Sunteți pe pagina 1din 43

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GRIGORE T.POPA
FACULTATEA DE MEDICIN

REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL ACTUAL AL


INCONTINENEI URINARE DE EFORT I TULBURRILOR
DE STATIC PELVIN

CONDUCTOR TIINIFIC
PROF. UNIV. DR. MIRCEA ONOFRIESCU

DOCTORAND
DR. SIMONA ENE (NICULESCU)

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL ACTUAL AL


INCONTINENEI URINARE DE EFORT I
TULBURRILOR DE STATIC PELVIN

Cuprins

CUPRINS
STADIUL ACTUAL AL CERCETRII

Introducere ............................................................................................................... 3
CAPITOLUL I. NOIUNI DE ANATOMIE I EMBRIOLOGIE ........................ 5
I.1. Embriologie ......................................................................................... 5
I.2. Anatomia vezicii urinare ...................................................................... 7
I.3. Anatomia uretrei .................................................................................. 9
I.4. Anatomia muchilor perineului ......................................................... 10
I.5. Anatomia vaginului ........................................................................... 16
CAPITOLUL II. ASPECTE FIZIOLOGICE PRIVIND STATICA PELVIN .. 19
II.1. Etiopatogenia tulburrilor de static pelvin .................................... 22
II.2. Elemente de diagnostic ..................................................................... 28
II.2.1. Anamnez........................................................................ 28
II.2.2. Examen fizic ................................................................... 28
II.2.3. Examen urin .................................................................. 30
II.2.4. Studii urodinamice .......................................................... 30
CAPITOLUL III. TRATAMENTUL TULBURRILOR DE STATIC
PELVIN
I AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT ....................................... 33
III.1. Consideraii generale ....................................................................... 33
III.2. Colporafia anterioar....................................................................... 34
III.3. Tripla operaie de la MANCHESTER ............................................ 35
III.4. Operaia combinat SPALDING-RICHARDSON ......................... 36
III.5. Procedee clasice pe cale abdominal .............................................. 37
III.6. Tratamentul chirurgical al IUE ....................................................... 38
III.6.1. Plicaturarea .................................................................... 38
III.6.2. Uretrocistopexia ............................................................. 39
III.6.3. Earfa uretrivezical ...................................................... 40
III.6.4. Suspensie uretrovezical ................................................ 43
III.6.5. Colpoperineorafia posterioar ........................................ 47
III.6.6. Tratamentul rupturilor perineale .................................... 50

Cuprins

CONTRIBUII PERSONALE
Capitolul IV.
MOTIVAIA I OBIECTIVELE CERCETRILOR .................................. 54
IV.1. Motivaia studiului .......................................................................... 54
IV.2. Scopul i obiectivele studiului ........................................................ 55
Capitolul V.
ASPECTE METODOLOGICE PRIVIND CERCETRII ............................ 56
V.1. Pacieni i metode ............................................................................ 56
V.2. Metode de prelucrare statistic a datelor .......................................... 56
Capitolul VI.
STUDIU CLINIC RETRO/PROSPECTIV AL DIAGNOSTICULUI I
TRATAMENTULUI ACTUAL AL INCONTINENEI URINARE DE
EFORT I AL TULBURRILOR DE STATIC PELVIN ...................... 62
Capitolul VII.
PREZENTRI ALE UNOR CAZURI
INCLUSE N STUDIU .......................................................................... 132
Capitolul VIII.
DISCUII ................................................................................................. 142
Capitolul IX.
CONCLUZII ............................................................................................. 149
ANEXA 1.................................................................................................. 151
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................ 155

INTRODUCERE
Chirurgia tulburrilor de static genital este complex. Ea trebuie s
rezolve n fapt leziuni multiple ca natur i gravitate, ce trebuiesc corectate fiecare
prin procedeul operator cel mai bine adaptat fiecrei situaii i cel mai eficient. Ca
regul general, este o chirurgie reparatorie care ncearc s refac dispoziii
anatomice ct mai apropiate de normal. Doar prin excepie, n general dup
menopauz gestul chirurgical poate deveni mutilant prin suprimarea colului uterin,
al uterului sau chiar a vaginului.
Incontinena urinar constituie o importanta cauza de morbiditate si
invaliditate care influeneaz calitatea vieii afectnd femei de toate vrstele i
fiind de cele mai multe ori asociat cu diferite tulburri de statica pelviperineala.
Aproximativ 30% din femeile sub 40 de ani, mai ales multiparele si aproape 60%
din cele peste 60 de ani prezint pierderi involuntare de urina
n funcie de importanta si gradul afeciunii este interferata condiia fizica
si psihica a femeii si pot surveni modificri in activitatea si comportamentul social
al acesteia. Unele aspecte epidemiologice privitor la procentul si gradul afectrii
populaiei feminine e util sa fie precizate referitor la femeile din tara noastr. Pe
de alta parte, nsi incontinenta urinara de efort legata sau nu de tulburri
diferite de statica pelviperineala constituie nc un teren de dezbatere tiinifica
fiind neelucidate aspecte multiple ncepnd de la semantica si terminnd cu
criteriile de raportare a rezultatelor terapeutice.
Chirurgia tulburrilor de static pelvin, comport de cele mai multe ori
asocierea mai multor operaii ordonate i combinate n maniere diferite. Rareori,
gestul chirurgical se va adresa izolat incontinenei urinare de efort nensoit de
alte tulburri de static pelvin.
Impactul tehnologic vine de asemeni sa aduc elemente de noutate care
determin schimbarea tehnicilor operatorii nlocuind procedeele clasice in scopul
obinerii de rezultate calitativ superioare cu traumatism chirurgical redus.
De aceea un studiu comparativ al rezultatelor obinute prin diferite
procedee pe diferite indicaii privite retrospectiv precum si un studiul prospectiv ar
reprezenta un aport semnificativ n cunoaterea problemei i determinarea unei
conduite unitare din partea medicilor practicieni interesai de aceste probleme de
patologie. Pentru cele mai multe din procedeele clasic utilizate n corectarea
tulburrilor de static pelvin i a incontinenei urinare de stres au fost fcute n
repetate rnduri studii menite sa defineasc calitatea i persisten n timp a
rezultatelor precum i criterii ale indicaiei si factorilor de risc.

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

CAPITOLUL IV
MOTIVAIA I OBIECTIVELE
CERCETRILOR
IV.1. Motivaia studiului
Incontinena urinar constituie o importanta cauza de morbiditate si
invaliditate care influeneaz calitatea vieii afectnd femei de toate vrstele i fiind
de cele mai multe ori asociat cu diferite tulburri de statica pelviperineala.
Aproximativ 30% din femeile sub 40 de ani, mai ales multiparele si aproape 60%
din cele peste 60 de ani prezint pierderi involuntare de urina
n funcie de importanta si gradul afeciunii este interferata condiia fizica
si psihica a femeii si pot surveni modificri in activitatea si comportamentul social
al acesteia. Unele aspecte epidemiologice privitor la procentul si gradul afectrii
populaiei feminine e util sa fie precizate referitor la femeile din tara noastr. Pe de
alta parte, nsi incontinenta urinara de efort legata sau nu de tulburri diferite de
statica pelviperineala constituie nc un teren de dezbatere tiinifica fiind
neelucidate aspecte multiple ncepnd de la semantica si terminnd cu criteriile de
raportare a rezultatelor terapeutice (1).
Exista astfel o veche definiie din 1979 a incontinentei ca o pierdere
involuntara de urina ce creeaz probleme igienice si sociale si care pot fi
obiectivate.
SOCIETATEA INTERNATIONALA DE CONTINENA a schimbat definiia in
relatarea oricrei pierderi involuntare de urina in 2002 i de atunci au existat nc
numeroase modificri si adugiri.
De asemeni cunotinele privind fiziopatologia incontinentei urinare de
stres sau amplificat de la an la an conducnd la concepte noi si pentru diagnosticul
si tratamentul afeciunii. Toate acestea beneficiaz si justifica o punere la punct de
actualitate.
Impactul tehnologic vine de asemeni sa aduc elemente de noutate care
determin schimbarea tehnicilor operatorii nlocuind procedeele clasice in scopul
obinerii de rezultate calitativ superioare cu traumatism chirurgical redus.
Trecerea n revista a tehnicilor minim invazive actuale si aprecierea
rezultatelor imediate i la distan a constituit una din motivaiile principale ale
studiului nostru. Dat fiind multitudinea de date noi si diversitatea procedeelor
terapeutice utilizate n practica nu s-a ajuns nc la o codificare a indicaiei i la
obinerea unui consens care s conduc la elaborarea unui algoritm de conduit
optimal.
De aceea un studiu comparativ al rezultatelor obinute prin diferite
procedee pe diferite indicaii privite retrospectiv precum si un studiul prospectiv ar
reprezenta un aport semnificativ n cunoaterea problemei i determinarea unei
conduite unitare din partea medicilor practicieni interesai de aceste probleme de

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

patologie. Pentru cele mai multe din procedeele clasic utilizate n corectarea
tulburrilor de static pelvin i a incontinenei urinare de stres au fost fcute n
repetate rnduri studii menite sa defineasc calitatea i persisten n timp a
rezultatelor precum i criterii ale indicaiei si factorilor de risc.
Pentru procedeele actuale aceste studii sunt deocamdat in numr mic si
posibil influenate de criterii mai mult sau mai puin subiective. Am considerat
binevenit o apreciere obiectiv a rezultatelor pe care procedeele moderne le pot
oferi. Urologul, ginecologul si chirurgul preocupai de diagnosticul, indicaia
terapeutic, i rezultatele aplicrii difereniate a tehnicilor de protezare genitourinara vor beneficia poate pe viitor de o conduit unitar mai bine codificat.
Nu in ultimul rnd am considerat studiul motivat de elemente cu caracter
psihosocial pe care condiiile noi ale vieii moderne le impun cu semnificaii
deosebite. Este vorba despre nelegerea noiunii de malpraxis de ctre populaie,
mass-media si profesionitii in domeniu. n acest sens trebuie neleas importana
discuiilor prealabile cu bolnava, explicitarea interveniei pe care urmeaz s o
suporte, punctarea factorilor de risc i a anselor de rezultate bune si mai ales
acceptul scris al bolnavei ntr-un formular anume sub titlul de Consimmnt
informat.
Elaborarea acestui formular pentru cazurile de tulburri de static pelvin
asociata sau nu incontinentei urinare a constituit de asemeni una din motivaiile
studiului nostru. i tot n acest sens am considerat util i necesar informarea
pacientei privitor la posibilul efect al interveniei asupra vieii socio-familiale, a
calitii vieii sexuale a momentului si posibilitii relurii activitii fizice
obinuite.
De foarte multe ori exista n rndul bolnavelor din Romnia o rezerva
mental n declararea chiar si ctre medic a unor suferine legate de continena
urinar, de statica pelvin sau de viaa sexuala. Cu att mai mult aceste rezerve se
pot manifesta atunci cnd bolnavul este chestionat in legtura cu acceptul
participrii la un studiu tiinific care sa poat fi fcut public. Protecia
anonimatului nu poate fi ntotdeauna integral garantat n aceste situaii si este
obligator din punct de vedere deontologic sa informam complet bolnavul si sa
ncercam s-i demontam suspiciunile i temerile. n ambele cazuri (malpraxis i
consimmnt informat) se pot ivi probleme medico-legale, juridice sau de conduita
care sa antreneze chiar importante efecte materiale.
Una din motivaiile majore ale studiului nostru a fost i punerea n garda
n faa acestor aspecte i a eventualelor mijloace de a le evita.
IV.2. Scopul i obiectivele studiului
Cercetarea i-a propus un studiu clinic retro/prospectiv a cazurilor de
tulburri de statica pelviperineal asociate sau nu cu insuficien urinar de efort
care au beneficiat de tratamentul modern al plasrii chirurgicale a diferitelor
dispozitive i proteze de polipropilena.

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Dat fiind ca astzi chirurgia incontinenei urinare este dominat de tehnica


utilizrii unei bandelete suburetrale unul din obiectivele cercetrii au fost de
evaluare a indicaiilor tehnicii si rezultatelor acestor procedee.
Concomitent diversele aspecte lezionale anatomo-funcionale ale staticii
pelvine au beneficiat de indicaii similare de multe ori asociind n funcie de
complexul lezional diferite tehnici.
Detalierea indicaiilor acestor asocieri i a calitii rezultatelor obinute a
constituit un alt obiectiv important al studiului.
Sau urmrit precizarea mijloacelor de diagnostic necesare a fi utilizate cu
constituirea unui set minimal absolut obligator n explorarea oricrui caz i cu
adugarea selectiv a explorrilor complementare.
Prin evaluarea indicaiei i a limitelor tehnicilor utilizate sa urmrit
elaborarea unui algoritm de diagnostic i indicaie terapeutic aplicabil pentru
toate tulburrile de static i dinamic pelvin.
Prin analiza comparativ a rezultatelor obinute prin diferite procedee
lucrarea i-a propus evaluarea eficientei metodelor, calitatea i stabilitatea in timp a
rezultatelor.

CAPITOLUL V
ASPECTE METODOLOGICE PRIVIND
CERCETAREA
Criterii de selecie a cazurilor
Criteriile de includere in studiu au fost:

Paciente cu incontinena urinar de efort

Paciente cu prolaps genital de compartiment anterior, mijlociu,


posterior, sau asocierea acestora.

Paciente cu rupturi complexe perineale interesnd i peretele rectal i


vaginal.

Paciente cu prolaps de bolta vaginal, post-histerectomie.


Cu condiia ca mcar una din leziuni s fie rezolvat prin protezare cu dispozitiv de
polipropilena.
Criteriile de excludere din studiu au fost:

Prezenta oricrei forme de cancer genital sau ano-rectal

Prezenta unor tulburri neurologice generale sau vezico-urinare.

