
Una din motivaiile majore ale studiului nostru a fost i punerea n garda
n faa acestor aspecte i a eventualelor mijloace de a le evita.
IV.2. Scopul i obiectivele studiului
Cercetarea i-a propus un studiu clinic retro/prospectiv a cazurilor de
tulburri de statica pelviperineal asociate sau nu cu insuficien urinar de efort
care au beneficiat de tratamentul modern al plasrii chirurgicale a diferitelor
dispozitive i proteze de polipropilena.
CAPITOLUL V
ASPECTE METODOLOGICE PRIVIND
CERCETAREA
Criterii de selecie a cazurilor
Criteriile de includere in studiu au fost:
CAPITOLUL VI
STUDIU CLINIC RETRO/PROSPECTIV AL
DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI ACTUAL AL
INCONTINENEI URINARE DE EFORT I AL
TULBURRILOR DE STATIC PELVIN
Studiul privind continena urinar determin nelegerea diferit a cauzelor
i a mecanismelor de incontinen. Continena urinar este asigurat de rezervor
urinar stabil meninut nchis printr-un mecanism sficterian i un conduct uretral
competent. Ea este asigurat dac se ndeplinesc urmtoarele condiii:
Funcionarea normal a sfincterului intrinsec localizat ntre colul vezical i
uretra.
Rspunsul reflex normal al sfincterului extrinsec situat pe uretra medie la
creterea presiunii abdominale in timpul efortului.
Structura i funcia normala a vezicii, a ridictorilor anali si a inervaiei
S2-S4.
Asigurarea continenei urinare este realizat prin nchiderea colului vezical
i nchiderea voluntar a uretrei, etaneizat n faa fluxului urinar. La etaneizarea
uretrei contribuie un mecanism pasiv reprezentat de tensiunea superficiala indusa
de mucusul prezent la suprafaa mucoasei si unul activ reprezentat de contracia
musculaturii striate. Fiind scurt, uretra feminina beneficiaz de un aparat complex,
format din trei elemente:
Superior - fasciculul pubo-coccigian al ridictorului
Mijlociu sfincter striat uretra.
Inferior fibrele muchiului bulbo-cavernos.
Traversnd diferitele planuri aponevrotice perineale, uretra prezint trei
hamacuri etajate musculo-fibroase. Ipoteza hamacul privind continenta,
incrimineaz integritatea suportului suburetral, care face rolul de planeu de
susinere la compresiunile exercitate asupra uretrei prin creterea presiunii
intraabdominale. Hamacul conine perete vaginal anterior, muchi netezi pubocervicali si face legtura cu peretele pelvin lateral.
Din acest punct de vedere au fost descrise doua varieti de incontinen
urinar, prin hipermobilitatea jonciunii vezico-uretrale, altele prin insuficienta
sfincterului intrinsec. S-a considerat c n timpul efortului, continena urinar este
asigurat dac uretra proximal se afl deasupra diafragmei pelvine. Astzi
conceptual uretrei proximale a fost nlocuit conceptul hamacului pe uretra
medie (Ulmsten si Papapetros 1993)
Studiile urodinamice au constatat valori maxime ale presiunii de nchidere
uretrala la efort la nivelul uretrei medii.
Elementele menionate definesc si principalele forme etiopatogenice ale
incontinentei urinare de efort:
10
REZULTATELE CERCETRII
n prezent exist indicaii i tehnici noi ce utilizeaz diferitele dispozitive
protetice de polipropilen special concepute n corectarea diverselor tulburri de
statica pelvin izolate sau asociate cu o eventuala incontinen urinar.
n acest sens, n perioada 2007 - 2013 au fost rezolvate prin protezri
diverse i selectate n lotul de studiu un numr de 138 de cazuri cu diferite tulburri
de static pelvin.
Distribuia anual a cazurilor din lotul analizat evideniaz o tendin de
cretere a frecvenei cazurilor, aspect ce poate fi explicat i de gradul de
adresabilitate ce a crescut semnificativ n ultimii ani. Astfel, de la 13% frecven
regsit n anul 2007 a ajuns la 16.7 n anul 2012 i respectiv la 23.2% n anul
2013.
