DSM IV TR Romana

DSM IV t.
rIX
GRUPUL OPERATIV PENTRU DSM -IV

ALLEN FRANCES, M.D.
Preedinte HAROLD
ALN PINCUS, M.D.
Vicepreedinte
MICHAEL B. FIRST, M.D.
Editor, Text si Criterii
Nancy Coover Andreason, M.D., Ph.D.
David H. Barlow, Ph.D.
Magda Campbell, M.D.
Denis P. Cantwell, M.D.
Ellen Frank, Ph.D.
Judith H. Gold, M.D.
John Gunderson, M.D.

Robert E. Hales, M.D.
Kenneth S. Kendler, M.D.
David J. Kupfer, M.D.
Michael R. Liebowitz, M.D.
Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D.
Peter E. Nathan, Ph.D.
Roger Peele, M.D.
Darrel A. Regier, M.D., M.P.H.
A. John Rush,M.D.
Chester W. Schmidt, M.D.

Marc Alan Shuckit, M.D.
David Schaffer, M.D.
Robert L. Spitzer, M.D
Consilier Special Gary
J. Tucker, M. D B.
Thimothy Walsh, M.D.
Thomas A. Widiger, Ph.D.,
Coordonator Cercetare
Janet B. Williams, D.S.W
John C Urbaitis, M.D.,
Assembly Liaison '
James J. Hudziak, M.D.
Resident Fellow (1990-1993)
Junius Gonzales, M.D.,
Ruth Ross, M.A.,

Redactor tiinific
Nancy E. Vettorello, M.U.P.,
Coordonator Administrativ
Wendy Wakefield Davis, Ed.M.,
Coordonator Editare
Nancy Sydnor-Greenberg, M.A.,
Asistent Administrativ
Myriam Kline, M.S.,
Focused Field Trial, Coordinator 2
James W. Thompson,, M.D., M.P.H.,
Videotape Field Trial Coordinator 3
Resident Fellow = bursier cu ti tlu academic care efectueaz o activitate de cercetare;

Focused Field-Trial Coordinator = Coordonator al cercetrii n teren;
3
Videotape Field-Trial Coordinator = coordonator al cercetrii n teren nregistrate pe
videocasete.
2
Grupurile de Lucru pentru DSM-IV Text Revizuit sunt menionate la pag. XV-XVH
^WIH
Grupul operativ pentru DSM -IV
Grupul de Lucru pentru Tulburrile Anxioase

Michael R.Liebowitz, M.D.,
Preedinte
Vicepreedinte
James C. Ballenger
Jonathan Davidson, M.D.
Edna Foa, Ph.D.
Abby Feyer,M.D.
Grupul de Lucru pentru Delirium, Demen,

Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri Cognitive
Gary J. Tucker, M.D.
Preedinte
Michel Popkin, M.D.,
Vicepreedinte
Eric Douglas Cine, M.D.
Marshall Folstein, M.D.

Gary Lloyd Gottlieb, M.D.
Igor Grant, M.D.
Benjamin Liptzin, M.D.
Grupul de Lucru pentru Tulburrile diagnosticate

de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar,
n Copilrie sau Adolescen
David Shaffer, M.D.,
Copreedinte
Magda Campbell, M.D.,
Copreedinte
Susan Bradiey, M.D
Denis P. Cantwell, M.D.
Gabrielle A. Carlson, M.D.
Donald Jay Cohen, M.D
Barry Garfinkel, M.D.
Rachel Klein, Ph.D.

Benjamin Lahey, Ph.D.
Rolf Loeber,Ph.D.
Rhea Paul, Ph. D.
Judith H. L. Rapoport, M.D.
ir Michael Rutter, M.D.
Fred Volkmar, M.D.
John S. Werry, M.D.
Grupul de Lucru pentru Tulburrile

de Comportament Alimentar
B. Timothy Walsh, M.D.,
Preedinte
Paul Garfinke!, M.D.G.
Katherine A. Halmi, M.D.

James Mitchell, M.D.
G. Terence Wilson, Ph.D.
Grupul de Lucru pentru Tulburrile Afective

A. John Rush, M.D.,
Chairperson
Martin B. Keller, M.D.
Vicepreedinte
Mark S. Bauer, M.D.
David Dunner, M.D.

Ellen Frank, Ph. D.
Donald F. Klein, M.D.
Grupul operativ pentru DSM-IV
XI
Grupul de Lucru pentru Problemele

de Codificare Multiaxial
Janet B. Williams, D.S.W.
Preedinte
Howard H. Goldman, M.D., Ph.D.
Vicepreedinte
Allan M. Gruenberg, M.D.
Juan Enrique Mezzich, M

Roger Peele, M.D.
Stephen Setterberg, M.D.
Andrew Edward Skodol H, M.D.

de Personalitate
John Gunderson, M.D.,
Preedinte
Robert M. A. Hirschfeld, M.D.
Vicepreedinte
Roger Blashfield, Ph.D.
Susan Jean Fiester, M.D.
Theodor Milion, Ph.D.

Bruce Pfohl, M.D.
Tracie Shea, Ph.D.
Lany Siever, M.D.
Thomas A. Widiger, Ph.D.
Grupul de Lucru pentru Tulburarea Disforic

Premenstrual
Judith H. Gold, M.D.,
Preedinte
Jean Endicott, Ph.D.
Barbara Parry,, M.D.
Sally Severino, M.D.

Nada Logan Stotland, M.D.
Ellen Frank, Ph.D.
Consultant
Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Interfa ale

Sistemelor Psihiatrice (Tulburrile de Adaptare, Disociative,
Factice, ale Controlului Impulsului si Somatoforme, si
Factorii Psihologici care afecteaz Condiiile Medicale)
Robert E. Hales, M.D.,
Preedinte
Cloninger, M.D.
Vicepreedinte
Jonathan F. Borus, M.D.
Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H.
Joe P. Fagan, M.D.
Steven A. King, M.D.

Ronald L. Martin, M.D. C. Robert
Katharine Anne Phillips, M.D.
David A. Spiegel, M.D.
Alan Stoudemire, M.D.
James J. Strin, M.D.
Michael G. Wise, M.D.
Grupul de Lucru pentru Schizofrenie

si Alte Tulburri Psihotice
Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D.,
Preedinte
John M. Kane, M.D.
Vicepreedinte
Samuel Keith, M.D.

Thomas McGlashan, M.D.
Xfl
Grupul de Lucru pentru Tulburrile Sexuale

Chester W. Schmidt, M.D.,
Preedinte Rul
Schiavi, M.D.
Leslie Schover, Ph.D Taylor

Seagraves, M.D. Thomas
Nathan Wise, M.D.
Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Somn

David J. Kupfer, M.D., Chairperson
Preedinte Charles E
Reinolds El, M.D.,
Vicepreedinte
Daniel Buysse, M.D.
Roger Peele, M.D.

Quentin Regestein, M.D.
Michael Sateia, M.D.
Michael Thorpy, M.D

n legtur cu o Substan
Marc Alan Schuckit, M.D.
Preedinte John E.
Helzer, M.D.,
Vicepreedinte Linda
B. Cottler, Ph.D.
Linda B. Cottler, Ph.D.

Thomas Crowley, M.D.
Peter E. Nathan, Ph.D.
George E. Woody, M.D
Comitetul pentru Diagnostic si Evaluare Psihiatric

Layton McCurdy, M.D.
Preedinte (1987-1994) Kenneth Z.
Altshuler, M.D. (1987-1992) Thomas F.
Anders, M.D. (1988-1991) Susan Jane
Blumenthal, M.D.(1990-1993) Joan
Dickstein, M.D. (1988-1994) Lewis J.
Judd, M.D. (1988-1994) Gerald L.
Klerman, M.D. (decedat)
(1988-1991)
Stuart C. Yudofski, M.D. (1992-1994) Jack
D. Blaine, M.D.,
Consultant (1987-1992)
Jerry M. Lewis, M.D.,

Daniel J. Luchins, M.D.,
Katharine Arme Phillips, M.D., Leah
Cynthia Pearl Rose, M.D
Louis Alan Moench, M.D.,
Assembly Liaison (1991-1994)
Steven K. Dobscha, M.D.,
Resident Fellow (1990-1992
Mark Zimmerman, M.D.,
Comitetul Comun al Consiliului de Administraie

si Adunrii Filialelor Districtuale pentru
Problemele Controversate Referitoare la DSM -IV
Ronald A. Shellow, M.D.
Preedinte Harvey
Bluestone, M.D.
Leah Joan Dickstein, M.D.

Arthur John Farley, M.D.
Carol Ann Bernstein, M.D.
XIII
GRUPURILE DE LUCRU PENTRU DSM -IV

TEXT REVIZUIT
MICHAEL B. FIRST, M.D.
Copreedinte i Editor
HAROLD ALAN PINCUS

Copreedinte
Laurie E. McQueen, M.S.S.
Manager Pproiect DSM
W Yoshie Satake, B.A.

Coordonator Program DSM
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Tulburrilor Anxioase
Murray B. Stein, M.D.
Preedinte
Jonathan Abramowitz, Ph.D.
Cordon Asmundson, Ph.D.
Jean C. Beckham, Ph.D.
Timothy Brown, Ph.D, Psy.D.
Michelle Craske, Ph.D.

Edna Foa, Ph.D
Thomas Mellman, M.D.
Ron Norton, Ph.D.
Franklin Schneier, M.D.
Richard Zinbarg, Ph.D.
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Deliriumului,

Demenei, Tulburrilor Amnestice si Altor Tulburri Cognitive
si a textului Tulburrilor Mentale
datorate unei Condiii Medicale Generale
Eric Douglas Cine, M.D.
Jesse Fann, M.D., M.P.H.
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor

diagnosticate de regul pentru prima dat n
Perioada de Sugar, n Copilrie sau Adolescen
David Shaffer, M.D.
Preedinte
Donald J. Cohen, M.D.
Stephen Htfishaw, M.D.
Rachel G. Klein, Ph.D.
Ami Klin, Ph.D.

Daniel Pine
Mark A. Riddle, M.D.
Fred R. Volkmar, M.D.
Charles Zeanah, M.D.

Tulburrilor de Comportament Alimentar
Katharine L. Loeb, Ph.D. B.
Tunothy Walsh, M.D.

Tulburrilor de Micare induse de Medicamente
Gerard Addonizio, M.D.
Lenard Adler, M.D.
Burton Angrist, M.D.
Daniel Casey, M.D.
Alan Gelenberg, M.D.

James Jefferson, M.D.
Dilip Jeste, M.D.
Peter Weiden, M.D.
XIV

Tulburrilor Afective
Mark S. Bauer, MD.
Patricia Suppes, M.D., Ph.D.
Michael E. Thase, M.D.

Diagnosticului Multiaxial
Alan M. Gruenberg, M.D.

Tulburrilor de Personalitate
Bruce Pfohl, M.D.
Thomas A, Widiger, Ph.D.
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor d e

Interfa ale Sistemului Psihiatric (Tulbur rile de Adaptare,
Disociative, Factice, de Control al Impulsului, Somatoforme
i Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical)
Mitchell Cohen, M.D.
Marc Feldman, M.D.
Eric Hollander, M.D.
Steven A. King, M.D.
James Levenson, M.D.
Ronald L. Martin, M.D.
Jeffrey Newcorn, M.D.
Russell Noyes, Jr., M.D.

Eyal Shemesh, M.D.
Sean H. Yutzy, M.D.
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Schizofreniei

i Altor Tulburri Psihotice
Michael Flaum, M.D.
Xavier Amador, Ph.D.
Preedinte

Tulburrilor Sexuale si de Identitate Sexual
Chester W Schmidt, M.D.
R. Taylor Segraves, M.D.
Thomas Nathan Wise, M.D.

Kenneth J. Zucker, Ph.D.

Tulburrilor de Somn
Daniel Buysse, M.D.
Peter Nowell, M.D.

Tulburrilor n legtur cu o Substan
Marc Alan Schuckitt, M.D.
XV
Comitetul Asociaiei Americane de Psihiatrie

pentru Diagnostic i Evaluare Psihiatric
Preedinte
James Leckman, M.D.

Membru
Katharine Anne Phillips, M.D
Louis Alan Moench, M.D.

Assembly Liaison
Jack Barchas, M.D.

Membru Corespondent
Herbert W. Harris, M.D., Ph.D.
Membru
Membru Corespondent
A. John Rush, M.D.
Charles Kaelber, M.D.
Membru
Daniel Winstead, M.D.

Membru
Bonnie Zima, M.D., Ph.D.
Membru
Barbara Kennedy, M.D., Ph.D.

Consultant
Janet B.W. WiUiams, D.S.W.
Consultant
Membru Corespondent
Jorge A. Costa e Silva, M.D.

Membru Corespondent
T. Bedirhan Ustun, M.D.
Membru Corespondent
Yeshuschandra Dhaibar, M.D.

APA/ Glaxo-Wellcome Fettaw
Mulumiri pentru DSM -IV

^SM-IV este un efort de echip. Peste 1000 de persoane (si numeroase
organizaii profesionale) ne -au ajutat la elaborarea acestui document. Membrii
Grupului Operativ pentru DSM-FV i Staff-ul DSM-IV sunt menionai la pagina XI,
membrii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV sunt menionai la paginile XII-XIV, iar o
list a celorlali participani este inclus n anexa J.
Responsabilitatea major pentru coninutul DSM -IV revine Grupului Operativ
al DSM-IV si membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM-IV. Acestea au lucrat
(adesea, mult mai greu dect se ateptau) cu un devotament i o bun dispoziie pe
care ni le-au insuflat i nou. Lui Bob Spitzer i mulumim n mod special pentru
eforturile sale asidue i viziunea sa original. Morman Sarto rius, Darrel Regier,
Lewis Judd, Fred Goodwin si Chuck Kaelber au contribuit considerabil la
facilitarea unui schimb de preri, reciproc fertil, ntre Asociaia American de
Psihiatrie (APA) i Organizaia Mondial a Sntii, care a ameliorat att DSM -FV,
ct si CIM-10, si a crescut compatibilitatea lor. Suntem recunosctori lui Robert
Israel, Sue Meads i Amy Blum de la National Center for Health Statistics si lui
Andrea Albaum Feinstein de la American Health Information Management
Association pentru sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM -IV. Denis
Prager, Peter Nathan i David Kupfer ne -au ajutat la elaborarea unei noi strategii
de reanalizare a datelor, care a fost susinut cu fonduri de la John D. and Catherine
T. MacArthur Foundation .
De asemenea, multe persoane din Asociaia American de Psihiatrie merit
gratitudinea noastr. Sagacitatea si bunvoina extraordinar a lui Mei Sabshin
au fcut ca si cele mai anoste sarcini s par lucruri importante. American
Psychiatric Association C omitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment
(prezidat de Layton McJZurdy) ne -a oferit o ndrumare si consiliere preioas.
inem, de asemenea, s mulumim preedinilor Asociaiei Americane de
Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, Engli sh si Mclntyre) si
purttorilor de cuvnt ai Adunrii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler si
Shellow) care ne-au ajutat n planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz i
Jack White i, respectiv, cadrele lor de la Biroul Directorului Medical al Aso ciaiei
Americane de Psihiatrie si de la Business Administration Office ne -au acordat o
asisten preioas n organizarea proiectului.
Multor altor persoane le datorm ntreaga noastr gratitudine: Wendy Davis,
Nancy Vettorello si Nancy Sydnor -Greenberg au elaborat i implementat o
structur organizaional care a fcut ca acest proiect complex s nu scape de sub
control. Noi am fost, de asemenea, dotai cu un consiliu administrativ extrem de
capabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Willa Hali, Kelly McKinney, Gloria
Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas si, n
special, pe Cindy Jones. Ruth Ross, infatigabila noastr redactor tiinific, a
rspuns de ameliorarea clariti expresiei si organizrii DSM -IV. Myriam Kline
(coordonatoarea cercetrii pentru testrile n teren, centrate pe DSM -FV, pentru
NIH, Jim Thompson (coordonator al cercetrii pentru MacArthur Foundation funded Videotape Field Trial) i Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de
XVII
XVIII
Mulumiri pentru DSM-IV
Cercetare) au adus multe contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim

pe aceast cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane de
Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam
Harley si Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asisten
tehnic de nalt clas.
Allen Frances, M.D.

Preedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV
Harold Alan Pincus
Vicepreedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV
Michael B. First, M.D. Editor
Text si Criterii DSM-IV
Thomas A. Widiger, Ph.D
Coordonator Cercetare
Mulumiri pentru DSM -IV

Text Revizuit
Ifortul de a revizui textul DSM -FV a fost, de asemenea, un

efort de echip. Suntem ndatorai n special eforturilor infatigabile ale
grupurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV (menionai la
pag. xv-xvii), crora le-a revenit partea leului n efectuarea acestei revizuiri. Vrem,
de asemenea, s remarcm contribuia diverilor consilieri ai Grupurilor de Lucru
(vezi anexa K, pag. 929 ) care si-au exprimat opiniile n legtur cu faptul dac
modificrile propuse sunt justificate sau nu. n final am vrea s mulumim
Comitetului Asociaiei Americane de Psihiatrie pentru Evaluare si Diagnostic
Psihiatric (menionai la pag. xvii) care ne -au oferit o ndrumare si supervizare util
n cursul procesului de elaborare, precum si aprobarea documentului final.
Mulumiri speciale merit membrii comitetului, Katharine A. Phillips si Janet
B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au revzut textul revizuit. Desigur,
nimic din toate acestea nu ar fi fost posibile fr valoroasa asisten organizatoric
si administrativ oferit de staff -ul DSM-FV, Laurie McQueen si Yoshie Satake si
asistena de producie oferit de Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kun y, Claire
Reinburg si Ron McMillen de la American Psychiatric Press.
Michael B. First, M.D.
Copreedinte si Editor
Harold Alan Pincus
Copreedinte
XIX
Utilizarea Manualului
Procedeele de codificare si raportare
Codurile diagnostice
Sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestui
manual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire,
Modificarea Clinic (ICD -9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM -IV au un cod
numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea tulburrii
n clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare,
si 3) nsoind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de
ex., retardarea mental, tulburarea a fectiv indus de o substan), codul
corespunztor depinde de specificaia care urmeaz si este menionat dup textul si
setul de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate de
termeni alternativi pui ntre paranteze, care, n c ele mai multe cazuri, sunt
denumirile DSM-III-R ale tulburrilor.
Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocarea
nregistrrilor medicale. Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date,
recuperarea i compilarea informaiei sta tistice. Codurile sunt, de asemenea,
necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd
ageniile guvernamentale, societile de asigurri private si Organizaia
Mondial a Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri a
fost mandatat de Health Care Financing Administration n scop de rambursare
prin sistemul Medicare.
Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificanii
sunt prevzui pentru a creste specificitatea. Subtipurile definesc subgrupri
fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc si sunt exhaustive
mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de specificat
tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea deli rant este subtipat pe baza
coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de
gelozie, de persecuie, somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt
concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prin
instruciunea de specificat dac" din serul de criterii (de ex., pentru fobia social,
instrucunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii ofer
oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care
au n comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major, cu elemente
melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice un subtip sau
specificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu ide i
delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor),
majoritatea subtipurilor si specificanilor inclui n DSM -IV nu pot fi codificai n
cadrul sistemului ICD -9-CM i sunt indicai numai prin includerea subtipului sau
specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizat).
Utilizarea manualului
Specificanii de severitate i de evoluie

Un diagnostic DSM-IV este aplicat de regul strii prezente a individului si nu
este utilizat, n general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care individul
s-a recuperat. Urmtorii specificani, indicnd severitatea si evoluia, pot fi
menionai dup diagnostic: uoar, moderat, sever, n remisiune parial, n
remisiune complet, istoric anterior de..."
Specificanii, uoar, moderat si sever trebuie utilizai numai cnd criteriile
pentru tulburare sunt actualmente integral satisfcute, n a decide dac tabloul
clinic trebuie descris ca uor, moderat sau sever, clinicianul trebuie s ia n
consideraie numrul si intensitatea semnelor si simptomelor tulburrii si orice
deteriorare care rezult n funcionarea profesional sau social. Pentru majoritatea
tulburrilor pot fi utilizate urmtoarele linii directoare:
Uoar. Sunt prezente puine, dac nu chia r nici un simptom n exces fa
de cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc dect la o
deteriorare minor n funcionarea social sau profesional.
Moderat. Sunt prezente simptome sau deteriorare funcional ntre
uoar" si sever".
Sever. Sunt prezente multe simptome n exces fat de cele cerute pentru
a pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe,
ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativ n funcionarea social
sau profesional.
n remisiune parial. Toate criteriile pentru tulburare au fost satisfcute
anterior, dar actualmente au rmas numai cteva simptome sau semne ale
tulburrii.
n remisiune complet. Nu mai exist nici un fel de simptome sau semne
ale tulburrii, dar clinic este nc important a se meniona tulburarea de
exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolar care sub
tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome n ultimii trei
ani. Dup o perioad de timp de remisiune complet, clinicia nul poate
considera individul ca recuperat, i, ca atare, nu va mai codifica tulburarea
ca diagnostic curent. Diferenierea remisiunii complete de recuperare
necesit luarea n consideraie a mai multor factori, incluznd evoluia
caracteristic a tulburr ii, timpul scurs de la ultima perioad de perturbare,
durata total a perturbrii si necesitatea de evaluare continu sau de
tratament profilactic.
Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi util notarea istoricului
criteriilor care au fost satisf cute pentru o tulburare, chiar cnd se consider
c individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mental n
trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex.,
Anxietate de separare, istoric anterior , la un individ cu un istoric de
anxietate de separare care nu are nici o tulburare curent sau 'care
actualmente satisface criteriile pentru panic).
Criterii specifice pentru a defini formele uoar, moderat i sever, au fost
prevzute pentru urmtoarele tulburri: retardarea mental, tulburarea de
conduit, episodul maniacal i episodul depresiv major. De asemenea, au fost
prevzute criterii specifice pentru definirea remisiunii pariale si complete pentru
urmtoarele tulburri: episodul maniacal, episod ul depresiv major i dependena
de o substan.
Introducere
Jr'lkce
ceasta este cea de a patra ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic
a Tulburrilor Mentale sau DSM -IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea
si credibilitatea DSM-IV cer ca el s se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare
si educaionale si s fie susinut de un fundament empiric extins. Suprema noastr
preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit s
facem DSM-IV practic si util pentru clinicieni, urmrind scurtarea seturilor de
criterii, claritatea limbajului si formulri explicite ale constructelor incluse n
criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea
si de a ameliora comunicarea din tre clinicieni si cercettori. Noi am fost contieni,
de asemenea, de utilizarea DSM -IV pentru ameliorarea colectrii de informaii
clinice si ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei.
O nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil nt r-o larg diversitate de
contexte. DSM-IV este utilizat de clinicieni si cercettori de cele mai diferite
orientri (de ex., biologic, psihodinamic, cognitiv, comportamental,
interpersonal, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medi ci, de
psihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali si de recuperare,
consilieri si ali profesioniti din domeniul sntii si sntii mentale. DSM -IV
trebuie s fie utilizabil n diverse situaii -pacient internat n spital, pa cient
ambulator, spital parial, consultaie de specialitate ntr -o unitate de alt profil,
clinic, practic privata si profilaxie primar si n comuniti populaionale. De
asemenea, el este un instrument necesar pentru colectarea si comunicarea unor date
statistice exacte de sntate public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple sunt
compatibile unele cu altele.
DSM-IV este produsul activitii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare
grup avnd responsabilitatea principal pentru cte o sec iune a manualului.
Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea de specialiti n fiecare
din domeniile respective. Am luat un numr de precauii pentru a avea garania c
recomandrile Grupului de Lucru reflect multitudinea datelor si opi niilor
existente si nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri
ample cu experi si clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai
Grupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere si de
cunotine. Membrii Grupului de Lucru au fost instruii asupra faptului c ei vor
participa n calitate de discipoli ai consensului si nu ca aprtori ai vechilor puncte
de vedere, n plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru s urmeze o metod de lucru
riguroas, pe baz de date.
Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM -IV (vezi
pag XI), care a fost constituit din 27 membri, dintre care muli prezidau cte un
Grup de Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5 (sau
chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de ctre 50 pn la 100 de
consilieri, alei astfel nct s reprezinte diverse competene, discipline, formaii si
medii clinice i de cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz
faptul c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii si poate fi aplicat n
XXI
XXII
Introducere
cele mai diverse culturi. Au fost inute conferine si ateliere de lucru spre a oferi o
orientare conceptual si metodologic pentru elaborarea DSM -IV. Acestea au inclus
un numr de consultri ntre autorii DSM -IV si autorii ICD-10 organizate n scopul
creterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De asemenea, s -au inut mai
multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulbu rrii
mentale, pe diagnosticul geriatrie si pe diagnosticul psihiatric n unitile de
asisten medical primar.
Pentru a menine linii de comunicare deschise si extinse, Grupul Operativ a
stabilit legturi cu multe alte componente din cadrul Asociaiei Americane de
Psihiatrie, precum si cu peste 60 de organizaii si asociaii interesate n elaborarea
DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American
Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American
Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American
Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement of
Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health
Statistics, Organizaia Mondial a Sntii). Am ncercat s expunem subiectele si
datele empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelor
probleme si diferene de interpretare. Schimburile de informaii au fost, de
asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update),
publicarea unei coloane regulate despre DSM -IV n Hospital and Community
Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale si internaionale, precum
si prin numeroase articole aprute n diverse publicaii.
Cu doi ani nainte de publicarea DSM -IV, Grupul Operativ a publicat si
distribuit larg DSM -IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar
cuprinztor de propuneri alternative care erau avute n vedere pentru includerea n
DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii si da te suplimentare pentru dezbaterile
noastre. Am primit o vast coresponden de la persoanele interesate, care ne -au
furnizat date suplimentare si ne -au fcut recomandri n legtur cu eventualul
impact al posibilelor schimbri din DSM -IV asupra practicii lor clinice, precum si
asupra nvmntului, cercetrii si activitii administrative. Aceast amploare a
discuiilor ne-a ajutat s anticipm unele probleme si s ncercm s reperm cea
mai bun soluie dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de pub licarea DSM-IV,
o schi aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit pentru a
permite o ultim revizuire critic.
Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM -IV, Grupurile de Lucru si
Grupul Operativ au analizat toate datele empirice si vasta coresponden adunat.
Convingerea noastr este c inovaia major a DSM -IV const, nu n modificrile
coninutului specific, ci n procesul sistematic si explicit prin care el a fost construit
si documentat. Mai mult dect oricare alt n omenclatur a tulburrilor mentale,
DSM-IV este fondat pe date empirice.
Fundamentare istoric
Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident de -a lungul
ntregii istorii a medicinii, dar a existat puin consens asupra tulburrilor care ar
trebui s fie incluse si a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele
nomenclaturi elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prin
accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologic si evoluie, ca elemente definitorii.
Unele sisteme includ numai o mn de categorii diagnostice, pe cnd altele includ mii.
Introducere
XXIII
n afar de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburrilor mentale se disting

ntre ele, dup cum obiectivul lor principal a fost utilizarea n clin ic, n cercetare
sau n statistic. Deoarece istoria clasificrii este prea vast pentru a putea fi
rezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dus
n mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic si Statistic a Tul burrilor
Mentale (DSM) i la seciunea tulburrilor mentale din diversele ediii ale
Clasificrii Internatonale a Maladiilor (CIM sau ICD).
n Statele Unite, imboldul iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilor
mentale 1-a constituit necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce ar putea
fi considerat ca prima tentativ oficial de a strnge informaii despre tulburrile
mentale n Statele Unite ar fi nregistrarea frecvenei unei categorii
idioia/nebunia" la recensmntul din 1840. La recensmntul din 1880 erau
distinse apte categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania,
pareza, demena, dipsomania si epilepsia, n 1917, Comitetul pentru Statistic al
Asociaiei Americane de Psihiatrie (denumit n acel timp As ociaia MedicoPsihologic American) [denumirea a fost schimbat n 1921], mpreun cu
Comisia Naional pentru Igiena Mental, au formulat un plan care a fost adoptat
de Biroul de Recensmnt pentru strngerea de statistici uniforme din spitalele de
tulburri mentale. Dei acest sistem acorda mai mult atenie utilitii clinice dect
cel anterior, el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American de
Psihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New York la
elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile naional, care trebuia s fie
ncorporat n prima ediie a lui American Medical Association's Standard
Classified Nomenclature of Disease. Aceast nomenclatur era destinat n primul
rnd pacienilor internai cu tul burri psihiatrice si neurologice severe.
O nomenclatur mult mai ampl a fost elaborat mai trziu de US Army (si
modificat de Veteran Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourile
clinice ale pacienilor ambulatori, militari n termen si ve terani ai celui de al Doilea
Rzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de personalitate si acute), n
acelai timp, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a publicat cea de a asea
ediie a ICD care, pentru prima dat, includea i o seciune pe ntru tulburrile
mentale. ICD-6 a fost influenat considerabil de nomenclatura lui Veteran
Administration i includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7
pentru tulburrile de caracter, de comportament si de inteligen.
Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane de
Psihiatrie a elaborat o variant a CIM -6 care a fost publicat n 1952, ca prim ediie
a Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM -I). DSM-I
coninea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice si a fost primul manual
oficial de tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de reacie
peste tot n DSM-I reflect influena concepiei psihobiologice a lui Adolf Meyer,
conform creia tulburrile mentale r eprezint reacii ale personalitii la factorii
psihologici, sociali si biologici, n parte si din cauza lipsei de acceptare larg a
taxonomiei tulburrilor mentale coninute n ICD -6 si ICD-7, OMS a sponsorizat o
revizuire cuprinztoare a entitilor dia gnostice, care a fost condus de psihiatrul
britanic Stengel. Raportul su poate fi creditat ca inspirnd multe dintre progresele
recente n metodologia diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite,
ca mijloc de promovare a unor diagnost ice clinice fidele. Cu toate acestea ns,
runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la DSM -II i ICD-8, nu a
urmat recomandrile lui Stengel n prea mare msur. DSM -II era asemntor cu
DSM-I, dar a eliminat termenul de reacie.
XXIV
Introducere
Aa cum fost cazul cu DSM -I si DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonat

cu elaborarea urmtoarei versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicat n 1975 si
implementat n 1978. Lucrul la DSM -III a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fost
publicat. DSM-III introduce un numr important de inovaii metodologice,
incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial si o abordare
descriptiv care ncerca s fie neutr fa de teoriile etiologice. Acest efort a fost
uurat de vasta activi tate empiric, apoi de modul de construire si validare a
criteriilor de diagnostic explicite si de elaborarea interviurilor semistructurate.
ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau un sistem multiaxial n mare msur,
deoarece principala funcie a ace stui sistem internaional era aceea de a delimita
categorii spre a facilita strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Din
contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclatur
medical pentru clinicieni si cercettor i. Din cauza insatisfaciei, tuturor
specialitilor medicale fa de lipsa de specificitate a ICD -9, a fost luat decizia
de a o modifica pentru a fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel ICD -9-CM
(pentru modificare clinic).
Experiena cu DSM-III a revelat o serie de contradicii n sistem, precum si un
numr de cazuri n care criteriile nu erau n ntregime clare. De aceea, Asociaia
American de Psihiatrie a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM -III, acesta
efectund revizuirile si corectur ile care au dus la publicarea DSM -III-R n 1987.
Procesul de revizuire a DSM -IV

Cea de a treia ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor
Mentale (DSM-III) a reprezentat un important progres n diagnosticarea
tulburrilor mentale si a f acilitat n mare msur cercetarea empiric. Elaborarea
DSM-IV a beneficiat de creserea substanial a cercetrii referitoare la diagnostic,
care a fost generat, n parte, de DSM -III si de DSM-III-R. Cele mai multe
diagnostice au acum o literatur empiric sau seruri de date valabile care sunt
relevante pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de diagnostic.
Grupul Operativ si Grupurile de Lucru au condus un proces empiric n trei etape
care a inclus: 1) revizuiri sistematice si cuprinztoare ale literaturii publicate, 2)
reanalizarea seturilor de date deja colectate si 3) testri extinse n teren, axate pe
problemele controversate.
Revizuirea literaturii
Au fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate Grupurile
de Lucru la un procedeu sistematic de reperare, extragere, strngere si interpretare
a datelor ntr-o manier cuprinztoare si obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui
Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme
controversate pentru fiecare diagnostic si de a stabili tipurile de date empirice
adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru
i-a fost repartizat responsabilitatea conducerii unei treceri n revist cuprinztoare
a literaturii relevante care ar putea oferi informaii pentru rezolvarea problemei
controversate si pentru documentarea textului DSM -IV. Domeniile avute n vedere
n luarea deciziilor au inclus utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea descriptiv,
caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor individuale si un numr
de variabile validante.
Introducere
XXV
Fiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele si aspectele

(controversate) ale textului i criteriilor considerate i semnificaia lor cu re ferire la
DSM-IV; 2) metoda de evaluare (incluznd sursele de identificare a studiilor
relevante, numrul studiilor luate n consideraie, criteriile de includere i de
excludere din evaluare i variabilele nregistrate n fiecare studiu; 3) rezultatele
evalurii (incluznd un sumar descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, tip,
corelatele eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care au condus la aceste
date i 4) diversele opiuni pentru rezolvarea problemelor controversate,
avantajele si dezavantajele fiecrei opiuni, recomandri i sugestii pentru o
cercetare suplimentar care va fi necesar pentru a oferi o rezolvare mai
concludent .
Scopul evalurilor critice ale literaturii DSM -FV a fost acela de a furniza
informaii cuprinztoare si impariale i de a garanta faptul c DSM -IV reflect cea
mai bun literatur clinic i de cercetare. Pentru acest motiv, noi am utilizat
explorrile sistematice pe computer si evalurile critice fcute de un mare numr
de consilieri pentru a fi sigu ri c acoperirea n literatur este corespunztoare si c
interpretarea rezultatelor este corect. Avizul a fost cerut n special de la acele
persoane considerate a avea o atitudine critic fa de concluziile evalurii.
Evalurile literaturii au fost revi zuite de mai multe ori pentru a obine un rezultat
ct mai cuprinztor si mai echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unele
chestiuni controversate ridicate de ctre Grupurile de Lucru ale DSM -IV, n special
pentru cele care erau de natur mai teor etic sau pentru care nu existau date
suficiente, evaluarea critic a literaturii a avut o utilitate limitat. Cu toate aceste
limite, evalurile au fost utile n documentarea suportului raional i empiric al
deciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM -IV.
Reanalizarea datelor
Cnd o revizuire a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probe
contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am fcut adesea uz de dou surse
adiionale - reanalizarea datelor si testrile n teren pentru a lua deciziile finale.
Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o burs
acordat Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur
Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru
DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceti
cercettori i-au prezentat n comun datele lor la ntrebrile puse de Grupurile de
Lucru referitoare la criteriile incluse n DSM -III-R sau la criteriile care puteau fi
incluse n DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de asemenea, posibil ca Grupurile
de Lucru s elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi n trialurile
din teren ale DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n
reanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor studii
referitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s -au artat, de asemenea,
a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s -au
confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV.
Testrile n teren
Dousprezece testri n teren ale DSM -IV au fost sponsorizate de National
Institute of Mental Health (NIMH) n colaborare cu National Institute on Drug
Abuse (NIDA) si de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA).
Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM -IV s compare opiunile
XXV!
Introducere
alternative si s studieze impactul posibil al modificrilor sugerate. Testrile n

teren au comparat DSM-III, DSM-III-R, ICD-10 si seturile de criterii propuse pentru
DSM-FV n 5-10 locuri diferite pentru testarea n teren, cu aproximativ.100 de
subieci pentru fiecare loc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative de
subieci de provenien sociocultural si etnic diferit, pentru a asigura
generalizabilitatea rezultatelor testrilor n teren si a testa unele dintre cele mai
dificile probleme de diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus peste 70
de locuri si au evaluat mai mult de 6000 de subieci. Testrile n teren au colectat
informaii despre fidelitatea si performana caracteristicilor fiecrui set de criterii ca
ntreg, ca si a itemilor specifici din cadrul fiecrui set de criterii. Testrile n teren au
ajutat, de asemenea, la stabilirea de puni ntre cercetarea clinic si practica clinic
prin precizarea a ct de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea
clinic, se aplic n practica clinic.
Criteriile pentru schimbare

Dei a fost aproape imposibil s se elaboreze criterii absolute i infailibile pentru
momentul cnd trebuie fcute schimbri, au existat cteva principii care au ghidat
eforturile noastre. Pragul pentru efectuarea revizuirilor DSM -IV a fost mai nalt
dect cel pentru DSM-III si DSM-III-R. Deciziile au trebuit s fie con cretizate prin
formulri explicite ale raiunii lor de a fi si prin evaluarea critic sistematic a datelor
empirice relevante. Pentru a creste caracterul practic si utilitatea clinic a DSM -IV,
criteriile au fost simplificate si clarificate cnd aceasta a putut fi justificat de datele
empirice. A fost fcut ncercarea de a gsi un echilibru optim n DSM -IV cu privire
la tradiia istoric (ca ntruchipat de DSM -III si DSM-III-R), compatibilitatea cu
ICD-10, datele din evaluarea critic a literaturii, anal izele seturilor de date
nepublicate, rezultatele testrii n teren si consensul terenului. Dei numrul de date
necesare pentru a determina schimbri a fost ridicat la cel mai nalt prag, el a variat
n mod necesar pe seciune transversal prin diversele t ulburri, pentru c i
suportul empiric pentru deciziile luate n DSM -HI si DSM-III-R a variat, de
asemenea, pe seciune transversal prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul sim,
iar modificrile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat ma i multe
date dect modificrile minore pentru a rezolva probleme majore.
Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi n DSM -IV.
Proponenii argumentau c noile diagnostice sunt necesare pentru a ameliora
acoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi care erau
nediagnosticabili n DSM -III-R sau diagnosticabili numai la rubrica fr alt
specificaie. Noi am decis ns c, n general, noile diagnostice trebuie incluse n sistem
numai dup ce cercetarea va stabili c acestea trebuie s fie incluse i nu s le
includem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja incluse n ICD -10 li s-a
acordat ns mai mult consideraie dect celor care au fost recent propuse pentru
DSM-IV. Utilitatea marginal crescut, claritatea si acoperire a prevzute de fiecare
diagnostic nou propus au trebuit s fie contrapuse incomoditii cumulative impuse
ntregului sistem, paucitii documentrii empirice i posibilelor erori de diagnostic
sau de utilizare abuziv care ar putea surveni. Nici o clasific are a tulburrilor mentale
nu poate avea un numr suficient de categorii specifice pentru a cuprinde orice
tablou clinic imaginabil. Categoriile fr alt specificaie sunt prevzute pentru a
acoperi nu rarele tablouri clinice care se afl la limita defini iilor categoriale specifice.
Introducere
XXVII
Colecia de documente a DSM -IV

Documentaia a fost baza esenial a DSM -IV. DSM-IV Sourcebook publicat n
patru volume este conceput s ofere un document testimonial cuprinztor si
accesibil pentru suportu l clinic si de cercetare al diverselor decizii luate de
Grupurile de Lucru si de Grupul Operativ. Primele trei volume ale lui Sourcebook
conin versiunile condensate ale 150 de revizuiri ale literaturii DSM -IV. Volumul IV
conine rapoarte despre reanalizar ea datelor, rapoarte ale testrilor n teren si un
sumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de fiecare Grup de
Lucru, n plus, multe articole au fost stimulate de eforturile pentru o documentare
empiric n DSM-IV si acestea au fost publicate n revistele Colegiului Medicilor.
Relaia cu ICD-10
Cea de a zecea revizuire a lui International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problems (ICD-10) elaborat de OMS a fost publicat n 1992. O
modificare clinic a ICD -10 (ICD-10-CM) este avut n vedere spre a fi
implementat n Statele Unite n 2004. Cei care au preparat ICD -10 i DSM-IV au
lucrat cu atenie pentru a -si coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influen
reciproc . ICD-10 const dintr-un sistem de codificare oficial si din alte documente
i instrumente clinice i de cercetare asociate. Codurile si termenii prevzui n
bSM-TV sunt pe deplin compatibili att cu ICD -9-CM, ct si cu ICD-10 (vezi anexa H).
Schiele clinice i de cercetare ale ICD -10 au fost examinate n detaliu de Grupurile
de Lucru ale DSM-IV si au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii
si reanalizarea datelor pentru DSM -IV. Versiuni ale schielor criteriilor de
diagnostic pentru cercetare ale ICD -10 au fost incluse ca alternative pentru a fi
comparate cu seturile de criterii ale DSM -ni, DSM-III-R si cu seturile de criterii
sugerate pentru DSM-IV n testrile n teren ale DSM -IV. Multele consultri dintre
redactorii DSM-IV i ICD-10 (care au fost facilitate de NIMH, NIDA si NIAAA) au
fost extrem de utile n creterea congruenei i reducerea diferenelor
nesemnificative n formulare dintre cele dou sisteme.
Revizuirea textului DSM -IV

Una dintre cele mai importante utilizri a DSM -IV a fost aceea de instrument
educaional. Aceasta este valabil n special pentru textul descriptiv care
acompaniaz seturile de criterii ale tulburrilor DSM -IV. Dat fiind faptul c
intervalul dintre DSM-IV i DSM-V va fi mai extins n comparaie cu intervalele
dintre ediiile anterioare (7 ani nt re DSM-III si DSM-III-R, iar ntre DSM-III-R si
DSM-IV de cel puin 12 ani; n realitate 7 ani, 1987 -1994) informaiile din text (care
au fost redactate pe baza literaturii de pn n 1992) risc s fie tot mai mult
depite de volumul mare de cercetri pu blicate n fiecare an. n scopul construirii
unei puni ntre DSM-IV si DSM-V era de presupus o revizuire a textului DSM -IV.
Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) s corecteze orice fel de erori
factuale identificate n textul DSM -IV; 2) s revad textul DSM-IV pentru a avea
garania c informaiile de orice fel sunt nc actuale; 3) s fac modificri ale
textului DSM-IV astfel nct acestea s reflecte noile informaii disponibile de la
revizuirea literaturii DSM-IV, care a fost efectuat n 1992; 4) s fac mbuntiri
care s creasc valoarea educaional a DSM -IV si 5) s actualizeze acele coduri
XXVIII
Introducere
ICD-9-CM care au fost schimbate dup actualizarea codificrii DSM -FV n 1996. Ca
si n cazul DSM-IV original, toate modificrile propuse pentru text a trebuit s fie
susinute de date empirice. Mai mult dect att, toate modificrile propuse au fost
limitate la anumite seciuni ale textului (de ex., elemente si tulburri asociate,
prevalent). Nu au fost avute n vedere mod ificri ale seturilor de criterii, nu au fost
primite nici un fel de propuneri de includere a unor noi tulburri, a unor noi
subtipuri sau de modificri ale statusului categoriilor din anexele DSM -IV.
Procesul de revizuire a nceput n 1997 prin numirea Gr upurilor de Lucru pentru
revizuirea textului DSM-IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV
original. Preedinii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original au fost consultai mai
nti cu privire la compoziia acestor Grupuri de Lucru pentr u revizuirea textului.
Fiecrui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s -a dat ca sarcin principal
actualizarea textului unei seciuni a DSM -IV. Aceasta implica revederea atent a
textului spre a identifica erorile si omisiunile si apoi conducerea un ei revizuiri
cuprinztoare si sistematice a literaturii care s -a centrat pe un material relevant
publicat ncepnd din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului
au fcut apoi o schi a modificrilor propuse, nsoit de justificri scrise ale
modificrilor respective, mpreun cu bibliografia relevant, n cursul a o serie de
conferine telefonice, modificrile propuse, justificrile si bibliografia, au fost
prezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea textului, altor
membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care i -au spus cuvntul n
legtur cu faptul dac modificrile erau justificate pe baza documentaiei care le
susinea. Odat ce schiele modificrilor propuse erau finalizate de Grupurile de
Lucru pentru revizuirea textului, modificrile au fost larg difuzate unui grup de
consilieri pentru fiecare seciune specific (constnd din membri Grupului de Lucru
original pentru DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu si
revizuire n continuare. Acestor consilieri li s -a creat oportunitatea de a sugera
modificri suplimentare dac ei puteau oferi probe suficient de convingtoare spre
a justifica ncluderea n text. Dup trecerea n revist a comentariilor consilierilor,
schiele finale ale modificrilor propuse au fost supuse pentru revizuire final si
aprobare Comitetului pentru Evaluare i Diagnostic n Psihiatrie al APA (American
Psychiatric Association's Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment).
Cele mai multe dintre modificri le bazate pe literatur propuse au avut loc n
seciunile elemente i tulburri asociate (care include si datele de laborator
asociate); elemente specifice culturii, etii i sexului; prevalent; evoluie si pattern
familial ale textului, n cazul unor tu lburri, a fost extins seciunea de diagnostic
diferenial spre a oferi diferenieri mai cuprinztoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofer
o imagine global a modificrilor incluse n aceast revizuire a textului.
Definiia Tulburrii Mentale

Dei acest volum este intitulat Manual de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor
Mentale, termenul de tulburare mental din nefericire implic o distincie ntre
tulburrile mentale" si tulburrile somatice", care este un anacronism
reducionist al dualismului minte/cor p. O literatur riguroas demonstreaz c
exist mult somatic" n tulburrile mentale"si mult mental" n tulburrile
somatice". Problema ridicat de termenul de tulburri mentale" a fost mult mai
clar dect rezolvarea sa si, din nefericire, termenul persist i n titlul DSM-IV,
deoarece nu am gsit un substitut corespunztor.
Introducere
XXIX
De asemenea, dei acest manual ofer o clasificare a tulburrilor mentale, trebuie

admis c nici o definiie nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptul
de tulburare mental ". Conceptul de tulburare mental, ca i multe alte concepte
din medicin si tiin, este lipsit de o definiie operaional adecvat care s acopere
toate situaiile. Toate condiiile medicale sunt definite la diferite niv ele de
abstractizare - de ex., patologie structural (colita ulceroas), prezentarea de
simptome (migrena), devierea de la o norm fiziologic (hipertensiunea arterial) i
etiologie (pneumonia pneumococic). Tulburrile mentale au fost definite printr -o
varietate de concepte (de ex, detres, disfuncie, discontrol, dezavantaj, incapacitate,
inflexibilitate, iraionalitate, parter n sindromic, etiologie, si deviere statistic). Fiecare
dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mental, dar ni ci unul nu este
echivalent cu conceptul, iar situaii diferite reclam definiii diferite.
n dispreul acestor obstacole, definiia de tulburare mental care a fost inclus n
DSM-III si DSM-III-R este prezentat aici deoarece este la fel de util ca oric are alt
definiie disponibil si a ajutat la ghidarea deciziilor referitoare la care condiii
situate la limita dintre normalitate si patologie trebuie incluse n DSM -IV. n DSM-IV
fiecare dintre tulburrile mentale este conceptualizat ca un pattern sau sindrom
psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ si care
este asociat cu detres prezent (de ex., un simptom suprtor) sau incapacitate
(adic, deteriorare ntr -unul sau n mai multe domenii de funcionare) sau cu un
risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere important a
libertii, n plus, patternul sau sindromul nu trebuie s fie pur i simplu, un
rspuns sancionat cultural si previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, la
moartea unei fiine iubite. Indiferent de cauza care 1 -a generat, el trebuie considerat
n mod uzual o manifestare a unei disfuncii biologice, psihologice sau
comportamentale n individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religios
sau sexual), nici conflictele care exist, n primul rnd ntre individ si societate, nu
sunt tulburri mentale cu excepia faptului cnd deviana sau conflictul este un
simptom al unei disfuncii a individului, aa cum este descris mai sus.
O concepie eronat comun este aceea c o clasificare a tulburrilor mentale
clasific indivizi, cnd n realitate ceea ce este clasificat sunt tulburrile pe care le
au indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM -IV (aa cum a fcut i textul DSM-III-R)
evit uzul unor expresii ca un schizofre nic" sau un alcoolic" si utilizeaz
expresiile mai corecte, dar mai incomode de un individ cu schizofrenie" sau de
un individ cu dependen alcoolic ".
Probleme controversate n utilizarea DSM -IV

Limitele abordrii categoriale
DSM-IV este o clasificare categorial care divide tulburrile mentale n tipuri pe
baza unor seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare a
categoriilor este metoda tradiional de organizare si de transmitere a informaiilor
n viaa de zi cu zi si a fos t abordarea fundamental utilizat n toate sistemele de
diagnostic medical. O abordare categorial de clasificare lucreaz mai bine cnd toi
membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist limite clare ntre clase i
cnd clase diferite sunt mut ual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute i
limitele sistemului de clasificare categorial.
XXX
Introducere
n DSM-IV nu exist nici o afirmaie c fiecare categorie de tulburare mental

este o entitate complet distinct, cu limite absolute care o separ de alte tulburri
mentale sau de nici o tulburare mental. De asemenea, nu exist nici o afirmaie c
toi indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt identici sub toate
aspectele importante. Clinicianul care utilizeaz DSM -IV trebuie, de aceea, s aib
n vedere faptul c indivizii care au acelai diagnostic este posibil s fie heterogeni
chiar cu privire la elementele definitorii ale diagnosticului si c n cazurile limit va
fi dificil de pus diagnosticul n alt mod dect nt r-o manier probabilist. Acest
punct de vedere permite o mai mare flexibilitate n utilizarea sistemului,
ncurajeaz acordarea de mai mult atenie cazurilor limit i subliniaz necesitatea
procurrii de informaii clinice suplimentare care s mearg di ncolo de diagnostic.
Recunoscnd heterogenitatea tablourilor clinice, DSM -IV include adesea seturi de
criterii politetice, din care individul necesit prezenta numai a unui subset de itemi
dintr-o list mai lung (de ex., diagnosticul de tulburare de perso nalitate borderline
cere prezena a numai cinci dintre cei nou itemi).
S-a sugerat ca n DSM-IV, clasificarea s fie organizat conform unui model
dimensional mai curnd dect modelului categorial utilizat n DSM -III-R. Un
sistem dimensional clasific tab lourile clinice pe baza cuantificrii atributelor mai
curnd dect pe baza stabilirii de categorii si lucreaz cel mai bine n descrierea
fenomenelor care sunt distribuite continuu i care nu au limite clare. Dei sistemele
dimensionale cresc fidelitatea s i comunic mai mult informaie clinic (deoarece
ele descriu atribute clinice care pot fi subliminale ntr -un sistem categorial), ele au,
de asemenea, limite serioase si, deocamdat, sunt mai puin utile dect sistemele
categoriale n practica clinic si n stimularea cercetrii. Descrierile dimensionale
numerice sunt mult mai puin familiare i vii dect sunt dimensiunile categoriale
pentru tulburrile mentale, n plus, nu exist nc nici un acord asupra alegerii
dimensiunilor optime care s fie utilizat e pentru scopurile clasificrii. Cu toate
acestea, este posibil ca prin intensificarea cercetrilor asupra sistemelor
dimensionale si prin familiarizarea cu ele, s se ajung la o mai mare acceptare a
lor, att ca metod de comunicare a informaiei, ct si ca instrument de cercetare.
Uzul judecii clinice

DSM-IV este o clasificare a tulburrilor mentale care a fost elaborat pentru a fi
utilizat n condiii clinice, de nvmnt i de cercetare. Categoriile diagnostice,
criteriile si descrierile din text sunt destinate utilizrii de ctre persoane cu
antrenament clinic corespunztor si experien n diagnostic. Este important ca
DSM-IV s nu fie aplicat mecanic de ctre persoane neantrenate. Criteriile de
diagnostic specifice incluse n DSM -IV sunt destinate s serveasc drept ghid spre
a fi informat prin judecata clinic si nu spre a fi utilizate n maniera unei cri de
bucate. De exemplu, exercitarea judecii clinice poate justifica acordarea unui
anumit diagnostic unui individ chiar dac tabloul clini c nu satisface criteriile
complete pentru diagnosticul respectiv, att timp ct simptomele prezente sunt
persistente si severe. Pe de alt parte, lipsa de familiarizare cu DSM -IV sau
aplicarea excesiv de flexibil si idiosincratic a criteriilor sau conven iilor DSM-IV
reduce substanial utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare.
Pe lng necesitatea unui antrenament si a judecii clinice, este, de asemenea,
important metoda colectrii datelor. Aplicarea corect a criteriilor de diagnostic
incluse n acest manual necesit o evaluare care acceseaz n mod direct informaia
coninut n seturile de criterii (de ex., dac un sindrom a persistat o perioad
Introducere
XXXI
minim de timp). Evalurile care se reduc numai la testarea psihologic si nu

acoper coninutul criteriilor (de ex., testarea proiectiv) nu pot fi utilizate n mod
valabil ca surs primar de informaie diagnostic.
Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legale

Cnd descrierile textuale, criteriile si diagnosticele DSM -IV sunt utilizate n
scopuri medico-legale, exist riscuri semnificative ca informaiile diagnostice s fie
utilizate sau nelese n mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acordului
imperfect dintre problemele de interes esenial pentru lege si informaia coninut
ntr-un diagnostic clinic, n cele mai multe situaii, diagnosticul clinic al unei
tulburri mentale a DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existena n scop legal
a unei tulburri mentale", incapaciti mentale", maladii mentale" sau defect
mental", n a stabili dac un individ satisface un standard legal specificat (de ex.,
pentru competen, responsabilitate penal sau incapacitate) sunt necesare de
regul informaii suplimentare, cu mult peste cele coninute n diagnosticul DSM IV. Acestea pot include informaii despre deteriorrile funcionale ale individului
i despre modul cum aceste deteriorri afecteaz capacitile specifice n
chestiune. Exact pentru faptul c deteriorrile, capacitile si incapacitile variaz
larg n cadrul fiecrei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit diag'nostic nu
implic un nivel specific de deteriorare sau incapacitate.
Cei care iau decizii nonclinice trebuie s fie ateni la faptul c un diagnostic nu
are nici un fel de implicaii obligatorii referitoare la cauzele tulburrii mentale a
individului sau la deteriorrile asociate cu aceasta. Includerea unei tulburri n
clasificare (ca n medicin, n general) nu cere s fie cunoscut si etiologia sa. De
asemenea, faptul c tabloul clinic al unui individ satisf ace criteriile pentru un
diagnostic DSM-IV nu comport nici un fel de implicaii referitoare la gradul de
control al individului asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea.
Chiar cnd controlul diminuat asupra propriului comportament este un element al
tulburrii, a avea diagnosticul n sine nu demonstreaz c un anumit individ este
(sau a fost) incapabil s -si controleze comportamentul la un moment dat.
Trebuie notat c DSM -IV reflect un consens referitor la clasificarea si
diagnosticul tulburrilor mentale care provine nc de la prima sa publicare.
Cunotinele noi obinute din cercetare sau experiena clinic vor duce indubitabil
la o cretere a nelegerii tulburrilor incluse n DSM -IV, la identificarea de noi
tulburri si la excluderea unor tulburri din clasificrile viitoare. Textul si seturile
de criterii incluse n DSM -IV vor necesita reconsiderare n lumina informaiilor noi
care vor apare.
Utilizarea DSM-IV n situaii medico -legale trebuie s fie ptruns de
contientizarea riscurilor i limitelor discutate mai sus. Cnd sunt utilizate
corespunztor, diagnosticele si informaiile diagnostice pot ajuta pe cei care iau
decizii n rezoluiile lor. De exemplu, cnd prezenta unei tulburri mentale este
invocat pentru o decizie legal ulterioar (de ex., obligaie civil involuntar),
utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilit crete valoarea i fidelitatea deciziei.
Prin oferirea unui compendium bazat pe o trecere n revist a literaturii clinice si de
cercetare corespunztoare, DSM-IV poate poate facilita nelegerea de ctre cei care
iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburrilor mentale. Literatura
referitoare la diagnostic servete, de asemenea, drept frn n calea speculaiilor
nefondate despre tulburrile ment ale si despre funcionarea unui anumit individ,
n fine, informaiile diagnostice referitoare la evoluia longitudinal pot ameliora
luarea deciziei cnd problema legal intereseaz funcionarea mental a unui
individ dintr-o perioad de timp trecut sau v iitoare.
XXXII
Introducere
Consideraiuni etnice si culturale

n prepararea DSM-IV au fost fcute eforturi speciale pentru a ncorpora
contientizarea faptului c manualul este utilizat n populaii diferite cultural n
Statele Unite i n alte ri. Clinicienii sunt chemai s evalueze indivizi din
numeroase fonduri culturale i grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostic poate
fi extrem de interesant cnd un clinician dintr -un grup cultural sau etnic utilizeaz
clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un alt grup cultural sau etnic.
Un clinician care nu este familiarizat cu nuanele cadrului cultural de referin al
individului poate considera incorect ca psihopatologie acele variaii n
comportament, credine sau experiene care sunt proprii culturii individului. De
exemplu, anumite practici religioase sau credine (de ex., auzirea sau vederea unei
rude decedate n cursul doliului) pot fi diagnosticate ca manifestri ale unei
tulburri psihotice. Aplicarea criteriilor tulburrii de pe rsonalitate transversal prin
condiii culturale poate fi extrem de dificil din cauza largii variaii culturale n
conceptele de sine, stilurile de comunicare si mecanismele de a face fa.
DSM-IV include trei tipuri de informaii care se refer n special la aspectele
culturale: 1) discutarea n text a variaiilor culturale din tabloul clinic al acelor
tulburri care au fost incluse n clasificarea DSM -IV; 2) descrierea sindromelor
circumscrise cultural care nu au fost induse n clasificarea DSM -IV (acestea sunt
incluse n anexa I) si 3) o schem pentru formularea cultural destinat s ajute
clinicianul n evaluarea sistematic i descrierea impactului contextului cultural al
individului (de asemenea, n anexa I).
Larga acceptare internaional a DSM suger eaz c aceast clasificare este util
n descrierea tulburrilor mentale, aa cum sunt ele experientate de indivizii din
ntreaga lume. Cu toate acestea, evidena sugereaz c evoluia i simptomele unui
numr de tulburri DSM-IV sunt influenate de facto ri culturali si etnici. Pentru a
facilita aplicarea sa la indivizi din diverse medii culturale si etnice, DSM -IV include
o seciune nou n text, pentru a acoperi elementele n legtur cu cultura. Aceast
seciune descrie modurile n care diversele fondur i culturale afecteaz coninutul si
forma prezentrii simptomelor (de ex., tulburrile depresive caracterizate prin
preponderena simptomelor somatice mai curnd dect prin tristee n anumite
culturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei i in formaii despre
prevalen,cnd acestea sunt disponibile.
Al doilea tip de informaie cultural oferit se refer la sindroamele circumscrise
cultural" care au fost descrise ntr -una sau n cteva societi din lume. DSM -IV
ofer dou moduri de cretere a recunoaterii sindroamelor circumscrise cultural:
1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse ca exemple separate n categoriile
de fr alt specificaie" i 2) o anex a sindromelor circumscrise cultural (anexa I)
a fost introdus n DSM-IV, aceasta incluznd numele condiiei, cultura n care a
fost descris pentru prima dat si o scurt descriere a psihopatologiei.
Prevederea unei seciuni specifice culturii n textul DSM -IV, includerea unui
glosar de sindroame circumscrise cultural si prev edera unei scheme pentru
formularea cultural sunt destinate s creasc aplicarea transcultural a DSM -IV. Se
sper c aceste noi elemente vor crete sensibilitatea la variaiile modului n care
tulburrile mentale pot fi exprimate n diverse culturi si vo r reduce efectul posibil
al prejudecilor instinctive provenind din propriul mediu cultural al clinicianului.
Introducere
XXXIII
Utilizarea DSM-IV n planificarea tratamentului

Punerea unui diagnostic DSM -IV este numai primul pas al unei evaluri
cuprinztoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va
necesita n mod constant informaii suplimentare considerabile despre persoana
evaluat, n afara celor cerute pentru a pune un diagnostic DSM -IV.
Disticia dintre Tulburarea Mental si Condiia Medical General

Termenii de tulburare mental si de condiie medicala general sunt utilizai peste
tot n acest manual. Termenul de tulburare mental a fost explicat mai sus. Termenul
de condiie medical general este utilizat pur i simplu drept o prescurtare
convenabil pentru referirea la condiiile si tulburrile care sunt listate n afara
capitolului de Tulburri mentale si de comportament" al ICD. Trebuie recunoscut
c acetia sunt pur si simplu termeni convenionali si nu trebuie lua i n sensul c
ar exista vreo distincie fundamental ntre tulburrile mentale i condiiile
medicale generale, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu factorii sau
procesele somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o
legtur cu factorii sau procesele psihosociale sau comportamentale.
Organizarea Manualului
Manualul ncepe cu instruciuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1),
urmat de clasificarea DSM-FV-TR (pag. 13-26) care prevede o listare sistematic a
categoriilor si codurilor oficiale. Urmtoarea este descrierea sistemului multiaxial al
DSM-IV pentru evaluare (pag. 27 -37). Aceasta este urmat de criteriile de
diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM -IV acompaniate de
un text descriptiv (pag. 39-743). n final, DSM-IV include 11 anexe.
Avertisment
riteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare

^QMti mental sunt oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului,
deoarece s-a demonstrat c utilizarea unor astfe l de criterii creste
acordul ntre clinicieni si cercettori. Utilizarea corespunztoare a acestor criterii
cere un antrenament clinic specializat care procur, att un corp de cunotine, ct
si aptitudini clinice.
Aceste criterii de diagnostic si clasifi carea DSM-FV a tulburrilor mentale
reflect un consens asupra formulrilor curente ale cunotinelor aprute n
domeniul nostru. Ele nu cuprind ns toate condiiile pentru care pot fi tratai
oamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercet rii.
Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu
scopul de a permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice
despre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri mentale.
Trebuie neles c includerea aici, n scopuri clinice i de cercetare, a unor categorii
diagnostice cum sunt jocul de ans patologic si pedofilia, nu implic i faptul c
aceste condiii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie
maladie mental, tulburare mental sau incapacitate mental. Consideraiunile de
ordin clinic i tiinific implicate n clasificarea acestor condiii ca tulburri mentale
nu pot fi pe deplin relevante pentru raionamente legale, de exemplu, care iau n
consideraie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacitii
si competenei.
XXXV
Recurena
Nu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile
complete pentru tulburare nu mai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune
parial sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care sugereaz o
recuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea
tulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecat
clinic, cum ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile
urmtoarele alternative:
Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente,
tulburarea poate fi diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca
toate criteriile s fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un
episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10
zile din 14 cte sunt cerute de regul ).
Dac simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac
ele constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria
corespunztoare de fr alt specificaie".
Dac se consider c simptomele nu sunt semnific ative clinic, nu se va pune nici
un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..."
(vezi pag. 2).
Diagnostic principal/motivul consultaiei

Cnd unui individ, n situaia de pacient internat n spital, i se pun mai multe
diagnostice, diagnosticul principal este condiia stabilit dup examenul clinic a fi
principalul responsabil de internarea n spital a individului. Cnd unui individ i
este pus mai mult dect un singur diagnostic, n situaia de pacient ambulatoriu,
motivul consultaiei este condiia care este principalul responsabil pentru serviciile
de asisten medical ambulatorie primite n timpul consultaiei, n cele mai multe
cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei este, de asemenea,
principalul centru al ateniei sau tratamentului. Adesea este dificil (si oarecum
arbitrar) s se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, n
special n situaiile de diagnostic dublu" (un diagnostic n legtur cu o substan,
cum ar fi dependena de amfetamina, nsoit de un diagnostic fr legtur cu vreo
substan, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poate fi neclar care diagnostic
trebuie s fie considerat principal" la un individ spitalizat, att pentru
schizofrenie, ct si pentru o into xicaie cu amfetamina, pentru c se poate ca fiecare
condiie s fi contribuit n egal msur la necesitatea internrii si tratamentului.
Diagnosticele multiple pot fi raportate n mod multiaxial (vezi pag. 35) sau n
mod nonaxial (vezi pag. 37). Cnd dia gnosticul principal este o tulburare de pe axa
I, acest lucru este indicat prin menionarea sa, primul. Restul tulburrilor sunt
menionate n ordinea importanei lor pentru atenie si tratament. Cnd o persoan
are, att pe axa I, ct si pe axa II cte un diagnostic, diagnosticul principal sau
motivul consultaiei se consider a fi diagnosticul de pe axa I, exceptnd cazul n
care diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic
principal)" sau (motiv pentru consultaie)".
Diagnostic provizoriu
Specificantul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele
din urm criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu
este disponibil suficient informaie pentru a pune un diagnostic de certitudine.

Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic prin menionarea expresiei
(provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare
depresiv major, dar este incapabil s prezinte un istoric ade cvat pentru a se putea
stabili c toate criteriile sunt satisfcute. O alt utilizare a termenului de provizoriu
este cea pentru situaiile n care diagnosticul diferenial depinde exclusiv de durata
maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofr eniform necesit o durat
de mai puin de 6 luni si poate fi pus numai provizoriu, dac este stabilit nainte ca
s survin remisiunea.
Utilizarea categoriilor Fr Alt Specificaie"

Din cauza diversitii tablourilor clinice, este imposibil pentru nome nclatura
diagnostic s acopere orice situaie posibil. Din aceast cauz, fiecare clas
diagnostic are cel puin o categorie fr alt specificaie (FS), iar unele clase au
mai multe categorii FS. Exist patru situaii n care este oportun un diagnost ic FS:
Tabloul clinic se conformeaz liniilor directoare generale pentru o tulburare
mental din clasa diagnostic, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriile
pentru nici una dintre tulburrile specifice. Aceasta se ntmpl, fie atunci cnd
simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dintre tulburrile
specifice, fie cnd exist un tablou clinic atipic sau mixt.
Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome care nu este inclus n
clasificarea DSM-IV, dar care cauzeaz o detres s au deteriorare semnificativ
clinic. Criteriile de cercetare pentru unele dintre aceste patternuri de simptome
au fost incluse n anexa B (Seturi de criterii i axe prevzute pentru studiu
suplimentar"), n care caz este prevzut o pagin de referin pe ntru setul de
criterii de cercetare sugerate n anexa B.
Exist incertitudine n legtur cu etiologia (adic, referitor la faptul dac
tulburarea este datorat unei condiii medicale generale, este indus de o
substan, ori este primar).
Exist puine anse pentru o strngere de date complete (de ex., n situaii de ur
gen) sau informaiile sunt inconsistente sau contradictorii, dar exist suficiente
informaii pentru a plasa tulburarea ntr -o clas diagnostic anume (de ex.,
clinicianul stabilete c individul prezint simptome psihotice, dar nu dispune de
suficiente informaii pentru a diagnostica o tulburare psihotic specific).
Modurile de indicare a incertitudinii diagnostice

Tabelul urmtor prezint diversele moduri n care clinicianul poate indi ca
incertitudinea diagnostic
Termen
Exemple de situaii clinice
Coduri V (Pentru alte condiii care

se pot afla n centrul ateniei clinice)
Isuficient informaie pentru a ti dac

sau nu problema prezent este atri buibil unei tulburri menta le, de ex.,
problem colar; comportament
antisocial al adultului.
utilizarea manualului
Termen
Exemple de situaii clinice
799.9 Diagnostic sau condiie Informaie inadecvat pentru a putea face vreo
amnat pe axa l
judecat diagnostic n le gtur cu un
diagnostic sau condiie de pe axa I.
"59.9 Diagnostic amnat pe axa II Informaie inadecvat pentru a putea face
vreo judecat diagnostic n le gtur cu un
diagnostic sau condiie de pe axa II.
300.9 Tulburare mental nespecificat Este dispon ibil suficient informaie
(nonpsihotic)
pentru a exclude o tulburare psiho tic, dar alt specificaie n plus nu
este posibil.
298.9 Tulburare psihotic fr alt
specificaie
Este disponibil suficient informaie

pentru a stabili prezena unei tulburri
psihotice, dar alt specificaie n plus
nu este posibil.
[Clasa tulburrilor] Fr alt

specificaie, de ex., Tulburare
depresiv FS
Este disponibil suficient i nformaie

pentru a indica clasa tulburrii prezente,
dar alt specificaie n plus nu este
posibil, fie pentru c nu exist
suficient informaie pentru a pune
un diagnostic mai specific, fie pentru
c elementele clinice ale tulburrii nu
satisfac criteriile pentru nici una din
categoriile specifice din clasa respectiv.
^Diagnostic specific] (Provizoriu),

de ex., Tulburare schizofreniform
p
rovizoriu)
Este disponibil suficient informaie

pentru a pune un diagnostic de lucru",
dar clinicianul dorete s indice un
grad semnificativ de incertitudine.
Criteriile utilizate n mod frec vent

Criteriile utilizate pentru a exclude alte diagnostice si a sugera
diagnosticele difereniale
Cele mai multe seturi de criterii prezentate n acest manual includ criterii de
excludere, necesare pentru a stabili limitele dintre tulburri si pentru a cl arifica
diagnosticele difereniale. Multe dintre diversele formulri ale criteriilor de
excludere din seturile de criterii ale DSM -IV reflect diferitele tipuri de relaii
posibile dintre tulburri:
Criteriile n-au fost satisfcute niciodat pentru..." Acest criteriu de excludere
este utilizat pentru a defini o ierarhie ntre tulburri pe tot cursul vieii. De
exemplu, diagnosticul de tulburare depresiv major nu mai poate fi pus, odat
ce a survenit un episod maniacal, si trebuie s fie schimbat cu dia gnosticul de
tulburare bipolar I.
Criteriile nu sunt satisfcute pentru...". Acest criteriu de excludere este

utilizat pentru a stabili o ierarhie ntre tulburri (sau subtipuri), definite pe
seciune transversal. De exemplu, spec ificantul cu elemente melancolice"
primeaz fa de cel cu elemente atipice" pentru descrierea episodului
depresiv major curent.
nu survine exclusiv n cursul...". Acest criteriu de excludere previne
diagnosticarea unei tulburri cnd simptomele sale s urvin numai n cursul altei
tulburri. De exemplu, demena nu este diagnosticat separat dac survine
numai n cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticat
separat dac survine numai n cursul tulburrii de somatizare; bulimia nervoas
nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul episoadelor de
anorexie nervoas. Acest criteriu de excludere este utilizat de regul n situaiile
n care simptome ale unei tulburri sunt elemente asociate sau un subset al
simptomelor tulburrii prioritare. Clinicianul trebuie s considere perioadele de
remisiune parial ca parte a cursului altei tulburri". Trebuie menionat c
diagnosticul exclus poate fi pus uneori, cnd tulburarea survine independent
(de ex., cnd tulburarea care exclude se afl n remisiune complet).
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale". Acest
criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c etiolo gia reprezentat
de o substan sau de o condiie medical general trebuie luat n consideraie
si exclus nainte ca tulburarea s poat fi diagnosticat (de ex., tulburarea
depresiv major poate fi diagnosticat numai dup ce etiologiile reprezentate
de uzul unei substane si de o condiie medical general au fost excluse).
nu este explicat mai bine de..." Atest criteriu de excludere este utilizat
pentru a indica faptul c tulburrile menionate n criteriu trebuie luate n
consideraie la efectuarea diagnosticului diferenial al psihopatologiei prezente
si c, n cazurile de limit, va fi necesar judecata clinic pentru a preciza care
tulburare reprezint cel mai corespunztor diagnostic, n astfel de cazuri,
pentru ghidare, trebuie consultat sec iunea diagnostic diferenial" a textului
pentru tulburri.
Convenia general n DSM -IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple
s fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult dect o
singur tulburare DSM-IV. Exist trei situaii n care criteriile de excludere mai sus
menionate ajut la stabilirea unei ierarhii diagnostice (si deci previn diagnosticele
multiple) sau la scoaterea n eviden a consideraiunilor de diagnostic diferenial
(si deci descurajeaz diagnosticele multiple):
Cnd o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale sau o
tulburare indus de o substan este rspunztoare de simptome, ea primeaz
fa de diagnosticul tulburrii primare corespunztoare cu aceleai simptome
(de ex., tulburarea afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburarea
depresiv major), n astfel de cazuri, un criteriu de excludere coninnd
expresia nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale..." este inclus n setul
de criterii pentru tulburarea p rimar.
Cnd o tulburare mai pervasiv (de ex., schizofrenia) are printre simptomele
sale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele
definitorii ale unei tulburri mai puin pervasive (de ex., distimia), unul din
urmtoarele trei criterii de excludere apare n setul de criterii pentru tulburarea
mai puin pervasiv, indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv este
diagnosticat: Criteriile n -au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu
sunt satisfcute pentru...", nu survine exclusiv n cursul...".
Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu
este explicat mai bine de..." este inclus pentru a indica faptul c este necesar
judecata clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De
exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai bine de
fobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine de
panica cu agorafobie", ca recunoatere a f aptului c este extrem de dificil de
trasat o delimitare, n unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate.
Criteriile pentru tulburrile induse de o substan

Adesea este dificil de stabilit dac simptomatologia prezentat este indus de o
substan, adic, dac este consecina fiziologic direct a unei intoxicaii sau rstinene de o substan, a uzului unui medicament sau expunerii la un toxic, n -;
nna de a oferi un ajutor n a face aceast precizare, cele dou criterii menionate
~a. jos au fost adugate la fiecare dintre tulburrile induse de o substan. Aceste
rr.rerii sunt menite s ofere linii directoare generale, dar n acelai timp iau n consi - oraie judecata clinic n a preciza dac sau nu simptomele prezentate sunt cel mai
r.re explicate de efectele fiziologice directe ale substanei. Pentru o discuie
i_plimentar a acestei probleme vezi pag. 209.
B. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2):
(1) simptomele au aprut n timp ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau
abstinena de o substan;
(2) uzul unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea.
C Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare care nu este indus de
o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care
nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced
debutul uzului de substan (sau medicament); simptomele persist o
perioad considerabil de timp (de ex., n jur de o lun) dup ncetarea
abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, ori sunt substanial n exces fa de
ceea ce ar fi de expectat, date fiind lipul, durata ori cantitatea de substan
utilizat; ori exist alte date care sugereaz existena unei tulburri
independente, noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade
recurente fr legtur cu o substan).
.Crte-iile pentru o tulburare mental

jka:orat unei condiii medicale generale
2r.:eriul menionat mai jos este necesar pentru a stabili exigena etiologic | per
TU fiecare dintre tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale ;\
tulburarea depresiv datorat hipotiroidismului). Pentru o discuie supli -Er-ar a
acestei probleme, vezi pag. 181.
Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului
c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale.
Criteriile pentru semnificaia clinic

Definiia tulburrii mentale din introducerea DSM-IV cere s existe o detres sau
deteriorare semnificativ clinic. Pentru a ilustra importana lurii n consideraie a
acestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri includ un criteriu
de semnificaie clinic (formulat de regul aa ...cauzeaz detres sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante
de funcionare"). Acest criteriu ajut la stabilirea pragului pentru diagnosticul unei
tulburri n acele situaii n care tabloul clinic n sine (n special, n formele sale
uoare) nu este n mod inerent patologic, si poate fi ntlnit si la indivizii pentru
care un diagnostic de tulburare mental" ar fi necorespunztor. A afirma c acest
criteriu este satisfcut, n special n termeni de funcionare a rolului, este inerent o
judecat clinic dificil. Utilizarea de informaii obinute de la membrii familiei si
de la teri (pe lng cele furnizate de ins) n legtur cu funcionarea individului
este adesea necesar.
Tipurile de informaii din textul DSM -IV

Textul DSM-IV descrie sistematic f iecare tulburare sub urmtoarele rubrici:
elemente de diagnostic", subtipuri si/sau specificnd", procedee de
nregistrare", elemente si tulburri asociate", elemente specifice culturii, etii si
sexului", prevalent", evoluie", pattern familial" si diagnostic diferenial".
Cnd, pentru o seciune, nu se dispune de nici o informaie, seciunea respectiv nu
este inclus, n unele cazuri, cnd multe dintre tulburrile specifice dintr -un grup
de tulburri au elemente comune, aceast informaie este inclus n introducerea
general la grupul respectiv.
Elemente de diagnostic. Aceast seciune clarific criteriile de diagnostic si
adesea ofer exemple ilustrative.
Subtipuri i/sau specificani. Aceast seciune ofer definiii si scurte
comentarii n legtur cu subtipurile si/sau specificanii aplicabili.
Procedee de nregistrare. Aceast seciune ofer indicaii pentru raportarea
denumirii tulburrii i pentru alegerea si nregistrarea codului diagnostic ICD -9CM corespunztor. Ea include, de asemene a, instruciuni de aplicare a
oricror subtipuri si/sau specificani corespunztori.
Elemente i tulburri asociate. Aceast seciune este de regul subdivizat n
trei pri:
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate.Aceast seciune include
elementele clinice care sunt asociate n mod frecvent cu tulburarea, dar care nu
sunt considerate eseniale pentru punerea diagnosticului, n unele cazuri,
aceste elemente au fost avute n vedere pentru includerea lor drept criterii
de diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice
pentru a fi incluse n setul de criterii final. De asemenea, n aceast seciune
sunt menionate i alte tulburri mentale asociate cu tulburarea n discuie.
Este specificat (cnd se cunoate), dac ace ste tulburri preced, survin
concomitent cu, ori sunt consecinele tulburrii n chestiune (de ex., demena
persistent indus de alcool este consecina dependenei cronice de alcool).
Dac sunt
disponibile, informaiile n legtur cu factorii predispozani si complicaiile

sunt, de asemenea, incluse n aceast seciune.
Date de laborator asociate. Aceast seciune furnizeaz informaii despre trei tipuri
de date de laborator care pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator
asociate, care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare, de exemplu
datele polisomnografice n anumite tulburri de somn; 2) datele de laborator
care nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate
ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii de
control - de exemplu dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizat, ca
validant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cu
complicaiile unei tulburri, de exe mplu, dezechilibrele electrolitice la indivizii
cu anorexie nervoas.
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Aceast seciune
include informaii n legtur cu simptomele, obinute din istoric, sau datele
notate n timpul examenului somatic, care pot fi de importan diagnostic, dar
care nu sunt eseniale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea dentar din
bulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse acele tulburri codificate n afara
capitolului de Tulburri mentale si de co mportament" al ICD, care sunt
asociate cu tulburarea n discuie. Ct despre tulburrile mentale asociate, tipul
de asociaie (adic, precede, apare concomitent sau este consecina a) este
specificat, dac este cunoscut - de exemplu c ciroza este o consec in a
dependenei alcoolice.
Elemente specifice culturii, etii i sexului. Aceast seciune ofer ghidare
pentru clinician n legtur cu variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fi
atribuite condiiei culturale a individului, stadiului de dezvolt are (de ex., perioadei
de sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte, perioadei trzii a vieii) sau
sexului. Aceast seciune include, de asemenea, informaii despre ratele de
prevalent diferenial n legtur cu cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului).
Prevalent. Aceast seciune furnizeaz date despre prevalenta si incidena la
un moment dat si pe via, si riscul pe via. Aceste date sunt prevzute pentru
diferite situaii (de ex., comunitate, profilaxie primar, pacient ambulator nt r-o
clinic de sntate mental, si pacient internat n instituii psihiatrice), cnd aceast
informaie este cunoscut.
Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de prezentare si de
evoluie pe via ale tulburrii. Ea conine informaii desp re etatea la debut si modul
de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburrii; evoluia episodic versus continu;
episod unic versus recurent; durat, care caracterizeaz lungimea tipic a maladiei si
a episoadelor sale, si progresiunea, care descrie tendina general a tulburrii n timp
(de ex., stabilitate, agravare, ameliorare).
Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre frecvena tulburrii
printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu
frecvena n populaia general. Ea indic, de asemenea, alte tulburri care tind s
survin mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informaiile referitoare
la natura ereditar a tulburrii (de ex., date din studiile pe gemeni, patternuri de
transmisie genetic cunoscute) sunt, de asemenea, induse n aceast seciune.
Diagnostic diferenial. Aceast seciune discut cum s se diferenieze
tulburarea respectiv de alte tulburri care au prezente unele caracteristici
similare.
10
Planul de organizare al DSM-IV

Tulburrile DSM-IV sunt grupate n 16 clase diagnostice majore (de ex.,
tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile afective, tulburrile anxioase) i
o seciune adiional, alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice".
Prima seciune este destinat Tulburrilor diagnosticate de regul pentru
prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen". Aceast mprire
a clasificrii n raport cu etatea la prezentare este fcut pentru comoditate si nu
este absolut. Cu toate c tulburrile din aceast seciune sunt de regul evidente
pentru prima dat n copilrie si adolescen, unii indivizi diagnosticai cu
tulburri situate n aceast seciune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie) pot s nu fac obiectul ateniei clinice pn n perioada adult, n afar
de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburri plasate n
alte seciuni s fie n copilrie sau adolescen (de ex., tulburarea depresiv
major, schizofrenia, anxietatea generalizat). Clinicienii care lucreaz n primul
rnd cu copiii si adolescenii, trebuie, de aceea, s fie familiarizai cu ntregul
manual, iar cei care lucreaz n primul rnd cu adulii trebuie s fie familiarizai
cu aceast seciune.
Urmtoarele trei seciuni Deliriumul, demena, tulburarea amnestic si alte
tulburri cognitive", Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale
generale" si Tulburrile n legtur cu o substan" erau grupate mpreun n
DSM-III-R sub titlul unic de Sindrome si tulburri mentale organice". Termenul de
tulburare mental organic" nu mai este utilizat n DSM -IV, deoarece el implic n
mod incorect faptul c celelalte tulburri mentale din manual nu au o baz
biologic. Ca i n DSM -III-R, aceste seciuni su nt plasate n manual naintea
restului tulburrilor din cauza prioritii lor n diagnosticul diferenial (de ex.,
cauzele de dispoziie depresiv n legtur cu o substan trebuie s fie excluse
nainte de a pune un diagnostic de tulburare depresiv majo r). Pentru a facilita
diagnosticul diferenial, liste complete ale tulburrilor mentale datorate unei
condiii medicale generale si ale tulburrilor n legtur cu o substan apar n
aceste seciuni, pe cnd textul si criteriile pentru aceste tulburri s unt plasate n
seciunile diagnostice cu tulburrile cu care ele au comun fenomenologia. De
exemplu, textul si criteriile pentru tulburarea afectiv indus de o substan si
pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale sunt incluse n
seciunea tulburrilor afective.
Principiul organizator pentru toate celelalte seciuni rmase (cu excepia
tulburrilor de adaptare) este acela de a grupa tulburrile pe baza elementelor
fenomenologice pe care le au n comun, cu scopul de a facilita di agnosticul
diferenial. Seciunea Tulburrilor de adaptare" este organizat diferit, prin aceea
c aceste tulburri sunt bazate pe etiologia lor comun (de ex., reacia dezadap tativ la un stresor). De aceea, tulburrile de adaptare includ o varietate de tablouri
clinice heterogene (de ex., tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv,
tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de adaptare cu perturbarea
conduitei).
n final, DSM-IV mai include o seciune pentru Alte condiii care pot fi centrul
ateniei clinice".
DSM-IV include 10 anexe:
Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial. Aceast anex
conine sase arbori de decizie (pentru tulburrile mentale datorate unei condiii
medicale generale, tulburrile induse de o substan, tu lburrile psihotice,
11
tulburrile afective, tulburrile anxioase si tulburrile somatoforme). Scopul lor

este acela de a ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferenial si
nelegerea structurii ierarhice a clasificri i DSM-IV.
Anexa B: Seturile de criterii si axele prevzute pentru studiu suplimentar.
Aceast anex conine un numr de propuneri care au fost sugerate pentru posibila
includere n DSM -IV. Scurte texte si seturi de criterii pentru cercetare sunt
prevzute pentru urmtoarele tulburri: tulburarea postcontuzional, tulburarea
neurocognitiv uoar, abstinena de cafeina, tulburarea depresiv post psihotic a
schizofreniei, tulburarea deteriorativ simpl, tulburarea disforic premenstrual,
tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv recurent scurt, tulburarea
depresiv-anxioas mixt, tulburarea factice prin procur, transa disociativ,
tulburarea mncatul compulsiv, tulburarea de personalitate depresiv, tulburarea
de personalitate pasiv -agresiv, parkinsonismul indus de neuroleptice, sindromul
neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de
neuroleptice, diskinezia tardiv indus de neuroleptice si tremorul postural indus
de medicamente, n plus, mai sunt inclui de scriptori dimensionali alternativi
pentru schizofrenie i un criteriu B alternativ pentru tulburarea distimic. n final
sunt prevzute trei axe propuse (scala pentru funcionarea aprrilor, scala de
evaluare global a funcionrii relaionale [SEGFR] i scala de evaluare a
funcionrii sociale i profesionale [SEFSP]).
Anexa C: Glosarul de termeni tehnici. Aceast anex conine definiii de glosar
ale unor termeni selectai pentru a ajuta pe cei care folosesc manualul n aplicarea
seturilor de criterii.
Anexa D: Sublinierea modificrilor din DSM -IV Text Revizuit Aceast anex
ofer o vedere general a modificrilor rezultate n urma procesului de revizuire a
textului DSM-IV.
Anexa E: Lista alfabetic a diagnosticelor si codurilor DSM -IV-TR . Aceast
anex listeaz tulburrile si condiiile DSM -IV (cu codurile lor ICD-9-CM) n ordine
alfabetic. Ea a fost inclus pentru a uura selectarea codurilor diagnostice.
Anexa F: Lista numeric a diagnosticelor si codurilor DSM -IV-TR. Aceast
anex listeaz tulburrile i condiiile DSM-IV (cu codurile lor ICD -9-CM), n
ordinea numeric a codurilor. Ea a fost inclus pentru a uura nregistrarea
termenilor diagnostici.
Anexa G: Codurile ICD -9-CM pentru condiiile medicale generale i
tulburrile induse de medicamente, selectate. Aceast anex conine o list a
codurilor ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate si a fost
prevzut pentru a uura codificarea pe axa III. Aceast anex prevede, de
asemenea, codurile E din ICD -9-CM pentru medicamentele selectat e, prescrise n
doze terapeutice i care cauzeaz tulburri induse de o substan. Codurile E pot fi
codificate opional pe axa I, imediat dup tulburarea cu care sunt n legtur (de
ex., 292.39 Tulburare afectiv indus de anticoncepionale orale, cu ele mente
depresive; E 932.2 Anticoncepionale orale).
Anexa H: Clasificarea DSM -IV cu codurile ICD-10. Ca i nainte de publicarea
textului revizuit (la finele primverii anului 2000), sistemul de codificare oficial n
uz n Statele Unite este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea dea noua
revizuire, Modificarea Clinic (ICD-9-CM). n cea mai mare parte a lumii, sistemul
oficial
12
de codificare este Clasificarea Statistic Internaional a Maladiilor si Problemelor n

legtur cu Sntatea, cea de a X revizuire (ICD-10). Pentru a facilita utilizarea
internaional a DSM-IV, aceast anex conine clasificarea complet a DSM -IV cu
codurile diagnostice ale ICD-10.
Anexa I: Schem pentru formularea cultural si glosarul sindrome lor
circumscrise cultural. Aceast anex este mprit n dou seciuni. Prima prevede
o schem pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea
sistematic si n descrierea impactului contextului cultural al individului. A doua
este un glosar de sindrome circumscrise cultural.
Anexa J: Colaboratorii la DSM -IV. Aceast anex listeaz numele consilierilor
si participanilor la testarea n teren, si a altor persoane si organizaii care au
contribuit la elaborarea DSM-IV.
Anexa K: Consilierii DSM-IV Text Revizuit. Aceast anex listeaz numele
consilierilor care au contribuit la revizuirea textului DSM -IV.
Edited by Foxit Reader

Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008
For Evaluation Only.
Clasificarea DSM-IV-TR
FS = Fr alt specificaie
Tulburrile diagnosticate de
regul pentru prima dat In
Perioada de Sugar, fn Copilrie
sau Adolescen (39)
Un x aprut ntr -un cod diagnostic

indic faptul c este cerut un numr de
cod specific
O elips (...) este utilizat n numele
anumitor tulburri pentru a indica
faptul c numele unei anumite tulburri
mentale sau condiii medicale trebuie
inserat
cnd
se
nregistreaz
diagnosticul (de ex., Delirium datorat
hipotiroi-dismului)
RETARDAREA MENTALA (41)
Not : Acestea sunt codificate pe axa II.

317 Retardare mental uoar (43)
318.0 Retardare mental moderat
(43)
318.1 Retardare mental sever (43)
318.2 Retardare mental profund
(44)
319
Retardare mental, severitatea
nespecificat (44)
Numerele dintre paranteze sunt

numerele paginilor.
Dac
criteriile
sunt
satisfcute
actualmente, unul dintre urmtorii
specifi-cani de intensitate pot fi notai
dup diagnostic:
TULBURRILE DE NVARE (49)
315.0 Dislexie (Tulburarea cititului)

(51)
315.1 Discalculie (Tulburare de calcul)
(53)
315.2 Disgrafie (Tulburarea expresiei
grafice) (54)
315.9 Tulburare de nvare FS (56)
uoar
moderat
sever
Dac criteriile nu mai sunt satisfcute,

poate fi notat unu l dintre urmtorii
specificani:
TULBURAREA APTITUDINILOR
MOTORII (56)
n remisiune parial
n remisiune complet
istoric anterior
315.4
Tulburare de dezvoltare a
coordonrii (56)
TULBURRILE DE COMUNICARE (58)
315.31 Tulburare de limbaj expresiv

(58)
315.32 Tulburare mixt de limbaj re
ceptiv si expresiv (62)
315.39 Tulburare fonologic (65)
307.0 Balbism (67)
307.9 Tulburare de comunicare FS (69)
13

14
TULBURRILE DE DEZVOLTARE
PERVASIV (69)
TULBURRILE DE ELIMINARE (116)

__ ._ Encoprezis (116)
299.00 Tulburare autist (70) 299.80

Tulburare Rett (76) 299.10 Tulburare
dezintegrativ a copilriei (77) 299.80
Tulburare Asperger (80)
299.80 Tulburare de dezvoltare per vasiv FS (84)
787.6
TULBURRILE DE DEFICIT DE
ATENIE l DE COMPOR TAMENT
DISRUPTIV (85)
314.xx Tulburarea hiperactivitate/deficit

de atenie (85) .01 tip
combinat .00 tip predominant
inatent .01 tip predominant
impulsiv-hiperactiv
Tulburarea hiperactivftate/defidt
de atenie FS (93)
312.xx Tulburare de conduit (94)
.81 Tip cu debut n copilrie
.82 Tip cu debut n adolescen
.89 Debut nespecificat
313.81 Tulburarea opoziionismul pro
vocator (100)
312.9 Tulburare de comportament
disruptiv FS (103)
TULBURRILE
DE CO M --
VIENTARE
I
UIMENTAR
SAR SAU
03)
cu constipaie si incontinen
prin preaplin
307.6 fr constipaie si incontinen
prin preaplin
307.6 Enurezis (nedatorat unei
condiii medicale generale)
(118) De specificat tipul: numai
nocturn/ numai diurn/nocturn si
diurn
ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI
DE SUGAR, ALE COPILRIEI SAU
ADOLESCENTEI (121)
309.21 Anxietate de separare (121)

De specificat dac: debut precoce
313.23 Mutism selectiv (125) 313.89
Tulburarea de ataament reactiv
a perioadei de sugar sau a micii
copilrii (127)
De specificat tipul: tip inhibat/tip
dezinhibat
307.3
Tulburarea de micare
stereotip (131)
De specificat dac: cu comportament
automutilant 313.9 Tulburare a

perioadei de sugar,
copilriei sau adolescenei FS
(134)
Delirlumul, Demena, Tulburrile
Amnestke i Alte Tulburri
Cognitive (135)
DEURIUMUL (136)
nentare
a iu a
micii
cronic
.irent
293.0 Delirium datorat.... [Se indic

condiia medical general] (141)
__ ._ Delirium prin intoxicaie cu o
substan (a se consulta
tulburrile n legtur cu o
substan
pentru
codurile
specifice fiecrei substane)
(143)
__ ._ Delirium prin abstinena de o
substan pentru codurile specifice
fieecrei substane) (143)

15
__ ._ Delirium datorat unor etiologii
multiple (a se codifica fiecare

etiologie specific) (146)
780.09 Delirium FS (147)
DEMENA (147)
294. xx* Demen de tip Alzheimer, cu

debut precoce (de asemenea, se
codific Maladie Alzheimer, pe axa
III) (154)
.10 fr tulburri de comportament .11
cu tulburri de comportament 294.xx*
Demen de tip Alzheimer, cu
debut tardiv (de asemenea, se
codific Maladie Alzheimer, pe axa
III) (154)
.10 fr tulburri de comportament .11
cu tulburri de comportament 290.xx
Demen vascular (158) .40
necomplicat .41 cu delirium .42 cu
idei delirante .43 cu dispoziie
depresiv
294.1x* Demena datorat maladiei Pick

(de asemenea, se codific 331.1
Maladie Pick, pe axa EI) (165)
294.1x* Demena datorat maladiei
Creutzfeldt-Jakob (de asemenea,
se codific 046.1 Maladie
Creutzfeldt-Jakob, pe axa EI) (166)
294. l x* Demen datorat... [Se indic
condiia
medical
general
nemenionat mai sus] (de
asemenea, se codific condiia
medical general, pe axa III) (167)
__ ._ Demen persistent indus de
o substan (a se consulta
fiecrei substane) (168)
__ ._ Demena datorat unei etiologii
multiple (se codific fiecare
etiologie specific) (170)
294.8 Demen FS (171)
De specificat dac: cu tulburare de
TULBURRILE AMNESTI CE (172)
comportament
294.0 Tulburare amnestic datorat...

[Se indic condiia medical
general] (175)
De specificat dac: tranzitorie/
cronic
__ ._ Tulburare amnestic persistent
indus de o substan (a se
consulta tulburrile n legtur cu
o substan pentru codurile
specifice fiecrei substane) (177)
294.8 Tulburare amnestic FS (179)
A se codifica prezena sau absena unei

tulburri de comportament cu cea de a
cincea cifr pentru demena datorat
unei condiii medicale generale:
0 = fr tulburare de comportament
1 = cu tulburare de comportament
294.1x* Demen datorat maladiei HIV

(de asemenea, se codific 042 HIV
pe axa III) (163)
294.Ix*
Demen
dat orat
traumatismului cranian (de
asemenea, se codific 854.00
Traumatism cranian, pe axa III)
(164)
294.1x* Demen datorat maladiei
Parkinson (de asemenea, se
codific 332.0 Maladie Parkinson,
pe axa III) (164)
194.Ix* Demena datorat maladiei
Huntington (de asemenea, se
codific
333.4
Maladie
Huntington, pe axa III) (165)
ALTE TULBURRI COGNITIVE (180)
294.9
Tulburare cognitiv FS (180)
Tulburrile Mentale datorate unei

Condiii Medicale Generale
Neclasificate n Alt Parte (181)
293.89 Tulburarea catatonic datorat...
general] (185)
310:1 Modificare de personalitate
datorat... [Se indic condiia
medical general] (187)

16
De specificat tipul: tip labil/tip dezmhibat/tip agresiv/ hp apahc/tip

paranoid/alt hp/hp combinat/tip
nespecificat
293.9 Tulburare mental FS dato rat...

l Se indic condiia medical
general ] (190).
Tulburrile n legtur
cu o Substan (191)
Urmtorii specificani se aplic dependenei
de o substan dup cum urmeaz :
a
cu dependen fiziologic/fr
dependen fiziologic
remisiune complet precoce/remisi une parial precoce remisiune

complet
prelungit/remisiune
parial prelungit
n mediu controlat
sub terapie agonist
Urmtorii specificani se aplic tulburrilor

induse de o substan ca notai:
I cu debut n cursul intoxicaiei / A cu
debut n cursul abstinenei
TULBURRILE N LEGTUR
CU ALCOOLUL (212)
Tulburrile uzului de alcool (213)

303.90 Dependen de alcool a,b,c (213)
305.0 Abuz de alcool (214)
Tulburrile induse de alcool (214)
303.00 Intoxicaie alcoolic (214) 291.81
Abstinen de alcool (215)
De specificat dac cu tulburn de
percepie
291.0 Delirium prin intoxicaie

alcoolic (143)
291.0 Delirium prin abstinen de
alcool (143)
291.2 Demen persistent indus de
alcool (168)
291.1 Tulburare amnestic persistent
indus de alcool (177)
291 .x Tulburare psihotic indus de

alcool (338)
.5 cu idei delirante li A .3 cu
halucinaii l>A 291.8 Tulburare
afectiv indus de
alcool *'A (405) 291.8
Tulburare anxioas indus de
alcool,l-A (479) 291.8
Disfuncie sexual indus de
alcooll (562)
291.8 Tulburare de somn indus de
alcool l>A (655)
291.9 Tulburare n legtur cu alcoolul
FS (223)
TULBURRILE N LEGTUR
CU AMFETAMINA (SAU CU O
SUBSTAN SIMILAR
AMFETAMINEI) (223)
Tulburrile uzului de amfetamina (224)

304.40 Dependen de amfetamina a/ b/
c
(224) 305.70 Abuz de
amfetamina (225)
Tulburrile induse de amfetamina (226)
292.89 Intoxicaie cu amfetamina (226)
De specificat dac: cu tulburri de
percepie
292.0 Abstinen de amfetamina (227)

292.81 Delirium prin intoxicaie cu
amfetamina (143) 292.xx
Tulburare psihotic indus de
amfetamina (338) .11 cu idei
delirante1 .12 cu halucinaii 1 292.84
Tulburare afectiv in dus de
amfetamina1'A (405) 292.89
amfetamina1 (479) 292.89
amfetamina1 (562) 292.9
Tulburare de somn indus de
amfetamina1'A (655) 292.9 Tulburare n
legtur cu amfetamina FS (231)
17
TULBURRILE N LEGTUR
CU CAFEINA (231)
Tulburrile induse de cafeina (232)
305.90 Intoxicaie cu cafeina (232)
292.89 Tulburare anxioas indus de
cafeina1 (479) 292.89 Tulburare
de somn indus de
cafeina1 (655) 292.9 Tulburare
n legtur cu cafeina
FS (234)
TULBURRILE N LEGTUR
CU CANNABISUL (234)
Tulburrile uzului de cannabis (236)

304.30 Dependen de cannabis a'b 'c
(236) 305.20 Abuz de
cannabis (236)
Tulburrile induse de cannabis (237)
292.89 Intoxicaie cu cannab is (237)
percepie 292.81. Delirium prin

intoxicaie cu
cannabis (143) 292.xx Tulburare
psihotic indus de
cannabis (338) .11 cu idei
delirante 1 .12 cu halucinaii 1 292.89
cannabis1 (479) 292.9
Tulburare n legtur cu
cannabisul FS (241)
TULBURRILE N LEGTUR CU
COCAINA (241)
Tulburrile uzului de cocain (241)

304.20 Dependen de cocain a'b 'c
(242) 305.60 Abuz de
cocain (243)
Tulburrile induse de cocain (244)
292.89 Intoxicaie cu cocain (244)
percepie
292:0 Abstinen de cocain (245)

cocain (143) 292.xx Tulburare
psihotic indus de
cocain (338) .11
cu idei delirante 1 .12
cu halucinaii 1
292.84 Tulburare afectiv indus de

cocain1'A (405) 292.89
cocain1'A (479) 292.89
cocain1 (562) 292.89 Tulburare
de somn indus de
cocain1-A (655) 292.9
Tulburare n legtur cu cocaina
FS (250)
HALUCINOGENELE (250)
Tuburrito uzului de halucinogene (251)

304.50 Dependent de halucinogene 1"'c
(251) 305.30 Abuz de
halucinogene (252)
(252)
292.89 Intoxicaie cu halucinogene
(252)
292.89 Tulburare de percepie
persistent indus de halucinogene
(Flashbacks) (253) 292:81 Delirium prin
intoxicaie cu
halucinogene (143) 292.xx
halucinogene (338) .11 cu idei delirante 1
.12 cu halucinaii 1 292.84 Tulburare
afectiv indus de halucinogene 1 (405)
halucinogene 1 (479)
292:89 Tulburare n legtur cu
halucinogenele FS (257)
INHALANTELE (257)
Tulburrile uzului de inhalante (258)

304:60 Dependen de inhalante b'c (258)
305.90 Abuz de inhalante (259)
Tulburrile induse de inhalante (259)
292.89 Intoxicaie cu inhalante (259)
inhalante (143)
18

inhalante (168)
292.xx Tulburare psihotic indu s de
inhalante (338)
.11 cu idei delirante 1
.12 cu halucinaii 1
inhalante1 (405)
inhalante1 (479) 292.9
inhalantele FS (263)
TULBURRILE N LEGTURA
CU NICOTIN (264)
Tulburarea uzului de nicotini (264)

305:10 Dependen de nicotin a'b (264)
Tulburarea indui de nicotini (265)
292.0 Abstinena de nicotin (265)
292.9 Tulburare n legtur cu nico tin
FS (269)
OPIACEELE (269)
Tulburrile uzului de opiacee (270)

304.00 Dependen de opiacee a' b-c' d
(270) 305.50 Abuz de
opiacee (271)
Tulburrile induse de opiacee (271)
292.89 Intoxicaie cu opiacee (271)
percepie
292.0 Abstinen de opiacee (272)

opiacee (143) 292.xx Tulburare
psihotic indus de
opiacee (338) .11
cu idei delirante1 .12
cu halucinaii1
opiacee1 (405)
292.89 Disfuncie sexual indus de
opiaceei (562) 292.89
opiacee l-A (655) 292.0
opiaceele FS (277)
PHENCYOJDINA (SAU CU O
SUBSTAN SIMILARA
PHENCYOJDINEI) (278)
Tufcurrite uzului de phencydkfin (279)

304.90 Dependen de phencyclidin b'c
(279) 305.90 Abuz de
phencyclidin (279)
Tufcurrile induse de phencydidini (280)
92.89 Intoxicaie cu phencyclidin (280)
percepie 292.81 Delirium prin

intoxicaie cu
phencyclidin (143) 292.xx
phencyclidin (338) .11 cu idei
delirante1 .12 cu halucinaii 1 292.85
Tulburare afectiv indus de
phencyclidin l (405) 292.89
phencyclidin1 (479)
292.9 Tulburare n legtur cu phen
cyclidin FS (283)
TULBURRILE N LEGTUR
CU SEDATTVELE, HIPNOTICELE
SAU ANXIOLJTICELE (284)
Tulburrile uzului de sedative,
hipnotice sau anxiolitice (285)
304.10 Dependen de sedative, hipno

tice sau anxiolitice a (285)
305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau
anxiolitice (286)
Tulburrile induse de sedative,
hipnotice sau anxiolitice (286) 292.89
Intoxicaie cu sedative, hipno tice sau
anxiolitice (286-293.0 Abstinen de
sedative hipnotice sau anxiolitice (2571
De specificat dac: cu tulburr. -e percepie
sedative, hipnotice sau anvo litice (143)
292.81 Delirium prin abstinent de se dative, hipnotice sau anxiolitice
(143)

19

sedative, hipnotice sau anxi olitice (168)
indus de sedative hipnotice
sau anxiolitice (177)
292.xx Tulburare psihotic indus de
sedative,
hipnotice
sau
anxiolitice (338)
.11 cu idei delirante l-A
.12 cu halucinaii l>A
sedative, hipnotice sau anxioli
tice l>A (405)
sedative,
hipnotice
sau
anxiolitice A (479)
sedative, hipnotice sau
anxiolitice I (562)
sedative, hipnotice sau anxio
litice r-A (655)
292.9 Tulburare n legtur cu seda tivele, hipnoticele sau anxioliticele FS (293)
TULBURAREA N LEGTUR CU
POLISUBSTANA (293)
304.80 Dependen de polisubs tan a'b 'c-'d (293)

ALT SUBSTAN (SAU CU O
SUBSTAN NECUNOSCUT) (294)
Tulburrile uzului de art substani

(sau da o substani necunoscut) (295)
304.90 Dependen de alt substan
(sau de o substan necunos
cut) a-b'c'd (192)
305.90 Abuz de alt substan (sau de o
substan necunoscut) (198)
Tulburrile induse de ali substani
(sau de o substani necunoscui) (295)
292.89 Intoxicaie cu alt substan
(sau cu o substan necunos cut)
(245)
percepie
292.0 Abstinen de alt substan

(sau
de
o
substan
necunoscut) (201)
percepie
292.81 Delirium indus de alt subs

tan (sau de o substan
necunoscut) (143)
alt substan (sau de o subs
tan necunoscut) (168)
indus de alt substan (sau de
o substan necunoscut) (177)
292.xx Tulburarea psihotic indus de
alt substan (sau de o
substan necunoscut (338)
.11 cu idei delirante l'A
.12 cu halucinaii l>A
alt substan (sau de o subs
tan necunoscut) li A (405)
substan necunoscut) l'A (479)
substan necunoscut) l (562)
substan necunoscut) *' A (655)
292.9 Tulburare n legtur cu alt
substan (sau cu o substan
necunoscut) FS (295)
Schizofrenia l Alto Tulburri

Pslhotk* (297)
295.xx Schizofrenia (298) Urmtoarea

clasificare a evoluiei longitudinale se
aplic tuturor subtipurilor de
schizofrenie:
Episodic, cu simptome reziduale
interepisodice (de specificat dac: cu
simptome
nega
ti
v
notabile)/episodic, fr simptome
reziduale interepisodice

20
Continu (de specificat dac cu simptome
negative notabile)
Episod unic n remisiune parial (de
specificat dac cu simptome negatn e
notabile)/episod unic n remisiune
complet
Alt pattern sau partern nespeaficat 30 tip

paranoid (313) 10 tip dezorganizat
(314) 20 tip catatomc (315) 90 tip
nediferenhat (316) 60 tip rezidual
(316) 29540 Tulburare schizofreniform
(317)
De specificat dac fr elemente de
prognostic bun/ cu elemente de
prognostic bun 295 40 Tulburare

schizoafectiv (319)
De specificat tipul tip bipolar/tip
depresiv
297 l
Tulburare delirant (323)

De specificat tipul hp erotoma
nic/tip de grandoare/tip de gelo zie/hp de persecuhe/tip somatic/tip
mixt/tip nespecificat
298 8
Tulburare psihotic scurt (329)

De specificat dac cu stresor (i)
marcant (i) / fr stresor (i)
marcant (i) / cu debut postpartum
2973
Tulburare psihotic indus

(mprtit (332)
293 xx Tulburare psihotic datorat
[Se indic condiia medical genera
la] (334)
81 cu idei delirante
82 cu halucinaii
_____ Tulburare psihotic indus de o
substan
(a
se
consulta
De specificat dac cu debut in cursul
intoxicatiei/cu debut n cursul
abstinentei
298 9 Tulburare psihotic FS (343)
Tulburrile Afective (345)

A se codifica starea curent a tulburm
depresive majore sau a tulburm bipolare cu
cea de a cmcea cifr ca
1 = uoar
2 = moderat
3 = sever, fr elemente psiho tice
4 = sever, cu elemente psihotice
De specificat cu elemente psihotice
congruente cu dispoziia/cu elemente
psihotice incongruente cu dispoziia
5 = in remisiune parial
6 = in remisiune complet
O = nespecihcat
Urmtorii specificanti se aplic tulburrilo r
afective (pentru episodul curent sau cel mai
recent) ca notai
a
specificanh de seventate/psihotic/ re misiune/ b cronic/ c cu elemente cat

tomce/ d cu elemente atipice/ 1 cu
debut postpartum
Urmtorii specificanti se aplic tulburrilor

afective ca notai
s cu sau fr recuperare interepibodica
complet/ h cu pattern sezonier/ 1 cu
ciclare rapid
TULBURRILE DEPRESIVE (369) 296

xx Tulburare depresiv major (369) 2x
episod unic a'b - c d - e-f 3x recurent a-b- c,
d, e, f g h 300 4 Tulburarea distimic
(377)
De svecificat daca cu debut pre coce/cu
debut tardiv De specificat cu elemente
atipice 311
Tulburare depresiv FS
(381)
TULBURRILE BIPOLARE (382)
296 xx Tulburare bipolar l (382)

Ox episod maniacal unic a'c/ f
De specificat dac mixt 40 cel mai
recent episod hipoma niacal & h'!
4x cel mai recent episod
mamacal a c f g h i

21
.6x cel mai recent episod

mixta-c'f- S- h< i Ax cel
mai recent episod
depresiv a'b-c'd-e'f' & h/' .7
cel mai recent episod
nespecificat 8' h-'
296.89 Tulburare bipolar H a'b' c>d'e' f> &
h
-'(392)
De specificat (episodul curent sau cel mai
recent): hipomaniacal/depresiv 301.13
Tulburare ciclorimic (398) 296.80
Tulburare bipolar FS (400) 293.83
Tulburare afectiv datorat...
general] (401)
309.81 Stres posttraumatic (463)

De specificat dac: acut sau cronic De
specificat dac: cu debut tardiv
308.3 Stres acut (469)

300.02 Anxietate generalizat (472)
293.89 Tulburarea anxioas datorat...
[Se indic condiia medical genera
la ] (476)
De specificat dac: cu anxietate
generalizat/cu
atacuri
de
panic/cu simptome obsesivocompulsive
__ ._
De specificat tipul: cu elemente

depresive/cu
episod
similar
episodului depresiv major/cu
elemente maniacale/cu elemente
mixte
__ .
Tulburare afectiv indus de o

substan
(a
se
consulta
De specificat tipul: cu elemente
depresive/ cu elemente maniacale/
cu elemente mixte De specificat
dac: dTdebut n cursul intoxicaiei/
cu debut n cursul abstinenei
296.90 Tulburare afectiv FS (410)
De specificat dac : cu anxietate

generalizat /cu atacuri de panic
/cu simptome obsesivo -compulsive/cu simptome fobice De
specificat dac : cu debut n cursul
Intoxicaiei/ cu debut n cursul
abstinenei
300.00 Tulburare anxioas FS (484)
Tulburrile Sonurtoforme (485 )

300.81 Tulburare de somarizare (486)
300.81 Tulburare somatoform
nedifereniat (490)
300.11 Tulburare de conversie (492)
De specificat tipul: cu simptom sau
deficit motor/cu simptom sau
deficit senzorial/cu crize epileptice
sau convulsii/cu tablou clinic mixt
Tulburrile Anxioase (429)

300.01 Panic fr agorafobie (433)
300.21 Panic cu agorafobie (441)
300.22 Agorafobie fr istoric de
panic (441)
300.29 Fobie specific (443)
De specificat tipul: de animale/de
mediu natural/de plgi -injeciisnge/de tip situaional/ de al t tip
300.23 Fobie social (450)

De specificat dac: generalizat 300.3
Tulburare obsesivo -compulsiv (457)
De specificat dac: cu contiina
maladiei redus
Tulburare anxioas indus de o

substan
(a
se
consulta
307.XX Tulburare algic (498)

.80 asociat cu factori psihologici
.89 asociat, att cu factori
psihologici, ct si cu o condiie
medical general De specificat dac:
acu ta/cronic
300.7 Hipocondrie (504)
maladiei redus
300.7
Tulburare dismorfic corporal

(507)
300.81 Tulburare somatoform FS (511

22
Tulburrile dorinei sexuale (539)
Tulburrile Factice (513)

SOO.xx Tulburare factice (513)
.16 cu semne si simptome
predominant psihologice .19 cu
semne si simptome predo minant
somatice .19 cu semne i simptome
somatice
si psihologice combinate
300.19 Tulburare factice FS (517)
Tulburrile Disociative (519)
302.71 Dorin sexual redus (539)

302.79 Aversiune sexual (541)
Tulburrile excitaiei sexuale (543)
302.72 Tulburare de excitaie sexual a

femeii (543)
302.72 Tulburare- de erecie a brba
tului (545)
Tulburrile orgasmfoe (547)
302.73 Tulburare de orgasm a femeii

(547)
302.74 Tulburare de orgasm a brba
tului (550)
302.75 Ejaculare precoce (prematur)
(552)
Tulburrile sexuale dureroase (554)
300.12 Amnezie disociativ (520)

300.13 Fug disociativ (523)
300.14 Tulburare de identitate disocia
tiv (526)
300.6 Tulburare de depersonalizare
(530)
300.15 Tulburare disociativ FS (532)
Tulburrile Sexuale i de
Identitate Sexual (535)
DISFUNCILE SEXUALE (535)
Urmtorii specificani se aplic la toate

disfuncile sexuale primare:
de tip primar/de tip cptat de tip
generalizat/de tip situaional datorat
factorilor psihologici/datorat unor
factori combinai
302.76 Dispareunie (Nedatorat unei

condiii medicale generale) (554)
306.51 Vaginism (Nedatorat unei
(556)
Disfuncie sexual datorat unei
condici medicale generale (558)
625.8 Dorin sexual diminuat a

femeii datora ta... [Se indic
608.89 Dorin sexual diminuat a
brbatului datorat... [Se indic
condiia medical general! (558)
607.84 Tulburare de erecie a
625.0 Dispareunie femenin datorat...
general] (558)
608.89
Dispareunie
masculin
datorat.. . [Se indic condiia
medical generall (558)
625.8 Alt disfuncie sexual a femeii
datorat... [Se indic condita
608.89 Alt disfuncie sexual a
brbatului datorat. . [Se indic
condiia medical generall (558)

23
__ .
Disfuncie sexual indus de o

De specificat dac: cu deteriorarea
dorinei/cu deteriorarea excitaiei/cu
deteriorarea orgasmului/cu durere
la nivelul organelor genitale De
specificat dac: cu debut n cursul
intoxicaiei
302.70 Disfuncie sexual FS (566)

PARAFILIILE (566)
302.4 Exhibiionism (569)

302.81 Fetiism (569)
302.89 Froteurism (570)
302.2 Pedofilie (571)
De specifkat dac: este atras sexual
de brbai/este atras sexual de
femei/este atras sexual de ambele
sexe
De specificat dac: limitat la incest

De specificat tipul: de tip exclusiv/de
tip nonexclusiv
302.83 Masochism sexual (572)

302.84 Sadism sexual (573)
302.3 Fetiism transvestic (574)
De specificat dac: cu disforie fa de
sex
302.82 Voyeurism (575)

302.9 Parafilie FS (576)
TULBURRILE DE IDENTITAE
SEXUALA (576)
302-xx Tulburare de identitate sexual

(576)
.6 la copii .85 la adolesceni
sau la aduli
De specificat dac: este atras sexual
de brbai/ este atras sexual de
femei/este atras sexual, de ambele
sexe/nu este atras sexual de nici
unul dintre sexe
302.6
Tulburare de identitate sexual

FS (582)
302.9 Tulburare sexual FS (582)
Tulburrile de Comportament
Alimentar (583)
307.1 Anorexie nervoas (583)

De specificat tipul: de tip restrictiv;
de tip mncat excesiv/de tip
purgare 307.51 Bulimie

nervoas (589)
De specificat tipul: de tip purgare/de
tip nonpurgare 307.50 Tulburare

de comportament
alimentar FS (594)
Tulburrile de Somn (597)

TULBURRILE DE SOMN PRIMARE
(598)
Dissomniito (598)
307.42 Insomnie primar (599)

307.44 Hipersomnie primar (604)
De specificat dac: recurent
347
Narcolepsie (609) 780.59
Tulburare de somn n legtur cu
respiraia (615)
307.45 Tulburare de ritm circadian a
somnului (622)
De specificat tipul: de faz de somn
ntrziat/de decalaj de fus orar/de
lucru n ture /de tip nespecificat
307.46 Dissomnie FS (629)

Parasomniil* (630)
307.47 Comar (631)

307.46 Teroare de somn (634)
307.46 Somnambulism (639)
307.47 Parasomnie FS (644)
TULBURRILE DE SOMN N
LEGTURA CU ALTA
TULBURARE MENTALA (645)
307.42 Insomnie n legtur cu... [Se

indic tulburarea de pe axa I sau
axa II] (645) 307.44 Hipersomnie
n legtur cu...
[Se indic tulburarea de pe axa I
sau axa II] (645)

24
ALTE TULBURRI DE SOMN (651)

780.XX Tulburare de somn datorat...
general ] (651)
.52 de tip insomnie
.54 de tip hipersomnie
.59 de tip parasomnie
.59 de tip mixt
__ . _ Tulburare de somn indus de o
substan
(a
se
consulta
De specificat tipul: de tip
insomnie/de tip hipersomnie/de
tip parasomnie/de tip mixt De
specificat dac: cu debut n cursul
intoxicaiei/ cu debut n cursul
abstinentei
Tulburrile Controlului
Impulsului Neclasificate
n Alt Parte (663)
312.34 Tulburare exploziv
intermitent (663)
312.32 Kleptomanie (667)
312.33 Piromanie (669)
312.31 Joc de ans patologic (671)
312.39 Trichotilomanie (674) 312.30
Tulburare a controlului impul sului FS
(677)
Tulburrile de Adaptare (679)

309-xx Tulburarea de adaptare .0 cu
dispoziie depresiv .24 cu anxietate
.28 cu dispoziie mixt, depresiv si
anxioas
.3 cu perturbare de conduit .4
cu perturbare mixt a emoiilor
si conduitei .9
nespecificat
De specificat dac: acut sau cronic
Tulburrile de Personalitate (685)

Not: Acestea sunt codificate pe axa H.
301.0 Tulburare de personalitate para noid (690)
301.20 Tulburare de personalitate schi
zoid (694)
301.21 Tulburare de personalitate schi zotipal (697)
301.7 Tulburare de personalitate
antisocial (701)
301.83 Tulburare de personalitate bor derline (706)
histrionic (711)
301.81 Tulburare de personalitate nar cisistic (714)
301.82 Tulburare de personalitate evi tant (718)
dependent (721)
301.4 Tulburare de personalitate obse sivo compulsiv (725)
301.9 Tulburare de personalitate FS
(729)
Alte Condiii care se pot afla n

Centrul Ateniei Clinice (731)
FACTORII PSIHOLOGICI CARE
AFECTEAZ CONDIIA MEDICAL
(731)
316
.. .[De specificat factorul psihologic
care afecteaz...] [Se indic
condiia medical general] (731) A
se alege denumirea pe baza naturii
{actor Hor:
Tulburare mental care
afecteaz condiia medical
Simptome psihologice care
25
Trsturi de personalitate sau

stil de a face fa care
afecteaz condiia me dical
Comportamente dezadaptative
pentru sntate care afecteaz
condiia medical
Rspuns fiziologic n legtur
cu stresul care afecteaz
condiia medical
Ali factori psihologici sau
factori
psihologici
nespecificai care afecteaz
condiia medical
TULBURRILE DE MICARE
INDUSE DE MEDICAMENTE (734)
332.1
Parkinsonism indus de neuro leptice (735) 333.92 Sindrom

neuroleptic malign
(735) 333.7 Distonie acut
indus de neuroleptice (735) 333.99 Akatisie
acut indus de neuroleptice (735) 333.82 Diskinezie
tardiv indus de
neuroleptice (736)
333.1 Tremor postural indus de
neuroleptice (736)
333.90 Tulburare de micare indus de
neuroleptice FS (736)
ALT TULBURARE INDUS
DE MEDICAMENTE (736)
995.2
Efectele adverse ale medica

mentelor FS (736)
PROBLEME RELAIONALE (736)
V61.9 Problem relaional n legtur

cu o tulburare mental sau cu o
condiie medical general (737)
V61.20 Problem relaional printe copil (737)
V61.1 Problem relaiona l cu
partenerul (737)
V61.8 Problem relaional ntre frai
(737)
V62.81 Problem relaional FS (737)
PROBLEME N LEGTUR CU
ABUZUL SAU NEGLIJAREA (738)
V61.21 Maltratare a copilului (738)

(se codific la 995.5 dac n centrul
ateniei se afl victima) V61.21

Abuz sexual de un copil (738)
(se codific la 995.5 dac n centrul
ateniei se afl victima)

V61.21 Neglijare a copilului (738)
(se codific la 995.5, dac n centrul
ateniei se afl victima) V6.1

Maltratare a adultului (738)
(se codific la 995.81, dac n
centrul ateniei se afl victima)

V61.1 Abuz sexual de un adult (738)
(se codific la 995.81, dac n
centrul ateniei se afl victima)
CONDIIILE ADIIONALE CARE SE
POT AFLA N CENTRUL ATENIEI
CLINICE (739)
VI 5.81 Noncomplian la tratament

(739)
V65.2 Simulare (739)
V71.01 Comportament antisocial al
adultului (740)
V71.02 Comportament antisocial al
copilului sau adolescentului
(740)
V62.89 Funcionare intelectual limi nar (740) Not: Aceasta este
codificat pe axa II
780.9 Declin cognitiv n legtur cu
etatea (740)
V62.82 Doliu (740)
V62.3 Problem colar (741)
V62.2 Problem profesional (741)
313.82 Problem de identitate (741)
V62.89 Problem religioas sau
spiritual (741)
V62.4 Problem de aculturaie (742)
V62.89 Problem de faz de viat (742)
26
Codurile Adiionale (743)
Sistemul Muttiaxial (27)
300.9 Tulburare mental nespecificat

(nonpsihotic) (743)
V71.09 Nici un diagnostic sau condiie
pe axa I (743)
799.9 Diagnostic sau condiie
amnat pe axa I (743)
V71.09 Nici un diagnostic pe axa II (743)
799.9 Diagnostic amnat pe axa II
(743)
Axa I Tulburrile clinice

Alte condiii care se pot afla n
centrul ateniei clinice Axa II
Tulburrile de personalitate
Retardarea mental Axa III
Condiiile medicale generale Axa IV
Problemele psihosociale si de
mediu Axa V Evaluarea
global a funcionrii
Evaluarea multiaxial
'n sistem multiaxial implic o evaluare pe mai multe axe,

fiecare ax refe-rindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot
ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament si pot prezice
deznodmntul. Exist cinci axe incluse n clasificarea multiaxial a
DSM-IV:
Axa I
Tulburrile clinice
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei cl inice
Axa II Tulburrile de personalitate
Retardarea mental Axa III Condiiile
medicale generale Axa IV Problemele
psihosociale si de mediu Axa V Evaluarea
global a funcionrii
Utilizarea sistemului multiaxial faciliteaz o evaluare cuprin ztoare si
sistematic, cu acordarea de atenie diverselor tulburri mentale si condiii
medicale generale, problemelor psiho -sociale i de mediu si nivelului de
funcionare, care pot fi trecute cu vederea dac atenia este concentrat pe
evaluarea unei singure probleme prezentate. Un sistem multiaxial prevede un
format convenabil de organizare si comunicare a informaiilor clinice, de
captare a complexitii situaiilor clinice i de descriere a heterogenitii
indivizilor care prezint acelai diagnostic, n afar de aceasta, sistemul
multiaxial promoveaz aplicarea modelului biopsihosocial n condiii
clinice, educaionale i de cercetare.
Restul acestei seciuni prevede o descriere a fiecreia din axele DSM -FV. n unele
condiii sau situaii, clinicianul poate prefera s nu utilizeze sistemul multiaxial.
Pentru acest motiv, la finele acestei seciuni sunt prevzute modele pentru
raportarea rezultatelor unei evaluri DSM -IV fr aplicarea sistemului multiaxial
oficial.
Axa I: Tulburrile clinice

Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
Axa I este destinat raportrii tuturor tulburrilor si condiiilor din clasificare,
cu excepia tulburrilor de personalitate i a retardrii mentale (care sunt raportate
pe axa II). Grupele majore de tulbu rri de raportat pe axa I sunt menionate n
caseta de mai jos. De asemenea, de raportat pe axa I sunt si alte condiii care se pot
afla n centrul ateniei clinice.
Cnd un individ are mai mult dect o singur tulburare de pe axa I, trebuie
raportate toate (pentru exemplificare vezi pag. 35). Dac este prezent mai mult
dect o singur tulburare pe axa I, diagnosticul principal sau motivul consultaiei
(vezi pag. 3) trebuie s fie indicat prin menionarea sa, primul. Cnd un individ are,
att pe axa I, ct si pe axa II, cte o tulburare, diagnosticul principal sau motivul
27

28
consultaiei va fi considerat tulburarea de pe axa I, exceptnd cazul cnd

diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic princip al)"
sau (motivul consultaiei)". Dac pe axa I nu este prezent nici o tulburare, acest
fapt trebuie codificat ca V71.09. Dac un diagnostic pe axa I este amnat pn la
strngerea de informaii suplimentare, acest fapt trebuie s fie codificat ca 799.9.
Axa l
Tulburrile clinice Alte condiii care se
pot afla n centrul ateniei clinice
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar n
copilrie sau adolescen (excluznd retardarea mental, care este
diagnosticat pe axa II)
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale
Tulburrile n legtur cu o substan
Schizofrenia si alte tulburri psihotice
Tulburrile afective
Tulburrile anxioase
Tulburrile somatoforme
Tulburrile factice
Tulburrile disociative
Tulburrile sexuale i de identitate sexual
Tulburrile de comportament alimentar
Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte
Tulburrile de adaptare
Axa II: Tulburrile de Personalitate

Retardarea Mental
Axa II este destinat raportrii tulburrilor de personalitate si retardrii
mentale. Ea poate fi utilizat, de asemenea, pentru a nota elementele
dezadaptative de personalitate remarcabile si mecanismele de aprare.
Menionarea tulburrilor de personalitate si a retardrii mentale pe o ax
separat asigur acordarea de consideraie prezenei posibile a tulburrilor de
personalitate i retardrii mentale, care altfel pot fi trecute cu vederea cnd
atenia este concentrat asupra unor tulburri de regul mai floride de pe axa I.
Codificarea tulburrilor de personalitate pe axa II nu trebuie s fie considerat ca
implicnd faptul c patogeneza lor sau c alegerea tratamentului adecvat sunt
fundamental diferite de cele pentru tulburrile codificate pe axa I. Tulburrile de
codificat pe axa II sunt menionate n caseta de mai jos.
n situaia comun, n care un individ are mai mult dect un singur diagnostic
pe axa II, vor trebui raportate toate (pentru exemplificare, vezi pag. 35). Cnd un
individ are, att pe axa I, ct si pe axa II cte un diagnostic, iar diagnosticul de pe
axa II este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, acest lucru trebuie
indicat prin adugarea expresiei calificative de (diagnostic principal)" sau de
(motiv al consultaiei)" dup diagnosticul de pe axa II. Dac nu este prezent nici
29
o tulburare pe axa II, aceast eventualitate trebuie s fie codificat ca V71.09. Dac
un diagnostic de pe axa II este amnat pn la strngerea de informaii
suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9.
Axa II poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica elementele dezadaptative
de personalitate remarcabile care nu s atisfac pragul pentru o tulburare de
personalitate (n asemenea cazuri, nu trebuie utilizat nici un numr de cod - vezi
exemplul 3 de la pag. 37). Utilizarea habitual a mecanismelor de aprare
dezadaptative poate fi, de asemenea, indicat pe axa II (vezi anexa B, pag. 811,
pentru definiii si exemplul l de la pag. 37).
Axa II
Retardarea mental
Tulburarea de personalitate paranoid
Tulburarea de personalitate schizoid
Tulburarea de personalitate
schizotipal Tulburarea de
personalitate antisocial
Tulburarea de personalitate borderline
Tulburarea de personalitate histrionic
narcisistic
Tulburarea de personalitate evitant
Tulburarea de personalitate dependent
obsesivo-compulsiv
Tulburare de personalitate FS
Retardarea mental
Axa III: Condiiile Medicale Generale

Axa III este destinat raportrii condiiilor medicale generale care sunt potenial
relevante pentru nelegerea sau tratamentul tulburrii mentale a in dividului.
Aceste condiii sunt clasificate n afara capitolului de Tulburri mentale" al ICD 9-CM (si n afara capitolului V al ICD -10). O list a principalelor categorii de
condiii medicale generale este dat n caseta de mai jos. (Pentru o list mai
detaliat incluznd codurile specifice ICD -9-CM, a se consulta anexa G.).
Dup cum s-a menionat n Introducere", distincia multiaxial dintre
tulburrile de pe axa I, II si III nu implic si faptul c exist diferene fundamentale
n conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu factori sau
procese somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o
legtur cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul
distingerii condiiilor medicale general e este acela de a ncuraja aprofundarea n
evaluare i de a creste comunicarea dintre cei care se ocup de ngrijirea sntii.
Condiiile medicale generale pot fi n legtur cu tulburrile mentale ntr -o
varietate de moduri, n unele cazuri este evident c condiia medical general se
afl n relaie etiologic direct cu apariia sau agravarea simptomelor si c
mecanismul pentru acest efect este fiziologic. Cnd o tulburare mental este
considerat a fi consecina fiziologic direct a condiiei medica le generale,
tulburarea mental datorat unei condiii medicale generale va trebui s fie
diagnosticat pe axa I, iar condiia medical general va trebui s fie nregistrat,
att pe axa I, ct si pe axa III. De exemplu, cnd hipotiroidismul este cauza di rect
a simptomelor depresive, diagnosticul de pe axa I este 293.83. Tulburare afectiv

30
Evaluarea muttiaxial
datorat hipotiroidismului, cu elemente depresive, iar hipotiroidismul este

menionat din nou si codificat pe axa III ca 244.9 (vezi exemplu l 3, pag. 37). Pentru
explicaii suplimentare vezi pag 181.
n acele cazuri, n care relaia etiologic dintre condiia medical general M
simptomele mentale este insuficient de clar pentru a justifica un diagnostic de
tulburare mental datorat unei con diii medicale generale pe axa I, tulburarea
mental respectiv (de ex., tulburarea depresiv major) trebuie s fie menionat
si codificat pe axa I; condiia medical general va fi codificat numai pe axa III.
Exist unele situaii n care condiiile m edicale generale sunt nregistrate pe axa
III din cauza importanei lor pentru nelegerea global sau tratamentul individului
cu tulburarea mental. O tulburare de pe axa I poate fi o reacie psihologic la o
condiie medical de pe axa III (de ex., 309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziie
depresiv, ca reacie la diagnosticul de carcinom al snului). Unele condiii
medicale generale pot s nu fie n relaie direct cu tulburarea mental, dar cu toate
acestea s aib importante implicaii prognostice sau de tratament (de ex., cnd
diagnosticul de pe axa I este 296.2 Tulburare depresiv major, iar cel de axa III este
427.9 Aritmie, alegerea farmacoterapiei este influenat de condiia medical
general; la fel, cnd o persoan cu diabet zaharat este intern at n spital pentru o
exacerbare a schizofreniei, iar tratamentul cu insulina trebuie monitorizat).
Cnd un individ are mai mult dect un singur diagnostic relevant pe axa III,
trebuie raportate toate. Pentru exemplificare, vezi pag. 35. Dac nu este prez ent
nici o tulburare pe axa III, acest fapt trebuie indicat prin notaia Axa III: Nici un
diagnostic". Dac un diagnostic de pe axa III este amnat pn la strngerea de
informaii suplimentare, acest fapt trebuie indicat prin meniunea Axa III:
Diagnostic amnat".
Axa III Condiii Medicale

Generale (cu codurile ICD -9-CM)
Maladii infecioase si parazitare (001 -239)
Neoplasme (140-239)
Maladii endocrine, de nutriie si metabolice i tulburri imunologice (240 -279)
Maladii ale sistemului nervos i ale orga nelor de sim (320 -389)
Maladii ale sistemului circulator (390 -459)
Maladii ale sistemului respirator (460 -519)
Maladii ale sistemului digestiv (520 -579)
Maladii ale sistemului genito -urinar (580-629)
Complicaii ale sarcinii, naterii i puerperiumului (6 30-676)
Maladii ale pielii i esutului subcutanat (680 -709)
Maladii ale sistemului osteo -muscular i esutului conjunctiv (710 -739)
Anomalii congenitale (740 -759)
Anumite condiii survenind n perioada perinatal (760 -779)
Simptome, semne si maladii ru d efinite (780-799)
Traumatisme i otrviri (intoxicaii) (800 -999)

31
Axa IV: Probleme Psihosociale si de Mediu

Axa IV este destinat raportrii problemelor psihosociale si de mediu care pot
afecta diagnosticul, tratamentul i progn osticul tulburrilor mentale (axele I si E).
Problema psihosocial sau de mediu poate fi un eveniment de via negativ, o
dificultate sau deficient ambiental, un stres familial sau un alt stres interpersonal,
o inadecvare a suportului social sau a resurs elor personale ori alte probleme n
legtur cu contextul n care au aprut dificultile persoanei. Asanumiii stresori
pozitivi, cum ar fi promovarea n funcie, trebuie s fie menionai numai dac
constituie sau duc la o problem, ca atunci cnd o pers oan are dificulti n a se
adapta la o situaie nou. Pe lng faptul de a juca un rol n iniierea sau
exacerbarea unei tulburri mentale, problemele psihosociale pot apare si ca o
consecin a psihopatologiei persoanei sau pot constitui probleme care t rebuie s
fie luate n consideraie n planul global de tratament.
Cnd un individ are multiple probleme psihosociale sau de mediu, clinicianul
poate nota attea cte consider a fi relevante, n general, clinicianul trebuie s
noteze numai acele probleme psihosociale sau de mediu care au fost prezente n
anul precedent evalurii actuale, ns, clinicianul poate s noteze si problemele
psihosociale sau de mediu care au survenit naintea anului precedent, dac acestea
contribuie la tulburarea mental sau au devenit inta tratamentului, de exemplu,
experienele de lupt anterioare care au dus la stresul posttraumatic.
n practic, cele mai multe probleme psihosociale si de mediu vor fi indicate pe
axa IV. ns, cnd o problem psihosocial sau de mediu se afl n centrul ateniei
clinice, aceasta trebuie, de asemenea, s fie nregistrat pe axa I, cu un cod provenit
din seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice" (vezi pag.
731).
Pentru comoditate, problemele sunt grupate mpreun n urmtoarele categorii:
Probleme cu grupul de suport primar de ex., moartea unui membru al
familiei; probleme de sntate n familie; destrmarea familiei prin separare,
divor sau nstrinare; plecarea de acas; recstorirea unui printe; abuzul
sexual sau fizic; hiperprotecia parental; neglijarea copilului; disciplin
inadecvat; discordie ntre fraii; naterea unui frate
Probleme n legtur cu mediul social de ex., moartea sau pierderea unui
amic; suport social inadecvat; a tri singur; d ificulti de aculturaie;
discriminare; adaptarea la tranziia la alt etap de via (cum ar fi pensionarea)
Probleme educaionale de ex., analfabetism, probleme colare, nenelegere
cu profesorii sau cu colegii; mediu colar inadecvat
Probleme profesionale de ex., omaj, ameninarea cu pierderea serviciului,
orar de lucru stresant, condiii de lucru dificile, insatisfacie profesional,
schimbarea profesiei, nenelegere cu patronul sau cu colegii de serviciu
Probleme cu locuina de ex., lipsa locuinei, locuin necorespunztoare,
vecintate periculoas, nenelegeri cu vecinii sau cu proprietarul
Probleme economice de ex., paupertate extrem, finane insuficiente, ajutor
social insuficient
Probleme cu accesul la serviciile de asisten medica l de ex., servicii de
asisten medical inadecvate, transport inaccesibil la unitile de asisten
medical, asigurare de sntate inadecvat
Probleme n legtura cu interaciunea cu sistemul legal/penal de ex., arest,
nchisoare, litigiu, victim a unui infraciuni
32
Alte probleme psihosociale si de mediu de ex., expunerea la un dezastru,

rzboi, alte ostiliti, nentlegere cu tutorii care nu fac parte din familie, cum ar fi
un avocat, asistent social sau medic, ina ccesibilitate la ageniile de servicii sociale
Cnd se utilizeaz formularul de raportare a evalurii multiaxiale (vezi pag. 36),
clinicianul trebuie s identifice categoriile relevante de probleme psihosociale si de
mediu, si s indice factorii specifici implicai. Dac nu se utilizeaz un formular de
nregistrare cu o list a categoriilor de probleme, clinicianul poate nota pur si
simplu problemele specifice pe axa W (Vezi exemplele de la pag. 35).
Axa IV Probleme psihosociale i de

mediu
Probleme cu grupul de suport primar
Probleme n legtur cu mediul social
Probleme educaionale
Probleme profesionale
Probleme domestice
Probleme economice
Probleme cu accesul la serviciile de asisten medical
Probleme n legtur cu interaciunea cu sistemul legal/pena l
Alte probleme psihosociale si de mediu
Axa V: Evaluarea Global a Funcionrii

Axa V este destinat raportrii opiniei clinicianului asupra nivelului global de
funcionare al individului. Aceast informaie este util pentru planificarea
tratamentului si msurarea impactului su si predicia deznodmntului.
Raportarea funcionrii globale pe axa. V poate fi fcut folosind Global
Assessment of Functioning (GAF) [Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF)].
Scala GAF poate fi extrem de util n urmri rea progresului clinic al indivizilor n
termeni globali, utiliznd o singur msurare. Scala GAF este destinat numai
aprecierilor referitoare la funcionarea psihologic, social si profesional.
Instruciunile specific a nu se include deteriorarea n funcionare datorat
restriciilor somatice (sau de mediu)".
Scala GAF este divizat n 10 categorii de funcionare. A calcula un scor GAF
implic alegerea unei singure valori care reflect cel mai bine nivelul global de
funcionare al individului. Descrie rea fiecrei categorii de 10 puncte pe scala GAF
are dou componente: prima parte trateaz severitatea simptomelor, iar cea de a
doua parte trateaz funcionarea. Scorul GAF se calculeaz n cadrul unei anumite
decile dac, fie severitatea simptomelor, fie nivelul de funcionare cad n categoria
respectiv. De exemplu, prima parte a categoriei 41 -50 descrie simptome severe
(de ex., ideaie suicidal, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din
magazine)", iar cea de a doua parte include orice deterio rare sever n
funcionarea social, profesional sau colar (de ex., nu are amici, este incapabil s
se in de serviciu)". Trebuie reinut c n situaiile n care severitatea
simptomelor si severitatea nivelului de funcionare sunt discordante, scorul GAF
final reflect totdeauna pe cea mai rea dintre cele dou. De exemplu, scorul GAF al
unui individ
33
care constituie un real pericol pentru sine, dar care funcioneaz bine, va fi sub 20.
La fel, scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologic minim, dar
cu deteriorare semnificativ n funcionare (de ex., un individ a crui preocupare
excesiv pentru uzul de o substan a dus la pierderea seviciului si a amicilor, dar
fr alt psihopatologie) va fi sub 40 sau ch iar mai jos.
n cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada
curent (adic, nivelul funcional din momentul evalurii), deoarece scorul
funcionrii actuale este cel care reflect necesitatea tratamentului sau ngrijirii. In
scopul explicrii variabilitii de la o zi la alta a funcionrii, scorul GAF pentru
perioada curent" este operaionalizat drept cel mai sczut nivel de funcionare
din sptmna trecut, n unele cazuri, poate fi util s se consemneze scorul pe
scala GAF att la internare, ct si la externare. Evaluarea pe scala GAF poate fi
fcut si pentru alte perioade de timp (de ex., cel mai nalt nivel de funcionare
pentru cteva luni ale anului trecut).
Scala GAF este nregistrat pe axa V dup cum urmeaz: GA F = ", urmat de
scorul GAF de la O la 100 si de perioada de timp pentru care a fost calculat, n
parantez de exemplu, (curent)", (cel mai nalt nivel anul trecut)", (la
externare)". (Vezi exemple la pag. 35).
Spre a fi siguri c nici un element al sc alei GAF nu a fost omis cnd se calculeaz
scorul GAF, poate fi aplicat urmtoarea metod de stabilire a scorului GAF:
PAS 1: Se ncepe de la cel mai ridicat nivel i se evalueaz fiecare categorie
punndu-se ntrebarea: este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul
su de funcionare mai ru dect cel care este indicat n descrierea categoriei?"
PAS 2: Se deplaseaz n jos pe scal pn este atins scorul care exprim cel mai bine
severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcio nare, indiferent de
care este mai ru.
PAS 3: Se examineaz urmtoarea categorie inferioar spre a verifica dac nu
cumva ne-am oprit prematur. Aceast categorie trebuie s fie mai sever att la
nivel de simptome, ct si la nivel de funcionare. Dac este aa, categoria
corespunztoare a fost atins (se continu cu pasul 4). Dac nu este aa, se revine la
pasul 2 i se continu deplasarea n jos pe scal.
PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific n cadrul unei categorii selectate de 10
puncte, trebuie s se ia in consideraie faptul dac individul funcioneaz la cel mai
nalt sau la cel mai sczut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, s lum cazul
unui individ care aude voci care nu -i influeneaz comportamentul (de ex., cineva
cu schizofrenie durnd de mullt timp, care -si accept halucinaiile ca parte a
maladiei sale). Dac vocile survin relativ rar (odat pe sptmn sau chiar mai
rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel mai corespunztor. Din contra, dac individul
aude voci aproape continuu, un scor de 31 sau 32 pare a fi mai adecvat.
In unele cazuri, poate fi util s se evalueze incapacitatea social i profesional
i s se urmreasc progresul n recuperare independent de severitatea
simptomelor psihopatologice, n acest scop este inclus n a nexa B (vezi pag. 817)
o scal propus pentru evaluarea funcionrii sociale i ocupaionale [Social
and Occupational Functioning Assessment Scale -SOFAS]. n anexa B mai sunt
incluse dou scale propuse i care pot fi utile n anumite situaii -the Global
Assessment of Relaional. Functioning Scale (GARFS) (vezi pag. 814) si Defensive
Functioning Scale (vezi pag. 807).
34
Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF)

[Global Assessment of Functioning Scale (GAF)]
Funcionarea psihologic, social si profesional se consider pe un continuum
ipotetic de sntate-maladie mental. Nu se include deteriorarea n funcionare
datorat restriciilor somatice (sau de mediu).
Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cnd sunt corespunzto are, de ex., 45,68,72)
100 Funcionare superioar ntr -un larg domeniu de activiti, problemele de via nu
| par a fi scpat vreodat din mn, este cutat de alii pentru multele sale caliti.
91 Nici un simptom.
90 Simptome absente sau minime (de ex., anxietate uoar naintea unui examen),
| funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat ntr -o gam larg de
81 activiti, eficient social, satisfcut n general de via, nu mai mult dect probleme
sau preocupri cotidiene (de ex., o ceart ocazional cu membrii familiei).
80 Dac sunt prezente simptome, acestea sunt reacii expectabile si tranzitorii la
| stresori psihosociali (de ex., dificulti n concentrare dup o ceart n familie); nu
71 mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau
colar (de ex., rmnere n urm temporar n activitatea colar).
70 Cteva simptome uoare (de ex., dispoziie depresiv i insomnie uoar) SAU unele
| dificulti n funcionarea social, prof esional sau colar (de ex., chiul ocazional
61 ori furt din cas) dar, n general, funcionare destul de bun, are cteva relaii
interpersonale semnificative.
60 Simptome moderate (de ex., afect plat i limbaj circumstanial, atacuri de panic
| ocazionale) SAU dificulti moderate n funcionarea social, profesional sau
51 colar (de ex., puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
50 Simptome severe (de ex., ideaie suicidar, ritualuri obsesionale severe, furturi din |
magazine), SAU deteriorare sever n funcionarea social, profesional sau colar
41
(de ex., nici un fel de amici, incapabil s menin un serviciu).
40 O oarecare deteriorare a simului critic (reality testing) sau n comunicare (de ex., |
limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare major n multe
31 domenii, cum ar fi serviciul sau coala, relaiile de familie, judecata, gndirea sau
dispoziia (de ex. omul depresiv evit amicii, i neglijeaz familia, este incapabil s
munceasc; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidtor acas, lipsete de la coal)
30 Comportamentul este considerabil influenat de idei delirante sau de halucinaii
| SAU exist o deteriorare severa n comunicare sau n judecat (de ex., uneori este
21
incoerent, acioneaz n mod flagrant inadecvat, are preocupri suicidare) SAU este
incapabil s funcioneze n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua, nu
are serviciu, locuin sau amici).

20 Un oarecare pericol de a se vtma pe sin e sau pe alii (de ex., tentative de suicid |
fr urmrirea clar a morii; frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional 11
incapabil s menin un minimum de igien personal (de ex., miroase a fecale) SAU
deteriorare flagrant n comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut).
10
|
1
O
Pericol persistent de vtmare sever a sa sau a altora (de ex., violen recurenta)
SAU incapacitatea de a menine o igien personal minim SAU act suicidar sever
cu dorina clar de a muri.
Informaie inadecvat
Estimarea funcionrii psihologice globale pe scala 0 -100 a fost operaionalizat de Luborsky

n Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L: Clinicians'Judgments of Mental Health".
Archives of Genera/ Psychiatry 7: 407-417, 1962). Spitzer i colegii si au efectuat o revizuire
a Health-Sickness Rating Scale pe care au numit -o Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J,
Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring
Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33: 766-771,
1976). O versiune modificat a GAS a fost inclus n DSM -III-R ca Global Assessment of
Functioning (GAF) Scale.

35
Exemple de modul cum trebuie s se nregistreze

rezultatele unei evalur i multiaxiale DSM-IV
Exemplul 1:
Axa l
Axa II
Axa III
Axa IV
Axa V
296.23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever fr

simptome psihotice Abuz
305.0 de alcool
301.6 Tulburare de personalitate dependent. Uz
frecvent de negare Nici un diagnostic
Ameninare de pierdere a serviciului
GAF = 35 (curent)
Axai
Exemplul 2: 300.4
315.00
Axa II
V71.09
382.9
Axa III
Axa IV
Tulburare distimic Dislexie

(Tulburare de citit) Nici un diagnostic
Otit medie, recurent Victim a
neglijrii copilului
GAF = 53 (curent)
Axa V
Exemplul 3: 293.83
Axa l
Axa II
Axa III
Axa IV
Axa V
Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului,

cu simptome depresive V71.09
Nici un
diagnostic, elemente de personalitate
histrionic
244.9
Hipotiroidism
365.23
Glaucom cronic cu unghi nchis
Nici un diagnostic
GAF = 45 (la internare) GAF =
65 (la externare)
Exemplul 4:
Axa l Axa II V61.1
Axa II Axa V71.09
IV Axa V
Problem de relaie cu partenerul

Nici un diagnostic
Nici un diagnostic
omer EGF = 83 (cel mai nalt
nivel anul trecut)
36
Evaluarea muitiaxial
Formular de raportare a evalurii multiaxale

Urmtorul formular este oferit ca una din posibilitile de raportare a
evalurilor multiaxiale. n unele situaii a cest formular poate fi utilizat aa cum
este; n alte situaii ns, poate fi adaptat pentru a satisface necesiti speciale
AXA I:
Tulburrile clinice
Cod diagnostic
Denumirea DSM-IV
AXA II: Tulburrile de personalitate

Retardarea mental
Cod diagnostic
Denumirea DSM-IV
AXA III: Condiiile medicale generale

Cod CIM-9-CM
Denumirea CIM-9-CM
AXA IV: Problemele psihosociale i de mediu.

Lista:
Q Probleme cu grupul de suport principal. De specificat.
Q Probleme n legtur cu mediul social. De spedficat:_
Q Probleme educaionale. De specificat. _____________
Q Probleme profesionale. De specificat. ______________
Q Probleme cu locuina. De specificat: _______________
Q Probleme economice: De specificat. _______________
Probleme n legtur cu accesul la serviciile de asisten medical.
De specificat. _________________
Q Probleme legate de interaciunea cu sistemul legal/penal. De specificat.
Q Alte probleme psihosociale i de mediu. De specificat. _______________
AXA V: Scala de evaluare global a funcionrii
Scor: ___________
Perioada de referin:
37
Formatul nonaxial
Cliniciem'Lcare nu doresc s utilizeze formatul multiaxial pot, pur si simplu,
lista doar diagnosticele corespunztoare. Cei care opteaz pentru aceast variant
trebuie s urmeze regula general a nregi strrii a ct mai multe tulburri mentale
coexistente, a condiiilor medicale generale si a altor factori care sunt relevani
pentru ngrijirea si tratamentul individului. Diagnosticul principal sau motivul
consultaiei trebuie s fie menionat primul.
Exemplele de mai jos ilustreaz raportarea de diagnostice ntr -un format care nu
utilizeaz sistemul multiaxial.
Exemplul 1:
296:23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever,
fr simptome psihotice 305.00 Abuz de alcool 301.6
Tulburare de personalitate dependent. Uz frecvent de negare
Exemplul 2:
300.4
Tulburare distimic 315.00
Dislexie (Tulburare de citit) 382.9
Otit medie recurent
Exemplul 3:
293.83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu simptome depresive
244.9
Hipotiroidism
365.23 Glaucom cu unghi nchis cronic
Elemente de personalitate histrionic
Exemplul 4:
V61.1
Tulburrile diagnosticate de
regul pentru prima dat n
Perioada de Sugar, n Copilrie
sau n Adolescent
D
revederea unei seciuni separate pentru tulburrile care sunt diagnosticate
de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen
este fcut numai din comoditate i nu nseamn c exist vreo distincie clar ntre
tulburrile copilriei" si perioadei adulte". Dei cei mai muli indivizi cu aceste
tulburri se prezint pentru atenie clinic n copilrie sau n adolescen, uneori
tulburrile nu sunt diagnosticate pn n perioada adult, n afar de aceasta,
multe tulburri incluse n alte seciuni ale manualului debuteaz adesea n cursul
copilriei sau adolescenei, n evaluarea unui sugar, copil sau adolescent,
clinicianul, trebuie s ia n consideraie diagnosticele incluse n aceast seciune si,
de asemenea, s consulte si tulburrile descrise n alt parte n acest manual.
Adulii pot fi, de asemenea, diagnosticai cu tulburri incluse n aceast seciune a
tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n
copilrie sau n adolescen, dac tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic
relevante (de ex., balbismul, pica). De asemenea, dac un adult a prezentat n
copilrie simptome care au satisfcut complet criteriile pentru o tulburare, iar acum
prezint doar o form atenuat sau rezidual, poate fi indicat specificantul n
remisiune parial" (de ex., Tulburarea hiperacrivita te/deficit de atenie, tip
combinat, n remisiune parial). Pentru cele mai multe (dar nu pentru toate)
tulburrile DSM-IV, este prevzut un singur set de criterii care se aplic copiilor,
adolescenilor si adulilor (de ex., dac un copil sau adolescent prezint simptome
care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, acest diagnostic trebuie
pus indiferent de etatea individului ). Variaiile n prezentarea unei tulburri,
atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise ntr -o seciune a
textului intitulat elemente specifice culturii, etii i sexului". Problemele
specifice n legtur cu diagnosticul de tulb urri de personalitate la copii sau la
adolesceni sunt discutate la pag. 687.
n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri:
Retardarea mental. Aceast tulburare este caracterizat printr -o funcionare
intelectual semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau sub) cu debut
nainte de etatea de 18 ani si prin deficite sau deteriorri concomitente n
funcionarea adaptativ. Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea mental
uoar, moderat, sever si profund, precum si pentru retard area mental de
severitate nespecificat.
Tulburrile de nvare. Aceste tulburri se caracterizeaz printr -o funcionare
colar substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei,
39
40
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prim a dat

n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
inteligena msurat si educaia corespunztoare etii. Tulburrile specifice induse n

aceast seciune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul),
disgrafia (tulburarea expresiei grafice) si tulburarea de nvare fr alt specificaie.
Tulburarea aptitudinilor motorii. Aceasta include tulburarea de dezvoltare a
coordonrii, care este caracterizat printr-o coordonare motorie, substanial sub cea
ateptat, dat fiind etatea cronologic a persoanei si inteligena msurat.
Tulburrile de comunicare. Aceste tulburri sunt caracterizate prin dificulti n
vorbire sau limbaj, si includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de
limbaj receptiv si expresiv, tulburarea fonologic, balbismul i tulburarea de
comunicare fr alt specificaie.
Tulburrile de dezvoltare pervasiv. Aceste tulburri sunt caracterizate prin
deficite severe si deteriorare pervasiv n multiple domenii ale dezvoltrii. Acestea
includ deteriorarea n interaciunea social reciproc, deteriorarea n comunicare si
prezena de comportamente, preocupri si activiti stereotipe. Tulburrile specifice
incluse n aceast seciune sunt tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea
dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare
pervasiv fr alt specificaie.
Deficitul de atenie si tulburrile de comportament disruptiv. Aceast seciune
include tulburarea hiperacrivitate/deficit de atenie, care este caracteriz at prin
simptome notabile de inatenie si/sau de hiperactivitate -impulsivitate. Sunt
prevzute subtipuri pentru specificarea prezenei simptomului predominant: tip
predominant inatent, tip predominant hiperactiv -impulsiv i tip combinat, n
aceast seciune sunt incluse, de asemenea, tulburrile de comportament
disruptiv: tulburarea de conduit, caracterizat printr -un pattern de
comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau normele ori
regulile sociale majore corespunztoare etii; tulburarea opoziionismul
provocator, caracterizat printr-un pattern de comportament negativist, ostil i
sfidtor. Aceast seciune include, de asemenea, dou categorii fr alt
specificaie: tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specifi caie i
tulburarea de comportament disruptiv fr alt specificaie.
Tulburrile de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de
sugar sau micii copilrii. Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri
persistente n alimentare si n comp ortamentul alimentar. Tulburrile specifice
incluse sunt pica, ruminaia si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau
a micii copilrii. De reinut c anorexia nervoas si bulimia nervoas sunt incluse
n seciunea Tulburrile de comportament alim entar", prezentat mai departe n
manual (vezi pag. 583).
Ticurile. Aceste tulburri sunt caracterizate prin ticuri motorii si/sau vocale.
Tulburrile specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul
tranzitor si ticul fr alt specificaie.
Tulburrile de eliminare. Aceast grupare include encoprezisul, eliminarea de
fecale n locuri inadecvate, si enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri
inadecvate.
Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei. Aceast
grupare este rezervat tulburrilor care nu sunt incluse n seciunile mai sus
Retardarea Mental
41
menionate. Anxietatea de separare este caracterizat printr -o anxietate excesiv si

inadecvat dezvoltrii, n legtur cu separarea de cas sau de cei de care copilul
este ataat. Mutismul selectiv este caracterizat prin incapacitatea constant de a
vorbi n situaii sociale specifice, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii.
Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii este
caracterizat printr -o relaie social inadecvat dezvoltrii si perturbat
considerabil, care apare n cele mai multe contexte si este asociat cu o ngrijire
flagrant patogenic. Tulburarea de micare stereotip este caracterizat pr intr-un
comportament motor nonfuncional, aparent impulsiv i repetitiv, care interfereaz
considerabil cu activitile normale i uneori poate duce la vtmare corporal.
Tulburarea perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei fr alt specificaie
este o categorie rezidual pentru codificarea tulburrilor cu debut n perioada de
sugar, n copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare
specific din clasificare.
Copiii sau adolescenii se pot prezenta cu probleme necesi tnd atenie clinic,
dar care nu sunt definite ca tulburri mentale (de ex., probleme relaionale,
probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, funcionarea intelectual limi nar, probleme colare, comportamentul antisocial al copilului sau adoles centului,
problem de identitate). Acestea sunt menionate la finele manualului, n seciunea
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice" (vezi pag. 731).
DSM-III-R includea dou tulburri anxioase specifice copiilor si adolescenilor,
anxietatea excesiv a copilriei i tulburarea evitant a copilriei, care au fost
subsumate anxietii generalizate si, respectiv, fobiei sociale, din cauza
similitudinilor n elementele lor eseniale.
Retardarea Mental
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al retardrii mentale l constituie funcionarea intelectual
general semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniat de restricii
semnificative n funcionarea adaptativ n cel puin dou din urmtoarele domenii
de aptitudini: comunicar e, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/inter personale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare
funcionale, ocupaie, timp liber, sntate si securitate (criteriul B). Debutul trebuie
s survin nainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mental are multe
etiologii diferite i poate fi vzut drept cale final comun a diverselor procese
patologice care afecteaz funcionarea sistemului nervos central.
Funcionarea intelectual general este definit prin c oeficientul de inteligen (QI
sau echivalentul QI) obinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligen
standardizate, administrate individual, (de ex., scalele de inteligen Wechsler pentru
copii-revizuite, bateria de evaluare pentru copii Stanford-Binet, Kaufman).
Funcionarea intelectual semnificativ submedie este definit ca un QI de aproape 70
sau sub (aproximativ 2 deviaii standard sub medie). Trebuie reinut c exist o eroare
de msurare de aproximativ 5 puncte n evaluarea QI, dei aceasta poate varia de la
un instrument la altul (de ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un
42
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat

domeniu de la 65 la 75 ). Prin u rmare, este posibil s se diagnosticheze retardarea

mental la indivizii cu QI ntre 70 i 75, care prezint deficite semnificative n
comportamentul adaptativ. Invers, retardarea mental nu va fi diagnosticat la un
individ cu un QI mai mic de 70, dac nu exist deficite sau deteriorri semnificative
n funcionarea adaptativ. La alegerea instrumentelor de testare si la interpretarea
rezultatelor, trebuie luai n consideraie factorii care pot limita performana la test (de
ex., fondul sociocultural al i ndividului, limba matern, si handicapurile de
comunicare, motorii i senzoriale asociate). Cnd exist o dispersie semnificativ n
scorurile subtest, mai curnd profilul de for si de debilitate va reflecta mai cu
acuratee aptitudinile de nvare ale persoanei dect QI total obinut pe cale
matematic. Cnd exist o discrepan considerabil versus scorurile verbale i de
execuie, calculul de obinere a scorului QI total poate induce n eroare.
Deteriorrile n funcionarea adaptativ, mai curnd dec t un QI sczut, sunt de
regul simptomele pe care le prezint indivizii cu retardare mental. Funcionarea
adaptativ se refer la ct de eficient fac indivizii fa exigenelor comune ale vieii
si la ct de bine satisfac ei standardele de independen pe rsonal expectate de la
cineva din grupul de etate corespunztoare, fondul sociocultural si condiia
comunitii lor. Funcionarea adaptativ poate fi influenat de diveri factori
incluznd educaia, motivaia, caracteristicile personalitii, oportunit ile sociale si
profesionale, precum si tulburrile mentale si condiiile medicale generale care pot
coexista cu retardarea mental. Este foarte posibil ca problemele de adaptare s se
amelioreze prin eforturile remediatoare mai mult dect QI cognitiv, car e tinde s
rmn un atribut mai stabil.
Este recomandabil s se strng date despre deficitele n funcionarea
adaptativ de la una sau mai multe surse de ncredere independente (de ex.,
evaluarea profesorului i istoricul medical, al dezvoltrii si educa iei). Multe scale
au fost, de asemenea, destinate s msoare funcionarea sau comportamentul
adaptativ (de ex., scala pentru comportamentul adaptativ Vineland si scala pentru
comportamentul adaptativ a Asociatei Americane pentru Retardarea Mental).
Aceste scale ofer n general un scor de excludere clinic, care este o mixtur de
conduite dintr-un numr de domenii de aptitudini adaptative. Trebuie reinut c
scorurile pentru anumite domenii individuale nu sunt incluse n unele dintre aceste
instrumente i c scorurile domeniului individual pot varia considerabil ca
reliabilitate. Ca i n evaluarea funcionrii intelectuale, trebuie acordat toat
atenia adecvrii instrumentului la fondul sociocultural, instruirea, handicapurile
asociate, motivaia si coop erarea persoanei. De exemplu, prezena unor
handicapuri importante invalideaz multe norme ale scalei adaptabilitii, n afar
de aceasta, comportamente, care n mod normal ar fi considerate dezadaptative (de
ex. dependena, pasivitatea) pot fi evidena u nei bune adaptri n contextul vieii
unui anumit individ (de ex., n unele situaii instituionale).
Gradele de severitate ale retardrii mentale

Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflect nivelul deteriorrii
intelectuale: uoar, modera t, sever i profund.
317 Retardare mental uoar nivel QI de la 50 -55 pn la aproximativ 70
318.0 Retardare moderat
nivel QI de la 35-40 pn la 50-55
318.1 Retardare mental sever
nivel QI de la 20 -25 pn la 35-40
318.2 Retardare mental profund niv el QI sub 20 sau 25
317 Retardarea Mental Uoar
43
319 Retardare mental de severitate nespecificat, poate fi utilizat cnd

exist o puternic prezumie de retardare mental, dar inteligena persoanei nu
poate fi testat prin testele standard (de ex., la indivizii prea deteriorai ori
necooperani sau la sugari).
317 Retardarea Mental Uoar

Retardarea mental uoar este, n mare, echivalent cu ceea ce se folosete
pentru a se face referire la categoria educaional de educabil". Acest grup
constituie cel mai ntins segment (aproape 85%) al celor cu aceast tulburare.
Considerai ca grup, oamenii cu acest nivel de retardare mental dezvolt de regul
aptitudini sociale si de comunicare n timpul perioadei precolare (0 -5 ani), au o
deteriorare minim n ariile senzoriomotorii, iar adesea nu se disting de copiii fr
retardare mental pn mai trziu. Pn la finele adolescenei lor, ei pot achiziiona
aptitudini colare corespunztoare aproximativ nivelului clasei a asea, n cursul
perioadei adulte ei achiziioneaz de regul aptitudini sociale si profesionale
adecvate pentru un minimum de autointreinere, dar pot necesita supraveghere,
indrumare i asisten, n special n condiii de stres economic sau social inhabitual.
Cu suport corespunztor, in divizii cu retardare mental uoar pot, de regul, tri
cu succes n comunitate, fie independent, fie n condiii de supraveghere.
318.0 Retardarea Mental Moderat

Retardarea mental moderat este n mare echivalent cu ceea ce se folosete
pentru a se face referire la categoria educaional de antrenabil". Acest termen
depit nu trebuie s fie utilizat, deoarece el implic n mod eronat faptul c
oamenii cu retardare mental moderat nu pot beneficia de programe educaionale.
Acest grup constituie apro ape 10% din ntreaga populaie a oamenilor cu retardare
mental. Cei mai muli indivizi cu acest nivel de retardare mental achiziioneaz
aptitudini de comunicare, precoce, n mica copilrie. Ei beneficiaz de antrenament
profesional i, cu supraveghere m oderat, pot participa la propria lor ngrijire
personal. De asemenea, ei pot beneficia de antrenament n aptitudinile sociale i
profesionale, dar sunt incapabili s progreseze dincolo de nivelul clasei a doua n
materie de scoal. Pot nva s cltore asc independent prin locuri familiare, n
cursul adolescenei, dificultile lor n recunoaterea conveniilor sociale pot
interfera cu relaiile cu egalii, n perioada adult, majoritatea sunt capabili s
presteze o munc necalificat sau semicalificat, sub supraveghere n ateliere
protejate sau n cadrul forei de munc generale. Ei se adapteaz bine la viaa n
comunitate, de regul n condiii de supraveghere.
318.1 Retardarea Mental Sever

Grupul celor cu retardare mental sever constirue 3% -4% din totalul indivizilor
cu retardare mental, n mica copilrie ei achiziioneaz foarte puin sau deloc
limbajul comunicativ, n timpul perioadei de colarizare, ei pot nva s vorbeasc
i pot fi antrenai n aptitudini elementare de autongrijire. Benefi ciaz numai n
mic msur de educaie pe teme precolare, cum ar fi familiarizarea cu alfabetul i
numratul, dar i pot nsui aptitudini ca nvarea cititului la prima vedere a unor
f
44

n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
cuvinte de supravieuire" n perioada adult ei pot fi capabili s efectueze sarcini

simple, n condiii de supraveghere strict Cei mai muli se adapteaz bine la viata
n comunitate, n cmine sau n familii le lor, exceptnd cazul cnd au asociat un
handicap care necesit un nursing specializat sau alt ngrijire
318.2 Retardarea Mental Profund

Grupul celor cu retardare mental profund constituie aproximativ l% -2% dm
totalul oamenilor cu retardare mental Cei mai muli indivizi cu acest diagnostic
au o condiie neurologic identificat care justific retardarea lor mental n cursul
micii copilrii, ei prezint deteriorri considerabile n funcionarea senzorimotone
Dezvoltarea optim poate surveni ntr -un mediu nalt structurat, cu ajutor si
supraveghere constant si o relaie individualizat cu un infirmier Dezvoltarea
motorie, autongrijirea si aptitudinile de comunicare se pot ameliora dac este oferit
un antrenament corespunztor Unu pot efectua sarcini simple, n condiii de
protecie si supraveghere strict
319 Retardarea Mental de Severitate

Nespecificat
Diagnosticul de retardare mental de severitate nespecificat trebuie s fie
utilizat cnd exist o prezumie ferm de retardare mental, dar perso ana nu poate
fi testat cu succes cu testele de inteligent standard Acesta poate fi cazul cnd
copiii, adolescenii sau adulii sunt prea deteriorai sau necooperanti la testare ori
n cazul sugarilor, cnd exist judecata clinic de activitate intelectua l semnificativ
submedie, dar testele nu ofer valon ale QI (de ex, scala Bayley de dezvoltare a
sugarului, scalele Cattell de inteligent a sugarului si altele) n general, cu ct este
mai mica etatea, cu att este mai dificil s se aprecieze prezenta ret ardrn mentale,
exceptnd cazurile cu deteriorare profund
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic specific pentru retardarea mental este selectat pe baza
nivelului de severitate, aa cum este indicat mai sus, si este nregistrat pe axa II
Dac retardarea mental este asociat cu alt tulburare mental (de ex, cu
tulburarea autist), tulburarea mental adiional este codificat pe axa I De
asemenea, dac retardarea mental este asociat cu o condiie medical general
(de ex , cu sindrom Down), condiia medical general este codificat pe axa III
Elemente si tulburri asociate

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Nici un fel de elemente de
personalitate sau de comportament specifice nu sunt asociate exclusn c u retardarea
mental Unu indivizi cu retardare mental sunt pasivi, placizi si dependeni, m
timp ce alii pot fi agresivi si impulsivi Lipsa aptitudinilor de comunicare poate
predispune la comportamente disruptive si agresive care se substiru'e l'mbajului
comunicativ Unele condiii m edicale generale asociate cu retardarea rrental se
caracterizeaz prin anumite simptome comportamentale (de ex corrportamentul
autovulnerant intratabil asociat cu sindromul Lesch -Nyhan) Indi\ iz ' cu retardare
Retardarea Mental
4
5
mental sunt vulnerabili la a fi exploatai de ctre alii (de ex., de a se abuza fizic si
sexual de ei) sau la a li se nega drepturile si ansele.
Indivizii cu retardare mental au o prevalent de tulburri mentale comorbide
estimat la a fi de trei, pn la patru ori mai mare dect populaia general, n unele
cazuri, aceasta poate rezulta din aceeai etiologic, care este comun retardrii
mentale i tulburrii mentale asociate (de ex., traumatismul cranian poate duce la
retardare mental si la modificare de personalitate dato rat traumatismului
cranian). Pot fi ntlnite toate tipurile de tulburri mentale, si nu exist nici o prob
c natura unei tulburri mentale date este diferit la indivizii care au retardare
mental. Diagnosticul tulburrilor mentale comorbide este ns complicat adesea
de faptul c tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardrii mentale si de
handicapurile asociate. Deficitele n aptitudinile de comunicare pot conduce la
incapacitatea de a furniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de t ulburare
depresiv major la un adult mut cu retardare mental este adesea bazat n primul
rnd pe manifestri, precum dispoziia depresiv, iritabilitatea, anorexia sau
insomnia, care sunt observate de alii). Mai des dect este cazul la indivizii fr
retardare mental, este foarte dificil s se aleag un diagnostic specific, si n astfel
de cazuri poate fi utilizat categoria corespunztoare de fr alt specificaie" (de
ex., tulburare depresiv fr alt specificaie). Cele mai frecvente tulburri men tale
asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburrile afective,
tulburrile de dezvoltare pervasiv, tulburarea de micare stereotip si tulburrile
mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., demena datorat unui
traumatism cranian). Indivizii care au retardare mental datorat unui sindrom
Down sunt expui celui mai nalt risc de a dezvolta demena Alzheimer.
Modificrile patologice cerebrale asociate cu aceast tulburare se dezvolt de regul
la nceputul anilor 40 ai acestor indivizi, dei simptomele clinice de demen nu
sunt evidente dect mai trziu.
Au fost raportate asocieri ntre factori etiologici specifici si anumite simptome
comorbide si tulburri mentale. De exemplu, sindromul X fragil pare a creste riscul
de morbiditate pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i de fobie
social; indivizii cu sindrom Prader -Willi pot prezenta hiperfagie si compulsivitate,
iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un risc crescut pentru tulburrile anxioase
i tulburarea hiperactivite/deficit de atenie.
Factori predispozani. Factorii etiologici pot fi n principal biologici, n principal
psihosociali sau o combinaie a ambelor categorii. La aproximativ 30 -40% dintre
indivizii vzui n condiii clinice, nu poat e fi precizat o eriologie clar a retardrii
mentale, n dispreul eforturilor de evaluare extinse. Este posibil ca etiologiile
specifice s fie identificate la indivizii cu retardare mental sever sau
profund.Factorii predispozani majori includ:
Ereditatea: Aceti factori includ erorile nscute de metabolism, motenite cele
mai multe prin mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay -Sachs), alte
anomalii monogenice cu Transmitere mendelian si expresie variabil (de ex.,
scleroza tuberoas) i a beraiile cromozomiale (de ex., sindromul de translocaie
Down, sindromul X-fragil). Progresele n genetic vor crete probabil identificarea
formelor eritabile de retardare mentat.
Alterrile precoce ale dezvoltrii embrionare: Aceti factori includ modificrile
cromozomiale (de ex., sindromul Down datorat trisomiei) sau leziunile prenatale
datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infeciile).
46

Influenele ambientale: Aceti factori includ deprivare de ngrijire afectuoas si de

stimulare social, lingvistic sau de alt tip.
Tulburrile mentale: Aceti factori includ tulburarea autist si alte tulburri de
dezvoltare pervasive.
Sarcina si problemele perinatale: Aceti factori includ malnutriia fetal,
prematuritatea, hipoxia, infeciile virale i alte infecii, si traumatismele.
Condiiile medicale generale cptate n perioada de sugar sau n copilrie: Aceti
factori includ infeciile, traumatismele si intoxicaiile (de ex., datorate plumbului).
Date de laborator asociate, n afara rezultatelor la testele psihologice si de
comportament adaptativ, care sunt necesare pentru diagnosticul retardrii mentale,
nu exist date de laborator care s fie asociate exclusiv cu retardarea mental.
Datele diagnostice de laborator pot fi asociate cu o condiie medical general
specific de acompaniament (de ex., anomalii cromozomiale n diverse condiii
genetice, concentraie sanguin crescut de f enilalanin n fenilcetonurie sau
anomalii pe imagistica sistemului nervos central).
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Nu exist
elemente somatice specifice asociate cu retardarea mental. Cnd retardarea
mental este parte a unui sindrom specific, elementele clinice ale acelui sindrom
vor fi prezente (de ex., elementele somatice ale sindromului Down). Cu ct este mai
sever retardarea mental (n special, dac este sever sau profund), cu att este
mai mare probabilitatea condiiilor neurologice (de ex., a crizelor epileptice), a
condiiilor neuromusculare, vizuale, auditive, cardiovasculare i a altor condiii.
Elemente specifice culturii, etii si sexului

Trebuie luate msuri pentru a ne asigura c procedeele de testar e intelectual
acord atenia adecvat fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se
realizeaz de regul prin utilizarea de teste n care caracteristicile relevante ale
individului sunt reprezentate n eantionul de standardizare al testului ori prin
utilizarea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau
cultural al individului. Testarea individualizat este necesar totdeauna pentru a
pune diagnosticul de retardare mental. Prevalenta retardrii mentale datorate
unor factori biologici cunoscui este similar printre copiii din clasele
socioeconomice superioare i inferioare, cu excepia faptului c anumii factori
etiologici sunt legai de starusul economic inferior (de ex., intoxicaia cu plumb i
naterile premature), n cazurile n care nu poate fi identificat nici o cauz
biologic specific, clasele socioeconomice inferioare sunt suprareprezentate, iar
retardarea mental este de regul mai uoar, dei toate gradele de severitate sunt
reprezentate, n evaluarea dete riorrii aptitudinilor adaptative, trebuie inut cont
de compensaiile dezvoltrii, pentru c anumite domenii aptitudinale sunt mai
puin relevante la diferite eti (de ex., uzul de resursele comunitii sau serviciul la
copii de etate colar). Retardare a mental este mai frecvent printre brbai, cu un
raport brbai/femei de aproximativ 1,5:1.
Prevalent
Rata de prevalent a retardrii mentale a fost estimat la aproximativ l % .
Diferite studii au raportat ns rate diferite n funcie de definiia ut ilizat, metodele
de identificare i populaia studiat.
Retardarea Mental
47
Evoluie
Diagnosticul de retardare mental cere ca debutul tulburrii s aib loc nainte
de etatea de 18 ani Etatea si modul de debut depind de etiologia i severitatea
retardrn mentale Retardarea mai sever, n special cnd este asociat cu un
sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscut precoce (de ex , sindromul
Down este diagnosticat de regul la natere) Din contra, retardarea uoar de
origine necunoscut este n general remarcat mai trziu n retardarea mai sever
rezultnd dintr-o cauz cptat, deteriorarea intelectual se va dezvolta mai
repede (de ex , retardarea urmnd unei encefalite) Evoluia retardm mentale este
influenat de evoluia condii ilor medicale generale subiacente i de faeton
ambientali (de ex , de oportunitile de instruire si de alte oportuniti, stimularea
ambiental si adecvarea managementului) Dac o condiie medical general
subiacent este stabilizat, este foarte probabi l c evoluia va fi variabil i va
depinde de factorii ambientali Retardarea mental nu este n mod necesar o
tulburare pe toat durata vieii Indivizii care au avut retardare mental uoar de
timpuriu n viata lor, manifestat prin eec n sarcinile de nvare colar, cu
antrenament i oportuniti adecvate, pot s dezvolte aptitudini adaptative bune n
alte domenii, i pot s nu mai aib nivelul de detenorare cerut de diagnosticul de
retardare mental
Pattern familial
Din cauza etiologiei sale heterog ene, nici un pattern familial nu este aplicabil
retardrn mentale ca o categorie general Entabihtatea retardrn mentale este
discutat la Factorii predispozani" (vezi pag 45 )
Diagnostic diferenial
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental nu includ si un criteriu de
excludere, i ca atare, diagnosticul trebuie pus ori de cte ori criteriile de diagnostic
sunt satisfcute, indiferent de prezenta unei alte tulburri mentale n tulburrile de
nvare ori n tulburrile de comunicare (neasociate cu retardare mental),
dezvoltarea ntr-un domeniu specific (de ex , lexia, limbajul expresiv) este deteriorat,
dar nu exist o detenorare generalizat n dezvoltarea intelectual si n funcionarea
adaptativ O tulburare de nvare on de comunicare poat e fi diagnosticat la un
individ cu retardare mental, dac deficitul specific este disproporionat n
comparaie cu severitatea retardm mentale n tulburrile de dezvoltare pervasiv,
exist o deteriorare calitativ n dezvoltarea interaciunii sociale r eciproce i n
dezvoltarea aptitudinilor de comunicare social verbal si nonverbal Retardarea
mental acompaniaz adesea tulburrile de dezvoltare pervasiv
Unele cazuri de retardare mental i au debutul dup o penoad de
funcionare normal si pot nd repti diagnosticul adiional de demen
Diagnosticul de dement cere ca deteriorarea memoriei i alte deficite cognitive s
reprezinte un declin semnificativ de la cel mai nalt nivel de funcionare antenor
Deoarece este foarte dificil s se precizeze ni velul anterior de funcionare la copiii
foarte mici, diagnosticul de dement nu este pus pn cnd copilul nu este n etate
de 4-6 am n general, pentru indivizii sub 18 am, diagnosticul de dement este
pus, numai cnd condiia nu este caracterizat satisf ctor numai de diagnosticul
de retardare mental
48

p
n er'oada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Funcionarea intelectual liminar (vezi pag 740) descrie un domeniu al QI,

care este mai nalt dect cel al retardrn mentale (n general 71 -84) Dup cum s-a
discutat anterior, un scor al QI poate implica o eroare de msurare de aproximativ
5 puncte, n funcie de instrumentul de testare Aadar, este posibil s se
diagnosticheze retardarea mental si la indivizi cu scoruri QI ntre 71 si 75, dac ei
prezint deficite semnificative n comportamentul adaptativ care satisfac criteriile
pentru retardarea mental Diferenierea retardrn mentale uoare de funcionarea
intelectual liminar necesit anali za atent a oricrei informaii accesibile
Relaia cu alte clasificri ale retardrii mentale

Sistemul de clasificare al Asociaiei Americane pentru Retardarea Mental
(AAMR) include aceleai trei criterii (adic, funcionare intelectual semnificativ
submedie, restricii n aptitudinile adaptative si debut antenor etii de 18 ani) n
clasificarea AAMR, criteriul funcionm intelectuale semnificativ submedn se
refer la un scor standard de aproximativ 70 -75 sau sub (care ia n consideraie o
eroare de msurare eventual de plus sau minus 5 puncte la testarea QI) n timp ce
DSM-IV specific nivelele de severitate, sistemul de clasificare AAMR din 1992
specific patternunle si intensitatea necesitilor de suport" (adic, intermitent,
limitat, extins si pervasiv), care nu sunt comparabile n mod direct cu gradele de
severitate ale DSM-IV Definiia incapacittilor de dezvoltare din Public Law (Legea
Public) 95-602 (1978) nu este li mitat la retardarea mental si se bazeaz pe criterii
funcionale Aceast lege definete incapacitatea de dezvoltare ca pe o incapacitate
atnbuibil unei deteriorri mentale sau somatice care se manifest nainte de etatea
de 22 de ani si se continu probabil indefinit, ducnd la restricii substaniale n trei
sau mai multe domenii de funcionare specifice si necesitnd o asistent specific
de lung durat sau pe toat viata
Tulburrile de nvare
(anterior Tulburrile Aptitudinilor colare)
49
Criteriile de diagnostic pentru Retardarea Mental

A Funcionare intelectual semnificativ submedie un Ql de aproximativ 70 sau
sub la un test administrat individual (pentru copii, judecata clinic a unei
funcionri intelectuale semnificativ submedii)
B Deficite sau deteriorri concomitente n activitatea adaptativ prezent
(adic, eficienta persoanei n satisfacerea standardelor expectate la etatea
sa de grupul su cultural) n cel puin dou din urmtoarele domenii
comunicare, autongnjire, viat de familie, aptitudini sociale/mterpersonale,
uz de resursele comunitii, autoc onducere, aptitudini colar funcionale,
munc, timp liber, sntate si siguran
C Debut nainte de 18 ani
Se codific pe baza gradului de severitate care reflect nivelul de deteriorare
intelectual
317 Retardare mental uoar: nivel Ql de la 50-55 pn la aproximativ 70
318.0 Retardare mental moderat: nivel Ql de la 35 -40 pn la 50-55
318.1 Retardare mental sever:
nivel Ql de la 20 -25 pn la 35-40
318.2 Retardare mental profund: nivel Ql sub 20 sau 25
319 Retardare mental de severitate nespecifica t: cnd exist prezumia
ferm de retardare mental, dar inteligenta persoanei nu poate fi
testat prin testele standard
Tulburrile de nvare (anterior

Tulburrile Aptitudinilor colare)
Aceast seciune despre tulburrile de nvare include dislexia (tulburarea de
citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice), si
tulburarea de nvare fr alt specificaie
Tulburrile de nvare sunt diagnosticate cnd performanta individului la
testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic
sau expresie grafic este substanial sub ceea ce este expectat la etatea,
colarizarea si nivelul de inteligent al insului Problemele de nvare
interfereaz semnificativ cu pe rformanta colar sau cu activitile cotidiene care
necesit aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice O varietate de procedee
statistice pot fi utilizate pentru a stabili c discrepanta este semnificativ
Subtantial sub este definit de regul ca o discrepant de mai mult de 2 deviaii
standard ntre performant si Ql O discrepant mai mic ntre performant si Ql
(adic, ntre l si 2 deviaii standard) este utilizat uneori, n special n cazurile n
care performanta individului la un test Ql poa te fi compromis de o tulburare
asociat n procesarea cognitiv, de o tulburare mental comorbid sau de o
condiie medical general ori de fondul etnic sau cultural al individului Dac
50

este prezent un deficit senzorial, dificultile de nvare trebuie s fie n exces

fa de cele asociate de regul cu deficitul. Tulburrile de nvare pot persista n
perioada adult.
Elemente si tulburri as ociate

Demoralizarea, stima de sine sczut si deficitele n aptitudinile sociale pot fi
asociate cu tulburrile de nvare. Proporia de abandon colar printre copiii sau
adolescenii cu tulburri de nvare se cifreaz la aproape 40% (sau de aproximati v
l, 5 ori media). Adulii cu tulburri de nvare pot avea dificulti semnificative n
serviciu sau n adaptarea social. Muli indivizi (10% -25%) cu tulburare de
conduit, opoziionism provocator, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
tulburare depresiv major sau tulburare distimic au i tulburri de nvare.
Exist probe c ntrzierile n dezvoltarea limbajului pot surveni n asociere cu
tulburrile de nvare (n special cu dislexia), ns aceste ntrzieri pot s nu fie
suficient de severe pentru a justifica un diagnostic separat de tulburare de
comunicare. Tulburrile de nvare pot fi, de asemenea, asociate cu un procent
ridicat de tulburri de dezvoltare a coordonrii.
Pot exista anomalii subiacente n procesarea cognitiv (de ex., deficite n
percepia vizual, procesele lingvistice, atenie sau memorie ori o combinaie a
acestora) care adesea preced sau sunt asociate cu tulburrile de nvare. Testele
standardizate pentru msurarea acestor procese sunt n general mai puin reliabi le
si valide dect alte teste psihoeducaionale. Dei predispoziia genetic,
traumatismele perinatale si diversele condiii neurologice sau alte condiii medicale
generale pot fi asociate cu dezvoltarea tulburrilor de nvare, prezena unor astfel
de condiii nu prezice invariabil o tulburare de nvare, existnd muli indivizi cu
tulburri de nvare care nu au un astfel de istoric. Tulburrile de nvare sunt
ntlnite, ns, asociate frecvent cu o varietate de condiii medicale generale (de ex.,
intoxicaia saturnin, sindromul fetal alcoolic, sindromul X -fragil).
Elemente specifice culturii

Trebuie s ne asigurm ca procedeele de testare a inteligenei s acorde atenia
cuvenit fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaz de r egul
prin utilizarea de teste n care caracteristicile relevante ale individului sunt
reprezentate n eantionul de standardizare al testului sau prin folosirea unui
examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al
individului. Testarea individualizat este totdeauna necesar pentru a pune
diagnosticul de tulburare de nvare.
Prevalent
Estimrile prevalentei tulburrilor de nvare merg de la 2% la 10% , -n funcie
de natura constatrii i definiiile aplicate. Aproximativ 5% dintre elevii din colile
publice din Statele Unite sunt identificai ca avnd o tulburare de nvare.
315 00 Dislexia (Tulburarea Cititului)
51
Tulburrile de nvare trebuie s fie difereniate de variaiile normale n
cunotinele colare si de dificultile colare datorate lipsei de posibiliti,
modului defectuos de a preda al profesorului sau factorilor culturali. colarizarea
inadecvat poate duce la rezultate slabe la testele de performant standardizate
Copiii din medii etnice sau culturale difente de cultura care prevaleaz n scoal ori
din mediile n care engleza nu este limba matern, iar copm au frecventat scoli n
care predarea a fost inadecvat, pot obine scoruri reduse la testele de performant
Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea, expui unui risc mai mare de absenteism
datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de viat haotic sau penunc
Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de nvare si trebuie
s fie investigat prm teste de screening vizual sau audiomernc O tulburare de
nvare poate fi diagnosticat n prezenta unor astfel de deficite senzoriale numai
dac dificultile de nvare sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu
aceste deficite Condiiile neurologice sau condiiile medicale generale de
acompaniament trebuie s fie codificate pe axa III
n retardarea mental, dificultile de nvare sunt proporionale cu
deteriorarea general a funcionm intelectuale Cu toate acestea ns, n unele
cazuri de retardare mental uoar, nivelul atins n lexie, calcul sau expresie grafic
este semnificativ sub nivelele expectate, dat fund colarizarea persoanei si
severitatea retardrn mentale n astfel de cazuri, trebuie s fie pus diagnosticul
adiional de tulburare d e nvare corespunztoare
Un diagnostic adiional de tulburare de nvare trebuie s fie pus n contextul
unei tulburri de dezvoltare pervasiv, numai cnd deteriorarea colar este
semnificativ sub nivelele expectate, dat fund funcionarea intelectual si
colarizarea individului La indiviza cu tulburri de comunicare, activitatea
intelectual poate fi evaluat utiliznd msurri standardizate ale capacitii
intelectuale nonverbale n cazurile in care performanta colar este semnificativ
sub aceast capacitate msurat, trebuie pus diagnosticul de tulburare de nvare
corespunztoare
Discalcuha si disgrafia survin cei mai frecvent n combinaie cu dislexia Cnd
sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare de nvare
trebuie s fie diagnosticate toate
315.00 Dislexia (Tulburarea Cititului)

Elementul esenial al dislexiei l constituie faptul c performanta n lexie (adic,
acurateea, viteza sau comprehensiunea lexiei, msurate pnn teste standardizate
administrate individual) coboar substanial sub ceea ce este expectat, dat fund
etatea cronologic a individului, inteligenta msurat si educaia corespunztoare
etii (criteriul A) Perturbarea lexiei interfereaz semnificativ cu performanta
colar sau cu activitile \ letn cotidiene care necesit aptitudini lexice (cntenul B)
Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile lexice sunt n exces fat de cele
asociate de regul cu acesta (criteriul C) De asemenea, dac exist un deficit
neurologic, un deficit senzorial sau alt condiie medical general, acestea trebuie
52

codificate pe axa III La indivizii cu tulburarea cititului (care a fos t denumit

dislexie"), lectura oral se caracterizeaz prin distorsiuni, substituiri sau omisiuni,
iar att cititul cu voce tare, ct si cititul n gnd sunt caracterizate prin lentoare si
erori n comprehensiune

Vezi seciunea Elemente si tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare
(pag 50) Discalculia si disgrafia sunt asociate frecvent cu dislexia, fiecare din
aceste tulburri fund ntlnit relativ rar n absenta dislexiei
Elemente specifice sexului

Aproximativ 607o pn la 80% dintre indivizii diagnosticai cu dislexie sunt
brbai Procedeele de trimitere pot fi adesea nclinate spre identificarea brbailor,
pentru c ei prezint mai frecvent comportamente disruptive n asociere cu
tulburrile de nvare S -a constatat ns, c tulburarea survine n proporii
aproape egale la brbai si la femei, cnd sunt utilizate o stabilire atent a
diagnosticului si criterii stricte, mai curnd dect trimiterile de ctre scoal si
procedeele de diagnostic tradiionale
Prevalent
Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat
asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr a face o separare corespunztoare
n dislexie, discalcuhe si disgrafie Dislexia, singur sau n combinaie cu discalc ulia
sau disgrafia, reprezint aproximativ patru din fiecare cinci cazuri de tulburare de
nvare Prevalenta dislexiei n Statele Unite este estimat la 4% la copiii de etate
colar n alte ri, n care sunt utilizate criterii mai stricte, cifrele pentr u incidena
si prevalenta dislexiei sunt mai mici
Evoluie
Dei simptome ale dificultii lexice (de ex, incapacitatea de a distinge literele
comune, unele de altele, sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale)
pot surveni nc dm primul an de grdini, dislexia este rar diagnosticat nainte
de terminarea grdiniei sau de nceputul clasei a ntia, deoarece instruirea
formal pentru citit nu ncepe de regul pn n acest moment n cele mai multe
scoli n special cnd dislexia este asociat cu un QI nalt, copilul poate funciona la,
sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, dislexia nedevemnd pe deplin
evident pn n clasa a patra sau chiar mai trziu Cu identificare si intervenie
precoce, prognosticul este bun ntr -un procent semnificativ de cazuri Dislexia
poate persista n viata adult
Pattern familial
Dislexia se agreg familial si este mai frecvent printre rudele biologice de
gradul I ale indivizilor cu dislexie
315 1 Discalcuha (Tulburarea de Calcul)
53
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag 51)
Criteriile de diagnostic pentru 315.00 Dislexie

A Performanta n lexie, msurat prin teste standardizate de corectitudine si
nelegere a lecturii, administrate individua l, este substanial sub cea
expectat dat fund etatea cronologic a persoanei, inteligenta msurat si
educaia corespunztoare etii
B Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu.performanta
colar sau cu activitile vieii cotidiene ca re necesit aptitudini lexice
C Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile de lexie sunt n exces fat
de cele asociate de regul cu acesta
Not de codificare Dac este prezent o condiie medical general (de ex,
neurologic) sau un deficit se nzorial, condiia se codific pe axa III
315.1 Discalculia (Tulburarea de Calcul)

Elementul esenial al discalcuhei l constituie capacitatea matematic (msurat
prin teste standardizate de calcul sau raionament matematic, administ rate
individual) substanial sub cea expectat de la etatea cronologic a individului,
inteligenta msurat si educaia corespunztoare etii (criteriul A) Tulburarea de
calcul interfereaz semnificativ cu performanta colar sau cu activitile vieii
cotidiene care necesit aptitudini matematice (criteriul B) Dac este prezent un
deficit senzorial, dificultile n capacitatea de a calcula sunt in exces fat de cele
asociate de regul cu acesta (criteriul C) Dac o condiie neurologic sau o alt
condiie medical general ori un deficit senzorial este prezent, acesta va fi codificat
pe axa III Un numr de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat n discalculie,
incluznd aptitudinile lingvistice" (de ex , nelegerea sau denumirea termenilor,
operaiilor sau conceptelor matematice si decodarea problemelor scrise n simboluri
matematice), aptitudinile perceptne" (de ex, recunoaterea sau citirea
simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice si adunarea obiectelor n grupe),
aptitudinile prosexice" (de ex, copierea corect a numerelor sau cifrelor, tinerea
minte pentru a fi adunate a numerelor de reportat" si observarea semnelor
operaionale) si aptitudinile matematice" (de ex, urmrirea secvenelor
procedeelor matematice, numrarea obiectelor, n varea tablei nmulim)

Vezi seciunea Elemente si tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare
(pag 50) Discalcuha este ntlnit frecvent n combinaie cu dislexia sau cu
disgrafia
Tulburrile diagnosticate de regu l pentru prima dat

54
Prevalent
Prevalenta discalculiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au
concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr separarea
corespunztoare n tulburri specifice de lexie, de calcul ori de expresie grafic.
Prevalenta discalculiei numai (adic, atunci cnd nu este ntlnit n asociere cu alte
tulburri de nvare) a fost estimat la aproximativ unu din fiecare cinci cazuri de
tulburare de nvare. Se estimeaz c 1% dintre copii de etate colar au
discalculie.
Evoluie
Dei simptomele de dificultate n calcul (de ex., confuzie n conceptele de numr
sau incapacitatea de a numra corect) pot apare nc de la grdini sau din clasa I -a,
discalculia este rar diagnosticat nainte de finele clasei a I -a, deoarece pn la
aceast dat instruirea matematic oficial nu a avut de regul loc n cele mai multe
scoli. Ea devine de regul evident n cursul clasei a Il -a sau a IlI-a. n special cnd
discalculia este asociat cu un QI nalt, copilul poate fi capabil s funcioneze la, sau
aproape la, nivelul clasei, n primele clase, iar discalculia s nu devin evident
pn n clasa a V-a sau chiar mai trziu.
Vezi seciunea de Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).
Criteriile de diagnostic pentru 315. Discalculie

A. Capacitatea de calcul aritmetic, msurat prin teste standardizate, este
substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a per soanei,
inteligena msurat i educaia corespunztoare etii.
B. Perturbarea de la criteriul A, interfereaz semnificativ cu performana
colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini
matematice.
C. Dac este pre zent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinea
matematic sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu acesta.
Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex.,
neurologic) sau un deficit senzorial, condi ia se codific pe axa III.
315.2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice)

Elementul esenial al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) l constituie
aptitudinile grafice (msurate printr -un test standardizat, administrat individua l
sau aprecierea funcional a aptitudinilor grafice) care sunt substanial sub cele
3 1 5 2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice)
55
expectate, dat fund etatea cronologic a individului, inteligena msurat i

educaia corespunztoare etii (criteri ul A) Perturbarea n expresia grafic
interfereaz semnificativ cu reuita colar sau cu activitile vieii cotidiene care
necesit aptitudini grafice (criteriul B) Dac este prezent un deficit senzorial,
dificultile n aptitudinile grafice sunt n exc es n raport cu cele asociate de regul
cu acesta (criteriul C) De asemenea, dac este prezent o condiie neurologic sau
alt condiie medical general ori un deficit senzorial, acesta trebuie codificat pe
axa III n general, exist o combinaie de difi culti n capacitatea individului de
a compune texte scrise, evideniat prin eron gramaticale sau de punctuaie n
cadrul propoziiunilor, organizare defectuoas a paragrafelor, eron multiple de
ortografie si scris extrem de urt n general, acest diagno stic nu este pus, dac
exist numai erori ortografice sau numai scris urt, n absenta altei deteriorri a
expresiei grafice n comparaie cu alte tulburri de nvare, despre tulburrile
expresiei grafice si remedierea lor se tie foarte puin, n specia l cnd acestea
survin n absena dislexiei Cu excepia ortografiei, n acest domeniu, testele
standardizate sunt mai puin bine elaborate dect testele pentru aptitudinea de a
citi sau de a calcula, iar evaluarea deteriorm n aptitudinile grafice poate ne cesita
o comparaie ntre eantioane ntinse de teme colare scrise ale individului,
performana expectat pentru etatea sa si QI Acesta este n special cazul pentru
copiii mici din primele clase elementare Sarcinile n care copilul este pus s
copieze un text, s scrie sub dictare si scrisul spontan pot fi toate necesare pentru
a stabili prezenta si severitatea acestei tulburri

Vezi seciunea Elemente si tulburri asociate' pentru tulburrile de nvare
(pag 50) Dibgrafia este ntlnit frecvent n combinaie cu diblexia si discalculia
Exist unele probe c deficitele de limbaj si cele perceptivo -motoru pot acompania
aceast tulburare
Prevalent
Prevalenta disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat
asupra prevalentei tulburrilor de nvare fr a le separa corespunztor n
tulburri specifice de lexie, de calcul sau de expresie grafic Disgrafia este rar,
cnd nu este asociat cu alte tulburri de nvare
Evoluie
Dei dificultatea grafic (de ex , scrisul extrem de urt, incapacitatea de a copia
sau incapacitatea de a -si aminti secvenele de litere n cuvintele comune) poate
apare nc din cursul clasei a I -a, disgrafia este rar diagnosticat nainte de finele
clasei a I-a, deoarece pn la aceast dat n cele mai multe scoli nu s -a fcut
suficient instruire oficial n legtur cu scrisul Tulburarea este evident de regul
n clasa a Il-a Disgrafia poate fi vzut ocazional si la copii mai mari ori la aduli,
iar despre prognosticul su pe termen lung se tie foarte puin
56

Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag 51)
O tulburare interesnd numai ortografia sau scrisul, n absenta altor dificulti ale
expresiei grafice, nu ndreptete n general la diagnosticul de disgrafie Dac
scrisul urt se datoreaz unei deteriorri a coordonm motorii, trebuie luat n
consideraie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonm
Criteriile de diagnostic pentru 315.2 Disgrafie

A Aptitudinile grafice, msurate prin teste standardizate administrate
individual (sau evalurile funcionale ale aptitudinilor grafice), sunt
substanial sub cele expectate, dat fund etatea cronologic a persoanei si
educaia corespunztoare etii
B Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu performanta
colar sau cu ac
tivittile vietn cotidiene care necesit compunerea de texte scr ise (de ex,
propozitium sau paragrafe organizate, scrise corect gramatical)
C Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinile grafice
sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu acesta
Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical (de ex,
neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III
315.9 Tulburare de nvare Fr Alt Specificaie

Aceast categorie este rezervat tulburrilor de nvare care nu satisfac
criteriile pentru nici o tulb urare de nvare specific Aceast categorie poate
include probleme din toate cele trei domenii, lexie, calcul, grafie, care, mpreun,
interfereaz cu performanta colar, chiar dac rezultatul la testele msurnd
fiecare aptitudine individual nu este s ubstanial sub cel expectat, dat fund etatea
cronologic a persoanei, inteligena msurat si educaia corespunztoare ettn
Tulburarea aptitudinilor motorii
315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonrii

Elementul esenial al tulbur rii de dezvoltare a coordonm l constituie o
deteriorare considerabil n dezvoltarea coordonrii motorii (criteriul A)
Diagnosticul este pus numai dac deteriorarea interfereaz semnificativ cu
performanta colar sau cu activitile \ietu cotidiene (criteriul B) Diagnosticul se
3154 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonm
57
pune numai dac dificultile de coordonare nu se datoreaz unei condiii medicale

generale (de ex, paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofic muscular), iar
criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv nu sunt satisfcute (criteriul C)
Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces n raport
cu cele asociate de regul cu aceasta (criteriul D) Manifestante acestei tulburri
variaz cu etatea si cu dezvoltarea De exemplu, copii mai mici pot prezenta
stngcie si ntrzieri n atingerea jaloanelor de dezvoltare motone (de ex , mers,
trt, aezat, nodatul sireturtlor la pantofi, ncheierea nastunlor la cmase,
ncheierea fermoarului la pantaloni) Copiii mai mn pot prezenta dificulti n
aspectul motor al asamblrii unor jocuri, al construirii dup modele, al jocului cu
balonul, al desenatului sau scrisului

Problemele asociate frecvent cu tulburarea de dezvoltare a c oordonm includ
ntrzieri si n alte jaloane nonmotom Tulburrile asociate pot include tulburarea
fonologic, tulburarea de limbaj expresiv si tulburarea mixt de limbaj receptn si
expresiv
Prevalent
Prevalenta tulburrii de dezvoltare a coordonrii a fo st estimat a fi mai mare
de 6% pentru copii din grupa de etate 5 -11 am
Evoluie
Recunoaterea tulburrii de dezvoltare a coordonm survine de regul cnd
copilul ncearc s efectueze pentru prima dat sarcini precum alergatul, inutul n
mn al cuitului si furculiei, ncheierea nastunlor sau jocun cu balonul Evoluia
este variabil n unele cazuri, lipsa de coordonare &e continu n adolescent si n
perioada adult
Tulburarea de dezvoltare a coordonm trebuie s fie distins de deteriorrile
motorii datorate unei condiii medicale generale Problemele de coordonare pot fi
asociate cu tulburri neurologice specifice (de ex, paralizie cerebral, leziuni
progresive ale cerebelului), dar n aceste cazuri exist o leziune nervoas prec is si
date anormale la examenul neurologic Dac este prezent retardarea mental,
tulburarea de dezvoltare a coordonm poate fi diagnosticat numai dac
dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu retardarea
mental Diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonm nu este pus dac
sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv Indivizii cu
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie pot cdea, se pot lovi de, sau rsturna,
diverse obiecte, dar aceasta se datoreaz de regul distractibihttn si impulsivitii
mai curnd dect unei detenorn motorii Dac sunt satisfcute cntenile pentru
ambele tulburri, pot fi puse ambele diagnostice
58

Criteriile de diagnostic pentru

315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonrii
A Performanta n activitile cotidiene care cer coordonare motorie este
substanial sub cea expectat, dat fund etatea cronologic a persoanei si
inteligenta msurat Acesta se poate manifesta prin ntrzieri marcate n
atingerea jaloanelor motorii (de ex, mersul, trtul, aezatul), scparea
obiectelor din mn, stngcie", performante reduse n sport, scris de
mn urt
B Perturbarea de la criteriul A interfereaz cu performanta colar sau cu
activitile vieii cotidiene
C Perturbarea nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex,
paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofie muscular) si nu satisface
criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv
D Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces n
raport cu cele asociate de regul cu acesta
Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex.,
neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III
Tulburrile de comunicare
n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri de comunicare tulburarea
de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv si expresiv, tulburarea
fonologic, balbismul, tulburarea de comunicare fr alt specificaie Ele sunt
incluse n aceast clasificare pentru a familiariza chnicienu cu modurile n care se
prezint tulburrile de comunicare si pentru a facilita diagnosticul lor diferenial
315.31 Tulburarea de Limb aj Expresiv

Elementul esenial al tulburrii de limbaj expresiv l constituie o deteriorare n
dezvoltarea limbajului expresiv demonstrat de scorurile la msurrile
standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii limbajului expresiv, care
sunt substanial sub cele obinute la msurrile standardizate, att ale capacitii
intelectuale nonverbale, ct si ale dezvoltm limbajului receptiv (criteriul A) Cnd
instrumentele standardizate nu sunt disponibile sau nu sunt adecvate, d iagnosticul
se poate baza pe o evaluare funcional detaliat a aptitudinii lmg \ ishce a
individului Pot surveni dificulti n comunicare implicnd att limbajul verbal, ct
si semnele lingvistice Dificultile lingvistice interfereaz cu performanta cola r
sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B) Simptomele nu trebuie s
satisfac criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv ori pentru
315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv
59
o tulburare de dezvoltare pervasiv ( criteriul C). Dac este prezent retardarea

mental, un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori deprivarea ambiental,
dificultile n limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste
probleme (criteriul D). Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o
condiie neurologic, aceasta trebuie s fie codificat pe axa III.
Elementele lingvistice ale tulburrii variaz n funcie de severitatea sa si de
etatea copilului. Aceste elemente includ un debit verbal redus, un vocabular redus,
dificulti n achiziionarea de cuvinte noi, n reperarea cuvintelor sau erori de
vocabular, propoziiuni scurte, structuri gramaticale simplificate, varieti reduse
de structuri gramaticale (de ex., forme verbale), varieti reduse de t ipuri de
propoziiuni (de ex., propoziiuni imperative, interogative), omisiuni ale prilor
decisive ale frazelor, utilizarea unei ordini insolite a cuvintelor si ritm lent de
dezvoltare a limbajului. Funcionarea nonlingvistic (msurat prin performana la
testele de inteligen si aptitudinile de nelegere a limbajului sunt de regul n
limite normale. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi, fie cptat, fie de
dezvoltare, n tipul cptat, deteriorarea n limbajul expresiv survine dup o
perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii neurologice sau al unei
alte condiii medicale generale (de ex., encefalit, traumatism craniocerebral,
iradiere), n tipul de dezvoltare, exist o deteriorare n limbajul expresiv care nu
este asociat cu o afeciune neurologic postnatal de origine cunoscut. Copiii cu
acest tip de tulburare ncep s vorbeasc adesea trziu i trec mai lent dect n mod
uzual prin diversele stadii de dezvoltare a limbajului expresiv.

Cel mai comun element asociat al tulburrii de limbaj expresiv la copiii mici este
tulburarea fonologic. Poate exista, de asemenea, o perturbare n fluena si
formularea limbajului, implicnd un curs anormal de rapid si un ritm neregulat al
vorbirii, si perturbr i n structura limbajului (tumultus sermonis"). Cnd
tulburarea de limbaj expresiv este cptat, dificulti suplimentare n vorbire sunt,
de asemenea, comune si pot include probleme de articulare motorie, erori
fonologice, lentoare n vorbire, repetiii de silabe, intonaie monoton, patternuri de
accentuare. La copiii de etate colar, problemele colare si de nvare (de ex.,
scrisul dup dictare, copierea de propoziiuni, ortografia), care satisfac uneori
criteriile pentru tulburrile de nvare, su nt asociate adesea cu tulburarea de
limbaj expresiv. Mai poate exista, de asemenea, o deteriorare uoar a aptitudinilor
de limbaj receptiv, iar cnd aceasta este semnificativ, poate fi pus diagnosticul de
tulburare mixt de limbaj expresiv si receptiv. U n istoric de ntrziere n atingerea
jaloanelor motorii, de tulburare de dezvoltare a coordonrii si de enurezis nu sunt
rare. Retragerea social si unele tulburri mentale, cum ar fi tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, sunt destul de frecvent a sociate. Tulburarea de
limbaj expresiv poate fi acompaniat de anomalii EEG, date anormale la imagistica
cerebral, comportamente dizartrice sau apraxice ori de alte semne neurologice.
Elemente specifice culturii si sexului

Evalurile dezvoltrii aptitudin ilor de comunicare trebuie s in cont de
contextul cultural si lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii
bilingve. Msurrile standardizate ale dezvoltrii limbajului si ale capacitii
intelectuale nonverbale trebuie s fie re levante pentru grupul cultural si lingvistic
60

(de ex., testele elaborate si standardizate pentru un grup pot s nu ofere norme
corespunztoare pentru un grup diferit). Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj
expresiv este mai frecvent la brbai dect la femei.
Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea. La copii sub 3 ani, ntrzierile n limbaj
sunt foarte frecvente, survenind n 10-15% dintre copii. La etatea colar estimrile
prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj
expresiv este mai frecvent dect tipul cptat.
Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este recunoscut de reg ul la
etatea de 3 ani, ns formele uoare ale tulburrii pot s nu devin evidente pn la
nceputul adolescenei, cnd limbajul devine de regul mai complex. Tipul cptat
de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale, traumatismelor
craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc.
Deznodmntul tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este variabil.
Majoritatea copiilor cu acesta tulburare se amelioreaz substanial, ns ntr -un mic
procent dificultile persist i n perioada adult.
Cei mai muli copii capt, n cele din urm, aptitudini lingvistice mai mult sau
mai puin normale, pn trziu n adolescen, cu toate c pot persista deficite
subtile, n tipul cptat al tulburrii de limbaj ex presiv, evoluia i prognosticul sunt
n raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea
copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii.
Ameliorarea clinic a aptitudinilor de limbaj este uneo ri rapid si complet, dei
pot persista deficite n comunicare i aptitudinile cognitive asociate, n alte cazuri
poate exista un deficit progresiv.
Pattern familial
Se pare c tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv survine mai
frecvent la indivizii care au un istoric familial de tulburri de comunicare sau de
tulburri de nvare. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat.
Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixt de limbaj
receptiv si expresiv prin prezena n ultima a unei deteriorri semnificative a
limbajului receptiv; muli indivizi cu tulburarea de limbaj expresiv au, de
asemenea, dificulti subtile si n aptitudinile receptive.
Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagn osticat dac sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea autist sau pentru o alt tulburare de dezvoltare
pervasiv. Tulburarea autist implic, de asemenea, o deteriorare a limbajului
expresiv, dar poate fi distins de tulburarea de limbaj expresiv i de tulburarea
mixt de limbaj expresiv i receptiv prin caracrteristicile deteriorrii n comunicare
(de ex., utilizarea stereotip a limbajului) si prin prezena unei deteriorri calitative
n interaciunea social si a unor patternuri stereotipe, repeti tive i restrnse de
comportament. Dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv poate fi deteriorat din
cauza retardrii mentale, a unei deteriorri a auzului ori a altui deficit senzorial,
Tulburrile diagnosticate de regula pentru prima dat

61
a unui deficit verbomotor on a unei deprivn ambientale severe Prezenta acestor

probleme poate fi stabilit prin teste de inteligent, testare audiometnc, testare
neurologic si istoric Dac dificultile de limba] sunt n exces n raport cu cele
asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de
tulburare a limbajului expresiv sau cel de tulburare mixt de limba] expresiv si
receptiv Copiii cu ntrzieri n limbajul expresiv dato rate depnvru ambientale pot
prezenta recuperri rapide, odat ce problemele ambientale s -au ameliorat
n disgrafie exist o perturbare n aptitudinile grafice Dac sunt prezente, de
asemenea, si deficite ale expresiei orale, un diagnostic adiional de tul burare de
limbaj expresiv poate fi adecvat Mutismul selectiv implic un debit expresiv redus
care poate mima tulburarea de limbaj expresn ori tulburarea mixt de limba]
expresiv si receptiv, caz n care un istoric si o observaie atent sunt necesare pentr u
a preciza prezenta unui limbaj normal n anumite situaii Afazia cptat, asociat
cu o condiie medical general n copilrie este adesea tranzitorie Diagnosticul de
tulburare de limbaj expresiv este indicat numai dac perturbarea limbajului
persist si dup perioada de recuperare acut a condiiei etiologice medicale
generale (de ex , un traumatism cranian, o infecie viral)
Criteriile de diagnostic pentru 315.31

Tulburarea de Limbaj Expresiv
A Scorurile obinute la msurrile standardizate ale dezvo ltm limbajului
expresiv administrate individual sunt substanial sub cele obinute la
msurrile standardizate ale capacitt'i intelectuale nonverbale si
dezvoltrii limbajului receptiv Perturbarea se poate manifesta clinic prin
simptome care includ faptu l de a avea un vocabular considerabil redus, de
a face erori n conjugarea verbelor ori de a avea dificulti n evocarea
cuvintelor sau n crearea de propozitiuni "ie lungime sau complexitate
corespunztoare dezvoltm
B Dificultile n limbajul expresiv interfereaz cu performanta colar sau
profesional ori cu comunicarea social
C Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv si
receptiv sau pentru o tulburare de dezvoltare pervasiva
D Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial
ori deprivarea ambiental dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu
cele asociate de regul cu aceste probleme
Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o
condiie neurologic, condiia se codific pe axa III
62

315.32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiv

si Receptiv
Elementul esenial al tulburrii mixte de limbaj expresiv si receptiv l constituie
o deteriorare, att n dezvoltarea limbajului receptiv, ct si a celui expresiv,
demonstrat prin scorurile la msurrile standardizate, administrate individual,
ale dezvoltrii, att a limbajului recepti v, ct si a celui expresiv, care sunt
substanial sub cele obinute prin msurrile standardizate ale capacitii
intelectuale nonverbale (criteriul A). Dificultile care survin n comunicare
implic, att limbajul verbal ct i semnele lingvistice. Diffc ultile n limbaj
interfereaz cu performana colar sau profesional, ori cu comunicarea social
(criteriul B), iar simptomele nu satisfac criteriile pentru o tulburare pervasiv de
dezvoltare (criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, un def icit
verbomotor sau senzorial, ori deprivarea ambiental, dificultile n limbaj sunt n
exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac este
prezent un deficit verbomotor sau senzorial, ori o condiie neurologic, aceste a vor
fi codificate pe axa III.
Un individ cu aceast tulburare are dificultile asociate cu tulburarea
limbajului expresiv, (de ex., vocabular extrem de redus, erori n cojugarea verbelor,
dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de propoziiuni de lungime sau
complexitate corespunztoare dezvoltrii si dificultate general n exprimarea
ideilor) si, de asemenea, are dificulti n dezvoltarea limbajului receptiv (de ex.
dificulti n nelegerea cuvintelor, propoziiunilor ori a anumitor tipuri de cuvinte,
n cazurile uoare, pot exista dificulti numai n nelegerea anumitor tipuri de
cuvinte (de ex., a termenilor spaiali) sau a anumitor specificaii (de ex., a
maximelor dac-atunci"). In cazurile mai severe, pot exista incapaciti multipl e
care includ incapacitatea de a nelege vocabularul de baz sau propoziiunile
simple, si deficite n diverse domenii ale procesrii auditive (de ex., discriminarea
sunetelor, asocierea de sunete i simboluri, conservarea, evocarea si secvenierea).
Deoarece dezvoltarea limbajului expresiv n copilrie este n raport cu
achiziionarea aptitudinilor receptive, o tulburare pur de limbaj receptiv (analog
afaziei Wernicke de la aduli) nu se ntlnete practic niciodat.
Tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv poate fi, fie cptat, fie de
dezvoltare, n tipul cptat, deteriorarea n limbajul receptiv si n limbajul expresiv
survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii
neurologice sau al unei alte condiii medicale ge nerale (de ex., encefalit,
traumatism cranian, iradiere), n tipul de dezvoltare exist o deteriorare n limbajul
receptiv i n cel expresiv, care nu este asociat cu o leziune neurologic de origine
cunoscut. Acest tip este caracterizat printr -un ritm lent de dezvoltare a limbajului,
n care vorbitul ncepe trziu i avanseaz lent prin stadiile de dezvoltare a
limbajului.