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

CAPITOLUL VI
STUDIU CLINIC RETRO/PROSPECTIV AL
DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI ACTUAL AL
INCONTINENEI URINARE DE EFORT I AL
TULBURRILOR DE STATIC PELVIN
Studiul privind continena urinar determin nelegerea diferit a cauzelor
i a mecanismelor de incontinen. Continena urinar este asigurat de rezervor
urinar stabil meninut nchis printr-un mecanism sficterian i un conduct uretral
competent. Ea este asigurat dac se ndeplinesc urmtoarele condiii:
Funcionarea normal a sfincterului intrinsec localizat ntre colul vezical i
uretra.
Rspunsul reflex normal al sfincterului extrinsec situat pe uretra medie la
creterea presiunii abdominale in timpul efortului.
Structura i funcia normala a vezicii, a ridictorilor anali si a inervaiei
S2-S4.
Asigurarea continenei urinare este realizat prin nchiderea colului vezical
i nchiderea voluntar a uretrei, etaneizat n faa fluxului urinar. La etaneizarea
uretrei contribuie un mecanism pasiv reprezentat de tensiunea superficiala indusa
de mucusul prezent la suprafaa mucoasei si unul activ reprezentat de contracia
musculaturii striate. Fiind scurt, uretra feminina beneficiaz de un aparat complex,
format din trei elemente:
Superior - fasciculul pubo-coccigian al ridictorului
Mijlociu sfincter striat uretra.
Inferior fibrele muchiului bulbo-cavernos.
Traversnd diferitele planuri aponevrotice perineale, uretra prezint trei
hamacuri etajate musculo-fibroase. Ipoteza hamacul privind continenta,
incrimineaz integritatea suportului suburetral, care face rolul de planeu de
susinere la compresiunile exercitate asupra uretrei prin creterea presiunii
intraabdominale. Hamacul conine perete vaginal anterior, muchi netezi pubocervicali si face legtura cu peretele pelvin lateral.
Din acest punct de vedere au fost descrise doua varieti de incontinen
urinar, prin hipermobilitatea jonciunii vezico-uretrale, altele prin insuficienta
sfincterului intrinsec. S-a considerat c n timpul efortului, continena urinar este
asigurat dac uretra proximal se afl deasupra diafragmei pelvine. Astzi
conceptual uretrei proximale a fost nlocuit conceptul hamacului pe uretra
medie (Ulmsten si Papapetros 1993)
Studiile urodinamice au constatat valori maxime ale presiunii de nchidere
uretrala la efort la nivelul uretrei medii.
Elementele menionate definesc si principalele forme etiopatogenice ale
incontinentei urinare de efort:

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Incontinenta urinara de efort prin incompetenta uretrei medii, cauzat de


mobilitatea excesiv sau defecte de etaneizare uretrala.
Incontinenta urinar de efort prin incompetenta uretrei proximale cauzat
de insuficiena susinerii bazei vezicii sau de insuficiena sfincterian
intrinsec.
De fapt, aceste forme se pot combina.
Factorii de risc majori pentru incontinenta urinar de stres la femeie includ:
Naterea
Laxitatea planeului pelvin
Modificri neurologice legate de vrsta
Eecul unor proceduri antiincontinen efectuate anterior
Deficit estrogenic secundar menopauzei
Ali factori posibili (traumatism pelvin, boli neurologice).
Forma funcional a incontinentei urinare, manifestat prin miciuni
imperioase este determinata de obicei prin instabilitatea detrusorului vezical. Cele
doua forme se pot asocia in 30-60% din cazuri, purtnd denumirea curenta de
incontinenta urinara mixt.
Hipermobilitatea uretrala, laxitatea planeului pelvin i competena
sfincterului intrinsec ar trebui evaluate la orice pacienta cu incontinenta urinara de
stres. Hipermobiliatatea uretal este reprezentata de bascularea (rotaia)
descendent a uretrei proximale i a colului vezical spre vagin. Pierderea de urina
in acest caz survine asociat creterii brute a presiunii intraabdominale in timpul
unui efort (tuse, strnut). Exista mijloace de obiectivare clinica si paraclinica a
acestei mobiliti (test Q, cistografie laterala, ecografie intravaginal).
Insuficienta sfincterului intrinsec este de asemeni o componenta
importanta a incontinenei. Cele mai frecvente cauze sunt legate de antecedente de
chirurgie pelvin (histerectomie total, rezecie abdomino-perineal de rect), un
procedeu chirurgical anterior aplicat pentru incontinenta, tulburri neurologice,
atrofie de mucoasa uretrala prin insuficienta estrogenic, leziuni de iradiere.
Determinarea nivelului presiunii intraabdominale la care se produce
pierderea de urina este un test urodinamic clasic (ALPP). Cnd valoarea este mai
mica de 60 cm H2O, diagnosticul de disfuncie a sfincterului uretral este cert.
Clasic, procedeul chirurgical aplicat in tratamentul incontinentei urinare
de stres era difereniat de existenta fie a hipermobilitii uretrale, fie a insuficientei
sfincterului uretral intrinsec. Aceasta disfuncie joaca actualmente un rol discutabil
in alegerea tratamentului chirurgical.
Acest tratament a nregistrat n timp foarte numeroase tehnici. Au fost
descrise peste 200 de operaii antiincontinena. Diversitatea opiniilor reflecta pe de
o parte nelegerea incompleta a definiiei si cauzelor incontinentei urinare si pe de
alta ritmul rapid al progresului in zilele noastre.

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Cu att mai bine venita consideram a fi o tentativa de precizare si


delimitare a indicaiilor si tehnicilor de utilizat. S-ar putea grupa in patru categorii
diversele procedee utilizate in trecut si in prezent:
I.
Colporafia anterioara si alte tehnici de sustinere (Kelly, Marion )
II.
Suspensie transvaginal a colului vezical (Pereyra, Raz, Stamey,
Gittes.)
III.
Suspensie retropubiana (Burch, Marshall-Marchetti-Krantz), eventual
laparoscopic (Lapides)
IV.
Suspensia cu bandelete suburetrale (Sling) pubo-vaginal sau
transobturator.
S-au mai utilizat injectri intra/periuretrale de ageni blocani (colagen,
esut gras autolog) dar si tratament neoperator, ce include hormonoterapie, ageni
agoniti si anticolinergici, exerciii musculare.
Printre procedeele utilizate pentru corectarea IUE sunt menionate
plicaturarea jonciunii uretro-vezicale (Kelly), sling pubo-vezical, suspensie
retropubiana, suspensie parauretrala (Pereyra), suspensie a muchilor ridictori
uretro-vezicali. n proporie de 68% au fost asociate alte forme de operaii
ginecologice dintre care o treime pentru prolaps.
Chirurgia incontinentei urinare este dominata astzi de tehnica utilizrii
unei bandelete suburetrale. Introdus de Ulfulmsten Suedia 1985, tehnica TVT este
mai puin invaziv, eficienta si cu morbiditate redus. Aceasta tehnic se sprijin pe
noile concepii fiziologice ale continentei urinare i permite susinerea prin
bandeleta suburetrala de polipropilen a uretrei la efort. Prezenta bandeletei
exacerbeaz sinteza locala de colagen responsabila de fibroza.
Initial bandeleta neresorbabil era plasata fr a fi tensionata sub uretra
medie, printr-o tunelizare retropubiana. Metoda ofer ca medie statistica 80%
vindecri, 8% ameliorri, dar din pcate se menin 12% complicaii si eecuri. Este
creditata cu bune rezultate i n insuficiena sfincterului uretral i n cazurile de
recidive dup alte tipuri de intervenii.
Cea mai nou din tehnicile propuse pentru corectarea IUE este suspensia
uretral transobturatorie cu bandeleta netensionat introdus pe cale vaginal, cu
ajutorul unor instrumente de unic utilizare, special concepute. Aceasta tehnica
realizeaz o tunelizare la distanta de structurile neuro-vasculare, evita injuriile
vezicale sau uretrale, formarea hematoamelor sau complicaiile nervoase.
n general, ultimele procedee menionate au ctigat aprecierea
specialitilor fr ns a capt extinderea n teritoriul pe care calitile lor ar
recomanda-o. n acest sens, lucrarea ce urmrete evaluarea complet a indicaiei i
rezultatelor utilizrii in practica a procedeelor de susinere prin bandeleta
suburetrala ar putea fi o platform de implementare a acestor tehnici in practica
curenta.
Concomitent vor fi analizate tulburrile de statica pelvi-perineala care
nsoesc frecvent diferitele cazuri de incontinenta urinara de stres. Prolapsul genital

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

reprezint deplasarea organelor susinute in mod normal de planeul pelviperineal


peretele vaginal anterior, uter, bolta vaginala si perete vaginal posterior.
Prolapsul de compartiment anterior presupune coborrea jonciunii uretrovezicale la mai puin de 3 cm deasupra inelului himeneal.
Prolapsul boltii vaginale (compartiment mijlociu) presupune coborrea
acestuia la 2 cm fa de inelul himeneal.
Prolaps de perete posterior coboar jumtatea peretelui vaginal posterior la
mai puin de 3 cm de inelul himenea.
n ultima perioada se ncearc standardizarea terminologiei utilizate n
definirea diverselor aspecte privind prolapsul genital. Se va putea delimita
utilizarea de tehnici auxiliare de definire a reperelor anatomice si de investigare a
musculaturii planeului pelvi-perineal.
Pe direcia antero-posterioara prolapsul genital poate afecta compartimentul urinar (
vezica, uretra) compartimentul genital (uter, vagin), compartimentul digestiv (rect,
canal anal) si compartimentul peritoneal. Pentru explorarea fiecrei variante diferite
mijloace auxiliare (ecografie pelvin, perineovaginala, tomografie computerizata,
radiografie cu substana de contrast, rezonanta magnetica) pot fi utilizate, urmnd a
fi precizat rolul, importanta si indicaie fiecrei dintre ele.
Ori de cate ori va fi evideniata incontinenta urinara de stres se va
interveni prin utilizarea unui dispozitiv transobturator suburetral adecvat tulburrii
de statica perineala eventual asociate.
Ca metoda, plasarea acestui dispozitiv s-a fcut prin tehnica standard, pe
cale vaginala, parcurgnd urmtorii timpi:
Incizie mediana perete vaginal anterior pe 3 cm ncepnd cu 1.5 cm de
meat
Disecia spaiului submucos intervezico-vaginal (uretral) cu eliberare a
peretelui vaginal in lateral pana la marginea interna a ramului ischiopubian
Incizie de 3 mm pe tegumentul perineal la mijlocul distantei intre meat si
clitoris cu reperul palpator a marginii inferioare a gurii obturatorii.
Pasajul unui perforator special conceput de unica folosina din afaranuntru prin microincizia cutanata traversnd membrana obturatorie pana
in spaiul paravezico-uretral creat anterior. Progresia acestui instrument
este urmrit digital de indexul minii stngi care protejeaz vrful
perforatorului pe msura ce mana dreapta l conduce spre linia mediana si
in jos.
Instrumentul ancoreaz bandeleta de polipropilena si este retras progresiv
odat cu aceasta prin traseul de introducere.
Se procedeaz similar si controlateral realiznd pozarea suburetrala a
bandeletei
Se verifica poziia tension-free a dispozitivului si se secioneaz
capetele bandeletei la nivelul orificiilor cutanate laterale. Aceasta

10

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

verificare se face cu un instrument bont care se introduce intre fata


superioara a bandeletei si uretra.
Se controleaz hemostaza i se nchide plaga vaginal cu fir resortabil.
Preferam un fir monofilamentar 2-0.

REZULTATELE CERCETRII
n prezent exist indicaii i tehnici noi ce utilizeaz diferitele dispozitive
protetice de polipropilen special concepute n corectarea diverselor tulburri de
statica pelvin izolate sau asociate cu o eventuala incontinen urinar.
n acest sens, n perioada 2007 - 2013 au fost rezolvate prin protezri
diverse i selectate n lotul de studiu un numr de 138 de cazuri cu diferite tulburri
de static pelvin.
Distribuia anual a cazurilor din lotul analizat evideniaz o tendin de
cretere a frecvenei cazurilor, aspect ce poate fi explicat i de gradul de
adresabilitate ce a crescut semnificativ n ultimii ani. Astfel, de la 13% frecven
regsit n anul 2007 a ajuns la 16.7 n anul 2012 i respectiv la 23.2% n anul
2013.
Tratamentul diferitelor tulburri de static pelvi-perineal asociate sau nu
incontinenei urinare de efort beneficiaz n ultimii ani de tehnici i indicaii noi
prin utilizarea bandeletelor, plaselor dispozitivelor de polipropilen special
concepute. Indicaia tratamentului chirurgical n aceste situaii se bazeaz pe o
examinare complet a fiecrui caz n parte, apreciindu-se tipul de prolaps genital,
gradul su i eventual tipul incontinenei urinare asociate. Fiecrei situaii i se va
adapta dispozitivul adecvat sau eventual asocierea mai multor procedee.
La bolnavele cuprinse n lotul de studiu sau practicat izolat sau asociat
diferite procedee n funcie de diagnostic, simptomatologie, tipul si gradul prolapsului, vrsta, situaie anatomica locala, existenta sau nu a vieii sexuale.
Lotul de studiu privete cazuistica din perioada 2007- 2013 i cuprinde
138 de cazuri de incontinen urinar de efort asociat sau nu unui prolaps urogenital de diferite tipuri, cu urmtoare repartiie pe grupe de vrst, vrsta medie
fiind 61 ani.
Vrsta pacientelor din lotul analizat
Distribuia cazurilor n funcie de vrsta pacientelor demonstreaz
frecvena crescut a pacientelor cu vrsta cuprins n intervalul 50-60ani (31.9%,
n=44). Se poate spune ns c n general adresabilitatea este specific pacientelor
cu vrsta cuprins n intervalul 50-80ani (82.6%).
Vrsta medie a fost de 62.111.1DS, cu valori minime de 32 ani i
maxime de 88 ani.
Mediul de provenien
Adresabilitatea pacientelor din mediul urban a fost uor mai mare (58.7%)
comparativ cu pacientele din mediul rural (41.3%), ns fr diferene
semnificative.