Tratamentul diferitelor tulburri de static pelvi-perineal asociate sau nu
incontinenei urinare de efort beneficiaz n ultimii ani de tehnici i indicaii noi
prin utilizarea bandeletelor, plaselor dispozitivelor de polipropilen special
concepute. Indicaia tratamentului chirurgical n aceste situaii se bazeaz pe o
examinare complet a fiecrui caz n parte, apreciindu-se tipul de prolaps genital,
gradul su i eventual tipul incontinenei urinare asociate. Fiecrei situaii i se va
adapta dispozitivul adecvat sau eventual asocierea mai multor procedee.
La bolnavele cuprinse n lotul de studiu sau practicat izolat sau asociat
diferite procedee n funcie de diagnostic, simptomatologie, tipul si gradul prolapsului, vrsta, situaie anatomica locala, existenta sau nu a vieii sexuale.
Lotul de studiu privete cazuistica din perioada 2007- 2013 i cuprinde
138 de cazuri de incontinen urinar de efort asociat sau nu unui prolaps urogenital de diferite tipuri, cu urmtoare repartiie pe grupe de vrst, vrsta medie
fiind 61 ani.
Vrsta pacientelor din lotul analizat
Distribuia cazurilor n funcie de vrsta pacientelor demonstreaz
frecvena crescut a pacientelor cu vrsta cuprins n intervalul 50-60ani (31.9%,
n=44). Se poate spune ns c n general adresabilitatea este specific pacientelor
cu vrsta cuprins n intervalul 50-80ani (82.6%).
Vrsta medie a fost de 62.111.1DS, cu valori minime de 32 ani i
maxime de 88 ani.
Mediul de provenien
Adresabilitatea pacientelor din mediul urban a fost uor mai mare (58.7%)
comparativ cu pacientele din mediul rural (41.3%), ns fr diferene
semnificative.
11
Nivelul de pregtire
Analiza nivelului se pregtire i al ocupaiei pacientelor din lotul analizat a
demonstrat o adresabilitate crescut a pacientelor salariate (53.62%) i a celor cu
studii superioare (58.7%).
Diagnosticul a fost stabilit prin anamneza, examen clinic, ecografie si
probe funcionale.
Anamneza a evaluat:
factorul declanator (nateri, intervenii chirurgicale, menopauz,
accidente vasculare cerebrale),
vechimea tulburrilor,
gradul de invaliditate provocat de pierderea de urin
rsunetul socio-profesional i sexual
evoluia simptomelor i modificrile lor, dup eventuale tratamente
efectuate anterior (chirurgie, chineziterapie, tratament medical,
acupunctur) i rezultatele obinute.
Factorii de risc major pentru incontinenta urinara de stres la femeie includ:
Naterea
Laxitatea planeului pelvin
Modificri neurologice legate de vrsta
Eecul unor proceduri antiincontinen efectuate anterior
Deficit estrogenic secundar menopauzei
Ali factori posibili (traumatism pelvin, boli neurologice).
Menarha
Distribuia cazurilor n funcie de vrsta pacientelor la prima menstruaie
demonstreaz frecvena crescut a pacientelor cu vrsta de 12 ani (49.3%, n=68).
Vrsta medie a primei menstruaii a fost de 12.2ani1.1DS, cu valori
minime de 10ani i maxime de 15ani.
Durata ciclului menstrual
Distribuia cazurilor n funcie de durata ciclului menstrual a evideniat o
frecven mare a cazurilor pentru care durata a fost de 4 zile (47.1%, n=65).
Durata menstruaiei a fost de 4zile0.7DS, cu valori minime de 3 ani i
maxime de 6 ani.
Vrsta la menopauz
n lotul de studiu la numr de 76 paciente ce a reprezentat 55.1% era
instalat menopauza. Distribuia cazurilor n funcie de vrsta la menopauz a
evideniat o frecven mare a cazurilor pentru care vrsta a fost n intervalul 46-48
ani (51.4%, n=71).
Vrsta medie la menopauz a fost de 47.5 ani1.9DS, cu valori minime de
40 ani i maxime de 52ani.
Numrul sarcinilor
Distribuia cazurilor n funcie de numrul sarcinilor a evideniat o
frecven mare a cazurilor care au avut mai mult de dou sarcini (51.4%, n=71).