Elementele lingvistice ale deteriorrii producerii limbajului n tulburarea mixt
de limbaj expresiv i receptiv sunt sinonime cu cele care acompaniaz tulburarea
de limbaj expresiv. Deficitul de nelegere este elementul principal care
315 32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiv si Receptiv
63
difereniaz aceast tulburare de tulburarea de limbaj expres iv, iar aceasta poate
vana n funcie de severitatea tulburrii si etatea copilului Deteriorrile n
nelegerea limbajului pot fi mai puin evidente dect cele n producerea
limbajului, deoarece ele nu sunt tot att de uor de sesizat de ctre observator si
pot apare numai la o evaluare formal Copilul poate prea, intermitent, c nu
aude, c este confuz sau c nu acord atenie cnd i se vorbete Copilul poate
efectua incorect comenzile ori poate s nu le efectueze deloc, si s dea rspunsuri
tangeniale sau inadecvate la ntrebri Copilul poate fi extrem de tcut sau, din
contra, foarte vorbre Aptitudinile conversaionale (de ex, schimbarea,
meninerea unui subiect de discuie) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate
Deficitele n diverse domenii ale p rocesrii informaiei senzoriale sunt frecvente,
n special n procesarea auditiv temporal (de ex , ritmul de procesare, asocierea
de sunete i simboluri, succesiunea sunetelor si memoria, atenia acordat
sunetelor i discriminarea lor) Dificultatea n producerea secvenelor motorii lin si
rapid este, de asemenea, caracteristic Tulburarea fonologic, tulburrile de
nvare i deficitele n perceperea limbajului sunt adesea prezente si acompaniate
de deteriorri ale memoriei Alte tulburri asociate sunt tulburarea
hiperach vi ae/deficit de atenie, tulburarea de dezvoltare a coordonrii si
enurezisul Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi acompaniat
de anomalii EEG, date anormale la neuroimagistic si alte semne neurologice O
form de tulburare mixt de limbaj expresiv si receptiv cu debut ntre 3 si 9 am, i
acompaniat de convulsii este denumit sindrom Landau -Kleffner

Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de
contextul cultural i lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii
bilingve Msurrile standardizate ale dezvoltm lingvistice si ale capacitii
intelectuale nonverbale trebuie s fie relevante pentru grupul cultural i lingvistic
Tipul de dezvoltare este mai frecvent la brbai dect la femei
Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea Se estimeaz c tipul de dezvoltare al
tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv poate surveni n pn la 5% dintre
prscolan i n 3% dintre copii de etate colar si c este probabil mai puin frecvent
dect tulburarea de limbaj expresiv Sindromul Landau -Kleffner si alte forme ale
tipului cptat al tulburm sunt mai rare
Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv este de
regul detectabil nainte de etatea de 4 ani Formele severe ale tulburm pot h
evidente nc de la etatea de 2 ani Formele mai uoare pot s nu fie recunoscute
pn ce copilul nu intr n scoal elementar, unde deficitele n comprehensiu ne
devin mai evidente Tipul cptat al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv
datorat unor leziuni cerebrale, traumatism cranian ori icrus poate surveni la once
etate Tipul cptat datorat sindromului Landau -Kleffner (afazia epileptic
cptat) survine de regul ntre 3 si 9 am Muli copii cu tulburarea mixt de limbaj
expresiv si receptiv achiziioneaz n cele din urm aptitudini lingvistice normale,
64

dar prognosticul este mai ru dect al celor cu tulburare de limbaj expresiv n tipul
cptat al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv, evoluia si prognosticul
sunt n raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum si cu etatea
copilului si gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptm tulburrii.
Ameliorarea clinic n aptitudinile de limbaj este uneori complet, pe cnd n alte
cazuri recuperarea poate fi incomplet sau deficitul poate progresa Copiii cu f orme
mai severe vor dezvolta probabil tulburri de nvare
Pattern familial
Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv si receptiv este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n
populaia general Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat al
tulburm
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburarea de limbaj expresiv
(pag 60)

315.32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiv si Receptiv
A Scorurile obinute prmtr -o baterie de msurri standardizate administrate
individual ale dezvoltm limbajului receptiv ct si expresiv sunt substanial
sub cele obinute la msurrile standardizate ale capacitii intelectuale
nonverbale Sim ptomele includ pe cele pentru tulburarea de limbaj
expresiv, precum si dificultatea n nelegerea cuvintelor, propozitiunilor ori
a unor tipuri specifice de cuvinte, cum sunt termenii spaiali
B Dificultile n limbajul receptiv si expresiv interfereaz semnificativ cu
performanta colar sau profesional ori cu comunicarea social
C Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv
D Dac este prezenta retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial
ori deprivarea ambiental, dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu
cele asociate cu aceste probleme
315.39 Tulburarea Fonologic

(anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articulrii)
65
315.39 Tulburarea Fonologic (anterior

Tulburarea de Dezvoltare a Articulrii)
Elementul esenial al tulburrii fonologice l constituie incapacitatea de a utiliza
sunetel vorbirii expectate n dezvoltare si care sunt corespunztoare pentru etatea
si dialectul individului (criteriul A). Aceasta poate implica erori n producerea,
uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi substituirile unui sunet cu
altul (utilizeaz sunetul /t/ n locul sunetului /k/) ori omisiuni de sunete (de ex.,
ale consoanelor finale), dar nu se limiteaz numai la acestea. Dificultile n
producerea sunetelor vorbirii interfereaz cu performana colar sau profesional
ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, un
deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n vorbire
sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C).
Dac este prezent un defici t verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic,
acestea trebuie codificate pe axa III.
Tulburarea fonologic include erori n producia fonologic (adic n articulare),
care implic incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii si formele bazat e
cognitiv ale problemelor fonologice care implic un deficit n clasificarea sunetelor
vorbirii (de ex., dificultate n a alege care sunete n limbaj fac s se diferenieze
sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra
inteligibilitii vorbirii pn la o vorbire complet ininteligibil. Omisiunile de
sunete sunt de regul vzute ca mai severe dect sunt substituirile de sunete, care
n schimb sunt mai severe dect distorsiunile de sunete. Sunetele cel mai frecvent
articulate eronat sunt cele cptate mai trziu n cursul dezvoltrii (l, r, s, z, th, eh),
dar la indivizii mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectai, i consoanele si
vocalele care se dezvolt mai precoce pot fi, de asemenea, afectate. Lispingul (adic
articularea defectuoas a sibilantelor) este extrem de comun. Tulburarea fonologic
poate implica, de asemenea, erori n selectarea si ordonarea sunetelor n silabe i
cuvinte (de ex., n l. englez aks n loc de ask).

Dei poate exista o asociere cu factori cauzali evideni, cum ar fi deteriorarea
auzului, defecte structurale ale mecanismelor orale ale limbajului periferic (de ex.,
palatoschizis), condiii neurologice (de ex., paralizie cerebral), restricii cognitive
(de ex., retardare mental), ori probleme psihosociale, la cel puin 2,5% dintre copiii
precolari se constat prezena unor tulburri fonologice de origine necunoscut
sau presupus, care sunt adesea denumite drept funcionale sau de dezvoltare. Poate
exista, de asemenea, o ntrziere n vorbire. Unele forme de tulburare fonologic
implicnd erori inconstante, dificulti n secvenierea sunetelor n limbajul
nlnuit logic i distorsiuni ale vocalelor sunt denumite uneori uneori dispraxie
de dezvoltare a limbajului".

Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de
contextul cultural si lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii
bilingve. Tulburarea fonologic este mai frecvent la brbai.

66
Prevalent
Aproximativ 2% dintre copiii n etate de 6 si 7 ani prezint tulburare fonologic,
mergnd de la moderat pn la sever, dei prevalenta formelor uoare ale acestei
tulburri este mai mare. Prevalenta scade la 0,5% la etatea de 17 ani.
Evoluie
n tulburarea fonologic sever, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibil
chiar pentru membrii familiei. For mele mai puin severe ale tulburrii pot s nu fie
recunoscute pn ce copilul nu intr n mediul precolar sau colar i nu are
dificulti n a se face neles de cei din afara familiei imediate. Evoluia tulburrii
este variabil, depinznd de cauzele a sociate si de severitate. La copii cu probleme
fonologice uoare spre moderate nedatorate unei condiii medicale generale
aproape trei sferturi prezint o normalizare spontan la etatea de 6 ani.
Pattern familial
A fost demonstrat un pattern familial pentr u unele forme de tulburare fonologic.
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu retardarea mental, deteriorarea
auzului sau un alt deficit senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea
ambiental sever. Prezena acestor probleme poate fi stabilit prin testarea
inteligenei, testare audiometric, testare neurologic si prin istoric. Dac
dificultile de vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste
probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare fonologic.
Problemele limitate la ritmul vorbirii sau vocii nu sunt incluse ca parte a
tulburrii fonologice, ci sunt diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunicare
fr alt specificaie. Copiii cu dificulti de vorbire datorate depriv rii
ambientale pot prezenta recuperri rapide, ndat ce problemele ambientale s -au
ameliorat.

315.39 Tulburarea Fonologic
A. Incapacitatea de a utiliza sunetele vorbirii expectate evolutiv, care sunt cores
punztoare pentru etatea si dialectul copilului (de ex., erori n producerea,
uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi, substituirile unui
sunet cu altul (utilizeaz sunetul /t/ n loc de sunetul /k/) ori omisiuni de
sunete, cum ar fi consonantele finale), dar nu se limiteaz la acestea.
B. Dificultile n producerea sunetelor interfereaz cu performana colar sau
profesional ori cu comunicarea social.
C. Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial
ori deprivarea ambienta l, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu
cele asociate de regul cu aceste probleme.
condiie neurologic, condiia se codific pe axa III.
307.0 Balbismul
67
307.0 Balbismul
Elementul esenial al balbismului l constituie o perturbare n fluena normal si
n timpul de structurare a vorbirii, care este inadecvat pentru etatea individului
(criteriul A). Aceast perturbare este caracteriza t prin repetiii frecvente sau
prelungiri -ale sunetelor sau silabelor (criteriile Al i A2). Pot fi implicate si alte
diverse tipuri de disfluen a vorbirii incluznd interjecii (criteriul A3), cuvinte
ntrerupte (de ex., pauze n interiorul unui cuvn t) (criteriul A4), blocaj audibil sau
mut (pauze complete sau incomplete n vorbire) (criteriul A5), circumlocuiuni
(adic, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice) (criteriul
A6), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic (criteriul A7) si repetarea unor
ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, eu l vd") (criteriul A8).
Perturbarea fluenei interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu
comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent un deficit verbomotor sau un
deficit senzorial, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de
regul cu aceste probleme (criteriul C). Dac este prezent un deficit verbomotor sau
un deficit senzorial ori o maladie neurologic, condiia va fi c odificat pe axa III.
Intensitatea perturbrii variaz de la o situaie la alta si adesea este mai sever cnd
exist o presiune special de a comunica (de ex., prezentarea unui referat la scoal,
intervievarea pentru angajarea ntr -un serviciu). Balbismul este adesea absent n
cursul lecturii orale, al cntatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu
animalele favorite.

La nceputul balbismului, vorbitorul poate s nu fie contient de problem, ns
contientizarea i chiar anticiparea anxioas a problemei pot apare mai trziu.
Vorbitorul poate ncerca s evite blbial prin mecanisme lingvistice (de ex., prin
modificarea ritmului vorbirii, evitarea anumitor situaii speciale de a vorbi, cum ar
fi telefonatul sau vorb itul n public ori evitarea anumitor cuvinte sau sunete).
Balbismul poate fi acompaniat de micri motorii (de ex., clipit, ticuri, tremor al
buzelor sau al feii, nutaia (cltinarea) capului, micri respiratorii, strngerea
pumnilor). Stresul sau anxiet atea exacerbeaz balbismul. Deteriorarea funcionrii
sociale poate rezulta din anxietatea asociat, din frustrare ori din stima de sine
sczut. La aduli, balbismul poate limita alegerea profesiei sau avansarea.
Tulburarea fonologic i tulburarea limbaj ului expresiv survin mai frecvent la
indivizii cu balbism dect n populaia general.
Prevalent
Prevalenta balbismului la copiii prepubertari este de l % i diminua la 0,8% n
adolescen. Raportul brbai/femei este de aproximativ 3:1.
Evoluie
Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic ntre
etile de 2 i 7 ani (cu un pic al debutului n jurul etii de 5 ani), n 98% din
cazuri debutul survine nainte de etatea de 10 ani. Debutul este de regul
68

insidios, ntmzndu -se pe mai multe luni n cursul crora disfluenele n

vorbire, neobservate, episodice, devin o problem cronic De regul,
perturbarea ncepe gradual, cu repetarea consoanelor iniiale, a primelor
cuvinte ale unei expresii ori a cuvintelor lungi n general, copilul nu este
contient de balbism Pe msura ce tulburarea progreseaz ns, evoluia
prezint ameliorri si agravri Disfluenele de \ m mai frec\ ente, iar balbismul
survine la pronunia celor mai semnificative cuvinte sau expresii Pe msur
ce copilul devine contient de dificultatea n vorbire, pot apare mecanisme de
evitare a disfluen -telor si rspunsuri emoionale Cercetrile sugereaz c un
anumit procent se recupereaz, estimrile mergnd de la 20% pan la 80%
Unu indivizi cu balbism se recupereaz spontan, de regul nainte de etatea
de 16 ani
Pattern familial
Studiile familiale s. pe gemeni ofer proba cert a unui factor genetic n etiologia
balbsmului Prezenta unei tulburri fonologice ori a tipului de dezvoltare al
tulburrii de limbaj expresiv sau a unui istoric familial al acestora, creste
probabilitatea balbsmului Riscul de balbism printre rudele biologice de gradul I
este de trei ori mai mare dect nscul n populaia general Pentru brbaii cu istoric
de balbism, aproximativ 10% dintre fiicele si 20% dintre fm lor se vor blbi
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu deteriorarea auzului sau cu un alt
deficit senzorial ori cu un deficit verbomotor n cazurile n care dificultile n
\ orbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate
fi pus M diagnosticul concomitent de balbism Balbismul trebuie s fie distins de
disfluenele normale care survin frecvent la copii mici si care includ repetarea
unor cuvinte sau fraze ntregi (de ex , eu vreau, eu vreau ngheat"), fraze
incomplete, 'nterjechi, pauze vide si remarci parantetice
307 9 Tulburare de Comunicare Fr Alt Specificai e
69
Criteriile de diagnostic pentru 307.0 Balbism

A Perturbare n fluenta normal si n timpul de structurare a vorbim (inadecvat
pentru etatea individului caracterizat prin apariia frecvent a unuia sau a
mai multora dintre urmtoarele
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
repetiii de sunete si silabe,

prelungirea sunetelor,
interjecu,
cuvtnte ntrerupte (de ex, pauze n cadrul unui cuvnt),
blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete n vorbire),
circumlocutiuni (substituiri de cuvinte pentru a evita cuvintele problematice),
cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic,
repetarea unor ntregi cuvinte monosilabice (de ex , eu, eu, eu, l vd).
B Perturbarea n fluent interfereaz cu performanta colar sau profesional

ori cu comunicarea
C Dac este prezent un deficit verbom otor sau senzorial, dificultile n
vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme
307.9 Tulburare de Comunicare Fr Alt

Specificaie
Acesta categorie este destinat tulburrilor de comunicare care nu satisfac
criteriile pentru nici una dintre tulburrile de comunicare specifice, de exemplu, o
tulburare a vocii (respectiv, o anomalie a nli mii, intensitii, calitii, tonului sau
rezonanei vocii)
Tulburrile de Dezvoltare Pervasiv

Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt caracterizate pnn deteriorare sever i
pervasiv n diverse domenii de dezvoltare aptitudini de interaciune social
reciproc, aptitudini de comunicare sau prezenta unui comportament, interese si
activiti stereotipe Deteriorrile calitative care definesc aceste condiii sunt clar
deviante n raport cu nivelul de dezvoltare sau cu etatea mental a individului
Aceast seciune conine tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea
dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare
pervasiv fr alt specificaie Aceste tulburri sunt de regul evidente din pnmn
ani de viat si adesea sunt asoci ate cu un anumit grad de retardare mental care,
dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II Tulburrile de dezvoltare
pervasiv sunt observate uneori mpreun cu un grup de alte condiii medicale
generale (de ex , anomalii cromozomiale, infec ii congenitale, anomalii structurale
ale sistemului nervos central) Dac astfel de condiii sunt prezente, ele trebuie s
fie notate pe axa III Dei termeni ca psihoz" si schizofrenie a copilriei" au fost
70
Tulburrile diagnosticate de regul pentru pri ma dat

utilizai cndva pentru a denumi aceste condiii, exist suficiente date care
sugereaz c tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt distincte de schizofrenie
(ns, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasiv poate dezvolta ocazional
schizofrenie mai trziu).
299.00 Tulburarea Autist

Elementele eseniale ale tulburrii autiste le constituie prezena unei dezvoltri
clar anormale sau deteriorate n interaciunea soci al si n comunicare si un
repertoriu restrns considerabil de activiti si interese. Manifestrile tulburrii
variaz mult n funcie de nivelul de dezvoltare i etatea cronologic a individului.
Tulburarea autist este denumit uneori autism infantil precoce, autismul copilriei sau
autism Kanner.
Deteriorarea, n interaciunea social reciproc este flagrant si susinut. Poate
exista o deteriorare semnificativ n utilizarea multiplelor comportamente
nonverbale (de ex., privitul n fa, expresia facial, posturile si gesturile corporale)
pentru a regla interaciunea si comunicarea social (criteriul Ala). Poate exista o
incapacitate n a stabili relaii cu egalii, corespunztoare nivelului de dezvoltare
(criteriul Alb) care poate lua diferite forme la diferite eti. Indivizii mai tineri pot
avea foate puin sau nici un interes n a stabili amiciii. Indivizii mai n etate pot fi
interesai n stabilirea de amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea conveniilor
interaciunii sociale. Poate exista o lip s a cutrii spontane de a mprti altora
bucuria, interesele ori realizrile (de ex., a nu arta, a nu aduce ori a nu specifica
obiectele pe care ei le consider interesante (criteriul Ale). De asemenea, poate fi
prezent o lips de reciprocitate emoional sau social (de ex., nu particip n mod
activ la jocuri sociale simple, prefer activitile solitare, implic pe alii n activiti
numai ca instrumente sau ajutoare mecanice") (criteriul Aid). Adesea contiina
de alii a individului este deteriorat considerabil. Indivizii cu aceast tulburare pot
uita de ceilali copii (inclusiv de frai), pot s nu aib nici o idee despre necesitile
altora ori pot s nu observe detresa altei persoane.
Deteriorarea n comunicare este, de asemenea, notabil i susinut, si afecteaz
att aptitudinile verbale, ct i nonverbale. Poate exista o ntrziere sau o lips
total de dezvoltare a limbajului vorbit (criteriul A2a). La indivizii care vorbesc,
poate exista o deteriorare considerabil n capacitatea de a i niia sau susine o
conversaie cu alii (criteriul A2b) ori o utilizare repetitiv i stereotip a limbajului
sau un limbaj propriu (criteriul A2c). Poate exista, de asemenea, o lips a jocului
de-a..." spontan variat sau a jocului imitativ social, cores punztor nivelului de
dezvoltare (criteriul A2d). Cnd limbajul se dezvolt, nlimea vocii, intonaia,
debitul si ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale (de ex., tonul vocii poate fi
monoton sau poate conine ascensiuni interogative la finele fraze lor). Structurile
gramaticale sunt adesea imature si includ uzul repetitiv i stereotip al limbajului
(de ex., repetarea de cuvinte sau propoziiuni indiferent de sens; repetarea de
versuri aliterate ori de reclame comerciale) ori un limbaj propriu (adic, un limbaj
care poate fi neles clar numai de cei familiarizai cu stilul de comunicare al
individului), nelegerea limbajului este adesea mult ntrziat, individul fiind
incapabil s neleag ntrebrile sau ordinele. O perturbare n uzul pragmatic (u zul
71
social) al limbajului este adesea evideniat prin incapacitate de a integra cuvintele

cu gesturile sau de a nelege umorul sau aspectele nonliterale ale limbajului, cum
ar fi ironiile sau sensul implicit. Jocul imagina tiv este adesea absent sau
considerabil deteriorat. Aceti indivizi tind, de asemenea, s nu se angajeze n
jocurile de imitaie simple ori n rutinele perioadei de sugar sau ale micii copilrii
sau o fac numai n afara contextului ori n mod mecanic.
Indivizii cu tulburare autist au patternuri de comportament, interese si
activiti restrnse, repetitive si stereotipe. Poate exista o preocupare circumscris
la unul sau mai multe patternuri restrnse si stereotipe de interes care este anormal,
fie ca intensitate, sau centrare (criteriul A3a); o aderen inflexibil de anumite
rutine sau ritualuri nonfuncionale (criteriul A3b); manierisme motorii repetitive si
stereotipe (criteriul A3c); ori o preocupare persistent pentru anumite pri ale
obiectelor (criteriul A3d). Indivizii cu tulburare autist prezint o gam restrns
considerabil de interese si sunt adesea preocupai de chestiuni mrunte (de ex.,
date, numere de telefon, apeluri literale ale staiei de radio). Ei pot alinia un numr
oarecare de piese de joc exact n acelai mod de repetate ori sau mimeaz n mod
repetat aciunile unui actor vzut la televizor. De asemenea, ei pot insista asupra
uniformitii si manifest rezisten sau detres la modificri minore (de ex., un
copil mic poate avea o reacie catastrofal la o schimbare minor n ambian, cum
ar fi rearanjarea mobilei sau folosirea unui serviciu nou la mas ). Exist adesea o
preocupare pentru rutine sau ritualuri nonfuncionale ori insisten iraional de a
urma rutinele (de ex., de a p arcurge exact aceeai rut n fiecare zi, cnd merge la
scoal). Micrile stereotipe ale corpului intereseaz minile (btutul din palme,
flfitul degetelor) sau ntregul corp (legnatul, nclinatul i balansatul). Pot fi
prezente anomalii de postur (de ex., mersul pe poante, micri ale minilor i
posturi corporale bizare). Aceti indivizi manifest o preocupare persistent pentru
pri ale obiectelor (de ex., butoni, pri ale corpului). De asemenea, poate exista o
fascinaie pentru micare (de ex., nvrtirea roilor jucriilor, deschiderea i
nchiderea uilor, un ventilator sau alt obiect care se nvrtete rapid). Persoana
poate fi foarte ataat de unele obiecte inanimate (de ex., o bucat de sfoar sau o
band de cauciuc).
Perturbarea trebuie s se manifeste prin ntrzieri sau funcionare anormal n
cel puin unul din urmtoarele domenii, nainte de etatea de 3 ani: interaciune
social, limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori joc simbolic sau
imaginativ (criteriul B), n cele mai multe cazuri, nu exist o perioad de dezvoltare
normal indubitabil, dei n aproximativ 20% din cazuri prinii relateaz o
dezvoltare relativ normal nainte de l sau 2 ani. n astfel de cazuri, prinii pot
relata c copilul a achiziionat puine cuvinte si le-a sau c pare a stagna evolutiv.
Prin definiie, dac exista o perioad de dezvoltare normal, ea nu se poate
extinde dincolo de etatea de 3 ani. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine
de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegra tiv a copilriei (criteriul C).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate, n cele mai multe cazuri,
exist un diagnostic asociat de retardare mental care poate merge de la uoar la
profund. Pot exista anomalii n dezvoltarea aptitudinilor cognitive. Profilul
aptitudinilor cognitive este de regul inegal, indiferent de nivelul general al
inteligenei, cu aptitudini verbale de regul mai reduse dect aptitudinile
72
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima da t

nonverbale Uneori sunt prezente aptitudini speciale (de ex , o fat n etate de 4 ani
si jumtate, cu tulburare autist, poate fi capabil s decodeze" materiale scrise cu
minim nelegere a sen sului celor citite [hiperlexiej sau un biat de 10 am poate
avea capaciti prodigioase de a calcula date [calculator calendaristic] Aprecierile
dup un singur cuvnt (receptiv sau expresiv) din vocabular nu sunt totdeauna
aprecieri bune ale nivelului limb ajului (adic, aptitudinile linvistice reale pot fi
situate la nrv ele mult mai joase)
Indivizu cu tulburare autist pot avea o gam larg de simptome
comportamentale incluznd hiperactivitatea, reducerea volumului ateniei,
impulsn itatea, agresivitatea, comportamentele autovulnerante si, n special la
copiii mici, accesele de furie Pot exista rspunsuri bizare la stimuln senzoriali (de
ex , un prag ridicat la durere, hiperestezie la sunete sau la atingere, reacii exagerate
la lumin sau la mirosuri, fasc inaie pentru anumii stimuli) De asemenea, pot
exista anomalii de comportament alimentar (de ex limitarea dietei la cteva
alimente, pica) sau n modul de a dormi (de ex, deteptri repetate dm somn n
cursul nopii, cu legnare) Pot fi prezente anomalii de dispoziie sau afect (de ex,
rs stupid sau plns fr un motiv evident, absenta evident a reaciei emoionale)
Poate exista o lips a fricii ca rspuns la pericole reale si o team excesiv de obiecte
nevtmtoare Poate fi prezent o varietate de com portamente automutilante (de
ex, lovitul cu capul ori muscatul degetelor, minii sau ncheieturii minii) n
adolescent sau la nceputul vieii adulte, indivizii cu tulburare autist, care au
capacitatea intelectual pentru a contientiza maladia, pot dev eni depresivi ca
rspuns la realizarea deteriorrii lor severe
Date de laborator asociate. Cnd tulburarea autist este asociat cu o
condiie medical general, vor fi observate date de laborator conforme cu
condiia medical general Exist o sene de dif erente la unele msurri ale
activitii serotonmergice, dar acestea nu au valoare diagnostic pentru
tulburarea autist Studiile de imagistic pot fi anormale n unele ca/un, dar nu
a fost identificat clar nici un pattern specific Anomaliile EEG sunt frec vente, chiar
n absenta crizelor epileptice
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. In
tulburarea autist pot fi notate diverse simptome si semne neurologice nespecifice
(de ex, reflexe primitive dezvoltare tardiv a dominantei manuale) Tulburarea
este ^
i uneori n asociere cu o condiie neurologic sau cu alt condiie
medical (de ex , sindrom X-fragil si scleroz tuberoas)
pot apare crize epileptice (n special, n adolescent) n nu mai putm de
un Cnd sunt prezente alte condiii medicale generale, acestea trebuie
ie axa III
cifice etii si sexului

ani n mteractmnea social se poate schimba cu timpul m
ooate vana n funcie de nivelul de dezvoltare al individului a
incapacitatea de a merge de -a busilea, indiferen t sau u
contact fizic, lipsa contactului vizual, a reaciei taclale ori "ial si
incapacitatea de a rspunde la vocea prinilor Ca tn pot
considera, iniial, c copilul este surd Copii mici
73
cu aceast tulburare pot trata adul ii ca intersanjabili sau se pot aga mecanic de o
anumit persoan sau pot utiliza mana unui printe pentru a obine obiectul dorit
fr a realiza contactul vizual (ca si cum mna si nu persoana ar fi ceea ce este
relevant) n cursul dezvoltm, copilul p oate deveni mai dornic de a fi angajat pasiv
ntr-o interaciune social si poate de \em chiar mai interesat de interaciunea
social Chiar n aceste cazuri ins, copilul tinde s trateze pe ceilali ntr -o manier
insolit (de ex, se ateapt ca ceilali s rspund unor ntrebri ntualizate n
anumite moduri, are foarte puin sentimentul limitelor altui om si este inoportun
de intrusiv n interaciunea social) La indu izn mai n etate, sarcinile implicnd
memoria de lung durat (de ex, mersul trenurilor, datele istorice, formulele
chimice sau evocarea exact a cuvintelor cntecelor auzite cu ani nainte poate fi
excelent, dar informaia tinde s fie repetat de nenumrate ori, indiferent de
adecvarea ei la contextul social Ratele tulburrii sunt de patru , cinci ori mai mari
la brbai dect la femei Este foarte posibil ins, ca femeile cu aceast tulburare s
prezinte o retardare mental mai sever
Prevalent
Rata medie a tulbur rn autiste in studiile epidemiologice este de 5 cazuri la
10000 de indivizi, cu rate raportate mergnd de la 2 la 20 cazun la 10000 de
indivizi Rmne neclar faptul dac ratele mai importante raportate reflect
diferente n metodologie sau o cretere a frecventei condiiei
Evoluie
Prin definiie, debutul tulburrii autiste survin e nainte de etatea de 3 am n
unele cazuri, prinii afirm c au fost alarmai de copil nc de la natere sau scurt
timp dup aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interaciunea social
Manifestrile tulburam n perioada de sugar sunt ma i subtile si rrai dificil de
definit dect cele sesizate dup etatea de 2 am ntr -un numr redus de cazun,
copilul este descris a se fi dezvoltat normal n primul an de \ a (sau chiar n primii
2 am) Tulburarea autist are o evoluie continu La copiii d e etate colar si la
adolesceni, sunt frecvente ctiguri n dez \ oltare n unele domenii (de ex,
creterea interesului pentru activitatea social, pe msur ce copilul ajunge la etatea
colar ) Unu indivizi se deterioreaz comportamental n cursul adol escentei, pe
cnd altn se amelioreaz Aptitudinile lingvistice (de ex, prezena limbajului
comunicativ) si nivelul intelectual general sunt cei mai importani factori n raport
cu prognosticul final Studiile catamnestice disponibile sugereaz c numai un m ic
procentaj de indivizi cu tulburarea ajung s triasc si s munceasc independent
ca aduli n aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de
independent parial Adulii cu tulburare autist cu cel mai nalt nivel de
funcionare continu de regul s prezinte probleme n interaciunea social si n
comunicare, mpreun cu o restrngere marcat a preocuprilor si activitilor
Pattern familial
Exist un risc crescut de tulburare autist printre fraii indivizilor cu tulburarea,
cu aproximativ 5% dintre frai prezentnd, de asemenea, condiia De asemenea,
pare a exista un risc pentru du erse dificulti n dezvoltare la fratn afectai
74

Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate si n dezvoltarea normal,
dar acestea nu sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea
autist. Tulburarea autist trebuie s fie difereniat de alte tu lburri de dezvoltare
pervasive. Tulburarea Rett difer de tulburarea autist prin rata sexului si
patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la
femei, pe cnd tulburarea autist survine mult mai frecvent la brbai, n tulburarea
Rett, exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a
aptitudinilor manuale orientate spre un scop cptate anterior si apariia unui mers
sau micri ale trunchiului insuficient coordonate, n special n timpu l anilor
precolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificulti n interaciunea
social similare celor observate n tulburarea autist, dar acestea tind a fi tranzitorii.
Tulburarea autist difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei, care are un
pattern distinct de regresiune a dezvoltrii, aceasta survenind dup cel puin 2 ani
de dezvoltare normal, n tulburarea autist, anomaliile de dezvoltare sunt sesizate
de regul nc din primul an de via. Cnd nu sunt disponibile informaii desp re
dezvoltarea precoce ori cnd nu este posibil documentarea referitoare la perioada
de dezvoltare normal necesar, trebuie pus diagnosticul de tulburare autist.
Tulburarea Asperger poate fi distins de tulburarea autist prin lipsa ntrzierii n
dezvoltarea limbajului. Tulburarea Asperger nu este diagnosticat dac sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea autist.
Schizofrenia cu debut n copilrie survine de regul dup ani de dezvoltare
normal sau aproape normal. Un diagnostic adiional de sch izofrenie poate fi pus,
dac un individ cu tulburare autist dezvolt elementele caracteristice de
schizofrenie (vezi pag. 298) cu simptome ale fazei active, cum ar fi ideile delirante
sau halucinaiile proeminente, care dureaz cel puin o lun. n mutism ul selectiv,
copilul prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite
contexte si nu are deteriorarea sever n interaciunea social si patternurile
restrictive de comportament asociate cu tulburarea autist, n tulburarea de limbaj
expresiv i n tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv exist o deteriorare
a limbajului, dar ea nu este asociat cu prezena unei deteriorri calitative n
interaciunea social i cu patternuri restrnse, repetitive i stereotipe de
comportament. Uneori, este dificil de precizat dac un diagnostic adiional de
tulburare autist este justificat la un individ cu retardare mental, n special dac
retardarea mental este sever sau profund. Un diagnostic adiional de tulburare
autist este rezervat pentru acele situaii n care exist deficite calitative n
aptitudinile de comunicare i sociale, iar comportamentele specifice, caracteristice
tulburrii autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt caracteristice tulburrii
autiste; un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus cnd
acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburrii autiste.
Simptomele de hiperactivitate i de inatenie sunt frecvente n tulburarea autist ,
ns diagnosticul de tulbu rare hiperactivitate/deficit de atenie nu este pus dac
este prezent tulburarea autist .

75
Criteriile de diagnostic pentru 299.0 Tulburare a Autist

A. Un total de ase (sau mai muli) itemi de la (1), (2) si (3), cu cel puin doi
itemi de la (1) si cte unul de la (2) si (3):
(1) deteriorare calitativ n interaciunea social, manifestat prin cel puin
dou din urmtoarele:
(a) deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale,
cum ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corpului si
gesturile, pentru reglarea interaciunii sociale;
(b) incapacitatea de a promova relaii cu egalii, corespunztoare nivelului
de dezvoltare;
(c) lipsa cutrii spontane de a imprtsi bucuria, interesele sau reali
zrile cu ali oameni (de ex., prin lipsa de a arta, de a aduce ori de a
specifica obiectele de interes);
(d) lipsa de reciprocitate emoional sau social;
(2) deteriorri calitative n comunicare, manifestate prin cel puin unul din
urmtoarele:
(a) ntrziere sau lips total a dezvoltrii limbajului vorbit (nensoit de
o ncercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare,
cum ar fi gestica sau mimica);
(b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativ n capacitatea
de a iniia sau susine o conversaie cu alii;
(c) uz repetitiv si stereotip de limbaj ori un limbaj vag;
(d) lipsa unui joc spontan si variat de -a..." ori a unui joc imitativ social
corespunztor nivelului de dezvoltare;
(3) patternuri stereotipe si repetitive restrnse de comportament, preo
cupri si activiti, manifestate printr -unul din urmtoarele:
(a) preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse si
stereotipe de interese, care est e anormal, fie ca intensitate, fie ca
focalizare;
(b)aderen inflexibil evident de anumite rutine sau ritualuri
nonfuncionale;
(c) manierisme motorii stereotipe si repetitive (de ex., fluturatul sau rsu citul degetelor sau minilor ori micri complexe ale ntregului corp);
(d) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor.
B. ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele
domenii, cu debut nainte de etatea de 3 ani: (1) interaciune social, (2)
limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori (3) joc imaginativ sau
simbolic.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea
dezintegrativ a copilriei.
76

n Perioada de Sugar, n Copilr ie sau n Adolescent
299.80 Tulburarea Rett

Elementul esenial al tulburm Rett l constituie dezvoltarea unor deficite

specifice multiple, urmnd unei perioade de funcionare normal dup natere
Indivizii au, evident, o perioa d prenatal i pennatal normal (criteriul Al), cu
dezvoltare psihomotone normal n primele cinci luni de via (criteriul A2)
Circumferina capului la natere este, de asemenea, n limite normale (criteriul A3
) ntre etatea de 5 si 48 de luni, creter ea capului se ncetinete (criteriul Bl) Exist
o pierdere a aptitudinilor manuale practice cptate anterior ntre etatea de 5 i 30
de luni, cu apariia consecutiv a micrilor stereotipe caracteristice ale minii,
asemntoare storsului rufelor cu mna ori splatului pe mini (criteriul B2).
Interesul pentru ambianta social diminua n primii civa am dup debutul
tulburrii (criteriul B3), dei interaciunea social se poate dezvolta adesea mai
trziu n cursul evoluiei. Apar probleme n coordonarea mersului ori a micrilor
trunchiului (criteriul B4) Exist, de asemenea, o detenorare sever n dezvoltarea
limbajului expresiv i receptiv, cu retardare psihomotone sever (criteriul B5)
Elemente i tulburri asociate

Tulburarea Rett este asociat de reg ul cu retardare mental sever sau
profund care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Nu exist nici
un fel de date de laborator specifice asociate cu tulburarea Poate exista o frecven
crescut a anomaliilor EEG si a epilepsiei la i ndivizii cu tulburare Rett Au fost
descnse anomalii nespecifice la imagistica cerebral. Date preliminare sugereaz c
o mutaie genetic este cauza unor cazuri de tulburare Rett
Prevalent
Datele sunt limitate n general la cteva serii de cazuri, i se p are c tulburarea
Rett este mult mai puin frecvent dect tulburarea autist Aceast tulburare a fost
descris numai la femei
Evoluie
Patternul de regresiune n dezvoltare este ct se poate de distinct Tulburarea
Rett debuteaz nainte de etatea de 4 ani , de regul n primul sau n al doilea an de
via Tulburarea dureaz toat viaa, iar pierderea aptitudinilor este n general
persistent si progresiv n cele mai multe cazuri, recuperarea este extrem de
redus, dei pot fi obinute unele ctiguri evolu tive foarte modeste, i poate fi
observat o preocupare pentru interaciunea social, deoarece indivizii intr mai
trziu n copilrie sau n adolescent Dificultile de comunicare i comportament
rmn de regul relativ constante de -a lungul vieii
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate si n dezvoltarea normal,
dar acestea nu sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea Rett
Pentru diagnosticul diferenial ntre tulburarea Rett si tulburarea autist, vezi pag 74
299 10 Tulburarea Dezmtegrativ a Copilriei
77
Tulburarea Rett difer de tulburarea dezmtegrativ a copilriei si de tulburarea

Asperger prin rata sexului, debut si patternul deficitelor care -i sunt caracteristice
Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd n tulburarea
dezmtegrativ a copilriei si tulburarea Asperger par a fi mai frecvente la brbai
Debutul simptomelor n tulburarea Rett poate surveni nc de la etatea de 5 luni, pe
cnd n tulburarea dezmteg rativ a copilriei perioada de dezvoltare normal este
de legul mai prelungit (adic, cel puin pn la etatea de 2 am) n tulburarea Rett
exist un pattern caracteristic de ncetinire a cretem capului, de pierdere a
aptitudinilor manuale cptate ante rior si de apariie a unui mers si micri ale
trunchiului insuficient de coordonate n contrast cu tulburarea Asperger,
tulburarea Rett se caracterizeaz prmtr -o deteriorare se\ er a dezvoltm limbajului
receptiv si expresiv
Criteriile de diagnostic pent ru 299.80 Tulburarea Rett

A Oricare din urmtorii itemi
(1) dezvoltare prenatala si permatal dup ct se pare normal,
(2) dezvoltare psihomotone dup cat se pare normal n primele 5 luni dup
natere,
(3) circumferina capului normal la natere
B Debutul oricruia din urmtorii itemi dup o perioad de dezvoltare normal
(1) ncetinirea cretem capului ntre etatea de 5 si 48 de luni,
(2) pierderea aptitudinilor manuale practic? cptate anterior ntre etatea
de 5 si 30 de luni, cu apariia consecutiv de micri stereo tipe ale
minilor (de ex , storsul cu minile, splatul pe Taini),
(3) pierderea angajm sociale, precoce n cursul evoluiei (dei adesea
1
interaciunea social se dezvolt mai trziu *
(4) apariia unui mers sau a unor micri ale trunchiului insuficient de
coordonate,
(5) dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv deteriorat sever, cu retardare
psihomotone sever
299.10 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei

Elementul esenial al tulburm dezmtegratn e a copilriei l constituie o
regresiune marcat n multiple domenii de funcionare, care urmeaz unei perioade
de cel puin 2 ani de dezvoltare evident normal (criteriul A) Dezvoltarea evident
normal este reflectat de comunicarea verbal si nonverbal, de relaiile sociale,
jocul si comportamentul adaptativ corespunztoare ettn Dup primii 2 ani de
via (dar nainte de etatea de 10 am), copilul prezint o pierdere important a
aptitudinilor cptate n cel putm dou din urmtoarele domenii limbaj receptiv
sau expresiv, aptitudini sociale sau comportament adaptativ, pierderea controlului
78

sfincterului anal sau al vezicii urinare, joc sau aptitudini motorii (criteriul B). Foarte
tipic este faptul c aptitudinile c pa ae sunt pierdute n aproapre toate domeniile.
Indivizii cu aceast tulburare manifest deficite de comunicare si sociale, si
elemente comportamentale observate n general n tulburarea autist (vezi pag.
70). Exist o deteriorare calitativ n interaciunea social (criteriul CI) i n
comunicare (criteriul C2) i patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de
comportament, interese si activiti (criteriul C3). Perturbarea nu este explicat
mai bine de alt tulb urare de dezvoltare pervasiv sau de schizofrenie (criteriul
D). Aceast condiie a fost denumit, de asemenea, sindrom Heller, demenia
infantilis sau psihoz dezintegrativ.

Tulburarea dezintegrativ a copilriei este asoci at de regul cu retardarea
mental sever care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Pot fi
notate diverse semne si simptome neurologice nespecifice. Se pare c exist o
frecven crescut a anomaliilor EEG i a epilepsiei. Dei se par e c aceast condiie
este rezultatul unei noxe care afecteaz dezvoltarea sistemului nervos central, nici
un mecanism precis nu a fost identificat. Condiia este observat, ocazional, n
asociere cu o condiie medical general (de ex., leucodistrofia met acromatic,
maladia Schilder) care poate justifica regresiunea n dezvoltare, n cele mai multe
cazuri ns, investigaii extinse nu evideniaz nici o astfel de condiie. Dac o
condiie neurologic sau o alt condiie medical general este asociat cu
tulburarea, aceasta trebuie nregistrat pe axa III. Datele de laborator vor reflecta
orice condiii medicale generale asociate.
Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativ a copilriei
pare a fi foarte rar si mult mai puin frecvent dect tulburarea autist, chiar dac
condiia este probabil subdiagnosticat. Dei studiile iniiale sugerau o rat a
sexului egal, date mai recente indic faptul c tulburarea este mai frecvent la
brbai.
Evoluie
Prin definiie, tulburarea dezintegrativ a copilriei poate fi diagnosticat numai
dac simptomele sunt precedate de cel puin 2 ani de dezvoltare normal, iar
debutul este anterior etii de 10 ani. Cnd perioada de dezvoltare normal a fost
foarte prelungit (5 sau mai muli ani) , este extrem de important s se procedeze la
un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezenta unei condiii medicale
generale, n cele mai multe cazuri, debutul survine ntre etile de 3 si 4 ani, si poate
fi insidios sau brusc. Semnele premoni torii pot include nivele de activitate crescute,
iritabilitatea si anxietatea, urmate de o pierdere a aptitudinilor lingvistice sau a altor
aptitudini. De regul, pierderea aptitudinilor atinge un platou, dup care pot
surveni unele ameliorri limitate, n s ameliorarea este rar notabil, n alte cazuri, n
special cnd tulburarea este asociat cu o condiie neurologic progresiv, pierderea
aptitudinilor este gradual. Aceast tulburare are o evoluie continu si n
majoritatea cazurilor dureaz toat via a. Dificultile comportamentale, comu nicaionale i sociale rmn relativ constante de -a lungul vieii.
79
Perioade de regresiune pot fi observate si n dezvoltarea normal, dar aceste a nu
sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea dezintegrativ a
copilriei. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de alte
tulburri de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburar ea
autist, vezi pag. 76. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea Rett, vezi pag.
76. n contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativ a copilriei este
caracterizat printr-o pierdere semnificativ clinic n aptitudinile cptate anteri or
si printr-o mare probabilitate de retardare mental, n tulburarea Asperger nu
exist ntrziere n dezvoltarea limbajului si nici o pierdere semnificativ a
aptitudinilor de dezvoltare.
Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de demena cu
debut n perioada de sugar sau n copilrie. Demena survine ca o consecin a
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism,
cranian), pe cnd tulburarea dezintegrativ a copilriei survine de regul n absena
unei condiii medicale generale asociate.

A. Dezvoltare evident normal pentru cel puin primii 2 ani dup natere
manifestat prin prezena comunicrii verbale i non verbale, relaii sociale,
joc si comportament adaptativ corespunztoare etii.
B. Pierdere semnificativ clinic a aptitudinilor achiziionate anterior (nainte
de etatea de 10 ani) n cel puin dou din urmtoarele domenii:
(1) limbaj receptiv i expresiv;
(2) aptitudini sociale sau comportament adaptativ;
(3) controlul sfincterului anal i vezica);
(4) joc;
(5) aptitudini motorii.
C. Anomalii n funcionare n cel puin dou din urmtoarele domenii:
(1) deteriorare calitativ n interaciunea social (de ex., deteriorare n
comportamentele nonverbale, incapacitatea de a promova relaii cu
egalii, lipsa reciprocitii emoionale sau sociale);
(2) deteriorare calitativ n comunicare (de ex.Jntrziere sau lipsa limbajului
vorbit, incapacitatea de a iniia sau susine o conversaie, uz repetitiv i
stereotip de limbaj, lipsa jocului de -a..." variat);
(3) patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese
si activiti, incluznd stereotipii i manierisme motorii.
D. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare "de dezvoltare
pervasiv specific ori de schizofrenie.
80

299.80 Tulburarea Asperger

Elementele eseniale ale tul burrii Asperger le constituie deteriorarea susinut
si sever n interaciunea social (criteriul A) si dezvoltarea unor patternun
repetitive, restrnse, de comportament, interese si activiti (criteriul B)
Perturbarea trebuie s cauzeze o deteriorare s emnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C) n raport cu
tulburarea autist, nu exist ntrzieri semnificative clinic n limbaj (de ex , cuvinte
nonecoate singure sunt utilizate n comuni care la etatea de doi ani, expresii
comunicative la etatea de 3 ani) (criteriul D), dei pot fi afectate aspecte mai subtile
ale comunic rn sociale (de ex , schimbul tipic n conversaie) n afar de aceasta, n
cursul primilor trei am de viat nu exist ntrzieri semnificative clinic n
dezvoltarea cognitiv ca manifestate prin exprimarea cunozit tn normale n
legtur cu ambianta sau n achiziionarea aptitudinilor de nvare si a
comportamentului adaptativ corespunztoare etii (altele dect n inte raciunea
social ) (criteriul E) n fine, nu sunt satisfcute criteriile pentru alt tulburare de
dezvoltare pervasiv sau pentru schizofrenie (criteriul F) Aceast condiie este
denumit, de asemenea, sindrom Asperger
Deteriorarea n interaciunea social reciproc este global si susinut Poate
exista deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale de reglare
a comunicrii si interaciunii sociale (de ex, privitul n fat, expresia facial,
gesturile si posturile corporale) (criteriul Al ) De asemenea, poate exista
incapacitatea de a stabili relaii cu egalii corespunz toare nivelului de dezvoltare
(criteriul A2) care pot lua diferite forme la eti diferite Indivizii mai mici pot avea
puin sau nici un interes n a stabili amiciii Indiv izii mai mari pot fi interesai de
amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea conveniilor interaciunii sociale Poate exista
o lips a cutm spontane de a mprti cu alii satisfacia, interesele sau
realizrile (de ex, nu arat , nu aduc sau nu specifi c obiectele care-i intereseaz
(criteriul A3) Poate fi prezent lipsa de reciprocitate emoional sau social (de ex ,
nu particip activ la jocurile sociale simple, prefer activitile solitare sau implic
pe alii n activiti numai ca instrumente sau ajutoare mecanice" (criteriul A4)
Chiar dac deficitul social in tulburarea Asperger este sever si este definit n acelai
mod ca n tulburarea autist, lipsa de reciprocitate social se manifest mai tipic
prmtr-o abordare social excentric si unilater al a altora mai curnd dect prin
indiferent emoional sau social (de ex, urmrete un subiect de conversaie
indiferent de reaciile celorlali)
Ca si m tulburarea autist, sunt prezente patternun repetitive, restrnse, de
comportament, interese si ac tiviti (criteriul B) Adesea acestea se manifest n
primul rnd n dezvoltarea de preocupri circumscrise la un anumit interes sau
subiect despre care individul poate aduna un mare volum de fapte si informaii
(criteriul Bl) Aceste interese si activiti sunt urmrite cu mare intensitate,
mergnd adesea pn la excluderea altor activiti
Perturbarea poate cauza o deteriorare semnificativ clinic n adaptarea social,
care n schimb poate avea un impact important asupra autonomiei sau funcionm
ocupahonale ori a altor domenii importante de funcionare (criteriul C) Deficitele
sociale si patternurile restrinse de interese, activiti si comportamente sunt sursa
unei incapaciti considerabile
299 80 Tulburarea Asperger
81
Contrar tulburrii autiste, nu exist ntrzien semnificative clinic n limbajul

precoce (de ex, cuvinte izolate sunt folosite n jurul etii de 2 am, iar fraze
comunicative, n jurul ettn de 3 am) (criteriul D) Limbajul ulterior poate fi insolit
n termenii preocupm individului pent ru anumite subiecte si a locvacitii sale
Dificultile n comunicare pot duce la disfunctie social si la incapacitatea de a
realiza si utiliza regulile convenionale ale conversaiei, la incapacitatea de a realiza
semnele nonverbale si la capaciti red use de autoconducere (automonitonzare)
Indivizii cu tulburare Asperger nu prezint ntrzien semnificative clinic n
dezvoltarea cognitiv sau n aptitudinile de autoajutorare corespunztoare ettn, n
comportamentul adaptativ (altul dect n interaciunea social) si curiozitatea n
legtur cu ambianta n copilrie (criteriul E) Deoarece limbajul precoce si
aptitudinile cognitive sunt n limite normale n primii 3 am de viat, prinii sau
infirmierii nu sunt concentrai de regul asupra dezvoltm copilul ui n aceast
perioad, dei la o chestionare mai detaliat acetia pot recunoate
comportamentele insolite Copilul poate fi descris ca vorbind nainte de a merge,
prinii creznd c copililul este precoce (adic, are un vocabular bogat sau
adult") Cu toate c pot exista probleme sociale subtile, prinii sau infirmierii nu
sunt preocupai de acestea pn ce copilul nu ncepe s mearg la gr dinit sau
este confruntat cu un copil de aceeai etate, n acest moment dificultile sociale ale
copilului cu egalii (copii) de aceeai etate pot deveni evidente
Prin definiie, diagnosticul nu este pus dac sunt satisfcute criteriile pentru
oricare alt tulburare de dezvoltare pervasiv specific sau pentru schizofrenie
(dei diagnosticele de tulburare Asperger si de schizofrenie pot coexista, dac
debutul tulburm Asperger precede clar debutul schizofreniei (criteriul F)

Contrar tulburm autiste, retardarea mental nu este observat de regul n
tulburarea Asperger, dei, ocazional, au fost observate cazuri n care este prezent
o retardare mental uoar (de ex , cnd retardarea mental devine evident numai
n anii de scoal, cu nici o ntrziere in limbaj sau n cunoatere n primii ani de
viat ) Poate fi observat vanabihtatea fu ncionrii cognitive, adesea cu
intensificri n domeniile aptitudinii v erbale (de ex, n vocabular, memoria
auditiv de rutin) si diminuri n ariile nonverbale (respectiv, aptitudinile
vizuomotorn si vizuospatiale) Pot fi prezente inabihtatea motorie s i maladresa, dar
de regul sunt relativ uoare, dei dificult tile motorii pot contribui la respingerea
de c tre egali si la izolarea social (de ex , incapacitatea de a participa la sporturile
de grup) Simptomele de hiperachvitate si de matenhe sunt fre cvente n tulburarea
Asperger si mai mult dect att, muli indivizi cu aceast condiie primesc un
diagnostic de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie anterior stabilirii
diagnosticului de tulburare Asperger Tulburarea Asperger a fost raportat a f i
asociat cu un numr de alte tulburri mentale, inclusiv tulburrile depresive
Elemente specifice etii si sexului

Tabloul clinic se poate prezenta diferit la diferite eti Adesea, incapacitatea
social a indivizilor cu tulburarea devine mai frapant n timp n adolescen unu
indivizi cu tulburarea pot nva s foloseasc domeniile de for (de ex,
capacitile verbale de rutin) pentru a compensa domeniile de debilitate Indivizii
cu tulburarea Asperger pot fi persecutai de altn, aceasta si sentiment ele de izolare

82
social si capacitatea crescut de contientizare pot contribui la apariia depresiei si

anxietii n adolescen si n perioada de adult tnr. Tulburarea este diagnosticat
mult mai frecvent (de cel puin cinci ori) la brbai dect la femei.
Prevalent
Lipsesc date concludente despre prevalenta tulburrii Asperger.
Evoluie
Tulburarea Asperger este o tulburare continu si dureaz toat viaa La copii de
etate colar capacitile verbale bune pot, ntr -o anumit msur, masca
severitatea disfunciei sociale si pot, de asemenea, nela infirmierii i profesorii adic, infirmierii i profesorii se pot concentra asupra aptitudinilo r verbale bune ale
copilului i pot fi insuficient de contieni de problemele din alte domenii (n special
de adaptarea social ) Aptitudinile verbale relativ bune ale copilului pot face pe
profesori si infirmieri s atribuie n mod eronat dificultile c omportamentale
obstinaiei sau ndrtniciei copilului Interesul pentru stabilirea de relaii sociale
poate crete n adolescen pe msur ce indivizii nva cteva modaliti de a
rspunde mai adaptativ la dificultile lor - de exemplu , individul, poa te nva s
aplice rutine sau reguli verbale explicite n anumite situaii stresante. Indivizii mai
mari pot fi interesai n a stabilii amiciii, dar lipsa de nelegere a conveniilor de
interaciune social face mai probabile relaiile cu indivizi mai n etate sau mai mici
dect ei Prognosticul pare a fi considerabil mai bun dect cel al tulburm autiste,
studiile catamnestice sugernd c muli indivizi, ca aduli, sunt capabili de angajare
n munc profitabil si de independen personal
Pattern familial
Dei datele disponibile sunt limitate, se pare c exist o frecven crescut a
tulburm Asperger printre membru familiilor indivizilor care au aceast tulburare
Poate exista, de asemenea, un risc crescut pentru tulburarea autist ca si pentru
dificult i sociale mai generale
Tulburarea Asperger trebuie distins de alte tulburri de dezvoltare
pervasiv, toate acestea fund caracterizate prin probleme n interaciunea social
Tulburarea Asperger difer de tulburarea autist n div erse moduri n
tulburarea autist exist, prin definiie, anomalii semnificative n domeniile
interaciunii sociale, limbajului si jocului, pe cnd n tulburarea Asperger
aptitudinile lingvistice i cognitive precoce nu sunt ntrziate n mod semnificativ
n afar de aceasta, n tulburarea autist, interesele i activitile, restrnse,
repetitive si stereotipe sunt adesea caracterizate prin prezena mamensmelor
motorii, a preocupm pentru pri ale obiectelor, ritualuri si detres marcat, pe
cnd n tulburarea Asperger, acestea sunt observate n primul rnd n
urmrirea atotcuprinztoare a intereselor circumscrise incluznd un subiect
cruia individul i dedic foarte mult timp strngnd informaii si date
Diferenierea celor dou condiii poate fi problem atic n unele cazuri n
tulburarea autist, patternurile de interaciune social tipic sunt marcate de
autoizolare sau de abordri sociale marcat rigide, pe cnd n tulburarea
Asperger pare a exista o motivaie pentru
299.80 Tulburarea Asperger

8
3
abordarea celorlali, chiar dac aceasta este fcut ntr -o manier excentric,
unilateral, prolix si insensibil
Tulburarea Asperger trebuie s fie, de asemenea, difereniat de tulburrile de
dezvoltare pervasiv, altele dect tulburarea autist Tulburarea Rett difer de
tulburarea Asperger prin rata sexului caracteristic si prin patternul de deficite
Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd tulburarea Asperger
survine mult mai frecvent la brbai n tulburarea Rett exist un pattern
caracteristic de ncetinire a cretem capului, de pierdere a aptitudinilor manuale
importante cptate anterior si de apariie a unor micri puin coordonate ale
trunchiului sau mersului Tulburarea Rett este asociat, de asemenea, cu grade
marcate de retardare mental si de deteriorri grosolane n limbaj si comunicare
Tulburarea Asperger difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei care are
un pattern distinctiv de regresiune a dezvoltm urmnd dup cel puin 2 ani de
dezvoltare normal Copii cu tulburar ea dezintegrativ a copilriei prezint, de
asemenea, grade marcate de retardare mental sau de ntrzieri n limbaj
Schizofrenia cu debut n copilrie apare de regul dup am de dezvoltare
normal sau aproape normal si sunt prezente elementele caracteris tice ale
tulburrii, incluznd halucinaiile, ideile delirante si limbajul dezorganizat n
mutismul selectiv, copilul prezint de regul aptitudini de comunicare
corespunztoare n anumite contexte si nu are deteriorarea sever din interaciunea
social si patternurile restrnse de comportament asociate cu tulburarea Asperger
Din contra, indivizii cu tulburare Asperger sunt de regul vorbrei, n tulburarea
de limbaj expresiv si n tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv, exist
deteriorare n limbaj, dar aceasta nu este asociat cu detenorare calitativ n
interaciunea social si cu patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de
comportament Unu indivizi cu tulburarea Asperger pot prezenta patternun de
comportament sugernd tulburarea obsesivo -compulsiv, si ca atare trebuie
acordat o atenie clinic special diferenierii preocuprilor si activitilor din
tulburarea Asperger de obsesiile si compulsiile din tulburarea obsesivo compulsiv n tulburarea Asperger aceste interese sunt sursa unei o arecan plceri
sau confort, pe cnd n tulburarea obsesivo -compulsiv ele sunt sursa anxietii n
afar de aceasta, tulburarea obsesivo -compulsiv nu este asociat de regul cu
nivelele de detenorare n interaciunea social si n comunicare observate n
tulburarea Asperger
Relaia dintre tulburarea Asperger si tulburarea de personalitate schizoid este
neclar n general, dificultile sociale din tulburarea Asperger sunt mai severe i
debuteaz mai precoce Dei unu indivizi cu tulburare Asperger pot expe nenta o
anxietate crescut si debilitant n condiii sociale, ca n fobia social sau alte
tulburri anxioase, acestea din urm nu se caracterizeaz prin deteriorri
pervasive n dezvoltarea social sau prin interesele circumscnse tipice tulburrii
Asperger. Tulburarea Asperger trebuie distins de jena social normal si de
hobbiurile i interesele normale corespunztoare etii, n tulburarea Asperger,
deficitele sociale sunt foarte severe iar preocuprile sunt atotcuprinztoare si
interfereaz cu achizi ionarea aptitudinilor fundamentale
84

Criteriile de diagnostic pentru 299.80 Tulburarea Asperger

A. Deteriorare calitativ n interaciunea social manifestat prin cel puin
dou dintre urmtoarele:
(1) deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale cum
ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corporale si gesturile de
reglare a interaciunii sociale;
(2) incapacitatea de a stabi li relaii cu egalii corespunztoare nivelului de
dezvoltare;
(3) lipsa cutrii spontane de a mprti satisfacia, interesele sau realizrile
cu ali oameni (de ex., lipsa de a arta, de a aduce, de a specifica altor
oameni obiectele de interes);
(4) lipsa de reciprocitate emoional sau social.
B. Patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese si
activiti, manifestate prin cel puin unul dintre urmtorii itemi:
(1) preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse si st e
reotipe de interes, si care este anormal, fie ca intensitate sau centrare;
(2) aderen inflexibil evident de rutine sau ritualuri specifice, non funcionale;
(3) manierisme motorii repetitive si stereotipe (de ex,, fluturatul sau rsu citul minilor sau degetelor sau micri complexe ale ntregului corp);
(4) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor.
C. Perturbarea cauzeaz deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Nu exist o ntrziere general semnificativ clinic n .limbaj (de ex., utilizeaz
cuvinte izolate ctre etatea de 2 ani si fraze comunicative ctre etatea de 3 ani).
E. Nu exist o ntrziere semnificativ clinic n dezvoltarea cognitiv sau n
dezvoltarea aptitu dinilor de autoajutorare corespunztoare etii, fn
comportamentul adaptativ (altele dect n interaciunea social) i n
curiozitatea pentru ambian n copilrie.
F. Nu sunt satisfcute criteriile pentru o alt tulburare de dezvoltare pervasiv
specific sau pentru schizofrenie.
299.80 Tulburare de Dezvoltare Pervasiv

Fr Alt Specificaie (inclusiv Autismul Atipic)
Aceast categorie trebuie utilizat cnd exist o deteriorare pervasiv si sever
n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce s au a aptitudinilor de comunicare
nonverbal sau verbal ori cnd sunt prezente comportamente, interese si activiti
stereotipe, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare
pervasiv specific, pentru schizofrenie, tulburarea de per sonalitate schizotipal
ori pentru tulburarea de personalitate evitant. De ex., aceast categorie include
autismul atipic" tablouri clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea
autist din cauza debutului tardiv, simptomatologiei atipice, simp tomatologiei
subliminale ori a tuturor acestora.
Tulburrile de Deficit de Atenie

si de Comportament Disruptiv
85

i de Comportament Disruptiv
Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie
Elementul esenial al tulburm hiperactivitate/deficit de atenie l.consriruie un
pattern persistent de matentie si, sau de hiperactivitate -impulsivitate, care este mai
frecvent si mai sever dect este observat de regul la indivizii cu un nivel
comparabil de dezvoltare (criteriul A) Unele simptome de hiperactivitate impulsivitate sau de matentie care cauzeaz deteriorarea trebuie s fi fost prezente
nainte de etatea de 7 ani, dei muli indivizi sunt diagnosticai dup ce simptomele
au fost prezente timp de un numr de ani, n special n cazul indivizilor cu tipul
predominant matent (criteriul B) O oarecare deteriorare din cauza simptomelor
trebuie s fie prezent n cel puin dou situaii (de ex, acas, si la scoal sau la
serviciu) (criteriul C) Trebuie s f ie clar proba interferenei cu funcionarea social,
colar sau profesional corespunztoare din punctul de vedere al dezvolt ni
(criteriul D) Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei unei tulburn de
dezvoltare pervasiv, al schizofreniei or i al altei tulburn psihotice si nu este
explicat mai bine de vreo alt tulburare mental (de ex, o tulburare afectiv,
anxioas, disociativ sau de personalitate) (criteriul E)
Inatentia se poate manifesta m situaii colare, profesionale sau sociale Ind ivizii
cu aceast tulburare pot fi incapabili s -si concentreze atenia asupra detaliilor sau
pot face erori prin neglijent n efectuarea temelor colare sau a altor sarcini (cntenul
Ala) Activitatea este adesea dezordonata, efectuat neglijent si fr u n plan gndit
Indivizii au adesea dificulti n a -si menine atenia asupra unor sarcini sau
activiti de joc si consider c este greu s persiste n efectuarea sarcinilor pn la
realizarea lor (criteriul Alb) Ei par adesea ca si cum ar h cu mintea n alt parte on
ca si cum nu ar asculta sau nu ar auzi ceea ce h se spune (cntenul Ale) Pot exista
treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta Indivizii diagnosticai cu
aceast tulburare pot ncepe o sarcin, trec la alta, apoi se ntorc la alt ceva, nainte de
a termina vreuna Adesea ei nu urmeaz exact cererile sau instruciunile si sunt
incapabili s -si efectueze temele colare, sarcinile casnice sau alte ndatonn (cntenul
Aid) Incapacitatea de a ndeplini sarcinile trebuie luat n considera ie atunci cnd
se pune acest diagnostic, numai dac ea se datoreaz mateniei, ca opus altor
motive posibile (de ex , incapacitatea de a nelege instruciunile) Aceti indivizi au
adesea dificulti n organizarea sarcinilor si activitilor (cntenul Al e ) Sarcinile
care cer un efort mental susinut sunt expenentate ca neplcute si marcat aversive
n consecin, aceti indivizi evit de regul, on au o puternic aversiune fat de
activitile care necesit autoexigen si efort mental sau care necesit c apaciti
organizatorice on o concentrare susinut (de ex , temele pentru acas sau lucrnle
scrise) (criteriul Alf) Aceast evitare trebuie s fie datorat dificultilor n
concentrare ale persoanei si nu unei atitudini opoziioniste primare, dei un
opozitionism secundar poate, de asemenea, surveni Deprinderile de a lucra sunt
adesea dezorganizate, iar materialele necesare pentru ndeplinirea sarcinilor sunt
86

adesea mprtiate, pierdute sau mnuite neglijent si deteriorate (criteriul Al g).

Indivizii cu aceast tulburare sunt uor de distras de stimuli irelevanti si n mod
frecvent ntrerup sarcinile n curs de efectuare pentru a se ocupa de zg omote sau
evenimente banale, care sunt uzuale si uor de ignorat de ctre alii (de
ex.,claxonatul unui autoturism, o conversaie din jur) (criteriul Alh). Ei sunt adesea
uituci referitor la activitile cotidiene (de ex., lipsesc de la ntlniri, uit s -i ia
dejunul (criteriul Aii), n situaii sociale, inatenia se poate manifesta prin treceri de
la un subiect la altul n conversaie, prin a nu asculta la ceilali, a nu -i fi mintea la
conversaie i a nu respecta detaliile sau regulile jocurilor sau act ivitilor.
Hiperactivitatea se poate manifesta prin foit sau rsucit (criteriul A2a), prin a nu
rmne aezat cnd este de dorit s -o fac (criteriul A2h), prin alergat sau crat n
situaii n care acest lucru este inadecvat (criteriul A2c), prin a avea dificulti n a se
juca ori n a se angaja linitit n activiti distractive (criteriul A2d), prin a prea
adesea c se afl n continu micare" ori ca si cum ar fi mpins de un motor"
(criteriul A2e), sau prin a vorbi excesiv de mult (criteriul A2f) . Hiperactivitatea poate
varia n raport cu etatea individului i cu nivelul de dezvoltare, iar diagnosticul
trebuie pus cu mult precauie la copiii mici. Copiii care abia ncep s mearg i
precolarii cu aceast tulburare difer de copiii mici activi no rmali prin faptul c se
afl ntr-o continu micare i peste tot), fug nainte i napoi, sunt afar naintea
hainelor" lor, sar peste mobil sau se urc pe ea, alearg prin cas si au dificulti n
a participa la activiti de grup sedentare n clasele precolare (de ex., s asculte o
poveste). Copiii de etate colar prezint comportamente similare, dar de regul cu
o frecven sau intensitate mai redus dect copiii care nva s mearg i ca
precolarii. Ei au dificulti n a rmne aezai, se rid ic frecvent n picioare, se
rsucesc pe scaun sau se aga de marginea acestuia. Se joac cu diverse obiecte, bat
din palme, i penduleaz picioarele n mod excesiv. Adesea se ridic de la mas n
timp ce mnnc sau se ridic n timp ce privesc la telev izor ori n timp ce-i fac
temele pentru acas, vorbesc excesiv de mult i fac mult zgomot n timpul unor
activiti care trebuie s se desfoare n linite. La adolesceni sau la aduli,
simptomele de hiperactivitate iau forma unor sentimente de nelinit e si de
dificultate n a se angaja n activiti sedentare care trebuie s se desfoare n linite.
Impulsivitatea se manifest ca impacien, dificultate n amnarea
rspunsurilor, trntirea rspunsurilor nainte ca ntrebrile s fi fost complet
formulate (criteriul A2g), dificulti n a -i atepta rndul (criteriul A2h) i
ntreruperea sau deranjarea altora pn pe punctul de a cauza dificulti n situaii
profesionale, colare sau sociale (criteriul A2i). Ceilali se pot plnge c ei nu pot
scoate o vorb. Indivizii cu aceast tulburare fac de regul comentarii nainte de a
le fi venit rndul s intervin n discuie, sunt incapabili s asculte de indicaii,
iniiaz conversaii n momente inoportune, ntrerup n mod excesiv si deranjeaz
pe alii, smulg diverse obiecte de la alii, ating lucruri pe care nu se crede c ei le
pot atinge i fac pe clovnii n faa celor din jur. Impulsivitatea poate duce la
accidente (de ex., se ciocnesc de obiectele din jur, se lovesc de diverse persoane,
apuc o caserol fierbinte) si se angajeaz n activiti potenial periculoase fr a
lua n consideraie consecinele posibile (de ex., alearg pe skateboard - scndur
pe rotile - pe un teren extrem de neregulat).
Manifestrile comportamentale apar de regul n multip le contexte incluznd
casa, coala, serviciul si situaiile sociale. Pentru a pune diagnosticul, trebuie s
existe o oarecare deteriorare n cel puin dou situaii (criteriul C). Este extrem de
rar cazul ca un individ s prezinte acelai nivel de disfunc ie n toate situaiile ori

87
n aceeai situaie tot timpul De regul, simptomele se agraveaz n situaii care

necesit atenie sau efort mental susinut ori care sunt lipsite de atractivi tate sau
de nouate intrinsec (de ex , audierea profesorilor n clas, efectuarea temelor n
clas, audierea sau citirea unor materiale mai lungi ori lucrul la sarcini repetitive,
monotone) Semnele tulburm pot fi minime sau absente cnd persoana primete
frecvent recompense pentru un comportament corespunztor, se afl sub
supraveghere strict , se afl ntr -o situaie nou, este angajat n activiti extrem
de interesante, ori se se afla ntr -o situaie de unu-la-unu (de ex, n cabinetul
clinicianului) Simptomele survin foarte probabil n situaii de grup (de ex , grupe
de ]oc, n clas ori la locul de munc) Clinicianul trebuie, de aceea, s obin
informaii din mai multe surse (de ex , prini, profesori) si s se informeze despre
comportamentul individului ntr-o varietate de situaii n fiecare context (de ex, f
cutul temelor, luatul mesei)
Subtipuri
Dei muli indivizi prezint att simptome de matenie, ct i de
hiperactivitate/impulsivitate, exist indivizi la care predomin unul dintre aceste
patternuri Subtipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie
indicat pe baza patternului simptomului predominant n cursul ultimelor 6 luni.
314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat. Acest
subhp trebuie s fie utili zat dac sase (sau mai multe) simptome de matenie
i ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate -impulsivitate au
persistat cel puin 6 luni Cei mai muli copii si adolesceni cu tulburarea au
tipul combinat Nu se tie dac acelai lucru este valabil si pentru adulii cu
aceast tulburare
314.0 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de
inatenie Acest subtip trebuie utilizat dac sase (sau mai multe) simptome
de matenie, dar mai puin de sase simptome de hiperactivitate -impulsivitate
au persistat cel puin 6 luni
314.1 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant
hiperactiv-impulsiv: Acest subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai
multe) simptome de hiperactivitate -impulswitate (dar mai puin de ase
simptome de matenie) au persistat cel puin 6 luni Inatenia poate h adesea
un element clinic semnificativ si n astfel de cazun
Indivizii care ntr-un stadiu precoce al tulburm au avut tipul predominant de
matenie ori tipul predominant hi peractiv-impulsiv, pot ajunge s dezvolte tipul
combinat si viceversa Tipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s
fie indicat pe baza patternului simptomului predominant n ultimele 6 luni Dac
rmn simptome semnificative clinic, dar crite riile pentru nici un subtip nu mai
sunt satisfcute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/deficit
de atenie, n remismne parial Cnd simptomele unui individ nu satisfac
actualmente complet criteriile pentru tulburare si nu este cla r dac criteriile pentru
tulburare au fost satisfcute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie)
88

n Perioada de Sugar, n Copilrie s au n Adolescent

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Elementele asociate
variaz n funcie de etate si stadiul de dezvoltare, si pot include tolerana sczut la
frustrare, accese coleroase, tendina la domi nare, obstinaia, insistena frecvent si
excesiv de a-i fi satisfcute cererile, labilitatea afectiv, demoralizarea, disfona,
respingerea de ctre egali si stima de sine sczut Performanta colar este adesea
deteriorat si devalorizat si duce de regu l la conflicte cu familia si cu autoritile
colare. Diligenta redus pentru efectuarea sarcinilor care necesit un efort susinut
este adesea interpretat de alii ca indicnd lene, un sim redus al responsabilitii i
un comportament opoziiomst Rela iile cu familia sunt caracterizate adesea prin
resentimente si antagonisme, n special dm cauza variabilitn n statusul
simptomatic care face adesea pe prini s cread c orice comportament
impertinent este voit Discordia familial si interaciunile p nnte-copil negative sunt
adesea prezente Astfel de intreracium negative diminua pnntr -un tratament cu
succes n medie, indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie au mai
putin scoal dect egalii lor si, de asemenea, au o eficien profesi onal mai redus
De asemenea, n medie, nivelul intelectual, evaluat prin teste QI individuale este cu
cteva puncte mai sczut la copii cu acesta tulburare n comparaie cu egalii n
acelai timp este evideniat si marea vanabilitate a QI, indivizii cu t ulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie putnd prezenta dezvoltare intelectual deasupra
mediei sau fund dotai n forma sa sever, tulburarea este marcat detenorant,
afectnd adaptarea colar, familial si social Toate cele trei subhpun sunt asoci ate
cu o deteriorare semnificativ Deficitele colare si problemele n legtur cu coala
tind a fi mai pronunate la tipurile marcate prin matenie (tipurile predominant
impulsiv-hiperactiv si combinat) Indivizii cu tipul predominant inatent tind a fi
pasivi social, si par a fi mai curnd neglijai dect rejectai de egali
O proporie substanial (aproximativ jumtate) de copii cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie ndrumai ctre climei au, de asemenea, si
tulburarea opoziionism provocator sa u tulburare de conduit Ratele de apariie
concomitent a tulbur ni hiperactivitate/deficit de atenie cu aceste alte tulbur n
de comportament disruptiv sunt mai mn dect cele cu alte tulburri mentale, iar
aceast coapantie este foarte probabil n cel e dou subtipun marcate de
hiperactivitate-impulsivitate (tipurile hiperactiv -impulsiv i combinat) Alte
tulbur n asociate includ tulburrile afective, anxioase, de nvare i de
comunicare la copii cu tulburarea hiperactivitate /deficit de atenie Dei tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie este prezent n cel puin 50% dintre indivizii cu
tulburarea Tourette trimii n clinic, cei mai muli indivizi cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie nu au i tulburarea Tourette. Cnd cele dou
tulburri coexist, debutul tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie precede
debutul tulburrii Tourette
Poate exista un istoric de abuz sau de neglijare a copilului, de multiple plasri
n cmine, expunere la neurotoxice (de ex., intoxicaie cu plumb), infecii (de ex
encefalita), expunere la droguri in utero sau de retardare mental Dei greutatea
mic la natere poate fi asociat uneori cu tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie, cei mai muli copii cu greutate mic la natere nu prezint tulbu rarea
hiperactivitate/deficit de atenie, iar cei mai muli copii cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie nu prezint un istoric de greutate mic la natere

89
Date de laborator asociate. Nu exist teste de laborator, evaluri neurologice

sau evaluri prosexice care s fi fost stabilite ca avnd valoare diagnostic n
evaluarea clinic a tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie S -a observat c
testele necesitnd o procesare mental care cere efort sunt anormale la indivizii cu
tulburarea hiperachvitate/deficit de atenie n comparaie cu egalii, ns aceste
teste nu i-au demonstrat utilitatea cnd s -a ncercat s se stabileasc dac un
anumit individ are tulburarea Nu se cunosc n c deficitele cognitive fundamentale
care sunt responsabile de astfel de diferente de grup
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Nu exist
elemente somatice specifice asociate cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
dei anomalii somatice minore (de ex , hipertelonsmul, ogiva palatin nalt, urechile
jos nserate ) pot surveni ntr -o proporie mai mare dect n populaia general. De
asemenea, poate exista o rat mai nalt a traumelor somatice accidentale

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este cunoscut ca aprnd n diverse
culturi, cu variaii n prevalenta raportat de rile vestice, provenind probabil mai
mult din practicile diagnostice diferite dect d in diferentele n prezentarea clinic
Este foarte greu s se stabileasc acest diagnostic la copiii mai mici de 4 -5 am,
deoarece comportamentul lor caracteristic este mult mai variabil dect cel al
copiilor mai mari si poate include elemente care sunt simi lare cu simptomele
tulburm hiperactivitate/deficit de atenie n afar de aceasta, simptomele de
matenie, la copiii mici sau la copiii precolari, adesea nu sunt uor de observat,
deoarece copni mici de regul expenenteaz puine solicitri de atenie su sinut
Cu toate acestea ns, atenia copiilor mici poate fi reinut ntr -o varietate de
situaii (de ex , un copil n etate de 2 -3 ani poate sta de regul cu un adult care
rsfoiete cri ilustrate) Dm contra, copiii mici cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie se mic excesiv de mult si de regul sunt dificil
de astmprat Ancheta referitoare la o larg varietate de comportamente la un copil
mic poate fi util n a garanta faptul c a fost obinut un tablou clinic complet O
deteriorare substanial a fost demonstrat la copii precolari cu
hiperactivitate/deficit de atenie La copii de etate colar , simptomele de matenie
afecteaz activitatea n clas si per formana colar Simptomele de impulsivitate
pot duce, de asemenea, la nclcarea normelor educaionale, mterpersonale i
familiale Simptomele tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul
cele mai proeminente n cursul claselor elementare Pe msur ce copilul crete,
simptomele devin de regul mai puin evidente. Spre fine le copilriei si nceputul
adolescenei, semnele activitii motorii flagrant excesive (de ex alergatul si
cratul excesiv, a nu sta un moment locului) sunt mai puin frecvente, iar
simptomele de hiperactivitate pot fi reduse la neastmpr ori la sentime ntul de
tremor sau nelinite interioar In perioada adult, nelinitea poate duce la
dificulti n participarea la activiti sedentare i la evitarea distraciilor sau
ocupaiilor care ofer oportuniti limitate pentru micarea spontan (de ex,
activitile de birou) Disfunctia social la aduli pare a fi probabil n special
la cei care au avut diagnostice concomitente n copilrie Trebuie manifestat
prudent n punerea diagnosticului de tulburare hiperac tivitate/deficit de atenie
la aduli numai pe baza amintim individului c a fost inatent sau hiperactiv n
copilrie, deoarece validitatea unor astfel de date
90

retrospective este adesea proble matic. Dei informaii auxiliare pot s nu fie
totdeauna disponibile, coroborarea informaiilor de la ali informatori (inclusiv
documentele colare anterioare) este util pentru ameliorarea acurateei
diagnosticului. Tulburarea este mai frecvent la brb ai dect la femei, cu
rapoarte brbai/femei mergnd de la 2:1 la 9:1, n funcie de tip (tipul
predominant inatent poate avea un raport b rbai/femei mai puin pronunat) si
mediu (este posibil ca copiii trimii n clinic s fie brbai).
Prevalent
Prevalenta tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie a fost estimat la 3% -7%
dintre copii de etate colar. Aceste procente raportate variaz n funcie de natura
populaiei cercetate i de metoda de stabilire. Datele despre prevalenta tulburrii n
adolescen i n perioada adult sunt limitate. Evidena sugereaz c prevalenta
tulbur rii hiperactivitate/deficit de atenie, aa cum este aceasta definit n DSM -IV,
este puin mai mare dect prevalenta tulburrii bazate pe criteriile DSM -III-R din
cauza includerii tipurilor predominant hiperactiv -impulsiv i predominant inatent
(care erau diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt
specificaie n DSM-III-R).
Evoluie
Cei mai muli prini observ pentru prima dat activitatea motorie excesiv
cnd copiii ncep s mearg, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoiei
independente. Deoarece ns, muli copii hiperactivi care ncep s mearg nu vor
dezvolta mai trziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie
manifestat o atenie special n diferenierea hiperactivitii normale de
hiperactivitatea caracteristic tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie nainte de
punerea acestui diagnostic n primii ani. De regul, tulburarea este diagnosticat
pentru prima dat n anii de scoal elementar, cnd adaptarea colar este
compromis. Unii copii cu tipul predominant inatent pot s nu intre n atenie
clinic pn spre finele copilriei, n majoritatea cazurilor vzute n condiii clinice,
tulburarea este relativ stabil la nceputul adolescenei. La cei mai muli indivizi,
simptomele (n special hiperactivitatea motorie) se atenueaz n ultima parte a
adolescenei i n perioada adult, dei un numr redus de cazuri experienteaz
ntregul efectiv de simptome a l tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie pn la
mijlocul vieii adulte. Ali aduli pot reine numai cteva dintre simptome, n care
caz trebuie fcut uz de diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie,
n remisiune parial. Acest din urm diagnostic se aplic, de asemenea, indivizilor
care nu mai prezint ntregul tablou clinic al tulburrii, dar rein nc unele
simptome care cauzeaz deteriorare funcional.
Pattern familial
S-a constatat c tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este mai frecvent la
rudele biologice de gradul I ale copiilor cu aceast tulburare dect n populaia
general. Probe considerabile atest influena puternic a factorilor genetici asupra
nivelelor de hiperactivitate, impulsivitate si inatenie m surate dimensional.
Influenele familiare, colare si din partea egalilor sunt ns cruciale n determinarea
ntinderii deteriorrii si comorbiditii. De asemenea, studiile sugereaz c la
membrii de familie ai indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/d eficit de atenie,

91
exist o prevalent mai mare a tulburrilor afective si anxioase, a tulburrilor de

nvare, a tulburrilor n legtur cu o substan si a tulburm de personalitate
antisocial
n mica copilrie poate h dificil de fcut distincie ntre simptomele tulburm
hiperactivitate/deficit de atenie si comportamentele corespunztoare etii la
copii activi (de ex , alergarul de jur mprejur sau a face larm)
Simptomele de matentie sunt comune printre copiii cu QI redus, plasai n
condiii de colarizare inadecvate capacitii lor intelectuale Aceste comportamente
trebuie s fie distinse de semnele similare ale copiilor cu tulburarea hiperactivitate/
deficit de atenie La copii cu retardare mental, un diagnostic adiional de tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie trebuie pus numai dac simptomele de inatentie
sau de hiperactivitate sunt n exces n raport cu etatea mental a copilului Inatentia
n clas poate surveni, de asemenea, cnd copii foarte inteligeni sunt plasai n
medii colare substimulante Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie trebuie,
de asemenea, s fie distins de dificultatea n co mportamentul onentat spre un scop
la copii din medii inadecvate, dezorganizate sau haotice Istoricul patternului de
simptome obinut de la mai muli informatori (de ex , baby -sitters, bunici ori prini
ai companionilor de joac) sunt utile n furnizarea u nei confluente de observaii
referitoare la matenha copilului, hiperactivitatea si capacitatea de autoreglare
corespunztoare evolutiv n diverse situaii
Indivizii cu comportament opozitionist se pot opune sarcinilor de serviciu sau
colare care necesit perseverent, din cauza neplcerii de a se conforma cererilor
altora Aceste simptome trebuie s fie difereniate de evitarea sarcinilor colare
observat la indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie Complicant
pentru diagnosticul difereni al este faptul c unu indivizi cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie dezvolt secundar atitudini opoziioniste fat de
astfel de sarcini si devalorizeaz importanta lor, adesea ca o contientizare a
incapacitii lor
Activitatea motorie crescut care poate surveni n tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie
Trebuie s fie distins de comportamentul motor repetitiv care caracterizeaz
tulburarea de micare stereotip . n tulburarea de micare stereotip ,
comportamentul motor este n general focalizat si fixat (de ex , balansatul corpului,
automuscarea), pe cnd neastmp rul si nelinitea din tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul mai generalizate n afar de
aceasta, indivizii cu tulburare de micare stereotip nu sunt n general hiperactivi,
cu excepia stereotipulor, ei putnd fi hipoactivi
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu este diagnosticat dac
simptomele sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare mental (de ex, o
tulburare afectiv, anxioas , disociativ, de personalitate, de o modificare de
personalitate datorat unei condiii medicale generale ori o tulburare n legtur cu
o substan) n toate aceste tulburri, simptomele de matentie au de regul debutul
dup etatea de 7 ani, iar istoricu l din copilrie al adaptm colare nu este
caracterizat n general prin comportament disruptiv ori plngeri ale nvtorului
referitoare la comportamentul matent, hiperactiv sau impulsiv Cnd o tulburare
afectiv sau o tulburare anxioas survine concomite nt cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie s fie diagnosticat si aceasta Tulburarea

92
hiperactivitate/deficit de atenie nu es te diagnosticat dac simptomele de

inatenie si hiperactivitate survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare
pervasiv ori al unei tulburri psihotice. Simptome de inatenie, hiperactivitate ori
impulsivitate n legtur cu uzul unui medicament (de ex., bronhodilatatoare,
isoniazid, akatisie datorat neurolepticelor) la copii nainte de etatea de 7 ani nu
sunt diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, ci ca alt
tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie.
T fuTnYiP WNU- >w 'i fini -m'msmmrnrM i ii^m**** w;; t,ju nM.OAiAroirii TOiioif -Tini/ niMMMiv.uumwniowiii-iMij' iMfoiu n n nn n uri iniiii ii IHJMUJJT -itr ntm***mwff".'.'.'.vr.r V"""<I-Mfaami rMwnniMi'MriMmrim'inmiW wmOTimmiijffiffiimyjwi^^

Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie
A. Fie (1) sau (2):
(1)ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de inatenie au
persistat cel puin 6 luni ntr -un grad care este dezadaptativ i discrepant
n raport cu nivelul de dezvoltare:
l na ten ia
(a) incapabil adesea de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin
neglijen n efectuarea temelor colare, la serviciu, sau n alte activiti;
(b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau ac ti
vitilor de joc;
(c) adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct;
(d) adesea nu se conformeaz instrucunilor i este incapabil s -i termine
temele pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc
(nedatorate comportamentului opoziion ist sau incapacitii de a
nelege instruciunile);
(e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor;
(f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini
care necesit un efort mental susinut (cum ar fi efectuarea temel or
n clas sau acas);
(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de
ex., jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente);
(h) adesea este uor de distras de stimuli irelevani; (i)
adesea este uituc referitor la activ itile cotidiene;
(2) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitate -impulsivitate au persistat timp de cel puin 6 luni ntr -un grad care este
dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea
(a) adesea se joac cu minile sau sau cu picioarele sau se foiete pe loc,
(b)adesea i las locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit s
rmn aezat;
(c) adesea alearg n jur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest
lucru este inadecvat (la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la
sentimentul subiectiv de nelinite);
(d) adesea are dificulti n a se juca sau n a se angaja n activiti distractive
n linite;
(e) adesea este n continu micare" sau acioneaz ca si cum ar fi mpins
de un motor";
(f) adesea vorbete excesiv de mult;
314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie

Fr Alt Specificaie
93

Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie (continuare)
Impulsivitatea
(g)adesea trntete" r spunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet
formulate,
(h)adesea are dificulti n a -si atepta rndul, (i) adesea ntrerupe sau
deranjeaz pe altn (de ex , intervine n conversaiile
sau jocurile altora)
B Unele simptome de matentie sau de htperac tivitate-impulsivitate care au
cauzat deteriorarea erau prezente nainte de etatea de 7 ani
C. O anumit deteriorare dm cauza simptomelor este prezent n dou sau mai
multe situaii (de ex , la scoal [sau la serviciu] si acas)
D Trebuie s fie clar pro ba deteriorm semnificative clinic n funcionarea
social, colar sau profesional
E Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare
pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice si nu sunt explicate
mai bine de alt t ulburare mental (de ex, de o tulburare afectiv,
anxioas, disociativ sau de personalitate)
A se codifica pe baz de tip
314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat - dac
ambele criterii A1 si A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 l uni
314.0 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant
de inatentie dac criteriul A1 este satisfcut, iar criteriul A2 nu,
pentru ultimele 6 luni
314.1 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant
de hiperactivitate -impulsivitate daca criteriul A2 este satisfcut, iar
criteriul A1 nu este satisfcut pentru ultimele 6 luni
Not de codificare Pentru indivizii (n special pentru adolesceni si aduli) care
n mod curent au simptome care nu mai satisfac n ntregime criteriile, trebu ie
specificat n remisiune parial"
314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de

Atenie Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este destinat tulburrilor cu bimptome notabile de inatentie
sau hiperactivitate -impulsivitate care nu satisfac criteriile p entru tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atenie
Exemplele includ
1 Indivizii ale cror simptome si deteriorare satisfac criteriile pentru tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, tipul predominant matent, dar a cror etate la
debut este de 7 am sau mai mult
2 Indivizii cu deteriorare semnificativ clinic care se prezint cu inatentie si al
cror pattern de simptome nu satisface complet criteriile pentru tulburare, dar
are un pattern comportamental marcat de lentoare, reverie i hipoacrivitate
94

Tulburarea de Conduit
Elementul esenial al tulburrii de conduit l constituie un pattern persistent si
repetitiv de comportamente n care drepturile fundamentale ale altora, ori normele
sau regulile sociale majore corespunztoare etii sunt violate (criteriul A). Aceste
comportamente se ncadreaz n patru grupe principale: conduit agresiv, care
cauzeaz sau amenin cu vt marea fizic ali oameni sau animale (criteriile
A1-A7), conduit nonagresiv, care cauzeaz pierderea sau prejudicierea
proprietii (criteriile A8-A9), fraud sau furt (criteriile A10-A12), si violri serioase
ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice
trebuie s fi fost prezente n timpul ultimelor 12 luni, cu cel puin un comportament
prezent n ultimele 6 luni. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea social, co lar sau profesional (criteriul B).
Tulburarea de conduit poate fi diagnosticat la indivizii n etate de peste 18 ani, dar
numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate
antisocial (criteriul C). Patternul de comportament e ste de regul prezent ntr -o
varietate de locuri cum ar fi casa, coala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu
tulburare de conduit i minimalizeaz, evident, problemele de conduit,
clinicianul trebuie s recurg adesea la informatori suplimentari, ns cunotinele
informatorului despre problemele de conduit ale copilului pot fi limitate prin
supraveghere inadecvat ori prin faptul c nu au fost revelate de ctre copil.
Copiii sau adolescenii cu aceast tulburare iniiaz adesea un comportament
agresiv i reacioneaz agresiv fa de alii. Ei pot prezenta un comportament
insolent, amenintor sau intimidant (criteriul Al), pot s iniieze frecvent bti
(criteriul A2); uzeaz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas (de
ex., un b, o crmid, o butelie spart, un cuit sau o arm de foc) (criteriul A3); pot
fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fur n tirnp ce se
confrunt cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mna
armat) (criteriul A6), ori foreaz pe cineva la activitate sexual (criteriul A7).
Violena fizic poate lua forma violului, atacului sau, n cazuri mai rare, a omuciderii.
Distrugerea deliberat a proprietii altora este elementul caracteristic al acestei
tulburri i poate include incendierea deliberat, cu intenia de a cauza un prejudiciu
serios (criteriul A8) sau distrugerea deliberat a proprietii altora n alte moduri (de
ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism n coal) (criteriul A9).
Frauda sau furtul este comun i poate include o spargere a casei, dependinelor
sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face
promisiuni spre a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obligaii
(de ex., fraierete" alte persoane) (criteriul AII) sau fur lucruri de valoare, fr
confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12).
Pot exista, de asemenea, violri serioase ale regulilor (de ex., colare, parentale)
de ctre indivizii cu aceast tulburare, ncepnd nainte de etatea de 13 ani, copiii
cu aceast tulburare au adesea un pattern, (de comportament) care const n a veni
acas noaptea trziu, n dispreul interdiciilor parentale (criteriul A13). Poate
exista un pattern de a fugi de acas noaptea (criteriul A14). Pentru a fi considerat
ca simptom al tulburrii de conduit, fuga de acas trebuie s fi survenit de cel
puin dou ori (ori numai odat, dac individul se ntoarce acas dup o lung
perioad de timp). Episoadele de fug de acas, care survin ca o consecin direct
a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu
aceast tulburare chiulesc adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea de 13 ani
95
(criteriul A15) La indivizii mai n etate, acest comportament se manifest adesea

prin absene de la serviciu fr un motiv bine justificat
Subtipuri
Pe baza etii la debutul tulburrii se disting dou subtipuri de tulburare de
conduit (adic, tipul cu debu t n copilrie si tipul cu debut n adolescent)
Subtipurile difer ntre ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de
conduit prezentate, al evoluiei si prognosticului, si al ratei sexului Ambele
subtipun pot surveni ntr -o form uoar, moderat sau sever Pentru aprecierea
ettn la debut, trebuie obinute informaii de la tnr sau de la mfirmier(i)
Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, infirmierii pot subraporta
simptomele si supraestima etatea la debut
312.81 Tip cu debut n copilrie Acest subtip este definit pnn debutul a cel
puin un criteriu caracteristic tulburm de conduit nainte de etatea de 4 O
am Indivizii cu tipul cu debut n copilrie sunt de regul brbai, manifest
frecvent agresivitate fizic fat de alii, au pertu rbate relaiile cu egalii, pot s
fi avut tulburarea opozitiomsmul provocator n timpul micii copilrii, si de
regul au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit,
nainte de pubertate Muli copii cu acest subtip au, de asemenea,
concomitent si tulburarea hiper activitate/deficit de atenie Indivizii cu tipul
cu debut n copilrie este foarte posibil s aib tulburare de conduit
persistent si s prezinte ca aduli tulburare de personalitate antisocial mai
mult dect cei cu tipul c u debut n adolescent
312.82 Tipul cu debut n adolescen Acest subtip este definit prin absenta
oricrui criteriu caracteristic de tulburare de conduit, nainte de etatea de 10
ani Comparativ cu cei cu tipul cu debut n copilrie, este putm probabil c
aceti indivizi vor prezenta comportamente agresive si tind s aib relaii mai
normative cu egalii (dei ei au adesea probleme de conduit n compania
altora) Este puin probabil c aceti indivizi vor avea tulburare de conduit
persistent sau c vor prezent a ca aduli tulburare de personalitate
antisocial Raportul brbai/femei cu tulburarea de conduit este mai redus
pentru tipul cu debut n adolescent dect pentru tipul cu debut n copilrie
312.89 Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat dac e tatea la debut a
tulburm de conduit este necunoscut
Specificantii de severitate
Uoar. Sunt prezente puine, dac nu nici un fel de probleme de conduit n
exces n raport de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele
de conduit cauzeaz un prejudiciu relativ minor altora (de ex , minciun,
chiul, fug de acas dup lsarea ntunericului, fr permisiune) Moderat.
Numrul de probleme de conduit si efectul asupra altora sunt
intermediare ntre uoar' si sever" (de ex, furt fr conf runtare cu
victima, vandalism)
Sever. Sunt prezente multe probleme de conduit n exces n raport cu cele
cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduit cauzeaz
un prejudiciu considerabil altora (de ex, relaii sexuale forate, cruzime
fizic, uz de arm, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracie)
96


Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare de
conduit pot avea puin empatie si puin preocupare pentru sentimentele, dorinele
si bunstarea altora, n situaii ambigue mai ales, indivizii agresivi cu aceast tulburare
percep frecvent n mod eronat inteniile a ltora ca mai ostile si mai amenintoare dect
este cazul i rspund prin agresiune, pe care ei o consider raional si justificat. Ei
pot fi cruzi si lipsii de sentimentele corespunztoare de culp sau remuscare. Poate fi
dificil de apreciat dac remuscarea manifestat este genuin, deoarece aceti indivizi
nva c afirmarea culpei, poate reduce sau preveni pedepsirea. Indivizii cu aceast
tulburare pot s-i denune uor companionii si pot ncerca s blameze pe alii pentru
propiile lor delicte. Stima de sine este de regul sczut, dei persoana respectiv
poate proiecta o imagine de duritate". La ali indivizi, stima de sine msurat poate
fi foarte exagerat . Tolerana redus la frustrare, iritabilitatea, accesele de furie i
neglijena sunt elemente asociate frecvente. Rata accidentelor pare a fi mai crescut la
indivizii cu tulburare de conduit dect la cei fr.
Tulburarea de conduit este asociat adesea cu un debut precoce al
comportamentului sexual, al butului, fumatului, uzului de substan e ilegale si al
actelor imprudente si riscante. Uzul de droguri ilegale poate creste riscul ca tulburarea
de conduit s persiste. Comportamentele tulburrii de conduit pot duce la
ntreruperea scolii sau la exmatriculare, la probleme n adaptare la munc , la dificulti
legale, maladii transmise pe cale sexual, sarcin nedorit, la leziuni corporale prin
accidente sau bti. Aceste probleme pot mpiedica urmarea cursurilor unei scoli
normale sau convieuirea n casa parental sau a prinilor adoptivi. Ideaia suicidar,
tentativele de suicid i suicidul complet survin ntr -un procent mai mare dect cel
expectat. Tulburarea de conduit poate fi asociat cu o inteligen mai joas dect
media, interesnd n special QI verbal . Performana colar, n spe cial la citit i n alte
aptitudini verbale, este adesea sub nivelul expectat pe baza etii i inteligenei si poate
justifica diagnosticul adiional de tulburare de nvare sau de comunicare. Tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu tulburare de conduit.
Tulburarea de conduit poate fi, de asemenea, asociat cu una sau mai multe dintre
urmtoarele tulburri mentale: tulburri de nvare, anxioase, afective si n legtur
cu o substan. Urmtorii factori pot predispune ind ividul la dezvoltarea tulburrii de
conduit: respingerea si neglijarea parental, temperamentul infantil dificil, metodele
inadecvate de educare a copilului, cu disciplin sever, abuzul fizic sau sexual, lipsa
de supraveghere, viaa instituional precoc e, schimbri frecvente de infirmier, familie
mare, istoricul de fumat al mamei n cursul sarcinii, respingerea de ctre egali,
asocierea cu un grup de egali delincveni, orientarea spre violen a cartierului i
anumite tipuri de psihopatologie familial ( de ex., tulburare de personalitate
antisocial, dependena sau abuzul de o substan ..
Date de laborator asociate, n unele studii, la indivizii cu tulburare de
conduit, au fost notate un ritm cardiac si o conductan cutanat mai reduse n
comparaie cu cei fr aceast tulburare. Cu toate acestea ns, nivelele de excitaie
fiziologic nu sunt specifice diagnostic pentru tulburare.
Elemente specifice culturii, etii i sexului

Au crescut temerile c diagnosticul de tulburare de conduit poate fi aplica t
uneori n mod eronat unor indivizi n situaii n care patternurile de comportament
indezirabil sunt considerate uneori ca protectoare (de ex., ameninare, paupertate,
delict grav), n conformitate cu definiia DSM -IV a tulburrii mentale, diagnosticul
97
de tulburare de conduit trebuie s fie pus numai cnd comportamentul n chestiune

este simptomatic de o disfunctie subiacent n individ si nu pur si simplu o reacie
la contextul social imediat De asemenea, tinerii imigran i din nle devastate de
rzboi care au un trecut de comportamente agresive, care probabil au fost necesare
pentru supravieuirea lor n acel context, nu justific n mod necesar diagnosticul de
tulburare de conduit Poate fi util pentru clinician s ia n consideraie contextul
economic si social n care au survenit comportamentele indezirabile
Simptomele tulburrii variaz cu etatea, pe msur ce individul d semne de
for fizic, abiliti cognitive si maturitate sexual crescute Comportamentele mai
puin severe (de ex , minciuna, furtul din magazine, btile) tind s apar primele,
n timp ce altele (de ex , spargerile) tind s apar mai trziu De regul problemele
de conduit cele mai severe (de ex , violul, furtul cu confruntare cu victima) hnd s
apar ultimele Exist ns mn diferene ntre indivizi, unii angajndu -se n cele
mai prejudiciante comportamente la o etate mic (predictiv de un prognostic ru)
Tulburarea de conduit, n special tipul cu debut n copilrie, este mult mai
frecvent la brbai Diferente de sex sunt, de asemenea, reperate n tipurile
specifice de probleme de conduit Brbaii cu diagnosticul de tulburare de
conduit se manifest frecvent pnn bti, furtun, vandalism si probleme de
disciplin colar Femeile cu diagnosticul d e tulburare de conduit se manifest
mai curnd pnn minciun, chiul, fug, uz de o substan si prostituie n timp ce
agresiunea confruntational este mai frecvent manifestat de brbai, femeile tind
s uzeze mai mult de comportamente nonconfruntafaonale .
Prevalent
Prevalenta tulburrii de conduit pare a fi crescut mult n ultimele decade si este
mai mare n mediul urban dect n mediul rural Ratele vanaz larg n funcie de
natura populaiei esantionate si metodele de stabilire Studiile pe populaia
general raporteaz rate mergnd de la mai puin de 1% pn la mai mult de 10%
Ratele de prevalent sunt mai mari la brbai dect la femei Tulburarea de conduit
este una dintre condiiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienii internai i
ambulaton ai unitilor de sntate mental pentru copii
Evoluie
Debutul tulburm de conduit poate surveni nc din anii precolari, dar
primele simptome semnificative survin de regul n cursul penoadei dintre
mijlocul copilnei si mijlocul adolescentei Opozitiom smul provocator este un
precursor comun al tipului de tulburare de conduit cu debut n copilrie Debutul
este rar dup etatea de 16 ani Evoluia tulburrii de conduit este variabil La
majoritatea indivizilor, tulburarea se remite n penoada adult Cu to ate acestea
ns, o proporie substanial continu s prezinte n perioada adult
comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocial Muli indivizi cu tulburare de conduit, n special cei cu tipul cu debut
n adolescent si cei cu simptome puine si mai uoare, realizeaz o adaptare
profesional si social adecvat ca aduli Debutul precoce prezice un prognostic
ru si un risc crescut n viata adult de tulburare de personalitate antisocial si de
tulburri n legtur cu o substan Indivizii cu tulburare de conduit risc pentru
mai trziu tulburri afective sau anxioase, tulburri somatoforme i tulburn n
legtur cu o substan
98

Pattern familial
Estimrile din studiile pe gemeni si adoptai arat c tulburarea de conduit are
att componente genetice, ct i de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduit
este crescut la copiii cu un printe biologic sau adop tiv cu tulburare de
personalitate antisocial ori cu un frate cu tulburare de conduit. De asemenea,
tulburarea pare a fi mai frecvent la copiii prinilor biologici cu dependen
alcoolic, tulburri afective sau schizofrenie ori ai prinilor care au un istoric de
tulburare hiperactivitate/deficit de atenie sau de tulburare de conduit.
Cu toate c tulburarea opoziionismul provocator include unele din elementele
observate n tulburarea de conduit (de ex., disobedien si opozii e fa de
persoanele reprezentnd autoritatea), ea nu include patternul persistent al formelor
mai severe de comportament n care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori
normele sociale corespunztoare etii sunt violate. Cnd patternul comportamenta l
al individului satisface, att criteriile pentru tulburarea de conduit, ct si pentru
tulburarea opoziionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduit are
prioritate, iar tulburarea opoziionismul provocator nu se diagnosticheaz.
Dei copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint adesea un
comportament hiperactiv i impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament
prin sine nu violeaz normele sociale corespunztoare etii i prin urmare nu
satisface, de regul, criter iile pentru tulburarea de conduit. Cnd sunt satisfcute
criteriile att pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, ct si pentru
tulburarea de conduit, vor fi puse ambele diagnostice.
Iritabilitatea si problemele de conduit survin adesea la copiii sau adolescenii
cu tulburare afectiv Acestea poate fi de regul distinse de patternul problemelor
de conduit ntlnite n tulburarea de conduit pe baza evoluiei episodice si a
simptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburrii afective. Dac sunt
satisfcute criteriile pentru ambele, poate fi pus att diagnosticul de tulburare de
conduit, ct si diagnosticul de tulburare afectiv .
Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduit ori cu
perturbare mixt de emoii si cond uit) trebuie luat n consideraie, dac probleme
de conduit semnificative clinic si care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare
specific se dezvolt n asociere clar cu debutul unui stresor psihosocial.
Problemele izolate de conduit, care nu s atisfac criteriile pentru tulburarea de
conduit ori pentru tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportament
antisocial al copilului sau adolescentului (vezi Alte condiii care se pot afla n
centrul ateniei clinice", pag. 739). Tulburarea de conduit este diagnosticat,
numai dac problemele de conduit reprezint un pattern repetitiv i persistent,
care este asociat cu deteriorare n funcionarea social, colar sau profesional.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduit

A. Un pattern repetitiv si persistent de comportament n care drepturile
fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunztoare
etii sunt violate, manifestat prin prezena a trei (sau a mai multe) dintre
urmtoarele criterii n ultimele 12 lu ni, cu cel puin un criteriu prezent n
ultimele 6 luni:
Agresiune fa de oameni si animale
(1) adesea tiranizeaz, amenin sau intimideaz pe alii;
(2 iniiaz adesea bti;
(3) a fcut uz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas
altora (de ex., b, crmid, sticl spart, cuit, arm de foc);
99
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduit

(continuare)
(4) a fost crud fizic cu ali oameni,
(5) a fost crud fizic cu animalele,
(6) a furat cu confruntare cu victim a (de ex, banditism, furt din poete,
estorcare, atac cu mna armat),
(7) a forat pe cineva la activitate sexual,
Distrugerea proprietii
(8) s-a angajat deliberat n incendieri cu intenia de a cauza un prejudiciu serios,
(9) a distrus deliberat proprietatea alto ra (altfel dect prin incendiere)
Fraud sau furt
(10) a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva,
(11) minte adesea pentru a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita
anumite obligaii (adic, escrocheaz" pe alii),
(12) a furat lucruri de valoare mare fr confruntare cu victima (de ex, furt
din magazine, dar fr efracie, plastografie),
Violri serioase ale regulilor
(13) adesea lipsete de acas noaptea n dispreul interdiciei prinilor,
ncepnd nainte de etatea de 13 ani,
(14) a fugit de acas (noaptea) de cel puin dou ori n timp ce locuiete n
casa printeasc sau a substitutului parental (sau odat, fr a reveni
acas o lung perioad de timp),
(15) chiulete adesea de la scoal, ncepnd nainte de etatea 13 am
B Perturbarea n comportame nt cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, colar sau profesional
C Dac individul este n etate de 18 am sau mai mult, nu sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial
De codificat pe baza ettn la debut
312.81 Tulburare de conduit , tip cu debut n copilrie: debutul a cel puin
un criteriu caracteristic tulburm de conduit nainte de etatea de 10 am,
312.82 Tulburare de conduit, tip cu debut n adolescent: absenta oricrui
criteriu caracteristic tulburm de conduit nainte de etatea de 10 ani,
312.89 Tulburare de conduit, debut nespecificat: etatea la debut nu este
cunoscut
De specificat severitatea
Uoar puine, dac nu chiar nici un fel de probleme de conduit n exces
n raport cu cele cerute pentr u a pune diagnnsticul, iar problemele de
conduit cauzeaz numai un prejudiciu minor altora,
Moderat: numrul problemelor de conduit si efectul asupra altora,
intermediar ntre uoar" si severa",
Sever multe probleme de conduita n exces n raport c u cele cerute pentru
a pune diagnosticul ori problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu
considerabil altora
Pentru indivizii peste 18 ani diagnosticul de tulburare de conduit poate fi pus

numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocial . Diagnosticul dp tulburare de personalitate antisocial nu poate fi pus
indivizilor sub 18 am
100

313.81 Tulburarea Opozi ionismul Provocator

Elementul esenial al tulburrii opoziionismul provocator l constituie un
pattern recurent de comportament negativist, sfidtor, disobedient si ostil fat de
persoanele reprezentnd autoritatea, care persist c el puin 6 luni (criteriul A) si
este caracterizat prin apariia frecvent a cel puin patru din urmtoarele
comportamente pierderea cumptului (criteriul Al), certuri cu adulii (criteriul
A2), sfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adulilor (criteriul A3),
comiterea deliberat a unor lucruri care vor supra ali oameni (criteriul A4),
blamarea altora pentru propriile sale erori sau purtare rea (criteriul A5), a fi
susceptibil si uor de agasat de ctre alii (criteriul A6), a fi coleros si p lin de
resentimente (criteriul A7) ori a fi ranchiunos si vindicativ (criteriul A8) Pentru a fi
desemnate pentru tulburarea opoziionismul provocator, comportamentele trebuie
s survm mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate si nivel de
dezvoltare comparabile si trebuie s duc la o deteriorare semnificativ in
funcionarea social, colar sau profesional (criteriul B) Diagnosticul nu este pus
dac perturbarea n comportament survine exclusiv n cursul unei tulburri
psihotice sau afective (criteriul C), ori dac sunt satisfcute criteriile pentru
tulburarea de conduit sau pentru tulburarea de personalitate antisocial (la un
individ n etate de peste 18 ani)
Comportamentele negatniste si sfidtoare se manifest prin obstinaie
persistent, rezistent la ndrumri si refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori
de a negocia cu adulii sau egalii Sfidarea poate include, de asemenea, testarea
deliberat sau persistent a limitelor tolerantei, de regul prin ignorarea ordinelor,
ceart si incapacitatea de a accepta blamul pentru relele cornie Ostilitatea poate ti
ndreptat spre aduli sau egali si este manifestat prin enervarea deliberat a altora
ori prin agresiune verbal (de regul, fr agresiunea fizic serioas \zut n
tulburarea de conduit) Manifestrile tulburrii sunt aproape constant prezente
acas si pot s nu fie evidente la scoal sau n comunitate Simptomele tulburrii
sunt de regul mai evidente n interaciunile cu adulii sau cu egalii pe care
individul i cunoate bine si ca atare pot s nu fie evidente n timpul examinrii
clinice. De regul, indivizii cu aceast tulburare nu se consider ei nii ca
opoziionisti sau provocatori si i justific comportamentul ca fund un rspuns la
cereri sau circumstane absurde

Elementele si tulburrile asociate variaz n funcie de etatea individului si
severitatea tulburrii opoziionismul provocator La brbai, tulburarea s -a artat a
fi mai frecvent printre cei care n anii precolari au avut temperamente
problematice (de ex , reactivitate crescut, dificultate n a fi calmai) sau activitate
motorie crescut n timpul anilor de scoal, poate exista o stim de sine sczut,
labilitate afectiv, toleran sczut la frustrare, hcentiozitate, uz precoce de alcool,
de tabac ori de droguri ilicite Adesea exist conflicte cu prinii, profesorii sau cu
egalii Poate exista un cerc vicios n care printele si copilul arat tot ce este mai ru
n fiecare Tulburarea opoziionismul provocator este mai fr ecvent n familiile n
care ngrijirea copilului este frmiat de o succesiune de infirmieri diferii sau n
313 81 Tulburarea Opozitionismul Provocator
101
familiile n care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijente,

sunt frecvente Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu
tulburarea opozitionismul provocator De asemenea, tulburrile de nvare si de
comunicare tind a fi asociate cu tulburarea opozitionismul provocator
Elementele specifice etii si sexului

Deoarece comportamentul opozitionist tranzitor este foarte frecvent la copiii
precolari si la adolesceni, se impune precauie n punerea diagnosticului de
opozihomsm provocator, mai ales n cursul acestor perioade ale dezvoltm
Numrul simptomelor de opozitionism tinde s creasc cu etatea Tulburarea este
mai frecvent la brbai dect la femei nainte de pubertate, dar ratele devin
probabil egale dup pubertate Simptomele sunt n general similare la ambele sexe,
cu excepia faptului c brbai i pot avea un comportament mai conflicrual si
simptome mai persistente
Prevalent
Au fost raportate rate ale tulburm opozitionismul provocator ntre 2% si 16%,
n funcie de natura eantionului populational si metodele de stabilire
Evoluie
Tulburarea opozitionismul provocator devine evident de regul nainte de
etatea de 8 ani si n mod uzual nu mai trziu de nceputul adolescentei Simptomele
de opozitionism apar adesea n mediul familiar, dar cu timpul apar si n alte locuri
Debutul este de regul gradu al, survemnd habitual n decurs de luni sau ani Intr o proporie semnificativ de cazuri, tulburarea opozitionismul provocator este un
antecedent evolutiv al tulburnni de conduit Dei tulburarea de conduit, tipul
cu debut n copilrie, este precedat ad esea de opozitionismul provocator, muli
copii cu opozitionism provocator nu vor prezenta ulterior tulburarea de conduit
Pattern familial
Tulburarea opozitionismul provocator pare a fi mai frecvent n familiile n care
cel puin unul dintre prini are u n istoric de tulburare afectiv, opozihomsm
provocator, hiperactivitate/deficit de atenie, personalitate antisocial ori de
tulburri n legtur cu o substan n afar de aceasta, unele studii sugereaz c
mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispu se la a a\ea copii cu
comportament opozitionist, ns nu este clar n ce msur depresia matern rezult
din, ori cauzeaz comportamentul opozitionist la copii Tulburarea opozitionismul
provocator este, de asemenea, mai frecvent in familiile n care exist o discordie
marital serioas
Comportamentele dibruptive ale indivizilor cu tulburarea opozitionismul
provocator sunt de natur mai puin sev er dect cele ale indivizilor cu tulburare de
conduit, si de regula nu includ agresiune a fat de oameni sau animale, distrugerea
proprietii on un pattern bngantesc sau defraudativ Deoarece toate elementele
tulburm opozitionismul provocator sunt de regul prezente n tulburarea de
102

conduit, tulburarea opoziionismul provocator nu este diagnosticat, dac sunt

satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit. Comportamentul opoziionist
este un element asociat comun al tulbur rilor afective i al tulburrilor psihotice
prezente la copii si la adolesceni si nu trebuie diagnosticat separat, dac simptomele
survin exclusiv n cursul unei tulburri afective sau psihotice. Comportamentele
opoziioniste trebuie, de asemenea, distins e de comportamentul disruptiv care
rezult din inatenie si impulsivitate n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie.
Cnd cele dou tulburri survin concomitent, trebuie puse ambele diagnostice. La
indivizii cu retardare mental, un diagnostic de tu lburare opoziionism provocator
este pus numai dac comportamentul opoziionist este cu mult mai evident dect se
observ la indivizii de etate, sex si severitate a retardrii mentale comparabile.
Tulburarea opoziionismul provocator trebuie distins, de a semenea, de
incapacitatea de a executa ordinele date, care este rezultatul deteriorrii nelegerii
limbajului (de ex., pierderea auzului, tulburarea mixt de limbaj receptiv si
expresiv). Comportamentul opoziionist este un element tipic al anumitor stadi i de
dezvoltare (de ex., mica copilrie si adolescena). Un diagnostic de opoziionism
provocator trebuie avut n vedere, numai dac comportamentele survin mai
frecvent si au consecine mai serioase dect se observ de regul la ali indivizi cu
stadiu de dezvoltare comparabil si duc la o deteriorare important n funcionarea
social, colar sau profesional. Debutul comportamentelor opoziioniste n
adolescen poate fi datorat procesului de individuaie normal.

313.81 Opoziionismul Provocator
A. Un pattern de comportament negativist, ostil i provocator care dureaz cel
puin 6 luni, n timpul crora sunt prezente patru (sau mai multe) dintre
urmtoarele:
(1) adesea i pierde cumptul;
(2) adesea se ceart cu adulii;
(3) adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze cererilor sau
regulilor adulilor;
(4) adesea enerveaz n mod deliberat pe alii;
(5) adesea blameaz pe alii pentru propriile sale erori sau purtare rea;
(6) adesea este susceptibil ori uor de enervat de ctre alii;
(7) adesea este coleros i plin de resentimente;
(8) adesea este ranchiunos i vindicativ.
Not: Un criteriu se consider satisfcut, numai dac comportamentul
survine mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate i nivel
de dezvoltare comparabile.
B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, colar si profesional.
C. Comportamentele nu survin exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri psiho
tice sau afective.
D. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit, i dac individul
este n etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile pentru
tulburarea de personalitate antisocial.
312 9 Tulburarea de Comportament Disruptiv

Fr Alt Specificaie
103
312.9 Tulburarea de Comportament Disruptiv

Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate pnn conduit sau
comportamente opozitiomst sfida toare care nu satisfac criteriile pentru tulburarea
de conduit sau pentru tulburarea opozihon ismul provocator De exemplu, include
tablourile clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea opozitiomsmul
provacator ori pentru tulburaraa de conduit, dar n care exist o deteriorare
semnificativ clinic
Tulburrile de Alimentare si de Comporta ment

Alimentar ale Perioadei de Sugar sau Micii Copilrii
Tulburrile de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar
sau ale mica copilrii se caracterizeaz prin perturbri frecvente de alimentare si de
comportament alimentar Tulburril e specifice incluse sunt pica, rummatia si
tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilrii De notat c
anorexia nervoas si bulimia nervoas sunt incluse n seciunea Tulburrile de
comportament alimentar" (vezi pag 583)
307.52 Pica
Elementul esenial al picii l constituie mncatul persistent de substane
nonnutntive o perioad de cel puin o lur (cntenul A) Substanele ingerate de
regul tind s varieze cu etatea Sugani si copiii mici mnnc de regul vopsea,
plastic, sfoar, pr ori mbrcminte Copiii mai mari pot mnca excremente de
animale, nisip, insecte, frunze, pietricele Adolescenii sau adulii pot consuma
argil sau lut Nu exist aversiune fat de mncare Acest comportament trebuie s
fie inadecvat evolutiv (criteriul B), si nu o parte a unei practici sancionate cultural
(criteriul C) Mncarea de substane nonnutntive este un element asociat si altor
tulburri mentale (de ex, tulburarea de dezvoltare pervasiv, retardarea mental)
Dac comportamentul a limentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale,
un diagnostic separat de pica trebuie pus, numai dac comportamentul alimentar
este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul D)

Pica este frecvent asociat cu retardarea mental Cu toate c m unele cazuri au
fost descrise deficiente vitammice sau minerale, de regul nu sunt constatate nici
un fel de anomalii biologice specifice n unele cazuri, pica atrage atenia clinic
numai cnd individul prezint vreuna din diversele complicaii medicale generale
care pot surveni (de ex , intoxicaia cu plumb, ca rezultat al mgestiei de vopsea sau
de plastic imprimat cu vopsea, probleme intestinale de natur mecanic ocluzie
intestinal ca re7ultat al unor tumor cu gheme de par, perforaie intestinal ori
infecii, precum toxoplasmoza si toxocanaza, ca rezultat al mgestiei de fecale sau
104

pmnt) Paupertatea, neglijena, lipsa de supraveghere parentala si ntrzierea n

dezvoltare cresc riscul pentru aceast condiie

n unele culturi, a mnca pmnt sau alte substane nonnutritive asemntoar e
este considerat a fi o valoare Pica este mai frecvent la copiii mici si, ocazional, la
femeile gravide
Prevalent
Datele epidemiologice despre pica sunt limitate Printre indivizii cu retardare
mental, prevalenta tulburrii pare a creste cu severitatea retardrn (de ex, a fost
raportat a fi de peste 15% la adulii cu retardare mental sever)
Evoluie
Pica poate debuta n perioada de sugar n cele mai multe cazuri, tulburarea
dureaz probabil mai multe luni si apoi se remite Ocazional, se poate continu a n
adolescent ori, mai rar, n perioada adult La indivizii cu retardare mental,
comportamentul poate diminua n perioada adult
nainte de etatea de 18 -24 de luni, ducerea la gur si uneori mncatul de
substane nonnutritive sun t relativ frecvente si nu implic prezenta picii Pica este
diagnosticat numai cnd comportamentul este considerat a fi persistent (adic,
prezent timp de cel puin o lun) si inadecvat, dat nmd nivelul de dezvoltare al
individului Mncatul de substane no nnutritive poate surveni si n cursul altor
tulburri mentale (de ex , n tulburarea de dezvoltare pervasiv, n schizofrenie,
ca rezultat al convingerilor delirante, si n sindromul Kleine -Levin) n astfel de
cazuri, un diagnostic adiional de pica trebui e pus numai dac comportamentul
alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat Pica
poate fi distins de alte tulburri de alimentare (de ex, ruminatia, tulburarea de
alimentare a perioadei de sugar si a micii copilrii, an orexia nervoas si bulimia
nervoas) prin consumul de substane nonnutritive
105
307 53 Rummatia
Criteriile de diagnostic pentru 307.52 Pica

A Mncatul persistent de substane nonnutritive o perioada de cel puin o lun
B Mncatul de substane nonnutrit ive este inadecvat nivelului de dezvoltare
C Comportamentul alimentar nu este o parte a unei practici sancionate cultural
D Dac comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale
(de ex, retardarea mental , tulburarea de dezvolt are pervasiv , schizofrenia)
acesta este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat
307.53 Ruminaia
Elementul esenial al rummatiei este regurgitarea si remestecarea repetat a
alimentelor, care apare la un su gar sau la un copil, dup o perioad de funcionare
normal, si dureaz cel puin o lun (criteriul A) Mncarea, parial digerat, este
readus n gur fr grea, efort de a voma, dezgust ori o tulburare
gastromtestmal asociat Mncarea este apoi, fie e jectat din gur, fie, mai
frecvent, mestecat si renghiht Simptomele nu se datoreaz unei condiii
gastrointestmale ori altei condiii medicale generale asociate (de ex, sindrom
Sandifer, reflux esofagian) untenul B) si nu survin exclusiv n cursul anor exiei
nervoase ori al buhmiei nervoase) Dac simptomele survin exclusiv n cursul
retardrn mentale sau al tulburar de dezvoltare pervasiv, ele trebuie s fie
suficient de severe pertru a justJica o atenie cLnic separat (cntenul C)
Tulburarea este observat cel mai frea ent la sugari, dar poate fi ntlnit si la
indivizi mai n etate, in special la cei caê au, de asemenea, retardare mental
Sugarii cu aceast tulburare prezint o poziie caracteristica de ncordare si arcuire
a spatelui, cu capul dat pe spate, fac rr iscri de suchune si dau impresia c obin
satisfacie din aceast activitate

Sugarii cu ruminahe sunt m general iritabili si nfometai ntre episoadele de
regurgitatie Cu toate c sugarul este evident nfo metat si inger mn cantiti de
alimente, poate surveni malnutnha, din cauza regurgitam care urmeaz imediat
dup alimentare Poate rezulta pierdere in greutate, incapacitatea de a lua in
greutate att ct este expectat si chiar moartea (cu rate de mortali tate raportate de
peste 25%) Malnutritia pare a fi mai puin probabil la copiii mai mari si la aduli,
la care tulburarea poate fi, fie continu fie episodic Problemele psihosociale, cum
ar fi lipsa de stimulare, neglijarea, situaiile stresante de viat si problemele n
relaia printe copil pot fi factori predispozanti Substimularea sugarului poate
rezulta si dac infirmierul se descurajeaz si se nstrineaz de copil din cauza
experienelor de alimentare infructuoase sau a mirosului neplcut al materi alului
regurgitat n unele cazuri se poate dezvolta, de asemenea, tulburarea de
106

alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii. La copiii mai mari si la aduli,

retardarea mental este un factor predispozant.
Prevalent
Ruminaia pare a fi rar. Survine mai adesea la brbai dect la femei.
Evoluie
Debutul ruminaiei poate surveni n contextul ntrzierilor n dezvoltare. Etatea
la debut este ntre 3 si 12 luni, cu excepia indivizilor cu retardare mental la care
tulburarea poate surveni ntr -un stadiu evolutiv ceva mai tardiv. La sugari,
tulburarea se remite frecvent spontan, n unele cazuri mai severe ns, evoluia este
continu.
La sugari, anomaliile congenitale (de ex., stenoza piloric sau refluxul
gastroesofagian) ori alt condiie medical general (de ex., infecii ale sistemului
gastrointestinal) pot cauza regurgitarea alimentelor, si trebuie s fie excluse prin
examene somatice si teste de laborator adecvate. Ruminaia poate fi distins de
vrstura normal a perioadei precoce de sugar prin natura evident voluntar a
ruminaiei (de ex., observarea micrilor preparatorii caracteristice, urmate de
regurgitare si de micri de sugere ori de masticaie, care par a fi plcute).
Ruminaia nu este diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul
anorexie! nervoase ori al bulimiei nervoase.
Criteriile de diagnostic pentru 307.53 Ruminaie

A. Regurgitarea i remestecarea repetat a alimentelor o perioad de cel puin
o lun, urmnd unei perioade de funcionare normal.
B. Comportamentul nu se datoreaz unei condiii gastrointestinale sau altei
condiii medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian).
C. Comportamentul nu survine exclusiv n cursul anorexie! nervoase ori al
bulimiei nervoase. Dac simptomele survin exclusiv n cursul retardrii
mentale sau al tulburrii de dezvoltare pervasiv , ele sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenie c linic separat .
307 59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar

si a MICII Copilrii
107
307.59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de

Sugar si a Micii Copilrii
Elementul esenial al tulburm de alimentare a perioadei de sugar si a micii
copilrii l constituie incapacitatea persistent de a se alimenta corespunztor, fapt
ilustrat de incapacitatea de a lua n greutate ori de pierderea ponderal
semnificativ, n decurs de cel puin o lun (criteriul A) Nu exist nici o condiie
gastromtestmal sau alt condiie medical general (de ex, reflux esofagian)
suficient de sever care s justifice perturbarea de alimentare (criteriul B) De
asemenea, perturbarea de alimentare nu este explicat mai bine de alt tulburare
mental (de ex , ruminatia) ori de lipsa de alimente (criteriul B) Debutul tulburrii
trebuie s aib loc nainte de etatea de 6 am (criteriul D)

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Sugarii cu tulburare de
alimentare sunt adesea extrem de iritabili si dificil de consolat n timpul
alimentm Ei pot prea apatici si retrai, si pot prezenta, de asemenea, ntrzieri
n dezvoltare In unele cazuri, problemele n legtur cu interaciunea printe copil pot contribui la sau pot exacerba problema de alimentare a sugarului (de ex ,
prezentarea n mod inadecvat a mncrii ori a rspunde la refuzul mncm de
ctre sugar ca si cum ar fi un act de agresiune sau de rejecie) Aportul caloric
inadecvat poate exacerba elementele asoci ate (de ex, intabihtatea, ntrzierile n
dezvoltare) si, n consecin, contribuie la dificultile de alimentare Factorii, care
la sugar pot fi asociai cu condiia, includ dificulti neuroreglatorn (de ex,
dificulti de somn -vigilitate, regurgitatie f recvent, perioade imprevizibile de
vigilitate) si deteriorrile n dezvoltare preexistente, care fac sugarul mai puin
reactiv Ali factori care pot fi asociai cu condiia includ psihopatologia parental
si abuzul sau neglijarea copilului
Date de laborator asociate. Pot exista date nespecifice asociate cu malnutntia,
care este observat uneori n tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a
micii copilrii (de ex , anemie, scderea albummei serice si a proteinelor totale)
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate, n
tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii poate exista

malnutntie care, n cazurile severe, poate periclita viata

Un debut mai tardiv (de ex , la e tatea de 2 sau 3 ani, mai curnd dect n
perioada de sugar) este asociat cu grade mai puin severe de ntrziere n
dezvoltare si de malnutntie, cu toate c poate fi observat o ntrziere a cretem
Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a mici i copilrii este la fel de
frecvent la brbai si la femei
108

Prevalent
Din toate internrile n spitalele pediatrice, l% -5% sunt pentru distrofic si pn
la jumtate dintre acestea pot reprezenta perturbri de alimentare, fr vreo
condiie medical general predispozant evident. Date din eantioane
comunitare sugereaz o prevalent punctual n jur de 3% pentru distrofie.
Evoluie
Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii i
are debutul n primul an de via, dar poate surveni i la etatea de 2 -3 ani.
Majoritatea copiilor prezint o ameliorare dup perioade variabile de timp, dei ei
rmn mai scunzi si mai uori pn n adolescen n comparaie cu copii care nu
au prezentat distrofie.
Probleme minore n alimentare sunt frecvente n perioada de sugar.
Diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii
trebuie s fie pus numai dac problema de alimentare duce la o incapacitate
semnificativ n a lua n greutate ori la pierdere n greutate. Aceast tulburare nu
este diagnosticat, dac perturbrile de alimentare sunt explicate integral de o
condiie gastrointestinal, endocrinologic sau neurologic. Copiii cu o condiie
medical general subiacent pot fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul de
tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie pus n
astfel de cazuri, numai da c gradul de perturbare este de severitate mai mare dect
ar fi de expectat pe baza condiiei medicale generale, singure. Diagnosticul este
sugerat dac exist o ameliorare n alimentare i un plus ponderal ca rspuns la
schimbarea infirmierilor.
Criteriile de diagnostic pentru 307.59 Tulburarea

de Alimentare a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
A. Perturbare de alimentare manifestat prin incapacitatea persistent de a
mnca adecvat, cu incapacitatea semnificativ de a lua n greutate ori cu
pierdere ponderal semnificativ n decurs de cel puin o lun.
B. Perturbarea nu se datoreaz unei condiii gastrointestinale sau altei condiii
medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian).
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare m ental (de ex.,
ruminaia) ori de lipsa de alimente adecvate.
D. Debutul survine nainte de etatea de 6 ani.

109
Ticurile
n aceast seciune sunt incluse patru tulburri tulburarea Tourette, ticul motor
sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul fr nici o alt specificaie Un tic este o
micare motorie sau vocalizate, brusc, rapid, recurent, nonritmic, stereotip
Ticurile vocale sau motorii po t ti simple (implicnd numai civa muchi sau sunete
simple) sau complexe (implicnd mai multe grupe de muchi recrutai n accese
orchestrate sau n cuvinte si propozitium Exemple de ticuri motorii simple sunt
clipitul, corugatia (ncrehrea) nasului, lac tatia (scuturarea) capului, ridicatul din
umeri, grimasele faciale si retracha abdomenului Aceste ticuri dureaz de regul
mai putm de cteva sute de milisecunde Ticurile motorii complexe includ gesturi
manuale, sritul, atinsul, apsatul, mersul cu pai d e dans, contorsiunile faciale,
mirosirea repetat a unui obiect, ghemuitul, mersul cu picioarele ndoite, mersul
napoi, rsucitul n cursul mersului, luarea si meninerea unor posturi inuzuale
(incluznd ticurile distomce" cum ar fi tinerea gtului ntr -o anumit poziie
rigid ) Aceste ticun au o durat mai mare, cteva secunde sau chiar mai mult
Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) si
fenomenele n oglind, cum ar fi ecopraxia (imitare spontan, involuntar a
gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii complexe
Ticurile vocale simple sunt sunete fr sens cum ar fi dresul voai, fornitul,
inspiratul si expiratul forat de aer pe nas si uieratul Ticurile vocale complete
intereseaz vorbirea si limbajul si includ pronunarea b rusc , spontan , a unui
singur cuvnt sau fraze, blocarea vorbirii, modificri brute si fr sens ale nlimii
vocii, accentului sau volumului vorbim, pahlalia (repetarea propriilor sunete sau
cuvinte) si ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte s au fraze auzite) Coprolaha
este pronunarea brusc, inadecvat, a unor cuvinte sau fra?e inacceptabile social
si poate include obsceniti ca si insulte cu specific etn^c, rasial sau religios
Coprolaha este constatat n mai puin de I0"c dintre indu izn cu un tic
n general, ticurile sunt expenentate ca irezistibile, dar pot fi suprimate pentru
perioade variabile de timp Unu copii (si un adult ocazional) nu sunt contieni de
ticurile lor ns, odat cu dezvoltarea, multe peroane cu tic (dar nu toate)
expenenteaz o incitaie premonitorie - o tensiune crescnd sau o senzaie
somatic ntr-o parte a corpului care precede tu_ul \ ocal sau motor si un sentiment
de uurare sau de reducere a tensiunii dup efectuarea ticului Indivizii cu ticuri
pot simi c ticul se afl ntre voluntar" si involuntar" prin aceea c adesea este
expenentat ca fund anunat de o tensiune sau necesitate corporal crescnd,
similar cu tensiunea care precede un strnut sau cu necesitatea aproape irezistibil
de scrpinat n scabie Un individ poate simi necesitatea de a efectua un tic
complex ntr-un anumit mod sau n mod repetat pn ce are sentimentul c ticul a
fost fcut aa cum trebuie" Numai dup aceea individul expenenteaz o reducere
a anxietii sau tensiunii
Ticurile sunt efectuate adesea n accese de unul sau mai multe ham, accesele
sunt separate de perioade de nontic durnd de la cteva secunde la cteva ore In
general, ticurile i modific severitatea n decurs de cteva ore si n cursul unei zile
(frecvena, fora si gradul ticurilor perturb comportamentele n curs de desf
surare) Ticurile pot vana ca frecvent si disruptivitate n diverse contexte De
exemplu, copii si adulii sunt mai capabili s -si suprime hcunle cnd se afl la scoal
, la serviciu sau n cabinetu l medicului dect acas n general, hcunle diminua sau
110

nceteaz n cursul somnului, dar cu toate acestea, urai indivizi prezint ocazionai
ticuri n timp ce dorm sau se deteapt brusc din somn cu un tic Ticurile sunt adesea
mai frecvente cnd persoana se relaxeaz acas (de ex, privete la televizor) si se
reduc cnd individul se angajeaz ntr -o activitate dirijat care cere efort (de ex , cit it
sau cusut) Ticurile pot fi exacerbate n cursul perioadelor de stres, cum ar fi atunci
cnd exist presiuni mari la serviciu sau n cursul examinrilor
Ticurile trebuie s fie distinse de alte tipuri de micri anormale care pot
acompania condiii medicale generale (de ex, maladia Huntington, ictusul,
sindromul Lesch-Nyhan, maladia Wilson, coreea Sydenham, scleroza multipl,
encefalita postviral, traumatismul cranian) si de micrile care se datoreaz
efectului direct al unei subs tane (de ex , un medicament neuroleptic) Luarea n
consideraie a istoricului medical bi familial, a morfologiei, ritmului i influenelor
modificatoare ale mic rn poate ajuta la efectuarea unui diagnostic corect Coreea
este de regul o micare simpl, casual, neregulat si nonstereotip, si care nu are
o component premonitorie si se accentueaz cnd persoana este distras
Micrile distonice sunt micri lente, extinse, de torsiune, amestecate cu stan de
tensiune muscular prelungit Micrile atetoid e sunt micri de contorsiune,
neregulate, lente, localizate cel mai frecvent la degetele minilor si picioarelor, dar
care adesea pot interesa si gtul Micrile mioclonice sunt contracii musculare
scurte, asemntoare socului, care pot afecta pri ale muchilor sau grupe de
muchi Contrar ticurilor, mic nle mioclonice pot continua n cursul somnului
Micrile hemibahstice sunt micri unilaterale, de mare amplitudine, grosiere i
intermitente ale membrelor Spasmele sunt micri prelungite, stereotipe
implicnd aceleai grupe de muchi si care de regul sunt mai lente, dar uneori mai
rapide dect ticurile Spabinul hemifacial const din contracii neregulate,
repetitive, unilaterale ale muchilor faciali Sinkinezia este o micare involuntar
concomitent cu un act voluntar specific (de ex , micri ale comisurii bucale, cnd
persoana ncearc s nchid ochii)
Cnd ticurile sunt consecina fiziologic direct a uzului unui medicament, va
trebui s fie diagnosticat tulburarea de micare indus de un medic ament fr
alt specificaie, n loc de tic (de ex , n cazurile foarte clare ticurile survin odat cu
uzul unui medicament si nceteaz odat cu ntreruperea medicamentului) n
unele cazuri, anumite medicamente (de ex, stimulantele) pot exacerba un tic
preexistent, eventualitate in care nu este necesar diagnosticul adiional de tulburare
indus de un medicament
Ticurile trebuie distinse, de asemenea, de tulburarea de micare stereotip si de
stereotipnle dm tulburrile de dezvoltare pervasiv Diferenierea ticurilor simple
(de ex , clipitul) de micrile complexe caracteristice micrilor stereotipe este relativ
simpl Distincia dintre ticurile motorii complexe si micrile stereotipe este mai
puin net n general, micrile stereotipe par a fi mai direct ionate, ritmice,
autostimulante bau alint toctre si intenionale, pe cnd ticurile au calitatea de a fi
mai involuntare (dei unu mdr i_i descriu ticurile ca avnd o component voluntar
) si n general survin n accese bau grupuri temporale Ticurile com plexe pot fi dificil
de distins de compulsii (ca m tulburarea obsesivo -compulbiv), efectuarea acestei
distincii este dintre roate cea mai provocatoare, deoarece tulburarea obsesivo compulsiva este frecventa Ia irdivizii cu ticuri Compulsule sunt efectuat e ca
rspuns la o obsesie (de e \ splatul minilor diminua preocuparea pentru germeni)
307 23 Tulburarea Tourette
111
sau conform unor reguli care trebuie s fie aplicate n mod rigid (de ex , necesitatea
de a alinia lucrurile ntr-o anumit ordine) Compulsnle sunt de regul mai elaborate
dect ticurile si este foarte posibil ca acestea s aminteasc comportamentul
normal", n timp ce compulsiile sunt adesea, dei nu totdeauna, precedate de o
aprehensiune sau nelinite persistent, este foarte posibil c a ticurile s fie precedate
de o tensiune fizic " tranzitorie ntr -o parte a corpului (de ex, n muchii nasului
sau umrului sau n gt) care este redus de tic Cnd indivizii prezint simptome,
att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct si de tic (n special de tulburare Tourette),
ambele diagnostice pot fi justificate Anumite ticuri motoni sau vocale (de ex,
ltratul, ecolaha, palilalia) trebuie s fie distinse de comportamentul dezorganizat
sau catatomc din schizofrenie.
Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei si tipului (de tic), precum
i a etii la debut Ticul tranzitor include ticuri motorii si/sau vocale cu o durat
de cel puin 4 sptmni dar nu mai mult de 12 luni consecutive Tulburarea
Tourette i ticul vocal sau motor cronic au fiecare o durat de peste 12 luni, dar
tulburarea Tourette cere s existe ticuri motorii multiple si cel puin un tic vocal n
cursul unei pri a acestei perioade Adesea, diagnosticul se poate schimba cu
timpul n cursul istoriei naturale a unui tic D e exemplu, n cursul primelor luni, un
copil poate fi diagnosticat ca avnd tic tranzitor Dup un an, dm cauza apariiei
altor ticuri si a duratei mai mari a acestora, diagnosticul poate deveni tulburare
Tourette Tic fr alt specificaie ar putea fi diag nosticul indicat pentru tablourile
semnificative clinic cu o durat de mai puin de 4 sptmni, pentru tablourile
clinice cu o etate la debut de peste 18 ani si, pentru cazul extrem de rar, al unui
individ cu numai un singur tic motor si cu numai un singu r tic vocal
307.23 Tulburarea Tourette

Elementele eseniale ale tulburrii Tourette le constituie ticurile motoni multiple
si unul sau mai multe ticuri vocale (criteriul A) Acestea pot apare simultan sau la
intervale diferite de timp n cursul maladiei Ticurile survin n mod recurent de mai
multe ori pe zi, de-a lungul unei perioade de mai mult de l an n cursul acestei
perioade, nu exist nici un interval fr ticuri cu o durat mai mare de 3 luni
consecutive (criteriul B) Debutul tu lburm are loc nainte de etatea de 18 am
(criteriul C) Aceste ticuri nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex, stimulantelor) sau unei condiii medicale generale (de ex,
maladie Huntington, encefalit postviral) (criteriul D)
Localizarea anatomic, numrul, frecventa, complexitatea si severitatea ticurilor
se schimb cu timpul Ticurile simple si complexe pot afecta orice parte a corpului,
inclusiv fata, capul, trunchiul si membrele superioare si inferioare Ticurile motorii
simple sunt contracii f r sens, rapide, ale unuia sau ale ctorva muchi, cum ar fi
clipitul Ticurile motorii complexe implic atinsul, ghemuitul, mersul cu genunchii
ndoii, mersul napoi si nvrtitul n timpul mersului Ticurile vocale includ
diverse cuvinte sau sunete precum clicune, murmurele, urletele, ltrturile,
inspirarea si expirarea forat de aer pe nas si tusitul Coprolalia, un tic vocal
complex implicnd pronunarea de obsceniti, este prezent la putini indivizi cu
aceast tulburare (mai puin de 10%) si nu este cerut pentru diagnosticul de
tulburare Tourette
112

La aproximativ jumtate dintre indivizii cu aceast tulburare, prime le simptome

care apar sunt accesele de un singur fel de tic, cel mai adesea de clipit. Mai rar,
ticurile iniiale intereseaz alte pri ale feii sau corpului, cum ar fi grimasele
faciale, iactaia capului, protruzia limbii, inspirarea forat de aer pe n as, sritul,
sltatul, dresul vocii, blocri similare balbismului n fluena vorbirii sau
pronunarea de sunete sau cuvinte. Uneori tulburarea ncepe cu simptome
multiple, aprnd toate n acelai timp.

Cele mai comune simpto me asociate ale tulburrii Tourette sunt obsesiile i
compulsiile. Hiperactivitatea, distractibilitatea si impulsivitatea sunt, de asemenea,
relativ comune.Disconfortul social, ruinea, timiditatea, demoralizarea si tristeea
survin frecvent. Ticurile voca le i motorii persistente pot cauza o gam larg de
detres si deteriorare mergnd de la nici una pn la sever . Copiii mai mici, n
special pot s nu aib contiina ticurilor lor, nu sunt detresai i nu prezint
deteriorare n nici o arie de funciona re. Un procent mare de copii, adolesceni i
aduli cu tulburarea nu solicit atenie medical pentru ticurile lor. La cellalt capt
al spectrului, exist indivizi cu tulburare Tourette care sunt mpovrai de ticuri
vocale si motorii intrusive, recurente , intense i stigmatizante social.
Funcionarea social, colar sau profesional poate fi deteriorat din cauza
rejeciei de ctre alii ori a anxietii n legtur cu faptul de a avea ticuri n situaii
sociale. Simptomele de tic cronic pot cauza o detr es considerabil si pot duce la
izolare social si la modificri de personalitate, n cazurile severe de tulburare
Tourette, ticurile pot interfera direct cu activitile cotidiene (de ex., cu conversaia,
cititul sau scrisul). Complicaiile rare ale tulb urrii Tourette includ vtmrile
corporale, cum ar fi orbirea datorat dezlipirii retinei (prin lovitul cu capul ori
presarea ochilor n orbite), problemele ortopedice (prin ndoirea genunchilor,
smucirea gtului ori ntoarcerea capului), problemele cutan ate (prin picare sau
Ungerea buzelor) si sechelele neurologice (prin tulburare discal relatat la muli
ani de micri forate ale gtului). Severitatea ticurilor poate fi exacerbat prin
administrarea de stimulante ale sistemului nervos central, cum ar fi cele utilizate n
tratamentul tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie, cu toate c unii indivizi pot
tolera aceste medicamente fr o exacerbare a ticurilor lor sau pot avea chiar o
reducere a ticurilor lor. Tulburarea obsesivo -compulsiv si tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie apar adesea concomitent cu tulburarea Tourette. Problemele
de atenie sau simptomatologia obsesiv poate preceda sau urma debutului
ticurilor. Simptomele obsesivo -compulsive observate la indivizii cu tulburarea
Tourette pot constitui un subtip specific de tulburare obsesivo -compulsiv. Acest
subtip pare a fi caracterizat printr -o etate mai mic la debut, preponderena la
brbai, frecvena crescut a anumitor simptome obsesivo -compulsive (simptome
mai agresive i o preocupare mai redus pentru contaminare i acumulare) i un
rspuns mai redus la farmacoterapia cu inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei.
Comportamentul disruptiv, impulsivitatea si imaturitatea social sunt elemente
proeminente la acei copii i adolesceni care au, de asemenea, tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie. Aceste elemente clinice pot interfera cu
performana colar i relaiile interpersonale si duc la o deteriorare mai mare dect
cea cauzat de tulburarea Tourette.
307.23 Tulburarea Tourette
113
Elemente specifice culturii i sexului

Tulburarea Tourette a fost larg descris n diverse grupuri rasiale si etnice. Dei
n condiii clinice tulburarea este diagnosticat de trei pn la cinci ori mai frecvent
la brbai dect la femei, rata sexului este probabil mai mic de 2:1 n eantioanele
comunitare.
Prevalent
Prevalenta tulburrii Tourette este n legtur cu etatea. Sunt afectai mult mai
muli copii (5-30 la 10.000) dect adulii (1-2 la 10.000).
Evoluie
Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, ns de regul debutul
su are loc n copilrie ori la nceputul adolescenei si, prin definiie, nainte de
etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 6 -7 ani.
Tulburarea dureaz d e regul toat viaa, dar pot surveni perioade de remisiune,
durnd de la cteva sptmni la civa ani. n cele mai multe cazuri, severitatea,
frecvena, disruptivitatea si variabilitatea simptomelor diminua n cursul
adolescenei si al perioadei adulte, n alte cazuri, simptomele dispar realmente n
ntregime, de regul la nceputul perioadei adulte, n cteva cazuri, simptomele se
pot agrava n perioada adult .
Pattern familial
Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette si la tulburrile afine este transm is n
familii i pare a fi genetic. Modul de transmisie genetic nu este ns cunoscut.
Studiile pedigriurilor sugereaz c exist gene de efect major. Dei unele studii mai
vechi sugerau un pattern de transmisie corespunztor unui pattern autosomal
dominant, alte studii sugereaz un mod de transmisie mai complex.
Vulnerabilitatea" implic faptul c copilul primete baza genetic sau
constituional pentru dezvoltarea unui tic; tipul exact ori severitatea tulburrii pot
fi diferite de la o generaie la a lta i este modificat de factori nongenetici. ns, nu
oricine care motenete vulnerabilitatea genetic va prezenta simptomele unui tic.
Gama de forme n care poate fi exprimat vulnerabilitatea include tulburarea
Tourette, ticul vocal sau motor cronic si unele forme de tulburare obsesivo compulsiv. De asemenea, se pare c indivizii cu tulburarea Tourette prezint un
risc de morbiditate mare pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. La
unii indivizi cu tulburare Tourette nu exist nici o prob de pattern familial.
A se consulta seciunea diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).
114

Criteriile de diagnosti c pentru 307.23 Tulburarea Tourette

A. Att ticuri motorii multiple, ct si unul sau mai multe ticuri vocale au fost
prezente la un moment dat n cursul maladiei, dei nu n mod necesar
concomitent. (Un tic este o micare motorie ori o vocalizare brusc, r apid,
recurent, nonritmic, stereotip).
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regul n accese), aproape n fiecare
zi sau intermitent, de -a ungul unei perioade de mai mult de 1 an, iar n
cursul acestei perioade nu a existat niciodat o perioad fr ticuri de mai
mult de 3 luni consecutive.
C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., stimulante) ori unei condiii medicale generale (de ex., maladia
Huntington ori encefalita postviral).
307.22 Ticul Vocal sau Motor Cronic

Elementul esenial al ticului vocal sau motor cronic l constituie prezena, fie a
ticurilor motorii, fie a ticurilor vocale, dar nu a ambelor (criteriul A). Aceast
tulburare difer de tulburarea Tourette n care trebuie s existe ticuri motorii
multiple si unul sau mai multe ticuri vocale. Celelalte elemente eseniale (criteriile
B, C i D) sunt aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette. Diagnosticul de tic voca l
sau motor cronic nu poate fi pus, dac au fost satisfcute criteriile si pentru
tulburarea Tourette (criteriul E). Celelalte caracteristici ale ticului vocal sau motor
cronic sunt n general aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette (vezi pag. 111), cu
excepia faptului c simptomele i deteriorarea funcional sunt de regul mai
reduse. Se pare c ticul vocal sau motor cronic si tulburarea Tourette sunt nrudite
genetic, pentru c ele survin adesea n aceleai familii.
A se consulta seciunea de Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag.110).
307.21 Ticul Tranzitor
115

Ticul Vocal sau Motor Cronic
A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (adic, vocalizri sau micri
motorii stereotipe, brute, rapide, recurente, nonritmice), dar nu ambele, au
fost prezente la un moment dat n ncursul maladiei.
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi sau intermitent o
perioad de mai mult de un an, iar n cursul acestei peri oade nu a existat nici
o dat o perioad fr ticuri mai lung de trei luni consecutive.
(de ex., stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia
Huntington sau encefalita postviral).
E. Nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea Tourette:
307.21 Ticul Tranzitor

Elementul esenial al ticului tranzitor ii constituie prezen a unor ticuri vocale
si/sau motorii, unice sau multiple (criteriul A). Ticurile survin de mai multe ori pe
zi, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 4 sptmni, dar nu mai mult de 12 luni
consecutive (criteriul B). Celelalte elemente eseniale (criteri ile C si D) sunt aceleai
cu cele ale tulburrii Tourette. Ticul tranzitor nu este diagnosticat, dac au fost
satisfcute cndva criteriile pentru tulburarea Tourette ori pentru ticul vocal sau
motor cronic (ambele cernd o durat de cel puin l an) (crite riul E). Celelalte
caracteristici ale tulburrii sunt n general aceleai cu cele ale tulburrii Tourette
(vezi pag.lll), cu excepia faptului c severitatea simptomelor si deteriorarea
funcional sunt de regul mai reduse.
Specificani
Evoluia ticului tranzitor poate fi indicat specificnd episod unic sau recurent.
A se consulta seciunea Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).

116
Criteriile de diagnostic pentru 307.21 Ticul Tranzitor

A Ticuri vocale sau/si motorii unice sau multiple (adic , vocalizri sau micri
motorii stereotipa, brute, rapide, recurente, nonritmice)
B Ticurile survin de mai multe ori pe zi , aproape n fiecare zi, timp de cel puin
patru sptmni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive
C Debutul survine nainte de etatea de 18 ani
D Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex, stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex, maladia
Huntmgton ori encefalita postviral)
E Nu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru tulburarea Tourette sau
ticul motor sau vocal cronic
De specificat dac
Episod unic sau recurent
307.20 Tic Fr Alt Specificaie

Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin ticuri care nu
satisfac criteriile pentru un anumit tic Exemplele includ ticurile durnd mai puin
de 4 sptmni sau ticurile cu debut dup etatea de 18 am
Tulburrile de Elimi nare
Encoprezisul
Elementul esenial al encoprezisului l constituie eliminarea repetat de fecale n
locuri inadecvate (de ex, n pantaloni sau pe ps) (criteriul A) Cel mai adesea,
aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi si intenionat. Evenimentul
trebuie s survm cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni (criteriul B), iar
etatea cronologic a copilului trebuie s fie de cel puin 4 ani (sau pentru copiii cu
ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel pui n 4 am) (criteriul C) Incontinena
de fecale nu trebuie s se datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei substane
(de ex laxativelor) sau unei condiii medicale generale, cu excepia celei printr -un
mecanism implicnd constipatia (cntenul D)
Cnd eliminarea de fecale este mai curnd involuntar dect intenional, ea
este adesea n legtur cu constipatia, impactarea si retenia cu preaplin consecutiv
Conshpaia poate apare din motive de ordin psihologic (de ex, anxietate n
legtur cu faptul de a defeca ntr-un anumit loc on un pattern mai general de
comportament anxios sau opoziionist) care duc la evitarea defecrii
Predispoziiile
Encoprezisul
117
fiziologice la constipaie includ scremutul ineficace sau micrile de defecaie

paradoxale, cu contracia mai curnd dect cu relaxarea sfincterului extern sau a
planeului pelvin n cursul sforrii de a defeca. Deshidratarea asociat cu o
maladie febril, hipotiroidismul sau efectele secundare ale unui medicament pot,
de asemenea, induce constipaia . Odat ce constipaia a aprut, aceasta poate fi
complicat de o fisur anal, de defecaie dureroas si retenie de fecale
consecutiv. Consistena scaunului poate varia. La unii indivizi, scaunul poate fi de
consisten normal sau aproape normal. La a li indivizi, care au incontinen prin
preaplin, secundar reteniei de fecale, scaunul poate fi lichid.
Subtipuri
Encoprezisul se codific n conformitate cu subtipul care caracterizeaz tabloul
clinic:
787.6 Cu constipatie si incontinen prin preaplin. Exist semne de
constipatie la examenul somatic (adic , prezena unei mari mase de fecale la
examenul abdominal sau rectal) sau un istoric de frecven a scaunelor de
mai puin de trei pe sptmn. Fecalele n incontinenta prin prea plin sunt
de regul (dar nu n mod constant) puin formate, iar pierderea de fecale
poate merge de la rar, la continu, survenind cel mai adesea n cursul zilei
si mai rar n somn. Numai o mic parte din fecale este eliminat prin mersul
la toalet, iar incontinena se rezol v dup tratarea constipaiei.
307.7 Fr constipatie i incontinen prin preaplin. Nu exist probe de
constipatie la examenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt, dup ct se
pare, normale ca form i consisten, iar pierderea de fecale este
intermitent. Fecalele pot fi depozitate ntr -un loc uor de remarcat. Acest tip
este asociat de regul cu prezena tulburrii opoziionismul provocator sau a
tulburrii de conduit, sau poate fi consecina masturbrii anale. Pierderea
de fecale fr constipatie pare a fi mai puin frecvent dect pierderea de
fecale cu constipatie.

Copilul cu encoprezis se simte adesea ruinat i poate dori s evite situaiile
care pot duce la punerea n dificultate (de ex., mersul n tabr ori la coal).
Severitatea deteriorrii este n funcie de efectul asupra stimei de sine a copilului,
de gradul de ostracism social din partea egalilor, i de indignarea, pedeapsa i
rejecia din partea infirmierilor. Ptarea cu fecale poate fi deliberat sau
accidental, rezultnd din ncercarea copilului de a se cura de fecale sau de a
ascunde fecalele eliminate involuntar. Cnd incontinena este clar deliberat, pot
fi, de asemenea, prezente elemente ale tulburrii opoziionismul provocator sau
ale tulburrii de conduit. Muli copii cu encoprezis si constipatie cronic sunt
enuretici i pot avea asociate refluxul vezico -ureteral i infecii cronice ale tractului
urinar care se pot remite cu tratament.
Prevalent
Se estimeaz c aproximativ l % dintre copiii n etate de 5 ani au encoprezis, iar
tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei.

118
Evoluie
Encoprezisul nu se diagnosticheaz pn ce copilul nu a atins etatea cronologic
de cel puin 4 ani (pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel
puin 4 ani). Antrenamentul inadecvat si inconsecvent al mersului la toalet si
stresul psihosocial (de ex., intrarea la s coal sau naterea unui frate) pot fi factori
predispozani. Au fost descrise dou tipuri de evoluie: un tip primar", n care
individul nu a stabilit niciodat continena de fecale, si un tip secundar", n care
perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena de fecale stabilit.
Encoprezisul poate persista cu exacerbri intermitente timp de ani.
Un diagnostic de encoprezis, n prezena unei condiii medicale generale, este
justificat numai dac mecanismul implic constipaa. Incontinena de fecale n
legtur cu alte condiii medicale generale, (de ex., diareea cronic, spina bifida,
stenoza anal ) nu trebuie s justifice un diagnostic DSM -IV de encoprezis.
Criteriile de diagnostic pentru Encoprezis

A. Eliminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de ex., n pantaloni ori
pe jos), fie c este involuntar sau intenional.
B. Un astfel de eveniment cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni.
C. Etatea cronologic este de cel puin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare
echivalent).
D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectelor fizilogice directe ale
unei substane (de ex., laxativelor) ori unei condiii medicale generale,
exceptnd cazul unui mecanism care implic constipaia.
A se codifica dup cum urmeaz:
787.6 Cu constipaie si incontinen prin preaplin
307.6 Fr constipaie si incontinen prin preaplin
307.6 Enurezisul (nedatorat unei

Elementul esenial al enurezisului l constituie eliminarea repetat de urin n
timpul zilei sau al nopii, n pat sau n pantaloni (criteriul A). Cel mai adesea,
aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi si intenional. Pentru a desemna
pentru diagnosticul de enurezis, eliminarea de urin trebuie s survin de cel puin
dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni, ori trebuie s cauzeze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte
domenii importante funcionare (criteriul B). Individul trebuie s fi atins o etate la
care este de ateptat s fie continent (de ex., etatea cronologic a copilului trebuie
307.6 Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale)
119
s fie de cel puin 5 ani ori, pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental
de cel puin 5 ani) (criteriul C). Incontinena urinar nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., diureticelor) ori unei condiii medicale
generale (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie) (criteriul D).
Subtipuri
Situaia n care survine en urezisul poate fi notat printr -unul din urmtoarele
subtipuri:
Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun si este definit ca emisie
de urin exclusiv n timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine
de regul n prima treime a nopii. Oc azional, emisia de urin are loc n
timpul stadiului de somn cu micri oculare rapide (REM), iar copilul i
poate aminti un vis care implic acrul miciunii.
Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urin n timpul
orelor de vigilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent la femei dect la
brbai si este foarte rar dup etatea de 9 ani. Indivizii cu enurezis diurn pot
fi mprii n dou grupe.Un grup cu incontinen compulsiv "are
enurezis caracterizat prin simptome de incitaie brusc si instabilitate a
detrusorului la cistometrie. Alt grup, cu evacuare amnat " amn n mod
contient impulsiunile de a urina pn rezult incontinena, cu amnri
datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietii sociale sau
a unei preocupri n legtur cu coala sau cu activitatea de joc. Acest ultim
grup are un procent mare de simptome de comportament disruptiv.
Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la nceputul dup amiezii, n
zilele de scoal.
Nocturn i diurn. Acest sub tip este definit ca o combinaie a celor dou
subtipuri de mai sus.

Severitatea deteriorrii asociate cu enurezisul este n funcie de limitarea la copil
a activitilor sociale (de ex., nu accept s doarm ntr -un camping) ori de efectul
su asupra stimei de sine a copilului, gradul de ostracism din partea egalilor i
indignarea, pedeapsa i rejecia din partea infirmierilor). Dei cei mai muli copii cu
enurezis nu au i o tulburare mental coexistent, prevalenta simptomel or
comportamentale coexistente este mai mare la copii cu enurezis dect la copii f r
enurezis. ntrzierile n dezvoltare, incluznd vorbirea si limbajul, nv tarea si
aptitudinile motorii, sunt, de asemenea, prezente la un numr de copii cu enurezis.
Mai pot fi prezente encoprezisul, somnambulismul i teroarea de somn. Infeciile
tractului urinar sunt mai frecvente la copiii cu enurezis, mai ales la cei cu tipul
diurn, dect la cei care sunt contineni. De regul, enurezisul persist dup
tratamentul adecvat al unei infecii asociate. Au fost sugerai un numr de factori
predispozani, incluznd antrenamentul ntrziat sau lax al mersului la toalet,
stresul psihosocial, ntrzierile n dezvoltarea ritmurilor circadiene normale de
producere a urinii duc nd la poliurie nocturn sau anomalii ale sensibilit ii
receptorilor centrali ai vasopresinei i capacitile funcionale reduse ale vezicii
urinare cu hiperreactivitate vezical (sindromul de vezic instabil ).
120
Tulburrile diagnosticate de regul pentr u prima dat

Prevalent
Prevalenta enurezisului este n jur de 5 -10% printre copii de 5 ani, de 3-5% printre
copii de 10 ani, si n jur de 1% printre indivizii n etate de 15 ani sau mai mari.
Evoluie
Au fost descrise dou tipuri de evoluie pentru enurezis: un tip primar", n
care individul nu a avut niciodat stabilit continena urinar si un tip secundar",
n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena urinar stabilit.
Prin definiie, enurezisul primar ncepe la etatea 5 ani. Cea mai comun perioad
pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etile de 5 si 8 ani, dar acesta
poate surveni oricnd. Dup etatea de 5 ani, procentul de remisiune spontan este
cuprins ntre 5% si 10% pe an. Cei mai muli copii cu tulburarea devin contineni
la adolescen, dar n aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continu n
perioada adult.
Pattern familial
Aproximativ 75% dintre toi copiii cu enurezis au o rud biologic de gradul I
care a avut aceast tulburare. Riscul de morbiditate pentru enurezis este de cinci
pn la apte ori mai mare la descendenii unui printe care a avut un istoric de
enurezis. Concordana pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoi dect
la cei dizigoi. Cu toate c analizele de genetic molecular au detectat asocieri cu
diveri cromozomi, nu au fost identificate nici un fel de asocieri ntre linkajul la
intervalul unui cromozom i tipul de enurezis.
Diagnosticul de enurezis nu se pune n prezena unei vezici neurogenice ori n
prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz poliurie sau necesitea
imperioas de a urina (de ex., diabetul zaharat sau diabetul insipid netratat) ori n
cursul unei infecii acute a tractul ui urinar. Cu toate acestea ns, un diagnostic de
enurezis este compatibil cu aceste condiii, dac incontinena de urin a fost
prezent n mod regulat naintea dezvoltrii condiiei medicale generale sau dac
enurezisul persist dup instituirea tratame ntului adecvat.
Alte Tulburri ale Perioadei de Sugar, Copilriei sau Adolescenei
121
Criteriile de diagnostic pentru 307.6 Enurezis

A. Emisiune repetat de urin n pat sau n pantaloni (fie involuntar, fie
intenionat).
,
B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestndu -se printr-o frecven
de dou ori pe sptmna, timp de cel puin 3 luni consecutive, ori prin
prezena unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social,
colar (profesional) ori n alte domenii im portante de funcionare.
C. Etatea cronologic este de cel puin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare
echivalent).
D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectului fiziologic direct al unei
substane, (de ex., un diuretic) ori unei condiii medicale genera le (de ex.,
diabet, spina bifida, epilepsie).
De specificat tipul:
Exclusiv nocturn
Exclusiv diurn
Nocturn si diurn
Alte Tulburri ale Perioadei de Sugar, Copilriei

sau Adolescenei
309.21 Anxietatea de Separare
Elementul esenial al anxietii de separare l constituie anxietatea excesiv n
legtur cu separarea de cas sau de cei de care persoana este ataat (criteriul B).
Aceast anxietate depete ceea ce este expectat de la nivelul de dezvoltare al
individului. Perturbarea tr ebuie s dureze o perioad de cel puin 4 sptmni
(criteriul B), s nceap nainte de etatea de 18 ani (criteriul C) si s cauzeze o
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, colar (profesional)
ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus
dac anxietatea survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv,
al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice, ori, la adolesceni sau la aduli, dac
anxietatea de separare este ex plicat mai bine de panica cu agorafobie (criteriul E).
Indivizii cu aceast tulburare pot experiena o detres excesiv recurent la
separarea de cas sau de persoanale de ataament major (criteriul Al). Cnd sunt
separai de persoanele de care sunt ataa i, ei vor adesea s tie unde s -au dus
acestea si vor s se afle n contact cu ele (de ex., prin telefon). Unii indivizi devin
extrem de nostalgici i de neconsolai, mergnd pn la punctul de a fi nefericii,
cnd sunt departe de cas. Ei pot dori inten s s se ntoarc acas si pot fi preocupai

122
cu fantezii de reunire. Cnd sunt separai de persoanele de ataament major, aceti

indivizi sunt adesea preocupai de teama c persoanelor de care sunt ataai sau lor
nii li se vor ntmpla accidente si maladii (criteriul A2). Copiii cu aceast
tulburare i exprim adesea frica de a nu fi pierdui i de a nu se mai reuni
niciodat cu prinii lor (criteriul A3). Ei sunt adesea incomodai cnd cltoresc
singuri departe de cas sau de alte locuri familiare i pot evita s mearg n aceste
locuri din proprie iniiativ. De asemenea, pot fi refractari sau pot refuza s mearg
la scoal sau ntr-un camping, s viziteze sau s doarm n casa amicilor lor ori s
fac comisioane (criteriul A4). Aceti copii pot fi incapabili s stea sau s mearg
singuri prin camer i pot prezenta un comportament adeziv", stnd strns lipii
de prini i urmrindu -i ca o umbr" n jurul casei sau cernd cuiva s stea lng
ei cnd merg n alt camer din cas (criteriul A5).
Copiii cu aceast tulburare au adesea dificulti n mersul la culcare i pot insista
ca s stea cineva lng ei pn adorm (criteriul A6). n curs ul nopii, i pot face
drum la patul prinilor (ori al altei persoane importante, cum ar fi un frate); dac
intrarea n camera prinilor este barat, ei pot dormi lng ua camerei acestora.
Pot exista comaruri al cror coninut exprim fricile individ ului (de ex.,
distrugerea familiei prin foc, crim sau alt catastrof) (criteriul A7). Cnd
separarea survine ori este numai anticipat, sunt comune diverse acuze somatice,
precum durerile de stomac, durerile de cap, greurile si vrsturile (criteriul A8 ).
Simptomele cardiovasculare, cum ar fi palpitaiile, ameeala si senzaia de lein,
sunt rare la copiii mai mici, dar pot apare la indivizii mai n etate.
Specificant
Debut precoce. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica debutul
tulburrii nainte de etatea de 6 ani.
Elemente i tulburri mentale asociate

Copiii cu anxietate de separare tind a proveni din familii strns unite. Cnd
sunt separai de cas sau de persoanele de ataament major, ei pot prezenta n mod
recurent izolare social, apa tie, tristee ori dificultate n concentrare n activitate
sau n joc. n funcie de etatea lor, indivizii pot avea frici de animale, de montri,
de ntuneric, de bandii, de hoi, de rpitorii de copii, de accidente de circulaie, de
cltorii cu avionul ori de alte situaii care sunt percepute ca prezentnd un pericol
pentru integritatea familiei sau a lor nii. Sunt comune preocuprile n legtur
cu moartea i cu faptul de a muri. Refuzul de a merge la scoal poate duce la
dificulti colare i la evitare social. Copiii se pot plnge de faptul c nimeni nu -i
iubete i nu are grij de ei, si c doresc s fie mori. Cnd sunt extrem de
tulburai de eventualitatea separrii, pot deveni coleroi sau, ocazional, lovesc cu
pumnii pe cel care foreaz sepa rarea. Cnd sunt singuri, n special seara, copiii
mici relateaz experiene perceptive insolite (de ex., vd oameni aprnd n
camera lor, creaturi oribile repezindu -se la ei, simt ochi care -i privesc). Copiii cu
aceast tulburare sunt descrii adesea ca pretenioi, intrusivi i necesitnd
permanent atenie. Cererile excesive ale copilului devin adesea o surs de frustrare
parental, ducnd la resentimente si conflicte n familie. Uneori copiii cu aceast
tulburare sunt descrii ca fiind extrem de contii ncioi, compliani, dornici s
plac. Copiii pot avea diverse acuze somatice care duc la examinri/somatice i
proceduri medicale. Dispoziia depresiv este frecvent prezent si poate deveni

123
persistent cu timpul, justificnd un diagnostic adiional de tulburare distimic

sau de tulburare depresiv major. Tulburarea poate precede apariia panicii cu
agorafobie. Comorbiditatea cu alte tulburri a nxioase sunt frecvente, n special n
condiii clinice.

Exist variaii culturale referitoare la gradul la care este considerat dezi rabil tolerarea separrii. Este important de difereniat anxietatea de sep arare de
nalta valoare pe care unele culturi o pun pe interdependena puternic dintre
membrii familiei.
Manifestrile tulburrii pot varia cu etatea. Copiii mai mici pot s nu -si exprime
fricile specifice fa de ameninri precise la adresa prinilor, a casei sau a lor nii.
Pe msur ce copilul crete, temerile sau fricile sunt adesea de anumite pericole (de
ex., rpire, atac banditesc). Anxietatea si anticiparea separrii devin manifeste n
perioada medie a copilriei. Dei adolescenii cu aceast t ulburare, n special
brbaii, pot nega anxietatea n legtur cu separarea, aceasta se poate reflecta n
activitatea lor independent limitat si n refuzul de a pleca de acas. La indivizii
mai n etate, tulburarea poate limita capacitatea persoanei de a rezolva schimbrile
n circumstanele sale de via (de ex., mutare, cstorie). Adulii cu aceast
tulburare sunt de regul excesiv de concentrai asupra copiilor si soului (soiei) i
experienteaz un disconfort considerabil cnd sunt separai de ei. n eantioanele
clinice, tulburarea este, dup ct se pare, la fel de frecvent la brbai si la femei, n
eantioanele epidemiologice, tulburarea este mai frecvent la femei.
Prevalent
Anxietatea de separare nu este rar; prevalenta este estimat n medie la
aproximativ 4% la copiii i adolescenii tineri. Prevalenta anxietii de separare
diminua din copilrie spre adolescen .
Evoluie
Anxietatea de separare poate apare dup unele evenimente stresante (de ex.,
moartea unei rude sau a unui animal favorit , maladia unui copil sau a unei rude,
schimbarea scolii, mutarea ntr -un cartier nou sau imigrarea). Debutul poate avea
loc nc din perioada precolar, dar poate surveni oricnd nainte de etatea de 18
ani, ns debutul dup adolescen este rar. De regu l, exist perioade de
exacerbare si de remisiune. n unele cazuri, att anxietatea n legtur cu o posibil
separare, ct i evitarea situaiilor implicnd separarea (de ex., a merge mai
departe la colegiu) pot persista timp de mai muli ani. Majoritatea copiilor cu
anxietate de separare ns nu prezint tulburri anxioase deteriorante la studiile
catamnestice extinse.
Pattern familial
Anxietatea de separare este mai frecvent la rudele biologice de gradul I
dect n populaia general i este relativ mai frecvent la copiii mamelor cu
atacuri de panic.
124

Anxietatea de separare poate fi un element asociat al tulburrii de dezvoltare
pervasiv, al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice. Dac simptomele
anxietii de separare apar exclusiv n cursul uneia dintre aceste tulburri, un
diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus. Anxietatea de separare se
distinge de anxietatea generalizat prin aceea c anxietatea intereseaz n mod
predominant separarea de cas si de persoanele de care este ataat. La copiii sau
adolescenii cu anxietate de separare, ameninarea cu separarea poate duce la
anxietate extrem si chiar la un atac de panic. Contrar panicii, anxietatea
intereseaz separarea de persoanele de ataament ori de cas mai curnd dect de
a fi incapacitii de un atac de panic neateptat. La aduli, anxietatea de separare
este rar si nu trebuie pus ca diagnostic adiional, dac fricile de separare sunt
explicate mai bine de agorafobia din panica cu agorafobie ori de agorafobia fr
istoric de panic. Chiulul este frecvent n tulburarea de conduit, dar anxietatea n
legtur cu separarea nu este respons abil de absenele de la scoal, iar copilul mai
curnd pleac de acas dect se ntoarce acas. Unele cazuri de refuz colar, mai
ales n adolescen, se datoreaz mai curnd fobiei sociale sau tulburrilor
afective dect anxietii de separare. Copii cu anxietate de separare pot fi
opoziionisti n situaiile n care sunt forai s se separe de persoanele de
ataament. Opozitionismul provocator trebuie s fie diagnosticat numai dac
exist comportament opoziionist alteori dect atunci cnd exist anxiet ate de
separare sau cnd separarea este anticipat . La fel, copii cu anxietate de separare
pot deveni depresivi n timp ce sunt separai sau anticipeaz separarea. O tulburare
depresiv trebuie diagnosticat numai dac depresia survine alteori dect
anxietatea de separare.
Contrar halucinaiilor din tulburrile psihotice, experienele perceptive
insolite din anxietatea de separare se bazeaz de regul pe perceperea eronat a
unui stimul real si apar numai n anumite situaii (de ex., n cursul nopii), i
dispar n prezena unei persoane de care insul este ataat. Trebuie utilizat
judecata clinic n distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunztoare
dezvoltrii, de preocuprile semnificative clinic referitoare la separare, observate
n anxietatea de separare.
313.23 Mutismul Selectiv (anterior, Mutismul Electiv)
125

309.21 Anxietatea de Separare
A. Anxietate excesiv si inadecvat evolutiv referitoare la separarea de cas sau
de cei de care individul este ata at, evideniat prin trei (sau mai multe) din
urmtoarele:
(1)detres excesiv recurent cnd survine sau este anticipat separarea de
cas sau de persoanele de ataament major;
(2) team excesiv si persistent n legtur cu pierderea sau posibila
vtmare care s-ar putea ntmpla persoanelor de ataament major;
(3) teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea
de o persoan de ataament major (de ex., a fi pierdut ori a fi rpit);
(4) opoziie sau refuz persistent de a merge la coal sau n alt parte din
cauza fricii de separare;
(5) team sau opoziie excesiv i persistent la a rmne acas, singur sau fr
persoanele de ataament major, ori n alte situaii, fr aduli importani;
(6) opoziie sau refuz persistent de a merge la cul care, fr s fie alturi o
persoan de ataament major ori de a adormi departe de cas;
(7) comaruri repetate implicnd tema separrii;
(8) acuzarea repetat de simptome somatice (cum ar fi de durerile de cap,
durerile de stomac, greaa sau voma) cnd survine sa u este anticipat
separarea de persoanele de ataament major.
B. Durata perturbrii este de cel puin 4 sptmni.
D. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea soci al, colar (profesional) sau n alte domenii de
funcionare importante.
E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare
pervasiv, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i, la adolesceni i
la aduli, nu este justificat mai bine de panica cu agorafobie.
De specificat dac:
Debut precoce: dac debutul survine nainte de etatea de 6 ani.
313.23 Mutismul Selectiv

(anterior, Mutismul Electiv)
Elementul esenial al mutismului selectiv l constituie incapacitatea persistent
de a vorbi n anumite situaii sociale, (de ex., la scoal, cu partenerii de joc), unde
este de ateptat s vorbeasc, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii
(criteriul A.). Perturbarea interfereaz cu per formana educaional sau
profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Perturbarea trebuie s dureze
126

cel puin l lun, si nu este lim itat la prima lun de scoal (n cursul creia muli
copii pot fi timizi si refuz s vorbeasc) (criteriul C). Mutismul selectiv nu trebuie
diagnosticat, dac incapacitatea individului de a vorbi se datoreaz numai unei
lipse de cunotine sau acomodrii cu limbajul vorbit, cerut n situaia social
(criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, dac perturbarea este
explicat mai bine de jena n legtur cu faptul de a avea o tulburare de comunicare
(de ex., balbism), ori dac perturbarea surv ine exclusiv n cursul unei tulburri de
dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altei tulburri psihotice (criteriul E), n
loc s comunice prin verbalizarea standard, copiii cu aceast tulburare pot
comunica prin gesturi, nclinnd sau cltinnd ca pul, trgnd sau mpingnd sau,
n unele cazuri, vorbind monosilabic, scurt, monoton ori cu o voce schimbat.

Elementele asociate ale mutismului selectiv pot include timiditatea excesiv,
frica de punere n dificultate n soc ietate, izolarea si retragerea social, adezivitatea,
trsturile compulsive, negativismul, accesele coleroase, comportamentul de
comand sau opoziionist, mai ales acas. Poate exista o deteriorare sever n
activitatea social sau colar. Tachinarea sau punerea n postura de ap ispitor
de ctre egali este comun. Dei copiii cu aceast tulburare au, n general, aptitudini
lingvistice normale, ocazional, poate fi asociat o tulburare de comunicare (de ex.,
tulburarea fonologic, tulburarea limbajului e xpresiv ori tulburarea mixt de limbaj
receptiv i expresiv), ori o condiie medical general, care cauzeaz anomalii de
articulare. Tulburrile anxioase (n special fobia social), retardarea mental,
spitalizarea sau stresorii psihosociali extremi pot f i asociai cu tulburarea, n plus,
n condiii clinice, copiilor cu mutism selectiv li se pune aproape totdeauna un
diagnostic adiional de tulburare anxioas (n special de fobie social ).

Copiii imigrani, care sun t nefamiliarizai cu, ori incomodai de limba oficial
din noua lor ar, pot refuza s vorbeasc strinilor n noul lor mediu. Acest
comportament nu trebuie diagnosticat ca mutism selectiv. Mutismul selectiv este cu
puin mai frecvent la femei dect la b rbai.
Prevalent
Mutismul selectiv este dup ct se pare rar, fiind ntlnit n mai puin de 1%
dintre indivizii vzui n unitile de sntate mental.
Evoluie
Debutul mutismului selectiv are loc de regul nainte de etatea de 5 ani, dar
perturbarea poate s nu atrag atenia clinic pn la intrarea la scoal. Dei
perturbarea dureaz de regul numai cteva luni, ea poate uneori persista mai mult
timp i se poate chiar continua civa ani. n unele cazuri, n special n cele cu fobie
social sever , simptomele anxioase pot deveni cronice.
313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar

sau a Micii Copilrii
127
Mutismul selectiv trebuie s fie distins de perturbrile de vorbire care sunt
explicate mai bine de o tulb urare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologic,
tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv ori
de balbism. Contrar mutismului selectiv, perturbarea de limbaj n aceste condiii
nu este restrns la o anumit situa ie social. Copiii din familiile care au imigrat
ntr-o ar n care este vorbit o limb dferit, pot refuza s vorbeasc noua limb
din cauza lipsei de cunoatere a limbii. Dac nelegerea noii limbi este adecvat,
dar refuzul de a vorbi persist, diagn osticul de mutism selectiv poate fi justificat.
Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasiv, schizofrenie sau alt tulburare
psihotic ori cu retardare mental sever pot avea probleme de comunicare social
si pot fi incapabili s vorbeasc n mod cor espunztor n situaii sociale. Din contra,
mutismul selectiv trebuie diagnosticat numai la un copil care are stabilit
capacitatea de a vorbi n unele situaii sociale (de ex., acas ). Anxietatea social si
evitarea social din fobia social pot fi asoci ate cu mutismul selectiv, n astfel de
cazuri, pot fi puse ambele diagnostice.
Criteriile de diagnostic pentru 313.23 Mutismul Selectiv

A. Incapacitate considerabil de a vorbi n anumite situaii sociale (n care
exist expectaia de a vorbi, de ex., la s coal) n dispreul faptului c insul
vorbete n alte situaii.
B. Perturbarea interfereaz cu performanta educaional sau profesional ori
cu comunicarea social.
C. Durata perturbrii este de cel puin 1 lun (dar nu limitat la prima lun de
coal).
D. Incapacitatea de a vorbi nu se datoreaz lipsei de cunoatere ori de
acomodare cu limba vorbit cerut n situaia social.
E. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare de comunicare (de
ex., balbismul) si nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare
pervasiv, schizofreniei ori al altei tulburri psihotice.
313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a

Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
Elementul esenial al tulburrii reactive de ataament l constitui e relaionarea
social inadecvat din punct de vedere evolutiv i marcat perturbat n cele mai
multe contexte, i care ncepe nainte de etatea de 5 ani i este asociat cu o ngrijire
flagrant patologic (criteriul A). Exist dou tipuri de tablouri clin ice, n tipul
inhibat, copilul este incapabil n mod persistent s iniieze i s rspund la cele mai
multe interaciuni ntr-un mod corespunztor evolutiv. Copilul prezint un pattern
de rspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente si extrem de ambival ene (de ex.,
128

vigilenta rece, rezistenta la consolare ori un amestec de apropiere si de evitare)

(criteriul Al) n tipul dezinhibat, exist un pattern de atasamente difuze Copm
prezint o sociabilitate mdiscrimmativ sau o lips de selectivitate n alegerea
persoanelor de ataament (criteriul A2) Perturbarea nu este explicat exclusiv de o
ntrziere n dezvoltare (ca n retardarea mental) si nu satisface criteriile pentru
tulburarea de dezvoltare pervasiv (criteriul B) Prin definiie, condiia este asociat
cu o ngrijire flagrant patologic, si care poate lua forma unei desconsiderri
persistente a necesitilor emoionale fundamentale ale cop ilului pentru consolare,
stimulare si afeciune (criteriul CI), desconsiderarea persistent a necesitilor
corporale fundamentale ale copilului (criteriul C2), ori schimbri repetate ale
infirmierului principal, care previn formarea de atasamente stabile (de ex,
schimbri frecvente de cmin) (criteriul C3) ngrijirea patologic este considerat a
fi responsabil de relationarea social perturbat (criteriul D)
Subtipuri
Tipul predominant de perturbare n relationarea social poate fi indicat prin
specificarea unuia din urmtoarele subtipuri de tulburare reactiv de ataament
Tip inhibat n acest subtip, perturbarea predominant este incapacitatea
persistent de a iniia si de a rspunde la cele mai multe interaciuni sociale
ntr-un mod corespunztor evolut iv
Tip dezinhibat Acest subtip este utilizat dac perturbarea predominant n
relationarea social o constituie sociabilitatea indiscrimmativ ori lipsa de
selectivitate n alegerea persoanelor de ataament

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Anumite situaii (de ex,
spitalizarea prelungit a copilului, penuria extrem sau lipsa de experien
parental) pot predispune la dezvoltarea ngrijim patologice ns, ngrijirea
flagrant patologic nu duce totdeauna la d ezvoltarea tulburrii reactive de
ataament, unu copii pot forma atasamente stabile si relaii sociale chiar n prezenta
unei neglijri sau abuz marcat Neglijarea extrem si n special ngrijirea
instituional, cu oportuniti limitate de a forma atasame nte selectivecreste
riscul de apariie a tulburrii Tulburarea reactiv de ataament poate fi asociat cu
ntrzieri n dezvoltare, cu tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a
micii copilrii, cu pica ori cu ruminatia
Date de laborator asociate . Pot fi prezente date de laborator concordante cu
malnutntia
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate.
Examinarea somatic poate documenta condiii medicale generale asociate care
sunt asociate cu neglijarea extrem (de ex, nt rziere n cretere, probe de abuz
fizic, malnutnie, carene vitamimce sau maladii infecioase)
Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactiv de ataament pare a
fi foarte rar
313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar

sau a Micii Copilrii
129
Evoluie
Debutul tulburrii reactive de ataament are loc de regul n primii civa ani de
via si, prin definiie, ncepe nainte de etatea de 5 ani. Evoluia pare a varia n
funcie de factori individuali aparinnd c opilului si infirmierilor, severitatea si
durata deprivrii psihosociale asociate si natura interveniei. O ameliorare sau
remisiune considerabil poate surveni, dac este oferit o ambian suportiv
adecvat. Altfel, tulburarea urmeaz o evoluie continu . Sociabilitatea indiscriminativ poate persista chiar dup ce copilul a dezvoltat atasamente selective.
n retardarea mental, atasamentele adecvate fa de infirmieri se dezvolt de
regul n concordan cu nivelul de dezvoltare general a copilului, iar aceste
atasamente sunt clar prezente cnd copilul a atins etatea mental de 10 luni. ns,
unii sugari si copii mici cu retardare mental sever pot prezenta probleme speciale
pentru infirmieri si pot prezenta simptome caracterist ice de tulburare reactiv de
ataament. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie diagnosticat numai
dac este clar c problemele caracteristice n formarea ataamentelor selective nu
sunt o funcie a retardrii.
Tulburarea reactiv de ataament tre buie s fie difereniat de tulburarea
autist i de alte tulburri de dezvoltare pervasiv. n tulburrile de dezvoltare
pervasiv, atasamentele selective sunt, fie incapabile s se dezvolte, ori sunt extrem
de deviante, dar aceasta survine de regul n c ondiiile unui mediu psihosocial
suportiv rezonabil. Tulburarea autist i alte tulburri pervasive de dezvoltare sunt,
de asemenea, caracterizate prin prezena unei deteriorri calitative n comunicare
i patternuri de comportament restrictive, repetitive i stereotipe. Tulburarea
reactiv de ataament nu este diagosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru o
tulburare pervasiv de dezvoltare.
Tipul inhibat de tulburare reactiv de ataament trebuie s fie distins de fobia
social, n fobia social, inhibiia social este evident n situaii sociale sau n
anticiparea ntlnirilor sociale, dar nu survine cu infirmierii familiari n situaii
familiare. Comportamentul deviant social n tulburarea de ataament reactiv,
inclusiv inhibiia, este evident d incolo de contextele sociale.
Tipul dezinhibat trebuie s fie distins de comportamentul impulsiv sau
hiperactiv caracteristic tulbur rii hiperacrtivitate/deficit de atenie, n contrast cu
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, comportamentul dezi nhibat din
tulburarea reactiv de ataament este asociat de regul cu a fi foarte familiar cu sau
de a cuta consolare de la un infirmier adult nonfamiliar dect cu un comportament
impulsiv n general.
Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie difere niat de tulburrile de
comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea de conduit si tulburarea
opoziionismul provocator. Termenul de psihopat lipsit de afeciune" a fost
utilizat pentru a descrie copii crescui n condiii de limitare a oportunitilor de a
dezvolta atasamente selective (de ex., n instituii) si care au prezentat un pattern
de comportament agresiv i antisocial, incapacitatea de a stabili relaii durabile cu
adulii si diverse simptome, cum sunt enurezisul i stereotipiile. Cu toate ace stea,
nu a fost stabilit o legtur direct ntre tulburarea reactiv de ataament i
psihopatia lipsit de afeciune". Tulburrile de ataament din primii ani pot crete
riscul de comportament antisocial n ultima parte a copilriei i adolescenei, dar
130

comportamentele antisociale nu sunt n mod necesar semne de tulburare reactiv

de ataament, ngrijirea flagrant patogenic este un element de finitoriu al tulburrii
reactive de ataament. O consemnare adiional a maltratrii copilului, a neglijrii
copilului ori a unei probleme relaionale printe -copil poate fi justificat. Cnd
ngrijirea flagrant patogenic nu duce la o perturbare marcat n relaionarea
social poate fi notat mai repede neglijarea copilului ori o problem printe -copil
dect tulburarea reactiv de ataament.
Criteriile de diagnostic pentru 313.89 Tulburarea Reactiv

de Ataament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
A. Relaionare social marcat perturbat si inadecvat evolutiv n cele mai
multe contexte, ncepnd nainte de etatea de 5 ani, manifestat, fie prin
(1), fie prin (2):
(1) incapacitate persistent de a iniia sau de a rspunde ntr -o manier
adecvat evolutiv la cele mai multe interaciuni sociale, manifestat prin
rspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente ori extrem de ambivalene
i contradictorii (de ex., copilul poate rspunde infirmierilor printr -o
mixtur de apropiere, evitare i rezisten l a consolare, ori poate
manifesta o vigilen rece);
(2) ataam'ente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativ cu
incapacitate marcat de a manifesta atasamente selective adecvate (de
ex., familiaritate excesiv cu rudele strine sau lips d e selectivitate n
alegerea persoanelor de ataament).
B. Perturbarea de la criteriul A nu este explicat exclusiv prin ntrziere n dez
voltare (ca n retardarea mental) i nu satisface criteriile pentru o tulburare
de dezvoltare pervasiv.
C. ngrijire patogenic evideniat prin cel puin unul din urmtoarele:
(1) desconsiderare persistent a necesitilor emoionale fundamentale ale
copilului pentru consolare, stimulare i afeciune;
(2) desconsiderare persistent a necesitilor corporale fundamentale ale
copilului;
(3) schimbri repetate ale ngrijitorului principal care previn formarea de
atasamente stabile (de ex., schimbarea frecvent de cmin).
D. Exist prezumia c ngrijirea de la criteriul C este responsabil de compor
tamentul perturbat de la criteriul A (de ex., perturbrile de la criteriul A
sunt consecina ngrijirii patogenice de la criteriul C).
Tip inhibat: dac n tabloul clinic predomin criteriul A1 Tip
dezinhibat: dac n tabloul clinic predomin criteriul A2
307.3 Tulburarea de Micare Stereotip

(anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine)
131

Elementul esenial al tulburrii de micare stereotip l constituie
comportamentul motor care este repetitiv, adesea aparent direcionat, si
nonfuncional (criteriul A). Acest comportament motor intererfereaz considerabil
cu activitile normale sau conduce la vtmri corporale autoprovocate care sunt
suficient de semnificative pentru a necesita tratament medical (ori ar
putea duce la astfel de vtmri dac nu sunt luate msuri de protecie)
(criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau
autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni inta tratamentului (criteriul
C). Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca n tulburarea
obsesivo-compulsiv), de un tic (ca n ticuri), de o stereotipie care este parte a unei
tulburri de dezvoltare pervasiv, ori de smulgerea prulu i (ca n tricotilomanie)
(criteriul D). De asemenea, comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unei substane ori unei condiii medicale generale (criteriul E).
Comportamentele motorii trebuie s persiste cel puin 4 sptmni (crite riul F).
Micrile stereotipe pot include fcutul cu mna, balansatul, jucatul cu minile,
micarea nervoas a degetelor, nvrtitul obiectelor, lovitul cu capul, mucturile
autoprovocate, piscarea pielii sau a orificiilor corpului, ori lovirea diverselor pri
ale propriului corp. Uneori individul utilizeaz un obiect n efectuarea acestor
comportamente. Comportamentele pot cauza leziuni tisulare permanente si
invalidante, iar uneori pot periclita viaa. De ex., lovitul sau btutul sever cu capul
poate duce la tieturi, sngerare, infecie, detaare a retinei si la orbire.
Specificani
Clinicianul poate specifica cu comportament autovulnerant", dac
comportamentul duce la vtmare corporal care necesit un anumit tratament (sau
care ar fi putut duce la vtmare corporal, dac nu s -ar fi luat msuri de
protecie).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Individul (n special un
individ cu sindrom Lesch -Nyhan) poate elabora metode de autoconstrngere
pentru a ncerca s-si controleze comportamentele autovulnerante (de ex., ine
minile sub cma, n pantaloni sau n buzunare). Cnd autoconstrngerea este
mpiedicat, comportamentele revin. Dac comportamentele sunt extreme ori
repulsive altora, pot exista complica ii psihosociale datorate excluderii individului
din activitile sociale si ale comunitii. Tulburarea de micare stereotip survine
cel mai adesea n asociere cu retardarea mental. Cu ct este mai sever retardarea,
cu att este mai mare riscul de comp ortamente autovulnerante. Tulburarea poate
surveni, de asemenea, la indivizi fr ntrziere n dezvoltare (de ex., la indivizii cu
legnatul corpului asociat cu anxietatea generalizat ).
Aceast tulburare poate surveni, de asemenea, n asociere cu defici te senzoriale
severe (cecitate si surditate) i poate fi mai frecvent n mediile instituionale n care
individul primete insuficient stimulare. Comportamentele autovulnerante survin
n anumite condiii medicale generale asociate cu retardarea mental ( de ex.,
132

sindrom X fragil, sindrom Down, sindrom de Lange, si n special n sindromul

Lesch-Nyhan, care este caracterizat prin mucturi autopro vocate severe)
Date de laborator asociate. Dac exist autovulnerare, datele de laborator vor
reflecta natura si severitatea sa (de ex, poate fi prezent anemia, dac exist o
pierdere cronic de snge prmtr -o sngerare rectal autoprovocat)
Date de examinare somatic si condiii medicale generale asociate. Pot fi
prezente semne ale unor leziuni tisulare cronice (de ex, contuzii, semne de
mucturi, tieturi, esconatn, infecii cutanate, fisuri rectale, corpi strini n
orificiile corpului, deteriorarea ve derii datorat apsrii exercitate pe globii oculari
sau cataractei traumatice si fracturi sau deformri osoase) n cazurile mai puin
severe, poate exista o intaie cronic a pielii sau induraii pnn mucturi, picturi,
grataj ori murdrire cu saliv

Comportamentele autovulnerante survin la indivizi de once etate Exist unele
indicii c lovitul cu capul este mai frecvent la brbai (n proporie de aproximativ
31), iar muctura autoprovocat este mai frecvent la fem ei
Prevalent
Exist puine informaii referitoare la prevalenta tulburrii de micare
stereotip Estimrile prevalentei comportamentelor autovulnerante la indivizii cu
retardare mental variaz de la 2% si 3% la copiii si adolescenii trind n
comunitate, la aproximativ 25% la adulii cu retardare mental sever sau profund
trind n instituii
Evoluie
Nu exist o etate sau un pattern de debut caracteristic pentru tulburarea de
micare stereotip Debutul poate urma unui eveniment stresant La indivizii c are
nu vorbesc, cu retardare mental sever, micrile stereotipe pot fi declanate de o
condiie medical general dureroas (de ex , o infecie a urechii medii, ducnd la
lovirea cu capul) Micrile stereotipe ating adesea apogeul n adolescent si apoi
diminua progresiv ns, mai ales la indmzn cu retardare mental sever sau
profund, micrile stereotipe pot persista am de zile Focarul acestor
comportamente se schimb adesea (de ex , o persoan se poate angaja n muscatul
minilor care poate diminua ap oi, si s survm lovitul cu capul)
Micrile stereotipe pot fi asociate cu retardarea mental, n special la indivizii
din medii nonstimulante Tulburarea de micare stereotip trebuie s fie
diagnosticat, numai la indiviza la care c omportamentul stereotip sau
autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului
Micrile stereotipe repetitive sunt un element caracteristic al tulburrilor de
dezvoltare pervasiv Tulburarea de micare stereotip nu este diagnosti cat, dac
stereotipule sunt explicate mai bine de o tulburare de dezvoltare pervasiv

133
Compulsiunile din tulburarea obsesivo-compulsiv sunt n general mai complexe

si mai rituale, si sunt efectuate ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli care
trebuie s fie aplicate rigid. Diferenierea micrilor complexe caracteristice
tulburrii de micare stereotip de ticurile simple (de ex., clipitul) este relativ
simpl. Diagnosticul diferenial cu ticurile motorii complexe poate fi ns foarte
dificil, date fiind similitudinile ntre cele dou tulburri n termenii de
intenionalitate, ritmicitate si direcionare.
n tricotilomanie, prin definiie, comportamentul repet itiv este limitat la
smulgerea prului. Leziunile autoprovocate din tulburarea de micare stereotip
trebuie s fie distinse de tulburarea factice cu semne si simptome predominant
somatice, n care motivaia autovulnerrii este asumarea rolului de pacient.
Automutilarea asociat cu anumite tulburri psihotice i tulburri de
personalitate este premeditat, complex i sporadic i are un sens pentru individ
n contextul tulburrii mentale severe subiacente(de ex., este rezultatul gndirii
delirante). Micrile involuntare asociate cu condiii neurologice (cum ar fi
maladia Huntington) urmeaz de regul un pattern tipic, iar semnele i simptomele
condiiei neurologice sunt prezente. Diskinezia tardiv rezult de regul din uzul
cronic de neuroleptice i const din diskinezii orofaciale caracteristice sau, mai
puin frecvent, mic ri neregulate ale trunchiului si membrelor, n plus, aceste
tipuri de micri nu duc la autovtmare direct .
Comportamentele autostimulante corespunztoare evoluiei ale copiilor m ici
(de ex., sugerea policelui, legnatul i lovitul cu capul) sunt de regul autolimitate
i duc rar la leziuni tisulare care necesit tratament. Comportamentele
autodirecionate la indivizii cu deficite senzoriale (de ex., cecitate) sunt stereotipe
si repetitive, dar de regul nu duc la disfuncie sau la autovulnerare.
Muli oameni se angajeaz n comportamente repetitive din diverse motive
(ncercri de a ameliora o aptitudine motorie, practici sancionate cultural). Contrar
tulburrii de micare stereot ip, aceste comportamente nu interfereaz cu
activitile normale si nu duc la autovulnerare.
134


A. Comportament motor repetitiv, aparent direcional i nonfuncional (de
ex., strngerea sau fluturatul minilor, legnarea corpului, lovitul cu capul,
apucarea obiectelor cu gura, mucturile autoprovocate, picarea tegu
mentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp).
B. Comportamentul interfereaz considerabil cu activitile normale ori duce
la vtmri corporale autoprovocate care necesit tratament medical (sau
ar duce la o vtmare, dac nu s -au luat msuri preventive).
C. Dac este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau
autovulnerant este de suficient de sever pentru a deveni inta tratamen
tului.
D. Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca n tulburarea
obsesivocompulsiv), de un tic (ca n tic), de o stereotipie, care este parte a
unei tulburri de dezvoltare pervasiv , ori de smulgerea prului (ca n
tricotilomanie).
E. Comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane ori unei condiii medical e generale.
F. Comportamentul persist 4 sptmni sau mai mult.
De specificat dac:
Cu comportament autovulnerant: dac comportamentul duce la o vtmare
corporal care necesit un tratament specific (ori care ar putea duce la o
vtmare corporal, dac n u se iau msuri de protecie).
313.9 Tulburare a Perioadei de Sugar, a Copilriei

sau Adolescenei Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este o categorie rezidual pentru tulburrile cu debut n
perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, care nu s atisfac criteriile pentru nici
o tulburare specific din clasificare.
Deliriumul,
Demena,
Tulburrile Amnestice si
Alte Tulburri Cognitive
ceasta seciune include deliriumul, demena, tulburrile

amnestice i tulburrile cognitive fr alt specifica ie. Perturbarea
predominant este un deficit semnificativ clinic n cunoatere care reprezint o
modificare semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. Pentru fiecare
tulburare din aceast seciune, etiologia o constituie, fie o condiie medical
general (dei condiia medical general specific poate s nu fie identificabil),
fie o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau un toxic) ori o
combinaie a acestor factori.
n DSM-III-R, aceste tulburri erau plasate ntr -o seciune intitulat Sindrome
si tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental organic nu mai este
utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n mod incorect faptul c tulburrile
mentale nonorganice" nu au o baz biologic, n DSM -FV, tulburrile denumite
anterior tulburri mentale organice" au fost grupate n trei seciuni:
1) Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive;
2) Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale; i 3) Tulburrile n
legtur cu o substan.
Deliriumul este caracterizat printr -o perturbare a contientei i o modificare n
cunoatere care se dezvolt n cursul unei scurte perioade de timp. Tulburrile
incluse n seciunea Deliriumul" sunt menionate n conformitate cu etiologia
presupus: delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o
substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerii la un
toxic), delirium datorat unor etiologii multiple, ori delirium fr alt specificaie
(dac etiologia este neprecizat).
Demena este caracterizat prin deficite cognitive multiple care includ
deteriorarea memoriei. Demenele sunt, de asemenea, menionate n conformitate
cu etiologia presupus: demen de tip Alzheimer, demen vascular, demen
datorat altor condiii medicale generale (de ex., maladia produs de virusul
imunodeficienei umane [HIV], traumatismul cranian, maladia Parkinson, maladia
Huntington), demen persistent indus de o substan (adic, datorat unui drog
de abuz, unui medicament sau exp unerii la un toxic), demen datorat unor
etiologii multiple ori demena fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat).
Tulburare amnestic este caracterizat prin deteriorarea memoriei n absena
altor deteriorri cognitive semnificative. Tulb urrile din seciunea Tulburrile
amnestice" sunt, de asemenea, menionate n conformitate cu etiologia presupus:
tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale, tulburare amnestic
persistent indus de o substan ori tulburare amnestic fr alt specificaie.
Tulburarea cognitiv fr alt specificaie este rezervat tablourilor clinice care
sunt caracterizate printr -o disfuncie cognitiv presupus a fi datorat, fie unei
135
136
Deliriumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulb urri
condiii medicale generale, fie uzului unei substane, si care nu satisfac criteriile
pentru nici una dintre tulburrile menionate n alt parte n aceast seciune
Este prevzut un text introductiv care discut elementelor generale ale fiecrui
grup de tulburri, cu excepia etiologici Acesta este urmat de textul si criteriile
pentru fiecare tulburare cu etiologic specific
Deliriumul
Tulburrile din seciunea Delmumul" au n comun prezentarea de simptome
ale unei perturbri a contientei si cu noatem, dar se difereniaz pe baza etiologiei
delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o substan
(inclusiv efectele secundare ale unui medicament) si delirium datorat unor
etiologii multiple Pe lng acestea, n aceast seci une mai este inclus deliriumul
fr alt specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul este incapabil s
precizeze o etiologie specific pentru delirium
Elementul esenial al deliriumului l constituie o perturbare a co ntientei care
este acompaniat de o modificare n cunoatere care nu poate fi explicat mai bine
de o dement preexistent ori n curs de dezvoltare Perturbarea se dezvolt n
decursul unei scurte perioade de timp, de regul n cteva ore sau zile, si tin de s
fluctueze n cursul zilei Din istoric, examenul somatic on testele de laborator
rezult c deliriumul este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale, a unei intoxicaii sau abstinente de o substan, a uzului unui
medicament ori a expunem la un toxic sau a unei combinaii a acestor factori
Perturbarea contientei se manifest pnntr -o claritate redus a contientei
ambiantei Capacitatea de a focaliza, susine ori deplasa atenia este deteriorat
(criteriul A) ntrebrile trebuie repetate, deoarece atenia individului este eratic
ori individul persevereaz n rspunsul dat la ntrebarea anterioar, n loc s -si
deplaseze n mod adecvat atenia Persoana este uor de distras de stimuli
irelevanti Dm cauza acestor probleme poate fi d ificil (sau imposibil) ca persoana s
poat fi angajat ntr-o conversaie
Exist o modificare acompamant n cunoatere (care poate include
deteriorarea memoriei, dezorientarea on perturbarea limbajului) ori dezvoltarea
unei perturbri de percepie (cnten ul B) Deteriorarea memoriei este evident cel
mai frecvent n memoria recent si poate fi testat cernd persoanei s retin
denumirea unor obiecte fr legtur ntre ele ori o propoziiune scurt, si apoi s
le repete dup cteva minute de distragere a a teniei Dezorientarea se manifest
de regul prin dezorientarea n timp a individului (de ex , crede c este diminea,
la miezul noptn) ori prin dezorientarea n loc (spaiu) (de ex , subiectul crede c se
afl acas, mai curnd dect n spital) n deliri umul uor, dezorientarea n timp
poate fi primul simptom care apare Dezorientarea la propria persoan este mai
puin frecvent Perturbarea vorbim sau a limbajului se poate prezenta ca dizartrie
(adic, deteriorarea capacitii de articulare a cuvintelor), disnomie (adic,
deteriorarea capacitii de a denumi obiectele), disgrafie (adic, deteriorarea
capacitii de a scrie) sau chiar afazie n unele cazuri, vorbirea este divagant si
irelevant, n altele, accelerat si incoerent, cu treceri imprevizibile de la un
Deliriumul
137
subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil s aprecieze modificrile n

activitatea cognitiv, deoarece individul poate fi inatent i incoerent, n aceste
circumstane, este util_ s se revad cu atenie istoricul indiv idului i s se obin
informaii de la ali informatori, n special de la membri familiei.
Perturbrile perceptive pot include interpretri eronate, iluzii sau halucinaii.
De exemplu, btutul n u poate fi luat n mod eronat drept un foc de arm
(interpretare eronat); pliurile pturii de pe pat pot pare a fi obiecte animate
(iluzie); ori persoana poate vedea" un grup de oameni plutind deasupra parului,
cnd n realitate nu exist nici unul (halucinaie). Dei percepiile senzoriale eronate
sunt cel mai frecvent vizuale, ele pot surveni la fel de bine si n alte modaliti
senzoriale, de exemplu, auditiv, tactil, gustativ si olfactiv.. Percepiile eronate
merg de la simple i uniforme la extrem de complexe. Individul poate avea
convingerea delirant a realitii halucinaiilor si prezint rspunsuri emoionale i
comportamentale n concordan cu coninutul acestora.
Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp si tinde s
fluctueze n cursul zilei (criteriul C). De ex., dimineaa , n timpul vizitelor, persoana
poate fi coerent i cooperant, iar noaptea poate insista s -si smulg perfuzorul si
s mearg acas la prini, care au decedat cu ani n urm.

Deliriumul este asociat adesea cu o perturbare a ciclului somn -vigilitate.
Aceast perturbare poate include somnolent diurn sau agitaie nocturn si
dificultate n a adormi, ori somnolen excesiv n cursul zilei sau vigilitate n
cursul nopii, n unele cazuri, poate surveni inversarea complet a c iclului somnvigilitate, noapte-zi. Deliriumul este acompaniat frecvent de un comportament
psihomotor perturbat. Muli indivizi cu delirium sunt nelinitii sau hiperactivi.
Manifestrile de activitate psihomotorie crescut pot include pipirea i picarea
lenjeriei de pat, ncercarea de a se da jos din pat, cnd aceasta este nc periculos
sau prematur, i micri brute. Pe de alt parte, individul poate prezenta o
activitate psihomotorie redus, cu lentoare i letargie, care se apropie de stupor.
Activitatea psihomotorie poate trece de la o extrem la alta n cursul unei zile. n
timp ce este hiperactiv individul poate prezenta halucinaii, idei delirante i
agitaie, pe cnd n strile de hipoactivitate este puin probabil c va prezenta aa
ceva. Nivele comparabile de deteriorare cognitiv au fost observate att n strile
de hiperactivitate, ct i n cele de hipoactivitate.
Individul poate prezenta perturbri emoionale, ca de ex., anxietate, fric,
depresie, iritabilitate, furie, euforie i apatie. Po t exista treceri rapide i
imprevizibile de la o stare emoional la alta, dei unii indivizi cu delirium au un
tonus emoional constant. Frica nsoete adesea halucinaiile amenintoare sau
ideile delirante tranzitorii. Dac frica este intens, persoana poate ataca pe cei care
sunt fals percepui ca amenintori. Se pot produce vtmri prin cderea din pat
ori prin ncercarea de a scpa, n timp ce este ataat la perfuzoare, tuburi
respiratorii, catetere urinare ori alt echipament medical. Starea emoio nal
perturbat se poate evidenia, de asemenea, prin strigte, vaiete, njurturi,
murmure, gemete ori alte sunete. Aceste comportamente sunt prezente mai
frecvent noaptea si n condiiile n care lipsesc stimularea i reperele (semnalele)
ambientale. Deteriorarea judecii poate interfera cu tratamentul medical specific,
n funcie de etiologie, deliriumul poate fi asociat cu un numr de anomalii
138
Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
neurologice nespecifice, cum ar fi tremorul, mioclonusul, asterixisul si modificrile

de reflexe si tonus muscular.
Pe lng datele de laborator care sunt caracteristice condiiilor medicale (ori
strilor de intoxicaie sau de abstinen) etiologice sau asociate, EEG este de
regul anormal, prezent nd o activitate generalizat lent. Activitatea rapid
este constatat ocazional, de exemplu, n unele cazuri de delirium prin
abstinen alcoolic.