11

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Nivelul de pregtire
Analiza nivelului se pregtire i al ocupaiei pacientelor din lotul analizat a
demonstrat o adresabilitate crescut a pacientelor salariate (53.62%) i a celor cu
studii superioare (58.7%).
Diagnosticul a fost stabilit prin anamneza, examen clinic, ecografie si
probe funcionale.
Anamneza a evaluat:
factorul declanator (nateri, intervenii chirurgicale, menopauz,
accidente vasculare cerebrale),
vechimea tulburrilor,
gradul de invaliditate provocat de pierderea de urin
rsunetul socio-profesional i sexual
evoluia simptomelor i modificrile lor, dup eventuale tratamente
efectuate anterior (chirurgie, chineziterapie, tratament medical,
acupunctur) i rezultatele obinute.
Factorii de risc major pentru incontinenta urinara de stres la femeie includ:
Naterea
Laxitatea planeului pelvin
Modificri neurologice legate de vrsta
Eecul unor proceduri antiincontinen efectuate anterior
Deficit estrogenic secundar menopauzei
Ali factori posibili (traumatism pelvin, boli neurologice).
Menarha
Distribuia cazurilor n funcie de vrsta pacientelor la prima menstruaie
demonstreaz frecvena crescut a pacientelor cu vrsta de 12 ani (49.3%, n=68).
Vrsta medie a primei menstruaii a fost de 12.2ani1.1DS, cu valori
minime de 10ani i maxime de 15ani.
Durata ciclului menstrual
Distribuia cazurilor n funcie de durata ciclului menstrual a evideniat o
frecven mare a cazurilor pentru care durata a fost de 4 zile (47.1%, n=65).
Durata menstruaiei a fost de 4zile0.7DS, cu valori minime de 3 ani i
maxime de 6 ani.
Vrsta la menopauz
n lotul de studiu la numr de 76 paciente ce a reprezentat 55.1% era
instalat menopauza. Distribuia cazurilor n funcie de vrsta la menopauz a
evideniat o frecven mare a cazurilor pentru care vrsta a fost n intervalul 46-48
ani (51.4%, n=71).
Vrsta medie la menopauz a fost de 47.5 ani1.9DS, cu valori minime de
40 ani i maxime de 52ani.
Numrul sarcinilor
Distribuia cazurilor n funcie de numrul sarcinilor a evideniat o
frecven mare a cazurilor care au avut mai mult de dou sarcini (51.4%, n=71).

12

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Avorturi n antecedente
Analiza cazurilor n funcie de numrul avorturilor a evideniat un procent
de 65.2% paciente cu cel puin un avort.
Se constat faptul c 15.9% din cazuri (22 paciente) au prezentat un avort,
ns la polul opus s-a remarcat 0.7% din cazuri cu 6 avorturi i 0.7% paciente cu 8
avorturi.
Distribuia cazurilor n funcie de numrul de avorturi a evideniat o
frecven mare a cazurilor ce au avut dou avorturi (29%, n=40), regsindu-se i
paciente cu mai mult de 4 avorturi (10,9%, n=15).
Numrul mediu al avorturilor a fost de 2.3av.1.29DS.
Felul naterii
n lotul analizat un numr mare de cazuri a fost reprezentat de paciente
care au avut doar nateri naturale (87.68%, 121 cazuri), n timp ce 2.17% au avut
doar de natere cezarian. 10.14% dintre paciente au avut asociate nateri naturale
i nateri cezariene.
Numrul naterilor naturale
Se constat faptul c 39.9% din cazuri (55 paciente) au prezentat dou
nateri naturale, de asemenea 48.55% dintre paciente prezentau 3 i 4 nateri
naturale. n lotul de studiu au fost regsite cazuri ce prezentau 5 nateri (4.35%), 6
nateri (2.17%) i chiar 7 nateri (0.72%).
Numrul mediu al naterilor naturale a fost de 2.9n.1.2DS, cu valori
minime de zero i maxime de 7 nateri.
Numrul naterilor cezariene
Se constat faptul c 7.25% dintre paciente au beneficiat de o operaie
cezarian iar 5.07% dintre acestea de dou operaii cezariene. Din cele 17 paciente
ce au beneficiat de operaie cezarian 14 cazuri au prezentat n antecedente i
natere natural.
Pacientele din lotul studiat au prezentat maxim dou operaii cezariene.
Traumatisme obstetricale
Traumatismele obstetricale au fost prezente la 83.3% din cazurile lotului
de studiu (115 cazuri), reprezentnd o frecven crescut a acestui aspect.
Antecedente personale patologice ginecologice
Antecedentele personale patologice ginecologice au fost identificate la 53
cazuri ceea ce a reprezentat 38.4% din cazurile lotului de studiu, la 61.6% din
cazuri antecedentele patologice ginecologice fiind absente.
Studiul antecedentelor personale patologice ginecologice a evideniat o
frecven mare a cazurilor cu fibrom uterin operat (12.3%) i cistorectocel operat
(8.7%). Un procent semnificativ de cazuri au fost identificate cu prolaps genital
operat (9.4%).
Alte afeciuni patologice asociate
Alte afeciuni patologice asociate au fost identificate la 78.3% din cazuri,
doar un procent de 21.7% dintre paciente au prezentau alte afeciuni asociate.

13

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Dintre alte antecedente personale patologice sunt remarcate cu o frecven


foarte mare HTA (38.4%), alte afeciuni cardiologice (10.1%), afeciunile
cardiovasculare (5.1%).
Un aspect evideniat n studiu a fost faptul c 21 paciente nu au prezentat
antecedente patologice asociate, acestea reprezentnd 15.2% din cazuri.
Cu privire la antecedentele heredocolaterale analiza lotului de studiu a
evideniat faptul c o singur pacient a avut mama cu neoplam uterin (0.7%) i
alte dou paciente cu AHC nesemnificative (ciroz etanolic, neoplasm gastric).
Condiiile de via i munc
Referitor la condiiile de via i munc rezultatele analizei a evideniat
faptul c 95.7% dintre paciente fceau efort fizic (132 cazuri) iar 52.9% dintre
acestea lucrau n condiii de frig i umezeal. Stresul ocupaional a fost ntlnit la
1.4% dintre paciente.
Factori declanatori
Analiza factorilor declanatori ai incontinenei urinare de efort i
tulburrilor de static pelvin a demonstrat faptul c naterea a fost principalul
factor declanator n 89.9% din cazuri, menopauza fiind incriminat n 55.1% din
cazuri. Histerectomia a fost considerat factor declanator n 13% din cazuri, iar
interveniile chirurgicale n 5.8% din cazuri.
Vechimea bolii
n cazul incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin
vechimea bolii a fost n 37% din cazuri sub 1 an, iar n 45.7% au prezentat o
vechime a bolii de peste 3 ani. Un numr mai mic de cazuri au prezentat o vechime
ntre 1-3 ani.
Gradul de invaliditate
Incontinena urinar de efort a reprezentat un grad de invaliditate pentru
90.6% din cazuri, iar incontinena urinar de repaus doar n 1.4% dintre paciente.
Un numr foarte mic de cazuri nu au raportat afeciunea ca fiind cu grad crescut de
invaliditate (5.8%).
Tratamentul medical n antecedente
Incontinena urinar de efort i tulburrile de static pelvin la pacientele
din lotul de studiu nu a beneficiat de tratament n antecedente n 97.8% din cazuri,
dou cazuri au beneficiat de tratament local (1.4%) iar un caz de dispozitiv de
susinere intravaginal (0.7%).
Tratamentul chirurgical n antecedente
Repartiia cazurilor din lotul de studiu n funcie de tratamentul chirurgical
n antecedente a evideniat faptul c 14.49% din cazuri au beneficiat de operaii n
antecedente.
Indicele de mas corporal
Utiliznd clasificarea urmtoare
18,49 sau mai puin - Subponderal
intre 18,50 si 24,99 - Greutate normala

14

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

intre 25,00 si 29,99 - Supraponderal


intre 30,00 si 34,99 - Obezitate (gradul I)
intre 35,00 si 39,99 - Obezitate (gradul II)
40,00 sau mai mult - Obezitate morbida
s-a remarcat faptul c n lotul de studiu doar 10.14% dintre paciente prezentau o
greutate normal, 85.51% dintre paciente fiind supraponderale, 3.62% prezentau
obezitate gradul I, iar 0.72% dintre paciente prezentau obezitate gradul II.
Aceste aspecte demonstreaz nc odat c obezitatea reprezint un factor
de risc major al incontinenei urinare de efort i a tulburrilor de static pelvin.
Manevre de provocare a incontinenei urinare de efort
n urma manevrelor de provocare IUE rezultatele au fost pozitive la
94.93%, n timp ce pentru 5.07% dintre paciente rezultatele au fost negative.
EXPLORRI PARACLINICE
Hemoglobina
Distribuia cazurilor n funcie de valorile hemoglobinei a evideniat o
frecven crescut a cazurilor ce prezentau valori n intervalul 12-14 g/ml (72.5).
Valoarea medie a hemoglobinei a fost de 13g/ml1.1DS, cu valori minime
de 7.9 g/ml i maxime de 15.1g/ml.
Hematocrit
Distribuia cazurilor n funcie de valorile hematocritului a evideniat o
frecven mare a cazurilor ce prezint valori n intervalul 40-42% (29.7%).
Valoarea medie a hematocritului a fost de 40.013.54DS, cu valori
minime de 25.4% i maxime de 47.1%.
Creatinin
Distribuia cazurilor n funcie de valorile creatininei a evideniat o
frecvent mare a cazurilor ce au prezentat valori ale creatininei n intervalul 0.61.0mg/dl (86.2%).
Valoarea medie a creatininei a fost de 0.83mg/dl0.26DS, cu valori
minime de 0.5mg/dl i maxime de 3.2 mg/dl.
Glicemia
Distribuia cazurilor n funcie de valorile glicemiei au evideniat o
frecvent mare a cazurilor ce au prezentat valori ale glicemiei n intervalul 90100mg/dl (393.1%).
Valoarea medie a glicemiei a fost de 93.612.7DS, cu valori minime de 69
mg/dl i maxime de 140mg/dl.
Urocultura
Rezultatul uroculturii au indicat 18.8% culturi pozitive cu E. coli.
Diagnosticul cuprinde in afara de evaluarea biologica general,
dimensionarea ecografica a poziiei jonciunii vezico-uretrale, examenul
citobacteriologic vaginal, urocultura, stabilirea in final a riscului anestezicochirurgical.

15

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Riscul anestezico-chirurgical
Nu in ultimul rnd, informarea completa a bolnavei este obligatorie si
consimmntul informat al acesteia este semnat pe un formular special conceput.
EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic general a evideniat urmtoarele aspecte:

Fig. VI.38. Examenul clinic general


n stabilirea posibilelor cauze de incontinen, bilanul neurologic este
obligator. Acesta va preciza starea neurologic a perineului i va cuprinde un
examen minuios al coloanei vertebrale, bazinului i staticii vertebrale.
Dintre explorrile paraclinice, urografia intravenoas, alt dat cerut
sistematic n caz de instabilitate vezical sau de tulburri micionale, este astzi
nlocuit de examenele ecografice. n schimb, uretrocistografia micionale va cuta
un eventual reflux, un reziduu post-micional, o stenoz uretral i unghiul uretrovezical posterior (Jeffcoate format de ureterul juxta-vezical cu faa posterioar a
vezicii, valoare normal 90-100).
Ecografia pelvin este practicat sistematic, cu vezica plin, permind
precizarea aspectului morfologic al aparatului genital, al mucoasei vezicale i

16

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

msoar reziduul post-micional. Endoscopia, rareori necesar, poate preciza n


incontinenele urinare atipice leziuni obstructive organice eventuale, alterri
lezionale ale mucoasei sau existena unei eventuale tumori vezicale.
Cistomanometria, sfincterometria, electromiografia sfincterului striat
uretral i debitmetria micional ca teste urodinamice ar permite un diagnostic
etiopatogenic mai exact al mecanismului pierderilor de urin. Cel mai frecvent ns
mai multe elemente intricate pot fi responsabile de diferite grade de incontinen.
Important este i evaluarea psihologic a pacientei, starea general
(obezitate, diabet, tare organice) dar mai ales evaluarea situaiei genitale (via
genital activ, premenopauz, postmenopauz, via sexual). Important este i
precizarea eventualelor medicamente luate n mod cronic i mai ales simpaticolitice
sau parasimpaticomimetice, care ar putea explica sau grava pierderile de urin.
Examenul clinic genital
Examenul clinic, principalul mijloc de diagnostic a fost efectuat n
ortostatism i poziie ginecologic cu ambele valve, dar mai ales cu o singur valv
i folosind manevre de provocare a pierderii de urin sau care simuleaz corecia
chirurgical a incontinenei.
Se axeaz n principal pe punerea n eviden a incontinenei urinare i pe
studiul staticii pelvine. Examenul va ine seama de gradul de umplere vezical, de
poziia pacientei i de efectele prolaps-ului.
Examenul n poziie ginecologic cu vezica plin precizeaz pierderea de
urin la efortul de tuse. Se observ atent sincronismul pierderii de urin cu efortul,
pentru a diferenia o miciune involuntar declanat de hiperpresiunea abdominal.
Ca i test terapeutic se simuleaz corecia chirurgical a tulburrii de static
vezical (manevrele Bonney) sau n absena pierderii de urin se vor repeta
manevrele n poziie ortostatic. Dac este prezent un prolaps uterin mare, acesta se
va reduce, dup care se vor repeta manevrele de incontinen. Cteodat poate fi
evideniat astfel o incontinen urinar mascat de elementele prolapsului.
Examenul in poziie ginecologic apreciaz:

Starea vulvei (nchis sau beant)

Starea mucoasei vaginale i uretrale se va preleva i un frotiu cervicovaginal

Tipul si gradul prolaps-ului asociat (cistocel, rectocel, histerocel, elitrocel)

Starea uterului i anexelor prin examen vaginal digital asociat cu palparea


abdominal

Examenul perineului care va aprecia consistena nucleului fibros central,


tonicitatea sfincterului anal, a muchilor ridictori anali ca i motricitatea perineal
la adducia coapselor.