12
Avorturi n antecedente
Analiza cazurilor n funcie de numrul avorturilor a evideniat un procent
de 65.2% paciente cu cel puin un avort.
Se constat faptul c 15.9% din cazuri (22 paciente) au prezentat un avort,
ns la polul opus s-a remarcat 0.7% din cazuri cu 6 avorturi i 0.7% paciente cu 8
avorturi.
Distribuia cazurilor n funcie de numrul de avorturi a evideniat o
frecven mare a cazurilor ce au avut dou avorturi (29%, n=40), regsindu-se i
paciente cu mai mult de 4 avorturi (10,9%, n=15).
Numrul mediu al avorturilor a fost de 2.3av.1.29DS.
Felul naterii
n lotul analizat un numr mare de cazuri a fost reprezentat de paciente
care au avut doar nateri naturale (87.68%, 121 cazuri), n timp ce 2.17% au avut
doar de natere cezarian. 10.14% dintre paciente au avut asociate nateri naturale
i nateri cezariene.
Numrul naterilor naturale
Se constat faptul c 39.9% din cazuri (55 paciente) au prezentat dou
nateri naturale, de asemenea 48.55% dintre paciente prezentau 3 i 4 nateri
naturale. n lotul de studiu au fost regsite cazuri ce prezentau 5 nateri (4.35%), 6
nateri (2.17%) i chiar 7 nateri (0.72%).
Numrul mediu al naterilor naturale a fost de 2.9n.1.2DS, cu valori
minime de zero i maxime de 7 nateri.
Numrul naterilor cezariene
Se constat faptul c 7.25% dintre paciente au beneficiat de o operaie
cezarian iar 5.07% dintre acestea de dou operaii cezariene. Din cele 17 paciente
ce au beneficiat de operaie cezarian 14 cazuri au prezentat n antecedente i
natere natural.
Pacientele din lotul studiat au prezentat maxim dou operaii cezariene.
Traumatisme obstetricale
Traumatismele obstetricale au fost prezente la 83.3% din cazurile lotului
de studiu (115 cazuri), reprezentnd o frecven crescut a acestui aspect.
Antecedente personale patologice ginecologice
Antecedentele personale patologice ginecologice au fost identificate la 53
cazuri ceea ce a reprezentat 38.4% din cazurile lotului de studiu, la 61.6% din
cazuri antecedentele patologice ginecologice fiind absente.
Studiul antecedentelor personale patologice ginecologice a evideniat o
frecven mare a cazurilor cu fibrom uterin operat (12.3%) i cistorectocel operat
(8.7%). Un procent semnificativ de cazuri au fost identificate cu prolaps genital
operat (9.4%).
Alte afeciuni patologice asociate
Alte afeciuni patologice asociate au fost identificate la 78.3% din cazuri,
doar un procent de 21.7% dintre paciente au prezentau alte afeciuni asociate.
13
14
15
Riscul anestezico-chirurgical
Nu in ultimul rnd, informarea completa a bolnavei este obligatorie si
consimmntul informat al acesteia este semnat pe un formular special conceput.
EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic general a evideniat urmtoarele aspecte:
16
Permeabilitatea uretrei.
Tratamentul va fi orientat n special de dou constatri anatomice: starea
perineului i prolapsul uro-genital asociat.
17
Cistorectocel 53 cazuri
Prolaps total de bolt vaginal 27 cazuri, dintre care 10 cu col restant post
histerectomie.
Am ncadrat n aceast grup prolaps-ul total de grad 3-4 ct i cazurile de
prolaps de bolt vaginal posthisterectomie cu sau fr col uterin restant. Dac a
fost prezent colul uterin, de cele mai multe ori eroziuni sau leziuni mai profunde ale
acestuia au impus dup testul PapaNicolau ablaia colului restant sau eventual i a
uterului prolabat.
La pacientele din lotul de studiu a fost apreciat astfel gradul de incontinenta:
Gradul I la efort brusc (manevra valsalva) 43 de cazuri,
Gradul II in ortostatism sau la efort mare (ridicri greuti, alergare etc.)