Fondul cultural si educaional trebuie luate n considerai e n evaluarea
capacitii mentale a unui individ. Indivizii din anumite medii pot s nu fie
familiarizai cu informaia utilizat n anumite teste de cunotine generale (de ex.,
numele preedinilor, cunotine geografice), de memorie (de ex., data nate rii n
culturile care nu celebreaz curent data naterii), de orientare (de ex., simul plasrii
i localizrii poate fi conceput diferit n unele culturi).
Copiii pot fi mai susceptibili la delirium dect adulii (alii dect btrnii), n
special cnd acesta este n legtur cu o maladie febril i cu anumite medicamente
(de ex., anticolinergicele). Aceasta se datoreaz, poate, dezvoltrii imature a
creierului i diferenelor fiziologice. La copii, deliriumul poate fi luat, n mod
eronat, drept comportame nt necooperant, iar obinerea semnelor cognitive
distinctive poate fi dificil. Dac persoanele familiare nu pot calma copilul, acest
fapt poate fi sugestiv de delirium. Btrnii sunt, de asemenea, extrem de
susceptibili la delirium n comparaie cu aduli i mai tineri, poate din cauza
diferenelor fiziologice. Avansarea n etate la aduli este asociat cu rate nalte de
delirium, chiar dup combaterea factorilor de risc. Sexul masculin pare a fi un
factor de risc independent pentru delirium la indivizii mai n etate.
Prevalent
Prevalenta punctual a deliriumului n populaia general este de 0,4% la adulii
n etate de 18 ani si mai mari i de 1,1% la cei n etate de 55 ani si mai mult.
Prevalenta punctual a deliriumului la pacienii spitalizai n seciil e de interne
variaz ntre 10% i 30%. La btrnii spitalizai este raportat c 10% -15% prezint
delirium la internare, iar 10% -40% pot fi diagnosticai cu delirium n timpul
spitalizrii. Pn la 60% dintre rezidenii cminelor n etate de 75 ani sau mai mult
se pot afla n delirium n orice moment. Nu mai puin de 25% dintre pacienii
spitalizai pentru cancer i 30% -40% dintre pacienii spitalizai pentru SIDA
prezint delirium n cursul spitalizrii. Pn la 80% dintre cei cu stri terminale
prezint delirium n aproape de moarte. Rata deliriumului la aceti indivizi
depinde n mare msur de natura condiiei lor medicale generale (asociate) i a
procedeelor chirurgicale asociate.
Evoluie
Simptomele deliriumului se dezvolt de regul n decurs de cteva ore pn la
cteva zile, dei n unele cazuri (de ex., dup un traumatism cranian) poate ncepe
brusc. De regul simptomele prodromale, cum ar fi nelinitea, anxietatea,
iritabilitatea, dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului,
progreseaz spre deliriumul deplin constituit n decursul unei perioade de l pn la
3 zile.
Deliriumul
139
Deliriumul se poate rezolva n decurs de cteva ore pn la cteva zile, sau

simptomele pot persista timp de sptmni sau luni, n special la indivizi i n etate
cu o demen coexistent. Dac factorul etiologic subiacent este corectat prompt sau
este autolimitat, este posibil ca recuperarea s fie complet si mai rapid. Indivizii
cu o funcionare somatic si cognitiv premorbid mai bun se recupereaz mai
bine din delirium. Cei cu episoade anterioare de delirium pot prezenta un risc
crescut de simptome recurente.
n timp ce majoritatea indivizilor se recupereaz complet, la unii deliriumul
poate progresa n stupor, com, convulsii sau moarte, n specia l dac nu este
tratat cauza subiacent. Recuperarea complet este puin probabil la btrni, cu
procente estimate de recuperare complet la externare variind de la 4% la 40%.
Multe simptome nu se rezolv n decurs de 3 -6 luni de la externare. Deficitele
cognitive persistente sunt, de asemenea, prezente la indivizii mai n etate care se
recupereaz din delirium, ns astfel de deficite se pot datora unei demene
prexistente care nu a fost apreciat coerect. Faptul de a fi internat n spital de acas
(ca opus internrii dintr-o unitate instituional) este corelat cu o rat mai mare de
ameliorare a strii mentale.
Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o morbiditate semnificativ.
Pacienii medicali cu delirium, n special btrnii, au un risc semn ificativ crescut de
complicaii medicale, cum ar fi pneumonia i ulcerele de decubit, care duc la
internri de lung durat n spital. Deliriumul este asociat, de asemenea, cu un
declin funcional si risc de plasament instituional crescut. Pacienii spita lizai cu
delirium, n etate de 65 ani sau mai mult, prezint un risc de plasament n cmine
spital i un declin funcional de trei ori mai mare dect pacienii spitalizai fr
delirium, att la externare, ct si la trei luni dup aceea. La pacienii post operatori,
deliriumul este un indiciu de recuperare limitat i de deznodmnt nefavorabil pe
termen lung i este asociat adesea cu un risc crescut de complicaii postoperatorii,
cu perioade de recuperare postoperatorie mai lungi, cu internri de durat n spital
si cu o invaliditate pe termen lung crescut.
Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o mortalitate crescut. Indivizii
n etate, care prezint delirium n cursul unei spitalizri au o ans de 20% -75% de
a deceda n cursul acelei spitaliz ri. Pacienii care prezint delirium n cursul unei
spitalizri au, de asemenea, un procent de deces foarte crescut n urmtoarele luni
dup externare. Pn la 15% dintre pacienii n etate cu delirium decedeaz n
decurs de o lun, iar pn la 25% n dec urs de ase luni de la externare. Ali factori
de risc, cum ar fi tipul de maladie, severitatea acesteia, deteriorarea cognitiv
preexistent i etatea, contribuie semnificativ la aceast asociere. Pacienii cu
neoplasme maligne i cu delirium prezint o r at extrem de nalt de mortalitate,
att n spital, ct i dup externare, n comparaie cu pacienii cu neoplasme
maligne, dar fr delirium.
Cea mai comun problem de diagnostic diferenial o constituie stabilirea
faptului dac persoana respectiv are o demen mai curnd dect un delirium, are
numai delirium ori are un delirium suprapus peste o demen preexistent.
Deteriorarea memoriei este comun, att n delirium, ct si n demen, dar
persoana numai cu demen este alert i nu are perturbarea de contient, care este
caracteristic deliriumului. Debutul temporal si evoluia deteriorrilor cognitive
140
sunt utile n efectuarea unei distincii ntre delirium si de men, n delirium,

debutul simptomelor este mult mai rapid (de regul, cteva ore sau zile), pe cnd
n demen debutul este de regul mai gradual sau insidios. Severitarea
simptomelor n delirium fluctueaz n decurs de 24 ore, pe cnd n demen, de
regul, nu. Cnd sunt prezente simptomele unui delirium, informaiile obinute de
la membrii familiei, de la alte persoane care se ocup de pacient ori din
documentele medicale pot fi utile n a stabili dac simptomele unei demene erau
preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste diferite tipuri de demene
este discutat la Procedeele de nregistrare" pentru fiecare tip de delirium.
Etiologia presupus determin diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul
si criteriile pentru diagnosticul fi ecrui tip de delirium sunt prevzute separat, n
finalul acestei seciuni). Dac se consider c deliriumul este consecina efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de
delirium datorat unei condiii m edicale generale. Dac deliriumul rezult din
efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci este pus diagnosticul de
delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o
substan, n funcie de faptul dac deliriumul survine n asociere cu intoxicaia cu o
substan, ori cu abstinena de o substan. Dac deliriumul rezult din uzul unui
medicament sau expunerea la un toxic, arunci este pus diagnosticul de delirium
indus de o substan. Nu este rar faptul ca deliriumul s se datoreze, att unei
condiii medicale generale, ct i uzului unei substane (inclusiv al unui
medicament). Aceasta se poate vedea, de exemplu, la un individ n etate, cu o
condiie medical sever, care este tratat cu multe medicamente. Cnd exist mai
mult dect o singur etiologic (de ex., att o substan, ct i o condiie medical
general) este diagnosticat deliriumul datorat unor etiologii multiple. Dac nu este
posibil s se stabileasc o etiologic specific (adic, indus de o substan sau datorat
unei condiii medicale generale) este diagnosticat deliriumul fr alt specificaie.
Diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin
abstinen de o substan este pus n locul celui de intoxicaie cu o substan ori a
celui de abstinen de o substan, numai dac simptomele deliriumului sunt n
exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie ori de abstinen si
sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Chiar la
indivizii cu semne evidente de intoxicaie sau de abstinen, nu trebuie trecute cu
vederea alte cauze posibile de delirium (adic, delirium datorat unei condiii
medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian, care survine ca rezultat al
cderilor sau al btilor din cursul intoxicaiei, poate fi responsabil de delirium.
Deliriumul care este caracterizat prin halucinaii vii, idei delirante, perturbri de
limbaj si agitaie, trebuie s fie distins de tulburarea psihotic scurt, de
schizofrenie, de tulbur area schizofreniform si de alte tulburri psihotice, ca si
de tulburrile afective cu elemente psihotice. n delirium, simptomele psihotice
sunt fragmentare i nesistematizate. Deliriumul, care este caracterizat prin
modificri de dispoziie si anxietate trebuie, de asemenea, distins de tulburrile
afective si de tulburrile anxioase, n fine, deliriumul asociat cu fric, anxietate i
simptome disociative, cum ar fi depersonalizarea, trebuie s fie distinse de stresul
acut, care este precipitat de expunere a la un eveniment traumatic sever.
Simptomele psihotice, afective, anxioase i disociative asociate cu deliriumul de
regul sunt fluctuante, survin n contextul unei capaciti reduse de a menine i
comuta n mod corespunztor atenia i de regul sunt as ociate cu anomalii EEG.
Adesea exist o deteriorare memoriei i dezorientare n delirium, dar de regul nu
293.0 Deliriumul datorat unei Condiii Medicale Generale
141
si n aceste alte tulburri, n fine, n delinum, n general persoana prezint proba

unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinene de o substan sau
a uzului unui medicament.
Deliriumul trebuie distins de simulare si de tulburarea factice. Aceast
distincie se face pe baza tabloului clinic, atipic adesea n simulare si n tulburarea
factice, si pe absena unei condiii medicale generale ori a unei substane care s fie
etiologic n legtur cu tulburarea cognitiv evident.
Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomele deliriumului. Tablourile
clinice subsindromale trebuie evaluate cu atenie, pentru c acestea pot fi mesageri
ai unui autentic delirium ori pot semnala o condiie medical general subiacent
nediagnosticat nc. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare
cognitiv fr alt specificaie.
293.0 Deliriumul datorat

unei Condiii Medicale Generale
Diagnostic i elemente asociate
Elementele descriptive ale deliriumului datorat unei condiii medicale generale
(criteriile A-C) sunt discutate la pag. 136 -137. n plus, pentru a dia gnostica
deliriumul datorat unei condiii medicale generale, din istoric, examenul somatic
sau datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea cognitiv este
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul D).
n precizarea faptului c deliriumul este datorat unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale.
Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c deliriumul este etiologic n legtu r
cu condiia medical general. Este necesar o evaluare atent si cuprinztoare a
numeroi factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile,
cteva considerente ofer un oarecare ghidaj n acest domeniu. Un prim
considerent l constituie prezenta unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea
sau remisiunea condiiei medicale generale si cea a deliriumului. Datele din
literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical
general n chestiune i dezvoltarea unui delirium, pot oferi un context util n
evaluarea unui caz particular, n plus, clinicianul trebuie, de asemenea, s judece
faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de un delirium indus de o
substan ori de o tulburare mental primar (de ex., un episod maniacal). Aceast
precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate
unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Deliriumul poate fi asociat cu multe si diferite condiii medicale generale, fie care
avnd date de examinare somatic si de laborator caracteristice, n maladiile de
sistem, nu sunt de regul constatate semne neurologice de focar. Pot fi prezente
diverse forme de tremor. Asterixisul, o micare de flfire a minilor hiperextinse,
a fost descris iniial n encefalopatia hepatic, dar poate fi ntlnit n asociere i cu
alte cauze de delirium. Semnele de hiperactivitate vegetativ (de ex., tahicardie,
transpiraii, facies congestiv, pupile dilatate i presiune sanguin crescut) survin
frecvent. Pe lng datele de laborator, care sunt caracteristice condiiei medicale
generale etiologice (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen), EEG este n general
anormal, prezentnd, fie o activitate generalizat lent, fie una rapid.
142
Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
La nregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie s noteze, att deliriumul, ct si condiia medical
general identificat, considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 293.0
Delirium datorat hipoglicemiei). Codul ICD -9-CM pentru condiia medical
general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 251.2 Hipoglicemie) (vezi
anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile
medicale generale). Cnd deliriumul este suprapus peste o demen preexistent,
trebuie puse ambele diagnostice (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu
perturbare de comportament si 293.0 Delirium da torat niponatremiei). Deoarece
demena Alzheimer nu este o condiie etiologic pentru delirium ci numai un factor
de risc, etiologia oricrui delirium suprapus peste maladia Alzheimer trebuie
precizat. Pentru c ICD -9-CM codific condiiile de baz, delir iumul suprapus
peste demena vascular este notat prin codificarea subtipului corespunztor de
demen (de ex v 290.41 demen vascular, cu delirium). n situaiile n care este
neclar dac deficitele cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util
s se pun un diagnostic provizoriu de delirium si s se observe cu atenie persoana
n timp ce se continu eforturile de identificare a naturii perturbrii.
Condiii medicale generale asociate

Condiiile medicale generale asociate cu deliriumul i nclud tulburrile
sistemului nervos central (de ex., traumatismul cranian, strile ictale si postictale,
maladiile vasculare, cum ar fi atacurile ischemice tranzitorii si encefalopatia
hipertensiv, maladiile degenerative, ca de ex., maladia Pick, infecii le si tumorile
cerebrale), tulburrile metabolice (de ex., o maladie renal sau hepatic,
dezechilibrele hidrice si electrolitice, cum ar fi deshidratarea, dezechilibrele
sodiului si potasiului, anemia, hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia, deficiena
tiaminic, hipoalbuminemia, endocrinopatia, dezechilibrul acidobazic),
tulburrile cardiopulmonare (infarctul miocardic, insuficiena cardiac
congestiv, aritmia cardiac, ocul, insuficiena respiratorie) si maladiile sau
efectele sistemice (de ex., o infecie , cum ar fi, septicemia, pneumonia si o infecie
a tractului urinar, neoplasmul, un traumatism sever, deprivarea senzorial
vizual sau auditiv, dereglrile termice, strile postoperatorii). Anumite leziuni
focale ale lobului parietal drept si feei infer omediale a lobului occipital pot duce,
de asemenea, la delirium.
Vezi pag. 139 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al
deliriumului.
Deliriumul indus de o Substan
143
Criteriile de diagnostic pentru 293.0 Deli rium datorat ...

[Se indica Condiia Medical General]
A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei),
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia.
B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea,
perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu
este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat ori evolutiv.
C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul,
n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei.
D. Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, c
perturbarea este cauzat de consecinele fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale.
Not de codificare: Dac deliriumul este suprapus peste o demen vascular,
deliriumul este indicat codificnd 290.41 Demen vascular, cu delirium.
Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa l,
de ex., 293.0 Delirium datorat encefalo patiei hepatice; de asemenea, a se
codifica condiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

Elemente de diagnostic i elemente asociate
Elementele descriptive ale deliriumului indus de o substan (criter iile A-C)
sunt discutate la pag. 136 -137. n plus, pentru a diagnostica deliriumul indus de o
substan, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte
proba intoxicaiei sau abstinentei de o substan, proba efectelor secundare ale unui
medicament sau expunerii la un toxic, considerat a fi etiologic n relaie cu
deliriumul (criteriul D). Un delirium care survine n cursul unei intoxicaii cu o
substan, este diagnosticat ca delirium prin intoxicaie cu o substan; un delirium
care survine n cursul abstinenei de o substan este diagnosticat ca delirium prin
abstinen de o substan; iar un delirium care este asociat cu efectele secundare ale
unui medicament sau cu efectele expunerii la un toxic este diagnosticat ca delirium
indus de o substan (vezi setul de criterii pentru deliriumul prin intoxicaie cu o
substan, pag. 145).
Deliriumul care survine n cursul intoxicaiei cu o substan poate apare n
decurs de cteva minute sau ore de la luarea unor doze relativ mari de a numite
droguri, cum ar fi cannabisul, cocaina si halucinogenele. Debutul poate fi ns
ntrziat n cazul unor substane care se pot acumula n timp, deoarece au o
semivia lung (de ex., diazepamul). De regul deliriumul se rezolv pe msur ce
dispare intoxicaia sau n decurs de cteva ore sau zile. Durata poate fi ns mai
lung dup intoxicaia cu phencyclidin si poate persista perioade mai lungi de
timp la indivizii cu leziuni cerebrale, la btrni si la indivizii care au fcut uz de
combinaii de substane. Intervalul de timp dintre luarea unei substane si debutul
144
Delinumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
delinumului prin intoxicaie poate fi mai scurt la indivizii cu un clearance redus

(datorat unei maladii renale sau h epatice)
Delinumul asociat cu abstinenta de o substan se dezvolt pe msur ce
concentraiile substanei n esuturile si fluidele organismului scad, dup reducerea
sau terminarea uzului susinut si de regul n doze mn al alcoolului sau
sedativelor, hipnoticelor sau anxiohhcelor La indivizii cu clearance redus sau care
fac uz de combinaii de substane, dehnumul prin abstinenta de o substan poate
surveni dup reducerea sau terminarea unor doze mai mici Durata delinumului
tinde a vana cu semiviata subs tanei implicate substanele cu durata de activitate
mai lung sunt asociate de regul cu o abstinent mai prelungit Delinumul prin
abstinenta de o substan se poate continua pentru cteva ore numai ori poate
persista mai mult de 2 -4 sptmni
Acest diagnostic trebuie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan
ori de abstinent de o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces
fat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinent, si cnd
simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat
Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu
substanele, vezi pag 191
Un diagnostic de delmum indus de o substan ncepe cu numele substanei
specifice (mai curnd dect cu cel al clasei de substane) care este presupus a fi
cauzat delinumul (de ex , diazepam", mai curnd dect sedahve, hipnotice sau
anxiolihce") Codul diagnostic este selectat dm lista de clase de substane prevzut
n setul de criterii Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una dintre clase
(de ex, digitala), trebuie utilizat codul pentru alt substan" n plus, pentru
medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat
prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G) Pentru substanele care
produc intoxicaie sau abstinent, denumirea substanei este urmat de contextul n
care apar simptomele (de ex, 292 81 Dehrium prin intoxicaie cu dextroamfe tamin, 291 O Dehrium prin abstinent de alcool) Pentru efectele secundare ale
unui medicament si expunerea la un toxic, este utilizat termenul de indus" (de ex ,
292 81 Dehrium indus de digital) Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un r ol semnificativ n apariia delinumului, fiecare substan
trebuie s fie menionat separat Dac o substan este considerat a fi factorul
etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut,
diagnosticul este 292 81 Delmum indus d e o substan necunoscut
Substane specifice
Deliriumul prin intoxicaie cu o substan poate surveni la urmtoarele clase
de substane alcool, amfetamine si substane afine, cannabis, cocain,
halucinogene, inhalante, opiacee, phencychdm si substane af ine, sedahve,
hipnotice si anxiolitice, si alte substane sau substane necunoscute Delinumul prin
abstinent de o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane alcool
(adesea denumit delmum tremens"), sedative, hipnotice si anxiolitice, si al te
substane sau substane necunoscute
Medicamentele descrise a cauza delmum includ anestezicele, analgezicele,
agenii antiastmahci, anticonvulsivantele, antihistammicele, medicamentele
145
antihipertensive si cardiovasc ulare, antimicrobienele, medicamentele antiparkin soniene, corticosteroizii, medicamentele gastrointestinale, antagonitii receptorilor
histaminergici H2 (de ex., cimetidina), agenii imunosupresori, litiumul, relaxantele
musculare si medicamentele psihotr ope cu efecte secundare anticolinergice.
Toxicele descrise a cauza delirium includ insecticidele organofosforate
(anticolinesterazice), monoxidul de carbon si substanele volatile, cum ar fi
combustibilii sau solvenii oganici.
deliriumului si pag.207 pentru discutarea diagnosticului diferenial al intoxicaiei si
al dependenei de o substan.

Deliriumul datorat Intoxicaiei cu o Substan
A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei)
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine ori deplasa atenia.
B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea,
perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu
este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau n curs de
evoluie.
C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul,
n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei.
D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba, fie a (1),
fie a (2):
(l)simptomele de la criteriile A i B apar n cursul unei intoxicaii cu o
substan; (2) perturbarea este, etiologic, n legtur cu uzul unui
medicament*.
Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu
o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces n raport cu cele
asociate de regul cu sindromul de intoxicaie i cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
*Not: Diagnosticul trebuie s fie nregistrat ca delirium indus de o
substan, dac este n legtur cu uzul unui medicament. A se consulta
anexa G, pentru codurile E care indic medicamentel e specifice.
Codul (substana specific) pentru deliriumul prin intoxicaie:
(291.0 alcool; 292.81 amfetamina (ori o substan similar amfetaminei);
292.81 cannabis; 292.8 cocain; 292.81 halucinogene; 292.81 inhalante;
292.81 opiacee; 292.81 phencyclidin (sau o substan similar phencyclidinei);
292.81 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.81 alt substan [sau o substan
necunoscut], [de ex., cimetidina, digitala, benztropina]).
146
Criteriile de diagnostic pentru Deliriumui prin

Abstinen de o Substan
A Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambiantei),
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia
B O modificare n cunoatere (cum a r fi deficitul de memorie, dezorientarea,
perturbarea de limbaj) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu
este explicat mai bine de o dement preexistent, stabilizat sau evolutiv
C Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade d e timp (de regul,
n cteva ore sau zile) si tinde s fluctueze n cursul zilei
D Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c
simptomele de la criteriul A si B au aprut n cursul ori la scurt timp dup un
sindrom de abstinent
Not: Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul diagnosticului de abstinent
de o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces n raport cu cele
asociate de regul cu sindromul de abstinent si cnd simptomele sunt
suficient de severe pentr u a justifica o atenie clinic separat
Codul (substana specific) pentru delinumul prin abstinent
(291 O alcool, 292 81 sedative, hipnotice sau anxiohtice, 292 81 alt
substan (sau o substan necunoscut)
Deliriumui datorat unor Etiologii Multiple

Categoria de dehrium datorat unor etiologu multiple este inclus pentru a alerta
clinicianul asupra situaiei comune n care delinumul are mai mult dect o singur
etiologie Poate exista mai mult dect o singura condiie medical general n
relaie etiologic cu delinumul (de ex, dehnum datorat encefalopatiei hepatice,
delinum datorat traumatismului cranian) ori delinumul poate n datorat efectelor
combinate ale unei condiii medicale generale (de ex, encefalit viral) si uzului
unei substane (de ex , abstinenta alcoolic)
Deliriumui datorat unor etiologn multiple nu are un cod propriu separat si nu
trebuie s fie nregistrat ca diagnostic De exemplu, pentru a codifica un dehrium
datorat, att encefalopatiei hepatice, cat si abstinentei de alcool, clinicianul va
meniona, att 293 O Dehrium datorat encefalopatiei hepatice, ct si 291 O Dehrium
prin abstinent de alcool, pe axa I, iar 572 2 Encefalopatie hepatic, pe axa III
780.90 Delirium Fr Alt Specificaie
147
Criteriile de diagnostic pentru Deliriumul

datorat unor Etiologii Multiple
A. Perturbare a contientei (adic, reducerea claritii contiensei ambiantei),
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau comuta atenia.
B. O modificare n cunoatere (cum ar f i deficitul de memorie, dezorientarea,
perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu
este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau evolutiv.
C. Perturbarea se dezvolta n decursul unei scurte perioade de t imp (de regul,
n cteva ore sau zile) si tinde s fluctueze n cursul zilei.
E. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba c
deliriumul are mai mult dect o singur etiologie (de ex., mai mult dect o
singur condiie medical g eneral etiologic, o condiie medical general
plus o intoxicaie cu o substan sau efectele secundare ale unui medicament).
Not de codificare: A se utiliza coduri multiple care s reflecte deliriumul
specific i etiologiile specifice, de ex., 293.0 De lirium datorat encefalitei virale;
291.0 Delirium prin abstinen alcoolic.
780.90 Delirium Fr Alt Specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica un delirium care
nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile speci fice de delirium descrise n
acesta seciune.
Exemplele includ:
1. Un tablou clinic de delirium, care este suspectat a se datora unei condiii
medicale generale ori uzului unei substane, dar pentru care nu exist suficiente
date pentru a stabili o etiologie specific.
2. Delirium datorat unor cauze nemenionate n aceast seciune (de ex.,
deprivarea senzorial).
Demena
Tulburrile din seciunea Demena" se caracterizeaz prin dezvoltarea a
numeroase deficite cognitive (incluznd deteriorarea memoriei) care s e datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, efectelor persistente
ale unei substane ori unor etiologii multiple (de ex., efectelor combinate ale unei
maladii cerebrovasculare i maladiei Alzheimer). Tulburrile din aceas t seciune
au n comun simptomatologia, dar se difereniaz pe baza etiologiei. Elementele de
diagnostic menionate n seciunea urmtoare aparin demenei de tip Alzheimer,
demenei vasculare, demenei datorate maladiei HIV, demenei datorate
traumatismului cranian, demenei datorate maladiei Parkinson, demenei
datorate maladiei Huntington, demenei datorate maladiei Pick, demenei
datorate maladiei Creutzfeldt -Jakob, demenei datorate altor condiii medicale
generale, demenei persistente induse de o su bstan si demenei datorate unor
148
etiologii multiple Pe lng acestea, n aceast seciune este inclus si demena fr

alt specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul e ste incapabil s
precizeze o etiologic specific pentru deficitele cognitive multiple.
Elementul esenial al demenei l constituie dezvoltarea unor deficite cognitive
multiple care includ deteriorarea memoriei si cel puin una dintr e urmtoarele
perturbri cognitive afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie
Deficitele cognitive trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare n
funcionarea profesional sau social i trebuie s reprezinte un de clin de la cel mai
nalt nivel anterior de funcionare Diagnosticul de demen nu trebuie pus dac
deficitele cognitive survin exclusiv n cursul unui delirium ns, demena si
dehnumul pot fi ambele diagnosticate, dac dementa este prezent uneori si cnd
delinumul lipsete Demena poate fi etiologic n legtur cu o condiie medical
general, cu efectele persistente ale uzului unei substane (inclusiv expunerea la un
toxic) ori cu o combinaie a acestor factori
Deteriorarea memoriei este necesar pentru a pune diagnosticul de demen si
este un simptom precoce (criteriul A) Indivizii cu demen au deteriorat
capacitatea de a nva un material nou ori uit un material nvat anterior Cei mai
muli indivizi cu dement au ambele forme de deteriorare a mem oriei, cu toate c
uneori este dificil s se demonstreze pierderea materialului nvat anterior,
precoce, n cursul tulburrii Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie i chei, uit
mncarea de preparat pe plit si se pierd n cartiere nonfamihare n st adiile
avansate de demen, deteriorarea memoriei este att de sever, c persoana i uit
profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar numele
Memoria poate fi testat formal cernd persoanei s nregistreze, s retin, s
evoce si s recunoasc o informaie Capacitatea de a nva o informaie nou
poate fi evaluat cernd individului s nvee o list de cuvinte Individului i se cere
s repete cuvintele (nregistrare), s reproduc informaia dup un interval de
cteva minute (retentie, evocare) si s recunoasc cuvintele dmtr -o list multipl
(recunoatere) Indivizii cu dificultate de nvare a unei informaii noi nu sunt
ajutai de indicii sau puncte de reper (de ex, problemele cu alegere multipl),
pentru c ei nu au nvat ini ial materialul Din contra, indivizii cu deficite n
primul rnd de evocare pot fi ajutai prin indicii M puncte de reper, deoarece
deteriorarea lor se afl n capacitatea de a accede la memoriile lor Memoria
ndeprtat poate fi testat cernd individului s evoce informaii personale sau un
material vechi pe care individul l consider interesant (de ex, politic, sport,
spectacole) De asemenea, este util s se precizeze (de la individul n cauz si de la
informatori) impactul perturbrilor de memorie asu pra funcionrii individului (de
ex , capacitatea de a munci, de a cumpra, de a prepara mncarea, de a achita notele
de plat, de a veni acas fr s se piard)
Deteriorarea funciei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate n
pronunarea numelor de persoane si de obiecte (criteriul A2a) Limbajul indivizilor
cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutom si cu uz
excesiv de termeni de referire indefinit, cum ar fi lucru" si asta" nelegerea
limbajului vorbit si scris, si vorbirea repetat pot fi, de asemenea, compromise n
stadiile de demen avansat, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de
vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adic, repetarea a ceea ce este auzit) ori
pahlalie (adic, repetarea ntr-una a sunetelor sau cuvintelor proprii) Limbajul este
Demena
149
testat cernd individului s denumeasc obiectele din camer (de ex., cravata,
rochia, masa, lampa) ori pri ale corpului (de ex., nasul, brbia, umrul), s execute
comenzi (artai ua i apoi masa") ori s repete unele expresii (nici un fel de
dac-uri, si-uri ori dar-uri").
Indivizii cu demen pot prezenta apraxie (adic, deteriorarea capacitii de a
efectua activiti motorii n dispreul aptitudinilor motorii, funciei s enzoriale si
nelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deteriorai n
capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de ex., pieptnatul prului)
ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la reved ere"). Apraxia
poate contribui la dificultile n prepararea mncrii, la mbrcat si desenat.
Perturbrile aptitudinilor motorii pot fi testate cernd individului s execute diverse
activiti motorii (de ex., s arate cum se spal pe dini, s copieze d ou pentagoane
care se intersecteaz, s asambleze cuburi ori s aranjeze bee n anumite desene).
Indivizii cu demen pot prezenta agnozie (adic, incapacitatea de a recunoate
sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte) (criteriu l A2c). De
exemplu, individul poate avea acuitatea vizual normal, dar a pierdut capacitatea
de a recunoate obiecte cum sunt scaunele sau creioanele, n cele din urm, ei pot
fi incapabili s-i recunoasc membrii familiei ori propria lor imagine n ogli nd.
De asemenea, ei pot avea senzaia tactil normal, dar pot fi incapabili s identifice
obiectele puse n mn, numai prin tact (de ex., o moned sau o cheie).
Perturbrile n funcia de execuie sunt o manifestare comun a demenei (criteriul
A2d) si pot fi relaionale n special cu tulburrile lobului frontal sau ale cilor de
asociaie subcorticale. Funcia de execuie implic capacitatea de a gndi abstract, de
a planifica, secvenia, monitoriza i stopa comportamentul complex. Deteriorarea
gndirii abstracte se poate manifesta prin dificultile pe care le are individul n a face
fa unor sarcini noi i prin evitarea situaiilor care cer procesarea de informaie nou
i complex. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluat formal cernd persoane i
s gseasc similitudini sau diferene ntre cuvinte nrudite. Disfuncia executiv este,
de asemenea, evideniat prin capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de a
crea o nou informaie verbal i nonverbal si de a executa activiti motorii de serie.
Testele pentru funcia de execuie includ a cere individului s numere pn la 10, s
recite alfabetul, s scad din 7 n 7, s enumere pe ct este posibil ct mai multe
animale ntr-un minut, ori s traseze o linie continu constnd alternativ din m i n.
Este, de asemenea, util s se stabileasc (de la individ i de la informatori) impactul
perturbrilor din funcia de execuie asupra vieii cotidiene a individului (de ex.,
capacitatea de a munci, activitile de planificare, bugetul).
Att itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), ct i cei de la criteriul A2
(afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea funciei de execuie) trebuie s fie
suficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesio nal (de ex., mersul la coal, la lucru, la cumprturi,
mbrcatul, mbiatul, mnuirea finanelor si alte activiti ale vieii cotidiene) si
trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B).
Natura i gradul de deteriorare sunt variabile i depind adesea de condiia social
particular a individului. Acelai nivel de deteriorare cognitiv poate altera
semnificativ capacitatea individului de a ndeplini o sarcin complex, dar nu i o
sarcin care este mai puin preten ioas. Scalele de evaluare standardizate publicate
care msoar ntreinerea corporal (de ex., igiena personal), funcionarea
intelectual si capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex., telefonul,
maina de splat), pot fi utilizate pentru a msura severitatea deteriorrii.
150
Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
Demena nu este diagnosticat, dac aceste simptome survin exclusiv n cursul

unui delirium. Un delirium poate fi ns, suprapus peste o demen preexiste nt,
caz n care trebuie puse ambele diagnostice.

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu demen pot
deveni dezorientai n spaiu si pot avea dificulti cu sarcinile spaiale.
Funcionarea vizuospaial poate fi evaluat cernd individului s copieze desene,
de exemplu, un cerc, pentagoane suprapuse si un cub. Judecata precar si contiina
maladiei redus sunt comune n demen. Indivizii pot avea foarte puin sau deloc
contiina pierderii memorie i sau a altor anomalii cognitive. Pot face aprecieri
nerealiste asupra capacitilor lor i fac planuri care nu sunt congruente cu
deficitele si cu prognosticul lor (de ex., intenioneaz s nceap o nou afacere). De
asemenea, pot subestima riscurile imp licate de unele activiti (de ex., de condus).
Ocazional, devenind violeni, pot vtma pe alii. Poate surveni un comportament
suicidar, n special n stadiile iniiale, cnd individul mai este capabil s execute
planul unei aciuni. Demena este acompan iat uneori de perturbri motorii ale
mersului, care duc la cderi. Unii indivizi cu demen prezint un comportament
dezinhibat, incluznd spiritele inadecvate, neglijarea igienei personale,
manifestarea unei familiariti deranjante cu strinii ori desco nsiderarea regulilor
convenionale de conduit social. Vorbirea dizartric poate surveni n demena
asociat cu o patologie subcortical, cum ar fi maladia Parkinson, maladia
Huntington si unele cazuri de demen vascular. Multiplele deteriorri cognitiv e
ale demenei sunt asociate adesea cu perturbri anxioase, afective si de somn. Ideile
delirante sunt frecvente, n special cele care implic teme de persecuie (de ex., c
bunurile, ru puse, i-au fost furate). Halucinaiile pot surveni n toate modalit ile
senzoriale, dar halucinaiile vizuale si auditive sunt cele mai frecvente. Deliriumul
este suprapus frecvent peste demen, deoarece maladia cerebral subiacent poate
creste susceptibilitatea la stri confuzionale, care pot fi produse de medicamente
sau de alte condiii medicale generale concomitente. Indivizii cu demen pot fi
extrem de vulnerabili la stresorii fizici (de ex., o maladie sau o intervenie
chirurgical minor) si la stresorii psihosociali (de ex., a merge la spital, doliul) care
le pot exacerba deficitele intelectuale i alte probleme asociate.
Date de laborator asociate. O discutare a datelor de laborator asociate,
specifice diverselor tipuri de demen, este inclus n textul pentru fiecare demen,
n mod constant, exist anomalii n funcionarea cognitiv si mnezic, anomalii care
pot fi evaluate prin examinri ale statusului mental si testare neuropsihologic.
Neuroimagistica poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial al demenei.
Tomografia computerizat (TC) ori imagist ica prin rezonan magnetic (RMN)
poate releva o atrofie cerebral, leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale, tumori,
hematoame subdurale), hidrocefalie ori leziuni cerebrale ischemice periventri culare. Imagistica funcional, cum ar fi tomografia pr in emisiune de pozitroni
(PET) ori tomografia computerizat prin emisiunea unui singur foton (SPECT), nu
este utilizat curent n evaluarea demenei, dar poate furniza informaii utile
pentru diagnosticul diferenial (de ex., modificrile din lobul parieta l n maladia
Alzheimer ori alterrile din lobul frontal n degenerescentele lobului frontal) la
indivizii fr proba unor modificri structurale la scanrile prin tomografie
computerizat ori rezonan magnetic.
Demena
151
Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale asociate. Datele

examinrilor somatice asociate ale demenei depind de natura, localizarea si stadiul
de evoluie al patologiei subiacente. Cea mai frecvent cauz a demenei este
maladia Alzheimer, urmat de maladia vas cular si apoi de etiologiile multiple.
Alte forme frecvente includ demena vascular si demena datorat altor procese
neurodegenerative, cum ar fi maladia cu corpusculi Lewy (incluznd demena
datorat maladiei Parkinson) i degenerescenta frontotemporal (incluznd
maladia Pick). Alte cauze sunt mai puin frecvente si includ hidrocefalia cu
presiune normal, maladia Huntington, leziunile cerebrale traumatice, tumorile
cerebrale, anoxia, tulburrile infecioase (de ex., virusul imunodeficienei umane
(HIV), sifilisul), maladiile prionice (de ex., maladia Creutzfeldt -Jakob), condiiile
endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), deficientele
vitaminice (de ex., deficienele de tiamin, niacin), tulburrile imunologice (de ex.,
arterita temoporal, lupusul eritematos sistemic), condiiile hepatice, condiiile
metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacro matic i alte maladii de stocaj ale perioadei adulte i copilriei) si alte condiii
neurologice (de ex., scleroza multipl).
Elemente specifice culturii si etii

Fondul cultural i educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea
capacitii mentale a individului. Indivizii din anumite fonduri pot s nu fie
familiarizai cu informaiile utilizate n anumite teste de cunotine generale (de ex.,
numele preedinilor, cunotinele geografice), de memorie (de ex., data naterii n
culturile care nu celebreaz n mod rutinier data naterii) i de orientare (de ex.,
sentimentul de loc i de spai u poate fi conceptualizat diferit n unele culturi).
Prevalenta diferitelor cauze de demen (de ex., infecii, deficiene nutriionale,
leziuni cerebrale traumatice, condiii endocrine, maladii cerebrovasculare,
epilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o su bstan) variaz substanial n raport cu
grupurile culturale.
Etatea la debutul demenei depinde de etiologie, dar de regul debutul are loc
tardiv n via, cu cea mai mare prevalent n jurul etii de 85 ani. O deteriorare
semnificativ a memoriei si a multiple aptitudini cognitive, care este necesar
pentru diagnosticul demenei, poate fi dificil de documentat la copiii foarte mici.
Ca atare, diagnosticul de demen nu poate fi practic pus pn cnd copilul nu
devine mai mare (de regul, ntre 4 i 6 a ni). La indivizii sub etatea de 18 ani cu
retardare mental, un diagnostic adiional de demen trebuie pus, numai dac
condiia nu este caracterizat n mod satisfctor de diagnosticul de retardare
mental, singur. Demena este rar la copii i adolescen i, dar poate surveni ca
rezultat al unor condiii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, tumori
cerebrale, infecie cu HIV, ictusuri, adrenoleucodistrofii). Demena la copii se poate
prezenta ca o deteriorare n funcionare (ca la aduli) ori ca o ntrziere
semnificativ sau deviaie n dezvoltarea normal. Deteriorarea eficienei colare
poate fi un semn precoce.
Prevalent
Prevalenta raportat a dementei variaz n studiile epidemiologice, n funcie de
etatea subiecilor esantionai, de metod ele de determinare a prezenei, severitii si
tipului de deteriorare cognitiv, precum si de regiunile sau rile studiate. Studiile
152
comunitare estimeaz prevalenta posibil pe l an la aproximativ 3 %, cu deteriorare

cognitiv sever n populaia adult Studiul a evaluat indivizii cu un chestionar
scurt care stabilete statusul cognitiv curent (the Mmi -Mental State Exam), dar care
nu identific diagnostice specifice O mulime de studii e pidemiologice au artat c
prevalenta demenei, n special a dementei de tip Alzheimer, creste odat cu
avansarea n etate Valorile prevalentei cresc de la 1,4% la 1,6% la indivizii n etate
de 65-69 ani si de la 16% la 25% la cei n etate de peste 85 am
Evoluie
Istoric, termenul de demen implic o evoluie progredient sau ireversibil
Definiia DSM-IV a demenei este bazat ns, pe patternul deficitelor cognitive si
nu poart nici o conotaie referitoare la prognostic Demena poate fi progresiv,
staionar ori remitent Reversibilitatea unei demene este n funcie de patologia
subiacent si de disponibilitatea i aplicarea oportun a unui tratament eficient
Modul de debut si evoluia ulterioar a demenei depind, de asemenea, de etiologia
subiacent Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorrilor
cognitive ale individului dar si de suportul social disponibil n demena avansat,
individul poate deveni total incontient fa de ambiana sa si necesit ngrijire
permanent Indivizii cu demen sever sunt susceptibili de accidente i maladii
infecioase, care adesea se dovedesc a fi fatale
Deteriorarea memoriei survine att n delirium, ct si -n demen Dehnumul
este caracterizat, de asemenea, pnntr -o capacitate redus de a menine i deplasa n
mod corespunztor atenia Evoluia clinic poate ajuta la diferenierea
dehriumului de dement De regul, simptomele n delirium fluctueaz, pe cnd n
demen sunt relativ stabile Deteriorrile cognitive multiple, car e persist ntr-o
form neschimbat mai mult de cteva luni, sugereaz mai curnd demena dect
dehriumul Dehnumul poate fi suprapus peste o dement, n care caz ambele
tulburri sunt diagnosticate n situaiile n care nu este clar dac deficitele
cognitive se datoreaz dehriumului sau dementei, poate fi util s se pun un
diagnostic de delirium si s se observe atent persoana n timp ce se continu
eforturile pentru a identifica natura perturbrii
Tulburarea amnestic este caracterizat pnntr -o deteriorare sever de memorie,
fr alte deteriorri semnificative ale activitii cognitive (adic, fr afazie, apraxie,
agnozie ori perturbri n activitatea de execuie)
Etiologia presupus determin diagnosticul de demen specific Dac
clinicianul a stabilit c dementa este datorat unor etiologii multiple, trebuie s fie
utilizate coduri multiple bazate pe dementele specifice si etiolognie lor (vezi
dementa datorat unor etiologii multiple, pag 170) n dementa vascular, sunt
prezente semne neurologice de foc ar (de ex , exagerarea reflexelor osteotendmoase,
semnul Babmski si proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi n
relaie cu dementa Evoluia clinic a dementei vasculare este variabil si de regul
progreseaz n mod treptat Prezenta de mentei datorate altor condiii medicale
generale (de ex, maladia Pick, HIV) necesit probarea din istoric, examenul
somatic si testele de laborator adecvate, a faptului c o condiie medical general
este etiologic n relaie cu dementa Debutul deteriorr ii (gradual sau brusc) si
evoluia sa (acut, subacut sau cronic) pot fi utile n sugerarea etiologiei
Dementa
153
De exemplu, severitatea deteriorm n activitatea cognitiv rmne adesea

staionar dup un traumatism cranian, encefalit sau ictus
Deficitele cognitive multiple care survin numai n contextul uzului unei
substane sunt diagnosticate ca intoxicaie cu o substan on ca abstinen de o
substan Dac demena rezult din efectele persistente ale unei substane (adic,
un drog de abuz, un m edicament ori expunerea la un toxic), atunci este
diagnosticat demena persistent indus de o substan Alte cauze de demen
(de ex, demena datorat unei condiii medicale generale) trebuie totdeauna luate
n consideraie, chiar la o persoan cu depend en de o substan. De exemplu, un
traumatism cranian nu este rar n cursul uzului unei substane i poate s se afle la
baza demenei Demena de tip Alzheimer este n mod curent un diagnostic de
excludere, mai nti trebuind s fie excluse alte cauze de deficite cognitive (vezi mai
sus) n plus, evoluia este caracterizat pnntr -un debut gradual si declin cognitiv
continuu n acele cazun, n care nu exist suficiente date pentru a stabili dac
demena este datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o
substan, trebuie codificat demena fr alt specificaie. Indivizii pot prezenta
numai unele, dar nu toate simptomele demenei Astfel de tablouri clinice trebuie
s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie
Retardarea mental este caracterizat pnntr -o funcionare intelectual general
curent semnificativ sub medie, cu deteriorn concomitente n funcionarea
adaptativ si cu debut nainte de etatea de 18 am Retardarea mental nu este
asociat necesarmente cu deteriorarea mnezic Din contra, debutul n demen
survine de regul mai trziu n viat Dac debutul dementei are loc nainte de
etatea de 18 am, att dementa, ct si retardarea mental pot fi diagnosticate, dac
sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri D ocumentarea unei deteriorri
semnificative de memone si a altor aptitudini cognitive poate fi dificil la o
persoan sub etatea de 4 am La indivizii sub etatea de 18 ani, diagnosticul de
demen trebuie pus numai dac condiia nu este caracterizat satisf ctor doar de
diagnosticul de retardare mental, singur
Schizofrenia poate fi, de asemenea, asociat cu multiple deteriorri cognitive si
declin n funcionare, dar schizofrenia este contrariul demenei, pnn etatea n
general mai mic la debut, prin patter nul su caracteristic de simptome i prin
absena unei condiii medicale generale on a unei substane specifice etiologic De
regul, deteriorarea cognitiv asociat cu schizofrenia este mai puin sever dect
cea observat n dement
Tulburarea depresiv m ajor poate fi asociat cu acuze de detenorare a
memoriei, dificultate n gndire si n concentrare si o reducere global a
capacitilor intelectuale Uneori indivizii (cu tulburare depresiv major) obin
rezultate modeste la examinrile statutului mental si la testarea neuropsihologic
n special la persoanele n etate, adesea este dificil s se precizeze dac simptomele
cognitive sunt explicate mai bine de o dement on de un episod depresiv major
Acest diagnostic diferenial poate fi clarificat pnntr -o evaluare medical detaliat si
o evaluare a debutului perturbm, succesiunea temporal a simptomelor depresive
si cognitive, evoluia maladiei, istoricul familial si rspunsul la tratament Starea
premorbid a individului poate ajuta la diferenierea pseudo dementei" (adic, a
deteriorrilor cognitive datorate episodului depresiv major) de demen n
dement exist de regul un istoric premorbid de declin al activitii cognitive, pe
cnd individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare
premorbid relativ normal, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cu depresia
154
Dac clinicianul stabilete c, att demena, ct si tulburarea depresiv major sunt

prezente, cu etiologii in dependente, trebuie diagnosticate ambele.
Demena trebuie s fie distins de simulare si de tulburarea factice. Patternurile
de deficite cognitive prezentate de simulare si de tulburarea factice nu sunt de regul
constante n timp si nu sunt caracteristice celor tipice observate n demen. De
exemplu, indivizii cu tulburare factice sau cu simulare manifestat ca demen pot
efectua calcule n timp ce in scorul n cursul unui joc de cri, dar se plng apoi c
sunt incapabili s efectueze calcule similare n cursul examinrii statusului mental.
Dementa trebuie s fie distins de declinul normal n funcionarea cognitiv care
survine odat cu mbtrnirea (ca n declinul cognitiv n legtur cu etatea).
Diagnosticul de demen este justificat, numai dac exi st proba demonstrabil a
unei deteriorri mai mari a memoriei i alt deteriorare cognitiv dect ar fi de
expectat datorit proceselor de mbtrnire normale iar simptomele cauzeaz
deteriorare n funcionarea social sau profesional.
294.1* Demena de tip Alzheimer

Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate
la pag. 147-150). Debutul demenei de tip Alzheimer este gradual si implic un
declin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dif icultii de a obine proba
patologic direct a prezenei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate fi pus numai
dup excluderea altor etiologii pentru demen. De regul, deficitele cognitive nu
se datoreaz altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite
progresive de memorie sau cunoatere (de ex., maladie cerebrovascular, maladie
Parkinson, maladie Huntington), unor condiii sistemice cunoscute a cauza
demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin B12, infecia HIV) ori
efectelor persistente ale unei substane (de ex., alcoolul) (criteriul D). Dac exist o
etiologic adiional (de ex., un traumatism cranian care agraveaz o demen de tip
Alzheimer), ambele tipuri de demen trebuie s fie codificate (vezi demena
datorat unor etiologii multiple, pag. 170). Demena de tip Alzheimer nu trebuie
diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul E),
ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen de tip Alzheimer preexistent,
n care caz este indicat subtipul cu delirium". n fine, deficitele cognitive nu sunt
explicate mai bine de ctre o alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depresiv
major ori schizofrenie) (criteriul F).
Subtipuri
Etatea la debut a demenei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizarea
unuia dintre urmtoarele subtipuri:
155
Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine
la etatea de 65 ani sau sub.
Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine
dup etatea de 65 ani.
Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic este
indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:
.10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este ut ilizat dac
perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de
comportament semnificativ clinic.
.11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac
perturbarea de comportament este acompaniat de o perturbare de
comportament semnificativ clinic (de ex., vagabondaj, agitaie).
Codul diagnostic depinde de prezena sau absena unei perturbri de
comportament semnificative clinic si nu de faptul dac debutul demenei este
precoce sau tardiv. Astfel, codu l diagnostic este 294.10 pentru demena de tip
Alzheimer, cu debut precoce, fr perturbare de comportament; 294.10 pentru
demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament;
294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu perturbare de
comportament i 294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu
perturbare de comportament, n plus, 331.0 maladie Alzheimer trebuie codificat
pe axa III.
Alte elemente clinice proeminente referitoare la maladia Alzheimer pot fi
indicate prin codificarea tulburrilor mentale adiionale specifice datorate maladiei
Alzheimer pe axa I. De ex., pentru a indica prezena ideilor delirante proeminente,
dispoziia depresiv semnificativ clinic si dezvoltarea unui comportament agresiv
persistent, 293.81 Tulburare psihotic datorat maladiei Alzheimer, cu idei
delirante; 293.83. Tulburare afectiv datorat maladiei Alzheimer, cu elemente
depresivesi 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei Alzheimer, tip
agresiv, trebuie, de asemenea, codificate pe axa I.

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Vezi pag. 150 pentru o
discuie general a elementelor si tulburrilor asociate cu demena. Prevalenta
demenei de tip Alzheimer este crescut la indivizii cu sindrom Down si la indivizii
cu istoric de traumatism cranian. Modificrile patologice caracteristice maladiei
Alzheimer sunt prezente n creierul indivizilor cu sindrom Down nc de la
nceputul celui de al patrulea deceniu, dei simptomel e clinice ale demenei nu sunt
de regul evidente dect mai trziu.
Date de laborator asociate. Nici unul dintre markerii biologici specifici si
sensibili larg acceptai, nu este acceptat universal ca diagnostic pentru demena de
tip Alzheimer la un individ n via, n majoritatea cazurilor, atrofia cerebral este
prezent n demena de tip Alzheimer, cu sulcii corticali i ventriculii cerebrali mai
largi dect este de ateptat, dat fiind procesul normal de mbtrnire. Aceast
156
atrofie poate fi demonstrat prin tomografie computerizat (TC) ori prin

imagistica cu rezonan magnetic (RMN). Examinarea microscopic reveleaz de
regul modificri histopatologice, incluznd plcile senile, t ortuozitile
neurofibrilare, degenerarea granulovacuolar, pierderile neuronale, glioza
astrocitar si angiopatia amiloid. Corpusculii Lewy sunt observai uneori n
neuronii corticali.
Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale, n primii ani ai
maladiei, cu demena de tip Alzhermer sunt asociate puine semne motorii si
senzoriale. Mai trziu, n cursul evoluiei pot apare mioclonus si tulburri de mers.
La aproximativ 10% dintre indivizii cu aceast tulburare, survin crize epileptice.

Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor specifice culturii si etii
asociate cu demena. Debutul tardiv (dup etatea de 65 de ani) al dementei de tip
Alzheimer este mult mai frecvent dect debut ul precoce. Puine cazuri apar
nainte de etatea de 50 de ani. Tulburarea este cu puin mai frecvent la femei
dect la brbai.
Prevalent
Prevalenta demenei de tip Alzheimer creste dramatic odat cu naintarea n
etate, mergnd de la 0,6% la brbai i 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toate
nivelele de severitate) la 11% la brbai i 14% la femei la etatea de 85 ani. La etatea
de 90 ani, prevalenta creste la 21% la brbai i 25% la femei, iar la etatea de 95 ani
prevalenta este de 36% la brbai i d e 41% la femei. Cazurile moderate spre severe
reprezint 40%-60% din aceste rate de prevalent estimat.
Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general asupra evoluiei demenei. Evoluia
demenei de tip Alzheimer tinde a fi lent progresiv, cu mai pui n de 3-4 puncte pe
an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini -Mental State Exam. Sunt
observate diverse patternuri de deficite. Un pattern frecvent este cel cu debut
insidios, cu deficite precoce n memoria recent, urmate dup civa ani de a pariia
afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificri de personalitate,
iritabilitate crescut si alte semne i simptome ncepnd din stadiile iniiale i
devenind mai pronunate n stadiile de mijloc ale maladiei, n stadiile tardiv e ale
maladiei, indivizii pot prezenta perturbri motorii i de mers, iar n cele din urm
devin mui i lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor pn la
moarte este de 8-10 ani.
Pattern familial
Comparativ cu populaia general, rudele biologice de gradul I ale indivizilor
cu demen de tip Alzheimer cu debut precoce este foarte probabil c vor pretenta
tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o component
genetic, n unele familii, demena de tip Alzheimer s -a demonstrat a fi motenit
ca trstur dominant cu linkage pe mai muli cromozomi incluznd cromozomii
l, 14 i 21. Cu toate acestea, proporia cazurilor care sunt n legtur cu anomalii
157
ereditare specifice nu este cunosc ut. Indivizii purttori ai uneia sau ai ambelor
alele care codific apolipoproteina E -4 (APOE-4) pe cromozomul 19 prezint un risc
crescut pentru maladia Alzheimer cu debut tardiv, dei aceast gen nu este n sine
o cauz a tulburrii.
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

x Demena de Tip Alzheimer
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele:
(1) deteriorarea memoriei (deterior area capacitii de a nva o informaie
nou ori de a evoca o informaie nvat anterior);
(2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive:
(a) afazie (perturbare de limbaj);
(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a realiza activiti motorii , n
dispreul funciei motorii intacte);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n
dispreul funciei senzoriale intacte);
(d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare,
secveniere, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, o deteriorare
semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin
semnificativ de la nivelul anterior de funcionare.
C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual si declin cognitiv continuu.
D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu se datoreaz nici uneia din
urmtoarele:
(1) altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite
progresive de memorie i cunoatere (de ex., maladi e cerebrovascular,
maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefalie
cu presiune normal, tumor cerebral);
(2) condiiilor sistemice, cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul,
deficiena de vitamin B12 sau de acid folie, defic iena de niacin,
hipercalcemia, neurosifilisul, infecia cu HIV);
(3) condiiile induse de o substan.
E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
F. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa l (de ex.,
tulburarea depresiv major, schizofrenia).
Se codific pe baza prezenei sau absenei unei perturbri de comportament
semnificative clinic:
294.10 Fr perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv nu este
acompaniat de nici o perturbare de comportament semnifi cativ clinic.
158

294.1 x Demena de Tip Alzheimer
294.11 Cu perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv este
acompaniat de o perturbare de comportam ent semnificativ clinic (de
ex., vagabondaj, agitaie).
De specificat subtipul:
Cu debut precoce: dac debutul survine la etatea de 65 ani sau sub Cu
debut tardiv: dac debutul are loc dup etatea de 65 de ani
Not de codificare: Se codific, de asemenea, 331.0 Maladie Alzheimer pe axa III.
Alte elemente clinice proeminente n legtur cu maladia Alzheimer se
menioneaz pe axa l (de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat maladiei
Alzheimer, cu elemente depresive si 301.1 Modificare de personalitate de ti p
agresiv, datorat maladiei Alzheimer).
290.4x Demena Vascular

(anterior, Demena Muli infarct)
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) din demena
vascular sunt discutate la pag. 147 -150. Trebuie s existe proba unei maladii
cerebrovasculare (adic, semne si simptome neurologice de focar sau date de
laborator), care este considerat a fi etiologic n relaie cu demena (criteriul C).
Semnele si simptomele neurologice de focar includ semnul Babinsk i, paralizia
pseudobulbar, tulburrile de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori lipsa
de for muscular ntr-o extremitate. Tomografia computerizat (CT) a capului si
imagistica prin rezonan magnetic (RMN) demonstreaz de regul prezena uno r
leziuni vasculare multiple n cortextul cerebral si n structurile subcorticale.
Demena vascular nu este diagnosticat dac simptomele survin exclusiv n cursul
deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus ns, peste o demen
vascular preexistent, n care caz este indicat subtipul cu delirium.
Subtipuri
Prin convenia ICD-9-CM, demena vascular este singurul tip de demen care
face uz de subtipuri pentru a indica prezena de simtome asociate semnificative.
Urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizate pentru a indica elementele
predominante ale tabloului clinic curent:
Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste
demen.
Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt
elementul predominant
290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Multiinfarct)
159
Cu dispoziie depresiv. Acest subrip este utilizat dac dispoziia depresiv

(incluznd tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice pentru
episodul depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat
de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus.
Necomplicat. Acest subtip este utilizat dac nici unul din elementele de mai
sus nu predomin n tabloul clinic curent.
Specificantul Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate
fi, de asemenea, utilizat pentru a indica perturbrile de comportament
semnificative clinic (de ex., vagabondajul).
Prin convenia ICD -9-CM, numai demena vascula r si demena de tip
Alzheimer au subtipuri condificabile. Codurile diagnostice pentru demena
vascular depind de subtipul pentru elementele predominante: 290.41 pentru cu
delirium", 290.42 pentru cu idei delirante", 290.43 pentru cu dispoziie
depresiv", 290.40 pentru necomplicat". Specificantul cu perturbare de
comportament" nu este codificat si poate fi aplicat la fiecare din subtipurile de mai
sus (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv si cu perturbare de
comportament). Pe lng aceasta, condiia cerebrovascular trebuie s fie codificat
pe axa III (de ex., 436 Ictus).

Elemete descriptive si tulburri mentale asociate. Vezi pag 150, pentru o
discuie general a elementelor si tulburrile asociate cu demena.
Date de laborator asociate, ntinderea leziunilor sistemului nervos central,
detectate prin tomografia computerizat si imagistica prin rezonan magnetic,
depete de regul ntinderea modificrilor detectate n creierul persoanelor n
etate sntoase (de ex., hiperintensittile penventriculare si din substana alb
observate pe imaginile RMN). Leziunile apar adesea, att n substana alb, ct i
n structurile substanei cenuii, inclusiv n regiunile si nucleu subcorticali. Poate fi
detectat prezena unor infarcte vechi (de ex., atrofie focal) precum i date ale unei
maladii mai recente. Datele EEG pot reflecta leziuni focale n creier, n plus, mai
poate exista proba de laborator a condiiilor cardiace si vasculare sistemice asociate
(de ex., anomalii ECG, proba de laborator a insuficientei renale).
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Semnele
neurologice comune (de ex, reflexe anormale, scderea tortei musculare nrr -o
extremitate, perturbarea mersului) s unt discutate n seciunea Elemente de
diagnostic". Adesea exist proba unei hipertensiuni arteriale foarte vechi (de ex.,
anomalii de fund de ochi, cord mrit), a unei maladii cardiace valvulare (de ex.,
zgomote cardiace anormale) ori a unei maladii vasc ulare extracramene, care poate fi
surs de emboh cerebrali Un singur ictus poate cauza o modificare relativ
circumscris n starea mental (de ex, o afazie urmnd unei leziuni a emisferei
cerebrale stngi ori o tulburare amnestic prin mfarcrizare n terit oriul de distribuie
al arterelor cerebrale posterioare), dar in general nu cauzeaz dement vascular,
care rezult tipic din survenirea unor ictusun multiple, de regul la date diferite.
160

Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor culturii si etii n demen.
Debutul demenei vasculare survine n mod tipic mai precoce dect cel al
demenei de tip Alzheimer. Tulburarea este, dup c t se pare, mai frecvent la
brbai dect la femei.
Prevalent
Demena vascular este raportat mult mai puin frecvent dect demena de tip
Alzheimer.
Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a evoluiei demenei. Debutul demenei
vasculare este de regul brusc i este urmat de o evoluie n trepte i fluctuant,
caracterizat mai curnd prin modificri rapide n funcionare dect printr -o
progresiune lent. Evoluia poate fi extrem de variabil ns, iar un debut insidios
cu declin gradual este, de asemenea, ntlnit. De regul, patternul de deficite este
parcelar", depinznd de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite
funcii cognitive pot fi afectate precoce, n timp ce altele rmn relativ indemne.
Tratamentul precoce al hipertens iunii i maladiei vasculare poate preveni
progresiunea ulterioar.
290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Multiinfarct)
161
Criteriile de diagnostic pentru 290.4x Demena Vascular

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele
(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii
noi sau de a evoca informaii nvate anterior),
(2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive:
(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele n
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deteriorare
semnificativ n funcionarea social sau pro fesional si reprezint un declin
C. Semne si simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor
osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbar, tulburri de
mers, scderea forei mus culare ntr-o extremitate) ori date de laborator
indicnd o maladie cerebrovascular (de ex., infarcte multiple implicnd
cortexul i substana alb subiacent) care sunt considerate a fi etiologic n
relaie cu perturbarea.
D. Deficitele nu survin exclusi v n cursul deliriumului.
Se codific pe baza elementelor predominante:
290.41 Cu delirium: dac deliriumul este suprapus peste demen
290.42 Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt elementul predominant
290.43 Cu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (incluz nd tablouri
clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod
depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus
290.40 Necomplicat: dac nici unul dintre elementele de mai sus nu
predomin n tabloul clinic curent
De specificat dac:
Cu perturbare de comportament
Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia cerebrovascular pe
axa III.
162
Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnes tice si Alte Tulburri
Demenele datorate altor

Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) ale demenei
datorate altor condiii medicale generale sunt discutate la pag. 147 -150. Din istoric,
examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s rezulte c condiia medical
general este etiologic n relaie cu demena (de ex., infecie cu virusul
imunodeficienei umane (HIV), leziuni cerebrale traumatice, maladie Parkinson,
maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cu
presiune normal, hipotiroidism, tumor cerebral sau deficien de vitamin B12)
(criteriul C). Demena datorat unei condiii medicale generale nu este
diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul D).
Deliriumul ns, poate fi suprapus peste o demen preexistent datorat unei
condiii medicale generale, caz n care trebuie puse ambele diagnostice.
n a preciza dac demena este datorat unei condi ii medicale generale,
clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale.
Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c demena este relaionat etiologic
cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic. Pentru a face aceast
judecat, este necesar o evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori. Cu
toate c nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre demen si
condiia medical este etiologic, cteva considerente ofer o o arecare ghidare n
acest domeniu. Un considerent n acest sens l constituie prezena unei asocieri
temporale ntre debutul sau exacerbarea condiiei medicale generale n discuie i
cel al deficitelor cognitive. Datele din literatur, care sugereaz c po ate exista o
asociere direct ntre condiia medical general n discuie si apariia unei
demene, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii, n afar de
aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este
explicat mai bine de demena de tip Alzheimer, de demena vascular, de demena
persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea
depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Vezi pag. 150 pentru o discuie general a elementelor si tulburrilor asociate cu
demena.
Subtipuri
Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic
poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:
.10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac
pertrbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de
comportament semnificativ clinic.
.11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac
perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament
(de ex., vagabondaj, agitaie).
294.1x* Dementa datorat Maladiei HIV
163
Codurile diagnostice sunt selectat e n funcie de existena unei perturbri de
comportament semnificative clinic (adic, codul diagnostic 294.10 se aplic atunci
cnd nu exist nici o perturbare de comportament semnificativ clinic, iar 294.11 se
aplic atunci cnd exist o perturbare de c omportament semnificativ clinic care
acompaniaz deficitele cognitive). Codul ICD -9-CM
Pentru condiia etiologic trebie, de asemenea, notat pe axa III (de ex.,332.0
Maladie Parkinson, 331.1 Maladie Pick, 244.9 Hipotiroidism). (Vezi anexa G pentru
lista codurilor diagnostice ICD-9-CM ale condiiilor medicale generale).
La un individ cu un istoric de demen stabilit, un delirium suprapus, datorat
unei condiii medicale generale, trebuie s fie notat prin codificarea, att a
demenei, ct si a deliriumului pe axa I (de ex., 294.1 Demen datorat maladiei
Parkinson si 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). Aceasta este n
contradicie cu demena vascular, n care este specificat subtipul cu delirium".
Alte elemente clinice proeminente n legtur cu condiia medical general
etiologic pot fi indicate prin codificarea tulburrii mentale adiionale specifice
datorate condiiei medicale generale pe axa I. De exemplu, pentru a indica prezena
ideilor delirante proeminente, a dispoziiei depresive se mnificative clinic si a unei
modificri spre o personalitate labil, la un individ cu o demen datorat maladiei
Parkinson, trebuie codificat pe axa I 293. 81 Tulburare psihotic datorat maladiei
Parkinson, cu idei delirante; 293.83 Tulburare afectiv da torat maladiei Parkinson,
cu elemente depresive i 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei
Parkinson, tip labil.
294.1x* Demena datorat Maladiei HIV

Elementul esenial al demenei datorate maladiei HIV l constituie prezena unei
demene considerate a fi consecina fiziologic direct a maladiei produse de
virusul imunodeficienei umane (HIV). Datele neuropatologice implic cel mai
frecvent distrucia multifocal, difuz, a substanei albe i a structurilor
subcorticale. Lichidul cefalorahidi an poate prezenta o proteinorahie normal sau
uor crescut si o limfocitoz uoar, iar HIV poate fi izolat de regul direct din
lichidul cefalorahidian. Demena asociat cu infecia HIV direct a sistemului
nervos central se caracterizeaz de regul prin uitare, lentoare, concentrare redus
si dificulti n rezolvarea de probleme. Manifestrile comportamentale cele mai
frecvente includ apatia i retragerea social, iar ocazional acestea pot fi
acompaniate de delirium, idei delirante sau de halucinaii. L a examenul somatic
pot fi prezente tremorul, alterarea micrilor repetitive rapide, dezechilibrul, ataxia,
hipertonia, hiperreflexia generalizat, semnele pozitive de eliberare frontal,
alterarea micrilor oculare de urmrire si sacadice. De asemenea, i copiii pot
dezvolta o demen datorat HIV, care se manifest de regul prin ntrzieri n
dezvoltare, hipertonie, microcefalie si calcificarea ganglionilor bazali. Demena
asociat cu HIV poate rezulta, de asemenea, din tumori ale sistemului nervos
central (de ex., un limfom primitiv al sistemului nervos central) si din infecii
oportuniste (de ex., toxoplasmoza, infecia cu citomegalovirus, criptococoza,
tuberculoza si sifilisul), n care caz trebuie s fie diagnosticat tipul corespunztor de
164
Dehriumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
dement (de ex, 294 l Dement datorat toxoplasmozei) Pot h, de asemenea,

prezente infecii sistemice rare (de ex, pneumonia cu pneumocystis crmii) ori
neoplasme rare (de ex , sarcomul Kaposi)
294.1* Demena datorat Traumatismului Cranian

Elementul esenial al dementei datorate traumatismului cranian l constituie
prezenta unei demente considerate a fi consecina fiziopatologic direct a
traumatismului cranian Gradul si tipul de deteriorri cogniti ve si de perturbri de
comportament depinde de localizarea si ntinderea leziunii cerebrale Amnezia
posttraumatic este frecvent prezent mpreun cu deteriorarea persistent de
memorie Poate ti evident o varietate de alte simptome comportamentale, cu sau
fr prezenta de deficite motorii sau senzoriale Aceste simptome includ afazia,
problemele de atenie, intabihtatea, anxietatea, depresia sau labilitatea afectiv,
apatia, agresivitatea crescut ori alte modificri de personalitate Intoxicaia cu
alcool ori cu alt substan este adesea prezent la indivizii cu traumatisme acute
ale craniului, iar abuzul sau dependenta concomitent de o substan pot fi, de
asemenea, prezente Traumatismele craniene survin cel mai adesea la brbaii
tineri si sunt asociate cu comportamente de asumare a riscului Cnd aceasta
survine n contextul unui singur traumatism, dementa datorat traumatismului
cranian nu este de regul progresiv, dar traumatisme craniene repetate (de ex,
prin box) pot duce la o dement progresiv (aa numita dementia pugihstica) Un
traumatism cranian unic, urmat de un declin progresiv n funcionarea cognitiv,
poate creste posibilitatea unui alt proces suprapus, cum ar fi hidrocefalia ori un
episod depresiv major
294.1x* Demena datorat Maladiei Park inson

Elementul esenial al dementei datorate maladiei Parkinson l constituie prezenta
unei demente considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei
Parkinson Maladia Parkinson este o condiie neurologic lent progresiv,
caracterizat prin tremor, rigiditate, bradikinezie si instabilitate postural Dementa
a fost raportat ca aprnd la aproximativ 20% -60% dintre indivizii cu maladie
Parkinson si este foarte posibil s fie prezent la indivizii mai n etate ori la cei cu o
form de maladie mai sever sau mai avansat Dementa asociat cu maladia
Parkinson este caracterizat prin lentoare motorie si cognitiv, disfunctie n execuie
si deteriorare n evocarea mnezic Declinul performantei cognitive la indivizii cu
maladie Parkinson este exacerb at frecvent de depresie Datele examinm somatice
includ semnele motorii anormale caracteristice de tremor de repaus, prezena
lentorn si deficitului de micare (cum ar fi micrografia) sau rigiditatea muscular si
pierderea micrilor asociate La autopsie, se constat pierderi neuronale si
corpuscuL Lewy n substantia mgra Exist o sene de sindrome care se pot manifesta
prin dement, tulburri de micare parkinsomene si elemente neurologice
suplimentare (de ex, paralizia supranuclear progresiv, degeneresce nta
ohvopontocerebeloas si dementa vascular) La unu indivizi cu maladie Parkinson
si dement se constat la autopsie c au o neuropatologie coexistent sugestiv de
maladie Alzheimer ori de maladie cu corpusculi Lewv difuzi
294.1 Dementa datorat Maladiei Huntmgton
165
Demena datorat maladiei cu corpusculi Lewy n absena manifestrilor

parkmsomene (cum ar fi, tremorul sau rigiditatea plastic) trebuie s fie
diagnosticat ca demen datorat maladiei cu corpusculi Lewy, una dintre
dementele datorate altor condiii medicale generale (vezi pag 167)
294.1 Demena datorat Maladiei Huntmgton

Elementul esenial al dementei datorate maladiei Huntmgton l constituie
prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei
Huntmgton. Maladia Huntmgton este o maladie degenerativ progresiv motenit
a cunoatem, emoiei (afectivitii) si micm Maladia afecteaz brbaii i femeile
n egal msur i este transmis de o gen dominant autosomal unic de pe
braul scurt al cromozo mului 4 Maladia este de regul diagnosticat spre finele
anilor 30 i nceputul anilor 40, dar poate debuta chiar de la etatea de 4 ani, n forma
sa juvenil (infantil) ori dup etatea de 85 de am, n forma cu debut tardiv Debutul
maladiei Huntmgton este adesea inaugurat de modificri insidioase n
comportament i personalitate, incluznd depresia, intabilitatea i anxietatea Unu
indivizi se prezint cu anomalii de micare care amintesc o nelinite crescut si care
mai trziu progreseaz spre coreoatetoza generalizat caracteristic Dificultile n
evocarea mnezic, n funcia de execuie si n judecat sunt de regul precoce n
cursul evoluiei, cu deficite de memorie mai severe care survin pe msur ce
maladia progreseaz Limbajul dezorganizat i element ele psihotice sunt uneon
prezente. Trziu, n cursul evoluiei, ventnculi furgon" datorai atrofiei striatului
pot fi vzui pe imagistica cerebral structural Tomografia prin emisiune de
pozitrom (TEP) poate arta un hipometabolism stnatal precoce n cu rsul maladiei
Descendenii indivizilor cu maladie Huntmgton au 50% ans de a dezvolta
maladia Este disponibil un test genetic pentru a determina cu relativ certitudine
dac este posibil ca un individ dat, n perioada de risc, s prezinte maladia, astfel de
teste pot fi administrate cel mai bine ns de ctre centre cu experien n consilierea
i urmrirea indivizilor cu risc de maladie Huntmgton
294.1 x* Demena datorat Maladiei Pick

Elementul esenial al dementei datorate maladiei Pick l constituie pr ezena unei
demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Pick Maladia
Pick este o maladie degenerativ a creierului care afecteaz n special lobii frontal
si temporal Ca i alte demente ale lobului frontal, maladia Pick este cara cterizat
clinic prin modificri de personalitate la nceputul evoluiei, deteriorarea
aptitudinilor sociale, aplatizare emoional, dezinhibiie comportamental i
anomalii notabile de limbaj Dificultile n legtur cu memoria, apraxia i alte
elemente ale dementei apar de regul mai trziu n cursul evoluiei Pot h prezente
reflexe primitive remarcabile (naso -labial, de sugere, de apucare) Pe msur ce
demena progreseaz, poate fi nsoit, fie de apatie, fie de agitaie extrem
Indivizii pot dezvolta astfel de probleme severe n limbaj, atenie sau
comportament, nct poate fi dificil de evaluat gradul lor de deteriorare cognitiv
Imagistica cerebral structural relev de regul o atrofie frontal si/sau temporal
notabil, iar imagistica cerebral fu ncional poate localiza hipometabohsmul
166
frontotemporal, chiar n absena unei atrofii structurale clare. Tulburarea se

manifest cel mai frecvent la indivizii ntre 50 si 60 de ani, dei po ate apare si la
indivizi mai btrni. Maladia Pick este una dintre etiologiile distincte patologic din
grupul heterogen al proceselor demeniale care sunt asociate cu atrofie cerebral
frontotemporal. Diagnosticul specific de demen de lob frontal, cum e ste maladia
Pick, este stabilit de regul la autopsie prin evidenierea de corpi caracteristici
incluziunilor intraneuronale argentofile Pick patologice. Din punct de vedere clinic,
maladia Pick adesea nu poate fi distins cu certitudine de cazurile atipic e de
maladie Alzheimer ori de alte demene care afecteaz lobii frontali. Demena
datorat altei degenerescente frontotemporale dect maladia Pick trebuie
diagnosticat ca demen datorat degenerescentei frontotemporale, una dintre
demenele datorate alto r condiii medicale generale (vezi pag. 167).
290.1x* Demena datorat

Maladiei Creutzfeldt -Jakob
Elementul esenial al demenei datorate maladiei Creutzfeldt -Jakob l
constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic
direct a maladiei Creutzfeldt-Jakob. Maladia Creutzfeldt -Jakob este una dintre
encefalopatiile spongiforme subacute, un grup de maladii ale sistemului nervos
central cauzate de ageni transmisibili cunoscui ca virusuri lente" sau prioni. De
regul, indivizii cu maladie Creutzfeldt-Jakob prezint triada clinic de demen,
micri involuntare (n special mioclonus) si activitate EEG periodic. Pn la 25%
dintre indivizii cu aceast tulburare ns pot prezenta tablouri clinice atipice, iar
maladia poate fi confirmat numai prin biopsie ori la autopsie, prin demonstrarea
modificrilor neuropatologice spongiforme. Maladia Creutzfeldt -Jakob poate
apare la orice etate la aduli, dar cel mai frecvent cnd acetia sunt n etate de 40 60 de ani. n 5% pn la 15% dintre caz uri poate exista o component familial.
Simptomele prodromale ale maladiei Creutzfeldt -Jakob pot include fatigabilitatea,
anxietatea ori probleme cu apetitul, somnolena ori concentrarea, i pot fi urmate
dup cteva sptmni de incoordonare, alterarea v ederii sau mers anormal ori
alte micri care pot fi mioclonice, coreoatetoide ori balistice, asociate cu o
demen rapid progresiv. Maladia progreseaz de regul foarte repede, n decurs
de cteva luni, cu toate c, mai rar, poate evolua i timp de ani, si poate prea, n
evoluia sa, similar altor demene. Nu exist date distinctive la analiza lichidului
cefalorahidian, dar au fost descoperii o serie de biomarkeri reliabili. O atrofie
nespecific poate fi evideniat la neuroimagistic. La cei mai mul i indivizi, EEG
relev de regul picuri periodice, adesea trifazice i descrcri sincrone cu o
frecven de 0,5-2 Hz la un moment dat n cursul tulburrii. Agentul transmisibil
considerat a fi responsabil de maladia Creutzfeldt -Jakob este rezistent la fie rbere,
formalin, alcool si radiaia ultraviolet, dar poate fi inactivat prin autoclavare sub
presiune ori cu apa oxigenat. A fost confirmat transmisia prin transplantarea
corneei si prin injectarea cu factor uman de cretere, precum i cazuri anecdotic e
de transmisie la personalul medico -sanitar. Prin urmare, cnd se practic o
intervenie neurochirurgical, o biopsie cerebral ori o autopsie a creierului,
trebuie luate precauii universal valabile, att cu esutul, ct si cu echipamentul
294.1x* Demena datorat altor Condiii Medicale Generale
167
care vine n contact cu acesta. Transmisia interspecii a infeciilor prionice, cu ageni

strns nrudii cu forma uman, a fost demonstrat (de ex., epidemia de
encefalopatie spongiform bovin [maladia va cii nebune], varianta uman a
maladiei Creutzfeldt-Jakob n Regatul Unit de la mijlocul anilor '90).
294.1 x* Demena datorat

altor Condiii Medicale Generale
Pe lng categoriile specifice mai sus descrise, un numr de alte condiii
medicale generale pot cauza demen. Dou dintre cele mai cunoscute sunt
datorate corpusculilor Lewy - n legtur cu degenerarea (demena cu corpusculi
Lewy ) si degenerescenta focal din lobii frontali si temporali (demena
frontotemporal"). Demena Parkinson este un exe mplu de prima (vezi pag. 164),
iar demena datorat maladiei Pick, un exemplu de ultima (vezi pag. 165).
Elementele descriptive, evoluia si etiologia demenelor datorate maladiei cu
corpusculi Lewy difuzi fr maladie Parkinson si demena datorat
degenerescentei frontotemporale, alta dect maladia Pick, necesit cercetri
ulterioare. Alte condiii asociate cu demen includ leziunile structurale (ale
sistemului nervos central) (tumorile cerebrale primare sau secundare, hematomul
subdural, hidrocefalia len t progresiv ori cu presiune normal), condiiile
endocrine (hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), condiiile nutriionale
(deficienele de tiamin sau de niacin), alte condiii infecioase (neurosifilisul,
criptococoza), tulburrile imunologice (de ex., arterita temporal, lupusul
eritematos sistemic), deranjamentele funciilor renal si hepatic, condiiile
metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia
metacromatic si alte maladii de stocaj ale perioadei adulte i copil riei) si alte
condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl. Cauze insolite de leziuni ale
sistemului nervos central, cum ar fi socul electric sau iradierea cranian, sunt n
general evidente din istoric. Tulburrile rare, cum ar fi maladiile de stoca j ale
copilriei si perioadei adulte, au un istoric familial ori un tablou clinic distinct.
Examenul somatic i datele de laborator asociate, precum i alte elemente clinice,
depind de natura si severitatea condiiei medicale generale.
168
Dehnumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
Criteriile de diagnostic pentru 294.1x* Demena datorat

Altor Condiii Medicale Generale
A Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele
noi sau de a evoca informaii nvate anterior),
(2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive
(a) afazie (perturbare de limbaj),
dispreul funciei motorii intacte),
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau de a identifica obiectele,
n dispreul funciei senzoriale intacte,
secventiere, abstractizare)
B Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deteriorare
semnificativ n funcionarea social sau profesional si reprezint un declin
semnificativ de la nivelul anterior de funcionare
C Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult c perturbarea
este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, alta
dect maladia Alzheimer sau maladia cerebrovascular (de ex , infe cie HIV,
traumatism cramo-cerebral, maladie Parkmson, maladie Huntington,
maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cu presiune normal,
hipotiroidism, tumora cerebrala sau deficit de vitamina B12)
D Deficitele nu survin exclusiv n cursul u nui delinum
A se codifica pe baza prezentei sau absentei unei perturbri de ccomportament
semnificative clinic
294.10 Fr perturbare de comportament dac perturbarea cognitiv nu
este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic
294.11 Cu perturbare de comportament dac perturbarea cognitiv este
acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex
vagabondaj, agitaie)
Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia medical general pe
axa III (de ex, 042 Infecie HIV, 85400 Traumatism cranian, 3320 Maladie
Parkmson, 333 4 Maladie Huntington, 331 1 Maladie Pick, 046 1 Maladie
Creutzfeldt-Jakob, vezi anexa G pentru codurile adiionale)
Demena Persistent indus de o Substan

Elemente de diagnostic si elemente asoc iate
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate
la pag 147-150 Dementa persistent indus de o substan este diagnosticat, dac
simptomele persist dincolo de durata uzual a intoxicaiei sau abstinentei de o
substan sau dac ele survin exclusiv n cursul unui delinum (criteriul C)
Demena Persistent indus -de o Substan
169
ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen persistent preexistent indus

de o substan, n care caz trebuie s fie puse a mbele diagnostice. Din istoric,
examenul somatic si datele de laborator, trebuie s rezulte proba c deficitele sunt
etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog
de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (cri teriul D). Aceast tulburare este
denumit persistent", deoarece demena persist mult timp dup ce individul a
experientat efectele intoxicaiei ori abstinenei de o substan.
Elementele asociate cu dementa persistent indus de o substan sunt cele
asociate cu demenele n general (vezi pag. 147). Chiar dac actualmente se abin de
la uzul de substan, cei mai muli indivizi cu aceast tulburare au avut anterior un
pattern de uz prelungit si excesiv de substan care a satisfcut criteriile pentru
dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri persist mult timp dup
stoparea uzului de substan, examenele sngelui si urinii pot fi negative pentru
substana etiologic. Etatea la debut a demenei persistente induse de o substan
este rar sub etatea de 20 de ani. Aceast tulburare are de regul un debut insidios
si o progresiune lent, de regul n perioada cnd persoana justific diagnosticul de
dependen de o substan. Deficitele sunt de regul permanente i se pot agrava,
chiar dac nceteaz uzul de substan, dei unele cazuri prezint ameliorri.
Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur
cu o substan, vezi pag. 191.
Denumirea diagnosticului ncepe cu cea a substanei specifi ce care este
presupus a fi cauzat demena (de ex., alcoolul). Codul diagnostic este selectat
din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele
care nu intr n nici una din clase, trebuie utilizat codul pentru alt substa n",
n afar de acesta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice,
medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E
corespunztor (vezi anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol important n dezvoltarea demenei persistente, fiecare
substan trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.2 Demen persistent
indus de alcool; 292.82 Demen persistent indus de inhalante). Dac o
substan este considerat a fi factorul etiologic, dar subst ana specific ori
clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.82 Demen
persistent indus de o substan necunoscut.
Substanele specifice
Demena persistent indus de o substan poate apare n asociaie cu
urmtoarele clase de substan e: alcool, inhalante, sedative, hipnotice i anxiolitice,
ori alte substane sau substane necunoscute. Medicamentele raportate a cauza
demena includ anticonvulsivantele si methotrexatul intratecal. Toxicele descrise a
evoca simptomele demenei includ pl umbul, mercurul, monoxidul de carbon,
insecticidele organofosforate si solvenii industriali.
0'06Z JH6 Buopuaui BA iruiepiuip 'njduiaxa JSSDE u\ -BAiuSoD UT

ApEDiiiuuias ApnDasucn uipap un ejOAzap B 'unsnpi alinul BUI B jnsjrnD ui
'aiBD 'uauiEioduico ap ajBqanyad EJBI 'AipiE} ;nqap no 'jaunaizv di} ap iuauiap
HD piAipui un BJ a;BDpsouBp aii ES amqai} BJE^DSEA B}uauiap s }p '.launaii^v
di} ap Ejuauiap } E}E 'njduiaxa ag opsouSEp un BD BBXisiSajui aj BS atnqan
nu s BJBdas nes je poD un ajB nu adpjnui uSoppa joun B
ajBJlsj6ajui sp
(JOODJB ap Bsnpui Bua^ssjad Bûauiap '-xa ap) a}uE}sqns tun
4Eunppui nnzn s (UOSUI^JEJ BipBEui '-xa ap) ajEjauaS aBDipaui iiiipuoD pun a
a4EuiquioD joapaja BÊJO^BP ij asod Eûauiap uo (UEIUBJD mnuispEumExi B}
Biuauiap s jaunaizp^ dp ap Buauiap /-xa ap) Euauiap no aiEai ui ii aBod
BBJauaS BEDipaui apipuoD BinSuis o pap nui IEJAI 'aiSooia E-inSuis o EDap
4jnui IEUI aiB Buauiap aaED ui aunuioD iai}Brus gjdnsB jnuBpiuip B luiuad
Bsn]DU a;sa ajdpnui nSojopa joun a^BJOEp lauauiap
joun
eiueisqns o uo eiueisqns ei|B

nes
eD^pads eiueisqns o ap esnpui eiuaisisjad eiuaoiap eoy/poj as y
(luaoieDipaai un 'znqe ap 6ojp un /-xa ap) aiue^sqns
jaun mjnzn a|e aûajsjsjad a|3paj.a m aiiejaj ui D!6o|Oj;a }uns ajapipp BD
Bqojd Bi.|nzaj 'joiejoqci ap ajaiBp |s DJI .BUJOS inuaoiBxa 'DuoiSj UJQ '3
Biueisqns o ap aiuaujsqe uo nieDjxoiu! jaun B B|Bnzn
aisad BiSjSJad \s uunuj|ap mun |nsjnD ui Asnpxa JBdB nu
. ap joua;ue |n|aA|u B| ap ujpap un
Bûizajdaj |s B|Buojsa.|.ojd nBS BIBDOS BajBuoipunj. ui BA!iBDij.juaias ajBJouaiap
ajBâij. ezBaznBD ^v |S LV inuajuD B | ap aAjimBoD a|aipjj.aa '8
'ajBD!j.|UB|d ui 'BDJPB ) aiinsaxa ap Bjpunj. ui ajBqjnyad (a)
.'(apBiUj a|Buozuas jaipunj. |niajdsjp ui
'a|apa|qo BD!j.uuapi B nBs aisBOunDaj B ap BaiBipBdBDUi) a|zou6B (D)
;(apBju| njoiouj jaipunj. m
'juoiouu IJB.JAIPB enpaj.a e ap niBjpedBD BajBJOuaiap) aj
a|ZB.).B(e)
:aAiiju6oD ugqjnviad a|ajeoiBaun uip (ai|noi JBOI nes) eun (3)
.'(jouajuB aieiBAUi iii6ujjoj.u! BDOAB B ap nes jou
!!ieauoj.ui eiBAUi e ap niBipBdBD BaJBJOuaiap) jauooiauj BajBJOuajap(L)
:a|aqoiB uud BieisaûBiu a|d!i|noi 3Aii!u6oD aip!j.ap ap Baje i|OAzaQ -y
o ap esnpui euasisjad
ap
a;|v |s
Oii
294.8 Demena Fr Alt Specificaie
171
de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament si 290.40

Demen vascular, necomplicat, pe axa I, ct si 331.0 Maladie Alzheimer si 436
Ictus, pe axa III.

Demena datorat unor Etiologi Multiple
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin ambele:
noi sau de a evoca informaii nvate anterior);
(2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive:
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz fiecare deteriorare sem
nificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin
C. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c
perturbarea are mai mult dect o sing ur etiologie (de ex., un traumatism
cranian plus uzul cronic de alcool, demen de tip Alzheimer cu dezvoltarea
ulterioar a unei demene vasculare).
D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
Not de codificare: A se utiliza coduri multipl e bazate pe demene specifice i
pe etiologii specifice, de ex., 294.10 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv,
fr perturbare de comportament; 290.40 Demen vascular, necomplicat.
294.8 Demena Fr Alt Specificaie

Aceast categorie trebuie s fi e utilizat pentru a diagnostica o demen care nu
satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise n aceast seciune.
Un exemplu n acest sens este un tablou clinic de demen pentru care nu exist
suficiente probe pentru a stabili o etiologie specific.
172
Tulburrile Amnestice
Tulburrile din seciunea Tulburrile Amnestice" se caracterizeaz pnntr -o
perturbare de memorie care este datorat, fie efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale, fie efectelor persistente ale unei substane (adic, un
drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) Tulburrile din aceast
seciune au n comun simptomul de deteriorare a memoriei, dar se difereniaz
ntre ele pe baz de etiologic Elementele de diagnostic menionate mai jos aparin
tulburrii amnestice persistente datorate unei condiii medicale generale (de ex ,
un traumatism fizic si deficien vitaminic) si tulburrii amnestice persistente
induse de o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament) In plus,
n aceast seciune este inclus tulburarea amnestic fr alt specificaie, pentru
acele tablouri clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologic
specific pentru perturbarea de memorie Textul si criteriile pentru tulburrile
disociative implicnd pierderea memoriei nu sunt incluse aici, ci n seciunea
tulburrilor disociative (vezi pag 519)
Indivizii cu o tulburare amnestic sunt deterio rai n capacitatea lor de a nva
informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior sau evenimente trecute
(criteriul A) Perturbarea de memorie trebuie s fie suficient de sever pentru a
cauza o deteriorare marcat n funcionarea social sau p rofesional si trebuie s
reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B)
Perturbarea de memorie nu trebuie s survin exclusiv n cursul unui dehrium sau
al unei demente (criteriul C) Capacitatea de a nva si de a e voca o informaie
nou este afectat totdeauna ntr -o tulburare amnestic, n timp ce problemele
amintind informaia nvat anterior survin inconstant, n funcie de localizarea si
severitatea leziunii cerebrale Deficitul de memorie este mai evident la s arcinile care
necesit o evocare spontan si, de asemenea, cnd examinatorul ofer repere
persoanei pentru ca aceasta s -si reaminteasc o perioad de timp mai recent n
funcie de aria cerebral specific afectat, deficitele pot fi predominant n legtu r
cu stimuli verbali sau vizuali n unele forme de tulburare amnestic, individul i
poate aminti lucruri din trecutul foarte ndeprtat mai bine dect evenimente mai
recente (de ex , o persoan i poate aminti n detalii vii o edere n spital care a a vut
loc cu o decad naintea examinm actuale, dar poate s nu aib nici o idee despre
faptul c actualmente se afl n spital)
Diagnosticul nu este pus, dac deteriorarea memoriei survine exclusiv n cursul
unui dehrium (de ex , survine numai n contextul capacitii reduse de a menine si
deplasa atenia) Capacitatea de a repeta imediat un fragment secvenial de
informaie (de ex , un numr) nu este afectat de regul ntr -o tulburare amnestic
Cnd o astfel de deteriorare este evident, aceasta sugereaz prezenta unei
perturbri de atenie care poate indica un dehrium Diagnosticul nu este pus, de
asemenea, n prezenta altor deficite cognitive (de ex, afazie, apraxie, agnozie,
perturbare n funcia de execuie) care sunt caracteristice dementei Indivizii c u o
tulburare amnestic pot experiena o deteriorare major n funcionarea lor social
si profesional ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, n formele sale extreme,
poate necesita supravegherea situaiilor de viat ale acestora, pentru a h se asi gura
alimentarea si ngrijirea corespunztoare
Tulburrile Amnestice
173

O tulburare amnebtic este adesea precedat de un tablou clinic evolutiv care
include confuzie si dezorientare si, ocazional, probleme de atenie, ca re sugereaz
un delmum (de ex, tulburarea amnestic datorat deficientei de tiamin)
Confabulatia, evideniat adesea prin relatarea de evenimente imaginare pentru a
umple lacunele mnezice, poate fi notat n stadiile precoce ale tulburm amnestice,
dar tinde s dispar cu timpul De aceea, poate fi important s se obin o
informaie coroborat de la membrii familiei ori de la ali informatori Amnezia
profund poate duce la dezorientare n loc si timp, dar mai rar la propria persoan
Dezorientarea la propria persoan poate fi ntlnit la indivizii cu dement, dar este
excepional ntr-o tulburare amnestic Cei mai muli indivizi cu o tulburare
amnestic sever nu au contiina deficitelor lor mnezice si pot nega n mod explicit
prezena deteriorm severe a memoriei, n dispreul evidentei de contrariu Lipsa
contiinei tulburm poate duce la acuzaii la adresa altora sau, n cazuri rare, la
agitaie Unu indivizi pot recunoate c au probleme, dar sunt indifereni Pot fi
ntlnite apatia, lipsa de iniiativ , aplatizarea emoional on alte modificri
sugestive de alterare a funciei personalitii Indivizii pot fi la prima vedere
amabili si agreabili, dar pot avea un grad superficial sau diminuat de expresie
afectiv Indivizii cu amnezie global tranzitorie p ar adesea a fi perplecsi sau
confuzi Pot fi notate deficite subtile m alte funcii cognitive, dar, prin definiie,
acestea nu sunt suficient de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativ clinic
Testrile neuropsihologice cantitative evideniaz ades ea deficite de memorie
specifice, n absenta altor perturbri cognitive Performanta la textele standardizate
care evalueaz evocarea unor evenimente istorice ori personaliti publice
binecunoscute poate fi variabil la indivizii cu tulburare amnestic, n funcie de
natura si ntinderea deficitului

Fondul cultural si educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea
memoriei Indivizii din anumite fonduri nu sunt familiarizai cu informaiile
utilizate n anumite teste de memorie (de e\, data naterii, n culturile care nu
celebreaz n mod curent data naterii)
Evoluie
Etatea la debut si evoluia ulterioar a tulburrilor amnestice pot fi foarte
diferite, n funcie de procesul patologic primar care cauzeaz tulburare a
amnestic Leziunile traumatice ale creierului, ictusul sau alte evenimente
cerebrovasculare, on tipuri specifice de expunere la substane neurotoxice (de
ex , intoxicaia cu monoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburm
amnestice Alte condiii , cum ar fi abuzul prelungit de o substan, expunerea
cronica la neurotoxice ori deficienta nutriional susinut, pot duce la un
debut insidios Amnezia tranzitorie datorat une' etiologn cerebrovasculare
poate fi recurent, cu episoade durnd de la cte va ore la cteva zile
Tulburrile amnestice datorate traumatismului cranian pot dura perioade de
timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte mari, imediat dup
traumatism si ameliorare n urmtorii 2 am (a fost notat si o ameliorare
ulterioar dup 24 de luni, dar este mai puin frecvent) Tulburrile datorate
174
distrugerii structurilor lobului mediotemporal (de ex., prin infarctizare, ablaie

chirurgical ori malnutrii e, survenind n contextul dependenei alcoolice) pot
cauza deteriorri persistente.
Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriumului si
demenei, n delirium, disfuncia memoriei survine n asociere cu deteriorarea
contientei, cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia, n
demen, deteriorarea memoriei trebuie s fie acompaniat de deficite cognitive
multiple (adic, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie)
care duc la o deteriorare semnificativ clinic.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de amnezia disociativ si de
amnezia survenind n contextul altor tulburri disociative (de ex., tulburarea de
identitate disociativ). Prin definiie, o tulburare amn estic este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale ori uzului unei substane, n
afar de aceasta, amnezia din tulburrile disociative nu implic de regul deficite
n nvarea si reproducerea informaiilor noi, indiviz ii prezentnd mai curnd o
incapacitate circumscris de a evoca evenimente anterioare, de regul de natur
traumatic sau stresant.
Pentru perturbrile de memorie (de ex., blackouts) care survin numai n cursul
intoxicaiei sau abstinenei de un drog de a buz, trebuie pus diagnosticul
corespunztor de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan si nu
diagnosticul separat de tulburare amnestic. Pentru perturbrile de memorie care
sunt asociate cu uzul unui medicament trebuie s fie notat ef ecte adverse ale unui
medicament fr alt specificaie" (pag. 736), cu indicarea medicamentului
respectiv prin utilizarea unui cod E (vezi anexa G).
Etiologia presupus a tulburrii amnestice determin diagnosticul (textul si
criteriile pentru fiecare dia gnostic de tulburare amnestic sunt prevzute separat,
puin mai departe n aceast seciune). Dac se consider c perturbarea de
memorie este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale
generale (inclusiv traumatismul cranian), ar unci este pus diagnosticul de tulburare
amnestic datorat unei condiii medicale generale. Dac perturbarea de memorie
este rezultatul efectelor persistente ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament ori expunerea la un toxic), arunci este pus diagnosticul de tulburare
amnestic persistent indus de o substan. Cnd, att o substan (de ex.,
alcoolul), ct si o condiie medical general (de ex., un traumatism cranian) au
avut un rol n dezvoltarea perturbrii de memorie, sunt puse ambel e diagnostice.
Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologic specific (adic, disociativ, indus
de o substan ori datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat
tulburarea amnestic fr alt specificaie.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de simulare si de tulburarea factice.
Aceast distincie poate fi efectuat cu ajutorul unei testri sistematice a memoriei
(care adesea d rezultate inconstante n tulburarea factice si n simulare) i prin
absena unei condiii medicale generale ori a uzului unei substane care este
etiologic n relaie cu deteriorarea memoriei.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de memoria mai puin eficient a
declinului cognitiv n legtur cu etatea, care se situeaz n cadrul gamei normati ve
adaptate la etate, expectat pentru individ.
294.0 Tulburarea Amnestic datorat unei

175
294.0 Tulburarea Amnestic datorat unei

Elemente de diagnostic si elemente asociate
Elementele descriptive ale tulburrii amnestice datorate unei condiii medicale
generale (criteriile A-C sunt discutate la pag. 172). n plus, diagnosticul cere ca din
istoric, examenul somatic ori datele de laborator, s fie evident faptul c
perturbarea de memorie este conse cina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale (inclusiv traumatismul fizic) (criteriul D).
n precizarea faptului c perturbarea amnestic este datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena un ei
condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c
perturbarea amnestic este etiologic n relaie cu condiia medical general printr un mecanism fiziologic. O evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori este
necesar pentru a face acest raionament. Dei nu exist criterii infailibile pentru a
preciza dac relaia dintre perturbarea amnestic si condiia medical general
este etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un
prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cea a perturbrii
amnestice. Al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt
atipice deteriorrii memoriei n con textul unei tulburri disociative sau al altei
tulburri mentale (de ex., etatea la debut ori evoluia atipic). Datele din literatur,
care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general
n chestiune si apariia deteriorrii memoriei, pot oferi un context util n evaluarea
unei anumite situaii. Pe lng aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de
asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare disociativ,
o tulburare amnestic persistent indus de o substan ori de o alt tulburare
mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt
explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii
medicale generale" (pag. 181).
Indivizii cu tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale
prezint adesea si alte elemente ale maladiei sistemice sau cerebrale primare care
a cauzat deteriorarea memoriei. Cu toate acestea ns, statusul mental tulburat
poate fi unicul element prezent. Nu exist nici un fel de elemente specifice sau de
diagnostic detectabile prin procedee cum ar fi imagistica prin rezonan
magnetic (RMN) ori prin tomografia computerizat (TC). Lezarea structurilor
lobului mediotemporal este ns frecvent si poate fi obiectivat de lrg irea celui
de al treilea ventricul ori a coarnelor temporale sau de atrofia structural
detectat prin RMN.
Specificani
Urmtorii specificani trebuie s fie notai pentru a indica durata perturbrii:
Tranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergnd de
regul de la cteva ore la cteva zile, dar nu mai mult dect o lun. Cnd
diagnosticul este pus n cursul primei luni, fr a se atepta recuperarea,
poate fi adugat termenul de provizoriu". Amnezia tranzitorie global"
176
este o form specific de tulburare amnestic tranzitorie, caracterizat

printr-o incapacitate tranzitorie considerabil de a nva informaii noi si o
capacitate variabil deteriorat de a evoca evenimentele care au avut loc chiar
naintea sau la mijlocul problemei etiologice cerebrovasculare. Cronic.
Acest specificant este utilizat pentru perturbrile care dureaz mai mult de o
lun.
La nregistrarea diagnosticului de t ulburare amnestic datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze condiia medical general
considerat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex., 294.0 Tulburare amnestic
datorat ictusului). Codul CIM -9-CM pentru condiia med ical general trebuie, de
asemenea, s fie notat pe axa III (de ex., 436 ictus). (Vezi anexa G pentru lista
codurilor diagnostice ICD -9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

O tulburare amnestic survine ad esea ca rezultat al unor procese patologice (de
ex., traumatism cranian nchis, plag penetrant prin proiectil, intervenie
chirurgical, hipoxie, infarct al teritoriului de distribuie al arterei cerebrale
posterioare si encefalit cu herpes simplex) car e cauzeaz lezarea structurilor
diencefalice specifice si a structurilor lobului mediotemporal (de ex., corpii
mamilari, hipocampul, fornixul). Patologia este cel mai adesea bilateral, dar
deficitele pot proveni i din leziuni unilaterale. Tulburarea amne stic tranzitorie,
cnd este ntlnit ca amnezie global tranzitorie", este asociat de regul cu o
maladie cerebrovascular si patologie n sistemul vertebro -bazilar. Tulburarea
amnestic tranzitorie poate proveni, de asemenea, din condiii metabolice s au
crize epileptice).
Vezi pag. 174 pentru o discuie a diagnosticului diferenial al tulburrilor
amnestice.
Tulburarea Amnestic Persistent indus de o Substan
177

Amnestic datorat .....
[Se indic Condiia Medical General]
A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea
capacitii de a nva informaii noi ori incapacitatea de a evoca informaii
nvate anterior.
B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul
anterior de funcionare.
C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau
demene.
D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba c
perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale (inclusiv traumatismul fizic).
De specificat dac este:
Tranzitorie: dac deteriorarea memoriei dureaz o lun sau mai pui n.
Cronic: dac deteriorarea memoriei dureaz mai mult de o lun.
Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa l, de ex.,
294.0 Tulburare amnestic datorat unui traumatism cranian; de asemenea,
condiia medical general se co difica pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
Tulburarea Amnestic Persistent

indus de o Substan
Elemente de diagnostic si elemente asociate
Elementele descriptive ale tulburrii amnestice persistente induse de o
substan (criteriile A si B) sunt di scutate la pag. 172. Perturbarea de memorie nu
survine exclusiv n cursul deliriumului sau demenei si persist peste durata
uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan (criteriul C), n afar de aceasta,
pentru a diagnostica tulburarea amnestic persistent indus de o substan, din
istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c
perturbarea memoriei este etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (criteriul
D). Aceast tulburare este etichetat ca persistent", deoarece perturbarea de
memorie persist mult timp dup ce individul nu mai experienteaz efectele
intoxicaiei sau abstinenei de o substan.
Elementele asociate cu tulburarea amnestic persistent indus de o substan
sunt cele asociate cu tulburarea amnestic n general (vezi pag. 173). Chiar dac
actualmente sunt abstineni de substan, cei mai muli indivizi cu aceast
tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit i excesiv de substan care a
satisfcut criteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri
178
persist mult timp dup ce a ncetat uzul de o substan, ex amenul sngelui si

urmii poate fi negativ pentru substana etiologic Debutul survine rar nainte de
etatea de 20 de am. Deteriorarea rezultat poate rmne stabil sau se poate agrava,
chiar dac uzul de substan nceteaz
Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur
cu o substan, vezi pag 191
Denumirea diagnosticului ncepe cu substana specific (de ex , alcool,
secobarbital) presupus a fi cauzat perturbarea memonei Codul diagnostic este
selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii Pentru
substanele care nu sunt incluse n nici una dintre clase, trebuie s fie utilizat codul
pentru Alt substan" n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n
doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului
E corespunztor (vezi anexa G) Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol important n dezvoltarea perturbrii de memorie, fiecare
dintre acestea trebuie s f ie menionat separat (de ex , 291 l Tulburare amnestic
persistent indus de alcool, 292 83 Tulburare amnestic persistent indus de
secobarbital) Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana
specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292 83
Tulburare amnestic persistent indus de o substan necunoscut
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan poate surveni n
asociere cu urmtoarele clase de substane alcool, se dative, hipnotice si anxiolitice,
alte substane sau substane necunoscute
Tulburarea amnestic persistent indus de alcool este datorat, evident,
deficientei vitammice care este asociat cu ingestia prelungit bi excesiv de alcool
Perturbrile neurologice, cum ar fi neuropatia periferic, ataxia cerebeloas si
miopatia, se afl printre elementele asociate Tulburarea amnestic persistent
indus de alcool datorat deficientei de tiamin (sindromul Korsakov) urmeaz
adesea unui episod acut de encefalopati e Wermcke, o condiie neurologic
manifestat prin confuzie, ataxie, anomalii ale micrilor globilor oculari (paralizii
ale privirii, nistagmus) si alte semne neurologice Treptat, aceste manifestri dispar,
dar deteriorarea major a memoriei rmne Dac e ncefalopatia Wermcke este
tratat precoce cu doze mari de tiamin, tulburarea amnestic persistent datorat
alcoolului poate s nu apar Dei etatea nu este un factor etiologic specific n
condiie, indivizii care dezvolt tulburare amnestic persistent indus de alcool
au, n general, un trecut de muli am de uz de alcool si sunt cel mai adesea n etate
de peste 40 de am Dei modul de debut este de regul brusc, unu indivizi pot
dezvolta deficite, insidios, n decurs de muli ani, dm cauza insultelor tox ice si
nutriionale repetate, naintea apariiei unui episod detenorativ final mai dramatic,
evident, n legtur cu deficienta tiammic Odat stabilizat, tulburarea amnestic
persistent indus de alcool persist indefinit, dei poate exista o uoar ame liorare
n decursul timpului, iar ntr -un mic numr de cazuri condiia se poate remite
Deteriorarea este de regul foarte sever si poate fi necesar o ngrijire custodial
pe toat viata Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau
anxiolitice poate urma unui uz prelungit si excesiv de droguri din aceast clas
294.8 Tulburarea Amnestic Fr Alt Specificaie
179
Evoluia este variabil i, contrar tulburrii amnestice persistente induse de alcool,

recuperarea complet poate su rveni. Medicamentele descrise a cauza tulburri
amnestice includ anticonvulsivantele sau methotrexatul intratecal. Toxicele
raportate a evoca simptome de amnezie includ plumbul, mercurul, monoxidul de
carbon, insecticidele organofosforate si solvenii indu striali.
tulburrilor amnestice.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Amnestic

Persistent indus de o Substan
A. Dezvoltarea unei deteriorri a memori ei, manifestat prin perturbarea
capacitii de a nva informaii noi sau prin incapacitatea de evoca
informaii nvate anterior.
B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional i reprezint un dec lin semnificativ de la nivelul
anterior de funcionare.
C. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau
demene i persist peste durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o
substan.
D. Din istoric, examenul somatic sau da tele de laborator, rezult proba ca
perturbarea este etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament).
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan specific se codific astfel:
(291.1 Alcool; 292.83 Sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.83 Alt substan
sau o substan necunoscut)
294.8 Tulburarea Amnestic Fr Alt Specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat la diagnosticarea unei tulburri
amnestice care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise
n aceast seciune.
Un exemplu n acest sens este un tablou clinic de amnezie pentru care exist
insuficiente date pentru a stabili o etiologic specific (adic, disociativ, indus de
o substan, ori datorat unei condiii medicale generale).
180
Alte Tulburri Cognitive

294.9 Tulburarea Cognitiv Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate pr in disfuncie
cognitiv presupus a fi datorat efectului fiziologic direct al unei condiii medicale
generale, care nu satisfac criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium,
demen sau tulburare amnestic menionate n acesta seciune si care, de
asemenea, nu pot fi clasificate mai bine ca delirium fr alt specificaie, demen
fr alt specificaie ori tulburare amnestic fr alt specificaie. Pentru disfuncia
cognitiv datorat unei substane specifice ori necunoscute trebuie s fie util izat
categoria de Tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie".
Exemplele n acest sens includ:
1. Tulburarea neurocognitiv uoar: deteriorare n activitatea cognitiv eviden
iat prin testare neuropsihologic ori evaluare clinic cuantif icat, nsoit de
proba obiectiv a unei condiii medicale generale ori de o disfuncie a sistemului
nervos central (vezi pag. 762 pentru criteriile de cercetare sugerate).
2. Tulburarea postcontuzional: deteriorare a memoriei sau ateniei cu simptome
asociate, consecutiv unui traumatism cranian (vezi pag. 760 pentru criteriile de
cercetare sugerate).
Tulburrile Mentale datorate

tulburare mental datorat unei condiii medicale generale

este caracterizat prin prezenta d e simptome mentale considerate a fi
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale Termenul de
condiie medicala general se refer la condiiile care sunt codificate pe axa
III si care sunt menionate n afara capitolului Tulburrile me ntale" al
ICD (Vezi anexa G pentru lista condensat a acestor condiii) Dup cum s -a
discutat n Introducerea" la acest manual, meninerea distinciei dintre tulburrile
mentale si condiiile medicale generale nu implic faptul c exist diferene
fundamentale n conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu sunt n relaie cu
factori sau procese somatice sau biologice ori c condiiile medicale generale nu
au nici o relaie cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale Scopul
distingerii condiiilor medicale generale de tulburrile mentale este acela de a
ncuraja aprofundarea n evaluare si de a oferi un termen concis care s creasc
comunicarea dintre cei care se ocup de ngrijirea sntii ns, n practica
clinic, este de dorit s fie ut ilizat o terminologie mai adecvat pentru a
identifica condiia specific implicat n DSM-III-R, tulburrile mentale datorate
unei condiii medicale generale si tulburrile induse de o substan erau denumite
organice" si erau menionate mpreun ntr -o singur seciune Aceast
difereniere a tulburrilor mentale organice" ca o clas separat implic faptul c
tulburrile mentale nonorganice" sau funcionale" sunt cam fr legtur cu
factorii sau procesele somatice sau biologice DSM-IV elimin termenul de organic
si distinge tulburrile mentale care se datoreaz unei condiii medicale generale de
cele induse de o substan si de cele care nu au specificat etiologia Termenul de
tulburare mental primar este utilizat ca o abreviere pentru a indica ace le
tulburri mentale care nu se datoreaz unei condiii medicale generale si care nu
sunt induse de o substan Textul si criteriile pentru trei dm acebte tulburri
(adic, tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale,
modificarea de pers onalitate datorat unei condiii medicale generale si
tulburarea mental fr alt specificaie datorat unei condiii medicale
generale) sunt incluse n aceast seciune Textul si criteriile pentru condiiile
menionate mai jos sunt plasate n alte seciu ni ale manualului mpreun cu
tulburrile cu care au comun fenomenologia Manualul a fost organizat de o
asemenea manier nct s atenioneze climcienn s ia n consideraie aceste
tulburri n efectuarea diagnosticului diferenial
293.0 Deliriumul datora t unei condiii medicale generale Textul si criteriile sunt
incluse n seciunea Deliriumul, dementa, tulburrile amneshce si alte tulburrile
cognitive", pag 141
181
182
Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
.- Demena datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt

incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri
cognitive, pag. 162.
294.0 Tulburarea amnestic datorat unei condiii medicale generale. Textul si
criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si
alte tulburri cognitive", pag. 175.
293.8x Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. Textul si
criteriile sunt incluse n seciunea Schizofrenia si alte tulburri psihotice, pag. 334.
293.83 Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale. Textul i
criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile afective", pag. 401.
293.89 Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Textul si
criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile anxioase", pag. 476.
.- Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Textul si
criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile sexuale si de identitate sexual",
pag. 558.
780.5x Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale. Textul si
criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile de somn", pag. 651.
n setul de criterii al fiecrei tulburri mentale datorate unei condiii medicale
generale apar trei criterii:
B. Evidena din istoric, examenul somatic i datele de laborator a faptului c
generale.
Aplicarea acestui criteriu necesit dou judeci separate: c este prezent o

condiie medical general (stabilit prin istoric, examenul somatic i datele de
laborator i c perturbarea (de ex., simptomele psihotice, afective sau anxioase) este
etiologic n relaie cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic.
Trebuie recunoscut c dac sau nu o perturbare este sau nu este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale reprezint adesea o
dihotomie fals, adic o condiie medical general poate fi parte, dar nu singura
etiologie a tulburrii De i nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia
dintre perturbare si condiia medical general este etiologic, cteva considerente
ofer totui o ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena
unei relaii temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale
generale i cele ale tulburrii mentale (de ex., simptomele anxioase la un individ cu
un adenom paratirioidian care se rezolv dup ce excizia chirurgical restaureaz
nivelul normal al calciului seric). Dei /proba unei relaii temporale strnse este
adesea util, n emiterea unei judeci referitoare la etiologie exist multe excepii.
De exemplu, tulburarea psihotic datorat epilepsiei poate surveni la muli ani
dup debutul acceselor, n schim b, simptome i semne ale unei tulburri mentale
se pot afla printre primele manifestri ale unei maladii sistemice sau cerebrale,
183
aprnd cu luni sau chiar mai mult naintea detectrii pro cesului patologic
subiacent (de ex., dispoziia depresiv care precede micrile coreiforme n maladia
Huntington). De asemenea, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale
generale pot persista dup ce condiia medical general s -a rezolvat (de ex.,
dispoziia depresiv care persist dup substituirea hormonului tiroidian). Mai
mult dect att, o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale poate
fi susceptibil de tratament simptomatic, chiar dac condiia medical general
rmne activ (de ex., depresia din epilepsie). Tratamentul intit al condiiei
medicale generale, care amelioreaz att simptomele condiiei medicale generale,
ct i perturbarea mental, poate furniza un argument puternic de relaie etiologic.
Un al doilea considerent important l constituie prezena unor elemente care
sunt atipice pentru tulburarea mental primar. Cel mai comun exemplu l
constituie o etate la debut sau o evoluie atipic (de ex., apariia pentru prima dat
a unor simptome similare schizofreni ei la un individ n etate de 75 ani). Pot exista
elemente asociate insolite (de ex., halucinaii vizuale nsoind episoade
asemntoare episoadelor depresive majore) sau elemente de diagnostic
disproporionat mai severe dect ar fi de ateptat, dat fiind prezentarea general
(de ex., o pierdere n greutate de 50 de pfunzi la un individ cu simptome
depresive, de altfel uoare, poate sugera prezena unei condiii medicale generale
subiacente). Clinicianul trebuie s fie alertat n special de prezena unor de ficite
cognitive semnificative disproporionate fa de cele ntlnite de regul n
tulburarea mental primar.
Evidena din literatur a unei asocieri bine stabilite sau frecvent ntlnite ntre
condiia medical general i fenomenologia unei tulburri m entale specifice poate
fi util n evaluarea unei anumite situaii. Astfel de studii pot oferi proba unei
asocieri etiologice plauzibile ntre simptomele mentale i condiia medical
general (de ex., sediul leziunii sau un mecanism fiziopatologic cunoscut , n stare
s afecteze funcia creierului) i a unei rate de prevalent crescute a simptomelor
mentale (adic, deasupra ratei de baz la un control populaional adecvat) la
indivizii cu condiia medical general. Dei astfel de date sugereaz o posibil
relaie cauzal ntre o tulburare mental si o anumit condiie medical general,
aceasta nu este suficient pentru a face o precizare ntr -un caz individual, pentru c
studiile de cercetare reflect media grupului, pe cnd clinicianul caut s ia o
decizie referitoare la un individ. Textul pentru fiecare din tulburrile mentale
specifice datorate unei condiii medicale generale conine o list a unora dintre
condiiile medicale generale menionate n literatur a fi asociate cu tulburarea
mental specific respectiv.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental
n punerea diagnosticului unei tulburri mentale datorate unei condiii

medicale generale, este necesar s se exclud tulburrile mentale primare i
tulburrile mentale induse de o substan. Excluderea tulburrilor mentale
primare este adesea dificil, deoarece indivizii cu tulburri mentale primare au
frecvent condiii medicale generale concomitente, dar care nu cauzeaz
simptomele mentale prin mecanism fiziologic direct. Poat e exista un numr de alte
relaii ntre o tulburare mental si o condiie medical general: condiia medical
general poate exacerba simptomele sau complica tratamentul tulburrii mentale;
184
Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale General e
cele dou pot fi n legtur prin mecanisme nonfiziologice sau concomitenta poate
fi coincidental De exemplu, cnd simptomele depresive sunt precipitate de
condiia medical general care acioneaz ca un srresor psihologic, mai curnd
dect s rezulte din efectele fiziologice directe ale condiiei medicale generale,
diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major ori de tulburare de adaptare
cu dispoziie depresiv La un individ cu simptome depresive care apar
concomitent cu o condiie medical general, un istoric de multe episoade
depresive majore ori un istoric familial de depresie vor sugera mai curnd
diagnosticul de tulburare depresiv major dect pe cel de tulburare afectiv
datorat unei condiii medicale generale n cele din urm, clin icianul trebuie s
ia n consideraie, de asemenea, faptul c s -ar putea ca simptomele mentale s fie
cauzate de un drog de abuz, de un medicament, ori de expunerea la un toxic
(vezi pag 209 pentru liniile directoare) Aceasta este extrem de important,
deoarece muli indivizi cu condiii medicale generale primesc medicamente care
au capacitatea de a cauza o tulburare mental indus de o substan
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium
Dac simptomele (de ex, psihotice, afective, anxioase) survin numai n cursul
perioadelor de delmum, ele sunt considerate a fi elemente asociate ale delinumului
si nu justific un diagnostic separat Aceste condiii (de ex, tulburarea afectiv
datorat unei condiii medicale generale) pot fi diagnosticate sepa rat, numai dac
survin si alte ori dect n cursul delinumului
n nregistrarea unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s menioneze att tipul de perturbare mental, ct si condiia
medical general etiologic pe axa I (de ex, 293 83 Tulburare afectiv datorat
hipotiroidismului, cu elemente depresive) Codul ICD -9-CM pentru condiia
medical general (de ex , 244 9 Hipotiroidism), de asemenea, trebuie notat pe axa
III n situaiile n care clinicianul a stabilit c simptomele mentale nu sunt
consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, tulburarea mental
primar trebuie s fie codificat pe axa I, iar condiia medical general pe axa III
(Vezi anexa G pentru lista codu rilor diagnosticelor ICD -9-CM selectate pentru
condiiile medicale generale)
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale se distinge de o
tulburare mental primar prin aplicarea criteriilor discutate anterior n ace ast
seciune la Elemente de diagnostic" Cnd simptomele unei tulburri mentale si
ale unei condiii medicale generale apar concomitent este extrem de important s se
precizeze, daca relaia etiologic, dac exist, este direct fiziologic (n care caz
diagnosticul este cel de tulburare mental datorat unei condiii medicale generale)
ori prin alt mecanism (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental
primar) n unele cazuri, dezvoltarea unei condiii medicale generale sau prezenta
unei invaliditi asociate, poate precipita sau exacerba o tulburare mental fr nici
o legtur fiziologic cunoscut (de ex , invaliditatea asociat cu osteoartnta poate
185
juca un rol n apariia unor sknptome depresive ori a unui episod depresiv major,
dar nu exist nici un mecanism fiziologic cunoscut la baza relaiei etiologice dintre
artrit si simptomele depresive), n aceast situaie, tulburarea mental primar
(adic, tulburarea de adaptare sau tulburarea depresiv major) trebuie s fie
diagnosticate pe axa I, iar condiia medical general (adic, osteoartrita) trebuie s
fie menionat pe axa III.
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins, de asemenea, de o tulburare indus de o substan. Dac exist proba
unui uz recent sau prelungit de o substan ori de expunere la un toxic, trebuie
luat n consideraie o tulburare indus de o substan. Poate fi util s se obin
un screening pentru droguri al urinii si sngelui sau alt examen de laborator
adecvat. Simptomele care survin n cursul unei intoxicaii sau abstinene de o
substan, ori n cursul uzului de un medicament sau la scurt timp dup aceea (de
ex., n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de evocatoare pentru o tulburare
indus de o substan, n funcie de tipul i de cantitatea de substan utilizat
sau de durata uzului.
Simptomele deliriumului, demenei, simptomele psihotice, afective, anxioase
sau simptomele tulburrilor de somn ori o disfuncie sexual pot fi cauzate de
efectele combinate ale unei condiii medicale generale i de uzul de o substan
(inclusiv de medicamente), n astfel de situaii trebuie s fie menionate ambele
diagnostice (de ex., tulburare afectiv datorat unei co ndiii medicale generale si
tulburare afectiv indus de o substan). Dac nu este posibil s se precizeze c
simptomele mentale se datoreaz unei condiii medicale generale ori c sunt induse
de o substan, poate fi utilizat categoria de fr alt spe cificaie" (vezi
comentariul de mai jos).
Cnd, aa cum se ntmpl adesea, tabloul clinic al unei tulburri mentale
datorate unei condiii medicale generale conine un amestec de simptome diferite
(de ex., de dispoziie si anxioase), este de dorit, n gen eral, s se consemneze un
singur diagnostic, pe baza simptomelor care predomin n tabloul clinic, n unele
situaii, nu este posibil s se precizeze dac simptomele mentale sunt primare, se
datoreaz unei condiii medicale generale ori sunt induse de o su bstan, n astfel
de situaii, trebuie s fie utilizat categoria de Fr alt specificaie".
293.89 Tulburarea Catatonic datorat unei

Elementul esenial al tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale
generale l constituie prezena catatoniei, care este considerat a fi datorat efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Catatonia se manifest prin
oricare dintre urmtoarele: imobilitate motorie, activitate motorie exce siv,
negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau
ecopraxie (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie
s rezulte faptul c aceasta (catatonia) este consecina fiziologic direct a unei
condiii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus, dac catatonia este
explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., episodul maniacal) (criteriul
C) ori dac survine exclusiv n cursul unui delirium (criteriul D).
186
Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau

stupor. Activitatea motorie excesiv este, evident, lipsit de scop si nu este
influenat de stimuli externi. Mai po ate exista un negativism extrem manifestat
prin rezisten la orice fel de instruciuni sau meninerea unei posturi rigide contra
ncercrilor de a fi mobilizat. Stranietatea micrilor voluntare se manifest prin
asumarea voluntar a unor posturi inadecva te sau bizare ori printr -o grimasare
ieit din comun. Ecolalia este repetarea patologic, asemntoare psitacismului, si
evident fr sens a unui cuvnt sau expresii abia spuse de alt persoan. Ecopraxia
este imitarea repetativ a micrilor altei persoa ne.
n nregistrarea tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s noteze att fenomenologia specific a perturbrii, ct si
condiia medical general identificat a fi cauzat perturbarea d e pe axa I (de ex.,
293.89 Tulburare catatonic datorat unui neoplasm cerebral malign). Codul ICD 9-CM pentru condiia medical general (de ex., 191.9 Neoplasm cerebral malign)
trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor
diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

O varietate de condiii medicale generale poate cauza catatonia, dar n special
condiiile neurologice (de ex., neoplasmele, traumatismele craniene, ma ladia
cerebrovascular, encefalita) si condiiile metabolice (de ex., hipercalcemia,
encefalopatia hepatic, homocystinuria, cetoacidoza diabetica). Datele examinrii
somatice asociate, datele de laborator si patternurile de prevalent si debut reflect
pe cele ale condiiei medicale generale etiologice.
Diagnosticul separat de tulburare catatonic datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac catatonia survine exclusiv n cursul unui delirium.
Dac individul ia actualmen te un medicament neuroleptic, trebuie s fie luate
n consideraie tulburrile de micare induse de medicamente (de ex., poziia
anormal poate fi datorat distoniei acute induse de neuroleptice). De
asemenea, simptome catatonice pot fi prezente n schizof renie si n tulburrile
afective. Schizofrenia, tipul catatonic, se distinge prin absena evidenei unei
condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia si prin
prezena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., idei d elirante,
halucinaii, limbaj dezorganizat, simptome negative). O tulburare afectiv cu
elemente catatonice este, n mod asemntor, difereniat prin absena
e"V\de\\e\ U\e\ ccmdin irveoAca\e generale care s fie etiologic n relaie cu
catatonia si prin prezena de simptome care satisfac criteriile pentru o depresie
major sau un episod maniacal.
310.1 Modificarea de Personalitate datorat

187
Criteriile de diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Catatonic

datorat ... [Se indic Condiia Medical General ]
A. Prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie
excesiv (care este evident lipsit de scop si neinfluenat de stimuli
externi), negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micril or voluntare,
ecolalie sau ecopraxie.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c
generale.
C Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare me ntal (de ex., de
un episod maniacal)
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium.
de ex., 293.89 Tulburare Catatonic datorat encefalopatiei hepatice; de
asemenea, condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G
pentru coduri).
310.1 Modificarea de Personalitate datorat unei

Elementul esenial al modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale
generale l constituie o perturbare persistent de personalitate care este considerat
a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Perturbarea de personalitate reprezint o modificare a patternului caracteristi c de
personalitate anterior al individului. La copii, aceast condiie se poate manifesta
mai curnd ca o deviere marcat de la dezvoltarea normal, dect ca o schimbare
ntr-un pattern de personalitate stabil (criteriul A). Din istoric, examenul somatic o ri
datele de laborator trebuie s fie evident faptul c modificarea de personalitate este
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B).
Diagnosticul nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare
mental (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu este pus dac perturbarea
survine exclusiv n cursul unui delirium ori dac simptomele satisfac criteriile
pentru demen (criteriul D). Perturbarea trebuie, de asemenea, s cauzeze o detres
=au deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii de funcionare importante (criteriul E).
Manifestrile comune ale modificrii de personalitate includ instabilitatea
afectiv, controlul redus al impulsului, accesele de agresivit ate sau de furie,
flagrant de disproporionate la orice stresor psihosocial precipitant, apatia marcat,
yuspiciozitatea sau ideaia paranoid. Fenomenologia modificrii este indicat prin
utilizarea subtipurilor citate mai jos. Un individ cu aceast tulbu rare este
caracterizat adesea de alii ca ne mai fiind el (ea)". Dei are n comun cu tulburrile
188
de personalitate de pe axa II termenul de personalitate", acest diagnostic este

codificat pe axa I si este distinct de tulburrile de personalitate n virtutea etiologici
sale specifice, a fenomenologiei diferite i a debutului si evoluiei mai variabile.
Tabloul clinic la un individ dat depinde de natura si localizarea procesului
patologic. De exemplu, leziunile lobilor frontali se pot afla la baza unor simptome,
cum ar fi lipsa de judecat sau de previziune, tendina la glume (facetiousness),
dezinhibiia si euforia. Ictusurile emisferei cerebrale drepte au fost observate
adesea evocnd modificrile de personalitate n asociere cu neglijarea spaiului
unilateral, anosognozie (incapacitatea individului de a recunoate un deficit
corporal sau funcional, cum ar fi existena unei hemipareze), impersistena motorie
i alte deficite neurologice.
Subtipuri
O anumit modificare de personalitate poate fi specificat prin indicarea
prezenei simptomelor care predomin n tabloul clinic:
Tipul labil. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
labilitatea afectiv.
Tipul dezinhibat. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
reducerea controlului impulsului (evideniat, de ex., prin indiscreii
sexuale).
Tipul agresiv. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
comportamentul agresiv.
Tipul apatic. Aces t subtip este utilizat dac elementul predominant este
apatia marcat i indiferena.
Tipul paranoid. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
suspiciozjtatea sau ideaia paranoid.
Alt tip. Acest subtip va fi utilizat, de ex., pentru o m odificare de personalitate
asociat cu epilepsia.
Tipul combinat. Acest subtip este utilizat dac mai mult dect un singur
element predomin n tabloul clinic.
n nregistrarea modificrii de personalitate datorate unei condiii me dicale
generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a perturbrii,
incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general considerat a fi
cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat
lupusului eritematos sistemic, de tip paranoid). Codul ICD -9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista
codurilor diagnosticelor ICD -9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

O varietate de condiii neurologice i de alte condiii medicale generale pot
cauza modificri de personalitate, incluznd neoplasmele sistemului nervos
central, traumatismele craniene, maladiile cardiovasculare, maladia Hunting ton,
epilepsia, condiiile infecioase cu implicarea sistemului nervos central (de ex.,
virusul imunodeficienei umane), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul,
hipoi hiperadrenocorticismul), condiiile autoimune cu implicarea sistemului
310.1 Modificarea de Personalitate datorat

189
nervos central (de ex., lupusul eritematos sistemic). Datele asociate ale examinrii
somatice, datele de laborator si patternurile de prevalent si debut reflect pe cele
ale condiiei neurologice sau pe cele ale altei condiii medicale generale implicate.
Condiiile medicale generale cronice asociate cu durere i invaliditate pot fi, de
asemenea, asociate cu modificri de personalitate. Diagnosticul de modificar e de
personalitate datorat unei condiii medicale generale este pus, numai dac poate
fi stabilit un mecanism fiziopatologic direct. Acest diagnostic nu este pus dac
modificarea de personalitate este datorat adaptrii comportamentale sau
psihologice sau ca rspuns la o condiie medical general (de ex.,
comportamentele de dependen care rezult din necesitatea de asisten din
partea altora urmnd unui traumatism cranian sever, maladii cardiovasculare sau
demene). Modificarea de personalitate este un element asociat frecvent al
deliriumului sau demenei. Un diagnostic separat de modificare de personalitate
datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac modificarea survine
exclusiv n cursul unui delirium. Diagnosticul de modificare de person alitate
datorat unei condiii medicale generale poate fi pus ns adiional diagnosticului
de demen dac modificarea de personalitate este o parte proeminent a tabloului
clinic. Mai mult dect att, diagnosticul de modificare de personalitate datorat
unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea este explicat mai
bine de o alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex.,
tulburarea afectiv datorat unei tumori cerebrale, cu elemente depresive).
Modificrile de p ersonalitate pot surveni, de asemenea, n contextul
dependenei de o substan, n special dac dependena este de lung durat.
Clinicianul trebuie s cerceteze cu atenie natura i ntinderea uzului de substan.
Dac clinicianul dorete s indice o rela ie etiologic ntre modificarea de
personalitate si uzul de o substan, poate s utilizeze categoria de fr alt
specificaie" pentru o anumit substan (de ex., tulburare n legtur cu cocaina
fr alt specificaie).
Modificrile notabile de person alitate pot fi, de asemenea, un element asociat
al altor tulburri mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea delirant, tulburrile
afective, tulburrile controlului impulsului fr alt specificaie, panica), n
aceste tulburri, ns, nici un factor fizi ologic specific nu este considerat a fi n
relaie etiologic cu modificarea de personalitate. Modificarea de personalitate
datorat unei condiii medicale generale poate fi distins de o tulburare de
personalitate prin necesitatea unei modificri semnific ative clinic n raport cu
linia de baz a funcionrii personalitii i prezena unei condiii medicale
generale specifice etiologice.
190

310.1 Modificarea de P ersonalitate datorat ...
[Se indic Condiia Medical General J
A. O perturbare de personalitate persistent reprezentnd o modificare a
patternului de personalitate caracteristic anterior al individului. (La copii
perturbarea implic o deviaie marcat de la dezvoltarea normal sau o
modificare semnificativ n patternurile de comportament uzuale ale
copilului durnd cel puin un an).
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c pertur
barea este consecina fiziologic di rect a unei condiii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental) inclusiv
de alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale).
E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, profesional sau n alte domenii importante de
funcionare.
Tip labil: dac elementul predominant este labilitatea afectiv.
Tip dezinhibat: dac elementul predominant este controlul redus al
impulsului, dup cum demonstreaz indiscreiile sexuale.
Tip agresiv: dac elementul predominant este comportamentul agresiv.
Tip apatic: dac elementul predominant este apatia si indiferena marcat .
Tip paranoid: dac elementul predominant este suspiciozitatea sau ideaia
paranoid.
Alt tip: dac tabloul clinic nu este caracterizat prin nici unul dintre subti purile de mai sus.
Tip combinat: dac mai mult dect un element predomin n tabloul clini c.
Tip nespecificat

de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat epilepsiei de lob temporal;
de asemenea, a se codifica condiia medical general pe axa III (vezi anexa G
pentru coduri).
293.9 Tulburare Mental Fr Alt Specificaie

datorat unei Condiii Medicale Generale
Aceast categorie rezidual trebuie s fie utilizat pentru situaiile n care a fost
stabilit c perturbarea este cauzat de efectele fiziologice direc te ale unei condiii
medicale generale, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare mental
specific datorat unei condiii medicale generale (de ex., simptome disociative
datorate crizelor pariale complexe).
Not de codificare: Numele condiie i medicale generale se include pe axa I, de ex.,
293.9 Tulburare mental fr alt specificaie datorat maladiei HIV; de asemenea,
condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
Tulburrile n legtur
cu o Substan
T,
ulburrile n legtur cu o substan includ tulburrile n

legtur cu luarea unui drog de abuz (inclusiv alcoolul), cu efectele
secundare ale unui medicament si cu expunerea la un toxic, n acest manual,
termenul de substan se poate referi la un drog d e abuz, la un medicament sau la
un toxic. Substanele discutate n aceast seciune sunt grupate n 11 clase:
alcool; amfetamina sau simpatomimetice cu aciune similar; cafeina; cannabis;
cocain; halucinogene; inhalante; nicotin; opiacee; phencyclidin (PCP) sau
arylcydohexylamine cu aciune similar; sedative, hipnotice sau anxiolitice. Cu
toate c aceste substane apar n ordine alfabetic, urmtoarele clase au elemente
similare comune: alcoolul are elemente comune cu sedativele, hipnoticele sau
anxioliticele, iar cocaina are elemente comune cu amfetamina sau
simpatomimeticele cu aciune similar, n aceast seciune sunt incluse, de
asemenea, dependena de polisubstan si tulburrile n legtur cu alt substan
sau cu o substan necunoscut (care i nclud cele mai multe tulburri n legtur cu
medicamentele sau toxicele).
Multe medicamente prescrise si vndute la liber pot cauza, de asemenea,
tulburri n legtur cu o substan. Simptomele survin n general la doze mari de
medicament si de regul dispar cnd este sczut doza sau nceteaz administrarea
medicamentului. Medicamentele care pot cauza tulburri n legtur cu o substan
includ, dar nu sunt limitate numai la acestea, anestezicele si analgezicele, agenii
anticolinergici, anticonvulsivant ele, antihistaminicele, antihipertensivele si
medicamentele cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene, medicamentele
antiparkinsoniene, agenii chimioterapeutici, corticosteroizii, medicamentele
antiinflamatorii nonsteroidice, medicamentele vndute fr reet, medicamentele
antidepresive si disulfiramul.
Expunerea la o gam larg de alte substane chimice poate duce, de asemenea,
la dezvoltarea de tulburri n legtur cu o substan. Substanele toxice care pot
cauza tulburri n legtur cu o substan includ, dar nu se limiteaz la acestea,
metalele grele (de ex., plumbul sau aluminiul), raticidele coninnd stricnina,
pesticidele coninnd inhibitori ai acetilcolinesterazei, gazele neuroparalizante,
etilenglicolul (antigelul), monoxidul de carbon si bioxidul de carbon. Substanele
volatile (de ex., carburanii si vopselele) sunt clasificate ca inhalante" (vezi pag.
257), dac sunt utilizate n scopul provocrii intoxicaiei; ele sunt considerate ns
toxice", dac expunerea este accidental sau par te a unei intoxicaii intenionale.
Deteriorrile cognitive sau afective sunt cele mai frecvente simptome asociate cu
substanele toxice, dei pot apare, de asemenea, anxietate, halucinaii, idei delirante
sau crize epileptice. Simptomele dispar de regul cnd individul nu mai este expus
substanei, dar rezolvarea simptomelor poate lua sptmni sau luni i poate
necesita tratament.
191
192
Tulburrile n legtur cu o Substan
Tulburrile n legtura cu o substan sunt mprite n dou grupe tulbu rri ale
uzului de o substan (dependenta de o substan si abuzul de o substan) si
tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinenta de o
substan, delmumul indus de o substan, demena persistent indus de o
substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburarea psihohc indus
de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, tulburarea anxioas
indus de o substan, disfunctia sexual indus de o substan si tulburarea de
somn indus de o substan) Sec iunea ncepe cu textul si seturile de criterii pentru
dependenta, abuzul, intoxicaia si abstinenta de o substan, care sunt aplicabile
diverselor clase de substane Aceasta este urmat de comentam generale
referitoare la elementele asociate, elementele n legtur cu cultura, etatea si sexul,
la evoluie, deteriorare si complicaii, pattern familial, diagnostic diferenial si
procedee de nregistrare, care se aplic tuturor claselor de substane Restul
seciunii este organizat pe clase de substane si des crie aspectele specifice ale
dependentei, abuzului, intoxicaiei si abstinentei pentru fiecare din cele 11 clase de
substane Pentru a facilita diagnosticul diferenial, textul si criteriile pentru restul
tulburrilor induse de o substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun
cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex , tulburarea afectiv indus
de o substan este inclus n seciunea Tulburrile afective") Diagnosticele
asociate cu fiecare grup specific de substane sunt prezentate n tabelul l
Tulburrile Uzului de o Substan

Dependena de o Substan
Elementul esenial al dependentei de o substan l constituie un grup de
bimptome cognitive, comportamentale si fiziologice indicnd c individul continu
uzul substanei n dispreul unor probleme importante n legtur cu substana
Exist un pattern de autoadmmistrare repetat care duce de regul la tolerant,
abstinent si la un comportament de luare compulsiv a drogului Diagnosticul de
dependent de o substan poate fi aplicat fiecrei clase de substane cu excepia
cafemei Simptomele de dependent sunt similare n raport cu diversele categorii
de substane, ns pentru anumite clase unele simptome sunt mai puin evidente,
iar n cteva cazuri nu toate simp tomele sunt prezente (de ex, pentru dependenta
de haluîogene nu sunt specificate simptome de abstinent) Dei nu este
menionat ca atare drept un item criteriu, dorina ardent" (craving) (o
impulsmne subiectiv puternic de a face uz de o substan) es te posibil s fie
expenentat de cei mai muli indivizi cu dependent de o substan (dac nu de
toi) Dependenta este definit ca un grup de trei sau mai multe dintre simptomele
menionate mai jos, survenind oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni
Toleranta (criteriul 1) este necesitatea de cantiti tot mai mari de substan
pentru a ajunge la intoxicaie (sau la efectul dorit) ori un efect diminuat
considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de substan Gradul la care
se dezvolt tolera'hta variaz mult n raport cu diversele clase de substane n plus,
Tabelul 1. Diagnosticele asociate cu clasa de substane

DepenAlcool
Amfetamine
den
X
X
Abuz
X
X
Cafeina
Intoxicaie
Abstinen
Delirium
prin intoxicaie
Cocain
X
Halucinogene X
X
X
X
X
Inhalante
Nicotin
Opiacee
Sedative,
x
x
x
Hipnotice,
Anxiolitice
Polisubstan
Alta
Phencyclidina
prin absTulburare Tulburri Tulburri

tinen Demen amnestic psihotice afectivre
P
P
I/A
I/A
A
l/A
X
X
Cannabis
a
T3
Delirium
Tulburri Disfuncii Tulburri
anxioase sexuale de somn
I/A
l/A
l
l
l
l
l*
l/A
l
I/A
l
I/A
n>CL
n>
D
-r-t-
O.
o
c
O"
i/i
fu
l
l
I/A
I/A
<
I/A
I/A
I/A
I/A
I/A
I/A
I/A
x
x
x
* i tulburarea
de percepie halucinogen (Flashbacks)
persistent
Not: X, l, A, I/A sau P indic
faptul c
respectiva categorie recunoscut n DSM-IV. In afar de aceasta, l indic faptul c specificantul Cu
debut n cursul intoxicaiei" poate fi notat pentru categoria
respectiv (cu excepia deliriumului prin intoxicaie); A indic faptul
specificantul
este
c abstinen), iar
fi notat pentru
cu debut n cursul abstinenei" poate
respectiv (cu excepia deliriumului prin
indic faptul c fie
I/A pentru categoria respectiv. P indic
specificantul cu debut n cursul intoxicaiei, fie categoria
specificantul cu debut n cursul abstinenei" poate f notat
faptul c respectiva categorie este persistent.
,,Y
UJ
194
pentru un anumit drog, se pot dezvolta diverse grade de toleran la diferitele sale
efecte asupra sistemului nervos central. De exemplu, pentru opiacee toleranta la
deprimarea respiratorie si toleranta la analgezic apar la concentraii diferite.
Indivizii care uzeaz de cantiti mari de opiacee sau de stimulante pot prezenta
nivele de toleran considerabile (de ex., de zece ori mai mari), ajungnd adesea la
o doz care ar putea fi letal pentru un nonuseur. Tolerana la a lcool poate fi, de
asemenea, pronunat, dar de regul este cu mult mai mic dect tolerana pentru
amfetamina. Muli indivizi care fumeaz igarete, fumeaz peste 20 de igarete pe
zi, o cantitate care le -ar fi produs simptome de toxicitate la nceputul f umatului.
Indivizii care uzeaz de mari cantiti de cannabis nu realizeaz n general c au
dezvoltat toleran (dei aceasta a fost demonstrat de studiile pe animale si la unii
indivizi). Toleranta este dificil de stabilit numai din istoric, cnd substa na utilizat
este ilegal si amestecat probabil cu diveri diluani sau cu alte substane, n astfel
de situaii, pot fi utile testele de laborator (de ex., concentraiile sanguine mari de o
substan cuplate cu o intoxicaie puin evident sugereaz c este posibil
tolerana). Tolerana trebuie s fie distins, de asemenea, de variabilitatea
(individual n sensibilitatea iniial la efectele anumitor substane. De ex., unii
indivizi care beau pentru prima dat prezint foarte puine semne de intoxicai e la
trei, patru pahare, n timp ce alii, de greutate si istoric de butori similare, prezint
dizartrie si incoordonare.
Abstinena (criteriul 2a) este o modificare dezadaptativ de comportament, cu
concomitente fiziologice si cognitive, care survine cn d concentraiile sanguine sau
tisulare ale unei substane diminua la un individ care a meninut un uz prelungit
de cantiti mari de substan. Dup dezvoltarea simptomelor neplcute de
abstinen, este posibil ca persoana s ia substana pentru a -si uura simptomele
sau pentru a le evita (criteriul 2b), fcnd de regul uz de substan toat ziua,
ncepnd curnd dup deteptare. Simptomele de abstinen variaz mult n raport
cu clasele de substane si, n consecin, sunt prevzute seturi de criterii pen tru
abstinen separate pentru cele mai multe clase de substane. Semne fiziologice de
abstinen notabile i n general uor de evaluat sunt comune pentru alcool, opiacee
i sedative, hipnotice i anxiolitice. Semne i simptome de abstinen sunt adesea
prezente, dar mai puin evidente, n cazul stimulantelor, cum ar fi amfetaminele i
cocaina, precum i n cazul nicotinei i cannabisului.. Dup uzul repetat de
halucinogene nu se observ nici o abstinen semnificativ. Abstinena de
phencyclijta si de su bstanele afine nu a fost nc descris la oameni (dei a fost
demonstrat la animale). Nici tolerana si nici abstinena nu sunt necesare i nici
suficiente pentru diagnosticul de abstinen de o substan. Unii indivizi (de ex., cei
cu dependen de cannabis) prezint un pattern de uz compulsiv, fr nici un semn
de toleran sau de abstinen. Invers, unii pacieni postchirurgicali fr
dependen de opiacee pot dezvolta toleran la opiaceele prescrise, experientnd
simptome de abstinen fr s manife ste nici un fel de semne de uz compulsiv.
Specificanii cu dependen fiziologic" i fr dependen fiziologic" sunt
prevzui pentru a indica prezena sau absena toleranei sau abstinenei.
Itemii urmtori descriu patternul de uz compulsiv al unei s ubstane care este
caracteristic dependenei. Individul poate lua substana n cantiti mari sau o
perioad mai lung de timp dect inteniona iniial (de ex., continu s bea pn ce
se intoxic sever, n dispreul faptului c i -a propus ca limit numai un pahar)
(criteriul 3). Individul i poate exprima dorina persistent de a suprima sau regla
uzul de substan. Adesea exist multe eforturi infructuoase de a reduce sau
Dependenta de o Substan
195
suprima uzul (criteriul 4) Individul poate pierde foarte mult timp pentru a obine
substana, a o consuma ori pentru a se recupera din efectele ei (criteriul 5) n unele
cazuri de dependent de substan, virtual, toate activitile cotidiene ale persoanei
se nvrt n jurul substanei Activiti sociale , profesionale sau recreaionale
importante pot fi abandonate sau reduse din cauza uzului unei substane (criteriul
6) Individul se poate retrage din activitile de familie i din hobby -un spre a uza
de substan n mod privat sau pentru a petrece mai mul t timp cu amicii, useun de
substan n dispreul recunoaterii rolului contribuant al substanei la o problem
psihologic sau somatic (de ex, simptome depresive severe ori leziuni ale
diverselor organe), persoana continu s fac uz de substan (criter iul 7) Tema
cheie n evaluarea acestui criteriu nu este existenta problemei, ci mai curnd
incapacitatea individului de a se abtme de la uzul de substan, n dispreul
faptului c are proba dificultii pe care aceasta i -o provoac
Specificanti
Toleranta si abstinenta pot fi asociate cu un risc mai mare de probleme medicale
generale imediate si un procent mai mare de recderi Specihcantn sunt prevzui
pentru a nota prezenta sau absenta lor
Cu dependen fiziologic. Acest specificant trebuie s fie utiliz at cnd
dependenta de o substan este nsoit in mod evident de tolerant (criteriul
1) ori de abstinen (criteriul 2)
Fr dependen fiziologic Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd nu
exist nici o prob de tolerant (criteriul 1) sau de ab stinent (criteriul 2) La
aceti indivizi, dependenta de o substan este caracterizat prmtr -un
pattern de uz compulsiv (cel puin trei itemi de la criteriile 3 -7)
Specificantii evoluiei
Pentru dependenta de o substan sunt disponibili sae pecifii_ant i de
evoluie Cei patru speoficanti de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici
unul dintre criteriile pentru dependenta de o substan sau abuzul de o substan
nu a fost prezent timide cel putir o lun Definiia acestor patru tipuri de
remisiune se bazeaz pe intervalul care a trecut de la ncetarea dependentei
(remisiune precoce versus remisiunt prelungit) si dac exist prezena continu
a unuia sau a mai multora dintre itemn inclui in seturile de criterii pentru
dependent sau abuz (remisiune pa rial versus remisiune complet) Deoarece
primele 12 luni dup dependenta sunt o perioad de risc de recdere foarte mare,
aceast perioad este denumit de remisiune precoce" Dup ce au trecut cele 12
luni de remisiune precoce fr recdere m dependent , persoana intr in
remisiune prelungit' Att pentru remisiunea precoce, ct si pentru remisiunea
prelungit este dat denumirea de ,complet", dac m perioada de remisiune nu
a fost satisfcut nici un criteriu de dependent sau abuz, denumirea de pari al"
este dat, dac n timpul perioadei de remisiune a fost satisfcut, intermitent sau
continuu, cel puin unul dintre criteriile pentru dependent sau abuz
Diferenierea remisium complete prelungite de recuperare (actualmente, nici o
tulburare de uz de o substan) necesit luarea n consideraie a intervalului de
timp de la ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii si necesitatea
de evaluare continu
196
Dac, dup o perioad de remismne sau de recuperare, individul devine iari

dependent, aplicarea specificantului de remismne precoce" necesit din nou
existenta unei perioade de o lun n care s nu fie satisfcute criteriile pentru
dependent sau abuz Mai sunt prevzui doi specificanti sup limentari Sub
terapie agonist" si ntr-un mediu controlat" Pentru ca un individ s fie desemnat
pentru remisiune precoce, dup ncetarea unei terapii agomste ori eliberarea dintr un mediu controlat, trebuie s existe o perioad de o lun n care s nu f ie satisfcut
nici un criteriu pentru dependent sau abuz
Urmtorii specificanti de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici un criteriu
pentru dependent sau abuz nu a fost satisfcut timp de cel puin o lun De notat
c aceti specificanti nu se aplic, dac individul este sub terapie agonist ori se afl
ntr-un mediu controlat (vezi mai jos)
Remisiune complet precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel
puin o lun, dar pentru mai puin de 12 luni, nu a fost satisfcut nici un
criteriu pentru dependent sau abuz
|*
Dep
end
en
|
Dep
end
ent
lun
Remisiune parial precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel
puin o lun, dar mai putm de 12 luni, unul sau mai multe criterii pentru
dependent satisfcute, (dar nu au fost satisfcute cri teriile complete pentru
dependent)
lun
Remisiune complet prelungit. Acest specificant este utilizat dac nici

unul dintre criteriile pentru dependent sau abuz nu a fost satisfcut
niciodat n cursul unei perioade de 12 luni sau mai m ult
1
* lun
|*
Depend
ent
11 + luni
Remisiune parial susinut. Acest specificant este utilizat dac criteriile

complete pentru dependent nu au fost satisfcute o perioad de 12 luni sau
mai mult, dar au fost satisfcute unul sau mai multe criterii pentru
dependent sau abuz
lun
11
+
luni

Dependenta de o Substan
197
Urmtorii specificanti se aplic dac individul se afl sub terapie agomst sau
ntr-un mediu controlat
Sub terapie agonist Acest specificant este utilizat dac individul se afl n
tratament cu un medicament agonist prescris, cum ar fi metadona, si nu a
fost satisfcut nici un criteriu pentru dependent sau abuz pentru clasa din
care face parte medicamentul, cel puin luna trecut (cu excepia tolerantei
sau abstinentei de agonist) Aceast categorie se aplic, de asemenea, celor
care, fund tratai pentru dependent, fac uz de un agonist parial ori de un
agonist/antagonist
ntr-un mediu controlat. Acest specificant este utilizat dac individul se afl
ntr-un mediu n care accesul la alcool si la substanele controlate este limitat,
si nici un criteriu pentru dependent sau abuz nu a fost satisfcut, cel puin
luna trecut Exemple de aceste medii sunt nchisorile supravegheate strict si
fr substane, comunitile terapeutice sau unitile spitaliceti nchise
Criteriile pentru Dependena de o Substan

Un pattern dezadaptativ de uz de o substan care duce la deteriorare sau
detres semnificativ clinic manifestat prin trei sau mai multe din
urmtoarele si care survin oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni
(1) tolerant, aa cum este definita de oricare dintre urmtoarele
(a) necesitatea de cantiti considerabil crescute de substan pentru a
ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit,
(b) efect redus considerabil prin continua rea uzului aceleiai cantiti de
substan,
(2) abstinent, manifestat prin oricare dintre urmtoarele
(a) sindromul de absment caracteristic substanei (se refer la criteriile A
si B ale setului de criterii pentru abstinenta de substanele specifice),
(b) aceeai substan (sau o substan strns nrudit) este luat pentru a
uura sau evita simptomele de abstinent,
(3) substana este luat adesea n cantiti mai mari sau o perioad mai
lung de timp dect era preconizat,
(4) exist o dorin persistent sau efortu ri infructuoase de a suprima sau
controla uzul de substan,
(5) o mare parte a timpului este risipit n activiti necesare obinem
substanei (de ex, vizitarea mai multor doctori sau condus pe distante
mari), uzului substanei (de ex, fumatul n lan) sau r ecuperm din
efectele acesteia,
(6) activiti sociale, profesionale sau recreaionale sunt abandonate sau
reduse din cauza uzului de substana,
(7) uzul de substan este continuat n dispreul faptului c tie c are o
problem somatic sau psihologic, persiste nt sau recurent, care este
posibil s fi fost cauzata sau exacerbat de substan (de ex, uz curent
de cocain dei tie c aceasta induce depresie, sau but continuu dei
tie c un ulcer este agravat de consumul de alcool)
198
Criteriile pentru Dependena de o Substan (continuare)

De specificat dac:
Cu dependen fiziologic: proba toleranei sau abstinenei (adic este
prezent itemul 1 sau 2);
Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de abs tinen
(adic nu este prezent nici itemul 1 si nici itemul 2).
Specificanii de curs (vezi textul pentru definiii):
Remisiune complet precoce Remisiune
parial precoce Remisiune complet
persistent Remisiune parial persistent Sub
terapie agonist n mediu controlat
Abuzul de o Substan
Elemente caracteristice
Elementul esenial al abuzului de o substan l constituie un pattern
dezadaptativ de uz de o substan, manifestat prin consecine adverse recurente si
semnificative n legtur cu uzul repe tat de substane. Pentru a satisface un criteriu
pentru abuz, problema n legtur cu substana trebuie s fi survenit n mod repetat
n cursul aceleiai perioade de 12 luni sau s fie persistent. Pot exista eecuri
repetate n ndeplinirea obligaiilor m ajore ale rolului, uz repetat n situaii n care
acest lucru este periculos fizic, multiple probleme legale i probleme sociale i
interpersonale recurente (criteriul A). Contrar criteriilor pentru dependena de o
substan, criteriile pentru abuzul de o substan nu includ tolerana, abstinena ori
un pattern de uz compulsiv, dar includ, n schimb, numai consecinele nocive ale
uzului repetat. Diagnosticul de abuz de o substan primeaz fa de diagnosticul
de dependen de o substan, dac patternul de uz de o substan al individului
nu a satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de acea clas de substane
(criteriul B). Dei un diagnostic de abuz de substan este mai probabil la indivizii
care au nceput numai recent s ia substana, unii ind ivizi continu s aib
consecine sociale adverse n legtur cu o substan o lung perioad de timp, fr
a dezvolta vreo manifestare de dependen de substan. Categoria de abuz de o
substan nu se aplic cafeinei si nicotinei. Termenul de abuz trebuie aplicat numai
unui pattern de uz de o substan care satisface criteriile pentru aceast tulburare;
termenul nu trebuie s fie utilizat ca sinonim pentru uz", uz dezadaptativ"sau
uz periculos".
Individul poate prezenta n mod repetat intoxicaie sau a lte simptome n
legtur cu o substan, cnd este de ateptat ca el s i ndeplineasc obligaiile
rolului major la serviciu, la scoal sau acas (criteriul Al). Pot exista absene
repetate sau o eficien redus n munc n legtur cu mahmurelile recur ente. Un
elev poate avea absene, eliminri sau exmatriculri din scoal n legtur cu o
substan, n timp ce este intoxicat, individul poate neglija copiii sau obligaiile
familiale. Persoana poate fi intoxicat n mod repetat, n situaii care sunt
Tulburrile induse de o Substan
199
periculoase fizic (de ex v n timp ce conduce un automobil, lucreaz cu utilaje sau se

angajeaz ntr-un comportament recreaional riscant, cum ar fi notul sau
ascensiunea montan) (criteriul A2). Pot exista probleme l egale repetate n legtur
cu o substan (de ex., arestare pentru conduit scandaloas, atac si molestare,
conducere a unui vehicul sub influena unei substane) (criteriul A3). Persoana
poate continua s fac uz de o substan, n dispreul unui istoric de consecine
interpersonale sau sociale neplcute, repetate sau persistente (de ex., dificulti
maritale sau divor, dispute verbale sau fizice) (criteriul A4).
Criteriile pentru Abuzul de o Substan

A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substan care duce la deteriorare sau
detres semnificativ clinic manifestat prin unul (sau mai multe) dintre
urmtoarele si care survin n decursul unei perioade de 12 luni:
(1) uz recurent de o substan ducnd la incapacitatea de a ndeplini obliga
iile rolului major la serviciu, la scoal sau acas (de ex., absene repetate
sau performan redus n munc n legtur cu uzul de substan;
absene, eliminri sau exmatriculri din coal; neglijarea copiilor sau a
casei);
(2) uz recurent de o substan n situaii n care a cesta este periculos fizic (de
ex., condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci cnd
este deteriorat de uzul de o substan);
(3) probleme legale repetate n legtur cu uzul de o substan (de ex.,
arestri pentru tulburri de conduit n legt ur cu o substan);
(4) uz continuu de o substan n dispreul faptului c are probleme sociale
sau interpersonale, persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de
efectele substanei (de ex., certuri cu soia (soul) referitoare la consecin
ele intoxicaiei, bti).
B. Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o
substan pentru aceast clas de substan.
Tulburrile induse de o Substan
Intoxicaia cu o Substan
Elementul esenial al intoxicaiei cu o substan l constituie apariia unui
sindrom reversibil, specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau
expunerii la o substan) (criteriul A). Modificrile psihologice sau
comportamentele dezadaptative semnificative clinic asociate cu int oxicaia (de
ex., beligerant, labilitatea afectiv, deteriorarea cognitiv, deteriorarea judecii,
a funcionm sociale sau profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice directe
ale substanei asupra sistemului nervos central i se apar n cursul sau la scurt
timp dup uzul
200
substanei (criteriul B) Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale

si nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental (criteriul C) Intoxicaia cu
o substan este asociat adesea cu abuzul sau cu dependena de o substan
Aceast categorie nu se aplic mcotmei Proba administrm recente de substan
poate fi obinut din istoric, examenul somatic (de ex , halena alcoolic) sau analiza
toxicologic a fluidelor organismului (de ex , a urmii sau a sngelui)
Cele mai comune modificri implic perturbri de percepie, vigihtate, atenie,
gndire, judecat, comportament psihomotor si comportament mterpersonal
Tabloul clinic specific n intoxicaia cu o substan varia z n mod dramatic printre
indivizi si depinde, de asemenea, de care substan este implicat, de doza, durata
sau cronicitatea uzului, tolerana persoanei la substan, perioada de timp de la
ultima doz, expectatnleîersoanei de la efectele substanei si ambiana sau
circumstanele n care este luat substana Intoxicaiile de scurt durat sau
acute" pot avea semne sau simptome diferite, n comparaie cu intoxicaiile de
lung durat sau cronice" De exemplu, dozele moderate de cocain pot produce
iniial gregantate, dar poate apare izolarea social dac astfel de doze sunt repetate
frecvent, timp de zile sau sptmni
Substane diferite (uneori chiar clase de substane diferite) pot produce
simptome identice De exemplu, intoxicaia cu amfetamina si into xicaia cu cocain
se pot prezenta ambele cu grandoare si hiperactivitate, acompaniate de tahicardie,
dilataie pupilar, presiune sanguin crescut, transpiraie sau senzaie de frig. De
asemenea, alcoolul si substanele din clasa sedativelor, hipnoticelo r sau
anxioliticelor produc simptome de intoxicaie similare
Cnd este utilizat n sens fiziologic, termenul de intoxicaie este mai larg
dect cel de intoxicaie cu o substan", aa cum este definit aici Multe
substane pot produce modificri fiziologic e sau psihologice care nu sunt n
mod necesar dezadaptative De exemplu, un individ cu tahicardie prin uz
excesiv de cofein are intoxicaie fiziologic, dar dac aceasta este singurul
simptom n absenta comportamentului dezadaptativ, diagnosticul de intoxi caie
cu cafeina nu se aplic Natura dezadaptativ a modificm n comportament
indus de o substan depinde de contextul social si ambiental
Comportamentul dezadaptativ, n general, expune individul la un risc
semnificativ de efecte adverse (de ex , accid ente, complicaii medicale generale,
ruptur n relaiile sociale si de familie, dificulti profesionale sau financiare,
probleme legale) Semnele si simptomele de intoxicaie pot persista uneori ore
sau zile, peste timpul ct substana este detectabil n fluidele organismului
Aceasta se poate datora concentraiilor mici, continue, de substan n anumite
zone ale creierului ori unui efect lovete si fugi" n care substana altereaz un
proces fiziologic a crui recuperare ia mai mult timp dect timpul de eliminare
al substanei Aceste efecte pe termen lung ale intoxicaiei trebuie s fie distinse
de abstinent (adic, de simptomele iniiate de declinul concentraiilor unei
substane n snge sau n esuturi)
33
ednp '(unzBO sjaun uj [BnpsjS) zeajoijouie as 314601x04111 ap ajaiucqduiis s ajauuias

pup ad 'a4Bdo4S nes asnpaj 4uns ajazop pup aiedv ûauisqy ûauqsqe ap
ajauio^duiis BZBapajE 'BauauiasB ap 'ajBUoqtpB upBfBui joun iûasqe nus muazaid ij
iv umo 'U043BJ uje s umoajd 'zn ap B4Banp i<< HZOQ y4UB4sqn'; isuaaoH na ui
34eAiasqo jopD jnsndo puii; eo auiojdims 34jniu IHLU apo no 'K4eziji4n ap aqoury ui
GZEUBA ia4uauqsqe ajauio4dutts s ajauaiag aiqijoixuu nes 'aAqepas 'aaoeido
'euqooiu 'BUIBOOD 'auijy 34Ut?4sqns a4[B s auiiuâju 34UB4sqns ap adruS
ajaaeo4eujin nûad 4B4daioe 3453 B4uaui4sqB ap ajauio4duiis BJOIJBUIB B aids
ia4UB4sqns B ajBa4-iiuiiupBaa 3p B4U3pJB B4uuop ne (1404 jBiip a4Bod) B4iiaui4sqB no
izi \ipui ujniu IBUI ia^ ( ^61 BC* IZBA) B4UB4sqns o ap B4uapuadap no 'BunBap4O4 nu JBp
'BjnSaa op B4BioosB 04S3 B4U3Ui4sqv (O jnu34uo) BJB4U3UI ajBinqjn4 B4[B ap auiq IBUI
34BOi]dx3 4uns nu s ajBJSuaS ajeoipaui iqipuoo laun BZB9JO4Bp as nu aj3ui04duiig (g
jnua4uo) 34UB4Jodiui aaBuoqounj ap nuauiop 34jB ui uo fBUoisajoid '[Bioos jmuauiop
ui oiuip BAi4BOijiuuias ajBOiâp nBS Bsaâp BZBaznso ia4UB4Sqns oijioads
jnuiojpuig (v injnua4uo) B4UB4sqns o ap Aisaoxa s 4iunjajd zn mun inaonpai nBS
iuB4aoui B7B3JO4Bp as ajBO aAqiuSoo s aoiSojoizij 34ua4iuioouoo no 'ia4UB4sqns
aoijioads 4uaiUB4iodiuoo ap 3Ai4B4dBpBzap UBOijipoui isun Bi4UBdB 3in4t4suoo ji
B4UB4sqns o 3p
:>i;sou6eip ap
o ap
e|Bjuauj a;eDi|dxa
ej|e ap auiq
luns nu s a|ejau36 8|eDipaai iiiipuoD laun ezeajoiep as nu
ot.ue5.sqns |nzn ednp dujii ;jnDs e| nes IHSJHD ui jede s
(ajeuoisapjd nes a|eo os njeuoipun.). eejejouajap 'njeDapnf 'eAi;iu6co
ajejoua;ap 'eAipaj.e a.e;i|iqe| 'a4.eii|enpi|.).uoD ' xa ap) m|nujai.sis
ejdnse aiue;sqns laun joiapap ezeajojep as BJBD
aAijeDij.iuaias 'aAi;eidepezap
nes aDi6o|oqisd upijMpoiAl a
nes aje|iujis aoiojpuis
iod a;ua.).ip aiueisqng nes)
ejueisqns o e| auaDaj (luaundxa
Pi}sa6ui ejoiep ajueisqns laun Di
|iqisjaAaj oiojpuis mun eijuedv V
eiuesqns o na njuad
101
eiuejsqns o ap e;uaui;sqv
202
Criteriile pentru Abstinena de o Substan

A Apariia unui sindrom specific substanei datorat ncetm (sau reducem)
uzului excesiv si prelungit al unei substane.
B Sindromul specific substanei cauzeaz o detres sau deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea social , profesional sau n alte domenii
de funcionare importante
C Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale si nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental
Elemente asociate Dependenei, Abuzului,

Intoxicaiei si Abstinentei de o Sub stan
Probleme de evaluare. Diagnosticul de dependent de o substan necesit
obinerea unui istoric detaliat de la individ si, ori de cte ori este posibil, dm surse
suplimentare de informaii (de ex, documente medicale, sot(ie), o rud sau un
amic apropiat) Pe lng acestea, pot fi utile datele examinm somatice si testele
de laborator
Calea de administrare. Calea de administrare a unei substane este un factor
important n determinarea efectelor sale (incluznd timpul de dezvoltare al
intoxicaiei, probabilitatea cu care uzul su va produce modificrile fiziologice
asociate cu abstinenta, ori va duce la dependent sau abuz) Cile de administrare
care produc o absorbie mai rapid si mai eficient n curentul sanguin (de ex ,
administrarea intra venoas, turnatul sau pnzatul") tind s duc la o intoxicaie
mai intens si la probabilitatea crescut a unui pattern escaladant de uz de
substan care duce la dependent Cile de administrare care elibereaz rapid o
mare cantitate de substan creierului sunt asociate, de asemenea, cu nivele mai
mari de consum de substan si cu o probabilitate crescut de efecte toxice De
exemplu, o persoan care uzeaz de amfetamina administrat intravenos este
foarte posibil s consume mari cantiti de substan si s rite astfel o supradozare
n comparaie cu o persoan care ia amfetamina oral
Rapiditatea debutului n cadrul unei clase de substane. Este foarte posibil ca
substanele cu aciune rapid s produc imediat intoxicaie si s duc la
dependent sau abuz, n com paraie cu substanele cu aciune mai lent De
exemplu, deoarece Jia/epamul si alprazolamul au un debut al aciunii mai rapid
dect oxazepamul, este foarte posibil ca acestea s duc, prin urmare, la
dependent sau abuz de o substan
Durata efectelor. Durata efectelor asociate cu o anumit substan este, de
asemenea, important n determinarea perioadei de desfurare a intoxicaiei si a
faptului dac uzul de o substana va duce la dependent sau abu/ Substanele cu
durat de aciune relativ scurt (de ex , anumite anxiolitice) tind s aib un
potenial mai mare de a dezvolta dependent sau abuz, n comparaie cu
substanele cu efecte similare, dar care au o durat de aciune mai lunga (de ex,
fenobarbitalul) Semiviata substanei merge paralel cu aspectele abstinentei cu ct
203
durata de aciune este mai lung, cu att este mai lung timpul dintre ncetarea
administrrii si debutul simptomelor de abstinen, si mai lung durata abstinenei.
De exemplu, pentru heroin , debutul simptomelor de abstinen acut este mai
rapid dar sindromul de abstinen este mai puin persistent dect cel pentru
metadon. n general, cu ct este mai lung perioada de abstinen acut, cu att
sindromul de abstinen tinde a fi mai puin intens.
Uzul mai multor substane. Dependena, abuzul, intoxicaia si abstinena de o
substan implic adesea uzul mai multor substane, concomitent sau succesiv. De
exemplu, indivizii cu dependen de cocain uzeaz, de asemenea, de alcool,
anxiolitice sau opiacee, adesea pentru a contracara simptomele anxioase persistente
induse de cocain. La fel, indivizii cu dependen de opiacee sau cu dependen de
cannabis au de regul multe alte tulburri n legtur cu o substan, cel mai adesea
implicnd alcoolul, anxioliticele, amfetamina sau cocaina. Cnd sunt satisfcute
criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare n legtur cu o substan, nu
trebuie pus diagnosticul de dependen de polisubstan. Acest diagnostic este pus
numai n acele situaii n care patternul uzului de mai multe substane nu satisface
criteriile pentru dependena sau abuzul de nici o substan specific, dar le satisface
pentru grupul de substane luat ca ntreg. Situaiile n care trebuie pus un
diagnostic de dependen de po lisubstan sunt descrise la pag. 293.
Date de laborator asociate. Analizele de laborator ale esantioanelor de snge si
urin pot ajuta la stabilirea uzului recent al unei substane. Concentraiile sanguine
ofer informaii suplimentare despre cantitatea d e substan prezent nc n
organism. Trebuie reinut c un test sanguin sau de urin pozitiv nu indic prin sine
c individul are un pattern de uz de substan care satisface criteriile pentru o
tulburare n legtur cu o substan si c testele sanguine i de urin negative nu
exclud prin ele nsele un diagnostic de tulburare n legtur cu o substan.
n cazul intoxicaiei, testele sanguine si de urin pot ajuta la stabilirea substanei
sau substanelor relevante implicate. Confirmarea specific a subs tanei suspectate
poate necesita analize toxicologice, deoarece substane diferite au sindrome de
intoxicaie similare; indivizii iau adesea un numr de substane diferite, si pentru
c substituirea si contaminarea drogurilor strzii sunt frecvente, cei ca re obin n
mod ilicit substanele, adesea nu tiu coninutul exact a ceea ce iau. Testele
toxicologice pot fi, de asemenea, utile n diagnosticul diferenial pentru precizarea
rolului intoxicaiei sau abstinenei de o substan n etiologia (sau exacerbar ea)
simptomelor unei varieti de tulburri mentale (de ex., tulburri afective, tulburri
psihotice). n afar de aceasta, concentraiile sanguine seriate ajut la diferenierea
intoxicaiei de abstinen.
Concentraia sanguin a unei substane poate fi u n indiciu util n precizarea
faptului dac persoana respectiv are o toleran crescut la un grup dat de
substane (de ex., o persoan prezentnd o alcoolemie de peste 150 mg/dl, fr
semne de intoxicaie alcoolic, are o toleran semnificativ la alcool i este posibil
s fie un useur cronic, fie de alcool, fie de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alt
metod de evaluare a toleranei este aceea de a stabili rspunsul individului la un
medicament agonist. De exemplu, o persoan, care nu manifest nici un fel de
semne de intoxicaie la o doz de 200 mg sau mai mult de pentobarbital, are o
toleran semnificativ la sedative, hipnotice sau anxiolitice si poate necesita
tratament pentru a preveni dezvoltarea dependenei.
204
Testele de laborator pot n utile n identificarea abstinenei la indivizii cu

dependent de o substan Proba ncetrii uzului sau reducem dozei poate h obinut
din istoric sau prin analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex, urin s au
snge) Dei cele mai multe substane si metaboliii lor se elimin prin urin n decurs
de 48 ore de la mgestie, anumii metabolii pot fi prezeni o penoad mai lung de
timp la cei care fac uz de o substan n mod cronic Dac persoana prezint abstin en
de o substan necunoscut, testele urmare pot ajuta la identificarea substanei de care
este abstinent persoana si fac posibil iniierea tratamentului adecvat. Testele urinare
pot fi, de asemenea, utile la diferenierea abstinenei de alte tulburr i mentale,
deoarece simptomele de abstinent pot mima simptomele unei tulburri mentale fr
legtur cu uzul unei substane n cazul n care dependena de opiacee nu poate fi
confirmat clar din istoric, uzul unui antagonist (de ex, naloxona) poate fi edi ficator
n a demonstra dac simptomele de abstinen sunt induse
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Dup
cum este prezentat n seciunea specific a fiecreia dintre cele 11 clase de substane,
este posibil ca strile de intoxicaie si de abstinen s includ semne si simptome
somatice care sunt adesea primul indiciu de stare n legtur cu o substan n
general, intoxicaia cu amfetamina sau cu cocain se nsoete de creterea presiunii
sanguine, ritmului respirator, pu lsului si temperaturii corpului Intoxicaia cu
sedative, hipnotice sau anxiolitice ori cu un medicament opiaceu implic adesea
patternul opus Dependena i abuzul de o substan sunt asociate adesea cu condiii
medicale generale, frecvent n legtur cu ef ectele toxice ale substanelor asupra
anumitor organe (de ex , ciroza, n dependena alcoolic) ori cu cile de administrare
(de ex, infecia cu virusul imunodeficienei umane [HIV] prin ace comune)
Tulburrile mentale asociate. Uzul de o substan este ad esea o component a
tabloului clinic al tulburrilor mentale Cnd simptomele sunt considerate a fi
consecina fiziologic a unei substane, este diagnosticat o tulburare indus de o
substan (vezi pag 209) Tulburrile n legtur cu o substan sunt, de asemenea,
frecvent comorbide cu alte tulburri mentale, crora le complic evoluia i
tratamentul (de ex, tulburarea de conduit la adolesceni, tulburrile de
personalitate antisocial si borderlme, schizofrenia, tulburrile afective)
Procedee de nregistrare pentru dependen, abuz,

intoxicaie si abstinent
Pentru drogurile de abuz. Clinicianul trebuie s utilizeze codul care se aplic
clasei de substane, dar s nregistreze numele substanei specifice i nu numele
clasei De exemplu, clinicianul va nr egistra 292 O Abstinent de secobarbital (mai
curnd dect abstinent de sedative, hipnotice sau anxiolitice), sau 305 70 Abuz de
metamfetamin (mai curnd dect abuz de amfetamine) Pentru substanele care
nu fac parte din nici una dintre aceste clase (de ex , mtntul de amyl), trebuie s fie
utilizate codurile corespunztoare pentru dependena de alt substan" ori
abstinena de alt substan" si indicat substana specific (de ex , 305 90 Abuz
de nitrit de amyl) Dac substana luat de individ este ne cunoscut, trebuie s fie
utilizat codul pentru clasa de alt substan, sau substan necunoscut" (de ex ,
292 89 Intoxicaie cu substan necunoscut) Pentru o anumit substan, dac
sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburar e n legtur cu
Tulburrile n legtur cu o Substana
205
o substan, vor fi diagnosticate toate (de ex , 292 O Abstinent de heroin, 304 10

Dependent de heroin) Dac exist simptome sau probleme asociate cu o anumit
substan, dar nu sunt satisf cute criteriile pentru nici una dintre tulburrile
specifice substanei, trebuie s fie utilizat categoria fr alt specificaie" (de ex ,
292 9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie) Daca se face uz de
mai multe substane, trebuie s fie diagnosticate toate tulburrile relevante n
legtur cu substanele (de ex , 292 89 Intoxicaie cu mescahn, 304 20 Dependent
de cocain) Situaiile n care trebuie pus diagnosticul de 304 80 Dependent de
polisubstant sunt descrise la pag 293
Pentru medicamente si toxice. Pentru medicamentele nemcluse mai sus (ca si
pentru toxice), trebuie utilizat codul pentru alt substan' Un anumit medicament
poate fi, de asemenea, codificat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I
(vezi anexa G) (de ex, 292 89 Intoxicaie cu benztropm, E 941 l Benztropm)
Codurile E trebuie, de asemenea, s fie utilizate pentru clasele de substane
menionate mai sus, cnd acestea sunt prescrise ca medicamente (de ex , opiaceele)
Elemente specifice culturii, et ii si sexului

Exist largi variaii n atitudinea fat de consumul de o substan, patternunle
de uz de o substan, accesibilitatea substanelor, reaciile fiziologice la substane si
prevalenta tulburrilor n legtur cu o substan Unele grupuri interz ic uzul de
alcool, pe cnd n altele, uzul a diverse substane, pentru efectele lor de modificare
a dispoziiei, este larg acceptat Evaluarea oricrui pattern de uz de o substan al
individului trebuie s tin cont de aceti factori Patternunle de uz de m edicamente
si de expunere la toxice variaz, de asemenea, larg n cadrul aceleiai ri, ct si
ntre ri diferite
Indivizii ntre 18 si 24 ani au rate de prevalent relativ nalte pentru uzul efectiv
al fiecrei substane, inclusiv alcoolul Pentru drogur Je de abuz, intoxicaia este de
regul tulburarea iniial n legtur cu o substan si ncepe cel mai adesea n
adolescent Abstinenta poate surveni la orice etate, ca condiia ca drogul relevant
s fi fost luat n doze suficient de mari, m decursul une i perioade de timp suficient
de lungi Dependenta poate surveni, de asemenea, la orice etate, dar de regul,
pentru cele mai multe droguri de abuz, m anii 20, 30 si 40 Cnd o tulburare n
legtur cu o substan, alta dect intoxicaia, ncepe de timpuriu n adolescent, ea
este asociat adesea cu tulburarea de conduit si cu incapacitatea de a termina
scoal Pentru drogurile de abuz, tulburrile in legtur cu o substan sunt
diagnosticate de regul mai frecvent la brbai dect la femei, dar ratele sexulu i
\ anaz cu clasa de substan
Evoluie
Evoluia dependentei, abuzului, intoxicaiei si abstinentei vanaz cu clasa de jbstant, calea de administrare si ali factori Seciunile de evoluie" ale
dn erselor clase de substane indic elementele specifice caracteristice fiecreia
Pot r fcute, ns, unele generalizri fat de substane
Intoxicaia apare de regul n decurs de cteva minute pn la cteva ore, dup
j singur doz suficient de mare, si se continu sau se intensific la doze repetate
Tecvent Intoxicaia ncepe de regul s diminue pe msur ce concentraiile
~angume sau tisulare ale substanei scad, ins semnele si simptomele dispar lent
206
Debutul intoxicaiei poate fi ntrziat n cazul absorbiei le nte a substanelor sau al

celor care trebuie s fie metabolizate Ia compui activi Substanele cu aciune de
lung durat pot produce intoxicaii prelungite
Abstinenta se dezvolt odat cu declinul substanei n sistemul nervos central
Simptomele precoce a le abstinenei apar de regul n cteva ore dup ncetarea
administrm, la substanele cu semiviei de eliminare scurte (de ex , alcoolul,
lorazepamul sau heroina), pe cnd crizele epileptice de abstinen pot apare la mai
multe sptmni dup terminarea d ozelor mari de substane anxiolitice cu
semiviat lung Cele mai intense semne de abstinen dispar de regul n decurs
de cteva zile sau sptmni dup ncetarea uzului de substan, dei unele semne
fiziologice subtile mai pot fi nc detectate timp de multe sptmni sau chiar luni,
ca parte a unui sindrom de abstinent prelungit
Un diagnostic de abuz de substan este foarte probabil la indivizii care au nceput
numai recent s uzeze de substan Pentru muli indivizi, abuzul de o substan
dmtr-o anumit clas de substane evolueaz spre dependenta de o substan din
clasa respectiv de substane Aceasta este adevrat n special pentru acele substane
care au un nalt potenial de dezvoltare a tolerantei, abstinentei si patternunlor de uz
compulsiv Unu indivizi au episoade de abuz de o substan care survin dup o lung
perioad de timp, chiar fr s dezvolte dependent de substan Aceasta este foarte
adevrat pentru acele substane care au un potenial mai redus de dezvoltare a
tolerantei, abstinente i si patternurilor compulsive de uz Odat ce criteriile pentru
dependenta de o substan au iost satisfcute, un diagnostic ulterior de abuz de o
substan nu mai poate h pus pentru nici o substan din clasa respectiv Pentru o
persoan cu dependent de o substan n remismne complet, once recderi care
satisfac criteriile pentru abuzul de o substan trebuie s fie considerate dependent
n remisiune parial (vezi specific^ntn de evoluie, pag 195)
Evoluia dependentei de o substan este variabil De i pot surveni episoade
scurte si autohmitate (mai ale^ n cursul perioadelor de stres psihosocial), evoluia
este de regul cronic, putnd aura am de zile, cu perioade de exacerbare si de
remisiune parial âu complet Pot exista perioade de administrare excesiv si de
probleme severe, perioade de abstinent total si perioade de uz de substan fr
probleme, durnd uneon luni Dependenta de o substan este asociat uneori cu
remisium spontane de lun$; durat De exemplu, studiile catamnestice relev c 20
% (sau mai mult) din: r e induvii cu dependent de alcool devin abstineni
permaneni, aceasta urmnd de regul unui stres de viat sever (de ex , ameninarea
sau impunerea unor sanciuni sociale sau legale, descoperirea unei complicaii
medicale care pun e in pericol viata) n cursul primelor 12 luni dup debutul
rerrisiunn, mdi\idul este extrem de \ulnerabil la a a\ea o recdere Muli indivizi
subestimeaz \ulnerabilitatea loi la dez\oltarea unui pattern de dependent Cnd
sunt ntr-o penoad de remisiune , ei se autoasigur n mod incorect c nu vor mai
avea nici o problem cu reglarea uzului de substan si pot experimenta treptat
reguli mai puin restn^t v e reglnd uzul de substan, numai pentru a experimenta
o revenire la dependent Prezenta unor tulb urri mentale aprnd concomitent (de
ex, tulburarea de personalitate intisocial, tulburarea depresiv major netratat,
tulburarea bipolar) cresc adesea riscul de complicaii si de deznodmnt ru
Deteriorare si complicaii
Dei muli indivizi cu proble me n legtur cu substanele au o funcionare bun
(de ex, n relaiile personale, eficienta la serviciu, aptitudinile de ctig), aceste
207
tulburri cauzeaz adesea o deteriorare marcat si complicaii sever e Indivizii cu

tulburri n legtur cu o substan expenenteaz frecvent o detenorare a sntii lor
generale Dm dieta necorespunztoare si igiena personal inadecvat pot rezulta
malnutnia si alte condiii medicale generale Intoxicaia sau abstinena p ot fi
complicate de traumatisme n legtur cu coordonarea motone deteriorat sau cu
judecata eronat Materialele utilizate la botezarea" anumitor substane pot produce
reacii toxice sau alergice Administrarea intranazal a substanelor (prizatul") poat e
cauza eroziunea septului nazal Uzul de stimulante poate duce la moarte subit pnn
aritmii cardiace, infarct miocardic, accident cerebrovascular sau stop respirator
Utilizarea de ace contaminate n timpul administrm intravenoase a substanelor
poate cauza o infecie cu virusul imunodehcienei umane (HIV), hepatit, tetanos,
vasculit, septicemie, endocardit bactenan bubacut, fenomene embolice si malarie
Uzul de o substan poate fi asociat cu un comportament violent sau agresiv care se
poate manifesta prin bti sau activitate infracional si poate duce la vtmarea
persoanei care uzeaz de substan sau a altora Accidentele de automobil, casnice
si de munc sunt o complicaie major a intoxicaiei cu o substan si pot duce la o
rat apreciabil de mo rbiditate si mortalitate Aproximativ jumtate din toate
accidentele de pe autostrad implic fie un conductor auto, fie un pieton intoxicat
n afar de aceasta, aproximativ 10% dintre indivizii cu dependent de o substan
se sinucid, adesea n contextul unei tulburri afective induse de substan n fine,
deoarece multe, dac nu chiar toate substanele descrise n aceast seciune trec pnn
placent, ele pot avea efecte adverse inerente asupra dezvoltm ftului (de ex,
sindromul alcoolic fetal) Cnd sunt l uate repetat si n doze mari de ctre mam, un
numr de substane (de ex , cocaina, opiaceele, alcoolul si sedativele, hipnoticele si
anxiohticele) sunt capabile s cauzeze dependent fiziologic la fetus si un sindrom
de abstinent la nou nscut
Pattern familial
Informaiile referitoare la agregrile familiale au fost studiate cel mai bine
pentru tulburrile n legtur cu alcoolul (vezi discuia detaliat de la pag 221)
Exist unele date despre diferentele determinate genetic ntre indivizi, referitoare l a
dozele necesare pentru a produce intoxicaia alcoolic Dei abuzul si dependena
de o substan par a se agrega n anumite familii, unele dintre aceste efecte pot fi
explicate prin distribuia familial convergent a tulburm de personalitate
antisocial, care poate predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau
dependenei de o substan n afar de acesta, copii indivizilor cu dependent
alcoolic (dar nu si cu tulburare de personalitate antisocial) nu au predispoziia de
a dezvolta dependenta de o s ubstan de toate substanele, ei prezentnd un risc
mai crescut doar pentru dependenta akoohc
Tulburrile n legtur cu o substan se disting de uzul nonpatologic de
substan (de ex, butul social") si de uzul de medicamente n scop medical
prin prezenta unui pattern de mai multe simptome survenmd dup o perioad mai
lung de timp (de ex, toleranta, abstinenta, uzul compulsiv) sau prezena
problemelor n legtur cu o substan (de ex, complicaii medicale, ruptur n
relaiile sociale si de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme
legale) Episoadele repetate de intoxicaie cu o substan sunt aproape invariabil
208
elemente proeminente ale abuzului sau dependentei de o substan, ns, unul

sau mai multe episoade de intoxicaie, singure, nu sunt suficiente pentru
diagnosticul, fie al dependentei, fie al abuzului de o substan
Uneori poate fi dificil de distins ntre intoxicaia cu o substan si abstinena de
o substan Dac un simptom apare n cursul administrrii si apoi diminua treptat,
dup ce administrarea a ncetat, el este probabil parte a intoxicaiei. Dac
simptomul survine dup stoparea substanei sau reducerea uzului su, el este
probabil parte a abstinentei Indivizii cu tulburri n legtur cu o substan iau
adesea mai mult dect o singur substan, si pot fi intoxicai cu o substan (de ex.,
cu heroin) n timp ce sunt abstineni de alta (de ex , de diazepam) Diferenierea
este apoi complicat de faptul c semnele si simptomele de abstinen de unele
substane (de ex , de sedative) pot mima parial intoxicaia cu alte substane (de ex.,
cu amfetamine) Intoxicaia cu substan este difereniat de deliriumul prin
intoxicaia cu o substan (pag 143), tulburarea psihotic indus de o substan,
cu debut n cursul intoxicaiei (pag 338), tulburarea afectiv indus de o
substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag 405), tulburarea anxioas indus
de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag 479), disfuncia sexual
indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag 562) si de tulburarea
de somn indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655), prin
faptul c simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu intoxicaia cu o substan si sunt suficient de severe pentru a
justifica o atenie clinic separat Abstinena de o substan se distinge de
deliriumul prin abstinen de o substan (pag 143), tulburarea psihotic indus
de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 338), tulburarea afectiv
indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 405), tulburarea
anxioas indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 479) si
tulburarea de somn indusa de o su bstan, cu debut n cursul abstineniei (pag
655) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa de
cele asociate de regul cu abstinenta de o substan si sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat
Tulburrile adiionale mduse de o substan menionate mai sus se prezint cu
simptome care amintesc tulburrile mentale neinduse de o substan (adic,
primare) Vezi pag 209 pentru discutarea acestui important, dar adesea dificil
diagnostic diferenial
Un diagnostic adiional de tulburare indus de o substan nu este pus de regul
cnd simptome ale unor tulburri mentale preexistente sunt exacerbate de
intoxicaia cu o substan sau de abstinena de o substan (dei un diagnostic de
intoxicaie sau de abstinent de o substan ar fi poate adecvat) De exemplu, intoxicaia
cu unele substane poate exacerba oscilaiile de dispoziie din tulburarea bipolar,
halucinaiile auditive si ideile delirante paranoide din schizofrenie, gndurile intrusive
si visele terifiante dm stresul posttraumanc i simptomele anxioase din panic,
anxietatea generalizat, fobia social si agorafobie Intoxicaia sau abstinena pot creste,
de asemenea, riscul de suicid, de violen si comportament impulsiv la indivizii cu
tulburare de personalitate antisocial sau borderlme preexistent
Multe tulburri neurologice (de ex, traumatismele craniene) sau condiii
metabolice produc simptome care seamn cu cele ale intoxicaiei sau abstinenei,
iar uneori sunt atribuite n mod eronat acestor a (de ex , fluctuaia nivelelor de
contient, dizartna i mcoordonarea) Simptomele maladiilor infecioase pot, de
asemenea, aminti abstinenta de unele substane (de ex , gastroententa viral poate
fi similar abstinentei de opiacee) Dac simptomele sunt c onsiderate a fi consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale, trebuie s fie diagnosticat
Tulburrile mentale induse de o substan

incluse n alt parte n manual
209
tulburarea mental corespunztoare datorat unei condiii medica le generale.

Dac simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a uzului unei
substane ct si a unei condiii medicale generale, pot fi diagnosticate att o
tulburare n legtur cu o substana, ct si o tulburare mental datorat unei
condiii medicale generale. Dac clinicianul nu poate preciza dac simptomele
prezentate sunt induse de o substan, se datoreaz unei condiii medicale generale
sau sunt primare, trebuie s fie diagnosticat categoria corespunztoare de fr alt
specificaie (de ex., simptomele psihotice de etiologic neprecizat vor fi
diagnosticate ca tulburare psihotic fr alt specificaie).

Tulburrile induse de o substan cauzeaz o varietate de simptome care sunt
caracteristice altor tulburri mentale (vezi tabelul l, pag. 193). Pentru a facilita
diagnosticul diferenial, textul si criteriile pentru aceste tulburri induse de o
substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun cu tulbu rrile cu care au
n comun fenomenologia:
Deliriumul indus de o substan (vezi pag. 143) este inclus n seciunea
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive";
Demena persistent indus de o substan (vezi pag. 168) este incl us n
seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive";
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan (vezi pag. 177) este
inclus n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri
cognitive";
Tulburarea psihotic indus de o substan (vezi pag. 338) este inclus n
seciunea Schizofrenia si alte tulburri psihotice". (n DSM -III-R aceste tulburri
erau clasificate ca halucinoz organic" si tulburare delirant organic";
Tulburarea afectiv indus de o substan (vezi pag. 405) este inclus n
seciunea Tulburrile afective";
Tulburarea anxioas indus de o substan (vezi pag. 479) este inclus n
seciunea Tulburrile anxioase";
Disfuncia sexual indus de o substan (vezi pag. 5 62) este inclus n
seciunea Tulburrile sexuale si de identitate sexual";
Tulburarea de somn indus de o substan (vezi pag. 655) este inclus n
seciunea Tulburrile de somn";
n afar de aceasta, tulburarea de percepie persistent halucinogen
(flashbacks) (pag. 253) este inclus n aceast seciune la Tulburrile n legtur cu
halucinogenele".
n DSM-III-R, tulburrile induse de o substan si tulburrile mentale datorate
unei condiii medicale generale erau numite tulburri organice" si erau menionate
mpreun ntr-o singur seciune. Aceast difereniere a tulburrilor mentale
organice" ca o clas separat implic faptul c tulburrile mentale nonorganice"
sau funcionale" sunt oarecum fr legtur cu factorii sau procesele somatice sau
biologice. DSM-IV elimin termenul de organic si distinge tulburrile mentale
induse de o substan de cele datorate unei condiii medicale generale, precum si de
cele care nu au o etiologie specificat. Termenul de tulburare mental primar este
utilizat ca abreviere pentru a indica acele tulburri mentale care nu sunt induse de
o substan si care nu se datoreaz unei condiii medicale generale.
210
Contextul n care apare o tulburare indus de o substan poat e avea implicaii

de management importante Tulburrile induse de o substan pot apare n
contextul unei intoxicaii sau abstinente de o substan ori pot persista mult timp
dup ce substana a fost eliminat din organism (tulburrile persistente induse de
substan) Tablourile clinice induse de o substan care apar n contextul
intoxicaiei cu o substan pot fi indicate prin utilizarea specificantului cu debut
n cursul intoxicaiei" Tablourile clinice care apar n contextul abstinentei de o
substan pot fi indicate prin specificantul cu debut n cursul abstinentei"
Trebuie reinut faptul c un diagnostic de tulburare indus de substan, cu debut
n cursul intoxicaiei sau abstinentei, trebuie pus n locul unui diagnostic de
intoxicaie cu o substan sau de abstinent de o substan, numai cnd
simptomele sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul de
intoxicaie sau de abstinent caracteristic unei anumite substane si cnd
simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o aten ie clinic separat
Sunt incluse trei tulburri persistente induse de o substan dementa persistent
indus de o substan (vezi pag 168) si tulburarea amnestic persistent indus de
o substan (vezi pag 177) n seciunea Dehriumul, dementa, tulburril e
amnestice si alte tulburri cognitive", iar tulburarea de percepie persistent
halucinogen la Tulburrile n legtur cu halucinogenele" din aceast seciune
(vezi pag 253) Elementul esenial al tulburrii persistente induse de substan l
constituie persistenta prelungit sau permanent a bimptomelor n legtur cu
substana, care continu s existe mult timp dup ce evoluia uzual a intoxicaiei
sau abstinentei s-a terminat
Pentru drogurile de abuz, un diagnostic de tulburare mental indus de
substan necesit evidenta din istoric, examenul somatic sau datele de
laborator a intoxicaiei cu o substan sau a dependentei de o substan n
stabilirea faptului dac simptomele unei tulburri mentale sunt efectul
fiziologic direct al uzului unei substan e, este important s se retin relaia
temporal dintre nceputul si ncetarea uzului substanei si debutul si dispariia
simptomelor Dac simptomele preced nceputul uzului substanei sau persist
n cursul unor ntinse perioade de abstinent de substan , este posibil ca
simptomele s nu fie induse de substana respectiv n mod empiric,
simptomele care persist mai mult de 4 sptmni dup ncetarea intoxicaiei
acute sau a abstinentei, trebuie s fie considerate drept manifestri ale unei
tulburri mentale independente, nemduse de o substan ori ale unei tulburri
persistente induse de o substan In efectuarea acestei distincii este necesar
judecata clinic, mai ales pentru c substane diferite au durate caracteristice
diferite de intoxicaie si de abstinent si relaii diferite cu simptomele
tulburrilor mentale Deoarece starea de abstinent pentru unele substane
poate fi trasata relativ, este util s se observe evoluia simptomelor o perioad
mai lung de timp (de ex , 4 sptmni sau mai mult) d up ncetarea
intoxicaiei acute sau a abstinentei, fcnd toate eforturile posibile pentru a
menine abstinenta individului Aceasta poate fi realizat n diverse moduri,
incluznd internarea n spital sau tratamentul la domiciliu, care cere vizite
frecvente de urmrire, mobilizarea amicilor si a membrilor familiei pentru a
ajuta la tinerea persoanei m stare de sobrietate, examinarea cu regularitate a
urmii sau a sngelui pentru prezenta de substane si, dac este implicat
alcoolul, examinarea de rutin a m odificrilor n starea markenlor butului
excesiv, cum ar fi gamma-glutamiltransferaza (GGT)

211
Un alt considerent n diferenierea unei tulburri mentale primare de o tulburare

indus de o substan l constituie prezenta unor elemente care sunt atipice pentru
tulburarea primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De exemplu,
debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o etiologic
indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele sunt
explicate mai bine de o tulburare mental primar includ un istoric de episoade
anterioare de perturbare care nu au fost induse de o substan, n fine, trebuie luat
n consideraie prezena sau absena elementelor fiziologice si comportamentale de
intoxicaie sau de abstinen specifice substanei. De exemplu, prezena de idei
delirante paranoide nu trebuie s surprind n contextul intoxicaiei cu
phencyclidin, dar este insolit n intoxica ia cu sedative, crescnd probabilitatea ca
o tulburare psihotic primar s explice simptomele. n afar de aceasta, trebuie
inut cont si de doza de substan utilizat. De exemplu, prezena de idei delirante
paranoide ar fi insolit dup un singur puff de marihuana, dar poate fi compatibil
cu doze mari de hai.
Tulburrile induse de o substan pot surveni, de asemenea, ca efect secundar al
unui medicament sau al expunerii la un toxic. Tulburrile induse de o substan,
datorate unui tratament prescris pentru o tulburare mental sau pentru o condiie
medical general trebuie s aib debutul n timp ce persoana primete
medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac medicamentul este asociat cu un
sindrom de abstinen). Odat ce tratamentul este ntreru pt, simptomele se vor
remite n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviaa
substanei, prezena unui sindrom de abstinen si variabilitatea individual). Dac
simptomele persist, trebuie luat n consideraie o tulburare ment al primar (fr
legtur cu vreun medicament). Deoarece indivizii cu condiii medicale generale
iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n
consideraie eventualitatea c simptomele sunt cauzate de consecinele fiziologice
ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este
diagnosticat tulburarea mental datorat unei condiii medicale generale. Istoricul
poate oferi o baz pentru a face aceast judecat, dar o schimbare a tratamentului
condiiei medicale generale (de ex., substituirea medicamentului sau ntreruperea
administrrii lui) poate fi necesar pentru a stabili n mod empiric pentru persoana
respectiv dac medicamentul este sau nu agentul cauzal.
Procedee de nregistrare pentru tulbur rile mentale

induse de o substan incluse n alt parte n manual
Numele diagnosticului ncepe cu cel al substanei specifice (n limba englez)
(de ex., cocain, diazepam, dexametazon) presupus a fi cauza simptomelor.
Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de
criterii pentru o anumit tulburare indus de o substan. Pentru substanele care
nu sunt incluse n nici una dintre clase (de ex., dexametazon) trebuie s fie utilizat
codul pentru alt substan", n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise
n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea
codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Denumirea tulburrii (de ex.,
tulburare psihotic indus de cocain; tulburar e anxioas indus de diazepam) este
urmat de specificarea simptomului predominant n tabloul clinic i de contextul n
care au aprut simptomele (de ex., 292.11 Tulburare psihotic indus de cocain, cu
idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei; 292 .89 Tulburare anxioas indus de
212
diazepan, cu debut n cursul abstinentei) Cnd se consider c mai mult dect o

singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor, fiecare
substan trebuie s fie menionat separat Dac o substan este considerat a fi
factorul etiologic, dar substana respectiv sau clasa de substane este necunoscut,
trebuie s fie utilizat clasa de substan necunoscut"
Tulburrile n legtur cu Alcoolul

n cele mai multe culturi, alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent
utilizat si cauza unei morbiditi si mortaliti considerabile La un moment dat n
viata lor, mai mult de 90% dintre adulii din Statele Unite au avut o experien
oarecare cu alcoolul, si un numr substanial (60% dintre brbai si 30% dintre femei)
au avut unul sau mai multe evenimente de viat adverse n legtur cu alcoolul (de
ex, condusul dup consumarea a prea mult alcool, absente de la scoal sau de la
serviciu din cauza mahmurelii) Din fericire, cei mai muli indivizi nva din aceste
experiene s-si modereze butul si nu dezvolt dependent sau abuz de alcool
Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n
legtur cu alcoolul Textele si seturile de cri terii au fost deja prezentate mai nainte
la aspectele generale ale dependentei de o substan (pag 192) si abuzului de o
substan (pag 198) care se aplic tuturor substanelor Textele specifice
dependentei si abuzului de alcool sunt prezentate mai jos, n u exist ns seturi de
criterii specifice suplimentare pentru dependenta alcoolic sau abuzul de alcool
Textele si seturile de criterii pentru intoxicaia alcoolic si abstinenta de alcool sunt,
de asemenea, prezentate mai jos Tulburrile induse de alcool (altele dect
intoxicaia si abstinenta) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au n comun fenomenologia (de ex, tulburarea afectiv indus
de alcool este inclus n seciunea Tulburrile afective ) Mai jos sunt menionat e
tulburrile uzului de alcool si tulburrile induse de alcool
Tulburrile uzului de alcool

303.90 Dependenta de alcool (vezi pag 213)
305.00 Abuzul de alcool (vezi pag 214)
Tulburrile induse de alcool

303.00 Intoxicaia alcoolic (vezi pag 214)
291. 81 Abstinenta de alcool (vezi pag 215) De specificat dac Cu pertur
bri de percepie
291.0 Delinumul prin intoxicaie cu alcool (vezi pag 143)
291.0 Delinumul prin abstinent de alcool (vezi pag 143)
291 2 Dementa persistent indus de alcool (vezi pag 168)
291.1 Tulburarea amnestic persistent indus de alcool (vezi pag 177)
291.5 Tulburarea psihotic indus de alcool, cu idei delirante (vezi pag 338)
De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul
abstinentei
303.90 Dependena de Alcool
213
291.3.
Tulburarea psihotic indus de alcool, cu halucinaii (vezi pag. 338).