Absena unei fistule vezico-vaginale

Permeabilitatea uretrei.
Tratamentul va fi orientat n special de dou constatri anatomice: starea
perineului i prolapsul uro-genital asociat.

17

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Fig. VI.39. Examenul clinic genital


Din punct de vedere clinic cele 138 de cazuri au fost mprite astfel:

Incontinen urinar de efort fr prolaps evideniat clinic 14 cazuri

Prolaps uro-genital de compartiment anterior 39 cazuri

Prolaps izolat de compartiment posterior 5 cazuri

Cistorectocel 53 cazuri

Prolaps total de bolt vaginal 27 cazuri, dintre care 10 cu col restant post
histerectomie.
Am ncadrat n aceast grup prolaps-ul total de grad 3-4 ct i cazurile de
prolaps de bolt vaginal posthisterectomie cu sau fr col uterin restant. Dac a
fost prezent colul uterin, de cele mai multe ori eroziuni sau leziuni mai profunde ale
acestuia au impus dup testul PapaNicolau ablaia colului restant sau eventual i a
uterului prolabat.
La pacientele din lotul de studiu a fost apreciat astfel gradul de incontinenta:
Gradul I la efort brusc (manevra valsalva) 43 de cazuri,
Gradul II in ortostatism sau la efort mare (ridicri greuti, alergare etc.)
62 de cazuri
Gradul III incontinenta cu repaos (clino sau ortostatism) 33 de cazuri
Astfel s-au apreciat gradele de incontinen urinar:
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Cu indicaie apropiata fiecrei situaii la bolnavele din lotul menionat au fost
realizate urmtoarele procedee:

18

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Uretro-cistopexie cu bandeleta sau dispozitiv in hamac cu patru brae


transobturator in 68 de cazuri
Colposuspensie posterioara sacrosciatica sau uneori colpoperineorafie
posterioara cu refacerea planseului ridicatorilor anali 29 de cazuri,
Colpopromontopexia cu proteza de polipropilena pe cale abdominala 41
de cazuri
Uretrocistopexia transobturator s-a realizat pe cale vaginal printr-o
incizie longitudinala pe peretele anterior al vaginului, pana la 1 cm de meat urmat
de disecia laterala a peretelui vaginal si vezicii urinare pana la eliberarea marginii
inferioare a gurii obturatorii.
O mica incizie de 3 mm situata la 3-4 cm de linia mediana, aproximativ la
mijlocul distantei dintre meat si clitoris, permite introducerea perforatorului ghid
din afara-nuntru strbtnd membrana obturatorie la rasul marginii osoase
superioare a ramului ischiopubian, pana in vagin prin bresa special pregtita. Aici
este ataat braul protezei care este tras apoi dinuntru-nafara si exteriorizat
transobturator la tegument.
Procednd similar de partea controlaterala o bandeleta suburetrala este
montata si peretele vaginal poate fi nchis. (surget continuu de fir lent rezorbabil)
dup verificarea hemostazei. Pentru amplasarea unui dispozitiv cu patru brae in
hamac suburetral, intervenia urmeaz aceeai pai doar disecia laterala a
peretelui vaginal se face pe o lungime mai mare,eliberarea marginii ischio-pubiene
pe o lungime mai mare si la tegument se mai face o mica incizie la aproximativ 4
cm mai jos de prima, ce va permite din nou perforatorului sa strbat din nou
membrana obturatorie pentru exteriorizarea braului hamacului de polipropilena.
Dispozitivul se tensioneaz treptat prin traciuni pe braele exteriorizate la piele si
avnd in vedere respectarea unui spaiu de 2 mm suburetral. nchiderea plgii
vaginale se face similar ca in cazul bandeletei simple.
Colposuspensia posterioara reprezint soluia optima pentru prolapsul de
compartiment posterior. Prin incizia longitudinala a peretelui vaginal posterior se
diseca acesta lateral cu evidenierea peretelui rectal pana la ridictori si se mpinge
rectul ctre partea mediana progresiv in sus pana la evidenierea spinei sciatice si
sub aceasta a ligamentului sacrosciatic. Printr-o mica incizie situata la 4 cm lateral
de anus se introduce perforatorul ghid prin spaiu pararectal creat cu strbaterea
ligamentului sacrosciatic si apoi cu ancorarea si tragerea dinuntru-nafara a
braului dispozitivului protetic de polipropilena. Acesta are forma unui maieu ale
crui bretele se exteriorizeaz cu ajutorul perforatorului para-anal drept si stng
marginea superioara fiind fixata la limita colpocervicala posterioara iar marginea
inferioara eventual ajustata la centrul de rezistenta perineala.
Prolapsul compartimentului posterior a beneficiat iniial de procedeele
clasic cunoscute: colpectomie posterioara cu colpoperineorafie si miorafia mediana
a ridictorilor anali. Aceste gesturi chirurgicale au fost asociate si in unele cazuri
-

19

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

din statistica noastr, atunci cnd rectocelul era de dimensiuni mici si fr


coborrea jonciunii cervico-vaginale.
Preferam acum utilizarea unui dispozitiv special conceput pentru protezarea
peretelui posterior vaginal, dispozitiv in forma de maieu a crui brae se conduc
cu ajutorul unui perforator special prin ligamentul sacrosciatic i se exteriorizeaza
prin microincizie simetrica la 4 cm lateral de anus. Marginea superioara a
dispozitivului se fixeaz pe jonciunea cervico-vaginal marginile laterale la
muchii ridictori si marginea inferioara, dup ajustarea dimensionala necesara la
centrul tendinos perineal refcut.
Tehnica n amnunt este descrisa n lucrare la capitol de tehnica
chirurgicala si presupune:
1. Incizia mediana a peretelui vaginal posterior. Eventual se poate utiliza si clasica
incizie transversala pe linia cutaneo-mucoasa a fursetei posterioare prelungita
daca este nevoie spre lateral. Aceasta cale presupune o disecie mai dificila si
este preferata in cazurile unde nu am intentionat aplicarea dispozitivului de
polipropilena. ( perineorafie cu miorafia ridictorilor anali.)
2. Disecia completa a spaiului rectovaginal pana la nivelul inseriei colului uterin
in sus si pana la nivelul centrului tendinos inferior.
3. Reperajul marginilor rectale care se basculeaz spre linia mediana nti pe
partea stnga permind eliberarea fosei ischiorectale si evidenierea
posterosuperioara a ligamentului sacrosciatic.
4. Incizie paraanala de 3 mm la 4 cm de limita cutaneo mucoasa cu introducerea
perforatorului ghid pana in spatiul ischiorectal unde se nconjura ligamentul
sacrosciatic si se agata braul stng al dispozitivului de polipropilena care se
extrage dinuntru-nafara la nivel cutanat.
5. In mod similar se procedeaz si pe partea dreapta dup mpingerea spre stnga a
rectului si evidentierea fosei ischiorectale drepte.
6. Odat braele dispozitivului bine pozate se fixeaz cu puncte separate de fir
nerezorbabil monofilamentar 2-0 marginea superioara a acestuia la jonciunea
cervicovaginala si marginile laterale la ridictorii anali realiznd o punte solida
ce va ntri peretele posterior. Prin traciune simultana pe braele dispozitivului
exteriorizate paraanal se va ascensiona marginea superioara a acestuia si
concomitent jonctiunea cervicovaginala.
7. Marginea inferioara dup ajustare dimensionala se fixeaz la centrul tendinos.
8. Se sutureaz mucoasa peretelui vaginal posterior, se reface planul perineal si
eventual se recalibreaz orificiul vaginal prin plastie cutaneo mucoasa.
Intervenia se termina de obicei prin plasarea unei mese intravaginal menita sa
realizeze uoara compresie pentru hemostaza si reducerea spatiilor libere.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL N PROLAPSUL GENITAL TOTAL I
PROLAPSUL DE BOLTA VAGINAL POST-HISTERECTOMIE

Am ncadrat in aceasta grupa prolapsul total de grad 3-4 ct i cazurile de


prolaps de bolta vaginala posthisterectomie cu sau fr col uterin restant. Daca a

20

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

fost prezent colul uterin, de cele mai multe ori eroziuni sau leziuni mai profunde ale
acestuia au impus dup testul PapaNicolau ablaia colului restant eventual si a
uterului prolabat.
Preferm rezolvarea acestor cazuri prin abord abdominal care permite
scheletizarea corect a uterului sau/i a colului restant cu evitarea leziunilor
ureterale sau/i vezicale, tiut fiind c n aceste cazuri ureterul terminal i trigonul
vezical pot fi antrenate de vaginul ntors n deget de mnu i poziia lor mult
modificat. Ligamentele rotunde, dac uterul este prezent sau utero-sacrate sau
cardinale, de obicei sunt mult alungite, efilosate i fr posibilitatea utilizrii lor ca
mijloace de resuspendare.
1. Abord pe cale abdominala prin incizie mediana subombilicala cu eliberarea
eventualelor aderente parietoviscerale datorate interveniilor anterioare.
Visceroliza in micul bazin cu separarea fundului de sac Douglas, de obicei
aderent pe vechea cicatrice si separarea bontului colului uterin restant, anterior
de peretele vezical si posterior de peretele rectal;
2. Disecia bontului vaginal in absenta colului, este de obicei mai dificila si trebuie
realizata cu hemostaza progresiva si intercepia vaselor din plexurile cervicovaginale pe msura ce acestea sunt ntlnite. Cu deosebita grija se separa si se
ndeprteaz spre anterior vezica urinara.
3. Vaginul se scheletizeaza pe o poriune, care ajunge anterior pana in apropierea
jonciunii vezico-uretrale posterior pana la evidenierea completa a marginilor
musculare a diafragmului urogenital si a ridictorilor anali. Lateral scheletizarea
va intercepta eventualele bonturi ligamentare (ligamente rotunde sau/ si uterosacrate) va evidenia ureterele terminale care trebuie cu grija evitate si daca este
cazul se va relua ligatura si rezectia pediculilor vasculari uterini. In realizarea
acestui timp de un real folos poate fi palparea transvezicala a balonetului sondei
Foley plasata in vezica preoperator.
4. Lungimea bontului vaginal astfel creat este foarte diferita de la un caz la altul,
impunnd colpohisterectomie sau totalizare histerectomie pentru situaiile cu
col uterin restant
5. Transa vaginala se sutureza cu dublu surget continuu de material foarte lent
rezorbabil (preferabil monofilamentar)
6. Dup ce bontul vaginal este astfel pregatit si eliberat circumfereniar pe circa 2
cm nlime, se repereaz promontoriul, lateral dreapta pe peretele rectal se
incizeaza pe 2-3 cm peritoneul parietal posterior deasupra promontoriului si se
diseca un tunel subperitoneal care las medial peretele rectal, menajeaz lateral
ureterul si in partea inferioara parcurge baza ligamentelor largi pana cnd se
detaeaz complet rectul si se evidentiaz bontul vaginal. Tunelul astfel creat se
repereaz printr-o mesa care completeaz hemostaza i l menine accesibil
timpilor urmtori.
7. Se pregtete proteza de polipropilena pentru suspendarea colpopromontoriala
aceasta realizndu-se prin croirea dintr-o plasa obinuita de protezare parietala a

21

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

unui dispozitiv in forma de diapazon sau T inversat, a crui ramuri orizontale


nconjoar si se fixeaz pe fata anterioara si posterioara a bontului vaginal
(folosim doua rnduri de puncte separate cu fir nerezorbabil, monofilamentar 30). Braul vertical situat la marginea dreapta si posterioara a bontului vaginal se
ascensioneaz prin tunelul subperitoneal creat anterior.
8. Braul vertical al protezei se ridica pana la nivelul fetei anterioare a
promontoriului descoperit la dreapta mezorectului,si lungimea sa se ajusteaz
astfel nct bontul vaginal sa fie bine ascensionat si susinut fr ns a tensiona
excesiv montajul. Fixarea capatului superior al dispozitivului o facem cu patru
puncte de fir nerezorbabil la periostul promontorial (cate doua puncte de fiecare
parte a bandeletei)
9. Dupa controlul riguros al hemostazei si poziiei rectului fata de implant, bresa
peritoneala se inchide si cu alt fir se peritonizeaza zona parametrilor disecai
10. Uneori inainte de inchiderea peritoneala inferioara, este posibila plasarea unui
implant la nivelul marginii ridicartorilor anali fixat inferior la centrul tendinos si
care va ntri peretele vaginal posterior in poriunea sa inferioara.
11. nchiderea transei peritoneale va realiza concomitent i o ascensionare a
fundului de sac Douglas pana deasupra nivelului transei vaginale.
12. Drenaj peritoneal obligatoriu cu un tub care de obicei la 48-72 de ore se poate
suprima, in funcie de cantitatea si calitatea coninutului drenat.
13. nchiderea plgii abdominale, de obicei in planuri anatomice.
14. La sfritul interveniei se controleaz pe cale vaginala poziia actuala a
vaginului si daca este necesar se poate aduga pe aceasta cale o bandeleta
suburetrala pentru incontinenta urinara.
Aceasta intervenie comporta riscuri chirurgicale de mic importan i cu
o corect ngrijire pre-, intra- i post-operatorie poate fi folosit cu succes chiar i la
bolnavele naintate n vrsta.
Rezultatele n general au fost bune, amintind doar un caz unde
postoperator s-a instalat o incontinen urinar care a impus dup 30 zile efectuarea
interveniei complementare de plasare pe cale vaginal a unei bandelete suburetrale
transboturatorii.
Spitalizarea postoperatorie a fost n medie de 10 zile, iar controalele
ulterioare la 2-6-12 luni au demonstrat evoluia favorabil.
Colpopromontopexia pe cale abdominal a fost efectuata in 41 de
cazuri dintre care 18 cu histerectomie sau rezecia colului restant. n 11 dintre
aceste cazuri s-a asociat amplasarea pe cale vaginal a unei bandelete transobturatorii pentru incontinenta i in alte 5 cazuri a fost amplasata si o proteza
trapezoidala la muchii ridictori anali evideniai retrovaginal.
Prezenta colului uterin in cazurile de prolaps de bolta vaginal post
histerectomie subtotal au impus (dup test PapaNicolau) ablaia acestuia.
Preferam rezolvarea acestor cazuri prin abord abdominal care permite
scheletizarea corecta a uterului sau/si a colului restant cu evitarea lezrii uretero-