62 de cazuri
Gradul III incontinenta cu repaos (clino sau ortostatism) 33 de cazuri
Astfel s-au apreciat gradele de incontinen urinar:
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Cu indicaie apropiata fiecrei situaii la bolnavele din lotul menionat au fost
realizate urmtoarele procedee:
18
19
20
fost prezent colul uterin, de cele mai multe ori eroziuni sau leziuni mai profunde ale
acestuia au impus dup testul PapaNicolau ablaia colului restant eventual si a
uterului prolabat.
Preferm rezolvarea acestor cazuri prin abord abdominal care permite
scheletizarea corect a uterului sau/i a colului restant cu evitarea leziunilor
ureterale sau/i vezicale, tiut fiind c n aceste cazuri ureterul terminal i trigonul
vezical pot fi antrenate de vaginul ntors n deget de mnu i poziia lor mult
modificat. Ligamentele rotunde, dac uterul este prezent sau utero-sacrate sau
cardinale, de obicei sunt mult alungite, efilosate i fr posibilitatea utilizrii lor ca
mijloace de resuspendare.
1. Abord pe cale abdominala prin incizie mediana subombilicala cu eliberarea
eventualelor aderente parietoviscerale datorate interveniilor anterioare.
Visceroliza in micul bazin cu separarea fundului de sac Douglas, de obicei
aderent pe vechea cicatrice si separarea bontului colului uterin restant, anterior
de peretele vezical si posterior de peretele rectal;
2. Disecia bontului vaginal in absenta colului, este de obicei mai dificila si trebuie
realizata cu hemostaza progresiva si intercepia vaselor din plexurile cervicovaginale pe msura ce acestea sunt ntlnite. Cu deosebita grija se separa si se
ndeprteaz spre anterior vezica urinara.
3. Vaginul se scheletizeaza pe o poriune, care ajunge anterior pana in apropierea
jonciunii vezico-uretrale posterior pana la evidenierea completa a marginilor
musculare a diafragmului urogenital si a ridictorilor anali. Lateral scheletizarea
va intercepta eventualele bonturi ligamentare (ligamente rotunde sau/ si uterosacrate) va evidenia ureterele terminale care trebuie cu grija evitate si daca este
cazul se va relua ligatura si rezectia pediculilor vasculari uterini. In realizarea
acestui timp de un real folos poate fi palparea transvezicala a balonetului sondei
Foley plasata in vezica preoperator.
4. Lungimea bontului vaginal astfel creat este foarte diferita de la un caz la altul,
impunnd colpohisterectomie sau totalizare histerectomie pentru situaiile cu
col uterin restant
5. Transa vaginala se sutureza cu dublu surget continuu de material foarte lent
rezorbabil (preferabil monofilamentar)
6. Dup ce bontul vaginal este astfel pregatit si eliberat circumfereniar pe circa 2
cm nlime, se repereaz promontoriul, lateral dreapta pe peretele rectal se
incizeaza pe 2-3 cm peritoneul parietal posterior deasupra promontoriului si se
diseca un tunel subperitoneal care las medial peretele rectal, menajeaz lateral
ureterul si in partea inferioara parcurge baza ligamentelor largi pana cnd se
detaeaz complet rectul si se evidentiaz bontul vaginal. Tunelul astfel creat se
repereaz printr-o mesa care completeaz hemostaza i l menine accesibil
timpilor urmtori.
7. Se pregtete proteza de polipropilena pentru suspendarea colpopromontoriala
aceasta realizndu-se prin croirea dintr-o plasa obinuita de protezare parietala a
21
22
vezicale ce pot avea poziie mult modificata fiind antrenata de vaginul ntors in
deget de mnua Abordul abdominal urmeaz gesturi standardizate aa cum au
fost expuse anterior.
n situaiile n care prolapsul de perete posterior era nsoit de rectocel
voluminos am asociat colpopromontopexiei plasarea pe cale abdominala a unei
proteze de polipropilena dimensionata dup condiiile locale ale pacientei si fixata
lateral la marginile muchilor ridictori anali in timp ce in jos s-a prelungit
eliberarea peretelui posterior vaginal pana aproape de centrul tendinos perineal la
care s-a fixat marginea inferioara a protezei. Timpul de disecie nu comporta riscuri
suplimentare daca se respecta planul de clivaj cu peretele rectal. Marginea
superioara a acestei proteze se abandoneaz fr ancorare in esuturi daca sprijinul
lateral pe muchii ridictori este bine realizat.