De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul
abstinenei 291.8
Tulburarea afectiv indus de alcool (vezi
pag. 405). De specificat
dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
291.8
Tulburarea anxioas indus de alcool (vezi pag. 479). De specificat
291.8
Disfuncia sexual indus de alcool ( vezi pag. 562). De specificat
dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 291.8
Tulburarea de somn
indus de alcool (vezi pag. 655).De specificat
291.8 Tulburare n legtur cu alcool ul fr alt specificaie (vezi pag. 223).
Tulburrile Uzului de Alcool

303.90 Dependena de Alcool
A se consulta textul si criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag.
192). Dependena fiziologic de alcool este indicat de prezena simptomelor de
toleran sau de abstinen, n special dac este asociat cu un istoric de abstinen,
dependena fiziologic este n general un indiciu de evoluie clinic mai sever
(adic, debut mai precoce, but n cantiti mai mari, mai multe probleme n
legtur cu alcoolul).
Abstinena de alcool (vezi pag. 215) se caracterizeaz prin dezvoltarea de
simptome de abstinen n decurs de 12 ore sau mai mult dup reducerea aportului,
urmnd unei ingestii prelungite si excesive de alcool. Deoarece abstinena de alcoo l
poate fi neplcut si intens, indivizii cu dependen de alcool pot continua s
consume alcool n dispreul consecinelor adverse, adesea pentru a evita sau uura
simptomele de abstinen. Unele simptome de abstinen (de ex. problemele cu
somnul) pot p ersista, cu o intensitate mai mic, timp de luni. O minoritate
substanial de indivizi care au dependen alcoolic nu au experientat niciodat
nivele relevante clinic de abstinen, si numai aproximativ 5% dintre indivizii cu
abstinen de alcool vor exp eriena vreodat complicaiile severe ale abstinenei (de
ex., delirium, crize de grad mal). Odat ce se dezvolt un pattern de uz compulsiv,
indivizii cu dependen pot dedica perioade substaniale de timp obinerii si
consumrii buturilor alcoolice. Ace ti indivizi continu adesea s fac uz de alcool
n dispreul evidenei de consecine adverse psihologice sau somatice (de ex.,
depresie, blackouts, maladie hepatic sau alte sechele).
214
Specificani
Urmtorii specificanh pot fi aplicai diagnosticului de dependent de alcool
(vezi pag 195 pentru mai multe detalii)
Cu dependent fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisune parial prelungit
Intr-un mediu controlat
305.00 Abuzul de Alcool

A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substan (vezi
pag 198) Abuzul de alcool cere mai putme simptome si de aceea poate fi mai puin
sever dect dependenta si este diagnosticat numai dup ce a fost stabilit absenta
dependentei Performanta colar si cea profesional pot suferi, fie din cauza
postefectelor buturii, fie din cauza intoxicaiei efective la scoal sau la serviciu,
ngrijirea copilului sau responsab ilitile domestice pot fi neglijate si pot surveni
absene de la scoal sau de la serviciu n legtur cu alcoolul Persoana poate uza
de alcool n circumstane periculoase din punct de vedere fizic (de ex , conducerea
automobilului sau manipularea unui ut ilaj n timp ce este beat) Pot surveni
dificulti legale din cauza uzului de alcool (de ex , arestri pentru comportamentul
din starea de ebrietate ori pentru condus sub influena alcoolului) n fine, indivizii
cu abuz de alcool pot continua s consume al cool, n dispreul cunoaterii faptului
c acesta pune pentru ei probleme sociale sau interpersonale importante (de ex,
certuri violente cu soia /soul/ n timp ce este beat//, maltratarea copilului)
Cnd aceste probleme sunt acompaniate de proba toleran ei, abstinenei sau de
comportament compulsiv n legtur cu alcoolul, trebuie luat n consideraie mai
curnd diagnosticul de dependent de alcool dect cel de abuz de alcool Deoarece
unele simptome de tolerant, de abstinent sau de uz compulsiv pot sur veni la
indivizii cu abuz dar nu si cu dependent, este important de stabilit ns dac sunt
satisfcute criteriile complete pentru dependen
Tulburrile induse de Alcool
303.00 Intoxicaia Alcoolic

A se consulta textul si criteriile pentru intoxicaia c u o substan (vezi pag 199)
Elementul esenial al intoxicaiei alcoolice l constituie prezenta de modificri
comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex,
comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiv, deteri orarea
judecii, deteriorarea funcionm sociale sau profesionale) care apar n cursul sau
la scurt timp dup ingestia de alcool (criteriile A si B) Aceste modificri sunt
acompaniate de dizartne, mcoordonare, mers nesigur, nistagmus, deteriorarea
ateniei sau memoriei, ori stupor sau com (criteriul C) Simptomele nu trebuie s
291.81 Abstinenta Alcoolic
215
se datoreze unei condiii medicale generale i nici s fie explicate mai bine de alt
tulburare mental (criteriul D). Tabloul clinic rezultat est e similar cu cel observat n
cursul intoxicaiei cu benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare pot
interfera cu capacitatea de a conduce si cu efectuarea activitilor uzuale, pn la
punctul de a cauza accidente. Proba uzului de alcool poate fi obinut din halena
alcoolic a respiraiei individului, din obinerea unui istoric de la individ sau de la
alt observator si, cnd este necesar, avnd acordul individului, din analiza
toxicologic a aerului expirat, a sngelui si a urinii.
Criteriile de diagnostic pentru 303.00 Intoxicaia Alcoolic

A. Ingestie recent de alcool.
B. Modificri de comportament sau psihologice dezadaptative, semnificative
clinic (adic, comportament agresiv sau sexual inadecvat, labilitate afectiv,
deteriorarea judecii , deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale)
care apar n cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool.
C. Unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne aprnd n cursul sau la scurt
timp dup uzul de alcool:
(l)dizartrie,
(2) incoordonare,
(3) mers titubant,
(4) nistagmus,
(S)deterioarea ateniei si memoriei,
(6)stupor sau com.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental.
291.81 Abstinena Alcoolic

A se consulta, de asemenea, tex tul i criteriile pentru abstinena de o substan
(vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de alcool l constituie prezena unui
sindrom de abstinen caracteristic care apare dup ncetarea (sau reducerea) uzului
excesiv si prelungit de alcool (criteriile A si B). Sindromul de abstinen include dou
sau mai multe dintre urmtoarele simptome: hiperactivitate vegetativ (de ex.,
transpiraie sau puls mai mare de 100), tremor marcat al minilor, insomnie, agitaie
psihomotorie, anxietate, grea s au vom, si mai rar, crize de grand mal sau halucinaii
sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii. Cnd sunt observate halucinaii sau
iluzii, clinicianul poate specifica cu perturbri de percepie" (vezi mai jos).
Simptomele de abstinen cauz eaz o deteriorare sau detres semnificativ
clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale
si s nu fie explicate mai bine de alt tu lburare mental (de ex., de abstinena de
sedative, hipnotice sau anxiolitice ori de anxietatea generalizat) (criteriul D).
Simptomele pot fi uurate prin administrarea de alcool sau de alt deprimant
cerebral. Simptomele de abstinen ncep de regul cnd concentraiile sanguine ale
alcoolului diminua brusc (adic, n decurs de 4 -12 ore) dup ncetarea sau reducerea
216
uzului de alcool Din cauza semivietn scurte a alcoolului, simptomele de abstinent

alcoolic ating maximumul de intensitate n cursul celei de a doua zile de abstinent
si este posibil s se amelioreze considerabil n cea de a patra sau a cmcea zi Dup
abstinenta acut ns, simptomele de anxietate, insomnie si disfunche vegetativ pot
persista timp de 3-6 luni, la nivele de intensitate mai reduse
Mai puin de 10% dintre indivizii care dezvolt dependent alcoolic vor
prezenta simptome dramatice (de ex , hiperactivitate vegetativ sever, tremurtun
si delinum prin abstinent alcoolic) Crize de gran d mal survin la mai puin de 3%
dintre indivizi Delinumul prin abstinent de alcool (pag 143) include perturbri de
contient si cognitive si halucinaii vizuale, tactile sau auditive (delinum tremens"
sau ,,DTs') Cnd apare deliriumul prin abstinent de alcool, este posibil s fie
prezent o condiie medical general relevant clinic (de ex , insuficient hepatic,
pneumonie, sngerare gastromtestmal, sechele de traumatism cramocerebral,
hipoglicemie, un dezechilibru hidroelectrolitic ori status postop erator)
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinent de alcool
Cu perturbri de percepie Acest specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive, vizuale sau tactile
survin n absenta dehnumului Testarea realitii jntact nseamn c persoana
tie c halucinaiile sunt induse de substan si c nu reprezint realitatea
extern Cnd halucinaiile survin n absenta unei testri a realitii intacte,
trebuie luat n considera ie diagnosticul de tulburare psihohc indus de o
substan, cu halucinaii
Criteriile de diagnostic pentru 291.81 Abstinena Alcoolic

A ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv si prelungit de alcool
B Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome, s urvenmd n decurs de
cteva ore sau zile dup criteriul A
(1) hiperactivitate vegetativ (de ex , transpiraie sau puls peste 100),
(2)tremor marcat al extremitilor,
(3) insomnie,
(4) greuri sau vrsturi,
(5) iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive tr anzitorii,
(6) agitaie psihomotone,
(7) anxietate,
(8) crize de grand mal
B Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ
clinic n funcionarea social, profesionala sau n alte domenii de
funcionare importante
D Simptomele nu se dator eaz unei condiii medicale generale si nu sunt
De specificat dac
Cu perturbri de percepie
Alte Tulburri induse de Alcool
217
Alte Tulburri induse de Alcool

Urmtoarele tulburri induse de alcool sunt descrise n seciunile manualului
mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin
intoxicaie alcoolic (pag. 143), deliriumul prin abstinen de alcool (pag.143),
demena persistent indus de alcool (pag. 168), tulburarea amnestic persistent
indus de alcool (pag.177), tulburarea psihotic indus de alcool (pag. 338),
tulburarea afectiv indus de alcool (pag. 405), tulburarea anxioas indus de
alcool (pag. 479), disfuncia sexual indus de alcool (pag. 562) si tulburarea de
somn indus de alcool (pag. 655). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul
intoxicaiei alcoolice sau al abstinenei de alcool, numai cnd simptomele sunt n
exces versus cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie alcoolic sau de
abstinen de alcool si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o
atenie clinic separat.
Informaii suplimentare despre Tulburrile n

legtur cu Alcoolul
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Dependena si abuzul de
alcool sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alte substane (de ex.,
cannabis, cocain, heroin, amfetamine, sedative, hipnotice si anxiolitice, si
nicotin). Alcoolul poate fi utilizat pentru a uura efectele nedorite ale aces tor alte
substane ori pentru a li se substitui, cnd acestea nu sunt disponibile. Simptome
de depresie, anxietate si insomnia acompaniaz frecvent dependena alcoolic si
uneori o preced. Intoxicaia alcoolic se asociaz uneori cu amnezie pentru
evenimentele care au avut loc n cursul intoxicaiei (blackouts"). Acest fenomen
poate fi n legtur cu prezena unei concentraii mari de alcool n snge i, poate,
cu rapiditatea cu care aceast concentraie este atins.
Tulburrile n legtur cu alcoolul sun t asociate cu o cretere semnificativ a
riscului de accidente, violen si suicid. Se estimeaz c una din cinci internri n
unitile de terapie intensiv din unele spitale urbane este n legtur cu alcoolul si
c 40% dintre indivizi n Statele Unite e xperientez un accident n legtur cu
alcoolul la un moment dat n viaa lor, precum si c alcoolul este responsabil de 55%
dintre decesele din cursul condusului unui vehicul. Intoxicaia alcoolic sever, mai
ales la indivizii cu tulburare de personalita te antisocial, este asociat cu comiterea
de acte infracionale. De exemplu, mai mult de jumtate dintre toi criminalii i
victimele lor se crede c erau intoxicai cu alcool n momentul crimei. Intoxicaia
alcoolic sever contribuie, de asemenea, la de zinhibiia i la sentimentele de
tristee i de iritabilitate, care contribuie la tentativele de suicid i suicid complet.
Tulburrile n legtur cu alcoolul contribuie la absenteism de la serviciu, la
accidente n legtur cu serviciul i la productivita tea sczut a angajatului. Abuzul
i dependena de alcool, mpreun cu abuzul i dependena de alte substane sunt
prezente la indivizi de orice nivel de educaie si status socioeconomic. Ratele de
tulburri n legtur cu alcoolul par a fi mai crescute la indivizii fr locuin
reflectnd, poate, o deplasare n jos sub aspectul funcionrii sociale si profesionale,
dei muli oameni cu dependen sau abuz continu s -si menin relaiile cu
218
familiile lor si funcia n cadrul serviciului lor Tulburrile afective, tulburrile

anxioase, schizofrenia si tulburarea de personalitate antisocial pot fi, de asemenea,
asociate cu dependenta de alcool De reinut c unele probe sugereaz c cel puin
o parte a asocierilor raportate dintre depresie si dependena de alcool pot fi
atribuite unor simptome depresive comorbide rezultnd din efectele acute ale
intoxicaiei sau abstinentei
Date de laborator asociate. Un indicator de laborator sensibil al butului
excesiv este creterea gamma-glutamiltransferazei (GGT) (>30 uniti) Cel puin
70% dintre indivizii cu un nivel crescut al GGT sunt butori excesivi persisteni
(adic beau n mod regulat opt sau mai multe pahare zilnic) Un al doilea test cu
nivele de sensibilitate si spe cificitate comparabile sau chiar mai mari este
carbohydrate deficient transferm (CDT) cu nivele de 20 uniti sau mai mari, util n
identificarea indivizilor care beau n mod regulat opt sau mai multe pahare pe zi
Deoarece att nivelele CGT, ct si cele al e CDT revin la normal n decurs de cteva
zile sau sptmni de la stoparea butului, ambii marken de stare sunt utili n
monitorizarea abstinentei, n special cnd clinicianul observ creteri, mai curnd
dect descreteri ale acestor valon n timp Combin area CDT si CGT poate avea
chiar nivele mai mari de sensibilitate si de specificitate dect fiecare dintre aceste
teste utilizat singur Testele utile suplimentar includ volumul corpuscular mediu
(MCV) care poate fi crescut la valori cu mult peste normal la indivizii care beau
excesiv de multmodificare datorat efectelor toxice directe ale alcoolului asupra
entropoiezei
Dei MVC poate fi utilizat la identificarea celor care beau excesiv, aceasta este o
metod inferioar de monitorizare a abstinentei din cau za semivien lungi a
hematiilor Testele funcionale hepatice (de ex, alamn -aminotransferaza [ALT] i
fosfataza alcalin) pot releva o leziune hepatic care este consecina butului
excesiv Poate fi observat o cretere a nivelului lipidelor n snge (de ex , a trighcendelor i colesterolului lipoproteic), care rezult din scderea neoglucogenezei
asociate cu butul excesiv Coninutul ridicat n lipide al sngelui contribuie, de
asemenea, la apariia ficatului gras Pot apare cocentran peste normal ale acid ului
unc n butul excesiv, dar acestea sunt relativ nespecifice Cel mai valabil test direct
de msurare a consumului de alcool pe seciune transversal este concentraia de
alcool din snge, care poate fi utilizat, de asemenea, la aprecierea toleranei l a
alcool Un individ cu o concentraie de 100 mg etanol pe decilitrul de snge si care
nu prezint semne de intoxicaie, poate fi de presupus c a cptat cel puin un grad
oarecare de tolerant la alcool La 200 ml/dl, cei mai muli indivizi nontoleranti
prezint intoxicaie sever
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Ingestia
repetat de doze mari de alcool poate afecta aproape fiecare organ, n special tractul
gastrointestmal, sistemul cardiovascular si sistemul nervos centr al i periferic
Efectele gastrointestmale includ gastnta, ulcerele gastric i duodenal, si, la
aproximativ 15% dintre uei care uzeaz excesiv de alcool, ciroza hepatic i
pancreatita Exist, de asemenea, o rat crescut a cancerului esofagian, gastric si al
altor pri ale tractului gastrointestmal Una dintre condiiile medicale generale cel
mal frecvent asociate este hipertensiunea cu valon mici Cardiomiopatia si alte
miopatu sunt mai puin frecvente, dar apar ntr -un procent crescut printre cei care
beau excesiv de mult Aceti factori, mpreun cu creterea semnificativ a nivelului
Tulburri induse de Alcool
219
tnghcendelor si colesterolului lipoproteic cu densitate mic, contribuie la un nsc

crescut de maladie cardiac Neuropatia periferic poate fi evideniat prin
scderea forei musculare, parestezu si diminuarea distal a sensibilitii Efectele
mai persistente asupra sistemului nervos includ deficitele cognitive, deteriorarea
sever a memoriei si modificrile degenerative din cerebel Aceste efec te sunt n
legtur cu aciunea direct a alcoolului sau a unui traumatism, a deficienelor
vitammice (n special de vitamine B, inclusiv tiamina) Cel mai devastator efect
asupra sistemului nervos central l constituie relativ rara tulburare amnestic
persistent indus de alcool (pag 177) (sindromul Wermcke -Korsakov), n care
capacitatea de a encoda informaia nou este deteriorat sever
Multe dintre simptomele si datele somatice asociate cu tulburrile n legtur cu
alcoolul sunt o consecin a strilor morbide mai sus menionate Exemple sunt
dispepsia, greaa si flatulena care acompaniaz gastnta si hepatomegaha, vancele
esofagiene si hemoroizii care acompaniaz modificrile hepatice induse de alcool
Alte semne somatice includ tremorul, mersul nesigur, insomnia si disfuncia
erectil Indivizii cu dependent cronic de alcool pot prezenta o diminuare a
dimensiunilor testiculelor si efecte femmizante asociate cu nivelele reduse de
testosteron. Butul excesiv repetat n cursul sarcinii este asociat cu avort spontan si
cu sindrom alcoolic fetal Indivizii cu istoric de epilepsie sau de traumatism cranian
sever preexistent este foarte posibil s prezinte crize epileptice n legtur cu
alcoolul Abstinenta de alcool poate fi asociat cu grea, vom, gastnt,
hematemez, gur uscat, facies tumefiat si cuperos, si edeme periferice discrete
Intoxicaia alcoolic poate duce la cderi si la accidente care pot cauza fracturi,
hematoame subdurale si alte forme de traumatisme craniene Intoxicaia alcoolic
sever repetat poate suprima, de asemenea, mecanismele imumtare si poate
predispune indivizii la infecii si la creterea riscului de cancer n fine, abstinenta
alcoolic neanticipat la pacienii spitalizai, pentru care un diagnostic de
abstinen de alcool a fost trecut cu vederea, se poate aduga la riscurile si costurile
spitalizrii i la timpul petrecut n spital

Tradiiile culturale, care limiteaz uzul de alcool n situaii familiare, religioase si
sociale, n special n cursul copilriei, pot afecta att patternurile de uz, ct si
probabilitatea apariiei de probleme n legtur cu alcoolul Diferente notabile
caracterizeaz cantitatea, frecvena si patternurile de consum de alcool n nle
lumii n cele mai multe culturi asiatice, prevalenta global a tulburrilor n legtur
cu alcoolul este relativ redus, iar rata brbai/femei mare Ratele de prevalent
reduse la asiatici par a fi n legtur cu absenta la aproximativ 50% dintre japonezi,
chinezi si coreeni, a formei de aldehid-dehidrogenez care elimin nivelele sczute
ale primului produs de degradare a alcoolului, acetaldehida Cnd cei 10% de
indivizi estimai a avea absenta complet a enzimei consum alcool, ei prezint
facies vultuos si palpitaii, care pot fi att de severe c muli nu vor mai bea deloc n
continuare Cei 40% dintre indivizii cu o deficient relativ a enzimei expenenteaz
o congestie facial mai puin intens si au un risc sczut de a prezenta o tulburare a
uzului de alcool n Statele Unite , albii si afroamencann au rate similare de abuz si
dependen de alcool Brbaii latino au rate ceva mai mari, ns prevalenta este mai
mic printre femeile latino, dect printre femeile din alte grupuri etnice Nivelul
educaional sczut, omajul si statu sul socioeconomic mai redus sunt asociate cu
tulburrile n legtur cu alcoolul, dei adesea este dificil de separat cauza de efect
220
Anii de scoal pot s nu fie la fel de importani n determinarea riscului ca atingerea

scopului educaional imediat (adic, cei care au renunat la liceu sau la colegiu au
rate extrem de ridicate de tulburri n legtur cu alcoolul)
Printre adolesceni, tulburarea de conduit si comportamentul antisocial repetat
apar adesea concomitent cu abuzul sau dependena de alcool ori cu alte tulburri
n legtur cu o substan Modificrile somatice n raport cu etatea la btrni duc
la o cretere a susceptibilitii creierului la efectele deprimante ale alcoolului, la
diminuarea ratelor me tabolismului hepatic a diverse substane, inclusiv a
alcoolului, si scad procentajul de ap al corpului Aceste modificri pot cauza la
btrni apariia unei intoxicaii mai severe si, n consecin, probleme la nivele mai
reduse de consum Problemele n leg tur cu alcoolul la btrni este foarte posibil
s fie asociate cu alte complicaii medicale
Femeile tind a prezenta concentraii de alcool n snge mai mari dect brbaii
la o anumit doz de alcool per kilogram din cauza procentului lor mai redus de
ap n corp, a procentului lor mai ridicat de lipide n corp, precum si a faptului c
ele tind a metaboliza alcoolul mai lent (n parte din cauza nivelelor mai reduse de
alcool dehidrogenaz n pliurile mucoasei gastrice) Din cauza acestor concentraii
crescute de alcool, femeile prezint un nsc mai mare dect brbaii pentru unele
dintre consecinele n legtur cu sntatea ale unui aport excesiv de alcool (de ex,
leziunile hepatice) Abuzul si dependenta de alcool sunt mai frecvente la brbai
dect la femei, cu un raport brbai/femei de peste 5 l, dar acest raport variaz,
ns, considerabil n funcie de grupa de etate n general, femeile ncep s bea cu
civa am mai trziu dect brbaii, dar odat ce abuzul sau dependenta de alcool
au survenit, la feme i acestea par a progresa ceva mai rapid Cu toate acestea,
evoluia clinic a dependenei alcoolice la brbai si la femei este mai mult similar
dect diferit
Prevalent
Uzul de alcool este foarte rspndit n cele mai multe ri vestice, cu un consum
per cpia la aduli n Statele Unite estimat la 7,24 litri de alcool absolut, n 1994 n
Statele Unite, ntre dou treimi si 90% dintre aduli au consumat vreodat alcool, n
funcie de anchet si de metoda utilizat, cu cifre mai mn pentru brbai dect
pentru femei O anchet naional efectuat n 1996 arat c aproximativ 70% dintre
brbai si 60% dintre femei au consumat alcool, cifrele variind n raport cu etatea,
cea mai mare prevalent (77%) constatndu -se la cei n etate de 26-34 ani Procente
mai mari de butori au fost raportate n mediul urban si n zonele de coast ale
Statelor Unite, cu diferente modeste ntre grupurile rasiale Trebuie notat c
deoarece aceste anchete au evaluat mai mult patternunle de uz dect pe cele de
tulburri, nu se tie c i dintre cei interogai care au uzat de alcool au avut
simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz
Reflectnd, poate, diferentele n metodologia de cercetare si modificrile
criteriilor de diagnostic din decursul anilor, estimrile prevale ntei abuzului si
dependentei de alcool variaz considerabil ntre diversele studii Cu toate
acestea ns, cnd sunt utilizate criteriile DSM -III-R si DSM-IV, apare c la
mijlocul anilor 90 riscul de morbiditate pe viaa pentru dependena de alcool era
de aproximativ 15% n populaia general Procentul general de dependen
alcoolic real (considerat ca fund numrul de indivizii al cror pattern de uz
de alcool a satisfcut criteriile pentru acesta n cursul anului precedent) se
apropie probabil de 5%
Tulburri induse de Alcool
221
Evoluie
Primul episod de intoxicaie alcoolic este posibil s survm la mijlocul
adolescentei, cu etatea la debutul dependentei de alcool atingnd picul n anii 20 si
jumtatea anilor 30 Marea majoritate a celor care prezint tulburri n legtur cu
alcoolul o fac la finele anilor lor 30 Prima prob de abstinent este posibil s nu
survm dect dup ce multe alte aspecte ale dependentei au aprut deja Abuzul si
dependenta de alcool au o evoluie variabil, caracterizat frec vent prin perioade
de remismne si de recdere O decizie de a stopa butul, adesea ca rspuns la o
criz, este posibil s fie urmat de cteva sptmni sau chiar mai mult de
abstinent, care este urmat adesea de perioade limitate de but controlat sau fr
probleme ns, odat ce ingestia de alcool este reluat, este extrem de probabil c
consumul va escalada rapid, si din nou vor apare probleme serioase Cliniaemi au
adesea impresia eronat c dependenta si abuzul de alcool sunt tulburri
intratabile, bazndu-se pe faptul c toi cei care se prezint pentru tratament au de
regul un istoric de muli ani de probleme severe n legtur cu alcoolul ns,
aceste cele mai severe cazuri reprezint numai un mic procent de indivizi cu
dependent sau abuz de alcool, persoana tipic cu tulburare datorat uzului de
alcool avnd un prognostic mult mai promitor Studiile catamneshce efectuate pe
indivizi cu un nalt nivel de funchonare indic un procent de abstinent de l an de
peste 65% dup tratament Chiar printre ind ivizii mai puin activi si fr locuin
cu dependent alccoolic si care urmeaz un program de tratament nu mai puin
de 60% sunt abstineni la trei luni si 45% la un an Unu indivizi (poate 20% sau mai
mult) cu dependent de alcool capt o sobrietate de lung durat, chiar fr
tratament activ
Chiar n cursul unei intoxicaii uoare cu alcool, este posibil s fie observate
diverse simptome n diferite perioade de timp La nceputul perioadei de but,
cnd concentraiile de alcool din snge sunt crescute si mptomele includ adesea,
locvacitatea, senzaia de bine si o dispoziie euforic, expansiv Mai trziu, n
special cnd concentraiile de alcool din snge scad, individul devine progresiv mai
depresiv, retras si deteriorat cognitiv La concentraii foarte m n de alcool n snge
(de ex , 200-300 mg/dl) este foarte posibil ca un individ nontolerant s adoarm si
s intre n primul stadiu de anestezie Concentraiile si mai mn de alcool n snge
(de ex , de peste 300-400 mg/dl) pot cauza inhibarea respiraiei si pulsului, si chiar
moartea, la indivizii nontoleranti Durata intoxicaiei depinde de cat de mult alcool
a fost consumat si n ce perioad de timp In general, corpul este capabil s
metabohzeze aproximativ un pahar pe or astfel c concentraia de alcool d in
snge scade ntr-un ritm de 15-20 mg/ml pe or Semnele si simptomele intoxicaiei
este posibil s fie mai intense cnd concentraia de alcool n snge creste, dect
atunci cnd scade
Pattern familial
Dependenta de alcool are adesea un pattern familial, si se estimeaz c 40-60%
din varianta riscului este explicat prin influente genetice Riscul de dependent
alcoolic este de trei pn la patru ori mai mare la rudele apropiate ale oamenilor
cu dependent alcoolic Riscul mai mare este asociat cu un numr mai mare de
rude afectate, cu relaii genetice mai strnse si cu severitatea problemelor n
legtur cu alcoolul la rudele afectate Cele mai multe studii au constatat un risc
semnificativ mai mare de dependent alcoolic la gemenul monozigot dect la cel
222
dizigot al unei persoane cu dependent de alcool Studiile pe adoptai au revelat o

cretere a riscului de dependent de alcool de trei, patru ori la copiii indivizilor cu
dependent de alcool, cnd aceti copii au fost adoptai de la natere si crescui de
prini care nu au aceast tulburare Cu toate acestea ns, factorii genetici explic
numai o parte a riscului de dependent alcoolic, o parte semnificativ a riscului
venind din factorii ambientali sau inter personah, care pot include atitudinile
culturale fat de but si beie, accesibilitatea alcoolului (inclusiv preul), expectatnle
de la efectul alcoolului asupra dispoziiei si comportamentului, experienele
personale cptate cu alcoolul, si stresul
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de alcool pot fi caracterizate prin
simptome (de ex, dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile men tale
primare (de ex, tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de
alcool, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag 210 pentru
discutarea diagnosticului diferenial
Incoordonarea si deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia alcoolic seamn
cu simptomele anumitor condiii medicale generale (de ex, acidoza diabetic,
ataxnle cerebeloase si alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl) n mod
similar, simptomele abstinentei alcoolice pot fi mimate de anumite condiii
medicale generale (de ex, de hipoglicemie si cetoacidoza diabetic) Tremorul
esenial, o tulburare care circul frecvent prin unele familii, poate sugera tremorul
asociat cu abstinenta de alcool
Intoxicaia alcoolic (cu excepia halenei a lcoolice) seamn mult cu intoxicaia
cu sedative, hipnotice sau anxiohtice. Prezenta alcoolului n aerul expirat nu
exclude prin sine intoxicaiile cu alte substane, deoarece multe substane nu de
puine ori sunt utilizate concomitent Dei intoxicaia, l a un moment dat n cursul
vieii, este posibil s fie o parte a istoricului celor mai muli indivizi care beau
alcool, cnd acest fenomen survine regulat sau cauzeaz deteriorare, este important
de luat n consideraie posibilitatea unui diagnostic de depe nden sau abuz de
alcool Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice produce un sindrom
foarte asemntor cu abstinenta de alcool
Intoxicaia alcoolic si abstinenta alcoolic se disting de alte tulburri induse de
alcool (de ex, de tulburarea anxio as indus de alcool, cu debut n cursul
abstinentei), deoarece simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa
de cele asociate de regul cu intoxicaia alcoolic sau cu abstinenta alcoolic si sunt
suficient de severe pentru a justifica o ate nie clinic separat Intoxicaia alcoolic
idiosincratic, definit ca o modificare comportamental marcat, de regul
agresivitate, urmnd ingestiei unei mici cantiti de alcool, era inclus n DSM -III-R
Din cauza suportului limitat din literatur pentr u validitatea acestei condiii, ea nu
mai este inclus ca un diagnostic separat n DSM -IV Astfel de tablouri clinice
trebuie s fie diagnosticate cel mai probabil ca intoxicaie alcoolic ori ca tulburare
n legtur cu alcoolul fr alt specificaie
291 82 Tulburare n legtura cu Alcoolul Fr Alt Specificaie

22
3
291.82 Tulburare n legtur cu Alcoolul

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie este rezervat
tulburrilor asociate cu uzul de alcool care nu pot fi clasificate ca dependent de
alcool, abuz de alcool, intoxicaie alcoolic, abstinent alcoolic, delinum prin
intoxicaie alcoolic, delinum prin abstinent de alcool, dement persistent indus
de alcool, tulburare amnestic persistent indu s de alcool, tulburare psihotic
indus de alcool, tulburare afectiv indus de alcool, tulburare anxioas indus de
alcool, disfunctie sexual indus de alcool sau tulburare de somn indus de alcool
Tulburrile n legtur cu Amfetamina

(sau cu Substane Similare)
Clasa amfetammei si a substanelor similare amfetammei include toate
substanele cu structur feniletilammic substituit, cum ar fi amfetamina,
dextroamfetamina si metamfetamma (speed") (vitez) De asemenea, mai sunt
incluse acele substane ca re sunt diferite structural, dar care au o aciune similar
amfetammei, cum ar fi metilfemdatul si ali ageni utilizai ca suprimanh ai
apetitului (pilule de diet ) Aceste substane sunt luate de regul oral sau
administrate intravenos, dei metamfetami na este luat, de asemenea, si pe cale
nasal (prizat") O form foarte pur de metamfetamma este denumit ice"
(ghiat) din cauza aspectului cristalelor sale cnd sunt vzute mrite sub lup
Datorit mani sale puriti si punctului de \aporizare relahv sczut, ,,ice' poate fi
fumat pentru a produce un efect stimulant puternic si imediat (aa cum se face cu
cocaina crack" (trsnet)) Pe lng compuii sintetici similari amfetaminei, exist
stimulante naturale derivate dm plante, cum ar fi khatul (frunzele plantei), care
poate produce abuz sau dependent Contrar cocainei, care este aproape totdeauna
procurat de pe piaa ilegal, amfetamina si alte stimulante pot fi obinute pe baz
de prescripie medical pentru tratamentul obezitii, tulburm hiperacti vitate/deficit de atenie si narcolepsiei Stimulantele prescrise au fost cndva
deviate pe piaa ilegal, adesea n contextul unor programe de control al greutii
Cele mai multe efecte ale amfetammelor si drogurilor similare amfetammei sunt
asemntoare cu cele ale cocainei ns, contrar cocainei, aceste substane nu au
activitate anestezic local (recte, canal ionic de membran), de aceea, nscul lor de
a induce anumite condiii medicale generale (de ex, antmn cardiace si crize
epileptice) poate fi mai red us Efectele psihoactive ale celor mai multe substane
similare amfetammei dureaz mai mult dect cele ale cocainei, iar efectele
simpatomimetice periferice pot fi mai puternice
Aceast seciune conine discuii care sunt specifice tulburrilor n legtur cu
amfetamina Textul si seturile de criterii au fost deja prezentate la aspectele
generale ale dependentei de o substan (pag 192) si abuzului de o substan
(pag 198), care se aplic tuturor substanelor Textele specifice dependentei si
abuzului de amfetamina sunt prezentate mai jos, nu exist ns seturi de criterii
specifice suplimentare pentru dependenta de amfetamina sau pentru abuzul de
amfetamina Textele si seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu amfetamina
si pentru abstinenta de amfet amina sunt prevzute, de asemenea, mai jos
224
Tulburrile induse de amfetamina (altele dect intoxicaia si abstinena de

amfetamina) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care
au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de amfetamina este
inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile
uzului de amfetamina si tulburrile induse de amfetamina.
Tulburrile uzului de amfetamina

304.40 Dependena de amfetamina (vezi pag. 224)
305.70 Abuzul de amfetamina (vezi pag. 225)
Tulburrile induse de amfetamina

292.89
Intoxicaia cu amfetamina (vezi pag. 226). De specificat dac: Cu

perturbri de percepie
292.00 Abstinena de amfetamina (vezi pag. 227) 292.81
Deliriumul prin intoxicaie cu amfetamina (vezi pag. 143)
292.11 Tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante (vezi
pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.12 Tulburarea psihotic indus de amfetamina , cu halucinaii (vezi
pag. 338) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.84 Tulburarea afectiv indus de amfetamina (vezi pag. 338). De
specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul
abstinenei
92.89 Tulburarea anxioa s indus de amfetamina (vezi pag. 479). De
specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.89 Disfuncia sexual indus de amfetamina (vezi pag. 562). De
specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.89 Tulburarea de somn indus de amfetamina (vezi pag. 655). De specificat
292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina fr alt specificaie (vezi
pag. 231)
Tulburrile Uzului c/e Amfetamina
304.40 Dependena de Amfetamina

A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependena de o substan
(vezi pag. 192). Patternurile de uz i de evoluie ale dependenei de amfetamina
sunt similare cu cele ale dependenei de cocain, deoarece ambele substane sunt
stimulante puternice ale sistemului nervos central, cu efecte psihoactive si
simpatomimetice similare, ns, amfetaminele au o durat de aciune mai mare
dect cocaina si, ca atare, sunt autoadministrate mai puin frecvent. Ca si n
dependena de cocain, uzul poate fi cronic sau episodic, cu excese (speed runs")
punctate de scurte perioade de sobrietate. Comportamentul agresiv sau violent este
asociat cu dependena de amfetamina, n special cnd doze mari sunt fumate (de
ex., ice") sau administrate intravenos. Ca si n cazul cocainei, adesea este
observat o anxietate intens, dar temporar, semnnd cu panica sau cu
anxietatea
305.70 Abuzul de Amfetamina
225
generalizat, precum si o ideatic paranoid i episoade psihotice care seamn cu

schizofrenia, tipul paranoid, n special n asociere cu uzul n doz mare. Strile de
abstinen sunt asociate adesea cu simptome depresive temporare, dar intense, care
pot semna cu un episod depresiv major. Tolerana la amfetamine se dezvolt
adesea, ducnd la escaladarea substanial a dozei. Invers, unii indivizi cu
dependen de amfetamina, dezvolt sensibilizare, care este caracterizat prin
creterea considerabil a efectelor urmnd administrrilor repetate, n aceste
cazuri, doze mici pot produce efecte stimulante marcate, precum s i alte efecte
mentale i neurologice adverse.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen
amfetamina (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen
fiziologic Fr dependen fiziologic
de

Remisiune parial prelungit
305.70 Abuzul de Amfetamina

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan
(vezi pag. 198). Chiar i indivizii al cror pattern de uz nu satisface criteriile
pentru dependent pot prezenta numeroase probleme n legtur cu aceste
substane. Dificultile legale apar de regul ca rezultat al comportamentului
din timpul ct individul este intoxicat cu amfe tamine (n special,
comportamentul agresiv), ca o consecin a obinerii drogului pe piaa ilegal
sau ca rezultat al posedrii sau uzului de drog. Ocazional, indivizii cu abuz de
amfetamina se angajeaz n acte ilegale (de ex., producerea de amfetamina, f urt)
pentru a obine drogul; acest comportament este mai frecvent ns la cei cu
dependen. Indivizii pot continua s fac uz de substan n dispreul faptului
c tiu c acesta duce la certuri cu membrii familiei n timp ce individul este
intoxicat sau prezint un exemplu negativ copiilor sau altor membrii de familie
apropiai. Cnd aceste probleme sunt nsoite de proba toleranei, abstinenei
sau comportamentului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd
diagnosticul de dependen de amfetamin a dect cel de abuz. Deoarece unele
simptome de tolen, de abstinen sau abuz pot surveni la indivizii cu abuz,
dar nu cu dependen, este important s se precizeze dac sunt satisfcute
criteriile complete pentru dependen.
226
Tulburrile induse de Amfetamina

292.89 Intoxicaia cu Amfetamina
A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicaia cu o substan
(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu amfetamina l constituie
prezena de modificri dezadaptative comportamentale si psihologice
semnificative clinic, care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de
amfetamina sau de o substan similar ( criteriile A si B). Intoxicaia cu
amfetamina ncepe de regul cu senzaia de e xaltare" urmat de apariia de
simptome, precum euforia cu vigoare crescut, gregaritatea, hiperactivitatea,
nelinitea, hipervigilitatea,
susceptibilitatea interpersonal, locvacitatea,
anxietatea, tensiunea, alerta, gran doarea, comportamentul stereotip i repetitiv,
starea coleroas, ncierrile si deteriorarea judecii, n cazul intoxicaiei cronice,
poate exista aplatizare afectiv cu fatigabilitate sau tristee si retragere social.
Aceste modificri compotamentale i psihologice sunt acompaniate de dou sau
mai multe dintre urmtoarele semne si simptome: tahicardie sau bradicardie,
dilataie pupilar, creterea sau scderea presiunii sanguine, transpiraie sau
senzaie de frig, grea sau vom, pierdere evident n greutate, agitaie sau
lentoare psihomotorie, scderea forei musculare, deprimare respiratorie,
precordialgii sau aritmii cardiace, confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau
com (criteriul C). Intoxicaia cu amfetamina, fie acut sau cronic, se asociaz
adesea cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale. Simptomele nu trebuie
s se datoreze unei condiii medicale generale si s nu fie explicate mai bine de
alt tulburare mental (criteriul D). Magnitudinea si manifestrile modificrilor
comportamentale i fiziologice depind de doza utilizat si de caracteristicile
individuale ale persoanei care uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de
absorbie, cronicitatea uzului). Modificrile asociate cu intoxicaia ncep de
regul n decurs de cteva minute (uneori chiar n decurs de cteva secunde), dar
pot surveni si n decurs de pn la o or, n funcie de drogul specific si de metoda
de administrare.
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu
amfetamina:
Cu perturbare de perce pie. Acest specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii vizuale, auditive ori tactile
survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseamn c
persoana tie c halucinaiile sunt induse de subst an si nu reprezint
realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii
intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic
indus de o substan, cu halucinaii.
292.00 Abstinenta de Amfetamina
227
Criteriile de diagnostic pentru 292.

89 Intoxicaia cu Amfetamina
A. Uz recent de amfetamina sau de o substan afin (de ex. metilfenidat).
B. Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative
clinic (de ex. euforie sau aplatizare af ectiv, modificare de sociabilitate,
hipervigilitate, sensibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau mnie,
comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcio
nrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau scurt timp dup uzul
de amfetamina sau de o substan afin.
C. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele aprnd n cursul sau la scurt timp
dup uzul de amfetamina sau de o substan afin:
(1) tahicardie sau bradicardie;
(2)dilataie pupilar;
(3) creterea sau scderea presiunii sanguine;
(4)transpiraii sau frisoane;
(5) grea sau vom;
(6) pierdere evident n greutate;
(7) agitaie sau lentoare psihomotorie;
(8) scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii
cardiace;
(9) confuzie, convulsii, diskinezii , distonii sau com.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale si nu sunt
De specificat dac:
292.00 Abstinena de Amfetamina

A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenta de o substan
(vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de amfetamina l constituie
prezena unui sindrom de abstinen caracteristic care apare n decurs de cteva ore
pn la cteva zile dup ncetarea (sau reducer ea) uzului excesiv si prelungit de
amfetamina (criteriile A i B). Simptomele de abstinen sunt n general opusul
celor vzute n cursul intoxicaiei. Sindromul de abstinen este caracterizat prin
apariia unei dispoziii disforice si a dou sau mai mult e dintre urmtoarele
modificri fiziologice: fatigabilitate, vise vii i neplcute, insomnie sau
hipersomnie, creterea apetitului i agitaie sau lentoare psihomotorie. Anhedonia
si dorina ardent de drog pot fi prezente, dar nu sunt parte a criteriilor de
diagnostic. Simptomele cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social ori profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale
si s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental.
Simptomele de abstinen marcat (crashing") urmeaz adesea dup un episod
de uz intens de doze mari (o speed run"). Aceste perioade sunt caracterizate prin
sentimente intense si neplcute de lasitudine si depresie, care cer n general mai
228
multe zile de repaus si recuperare. Pierderea n greutate survine frecvent n cursul

uzului excesiv de stimulante, pe cnd o cretere marcat a apetitului cu plus
ponderal rapid este observat adesea n cursul abstinenei. Simptomele depresive
pot dura mai multe zile i pot fi acompaniate de ideaie suicidiar. Imensa
majoritate a indivizilor cu dependen de amfetamine au experientat un sindrom
de abstinen la un moment dat n viaa lor si ca atare toi relateaz tolerana.

292.0 Abstinena de Amfetamina
A. ncetarea (sau reducerea) uzului de amfetamina (sau de o substan afin),
uz care a fost excesiv si prelungit.
B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) dintre urmtoarele modificri
psihologice aprnd n decurs de cteva ore sau zile dup criteriul A:
(l)fatigabilitate;
(2) vise vii, neplcute;
(3) insomnie sau hipersomnie;
(4) creterea apetitului;
(5) lentoare sau agitaie psihomotorie.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n funcionarea social sau profesional sau n alte domenii impor
tante de funcionare.
Alte Tulburri induse de Amfetamina

Urmtoarele tulburri induse de amfetamina sunt descrise n seciunile
manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul
prin intoxicaie cu amfetamina (pag. 14 3), tulburarea psihotic indus de
amfetamina (pag. 338), tulburarea afectiv indus de amfetamina (pag. 405),
tulburarea anxioas indus de amfetamina (pag. 479), disfuncia sexual indus
de amfetamina (pag. 562), tulburarea de somn indus de amfetamina (pag. 655).
Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu amfetamina sau al
abstinenei de amfetamina, numai cnd simptomele sunt n exces n raport cu cele
asociate de regul cu intoxicaia sau abstinena de amfetamina i cnd simptomele
sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

legtur cu Amfetamina
Intoxicaia acut cu amfetamina este asociat uneori cu limbaj divagant, idei de
referin tranzitorii si tinitus. n cursul intoxicaiei intense cu amfetamina pot fi
Tulburrile n legtur cu Amfetamina
229
expenentate ideatie paranoid, halucinaii auditive pe fondul unui sensonum clar si

halucinaii tactile (de ex furnicturi si senz aia de gndaci sub piele) Frecvent,
persoana care uzeaz de substan recunoate c aceste simptome sunt rezultatul
stimulantelor Poate surveni o stare coleroas extrem cu ameninri sau trecere la
aciune prmtr-un comportament agresiv Modificrile de di spoziie, cum ar fi
depresia cu idei de suicid, intabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau
tulburrile de atenie si de concentrare sunt comune, n special n cursul abstinentei
Pierderea n greutate, anemia si alte semne de malnutntie si de dete norare a igienei
personale sunt adesea vzute n dependenta prelungit de amfetamina
Tulburrile n legtur cu amfetamina si tulburrile n legtur cu alte
stimulante sunt asociate adesea cu dependenta sau abuzul de alte substane, n
special de cele cu proprieti sedative (cum ar fi alcoolul sau benzodiazepmele),
care sunt luate de regul pentru a reduce senzaiile neplcute de nervozitate"
rezultnd dm efectele drogurilor stimulante
Datele de laborator si datele examinm somatice, precum si tulburril e mentale
si condiiile medicale generale care sunt asociate cu tulburrile n legtur cu
amfetamina sunt n general similare cu cele asociate cu tulburrile n legtur cu
cocaina (vezi pag 246) Testele de urin pentru substanele din aceast clas rmn
de regul pozitive numai timp de 1 -3 zile, chiar dup un chef" Efectele adverse
pulmonare sunt vzute mai rar dect n cazul cocainei, deoarece substanele din
aceast clas sunt inhalate de mai puine ori pe zi Crizele epileptice, infecia cu
HIV, malnutritia, plgile prin arme de foc sau de cuit, epistaxisunle si problemele
cardiovasculare sunt vzute adesea ca acuze pe care le prezint indivizii cu
tulburri n legtur cu amfetamina Un istoric de tulburare de conduit n
copilrie, de tulburare de pe rsonalitate antisocial si de tulburare hiperacti vitate/deficit de atenie poate fi asociat cu apariia ulterioar a tulburrilor n
legtur cu amfetamina

Dependenta si abuzul de amfetamina sunt ntlnite la toate nivelele societii si
sunt mai frecvente printre persoanele n etate de 18 -30 am Administrarea
intravenoas este mai frecvent printre persoanele din grupele socio -economice
inferioare si are un raport barba ti/femei de 3 sau 4 l Raportul brbai/f emei este
mai uniform distribuit printre cei cu uz nomntravenos
Prevalent
Patternul de uz de amfetamine n populaia general difer ntre localiti (de
ex, cu procente mai mari n sudul Californiei) si a fluctuat considerabil n timp n
Statele Unite, patternurile de uz generale au atins cel mai nalt nivel la nceputul
anilor '80, cnd mai mult de 25% dintre aduli relatau c au fcut cndva uz de unul
dintre aceste droguri
Referitor la uzul mai recent, o anchet naional n legtur cu uzul de drog a
raportat c n jur de 5% dintre aduli au recunoscut c au fcut cndva uz de
droguri stimulante" pentru a ajunge la exaltare" Aproximativ l % au recunoscut
c au luat amfetamine cndva n cursul anului trecut si O 4% c au luat amfetamine
luna trecut Picul prevalentei celor care au fcut uz cndva de amfetamina se situa
ntre etile de 26 si 34 am (6%), n timp ce uzul n cursul ultimului an a fost cel mai
ridicat printre cei n etate de 18 -25 ani (2%) Unele anchete au raportat patternun uz
230
chiar mai mari la unele cohorte de tineri. O anchet din 1997 printre elevii din
clasele superioare de liceu a raportat c 16% dintre au fcut cndva uz de droguri
similare amfetaminei, iar 10% au fcut uz anul trecut. Tr ebuie reinut c, deoarece
aceste anchete au evaluat mai curnd patternurile de uz dect tulburrile, nu se tie
ci dintre cei care au fcut uz de amfetamina chestionai au avut simptome care
satisfceau criteriile pentru dependen sau abuz.
Procentele de dependen si abuz de amfetamine sunt dificil de documentat. Un
studiu epidemilogic naional efectuat n Statele Unite la nceputul anilor '90 a
raportat o prevalent pe via de 1,5% a acestor tulburri ale uzului de amfetamina,
inclusiv prevalenta de 0,14% din ultimele 12 luni.
Evoluie
Unii indivizi, care prezint abuz sau dependen de amfetamine sau de
substane similare amfetaminei, ncep s fac uz de aceste substane n tentativa de
a-si controla greutatea. Alii fac cunotin cu aceste substan e prin piaa ilegal.
Dependena poate surveni rapid cnd substana este administrat intravenos sau
fumat. Administrarea oral duce de regul la o progresiune mai lent de la uz la
dependen. Dependena de amfetamina este asociat cu dou patternuri de
administrare: uz episodic sau uz zilnic (sau aproape zilnic), n patternul episodic,
uzul de substan este separat prin zile de nonuz (de ex., uz intens n cursul week endului ori ntr-una sau mai multe zile ale sptmnii). Aceste perioade de uz
intensiv de doze mari (numite adesea speed runs" sau orgii") sunt adesea
asociate cu uzul intravenos. Voiajele" tind a se termina numai cnd stocul de drog
este epuizat. Uzul cronic zilnic poate implica doze mari sau mici, si poate avea loc
tot timpul zilei sau poate fi redus la doar cteva ore. n uzul cronic zilnic, n general,
nu exist fluctuaii mari de doz, zile n ir, dar uneori exist o cretere a dozei cu
timpul. Uzul cronic de doze mari devine adesea neplcut din cauza sensibilitii si
apariiei disforiei i a altor efecte negative ale drogului. Puinele date pe termen
lung disponibile indic faptul c la persoanele care au devenit dependente de
amfetamine exist tendina de a reduce sau de a stopa uzul dup 8 -10 ani. Aceasta
pare a rezulta din apariia efectelor adverse mentale si somatice care survin n
asociaie cu dependena de lung durat. Nu exist nici un fel de date disponibile
sau doar foarte puine despre evoluia pe termen lung a abuzului.
Pentru o discuie general a diagnosticului difenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de amfetamina pot fi caracterizate
prin simptome (de ex., idei delirante) care seamn cu tulburrile mentale primare
(de ex., tulburarea schizofreniform versus tulburarea psihotic indus de
amfetamina, cu idei delirante , cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru
discutarea acestui diagnostic diferenial.
Intoxicaia cu cocain, intoxicaia cu halucinogene si intoxicaia cu
phencyclidin pot cauza un tablou clinic similar si, uneori, pot fi distinse de
intoxicaia cu amfetamina numai prin prezena metaboliilor amfetaminei n urin
sau a amfetaminei n plasm. Dependena si abuzul de amfetamina trebuie s fie
distinse de dependena si abuzul de cocain, phencyclidin i halucinogene.
Intoxicaia cu amfetamina si abstinena de amfetamina se disting de alte tulburri
induse de amfetamina (de ex., tulburarea anxioas indus de amfetamina, cu
292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt Specificaie
231
debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele n aceste din urm tulburri sunt
n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu amfetamina ori cu
abstinena de amfetamina si sunt suficient de severe pentru a justfica o atenie
clinic separat.
292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu amfetamina fr alt specificaie este
rezervat tulburrilor asociate cu uzul de amfetamina (sau de o alt substan
afin) care nu sunt clasificabile ca dependen de amfetamina, abuz de amfetamina,
intoxicaie cu amfetamina, abstinena de amfetamina, delirium prin intoxicaie cu
amfetamina, tulburare psihotic indus de amfetamina, tulburare afectiv indus
de amfetamina, tulburare anxioas indus de amfetamina, disfuncie sexual
indus de amfetamina sau tulburare de somn indus de amfetamina.
Tulburrile n legtur cu Cafeina

Cafeina poate fi consumat dintr -un numr diferit de surse, incluznd cafeaua
(fiart = 100140 mg/8 uncii, instant nes = 65 mg -100 mg/8 uncii), ceaiul (40 -100
mg/8 uncii), apa gazoas cafeinizat (45 mg/12 uncii), analgezicele vndute fr
prescripie si medicamentele contra rcelii (25 -50 mg/tablet), stimulantele (100 200 mg/tablet) si auxiliarele pentru pierderea n greutate (75 -200 mg/tablet).
Ciocolata si cacao au concent raii mult mai reduse de cafeina (de ex., 5 mg/batonul
de ciocolat). Consumul de cafeina este ubicuitar n multe din state (Statele Unite)
cu un aport mediu de cafeina de aproximativ 200 mg pe zi i pn la 30% dintre
americani consum 500 mg sau mai mult pe zi. Unii indivizi care beau mari
cantiti de cafea, manifest unele semne de dependen de cafeina si prezint
toleran, si poate chiar abstinen, ns, la ora actual exist insuficiente date
pentru a preciza dac aceste simptome sunt asociate cu o deteriorare semnificativ
clinic care satisface criteriile pentru dependena de o substan ori abuzul de o
substan. Din contra, exist date conform crora intoxicaia cu cafeina poate fi
semnificativ clinic, iar textul si criteriile specifice sunt pre zentate mai jos. De
asemenea, date recente sugereaz posibila relevan clinic a abstinenei de cafeina;
un set de criterii de cercetare este inclus la pag. 765. Tulburrile induse de cafeina
(altele dect intoxicaia cu cafeina) sunt descrise n seciuni le manualului mpreun
cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioas
indus de cafeina este inclus n seciunea Tulburrile Anxioase") - Mai jos sunt
menionate tulburrile induse de cafeina.
Tulburrile induse de cafeina

305.90 Intoxicaia cu cafeina (vezi. pag. 232)
292.89 Tulburarea anxioas indus de cafeina (vezi. pag. 479)
De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89
Tulburarea de somn indus de cafeina (vezi. pag. 655)
De specifkat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9
Tulburarea n legtur cu cafeina fr alt specificaie (vezi. pag. 234)
232
Tulburrile induse de Cafeina

305.90 Intoxicaia cu Cafeina
A se consulta, de asemenea, textul si cri teriile pentru intoxicaia cu o substan
(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu cafeina l constituie consumul
recent de cafeina si cinci sau mai multe simptome care se dezvolt n cursul sau la
scurt timp dup uzul de cafeina (criteriile A i B). Simptomele care pot apare dup
ingestia a nu mai puin de 100 mg de cafeina pe zi includ nelinitea, nervozitatea,
excitaia, insomnia, faciesul congestiv, diureza (crescut) si acuze gastrointestinale.
Simptomele care apar n general la nivelele de mai mult de l g/zi includ
fasciculaia muscular, devierea cursului gndirii i vorbirii, tahicardie sau aritmii
cardiace, perioade de infatigabilitate si agitaia psohomotorie. Intoxicaia cu cafeina
poate s nu apar, n dispreul cantitii mari de c afeina administrate, din cauza
dezvoltrii toleranei. Simptomele trebuie s cauzeze detres sau deteriorare clinic
semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de
funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se dato reze unei condiii
medicale generale si nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental
(de ex., tulburarea anxioas) (criteriul D).

305.90 Intoxicaia cu Cafeina
A. Consum recent de cafeina, de regul de mai mult de 250 mg (de ex., mai
mult de 2-3 ceti de cafea fiart).
B. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele semne, aprnd n cursul uzului de
cafeina sau la scurt timp dup aceea:
(1) nelinite;
(2) anxietate;
(3) excitaie;
(4) insomnie;
(5) facies congestiv;
(6) diureza;
(7) perturbare gastrointestinal;
(8) crampe musculare;
(9) deraierea fluxului gndirii i vorbirii;
(10) tahicardie sau aritmii cardiace;
(11) perioade de infatigabilitate;
(12) agitaie psihomotorie.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de
funcionare.
explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., o tulburare anxioas).
Alte Tulburri induse de Cafeina
233
Alte Tulburri induse de Cafeina

Urmtoarele tulburri induse de cafeina sunt descrise n alte seciuni ale
manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: tulburarea
anxioas indus de cafeina (pag. 479) i tulburarea de somn indus de cafeina (pag.
655). Aceste tulburri se diagnosticheaz n locul intoxicaiei cu cafeina, numai
cnd simptomele sunt n exces versus cele asociate de regul cu intoxicaia cu
cafeina si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justi fica o atenie
clinic separat.
Informaii suplimentare despre

Tulburrile n legtur cu Cafeina
Perturbri senzoriale uoare (de ex., tinitus n urechi si flauri de lumin) au
fost descrise la doze mari. Dei dozele mari de cafeina pot creste ritmul cardiac,
dozele mai mici pot ncetini pulsul. Faptul dac excesul de cafeina poate cauza
cefaleea este neclar. La examenul somatic pot fi observate, agitaie, nelinite,
transpiraii, tahicardie, facies congestiv si creterea m otilitii intestinului gros.
Patternurile tipice de administrare a cafeinei nu sunt asociate constant cu alte
probleme medicale. Uzul excesiv se asociaz ns, cu apariia sau exacerbarea
anxietii si simptomelor somatice, cum ar fi aritmiile cardiace si durerea
gastrointestinal ori diareea. La doze acute depind lOg de cafeina, crizele de
grand mal si insuficiena respiratorie pot duce la moarte. Uzul excesiv de cafeina
se asociaz cu tulburrile afective, de comportament alimentar, psihotice, de somn
i n legtur cu o substan, din care cauz indivizii cu tulburri anxioase este
posibil s evite aceast substan.

Uzul de cafeina si sursele din care este consumat cafeina variaz foarte mult n
diverse culturi. Media cantitii de cafeina consumat n cele mai multe dintre rile
n curs de dezvoltare este de mai puin de 50 mg pe zi n comparaie cu 400 mg pe
zi sau mai mult n Suedia, Regatul Unit i alte naiuni europene. Consumul de
cafeina crete n cursul anilor 20 i adesea scade dup etatea de 65 ani. Consumul
de cafeina este mai mare la brbai dect la femei. Odat cu avansarea n etate, este
posibil ca oamenii s prezinte reacii tot mai intense la cafeina, cu o mulime de
acuze de interferen cu somnul sau senzaii de excitaie excesiv
Prevalent
Patternul de uz de cafeina fluctueaz n cursul vieii, cu 80 -85% dintre adui
consumnd cafeina n fiecare an. Dintre indivizii care consum cafeina, 85% sau
mai mult uzeaz de buturi coninnd caf eina cel puin odat pe sptmn, bnd
n medie aproape 200 mg/zi. Aportul de cafeina este crescut probabil printre
indivizii care fumeaz i, poate, printre cei care uzeaz de alcool i de alte
substane. Prevalenta tulburrilor n legtur cu cafeina es te necunoscut.
234
Evoluie
Consumul de cafeina ncepe de regul n adolescen, crete n anii '20 si '30
apoi nivelul uzului stagneaz si, poate, ncepe s scad. Dintre cei aproximativ 40%
de indivizii care au stopat consumul oricrei forme de cafeina, cei mai muli afirm
c si-au schimbat patternul ca rspuns la efectele secundare ale acesteia sau a
preocuprilor lor pentru sntate. Acestea din urm includ aritmiile cardiace, alte
probleme cardiace, crete rea presiunii sanguine, maladia fibrochistic a snului,
insomnia sau anxietatea. Deoarece apare toleran la efectele comportamentale ale
cafeinei, intoxicaia cu cafeina este observat adesea la cei care uzeaz de cafeina
mai puin frecvent sau la cei ca re au crescut recent consumul lor de cafeina la o
cantitate apreciabil.
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cafeina pot fi caracter izate prin
simptome (de ex., atacuri de panic) amintind de tulburrile mentale primare (de
ex., panica versus tulburarea anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu
debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic
diferenial.
Pentru a satisface criteriile pentru intoxicaia cu cafeina, simptomele nu trebuie
s se datoreze unei condiii medicale generale ori altei tulburri mentale, cum ar fi
tulburarea anxioas, care le -ar putea explica mai bine. Episoadele maniac ale,
panica, anxietatea generalizat, intoxicaia cu amfetamina, abstinena de sedative,
hipnotice sau anxiolitice ori abstinena de nicotin, tulburrile de somn si efectele
secundare induse de medicamente (de ex., akatisia) pot cauza un tablou clinic
similar cu cel al intoxicaiei cu cafeina. Relaia temporal a simptomelor cu creterea
consumului de cafeina ori cu abstinena de cafeina ajut la stabilirea diagnosticului.
Intoxicaia cu cafeina se distinge de tulburarea anxioas indus de cafeina, cu
debut n cursul intoxicaiei (pag. 479) i de tulburarea de somn indus de cafeina,
cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655) prin faptul c simptomele n aceste din
urm tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu
cafeina i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
292.9 Tulburare n legtur cu Cafeina

Fr Alt Specificaie
Categoria tulburrii n legtur cu cafeina fr alt specificaie este rezervat
tulburrilor asociate cu uzul de cafei na care nu sunt clasificabile ca intoxicaie cu
cafeina, tulburare anxioas indus de cafeina ori tulburare de somn indus de
cafeina. Un exemplu n acest sens este abstinena de cafeina (vezi pag. 764 pentru
criteriile de cercetare sugerate).
Tulburrile n legtur cu Cannabisul

Aceast seciune include problemele care sunt asociate cu substanele derivate
din planta cannabis (cannabinoizii) si compuii sintetici similari chimic. Cnd
235
frunzele superioare, vrfu rile si tulpinile plantei sunt tiate, uscate si rulate n
igarete, produsul este denumit de regul marihuana. Haiul este exudatul
rinos, uscat, care se prelinge din vrfurile si partea inferioar a frunzelor de
cannabis; uleiul de cannabis este un di stilat concentrat de hai, n ultimii ani, n
Asia, Hawaii i California a fost produs o form foarte puternic de cannabis,
sensimilla. De regul, cannabinoizii sunt fumai, dar pot fi luai i oral, amestecai
cu ceai sau cu mncare. Cannabinoidul care a fost identificat ca principalul
responsabil pentru efectele psihoactive ale cannabisului este delta -9-tetrahidrocannabinolul (cunoscut, de asemenea, ca THC sau delta -9-THC), substan
care este rar disponibil n form pur. Cannabinoizii au diverse ef ecte asupra
creierului dintre care cele mai proeminente sunt efectele asupra receptorilor
cannabinoizi CB1 si CB2, care sunt reperai peste tot n sistemul nervos central.
Liganzii endogeni pentru aceti receptori, anandamida si N -palmitoetanolamida se
comport n esen ca nite neurotransmitori. Coninutul n THC al marihuanei
disponibile variaz foarte mult. Coninutul n THC al marihuanei ilicite a crescut
considerabil, ncepnd din ultima parte a anilor 1960 de la l% -5% la mai mult de
10%-15%. Delta-9-THC sintetic a fost utilizat n anumite condiii medicale
generale (de ex., pentru combaterea greii i vomei cauzate de chimioterapie,
pentru tratarea anorexiei i pierderii n greutate la indivizii cu sindromul imuno deficienei ctigate [SIDA]).
legtur cu cannabisul. Textele si seturile de criterii au fost deja prezentate la
definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) si abuzului
de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor
criterii generale la dependena de cannabis si la abuzul de cannabis sunt prezentate
mai jos. Nu exist, ns, seturi de criterii specifice pentru dependena i abuzul de
cannabis. De asemenea , este prevzut mai jos un un text si un set de criterii
specifice pentru intoxicaia cu cannabis. Simptome ale unei posibile abstinene de
cannabis (de ex., dispoziie iritabil sau anxioas, acompaniat de modificri
fiziologice, cum ar fi tremorul, tran spiraia, greaa, modificarea apetitului si
tulburrile de somn) au fost descrise n asociere cu uzul unor doze foarte mari, dar
semnificaia lor clinic este incert. Pentru aceste motive, diagnosticul de abstinen
de cannabis nu este inclus n acest man ual. Tulburrile induse de cannabis (altele
dect intoxicaia cu cannabis) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de
cannabis este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate
tulburrile uzului de cannabis si tulburrile induse de cannabis.
Tulburrile uzului de cannabis

304.30 Dependena de cannabis (vezi pag. 236)
305.20 Abuzul de cannabis (vezi pag. 236)
Tulburrile induse de cannab is

292.89 Intoxicaia cu cannabis (vezi pag. 237). De specificat dac: Cu
292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu cannabis (vezi pag. 143) 292.11
Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu idei delirante (vezi pag. 338).
De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
236

292.12 Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu halucinaii (vezi pag 338)
De specificat dac. Cu debut n cursul intoxicaiei
292.89 Tulburarea anxioas indu s de cannabis (vezi pag 479). De
specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei
292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie (vezi
pag 241)
Tulburrile Uzului de Cannabis

304.30 Dependena de Cannabis
A se consulta, de asemenea, textu l si criteriile pentru dependena de o substan
(vezi pag. 192) Indivizii cu dependen de cannabis au un uz compulsiv si
probleme asociate A fost descris tolerana la cele mai multe dintre efectele
cannabisului, la indivizii care uzeaz de cannabis n m od cronic Au existat, de
asemenea, cteva comunicri de abstinen, dar semnificaia lor clinic este incert.
Exist unele probe referitoare la faptul c majoritatea uzeunlor cronici de
cannabinoizi relateaz istorice de tolerant sau de abstinen si c aceti indivizi
prezint n general probleme mai severe n legtur cu drogul Indivizii cu
dependen de cannabis pot uza de un cannabis foarte puternic n tot cursul zilei,
o perioad de luni sau am, si pot pierde cteva ore pe zi pentru a obine substan a
si a uza de ea Acestea interfereaz adesea cu activitile de familie, colare, de
serviciu sau recreaionale Indivizii cu dependen de cannabis pot, de asemenea,
persista n uzul lor, n dispreul cunoatem problemelor somatice (de ex., tuse
cronic n legtur cu fumatul) sau a problemelor psihologice (de ex., sedare
excesiv, rezultnd din uzul repetat de doze mari)
Specificanti
Urmtorii specificanh pot fi aplicai unui diagnostic de dependent de cannabis
(vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Cu dependen fiziologic Fr
dependen fiziologic
Remisiune parial prelungit ntr un mediu controlat
305.20 Abuzul de Cannabis

A se consulta, de asemenea, textul si crit eriile pentru abuzul de o substan (vezi
pag. 198) Uzul si intoxicaia periodic cu cannabis pot interfera cu performana n
munc sau colar si pot fi periculoase corporal n situaii, cum ar fi conducerea
unui automobil Pot apare probleme legale ca o c onsecin a arestrilor pentru
deinerea de cannabis Pot exista certuri cu soia (soul) sau cu prinii referitoare la
deinerea de cannabis n cas sau la uzul su n prezena copiilor Cnd cnd
problemele psihologice sau somatice sunt asociate cu cannab isul, n contextul
292.89 Intoxicaia cu Cannabis
237
uzului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de

dependen de cannabis dect cel de abuz de cannabis.
Tulburrile induse de Cannabis

292.89 Intoxicaia cu Cannabis
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan
(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu cannabis l constituie prezena
unor modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative
clinic care apar n cursul sau scurt timp dup uzul de cannabis (criteriile A si B).
Intoxicaia ncepe de regul cu o senzaie de exaltare" urmat de simptome care
includ euforia, cu rs inadecvat si grandoare, sedarea, letargia, deteriorarea
memoriei de scurt durat, di ficultate n efectuarea proceselor mentale complexe,
deteriorarea judecii, distorsionarea percepiilor senzoriale, deteriorarea execuiei
motorii si senzaia c timpul trece ncet. Ocazional, survin anxietatea (care poate fi
sever), disforia sau retragerea social. Aceste efecte psihoactive sunt acompaniate
de dou sau mai multe dintre urmtoarele semne care apar n decurs de 2 ore de la
uzul de cannabis: injectare conjunctival, apetit crescut, gur uscat si tahicardie
(criteriul C). Simptomele nu treb uie s se datoreze unei condiii medicale generale
si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D).
Intoxicaia survine n decurs de cteva minute dac cannabisul este fumat, dar
apariia sa poate lua cteva ore, dac substana este i ngerat. Efectele dureaz de
regul 3-4 ore, durata fiind ceva mai lung atunci cnd substana este ingerat.
Magnitudinea modificrilor comportamentale i fiziologice depinde de doz,
modul de administrare i caracteristicile individuale ale persoanei car e uzeaz de
substan, cum ar fi ritmul de absorbie, tolerana i sensibilitatea la efectele
substanei. Deoarece cei mai muli cannabinoizi, inclusiv delta -9-THC, sunt
solubili n grsimi, efectele cannabisului sau haiului pot persista ocazional sau
reapare pentru 12-24 de ore, din cauza eliberrii lente a substanelor psihoactive
din esutul adipos sau circulaia enterohepatic.
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cannabis:
Cu perturbri de percepie. Ac est specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile
survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseam c persoana
tie c halucinaiile sunt induse de substan si n u reprezint realitatea
extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte
trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus
de o substan, cu halucinaii.
238
Tulburrile n legtur cu o Substa n

292.89. Intoxicaia cu Cannabis
A. Uz recent de cannabis.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative
clinic (de ex., deteriorarea coordonrii motorii, euforie, anxietate, senzaie
de ncetinire a timpului, deteriorarea judecii, retragere social) care apar
n cursul sau la scurt timp dup uzul de canabis.
C. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n decurs de 2 ore
de la uzul de cannabis:
(1)
(2)
(3)
(4)
injectare conjunctival;
apetit crescut;
gur uscat;
tahicardie.

De specificat dac:
Cu perurbri de percepie
Alte Tulburri induse de Cannabis

Urmtoarele tulburri induse de cannabis sunt descrise n alte seciuni ale
manualului mpreun cu tulburrile cu care acestea au comun fenomenologia:
delirumul prin intoxicaie cu cannabis (pag. 143), tulburarea psihotic indus de
cannabis (pag. 338) i tulburarea anxioas indus de cannabis (pag. 479). Aceste
tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu cannabis, numai cnd
simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

legtur cu Cannabisul
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cannabisul este utilizat
adesea mpreun cu alte substane, n special cu nicotin, alcoolul si cocaina.
Cannabisul (n special, marihuana) poate fi amestecat i fu mat mpreun cu
opiacee, phencyclidin [PCP] sau alte droguri halucinogene. Indivizii care uzeaz
n mod regulat de cannabis prezint adesea att inerie fizic i mental, ct si
anhedonie. Forme uoare de depresie, anxietate sau iritabilitate sunt vzute adesea
la o treime dintre cei care uzeaz n mod regulat de cannabis (zilnic sau aproape
zilnic). Cnd sunt luai n doze mari, cannabinoizii au efecte psihoactive care pot fi
similare celor ale halucinogenelor (de ex., dietilamida acidului lisergic [LSD] ), iar
indivizii care uzeaz de cannabinoizi pot experiena efecte mentale adverse care
239
amintesc de bad trips". Acestea merg de la nivele de anxietate uoare spre

moderate (de ex., team c poliia va descoperi uzul de substan) pn la reacii
severe amintind atacurile de panic. Poate exista, de asemenea, ideaie paranoid
mergnd de la suspiciozitate la idei delirante si halucinaii clare. Au fost descrise,
de asemenea, episoade de depersonalizare si dereali zare. S-a constatat c
accidentele de trafic fatale survin mai frecvent la indivizii pozitivi pentru
cannabinoizi dect n populaia general. Semnificaia acestor date este ns
neclar, deoarece alcoolul si alte substane sunt adesea prezente.
Date de laborator asociate. Testele urinare identific n general metaboliii
cannabinoizilor. Deoarece aceste substane sunt solubile n lipide, ele persist n
fluidele organismului perioade lungi de timp si sunt excretate lent, iar testele
urinare de rutin pentru cannabinoizi la indivizii care uzeaz de cannabis pot fi
pozitive ocazional timp de 7 -10 zile; urina indivizilor cu uz excesiv de cannabis
poate testa pozitiv timp de 2 -4 sptmni. Un test urinar pozitiv este concordant
numai cu uzul trecut si nu stabil ete faptul dac este vorba de intoxicaie,
dependen sau abuz. Alterrile biologice includ suprimarea temporar (probabil
n legtur cu doza) a funciei imunologice i a secreiei de testosteron si de hormon
luteinizant (LH), ns semnificaia clinic a acestor alterri este neclar. Uzul acut
de cannabinoizi cauzeaz, de asemenea, o ncetinire difuz a activitii de fond pe
EEG si suprimarea micrilor oculare rapide (REM).
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Fumul
de cannabis este extrem de iritant pentru nazofaringe i cile bronice i deci, creste
riscul tusei cronice i pe cel al semnelor i simptomelor de patologie
nazofaringian. Uzul cronic de cannabis este asociat uneori cu luatul n greutate,
care rezult probabil din mncatul excesiv i din reducerea activitii fizice.
Sinuzita, faringita, bronita cu tuse persistent, emfizemul si displazia pulmonar
pot surveni n uzul cronic excesiv. Fumul de marihuana conine chiar cantiti mai
mari de cancerigene cunoscu te dect tabacul.

Canabisul este probabil substana ilicit cea mai frecvent utilizat n lume. El
este luat din cele mai vechi timpuri pentru efectele sale psihoactive i ca remediu
pentru o serie ntreag de condiii medicale. Cannabisul se afl printre primele
droguri de experimentare (adesea n adolescen) de ctre toate grupurile culturale
din Statele Unite. Ca i n cazul celorlalte droguri ilicite, tulburrile uzului de
cannabis apar mai fercvent la br bai, iar prevalenta este mai ridicat la persoanele
n etate de 18 pn la 30 de ani.
Prevalent
Canabinoizii, n special cannabisul, sunt, de asemenea, cele mai larg utilizate
substane psihoactive ilicite din Statele Unite. Dei cifrele prevalentei pe v ia au
sczut lent n anii '80, creteri modeste au fost raportate ntre 1991 si 1997, n special
printre tineri. O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de drog a stabilit c
32% din populaia SUA a relatat c a fcut cndva uz de un cannabinoid . Aproape
l din 11 indivizi a fcut uz de un cannabinoid anul trecut, iar n jur de 5% au fcut
uz luna trecut. Perioada de etate cu cea mai mare prevalent pe via a fost cea
240
dintre 26 si 34 am (50%), dar uzul n ultimul an (24%) si n ultima lun (13%) a fost
mai frecvent la cei n etate de 18 pn la 25 am Dintre cei care au fcut uz de drog
anul trecut, 5% au luat un cannabmoid de cel puin 12 ori, iar 3%, odat la peste 50
zile Referitor la uzul de can nabis la adolesceni si la adulii tineri, o anchet din
1995 a constatat c 42% dintre elevii claselor superioare de liceu au fcut cndva uz
de un cannabmoid, incluznd si pe cei 35% care au fcut uz de un cannabmoid anul
trecut Pentru c anchetele au ev aluat mai curnd patternun de uz dect
diagnostice, nu se tie ci dintre cei care au uzat de marihuana au avut simptome
care satisfac criteriile pentru dependent sau abuz
O anchet naional efectuat n Statele Unite n 1992 a raportat rate pe viat de
abuz sau dependent de cannabis de aproape 5%, inclusiv de 1,2% n anul anterior
Evoluie
Dependenta si abuzul de cannabis apar de regul dup o lung perioad de
timp, dei progresiunea poate fi mai rapid la oamenii tineri cu probleme de
conduit pervasiv Cei mai muli oameni care devin dependeni stabilesc de
regul un pattern de uz cronic care creste progresiv, att n frecvent, ct si n
cantitate n uzul cronic excesiv, exist uneori o diminuare sau pierdere a efectelor
plcute ale substanei Dei poate exista, de asemenea, o cretere corespunztoare
a efectelor disfonce, acestea nu sunt observate tot att de frecvent ca n uzul cronic
al altor substane, cum ar fi alcoolul, cocaina sau amfetammele Un istoric de
tulburare de conduit n copilrie sa u in adolescent si tulburarea de personalitate
antisocial sunt factori de risc pentru apariia multor tulburri n legtur cu o
substan, inclusiv a tulburrilor n legtur cu cannabisul Exist puine date
disponibile despre evoluia pe termen lung a dependentei sau abuzului de
cannabis Ca si n cazul alcoolului, cafemei si mcotmei, uzul de cannabimod apare
precoce n cursul uzului de o substan la muli oameni care mai trziu vor ajunge
s prezinte dependenta de alte substane - aceast observaie du cnd la ipoteza c
acesta (cannabisul) poate fi un drog de deschidere" Bazele neurochimice,
psihologice si sociale ale acestei posibile progresium nu sunt bine cunoscute si nu
este clar dac n realitate marihuana determin indivizii s treac la uzul alt or
tipuri de substane
cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de cannabis pot fi caracterizate prin
simptome (de ex, anxietatea) care aminte sc tulburrile mentale primare (de ex,
anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de cannabis, cu anxietate
generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag 209 pentru discutarea acestui
diagnostic diferenial Administrarea cronic de cannabis poate produce simptome
care amintesc tulburarea distimic. Reaciile adverse acute la cannabis trebuie s fie
difereniate de simptomele panicii, tulburrii depresive majore, tulburrii
delirante, tulburm bipolare sau schizofreniei, tipul parano id. Examenul somatic
va evidenia de regul o cretere a pulsului si injectarea conjunctivelor Testarea
toxicologic a urmii poate fi util n efectuarea diagnosticului
n contrast cu intoxicaia cu cannabis, intoxicaia alcolic si intoxicaia cu
sedative, hipnotice sau anxiolitice scad frecvent apetitul, cresc comportamentul
agresiv si produc nistagmus sau ataxie Halucinogenele n doze mici pot cauza un
292.9 Tulburare n legtur cu Cannabisul Fr Alt Specificaie
241
tablou clinic asemntor cu intox icaia cannabic Phencyclidina (PCP), ca si

cannabisul, poate fi fumat si are, de asemenea, efecte halucinogene, dar intoxicaia
cu phencyclidin cauzeaz mult mai probabil ataxie si comportament agresiv
Intoxicaia cu cannabis se distinge de alte tulburri induse de cannabis (de ex,
tulburarea anxioas indus de cannabis, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece
simptomele din aceste ultime tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de
regul cu intoxicaia cu cannabis si sunt suficient de sever e pentru a justifica o
atenie clinic separat
Distincia ntre uzul ocazional de cannabis si dependena sau abuzul de
cannabis este dificil de fcut, deoarece problemele sociale, comportamentale sau
psihologice pot fi dificil de atribuit cannabisului, n special n contextul uzului altor
substane Negarea uzului excesiv este frecvent, iar oamenii par a solicita
tratament pentru dependenta sau abuzul de cannabis mai puin frecvent dect
pentru alte tipuri de tulburri n legtur cu o substan
292.9 Tulburare n legtur cu Cannabisul

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie este
rezervat tulburrilor asociate cu uzul de cannabis, care nu sunt clasificabile ca
dependent de cannabis abuz de cannabis, dehnum prin intoxicaie cu cannabis,
tulburare psihotic indus de cannabis sau tulburare anxioas indus de cannabis
Tulburrile n legtur cu Cocaina

Cocaina, o substan natural produs de planta coca, este consumat sub forma
a diverse preparate (de ex , frunze de coca, past de coca, clorhidrat de cocain si
cocain alcaloid, cum ar fi baza liber si crackul) care difer ntre ele ca putere,
datorit nivelelor diferite de puritate si rapiditate a debutului n toate aceste forme
ns, cocaina este ingredientul activ Mestecatul frunzelor de coca este o practic
limitat n general la populaiile native din America Central si de Sud, unde este
cultivat planta Uzul de past de coca, un extract brut din planta coca, este limitat
aproape exclusiv la rile productoare de cocain din America Central si de Sud,
unde cognomenul su este basulca" Solv entn utilizai la prepararea pastei de coca
contamineaz adesea pasta si pot cauza efecte toxice la nivelul sistemului nervos
central si al altor organe cnd pasta este fumat Pudra de clorhidrat de cocain este
de regul prizat" pe nri (snorting") sau dizolvat n ap si injectat intravenos
Ea este uneori amestecat cu heroin, producnd o combinaie de droguri
cunoscut sub numele de speedball"
O form de cocain utilizat frecvent n Statele Unite este crack"ul, un alcaloid
de cocain extras dm pulberea srn sale hidroclonce prin amestecarea cu
bicarbonat de sodiu si portionarea spre uscare n mici rocks" Crackul difer de
alte forme de cocain, n special prin aceea c este uor de vaponzat si de inhalat si,
ca atare, efectele sale au un debut extrem de rapid Sindromul clinic si efectele
adverse asociate cu uzul de crack sunt identice cu cele produse de doze
comparabile de alte preparate de cocain n ainte de apariia crackului, cocaina era
separat din baza sa hidrocloric prin nclzire mpreun cu eter, amoniac sau alt
242
solvent volatil. Cocaina free base" era apoi fumat. Acest proces era periculos din
cauza riscului ca solvenii s se aprind si s vateme useurul.
legtur cu cocaina. Au fost deja prezentate textele si seturile de criterii pentru a
defini aspectele generale ale d ependenei de o substan (pag. 192) si abuzului de o
substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii
generale la dependena si abuzul de cocain este prezentat mai jos. Nu exist ns,
seturi de criterii specifice sup limentare pentru dependena de cocain sau abuzul
de cocain. Textele si seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu cocain si
abstinena de cocain sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de
cocain (altele dect intoxicaia si abstinena de cocain) sunt descrise n seciunile
manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex.,
tulburarea afectiv indus de cocain este inclus n seciunea Tulburrile
afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzu lui de cocain i tulburrile
induse de cocain.
Tulburrile uzului de cocain

304.20 Dependena de cocain (vezi pag. 242)
305. 60 Abuzul de cocain (vezi pag. 243)
Tulburrile induse de cocain

292. 89 Intoxicaia cu cocain (vezi pag. 244). De specificat dac: Cu perturbri
de percepie
292. O Abstinena de cocain (vezi pag. 245) 292.81
Delirumul prin intoxicaie cu cocain (vezi pag. 143)
292.10 Tulburarea pshihotic indus de cocain, cu idei delirante (vezi
292.11 Tulburarea pshihotic indus de cocain, cu halucinaii (vezi pag.
338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.84 Tulburarea afectiv indus de cocain (vezi pag. 405). De specificat
292.89 Tulburarea anxioas indus de cocain (vezi pag. 479). De specificat
dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinentei
292.89 Disfuncia sexual indus de cocain (vezi pag. 562). De specificat
dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de somn
indus de cocain (vezi pag. 655). De specificat
292.9 Tulburare n legtur cu cocaina fr alt spe cificaie (vezi pag. 250).
Tulburrile Uzului c/e Cocain

304.20 Dependena de Cocain
(vezi pag. 192). Cocaina are efecte euforice extrem de puternice, iar indiviziii expui
la aceasta pot dezvolta dependen dup uzul de cocain pe perioade foarte scurte de
timp. Un semn precoce al dependenei de cocain l constituie faptul c individul
305.60 Abuzul de Cocain
243
constat c i este tot mai dificil s reziste uzului de cocain, ori de cte ori aceasta este
disponibil. Din cauza semivieii sale scurte de aproape 30 -50 minute, exist
necesitatea unei administrri frecvente pentru a menine o stare de exaltare".
Persoanele cu dependen de cocain pot cheltui sume extrem de mari de bani pe
drog n decursul unei scurte perioade de timp. n consecin, persoana care uzeaz
de substan poate fi implicat n furturi, prostituie, vinderea de droguri ori poate
cere avansuri de salariu pentru a obine fondurile necesare procur rii drogului.
Indivizii cu dependen de cocain decid adesea c este necesar s ntrerup uzul
pentru cteva zile pentru a se recupera sau pentru a obine fonduri suplimentare.
Responsabiliti importante, cum ar fi serviciul sau ngrijirea copilului, po t fi flagrant
neglijate pentru a obine cocain sau a uza de aceasta. Complicaiile mentale sau
somatice ale uzului cronic de cocain, cum ar fi ideaia paranoid, comportamentul
agresiv, anxietatea, depresia i pierderea n greutate sunt frecvente. Indife rent de
calea de administrare, n caz de uz repetat survine tolerana. Pot fi observate
simptome de abstinen, n special hipersomnia,, apetitul crescut si dispoziia
disforic, i este posibil s creasc dorina ardent de drog si probabilitatea recderi i.
Imensa majoritate a indivizilor cu dependen de cocain au prezentat i semne de
dependen fiziologic de cocain (toleran sau abstinen) la un moment dat n
cursul uzului lor de substan. Indicaia cu dependen fiziologic" este asociat cu
un debut mai precoce al dependenei si cu mai multe probleme n legtur cu cocaina.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cocain
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr
dependen fiziologic
305.60 Abuzul de Cocain

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi
pag. 198). Intensitatea i frecvena administrrii de cocain sunt mai reduse n
abuzul de cocain, n comparaie cu dependena. Episoadele de uz problematic, de
neglijare a responsabilitilor si de conflicte interpersonale survin adesea n
apropierea zilelor de plat sau n ocazii speciale i duc la un pattern de scurte
perioade (de cteva ore sau zile) de uz de doze mari, urmat de perioade mult mai
lungi (sptmni sau luni) de uz ocazional, nonproblematic sau de abstinen. Pot
rezulta dificulti legale, din deinerea sau uzul de drog. Cnd problemele asociate
cu uzul sunt acompaniate de proba toleranei, abstinenei sau comportamentului
compulsiv n legtur cu obinerea si administrarea cocainei, trebuie luat n
consideraie mai curnd diagnost icul de dependen de cocain dect cel de abuz
de cocain. Deoarece ns, unele simptome de toleran, abstinen sau uz
compulsiv pot surveni la indivizii cu abuz dar nu cu dependen, este important s
se stabileasc dac sunt satisfcute criteriile com plete pentru dependen.
244
Tulburrile induse de Cocain

292.89 Intoxicaia cu Cocain
(vezi pag 199) Elementul esenial al intox icaiei cu cocain l constituie prezena
modificrilor psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic
care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de cocain (criteriul A si B)
Intoxicaia cu cocain ncepe de regul cu o senzaie d e exaltare" si include unul
sau mai multe dm urmtoarele simptome. euforie cu creterea vigorii, sociabilitate,
hiperactivitate, nelinite motorie, hipervigihtate, susceptibilitate interpersonal,
locvacitate, anxietate, tensiune, alert, grandoare, compo rtament repetitiv si
stereotip, stare coleroas si deteriorarea judecii, iar n cazul intoxicaiei cronice,
aplatizare afectiv cu fatigabihtate sau tristee si retragere social Aceste modificri
comportamentale si psihologice sunt acompaniate de dou s au mai multe dintre
urmtoarele semne si simptome care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de
cocain tahicardie sau bradicardie, dilatahe pupilar, creterea sau scderea
presiunii sanguine, transpiraie sau frisoane, grea sau vom, pierdere n g reutate,
agitaie sau lentoare psihomotone, scderea forei musculare, deprimare
respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace si confuzie, crize epileptice,
diskmezn, distonn sau com (criteriul C) Intoxcatia, fie acut sau cronic, este
adesea asociat cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale Intoxicaia
sever poate duce la convulsii, aritmii cardiace, febra si moarte Pentru a pune
diagnosticul de intoxicaie cu cocain, simptomele nu trebuie s se datoreze unei
condiii medicale generale si sa nu fie explicate mai bine de alt tuburare mental
(criteriul D)
Magnitudinea si direcia modificrilor fiziologice si comportamentale depind de
multe variabile, inclusiv de doza utilizat si de caracteristicile persoanei care
uzeaz de substan (d e ex, toleranta, ritmul de absorbie, cromcitatea uzului,
contextul n care este luat substana) Efectele stimulante, cum ar fi euforia,
creterea pulsului, presiunii sanguine si a activitii psihomotorn sunt cel mai
frecvent observate Efectele deprimant e, cum ar fi tristeea, bradicardia, scderea
presiunii sanguine si reducerea activitii psihomotorn sunt mai puin frecvente si
apar n general numai n uzul cronic de doze mari
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxi caie cu cocain
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate ti menionat cnd survin
halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile,
m absenta unui delinum Testarea lealitii intacii nseamn c persoana tie c
halucinaiile sunt induse de substan si nu reprezint realitatea extern
Cnd halucinaiile survin in absenta testm realitii intacte, trebuie luat n
consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu
halucinaii
292 O Abstinenta de Cocain
245

292.89 Intoxicaia cu Cocain
A. Uz recent de cocain.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative
clinic (de ex, euforie sau aplatizare afectiv, modificri de sociabil itate,
hipervigilitate, susceptibilitate mterpersonal, anxietate, tensiune sau stare
coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau dete
riorare n funcionarea social sau profesional) care apar n cursul sau la
scurt timp dup uzul de cocain
C
Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau la
scurt timp dup uzul de cocain
(1) tahicardie sau bradicardie,
(2) dilatatie pupilar,
(3) presiune sanguin crescut sau sczut,
(4) transpiraie sau frisoane,
(5) grea sau vom,
(6) proba pierderii n greutate,
(7) agitaie sau lentoare psihomotone,
(8) scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii
cardiace,
(9) confuzie, crize epileptice, diskinezu, distonn sau com
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medical e generale si nu sunt

De specificat dac
292.0 Abstinena de Cocain

(vezi pag 201) Elementul esenial al abstinentei de cocain l constituie prezenta
unui sindrom de abstinent caracteristic care apare n decurs de cte \a ore dup
ncetarea (sau reducerea) uzului de cocaina, care a fost excesiv si prelungit (criteriile
A si B) Sindromul de abstinent se caracterizeaz prin apariia unei dispoziii
disfonce acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele modificri
fiziologice fatigabihtate, vise vii si neplcute, insomnie sau hipersomnie, creterea
apetitului si lentoare sau agitaie psihomotone Anhe donia si dorina ardent de
drog pot fi adesea prezente, dar nu fac parte din criteriile de diagnostic Aceste
simptome cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (crit eriul C) Simptomele
nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai
bine de alt tulburare mental (criteriul D)
Simptomele de abstinent acut (a crash") (sunt observate adesea, dup
perioade de uz repetat de doze mari (ture" sau orgii") Aceste perioade sunt
246
caracterizate prin sentimente de lasitudine i depresie, intense si neplcute, care

necesit n general cteva zile de repaus si recuperare. Simptome depresive cu id ei
sau comportament suicidar pot surveni si sunt n general cele mai serioase
probleme observate n cursul unei crashing"(stri depresive) sau a altor forme de
abstinen de cocain. Un numr considerabil de indivizi cu dependen de cocain
au puine sau chiar nici un fel de simptome de abstinen la ncetarea uzului.
Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de Cocain

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv i prelungit.
B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) dintre urmtoarele modificri fizio logice, aprnd n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
fatigabilitate,
vise vii, neplcute,
insomnie sau hipersomnie,
apetit crescut,
lentoare sau agitaie psihomotorie.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic

n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
explicate mai bine de alt tulburare menta l.
Alte Tulburri induse de Cocain

Urmtoarele tulburri induse de cocain sunt descrise n alte seciuni ale
manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: delirium
prin intoxicaie cu cocain (pag. 143), tulburarea psihotic indus de cocain
(pag. 338), tulburarea afectiv indus de cocain (pag. 405), tulburarea anxioas
indus de cocain (pag. 479), disfuncia sexual indus de cocain (pag. 562),
tulburarea de somn indus de cocain (pag. 655). Aceste tulburri sunt
diagnosticate n locul intoxicaiei cu cocain sau al abstinenei de cocain, numai
cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de
intoxicaie sau de abstinen de cocain si cnd simptomele sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat.

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Cocaina este un drog cu
aciune de scurt durat care produce efecte rapide si pu ternice asupra sistemului
nervos central, n special cnd este administrat intravenos sau fumat. Cnd este
injectat sau fumat, cocaina produce de regul o senzaie imediat de bine, de
ncredere si euforie. Modificri comportamentale dramatice pot apar e rapid, n
247
special n asociere cu dependena. Indivizii cu dependen de cocain sunt

cunoscui a cheltui mii de dolari pe substan n decursul unor scurte perioade de
timp, din care cauz ajung la catastrofe financiare n care economii sau case se
pierd. Indivizii se pot angaja n activiti infracionale spre a obine banii pentru
cocain. Comportamentul haotic, izolarea social si disfuncia sexual sunt
observate adesea n contextul unei dependene de cocai n de lung durat. Din
efectele cocainei poate rezulta un efect agresiv; violena este, de asemenea, asociat
cu comerul" cu cocain. Comportamentul sexual promiscuu, fie ca rezultat al
dorinei crescute, fie al utilizrii sexului n scopul obinerii co cainei (sau pentru
bani spre a cumpra cocain) a devenit un factor n rspndirea maladiilor
transmise sexual, inclusiv a virusului imunodeficienei umane (HIV).
Intoxicaia acut cu doze mari de cocain poate fi asociat cu limbaj divagant,
cefalee, idei tranzitorii de referin si tinitus. Pot exista, de asemenea, ideaie
paranoid, halucinaii auditive pe fondul unei contiine clare si halucinaii tactile
(insectele cocainei"), pe care useurul le recunoate de regul, ca efecte ale cocainei.
Poate surveni o furie extrem, cu ameninri sau comportament agresiv.
Modificrile de dispoziie, cum ar fi depresia, ideile de suicid, iritabilitatea,
anhedonia, labilitatea emoional sau perturbrile de atenie i concentrare sunt
frecvente, n special n cursu l abstinenei de cocain.
Indivizii cu dependen de cocain prezint adesea simptome depresive
temporare care satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru tulburarea
depresiv major (vezi tulburarea afectiv indus de o substan, pag. 405). Istorice
concordante cu atacuri de panic repetate, comportament asemntor fobiei sociale
i sindrome asemntoare anxietii generalizate nu sunt rare (vezi tulburarea
anxioas indus de o substan, pag. 479). Tulburrile de comportament alimentar
pot fi, de asemenea, asociate cu aceast substan. Unul din cele mai extreme cazuri
de toxicitate a cocainei este tulburarea psihotic indus de cocain (vezi pag. 338),
o tulburare cu idei delirante si halucinanii care amintesc schizofrenia, tipul
paranoid. Perturbrile mentale care survin n asociaie cu uzul de cocain, se
rezolv de regul n decurs de cteva ore pn la cteva zile, dup ncetarea uzului,
dei pot persista i timp de o lun.
Indivizii cu dependen de cocain dezvolt adesea rspunsuri co ndiionate la
stimuli n legtur cu cocaina (de ex., dorina ardent de drog, la vederea oricrei
substane asemntoare cu pudra alb). Aceste rspunsuri contribuie probabil la
recdere, sunt dificil de stins, i de regul persist mult timp dup ce dezi ntoxicarea
sa terminat. Tulburrile uzului de cocain sunt asociate adesea cu dependena sau
abuzul de alt substan, n special de alcool, marihuana i benzodiazepine, care
sunt luate adesea pentru a reduce anxietatea i alte efecte stimulante neplcute ale
cocainei. Dependena de cocain poate fi asociat cu stresul posttraumatic,
tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie
i cu jocul de ans patologic.
Date de laborator asociate. Cele mai multe teste de labor ator pentru
benzoylegonin, un metabolit al cocainei, care persist n urin 1 -3 zile dup o
singur doz, poate fi prezent timp de 7 -12 zile la cei ce uzeaz n mod repetat de
doze mari. Teste funcionale hepatice uor crescute pot fi vzute la indivizii care-i
injecteaz cocaina sau uzeaz excesiv de alcool n asociere cu cocaina. Pneumonii
sau pneumotorax se observ ocazional la examenul radiologie pulmonar, ncetarea
uzului cronic de cocain se asociaz adesea cu modificri EEG, alterri n patternul
de secreie a prolactmei si reglarea joas a receptorilor dopaminei.
248
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Poate

surveni o lung sene de condiii medicale generale, specifice cii de administrare a
cocainei Persoanele care uzeaz de cocain intranazal (prizare") prezint adesea
smuzit, intaie si sngerare a mucoasei nazale si perforarea septului nazal Cei
care fumeaz cocain sunt supui unui risc crescut de probleme respiratorii (de ex,
tuse, bronit si pneumonie datorit iritm si inflamrii esuturilor mucoasei
tractului respirator) Persoanele care -si injecteaz cocain au semne si urme" de
nepturi, cele mai multe pe antebrae, aa cum se vd la cei cu dependent de
opiacee Infecia cu HIV este asociat cu dependenta de cocain din cauza
frecventelor injecii mtravenoase si a comportamentului sexual promiscuu crescut
Alte maladii transmise sexual, hepatita si tuberculoza, precum si alte infecii
pulmonare sunt, de asemenea, observate Dependenta de cocain (indiferent de
calea de administrare) se asociaz frecvent cu semne de pierdere n greutate si de
malnutntie, din cauza efectelor sale de suprimare a apetitului Pneumotoraxul
poate rezulta prin efectuarea unor manevre asem ntoare manevrei Valsalva,
fcute spre a absorbi mai bine cocaina inhalat Infarctul miocardic, palpitaiile si
aritmule, moartea subit prin stop respirator sau cardiac ori ictusul au fost asociate
cu uzul de cocain la persoane tinere, de altfel, sntoa se Aceste incidente sunt
cauzate probabil de capacitatea cocainei de a creste presiunea sanguin, de a cauza
vasoconstriche ori de a altera activitatea electnc a inimii Au fost observate crize
epileptice n asociaie cu uzul de cocain Leziunile traumatic e datorate disputelor
care duc la un comportament violent sunt frecvente, n special printre persoanele
care vnd cocain Printre femeile gravide, uzul de cocain este asociat cu tulburri
n fluxul sanguin placentar, abruptio placentae, travaliu si nater e prematur si o
prevalent crescut a copiilor cu greutate foarte mic la natere

Uzul de cocain si tulburrile care -1 nsoesc afecteaz toate rasele, toate
grupurile, socioeconomice, de etate si sex din St atele Unite Tulburrile n legtur
cu cocaina sunt constatate mai frec \ent la persoanele ntre 18 si 30 de am Dei
epidemia actual de cocain a nceput n anii 1970 printre indivizii mai avui, ea a
trecut la cuprinderea grupurilor socioeconomice inferio are trind n manie ani
metropolitane Zonele rurale, care mai nainte au fost cruate de problemele asociate
cu uzul de droguri ilicite, au fost, de asemenea, afectate Contrar celor mai multe
tulburri n legtur cu o substan n care brbaii sunt mai a fectai dect femeile,
tulburrile uzului de cocain sunt aproape egal distribuite printre brbai si femei
Prevalent
Ca si in cazul celor mai multe dintre celelate droguri, prevalenta uzului de
cocain in Statele Unite a fluctuat mult de -a lungul anilor Dup un pic n anii 70,
proporia populaiei care a fcut uz de cocain n oricare dintre formele ei, a sczut
progresiv pn la nceputul anilor '90, dup care diminuarea a continuat, dar ntr un ritm mai lent O anchet naional din 1996 referitoare la u zul de drog relateaz
c 107c din populaie a fcut cand \a uz de cocaina, c 2% a raportat uz n ultimul
an, iar O 8%, n ultima lun Uzul de crack este cel mai redus, 2% din populaie
relatnd c a fcut uz de el cndva n cursul vieii, 0,6% c a fcut u z anul trecut,
iar 0,3%, c a fcut uz luna trecut Indivizii n etate de 24 -36 ani au relatat cele mai
mari procente de u? n cursul vietn (21 % pentru cocain si 4% pentru crack) Pe de
249
alt parte ns grupul de e tate cu cel mai ridicat procent n cursul anului trecut (5%
pentru cocain si 1% pentru crack) a fost cel al indivizilor n etate de 18 -25 am.
Trebuie menionat ns c ntruct aceste anchete au evaluat mai curnd patternun
de uz dect tulburri, nu se t ie ci dintre cei anchetai care au fcut uz de cocain
au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz
Procentul de dependent sau abuz de cocain pe via a fost raportat a fi de
aproape 2% ntr-o anchet comunitar din 1992 efectua t n Statele Unite, cu o
prevalent de aproximativ 2% pe cele 12 luni anterioare
Evoluie
Ca si n cazul amfetammelor, dependenta de cocain este asociat cu o vanetate de
patternun de autoadministrare, incluznd uzul episodic sau zilnic (ori aproape ziln ic)
n patternul episodic, uzul de cocain tinde a fi separat pnn dou sau mai multe zile
de nonuz (de ex, uz intens n cursul weekendului ori ntruna sau mai multe zile n
cursul sptmnii Orgiile" sunt o form de uz episodic care implic un uz continuu
de doze mn n decurs de ore sau zile si sunt asociate adesea cu dependenta Orgiile
se termin de regul, numai cnd proviziile de cocain sau epuizat Uzul cronic zilnic
poate comporta doze mari sau mici si poate avea loc n tot cursul zilei on este restr ns
la cteva ore doar In u?ul cronic zilnic, nu exist n general mn fluctuaii n doz, zile
la rnd, dar adesea exist o cretere a dozei cu timpul
Fumatul si administrarea intravenoas a cocainei tind a fi asociate cu
progresiunea rapid de la uz la a buz sau dependent, aceasta survemnd adesea n
decurs de cteva sptmni sau luni Uzul mtranazal este asociat cu o progresiune
mai lent, durnd de regul luni sau ani Dependenta este asociat frecvent cu o
tolerant progresiv la efectele dezirabile ale cocainei, ceea ce duce la creterea
dozelor Prin continuarea uzului apare o diminuare a efectelor plcute datorat
tolerantei si o cretere a efectelor disfonce Sunt disponibile puine date despre
evoluia pe termen lung a tulburrilor uzului de cocain
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor in legtur
cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de cocain pot fi caracterizate prin
simptome (de ex , dispoziie depresiv) care amintesc tulburrile mentale primare
(de ex , tulburarea depresn majora \ ersus tulburarea afectiv indus de cocain,
cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinentei) \ezi pag 209 pentru
discutarea acestui diagnostic diferenial Perturbrile mentale semnificative, car e
pot rezulta din efectele cocainei, trebuie s ie disLnse de simptomele schizofreniei,
tipul paranoid, de cele ale tulburm bipolare si ale altor tulburri afective,
anxietii generalizate si panicii.
Intoxicaia cu amfetamina si intoxicaia cu phencycl idin pot cauza un tablou
clinic similar si adesea pot li distinse de intoxicaia cu cocain numai prin prezenta
metabohtilor cocainei intrun eantion de urin ori a cocainei n plasm Intoxicaia
cu cocain si abstinenta de cocoina se disting de alte tulb urri induse de cocain
(de ex, tulburarea anxioas mduâ de cocain cu debut n cursul intoxicaiei),
deoarece n acestea din urm simptomele sunt in execes fat de cele asociate de
regul cu intoxicaia cu cocaina on cu abstinenta de cocain si sunt sufi cient de
severe pentru a justifica o atenie clinKa ssparata
250
292.9 Tulburare n legtur cu Cocaina

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie este rezervat
tulburrilor asociate cu uzul de cocain care nu sunt clasificabile ca dependen de
cocain, abuz de cocain, intoxicaie cu cocain, abstinen de cocain, delirium
prin intoxicaie cu cocain, tulburare psihotic indus de cocain, tulburare
anxioas indus de cocain, disfuncie sexual indus de cocain sau tulburare de
somn indus de cocain.
Tulburrile n legtur cu Halucinogenele

Acest grup divers de substane include ergorul si compuii nrudii (dietilamida
acidului lisergic [LSD], seminele de zorele), fenilalkilamidele (mescalina, STP
[2,5,dimetoxi-4-metil amfetamina] si MDA [3,4 -metilendioximetamfetamina,
numit, de asemenea, si cstasy"]), alcaloizi indolici (psilocibina, DMT [dimetil triptamina]) si diveri ali compui. Din acest grup sun t excluse phencyclidina
(PCP) (pag. 278) si cannabisul, si compusul su activ, delta -9-tetrahidrocannabinolul (THC) (pag.234 ). Dei aceste substane pot avea efecte halucino genice, ele sunt discutate separat din cauza diferenelor semnificative n alte efecte
psihologice i comportamentale. Halucinogenele sunt luate de regul pe cale oral,
dei DMT poate fi fumat, iar uzul prin injectare poate surveni.
Aceast seciune conine discuii explicite despre tulburrile n legtur cu
halucinogenele. Au fost prezentate deja textele i seturile de criterii pentru
definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) si abuzului
de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor
criterii generale la dependena si a buzul de halucinogene sunt prezentate mai jos.
Nu exist ns, seturi de criterii specifice pentru dependena de halucinogene sau
abuzul de halucinogene. Un text i un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu
halucinogene sunt, de asemenea, prezenta te mai jos. Tolerana se dezvolt dup uz
repetat, ns abstinena de aceste substane nu este bine documentat. Pentru acest
motiv, diagnosticul de abstinen la halucinogene nu este inclus n acest manual.
Tulburrile induse de halucinogene (altele dect intoxicaia cu halucinogene) sunt
descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun
fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de halucinogene este inclus n
seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos sunt menionate tulb urrile uzului de
halucinogene i tulburrile induse de halucinogene.
Tulburrile uzului de halucinogene

304.50 Dependena de halucinogene (vezi pag. 251)
305.30 Abuzul de halucinogene (vezi pag. 252)
Tulburrile induse de halucinogene

292.89 Intoxicaia cu halucinogene (vezi pag. 252)
292.89 Tulburarea de percepie persistent halucinogen (Flashbacks)
(vezi pag. 253)
HHHBBi
304.50 Dependena de Halucinogene
251
292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu halucinogene (vezi pag. 143)

292.12 Tulburrile pshihotice induse de halucinogene, cu idei delirante
(vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.12 Tulburarea pshihotic indus de halucinogene, cu halucinaii
(vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.84 Tulburarea afectiv indus de halucinogene (vezi pag. 405).De
specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea
anxioas indus de halucinogene (vezi pag. 479).De
specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburare n
legtur cu halucinogertele fr alt specificaie (vezi
pag. 257)
Tulburrile Uzului de Halucinogene

304.50 Dependena de Halucinogene
A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependena de o
substan (vezi pag. 192). Unul dintre criteriile generale ale dependenei (de ex.,
abstinena) nu se aplic la halucinogene, iar altele necesit clarificri
suplimentare. A fost descris faptul c tolerana se dezvolt foarte rapid la efectele
euforice si psihedelice ale halucinogenelor, dar nu si la efectele vegetative, cum ar
fi dilataia pupilar, hiperreflexia, creterea presiunii sanguine, creterea
temperaturii corpului, piloerecia si tahicardia. Exist toleran ncruciat ntre
LSD si alte halucinogene (de ex., psilocibina si mescalina), dar aceasta nu se
extinde la multe alte categorii de droguri cum ar fi PCP si cannabisul. Uzul de
halucinogene, chiar printre indivizii cu tablouri clinice care satisfac integral
criteriile pentru dependen, este adesea limitat la numai cteva ori pe
sptmn. Cu toate c abstinena a fost observat la animale, (la om) relatri
clare de dorin ardent" de drog dup stoparea halucinogenelor nu se cunosc.
Datorit semivieii lungi si duratei de aciune extinse a celor mai multe
halucinogene, indivizii cu dependen de halucinogene rezerv adesea ore si zile
uzului de substan i recuperrii din efectele lor. Din contra, unele halucinogene
droguri sintetice" (de ex., DMT) au o durat de acine foarte scurt.
Halucinogenele pot c ontinua s fie utilizate n dispreul cunoaterii efectelor
adverse (de ex., deteriorarea memoriei n timp ce este intoxicat, bad trips", care
sunt de regul reacii de panic sau flashbacks -uri). Unii indivizi, care uzeaz de
MDMA (un drog similar amfeta minei cu efecte haluginogenice) descriu o stare de
mahmureal" a doua zi dup uz, caracterizat prin insomnie, fatigabilitate,
ameeal, durere n muchii mandibulei la strngerea din dini, pierderea
echilibrului si cefalee. Deoarece contrafacerile sau s ubstituienii sunt vndui
adesea ca halucinogene acide" sau ca alt tip de halucinogene, unele din efectele
adverse descrise pot fi datorate unor asemenea substane ca stricnina, phency clidina sau amfetamina. Unii indivizi pot prezenta reacii comportame ntale
periculoase (de ex., sritul pe fereastr, fiind convini c pot zbura") din cauza
lipsei contiinei maladiei i judecii n timp ce sunt intoxicai. Aceste efecte
adverse par a fi mai frecvente printre cei care au tulburri mentale preexistente.
252
Specificanti
Urmtorii specificanti pot fi aplicai unui diagnostic de dependent de
halucinogene (vezi pag 195 pentru mai multe detalii)
Remismne complet precoce
305.30 Abuzul de Halucinogene

pag 198) Persoanele care abuzeaz de halucinogene uzeaz de acestea mult mai
rar dect o fac cei cu dependent Cu toate acestea, ei pot eua n mod repetat n
ndeplinirea obligaiilor rolului major la scoal, la serviciu sau acas din cauza
deteriorrii comportamentale provocate de intoxicaia cu halucinogene Individul
poate uza de halucinogene in situaia n care acest lucru este periculos (de ex, n
timp ce conduce o motociclet sau un automobil), si pot apare dificulti legale din
cauza comportamentelor care rezult dm intoxicaie sau posedarea de
halucinogene Pot exista pro bleme sociale sau mterpersonale datorate
comportamentului individului n timp ce este intoxicat, stilului de viat izolat sau
certurilor cu alte persoane importante
Tulburrile induse de Halucinogene

292.89 Intoxicaia cu Halucinogene
(vezi pag 199) Elementul esenial al intoxicaiei cu halucinogene l constituie prezenta
unor modificri psihologice si comportamentale dezadaptative semnificative clime (de
ex, anxietate sau depresie marcat, idei de referin, frica de a nu -si pierde minile,
ideatie paranoid deteriorarea judecrii sau detenorarea funcionm sociale ori
profesionale) care apar in cursul uzului de halucinogene sau la scurt timp dup aceea
(n decurs de cteva minute pn la cteva ore) (criteriile A si B) Modificrile de
percepie apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogene si survin n stare
de vigilitate complet si de alert (criteriul C) Aceste modificri includ intensificarea
subiectiv a percepiilor depersonalizarea dereahzarea, iluziile, halucinaiile si
sinesteziile n afar de aceasta, diagnosticul cere ca dou dintre urmtoarele semne
fiziologice s fie, de asemenea, prezente dilatahe pupilar, tahicardie, transpiraii,
palpitaii, obnubilarea vedem, tremurturi si mcoordonare (criteriul D) Simptomele
nu trebuie s fie datorate unei condiii medicale generale si s nu fie explicate mai bine
de alt tulburare mental (criteriul E)
Intoxicaia cu halucinogene ncepe de regul cu unele efect e stimulante, cum ar
fi nelinitea si activarea vegetativ Poate apare si grea Urmeaz apoi un ir de
experiene, dozele mai mari producnd simptome mai intense Sentimente de
euforie pot alterna rapid cu depresie sau anxietate Iluziile vizuale iniiale s au
experienele senzoriale intensificate pot deschide calea halucinaiilor La doze mici,
292.89 Tulburarea de Percepie

Persistent Halucinogen (Flashbacks)
253
frecvent, modificrile de percepie nu includ halucinaii. Pot apare sinestezii (o

combinaie a simurilor), de exemplu, vederea sunetelor". Halucinaiile sunt de
regul vizuale i constau adesea din forme sau figuri geometrice, iar uneori din
persoane si obiecte. Mai rar, sunt experienate halucinaii auditive si tactile, n cele
mai multe cazuri, testarea realitii este prezervat (adic, individul tie c efectele
sunt induse de substan).

Intoxicaia cu Halucinogene
A. Uz recent de un halucinogen.
B. Modificri pshihologice sau comportamentale dezadapta tive semnificative
clinic (de ex., anxietate sau depresie marcat, idei de referin, frica de a nu i pierde minile, ideaie paranoid, deteriorarea judecii sau deteriorarea
funcionarii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp
dup uzul de halucinogen.
C. Modificrile perceptive survin n stare de vigilitate si de alert deplin (de ex.,
intensificarea subiectiv a percepiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii,
halucinaii, sinestezii) si apar n cursul sau la scurt timp d up uzul de halucinogen.
D. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n cursul sau la
scurt timp dup uzul de halucinogen:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
dilataie pupilar;
tahicardie;
transpiraie;
palpitaii;
obnubilarea vederii;
tremurturi;
incoordonare.
E. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale
292.89 Tulburarea de Percepie Persistent

Halucinogen (Flashbacks)
Elementul esenial al tulburrii de percepie persistente halucinogene
(flashbacks) l constituie recurenta tranzitorie de perturbri de p ercepie, care sunt
reminiscene ale celor experientate n cursul uneia sau al mai multor intoxicaii
anterioare cu un halucinogen. Persoana trebuie s nu fi avut nici o intoxicaie
recent cu halucinogene i trebuie s nu prezinte actualmente nici un fel de efecte
toxice ale drogului (criteriul A). Aceast reexpenentare a simptomelor perceptuale
cauzeaz o detres sau o deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte
domenii importante de funcionare (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei
condiii medicale generale (de ex., leziuni anatomice M infecii ale creierului ori
epilepsii vizuale) si nu sunt explicate mai bine de a't tulburare mental (de ex.,
delirum, demen sau schizofrenie) ori de halucinaii hipnopompice (criteriul C).
Perturbrile de percepie pot include forme geometrice, imagini de cmp periferic,
' ifilltl,!'
254
flash-uri de culoare, culori intensificate, imagini trenante (imagini rmase

suspendate n calea unui obiect care se mic, aa cum se vede ntr -o fotografie
stroboscopic), percepii de obiecte ntregi, postimagini (umbre" ale unui obiect,
colorate identic sau complementar, care rmn dup ndeprtarea obiectului),
halouri n jurul obiectelor, macropsie si micropsie. Percepiile anormale care sunt
asociate cu perturbarea de percepie persistent halucinogen apar episodic si pot
fi autoinduse (de ex., prin gnditul la ele) sau declanate de intrarea ntr -un mediu
ntunecos, de diverse droguri, de anxietate sau fatigabi litate ori de ali stresori.
Episoadele pot dispare dup cteva luni, ns multe persoane relateaz episoade
persistente timp de 5 ani sau chiar mai mult. Testarea realitii rmne intact
(adic, persoana recunoate c percepia este efectul drogului si nu reprezint
realitatea extern). Din contr, dac persoana prezint o interpretare delirant
referitoare la etiologia perturbrii de percepie, diagnosticul adecvat va fi cel de
tulburare psihotic fr alt specificaie.
Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Tulburare de

Percepie Persistent Halucinogen (Flashbacks)
A. Reexperientarea, urmnd ncetrii uzului unui halucinogen, a unuia sau a
mai multor simptome perceptuale care au fost experientate n timp ce era
intoxicat cu halucinogenul (de ex., hal ucinaii geometrice, false percepii de
micare n cmpul vizual periferic, flashuri de culoare, culori intensificate,
trenuri de imagini de obiecte n micare, postimagini pozitive, halouri n
jurul obiectelor, macropsie i micropsie).
B. Simptomele de la criteriul A cauzeaz o detres sau deteriorare semnifi
cativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante
de funcionare.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., leziuni
anatomice i infecii ale creierului, epilepsii vizuale) si nu sunt explicate mai
bine de alt tulburare mental (de ex., delirium, demen, schizofrenie) sau
de halucinaiile hipnopompice.
Alte Tulburri induse de Halucinogene

Urmtoarele tulburri induse de halucinogene sunt descri se n alte seciuni ale
manualului, mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia:
deliriumul prin intoxicaie cu halucinogene (pag. 143), tulburarea psihotic
indus de halucinogene (pag. 338), tulburarea afectiv indus de halucinogene
(pag. 405) i tulburarea anxioas indus de halucinogene ( pag. 479). Aceste
tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu halucinogene, numai cnd
simptomele sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie
cu halucinogene si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o
255

Cnd sunt intoxicai cu un halucinogen, indivizii pot fi volubili si locvace si
prezint modificri rapide de dispoziie. Frica si anxietatea pot deveni intense, cu
teama de nebunie sau de moarte. Multe substane halucinogene au efecte
stimulante (de ex., tahicardie, hipertens iune uoar, hipertermie si dilataie
pupilar) i pot cauza unele dintre elementele intoxicaiei cu amfetamina.
Perturbrile de percepie i deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia cu
halucinogene, pot duce la vtmri sau moarte prin accidente de automobil,
ncierri sau ncercri de a zbura" din locuri nalte. Factorii ambientali,
personalitatea i expectaiile individului care uzeaz de halucinogene pot contribui
la natura si severitatea intoxicaiei cu halucinogene. Intoxicaia poate fi asocia t, de
asemenea, cu modificri fiziologice incluznd creterea concentraiei sanguine a
glucozei, cortizolului, ACTH i prolactinei. Tulburarea de percepie persistent
halucinogen poate produce anxietate si preocupare considerabil i poate fi mai
frecvent la persoanele mai sugestionabile. Rmne controversat faptul dac uzul
cronic de halucinogene produce o tulburare psihotic de novo, declaneaz
simptome psihotice numai la persoanele vulnerabile sau este doar un semn precoce
al unui proces psihotic evolutiv. Abuzul si dependena de halucinogene survin, de
asemenea, frecvent la persoanele cu tulburare de conduit preexistent din
adolescen ori la persoanele cu tulburare de personalitate antisocial n perioada
adult. Intoxicaia cu LSD poate fi confi rmat prin examenul toxicologic al urinii.

Halucinogenele pot fi utilizate ca parte a unor practici religioase stabilite, cum
ar fi peyotlul n Biserica American a Nativitii. n Statele Unite exist diferen e
regionale n uzul lor n decursul timpului. Intoxicaia cu halucinogene survine de
regul pentru prima dat n adolescen, iar useurii mai tineri pot tinde s
experienteze emoii mai perturbante. Uzul i intoxicaia cu halucinogene par a fi de
trei ori mai frecvente printre brbai dect printre femei.
Prevalent
Halucinogenele au devenit o mod n Statele Unite prin anii '60. Timp de ani, o
varietate a acestor ageni a fost foarte popular, dar n anii '90 cele mai frecvent
utilizate dou droguri din a ceast clas au fost LSD si MDMA. Se estimeaz c
picul prevalentei consumului de halucinogene n Statele Unite a fost ntre 1966 si
1970, cu un declin consecutiv, dar exist probe ale unei modeste creteri ncepnd
aproximativ din anii 1990.
Conform unei anchete naionale din 1996 referitoare la uzul de droguri, 10%
dintre indivizii n etate de 12 ani si peste au recunoscut c au fcut cndva uz de un
halucinogen. Etatea grupului la care s -a raportat cel mai mare procent al celor care
au fcut cndva uz de unul dintre aceste droguri a fost de 18 -25 ani (16%), cu 7%
fcnd uz de drog n ultimul an i cu 2% fcnd uz de drog n luna trecut. Din
datele unei anchete naionale efectuate n 1997 printre elevii de liceu din clasele
superioare rezult c 15% au re cunoscut c au luat cndva un halucinogen, iar 10%
256
c au luat un halucinogen anul trecut Trebuie reinut c deoarece aceste anchete au

evaluat mai curnd patternunle de uz dect tulburrile, nu se tie ct d e muli
dintre cei care au participat la anchet si care au fcut uz de halucinogene au
prezentat simptome care satisfac criteriile pentru dependent sau abuz
O anchet comunitar efectuat n Statele Urate n 1992 raporteaz c ratele pe
via ale abuzului sau dependentei de halucinogene par a fi n jur de 0,6 %, cu o
rat de prevalent pe 12 luni n jur de 0,1%
Evoluie
Intoxicaia cu halucinogene poate fi un eveniment scurt si izolat sau poate
surveni n mod repetat Intoxicaia poate fi prelungit, dac dozele sunt repetate
frecvent n cursul unui episod Administrarea frecvent tinde ns s reduc
efectele intoxicaiei din cauza dezvoltm tolerantei n funcie de drog si de calea sa
de administrare, efectele ating punctul maxim n decurs de cteva minute pn la
cteva ore, iar intoxicaia se rezolv n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup
ncetarea administrm Prevalenta crescut a celor care au uzat cndva" de
halucinogene printre cei n etate de 26 -34 ani si prevalenta sczut a uzului recent
la acest grup sugereaz c muli pot nceta s mai fac uz de halucinogene pe
msur ce avanseaz n etate Unu indivizi care uzeaz de halucinogene descriu
,,flashback-un' care nu sunt asociate cu nici un fel de deteriorare sau detres Pe de
alt parte, flashback-unle pot cauza deteriorare sau detres la unu indivizi ( vezi
mai sus, tulburarea de percepie persistent halucinogen)
cu o substan vezi pag 207 Tulburrile induse de halucinogene pot fi
caracterizate prin simptome (de ex, idei delirante) care amintesc de tulburrile
mentale primare (de ex , tulburarea schizofremform versus tulburarea psihotic
indus de halucinogene, cu idei delirante, c u debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag
210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial
Intoxicaia cu halucinogene trebuie s fie distins de intoxicaia cu amfetamina
sau cu phencychdin. Testele toxicologice sunt utile n efectuarea acestei distin cii
Intoxicaia cu anticolmergice poate, de asemenea, produce halucinaii, dar acestea
sunt asociate adesea cu date somatice precum dilatatie pupilar, febr, gur si
tegumente uscate, facies congesti \ si perturbri \ izuale Intoxicaia cu halucinogene
se distinge de alte tulburri induse de halucinogene (de ex, tulburarea anxioas
indus de halucinogene, cu debut in cursul intoxicaiei), deoarece n aceste din
urm tulburri, simptomele sunt n exces comparativ cu cele asociate de regul cu
intoxicaia cu halucinogene si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat
Intoxicaia cu halucinogene se distinge de tulburarea de percepie persistent
halucinogen (flashbacks) prin faptul c ultima se continu episodic timp de
sptmni (sau mai mult) dup cea mai recent intoxicaie n tulburarea de
percepie persistent halucinogen, individul nu crede c percepia reprezint
realitatea extern, pe cnd o persoan cu o tulburare psihotic crede adesea c
percepia este real Tulburarea de percepie persistent halucinogen poate fi
distins de migren, de epilepsie ori de o condiie neurologic prin istoricul
neurooftalmlogic, examenul somatic si o evaluare de laborator adecvat
Tulburrile n legtur cu Inhalantele
257
292.9 Tulburare n legtur cu Halucinogenele

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu halucinogenele fr alt specificaie este
rezervat tulburrilor asociate cu uzul de halucinogene care nu sunt clasificabile ca
dependen de halucinogene, tulbura re de percepie persistent halucinogen,
delirium prin intoxicaie cu halucinogene, tulburare psihotic indus de
halucinogene, tulburare afectiv indus de halucinogene sau tulburare anxioas
indus de halucinogene.

Aceast seciune include tulburrile induse prin inhalarea hidrocarburilor
alifatice si aromatice aflate n substane precum gazolina, adezivii, diluanii pentru
vopsele si vopselele spray. Mai puin utilizate sunt hidrocarburile halogenate
(aflate n epuratori, lichidul de corecie pentru maina de scris, aerosolii propulsivi)
i ali compui volatili care conin esteri, cetone si glicoli. Ingredientele active
include toluenul, benzenul, acetona, tetracloretilena, metanolul si alte substane.
Reflectnd diversele moduri de aciune i profile de probleme asociate, tulburrile
care rezult din uzul gazelor anestezice (de ex., oxidul de azot, eterul) sau cel al
vasodilatatoarelor cu durat scurt de aciune (de ex., nitritul de amyl si nitritul de
butyl ["poppers"] sunt descrise n schimb la tulburrile n legtur cu alte
substane sau substane necunoscute la pag. 294. Cei mai muli compui care sunt
inhalai sunt o mixtur de diverse substane care pot produce efecte pshihoactive,
iar adesea este dificil de stabilit exact substana responsabil de tulburare.
Exceptnd cazul cnd exist proba clar c o singur substan pur a fost utilizat,
termenul general de inhalant trebuie s fie utilizat la nregistrarea diagnosticului.
Aceste substane volatile sunt accesibile ntr-o gam larg de produse comerciale si
pot fi utilizate interanjabil, n funcie de disponibilitate i de preferina personal.
Dei pot exista diferene subtile n efectele pshihoactive i somatice ale diferiilor
compui, nu se tie sufic ient despre efectele lor difereniale pentru a le putea
distinge ntre ele. Toate sunt capabile s produc dependen, abuz i intoxicaie.
Pentru inhalarea vaporilor intoxicani sunt utilizate diverse metode. Cel mai
frecvent, o batist mbibat n substa n este aplicat pe gur i pe nas, iar vaporii
sunt respirai, proces numit "huffing" (a fsi). Substana, poate fi, de asemenea,
pus ntr-o pung de hrtie sau de plastic, iar gazele din pung inhalate, procedeu
numit "bagging" (prnz la pachet). De a semenea, substanele pot fi inhalate direct
din containere sau din aerosolii spreiai n gur sau nas. Exist relatri despre
indivizi care nclzesc aceti compui pentru a accelera vaporizarea. Inhalantele
ajung n pulmoni, n curentul sanguin i n locu rile int, foarte rapid.
Aceast seciune conine discuii explicite despre tulburrile n legtur cu
inhalantele. Au fost deja prezentate textele i seturile de criterii pentru aspectele
generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag.
198) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei si abuzului de
inhalante sunt prezentate mai jos. Nu exist ns seturi de criterii exclusiv pentru
dependena de inhalante sau abuzul de inhalante. Textul i setul d e criterii specifice
pentru intoxicaia cu inhalante sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tolerana a
258
fost raportat printre indivizii cu uz excesiv. Dei simptome similare celor de

abstinen au fost rapo rtate la animale dup expuneri repetate la tricloretan, nu a
fost nc stabilit c un sindrom de abstinen semnificativ clinic apare la oameni.
Pentru acest motiv, diagnosticul de abstinen de inhalante nu este inclus n acest
manual. Tulburrile induse de inhalante (altele dect intoxicaia cu inhalante) sunt
descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun
fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de inhalante este inclus n
seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos, sunt menionate tulburrile uzului de
inhalante si tulburrile induse de inhalante.
Tulburrile uzului de inhalante

304.60 Dependena de inhalante (vezi pag. 258)
305.90 Abuzul de inhalante (vezi pag. 259)
Tulburrile induse de inhalante

292.89 Intoxicaia cu inhalante (vezi pag. 259)
292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu inhalante (vezi pag. 143)
292.82 Demena persistent indus de inhalante (vezi pag. 168)
292.11 Tulburarea pshihotic, indus de inhalante, cu idei delirante (vezi
292.12 Tulburarea pshihotic, indus de inhalante, cu halucinaii (vezi
292.12 Tulburarea afectiv indus de inhalante (vezi pag. 405)
292.89 Tulburarea anxioas indus de inhalante (vezi pag. 479)
292.9
Tulburare n legtur cu inhalantele fr alt specificaie (vezi
pag. 263)
Tulburrile Uzului de Inhalante

304.60 Dependena de Inhalante
(vezi pag. 192). Unele din criteriile generale ale dependenei nu se aplic
inhalantelor, n timp ce altele necesit clarificri suplimentare. Tolerana la efectele
inhalantelor a fost descris printre indivizii cu uz excesiv, ns prevalenta si
semnificaia sa clinic nu sunt cunoscute. A fost descris un posibil sindrom uor de
abstinen, dar nu a fost bine documentat si nu pare a fi semnifica tiv clinic. Ca
atare, dependena de inhalante nu include nici un sindrom de abstinen
caracteristic i nici proba uzului de inhalante pentru a uura sau evita simptomele
de abstinen, ns, inhalantele pot fi administrate n decursul unor perioade de
timp mai lungi sau n cantiti mai mari dect se inteniona iniial, iar indivizii care
uzeaz de ele pot constata c este dificil s suprime sau s regleze uzul de
inhalante. Pentru c inhalantele sunt ieftine, legale si uor accesibile, pierderea
timpului n ncercarea de a le procura este rar. Se pierde ns mult timp cu
administrarea lor si cu recuperarea din efectele uzului de inhalante. Uzul recurent
305.90 Abuzul de Inhalante
259
de inhalante poate determina individul s abandoneze sau s reduc im portante

activiti sociale, profesionale sau recreaionale, iar uzul de substan poate
continua n dispreul cunoaterii de ctre individ a problemelor somatice (de ex.,
maladie hepatic ori lezare a sistemului nervos central sau periferic) ori a
problemelor psihologice (de ex., depresie sever) cauzate de uz.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de inhalante
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
305.90 Abuzul de Inhalante

A se consulta de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan
(vezi pag. 198). Indivizii care abuzeaz de inhalante pot uza de acest ea n
circumstane periculoase (de ex., al conducerii unui automobil ori manipulrii unei
maini, cnd judecata i coordonarea sunt deteriorate prin intoxicaie cu inhalante).
Useurii pot deveni, de asemenea, agitai i chiar violeni n cursul intoxicaie i, cu
problemele interpersonale i legale de rigoare. Aspirarea repetat de inhalante
poate fi asociat cu conflicte familiale si cu probleme colare (de ex., chiul, note rele,
eliminare din scoal) sau dificulti la locul de munc.
Tulburrile induse de Inhalante

292.89 Intoxicaia cu Inhalante
A se consulta de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan
(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu inhalante l constituie prezena
unor modificri psihologice sau comportament ale dezadaptative semnificative
clinic (de ex., confuzie, conflictualitate, agresivitate, apatie, deteriorarea judecii,
deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt
timp dup uzul intenional, expunerea pentru scur t timp la doze mari de inhalante
volatile (criteriile A i B). Modificrile dezadaptative sunt asociate cu semne care
includ ameeal sau pertubri vizuale (obnubilarea vederii sau diplopia),
nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers nesigur, tremor i eufo rie. Dozele mai
mari de inahlante pot duce la dezvoltarea letargici si lentorii psihomotorii,
reducerea generalizat a forei musculare, diminuarea reflexelor, stupor sau com
(criteriul C). Perturbarea nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale gene rale
i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (criteriul D).
260

292.89 Intoxicaia cu Inhalante
A. Uz intenional recent sau expunere de scurt durat la doze mari de
inhalante volatile (excluznd gazele anestezice i vasodilatatoarele cu
durat scurt de aciune).
B. Modificri pshihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative
clinic (de ex., beligerant, agresivitate, apatie, deteriorarea judecii, de te
riorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt
timp dup uzul sau expunerea la inhalante volatile.
C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt
timp dup uzul sau expunerea la inhalante :
(1) ameeal;
(2) nistagmus;
(3) incoordonare;
(4) dizartrie;
(5) mers nesigur;
(6) letargie;
(7) diminuarea reflexelor;
(8) lentoare pshihomotorie;
(9) tremor;
(10) scdere generalizat a forei musculare;
(11) obnubilarea vederii sau diplopie;
(12) stupor sau com;
(13) euforie.
D. Simptomele nu se datorea z unei condiii medicale generale i nu sunt
Alte Tulburri induse de Inhalante

Urmtoarele tulburri induse de inhalante sunt descrise n alte seciuni ale
prin intoxicaie cu inhalante (pag. 143), demena persistent indus de inhalante
(pag. 168), tulburarea psihotic indus de inhalante (pag. 338), tulburarea
afectiv indus de inhalante (pag. 405) i tulburarea anxioas indus d e inhalante
(pag. 479). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu inhalante
numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia
cu inhalante si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat.
261

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu intoxicaie cu
mhalante pot prezenta halucinaii auditive, vizuale sau tactile ori alte perturbri de
percepie (macropsie, micropsie, iluzii, alterri n perceperea timpului) Idei
delirante (cum ar fi convingerea c poate zbura) pot apare n cursul perioadelor de
intoxicaie cu mahalante, in special al celor caracterizate prin confuzie marcat, n
unele cazuri, acestor idei delirante h se poate da curs, cu leziunile rezultante de
rigoare Anxietatea poate fi, de asemenea, prezent Administrrile episodice, dar
repetate de mhalante pot fi asociate n primul rnd cu probleme colare (de ex,
chiul, note rele, eliminare din scoal), precum si cu conflicte cu familia Uzul de
ctre adolescenii mai mari si adulii tineri este asociat adesea cu probleme sociale
si de munc (de ex , delincvent, omaj) Cel mai frecvent, inhalantele sunt utilizate
de adolesceni n condiii de grup Uzul solitar tinde a fi tipic celor cu uz de lung
durat si excesiv Uzul de mhalante, ca substan predominant pentru cei ce caut
ajutor pentru depend enta de o substan, pare a fi rar, dar inhalantele pot fi un drog
secundar utilizat de indivizii cu dependenta de alt substan La unu indivizi,
poate exista o progresiune pan la stadiul la care mhalantele devin substana
preferat, n special printre i ndivizii cu tulburare de personalitate antisocial
Datele de laborator asociate. Analiza direct pentru mhalante nu este n
general disponibil si in general nu face parte din examenele de rutin pentru
drogurile de abuz Un metabolit al toluenului, acidul hipuric, este excretat ns n
urm si ntr-un raport supraunitar comparativ cu creatimna, ceea ce poate sugera
uzul de toluen Leziunile musculare, renale, hepatice si ale altor organe pot avea
drept rezultat teste de laborator indicatoare ale acestor cond iii patologice
Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale asociate Mirosul
de vopsea sau de solveni poate fi prezent n respiraia sau mbrcmintea
indivizilor care uzeaz de mhalante sau poate exista un reziduu de substan pe
mbrcminte sau tegumente Un ras al celor care trag pe nas adezivi" poate n
evident n jurul nasului si al gurii si, de asemenea, poate fi remarcat o intahe
conjunctival Poate exista proba unui traumatism datorat comportamentului
dezmhibat sau arsurilor dator ate naturii inflamabile a acestor compui Datele
respiratorii nespecifice includ proba intatiei cilor aeriene superioare si inferioare,
inclusiv tuea, scurgerea (de secreie) smusal, dispneea, raluri sau roncusun, mai
rar, poate rezulta cianoz prm pneu monie sau asfixie De asemenea, poate exista
cefalee, debilitate generalizat, durere abdominal, grea si vom
Inhalantele pot cauza leziuni, att ale sistemului nervos central, ct si periferic,
care pot fi permanente Examinarea unui individ care uzeaz n mod cronic de
inhalante poate revela un numr de deficite neurologice, incluznd debilitatea
generalizat si neuropatnle periferice La indivizii cu uz excesiv au fost descrise
atrofia cerebral, degenerarea cerebeloas si leziuni ale substanei albe, ca re au ca
rezultat semne din partea nervilor craniem sau tractului piramidal Uzul recurent
poate duce la apariia unei hepatite (care poate progresa spre ciroz) sau a unei
acidoze metabolice comparabile cu acidoza tubular renal distal Insuficienta
262
renal cronic, sindromul hepatorenal si acidoza hepatorenal proximal au fost,

de asemenea, descrise, ca si suprimarea funciei mduvei osoase, n special la
benzen si tricloretilen, primul crescnd probabil risc ul pentru leucemia
mielocitar acut Unele inhalante (de ex., clorura de metil) pot fi metabolizate la
oxid de carbon. Moartea poate surveni prin depresie respiratorie sau
cardiovascular; n mod special, moartea subit a celor care trag pe nas" poate
rezulta prin aritmie acut, hipoxie sau anomalii electrolitice.

n timp ce cele mai multe anchete raporteaz puine diferene numai n funcie
de grupul etnic sau rasial, un studiu efectuat pe copii n Alaska rur al, menioneaz
c aproape 50% dintre copiii indigeni din Alaska din satele izolate au fcut uz la un
moment dat de inhalante pentru a se simi bine.Din cauza costului lor redus si
accesibilitii uoare, inhalantele sunt adesea primele droguri de experim entare
pentru tineri si (tot din aceleai motive) poate exista o inciden mai mare printre
cei care triesc n zone defavorizate economic. Uzul de inhalante poate ncepe de la
etatea de 9-12 ani, pare a atinge culmea n adolescen si este mai puin frecv ent
dup etatea de 35 ani. Brbaii sunt rspunztori de 70 -80% dintre consultaiile
acordate n camerele de gard pentru urgenele n legtur cu inhalantele.
Prevalent
Este dificil de stabilit prevalenta real a uzului de inhalante, deoarece aceste
droguri sunt uor de obinut legal, iar importana lor poate fi subestimat n
anchete. In afar de aceasta, popularitatea diverilor inhalani se schimb cu
timpul, de ex., n cursul ultimului deceniu scznd procentul useurilor de colani si
aerosoli si crescnd cel al useurilor de lichide inflamabile.
O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de droguri a raportat c
aproximativ 6% din populaia Statelor Unite a recunoscut c a fcut cndva uz de
inhalante, 1% c a fcut uz anul trecut, iar 0,4% n ul tima lun. Cea mai mare
prevalent pe via a fost observat la cei n etate de 18 -25 ani (11%), pe cnd cei n
etate de 12-17 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut (4%) sau luna
trecut (2%). Procente mari sunt raportate la o diversitate de subgrupuri,
aproximativ 30% dintre cei aflai n nchisori relatnd c au fcut cndva uz de
aceste substane.
Procentele de uz sunt, de asemenea, mari printre indivizii care tresc n srcie,
n special printre copii si adulii tineri..Trebuie notat ns faptul c deoarece aceste
anchete evalueaz mai curnd patternuri de uz dect tulburri, nu se tie ci dintre
cei inclui n anchet ca fcnd uz de inhalante au prezentat simptome care satisfac
criteriile pentru dependen sau abuz. Prevalenta abuzu lui sau dependentei de
inhalante n populaia general este necunoscut.
Evoluie
Este foarte dificil de stabilit doza de inhalant n funcie de efect, din cauza
diferitelor metode de administrare, iar concentraiile diferite de inhalante n
produsele utilizate determin concentraii extrem de variabile n organism. Durata
intoxicaiei cu inhalante este n relaie cu caracteristicile farmacologice ale
substanelor specifice utilizate, dar de regul este scurt, durnd de la cteva minute
pn la o or. Debutul este rapid, culmea fiind atins n decurs de cteva minute
dup inhalare. Copii mai
292.9 Tulburare n legtur cu Inhalantele Fr Alt Specificaie
263
mici, diagnosticai ca avnd dependen de inhalante, pot uza de inhalante de mai

multe ori pe sptmn, adesea n week-enduri si dup orele de clas. Dependena
sever la aduli poate implica diverse perioade de intoxicaie, n cursul fiecrei zile i
perioade ocazionale de uz excesiv care pot dura mai multe zile. Acest pattern poate
persista timp de ani de zile, cu necesitatea recurent de tratament. Indivizii care
uzeaz de inhalante pot avea un nivel sau grad preferat de intoxicaie, iar metoda de
administrare (de regul aspirarea dintr -un conteiner sau respirarea printr -o batist
muiat n substan) poate permite individului s menin acel nivel timp de mai
multe ore. De asemenea, au fost descrise cazuri de apariie la muncitorii industriali
care au o expunere profesional de lung durat i acces la inahlante. Un muncitor
poate ncepe s utilizeze compusul pentru efectele sale psihoactive si s dezvolte
ulterior un pattern de dependen. Uzul care duce la dependen poate surveni, de
asemenea, la oamenii care nu au acces la alte substane (de ex., prizonieri, personal
militar izolat i adolesceni sau aduli tineri din zonele rurale izolate).
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de inhalante pot fi caracterizate
prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile mentale
primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de
inhalante, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210
pentru discutarea acestui d iagnostic diferenial.
Simptomele intoxicaiei cu inhalante, de la uoar pn la moderat, pot fi
similare cu cele ale intoxicaiei cu alcool si ale intoxicaiei cu sedative, hipnotice
Sau anxiolitice. Halena respiraiei sau reziduurile de pe corp ori de pe
mbrcminte pot fi indicii difereniatoare importante, dar nu trebuie avut
ncredere n ele exclusiv. Indivizii, care uzeaz n mod cronic de inhalante, este
posibil s uzeze frecvent i excesiv si de alte substane, complicnd i mai mult
tabloul diagnostic. Uzul concomitent de alcool poate face, de asemenea, dificil
diferenierea. Istoricul uzului de drog i constatrile caracteristice (inclusiv mirosul
de solvent sau resturile de vopsea) pot diferenia intoxicaia de inhalante de
intoxicaia cu alte substane; n plus, simptomele se pot ameliora mai repede n
intoxicaia cu inhalante dect n intoxicaiile cu alte substane. Debutul si rezoluia
rapid pot, de asemenea, diferenia intoxicaia cu inhalante de alte tulburri
mentale i condiii neurologice. Intoxicaia cu inhalante se distinge de alte tulburri
induse de inhalante (de ex., tulburarea afectiv indus de inhalante, cu debut n
cursul intoxicaiei) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n
exces fa de cele asociate d e regul cu intoxicaia cu inhalante i sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
Muncitorii industriali pot fi, ocazional, expui accidental la chimicale volatile
i suferi o intoxicaie fiziologic. Pentru expunerea la astfe l de toxice trebuie
utilizat categoria de Tulburri n legtur cu alt substan".
292.9 Tulburare n legtur cu Inhalantele

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu inhalantele fr alt specificaie este
destinat tulburrilor aso ciate cu uzul de inhalante care nu sunt clasificabile ca
264
dependen de inhalante, abuz de inhalante, intoxicaie cu inhalante, delirium prin

intoxicaie cu inhalante, demen persistent indus de inhalante, tulburare
psihotic indus de inhalante, tulburare afectiv indus de inhalante sau tulburare
anxioas indus de inhalante.
Tulburrile n legtur cu Nicotin

Dependena si abstinena de nicotin pot apare n toate formele de uz de tabac
(igarete, tabac de mestecat, tabac de prizat, pipe si igri havane) si n prescripii
de medicamente (gum sau plasture cu nicotin). Capacitatea relativ a acestor
produse de a produce dependen sau de a induce abstinen este asociat cu
rapiditatea caracteristic a cii de administrare (fumat versus oral, oral versus
transdermal) si coninutul n nicotin al produsului.
legtur cu nicotin. Au fost prezentate deja textele i seturile de c riterii pentru a
defini aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) care se aplic
tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena de nicotin
este prezentat mai jos. Reflectnd puintatea datelor relevante clinic , intoxicaia
cu nicotin si abuzul de nicotin nu sunt incluse n DSM -IV. Un text si un set de
criterii specifice pentru abstinena de nicotin sunt, de asemenea, prezentate mai
jos. Mai jos sunt listate tulburrile n legtur cu nicotin.
Tulburrile uzului de nicotin

305.10
Dependena de nicotin (vezi pag. 264).
Tulburrile induse de nicotin

292.0
292.9
Abstinenta de nicotin (vezi pag. 265)

Tulburare n legtur cu nicotin fr alt specificaie (vezi pag. 269)
Tulburarea Uzului de Nic otin
305.10 Dependena de Nicotin

(vezi pag. 192). Unele dintre criteriile generice ale dependenei nu par a se aplica
nicotinei, iar altele necesit clarificri suplimenta re. Tolerana la nicotin se
manifest printr-un efect mai intens al nicotinei cnd este utilizat pentru prima
dat n cursul zilei si prin absena greii si ameelii n dispreul utilizrii regulate a
unor caniti mari de nicotin, ncetarea uzului de n icotin produce un
binecunoscut sindrom de abstinen care este descris mai jos. Muli indivizi care fac
uz de nicotin, iau nicotin pentru a -si uura sau pentru a evita simptomele de
abstinen, cnd se deteapt dimineaa din somn sau dup ce s -au aflat n situaii
n care uzul este interzis (de ex., la serviciu sau n avion). Indivizii care fumeaz si
cei care uzeaz de nicotin este posibil s constate c si -au consumat rezerva de
igarete sau de alte produse coninnd nicotin, mai repede dect inten ionau
iniial. Dei peste 80% dintre indivizii care fumeaz i exprim dorina de a stopa
292.0 Abstinena de Nicotin

26
5
fumatul, iar 35% ncearc s -1 stopeze n fiecare an, mai puin de 5% reuesc,
neajutai, n ncercrile lor de a -1 abandona. Pierderea de foarte mult timp cu
consumarea substanei este cel mai bine exemplificat de fumatul n lan. Deoarece
sursele de nicotin sunt uor accesibile si legale, pierderea de mult timp n
ncercarea de a procura nicotin este rar. Abandonarea unor activi ti sociale,
profesionale sau recreaionale poate surveni cnd un individ renun la o activitate
pentru c aceasta se desfoar n zone n care fumatul este interzis. Continuarea
uzului, n dispreul cunoaterii problemelor medicale n legtur cu fumat ul, este o
problem de sntate extrem de important (de ex., un individ care continu s
fumeze n dispreul faptului c are o condiie medical general indus de tabac,
cum ar fi o bronit sau o maladie pulmonar obstructiv cronic).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de nicotin
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr
dependen fiziologic
Tulburarea indus de Nicotin

292.0 Abstinena de Nicotin
A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinena de o substan
(vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de nicotin l constituie prezen a
unui sindrom de abstinen caracteristic care apare dup ncetarea brusc sau
reducerea uzului de produse coninnd nicotin, urmnd unei lungi perioade (de
cel puin cteva sptmni) de uz zilnic (criteriile A i B). Sindromul de abstinen
cuprinde patru sau mai multe dintre urmtoarele: dispoziie depresiv sau
disforic, insomnie, iritabilitate, frustrare sau stare coleroas, anxietate, dificultate
n concentrare, nelinite sau impacien, diminuarea ritmului cardiac i creterea
apetitului sau plus ponderal. Simptomele de abstinen cauzeaz o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare (criteriul C).Simptomele nu trebuie s fie datorate unei
condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental
(criteriul D).
Aceste simptome sunt datorate n mare parte deprivrii de nicotin i sunt de
regul mai intense printre indivizii care fumeaz igarete dect printre cei care fac
uz de alte produse con innd nicotin. Debutul mai rapid al efectelor nicotinei n
fumatul de igarete duce la un pattern de uz mai intens care este mai dificil de
ntrerupt din cauza frecvenei si rapiditii rentririi i a dependenei fizice mai
mari de nicotin. La indivizii care fumeaz igarete, ritmul cardiac scade cu 5 pn
la 12 bti pe minut n primele cteva zile de la ncetarea fumatului, iar greutatea
creste n medie cu 2 -3 kg n cursul primului an dup ncetarea fumatului.
266
Tulburrile n legtur cu o Subst an
Simptome uoare de abstinen pot apare dup trecerea la igarete cu coninut

redus n gudron/nicotin si dup stoparea uzului de tabac infumabil, gum cu
nicotin sau plasturi cu nicotin.
Criteriile de diagnostic
pentru 292.0 Abstinena de Nicot in
A. Uz zilnic de nicotin, timp de cel puin cteva sptmni.
B. ncetarea brusc a uzului de nicotin sau reducere a cantitii de nicotin
utilizat, urmat n decurs de 24 ore de patru (sau mai multe) dintre
urmtoarele semne:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
dispoziie depresiv sau disforic;

insomnie;
iritabilitate, frustrare sau stare coleroas;
anxietate;
dificultate n concentrare;
nelinite;
scderea ritmului cardiac;
apetit crescut sau plus ponderal.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau o deteriorare n dom e

niul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datorez unei condiii medicale generale si nu sunt

Tulburrile n legtur cu Nicoti n
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dorina ardent este un
element important al abstinenei de nicotin i poate explica dificultile pe care le
au indivizii n a renuna la produsele coninnd nicotin. Alte simptome asociate cu
abstinena de nicotin includ dorina de dulciuri si deteriorarea performanei la
sarcinile necesitnd atenie. Mai multe elemente asociate cu dependenta de nicotin
par a prezice un grad mai mare de dificultate n stoparea uzului de nicotin:
fumatul imediat dup deteptarea din somn, fumatul cnd este suferind, dificultate
n a se abine s nu fumeze, relatarea c prima igaret a zilei este una dintre cele
mai dificil de cedat i fumatul mai mult dimineaa dect dup amiaza. Num rul
igaretelor fumate pe zi, coninutul n nicotin al igaretei si numrul de pachete
fumate pe an sunt, de asemenea, n legtur cu probabilitatea ca un individ s
stopeze fumatul. Dependenta de nicotin este mai frecvent printre indivizii cu alte
tulburri mentale, ca de ex., schizofrenia, n funcie de populaia studiat, ntre
55-90% dintre indivizii cu tulburri mentale fumeaz, n comparaie cu 30% din
populaia general. Tulburrile afective, anxioase i alte tulburri n legtur cu o
substan pot fi mai frecvente la indivizii care fumeaz dect la fotii fumtori sau
la cei care nu au fumat niciodat.
Tulburrile n legtur cu Nicotin
267
Date de laborator asociate. Simptomele de abstinent sunt asociate cu ritm

lent pe EEG, reducerea concentraiilor de catecolamme si de cortizol, modificri ale
micrilor oculare rapide (REM), deteriorare la testarea neuropsmologic si
scderea ntmului metabolic Fumatul creste metabolismul multor medicamente
prescrise pentru tratamentul tulburrilor men tale, precum si pe cel al altor
substane Deci, ncetarea fumatului poate creste concentraiile sanguine ale acestor
medicamente, precum si pe cele ale altor substane, uneori ntr -o msur
semnificativ Acest efect nu pare a se datora mcotmei, ci mai cur nd altor compui
ai tabacului Nicotin si metabolicul su cotimna pot fi msurate n snge, saliv sau
urin Persoanele care fumeaz au, de asemenea, diminuate testele funcionale
pulmonare si au crescut volumul corpuscular mediu (MVC)
Datele examinrii somatice si condiiile medicale asociate. Abstinenta de
nicotin poate fi asociat cu o tuse uscat sau productiv, scderea ritmului
cardiac, apetit crescut sau plus ponderal si o deprimare a rspunsului ortostatic
Cele mai comune semne ale dependentei de n icotin sunt mirosul de tabac, tuea,
evidenta unei maladii pulmonare obstructive cronice si ndarea excesiv a pielii
Pete de tabac pot apare pe degete, dar sunt rare Uzul de tabac poate creste
considerabil riscul de cancer pulmonar sau bucal, precum si de alte cancere, de
asemenea, creste riscul de condiii cardiovasculare si cerebrovasculare, de maladii
pulmonare obstructive cronice si de alte maladii pulmonare, de ulcer, de
complicaii materne si fetale, precum si de alte condiii Dei cele mai multe din tre
aceste probleme par a fi cauzate de cancerigenele si oxidul de carbon din tabacul
fumat mai curnd dect de nicotin nsi, nicotin poate creste riscul de
evenimente cardiovasculare Cei care n -au fumat niciodat, dar care sunt expui
cronic la fumul de tabac par a prezenta un risc crescut pentru condiii, precum
cancerul pulmonar si maladiile cardiace

Prevalenta fumatului este n scdere n cele mai multe naiuni industrializate,
dar este n cretere n zonele n curs de dezvoltare Afroamencami tind a prezenta
nivele sanguine mai ridicate de nicotin la acelai numr numr de tigare n
comparaie cu alte grupuri rasiale, ceea ce poate contribui la dificultatea mai mare
n a se lsa de fumat Cea mai mare pr evalent pe viat a uzului de nicotin se
constat la indivizii mai btrni n Statele Unite, prevalenta fumatului este uor
mai crescut la brbai dect la femei, prevalenta fumatului este ns, n scdere mai
rapid la brbai dect la femei n alte r i, fumatul este adesea mai frecvent printre
brbai Uzul de tabac infumabil este mult mai mare la brbai dect la femei, cu un
raport brbai/femei de 8 l sau mai mult
Prevalent
Exista o reducere substanial a fumatului regulat si a dependentei de nicot in
la cele mai multe grupuri prin anii '80, urmat de o nivelare a acestei rate de declin,
estimat la a fi de numai 2% sau mai puin m ultima parte a anilor '90 Nivele mai
mari de scdere au fost obsen ae mai mult la brbai dect la femei, si mai mult la
caucazieni dect la cei de origine afroamencan sau hispanic Diverse grupuri au
prezentat o cretere real a pre \ alentei fumatului regulat la mijlocul anilor '90, n
special femeile care au mai puin dect studii medii
268
O anchet naional referitoare la uzul de drog, efectuat n 1996, constata c

72% din populaia adult a Statelor Unite a fcut cndva uz de igarete, cu 32%
raportnd uz anul trecut, si 29%, uz luna trecut Prevalenta pe via n Statel e
Unite era mai mare printre indivizii n etate de 35 ani si peste (78%), dei uzul anul
trecut si luna trecut era mai mare printre oamenii n etate de 18 si 25 ani (45% si
respectiv, 38%) Ancheta din 1996 a menionat, de asemenea, procente substaniale
de uz de tabac mfumabil, 17% din populaia Statelor Unite recunoscnd c a fcut
cndva uz de aceste produse, iar 5% c a fcut uz luna trecut Anchetele referitoare
la uzul de drog la elevii de liceu menionau c uzul de tabac la populaia tnr este
n cretere Conform unei anchete din 1997 printre elevii din clasa a XH -a, 65% au
relatat c au fcut cndva uz de igarete - o cretere peste procentul de 62% din 1994
(dar nu tot att de mare ca picul prevalentei pe viat de 77% din 1977)
Deoarece se estimeaz c intre 80% si 90% dintre fumtorii regulai au dependent
de nicotin, pn la 25% din populaia Statelor Unite poate avea dependent de
nicotin S-a constatat c procentul dependentei de nicotin este mai mare la indivizii
cu schizofrenie sau cu dependent de alcool dect n populaia general
Evoluie
Consumul de nicotin ncepe de regul de timpuriu n adolescent, 95% dintre
cei care continu s fumeze la etatea de 20 ani devenind fumtori zilnici
permaneni Mai mult de 80% dintre fumtori relateaz c au ncercat s se lase de
fumat, dar n cursul primei tentative mai puin de 25% dintre cei care au reuit s -o
fac rmn abstineni pentru perioade lungi de timp n ultim instan,
aproximativ 45% dintre cei care consum nicotin n mod regulat sunt capabili s
stopeze fumatul n cele din urm La marea majoritate a fumtorilor care au
dependent de nicotin ncetarea fumatului de igarete duce la apariia
simptomelor de abstinent care ncep la cteva ore de la ncetare si ating maximum
de intensitate ntre prima si cea de a patra zi, cu cele mai multe simptome reziduale
amehorndu-se considerabil n 3 -4 sptmni, foamea si plusul ponderal
persistnd timp de sase luni sau mai mult Aceast evoluie constnd dm lsarea si
reluarea fumatului si dorina repetat de a se abine este probabil aplicabil n egal
msur si consumului altor forme de nicotin, nclusiv gumei de mestecat cu tabac
Pattern familial
Riscul pentru fumat creste de trei ori dac o rud biologic de gradul I fumeaz
Studiile pe gemeni si pe adoptai indic faptul c factorii genetici contribuie la
debutul si continuarea fumatului, cu grade de entabihtate echivalente cu cele
observate n dependenta de alcool
cu o substan, vezi pag 207
Simptomele de abstinent de nicotin se suprapun peste cele ale altor sindroame
de abstinent de o substan, peste cele ale intoxicaiei cu cafeina, tulburrilor
anxioase, afective si de somn, precu m si peste akatisia indus de medicamente
Internarea n uniti sanitare n care nu se fumeaz, poate induce simptome de
abstinent care pot mima, intensifica sau masca alte diagnostice Reducerea
292.9 Tulburare n legtur cu Nicotin Fr Alt Specifica ie
269
simptomelor asociate prin reluarea fumatului sau prin terapie de substituie a

nicotinei confirm diagnosticul.
Pentru c uzul regulat de nicotin nu pare a deteriora funcionarea mental,
dependena de nicotin nu este confundat uor cu alte tulburri n legtur cu o
substan si cu alte tulburri mentale.
292.9 Tulburare n legtur cu Nicotin

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu nicotin fr alt specificaie este destinat
tulburrilor asociate cu uzul de nicotin care nu sunt clasificabile ca dependen de
nicotin sau abstinent de nicotin.
Tulburrile n legtur cu Opiaceele

Opiaceele includ opiaceele naturale (de ex., morfina), semisintetice (de ex.,
heroina) si sintetice cu aciune similar morfinei (de ex. , codeina, hidromorfonul,
metadona, oxicodona, meperidina, fentanylul). Medicamente ca pentazocina si
buprenorfina, care au att efecte agoniste, ct i antagoniste cu opiaceele, sunt, de
asemenea, incluse n aceast clas, deoarece, n special n doze mic i, proprietile
lor agoniste produc efecte fiziologice i comportamentale similare cu cele ale
agonitilor opiacei clasici. Opiaceele sunt prescrise ca analgezice, anestezice, ageni
antidiareici sau ca antitusive. Heroina este unul din drogurile din acea st clas de
care se face abuz cel mai frecvent si este administrat de regul prin injecii, dei
poate fi si fumat si prizat", cnd este disponibil n stare foarte pur. Fentanylul
este injectat, pe cnd antitusivele si agenii antidiareici sunt luat e oral. Alte opiacee
sunt administrate, att prin injecii, ct i pe cale oral.
Aceast seciune conine comentarii explicite referitoare la tulburrile n
legtur cu opiaceele. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate la
aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o
substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii
generale dependenei i abuzului de opiacee este prevzut mai jos. Nu exist ns,
seturi de criterii exclusiv pentru dependena de opiacee si abuzul de opiacee. Textul
i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu opiacee i abstinena de opiacee
sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de opiacee (altele dect
intoxicaia i abstinen a de opiacee) sunt descrise n seciunile manualului
mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea
afectiv indus de opiacee este inclus n seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos
sunt menionate tulburrile uzului de op iacee si tulburrile induse de opiacee.
Tulburrile uzului de opiacee

304.00 Dependena de opiacee (vezi pag. 270)
305.50 Abuzul de opiacee (vezi pag. 271)
270
Tulburrile induse de opiacee

292.89
Intoxicaia cu opiacee (vezi pag 271) De specificat dac Cu debut n

cursul intoxicaiei
292.0
Abstinena de opiacee (vezi pag 272) 292.81 Deliriumul prin
intoxicaie cu opiacee (vezi pag 143) 292.10 Tulburarea psihotic indus
de opiacee cu idei delira nte (vezi pag
338) De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12
Tulburarea psihotic indus de opiacee, cu halucinaii (vezi pag
338) De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84
Tulburarea afectiv indus de opiacee (vezi p ag 405) De specificat
dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Disfunctia sexual
indus de opiacee (vezi pag 562) De specificat
dac Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de somn
indus de opiacee (vezi pag 655) De specificat
dac Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
292.9
Tulburare n legtur cu opiaceele fr alt specificaie (vezi pag
277)
Tulburrile Uzului de Opiacee
304.00 Dependena de Opiacee

A se consulta, de asemenea textul si criteriile pent ru dependena de o
substan (vezi pag 192) Cei mai muli indivizi cu dependen de opiacee au
nivele de tolerant semnificative si vor experiena abstinen la nteruperea
brusc a substanelor opiacee Dependenta de opiacee include semne si simptome
care reflect autoadmimstrarea prelungit si compulsiv a substanelor opiacee
care nu sunt utilizate n scopuri medicale legitime ori, dac este prezent o
condiie medical general care necesit tratament cu opiacee, acestea sunt
utilizate n doze care sunt cu mult n exces fat de cantitile necesare pentru
uurarea durem Persoanele cu dependent de opiacee tind a dezvolta astfel de
patternun regulate de uz compulsiv de drog, c activitile zilnice sunt de regul
planificate n jurul obinerii si administr rii opiaceelor Opiaceele sunt procurate
de regul de pe piaa ilegal, dar pot fi obinute, de asemenea de la medici prin
simularea sau exagerarea problemelor medicale generale sau prin obinerea de
prescripii simultane de la diveri medici Profesioniti i n asisten medical cu
dependent de opiat.ee obin adesea opiacee prin scrierea prescripiilor pentru ei
nii sau prin sustragerea opiaceelor care au tost prescrise pentru pacieni ori din
stocurile farmaciei
305.50 Abuzul de Opiacee
271
Specificani
Urmtorii Specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de opiacee
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic Fr
dependen fiziologic
Sub terapie agonist ntr-un
mediu controlat
305.50 Abuzul de Opiacee

pag. 198). Pot apare dificulti legale, ca urmare a comportame ntului din timpul
intoxicaiei cu opiacee sau din cauza faptului c individul a recurs la surse de
aprovizionare ilegale. De regul, persoanele care abuzeaz de opiacee uzeaz de
aceste substane mult mai rar dect o fac cei cu dependen i nu dezvolt si mptome
semnificative de abstinen. Cnd problemele n legtur cu uzul de opiacee sunt
acompaniate de proba abstinenei sau a comportamentului compulsiv n legtur cu
uzul de opiacee, trebuie culese informaii spre a vedea dac nu este mai adecvat
diagnosticul de dependen de opiacee, mai curnd dect cel de abuz de opiacee.
Tulburrile incluse de Opiacee
292.89 Intoxicaia cu Opiacee

(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu opiacee l constituie prezena
unor modificri dezadaptative psihologice sau comportamentale semnificative
clinic (de ex., euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare
psihomotorie, deteriorarea judecii sau deterior area funcionrii sociale ori
profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de opiacee (criteriile
A i B). Intoxicaia este acompaniat de constricie pupilar (exceptnd cazul cnd
este vorba de o supradozare sever, cu anoxie si dilatai e pupilar consecutiv) i
unul sau mai multe dintre urmtoarele semne: torpoare (descris ca fiind pe
aipite") sau chiar com, dizartrie si deteriorarea ateniei sau memoriei (criteriul C).
Indivizii cu intoxicaie cu opiacee pot prezenta inatenie fa de ambian, chiar
pn la punctul de a ignora evenimente potenial periculoase. Simptomele nu
trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine
de alt tulburare mental (criteriul D).
Magnitudinea modificrilor psiholo gice si comportamentale care rezult din
uzul de opiacee depinde de doz, precum si de caracteristicile individului care
uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea uzului).
Simptomele intoxicaiei cu opiacee dureaz de regul cteva ore, interval de timp
care concord cu semiviaa celor mai multe droguri opiacee. Intoxicaia sever
272
urmnd unei supradoze de opiacee poate duce la com, depresie respiratorie,

dilatatie pupilar, pierderea cunotinei si chiar moarte
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu opiacee
Cu perturbri de percepie Acest specificant poate fi menionat n rarele
cazuri cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive,
vizuale ori tactile survin n absenta unui delinum Testarea realitii intact
nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de o substan si nu
reprezint realitatea extern Cnd halucinaiile survin n absenta unei testr i
a realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare
psihotic indus de o substan, cu halucinaii
Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia cu Opiacee

A Uz recent de un opiaceu
B Modificri psihologice si comportamenta le dezadaptative semnificative clinic
(de ex, euforie iniial urmat de apatie, disfone, agitaie sau lentoare
psihomotone, deteriorarea judecaii sau deteriorarea funcionm sociale sau
profesionale), care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul de op iacee
C Constricie pupilar (sau dilatatie pupilar datorat anoxiei prin supradoz
sever) si unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne, aprnd n cursul
ori la scurt timp dup uzul de opiacee
(1) torpoare sau com,
(2) dizartrie,
(3) deteriorarea ateniei sau memoriei
D Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale si nu sunt
explicate mai bine de alta tulburare mental
De specificat dac
292.0 Abstinena de Opiacee

(vezi pag 201) Elementul esenial al abstinentei de opiacee l constituie prezenta
unui sindrom de abstinent caracteristic care apare dup ncetarea (sau reducerea)
uzului de opiacee care a fost masiv si prelungit (criteriul Al) Sindromul de
abstinent poate fi, de asemenea, precipitat de administrarea unui opiaceu
antagonist (de ex, naloxon sau naltrexon) dup o perioad de uz de opiacee
(criteriul A2) Abstinenta de opiacee se caracterizeaz prmtr -un pattern de semne si
simptome care sunt opusul efectelor agomste acute Primele dintre acestea sunt
subiective si constau din acuze de anxietate, nelinite si dmtr -o senzaie de
durere" localizat adesea n spate si n picioare, acompaniat de dorina de a obine
292.0 Abstinena de Opiacee
273
opiacee (craving") si comportamentul de cutare a drogului, mpreun cu

iritabilitatea i creterea sensibilitii la durere. Trei sau mai multe dintre
urmtoarele simptome trebuie s fie prezente pentru a pune diagnosticul de
abstinen de opiacee: dispoziie disforic, grea sau vom, mialgii, lcrimare sau
rinoree, dilataie pupilar, piloerecie sau transpiraie abundent, diaree, cscat,
febr si insomnie (criteriul B). Piloerecia si febra sunt asociate cu o abstinen mai
sever si adesea nu sunt vzute n practica clinic de rutin, deoarece indivizii cu
dependen de opiacee obin de regul substane nainte ca dependena s devin
extrem de avansat. Aceste simptome ale abstinenei de opiacee trebuie s cauzeze
o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se
datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt
tulburare mental (criteriul D).
La cei mai muli indivizi dependeni de droguri cu durat scurt de aciune,
cum ar fi heroina, simptomele de abstinen survin n decurs de 6 -12 ore dup
ultima doz. n cazul drogurilor cu durat mai lung de aciune, cum sunt
metadona sau LAAM (1 -alfaacetilmetadol), apariia simptomelor poate necesita
2-4 zile. Simptomele de abstinen acut de un opiaceu cu durat scurt de aciune,
cum este heroina, ating de regul picul n decurs de 1 -3 zile i diminua progresiv
n decursul unei perioade de 5 -7 zile. Simptomele de abstinen mai puin acute
pot dura sptmni sau luni. Aceste simptome mai cronice includ anxietatea,
disforia, anhedonia, insomnia i dorina ardent de drog. De fapt, toi indivizii cu
dependen de opiacee relateaz o component fizio logic, incluznd 50% dintre
cei care au prezentat abstinen.
Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de Opiacee

A. Oricare dintre urmtoarele:
(1) ncetarea (sau reducerea) uzului de opiacee, care a fost excesiv si
prelungit (mai multe sptmni sau chiar mai mult),
(2) administrarea unui antagonist opiaceu dup o perioad de uz de opiacee.
B. Trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome aprnd n decurs de
cteva minute sau zile dup criteriul A:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
dispoziie disforic;
grea sau vom;
mialgii;
lcrimare sau rinoree;
dilataie pupilar, piloerecie sau transpiraie;
diaree;
cscat;
febr;
insomnie.

clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
274
Alte Tulburri induse de Opiacee

Urmtoarele tulburri induse de opiacee s unt descrise n alte seciuni ale
prin intoxicaie cu opiacee (pag. 143), tulburarea psihotic indus de opiacee
(pag 338), tulburarea afectiv indus de opiacee (pag. 405), disfuncia sexual
indus de opiacee (pag 562) M tulburarea de somn indus de opiacee (pag. 655).
Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu opiacee sau al abstinenei
de opiacee numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de r egul cu
sindromul de intoxicaie sau de abstinen de opiacee i cnd simptomele sunt

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Dependenta de opiacee
este asociat frecvent cu un istoric de infraciuni n legtur cu drogul (de ex,
posedarea sau distribuirea de droguri, fals, furt prin efracie, banditism, furt sau
primirea de bunuri furate) La profesionitii n ngrijirea sntii si la indivizii care
au uor acces la substanele inute sub control, exist adesea un pattern diferit de
activiti ilegale implicnd probleme cu departamentele statului care elibereaz
autorizaii, cu co nducerile profesionale ale spitalelor ori cu alte agenii
administrative Divorul, omajul sau angajarea temporar sunt adesea asociate cu
dependenta de opiacee la toate nivelele socioeconomice
Pentru muli indivizi, efectul lurii pentru prima dat a unui opiaceu este mai
curnd disfonc dect euforic, putnd apare grea si vom Indivizii cu dependent
de opiacee sunt expui riscului de a dezvolta o depresie uoar spre moderat care
satisface criteriile simptomatologice si de durat pentru tulburarea dist imic si uneori
pentru tulburarea depresiv major Aceste simptome pot reprezenta o tulburare
afectiv indus de opiacee ( \ ezi pag 405) sau exacerbarea unei tulburri depresive
primare preexistente Perioadele de depresie sunt extrem de frecvente n cursul
intoxicaiei cronice ori n asociere cu stresorn psihosociali care sunt n legtur cu
dependenta de opiacee Insomnia este comun, n special n cursul abstinentei
Tulburarea de personalitate antisocial este mult mai frecvent la indivizii cu
dependent de opiacee dect la populaia general Stresul posttraumatic este, de
asemenea, ntlmt fiecvent Istoricul de tulburare de conduit n copilrie sau n
adolescent a fost identificat drept un factor de risc semnificativ pentru tulburrile n
legtur cu o substan, m specul pentru dependenta de opiacee
Date de laborator asociate. Testele toxicologice urmare de rutin sunt adesea
pozitive pentru drogurile opiacee la indivizii cu dependent de opiacee Testele urinare
rmn pozitive pentru cele mai multe opia cee timp de 12-36 ore dup administrare
Opiaceele cu durat de aciune mai lung (de ex, metadona si LAAM) pot fi
identificate n urm timp de mai multe zile Fentanylul nu este detectat prin testele
urinare standard, dar poate ti identificat prin metode ma i specializate Evidenierea
prin probe de laborator a prezentei altor substane (de ex , cocain, manhuana, alcool,
amfetamine, bcivodiazepmc) este frecvent Testele de explorare pentru hepatita A, B
275
si C sunt pozitive pentru nu mai puin de 80%-90% dintre uzeum intravenos, fie pentru
anhgenul hepatitei (semnificnd o infecie activ), fie pentru anticorpul hepatitei
(semnificnd o infecie n trecut) Probe funcionale hepatice uor crescute sunt
frecvente, fie ca rezultat al unei hepatite pe cale de rezolvare, fie pnn leziuni toxice ale
ficatului datorate contaminanilor care au fost amestecai cu opiaceul injectat
Modificri subtile n patternunle de secreie a cortizolului si reglm temperaturii
corpului au fost observate n pn la 6 luni dup dezintoxicarea de opiacee
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Uzul
acut si uzul cronic de opiacee sunt asociate cu lipsa secreiilor, cauznd uscarea
gurii si nasului, ncetinirea activi tii gastromtestmale si constipaie Acuitatea
vizual poate fi deteriorat ca rezultat al constriciei pupilare La indivizii care
uzeaz de opiacee intravenos, venele sclerozate ("tracks") si semnele nepturilor
de pe prile inferioare ale extremitil or superioare sunt frecvente Uneon venele
sunt aa de ru sclerozate c apar edeme periferice, iar indivizii trec la venele
picioarelor, gtului sau regiunii inghinale Cnd si aceste vene devin inutilizabile
ori inaccesibile, indivizii se injecteaz adesea direct n esutul subcutanat (skin poppmg") ducnd la apariia de celulite, abcese, cicatrici circulare dup vindecarea
leziunilor cutanate Tetanusul si infecia cu Clostndium botuhnum sunt complicaii
relativ rare, dar extrem de severe ale injectm de o piacee, n special cu ace
contaminate De asemenea, pot surveni infecii si n alte organe si includ
endocardita, hepatita si infecia cu virusul imunodeficientei umane (HIV)
Tuberculoza este o problem extrem de serioas printre indivizii care uzeaz de
droguri pe cale intravenoas, n special la cei dependeni de heroin Infecia cu
bacilul tuberculozei este de regul asimptomatic si se evideniaz numai prin
prezenta unui test cutanat pozitiv la tuberculm Oricum, multe cazuri de
tuberculoz activ au fo st constatate, n special la cei care sunt infectai cu HIV
Aceti indivizi au adesea o infecie cptat de curnd, dar, de asemenea, este
posibil s prezinte o reactivare a unei infecii antenoare din cauza deteriorm
funciei imumtare Persoanele care pr izeaz heroin sau alte opiacee (snorting")
prezint adesea o intatie a mucoasei nasale, asociat uneori cu perforarea septului
nazal Dificultile n funcionarea sexual sunt frecvente Brbaii prezint adesea
o disfunche erectil in cursul intoxicaiei sau uzului cronic Femeile au n mod
frecvent perturbri ale funciei de reproducere si menstruaii neregulate
Incidena infeciei HIV este mare printre indivizii care uzeaz de droguri
intravenos, un mare procent dintre acetia fund indivizi cu dependen de opiacee
Astfel, s-a constatat c procentele infeciei cu HIV sunt de peste 60% printre
persoanele dependente de heroin din unele zone ale Statelor Unite
Pe lng infecii, cum ar fi celulita, hepatita, HIV, tuberculoza, endocardita,
dependenta de opiacee este asociat cu o rat de mortalitate foarte mare, de peste
l,5%-2% pe an Moartea survine cel mai adesea prin supradozare, accidente,
traumatisme sau alte complicaii medicale Accidentele si vtmrile datorate
violentei cu care este asociata cumprar ea si \ inderea de droguri sunt frecvente In
unele zone violenta explica mai multe mori n legtur cu opiaceele dect
supradozarea sau infecia cu HIV Dependenta fiziologic de opiacee poate surveni
la aproape jumtate dintre sugarii nscui din femeile cu dependent de opiacee,
aceasta poate produce un sindrom de abstinent sever necesitnd tratament
medical Dei greutatea sczut la natere este, de asemenea, observat la copii
mamelor cu dependent de opiacee, aceasta nu este de regul marcat si n g eneral
nu este asociat cu consecine adverse serioase
276

ncepnd din 1920, n Statele Unite, membrii unor grupuri minoritare trind n
zone deprivate economic sunt suprareprezentai printre persoanele cu dependen
de opiacee. Cu toate acestea, n ultima parte a anilor 1800 si nceputul anilor 1900,
dependena de opiacee era ntlnit mai frecvent printre indivizii albi din clasa de
mijloc, n special printre femei, sugernd c diferena n uz reflect disponibilitatea
de droguri opiacee si ali factori sociali. Personalul medical care are acces uor la
opiacee poate prezenta un risc crescut pentru abuzul si dependena de opiacee.
naintarea n etate pare a fi asociat cu o scdere a prevalentei. Aceast tendin
a dependenei de a se remite ncepe n general dup etatea de 40 de ani si a fost
denumit terminarea maturizrii" (maturing out). Cu toate acestea, multe
persoane au rmas dependente de opiacee timp de 50 de ani sau mai mult. Brbaii
sunt afectai mai frecvent, raportul brbai/femei fiind de regul de 1,5:1 pentru
alte opiacee dect heroina (adic, accesibile pe baz de prescripie medical) si de
3:1 pentru heroin.
Prevalent
O anchet naional din anul 1996 referitoare la uzul de droguri raporta c 6,7%
dintre brbaii si 4,5% dintre femeile din Statele Unite recunosc c au fcut cndva
uz de un amedicament analgezic ntr -alt mod dect n cel n care a fost prescris
acesta, inclui fiind 2% care au fcut uz de aceste droguri anul trecut, i aproximativ
1% care au fcut uz de aceste droguri luna trecut. Uzul inadecvat din punct de
vedere medical al analgezicelor are cea mai mare prevalent pe via a sa printre
indivizii n etate de 18 si 25 ani (9%), cu 5% din acest grup de etate recunoscnd c
au fcut cndva uz de drog n cursul anului trecut si cu 2% recunoscnd c au fcut
uz de drog luna trecut. Prevalenta pe via pentru heroin a fost n jur de 1%, cu
0,2% lund drog n cursul anului trecut. O anc het din 1997 referitoare la uzul de
drog printre elevii de liceu a raportat c n jur de 2% dintre elevii din ultimul an au
luat cndva heroin, iar 10% c au fcut uz n mod inadecvat de alte analgezice".
Aceste procente pe via ale heroinei printre el evii din ultimul an de liceu sunt mai
mari dect procentele din anii 1990 i 1994 (1,3% si respectiv, 1,2%) si reprezint cele
mai mari cifre de la procentul de peste 2% din 1975.
Deoarece anchetele au evaluat mai curnd patternuri de uz dect tulburri, n u
se tie ci dintre cei care au fcut uz de analgezice sau de heroin au avut
simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Un studiu comunitar
efectuat n Statele Unite din 1980 pn n 1985 i care a utilizat criteriile mai strict
definite ale DSM-III constat c 0,7% din populaia adult a prezentat la un
moment dat n via dependen sau abuz de opiacee. Dintre indivizii cu
dependen sau abuz, 18% au relatat uz n ultima lun, iar 42% au relatat c au avut
o problem cu opiaceele n ultimul an.
Evoluie
Dependena de opiacee poate ncepe la orice etate, dar problemele asociate cu
uzul de opiacee sunt observate pentru prima dat cel mai frecvent n ultima parte
a adolescenei sau la nceputul celei de -a treia decade. Odat aprut, dep endena
se continu o perioad de muli ani, chiar dac sunt frecvente scurte perioade de
abstinen. Recderea dup abstinen este frecvent. Dei survin recderi, iar
unele procente de mortalitate pe termen lung au fost raportate ca fiind de peste 2%
292 9 Tulburare n legtur cu Opiaceele Fr Alt Specificaie
277
pe an, aproximativ 20 -30% dintre indivizii cu dependent de opiacee devin

abstineni pe termen lung O excepie de la cursul cronic caracteristic al
dependentei de opiacee a fost observ at la militam care au devenit dependeni de
opiacee n Vietnam La ntoarcerea n Statele Unite, mai puin de 10% dintre cei care
erau dependeni de opiacee au reczut, dei ei prezentau procente crescute de
dependent de alcool sau de amfetamine Exist pu ine date disponibile despre
evoluia abuzului de opiacee
Pattern familial
Membru de familie ai indivizilor cu dependent de opiacee este posibil s aib
nivele mai mari de pshihopatologie, n special o inciden crescut a altor tulburri
n legtur cu o substan si a personalitii antisociale
cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de opiacee pot fi caracterizate prin
simptome (de ex, disp oziie depresn ) care amintesc de tulburrile mentale
primare (de ex , dishmie versus tulburarea afectu indus de opiacee, cu elemente
depresive, cu debut n cursul intoxicaiei) \ezi pag 210 pentru discutarea acestui
diagnostic diferenial Este puin p robabil ca opiaceele s produc alte simptome de
perturbare mental dect cele mai multe droguri de abuz Intoxicaia alcoolic si
intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot cauza un tablou clinic
asemntor intoxicaiei cu opiacee L n diagnosti c de intoxicaie alcoolic sau de
intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice poate fi fcut pe baza absentei
constriciei pupilare sau pe lipsa de rspuns la provocarea cu naloxon n unele
cazuri, intoxicaia se poate datora att opiaceelor cat si alcoolului sau altor
sedative n aceste cazuri pro \ocrea cu naloxon nu va anula toate efectele
sedative Anxietatea si nelinitea asociate cu abstinenta de opiacee seamn cu
simptomele ntlnite n abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice ns,
abstinenta de opiacee este acompaniat, de asemenea, de rmoree, lcrimare si
dilatatie pupilar care nu se obsen in abstinenta tip de sedative Pupile dilatate se
observ, de asemenea, m intoxicaia cu halucinogene, intoxicaia cu amfetamina
si intoxicaia cu cocain Alte semne sau simptome ale abstinentei de opiacee, cum
ar fi greaa, voma, diareea crampele abdominale sau lcrimarea nu sunt ns
prezente Intoxicaia cu opiacee si abstinenta de opiacee se disting de alte tulburri
induse de opiacee (de ex , tulburarea afectn indus de opiacee, cu debut n cursul
intoxicaiei), deoarece simptomele din acestea din urm sunt n exces fat de cele
asociate de regul cu intoxicaia cu opiacee sau cu abstinenta de opiacee si sunt
suficient de severe pentru a j ustifica o atenie clinic separat
292.9 Tulburare n legtur cu Opiaceele

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu opiaceele fr alt specificaie este
rezervat tulburrilor asociate cu uzul de opiacee care nu sunt clasihcabile ca
dependent de opiacee, abuz de opiacee, intoxicaie cu opiacee, abstinent de
opiacee, dehrium prin intoxicaie cu opiacee, tulburare psihotic indus de opiacee
sau tulburare de somn indus de opiacee
278
Tulburrile n legtur cu Phencyclidina

(sau cu substane similare Phencyclidinei)
Phencychdinele (sau substanele similare phencychdinei) includ phencyclidma
(PCP, Sernylan) si compuii cu aciune similar, dar mai puin poteni, cum este
ketamina (ketalar, keta ject), cyclohexamma si dizocilpina Aceste substane au
aprut iniial ca anestezice disociative n anii '50 si au devenit droguri de strad n
anii '60 Ele pot fi luate oral sau administrate intravenos, ori pot fi fumate
Phencyclidina (vndut ilicit sub d iverse nume precum PCP, hog, tranq, angel dust,
PeaCe Pili) este substana din aceast clas de care se abuzeaz cel mai mult
Aceast seciune conine discuiile specifice tulburrilor n legtur cu
phencyclidma Textele si seturile de criterii pentru aspe ctele generale ale
dependentei de o substan (pag 192) si abuzului de o substan (pag 198) au fost
deja prezentate si se aplic tuturor substanelor Aplicarea acestor criterii generale
la dependenta si abuzul de phencvclidm este prezentat mai ps Nu exi st ns
seturi de criterii exclusiv pentru dependenta si abuzul de phencyclidma Un text si
un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu phencvclidm este, de asemenea,
prezentat mai jos Dei pot apare simptome de abstinent de phencyclidma,
semnificaia lor clinic este incert, iar un diagnostic de abstinent de
phencyclidma nu este inclus n acest manual Tulburrile induse de phencyclidma
(altele dect intoxicaia cu phencychdm) sunt descrise n seciunile manualului
mpreun cu tulburrile cu car e au comun fenomenologia (de ex, tulburarea
psihohc indus de phencvclidm este inclus in seciunea Schizofrenia si alte
tulburri psihotice ') Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de phencyclidma
si tulburrile induse de phencvclidm
Tulburrile uzului de phencydidin

304.90
305.90
Dependena de phencyclidma (vezi pag 279)

Abuzul de phencychdm (vezi pag 279)
Tulburrile induse de phencydidin

292.89 Intoxicaia cu phencydidin (vezi pag. 280). De specificat dac Cu
292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu phencydidin (vezi pag 143)
292.11 Tulburarea psihotic indus de phencydidin, cu idei delirante
(vezi pag 338) De specificat daca Cu debut n cursul intoxicaiei
292.13 Tulburarea psihotic indus de phen cydidin, cu halucinaii (vezi
pag 338) De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei
292.84 Tulburarea afectiv indus de phencydidin (vezi pag 405)
De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89
Tulburarea anxioas indus de phe ncydidin (vezi pag 479)
Dt specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9
Tulburare n legtur cu phencydidin fr alt specificaie (vezi
pag 283)
304.60 Dependena de Phencyclidin
279
Tulburrile Uzului de Phencyclidin

304.60 Dependena de Phencyclidin
A se consulta, de asemenea, textul i setul de criterii pentru dependena de o
substan (vezi pag. 192). Unele dintre criteriile generale ale dependenei de o
substan nu se aplic la phencyclidin. Dei dorina ardent de drog" a fo st
relatat de indivizii cu uz excesiv, nici tolerana i nici simptomele de abstinen nu
au fost demonstrate clar la oameni (dei ambele au fost observate ca aprnd n
studiile pe animale). De regul, phencyclidin nu este dificil de obinut, iar indivi zii
cu dependen de phencyclidin o fumeaz adesea de cel puin 2 -3 ori pe zi, deci
pierd destul de mult timp uznd de substan i experientndu -i efectele. Uzul de
phencyclidin poate continua n dispreul prezenei problemelor de ordin
psihologic (de ex., dezinhibitie, anxietate, furie, agresiune, panic, flashbacks -uri)
sau medical (de ex., hipertermie, hipertensiune, crize epileptice) pe care individul
tie c sunt provocate de substan. Indivizii cu dependen de phencyclidin pot
prezenta reacii comportamentale periculoase datorate lipsei contiinei maladiei si
judecii n timp ce sunt intoxicai. Comportamentul agresiv implicnd btaia a fost
identificat ca un efect advers extrem de problematic al phencyclidinei. Ca i n cazul
halucinogenelor, reaciile adverse la phencyclidin pot fi mai frecvente printre
indivizii cu tulburri mentale preexistente.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen (vezi pag.
195 pentru mai multe detalii):
Remisiune complet prec oce
305.90 Abuzul de Phencyclidin

pag. 198). Dei indivizii care abuzeaz de phencyclidin fac uz de substan mult
mai rar dect cei cu dependen, ei pot eua n mod repetat n ndeplinirea
obligaiilor rolului major la coal, la serviciu ori acas, din cauza intoxicaiei cu
phencyclidin. Indivizii pot utiliza phencyclidin n situaii n care acest lucru este
periculos fizic (de ex., n timp ce manipuleaz un utilaj sau conduc o motociclet ori
un automobil). Pot apare dificulti legale datorit posedrii de phencyclidin sau
comportamentelor rezultnd din int oxicaie (de ex., ncierri). Pot exista probleme
sociale sau interpersonale recurente din cauza comportamentului individului n
timp ce este intoxicat sau datorit stilului de via haotic, problemelor legale
multiple ori certurilor cu persoane important e.
280
Tulburrile induse de Phencyclidn

292.89 Intoxicaia cu Phencyclidin
(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicai ei cu phencyclidin l constituie
prezena unor modificri comportamentale dezadaptive semnificative clinic (de
ex., conflictualitate, agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitaie psihomo torie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcion rii sociale sau profesionale)
care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul de phencyclidin (ori de o substan
similar) (criteriile A i B). Aceste modificri sunt acompaniate de dou sau mai
multe dintre urmtoarele semne care apar n decurs de o or de la uzul de
substan (sau mai puin, cnd este fumat, prizat" sau administrat
intravenos): nistagmus vertical sau orizontal, hipertensiune sau trahicardie,
anestezie sau diminuarea reactivitii la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate
muscular, convulsii sau com i hiperacuzie (criteriul C). Simptomele nu trebuie
s fie datorate unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt
tulburare mental (criteriul D).
Semnele si simptomele specifice sunt n raport cu doza. Dozele mai mici de
phencyclidin produc vertij, ataxie, nistagmus, hipertensiune uoar, micri
involuntare anormale, dizartrie, grea, astenie, timpi de reacie ncetinii,
euforie sau aplatizare afectiv, locvacitate si lips de interes. Dezorganizarea
gndirii, modificarea imaginii corporale si a percepiei senzoriale,
depersonalizarea i sentimentele de irealitate survin la doze intermediare.
Dozele mai mari produc amnezie si com cu analgezie suficient pentru o
intervenie chirurgical, iar convulsiile cu depr esie respiratorie survin la dozele
cele mai mari. Efectele ncep aproape imediat dup administrarea intravenoas
sau fumat si ating picul n decurs de cteva minute. Dup administrarea
oral picul efectelor este atins n decurs de aproximativ dou ore. n intoxicaiile
mai uoare, efectele dispar dup 8 -20 de ore, pe cnd semnele intoxicaiilor
severe pot persista mai multe zile. Tulburarea psihotic indus de phencyclidin
(pag. 338) poate persista timp de sptmni.
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de intoxicaie cu
phencyclidin:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi notat cnd apar
halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile
n absena delirimului. Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c
halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern.
Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luat
n considerare diagnosticul de tulburare psihotic indu s de o substan, cu
halucinaii.
Alte Tulburri induse de Phencyclidin
281

Intoxicaia cu Phencyclidin
A. Uz recent de phencyclidin (ori de o substan afin).
B. Modificri comportamentale dezadaptive semn ificative clinic (de ex.,
beligerant, agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitaie psiho motorie, deteriorarea judecii sau a funcionri sociale sau profesionale)
care apar n cursul sau la puin timp dup uzul de phencyclidin.
C. n decurs de o or (sau mai puin cnd substana este fumat, prizat" sau
administrat intravenos), dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
nistagmus vertical sau orizontal;

hipertensiune sau tahicardie;
anestezie sau diminuarea reactivitii la durere;
ataxie;
dizartrie;
rigiditate muscular;
crize epileptice sau com;
hiperacuzie.

De specificat dac:
Alte Tulburri induse de Phencyclidin

Urmtoarele tulburri induse de phencyclidin sunt descrise n alte seciuni ale
manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia:
deliriumul indus de intoxicaia cu phencyclidin (pag. 143), tulburarea psihot ic
indus de phencyclidin (pag. 338), tulburarea afectiv indus de phencyclidin
(pag. 405), tulburarea anxioas indus de phencyclidin (pag. 479). Aceste
tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu phencyclidin numai cnd
simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de
intoxicaie cu phencyclidin i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a
justifica o atenie clinic separat.

Tulburrile n legtur cu Phencyclidin
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Dei indivizii cu intoxicaie
cu phencyclidin pot rmne aleri i orientai, ei pot prezenta delirium, com,
simptome psihotice sau mutism cu atitudini catatonice. Intoxicaiile re petate pot duce
la probleme n legtur cu serviciul, cu familia sau la probleme sociale ori legale. Pot
282
surveni violena, agitaia si comportamentul bizar (de ex., vagabondajul confuz).

Indivizii cu dependen sau abuz de phencyclidin pot relata spitalizri repetate
determinate de intoxicaie, consultaii la camerele de gard si arestri pentru
comportament confuz sau bizar, sau pentru ncierri. Tulburarea de conduit la
adolesceni si tulburarea de perso nalitate antisocial la aduli pot fi asociate cu uzul
de phencyclidin. Dependena de alte substane (n special de cocain, alcool si
amfetamine) este frecvent printre cei care au dependen de phencyclidin.
Date de laborator asociate. Phencyclidin (sau o substan afin) este prezent
n urina indivizilor care sunt intoxicai acut cu una dintre aceste substane.
Substana poate fi detectat n urin timp de mai multe sptmni dup ncetarea
unui uz prelungit sau cu doze foarte mari, din cauza solubil itii sale mari n lipide.
Phencyclidin poate fi detectat mai uor n urina acid. Creatinfosfokinaza (CPK)
si transaminaza glutamic -oxalacetic seric (TGOS) sunt adesea crescute,
reflectnd afectarea muchilor.
Datele examenului somatic si condiiile medicale generale asociate.
Intoxicaia cu phencyclidin produce o toxicitate cardiovascular si neurologic
marcat (de ex., crize epileptice, distonii, diskinezii, catalepsie si hipotermie
sau hipertermie). Deoarece aproape jumtate dintre indivizii cu i ntoxicaie cu
phencyclidin prezint nistagmus sau presiune sanguin crescut, aceste semne
somatice pot fi utile n depistarea useurilor de phencyclidin La cei cu dependen
sau abuz de phencyclidin poate exista proba corporal a leziunilor produse prin
accidente, bti si cderi. Urmele acelor (punciilor venoase), hepatita, maladia cu
virusul imunodeficientei umane (HIV) i endocardita bacterian pot fi constatate
printre puinii indivizi care -si administreaz phencyclidin intravenos. A fost
descris, de asemenea, necarea, chiar cu cantiti mici de ap. Problemele
respiratorii apar odat cu apneea, bronhospasmul, bronhoreea, aspiraia din timpul
comei si hipersalivaiei. Rabdomioliza cu deteriorare renal este ntlnit n
aproximativ 2% dintre indivizii care solicit asisten medical de urgen. Stopul
cardiac este o eventualitate rar.

Prevalenta problemelor n legtur cu phencyclidin pare a fi mai mare printre
brbai (aproximativ de dou ori), pri ntre cei n etate de 20 pn la 40 ani i printre
minoritile etnice (aproximativ de dou ori). Brbaii constituie aproximativ trei
ptrimi dintre cei consultai la camera de gard n legtur cu phencyclidin.
Prevalent
Medicii legisti relateaz c la scar naional phencyclidin este implicat n
aproximativ 3% dintre decesele asociate cu uzul de o substan. Phencyclidin este
menionat ca problem n aproximativ 3% dintre consultaiile de la camera de
gard n legtur cu o substan. Conform unei anchete naionale din 1996
referitoare la uzul de drog n Statele Unite, mai mult de 3% dintre cei n etate de 12
ani si peste au recunoscut c au fcut cndva uz de phencyclidin, iar 0,2%, c au
fcut uz anul trecut. Cea mai nalt prevalent pe via a fost constatat la cei n
etate de 26-34 ani (4%), pe cnd cel mai mare procent de useuri de phencyclidin
anul trecut (0,7%) a fost constatat la cei n etate de 12 -17 ani. Trebuie reinut c
292.9 Tulburare n legtur cu Phencyclidina Fr Alt Specific aie
283
deoarece aceste anchete au msurat patternuri de uz si nu tulburri, nu se tie ci

dintre useurii de phencyclidin inclui n anchet au satisfcut criteriile pentru
dependen sau abuz. Prevalenta dependenei sau abuzului de phencyclidin n
populaia general este necunoscut.
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de phencyclidin pot fi
caracterizate prin simptome (de ex., d ispoziie depresiv) care amintesc de
tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea depresiv major versus
tulburarea afectiv indus de phencyclidin, cu elemente depresive, cu debut n
cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diag nostic diferenial.
Episoadele recurente de simptome psihotice sau afective datorate intoxicaiei cu
phencyclidin pot mima schizofrenia sau tulburrile afective. Istoricul si probele de
laborator ale uzului de phencyclidin stabilesc rolul substanei, dar nu exclud
apariia concomitent a altor tulburri mentale primare. Debutul rapid al
simptomelor, prezena deliriumului sau observarea nistagmusului sau
hipertensiunii sugereaz, de asemenea, mai curnd intoxicaia cu phencyclidin
dect schizofrenia, dar uzul de phencyclidin poate induce episoade psihotice
acute la indivizii cu schizofrenie preexistent. Rezoluia rapid a simptomelor si
absena unui istoric de schizofrenie pot ajuta la aceast difereniere. Violena n
legtur cu drogul sau deteriorarea judecii pot apare concomitent cu, sau pot
mima aspecte ale tulburrii de conduit ori ale tulburrii de personalitate
antisocial. Absena problemelor comportamentale naintea debutului uzului de
substan sau n cursul abstinenei, poate ajuta la clarificarea acestei diferenieri.
Phencylidina si substanele afine pot produce perturbri de percepie (de ex.,
lumini scintilante, perceperea de sunete, iluzii sau imagini vizuale organizate) pe
care persoana le recunoate de regul ca rezultnd din uzul de drog. Dac testarea
realitii rmne intact, iar persoana nu crede c percepiile sunt reale i nici nu
acioneaz conform lor, este menionat specificantul cu perturbri de percepie"
pentru intoxicaia cu phencyclidin. Dac testarea realitii este d eteriorat, trebuie
luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de phencyclidin.
Diferenierea intoxicaiei cu phencyclidin de intoxicaiile cu alte substane (cu
care adesea coexist) depinde de istoricul lurii substanei, de prezen a itemilor
caracteristici (de ex., nistagmus si hipertensiune uoar) i de testele toxicologice
pozitive n urin. Indivizii care uzeaz de phencyclidin, uzeaz la fel de bine si de
alte droguri, i de aceea abuzul i dependena comorbid de alte drogur i trebuie
luat n consideraie. Intoxicaia cu phencyclidin se distinge de alte tulburri
induse de phencyclidin (de ex., tulburarea afectiv indus de phencyclidin cu
debut n cursul intoxicaiei), prin aceea c n aceste din urm tulburri, simptomel e
sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu phencyclidin i sunt
292.9 Tulburare n legtur cu Phencyclidina

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu phencyclidin fr alt specificaie este
rezervat tulburrilor asociate cu uzul de phencyclidin care nu sunt clasificabile
284
ca dependen de phencyclidin, abuz de phencyclidin, intoxicaie cu

phencyclidin, delirium prin intoxicaie cu phencyclidin, tulburare psihotic
indus de phencyclidin, tulburare afectiv indus de phencyclidin sau tulburare
anxioas indus de phencyclidin.
Tulburrile n legtur cu Sedativele, Hipnoticele

sau Anxioliticele
Substanele sedative, hipnotice si anxiolitice (antianxioase) includ
benzodiazepinele, medicamentele similare benzodiazepinelor, cum ar fi
zolpidemul si zaleplonul, carbamaii (de ex., glutetimida, meprobamatul),
barbituricele (de ex., secobarbitalul) si hi pnoticele similare barbituricelor (de ex.,
glutetimida, methaqualona). Aceast clas de substane include medicamentele
prescrise pentru somn si aproape toate medicamentele prescrise ca anxiolitice.
Agenii anxiolitici nondiazepinici (de ex., buspirona, ge pirona) nu sunt inclui n
aceast clas. Unele medicamente din aceast clas au si alte utilizri clinice
importante (de ex., ca anticonvulsivante). Ca si alcoolul, aceti ageni sunt
deprimante cerebrale i pot produce tulburri similare celor induse de o substan
sau datorate uzului de o substan, n doze mari, sedativele, hipnoticele i
anxioliticele pot fi letale, n special cnd sunt combinate cu alcoolul. Sedativele,
hipnoticele i anxioliticele sunt accesibile, att pe baz de prescripie medical , ct
i din surse ilegale. Ocazional, indivizii care obin aceste substane pe baz de
prescripie medical vor abuza de ele; din contra, unii dintre cei care -si procur
substanele din aceast clas de pe strad" nu dezvolt dependen sau abuz.
Medicamentele cu debut rapid al aciunii lor i/sau cu durat de aciune scurt ori
intermediar pot fi extrem de vulnerabile n a se abuza de ele.
legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. Textele si seturile de criterii
pentru definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i
abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor au fost deja
prezentate. Textele specifice dependenei i abuzului de sedative, hipnotice sau
anxiolitice sunt prevzute mai jos; nu exist ns criterii specifice exclusiv pentru
dependena de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori pentru abuzul de sedative,
hipnotice sau anxiolitice. Texte si seturi de crit erii specifice pentru intoxicaia cu
sedative, hipnotice sau anxiolitice i pentru abstinena de sedative, hipnotice sau
anxiolitice sunt, de asemenea, prevzute mai jos. Tulburrile induse de sedative,
hipnotice sau anxiolitice (altele dect intoxicaia i abstinena de sedative, hipnotice
sau anxiolitice) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu
care au n comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioas indus de sedative,
hipnotice sau anxiolitice este inclus n seciunea Tulb urrile Anxioase"). Mai jos,
sunt listate tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice si tulburrile
induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice.
Tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice

304.10 Dependena de sedative, hi pnotice sau anxiolitice (vezi pag. 285)
304.10 Abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 286)
304.10 Dependena de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice
285
Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice

292.89
292.0
Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 286)

Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 287)
De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.81 Deliriumul
prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 143)
292.81 Deliriumul prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 143)
292.82 Demena persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 168)
292.83 Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice
sau anxiolitice (vezi pag. 177)
292.10 Tulburarea psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxio
litice, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut
n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
292.11 Tulburarea psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxio
litice, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n
cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
292.84 Tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 405) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu
debut n cursul abstinenei
292.89 Tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul abstinenei
292.89 Disfuncia sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 562) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.89 Tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 655). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu
debut n cursul abstinenei 292.89 Tulburare n legtur cu
sedativele, hipnoticele sau anxioliticele
fr alt specificaie (vezi pag. 293)
Tulburrile Uzului de Sedative, Hipnotice

sau Anxiolitice
304.10 Dependena de Sedative, Hipnotice
sau Anxiolitice
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan
(vezi pag. 192) i tulburrile n legtur cu alcoolul (vezi pag. 212). La sedative,
hipnotice sau anxiolitice se pot dezvolta nivele foarte semnificative de dependen
fiziologic marcat, att prin toleran, ct i prin abstinen. Debutul si severitatea
sindromului de abstinen va diferi n funcie de substana specific si
farmacocinetica si farmacodinamica sa. De exemplu, abstinena de substanele cu
aciune mai scurt, care sunt rapid absorbite si care nu au metabolii activi (de ex.,
triazolamul), poate ncepe n decurs de cteva ore dup ce substana a fost stopat;
abstinena de substanele cu metabolii cu durat lung de aciune (de ex.,
diazepamul) poate s nu nceap timp de 1 -2 zile sau mai mult. Sindromul de
286
abstinen produs de substanele din aceast clas poate fi caracterizat prin apariia
unui delirium care poate fi amenintor pentru via. Poate exista proba toleranei si
abstinenei n absena unui diagnostic de dependen de substan la un individ care
ntrerupe brusc benzodiazepinele care erau luate de mult timp n dozele terapeutice
prescrise. Un diagnostic de dependen de substan trebuie s fie luat n
consideraie numai cn d, pe lng faptul c are dependen fiziologic, individul
care uzeaz de substan prezint proba unei serii de probleme (de ex., un individ
care a dezvoltat un comportament de cutare a drogului ntr -o aa msur, c
activiti importante sunt abandonat e sau reduse spre a obine substana).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de sedative,
hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic
Fr dependen fiziologic
305.40 Abuzul de Sedative, Hipnotice sau

Anxioltce
pag. 198). Abuzul de substanele din aceast clas poate surveni numai la ele sau
n combinaie cu uzul altor substane. De exemplu, indivizii pot utiliza doze
intoxicante de sedative sau de benzodiazepine pentru a -si reveni" din efecte le
cocainei sau amfetaminei, ori uzeaz de doze mari de benzodiazepine n
combinaie cu metadon pentru a -i intensifica" efectele. Abuzul de substane din
aceast clas poate duce la uz n situaii periculoase, cum ar fi obinerea strii de
exaltare" atunci cnd conduce. Individul poate absenta de la serviciu sau de la
coal, ori i neglijeaz obligaiile de familie sau ajunge la certuri cu soia ori cu
prinii n legtur cu episoadele de uz de substan. Cnd aceste probleme sunt
nsoite de proba to leranei, abstinenei sau comportamentului compulsiv n
legtur cu uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice, trebuie luat n consideraie
diagnosticul de dependen de sedative, hipnotice sau anxiolitice.
Tulburrile induse de Sedative, Hipnotice

sau Anxiolitice
292.89 Intoxicaia cu Sedative, Hipnotice

sau Anxiolitice
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile intoxicaiei cu o substan (vezi
pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice l
292.0 Abstinena de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice
287
constituie prezena unor modificri comportamentale sau psihologice dezadaptive

semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea
dispoziiei, deteriorarea judecii, dete riorarea funcionrii sociale sau profesionale)
care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul unei substane sedative, hipnotice sau
anxiolitice (criteriile A si B). Ca si n cazul altor deprimante cerebrale, aceste
comportamente pot fi acompaniate de di zartrie, mers nesigur, nistagmus, probleme
de memorie sau de atenie, nivele de incoordonare, care pot interfera cu capacitatea
de a conduce si cu efectuarea activitilor uzuale pn la punctul de a cauza cderi
sau accidente de automobil, si stupor sau c om (criteriul C). Deteriorarea memoriei
este un element notabil al intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice si este
caracterizat cel mai frecvent printr -o amnezie anterograd care amintete de
blackouts-urile alcoolice", care poate fi foarte disturbant pentru individ.
Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Intoxicaia poate surveni la
indivizi care primesc aceste substane pe baz de prescrip ie medical sau care le
mprumut de la amici sau rude, ori iau n mod deliberat substana spre a se intoxica.

292.89 Intoxicaia cu Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice
A. Uz recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptive, semnificative
clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea
dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau
profesionale) care apar n c ursul sau la scurt timp dup uzul de sedative,
hipnotice sau anxiolitice.
C. Unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n cursul sau la
scurt timp dup uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice:
(1) dizartrie;
(2) incoordonare;
(3) mers nesigur;
(4) nistagmus;
(5) deteriorarea ateniei si memoriei;
(6) stupor sau com.
292.0 Abstinena de Sedative, Hipnotice

sau Anxiolitice
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi
pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice l
constituie prezena unui sindrom caracteristic care apare dup o reducere marcat sau
ncetare a administrrii, dup cteva sptmni sau mai mult de uz regulat (criteriile A
i B). Acest sindrom de abstinen este caracterizat prin dou sau mai multe simptome
288
(similare abstinenei alcoolice) care includ hiperachv itatea vegetativ (de ex, creterea
ritmului cardiac, ritmului respirator, presiunii sanguine sau temperatura corpului,
mpreun cu transpiraia), tremorul minilor, insomnia, anxietatea si greaa,
acompaniat uneori de vom, si agitaia psihomotone O criz de grand mal poate
surveni probabil la nu mai puin de 20%-30% dintre indivizii care sufer de abstinen
netratat de aceste substane n abstinenta sever, pot surveni halucinaii sau iluzii
vizuale, tactile sau auditive, dar sunt uzuale n contextul u nui dehnum Dac persoana
are testarea realitii intact (adic, tie c substana este aceea care cauzeaz
halucinaiile), iar iluziile apar pe fondul unei constante clare, poate fi menionat
specincantul cu perturbri de percepie" (vezi mai ps) Simptom ele cauzeaz o
detres sau detenorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii importante de funcionare (criteriul C) Simptomele nu trebuie s se datoreze
unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental
(de ex, abstinenta de alcool sau anxietatea generalizat) (criteriul D) Ameliorarea
simptomelor de abstinent prin administrarea oricrui agent sedativ -hipnohc va
susine diagnosticul de abstinent de sedative, hipnotice sau anxiohhce
Sindromul de abstinent se caracterizeaz prin semne si simptome care sunt n
general opusul efectelor acute, care este posibil s fie observate la unul care face pentru
prima dat uz de aceti ageni Durata evoluiei sindromului de abstinent este n
general previzibil din semiviata bubstantei Medicamentele a cror aciune dureaz
de regul aproape zece ore sau mai puin (de ex, lorazepamul, oxazepamul si
temazepamul) produc simptome de abstinent n decurs de 6 -8 ore de la scderea
concentraiilor sanguine, simptome care cresc n intensitate a doua zi si se amelioreaz
considerabil n a patra sau a cmcea zi Pentru substanele cu semiviat lung (de ex,
diazepamul) Simptomele pot s nu apar dect dup mai mult de o sptmn, cresc
n intensitate m cursul celei de a doua sptmni si diminua considerabil n cursul
celei de a treia sau a patra sptmni Pot exista simptome suplimentare pe termen
lung la nivele de intensitate mult mai reduse care persist mai multe luni Ca si n
cazul alcoolului, aceste simptome de abstinent care dureaz mult (de ex, anxietatea,
intabilitatea si tulburrile de somn) pot fi luate n mod eronat drept rulburn anxioase
sau depresive nomnduse de o substan (de ex , anxietatea generalizat)
Cu ct substana a fost luat mai mult timp si cu ct a fost mai mare dozajul
utilizat, cu att este mai probabil ca abstinenta s fie mai sever Cu toate acestea,
a fost descris abstinenta la mai puin de 15 mg de diazepam (sau echivalentul su
n alte benzodiazepine) cnd este luat zilnic ti mp de mai multe luni Doze de
aproximativ 40 mg de diazepam (sau echivalentul su), zilnic, este foarte posibil s
produc simptome de abstinent relevante clinic, iar doze mai mari (de ex , 100 mg
de diazepam) este foarte posibil s fie urmate de crize epi leptice sau delinum prin
abstinent Delinumul prin abstinent de sedative, hipnotice sau anxiohtice (vezi
pag 143) este caracterizat prin perturbri de contiin si cognitive, cu halucinaii
vizuale, tactile sau auditive Cnd este prezent, dehnumul prin a bstinent de
sedative, hipnotice sau anxiohtice trebuie s fie diagnosticat n locul abstinentei
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de abstinent de sedative,
hipnotice sau anxiohtice
Cu perturbri de percepie Specificant ul poate fi notat cnd n absenta
delinumului, survin halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii
Alte Tulburri induse de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice
289
auditive, vizuale sau tactile. Testarea realitii intact nseamn c persoana

tie c halucinaiile sunt induse de substan si nu reprezint realitatea
extern. Cnd halucinaiile apar n absena unei testri a realitii intacte, un
diagnostic de tulburare psihotic indus de substan, cu halucinaii, trebuie
s fie luat n consideraie.

292.89 Abstinena de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice
A. ncetarea (sau reducerea) uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice, care
a fost excesiv i prelungit.
B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele si mptome care apar n decurs de
cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A:
(1) hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraie sau frecvena pulsului mai
mare delOO);
(2) tremor intens al minilor;
(3) insomnie;
(4) grea sau vom;
(5) halucinaii sau iluzii vizuale, ta ctile sau auditive tranzitorii;
(6) agitaie psihomotorie;
(7) anxietate;
(8) crize de grand mal.
funcionare.
explicate mai bine de o alt tulburare mental.
De specificat dac:
Alte Tulburri induse de Sedative, Hipnotice

sau Anxiolitice
Urmtoarele tulburri induse d e sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt descrise
n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun
fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
(pag. 143), deliriumul prin abstinen de sedati ve, hipnotice sau anxiolitice (pag.
143), demena persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 168),
tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(pag. 177), tulburarea psihotic indus de sedative, hipn otice sau anxiolitice (pag.
338), tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag.405),
tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 479),
disfuncia sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (p ag. 562), si
tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 655).
290
Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau

anxiohtice ori al abstinenei de seda tive, hipnotice sau anxiohtice, numai cnd
simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie
sau de abstinen de sedative, hipnotice sau anxiohtice si cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat
Informaii suplimentare referitoare

la Tulburrile n legtur cu Sedativele,
Hipnoticele sau Anxioliticele
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Dependena si abuzul de
sedative, hipnotice sau anxiohtice pot fi asociate adesea cu dependena sau abuzul
de alte substane (de ex, de alcool, cannabis, cocain, heroin, metadon,
amfetamine) Sedativele sunt utilizate adesea pentru a uura efectele nedonte ale
acestor alte substane Intoxicaia acut poate avea drept consecin vtmarea
accidental prin cderi si accidente de automobil La indivizii mai n etate, chiar
uzul pe termen scurt al acestor medicamente sedative n dozele prescrise poate fi
asociat cu o cretere a riscului de probleme cogniti ve si de cderi Unele date indic
faptul c efectele dezmhibante ale acestor ageni pot contribui de fapt, ca si alcoolul,
la comportamente excesiv de agresive, cu problemele mterpersonale si legale
consecutive Intoxicaia intens sau repetat cu sedative, hipnotice sau anxiohtice
poate fi asociat cu depresii severe care, dei temporare, pot fi suficient de intense
pentru a duce la tentative de suicid sau la suicid complet Pot surveni supradozn
accidentale sau deliberate, similare celor observate n abuzu l sau dependenta de
alcool ori n intoxicaia alcoolic repetat n contrast cu larga lor margine de
siguran cnd sunt utilizate singure, benzodiazepinele luate mpreun cu alcool
par a fi extrem de periculoase, iar supradozn accidentale au fost descris e
Supradozn accidentale au fost descrise, -de asemenea, la indivizii care abuzeaz
deliberat de barbitunce si de alte sedative nondiazepinice (de ex, de
methaqualona) Prin uz repetat n cutarea euforiei, apare tolerana la efectele
sedative, si progresiv, sunt utilizate doze tot mai mn ns, tolerana la efectele
depresoare asupra trunchiului cerebral se dezvolt mult mai lent, iar persoana ia
tot mai mult substan pentru a deveni euforic, si poate surveni subit o depresie
respiratorie si o hipotensiu ne care pot duce la moarte Comportamentul antisocial
si tulburarea de personalitate antisocial se asociaz cu dependenta si abuzul de
sedative, hipnotice sau anxiohtice, n special cnd substanele sunt obinute ilegal
Date de laborator asociate. Aproape toate aceste substane pot fi identificate
prin examenele de laborator ale urmii sau sngelui (ultimele putnd cuantifica
concentraiile acestor ageni n organism) Este posibil ca testele urinare s rmn
pozitive timp de pn la o sptmn sau mai mult dup uzul unor substane cu
durat lung de aciune (de ex, flurazepamul)
Datele examenului somatic si condiiile medicale asociate. Este posibil ca
examenul somatic s reveleze existenta unei reducen uoare n cele mai multe
aspecte ale funcionrii sist emului nervos vegetativ, incluznd un puls mai lent, o
Tulburrile n legtur cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele
291
diminuare uoar a frecvenei respiratorii si o scdere uoar a presiunii sanguine

(care apare cel mai probabil la schimb rile posturale). Dozele excesive de sedative,
hipnotice sau anxiolitice pot fi asociate cu o deteriorare a semnelor vitale care pot
semnala o urgen medical iminent (de ex., stop respirator prin barbiturice). Mai
pot exista consecine ale traumatismelo r (de ex., hemoragie intern sau hematom
subdural) din cauza accidentelor care survin n timp ce individul este intoxicat.
Uzul intravenos al acestor substane poate duce la complicaii medicale n legtur
cu utilizarea de ace contaminate (de ex v hepatita si infecia cu virusul
imunodeficienei umane [HIV]).