22

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

vezicale ce pot avea poziie mult modificata fiind antrenata de vaginul ntors in
deget de mnua Abordul abdominal urmeaz gesturi standardizate aa cum au
fost expuse anterior.
n situaiile n care prolapsul de perete posterior era nsoit de rectocel
voluminos am asociat colpopromontopexiei plasarea pe cale abdominala a unei
proteze de polipropilena dimensionata dup condiiile locale ale pacientei si fixata
lateral la marginile muchilor ridictori anali in timp ce in jos s-a prelungit
eliberarea peretelui posterior vaginal pana aproape de centrul tendinos perineal la
care s-a fixat marginea inferioara a protezei. Timpul de disecie nu comporta riscuri
suplimentare daca se respecta planul de clivaj cu peretele rectal. Marginea
superioara a acestei proteze se abandoneaz fr ancorare in esuturi daca sprijinul
lateral pe muchii ridictori este bine realizat.
Realizarea colpopromontopexiei, prin punerea in rectitudine a peretelui
vaginal antreneaza de obicei si schimbarea unghiului uretrovezical care se apropie
de 180 grade. In aceste condiii chiar o incontinenta urinara latenta, remanifest,
poate deveni importanta si invalidanta. n cazurile in care aceasta condiie a fost
depistata preoperator am asociat ca timp final al interveniei pe cale abdominala o
asociere de plasare pe cale vaginala a unei bandelete transobturatorii dup tehnica
menionata la tratamentul incontinentei.
In aceasta situaie s-au aflat 5 din bolnavele cu colpopromontopexie si la
alte 6 din ele corectarea incontinentei prin bandeleta suburetrala s-a efectuat la
distanta de 2-6 luni. Interveniile combinate au dat rezultate foarte bune fr a fi
urmate de complicaii sau deteriorare in timp.
La pacientele lotului de studiu (138 cazuri) s-au practicat izolat sau asociat
diferite procedee dintre cele descrise n funcie de diagnostic, simptomatologie,
tipul prolaps-ului, vrsta, situaie anatomic local i existena sau nu a vieii
sexuale:
Pentru incontinena fr tulburri de static sau cu cistocel minor s-a
folosit suspensie suburetral cu badelet transobturatorie pe cale vaginal
n 15 cazuri.
Uretrocistopexia cu bandelet n hamac cu 4 brae transobturator n 31
cazuri
Uretrocistopexie cu bandelet transobturatorie asociat colpoperineorafiei
posterioare cu miorafia ridictorilor anali n 22 cazuri (dintre care 6 cu
dispozitiv n maieu) sau asociat cu colposuspensie posterioar
sacrosciatic n 16 cazuri.
Colposuspensie posterioar i protez de polipropilen la nivelul
planeului pelvin n 6 cazuri.
Colposacropexie abdominal cu dispozitiv de polipropilen n 23 cazuri
dintre care 9 cu histerectomie sau rezecie a colului uterin restant.

23

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Colpopromontopexie abdominal asociat cu bandelet suburetral


transobturatorie pe cale vaginal 27 cazuri i cu protez de polipropilen
la nivelul muchilor ridictori anali 14 cazuri.
Tabel VI.54. Tratamentul chirurgical

Suspensie suburetral cu badelet transobturatorie pe cale vaginal


Uretrocistopexia cu bandelet n hamac cu 4 brae transobturator
Uretrocistopexie cu bandelet transobturatorie asociat colpoperineorafiei
posterioare cu miorafia ridictorilor anali
din care: - cu dispozitiv n maieu
asociat cu colposuspensie posterioar sacrosciatic
Colposuspensie posterioar i protez de polipropilen la nivelul
planeului pelvin
Colposacropexie abdominal cu dispozitiv de polipropilen
din care cu histerectomie sau rezecie a colului uterin restant
Colpopromontopexie abdominal asociat cu
- bandelet suburetral transobturatorie pe cale vaginal
Colpopromontopexie abdominal asociat cu
- protez de polipropilen la nivelul muchilor ridictori anali

n
15
31

%
10.87%
22.46%

22

15.94%

6
16

4.35%
11.59%

4.35%

23
9

16.67%
6.52%

27

19.57%

14

10.14%

Tehnica abdominal de corecie a prolapsului genital presupune


laparotomie, disecie complet a bontului uterin sau/i vaginalccolpocervicorezecie
(totalizare histerectomie), nchidere cu dublu plan a tranei vaginale (fir rezorbabil
monofilamentar 0), abord retroperitoneal laterorectal drept al promontoriului sacrat,
manonare cu bandelet polipropilenic a domului vaginal, fixarea captului opus
cu moderat tensiune la periostul promontorial, peritonizare, drenaj.
Prolapsul de bolt vaginal posthisterectomie ca i prolapsul total grad IIIIV au indicaie absolut de intervenie pe cale abdominal, colposacropexia cu
bandelet de polipropilen constituind gestul final n toate cazurile.
Atunci cnd patologia concomitent uterin,
a colului restant
posthisterectomie sau nsui a domului vaginal o impune, intervenia include
rezecia domului vaginal, colului sau uterului patologic.
Timpul septic reprezentat de deschiderea cavitii vaginale oblig la
precauiuni de asepsie i antisepsie, foarte riguroase atunci cnd intenionm
protezare cu material sintetic.
Tot pe cale abdominal se poate rezolva cu succes un defect major de
compartiment posterior prin implant de polipropilen ancorat i completnd
planeul ridictorilor, dup separarea n spaiul rectovaginal a celor dou organe
pn la nivel supraanal.
Evoluia imediat a fost lipsit de incidente. S-a evitat tranzitul digestiv
48-72h, sub protecie de antibiotice i tratament antitrombotic. Complicaii locale
au aprut la un caz, necroz parial de mucoas vaginal cu dehiscena plgii i

24

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

suprainfecie ce a impus dup 14 zile suprimarea, tot pe cale vaginal, a implantului


de polipropilen. Doua cazuri cu eroziune parial de mucoas vaginal aprut la
un caz precoce i la un caz tardiv de la montajul dispozitivului n hamac, la care s-a
practicat excizie parial de mucoas vaginal cu sutur imediat a defectului
secundar.
Un caz cu recidiv a incontinenei, dar de grad inferior i care cu tratament
conservator a fost pierdut din eviden. Spitalizarea medie a fost de ase zile.
Rezultatele la distan au fost foarte bune.
n concluzie, tulburrile de static pelvin asociate sau nu cu incontinen
urinar de efort beneficiaz de un tratament modern, minim invaziv, prin utilizarea
dispozitivelor de polipropilen.
Fiecare tip lezional impune un anumit model de dispozitiv cu diferite
tehnici de implantare. Abordarea pe cale vaginal i fixarea transobturatorie
percutan ofer condiiile vindecrilor rapide.
Avantajele sunt legate de relativa uurin de execuie tehnic, excelenta
toleran a materialului protetic, scurtarea perioadei de spitalizare i meninerea n
timp a rezultatelor bune.
Corecta ncadrare n diferite forme anatomo-clinice a cazurilor de prolaps
utero-vaginal, este cheia de bolt n stabilirea strategiei terapeutice. Nichols
realizeaz o clasificare a tulburrilor de static pelvin n funcie de elementele
anatomice de susinere afectate.
Conform conceptului Bonney, leziunile pot surveni la una sau mai multe din cele
trei niveluri de susinere pelvic:
1. Nivelul superior reprezentat de ligamentele rotunde
2. Nivelul mediu reprezentat de complexul ligamentar cardinal uterosacrat. Slbirea acestora duce la eversarea progresiv a vaginului superior
de cele mai multe ori nsoite de elongaia de col.
3. Nivelul inferior de suspensie reprezentat de diafragma uro-genital,
perineu i musculatura sa.
Planul terapeutic de construcie pe lng tratamentul incontinenei, va ine seama
de definirea exact a tipului de leziuni.
Formele grave de prolaps utero-vaginal ca prolaps-ul total sau cel al boltei
vaginale de histerectomie, se asociaz ntr-o proporie neateptat de mic cu
incontinena urinar de efort. Teoretic, s-ar prea c cistocelul prin accentuarea
unghiului uretro-vezical posterior, ar fi un element de prevenire a incontinenei. n
realitate ns, cistocelul nsoit de slbirea sistemului mediu de suspensie,
determin coborrea vaginului superior concomitent cu uretra superioar i
jonciunea uretro-vezical. Consecina imediat este apariia incontinenei urinare
de efort.
Situaiile anatomo-clinice de modificri de static pelvin sunt numeroase
i variate. Strategia terapeutic chirurgical, va ine seama de natura, componena i

25

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

importana leziunilor, de starea trofic a esuturilor, vrsta bolnavei i deplintatea


facultilor genitale. Pot exista tulburri neuro-trofice asociate, leziuni inflamatorii,
ulceraii ale pereilor vaginali, infecii urinare i inflamaii cronice utero-anexiale.
Un cistocel moderat, se asociaz cu incontinena urinar de efort, ambele
fiind cauzate de acelai factor comun - traumatismul obstetrical. Nu exist o
concordan ntre gradul prolaps-ului i incontinena urinar, aceasta fiind mai rar
n cazurile de prolaps accentuat cu plicatura stenozant a uretrei.
Dup bastissenses, frecvena incontinenei urinare de efort este invers proporional
cu gradul prolaps-ului:
49% n prolaps-urile uoare
26% n cele grave
i sub 1 % n cele totale.
Cele dou afeciuni fiind totui asociate frecvent, intervenia chirurgical
va trebui s rezolve distinct fiecare entitate clinic. Fiind vorba de o chirurgie
reparatorie, avnd ca scop restaurarea att a formei ct i a funciei, rezultatul ine
de acurateea tehnicii i de o practic ndelungat.
Cistocelul reprezint hernierea vezicii urinare prin fascia slbit a
compartimentului anterior. Gradul de coborre al vezicii i uretrei variaz, defectul
putnd interesa poriunea central a fasciei pubo-cervicale (cistocel central),
poriunea lateral (cistocel lateral) sau ambele. Iniial, pacientele pot fi
asimptomatice dar pe msur ce prolaps-ul ajunge la membrana himeneal, bolnava
simte o umfltur, cu senzaie de corp strin vaginal, incontinen urinar de efort,
dispareunie sau pierdere de urin n timpul raportului sexual.
De regula, un cistocel de grad mic, fr simptome i fr incontinen nu
are indicaie operatorie. Cistocelul mic cu incontinen urinar de efort dovedit,
este indicaia de elecie a tratamentului chirurgical prin montarea unei bandelete
suburetrale pe cale vaginal.
Cistocelele mari sau cele recidivate presupun alterarea calitii elementelor
de suport i necesit o intervenie care s reduc rezistena suportului vezico-uretral
prin implant sintetic.
n aceste cazuri, pregtirea preoperatorie presupune pentru femeia la
menopauz, un tratament cu estrogeni care va ameliora vascularizaia local i va
crete colagenul tisular. Astzi meele sintetice, dispozitive monofilamentare de
polipropilen, sunt tot mai mult i cu succes utilizate. Aceste dispozitive sunt
confecionate i comercializate de diverse companii din domeniul medical care pun
la dispoziie modele diferite i cu accesoriile tehnice necesare montrii lor.
Plasa de polipropilen folosit se integreaz foarte bine tisular genernd
un proces inflamator local limitat care nglobeaz materialul n structura organic.
Pot aprea i inconveniente traduse clinic prin disfuncii vezicale, dispareunie,
eroziunea esuturilor, infecie i chiar rejet. Dei astzi, cu o tehnic bine pus la
punct, aceste fenomene apar tot mai rar, pacienta trebuie s fie informat pre-

26

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

operator i s-i de-a consimmntul aplicrii implantului, cu toate riscurile


descrise.
Tehnica este aplicat att pentru cistocelul central, ct i pentru cel lateral.
Intervenia de aplicare a unui astfel de dispozitiv se ncepe cu decolarea prin
injectare de ser fiziologic sub mucoasa vaginal a peretelui vaginal de vezica pn
la 1 cm sub meatul uretral. Se incizeaz peretele anterior al vaginului n zona
decolat cu ser i se disec cu mult grij acesta n planul fasciei vezico-vaginal.
Disecia trebuie prelungit anterior pn la nivel sub-uretral, posterior pn la
nivelul colului uterin i lateral se elibereaz peretele vaginal pn la nivelul
ramurilor ischio-pubiene de ambele pri.
Fcut cu grij, disecia va evita sngerrile sau se va realiza o foarte bun
hemostaz. Este de preferat, utilizarea ligaturilor lent rezorbabile, deoarece electrocoagularea poate amenina peretele vezical.
Disecia planului vezico-vaginal terminat, vezica este refulat n interior
i se pregtete un dispozitiv cu patru brae ca un hamac care se monteaz suburetral i subvezical, ancornd cele patru brae prin gaura obturatorie de ramul
ischio-pubian de partea respectiv. Se procedeaz la ajustarea dimensiunilor
implantului dup diametrul antero-posterior al cistocelului. Se repereaz un punct
la marginea anterioar a gurii obturatorii situat aproximativ pe linia orizontal la
mijlocul distanei dintre meat i clitoris i se introduce printr-o mic incizie la acest
nivel perforatorul ghid care se mpinge n sens antero-posterior pn depim
rezistena membranei obturatorii, apoi se orienteaz cu vrful n jos i medial pn
acesta va fi palpat cu indexul minii stngi introdus pe sub peretele vaginal.
Se mpinge perforatorul sub control digital n spaiul dintre vezic i
peretele vaginal lateral. De instrument se ancoreaz braul superior al implantului i
se retrage pn cnd acesta depete tegumentul inciziei laterale. n mod similar se
procedeaz pentru braul superior de partea controlateral. Marginea superioar a
implantului va ajunge la aproximativ 1 cm de meat. Pentru inseria transobturatorie
a braelor inferioare, se palpeaz ramul ischio-pubian cu degetul din interiorul
vaginului, se face o mic incizie de 3 mm la aproximativ 4-6 cm de incizia pentru
braul superior si se trece perforatorul ghid prin membrana obturatorie in acelai
mod ca cel descris pentru braul anterior.
Pasajul ns, va fi urmat de orientarea vrfului ctre orizontal i
exteriorizarea lui aproximativ n dreptul colului uterin. Perforatorul preia braul
inferior al dispozitivului i se retrage odat cu acesta pn la nivel tegumentar.
Procedeul similar de partea opus, dup care se tensioneaza concomitent uor, cele
dou brae inferioare astfel inct marginea dispozitivului s fie tensionat
aproximativ la nivelul inseriei vaginale pe colul uterin. Abia acum se tensioneaz
i cele dou brae anterioare care vor intri ligamentul suburetral, urmrind ca
hamacul s realizeze contenia i reducerea complet a cistocelului.