Realizarea colpopromontopexiei, prin punerea in rectitudine a peretelui
vaginal antreneaza de obicei si schimbarea unghiului uretrovezical care se apropie
de 180 grade. In aceste condiii chiar o incontinenta urinara latenta, remanifest,
poate deveni importanta si invalidanta. n cazurile in care aceasta condiie a fost
depistata preoperator am asociat ca timp final al interveniei pe cale abdominala o
asociere de plasare pe cale vaginala a unei bandelete transobturatorii dup tehnica
menionata la tratamentul incontinentei.
In aceasta situaie s-au aflat 5 din bolnavele cu colpopromontopexie si la
alte 6 din ele corectarea incontinentei prin bandeleta suburetrala s-a efectuat la
distanta de 2-6 luni. Interveniile combinate au dat rezultate foarte bune fr a fi
urmate de complicaii sau deteriorare in timp.
La pacientele lotului de studiu (138 cazuri) s-au practicat izolat sau asociat
diferite procedee dintre cele descrise n funcie de diagnostic, simptomatologie,
tipul prolaps-ului, vrsta, situaie anatomic local i existena sau nu a vieii
sexuale:
Pentru incontinena fr tulburri de static sau cu cistocel minor s-a
folosit suspensie suburetral cu badelet transobturatorie pe cale vaginal
n 15 cazuri.
Uretrocistopexia cu bandelet n hamac cu 4 brae transobturator n 31
cazuri
Uretrocistopexie cu bandelet transobturatorie asociat colpoperineorafiei
posterioare cu miorafia ridictorilor anali n 22 cazuri (dintre care 6 cu
dispozitiv n maieu) sau asociat cu colposuspensie posterioar
sacrosciatic n 16 cazuri.
Colposuspensie posterioar i protez de polipropilen la nivelul
planeului pelvin n 6 cazuri.
Colposacropexie abdominal cu dispozitiv de polipropilen n 23 cazuri
dintre care 9 cu histerectomie sau rezecie a colului uterin restant.
23
n
15
31
%
10.87%
22.46%
22
15.94%
6
16
4.35%
11.59%
4.35%
23
9
16.67%
6.52%
27
19.57%
14
10.14%
24
25
26
27
28
29
30
31
intraoperatorie de soluie albastru metilen pe sonda vezicala. Mult mai dificila este
reparaia uretrei daca disecia a produs lezarea sa. Dup reparaia prin sutura fr
tensiune este utila protejarea plgii uretrale suturate prin aplicarea unui strat de
clei biologic (ex: Tissue Cole ). Dispozitivul de polipropilena se poate aplica
numai dup ce ne-am convins de corecta reparaie a plgilor vezicale uretrale sau
vezicale.
Un alt incident care survine relativ frecvent este reprezentat de sngerare.
Hemoragia poate apare in momentul diseciei peretelui vaginal prin lezarea vaselor
de mica importanta ale acestuia sau mai frecvent in momentul decolrii vezicovaginale pana la nivelul ramului ischiopubian pentru a facilita ptrunderea
perforatorului ghid. De cele mai multe ori, aceasta sngerare este de mica
importanta si hemostaza se obine prin electrocoagulare sau prin tamponament
prelungit, rareori fiind nevoie de ligaturi hemostatice. Este de preferat ca in
momentul in care aplicam proteza de polipropilena sa o facem intr-o zona cu
hemostaza binerealizata.
Unele incidente pot fi legate de pasajul perforatorului ghid. Pentru tehnica
pasajului dinafara-nuntru (out-in) reperul marginii superioare a ramului ischiopubian la partea de jos a gurii obturatorii este de obicei suficient pentru trecerea
instrumentului in poziie corecta trecut in imediata apropiere a osului, perforatorul
strbate cu uurina membrana obturatorie si nu risca sa lezeze vasele obturatorii
care trec mult deasupra acestui nivel. ndat marginea osului fiind depita vrful
perforatorului orientat spre in jos si medial risca sa produc leziuni ale peretelui
vezical sau a celui vaginal. Cel mai simplu mod de a evita aceste situaii este
reprezentat de sprijinirea vrfului instrumentului pe pulpa indexului si traversarea
spaiului paravezical in contact permanent cu degetul protector.