Exist diferene considerabile n patternurile de prescriere (si disponibilitate) ale
acestei clase de substane n diferite ri, care pot duce la difere ne n prevalenta
tulburrilor n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. Intoxicaia
deliberat n scopul obinerii exaltrii" este posibil s fie observat la adolesceni
si la indivizii n etate de 20 -30 ani. Abstinena, dependena si ab uzul sunt, de
asemenea, observate la indivizii n etate de 40 -50 ani si chiar mai mult, care mresc
doza medicamentelor prescrise. Att efectele toxice acute, ct si cele cronice ale
acestor substane, n special efectele asupra cunoaterii, memoriei si co ordonrii
motorii, este posibil s creasc cu etatea ca urmare a modificrilor farmacodinamice
si farmacokinetice n raport cu etatea. La indivizii cu demen este foarte probabil
ca intoxicaia si deteriorarea funcionrii fiziologice s apar la doze mai mici.
Femeile pot fi mai expuse riscului de abuz de drog reprezentat de substanele din
aceast clas, pe baz de prescripie medical.
Prevalent
n Statele Unite, pn la 90% dintre indivizii spitalizai pentru tratament
medical sau intervenie chirurgi cal primesc prescripii pentru medicamente
sedative, hipnotice sau anxiolitice n timpul internrii lor si mai mult de 15% dintre
americanii aduli fac uz de aceste medicamente (de regul pe baz de prescripie)
n cursul fiecrui an. Cei mai muli dintre aceti indivizi iau medicamentele aa
cum li se recomand, fr semne de abuz. Dintre medicamentele din aceast clas,
benzodiazepinele sunt cele mai mult utilizate, aproximativ 10% dintre aduli lund
benzodiazepine timp de cel puin o lun n cursul anu lui trecut. Att n Statele
Unite ct si n alte ri, aceste medicamente sunt prescrise de regul de cei care ofer
asisten medical primar, uzul acestor medicamente prescrise este mai mare la
femei si creste cu avansarea n etate.
O anchet naional efectuat n 1996 referitoare la uzul de droguri indica faptul c
njur de 6% dintre indivizi au recunoscut c au utilizat fie sedative, fie tranchilizante"
ilicite, inclui fiind 0,3% care au relatat uz de sedative ilicite anul trecut si 0,1% care au
relatat uz de sedative, luna trecut. Grupul de etate cu cea mai mare prevalent pe
via a sedativelor (03%) sau tranchilizantelor" (6%) a fost cel ntre 26-34 ani, pe cnd
cei n etate de 18-25 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut.
Deoarece cele mai multe anchete au evaluat mai curnd paternuri de uz dect
tulburri, nu se tie ct de muli dintre cei care au fcut uz de substane din aceast
clas au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. O anchet
naional efectuat n 1992 n SUA a raportat o prevalent pe via pentru abuz i
dependent de mai puin de l %, inclusiv o prevalent de mai puin de 0,1% pe 12 luni.
292
Evoluie
Cel mai uzual curs implic oamenii tiner i n cea de a doua sau cea de a treia
decad a vieii lor, care -si pot creste uzul ocazional de sedative, hipnotice sau
anxiolitice pn la punctul la care ei dezvolt probleme care -i pot desemna pentru
un diagnostic de dependen sau abuz. Acest pattern p oate fi extrem de probabil
printre indivizii care au tulburri ale uzului altor substane (de ex., n legtur cu
alcoolul, opiaceele, cocaina, amfetamina). Un pattern iniial de uz intermitent la
partyuri poate duce la uz zilnic si la nivele ridicate de t oleran. Odat ce aceasta
survine, este de ateptat s apar o cretere a nivelului de dificulti interpersonale,
de dificulti la serviciu si legale, precum si a unor episoade din ce n ce mai severe
de deteriorare a memoriei si de abstinen fiziologi c.
Al doilea curs clinic, mai puin frecvent observat, ncepe cu un individ care obine
iniial medicamentul pe baza prescripiei unui medic, de regul pentru tratamentul
anxietii, insomniei sau acuzelor somatice. Dei marea majoritate a celor care au
prescris un medicament din aceast clas nu prezint probleme, un mic numr o face.
La aceti indivizi, pe msur ce apare tolerana sau necesitatea de doze tot mai mari
de medicament, exist o cretere gradual a dozei i frecvenei de autoadministrare.
Este posibil ca persoana s continuie s justifice uzul pe baza simptomelor iniiale de
anxietate sau de insomnie, dar comportamentul de cutare a substanei poate deveni
tot mai evident, iar persoana poate vizita numeroi medici spre a obine cantiti
suficiente de medicament. Tolerana poate atinge nivele ridicate, si poate surveni
abstinena (incluznd crizele epileptice i deliriumul prin abstinen). Ali indivizi cu
risc maxim includ pe cei cu dependen de alcool care pot primi prescripii repetate
ca rspuns la acuzele lor de anxietate si insomnie n legtur cu alcoolul.
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de sedative, hipnotice sa u
anxiolitice pot prezenta simptome (de ex., anxietate) care amintesc de tulburrile
mentale primare (de ex., anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas
indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n cursul abstinenei). Vezi
pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial.
Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice seamn foarte mult cu
intoxicaia alcoolic, exceptnd halena alcoolic. La persoanele mai n etate,
tabloul clinic al intoxicaiei poate semna cu o demen progresiv, n afar de
aceasta, dizartria, incoordonarea i alte elemente caracteristice asociate ale
intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi rezultatul unei condiii
medicale generale (de ex., scleroza multipl) sau a unui traumatis m cranian
anterior (de ex., un hematom subdural).
Abstinena alcoolic produce un sindrom foarte asemntor celui de abstinen
de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Anxietatea, insomnia i hiperactivitatea
sistemului nervos vegetativ care sunt o conseci n a intoxicaiei cu alte droguri (de
ex., stimulante ca amfetamina sau cocaina) i care sunt consecine ale unor condiii
fiziologice (de ex., hipertiroidismul), sau care sunt n raport cu tulburrile anxioase
primare (de ex., panica sau anxietatea gener alizat) pot semna cu unele aspecte
ale abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice.
Intoxicaia i abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice se disting de alte
tulburri induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (de ex., tulburarea anx ioas
292.9 Tulburarea n legtur cu Sedativele, Hipnoticele

sau Anxioliticele Fr Alt Specificaie
293
indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n cursul abstinenei),

deoarece simptomele n acestea din urm sunt n exces fat de c ele asociate de
regul cu intoxicaia sau abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice si sunt
Trebuie spus c exist indivizi care continu s ia un medicament benzo diazepinic conform recomandrii medicului pentru o indicaie medical legitim,
lungi perioade de timp. Chiar dac sunt dependeni fiziologic de medicament,
muli dintre aceti indivizi nu dezvolt simptome care s satisfac criteriile pentru
dependen, deoarece ei nu sun t preocupai de obinerea substanei, iar uzul su nu
interfereaz cu ndeplinirea rolurilor lor sociale sau profesionale uzuale.
292.9 Tulburarea n legtur cu Sedativele,

Hipnoticele sau Anxioliticele Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n leg tur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele
fr alt specificaie este destinat tulburrilor asociate cu uzul de sedative,
hipnotice sau anxiolitice care nu sunt clasificabile ca dependen de sedative,
hipnotice sau anxiolitice; abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice; intoxicaie cu
sedative, hipnotice sau anxiolitice; abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice;
delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice; deliriufn prin
abstinen de sedative, hipnotice sau anxiol itice; demen persistent indus de
sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare amnestic persistent indus de
sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare psihotic indus de sedative,
hipnotice sau anxiolitice; tulburare afectiv indus de sedativ e, hipnotice sau
anxiolitice; tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice;
disfuncie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori tulburare de
somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice.
Tulburrile n legtur cu Polisubstana

304.80 Dependena de Polisubstana
Acest diagnostic este rezervat pentru comportamentul din cursul unei perioade
de 12 luni, n care persoana a fcut uz n mod repetat de cel puin trei grupe de
substane (neincluznd cafeina si nicotin), d ar nu a predominat uzul unei singure
substane, n afar de aceasta, n cursul acestei perioade, criteriile pentru
dependen au fost satisfcute pentru substane ca grup i nu pentru vreo anumit
substan. De exemplu, un diagnostic de dependen de polis ubstan va fi aplicat
unui individ care n cursul aceleiai perioade de 12 luni a absentat de la serviciu din
cauza uzului excesiv de alcool, a uzului continuu de cocain n dispreul
experientrii unor depresii severe dup nopi de uz excesiv si a fost n mod repetat
incapabil s se rtcadreze n limitele autoimpuse referitoare la uzul su de codein.
n acest caz, dei problemele asociate cu uzul fiecrei substane nu sunt suficient de
pervasive pentru a justifica diagnosticul de dependen, uzul su gen eral de
substane i deterioreaz semnificativ funcionarea i ca atare justific diagnosticul
de dependen de substane ca grup. Un astfel de pattern poate fi observat, de
294
exemplu, n condiiile n care uz ul este foarte frecvent dar n care drogul de elecie
se schimb des. Pentru acele situaii n care exist un pattern de probleme asociate
cu mai multe droguri, iar criteriile sunt satisfcute pentru mai mult dect o singur
tulburare n legtur cu o subs tan specific (de ex., dependen de cocain,
dependen de alcool si dependen de cannabis), trebuie pus fiecare diagnostic.
Tulburrile n legtur cu Alt Substan

(sau cu o Substan Necunoscut)
Categoria de tulburri n legtur cu alt substan (sau cu o substan
necunoscut) este rezervat clasificrii tulburrilor n legtur cu o substan
asociate cu substane care nu au fost listate mai sus. Exemplele de aceste substane,
care sunt descrise mai n detaliu mai jos, includ steroizii anaboliz ani, inhalantele
nitritice (poppers"), oxidul de azot, medicamentele vndute fr prescripie
medical sau medicamente prescrise, dar care nu sunt cuprinse n cele 11 categorii
(de ex., cortizolul, antihistaminicele, benztropina) si alte substane care a u efecte
psihoactive. n afar de aceasta, aceast categorie poate fi utilizat atunci cnd
substana specific este necunoscut (de ex., o intoxicaie dup luarea unui flacon
de pilule neetichetat).
Steroizii anabolizani produc iniial o senzaie de bine crescnd (sau chiar
euforie) care este nlocuit dup uz repetat de lipsa de energie, iritabilitate i alte
forme de disforie. Continuarea uzului acestor substane poate duce la apariia unor
simptome mai severe (de ex., o simptomatologie depresiv) i l a condiii medicale
generale (maladie hepatic).
Inhalantele nitritice (poppers " -forme de nitrit de amil, butii si izobutil) produc
o intoxicaie caracterizat prin senzaia de cap plin, uoar euforie, modificare n
percepia timpului, relaxarea muscula turii netede si o posibil cretere a senzaiilor
sexuale. Pe lng posibilul uz compulsiv, aceste substane poart pericolul
deteriorrii funciei imunitare, iritrii cilor respiratorii, scderii capacitii de
transport a oxigenului de ctre snge i al unei reacii toxice care poate include
vom, cefalee sever, hipotensiune i ameeal.
Oxidul de azot (gazul ilariant") determin o intoxicaie cu debut rapid,
caracterizat prin vertij i o senzaie de plutire, care se clarific n decurs de cteva
minute dup stoparea administrrii. Exist descrieri de confuzie relevant clinic,
dar temporar, i de stri paranoide, cnd oxidul de azot este utilizat n mod
regulat.
Alte substane care sunt capabile s produc intoxicaii uoare sunt catnipul,
care poate produce stri similare celor observate n cazul marihuanei si care, n
doze mari, s-a relatat c duce la percepii de tip LSD; nuca de betel, care este
mestecat n multe culturi spre a produce o euforie uoar i senzaia de plutire; i
kava (o substan extras din planta piper din Pacificul de Sud) care produce
sedare, incoordonare, pierdere n greutate, forme uoare de hepatit i anomalii
pulmonare (tulburri respiratorii), n afar de acestea, indivizii pot dezvolta
dependen i deteriorare prin adm inistrarea unor medicamente vndute cu sau
fr prescripie incluznd cortizolul, agenii antiparkinsonieni care au proprieti
anticolinergice si antihistaminicele. O discuie despre modul cum se codific
tulburrile n legtur cu medicamentele se afl l a pag. 205.
Tulburrile n legtur cu Alt Substan

(sau cu o Substan Necunoscut)
295
Au fost deja prezentate textele si seturile de criterii pentru definirea aspectelor

generale ale dependenei de o substan (pag. 192), abuzului de o substan (pag.
198), intoxicaiei cu o substan (pag. 199) i abstinenei de o substan care sunt
aplicabile tuturor claselor de substane. Tulburrile induse de alt substan (sau de
o substan necunoscut) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de
alt substan [sau de o substan necunoscut]) este indus n seciunea Tulburrile
Afective". Mai jos, sunt listate tulburrile uzului de alt substan (sau de o substan
necunoscut) si tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut).
Tulburrile uzului de alt substan

(sau de o substan necunoscut)
304.90
Dependena de alt substan (sau de o substan necunoscut

(vezi pag. 192) 305.90 Abuzul de alt substan (sau de o
substan necunoscut (vezi
pag. 198)
Tulburrile induse de alt substan

(sau de o substan necunoscut)
292.89 Intoxicaia cu alt substan (sau cu o substan necunoscut)
(vezi pag. 199). De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.0
Abstinena de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag.
201). De specificat dac: Cu perturbri de percepie
292.81 Deliriumul indus de alt substan (sau de o substan necu
noscut) (vezi pag. 143)
292.82 Demena persistent indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut) (vezi pag. 168)
292.83 Tulburarea amnestic persistent indus de alt substan (sau de
o substan necunoscut) (vezi pag. 177)
292.11 Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut), cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu
debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
292.12 Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut), cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu
debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
292.84 Tulburarea afectiv indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut) (vezi pag. 405). De specificat dac: Cu debut n cursul
intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinen ei
292.89 Tulburarea anxioas indus de alt substan (sau de o substan
intoxicaiei/ Cu debut n cursul abstinenei
292.89 Disfuncia sexual indus de alt substan (sau de o substa n
intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
292.89 Tulburarea de somn indus de alt substan (sau de o substan
intoxicaiei/ Cu debut n cursul abstinenei
292.9 Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan
necunoscut) fr alt specificaie
Schizofrenia
si Alte Tulburri Psihotice
T.
ulburrile din aceast seciune includ schizofrenia, tulbur area

schizofreni-form, tulburarea schizoafectiv, tulburarea delirant,
tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic indus, tulburarea
psihotic datorat unei condiii medicale generale, tulburarea psihotic
indus de o substan i tulburarea psiho tic fr alt specificaie. Aceste
tulburri au fost grupate mpreun spe a facilita diagnosticul diferenial al
tulburrilor care includ simptome psihotice ca aspect proeminent al tabloului lor
clinic. Alte tulburri care se pot prezenta cu simptome psihotice ca elemente
asociate sunt incluse n alt parte n manual (de ex., demena de tip Alzheimer si
deliriumul indus de o substan sunt incluse n seciunea Deliriumul,
Demena, Tulburrile Amnesrice si Alte Tulburri Cognitive"; tulburarea
depresiv major, cu elemente psihotice, este inclus n seciunea Tulburrile
Afective"). In dispreul faptului c aceste tulburri sunt grupate mpreun n
acest capitol, trebuie reinut c simptomele psihotice nu sunt considerate n
mod necesar a fi nucleul sau el ementele fundamentale ale acestor tulburri si nici
c tulburrile incluse n aceast seciune au n mod necesar o etiologie comun.
De fapt, un numr de studii sugereaz asocieri etiologice strnse ntre schizofrenie
si alte tulburri care, prin definiie , nu prezint simptome psihotice (de ex.,
tulburarea de personalitate schizotipal)
Termenul de psihotic a primit, istoric, un numr de definiii diferite dintre care
nici una nu a fost universal acceptat. Cea mai ngust definiie a termenului de
psihotic este restrns la idei delirante sau la halucinaii proeminente, cu halucinaii
survenind n absena contientizrii naturii lor patologice. O definiie uor mai puin
restrictiv ar include, de asemenea, halucinaiile proeminente pe care individul le
realizeaz ca fiind experiene halucinatorii. Mai larg nc, este definiia care include
si alte simptome pozitive de schizofrenie (de ex., dezorganizarea limbajului,
comportamentul flagrant dezorganizat sau catatonic). Contrar acestor definiii
bazate pe simptome, definiiile utilizate n clasificrile anterioare (de ex., DSM -II si
ICD-9) erau probabil de departe prea inclusive si centrate pe severitatea deteriorrii
funcionale, n acel context, o tulburare mental era denumit psihotic" dac
ducea la o deteriorare care interfera flagrant cu capacitatea de a satisface cerinele
uzuale ale vieii". De asemenea, termenul fusese definit anterior, ca o pierdere a
limitelor eului" ori ca o deteriorare flagrant a testrii realitii".
n acest manual, termenul de psfliotic se refer la prezena anumitor simptome.
Constelaia specific de simptome la care se refer termenul variaz ns ntr -o
anumit msur ex transverso prin categoriile diagnostice, n schizofrenie,
tulburarea schizofreniform, tulburarea sc hizoafectiv si tulburarea psihotic scurt,
termenul de psihotic se refer la idei delirante i halucinaii proeminente, limbaj
dezorganizat, sau comportament catatonic sau dezorganizat, n tulburarea psihoric
datotat unei condiii medicale generale si n tulburarea psihoric indus de o
substan, termenul de psihotic se refer la idei delirante i numai la halucinaiile
care nu sunt acompaniate de contiina maladiei, n fine, n tulburarea delirant si n
tulburarea psihotic indus sau mprtit, psihotic este echivalent cu delirant.
297
298
Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice
In aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri:

Schizofrenia este o tulburare care dureaz cel puin 6 luni si include cel puin o
lun de simptome ale fazei a ctive (adic, dou sau mai multe dintre urmtoarele:
idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau
flagrant dezorganizat, simptome negative). In aceast seciune sunt incluse, de
asemenea, definiii pentru subtipurile de schi zofrenie (paranoid, dezorganizat,
catatonic, nedifereniat si rezidual).
Tulburarea schizofreniform este caracterizat printr -o prezentare simptoma tologic echivalent cu cea a schizofreniei cu excepia duratei sale (adic, perturbarea
dureaz de la l la 6 luni) si absena cerinei ca s existe un declin n funcionare.
Tulburarea schizoafectiv este o perturbare n care un episod afectiv si
simptome caracteristice fazei active a schizofreniei apar mpreun si sunt precedate
sau sunt urmate de cel puin 2 sptmni de idei delirante sau halucinaii, fr
simptome afective notabile.
Tulburarea delirant este caracterizat prin cel puin l lun de idei delirante
nonbizare, fr alte simptome caracteristice fazei active a schizofreniei.
Tulburarea psihotic s curt este o perturbare psihotic durnd mai mult dect
o singur zi si care se remite pn ntr -o lun.
Tulburarea psihotic indus (mprtit) este caracterizat prin prezena unei
idei delirante la un individ influenat de cineva care are un delir exi stent de mai
mult timp, cu coninut similar.
In tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, simptomele
psihotice sunt considerate a fi consecina fiziologic a unei condiii medicale
generale.
In tulburarea psihotic indus de o substan , simptomele psihotice sunt
considerate a fi consecina fiziologic direct a unui drog de abuz, a unui
medicament ori a expunerii la un toxic.
Tulburarea psihotic fr alt specificaie este inclus pentru clasificarea
tablourilor clinice psihotice care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre
tulburrile psihotice specifice definite n aceast seciune ori pentru
simptomatologia psihotic n raport cu care exist informaii inadecvate sau
contradictorii.
Schizofrenia
Elementele eseniale ale schizo freniei le constituie o mixtur de semne si
simptome caracteristice (att pozitive, ct si negative) care au fost prezente o
poriune semnificativ de timp, n cursul unei perioade de o lun (ori un timp mai
scurt, dac au fost tratate cu succes), cu unele semne ale tulburrii persistnd timp
de cel puin 6 luni (criteriile A i C). Aceste semne si simptome sunt asociate cu o
disfuncie social sau profesional marcat (criteriul B). Perturbarea nu este
explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv sau de o tulburare afectiv cu
elemente psihotice si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
sau ale unei condiii medicale generale (criteriile D si E). La indivizii cu un
diagnostic anterior de tulburare autist (ori de alt tulburare de dezvoltare
pervasiv), diagnosticul adiional de schizofrenie este justificat, numai dac idei
delirante sau halucinaii notabile sunt prezente timp de cel puin o lun (criteriul
F). Simptomele caracteristice ale schizofreniei cuprind o serie de disfun ctii
cognitive si emoionale care includ percepia, gndirea inferenial, limbajul si
l
Schizofrenia
comunicarea, controlul comportamentului, afectul,

fluena si productivitatea gndirii si limbajului, capacitatea
hedonic, voina si impulsul, si atenia. Nici un singur
simptom nu este patognomonic schizofreniei;
diagnosticul implic recunoaterea unei constelaii de
semne si simptome asociate cu deteriorarea funcionrii
sociale sau profesionale.
Simptomele caracteristice (criteriul A) pot fi
conceptualizate ca mprindu-se n dou mari categorii
pozitive si negative. Simptomele pozitive par a reflecta un
exces sau distorsionare a funciilor normale, pe cnd cele
negative par a reflecta diminuarea sau pierderea funciilor
normale. Simptomele poz itive (criteriile A1-A4) includ
distorsiunile din coninutul gndirii (ideile delirante),
percepiei (halucinaiile), limbajului i procesului gndirii
(dezorganizarea
limbajului)
si
autocontrolului
comportamentului (comportamentul catatonic sau
flagrant dezorganizat). Aceste simptome pozitive pot
comporta dou dimensiuni distincte care pot fi, n schimb,
n raport cu mecanisme neurale subiacente i corelate clinice
diferite: dimensiunea psihoric" include ideile delirante i
halucinaiile, pe cnd dimensiunea dezorganizrii"
include dezorganizarea limbajului si comporta mentului.
Simptomele negative (criteriul A5) includ o restrngere n
gama i intensitatea expresiei emoionale (aplatizarea
afectiv), n fluena i productivitatea gndirii si limbajului
(alogia) i n iniierea unei activiti orientate spre un scop
(avoliia).
Ideile delirante (criteriul A) sunt convingeri eronate
care implic de regul o interpretare fals a percepiilor sau
experienelor. Coninutul lor poate include o varietate de
teme (de ex., de persecuie, de referin, somatice,
religioase sau de grandoare). Ideile delirante de persecuie
sunt cele mai frecvente; persoana respectiv crede c este
vexat, urmrit, nelat, spionat sau ridiculizat. Ideile
delirante de referin sunt, de asemenea, frecvente, persoana
respectiv creznd c anumite gesturi, comentarii, pasaje
din cri, ziare, cntece lirice ori ale semnale ambientale i
sunt adresatei n mod special. Distincia ntre o idee delirant
i o idee susinut cu fermitate este dificil de fcut i
depinde de gradul convingerii cu care este susinut
credina, n dispreul evidenei de contrariu.
Dei ideile delirante bizare sunt considerate a fi extrem
de caracteristice schizofreniei, bizareria" poate fi dificil de
apreciat, n special ex transverso prin diverse culturi. Ideile
delirante sunt considerate bizare, dac sunt clar implauzibile
si incomprehensibile si nu deriv din expenenele de via
comune. Un exemplu de idei delirante bizare l constituie
convingerea unei persoane, cum c un strin i -a ndeprtat
organele interne si i le -a nlocuit cu organele altcuiva, fr
s lase vreo plag sau cicatrice. Un exemplu de idee
299
delirant nonbizar l constituie convingerea fals a unei

persoane, cum c se afl sub supravegherea poliiei. Ideile
delirante care exprim o pierdere a controlului asupra
minii sau corpului (adic, cele incluse printre
simptomele de rangul I" din lista lui Schneider) sunt
considerate n general a fi bizare; acestea includ
convingerea unei persoane c i-au fost sustrase gndurile de
o for exterioar (sustragerea gndirii"), c gndurile
unui strin au fost introduse n mintea sa (inseria
gndirii") ori c aciunile sale sau corpul su sunt
influenate ori manipulate de o for exterioar (idei
delirante de control"). Dac ideile delirante sunt
considerate a fi bizare, numai acest singur simptom este
suficient pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie.
Halucinaiile (criteriul A2) pot surveni n orice modalitate
senzorial (de ex., pot fi auditive, vizuale, olfactive,
gustative si tactile), dar halucinaiile auditive sunt de
departe cele mai frecvente si mai caracteristice pentru
schizofrenie. Halucinaiile
300
auditive sunt de regul experientate c a voci, familiare sau nonfamiliare, care sunt
percepute ca distincte de propriile gnduri de ctre persoana respectiv.
Halucinaiile trebuie s survin n contextul unui sensorium clar; cele care apar n
cursul adormirii (halucinaiile hipnagogice) sau al deteptrii din somn
(halucinaiile hipnopompice) sunt considerate a fi n cadrul categoriei de experien
normal. Experienele izolate de a se auzi chemat pe nume ori experienele lipsite
de calitatea unei percepii externe (de ex., murmurat n propriul cap), de asemenea,
nu sunt considerate ca fiind simptomatice de schizofrenie sau de alt tulburare
psihotic. Halucinaiile pot fi, de asemenea, o parte normal a unei experiene
religioase n anumite contexte culturale. Anumite tipuri de halucinaii audi tive (de
ex., dou sau mai multe voci conversnd ntre ele sau voci comentnd continuu
gndurile sau comportamentul persoanei) au fost considerate ca fiind extrem de
caracteristice schizofreniei. Dac sunt prezente numai aceste tipuri de halucinaii,
acest simptom singur este suficient pentru a satisface criteriul A.
Dezorganizarea gndirii (tulburarea formal de gndire") a fost postulat de
ctre unii a fi cel mai important element al schizofreniei. Din cauza dificultii
inerente n elaborarea unei defi niii obiective a tulburrii de gndire" si pentru c,
n condiii clinice, inferenele referitoare la gndire se bazeaz n primul rnd pe
limbajul individului, conceptul de limbaj dezorganizat (criteriul A3) a fost
accentuat n definiia schizofreniei u tilizate n acest manual. Limbajul indivizilor cu
schizofrenie poate fi dezorganizat n diverse moduri. Persoana poate aluneca" de
la un subiect la altul (deraierea" sau relaxarea asociaiilor"); rspunsurile la
ntrebri pot fi doar indirect n legtur cu acestea sau complet fr nici o legtur
(tangenialitate"); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat att de sever, c devine
aproape incomprehensibil, semnnd cu afazia receptiv n dezorganizarea sa
lingvistic (incoerena" sau salata de cuvinte "). Deoarece limbajul uor
dezorganizat este frecvent si nespecific, simptomul trebuie s fie suficient de sever
pentru a deteriora substanial comunicarea efectiv. Gndirea sau limbajul mai
puin sever dezorganizate pot surveni n cursul perioadelor prod romal si
rezidual ale schizofreniei (vezi criteriul C).
Comportamentul flagrant dezorganizat (criteriul A4) se poate manifesta ntr -o
varietate de moduri, mergnd de la tonterii infantile la agitaie imprevizibil. Pot fi
notate probleme n orice fel de comportament orientat spre un scop, acestea ducnd
la dificulti n ndeplinirea activitilor vieii cotidiene, cum ar fi prepararea
mncrii sau meninerea igienei. Persoana poate prea a fi extrem de dezordonat,
se poate mbrcca de o manier insolit (de ex., mbrac mai multe paltoane, poart
earfe i mnui ntr-o zi clduroas) ori poate manifesta un comportament sexual
clar inadecvat (de ex., se masturbeaz n public) sau agitaie nedeclansat de ceva
si imprevizibil (de ex., strigte sau njur turi). Atenie la a nu se aplica acest
criteriu n mod prea larg. De exemplu, cteva momente de nelinite, de mnie ori
de agitaie nu trebuie s fie considerate drept prob de schizofrenie, n special dac
motivaia este inteligibil.
Comportamentele moto rii catatonice (criteriul A4) includ o reducere marcat a
reactivitii la ambian, uneori atingnd gradul extrem de incontien complet
(stupor catatonic), meninerea unei posturi rigide si rezisten la eforturile de a fi
mobilizat (rigiditate cataton ic), rezistena activ la instruciuni ori la tentativele de
a fi mobilizat (negativism catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare
(postur catatonic) ori activitate motorie excesiv, fr scop si fr stimul
declanator (excitaie catatonic) . Dei catatonia a fost asociat, istoric, cu
schizofrenia,
Schizofrenia
301
clinicianul trebuie s rein faptul c simptomele catatonice nu sunt specifice,

putnd apare i n alte tulburri mentale (vezi tulburrile afective cu elemente
catatonice, pag. 418), n condiii medicale generale (vezi tulburarea catatonic
datorat unei condiii medicale generale, pag. 185) si n tulburrile de micare
induse de medicamente (vezi parkinsonismul indus de neuroleptice, pag. 792).
Simptomele negative ale schizofreniei (criteriul A5) explic un substanial grad de
morbiditate asociat cu tulburarea. Trei simptome negative aplatizarea afectiv,
alogia si avoliia sunt induse n definiia schizofreniei; alte simptome negative (de
ex., anhedonia) sunt menionate mai jos, n seciunea Elemente si tulburri asociate".
Aplatizarea afectiv este extrem de frecvent i este caracterizat prin faptul c faciesul
persoanei pare a fi imobil i indiferent, cu contact vizual redus i reducerea limbajului
corporal. Dei o persoan cu aplatizare afectiv poate zmbi i deveni mai cald
ocazional, gama expresivitii sale emoionale este evident diminuat cea mai mare
parte a timpului. Poate fi util s se observe interaciunea persoanei cu egalii pentru a
stabili dac aplatizarea afectiv este suficient de persistent pentru a satisface criteriul.
Alogia (srcirea limbajului) se manifest prin rspunsuri scurte, laconice, seci.
Individul cu alogie pare a avea o diminuare a stocului de idei, care se reflect n
scderea fluenei si productivitii limbajului. Aceasta trebuie distins de refuzul de a
vorbi, judecata clinic necesitnd observarea n timp i n diverse situaii. Avoliia se
caracterizeaz prin incapacitatea de a iniia i persevera n activiti orientate spre un
scop. Persoana poate sta aezat lungi perioade de timp si manifesta puin interes n a
participa la munc sau la activiti sociale.
Dei ubicuitare n schizofrenie, simptomele negative sunt dificil de evaluat,
deoarece ele apar pe un continuum cu normal itatea, sunt nespecifice si pot fi
datorate unei diversiti de ali factori (incluznd simptomele pozitive, efectele
secundare ale medicaiei, depresia, substimularea ambiental ori demoralizarea).
Dac un simptom negativ este considerat a fi atribuibil n mod dar oricruia dintre
aceti factori, acesta nu trebuie avut n vedere la stabilirea diagnosticului de
schizofrenie. De exemplu, comportamentul unui individ care are convingerea
delirant c el se va afla n pericol dac iese din camera sa sau vorbet e cu cineva,
poate mima izolarea social, avoliia i alogia. Anumite medicamente neuroleptice
produc adesea efecte extrapiramidale adverse, cum ar fi bradikinezia, care pot
mima aplatizarea afectiv. Distincia ntre adevratele simptome negative i
efectele adverse ale unui medicament depinde de judecata clinic referitoare la
severitatea simptomelor negative, natura i tipul medicamentului neuroleptic,
efectele adaptrii dozei i efectele medicamentelor anticolinergice. Distincia
dificil dintre simptomele negative i simptomele depresive poate fi tranat de alte
simptome de acompaniament care sunt prezente i de faptul c indivizii cu
simptome depresive experienteaz de regul un afect dureros intens, pe cnd cei cu
schizofrenie prezint o diminuare sa u lips a afectului. In fine, substimularea
ambiental cronic sau demoralizarea pot duce la apatie si avoliie nvat. In
stabilirea prezenei simptomelor negative care trebuie utilizate stabilirea
diagnosticului de schizofrenie, cel mai bun test este, poate, persistena lor o
perioad considerabil de timp n dispreul eforturilor orientate spre rezolvarea
fiecreia dintre eventualele cauze descrise mai sus. S -a sugerat ca simptomele
negative durabile, care nu sunt atribuibile cauzelor secundare mai sus descrise, s
fie definite ca simptome de deficit".
Criteriul A pentru schizofrenie cere ca cel puin doi dintre cei cinci itemi s fie
prezeni concomitent pentru mai mult de o lun. Dac ns, ideile delirante sunt
302
bizare sau halucinaiile comport voci care comenteaz" sau voci care
converseaz", atunci este necesar prezenta numai a unui singur item. Prezena
acestei relativ severe constelaii de semne si simptome este denumit faza activ",
n acele situaii, n care simptomele fazei active se remit n decurs de o lun ca
rspuns la tratament, criteriul A poate fi nc considerat ca satisfcut, dac
clinicianul apreciaz c simptomele ar fi persistat timp de o lun n absena unui
tratament eficace. La copii, evaluarea simptomelor caracteristice trebuie s includ
consideraia cuvenit prezenei altor tulburri sau dificulti de dezvoltare. De
exemplu, dezorganizarea limbajului la un copil cu o tulburare de comunicare nu va
trebui s fie luat n calcu l pentru diagnosticul de schizofrenie, dect n cazul n
care gradul de dezorganizare este semnificativ mai mare dect ar fi de ateptat pe
baza tulburrii de comunicare singure.
Schizofrenia implic disfuncii ntr -unul sau mai multe domenii majore de
funcionare (de ex., relaiile interpersonale, munca sau educaia ori autongrijirea)
(criteriul B). De regul, funcionarea este net sub cea care a fost atins anterior
debutului simptomelor. Dac perturbarea ncepe n copilrie sau n adolescen,
poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de ateptat de la individ, mai
curnd dect o deteriorare a funcionrii. Compararea individului cu fraii
neafectai poate fi util n a face aceast precizare. Progresul educaional este
frecvent ntrerupt, iar individul poate fi incapabil s termine coala. Muli indivizi
sunt incapabili s in un serviciu perioade mai lungi de timp i sunt angajai la
nivele inferioare celor ale prinilor lor (tendina la cdere"). Majoritatea
indivizilor cu schizofrenie (60%-70%)'nu se cstoresc, iar cei mai muli au contacte
sociale relativ reduse. Disfuncia persist o perioad considerabil de timp n cursul
tulburrii, si nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element. De exemplu, dac
o femeie i abandoneaz serviciul din cauza ideii delirante circumscrise, cum c
patronul ei ncearc s -o omoare, aceasta singur nu este o prob suficient pentru
acest criteriu, cu excepia faptului dac nu exist un pattern mai pervasiv de
dificulti (de regul, n multip le domenii de funcionare).
Unele semne ale perturbrii trebuie s persiste o perioad continu de cel puin
6 luni (criteriul C), n cursul acestei perioade de timp, trebuie s existe cel puin o
lun de simptome (sau mai puin de o lun, dac simptomele sunt tratate cu succes)
care satisfac criteriul A al schizofreniei (faza activ). Simptomele prodromale sunt
adesea prezente naintea fazei active, iar simptomele reziduale i pot urma. Unele
simptome prodromale si reziduale sunt forme relativ uoare sau s ubliminale ale
simptomelor pozitive specificate la criteriul A. Indivizii pot prezenta o varietate de
convingeri bizare sau insolite care nu sunt de proporii delirante (de ex., idei de
referin sau gndire magic); ei pot prezenta experiene perceptive i nsolite (de ex.,
simirea prezenei unei persoane sau fore invizibile n absenta halucinaiilor
categorice); limbajul lor poate fi n general neles, dar este digresiv, vag ori extrem
de abstract sau de concret; comportamentul lor poate fi insolit, dar n u flagrant
dezorganizat (de ex., murmuratul pentru sine nsui, colectarea de obiecte bizare i,
evident, inutile). Pe lng aceste simptome similare celor pozitive, simptomele
negative sunt extrem de comune n fazele prodromal si rezidual, i uneori pot fi
foarte severe. Indivizii care erau activi social pot deveni retrai; ei i pierd interesul
pentru activitile plcute anterior, pot deveni mai puin vorbrei i curioi, i i
pot petrece majoritatea timpului n pat. Astfel de simptome sunt adesea primele
care semnaleaz familiei faptul c ceva este n neregul; membrii familiei pot relata,
n cele din urm, c ei au simit individul ca pierzndu -se progresiv".
303
Schizofrenia
Subtipuri si specificani de evoluie

Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaz pe tabloul clinic care a ocazionat cea
mai recent examinare sau internare n spital, dar poate fi schimbat n decursul
timpului. Un text si criterii separate sunt prevzute pentru fiecare dintre
urmtoarele subhpun:
295.30
295.10
295.20
295.90
295.60
Tipul paranoid (vezi pag 313)

Tipul dezorganizat (vezi pag 314)
Tipul catatonic (vezi pag 315)
Tipul nedifereniat (vezi pag 316)
Tipul rezidual (vezi pag 316)
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica evoluia caracteristic a

simptomelor schizofreniei n decursul timpului Aceti specificani pot fi aplicai
numai dup cel puin un an de la debutul iniial al simptomelor fazei active n
cursul acestei perioade de un an, nu poate fi aplicat nici un specificant de curs
Episodic, cu simptome reziduale ntre episoade. Acest specificant se aplic
atunci cnd evoluia este caracterizat pnn episoade n care cntenul A pentru
schizofrenie este satisfcut, iar ntre episoade exist simptome reziduale
semnificative clinic Cu simptome negativ e proeminente poate fi adugat dac
simptome negative notabile sunt prezente n cursul acestor perioade reziduale
Episodic, fr simptome reziduale ntre episoade. Acest specificant se
aplic atunci cnd evoluia este caracterizat prin episoade n care cr iteriul A
pentru schizofrenie este satisfcut, iar ntre episoade nu exist simptome
reziduale semnificative clinic
Continuu. Acest specificant se aplic atunci cnd simptomele caracteristice
de la criteriul A sunt satisfcute toate (sau aproape toate) pe durata evoluiei
Cu simptome negative proeminente poate fi adugat dac simptome
negative notabile sunt, de asemenea, prezente
Episod unic, n remisiune parial Acest specificant se aplic arunci cnd a
existat un singur episod n care cntenul A pentru schizofrenie a fost
satisfcut t.1 au rmas unele simptome reziduale semnificative clinic Cu
simptome negative proeminente poate fi adugat dac aceste simptome
reziduale includ simptome negative notabile
Episod unic, n remisiune complet. Acest specifi cant se aplic atunci cnd
a existat un singur episod n care criteriul A pentru schizofrenie a fost
satisfcut si nu au rmas simptome reziduale semnificative clinic
Alt pattern sau pattern nespecificat Acest specificant este utilizat atunci
cnd a fost prezent un alt pattern de evoluie sau un pattern nespecificat
Codul diagnostic pentru schizofrenie este selectat pe baza subtipului
corespunztor 29530 pentru tipul paranoid, 29510 pentru tipul dezorganizat,
295 20 pentru tipul catatonic, 295 90 pentru tipul nedifereniat, 295 60 pentru tipul
rezidual Nu exist codun cu cea de a cmcea cifr disponibil pentru specificann
evoluiei La nregistrarea numelui tulburm, specificantn evoluiei sunt notai
dup subhpul corespunztor (de ex , 295 30 Schizofrenie, tip paranoid, episodic,
cu simptome reziduale mterepisodic, cu simptome negative notabile)
304
Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu schizofrenie
pot prezenta un afect inadecvat (de ex., zmbet, rs, ori o expresie facial de fericire
n absena unui stimul adecvat) care este unul dintre elementele definitorii ale
tipului dezorganizat. Anhedonia este frecvent si se manifest prin pierderea
interesului sau plcerii. Dispoziia disforic poate lua forma depresiei, anxietii
sau strii coleroase. Pot exista perturbri n patternul de somn (de ex., somnolen
diurn si activitate sau nelinite n timpul nopii). Individul poate preze nta lips de
interes pentru mncare sau refuz mncarea, ca urmare a convingerilor delirante.
Adesea exist anomalii ale activitii psihomotorii (de ex., mersul de colo pn colo,
balansatul sau imobilitatea apatic). Dificultatea n concentrare, atenie i memorie
este evident frecvent.
La majoritatea indivizilor cu schizofrenie exist o contiin redus a faptului c
ei au o maladie psihotic. Datele sugereaz c reducerea contiinei maladiei este o
manifestare a maladiei nsi si nu o strategie de a daptare. Aceasta poate fi
comparat cu lipsa contiinei pentru deficitele neurologice observat n ictus i
numit anosognozie. Acest simptom predispune individul la noncomplian la
tratament si s-a constatat c predicteaz un procent ridicat de recderi , un numr
mare de internri nevoluntare n spital, o funcionare social redus si o evoluie
defavorabil a maladiei.
Depersonalizarea, derealizarea i preocuprile somatice pot surveni, i ating
uneori proporii delirante. Anxietatea i fobiile sunt fre cvente n schizofrenie.
Uneori sunt prezente anomalii motorii (de ex., grimase, posturi, manierisme bizare,
comportament ritual sau stereotip). Sperana de via a indivizilor cu schizofrenie
este mai scurt dect cea a populaiei generale pentru o divesit ate de motive.
Suicidul este un factor important, deoarece aproximativ 10% dintre indivizii cu
schizofrenie se sinucid, iar ntre 20% si 40% fac cel puin o tentativ n cursul
maladiei. Dei riscul (de suicid) rmne crescut toat viaa, factorii de risc specifici
pentru suicid includ sexul masculin, a fi n etate de mai puin de 45 ani, simptomele
depresive, sentimentul de disperare, omajul i externarea recent din spital.
Brbaii realizeaz suicidul complet mai frecvent dect femeile, dar la ambele se xe
riscul de suicid este mai crescut comparativ cu populaia general.
Multe studii au raportat c subgrupuri de indivizi diagnosticai cu schizofrenie
au o inciden crescut a comportamentului agresiv si violent. Predictorii majori ai
comportamentului violent sunt sexul masculin, tinereea, istoricul de violen n
trecut, noncomplian la tratamentul cu antipsihotice si uzul excesiv de substan.
Trebuie reinut ns c cei mai muli indivizi cu schizofrenie nu sunt mai periculoi
dect cei din populaia general.
Procentul de comorbiditate cu tulburrile n legtur cu o substan este mare.
Dependena de nicotin este extrem de ridicat, cu estimri mergnd de la 80% la
90% la indivizii cu schizofrenie care sunt fumtori uzuali de igarete, n plus, ace ti
indivizi tind a fuma excesiv de mult i de a prefera igaretele cu coninut crescut de
nicotin. Comorbiditatea cu tulburrile anxioase s -a constatat, de asemenea, c este
crescut n schizofrenie, n special, procentele de tulburare obsesivo -compulsiv si
de panic sunt mai crescute la indivizii cu schizofrenie comparativ cu populaia
general. Tulburarea de personalitate paranoid, schizoid sau schizotipal poate
precede uneori debutul schizofreniei. Nu este clar dac aceste tulburri de
personalitate sunt numai prodrome ale schizofreniei sau dac sunt tulburri
anterioare separate.
Schizofrenia
305
Un risc crescut de schizofrenie a fost constatat n asociere cu factorii prenatali si

din copilrie (de ex., expunerea prenatal la grip, la foame, co mplicaiile
obstetricale, infeciile sistemului nervos n mica copilrie).
Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de
laborator ca fiind diagnostice pentru schizofrenie. O diversitate de date din studiile
de neuroimagistic, neuropsihologie i neurofiziologie au artat existena unor
diferene ntre grupurile de indivizi cu schizofrenie si subiecii de control, n
literatura de neuroimagistic structural, cea mai mult studiat i cea mai
concordant constatare reprodus cont inu s fie lrgirea ventriculilor laterali.
Multe studii au demonstrat, de asemenea, reducerea esutului cerebral evideniat
prin lrgirea sulcilor corticali si diminuarea volumului substanei cenuii i albe.
Exist ns o controvers crescnd referito are la faptul dac reducerea aparent a
esutului cerebral este un proces focal sau un proces mai difuz, n examinarea pe
regiuni (a creierului), s-a constatat c lobul temporal este reperat n mod constant
ca fiind redus ca volum, n timp ce lobul frontal este implicat mai puin, n cadrul
lobului temporal, exist proba unor anomalii focale n structurile temporale
mediale (hipocamp, amigdala si cortexul entorinal), precum si n girusul temporal
superior i planum temporale care au fost constatate n mod c onstant a fi reduse ca
volum. Reducerea volumului talamusului a fost observat, de asemenea, att la
indivizii cu schizofrenie, ct i la rudele lor de gradul I neafectate, dar exist puine
studii referitoare la acesta. Alt constatare care a fost n mod constant reprodus
este aceea a dimensiunii crescute a ganglionilor bazali, dar exist tot mai multe
probe c aceasta este un epifenomen al tratamentului cu neuroleptice tipice. La
indivizii cu schizofrenie a fost demonstrat, de asemenea, o inciden cres cut a
unui cavum septum pellucidi mare. Acesta poate avea implicaii fiziopatologice
importante, deoarece este sugestiv de o anomalie precoce (adic prenatal)
implicnd dezvoltarea formaiunilor liniei mediane a creierului, la cel puin un
subgrup de indivizi cu schizofrenie.
n termenii studiilor de imagistic cerebral funcional, hipofronalitatea (adic,
reducerea relativ a fluxului sanguin cerebral, a metabolismului sau a altor
reprezentani ai activitii neuronale) continu s fie cea mai constan t constatare
replicat. Exist ns o recunoatere crescnd a faptului c nu este posibil ca
anomaliile funcionale s fie limitate la o anumit regiune cerebral, cele mai multe
dintre studiile recente sugernd anomalii difuze implicnd si circuitele co rticosubcorticale.
Deficitele neuro psdihologice sunt o constatare constant la grupurile de
indivizi cu schizofrenie. Deficitele sunt evidente pe seciune transversal printr -o
serie de abiliti cognitive incluznd memoria, abilitile psihomotorii, ate nia i
dificultatea n schimbarea setului de rspuns. Pe lng prezena acestor deficite la
indivizii suferind cronic de schizofrenie, exist tot mai multe probe c multe dintre
aceste deficite se constat la indivizi n cursul primului lor episod psihoti c i
anterior tratamentului cu medicamente antipsihotice, la indivizii cu schizofrenie
care se afl n remisiune clinic, precum si la rudele de gradul I indemne. Pentru
aceste motive, unele dintre deficitele neuropsihologice sunt considerate a reflecta
elemente mai fundamentale ale maladiei i, poate, a revela factorii de
vulnerabilitate pentru schizofrenie. Aceste deficite sunt importante clinic prin aceea
c sunt n legtur cu gradul de dificultate pe care anumii indivizi cu schizofrenie
l au n activitile cotidiene, precum si n abilitatea de a cpta aptitudini n
306
reabilitarea social, n consecin, severitatea deficitelor neuropsihologice este un

relativ puternic predictor al deznodmntului soci al si profesional.
La grupurile de indivizi cu schizofrenie au fost puse n eviden diverse
anomalii neurofiziologice. Printre cele mai cunoscute sunt deficitele n percepia si
procesarea stimulilor sensoriali (de ex., deteriorarea fenomenului de poart
senzorial), micrile oculare lente si micrile oculare sacadice anormale,
ncetinirea timpului de reacie, alterrile lateralitii cerebrale si anomaliile
potenialelor evocate pe electroencefalogram.
De asemenea, pot fi notate date de laborator anorm ale, fie ca o complicaie a
schizofreniei, fie a tratamentului su. Unii indivizi cu schizofrenie beau cantiti
mari de lichide (intoxicaia cu ap") si prezint anomalii ale densitii specifice a
urinii sau dezechilibre electrolitice. Nivele crescute a le creatinfosfokinazei (CPK)
pot rezulta din sindromul neuroleptic malign (vezi pag, 795)
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale. Indivizii cu
schizofrenie sunt uneori displastici fizic si pot prezenta semne neurologice
discrete" (soft) cum ar fi confuzia stnga/dreapta, coordonarea redus sau semnul
oglinzii. Unele anomalii somatice minore (de ex., bolt palatin extrem de arcuit,
fante palpebrale nguste sau largi, ori malformaii discrete ale urechilor) pot fi mai
frecvente printre indivizii cu schizofrenie. Cele mai frecvente constatri somatice
asociate sunt, poate, anomaliile motorii. Cele mai multe dintre acestea sunt probabil
n legtur cu efectele adverse ale tratamentului cu medicamente antipsihotice.
Anomaliile motorii secun dare tratamentului neuroleptic includ diskinezia tardiv
indus de neuroleptice (vezi pag. 803), parkinsonismul indus de neuroleptice (vezi
pag. 792), .akatisia acut indus de neuroleptice (vezi pag. 800), distonia acut
indus de neuroleptice (vezi pag. 798) si sindromul neuroleptic malign (vezi pag.
795). Anomaliile motorii spontane sunt asemntoare celor care pot fi induse de
neuroleptice (de ex., pufnitul, cloncnitul [glocitaia limbii], murmuratul) au fost
descrise n era preneuroleptic i sunt nc observate, dei ele pot fi dificil de distins
de efectele neuroleptice. Alte constatri somatice pot fi n raport cu tulburrile
asociate n mod frecvent. De exemplu, deoarece dependenta de nicotin este att de
frecvent n schizofrenie, este foarte pos ibil ca aceti indivizi s dezvolte o patologie
n legtur cu fumatul (de ex., emfizem i alte probleme pulmonare si cardiace).

Clinicienii, care evalueaz simptomele schizofreniei n situaii socioeconomice
sau culturale diferite de cele ale lor, trebuie s ia n consideraie diferenele
culturale. Idei care pot pare a fi delirante ntr -o cultur (de ex., magia neagr si
farmecele) pot fi considerate ca normale n alta. n unele culturi, halucinaiile
vizuale sau auditive cu coninut religios pot fi o parte normal a experienei
religioase (de ex., vederea Fecioarei Mria sau auzirea vocii lui Dumnezeu), n plus,
evaluarea limbajului dezorganizat poate fi dificil din cauza diversitii lingvistice
n stilurile narative a transverso prin diversele culturi, ceea ce afecteaz forma
logic a prezentrii verbale. Evaluarea afectului necesit sensibilitate la diferenele
n stilurile expresiei emoionale, contactul vizual si limbajul corporal, care difer n
diversele culturi. Dac evaluarea este fcut ntr -un limbaj diferit de limbajul
primar al individului, trebuie asigurat faptul c alogia nu este n raport cu barierele
lingvistice. Deoarece semnificaia cultural a activitii autoiniiate si orientate spre
Schizofrenia
307
un scop este de ateptat s varieze n diverse situaii, tulburrile de voin trebuie,

de asemenea, s fie evaluate cu atenie.
Exist unele indicii, cum c clinicienii au tendina de a supradiagnostica
schizofrenia la unele grupuri etn ice. Studiile efectuate n Regatul Unit i Statele
Unite sugereaz c schizofrenia poate fi diagnosticat mai frecvent la indivizii
afroamericani i asioamericani dect la alte grupuri rasiale. Nu este clar ns, dac
aceste date reprezint diferene reale ntre grupurile rasiale sau dac sunt rezultatul
prejudecii clinicianului sau insensibilitii culturale. Diferene culturale au fost
notate si n tabloul clinic, evoluia si deznodmntul schizofreniei.
Comportamentul catatonic a fost descris relativ r ar printre indivizii cu schizofrenie
din Statele Unite, dar este mai frecvent n rile nonvestice. Indivizii cu
schizofrenie din rile n curs de dezvoltare tind a avea o evoluie mai acut i un
deznodmnt mai bun dect indivizii din rile industriali zate.
Debutul schizofreniei are loc de regul ntre ultima parte a adolescenei i
mijlocul anilor 30, debutul anterior adolescenei fiind rar (dei au fost raportate
cazuri cu debut la etatea de 5 -6 ani). Elementele eseniale ale condiiei sunt aceleai
i la copii, ns poate fi extrem de dificil s se pun diagnosticul la aceast grup de
etate. La copii, ideile delirante si halucinaiile pot fi mai puin elaborate dect la
aduli, iar halucinaiile vizuale pot fi mai frecvente. Limbajul dezorganizat est e
observat ntr-un numr de tulburri cu debut n copilrie (de ex., tulburrile de
comunicare, tulburrile de dezvoltare pervasiv), dup cum este observat i
comportamentul dezorganizat (de ex., tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
micarea stereotip). Aceste simptome nu trebuie s fie atribuite schizofreniei, fr
a se lua n consideraie faptul c aceste tulburri sunt mai frecvente n copilrie.
Schizofrenia poate debuta, de asemenea, mai trziu n via (de ex., dup etatea de
45 de ani). Cazurile de schizofrenie cu debut tardiv tind a fi similare cu schizofrenia
cu debut precoce, dei au fost observate un numr de diferene. De exemplu,
procentul de femei este mai mare, iar procentul de indivizi cu debut tardiv care au
fost cstorii este posibil s fie mai mare dect n cazul indivizilor cu debut
precoce; cu toate c debutul survine tardiv, aceti indivizi sunt mai izolai social i
mai deteriorai comparativ cu populaia general. Factori clinici, cum ar fi starea de
postmenopauz, subtip urile de antigen leucocitar uman i maladia
cerebrovascular sunt factori de risc posibili. Este foarte probabil ca tabloul clinic s
includ idei delirante de persecuie i halucinaii, si mai puin probabil s includ
simptome de dezorganizare i simptom e negative. Adesea evoluia este
caracterizat printr-o predominare a simptomelor pozitive cu prezervarea afectului
i funcionrii sociale. Evoluia este de regul cronic, dei indivizii pot rspunde
foarte bine la medicaia antipsihotic n doze mici. P rintre cei cu etate mai avansat
la debut (adic, peste etatea de 60 ani la debut) deficitele senzoriale (de ex.,
pierderea auzului sau a vederii) survin mai frecvent dect n populaia general,
ns rolul specific al acestor deficite n patogenez rmne necunoscut. De
asemenea, exist probe precum c deteriorarea cognitiv acompaniaz tabloul
clinic. Problema dac patologia cerebral identificabil caracterizeaz maladia cu
debut tardiv rmne neclar.
Probe dintr-un larg corp de literatur demonstreaz c schizofrenia se manifest
diferit la brbai i la femei. Etatea formal la debut pentru brbai este cuprins
ntre 18 si 25 ani, iar pentru femei ntre 25 ani si jumtatea anilor 30. Distribuia etii
la debut este bimodal la femei, cu un al doilea pic survenind trziu n via, dar
unimodal la brbai. Aproximativ 3% -10% dintre femei au o etate la debut de peste
308
40 ani, pe cnd la brbai debutul tardiv este mult mai puin frecvent. De asemenea,
femeile au o funcionare premorbid mai bun dect brbaii. Femeile tind s
prezinte o simptomatologie mai afectiv, idei delirante (paranoide) si halucinaii, pe
cnd brbaii tind s prezinte mai mult simptome negative (afect plat, avoliie,
retragere social). Referitor la evoluia schizofreniei, femeile au un prognostic mai
bun dect brbaii, dup cum indic numrul reinternrilor, lungimea ederilor n
spital, durata global a maladiei, perioadele de recdere, rspunsul la neuroleptice
si funcionarea profesional si social. Cu toate acestea, avantajul sexului n aceti
parametrii pare a se atenua ntr -o anumit msur odat cu avansarea n etate (de
ex., deznodmntul pe termen scurt i pe termen mediu este mai bun la femei, dar
deznodmntul pe terme n lung la femei, n special n perioada postmenopauz
devine similar cu cel al brbailor. O inciden uor crescut a schizofreniei a fost
observat la brbai comparativ cu femeile, n afar de aceasta, o serie de studii au
demonstrat existena unor dife rene ntre sexe referitoare la transmisia genetic a
schizofreniei. Procentul de schizofrenie la membrii de familie ai femeilor cu
schizofrenie este mai mare dect cel al membrilor de familie ai brbailor schizofreni,
pe cnd rudele brbailor prezint o inciden mai mare a trsturilor de
personalitate schizoid i schizotipal dect rudele femeilor.
Prevalent
Schizofrenia a fost observat n ntreaga lume. Prevalenta printre aduli este
raportat adesea a se situa ntre 0,5% i 1,5%. Incidena anual se situeaz cel mai
frecvent ntre 0,5 si 5 la 10.000. Estimri ale incidenei peste acest domeniu au fost
raportate pentru unele grupuri populaionale - de ex., o inciden foarte ridicat la
cea de a doua generaie de afrocaraibieni stabilii n Regatul Unit.
Studiile efectuate pe cohorta naterii sugereaz unele variaii geografice i
istorice n inciden. De exemplu, un risc crescut a fost constatat printre indivizii
nscui n mediul urban comparativ cu cei nscui n mediul rural, precum i un
declin gradual al incidenei la cei din cohortele de natere mai recente.
Evoluie
Etatea medie la debut pentru primul episod psihotic de schizofrenie se situeaz
ntre nceputul si mijlocul anilor 20 pentru brbai, si n ultima parte a anilor 20
pentru femei. Debutul poate fi brusc sau insidios, dar majoritatea indivizilor
prezint un tip de faz prodromal constnd din dezvoltarea lent si progresiv a
unei diversiti de semne i simptome (de ex., retragere social, pierderea
interesului pentru coal sau ser viciu, deteriorarea igienei i inutei, comportament
insolit, accese coleroase). Membrii familiei pot considera acest comportament dificil
de interpretat si presupun c persoana respectiv trece printr -o faz", n cele din
urm, ns, apariia unui simpto m al fazei active marcheaz perturbarea ca
schizofrenie. Etatea la debut poate avea, att semnificaie fiziopatologic, ct i
prognostic. Indivizii cu o etate mai mic la debut sunt cel mai adesea brbai i au
o adaptare premorbid mai rea, performan educaional mai sczut, anomalii
structurale cerebrale mai evidente, semne si simptome negative mai proeminente,
deteriorare cognitiv mai evident, dup cum reiese la testarea neuropsihologic, si
un deznodmnt mai ru. Invers, indivizii cu debut mai t ardiv sunt cel mai adesea
femei, au anomalii structurale cerebrale sau deteriorare cognitiv mai puin
evidente, i au, de asemenea, un deznodmnt mai bun.
Schizofrenia
309
Cele mai multe studii despre evoluia si deznodmntul schizofreniei, sugereaz

c evoluia poate fi variabil, unii indivizi prezentnd exacerbri si remisiuni, pe
cnd alii rmn suferinzi cronici. Din cauza diversitii n definire si stabilire, o
expunere exact a deznodmntului schizofreniei pe termen lung nu este posibil.
Remisiunea complet (adic, o revenire la nivelul premorbid de activitate) este
probabil rar n aceast tulburare. Dintre cei care rmn suferinzi, unii par a avea o
evoluie relativ stabil, pe cnd alii prezint o nrutire progresiv asociat cu o
incapacitate sever. La nceputul maladiei, simptomele negative pot fi pronunate,
aprnd iniial ca elemente prodromale. Ulterior apar i simptomele pozitive.
Pentru c aceste simptome pozitive sunt extrem de sensibile la tratament, ele, de
regul, diminua, ns la muli indivizi, simptomele negative persist ntre
episoadele de simptome pozitive. Exist unele indicii c simptomele negative pot
deveni cu certitudine mai pronunate la unii indivizi n cursul maladiei. Numeroase
studii au indicat un grup de fa ctori care sunt asociai cu un prognostic mai bun.
Acetia includ adaptarea premorbid bun, debutul acut, etatea mai mare la debut,
absena anosognoziei (lipsa contiinei tulburrii), a fi femeie, evenimentele
precipitante, perturbarea afectiv asociat, tratamentul cu antipsihotice ndat dup
debutul tulburrii, compliana continu la tratament (adic, tratamentul precoce i
continuu predicteaz un rspuns mai bun la tratamentul cu medicamente
antipsihotice de mai trziu), durata scurt a simptomelor fa zei active, funcionarea
interepisodic bun, simptome reziduale minime, absena anomaliilor structurale
cerebrale, funcionarea neurologic normal, un istoric familial de tulburare afectiv
si nici un istoric familial de schizofrenie.
Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie au un risc de
schizofrenie care este de aproape zece ori mai mare dect cel al populaiei generale.
Ratele de concordan pentru schizofrenie sunt mai mari la gemenii monozigoti
dect la gemenii dizigoi. Studiile pe adoptai au artat c rudele biologice ale
indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut pentru schizofrenie, pe cnd rudele
adoptive nu. Dei multe date sugereaz importana factorilor genetici n etiologia
schizofreniei, existena unei rate discordante considerabile ntre gemenii monozigoti
indic, de asemenea, importana factorilor de mediu. Unele rude ale indivizilor cu
schizofrenie pot avea, de asemenea, un risc crescut pentru un grup de tulburri
mentale, denumit cu termenul de spectru al schizofreniei. Dei limitele exacte ale
spectrului rmn neclare, studiile familiale i pe adoptai sugereaz c acesta
include probabil tulburarea schizoafectiv i tulburarea schizotipal. Alte tulburri
psihotice i tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i evitant pot aparine,
de asemenea, spectrului schizofreniei, dar exist puine probe n acest sens.
O mare varietate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptome
psihotice. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale,
deliriumul sau demena sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul
somatic sau testele de laborator care indic faptul c ideile delirante sau halucinaiile
sunt consecina fiziologic direct a une i condiii medicale generale (de ex., sindrom
Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea psihotic indus de o
substan, deliriumul indus de o substan i demena persistent indus de o
310
substan se disting de schizofrenie prin faptul c o substan (de ex., un drog de

abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n
legtur cu ideile delirante sau cu halucinaiile (vezi pag. 338). Multe tipuri diferite
de tulburri n legtur cu o substan pot produce simptome similare celor ale
schizofreniei (de ex., uzul prelungit de amfetamina sau de cocain poate produce
idei delirante sau halucinaii; uzul de phencyclidin poate produce o mixtur de
simptome pozitive sau negative). Pe baza diversitii elementelor care
caracterizeaz evoluia schizofreniei si a tulburrilor n legtur cu o substan,
clinicianul trebuie s precizeze dac simptomele psihotice au fost iniiate si
meninute de uzul de o substan, n mod ide al, clinicianul trebuie s ncerce s
observe individul n cursul unei perioade prelungite de abstinen (de ex., 4
sptmni). Deoarece astfel de perioade prelungite de abstinen sunt adesea dificil
de realizat, clinicianul poate fi obligat s ia n cons ideraie alte date, cum ar fi faptul
dac simptomele psihotice par a fi exacerbate de o substan si diminua cnd aceasta
este ntrerupt, relativa severitate a simptomelor psihotice n raport cu cantitatea si
durata uzului de substan i cunoaterea simp tomelor caracteristice produse de o
anumit substan (de ex., amfetamina produce de regul idei delirante si
stereotipii, dar nu si aplatizare afectiv sau simptome negative proeminente).
Distingerea schizofreniei de tulburarea afectiv cu elemente psihot ice si de
tulburarea schizoafectiv este dificil din cauza faptului c perturbarea afectiv
este frecvent n cursul fazelor prodromal, activ si rezidual ale schizofreniei.
Dac simptomele psihotice survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare
afectiv, diagnosticul va fi cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice. n
tulburarea schizoafectiv, trebuie s existe un episod afectiv care este concomitent
cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective trebuie s fie pre ente o poriune considerabil din durata total a perturbrii, iar ideile delirante sau
halucinaile trebuie s fie prezente timp de cel pun 2 sptmni, n absena unor
simptome afective proeminente. Din contra, simptomele afective din schizofrenie
au, fie o durat scurt n raport cu durata total a perturbrii, survin numai n
fazele prodromal sau rezidual, ori nu satisfac complet criteriile pentru un episod
depresiv. Cnd simptomele afective care satisfac complet criteriile pentru un episod
afectiv sunt suprapuse peste schizofrenie si sunt de o semnificaie clinic special,
poate fi pus diagnosticul adiional de tulburare depresiv fr alt specificaie sau
de tulburare bipolar fr alt specificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi
dificil de distins de tulburarea afectiv cu elemente catatonice.
Prin definiie, schizofrenia difer de tulburarea schizofreniform pe baza
duratei. Schizofrenia implic prezena de simptome (inclusiv simptomele
prodromale sau reziduale) timp de cel puin 6 luni, pe cnd durata total a
simptomelor n tulburarea schizofreniform trebuie s fie de cel puin o lun si de
mai puin de 6 luni. Tulburarea schizofreniform, de asemenea, nu cere un declin
n activitate. Tulburarea psihotic scurt este definit prin prezena de idei
delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat sau comportament catatonic ori flagrant
dezorganizat durnd cel puin o zi, dar mai puin de o lun.
Diagnosticul diferenial dintre schizofrenie i tulburarea delirant se bazeaz
pe natura ideilor delirante (idei delirante nonbizare) i pe absena altor simptome
caracteristice de schizofrenie (de ex., halucinaii, limbaj sau comportament
dezorganizat sau simptome negative notabile). Tulburarea delirant este extrem de
dificil de difereniat de tipul paranoi d de schizofrenie, deoarece acest subtip nu
include limbajul dezorganizat marcant, comportamentul dezorganizat ori afectul
Schizofrenia
311
plat sau inadecvat si adesea este asociat cu mai puin declin n funcionare dect
este caracteristic celorla lte subtipuri de schizofrenie. Cnd este prezent o
funcionare psihosocial redus n tulburarea delirant, aceasta provine direct din
nsei convingerile delirante.
Un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie poate fi pus dac nu
sunt disponibile suficiente informaii pentru a putea alege ntre schizofrenie si alte
tulburri psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv) ori pentru a stabili dac
simptomele prezentate sunt induse de o substan ori sunt rezultatul unei condiii
medicale generale. O astfel de incertitudine este foarte posibil s survin precoce n
evoluia tulburrii.
Dei schizofrenia si tulburrile de dezvoltare pervasiv (de ex., tulburarea
autist) au n comun perturbri de limbaj, afect si relaionare interpersonal, ele pot
fi distinse printr-o serie de particulariti. Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt
n mod caracteristic recunoscute din perioada de sugar sau din mica copilrie (de
regul nainte de etatea de 3 ani), n timp ce un astfel de debut precoce este ra r n
schizofrenie. Mai mult dect att, n tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt
absente ideile delirante si halucinaiile proeminente, anomaliile afective sunt mai
pronunate, iar limbajul este absent sau minim i caracterizat prin stereotipii i
anomalii n prozodie. Schizofrenia poate apare ocazional la indivizii cu tulburare
de dezvoltare pervasiv; diagnosticul de schizofrenie este justificat la indivizii cu
un diagnostic preexistent de tulburare autist ori de alt tulburare de dezvoltare
pervasiv, numai dac halucinaii sau idei delirante proeminente au fost prezente
timp de cel puin o lun. Schizofrenia cu debut n copilrie trebuie s fie distins de
tablourile clinice din copilrie care combin limbajul dezorganizat (dintr -o
tulburare de comun icare) si comportamentul dezorganizat (din tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atenie).
Schizofrenia are elemente comune (de ex., ideaie paranoid, gndire magic,
evitare social si limbaj digresiv si vag) cu tulburrile de personalitate
schizotipal, schizoid sau paranoid si poate fi precedat de acestea. Un
diagnostic adiional de schizofrenie este oportun atunci cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a satisface criteriul A al schizofreniei. Tulburarea de
personalitate preexistent poate fi notat pe axa II urmat de premorbid" n
parantez (de ex., tulburare de personalitate schizotipal [premorbid]).

312
Criteriile de diagnostic pentru Schizofrenie

A Simptome caracteristice dou (sau mai mu lte) dintre urmtoarele simptome,
fiecare prezent o poriune semnificativ de timp n cursul unei perioade de
o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
idei delirante,
halucinaii,
limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoerent);
comportament catatomc sau flagrant dezorganizat,
simptome negative, adic aplatizare afectiv, alogie sau avohtie.
Not: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac ideile

delirante sunt bizare ori halucinaiile constau dmtr -o voce care comenteaz
continuu comportamentul sau gndurile persoanei, ori dou sau mai multe
voci care converseaz ntre ele
B Disfunctie social/profesional. O poriune semnificativ de timp de la
debutul perturbm, unul sau mai multe domenii majore de funcionare,
cum ar fi serviciul, relaiile mterpersonale ori autongnjirea, sunt
considerabil sub nivelul atins anterior debutului (sau cnd debutul are loc n
copilrie ori n adolescent, incapacitatea de a atinge nivelul ateptat de
realizare mterpersonal, colar sau profesional)
C Durata Semne continue ale perturbm persistnd timp de cel puin 6 luni.
Aceast perioad de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun (sau mai puin,
dac sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adic,
simptome ale fazei active) si poate include perioade de simptome prodromale
sau reziduale n cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele
perturbm se pot manifesta numai prin simptome negative ori dou sau mai
multe simptome menionate la criteriul A , prezente ntr-o form atenuat (de
ex, convingeri stranii, experiene perceptuale insolite)
D Excluderea tulburm schizoafective i a tulburm afective Tulburarea
schizoafectiv si tulburarea afectiv cu elemente psihotice au fost excluse,
deoarece fie (1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau
mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori (2) dac
episoadele au survenit n timpul simptomelor fazei active, durata lor total
a fost mai scurt n raport cu durata perioade lor, activ si rezidual
E Excluderea unei substane/condiii medicale generale Perturbarea nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex , un drog de
abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale
F Relaia cu o tulbura re de dezvoltare pervasiv Dac exist un istoric de
tulburare autist sau de alt tulburare de dezvoltare pervasiv, diagnosticul
adiional de schizofrenie este pus, numai dac idei delirante sau halucinaii
proeminente sunt, de asemenea, prezente timp de cel puin o lun (sau mai
puin, dac sunt tratate cu succes)

313
295 30 Tipul Paranoid
Clasificarea longitudinal a evoluiei (poate fi aplicat numai dup trecerea a

cel puin 1 an de la debutul iniial al simptomelor fazei active)
Episodic, cu simptome reziduale interepisodice (episoadele sunt definite
prin reapariia de simptome psihotice proeminente), de asemenea, de
specificat dac Cu simptome negative proeminente Episodic, fr nici
un fel de simptome interepisodice Continu (simptome psihot ice
proeminente sunt prezente pe toat durata
perioadei de observaie), de asemenea, de specificat dac - Cu simptome
negative proeminente Episod unic n remisiune parial, de asemenea, de
specificat dac Cu simptome
negative proeminente Episod unic

n remisiune complet Alt pattern sau
pattern nespecificat
Subtipurile de Schizofrenie
Subtipurile de schizofrenie sunt definite prin simptomatologia predominant n
timpul evalum Cu toate c implicaiile prognostice si de tratament ale subtipurilor
sunt difente, tipurile paranoid si dezorganizat tind a fi cel mai puin sever si,
respectiv, cel mai sever Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaz pe tabloul clinic
care a ocazionat cea mai recent evaluare sau internare pentru asistent medical si,
deci, poate fi schimbat n decursul timpului Destul de des, tabloul clinic poate
include simptome care sunt caracteristice pentru mai mult dect un singur subtip
Alegerea ntre subtipuri depinde de urmtorul algoritm tipul catatonic este
desemnat on de cte ori sunt pr ezente simptome catatonice proeminente (cu
excepia prezentei altor simptome), tipul dezorganizat este desemnat ori de cte on
limbajul si comportamentul dezorganizat si afectul plat sau inadecvat sunt
proeminente (exceptnd cazul cnd tipul catatonic este , de asemenea, prezent, tipul
paranoid este desemnat ori de cte ori exist o preocupare n legtur cu idei
delirante, ori halucinaii frecvente sunt proeminente (exceptnd cazul cnd tipul
catatonic sau dezorganizat este prezent) Tipul nediferentiat este o categorie
rezidual care descrie tablourile clinice care includ simptome proeminente ale fazei
active care nu satisfac criteriile pentru tipul catatonic, dezorganizat sau paranoid,
tipul rezidual este destinat tablourilor clinice n care este evident c ontinuitatea
perturbrii, dar criteriile pentru simptomele fazei active nu mai sunt satisfcute
Din cauza valoni limitate a subtipurilor de schizofrenie n condiii clinice si de
cercetare (de ex , predictia evoluiei, rspunsului la tratament, corelatelor maladiei)
sunt investigate activ scheme de subtipare alternativ Alternativa cu cel mai larg
support la ora actual propune c trei dimensiuni de psihopatologie (psihohc,
dezorganizat si negativ) pot surveni mpreun n diverse moduri la indivizii cu
schizofrenie Aceast alternativ dimensional este descris n anexa B (pag 765)
295.30 Tipul Paranoid

Elementul esenial al tipului paranoid de schizofrenie l constituie prezenta de
idei delirante sau de halucinaii auditive proeminente n contextul unei prezervn

314
relative a funcionrii cognitive si a afectului. Simptomele caracteristice tipurilor

dezorganizat si catatonic (de ex., limbajul dezorganizat, afectul plat sau inadecvat,
comportamentul catatonic s au dezorganizat) nu sunt proeminente. Ideile delirante
sunt de regul de persecuie sau de grandoare ori mixte, dar pot surveni, de
asemenea, i idei delirante cu alte teme (de ex., de gelozie, religiositate sau
somatizare). Ideile delirante pot fi multipl e, dar de regul sunt organizate n jurul
unei teme coerente. Halucinaiile sunt de regul n raport cu coninutul temei
delirante. Elementele asociate includ anxietatea, furia, rceala si cearta. Individul
poate avea o manier de a fi superior si protecto r, si, fie o calitate formal, emfatic,
fie intensitate extrem n interaciunile interpersonale. Temele de persecuie pot
predispune individul la comportament suicidar, iar combinarea ideilor delirante de
persecuie si de grandoare cu furia poate predisp une individul la violen. Debutul
tinde a fi mai tardiv n via dect n celelalte tipuri de schizofrenie, iar
caracteristicile sale distinctive pot fi mai stabile n decursul timpului. Aceti
indivizi prezint de regul doar puin sau nici un fel de de teriorare la testarea
neuropsihologic sau la alt testare cognitiv. Unele date sugereaz c prognosticul
pentru tipul paranoid poate fi considerabil mai bun dect al celorlalte tipuri de
schizofrenie, n special n ceea ce privete funcionarea profesion al si capacitatea
de a duce o via independent.
Criteriile de diagnostic pentru 295.30 Tipul Paranoid

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:
A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaii auditive
frecvente.
B. Nici unul dintre urmtoarele simptome nu este proeminent: limbaj dezorga
nizat, comportament catatonic sau dezorganizat, sau afect plat ori inadecvat.
295.10 Tipul Dezorganizat

Elementele eseniale ale tipului dezorganizat de schizofrenie sunt constituite de
limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat si afectul plat sau inadecvat.
Limbajul dezorganizat poate fi acompaniat de tonterie si rs, care nu sunt n strns
legtur cu coninutul limbajului. Dezorganizarea comportamentului (adic , lipsa
de orientare spre un scop) poate duce la o ruptur sever n capacitatea de a efectua
activitile vieii cotidiene (de ex., duul, mbrcatul sau prepararea mncrii). Nu
sunt satisfcute criteriile pentru tipul catatonic de schizofrenie, iar idei le delirante
sau halucinaiile, dac sunt prezente, sunt fragmentare i neorganizate ntr -o tem
coerent. Elementele asociate includ grimasele, manierismele si alte bizarerii de
comportament. Deteriorarea performanei poate fi notat la diverse teste
neuropsihologice sau cognitive. Acest subtip este, de asemenea, asociat de regul
cu o personalitate premorbid srac, debut precoce si insidios, si o evoluie
continu, fr remisiuni semnificative. Istoric, i n alte sisteme de clasificare, acest
tip este denumit hebefrenic.

295.20 Tipul Catatonic
315
Criteriile de diagnostic pentru 295.10 Tipul Dezorganizat

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:
A. Oricare dintre urmtoarele sunt proeminente:
(1) limbaj dezorganizat;
(2) comportament dezorganizat;
(3) afect plat sau inadecvat.
B. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tipul catatonic.
295.20 Tipul Catatonjc

Elementul esenial al tipului catatonic de schizofrenie l constituie o perturbare
psihomotorie marcat care poate implica imobi litate motorie, activitate motorie
excesiv, negativism extrem, mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau
ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate
ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv est e evident lipsit de scop i nu
este influenat de stimuli externi. Poate exista un negativism extrem care se
manifest prin meninerea unei posturi rigide contra tuturor ncercrilor de a fi
micat sau prin rezisten la toate instruciunile. Bizareriile micrilor voluntare se
manifest prin asumarea voluntar a unor posturi bizare ori prin grimase
proeminente. Ecolalia este repetarea patologic, asemenea unui papagal si evident
fr sens, a unui cuvnt sau expresii abia pronunate de alt persoan. Ecop raxia
este imitaia repetitiv a micrilor altei persoane. Elementele accesorii includ
stereotipiile, manierismele si supunerea automat sau mimarea, n cursul
stuporului sau excitaiei catatonice severe, persoana respectiv poate necesita o
supraveghere atent spre a se evita autovtmarea sau vtmarea altora. Exist
riscuri poteniale pentru subnutrire, epuizare, febr sau leziuni autoprovocate.
Pentru a diagnostica acest subtip, tabloul clinic al individului trebuie s satisfac
mai nti complet criteriile pentru schizofrenie i s nu fie explicat mai bine de o
alt etiologic: indus de o substan (de ex., parkinsonismul indus de neuroleptice,
vezi pag. 792), cauzat de o condiie medical general (vezi pag. 185) sau aprnd
n cursul unui episod mania cal ori depresiv major (vezi pag. 418).
316
Criteriile de diagnostic pentru 295.20 Tipul Catatonic

Un tip de schizofrenie n care tabloul clinic este dominat de cel puin dou
dintre urmtoarele
(1) imobilitate moto rie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea
ceroas) sau stupor,
(2) activitate motorie excesiv (care este evident lipsit de sens si nu este
influenat de stimuh externi),
(3) negativism extrem (o rezistent evident nemotivat la toate instru ciunile
ori meninerea unei posturi rigide la ncercrile de a fi micat) sau mutism;
(4) bizarerii ale micrii voluntare evideniate prin posturi (asumarea voluntar
a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, mamerisme sau
grimase proeminent e,
(5) ecolahe sau ecopraxie
295.90 Tipul Nedifereniat

Elementul esenial al tipului nedifereniat de schizofrenie l constituie prezena
de simptome care satisfac criteriul A al schizofreniei, dar care nu satisfac criteriile
pentru tipul paranoid, dezorganiz at sau catatonic
Criteriile de diagnostic pentru 295.90 Tipul Nedifereniat

Un tip de schizofrenie n care sunt prezente simptome care satisfac criteriul A, dar
nu sunt satisfcute criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat sau catatonic.
295.60 Tipul Rezidual

Tipul rezidual de schizofrenie trebuie s fie utilizat cnd a existat cel puin un
episod de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice
pozitive proeminente (de ex, idei delirante, halucinaii, limbaj sau comportamen t
dezorganizat) Exist proba unei continuiti a perturbm, dup cum este indicat
de prezena simptomelor negative (de ex., afectul plat, indigen limbajului sau
avohia) ori dou sau mai multe simptome pozitive atenuate (de ex., comportament
excentric, limbaj uor dezorganizat sau convingeri bizare) Dac sunt prezente idei
delirante sau halucinaii, ele nu sunt proeminente si nu sunt acompaniate de un
afect puternic. Evoluia tipului rezidual poate fi limitat n timp i reprezint o
tranziie ntre un episod pe deplin dezvoltat si remisiunea complet, ns, el poate
fi, de asemenea, prezent continuu timp de muli ani, cu sau fr exacerbri acute.

295 40 Tulburarea Schizofreniform
317
Criteriile de diagnostic pentru 295.60 Tipul Rezidual

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii
A Absenta ideilor delirante, a halucinaiilor, limbajului dezorganizat si a
comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat, proeminente
B Exist proba continuitii perturbm, indicat de prezen ta de simptome
negative ori a dou sau mai multe simptome menionate la criteriul A
pentru schizofrenie, prezente ntr -o form atenuat (de ex, convingeri
bizare, experiene perceptive insolite)
295.40 Tulburarea Schizofreniform

Elementele eseniale ale tulburm schizofremforme sunt identice cu cele ale
schizofreniei (criteriul A), cu excepia a dou diferente durata total a maladiei
(incluznd fazele prodromal, activ si rezidual) este de cel puin o lun, dar de
mai puin de 6 luni (criteriul B), iar deteriorarea activitii sociale sau profesionale
n cursul unei pri a maladiei nu este necesara (dei ea poate surveni) Durata
cerut pentru tulburarea Schizofreniform este intermediar ntre cea pentru
tulburarea psihotic scurt (n care simptomele dureaz cel puin o zi, dar mai
puin de o lun) si schizofrenie (n care simptomele persist timp de cel puin 6
luni) Diagnosticul de tulburare Schizofreniform se pune n dou situaii n prima,
diagnosticul se aplic fr nici o n uanare unui episod de maladie cu o durat ntre
l si 6 luni din care individul s -a recuperat deja n ceade a doua situaie,
diagnosticul se aplic atunci cnd o persoan care dei simptomatic, este aa
pentru mai puin dect cele 6 luni cerute pentru dia gnosticul de schizofrenie n
acest caz, diagnosticul de tulburare Schizofreniform trebuie s fie etichetat ca
provizoriu", deoarece nu exist nici o certitudine c mdi \ idul se va recupera din
tulburare n decursul unei perioade de 6 luni Dac perturbare a persisit peste 6
luni, diagnosticul va fi schimbat cu cel de schizofrenie
Specificanti
Urmtorii specificanti pentru tulburarea Schizofreniform pot fi utilizai pentru a
indica prezenta sau absenta elementelor care pot fi asociate cu un prognostic mai bun
Cu elemente de prognostic bun Acest speciheant este utilizat dac cel puin
dou dintre urmtoarele elemente sunt prezente debut al simptomelor
psihotice proeminente n decurs de 4 sptmni de la prima schimbare
notabil n comportamentul sau funcion area uzual, confuzie sau
perplexitate n momentul culminant al episodului psihotic, funcionarea
social sau profesional premorbid bun si absenta afectului obtuz sau plat
Fr elemente de prognostic bun Acest speciheant este utilizat dac dou
sau maimulte dintre elementele de mai sus nu au fost prezente

318

A se vedea, de asemenea, discuia din seciunea Elemente si tulburri asociate"
pentru schizofrenie, pag. 304. Contrar sch izofreniei, deteriorarea n funcionarea
social si profesional nu este cerut pentru diagnosticul de tulburare
schizofreniform. Cu toate acestea ns, cei mai muli indivizi prezint disfuncii n
diversele domenii ale funcionrii cotidiene (de ex., la serviciu sau la scoal, n
relaiile interpersonale si n autongrijire).

Pentru o discuie suplimentar despre factorii, cultur, etate si sex, relevani
pentru diagnosticul de tulburare schizofreniform, ve zi seciunea Elemente
specifice culturii, etii si sexului" pentru schizofrenie (pag. 306). Exist date,
conform crora n rile n curs de dezvoltare recuperarea din tulburrile psihotice
poate fi mai rapid, ceea ce duce la procente mai ridicate de tu lburare
schizofreniform dect de schizofrenie.
Prevalent
Probele disponibile sugereaz variaii n inciden pe seciune transversal prin
condiiile socioculturale, n Statele Unite si n alte ri dezvoltate, incidena este
redus, posibil de pn la c inci ori mai mic dect cea a schizofreniei, n rile n
curs de dezvoltare, incidena este substanial mai mare, n special pentru subtipul
cu Cu elemente de prognostic bun", n unele dintre aceste condiii, tulburarea
schizofreniform poate fi la fel d e frecvent ca i schizofrenia.
Evoluie
Exist puine informaii disponibile despre evoluia tulburrii schizofreniforme.
Aproximativ o treime dintre indivizii cu diagnosticul iniial de tulburare
schizofreniform (provizoriu) se recupereaz n decursul p erioadei de 6 luni si
primesc ca diagnostic final, diagnosticul de tulburare schizofreniform. Din restul
de dou treimi, majoritatea vor progresa spre diagnosticul de schizofrenie sau de
tulburare schizoafectiv.
Pattern familial
Puine studii familiale au fost centrate pe tulburarea schizofreniform. Probele
disponibile sugereaz c rudele indivizilor cu tulburare schizofreniform au un risc
crescut pentru schizofrenie.
Deoarece criteriile de diagnostic pentru schizofrenie si tulbur area
schizofreniform difer n primul rnd n termeni de durat a maladiei,
discutarea diagnosticului diferenial al schizofreniei (pag. 309) se aplic, de
asemenea, i la tulburarea schizofreniform. Tulburarea schizofreniform difer
de tulburarea psiho tic scurt care are o durat de mai puin de o lun.

295.70 Tulburarea Schizoafectiv
319

Schizofreniform
A. Sunt satisfcute criteriile A, D si E ale schizofreniei.
B. Un episod al tulburrii (incluznd fazele prodromal, activ si rezidual) dureaz
cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni. (Cnd trebuie pus diagnosticul fr
a se atepta recuperarea, diagnosticul trebuie etichetat ca provizoriu").
De specificat dac:
Fr elemente de prognostic bun
Cu elemente de prognostic bun, ca evideniat de dou (sau mai multe)
dintre urmtoarele:
(1) debut al simptomelor psihotice proeminente n decurs de 4 sptmni de
la prima modificare notabil n comportamentul sau funcionarea uzual,
(2) confuzie sau perplex itate la apogeul episodului psihotic;
(3) funcionare social sau profesional premorbid bun;
(4) absena afectului plat sau obtuz.

Elementul esenial al tulburrii schizoafective l constituie o perioad
nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat, exist un episod
depresiv major, maniacal sau mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul
A pentru schizofrenie (criteriul A). Pe lng aceasta, n cursul aceleiai perioade de
maladie, exist idei delirante sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni, n
absena unor simptome afective proeminente (criteriul B), n fine, simptomele
afective sunt prezente o poriune substanial de timp din durata total a maladiei
(criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., cocainei) sau unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismului sau epilepsiei lobului temporal) (criteriul D). Spre a satisface
criteriile pentru tulburarea S chizoafectiv, elementele eseniale trebuie s apar n
cursul unei singure perioade nentrerupte de maladie. Expresia perioad de
maladie", aa cum este utilizat aici, se refer la perioada de timp n cursul creia
individul continu s prezinte simptom e active sau reziduale de maladie psihotic.
Pentru unii indivizi, perioada de maladie poate dura ani sau chiar zeci de ani. O
perioad de maladie se consider ca terminat, atunci cnd individul s -a recuperat
pentru un interval considerabil de timp si nu mai prezint nici un simptom
semnificativ al tulburrii.
Faza maladiei cu simptome afective si psihotice concomitente se caracterizeaz
prin faptul c sunt satisfcute complet criteriile, att pentru faza activ a
schizofreniei (adic, criteriul A) (vezi p ag. 298), ct si pentru episodul depresiv
major (pag. 349), episodul maniacal (pag. 357) sau mixt (pag. 362). Durata
320
episodului depresiv major trebuie s fie de cel puin 2 sptmni, durata episodului
maniacal sau mixt trebuie b fie de cel puin o sptmn Deoarece simptomele
psihotice trebuie s aib o durat total de cel puin o lun pentru a satisface
criteriul A pentru schizofrenie, durata minim a unui episod schizoafectiv este, de
asemenea, de o lun Un element esenial al episodului depresiv mapr l constituie
prezena, fie a dispoziiei depresive, fie a unei diminuri marcate a interesului sau
plcem Pentru c pierderea interesului sau plcerii este att de frecvent n
tulburrile psihotice nonafec tive, pentru a satisface criteriul A al tulburrii
schizoafective, episodul depresn major trebuie s includ dispoziia depresiv
pervasiv (adic, prezenta diminurii marcate a interesului sau plcerii nu este
suficient) Faza tulburrii numai cu simptome psihotice singure este caracterizat
prin idei delirante sau halucinaii care dureaz cel puin 2 sptmni Dei unele
simptome afective pot fi prezente n cursul acestei faze, ele nu sunt proeminente
Aceast precizare poate fi dificil de fcut si poate n ecesita o observaie
longitudinal si multiple surse de informaii
Simptomele tulburm schizoafective pot surveni ntr -o varietate de patternun
temporale Urmtorul este un pattern tipic un individ poate avea halucinaii
auditive si idei delirante de persec uie pronunate timp de 2 luni, naintea
episodului depresiv mapr Simptomele psihotice si episodul depresiv major
complet sunt prezente timp de 3 luni Apoi, persoana se recupereaz complet din
episodul depresiv major, dar simptomele psihotice mai persist nc o lun, nainte
de a dispare n cursul acestei perioade de maladie, simptomele individului satisfac
concomitent criteriile pentru episodul depresiv major si criteriul A pentru
schizofrenie, si n cursul acestei perioade de maladie sunt prezente haluci naii
auditive si idei delirante, att nainte, ct si dup faza depresiv Perioada total de
maladie dureaz timp de aproape 6 luni, cu simptome psihotice singure prezente
n cursul primelor 2 luni, att cu simptome depresive, ct si psihotice prezente n
cursul urmtoarelor 3 luni, si cu simptome psihotice singure prezente n cursul
ultimei luni n acest caz, durata episodului depresiv nu a fost scurt n raport cu
durata total a perturbrii psihotice, si ca atare tabloul clinic se preteaz la
diagnosticul de tulburare schizoafectiv
Criteriul C pentru tulburarea schizoafectiv specific faptul c simptomele
afective care satisfac criteriile pentru un episod depresiv trebuie s fie prezente o
poriune substanial de timp din ntreaga perioad de maladie Dac simptomele
afective sunt prezente numai o scurt perioad de timp, diagnosticul este cel de
schizofrenie si nu de tulburare schizoafectiv n evaluarea acestui criteriu,
clinicianul trebuie s stabileasc intervalul de timp din cursul perioadei contin ue
de maladie psihotic (adic, att simptome active, ct si reziduale), n care au
existat simptome afective semnificative acompaniind simptomele psihotice
Operaionahzarea a ceea ce se nelege prin o poriune substanial de timp"
necesit judecata cli nic De exemplu, un individ, cu un istoric de 4 am de
simptome active si reziduale de schizofrenie dezvolt un episod depresiv major
suprapus care dureaz timp de 5 sptmni, n cursul cruia simptomele psihotice
persist Acest tablou clinic nu satisface criteriul pentru o poriune substanial
dm durata total", deoarece simptomele care satisfac criteriile pentru un episod
depresiv au aprut numai pentru 5 sptmni din totalul de 4 ani de perturbare n
acest exemplu, diagnosticul rmne cel de schizofre nie, cu diagnosticul adiional
de tulburare depresiv fr alt specificaie, pentru a indica episodul depresiv
major suprapus
321
Subtipuri
Pe baza componentei afective a tulburm pot fi menionate dou subtipun de
tulburare schizoafectiv
Tipul bipolar. Acest subtip se aplic dac un episod maniacal sau un episod
mixt este parte a tabloului clinic Pot surveni, de asemenea, episoade
depresive majore
Tipul depresiv Acest subtip se aplic numai dac doar episoade depres ive
sunt parte a tabloului clinic

Pot exista o reducere a activitii profesionale, o restrngere a sferei contactelor
sociale, precum si dificulti n autongnjire si o cretere a riscului de suicid asociate
cu tulburarea schizoafectiv Simptomele negative si reziduale sunt de regul mai
puin severe si mai putm cronice dect cele observate n schizofrenie Indivizii cu
tulburare schizoafectiv sunt supui unui risc crescut de a dezvolta mai trziu
episoade de tulburare afect iv pur (de ex, tulburare depresiv major sau
tulburare bipolar), de schizofrenie sau de tulburare schizofreniform Pot fi
asociate tulburri n legtur cu alcoolul si alte substane Date clinice limitate
sugereaz faptul c tulburarea schizoafectiv p oate fi precedat de tulburarea de
personalitate schizoid, schizotipal, borderlme sau paranoid

Pentru o discuie suplimentar a factorilor cultur, etate si sex, relevani pentru
evaluarea simptomelor psiho tice, vezi textul pentru schizofrenie (pag 306), iar
pentru discutarea unor astfel de factori rele \ anti pentru diagnosticul tulburrilor
afective, vezi pag 372 si pag 385 Tulburarea schizoafectiv, tipul bipolar, poate fi
mai frecvent la adulii tineri, pe cnd tulburarea schizoafectiv, tipul depresiv,
poate fi mai frecvent la adulii mai n etate n comparaie cu schizofrenia,
tulburarea schizoafectiv survine probabil mai frecvent la temei
Prevalent
Informata detaliate lipsesc, dar tulburarea schizoa fectiv pare a fi mai puin
frecvent dect schizofrenia
Evoluie
Etatea tipic la debut a tulburrii schizoafective se situeaz probabil la nceputul
perioadei adulte, dei debutul poate surveni oricnd din adolescent pn trziu n
viat Prognosticul tu lburm schizoafective este ntr -o anumit msur mai bun
dect prognosticul schizofreniei, dar considerabil mai ru dect prognosticul
tulburrilor afective Sunt frecvente disfunctn substaniale n funcionarea social
sau profesional Prezenta evenimentel or sau a stresorilor precipitanti este asociat
cu un prognostic mai bun Deznodmntul tulburm schizoafective, tipul bipolar,
poate fi mai bun dect cel al tulburm schizoafective, tipul depresiv
322
Pattern familial
Exist date substaniale referitoare la riscul crescut de schizofrenie al rudelor
biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare schizoafectiv De asemenea, cele
mai multe studii arat c rudele indivizilor cu tulburare schizoafectiv prezint un
risc crescut de tulburri afective
Condiiile medicale generale si uzul unei substane se pot prezenta cu o
combinaie de simptome psihotice si afective Tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale, un delirium s au o demen sunt diagnosticate cnd,
din istoric, examenul somatic sau testele de laborator, rezult probe care indic
faptul c simptomele sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale (vezi pag 334) Tulburarea psihotic i ndus de o substan si
dehriumul indus de o substan se disting de tulburarea schizoafectiv prin faptul
c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic)
este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (vezi pag 338)
Distingerea tulburrii schizoafective de schizofrenie si de tulburarea afectiv
cu elemente psihotice este adesea dificil n tulburarea schizoafectiv, trebuie s
existe un episod afectiv concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei,
simptomele afective trebuie s fie prezente o poriune substanial din durata total
a perturbm, iar ideile delirante si halucinaiile trebuie s fie prezente timp de cel
puin 2 sptmni, n absenta unor simptome afective notabile Dm contra,
simptomele afective n schizofrenie au fie o durat mai scurt dect durata total a
perturbrii, survin numai n cursul fazelor prodromal sau rezidual, fie c nu
satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv Dac simptomele psihotice
survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiv, diagnosticul este cel de
tulburare afectiv cu elemente psihotice n tulburarea schizoafectiv, simptomele
nu trebuie s conteze pentru un episod afectiv dac ele sunt n mod clar rezultatul
simptomelor schizofreniei (de e x, dificultate n a adormi din cauza halucinaiilor
auditive disturbante, pierdere n greutate pentru c mncarea este considerat
otrvit, dificultate n concentrare din cauza dezorganizm psihotice) Pierderea
interesului sau plcem este frecvent n tul burrile psihotice nonafective si de
aceea, pentru a satisface criteriul A al tulburm schizoafective, episodul depresiv
major trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv
Deoarece proporia relativ de simptome afective versus simptome psihotice se
poate schimba n decursul perturbrii, diagnosticul corespunztor pentru un episod
individual de maladie se poate schimba din tulburare schizoafectiv n schizofrenie
(de ex, un diagnostic de tulburare schizoafectiv, pentru un episod depresiv major
proeminent si sever durnd 3 luni n cursul primelor 6 luni ale unei maladii psihotice
cronice, va fi schimbat cu cel de schizofrenie, dac simptome psihotice active sau
simptome reziduale notabile persist timp de mai muli am, fr recurenta unui alt
episod afectiv) Diagnosticul se poate schimba, de asemenea, pentru diferite episoade
de maladie separate pnntr -o perioad de recuperare De exemplu, un individ poate
avea un episod de simptome psihotice care satisfac criteriul A pentru schizofrenie n
cursul unui episod depresiv major, se recupereaz complet din acest episod, iar mai
trziu dezvolt 6 sptmni de idei delirante si de halucinaii, fr simptome afective
notabile Diagnosticul n acest caz nu va fi cel de tulburare schizoafectiv, deoarece
perioada de idei delirante si de halucinaii nu s -a continuat cu perioada iniial a

297.1 Tulburarea Delirant
323
perturbrii. Ca atare, diagnosticul corespunztor pentru primul episod va fi cel de

tulburare afectiv cu elemente psihotice, n remisiune complet i de tulburare
schizofreniform (provizoriu) pentru episodul actual.
Perturbri afective, n special depresie, apar frecvent n cursul tulburrii delirante,
ns, aceste tablouri clinice nu satisfac criteriile pentru tulburarea schizoafectiv,
deoarece n tulburarea delirant simptomele psihotice sunt reduse la idei delirante
nonbizare si, deci, nu satisfac criteriul A pentru tulburarea schizoafectiv.
Dac exist informaii insuficiente referitoare la relaiile dintre simptomele
psihotice si cele afectiv e, diagnosticul cel mai adecvat poate fi cel de tulburare
psihotic fr alt specificaie.

Schizoafectiv
A. O perioad nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat
exist, fie un episod depresiv major, un episod maniacal, ori un episod mixt,
concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie.
Not: Episodul depresiv major trebuie s includ criteriul A1: dispoziie
depresiv.
B. n cursul aceleiai perioade de maladie, au e xistat idei delirante sau haluci
naii timp de cel puin 2 sptmni n absena unor simptome afective
proeminente.
C Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o
poriune substanial din durata total a perioadelor activ i rezidual ale
maladiei.
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale.
Tip bipolar: dac perturbarea include un episod ma niacal sau mixt (ori un
episod maniacal sau un episod mixt i episoade depresive majore).
Tip depresiv: dac perturbarea include numai episoade depresive majore.

Elementul esenial al tulburrii delirante l constituie prezena uneia sau a mai
multor idei delirante nonbizare care persist cel puin o lun (criteriul A).
Diagnosticul de tulburare delirant nu se pune dac individul a avut cndva un
tablou clinic care a satisfcut criteriul A pentru schizofren ie (criteriul B).
Halucinaiile auditive sau vizuale, dac sunt prezente, nu sunt proeminente.
Halucinaiile tactile sau olfactive pot fi prezente (si proeminente) dac sunt n
legtur cu tema delirant (de ex., senzaia c este infestat cu insecte, asoci at cu
ideile delirante de infestare, sau percepia c subiectul emite un miros urt printr -un

324
orificiu al corpului, asociat cu idei delirante de referin). Indiferent de impactul

direct al ideilor delirante, funcionarea psihosocial nu este marcat deteriorat, iar
comportamentul nu este, nici straniu si nici bizar (criteriul C). Dac, concomitent cu
ideile delirante, survin episoade depresive, durata total a acestor episoade afective
este relativ scurt comparativ cu durata total a perioadelor delirante (criteriul D).
Ideile delirante nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de
ex., cocaina) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Alzheimer,
lupusul eritematos sistemic) (criteriul E).
Dei precizarea faptului dac ideile delirante sunt (sau nu) bizare este
considerat a fi extrem de important n a distinge ntre tulburarea delirant si
schizofrenie, bizareria" poate fi dificil de judecat, n special pe seciune
transversal prin diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare dac sunt
net inplauzibile, ininteligibile si nu provin din experienele vieii cotidiene (de ex.,
convingerea unui individ, cum c un strin i -a ndeprtat organele interne i i le -a
nlocuit cu organele altcuiva, fr s lase nici un fel de plgi sau cicatrici). Din
contra, ideile delirante nonbizare implic situaii care pot fi concepute ca survenind
n viaa real [de ex., faptul de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distan ori
nelat() de so(ie) sau de amant()].
Funcionarea psihosocial este variabil. Unii indivizi par a fi relativ indemni n
rolurile lor interpersonale si profesionale. La alii, deteriorarea poate fi substanial
si include o funcionare profesiona l redus sau absent si izolare social. Cnd n
tulburarea delirant este prezent reducerea funcionrii psihosociale, aceasta este
consecina direct a convingerilor delirante nsei. De exemplu, un individ, care este
convins c va fi ucis de mafia uc igailor pltii", i va lsa serviciul i va refuza s
mai ias din cas dect, poate, noaptea trziu i mbrcat cu totul diferit de
vestimentaia sa normal. Toate aceste comportamente reprezint o comportare
inteligibil de a preveni identificarea si uciderea sa de ctre presupuii asasini. Din
contra, funcionarea inadecvat din schizofrenie se poate datora, att simptomelor
pozitive, ct i celor negative (n special avoliiei). De asemenea, o caracteristic
comun a indivizilor cu tulburare delirant o constituie normalitatea aparent a
comportamentului i aspectului lor, atunci cnd nu sunt discutate ideile lor delirante
ori ei nu trec la aciune conform acestora, n general, funcionarea social i marital
este posibil s fie mai afectat dect fu ncionarea intelectual i profesional.
Subtipuri
Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante
predominante:
Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului
o constituie faptul c o alt persoan este amorezat de individ(). Ideea
delirant se refer adesea mai curnd la un amor romantic, idealizat, si la o
uniune spiritual dect la atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are
aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (de ex., o persoan
faimoas ori un superior la serviciu), dar poate fi i una complet strin.
Eforturile de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice,
scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere si insidiere sunt frecvente, dei,
ocazional, persoana respectiv poate ine secret ideea delirant. Cei mai
muli indivizi cu acest subtip n esantioanele clinice sunt femei, pe cnd n
esantioanele medicolegale cei mai muli indivizi sunt brbai. Unii indivizi

297 1 Tulburarea Delirant
325
cu acest subtip, n special brbaii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de

a urmri obiectul ideii lor delirante sau n efortul lor necugetat de a -1 salva"
de la un pericol imaginar
Tipul de grandoare Acest subtip se aplic atunci cnd tema centra l a
delirului o constituie convingerea c are un mare (dar nerecunoscut) talent
sau perspicacitate ori c a fcut o mare descoperire Mai rar, individul poate
prezenta ideea delirant c ar avea o relaie special cu o persoan marcant
(de ex , cu un consilier al preedintelui) ori c ar fi o persoan marcant (n
care caz, respectivul poate fi considerat drept impostor) Ideile delirante de
grandoare pot avea si coninut religios (de ex, persoana crede c are un
mesaj special de la o divinitate)
Tipul de gelozie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului
persoanei o constituie faptul c soia (soul) sau amanta (amantul) persoanei
este mfidel() La aceast convingere se ajunge fr cauza cuvenit si se
bazeaz pe inferene incorecte susi nute de mici frme de probe" (de ex ,
neglijenta vestimentar sau pete pe cearceaf) care sunt colectate si utilizate
spre a justifica delirul Individul cu delir i confrunt de regul soia (soul)
sau amanta (amantul) si ncearc s intervin n presup usa infidelitate (de
ex, restrnge autonomia soiei (soului), o (l) urmrete in secret,
investigheaz amantul '(amanta) presupus(), atac soia (soul) Tipul de
persecuie Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului
implic convingerea persoanei c se conspir contra sa, c este spionat,
nelat, urmrit, otrvit sau drogat, tratat cu rutate, vexat sau
obstructionat n urmrirea obiectivelor sale pe termen lung Mici
umiline pot fi exagerate si deveni nucleul unui sistem delira nt Nucleul
delirului l constituie adesea o injustiie oarecare care trebuie remediat prin
aciune legal (paranoia ev erulent ), iar persoana afectat se poate angaja
n tentative repetate de obinere a satisfaciei prin apel la tribunale si la alte
agenii guvernamentale Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea
plini de resentimente si colerosi, si pot recurge adesea la violent contra celor
care cred ei c i-au ofensat
Tipul somatic Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delir ului
implic funcii sau senzaii corporale Ideile delirante somatice pot surveni n
diverse forme Cele mai frecv ente constau din conv mgerea persoanei c ea
emite un miros urat din piele, gur, rect sau vagin, c este infestat cu insecte
pe, sau sub tegumente, c are parazii interni, c anumite pri ale corpului
su sunt diforme sau hidoase (contrar oricrei evidente) ori c pri ale
corpului ei (de ex , intestinul gros) nu funcioneaz
Tipul mixt Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nici o tem
delirant
Tipul nespecificat Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant
dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie in tipurile specifice (de
ex, idei delirante de referin, fr o component de persecuie sau de
grandoare notabil)

Din convingerile delirante ale tulburm delirante pot rezulta probleme sociale,
maritale sau de serviciu Ideile de referin (de ex, c evenimente fortuite au o
semnificaie special) sunt frecvente la indivizii cu a ceast tulburare Interpretarea
326
de ctre ei a acestor evenimente este concordant cu coninutul convingerilor lor

delirante. Muli indivizi cu tulburare delirant prezint dispoziie disforic sau
iritabil care de regul poate fi neleas ca o reacie la convingerile lor delirante, n
special, n tipurile de persecuie i de gelozie poate apare o stare coleroas
remarcabil si un comportament violent. Individul se poate angaja ntr -un
comportament litigios, d ucnd uneori la scrierea a sute de scrisori de protest
adresate oficialitilor guvernamentale si judiciare si la multe apariii n faa
completelor de judecat. Dificulti legale pot surveni n tulburarea delirant,
tipurile de gelozie si erotoman. Indiv izii cu tulburare delirant, tipul somatic, pot fi
subiectul unor teste i proceduri medicale inutile. Deficienele de auz, stresorii
psihosociali severi (de ex., imigrarea) i statusul socioeconomic inferior pot
predispune un individ la dezvoltarea anumit or tipuri de tulburare delirant (de ex.,
la tipul paranoid). Episoade depresive majore survin probabil la indivizii cu
tulburare delirant mai frecvent dect n populaia general. Tulburarea delirant
poate fi asociat cu tulburarea obsesivo -compulsiv, tulburarea dismorfic
corporal si cu tulburrile de personalitate paranoid, schizoid sau evitant.

Fondul cultural i religios al individului trebuie luat n consideraie n evaluarea
prezenei posibile a tulburri i delirante. Unele culturi au convingeri larg susinute
si sancionate cultural care pot fi considerate delirante n alte culturi. Coninutul
ideilor delirante variaz, de asemenea, n diverse culturi i subculturi. Tulburarea
delirant, tipul de gelozie, este probabil mai frecvent la brbai dect la femei, dar
se pare c nu exist diferene majore n raport cu sexul n frecvena general a
tulburrii delirante.
Prevalent
Tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, cele mai multe studii
clinice sugernd c tulburarea este responsabil de l% -2% din internrile n
unitile de sntate mental. Informaii precise cu privire la frecvena n populaie
a acestei tulburri lipsesc, dar cea mai bun estimare este n jur de 0,03%. Din cauza
etii sale de regul trzii la debut, riscul de morbiditate pe durata vieii poate fi de
0,05%-0,1%.
Evoluie
Etatea la debut a tulburrii delirante este variabil, mergnd din adolescen
pn trziu n via. Tipul de persecuie este cel mai frecvent subhp. Ev oluia este
foarte variabil, n special, n tipul de persecuie tulburarea este cronic, ns
intensificri si diminuri ale preocuprii referitoare la convingerile delirante
survin adesea, n alte cazuri, perioade de remisiune complete pot fi urmate de
recderi consecutive, n fine, n alte cazuri, tulburarea se remite n decurs de
cteva luni, adesea fr recdere ulterioar. Unele date sugereaz c tipul de
gelozie poate avea un prognostic mai bun dect tipul de persecuie. Cnd tipul de
persecuie este asociat cu un eveniment sau stresor precipitant, el poate avea un
prognostic mai bun.
327
Pattern familial
Unele studii au constatat c tulburarea delirant este mai frecvent printre
rudele indivizilor cu schizofrenie dec t ar fi de ateptat prin ans, pe cnd alte
studii nu au remarcat nici o relaie familial ntre tulburarea delirant i
schizofrenie. Exist puine date n legtur cu faptul c tulburrile de
personalitate evitant si paranoid pot fi extrem de frecven te printre rudele
biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare delirant.
Diagnosticul de tulburare delirant este pus numai cnd ideea delirant nu este
datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condi ii medicale
generale. Un delirium, o demen si tulburarea psihotic datorat unei condiii
medicale generale se pot prezenta cu simptome care sugereaz tulburarea
delirant. De exemplu, ideile delirante de persecuie simple (de ex., cineva intr
noaptea n camera mea i-mi fur hainele") n faza precoce a demenei de tip
Alzheimer trebuie s fie diagnosticate ca demen de tip Alzheimer, cu idei
delirante. O tulburare psihotic indus de o substan, datorat n special
stimulantelor, cum ar fi amfetamine le sau cocaina, pe seciune transversal poate fi
identic n simptomatologie cu tulburarea delirant, dar de regul pot fi distinse
prin relaia cronologic a uzului de substan cu debutul si remisiunea
convingerilor delirante.
Tulburarea delirant poate fi distins de schizofrenie si de tulburarea
schizofreniform prin absena altor simptome caracteristice ale fazei active a
schizofreniei (de ex., halucinaii auditive sau vizuale proeminente, idei delirante
bizare, limbaj dezorganizat, comportament flagr ant dezorganizat sau catatonic,
simptome negative), n comparaie cu schizofrenia, tulburarea delirant produce de
regul mai puin deteriorare n funcionarea profesional sau social.
Poate fi extrem de dificil s se diferenieze tulburrile afective cu elemente
psihotice de tulburarea delirant, deoarece elementele psihotice asociate cu
tulburrile afective implic de regul idei delirante nonbizare fr halucinaii
proeminente, iar tulburarea delirant are asociate frecvent simptome afective.
Distincia depinde de relaia temporal dintre perturbarea afectiv i ideile
delirante si de severitatea simptomelor afective. Dac ideile delirante survin
exclusiv n cursul episoadelor afective, diagnosticul este cel de tulburare afectiv
cu elemente psihotice. Dei simptomele depresive sunt comune n tulburarea
delirant, ele sunt de regul uoare si se remit, pe cnd simptomele delirante
persist, i nu justific un diagnostic separat de tulburare afectiv. Ocazional,
simptome afective care satisfac criteriile pentru un episod afectiv se suprapun
peste o perturbare delirant. Tulburarea delirant poate fi diagnosticat, numai
dac durata total a tuturor episoadelor afective este comparativ mai scurt n
raport cu durata total a perturbrii delirante. Dac simp tomele care satisfac
criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o poriune substanial a
perturbrii delirante (adic, a echivalentului delirant al tulburrii schizoafective),
atunci este indicat un diagnostic de tulburare psihotic fr alt speci ficaie
acompaniat, fie de tulburare depresiv fr alt specificaie, fie de tulburare
bipolar fr alt specificaie.
328
Indivizii cu tulburare psihotic indus pot prezenta simptome similare celor

observate n tulburarea delirant, dar perturbarea are o etiologic i evoluie
caracteristic, n tulburarea delirant indus, ideile delirante apar n contextul unei
relaii strnse cu o alt persoan, sunt identice ca form cu ideile delirante ale acelei
persoane si diminua sau dispar cnd individul cu tulburarea psihotic indus este
separat de individul cu tulburarea psihotic primar. Tulburarea psihotic scurt
se difereniaz de tulburarea delirant prin faptul c simptomele delirante dureaz
mai puin de o lun. Un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie poate
fi pus, dac nu se dispune de suficiente informaii pentru a alege ntre tulburarea
delirant si alte tulburri psihotice sau pentru a stabili dac simptomele prezentate
sunt induse de o substan sau sunt rezultatul unei condiii medicale generale.
Hipocondria (n special cu contiina maladiei redus) poate fi dificil de
difereniat de tulburarea delirant, n hipocondrie, temerile n legtur cu faptul
de a avea o maladie sever ori cu preocuparea c o are deja sunt susinute cu mai
puin intensitate dect cea delirant (adic, individul poate accepta ideea c
maladia temut nu este prezent). Tulburarea dismorfic corporal implic o
preocupare referitoare la un defect imaginar n asp ect. Muli indivizi cu aceast
tulburare i susin convingerile cu o intensitate mai redus dect cea delirant si
recunosc c prerea lor referitoare la propriul aspect este distorsionat. Un
procent semnificativ de indivizi ale cror simptome satisfac c riteriile pentru
tulburarea dismorfic corporal i susin ns convingerile cu o intensitate
delirant. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, pot fi
diagnosticate att tulburarea dismorfic corporal, ct i tulburarea delirant,
tipul somatic. Limitele dintre tulburarea obsesivo -compulsiv (n special cu
contiina maladiei redus) i tulburarea delirant pot fi uneori dificil de stabilit.
Capacitatea indivizilor cu tulburare obsesivo -compulsiv de a recunoate c
obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate survine pe un continuum.
La unii indivizi, testarea realitii poate fi pierdut, iar obsesia poate atinge
proporii delirante (de ex., convingerea c cineva a cauzat moartea altei persoane
prin faptul c i-a dorit-o). Dac obsesiile evolueaz n convingeri delirante
susinute, care reprezint partea major a tabloului clinic, poate fi indicat
diagnosticul adiional de tulburare delirant.
n contrast cu tulburarea delirant, n tulburarea de personalitate paranoid nu
exist convingeri delirante clare sau persistente. Ori de cte ori o persoan cu
tulburare delirant are o tulburare de personalitate preexistent, tulburarea de
personalitate trebuie s fie menionat pe axa II, urmat de expresia premorbid"
n parantez.

298.8 Tulburarea Psihotic Scurt
329
Criteriile de diagnostic pentru 297.1 Tulburarea Delirant

A. Idei delirante nonbizare [adic, implicnd situaii care survin n viaa real,
cum ar fi faptul de a fi urmrit(), otrvit(), infectat(), iubit() de la
distan, nelat() de so(ie) sau amant() ori de a avea o maladie] cu o
durat de cel puin o lun.
B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfcut niciodat.
Not: Halucinaii tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant,
dac sunt n raport cu tema delirant.
C. n afara impactului ideii (ideilor) delirante ori a ramificaiilor sale (lor),
funcionarea nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul nu este
n mod evident straniu sau bizar.
D. Dac episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata
lor total a fost scurt n raport cu durata perioadelor delirante.
E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori, ale unei condiii medicale
generale.
De specificat tipul (urmtoarele tipuri sunt stabilite pe baza temei delirante
predominante):
Tip erotoman: idei delirante, cum c o alt persoan, de regul de condiie
social mai nalt se afl n relaii amoroase cu individ ul (a)
Tip de grandoare: idei delirante de valoare, putere, cunotine, identitate,
sau o relaie special cu o divinitate sau persoan faimoas
Tip de gelozie: idei delirante cum c partenera (partenerul) sexual() al
individului (individei) este infidel( )
Tip de persecuie: idei delirante, cum c persoana respectiv (ori cineva de
care persoana este apropiat) este tratat cu rutate ntr -un anumit mod
Tip somatic: idei delirante, cum c persoana are un defect fizic sau o
condiie medical general
Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult dect unul dintre
tipurile de mai sus, dar nici una dintre ele nu predomin
Tip nedifereniat

Elementul esenial al tulburrii psihotice scurte l co nstituie o perturbare care
implic debutul brusc a cel puin unul dintre urmtoarele simptome psihotice
pozitive: idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat (de ex., deraiere frecvent
sau incoeren) ori comportament catatonic sau flagrant dezorgani zat (criteriul A).
Un episod al perturbrii dureaz cel puin o zi, dar mai puin de o lun, iar n final
individul revine la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Perturbarea nu este
explicat mai bine de o tulburare afectiv cu elemente psihotic e, de tulburarea
330
schizoafectiv ori de schizofrenie, si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale

unei substane (de ex., un halucinogen) ori unei condiii medicale generale (de ex.,
hematom subdural) (criteriul C).
Specificani
Urmtorii specificnd pentru tulburarea psihotic scurt pot fi notai pe baza
prezenei sau absenei de stresori precipitani:
Cu stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat dac simptomele
psihotice apar la scu rt timp dup, si evident, ca rspuns la unul sau mai
multe evenimente care, singure sau mpreun, ar fi marcat stresante pentru
aproape oricine n circumstane similare n cultura persoanei. Acest tip de
tulburare psihotic scurt era numit psihoz reacti v scurt" n DSM-III-R.
Eveniment(e) precipitant(e) poate fi orice stres major, cum ar fi pierderea
cuiva iubit ori trauma psihologic a luptei. Precizarea faptului dac un
anumit stresor a fost precipitant sau este consecina maladiei poate fi uneori
dificil clinic, n astfel de cazuri, decizia va depinde de factorii asociai, cum
ar fi relaia temporal dintre stresor si debutul simptomelor, informaiile
suplimentare de la so (soie) ori de la un (o) amic() referitoare la nivelul de
funcionare anterior stresorului si un istoric de rspunsuri similare la
evenimente stresante n trecut.
Fr stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat, dac simptomele
psihotice nu sunt, evident, un rspuns la evenimente care ar fi marcat
stresante pentru aproape oricine, n circumstane similare n cultura
persoanei. Cu debut postpartum. Acest specificant va fi notat dac
debutul simptomelor are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.

Indivizii cu tulburare psihotic scurt experienteaz de regul o bulversare
emoional sau confuzie intens. Pot exista treceri rapide de la un afect intens la
altul. Dei de scurt durat, nivelul de deteriorare poate fi sever si poate fi necesar
supravegherea pentru a ne asigura c necesitile nutriionale si igienice sunt
satisfcute si c individul este protejat contra consecinelor judecii deficitare,
deteriorrii cognitive sau acionrii conform ideilor delirante. Dup ct se pare,
exist un risc crescut de mortalitate (cu un risc de suicid extrem de mare), n special
la indivizii tineri. Tulburrile de personalitate preexistente (de ex., tulburarea de
personalitate paranoid, histrionic, narcisistic, schizotipal sau borderline) pot
predispune individul la dezvoltarea tulbur rii.

Este important s se disting simptomele tulburrii psihotice scurte de patternurile
de rspuns sancionate cultural. De exemplu, n unele ceremonii religioase, un individ
poate relata c aude voci, dar n general acestea nu persist si nu sunt percepute ca
anormale de ctre cei mai muli membri ai comunitii persoanei.
Prevalent
Cazuri de tulburare psihotic scurt sunt rar vzute n condiii clinice n statele
Unite si n alte ri dezvoltate. Incidena si prevalenta ca zurilor care nu se prezint
331
pentru tratament sunt necunoscute. Tulburrile psihotice care satisfac criteriile A si

C pentru tulburarea psihotic scurt, dar nu si criteriul B (adic, durata
simptomelor active este de 1-6 luni, ca opuse celor care se remit ntr -o lun) sunt
mai frecvente n rile n curs de dezvoltare dect n rile dezvoltate.
Evoluie
Tulburarea psihotic scurt poate apare n adolescen sau precoce n perioada
adult, etatea medie la debut si tundu-se n ultima parte a anilor 20 i nceputul
anilor 30. Prin definiie, diagnosticul de tulburare psihotic scurt cere remisiunea
complet a tuturor simptomelor si revenirea la nivelul premorbid de funcionare n
decurs de o lun de la debutul pertu rbrii. La unii indivizi, durata simptomelor
psihotice poate fi foarte scurt (de ex., cteva zile).
Pattern familial
Unele date sugereaz c tulburarea psihotic scurt poate fi n relaie cu
tulburrile afective, n timp ce alte date sugereaz c tulbura rea poate fi distinct,
att de schizofrenie, ct si de tulburrile afective.
O mare diversitate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptome
psihotice de scurt durat. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medi cale
generale sau deliriumul sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul
somatic sau testele de laborator care indic faptul c ideile delirante sau
halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
specifice (de ex., sindrom Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea
psihotic indus de o substan, deliriumul indus de o substan si intoxicaia cu
o substan se disting de tulburarea psihotic scurt prin faptul c o substan (de
ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a
fi etiologic n relaie cu simptomele psihotice (vezi pag. 338). Testele de laborator,
cum ar fi detectarea n urin a unui drog sau nivelul sanguin al alcoolului, pot fi
utile n efectuarea acestei precizri, la fel ca si un istoric detaliat al uzului de o
substan, cu accent pe relaiile temporale dintre administrarea substanei i
debutul simptomelor i natura substanei utilizate.
Diagnosticul de tulburare psihotic scurt nu poate fi p us dac simptomele
psihotice sunt explicate mai bine de un episod depresiv (adic, simptomele
psihotice survin exclusiv n cursul unui episod depresiv major, maniacal sau mixt).
Dac simptomele psihotice persist timp de o lun sau mai mult, diagnosticul e ste,
fie cel de tulburare schizofreniform, tulburare delirant, tulburare afectiv cu
elemente psihotice, fie cel de tulburare psihotic fr alt specificaie, n funcie
de prezena altor simptome n tabloul clinic. Diagnosticul diferenial ntre
tulburarea psihotic scurt si tulburarea schizofreniform este dificil cnd
simptomele psihotice s -au remis nainte de o lun, ca rspuns la tratamentul cu
medicamente ncununat de succes. Deoarece episoadele recurente de tulburare
psihotic scurt sunt rare, t rebuie acordat o atenie special" posibilitii ca o
tulburare recurent (de ex., tulburarea bipolar, exacerbrile acute recurente ale
schizofreniei) sa fie responsabil de orice episoade psihotice recurente.
Un episod de tulburare factice, cu simptome si semne predominant
psihologice, poate avea aspectul unei tulburri psihotice scurte, dar n astfel de

332
cazuri exist proba c simptomele sunt produse n mod intenionat Cnd

simularea implic simptome apa rent psihotice, de regul exist proba c maladia a
fost inventat pentru un scop inteligibil
La anumii indivizi cu tulburri de personalitate, stresorn psihosociali pot
precipita scurte episoade de simptome psihotice Acestea sunt de regul tranzitorii
si nu justific un diagnostic separat Dac simptomele psihotice persist cel puin o
zi, un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt poate fi oportun

A Prezenta unuia (sau a mai mul tora) dintre urmtoarele simptome'
(1) idei delirante,
(2) halucinaii,
(3) limbaj dezorganizat (de ex , deraieri frecvente sau incoerent);
(4) comportament flagrant dezorganizat sau catatonic
Not: A nu se include un simptom dac acesta este un pattern de rspuns
sancionat cultural
B Durata unui episod al perturbrii este de cel puin o zi, dar de mai puin de
o lun, cu eventuala revenire complet ia nivelul premorbid de funcionare
C Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv cu elemente
psihotice, de tulburarea schizoafectiv sau de schizofrenie, si nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex , un drog de
abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale
De specificat dac
Cu stresor(i) marcant(i) (psihoza rea ctiv scurt) dac simptomele survin la
scurt timp dup, si evident, ca rspuns la evenimente care, singure sau
mpreuna, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine, n circumstane
similare n cultura persoanei
Fr stresor(i) marcant(i): dac simptome le psihotice nu survin la scurt timp
dup, sau nu sunt, evident, un rspuns la evenimente care, singure sau
mpreun, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine n circumstane
similare n cultura persoanei
Cu debut postpartum dac debutul survine n decurs de 4 sptmni
postpartum
297.3 Tulburarea psihotic indus (Folie a Deux)

Elementul esenial al tulburrii psihotice induse (mprtite) (folie a deux) l
constituie o idee delirant care apare la un individ care se afl nt r-o relaie strns cu
o alt persoan (denumit uneon inductor" sau caz primar") care are deja o
tulburare psihotic cu idei delirante proeminente (criteriul A) Individul ajunge s
297 3 Tulburarea psihotic indus (Folie a Deux)
333
mprteasc convingerile delirante ale cazului primar in totalitate sau n parte

(criteriul B) Ideea delirant nu este explicat mai bine de alt tulburare psihotic (de
ex, schizofrenia) sau de o tulburare afectiv cu elemente psihohce si nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, amfetamina) ori ale unei
condiii medicale generale (de ex , tumor cerebral) (criteriul C) Schizofrenia este
probabil cel mai frecvent diagnostic al cazului primar, ns pot n incluse si alte
diagnostice, precum tulburarea delirant sau tulburarea afectiv cu elemente
psihotice Coninutul convingerilor delirante induse poate fi dependent de
diagnosticul cazului primar si poate include idei delirante relativ bizare (de ex, c o
putere strin ostil i transmit e n apartament radiaii care i provoac indigestie si
diaree), idei delirante congruente cu dispoziia (de ex , cazul primar va primi curnd
un contract pentru un film n valoare de 2 milioane dolan, permind astfel familiei
s-si cumpere o cas mult ma i mare cu piscin) ori idei delirante nonbizare,
caracteristice tulburm delirante (de ex, FBI -ul nregistreaz telefonul familiei si
deplasrile membrilor familiei, cnd acetia pleac de acas) De regul, n tulburarea
psihotic indus, cazul primar este dominant n relaie si, treptat, M impune sistemul
delirant unei a doua persoane, iniial sntoas si mai pasiv Indivizii care ajung s
mprteasc convingerile delirante sunt adesea nrudii (cu cazul primar) prin
legturi de snge sau mariaj, au tr it mpreun mult timp, uneori ntr -o izolare social
relativ Dac relaia cu cazul pnmar este ntrerupt, convingerile delirante ale
celuilalt individ de regul diminua si dispar Dei cel mai frecvent este observat n
relaiile a numai doi oameni, tulbu rarea psihotic indus poate surveni si la un
numr mai mare de indivizi, n special n situaiile de familie n care un printe este
cazul primar, iar copiii, uneori n grade diferite, adopt convingerile delirante ale
printelui Indivizii cu aceast tulb urare solicit rar tratament, si de regul sunt
convini s fie examinai clinic cnd cazul pnmar este supus tratamentului

Cu excepia convingerilor delirante, n tulburarea psihotic indus
comportamentul nu este de regul b izar sau straniu Deteriorarea este adesea
mai puin sever la individul cu tulburare psihotic indus dect la cazul primar
Prevalent
Referitor la prevalenta tulburm psihotice induse dispunem de putme
informaii sistematice Tulburarea este rar n condi ii clinice, dei s-a argumentat
c unele cazuri nu sunt recunoscute (ca atare) Date limitate sugereaz c
tulburarea psihotic indus este ntructva mai frecvent la femei dect la brbai
Evoluie
Se tie puin despre etatea la debut a tulburrii psihohc e induse, dar se pare c
este variabil Fr intervenie, evoluia este de regul cronic, deoarece aceast
tulburare survine cel mai frecvent n relaii care dureaz de mult timp i sunt
rezistente la schimbare Prin separarea de cazul pnmar, convingerile delirante ale
individului dispar uneori rapid, iar alteori foarte lent
Diagnosticul de tulburare psihotic indus se pune numai cnd ideea delirant
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane on unei condiii
medicale generale Diagnosticul diferenial constituie rar o problem, deoarece
334
istoricul de asociere strns cu cazul primar si similitudinea ideilor delirante dintre

cei doi indivizi este caracteristic tul burrii psihotice induse, n schizofrenie,
tulburarea delirant, tulburarea schizoafectiv i tulburarea afectiv cu elemente
psihotice nu exist nici o relaie strns cu o persoan dominant care s aib o
tulburare psihotic si care s induc convingeri delirante similare, ori, dac exist o
astfel de persoan, simptomele psihotice preced de regul debutul oricrei idei
delirante induse, n rare cazuri, un individ se poate prezenta cu ceea ce pare a f i o
tulburare psihotic indus, dar ideile delirante nu dispar cnd individul este
separat de cazul primar, ntr -o astfel de situaie, este posibil s se ia n consideraie
diagnosticul unei alte tulburri psihotice.

297.3 Tulburarea Psihotic Indus
A. Un delir care apare la un individ n contextul unei relaii strnse cu o alt
persoan (saupersoane), care are (au) un delir deja existent.
B. Delirul este similar n coninut cu cel al persoanei care are deja existent
delirul.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare psihotic (de ex.,
schizofrenia) ori de o tulburare afectiv cu elemente psihotice si nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.
Tulburarea Psihotic datorat

Elementele eseniale ale tulburrii psihotice datorate unei condiii medicale
generale le constituie halucinaiile sau ideile delirante proeminente, considerate a fi
datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul
A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s fie evident
faptul c ideile delirante sau halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei
condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea psihotic nu este explicat mai
bine de o alt tulburare mental (de ex., simptomele nu sunt rspunsul mediat
psihologic la o condiie medical sever, n care caz este mai indicat diagnosticul de
tulburare psihotic scurt, cu stresor marcant) (criteriul C). Diagnosticul nu este
pus dac perturbarea survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). De
asemenea, un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii
medicale generale nu se pune dac ideil e delirante survin numai n cursul
demenei de tip Alzheimer sau demenei vasculare; n schimb, se poate pune
diagnosticul de demen de tip Alzheimer ori de demen vascular, cu subtipul
cu idei delirante".
Halucinaiile pot surveni n orice modalitate senzorial (adic, halucinaii
vizuale, olfactive, gustative sau auditive), dar anumii factori etiologici este posibil
Tulburarea Psihotic datorat unei Condiii Medicale Generale
335
s evoce anumite fenomene halucinatorn Halucinaiile olfactive, n special cele

implicnd mirosul de cauciuc ars ori alte mirosuri neplcute, sunt extrem de
sugestive de epilepsie de lob temporal Halucinaiile pot varia, de la simple si
informe pn la extrem de complexe si organizate, n funcie de factorii etiologici,
circumstanele ambientale, natura si sediul leziunii atribuite sistemului nervos
central si rspunsul reactiv la deteriorare Diagnosticul de tulburare psihotic
datorat unei condiii medicale generale nu se pune n general, dac individul are
conservat testarea realitii pentru halucinaii si apreciaz c experienele
perceptive rezult din condiia medical general Ideile delirante pot exprima o
varietate de teme, inclusiv somatice, de grandoare, religioase si, cel mai frecvent, de
persecuie Ideile delirante religioase sunt asociate n mod expres n unele cazun cu
epilepsia lobului temporal Indivizii cu leziuni cerebrale parietale drepte pot
dezvolta un sindrom de neglijent contralateral n care ei pot s nu -si recunoasc
pri ale propriului corp, mer gnd pn la proporii delirante n general ns,
asociaiile dintre ideile delirante si anumite condiii medicale generale par a h mai
puin specifice dect este cazul pentru halucinaii
n precizarea faptului dac perturbarea psihotic este datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezenta unei condiii
medicale generale Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea
psihotic este n relaie etiologic cu condiia medical general printr -un
mecanism fiziologic O evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori este
necesar pentru a face aceast judecat Dei nu exist criterii infailibile pentru a
preciza dac relaia dintre perturbarea psihotic si condiia medical general este
etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu Un prim
considerent este acela al prezentei asociem temporale dintre debutul, exacerbarea
sau remisiunea condiiei medicale generale si perturbarea psihotic Un al doilea
considerent este acela al prezentei elementelor care sunt atipice pentru o tulburare
psihotic primar (de ex , etatea atipic la debut ori prezenta halucinaiilor vizuale
sau auditive) Datele dm literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct
ntre condiia medical general n chestiune si apantia simptomelor psihotice pot
oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii n afar de aceasta,
clinicianul trebuie, de asemenea, s stabileasc faptul c perturbarea nu este
explicat mai bine de o tulburare psihotic primar, de o tulburare psihotic indus
de o substan ori de alt tulburare mental pnmar (de ex, tulburarea de
adaptare) Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile
mentale datorate unei condiii medicale genera le" (pag 181)
Subtipuri
Unul dm urmtoarele subtipun poate fi utilizat pentru a indica simptomul
predominant al tabloului clinic Daca sunt prezente att idei delirante, ct si
halucinaii se codific cele care sunt predominante
293.81 Cu idei delirante Acest sub tip este utilizat daca ideile delirante
sunt simptomul predominant
293.82 Cu halucinaii Acest subtip este utilizat dac halucinaiile sunt
simptomul predominant
336
n nregistrarea diagnostic ului de tulburare psihotic datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s menioneze mai nti prezenta tulburrii
psihotice, apoi condiia medical general identificat si considerat a fi cauza
perturbrii si, n final, specificantul corespunztor indicnd simptomul
predominant al tabloului clinic, pe axa I (de ex, tulburare psihotic datorat
tireotoxicozei, cu halucinaii) Codul diagnostic de pe axa I este selectat conform
subtipului 293 81 pentru tulburarea psihotic datorat unei c ondiii medicale
generale, cu idei delirante si 293 82 pentru tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale, cu halucinaii Codul ICD -9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, menionat pe axa III (de ex, 242 9
tireotoxicoz) (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD -9-CM
pentru condiiile medicale generale selectate)
Condiiile medicale generale asociate

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simptome psihotice,
incluznd condiii neurologice (de ex, neoplasmele, maladiile cerebrovasculare,
maladia Huntmgton, epilepsia, leziunile sau deteriorarea nervului acustic sau
optic, surditatea, migrena, infeciile sistemului nervos), condiii endocrine (de ex ,
hiper-si hipotiroidismul, hiper -si hipoparatiroidismul, hipoadrenocorticismul),
condiii metabolice (de ex, hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia), dezechilibre
hidrice sau electrolitice, maladii hepatice sau renale si tulburri autoimune cu
implicarea sistemului nervos central (de ex lupusul entemat os sistemic) Acele
condiii neurologice care implic structurile subcortlcale sau lobul temporal sunt
asociate mai frecv ent cu idei delirante Datele examinm somatice, datele de
laborator si patternurile de prevalent sau de debut reflect condiia medica l
general etiologic
Prevalent
Ratele de prevalent pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale sunt dificil de estimat, dat fiind marea \anetate de etiologu medicale
subiacente Cercetrile sugereaz c sindromul este subdiagno sticat m unitile
medicale generale Simptomele psihotice pot fi prezente n nu mai putm de 20%
dintre indivizii care se prezint cu tulburri endocrine netratate, n 15% dintre cei
cu lupus eritematos sistemic si n 40% sau mai mult dintre indivizii cu ep ilepsie de
lob temporal
Evoluie
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale poate consta
dintr-o singur stare tranzitorie sau poate fi recurent, ciclnd odat cu exacerbrile
si remisiunile condiiei medicale generale subiacente Dei t ratamentul condiiei
medicale generale subiacente duce adesea la rezoluia simptomelor psihotice, nu
acesta este totdeauna cazul, simptomele psihotice putnd
persista mult timp dup evenimentul medical cauzal (de ex , tulburare psihotic
secundar unei leziuni cerebrale focale)
Tulburarea Psihotic datorat unei Condiii Medicale Generale
337
Halucinaiile si ideile delirante survin frecvent n contextul unui delirium; un
diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei cond iii medicale generale
nu este pus, ns, dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium. n
schimb, diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale
generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac simptomele
psihotice sunt consecina etiologic direct a procesului patologic care a cauzat
demena. Din cauza cerinelor codificrii cu ICD -9-CM, o excepie de la acesta se
face atunci cnd ideile delirante survin exclusiv n cursul demenei vasculare, n
acest caz este pus numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu idei
delirante", un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii
medicale generale nu este pus Dac tabloul clinic include un amestec de diferite
tipuri de simptome (de ex , simptome psihotice sau anxioase), diagnosticul este de
regul cel de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, deoarece
n astfel de situaii simptomele psihotice predomin n tabloul clinic
Dac exist proba unui uz recent sau prelun git de o substan (inclusiv de
medicamente cu efecte psihoactive), de abstinen de o substan ori de expunere
la un toxic (de ex, intoxicaie cu LSD, abstinen alcoolic), trebuie luat n
consideraie o tulburare psihotic indus de o substan Poate fi util s se
efectueze un examen al urmii sau sngelui pentru depistarea drogului ori alte
examene de laborator adecvate Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp
dup intoxicaia sau abstinenta de o substan (adic, n decurs de 4 sptmni), o ri
dup uzul unui medicament pot fi extrem de sugestive de o tulburare psihotic
indus de o substan, n funcie de caracterul, durata si cantitatea de substan
utilizat Dac clinicianul a stabilit c perturbarea se datoreaz, att unei condiii
medicale generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice
(adic, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, si tulburare
psihotic indus de o substan)
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale treb uie s fie
distins de o tulburare psihotic primar (de ex, schizofrenia, tulburarea
delirant, tulburarea schizoafechv) sau de o tulburare afectiv primar cu
elemente psihotice n tulburrile psihotice primare si n tulburrile afective
primare cu elemente psihotice nu poate fi demonstrat prezenta nici unui
mecanism fiziologic specific si cauzal direct, asociat cu o condiie medical
general. Etatea mai avansat la debut (de ex , apariia pentru prima dat a ideilor
delirante la un individ n etate de peste 35 ani) si absenta unui istoric familial de
schizofrenie sau de tulburare delirant sugereaz necesitatea unei evaluri
complete pentru a exclude diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei
condiii medicale generale Halucinaiile auditive car e implic voci pronunnd
propoziium complete sunt mai specifice schizofreniei dect tulburm psihotice
datorate unei condiii medicale generale Alte tipuri de halucinaii (de ex , vizuale,
olfactive) semnaleaz frecvent o tulburare psihotic datorat une i condiii medicale
generale ori o tulburare psihotic indus de o substan
Tulburarea psihotic fr alt specificaie este diagnosticat cnd clinicianul
nu poate preciza dac perturbarea psihotic este primar, este indus de o
substan sau se datorea z unei condiii medicale generale Halucinaii
hipnagogice si hipnopompice pot surveni si la indivizii fr nici o tulburare
mental, dar ele survin numai n cursul adormirii sau al deteptrii din somn
338
Criteriile de diagnostic pentru 293.xx Tulburarea Psihotic

datorat ... [Se indic Condiia Medical General]
A Halucinaii sau idei delirante proeminente
B Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a
faptului c perturbarea est e consecina fiziologic direct a unei condiii
medicale generale
C Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental
D Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delinum A se
codifica pe baza simptomului predominant
.81 Cu idei delirante dac ideile delirante sunt simptomul predominant .82
Cu halucinaii dac halucinaiile sunt simptomul predominant
Not de codificare Numele condiiei medicale generale se include pe axa l, de
ex, 293 81 Tulburare psihotic datorat unui neoplasm pulmo nar malign, cu
idei delirante, condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa III
(vezi anexa G pentru coduri)
Not de codificare Dac ideile delirante sunt parte a unei demente vasculare,
se indic ideile delirante prin codificarea subtipuiui corespunztor, de ex,
290 42 Dement vascular, cu idei delirante
Tulburarea Psihotic indus de o Substan

Elementele eseniale ale tulburrii psihotice induse de o substan sunt
halucinaiile sau ideile delirante proeminente (cr iteriul A), considerate a fi datorate
efectelor fiziologice directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un
medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B) Halucinaiile, pe care individul
le contientizeaz ca fund induse de substan, nu sunt incluse aici, ci trebuie
diagnosticate ca intoxicaie cu o substan sau abstinent de o substan, cu
specificantul acompaniant de cu perturbri de percepie Aceast perturbare nu
trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare psihotic neindus de o s ubstan
(criteriul C) Diagnosticul nu se poate pune dac simptomele psihotice survin
numai n cursul unui dehnum (criteriul D) Acest diagnostic trebuie pus n locul
unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinent de o substan,
numai cnd simptomele psihotice sunt n exces fat de cele asociate de regul cu
sindromul de intoxicaie sau de abstinent ori cnd simptomele sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenie clinic separat Pentru o discuie mai detaliat a
tulburrilor n legtur cu o substan vezi pag 191
O tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic
primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei, precum si a altor factori
Pentru drogurile de abuz, din istoric, examenul somat ic sau datele de laborator,
trebuie s rezulte proba intoxicaiei sau abstinentei Tulburrile psihotice induse de
339
o substan survin numai n asociaie cu strile de intoxicaie sau de abstinent, pe

cnd tulburrile psihotice primare pot preceda debutul uzului de o substan sau
pot surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit Odat aprute,
simptomele psihotice pot persista att timp ct continu uzul de substan Un alt
considerent l constituie prezenta de elemente care sunt atipice pentru o tulburare
psihotic primar (de ex, etatea de debut sau evoluia atipice) De exemplu,
apariia de idei delirante de novo la o persoan n etate de peste 35 de am, fr un
istoric cunoscut de tulburare psihot ic primar, trebuie s atrag atenia
clinicianului asupra posibilitii existenei unei tulburri psihotice induse de o
substan Chiar un istoric anterior de tulburare psihotic primar nu exclude
posibilitatea existentei unei tulburri induse de o subs tan S-a sugerat c n 9 din
10, halucinaiile nonauditive sunt produsul unei tulburri psihotice induse de o
substan ori al unei tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale
Din contra, factom care sugereaz c simptomele psihotice sunt explicate mai bine
de o tulburare psihotic primar includ persistenta de simptome psihotice o
perioad substanial de timp (adic, o lun sau mai mult), dup terminarea
intoxicaiei cu o substan ori a abstinenei acute de o substan, apariia de
simptome care sunt substanial n exces fat de ceea ce ar h de ateptat, dat fund
tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata de uz ori un istoric de
tulburri psihotice primare recurente anterioare Alte cauze de simptome psihotice
trebuie s fie luate n consideraie, chiar la o persoan cu intoxicaie sau abstinent,
deoarece problemele n raport cu uzul de o substan nu sunt rare printre
persoanele cu tulburri psihotice (probabil) nemduse de o substan
Subtipuri si specificanti
Unul dintre urmtoarele subtipun poate fi utilizat pentru a indica simptomul
predominant al tabloului clinic Dac sunt prezente, att idei delirante, ct si
halucinaii, se codific ceea ce predomin
Cu idei delirante Acest subtip este utilizat dac ideile delirante su nt
simptomul predominant
Cu halucinaii Atest subtip este utilizat dac halucinaiile sunt simptomul
predominant
Contextul apariiei simptomelor psihotice poate fi indicat prin utilizarea unuia
dintre specificantn menionai mai jos
Cu debut n cursul into xicaiei Acest specificant trebuie sa he utilizat dac
criteriile pentru intoxicaia cu o substan sunt satisfcute, iar simptomele
apar n cursul sindromului de intoxicaie
Cu debut n cursul abstinentei Acest specificant trebuie sa fie utilizat dac
sunt satisfcute criteriile pentru abstinenta de o substana, iar simptomele
apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinenta
Numele tulburm psihotice induse de o substan ncepe cu cel al substanei care
se presupune c este cauza simptomelor psihotice (de e \, oxaina, mehlferadatul,
dexametazona) Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane
prevzute n setul de criterii Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una
340
dintre clase (de ex, dexametazona) trebuie s fie utilizat codul pentru alt
substan" n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice,
medicamentul respectiv poate fi indicat prin menionarea codului E coresp unztor
pe axa I (vezi anexa G) Codul pentru fiecare dintre tulburrile psihotice induse de
o substan specific depinde de faptul dac tabloul clinic este predominat de idei
delirante sau de halucinaii 292 11 pentru cu idei delirante" si 292 12 pentru cu
halucinaii", cu excepia alcoolului, pentru care codul este 291 5 pentru cu idei
delirante" si 291 3 pentru cu halucinata" Numele tulburm (de ex, tulburare
psihotic indus de cocain, tulburare psihotic indus de metilfenidat) este urmat
de subtipul indicnd simptomul predominant si de specificantul indicnd contextul
n care au aprut simptomele (de ex, 292 11 Tulburare psihotic indus de cocain,
cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei, 292 12 Tulburare psihotic indus
de phencychdm, cu halucinaii, cu debut n cursul intoxicaiei) Cnd se consider
c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia
simptomelor psihotice, fiecare substan implicat trebuie s fie menionat separat
Dac se consider c o su bstan este factorul etiologic, dar substana sau clasa
substanei respective este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292 11 Tulburare
psihotic indus de o substan necunoscut, cu idei delirante ori 292 12 Tulburare
psihotic indus de o substan necunoscut, cu halucinaii
Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clase
de substane alcool, amfetamina si substane afine, cannabis, cocain,
halucinogene, mhalante, opiace (mependin), phency chdm si substane afine,
sedative, hipnotice si anxiohtice, precum si cu alte substane sau cu substane
necunoscute Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu abstinenta de
urmtoarele clase de substane alcool, sedative, hipnotice si anxiohtice, p recum si
de alte substane sau de substane necunoscute Debutul tulburm variaz
considerabil cu substana De exemplu, fumarea unei doze mari de cocain poate
produce psihoz n decurs de cte \a minute, n timp ce n cazul alcoolului sau
sedativelor sunt necesare zile sau sptmni de uz n doze mari pentru a produce
psihoza Halucinaiile pot surveni n orice modalitate, iar n absenta delinumului,
sunt de regul auditive Tulburarea psihotic indus de alcool cu halucinaii
survine numai dup un uz excesiv si prelungit de alcool la indivi/i care au, dup
ct se pare, dependent alcoolic Halucinaiile auditive constau de regul din voci
Tulburrile psihotice induse de intoxicaia cu amfetamina si cocain au elemente
clinice similare Ideile delirante de perse cuie pot apare rapid, la scurt timp dup
uzul de amfetamina sau de un simpatomimetic cu aciune similar Poate apare
distorsionarea imaginii corporale si perceperea eronat a fetei oamenilor
Halucinarea de insecte sau de viermi reptnd pe, sau sub tegumen te (furnicturi)
poate duce la grataj si la exconatn cutanate ntinse Tulburarea psihotic indus de
cannabis poate apare la scurt timp dup uzul de cannabis si comport de regul
idei delirante de persecuie Dup ct se pare, tulburarea este rar Pot apar e
anxietate marcat, labilitate afectiv, depersonalizare si amnezie consecutiv
pentru episod Tulburarea se remite de regul n decurs de o zi, dar n unele cazuri
poate persista cteva zile
Tulburrile psihotice induse de o substan pot uneori s nu se rezolve imediat
dup nlturarea agentului nociv S -a raportat c ageni, precum amfetammele,
341
phencychdma si cocaina, evoc temporar stan psihotice care uneori pot persista
timp de sptmni sau chiar mai mu lt, n dispreul suprimm agentului si al
tratamentului cu neuroleptice Acestea pot fi iniial dificil de distins de tulburrile
psihotice nemduse de o substan
Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome psihotice includ
anestezicele si analgeticele, agenii anticolmergici, anticonvulsivantele,
a/itihistaminicele,
medicamentele
antihipertensive
si
cardiovasculare,
medicamentele antimicrobiene, medicamentele antiparkinsomene, agenii
chimioterapeutici (de e \ , ciclosponna si procarbazma), corticos teroizu,
medicamentele gastrointestm le, relaxantele musculare, medicamentele
antimflamatorn nonsteroidice, alte medicamente vndute fr prescripie
medical (de ex, femlefrina, pêudoefedrina), medicamentele anhdepresive si
disulfiramul Substanele toxic a menionate a induce simptome psihotice includ
anticolmesterazicele, insecticidele organo -fosforate, gazele neuroparahtice,
monoxidul de carbon, bioxid l de carbon si substanele volatile, cum ar fi
carburanii sau vopselele
Un diagnostic de tulburare psihotic indus de o substan trebuie pus n locul
diagnosticului de intoxicaie cu o substan ori de abstinent de o substan,
numai cnd simptomele psihotice sunt considerate a fi n exces fah de cele asociate
de regul cu sindro mul de intoxicaie sau de abstinent si cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Indn izn intoxicai cu
stimulante, cannabis, opiaceul mependina sau cu phencychcun, ori cei cu
abstinent de alcool sau de sedat ive, pot experiena percepii alterate (lumini
scmtilante, sunete, iluzii vizuale) pe care ei le recunosc ca fund efc te ale drogului
Dac testarea realitii pentru aceste experiene rmne intacta idic, persoana
recunoate c percepia este indus de o substan, nu crede n ea si nici nu
acioneaz conform ei), diagnosticul nu este cel de tulburare psilu tic indus de o
substan n schimb, este diagnosticat intoxicaia cu o substant. sau abstinena
de o substan, cu perturbri de percepie (de ex, in toxicaie cu cocain, cu
perturbri de percepie) Halucinaiile retrospective" (flashback) âre pot surveni
mult timp dup ce uzul de halucinogen a ncetat sunt diagnosticate ca tulburare de
percepie halucinogen persistent (vezi pag 253) De asemenea, c iac simptomele
psihotice induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delir mm, ca n unele
forme severe de abstinent de alcool, simptomele psihotice sunt considerate a fi un
element asociat al delinumului si nu sunt diagnosticate separat
O tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic
primar prin faptul c o substan este considerat a fi n relaie etiologic cu
simptomele (vezi pag 338)
O tulburare psihotic indus de o substan datorat unui tratament prescr is
pentru o condiie mental sau medical general, trebuie s -si aib debutul n
timpul perioadei ct persoana respectiv primete medicamenti l (sau n cursul
abstinentei, dac exist un sindrom de abstinent asociat cu medicamentul) Odat
ce tratamentul este ntrerupt, simptomele psihotice se vor ren" ^ n decurs de
cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviata subs' -intei si prezenta
sindromului de abstinent) Dac simptomele persist peste 4 ^ itmani, trebuie
luate n discuie alte ca uze pentru simptomele psihotice Deoaiece indivizii cu
condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru iceste condiii,
clinicianul trebuie s ia n consideraie si posibilitatea ca simptomele psihotice s fie
342
Schizofrenia si Alte Tulburri P sihotice
cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect
de medicament, caz n care este diagnosticat tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale Istoricul ofer adesea baza pnmar pentru o astfel de
]udecat Uneori, o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex ,
nlocuirea sau ntreruperea tratamentului) poate fi necesar pentru a determina
empiric pentru persoana respectiv, dac medicamentul este agentul cauzal Dac
clinicianul apreciaz c perturbarea este datorat, att unei condiii medicale
generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic,
tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale si tulburare psihotic
indus de o substan) C nd exist date insuficiente pentru a stabili dac
simptomele psihotice se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori
unei condiii medicale generale sau sunt primare (adic, nu se datoreaz nici unei
substane si nici unei condiii medicale g enerale) este indicat diagnosticul de
tulburare psihotic fr alt specificaie.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Psihotic

indus de o Substan
A Halucinaii sau idei delirante proeminente Not: Nu se includ halucinaiile
cnd persoana este co ntient de faptul c acestea sunt induse de o
substan
B Exist proba dm istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1),
fie a (2)
(1) simptomele de la criteriul A au aprut n cursul ori n decurs de o lun de
la intoxicaia sau abstinenta de o substan,
(2) uzul unui medicament este etiologic n relaie cu perturbarea
C Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare psihotic nemdus de
o substan Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare
psihotic nemdus de o substan poate include urmtoarele simptomele
preced debutul uzului de o substan (de ex, uzul unui medicament),
simptomele persist o perioad considerabil de timp (de ex, aproape o
lun) dup ncetarea abstinentei acute sau a intoxicaiei severe, sau sunt
considerabil n exces fat de ceea ce ar fi de ateptat, dat fund timpul sau
cantitatea de substan utilizat ori durata uzului, sau exist alte indicii care
sugereaz existenta unei tulburri psihotice independente nonmduse de o
substan (de ex, un istoric d e episoade recurente nerelationate cu o
substan)
D Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delinum
Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o
substan sau al celui de abstinenta de o substan, numai cnd simp tomele
sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de
abstinent, precum si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a
justifica o atenie clinic separat

298 9 Tulburarea Psihotic Fr Alt Specificaie
343
A se codifica astfel tulburarea psihotic indus de (o substan specific)

(2915 alcool, cu idei delirante, 2913 alcool, cu halucinaii, 29211
amfetamina [sau o substan similar cu amfetamina], cu halucinaii, 292 11
cannabis, cu idei delirante, 292 12 cannabis, cu halucinaii, 292 11 cocain,
cu idei delirante, 292 12 cocain, cu halucinaii, 292 11 halucinogen, cu idei
delirante, 29212 halucinogen, cu halucinaii, 29211 mhalant, cu idei
delirante, 292 12 mhalant, cu halucinaii, 292 11 opiacee, cu ide i delirante,
292 12 opiacee, cu halucinaii, 292 11 phencyclidm [ori o substan similar
phencyclidmei], cu idei delirante, 292 12 phencyclidm [ori o substan
similar phencyclidmei], cu halucinaii, 29211 sedative, hipnotice sau
anxiolitice, cu idei delirante, 292 12 sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu
halucinaii, 29211 alt substan [sau o substan necunoscut], cu idei
delirante, 292 12 alt substan [sau o substan necunoscut, cu
halucinaii)
De specificat dac (vezi tabloul de la pag 193 pentru aplicabilitatea la fiecare
substan
Cu debut n cursul intoxicaiei dac sunt satisfcute criteriile pentru
intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de
intoxicaie
Cu debut n cursul abstinentei dac sunt satisfcut e criteriile pentru
abstinenta de o substan, iar simptomele apar n cursul sau scurt timp dup
un sindrom de abstinent
298.9 Tulburarea Psihotic Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include simptomatologia psihotic (de ex, idei delirante,
halucinaii, limba] dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat)
despre care nu exist informaii suficiente pentru a pune un diagnostic specific sau
despre care exist informaii contradictorii, ori tulburrile cu simptome psihotice
care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare psihohc specific
Exemplele includ
1 Psihoza postpartum care nu satisface criteriile pentru tulburarea afectiv cu
elemente psihotice, tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic datorat
unei condiii medicale generale sau tulburarea psihotic indura de o substan,
2 Simptomele psihotice care dureaz de mai puin de o luna dar care nu s -au
remis, nc, astfel c nu sunt satisfcute cntenile pentru tulburarea psihotic scurt,
3 Halucinaii auditive persistente i n absenta oricror alte elemente,
4 Idei delirante nonbizare persistente cu perioade de suprapunere de episoade
depresive, care au fost prezente o perioad substaniala din durata perturbm
delirante,
5 Situaiile n care clinicianul a conchis ca tulburarea ps ihotiâ este prezent, dar
este incapabil s precizeze dac este primar, datorat unei Condiii medicale
generale ori indus de o substana
Tulburrile Afective
'ectiunea tulburrilor afective include tulburrile care au ca

element predominant o perturbare de dispoziie Aceast seciune
este divizat n trei pri Prima parte descrie episoadele afective
(episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt si episodul
hipomamacal) care au fost incluse separat la nceputul acestei seciuni
pentru comoditatea diagnosticrii diverselor tulburri afective Aceste episoade
nu au propriul lor cod diagnostic si, ca atare, nu pot fi diagnosticate ca entiti
separate, ele servesc ns drept crmizi de construcie pentru diagnosticul
tulburrilor Partea a doua descrie tulburrile afective (de ex , tulburarea
depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea bipolar I) Seturile de criterii
pentru cele mai multe tulburri afective necesit prezenta sau absenta
episoadelor afective descrise n prima parte a seciunii Partea a treia include
specificantn care descriu, fie cel mai recent episod afectiv, fie evoluia
episoadelor recurente
Tulburrile afective sunt mprite n tulburri depresive (depresia
unipolar"), tulburri bipolare si dou tulburri baza te pe etiologic tulburarea
afectiv datorat unei condiii medicale generale si tulburarea afectiv indus de o
substan Tulburrile depresive (adic, tulburarea depresiv major, tulburarea
distimic si tulburarea depresiv fr alt specificaie) se d isting de tulburrile
bipolare prin faptul c nu exist nici un istoric de a fi avut vreodat un episod
maniacal, mixt sau hipomamacal Tulburrile bipolare (de ex , tulburarea bipolar
I, tulburarea bipolar II, ciclotimia si tulburarea bipolar fr alt specificaie)
implic prezenta (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipomamacale,
acompaniate de regul de prezenta (sau un istonc) de episoade depresive majore
Tulburarea depresiv major se caracterizeaz prmtr -unul sau mai multe
episoade depresive majore (adic, cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau
de pierdere a interesului, acompaniat de cel puin patru simptome suplimentare
de depresie)
Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispoziie
depresiv mai multe zile da dect nu, acompaniat de simptome depresive care nu
satisfac criteriile pentru un episod depresiv major
Tulburarea depresiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu elemente depresive care nu satisfac criteriile p entru tulburarea
depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie
depresiv sau tulburarea de adaptare cu dispoziie anxioas si depresiv (sau
simptome depresive despre care exist informaii inadecvate sau contradictorii)
Tulburarea bipolar I se caracterizeaz pnntr -unul sau mai multe episoade
maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore
Tulburarea bipolar II se caracterizeaz prmtr-unul sau mai multe episoade
depresive majore, acompaniate de cel puin un episod hipomamacal
Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 am de numeroase
perioade de simptome hipomamacale care nu satisfac criteriile pentru un episod
345
346
Tulburrile Afective
maniacal si numeroase perioade de simpome depresive care nu satisfac criteriile

pentru un episod depresiv major.
Tulburarea bipolar fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre
tulburrile bipolare specifice, aa cum sunt acestea definite n aceast seciune (sau
simptome bipolare despre care exist informaii insuficiente sau contradictorii).
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz
printr-o perturbare persistent si proeminent de dispoziie, considerat a fi
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
Tulburarea afectiv indus de o substan se caracterizeaz printr -o perturbare
persistent i proeminent de dispoziie, considerat a fi consecina fiziologic
direct a unui drog de abuz, a unui medicament, a unui alt tratament somatic
pentru depresie sau a expunerii la un toxic.
Tulburarea afectiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
simptomelor afective care nu sat isfac criteriile pentru nici o tulburare afectiv
specific i n care este dificil s se aleag ntre tulburarea depresiv fr alt
specificaie i tulburarea bipolar fr alt specificaie (de ex., agitaia acut).
Specificanii descrii n cea de a tr eia parte a seciunii sunt prevzui pentru a
creste specificitatea diagnosticului, pentru a crea subgrupe mai omogene, pentru a
ajuta la alegerea tratamentului si a ameliora predicia prognosticului. Unii dintre
aceti specificani descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel mai
recent) (adic, specificanii severitate/psihotic/ remisiune), pe cnd alii descriu
elementele episodului curent (sau cel mai recent, dac episodul este actualmente n
remisiune parial sau complet) (adic, cro nic, cu elemente catatonice, cu
elemente melancolice, cu elemente atipice, cu debut postpartum). Tabelul l (pag.
411) indic specificanii de episod care se aplic fiecrei tulburri afective
codificabile. Ali specificani descriu evoluia episoadelor afe ctive recurente (adic,
specificanii de evoluie longitudinal, cu pattern sezonier, cu ciclare rapid).
Tabelul 2 (pag. 424) indic specificanii de evoluie care se aplic fiecrei tulburri
afective codificabile. Specificanii care indic severitatea, remisiunea si elementele
psihotice pot fi codificai la cea de a cincea cifr a codului pentru cele mai multe
dintre tulburrile afective. Ali specificani nu pot fi codificai.
Seciunea tulburrilor afective este organizat dup cum urmeaz:
Episoade afective:
Episodul depresiv major (pag. 349)
Episodul maniacal (pag. 357) Episodul
mixt (pag. 362) Episodul hipomaniacal
(pag. 365)
Tulburri depresive:
296.xx Tulburarea depresiv major (pag. 369)
300.4
Tulburarea distimic (pag. 377)
311
Tulburarea depresiv fr alt specificaie (pag. 381)
Tulburri bipolare
296.xx Tulburarea bipolar I (pag. 382)
296.89 Tulburarea bipolar II (pag. 392)
301.3
Tulburarea ciclotimic (pag. 398)
296.80 Tulburarea bipolar fr alt specifi caie (pag. 400)
Tulburrile Afective
347
Alte tulburri afective

293 83 Tulburarea afectiv datorat {Se md-ic cond-ta medical general] (pag 401)
29x xx Tulburarea afectiv indus de o substan (pag 405) 296 90
Tulburarea afectiv fr alt specificaie (pag 410)
Specificanii care descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel
mai recent)
Uor, Moderat, Sever, fr elemente psihotice, Sever, cu elemente psihotice, n
remisiune parial, n remisiune complet (pe ntru episodul depresiv major,
pag 411, pentru episodul maniacal, pag 413, pentru episodul mixt, pag 415)
Specificanii care descriu elementele episodului curent (sau cel mai recent
dac se afl actualmente n remisiune parial sau complet)
Cronic (pag 417) Cu elemente ca ta
tonice (pag 418) Cu elemente
melancolice (pag 419) Cu elemente
atipice (pag 420) Cu debut
postpartum (pag 422)
Specificani care descriu evoluia episoadelor recurente
Specificanii evoluiei longitudinale (Cu sau fr recuperare m terepisodic
complet) (pag 424) Cu
pattern sezonier (pag 426) Cu
ciclare rapid (pag 427)
Procedee de nregistrare pentru tulburarea depresiv major

si tulburrile bipolar l si bipolar II
Selectarea codurilor diagnostice. Codurile diagnostice sunt Dele ctate dup
cum urmeaz
Pentru tulburarea depresiv major:
1 Primele trei cifre sunt 296
2 Cea de a patra cifr, este fie 2 (dac exist numai un singur episod depresiv
major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente)
3 Cea de a cincea cifr indic severitatea episodului depresiv major, dac sunt
satisfcute complet criteriile dup cum urmeaz l pentru severitate uoar,
2 pentru severitate moderat, 3 pentru sever, fr elemente psihotice, 4
pentiu sever, cu elemente psihotice Dac actualmente n u sunt satisfcute
complet criteriile pentru episodul depresiv major, cea de a cincea cifr indic
statusul clinic curent al tulburm depresive majore dup cum urmeaz 5
pentru n remisiune parial, 6 pentru n remisiune complet Dac
severitatea nu este specificat, cea de a cincea cifr este O
Pentru tulburarea bipolar I:
1 Primele trei cifre sunt, de asemenea, 296
2 Cea de a patra cifr este O, dac exist un singur episod maniacal Pentru
episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodul ui curent
(sau dac tulburarea bipolar I este actualmente in remisiune parial sau
complet, natura celui mai recent episod) dup cum urmeaz 4 dac
episodul curent sau cel mai recent este un episod hipomaniacal sau un
348
Tulburrile Afective
episod maniacal, 6 dac este un episod mixt, 5 dac este un episod depresiv
major si 7 dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat 3 Cea de a
cincea cifr (cu excepia tulburm bipolare I, cel mai recent episod hipomamacal
si a tulburrii bipolare I, cel mai recent episod nespecificat), indic severitatea
episodului curent dac sunt satisfcute complet criteriile pentru episodul
maniacal, mixt sau depresiv major dup cum urmeaz l pentru severitate
uoar, 2 pentru severitate moderat, 3 pentru se ver, fr elemente psihotice,
4 sever, cu elemente psihotice Dac nu sunt satisfcute complet criteriile
pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifr
indic statusul clinic curent al tulburm bipolare I dup cum urmeaz 5 pentru
n remismne parial, 6 pentru n remisiune complet Dac severitatea
curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifr este O Pentru
tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomamacal, cea de a cincea cifr
este totdeauna O" Pentru tulburarea bipolar, cel mai recent episod
nespecificat, nu exist cea de a cincea cifr
Pentru tulburarea bipolar II, codul diagnostic este 296 89
nregistrarea denumirii diagnosticului. La nregistrarea denumirii unui
diagnostic, termenii treb uie s fie menionai n urmtoarea ordine
1 Numele tulburm (de ex , tulburare depresiv major, tulburare bipolar),
2 Specificantn codificai la cea de a patra cifr (de ex, recurent, cel mai recent
episod maniacal),
3 Specificantn codificai la cea de a cinc ea cifr (de ex, uor, sever, cu elemente
psihotice, n remisiune parial),
4 Tot atia specificanti (fr coduri) ci corespund episodului curent si celui mai
recent (de ex, cu elemente melancolice, cu debut postpartum),
5 Tot atia specificanti (fr co duri) ci corespund evoluiei episoadelor
recurente (de ex , cu pattern sezonier, cu ciclare rapid)
Urmtoarele exemple ilustreaz cum s se nregistreze un diagnostic de
tulburare afectiv cu specificanti
296 32 Tulburare depresiv major recurent, moderat, cu elemente atipice, cu
pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet
296 54 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente
psihotice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapid

349
Episoadele Afective
Episoadele Afective
Episodul Depresiv Major

Elementele episodului
Elementul esenial al episodului depresiv major l constituie o perioad de cel
puin 2 sptmni n cursul creia exist, fie dispoziie depresiv, fie pierderea
interesului sau plcem pentr u aproape toate activitile La copii si adolesceni,
dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect trist Individul trebuie, de asemenea,
s experienteze cel puin patru simptome suplimentare extrase dmtr -o list care
include modificri n apetit sau gre utate, somn si activitatea psihomotone, energie
sczut, sentimente de inutilitate sau de culp, dificultate n gndire, concentrare
sau luarea de decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de
suicid Pentru a conta pentru un episod d epresiv major, un simptom trebuie s fie
prezent de curnd ori s fie n mod clar agravat n comparaie cu starea
preepisodic a persoanei Simptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei,
aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni conse cutive Episodul trebuie
s fie acompaniat de detres sau deteriorare semnificativ clime n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare La unu indivizi cu
episoade mai uoare, funcionarea pare a fi normal, dar necesit un e fort
considerabil crescut
Dispoziia, ntr-un epibod depresiv major este descris adesea de ctre persoana
respectiv ca aceasta fund depresiv, trist, disperat, descurajat sau ca fr chef"
(criteriul Al) n unele cazuri, tristeea poate fi negat la nceput, dar poate fi
provocat de interviu (de ex, atrgnd atenia persoanei respective c arat ca si
cum ar fi pe punctul de a ncepe s plng) La unu indA izi care se plng c se simt
fr verv", c nu mai au sentimente ori c sunt anxiosi, prezent a dispoziiei
depresive poate fi dedus din expresia facial a persoanei si din conduit Unu
indivizi pun accentul mai curnd pe acuzele somatice (de ex pe disconfortul
somatic) dect pe descrierea sentimentelor de tristee Muli indivzi relateaz sau
manifest o stare de iritabihtate crescut (de ex , stare coleroas persistent,
tendina de a rspunde la diverse evenimente prin accese de furie ori prin blamarea
altora, sau printr-un sentiment exagerat de frustrare pentru chestiuni minore) La
copii si adolesceni poate apare mai curnd o dispoziie iritabil sau capricioas
dect o dispoziie trist sau abtut Acest tablou clime trebuie s fie difereniat de
patternul de iritabihtate al copilului rsfat" cnd este frustrat
Pierderea interesului sau plc em este aproape totdeauna prezent ntr -un grad
oarecare Indivizii pot relata c se simt mai puin interesai de hobbmri, nu -mi mai
pas de nimic acum", nu mai simt nici o plcere pentru activiti considerate
anterior ca distractive (criteriul A2) Membru familiei noteaz adesea retragerea
social sau neglijarea activitilor plcute (de ex , un juctor avid de golf altdat,
n-a mai jucat de mult timp, un copil cruia i fcea plcere s joace soccer (fotbal
american) i gsete scuze pentru a nu -1 mai practica) La unu indivizi exist o
reducere semnificativ de la nivelul anterior a interesului sau dorinei sexuale
Apetitul este de regul redus, muli indivizi simind c ei se foreaz s
mnnce Ali indivizi, n special cei ntlnii n uniti ambulat orii, pot avea un

350
Tulburrile Afective
apetit crescut si pot don compulsiv anumite alimente (de ex, dulciuri sau ali
hidrati de carbon) Cnd modificrile de apetit sunt severe (n orice direcie), poate
fi observat fie o pierdere, fie o luare n g reutate, sau, la copii, poate fi notat
incapacitatea de a lua n greutate plusul ateptat (cnteriul A3)
Cea mai comun perturbare a somnului, asociat cu un episod depresiv, major
este insomnia (criteriul A4) Indivizii au de regul o insomnie median (adi c, se
deteapt din somn n cursul nopii si apoi au dificulti n a readormi) sau o
insomnie terminal (adic, se deteapt din somn prea din timp si nu mai pot
readormi) Insomnia iniial (adic, dificultatea de a adormi) poate, de asemenea,
apare Mai rar, indivizii prezint hipersomme, sub forma unor episoade prelungite
de somn noaptea sau a unei creteri a duratei somnului diurn Uneori motivul
pentru care individul solicit tratament l constituie somnul perturbat
Modificrile psihomotorn includ agita ia (adic, incapacitatea de a sta linitit,
mersul de colo pn colo, frntul minilor ori piscarea sau frecarea tegumentelor,
vestimentelor sau altor obiecte sau lentoarea (de ex , lentoare n vorbire, gndire sau
n micrile corpului), creterea pauzel or nainte de a rspunde, vorbirea redus ca
volum, modulaie, cantitate sau varietate a coninutului on mutism (cnteriul A5)
Agitaia psihomotorie sau lentoarea trebuie s fie suficient de severe pentru a putea
fi observate si de ctre alii si s nu repr ezinte numai impresii personale
Energia sczut, extenuarea si fatigabihtatea sunt frecvente (criteriul A6) O
persoan poate acuza fatigabihtate susinut fr a depune vreo activitate fizic
Chiar si cele mai mici sarcini par a necesita un efort considera bil Eficienta cu care
sunt efectuate sarcinile poate fi redus De exemplu, un individ se poate plnge c
splatul si mbrcatul dimineaa sunt epuizante si -i iau de dou ori mai mult timp
dect n mod uzual
Sentimentul de inutilitate sau de culp asociat c u un episod depresiv mapr
poate include aprecieri negative asupra propriei valon care nu corespund realitii
ori preocupri referitoare la culpi militate sau ruminatn n legtur cu erori minore
n trecut (criteriul A7) Astfel de indivizi interpreteaz ad esea n mod eronat
evenimente cotidiene neutre sau banale ca prob a defectelor personale si au un
sentiment exagerat de responsabilitate fat de evenimentele nefavorabile De
exemplu, un agent imobiliar se autocondamn pentru eecul de a face vnzri,
chiar cnd piaa a sczut m general si nici ali ageni imobiliari nu sunt capabili s
fac vnzri Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi de proporii delirante
(de ex, un individ care este coii \ms c el, personal, este rspunztor de mizeria
lumii) Autoblamarea pentru faptul de a fi suferind si pentru a nu fi reuit s
satisfac responsabilitile profesionale sau mterpersonale ca rezultat al depresiei
este foarte frecvent si nu este considerat suficient pentru a satisface acest
criteriu, cu excepia cazului cana este delirant
Muli indivizi acuza deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra ori de
a lua decizii ^criteriul AS) Fi pot apare ca fund uor de distras sau se plng de
dificulti de memorie Cei care n plan intelectual necesi t continuitate colar sau
profesional sunt adesea incapabili s funcioneze corespunztor chiar cnd au
probleme u&oare de concentrare (de ex , un programator de computer care nu mai
poate efectua de mult timp saiam complicate, dar pe care le reahza ant erior) La
copii, o scdere precipitat a nottlor poate reflecta o concentrare redus La indivizii
n etate cu episod depresrv major, dificultile mnezice pot fi acuza principal si pot
fi luate n mod eronat drept seime de dement (pseudodement") Cnd e pisodul
depresn rrajor este tratat cu succes problemele de memorie dispar complet ns, la

351
unu indivizi, n special la persoanele n etate, un episod depresiv major poate fi

uneori tabloul clinic iniial al unei demente ireve rsibile
Frecvent, exist gnduri de moarte, ideatie suicidar ori tentative de suicid
(criteriul A9) Aceste gnduri merg de la convingerea c alii ar fi mai bine situai
dac persoana respectiv ar fi moart, la idei tranzitorii, dar recurente de comitere a
suicidului, pn la anumite planuri reale de cum s comit suicidul Frecvena,
intensitatea si letahtatea acestor idei poate fi foarte variabil Indivizii suicidan mai
puin severi pot relata idei de suicid tranzitorii (de 1 -2 minute), recurente (odat sau
de dou ori pe sptmn) Indivizii suicidan mai severi pot s -si fi procurat
materiale (de ex, o funie sau o arm) pentru a fi utilizate n tentativa de suicid si pot
avea stabilit locul si momentul cnd vor fi singuri pentru a -si putea realiza suicidul
Dei aceste comportamente sunt asociate statistic cu tentative de suicid si pot fi utile
n identificarea unui grup cu risc mare, multe studii au artat c nu este posibil s se
prevad cu certitudine cnd sau dac un individ cu depresie va ncerca s s e
sinucid Motivaiile pentru suicid pot include dorina de a se retrage din faa unor
obstacole percepute ca insurmontabile ori dorina intens de a termina cu o stare
emoional dureroas, torturant, care este perceput de persoan a fi interminabil
Diagnosticul de episod depresiv major nu se pune dac simptomele satisfac
criteriile pentru un episod mixt (criteriul B) Un episod mixt se caracterizeaz prin
simptome aparinnd, att unui episod maniacal, ct si unui episod depresiv major,
survenind aproape n fiecare zi, o perioad de cel putm o sptmn
Gradul de deteriorare asociat cu un episod depresiv major variaz, dar chiar n
cazurile uoare trebuie s existe, fie o suferin semnificativ clinic ori o mtervenhe
oarecare n domeniul social, profesi onal sau n alte domenii importante de
funcionare (criteriul C) Dac deteriorarea este sever, persoana i poate pierde
capacitatea de a funciona social sau profesional In cazuri extreme, persoana poate
fi incapabil de o minim autongnjire (de ex , s se alimenteze sau s se mbrace
singur) sau s-si menin un minimum de igien personal
Un interviu atent este esenial pentru a identifica simptomele unui episod
depresiv major Relatarea poate fi compromis de dificultile n concentrare,
deteriorarea memoriei sau tendina de a nega, de a minimaliza sau de a explica
simptomele Informaiile provenind de la informatori auxiliari pot fi extrem de utile
n clarificarea evoluiei episoadelor depresive curente sau anterioare si n stabilirea
faptului dac au existat episoade maniacale sau hipomamacale Deoarece
episoadele depresive majore pot ncepe gradual, o trecere n revist a informaiilor
clinice centrate pe partea cea mai rea a episodului curent poate foarte probabil s
detecteze prezenta simptomelor Ev aluarea simptomelor unui episod depresiv
major este extrem de dificil cnd acestea survin la un individ care are, de
asemenea, o condiie medical general (de ex, cancer, ictus, infarct miocardic,
diabet) Unu dintre itemn criteriu ai episodului depresiv major sunt identici cu
semnele si simptomele caracteristice ale condiiilor medicale generale (de ex,
pierderea n greutate ntr -un diabet netratat, fahgabihtatea, m cancer) Astfel de
simptome trebuie s pledeze pentru un episod depresiv major exceptnd ca zul
cnd acestea sunt clar si complet explicate de o condiie medical general De
exemplu, pierderea n greutate la o persoan cu colit ulceroas, care are multe
scaune si consum redus de alimente, nu trebuie s conteze pentru un episod
depresiv major Pe de alt parte, cnd tristeea, culpa, insomnia sau pierderea n
greutate sunt prezente la o persoan cu infarct miocardic recent, fiecare simptom va
conta pentru un episod depresiv major, deoarece acestea nu sunt explicate clar si

352
Tulburrile Afective
complet de efectele fiziologice ale infarctului de miocard La fel, cnd simptomele

sunt datorate n mod clar ideilor delirante incongruente cu dispoziia sau
halucinaiilor, (de ex, o pierdere n greutate de 30 livre datorat refuzului de a
mnca din cauza ideii delirante c mncarea este otrvit), aceste simptome nu
pledeaz pentru un episod depresiv major
Prin definiie, episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unui drog de abuz (de ex, n contextul intoxicaiei alcoo lice sau al
abstinentei de cocain), efectelor adverse ale unor medicamente sau tratamente (de
ex, steroizn) ori expunem la un toxic La fel, episodul nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex, hipotiroidismul)
(criteriul D) De asemenea, dac simptomele ncep n decurs de 2 luni de la pierderea
unei fnnte iubite si nu persist peste aceste 2 luni, ele sunt n general considerate a
rezulta din doliu (vezi pag 740), cu excepia cazului cnd sunt asociate cu o
deteriorare funcional marcat sau includ preocupri morbide referitoare la
inutilitate, ideatie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihotone (criteriul E)

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu episod
depresiv major prezint frecvent tristee, intabihtate, meditativitate, rummatie
obsesiv, anxietate, fobii, preocupn excesive referitoare la sntatea fizic si acuze
de durere (de ex , cefalee, dureri articulare, abdominale sau alte tipuri de du rere)
n cursul unui episod depresiv major, unu indivizi au atacuri de panic survenmd
ntr-un pattern ce satisface criteriile pentru panic La copii, poate surveni
anxietatea de separare Unu indivizi noteaz dificulti n relaiile intime,
interaciuni sociale mai puin satisfctoare sau dificulti n activitatea sexual (de
ex, anorgasmie la femei si disfunctie erectil la brbai) Pot exista probleme
maritale (de ex, divor), probleme profesionale (de ex, pierderea serviciului),
probleme colare (de ex, chiul, eec colar), abuz de alcool ori de alt substan,
creterea utilizm serviciilor medicale Cea mai serioas consecin a episodului
depresiv major o constituie tentativa de suicid sau suicidul complet Riscul de
suicid este extrem de mare la indi vizii cu elemente psihotice, cu istoric de tentative
de suicid anterioare, cu un istoric familial de suicidun complete ori de uz
concomitent de o substan Poate exista, de asemenea, o rat crescut de mori
premature prin condiii medicale generale Episoa dele depresive majore urmeaz
adesea unor streson psihosociali (de ex , moartea unei fnnte iubite, separare
marital, divor) Naterea unui copil poate precipita un episod depresiv major, n
care caz este menionat specificantul cu debut postpartum" (vezi pag, 422)
laborator specifice sub aspect diagnostic pentru episodul depresiv major Cu toate
acestea, s-a constatat c o diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii
cu episoade depresive majore n comparaie cu subiecii de control Se pare c
aceleai anomalii de laborator sunt asociate cu un episod depresiv major, indiferent
de faptul dac episodul este parte a unei tulburri depresive majore, tulburri
bipolare I sau II Cele mai multe anomalii sunt dependente de stare (adic, afectate
de prezenta sau absenta simptomelor depresive), ns unele date pot precede
debutul episodului sau pot persista dup remisiunea sa Este posibil ca testele de
laborator s fie anormale n episoadele cu elemente melancolice sau psihotice,
precum si la indivizii mai sever depresivi
353
Anomalii EEG de somn pot fi evidente la 40% -60% dintre pacienii ambulaton
si n pn la 90% dintre pacienii internai cu un e pisod depresiv major Datele
polisomnografice asociate cel mai frecvent includ 1) perturbri ale continuitii
somnului, cum ar fi latenta de somn prelungit, vigihtate intermitent crescut,
deteptare matinal precoce, 2) reducerea stadiilor 3 si 4 de som n non-REM
(somnul cu unde lente) cu o deplasare a activitii cu unde lente mai departe de
prima perioad NREM, 3) reducerea latentei micrilor oculare rapide (adic,
scurtarea duratei primei perioade NREM), 4) creterea activitii fazice REM (adic,
a numrului de micri reale ale ochilor n cursul somnului) si 5) creterea duratei
de somn REM la nceputul noptn Unele date sugereaz c aceste anomalii de somn
persist si dup remisiunea clinic sau pot precede debutul episodului depresiv
major iniial printre cei cu risc crescut pentru o tulburare afectiv (de ex , membn
de gradul I ai familiei indivizilor cu tulburare depresiv major)
Fiziopatologia unui episod depresiv major implic o dereglare a numrului de
sisteme de neurotransmittori incluznd se rotonma, norepmefrina, dopamina,
acetilcohna si sistemele acidului gamma -aminobutinc Exist, de asemenea, probe
de alterare a diverselor neuropeptide incluznd hormonul de eliberare a
corticotropinei La unu pacieni depresivi au fost observate perturbri h ormonale
incluznd creterea secreiei de glucocorticoid (de ex, creterea nivelelor
cortizolului liber n urin sau nonsupresiunea de ctre dexametazon a cortizolului
plasmatic) si aplatizarea concentraiei hormonului de cretere, a hormonului de
stimulare a tiroidei si a rspunsului prolactinei la diverse teste de provocare
Studiile de imagistic funcional cerebral certific alterri ale fluxului sanguin si
metabolismului cerebral la unu indivizi, incluznd creterea fluxului sanguin n
regiunile hmbic si parahmbic si scderea acestuia n cortexul prefrontal lateral
Depresia care debuteaz trziu n viat este asociat cu alterri ale structurii
cerebrale, incluznd modificri vasculare penventnculare Nici una dintre aceste
modificri nu este prezent la toi indivizii n episod depresiv major si nici una nu
reprezint o perturbare particular specific depresiei
Elemente specifice culturii, etii si sexulu i

Cultura poate influenta expenentarea si comunicarea simptomelor depresiei
Subdiagnosticarea sau diagnosticarea eronat pot fi reduse prin acordarea de
atenie specificitii etnice si culturale n prezentarea acuzelor unui episod depresiv
major De exemplu, n unele cultun, depresia poate fi expenentat n mare msur
n termeni somatici mai curnd dect ca tristee sau culp Acuzele de nervi" si de
cefalee (n culturile latino si mediteraneene), de astenie, de debilitate, de
dezechilibru" (n cultura ch inez si alte culturi asiatice), de probleme de inim"
(n culturile medioonentale) ori de a fi cu mima frnt" (printre hopi) pot exprima
experiena depresiv Astfel de tablouri clinice combin elemente ale tulburrilor
depresive, anxioase si somatoform e Culturile pot difen n aprecierile referitoare la
severitatea experientm sau expnmrn disfonei (de ex , intabihtatea poate provoca
o preocupare mai mare dect tristeea sau izolarea) Experienele distinctive
cultural (de ex , teama de a nu fi deochiat s au femecat, senzaia de cldur n cap"
sau senzaia de reptare de viermi sau furnici, ori impresia vie c este vizitat de cei
mori) trebuie s fie distinse de halucinaiile sau ideile delirante reale care pot fi
parte a unui episod depresiv major cu ele mente psihotice De asemenea, este
important pentru clinician s nu exclud n mod rutinier un simptom doar pentru
faptul c acesta este vzut ca norm" pentru o anumit cultur

354
Tulburrile Afective
Simptomele de nucleu ale unui episod depresiv majo r sunt aceleai la copii si
adolesceni, dei exist date care sugereaz c proeminena simptomelor
caracteristice se schimb cu etatea. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice,
iritabilitatea i izolarea social, sunt extrem de frecvente la copii, n timp ce lentoarea
psihomotorie, hipersomnia i ideile delirante sunt mai puin frecvente n
prepubertate dect n adolescen si n perioada adult. La copii prepubertari,
episodul depresiv major survine mai frecvent mpreun cu alte tulburri mentale (n
special cu tulburrile de comportament disruptiv, deficitele de atenie si tulburrile
anxioase) dect izolat. La adolesceni, episoadele depresive majore sunt asociate
frecvent cu tulburri de comportament disruptiv, deficite de atenie, tulburri
anxioase, tulburri n legtur cu o substan i tulburri de comportament
alimentar. La adulii n etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, pierderea
memoriei si distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente.
Femeile sunt expuse unui risc semnific ativ mai mare dect brbaii de a
prezenta episoade depresive majore la un moment dat n cursul vieii lor, cele mai
mari diferene fiind constatate n studiile efectuate n Statele Unite i Europa. Acest
risc diferenial crescut apare n cursul adolescen ei si poate coincide cu debutul
pubertii Un procent semnificativ de femei relateaz o nrutire a simptomelor
unui episod depresiv major cu cteva zile nainte de nceputul menstruaiilor.
Studiile arat c episoadele depresive survin de dou ori mai f recvent la femei
dect la brbai. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea
depresiv major (pag. 372), tulburarea bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar
II (pag. 394) pentru informaii referitoare la sex.
Evoluie
Simptomele unui episod depresiv major se dezvolt de regul n decurs de zile
sau sptmni. O perioad prodromal, care poate include simptome anxioase i
simptome depresive uoare, poate dura timp de sptmni sau luni naintea
debutului unui episod depresiv major c omplet. Durata unui episod depresiv major
este, de asemenea, variabil. Un episod netratat dureaz de regul 6 luni sau mai
mult, indiferent de etatea la debut, n majoritatea cazurilor, exist o remisiune
complet a simptomelor, iar funcionarea revine la nivelul premorbid. ntr -un
procent important de cazuri (poate 20% -30%), unele simptome depresive,
insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv major,
pot persista luni sau ani i pot fi asociate cu o oarecare incapacitate s au dificultate
(n care caz poate fi menionat specificantul n remisiune parial"; pag. 412).
Remisiunea parial urmnd unui episod depresiv major pare a fi predictiv de un
pattern similar dup episoadele ulterioare. La unii indivizi (5% -10%), criteriile
complete pentru un episod depresiv major continu s fie satisfcute timp de 2 sau
mai muli ani (n care caz poate fi menionat specificantul cronic", vezi pag. 417).
Un episod depresiv major trebuie s fie distins de o tulbura re afectiv datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea
afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii med icale
generale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac sunt

Tulburrile Afective
355
prezente, att un episod depresiv major, ct si o condiie medical general, dar se

consider c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei
medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de
ex., tulburare depresiv major), iar condiia medi cal general, pe axa III (de ex.,
infarct miocardic). Acesta trebuie s fie, de exemplu, cazul dac episodul depresiv
major este considerat a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie
medical general sau dac nu exist nici o relaie eti ologic ntre episodul depresiv
major si condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod depresiv
major prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405).
De exemplu, dispoziia depresiv care survine numai n contextul abstinenei de
cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente
depresive, cu debut n cursul abst inenei.
La persoanele n etate, adesea este dificil s se stabileasc dac simptomele
cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea
memoriei) sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major. O
evaluare medical complet si o evaluare a debutului perturbrii, a secvenierii
temporale a simptomelor depresive si cognitive, a evoluiei maladiei si a
rspunsului la tratament sunt utile n efectuarea acestei precizri. Starea premorbid
a individului poate ajuta la diferenierea unui episod depresiv major de o demen,
ntr-o demen, exist de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive,
n timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil s aib o stare
premorbid normal si un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia.
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de
distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte.
Aceast distincie necesit o evaluare cli nic atent a prezenei simptomelor
maniacale. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct si
pentru un episod depresiv major (cu excepia celui cu o durat de 2 sptmni),
aproape n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, es te vorba de un episod mixt.
Distractibilitatea si rezistena sczut la frustrare pot surveni, att n tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, ct si n episodul depresiv major; dac sunt
satisfcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivit ate/deficit de atenie
poate fi diagnosticat adiional tulburrii afective, ns, clinicianul trebuie s fie
atent s nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie a cror perturbare de dispozii e este caracterizat
mai curnd prin iritabilitate dect prin tristee sau pierderea interesului.
Un episod depresiv major, care survine ca un rspuns la un stresor psihosocial,
se distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv prin faptul c n u
sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major n tulburarea de
adaptare. Dup pierderea unei fiine iubite, chiar dac simptomele depresive sunt
de suficient durat si numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv
major, acestea trebuie s fie atribuite mai curnd doliului dect unui episod
depresiv major, cu excepia cazului cnd persist peste 2 luni ori includ o
deteriorare funcional marcat, preocupare morbid n legtur cu inutilitatea,
ideaie suicidar, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie.
n fine, perioadele de tristee sunt aspecte inerente ale experienei umane. Aceste
perioade nu trebuie s fie diagnosticate ca episod depresiv major dect dac sunt
satisfcute criteriile pentru severitate (adic , cinci din nou simptome), durata (adic,

356
Tulburrile Afective
cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni) si
detres sau deteriorare semnificativ clinic Diagnosticul de tulburare depresiv fr
alt specificaie poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziie depresiv cu
deteriorare semnificativ clinic si care nu satisfac criteriile de durat sau severitate
Criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major

A Cinci (sau mai multe) dintre urmto arele simptome au fost prezente n
cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, si reprezint o modificare de la
nivelul anterior de funcionare, cel puin unul dintre simptome este, fie (1)
dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcem
Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii
medicale generale ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu
dispoziia
(1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,
indicat fie prin relatare personal (de ex, se simte trist sau inutil), ori
observaie fcut de altn (de ex, pare nlcrimat) Not La copii si
adolesceni, dispoziia poate fi iritabil,
(2) diminuare marcat a interesului sau plcem pentru toate sau aproape
toate activitile, cea mai mar e parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup
cum este indicat, fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de
alii,
(3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu tine diet, ori luare n
greutate (de ex , o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului
ntr-o lun) ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi
Not La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile
ponderale expectate,
(3) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi,
(4) agitaie sau lentoare psihomotone aproape n fiecare zi (observabil de
ctre altn, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare),
(S)fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi,
(6) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate
fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare
n legtur cu faptul de a fi suferind),
(8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie
aproape n fiecare zi (fie prin relatare personala, fie o bservat de altn),
(9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie
suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativa de suicid sau un
plan anume pentru comiterea suicidului
B Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod m ixt (vezi pag 365)
C Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare
D Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale
medicale (de ex , hipotiroidism)
E Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei
fiine iubite, Simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate
printr-o deteriorare funcional semnificativ, preocupare morbid de
inutilitate, ideatie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotone

357
Episodul Maniacal
Episodul Maniacal
Un episod maniacal este definit prmtr -o perioad distinct n cursul creia exist
o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal si persistent Aceast
perioad de dispoziie anormal dureaz cel puin o sptmn (sau mai puin,
dac este necesar spitalizarea) (criteriul A) Perturbarea de dispozi ie trebuie s fie
acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dmtr -o list care include stima
de sine exagerat sau grandoarea, scderea necesitii de somn, presiunea de a
vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, creterea implicrii n activiti orientate spre
un scop ori agitaie psihomotone si implicarea excesiv n activiti plcute cu un
nalt potenial de consecine indezirabile Dac dispoziia este iritabil (mai curnd
dect crescut sau expansiv), cel puin patru dintre simptomele de mai sus trebuie
s fie prezente (criteriul B) Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
care este caracterizat, att prin simptome ale episodului maniacal, ct si prin
simptome ale episodului depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o
perioad de cel puin o sptmn (criteriul C) Perturbarea trebuie s fie suficient
de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau
profesional ori pentru a necesita spitalizarea, sau este caractenzat prin prezenta
de elemente psihotice (criteriul D) Episodul nu trebuie s se datoreze efectelor
fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori ale altor
tratamente somatice pentru depresie (de ex, terapie electroconvulsivant sau
fototerapie) ori ale expunem la un toxic De asemenea, episodul nu trebuie s se
datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex,
scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul E)
Dispoziia crescut a unui episod maniacal poate fi descris ca eufori c,
extraordinar de bun, jovial sau exaltat Dei dispoziia persoanei poate avea
iniial un caracter contagios pentru un observ ator neimplicat ea este recunoscut
ca excesiv de cei care cunosc bine persoana respectn Calitatea expansiv a
dispoziiei se caracterizeaz pnntr -un entuziasm continuu si mdiscrimmativ
pentru interaciuni interpersonale, sexuale sau profesionale De exemplu, persoana
respectiv poate ncepe n mod spontan conversaii ntinse cu strinii n locuri
publice ori un vnztor poate telefona acas unor persoane strine n primele ore
ale dimineii pentru a ncepe vnzrile Dei dispoziia crescut este considerat a
fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziie predominant poate fi intabilitatea, n
special cnd dorinele persoanei n u sunt satisfcute Labilitatea dispoziiei (de ex ,
alternant ntre euforie si intabihtate) este observat frecvent
Stima de sine exagerat este de regul prezent, mergnd de la ncrederea necnhc
n sine pn la grandoarea marcat, si poate atinge propo rii delirante (criteriul Bl)
Indivizii i pot da cu prerea n chestiuni despre care nu au nici un fel de cunotine
(de ex, cum s se conduc Naiunile Unite) n dispreul lipsei oricrei experiene sau
talent special, individul se poate angaja s sene un roman sau s compun o simfonie,
ori caut publicitate pentru o invenie impractic oarecare Ideile delirante de
grandoare sunt frecvente (de ex , are o relaie special cu Dumnezeu on cu o anumit
persoan public din lumea politic, religioas sau a s pectacolului)
Aproape constant, exist o necesitate redus de somn (criteriul B2) Persoana se
deteapt de regul din somn cu cteva ore mai din timp dect n mod uzual, dar
se simte plin de energie Cnd perturbarea somnului este sever, persoana poate
petrece zile ntregi fr s doarm, si totui s nu simt nici un fel de fatigabihtate
358
Tulburrile Afective
Vorbirea maniacal este de regul presant, sonor, rapid si dificil de ntrerupt

(criteriul B3). Indivizii pot vorbi nonstop, uneori ore ntregi, fr nici o
consideraiune fa de dorina altora de a comunica. Limbajul este caracterizat
uneori prin plezanterie, joc de cuvinte i impertinene care amuz. Individul poate
deveni ostentativ, cu manierisme si mod de a cnta demonstrativ. Mai cu rnd
sunetele dect relaiile conceptuale semnificative, guverneaz alegerea cuvintelor
(adic, clangorul). Dac dispoziia persoanei este mai mult iritabil dect expansiv,
discursul poate fi marcat de lamentri, comentarii ostile sau tirade coleroase.
Gndurile individului pot fi accelerate, adesea ntr -un ritm mai rapid dect cel
n care pot fi articulate (criteriul B4). Unii indivizi cu episoade maniacale relateaz
c aceast experien seamn cu aceea a urmririi simultane a dou sau trei
programe de televiziune. Frecvent exist fug de idei, evideniat printr -un flux
aproape continuu de vorbire accelerat, cu treceri brute de la un subiect la altul.
De exemplu, n timp ce vorbete despre o eventual afacere constnd din vnzarea
de computere, un vnztor poate trece la discutarea n cele mai mici detalii a istoriei
cipului pentru computer, a revoluiei industriale sau a matematicilor aplicate. Cnd
fuga de idei este sever, limbajul devine dezorganizat i incoerent.
Distractibilitatea (criteriul B5) este evideniat prin incapacitatea de a elimina
stimulii externi irelevani (de ex., cravata examinatorului, zgomotul de fond sau
conversaiile ori mobilele din camer). Poate exista o capacitate redus de a face
distincie ntre ideile adecvate subiectu lui si ideile numai puin relevante ori clar
irelevante.
Creterea activitii orientate spre un scop implic adesea o planificare excesiv,
o participare excesiv la multiple activiti (de ex., sexual, profesional, politic,
religioas) (criteriul B6). Impulsiunile, fanteziile si comportamentul sexual crescut
sunt adesea prezente. Persoana se poate angaja concomitent n numeroase speculaii
noi n afaceri fr a lua n consideraie riscurile sau necesitatea de a finaliza n mod
satisfctor fiecare speculaie. Aproape constant, exist o sociabilitate crescut (de
ex., renoirea unor vechi cunotine sau chemarea la telefon a amicilor sau chiar a
strinilor la orice or din zi si din noapte), fr a lua n consideraie natura intrusiv,
dominatoare si revendicativ a acestor interaciuni. Indivizii prezint adesea agitaie
sau nelinite psihomotorie prin mersul de colo pn colo ori prin inerea simultan
a numeroase conversaii (de ex., la telefon, si cu alt persoan n acelai timp). Unii
indivizi scriu un torent de scrisori despre cele mai diferite subiecte amicilor,
personalitilor publice sau mass media.
Expansivitatea, optimismul nejustificat, grandoarea i judecata redus duc
adesea la o implicare imprudent n activiti plcute, cum ar fi cumpr turi
excesive, condusul temerar, investiii n afaceri nesbuite i comportament sexual
insolit pentru persoana respectiv, chiar dac aceste activiti este posibil s aib
consecine indezirabile (criteriul B7). Individul poate cumpra multe lucruri care
nu-i sunt necesare (de ex., 20 de perechi de pantofi, antichiti scumpe), fr s aib
bani pentru a le achita. Comportamentul sexual insolit include infidelitatea sau
relaiile sexuale indiscriminative cu persoane strine.
Deteriorarea rezultnd din per turbare trebuie s fie suficient de sever pentru a
cauza o deteriorare semnificativ n funcionare sau pentru a necesita spitalizarea
spre a proteja individul de consecinele negative ale aciunilor care rezult din
judecata redus (de ex., pierderi fina nciare, activiti ilegale, pierderea serviciului,
comportament agresiv). Prin definiie, prezena de elemente psihotice n cursul
episodului maniacal constituie o deteriorare semnificativ a funcionrii (criteriul D).
Episodul Maniacal
359
Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal se pot datora

efectelor directe ale medicaiei antidepresive, terapiei electroconvulsivante,
fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de
ex., corticosteroizii). Ast fel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade
maniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De exemplu,
dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent dezvolt simptome
maniacale, urmnd administrrii unei medicaii antidepresive, episodul este
diagnosticat ca tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale, si
nu este considerat o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la
cel de tulburare bipolar I. Unele date sugereaz c poate ex ista o diatez"
bipolar la indivizii care prezint episoade similare celor maniacale, dup un
tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate
crescut de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale viitoare, care nu sunt n
legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta
poate fi un aspect extrem de important la copii i la adolesceni.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu episod
maniacal nu recunosc de regul c ei sunt suferinzi i se opun eforturilor de a -i
trata. Ei pot cltori impulsiv n alte orae, pot pierde contactul cu rudele si
curatorii, i pot schimba vestimentaia, machiajul, nfiarea pentru un stil mai
provocator sexual ori ornat teatral, care este n afara modului lor de a fi. Se pot
angaja n activiti cu caracter dezorganizat sau bizar (de ex., distribuirea de
bomboane, de bani sau de consilii trectorilor strini). Jocul de ans i
comportamentele antisociale pot acompania episodul maniacal. Preocuprile etice
pot fi desconsiderate chiar de ctre cei care de regul sunt foarte oneti (de ex., un
agent de burs cumpr si vinde n mod necorespunztor stocuri, fr cunotina
sau permisiunea clienilor; un savant i nsuete descoperiri ale altora). Persoana
poate fi ostil i amenintoare fizic fa de alii. Unii indivizi, n special cei cu
elemente psihotice, pot deveni agresivi fizic sau se sinucid. Consecinele adverse
ale unui episod maniacal (de ex., spitali zare nevoluntar, dificulti cu legea sau
dificulti financiare serioase) rezult adesea din judecata redus i din
hiperactivitate. Cnd nu mai sunt n episod maniacal, cei mai muli indivizi regret
comportamentele n care s -au angajat n timpul episod ului maniacal. Unii indivizi
afirm c au un sim olfactiv, auditiv sau vizual mult mai ascuit (de ex., culorile
par a fi extrem de strlucitoare). Cnd sunt prezente simptome catatonice (de ex.,
stupoare, mutism, negativism si atitudini), poate fi indica t specificantul cu
elemente catatonice" (vezi pag. 418).
Dispoziia poate trece rapid n stare coleroas sau depresie. Simptomele
depresive pot dura cteva momente, ore, sau, mai rar, zile. Nu rar, simptomele
depresive i simptomele maniacale survin conco mitent. Dac, att criteriile pentru
episodul depresiv major, ct i criteriile pentru episodul maniacal sunt proeminente
n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, episodul este considerat ca fiind un
episod mixt (vezi pag. 362). Pe msur ce episodul maniacal se desfoar, exist
adesea o substanial cretere a uzului de alcool sau de stimulante, care poate
exacerba sau prelungi episodul.
laborator cu valoare diagnostic pentr u episodul maniacal. S-a constatat ns, c o

360
Tulburrile Afective
diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu episod maniacal, n

comparaie cu subiecii de control Datele de laborator din episodul maniacal includ
anomalii polisomnograhce, creterea secreiei de cortizol i absena nonsupresiunn
la dexametazon Mai pot exista anomalii implicnd norepmefnna, serotomna,
acetilcolma, dopamina sau sistemele de neurotransmiton ale acidului gamma aminobutinc, dup cum demonstreaz stu diile metabolltllor neurotransmitonlor,
funcionrii receptorilor, provocrii farmacologice si funciei neuroendocrine.

Consideraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate pentru episoadele
depresive majore sunt, de asemenea, relevante si pentru episoadele maniacale (vezi
pag 353) Este foarte posibil ca episoadele maniacale la adolesceni s includ
elemente psihohce si s fie asociate cu chiul de la scoal, comportament antisocial,
eec colar sau uz de o substan Un numr semnificativ de adolesceni au, dup
ct se pare, un istoric de probleme de comportament durnd de mult timp si care
preced debutul unui episod maniacal franc Este neclar dac aceste probleme
reprezint un prodrom prelungit al tu lburrii bipolare sau o tulburare
independent Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea
bipolar I (pag 385) si tulburarea bipolar II (pag 394) pentru informaiile specifice
referitoare la sex
Evoluie
Etatea medie la debut pentru pr imul episod maniacal se situeaz la nceputul
anilor 20, dar n unele cazuri debutul are loc n adolescent, iar n altele dup etatea
de 50 de am Episoadele maniacale ncep de regul brusc, cu o escaladare rapid a
simptomelor n decurs de cteva zile Fre cvent, episoadele maniacale survin dup
stresori psihosociali Episoadele dureaz de regul de la cteva sptmni la cteva
luni, sunt mai scurte si se termin mai brusc dect episoadele depresive majore In
multe cazuri (50 cc-60%), un episod depresiv major precede sau urmeaz imediat
unui episod maniacal, fr existena vreunei perioade de eutimie Dac episodul
maniacal survine n perioada de postpartum, poate exista un risc crescut de
recurent n urmtoarele perioade de postpartum, iar specificantul cu d ebut
postpartum" este aplicabil (vezi pag 422)
Un episod maniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale Diagnosticul adecvat ar putea fi cel de tulburare
afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este
considerat ca fund consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale (de ex , scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushmg) (vezi pag.
401) Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic Dac se consider c simptomele maniacale nu sunt consecina fiziologic
direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este
nregistrat pe axa I (de ex , tulburare bipolar I), iar condiia medical general este
nregistrat pe axa III (de ex , infarct miocardic) Un debut tardiv al primului episod
maniacal (de ex, dup etatea de 50 de ani) trebuie s alerteze clinicianul asupra
posibilitii etiologice a unei condiii medic ale generale ori a unei substane
Episodul Maniacal
361
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod maniacal

prin faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea
la un toxic) este considerat a h etiol ogic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag
405) Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal pot fi precipitate
de un drog de abuz (de ex , simptomele maniacale care survin numai n contextul
intoxicaiei cu cocain, vor fi diagnostica te ca tulburare afectiv indus de cocain
cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei) Simptome asemntoare cu
cele ntlnite n episodul maniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament
antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant sau
fototerapia Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri
afective induse de o substan (de ex , tulburare afectiv indus de amitriphlm, cu
elemente maniacale, tulburare afectiv indus de terapia electroconvu lsivant, cu
elemente maniacale) Judecata clinic este ns esenial n a stabili dac
tratamentul este veramente cauzal sau dac un episod maniacal primar i are
debutul n timp ce persoana a primit tratamentul
Episoadele maniacale trebuie s fie distin se de episoadele hipomaniacale Cu
toate c episoadele maniacale si cele hipomaniacale au o list identic de simptome
caracteristice, perturbarea n episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever
pentru a cauza o deteriorare semnificativ n domeniul social sau profesional on
pentru a necesita spitalizare Unele episoade hipomaniacale pot evolua n episoade
maniacale complete
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil
de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte
Aceast precizare necesit o evaluare atent a prezentei simptomelor maniacale
Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct si pentru un
episod depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioa d de cel puin l
sptmn, aceasta va constitui un episod mixt
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie si episodul maniacal sunt
caracterizate ambele prin activitate excesn, comportament impulsiv, judecat
redus si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se
distinge de episodul maniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, nainte
de etatea de 7 ani), evoluia mai curnd cronic dect episodic, lipsa de debuturi
si terminri relativ clare si absenta unei dispoz iii expansive sau crescute, ori a
elementelor psihohce

362
Tulburrile Afective
Criteriile de diagnostic pentru Episodul Maniacal

A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal
i persistent, durnd cel puin o sp tmn (sau orice durat, dac este
necesar spitalizarea)
B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai
iritabil) i au fost prezente ntr -un grad semnificativ:
(1) stim de sine exagerat sau grandoare;
(2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup numai trei ore
de somn);
(3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc con
tinuu;
(4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
(5)distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi
fr importan sau irelevani);
(6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau
la scoal, ori din punct de vedere sex ual) sau agitaie psihomotorie;
(7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de
consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii
sexuale ori investiii n afaceri nesbuite).
C. Simptomele nu satisfac crite riile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
D. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o dete
riorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale
uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spital izare pentru a preveni
vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei
condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Not: Episoadele asemntoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de
tratamentul antidepresiv somatic (de ex., medicamente, terapie electrocon vulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de
tulburare bipolar l).
Episodul Mixt
Un episod mixt se caracterizeaz printr -o perioad de timp (durnd cel puin o
sptmn) n care sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct si
pentru episodul depresiv major, ap roape n fiecare zi (criteriul A). Individul
experienteaz rapid dispoziii alternante (tristee, euforie, iritabilitate) acompaniate
de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 357) si episodului depresiv major
(vezi pag. 349). Prezentarea simptomelor include frecvent agitaie, insomnie,
Episodul Mixt
363
dereglarea apetitului, elemente psihotice si idei de suicid. Perturbarea trebuie s fie

suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n activitatea social sau
profesional, ori pentru a necesita spitalizare, sau este caracterizat prin prezena
de elemente psihotice (criteriul B). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt
tratament) ori ale unei condii i medicale generale (de ex., hipertiroidism) (criteriul
C). Simptome similare celor ntlnite n episodul mixt pot fi datorate efectelor
directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante,
fototerapiei, ori medicaiei prescrise pentru pentru alte condiii medicale generale
(de ex., corticoizilor). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade mixte
si nu sunt luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De
exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv m ajor recurent dezvolt un
tablou clinic constnd din simptome mixte n cursul administrrii unui
medicament antidepresiv, diagnosticul episodului este cel de tulburare afectiv
indus de o substan, cu elemente mixte, si nu exist nici o comutare de la
diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar I. Unele
date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt
episoade asemntoare celor mixte, urmnd tratamentului somatic pentru
depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale,
mixte sau hipomaniacale viitoare care nu sunt n legtur cu o substan sau cu
tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de
important de avut n vedere la copii si la adolesceni.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale
episodului mixt sunt similare cu cele ale episoadelor maniacale i episoadelor
depresive majore. Indivizii pot fi dezorganizai n g ndirea sau comportamentul
lor. Deoarece indivizii n episoadele mixte experienteaz mai mult disforie dect o
fac cei n episod maniacal, este foarte probabil ca ei s solicite ajutor.
Date de laborator asociate. Datele de laborator pentru episodul mixt nu sunt
bine studiate, dei observaiile de pn acum indic date fiziologice si endocrine
similare cu cele constatate n episoadele depresive majore.

Consideraiunile referitoare la cultur care au fost suger ate la episoadele
depresive majore sunt relevante, de asemenea, i pentru episoadele mixte (vezi pag.
353). Episoadele mixte par a fi mai frecvente la indivizii mai tineri, precum si la
indivizii n etate de peste 60 de ani cu tulburare bipolar, si pot fi mai frecvente la
brbai dect la femei.
Evoluie
Episoadele mixte pot proveni dintr -un episod maniacal ori dinrr -un episod
depresiv major sau pot apare de novo. De exemplu, diagnosticul de tulburare
bipolar I, cel mai recent episod maniacal, trebuie sch imbat n cel de tulburare
bipolar I, cel mai recent episod mixt, la un individ cu 3 sptmni de simptome
maniacale urmate de o sptmn, att de simptome maniacale, ct si de simptome
364
Tulburrile Afective
depresive Episoadele mixte pot dura de la cteva sptmni la cteva luni si se pot
reduce la o perioad cu puine simptome sau cu nici un simptom, ori evolueaz
ntr-un episod depresiv major Este extrem de rar cazul ca un episod mixt s
evolueze ntr-un episod maniacal
Un episod mixt trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi
consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex,
scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushmg) (vezi pag 401) Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Dac se
consider c simptomele mixte, man iacale si depresive, nu sunt consecina
fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar
este nregistrat pe axa I (de ex, tulburare bipolar I), iar condiia medical
general este nregistrat pe axa III (de ex , inf arct miocardic)
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod mixt prin
faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie ( vezi pag
405) Simptome similare celor observate ntr -un episod mixt pot fi precipitate de
uzul unui drog de abuz (de ex , simptomele maniacale si depresive care apar numai
n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indu s
de cocain, cu elemente mixte, cu debut n cursul intoxicaiei) Simptome similare
celor observate ntr-un episod mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul
antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia
Astfel de episoade sunt diagnosticate, de asemenea, ca tulburri afective induse de
o substan (de ex , tulburare afectiv indus de amitnptihn, cu elemente mixte,
tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente mixte)
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil si episoadele
maniacale cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele
mixte Aceast precizare necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor
care sunt caracteristice, a tt unui episod maniacal complet, ct si unui episod
depresiv major complet (exceptnd durata)
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie si episodul mixt sunt ambele
caracterizate prmrr-o activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus
si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de
un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce (adic, nainte de etatea de 7
ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput si terminare
relativ clar, absenta dispoziiei expansive sau crescute anormale ori a elementelor
psihohce Copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint, de
asemenea, uneori simptome depresive, cum ar fi stima de sine si toleranta la
frustrare sczute Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, pe lng tulburarea
afectiv poate fi diagnosticat si tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie

Episodul Hipomaniacal
365
Criteriile de diagnostic pentru Episodul Mixt

A Sunt satisfcute criteriile, att pe ntru episodul maniacal (vezi pag 362), ct
si pentru episodul depresiv major (vezi pag 356) (cu excepia duratei)
aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn
B Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deter iorare
semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale
ori n relaiile cu altn, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni
vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice
C Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex, un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei
condiii medicale generale (de ex , hipertiroidismul)
Not: Episoadele similare celor mixte si care sunt evident cauzate de
tratamentul antidepres iv somatic (de ex, un medicament, terapie
electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru diagnosticul
de tulburare bipolar l
Episodul Hipomaniacal
Un episod hipomamacal este definit ca o perioad distinct n cursul creia exist
o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal si persistent care dureaz cel
puin patru zile (criteriul A) Aceast perioad de d spozitie anormal trebuie s fie
acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr -o list care include stima de
sine exagerat sau grandoarea (nondehrant) scderea necesitii de somn,
presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibihtatea, implicarea crescut n activiti
orientate spre un scop sau agitaia psihomotone si implicarea excesiv n a ctiviti
plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (criteriul B) Dac
dispoziia este mai curnd iritabil dect crescut sau expansiv, cel puin patru
dintre simptomele de mai sus trebuie s fie prezente Aceast list de simptome
adiionale este identic cu cea care definete episodul maniacal (vezi pag 357),
exceptnd faptul c ideile delirante sau halucinaiile nu pot fi prezente Dispoziia n
cursul episodului hipomamacal trebuie s fie net distinct de dispoziia
nondepresiv uzua l a individului si trebuie s existe o schimbare net n
funcionare, care nu este caracteristic funcionm uzuale a individului (criteriul C)
Deoarece modificarea dispoziiei M funcionrii trebuie s fie observabile de ctre alii
(criteriul D), evaluarea acestui criteriu necesit adesea intervievarea altor informatori
(de ex, a membrilor familiei) Istoricul obinut de la ali informatori este extrem de
important n evaluarea adolescenilor Contrar episodului maniacal, episodul
hipomamacal nu este sufic ient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, si nu exist
elemente psihotice (criteriul E) Modificarea n activitate la unu indivizi poate lua
forma unei creteri cons iderabile n eficient, randament sau creativitate ns, la altn,
hipomama poate cauza o oarecare deteriorare social sau profesional
366
Tulburrile Afective
Perturbarea de dispoziie si alte simptome nu trebuie s se datoreze efectelor

fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament sau altui tratament
pentru depresie (terapie electroconvulsivant, fototerapie ori expunere la un toxic).
Episodul trebuie, de asemenea, s nu fie datorat efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul F).
Simptome similare celor observate ntr -un episod hipomaniacal pot fi datorate
efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante,
fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de
ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade
hipomaniacale si nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II). De
exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent prezint simptome
similare cu cele ale episodului hipomaniacal n cursul administrrii unui medicament
antidepresiv, episodul este diagnosticat drept tulburare afectiv indus de o substan,
cu elemente maniacale, si nu ex ist nici o comutare de la diagnosticul de tulburare
depresiv major la cel de tulburare bipolar II. Unele date sugereaz c poate exista
o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt episoade similare episoadelor maniacale
si hipomaniacale dup un tra tament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot
avea o probabilitate crescut de episoade maniacale si hipomaniacale care nu sunt n
legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie.
Dispoziia crescut a unui episod hipomaniacal este descris ca euforic, extrem
de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea un caracter
contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut ca o schimbare net
de la modul uzual de a fi de ctre cei care cunosc bine pe rsoana respectiv. Calitatea
expansiv a perturbrii de dispoziie este caracterizat prin entuziasm pentru
interaciunile sociale, interpersonale sau profesionale. Dei dispoziia crescut este
considerat tipic, dispoziia perturbat poate fi iritabil sau poate alterna ntre
euforie i iritabilitate. n mod caracteristic, este prezent mai curnd stima de sine
exagerat, de regul la nivelul unei ncrederi necritice n sine, dect grandoarea
marcat (criteriul Bl). Foarte frecvent exist o necesitate sc zut de somn (criteriul
B2); persoana se deteapt din somn naintea orei uzuale, plin de energie.
Persoana cu episod hipomaniacal vorbete tare i mai repede dect n mod uzual,
dar de regul nu este dificil de ntrerupt. Limbajul poate fi plin de spiri te,
calambururi, jocuri de cuvinte i impertinene (criteriul B3). Fuga de idei nu este
rar i, dac este prezent, dureaz perioade foarte scurte de timp (criteriul B4).
Distractibilitatea este adesea prezent, dup cum o demonstreaz modificrile
rapide de vorbire sau activitate ca rezultat al reactivitii la diveri stimuli externi
irelevani (criteriul B5). Creterea activitii ndreptate spre un scop poate implica
planificarea i participarea la activiti multiple (criteriul B6). Aceste activiti sunt
adesea creatoare i productive (de ex., scrierea unei scrisori editorului, terminarea
unei lucrri). Sociabilitatea este de regul crescut, i poate exista si o cretere a
activitii sexuale. Poate exista o activitate impulsiv, cum ar fi efectuarea excesiv
de cumprturi, condusul imprudent sau investiii n afaceri nesbuite {criteriul
B7). Astfel de activiti sunt ns de regul organizate, nu sunt bizare i nu ating
nivelul de deteriorare caracteristic episodului maniacal.