27

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Dac cistocelul a fost foarte voluminos i dispozitivul nu poate ngloba


formaiunea n totalitate, se poate aduga o bandelet simpl la 1 cm sub meat
pentru prevenia incontinenei urinare de efort.
Dup controlul hemostazei, se poate sutura plaga vaginal cu un fir lent
rezorbabil, preferabil monofilamentar. Sunt de evitat drenajele i rezeciile peretelui
vaginal deoarece acesta se retract i se aeaz dup cteva zile. Sonda urinar va fi
meninut 48-72 de ore. De asemeni, se recomand meajul strns al vaginului
pentru trei-patru zile cu control la fiecare 24 de ore. Urmeaz suprimarea meelor i
a sondei urinare, iar bolnava va fi urmrit n spital nc 24-48 de ore i a 6-8-a zi
postoperator se poate externa n deplin securitate. Se recomand repausul sexual
timp de 4-6 sptmni i eventual control clinic ambulator la sfritul acestui
interval pentru a se aprecia calitatea cicatrizrii.
Complicaiile postoperatorii sunt reprezentate de posibilitatea apariiei
unor hematoame sub mucoasa vaginal, care de obicei se pot evacua prin plag,
micile hemoragii oprindu-se prin compresiunea cu mee. Mai rar, se pot produce
dehiscene la nivelul mucoasei vaginale sau uneori chiar zone de necroz marginal
n diseciile largi i ischemiante. n dou astfel de cazuri, s-a practicat cu succes
excizia poriunii necrozate i sutura secundar.
Suprainfecia este o alt complicaie, care ns ar trebui evitat cu orice
pre. Dac totui se produce, iar tratamentul conservator nu o poate rezolva(
antibiotic general, antiseptic local si drenaj adecvat), este necesar cteodat
suprimarea parial sau total a implantului.
Uneori pot apare la distan, dup 3-8 sptmni eroziuni de mucoas
vaginal n dreptul implantului, cum am ntlnit i noi la dou bolnave ce au
necesitat tratamente trofice locale, aseptizare urmat de excizie i sutur secundar
cu rezultat final favorabil.
Foarte rar poate apare tardiv dispareunie sau tulburri de miciune, atunci
cnd nglobarea cicatricial a implantului creaz stenozri uretrale.
Se pot face tratamente trofice vaginale, infiltraii cu novocain, dilataii
progresive ale uretrei cu Benycue-uri sau sonde cu balona. Din fericire aceste
complicaii survin ntr-un procent foarte mic, iar rezultatele anatomice i
funcionale sunt bune n proporie de peste 80% i se menin n timp(durat
urmrire 5 ani).
Pentru incontinena urinar de efort (IUE) fr cistocel sau cu cistocel
minor, se recomand i noi am utilizat preferenial bandelete suburetrale simple
pentru refacerea suportului uretral, montate de preferin transobturator (tehnica
TOT), tehnic descris prima oar de Emmanuel Delorme n 2001.
Dac nu au fost probleme intraoperatorii, sonda urinar se suprim dup
48 de ore concomitent cu reluarea alimentaiei normale i a tranzitului digestiv.
Montajul bandeletei este simplu i practic lipsit de riscuri, cu condiia respectrii
detaliilor tehnice descrise.

28

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

O alt tehnic, recomandat i utilizat de muli autori nainte de apariia


montajului transobturator, a fost introdus de Ulmsten n 1995 sub denumirea de
tension free vaginal tape (TVT) i modificat ulterior de Petros ca intravaginal
sling plastie (IVS) n 2002, asemntoare, aceste dou tehnici utilizeaz ns
instrumente i materiale diferite. n fapt, aceste bandelete, creeaz neoligamente
pubouretrale.
Pasajul bandeletei este retropubian i exteriorizarea lor se face la
tegumentul suprapubian. Se utilizeaz de asemeni instrumente speciale, disecia cu
perforatorul fiind ns mult mai delicat i grevat de riscul leziunilor vezicale.
Studii recente, au artat superioritatea tehnicii TOT care evit complicaiile tehnicii
TVT, n special hemoragia i perforaia de vezic sau uretr.
Ca variant tehnic, n asocierea incontinenei urinare cu un cistocel
median de grad 2-3 am folosit n cteva cazuri utilizarea unui dispozitiv suburetral
cu plas de polipropilen n maieu cu dou brae anterior asemntoare
bandeletei suburetrale de incontinen, prelungit posterior cu o poriune larg de
circa 4 cm i ajustabil ca lungime astfel nct s poat fi ancorat la jonciunea
vaginului cu colul i istmul uterin. n aceast situaie, fixarea marginii posterioare a
dispozitivului se face pe jumtatea anterioar a colului cu puncte separate (de
obicei 4) de fir foarte lent rezorbabil.
Tensionarea braelor anterioare la fel ca n tehnica bandeletei simple, duce
la ascensionarea colului i reducerea cistocelului. Am obinut de fiecare dat
rezultate anatomice i funcionale satisfctoare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TULBURRILOR DE
STATIC N COMPARTIMENTUL VAGINAL POSTERIOR.
Rectocelul - presupune hernierea peretelui vaginal posterior mpreun cu
peretele rectal anterior n lumenul vaginal datorit unor leziuni a fasciei pre i para
rectale i a lrgirii hiatusului urogenital. De cele mai multe ori, sunt prezente i
leziuni ale centrului tendinos. Destul de rar, rectocelul apare ca unic tulburare de
static pelvin i de cele mai multe ori este nsoit si de tulburri ale
compartimentului anterior sau a apexului vaginal. Atitudinea chirurgical va ine
seama de tipul rectocelului (nalt, mijlociu sau inferior), de vrsta bolnavei, de
simptomatologia acuzat i de faptul prezenei sau absenei activitii sexuale.
Se utilizeaz colporafia posterioar nsoit de obicei de refacerea
centrului tendinos. Obiectivele colporafiei posterioare (Raz, 1998) sunt
reprezentate de plicaturarea fasciei pre i para rectale, strmtorarea hiatusului
urogenital prin apropierea fibrelor musculare i repararea centrului tendinos.
Parte integrant a unor intervenii mai largi pentru corectarea unor
tulburri de static pelvin, refacerea centrului tendinos, este de obicei ultimul timp
al acestor intervenii, folosindu-se apropierea cu puncte separate a muchilor
bulbocavernos, perineal transvers, marginile ridictorilor anali i a sfincterului
extern.

29

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Alturarea muchilor diafragmei urogenitale reconstruiete i ofer suport


tendonului central. Folosim de obicei abordul prin transectie cutaneo-muscoasa la
nivelul furculiei posterioare a introitului vaginal. Se decoleaz cu grij mucoasa
vaginal de peretele rectal anterior, evitndu-se lezarea acestuia. Decolarea n
funcie de poziia rectocelului, se poate prelungi pn la inseria vaginal pe colul
uterin. Decolarea lateral, va pune n eviden, pilierii rectali sau vaginali pn la
ptrunderea n spaiul paravaginal i pararectal.
n situaiile n care peretele vaginal posterior este foarte mult destins, se
poate face colpectomie posterioar cu decuparea unui lambou triunghiular cu baza
perineal i vrful spre colul uterin. La decuparea acestui lambou, se va urmri
simetria marginilor i se va evita excizia prea larg, pentru ca sutura ulterioar s
nu duc la stenozare vaginal. Alteori,cnd prolaps-ul de bolta asociat presupune
folosirea unui implant posterior de polipropilen, abordul se face prin colpotomie
posterioar median pe lungime suficient pentru o bun disecie n spaiile
pararectale i paravaginale.
n ultima perioad, odat cu extinderea i perfecionarea dispozitivelor de
polipropilen destinate corectrii compartimentului vaginal posterior, folosim din
ce n ce mai mult aceste tehnici utiliznd colpotomia median i aplicarea tensionfree a dispozitivului adecvat.
Primele dispozitive sintetice pentru peretele vaginal posterior au fost
indicate i folosite n propals-ul de bolt urmrind refacerea ligamentelor uterosacrate.
Sacropexia infracoccigiana pe cale vaginal a fost executat de Papa
Petros i const n introducerea unei bandelete prin tunel n spaiul ischiorectal i
fixate la ligamentele utero-sacrate i fornixul vaginal.
Actual am folosit implante special concepute pentru susinerea i ntrirea
peretelui vaginal posterior alctuite n principal din dou brae laterale care se vor
insera ndrtul ligamentelor sacro-spinoase i un corp central ajustabil care se
fixeaz superior la faa posterioar a colului i ligamentele utero-sacrate lateral la
marginile ridictorilor anali i inferior la centrul perineal reconstituit.
Acest procedeu este utilizat de cele mai multe ori n combinaie cu alte
gesturi destinate compartimentului anterior i ca atare este n ordine cronologic
ultimul care se execut. Complicaiile intraoperatorii eventuale sunt legate n
primul rnd de posibilitatea unor hemoragii prin lezarea vaselor ruinoase interne i
necesit hemostaz foarte bun cu ligaturi foarte lent rezorbabile. Alteori
hemoragiile mici prin intercepie de elemente microvasculare se pot opri cu
electrocoagulare sau compresiune.
Mai rar este posibil lezarea peretelui rectal la un moment sau altul al
diseciei, leziune de obicei evitat cu grij, dar care dac se produce trebuie
recunoscut i reparat imediat prin sutur n dou planuri, cu aseptizare insistent
a zonei. n aceast situaie recomandm la sfritul interveniei o dilataie anal

30

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

instrumental, urmat eventual de tub meat vaselinat endoanal. Nu am avut la


niciunul din cazurile noastre astfel de probleme.
n evoluia tardiv, mai ales dac colporafia final a strmtorat lumenul
vaginal dar i prin fibrozarea posterioar n jurul implantului, pot apare fenomene
de dispareunie ceea ce face ca procedeul s fie recomandat preferenial femeilor
fr activitate sexual.
Fixarea sacro-spinoas a fost prima dat descris de Sederle n 1958,
experiene deosebite fiind raportate de Randall 1971, Richter 1981 i Nichols 1982.
Mai uor de realizat este fixarea ileo-coccigian a vaginului, tot cu ajutorul
tunneler-ului Papa-Petros descris prima dat de Inmon n 1963.
Deosebirea const n faptul c perforatorul nu trece prin ligamentul sacrospinos, ci pe dinaintea acestuia, perfornd muchiul coccigian.
Gestul nu risc interceptarea vaselor sau a nervului ruinos. n experiena
noastr nu am folosit dect o singur dat tehnica bridge pentru ntrirea
peretelui vaginal posterior. Ea poate fi asociat procedeelor de colpopexie,
sacrococcigian sau ileococcigian.
INCIDENTE, ACCIDENTE I COMPLICAII INTRAOPERATORII I POST-OPERATORII
Dei in general toate aceste tehnici sunt bine standardizate, la fiecare din
ele pot surveni situaii intraoperatorii deosebite legate de variabilele anatomice
individuale, de modificrile patologice locale si bineneles de abilitatea si
experiena operatorului.
Pentru reparaiile compartimentului anterior prima dificultate este
reprezentata de obicei de corecta disecie si separare a peretelui vaginal anterior de
uretra. Cteodat fie prin traumatism obstetrical repetat, fie prin alte operaii
reparatorii suferite de bolnava in antecedente, mucoasa vaginala adera ferm la
peretele uretral cu un spaiu de clivaj dificil de identificat. n aceasta situaie,
injectarea iniiala de ser fiziologic in submucoasa peretelui vaginal anterior poate fi
un ajutor chiar daca nu realizeaz integral disecia hidraulica.
n cursul acestei disecii, se va evita cu orice pre traumatismul peretelui
uretral. n situaiile in care intervenia presupune plasarea unei bandelete simple
este suficient un spaiu de decolare suburetrala de 2,5- 3 cm lungime. Daca ns,
planificam o uretrocistopexie cu dispozitiv de polipropilena cu 4 brae, atunci
separarea peretelui vaginal va urca mai sus ctre vezica urinara iar jonciunea
uretrovezicala va putea fi identificata plapator prin aprecierea poziiei balonetului
sondei Foley mobilizat prin traciuni uoare pe sonda uretrala.
Tot acest balonet va permite, prin identificarea sa corecta, evitarea
leziunilor peretelui vezical in timpul diseciei. Leziunea vezicala daca totui se va
produce este foarte important de a fi identificata integral intraoperator si reparata
prin sutura cu surget continuu de fir lent rezorbabil preferabil in doua planuri
suprapuse. In aceasta situaie etaneitatea suturii se va verifica prin injectare