Daca totui, perforarea accidentala a peretelui vaginal s-a produs
instrumentul va fi retras si se va relua procedura cu crearea unei noi cai de pasaj.
In cazul corecie compartimentului posterior prin dispozitiv ancorat la
ligamentele sacrosciatice, dificulti de disecie rectovaginal i pararectal pot
atrage sngerri uneori importante, a cror hemostaza este dificila datorita poziiei
profunde a sursei hemoragiei si caii de acces chirurgical relativ limitate. Este foarte
importanta vizualizarea cat mai buna a fosei ischio-rectale prin mobilizarea
controlaterala a zonei ampulare rectale si evidenierea cat mai buna a ligamentului
sacrosciatic astfel nct strbaterea lui cu perforatorul ghid sa se fac la vedere.
Att n timpul diseciei cat si la pasajul perforatorului, exista un risc din fericire nu
mare de lezare a peretelui rectal.
n situaia n care aceasta s-a produs, dat fiind riscul septic major e
preferabil uneori dup repararea etana sa abandonam procedeul pentru a nu las
materialul sintetic in contact cu un micorbism eventual.
n situaia unei contaminri a esutului perirectal chiar daca se
deconamineaz prin splaturi cu soluii antiseptice se poate plasa un drenaj prin tub
poliorificial pararectal scos prin contraincizie paraanala si montat in sistem nchis.
32
33
34
35
36
etap unic n care sunt incluse simultan toate covariabilele, sau poate fi realizat n
trepte, fie incluznd treptat o serie de predictori fie prin excluderea treptat a unora.
S-a aplicat metoda enter n care toi predictorii au fost inclui ntr-un
singur pas, rezultatele testului Hosmer-Lemeshow (2 = 23.14, df=7, p=0.2314,
95%CI), indic faptul c modelul este corespunztor. Valoarea R 2 Nagelkerke a
fost 0.547, sugereaz faptul c modelul este foarte util n punerea prediciilor, dei
contribuia explicativ a dou variabile n predicie este semnificativ statistic,
mrimea efectului este semnificativ.
Au fost incluse n analiza multivariat ca i variabile independente
parametrii care n analiza univariat au prezentat o importan semnificativ pentru
pacientele cu cu intervenie chirurgical pentru incontinen urinar de efort i
tulburri de static pelvin.
Analiza multivariat a demonstrat faptul c naterea pe cale vaginal
(HRfelul naterii=3.146, p=0.0026), vrsta (HR vrst=2.86, p=0.0045), obezitatea
(HRobezitate=2.64, p=0.0036), menopauza (HRmenopauza=2.24, p=0.0281), laxitatea
planseului pelvin (HRlaxitatea planseului pelvin =2.004, p=0.0321) i intervenii
chirurgicale n antecedente (HRantecedente=1.96, p=0.048) sunt factori de predicie
semnificativi pentru evoluia nefavorabil a pacientelor cu intervenie chirurgical
pentru incontinen urinar de efort i tulburri de static pelvin (Tabel VI.67.).
Tabel VI.67. Coeficienii i parametrii estimai n regresia logistic privind
evoluia nefavorabil a pacientelor cu intervenie chirurgical pentru incontinen
urinar de efort i tulburri de static pelvin
Parametrii clinici/biologici
S.E.
Wald
Sig.p
Exp(B)
HR
Vrsta
1.387 0.254 18.64 0.0045
2.864
Naterea pe cale vaginal
1.895 0.108 22.15 0.0026
3.146
Obezitatea
0.671 0.357 13.51 0.0036
2.642
Bolile pulmonare cronice
0.556 0.021
8.67 0.0574
1.128
Intervenii chirurgicale n
1.054 0.144 5.678 0.0487
1.128
1.967
antecedente
Laxitatea planseului pelvin
0.987 0.247 4.687 0.0321
1.462
2.004
Traumatism pelvin
0.574 0.614 2.561 0.0861
1.034
0.817
Menopauza
0.898 0.451 8.471 0.0281
1.841
2.247
2 test statistic = 23.14 (gradul de potrivire al modelului); df = 7; p = 0.2314; 95%CI.