Elementele asociate ale episodului hipomaniacal sunt similare cu cele ale
episodului maniacal. Dispoziia poate fi caracterizat ca disforic dac simptome
iritabile sau depresive sunt mai proeminente dect euforia n tabloul clinic.
Tulburrile Afective
367

Consideraiumle referitoare la cultur care au fost sugerate pentru episoadele
depresive majore sunt, de asemenea, relevante si pentru episoadele hipomaruacale
(vezi pag 353) La persoanele mai tinere (de ex, la adolesceni), episoadele
hipomamacale pot fi asociate cu chiul de la scoal, comportament antisocial, eec
colar sau uz de o substan
Evoluie
Un episod hipomamacal ncepe de regul brusc, cu o escaladare rapid a
simptomelor n decurs de o z i sau dou Episoadele pot dura de la cteva sptmni
la cteva luni si de regul sunt mai brute ca debut si mai scurte ca durat dect
episoadele depresive majore n multe cazuri, episodul hipomamacal poate fi
precedat sau urmat de un episod depresiv maj or Studiile sugereaz c 5% -15%
dintre indivizii cu hipomame vor dezvolta n cele din urm un episod maniacal
Episodul hipomamacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale Diagnosticul e ste cel de tulburare afectiv
datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat
a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex ,
scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushmg) ( vezi pag 401) Aceast
consider c simptomele hipomamacale nu sunt consecina fiziologic direct a
condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nreg istrat pe
axa I (de ex , tulburare bipolar II), iar condiia medical general este nregistrat
pe axa III (de ex, infarct miocardic)
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod
hipomamacal prin faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament
ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea
afectiv (vezi pag 405) Simptome similare celor observate n episodul
hipomamacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex , simptomele
hipomamacale care apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi
diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu
debut n cursul intoxicaiei) Simptome similare celor observate n episodul
hipomamacal pot fi, de asemen ea, precipitate de tratamentul antidepresiv, cum
ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia Astfel de
episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri afective induse de o
substan (de ex , tulburare afectiv indus de amitnptilm, cu elemente maniacale,
tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale)
Judecata clinic este ns esenial n a stabili dac tratamentul este realmente
cauzal sau dac s-a ntmplat ca un episod hipomamacal primar s debuteze n
timp ce persoana primea tratamentul (vezi pag 406)
Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomamacale Dei
episoadele maniacale si episoadele hipomamacale au liste identice de Simptome
caracteristice, perturbarea afectiv dm episoadele hipomamacale nu este suficient
de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau
profesional ori pentru a necesita spitalizarea Unele episoade hipomamacale pot
evolua n episoade maniacale complete

368
Tulburrile Afective
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie si episodul hipomaniacal sunt

caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus
si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se disti nge de
episodul hipomaniacal pnn debutul su precoce caracteristic (adic, nainte de etatea
de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput si terminare
relativ clar, si absenta unei dispoziii expansive sau crescute anormale
Un episod hipomaniacal trebuie s fie distins de eutimie, n special la indivizii
care au fost depresivi n mod cronic si nu sunt deprini s expenenteze o stare de
dispoziie nondepresiv
Criteriile de diagnostic pentru Episodul Hipomaniacal

A O perioad dis tinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil
persistent, durnd cel puin 4 zile, si care este net diferita de dispoziia
nondepresiv uzual
B n cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe)
dintre urmtoarele simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil) si
au fost prezente ntr-un grad semnificativ
(1) stim de sine exagerat sau grandoare,
(2) scderea necesitaii de somn (de ex, se simte reconfortat dup numai 3
ore de somn),
(3) mai locvace dect n mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu,
(4) fuga de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate,
(S)distractibilitate (adic, atenie prea uor de atras de stimuli externi
neimportani sau irelevanti),
(6) creterea activitii orientate spre un scop (f ie n societate, la serviciu sau
la scoal ori dm punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotone,
(7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de con
secine indezirabile (de ex , persoana se angajeaz n efectuarea de cum
prturi excesive, n indiscreii sexuale, n investiii n afaceri nesbuite)
C Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este
caracteristic persoanei atunci cnd nu prezint simptome
D Perturbarea dispoziiei si modificarea n fun cionare sunt observabile de
ctre ali i
E Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare
semnificativ n funcionarea social sau profesional, ori pentru a necesita
spitalizare, si nu exist elemente psihotice
F Simptomele nu se dator eaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex, un drog de abuz, un medicament, sau alt tratament) ori unei
condiii medicale generale (de ex , hipertiroidismul)
Not: Episoadele similare celor hipomaniacale si care sunt cauzate n mod
clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex, un medicament, terapie
electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s fie luate n consideraie
pentru un diagnostic de tulburare bipolar II

369
Tulburrile Depresive
Tulburrile Depresive
Tulburarea Depresiv Major
Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic
caracterizat printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349),
fr un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipom aniacale (criteriile A i C).
Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor
fiziologice directe ale unui drog de abuz, medicament ori expuneri la un toxic) ori
de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu c onteaz pentru
diagnosticul de tulburare depresiv major, n afar de aceasta, episoadele nu
trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i s nu fie suprapuse
peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tu lburarea
psihotic fr alt specificaie (criteriul B).
Cea de a patra cifr a codului diagnostic al tulburrii depresive majore indic
faptul dac este vorba de un episod unic (se utilizeaz numai pentru primul dintre
episoade) sau de un episod recurent. Uneori este dificil s se disting ntre un
singur episod cu simptome care se intensific sau se amendeaz i dou episoade
separate. Pentru scopurile acestui manual, un episod este considerat a se fi
terminat, atunci cnd criteriile complete pentru un ep isod depresiv major nu mai
sunt satisfcute de cel puin 2 luni consecutive, n cursul acestei perioade de 2 luni
este vorba, fie de o rezoluie complet a simptomelor, fie de prezena de simptome
depresive care nu satisfac criteriile complete pentru un ep isod depresiv major (n
remisiune parial).
Cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru tulburarea depresiv major
indic starea actual a perturbrii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru un episod
depresiv major, severitatea episodului este no tat ca uoar, moderat, sever, fr
elemente psihotice sau sever, cu elemente psihotice. Dac criteriile pentru
episodul depresiv major nu sunt satisfcute actualmente, cea de a cincea cifr este
utilizat pentru a indica faptul c tulburarea se afl n remisiune parial sau n
remisiune complet (vezi pag. 412).
Dac n cursul tulburrii depresive majore apar episoade maniacale, mixte sau
hipomaniacale, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar. Dac ns
simptomele maniacale sau hipoman iacale survin ca un efect direct al tratamentului
antidepresiv, al uzului de alte medicamente, al uzului de o substan ori al
expunerii la un toxic, diagnosticul de tulburare depresiv major rmne cel
adecvat si trebuie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv indus de o
substan, cu elemente maniacale (ori cu elemente mixte). La fel, dac simptomele
maniacale sau hipomaniacale survin ca efect direct al unei condiii medicale
generale, rmne indicat diagnosticul de tulburare depresiv major i trebuie s
fie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale, cu elemente maniacale (sau cu elemente mixte).

370
Tulburrile Afective
Specificani
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, pot
fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului
i elementele episodului curent.
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice;
Cronic (vezi pag 417)
Cu elemente catatonice (vezi pag 418)
Cu elemente melancolice (vezi pag 419)
Cu elemente atipice (vezi pag 420)
Cu debut postpartum (vezi pag 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, pot fi utilizai urmto rii specificani pentru a descrie statusul clinic
curent al episodului depresiv major, precum si patternul celui mai recent episod
n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag 411)
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor si
prezena simptomelor interepisodice pentru tulburarea depresiv major recurent.
Specificanii evoluiei longitudinale (Cu si Fr recuperare interepisodic
complet) (vezi pag 424) Cu
pattern se/onier (vezi pag 425)
Codurile diagnostice pentru tulburarea depresiv major sunt selectate dup
cum urmeaz
2 Cea de a patra cifr este, fie 2 (dac exist numai un singur episod depresiv
major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente)
3 Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, cea de a cincea cifr indic severitatea curent, dup cum
urmeaz l, severitate uoar, 2, severitate moderat, 3, sever, fr elemente
psihotice, 4, sever, cu elemente psihotice Dac actualmente nu sunt
satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, cea de a
cincea cifr indic statusul clinic curent al episodului depresiv major, dup
cum urmeaz 5, n remisiune parial, 6, n remisiune complet Dac
severitatea episodului curent sau starea de remibiune curent a tulburm n u
este specificat, atunci cea de a cincea cifr este O Nu pot fi codificai ali
specificani pentru tulburarea depresiv major
La nregistrarea denumim unui diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n
urmtoarea ordine tulburare depresiv major, specificantn codificai cu cea de a

371
patra cifr (de ex , recurent), specificanu codificai cu cea de a cmcea cifr (de ex.,
uoar, sever, cu elemente psihotice, n remismne parial), tot atia specificanh
(fr coduri) ci corespund celui mai recent episod (de ex, cu elemente
melancolice, cu debut postpartum) si tot atia specificanti (fr codun) ci
corespund evoluiei episoadelor (de ex , cu recuperare mterepisodic complet), de
ex , 296 32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat, cu elemente atipice, cu
pattern sezonier, cu recuperare mterepisodic complet

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Tulburarea depresiv
major este asociat cu o mortalitate ri dicat Pn la 15% dintre indivizii cu
tulburare depresiv major sever mor prin suicid Date epidemiologice sugereaz,
de asemenea, c exist o cretere de patru on a ratei mortalitii la indivizii cu
tulburare depresiv major n etate de peste 55 de an i Indivizii cu tulburare
depresiv major admii n cmine spital pot avea o probabilitate crescut
considerabil de moarte n primul an Printre indivizii din unitile medicale
generale, cei cu tulburare depresiv major au mai mult durere si maladii
somatice i o funcionare fizic, social si a rolului redus
Tulburarea depresiv major poate fi precedat de tulburarea distimic (10% n
eantioanele epidemiologice si 15% -25% n esanhoanele clinice) Se estimeaz, de
asemenea, c n fiecare an aproximativ 10% dintre indivizii cu tulburare distimic
doar vor ajunge s aib un prim episod depresiv major n mod frecvent,
concomitent cu tulburarea depresiv major survin si alte tulburri mentale (de ex ,
tulburrile n legtur cu o substan, panica, tulburar ea obsesivo-compulsiv,
anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea de personalitate borderlme)
Date de laborator asociate. Anomaliile de laborator care sunt asociate cu
tulburarea depresiv major sunt cele asociate cu episodul depresiv major (vezi
pag 352) Nici una dintre acebtea nu are valoare diagnostic pentru tulburarea
depresiv major, dar s -a constatat c sunt prezente ca anormale n grupurile de
indivizi cu tulburare depresiv major n comparaie cu subiecii de control
Perturbrile neurobiologice, cum ar fi concentraiile crescute de glucocorticoid si
anomaliile EEG ale somnului, prevaleaz la indivizii cu elemente psihotice si la cei
cu episoade mai severe sau cu elemente melancolice Cele mai multe anomalii de
laborator sunt dependente de st are (adic, sunt prezente numai cnd si simptomele
depresive sunt prezente) Datele sugereaz ns c unele anomalii EEG de somn
persist n remisiunea clinic on pot preceda debutul episodului depresiv major
Datele examinrii somatice si condiiile medical e generale asociate. Indivizii
cu condiii medicale generale severe sau cronice prezint un nsc crescut de a
dezvolta o tulburare depresiv major Pn la 20% -25% dintre indivizii cu
anumite condiii medicale generale (de ex , diabet, infarct de miocard, n eoplasme,
ictus) vor prezenta o tulburare depresiv major n cursul evoluiei condiiei lor
medicale generale Tratamentul condiiei medicale generale este mai complex, iar
prognosticul mai puin favorabil, dac este prezent tulburarea depresiv major
n plus, prognosticul tulburrii depresive majore este afectat in mod nefavorabil de
condiii medicale generale cronice concomitente (de ex , episoadele sunt mai lungi,
iar rspunsul la tratament mai ru)
372
Tulburrile Afective
Elemente specifice cultur ii, ettn si sexului

Elementele specifice n legtur cu cultura sunt discutate n textul pentru
episodul depresiv major (vezi pag 353) Studiile epidemiologice sugereaz efecte
semnificative de cohort n riscul pentru depresie De exemplu, indivizii nscu i
ntre 1940 si 1950 par a avea o etate mai mic la debut si un risc pe viat pentru
depresie mai mare dect cei nscui nainte de 1940 Exist unele probe c
elementele atipice sunt mai frecvente la indivizii mai tineri, pe cnd elementele
melancolice sunt mai frec\ ente la indivizii depresivi mai m etate La cei cu debutul
depresiei mai tardiv n viat, exist probe de hipenntensitate a substanei albe
subcorticale asociate cu maladie cerebrovascular Aceste depresii vasculare" sunt
asociate cu deteriorr i neuropsihologice mai mari si cu rspunsuri mai rele la
terapiile standard Tulburarea depresiv major (episod unic sau recurent) este de
dou ori mai frecvent la femeile adolescente si adulte dect la brbaii adolesceni
si aduli La copii prepubertan, bieii si fetele sunt afectai n egal msur
Prevalent
Studiile referitoare la tulburarea depresiv major au raportat o gam larg de
valon pentru procentul de populaie adult cu aceast tulburare Riscul pe viat
pentru tulburarea depresiv major n esantioanele comunitare variaz ntre 10% si
25% pentru femei, si ntre 5% si 12% pentru brbai Prevalenta punctual a
tulburrii depresive majore la aduli, pe eantioane comunitare variaz ntre 5% si
9% pentru femei, si intre 2% si 3% pentru brbai Ratele de prevalent pentru
tulburarea depresiv major par a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau
statusul marital
Evoluie
Tulburarea depresiv major poate ncepe la orice etate, cu o etate medie la
debut situat la jumtatea anilor 20 Datel e epidemiologice sugereaz c etatea la
debut este n descretere la cei nscui mai recent Evoluia tulburm depresive
majore recurente este variabil Unu indivizi au episoade izolate, separate prin
muli ani fr nici un fel de simptome depresive n timp ce alii au racemi de
episoade si, n fine, alii au episoade din ce in ce mai frecvente, pe msur ce
avanseaz n etate Unele date sugereaz c perioadele de remisiune dureaz, n
general, mai mult la nceputul evoluiei tulburrii Numrul de episoade a nterioare
prezice probabilitatea apariiei unui episod depresiv major ulterior Cel puin 60%
dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, se pot atepta s aib
un al doilea episod Indivizii care au avut dou episoade au o ans de 70% de a
avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o ans de 90%
de a avea un al patrulea episod Aproximativ 5% -10% dintre indivizii cu tulburare
depresiv major, episod unic, prezint ulterior un episod maniacal (adic, prezint
tulburare bipolar I)
Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (n aproape dou treimi din
cazuri), ori numai parial sau deloc (n aproximativ o treime din cazuri) Pentru
indivizii care au numai o remisiune parial, exist o probabilitate mai mare de a
dezvolta episoade adiionale si de a continua patternul de recuperare
interepisodic parial Specificantn de evoluie longitudinal, cu recuperare
r r
e epibodic complet si fr recuperare mterepisodic complet (vezi pag 424)
373
pot avea, prin urmare, valoare prognostic Un numr oarecare de indivizi au

tulburare distimic preexistent debutului tulburm depresive majore, episod unic
Unele date sugereaz c aceti indivizi vor avea foarte probabil episoade depresive
majore adiionale, cu recuperare interepisodic mai redus, necesitnd tratament
suplimentar fazei acute si o perioad mai lung de continuare a tratamentului
pentru a atinge si menine o stare eutimic mai complet si de mai lung durat
Studii catamnestice empirice sugereaz c la un an dup diagnosticarea unui
episod depresiv major, 40% dintre indivizi au nc simptome care sunt suficient de
severe pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major complet,
aproximativ 20% continu s aib ctev a simptome care nu mai satisfac complet
criteriile pentru un episod depresiv major (adic, tulburare depresiv major, n
remisiune parial), iar 40% nu mai au nici o tulburare afectiv Severitatea
episodului depresiv major iniial pare a predicta persist enta Condiiile medicale
generale cronice sunt, de asemenea, un factor de risc de episoade mai persistente
Episoadele de tulburare depresiv major urmeaz adesea unui stresor
psihosocial sever, cum ar fi moartea unei fiine iubite sau divorul Studiile
sugereaz c evenimentele psihosociale (stresorn) pot juca un rol mai important n
precipitarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresiv major
si un rol redus n apariia episoadelor urmtoare Condiiile medicale generale
cronice si dependenta de o substan (n special dependenta de alcool sau de
cocain) pot contribui la debutul si exacerbarea tulburrii depresive majore
Este dificil de prezis dac primul episod de tulburare depresiv major la o
persoan tnr va evolua n final n tulburare bipolar Unele date sugereaz c
debutul acut al depresiei severe, n special cu elemente psihohce si lentoare
psihomotone, la o persoan tnr fr psihopatologie prepubertar, este foarte
posibil s indice o evoluie bipolar Un istoric famil ial de tulburare bipolar poate
fi, de asemenea, sugestiv de dezvoltare ulterioar a tulburm bipolare
Pattern familial
Tulburarea depresiv major este de 1,5 -3 ori mai frecvent printre rudele
biologice ale persoanelor cu aceast tulburare dect n popul aia general Exist
probe de risc crescut de dependent alcoolic la rudele biologice de gradul I adulte
si poate exista o inciden crescut a tulburm hiperactivitate/deficit de atenie la
copia adulilor cu aceast tulburare
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru episodul depresiv major (pag
354) Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul
de tulburare depresiv major Prezenta de episoade hipomamacale (fr nici un
istoric de episoade maniaca le) indic un diagnostic de tulburare bipolar II
Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade
hipomamacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I
Episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major trebuie s f ie
distinse de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale.
Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale,
dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a
unei anumite condiii medicale generale (de ex , scleroz multipl, ictus,
hipotiroidism) (vezi pag 401) Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de
374
Tulburrile Afective
laborator sau examenul somatic. Dac se consider, ns, c simptomele depresi ve

nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci
tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare depresiv
major), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct
miocardic). Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac episodul depresiv major este
considerat a fi consecina psihologic a faptului de a avea condiia medical
general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv major si
condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive
majore din tulburarea depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog
de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n
relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). De exemplu, dispoziia depresiv care
survine numai n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare
afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei.
Tulburarea distimic si tulburarea depresiv major sunt difereniate pe baza
severitii, cronicitii i persistenei, n tulburarea depresiv major, dispoziia
depresiv trebuie s fie prezent cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, o
perioad de cel puin 2 sptmni, n timp ce n tulburarea distimic trebuie s fie
prezent mai multe zile da dect nu, n cursul unei perioade de cel puin 2 ani.
Diagnosticul diferenial dintre tulburarea distimic si tulburarea depresiv major
este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome
similare si c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei si
severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv
major const dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care pot
fi distinse de funcionarea uzual a persoanei, n timp ce tulburarea distimic se
caracterizeaz prin simptome depresive cronice mai puin severe, care au fost
prezente muli ani. Dac debutul inii al al simptomelor depresive cronice este de
severitate si numr suficient pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv
major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic (dac criteriile
mai sunt nc satisfcute) ori de tulbur are depresiv major, n remisiune parial
(dac criteriile nu mai sunt satisfcute). Diagnosticul de tulburare distimic este
pus dup cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s -a stabilit c
tulburarea distimic este anterioar primului episod d epresiv major (adic, nici un
fel de episoade depresive majore n timpul primilor 2 ani de simptome distimice)
ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic, durnd
cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice.
Tulburarea schizoafectiv difer de tulburarea depresiv major cu elemente
psihotice prin cererea ca n tulburarea schizoafectiv s existe cel puin 2 sptmni
de idei delirante sau halucinaii, survenind n absenta unor simptome afective
notabile. Simptomele depresive pot fi prezente n cursul schizofreniei, tulburrii
delirante si tulburrii psihotice fr alt specificaie. Cel mai frecvent, astfel de
simptome depresive pot fi considerate elemente asociate ale acestor tulburri si nu
merit a fi diagnosticate separat. Cnd ns, simptomele depresive satisfac complet
criteriile pentru un episod depresiv major (sau sunt de o importan clinic aparte),
iiagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie poate fi pus pe lng
:
agnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt
Kificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea
-ebiv major cu elemente catatonice. Istoricul anterior sau istoricul familial
fi utilizat pentru a face aceas t distincie.

375
La indivizii n etate, adesea este dificil de stabilit dac simptomele cognitive (de
ex, dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea memoriei) sunt
explicate mai bine de o dement ori de u n episod depresiv major din tulburarea
depresiv major Acest diagnostic diferenial poate fi precizat prmtr -o evaluare
medical general detaliat si luarea n consideraie a debutului perturbrii,
succesiunea temporal a simptomelor depresive si cognitiv e, evoluia maladiei si
rspunsul la tratament Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea
unei tulburri depresive majore de dement n dement, exist de regul un istoric
premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce individul c u tulburare
depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid relativ normal si un
declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia

296.2x Tulburarea Depresiv Major, Episod Unic
A. Prezenta unui singur episod dep resiv major (vezi pag 356)
B Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizo afectiv si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofremform,
tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie
C Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag 362), un episod mixt
(vezi pag 365) ori un episod hipomamacal (vezi pag 368) Not: Aceast
excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor
maniacale, mixte sau hipomamacale sunt induse de o sub stana sau de un
tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale
Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent si/sau elementele sa le
Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburm depresive
majore sau elementele celui mai recent episod
n remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag 411)

376
Tulburrile Afective

296.3x Tulburarea Depresiv Major Recurent:
A. Prezena a dou sau a mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 356).
Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval
de cel puin 2 luni consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un
episod depresiv major.
B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo afectiv si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform,
tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi
pag. 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Not: Aceast excludere
nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau
hipomaniacale sunt induse d e o substan ori de un tratament sau sunt
datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent si/sau eleme ntele sale:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente
psihotice; (vezi pag. 411). Cronic (vezi
pag. 417). Cu elemente catatonice (vezi pag.
417). Cu elemente melancolice (vezi pag.
419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420) .
Cu debut postpartum (vezi pag. 422).
Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii depresive majore sau
elementele celui mai recent episod:
n remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag. 411).
Cronic (vezi pag. 417).
Cu elemente catatonice (vezi pag. 417).
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419).
Cu elemente atipice (vezi pag. 420).
Cu debut postpartum (vezi pag. 422).
De specificat:
Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic
(vezi pag. 424). Cu pattern
sezonier (vezi pag. 426)

300.4 Tulburarea Distimic
377
300.4 Tulburarea Distimic

Elementul esenial al tulburm distimice l constituie dis poziia depresiv
cronic, survemnd cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, timp de
cel puin 2 am (criteriul A) Indivizii cu tulburare distimic i descriu dispoziia ca
trista ori abtut" La copii, dispoziia poate fi mai curnd iritab il dect
depresiv, iar durata minim cerut este de numai l an n cursul perioadelor de
dispoziie depresiv, cel puin dou dintre urmtoarele simptome adiionale sunt
prezente: apetit redus sau mncat excesiv, insomnie sau hipersomme, energie
sczut sau fahgabihtate, stim de sine sczut, concentrare redus sau dificultate
n a lua decizii si sentimentul de disperare (criteriul B) Indivizii pot remarca
prezena notabil a unui interes sczut si a autocriticii, vzndu -se adesea pe ei
nii ca nemteresanti sau incapabili Pentru c aceste simptome au devenit att de
mult o parte a experienei cotidiene a individului (de ex, eu totdeauna am fost
astfel", adic, exact cum sunt"), ele nu sunt relatate adesea dect dac este ntrebat
n mod direct despre ele de ctre examinator
In cursul perioadei de 2 ani (l an pentru copii si adolesceni) nici un fel de
intervale fr simptome s nu dureze mai mult de 2 luni (criteriul C) Diagnosticul
de tulburare distimic poate fi pus, numai dac perioada iniial de 2 am de
simptome distimice este fr episoade depresive majore (criteriul D) Dac
simptomele depresive cronice includ un simptom depresiv major n cursul acestor
primi 2 ani, atunci diagnosticul este cel de tulburare depresiv major cronic (dac
sunt satisfcute integral criteriile pentru un episod depresiv major) ori de tulburare
depresiv major, n remisiune parial (dac actualmente nu sunt satisfcute
integral criteriile pentru un episod depresu major) Dup primii 2 am de tulburare
distimic, episoadele depresive majore pot ti suprapuse peste tulburarea distimic
n astfel de cazuri (de dubl depresie"), se diagnosticheaz, att tulburarea
depresiv major, ct si tulburarea distimic ndat ce persoana revine la lima de
baz distimic (adic, criter iile pentru episodul depresiv major nu mai sunt
satisfcute, dar simptomele distimice persist), se diagnosticheaz numai
tulburarea distimic
Diagnosticul de tulburare distimic nu este pus dac individul a avut cndva un
episod maniacal (pag 357), un epi sod mixt (pag 362) ori un episod hipomaniacal
(pag 365), ori dac au fost satisfcute vreodat criteriile pentru tulburarea
ciclotimic (criteriul E) Un diagnostic separat de tulburare distimic nu este pus
dac simptomele depresive survin exclusiv n curs ul unei tulburri psihotice
cronice, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea delirant (criteriul F), n care caz ele
sunt considerate ca elemente asociate ale acestor tulburri Tulburarea distimic nu
este diagnosticat, de asemenea, dac perturbarea este d atorat efectelor fiziologice
directe ale unei substane (de ex, alcoolul, medicamentele antihipertensive) ori
unei condiii medicale generale (de ex , hipotiroidismul, maladia Alzheimer)
(criteriul G) Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorar e semnificativ
clinic n domeniul social, profesional (sau colar) ori n alte domenii importante de
funcionare (criteriul H)
378
Tulburrile Afective
Specificani
Etatea la debut si patternul caracteristic de simptome din tulburarea distimic
poate fi indicat prin utilizarea urmtorilor specificnd:
Debut precoce. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac debutul simpto melor distimice survine nainte de etatea de 21 de ani. Astfel de indivizi este
foarte probabil c vor prezenta ulterior episoad e depresive majore. Debut
tardiv. Acest specificant va fi utilizat dac debutul simptomelor
distimice survine la etatea de 21 de ani sau mai trziu. Cu elemente
atipice. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac patternul de simptome
din cursul celor mai receni 2 ani ai tulburrii satisface criteriile pentru cu
elemente atipice" (vezi pag. 420).

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale
tulburrii distimice sunt similare cu cele ale epi sodului depresiv major (pag.352).
Multe studii sugereaz c simptomele ntlnite cel mai frecvent n tulburarea
distimic sunt sentimentele de insuficien, pierderea generalizat a interesului sau
plcerii, retragerea social, sentimentele de culp ori ru minaia referitoare la trecut,
sentimentele subiective de iritabilitate sau de stare coleroas excesiv i activitatea,
eficacitatea sau productivitatea redus. (Anexa B prevede o alternativ la criteriul
B pentru uzul n studiile de cercetare care include aceti itemi). La indivizii cu
tulburare distimic, simptomele vegetative (de ex., modificarea somnului,
apetitului, greutii si simptome psihomotorii) par a fi mai puin frecvente dect la
persoanele cu episod depresiv major. Cnd este prezent tulburar ea distimic fr
tulburare depresiv major anterioar, acest fapt constituie un factor de risc pentru
dezvoltarea tulburrii depresive majore (n condiii clinice pn la 75% dintre
indivizii cu tulburare distimic vor prezenta tulburarea depresiv major n decurs
de cinci ani). Tulburarea distimic poate fi asociat cu tulburrile de personalitate
borderline, histrionic, narcisistic, evitant si dependent, ns, aprecierea
elementelor unei tulburri de personalitate este dificil de fcut Ia astfel de indivizi,
pentru c simptomele afective cronice pot contribui la problemele interpersonale
sau pot fi asociate cu o percepere de sine distorsionat. Alte tulburri cronice de pe
axa I (de ex., dependena de o substan) sau stresorii psihosociali cronici pot fi
asociai cu tulburarea distimic la aduli. La copii, tulburarea distimic poate fi
asociat cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea de conduit,
tulburrile anxioase, tulburrile de nvare si cu retardarea mental.
Date de laborator asociate. Aproximativ 25%-50% dintre adulii cu tulburare
distimic au unele dintre elementele polisomnografice constatate la indivizii cu
tulburare depresiv major (de ex., reducerea latenei micrilor oculare rapide
fREM], creterea densitii REM, reducerea somnului cu unde lente, deteriorarea
-mtinuitii somnului). Indivizii cu anomalii polisomnografice au adesea un istoric
nilial pozitiv pentru tulburarea depresiv major) si pot rspunde mai bine la
camentele antidepresive) dect cei fr astfel de date. Dac anomaliile
rrnografice se ntlnesc si la cei cu tulburare distimic pur" (adic, la cei
r:c J e episoade depresive majore anterior) nu este clar. Nonsupresiunea la
".zon nu este frecvent n tulburarea distimic, n afar de cazu l cnd, de
rur: satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
Tulburrile Afective
379

La copii, tulburarea distimic pare a surveni n mod egal la ambele sexe si duce
adesea la deteriorarea performantei colare i interaciunii sociale Copiii si
adolescenii cu tulburare distimic sunt de regul iritabili si capnciosi, precum si
depresivi Ei au o stim de sine sczut si aptitudini sociale reduse, si sunt
pesimiti n perioada adult, este posibil ca tul burarea distimic s apar de dou,
trei ori mai frecvent la femei dect la brbai
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii distimice (cu sau fr tulburare depresiv
major suprapus) este de aproximativ 6% Prevalenta punctual a tulburrii
distimice este de aproximativ 3%
Evoluie
Tulburarea distimic are adesea un debut precoce si insidios (de ex , n copilrie,
adolescen ori de timpuriu n viata adult), precum si o evoluie cronic n mediul
clinic, indivizii cu tulburare distimic au de regul s uprapus tulburarea depresiv
major, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului Dac tulburarea
distimic precede debutul tulburrii depresive majore, este foarte puin probabil c
va exista o recuperare complet spontan ntre episoadele d e tulburare depresiv
major i este foarte probabil ca subiectul s aib episoade ulterioare mai frecvente
Pattern familial
Tulburarea distimic este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale
celor cu tulburare depresiv major dect n popul aia general n afar de aceasta,
att tulburarea distimic, ct si tulburarea depresiv major sunt mai frecvente la
rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare distimic
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburare a depresiv major (pag
373) Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic si tulburarea depresiv
major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome
similare, iar diferentele dintre ele sub raportul debutului, durate i, persistentei si
severitii nu sunt uor de evaluat retrospectiv De regul, tulburarea depresiv
major const dmtr-unul sau mai multe episoade depresive majore separate care
pot fi distinse de modul uzual de funcionare al persoanei, pe cnd tulburarea
distimic este caracterizat prin simptome depresive mai puin severe si cronice
care sunt prezente de muli am Cnd tulburarea distimic dureaz de muli am,
perturbarea de dispoziie nu poate fi distins uor de funcionarea uzual" a
persoanei Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de suficient
severitate, iar acestea sunt suficiente ca numr pentru a satisface criteriile pentru un
episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic
(dac criteriile sunt nc satisfcute complet) ori cel de tulburare depresiv major,
n remismne parial (dac criteriile nu mai sunt complet satisfcute) Diagnosticul
de tulburare distimic poate fi pus dup tulburarea depresiv major, numai dac
este stabilit c tulburarea distimic era prezent naintea primului episod depresiv

380
Tulburrile Afective
major (adic, nici un episod depresiv n cursul primilor 2 am de simptome

distimice) ori dac a existat o remisiune complet a tulburrii depresive majore
(adic, durnd cel puin 2 luni) naintea debutului tulburm distimice
Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor psihotice
cronice (de ex, al tulburrii schizoafective, schizofreniei, tulburm delirante) Un
diagnostic separat de tulburare dis timic nu se pune dac simptomele survin
numai n cursul tulburrii psihotice (inclusiv n fazele reziduale)
Tulburarea distimic trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare a fectiv datorat
unei condiii medicale generale, cu elemente depresrv e, dac perturbarea afectiv
este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale, de regul cronic (de ex, scleroza multipl) ( \ezi pag 401) Aceast
consider ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a
condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe
axa I (de ex , tulburare distimic), iar condiia medical general este nregistrat pe
axa III (de ex, diabet zaharat) Acesta ar putea fi cazul, de exemplu, dac
simptomele depresive sunt considerate a fi consecina fiziologic a faptului de a
avea o condiie medical general cronic ori dac nu exist nici o relaie etiologic
ntre simptomele depresive si condiia medical general O tulburare afectiv
indus de o substan se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan
(de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat
a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag 405)
Adesea exist indicii ale unei perturbri de personalitate coexistente. Cnd
tabloul clinic al unui individ satisface crite riile, att pentru tulburarea distimic, ct
si pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice
Criteriile de diagnostic pentru 300.4 Tulburarea Distimic

A Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu,
dup cum este indicat, fie de relatarea subiectului, fie de observaiile fcute
de altn, timp de cel puin 2 ani Not La copii si la adolesceni dispoziia
poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel putm 1 an
B Prezenta n timp ce este depresiv a d ou (sau a mai multe) dintre urmtoarele
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
apetit redus sau mncat excesiv,

insomnie sau hipersomnie,
energie sczut sau fatigabihtate,
stim de sine sczut,
capacitate de concentrare redus sau dificultate n a lua decizii,
sentimente de disperare
C n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu

a fost niciodat fr simptomele de la criteriile A si B timp de mai mult de
2 luni, odat
D NICI un episod depresiv major (vezi pag 356) nu a fost prezent n cursul primilor
2 ani ai perturbm (1 an pentru copii si adolesceni) adic, perturbarea nu este
explicat mai bine de tulburarea depresiv major cronic sau de tulburarea
depresiv major, n remisiune parial

311 Tulburarea Depresiv Fr Alt Specificaie
381
Not Poate s fi existat un episod depresiv major anterior cu condiia ca s

fi fost urmat de remisiune complet (nici un fel de semne sau simptome
timp de 2 luni) naintea apariiei tulburm distimice n afar de aceasta,
dup primii 2 ani (1 an la copii si adolescen i) de tulburare distimic, pot
exista episoade suprapuse de tulburare depresiva majora, n care caz vor fi
puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un episod
depresiv major
E Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag 362), un episod mixt
(vezi pag 365) ori un episod hipomamacal (vezi pag 368) si nu au fost
satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic
F Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice,
cum ar fi schizofrenia ori tul burarea delirant
G Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale
generale (de ex , hipotiroidismul)
H Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semni ficativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
De specificat dac
Debut precoce daca debutul survine nainte de etatea de 21 de ani
Debut tardiv daca debutul are loc la etate de 21 de ani sau mai trziu
De specificat (pentru cei mai receni 2 ani ai tulburam distimice)
311 Tulburarea Depresiv Fr Alt Specificaie

Categoria de tulburare depresiv fr alt specificaie include tulburrile cu
elemente depresive care nu satisf ac criteriile pentru tulburarea depresiv major,
tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (vezi pag 679)
ori tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt, depresn si anxioas (vezi pag
680) Uneori Simptomele depresive se pot pr ezenta ca parte a unei tulburri
anxioase fr alt specificaie (vezi pag 484) Exemplele de tulburare depresiv fr
alt specificaie includ
1 Tulburarea disfonc premenstrual n cele mai multe cicluri menstruale din
cursul ultimului an, simptome (de ex , dispoziie aepresiv marcat, anxietate
marcat, labilitate afectiv marcat, scderea interesului pentru diverse
activiti) survenind de regul in ultima sptmn a fazei luteale (si care se
remit n decurs de cteva zile de la debutul merstrua tiei) Aceste simptome
trebuie s fie suficient de severe pentru a interfera in mod semnificativ cu
serviciul, scoal ori cu activitile uzuale, si sa fie complet absente timp de cel
puin o sptmn dup menstruaii (vezi pag 771 pentru criteriil e de
cercetare sugerate)
2 Tulburarea depresiv minor episoade de simptome depresive cu o durat de
cel putm 2 sptmni, dar cu mai puin de cmc 1 itemi cerui pentru tulburarea
depresiv major (vezi pag 775 pentru criteriile de cercetare sugerate)

382
Tulburrile Afective
Tulburarea depresiv scurt recurent episoade depresive durnd de la 2 zile

pn la 2 sptmni, survenind cel puin odat pe lun, timp de 12 luni
(neasociat cu ciclul menstrual) (vezi pag 778 pentru criteriile de cercetare
sugerate)
Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei un episod depresiv major
care survine n cursul fazei reziduale a schizofreniei (vezi pag 767 pentru
criteriile de cercetare sugerate)
Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirant, tulburarea
psihotic fr alt specificaie ori faza activ a schizofreniei
Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare
depresiv, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat
unei condiii medicale generale ori indus de o substan
Tulburrile Bipolare
Aceast seciune include tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II,
ciclotimia si tulburarea bipolar fr alt specificaie Exist sase seturi de criterii
separate pentru tulburarea bipolar I episodul maniacal unic, cel mai recent
episod hipomamacal, cel rrai recent episod maniacal, cel mai recent episod mixt,
cel mai recent episod depresn si cel mai recent episod nespecificat Tulburarea
bipolar I, episod maniacal unic, este utilizat pentru a descrie indivizii care au
avut un prim episod de mame Restul seturilor de criterii sunt utilizate pentru a
specifica natura episodului curent (ori cel mai recent) la indivizii care au avut
episoade afective recurente
Tulburarea Bipolar l
Elementul esenial al tulburm bipolare I l constituie evoluia clinic, aceasta
fund caracterizat prin apar tia unuia sau a mai multor episoade maniacale (vezi
pag 357) ori episoade mixte (vezi pag 362) Adesea indivizii au avut, de asemenea,
unul sau mai multe ep'soade depresive majore ( \ezi pag 349) Episoadele de
tulburare afectiva indus de o substan (datorate efectelor directe ale unui
medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz ori
expunem la un toxic) sau ep isoadele de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale nu trebuie s conte/e pentru diagnosticul de tulburare bipolar
I In afar de aceasta, episoadele nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectiv si nu sunt suprapuse peste sch izofrenie, tulburarea
schizofremform, tulburarea delirant sau tulburarea psihot c fr alt
specificaie Tulburarea bipolar I este abclasificat la cea de a patra ofr a
codului n raport cu faptul dac individul se 'a la primul episod (de ex, episod
maniacal unic) ori dac tulburarea este rent Recurenta este indicat fie
printr-o schimbare n polaritatea episodului, ntr -un interval ntre episoade cu o
durat de cel puin 2 luni fr simptome ne O schimbare de polaritate este
definit ca o evoluie cli nic n care un r*eM\ major evolueaz ntr-un episod
maniacal sau ntr-un episod mixt,
Tulburarea Bipolar
383
ori n care un episod maniacal sau un episod mixt evolueaz ntr -un episod
depresiv major Din contra, un episod hipomamacal care evolueaz ntr-un episod
maniacal sau ntr-un episod mixt, ori un episod maniacal care evolueaz ntr -un
episod mixt (sau viceversa) este considerat a fi doar un singur episod Pentru
tulburrile bipolare I recurente, natura episodului curent (ori a celui mai recent)
poate fi specificat (cel mai recent episod hipomamacal, cel mai recent episod
maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai recent
episod nespecificat)
Specificani
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pen tru episodul maniacal,
mixt sau depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie
statusul clinic curent al episodului si pentru a descrie elementele episodului curent
(vezi pag 411)
Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu
debut postpartum (vezi pag 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul
maniacal, mixt sau depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a
descrie statusul clinic curent al tulburm bipolare I si pentru a descrie elementele
celui mai recent episod
n remisiune parial; In remisiune complet (vezi pag 411)
Cu elemente catatonice (vezi pag 417) Cu debut postpartum
(vezi pag 422)
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentiu un episod depresiv major,
urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie elementele episodului curent
(sau, dac actualmente nu sunt satisfcute, dar cel mai recent episod de tulburare
bipolar I a fost un episod depresiv major, aceti specificani se aplic acelui episod)
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor
Specificanii evoluiei longitudinale (Cu si Fr recuperare interepisodic
complet) (vezi pag 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului
episoadelor depresive majore)
(vezi pag 426) Cu ciclare
rapid (vezi pag 427)
Codurile diagnostice pentru tulburarea bipolar I sunt selectate dup cum urmeaz
2 Cea de a patra cifr este O, dac exist un singur episod maniacal Pentru
episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent (sau,
384
Tulburrile Afective
dac tulburarea bipolar I este actualmente n remismne parial sau complet,

natura celui mai recent episod) dup cum urmeaz 4, dac episodul curent sau
cel mai recent este un episod hipomamacal ori un episod maniacal, 5, dac
acesta este un episod depresiv major, 6, dac acesta este un episod mixt, si 7,
dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat
3. Cea de a cincea cifr (exceptnd tulburarea bipolar I, cel mai recent episod
hipomamacal si tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat) indic
severitatea episodului curent dac sunt satisfcute criteriile complete pentru un
episod maniacal, mixt sau depresiv major, dup cum urmeaz l, severitate
uoar, 2, severitate moderat, 3, sever, fr elemente psihot ice; 4, sever, cu
elemente psihotice Dac nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod
maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic
curent al tulburrii bipolare I, dup cum urmeaz 5, n remismne parial; 6, n
remismne complet Dac severitatea curent sau statusul clinic este
nespecificat, cea de a cincea cifr este 0. Ali specificani pentru tulburarea
bipolar I nu pot fi codificai Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent
episod hipomamacal, cea de a cincea cifr este totdeauna O Pentru tulburarea
bipolar, cel mai recent episod nespecificat, nu exist cea de a cincea cifr
La nregistrarea denumim unui diagnostic, termenii trebuie s fie listai n
urmtoarea ordine tulburarea bipolar I, specifican tn codificai cu cea de a patra
cifr (de ex, cel mai recent episod maniacal), specificantn codificai la cea de a
cincea cifr (de ex , uoar, sever, cu elemente psihotice, n remisiune parial), tot
atia specificani (fr cod) ci corespund celui mai recent episod (de ex, cu
elemente melancolice, cu debut postpartum) si tot atia specificani (fr cod) ci
corespund evoluiei episodului (de ex, cu ciclare rapid), de exemplu, 296 54
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu
elemente melancolice, cu ciclare rapid
De reinut c, dac singurul episod de tulburare bipolar I este un episod mixt,
diagnosticul va fi indicat ca 296 Ox Tulburare bipolar, episod maniacal unic, mixt
Elemente si tulburri asoci ate

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Suicidul complet survine
la 10%-15% dintre indivizii cu tulburare bipolar I Ideatia suicidar si tentativele
de suicid este foarte probabil c apar cnd individul este ntr -o stare depresiv sau
mixt Maltratarea copilului, a soiei (soului) ori alt comportament violent poate
surveni n cursul episoadelor maniacale severe ori al celor cu elemente psihotice
Alte probleme asociate includ chiulul de la scoal, eecul colar, eecul profesional,
divorul ori comportamentul antisocial episodic Tulburarea bipolar I este asociat
cu tulburrile provocate de uzul de alcool sau de alte substane la muli indivizi
Indivizii cu debut precoce al tulburrii bipolare I este foarte posibil s aib un
istoric de probleme curente cu uzul de alcool sau de alt substan Uzul
concomitent de alcool si de alte substane este asociat cu un numr crescut de
spitalizri si de e volutie mai rea a maladiei Alte tulburri mentale asociate includ
anorexia nervoas, bulimia nervo as, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
panica si fobia social
Date de laborator asociate. Dup ct se pare, nu exist date de laborator care
s fie diagnostice pentru tulburarea bipolar I sau care s disting episoadele
Tulburarea Bipolar
385
depresive mapre din tulburarea bipolar I de cele din tulburarea depresiv major
sau tulburarea bipolar II Studiile de imagistic comparnd grupe de indivizi cu
tulburare bipolar I cu grupe cu tulburare depresiv major sau cu grupe fr nici
o tulburare afectiv tind a arta procente crescute de leziuni ale emisferei drepte,
leziuni subcorticale sau penventnculare bilaterale la cei cu tulburare bipolar I
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. O etate la
debut dup 40 de am pentru primul episod maniacal trebuie s alerteze clinicianul
asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei condiii medicale generale ori
uzului unei substane Hipotiroidism n prezent sau n trecut ori proba de laborator
a unei hipofuncn tiroidiene uoare poate fi asociat cu ciclarea rapid (vezi pagina
427) In plus, hipertiroidismul poate precipita sau nruti simptomele maniacale
la indivizii cu o tulburare afectiv preexistent La indivizii fr tulburare afectiv
preexistent ns, hipertiroidismul nu provoac de regul simptome maniacale

Nu exist comunicri referitoare la incidena difereniat a tulburrii bipolare I
n funcie de ras sau etnie Exist unele date conform crora clin icienn au tendina
de a supradiagnostica schizofrenia (n locul tulburam bipolare) la unele grupuri
etnice si la indivizii mai tineri
Aproximativ 10%-15% dintre adolescenii cu episoade depresive majore
recurente vor ajunge s dezvolte tulburarea bipolar I Episoadele mixte par a fi
mai probabile la adolesceni si la adulii tineri dect la adulii mai n etate
Studii epidemiologice recente efectuate m Statele Unite indic faptul c
tulburarea bipolar I este la fel de frecvent la brbai ca si la femei (c ontrar
tulburm depresive majore, care este mai frecventa la femei) Sexul pare a fi n
relaie cu ordinea de apariie a episoadelor maniacale si depresive majore Primul
episod la brbai este foarte posibil s fie unul maniacal Primul episod la femei este
foarte posibil s fie unul depresiv major La brbai, numrul de episoade
maniacale este egal sau excede numrul de episoade depresive majore, pe cnd la
femei predomin episoadele depresive majore n afara de aceasta, ciclarea rapid
(vezi pag 427) este mai frecvent la femei dect la brbai Unele date sugereaz c
simptomele mixte sau depresive din cursul episoadelor maniacale sunt, de
asemenea, mai frecvente la femei, dar nu toate studiile sunt de acord cu aceasta
Deci, femeile pot prezenta un risc prop riu pentru simptomele afective depresive
sau mtncate Femeile cu tulburare bipolar I au un risc crescut de a prezenta
episoade ulterioare n perioada de postpartum imediat Unele femei au primul lor
episod n cursul perioadei de postpartum Specificantul cu debut postpartum"
poate fi utilizat pentru a indica faptul ca debutul episodului a survenit n primele
4 sptmni dup naterea copilului (vezi pag 422) Perioada premenstrual poate
fi asociat cu nrutirea unui episod depresiv major, maniacal, mixt s au
hipomamacal n evoluie
Prevalent
Prevalenta pe viat a tulburm bipolare I n esantioanele comunitare a variat de
la 0,4% la 1,6%
386
Tulburrile Afective
Evoluie
Etatea medie la debut este de 20 am, att pentru brbai ct si pentru femei
Tulburarea bipolar I este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre
indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge s aib si alte episoade n
viitor Aproximativ 60%-70% dintre episoadele maniacale survin imediat naintea
sau dup un episod depresiv major Adesea, episoadele maniacale preced sau
urmeaz episoadelor depresive majore ntr -un mod caracteristic pentru o anumit
persoan Numrul pe viat al episoadelor (att maniacale, ct si depresive
majore) tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar I n comparaie cu
tulburarea depresiv major recurent Studiile referitoare la evoluia tulburrii
bipolare I efectuate naintea introducerii tratamentului de ntreinere cu litiu
sugereaz c, n medie, patru episoade survin ntr -un interval de 10 ani Intervalul
dintre episoade tinde s scad pe msur ce individul nainteaz n etate Exist
unele date, precum c modificrile n orarul somn -vigilitate, cum ar fi cele care
survin n timpul schimbm fusului orar sau al deprivrn de somn, pot precipita
sau exacerba un episod maniacal, mixt sau hipomamacal Aproximativ 5% -15%
dintre indivizii cu tulburare bipolar I au numeroase (patru sau mai multe)
episoade afective (depresive majore, maniacale, mixte sau hipomamacale) care
survin n cursul unui an dat Dac este prezent acest pattern, el este notat prin
specificantul cu ciclare rapid" (vezi pag 427) Un pattern de ciclare rapid este
asociat cu un prognostic mai sever
Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I revin complet la nivelul
anterior de funcionare ntre episoade, unii (20% -30%) continu s prezinte
labilitate afectiv si alte simptome afective reziduale Nu mai puin de 60% prezint
dificulti interpersonale sau profesionale cronice intre episoadele acute Simptome
psihotice pot apare dup zile sau sptmni n ceea ce era anterior un episod
maniacal sau mixt nonpsihohc Cnd un individ are episoade maniacale cu
elemente psihotice, este foarte posibil ca si episoadele maniacale ulterioare s aib
elemente psi-hotice Recuperarea interepisodi c incomplet este mai frecvent cnd
episodul curent este acompaniat de elemente psihotice incongruente cu dispoziia
Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar I au procente
crescute de tulburare bipolar I (4% -24%) de tulburare bipolar II (l%-5%) si de
tulburare depresiv major (4% -24%) Indivizii cu tulburare afectiv la rudele lor
biologice de gradul I este posibil s aib o etate mai mic la debut Studiile pe
gemeni si pe adoptai ofer proba incontestabil a influentei genetice pentru
tulburarea bipolar I
Episoadele depresive majore, maniacale, mixte si hipomamacale din tulburarea
bipolar I trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei
condiii medicale ge nerale Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina
fiziologic direct a unei anumite condiii medicale ge nerale (de ex, scleroz
multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag 401) Aceast concluzie se bazeaz pe
istoric, datele de laborator sau examenul somatic
387
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive,

maniacale sau mixte care apar n tulburarea bipolar I p rin faptul c o substan (de
ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a
fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag 405). Simptome similare
celor observate ntr-un episod maniacal, mixt sau hipomamacal pot fi parte a unei
intoxicaii ori abstinente de un drog de abuz si trebuie s fie diagnosticate ca
tulburare afectiv indus de o substan (de ex , dispoziia euforic, aprnd numai
n contextul unei intoxicaii cu cocain, va fi diagnosticat ca tulbu rare afectiv
indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei)
Simptome similare cu cele observate ntr -un episod maniacal sau mixt pot fi, de
asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, de exemplu, de un medicament,
de terapia electroconvulsivant sau de fototerapie Astfel de episoade pot fi
diagnosticate drept tulburare afectiv indus de o substan (de ex, tulburare
afectiv indus de amitriptihn, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus
de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale) si nu trebuie s conteze
pentru un diagnostic de tulburare bipolar I Cnd se consider ns ca uzul de o
substan sau medicament nu explic integral episodul (de ex., episodul continu
autonom o perioad considerabil de t imp dup ntreruperea substanei), episodul
va fi luat n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar I.
Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea depresiv major si de
tulburarea distimic prin istoricul pe viat al a cel puin un episod maniacal sau
mixt Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea bipolar II prin prezena
unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte Cnd un individ,
diagnosticat anterior cu tulburarea bipolar II, prezint un episod maniacal sau
mixt, diagnosticul este schimbat cu cel de tulburare bipolaia I
n tulburarea ciclotimic, exist numeroase perioade de simptome hipoma macale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si perioade de simptome
depresive care nu satisfac criteriile simptomato logice si de durat pentru un episod
depresiv major Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea ciclotimic prin
prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte Dac un episod
maniacal sau mixt survine dup primii 2 ani de tulburare ciclot imic, atunci
tulburarea ciclotimic si tulburarea bipolar I pot fi diagnosticate ambele
Diagnosticul diferenial dintre tulburrile psihotice (de ex, tulburarea
schizoafectiv, schizofrenia si tulburarea delirant) si tulburarea bipolar I poate
fi dificil (mai ales la adolesceni), deoarece aceste tulburri pot avea n comun un
numr de simptome (de ex , idei delirante de grandoare si de persecuie,
iritabihtate, agitaie si simptome catatonice), n special pe seciune transversal i
precoce n evoluia lor n contrast cu tulburarea bipolar I, schizofrenia, tulbu raiea schizoafectiv si tulburarea delirant sunt, toate, caracterizate prin perioade
de simptome psihotice survemnd n absenta unor simptome afective proeminente
Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evoluia anterioar
si istoricul familial Simptome maniacale si depresive pot fi prezente n
schizofrenie, tulburarea delirant si tulburarea psihotit fr alt specificaie, dar
rar sunt suficiente ca numr, durat si pen as i\ Jate pentru a satisface criteriile
pentru un episod maniacal sau pentru un episod depresiv major Cnd ns sunt
satisfcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie clinic particular),
un diagnostic de tulburare bipolar fr alt specific aie poate fi pus pe lng
diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau tulburare psihotic fr alt
specificaie

388
Tulburrile Afective
Dac exist o alternare extrem de rapid (n decurs de zile) ntre simptomele

maniacale si cele depresive (de ex., cteva zile de simptome exclusiv maniacale
urmate de cteva zile de simptome exclusiv depresive) care nu satisfac criteriile de
durat minim pentru un episod maniacal sau depresiv major, diagnosticul este cel
de tulburare bipolar fr alt specificaie.

296.Ox Tulburarea Bipolar l. Episod Maniacal Unic
A. Prezena numai a unui singur episod maniacal (vezi pag. 362) i nici un fel
de episoade depresive n trecut.
Not: Recurena este definit, fie ca o schim bare n polaritate de la
depresie, fie ca un interval de cel puin 2 luni fr simptome maniacale.
B. Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv si
nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform ,
tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
De specificat dac:
Mixt: dac simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal,
mixt sau depresiv major, de specificat statusul clinic curent si/sau elementele sale:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice
(vezi pag. 410)
Cu elemente catatonice (vezi pag.418)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod
maniacal, mixt sau depresiv major, sa se specifice statusul clinic curent al
tulburrii bipolare l sau elementele celui mai recent episod:
n remisiune parial. In remisiune complet (vez i pag. 410)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum
(vezi pag. 422)
Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolar l,

cel mai recent Episod Hipomaniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod hipcmaniacal (vezi p ag. 368).
B Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori un episod
mixt (vezi pag. 365)
C S -".ptcmele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
-rêniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
iz. :-:;: e afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tul n
;: izoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea
;- -;'-r,a, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotic fr alt

Tulburarea Bipolar
389

cel mai recent Episod Hipomaniacal (continuare)
De specificat:
Specif icanii de evoluie longitudinal (Cu si Fr recuperare interepisodic)
(vezi pag. 387) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului
episoadelor depresive
majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare
rapid (vezi pag. 427)
Criteriile de diagnostic pentru 296.4x Tulburarea Bipolar

l, cel mai recent Episod Maniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod maniacal (vezi pag. 362) .
B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un
episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365).
C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie,
tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic
fr alt specificaie.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul
maniacal, s se specifice statusul su clinic curent si/sau elementele celui mai
recent episod maniacal:
(vezi pag. 413)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Dac actualmente nu su nt satisfcute criteriile complete pentru un episod
maniacal, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare l si/sau
elementele celui mai recent episodmaniacal:
n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 414)
Cu elemente catato nice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum
(vezi pag. 422)
De specificat:
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu si Fr recuperare interepisodic)
(vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patte -nului
majore) (vezi pag. 426) Cu
ciclare rapid (vezi pag. 427)

390
Tulburrile Afective

296.6x Tulburarea Bipolar l, cel mai recent Episod Mixt
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt (vezi pag. 365).
B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un
episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365).
C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic
fr alt specificaie.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul mixt, s
se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale:
(vezi pag. 415)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod mixt,
s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare l si/sau elementele
celui mai recent episod mixt:
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum
(vezi pag. 422)
De specificat:
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu si Fr recuperare interepisodic
(vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului

391

296.5x Tulburarea Bipolar l, cel mai recent Episod Depresiv
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod depresiv major (vezi pag. 356).
B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag. 362) sau un episod
mixt (vezi pag. 365).
C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic
fr alt specificaie.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale:
(vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu
elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu
elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu
elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut
postpartum (vezi pag. 422)
depresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare l i/sau
elementele celui mai recent episod depresiv major :
Cronic (vezi pag. 417)
Cu elemente catatonice (vezi 418)
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419)
Cu elemente atipice (vezi pag. 420)
De specificat:
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu si Fr recuperare interepisodic
(vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternulu i

392
Tulburrile Afective

cel mai recent Episod Nespecificat
A. Criteriile, cu excepia duratei, sunt satisfcu te actualmente (ori au fost
foarte recent) pentru un episod maniacal (vezi pag. 362), hipomaniacal (vezi
pag. 368), mixt (vezi pag. 365) ori depresiv major (vezi pag. 356).
B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori mixt (vezi
pag. 365).
C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de
funcionare.
D. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bi ne de
tulburarea schizoafectiv si nu sunt suprapuse peste schizofrenie,
tulburarea schizofreniform ori tulburarea psihotic fr alt specificaie.
E. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt datorate efectelor fiziolo
gice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori
alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
De specificat:
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu si Fr recuperare interepisod ic)
(vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor
depresive majore)
(vezi pag. 425) Cu ciclare
296.89 Tulburarea Bipolar II (Episoade depresive

majore recurente cu episoade hipomaniacale)
Elementul esenial al tulburrii bipolare II l constituie evoluia clinic
caracterizat prin apariia unuia ori a mai multor episoade depresive majore
(criteriul A), acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal (criteriul B).
Episoadele hipomaniacale nu trebuie s fie confundate cu zilele de eutimie care pot
urma remisiumi unui episod depresiv major. Prc/enta unui episod maniacal sau
mixt exclude diagnosticul de tulburare bipolar II (criteriul C). Episoadele de tulbu
rare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui
medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz sau
expunerii la un toxici sau unei tulburri afective datorate unei condiii medicale
generale nu conteaz pentru diagno sticul de tulburare bipolar II. n afar de
aceasta, episoadele nu trebuie s fie explicate m: bine de tulburarea schizoafectiv
si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
delirant ori tulburarea psihotic fr alt specii .arie (criteriul D). Simptomele
296.89 Tulburarea Bipolar II (Episoade depresive majore

recurente cu episoade hipomamacale)
393
trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,

profesional ori n alte domen ii importante de funcionare (criteriul E) n unele
cazuri, episoadele hipomamacale prin ele nsei nu cauzeaz deteriorare, n
schimb, deteriorarea poate rezulta din episoadele depresive majore sau dintr -un
pattern cronic de episoade afective imprevizibil e si funcionare profesional sau
mterpersonal inconstant, fluctuant
Indivizii cu tulburare bipolar II pot s nu vad episoadele hipomamacale ca
patologice, dei ceilali pot fi deranjai de comportamentul excentric al respectivilor
Adesea indivizii, n special cnd se afl n mijlocul unui episod depresiv major, nu si amintesc perioadele de hipomame fr evocri din partea amicilor sau rudelor
apropiate Informaiile provenind de la ali informatori sunt adesea decisive n
stabilirea diagnosticului de t ulburare bipolar II
Specificanti
Urmtorii specificanh pentru tulburarea bipolar II trebuie s fie utilizai pentru
a indica natura episodul curent sau, dac criteriile complete nu sunt satisfcute
actualmente pentru un episod hipomamacal sau un episod d epresiv major, natura
celui mai recent episod
Hipomaniacal. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel
mai recent) este un episod hipomamacal
Depresiv. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel mai
recent) este un episod depresiv major
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv
major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al
episodului si pentru a descrie elementele episodului curent
(vezi pag 411) Cronic (\ ezi pag 417) Cu
elemente catatonice (vezi pag 418) Cu
elemente melancolice (vezi pag 419) Cu
elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut
postpartum (vezi pag 422)
hipomamacal sau depresiv major, urmtorii specificanti pot ti utilizai pentru a
descrie statusul clinic curent al tulburm bipolare II si pentru a descrie elementele
celui mai recent episod depresiv major 'numai dac acesta este cel mai recent tip de
episod afectiv)
In remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag 411)
Cronic (vezi pag 41 7)
Cu elemente atipice (ve^ 1 pag 420)
Cu debut postpartum (\ ezi pag 422)
394
Tulburrile Afective
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul sau frecvena

episoadelor:
Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic
(vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor
depresive majore)
(vezi pag. 426) Cu ciclare
Codul diagnostic pentru tulburarea bipolar II este 296.89; nici unul dintre
specificani nu este codificabil. La nregistrarea denumirii diagnosticului, termenii
trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare bipolar II, specificanii
indicnd episodul curent sau pe cel mai recent (de ex., hipomaniacal, depresiv),
specificanii de severitate care se aplic episodului depresiv major) (de ex.,
moderat) tot atia specificani ci se aplic episodului depresiv major curent sau
celui mai recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia
specificani ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu pattern sezonier); de
exemplu, 296.89 Tulburare bipolar II, episod depresiv, sever, cu elemente
psihotice, cu elemente melancolice, cu pattern sezonier.

Elemente descriptive i tulbu rri mentale asociate. Suicidul complet (de
regul, n cursul episoadelor depresive majore) este un risc important, survenind la
10%-15% dintre persoanele cu tulburare bipolar II. Chiulul de la scoal, eecul
colar, eecul profesional sau divorul, pot f i asociate cu tulburarea bipolar II.
Tulburrile mentale asociate includ abuzul sau dependena de o substan,
anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
panica, fobia social i tulburarea de personalitate borderl ine.
Date de laborator asociate. Dup ct se pare nu exist elemente de laborator
care s fie diagnostice pentru tulburarea bipolar II sau care s disting episoadele
depresive majore din tulburarea bipolar II de cele din tulburarea depresiv major
sau din tulburarea bipolar I.
Datele examinrii somatice i condiii medicale generale asociate. O etate la
debut pentru primul episod hipomaniacal dup etatea de 40 ani trebuie s alerteze
clinicianul asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei c ondiii medicale
generale sau uzului unei substane. Hipotiroidismul actualmente sau n trecut sau
datele de laborator despre o hipofuncie tiroidian uoar pot fi asociate cu ciclarea
rapid (vezi pag. 427). n plus, hipertiroidismul poate precipita sau nruti
simptomele la indivizii cu o tulburare afectiv preexistent. La ali indivizi ns
hipertiroidismul nu cauzeaz de regul simptome hipomaniacale.

Tulburarea bipolar II pare a fi mai frecvent la femei dect la brbai . Sexul pare
a fi n legtura cu numrul si tipul de episoade hipomaniacale si depresive majore.
La brbai numrul de episoade hipomaniacale este egal sau depete pe cel al

recurente cu episoade hipomaniacaie)
395
episoadelor depresive majore, pe cnd la femei predomin episoadele depresive

majore, n afar de aceasta, ciclarea rapid (vezi pag. 427) este mai frecvent la
femei dect la brbai. Unele date sugereaz c simptomele mixte sau depres ive din
cursul episoadelor hipomaniacaie pot fi, de asemenea, mai frecvente la femei, dei
nu toate studiile sunt de acord cu aceasta. Deci, femeile pot fi expuse unui risc
aparte pentru simptomele depresive sau amestecate. Femeile cu tulburare bipolar
II pot fi expuse unui risc crescut de a prezenta episoade subsecvente n perioada de
postpartum imediat.
Prevalent
Studiile comunitare sugereaz o prevalent pe via a tulburrii bipolare II de
aproximativ 0,5%.
Evoluie
Aproximativ 60%-70% dintre episoadele hipomaniacaie din tulburarea bipolar
II survin imediat nainte sau dup un episod depresiv major. Episoadele
hipomaniacaie preced adesea sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr -un
pattern caracteristic pentru o anumit persoan. Numrul de episoa de (att
hipomaniacaie, ct si depresive majore) pe via tinde a fi mai mare pentru
tulburarea bipolar II, n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent.
Intervalul dintre episoade tinde a descrete pe msur ce individul nainteaz n
etate. Aproximativ 5%-15% dintre indivizii cu tulburare bipolar II au episoade
afective (hipomaniacaie sau depresive majore) numeroase (patru sau mai multe)
survenind n cursul unui an dat. Dac este prezent acest pattern, el este menionat
prin specificantul cu ciclare rapid"(vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid
este asociat cu un prognostic ru.
Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar II revin complet la nivelul
anterior de funcionare ntre episoade, aproximativ 15% continu s prezinte
labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale, n episoadele
hipomaniacaie nu apar simptome psihotice, iar n episoadele depresive majore din
tulburarea bipolar II sunt mai puin frecvente dect n cele din tulburarea bipolar
I. Unele date sunt concordante cu observaia c modificri semnificative n ritmul
somn-vigilitate, cum ar fi cele survenind n cursul schimbrilor de fus orar ori al
deprivrii de somn, pot precipita sau exacerba episoadele hipomaniacaie sau
depresive majore. Dac un episod maniacal sau mixt apare n cursul tulburrii
bipolare II, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. Peste 5 ani de
la debut, aproximativ 5%-15% din indivizii cu tulburare bipolar II vor dezvolta un
episod maniacal.
Pattern familial
Unele studii au indicat c rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu
tulburare bipolar II au rate crescute de tulburare bipolar II, tulburare bipolar I
si tulburare depresiv major n comparaie cu populaia general.
Episoadele hipomaniacaie si depresive majore din tulburarea bipolar II trebuie
s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii
396
Tulburrile Afective
medicale generale Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat une i

condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex , scleroz multipl, ictus,
hipotiroidism) (vezi pag 401) Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de
laborator si examenul somatic
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele
hipomaniacale sau depresive majore care survin n tulburarea bipolar II prin
faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament sau expunerea la u n
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag 405)
Simptome similare celor observate nrr -un episod hipomamacal pot fi parte a unei
intoxicaii ori abstinente de un drog de abuz si trebuie s fie diagnosticate ca
tulburare afectiv indus de o substan (de ex, un episod similar episodului
depresiv major, survenmd numai n contextul abstinentei de cocain, trebuie s fie
diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu
debut n cursul abstinentei) Simptome similare celor observate ntr -un episod
hipomamacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, de
exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivant ori de fototerapie
Astfel de episoade pot fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan
(de ex , tulburare afectiv indus de amitnptilm, cu elemente maniacale, tulburare
afectiv indus de terapie electroconvulsivant, cu elemente maniacale) si nu va
conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II Cnd ns uzul de o substan
sau medicament nu este considerat a explica complet episodul (de ex, episodul
continu n mod independent o perioad considerabil de timp dup ntreruperea
substanei), episodul va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II
Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea depresiv major prin istoricul
pe viat a cel puin un episod hipomamacal Atenia acordat n cursul interviului
faptului dac exist un istoric de hipomame euforic sau disfonc este important n
efectuarea diagnosticului diferenial Tulburarea bipolar II se distinge de
tulburarea bipolar I prin prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sau
mixte n aceasta din urm Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburare
bipolar II, prezint un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat n cel
de tulburare bipolar I
n tulburarea ciclotirmc, exist numeroase perioade de Simptome
hipomaniacale si numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac
criteriile simptomatolo gice sau de durat pentru un episod depresiv major
Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezenta unuia sau
a mai multor episoade depresive majore Dac un episod depresiv major survine
dup primii 2 ani de tulburare ciclotimic, este pus diagnosticul adiional de
tulburare bipolar II
Tulburarea bipolar II trebuie s fie distins de tulburrile psihohce (de ex,
tulburarea schizoafectiv, schizofrenie si tulburarea delirant) Schizofrenia,
tulburarea schizoafectiv si tulburarea delirant sunt caracterizate toate prin
perioade de simptome psihohce care survin n absenta unor simptome afective
proeminente Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament,
evoluia anterioar si istoricul familial

recurente cu episoade hipomaniacale)
397
Criteriile de diagnostic pentru 296.89 Tulburarea Bipolar II

A. Prezenta (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore
(vezi pag 356)
B. Prezenta (sau istoricul) a cel putm un episod hipomamacal (vezi pag 368)
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (pag 362) ori un episod mixt (pag 365)
D. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectiv si nu sunt suprapuse peste schizofrenie,
tulburarea schizofremform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic
fr alt specificaie
E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii imp ortante de funcionare
De specificat episodul curent sau cel mai recent
Hipomaniacal dac actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomamacal
(vezi pag 368) Depresiv: dac actualmente (sau cel mai recent) n
(vezi pag 356)
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent si/sau elementele sale
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihottce; Sever, cu elemente psihotice
(vezi pag 411) Cronic (vezi pag 417)
Cu elemente catatonice (vezi 418) Cu
elemente melancolice (vezi pag 419) Cu
elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut
postpartum (vezi pag 422)
hipomamacal sau depresiv major, sa se specifice statusul clinic al tulburm
bipolare II si/sau elementele celui mai recent episod depresiv major (numai
dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv)
n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag 411) Not: Codurile
cu cinci cifre specificate la pag 413 nu pot fi utilizate aici deoarece codul
pentru tulburareabipolar II utilizeaz de ; a cea de a cmcea cifr
De specificat
Specificantii evoluiei longitudinale (Cu si Fr recuperare interepisodic)
(vezi pag 424)
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternu'ui episoadelor depresive
majore) (vezi pag 426) Cu
ciclare rapid (vezi pag 427)

398
Tulburrile Afective
301.13 Tulburarea ciclotimic

Elementul esenial al tulburrii ciclotimice l constituie o perturbare afectiv
fluctuant, cronic, implicnd numeroase perioade de simptome hipomaniaca le (vezi
pag. 365) si numeroase perioade de simptome depresive (vezi pag. 349) (criteriul A).
Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca numr, severitate, pervasivitate sau
durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar
simptomele depresive sunt, de asemenea, insuficiente ca numr, severitate,
pervasivitate sau durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod
depresiv major. Nu este necesar ns ca nici una dintre perioadele de simptome
hipomaniacale s satisfac fie criteriul de durat, fie criteriul pragului de simptom
pentru un episod hipomaniacal. n cursul perioadei de 2 ani (l an pentru copii i
adolesceni), nici un interval fr simptome nu dureaz mai mult de 2 luni (criteriul
B). Diagnosticul de tulburare ciclotimic se pune numai dac n perioada iniial de
2 ani de simptome ciclotimice nu sunt prezente episoade depresive majore, maniacale
sau mixte (criteriul C). Dup cei 2 ani iniiali ai tulburrii ciclotimice, episoade
maniacale sau mixte pot fi suprapuse peste tulburarea ciclotimic, n care caz sunt
diagnosticate att tulburarea ciclotimic, ct si tulburarea bipolar II. Diagnosticul nu
este pus dac patternul de oscilaii afective este explicat mai bine de tulburarea
schizoafectiv sau este suprapus peste o tulburare psihotic, de ex., peste schizofrenie
sau tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr
alt specificaie (criteriul D) n care caz simptomele afective sunt considerate a fi
elemente asociate ale tulburrii psihotice. De asemenea, tulburarea afectiv nu
trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog
de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul) (criteriul E). Dei uni i oameni pot funciona extrem de bine n
cursul unor perioade de hipomanie, n general trebuie s existe o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii
importante de funcionare ca rezultat al perturbrii afective (criteriul F). Deteriorarea
poate apare ca rezultat al unor perioade prelungite de modificri afective ciclice,
adesea imprevizibile (de ex., persoana poate fi considerat ca fiind temperamental,
capricioas, imprevizibil, inconstant, n care nu pot avea ncredere).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Pot fi prezente tulburri
n legtur cu o substan si tulburri de somn (adic, dificulti n iniierea si
meninerea somnului).
Elemente specific e etii si sexului

Tulburarea ciclotimic ncepe adesea precoce n via, iar uneori este considerat
a reflecta o predispoziie temperamental pentru alte tulburri afective (n special,
pentru tulburrile bipolare). Pe eantioanele comunitare, tulburare a ciclotimic
este, dup ct se pare, la fel de frecvent la brbai si la femei, n condiii clinice,
femeile cu tulburare ciclotimic este posibil s fie prezente pentru tratament ntr -un
procent mai mare dect brbaii.
Tulburrile Afective
399
Prevalent
Studiile au raportat o prevalent a tulburrii ciclotimice pe via mergnd de la
0,4% pn la 1%. Prevalenta n clinicile de tulburri afective poate merge de la 3%
pn la 5%.
Evoluie
Tulburarea ciclotimic ncepe de regul n adolescen sau pr ecoce n viaa
adult. Debutul tulburrii ciclotimice tardiv n viaa adult poate sugera o
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cum ar fi scleroza
multipl. Tulburarea ciclotimic are de regul un debut insidios si o evoluie
cronic. Exist un risc de 15 -50% ca persoanele respective s dezvolte ulterior o
tulburare bipolar I sau II.
Pattern familial
Tulburarea depresiv major si tulburarea bipolar I sau II par a fi mai frecvente
printre rudele biologice de gradul I ale persoanel or cu tulburare ciclotimic dect
n populaia general. Poate exista, de asemenea, un risc familial crescut de
tulburri n legtur cu o substan, n afar de aceasta, tulburarea ciclotimic
poate fi mai frecvent la rudele biologice de gradul I ale ind ivizilor cu tulburare
bipolar I.
Tulburarea ciclotimic poate fi distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale, cu ele mente mixte, cnd perturbarea afectiv este
considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale, de regul cronic (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Aceast
concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborato r sau examenul somatic. Dac se
consider, ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a
condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe
axa I (de ex., tulburare ciclotimic), iar condiia medic al general este nregistrat pe
axa III. Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac simptomele afective sunt considerate a fi
consecina psihologic a faptului de a avea o condiie medical general ori dac nu
exist nici o relaie etiologic ntre simptomele afective si condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea ciclotimic
prin faptul c o substan (n special, o substan stimulant) este considerat a fi
etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (ve zi pag. 405). Oscilaiile afective
frecvente care sunt sugestive de tulburare ciclotimic dispar de regul dup
ncetarea uzului de drog.
Tulburarea bipolar I, cu ciclare rapid si tulburarea bipolar II cu ciclare
rapid se aseamn ambele cu tulburarea ciclotimic n virtutea frecventelor si
marcatelor comutri afective. Prin definiie, strile afective din tulburarea
ciclotimic nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major,
maniacal sau mixt, avnd n vedere faptul c specificantul c u ciclare rapid" cere
s fie prezente episoade afective complete. Dac un episod depresiv major,
maniacal sau mixt survine n cursul evoluiei unei tulburri ciclotimice deja
existente, este pus diagnosticul, fie de tulburare bipolar I (pentru un episod

400
Tulburrile Afective
maniacal sau mixt), fie de tulburare bipolar II (pentru un episod depresiv major),
mpreun ci diagnosticul de tulburare ciclohmic
Tulburarea de personalitate borderline este asociat cu comutri marcate de
dispoziie care pot sugera tulburarea ciclotimic Dac sunt satisfcute criteriile
pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburarea de personalitate
borderline, ct si tulburarea ciclotimic
Criteriile de diagnostic pentru 301.13 Tulburarea Ciclotimic

A Pentru cel puin 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome
hipomaniacale (vezi pag 368) si a numeroase perioade de simptome
depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major Not:
La copii si la adolesceni, durata trebuie s fie de c el puin un an
B n cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii si adolesceni)
persoana nu s-a aflat fr simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2
luni odat
C NICI un episod depresiv major (pag 356), episod maniacal (pag 362) ori
episod mixt (pag 365) nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbrii
Not Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an la copii si la
adolesceni), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (n care caz pot
fi diagnosticate, att tulb urarea bipolar l, ct si tulburarea ciclotimic) ori
episoade depresive majore (n care caz pot fi diagnosticate, att tulburarea
bipolar II, ct si tulburarea ciclotimic)
D Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo afectiv si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofrem form, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie
E Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex, un drog de abuz, un medi cament) ori ale unei condiii medicale
generale (de ex , hipertiroidismul)
F Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
296.80 Tulburarea Bipolar Fr Al t Specificaie

Categoria tulburm bipolare fr alt specificaie include tulburri cu elemente
bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolar specific
Exemplele includ
1 Alternarea foarte rapid (n decurs de cteva zile) ntre simp tome maniacale si
simptome depresive care satisfac criteriile de prag pentru simptom, dar nu
satifac criteriile de durat minim pentru un episod maniacal ori pentru un
2 Episoade hipomaniacale recurente, fr simptome depresive intercu rente
3 Un episod maniacal sau mixt suprapus peste tulburarea delirant, schizofrenia
re/idual ori tulburarea psihotic fr alt specificaie

Alte Tulburri Afective
401
4. Episoadele hipomaniacale mpreun cu simptome depresive cronice, care sunt

prea rare pentru a justifica un diagnostic de tulburare ciclotimic.
5. Situaiile n care clinicianul a concluzionat c este prezent o tulburare bipolar,
dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii
medicale generale ori indus de o substan.
Alte Tulburri Afective
293.83 Tulburarea Afectiv datorat

Elementul esenial al tulburrii afective datorate unei condiii medicale generale
l constituie o perturbare persistent i proeminent a dispoziiei, considerat a fi
datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Perturbarea afectiv poate implica dispoziia depresiv, scderea considerabil a
interesului i plcerii ori dispoziia crescut, expa nsiv sau iritabil (criteriul A).
Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi asemntor cu cel al episodului
depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, nu este necesar s fie satisfcute
criteriile complete pentru nici unul dintre aceste e pisoade; tipul de simptome
predominante poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri: cu
elemente depresive, cu episod similar episodului depresiv major, cu elemente
maniacale ori cu elemente mixte. Din istoric, examenul somatic ori datele de
laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea este consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea afectiv nu este
explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea de adapta re cu
dispoziie depresiv care survine ca rspuns la stresul psihosocial al faptului de a
avea condiia medical general) (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu se
pune dac perturbarea afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D).
Perturbarea afectiv trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul E), n unele cazuri, individul poate fi capabil s mai funcioneze nc, dar
numai cu un efort considerabil crescut.
n precizarea faptului, dac tulburarea afectiv este datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii
medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabilea sc faptul c tulburarea
afectiv este n relaie etiologic cu condiia medical general printr -un mecanism
fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar
pentru a face aceast precizare. Dei nu exist criterii infailibi le pentru a stabili dac
relaia dintre perturbarea afectiv si condiia medical general este una etiologic,
cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim
considerent este acela al prezenei unei asocieri temporale ntre debutul ,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cele ale perturbrii
afective. Un al doilea considerent l constituie prezena unor elemente care sunt
atipice pentru tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut i evoluia atipic
402
Tulburrile Afective
sau absena istoricului familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista
o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune si apariia
simptomelor afective pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii, n
afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu
este explicat mai bine de o tulburare afectiv primar, de o tulburare afectiv
indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de
adaptare). Aceast precizare este explicat n mai mare detaliu n seciunea
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Contrar tulburrii depresive majore, tulburarea afectiv datorat unei condiii
medicale generale, cu elemente depresive, pare a fi distribuit aproape egal la cele
dou sexe. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale creste riscul
de tentativ de suicid si de suicid complet. Ratele de suicid difer n funcie de
condiia medical general, de condiiile cronice, incurabile si dureroase (de ex.,
cancer, leziuni medulare spinale, ulcer peptic, maladie Huntington, sindromul
imunodeficienei cptate (SIDA), maladie renal n stadiul final, traumatism
cranian) care comport cel mai mare risc de suicid.
Subtipuri
Poate fi utilizat unul dintre urmtoarele subtipuri pentru a indica anume care
din urmtoarele prezentri de simptome predomin:
Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod depresiv major.
Episod similar episodului depresiv major. Acest subtip este utilizat dac
sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major (cu
excepia criteriului D) (vezi pag. 356).
Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este crescut, euforic sau iritabil.
Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att
simptomele maniei, ct si cele ale d epresiei, dar nu predomin nici unele.
La nregistrarea diagnosticului de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s consemneze att fenomenologia specific
a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct si condiia medical general
identificat si considerat a fi cauza perturbrii de pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare
afectiv datorat tireotoxicozei, cu elemente maniacale). Codul ICD -9-CM pentru
condiia medical general, de asemen ea, trebuie notat pe axa III (de ex., 242.9
Tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD -9-CM selectate
pentru condiiile medicale generale).
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac simptomele depresive apar exclusiv n cursul dementei
vasculare, n acest caz, simptomele depresive sunt indicate prin specificaia
subtipului "cu dispoziie depresiv" (de ex., 290.43 Demen vascular, cu
dispoziie depresiv).
Tulburrile Afective
403

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simptome afective. Aceste
condiii includ maladii neurologice degenerative (de ex., maladia Parkinson,
maladia Huntington), maladia cerebrovascular (d e ex., ictusul), condiii
metabolice (de ex., deficiena de vitamina B 12), condiii endocrine (de ex., hiper - si
hipotiroidismul, hiper - i hipoparatiroidismul, hiper - si hipoadrenocorticismul),
condiii autoimune (de ex., lupusul eritematos sistemic), in fecii virale sau de alt
natur (de ex., hepatita, mononucleoza, virusul imunodeficienei umane [HTV] si
anumite cancere (de ex., carcinomul pancreasului). Datele examinrii somatice si
datele de laborator asociate, patternurile de prevalent sau de debut reflect
condiia medical general etiologic.
Prevalent
Estimrile prevalentei pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii
medicale generale se limiteaz la cele ale tablourilor clinice cu elemente depresive.
S-a observat c 25%-40% dintre indivizii cu anumite condiii neurologice
(incluznd maladia Parkinson, maladia Huntington, scleroza multipl, ictusul si
maladia Alzheimer) au prezentat o perturbare depresiv marcat ntr -o anumit
perioad din cursul evoluiei maladiei. Pentru condiiile medi cale generale fr
implicarea direct a sistemului nervos central, procentele sunt, de departe, foarte
variabile, mergnd de la mai mult de 60% n sindromul Cushing pn la mai puin
de 8% n stadiul final al unei maladii renale.
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu este pus dac perturbarea afectiv survine exclusiv n cursul unui
delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale poate fi pus pe lng diagnosticul de dement dac simptomele
afective sunt consecina etiologic direct a procesului patologic cauzal al demenei
si dac simptomele afective sunt o parte proeminent a tabloului clinic.(de ex.,
tulburare afectiv datorat mala diei Alzheimer). Din cauza cerinelor de codificare
ale ICD-9-CM, o excepie de la aceasta o constituie cazul cnd simptomele
depresive survin exclusiv n cursul demenei vasculare, n acest caz, se pune
numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu dispoziie depresiv";
nu se pune diagnosticul separat de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de
simptome (de ex., afective si anxioase), tulburarea mental specific da torat unei
condiii medicale specifice, depinde de care simptome predomin n tabloul clinic.
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de
medicamente cu efecte psihoactive), a abstinenei de o substan ori a expunerii la
un toxic, poate fi luat n discuie tulburarea afectiv indus de o substan. Poate
fi util s se efectueze un screening al drogului n snge sau urin ori alte examene
de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp (adic, n
decurs de 4 sptmni) dup o intoxicaie sau abstinen de o substan ori dup
utilizarea unui medicament pot fi extrem de evocatoare de o tulburare indus de o
substan, n funcie de caracterul, durata sau cantitatea de substan utilizat.
Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale
404
Tulburrile Afective
generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic,

tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale si tulburare afecti v
indus de o substan).
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins de tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea
bipolar II si de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (de ex., un
rspuns dezadaptativ la stresul de a avea o afeciune medical general). In
tulburrile, depresiv major, bipolare si de adaptare nu a putut fi demonstrat
existena unor mecanisme fiziologice cauzale directe si specifice, asociate cu o
condiie medical general. Adesea este dificil de stabilit dac anumite simptome
(de ex., pierderea n greutate, insomnia, fatigabilitatea) reprezint o tulburare
afectiv ori sunt manifestarea direct a unei condiii medicale generale (de ex.,
cancer, ictus, infarct mioca rdic, diabet). Astfel de simptome pledeaz pentru
diagnosticul de episod depresiv major, cu excepia cazurilor n care ele sunt
explicate n mod clar si complet de o condiie medical general. Dac clinicianul
nu poate stabili dac perturbarea afectiv es te primar, indus de o substan ori
datorat unei condiii medicale generale, poate fi pus diagnosticul de tulburare
afectiv fr alt specificaie.
Criteriile de diagnostic pentru 293.83 Tulburarea Afectiv

datorat... [Se indic Condiia Medical Gene ral]
A. O perturbare afectiv persistent i proeminent predomin n tabloul clinic
i este caracterizat prin oricare (ori ambele) din urmtoarele:
(1) dispoziie depresiv ori diminuare marcat a interesului sau plcerii
pentru toate sau aproape toate acti vitile,
(2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil.
B. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator rezult proba c pertur
barea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine d e alt tulburarea mental (de ex.,
de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ca rspuns la stresul de a
avea o condiie medical general).
E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
Cu elemente depresive: dac dispoziia predominant este depresiv, dar
nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depre siv major
Cu episod similar episodului depresiv major: dac sunt satisfcute complet
criteriile pentru un episod depresiv major (cu excepia criteriului D) (vezi
pag. 356)
Cu elemente maniacale: dac predispoziia predominant este crescut,
euforic sau iritabil
Cu elemente mixte: Dac sunt prezente, att simptome de manie, ct si de
depresie, dar nu predomin nici unele
Tulburrile Afective
405
Not de codificare Numele condiiei medicale generale se include pe axa l,

de ex, 293 83 Tulburare afectiv datorat hipertiroidismului, cu elemente
depresive, condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa III
(vezi anexa G pentru coduri)
Not de codificare Dac simptomele depresive survin ca parte a unei
demente vasculare preexistente, simptomele depresive se indic prin
codificarea subtipului corespunztor, adic 29043 Dement vascular, cu
dispoziie depresiv
Tulburarea Afectiv indus de o Substan

Elementul esenial al tulburrii afective induse de o substan l consti tuie o
perturbare afectiv persistent si proeminent (criteriul A) considerat a fi datorat
efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, un drog de abuz, un
medicament, alt tratament somatic pentru depresie ori expunerea la un toxic)
(criteriul B) n funcie de natura substanei si de contextul n care apar simptomele
(adic, n cursul intoxicaiei ori abstinentei), perturbarea poate comporta dispoziie
depresiv, diminuarea notabil a interesului sau plcerii, ori dispoziie crescut,
expansiv sau iritabil Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi
asemntor cu cel al unui episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomamacal
nu sunt satisfcute criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade Tipul
de simptom predominant poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele
subhpuri cu elemente depresive, cu elemente maniacale, cu elemente mixte
Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este
indus de o substan (criteriul C) Diagnosticul nu este pus dac perturbarea
afectiv survine numai n cursul unui dehnum (criteriul D) Simptomele trebuie s
cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E) n unele
cazuri, individul nc mai poate fi capabil s funcioneze, dar numai cu efort
considerabil crescut Acest diagnostic nu trebuie pus n locul unui diagnostic de
intoxicaie cu o substan sau al celui de abstinent de o substan dec t atunci
cnd simptomele afective sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul
de intoxicaie sau de abstinent si cnd simptomele afective sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv
primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei si altor factori Pentru
drogurile de abuz trebuie s fie evident din istoric, examenul somatic sau datele
de laborator, intoxicaia sau abstinenta T ulburrile afective induse de o substan
survin numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinent, in timp ce
tulburrile afective primare pot precede debutul uzului unei substane ori pot
surveni n cursul perioadelor de abstinent prelungit Deoarece starea de
abstinent pentru unele substane poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor
afective poate avea loc n pn la 4 sptmni dup ncetarea uzului de substan
Un alt considerent l constituie prezenta de elemente care sunt atipice pentru
tulburrile afective primare (de ex, etatea la debut sau evoluia atipic) De
406
Tulburrile Afective
exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o
etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care suger eaz c simptomele
afective sunt explicate mai bine de ctre o tulburare afectiv primar includ
persistena simptomelor afective pentru o perioad substanial de timp (adic,
aproximativ o lun), dup terminarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinen ei
acute de o substan; apariia de simptome afective care sunt considerabil n exces
fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat
ori durata de uz si, n fine, un istoric de episoade recurente de tulburare afe ctiv
primar anterioare.
Unele medicamente (de ex., stimulantele, steroizii, 1 -dopa, anridepresivele) sau
unele tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapia electroconvulsivant sau
fototerapia) pot induce perturbri afective similare maniei. Jude cata clinic este
esenial n a stabili faptul, dac tratamentul este realmente cauzal ori este vorba de
o tulburare afectiv primar care s -a ntmplat s aib debutul n perioada n care
persoana a primit acest tratament. De exemplu, simptomele maniacal e care apar la
o persoan n timp ce aceasta ia litiu, nu vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv
indus de o substan, deoarece nu este posibil ca litiul s induc episoade similare
celor maniacale. Pe de alt parte, un episod depresiv, care apare n cursul primelor
cteva sptmni de la nceputul tratamentului cu alfa -metildopa (un agent
antihipertensiv) la o persoan fr istoric de tulburare afectiv, va fi indicat pentru
diagnosticul de tulburare afectiv indus de alfametildopa, cu elemente depre sive,
n unele cazuri, o condiie prezent anterior (de ex., tulburarea depresiv major
recurent) poate reapare n timp ce persoana ia n mod casual un medicament care
are capacitatea de a cauza simptome depresive (de ex., 1 -dopa, pilule
anticoncepionale), n astfel de cazuri, clinicianul trebuie s aprecieze dac
medicamentul este factorul cauzal n aceast situaie particular. Pentru o discuie
mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191.
Subtipuri si specificani
Unul din urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizat pentru a indica
urmtoarele prezene de simptome predominante:
Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este depresiv.
Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este crescut, euforic sau iritabil.
Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att
simptome de manie, ct si de depresie, dar nu predomin nici unele.
Contextul apariei simptomelor afective poate fi ind icat prin utilizarea unuia
dintre urmtorii specificani:
Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele
apar n cursul sindromului de intoxicai e.
Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele
apar n cursul ori la scurt timp dup sindromul de abstinen.
Tulburarea Afectiv indus de o S ubstan
407
Numele unei tulburri afective induse de o substan ncepe cu cel al substanei
specifice sau al tratamentului somatic (de ex., cocain, amitriptilin, terapie
electroconvulsivant) presupus a fi cauza simptomelor afective. Codul diagnostic
este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii. Pentru
substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., amitriptilin) i pentru alte
tratamente somatice (de ex., terapia electroconvuls ivant), trebuie s fie utilizat
n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea
codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de e x., tulburare
afectiv indus de cocain) este urmat de subtipul care indic simptomul
predominant prezent si specificantul indicnd contextul n care apar simptomele
(de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu
debut n cursul abstinenei. Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor afective, fiecare dintre
acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus
de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul abstinenei; 292.84 Tulburare
afectiv indus de fototerapie, cu elemente maniacale). Dac o substan este
considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este
necunoscut, poate fi util izat categoria 292.84 Tulburare afectiv indus de o
substan necunoscut.
Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu intoxicaia n cadrul urmtoarelor
clase de substane: alcool; amfetamina si substane afine; cocain; haluc inogene;
inhalante; opiacee; phencyclidin i substane afine; sedative, hipnotice si
anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Tulburrile afective pot
surveni n asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool;
amfetamina i substane afine; cocain; sedative, hipnotice si anxiolitice i alte
substane sau substane necunoscute.
Unele dintre medicamentele descrise ca evocnd simptome afective includ
anestezicele, analgezicele, anticolinergicele, anticonvulsivantele, medica mentele
antiparkinsoniene,
antiulceroase,
cardiace,
anticoncepionalele
orale,
medicamentele psihotrope (antidepresivele, benzodiazepinele, antipsihoticele,
disulfiramul), relaxantele musculare, steroizii i sulfonamidele. Unele
medicamente au o probabilitate destul de mare de a produce elemente depresive
(de ex., dozele mari de rezerpin, corticosteroizii, steroizii anabolizani). De notat
c aceasta nu este o list exhaustiv a medicamentelor posibile i c multe alte
medicamente pot produce, ocazional, o reacie depresiv idiosincratic. Metalele
grele si toxicele (de ex., substanele volatile, cum ar fi gazolina si vopselele,
insecticidele organo -fosforate, gazele neurotoxice, monoxidul de carbon si
bioxidul de carbon) pot produce, de asemenea, simptome afective.
n intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan, apar frecvent
simptome afective, iar diagnosticul de intoxicaie cu o anumit substan sau de
abstinen de o anumit substan este de regul suficient pentru cl asificarea
408
Tulburrile Afective
simptomelor prezentate. Diagnosticul de tulburare afectiv indus de o substan

trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen
de o substan, numai cnd simptomele afective sunt considerate a fi n exces fa
de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen si cnd
simptomele afective sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic
separat. De exemplu, dispoziia disforic este un element ca racteristic al
abstinentei de cocain. Tulburarea afectiv indus de cocain trebuie s fie
diagnosticat n locul abstinenei de cocain, numai dac perturbarea afectiv este
considerabil mai intens dect cea ntlnit de regul n abstinena de cocain si
este suficient de sever pentru a fi un obiectiv separat al ateniei i tratamentului.
Dac simptomele afective induse de o substan survin exclusiv n cursul unui
delirium, simptomele afective sunt considerate a fi un element asociat al
deliriumului si nu sunt diagnosticate separat, n tablourile clinice induse de o
substan care conin un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex., simptome
afective, psihotice si anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de
diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv
primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu
simptomele (de ex., un medicament antihipe rtensiv) (sau n timpul abstinenei,
dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat ce
tratamentul este ntrerupt, simptomele afective se vor remite de regul n decurs de
cteva zile sau sptmni, n funcie de semiviaa substanei si de prezena unui
sindrom de abstinen. Dac simptomele persist peste patru sptmni, trebuie s
fie luate n consideraie alte cauze pentru simptomele afective.
Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente
pentru acestea, clinicianul trebuie s ia n consideraie eventualitatea c simptomele
afective sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai
curnd dect de medicamente, n care caz se pune diagnosticul de tulburare
afectiv datorat unei co ndiii medicale generale. Istoricul ofer adesea baza
principal pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare n tratamentul condiiei
medicale generale (de ex., substituirea unui medicament sau suprimarea lui) poate
fi necesar pentru a stabili empiri c pentru persoana respectiv dac medicamentul
este agentul cauzal. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea este
datorat, att unei condiii medicale generale, ct si uzului unei substane, pot fi
puse ambele diagnostice (adic, tulburare afe ctiv datorat unei condiii medicale
generale si tulburare afectiv indus de o substan). Cnd exist insuficiente date
pentru a stabili dac simptomele afective sunt datorate unei substane (inclusiv
unui medicament) sau unei condiii medicale generale ori sunt primare (adic, nu
se datoreaz nici unei substane, nici unei condiii medicale generale), este indicat
diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie sau de tulburare
bipolar fr alt specificaie.
409
Tulburarea Afectiv indus de o Substan
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectiv

indus de o Substan
A. O perturbare persistent i proeminent de dispoziie predomin n tabloul
clinic i este caracterizat prin oricare dintre urmtoarele (sau ambele):
(1) dispoziie depresiv sau diminuare marcat a interesului sau plcerii
pentru toate sau aproape toate activitile;
(2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba, fie a
(1), sau a (2):
(1) simptomele de la criteriul A apar n timpul sau n decurs de o lun de la
intoxicaia sau abstinena de o substan;
(2) utilizarea unui medicament este etiologic n relaie cu perturbarea.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este
indus de o substan. Probele c simptomele sunt explicate mai bine de o
tulburare afectiv care nu este indus de o substan pot include
urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau uzului
unui medicament); simptomele persist o p erioad substanial de timp (de
ex., aproape o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei
severe ori sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat
fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului; ori exist
alte probe care sugereaz existena unei tulburri afective noninduse de o
substan (de ex., un istoric de episoade depresive majore recurente).
*

E. Simptomele cauzeaz o detres sau dete riorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante.
substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele af ective
sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de
abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o
A se codifica astfel tulburarea afectiv indus de o substan spe cific:
(291.8 alcool; 292.84 cocain; 292.84 halucinogene; 292.84 inhalante; 292.84
opiacee; 292.84 phencyclidin [sau o substan similar phencyclidinei];
292.84 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.84 alt substan [sau o
substan necunoscut]).
Cu elemente depresive: dac dispoziia dominant este depresiv
Cu elemente maniacale: dac dispoziia predominant este crescut,
euforic sau iritabil
Cu elemente mixte: dac sunt prezente att simptome depresive, ct si
simptome maniacale, dar nu predomin nici unele
410
Tulburrile Afective
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectiv

indus de o Substan (continuare)
De specificat dac (vezi tabelul de la pag. 193 pentru aplicabilitate la o substan):
Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru
intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile
pentru abstinena de o substan, iar simpto mele apar n cursul ori scurt
timp dup un sindrom de abstinen
296.90 Tulburarea Afectiv Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include tulburrile cu simptome afective care nu satisfac
criteriile pentru nici o tulburare afectiv specific si n care este dificil s se aleag
ntre tulburarea depresiv fr alt specificaie si tulburarea bipolar fr alt
specificaie (de ex., agitaia acut).
Specificanii pentru descrierea Episodului Curent

sau a celui mai Recent
Pentru tulburrile afective sunt pr evzui un numr de specificnd pentru a
creste specificitatea diagnostic si a crea subgrupuri ct mai omogene, a ajuta la
alegerea tratamentului si ameliorarea prediciei prognostice. Urmtorii
specificani aparin episodului curent (sau a celui mai rece nt): Severitate/Psihotic/Remisiune, Cronic, Cu elemente catatonice, Cu elemente melancolice,
Cu elemente atipice, Cu debut postpartum. Specificanii care indic severitatea,
remisiunea si elementele psihotice pot fi codificai cu cea de a cincea cifr a c odului
diagnostic pentru cele mai multe tulburri afective. Ceilali specificani nu pot fi
codificai. Tabelul l indic Specificanii episodului care se aplic la fiecare
tulburare afectiv (vezi pag. 411).

Specificanii pentru descrierea Episodului Cure nt
sau a celui mai Recent
411
Tabelul 1. Specificanii de episod care se aplic tulburrilor afective

Severitate/
Psihotic/
Remisiune
Tulburarea depresiv
major, episod unic
XX
Tulburarea depresiv
major, recurent
Cronic
XX
Cu
Cu
Cu
elemente elemente elemente
catatonice melancolice atipice
XX
XX
Cu debut
post partum
XX
XX
Tulburarea distimic
Tulburarea bipolar l,
episod maniacal unic
hipomaniacal
maniacal
mixt
depresiv
nespecificat
Tulburarea bipolar II,
hipomaniacal
depresiv
Tulburarea ciclotimic
Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune
pentru Episodul Depresiv Major
n tulburarea depresiv major, aceti specificani indic fie severitatea
episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune dac crit eriile complete
nu mai sunt satisfcute, n tulburarea bipolar I i bipolar II, aceti specificani
indic fie severitatea episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune,
dac cel mai recent episod a fost un episod depresiv major. Dac actualm ente sunt
satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, acesta poate fi clasificat ca
uor, moderat, sever, fr elemente psihotice sau ca sever, cu elemente psihotice.
Dac ns criteriile nu mai sunt satisfcute, specificantul indic dac cel ma i recent

412
Tulburrile Afective
episod depresiv major este n rermsmne parial sau complet. Pentru tulburarea
depresiv major si pentru cele mai multe tulburri bipolare I, specificantul este
indicat prin cea de a cmcea cifr a codului tulburm.
l Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este
apreciat ca uoar, moderat sau sever, pe baza numrului de simptome criterii,
severitatea simptomelor si gradul de incapacitate sau detres funcional
Episoadele uoare se carac terizeaz prin prezenta a numai cinci sau sase simptome
depresive si, fie prmtr -o incapacitate uoar, fie prin capacitatea de a funciona
normal, dar cu un efort considerabil si muzual Episoadele severe, fr elemente
psdwtice, sunt caracterizate pnn prezenta celor mai multe simptome criterii si pnntr o incapacitate observabil, clar (de ex , incapacitatea de a lucra sau de a avea grij
de copii) Episoadele moderate au o severitate intermediar, ntre uoar si sever
4 Sever, cu elemente psihotice. Ace st specificant indic prezena, fie a ideilor
delirante, fie a halucinaiilor (de regul, auditive) n cursul episodului curent Cel
mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordat cu
temele depresive Astfel de elemente psihotice congruente cu dispoziia includ idei
delirante de culp (de ex, de a fi responsabil de maladia unei fiine iubite), idei
delirante de pedeaps meritat (de ex , de a fi pedepsit din cauza unui pcat moral
ori a unei insuficiente personale), idei deli rante nihiliste (de ex., de distrugere
personal sau a lumii), idei delirante somatice (de ex, c ar avea cancer ori c
propriul corp a disprut") ori idei delirante de ruin (de ex, de a fi ruinat)
Halucinaiile, cnd sunt prezente, sunt de regul tranzi torii si nonelaborate si pot
implica voci care admonesteaz persoana pentru lipsuri sau pcate
Mai rar, coninutul halucinaiilor sau ideilor delirante nu are, dup ct se pare,
nici o relaie cu temele depresive Astfel de elemente psihotice incongruente c u
dispoziia includ idei delirante de persecuie (fr temele depresive, cum c
individul merit a fi persecutat), idei delirante de inserie a gndurilor (adic,
propriile gnduri nu sunt ale sale), idei delirante de difuzare a gndim (adic, si
alii pot s-i aud gndurile proprii) si idei delirante de control (adic, propriile
aciuni se afl sub un control exterior) Aceste elemente sunt asociate cu un
prognostic mai sever Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice prin
specificaia cu elemente psihotice congruente cu dispoziia" ori cu elemente
psihotice incongruente cu dispoziia"
5 In remisiune parial, 6 In remisiune complet. Remisiunea complet
necesit o perioad de cel puin 2 luni, n care nu exist simptome semnificative de
depresie Exist dou eventualiti pentru un episod de a fi n remisiune parial
1) unele simptome ale episodului depresiv major sunt nc prezente, dar criteriile
complete nu mai sunt satisfcute, 2) nu mai exist nici un fel de simptome
semnificative ale episodului depresiv major, dar perioada de remisiune dureaz de
mai puin de 2 luni Dac episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburarea
distimic, diagnosticul de tulburare depresiv major, n remisiune parial, nu
este pus chiar dac criteriil e complete pentru un episod depresiv major nu sunt
satisfcute, n schimb, diagnosticul este cel de tulburare distimic si de istoric
anterior de tulburare depresiv major

BBP'iil
pentru Episodul Maniacal
413
Criteriile pentru specifican Severitate/ Psihotic/Remisiune

pentru Episodul Depresiv Major curent (sau cel mai recent)
Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr
elemente psihotice, sever cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac
actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
Specificanii n remisiune parial si n remisiune complet pot fi aplicai celui
mai recent episod depresiv major din tulburarea depresiv major si epis odului
depresiv major din tulburarea bipolar l sau II, numai dac aceasta este cel mai
recent tip de episod afectiv.
.x1 Uor: Puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele necesare
pentru a pune diagnosticul, iar simptomele duc doar la o deteriorare minor n
funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii.
.x2 Moderat: Simptome de deteriorare funcional ntre uoar" i sever".
.x3 Sever, fr elemente psihotice: Mai multe simptome n exces f a de cele
necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaz considerabil cu
funcionarea profesional sau cu activitile sociale uzuale ori cu relaiile cu alii.
.x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinaii. Dac es te
posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau
incongruente cu dispoziia:
Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii al cror coninut este n ntregime concordat cu temele
depresive tipice de insuficien personal, de culp, maladie, moarte,
nihilism sau pedeaps meritat.
Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii al cror coninut nu implic temele depresive tipice de
insuficien personal, de culp, maladie , moarte, nihilism sau pedeaps
meritat. Sunt incluse simptome precum ideile delirante de persecuie
(fr legtur direct cu temele depresive), inseria de gnduri,
difuzarea gndirii i ideile delirante de control.
.x5 n remisiune parial: Sunt pre zente simptome ale episodului depresiv
major, dar criteriile complete nu sunt satisfcute ori exist o perioad fr nici
un simptom semnificativ de episod depresiv major cu o durat de mai puin de
2 luni, urmnd terminrii episodului depresiv major. (Dac episodul depresiv
major a fost suprapus peste tulburarea distimic, este pus diagnosticul de
tulburare distimic, odat ce criteriile complete pentru un episod depresiv
major nu mai sunt satisfcute).
.x6 n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 lu ni nu au fost prezente nici
un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii. .xO-Nespecificat
pentru Episodul Maniacal
n tulburarea bipolar I, aceti specificnd indic fie severitatea episodului
maniacal curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un
episod maniacal. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul
maniacal, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice

414
Tulburrile Afective
ori sever, cu elemente psihotice. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile pentru
episodul maniacal, specificantul indic dac cel mai recent episod maniacal se afl
n remisiune parial sau complet. Aceti specificnd sunt exprimai cu cea d e a
cincea cifr a codului pentru tulburare.
considerat uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome criterii,
severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcion al i necesitatea de
supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau
patru simptome maniacale. Episoadele moderate se caracterizeaz printr-o cretere
extrem a activitii sau deteriorare a judecii. Episoadele severe, fr elemente
psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea unei supravegheri aproape permanente
pentru a proteja individul de a nu se vtma pe sine sau pe alii.
4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor
delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) din cursul episodului curent. Cel
mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant cu
temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispoziia. De
exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu, explicnd persoanei c are o misiune
special. Ideile delirante de persecuie se pot baza pe ideea c persoana este
persecutat din cauza unor relaii sau atribute speciale.
Mai rar, coninutul ideilor delirante sau al ha lucinaiilor nu are nici o relaie
evident cu temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice incongruente cu
dispoziia. Acestea pot include idei delirante de persecuie (fr relaie direct cu
temele de grandoare), idei delirante de inserie a gndirii (adic, propriile gnduri
nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile)
si idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afl sub control exterior).
Prezena acestor elemente poate fi asociat c u un prognostic mai sever. Clinicianul
poate indica natura elementelor psihotice specificnd cu elemente congruente cu
dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia".
A
5 In remisiune parial, 6 In remisiune complet. Remisiunea complet

necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative
de manie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n remisiune parial: 1)
simptomele episodului maniacal sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai
sunt satisfcute, ori 2) nu mai exist nici un simptom semnificativ de episod
maniacal, dar perioada de remisiune dureaz de mai puin de 2 luni.

Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt
415
Criteriile pentru specificanii Severitat e/ Psihotic/Remisiune

pentru Episodul Maniacal curent (sau cel mai recent)
Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr
elemente psihotice i sever, cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac
actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod maniacal. Specificanii
n remisiune parial si n remisiune complet pot fi aplicai unui episod
maniacal din tulburarea bipolar l numai dac acesta este cel mai recent tip de
episod afectiv.
.x1 Uor: Este satis fcut minimumul de criterii simptom pentru un episod
maniacal.
.x2 Moderat: Cretere extrem a activitii sau deteriorarea judecii.
.x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape
permanent pentru a preveni vtmarea corpora l a sa sau a altora.
.x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante i halucinaii. Dac este
Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei del irante sau
halucinaii al cror coninut este n ntregime concordant cu temele
maniacale tipice de valoare exagerat, putere, cunotine, identitate ori
de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Elemente
psihotice incongruente cu disp oziia: Idei delirante sau halucinaii al
cror coninut nu implic temele maniacale tipice de valoare
exagerat, putere, cunotine, identitate ori de relaie special cu o
divinitate sau cu o persoan celebr. Sunt incluse simptome, cum ar fi
ideile delirante de persecuie (fr relaie direct cu ideile sau temele
de grandoare), inseria de gnduri i ideile delirante de control.
.x5 n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod maniacal,
dar nu sunt satisfcute criteriile complete, ori e xist o perioad fr simptome
semnificative de episod maniacal cu o durat de mai puin de 2 luni de la
terminarea episodului maniacal.
.x6n remisiune complet, n cursul celor dou luni precedente nici un fel de
semne sau simptome de perturbare nu au f ost prezente
.xONespecificat.
pentru Episodul Mixt
n tulburarea bipolar I, aceti specificani indic fie severitatea episodului mixt
curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un epis od mixt.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul mixt, acesta poate fi
clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, ori ca sever, cu elemente
psihotice. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt, spe cificantul
indic dac cel mai recent episod mixt se afl n remisiune parial sau complet.
Aceti specificani sunt indicai cu cea de a cincea cifr a codului pentru tulburare.

416
Tulburrile Afective

considerat a fi uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome
criterii, severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcional si necesitatea
de supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau
patru simptome maniacale si a cinci sau sase simptome depresive. Episoadele
moderate se caracterizeaz printr-o cretere extrem a activitii ori prin deteriorarea
judecii. Episoadele severe, fr elemente psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea
unei supravegheri aproape continue pentru a proteja individul de a nu se vtma
pe sine sau pe alii.
4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor
delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) di n cursul episodului curent. Cel
mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant, fie cu
temele maniacale, fie cu cele depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice
congruente cu dispoziia. De exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu explicnd
c persoana respectiv are o misiune special. Ideile delirante de persecuie pot
avea la baz convingerea c persoana este persecutat, deoarece merit o pedeaps
special ori pentru c are o relaie sau un atribut special.
Mai rar, coninutul halucinaiilor sau al ideilor delirante nu are, evident, nici o
relaie cu temele maniacale sau depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice
incongruente cu dispoziia. Acestea pot include idei delirante de inserie a gndurilor
(adic, propriile gnduri nu -i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic,
alii i pot auzi gndurile) si idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afl
sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai sever .
Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice, specificnd cu elemente
congruente cu dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia".
5 n remisiune parial, 6 n remisiune complet. Remisiunea complet
necesit o perioad de cel p uin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative
de manie sau de depresie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n
remisiune parial: 1) simptomele episodului mixt sunt nc prezente, dar criteriile
complete nu mai sunt satisfcute sau 2 ) nu mai exist nici un fel de simptome
semnificative ale episodului mixt, dar perioada de remisiune are o durat de mai
puin de 2 luni.
Criteriile pentru specificanii Severitate/ Psihotic/Remisiune

pentru Episodul Mixt curent (sau cel mai recent)
Not: Se codific cu cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr
elemente psihotice, sever cu elemente psihotice, pot fi aplicai numai dac
actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt. Specificanii n
remisiune parial si n remisiune complet pot fi aplicai unui episod mixt din
tulburarea bipolar l numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv.
.x1 Uor: Sunt satisfcute nu mai mult dect minimumul de criterii simptom,
att pentru un episod maniacal, ct si pentru un episod depresiv major. .x2
Moderat: Simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" si sever. .x3
Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape
permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora.

Specificantul Cronic" pentru un Episod Depresiv Major
417
Criteriile pentru specificanii Severitate/ Psihotic/Remisiune

pentru Episodul Mixt curent (sau cel mai recent) (continuare)
.x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinaii. Dac este
Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii al cror coninut este concordant cu temele maniacale sau
depresive tipice.
Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii al cror coninut nu implic teme maniacale sau depresive
tipice. Sunt incluse simptome, precum ideile delirante de persecuie (fr
legtur direct cu temele de grandoare sa u depresive), inseria de
gnduri i ideile delirante de a fi controlat.
.x5 n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod mixt, dar
nu sunt satisfcute criteriile complete ori exist o perioad fr nici un fel de
simptome semnificative de episod mixt cu o durat de mai puin de 2 luni
urmnd terminrii episodului mixt.
.x6 n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 luni, nu au fost prezente nici
un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii.
.xO Nespecificat.
Specificantul Cronic"
pentru un Episod Depresiv Major
Acest specificant indic natura cronic a episodului depresiv major (adic
faptul c timp de cel puin doi ani au fost satisfcute permanent criteriile complete
pentru un episod depresiv major). Acest specificant se aplic episodului depresiv
major curent (sau dac actualmente nu mai sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiv
major si episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II, numai dac acesta este cel mai recent tip de
episod afectiv.
Criteriile pentru Specificantul Cronic

De specificat dac:
Cronic (poate fi aplicat episodului depresiv major curent sau celui mai recent
din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea
bipolar l sau II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv).
Criteriile complete pentru un episod depresiv major au fost satisfcute
continuu timp de cel puin 2 ani anterior i.
418
Tulburrile Afective
Specificantul Cu Elemente Catatonce"

Specificantul Cu elemente catatonice" poate fi aplicat episodului depresiv
major, maniacal sau mixt curent din tulburarea depresiv major, tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod afectiv, Specificantul se aplic episoadelor celor mai recente.
Specificantul Cu elemente catatonice" este indicat cnd tabloul clinic este
caracterizat printr-o perturbare psihomotorie marcat care poate implica imobilitate
motorie, activitate motorie excesiv, negativism extrem, mutism, bizarerii ale
micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta
prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este,
evident, lipsit de scop si nu este influenat de stimulii externi. Poate exista un
negativism extrem, care se manifest prin meninerea unei posturi rigide contra
tuturor ncercrilor de a fi mobilizat sau opoziie la t oate ordinele date. Bizareria
micrilor voluntare se manifest prin asumarea unor posturi inadecvate sau stranii,
ori prin grimase notabile. Ecolalia (repetarea patologic, asemenea unui papagal si,
evident, fr sens, a cuvintelor sau expresiilor abia sp use de o alt persoan) si
ecopraxia (imitarea repetitiv a micrilor unei alte persoane) sunt adesea prezente.
Elementele adiionale pot include stereotipii, manierisme, supunerea automat la
ordin si imitaia, n timpul excitaiei sau stuporii catatonic e severe, persoana
respectiv poate necesita o supraveghere atent pentru a evita autovtmarea sau
vtmarea altora. Consecinele eventuale includ malnutriia, extenuarea,
hiperpirexia si leziunile autoprovocate.
S-a constatat c strile catatonice survin n 5%-9% dintre pacienii internai. La
pacienii cu catatonie internai, 25% -50% din cazuri survin n asociere cu tulburrile
afective, 10%-15% din cazuri survin n asociere cu schizofrenia (vezi schizofrenia,
tipul catatonie, pag. 315), iar restul survi n n asociere cu alte tulburri mentale (de
ex., tulburarea obsesivo -compulsiv, tulburrile de personalitate si tulburrile
disociative). Este important de reinut c, de asemenea, catatonia poate surveni
ntr-o larg varietate de condiii medicale genera le incluznd, dar nu limitat la
acestea, condiii infecioase, metabolice, neurologice (vezi tulburarea catatonic
datorat unei condiii medicale generale, pag.185), sau datorate efectelor
secundare ale unui medicament (de ex., tulburarea de micare indu s de
medicaie, vezi pag. 791). Din cauza severitii complicaiilor, o atenie special
trebuie acordat posibilitii ca un sindrom neuroleptic malign s fie cauza
catatoniei (pag. 795).
Criteriile pentru Specificantul Cu Elemente Catatonice"

De specificat dac:
Cu elemente catatonice (poate fi aplicat episodului depresiv major,
episodului maniacal sau episodului mixt, curent sau celui mai recent, din
tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar l sau tulburarea bipolar
II).
Tabloul clinic este dominat de cel puin dou dintre urmtoarele:
(1) imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea
ceroas) sau stupor;
(2) activitate motorie excesiv (care este, evident, lipsit de scop i nu este
influenat de stimul! externi);
Specificantul Cu Elemente Melancolice"
419
(3) negativism extrem (o opoziie, aparent fr motiv la toate ordinele sau

meninerea unei posturi rigide contra ncercrilor de a fi mobilizat) sau
mutism;
(4) bizarerii ale micrilor voluntare evideniate prin p osturi (asumarea
voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, ma nierisme proeminente sau grimase notabile;
(5) ecolalie sau ecopraxie.
Specificantul Cu Elemente Melancolice"

Specificantul Cu elemente melancolice" poate fi aplicat e pisodului depresiv
major curent (sau dac actualmente nu mai sunt satisfcute criteriile pentru un
episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiv major si
episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea bipolar I sau
II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv. Elementul esenial al unui
episod depresiv major, cu elemente melancolice, l constituie pierderea interesului
sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, ori o lips de reactivit ate la
stimuli de regul plcui. Dispoziia depresiv a individului nu trebuie s se
amelioreze, fie i temporar, cnd survine ceva bun (criteriul A), n afar de aceasta,
cel puin trei dintre urmtoarele simptome sunt prezente: o calitate distinct a
dispoziiei depresive, dispoziie care de regul este mai rea dimineaa, deteptare
din somn dimineaa precoce, lentoare sau agitaie psihomotorie, anorexie sau
pierdere n greutate semnificativ, culp excesiv sau inadecvat (criteriul B).
Specificantul Cu elemente melancolice" se aplic dac aceste elemente sunt
prezente la nadirul episodului. Exist o absen aproape complet a capacitii
pentru plcere, si nu numai diminuarea acesteia. Un indiciu pentru evaluarea lipsei
de reactivitate a dispoziiei es te acela c, i n cazul unor evenimente extrem de
dorite, dispoziia depresiv nu se lumineaz deloc sau se lumineaz numai parial
(de ex., pn la 20% -40% din normal i numai pentru cteva minute odat).
Calitatea distinct a dispoziiei, care este cara cteristic specificantului cu elemente
melancolice", este experientat de indivizi ca fiind diferit calitativ de tristeea
experientat n cursul doliului sau ntr -un episod depresiv nonmelancolic. Aceasta
se poate evidenia punnd persoana respectiv s compare calitatea dispoziiei
depresive curente cu dispoziia experientat dup moartea unei fiine iubite. O
dispoziie depresiv descris pur i simplu ca fiind mai sever, durnd de mai mult
timp ori prezent fr un motiv nu este considerat ca distin ct calitativ.
Modificrile psihomotorii sunt aproape totdeauna prezente i sunt observabile de
ctre alii. Indivizii cu elemente melancolice este foarte puin probabil s aib o
tulburare de personalitate premorbid, s aib un factor precipitant clar pe ntru
episod i s rspund la testarea unui medicament placebo. O consecin a
probabilitii mai reduse de a rspunde la placebo o constituie necesitatea mai mare
a unui tratament antidepresiv activ.
Aceste elemente manifest doar o tendin modest la a se repeta de-a lungul
diverselor episoade la acelai individ. Ele sunt mai frecvente la pacienii internai,
n comparaie cu cei tratai ambulator, i este puin probabil c vor apare n
episoadele mai uoare i nu n episoadele depresive majore severe, d up cum este
foarte posibil s apar la cei cu simptome psihotice. Elementele melancolice sunt
420
Tulburrile Afective
asociate mai frecvent cu date de laborator de nonsupresiune la dexametazon,

concentraii crescute de cortizol n plasm, urin si saliv, alterarea profilelor EEG
de somn, testul de provocare cu tiramin anormal si o asimetrie anormal la testele
de audiie biauricular.
Criteriile pentru specificantul Cu Elemente Melancolice"

De specificat dac:
Cu elemente melancolice (poate fi a plicat episodului depresiv major curent
sau celui mai recent din tulburarea depresiv major i episodului depresiv
major din tulburarea bipolar l sau bipolar II numai dac acesta este cel
mai recent tip de episod afectiv).
A. Oricare dintre urmtoarele survenind n cursul celei mai severe perioade
a episodului curent:
(1) pierderea plcerii pentru toate sau aproape toate activitile,
(2) lipsa de reactivitate la stimuli de regul plcui (a nu se simi mult mai
bine, chiar temporar, cnd survine ceva bun).
B. Trei (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1)o calitate distinct a dispoziiei depresive (adic, dispoziia depresiv
este experientat ca fiind net diferit de tipul de sentimente
experientate dup moartea unei fiine iubite),
(2) depresie de regul mai sever dimineaa,
(3) deteptare dimineaa precoce (cu cel puin 2 ore nainte de ora uzual
de deteptare),
(4) lentoare sau agitaie psihomotorie marcat,
(5) anorexie sau pierdere n greutate semnificativ,
(6) culp excesiv sau inadecvat.
Specificantul Cu Elemente Atipic e"

Specificantul Cu elemente atipice" poate fi aplicat episodului depresiv major
curent (sau, dac actualmente criteriile complete pentru un episod depresiv major
nu sunt satisfcute, celui mai recent) din tulburarea depresiv major si episodului
depresiv major curent (sau cel mai recent) din tulburarea bipolar I sau II, numai
dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv, sau tulburrii distimice.
"Depresia atipic" are semnificaie istoric (adic, se refer la tablourile clinice de
depresie atipic n opoziie cu cele mai clasice de depresie "endogen") i nu are
conotaia de tablou clinic rar, aa cum las termenul s se neleag. Elementele
eseniale sunt reactivitatea dispoziiei (criteriul A) si prezena a cel puin dou
dintre urmtoarele elemente (criteriul B): apetit crescut sau plus ponderal,
hipersomnie, paralizie ca de plumb" si un pattern de lung durat de sensibilitate
extrem la perceperea rejeciei interpersonale. Aceste elemente predomin n cursul
celei mai recente perioade de 2 sptmni (sau a celei mai recente perioade de 2 ani
pentru tulburarea distimic). Specificantul cu elemente atipice" nu este pus, dac
au fost satisfcute criteriile pentru cu elemente melancolice" ori cu elemente
catatonice" n cursul aceluiai epi sod depresiv major.
Tulburrile Afective
421
Reactivitatea dispoziiei este capacitatea de a se bucura cnd este confruntat cu

evenimente pozitive (de ex., o vizit a copiilor, complimente de la alii). Dispoziia
poate deveni eutimic (nu trist) pentr u perioade ntinse de timp, dac
circumstanele rmn favorabile. Apetitul crescut se poate manifesta printr -o
cretere a ingestiei de alimente ori printr -un plus ponderal. Hipersomnia poate
include, fie o perioad ntins de somn n cursul nopii, fie de aipit n cursul zilei,
care totalizeaz cel puin 10 ore de somn pe zi (sau cu cel puin 2 ore mai mult,
dect atunci cnd nu este depresiv). Paralizia ca de plumb" este definit ca
senzaia de greutate, de plumb ori de mpovrare, de regul, n brae sa u picioare;
aceasta este n general prezent timp de cel puin o or pe zi, dar adesea dureaz
mai multe ore, odat. Contrar altor elemente atipice, sensibilitatea patologic la
perceperea rejeciei interpersonale este o trstur care are un debut precoce si
persist cea mai mare parte a vieii adulte. Sensibilitatea la rejecie survine att cnd
persoana este depresiv, dar si cnd nu este, si poate fi exacerbat n cursul
perioadelor depresive. Problemele care rezult din sensibilitatea la rejecie trebu ie
s fie suficient de importante pentru a duce la deteriorare funcional. Pot exista
relaii furtunoase cu rupturi frecvente si cu incapacitatea de a susine o relaie de
lung durat. Reacia individului la refuz sau la critic se poate manifesta prin
lsarea precoce a lucrului, uzul excesiv de substane sau etalarea altor rspunsuri
comportamentale dezadaptative semnificative clinic. Poate exista, de asemenea, o
evitare a relaiilor, datorat fricii de rejecie interpersonal. A fi atins ocazional ori
hiperemotiv nu trebuie s fie etichetat ca o manifestare a sensibilitii la rejecie
interpersonal. Tulburrile de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate
evitant) si tulburrile anxioase (de ex.,anxietatea de separare, fobia specific sau
fobia social) pot fi mai frecvente la cei cu elemente atipice. Datele de laborator
asociate cu episodul depresiv major cu elemente melancolice nu sunt prezente n
general n asociere cu un episod cu elemente atipice.
Elementele atipice sunt de dou sau trei ori mai frecvente la femei. Indivizii cu
elemente atipice relateaz o etate mai precoce la debutul episoadelor lor
depresive (de ex., n timp ce sunt la liceu) i au mai frecvent o evoluie mai
cronic, mai puin episodic, cu recuperare interepisodic par ial doar. Este
foarte posibil ca indivizii mai tineri s prezinte episoade cu elemente atipice, iar
cei mai n etate s aib episoade cu elemente melancolice. Episoadele cu elemente
atipice sunt mai frecvente n tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II i n
tulburarea depresiv major recurent, survenind n pattern sezonier. Episoadele
depresive cu elemente atipice este posibil s rspund mai bine la tratamentul cu
inhibitori de monoaminooxidaz dect la antidepresivele triciclice. Valoarea
predictiv a elementelor atipice este mai puin clar n cazul tratamentelor mai
noi, cum ar fi cele cu inhibitori ai recaptrii serotoninei sau psihoterapiile
interpersonale sau cognitive.

422
Tulburrile Afective
Criteriile pentru specificantul Cu Elemente Atipice"

De specificat dac:
Cu elemente atipice (poate fi aplicat cnd aceste elemente predomin n
cursul celor mai recente 2 sptmni ale unui episod depresiv major n
tulburarea depresiv major sau n tulburarea bipolar l, ori n tulburarea
bipolar II, cnd episodul depresiv major este cel mai recent tip de episod
afectiv ori cnd aceste elemente predomin n cursul celor mai receni 2 ani
de tulburare distimic; dac nu estre prezent episodul depresiv major,
specificantul se aplic dac elementele predomin n cursul oricrei
perioade de 2 sptmni.
A. Reactivitatea dispoziiei (adic, dispoziie euforic drept rspuns la
evenimente pozitive actuale sau eventuale).
B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele elemente:
(1) plus ponderal semnificativ sau apetit crescut,
(2) hipersomnie,
(3) paralizie ca de plumb" (adic, senzaii de greutate, de plumb", n
brae sau n picioare),
(4) pattern durabil de sensibilitate la rejecia interpersonal (nelimitat
la episoadele de perturbare afectiv) care duce la o dete riorare
social sau profesional semnificativ.
.
C. n cursul aceluiai episod nu sunt satisfcute criteriile pentru cu
elemente melancolice" ori cu elemente catatonice".
Specificantul Cu Debut Post part u m"

Specificantul Cu debut postpartu m" poate fi aplicat episodului depresiv major,
maniacal sau mixt, curent (sau, dac nu mai sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, celui mai recent) din
tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tu lburarea bipolar II sau
tulburarea psihotic scurt (pag. 329), dac debutul are loc n decurs de 4
sptmni dup naterea unui copil, n general, simptomatologia unui episod
depresiv major, maniacal sau mixt postpartum nu difer de simptomatologia
episoadelor afective nonpostpartum. Simptomele care sunt comune episoadelor cu
debut n postpartum, dei nu sunt specifice debutului postpartum, include
fluctuaiile de dispoziie, labilitatea afectiv i preocuprile referitoare la
bunstarea copilului, intens itatea acestora mergnd de la preocupare exagerat la
idei delirante patente. Prezena ruminaiilor severe sau a ideilor delirante
referitoare la copil este asociat cu un risc crescut de vtmare a copilului.
Episoadele afective cu debut postpartum pot pr ezenta sau nu elemente psihotice
Infanticidul este asociat cel mai adesea cu episoade psihotice postpartum
caracterizate prin halucinaii comandnd uciderea copilului sau prin idei delirante
de posedare a copilului, dar aceasta poate surveni si n episoade le afective severe
postpartum fr acest fel de halucinaii sau idei delirante. Episoadele afective
(depresiv major, maniacal sau mixt) postpartum cu elemente psihotice par a

Specificanii descriind Evoluia Episoadelor Recurente
423
surveni n 1/500 pn la 1/1000 de nateri si pot fi mai frecvente la femeile

primipare. Riscul de episoade postpartum cu elemente psihotice este extrem de
crescut pentru femeile cu episoade afective postpartum anterioare, dar este, de
asemenea, crescut si la cele cu istoric a nterior de tulburare afectiv (n special de
tulburare bipolar I). Odat ce o femeie a avut un episod postpartum cu elemente
psihotice, riscul de recuren cu fiecare natere urmtoare se situeaz ntre 30% si
50%. Exist, de asemenea, unele indicii de ri sc crescut de episoade afective
psihotice postpartum printre femeile fr un istoric de tulburri afective, dar cu
istoric familial de tulburri bipolare. Episoadele postpartum trebuie s fie
difereniate de deliriumul survenind n perioada de postpartum c are este
caracterizat prin reducerea nivelului contientei sau ateniei.
Femeile cu episoade depresive majore postpartum prezint adesea anxietate
sever i chiar atacuri de panic. Atitudinile materne fa de copil sunt extrem de
variabile si pot include dezinteresul, frica de a rmne singur cu copilul, sau o
preocupare excesiv care deranjeaz linitea necesar copilului. Este important s
se disting episoadele afective postpartum de baby blues" (furia laptelui) care
afecteaz pn la 70% dintre femei n cursul primelor 10 zile postpartum, sunt
tranzitorii si nu deterioreaz funcionarea. Studiile prospective au demonstrat c
simptomele afective si anxioase din cursul sarcinii si baby blues" cresc riscul
pentru un episod depresiv major postpartum. Un trecut personal de tulburare
afectiv nonpostpartum si un istoric familial de tulburri afective cresc, de
asemenea, riscul de apariie a unei tulburri afective postpartum. Factorii de risc,
ratele de recuren si simptomele episoadelor afective cu debut postpartum sunt
similare cu cele ale episoadelor afective nonpostpartum. Perioada de postpartum
este ns unic referitor la gradul de alterri neuroendocrine si de adaptri
psihosociale, impactul potenial al alptrii asupra planificrii tratamentului si
implicaiilor pe termen lung ale unui istoric de tulburare afectiv postpartum
asupra planificrii familiale ulterioare.
Criteriile pentru specificantul Cu Debut Postpartum"

De specificat dac:
Cu debut postpartum (poate fi aplicat episodului curent sau celui mai recent
episod depresiv major, maniacal sau mixt din tulburarea depresiv major sau
din tulburarea bipolar l, tulburarea bipolar II, sau tulburrii psihotice scurte).
Debutul episodului are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.
Specificanii descriind Evoluia

Episoadelor Recurente
Sunt prevzui un numr de specificani pentru tulburrile afective spre a creste
specificitatea diagnostic si a crea subgrupuri mai omogene, a ajuta la alegerea
tratamentului i a ameliora predicia prognostic. Specificanii care descriu evoluia
episoadelor recurente includ Specificanii evoluiei longitudinale (cu sau fr
424
Tulburrile Afective
recuperare interepisodic complet), de pattern sezonier si ciclare rapid. Aceti

specificnd nu pot fi codifica i. Tabelul 2 indic specificanii de curs care se aplic
fiecrei tulburri afective (vezi pag. 424).
Tabelul 2. Specificanii evoluiei care se aplic tulburrilor afective

Cu/fr
recuperare
interepisodic
Pattern
sezonier
Ciclare
rapid
Tulburarea depresiv major,

episod unic
Tulburarea depresiv major,
recurent
Tulburarea distimic
episod maniacal unic
hipomaniacal
maniacal
cel mai recent episod mixt
cel mai recent episod depresiv
nespecificat

hipomaniacal

depresiv
Tulburarea ciclotimic
Specificanii Evoluiei Longitudinale (Cu si

Fr Recuperare Interepisodic Complet)
Specificanii Cu recuperare interepisodic complet" si Fr recuperare
interepisodic complet" sunt prevzui pentru a ajuta la caracteriz area cursului
maladiei la indivizii cu tulburare depresiv major recurent, tulburare bipolar I
sau tulburare bipolar II. Aceti specificani trebuie s se aplice perioadei de timp
dintre cele mai recente dou episoade. Caracterizarea evoluiei este apo i
augmentat prin notarea prezenei tulburrii distimice antecedente.
Specificanii Evoluiei Longitudinale

(Cu i Fr Recuperare Interepisodic Complet)
425
Cele patru reprezentri grafice de mai jos ilustreaz evoluiile tipice. A prezint
evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care nu exist tulburare distimic
anterioar si n care, de asemenea, exist o perioad de remisiune complet ntre
episoade. Acest pattern de evoluie are cel mai bun prognostic. B prezint evoluia
tulburrii depresive majore recurente n care nu exist tulburare distimic
anterioar, dar n care simptome proeminente persist ntre cele dou episoade mai
recente, adic, este atins nu mai mult dect o remisiune parial. C prezint
patternul rar (prezent la mai p uin de 3% dintre indivizii cu tulburare depresiv
major) de tulburare depresiv major recurent, cu tulburare distimic anterioar,
dar cu recuperare interepisodic complet ntre cele mai recente dou episoade. D
prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care exist o tulburare
distimic anteceden, dar n care nu exist nici o perioad de remisiune complet
ntre cele mai recente dou episoade. Acest pattern, denumit frecvent depresie
dubl" (vezi pag. 377), este observat la aproxim ativ 20%-25% dintre indivizii cu
tulburare depresiv major.
n general, indivizii cu un istoric de fr recuperare interepisodic complet"
prezint o persisten a acestui pattern ntre episoadele urmtoare. De asemenea, ei
par a avea foarte probabil ma i multe episoade depresive majore dect cei cu
recuperare interepisodic complet. Tulburarea distimic anterioar primului
episod de tulburare depresiv major, este foarte posibil s fie asociat ulterior cu
lipsa recuperrii interepisodice complete. Ace ti specificani pot fi aplicai, de
asemenea, perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade n tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II, pentru a indica prezena sau absena
simptomatologiei afective.
A. Recurent, cu recuperare interepi sodic
complet, fr tulburare distimic.
______^^____________
B. Recurent, fr recuperare interepisodic

complet, fr tulburare distimic.
C. Recurent, cu recuperare interepisodic
complet, suprapus peste tulburarea
distimic (de asemenea, se codi fic si 300.4).
D. Recurent, fr recuperare interepisodic
complet, suprapus peste tulburarea
distimic (de asemenea, se codific i 300.4).
Criteriile pentru Specificanii Evoluiei Longitudinale

De specificat dac: (poate fi aplicat la tulburarea dep resiv major recurent,
la tulburarea bipolar l sau II):
Cu recuperare interepisodic complet: dac remisiunea complet este
atins ntre cele mai recente dou episoade afective; Fr remisiune
interepisodic complet: dac remisiunea complet nu este atins ntre
cele mai recente dou episoade afective.
426
Tulburrile Afective
Specificantul Cu Pattern Sezonier"

Specificantul Cu pattern sezonier" poate fi aplicat patternului episoadelor
depresive majore din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea
depresiv major recurent. Elementul esenial l constituie debutul si remisiunea
episoadelor depresive majore n anumite perioade caracteristice ale anului, n cele
mai multe cazuri, episoadele ncep toamna sau iarna si se remit primva ra. Mai
rar, pot exista si episoade depresive recurente, vara. Acest patten de debut si
remisiune a episoadelor trebuie s fi survenit n cursul ultimilor 2 ani, fr nici un
fel de episoade nonsezoniere survenind n aceast perioad, n afar de aceasta,
episoadele depresive sezoniere trebuie s depeasc substanial din punct de
vedere numeric orice fel de episoade depresive nonsezoniere din cursul vieii
individului. Acest specificant nu se aplic n acele situaii n care patternul este
explicat mai bine de stresorii psihosociali n raport cu sezonul (de ex., omajul
sezonier sau calendarul colar). Episoadele depresive majore care survin n pattern
sezonier se caracterizeaz adesea prin anergie notabil, hipersomnie, mncat
excesiv de mult, plus ponder al i dorina de a mnca hidrai de carbon. Nu este
clar dac patternul sezonier este mai frecvent n tulburarea depresiv major
recurent ori n tulburrile bipolare, n cadrul grupului tulburrilor bipolare, ns,
patternul sezonier pare a fi mai probab il n tulburarea bipolar II dect n
tulburarea bipolar I. La unii indivizi, debutul episoadelor maniacale sau
hipomaniacale poate fi, de asemenea, n raport cu un anumit sezon. Strlucirea
luminii din spectrul vizibil utilizat n tratament poate fi aso ciat cu comutri n
episoade maniacale sau hipomaniacale.
Prevalenta patternului sezonier de tip hivernal pare a varia cu latitudinea,
etatea i sexul. Etatea este, de asemenea, un predictor puternic al sezonalitii,
persoanele mai tinere fiind expuse un ui risc mai mare de episoade depresive
hibernale. Femeile constituie 60% -90% dintre persoanele cu pattern sezonier, ns
nu este clar faptul dac sexul feminin este un factor de risc specific n plus fa de
riscul asociat cu tulburarea depresiv major re curent. Dei acest specificant se
aplic apariiei sezoniere de episoade depresive majore complete, unele cercetri
sugereaz c un pattern sezonier poate ilustra tabloul clinic la unii indivizi cu
episoade depresive hibernale recurente care nu satisfac c riteriile pentru un episod
depresiv major.
Tulburrile Afective
427
Criteriile pentru specificantul Cu Pattern Sezonier"

De specificat dac:
Cu pattern sezonier (poate fi aplicat patternului episoadelor depresive
majore din tulburarea bipolar l, tulbu rarea bipolar II sau tulburarea
depresiv major recurent).
A. Exist o relaie temporal regulat ntre debutul episoadelor depresive
majore din tulburarea bipolar l sau tulburarea bipolar II, ori tulburarea
depresiv recurent, i o anumit perioad a anului (de ex., apariia
regulat a episodului depresiv major toamna sau iarna).
Not: Nu se includ cazurile n care exist un efect evident al stresorilor
psihosociali n raport cu sezonul (de ex., a fi n mod regulat fr serviciu n
fiecare iarn).
B. Remisiuni complete (sau schimbare din depresie n manie sau hipomanie)
survin, de asemenea, ntr -o anumit perioad a anului (de ex., depresia
dispare primvara).
C. n ultimii 2 ani, au survenit dou episoade depresive majore, ceea ce
demonstreaz relaiile temporale sezoniere definite la criteriile A i B, i nu
au survenit nici un fel de episoade depresive majore nonsezoniere n cursul
aceleiai perioade.
D. Episoadele depresive majore cu caracter sezonier (aa cum au fost descrise
mai sus) depesc substanial ca numr episoadele depresive majore fr
caracter sezonier care au putut surveni n cursul vieii individului.
Specificantul Cu Ciclare Rapid"

Specificantul Cu ciclare rapid" poate fi aplicat tulburrii bipolare I sau
tulburrii bipolare II. Elementul esenial al unei tulburri bipolare cu ciclare rapid
l constituie apariia a patru sau mai multe episoade afective n cursul celor 12 luni
anterioare. Aceste episoade pot surveni n orice combinaie i ordine. Episoadele
trebuie s satisfac, a tt durata, ct si criteriile simptomatologice pentru episodul
depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, i trebuie s fie demarcate, fie
printr-o perioad de remisiune complet, fie printr -o comutare la un episod de
polaritate opus. Episoadele man iacal, hipomaniacal i mixt sunt considerate ca
fiind la acelai pol (de ex., un episod maniacal, urmat imediat de un episod mixt
este considerat un singur episod n raport cu specificantul cu ciclare rapid). Cu
excepia faptului c apar mai frecvent, epi soadele care apar ntr -un pattern de
ciclare rapid nu sunt diferite de cele care apar ntr -un pattern fr ciclare rapid.
Episoadele afective care conteaz pentru definirea unui pattern de ciclare rapid
exclud acele episoade cauzate direct de o substan (de ex., cocaina, corticosteroizii)
sau de o condiie medical general.
Ciclarea rapid survine la aproximativ 10% -20% dintre persoanele cu tulburare
bipolar ntlnite n clinicile de tulburri afective, n timp ce n tulburarea bipolar,
n general, rata sexului este egal, femeile reprezint 70% -90% dintre indivizii cu
428
Tulburrile Afective
un pattern de ciclare rapid. Episoadele afective nu sunt n raport cu nici o faz a

ciclului menstrual si apar att la femeile n premenopauz, ct si la ce le n
postmenopauz. Ciclarea rapid poate fi asociat cu hipotiroidismul, anumite
condiii neurologice (de ex., scleroza multipl), retardarea mental, traumatismele
craniene sau tratamentul antidepresiv. Ciclarea rapid poate surveni oricnd n
cursul tulburrii bipolare si poate apare si dispare, n special, dac este asociat cu
utilizarea de antidepresive. Dezvoltarea unei ciclri rapide este asociat cu un
prognostic mai sever pe termen lung.
Criteriile pentru specificantul Cu Ciclare Rapid"

De specificat dac:
Cu ciclare rapid (poate fi aplicat tulburrii bipolare l si tulburrii bipolare II).

Cel puin patru episoade de perturbare afectiv care satisfac criteriile
pentru un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, n cele
12 luni anterioare.
Not: Episoadele sunt demarcate fie prin remisiune parial sau complet
pentru cel puin 2 luni, fie printr -o comutare la un episod de polaritate
opus (de ex., de la un episod depresiv major la un episod maniacal).
Tulburrile Anxioase
in aceast seciune sunt coninute urmtoarele tulburri: panica fr

agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fr istoric de panic, fobia specific,
fobia social, tulburarea obsesivo -compulsiv, stresul posttraumatic, stresul acut,
anxietatea generalizat , tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale
generale, tulburarea anxioas indus de o substan si tulburarea anxioas fr alt
specificaie Deoarece atacurile de panic si agorafobia survin n contextul multora
dintre aceste tulburri, setunle de criterii pentru atacul de panic si pentru
agorafobie sunt menionate separat, la nceputul acestei seciuni
Un atac de panic este o perioad discret n care exist debutul brusc al unei
aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senza ia de moarte
iminent n cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea
respiraiei, palpitaiile, durerea sau disconfortul precordial, senzaiile de sufocare
sau de strangulare si frica de a nu nebuni" sau de a nu pierde controlul
Agorafobia este anxietatea referitoare la, sau e \itaiea de locuri &au situaii din
care scparea poate fi dificil (sau jenant) sau n (.are ajutorul poate s nu fie
accesibil, n eventualitatea unui atac de panic sau de simptome similare panicii
Panica fr agorafobie se caracterizeaz prin atacuri de panic recurente,
inopinate, n legtur cu care exist o preocupare persistent Panica cu agorafobie
se caracterizeaz att prin atacuri de panic recurente inopinate, ct i prin
agorafobie
Agorafobia fr istoric de panic se caracterizeaz prin prezena agorafobiei si
a simptomelor similare panicii, fr un istoric de atacuri de panic inopinate
Fobia specific se caracterizeaz prmtr -o anxietate semnificativ clinic
provocat de expunerea la un anumit ob iect sau sirua'ie temut, ducnd adesea la
un comportament de evitare
Fobia social se caracterizeaz prmtr -o anxietate semnificativ clinic provocat
de expunerea la anumite tipuri de situaii sociale sau de performan, ducnd
adesea la un comportament d e evitare
Tulburarea obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin obsesii (care cauzeaz o
anxietate sau detres marcat) si/sau prin compulsn (care servesc la neutralizarea
anxietii)
Stresul posttraumatic se caracterizeaz prin reexpenentarea unui evenime nt
traumatic extrem, acompaniat de simptome de excitaie crescut si de evitare a
stimulilor asociai cu trauma
Stresul acut se caracterizeaz prin simptome similare celor ale stresului
posttraumatic care apar imediat, ca urmare a unui eveniment traumatic extrem
Anxietatea generalizat se caracterizeaz prin cel puin 6 luni de anxietate si
preocupare excesiv si persistent
Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz
prin simptome proeminente de anxietate, considerate a fi consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale generale
429
430
Tulburrile Anxioase
Tulburarea anxioas indus de o substan se caracterizeaz prin simptome

proeminente de anxietate, considerate a fi consecina fiziologic direct a unui dro g
de abuz, a unui medicament sau expunerii la un toxic.
Tulburarea anxioas, fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu anxietate sau evitare fobic marcat care nu satisfac criteriile pentru
nici una dintre tulburrile anxioase specifice definite n aceast seciune (sau
simptomele anxioase n legtur cu care exist informaii inadecvate sau
contradictorii).
Deoarece anxietatea de separare (caracterizat prin anxietate n legtur cu
separarea de figurile parentale) apare de re gul n copilrie, aceasta este inclus n
seciunea Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de
sugar, n copilrie sau adolescen" (vezi pag. 121). Evitarea fobic limitat la
contactul sexual genital cu un partener sexual este clasificat ca aversiune sexuala si
este inclus n seciunea Tulburrile sexuale si de identitate sexual" (vezi pag. 541).
Atacul de Panic
Elemente
Deoarece atacurile de panic survin n contextul oricrei tulburri anxioase ca si
al altor tulburri mentale (de ex., tulburrile afective, tulburrile n legtur cu o
substan ) si al unor condiii medicale generale (de ex., cardiace, respiratorii,
vestibulare, gastrointestinale), textul si serul de criterii pentru atacul de panic sunt
prezentate separat n aceast seciune.
Caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie o perioad distinct de
fric sau de disconfort intens, acompaniat de cel puin 4 dintre 13 simptome
somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natur cogni tiv si
includ palpitaiile, transpiraia, tremorul sau trepidaia, senzaia de scurtare a
respiraiei sau de strangulare, senzaia de sufocare, durere sau disconfort
precordial, grea sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau
depersonalizare, frica de a nu-si pierde controlul sau de a nu nebuni", frica de
moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc si
escaladeaz rapid pn la intensitatea sa maxim (de regul n 10 minute sau mai
puin) si este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent
si de dorina de a scpa. Anxietatea caracteristic atacului de panic poate fi
difereniat de anxietatea generalizat prin natura sa aproape paroxistic, distinct
si severitatea sa de regul mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii,
dar care au mai puin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri
cu simptome limitate.
Exist trei tipuri caracteristice de atacuri de panic: inopinate (nesemnalizate),
circumscrise situaional (semnalizate) si predispuse situaional. Fiecare tip de atac
de panic este definit printr -un set diferit de relaii ntre debutul atacului si
prezena sau absena declanatorilor situaionali care pot include semnale fie
externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac n timp ce se afl ntr -un
ascensor oprit ntre etaje) sau interni (de ex., cogniii catastrofice referitoare la
consecinele palpitaiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de panic
sunt definite ca fiind a celea pentru care individul nu asociaz debutul cu un
declanator situaional intern sau extern (adic, atacul este perceput ca survenind
Atacul de Panic
431
spontan, din senin". Atacurile de panic circumscrise (semnalizate) situaional

sunt definite ca fiind acelea n care survin aproape invariabil la expunerea, sau la
anticiparea expunerii la un semnal sau declanator situaional (de ex., o persoan
cu fobie social are un atac de panic la participarea sau la ideea c va trebui s
vorbeasc la o ntrunire public ). Atacurile de panic predispuse situaional sunt
similare cu atacurile de panic circumscrise situaional, dar nu sunt asociate
invariabil cu semnale i nu survin necesarmente imediat dup expunere (de ex.,
atacurile este foarte posibil s apar n timp ce conduce, dar exist dai cnd
individul conduce si nu are atac de panic sau dai cnd atacul de panic survine
dup ce a condus o jumtate de or .
Indivizii care solicit asisten medical pentru atacurile de panic vor descrie
de regul frica drept intens si relateaz c ei se gndesc c sunt pe punctul de a
muri, de a-i pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de a
nnebuni". De regul, ei relateaz, de asemenea, dorina imperioas de a fugi
oriunde din locul n care a survenit atacul. Atacurile recurente de panic
inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situaional, dei atacuri
inopinate pot persista.
Apariia de atacuri de panic inopinate este cerut pentru diagnosticul de
panic (cu sau fr agorafobie). Atacurile circumscrise si atacurile predispuse
situaional sunt frecvente n panic, dar pot surveni si n contextul altor tulburri
anxioase si n cel al altor tulburri mentale. De exemplu, atacurile de panic
circumscrise situaional sunt experientate de majoritatea indivizilor cu fobie social
(de ex., persoana experienteaz un atac de panic de fiecare dat cnd trebuie s
vorbeasc n public) si cu fobii specifice (de ex., o persoan cu fobie de cini,
experienteaz un atac de panic ori de cte ori ntlnete un cine care latr ) pe
cnd atacurile de panic predispuse situaional survin de regul n anxietatea
generalizat (de ex., dup ce a vzut la televizor programe noi care anun un
declin economic, persoana devine extrem de preocup at de finanele sale i intr
ntr-un atac de panic) si stresul post traumatic (de ex., victima unui viol
experienteaz uneori atacuri de panic atunci cnd este confruntat cu amintirile
evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui brbat care -i amintete de
atacatorul su).
n precizarea semnificaiei diagnostice difereniale a unui atac de panic, este
important s se ia n consideraie contextul n care apar atacurile de panic.
Distincia intre atacurile inopinate i atacurile de panic circumscri se situaional i
predispuse situaional este esenial, deoarece atacurile de panic inopinate
recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panic (vezi pag. 433). A stabili dac
un istoric de atacuri de panic justific diagnosticul de panic este ns c omplicat
de faptul c nu totdeauna exist o relaie exclusiv ntre tipul de atac de panic i
diagnostic. De exemplu, dei diagnosticul de panic necesit, prin definiie, ca cel
puin unele dintre atacurile de panic s fie inopinate, indivizii cu panic relateaz
frecvent c au atacuri circumscrise situaional sau predispuse situaional. Ca atare,
considerarea atent a focarului anxietii asociate cu atacurile de panic, este, de
asemenea, important n efectuarea diagnosticului diferenial. Spre ilustr are, s
consider m cazul unei femei care un atac de panic nainte de a vorbi la o ntrunire
public. Dac aceast femeie afirm c focarul anxietii sale este faptul c ea poate
muri printr-un atac iminent de cord, i dac sunt satisfcute i alte crite rii de
diagnostic, ea poate avea panic. Dac, pe de alt parte, aceast femeie afirm c
focarul anxietii sale nu este atacul de panic n sine, ci teama de a nu fi pus n
432
Tulburrile Anxioase
dificultate sau umilit, arunci este posibil ca acea st femeie s aib fobie social.
Problemele de diagnostic controversate, referitoare la cazurile de limit, sunt
discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n
care pot apare atacuri de panic.
Criteriile de diagnos tic pentru Atacul de Panic

Not: Un atac de panic nu este o tulburare codificabil. Se codific
diagnosticul specific n care survin atacurile de panic (de ex., 300.21 Panic cu
agorafobie [pag. 441].
O perioad distinct de fric intens sau de disconf ort n care patru (sau mai
multe) dintre urmtoarele simptome apar brusc si ating culmea n decurs de 10
minute:
(1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac;
(2) transpiraii;
(3) tremor sau trepidaie;
(4) senzaii de scurtare a respiraie i sau de strangulare;
(5) senzaie de sufocare;
(6) durere sau disconfort precordial;
(7) grea sau detres abdominal;
(8) senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein;
(9)derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaare de
sine nsui);
(10) frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni;
(11) frica de moarte;
(12) parestezii (senzaii de amoreal sau de furnicturi);
(13) frisoane sau valuri de cldur
Agorafobia
Elemente
Pentru c agorafobia survine n contextul panicii cu agorafobie si al agorafobiei
fr istoric de panic, textul si setul de criterii pentru agorafobie sunt prezentate
separat n aceast seciune. Elementul esenial al agorafobiei l constituie anxietatea
n legtur cu faptul de a se afla n locuri sau n situaii din care scparea poa te fi
dificil (sau jenant), sau n care nu este accesibil ajutorul n eventualitatea unui
atac de panic (vezi pag. 430) ori a unor simptome similare panicii (de ex., frica de
a nu avea un atac subit de ameeal ori un atac de diaree) (criteriul A). Anxi etatea
duce de regul la o evitare pervasiv a unei diversiti de situaii care pot include
a fi singur n afara casei, sau a fi singur acas , a te afla ntr -o mulime, a cltori cu
automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau ntr -un ascensor.
Unii indivizi sunt capabili s se expun ei nii situaiilor temute, dar ndur aceste
experiene cu o team considerabil. Adesea individul este mai capabil s se
confrunte cu situaia temut cnd este nsoit de un companion (criteriul B).
Evitarea de ctre indivizi a situaiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se
deplasa la serviciu ori de a -i ndeplini responsabilitile domestice (de ex., mersul
433
Panica
la cumprturi, ducerea copiilor la medic). Anxietatea sau evitar ea fobic nu este

explicat mai bine de alt tulburare mental (criteriul C). Diagnosticul diferenial,
pentru a distinge agorafobia de fobia social si de fobia specific, precum si de
anxietatea de separare sever poate fi dificil, deoarece toate aceste condiii se
caracterizeaz prin evitarea anumitor situaii. Problemele de diagnostic
controversate pentru cazurile de limit sunt discutate n seciunile de Diagnostic
diferenial" ale textelor pentru tulburrile n care comportamentul evitant este un
element esenial sau asociat.
Criteriile de diagnostic pentru Agorafobie

Not: Agorafobia nu este o tulburare codificabil. Se codific tulburarea
specific n care apare agorafobia [de ex., 300.21 Panic cu agorafobie (pag.
441) sau 300.22 Agorafobie fr is toric de panic (pag. 441)].
A. Anxietate n legtur cu a te afla n locuri sau situaii din care scparea este
dificil (sau jenant) ori n care nu poate fi accesibil ajutorul n eventua
litatea unui atac de panic inopinat sau predispus situaional, or i a unor
simptome similare panicii. Fricile agorafobice implic de regul grupe de
situaii care includ faptul de a te afla singur n afara casei, a te afla n
mulime sau a sta la rnd, a te afla pe un pod i a cltori cu autobuzul,
trenul sau automobilu l.
Not: Se ia n consideraie diagnosticul de fobie specific, dac evitarea este
limitat la una sau numai la cteva situaii specifice, ori cel de fobie social,
dac evitarea este limitat la situaii sociale.
B. Situaiile sunt evitate (de ex., clto riile sunt restrnse) sau chiar sunt
ndurate cu o detres marcat ori cu anxietatea de a nu avea un atac de
panic sau simptome similare panicii, ori necesit prezena unui companion.
C. Anxietatea sau evitarea fobic nu este explicat mai bine de alt tu lburare
mental, cum ar fi fobia social (de ex., evitarea limitat la situaiile sociale
din cauza fricii de punere n dificultate), fobia specific (de ex., evitarea
limitat la o singur situaie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea obsesivo compulsiv (de ex., evitarea murdriei, la cineva cu obsesia contaminrii),
stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor asociai cu un stresor sever),
sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonrii casei sau a rudelor).
Panica
Elemente de diagnosti c
Elementul esenial al panicii l constituie prezena de atacuri de panic
inopinate, recurente (vezi pag. 430), urmate de cel puin o lun de preocupare
persistent n legtur cu faptul de a nu avea un alt atac de panic, team n
legtur cu posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor de panic ori o
modificare semnificativ de comportament n raport cu atacurile (criteriul A).
Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., intoxicaiei cu cafeina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
434
Tulburrile Anxioase
hipertiroidismul) (criteriul C), n fine, atacurile de panic nu sunt explicate mai

bine de alt tulburare mental (de ex., de fobia specific sau social, tulburarea
obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic sau anxietatea de separare) (criteriul
D), n funcie de faptul dac sunt satisfcute sau nu criteriile pentru agorafobie
(vezi pag. 433), este diagnosticat, fie 300.21 Panic cu agorafobie, fie 300.01 Panic
fr agorafobie (criteriul B).
Un atac de panic inopinat (spontan, nesemnalizat) este definit ca unul care nu
este asociat imediat cu un declanator situaional (adic, survine din senin").
Declanatorii situaionali pot include stimuli care sunt fie externi (de ex., un obiect
sau situaie fobic ) sau interni (de ex., excitaia fiziologic) pentru individ, n unele
cazuri, dei un declanator situaional este evident pentru clinician, acesta poate s
nu fie uor de identificat de ctre individul care experienteaz atacul de panic. De
exemplu, un individ poate s nu identifice imediat excitaia fiziologic crescut
indus de de o camer cald, neaerisit, sau senzaia de lein produs de statul
ghemuit ca declanatori pentru un atac de panic i ca atare astfel de atacuri sunt
considerate pe moment ca fiind inopinate. Sunt cerute cel puin dou atacuri de
panic inopinate pentru a pune diagnosticul, dar cei mai muli indivizi au de regul
mai multe. Indivizii cu panic au, de asemenea, i atacuri de panic predispuse
situaional (adic, atacuri care survin foarte probabil la expunerea la un declanator
situaional, dar nu sunt asociate n mod constant cu acesta). Atacurile circumscrise
situaional (adic, atacurile care survin aproape constant si imediat la expunerea la
un declanator situaional) pot apare, de asemenea, dar sunt mai puin frecvente.
Frecvena si severitatea atacurilor de panic variaz foarte mult. De exemplu,
unii indivizi au frecvent atacuri moderate (de ex., unul pe sptmn) care survin
regulat timp de luni de zile, odat. Alii relateaz c au scurte accese de atacuri mai
frecvente (de ex., zilnic, timp de o sptmn), separate prin sptmni sau luni fr
nici un fel de atacuri sau cu atacuri mai puin frecvente (de ex., dou atacuri n
fiecare lun), timp de muli ani. Atacurile limitate ca simptome (adic, atacurile care
sunt identice cu atacurile de panic complete", cu excepia faptului c anxietatea
sau frica subit este acompaniat de mai puin de 4 dintre cele 13 simptome
adiionale) sunt foarte frecvente la indivizii cu panic. Dei distincia dintre atacurile
de panic i atacurile limitate ca simptome este oarecum arbitrar, atacurile de
panic complete sunt asociate cu o morbiditate mai mare (de ex., o utilizare mai
mare a serviciilor de as isten medical, o deteriorare funcional mai mare, o
calitate a vieii mai rea. Cei mai muli indivizi care au atacuri limitate ca simptome
au avut atacuri de panic complete la un moment dat n cursul tulburrii.
Indivizii cu panic manifest preocupr i sau interpret ri n legtur cu
implicaiile sau consecinele atacurilor de panic. Unii se tem de faptul c atacurile
indic prezena unei maladii nediagnosticate care le pericliteaz viaa (de ex., o
maladie cardiac, o criz epileptic), n dispreul testrilor medicale repetate i al
reasigurrilor, ei rmn temtori i sceptici n legtur cu faptul c nu au o maladie
care s le pun viaa n pericol. Alii se tem c atacurile de panic sunt un indiciu
al faptului c ei vor nnebuni", i vor pierd e controlul sau c sunt vulnerabili
emoional. Unii indivizi cu atacuri de panic recurente i modific n mod
semnificativ comportamentul (de ex., i abandoneaz serviciul) ca rspuns la
atacuri, dar neag teama de a nu avea un alt atac sau preocuprile referitoare la
consecinele atacurilor lor de panic. Preocuprile referitoare la atacul urmtor ori
la implicaiile sale sunt asociate adesea cu apariia unui comportament de evitare
care poate satisface criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), n c are caz este
diagnosticat panica cu agorafobie.
Panica
435

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Pe lng preocuparea n
legtur cu atacurile de panic si implicaiile lor, muli indivizi cu panic
relateaz, de asemenea, o anxietate constant sau intermitent care nu este
centrat pe o anumit situaie sau eveniment Alii devin excesiv de temton n
legtur cu consecinele activitilor sau experienelor rutiniere, n special ale
celor referitoare la sntate sau la separarea de fiina iubit De exemplu, indivizii
cu panic anticipeaz adesea un deznodmnt catastrofic dmtr -un simptom
somatic uor sau dmtr -un efect secundar al unui medicament (de ex , ideea c o
cefalee indic o tumor cerebral sau o cr iz hipertensiv) Astfel de indivizi sunt
adesea mult mai puin tolerani la efectele secundare ale medicamentelor i
necesit n general o reasigurare continu n scopul lurii medicamentelor La
indivizii al cror atac de panic nu a fost tratat sau a fos t diagnosticat eronat,
convingerea c ei au o maladie nedetectat care le pune n pericol viaa poate
duce, att la o anxietate cronic debilitant, ct si la la consultaii excesive n
unitile de asisten medical Acest pattern poate fi perturbant, at t emoional,
ct si financiar
n unele cazuri, pierderea sau ruperea relaiilor interpersonale importante (de
ex , plecarea de acas sau viaa pe propriile speze, divorul) este asociat cu debutul
sau exacerbarea panicii Demoralizarea este o consecin co mun, cu muli indivizi
devenind descurajai, jenai si nefericii n legtur cu ndeplinirea rutmelor lor
normale Ei atribuie adesea aceast problem unei lipse de for" sau de
caracter" Aceast demoralizare se poate generaliza la domenii dincolo de
problemele specifice n raport cu panica Aceti indivizi pot absenta frecvent de la
serviciu sau de la scoal pentru vizite la doctor sau la camerele de gard, care pot
duce la omaj sau la abandonarea scolii
Procentele de tulburarea depresiv major comorb id variaz foartemult,
mergnd de la 10% la 65% indivizii cu panic La aproximativ o treime dintre
indivizii cu ambele tulburri, depresia precede debutul panicii n restul de dou
treimi, depresia survine concomitent cu, sau dup debutul panicii Un subse t de
indivizi i trateaz anxietatea cu alcool sau cu medicamente, iar unu dintre ei
pot dezvolta o tulburare n legtur cu o substan, drept consecin
Comorbiditatea cu alte tulburri anxioase este, de asemenea, frecvent, n
special n mediile clinice si la indivizii cu agorafobie mai sever Fobia social si
anxietatea generalizat au fost raportate la 15% -30% dintre indiviza cu panic,
fobia specific la 2%-20%, iar tulburarea obsesivo-compulsiv n pn la 10%. Dei
literatura sugereaz c stresul p osttraumatic a fost constatat la 2% -10% dintre
indivizii cu panic, unele date sugereaz c procentele pot fi mai mari cnd
simptomele posttraumatice sunt cercetate sistematic Anxietatea de separare n
copilrie a fost asociat cu aceast tulburare Comorbi ditatea si suprapunerea
simptomelor cu hipocondna sunt frecvente
laborator care s aib valoare diagnostic pentru panic S -a observat ns, c
o sene de date de laborator sunt anor male la grupele de indivizi cu atacuri de
panic n raport cu subiecii de control Unu indivizi cu panic prezint semne
de alcaloz respiratorie compensat (adic, scderea concentraiei bioxidului
de carbon si bicarbonatului, cu un pH aproape normal) Ata curile de panic,
436
Tulburrile Anxioase
drept rspuns la infuzia de lactat de sodiu sau la inhalarea de bioxid de carbon,

sunt mai frecvente n panic dect la subiecii de control sau la indivizii cu
anxietate generalizat
Datele examinrii somatice s i condiiile medicale generale asociate. O
tahicardie tranzitorie si o cretere moderat a presiunii sanguine sistolice pot

surveni n cursul unor atacuri de panic O sene de studii au identificat o
comorbiditate semnificativ ntre panic si numeroase con diii si simptome
medicale generale incluznd, dar nu limitate la acestea, aritmnle cardiace,
hipertiroidismul, maladia pulmonar obstructiv cronic si sindromul
colonului iritabil Natura asocierii (adic, relaia cauz -efect) dintre panic si
aceste condiii rmne ns neclar Dei o sene de studii au sugerat c att
prolapsul valvei mitrale, ct si maladia tiroidian sunt mai frecvente printre
indivizii cu panic dect n populaia general, alte studii nu au constatat nici o
diferen n prevalent

In unele culturi, atacurile de panic pot comporta o fric intens de farmece sau
de magie Panica, aa cum este descris aici, a fost reperat n studiile
epidemiologice din ntreaga lume n afar de aceasta, un numr de condiii incluse
in Glosarul sindromelor circumscrise cultural (vezi anexa I) pot ti in legtur cu
panica Lnele grupuri etnice sau culturale restrng participarea femeilor la viata
publ c, si acest fapt trebuie distins de agorafobie Panica fr agorafo bie este
diagnosticat de dou ori, iar panica cu agorafobie de trei ori mai des la femei dect
la brbai
Prevalent
Dei ratele prevalenta pe viat ale panicii (cu sau fr agorafobie) pe eantioane
comunitare au fost raportate a fi de peste 3,5%, cele m ai multe studii au raportat
rate de prevalent de \%-2% Ratele de prevalent pe un an variaz ntre 0,5 % si
1,5% Ratele de prevalent ale panicii n esantioanele clinice sunt considerabil mai
mari De exemplu, panica este diagnosticat la 10% dintre indivi zii trimii pentru
evaluarea strii de sntate mental n unitile medicale generale, ratele de
prevalent variaz ntre 10% si 30% n chnicile de ORL (tulburri vestibulare),
pneumologie si neurologie, si cresc pn la 60% n chnicile de cardiologie
Aproximativ o treime pan la jumtate dintre indivizii diagnosticai cu panic n
esantioanele comunitare au, de asemenea, agorafobie, cu toate c un procent mult
mai mare de agorafobie este ntlnit n esantioanele clinice
Evoluie
Etatea la debut a panicii -variaz considerabil, dar cel mai frecvent se situeaz
ntre ultima parte a adolescentei si mijlocul anilor 30 Poate exista o distribuie
bimodal cu un pic n ultima parte a adolescentei si cu un al doilea pic, mai mic,
la mijlocul anilor 30 Un mic numr de cazuri ncep n copilrie, iar debutul dup
etatea de 45 de ani este inuzual, dar poate surveni Descrierile retrospective ale
indivizilor vzui n condiii clinice sugereaz c evoluia uzual este cronic, dar
cu ameliorri si agravri Unu indivizi p ot avea accese episodice, cu ani de
Panica
437
remisiune ntre ele, iar alii pot avea o simptomatologie sever continu. Atacurile
cu simptome limitate sunt mai frecvente, dac evoluia panicii este cronic . Dei
agorafobia poate surveni oricnd, d ebutul su are loc de regul n primul an de la
apariia atacurilor de panic recurente. Evoluia agorafobiei si relaia sa cu
evoluia atacurilor de panic sunt variabile, n unele cazuri, o reducere sau
remisiune a atacurilor de panic poate fi urmat st rns de o reducere
corespunztoare a evitrii agorafobice i a anxietii, n altele, agorafobia poate
deveni cronic, indiferent de prezena sau absena atacurilor de panic. Unii
indivizi relateaz c ei pot reduce frecvena atacurilor de panic prin evi tarea
anumitor situaii. Studiile de urmrire natural a indivizilor tratai n uniti de
cur teriar (care pot selecta pentru un grup de prognostic sever) sugereaz c la
6-10 ani dup tratament, aproximativ 30% dintre indivizi sunt bine, 40% -50% sunt
ameliorai, dar simptomatici, iar restul de 20% -30% au simptome care sunt
aceleai sau chiar mai severe.
Pattern familial
Este posibil ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panic s prezinte
panic de 8 ori mai mult (dect populaia general ). S-a constatat c dac panica
debuteaz nainte de etatea de 20 ani, este posibil ca rudele de gradul I s aib
panic de 20 de ori mai mult (dect populaia general), n condiii clinice ns,
jumtate pn la trei sferturi dintre indivizii cu panic n u au nici o rud biologic
de gradul I afectat. Studiile pe gemeni indic o contribuie genetic la
dezvoltarea panicii.
Diagnosticul de panic nu se pune dac atacurile de panic sunt considerate
a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, caz n care
este diagnosticat o tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale (vezi pag. 476). Exemplele de condiii medicale generale care pot cauza
atacuri de panic includ hipertiroidismul, hiperparatir oidismul, feocromo citomul, disfunciile vestibulare, crizele epileptice i condiiile cardiace (de ex.,
aritmiile, tahicardia supraventricular). Testele de laborator adecvate (de ex.,
concentraiile calciului seric pentru hiperpatiroidism) sau examinril e somatice
(de ex., pentru condiiile cardiace) pot fi utile n precizarea rolului etiologic al
unei condiii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticat, dac
atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei
substane (adic, a unui drog de abuz, a unui medicament), n care caz este
diagnosticat o tulburare anxioas indus de o substan (vezi pag. 479).
Intoxicaia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocain,
amfetamine, cafeina) sau cu cannabis si abstinena de deprimante ale sistemului
nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panic.
Dac ns, atacurile de panic continu s survin i nafara contextului de uz de
o substan (de ex., mult timp dup ce efectele intoxicaiei sau abstinenei au
ncetat), trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de panic, n plus,
deoarece panica precede uzul de o substan la unii indivizi si poate fi asociat
cu un uz crescut de o substan n scop de automedica ie, trebuie luat un istoric
detaliat pentru a stabili dac individul a avut un atac de panic anterior uzului
excesiv de substan. Dac acesta este cazul, trebuie luat n consideraie un
438
Tulburrile Anxioase
diagnostic de dependen sau abuz de o sub stan. Elemente, cum ar fi debutul

dup etatea de 45 de ani sau prezena de simptome atipice n cursul unui atac de
panic (de ex., vertij, pierderea cunotinei, pierderea controlului vezicii urinare
sau intestinului gros, cefalei, dizartrie sau amnezie) sugereaz posibilitatea ca o
condiie medical general sau o substan s fie cauza simptomelor atacului
de panic.
Panica trebuie s fie distins de alte tulburri mentale (de ex., de alte tulburri
anxioase si de tulburrile psihotice) care au ca eleme nt asociat atacuri de panic.
Prin definiie, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate
(spontane, nesemnalizate, din senin"). Aa cum s -a discutat anterior (vezi pag.
430), exist trei tipuri de atacuri de panic inopinate, circumscrise situaional
i predispuse situaional. Prezena de atacuri de panic inopinate recurente, fie
iniial, fie mai trziu n cursul evoluiei, este necesar pentru diagnosticul de
panic. Din contra, atacurile de panic survenind n contextul altor tulburri
anxioase sunt circumscrise situaional sau predispuse situaional [de ex., n fobia
social sunt declanate de situaii sociale; n fobia specific sunt declanate de un
obiect sau de o situaie; n anxietatea generalizat sunt declanate de preocupare;
n tulburarea obsesivo -compulsiv sunt declanate de expunerea la un obiect
sau situaie n legtur cu o obsesie (de ex., expunerea la murdrie a cuiva cu
obsesia contaminrii); n stresul posttraumatic sunt declanate de stimuli care
amintesc stresorul]. n unele cazuri, individul poate avea dificulti n
identificarea semnalelor declanatoare ale atacului de panic .
De exemplu, un individ cu stres posttraumatic poate avea un atac de panic
declanat de cogniii sau simptome fiziologice similare cu acele a care survin n
cursul evenimentului traumatic (de exemplu, aritmii cardiace, sentiment de
detaare). Aceste simptome pot s nu fie asociate uor de ctre individ cu
evenimentul declansant. Dac atacurile de panic survin numai n situaii care
pot fi asociate cu evenimentul traumatic, atunci atacurile de panic trebuie s fie
atribuite stresului posttraumatic. De exemplu, la o persoan care a fost violat n
timp ce se afla singur acas i care experimenteaz atacuri de panic numai cnd
nu se afl nimeni n jur, trebuie luat n considerare diagnosticul de stres
posttraumatic n locul diagnosticului de panic. Dac ns persoana
experimenteaz atacuri de panic inopinate i n alte situaii, atunci trebuie luat
n considerare diagnosticul adiional de pan ic.
Focalizarea anxietii ajut, de asemenea, la diferenierea panicii cu agorafobie
de alte tulburri caracterizate prin comportamente de evitare. Evitarea
agorafobic este asociat cu anxietatea referitoare la posibilitatea de a nu avea un
atac de panic sau senzaii similare panicii, pe cnd evitarea n alte tulburri este
asociat cu o preocupare referitoare la consecinele negative sau duntoare
datorate obiectului sau situaiei temute (de ex., frica de scrutare, de umilire i de
punere n dificultate, n fobia social; cderea dintr -un loc nalt n fobia specific
de nlimi; separarea de prini n anxietatea de separare; persecuia n
tulburarea delirant).
Diferenierea fobiei specifice de tip situaional, de panica cu agorafobie poate fi
extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic si de
evitare la aceleai tipuri de situaii (de ex., la condus, zbor, transport public, spaii
nchise).Tipic, panica cu agorafobie este caracterizat prin debutul iniial al unor
atacuri de panic inopinate i evitarea ulterioar a numeroase situaii considerate a
Panica
439
fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de tip situaio nal, este caracterizat prin evitare situaional, n absena unor atacu ri de panic
inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste patternuri si necesit
judecata clinic n alegerea celui mai adecvat diagnostic. Patru factori pot fi utili n
efectuarea acestei judeci: focarul anxietii, tipul si numrul atac urilor de panic,
numrul situaiilor evitate si nivelul anxietii intercurente. De exemplu, un
individ, cruia mai nainte nu -i era fric de ascensoare sau nu le evita, are un atac
de panic ntr-un ascensor si ncepe s se team s mai mearg la servici u, pentru
c este obligat s ia ascensorul pn la biroul su de la etajul 24. Dac acest ins are
n continuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac focarul anxietii
este atacul de panic), atunci un diagnostic de fobie specific poate fi ma i adecvat.
Dac, ns, individul experienteaz atacuri de panic inopinate n alte situaii, i
ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza anticiprii anxioase a
unui atac de panic, atunci poate fi justificat un diagnostic de panic cu
agorafobie, n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur
cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea la o
situaie fobic, justific, de asemenea, diagnosticul de panic cu agorafobie. Dac
individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu dezvolt
n plus nici evitare sau ndurarea cu team, atunci diagnosticul adecvat ar putea fi
panica fr agorafobie. Dac focarul evitrii nu este n legtur cu faptul de a avea
un atac de panic, ci intereseaz alte catastrofe (de ex., un traumatism datorat
ruperii cablului unui ascensor), atunci poate fi luat n consideraie diagnosticul
adiional de fobie specific.
n mod similar, distincia dintre fobia social i panica cu agorafob ie poate fi
dificil, n special cnd exist numai evitarea situaiilor sociale. De exemplu,
indivizii cu panic cu agorafobie si cei cu fobie social pot evita ambii situaiile de
mbulzeal (de ex., centrele comerciale mari, reuniunile de societate). Foc arul
anxietii si tipul de atacuri de panic pot fi utile n efectuarea acestei distincii. De
exemplu, un individ care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac
de panic n timp ce ine 6 conferin, si ncepe s se team s nu se dea n spectacol.
Dac ulterior, acest individ are atacuri de panic numai la situaii de funcionare
social si dac aceste atacuri sunt nsoite de frica de a nu fi pus n dificultate si
umilit, atunci poate fi oportun diagnosticul de fobie social. Dac ns , individul
continu s experienteze atacuri de panic inopinate si n alte situaii, atunci ar
putea fi justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. Indivizii cu fobie social se
tem de scrutare, si au rar un atac de panic cnd sunt singuri, pe cnd indivizii cu
panic cu agorafobie pot fi mai anxiosi n situaiile n care trebuie s se afle fr un
companion de ncredere, n afar de aceasta, atacurile de panic nocturne care
deteapt un individ din somn sunt caracteristice panicii.
Cnd sunt satisfcute criteriile, att pentru panic, ct si pentru alt tulburare
anxioas sau afectiv, trebuie s fie diagnosticate ambele tulburri. Dac ns, apar
atacuri inopinate de panic n contextul altei tulburri (de ex., tulburarea depresiv
major sau anxietatea generalizat), dar nu sunt acompaniate timp de o lun sau
mai mult de teama de a nu avea atacuri ulterioare, de preocupri asociate sau de o
modificare de comportament, diagnosticul adiional de panic nu este pus. Pentru
c indivizii cu panic i p ot autotrata simptomele, tulburrile comorbide n
legtur cu o substan, (cel mai adesea n legtur cu cannabisul, alcoolul i
cocaina) nu sunt rare.
440
Tulburrile Anxioase

300.01 Panica fr Agorafobie
A. Att (1), ct si (2):
(1) atacuri de panica inopinate recurente (vezi pag. 432);
(2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult)
de unul (sau mai muite) dintre urmtoarele:
(a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri
ulterioare;
(b) team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de
ex., teama de a nu-i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord
sau de a nu nnebuni");
(c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile.
B. Absena agorafobiei (vezi pag. 433).
C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii
medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
D. Atacurile de panic nu sunt ex plicate mai bine de alt tulburare mental,
cum ar fi fobia social (de ex., apariie la situaii sociale temute), fobia
specific (de ex., la expunerea la o situaie fobic specific), tulburarea
obsesivo-compulsiv (de ex., la expunerea la murdrie a cui va cu obsesia
contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimulii asociai cu
un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la a fi
departe de cas sau de rudele apropiate).
300.22 Agorafobia fr istoric de Panic
441

300.01 Panic cu Agorafobie
A Att (1), ct si (2)
(1) atacuri de panic inopinate recurente (vezi pag 432),
(2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult)
de unul (sau mai multe) dintre urmtoarele
(a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri
ulterioare, (b)team n legtur cu implicaiile atacului sau cu
consecinele sale (de
ex, teama de a nu -si pierde controlul, de a nu avea un atac de cord,
de a nu nnebuni"), (c) o modificare semnificativ de comportament
n legtur cu atacurile
B Prezenta agorafobiei (vezi pag 433)
C Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii
medicale generale (de ex , hipertiroidismul)
D Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental ,
cum ar fi fobia social (de ex, apariia la expunerea la situaii sociale
temute), fobia specific (de ex, la expunerea la o situaie fobic spe cific),
tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex , expunerea la murdrie a cuiva cu
obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex, ca rspuns la stimuln
asociai cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de ex , ca rspuns la
a fi departe de cas a sau de rudele apropiate;
300.22 Agorafobia fr istoric de Panic

Elementele eseniale ale agorafobiei fr istoric de panic sunt similare cu cele
ale panica cu agorafobie, cu excepia faptului c fnca este centrat pe apariia un or
simptome similare panicii extrem de incomodante sau incapacitante ori a unor
atacuri cu simptome limitate dect pe atacuri de panic complete Indivizii cu
aceast tulbuiare au agorafobie (vezi pag 433) (criteriul A) Simptomele similare
panicii" includ pe oricare dintre cele 13 simptome menionate la atacul de panic
(vezi pag 432) sau alte simptome cai e pot fi incapacitante sau mcomodante (de ex ,
pierderea controlului vezicii urmare, \ omtul n public) De exemplu, un individ se
poate teme s nu aib o cetalee sau simptome cardiace severe ->i s nu existe
posibilitatea s i se acorde ajutor
Pentru a fi desemnat pentru acest diagnostic, criteriile complete pentru panic
nu trebuie s fi fost satifcute niciodat (criteriul B), iar simptomele nu trebuie s se
datoieze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex , un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei condiL medicale generale (criteriul C) Dac este
442
Tulburrile Anxioase
prezent o condiie medical general asociat (de ex., o condi ie cardiac), frica de
a fi incapacitat sau pus n dificultate de apariia simptomelor (de ex., de lein) este
clar n exces fa de cea care este asociat de regul cu condiia (criteriul D). Cnd
este pus un diagnostic de agorafobie fr. istoric de pan ic, trebuie s ne asigurm
c evitarea este caracteristic agorafobiei i nu poate fi explicat mai bine de alt
tulburare de pe axa I (de ex., fobia specific sau fobia social) sau de pe axa II (de
ex., tulburarea de personalitate evitant ).

Unele grupuri culturale sau etnice restrng participarea femeilor la viaa
public, si acest fapt trebuie s fie distins de agorafobie. Aceast tulburare este
diagnosticat, de departe, mult mai frecvent la femei dect la brba i.
Prevalent
n condiii clinice, aproape toi indivizii (peste 95%) care prezint agorafobie
au, de asemenea, un diagnostic curent (sau istoric) de panic. Din contra,
prevalenta agorafobiei fr istoric de panic pe esantioanele epidemiologice a fost
raportat ca fiind mai mare dect cea pentru panica cu agorafobie. Problemele
referitoare la evaluare par a fi exagerat ns procentele raportate n studiile
epidemiologice. Mai recent, indivizii dintr -un studiu epidemiologie crora le -a fost
pus diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic, au fost reevaluai de
clinicieni utiliznd scheme de interviuri standardizate. S -a constatat c majoritatea
prezentau fobii specifice i nu agorafobie.
Evoluie
Se tie relativ puin despre evoluia agorafobiei fr istoric de panic. Date de
istoric sugereaz c unele cazuri pot persista timp de ani si pot fi asociate cu o
deteriorare considerabil.
Agorafobia fr istoric de panic se distinge de panica cu agorafobie prin
absena unui istoric de atacuri de panic inopinate i recurente. Evitarea n
agorafobia fr istoric de panic rezult din frica de incapacitate sau umilire
datorat simptomelor similare panicii, subite, imprevizibile, mai curnd dect din
frica de un atac complet de panic, aa cum este cazul n panica cu agorafobie.
Diagnosticul de panic cu agorafobie rmne adecvat n cazurile n care atacurile
de panic se remit, dar agorafobia continu s fie experiena ta.
Alte motive de evitare trebuie, de asemenea, s fie distinse de agorafobia fr
istoric de panic, n fobia social, indivizii evit situaiile sociale sau de funcionare
n care ei se tem c pot aciona ntr -un mod umilitor sau jenant, n fobia specific,
indivizii evit obiectul sau situaia specific temut, n tul burarea depresiv
major, indivizii pot evita s plece de acas din cauza apatiei, pierderii energiei si
anhedoniei. Fricile de persecuie (ca n tulburarea delirant) si fricile de
contaminare (ca n tulburarea obsesivo -compulsiv) pot duce, de asemenea,
frecvent la evitare, n anxietatea de separare, copiii evit situaiile care -i duc
departe de cas sau de rudele apropiate.
padsE un ap snpojd jedppuE jnpipnfajd ad E4Ei4uaD J 34Eod EDIIJ -pupads

nes paiqo un nD SIIUJEJUI o EZEsdppuE pup uo 'ei uazajd ui EJJE as pueo nes
EAisaDX3 s eûa^sisjad ' E4eDiEui EDUJ o EZE34U3iiadx3 jnpAipuj 'O jnuajiD) (EDiuEd
ap Duosi EJEJ BqojBJOB no BDiuEd 'EjEpos Eiqoj 'ajBJBdas ap Ea4E43ixuE 'Dp
'EAisnduiOD-OAisasqo BajBinqjn^ ap /-xa ap) EjB4uaui aiBjnqjn; BjB ap auq IBUI
aBDi^xa 4uns nu piqoj BaiBiAa nBS BDiuBd ap ajun^Be 'Ba^Baxuv '(d inuaiiD)
aDijpads pqoj njBDpsouSBp BaûiBui iun] 9 upnd aD êsisaad J BS amqan
aauioduis 'IUB 81 3P ea}B}3 qns iziAipu Bq "(H inuauD) aiqoj o B3AB B ap jndBj
ap iqBiapisuoD eÊsaiap asa BUBOSjad BDBP uo 'eepos B}EIA nBS BjEUOisajojd
BaiBuoipunj no 'lauEOSiad E EUEippoD Eupnj no AiEDijiuuias EZEaiajiau
njnjnuns uiuBui B ESEOXUB EajBdppuE nss EDUJ 'EaaEiiAa B3Bp iBuinu asa
jnDpsouEQ "(Q inua ûo) BuiBa no }Einpui a^sa uoaun isap Diqoj jnnmps
'BasapB IBUI p^ 'ndoj nD JHZBD aij nu ES aBod EsaDB '(D B4BDiji4snau s asa
BAisaJxa a^sa joy EDIJJ BD DsounDaj ajEjnqyn EjSEaDE s iiuaDsaopE ED aBo;
n^ '(Q 'Bd IZBA) |Euoi4Bn;s sndsipajd nBS suDsumDjp EDiuBd ap DB4B mun
BUIJOJ Bnj aEod sundsEJ 4530 v '(9 4Eip3Uii SOIXUB sundsBJ un jiqEUBAui
EDBOAOjd oiqoj jnjnuips BJ (V jnuaiJD) JBp 34nDsounD3J ij ôd SJBD
'3su3suinDjp ipEnis nES 34D3iqo 3p B4U34Sisi3d s B4B3JBUI EDUj 3in44SuoD yi
sDijpads aiqoj E jBpuasa yn4uauiag
JE
|p ap
(e |duiis eiqoj '

ejqod 6Z'00
na e|n6ej ap eiepose BSD ap ei

'Bjepose e|ejaua6 e|BDipaiu
saaxa uj jep a;sa v

o eûazajd ajsa e
e|
9|ejaua6 a|eD!paai uiipuoD jaun uo (luatueDipatu un 'znqe ap Bojp un ' -xa ap)
aiue;sqns laun a|e apajjp aD|6o|Ojzjj. joppaâ ezeajo;ep as nu eajeqjnijad '3
'(Ot'V '6ed jzaA) eDiued njiuad aiuauD eiepopm a;nDej.s|ies ;so.(. ne nu 'a
(aajeip nes e|eaiaaie '-xa ap) ipmed ajeiiuujs aujoidoijs
joun e ajiuede ap BDUJ. nD ejnie6a| ui (17 -6ed zaA) ja!qoj.ejo6e eiuazajj 'V
ap
I BJBJ. eiqoj.ejo6v
ZZ'00
ap
BjEDpaui EiipuoD nD ejnSaj ap BBpose

eaD ap Bej saDxa UT JEp 3453 BaiBiAa nBS BDUJ BDEP Euinu 'snd aij ES ainqsi BDiuBd
ap DIJO4SI BJBJ 9iqOJBIOB ap jnDI4SOUEia -(UOJl3 apBJBUI HD pIApUI Un B BSSJBp
'X3 ap) 34B4nDyip ui isnd j E ap nBS (uo4izuBJ4 aDiuiaiDS unDB4B nD pApui

un BJ jnusaj '-xa 3p) B4pBdBDUi y nu B 3p jojdEj nD Bine3y ui aeaj io\iivdnyosid
is ajaun E4A3 4od 3jBJ3U3 ajEDipaui ii4'ipuoD a4iumuB nD iiziApuj
(e|duJ!S eiqoj 'jouaue) BD^
63'00
'mnm^HUp
444
Tulburrile Anxioase
obiectului sau situaiei (de ex., un individ se poate teme de o cltorie cu avionul
din cauza faptului c este preocupat de cderea avionului, se poate teme de cini
din cauza preocuprilor n legtur cu faptul de a fi muscat ori se teme s conduc
din cauza preocuprilor n legtur cu faptul c ar putea fi lovit de alte vehicule pe
strad). Fobiile specifice pot implica, de asemenea, preocupri n legtur cu
pierderea controlului, panicarea, manifest rile somatice ale anxiet ii si fricii (cum
ar fi creterea ritmului cardiac sau scurtarea respiraiei) i leinul, care pot surveni
la expunerea la obiectul temut. De exemplu, indivizii care se tem de snge i de
plgi pot fi, de asemenea, preocupai i de posibilitatea apariiei unui lein; indivizii
crora le este fric de nlimi pot fi, de asemenea, preocupai de ameeal, iar cei
care se tem de situaii de spaii nchise pot fi, de asemenea, preocupai de faptul de
a nu-si pierde controlul i de a nu vocifera. Aceste preocupri pot fi extrem de
puternice n tipul situational de fobie specific .
Anxietatea este aproape constant simit imediat la confruntarea cu stimulul
fobie (de ex., o persoan cu o fobie specific de p isici va avea aproape constant un
rspuns anxios imediat cnd este forat s se confrunte cu o pisic). Nivelul
anxietii sau fricii variaz de regul n funcie, att de gradul de apropiere de
stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce pi sica se apropie si diminua
pe msur ce pisica se deprteaz), ct si de gradul n care este limitat scparea de
stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce ascensorul se apropie de
jumtatea drumului dintre etaje si diminua cnd se deschide ua la etajul urmtor).
Intensitatea fricii poate s nu fie ns totdeauna n raport predictibil cu stimulul
fobie (de ex., o persoan care se teme de nlimi poate experiena grade diferite de
fric, atunci cnd traverseaz acelai pod n ocazii diferit e). Uneori, atacuri de
panic autentice sunt experientate ca rspuns la stimuli fobiei, n special cnd
persoana trebuie s rmn n situaie sau crede c scparea este imposibil.
Ocazional, atacurille de panic sunt ntrziate si nu apar imediat la conf runtarea cu
stimulul fobie. Aceast ntrziere este mai probabil n tipul situational. Deoarece o
anxietate anticipatorie intens survine cnd persoana este confruntat cu
necesitatea de a intra ntr -o situaie fobic, astfel de situaii sunt de regul ev itate.
Mai rar, persoana se foreaz s ndure situaia fobic, dar aceasta este experientat
cu o anxietate intens.
Adulii cu aceast tulburare recunosc c fobia este excesiv sau nejustificat .
Diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de f obie specific la un individ
care evit un ascensor din cauza convingerii c acesta a fost sabotat i care nu
recunoate c frica sa este excesiv si nejustificat, n afar de aceasta, diagnosticul
nu va fi pus dac frica este motivat, dat fiind contextu l de stimuli (de ex., frica de
a nu fi mpucat ntr -uri perimetru de vntoare sau ntr -un cartier periculos).
Contientizarea naturii excesive sau nejustificate a fricii tinde s creasc cu etatea i
nu este necesar pentru a pune diagnosticul la copii.
Fricile de obiecte sau de situaii circumscrise sunt foarte frecvente, n special n
copil rie, dar n multe cazuri gradul de deteriorare este insuficient pentru a
justifica un diagnostic. Dac fobia nu interfereaz semnificativ cu funcionarea
individului sau nu cauzeaz o detres marcat, diagnosticul nu este pus. De
exemplu, o persoan creia i este fric de erpi pn la punctul de a manifesta o
fric intens n prezena erpilor, nu va primi diagnosticul de fobie specific dac
triete ntr-o zon lipsit de erpi, nu-si restrnge activitatea de frica erpilor i nu
este detresat de faptul c -i este fric de erpi.
300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl)
445
Subtipuri
Urmtoarele subhpun pot fi specificate pentru a indica centra rea fricii sau
evitrii n fobia specific (de ex , fobie specific de tip de animale)
De animale Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de
animale sau insecte Acest subtip are n general debutul n copilrie De
mediu natural Ac est subtip trebuie s fie specificat dac frica este
provocat de obiecte din mediul natural, cum ar fi furtunile, nlimile sau
apa Acest subtip are n general debutul n copilrie
De snge-injecii-plgi. Acest subtip trebuie specificat dac frica este
provocat de vederea sngelui sau a unei plgi, ori de administrarea unei
injecii sau a altor proceduri medicale invasive Acest subtip este extrem de
frecvent si se caracterizeaz adesea pnntr -un rspuns vasovagal puternic
De situaii Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de
o anumit situaie, cum ar fi transportxil public, tunelele, podurile,
ascensoarele, zborul, condusul sau spatiile nchise Acest subtip are o
distribuie bimodal a etii la debut, cu un pic n copilrie si cu un altul la
juma tatea anilor 20 Acest subtip pare a fi similar cu panica cu agorafobie
sub raportul caracteristicilor sale n legtur cu ratele sexului, patternul de
agregare familial si etatea la debut
De alt tip Acest subtip trebuie s fie specific at dac frica este provocat de
ali stimuh Aceti stimuli pot include fr c? ori evitarea situaiilor care pot
duce la sufocare, \om sau contractarea unei maladii, fobia de spaiu"
(adic, individul se teme s nu cada jos, dac se afl departe de un pere te sau
de alte mijloace de suport fizic) si fncile copiilor de sunete puternice sau de
persoane n uniform
Frecventa subtipunlor m serviciile clinice penrru aduli, de la cel mai frecvent
pn la cel mai rar, este urmtoarea situat ^nal de mediu natural, de sngeinjectn-plgi si de animale Studiile pe eantioane comunitare prezint un pattern
uor diferit, cu fobia de nlimi, de îamcm, oareci si insecte mai frecvente si
cu fobiile de alte animale sau de aê elemente ale mediului natural, cum ar fi
furtunile, tunetele si fulgerele mai put n irecvente Fobia de situaii de spaii
nchise (un tip situational de fobie) poate fi mai frecvent la btrni n multe cazuri,
este prezent mai mult dect un singur subtip de iobie specific Faptul de a avea o
fobie de un subtip specific tinde s creasc probabilitatea de a avea o alt fobie din
cadrul aceluiai subtip (de ex , frica de pisici si de erpi) Cnd exist mai mult
dect un singur subtip de fobie, trebuie s fie menionate toate (de ex , fobie
specific, de animale si de mediu natural)

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate Fobia specific poate
duce la un stil de viat restrns ori interfereaz ca anumite ocupaii, n functe de
tipul de fobie De exemplu, promovar ea n funcie la serviciu poate fi ameninat
de evitarea cltoriilor cu avionul, iar activitile sociale pot fi restrnse de frica
de locuri aglomerate sau de spatii nchise Fobme specifice apar concomitent cu
alte tulburri anxioase, tulburri afective sau tulburri m legtur cu o substan
De exemplu, n esantioanele comunitare, procentul coaparihei cu alte tulburri
446
Tulburrile Anxioase
merge de la 50% la 80%, aceste procente putnd fi mai mari printre indivizii cu
fobii specifice cu debut preco ce. In condiii clinice, fobiile specifice sunt foarte
frecvent diagnostice comorbide cu alte tulburri, n aceste situaii ns, fobiile
specifice sunt rar centrul ateniei. Fobia specific este asociat de regul cu mai
puin detres sau interfereaz ma i puin cu funcionarea dect principalele
diagnostice comorbide. n general, se estimeaz c numai 12% -30% dintre
indivizi solicit asisten medical pentru fobiile lor specifice, n absena altor
diagnostice, solicitarea asistenei medicale pentru fobii le specifice este foarte
posibil n fobiile cu deteriorare funcional mai mare (de ex., fobiile de obiecte
sau de situaii care sunt ntlnite frecvent). Din contra, indivizii cu frici absurde
de plgi sngernde, de proceduri medicale si condiii medica le este posibil s
solicite mai puin ajutor pentru fobii.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Un
rspuns vasovagal constnd din lein este caracteristic fobiei specifice de tip
snge-injecii-plgi; aproximativ 75% dintre astfel de indivizi relateaz un istoric
de lein n aceste situaii. Rspunsul fiziologic este caracterizat printr -o scurt
accelerare iniial a ritmului cardiac si cretere a presiunii sanguine, urmat de o
decelerare a ritmului cardiac si de o scdere a presiunii sanguine care contrasteaz
cu accelerarea uzual a ritmului cardiac i creterea presiunii sanguine din alte
fobii specifice. Anumite condiii medicale generale pot fi exacerbate ca urmare a
evitrii fobice. De exemplu, fobiile specifice de tipu l snge-injecii-plgi pot avea
efecte duntoare asupra sntii dentare sau somatice, deoarece individul poate
evita obinerea asistenei medicale necesare, n mod similar, frica de sufocare poate
avea efecte duntoare asupra sntii, cnd alimentai a este redus la substane
uor de nghiit ori cnd medicaia oral este evitat.

Coninutul fobiilor variaz n funcie de cultur i de etnie. De exemplu, fricile
de magie sau de spirite sunt prezente n mu lte culturi i trebuie s fie considerate
fobie specific, numai dac frica este excesiv n contextul culturii respective i
cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ. Fobiile specifice pot fi mai
frecvente la straturile socioeconomice inferioare, dei datele sunt mixte.
La copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii, accese coleroase,
stupefacie sau agare de ceva. Adesea, copiii nu recunosc c fricile lor sunt
excesive sau nejustificate i relateaz rar detres n legtur cu faptul c au fobii.
Fricile de animale i de alte obiecte din mediul natural sunt extrem de frecvente si
de regul sunt tranzitorii n copilrie. Un diagnostic de fobie specific nu este
justificat dect dac fricile duc la o deteriorare semnificativ clinic (de ex. , refuzul
de a merge la coal din cauza fricii de a nu ntlni un cine pe strad).
n general, rata femei/brbai cu fobii specifice este de aproximativ 2:1, chiar la
cei mai n etate. Rata sexului variaz a transverso prin diferitele tipuri de fobii
specifice. Aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul de animale i de mediu
natural sunt femei (cu excepia fricii de nlimi, n care procentajul de femei este
de 55%-70%). La fel, aproximativ 75% -90% dintre indivizii cu tipul situaional
sunt femei. Aproximativ 559c-70% dintre indivizii cu tipul snge -injecii-plgi
sunt femei.
447
Prevalent
Dei fobiile sunt frecvente n populaia general, ele duc rar la o deteriorare sau
detres suficient care s justifice un diagnostic de fobie specific. Prevalenta
raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorrii
sau detresei si numrul de tipuri de fobie examinate. Pe esantioanele comunitare,
ratele de prevalent curent mer g de la 4% la 8,8%, iar ratele de prevalent pe via
merg de la 7,2% la 11,3%. Ratele de prevalent scad la cei mai n etate. De asemenea,
estimrile prevalentei variaz pentru diferite tipuri de fobii specifice.
Evoluie
Primele simptome ale fobiei speci fice apar n copil rie sau la nceputul
adolescenei si survin la o etate mai mic la femei dect la brbai. De asemenea,
etatea medie la debut variaz n funcie de tipul de fobie specific. Etatea la debut
pentru fobia specific de tip situaional tind e a fi distribuit bimodal, cu un pic n
copilrie si cu un al doilea pic la mijlocul anilor 20. Fobiile specifice de mediu
natural (de ex., fobia de nlimi) tind a ncepe n special n copilrie, dei multe
cazuri noi de fobie de nlime apar precoce n viaa adult. Etatea la debut pentru
fobiile specifice de animale si pentru fobiile specifice de snge -injecii-plgi se
situeaz, de asemenea, n copilrie. Frica de un stimul este prezent de regul cu
ctva timp nainte de a deveni suficient de detres ant si deteriorant spre a fi
considerat fobie specifica .
Factorii predispozani la debutul fobiilor specifice includ evenimente
traumatice (ca de ex., a fi atacat de un animal sau nchis ntr -un dulap), atacurile
de panic inopinate n situaii de temu t, observarea unora care sufer un
traumatism sau care arat c le este fric (cum ar fi vederea unora care cad de la
nlime sau crora le este fric n prezena unor animale) i informaiile transmise
(de ex., avertismentele printeti repetate n legt ur cu periculozitatea anumitor
animale sau relatrile din mass media despre cderile de avioane). Obiectele sau
situaiile temute tind a implica lucruri care realmente pot reprezenta o ameninare
sau au reprezentat o ameninare la un moment dat n cursul evoluiei umane.
Fobiile care rezult din evenimente traumatice sau atacuri de panic inopinate
tind a fi extrem de acute n dezvoltarea lor. Fobiile de origine traumatic nu au o
etate caracteristic de debut (de ex., teama de sufocare care urmeaz de reg ul
unui incident de sufocare sau aproape de sufocare, poate apare aproape la orice
etate). Fobiile specifice din adolescen cresc ansele, fie de persisten a fobiei
specifice, fie de apariie a unor fobii suplimentare n viata adult, dar nu
predicteaz apariia altor tulburri. Fobiile care persist n viaa adult se remit
numai rar (n aproximativ 20% din cazuri).
Pattern familial
Exist un risc crescut pentru fobiile specifice la membrii de familie ai celor cu
fobii specifice. De asemenea, exist un ele date care sugereaz c poate exista o
agregare n familii dup tipul de fobie (de exemplu, rudele biologice de gradul I ale
persoanelor cu fobii specifice de animale este posibil s aib fobii de animale, dei
nu n mod necesar de acelai animal, iar r udele biologice de gradul I ale
persoanelor cu fobii specifice de tip situaional este posibil s aib fobii de situaii).
Fricile de snge si de plgi au patternuri familiale extrem de puternice.
448
Tulburrile Anxioase
Fobiile specifice difer de celelalte tulburri anxioase prin nivelele de anxietate
intercurent. De regul, indivizii cu fobie specific, contrar celor cu panic cu
agorafobie, nu se prezint cu anxietate pervasiv, deoarece frica lor este limitat la
obiecte sau situaii specifice, circumscrise. Poate apare ns o anticipare anxioas
generalizat n condiiile n care ntlnirile cu stimulul fobie devin foarte probabile
(de ex., cnd o persoan care se teme de erpi, se deplaseaz printr -o zon de
desert) sau cnd evenimente de via foreaz la o confruntare imediat cu stimulul
fobie (de ex., cnd o persoan care se teme s cltoreasc cu avionul este forat de
circumstane s o fac).
Diferenierea fobiei specifice de tip situaional de panica cu agorafobie poa te fi
extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic si
evitarea tipurilor de situaii similare (de ex., condusul, zborul, transportul public si
locurile nchise). De regul, panica cu agorafobie se caracterizeaz iniial prin
debutul atacurilor de panic inopinate i ulterior prin evitarea a numeroase situaii
considerate a fi declanatori posibili ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de
tip situaional se caracterizeaz prin evitare siruaional, n absena atacuril or de
panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste tipuri si este
necesar judecata clinic pentru a selecta diagnosticul cel mai adecvat. Patru factori
pot fi utili n efectuarea acestei judeci, i anume: focarul fricii, tipul i numrul
atacurilor de panic, numrul situaiilor evitate i nivelul de anxietate intercurent.
De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu i -a fost fric sau nu a evitat
ascensoarele, are un atac de panic ntr -un ascensor si ncepe s se team s mai
mearg la serviciu din cauza necesitii de a lua ascensorul pn la biroul su de la
etajul 24. Dac acest individ are n continuare atacuri de panic numai n
ascensoare (chiar dac frica este centrat pe atacul de panic), atunci poate fi
adecvat un diagnostic de fobie specific. Dac ns, individul experienteaz atacuri
de panic inopinate n alte situaii si ncepe s evite sau s ndure cu team alte
situaii din cauza fricii de un atac de panic, atunci este justificat diagnosticul de
panic cu agorafobie, n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n
legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea
la o situaie fobic, susine, de asemenea, un diagnostic de panic cu agorafobie.
Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu
dezvolt n plus evitare sau ndurare cu team, atunci diagnosticul adecvat trebuie
s fie cel de panic fr agorafobie.
Uneori sunt justificate diagnostice concomitente de fobie specific i d e panic
cu agorafobie, n aceste cazuri, luarea n consideraie a focarului preocuprii
individului n legtur cu situaia fobic poate fi util. De exemplu, evitarea
faptului de a rmne singur din cauza temerii de a nu avea atacuri de panic
inopinate justific diagnosticul de panic cu agorafobie (dac si alte criterii sunt
satisfcute), pe cnd evitarea fobic ulterioar a unei cltorii cu avionul, dac este
datorat temerilor n legtur cu condiiile atmosferice rele i cderea avionului,
poate justifica un diagnostic adiional de fobie specific.
Fobia specific i fobia social pot fi difereniate pe baza focalizrii fricilor. De
exemplu, evitarea faptului de a mnca ntr -un restaurant poate avea la baz
temerile n legtur cu aprecierile negativ e din partea altora (adic, fobie social),
sau temerile n legtur cu sufocarea (adic, fobie specific). Contrar evitrii din
fobia specific, evitarea din stresul posttraumatic urmeaz unui stresor care
amenin viaa si este acompaniat de elemente n plus (de ex., reexperientarea
449
traumei i afectul coarctat). n tulburarea obsesivo -compulsiv, evitarea este

asociat cu coninutul obsesiei (de ex., murdrie, contaminare). La indivizii cu
anxietate de separare, nu se pune diagnosticul de fobie specific, dac
comportamentul de evitare se limiteaz exclusiv la fricile de separarea de
persoanele de care este ataat individul, n afar de aceasta, copiii cu anxietate de
separare au adesea asociate fr ici exagerate de oameni sau de evenimente (de ex., de
hoi, de sprgtori, de rpitorii de copii, de accidente de automobil, de cltorie cu
avionul) care pot amenina integritatea familiei. Un diagnostic separat de fobie
specific este rar justificat.
Diferenierea dintre hipocondrie i o fobie specific de alt tip (adic, evitarea
situaiilor care pot duce la contractarea unei maladii), depinde de prezena sau
absena convingerii n existena maladiei. Indivizii cu hipocondrie sunt preocupai
de frica de a avea o maladie, pe cnd indivizii cu fobie specific se tem s nu
contracteze o maladie (dar nu cred c aceasta este deja prezent). La indivizii cu
anorexie nervoas i bulimie nervoas, diagnosticul de fobie specific nu este pus,
dac comportamentul d e evitare este limitat exclusiv la evitarea alimentelor i a
semnalelor n legtur cu alimentele. Un individ cu schizofrenie ori cu alt
tulburare psihotic poate evita anumite activiti ca rspuns la idei delirante, dar
nu recunoate c frica sa este ex cesiv sau nejustificat.
Fricile sunt foarte frecvente, n special n copilrie, dar ele nu justific
diagnosticul de fobie specific dect dac exist o interferen semnificativ cu
funcionarea social, educaional sau profesional ori o detres marca t n
legtur cu faptul de a avea fobie.
Criteriile de diagnostic pentru 300.29 Fobia Specific

A. Fric marcat si persistent, excesiv sau nejustificat, provocat de
prezena sau anticiparea unui obiect sau situaii specifice (de ex., zbor,
nlimi, animale, administrarea unei injecii, vederea sngelui).
B. Expunerea la stimulul fobie provoac aproape n mod constant un rspuns
anxios imediat care poate lua forma unui atac de panic circumscris
situaional sau predispus situaional. Not: La copii, anxietatea poate fi
exprimat prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau agare de ceva.
C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La copii
acest element poate fi absent.
D. Situaia (situaiile) fobic es te evitat sau ndurat cu anxietate sau detres
intens.
E. Evitarea, anticiparea anxioas ori detres n situaia (situaiile) temut(e)
interfereaz semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu activitatea
profesional (sau colar) ori cu activiti le sau relaiile sociale, ori exist o
detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia.
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.
450
Tulburrile Anxioase
Criteriile de diagnostic pentru 300.29 Fobia Specific

(continuare)
G. Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic asociat cu obiectul sau
situaia specific nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum
ar fi tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., frica de murdrie, la cineva cu
obsesie referitoare la contaminare), stresul posttraumatic (de ex., evitarea
stimulilor asociai cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex.,
evitarea scolii), fobia social (de ex., evitarea situaiilor sociale din cauza
fricii de a nu fi pus n dificultate), panica cu agor afobie sau agorafobia fr
istoric de panic.
De specificat tipul: de
animale,
de mediu natural (de ex., nlimi, furtuni, ap), de
snge-injecii-plgi,
de tip situaional (de ex., de avioane, ascensoare, spaii nchise), de alt tip
(de ex., evitarea fobic a situaiilor care pot duce la sufocare, vom sau
contractarea unei maladii; la copii, evitarea sunetelor puternice sau a
persoanelor n uniform .
300.23 Fobia Social (Anxietatea Social)

Elementul esenial al fobiei sociale l constituie frica persistent si marcat de
situaiile sociale sau de performan n care poate surveni o punere n dificultate
(criteriul A). Expunerea la situaia social sau de performan provoac aproape n
mod constant un rspuns anxios imediat (crit eriul B). Acest rspuns poate lua
forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional (vezi
pag. 430). Dac adolescenii si adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este
excesiv sau nejustificat (criteriul C), acesta poa te s nu fie cazul la copii. Cel mai
adesea, situaia social sau de performan este evitat, dar uneori este ndurat cu
team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai dac evitarea, frica ori
anticiparea anxioas a ntlnirii situaiei sociale sa u de performan interfereaz
semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa
social, ori dac persoana este marcat detresat de faptul c are fobia (criteriul E).
La indivizii sub 18 ani, simptomele trebuie s fi pers istat timp de cel puin 6 luni
nainte ca fobia social s fie diagnosticat (criteriul F). Frica sau evitarea nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale
generale si nu este explicat mai bine de alt tulbur are mental (de ex., panic,
anxietate de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare
pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid) (criteriul G). Dac este
prezent alt tulburare mental sau condiie medical general (de ex., balbismul,
maladia Parkinson, anorexia nervoas), frica sau evitarea nu este limitat la
preocuparea referitoare la impactul su social (criteriul H).
n situaiile sociale sau de performan temute, indivizii cu fobie social
experienteaz preocupri referitoare la incomodare si se tem c alii i vor
451
considera anxioi, debili, nebuni" sau stupizi. Ei se tem s vorbeasc n public din
cauza preocuprii c alii vor remarca tremorul vocii sau minilor l or ori pot
experiena o anxietate extrem cnd converseaz cu alii, din cauza fricii c vor
prea incoereni. De asemenea, ei pot evita s mnnce, s bea ori s scrie n public
din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate de faptul c alii vd c lor le tremur
minile. Indivizii cu fobie social experienteaz aproape totdeauna simptome de
anxietate (de ex., palpitaii, tremurturi, transpiraie, disconfort gastrointestinal,
diaree, tensiune muscular, congestie facial, confuzie) n situaiile social e temute,
iar n cazurile severe aceste simptome pot satisface criteriile pentru un atac de
panic (vezi pag. 432). Congestia feii poate fi mai tipic pentru fobia social.
Adulii cu fobie social recunosc c frica este excesiv sau nejustificat, ns n u
totdeauna acesta este cazul la copii. De exemplu, diagnosticul va fi cel de tulburare
delirant n loc de fobie social, la un individ care evit s mnnce n public din
cauza convingerii c va fi vzut de poliie, si care nu recunoate c aceast fric este
excesiv i nejustificat. De asemenea, diagnosticul nu va fi pus dac frica este
justificat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat la lecie cnd
nu este pregtit).
Persoana cu fobie social va evita, de regul, situaiil e temute. Mai rar, persoana
respectiv se va fora s ndure situaia 'social sau de performan si o va
experiena cu o anxietate intens. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcat
poate surveni cu mult nainte de apariia situaiilor sociale sau pu blice (de ex.,
team n fiecare zi, timp de cteva sptmni, nainte de a urma un eveniment
social). Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatorie care duce la o cogniie
aprehensiv si la simptome anxioase n situaiile temute care la rndul lor duc la o
funcionare realmente redus sau perceput ca redus n situaiile temute, ceea ce
duce la incomodare si la creterea anxietii anticipatorii referitoare la situaiile
temute, si aa mai departe.
Frica sau evitarea trebuie s interfereze semnifi cativ cu rutina normal a
persoanei, cu funcionarea profesional sau colar, sau cu activitile ori relaiile
sociale, sau persoana trebuie s experienteze o detres marcat n legtur cu a avea
fobia. De exemplu, unei persoane care se teme s vorbeasc n public, nu i se va
pune diagnosticul de fobie social dac aceast activitate nu este ntlnit n mod
rutinier la serviciu sau n clas, iar persoana nu este incomodat n mod special de
aceasta. Fricile de a nu fi pus n dificultate n situaii soci ale sunt frecvente, dar de
regul gradul de detres sau de deteriorare este insuficient pentru a justifica un
diagnostic de fobie social. Anxietatea sau evitarea social tranzitorie este extrem
de frecvent n copilrie si adolescen (de ex., o adolescen t poate evita s
mnnce de fa cu bieii o scurt perioad de timp, apoi i reia comportamentul
uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persist timp de cel puin 6 luni
calific pentru diagnosticul de fobie social.
Specificant
Generalizat. Acest specificant poate fi utilizat cnd fricile sunt n legtur
cu cele mai multe situaii (de ex., iniierea sau ntreinerea conversaiilor,
participarea la mici grupuri, ntlniri, a vorbi reprezentanilor autoritii, a se
ntreine la petreceri). Indivizii cu fobie social, generalizat se tem, att de
situaiile publice de performant , ct si de situaiile sociale interacionale.
Deoarece indivizii cu fobie social nu relateaz spontan ntreaga lor gam de
frici sociale, este util pentru clinician s treac n revist cu individul o list
452
Tulburrile Anxioase
a situaiilor sociale si de performan . Indivizii ale cror manifestri clinice

nu satisfac definiia de generalizat" compun un grup care include
persoanele care se tem de o singur situaie de performan , ca si pe cei care
se tem de mai multe, dar nu de majoritatea situaiilor sociale. Indivizii cu
fobie social generalizat este foarte posibil s prezinte deficite n
aptitudinile sociale si s aib o deteriorare social si profes ional sever.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate
comune ale fobiei sociale includ hipersensibilitatea la critic, evaluarea negativ
sau rejecia, dificultatea n a se afirma, stim de si ne sczut sau sentimente de
inferioritate. Indivizii cu fobie social se tem adesea de evaluarea indirect de ctre
alii, cum ar fi luarea unui test. Ei pot manifesta aptitudini sociale reduse (de ex.,
contact vizual redus) sau semne observabile de anxie tate (de ex., mini reci si
umede, tremurturi, voce tremurat). Indivizii cu fobie social obin rezultate
colare sub posibilitile lor, din cauza anxietii sau evitrii participrii n clas. De
asemenea, ei obin rezultate sub posibilitile lor la s erviciu, din cauza anxietii n
timp ce vorbesc n grup, n public ori reprezentanilor autoritii sau colegilor, ori
din cauza evitrii acestor situaii. Persoanele cu fobie social au adesea reele de
suport social reduse, si este puin probabil c se vor cstori, n cazurile mai severe,
indivizii pot abandona scoal, pot fi omeri si nu caut de lucru din cauza
dificultii de a da un interviu pentru serviciu, nu au amici sau in de relaii
insatisfctoare, se abin complet de la ntlniri sau rmn cu familia lor de origine,
n plus, fobia social poate fi asociat cu ideaie suicidar , n special cnd sunt
prezente tulburri comorbide.
Fobia social poate fi asociat cu tulburri anxioase, tulburri afective, tulburri
n legtur cu o substan si bulimia nervoas si pe care de regul le precede, n
esantioanele clinice, tulburarea de personalitate evitant este prezent frecvent la
indivizii cu fobie social generalizat.
Date de laborator asociate. Nu a fost reperat nici un test de laborator care s
fie diagnostic pentru fobia social, si nu exist nici suficiente probe care s susin
uzul vreunui test de laborator (de ex., infuzia de lactat, inhalarea de CO2) spre a
distinge fobia social de alte tulburri anxioase (de ex., panica).