31

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

intraoperatorie de soluie albastru metilen pe sonda vezicala. Mult mai dificila este
reparaia uretrei daca disecia a produs lezarea sa. Dup reparaia prin sutura fr
tensiune este utila protejarea plgii uretrale suturate prin aplicarea unui strat de
clei biologic (ex: Tissue Cole ). Dispozitivul de polipropilena se poate aplica
numai dup ce ne-am convins de corecta reparaie a plgilor vezicale uretrale sau
vezicale.
Un alt incident care survine relativ frecvent este reprezentat de sngerare.
Hemoragia poate apare in momentul diseciei peretelui vaginal prin lezarea vaselor
de mica importanta ale acestuia sau mai frecvent in momentul decolrii vezicovaginale pana la nivelul ramului ischiopubian pentru a facilita ptrunderea
perforatorului ghid. De cele mai multe ori, aceasta sngerare este de mica
importanta si hemostaza se obine prin electrocoagulare sau prin tamponament
prelungit, rareori fiind nevoie de ligaturi hemostatice. Este de preferat ca in
momentul in care aplicam proteza de polipropilena sa o facem intr-o zona cu
hemostaza binerealizata.
Unele incidente pot fi legate de pasajul perforatorului ghid. Pentru tehnica
pasajului dinafara-nuntru (out-in) reperul marginii superioare a ramului ischiopubian la partea de jos a gurii obturatorii este de obicei suficient pentru trecerea
instrumentului in poziie corecta trecut in imediata apropiere a osului, perforatorul
strbate cu uurina membrana obturatorie si nu risca sa lezeze vasele obturatorii
care trec mult deasupra acestui nivel. ndat marginea osului fiind depita vrful
perforatorului orientat spre in jos si medial risca sa produc leziuni ale peretelui
vezical sau a celui vaginal. Cel mai simplu mod de a evita aceste situaii este
reprezentat de sprijinirea vrfului instrumentului pe pulpa indexului si traversarea
spaiului paravezical in contact permanent cu degetul protector.
Daca totui, perforarea accidentala a peretelui vaginal s-a produs
instrumentul va fi retras si se va relua procedura cu crearea unei noi cai de pasaj.
In cazul corecie compartimentului posterior prin dispozitiv ancorat la
ligamentele sacrosciatice, dificulti de disecie rectovaginal i pararectal pot
atrage sngerri uneori importante, a cror hemostaza este dificila datorita poziiei
profunde a sursei hemoragiei si caii de acces chirurgical relativ limitate. Este foarte
importanta vizualizarea cat mai buna a fosei ischio-rectale prin mobilizarea
controlaterala a zonei ampulare rectale si evidenierea cat mai buna a ligamentului
sacrosciatic astfel nct strbaterea lui cu perforatorul ghid sa se fac la vedere.
Att n timpul diseciei cat si la pasajul perforatorului, exista un risc din fericire nu
mare de lezare a peretelui rectal.
n situaia n care aceasta s-a produs, dat fiind riscul septic major e
preferabil uneori dup repararea etana sa abandonam procedeul pentru a nu las
materialul sintetic in contact cu un micorbism eventual.
n situaia unei contaminri a esutului perirectal chiar daca se
deconamineaz prin splaturi cu soluii antiseptice se poate plasa un drenaj prin tub
poliorificial pararectal scos prin contraincizie paraanala si montat in sistem nchis.

32

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Repararea prolapsului de compartiment mijlociu pe cale abdominala,


poate ridica numeroase probleme inc de la momentul laparatomiei. Daca este
vorba de o bolnava cu prolaps de bolta vaginala posthisterectomie cu sigurana
numeroase aderente pot sa blocheze pelvisul dar si cicatricea abdominala poate
avea lipite anse intestinale, epiploon, colon sigmoid. De aceea deschiderea
peritoneului trebuie fcuta cu foarte multa atenie si visceroliza in micul bazin va
ndeprta cu grija toate organele de zona peritoneului pelvin cicatricial.
Uneori exista dificulti in reperul bontului vaginal; daca disecia se
dovedete dificila un Hegar introdus de un ajutor in vagin si mpins in sus ne va
putea indica cu precizie locul boltii vaginale. De cele mai multe ori exista
numeroase modificri ale anatomiei normale ca o consecina a nsi prolapsului si
a repetatelor micri in sus si in jos a acestuia. Vasele cervicovaginale restante
constituie sursa unor posibile hemoragii uneori chiar importante si greu de stpnit.
De asemeni poziia ureterelor poate fi modificata prin traciuni cicatriciale locale si
in cazul diseciei vaginului in jos pana la nivelului trigonului vezical este preferabil
ca ureterele sa fie descoperite in prealabil si menajate prin banda elastica. Riscul
leziunii vezicale se ivete la disecia aproape ntotdeauna dificila a domului vaginal
de peretele posterior al vezicii. Daca un spaiu de clivaj real nu poate fi descoperit,
se prefera desfacerea progresiva a aderentelor si la nevoie repararea peretelui
vezical in poriunea subiata de disecie. Si la acest nivel balonaul umflat al sondei
Foley va servi ca reper excelent al colului vezical si va permite aprecierea corecta a
poziiei acestuia fata de peretele vaginal disecat.
Ori de cate ori exista suspiciunea unei eventuale leziuni vezicale se poate
injecta pe sonda dinainte amplasata soluie de albastru metilen pana vezica se
destinde si eventuale pierderi extraluminale vor putea fi evideniate. Pentru aceste
accidente este recomandabil sutura peretelui vezical in doua planuri suprapuse cu
surget de fir foarte lent rezorbabil la planul profund si cu fir nerezorbabil la planul
muscular suprajacent. In final se repeta controlul prin injectare intravezicala de
soluie albastru metilen.
La fixarea dispozitivului de polipropilena perivaginal exista riscul ca un
fir trecut prea profund sa perforeze peretele vaginal si sa agate mesa antiseptica din
interior. Pentru evitarea acestui incident recomandam mpingerea mesei spre
poriunea inferioara a vaginului fie direct cnd bontul vaginal a fost rezecat si
cavitatea deschisa, fie daca bontul vaginal nu a fost deschis prin palpare si
mpingere progresiva.
Un alt incident dezagreabil poate surveni la fixarea promontorial a
braului vertical al dispozitivului in forma de T. Strns lipit de periostul
promontorial exista cteodat un mic vas arterial care poate fi nepat la trecerea cu
acul. Daca se produce o sngerare mai importanta in acest moment este preferabila
retragerea acului si gsirea unei alte zone de ancorare.
Nu va fi neglijata ajustarea finala, dup ancorare a lungimii dispozitivului
si acoperirea sa integrala cu peritoneu parietal posterior.

33

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

La fiecare din procedeele menionate exista posibilitatea apariiei unor


complicaii in perioada post operatorii. Pentru prevenirea acestora se recomanda
unele masuri pe care le aplicam in toate cazurile. Astfel sonda vezicala o meninem
minim 48 ore in toate reparaiile compartimentului anterior si un interval variabil
de 2-5 zile in celelalte procedee. Daca intraoperator au fost incidente legate de
integritatea peretelui vezical sau uretral sonda va fi meninuta 10-14 zile.
In toate cazurile de reparaie pe cale vaginala la sfritul interveniei se
meseaza cavitatea vaginala mai mult sau mai puin strns realiznd uoara
compresie cu rol hemostatic si favoriznd o mai rapida fixare a dispozitivului la
structurile anatomice. E bine ca aceste mese sa fie schimbate la fiecare 24 ore in
primele 3-4 zile. Concomitent se va examina cu valvele aspectul peretelui vaginal
i al suturilor. Uneori se poate constata tendina la apariia unor zone albicioase de
necroza parietala vaginala mai ales la bolnavele n vrsta cu troficitate precara de
perete vaginal si in situaiile de disecie mai ntinsa a acestuia. Daca plaga vaginala
nu prezint dezunire exista ansa ca aceste zone sa revascularizeze spontan si in
final cicatrizarea sa fie buna. Daca mucoasa este sfacilata recomandam excizia
zonei de sfacel si sutura secundara. Aceasta complicaie presupune de cele mai
multe ori si o cauza microbiana fiind de aceea necesara o examinare bateriologica
urmata de tratament local nainte de sutura secundara.
Mult mai rar din fericire am avut situaii de rejet al dispozitivului fiind
vorba de un sigur caz de rejet total la o bolnava in vrsta cu eroziune si necroza de
mucoasa suprainfectata care la 3 luni de la intervenie a impus ablaia pe cale
vaginala a bandeletei de polipropilena, gest efectuat extrem de uor si rmas in mod
surprinztor fr consecine negative: mucoasa s-a cicatrizat si nu a reaprut
incontinenta urinara. Presupunem ca pe traseul bandeletei se formase dj un esut
fibros cu rol de hamac. In alte 3 cazuri s-a practicat doar o excizare pariala de
dispozitiv care nu a afectat poziia si tensionarea acestuia si a permis o corecta
sutura secundara a mucoasei vaginale suprajacente.
Dup suprimarea sondei urinare se urmrete reluarea miciunilor normale
sau eventualele tulburari ale acesteia. Primele 24-48 de ore dup suprimarea sondei
servesc de obicei la adaptare si refacerea reflexelor micionale. O singura data in
acest interval am ntlnit apariia unui glob vezical prin imposibilitatea miciunii
spontane. Reamplasarea sondei urinare si uoare dilataii ale uretrei cu ajutorul
balonetului sondei au permis reluarea miciunilor. Mai frecvent a aprut o
incontinenta relativa care dup cteva zile a disprut.
Reluarea tranzitului digestiv este urmrita att in refacerile compartimentului
posterior cat si n colpopromontopexia abdominala. Preferam ca primele trei, patru
zile post operator sa folosim mijloace medicamentoase de oprire a tranzitului
(Imodium 4cp/ 24 ore.) si regim lichidian.
Ulterior tranzitul se reia si din acest punct de vedere nu am avut incidente.
Dei in general se admite riscul apariiei unor complicaii septice noi nu
am ntlnit in experiena noastr dect cele cteva situaii de necroza a peretelui

34

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

vaginal menionate anterior. Antibioticoprofilaxia a fost utilizata in toate cazurile


prefernd administrarea intraoperatorie a unei cefalosporine prelungita eventual si
primele 24 de ore postoperator.
n lotul de studiu a fost nregistrat un singur caz cu incident intraoperator
(0.72%) reprezentat de desirare pariala de mucoas vaginal.
Au fost identificate n lotul de studiu 7 paciente ce au prezentat
complicaii locale (descrise n tabelul anterior) acestea reprezentnd 5.07% din
cazurile analizate.
Complicaiile generale au reprezentat 3.62% n lotul studiat. Sindrom
diareic cu Clostridium fiind regsit n dou cazuri (1.45%), un deces prin embolie
pulmonar i stop cardiorespirator (0.72%), escar presacrat (0.72%) i sindrom
coronarian acut (0.72%).
Numrul zilelor de spitalizare
Repartiia cazurilor n funcie de numrul de zile de spitalizare
postoperatorie a evideniat o frecven crescut a cazurilor ce au necesitat ntre 6-8
zile de spitalizare (36.23% din cazuri). ntre 8 i 10 zile de spitalizare
postoperatorie au fost necesare pentru 19.57% din cazuri. Peste 10 zile de
spitalizare au fost necesare la 11.59% dintre paciente, ntlnindu-se i cazuri pentru
care au fost necesare peste 28 zile (2.17%).
Media zilelor de spitalizare a fost de 8.3zile4.7DS, cu valori minime de 2
zile i maxime de 34 zile.
EVOLUIE
Evoluia favorabil imediat i la distan a cazurilor confirm atitudinea
tehnic difereniat fiecrui caz n parte i susine ideea c folosirea n tratamentul
incontinenei urinare de efort i a tulburrilor de static pelvin a diferitelor
dispozitive de polipropilen prin tehnica minim invaziv este deplin justificat.
Starea la externare
n lotul de studiu la externare a fost nregistrat un singur deces (0.72%),
iar 4.35% dintre paciente prezentau o stare ameliorat. Evoluie foarte bun a fost
semnalat pentru 94.93% dintre paciente.
Rezultatul anatomic
Evaluarea rezultatului anatomic post-intervenional a evideniat un rezultat
foarte bun n 94.93% din cazuri, ns la 1.42% dintre paciente rezultatul a fost
satisfctor (0.72%) i chiar un deces (0.72%).
Rezultatul funcional
Din punct de vedere funcional pentru 81.8% dintre paciente rezultatul a
fost foarte bun, n timp ce pentru 13.7% rezultatul poate fi considerat bun. Din
pcate pentru 3.62% din cazuri rezultatul a fost doar satisfctor, aspect ce poate fi
explicat de diversele aspecte asociate pe care pacientele le-a prezentat.

35

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

EVOLUIA PE TERMEN LUNG


n evaluarea evoluiei pe terme lung au fost incluse 137 pacientele. Pe
parcursul evalurii nu au fost incluse n studiu cazurile ce nu s-au prezentat,
probabil acestea prezentnd o evoluie foarte bun.
Analiza comparativ a evoluiei pe termen lung n urma intervenie
chirurgicale pentru incontinen urinar de efort i tulburri de static pelvin
demonstreaz o cretere semnificativ n dinamic (2=18.54, p=0.0147, 95%CI) a
cazurilor cu evoluie favorabil. Dac la externare 94.93% din cazuri prezentau o
evoluie foarte bun, dup dou luni de la externare acest procent a sczut la 81.5%.
Ulterior aceast evoluie a cunoscut un trend ascendent, ajungnd la doi ani de la
intervenie la un procent de 97.6% paciente cu evoluie foarte bun.