CI interval de confiden, df-grade de libertate, HR-rata hazardului, SE-eroare standard
37
2.654
3.871
3.148
3.671
CONCLUZII
38
39
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Gabriel Cristian Cltan, Nicolae Costin, Dan Mihu, Doru Diculescu, Cezarin Todea.
Tehnica transobturator tape pentru tratamentul incontinenei urinare de efort la femei
rezultatele unui studiu pe 176 de paciente. Clujul Medical 2012, 85(3):443 448.
Jane A. Schulz, MD, Edmonton AB Michelle C. Chan, Edmonton AB. Midurethral
Minimally Invasive Sling Procedures for Stress Urinary Incontinence. Subcommittee on
Urogynaecology and Executive and Council of the Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30(8):728733.
Giberti C, Gallo F, Cortese P, Schenone M. Transobturator tape for treatment of female
stress urinary incontinence: objective and subjective results after a mean follow-up of
two years. Urology 2007 Apr; 69(4):703-7.
Cindolo L1, Salzano L, Rota G, Bellini S, D'Afiero A. Tension-free transobturator
approach for female stress urinary incontinence. Minerva Urol Nefrol. 2004
Mar;56(1):89-98.
Roumeguere T., Quackels T., Bollens R., et al. Trans-obturator vaginal tape (TOT) for
female stress incontinence: one year follow-up in 120 patients. Eur Urol 2005; 48:805809.
Emile Darai, Jean-Luc Frobert, Maryelle Grisard-Anaf, Jean Lienhart, Herve
Fernandez, Gil Dubernard, Emmanuel David-Montefiore. Functional Results After the
Suburethral Sling Procedure for Urinary Stress Incontinence: A Prospective
Randomized Multicentre Study Comparing the Retropubic and Transobturator Routes.
European Urology 2007; 51:795802.
Juma S, Brito CG. Transobturator tape (TOT): Two years follow-up. Neurourol
Urodyn. 2007; 26(1):37-41.
Rogers GR, Villarreal A, Kammerer-Doak D, et al. Sexual function in women with and
without urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct 2001; 12:361-365.
AM Roos, R Thakar, AH Sultana JW de Leeuw, ATG Paulus. The impact of pelvic
floor surgery on female sexual function: a mixed quantitative and qualitative study.
Urogynaecology 2013; 121:92-101.
Graham CW, Dmochowski RR. Questionnaires for women with urinary symptoms.
Neurourol Urodyn 2002; 21:473481.
Wyman JF, Choi SC, Harkins SW, Wilson MS, Fantl JA. The urinary diary in
evaluation of incontinent women: a test-retest analysis. Obstet Gynecol 1988; 71:812
817.
Firouz Daneshgari. Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence, Decades
Learned Lessons. European Urology 2010; 58(1):239-241.
Novara G, Artibani W, Barber MD, Chapple CR, Costantini E, et al. Updated
systematic review and meta-analysis of the comparative data on colposuspensions,
pubovaginal slings, and midurethral tapes in the surgical treatment of female stress
urinary incontinence. Eur Urol 2010; 58: 218-238.
Bae J, Oh M, Lee J. Long-term outcome of the midurethal sling operation for women
with mixed urinary Incontinence. Int Urogynecol J 2008; 19 (Suppl 1):S1S166.
40
15. Schraffordt Koops S.E., Bisseling T.M., Heintz A.P.M., et al. Prospective analysis of
complications of tension-free vaginal tape from The Netherlands Tension-free Vaginal
Tape study. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:45-52.
16. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the
treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001; Dec;11(6):130613.
17. Jean de Leval. Novel SurgicalTechnique for theTreatment of Female Stress Urinary
Incontinence: Transobturator Vaginal Tape Inside-Out. European Urology 2003; 44:
724730.
18. Gavrila F. Oprea F. Chirurgia peretelui abdominal. Vol 1, Ed. Med. Univ. Iuliu
Haieganu 2006:163-199.
19. Fischer A, Fink T, Zachmann S, Eickenbusch U. Comparison of retropubic and outsidein transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary
incontinence. Eur Urol 2005:48:799-804.
20. Mellier G., Benayed B., Bretones S.,Pasquier S. Suburethral tape via the
obturator route: Is the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15:227-232.
1 Mellier G., Benayed B., Bretones S.,Pasquier S. Suburethral tape via the
obturator route: Is the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15:227-232.
41