Tabloul clinic si deteriorarea rezultant difer de la o cultur la alta, n funcie
de exigenele sociale, n anumite culturi (de ex., n Japonia si Coreea), indivizii cu
fobie social pot dezvolta frici persistente si e xcesive de a nu ofensa pe alii n
situaii sociale, n loc sa fie incomodai. Aceste frici pot lua forma anxietii extreme,
cum c congestia feei, contactul fa n fa ori mirosul propriului corp ar fi
repugnante pentru ceilali (taijin kiofusho n Japonia).
La copii, pot fi prezente vociferri, accese coleroase, stupefacie, statul lipit sau
strns de o persoan familiar si inhibarea interaciunilor pn la mutism. Copiii
mai mici pot fi excesiv de timizi n situaii sociale nefamiliare, se rein s intre n
contact cu alii, refuz s participe la jocul n grup, stau de regul la periferia
activitilor sociale si ncearc s rmn n apropierea adulilor familiari. Contrar
adulilor, copiii cu fobie social nu au de regul opiunea evitrii totale a situaiilor
453
temute si pot fi incapabili s identifice natura anxietii lor. Poate exista un declin
n activitatea n clas, refuzul de a mai merge la scoal ori evitarea activitilor
sociale si a ntlnirilor corespunztoare etii. Pentru a pune diagnosticul la copii,
trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cu persoane familiare, iar
anxietatea social trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile
cu adulii. Din cauza debutului precoce i a evoluiei cronice a tulburrii, la copii,
deteriorarea tinde s ia mai curnd forma incapacitii de a atinge nivelul de
funcionare ateptat, dect pe cea a declinului de la un nivel optim de funcionare.
Din contra, cnd debutul are loc n adolescen, tulburarea poate duce la scdere n
funcionarea social sau colar.
Studiile epidemiologice i pe baza comunitar sugereaz c fobia social este
mai frecvent la femei dect la brbai, n cele mai multe eantioane clinice, sexel e
sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt brbai.
Prevalent
Studiile epidemiologice i pe baz comunitar au raportat o prevalent pe viat
a fobiei sociale mergnd de la 3% la 13%. Prevalenta raportat poate varia n funcie
de pragul utilizat pentru a determina detresa sau deteriorarea si numrul de tipuri
de situaii sociale trecute n mod specific n revist, ntr -un studiu, 20% au relatat o
fric excesiv de vorbitul sau funcionarea n public, dar numai aproximativ 2% par
a experiena o deteriorare sau detresa suficient pentru a justifica un diagnostic de
fobie social, n populaia general, cei mai muli indivizi cu fobie social se tem s
vorbeasc n public, n timp ce mai puin de jumtate se tem s vorbeasc cu strinii
sau s ntlneasc lume nou. Alte frici de performan (de ex., mncatul, butul
sau scrisul n public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai puin frecvente,
n condiii clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie social se tem de mai
mult dect de un singur tip de situaie social. Fobia social este rar un motiv de
internare n spital, n clinicile cu pacieni ambulatori, procentele de fobie social s au situat ntre 10% si 20% dintre indivizii cu tulburri anxioase, dar procentele
variaz larg n funcie de loc.
Evoluie
Fobia social debuteaz de regul n adolescen, aprnd uneori fr un istoric
de inhibiie social sau timiditate n copilrie. Unii indivizi relateaz un debut
precoce n copilrie. Debutul poate surveni brusc, dup o experien stresant sau
umilitoare, ori poate fi insidios. Evoluia fobiei sociale este adesea continu.
Tulburarea dureaz frecvent toat viaa, dei se poate atenua ca intensitate sau
remite n perioada adult. Severitatea deteriorrii poate fluctua cu stresorii i
exigenele vieii. De exemplu, fobia social poate diminua dup ce o persoan cu
frica de ntlniri se cstorete, i reapare dup moartea soului (soiei). O avansare
profesional la o poziie care necesit vorbitul n public poate duce la apariia une i
fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit s vorbeasc niciodat n public.
Pattern familial
Fobia social pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale
celor cu tulburarea, n comparaie cu populaia general. Datele pent ru acesta sunt
mai puternice pentru subtipul generalizat.
454
Tulburrile Anxioase
Indivizii, att cu atacuri de panic, ct si cu evitare social, reprezint uneori o
posibil problem dificil de diagnostic. De regul, panica cu agorafobie este
caracterizat iniial prin debutul unor atacuri de panic si ulterior prin evitarea a o
mulime de situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic.
Dei situaiile sociale pot fi evitate n panica datorat fricii de a nu fi vzut avnd
un atac de panic, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate
recurente care nu sunt limitate la situaii sociale, iar diagnosticul de fobie social nu
este pus cnd singura fric social este aceea de a nu fi vzut av nd un atac de
panic. Fobia social este caracterizat de regul prin evitarea situaiilor sociale n
absena atacurilor de panic inopinate recurente. Cnd survin atacuri de panic,
acestea iau forma unor atacuri de panic circumscrise situaional (de ex. , o
persoan, cu frica de a nu fi pus n dificultate cnd vorbete n public,
experienteaz atacuri de panic provocate numai de vorbitul n public sau de alte
situaii sociale). Unele tablouri clinice cad ntre aceste exemple i necesit judecata
clinic pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un individ, care
nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine o
conferin i ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac acest individ are
ulterior un atac de panic numai n situaii de performan social (chiar dac frica
este centrat pe panic), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie social.
Dac ns, individul continu s experienteze atacuri de panic inexpectate, atunci
ar putea fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac sunt satisfcute
criteriile, att pentru fobia social, ct i pentru panic, ambele diagnostice pot fi
puse. De exemplu, un individ, cu frica de, i evitarea celor mai multe situaii sociale
durnd din totdeauna (fobie social) dezvolt mai trziu atacuri de panic n
situaii nonsociale si o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panic
cu agorafobie).
Evitarea situaiilor din cauza fricii de o posibil umilire este extrem de evident
n fobia social, dar poate surveni, de asemenea, n panica cu agorafobie i n
agorafobia fr istoric de panic. Situaiile evitate n fobia social sunt limitate la
cele care implic o posibil scrutare de ctre ali oameni. Fricile din agorafobia fr
istoric de panic implic de regul o mulime de situaii caracteristice care pot sau
nu implica scrutarea de ctre alii (de ex., a fi singur n afara casei sau a fi singur
acas; a te afla pe un pod sau ntr -un ascensor; a cltori cu autobuzul, trenul,
automobilul sau avionul). Rolul unui companion, de asemenea, poate fi util n
distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fr panic).Tipic, indivizii cu
evitare agorafobic prefer s fie cu un companion de ncredere cnd se afl n
situaia temut, pe cnd indivizii cu fobie social pot avea o anxietate anticipatorie
intens, dar de regul nu au atacuri de panic atunci cnd rmn singuri. O
persoan cu fobie social care se teme de magazinele aglomerate se va simi
scrutat cu sau fr un companion s i poate fi mai puin anxioas fr povara
adugat a scrutrii de ctre acesta.
Copiii cu anxietate de separare pot evita situaiile sociale din cauza temerilor n
legtur cu faptul de a nu fi separai de curatorul lor, a temerilor n legtur cu
faptul de a nu fi pui n dificultate de necesitatea de a renuna prea din timp la
ntoarcerea acas ori a temerilor n legtur cu necesitatea prezenei unui printe
cnd aceasta nu este corespunztoare evolutiv. Un diagnostic separat de fobie
social nu este n general justificat. Copiii cu anxietate de separare de regul se simt
455
bine n situaiile sociale din propria cas, pe cnd cei cu fobie social prezint
semne de disconfort, chiar cnd situaiile temute surv in acas.
Dei frica de incomodare sau de umilire poate fi prezent n anxietatea
generalizat sau n fobia specific (de ex., jena n legtur cu faptul de a leina
cnd i se ia snge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietii
individului. Copiii cu anxietate generalizat au preocupri exagerate referitoare
la calitatea funcionrii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evaluai de alii,
pe cnd n fobia social, eventuala evaluare de ctre alii este cheia anxietii.
ntr-o tulburare de dezvoltare pervasiv si n tulburarea de personalitate
schizoid, situaiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n relaionarea cu
ali indivizi. Din contra, indivizii cu fobie social au capacitatea i interesul de a
stabili relaii cu persoane familiare, n special la copii, pentru a se putea pune
diagnosticul de fobie social, ei trebuie s aib cel puin o relaie social
corespunztoare etii cu.cineva din afara familiei imediate (de ex., un copil care se
simte incomodat n adunrile sociale cu egalii i evit astfel de situaii, dar care are
un interes activ pentru acestea si o relaie cu un amic familiar de aceeai etate).
Tulburarea de personalitate evitant are un numr de elemente comune cu
fobia social i pare a se suprapune n mare msur peste fobia social generalizat.
Tulburarea de personalitate evitant poate fi o variant mai sever de fobie social
generalizat, adic nu este caliti distinct. La indivizii cu fobie social
generalizat, diagnosticul adiional de tulb urare de personalitate evitant trebuie
s fie luat n consideraie.
Anxietatea social si evitarea situaiilor sociale sunt elemente asociate ale
multor alte tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea
distimic, schizofrenia, tulbu rarea dismorfic corporal). Dac simptomele de
anxietate sau de evitare social survin numai n cursul altei tulburri mentale i
sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectiv, diagnosticul
adiional de fobie social nu se pune.
Unii indivizi pot experiena o anxietate social si evitare semnificative clinic n
leg tur cu o condiie medical general sau cu o tulburare mental cu simptome
potenial jenante (de ex., tremorul n maladia Parkinson, balbismul, obezitatea,
strabismul, cicatricile faciale sau comportamentul alimentar anormal n anorexia
nervoas).Dac ns, anxietatea si evitarea social sunt limitate la preocupri
referitoare la condiia medical general sau la tulburarea mental, prin convenie,
diagnosticul de fobie social nu este pus. Dac evitarea social este semnificativ
clinic, poate fi pus diagnosticul separat de tulburare anxioas fr nici o alt
specificaie.
Anxietatea de funcionare, frica de scen (tracul) si timiditatea n situaiile
sociale care implic pe rsoane nonfamiliare sunt frecvente i nu trebuie s fie
diagnosticate ca fobie social, dect dac anxietatea sau evitarea duc la o
deteriorare semnificativ clinic sau la o detres marcat. Copiii prezint frecvent
anxietate social, n special cnd inter acioneaz cu aduli nonfamiliari.
Diagnosticul de fobie social nu trebuie pus la copii dect dac anxietatea social
este, de asemenea, evident n situaiile cu egalii si persist cel puin 6 luni.
456
Tulburrile Anxioa'se
Criteriile de diagnostic p entru 300.23 Fobia Social

A. O fric marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de
performan, n care persoana este expus unor oameni nonfamiliari sau
unei posibile scrutri de ctre alii. Individul se teme c va aciona ntr -un
mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante.
Not: La copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cores
punztoare etii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie s survin n
situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii.
B. Expunerea la situaia social temut provoac aproape constant anxietate,
care ia forma unui atac de panic limitat situaional sau predispus
situaional. Not: La copii, anxietatea se poate exprima prin exclam aii,
accese coleroase, stupefacie sau retragere din situaiile sociale cu persoane
nefamiliare.
C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La
copii, acest element poate fi absent.
D. Situaiile sociale sau de performan te mute sunt evitate sau chiar ndurate
cu o anxietate sau detres intens.
E. Evitarea, anticiparea anxioas sau detres n situaia (situaiile) social sau
de performan temut interfereaz semnificativ cu rutina normal, cu
funcionarea profesional (co lar) sau activitile ori relaiile sociale sau
exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia.
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii
medicale generale si nu este explicat mai bine de alt tulburare mental
(de ex., panica cu sau fr agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea
dismorfic corporal, o tulburare de de zvoltare pervasiv sau tulburarea de
personalitate schizoid).
H. Dac este prezent o condiie medical general ori alt tulburare mental,
frica de la criteriul A este fr legtur cu aceasta, de ex., frica nu este de
balbism, de tremor n maladia Park inson ori de manifestarea unui
comportament alimentar anormal n anorexia nervoas sau n bulimia
nervoas).
De specificat dac :
Generalizat: dac frica include cele mai multe situaii sociale (a se lua n
consideraie, de asemenea, diagnosticul adiiona l de tulburare de
personalitate evitant ).
300.3 Tulburarea Obsesivo -Compulsiv
457
300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiv

Elementele eseniale ale tulburrii obsesivo -compulsive sunt obsesiile sau
compulsiile recurente (criteri ul A) care sunt suficient de severe pentru a fi
consumatoare de timp (adic, ele iau mai mult dect o or pe zi) sau cauzeaz o
detres marcat sau o deteriorare semnificativ (criteriul C), ntr -un anumit
moment n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile
sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Dac pe axa I este prezent o alt
tulburare, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta
(criteriul D). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice di recte ale unei
substane (de ex., unui drog de abuz, unui medicament) sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul E).
Obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt
experientate ca intrusive i inadecvate, si care cauzea z o anxietate sau detres
marcat. Calitatea intrusiv si inadecvat a obsesiilor a fost definit ca egodis tonic". Aceasta se refer la convingerea individului c coninutul obsesiilor i este
strin, nu se afl sub controlul propriu si nu este tipul d e gnduri pe care ar fi dorit
s-1 aib. Individul este capabil ns s recunoasc faptul c obsesiile sunt produsul
propriei sale mini si nu i sunt impuse din afar (ca n inseria de gnduri).
Cele mai frecvente obsesii sunt gndurile repetate n legt ur cu contaminarea
(de ex., a se contamina prin strngerea minilor altor persoane), dubitaiile repetate
(de ex., a se ntreba dac a efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dac a vtmat
pe cineva ntr-un accident de circulaie ori dac a lsat ua d eschis), necesitatea de
a pune lucrurile ntr-o anumit ordine (de ex., detres intens cnd obiectele sunt
puse n dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de a si vtma propriul copil sau a striga o obscenitate n biseric ) si imagerie sexual (de
ex., o imagine pornografic recurent). Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt
simple temeri excesive n legtur cu probleme reale de via (de ex., preocupri
referitoare la dificultile curente ale vieii, cum ar fi pro blemele financiare, de
serviciu sau colare) si este puin probabil c se refer la o problem real de via.
Individul cu obsesii ncearc de regul s ignore sau s suprime astfel de
gnduri sau de impulsuri, ori s le neutralizeze cu un alt gnd sau ac iune (adic,
cu o compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii n legtur cu a fi lsat
aragazul deschis ncearc s le neutralizeze prin verificri repetate spre a se asigura
c acesta este nchis.
Compulsiile sunt comportamente repetitive (de e x., splatul minilor, ordonatul,
verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numratul, repetarea de cuvinte n
gnd) al cror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detres si nu
cel de a obine plcere sau gratificare. n cele mai mu lte cazuri, persoana se simte
obligat s efectueze compulsia pentru a reduce detres care acompaniaz o obsesie
ori pentru a preveni un eveniment sau o situaie temut oarecare. De exemplu,
indivizii cu obsesii n legtur cu faptul de a fi contaminai i pot reduce detres
mental splndu -se pe mini pn ce pielea lor devine carne vie; indivizii
detresai de obsesiile referitoare la faptul de a fi lsat ua deschis pot fi determinai
s verifice ncuietoarea la fiecare cteva minute; indivizii detresa i de gnduri
blasfemiante nedorite pot afla uurare numrnd pn la zece nainte si napoi de
458
Tulburrile Anxioase
o sut de ori pentru fiecare gnd. n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide
sau stereotipe, conform unor reguli elabo rate idiosincratic, fr a fi capabili s
spun de ce fac aceasta. Prin definiie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt
conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn.
Cele mai frecvente compulsii implic spl atul si curatul, numratul, verificatul,
cererea sau solicitarea de asigurri, aciunile repetate si ordonarea.
Prin definiie, adulii cu tulburare obsesivo -compulsiv recunosc la un moment
dat c obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustif icate. Aceast cerin
nu se aplic la copii pentru c ei pot fi lipsii de suficient calificare cognitiv pentru
a face o astfel de judcat. Chiar la aduli exist ns o gam larg de intuire a
raionalitii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi a u incertitudine n legtur
cu raionalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor si orice intuiie dat a individului
poate varia de-a lungul timpului si n funcie de situaii. De exemplu, persoana
poate recunoate o compulsie de contaminare ca nejustificat , cnd discut aceasta
ntr-o situaie de siguran" (de ex., n cabinetul terapeutului), dar nu si cnd este
forat s mnuie bani. n aceste dai, cnd individul recunoate c obsesiile si
compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar ncerca s le reziste. Cnd
ncearc s reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare
a anxietii sau tensiunii care este adesea uurat prin cedarea la compulsie. n
cursul tulburrii, dup eecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilor,
individul se poate supune lor, nu mai experienteaz dorina de a le rezista i poate
ncorpora compulsiile n rutinele sale cotidiene.
Obsesiile sau compulsiile trebuie s cauzeze o detres considerabil, s fie
consumatoare de timp (s ia ma i mult de o or pe zi) ori s interfereze semnificativ
cu rutina normal a individului, cu funcionarea profesional ori cu activitile
sociale uzuale sau cu relaiile cu alii. Obsesiile sau compulsiile pot nlocui
comportamentul util si satisfctor, i pot fi foarte perturbante pentru funcionarea
general. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce la o
funcionare ineficient n sarcinile cognitive care cer concentrare, cum ar fi cititul
sau calculatul, n afar de aceasta, muli indivizi evit obiectele sau situaiile care
provoac obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate deveni extins i poate
restrnge sever funcionarea general.
Specificant
Cu contiina maladiei redus. Acest specificant poate fi aplicat cnd,
pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, individul
nu recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Frecvent, exist evitarea
situaiilor care implic coninutul obsesiilor, cum ar fi murdria sau contaminarea. De
exemplu, o persoan cu obsesii referitoare la murdrie va evita toaletele publice sau s
dea mna cu strinii. Preocuprile hipocondriace sunt frecvente, cu vizite repetate la
diveri medici n cutarea reasigurrii. Culpa, un sentiment patologic de
responsabilitate i perturbri de somn pot fi prezente. Poate exista un uz excesiv de
alcool sau de medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice. Efectuarea compulsii lor
poate deveni activitatea major a vieii, ducnd la o incapacitate marital, profesional
sau social serioas. Evitarea pervasiv poate lega pe individ de cas.
459
La aduli, tulburarea obsesivo -compulsiv poate fi asociat cu tulburarea

depresiv major, cu alte tulburri anxioase (adic , cu fobia specific, fobia social,
panica, anxietatea generalizat ), cu tulburrile de comportament alimentar i cu
unele tulburri de personalitate (de ex., tulburarea d e personalitate obsesivo compulsiv, tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate
dependent). La copii, aceasta poate fi asociat cu tulburri de nvare si cu tulburri
de comportament disruptive. Exist o inciden crescut a tulbu rrii obsesivocompulsive la copiii si adulii cu tulburarea Tourette, cu estimri mergnd de la
aproximativ 35% la 50%. Incidena tulburrii Tourette n tulburarea obsesivo compulsiv este mai redus, cu estimri cuprinse ntre 5% si 7%. ntre 20% si 30%
dintre indivizii cu tulburare obsesivo -compulsiv au relatat ticuri curente sau trecute.
laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea obsesivo -compulsiv. S-a constatat
ns c, o varietate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu tulburare
obsesivo-compulsiv comparativ cu subiecii de control. Exist unele date, cum c
unii agonisii ai serotoninei, administrai acut, cauzeaz o intensificare a simptomelor
la unii indivizi cu tulburarea. Indivizii cu tulburarea pot prezenta o cretere a
activitii vegetative cnd sunt confruntai n laborator cu circumstane care
declaneaz o obsesie. Reactivitatea fiziologic diminua dup efectuarea
compulsiilor.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Pot fi observate
probleme dermatologice cauzate de splatul excesiv cu ap sau cu detergeni caustici.

Comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indic ator de tulburare
obsesivo-compulsiv, dac nu excede normele culturale, nu survine la date i n
locuri considerate inadecvate de ctre alii aparinnd aceleiai culturi, i nu
interfereaz cu funcionarea rolului social. Dei factorii culturali, per se, nu pot
duce la tulburarea obsesivo -compulsiv, convingerile religioase si culturale pot
influena temele obsesiilor si compulsiilor) (de ex., evreii ortodoci cu compulsiuni
religioase pot avea simptome centrate pe practicile alimentare). Schimbrile de
via importante i doliul pot duce la o intensificare a comportamentului ritual, care
poate pare a f i o obsesie pentru un clinician nefamiliarizat cu contextul cultural.
Tablourile clinice de tulburare obsesivo -compulsiv la copii sunt n general
similare cu cele din perioada adult. Splatul, verificatul i ritualurile de ordine
sunt extrem de frecvente la copii. Copiii n general nu solicit ajutor, iar simptomele
pot s nu fie egodistonice. Cel mai adesea, problema este sesizat de prini, care
aduc copilul la tratament. A fost descris un declin progresiv n activitatea colar,
secundar deteriorrii capacitii de concentrare. Ca i adulii, copiii sunt mai
nclinai s se angajeze n ritualuri, acas, dect n faa egalilor, a profesorilor sau a
strinilor. Pentru un mic subset de copii, tulburarea obsesivo -compulsiv poate fi
asociat cu o infecie cu streptococ betahemolitic grup A (de ex. scarlatina i gtul
streptococic"). Aceast form de tulburare obsesivo -compulsiv se caracterizeaz
prin debut prepuberal, asociat cu anomalii neurologice (de ex., mic ri coreiforme
i hiperactivitate motorie) i un debut brusc al simptomelor sau cu o evoluie
episodic n care exacerba ri temporare sunt legate de infecii streptococice. Adulii
mai n etate tind a prezenta mai mult obsesii referitoare la moralitate i ritualuri de
splare n comparaie cu alte tipuri de simptome.
460
Tulburrile Anxioase
La aduli, aceast tulburare este la fel de frecvent la brbai si la femei.

Tulburarea obsesivo-compulsiv cu debut n copilrie este ns mai frecvent la
biei dect la fete.
Prevalent
Studiile comunitare au estimat o prevalent pe via de 2,5% i o prevalent pe
l an de 0,5%-2,1% la aduli. Problemele metodologice cu instrumentele de evaluare
utilizate au sugerat ns probabilitatea c ratele de prevalent reale sunt mult mai
mici. Studiile comunitare pe copii i pe adolesceni au estimat o prevalent pe viat
de l%-2,3% si o prevalent pe l an de 0,7%. Cercetrile indic faptul c ratele de
prevalent ale tulburrii obsesivo -compulsive sunt similare n multe dintre
diferitele culturi ale lumii.
Evoluie
Cu toate c tulburarea obsesivo -compulsiv ncepe de regul n adolescen sau
precoce n viaa adult, ea poate ncepe i n copilrie. Etatea formal l a debut este
mai precoce la brbai dect la femei: ntre etatea de 6 si 15 ani pentru brbai i
ntre etatea de 20 i 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este
gradual, dar n unele cazuri a fost remarcat i un debut acut. Majoritatea indivizilor
au o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri, si cu exacerbarea simptomelor n
relaie cu stresul. Aproximativ 15% prezint o deteriorare progresiv n
funcionarea profesional si social. Aproximativ 5% au o evoluie episodic, cu
simptome minime sau fr nici un fel de simptome ntre episoade.
Pattern familial
Rata de concordan pentru tulburarea obsesivo -compulsiv este mai mare
pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi. Rata tulburrii obsesivo compulsive la rudele biolog ice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivo compulsiv i la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette
este mai mare dect cea din populaia general.
Tulburarea obsesivo-compulsiv trebuie s fie distins de tulburarea anxioas
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare
anxioas datorat unei condiii medicale generale atunci cnd se consider c
obsesiile sau compulsiile sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de
laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se
distinge de tulburarea obsesivo -compulsiv prin faptul c o substan (de e x., un
drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi
etiologic n relaie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 479).
Gnduri, impulsuri, imagini sau comportamente intrusive sau recurente pot
surveni n contextul multor alt e tulburri mentale. Tulburarea obsesivo -compulsiv
nu este diagnosticat dac coninutul gndurilor sau activitilor este legat exclusiv
de alt tulburare mental (de ex., preocuparea n legtur cu aspectul n tulburarea
dismorfic corporal, preocupare a referitoare la un obiect sau situate temut n
fobia specific sau social, smulgerea prului n tricotilomanie). Un diagnostic
461
adional de tulburare obsesivo -compulsiv poate fi ns justificat dac exist obs esii
sau compulsii al cror coninut nu are nici o legtur cu alt tulburare mental.
ntr-un episod depresiv major, ruminaia persistent referitoare la circumstane
eventual neplcute sau referitoare la aciuni alternative posibile este frecvent si
este considerat mai curnd un aspect congruent cu dispoziia al depresiei dect o
obsesie. De exemplu, un individ care rumineaz c el este lipsit de valoare nu va fi
considerat ca avnd obsesii, pentru c o astfel de ruminaie nu este egodistonic.
Anxietatea generalizat se caracterizeaz printr -o preocupare exagerat, dar
astfel de preocupri se disting de obsesii prin faptul c persoana le experienteaz
ca preocupri excesive n legtur cu circumstane de via reale. De exemplu, o
preocupare excesiv pe ntru faptul c individul respectiv i poate pierde serviciul
constituie o team, nu o obsesie. Din contra, coninutul obsesiilor nu implic n
mod caracteristic probleme de via reale, iar obsesiile sunt experientate ca
inadecvate de ctre individ (de ex ., ideea detresant intrusiv c Dumnezeu
/God/" este cine /dog/", spus peste umr).
Dac gndurile detresante recurente se refer exclusiv la frica persoanei de a nu
avea sau c deja are o maladie sever, pe baza interpretrilor eronate a simptomelor
somatice, atunci trebuie s fie diagnosticat hipocondria n loc de tulburarea
obsesivo-compulsiv. ns, dac teama de a nu avea o maladie este acompaniat de
ritualuri, cum ar fi splatul excesiv sau comportamentul de verificare referitor la
preocupri n legtur cu maladia sau cu rspndirea ei la ali oameni, atunci poate
fi indicat un diagnostic adiional de tulburare obsesivo -compulsiv. Dac
preocuparea major se refer la contractarea unei maladii (mai curnd dect la
faptul c are o maladie) si nu sunt implicate nici un fel de ritualuri, atunci o fobie
specific de maladie poate fi cel mai corespunztor diagnostic.
Capacitatea individului de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt
excesive si nejustificate survine pe un continuum. La unii in divizi cu tulburare
obsesivo-compulsiv, testarea realitii poate fi pierdut iar obsesia poate atinge
proporii delirante (de ex., convingerea cuiva c a cauzat moartea unei persoane
prin faptul c i-a dorit-o). n astfel de cazuri, prezena elementelor psihotice poate
fi indicat printr-un diagnostic adiional de tulburare delirant sau de tulburare
psihotic fr alt specificaie. Specificantul cu contiina maladiei redus" poate
fi util n acele situaii care sunt la limita dintre obsesie si ideea d elirant (de ex., un
individ a crui preocupare extrem de contaminare, dei exagerat, este mai puin
intens dect ntr-o tulburare delirant si este justificat de faptul c germenii sunt
ntr-adevr ubicuitari).
Ideile delirante ruminative si comportam entele stereotipe bizare care survin n
schizofrenie se disting de obsesii si de compulsii prin faptul c ele nu sunt
egodistonice i nu sunt subiect de testare a realitii. Unii indivizi prezint ns
simptome, att de tulburare obsesivo -compulsiv, ct i de schizofrenie i justific
ambele diagnostice.
Ticurile (n tulburarea ticurilor) si micrile stereotipe (n tulburarea de
micarea stereotip) trebuie s fie distinse de compulsii. Un tic este o micare
motorie sau o vocalizare stereotip nonrirmic , recurent, rapid, brusc (de ex.,
clipitul /nictaia/, protruzia limbii, curirea fundului gtului). O micare stereotip
este un comportament motor nonfuncional, aparent presant, repetitiv (de ex.,
lovitul cu capul, legnatul corpului, autovtmarea prin muscare). Contrar unei
compulsii, ticurile i micrile stereotipe sunt de regul mai puin complexe si nu
sunt destinate s neutralizeze o obsesie. Unii indivizi prezint simptome, att de
462
Tulburrile Anxioase
tulburare obsesivo-compulsiv, ct si de tic (n special de tulburare Tourette), si

ambele diagnostice pot fi justificate.
Unele activiti, cum ar fi mncatul (de ex., tulburrile de comportament
alimentar), comportamentul sexual (de ex., parafiliile), jocul de ans (de ex., jocul
de ans patologic) sau uzul de o substan (de ex., dependena sau abuzul de
alcool) cnd sunt ntreprinse n mod excesiv, sunt denumite compulsive". Aceste
activiti nu sunt ns considerate a fi compulsii, aa cum sunt acestea definite n
acest manual, pentru c de regul persoana i procur plcere din activitate si
poate dori s-i reziste numai din cauza consecinelor sale deletere.
Dei tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv i tulburarea obsesivo compulsiv au nume similare, manifestrile clin ice ale acestor tulburri sunt foarte
diferite.Tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv nu se caracterizeaz prin
prezena obsesiilor sau a compulsiilor, ci implic, n schimb, un pattern pervasiv de
preocupare pentru ordine, perfecionism i contro l si trebuie s nceap precoce n
viaa adult. Dac un individ prezint simptome, att de tulburare obsesivo compulsiv, ct i de tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv, pot fi puse
ambele diagnostice.
Superstiiile si comportamentele de verific are repetitive sunt ntlnite frecvent
n viaa de fiecare zi. Un diagnostic de tulburare obsesivo -compulsiv trebuie luat
n consideraie, numai dac este extrem de consumator de timp sau duce la o
deteriorare sau detres semnificativ clinic.

A. Fie obsesii sau compulsii:
Obsesii, aa cum sunt definite de (1), (2), (3) i (4):

(1) gnduri, impulsuri sau imagini persistente si recurente care sunt expe rientate, la un moment dat n cursul tul burrii, ca intrusive si inadecvate,
si care cauzeaz o anxietate sau detres considerabil;
(2) gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur si simplu preocupri
excesive n legtur cu probleme reale de via;
(3) persoana ncearc s ignore sau s suprime a stfel de gnduri, impulsuri
sau imagini, ori s le neutralizeze cu alte gnduri sau aciuni;
(4) persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un
produs al propriei sale mini (nu impuse din afar, ca n inseria de gnduri).
Compulsii, aa cum sunt definite de (1) i (2):

(1) comportamente repetitive (de ex., splatul minilor, ordonatul,
verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, calculatul, repetarea de
cuvinte n gnd) pe care persoana se simte constrns s le efectu eze ca
rspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate
n mod rigid;
(2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate s previn sau s
reduc detres, ori s previn un eveniment sau o situaie temut
oarecare; ns, aceste com portamente sau acte mentale, sau nu sunt
conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s
previn, ori sunt clar excesive.
309.81 Stresul Posttraumatic
463

300.3 Tulburarea Obsesivo -Compulsiv (continuare)
B. La un moment dat n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau
compulsiilesunt excesive sau iraionale. Not: Aceasta nu se aplic la copii.
C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o detres marcat , sunt consumatoare
de timp (iau mai mult de o or pe zi) sau interfereaz semnificativ cu rutina
normal a persoanei, cu funcionarea profesional (sau colar) ori cu
activitile sau relaiile sociale uzuale.
D. Dac este prezent o alt tulburare pe axa l, coninutul obsesiilor s au
compulsiilor nu este restrns la aceasta (de ex., preocuparea pentru
mncare, n prezena unei tulburri de comportament alimentar; smulgerea
prului, n prezena tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, n
prezena tulburrii dismorfic e corporale; preocupare referitoare la a avea o
maladie sever, n prezena hipocondriei; preocupare pentru necesitile
sau fanteziile sexuale, n prezena unei parafilii, ori ruminaii referitoare la
culp, n prezena tulburrii depresive majore).
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale
generale.
De specificat dac:
Cu contiina maladiei redus: dac cea mai mare parte a timpului n cursul
episodului curent, persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt
excesive sau nejustificate

Elementul esenial al stresului posttraumatic l constituie apariia de simptome
caracteristice urmnd ex punerii la un stresor traumatic extrem, care implic
experientarea personal direct a unui eveniment comportnd moartea efectiv sau
ameninarea cu moartea, ori o vtmare serioas sau o ameninare a integritii
corporale proprii; faptul de a fi martor l a un eveniment care implic moartea,
vtmarea sau ameninarea integritii corporale a altei persoane; a afla despre
moartea violent sau inopinat, despre vtmarea serioas, ori despre ameninarea
cu moartea ori vtmarea suferit de un membru al famili ei sau de un alt asociat
apropiat (criteriul Al). Rspunsul persoanei la eveniment trebuie s comporte frica
intens, neputina sau oroarea (sau, la copii, rspunsul trebuie s implice
comportamentul agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele cara cteristice
rezultnd din expunerea la o traum extrem includ reexperientarea persistent a
evenimentului traumatic (criteriul B), evitarea persistent a stimulilor asociai cu
trauma si paralizia reactivitii generale (criteriul C) i simptome persistent e de
excitaie crescut (criteriul D). Tabloul simptomatologie complet trebuie s fie
prezent timp de cel puin o lun (criteriul E), iar perturbarea trebuie s cauzeze o
464
Tulburrile Anxioase
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n

alte domenii importante de funcionare (criteriul F)
Evenimentele traumatice care sunt expenentate direct includ, dar nu sunt
limitate doar la acestea, lupta armat, atacul personal violent (atac sexual, atac
corporal, prdare, atac banditesc), faptul de a fi rpit, de a fi luat ostatec, atacul
terorist, tortura, ncarcerarea ca prizonier de rzboi sau ntr -un lagr de
concentrare, dezastrele naturale sau provocate de om, accidentele de automobil
severe ori a fi diagnosticat cu o maladie care amenin viaa La copii, evenimentele
traumatice sexuale pot include experienele sexuale inadecvate din punctul de
vedere al dezvoltrii, fr violent ori vtmare A fi martor la evenimente include,
dar nu se limiteaz la acestea, asistarea la vtmarea grav ori moartea nenatural
a unei alte persoane datorat unui atac violent, unui accident, rzboi sau dezastru,
ori vederea inopinat a unui cadavru sau a unei pri de cadavru Evenimentele
expenentate de alii si despre care a aflat includ, dar nu se limiteaz la acestea,
atacul violent la persoan, un accident ori o vtmare grav suferit de un membru
al familiei sau de un amic apropiat, aflarea shni morii inopinate, subite, a unui
membru al familiei ori a unui amic apropiat, ori aflarea faptului c propriul su
copil are o maladie care-i amenin viata Tulburarea poate fi extrem de sever sau
de lung durat, cnd stresorul este de premeditare uman (de ex, tortura, violul)
Probabilitatea apariiei acestei tulburri poate creste pe msur ce intensitatea i
apropierea fizic de stresor cresc
Evenimentul traumatic poate fi reexpenentat n diverse moduri Frecvent,
persoana are amintiri mtrusive si recurente ale evenimentului (criteriul Bl) ori vise
detresante recurente n cursul crora eveni mentul este rejucat sau sau altfel
reprezentat (criteriul B2) n cazuri rare, persoana expenenteaz stri disociative
care dureaz de la cteva secunde pn la cteva ore sau chiar zile n timpul crora
componentele evenimentului sunt retrite, iar persoan a se comport ca si cum ar
experiena evenimentul n acel moment (criteriul B3) Aceste episoade, denumite
adesea flash-back-un"sunt de regul scurte, dar pot fi asociate cu detres
prelungit si excitaie crescut O detres psihologic intens (criteriul B4) sau o
reactivitate fiziologic intens (criteriul B5) survin adesea, cnd persoana este
expus la evenimente declansante care seamn cu, sau simbolizeaz un aspect al
evenimentului traumatic (de ex , aniversrile evenimentului traumatic, frigul, iarna
sau grzile n uniform, pentru supravieuitorii lagrelor mortn din climatele reci,
cldura, umezeala, pentru veteranii luptelor din Pacificul de Sud, intrarea n orice
ascensor a unei femei care a fost violat n ascensor)
Stimuln asociai cu trauma sun t evitai n mod persistent Persoana face de
regul eforturi deliberate pentru a evita gndunle, sentimentele sau conversaiile
despre evenimentul traumatic (criteriul CI) i pentru a evita activitile, situaiile
sau persoanele care deteapt amintiri de spre acesta (criteriul C2) Evitarea
amintirilor poate include amnezia pentru un aspect important al evenimentului
traumatic (criteriul C3) Diminuarea reactivitii la lumea extern, denumit
paralizie psihic" sau anestezie emoional" ncepe de regul cu rnd dup
evenimentul traumatic Individul se poate plnge de scderea considerabil a
'nteresului sau participrii la activiti plcute anterior (criteriul C4), de faptul c se
simte detaat sau nstrinat de ali oameni (criteriul C5) ori c are o capaci tate
considerabil redus de a simi emoiile (n special pe cele asociate cu intimitatea,
tandreea si sexualitatea) (criteriul C6) De asemenea, individul poate avea
sentimentul de viitor ngustat (nu se ateapt s -si fac o carier, s se cstoreasc,
s aib copii ori o durat normal de viat) (criteriul C7)
465
Individul are simptome persistente de anxietate sau de excitaie crescut care nu

erau prezente nainte de traum. Aceste simptome pot include dificulti de
adormire sau de a rmne adormit, care se pot datora comarurilor recurente si n
cursul crora este retrit evenimentul traumatic (criteriul Dl), hipervigilitate
(criteriul D4), un rspuns de tresrire exagerat (criteriul D5). Unii indivizi relateaz
iritabilitate sau accese coleroase (criteriul D2) ori dificultate n concentrare sau n
efectuarea sarcinilor (criteriul D3).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a specifica debutul si durata
simptomelor stresului posttraumatic:
Acut. Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd durata simptomelor este de
mai puin de 3 luni.
Cronic. Acest specificant trebuie utilizat cnd simptomele dureaz timp de 3
luni sau mai mult.
Cu debut tardiv. Acest specificant indic faptul c au trecut cel pu in 6 luni
ntre evenimentul traumatic si debutul simptomelor.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu stres
posttraumatic pot descrie sentimente de culp penibile referitoare la faptul c ei
au supravieuit n timp ce alii nu, ori referitoare la lucrurile pe care le -au fcut
pentru a supravieui. Patternurile de evitare pot interfera interfera cu relaiile
interpersonale si duce la conflict marital, divor sau pierderea serviciului, n unele
cazuri cronice si severe pot fi prezente halucinaii auditive si ideaia paranoid.
Urmtoarele constelaii de simptome asociate pot surveni si sunt mai frecvent
observate n asociere cu un stresor interpersonal (de ex., maltratarea corporal sau
abuzul sexual n copilrie, btile de acas): deteriorarea modulrii afective,
comportament impulsiv .si autodistructiv, simptome disociative, acuze somatice,
sentimente de ineficient, ruine, disperare sau lipsa de speran, sentimentul de
prejudiciere permanent, pierde rea convingerilor susinute anterior, ostilitate,
retragere social, sentimentul de ameninare permanent, deteriorarea relaiilor cu
ceilalii ori o modificare a caracteristicilor personalitii anterioare a individului.
Stresul post traumatic este asocia t cu un risc crescut de tulburare depresiv
major, tulburri n legtur cu o substan, panic, agorafobie, tulburare obsesivo compulsiv, anxietate generalizat, fobie social, fobie specific i tulburare
bipolar II. Aceste tulburri pot precede, succ ede sau apare concomitent cu debutul
stresului posttraumatic.
Date de laborator asociate. Excitaia crescut poate fi msurat prin studii
referitoare la funcionarea vegetativ (de ex., ritm cardiac, electromiografie,
activitatea glandelor sudoripare).
Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Drept consecin
direct a traumei pot surveni leziuni somatice, n plus, stresul posttraumatic cronic
poate fi asociat cu un procent crescut de acuze somatice si, posibil, de condiii
medicale generale.
466
Tulburrile Anxioase

Indivizii care au emigrat recent din zone de frmntare social considerabil si de
conflict civil pot avea procente ridicate de stres posttraumatic. Astfel de indivizi pot fi
extrem de refractari la a divulga experienele de tortur si traumele suferite din cauza
statutului lor vulnerabil de imigrani politici. Pentru astfel de indivizi sunt necesare
evaluri specifice ale experienelor traumatice si ale simptomelor concomitente.
La copiii mai mici, visele detresante ale evenimentului se pot schimba n decurs
de cteva sptmni n comaruri generalizate cu montri, cu salvare de ctre alii,
ori de ameninri la adresa lor sau a altora. Copiii mai mici nu au de regul
sentimentul c ei reexperienteaz trecutul; reexperientarea traumei poate surveni
mai curnd prin joc repetitiv (de ex., un copil care a fost implicat ntr -un accident
de automobil grav reconstituie n mod repetat distrugerea automobilului cu
automobile jucrie). Deoarece po ate fi dificil pentru copii s relateze scderea
interesului pentru activiti importante si constricia afectului, aceste simptome
trebuie s fie evaluate atent prin relatri din partea prinilor, nvtorilor si a altor
observatori. La copii, sentiment ul de viitor ngustat poate fi evideniat prin
convingerea c viaa lor va fi prea scurt pentru a le putea permite s devin aduli.
Poate exista, de asemenea, omen formation", adic, credina n capacitatea de a
prevedea evenimente nefavorabile viitoare . De asemenea, copiii pot prezenta
diverse simptome somatice, de exemplu, dureri abdominale si cefalei.
Prevalent
Studiile pe baz comunitar indic o prevalent pe via a stresului
posttraumatic de aproximativ 8% n populaia adult din Statele Unite. A ctualmente
nu se dispune de informaii referitoare la prevalenta n populaia general din alte
ri. Studiile pe indivizii expui riscului (de ex., grupuri expuse unor incidente
traumatice specifice) ofer date variabile, cu cele mai mari rate (mergnd de "la 1/3
la mai mult de 1/2 dintre cei expui) constatate printre supravieuitorii unui viol,
luptei si captivitii, internrilor pe motive etnice i politice si genocidului.
Evoluie
Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv n copilr ie.
Simptomele apar de regul n primele 3 luni dup traum, dei poate exista o
ntrziere de luni i chiar de ani pn la apariia lor. Frecvent, reacia persoanei la
traum satisface mai nti criteriile pentru tulburarea stresul acut (vezi pag. 469), c a
o consecin imediat a traumei. Simptomele tulburrii si predominana relativ a
reexperientrii, evitarea i simptomele de hiperexcitaie pot varia n decursul
timpului. Durata simptomelor variaz, recuperarea complet survenind n decurs
de 3 luni n aproximativ jumtate din cazuri, dar si cu muli alii avnd simptome
care persist mai mult de 12 luni dup traum, n unele cazuri, evoluia este
caracterizat prin ameliorarea i agravarea simptomelor. Reactivarea simptomelor
poate surveni ca r spuns l a reamintirea traumei originale, a stresorilor de via sau
a evenimentelor traumatice noi.
Severitatea, durata si proximitatea expunerii la evenimentul traumatic a unui
individ sunt cei mai importani factori care afecteaz probabilitatea apariiei aceste i
tulburri. Exist unele date, precum c suportul social, istoricul familial,
experienele din copilrie, variabilele personalitii si preexistenta tulburrilor
mentale pot influena apariia stresului posttraumatic. Aceast tulburare poate
apare si la indivizi fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac
stresorul este extrem.
467
Pattern familial
Exist date despre o component ereditar n transmisia stresului posttraumatic.
n afar de acesta, a fost relatat c un istoric de depresie la rudele de gradul I creste
vulnerabilitatea la apariia stresului posttraumatic.
n stresul posttraumatic, stresorul trebuie s fie de o natur extrem (adic, s
pericliteze viaa). Din contra, n tulburarea de adaptare, stresorul poate fi de orice
severitate. Diagnosticul de tulburare de adaptare este adecvat, att pentru situaiile
n care rspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul
posttraumatic (sau pentru alt tulburar e mental specific), ct si pentru situaiile
n care patternul simptomatologie al stresului posttraumatic survine ca rspuns la
un stresor care nu este extrem [de ex., plecarea soului (soiei), a fi concediat ()].
Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus la un stresor extrem
trebuie s fie atribuit n mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare,
siderare si cretere a excitaiei care sunt prezente naintea expunerii la stresor nu
satisfac criteriile pentru diagnosticul de st res posttraumatic si necesit luarea n
consideraie a altor diagnostice (de ex., o tulburare afectiv sau alt tulburare
anxioas), n afar de aceasta, dac patternul de rspuns simptomatologie la stresorul
extrem satisface criteriile pentru alt tulbura re mental (de ex., tulburarea psihotic
scurt, tulburarea de conversie, tulburarea depresiv major), aceste diagnostice
trebuie s fie puse n locul sau adiional diagnosticului de stres posttraumatic.
Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic p rin faptul c patternul
simptomatologie n stresul acut trebuie s survin si s se rezolve n decurs de 4
sptmni de la evenimentul traumatic. Dac simptomele persist mai mult de l
lun si satisfac criteriile pentru tulburarea stresul posttraumatic, di agnosticul este
schimbat din cel de stres acut n cel de stres posttraumatic.
n tulburarea obsesivo -compulsiv exist gnduri intrusive recurente, dar
acestea sunt experientate ca inadecvate si nu sunt n legtur cu un eveniment
traumatic experientat. Fl ashback-urile din stresul posttraumatic trebuie s fie
distinse de iluzii, halucinaii si alte perturbri de percepie care pot surveni n
schizofrenie, alte tulburri psihotice, tulburarea afectiv cu elemente psihotice,
delirium, tulburrile induse de o substan si tulburrile psihotice datorate unei
condiii medicale generale.
Simularea trebuie s fie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar,
oportunitatea beneficiului si deciziile medicolegale joac un rol.
Criteriile de diagnostic pent ru

A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele dintre cele
care urmeaz sunt prezente:
(1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eve
niment sau evenimente care au implicat moartea efectiv, ameninarea
cu moartea ori o vtmare serioas sau o periclitare a integritii
corporale proprii ori a altora,
(2) rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare.
Not: La copii, aceasta poate fi exprimat, n schimb, printr -un comporta
ment dezorganizat sau agitat.
Ji
468
Tulburrile Anxioase

309.81 Stresul Posttraumatic (continuare)
B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr -unul (sau mai
multe) din urmtoarele moduri:
(1) amintiri detresante recurente si intrusive ale evenimentului, incluznd
imagini, gnduri sau percepii. Not: La copii mici, poate surveni un joc
repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei;
(2) vise detresante recurente ale evenimentului. Not : La copii, pot exista
vise terifiante fr un coninut recognoscibil;
(3) aciune i simire, ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent
(include sentimentul retririi experienei, iluzii, halucinaii si episoade
disociative de flahback, inclusiv ce le care survin la deteptarea din somn
sau cnd este intoxicat). Not: La copiii mici poate surveni reconstituirea
traumei specifice;(4)detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi
care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic;
(3) reactivitate fiziologic la expunerea la stimuli interni sau externi care
simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic.
C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii
generale (care nu era prezent naintea traumei), dup cum este indicat de
trei (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile asociate cu trauma;
(2) eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care dete apt amintiri
ale traumei;
(3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei;
(4) diminuare marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative;
(5) sentiment de detaare sau de nstrinare de alii;
(6) gam restrns a afectului (de ex., este incapabil s aib sentimente de amor);
(7) sentimentul de viitor ngustat (de ex., nu sper s -i fac o carier, s se
cstoreasc, s aib copii ori o durat de via normal).
D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de
traum), dup cum este indicat de dou (sau de mai multe) dintre urmtoarele:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
dificultate n adormire sau n a rmne adormit;

iritabilitate sau accese coleroase;
dificultate n concentrare;
hipervigilitate;
rspuns de tresrire exagerat.
E. Durata perturbrii (simptomele de la criteriile B, C i D) este de mai mult de

o lun.
F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat dac:
Acut: dac durata simptomelor este mai puin de 3 luni. Cronic:
dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult.
De specificat dac:
Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine la cel puin 6 luni dup stresor.
469
308.3 Stresul Acut
308.3 Stresul Acut

Elementul esenial al stresului acut l constituie apariia anxietii caracteristice,
a simptomelor disociative i a altor simptome care survin n decurs de o lun dup
expunerea la un stresor traumatic extrem (criteriul A). Pentru discu tarea tipurilor
de stresori implicai, vezi descrierea stresului posrtraumatic (pag. 463). Fie n timp
ce experienteaz evenimentul traumatic ori dup eveniment, individul are cel puin
trei dintre urmtoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de paralizie, de
detaare ori de absen a reactivitii emoionale; o reducere a contiinei ambianei;
derealizare, depersonalizare ori amnezie disociativ (criteriul B). Dup traum,
evenimentul traumatic este reexperientat persistent (criteriul C), iar i ndividul
prezint o evitare evident a stimulilor care pot detepta amintiri despre traum
(criteriul D) i are simptome marcate de anxietate sau de excitaie crescut (criteriul
E). Simptomele trebuie s cauzeze o detres semnificativ clinic, s interfer eze
semnificativ cu activitatea normal ori s deterioreze capacitatea individului de a
ndeplini sarcinile necesare (criteriul F). Perturbarea dureaz timp de cel puin 2
zile si nu persist dincolo de 4 sptmni dup evenimentul traumatic (criteriul G);
dac simptomele persist mai mult de patru sptmni, poate fi aplicat
diagnosticul de stres posttraumatic. Simptomele nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori
ale unei condiii medicale generale, nu sunt explicate mai bine de tulburarea
psihotic scurt si nu sunt pur i simplu o exacerbare a unei tulburri mentale
preexistente (criteriul H).
Drept rspuns la evenimentul traumatic, individul dezvolt simptome
disociative. Indivizii cu stres acut au o diminuare a reactivitii emoionale, adesea
fiindule dificil sau imposibil s experienteze plcerea n activitile plcute anterior
i, frecvent, se simt culpabili n legtur cu urmrirea sarcinilor uzuale ale vieii. Ei
pot experiena dif iculti n concentrare, se simt detaai de corpurile lor,
experienteaz lumea ca ireal sau ca asemntoare visului, ori au o dificultate
crescut n a-si aminti anumite detalii ale evenimentului traumatic (amnezia
disociativ), n afar de aceasta, este prezent cel puin un simptom din fiecare
grup de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. n primul rnd,
evenimentul traumatic este reexperientat persistent (de ex,, amintiri recurente,
imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback, un sent iment de reexperientare
a evenimentului sau detres la expunerea la ceva ce amintete evenimentul), n al
doilea rnd, este evitat tot ceea ce amintete trauma (de ex., locuri, oameni,
activiti), n fine, este prezent hiperexcitaia ca rspuns la stimul ii reminisceni ai
traumei (de ex., dificultate n adormire, iritabilitate, concentrare redus,
hipervigilitate, un rspuns de tresrire exagerat i nelinite motorie).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Simp tomele de
disperare si de descurajare pot fi experientate n stresul acut i pot fi suficient de
severe si de persistente pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv
major, n care caz poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare
depresiv major. Dac trauma a dus la moartea sau la vtmarea sever a cuiva,
470
Tulburrile Anxioase
supravieuitorii pot s se simt culpabili pentru faptul c au rmas intaci ori

pentru faptul c nu au acordat suficient ajutor celorlali. Indivi zii cu aceast
tulburare se percep adesea ca avnd o responsabilitate mai mare pentru
consecinele traumei dect este justificat. Pot rezulta probleme din neglijarea de
ctre individ a sntii si a necesitilor de siguran fundamentale asociate cu
repercursiunile traumei. Indivizii cu aceast tulburare sunt expui riscului de a
dezvolta stres posttraumatic. Au fost raportate procente de stres posttraumatic
de aproximativ 80% la supravieuitorii unor coliziuni ale vehiculelor cu motor si
la victimele unor agresiuni violente al cror rspuns iniial la traum a satisfcut
criteriile pentru stresul acut. Dup traum poate apare un comportament
temerar si impulsiv.
Datele examinrii somatice $\ condiiile medicale generale asociate. Ca o
consecin a traumei pot apare diverse condiii medicale generale (de ex.,
traumatisme craniene, arsuri).

Dei unele evenimente este posibil s fie universal experientate ca traumatice,
severitatea si parternul de rspuns pot fi modulate de diferen e culturale n
implicaiile pierderii. Pot exista, de asemenea, comportamente de adaptare
prescrise cultural si care sunt specifice anumitor culturi. De exemplu, simptomele
disociative pot fi o parte notabil a rspunsului la stresul acut n culturile n care
astfel de comportamente sunt sancionate. Pentru discutarea mai detaliat a
factorilor culturali n legtur cu evenimentele traumatice, vezi pag. 466.
Prevalent
Prevalenta stresului acut ntr -o populaie expus unui stres traumatic sever
depinde de severitatea si persistena traumei si de gradul de expunere la acesta.
Prevalenta stresului acut n populaia general nu este cunoscut, n puinele studii
disponibile, au fost raportate procente mergnd de la 14% la 33% la indivizii expui
unor traume severe (de ex., a fi implicat ntr -un accident de vehicul cu motor, a fi
martor la o execuie n mas ).
Evoluie
Simptomele stresului acut sunt experientate n timpul sau imediat dup
traum, dureaz cel puin 2 zile si, fie se rezolv n decurs de 4 sptm ni dup
terminarea evenimentului traumatic, fie diagnosticul este schimbat. Cnd
simptomele persist peste o lun, poate fi indicat diagnosticul de stres
posttraumatic, dac sunt satisfcute criteriile complete pentru stresul
posttraumatic. Severitatea, d urata i proximitatea expunerii individului la
evenimentul traumatic sunt cei mai importani factori n stabilirea probabilitii
de apariie a stresului acut. Exist unele date, cum c suporturile sociale, istoricul
familial, experienele copilriei, vari abilele personalitii si tulburrile mentale
preexistente pot influena dezvoltarea stresului acut. Aceast tulburare poate
apare si la indivizii fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac
stresorul este extrem.
Tulburrile Anxioase
471
O oarecare simptomatologie urmnd expunerii la un stres extrem este
ubicuitar si adesea nu necesit nici un diagnostic. Stresul acut trebuie luat n
consideraie, numai dac simptomele dureaz cel puin 2 zile si cauzeaz o det res
sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii importante de funcionare sau deterioreaz capacitatea individului de a
ndeplini unele sarcini necesare (de ex., obinerea asistenei necesare ori
mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre
experiena traumatic).
Stresul acut trebuie s fie distins de o tulburare mental datorat unei condiii
medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (vezi pag. 181) si de o tulburare
indus de o substan (de ex., n legtur cu intoxicaia cu alcool) (vezi pag. 209),
care pot fi consecinele comune ale expunerii la un stresor extrem. La unii indivizi,
pot surveni simptome psihotice dup un stresor extrem, n astfel de cazuri, se pune
diagnosticul de tulburare psihotic scurt, n loc de cel de stres acut. Dac dup
traum se dezvolt un episod depresiv major, pe lng diagnosticul de stres acut,
trebuie luat n consideraie si diagnosticul de tulburare depresiv major. Un
diagnostic separat de stres acut nu trebuie pus dac simptomele sunt o exacerbare
a unei tulburri mentale preexistente.
Prin definiie, diagnosticul de stres acut este adecvat numai pentru simptomele
care apar n decurs de o lun de la stresorul extrem. Pentru c stresul p osttraumatic
cere mai mult dect l lun de simptome, acest diagnostic nu poate fi pus n cursul
acestei perioade iniiale de l lun. Pentru indivizii cu diagnosticul de stres acut ale
cror simptome persist mai mult de l lun, trebuie luat n consideraie
diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem, dar
care prezint un pattern simptomatologie care nu satisface criteriile pentru stresul
acut, trebuie luat n consideraie un diagnostic de tulburare de adaptare.
Simularea trebuie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar,
oportunitatea beneficiului sau deciziile medicolegale joac un rol.
Criteriile de diagnostic pentru 308.3 Stresul Acut

A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele dintr e
urmtoarele sunt prezente:
(1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveni
ment sau cu evenimente care implic moartea sau vtmarea grav, efec
tiv sau amenintoare, ori o ameninare a integritii sale sau a altora;
(2) rspunsul persoanei implic frica intens, neputina sau oroarea.
B. Fie n timpul experientrii, fie dup experientarea evenimentului detresant,
individul are trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome:
(1) sentimentul subiectiv de insensibilitate, de deta are sau de absen a
reactivitii emoionale;
(2) o reducere a contiinei ambianei (de ex., a fi stupefiat");
(3)derealizare;
(4) depersonalizare;
(5) amnezie disociativ (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei).
472
Tulburrile Anxioase
Criteriile de diagnostic pentru 308.3 Stresul Acut

(continuare)
C. Evenimentul traumatic este reexperientat persistent n cel puin unul din
urmtoarele moduri: imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback
recurente sau sentimentul de retrire a exp erienei ori detres la expunerea
la lucruri care amintesc evenimentul raumatic.
D. Evitarea marcat a stimulilor care deteapt amintiri ale traumei (de ex.,
gnduri, sentimente, conversaii, activiti, locuri, oameni).
E. Simptome marcate de anxietate sau de excitaie crescut (de ex., dificultate
n adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redus, hipervigilitate,
rspuns de tresrire exagerat, nelinite motorie).
ori deteriorarea capacitii de a ndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi
obinerea asistenei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru a
vorbi membrilor familiei despre e xperiena traumatic.
G. Perturbarea dureaz minimum 2 zile i maximum 4 sptmni de la evenimentul
traumatic i survine n decurs de 4 sptmni de la evenimentul traumatic.
H. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
generale, nu este explicat mai bine de tulburarea psihotic scurt si nu este
pur i simplu o exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa l sau axa II.
300.2 Anxietatea Generaliza t (include

Tulburarea Anxietatea Excesiv a Copilriei)
Elementul esenial al anxietii generalizate l constituie anxietatea excesiv si
preocuparea (expectaia aprehensiv), survenind mai multe zile da dect nu, o
perioad de cel puin 6 luni, referitoare la un numr de evenimente sau activiti
(criteriul A). Individul constat c este dificil s controleze preocuparea (criteriul B).
Anxietatea si preocuparea sunt nsoite de cel puin trei simptome adiionale dintr -o
list care include nelinitea, fatigabilitatea rapid, dificultatea n concentrare,
tensiunea muscular si perturbarea somnului (la copii este cerut numai un singur
simptom adiional) (criteriul C). Anxietatea si preocuparea nu sunt focalizate pe
elementele altei tulburri de pe axa I, cum ar fi a avea un atac de panic (ca n
panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n
tulburarea obsesivo-compulsiv), a fi departe de cas ori de rudele apropiate (ca n
anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea acuze
somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) ori a avea o maladie sever (ca
n hipocondrie), iar anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n stresul
posttraumatic (criteriul D). Dei indivizii cu anxietate generalizat nu pot
totdeauna s identifice preocuprile ca fiind excesive", ei descriu detres
300.2 Anxietatea Generalizat

(include Tulburarea Anxietatea Excesiv a Copilriei)
473
subiectiv datorat preocuprii constante , au dificulti n a controla preocuparea

sau experienteaz o deteriorare asociat n domeniul social, profesional ori n alte
domenii importante de funcionare (criteriul E). Perturbarea nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei substane (d e ex., un drog de abuz, un
medicament ori expunerea la un toxic) sau ale unei condiii medicale generale si nu
survine exclusiv n cursul unei tulburri afective, tulburri psihotice sau tulburri
de dezvoltare pervasiv (criteriul F).
Intensitatea, durata sau frecvena anxietii i preocuprii sunt de departe
disproporionate fa de probabilitatea efectiv sau impactul evenimentului temut.
Persoana constat c este dificil s -si in gndurile care-i provoac nelinite de a
nu interfera cu atenia acorda t sarcinilor n curs de efectuare i are dificulti n a
stopa preocuparea. Adulii cu anxietate generalizat sunt preocupai adesea de
circumstanele de via rutiniere, cotidiene, cum ar fi responsabilitile posibile ale
serviciului, finanele, snta tea membrilor familiei, nefericirea copiilor lor ori de
subiecte minore (cum ar fi problemele domestice, reparaiile mainii ori ntrzierea
la ntlniri). Copiii cu anxietate generalizat tind a fi preocupai excesiv de
competena sau de calitatea perform anei lor. n cursul tulburrii, focalizarea
preocuprii poate comuta de la o sarcin la alta.

Tensiunea muscular poate fi asociat cu tremor, contractur, senzaia de
trepidaie i durere sau sensibilitate muscular. Muli indivizi cu anxietate
generalizat experienteaz, de asemenea, simptome somatice (de ex., mini reci i
umede, gur uscat, transpiraie, grea sau diaree, miciuni frecvente, tulburare de
deglutiie sau senzaia de nod n gt") i un rspuns de tresrir e exagerat. De
asemenea, sunt frecvente simptome depresive.
Anxietatea generalizat apare frecvent concomitent cu tulburrile afective (de
ex., tulburarea depresiv major sau tulburarea distimic), cu alte tulburri
anxioase (de ex., panica, fobia social , fobia specific) i cu tulburri n legtur cu
substanele (de ex., abuzul sau dependena de alcool, de sedative, hipnotice sau
anxiolitice). Alte condiii care pot fi asociate cu stresul (de ex., sindromul de colon
iritabil, cefaleile) acompaniaz frec vent anxietatea generalizat.

Exist o diversitate cultural considerabil n exprimarea anxietii (de ex., n
anumite culturi, anxietatea este exprimat predominant prin simptome somatice, n
altele prin simptome cognitive). Este important s se in cont de contextul cultural,
cnd se evalueaz faptul dac preocuprile referitoare la anumite situaii sunt excesive.
La copiii si adolescenii cu anxietate generalizat, anxietile si preocuprile se
refer adesea la calitatea performanei sau competenei lor la scoal sau n
evenimentele sportive, chiar cnd performana lor nu este evaluat de ctre alii.
Pot exista preocupri excesive referitoare la punctualitate. De asemenea, poate
exista o preocupare n legtur cu evenimente catastrofice, cum ar fi cutremurele de
pmnt sau rzboiul nuclear. Copiii cu aceast tulburare pot fi extrem de
conformiti, perfecioniti si nesiguri de ei nii, i tind s -i refac temele din
cauza insatisfaciei n legtur cu p erformana mai puin dect perfect. De regul,
ei sunt extrem de zeloi n a cuta aprobare i necesit reasigurare excesiv n
legtur cu eficiena, precum i cu alte temeri ale lor.
474
Tulburrile Anxioase
Anxietatea generalizat poate fi suprad iagnosticat la copii, n luarea n

consideraie a acestui diagnostic la copii, trebuie fcut o evaluare detaliat a
prezenei altor tulburri anxioase ale copilriei spre a vedea dac preocuprile nu
sunt explicate mai bine de una dintre aceste tulburri . Anxietatea de separare, fobia
social si tulburarea obsesivo -compulsiv sunt acompaniate adesea de preocupri
care mimeaz pe cele descrise n anxietatea generalizat. De exemplu, un copil cu
fobie social poate fi preocupat de performana colar din ca uza umilirii.
Preocuprile pentru maladie poate fi, de asemenea, explicate mai bine de anxietatea
de separare sau tulburarea obsesivo -compulsiv.
n condiii clinice, tulburarea este diagnosticat puin mai frecvent la femei dect
la brbai (aproximativ 55%-60% dintre cei care se prezint cu aceast tulburare sunt
femei), n studiile epidemiologice, rata sexului este de 2/3 pentru femei.
Prevalent
Pe un eantion comunitar, rata de prevalent pe l an pentru anxietatea
generalizat a fost de aproximativ 3%, iar rata de prevalent pe via a fost 5%. n
clinicile pentru tulburri anxioase, aproximativ un sfert dintre indivizi prezint
anxietate generalizat ca diagnostic principal sau ca diagnostic comorbid.
Evoluie
Muli indivizi cu anxietate generalizat r elateaz c ei s-au simit anxiosi i
nervoi toat viaa lor. Dei peste jumtate dintre cei care se prezint pentru
tratament relateaz debutul n copilrie sau n adolescen, debutul survenit dup
etatea de 20 ani nu este rar. Evoluia este cronic, da r fluctuant si adesea se
nrutete n cursul perioadelor de stres.
%
Pattern familial
Anxietatea ca trstur are o asociaie familial. Dei studiile mai vechi ofer date
contradictorii referitor la patternul familial al anxietii generalizate, studi ile mai
recente pe gemeni sugereaz o contribuie genetic la apariia acestei tulburri.Mai
mult dect att, factorii genetici care influeneaz riscul pentru anxietatea
generalizat pot fi strns legai de cei pentru tulburarea depresiv major.
Anxietatea generalizat trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas
datorat unei condiii medicale generale, dac simptomele anxioase sunt
considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de
ex., feocromocitom, hipertiroidism) (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe
istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o
substan se distinge de tulburarea anxioas generalizat prin faptul c o substan
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat
a fi etiologic n relaie cu perturbarea anxioas (vezi pag. 479). De exemplu,
anxietatea sever, care survine numai n contextul consumului de cafea, va fi
diagnosticat ca tulburare anxioas indus de cafeina, cu anxietate generalizat.
Cnd este prezent o alt tulburare de pe axa I, un diagnostic adiional de
anxietate generalizat trebuie pus numai cnd focarul anxietii si preocuprii este

(include Tulburarea Anxietatea Excesiv a Copilriei)
475
fr legtur cu aceast tulburare, adic, preocuparea excesiv nu este restrns la

avea un atac de panic (ca n pan ic), la a fi pus n dificultate n public (ca n fobia
social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivo -compulsiv), a lua n greutate
(ca n anorexia nervoas), a avea o maladie grav (ca n hipocondrie), a avea acuze
somatice multiple (ca n tulbura rea de somatizare) ori la preocupri n legtur cu
sntatea rudelor apropiate sau la a fi departe de ele ori de cas (ca n anxietatea
de separare). De exemplu, anxietatea prezent n fobia social este centrat pe
situaii sociale viitoare, n care indi vidul trebuie s funcioneze sau s fie evaluat de
alii, pe cnd indivizii cu anxietate generalizat experienteaz anxietatea, fie c sunt
sau nu evaluai.
Mai multe elemente disting preocuparea excesiv a anxietii generalizate de
ideile obsesive ale tu lburrii obsesivo-compulsive. Ideile obsesive nu sunt simple
preocupri excesive n legtur cu probleme cotidiene sau ale vieii reale, ci mai
curnd intrusiuni egodistonice care iau adesea, pe lng idei, forma
constrngerilor, impulsurilor si imaginilor , n final, cele mai multe obsesii sunt
acompaniate de compulsii care reduc anxietatea asociat cu obsesiile.
Anxietatea este prezent constant n stresul posttraumatic. Anxietatea
generalizat nu este diagnosticat, dac anxietatea survine exclusiv n cur sul
stresului posttraumatic. Anxietatea poate fi, de asemenea, prezent n tulburarea
de adaptare, dar aceast categorie rezidual trebuie s fie utilizat, numai cnd nu
sunt satisfcute criteriile pentru nici o alt tulburare anxioas (inclusiv anxietate a
generalizat), n afar de aceasta, n tulburarea de adaptare anxietatea survine ca
rspuns la un stresor de via si nu persist mai mult de 6 luni dup terminarea
stresorului sau a consecinelor sale. Anxietatea generalizat este un element asociat
comun al tulburrilor afective si tulburrilor psihotice si nu trebuie s fie
diagnosticat separat, dac survine exclusiv n cursul acestor condiii.
Mai multe elemente disting anxietatea generalizat de anxietatea
nonpatologic. n primul rnd, preocuprile asociate cu anxietatea generalizat
sunt dificil de controlat si de regul interfereaz semnificativ cu funcionarea, pe
cnd preocuprile pentru viaa cotidian sunt percepute ca fiind mai controlabile si
pot fi amnate pn mai trziu, n al doilea rnd , preocuprile asociate cu
anxietatea generalizat sunt mai pervasive, mai pronunate, mai detresante si de
mai lung durat, si survin frecvent fr precipitnd. Cu ct sunt mai multe
circumstanele de via de care o persoan este preocupat n mod exces iv (finane,
protecia copiilor, randamentul profesional, reparaiile mainii), cu att este mai
probabil diagnosticul, n al treilea rnd, este foarte puin probabil ca preocuprile
cotidiene s fie acompaniate de simptome somatice (de ex., de fatigabilit ate
excesiv, nelinite, sentimentul de stat ca pe ghimpi, iritabilitate), dei aceasta este
mai puin adevrat la copii.

476
Tulburrile Anxioase

A. Anxietate i preocupare (expectaie a prehensiv), survenind mai multe zile
da dect nu timp de cel puin 6 luni, n legtur cu un numr de evenimente
sau activiti (cum ar fi performana n munc sau colar).
B. Persoana constat c este dificil s -i controleze preocuparea.
C. Anxietatea si preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre urm
toarele ase simptome (cu cel puin cteva simptome prezente mai multe
zile da dect nu, n ultimele 6 luni). Not: La copii este cerut un singur item.
(1) nelinite sau sentimentul de stat ca pe ghimpi;
(2) a fi rapid fatigabil;
(3) dificultate n concentrare sau senzaia de vid mintal;
(4) iritabilitate;
(5) tensiune muscular;
(6) perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori
somn nelinitit i nesatisfctor).
C. Focarul anxietii i pr eocuprii nu este limitat la elementele unei tulburri
de pe axa l, de exemplu, anxietatea sau panica nu este n legtur cu a avea
un atac de panic (ca n panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia
social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), a fi departe
de cas sau de rudele apropiate (ca n anxietatea de separare), a lua n
greutate (ca n anorexia nervoas), a avea multimple acuze somatice (ca n
tulburarea de somatizare) sau a avea o maladie grav (ca n hipocondrie) , iar
anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n cursul stresului posttraumatic.
E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele somatice cauzeaz o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii de funcion are importante.
F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
generale (de ex., hipertiroidismul) i nu apare exclusiv n timpul unei tulburri
afective, tulburri psihotice ori ale unei tulburri de dezvoltare pervasiv.
293.89 Tulburarea Anxioas datorat unei

Elementul esenial al tulburrii anxioase datorate unei condiii medicale generale
este anxietatea semnificativ clinic si considerat a fi datorat efectelor fiziologice
directe ale unei condiii medicale generale. Simptomele pot include simptome
notabile de anxietate generalizat, atacuri de panic, obsesii sau compulsii (criteriul
A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s rezulte faptul c
perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
293.89 Tulburarea Anxioas datorat

477
(criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum
ar fi tulburarea de adaptare cu anxietate, n care stresorul este condiia medical
general (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase survin
numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele anxioase trebuie s cauzeze
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul E).
Pentru a preciza dac simptomele anxioase se datoreaz unei cond iii medicale
generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale
generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c simptomele anxioase sunt
etiologic n relaie cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic.
Este necesar o analiz atent si cuprinztoare a numeroi factori pentru a face
aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre
simptomele anxioase si condiia medical general este etiologic, unel e
considerente ofer o oarecare orientare n acest domeniu. Un prim considerent l
constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau
remisiunea condiiei medicale generale si simptomele anxioase. Un al doilea
considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare anxioas
primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic ori absena unui istoric
familial). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre
condiia medical general n chestiune si apariia simptomelor anxioase, pot oferi
un context util n evaluarea unei anumite situaii, n afar de aceasta, clinicianul
trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o
tulburare anxioas primar, d e o tulburare anxioas indus de o substan ori de
alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceste precizri
sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei
condiii medicale generale" (pag. 181).
Spedficani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica tabloul simptomatologie
predominant n tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale:
Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac anxietatea
sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti
predomin n tabloul clinic.
Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de
panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic.
Cu simptome obsesivo -compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac
obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic.
n nregistrarea diagnosticului tulburrii anxioase datorate unei condiii
medicale geneale, clinicianul trebuie s menioneze mai nti prezen a tulburrii
anxioase, apoi condiia medical general identificat, considerat a fi cauza
perturbrii si, n fine, specificantul corespunztor, care indic tabloul
simptomatologie predominant de pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare anxioas
datorat tireotoxicozei, cu anxietate generalizat). Codul ICD -9-CM pentru
condiia medical general trebuie, de asemenea, s fie menionat pe axa III (de
ex., 242.9 Tireotoxicoz). Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ale
ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate.
478
Tulburrile Anxioase
Condiiile medicale generale asociate

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simptome anxioase,
incluznd condiii endocrine (de ex., hiper - si hipotiroidismul, feocromocitomul,
hipoglicemia, hiperadrenocorticismul), condiii cardiovasculare (de ex.,
insuficiena cardiac congestiv, embolismul pulmonar, aritmiile), condiii
respiratorii (de ex., maladia pulmonar obstructiv cronic, pneumonia,
hiperventilaia), condiii metabolice (de ex., carena de vitamin B12, porfiria) si
condiii neurologice (de ex., neoplasmele, disfuncia vestibular, encefalitele).
Datele examinrii somatice asociate, datele de laborator si parternul de
prevalent sau de debut reflect condiia medical general etiolo gic.
Un diagnostic separat de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac perturbarea anxioas survine exclusiv n cursul unui
delirium.Diagnosticul de tulburare anxioas datorat unei condiii medi cale
generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen, dac anxietatea este
consecina etiologic direct a procesului patologic care cauzeaz demena si este o
parte proeminent a tabloului clinic. Dac tabloul clinic include o mixtur de
diferite tipuri de simptome (de ex., afective si anxioase), tulburarea mental
specific datorat unei condiii medicale generale depinde de tipul de simptome
care predomin n tabloul clinic.
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv
medicamentele cu efecte psihoactive), a abstinenei de o substan ori a expunerii
la un toxic, trebuie luat n consideraie tulburarea anxioas indus de o
substan. Poate fi util s se efectueze un screening al sngelui sau urinii sau alte
examene de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp
dup intoxicaia sau abstinena de o substan, ori dup uzul unui medicament
(adic, n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de indicative pentru o tulburare
anxioas indus de o substan , n funcie de tipul, durata sau cantitatea de
substan utilizat. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea se
datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct si uzului unei substane, pot fi
puse ambele diagnostice (adic, tulburare anx ioas datorat unei condiii medicale
generale si tulburare anxioas indus de o substan).
Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins de o tulburare anxioas primar (n special de panic, de anxietate
generalizat si de tulburarea obsesivo -compulsiv) si de tulburarea de adaptare cu
anxietate sau cu dispoziie mixt, anxioas si depresiv (de ex., un rspuns
dezadaptativ la stres ori la a avea o condiie medical general), n tulburrile
mentale primare, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziologice cauzale
directe si specifice, asociate cu o condiie medical general. Etatea tardiv la debut
si absena unui istoric familial sau personal de tulburri anxioase sugereaz
necesitatea unei evaluri apro fundate pentru a exclude diagnosticul de tulburare
anxioas datorat unei condiii medicale generale, n afar de aceasta, simptomele
anxioase pot fi un element asociat al altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia,
anorexia nervoas).
Dac clinicianul nu poate preciza c perturbarea anxioas este primar, indus
de o substan ori datorat unei condiii medicale generale, este diagnosticat
tulburarea anxioas fr alt specificaie.

Tulburarea Anxioas indus de o Substan
479
Criteriile de diagnos tic pentru 293.89 Tulburarea Anxioas

datorat.... (Se indic condiia medical general)
A. O anxietate notabil, atacuri de panic, sau obsesii ori compulsii predomin
n tabloul clinic.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evide nt faptul c
generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de
tulburarea de adaptare cu anxietate n care stresorul este o condiie
medical general).
E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
De specificat dac:
Cu anxietate generalizat: dac anxietatea sau preocuparea excesiv n
legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul
clinic Cu atacuri de panic: dac atacurile de panic (vezi pag. 432)
predomin n tabloul clinic
Cu simptome obsesivo -compulsive: dac obsesiile sau compulsiile
predomin n tabloul clinic
de ex., 293.84 Tulburare anxioas datorat feocromocitomului, cu anxietate
generalizat; a se codifica, de asemenea, c ondiia medical general pe axa III
(vezi anexa G pentru coduri).

Elementele eseniale ale tulburrii anxioase induse de o substan sunt
simptomele anxioase proeminente (criteriul A) care s unt considerate a fi efectele
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament
ori expunerea la un toxic) (criteriul B), n funcie de natura substanei si de
contextul n care survin simptomele (adic, n cursul intoxicaiei sau abstinenei),
perturbarea poate implica anxietate notabil, atacuri de panic, fobii, sau obsesii
ori compulsii. Dei tabloul clinic al tulburrii anxioase induse de o substan
poate semna cu cel al panicii, anxietii generalizate, fobiei sociale sa u
tulburrii obsesivo -compulsive, nu sunt satisfcute criteriile complete pentru
nici una din aceste tulburri. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de
o tulburare mental (de ex., de alt tulburare anxioas) care nu este indus de o
substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase
survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s
480
Tulburrile Anxioase
cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,

profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Acest
diagnostic trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan
sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt n exces
fa de cele asociate de r egul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen si
cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat. Pentru 'o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o
substan, vezi pag. 191.
O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas
primar, prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei si a altor factori. Pentru
drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s
rezulte intoxicaia sau abstinena.
Tulburrile anxioase induse de o substan apar numai n asociere cu strile
de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd tulburrile anxioase primare pot
precede debutul uzului de substan, ori apar n perioadele de abstinen
prelungit. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane (de ex., unele
benzodiazepine) poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor anxioase
poate surveni ntr -un interval de pn la 4 sptmni de la ncetarea uzului de
substan.
Un alt considerent l co nstituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare
anxioas primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipice). De exemplu, debutul
panicii dup etatea de 45 de ani (care este rar) sau prezena unor simptome atipice
n cursul unui atac de panic (de ex., un vertij veritabil, pierderea echilibrului,
pierderea cunotinei sau.pierderea controlului vezicii urinare sau sfincterului anal,
cefalee, vorbire indistinct sau amnezie) poate sugera o etiologic indus de o
substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele anxioase sunt explicate
mai bine de o tulburare anxioas primar includ persistena simptomelor anxioase
o perioad substanial de timp (adic, aproximativ o lun) dup terminarea
intoxicaiei cu o substan sau a abstinenei acut e, apariia de simptome care sunt
substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de
substan utilizat ori durata de uz, sau un istoric de tulburri anxioase primare
recurente anterioare.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica prezentarea de simptome
care predomin:
Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac n tabloul
clinic predomin anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de
evenimente sau activiti.
Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de
panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic.
Cu simptome obsesivo -compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac
obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clin ic.
Cu simptome fobice. Acest specificant poate fi utilizat dac simptomele
fobice predomin n tabloul clinic.
481
Contextul apariiei simptomelor anxioase poate fi indicat prin utilizarea unuia

dintre urmtorii specificnd:
Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
apar n cursul sindromului de intoxicaie.
Cu debut n cursul abstinenei. Acest sp ecificant trebuie utilizat dac sunt
satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n
cursul, sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.
Numele diagnosticului tulburrii anxioase induse de o sub stan ncepe (n
limba englez, NT) cu cel al substanei specifice, care se presupune a fi cauza
simptomelor anxioase (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxina). Codul diagnostic este
selectat dintr-o list de clase de substane, prevzut n setul de crite rii. Pentru
substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., tiroxina), trebuie utilizat
n doze terapeutice, medicamentul specificat poate fi indicat prin menio narea
codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex.,
tulburare anxioas indus de cafeina) este urmat de specificarea tabloului
simptomatologie predominant si a contextului n care apar simptomele (de ex.,
292.89 Tulburare anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu debut n
cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac
un rol semnificativ n apariia simptomelor anxioase, fiecare trebuie s fie
menionat separat (de ex., 292.89 Tu lburare anxioas indus de cocain, cu
anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare anxioas
indu's de alcool, cu anxietate generalizat, cu debut n timpul abstinenei). Dac o
substan este considerat a fi factorul etiologi c, dar substana specific sau clasa de
substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat categoria 292.89 Tulburare
anxioas indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu intoxicaia n urmtoare le clase
de substane: alcool, amfetamina i substanele afine, cafeina, cannabis, cocain,
halucinogene, inhalante, phencyclidin si substanele afine si alte substane ori
substane necunoscute. Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu abstinena
n urmtoarele clase de substane: alcool, cocain, sedative, hipnotice si anxiolitice
si alte substane sau substane necunoscute.
Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome anxioase includ
anestezicele i analgezicele, simpatomimeticele sau alt e bronhodilatatoare,
anticolinergicele, insulina, preparatele de tiroid, anticoncepionalele orale,
antihistaminicele, medicamentele antiparkinsoniene, corticosteroizii,
medicamentele antihipertensive i cardiovasculare, anticonvulsivantele, carbonarul
de litiu, medicamentele antipsihotice i medicamentele antidepresive. Metalele
grele i toxicele (de ex., substanele volatile, precum gazolina i vopselele,
insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, oxidul de carbon, bioxidul de
carbon) pot cauza, de asemenea, simptome anxioase.
482
Tulburrile Anxioase
Simptomele anxioase apar frecvent n intoxicaia cu o substan si n abstinenta
de o substan. Diagnosticul de intoxicaie cu o substan specific ori de
abstinen de o substan specific va fi de regul suficient s clasifice tabloul
simptomatologie. Un diagnostic de tulburare anxioas indus de o substan
trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de
abstinen de o substan, numai c nd simptomele anxioase sunt considerate a fi n
exces comparativ cu cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de
abstinen si cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o
atenie clinic separat. De exemplu, simpto mele anxioase sunt un element
caracteristic al abstinenei de alcool. Tulburarea anxioas indus de alcool trebuie
s fie diagnosticat n locul abstinenei de alcool, numai dac simptomele anxioase
sunt mai severe dect cele ntlnite de regul n abstine na de alcool si sunt suficient
de severe pentru a fi un focar separat al ateniei si tratamentului. Dac simptomele
anxioase induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium,
simptomele anxioase sunt considerate a fi un element asociat al del iriumului si, ca
atare, nu sunt diagnosticate separat, n tablourile clinice induse de o substan
care conin o mixtur de diverse tipuri de simptome (de ex., afective, psihotice si
anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosti cat depinde
de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic.
O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas
primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu
simptomele (vezi pag. 479).
O tulburare anxioas indus de o substan, datorat unui tratament prescris
pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general, trebuie s -si
aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n cursul abstinenei,
dac un sindrom de abstinen este asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul
este ntrerupt, simptomele anxioase se vor remite de regul n decurs de cteva zile
pn la cteva sptmni sau o lun (n funcie de semiviaa substanei si de
prezena unui sindrom de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni,
trebuie luate n consideraie alte cauze pentru simptomele anxioase.
pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s aib n vede re eventualitatea c
simptomele anxioase sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei
medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este diagnosticat
tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Istoricul
furnizeaz adesea fundamentul primar pentru o astfel de judecat. Uneori, o
schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau
ntreruperea medicamentului) poate fi necesar pentru a stabili empiric, n cazul
persoanei respective, dac medicamentul este agentul cauzal sau nu. Dac
clinicianul a apreciat c tulburarea se datoreaz, att condiiei generale, ct si
uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (de ex., tulburare anxioas
datorat unei condiii medicale generale si tulburare anxioas indus de o
substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac simptomele
anxioase se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii
medicale generale, sau sunt primare (adic, nu se datoreaz unei su bstane sau
unei condiii medicale generale), atunci poate fi indicat diagnosticul de tulburare
anxioas fr alt specificaie.
483

A. O anxietate notabil, atacuri de panic, obsesii sau compulsii predomin n
tabloul clinic.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident, fie (1),
sau (2):
(l)simptomele de la criteriul A apar n cursul ori n decurs de o lun de la
intoxicaia sau abstinena de o substan; (2) utilizarea unui
medicament este etiologic n relaie cu tulburarea.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare anxioas care nu este
indus de o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o
tulburare anxioas care nu este indus de o substan poate include
urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau al unui
medicament); simptomele persist o perioad substanial de timp (de ex.,
aproape o lun) dup ncetar ea intoxicaiei acute sau a abstinenei severe
ori sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul
sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului, sau exist alt prob
sugernd existena unei tulburri anxioase indepe ndente, noninduse de o
substan (de ex., un istoric de episoade fr legtur cu o substan).
E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul - social sau
profesional, ori n alte d omenii importante de funcionare.
Not: Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie
cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele
anxioase sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul d e
intoxicaie sau de abstinen si cnd simptomele anxioase sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
A se codifica astfel tulburrile anxioase induse de o substan specific:
(291.8 alcool; 292.89 amfetamina sau substane
292.89 cafeina; 292.89 cannabis; 292.89 cocain;
292.89 inhalante; 292.89 phencyclidin (sau substane
292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.89
substan necunoscut).
si milare amfetamine!;
292.89 halucinogene;
similare phencyclidinei);
alt substan sau o
De specificat dac:
Cu anxietate generalizat: dac anxietatea sau preocuparea n legtur cu
un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic, Cu
atacuri de panic: dac" atacurile de panic (vezi pag. 432) predomin n
tabloul clinic,
Cu simptome obsesivo -compulsive: dac obsesiile sau compulsiile
predomin n tabloul clinic, Cu simptome fobice: dac simptome fobice
predomin n tabloul clinic.

484
Tulburrile Anxioase

Tulburarea Anxioas in dus de o Substan (continuare)
De specificat dac: (vezi tabelul de la pag. 193 pentru aplicabilitatea la substan):
Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru
intoxicaia cu o substan, iarsimptomele apar n cursul sindro mului de
intoxicaie, Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile
pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul sau la scurt
timp dup un sindrom de abstinen.
300.00 Tulburarea Anxioas Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include tulburrile cu anxietate sau evitare fobic notabil
care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare anxioas specific, pentru
tulburarea de adaptare cu anxietate sau tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt
depresiv si anxioas. Exemplele includ:
1. Tulburarea mixt depresiv -anxioas: simptome anxioase si depresive
semnificative clinic, dar nu sunt satisfcute criteriile, nici pentru o tulburare
depresiv specific si nici pentru o tulburare anxioas specific (vezi pag . 780
pentru criteriile de cercetare sugerate),
2. Simptomele semnificative clinic de fobie social care sunt n legtur cu
impactul social al faptului de a avea o condiie medical general ori o tulburare
mental (de ex., maladie Parkinson, condiii dermat ologice, balbism, anorexie
nervoas, tulburare dismorfic corporal),
3. Situaiile n care perturbarea este suficient de sever pentru a justifica un
diagnostic de tulburare anxioas, dar n care individul nu este n stare s
relateze suficiente simptome pen tru a satisface criteriile complete ale vreunei
tulburri anxioase; de ex., un individ care relateaz toate elementele panicii fr
agorafobie cu excepia faptului c atacurile de panic sunt toate atacuri cu
simptome limitate,
4. Situaiile n care clinician ul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare
anxioas, dar este incapabil s stabileasc dac aceasta este primar, datorat
unei condiii medicale generale sau este indus de o substan.

Tulburrile Somatoforme
Ilementul comun al tulburrilor somatoforme l constituie

prezena de simptome somatice care sugereaz o condiie medical
general (de unde termenul de somatoform), dar care nu sunt explicate complet de o
condiie medical general, de efectele directe ale unei substane ori de alt
tulburare mental (de ex., panica). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau
importante de funcionare. Contrar tulburrilor factice si simulrii, simptomele
somatice nu sunt intenionale (adic, sub control voluntar). Tulburrile
somatoforme difer de factorii psihologici care afecteaz condiia somatic prin
aceea c nu exist o condiie medical general diagnosticabil care s explice
integral simptomele somatice. Grup area acestor tulburri ntr-o singur seciune
se bazeaz pe utilitatea clinic (adic, pe necesitatea de a exclude condiiile
medicale generale oculte sau etiologiile induse de o substan pentru simptomele
corporale), mai curnd dect pe presupuneri refe ritoare la etiologie sau
mecanisme comune. Aceste tulburri sunt ntlnite adesea n unitile medicale
generale.
n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri somatoforme:
Tulburarea de somatizare (istoric, denumit isterie sau sindrom Briquet) e ste o
tulburare polisimptomatic cu debut nainte de etatea de 30 de ani, care se ntinde
pe o perioad de ani de zile i este caracterizat printr -o combinaie de durere si
simptome gastrointestinale, sexuale si pseudoneurologice.
Tulburarea somatoform n edifereniat este caracterizat prin acuze somatice
neexplicate, durnd cel puin 6 luni si care sunt sub pragul pentru un diagnostic de
tulburare de somatizare.
Tulburarea de conversie implic simptome neexplicate sau deficite care
afecteaz activitatea motorie voluntar sau sensibilitatea, sugernd o condiie
neurologic sau alt condiie medical general. Se consider c factori psihologici
sunt asociai cu simptomele sau deficitele.
Tulburarea algic se caracterizeaz prin durere ca focar predominant al ateniei
clinice, n plus, factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n
debutul, severitatea, exacerbarea si persistena sa.
Hipocondria este preocuparea cuiva n legtur cu faptul c ar avea ori ideea c
are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat a simptomelor sau a funciilor
corporale.
Tulburarea dismorfic corporal este preocuparea pentru un defect presupus
sau exagerat n aspectul fizic.
Tulburarea somatoform fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu simptome somatoforme care nu satisfac criteriile pentru nici una din
tulburrile somatoforme specifice.
485

486
300.81 Tulburarea de Somatzare

Elementul esenial al tulburrii de somatizare e ste un pattern de acuze somatice
semnificative clinic, multiple, recurente. O acuz somatic este considerat a fi
semnificativ clinic, dac duce la tratament medical (de ex., la luarea unui
medicament) ori cauzeaz o deteriorare semnificativ n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Acuzele somatice
trebuie s nceap nainte de etatea de 30 de ani si s survin o perioad de mai
muli ani (criteriul A). Multiplele acuze somatice nu pot fi explicate complet de nici
o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane.
Dac survin n prezena unei condiii medicale generale, acuzele somatice sau
deteriorarea rezultant a funcionrii sociale sau profesionale sunt n exces fa de
ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau testele de laborator
(criteriul C). Trebuie s existe un istoric de durere n raport cu cel puin patru sedii
diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, piept, rect) sau funcii
(de ex., menstruaie, raport sexual, miciune) (criteriul Bl). Trebuie s existe un
istoric de cel puin dou simptome gastrointestinale, altele dect durerea (criteriul
B2). Cei mai muli indivizi cu tulburarea descriu prezena greii si balonrii
abdominale. Vrsturile, diareea si intolerana alimentar sunt mai puin frecvente.
Acuzele gastrointestinale duc adesea la examinri radiologice frecvente si la
intervenii chirurgicale abdominale care ulterior se arat a fi fost inutile. Trebuie s
existe un istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul dect durerea
(criteriul B3). La femei, aceasta poate consta din menstre neregulate, menoraogie
sau vrsturi n timpul sarcinii. La brbai, pot exista simptome precum disfuncia
erectil sau ejaculato rie. Att brbaii, ct i femeile pot fi expui indiferenei
sexuale, n fine, trebuie s existe, de asemenea, un istoric de cel puin un simptom,
altul dect durerea, care sugereaz o condiie neurologic (simptome de conversie,
cum ar fi deteriorarea co ordonrii sau echilibrului, paralizie sau scdere localizat
a forei musculare, dificultate n deglutiie sau senzaie de nod n gt, afonie,
retenie de urin, halucinaii, pierderea sensibilitii tactile sau dureroase, diplopie,
cecitate, surditate sau crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia, sau
pierderea cunotinei, alta dect leinul) (criteriul B4). Simptomele, n fiecare dintre
aceste grupe, au fost menionate n ordinea aproximativ a frecvenei lor relatate,
n fine, simptomele neexplicate din tulburarea de somatizare nu sunt simulate sau
produse intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare) (criteriul D).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburarea
de somatizare i descriu de regul acuzele n termeni plini de culoare, exagerai,
iar informaia factual specific lipsete adesea. Ei sunt adesea naratori
inconsecveni, aa c elaborarea unui tabel de control pentru interviul diagnostic
poate fi mai puin efi cace dect o trecere n revist direct a tratamentelor
medicale i a spitalizrilor pentru a documenta un pattern al acuzelor somatice
frecvente. Ei solicit adesea n acelai timp tratament de la mai muli medici, ceea
ce poate duce la combinaii de trat amente complicate si uneori hazardate.
Simptomele anxioase proeminente i dispoziia depresiv sunt foarte frecvente i
300.81 Tulburarea de Somatizare
487
pot fi un motiv pentru a fi ntlnii n uniti de sntate mental. Poate pdsta un

comportament antisocial si impulsiv, ameninri si tentative de suicid si discordie
marital. Vieile acestor indivizi, n special ale celor cu tulburri de personalitate
asociate, sunt adesea la fel de haotice si de complicate ca si istoricul lor medical.
Uzul frecvent de medicamente poate duce la efecte colaterale si la tulburri n
legtur cu o substan. Aceti indivizi se supun de regul la numeroase
examinri medicale, procedee diagnostice, intervenii chirurgicale si spitalizri
care expun persoana unui risc cr escut de morbiditate asociat cu aceste procedee.
Tulburarea depresiv major, panica si tulburrile n legtur cu o substan sunt
asociate frecvent cu tulburarea de somatizare. Tulburrile de personalitate
histrionic, borderline si antisocial sunt tul burrile de personalitate cel mai
frecvent asociate.
Date de laborator asociate. Rezultatele testelor de laborator sun remarcabile
prin absena de date care s susin acuzele somatice.
Datele examenului somatic i condiiile medicale asociate. Examenul somatic
este remarcabil prin absena datelor obiective care s explice integral diversele
acuze subiective ale indivizilor cu tulburare de somatizare. Aceti indivizi pot fi
diagnosticai ca avnd aa numitele tulburri funcionale (de ex., sindrom de colon
iritabil). Deoarece ns aceste sindrome sunt pn acum fr semne obiective
stabilite sau date de laborator specifice, simptomele lor pot pleda pentru un
diagnostic de tulburare de somatizare. Unii indivizi au date obiective si o condiie
medical general asociat care nu explic n totalitate acuzele. De exemplu,
indivizii cu hipotiroidism pot prezenta acuze multiple si un numr semnificativ de
date obiective, dar maladia nu explic un astfel de istoric lung de numeroase si
diverse acuze.

Tipul i frecvena simptomelor somatice pot varia a transverso prin diversele
culturi. De exemplu, arsurile n mini i n picioare ori experientarea nondelirant
de viermi n cap sau de furnici reptnd sub tegumente reprezint simp tome
pseudoneurologice care sunt mai frecvente n Africa si Asia de Sud dect n
America de Nord. Simptomele n raport cu funcia de reproducere masculin pot
prevala n culturile n care exist o preocupare larg rspndit n legtur cu
pierderea spermei (de ex., sindromul dhat n India), n consecin, trecerea n revist
a simptomelor trebuie s fie adaptat culturii. Simptomele menionate n acest
manual sunt exemplele care au fost constatate a fi cele mai relevante diagnostic n
Statele Unite. Trebuie reinut c ordinea frecvenei provine din studiile efectuate n
Statele Unite.
Tulburarea de somatizare survine rar la brbai n Statele Unite, iar frecvena
mai mare raportat la brbaii greci si portoricani sugereaz c factorii culturali pot
influena rata sexului.
Prevalent
Studiile au raportat rate de prevalent pe via extrem de variabile pentru
tulburarea de somatizare, mergnd de la 0,2% la 2% la femei si de mai puin de
0,2% la brbai. Diferenele procentuale pot depinde si de faptul dac cel care
488
intervieveaz este medic, de metoda de evaluare si de variabilele demografice din

eantioanele studiate. Cnd sunt utilizai anchetatori care nu sunt medici,
tulburarea de somatizare este mult mai puin frecvent diagnos ticat.
Evoluie
Tulburarea de somatizare este o tulburare cronic, dar fluctuant, care se remite
rar complet. Trece rar un an fr ca individul sa nu solicite o examinare medical,
mpins fiind de acuze somatice neexplicate. Criteriile de diagnostic sunt
satisfcute de regul nainte de etatea de 25 de ani, iar simptomele iniiale sunt
adesea prezente din adolescen. Dificultile menstruale pot fi unul dintre cele
mai precoce simptome la femei. Simptomele sexuale sunt asociate adesea cu
discordie marital.
Pattern familial
Tulburarea de somatizare este observat la 10% -20% dintre femeile rude
biologice de gradul I ale femeilor cu tulburare de somatizare. Rudele masculine
ale femeilor cu aceast tulburare prezint un risc crescut de tulburare de
personalitate antisocial si de tulburri n legtur cu o substan. Studiile pe
adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct si cei de mediu contribuie la
riscul de tulburare de personalitate antisocial, de tulburri n legtur cu o
substan si de tulburare de somatizare. A avea un printe biologic sau adoptiv
cu oricare dintre aceste tulburri creste riscul de apariie, fie al tulburrii de
personalitate antisocial, fie al unei tulburri n legtur cu o substan sau al
tulburrii de somatizare.
Tabloul simptomatologie ntlnit n tulburarea de somatizare este frecvent
nespecific si se poate suprapune peste o multitudine de condiii medicale generale.
Cele trei elemente care sugereaz mai curnd un diagnostic de tulburare de
somatizare dect o condiie medical includ 1) implicarea a numeroase sisteme de
organe, 2) debutul precoce si evoluia cronic, fr apariia de semne somatice sau
de anomalii structurale si 3) absena anomaliilor de laborator caracteristice sau
sugernd o condiie medical general. Totui, este necesar s se exclud condiiile
medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple si confuze
(de ex., lupusul eritematos sistemic, hiperparatiroidismul, scleroza multipl,
porfiria intermitent acut, hemocromatoza, maladia Lyme, o maladie parazitar
cronic). Dealtfel, tulburarea de somatizare nu protejeaz indivizii de a avea alte
condiii medicale generale independente. Datele obiective trebuie s fie evaluate
fr a avea ncredere exagerat n acuzele subiective. Debutul tardiv n via a
numeroase simptome somatice este aproape totdeauna datorat unei condiii
medicale generale.
Schizofrenia, cu multiple idei delirante somatice, trebuie s fie difereniat de
acuzele somatice nondelirante ale indivizilor cu tulburare de somatizare. n rare
cazuri, indivizii cu tulburare de somatizare au, de asemenea, si schizofrenie,
eventualitate n care trebuie menionate ambele diagnostice, n plus, pot apare
halucinaii ca simptome p'seudoneurologice si tr ebuie s fie distinse de halucinaiile
tipice observate n schizofrenie (vezi pag. 299).

300.81 Tulburarea de Somatizare
489
Poate fi dificil de fcut distincie ntre tulburrile anxioase si tulburarea de

somatizare. n panic sunt prezente, de asem enea, numeroase simptome
somatice, dar acestea survin n special n cursul atacurilor de panic. Atacurile de
panic pot coexista ns cu tulburarea de somatizare; cnd simptomele somatice
survin i alteori dect n cursul atacurilor de panic, pot fi puse ambele
diagnostice. Indivizii cu anxietate generalizat pot avea o mulime de acuze
somatice asociate cu anxietatea generalizat, dar focarul anxietii si preocuprii
nu este limitat la acuzele somatice. Indivizii cu tulburri afective, n special cu
tulburri depresive, pot prezenta acuze somatice, cel mai frecvent cefalee,
perturbri gastrointestinale sau durere neexplicat. Indivizii cu tulburare de
somatizare au acuze somatice recurente de -a lungul celei mai mari pri a vieii
lor, indiferent de star ea lor afectiv actual, pe cnd acuzele somatice n
tulburrile depresive sunt limitate la episoadele de dispoziie depresiv. Indivizii
cu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, frecvent acuze depresive. Dac
sunt satisfcute criteriile, att pen tru tulburarea de somatizare, ct si pentru
tulburare afectiv, pot fi diagnosticate ambele.
Prin definiie, toi indivizii cu tulburare de somatizare au un istoric de simptome
de durere, simptome sexuale si simptome de conversie sau disociative. De aceea,
dac aceste simptome survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare, nu trebuie
pus un diagnostic adiional de tulburare algic asociat cu factori psihologici, de
disfuncie sexual, tulburare de conversie ori de tulburare disociativ.
Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile n legtur cu faptul c ar
avea o maladie sever survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare.
Criteriile pentru tulburarea de somatizare din acest manual sunt ntr -o oarecare
msur mai restrictive dect criter iile originale pentru sindromul Briquet.
Tablourile clinice somatoforme care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de
somatizare trebuie s fie clasificate ca tulburare somatoform nedifereniat, dac
durata sindromului este de 6 luni sau mai lung, or i ca tulburare somatoform fr
alt specificaie, pentru tablourile clinice de mai scurt durat.
n tulburarea factice cu semne si simptome predominant somatice si n
simulare, simptomele somatice pot fi produse intenional pentru asumarea
rolului de pacient sau, respectiv, pentru ctig. Simptomele produse intenional
nu trebuie s fie luate n consideraie pentru un diagnostic de tulburare de
somatizare. Cu toate acestea ns, prezena unor simptome factice sau simulate,
amestecate cu alte simptome noni ntenionale, nu este rar. n astfel de cazuri
mixte trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea de somatizare, ct i tulburarea
factice sau simularea.
490

300.81 Tulburarea de somatizare
A. Un istoric de multe acuze somatice ncepnd nainte de etatea de 30 de ani
care survin o perioad de muli ani si care au drept rezultat solicitarea
tratamentului sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesio
nal sau n alte domenii importan te de funcionare.
B. Fiecare dintre urmtoarele criterii trebuie s fi fost satisfcute, cu simptome
individuale survenind oricnd n cursul perturbrii:
(1) patru simptome a/g/ce: un istoric de durere cu cel puin patru sedii sau
funciuni diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti,
piept, rect, n cursul menstruaie!, raportului sexual ori miciunii);
(2) dou simptome gastrointestinale: un istoric de cel puin dou simptome
gastrointestinale, altele dect durerea (de ex., grea, flatulen , vrsturi,
altele dect n cursul sarcinii, diaree sau intoleran la diverse alimente);
(3) un simptom sexual: un istoric de cel puin un simptom sexual sau de
reproducere, altul dect durerea (de ex., indiferen sexual, disfuncie
erectil sau ejaculator ie, menstruaii neregulate, sngerare menstrual
excesiv, vrsturi pe toat durata sarcinii);
(4) un simptom pseudoneurologic: un istoric de cel puin un simptom sau
deficit sugernd o condiie neurologic nelimitat la durere (simptome
de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie
sau scderea localizat a forei musculare, dificultate n deglutiie sau
senzaia de nod n gt, afonie, retenie de urin, halucinaii, pierderea
senzaiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome
disociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a cunotinei, alta dect leinul).
C. Fie (1), fie (2):
(1)dup o investigaie corespunztoare, nici unul dintre simptomele de la
criteriul B nu poate fi explicat complet de o condi ie medical general
cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament);
(2) cnd exist o condiie medical general asemntoare, acuzele
somatice sau deteriorarea social sau profesional rezultant sunt n
exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau
datele de laborator.
D. Simptomele nu sunt produse intenional sau inventate ca (ca n tulburarea
factice sau simulare)
300.82 Tulburarea Somatoform Nedifereniat

Elementul esenial al tulburrii somatoforme nedifereniate l constituie una sau
mai multe acuze somatice (criteriul A), care persist timp de 6 luni sau mai mult
(criteriul D). Cele mai frecvente acuze sunt fatigabilitatea cronic, pierderea
491
apetitului ori simptomele gastrointestinale sau genitourinare. Aceste simptome nu

pot fi explicate complet de nici o condiie medical general cunoscut ori de
efectele directe ale unei substane (de ex., efe ctele unei leziuni, uzul unei substane
sau efectele secundare ale unui medicament), ori acuzele somatice sau deteriorarea
rezultat sunt cu mult n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul
somatic sau datele de laborator (criteriul B) . Simptomele trebuie s cauzeze o
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social sau profesional, ori
n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Diagnosticul nu este pus
cnd simptomele sunt explicate mai bine de alt tulbura re mental (de ex., de alt
tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburare afectiv, anxioas,
de somn sau psihotic) (criteriul E). Simptomele nu sunt produse intenional sau
simulate (ca n tulburarea factice sau n simulare) (criteriul F ).
Aceasta este o categorie rezidual pentru acele tablouri clinice somatoforme
persistente care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare somatoform
specific (de ex., tulburarea de somatizare). Trebuie acordat mult atenie faptului
c tabloul clinic nu satisface criteriile pentru tulburarea de somatizare, deoarece
indivizii cu acesta tulburare sunt de regul naratori inconsecveni (adic, relateaz
o simptomatologie somatic insuficient pentru a satisface criteriile la o evaluare,
dar suficiente simptome pentru a satisface criteriile complete la alt evaluare).
Simptomele care pot fi observate includ exemplele citate la tulburarea de
somatizare. Poate exista un singur simptom circumscris, cum ar fi greaa ori, mai
frecvent, simptome somatice m ultiple. Acuzele somatice neexplicate cronice duc
adesea la consultaii medicale, de regul cu un medic generalist.

Simptomele neexplicate medical si preocuparea referitoare la o maladie
somatic pot constitui idiomurile detresei" modelate cultural, care sunt
ntrebuinate cultural pentru a exprima temerile n raport cu larga gam de
probleme personale si sociale, fr psihopatologia care s le indice cu tot
dinadinsul. Cea mai mare frecven de acuze somatice neexplicate se constat la
femeile tinere cu status socioeconomic inferior, dar astfel de simptome nu sunt
limitate la o anumit etate, sex sau grup sociocultural. Neurastenia", un sindrom
descris frecvent n multe pri ale lumii si caracterizat prin fa tigabilitate si astenie,
este clasificat n DSM -IV ca tulburare somatoform nedifereniat, dac
simptomele au persistat mai mult de 6 luni.
Evoluie
Evoluia acuzelor somatice neexplicate individual este inpredictibil.
Diagnosticul eventual al unei cond iii medicale generale ori al altei tulburri
mentale este frecvent.
A se consulta, de asemenea, seciunea de diagnostic diferenial pentru
tulburarea de somatizare (vezi pag. 488). Tulburarea somatoform nedifereniat se
distinge de tulburarea de somatizare prin necesitatea existenei n tulburarea de
somatizare a unei multitudini de simptome cu o durat de mai muli ani si cu debut
nainte de etatea de 30 de ani. Dac acuzele somatice au persistat mai puin de 6
luni, trebuie pus d iagnosticul de tulburare somatoform fr alt specificaie.

492
Tulburarea somatoform nedifereniat nu este diagnosticat dac simptomele sunt

explicate mai bine de alt tulburare mental. Alte tulburri mentale care includ
frecvent acuze somatice neexplicate sunt tulburarea depresiv major, tulburrile
anxioase si tulburarea de adaptare. Contrar tulburrii somatoforme nedifereniate,
acuzele somatice ale tulburrilor factice si simulrii sunt produse intenional sau
simulate, n tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient
si de a obine evaluare si tratament medical, pe cnd n simulare sunt evidente
motive mai externe, cum ar fi compensaia financiar, evitarea unei ndatoriri,
sustragerea de la o urmrire penal sau obinerea de droguri.

A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex., fatigabilitate, pierderea apetitului,
acuze gastrointestinale sau urinare).
B. Fie (1), fie (2):
(1)dup o investigaie corespunztoare, simptomele nu pot fi explicate
complet de o condiie medical general cunoscut ori de efectele
directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament);
(2) cnd exist o condiie medical general asemntoare, acuzele
somatice sau deteriorarea social ori profesional rezultat este n exces
fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau datele
de laborator.
C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
D. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni.
E. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de
alt tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburare
afectiv, anxioas, de somn sau psihotic).
F. Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate (ca n tulburarea
factice sau n simulare).
300.11 Tulburarea de Conversie

Elementul esenial al tulburrii de conversie l constituie prezena de simptome
sau de deficite afectnd funcionarea motorie voluntar sau senzorial, care
sugereaz o condiie neurologic sau o condiie medical general (criteriul A).
Factorii psihologici sunt considerai a fi asocia i cu simptomul sau deficitul,
judecat bazat pe observaia c iniierea sau exacerbarea simptomului sau
deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori (criteriul B). Simptomele
nu sunt produse intenional sau simulate, ca n tulburarea facti ce sau n simulare
(criteriul C). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sau
300.11 Tulburarea de Cpnversie
493
deficitele sunt explicate complet de o condiie neurologic sau de alt condiie

medical general, de efectele dir ecte ale unei substane, ori ca o experien sau
comportament sancionat cultural (criteriul D). Problema trebuie s fie
semnificativ clinic, fapt evideniat prin detres marcat, deteriorare n domeniul
social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare ori prin faptul c
justific evaluare medical (criteriul E). Tulburarea de conversie nu este
diagnosticat dac simptomele sunt limitate la durere sau la disfuncie sexual,
survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare ori sunt explic ate mai bine de alt
tulburare mental (criteriul F).
Simptomele de conversie sunt n relaie cu funcionarea motorie voluntar sau
senzorial si de aceea sunt denumite pseudoneurologice". Simptomele sau
deficitele motorii includ alterarea coordonrii sau echilibrului, paralizia sau
deficitul motor localizat, afonia, dificultatea n deglutiie sau senzaia de nod n gt
si retenia de urin. Simptomele sau deficitele senzoriale includ pierderea senzaiei
tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditat ea si halucinaiile. Simptomele mai
pot include, de asemenea, crize epileptice sau convulsii. Cu ct persoana este mai
ignorant medical, cu att sunt mai implauzibile simptomele prezentate.
Persoanele mai sofisticate tind s prezinte simptome si deficite mai subtile care pot
simula ndeaproape condiii neurologice sau alte condiii medicale generale.
Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dup ce a fost
efectuat o investigaie medical complet pentru a exclude o condiie neurologic
sau o condiie medical general etiologic. Deoarece o etiologic medical general
pentru multe cazuri de tulburare de conversie patent poate necesita ani pn s
devin evident, diagnosticul trebuie reevaluat periodic, n studiile mai vechi,
etiologii medicale generale au fost constatate ulterior ntr -un sfert pn la jumtate
dintre persoanele diagnosticate iniial cu simptome de conversie, n studiile mai
recente, eroarea de diagnostic este mai puin evident, reflectnd, poate, creterea
contientizrii tulburrii, ca i ameliorarea cunotinelor i tehnicilor de diagnostic.
Un istoric de alte simptome somatice neexplicate (n special de conversie) sau de
simptome disociative nseamn o probabilitate mai mare ca un simptom de
conversie evident s nu fie datorat unei condiii medicale generale, n special dac
n trecut au fost satisfcute criteriile pentru tulburarea de somatizare.
Simptomele de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice si
mecanismelor fiziologice 'cunoscute, ci urmeaz n sc himb conceptualizarea de ctre
individ a condiiei. O paralizie" poate implica incapacitatea de a efectua o anumit
micare sau de a mica o ntreag parte a corpului, mai curnd dect un deficit
corespunznd patternului de inervaie motorie. Simptomele d e conversie sunt
adesea contradictorii. O extremitate paralizat" va fi micat neglijent cnd
individul se mbrac ori atenia i este ndreptat n alt parte. Un bra paralizat"
dac este ridicat deasupra capului si eliberat i va menine pentru pui n timp
poziia, apoi va cdea n lturi, mai curnd dect s ating capul. Pot fi puse n
eviden fora muscular nerecunoscut n muchii antagonisti, tonusul muscular
normal i reflexele intacte. Electromiograma va fi normal. Dificultatea n deglutiie
va interesa n egal msur lichidele si solidele. Anestezia" de conversie a unui
picior sau mini poate urma o distribuie, aa zis n oset sau n mnu, cu
pierdere uniform (fr gradient proximodistal) a tuturor modalitilor senzoriale
(adic, tact, temperatur si durere), demarcat net de un reper anatomic, mai curnd
dect conform dermatoamelor. O criz epileptic" de conversie va varia de la
convulsie la convulsie, iar pe EEG nu va fi evideniat nici o activitate paroxistic.
494
Chiar cnd se urmeaz cu atenie astfel de linii directoare, trebuie manifestat

precauie. Cunoaterea mecanismelor anatomice si fiziologice este incomplet, iar
metodele de evaluare obiectiv disponibile au limite. O larg gam de condii i
neurologice pot fi diagnosticate eronat ca tulburare de conversie. Dintre acestea
sunt de remarcat scleroza multipl, rm'astenia gravis si distoniile idiopatice sau
induse de o substan. Prezena unei condiii neurologice nu exclude ns, un
diagnostic de tulburare de conversie. Aproximativ o treime dintre indivizii cu
simptome de conversie au, sau au avut, o condiie neurologic. Tulburarea de
conversie poate fi diagnosticat n prezena unei condiii neurologice sau a altei
condiii medicale generale, dac simptomele nu sunt explicate pe deplin, dat fiind
natura si severitatea condiiei neurologice sau a altei condiii medicale generale.
Tradiional, termenul de conversie deriv din ipoteza c simptomele somatice ale
individului reprezint o rezolvare simbolic a unui conflict psihologic incontient
care reduce anxietatea si servete la inerea conflictului n afara contiinei
(beneficiu primar"). Individul poate obine astfel un beneficiu secundar" din
simptomul de conversie adic, sunt obinute b eneficii externe sau sunt evitate
ndatoriri sau responsabiliti prejudiciante. Dei setul de criterii DSM -IV pentru
tulburarea de conversie nu implic n mod necesar faptul c simptomele comport
astfel de constructe, el cere ca factorii psihologici s f ie asociai cu debutul sau
exacerbarea lor. Deoarece factorii psihologici sunt att de ubicuitar prezeni n
raport cu condiiile medicale generale, poate fi dificil de stabilit dac un anumit
factor psihologic este etiologic n relaie cu simptomul sau de ficitul. Cu toate
acestea ns, o relaie temporal strns ntre un conflict sau stresor si iniierea sau
exacerbarea simptomelor poate fi util n aceast precizare, mai ales dac persoana
a prezentat simptome de conversie n circumstane similare n tre cut.
Dei individul poate obine un beneficiu secundar din simptomul de conversie,
n contrast cu simularea si tulburarea factice, simptomele nu sunt produse
intenional spre a obine beneficii. Stabilirea faptului dac un simptom este sau nu
produs intenional ori este simulat, poate fi, de asemenea, dificil, n general, aceasta
poate fi dedus printr-o evaluare atent a contextului n care apar simptomele, cu
referire n special la eventualele recompense externe ori la asumarea rolului de
pacient. Poate fi util suplimentarea relatrii persoanei respective cu surse adiionale
de informaii (de ex., de la asociai ori din documente).
Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac un simptom este explicat n
totalitate ca o experien sau comportament s ancionat cultural. De exemplu,
viziunile" sau incantaiile" care survin ca parte a unor ritualuri religioase n care
astfel de comportamente sunt ncurajate si dorite, nu vor justifica un diagnostic de
tulburare de conversie dect dac simptomul excede c eea ce este ateptat n context
si cauzeaz o detres sau deteriorare exagerat, n isteria epidemic", simptome
comune apar la un grup circumscris de persoane urmnd expunerii" la un factor
precipitant comun. Diagnosticul de tulburare de conversie trebu ie pus numai dac
individul experienteaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic.
Subtipuri
Sunt notate urmtoarele subripuri, pe baza simptomului sau deficitului prezentat:

Cu simptom sau deficit motor. Acest subtip include simptome ca alterarea
coordonrii sau echilibrului, paralizia sau scderea localizat a forei
musculare, dificultatea n deglutiie sau senzaia de nod n gt", afonia i
retentia de urin;
495
Cu simptome sau deficit senzorial. Acest subtip include simptome ca

pierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditatea si
halucinaiile;
Cu crize epileptice sau convulsii. Acest subtip include crizele epileptice sau
convulsiile cu componente motorii voluntare sau senzoriale;
Cu tablou clinic mixt. Acest subtip este utilizat dac sunt evidente simptome
din mai mult dect o singur categorie.

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu simptome de
conversie pot arta o la belle indifference (adic, o lips relativ de preocupare fa de
natura sau implicaiile simptomului) ori le pot prezenta ntr -o manier dramatic
sau histrionic. Deoarece aceti indivizi sunt adesea sugestionabili, simptomele lor
pot fi modificate sau rezolvate pe baza unor stimuli externi; trebuie menionat ns
c acest aspect nu este specific tulburrii de conversie, el putnd apare, de
asemenea, si n condiii medicale generale. Simptomele pot fi mai frecvente dup
un stres psihosocial extrem (de ex., lupta sau moartea recent a unei persoane
importante). Dependena si adoptarea rolului de pacient pot fi stimulate n cursul
tratamentului. Sunt frecvente si alte acuze somatice de nonconversie. Tulburrile
mentale asociate includ tulburrile disociative, tulbur area depresiv major si
tulburrile de personalitate histrionic, antisocial, borderline si dependent.
Date de laborator asociate. Nici un fel de anomalii de laborator specifice nu
sunt asociate cu tulburarea de conversie. De fapt, absena datelor atep tate este cea
care sugereaz si susine diagnosticul de tulburare de conversie, ns, datele de
laborator concordante cu o condiie medical general nu exclud diagnosticul de
tulburare de conversie, pentru c aceasta cere ca numai un simptom s nu fie
explicat complet de condiie ca atare.
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate.
Simptomele tulburrii de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice
si mecanismelor fiziologice cunoscute. Ca atare, semnele obiecti ve ateptate (de ex.,
modificrile de reflexe) sunt rar prezente. Cu toate acestea, o persoan poate
prezenta simptome care seamn cu cele observate la alii sau chiar la ea nsi (de
ex., indivizii cu epilepsie pot simula crize epileptice" care seamn cu cele
observate de ei la alii sau cu propriile lor crize, aa cum le -au fost acestea descrise
de alii), n general, simptomele de conversie individuale sunt autolimitate si nu
duc la modificri sau invaliditi fizice. Rar, modificrile somatice, cum ar fi atrofia
sau contracturile pot surveni ca rezultat al inutilizrii ori ca sechele ale procedeelor
diagnostice sau terapeutice. Este important de notat ns, c simptome de conversie
pot apare si la indivizii cu condiii neurologice.

Tulburarea de conversie a fost descris ca fiind mai frecvent n populaiile
rurale, la indivizii cu status socioeconomic inferior si la indivizii cu mai puine
cunotine despre conceptele medicale si psihologice. Rate mai ma ri de simptome
de conversie sunt raportate i n regiunile n curs de dezvoltare, n general
incidena declinnd pe msura creterii dezvoltrii. Cderea cu pierderea sau
496
alterarea cunotinei este un element al unei diversit i de sindrome specifice

culturii. Forma simptomelor de conversie reflect ideile culturale locale despre
modurile acceptabile i credibile de exprimare a detresei. Modificri asemntoare
simptomelor de conversie (ca i simptomelor disociative) sunt aspect e comune ale
anumitor ritualuri religioase si de vindecare sancionate cultural. Clinicianul
trebuie s aprecieze, dac astfel de simptome sunt explicate complet n contextul
social particular si dac ele conduc la o detres, invaliditate sau deteriorare a
rolului, semnificative clinic.
Simptom ele de conversie la copii sub 10 ani sunt limitate de regul la probleme''
de mers sau la crize epileptice. Tulburarea de conversie pare a fi mai frecventa la
femei dect la brbai, cu rate comunicate variind de la 2:1 la 10:1. n special la
femei, simptomele sunt mult mai frecvente de partea stng dect de partea
dreapt a corpului. Femeile (si mai rar brbaii) care prezint simptome de
conversie pot manifesta mai trziu tabloul complet al tulburrii de somatizare . La
brbai, exist o asociere ntre tulburarea de conversie si tulburarea de personalitate
antisocial, n plus, la brbai, tulburarea de conversie este vzut adesea n
contextul accidentelor de munc sau n armat.
Prevalent
Ratele de tulburare de co nversie raportate au variat larg, mergnd de la
11/100.000 pn la 500/100.000 n esantioanele de populaie general. Tulburarea
a fost raportat n pn la 3% dintre pacienii ambulatorii ndrumai spre clinicile
de sntate mental. Studiile pe pacieni medicali generali/chirurgicali au
identificat rate de simptome de conversie variind ntre 1% si 14%.
Evoluie
Debutul tulburrii de conversie are loc n general tardiv n copilrie sau precoce
n viata adult, si rar nainte de etatea de 10 ani sau dup et atea de 35 ani, dar au
fost descrise debuturi si n cea de a noua decad de via. Cnd o tulburare de
conversie evident apare pentru prima dat la o etate medie sau avansat,
probabilitatea unei condiii neurologice oculte sau a altei condiii medicale g enerale
este mare. Debutul tulburrii de conversie este n general acut, dar poate surveni,
de asemenea, si o intensificare gradual a simptomatologiei. De regul, simptomele
de conversie unice sunt de scurt durat. La indivizii spitalizai cu simptome de
conversie, simptomele se remit n decurs de 2 sptmni n cele mai multe cazuri.
Recurena este frecvent, survenind ntr -o cincime pn la un sfert dintre indivizi
n decurs de un an, o singur recdere predictnd episoade viitoare. Factorii
asociai cu un prognostic bun includ debutul acut, prezena unui stres precis
identificabil n perioada de debut, un interval scurt ntre debut si instituirea
tratamentului si inteligena peste medie. Simptomele de paralizie, afonie si cecitate
sunt asociate cu un prognostic bun, pe cnd tremorul i crizele epileptice nu.
Pattern familial
Date limitate sugereaz c simptomele de conversie sunt mai frecvente la rudele
indivizilor cu tulburare de conversie. A fost descris un risc crescut de tulburare de
conversie la perechile de gemeni monozigoi, dar nu i la cele de dizigoi.
497
Preocuparea diagnostic major n evaluarea eventualelor simptome de
conversie o constituie excluderea condiiilor neurologice ocult e sau a altor
condiii medicale generale si a etiologiilor induse de o substan (inclusiv de
medicamente). Evaluarea corespunztoare a eventualelor condiii medicale (de ex.,
scleroza multipl, miastenia gravis) trebuie s includ trecerea atent n revis t a
tabloului clinic curent, a istoriei medicale generale, examinrile neurologice i
somatice generale, examenele de laborator adecvate, inclusiv pentru uzul de alcool
si de alte substane.
Tulburarea algic sau o disfuncie sexual este diagnosticat n locul tulburrii
de conversie, dac simptomele sunt limitate la durere sau, respectiv, la disfuncia
sexual. Un diagnostic adiional de tulburare de conversie nu trebuie pus dac
simptomele de conversie apar exclusiv n cursul tulburrii de somatizare. D e
asemenea, tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., simptomele catatonice sau
ideile delirante somatice n schizofrenie sau alte tulburri psihotice ori tulburarea
afectiv, sau dificultatea n deglutiie ntr -un atac de panic), n hipocondrie,
individul este preocupat de maladia sever" subiacent simptomelor
pseudoneurologice, pe cnd n tulburarea de conversie focalizarea este pe
simptomul prezentat, si poate exista la belle indifference. n tulburarea dismorfic
corporal, accentul este pus pe preocuparea pentru un defect imaginar sau minor
n aspect, mai curnd dect pe o modificare a funciei motorii sau senzoriale.
Tulburarea de conversie are elemente comune cu tulburr ile disociative. Ambele
tulburri implic simptome care sugereaz o disfuncie neurologic si pot avea, de
asemenea, antecedente comune. Dac la acelai individ apar att simptome de
conversie, ct si simptome disociative (ceea ce este frecvent), trebuie p use ambele
diagnostice.
Este controversat faptul dac halucinaiile (pseudohalucinaiile") pot fi
considerate ca simptom oportun de tulburare de conversie. Ca distinse de
halucinaiile care apar n contextul unei tulburri psihotice (de ex., schizofrenia
sau alt tulburare psihotic, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale, tulburarea n legtur cu o substan ori o tulburare afectiv cu
elemente psihotice), halucinaiile n tulburarea de conversie apar n general cu
contiina maladiei intact i n absena altor simptome psihotice, implic adesea
mai mult dect o singur modalitate senzorial (de ex., o halucinaie implicnd
componente vizuale, auditive i tactile), si adesea au un coninut naiv, fantastic
sau pueril. Ele au adesea o semnificaie psihologic i tind a fi descrise de individ
ca fiind ceva interesant.
Simptomele tulburrii factice i simulrii sunt produse intenional sau
simulate, n tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient
pentru a obine evaluare si tratament medical, pe cnd n simulare sunt mai
evidente scopuri, cum ar fi o compensaie financiar, evitarea unei ndatoriri,
scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri. Astfel de scopuri pot semna
cu beneficiul secundar" din simptomele de conversie, cu elementul distinctiv c n
simptomele de conversie lipsete intenia contient n producerea simptomului.

498

A.Unul sau mai multe simpt ome sau deficite afectnd funcia motorie volun
tar sau senzorial si care sugereaz o condiie neurologic sau o alt
condiie medical general.
B. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul,
deoarece iniierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este
precedat de conflicte sau de ali stresori.
C. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n
tulburarea factice Sau n simulare).
D. Dup o investigaie corespunztoare, simptomul sau d eficitul nu poate fi
explicat complet de o condiie medical general sau de efectele directe ale
unei substane, ori de un comportament sau experien sancionat cultural.
E. Simptomul sau deficitul cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ
funcionare, ori justific evaluarea medical.
F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfuncie sexual,
nu survine exclusiv n cursul tulburrii de somatizare si nu este explicat mai
bine de alt tulburare mental.
De specificat tipul de simptom sau deficit:
Cu simptom sau deficit motor Cu
simptom sau deficit senzorial Cu
crize epileptice sau convulsii Cu
tablou clinic mixt
Tulburarea Algic
Elementul esenial al tulburrii algice l constituie durerea care este focarul
predominant al tabloului clinic si care este suficient de sever pentru a justifica
atenie clinic (criteriul A). Durerea poate cauza detres sau deteriorare
de funcionare (criteriul B). Factorii psihologici sunt considerai a juca un rol
important n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii (criteriul C).
Durerea nu este produs intenional sau simulat, ca n tulburarea factice sau n
simulare (criteriul D). Tulburarea algic nu este diagnosticat, dac durerea este
explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic, sau dac
prezentarea durerii satisface criteri ile pentru dispareunie (criteriul E). Exemplele de
deteriorare rezultnd din durere includ incapacitatea de a munci sau de a urma
coala, uzul frecvent de sistemul de asisten medical, durerea devenind centrul
major al vieii individului, uzul substania l de medicamente si probleme
Tulburarea Algic
499
relaionale, cum ar fi discordia marital si alterarea stilului normal de via al

familiei. Factorii psihologici implicai pot consta din alt tulburare de pe axa I sau
axa II (care trebuie, de asemenea, diagnosticat) ori pot fi de aa natur c nu ating
pragul pentru o astfel de tulburare (de ex., reacii la stresori psihologici).
Tulburarea algic este codificat n conformitate cu subtipul care caracterizeaz
cel mai bine factorii implicai n etiologia si persistena durerii:
307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici. Acest subtip este
utilizat cnd se consider c factorii psihologici au un rol major n debutul,
severitatea, exacerbarea sau persistena dureri i, n acest subtip, condiiile
medicale generale nu joac nici un rol sau doar un rol minor n debutul sau
persistena durerii. Acest subtip nu este diagnosticat dac sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea de somatizare.
307.89 Tulburare algic asoc iat, att cu factori psihologici, ct si cu o
condiie medical general. Acest subtip este utilizat cnd, att factori
psihologici, ct si o condiie medical general sunt considerai a avea roluri
importante n debutul, severitatea, exacerbarea sau per sistena durerii.
Sediul anatomic al durerii sau condiia medical general este codificat pe
axa III (vezi procedee de nregistrare").
Tulburare algic asociat cu o condiie medical general. Acest subtip de
tulburare algic nu este considerat tulbura re mental i este codificat pe axa
III. Este citat n aceast seciune pentru a facilita diagnosticul diferenial.
Durerea rezult din condiia medical general, iar factorii psihologici sunt
considerai a nu juca nici un rol sau doar un rol minor n deb utul sau
persistena durerii. Codul ICD -9-CM pentru acest subtip este selectat pe
baza sediului durerii sau a condiiei medicale generale, dac aceasta a fost
stabilit (vezi procedee de nregistrare").
Pentru durerea asociat cu factori psihologici si du rerea asociat, att cu factori
psihologici, ct i cu o condiie medical general, pot fi notai urmtorii
specificani pentru a indica durata durerii:
Acut. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de mai puin de
6 luni.
Cronic. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de 6 luni sau
mai mult.
Procedee de nregistare
Codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza subtipurilor descrise mai
sus. Codul este 307.80 pentru tulburarea algic asociat cu factori psihologi ci.
Pentru tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie
medical general, 307.89 este codificat pe axa I, iar condiia medical general
asociat sau sediul durerii este codificat pe axa HI (de ex., 307.89 Tulburare algic
asociat, att cu factori psihologici, ct si cu o condiie medical general, pe axa I;
357.2 Polineuropatie diabetic, pe axa III). Pentru tulburarea algic asociat cu o
condiie medical general, codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza
condiiei medicale generale asociate, dac a fost stabilitr vreuna (vezi anexa G), ori
500
a localizrii anatomice a durerii, dac condiia medical general nu a fost nc

precis stabilit de exemplu, regiunea lombar (724.2), sciatic (724.3), pelvin
(625.9), cefalee (784.0), facial (784.0), toracic (786.50), articular (719.4), osoas
(733.90), abdominal (789.0), mamar (611.71), renal (788.0), auricular (388.70),
ocular (379.91), orofaringian (784.1), dentar (525.9) , urinar (788.0).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Durerea poate perturba
sever diverse aspecte ale vieii cotidiene. omajul, incapacitatea si problemele de
familie sunt frecvent ntlnite printre indiviz ii cu forme cronice de durere. Poate
apare dependena sau abuzul iatrogen de opiacee, ori dependena sau abuzul de
benzodiazepine. Un istoric de abuz sau dependen de o substan, fie de un drog
ilicit, fie de un medicament prescris, creste riscul de dezv oltare a dependenei sau
abuzului de o substan controlat prescris pentru tratamentul durerii. Chiar
indivizii fr un istoric de dependen sau abuz de o substan sunt expui ns
uneori dezvoltrii unor astfel de probleme. Mai mult de un sfert dintre indivizii
crora le-au fost prescrise opiacee pentru tratamentul durerii cronice pot dezvolta
abuz sau dependen. Riscul iatrogenic de dependen de o substan poate fi
redus prin asigurarea unei evaluri corespunztoare a individului cu durere spre a
exclude eventualitatea unei etiologii subiacente tratabile pentru durere; dac sunt
prezente alte tulburri mentale, prin a stabili dac acestea sunt tratate
corespunztor, si prin a verifica dac medicamentele sunt prescrise de un singur
medic si c individul nu le-a obinut din mai multe surse. Abuzul sau dependena
de o substan (cel mai adesea, de alcool) poate complica evoluia pe via a
tulburrii algice n pn la un sfert dintre indivizii cu durere cronic.
Indivizii a cror durere este asociat cu depresie sever si cei a cror durere este
n legtur cu o maladie terminal, de cele mai multe ori cancer, par a fi expui unui
risc crescut de suicid. Indivizii cu durere acut sau cronic recurent sunt convini
uneori c exist undeva un specialist n sntate care are un remediu" pentru
durere. Ei pot risipi o mare cantitate de timp si bani cutnd un el intangibil.
Profesionitii n asisten medical pot juca, involuntar, un rol n favorizarea acestui
comportament
Durerea poate duce la inactivita te si la izolare social, care duc n schimb la
probleme psihologice (de ex., depresie) si la reducerea rezistenei fizice, care
conduc la rndul lor la fatigabilitate si la durere suplimentar. Durerea pare a fi
asociat cu alte tulburri mentale, n spec ial cu tulburri afective si anxioase.
Durerea cronic pare a fi asociat mai frecvent cu tulburrile depresive, pe cnd
durerea acut pare a fi asociat mai frecvent cu tulburrile anxioase. Tulburrile
mentale asociate pot preceda tulburarea algic (si e ventual predispun individul la
ea), apar concomitent cu ea ori rezult din ea. Att formele acute, ct si cele cronice
de tulburare algic sunt asociate frecvent cu diverse probleme de somn.
Simptomele hipnice frecvente la indivizii cu durere cronic inclu d ntrzierea
debutului somnului, deteptri frecvente din somn, somnul nereconfortant si
reducerea duratei somnului. Tulburrile de somn, cum ar fi apneea de somn
obstructiv i mioclonusul nocturn sunt procentual mai frecvente printre indivizii
cu durere cronic dect n populaia general .
Date de laborator asociate, n tulburarea algic asociat, att cu factori
psihologici, ct si cu o condiie medical general, teste de laborator adecvate pot
Tulburarea Algic
501
revela patologia asociat cu dur erea [de ex., descoperirea unei hernii de disc
lombare la un examen RMN (rezonan magnetic nuclear) la un individ cu
durere radicular n regiunea lombar]. Condiiile medicale generale pot fi
prezente, ns, i n absena datelor obiective. Invers, pre zena unor astfel de date
poate fi coincident cu durerea.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate, n
tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct si cu o condiie medical

general, examenul somatic poate revel a patologia asociat cu durerea. Tulburarea
algic poate fi asociat cu multe condiii medicale generale. Printre cele mai
frecvente condiii medicale generale asociate cu durerea se numr diverse
condiii musculoscheletale (de ex., hernia de disc, osteop oroza, osteoartrita sau
artrita reumatoid, sindromele miofasciale), neuropatiile (de ex., neuropatiile
diabetice, nevralgia postherpetic) si tumorile maligne (de ex., leziunile
metastatice osoase, infiltraia tumoral a nervilor), ncercrile de a trata durerea
pot duce la probleme suplimentare, dintre care unele pot cauza si mai mult
durere (de ex., uzul de medicamente antiinflamatorii nonsteroidice duce la detres
gastrointestinal, uzul excesiv de acetaminophen duce la o maladie hepatic,
interveniile chirurgicale duc la aderene).

Pot exista diferene n modul cum diversele grupuri etnice si culturale rspund
la stimulii durerosi si cum i exprim reaciile la durere. Deoarece exist ns att
de multe variaii individuale, aceti factori au o utilitate limitat n evaluarea i
managementul indivizilor cu tulburare algic.
Tulburarea algic poate surveni la orice etate. Femeile par a experiena anumite
condiii cronice dureroase, cel mai adesea migren, cefalei de tensiune i durere
musculoscheletal, mai des dect o fac brbaii.
Prevalent
Durerea care cauzeaz o deteriorare sau detres semnificativ n funcionare
este frecvent. De exemplu, se estimeaz c n orice an dat, 10% -15% dintre adulii
din Statele Unite au o form oarecare de incapacitate de munc datorat numai
durerii de spate (dintre care numai unii au tulburare algic). Prevalenta tulburrii
algice este ns neclar. Tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct si
cu o condiie medical general pare a fi relativ frecvent n anumite uniti clinice,
n special n cele n care durerea este o problem important (de ex., clinicile pentru
durere, serviciile de consultaii de psihiatrie dintr -un spital medical general).
Tulburarea algic asociat cu factori psihologici pare a fi mult mai puin frecvent .
Evoluie
Cel mai frecvent, durerea acut se rezolv n perioade de timp relativ scurte.
Exist o gam larg de variabilitate n debutul durerii cronice, dei se pare c cu ct
durerea acut prezent este mai lung, cu att este mai posibil ca aceasta s devin
cronic i persistent, n cele mai multe cazuri, durerea este prezent de muli ani,
nainte ca individul s intre n atenia profesiunii de sntate mental. Factorii
importani care par a influena recuperarea din tulburarea algic sunt recunoaterea
502
de ctre individ a durerii, efectuarea unor eforturi inutile de a controla durerea,

participarea la activiti cu orar regulat (de ex., la serv iciu), gradul de reducere a
durerii, recunoaterea si tratarea tulburrilor mentale comorbide, adaptarea
psihologic la maladia cronic, si a nu permite durerii s devin factorul
determinant n stilul su de via. Indivizii cu un numr mai mare de zone
corporale dureroase si cu un numr mai mare de simptome medicale, altele dect
durerea, au un prognostic mai ru.
Pattern familial
Tulburrile depresive, dependena de alcool si durerea cronic pot fi mai
frecvente la rudele biologice de gradul I ale indivi zilor cu tulburare algic cronic.
Simptomele algice sunt incluse n criteriile de diagnostic pentru tulburarea de
somatizare. Dac durerea asociat cu factori psihologici survine exclusiv n cursul
tulburrii de somatizare, un diagn ostic adiional de tulburare algic asociat cu
factori psihologici nu este pus. La fel, dac tabloul clinic al durerii satisface criteriile
pentru dispareunie (adic, durere asociat cu contactul sexual), un diagnostic
adiional de tulburare algic nu est e pus. Acuzele algice pot fi notabile la indivizii
cu tulburare de conversie, dar, prin definiie, tulburarea de conversie nu este
limitat la simptome algice. Simptomele algice sunt elemente asociate frecvente ale
altor tulburri mentale (de ex., ale tulb urrilor depresive, anxioase, psihotice). Un
diagnostic adiional de tulburare algic trebuie luat n consideraie, numai dac
durerea este un focar independent de atenie clinic, duce la o detres sau
deteriorare semnificativ clinic si este n exces fa de cea asociat de regul cu alt
tulburare mental.
Simptomele algice pot fi produse intenional sau simulate n tulburarea factice
sau n simulare, n tulburarea factice, motivaia o constituie asumarea rolului de
pacient si obinerea de evaluare medic al si tratament, pe cnd n simulare sunt
evidente scopuri mai precise, cum ar fi compensaia financiar, evitarea obligaiilor
n legtur cu serviciul militar sau nchisoarea, scparea de urmrire penal sau
obinerea de droguri.
Relaia cu taxonomia propus de

Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii
Subcomitetul pentru Taxonomie al Asociaiei Internaionale pentru Studiul
Durerii a propus un sistem de cinci axe pentru clasificarea durerii cronice n
conformitate cu I) regiunea anatomic, II) sistemul de organe, III) caracteristicile
temporale ale durerii, IV) descrierea de ctre pacient a intensitii si timpului scurs
de la debutul durerii si V) etiologia. Acest sistem de cinci axe se concentreaz n
primul rnd pe manifestrile somatice ale dur erii. El ofer explicaii despre factorii
psihologici, att pe axa II unde, poate fi codificat o tulburare mental, ct si pe axa
V, unde etiologiile posibile includ factorii psihofiziologici" si psihologici".

Tulburarea AlgJc
503
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Algic

A. Durerea ntr-unul sau mai multe sedii anatomice este elementul predominant
al tabloului clinic si este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic.
B. Durerea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul
social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
C. Factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n debutul,
severitatea, exacerbarea sau persistena durerii.
D. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n
tulburarea factice sau simulare).
E. Durerea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau
psihotic si nu satisface criteriile pentru dispareunie.
A se codifica dup cum urmeaz:
307.80 Tulburare algic as ociat cu factori psihologici: factorii psihologici
sunt considerai a avea rolul major n debutul, severitatea, exacerbarea sau
persistena durerii. (Dac este prezent o condiie medical general,
aceasta nu are un rol major n debutul, severitatea, exa cerbarea sau
persistena durerii). Acest tip de tulburare algic nu este diagnosticat dac
sunt satisfcute, de asemenea, criteriile pentru tulburarea de somatizare.
De specificat dac:
Acut: durata de mai puin de 6 luni
Cronic: durata de 6 luni sau mai mult
307.89 Tulburare algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o
condiie medical general: att factorii psihologici, ct si o condiie
medical general sunt considerai a avea roluri importante n debutul,
severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. Condiia medical general
asociat sau sediul anatomic al durerii (vezi mai jos) este codificat pe axa
III.
De specificat dac:
Acut: dac durata este de mai puin de 6 luni
Cronic: durata de 6 luni sau mai mult
Not: Urmtoarea nu e ste considerat tulburare mental i este inclus aici
pentru a facilita diagnosticul diferenial.
Tulburare algic asociat cu o condiie medical general: o condiie medical
general are un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena
durerii. (Dac sunt prezeni si factori psihologici, acetia nu sunt considerai
avea un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii).
Codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza condiiei medicale
generale asociate, dac a fost stabilit vreuna (vezi anexa G) ori pe sediul
anatomic al durerii, dac condiia medical general nu a fost nc precis
stabilit de exemplu, regiunea lombar (724.2), sciatic (724.3), pelvin
(625.9), cefalee (784.0), facial (784.0), tora cic (786.50), articular (719.4),
osoas (733.90), abdominal (789.0), mamar (611.71), renal (788.0),
auricular (388.70), ocular (379.91), orofaringian (784.1), dentar (525.9),
urinar (788.0).

504
300.7 Hipocondria
Elementul esenial al hipocondriei l constituie preocuparea subiectului n
legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c are o maladie grav, pe baza
interpretrilor eronate a unuia sau a mai multor semne sau simptome corporale
(criteriul A). O evaluare medical detaliat nu identific nici o condiie medical
general care s explice complet temerile persoanei n legtur cu maladia ori cu
semnele sau simptomele. somatice (dei o condiie medical general coexistent
poate fi prezent). Frica nejustificat sau ideea c ar avea o maladie persist n
dispreul asigurrii medicale de contrariu (criteriul B). Convingerea nu este, ns,
de intensitate delirant (adic, persoana poate recunoate posibilitatea ca ea s fi
exagerat gravitatea maladiei temute, sau c, poate, nu exist nici o maladie). De
asemenea, convingerea nu este limitat la teama circumscris referitoare la aspect,
ca n tulburarea dismorfic corporal (criteriul C). Preocuparea pentru simptomele
corporale cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul D) i dureaz timp de 6 luni
(criteriul E). Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat,
tulburarea obsesivo -compulsiv, panic, tulburarea depresiv major, anxietatea
de separare sau de alt tulburare somatoform (criteriul F).
n hipocondrie, preocuparea poate interesa funcii ale corpului (de ex., btile
cordului, transpiraia sau peristaltismul), anomalii somatice minore (de ex., o mic
durere sau o tuse ocazional), sau senzaii somatice vagi si ambigue (de ex., inima
obosit", vene dureroase"). Persoana atribuie aceste simptome sau semne
maladiei suspectate si este foarte interesat de semnificaia, autenticitatea si
etiologia lor. Temerile pot implica diverse sisteme [de organe] ale corpului, la date
diferite sau simultan. Alternativ, poate exista o preocupare pentru un singur organ
sau pentru o singur maladie (de ex., frica de a nu avea o maladie cardiac).
Examinrile medicale repetate, testele diagnostice i asigurarea de ctre medic fac
puin pentru a uura teama de o maladie sau suferin somatic. De exemplu, un
individ preocupat de faptul c ar putea avea o maladie cardiac nu va fi linitit de
lipsa repetat de date la examenul somatic, ECG sau chiar la angiografia cardiac.
Indivizii cu hipocondrie se pot alarma citind sau auzind ceva despre maladie,
cunoscnd pe cineva care a contractat maladia, ori din cauza observaiilor,
senzailor sau evenimentelor din propri ul corp. Preocuparea pentru maladia
temut devine adesea elementul central al imaginii de sine a individului, un subiect
de discurs social i un rspuns la stresurile vieii.
Specificant
Cu contiina maladiei redus. Acest specificant este utilizat dac, pentru
cea mai mare parte a timpului n cursul episodului actual, individul nu
recunoate c teama sa de a nu avea o maladie sever este excesiv sau
nejustificat.
300.7 Hipocondria
505

Elemente descriptive i tulburri m entale asociate. Frica de mbtrnire si de
moarte sunt frecvente. Dei indivizii cu hipocondrie acord o mare importan
sntii somatice, ei nu au n general deprinderi referitoare la sntate mai bune
(de ex., diet sntoas, exerciii regulate, evit area fumatului) dect indivizii fr
tulburare. Istoricul medical este prezentat adesea n detaliu si a la long n
hipocondrie.
Umblatul din doctor n doctor" si deteriorarea relaiilor doctor -pacient, cu
frustrare si suprare de ambele pri, sunt comune . Indivizii cu aceast tulburare
cred adesea c ei nu au primit asistena medical corespunztoare si se opun cu
tenacitate trimiterii la unitile de sntate mental. Pot rezulta complicaii din
procedurile diagnostice repetate, care comport propriul ri sc si sunt costisitoare,
ns, pentru c aceti indivizi au un istoric de multiple acuze fr un fundament
somatic clar, ei pot fi examinai superficial, si prezena unei condiii medicale
generale poate fi omis. Relaiile sociale devin tensionate pentru c individul cu
hipocondrie este preocupat numai de condiia sa si adesea se ateapt la un
tratament i o atenie special. Viaa sa de familie poate fi perturbat, pe msur ce
ea se centreaz tot mai mult pe starea sntii somatice a individului. Ades ea,
preocuparea interfereaz cu performana profesional si face pe individ s
absenteze de la serviciu, n cazurile mai severe, individul cu hipocondrie poate
deveni complet invalid.
Maladii severe, n special n copilrie, i experiena anterioar cu mal adia unui
membru al familiei, se asociaz cu apariia hipocondriei. Stresorii psihosociali, n
special moartea cuiva apropiat individului, sunt considerai a precipita tulburarea
n unele cazuri. Indivizii cu hipocondrie au adesea i alte tulburri mentale (n
special tulburri anxioase, depresive i somatoforme).
Date de laborator asociate. Datele de laborator nu confirm preocuparea
individului.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale somatice. Datele examinrii
somatice nu confirm preocuparea individului.

Dac este nejustificat ca preocuparea pentru maladie s persiste n dispreul
evalurii medicale adecvate si al asigurrii de contrariu, trebuie s fie judecat n
funcie de fondul cultural si modelele ex plicative. Diagnosticul de hipocondrie
trebuie s fie pus cu precauie, dac ideile individului despre maladie au fost
rentrite de vindectorii tradiionali care pot contrazice asigurrile oferite de
evalurile medicale. Datele referitoare la diferenele de etate si sex n prevalent
sunt contradictorii, dar tulburarea survine la fel de frecvent la brbai i la femei.
Prevalent
Prevalenta hipocondriei n populaia general este de l% -5%. Printre pacienii
ambulatori din asistena primar, estimrile pr evalentei curente merg de la 2% la 7%.
506
Evoluie
Hipocondria poate ncepe la orice etate, cu cea mai frecvent etate la debut
situat la nceputul perioadei adulte. Evoluia este de regul cronic, cu
intensificri si amelior ri ale simptomelor, dar i recuperarea complet poate
surveni uneori. Se pare c debutul acut, durata scurt, simptomele hipocondriace
uoare, prezena comorbiditii medicale generale, absena unei tulburri mentale
comorbide si absena beneficiului secun dar sunt indicatori de prognostic favorabil.
Din cauza cronicitii sale, unii vd aceast tulburare ca avnd caracteristici
notabile asemntoare trsturilor" (adic, o preocupare de lung durat pentru
acuzele somatice si centrarea pe simptomele corpor ale).
Cea mai important condiie pentru diagnosticul diferenial n hipocondrie o
constituie o condiie medical general subiacent, cum ar fi stadiile precoce ale
condiiilor neurologice (de ex., scleroza multipl sau miastenia gr avis), condiiile
endocrine (de ex., o maladie tiroidian sau paratiroidian), maladiile care afecteaz
sisteme ale corpului multiple (de ex., lupusul eritematos sistemic) si neoformaiile
maligne oculte. Dei prezena unei condiii medicale generale nu ex clude
posibilitatea unei hipocondrii coexistente, preocuprile tranzitorii n legtur cu o
condiie medical general curent nu constituie hipocondrie. Simptomele
somatice (de ex., durerea abdominal) sunt frecvente la copii si nu trebuie s fie
diagnosticate ca hipocondrie, dect dac copilul are o preocupare prelungit
referitoare la faptul c are o maladie sever. Preocuprile somatice i frica de
debilitate pot fi frecvente la persoanele n etate. Debutul preocuprilor pentru
sntate la o etate avans at este foarte posibil ns s corespund realitii sau s
reflecte o tulburare afectiv mai curnd dect hipocondria.
Un numr de alte tulburri poate fi caracterizat prin preocupri n legtur cu
sntatea sau maladia. Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile pentru
sntate ale individului sunt explicate mai bine de ctre una dintre aceste tulburri.
De exemplu, indivizii cu anxietate generalizat sunt preocupai de un numr de
evenimente si activiti care pot include preocupri n legtur cu faptul de a avea
o maladie. Un diagnostic separat de hipocondrie trebuie luat n consideraie numai
dac preocuparea n legtur cu a avea o maladie se afl n centrul preocuprii
predominante a individului. Unii indivizi n episod depresiv major vor fi
preocupai de temerile excesive referitoare la sntatea somatic. Un diagnostic
separat de hipocondrie nu este pus dac aceste preocupri survin numai n cursul
episoadelor depresive majore. Depresia survine ns adesea secundar hipocondriei,
n care caz hipocondria trebuie, de asemenea, diagnosticat.
Indivizii cu hipocondrie pot avea gnduri intrusive referitoare la a avea o
maladie si pot avea, de asemenea, comportamente compulsive asociate (de ex., s
caute reasigurare). Un diagnostic separat de tul burare obsesivo-compulsiv este
pus numai dac obsesiile sau compulsiile sunt limitate la preocuprile referitoare la
maladie (de ex., verificarea ncuietorilor). Ocazional, indivizii cu hipocondrie pot
experiena atacuri de panic, acestea fiind declanat e de preocuprile
hipocondriace. Un diagnostic separat de atacuri de panic este pus numai cnd
sunt, de asemenea, prezente atacuri de panic inopinate recurente, n tulburarea
dismorfic corporal, preocuparea este limitat la aspectul fizic al persoanei.
Contrar unei fobii specifice C/de maladie"), n care individul se teme s nu fie
expus unei maladii, hipocondria se caracterizeaz prin preocuparea referitoare la
faptul c are deja maladia.
300.7 Tulburarea Dismorfic Corporal
507
n hipocondrie, convingerea referitoare la maladie nu atinge proporii delirante

(adic, individul poate admite posibilitatea c maladia temut nu este prezent),
contrar ideilor delirante somatice care pot apare n tulburrile psihotice (de ex., n
schizofrenie, tulburarea delirant, tipul somatic si tulburarea depresiv major, cu
elemente psihotice).
Criteriile de diagnostic pentru 300.7 Hipocondrie

A. Preocuparea subiectului n legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c
are o maladie sever, bazat pe interpretar ea eronat de ctre acesta a
simptomelor corporale.
B. Preocuparea persist n dispreul evalurii medicale corespunztoare si a
asigurrii de contrariu.
C. Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate delirant (ca n tulbu
rarea delirant, tip so matic), si nu este limitat la o preocupare circumscris
la aspect (ca n tulburarea dismorfic corporal).
D. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare .
E. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni.
F. Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulbu
rarea obsesivocompulsiv, panic, un episod depresiv major, anxietatea de
separare sau alt tulburare somatoform.
De specificat dac:
Cu contiina maladiei redus: dac, pentru cea mai mare parte a timpului
n cursul episodului curent, persoana nu recunoate c preocuparea
referitoare la avea o maladie este excesiv sau nejustificat.
300.7 Tulburarea Dismorfic Corporal

Elementul esenial al tulburrii dismorfice corporale (istoric, cunoscut ca
dismorfofobie) este preocuparea referitoare la un defect n aspect (criteriul A).
Defectul este fie imaginar ori, dac este prezent o uoar anomalie fizic, temere a
individului este clar excesiv (criteriul A). Preocuparea trebuie s cauzeze o detres
sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare (criteriul B). Preocuparea nu este explicat mai bine de
alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia n legtur cu conformaia si
dimensiunea corpului, din anorexia nervoas) (criteriul C).
Acuzele implic frecvent defecte imaginare sau uoare ale feei sau capului, cum
ar fi subirimea prului, acneea, ri durile, cicatricile, petele vasculare, paloarea sau
roseaa feei, umflturi, asimetrie sau disproporie facial ori pr facial n exces.
Alte preocupri comune includ conformaia, dimensiunea sau un alt aspect al
nasului, ochilor, pleoapelor, sprncenelor , urechilor, gurii, buzelor, dinilor,
508
mandibulei, brbiei, obrajilor sau capului, ns, oricare alt parte a corpului poate
fi n centrul preocuprii (de ex., organele genitale, snii, fesele, abdomenul, braele,
minile, picioarele, coapsele, umerii, coloana vertebral, regiuni mari ale corpului
sau dimensiunea total a corpului sau construcia corpului si musculatura).
Preocuparea poate fi centrat simultan pe mai multe pri ale corpului. Dei acuza
este adesea specific ( de ex., buza rsfrnt" sau nas borcnat"), ea este adesea
vag (de ex., fa abtut" sau privire insuficient de limpede"). Din cauza jenei
cauzate de preocuprile lor, unii indivizi cu tulburare dismorfic corporal evit sa i
descrie defectele" n detaliu si se refer n schimb doar la urenia lor general.
Cei mai muli indivizi cu aceast tulburare experienteaz o detres
considerabil n legtur cu presupusa lor diformitate si adesea i descriu
preocuprile ca fiind extrem de dureroase", tur mentante" sau devastante". Cei
mai muli i consider preocuprile dificil de controlat si pot face doar o mic
ncercare sau nu fac nici una pentru a le rezista, n consecin, ei pierd adesea ore
ntregi gndindu-se la defectul" lor, mergnd pn acol o c aceste gnduri le pot
domina complet viaa. Survine o deteriorare semnificativ n multe domenii de
funcionare. Sentimentele de jen n legtur cu defectul" lor pot duce la evitarea
serviciului sau a situaiilor publice.
Elemente i tulburri asoci ate

Verificarea frecvent n oglind si verificarea defectului" n alte suprafee
reflectante disponibile (de ex., ferestrele magazinelor, barele de protecie ale
autoturismelor, cadranele orologiilor) pot lua multe ore pe zi. Unii indivizi
utilizeaz o lumin special sau ochelari care mresc, pentru a -si observa
defectul". Poate exista un comportament de ornare excesiv (de ex., pieptnare
excesiv a prului, smulgerea prului, aplicarea ritualizat a machiajului ori
exprimarea tegumentelor ntre degete) . Dei verificarea i ornarea sunt efectuate de
unii indivizi pentru a diminua anxietatea n legtur cu defectul", acestea
intensific adesea preocuparea i anxietatea asociat, n consecin, unii indivizi
evit oglinzile, uneori le acoper sau le ndep rteaz din ambiana lor. Alii par a
alterna ntre perioade de verificare excesiv n oglind i perioade de evitare a
acesteia. Pot exista cereri frecvente de reasigurare referitoare la defect", dar o astfel
de reasigurare duce numai temporar, dac duce , la uurare. Indivizii cu aceast
tulburare pot, de asemenea, s compare frecvent partea urt" a corpului lor cu
cea a altora. Sunt, de asemenea, frecvente idei de referin n legtur cu
presupusul lor defect. Indivizii cu aceast tulburare cred adese a c alii pot da (sau
chiar dau) atenie presupusului lor defect, c poate vorbesc despre acesta i l iau n
rs. Ei pot ncerca s-si camufleze defectul" (de ex., i las barb pentru a acoperi
cicatricile faciale imaginate, poart plrie pentru a as cunde presupusa pierdere a
prului, i umplu ortul pentru a crete un penis mic"). Unii indivizi pot fi extrem
de preocupai de teama c partea urt" a corpului lor va funciona ru sau este
extrem de fragil si n permanent pericol de a fi lezat. Co ntiina defectelor
percepute este adesea redus, iar unii indivizi sunt delirani, adic sunt ferm
convini c opinia lor despre defect este corect i nedistorsionat i nu pot fi
convini de contrariu. Ideile de referin i ideile delirante de referin n legtur
cu defectul imaginat sunt, de asemenea, frecvente, adic, indivizii cu aceast
tulburare cred c ceilali pot lua not (sau au luat deja) de presupusul lor defect i
vorbesc despre acesta sau l iau n rs.
510
trebuie s fie difereniat de antrenamentul sntos si de antrenamentul excesiv

care poate surveni ca parte a unei tulburri de comportament alimentar.
Diagnosticul de tulburare dismorfic corporal nu trebuie s fie pus dac
preocuparea este explicat mai bin e de alt tulburare mental. Tulburarea
dismorfic corporal nu trebuie s fie diagnosticat, dac preocuparea excesiv este
limitat la temerile referitoare la ngrare" din anorexia nervoas, dac
preocuparea individului este limitat la disconfortul s au sentimentul de inadecvare
n legtur cu caracteristicile sale sexuale primare sau secundare care apar n
tulburarea de identitate sexual, ori dac preocuparea este limitat la ruminaii
congruente cu dispoziia implicnd aspectul, care apar exclusiv n cursul unui
episod depresiv major. Depresia survine adesea ns secundar tulburrii dismorfice
corporale, n care caz trebuie diagnosticat tulburarea dismorfic corporal .
Indivizii cu tulburare de personalitate evitant ori cu fobie social pot fi
preocupai de faptul c sunt pui n dificultate de defecte reale n aspect, dar aceast
preocupare nu este de regul notabil, persistent, detresant, consumatoare de
timp si deteriorant. Dei indivizii cu tulburare dismorfic corporal au preocupri
obsesive n legtur cu aspectul lor i pot avea comportamente compulsive asociate
(de ex., verificare n oglind), un diagnostic separat de tulburare obsesivo compulsiv este pus, numai cnd obsesiile sau compulsiile nu sunt reduse la
preocupri referitoare la aspect. Unii indivizi cu tulburare dismorfic corporal i
pot ndeprta prul de pe corp sau i pot pic tegumentele n tentativa lor de a -i
ameliora aspectul; aceste comportamente trebuie distinse de smulgerea prului din
tricotilomanie, care nu sur vine ca rspuns la preocupri referitoare la aspect si de
picatul tegumentelor care poate fi asociat cu alte tulburri mentale
Indivizii cu tulburare dismorfic corporal pot primi un diagnostic adiional de
tulburare delirant de tip somatic, dac preocu parea lor pentru un presupus
defect n aspect este meninut cu intensitate delirant.
Koro este un sindrom circumscris cultural care apare n special n Asia de
Sud-Est i care poate fi apropiat de tulburarea dismorfic corporal. Se
caracterizeaz prin preocuparea c penisul (sau labiile, mameloanele sau snii la
femei) se micoreaz sau se retracteaz si va (vor) dispare n abdomen. Aceast
preocupare este insoit adesea de convingerea c va surveni moartea. Koro difer
de tulburarea dismorfic corporal prin durata sa de regul scurt, elementele
asociate diferite (n primul rnd anxietatea acut si frica de moarte), rspunsul
pozitiv la asigurarea de contrariu i apariia ocazional ca epidemie.

300.7 Tulburarea Dismorfi c Corporal
A. Preocupare pentru un presupus defect n aspect. Dac este prezent i o
uoar anomalie fizic, preocuparea persoanei este marcat excesiv.
B. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesion al ori n alte domenii importante de funcionare.
C. Preocuparea nu este explicat de alt tulburare mental (de ex., de insatis
facia n legtur cu conformaia i dimensiunea corpului n anorexia nervoas).
300.81 Tulburarea Somatoform Fr Alt Speci ficaie
511
300.81 Tulburarea Somatoform

Fr Alt Specificaie
Aceast categorie include tulburrile cu simptome somatoforme care nu satisfac
criteriile pentru nici o tulburare somatoform specific. Exemplele includ:
1. Pseudociesisul: convingerea fals c ar fi nsrcinat, asociat cu semne
obiective de sarcin, acestea putnd include mrirea abdomenului (dei
ombilicul nu este ters), reducerea fluxului menstrual, amenoreea, senzaia
subiectiv de micri fetale, greaa, mrirea snilor i secreii i dureri de
travaliu la data presupus a naterii. Pot fi prezente modificri endocrine (de
ex., o tumor secretant de hormoni).
2. O tulburare implicnd simptome hipocondriace nonpsihotice cu o durat de
mai puin de 6 luni.
3. O tulburare implicnd acuze somati ce neexplicate (de ex., fatigabilitate sau
debilitate corporal) cu o durat de mai puin de 6 luni si care nu se datoreaz
altei tulburri mentale.
Tulburrile Factice
T.
ulburrile factice se caracterizeaz prin simptome somatice sau

psihologice care sunt produse intenional sau simulate n scopul
asumrii rolului de pacient. Judecata c un anumit simptom este produs
intenional este fcut, att prin proba direct, ct i prin excluderea altor cauze ale
simptomului. De exemplu, un individ care se prezint cu hematurie este descoperit
a poseda anticoagulante. Persoana neag a le fi luat, dar examenul sngelui
concord cu ingestia de anticoagulante. O inferen raional, n absena probei c
ingestia a survenit accidental, este aceea c individul a putut lua medicamentul
intenionat. Trebuie notat c prezena de simptome factice nu exclude coexistena
simptomelor somatice sau psihologice adevrate.
Tulburrile factice se disting de actele de simulare, n simulare, individul
produce, de asemenea, inten ional simptomele, dar are un scop care este clar
recognoscibil cnd sunt cunoscute circumstanele ambientale. De exemplu,
producerea intenional a simptomelor pentru a evita ndatorirea de jurat,
judecarea unui proces sau ncorporarea, trebuie s fie clas ificate ca simulare. La fel,
dac un individ, care este spitalizat pentru tratamentul unei tulburri mentale,
simuleaz o exacerbare a maladiei pentru a evita transferul la alt spital mai puin
agreat, aceasta va fi considerata un act de simulare. Din cont ra, n tulburarea
factice, motivaia o constituie necesitatea psihologic de asumare a rolului de
pacient, dup cum demonstreaz absena mobilurilor externe pentru
comportament. Simularea poate fi considerat a fi adaptativ n anumite
circumstane (de ex., n situaiile de ostatec) dar, prin definiie, un diagnostic de
tulburare factice implic totdeauna psihopatologie.
Tulburarea factice
Elementul esenial al tulburrii factice l constituie producerea intenional de
semne sau simptome somatice sau psiho logice (criteriul A). Tabloul clinic poate
include fabricarea de acuze subiective (de ex., acuze de durere abdominal acut,
n absena unei astfel de dureri), condiii autoprovocate (de ex., producerea de
abcese prin injectarea de saliv n piele), exager area sau exacerbarea condiiilor
medicale generale (de ex., simularea unei crize de grand mal de ctre un individ cu
un istoric anterior de epilepsie), ori orice combinaie sau variaie a acestora.
Motivaia acestui comportament este aceea a asumrii rolul ui de pacient (criteriul
B). Mobilurile externe ale acestui comportament (de ex., avantaj economic, evitarea
unor responsabiliti legale sau ameliorarea bunstrii materiale, ca n simulare)
sunt absente (criteriul C).
Indivizii cu tulburare factice i p rezint de regul istoricul cu un fler
dramatic, dar sunt extrem de vagi si inconsecveni cnd sunt chestionai mai n
detaliu. Ei se pot angaja n minciun patologic de o asemenea manier, c
intrig asculttorul, n legtur cu oricare aspect al istoric ului sau simptomelor
513
514
Tulburrile Factice
lor (adic, pseudologie fantastic). Adesea, ei au cunotine ntinse de

terminologie medical si de rutine de spital. Acuzarea de dureri si solicitarea de
analgezice sunt foarte frecvente. Dup ce extins a elaborare a principalelor lor
acuze s-a artat a fi negativ, ei se plng adesea de alte probleme somatice sau
psihologice, si produc' mai multe simptome factice. Indivizii cu aceast
tulburare se pot supune cu ardoare unor multiple procedee si operaii invasive.
n timp ce se afl n spital, au de regul puini vizitatori, n final, se ajunge la
momentul n care natura factice a simptomelor individului este descoperit (de
ex., persoana respectiv este recunoscut de cineva care a ntlnit -o n cursul
unei internri anterioare; alte spitale confirm multiplele spitalizri anterioare
pentru simptomatologia factice). Cnd sunt confruntai cu proba c simptomele
lor sunt factice, indivizii cu aceast tulburare neag de regul alegaiile sau se
externeaz rapid, contrar avizului medical. Frecvent vor fi internai n alt spital,
curnd dup aceea. Spitalizrile lor repetate i duc adesea prin numeroase
orae, state sau ri.
Subtipuri
Tulburarea factice este codificat n conformitate cu subtipul pe care -1
caracterizeaz cel mai bine simptomele predominante.
300.16 Cu semne si simptome predominant psihologice. Acest subtip
descrie un tablou clinic n care predomin semnele si simptomele
psihologice. Se caracterizeaz prin producerea intenional sau simularea d e
simptome psihologice (adesea psihotice) care sugereaz o tulburare mental.
Scopul individului este, evident, acela de asumare a rolului de pacient" i,
de altfel, nu este inteligibil n lumina circumstanelor ambientale (n contrast
cu simularea). Acest subtip poate fi sugerat de simptomatologia vast care
adesea nu corespunde unui pattern sindromologic tipic, de o evoluie i un
rspuns la tratament inuzual, i de agravarea simptomelor cnd individul
realizeaz c este pus sub observaie. Indivizii cu acest subtip de tulburare
factice pot acuza depresie si ideaie suicidar urmnd morii soiei (soului)
(moartea nefiind confirmat de ali informatori), pierderea memoriei (recente
si ndeprtate), halucinaii (auditive i vizuale) si simptome disociativ e.
Aceti indivizi pot fi extrem de sugestionabili i i pot nsui multe dintre
simptomele aduse n discuie n cursul unei treceri n revist a acestora.
Invers, pot fi extrem de contradictorii i necooperani cnd sunt chestionai.
Tabloul clinic reprezint de regul concepia individului despre tulburarea
mental i nu se conformeaz nici unei categorii diagnostice recunoscute.
300.19 Cu semne si simptome predominant somatice. Acest subtip descrie
un tablou clinic n care predomin semnele i simptomel e unei condiii
medicale generale aparente, ntreaga via a individului poate consta din
ncercri de a fi internat ori de a sta ntrun spital (fapt cunoscut ca
sindromul lui Miinchausen"). Tablourile clinice includ frecvent durere n
cadranul inferior drept, asociat cu grea si vom, ameeal i obnubilare,
hemoptizie masiv, rasuri i abcese generalizate, febr de origine
nedeterminat, sngerri secundare ingestiei de anticoagulante i sindrome
similare lupusului". Toate organele sunt inte eventual e, iar simptomele
prezentate sunt limitate numai de cunotinele medicale, sofisticarea i
imaginaia individului.
Tulburrile Factice
515
300.19 Cu semne si simptome psihologice si somatice combinate. Acest

subtip descrie un tablou clinic n care su nt prezente, att simptome si semne
psihologice, ct si somatice, dar nu predomin nici unele.

n tulburarea factice cu semne si simptome predominant psihologice poate
apare datul de rspunsuri aproximative (de ex., 8 x 8 fac 65). Individul poate utiliza
pe ascuns substane psihoactive n scopul producerii simptomelor care sugereaz o
tulburare mental (de ex., stimulante pentru a produce nelinite si insomnie,
halucinogene pentru a induce stri de alterare a percepiilor, ana lgezice pentru a
induce euforia si hipnotice pentru a induce letargia). Combinaiile de substane pot
produce tablouri clinice extrem de insolite.
Indivizii cu tulburare factice cu semne si simptome predominant somatice pot
prezenta, de asemenea, si abuz d e o substan, n special de analgezicele si
sedativele prescrise. Numeroasele spitalizri duc frecvent la condiii medicale
generale induse iatrogenic (de ex., la formarea de cicatrici cheloide prin intervenii
chirurgicale inutile ori la reacii adverse la medicamente). Indivizii cu forma
cronic a acestei tulburri pot cpta un abdomen n form de grtar", din cauza
numeroaselor intervenii chirurgicale. Tulburarea factice este de regul
incompatibil cu meninerea de ctre individ a unui serviciu sigu r, a legturilor de
familie si a relaiilor interpersonale. Posibilii factori predispozani la tulburarea
factice includ prezena altor tulburri mentale sau condiii medicale generale n
copilrie sau adolescen care au dus la tratamente medicale si la s pitalizri
ndelungate, resentimentele fa de profesia medical, funcionarea ntr -o poziie
apropiat de medicin, prezena unei tulburri severe de personalitate, cel mai
adesea tulburarea de personalitate borderline.
Prevalent
Exist puine informaii despre prevalenta tulburrii factice. Tehnicile
epidemiologice standard sunt incomodate de faptul c tulburarea factice implic
totdeauna decepie, iar uneori i peregrinri, astfel c adesea nu poate fi
recunoscut. Pe de alt parte, forma cronic a tulb urrii poate fi supraraportat,
pentru c indivizii afectai se prezint la diveri medici din spitale diferite, adesea
.sub nume diferite. Cele 'mai bune date indic faptul c n cele mai mari spitale
generale, tulburarea factice este diagnosticat la n jur de 1% dintre pacienii pe
care-i consult profesionitii n sntate mental. Prevalenta pare a fi mai mare n
unitile de tratament de de nalt specializare. Tablourile clinice cu simptome si
semne psihologice predominante sunt raportate mult mai pu in frecvent dect cele
cu simptome si semne somatice predominante.
Evoluie
Evoluia tulburrii factice const de regul din episoade intermitente. Mai rar
exist un singur episod sau o maladie nonremitent, cronic. Debutul are loc de
regul precoce n viaa adult, adesea dup o spitalizare pentru o condiie medical
general ori alt tulburare mental, n forma cronic a acestei tulburri, un pattern
de spitalizri succesive poate deveni un pattern pe via.
516
Tulburrile Factice
O tulburare factice trebuie s fie distins de o condiie medical general
adevrat si de o tulburare mental adevrat. Suspiciunea c o tulburare mental
sau o condiie medical general aparent reprezint de fapt o tulburare factice
trebuie s apar, dac orice combinaie a urmtoarelor simptome este remarcat la
un individ spitalizat: un tablou clinic atipic sau dramatic, care nu se conformeaz
unei condiii medicale generale sau tulburri mentale identificabile; simptome sau
comportamente ca re sunt prezente numai cnd individul este observat;
pseudologie fantastic; comportament perturbant n salon (de ex., nesupunere la
regulamentele spitalului, certuri cu surorile si medicii); cunotine ample de
terminologie medical si rutine de spital; u z n ascuns de o substan; evidena a
multiple intervenii terapeutice (de ex., intervenii chirurgicale repetate, terapie
electroconvulsivant repetat n diverse rnduri); istoric amplu de cltorii; nici un
vizitator sau doar foarte puini n timp ce s e afl internat n spital; evoluie clinic
fluctuant cu apariie rapid de complicaii" sau a unei noi patologii" ndat ce
elaborarea iniial s-a probat a fi negativ.
n tulburrile somatoforme, sunt prezente, de asemenea, acuze somatice care nu
sunt atribuibile n totalitate unei condiii medicale generale adevrate, dar
simptomele nu sunt produse intenional. Simularea difer de tulburarea factice prin
aceea c n simulare individul este motivat contient de un mobil extern. Indivizii
cu simulare pot solicita spitalizare prin producerea de simptome n ncercarea de a
obine o compensaie, de a scpa de o urmrire n justiie sau, mai simplu, pentru
a obine un pat pentru noapte", ns, scopul este de regul evident, iar ei pot
stopa" simptomele cnd acestea nu le mai sunt necesare, n tulburarea factice,
individul nu este de regul contient de motivaia din spatele comportamentului
factice, iar mobilurile externe sunt absente.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Factice

A. Producerea inten ionat sau simularea de simptome sau semne psihologice
sau somatice.
B. Motivaia comportamentului o constituie asumarea rolului de pacient.
C. Mobilurile externe pentru comportament (cum ar fi avantajul economic,
evitarea responsabilitilor legale sau am eliorarea sntii fizice, ca n
simulare) sunt absente.
Se codific pe baza tipului:
300.16 Cu simptome i semne psihologice predominante: dac simptomele
si semnele psihologice predomin n tabloul clinic,
300.19 Cu simptome si semne somatice predominan te: dac simptomele si
semnele somatice predomin n tabloul clinic,
300.19 Cu simptome i semne somatice i psihologice combinate: dac att
simptomele i semnele somatice, ct si cele psihologice sunt prezente, dar
nici unele nu predomin n tabloul clin ic.
300.19 Tulburarea Factice Fr Alt Specificaie
517
300.19 Tulburarea Factice

Fr Alt Specificaie
Aceast categorie include tulburrile cu simptome factice care nu satisfac
criteriile pentru tulburarea factice. Un exemplu n acest sens l consti tuie
tulburarea factice prin procur (by proxy): producerea sau simularea de
simptome somatice sau psihologice la alt persoan care se afl sub ngrijirea
individului n scopul asumrii rolului de pacient (vezi pag. 781 pentru criteriile
de cercetare sugerate).
IIIIIIN
Tulburrile Disociative
Ilementul esenial al tulburrilor disociative l constituie o ruptur n

funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau percepiei
ambianei. Perturbarea poate fi brusc sau gradual, tra nzitorie sau cronic, n
aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri:
Amnezia disociativ, caracterizat prin incapacitatea de a evoca informaii
personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, i care este
prea extins pentru a fi explicat prin simpla uitare.
Fuga disociativ, caracterizat printr -o cltorie brusc, inopinat, departe
de cas sau de locul de munc habitual, nsoit de incapacitatea de a evoca
propriul trecut i de confuzie referitoare la identitatea personal sau asumarea
unei noi identiti.
Tulburarea de identitate disociativ (anterior, tulburarea de personalitate
multipl), caracterizat prin prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de
personalitate distincte care iau recurent controlul comportam entului individului i
sunt nsoite de incapacitatea de a evoca informaii personale importante, i care
este prea extins pentru a putea fi explicat prin simpla uitare. Aceasta este o
tulburare caracterizat prin fragmentarea personalitii, mai curnd dect printr-o
proliferare de personaliti separate.
Tulburarea de depersonalizare, caracterizat prin sentimentul persistent sau
recurent de a fi detaat de propriile procese mentale sau de propriul corp, i care
este nsoit de o testare a realitii i ntact.
Tulburarea disociativ fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor n care elementul predominant este un simptom disociativ, dar care nu
satisface criteriile pentru nici o tulburare disociativ specific.
Simptomele disociative sunt incluse, de asemenea, i n seturile de criterii
pentru stresul acut, stresul posttraumatic i tulburarea de somatizare. Un
diagnostic adiional de tulburare disociativ nu este pus dac simptomele
disociative apar exclusiv n cursul uneia dintre aceste tulburri, n unele clasificri,
reacia de conversie este considerat a fi un fenomen disociativ; n DSM -IV ns,
tulburarea de conversie este plasat n seciunea Tulburrilor somatoforme"
pentru a sublinia importana condiiilor neurologice sau a condiiilor medicale
generale, luate n consideraie n diagnosticul diferenial.
O perspectiv transcultural este extrem de important n evaluarea tulburrilor
disociative, deoarece strile disociative sunt o expresie acceptat i comun a
activitilor culturale sau a experienelor religioase n multe societi, n cele mai
multe cazuri, strile disociative nu sunt patologice i nu duc la detres, deteriorare
sau comportament de cutare a ajutorului semnificative. Un numr de sindrome
definite cultural si caracterizate prin disociere cauzeaz ns detres i deteriorare
i sunt recunoscute n mod special ca manifestri patologice (vezi pag. 783 i 897),
dei simptomatologia poate lua diferite forme n diverse culturi, cum ar fi
episoadele scurte de stupor disociativ sau de posesiune a spiritului n India.
519
520
300.12 Amnezia Disociativ

(anterior Amnezia Psihogen)
Elementul esenial al amneziei disociative l constituie incapacitatea de a evoca
informaii personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, care
este prea ntins pentru a fi explicat prin uitarea comun (criteriul A). Aceast
tulburare implic o deteriorare reversibil a memoriei, n care amintirea experienei
personale nu poate fi reprodus n forma verbal (sau dac este reprodus, nu
poate fi reinut n totalitate n contiin). Perturbarea nu survine exclusiv n
cursul tulburrii de identitate disociativ, fugii disociative, stresului posttraumatic,
stresului acut sau tulburrii de somatizare si nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unei substane ori ale unei condiii neurologice sau ale altei condiii
medicale generale (criteriul B). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau
importante de funcionare (criteriul C).
Amnezia disociativ se prezint cel mai frecvent ca o lacun sau o serie de
lacune raportate retrospectiv n evocarea unor aspecte din istoria vieii indi vidului.
Aceste lacune se refer de regul la evenimente traumatice sau excesiv de stresante.
Unii indivizi pot avea amnezie pentru episoadele de automutilare, accesele de furie
violente sau tentativele de suicid. Mai rar, amnezia disociativ se prezint c a un
episod florid cu debut brusc. Este posibil ca aceast form acut s survin n
perioadele de rzboi sau ca rspuns la un dezastru natural.
n amnezia disociativ au fost descrise mai multe tipuri de perturbri de
memorie, n amnezia localizat, individul nu-si poate aminti evenimentele care au
avut loc n decursul unor perioade circumscrise de timp, de regul n primele ore
care urmeaz unui eveniment profund perturbant (de ex., supravieuitorul indemn
al unui accident de main, n care un membru al familiei sale a fost ucis, nu este
capabil s evoce nimic din ceea ce s -a ntmplat din momentul accidentului si pn
cu dou zile mai trziu), n amnezia selectiv, persoana i poate aminti ceva, dar nu
toate evenimentele din cursul unei perioade circums crise de timp (de ex., un
veteran de rzboi i poate aminti numai unele pri ale unei serii de experiene
violente de lupt). Alte trei tipuri de amnezie generalizat, continu si
sistematizat sunt mai puin frecvente, n amnezia generalizat, incapacitatea de
evocare intereseaz ntreaga via a persoanei. Indivizii cu aceast tulburare rar
sunt adui la poliie, la camerele de gard sau la serviciile de consultaii n alte
specialiti (inclusiv psihiatrie) ale spitalelor generale. Amnezia continu este
definit ca incapacitatea de a evoca evenimentele ulterioare unei anumite date si
pn n prezent. Amnezia sistematizat este pierderea memoriei pentru o anumit
categorie de informaii, cum ar fi toate amintirile referitoare la propria familie sau
la o anumit persoan. Indivizii care prezint aceste ultime trei tipuri de amnezie
disociativ pot fi diagnosticai n final ca avnd o form mai complex de tulburare
disociativ (de ex., tulburare de identitate disociativ).
Elemente si tulburri asocia te

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Unii indivizi cu amnezie
disociativ relateaz simptome depresive, anxioase, depersonalizare, stri de
300.12 Amnezia Disociativ (anterior Amnezia Psihogen)
521
trans, analgezie si regresie -spontan a etii. Ei pot da rspunsuri alturi la

ntrebri (de ex., 2 plus 2 fac 5) ca n sindromul Ganser. Alte probleme care nsoesc
uneori aceast tulburare includ disfuncia sexual, deteriorarea n activitatea
profesional si n relaiile interpersonale, automutilarea, impulsurile agresive i
impulsurile si actele suicidare. Indivizii cu amnezie disociativ pot avea, de
asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conversie, o
tulburare afectiv sau o tulburare de personalitate.
Date de laborator asociate. Indivizii cu amnezie disociativ prezint adesea
hipnotizabilitate crescut, dup cum indic msurtorile prin teste standardizate.
Elemente specifice etii

Amnezia disociativ este extrem de dificil de evaluat la copii preadolesceni ,
pentru c poate fi confundat cu inatenia, anxietatea, comportamentul
opoziionist, tulburrile de nvare, tulburrile psihotice i amnezia copilriei
corespunztoare dezvoltrii (adic, evocarea redus a evenimentelor
autobiografice care au avut loc nainte de etatea de 5 ani). Poate fi necesar o
serie de observaii sau o evaluare de ctre mai muli examinatori (de ex., nvtor,
terapeut, asistent social) pentru a pune un diagnostic exact de amnezie disociativ
la copii.
Prevalent
n ultimii ani n Statele Unite, exist o cretere n raportarea de cazuri de
amnezie disociativ care implic traumele micii copilrii, uitate anterior. Aceast
cretere a fost subiectul unor interpretri foarte diferite. Unii consider c o mai
mare contientizare a dia gnosticului printre profesionitii n sntate mental a dus
la identificarea de cazuri care anterior nu fuseser diagnosticate ca atare. Din
contra, alii consider c sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii care sunt
foarte sugestionabili.
Evoluie
Amnezia disociativ poate fi prezent la orice grup de etate, de la copii mici pn
la aduli. Principala manifestare la cei mai muli indivizi o constituie o lacun
retrospectiv n memorie. Durata afirmat a evenimentelor pentru care exist
amnezie poate fi de la cteva minute pn la civa ani. Poate fi descris un singur
episod de amnezie, dei au fost descrise frecvent dou sau mai multe episoade.
Indivizii care au avut un episod de amnezie disociativ pot fi predispusi la a prezenta
amnezie pentru circumstane traumatice ulterioare. Amnezia acut se poate rezolva
spontan, dup ce individul este scos din circumstanele traumatice cu care este
asociat amnezia (de ex., un soldat, cu amnezie localizat dup mai multe zile de
lupt intens, i poate re cpta spontan memoria acestor experiene, dup ce este
scos din cmpul de lupt). Unii indivizi cu amnezie cronic pot ncepe gradual s
evoce amintirile disociate. Ali indivizi pot prezenta o form cronic de amnezie.
Amnezia disociativ trebuie s fie distins de tulburarea amnestic datorat
unei condiii medicale generale, n care amnezia este considerat a fi consecina
fiziologic a unei condiii neurologice sau a altei condiii medicale generale (de
522
ex., un traumatism cranian, epilepsia) (vezi pag. 175). Aceast precizare se

bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic, n tulburarea
amnestic datorat unei leziuni cerebrale, perturbarea evocrii, dei
circumscris, este adesea at t retrograd (adic, cuprinde o perioad de timp
dinaintea traumatismului cranian), ct si anterograd (adic, pentru
evenimentele de dup traumatism) si exist de regul un istoric clar de
traumatism fizic, o perioad de incontien sau proba clinic a unei leziuni
cerebrale. Din contr, n amnezia disociativ, perturbarea evocrii este aproape
totdeauna anterograd (adic, pierderea memoriei este limitat la perioada de
dup traumatism) si nu exist de regul probleme cu nvarea informaiilor noi.
Rarele cazuri de amnezie disociativ cu amnezie retrograd pot fi distinse prin
uzul diagnostic al hipnozei; recuperarea prompt a amintirilor pierdute
sugereaz o baz disociativ pentru perturbare, n crizele epileptice, deteriorarea
memoriei debuteaz brus c, pot fi prezente anomalii motorii, iar examenele EEG
repetate relev anomalii caracteristice, n delirium i n demen, pierderea
memoriei este ncrustat ntr -un set mai larg de perturbri cognitive, lingvistice,
afective, de atenie, percepie i comp ortament. Din contra, n amnezia
disociativ, pierderea memoriei intereseaz n primul rnd datele autobiografice,
iar capacitile cognitive sunt n general conservate. Amnezia asociat cu o
condiie medical general de regul nu este reversibil.
Pierderea memoriei asociat cu uzul unor substane sau al unor medicamente
trebuie s fie distins de amnezia disociativ. Tulburarea amnestic persistent
indus de o substan trebuie s fie diagnosticat, dac se consider c exist o
pierdere persistent a memoriei care este n raport cu efectele fiziologice directe ale
unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) (vezi pag. 177). n timp
ce n amnezia disociativ capacitatea de a evoca amintirile noi este prezervat, n
tulburarea amnestic per sistent indus de o substan memoria de scurt durat
este deteriorat (adic, evenimentele pot fi evocate imediat dup ce au avut loc, dar
nu si dup ce au trecut cteva minute). Pierderea memoriei asociat cu intoxicaia
cu o substan (de ex., blacko uts") pot fi distinse de amnezia disociativ prin
asocierea pierderii memoriei cu uzul excesiv de o substan si prin faptul c
amnezia nu este de regul reversibil.
Simptomul disociativ de amnezie este un element caracteristic, att al fugii
disociative, ct si al tulburrii de identitate disociativ. Ca atare, dac amnezia
disociativ survine exclusiv n cursul fugii disociative sau al tulburrii de
identitate disociativ, un diagnostic separat de amnezie disociativ nu este pus.
Deoarece depersonalizare a este un element asociat al amneziei disociative,
depersonalizarea care survine numai n cursul amneziei disociative nu va fi
diagnosticat separat ca tulburare de depersonalizare.
n stresul postraumatic i n stresul acut, poate exista amnezie pentru
evenimentul traumatic. De asemenea, simptome disociative, ca amnezia, sunt
incluse n setul de criterii pentru tulburarea de somatizare. Amnezia disociativ nu
este diagnosticat dac apare exclusiv n cursul acestor tulburri.
Amnezia de simulare .este mai frecvent la indivizii cu simptome floride, acute,
ntr-un context n care este evident un beneficiu secundar potenial de exemplu,
probleme financiare sau legale ori dorina de a evita lupta, dei amnezia adevrat
poate fi asociat cu astfel de stresor i. n afar de aceasta, indivizii cu amnezie
disociativ veritabil obin scoruri mari la msurtorile standard ale capacitii
disociative si de hipnotizabilitate.
300.13 Fuga Disociativ (anterior Fuga Psihogen)
523
Trebuie s fim precaui n eval uarea acurateei amintirilor recuperate, deoarece

informatorii sunt adesea foarte sugestionabili. Au existat controverse considerabile
referitoare la amnezia n legtur cu maltratarea corporal sau abuzul sexual
relatat, n special cnd se susine c abuz ul a avut loc n mica copilrie. Unii
clinicieni cred c a existat o subraportare a unor astfel de evenimente, n special
pentru faptul c victimele sunt adesea copii, iar comitenii sunt nclinai s -si nege
sau s-si distorsioneze aciunile. Ali clinici eni, ns, sunt preocupai de faptul c
poate exista o supraraportare, dat fiind n special lipsa de fidelitate a amintirilor
copilriei. Nu exist actualmente nici o metod pentru a stabili cu certitudine
acurateea unor asemenea amintiri recuperate, n absena unor probe coroborante.
Amnezia disociativ trebuie s fie distins, de asemenea, de pierderea memoriei
n raport cu declinul cognitiv n legtur cu etatea si formele nonpatologice de
amnezie incluznd pierderea memoriei de fiecare zi, amnezia pos thipnotic,
amnezia infantil si a copilriei i amnezia pentru somn si vis. Amnezia disociativ
poate fi distins de lacunele mnestice normale prin natura intermitent si
involuntar a incapacitii de evocare si prin prezena unei detrese sau deteriorri
semnificative.
Criteriile de diagnostic pentru 300.12 Amnezia Disociativ

A. Perturbarea predominant o constituie unul sau mai multe episoade de
incapacitate de a evoca informaii personale importante, de regul de
natur traumatic sau stresant, si car e este prea ntins pentru a putea fi
explicat de uitarea comun.
B. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ,
fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau tulburrii de
somatizare si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii neurologice
ori ale altei condiii medicale generale (de ex., tulburarea amnestic
datorat unui traumatism cranian).
C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante.
300.13 Fuga Disociativ

(anterior Fuga Psihogen)
Elementul esenial al fugii disociative l constituie c ltoria brusc, inopinat,
departe de cas sau de locul habitual de activiti zilnice, cu incapacitatea de a
reaminti o parte sau ntregul trecut (criteriul A). Aceasta este nsoit de confuzie n
legtur cu identitatea personal sau chiar cu asumarea u nei noi identiti (criteriul
B). Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ i
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul C). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau
524
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social sau profesional ori n alte

domenii importante de funcionare (criteriul D).
Cltoria poate merge de la scurte excursii, n timpul unor perioade scu rte de
timp (de ex., ore sau zile), pn la peregrinaje complexe, discrete, n decursul unor
lungi perioade de timp (de ex., sptmni sau luni), cu unii indivizi relatnd
traversarea a numeroase frontiere naionale si parcurgerea a mii de mile. n cursul
fugii, indivizii par a fi n general fr nici un fel de psihopatologie, si nu atrag n
nici un fel atenia, ntr -un anumit moment ns, individul atrage atenia clinic, de
regul din cauza amneziei sale pentru evenimentele recente sau a lipsei contiine i
identitii personale, ndat ce revine la starea anterioar fugii, individul poate s
nu mai aib nici o amintire despre evenimentele care au avut loc n timpul fugii.
Cele mai multe fugi nu implic formarea unei noi identiti. Dac n cursul fugii
este asumat o nou identitate, aceasta este caracterizat de regul prin trsturi
mai gregare si mai dezinhibate dect cele care caracterizeaz identitatea anterioar.
Persoana i poate lua un nou nume, i poate stabili alt domiciliu si se poate angaja
n activiti sociale complexe care sunt bine integrate si care nu sugereaz prezena
unei tulburri mentale.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dup revenirea la starea
anterioar fugii, poate fi remarcat amn ezia pentru evenimentele traumatizante din
trecutul persoanei (de ex., dup terminarea unei fugi lungi, un soldat rmne
amnezic pentru evenimentele din timpul rzboiului care au avut loc cu mult timp
nainte si n care cel mai bun amic al su a fost ucis) . Pot fi prezente depresia,
disforia, dezolarea, ruinea, culpa, stresul psihologic, impulsuri conflictuale,
suicidare si agresive. Persoana poate da rspunsuri incorecte si alturi la ntrebri
(de ex., 2 plus 2 fac 5) ca n sindromul Ganser. ntinderea i durata fugii poate
determina gradul altor probleme, cum ar fi pierderea serviciului sau ruperea grav
a relaiilor personale sau familiale. Indivizii cu fug disociativ pot avea o tulburare
afectiv, stres posttraumatic sau o tulburare n legtur cu o substan.

Indivizii cu diverse sindrome de fug" definite cultural (de ex., pibloktoq,
printre nativii din zona arctic, grisi siknis, printre miskito din Honduras si
Nicaragua, magia frenetic" a populaiei Navajo i unele f orme de amok n
culturile din vestul Pacificului) pot avea simptome care satisfac criteriile de
diagnostic pentru fuga disociativ. Acestea sunt condiii caracterizate prin debutul
brusc al unui nalt nivel de activitate, al unei stri asemntoare transei , al unui
comportament potenial periculos sub form de fug sau dispariie si epuizarea,
somnul i amnezia consecutive pentru episod. (Vezi, de asemenea, transa
disociativ n anexa B, pag. 783).
Prevalent
n populaia general a fost raportat o rat de prevalent pentru fuga
disociativ de 0,2%. Prevalenta poate creste n cursul perioadelor de evenimente
extrem de stresante, cum ar fi rzboiul sau un dezastru natural.
300.13 Fuga Disociativ (anterior Fuga Psihogen)
525
Evoluie
Debutul fugii disociative este de regul n raport cu evenimente de via
traumatizante, stresante sau copleitoare. Cele mai multe cazuri sunt descrise la
aduli. Cel mai frecvent sunt raportate episoade unice, care pot dura de la cteva
ore la cteva luni. Recuperarea este de regul rapid, ns n unele cazuri poate
persista o amnezie disociativ refractar.
Fuga disociativ trebuie s fie distins de simptome care sunt considerate a fi
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale specifice (de ex v a unui
traumatism cranian) (vezi pag. 181). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele
de laborator sau examenul somatic. S -a observat c indivizii cu crize pariale
complexe prezint vagabondaj sau un comportament semiorientat spre un scop n
timpul crizelor sau al strilor postictale pentru care exist amnezie consecutiv,
ns, o fug epileptic poate fi recunoscut, pentru c de regul individul poate
prezenta aur, anomalii motorii, comportament stereotip, alterri perceptive, o
stare postictal si date anormale pe EEG seriate. Simptomele disociative
considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
trebuie s fie diagnosticate ca tulburare mental fr alt specificaie datorat
unei condiii medicale gener ale. Fuga disociativ trebuie distins, de asemenea, de
simptomele cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane (vezi pag. 209).
Dac simptomele fugii survin numai n cursul tulburrii de identitate
disociativ, fuga disociativ nu trebuie s fie diagnosticat separat. Amnezia
disociativ si tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticate
separat, dac simptomele de amnezie sau de depersonalizare survin numai n
cursul fugii disociative. Vagabondajul si cltoria fr scop care s urvin n cursul
unui episod maniacal, trebuie s fie distinse de fuga disociativ. Ca si n fuga
disociativ, indivizii n episod maniacal pot relata amnezie pentru anumite
perioade din viaa lor, n special pentru comportamentul care survine n cursul
strilor eutimice sau depresive, ntr -un episod maniacal ns, cltoria este asociat
cu idei de grandoare si alte simptome maniacale, iar astfel de indivizi atrag adesea
atenia asupra lor printr -un comportament inadecvat. Nu survine asumarea unei
identiti alternative.
Comportamentul peripatetic (vagabondajul) poate surveni, de asemenea, n
schizofrenie. Memoria pentru evenimentele care au avut loc n cursul episoadelor
de vagabondaj la indivizii cu schizofrenie poate fi dificil de stabilit din cauza
limbajului dezorganizat al individului. Indivizii cu fug disociativ nu prezint
ns n general nici o psihopatologie asociat cu schizofrenia (de ex., idei delirante,
simptome negative).
Strile de fug simulate pot surveni la indivizi care ncearc s fug de o situaie
implicnd dificulti legale, financiare sau personale, ca si la soldaii care ncearc
s evite lupta sau obligaiile militare neplcute (dei, si fuga disociativ veritabil
poate fi asociat cu astfel de stresori). Simularea simptomelor di sociative poate fi
meninut chiar n timpul interviurilor sub hipnoz sau al celor facilitate de
barbiturice. n context medico -legal, examinatorul trebuie s dea ntotdeauna
atenie diagnosticului de simulare cnd este invocat fuga. Conduita infraciona l
care este bizar sau cu puin beneficiu real poate fi mai compatibil cu o perturbare
disociativ veritabil.
526
Criteriile de diagnostic pentru 300.13 Fuga Disociativ

A. Perturbarea predominant o constituie o cltorie inopi nat departe de cas
sau de locul uzual de munc, cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut.
B. Confuzie referitoare la identitatea personal sau asumarea unei noi
identiti (parial sau complet).
C. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul t ulburrii de identitate disociativ
i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de
ex., epilepsia de lob temporal).
D. Simptomele cauzeaz o detres s au deteriorare semnificativ clinic n
300.14 Tulburarea de Identitate Disociativ

(anterior Tulburarea de Personalitate Multipl)
Elementul esenial al tulb urrii de identitate disociativ l constituie prezena a
dou sau mai multe stri de personalitate sau identiti distincte (criteriul A) care
iau n mod recurent controlul comportamentului (criteriul B). Exist o incapacitate
de a evoca informaii person ale importante a crei ntindere este prea mare pentru
a fi explicat prin uitarea comun (criteriul C). Perturbarea nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale
generale (criteriul D). La copii, simptomel e nu pot fi atribuite unor companioni de
joc imaginari sau altui joc al fanteziei.
Tulburarea de identitate disociativ reflect incapacitatea de a integra diversele
aspecte ale identitii, memoriei si contiinei. Fiecare stare de personalitate poate fi
experientat ca i cum aceasta ar avea o istorie personal, o imagine de sine si
identitate distinct, inclusiv un nume separat. De regul exist o identitate primar
care poart numele dat individului i care este pasiv, dependent, culpabil si
depresiv. Identitile alternative au frecvent nume i caracteristici care contrasteaz
cu identitatea primar (de ex., sunt ostile, controlante si autodistructive). Identitile
particulare pot apare n anumite circumstane si pot fi diferite din punct de vedere
al etii si sexului relatat, al vocabularului, cunotinelor generale sau afectului
predominant. Identitile alternative sunt experientate ca lund controlul succesiv,
una cu sacrificarea alteia, i pot nega c se cunosc una pe alta, pot fi critice una cu
alta sau par a fi n conflict deschis. Ocazional, una sau mai multe personaliti
puternice repartizeaz timp celorlalte. Identitile agresive sau ostile pot ntrerupe
uneori activitile sau locul celorlalte n situaii delicate.
Indivizii cu aceast tulburare prezint frecvent lacune mnestice pentru istoria
personal, att ndeprtat, ct si recent. Amnezia este frecvent asimetric.
Identitile mai pasive tind s aib memorii mai reduse, pe cnd identitile mai
ostile, mai controlante sau protect oare" au memorii mai complete. O identitate care

527
nu este n control poate avea totui acces n contiin prin producerea de halucinaii
auditive sau vizuale (de ex., voci care dau instruciuni). Proba amneziei poate fi
fcut prin relatri din partea altora care au fost martori ai comportamentului negat
de individ sau prin propriile descoperiri (de ex., descoperirea acas a unor articole
de mbrcminte pe care nu-si amintete s le fi cumprat). Poate exista o pierdere a
memoriei nu numai pentru perioade recurente de timp, i, de asemenea, o pierdere
global a memoriei biografice pentru o perioad ntins din copilrie. Tranziiile
dintre identiti sunt d eclanate adesea de stresul psihosocial. Timpul necesar
comutrii de la o identitate la alta este de regul de ordinul secundelor, dar, mai rar,
poate fi i gradual. Comportamentul asociat frecvent cu comutrile de identitate
include clipitul rapid, schim brile feii, modificrile vocii sau comportamentului,
sau ntreruperea trenului de idei al individului. Numrul de identiti raportate
merge de la dou la mai mult de o sut. Jumtate dintre cazurile raportate includ
indivizi cu zece sau mai puine ident iti.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare de
identitate disociativ relateaz frecvent c au fost supui unui abuz fizic i sexual
sever, n special n copilrie. Acurateea unor astfel de relatri este subiect de
controvers, deoarece amintirile copilriei pot fi distorsionate, iar indivizii cu
aceast tulburare tind s fie extrem de hipnotizabili si de vulnerabili la influenele
sugestive. Relatarea de ctre indivizii cu tulburare de i dentitate disociativ a unui
istoric de abuz fizic sau sexual este adesea confirmat de date obiective. Pe de alt
parte, persoanele responsabile de acte de abuz fizic i sexual pot fi nclinate s nege
sau s-i distorsioneze comportamentul. Indivizii cu tulburare de identitate
disociativ pot prezenta simptome posttraumatice (de ex., comaruri, flashback -uri
si rspunsuri de tresrire) sau stres post -traumatic. Poate surveni automutilarea sau
un comportament suicidar i agresiv. Unii indivizi pot avea un pattern repetitiv de
relaii implicnd abuzul fizic si sexual. Anumite identiti pot experiena simptome
de conversie (de ex., pseudoconvulsii) sau au capaciti insolite de a controla
durerea sau alte simptome somatice. Indivizii cu aceast tulburare pot avea, de
asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburrile afective, tulburrile
in legtur cu o substan, tulburrile sexuale, de comportament alimentar sau de
somn. Comportamentul automutilant, impulsivitatea i schimbrile brute i
intense n relaii pot justifica un diagnostic concomitent de tulburare de
personalitate borderline.
Date de laborator asociate. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ
prezint un scor spre captul superior al distribuiei la msurrile hipnotizabili tii
5". capacitii disociative. Exist relatri despre variaii n funcionarea fiziologic pe
?eciune transversal prin diversele stri de identitate (de ex., diferene n acuitatea
-. .zual, tolerana la durere, simptomele de astm, sensibilitatea la alergeni si n
rspunsul glucozei sanguine la insulina).
Datele examinrii somatice si condiiile medicale asociate. Pot exista cicatrici
zup leziunile autoprovocate sau abuzul fizic. Indivizii cu aceast tulburare pot
a-, ea migren i alte tipuri de ce falee, sindromul colonului iritabil si astm.
528

Tulburarea de identitate disociativ a fost constatat la indivizi din diverse
culturi ale lumii.. La copiii preadolesceni, se impun e o atenie special n stabilirea
diagnosticului, deoarece manifestrile pot fi mai puin distinctive dect la
adolesceni i aduli. Tulburarea de identitate disociativ este diagnosticat de trei
pn la nou ori mai frecvent la femeile adulte dect la brbaii aduli; n copilrie,
raportul femei/brbai poate fi chiar mai ridicat, dar datele sunt limitate. Femeile
tind a avea mai multe identiti dect brbaii, n jur de 15 sau chiar mai multe, pe
cnd brbaii au n medie aproximativ 8 identiti.
Prevalent
Creterea acut a cazurilor de tulburare de identitate disociativ raportate n
Statele Unite n ultimii ani a fost subiectul a diverse interpretri. Unii cred c o mai
bun cunoatere a diagnosticului de ctre specialitii n sntate mental a d us la
identificarea cazurilor nediagnosticate anterior. Din contra, alii cred c sindromul
a fost supradiagnosticat la indivizii extrem de sugestionabili.
Evoluie
Tulburarea de identitate disociativ pare a avea o evoluie clinic fluctuant,
care tinde s fie cronic i recurent. Perioada medie de timp de la prezentarea
primului simptom i pn la diagnostic este de 6 -7 ani. Au fost descrise, att
evoluii episodice, ct si continue. Tulburarea poate deveni mai puin manifest
dup etatea de 50 de ani, dar poate reapare n cursul episoadelor de stres sau
traume, ori de abuz de o substan.
Pattern familial
Mai multe studii sugereaz c tulburarea de identitate disociativ este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburar ea dect n
populaia general.
Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simptomele care
sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale
(de ex., criza epileptic) (vezi pag. 18 1). Aceast distincie se bazeaz pe istoric,
datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de identitate disociativ
trebuie s fie distins de simptomele disociative datorate crizelor pariale
complexe, ns cele dou tulburri pot apare si concom itent. Episoadele critice
sunt n general scurte (30 de secunde pn la 5 minute) i nu implic structurile
complexe i durabile de identitate i comportament ntlnite de regul n
tulburarea de identitate disociativ. De asemenea, un istoric de maltratar e fizic si
sexual este mai puin frecvent la indivizii cu crize pariale complexe. Studiile
EEG, n special n deprivarea de somn i cu electrozi nazofaringieni, pot ajuta la
clarificarea diagnosticului diferenial.
Simptomele cauzate de efectele fiziolo gice directe ale unei substane pot fi
distinse de tulburarea de identitate disociativ prin faptul c o substan (de ex., un

529
drog de abuz sau un medicament ) este considerat a fi etiologic n relaie cu

perturbarea (vezi pag. 209).
Diagnosticul de tulburare de identitate disociativ are precedent asupra
amneziei disociative, fugii disociative si tulburrii de depersonalizare. Indivizii
cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu simptome de trans si
de trans cu posesiune, care trebuie s fie diagnosticate ca tulburare disociativ
fr alt specificaie, prin faptul c cei cu simptome de trans si trans cu
posesiune descriu de regul sp irite sau entiti externe care au intrat n corpul lor
i au luat controlul.
Diagnosticul diferenial dintre tulburarea de identitate disociativ i o varietate
de alte tulburri mentale (incluznd schizofrenia i alte tulburri psihotice,
tulburarea bipo lar cu ciclare rapid, tulburrile anxioase, tulburrile de
somatizare i tulburrile de personalitate) este complicat de suprapunerea evident
a simptomelor tablourilor clinice. De exemplu, prezena a mai mult dect a unei
singure stri de personalitate disociat poate fi n mod eronat luat drept idee
delirant sau comunicarea dintre o identitate i alta poate fi luat n mod eronat
drept halucinaie auditiv si duce astfel la confuzie cu tulburrile psihotice, iar
comutrile dintre strile de identitate pot fi confundate cu fluctuaiile de dispoziie
ciclice i duce astfel la confuzie cu tulburarea bipolar). Factorii care pot susine
diagnosticul de tulburare de identitate disociativ sunt prezena unei
simptomatologii net disociative cu comutri rapide n stri de identitate,
persistena i consistena comportamentelor i conduitelor specifice identitii n
timp, amnezia reversibil, proba comportamentului disociativ care precede
prezentarea medicolegal sau clinic (de ex., relatrile familiei sau col aboratorilor),
scorurile nalte la msurrile disocierii si hipnotizabilitii la indivizii care nu au
tablouri clinice caracteristice altei tulburri mentale.
Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simulare, n
situaiile n care poate exista un beneficiu financiar sau medicolegal, i de
tulburarea factice, n care poate exista un pattern de comportament de cutare
a ajutorului.

A. Prezena a dou sau mai m ulte stri de personalitate sau identiti distincte
(fiecare cu propriul su pattern durabil de percepere, relaionare cu, i
gndire despre ambian i sine).
B. Cel puin dou dintre aceste stri de personalitate sau identiti iau n mod
recurent controlul comportamentului persoanei.
C Incapacitatea de a evoca informaii personale importante, care este prea
extins pentru a putea fi explicat prin uitarea comun.
(de ex., unui blackouts sau comportament haotic, n cursul intoxicaiei
alcoolice) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., unei crize pariale
complexe). Not: La copii, simptomele nu sunt atribuibile unor companioni
de joc imaginari sau altui joc fantezist.
530
300.6 Tulburarea de Depersonalizare

Elementul esenial al tulburrii de depersonalizare l constituie episoadele
persistente sau recurente de depersonalizare caracterizate printr -un sentiment de
detaare sau de nstrinare de sine (criteriul A). Individul se poate simi ca un
automat sau, ca si cum ar visa ori ar juca ntr -un film. Poate exista o senzaie de
observator extern al propriilor procese mentale, al propriului corp sau al unor
pri ale propriului corp. Adesea sunt prezente diverse tipuri de anestezie
senzorial, de lips de rspuns afectiv si de lips de control a propriilor aciuni,
inclusiv a vorbirii. Individul cu tulburare de depersonalizare menine intact
testarea realitii (adic, real izeaz c este numai o senzaie si c el nu este n
relitate un robot) (criteriul B). Depersonalizarea este o experien comun, si acest
diagnostic trebuie s fie pus numai dac simptomele sunt suficient de severe
pentru a cauza o detres sau deteriorare marcat n funcionare (criteriul C).
Pentru c depersonalizarea este un element asociat comun al multor alte tulburri
mentale, un diagnostic separat de tulburare de depersonalizare nu este pus dac
experiena survine exclusiv n cursul altei tulburri me ntale (de ex., schizofrenia,
panica, stresul acut sau alt tulburare disociativ), n afar de aceasta, perturbarea
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul D).
Elemente si tulburr i asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Adesea indivizii cu
tulburare de depersonalizare pot avea dificulti n a -i descrie simptomele si se
pot teme c aceste experiene nseamn c ei sunt nebuni". Derealizarea poate fi,
de asemenea, prezent si este experientat ca sentimentul c lumea extern este
stranie sau ireal. Individul poate percepe o alterare stranie n dimensiunea sau
forma obiectelor (macropsie sau micropsie), iar oamenii pot pare nonfamiliari sau
mecanici. Alte elemente asociate comune includ simptome anxioase, simptome
depresive, ruminaia obsesiv, preocupri somatice si o perturbare a
sentimentului propriu al timpului. Hipocondria, tulburarea depresiv major sau
distimia, tulburrile anxioase, tulburrile de pers onalitate (cel mai frecvent
evitant, borderline si obsesivo -compulsiv ) i tulburrile n legtur cu o
substan pot coexista, de asemenea, cu tulburarea de depersonalizare.
Depersonalizarea i derealizarea sunt simptome foarte frecvente ale atacurilor de
panic i sunt mai frecvente cnd simptomele anxioase urmeaz unui stresor
traumatic, ca n stresul posttraumatic. Un diagnostic separat de tulburare de
depersonalizare nu trebuie pus cnd depersonalizarea i derealizarea survin
exclusiv n cursul unor astfel de atacuri.
Date de laborator asociate. Indivizii cu tulburare de depersonalizare pot
prezenta o hipnotizabilitate mare si o capacitate disociativ crescut la msurtorile
prin teste standardizate.
300.6 Tulburarea de Depersonalizare
531

Experienele de depersonalizare sau de derealizare induse voluntar fac parte
din practicile meditative si de trans care sunt prevalente n multe religii si culturi,
si nu trebuie s fie confundate cu tulburarea de depersonalizare n esantioanele
clinice, aceast tulburare este diagnosticat de cel puin dou ori mai frecvent la
femei dect la brbai
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii de depersonalizare n comunitate si n condiii
clinice este necunoscut. La un moment dat n cursul vieii lor, aproximativ
jumtate din toi adulii au experientat un singur episod scurt de depersonalizare,
precipitat de regul de un stres sever. O experien de depersonalizare tranzitorie
apare la aproape o treime dintre indivizii expui unu i pericol vital si la aproape 40%
dintre pacienii spitalizai pentru tulburri mentale
Evoluie
Indivizii cu tulburare de depersonalizare se prezint de regul pentru tratament
n adolescen sau n perioada adult, ns tulburarea poate avea un debut
nedetectat n copilrie Etatea medie la debut a fost raportat ca fund n jurul etii
de 16 am Deoarece depersonalizarea este rar acuza prezentat, indivizii cu
tulburare de depersonalizare recurent se prezint adesea cu alte simptome, cum ar
fi anxietatea, panica sau depresia Durata episoadelor de depersonalizare poate
varia de la foarte scurt (cteva secunde) la persistent (ani). Depersonalizarea
consecutiv situaiilor care amenin viaa (de ex , lupta, accidente traumatizante, a
fi victima unui atac cu violen) apare de regul brusc la expunerea la traum, iar
istoricele de traum sunt asociate adesea cu aceast tulburare Evoluia este de
regul cronic si poate creste sau diminua ca intensitate, dar poate uneori fi si
episodic Cel mai adesea exacerb rile survin n asociere cu evenimente stresante
reale sau percepute (ca atare)
Tulburarea de depersonalizare trebuie s fie distins de simptomele care sunt
datorate consecinelor fiziologice ale unei condiii medicale generale spec ifice
(de ex., epilepsiei) (vezi pag. 181) Aceast difereniere se bazeaz pe istoric, datele
de laborator sau examenul somatic. Depersonalizarea cauzat de efectele
fiziologice directe ale unei substane se distinge de tulburarea de depersonalizare
prin faptul c o substan (de ex, un drog de abuz, un medicament) este
considerat a fi n relaie etiologic cu depersonalizarea (vezi pag. 209) Intoxicaia
sau abstinena acut de alcool si de o diversitate de alte substane poate duce la
depersonalizare. Pe de alt parte, uzul de o substan poate intensifica simptomele
unei tulburri de depersonalizare preexistente Deci, un diagnostic corect de
tulburare de depersonalizare, la indivizii cu un istoric de depersonalizare indus de
alcool sau de o alt substan , trebuie s includ un istoric longitudinal de abuz de
o substan si simptome de depersonalizare.
Tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticat separat cnd
simptomele survin numai n cursul unui atac de panic, acesta fund parte a panic ii,
532
fobiei sociale sau specifice, stresului posttraumatic sau stresului acut. n contrast
cu schizofrenia, n tulburarea de depersonalizare este meninut intact testarea
realitii. Sentimentul de anestezie asociat cu deper sonalizarea poate mima o
depresie. Sentimentele de anestezie la indivizii cu tulburare de depersonalizare
sunt asociate ns cu alte manifestri de depersonalizare (de ex., cu sentimentul de
detaare de sine nsui) si survin chiar cnd individul nu este d epresiv.