Fig. VI.63. Evoluia foarte bun pe termen lung a pacientelor cu intervenie


chirurgical pentru incontinen urinar de efort i tulburri de static pelvin
FACTORI
PREDICTIVI
N
EVOLUIA
NEFAVORABIL
A
PACIENTELOR CU INTERVENIE CHIRURGICAL PENTRU
INCONTINEN URINAR DE EFORT I TULBURRI DE STATIC
PELVIN

n studiul urmtor s-au analizat parametrii care pot influena evoluia


nefavorabil a pacientelor cu intervenie chirurgical pentru incontinen urinar de
efort i tulburri de static pelvin, prin analiz multivariat.
Analiza multivariat a permis realizarea unui model care s defineasc
factorii predictivi pentru evoluie nefavorabil. Regresia logistic ofer un mijloc
util pentru modelarea dependenei unei variabile de rspuns dihotomic (evoluie
nefavorabil/favorabil) fa de una sau mai multe variabile explicative numite
predictori, care pot fi categorice sau continue. Riscul este modelat matematic sub
forma unei ecuaii ca o colecie de variabile predictor. Modelarea poate avea o

36

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

etap unic n care sunt incluse simultan toate covariabilele, sau poate fi realizat n
trepte, fie incluznd treptat o serie de predictori fie prin excluderea treptat a unora.
S-a aplicat metoda enter n care toi predictorii au fost inclui ntr-un
singur pas, rezultatele testului Hosmer-Lemeshow (2 = 23.14, df=7, p=0.2314,
95%CI), indic faptul c modelul este corespunztor. Valoarea R 2 Nagelkerke a
fost 0.547, sugereaz faptul c modelul este foarte util n punerea prediciilor, dei
contribuia explicativ a dou variabile n predicie este semnificativ statistic,
mrimea efectului este semnificativ.
Au fost incluse n analiza multivariat ca i variabile independente
parametrii care n analiza univariat au prezentat o importan semnificativ pentru
pacientele cu cu intervenie chirurgical pentru incontinen urinar de efort i
tulburri de static pelvin.
Analiza multivariat a demonstrat faptul c naterea pe cale vaginal
(HRfelul naterii=3.146, p=0.0026), vrsta (HR vrst=2.86, p=0.0045), obezitatea
(HRobezitate=2.64, p=0.0036), menopauza (HRmenopauza=2.24, p=0.0281), laxitatea
planseului pelvin (HRlaxitatea planseului pelvin =2.004, p=0.0321) i intervenii
chirurgicale n antecedente (HRantecedente=1.96, p=0.048) sunt factori de predicie
semnificativi pentru evoluia nefavorabil a pacientelor cu intervenie chirurgical
pentru incontinen urinar de efort i tulburri de static pelvin (Tabel VI.67.).
Tabel VI.67. Coeficienii i parametrii estimai n regresia logistic privind
evoluia nefavorabil a pacientelor cu intervenie chirurgical pentru incontinen
urinar de efort i tulburri de static pelvin
Parametrii clinici/biologici

S.E.

Wald

Sig.p

Exp(B)
HR

95% CI for EXP(B)


Limita
Limita
inf.
sup.
1.893
3.547
2.542
5.678
1.573
5.061
0.454
1.738

Vrsta
1.387 0.254 18.64 0.0045
2.864
Naterea pe cale vaginal
1.895 0.108 22.15 0.0026
3.146
Obezitatea
0.671 0.357 13.51 0.0036
2.642
Bolile pulmonare cronice
0.556 0.021
8.67 0.0574
1.128
Intervenii chirurgicale n
1.054 0.144 5.678 0.0487
1.128
1.967
antecedente
Laxitatea planseului pelvin
0.987 0.247 4.687 0.0321
1.462
2.004
Traumatism pelvin
0.574 0.614 2.561 0.0861
1.034
0.817
Menopauza
0.898 0.451 8.471 0.0281
1.841
2.247
2 test statistic = 23.14 (gradul de potrivire al modelului); df = 7; p = 0.2314; 95%CI.
CI interval de confiden, df-grade de libertate, HR-rata hazardului, SE-eroare standard

37

2.654
3.871
3.148
3.671

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

CONCLUZII

Tulburrile de static pelvin afecteaz un procent semnificativ al populaiei


feminine i frecvena acestora crete cu fiecare decad de vrst. Incontinena
urinar de stres nsoete marea majoritate a acestor tulburri i de cele mai
multe ori este simptomul care determin pacienta s solicite consultul medical.
Din multitudinea de factori etiopatogenici sunt de reinut: vrsta peste 60 de
ani, existena sarcinilor i a naterilor multiple n antecedente, modificrile
hormonale i tisulare induse de menopauz, condiia psihosocial care
determin prezentarea tardiv la medic n stadii avansate att pentru
perturbarea staticii pelvine ct i pentru incontinena urinar.
Diagnosticul aparent facil este orientat iniial pe baza anamnezei minuioase i
a examenului clinic complet: uroginecologic i neurologic. Dar confirmarea
acestui diagnostic i diferenierea diferitelor componente patologice este
complex i presupune examinarea ecografic abdominal i vaginal
evidenierea clinic a incontinenei urinare la manevra Valsalva sau la tuse,
inclusiv testul tamponului, urmrirea calendarului micional i studiu
urodinamic.
Chestionarele de evaluare a gradului diferitelor suferine i a calitii vieii
pacientelor i-au dovedit utilitatea n elaborarea unui diagnostic complet, n
orientarea indicaiei terapeutice i mai ales pentru aprecierea prin comparaie a
rezultatelor tratamentului.
Tehnicile chirurgicale utilizate pe lotul de bolnavi studiai sunt acceptate n
considerentele tratamentului modern i dintre acestea au fost selectate
predominant cele minim invazive.
Fiecare tip de prolaps a beneficiat de indicarea unui procedeu specific astfel:
n prolapsul compartimentului anterior cel mai frecvent asociat cu
incontinen urinar de stres s-au utilizat tehnica dispozitivelor suburetrovezicale ancorate transobturator i plasate pe cale vezical.
n prolapsul compartimentului mijlociu, colpopromontopexia cu dispozitiv
polipropilenic n form de T inversat cu indicaie separat de
histerectomie atunci cnd exist o motivaie patologic suplimentar.
n prolapsul compartimentului posterior colposuspensia bilateral la
ligamentele sacro-sciatice prin dispozitiv n maieu a fost utilizat fr a se
renuna ntotdeauna la tehnica clasic de miorafia ridictorilor anali.
n situaiile de tulburri complexe au fost utilizate de obicei n acelai timp
operator asocieri de diferite procedee, de obicei tot de protezare cum ar fi:
uretrosuspensia transobturatorie asociat cu suspensia vaginal-posterioar la
ligamentul sacro-sciatic, sau colposacropexia abdominal asociate cu bandelet
suburetral transobturatorie, etc.

38

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

Cu o tehnic riguros indicat i corect executat aceste asocieri nu au crescut


rata complicaiilor postoperatorii i au conferit o calitate superioar a
rezultatelor.Implanturile protetice folosite n toate tipurile de intervenii, fie
prefabricate, fie decupate intraoperator, au fost dintre cele cu fir
monofilamentar n reea cu ochiuri mari atestat ca avnd toleran tisular
optim. De altfel am notat n cazuistica studiat doar trei situaii de eroziune de
mucoas vaginal datorat implantului.
Pentru un rezultat anatomic i funcional bun, n afar de indicaia corect este
important respectarea riguroas a tehnicii iar experiena operatorului ( curba
de nvare ) va determina scurtarea duratei operaiei, diminuarea numrului de
incidente s-au complicaii intraoperatorii i calitatea rezultatelor.
Tehnica de protezare transobturatorie poate rezolva att cistocelul prin implant
n hamac cu patru brate ct i incontinena urinar de efort. Este o tehnic
relativ uor de nsuit cu complicaii minime i rezultate foarte bune care
persist n timp. Prin corectarea defectelor de static pelvin concomitent cu
cea a incontinenei urinare de efort, rezultatele anatomice i funcionale se
amelioreaz evident. Utilizarea tehnicii TOT, ofer o indicaie corect chiar n
situaiile cnd diagnosticm preoperator o incontinen de tip mixt.
Durata spitalizrii este diferit firesc n funcie de complexitatea procedeului
ales dar evident mic pentru protezarea suburetral transobturatorie.
Aprecierea rezultatelor imediate i la distan din punct de vedere anatomic i
funcional pledeaz pentru extinderea indicaiei acestor procedee minim
invazive.
Considerm ca o particularitate a experienei noastre utilizarea concomitent n
aceeai edin operatorie a dou sau trei implante polipropilenice n corectarea
tulburrilor de static cu incontinen urinar asociat.
Implantul posterior de ntrire a peretelui vaginal prin fixare la marginile
muchilor ridictori anali pn aproape de planeul perineal realizat pe
cale abdominal odat cu colpopromontopexia pentru prolaps de bolt, nu
l-am ntlnit nicieri n literatura consultat unde este menionat doar
prelungirea n jos a meei de fixare promontorial. Aceast tehnic a
corectat excelent rectocelul asociat.
De asemenea rezultate bune am obinut n corecia incontinenei urinare de
efort prin tehnica TOT asociate colpopromontopexiei abdominale.
Asocierea diferitelor procedee ca indicaie corect i tehnic de execuie
riguros respectat poate oferi satisfacia unor rezultate superioare.
Dat fiind ritmul de dezvoltare confirmat de evoluia ultimilor ani (procedee,
materiale, instrumentar) este foarte probabil c se vor multiplica i n Romnia
centrele i specialitii care s practice tehnicile descrise n lucrare ceea ce va
permite realizarea de triale multicentrice care s ofere un rspuns tiinific
bazat pe evidene, ntrebrilor ridicate asupra eficienei, indicaiei, i
oportunitii acestor metode.

39

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.
11.

12.
13.

14.

Gabriel Cristian Cltan, Nicolae Costin, Dan Mihu, Doru Diculescu, Cezarin Todea.
Tehnica transobturator tape pentru tratamentul incontinenei urinare de efort la femei
rezultatele unui studiu pe 176 de paciente. Clujul Medical 2012, 85(3):443 448.
Jane A. Schulz, MD, Edmonton AB Michelle C. Chan, Edmonton AB. Midurethral
Minimally Invasive Sling Procedures for Stress Urinary Incontinence. Subcommittee on
Urogynaecology and Executive and Council of the Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30(8):728733.
Giberti C, Gallo F, Cortese P, Schenone M. Transobturator tape for treatment of female
stress urinary incontinence: objective and subjective results after a mean follow-up of
two years. Urology 2007 Apr; 69(4):703-7.
Cindolo L1, Salzano L, Rota G, Bellini S, D'Afiero A. Tension-free transobturator
approach for female stress urinary incontinence. Minerva Urol Nefrol. 2004
Mar;56(1):89-98.
Roumeguere T., Quackels T., Bollens R., et al. Trans-obturator vaginal tape (TOT) for
female stress incontinence: one year follow-up in 120 patients. Eur Urol 2005; 48:805809.
Emile Darai, Jean-Luc Frobert, Maryelle Grisard-Anaf, Jean Lienhart, Herve
Fernandez, Gil Dubernard, Emmanuel David-Montefiore. Functional Results After the
Suburethral Sling Procedure for Urinary Stress Incontinence: A Prospective
Randomized Multicentre Study Comparing the Retropubic and Transobturator Routes.
European Urology 2007; 51:795802.
Juma S, Brito CG. Transobturator tape (TOT): Two years follow-up. Neurourol
Urodyn. 2007; 26(1):37-41.
Rogers GR, Villarreal A, Kammerer-Doak D, et al. Sexual function in women with and
without urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct 2001; 12:361-365.
AM Roos, R Thakar, AH Sultana JW de Leeuw, ATG Paulus. The impact of pelvic
floor surgery on female sexual function: a mixed quantitative and qualitative study.
Urogynaecology 2013; 121:92-101.
Graham CW, Dmochowski RR. Questionnaires for women with urinary symptoms.
Neurourol Urodyn 2002; 21:473481.
Wyman JF, Choi SC, Harkins SW, Wilson MS, Fantl JA. The urinary diary in
evaluation of incontinent women: a test-retest analysis. Obstet Gynecol 1988; 71:812
817.
Firouz Daneshgari. Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence, Decades
Learned Lessons. European Urology 2010; 58(1):239-241.
Novara G, Artibani W, Barber MD, Chapple CR, Costantini E, et al. Updated
systematic review and meta-analysis of the comparative data on colposuspensions,
pubovaginal slings, and midurethral tapes in the surgical treatment of female stress
urinary incontinence. Eur Urol 2010; 58: 218-238.
Bae J, Oh M, Lee J. Long-term outcome of the midurethal sling operation for women
with mixed urinary Incontinence. Int Urogynecol J 2008; 19 (Suppl 1):S1S166.

40

Diagnosticul i tratamentul actual al incontinenei urinare de efort i tulburrilor de static pelvin

15. Schraffordt Koops S.E., Bisseling T.M., Heintz A.P.M., et al. Prospective analysis of
complications of tension-free vaginal tape from The Netherlands Tension-free Vaginal
Tape study. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:45-52.
16. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the
treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001; Dec;11(6):130613.
17. Jean de Leval. Novel SurgicalTechnique for theTreatment of Female Stress Urinary
Incontinence: Transobturator Vaginal Tape Inside-Out. European Urology 2003; 44:
724730.
18. Gavrila F. Oprea F. Chirurgia peretelui abdominal. Vol 1, Ed. Med. Univ. Iuliu
Haieganu 2006:163-199.
19. Fischer A, Fink T, Zachmann S, Eickenbusch U. Comparison of retropubic and outsidein transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary
incontinence. Eur Urol 2005:48:799-804.

20. Mellier G., Benayed B., Bretones S.,Pasquier S. Suburethral tape via the
obturator route: Is the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15:227-232.

1 Mellier G., Benayed B., Bretones S.,Pasquier S. Suburethral tape via the
obturator route: Is the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15:227-232.

41