Tulburarea de Depersonalizare
A. Experientri recurente i persistente ale sentimentului de detaare de, i de
ca si cum subiectul este un observator extern al propriilor procese mentale
sau al propriului corp (de ex., sentimentul subiectului c viseaz ).
B. n timpul experienelor de depersonalizare, testarea realitii rmne intact.
C. Depersonalizarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domen ii importante de funcionare.
D. Experiena de depersonalizare nu survine exclusiv n cursul altei tulburri
mentale, cum ar fi schizofrenia, panica, stresul acut ori alt tulburare
disociativ si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei subs tane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale
generale (de ex., epilepsiei de lob temporal).
300.15 Tulburarea Disociativ

Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este inclus pentru tulburrile n care elementul predominant
este un simptom disociativ (adic, o ruptur n funciile de regul integrate ale
contiinei, memoriei, identitii sau perceperii ambianei), care nu satisfac criteriile
pentru nici o tulburare disociativ specific. Exemplele includ:
1. Tablouri clinice similare tulburrii de identitate disociativ, dar care nu satisfac
complet criteriile pentru aceast tulburare. Exemplele includ tablourile clinice n
care a) nu exist dou sau mai multe stri de personalitate distinct ori b) nu
apare amnezia pentru informa iile personale importante.
2. Derealizarea nensoit de depersonalizare la aduli.
3. Strile de disociere care apar la indivizii care au fost supui unor perioade de
persuasiune coercitiv prelungit si intens (de ex., splarea creierului,
reformarea gndirii sau ndoctrinarea n timpul captivitii).
4. Transa disociativ: perturbri unice sau episodice n starea de contiin,
identitate sau memorie, care sunt proprii anumitor locuri si culturi. Transa
disociativ implic - ngustarea contiinei am bianei imediate sau
comportamente ori micri stereotipe care sunt experientate ca fiind deasupra
propriului control. Transa cu posesiune implic nlocuirea sentimentului uzual
al identitii personale cu o nou identitate, atribuit influenei unui spirit,
puteri, zeiti sau altei persoane si este asociat cu micri involuntare"
f
300.15 Tulburarea Disociativ Fr Alt Specificaie
533
stereotipe sau cu amnezie; este cea mai frecvent tulburare disociativ n Asia.
Exemplele includ amok (Indonezia), bebainan (Indonezia), latah (Malaiezia),
pibloktoq (zona arctic), ataque de nervios (America Latin) si posesiunea (India).
Tulburarea disociativ sau transa nu este o parte normal a unei practici
religioase sau culturale colective larg acceptat e. (Vezi pag. 785 pentru criteriile
de cercetare sugerate).
5. Pierderea cunostiinei, stuporul sau coma nonatribuibile unei condiii medicale
generale.
6. Sindromul Ganser: datul de rspunsuri alturi la ntrebri (de ex., 2 plus 2 fac
5"), cnd nu este asocia t cu amnezia disociativ sau cu fuga disociativ.
n!
H
Tulburrile Sexuale si
de Identitate Sexual
mP^mce
ceasta seciune conine disfunciile sexuale, parafiliile si tulburrile de
identitate sexual. Disfunciile sexuale sunt caracterizate prin perturb area dorinei
sexuale i modificrilor psihofiziologice care caracterizeaz ciclul de rspuns sexual
si cauzeaz detres i dificultate interpersonal marcat. Disfunciile sexuale includ
tulburrile dorinei sexuale (adic, dorina sexual diminuat, aver siunea sexual),
tulburrile de excitaie sexual (tulburarea de excitaie sexual a femeii, tulburarea
de erecie a brbatului), tulburrile orgasmice (adic, tulburarea de orgasm a
femeii, tulburarea de orgasm a brbatului, ejacularea precoce), tulburri le sexuale
algice (de ex., dispareunia, vaginismul), disfuncia sexual datorat unei condiii
medicale generale, disfuncia sexual indus de o substan i disfuncia sexual
fr alt specificaie.
Parafiliile sunt caracterizate prin comportamente, fant ezii sau dorine sexuale
intense, recurente, care implic obiecte, activiti sau situaii insolite i cauzeaz
detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte
domenii importante de funcionare. Parafiliile includ exhibii onismul, fetiismul,
frotteurismul, pedofilia, masochismul sexual, sadismul sexual, fetiismul
transvestic, voyeurismul si parafilia fr alt specificaie.
Tulburrile de identitate sexual sunt caracterizate printr -o identificare
puternic i persistent cu sexul opus, asociat cu disconfort persistent referitor la
propriul sex atribuit. Identitatea sexual se refer la perceperea de sine ca brbat sau
femeie. Termenul de disforie sexual denot sentimentele persistente i puternice de
disconfort ale cuiv a n legtur cu sexul atribuit, dorina de a poseda corpul
celuilalt sex i dorina de a fi privit de ceilalii ca membru al celuilalt sex. Termenii
de identitate sexual i de disforie sexual trebuie s fie distini de termenul de
orientare sexual care se refer la atracia sexual pentru brbai, pentru femei sau
pentru ambele sexe.
Tulburare sexual fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor de funcionare sexual care nu sunt clasificabile n nici una dintre
categoriile specifice. Este demn de reinut c noiunile de deviere, standarde de
performan sexual i conceptele de rol corespunztor sexului pot varia de la
cultur la cultur.
Disfunciile Sexuale
O disfuncie sexual este caracterizat printr -o perturbare n procesul care
definete ciclul de rspuns sexual sau prin durerea asociat cu raportul sexual.
Ciclul de rspuns sexual poate fi divizat n urmtoarele faze:
535
536
Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual
1. Dorin: Aceast faz const din fantezii n legt ur cu activitatea sexual si

dorina de a avea activitate sexual.
2. Excitaie: Aceast faz const din senzaia subiectiv de plcere sexual care
acompaniaz modificrile fiziologice. Modificrile majore la brbat constau
din tumescena penian si erecie . Modificrile majore la femeie constau din
vasocongestia pelvisului, lubrifierea si expansiunea vaginului si turgescena
organelor genitale externe.
3. Orgasm: Faza const n atingerea culmii plcerii sexuale, cu relaxarea tensiunii
sexuale si contracii ritmice ale muchilor perineali si ale organelor de
reproducere. La brbat, exist senzaia de inevitabilitate a ejaculrii spermei.
La femeie, exist contracii (nu totdeauna experientate subiectiv ca atare) ale
peretelui treimii externe a vaginului. La a mbele sexe, sfincterul anal se
contract ritmic.
4. Rezoluie: Faza const din senzaia de relaxare muscular si de bine. n timpul
acestei faze, brbaii sunt refractari la urmtoarea erecie si orgasm o
perioad variabil de timp. Din contra, femeile pot fi capabile s rspund la
o stimulare suplimentar aproape imediat.
Tulburrile rspunsului sexual pot surveni ntr -una sau n mai multe dintre
aceste faze. Ori de cte ori este prezent mai mult dect o singur disfuncie
sexual, sunt nregistrate toate. Nu s-a fcut nici o tentativ de a specifica n seturile
de criterii un minimum de frecven sau de varieti de situaii, activiti sau tipuri
de raporturi sexuale n care disfuncia trebuie s apar. Aceast judecat trebuie s
fie fcut de clinician innd cont de factori precum etatea si experiena individului,
frecvena si cronicitatea simptomelor, detresa subiectului si efectul asupra altor
domenii de funcionare. Cuvintele persistent sau recurent" n criteriile de
diagnostic indic necesitatea unei astfel de judeci clinice. Dac stimularea sexual
este inadecvat, fie n focalizare, intensitate sau durat, diagnosticul de disfuncie
sexual implicnd excitaia sau orgasmul nu este pus.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debut ul, contextul si factorii
etiologici asociai cu disfuncia sexual. Dac sunt prezente disfuncii sexuale
multiple, trebuie s fie menionate subtipurile adecvate. Aceste subtipuri nu se
aplic diagnosticului de disfuncie sexual datorat unei condiii m edicale generale
sau disfunciei sexuale induse de o substan.
Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica natura
debutului disfunciei sexuale:
Tip primar (existent dintotdeauna). Acest subtip se aplic dac disfuncia
sexual a fost prezent de la debutul activitii sexuale. Tip cptat. Acest
subtip se aplic dac disfuncia sexual apare numai dup o perioad de
funcionare normal.
Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica contextul n
care apare disfuncia sexual:
Tip generalizat. Acest subtip se aplic dac disfuncia sexual nu este
limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri.
Disfunctiile Sexuale
537
Tip situaional. Acest.subtip se aplic dac disfuncia sexual es te limitat la

anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri. Patternul situaional
specific al disfunciei poate ajuta n efectuarea diagnosticului diferenial. De
exemplu, funcia masturbatorie normal n prezena unei funcionri
relaionale deteriorate cu partenerul (partenera) ar putea sugera c acuza
principal de disfuncie sexual este foarte probabil datorat unei probleme
intrapsihice sau interpersonale mai curnd dect unei condiii medicale
generale sau unei substane.
Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica factorii
etiologici asociai cu disfuncia sexual:
Datorat factorilor psihologici. Acest subtip se aplic atunci cnd factorii
psihologici sunt considerai a avea rolul major n debutul, severitatea,
exacerbarea sau persistena disfunciei sexuale, iar condiiile medicale
generale si substanele nu joac nici un rol n etiologia disfunciei sexuale.
Datorat factorilor combinai. Acest subtip se aplic arunci cnd 1) factorii
psihologici sunt considerai a avea un rol n debutul, severitatea, exacerbarea
sau persistena disfunciei sexuale si 2) o condiie medical general sau uzul
de o substan este considerat, de asemenea, a fi contribuant, dar nu este
suficient pentru a explica disfuncia sexual. Dac o condiie medical
general sau uzul unei substane (inclusiv efectele secundare ale
medicamentelor) este suficient pentru a explica disfuncia sexual, este
diagnosticat disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale
(pag. 558) si/sau disfuncia sexual indus de o substan (pag. 562).
Tulburri asociate
Disfuncia sexual poate fi asociat cu tulburri afective si cu tulburri anxioase
(tulburarea obsesivo-compulsiv, panica cu agorafobie si fobia specific).
Elemente specifice cultur ii, etii si sexului

Judecile clinice referitoare la prezena unei disfuncii sexuale trebuie s ia n
consideraie fondul etnic, cultural, religios si social al individului, care poate
influena dorina sexual, ateptrile si atitudinile fa de perfo rman. De
exemplu, n unele societi, dorinelor sexuale din partea femeii li se acord puin
relevan (n special cnd fertilitatea este obiectivul principal). Avansarea n etate
poate fi asociat cu o diminuare a interesului si funcionrii sexuale ( n special la
brbai), ns exist largi diferene individuale n legtur cu efectele etii.
Prevalent
Exist foarte puine date epidemiologice sistematice referitoare la prevalenta
diverselor disfuncii sexuale, iar acestea prezint o variabilitate ex trem de mare,
reflectnd probabil diferene n metodele de evaluare, definiiile folosite si
caracteristicile populaiei esantionate. Cea mai ampl anchet de pn acum
efectuat n SUA, pe un eantion reprezentativ de indivizi n etate de 18 -59 ani,
sugereaz urmtoarele estimri ale prevalentei pentru diverse acuze sexuale: 3%
pentru dispareunia brbatului, 15% pentru dispareunia femeii, 10% pentru
problemele de orgasm ale brbatului, 25% pentru problemele de orgasm ale femeii,
538
Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
33% pentru dorina sexual redus a femeii, 27% pentru ejacularea precoce, 20%
pentru problemele de excitaie ale femeii si 10% pentru dificultile de erecie ale
brbatului. Problemele de erecie ale brbatului cresc ca prevalent dup etatea de
50 ani. Nu este clar dac aceste acuze sexuale satisfac criteriile pentru o tulburare
sexual DSM-IV. Nu sunt disponibile estimri ale ratelor de prevalent pentru
aversiunea sexual, vaginism, disfunciile sexuale datorate unei condiii m edicale
generale si disfunciile sexuale induse de o substan.
Dac disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele
fiziologice ale unei anumite condiii medicale generale, diagnosticul este cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale (pag. 558). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac
disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele fiziologice ale
unui drog de abuz, ale unui medicament ori expunerii la un toxic, diagnosticul
este cel de disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562). Clinicianul
trebuie s se informeze atent asupra naturii si ntinderii uzului de o substan,
inclusiv de medicamente. Simptomele care survin numai n cursul sau la scurt
timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup
uzul unui medicament pot fi extrem de indicatoare de o disfuncie sexual indus
de o substan, n funcie de tipul sau cantitatea de substan utilizat sau de
durata uzului.
Dac clinicianul a stabilit c disfuncia sexual se datoreaz, att unei condiii
medicale generale, ct si uzului unei substane, ambele diagnostice pot fi puse
(adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale si disfuncie
sexual indus de o substan). Un diagnostic de disfuncie sexual primar cu
subtipul de datorat unor factori combinai este pus dac se apreciaz c o
combinaie de factori psihologici si o condiie medical general ori o substan au
un rol etiologic, dar nici o etiologic singur nu este n msur s explice disfuncia.
Dac clinicianul nu poate preciza rolul etiologic al factorilor psihologici, al condiiei
medicale generale sau al uzului unei substane, este pus diagn osticul de disfuncie
sexual fr alt specificaie.
De asemenea, diagnosticul de disfuncie sexual nu este pus dac disfuncia este
explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., dac diminuarea dorinei
sexuale survine numai n contextul unu i episod depresiv major). Dac ns
perturbarea n activitatea sexual antedateaz tulburarea de pe axa I sau este
centrul unei atenii clinice separate, poate fi pus un diagnostic adiional de
disfuncie sexual. De regul, dac este prezent o disfuncie sexual (de ex., o
tulburare de excitaie sexual), vor fi, de asemenea, prezente disfuncii sexuale
suplimentare (de ex, dorina sexual diminuat), n astfel de cazuri, trebuie
diagnosticate toate. O tulburare de personalitate poate coexista cu o disfun cie
sexual, n astfel de cazuri, disfuncia sexual trebuie nregistrat pe axa I, iar
tulburarea de personalitate pe axa II. Dac o alt condiie clinic, cum ar fi o
problem relaional, este asociat cu o perturbare n funcionarea sexual, trebuie
sa fie diagnosticat disfuncia sexual, iar cealalt condiie clinic, de asemenea,
notat pe axa I. Problemele ocazionale cu dorina sexual, excitaia sau orgasmul,
care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres sau de
dificultate interpersonal marcat nu sunt considerate a fi disfuncii sexuale.
302. 71 Dorina Sexual Diminuat
539
Tulburrile Dorinei Sexuale

302. 71 Dorina Sexual Diminuat
Elementul esenial al dorinei sexuale diminuate l co nstituie o deficien sau
absen a fanteziilor sexuale si a dorinei de activitate sexual (criteriul A).
Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat
(criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu
excepia altei disfuncii sexuale) si nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice
directe ale unei substane (inclusiv ale medicamentelor) ori ale unei condiii
medicale generale (criteriul C). Dorina sexual diminuat poate fi global si
cuprinde toate formele de manifestare sexual sau poate fi situaional si limitat
la un partener sau la o anumit activitate sexual (de ex., la raportul sexual normal,
dar nu si la masturbare). Exist puin motivaie pentru a cuta stimuli i o
frustrare redus cnd persoana este deprivat de oportuniti pentru manifestarea
sexual. Individul nu iniiaz de regul nici o activitate sexual sau se poate angaja
n ea n mod involuntar, cnd este iniiat de partener. Dei frecvena experienelor
sexuale este redus, presiunea din partea partenerului sau a necesitilor
nonsexuale (de ex., pentru confort fizic sau intimitate) poate creste frecvena
contactelor sexuale. Din cauza lipsei de date normative n legtur cu etatea sau cu
sexul referitoare la frecvena sau gradul dorinei sexuale, diagnosticul trebuie s se
bazeze pe judecata clinic fondat pe caracteristicile individului, determinanii
interpersonali, contextul de via si condiia cultural. Clinicianul poate necesita
evaluarea ambilor parteneri, cnd discrepanele n dorina sexual constituie motiv
de atenie profesional. Dorina aparent diminuat" a unui partener poate reflecta,
n schimb, necesitatea excesiv de exprimare sexual a celuilalt partener. Alternativ,
ambii parteneri pot ave a nivele de dorin n limite normale, dar la extremiti
diferite ale continuumului.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat fact orilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dorina sexual diminuat.
(Vezi descrierile de la pag. 536).

Interesul sexual sczut este asociat frecvent cu probleme de excitaie sexual sau
cu dificulti orgasmice. Deficiena n dorina sexual poate fi disfuncia primar
sau poate fi consecina deprivrii emoionale induse de perturbrile n excitaie sau
orgasm. Unii indivizi cu dorin sexual sczut i menin ns capacitatea pentru
o excitaie sexual i orgasm adecvate, ca rspuns la stimularea sexual. Condiiile
medicale generale pot avea un efect deleter nespecific asupra dorinei sexuale
datorat debilitii, durerii, problemelor cu imaginea corporal sau preocuprilor
referitoare la supravieuire. T ulburrile depresive sunt adesea asociate cu dorina
sexual sczut, iar debutul depresiei poate precede, poate fi concomitent ori poate
540
fi consecina dorinei sexuale deficitare. Indivizii cu dorin se xual diminuat pot

avea dificulti n dezvoltarea unor relaii sexuale stabile i pot avea insatisfacie si
ruptur marital.
Evoluie
Etatea la debut pentru indivizii cu forme de dorin sexual diminuat primar
este pubertatea. Mai frecvent, tulburare a apare n perioada adult, dup o perioad
de interes sexual adecvat, n asociere cu mizeria psihologic, evenimente de via
stresante sau dificulti interpersonale. Pierderea dorinei sexuale poate fi continu
sau episodic, n funcie de factorii psih osociali sau relaionali. Un pattern episodic
de pierdere a dorinei sexuale survine la unii indivizi n legtur cu probleme
referitoare la intimitate si obligaiile conjugale.
Dorina sexual diminuat trebuie s fie distins de di sfunctia sexual datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor este cel de disfuncie
sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfunctia este considerat a
fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii m edicale specifice (vezi
pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic. Anumite condiii medicale generale, cum ar fi anomaliile neurologice,
hormonale si metabolice pot deteriora n mod specific substratul fiz iologic al
dorinelor sexuale. Anomaliile n testosteronul si prolactina, totale si
biodisponibile, pot indica tulburri hormonale responsabile de pierderea dorinei
sexuale. Dac att dorina sexual diminuat, ct si o condiie medical general
sunt prezente, dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv
efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, arunci este
diagnosticat dorina sexual diminuat datorat unor factori combinai.
Contrar dorinei sexuale diminuate, d isfunctia sexual indus de o substan
este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un medicament antihipertensiv, un drog de abuz) (vezi pag. 562). Dac, att
dorina sexual diminuat, ct i uzul une i substane sunt prezente, dar se
consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe
ale uzului de o substan, atunci se diagnosticheaz dorina sexual diminuat
datorat unor factori combinai. Dac dorina sexual sc zut este considerat a fi
datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct
si ale uzului unei substane, va fi diagnosticat, att disfunctia sexual datorat
unei condiii medicale generale, ct i disfunctia sexual indus de o substan.
Dorina sexual diminuat poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte
disfuncii sexuale (de ex., disfunctia erectil a brbatului). Dac este aa, trebuie
diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de dorin sexual diminu at nu este
pus de regul, dac dorina sexual diminuat este explicat mai bine de alt
tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obse -sivocompulsiv, stresul posttraumatic). Diagnosticul adiional poate fi adecvat, cnd
dorina sexual diminuat precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei
atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu dorina sexual, care nu sunt
persistene sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate
interpersonal marcat, nu sunt considerate a fi dorin sexual diminuat.
302.79 Aversiunea Sexual
541

Dorina Sexual Diminuat
A. Fantezii sexuale si dorina de activitate sexual persistent sau recurent
deficitare (sau absente). Judecata de deficien sau de absen este fcut
de clinician, lund n consideraie factorii care afecteaz funcionarea
sexual, cum ar fi etatea si contextul vieii persoanei.
B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat .
C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa l
(cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei condiii medicale generale.
De specificat tipul: Tip
primar Tip cptat
Tip generalizat
Tip situaional
De specificat:
Datorat factorilor psihologici
Datorat factorilor combinai

Elemente de diagnos tic
Elementul esenial al aversiunii sexuale l constituie aversiunea fa de, si
evitarea activ a contactului sexual genital cu un partener sexual (criteriul A).
Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat
(criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu
excepia altei disfuncii sexuale) (criteriul C). Individul acuz anxietate, fric sau
dezgust cnd este confruntat cu oportunitatea de a avea un contact sexual cu un
partener. Aversiunea fa de contactul genital poate fi centrat pe un anumit aspect
al experienei sexuale (de ex., secreiile genitale, penetraia vaginal). Unii indivizi
experienteaz o repulsie fa de toi stimulii sexuali, inclusiv fa de srut si
atingere. Intensitatea reaciei individului, cnd este expus la stimuli aversivi, poate
merge de la anxietate moderat si lips de plcere la detres psihologic extrem.
Subtipuri
contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru aversiunea sexual. (Vezi
descrierea la pag. 536).
542

Cnd sunt confruntai cu o situaie sexual, unii indivizi cu aversiune sexual
sever pot experiena atacuri de panic cu anxietate extrem, sentimente de teroare,
lein, grea, palpitaii, ameeal i dificulti respiratorii. Pot exista relaii
interpersonale marcat deteriorate (de ex., insatisfacie marital). Indivizii pot evita
situaiile sexuale sau eventualii parteneri sexuali prin strategii mascate (de.ex., merg
la culcare din timp, cltoresc, i neglijeaz inuta personal, fac uz de div erse
substane si sunt superimplicai n activiti de serviciu, sociale sau de familie).
Aversiunea sexual poate apare, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii
sexuale (de ex., dispareunia). Dac este aa, trebuie menionate am bele. Un
diagnostic adiional de aversiune sexual nu se pune, dac aversiunea sexual este
explicat mai bine de alt tulburare mental de pe axa I (de ex., tulburarea
depresiv major, tulburarea obsesivo -compulsiv, stresul posttraumatic).
Diagnosticul adiional poate fi pus cnd aversiunea precede tulburarea de pe axa I
sau este centrul unei atenii clinice separate. Dei aversiunea sexual poate satisface
din punct de vedere tehnic criteriile pentru fobia specific, acest diagnostic
adiional nu este pus. Aversiunea sexual ocazional, care nu este persistent sau
recurent, sau nu este nsoit de detres sau de dificultate interpersonal marcat,
nu este considerat a fi aversiune sexual.

A. Aversiune extrem, recurent sau persistent fa de contactul sexual si
evitarea tuturor (sau aproape a tuturor) contactelor sexuale genitale cu un
partener sexual.
C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa l
(cu excepia altei disfuncii sexuale).
Tip primar Tip
cptat
Tip situaional
Tip generalizat
De specificat:

302.72 Tulburarea de Excitaie Sexual a Femeii
543
Tulburrile de Excitaie Sexual 302.72

Tulburarea de Excitaie Sexual a Femeii
Elementul esenial al tulburrii de excitaie sexual a femeii l constituie
incapacitatea recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la
realizarea activitii sexuale, un rspuns adecvat de lubrifiere -turgescen al
excitaiei sexuale (criteriul A). Rspunsul la excitaie const din vasocongestia
pelvisului, lubrifierea i expansiunea vaginului si turgescena organelor genitale
externe. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal
marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe
axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu este datorat exclusiv efectelor
fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a medicamentelor) ori ale unei
condiii medicale generale (criteriul C).
Subtipuri
contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de excitaie
sexual la femei. (Vezi descrierea la pag. 536).

Date limitate sugereaz c tulburarea de excitaie sexual a femeii este
acompaniat adesea de tulburri ale dorinei sexuale i de tulburarea de orgasm a
femeii. Individa cu tulburarea de excitaie sexual a femeii poate avea puin, sau
nici o senzaie subiectiv de excitaie sexual. Tulburarea poate duce la contact
sexual dureros, evitare sexual i perturbarea relaiilor maritale sau sexuale.
Tulburarea de excitaie sexual a femeii trebuie s fie distins de disfuncia
sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat va fi cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale cnd se consider c
disfuncia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale (de ex., reducerea menopauzal si postmenopauzal a nivelului
estrogenilor, vaginita atrofic, diabetul zaharat, radioterapia pelvisului) (vezi pag.
558). Reducerea lubrifierii vaginului a fost descris, de asemenea, n asociere cu
lactaia. Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic. Dac att tulburarea de excitaie sexual a femeii, ct si o condiie medical
general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz
exclusiv consecinelor fiziologice d irecte ale condiiei medicale generale, atunci este
diagnosticat tulburarea de excitaie sexual a femeii datorat unor factori combinai.
n contrast cu tulburarea de excitaie sexual, o disfuncie sexual indus de
o substan este considerat a fi dat orat exclusiv efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., reducerea lubrifierii cauzat de antihipertensive sau de
544
antihistaminice) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de excitaie sexua l a

femeii, ct si uzul de o substan sunt prezente, dar se consider c disfuncia
sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de
substan, atunci se diagnosticheaz tulburarea de excitaie sexual a femeii
datorat unor factori combinai.
Dac problemele de excitaie sunt considerate a fi datorate exclusiv efectelor
fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct si ale uzului unei substane,
este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat condiiei medical e generale, ct
i disfuncia sexual indus de o substan.
Tulburarea de excitaie sexual a femeii poate surveni, de asemenea, n asociere
cu alte disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de orgasm a femeii). Dac este aa,
trebuie s fie menionate ambel e. Un diagnostic adiional de tulburare de excitaie
sexual a femeii nu se pune de regul, dac problema de excitaie sexual este
explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv
major, tulburarea obsesivo -compulsiv, stresul posttraumatic). Diagnosticul
adiional poate fi pus cnd problema referitoare la excitaia sexual precede
tulburarea de pe axa I ori este centrul unei atenii clinice separate. Problemele
ocazionale cu excitaia sexual care sunt persistente sau recure nte ori nu sunt
acompaniate de detres sau de dificultate interpersonal marcat, nu sunt
considerate a fi tulburare de excitaie sexual a femeii. Un diagnostic de tulburare
de excitaie sexual a femeii, de asemenea, nu este adecvat, dac problemele n
legtur cu excitaia se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat n
focalizare, intensitate si durat.

302.72 Tulburarea, de Excitaie Sexual a Femeii
A. Incapacitatea persistent sau recurent de a atinge sau de a menine pn
la realizarea activitii sexuale, un rspuns adecvat de lubrifiere -turgescen
la excitaia sexual.
B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat.
C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulbur are de pe axa l
(cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu se datoreaz exclusiv efectelor
primar Tip cptat
Tip generalizat
Tip situaional
De specificat:
302.72 Tulburarea de Erecie a Brbatului
545

Elementul esenial al tulburrii de erecie a brbatului l constituie incapacitatea
recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la realizarea activitii
sexuale o erecie adecvat (critejiul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau
dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine
de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a medicamen telor)
ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C).
Exist diverse patternuri de disfuncie erectil. Unii indivizi relateaz
incapacitatea de a avea erecie nc de la nceputul experienei sexuale. Alii se
plng de faptul c au o erecie adecv at naintea actului sexual, dar pierd turges cena penian cnd ncearc penetrarea, n fine, alii relateaz c au o erecie
suficient de ferm pentru penetrare, dar c pierd turgescena penian, nainte sau
n timpul intromisiunii. Unii brbai relateaz c sunt capabili de erecie numai n
cursul masturbrii sau la deteptarea din somn. Ereciile masturbatorii pot fi, de
asemenea, pierdute, dar acest fapt nu este frecvent.
Subtipuri
contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de erecie a
brbatului. (Vezi descrierea la pag. 536).

Dificultile erectile din tulburarea de erecie a brbatului sunt asociate frecvent
cu anxietate sexual, team de eec, preocupri n legtur cu funcionarea sexual
si o scdere a sentimentului subiectiv de excitaie si plcere sexual. Disfuncia
erectil poate rupe relaiile maritale sau sexuale existente i poate fi cauza
mariajelor neconsumate i a infertilitii. Aceast tulburare sexual poate fi asociat
cu dorina sexual diminuat i cu ejacularea precoce. Indivizii cu tulburri afective
i cu tulburri n legtur cu o substan relateaz adesea probleme n legtur cu
excitaia sexual.
Evoluie
Diversele forme de tulburare de erecie a brbatului urmeaz evoluii diferite,
iar etatea la debut variaz considerabil. Puinii indivizi, care n -au fost niciodat
capabili s aib o erecie de calitate suficient pentru a realiza contact sexual cu o
partener, au de regul o tulburare cronic, existnd din, i pentru, totdeauna.
Cazurile cptate se pot remite spontan n timp, n proporie de 15% -30%. Cazurile
situaionale pot fi dependente de un tip de partener sau de intensitatea sau
calitatea relaiei i sunt episodice i, frecvent, recurente.
546
Tulburarea de erecie a brbatului tr ebuie s fie distins de disfuncia sexual
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor va fi cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c
disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fizio logice ale unei condiii medicale
generale (de ex., diabet zaharat, scleroz multipl, insuficien renal, neuropatie
periferic, maladie vascular periferic, leziune medular spinal, leziune a
sistemului nervos vegetativ prin intervenie chirurgical s au iradiere) (vezi pag.
558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric (de ex., deteriorarea activitii erectile
n cursul masturbrii), datele de laborator sau examenul somatic Studiile asupra
turgescenei peniene nocturne pot demonstra dac ereciile sur vin n cursul
somnului, si pot fi utile n diferenierea tulburrilor de erecie primare de
tulburarea de erecie a brbatului datorat unei condiii medicale generale.
Presiunea sngelui penian, evalurile undei pulsului sau studiile cu ultrasunete
duplex pot indica pierderea vasculogen a funciei erectile. Procedeele invasive,
precum testarea farmacologic intracorporal sau angiografia, pot evalua prezena
problemelor de flux arterial. Cavernosografia poate evalua starea venoas. Dac,
att tulburarea de erecie a brbatului, ct si o condiie medical general, sunt
prezente, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, arunci este diagnosticat
tulburarea de erecie a brbatului datorat unor factori combinai.
O disfuncie sexual indus de o substan se poate distinge de tulburarea de
erecie a brbatului prin faptul c disfuncia sexual este considerat a fi datorat
exclusiv efectelor fiziologice directe ale une i substane (de ex., o medicaie
antihipertensiv, antidepresiv, neuroleptic, un drog de abuz) (vezi pag 562).
Dac sunt prezente, att tulburarea de erecie a brbatului, ct si uzul de o
substan, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice directe ale uzului de o substan, atunci este diagnosticat tulburarea de
erecie a brbatului datorat unor factori combinai.
Dac se consider c problemele de excitaie se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice att ale unei condiii medicale generale, ct si ale uzului unei substane,
este diagnosticat att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale,
ct si disfuncia sexual indus de o substan.
Tulburarea de erecie -a brbatului poate surveni, d e asemenea, n asociere cu
alte disfuncii sexuale (de ex., ejacularea precoce). Dac este aa, trebuie menionate
ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de erecie a brbatului nu se pune,
dac disfuncia erectil este explicat mai bine de o alt t ulburare de pe axa I ( de
ex. tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo -compulsiv) Diagnosticul
adiional poate fi pus cnd disfuncia erectil precede tulburarea de pe axa I ori este
centrul unei atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu erecia, care nu sunt
persistente sau recurente, sau nu sunt nsoite de detres sau de dificultate
interpersonal marcat , nu sunt considerate a fi tulburare de erecie a brbatului.
Un diagnostic de tulburare de erecie a brbatului nu este, de asemenea , adecvat,
dac disfuncia erectil se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat ca
focalizare, intensitate si durat. Brbaii mai n etate pot necesita mai mult
stimulare sau mai mult timp pentru a ajunge la o erecie complet. Aceste
modificri fiziologice nu trebuie s fie considerate tulburare de erecie a brbatului.
302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii

(anterior. Orgasmul Feminin inhibat)
547

A. Incapacitatea recurent sau persistent de a atinge ori de a menine o
erecie adecvat pn a realizarea activitii sexuale.
C. Disfuncia erectil nu este explicat mai bine de art tulburare de pe axa l
(arta dect o disfuncie sexual) si nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice ale unei substane (de ex, un drog de abuz sau un medicament)
ori ale unei condiii medicale generale.
Tip primar Tip
cptat
Tip generalizat
Tip situational
De specificat:
Datorat unor factori combinai
Tulburrile Orgasm/ce
(anterior. Orgasmul Feminin Inhibat)
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a femeii l constituie ntrzierea sau
absena, recurent sau persistent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual
normal (criteriul A). Femeile prezint o mare variabilitate in tipul sau intensitatea
stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii
trebuie s se bazeze pe judecata clinicianului c abilitatea orgasmic a femeii este
sub cea rezonabil pentru etatea, experiena sexual si adecvarea stimulrii sexuale
pe care aceasta o primet e. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificulti
interpersonale semnificative (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de
alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologi ce directe ale unei substane (inclusiv medicamente) ori
ale unei condiii medicale generale (criteriul Q.
Subtipuri
contextul (generalizat versus situational) si factorii etio logici (datorat factorilor
548
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea orgasmic a

femeii. (Vezi descrierile la pag. 536).

Nu s-a constatat nici o asociere ntre parternurile specifice de trsturi de
personalitate sau de psihopatologie si disfunctia orgasmic la femei. Tulburarea de
orgasm a femeii poate afecta imaginea corporal, stima de sine sau satisfacia
relaional. Conform unor studii control ate, capacitatea orgasmic nu este corelat
cu dimensiunea vaginului sau cu fora muchilor pelvini. Dei femei cu leziuni ale
mduvei spinrii, ndeprtarea vulvei sau excizia i reconstrucia vaginului, au
relatat c ajung la orgasm, disfunctia orgasmic este raportat frecvent la femeile cu
aceste condiii, n general, ns condiii medicale generale, ca diabetul si cancerul
pelvin, este foarte posibil s altereze faza de excitaie a rspunsului sexual, lsnd
capacitatea orgasmic relativ intact.
Evoluie
Deoarece capacitatea orgasmic la femei creste cu etatea, tulburarea de orgasm
a femeii poate fi mai prevalent la femeile tinere. Cele mai multe tulburri de
orgasm ale femeii sunt mai curnd existente dintotdeauna, dect cptate. Odat ce
o femeie nva cum s ajung la orgasm, ea foarte rar pierde aceast capacitate,
exceptnd comunicarea sexual redus, relaiile conflictuale, o experien
traumatizant (de ex., violul), o tulburare afectiv sau o condiie medical general.
Cnd disfunctia orgasm ic survine numai n anumite situaii, pe lng tulburarea
orgasmic, sunt adesea prezente dificulti cu dorina si excitaia sexual. Multe
femei i cresc capacitatea orgasmic pe msur ce experienteaz o varietate mai
larg de stimulare si capt mai multe cunotine despre propriul lor corp.
Tulburarea de orgasm a femeii trebuie s fie distins de o disfuncie sexual
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de
disfunctia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specificate (de ex., o leziune a mduvei spinrii) (vezi pag. 558). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att
tulburarea de orgasm a femeii, ct si o condiie medical general sunt prezente,
dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice
directe ale condiiei medicale gene rale, atunci este diagnosticat tulburarea de
orgasm a femeii datorat unor factori combinai.
n contrast cu tulburarea de orgasm a femeii, o disfuncie sexual indus de o
substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe al e unei
substane (de ex., antidepresive, benzodiazepine, neuroleptice, antihipertensive,
opiacee) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de orgasm a femeii, ct si uzul unei
substane sunt prezente, dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substan, atunci este
diagnosticat tulburarea de orgasm a femeii datorat unor factori combinai.
Dac disfunctia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor
fiziologice, att ale unei cond iii medicale generale, ct i ale uzului unei substane,

(anterior. Orgasmul Feminin Inhibat)
549
este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale,
ct si disfuncia sexual indus de o substan.
Tulburarea de orgasm a femeii poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte
disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de excitaie sexual a femeii). Dac este aa,
trebuie s fie diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm
a femeii nu este pus de regul dac dificultatea orgasmic este explicat mai bine
de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major). Acest diagnostic
adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede tulburarea de pe a xa I ori
cnd este centrul unei atenii clinice separate. Problemele orgasmice ocazionale,
care nu sunt persistente sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de
dificultate interpersonal marcat, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a
femeii. Un diagnostic de tulburare de orgasm a femeii, de asemenea, nu este
adecvat dac problemele se datoreaz unei stimulri sexuale inadecvate n centrare,
intensitate si durat.

Tulburarea de Orgasm a Femeii
A. ntrzierea sau absena, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o
faz de excitaie sexual normal. Femeile prezint o mare variabilitate n
tipul sau intensitatea stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de
tulburare de orgasm a femeii tr ebuie s se bazeze pe judecata clinicianului
c abilitatea orgasmic a femeii este mai redus dect ar fi rezonabil pentru
etatea femeii, experiena sa sexual i adecvarea stimulrii sexuale pe care
0 primete.
B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificult ate interpersonal marcat .
C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa
1 (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor
medicament) sau ale unei condiii medicale generale.
primar Tip cptat
Tip generalizat
Tip situaional
De specificat:
550
300.74 Tulburarea de Orgasm a Brbatului

(anterior, Orgasmul Masculin Inhibat)
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a brbatului l constituie o ntrziere
sau absen, persistent sau re curent, a orgasmului, dup o faz de excitaie
sexual normal, n judecarea faptului dac orgasmul este ntrziat, clinicianul
trebuie s ia n consideraie etatea persoanei si faptul dac stimularea este adecvat
n centrare, intensitate si durat (crit eriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze o
detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfunctia orgasmic nu
este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii
sexuale) i nu este datorat exclusiv efect elor fiziologice directe ale unei substane
(inclusiv a medicamentelor) sau ale unei condiii medicale generale (criteriul Q. n
cea mai comun form de tulburare de orgasm a brbatului, un brbat nu poate
ajunge la orgasm n timpul actului sexual, dei po ate ejacula la stimularea manual
sau oral a partenerei. Unii brbai cu tulburarea de orgasm a brbatului pot ajunge
ia orgasm coital, dar numai dup o foarte prelungit i intens stimulare
noncoital. Unii pot ejacula numai prin masturbare. Un grup si mai mic a
experimentat orgasm numai n momentul deteptrii dintr -un vis erotic.
Subtipuri
contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat factorilo r
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea orgasmic a
brbatului. (Vezi descrierea la pag. 536).

Muli brbai anorgasmici coital descriu o senzaie excitant la nceputul unui
act sexual, dar c intro misiunea devine mai curnd o corvoad dect o plcere.
Poate fi prezent un pattem de excitaie sexual parafilk. Cnd un brbat a ascuns
lipsa sa de orgasm coital fa de otia sa, cuplul se poate prezenta cu infertilitate de
cauz necunoscut. Tulburarea poate duce la perturbarea relaiilor maritale sau
sexuale existente. Brbaii pot ajunge de regul la orgasm, chiar cnd condiii
vasculare sau neurologice interfereaz cu rigiditatea erectil. Att senzaia de
orgasm, ct si contraciile muchiului stria t la orgasm rmn intacte la brbaii care i pierd prostata i veziculele seminale prin chirurgie pelvin radical. Orgasmul
poate, de asemenea, surveru n absena emisiunii de sperm (de ex., cnd ganglionii
simpatici sunt lezai chirurgical sau printr -o neuropatie vegetativ).
Tulburarea de orgasm a brbatului trebuie s fie distins de o disfuncie sexuala
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor trebuie s fie
cel de disfuncie sexual datorat unei co ndiii medicale generale, cnd disfuncia
este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specifice (de ex., hiperprolactinemie) (vezi pag. 558). Aceasta precizare se
300.74 Tulburarea de Orgasm a Brbatul ui

(anterior. Orgasmul Masculin Inhibat)
551
bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Testarea pragului

senzorial poate demonstra o reducere a sensibilitii n pielea de pe penis datorat
unei condiii neurologice (de ex., leziuni ale mduvei spinrii, neuropatii senzitive).
Dac, att tulburarea de orgasm a brbatului, ct i o condiie medical general
sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv
efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este
diagnosticat tulburarea de orgasm a barbarului datorat unor factori combinai.
In contrast cu tulburarea de orgasm a brbatului, o disfunctie sexual indus
de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologic e directe ale
unei substane (de ex., alcool, opiacee, antihipertensive, antidepresive,
neuroleptice) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de orgasm a brbatului, ct i
uzul de o substan sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se
datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale substanei, atunci este
diagnosticat tulburarea de orgasm a brbatului datorat unor factori combinai.
Dac disfuncia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor
fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct si ale uzului unei substane,
atunci este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale
generale, ct si disfuncia sexual indus de o substan.
Tulburarea de orgasm a brbatului poate surveni, de a semenea, n asociere cu
alte disfunctii sexuale (de ex., tulburarea de erecie a brbatului). Dac este aa,
trebuie s fie menionate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm a
brbatului nu se pune de regul, dac tulburarea de orgasm a br batului este
explicat mai bine de alt tulburate de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv
major). Un diagnostic adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede
tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atenii dimce separate. Mai multe tip uri
de disfunctie sexual (de x., ejaculare, dar fr orgasm plcut, orgasm care survine
fr ejaculare de sperm mai curnd dect cu o ejaculare propulsiv), trebuie s fie
diagnosticate ca disfunctie sexual fr alt specificaie mai curnd ca tulburar e
de orgasm a brbatului.
Problemele orgasmice ocazionale, care nu sunt persistente sau recurente, sau
nu sunt nsoite de detres sau de dificulti interpersonale marcate, nu sunt
considerate a fi tulburare de orgasm a brbatului. Pe msur ce brbaii a vanseaz
n etate, ei pot necesita o perioad mai lung de stimulare pentru a ajunge la
orgasm. Clinicianul trebuie s se asigure, de asemenea, c a existat suficient
stimulare pentru a atinge orgasmul.
552

302.74 Tulburarea de Orgasm a Brbatului
A. ntrzierea sau absena, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o
faz de excitaie sexual normal n cursul activitii sexuale pe care
clinicianul, innd cont de etatea persoanei, o consider a fi adecvat n
focalizare, intensitate i durat.
C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa
l (cu excepia altei disfunc ii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor
Tip primar Tip
cptat
Tip generalizat
Tip situaional
De specificat:
302.75 Ejacularea Precoce

Elementul esenial al ejaculrii precoce l constituie debutul recurent sau
persistent al orgasmului si ejaculrii la o stimulare sexual minim, nainte, n
cursul sau la scurt timp dup penetrare si nainte ca persoana s -o doreasc (criteriul
A). Clinicianul trebuie s in cont de factorii care afecteaz durata fazei de
excitaie, cum ar fi etatea, nouta tea partenerei sau a situaiei sexuale si frecvena
recent a activitii sexuale. Majoritatea brbailor cu aceast tulburare pot ntrzia
orgasmul prin automasturbare, o perioad de timp considerabil mai lung dect n
timpul coitului. Estimrile partene relor referitoare la durata perioadei de timp, de
la nceputul activitii sexuale si pn la ejaculare, precum si prerea lor dac
ejacularea precoce constituie o problem, pot fi foarte diferite. Perturbarea trebuie
s cauzeze o detres sau dificultate i nterpersonal marcat (criteriul B). Ejacularea
precoce nu se datoreaz exclusiv efectelor directe ale unei substane (de ex.,
abstinenei de opiacee) (criteriul C).
302.75 Ejacularea Precoce
553
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debu tul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat
factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru ejacularea precoce.
(Vezi pag. 536).

Ca si alte disfuncii sexuale, ejacularea precoce poate crea tensiune ntr -o relaie.
Unii brbai necstorii ezit s se ntlneasc cu partenere noi din cauza fricii de
a nu fi incomodai de tulburare. Aceasta poate contribui la izolarea social.
Evoluie
O mulime de brbai tineri nva s ntrzie orgasmul pe msur ce capt
experien sexual si ava'nseaz n etate, dar unii continu s ejaculeze precoce si
pot cere ajutor pentru tulburare. Unii brbai sunt capabili s ntrzie ejacularea
ntr-o relaie de lung durat, dar experienteaz o recdere a ejaculrii precoce cnd
au o partener nou. De regul, ejacularea precoce se ntlnete la brbaii tineri si
este prezent de la prima lor ncercare de contact sexual, ns, unii brbai i pierd
capacitatea de a ntrzia orgasmul dup o perioad de funcionare adecvat. Cnd
debutul survine dup o perioad de funcionare adecvat, contextul l constituie
adesea o reducere a frecvenei activitii sexuale, anxietatea intens n legtur cu
realizarea actului sexua l cu o partener nou sau pierderea controlului asupra
ejaculrii asociat cu dificultatea de a ajunge la erecii sau de a le menine. Unii
brbai, care au ncetat uzul regulat de alcool, pot prezenta ejaculare precoce,
deoarece ei se bazau pe but pentru a ntrzia orgasmul, n loc de strategii
comportamentale nvate.
Ejacularea precoce trebuie s fie distins de disfuncia erectil n legtur cu
dezvoltarea unei condiii medicale generale (vezi pag. 558). Unii indivizi cu
disfuncie erectil pot omite strategiile uzuale de ntrziere a orgasmului. Alii
necesit o stimulare noncoital prelungit pentru a dezvolta un grad de erecie
suficient pentru intromisiune. La astfel de indivizi, excitaia sexual poate fi att
de intens, c ejacularea survine imediat. Problemele ocazionale cu ejacularea
precoce, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres
ori dificultate interpersonal marcat, nu desemneaz pentru diagnosticul de
ejaculare precoce. Clinicianu l trebuie, de asemenea, s in cont de etatea
individului, de experiena sa sexual general, activitatea sexual recent si de
noutatea partenerei. Cnd problemele cu ejacularea precoce se datoreaz exclusiv
uzului unei substane (de ex., abstinenei de opiacee), poate fi diagnosticat o
disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562).
554
Criteriile de diagnostic pentru 302.75 Ejacularea Precoce

A. Ejaculare persistent sau recurent la o excita ie sexual minim, naintea,
n timpul sau scurt timp dup penetrare, i nainte ca persoana s -o doreasc.
Clinicianul trebuie s in cont de factorii care afecteaz durata fazei de
excitaie, cum ar fi noutatea partenerei sau situaiei sexuale si frecve na
recent a activitii sexuale.
B. Perturbarea cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat .
C. Ejacularea precoce nu se datoreaz exclusiv efectelor directe ale unei
substane (de ex, abstinenei de opiacee).
Tip primar Tip
cptat
Tip generalizat
Tip situaional
De specificat:
Tulburrile Algice Sexuale

302.76 Dispareunia (Nedatorat
unei Condiii Medicale Generale)
Elementul esenial al dispareuniei l constituie durerea genital asociat cu
contactul sexual (criteriul A). Dei aceasta este cel mai frecvent experientat in
cursul coltului, ea poate apare, de asemenea, nainte sau dup contactul sexual
Tulburarea poate apare att la brbai, ct si la femei - La femei, durerea poate fi
descris ca superficial, n cursul intromisiunii, sau ca profund, n timpul
ptrunderii penisului. Intensitatea simptomelor poate merge de la un uor
disconfort pn la o durere acut. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau
dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Perturbarea nu este cauzat
exclusiv de vaginism sau de lipsa de lubrifiere, nu este explicat mai bine de aha
tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu este datorat
exclusiv efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul Q.
302.76 Dispareunia
(Nedatorat unei Condiii Medicale Generale)
555
Subtipuri
contextul (generalizat versus situational) si factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dispareunie. (Vezi descrierea
de la pag. 536).

Dispareunia este rar principala acuz n unitile de sntate mental. Indivizii
cu dispareunie solicit de regul tratament n unitile medicale generale.
Examenul somatic al indivizilor cu aceast tulburar e nu demonstreaz de regul
anomalii genitale. Experientarea repetat a durerii genitale n cursul croitului poate
duce la evitarea experienelor sexuale, la ruperea relaiilor sexuale existente ori la
limitarea dezvoltrii unor noi relaii sexuale.
Evoluie
Cantitatea limitat de informaii disponibile sugereaz c evoluia dispareuniei
tinde a fi cronic.
Dispareunia trebuie s fie distins de disfunctia sexual datorat unei condiii
medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul corespunztor trebuie s fie cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfunctia este
considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specifice (de ex..r lubrifiere vaginal insuficient; patologie pelvin, cum ar
fi infecii vaginale sau ale tractului urinar, esut vaginal dcatriaal, endometrioz
sau aderene; atrofie vaginal postmenopauz, deprivare estrogen temporar prin
lactaie; iritarea sau infecia tractului urinar sau co ndiii gastrointestinale). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att
dispareunia, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c
disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efectel or fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de dispareunie datorat
unor factori combinai.
n contrast cu dispareunia, o disfuncie sexual indus de o substan este
considerat a fi datorat exclusiv efectelo r fiziologice ale substanei (vezi pag. 562).
Un orgasm dureros a fost descris la fiuf enazin, tioridazin si amoxapin. Dac este
prezent att dispareunia, ct i uzul unei substane, dar se consider c disfunctia
sexual nu se datoreaz exclusiv efect elor fiziologice ale uzului substanei, arunci
este diagnosticat dispareunia datorat unor factori combinai
Dac durerea sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice
att ale unei substane, ct si ale unei condiii medicale gene rale, este diagnosticat
att disfunctia sexual indus de o substan, ct si disfunctia sexual datorat unei
Dispareunia nu este diagnosticat dac este cauzat exclusiv de vaginism sau de
o lips de lubrifiere. Un diagnostic adiional de dispareunie nu este pus de regul
dac disfunctia sexual este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex.,
tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd dificultile
556
orgasmice preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice
separate. Dispareunia poate surveni, de asemenea, n asociere cu alt disfuncie
sexual (cu excepia vaginismului), iar dac sunt satisfcute criteriile pentru
ambele, trebuie s fie codificate ambele. Durerea ocazional asociat cu raportul
sexual, care nu este persistent sau recurent ori nu este acompaniat de detres
sau de dificultate interpersonal marcat, nu este considerat a fi dispareunie.
Criteriile de diagnostic pentru 302.76 Dispareunie

A. Durere genital recurent sau persistent asociat cu contactul sexual, fie la
brbat, fie la femeie.
C. Perturbarea nu este cauzat exclusiv de vaginism sau de lipsa de lubrifiere,
nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa l (cu excepia altei
disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii
medicale generale.
Tip primar Tip
cptat
Tip generalizat
Tip situeional
De specificat:
306.51 Vaginismul (Nedatorat unei

Condiii Medicale Generale)
Elementul esenial al vaginismului l constituie contracia involuntar
persistent sau recurent a muchilor perineali care nconjoar treimea extern a
vaginului cnd se ncearc penetrarea vaginului cu penisul, degetul, tamponul sau
speculul (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate
interpersonal marcat (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt
tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul C).
La unele femei, chiar anticiparea unei penetrri vaginale poate duce la spasm
muscular. Contracia poate merge de la uoar, inducnd o oarecare strmtare sau
disconfort, pn la sever, mpiedicnd penetrarea.
306.51 Vaginismul (Nedatorat unei Condiii Medicale Generale)
557
Subtipuri
contextul (generalizat versus situational) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru vaginism. (Vezi descrierile de
la pag. 536).

Rspunsurile sexuale (de ex., dorin, plcere, capacitatea orgasmic) pot s nu
fie deteriorate, n afar de cazul cnd este ncercat sau anticipat penetrarea.
Obstrucia fizic datorat contraciei musculare previne de regul coitul. Ca atare,
condiia poate limita dezvoltarea relaiilor sexuale si rupe relaiile sexuale existente.
Au fost descrise cazuri de mariaj neconsumat si de infertilitate, asociate cu aceast
condiie. Diagnosticul este pus adesea n cursul unor examene ginecologice de
rutin, cnd rspunsul la examinarea pelvisului duce la o contracie uor de
observat a orificiului vaginal. n unele cazuri, intensitatea contraciei poate fi att
de sever sau de prelungit, c provoac durere. La unele femei, vaginismul
survine ns n timpul activitii sexuale, dar nu i n timpul examinrii
ginecologice. Tulburarea este ntlnit mai frec vent la femeile tinere dect la cele
btrne, la femeile cu atitudini negative fa de sex i la femeile care au un istoric
de abuz sau traumatism sexual.
Evoluie
Vaginismul primar are de regul un debut brusc, devenind manifest pentru
prima dat n cursul ncercrilor iniiale de penetrare sexual de ctre un partener
sau n cursul primei examinri ginecologice. Odat ce tulburarea este instalat,
evoluia sa este cronic, cu excepia cazului cnd este ameliorat prin tratament.
Vaginismul cptat poate, de asemenea, surveni brusc, ca rspuns la un traumatism
sexual sau la o condiie medical general.
Vaginismul trebuie distins de o disfuncie sexual datorat unei condiii
medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul adecvat tre buie s fie cel de
disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale specifice (de ex., endometrioz sau o infecie vaginal) .
Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic.Vaginismul poate rmne ca o problem rezidual dup rezolvarea unei
condiii medicale generale. Dac att vaginismul, ct i o condiie medical
general sunt prezente, da r se consider c spasmele vaginale nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, este pus
diagnosticul de vaginism datorat unor factori combinai.
Vaginismul poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfunc ii sexuale (de
ex., dorina sexual diminuat). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Dei
durerea asociat cu contactul sexual poate surveni n vaginism, un diagnostic
adiional de dispareunie -nu este pus. Un diagnostic adiional de vaginism nu este
pus de regul, dac spasmele vaginale sunt explicate mai bine de alt condiie de
558
pe axa I (de ex., tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd
spasmele vaginale preced tulburar ea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice
separate.
Criteriile de diagnostic pentru 306.51Vaginism

A. Spasm involuntar, persistent sau recurent, al musculaturii treimii externe a
vaginului, care interfereaz cu actul sexual.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa l (de ex..
tulburarea de somatizare) si nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice
directe ale unei condiii medicale generale.
Tip primar Tip
cptat
Tip generalizat
Tip situational
De specificat
Disfuncia Sexual datorat

Elementul esenial al disfunciei sexuale datorate unei condiii medicale
generale l constituie prezena unei disfunctii sexuale semnificative clinic
considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale. Disfuncia sexual poate implka durerea asociat cu contactul sexual,
dorina sexual redus, disfuncia erectil a brbatului sau alte forme de disfunctie
sexual (de ex., tulburri orgasmke) si trebuie s cauzeze detres sau dificultate
interpersonal marcat (criteriul A). Din istoric, examenul somatic si datele de
laborator trebuie s rezulte c disfuncia este explicat integral de efectele
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu
este explicat mai bine de alt tulbur are mental (de ex., tulburarea depresiv
major) (criteriul Q.
n a preciza dac disfuncia sexual este datorat exclusiv unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei
condiii medicale generale. Apoi, clinic ianul trebuie s stabileasc faptul c
disfuncia sexual este etiologic n relaie cu condiia medical general printr -un
mecanism fiziologic. Este necesar o evaluare atent si cuprinztoare a numeroi
factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exi st criterii infailibile pentru a
Oisfuncia Sexual datorat unei Condiii Medicale Generale
559
stabili dac relaia dintre disfuncia sexual si condiia medical general este
etiologic, mai multe considerente ofer o oarecare ghidare n acest d omeniu. Un
prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cea a disfunciei
sexuale. Un al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt
atipice pentru o disfuncie sexual primar (de ex., etatea la debut sau evoluia
atipic). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre
condiia medical general n chestiune i apariia disfunctiei sexuale, pot oferi un
context util n evaluarea unei anumite situaii, n afar de aceasta, clinicianul
trebuie s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de o disfuncie
sexual primar, de o disfuncie sexual indus de o substan ori de alt
tulburare mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri
sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburri mentale datorate unei condiii
medicale generale" (pag. 181).
Din contra, un diagnostic de disfuncie sexual cu subtipul datorat unor
factori combinai" este pus dac se consider c o combinaie de factori psihologici
i, fie o condiie medical general, fie o substan este considerat a avea un rol
etiologic, dar nici o etiologic nu este suficient pentru a explica disfuncia.
Subtipuri
Codul diagnostic i termenul pentru o disfuncie sexual datorat unei condiii
medicale generale este selectat pe baza disfunctiei sexuale predominante. Termenii
menionai mai jos trebuie s fie utilizai n locul rubricii generale de disfuncie
sexual datorat unei condiii medicale generale".
625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia
medical general]. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, dorina sexual
deficitar sau absent este elementul predominant.
608.89 Dorin sexuala diminuat a brbatului datorat... [Se indic
condiia medical general]. Acest termen este utilizat dac, la un brbat,
dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant.
607.84 Tulburare de erecie a brbatului dator at... [Se indic condiia
medical general]. Acest termen se utilizeaz dac disfuncia erectil a
brbatului, este elementul predominant.
625.0 Dispareunie feminin datorat... [Se indic condiia medical general].
Acest termen este utilizat dac, la o femeie, durerea asociat cu contactul
sexual este elementul predominant.
608.89 Dispareunie masculin datorat. . f Se indic condiia medical
general]. Acest termen este utilizat dac, ia un brbat, durerea asociat cu
contactul sexual este elemen tul predominant.
625.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia medical
general]. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, predomin alt element
(de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomin nici unul.
608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic condiia
medical general]. Acest temen este utilizat dac, la un brbat, predomin alt
element (de ex., tulburarea de orgasm) ori nu predomin nici unul.
560
n nregistrarea diagnosticului de disfunctie sexual datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a
disfunciei (din lista de mai sus), ct si condiia medical general id entificat,
considerat a fi cauza disfunciei de pe axa I (de ex , 607 84 Tulburare de erecie a
brbatului datorat diabetului zaharat) Codul ICD -9-CM pentru condiia medical
general este, de asemenea, notat pe axa III (de ex, 250 O diabet zaharat) (Ve zi
anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD -9-CM selectate pentru condiiile
medicale generale)

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza disfunctie sexual,
incluznd condiii neurologice (de ex, sc leroza multipl, leziunile medulare
spinale, neuropatnle, leziunile lobului temporal), condiii endocrine (de ex,
diabetul
zaharat, hipotiroidismul, hiper - si hipoadrenocorticismul,
hiperprolactinemia, strile hipogonadale, disfuncia pituitar), condiii vasculare
si genitourmare (de ex, o maladie testicular, maladia Peyrome, infeciile
uretrale, complicaiile postprostatectomie, traumatismele sau infeciile genitale,
vagmita atrofic, infeciile vaginului si organelor genitale externe, complicaiile
postchirurgicale, cum ar fi cicatncile postepisiotomie, vaginul scurt, cishta,
endometnoza, prolapsul utenn, infeciile pelvme, neoplasmele, ooforectomia fr
tratament hormonal de substituie si efectele secundare ale tratamentelor
cancerului [chirurgical, ir adiere, chemoterapie]) Experiena clinic curent
sugereaz c disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale este de
regul generalizat Datele suplimentare ale examenului somatic, datele de
laborator si patternunle de prevalent sau de debut reflect condiia medical
general etiologic
Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale este diagnosticat
numai dac disfuncia sexual este explicat integral de efectele directe ale condiiei
medicale generale Dac factorii psihologici joac, de asemenea, un rol n debutul,
severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnosticul este cel
de disfunctie sexual primar (cu subhpul datorat unor factori combinai) n
precizarea faptului, dac disfuncia sexual este primar sau datorat exclusiv
efectelor directe ale unei condiii medicale generale, un istonc medical si psihosexual
cuprinztor este cel mai important component al evalum Pentru brbai, teste
precum turgescenta penian nocturn, studiile vasculare si injectarea de activatori
tisulari, pot fi utile n evaluare O examinare ginecologic atent este important n
efectuarea acestor evaluri la femei, n special n evaluarea durerilor sexuale
Evaluarea neurologic si endocrin poate f i util, att la brbai, ct si la femei
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de
medicamente), abstinentei de o substan ori expunerii la un toxic, si faptul c
disfuncia sexual este explicat mai bine de efectele dir ecte ale substanei, trebuie
luat n consideraie o disfunctie sexual indus de o substan. Clinicianul
trebuie s se informeze atent asupra naturii si ntindem uzului de o substan,
inclusiv de medicamente Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp (adic,
n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup uzul unui
Disfuncia Sexual datorat unei Condiii Medicale Generale
561
medicament pot fi extrem de evocatoare de o disfuncie sexual indus de o

substan, n funcie de tipul sau cantitatea substanei utilizate ori de durata uzului.
Dac clinicianul apreciaz c disfuncia sexual se datoreaz, att unei condiii
medicale generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice
(adic, disfuncie sexual dat orat unei condiii medicale generale si disfuncie
sexual indus de o substan).
Dorina sexual diminuat, disfuncia excitatorie si, n mai mic msur,
disfuncia orgasmic pot surveni i ca simptome ale tulburrii depresive majore, n
tulburarea depresiv major, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme
fiziopatologice cauzale specifice si directe, asociate cu o condiie medical general.
Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de
diminuarea interesului i funcionrii sexuale care poate nsoi avansarea n etate.
Criteriile de diagnostic pentru Disfuncia Sexual

datorat ... [Se indic condiia medical general]
A. Disfuncie sexual semnificativ clinic care duce la detres sau dificultate
interpersonal marcat i predomin n tabloul clinic.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c
disfuncia sexual este explicat integral de efectele fiziologice directe ale
unei condiii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex.,
tulburarea depresiv major).
A se selecta codul si termenul pe baza disfunciei sexuale predominante:
625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat ...[Se indic condiia
medical general]: dac dorina sexual deficitar sau absent este

elementul predominant
608.89 Dorin sexual diminuat a brbatului datorat ...[Se indic
condiia medical general]: dac dorina sexual deficitar sau absent

este elementul predominant
607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical
general]: dac disfuncia erectil a brbatului este elementul predominant

625.0 Dispareunie feminin datorat... [Se indic condiia medical general]:
dac durerea asociat cu actul s exual este elementul predominant

608.89 Dispareunie masculin datorat... [Se indic condiia medical general]:
dac durerea asociat cu actul sexual este elementul predominant

625.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat. ..[Se indic condiia
medical general]: dac predomin un alt element (de ex., tulburarea de

orgasm) sau nu predomin nici un element
608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat. ..[Se indic condiia
medical general]: dac predomin un alt element (de ex., tulburarea de

orgasm) sau nu predomin nici un element
Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se incude pe axa l, de
ex., 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat diabetului zaharat;
condiia medical general se include pe axa III (vezi anex a G pentru coduri).
562
Disfuncia Sexual indus de o Substan

Elementul esenial al disfunciei sexuale induse de o substan l constituie o
disfuncie sexual semnificativ clinic care duce la detres sau la dificultate
interpersonal marcat (criteriul A), n funcie de substana implicat, disfuncia
poate comporta deteriorarea dorinei, deteriorarea excitaiei, deteriorarea
orgasmului sau durere sexual. Disfuncia sexual este c onsiderat a fi explicat
integral de efectele fiziologice directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un
medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B). Perturbarea nu trebuie s fie
explicat mai bine de o disfuncie sexual care nu este ind us de o substan
(criteriul C), Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul celui de intoxicaie cu o
substan, numai cnd simptomele sexuale sunt n exces fa de cele asociate de
regul cu sindromul de intoxicaie si cnd simptomele sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru o discuie mai detailat a
tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191).
O disfuncie sexual indus de o substan se distinge de o disfuncie sexual
primar prin luarea n consider aie a debutului si evoluiei. Pentru drogurile de
abuz, trebuie s existe proba intoxicaiei din istoric, examenul somatic sau datele de
laborator. Disfunctiile sexuale induse de o substan apar numai n asociere cu
intoxicaia, n timp ce disfunciile s exuale primare pot precede debutul uzului de o
substan sau apar n cursul perioadelor de abstinen persistent de o substan.
Factorii care sugereaz c disfuncia este explicat mai bine de o disfuncie sexual
primar includ persistena disfunciei o perioad de timp considerabil (adic,
aproximativ o lun) dup terminarea intoxicaiei cu o substan si apariia unei
disfuncii care este considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind
tipul sau cantitatea substanei utilizate ori d urata uzului, sau un istoric de
disfuncii sexuale primare recurente anterioare.
Specificani
Urmtorii specificani pentru disfuncia sexual indusa de o substan sunt
selectai pe baza disfunciei sexuale predominante. Dei prezentarea clinic a
disfunciei sexuale poate fi asemntoare cu cea a disfunciilor sexuale primare, nu
este necesar s fie satisfcute criteriile complete pentru vreuna dintre aceste disfuncii.
Cu dorin deteriorat. Specificantul este utilizat dac dorina sexual
deficitar sau absent este elementul predominant.
Cu excitaie deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea
excitaiei sexuale (de ex., disfuncia erectil, deteriorarea lubrifierii) este
elementul predominant.
Cu orgasm deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea
orgasmului este elementul predominant.
Cu durere sexual. Acest specificant este utilizat dac durerea asociat cu
contactul sexual este elementul predominant.
Disfunciile sexuale induse de o substan i au debutul n cu rsul intoxicaiei cu
o substan si aceasta poate fi indicat prin meniunea cu debut n cursul intoxicaiei.
563
Numele disfunciei sexuale indus de o substan ncepe cu cel al subst anei
specifice (de ex., alcool, fluoxetin) care se presupune a fi din cauza disfunciei
sexuale. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n
setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex.,
fluoxetin) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan", n afar de aceasta
pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate
fi indicat prin menionarea codului E pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii
este urmat de specificarea prezentrii simptomului dominant (de ex., 292.89
Disfuncie sexual indus de cocain, cu deteriorarea excitaiei). Cnd se
consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n
dezvoltarea disfunciei sexuale , fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex.,
291.8 Disfuncie sexual indus de alcool, cu deteriorarea excitaiei; 292.89
Disfuncie sexual indus de fluoxetin, cu deteriorarea orgasmului). Dac o
substan este considerat a fi factor etiologic , dar substana specific sau clasa de
substane este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Disfuncie sexual
indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Disfunciile sexuale pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clas e
de substane: alcool; amfetamina si substane afine; cocain; opiacee; sedative,
hipnotice si anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. S -a relatat c
intoxicaia acut sau abuzul cronic de substane de abuz scade interesul sexual si
cauzeaz probleme de excitaie la ambele sexe. Scderea interesului sexual (la
ambele sexe), tulburrile de excitaie (la ambele sexe) i tulburrile de orgasm (mai
frecvente la brbai) pot fi, de asemenea, cauzate de medicamentele prescrise,
incluznd antihipertensivele, antagonitii receptorilor H2 ai histaminei,
antidepresivele (n special, inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei),
neurolepticele, anxioliticele, steroizii anabolici i antiepilepticele. Un orgasm
dureros a fost descris la flufenazin , tioridazin si amoxapin. Priapismul a fost
descris n uzul de clorpromazin, trazodon, clozapin si dup injeciile peniene cu
papaverin si prostaglandin. Blocantii recaptrii serotoninei pot cauza scderea
dorinei sexuale sau tulburri de excitaie . Medicamente, cum ar fi agenii
hipertensivi sau steroizii anabolici, pot, de asemenea, provoca dispoziie depresiv
sau iritabil pe lng disfuncia sexual, si poate fi justificat un diagnostic adiional
de tulburare depresiv indus de o substan. Ex periena clinic curent sugereaz
n mod clar c disfuncia sexual indus este de regul generalizat (adic nu este
limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri).
Disfunciile sexuale survin frecvent n in toxicaia cu o substan. Diagnosticul
de intoxicaie cu o substan specific va fi suficient pentru a ncadra prezentarea
simptomului. Un diagnostic de disfuncie sexual indus de o substan trebuie s
fie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan, numai cnd se
consider c disfuncia este n exces fa de cea asociat de regul cu sindromul de
intoxicaie si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat. Dac factorii psihologici joac, de aseme nea, un rol n debutul,
564
severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnosticul este

cel de disfuncie sexual primar (cu subtipul datorat unor factori combinai").
Disfuncia sexual indus de o substan se distinge de o disfuncie sexul
primar, prin faptul c simptomele sunt considerate a fi explicate integral de
efectele directe ale substanei (vezi pag. 562).
O disfuncie sexual indus de o substan datorat unui tratam ent prescris
pentru o tulburare mental sau o condiie medical general trebuie s -si aib
debutul n timp ce persoana primete medicamentul (de ex., medicaia
hipertensiv). Odat ce tratamentul este ntrerupt, disfuncia sexual se va remite
n decurs de cteva zile sau sptmni (n funcie de semiviaa substanei). Dac
disfuncia sexual persist, trebuie s fie luate n consideraie alte cauze pentru
disfuncie. Efectele secundare ale medicamentelor prescrise, care afecteaz funcia
sexual, pot face pe indivizi s fie noncompliani la tratament, dac ei pun
funcionarea sexual deasupra beneficiului medicamentului.
pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n consideraie posibilitatea ca
disfuncia sexual s fie cauzat mai curnd de consecinele fiziologice ale condiiei
medicale generale dect de medicament, n care caz este diagnosticat disfuncia
sexual datorat unei condiii medicale generale. Istoricul furnizeaz adesea baza
fundamental pentru o astfel de judecat. Uneori poate fi necesar o modificare n
tratamentul condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau ntreruperea
medicamentului) pentru a determina empiric faptul dac pentru persoana
respectiv medicamentul este agentul cauzal. Dac clinicianul a ajuns la concluzia
c disfuncia se datoreaz, att condiiei medicale generale, ct si uzului unei
substane, sunt puse ambele diagnostice (adic, disfuncie sexual datorat unei
condiii medicale generale si disfuncie sexual indus de o substan). Cnd exist
insuficiente date pentru a preciza dac disfuncia sexual se datoreaz unei
substane (inclusiv unui medicament) sau unei condiii medicale generale, ori este
primar (adic, nu se datoreaz nici unei substane si nici unei condiii medicale
generale) este indicat disfuncia sexual fr alt specificaie .
565
Criteriile de diagnostic pentru Disfuncia

Sexual indus de o Substan
A. Disfuncie sexual semnificativ clinic, care duce la detres ori la dificultate
interpersonal marcat si predomin n tabloul clinic.
B. Exist probe din istoric, examenul somatic i datele de laborator, c
disfuncia sexual este explicat integral de uzul de o su bstan, dup cum
este indicat, fie de (1), sau (2):
(1) simptomele de la criteriul A apar n cursul intoxicaiei sau n mai puin de
o lun de la intoxicaia cu o substan,
(2) utilizarea unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o disfuncie sexual care nu este
disfuncie sexual care nu este indus de o substan poate include
urmtoarele: simptomele preced debutul uzului sau dependenei de o
substan (sau al uzului de un medicament); simptomele persist o perioad
considerabil de timp (de ex., aproximativ o lun) dup ncetarea
intoxicaiei sau sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat
fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata uzului, ori exist
alte date care sugereaz existena unei disfuncii sexuale independente,
neinduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr
legtur cu o substan).
substan, numai cnd disfuncia sexual este n exces fa de cea asociat de
regul cu sindromul de intoxicaie i cnd disfuncia este suficient de sever
pentru a justifica o atenie clin ic separat.
A se codifica astfel disfuncia sexual indus de [substana specific]:
291.8 alcool; 292.89 amfetamina (sau o substan similar amfetaminei);
292.89 cocain; 292.89 opiacee; 292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice,
292.89 alt substan (ori o substan necunoscut).
De specificat dac : Cu
dorin deteriorat Cu
excitaie deteriorat Cu
orgasm deteriorat Cu
durere sexual
De specificat dac :
Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisf cute criteriile pentru
intoxicaie.
566
302.70 Disfuncia Sexual Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include disfunciile sexuale care nu satisfac criteriile pentru
nici o disfuncie sexual specific. Exemplele includ:
1. Nici un fel de senzaii erotice subiective (ori considerabil diminuate), n dispreul
unei excitaii si orgasm, de altfel normale.
2. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o disfunc ie
sexual, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei
condiii medicale generale sau este indus de o substan.
Parafiliile
Elementele eseniale ale unei parafilii le constituie fanteziile excitante s exual
intense, recurente si impulsiunile sexuale sau comportamentele care implic n
general 1) obiecte nonumane, 2) suferina sau umilirea subiectului sau a
partenerului acestuia sau 3) copii ori alte persoane care nu consimt, care survin
pentru o perioad de cel puin 6 luni (criteriul A). Pentru unii indivizi, fanteziile
sau stimulii parafilici sunt obligatorii pentru excitaia erotic si sunt totdeauna
inclui n activitatea sexual, n alte cazuri, preferinele parafilice survin numai
episodic (de ex., n cursul perioadelor de stres), n timp ce alte ori persoana este
capabil s funcioneze sexual fr fantezii sau stimuli parafilici. Pentru pedofilie,
voyeurism, exhibiionism si frotteurism, diagnosticul este pus dac persoana a
acionat conform acestor pulsiuni sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o
detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru sadismul sexual,
diagnosticul este pus dac persoana a acionat conform acestor pulsiuni cu o
persoan care nu consimte sau aceste pulsiuni, fantezii sexuale sau comportamente
cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru restul parafiliilor,
diagnosticul este pus dac comportamentul, pulsiunile sau fanteziile sexuale
cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul B).
Se poate trece la realizarea imageriei parafilice cu un partener care nu consimte,
ntr-un mod care poate fi injurios pentru partener (ca n sadismul sexual sau n
pedofilie). Individul poate fi subiect de arestare si ncarcerare. Ofensele sexuale
contra copiilor constituie un procent semnificativ din toate actele sexuale
infracionale raportate, iar indivizii cu exhibiionism, pedofilie si voyeurism
constituie majoritatea ofensatorilor sexuali arestai, n unele situaii, trecerea la
realizarea imageriei parafilice poate duce la autovtmare (ca n masochismul
sexual). Relaiile sociale si sexuale pot suferi, dac alii consider comportamentul
sexual insolit ruino s sau repugnant, sau dac partenerul sexual al individului
refuz s coopereze la preferinele sexuale insolite, n unele cazuri,
comportamentul insolit (de ex., actele exhibiioniste sau colectarea de obiecte feti)
poate deveni activitatea sexual major din viaa individului. Aceti indivizi se
adreseaz rar din proprie iniiativ, de regul intrnd n atenia specialitilor n
sntate mental, numai cnd comportamentul lor i aduce n conflict cu partenerii
sexuali sau cu societatea.
Parafiliile
567
Parafiliile descrise aici sunt condiii care au fost identificate ca atare n

clasificrile anterioare. Ele includ exhibiionismul (expunerea organelor genitale),
fetiismul (uzul de obiecte inerte), frotteurismul (atingerea si frecarea de o persoan
care nu consimte), pedofilia (centrarea pe copii prepubertari), masochismul sexual (a
fi umilit sau a fi fcut s sufere), sadismul sexual (provocarea de umilire i suferin),
fetiismul transvestic (travestirea) i voyeurismul (observarea activitii sexu ale).
Categoria rezidual de parafilie fr alt specificaie, include alte parafilii care sunt
mai puin frecvent ntlnite. Nu rar, indivizii au mai mult dect o singur parafilie.
Indivizii cu parafilie se difereniaz pe baza f ocalizrii parafilice caracteristice.
Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru mai mult
dect o singur parafilie, trebuie diagnosticate toate. Codul si termenii diagnostici
sunt urmtorii: 302.4 Exhibiionism, 302.81 Feti ism, 302.89 Frotteurism, 302.2
Pedofilie, 302.83 Masochism sexual, 302.84 Sadism sexual, 302.3 Fetiism
transvestic, 302.82 Voyeurism, i 302.9 Parafilie fr alt specificaie.

Elemente descriptive i tulburri mentale asoci ate. Stimulul preferat, chiar n
cadrul unei parafilii anumite, poate fi extrem de specific. Indivizii care nu au un
partener consentiv cu care s treac la realizarea fanteziilor lor pot recurge la serviciile
prostituatelor sau i pot realiza fanteziile cu persoane care se opun. Indivizii cu
parafiliile i pot alege o ocupaie, dezvolta un hobby sau se pot oferi s ndeplineasc
o activitate care-i aduce n contact cu stimulul dorit (de ex., vnztori de pantofi sau
de lenjerie de dam [fetiism], lucrul cu copii [pedofilie], conducerea unei ambulane
[sadism sexual]). Ei pot, n mod selectiv, vedea, citi, procura sau colecta fotografii,
filme si descrieri textuale care sunt centrate pe tipul lor preferat de stimul parafilie.
Muli indivizi cu aceste tulburri afirm c comportamentul nu le cauzeaz nici un fel
de detres i c singura Jor problem o constituie disfuncia social ca rezultat al
reaciei altora la comportamentul lor. Alii relateaz un sentiment de culp extrem, de
ruine si depresie pentru faptul de a se fi angajat ntr -o activitate sexual care este
inacceptabil social sau pe care ei o consider drept imoral. Adesea exist o
deteriorare n capacitatea pentru o activitate sexual afectuoas, reciproc, i pot fi
prezente disfuncii sexuale. Perturbrile de personalitate sunt, de asemenea, frecvente
i pot fi suficient de severe pentru a justifica un diagnostic de tulburare de
personalitate. La indivizii cu parafilii pot apare simptome de depresie, acestea putnd
fi nsoite de o cretere n frecvena i intensitatea comportamentului parafilie.
Date de laborator asociate. Pletismografia penian a fost utilizat, n condiii de
cercetare, pentru a evalua diversele parafilii prin msurarea excitaiei sexuale a
individului ca rspuns la stimul i vizuali i auditivi. Fiabilitatea si validitatea acestui
procedeu n evaluarea clinic nu a fost bine stabilit, iar experiena clinic sugereaz
c subiecii pot simula rspunsurile prin manipularea imaginilor mentale.
Condiii medicale generale asociat e. Frecvent, contactul sexual neprotejat
poate duce la o infecie sau la transmiterea unei maladii transmise sexual.
Comportamentele sadice sau masochiste pot duce la vtmri, mergnd ca
importan de la minore pn la a pune n pericol viaa.
568

Diagnosticul parafiliilor pe seciune transversal prin diverse culturi sau religii
este complicat de faptul c, ceea ce este considerat deviant ntr -un mediu cultural
poate fi mai acceptabil n alt mediu. Cu excepia masochismului sexual, n care rata
sexului este estimat a fi de 20 de brbai la fiecare femeie, celelalte parafilii nu sunt
aproape niciodat diagnosticate la femei, dei au fost descrise cteva cazuri.
Prevalent
Dei parafiliile sunt rar diagnosticate n unitile clinice generale, marea pia
comercial de pornografie si accesorii parafilice sugereaz c prevalenta sa n
comunitate este posibil s fie mai mare. Cazurile cel mai frecvent prezente n clinicile
specializate n tratamentul parafiliilor sunt reprezentate de pedofilie, voyeurism si
exhibiionism. Masochismul si sadismul sexual sunt ntlnite foarte rar.
Aproximativ jumtate dintre indivizii cu parafilii ntlnii n clinic sunt cstorii.
Evoluie
Unele din fanteziile si comportamentele asociate cu parafiliile pot ncepe n
copilrie sau precoce n adolescen, ns devin mai bine definite si elaborate n
cursul adolescenei si nceputul perioadei adulte. Elaborarea si revizuirea
fanteziilor parafilice poate continua de -a lungul ntregii viei a individului. Prin
definiie, fanteziile i pulsiunile asociate cu aceste tulburri sunt recurente. Muli
indivizi relateaz c fanteziile sunt totdeauna prezente, dar c exist perioade de
timp cnd frecvena fanteziilor si intensitatea pulsiunilor variaz considerabil.
Tulburrile tind a fi cronice si s dureze toat viaa, dar att fanteziile, ct si
comportamentele diminua adesea cu avansarea n etate la aduli. Comportamentele
se pot intensifica drept rspu ns la stresori psihosociali, n relaie cu alte tulburri
mentale ori cu creterea oportunitilor de a se angaja n parafilie.
O parafilie trebuie s fie distins de uzul nonpatologic de fantezii sexuale,
comportamente sau obiecte d rept stimul pentru excitaia sexual la indivizii fr
parafilie. Fanteziile, comportamentele sau obiectele sunt parafilice numai cnd duc
la o detres sau deteriorare semnificativ clinic (de ex., sunt obligatorii, duc la
disfuncie sexual, necesit part iciparea de indivizi care nu consimt, duc la
complicaii legale, interfereaz cu relaiile sociale).
n retardarea mental, demen, modificarea de personalitate datorat unei
condiii medicale generale, intoxicaia cu o substan, episodul maniacal sau
schizofrenie, poate exista o reducere a judecii, a aptitudinilor sociale sau a
controlului impulsului care, n rare cazuri, pot duce la un comportament sexual
insolit. Acesta poate fi distins de o parafilie prin faptul c comportamentul
insolit nu este pat ternul preferat sau obligatoriu al individului, simptomele
sexuale survenind exclusiv n cursul acestor tulburri mentale, iar actele sexuale
insolite tind a fi mai curnd izolate dect recurente i debuteaz de regul la o
etate mai avansat.
Parafiliile individuale pot fi distinse pe baza diferenelor n centrarea parafilic
caracteristic. Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru
569
302.4 Exhibiionismul
mai mult dect o parafilie, pot fi diagnosticate toate. Exhib iionismul trebuie s fie
distins de urinatul n public, care este oferit uneori drept explicaie pentru acest
comportament. Fetiismul si fetiismul transvestic comport adesea, ambele,
articole de mbrcminte feminin, n fetiism, focarul excitaiei se xuale l
constituie articolele de mbrcminte n sine (de ex., chiloii), pe cnd n fetiismul
transvestic excitaia sexual provine din actul travestirii. Travestirea, care este
prezent n fetiismul transvestic, poate fi prezent si -n masochismul sexual, n
masochismul sexual, umilirea de a fi forat s se travesteasc este cea care este
excitant sexual si nu articolele de mbrcminte n sine.
Travestirea poate fi asociat cu disforie sexual. Dac este prezent o oarecare
disforie sexual, dar nu su nt satisfcute complet criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual, diagnosticul este cel de fetiism transvestic, cu disforie sexual.
Indivizii trebuie s primeasc diagnosticul adiional de tulburare de identitate
sexual, dac tabloul lor clinic satisface complet criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual.
302.4 Exhibiionismul
Focalizarea parafilic n exhibiionism implic expunerea organelor genitale
proprii unui strin. Uneori individul se masturbeaz n timp ce se exhib (sau n
timp ce i imagineaz c se exhib). Dac persoana trece la realizarea acestor
pulsiuni, nu exist n general nici o tentativ de activitate sexual ulterioar cu
strinul, n unele cazuri, individul este contient de faptul c dorete s surprind
sau s ocheze observatorul, n alte cazuri, individul are fantezia excitant sexual,
c observatorul se va excita i el sexual. Debutul survine de regul nainte de etatea
de 18 ani, ns poate avea loc si la o etate mai avansat. La grupele de indivizi n
etate sunt fcute mai puine arestri, ceea ce poate sugera c aceast condiie devine
mai puin sever dup etatea de 40 de ani.
Criteriile de diagnostic pentru 302.4 Exhibiionism

A. n decursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual,
intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd
expunerea organelor genitale proprii unui strin insuspectant.
B. Persoana a acionat, conform acestor pulsiuni sexuale, ori pulsiunile sau
fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal
marcat.
302.81 Fetiismul
Focalizarea parafilic n fetiism implic utilizarea de obiecte inerte (fetiuri").
Printre cele mai frecvente obiecte feti se afl chiloii de dam, sutienele, ciorapii,
pantofii, cizmele sau alte articole de mbrcminte. Persoana cu fetiism se
masturbeaz frecvent n timp ce poart, mngie sau miroase obiectul feti, ori
poate cere partenerei sexuale s mbrace obiectul n timpul raporturilor sexuale. De
570
Tulburrile Sexuale i de Identita te Sexual
regul, fetiul este cerut sau intens preferat pentru excitaia sexual, n absena sa
putnd exista disfuncie erectil la brbai. Aceast parafilie nu este diagnosticat,
cnd fetiurile sunt limitate la articole de mbrcminte feminin uti lizate n
travestire, ca n fetiismul transvestic, sau cnd obiectul este stimulant genital,
pentru c el a fost destinat acestui scop (de ex., un vibrator). De regul parafilia
ncepe n adolescen, dei fetiul se poate s fi fost nzestrat cu o semnif icaie
special precoce n copilrie. Odat instalat, fetiismul tinde a fi cronic.
Criteriile de diagnostic pentru 302.81 Fetiism

A. n decursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual
intense, recurente, pulsiuni sexuale sau compoTt amente implicnd uzul
unor obiecte inerte (de ex., lenjerie feminin).
B. Fanteziile, pulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres sau
domenii importante de funciona re.
C. Obiectele feti nu sunt limitate la articole de mbrcminte feminin
utilizate n travestire (ca n fetiismul transvestic) sau la instrumente
destinate stimulrii genitale tactile (de ex., un vibrator).
302.89 Frotteurismul
Focalizarea parafilic a frotteurismului implic atingerea si frecarea de o
persoan care nu consimte. Comportamentul survine de regul n locuri
aglomerate, din care individul poate scpa uor de arestare (de ex., pe trotuare
aglomerate sau n vehiculele de transport public). El i freac organele genitale de
coapsele sau fesele victimei sau i mngie organele genitale ori snii cu minile, n
timp ce face aceasta, el i imagineaz de regul o relaie afectuoas, exclusiv, cu
victima. El recunoate ns c, pentru a evita o posibil urmrire, el trebuie s scape
detectrii dup atingerea victimei sale. De regul parafilia ncepe n adolescen.
Cele mai multe acte de frotaj survin cnd persoana este n etate de 15 -25 de ani,
dup care apare un declin gradual n fre cven.
Criteriile de diagnostic pentru 302.89 Frotteurism

A. n cursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense,
recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd atingerea sau
frecarea de o persoan care nu consimte.
B. Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale, ori pulsiunile sau
fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat.
570
regul, fetiul este cerut sau intens preferat pe ntru excitaia sexual, n absena sa
putnd exista disfuncie erectil la brbai. Aceast parafilie nu este diagnosticat,
cnd fetiurile sunt limitate la articole de mbrcminte feminin utilizate n
travestire, ca n fetiismul transvestic, sau cnd obiectul este stimulant genital,
pentru c el a fost destinat acestui scop (de ex., un vibrator). De regul parafilia
ncepe n adolescen, dei fetiul se poate s fi fost nzestrat cu o semnificaie
special precoce n copilrie. Odat instalat, fetiis mul tinde a fi cronic.
Criteriile de diagnostic pentru 302.81 Fetiism

A. n decursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual
intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd uzul
unor obiecte inerte (de ex., lenjerie f eminin).
domenii importante de funcionare.
C. Obiectele feti nu sunt limitate la articole de mbr cminte feminin
utilizate n travestire (ca n fetiismul transvestic) sau la instrumente
destinate stimulrii genitale tactile (de ex., un vibrator).
302.89 Frotteurismul
Focalizarea parafilic a frotteurismului implic atingerea i frecarea de o
persoan care nu consimte. Comportamentul survine de regul n locuri
aglomerate, din care individul poate scpa uor de arestare (de ex., pe trotuare
aglomerate sau n vehiculele de transport public). El i freac organele genitale de
coapsele sau fesele victimei sau i mngie organele genitale ori snii cu minile, n
timp ce face aceasta, el -i imagineaz de regul o relaie afectuoas, exclusiv, cu
victima. El recunoate ns c, pentru a evita o posibil urmrire, el trebuie s scape
detectrii dup atingerea victimei sale. De regul parafilia ncepe n adolescen.
Cele mai multe acte de frotaj survin cnd persoana este n etate de 15 -25 de ani,
dup care apare un declin gradual n frecven.
Criteriile de diagnostic pentru 302.89 Frotteurism

recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd atingerea sau
frecarea de o persoan care nu consimte.
B. Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale, ori p ulsiunile sau
fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat.
571
302.2 Pedofilia
302.2 Pedofilia
Focalizarea parafilic a pedofiliei implic activitatea sexual cu un copil
prepubertar (n general, n etate de 13 ani sa u mai mic). Individul cu pedofilie
trebuie s fie n etate de 16 ani sau mai mult, si cu cel puin 5 ani mai n etate dect
copilul. Pentru indivizii n ultima parte a adolescenei cu pedofilie, nu este
specificat o diferen de etate precis si trebuie f cut uz de judecata clinic, fiind
luat n consideraie, att maturitatea sexual a copilului, ct si diferena de etate.
Indivizii cu pedofilie relateaz n general o atracie fa de copii de o anumit grup
de etate. Unii indivizi prefer brbaii, al ii femeile, iar alii sunt excitai, att de
brbai, ct si de femei. Cei atrai de femei prefer de regul fetele n etate de 8 pn
la 10 ani, pe cnd cei atrai de brbai prefer bieii ceva mai mari. Pedofilia,
implicnd victime feminine, este rapor tat mai frecvent dect cea implicnd
victime masculine. Unii indivizi cu pedofilie sunt atrai sexual numai de copii (tip
exclusiv), n timp ce alii sunt atrai uneori i de aduli (tip nonexclusiv). Indivizii
cu pedofilie, care acioneaz conform pulsiu nilor lor cu copii, i pot limita
activitatea la dezbrcarea i privirea copilului, exhibarea lor nii, masturbarea n
prezena copilului sau atingerea si mngierea tandr a acestuia. Alii, ns,
practic felatia sau cuninlincia asupra copilului sau penetreaz vaginul fetiei,
gura sau anusul cu degetele lor, cu obiecte strine sau cu penisul i utilizeaz
diverse grade de for pentru a face aa ceva. Aceste activiti sunt explicate
frecvent cu scuze sau raionalizri, cum c ele au valoare educati v" pentru copil
si c acesta obine plcere sexual" din ele ori c copilul a fost provocator sexual"
teme care sunt, de asemenea, comune n pornografia pedofilic. Din cauza
naturii egosintonice a pedofiliei, muli indivizi cu fantezii, pulsiuni sau
comportamente pedofilice nu experienteaz o detres semnificativ. Este important
de neles c experientarea detresei n legtur cu faptul de a avea fantezii, pulsiuni
sau comportamente nu este necesar pentru diagnosticul de pedofilie. Indivizii
care au un pattern de excitaie pedofilic si acioneaz conform acestor fantezii sau
pulsiuni cu un copil sunt desemnai pentru diagnosticul de pedofilie.
Indivizii i pot limita activitile la proprii lor copii, la copiii vitregi ori rude, sau
pot victimiza copii din afara familiei lor. Unii indivizi cu pedofilie amenin copilul
spre a preveni denunarea. Alii, n special cei care victimizeaz copii frecvent,
elaboreaz tehnici complicate pentru a avea acces la copii, tehnici care pot include
ctigarea ncrederii mamei copilului, cstorirea cu o femeie cu un copil atrgtor,
comercializarea de copii cu ali indivizi cu pedofilie sau, n rare cazuri, iau n
custodie copii din rile neindustrializate ori rpesc copii de la strini. Cu excepia
cazurilor n care tulburarea este asociat cu sadismul sexual, persoana poate fi
atent la necesitile copilului, n scopul ctigrii afeciunii, interesului i loialitii
copilului i spre a preveni relatarea de ctre copil a activitii sexuale. Tulburarea
ncepe de regul n adolescen, dei unii indivizi cu pedofilie relateaz c ei nu au
fost excitai de copii dect pn la o etate medie. Frecvena comportamentului
pedofilie fluctueaz cu stresul psihosocial. Evoluia este de regul cronic, n
special la cei atrai de brbai. Rata recidivismului pentru indivizii cu pedofilie
implicnd preferina pentru biei este de aproximativ dou ori mai mare dect rata
celor care prefer fetele.
572
Criteriile de diagnostic p entru 302.2 Pedofilie

recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd activitatea
sexual cu un copil sau cu copii prepubertari (n general n etate de 13 ani
sau mai mici).
B. Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale, sau pulsiunile sau fan
teziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat.
C. Persoana este n etate de cel puin 16 ani si cu cel puin 5 ani mai mare dect
copilul sau copii de la criteriul A.
Not: A nu se include un individ n ultima parte a adolescenei implicat ntr -o
relaie sexual care continu cu un altul (alta) n etate de 12 -13 ani.
De specificat dac:
Atras sexual de brbai Atras
sexual de femei Atras sexual de
ambele sexe
De specificat dac:
Limitat la incest
Tip exclusiv (atras numai de copii) Tip
nonexclusiv
302.83 Masochismul Sexual

Focalizarea parafilic a masochismului sexual implic actul (real, nu simulat) de
a fi umilit, btut, legat sau fcut s sufere n alt mod. Unii indivizi sufer din cauza
fanteziilor lor masochiste care pot fi invocate n cursul actului sexual sau al
masturbrii, dar nu realizate n alt mod. n astfel de cazuri, fanteziile masochiste
implic de regul faptul de a fi violat n timp ce este inut sau legat de alii, astfel c
nu exist nici o posibilitate de scpare. Alii trec ei nii la realizarea pulsiunilor lor
sexuale masochiste (de ex., se neap cu ace, i aplic ocuri electrice sau se
automutileaz) ori mpreun cu un partener. Actele masochiste care pot fi observate
cu un partener includ contenia (servitute corporal), legatul la ochi (servitute
senzorial), btutul cu rriaiul (paddling), btutul cu palma peste fese (spanking),
biciuitul, btutul (beating), ocurile electrice, tiatul, nepatul i strpunsul"
(infibulaia) i umilirea (de ex., a se urina sau defeca pe el, a fi forat s se trasc i
s latre ca un cine ori s fie expus unor maltratri verbale). Poate fi observat
travestirea forat pentru asociaiile sale umilitoare. Individul poate avea dorina de
a fi tratat ca un copil neajutorat i nfat n scutece (infantilism"). O form extrem
de periculoas de masochism sexual, numit hipoxifilie", implic excitaia sexual
prin deprivarea de oxigen, obinut cu ajutorul unei compresiuni toracice, la,
ligaturi, pungi de plastic, mti, ori chimic (adesea un nitrit volatil care produce o
reducere temporar a oxigenrii creierului prin vasodilataie periferic). Activitile
prin deprivarea de oxigen pot fi angajate de unul singur sau cu un partener. Din
302.84 Sadismul sexual
573
cauza funcionrii defectuoase a echipamentului, pot apare uneori erori n plasarea

laului sau ligaturii ori alte erori sau mori accidental e. Date din Statele Unite,
Anglia, Australia si Canada indic faptul c n fiecare an sunt detectate si raportate
unul sau dou decese cauzate de hipoxifilie la un milion de indivizi. Unii brbai cu
masochism sexual pot avea si fetiism, fetiism transves tic sau sadism sexual. Este
posibil ca fanteziile masochiste s fie prezente din copilrie. Etatea la care ncep
activitile masochiste cu un partener este variabil, ns se situeaz frecvent la
nceputul perioadei adulte. Masochismul sexual este de regu l cronic, persoana
tinznd s repete acelai act masochist. Unii indivizi cu masochism sexual se pot
angaja n acte masochiste, fr a creste vulnerabilitatea eventual a actelor lor. Alii,
ns, cresc severitatea actelor masochiste cu timpul sau n curs ul perioadelor de
stres, ceea ce poate duce eventual la vtmri grave sau chiar la moarte.
Criteriile de diagnostic pentru 302.83 Masochismul Sexual

recurente, pulsiuni se xuale sau comportamente implicnd actul (real, nu
simulat) de a fi umilit, btut, legat sau fcut s sufere n alt mod.
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profes ional sau n alte
arii importante de funcionare.
302.84 Sadismul sexual

Focalizarea parafilic a sadismului sexual implica acte (reale, nu simulate) prin
care individul obine excitaie sexual din suferina psihologic sau fizic (inclusiv
umilirea) victimei. Unii indivizi cu aceast parafilie sunt deranjai de fanteziile lor
sadice, care pot fi invocate n cursul activitii lor sexuale, dar nu acioneaz n nici
un mod conform lor; n astfel de cazuri fanteziile sadice implic faptul de a avea un
control complet asupra victimei, care este terifiat de anticiparea actului sadic
iminent. Alii acioneaz conform pulsiunilor sexuale sadice cu un partener care
consimte (care poate avea masochism sexual), care dorete s sufere durere sau
umilire, n fine, alii cu sadism sexual, acioneaz conform pulsiunilor lor sexuale
cu victime care nu consimt, n toate aceste cazuri, suferina victimei este cea care
este excitant sexual. Fanteziile sau actele sadice pot implica activiti care
comport dominarea persoan ei respective asupra victimei (de ex., forarea victimei
s se trasc ori inerea victimei ntr -o cuc). Ele pot implica, de asemenea,
contenia, legarea la ochi, btutul cu maiul, btutul cu palma peste fese, biciuitul,
nepatul, btutul, arsul, ocuri le electrice, violul, tiatul, strpunsul, strangularea,
tortura, mutilarea sau uciderea. Este posibil ca fanteziile sexuale sadice s fie
prezente din copilrie. Etatea la debutul activitilor sadice este variabil, dar de
regul acestea survin la ncepu tul perioadei adulte. Sadismul sexual este de regul
cronic. Cnd sadismul sexual este practicat cu parteneri care nu consimt, este
posibil ca activitatea s fie repetat pn cnd persoana cu sadism sexual este
prins. Unii indivizi cu sadism sexual se po t angaja n acte sadice pentru muli ani,
fr necesitatea de a crete potenialul de producere a unei vtmri corporale
574
grave. De regul, ns, severitatea actelor sadice creste cu timpul. Cnd sadis mul
sexual este sever, si n special cnd acesta este asociat cu tulburarea de personalitate
antisocial, indivizii cu sadism sexual i pot vtma grav sau ucide victimele.
Criteriile de diagnostic pentru 302.84 Sadismul Sexual

recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd acte (reale, nu
simulate) n care suferina psihic sau fizic a victimei (inclusiv umilirea) este
excitant sexual pentru persoan.
B. Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale cu o persoan care nu
consimte, sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau
dificultate interpersonal marcat.
302.3 Fetiismul Transvestic

Focalizarea parafilic a fetiismului transvestic im plic travestirea de ctre un
brbat n mbrcminte de femeie, n multe sau n cele mai multe cazuri, excitaia
sexual este produs de gndul sau de imaginea acompaniant a persoanei ca femeie
(denumit "autoginefilie"). Aceste imagini pot merge de la a fi o femeie cu organe
genitale feminine pn la a se vedea pe sine mbrcat complet ca femeie, fr o atenie
real pentru organele genitale. Articolele de mbrcminte feminine sunt excitante n
special ca simboluri ale feminitii individului si nu ca fe tiuri cu proprieti obiective
specifice (de ex., obiectele fcute din cauciuc). De regul, brbatul cu fetiism
transvestic ine o colecie .de mbrcminte feminin pe care o utilizeaz intermitent
pentru travestire. Aceast tulburare a fost descris nu mai la brbaii heterosexuali.
Fetiismul transvestic nu este diagnosticat cnd travestirea survine exclusiv n cursul
tulburrii de identitate sexual. Fenomenele transvestice merg de la mbrcarea
solitar, ocazional, de mbrcminte feminin pn la im plicarea ntr-o subcultur
transvestic. Unii brbai poart un singur articol de mbrcminte feminin (de ex.,
chiloi sau galanterie de dam) sub mbrcmintea lor masculin. Ali brbai cu
fetiism transvestic se mbrac complet ca femei si se machiaz . Gradul la care
individul travestit pare a fi cu adevrat femeie, variaz n funcie de manierisme,
habitus corporal i aptitudinea de a se travesti. Cnd nu este travestit, brbatul cu
fetiism transvestic nu este de regul cu nimic ieit din comun, mas culin. Dei
preferina sa fundamental este heterosexual, el tinde a avea puine partenere
sexuale i se poate angaja n acte homosexuale ocazionale. Un element asociat poate
fi prezena masochismului sexual. Tulburarea ncepe de regul cu travestire n
copilrie sau de timpuriu n adolescen, n multe cazuri, travestirea nu este fcut n
public pn n perioada adult. Experiena iniial poate implica travestirea parial
sau total; travestirea parial poate progresa adesea n una total. Un articol de
mbrcminte favorit poate deveni erotic n sine i poate fi utilizat n mod uzual, mai
nti n masturbare i mai trziu n actul sexual. La unii indivizi, motivaia pentru
travestire se poate schimba n decursul timpului, temporar sau permanent, pe
msur ce excitaia sexual, ca rspuns la travestire, diminua sau dispare, n astfel de
575
302.82 Voyeurismul
cazuri, travestirea devine un antidot pentru anxietate sau depresie sau contribuie la
un sentiment de pace si de calm. La ali indivizi, disfor ia sexual poate apare n
special n situaii de stres, cu sau fr simptome de depresie. Pentru un mic numr de
indivizi, disforia sexuala devine o parte stabil a tabloului clinic si este nsoit de
dorina de a se mbrca si de a tri permanent ca feme ie si caut reatribuire sexual
hormonal sau chirurgical. Indivizii cu fetiism transvestic solicit adesea tratament
cnd apare disforia sexuala. Subtipul cu disforie sexuala" este prevzut pentru a
permite clinicianului s noteze disforia sexuala ca p arte a fetiismului transvestic.

302.3 Fetiismul Transvestic
A. n decursul unei perioade de cel puin 6 luni, la un brbat heterosexual, fan
tezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comporta
mente implicnd travestirea.
B. Fanteziile, pulsiunile sexuale sau comportamentele cauzeaz o detres sau
domenii importante de funcionare.
De specificat dac:
Cu disforie sexual: dac persoana are un discomfort persistent n legtur

cu identitatea sau rolul sexului.
302.82 Voyeurismul
Focalizarea parafilic a voyeurismului implic actul privirii unor indivizi care
nu-i dau seama c sunt privii, de regul strini, care sunt nuzi, n procesul
dezbrcrii ori angajai n activitate sexual. Actul privitului (peeping") este
efectuat n scopul obinerii excitaiei sexuale si, n general, nu este avut n vedere
activitatea sexual cu persoanele observate. Orgasmul, produs de regul prin
masturbare, poate surveni n cursul activitii voyeuristice ori, mai trziu, ca
rspuns la amintirea a ceea ce individul a fost martor. Adesea, aceti indivizi au
fantezia de a avea o experien sexual cu persoana observat, ns n realitate
aceasta survine rar. n forma sa sever, scoptofilia (peepingul") constituie forma
exclusiv de activitate sexual. Debutul comportamentului voyeuristic are loc de
regul nainte de etatea de 15 ani. Evoluia tinde a fi cronic.
Criteriile de diagnostic pentru 302.8 2 Voyeurism

recurente.pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd actul observrii
unei persoane care nu suspecteaz nimic si care este nud, n curs de
dezbrcare sau n activitate sexual .
B. Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale, sau pulsiunile sau
fanteziile sexuale cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat .
576
302.9 Parafilie Fr Alt S pecificaie

Aceast categorie este inclus pentru a codifica parafiliile care nu satisfac
criteriile pentru nici una dintre categoriile specifice. Exemplele includ, dar nu sunt
limitate la acestea, scatologia telefonic (apeluri telefonice obscene), necrof ilia
(cadavre), parialismul (focalizarea exclusiv pe o parte a corpului), zoofilia
(animale), coprofilia (fecale), clismafilia (clism), urofilia (urin).
Tulburrile de Identitate Sexual

Tulburarea de Identitate Sexual
Exist dou componente ale tulburrii de identitate sexual, ambele trebuind s fie
prezente pentru a pune diagnosticul. Trebuie s existe proba unei identificri
puternice si persistente cu sexul opus, care este dorina de a fi ori insistena subiectului
c este de cellalt sex (criteriul A). Aceast identificare cu sexul opus trebuie s nu fie
doar o dorin de vreunul din avantajele culturale percepute din faptul de a fi sexul
opus. Trebuie, de asemenea, s existe proba unui disconfort persistent n legtur cu
propriul sex atribuit ori un sentiment de inadecvare n rolul genului acelui sex
(criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac individul are o condiie intersexual
somatic concomitent (de ex., sindrom de insensibilitate androgen parial sau
hiperplazie suprarenal congenital) (criteriul C). Pentru a pune diagnosticul, trebuie
s existe proba unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul D).
La biei, identificarea cu sexul opus se manifest printr -o preocupare marcata
pentru activiti tradiional feminine. Ei pot avea preferina pentru mbrcarea cu
articole de vestimentaie feminin, sau i pot improviza astfel de articole din
materiale disponibile cnd artic olele originale nu sunt accesibile. Prosoape, sorturi,
fulare sunt utilizate adesea pentru a reprezenta prul lung sau fustele. Exist o
atracie puternic pentru jocurile si distraciile fetelor. Lor le place n special s se
joace de-a casa", s deseneze tablouri de fete si prinese frumoase i s priveasc la
televizor sau la video personajele lor feminine favorite. Ppuile de serie de tip
feminin, ca Brbie, sunt adesea jucriile lor favorite, iar fetele, partenerii lor de joc
preferai. Cnd se joac de-a casa", aceti biei joac rolul personajelor feminine, cel
mai frecvent roluri de mam" si adesea sunt foarte preocupai de personaje feminine
imaginare. Ei evit jocurile cu nvlmeal i sporturile competitive i sunt puin
interesai de autoturisme si de camioane sau de alte jucrii nonagresive, dar tipic
bieeti, i pot exprima dorina de a fi fat si afirm c atunci cnd vor creste mari,
vor fi femeie. Pot insista s se aeze spre a urina i pretind c nu au penis, prin
presarea acestuia ntre picioare. Mai rar, bieii cu tulburare de identitate sexual pot
afirma c ei i gsesc penisul sau testicolele dezgusttoare, c ei doresc s le nlture
ori c ei au, sau c doresc s aib vagin.
Fetele cu tulburarea de identitate sexual prezin t reacii negative intense la
dorinele sau ncercrile prinilor de a le face s poarte rochie sau alte articole de
577
mbrcminte feminin. Unele pot refuza s mearg la scoal sau s participe la

evenimentele sociale, unde poate fi cerut o astfel de vestimentaie. Ele prefer
mbrcmintea bieeasc si prul scurt, si adesea sunt identificate n mod eronat
de ctre strini ca biei, si pot cere s fie chemate cu nume de biat. Eroii fanteziilor
lor sunt cel mai adesea personaje masculine puternice precum Hatman sau
Superman. Aceste fete prefer bieii ca parteneri de joc, cu care au preocupri
comune referitoare la sport, jocurile cu nvlmeal si jocurile tradiional bieeti.
Manifest puin interes pentru ppui, pentru orice form de mbrcminte
feminin ori activitate de joc n care s dein rolul de femeie. O fat cu aceast
tulburare poate, ocazional, refuza s urineze n poziie aezat. Ea poate susine c
are, sau c-i va crete penis i poate susine c nu dorete s-i cresc snii sau s aib
menstre. Poate susine c, atunci cnd va crete, va fi brbat. Tipic, astfel de fete
prezint o identificare marcat cu sexul opus n rolurile din jocuri, n vise si fantezii.
Adulii cu tulburare de identi tate sexual sunt preocupai de dorina lor de a tri
ca membru al celuilalt sex. Aceast preocupare se poate manifesta ca o dorin
intens de a adopta rolul social al celuilalt sex sau de a cpta aspectul fizic al
celuilalt sex prin manipulare hormonal sau chirurgical. Adulii cu aceast
tulburare nu se simt bine cnd sunt considerai sau funcioneaz n societate ca
membri ai sexului atribuit lor. n grade variabile, ei adopt comportamentul,
mbrcmintea si manierele celuilalt sex. n particular, ac eti indivizi pot pierde
mult timp cu travestirea i cu aranjarea inutei, pentru a pare de cellalt sex. Muli
ncearc s treac i n public ca fiind de cellalt sex. Prin travestire i tratament
hormonal (iar pentru brbai, electrolizisul), muli indi vizi cu aceast tulburare pot
trece n mod convingtor ca aparinnd celuilalt sex. Activitatea sexual a acestor
indivizi cu parteneri de acelai sex este n general marcat de preferina ca
partenerii lor s nu le vad niciodat organele genitale si nici s li le ating. Pentru
unii brbai, care se manifest mai trziu n via (adesea dup cstorie),
activitatea sexual cu o femeie este acompaniat de fantezia de a fi amante lesbiene
sau c partenera sa este brbat, iar el este femeie.
La adolesceni, elementele clinice pot aminti, fie pe cele ale copiilor, fie pe cele ale
adulilor, n funcie de nivelul de dezvoltare al individului, iar criteriile trebuie s fie
aplicate corespunztor. La un adolescent mai tnr, poate fi mai dificil s se ajung
la un diagnostic corect din cauza prudenei subiectului. Aceasta poate fi crescut,
dac adolescentul se simte ambivalent n legtur cu identificarea cu sexul opus sau
simte c aceasta este inacceptabil pentru familie. Adolescentul poate fi adus la
medic pentru c prinii sau profesorii sunt preocupai de izolarea social sau de
tachinarea i rejecia egalilor, n astfel de cazuri, diagnosticul trebuie s fie rezervat
pentru acei adolesceni care par a fi perfect identificai cu sexul opus n vestimentaia
lor i care se angajeaz n comportamente care sugereaz o identificare semnificativ
cu sexul opus (de ex., rasul pe picioare la brbai). Clarificarea diagnosticului la copii
i la adolesceni poate necesita monitorizare o lung perioad de timp.
Detresa sau incapacitatea la indivizii cu tulburare de identitate sexual se
manifest difereniat de-a lungul ciclului vieii. La copii mai mici, detresa se manifest
printr-o nefericire fi n legtur cu sexul atribuit lor. Preocuparea pentru dorinele
sexului opus interfereaz adesea cu activitile comune. La copiii mai mari,
incapacitatea de a dezvolta relaii i deprinderi corespunztoare etii cu egalii de
acelai sex duc adesea la izolare i detresa, iar unii copii pot refuza s urmeze coala
din cauza ironiilor sau constrngerii de a purta o mbrcminte corespunztoare
sexului atribuit lor. La adolesceni i aduli, preocuparea pentru dorinele sexului opus
578
interfereaz adesea cu activitile uzuale. Dificultile relaionale sunt frecvente, iar

funcionarea la scoal sau la serviciu poate fi deteriorat.
Specificani
Pentru indivizii maturi sexual, pot fi menionai urmtorii specificani pe baza
orientrii sexuale a individului: atras sexual de brbai, atras sexual de femei,
atras sexual de ambele sexe, neatras de nici un sex. Brbaii cu tulburare de
identitate sexual cuprind proporii substaniale din toi cei patru specificani. Cei
care sunt atrai de brbai experienteaz de regul tulburarea ncepnd din
copilrie sau precoce n adolescen, pe cnd brbaii care sunt atrai de femei, de
ambele sexe sau de nici unul, i raporteaz disforia sexual ca ncepnd precoce
sau la mijlocul perioadei adulte. Indivizii care nu sunt atrai de nici un s ex sunt
adesea indivizi izolai cu trsturi schizoide. Practic, toate femeile cu tulburarea de
identitate sexual vor primi acelai specificant atras sexual de femei dei
exist cazuri excepionale implicnd femei care sunt atrase sexual de brbai.
Codul diagnostic atribuit depinde de etatea actual a individului: dac
tulburarea survine n copilrie, este utilizat codul 302.6; pentru un adolescent sau
un adult este utilizat codul 302.85.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Muli indivizi cu
tulburarea de identitate sexual devin izolai social. Izolarea si ostracismul
contribuie la stima de sine sczut si pot duce la aversiune fa de coal sau la
abandonarea scolii. Ostracismu l i ironia egalilor sunt consecine extrem de
comune pentru bieii cu aceast tulburare. Bieii cu tulburare de identitate
sexual prezint adesea maniere i patternuri de vorbire feminine.
Perturbarea poate fi att de pervasiv, c viaa mental a unor indivizi se nvrte
numai n jurul acelor activiti care uureaz detresa sexual. Ei sunt preocupai
adesea de aspect, n special la nceputul tranziiei spre trirea n rolul sexului opus.
Relaiile cu unul sau cu ambii prini pot fi, de asemenea, ser ios deteriorate. Unii
brbai cu tulburare de identitate sexual recurg la autotratament cu hormoni si,
mai rar, i practic autocastrare sau penectomie. n mediul urban n special, unii
brbai cu tulburarea se pot angaja n prostituie, ceea ce i plase az pe treapta unui
risc crescut pentru infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Tentativele de
suicid si tulburrile n legtur cu o substan sunt asociate frecvent.
Copiii cu tulburare de identitate sexual pot manifesta, ca fiind coexistente,
anxietate de separare, anxietate generalizat si simptome depresive. Adolescenii
sunt extrem de expui riscului de depresie, ideaie suicidar i tentative de suicid.
La aduli, pot fi prezente simptome anxioase i depresive, n eantioanele clinice,
tulburrile de personalitate asociate sunt mai frecvente printre brbai dect printre
femei. Brbaii aduli care sunt atrai sexual de femei, att de femei, ct i de brbai
sau nu sunt atrai sexual de nici un sex relateaz un istoric de excitaie sexual
asociat cu gnduri sau imagini de sine ca femeie (numit autoginefilie). n cele mai
multe cazuri, individul ar fi desemnat, cel puin n trecutul su pentru diagnosticul
de fetiism transvestic. In alte cazuri, ns, fantezia favorit a individului
accentueaz atribute feminine, altele dect vestimentaia. Unii brbai, de exemplu,
579
se masturbeaz n timp ce se imagineaz pe ei nii ca femeie nud si se centreaz

pe snii si vulva imaginat; alii se masturbeaz n timp ce se imagineaz pe ei
nii ca angajai n unele activiti tipic feminine, cum ar fi tricotatul.
Date de laborator asociate. Nu exist nici un test diagnostic specific pentru
tulburarea de identitate sexual, n prezena unei examinri somatice nor male,
cariotiparea pentru cromozomii sexuali sau dozarea hormonilor sexuali nu sunt de
regul indicate. Testarea psihologic poate revela identificarea sau patternuri de
comportament transsexuale.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate.
Indivizii cu tulburare de identitate sexual au organe genitale normale (n contrast
cu organele genitale ambigui sau hipogonadismul observat n condiiile
intersexuale somatice). Brbaii adolesceni si aduli cu tulburare de identitate
sexual pot prezenta o mrire a snilor rezultnd din ingestia de hormoni, depilare
prin epilare temporar sau permanent, si alte modificri somatice ca rezultat al
unor proceduri, ca rinoplastia si raderea cartilagiului tiroid (reducerea chirurgical
a mrului lui Adam). Sni deformai sau iritaii la nivelul snilor pot fi vzute la
femeile care poart benzi la nivelul snilor. Complicaiile postchirurgicale la
femeile genetice includ cicatrici notabile ale peretelui anterior al toracelui, iar la
brbaii genetici, stricturi vaginale, fistule rectovaginale, stenoze uretrale si jet
urinar ru orientat. Femeile adulte cu tulburarea de identitate sexual pot avea, cu
o probabilitate mai mare dect cea ateptat, ovare polichistice.
Elemente specifice etii si sexul ui

Femeile cu tulburri de identitate sexual experienteaz n general mai puin
ostracism din cauza interesului pentru sexul opus i pot suferi mai puin din cauza
rejeciei egalilor, cel puin pn la adolescen, n eantioanele clinice de copii,
bieii cu aceast tulburare sunt trimii pentru evaluare mult mai frecvent dect
fetele, n eantioanele clinice de aduli, brbaii sunt de dou, trei ori mai numeroi
dect femeile. La copii, prejudecata trimiterii la medic a bieilor, poate reflecta,
parial, stigmatul mai mare pe care -1 poart comportamentul caracteristic sexului
opus pentru biei dect pentru fete.
Prevalent
Nu exist studii epidemiologice recente care s ofere date despre prevalenta
tulburrii de identitate sexual. Date din rile euro pene mai mici cu acces la
statistica total a populaiei i trimitere la medic, sugereaz c aproximativ l din
30.000 brbai aduli i l din 100.000 femei adulte solicit intervenie chirurgical
pentru schimbarea sexului.
Evoluie
La copiii trimii pentru consult clinic, debutul preocuprilor i activitilor
caracteristice sexului opus are loc de regul ntre etatea de 2 i 4 ani, iar unii prini
relateaz c copilul lor a avut din totdeauna preocupri caracteristice sexului opus.
Numai un foarte mic nu mr de copii cu tulburarea de identitate sexual vor
continua s prezinte simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual, trziu n adolescen sau n perioada adult. De regul, copiii
sunt prezentai la medic n jurul perioadei de mers la scoal, din cauza preocuprii
580
prinilor pentru faptul c, ceea ce ei considerau drept faz", nu pare a fi trecut.

Cei mai muli copii cu tulburare de identitate sexual manifest, cu timpul, din
cauza interveniei prinilor ori a rspunsului din partea egalilor, comportamente
caracteristice sexului opus mai puin evidente. Trziu, n adolescen sau n
perioada adult, aproape trei sferturi dintre bieii care au avut un istoric de
tulburare de identitate sexual n copilrie relateaz o orientare homosexual sau
bisexual, dar fr tulburare de identitate sexual concomitent. Cei mai muli
dintre cei rmai relateaz o orientare heterosexual, de asemenea, fr tulburare
de identitate sexual concomitent. Procentajele corespunztoare de orientare
sexual la fete nu sunt cunoscute. Unii adolesceni pot prezenta o identificare mai
clar cu sexul opus si solicit intervenie chirurgical pentru schimbarea sexului
sau continu s triasc n ev oluia cronic a confuziei sau disforiei sexuale.
La brbaii aduli, exist dou moduri de evoluie diferite pentru dezvoltarea
tulburrii de identitate sexual. Primul este o continuare a tulburrii de identitate
sexual care a debutat n copilrie sau p recoce, n adolescen. Aceti indivizi
prezint de regul tulburarea n ultima parte a adolescenei sau n perioada adult.
In cellalt curs, semne mai clare de identificare cu sexul opus apar mai trziu si mai
gradual, cu o prezentare clinic la nceputu l jumtii perioadei adulte, urmnd de
regul, dar uneori fiind concomitente cu fetiismul transvestic. Grupul cu debut mai
tardiv poate fi mai fluctuant n gradul de identificare cu sexul opus, mai ambivalent
n legtur cu interveniile chirurgicale de schimbare a sexului, si este foarte probabil
ca brbaii s fie atrai de femei si foarte puin probabil s fie satisfcui dup
interveniile chirurgicale de schimbare a sexului. Brbaii cu tulburare de identitate
sexual care sunt atrai sexual de brba i tind s se prezinte n adolescen sau
precoce n perioada adult cu un istoric de disforie sexual existent dintotdeauna.
Din contr, cei care sunt atrai sexual de femei, ori att de brbai, ct si de femei sau
nu sunt atrai de nici un sex, tind s se manifeste mai trziu, si au de regul un istoric
de fetiism transvestic. De regul, dup reatribuirea sexului, acei brbai care erau
atrai de femei, doresc s triasc cu alt femeie, fie ntr -o relaie lesbian sau ca
surori. Dac tulburarea de ide ntitate sexual este prezent n perioada adult, ea
tinde s aib o evoluie cronic, dar au fost raportate i remisiuni spontane.
Tulburarea de identitate sexual poate fi distins de simpla nonconformare la
comportamentul stereoti p al rolului sexului prin ntinderea si pervasivitatea
dorinelor, intereselor i activitilor caracteristice sexului opus. Aceast tulburare
nu se refer la descrierea nonconformismului copilului la comportamentul
stereotip al rolului sexului, ca de exem plu, n comportamentul bieesc" la fete sau
efeminat" la biei. Ea reprezint mai curnd o perturbare profund a
sentimentului de identitate al individului cu privire la masculinitate sau feminitate.
Comportamentului copiilor, care nu corespunde modelu lui cultural de
masculinitate sau feminitate, nu trebuie s i se pun diagnosticul, dect dac este
prezent sindromul complet, inclusiv detresa sau deterioarea marcat .
Fetiismul transvestic survine la brbaii heterosexuali (sau bisexuali) pentru
care comportamentul de travestire are drept scop excitaia sexual. Exceptnd
travestirea, cei mai muli indivizi cu fetiism transvestic nu au un istoric din
copilrie de comportamente aparinnd sexului opus. Brbailor, cu un tablou clinic
care satisface integral criteriile pentru tulburarea de identitate sexual ca si pentru
fetiismul transvestic, trebuie s li se pun ambele diagnostice. Dac disforia
581
sexual este prezent la un individ cu fetiism transvestic, dar cr iteriile complete

pentru tulburarea de identitate sexual nu sunt satisfcute, poate fi utilizat
specificantul cu disforie sexual .
Categoria de tulburare de identitate sexual fr alt specificaie poate fi
utilizat pentru indivizii care au o problem de identitate sexual cu o condiie
intersexual congenital concomitent (de ex., sindromul de insensibilitate
androgen parial sau hiperplazia suprarenal congenital).
n schizofrenie, mai rar, pot exista idei delirante de apartenen la cellalt sex.
Pretenia unei persoane cu tulburare de identitate sexual, c ea aparine sexului
opus nu este considerat idee delirant, deoarece ceea ce este spus n mod constant
este faptul c aceasta se simte mai curnd ca un membru al celuilalt sex dect se
crede ca fiind cu adevrat un membru al sexului opus. n foarte rare cazuri ns,
schizofrenia si tulburarea de identitate sexual sever pot coexista.

A. O puternic si persistent identificare cu sexul opus (nu doar dorirea unora
dintre avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de cellalt sex).
La copii perturbarea se manifest prin patru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) dorina declarat n mod repetat de a fi ori pretenia c (el sa u ea) este
de cellalt sex;
(2) la biei, preferina pentru travestire sau mbrcminte care simuleaz
pe cea feminin; la fete, preferina de a se mbrca numai cu vestimente
tipic masculine;
(3) preferine persistente i puternice pentru roluri de sex opus n j ocuri din
imaginaie sau fantezii persistente de a fi de cellalt sex;
(4) dorina intens de a participa la jocuri sau distracii tipice celuilalt sex;
(5) preferina puternic pentru companioni de joac de cellalt sex.
La adolesceni si aduli perturbarea se ma nifest prin simptome cum ar fi
dorina declarat de a fi de cellalt sex, trecerea frecvent ca fiind de
cellalt sex, dorina de a tri sau de a fi tratat ca fiind de cellalt sex ori
convingerea c (el sau ea) are reacii si sentimente tipice celuilalt sex.
B. Disconfort persistent n legtur cu sexul su ori sentimentul de inadecvare
n rolul genului acelui sex.
La copii, perturbarea se manifest prin oricare dintre urmtoarele: la biei,
afirmaia c penisul sau testiculele lor sunt dezgusttoare sau c vor dispare
ori afirmaia c ar fi mai bine dac nu ar avea penis sau aversiune fa de
jocurile cu nvlmeal i rejectarea jucriilor, jocurilor si activitilor tipic
masculine; la fete, refuzul de a urina n poziie eznd, afirmaia c au sau
c le va crete penis, sau afirmaia c nu doresc s le creasc snii sau s aib
menstruaii sau aversiune marcat fa de mbrcmintea feminin normativ
La adolesceni i la aduli perturbarea se manifest prin simptome cum ar fi
preocuparea pentru deba rasarea de caracteristicile sexuale primare si
secundare (de ex., solicitarea de hormoni, intervenie chirurgical sau alte
procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a simula
cellalt sex) ori credina c el sau ea a fost nscut() c u un sex eronat.
582

Tulburarea de Identitate Sexual (continuare)
C. Perturbarea nu este concomitent cu o condiie intersexual somatic.
D. Perturbarea cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n
Se codific pe baza etii actuale:
302.6 Tulburare de identitate sexual la copii
302.85 Tulburare de identitate sexual la adolesceni sau la aduli
De specificat dac: (pentru indivizii maturi sexual):
Atras sexual de brbai Atras sexual de femei
Atras sexual att de femei, ct i de brbai
Neatras sexual, nici de femei i nici de brbai
302.6 Tulburarea de Identitate Sexual

Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este inclus pentru codificarea tulburrilor de identitate
sexual care nu sunt clasificabile ca tulburare de identitate sexual specific.
Exemplele includ:
1. condiiile intersexuale (de ex., sindromul de insensibilitate an drogen parial sau
hiperplazia suprarenal congenital) si disforia sexual care le acompaniaz,
2. comportamentul tranzitor de travestire n legtur cu stresul,
3. preocuparea permanent n legtur cu castrarea sau penectomia, fr dorina
de a cpta caracteristicile sexuale ale celuilalt sex.
302.9 Tulburarea Sexual Fr Alt Specificaie

Aceast categorie este nclus pentru codificarea unei perturbri sexuale care nu
satisface criteriile pentru nici una dintre tulburrile sexuale specifice si nu este, n ici
disfuncie sexual, nici parafilie. Exemplele includ:
1. Sentimente marcate de inadecvare referitoare la funcionarea sexual sau alte
trsturi n legtur cu standardele autoimpuse de masculinitate sau feminitate.
2. Detres n legtur cu un pattern de relaii sexuale repetate implicnd o succesiune
de amantefi], care sunf experientai de individ() numai ca lucruri de utilizat.
3. Detres persistent si marcat n legtur cu orientarea sexual.
r
Alimentar
l ulburrile de co mportament alimentar se caracterizeaz prin perturbri
severe de comportament alimentar. Aceast seciune include dou diagnostice
specifice, anorexia nervoas si bulimia nervoas. Anorexia nervoas se
caracterizeaz prin refuzul de a menine o greutate co rporal normal minim.
Bulimia nervoas se caracterizeaz prin episoade repetate de mncat compulsiv
urmate de comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi vrsturile
autoprovocate, abuzul de laxative, de diuretice sau de alte medicamente, posturi
sau exerciii fizice excesive. O perturbare n perceprea conformaiei si greutii
corpului este elementul esenial, att al anorexiei nervoase, ct i al bulimiei
nervoase. De asemenea, este prevzut o categorie, tulburarea de comportament
alimentar fr alt specificaie, pentru codificarea tulburrilor care nu satisfac
criteriile pentru o tulburare de comportament alimentar specific.
Obezitatea simpl este inclus n Clasificarea Internaional a Maladiilor (CIM) drept
condiie medical general,dar ea nu apare n DSM-IV, deoarece nu s-a stabilit c
aceasta este asociat n mod constant cu un sindrom psihologic sau comportamental.
Cu toate acestea ns, cnd exist proba c factorii psihologici sunt importani n
etiologia sau evoluia unui anumit caz de obezitate, aceasta poate fi indicat prin
notarea prezenei factorilor psihologici care afecteaz condiia medical (pag. 731).
Tulburrile de alimentare si de comportament alimentar care sunt diagnosticate
de regul pentru prima dat n perioada de sugar sau a micii copilrii (de ex., pica,
ruminaia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii) sunt
incluse n seciunea Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale
perioadei de sugar sau micii copilrii" (pag. 103).
307.1 Anorexia Nervoas

Elementele eseniale ale anorexiei nervoase sunt acelea c individul refuz s
menin un minimum de greutate corporal normal, este extrem de speriat de
luatul n greutate si prezint o deteriorare important n perceperea conformaiei
sau dimensiunii corpului su. n afar de aceasta, femeile postmenarhice cu aceast
tulburare sunt amenoreice. (Termenul de anorexie este impropriu, deoarece
pierderea apetitului este rar).
Individul i menine o greutate corp oral care este sub nivelul minim normal
pentru etatea i nlimea sa (criteriul A). Cnd anorexia nervoas apare la un
individ n cursul copilriei sau la nceputul adolescentei, poate exista o incapacitate
de a lua n greutate plusul sperat (adic, n t imp ce creste n nlime), n loc s
piard n greutate.
583
584
Tulburrile de Comportament Alimentar
Criteriul A ofer un reper pentru a preciza cnd individul atinge pragul pentru
a fi subponderal. Se sugereaz ca limit, greutatea individului de ma i puin de 85%
din greutatea considerat normal pentru etatea si nlimea persoanei respective
(calculat folosind de regul una din diversele versiuni ale tabelelor lui
Metropolitan Life Insurance sau diagramele ponderale pediatrice). O alternativ, si
ntructva un reper mai strict (utilizat n criteriile de diagnostic pentru cercetare ale
ICD-10) cere ca individul s aib un indice de mas corporal (IMC) egal cu, sau
sub 17,5 kg/m 2 (indicele de mas corporal se calculeaz mprind greutatea n
kilograme la nlime n metri ptrai). Aceste limite sunt prevzute numai ca
repere orientative pentru clinician, deoarece nu este rezonabil s se specifice un
singur standard pentru greutatea normal minim care s se aplice tuturor
indivizilor de o anumit etate si nlime, n stabilirea unei greuti normale
minime, clinicianul trebuie s ia n consideraie nu numai astfel de repere, ci si
istoricul conformaiei corpului si greutii individului.
De regul pierderea n greutate se realizeaz n primul rnd prin reducerea
cantitii de alimente ingerate. Chiar dac indivizii ncep prin excluderea din dieta lor
a ceea ce ei percep a fi alimente cu valoare caloric mare, ei termin foarte probabil cu
o diet extrem de restrictiv, limitat uneori numai la cte va alimente. Metodele
suplimentare de pierdere n greutate includ purgaia (adic, vrsturile autoprovocate
sau abuzul de laxative sau de diuretice) si exerciiile intense sau excesive.
Indivizii cu aceast tulburare se tem foarte mult s nu ia n greutat e sau s
devin obezi (criteriul B). Aceast fric intens de a nu deveni obez nu este uurat
de regul de pierderea n greutate. De fapt, preocuparea n legtur cu plusul
ponderal creste adesea chiar cnd greutatea real continu s scad.
Experientarea si semnificaia greutii si conformaiei corporale sunt
distorsionate la aceti indivizi (criteriul C). Unii indivizi se simt n ntregime
supraponderali. Alii realizeaz c ei sunt slabi, dar sunt nc preocupai de faptul
c anumite pri ale corpului lor, n special abdomenul, fesele si coapsele sunt prea
grase". Ei pot utiliza o mare varietate de tehnici pentru a -si evalua dimensiunea sau
greutatea corpului, incluznd cntrirea excesiva, msurarea obsesiv a prilor
corpului si utilizarea persiste nt a oglinzii pentru a controla zonele percepute
grase". Stima de sine a indivizilor cu anorexie nervoas este extrem de
dependent de conformaia i greutatea corpului lor. Pierderea n greutate este
vzut ca o realizare impresionant si un semn de aut odisciplin, pe cnd luarea n
greutate este perceput ca un eec inacceptabil al autocontrolului. Dei unii indivizi
cu aceast tulburare pot recunoate c sunt slabi, ei de regul neag implicaiile
medicale severe ale strii lor de denutriie.
La femeile postmenarhice, amenoreea (datorat nivelelor anormal de sczute ale
secreiei de estrogeni care se datoreaz n schimb diminurii secreiei pituitare a
hormonului foliculinostimulant [FSH] si a hormonului luteinizant [LH]) este un
indicator al disfunciei fiziologice n anorexia nervoas (criteriul D). Amenoreea este de
regul o consecin a pierderii n greutate, dar, la un numr redus de femei, poate n
realitate s-o precead. La femeile prepubertare, menarha poate fi ntrziat de maladie.
Individul este adus adesea pentru consult medical de ctre membrii familiei,
dup ce a survenit o pierdere n greutate considerabil (sau incapacitatea de a lua
n greutate plusul sperat). Dac indivizii solicit ei nii ajutor, atunci fac aceasta
de regul din cauza detresei subiective n legtur cu sechelele somatice i
psihologice ale inaniiei. Este rar ca un individ cu anorexie nervoas s se plng
de pierderea n greutate. Indivizii cu anorexie nervoas sunt frecvent lipsii de
307 1 Anorexia Nervoas
585
contiina problemei sau o neag, si pot fi istorici incredibili De aceea, adesea, este
necesar s se obin informaii de la prini sau din alte surse pentru a evalua
gradul de pierdere n greutate si alte elemente ale maladiei
Subtipun
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezenta sau absenta
mncatului compulsiv regulat, sau a purgrn n timpul episodului curent de
anorexie nervoas
Tipul restrictiv Acest subtip descrie tablourile clinice n care pierderea n
greutate este realizat n primul rnd prin diet, post sau exerciii fizice
excesive n cursul episodului actual, aceti indivizi nu s -au angajat n mod
regulat n mncat compulsiv sau n purgare
Tipul de mncat compulsiv/purgare Acest subtip este utilizat cnd
individul s-a angajat n mod regulat n mncat compulsiv sau n purgare (on
n ambele), n cursul episodului curent Cei mai muli indivizi cu anorexie
nervoas care mnnc compulsiv se purgheaz prin vrsturi autoprovo cate ori prin abuz de laxative, diuretice sau ch sme Unu indivizi inclui n
acest subtip nu mnnc compulsiv, dar fac n mod regulat purgare dup
consumul unor cantiti mici de alimente Se pare c cei mai muli indivizi cu
tipul de mncat compulsiv/purgare se angajeaz n aceste comportamente
cel puin sptmnal, dar nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a
justifica specificarea unui minimum de frecvent

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Cnd ajung sever
subponderali, indivizii cu anorexie ne rvoas prezint simptome depresive, cum ar fi
dispoziia depresiv, izolarea social, mtabihtatea, insomnia si diminuarea
interesului pentru sex Astfel de indivizi pot avea simptome care satisfac criteriile
pentru tulburarea depresiv major Pentru c aces te elemente sunt observate, de
asemenea, la indivizi fr anorexie nervoas care sufer de manitie (starvation),
multe dintre elementele depresive pot fi secundare sechelelor fiziologice ale
subnutriiei Simptomele de perturbare afectiv trebuie, de aceea, s fie reevaluate
dup recuperarea ponderal parial sau complet
Elementele obsesivo -compulsiv e att n legtur, ct si fr legtur cu
alimentarea, sunt adesea proeminente Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas
sunt preocupai de idei n legtu r cu alimentarea Unu dintre ei colecteaz reete
culinare sau fac provizii de alimente Observaiile comportamentelor asociate cu
alte forme de inamtie sugereaz c obsesiile si compulsnle n legtur cu
alimentarea pot fi cauzate sau exacerbate de subnutn tie Cnd indivizii cu anorexie
nervoas prezint obsesii sau compulsii care nu sunt n legtur cu alimentarea,
conformaia corpului sau greutatea, poate fi justificat un diagnostic adiional de
tulburare obsesivo-compulsiv
Alte elemente asociate uneori c u anorexia nervoas includ preocuprile n
legtur cu mncatul n public, sentimentele de ineficient, necesitatea intens
de a controla ambianta proprie, gndirea inflexibil, spontaneitatea social
limitat, perfectionismul, iniiativa si expresia emoi onal extrem de restrnse
O partt substanial de indivizi cu anorexie nervoas au simptome care
satisfac criteriile pentru cel puin o tulburare de personalitate n comparaie
cu
586
indivizii cu anorexie nervoa s de tip restrictiv, cei cu tipul de mncat compulsiv/

purgare este foarte posibil s aib alte probleme de control al impulsului, s
abuzeze de alcool sau de alte droguri, s manifeste mai mult labilitate afectiv, s
fie activi sexual, s aib o frecve n mai mare a tentativelor de suicid n istoricul lor
si s aib o perturbare de personalitate care satisface criteriile pentru tulburarea de
personalitate borderline.
Date de laborator asociate. Dei unii indivizi cu anorexie nervoas nu prezint
anomalii de laborator, subnutriia caracteristic acestei tulburri poate afecta cele
mai multe sisteme de organe majore si produce o diversitate de perturbri.
Vrsturile induse si abuzul de laxative, diuretice si clisme pot cauza, de asemenea,
un numr de perturbri care duc la date de laborator anormale.
Hematologie: leucopenia si anemia uoar sunt frecvente; trombocitopenia
survine rar.
Chimie: deshidratarea poate fi reflectat de o cretere a urinei nitrogenice
sanguine (UNS). Hipercolesterolemia este frecv ent. Testele de explorare a
funciilor hepatice pot fi crescute. Ocazional se constat hipomagneziemie,
hipozincemie, hipofosfatemie si hiperamilazemie. Vrsturile autoprovocate pot
duce la alcaloz metabolic (creterea bicarbonatului seric), hipoclorem ie si
hipokaliemie, iar abuzul de laxative poate cauza acidoz metabolic. Nivelele
tiroxinei serice (T4) se afl de regul la limita inferioar a normalului, iar nivelele
de triiodotironin (T3) sunt sczute. Hiperadrenocorticismul si reactivitatea
anormal la o serie de solicitri neuroendocrine sunt frecvente.
La femei, sunt prezente nivele reduse ale estrogenilor serici, pe cnd brbaii au
nivele reduse ale testosteronului seric. Exist o regresiune a axului hipotalamo pituitaro-gonadal la ambele sexe, constnd n aceea c patternul de secreie al
hormonului luteinizant (LH) pe 24 ore este asemntor celui observat n mod
normal la indivizii prepubertari sau pubertari.
Electrocardiografie: sunt observate bradicardie sinusal si, mai rar, aritmii.
Electroencefalografie: anomalii difuze, reflectnd o encefalopatie metabolic, pot
rezulta din perturbri semnificative ale fluidelor si electroliilor.
Imagistica cerebral: Adesea este observat o cretere a raportului
ventricul/creier, secundar inaniiei.
Cheltuiala de energie pentru relaxare: Aceasta este semnificativ redus.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Multe
din semnele si simptomele anorexiei nervoase sunt atribuite inaniiei. Pe lng
amenoree, mai pot exista acuze de constipaie, durere abdominal, intoleran la
frig, letargie sau exces de energie. Cea mai evident constatare la examenul somatic
este emacierea. Mai poate exista, de asemenea, hipotensiune semnificativ,
hipotermie si tegumente uscate. Unii indivizi prezint lanugo, un pr fin ca puful,
pe trunchi. Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas prezint bradicardie. La
unii apar edeme periferice, n special n timpul restaurrii ponderale sau la
ncetarea abuzului de laxative si diuretice. Mai rar, pot apare petesii, de regul la
nivelul extremitilor, indicnd o diatez hemoragic. Unii indivizi prezint o tent
glbuie a tegumentelor asociat cu hipercarotenemia. Hipertrofia glandelor
salivare, n special a glandelor parotide, poate fi prezent. Indiv izii care-i provoac
vrsturi pot avea eroziuni ale smalului dentar, iar alii pot avea cicatrici sau
caloziti ale feii dorsale a minii prin contactul cu dinii cnd utilizeaz mna
pentru a-si provoca vrsturi.
307.1 Anorexia Nervoas
587
Subnutriia anorexiei nervoase si comportamentele de purgare asociate uneori

cu ea pot duce la condiii medicale generale asociate importante. Acestea includ
apariia unei anemii normocitemice normocromice, deteriorarea funciei renale
(asociat cu deshidratare c ronic si hipokalemie), probleme cardiovasculare
(hipotensiune sever, aritmii), probleme dentare si osteoporoz (rezultnd din
indigestia si absorbia redus de calciu, reducerea secreiei de estrogen si creterea
secreiei de cortizol).
Elemente specific e culturii si sexului

Anorexia nervoas pare a fi de departe mai frecvent n rile industrializate, n
care exist abunden de'mncare i n care, n special pentru femei, a fi considerat
atractiv este legat de a fi gracil. Aceast tulburare este probab il mai frecvent n
Statele Unite, Canada, Europa, Australia, Japonia, Noua Zeeland si Africa de Sud,
dar puine lucrri sistematice au examinat prevalenta ei n alte culturi. Imigranii
din culturile n care tulburarea este rar, care au emigrat n cultu rile n care
tulburarea este mai frecvent, pot dezvolta anorexie nervoas pe msur ce idealul
de corp gracil este asimilat. Factorii culturali pot, de asemenea, influena
manifestrile tulburrii. De exemplu, n unele culturi, percepia perturbat a
corpului sau frica de luat n greutate poate s nu fie proeminent, iar motivaia
exprimat a restriciei alimentare poate avea un coninut diferit, cum ar fi
disconfortul epigastric sau dezgustul de mncare.
Anorexia nervoas ncepe rar nainte de pubertate, dar exist indicii c
severitatea perturbrilor mentale asociate poate fi mai mare printre indivizii
prepubertari care dezvolt maladia. Cu toate acestea, datele sugereaz, de
asemenea, c atunci cnd maladia debuteaz precoce n adolescen (ntre 13 si 1 8
ani), aceasta poate fi asociat cu un prognostic mai bun. Mai mult de 90% din
cazurile de anorexie nervoas survin la femei.
Prevalent
Prevalenta pe via a anorexiei nervoase printre femei este de aproximativ 0,5%.
Indivizii care sunt sub pragul pentru tulburare (adic, cu tulburare de
comportament alimentar fr alt specificaie) sunt ntlnii mai frecvent.
Prevalenta anorexiei nervoase la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a
femeilor. Incidena anorexiei nervoase pare a fi crescut n ultimele decenii.
Evoluie
Anorexia nervoas ncepe de regul la jumtatea si spre finele adolescenei
(etatea de 14-18 ani). Debutul tulburrii poate fi asociat cu un eveniment de via
stresant. Evoluia si deznodmntul anorexiei nervoase sunt extrem de variabil e.
Unii indivizi cu anorexie nervoas se recupereaz complet dup un singur episod,
alii prezint un pattern fluctuant de luat n greutate urmat de recdere, iar alii
experimenteaz o evoluie cronic deteriorant a maladiei, timp de muli ani. Cu
timpul, n special n decursul primilor 5 ani de la debut, o fraciune semnificativ
de indivizi cu tipul restrictiv de anorexie nervoas prezint mncat compulsiv,
indicnd o trecere la subt'ipul mncat compulsiv/purgare. O comutare susinut n
tabloul clinic (de ex., luat n greutate plus prezena mncatului compulsiv si a
purgrii) pot justifica eventual o schimbare a diagnosticului n bulimie nervoas.
UIUM!
588
Poate fi necesar spitalizarea pentru a restabili greut atea si redresa

dezechilibrele hidroelectrolitice. La indivizii internai n spitalele universitare,
mortalitatea pe termen lung prin anorexie nervoas este de peste 10%. Moartea
survine cel mai frecvent ca rezultat al inaniiei, suicidului sau dezechilibr ului
electrolitic.
Pattern familial
Exist un risc crescut de anorexie nervoas printre rudele biologice de gradul I
ale indivizilor cu aceast tulburare. Un risc crescut de tulburri afective a fost
constatat, de asemenea, printre rudele biologice de grad ul I ale indivizilor cu
anorexie nervoas, n special la rudele indivizilor cu tipul de mncat
compulsiv/purgare. Studiile asupra anorexiei nervoase pe gemeni au constatat rate
de concordan pentru gemenii monozigoi semnificativ mai crescute dect cele
pentru gemenii dizigoi.
n diagnosticul diferenial al anorexiei nervoase trebuie luate n consideraie si
alte cauze posibile de pierdere semnificativ n greutate, n special cnd elementele
prezentate sunt atipice (cum ar fi debut ul maladiei dup etatea de 40 de ani), n
condiiile medicale generale (de ex., maladii gastro -intestinale, tumori cerebrale,
tumori maligne oculte i sindromul de imunodeficien cptat [SIDA], pot
surveni pierderi severe n greutate, dar indivizii cu a stfel de tulburri nu au o
imagine corporal perturbat si nici dorina de a pierde n greutate n continuare.
Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin vrsturi
postprandiale secundare obstruciei intermitente a pilorului) trebuie s fi e distins
de anorexia nervoas, dei acest sindrom poate apare uneori la indivizii cu aneroxie
nervoas din cauza emacierii lor. n tulburarea depresiv major, poate surveni o
pierdere sever n greutate, dar cei mai muli indivizi cu tulburare depresiv
major nu au dorina de a pierde compulsiv n greutate sau frica compulsiv de a
nu lua n greutate, n schizofrenie, indivizii pot prezenta un comportament bizar
de a mnca i ocazional experienteaz o pierdere semnificativ n greutate, dar ei
prezint rar frica de a lua n greutate i perturbarea imaginii corporale cerute
pentru a pune diagnosticul de anorexie nervoas.
Unele dintre elementele anorexiei nervoase sunt parte a setului de criterii pentru
fobia social, tulburare obsesivo -compulsiv si tulburarea dismorfic corporal.
n mod specific, individul poate fi umilit sau incomodat de faptul de a fi vzut
mncnd n public, ca n fobia social; poate prezenta obsesii sau compulsii n
legtur cu alimentele, ca n tulburarea obsesivo -compulsiv sau po ate fi
preocupat de un defect imaginar n aspectul corpului, ca n tulburarea dismorfic
corporal. Dac individul cu aneroxie nervoas are frici sociale care sunt limitate
numai la comportamentul alimentar, diagnosticul de fobie social nu trebuie pus,
ns fricile sociale fr' legtur cu comportamentul alimentar (de ex., frica
compulsiv de a vorbi n public) pot justifica un diagnostic adiional de fobie
social. La fel, diagnosticul de tulburare obsesivo -compulsiv trebuie luat n
consideraie, numai dac individul prezint obsesii si compulsii fr legtur cu
alimentarea (de ex., o fric compulsiv de contaminare), iar diagnosticul de
tulburare dismorfic corporal trebuie luat n consideraie numai dac desfigurarea
este fr legtur cu conformaia sau dimensiunea corpului (de ex., preocuparea c
nasul este prea mare).
307.51 Bulimia Nervoas
589
n bulimia nervoas, indivizii prezint episoade recurente de mncat

compulsiv, se angajeaz, n comportamente inadecvate pentru a evita luarea n
greutate (de ex., autoprovocarea de vrsturi) si sunt preocupai de greutatea si
conformaia corpului, ns, contrar indivizilor cu anorexie nervoas, tipul de
mncat compulsiv/purgare, indivizii cu bulimie nervoas sunt capabili s menin
greutatea corporal la, sau deasupra unui nivel normal minimal.
Criteriile de diagnostic pentru 307.1 Anorexia Nervoas

A. Refuzul de a menine greutatea corporal la, sau deasupra unei greuti
normale minime pentru etatea si nlimea sa (de ex., pierdere n greutate
ducnd la meninerea greutii corporale la mai puin de 85% din cea
sperat sau incapacitatea de a lua n greutate plusul sperat n cursul
perioadei de cretere, ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85%
din cea sperat).
B. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras(), chiar dac este
subponderal().
C. Perturbarea modului n care este experientat greutatea sau conformaia
corpului propriu, nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale
asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale actuale sczute.
D. La femeile postmenarhice, amenoree, adic absena a cel puin trei cicluri
menstruale consecutive. (O femeie este considerat a avea amenoree, dac
menstrele sale survin numai dup administrarea de hormoni, de ex., estrogeni).
Tip restrictiv: n cursul episodului actual de anorexie nervoas, persoana
nu s-a angajat regulat ntr -un comportament de mncat compulsiv sau
de purgare (adic, vrsturi autoprovocate sau abuz de laxative,
diuretice sau clisme)
Tip de mncat compulsiv/purgare: n cursul episodului actual de anorexie
nervoas, persoana se angajeaz n mod regulat ntr -un comportament
de mncat compulsiv sau de purgare (adic, vrsturi autoprovocate sau
abuz de laxative, diuretice s au clisme)

Elementele eseniale ale bulimiei nervoase le constituie mncatul compulsiv si
metodele compensatorii inadecvate de a preveni luatul n greutate, n afar de
aceasta, autoevaluarea indivizilor cu bu limie nervoas este influenat de
conformaia si greutatea corpului. Pentru a fi desemnate pentru diagnostic,
mncatul compulsiv si comportamentele compensatorii inadecvate trebuie s apar,
n medie, de cel puin dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni (criteriul C).
Un mncat compulsiv exces este definit ca mncatul ntr -o anumit perioad de
timp, a unei cantiti de mncare care este n mod evident mai mare dect cea pe
care ar mnca-o cei mai muli indivizi n circumstane similare (criteriul Al).
590
Clinicianul trebuie s ia n consideraie contextul n care survine mncatul, ceea ce

ar putea fi considerat drept un consum excesiv la un prnz tipic, poate fi considerat
normal n timpul unei festivit i sau prnz de vacan. O anumit perioad de
timp" se refer la o perioad limitat de timp, de regul de mai puin de 2 ore. Un
singur episod de mncat compulsiv nu trebuie s fie restrns la un singur loc. De
exemplu, un individ poate ncepe un mncat compulsiv la restaurant si s -1
continuie apoi cnd ajunge acas. Gustatul continuu de mici cantiti de mncare
de-a lungul zilei nu trebuie s fie considerat mncat compulsiv.
Dei tipul de alimente consumate n timpul mncatului compulsiv variaz,
acesta include de regul dulciuri, alimente cu un nalt coninut caloric, cum ar fi
ngheata sau prjiturile, ns, mncatul compulsiv pare a fi caracterizat mai mult
printr-o anomalie n cantitatea de alimente consumate dect prin dorina ardent
de un anumit aliment, cum ar fi dulciurile. Dei indivizii cu bulimie consum mai
multe calorii n cursul unui episod de mncat compulsiv dect consum persoanele
fr bulimie nervoas n cursul unei mese, fraciunile de calorii derivate din
proteine, grsimi si glucide sunt similare.
Indivizii cu bulimie nervoas sunt de regul incomodai de problemele lor cu
mncatul si ncearc s -si ascunde simptomele. Mncatul compulsiv survine de
regul n secret sau ct mai inobservabil posibil. Un episod poate fi sau nu
planificat dinainte, si este de regul (dar nu totdeauna) caracterizat prin consumare
rapid. Mncatul compulsiv continua pn ce individul este inconfortabil sau
dureros de stul. Mncatul compulsiv este declanat de regul de stri afective
disforice, stresori interpersonali, foamea intens urmnd unor restricii de diet ori
unor sentimente n legtur cu greutatea, conformaia corpului i mncarea.
Mncatul compulsiv poate reduce tranzitoriu disforia, dar adesea urmeaz
dipariia autocriticii si apariia unei dispoziii depresive.
Un episod de mncat compulsiv se nsoete, de asemenea, de sentimentul de
lips de control (criteriul A2). Un individ poate fi ntr -o stare de frenezie n timpul
mncatului compulsiv, n special la nceputul maladiei. Unii indivizi descriu o stare
disociativ n cursul episoadelor de mncat compulsiv sau dup aceea. Dup ce
bulimia nervoas a persistat ctva timp, indivizii respectivi pot relata c episoadele
lor de mncat compulsiv nu mai sunt caracterizate prin sentimentul acut de
pierdere a controlului,' ci mai curnd prin indicatori comportamentali de
deteriorare a controlului, cum ar fi dificultatea de a rezista mncatului compulsiv
sau dificultatea de a stopa un mncat compulsiv, odat ce acesta a nceput.
Deteriorarea controlului asociat cu mncatul compulsiv n bulimia nervoas nu
este absolut; de exemplu, un individ poate continua s mnnce compulsiv n
timp ce sun telefonul, dar nceteaz imediat cnd intr pe neateptate n camer
soia (soul) sau cel (cea) cu care mpa rte camera.
Alt element esenial al bulimiei nervoase l constituie uzul recurent de
comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni luatul n greutate
(criteriul B). Muli indivizi cu bulimie nervoas ntrebuineaz diverse metode n
tentativa lor de a compensa mncatul compulsiv. Cea mai comun tehnic
compensatorie o constituie provocarea de vrsturi dup un episod de mncat
compulsiv. Aceast metod de purgare este ntrebuinat de 80% pn la 90%
dintre indivizii cu bulimie nervoas care se pr ezint pentru tratament n clinicile de
tulburri de nutriie. Efectele imediate ale vrsturilor includ uurarea
disconfortului somatic i reducerea fricii de a nu lua n greutate, n unele cazuri,
voma devine un scop n sine, iar persoana va mnca compul siv pentru a vomita sau
591
va vomita dup ingerarea unei mici cantiti de alimente. Indivizii cu bulimie

nervoas pot utiliza o diversitate de metode pentru a -si provoca vrsturi,
incluznd uzul degetelor sau al instrumentelor pentru a stimula reflexul de vom.
Indivizii devin n general adepii provocrii de vrsturi si, n final, sunt capabili s
vomite dup dorin. Mai rar, aceti indivizi fac uz de sirop de ipeca pentru a -si
provoca vrsturi. Alte comportamente de purgar e includ abuzul de laxative si de
diuretice. Aproximativ o treime dintre cei cu bulimie nervoas fac uz de laxative
dup un episod de mncat compulsiv. Mai rar, indivizii cu aceast tulburare
abuzeaz de clisme dup episoadele de mncat compulsiv, dar acea sta este rar
metoda compensatorie ntrebuinat uzual.
Indivizii cu bulimie nervoas pot posti una sau mai multe zile ori exerseaz
excesiv de mult n tentativa de a compensa mncatul compulsiv. Exerciiile pot fi
considerate excesive cnd interfereaz cu activiti importante, cnd au loc la ore
sau n locuri inadecvate ori cnd individul continu s exerseze n dispreul
traumatismelor sau al altor complicaii medicale. Mai rar, indivizii cu aceast
tulburare pot lua hormon tiroidian n tentativa lor de a evita luatul n greutate.
Indivizii cu diabet zaharat si bulimie nervoas pot omite sau reduce dozele de
insulina n scopul reducerii metabolismului alimentelor consumate n cursul
episoadelor de mncat compulsiv.
Indivizii cu bulimie nervoas pun un acce nt exagerat pe conformaia si greutatea
corpului n autoevaluarea lor, si aceti factori sunt de regul unii dintre cei mai
importani n determinarea stimei de sine (criteriul D). Indivizii cu aceast tulburare
pot semna foarte mult cu cei cu anorexie ne rvoas sub aspectul fricii de a nu lua n
greutate, al dorinei lor de a pierde n greutate i al nivelului de insatisfacie n
legtur cu corpul lor. Diagnosticul de bulimie nervoas nu va fi pus ns, cnd
perturbarea survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas (criteriul E).
Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezena sau absena uzului
regulat de metode de purgare ca mijloace de compensare a mncatului compulsiv:
Tip de purgare. Acest subtip descrie tablour ile clinice n care persoana s -a
angajat n autoprovocarea de vrsturi, n abuz de laxative, diuretice sau
clisme n cursul episodului curent.
Tip de nonpurgare. Acest subtip descrie tablourile clinice n care persoana a
utilizat alte comportamente compen satorii inadecvate, cum ar fi postul sau
exerciiile excesive, dar care nu s -a angajat n mod regulat n vrsturi
autoprovocate sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme n cursul
episodului actual.

Elemente descriptiv e i tulburri mentale asociate. Indivizii cu bulimie
nervoas se afl de regul n cadrul seriei de greutate normal, dei unii pot fi uor
subponderali sau supraponderali. Tulburarea survine, dar este rar, printre indivizii
obezi moderai i morbizi. Ex ist indicii, c naintea debutului tulburrii de
comportament alimentar,-indivizii cu bulimie nervoas este foarte posibil s fie mai
supraponderali dect egalii lor. ntre episoadele de mncat compulsiv, indivizii cu
bulimie i restrng de regul consum ul caloric si selecteaz preferenial alimentele
cu valoare caloric redus [dieta"], n timp ce evit alimentele pe care le percep ca
ducnd la ngrsare sau care declaneaz probabil un episod de mncat compulsiv.
592
Exist o frecven crescut a simptomelor depresive (de ex., stima de sine

sczut) sau a tulburrilor afective (n special tulburarea distimic si tulburarea
depresiv major) la indivizii cu bulimie nervoas. La muli sau la cei mai muli
indivizi, perturbarea de dispoziie ncepe n acelai timp cu, sau urmeaz apariiei
bulimiei nervoase, iar indivizii i atribuie adesea perturbrile afective bulimiei
nervoase. La unii indivizi, ns, perturbarea afectiv precede clar apariia bulimiei
nervoase. Poate exista, de asemenea, o cretere a frecvenei simptomelor anxioase
(de ex., frica de situaii sociale) sau a tulburrilor anxioase. Aceste perturbri
afective i anxioase se remit frecvent dup un tratament eficient al bulimiei
nervoase. Prevalenta pe via a abuzului sau dependenei de o substan, implicnd
n special alcoolul i stimulantele, survine la cel puin 30% dintre indivizii cu bulimie
nervoas. Uzul de stimulante ncepe adesea n tentativa de a controla apetitul si
greutatea. Un procent substanial de indivizii cu bulimie nervoas au, de asemenea,
elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri
de personalitate (cel mai frecvent pentru tulburarea de personalitate borderline).
Date de laborator asocia te. Frecvent, comportamentul de purgare de orice tip
poate produce anomalii hidroelectrolitice, cel mai frecvent hipokaliemie,
niponatremie si hipocloremie. Pierderea de suc gastric prin vrsturi poate duce la
o alcaloz metabolic (creterea bicarbonatul ui seric), iar provocarea frecvent de
diaree prin abuz de laxative poate cauza acidoz metabolic. Unii indivizi cu
bulimie nervoas prezint nivele uor crescute ale amilazei serice, reflectnd
probabil o cretere a isoenzimei salivare.
Vrsturile recurente duc n final la o pierdere semnificativ i permanent a
smalului dentar, n special pe faa lingual a dinilor frontali. Aceti dini pot
deveni ciobii i par a fi colurosi i mncai de molii". Poate exista, de asemenea,
o frecven crescut a cariilor dentare. La unii indivizi, glandele salivare, n special
glandele parotide, pot fi mrite considerabil. Indivizii care -i provoac vrsturi
prin stimularea manual a reflexul ui de vom pot prezenta caloziti sau cicatrici
pe faa dorsal a degetelor prin traume repetate din cauza dinilor. Miopatii
cardiace i scheletale severe au fost raportate printre indivizii care uzeaz n mod
regulat de sirop de ipeca pentru a -i provoca vrsturi.
Ciclul menstrual neregulat sau amenoreea survine uneori printre femeile cu
bulimie nervoas; este incert dac astfel de perturbri sunt n legtur cu
fluctuaiile ponderale, cu deficienele nutriionale sau cu stresul emoional.
Indivizii care abuzeaz n mod cronic de laxative pot deveni dependeni de uzul lor
pentru a stimula micrile ampulei rectale. Perturbrile hidroelectrolitice rezultnd
din comportamentul de purgare sunt uneori suficient de severe pentru a constitui
probleme medicale severe. Rar, dar n final fatale, complicaiile includ dilacerrile
esofagiene, ruptura gastric si aritmiile cardiace. Prolapsul rectal a fost, de
asemenea, raportat printre indivizii cu aceast, tulburare, n comparaie cu indivizii
cu bulimie nervoas, tipul de nonpurgare, cei cu tipul de purgare este foarte posibil
s aib probleme somatice, cum ar fi perturbrile hidroelectrolitice.

Bulimia nervoas a fost descris ca aprnd, n mare, cu frecvene similar e n
cele mai multe ri industrializate, incluznd Statele Unite, Canada, Europa,
Australia, Japonia, Noua Zeeland i Africa de Sud. Puine studii au examinat
prevalenta bulimiei nervoase n alte culturi, n studiile clinice asupra bulimiei
593
nervoase, n Statele Unite, indivizii care prezint aceast tulburare sunt n general
albi, dar tulburarea a fost raportat si printre alte grupuri etnice.
n esantioanele clinice si populaionale, cel puin 90% dintre indivizii cu bul imie
nervoas sunt femei. Unele date sugereaz c brbaii cu bulimie au o prevalent
mai mare a obezitii premorbide dect femeile cu bulimie nervoas.
Prevalent
Prevalenta pe via, a bulimiei nervoase printre femei este de aproximativ l % -3%;
rata apariiei acestei tulburri la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor.
Evoluie
Bulimia nervoas ncepe de regul n ultima parte a adolescenei sau la
nceputul vieii adulte. Mncatul compulsiv ncepe frecvent n cursul sau dup un
episod de diet. Comportamentul perturbat de a mnca persist cel puin civa ani
ntr-un procent ridicat de eantioane clinice. Evoluia poate fi cronic sau
intermitent, cu perioade de remisiune alternnd cu recurena episoadelor de
mncat compulsiv. Dup o perioa d lung de urmrire catamnestic, simptomele
multor indivizi par a diminua. Perioadele de remisiune mai lungi de l an sunt
asociate cu un deznodmnt mai bun pe termen lung.
Pattern familial
Diverse studii au sugerat o frecven crescut a bulimiei nervoa se, a tulburrilor
afective si a abuzului si dependenei de o substan la rudele biologice de gradul I
ale indivizilor cu bulimie nervoas. Poate exista o tendin familial la obezitate,
dar acest fapt nu este stabilit definitiv.
Indivizilor al cror comportament de mncat compulsiv survine numai n
anorexia nervoas, li se pune diagnosticul de anorexie nervoas, tip de mncat
compulsiv/purgare si nu diagnosticul adiional de bulimie nervoas. Pentru un
individ care mnnc compulsi v si se purgheaz, dar al crui tablou clinic nu mai
satisface criteriile complete pentru anorexia nervoas, tip de mncat
compulsiv/purgare (de ex., cnd greutatea este normal sau menstruaiile au
devenit regulate) este o problem de judecat clinic, da c cel mai corespunztor
diagnostic actual este cel de anorexie nervoas, tip mncat compulsiv/purgare, n
remisiune parial, sau de bulimie nervoas.
n anumite condiii neurologice sau n alte condiii medicale generale, cum ar fi
sindromul Kleine-Levin, exist un comportament alimentar perturbat, dar nu sunt
prezente elementele psihologice caracteristice ale bulimiei nervoase, ca de exemplu,
preocuparea exagerat pentru conformaia i greutatea corpului. Hiperfagia este
comun n tulburarea depresiv ma jor cu elemente atipice, dar astfel de indivizi nu
se angajeaz n comportamente compensatorii inadecvate i nu prezint preocuparea
excesiv, caracteristic pentru conformaia si greutatea corpului. Dac sunt satisfcute
criteriile pentru ambele tulburr i, trebuie puse ambele diagnostice. Comportamentul
de mncat compulsiv este inclus n criteriul comportamentului impulsiv, care este
parte a definiiei tulburrii de personalitate borderline. Dac sunt satisfcute
criteriile complete pentru ambele tulburr i, ambele diagnostice pot fi puse.
594
Criteriile de diagnostic pentru 307.51 Bulimia Nervoas

A. Episoade recurente de mncat compulsiv. Un episod de mncat compulsiv se
caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz :
(1) mncatul ntr -o anumit perioad de timp (de ex., n decursul unei
perioade de dou ore), a unei cantiti de mncare mai mare dect cea
pe care ar mnca-o cei mai muli oameni ntr -o perioad, similar, de
timp si n circumstane similare.
(2) sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (de ex.,
sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau
controla ce sau ct de mult mnnc).
B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n
greutate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice,
clisme sau alte medicamente, postul sau exerciiile excesive.
C. Mncatul compulsiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar
ambele, n medie de cel puin dou ori pe sptmn, timp de 3 luni.
D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia si
greutatea corpului.
E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas.
Tip de purgare: n cursul episodului curent de bulimie nervoas, persoana s a angajat regulat n autoprovocarea de vrsturi sau n abuzul de laxative,
diuretice sau clisme.
Tip de nonpurgare: n cursul episodului curent de bulimie nervoas,
persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inade cvate cum ar fi
postul sau exerciiile excesive, dar nu s -a angajat n mod regulat n vrsturi
autoinduse sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme.
307.50 Tulburare de Comportament Alimentar

Fr Alt Specificaie
Categoria tulburrii de comportame nt alimentar fr alt specificaie este
destinat tulburrilor de comportament alimentar care nu satisfac criteriile pentru
nici una dintre tulburrile de comportament alimentar specifice. Exemplele includ:
1. Pentru femei, sunt satisfcute toate criteriile pentru anorexia nervoas cu
excepia faptului c acestea au menstruaii regulate.
2. Sunt satisfcute toate criteriile pentru anorexia nervoas cu excepia faptului c,
n dispreul pierderii semnificative n greutate, greutatea actual a individului
este n limite normale.
3. Sunt satisfcute toate criteriile pentru bulimia nervoas cu excepia faptului c
mncatul compulsiv si mecanismele compensatorii inadecvate survin cu o
frecven de mai puin de dou ori pe sptmn ori pentru o durat de mai
puin de 3 luni.
307.50 Tulburare de Comportament Alimentar

Fr Alt Specificaie
595
4. Uzul regulat al unui comportament compensator inadecvat de ctre un individ

cu greutate corporal normal dup mncarea unor cantiti mici de alimente
(de ex., vrsturi auto provocate dup consumarea a dou fursecuri).
5. Mestecarea repetat si scuiparea, dar nu nghiirea unor mari cantiti de
mncare.
6. Tulburarea de mncat compulsiv: episoade recurente de mncat compulsiv, n
absena uzului regulat al unor comportamente compens atorii inadecvate
caracteristice bulimiei nervoase (vezi pag. 785 pentru criteriile de cercetare
sugerate).
Tulburrile de Somn
ulburrile de somn sunt organizate n patru seciuni majore, n

funcie de etiologia presupus. Tulburrile de somn prima re sunt acelea
n care nici una din etiologiile menionate mai jos (adic, alt tulburare mental, o
condiie medical general, sau o substan) nu este responsabil. Tulburrile de
somn primare sunt presupuse a proveni din anomalii endogene n mecanismel e
de generare sau reglare somn-vigilitate, complicate adesea de factori
condiionali. Tulburrile de somn primare sunt divizate n dissomnii (caracterizate
prin anomalii n cantitatea, calitatea sau reglarea /timing/ somnului) si
parasomnii (caracterizate prin comportament anormal sau evenimente fiziologice
aprnd n asociere cu somnul, cu stadiile specifice somnului sau cu tranziiile
somn-vigilitate).
Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental implic acuza
notabil a unei perturbri de som n care rezult dintr -o tulburare mental
diagnosticabil (adesea o tulburare afectiv sau o tulburare anxioas), dar care este
suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Este posibil ca
mecanismele fiziopatologice responsabile de tu lburarea mental s afecteze, de
asemenea, reglarea somn -vigilitate.
Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale implic acuza
notabil a unei tulburri de somn care rezult din efectele fiziologice directe ale
unei condiii medicale genera le asupra sistemului somn -vigilitate.
Tulburarea de somn indus de o substan implic acuze notabile de
perturbare de somn care rezult din uzul concomitent sau din ncetarea recent a
uzului unei substane (inclusiv a medicamentelor).
Evaluarea sistemati c la indivizii care se prezint cu acuze notabile de
perturbare de somn include o evaluare a tipului specific de acuz de somn si o luare
n consideraie a tulburrilor mentale concomitente, a condiiilor medicale
generale, a uzului unei substane (inclus iv a unui medicament) care pot fi
responsabile de perturbarea de somn.
Cinci stadii distincte de somn pot fi msurate prin polisomnografie: somnul cu
micri oculare rapide (REM) i patru stadii de somn fr micri oculare rapide
(non-REM) (stadiile l, 2,3 si 4). Stadiul l de somn NREM este o tranziie de la starea
de vigilitate la somn si ocup aproape 5% din timpul alocat somnului de adulii
sntoi. Stadiul 2 de somn NREM, care este caracterizat prin forme de unde EEG
specifice (fusuri de somn i compl exe K), ocup aproximativ 50% din timpul
rezervat somnului. Stadiile 3 si 4 de somn NREM (cunoscute, de asemenea, sub
denumirea colectiv de somn cu unde lente) sunt cele mai profunde nivele de somn
si ocup aproximativ 10%-20% din timpul de somn. Somnul R EM, n cursul cruia
survin majoritatea viselor asemntoare unei naraiuni tipice, ocup aproximativ
20%-25% din somnul total.
Aceste stadii de somn au o organizare temporal caracteristic de -a lungul nopii.
Stadiile NREM 3 si 4 tind s survin n prima treime sau n prima jumtate a nopii
si cresc n durat ca rspuns la deprivarea de somn. Somnul REM survine ciclic n tot
597
598
Tulburrile de Somn
cursul nopii, alternnd cu somn NREM aproximativ la fiecare 80 -100 minute.

Penoadele de somn REM cr esc ca durat spre diminea. Somnul uman variaz, de
asemenea, n mod caracteristic n cursul vieii. Dup o stabilitate relativ, cu mn
cantiti de somn cu unde lente n copilrie i nceputul adolescenei, continuitatea si
profunzimea somnului se dete rioreaz pe msur ce adultul avanseaz n etate
Aceast detenorare este reflectat pnn creterea vigilitii si stadiului l de somn si
diminuarea stadiilor 3 si 4 de somn. Din aceast cauz, etatea trebuie luat n
consideraie n diagnosticarea unei tulb urri de somn la orice individ
Polisomnografw este monitorizarea unor parametri electrofiziologici multipli n
cursul somnului, si include n general msurarea activitii EEG, a activitii
electrooculografice si a activitii electromiografice Msurtori le polisomnografice
suplimentare pot include fluxul aenan oral sau nazal, efortul respirator, micrile
peretelui abdominal si ale plastronului costal, saturaia n oxigen a hemoglobinei
bau concentraia bioxidului de carbon exhalat, aceste msurtori sunt utilizate
pentru monitorizarea respiraiei n timpul somnului si pentru a detecta prezena si
severitatea apneii de somn Msurarea activitii electromiografice periferice poate
fi utilizat pentru a detecta micri anormale n timpul somnului. Cele mai m ulte
studii polisomnografice sunt efectuate n timpul orelor de somn uzuale ale
persoanei adic, noaptea Studiile polisomnografice efectuate n timpul zilei sunt
utilizate la cuantificarea somnolenei diurne Cel mai frecvent procedeu pentru
timpul zilei l constituie testul de laten a somnului multiplu (TLSM), n care
individul este instruit s stea culcat ntr -o camer ntunecat si s nu reziste
somnului, acest protocol se repet de cinci ori n cursul zilei Latena de somn
(timpul necesar pentru a ad ormi) este msurat la fiecare trial i este utilizat drept
indiciu al somnolenei fiziologice Inversul TLSM este, de asemenea, utilizat, n
testul repetat de vigilitate susinut (TRVS), individul este aezat ntr -o camer
linitit, slab luminat si ins truit s rmn vigil, acest protocol este repetat de mai
multe ori n timpul zilei Din nou este msurat latenta somnului, dar aceasta este
utilizat drept indiciu al capacitii individului de a -si menine vigilitatea
Terminologia standard pentru msurt orile polisomnografice este utilizat peste
tot n textul acestei seciuni Continuitatea somnului se refer la balana general a
somnului si vigihtn, n cursul unei nopi de somn Continuitatea de somn mai
bun" indic un somn continuu, cu vigilitate pu in, continuitatea de somn mai rea"
indic un somn ntrerupt, cu mai mult vigilitate Msurtorile continuitii de somn
specifice includ latenta de somn penoada de timp necesar pentru a adormi
(exprimat n minute), vigilitatea intermitent cantitatea de timp vigil dup debutul
somnului iniial (exprimat n minute) i eficienta somnului raportul dintre timpul
real petrecut dormind si timpul petrecut n pat (exprimat ca un procent, valorile
numerice mari indicnd o mai bun continuitate a somnului ) Arhitectura somnului se
refer la durata si distribuia stadiilor specifice de somn Msurtorile arhitecturii
somnului includ duratele absolute ale stadiului de somn REM i ale fiecrui stadiu
de somn NREM (n minute), cantitatea relativ de stadii de so mn REM si de somn
NREM (exprimat ca un procent al timpului total de somn) si penoada de laten
dintre debutul somnului si prima penoada de REM (latenta REM)
Textul fiecrei tulburri de somn conine o seciune care descrie relaiile sale cu
tulburrile corespunztoare din The International Classification of Sleep Disorders
(ICSID) Diagnostic and Codmg Manual (Clasificarea Internaional a Tulburrilor de
Somn (CITS) Manual de Diagnostic si Codificare), publicat n 1990 de American Sleep
Disordert. Association
599
307.42 Insomnia Primar
Tulburrile de Somn Primare

Dissomniile
Dissomniile sunt tulburri primare ale iniierii si meninerii somnului sau de
somnolent excesiv, si sunt caracterizate printr -o perturbare n cantitatea, calitatea
sau reglarea somnului. Aceast seciune include insomnia primar, hipersomnia
primar, narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea
ritmului circadian al somnului si dissomnia fr alt specificaie.

Elemente de diagnost ic
Elementul esenial al insomniei primare l constituie acuzarea unei dificulti n
iniierea sau n meninerea somnului, ori a unui somn nereconfortant, care dureaz
cel puin o lun (criteriul A) si cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul B). Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul altei tulburri de
somn (criteriul C) ori tulburri mentale (criteriul D) i nu este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale
(criteriul E).
Indivizii cu insomnie primar relateaz cel mai adesea o combinaie de
dificultate n a rmne adormii i vigilitate intermitent n timpul somnului. Mai
rar, aceti indivizi se pot plnge numai de somn nereconfortant, adic, senzaia c
somnul lor este nelinitit, superficial sau de calitate rea. Insomnia primar este
asociat adesea cu excitaie fiziologic sau psihologic n cursul nopii, n
combinaie cu o condiion are negativ pentru somn. O preocupare marcat
referitoare la somn i detres datorat incapacitii de a dormi pot contribui la
apariia unui cerc vicios: cu ct individul ncearc mai mult s doarm, cu att
devine mai frustrat i mai detresat, si este m ai puin capabil s doarm. Zcutul n
patul n care individul a petrecut frecvent nopi fr somn poate cauza frustrare i
excitaie condiionat. Invers, individul poate adormi mai uor cnd nu ncearc s o fac (de ex., n timp ce privete la televizor, citete sau face o plimbare cu
autoturismul). Unii indivizi, cu excitaie crescut i condiionare negativ, relateaz
c ei dorm mai bine departe de dormitoarele lor i de rutinele lor vizuale. Insomnia
cronic poate duce la sentimente de stare rea a sn tii n timpul zilei (de ex.,
deteriorarea afectivitii i motivaiei, diminuarea ateniei, energiei i concentrrii
i o cretere a fatigabilitii i malezei). Dei indivizii au adesea acuza subiectiv de
fatigabilitate n timpul zilei, studiile polis omnografice nu demonstreaz de regul
o cretere a semnelor fiziologice de somnolen.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Muli indivizi cu
insomnie primar au un istoric de perturbare superficial sau uoar " de somn,
nainte s apar probleme mai persistente n legtur cu somnul. Ali factori
asociai pot include preocuparea anxioas n legtur cu sntatea general si
sensibilitatea
600
Tulburrile de Somn
crescut la efectele din timpul zilei ale une i pierderi a somnului uor. Pot fi prezente
simptome de anxietate sau de depresie, care nu satisfac criteriile pentru o tulburare
mental specific. Probleme interpersonale, sociale si profesionale pot apare ca
rezultat al preocuprii exagerate pentru somn , iritabilitii crescute din timpul zilei
si concentrrii reduse. Problemele cu neatenia si concentrarea pot duce la
accidente. Indivizii cu insomnie sever pot avea o deteriorare funcional mai mare,
o productivitate mai redus si o utilizare crescut a serviciilor de sntate mental
n comparaie cu indivizii fr acuze de somn. Indivizii cu insomnie primar pot,
de asemenea, relata stres interpersonal sau n legtur cu munca.
Indivizii cu insomnie primar pot avea un istoric de tulburri mentale, n special
de tulburri afective si de tulburri anxioase. Insomnia primar constituie, de
asemenea, un factor de .risc (sau, poate, un simptom precoce) pentru tulburri
afective, tulburri anxioase si tulburri n legtur cu uzul unei substane,
ulterioare. Indivizii cu insomnie primar uzeaz uneori de medicamente
necorespunztoare: hipnotice sau alcool pentru a dormi n timpul nopii, anxiolitice
pentru a combate tensiunea sau anxietatea, si cafeina sau alte stimulante pentru a
combate fatigabilitatea excesiv, n unele cazuri, acest tip de uz de substan poate
progresa la abuz de o substan sau la dependen de o substan.
Date de laborator asociate. Polisomnografia poate demonstra o continuitate
redus a somnului (de ex., creterea latenei somnului, vigilitate intermitent
crescut si scderea eficienei somnului), creterea stadiului l de somn, scderea
stadiilor 3 si 4 de somn. Alte date de laborator pot include tensiunea muscular
crescut si creterea cantitii de activitate alfa si beta n timpu l somnului, dup
cum indic analiza EEG cantitativ. Aceste elemente trebuie s fie interpretate n
cadrul contextului de norme corespunztoare etii. Msurtorile polisomnografice
prezint adesea o varietate considerabil d,e la o noapte la alta. Indiviz ii cu
insomnie primar pot prezenta, de asemenea, discrepane substaniale ntre
msurtorile subiective i polisomnografice ale cantitii somnului, cel mai frecvent
n direcia subestimrii cantitii de somn. Unii indivizi pot relata c dorm mai bine
n laborator dect acas, sugernd o baz condiionat pentru acuzele lor n
legtur cu somnul. Indivizii cu insomnie primar nu prezint de regul o
somnolen diurn crescut msurabil prin testarea n laborator a somnului n
comparaie cu indivizii fr nici o tulburare de somn. Alte teste psihofiziologice pot
indica, de asemenea, o excitaie crescut (de ex., tensiune muscular crescut,
reactivitate fiziologic excesiv la stres i creterea ritmului metabolic).
Indivizii cu insomnie primar pot avea, de asemenea, scoruri ridicate la
inventarele de personalitate sau la autodescrierile psihologice (de ex., la profilele
indicnd depresia cronic uoar si anxietatea, un stil de internalizare" a
rezolvrii conflictului si o focalizare somatic). Msurtor ile performanei la testele
neuropsihologice nu prezint patternuri concordante de deteriorare printre
indivizii cu insomnie primar.
Indivizii cu insomnie primar pot apare ca extenua i sau cu ochii dui n fundul
capului, ns nu prezint alte anomalii caracteristice la examenul somatic. Poate
exista o inciden crescut a problemelor psihofiziologice n legtur cu stresul (de
ex., cefalee'de tensiune, tensiune muscular crescut, de tres gastric).
601

Datele anchetelor demonstreaz clar c acuzele de insomnie devin mai frecvente
odat cu avansarea n etate si mai ales printre femei. Frecvena crescnd a acuzelor
de insomnie odat cu avansarea n etate poate fi atribuit n parte creterii
procentelor de probleme n legtur cu sntatea somatic la btrni. Adulii tineri
se plng cel mai adesea de dificulti n a adormi, pe cnd adulii de etate medie si
btrnii este foarte posibil s aib dificulti cu meninerea somnului si deteptarea
matinal precoce, n mod paradoxal, n dispreul frecvenei mai mari a acuzelor de
insomnie printre femeile n etate, studiile polisomnografice indic n general o mai
bun prezervare a continuitii somnului si somn cu unde lente la femeile n etate
dect la brbaii n etate. Motivul pentru aceast discrepan ntre autorelatri si
datele de laborator nu este cunoscut. Dei studiile polisomnografice sunt limitate ca
importan n evaluarea de rutin a insomniei, ele pot fi mai utile n efectuarea
diagnosticului diferenial al insomniei la indivizii aduli mai n etate dect la cei
mai tineri. Aceasta deoarece indivizii mai n etate au mai frecvent etiologii
identificabile pentru acuz ele lor hipnice, cum ar fi micrile periodice ale
membrelor si apneea de somn.
Prevalent
Exist puine date referitoare la prevalenta insomniei primare n populaia
general. Anchetele populationale indic o prevalent pe l an a acuzelor de
insomnie de 30%-45% la aduli. Prevalenta insomniei primare este de aproximativ
1-10% n populaia general adult si de pn la 25% la btrni, n clinicile
specializate n tulburrile de somn, aproximativ 15% -25% dintre indivizii cu
insomnie cronic sunt diagnostica i cu insomnie primar.
Evoluie
Factorii care precipit insomnia primar pot fi diferii de cei care o
perpetueaz. Cele mai multe cazuri au un debut ct se poate de brusc, n cursul
unui stres psihologic, social sau medical. Insomnia primar persist ades ea mult
timp dup ce factorii cauzali originari s -au rezolvat, datorit intensificrii
excitaiei si condiionrii negative. De exemplu, o persoan cu o suferin
dureroas, care petrece o mare parte a timpului n pat si are dificulti n
adormire, poate dezvolta apoi asociaii negative pentru somn. Asociaiile
negative, excitaia crescut si deteptarea din somn condiionat pot apoi persista
dincolo de perioada de convalescen, ducnd la insomnie primar. Un scenariu
similar poate apare n asociere cu i nsomnia care survine n contextul unui stres
psihologic acut sau al unei tulburri mentale. De exemplu, insomnia care survine
n cursul unui episod de tulburare depresiv major poate deveni centrul ateniei
cu condiionare negativ consecutiv, iar insomn ia poate persista mult timp dup
rezolvarea episodului depresiv, n unele cazuri, insomnia primar poate apare
treptat, fr un stresor clar.
Insomnia primar ncepe de regul n perioada de adult tnr sau la etatea
medie, si este rar n copilrie sau ad olescen, n cazuri excepionale, insomnia
poate fi documentat retrospectiv pn n coplrie. Evoluia insomniei primare este
variabil. Ea poate fi limitat la o perioad de cteva luni, n special dac este
precipitat de un stresor psihosocial sau med ical, care se rezolv mai trziu.
602
Tulburrile de Somn
Aproximativ 50%-75% dintre indivizii cu acuze hipnice prezint ns simptome

cronice durnd mai mult de l an, iar insomnia anterioar este cel mai puternic
factor de risc unic pentru insomnia act ual. Unii indivizi experienteaz o evoluie
episodic, cu perioade de somn mai bun sau mai ru survenind ca rspuns la
evenimente de via, cum ar fi concediile sau stresul.
Pattern familial
Predispoziia pentru un somn superficial si ntrerupt are o asoc iere familial.
Puinele date din studiile pe gemeni duc la concluzii contradictorii referitoare la
importana factorilor genetici n insomnia primar .
Durata de somn normal" variaz considerabil n populaia general. Unii
indivizi, care necesit puin somn (cei care dorm puin"), pot fi preocupai de
durata somnului lor. Cei care dorm puin trebuie distini de cei cu insomnie
primar prin lipsa lor de dificultate n adormire si prin absena semnelor
caracteristice de insomnie pr imar (de ex., deteptare din somn intermitent,
fatigabilitate, probleme de concentrare sau iritabilitate). Unii indivizi care dorm
puin nu sunt ns informai despre necesitatea lor biologic redus de somn si n
tentativa lor de a-i prelungi timpul de edere n pat, i creeaz un patern de somn
de insomnie.
Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare,
poate surveni uneori n insomnia primar, dar nu este tot att de sever ca n
aceasta. Cnd somnolena diurn este co nsiderat a fi datorat insomniei, nu se
pune diagnosticul adiional de hipersomnie primar.
Tipurile de modificare de fus orar sau de lucru n ture ale tulburrii ritmului
circadian de somn se disting de insomnia primar prin istoricul unei cltorii
transmeridiane recente sau al lucrului n ture. Indivizii cu tipul de faz ntrziat
de somn al tulburrii ritmului circadian de somn afirm insomnie de nceput a
somnului numai cnd ncearc s doarm n perioadele normale social, dar nu
relateaz dificulti de adormire sau n a rmne adormii, cnd dorm n perioadele
lor preferate de somn.
Narcolepsia poate cauza acuze de insomnie, n special la adulii n etate, ns,
narcolepsia implic rar ca acuz major insomnia si se distinge de insomnia
primar prin simptome de somnolen diurn notabil, cataplexie, paralizie de
somn si halucinaii n legtur cu somnul.
O tulburare de somn n legtur cu respiraia, n special apneea central de
somn poate implica o acuz de insomnie cronic si deteriorare diurn. O apneea de
somn semnificativ clinic ns este o constatare rar printre indivizii tineri si de
etate medie de altfel sntoi cu insomnie cronic (dei ea - poate fi mai frecvent la
btrni). Un istoric atent poate revela pauze periodice n respiraie n timpul
somnului sau o respiraie crescendo -descrescendo (respiraie Cheyne -Stokes). Un
istoric de traumatism sau de maladie a sistemului nervos central poate sugera o
tulburare adiional de somn n legtur cu respiraia. Polisomnografia poate
confirma prezena evenimentelor apneice. Cei mai muli indivizi cu tulburare de
somn n legtur cu respiraia au apnee obstructiv care poate fi distins de
insomnia primar printr -un istoric de sforit sonor, pauze n respiraie n timpul
somnului si somnolent diurn excesiv.
603
Parasomniile sunt caracterizate prin acuzarea unui comportament sau a unor

evenimente inuzuale n cursul somnului, care pot duce uneori la deteptarea
intermitent din somn. ns, aceste evenimente comportam entale sunt cele care
domin tabloul clinic n parasomnie, mai curnd dect insomnia.
Insomnia primar trebuie s fie distins de tulburrile mentale care includ
insomnia ca element esenial sau asociat (de ex., tulburarea depresiv major,
anxietatea generalizat, schizofrenia). Diagnosticul de insomnie primar nu este
pus dac insomnia survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale. O investigaie
detaliat pentru prezena altor tulburri mentale este esenial, nainte de a lua n
consideraie diagnosticul de insomnie primar. Un diagnostic de insomnie primar
poate fi pus n prezena altei tulburri mentale actuale sau trecute, dac tulburarea
mental este considerat a nu justifica insomnia ori dac insomnia si tulburarea
mental au o evoluie indep endent. Cnd insomnia survine ca o manifestare a, si
exclusiv n cursul, altei tulburri mentale (de ex., o tulburare afectiv, anxioas,
somatoform sau psihotic), diagnosticul de insomnie n legtur cu alt
tulburare mental poate fi mai indicat. Aces t diagnostic trebuie luat n consideraie
numai cnd insomnia este acuza predominant i este suficient de sever pentru a
justifica o atenie clinic separat; altfel, nu este necesar un diagnostic separat.
Elementele clinice, cum ar fi condiionarea nega tiv si igiena somnului redus sunt
mai concordante cu diagnosticul de insomnie primar, pe cnd simptomele
semnificative clinic dar fr legtur cu somnul (de ex., dispoziia depresiv,
anxietatea) i o evoluie cronic sever a insomniei sunt mai frecve nte la indivizii
cu insomnie n legtur cu alt tulburare mental.
n condiii clinice, polisomnografia nu este de regul util n diagnosticul
diferenial al insomniei primare versus insomnia n legtur cu alt tulburare
mental .
Insomnia primar trebu ie s fie distins de tulburarea de somn datorat unei
condiii medicale generale, de tip insomnie. Diagnosticul trebuie s fie cel de
tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale cnd insomnia este
considerat a fi consecina fiziologic dir ect a unei condiii medicale generale
specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidism, insuficien cardiac congestiv,
tulburare pulmonar obstructiv cronic) (vezi pag. 651). Aceast precizare se
bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul s omatic. Tulburarea de somn
indus de o substan, de tip insomnie, se distinge de insomnia primar prin
faptul c o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un
toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu insomnia (vezi pa g. 655). De
exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui consum excesiv de cafea,
trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie,
cu debut n cursul intoxicaiei.
Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulb urrilor de Somn

Insomnia primar subsumeaz un numr de diagnostice de insomnie din
Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS), incluznd insomnia
psihofiziologic, starea de percepie eronat a somnului, insomnia idiopatic si
unele cazuri de igien de somn inadecvat. Insomnia psihofiziologic amintete cel
mai mult de insomnia primar, n special n termeni de deteptare i factori
condiionali. Starea de percepie eronat a somnului este o condiie caracterizat
prin acuze de insomnie cu o discrepan marcat ntre estimrile subiective si
604
Tulburrile de Somn
obiective ale somnului. Insomnia idiopatic include acele cazuri cu debut n

copilrie si evoluie pe toat durata vieii, datorate probabil unei anomalii n
controlul neurologic al sistemului somn-vigilitate. Igiena inadecvat a somnului se
refer la insomnia rezultnd din practicile comportamentale care cresc vigilitatea
sau perturb organizarea somnului (de ex., lucrul pn trziu noaptea, aipeli
frecvente n cursul zilei, ore neregulate de somn).
Criteriile de diagnostic pentru 307.42 Insomnia Primar

A. Acuza predominant o constituie dificultatea n iniierea sau meninerea
somnului ori somnul nereconfortant, pentru cel puin o lun.
B. Perturbarea de somn (sau fatigabilitatea asociat din timpul zilei) cauzeaz
o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
C. Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul narcolepsiei, tulb urrii de
somn n legtur cu respiraia, tulburrii ritmului circadian de somn sau al
unei parasomnii.
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex.,
tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat sau deliriumul).
generale.
307.44 Hipersomnia Primar

Elementul esenial al hipersomniei primare l co nstituie somnolena excesiv
pentru cel puin o lun si care se manifest, fie prin episoade de somn prelungite,
ori prin episoade de somn n timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A).
Somnolena excesiv trebuie s fie suficient de sever pentr u a cauza o detres sau
importante de funcionare (criteriul B). Somnolena excesiv nu trebuie s apar
exclusiv n cursul altei tulburri de somn (criteriul C) sau tulbu rri mentale
(criteriul D) si s nu se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane ori
ale unei condiii medicale generale (criteriul E).
La indivizii cu hipersomnie, durata episodului de somn major (sau pentru cei
mai muli indivizi, somnul nocturn) poate merge de la 8 pn la 12 ore si este
urmat apoi de deteptare dificil dimineaa. Calitatea real a somnului nocturn
este normal. Somnolena excesiv n timpul orelor normale de vigilitate ia forma
unor aipeli intenionate sau a unor epis oade involuntare de somn. Msurtorile
obiective demonstreaz o somnolen fiziologic crescut. Aipelile din timpul zilei
tind a fi relativ lungi (durnd adesea o or sau mai mult), sunt experientate ca
nereconfortante si adesea nu duc la ameliorarea st rii de vigilitate. Indivizii simt de
regul somnolena aprnd dup o perioad de timp mai curnd dect c
605
experienteaz un atac" subit de somn. Episoadele de somn nonintenional survin

n situaii de substimulare si d e subactivitate (de ex., n timp ce individul ascult
conferine, citete sau privete la televizor sau conduce pe distane lungi).
Hipersomnia poate duce la detres i disfuncie semnificativ n munc si n
relaiile sociale. Somnul nocturn prelungit i deteptarea dificil pot duce la
dificulti n satisfacerea obligaiilor matinale. Episoadele de somn nonintenional
pot fi incomodante i chiar periculoase dac, de exemplu, individul conduce sau
manipuleaz o main n-timp ce survine episodul. Nivelul redus de vigilitate, care
survine n timp ce individul se lupt cu somnolena, poate duce la eficien,
concentrare i memorie redus n timpul activitilor din cursul zilei. Somnolena,
atribuit adesea n mod eronat plictiselii sau lasitudinii, poate, d e asemenea, altera
relaiile sociale i familiale.
Specificant
Recurent. Acest specificant este utilizat dac exist perioade de somnolen
excesiv care dureaz cel puin 3 zile, de mai multe ori pe an, timp de cel
puin 2 ani.
Cei mai muli indivizi cu hipersomnie primar au simptome consistente si
persistente. Din contra, forma recurent trebuie s fie notat dac simptomele revin
periodic timp de mai multe zile pn la cteva sptmni, cu perioade de simptome
reaprnd de mai multe ori pe an. Intre pe rioadele de somnolen excesiv, durata
somnului i vigilitatea diurn sunt normale, n forma recurent de hipersomnie
primar, cunoscut ca sindromul Kleine -Levin, indivizii pot petrece 18 -20 de ore
dormind sau n pat. Perioadele recurente de somnolen s unt asociate cu alte
elemente clinice caracteristice indicnd dezinhibiia. Hipersexualitatea indiscri minat, incluznd avansuri sexuale inadecvate i masturbarea fi pot fi vzute
la brbai (i mai puin la femei). Poate surveni hiperfagia compulsiv cu cretere
acut n greutate. Iritabilitatea, depersonalizarea, depresia, confuzia i halucinaiile
ocazionale au fost descrise la unii indivizi, iar comportamente impulsive pot, de
asemenea, apare. Alte forme recurente de hipersomnie pot fi vzute n ab sena
acestor elemente. De exemplu, unele femei relateaz n mod regulat apariia de
perioade de hipersomnie n anumite momente ale ciclului lor menstrual.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate, n hipersomnia primar,
somnul tinde a fi continuu dar nu reconfortant. Indivizii cu aceast tulburare adorm
repede i au o bun eficien a somnului, dar au dificulti cu deteptarea din somn
dimineaa, uneori fiind confuzi, iritabili sau ataxici. Aceast deteriorare pre lungit a
vigilitii la tranziia somn -vigilitate este denumit adesea beie de somn".
Somnolena diurn persistent poate duce la un comportament automat (de
regul extrem de rutinier, de complexitate redus), pe care individul l efectueaz
cu posibilitatea de evocare ulterioar parial sau absent. De exemplu, indivizii
pot constata ei nii c au condus mai multe mile de unde cred ei c erau,
incontieni de condusul automat" pe care 1 -au efectuat n minutele precedente.
Dei nu sunt disponibile date precise referitoare la comorbiditatea prin tulburri
mentale, muli indivizi cu insomnie primar au simptome de depresie care pot
satisface criteriile pentru tulburarea depresiv major. Aceasta poate fi n legtur
606
Tulburrile de Somn
cu consecinele psihosociale ale somnolenei excesive. Indivizii cu hipersomnie

sunt, de asemenea, expui riscului de tulburri n legtur cu o substan, n special
n legtur cu automedicaia cu stimulante.
Date de laborator asociate, n hipersomnia primar, pol isomnografia
nocturn demonstreaz o durat de somn normal pn la prelungit, laten de
somn redus, continuitate a somnului de la normal la crescut si distribuii
normale ale somnului cu micri oculare rapide (REM) si somnului fr micri
oculare rapide (NREM). Unii indivizi cu aceast tulburare pot avea cantiti
crescute de somn cu unde lente. Perioadele de somn cu debut de REM (apariia
somnului REM n decursul a 20 de minute de la debutul somnului), perturbrile de
somn n legtur cu respiraia si micrile frecvente ale membrelor, si care ntrerup
somnul, nu sunt prezente. Testul de laten a somnului multiplu (TLSM)
documenteaz somnolena fiziologic excesiv din cursul zilei, indicat de regul
prin valori medii ale latenei somnului de 5 -10 minute. Somnul REM nu survine n
cursul episoadelor de somn diurn. Polisomnografia nocturn si TLSM nu relev
date caracteristice altor cauze de hipersomnie.
n forma recurent Kleine-Levin a hipersomniei primare, studiile EEG de rutin
efectuate n timpu l perioadelor de hipersomnie arat o ncetinire general a
ritmului de fond si bufee paroxistice de activitate teta. Polisomnografia nocturn
arat o cretere a timpului de somn total si o laten scurt a somnului REM.
Studiile TLSM confirm somnolena fi ziologic crescut, cu latene de somn n
general de mai puin de 10 minute. Perioade REM la nceputul somnului pot fi
observate n cursul perioadelor simptomatice.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Indivizii cu
hipersomnie primar par adesea somnoroi si pot chiar adormi n sala de ateptare
a clinicianului. Un subset de indivizi cu hipersomnie primar au, de asemenea,
simptome de disfuncie a sistemului nervos vegetativ, incluznd cefalei recurente
de tip vascular, reactivitate a sistemului vascular periferic (fenomen Raynaud) si
leinuri. Indivizii cu forma recurent Kleine -Levin pot avea date nespecifice la
examenul neurologic incluznd diminuarea accentuat a reflexelor osteoten dinoase, dizartrie si nistagmus.

Aipeala voluntar creste cu etatea, dar acest fenomen normal este distinct de
hipersomnia primar. Sindromul Kleine -Levin afecteaz brbaii de aproape trei ori
mai frecvent dect femeile.
Prevalent
Adevrata prevalent a hipersomnie i primare n populaia general nu este
cunoscut. Aproximativ 5% -10% dintre indivizii care se prezint la clinicile de
tulburri de somn cu acuze de somnolen diurn sunt diagnosticai ca avnd
hipersomnie primar. Forma recurent de hipersomnie primar cunoscut ca
sindrom Kleine-Levin este rar. Anchetele populaionale constat o acuz de
somnolen diurn la 0,5% -5% dintre aduli, fr a lua n consideraie cauzele
specifice sau diagnosticele. Dup ce alte cauze frecvente sunt clarificate, prevalenta
pe via a hipersomniei semnificative clinic este de cel puin 16%, iar incidena
peste un interval de aproximativ 4 ani este de aproape 8%.
607
Evoluie
Hipersomnia primar ncepe de regul ntre etile de 15 si 30 de ani, cu o
progresiune gradual timp de sptmni sau luni. Pentru cei mai muli indivizi,
evoluia este apoi cronic si stabil, dac nu este nceput tratamentul. Apariia altor
tulburri de somn (de ex., tulburarea de somn n legtur cu respiraia) poare
nruti gradul de somnolen. Sindromul Kleine -Levin ncepe, de asemenea, n
adolescen i i poate continua evoluia sa periodic timp de decade, dei adesea
se rezolv la etatea medie.
Pattern familial
Subgrupul de indivizi cu disfuncie vegetativ este fo arte posibil s aib mai
mult dect ali indivizi cu insomnie primar, membri de familie cu hipersomnie
primar. Sindromul Kleine -Levin nu demonstreaz agregare familial.
Durata normal" de somn variaz considerabil n populaia ge neral. Cei care
dorm mult" (adic, indivizii care necesit o cantitate de somn mai mare dect
media) nu au somnolen excesiv diurn, beie de somn sau comportament
automat cnd obin cantitatea necesar de somn nocturn. Dac solicitrile sociale
sau profesionale duc la scurtarea somnului nocturn, pot apare simptome diurne, n
hipersomnia primar, din contra, simptomele de somnolen excesiv apar
indiferent de durata somnului nocturn.
Un somn nocturn inadecvat cantitativ poate produce simptome de somnol en
diurn foarte asemntoare cu cele ale hipersomniei primare. O durat medie a
somnului de mai puin -de 7 ore pe noapte sugereaz intens un somn nocturn
inadecvat, iar un somn de mai mult de 9 ore n medie n 24 de ore sugereaz o
hipersomnie primar. Indivizii cu somn nocturn inadecvat recupereaz" de regul
prin duratele mai lungi de somn din zilele cnd sunt liberi de solicitrile sociale sau
profesionale, sau n concedii. Contrar hipersomniei primare, somnul nocturn
insuficient nu este posibil s dureze necurmat timp de decade. Un diagnostic de
hipersomnie primar nu trebuie s fie pus dac este vorba de luarea n consideraie
a adecvrii duratei somnului nocturn. Un diagnostic si un trial terapeutic al
extensiei somnului pentru 10 -14 zile poate clarifica adesea diagnosticul.
Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare,
poate apare, de asemenea, n insomnia primar, dar somnolena sau fatigabilitatea
este mai puin sever la indivizii cu insomnie primar. Cnd somno lenta diurn
este considerat a fi datorat insomniei, diagnosticul adiional de hipersomnie
primar nu este pus.
Hipersomnia primar si narcolepsia sunt similare cu privire la gradul
somnolenei diurne, etatea la debut si evoluia stabil n decursul timp ului, dar pot
fi distinse pe baza elementelor clinice si de laborator. Indivizii cu hipersomnie
primar au de regul un somn mai lung si mai puin ntrerupt, dificulti mai mari
la deteptarea din somn, o somnolen diurn mai persistent (ca opus mai ne tului
atac de somn" din narcolepsie), episoade de somn diurn mai lungi si mai puin
reconfortante i puine vise sau deloc n timpul aipelilor diurne. Din contra,
indivizii cu narcolepsie au cataplexie si intrusiuni recurente de elemente de somn
REM n tranziia dintre somn si vigilitate (de ex., halucinaii n legtur cu somnul
608
Tulburrile de Somn
si paralizie de somn). TLSM demonstreaz de regul latene de somn mai scurte

(adic, somnolen fiziolpgic mai mare), precum si prezena unor peri oade REM
multiple la nceputul somnului, la indivizii cu narcolepsie.
Indivizii cu hipersomnie primar si tulburare de somn n legtur cu respiraia
pot avea patternuri similare de somnolen excesiv. Tulburarea de somn n
legtur cu respiraia este sug erat de un istoric de stertor puternic, pauze n
respiraie n timpul somnului, traumatism cranian sau maladie cardiovascular si
prin prezena la examenul clinic a obezitii, anomaliilor anatomice orofaringeale,
hipertensiunii sau insuficienei cardiace . Studiile polisomnografice pot confirma
prezena evenimentelor apneice n tulburarea de somn n legtur cu respiraia (si
absena lor n hipersomnia primar).
Tulburarea de somn n legtur cu ritmul circadian este adesea caracterizat
prin somnolen diurn. Un istoric de orar anormal de somn -vigilitate (cu
schimbarea orelor sau ore neregulate) este prezent la indivizii cu tulburarea
ritmului circadian de somn. Parasomniile produc rar un somn nocturn netulburat,
prelungit sau somnolen diurn caracteris tic hipersomniei primare.
Hipersomnia primar trebuie distins de tulburrile mentale care includ
hipersomnia ca element esenial sau asociat, n special, acuzele de somnolen
diurn pot surveni ntr -un episod depresiv major cu elemente atipice i n faz a
depresiv a tulburrii bipolare. Diagnosticul de hipersomnie primar nu este pus,
dac hipersomnia survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale. O investigaie
detaliat pentru prezena altor tulburri mentale este esenial, nainte de a lua n
discuie diagnosticul de hipersomnie primar. Un diagnostic de hipersomnie
primar poate fi pus n prezena altor tulburri mentale curente sau a unei tulburri
mentale anterioare, dac se consider c tulburarea mental nu explic
hipersomnia sau dac hiper somnia si tulburarea mental au o evoluie
independent (de ex., la un individ cu hipersomnie cronic, si care dezvolt mai
trziu o tulburare depresiv major). Din contra, cnd hipersomnia survine ca o
manifestare a, si exclusiv n cursul, altei tulburr i mentale, diagnosticul de
hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental poate fi mai indicat. Acest
diagnostic trebuie luat n consideraie numai cnd hipersomnia este acuza
principal si este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic s eparat;
altfel, nu este necesar un diagnostic separeat. n general, testele de laborator pentru
somnolena diurn la indivizii cu hipersomnie n legtur cu o tulburare mental
arat adesea nivele de somnolen normal sau numai nivele uoare n comparai e
cu indivizii cu hipersomnie primar.
Hipersomnia primar trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat
unei condiii medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de
tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, cnd hipersomnia este
considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
specifice (de ex., obezitate morbid, tumor cerebral) (vezi pag. 651). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.
Tulburarea de somn indus de o substan, de tip hipersomnie, se distinge de
hipersomnia primar prin faptul c o substan (adic, un drog de abuz, un
medicament, expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu
hipersomnia (vezi pag. 655). De exemplu, hipersomnia survenind exclusiv n
contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare de somn indus de
cocain, de tip hipersomnie, cu debut n timpul abstinenei.
609
347 Narcolepsia
Relaia cu Clasificarea Internaion al a Tulburrilor de Somn

Hipersomnia primar este analogul diagnosticului de hipersomnie idiopatic
din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). n afar de aceasta,
CITS mai include o categorie separat pentru hipersomnia recurent, ca re este
analogul formei recurente de hipersomnie primar.
Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Hipersomnia Primar

A. Acuza predominant o constituie somnolena excesiv pentru cel puin o
lun (sau mai puin dac este recurent), evideniat, fie prin e pisoade pre
lungite de somn, fie prin episoade de somn diurn care survin aproape zilnic.
B. Somnolena excesiv cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
C. Somnolena excesiv nu este explicat mai bine de insomnie i nu survine
exclusiv n cursul evoluiei altei tulburri de somn (de ex., narcolepsia,
tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian
de somn-vigilitate sau parasomnia) i nu poate fi explicat printr-o cantitate
inadecvat de somn.
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale.
E. Perturbarea nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicam ent) sau ale unei condiii
medicale generale.
De specificat dac:
Recurent: dac exist perioade de somnolen excesiv care dureaz cel
puin 3 zile, survenind de mai multe ori ntr -un an, timp de cel puin 2 ani.
347 Narcolepsia
Elementele eseniale ale narcolepsiei le constituie atacurile irezistibile repetate
de somn reconfortant, cataplexia si intrusiunile recurente de elemente ale somnului
cu micri oculare rapide (REM) n perioada de tranziie dintre somn si vigilitate.
Somnolena individului diminua de regul dup un atac de somn, pentru a reveni
cteva ore mai trziu. Atacurile de somn trebuie s survin zilnic n cursul unei
perioade de cel puin 3 luni pentru a stabili diagnosticul (criteriul A), dei muli
indivizi descriu muli ani de atacuri de somn nainte de a solicita atenie clinic. Pe
lng somnolen, indivizii cu narcolepsie experienteaz una sau ambele dintre
cele care urmeaz: cataplexie (adic, episoade de pierdere subit, bilateral i
reversibil a tonusului muscular, care dureaz de la cteva secunde la cteva
minute i sunt precipitate de regul de o emoie puternic) (criteriul Bl) ori
intrusiuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM) n
tranziia dintre somn i vigilitate, mani festate prin paralizii ale muchilor voluntari
610
Tulburrile de Somn
ori halucinaii asemntoare visului (criteriul B2). Muli experi n somn admit
punerea diagnosticului si n absena cataplexiei sau a intrusiunii elementelor de
somn REM, dac individul prezint somnolen patologic si dou sau mai multe
perioade REM la nceputul somnului, n cursul testului de laten a somnului
multiplu (TLSM). Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe
ale unei substane (inclusiv ale unui medicament) sau altei condiii medicale
generale (criteriul C). Dei narcolepsia este clasificat n capitolul dedicat de ICD
condiiilor neurologice, ea este inclus n aceast seciune pentru a ajuta la
efectuarea diagnosticului diferenial Ia indiv izii cu somnolen excesiv, si este
codificat pe axa I.
Episoadele de somnolen din narcolepsie sunt adesea descrise ca irezistibile si
ducnd la somn nonintenional n situaii inadecvate (de ex., n timp ce conduce un
automobil, particip la ntlniri ori susine o conversaie). Substimularea, situaiile
de activitate redus exagereaz de regul gradul de somnolen (de ex., a adormi
n timp ce citete, privete la televizor, audiaz conferine). Episoadele de somn
dureaz n general 10 -20 minute, dar pot dura chiar pn la o or, dac nu sunt
ntrerupte. Sunt relatate frecvent vise. Indivizii au diverse procedee de a se lupta"
cu aceste atacuri de somn. Unii indivizi aipesc intenionat n scopul menajrii
somnolenei lor. Indivizii cu narcolepsie au de regul 2-6 episoade de somn
(intenional sau nonintenional) pe zi, cnd nu sunt tratai. Episoadele de somn se
suprapun de regul peste un grad normal de vigilitate, dei unii indivizi descriu n
mod constant o somnolen de diverse grade.
Cataplexia apare adesea la mai muli ani dup debutul somnolenei diurne si
survine la aproximativ 70% dintre indivizii cu tulburarea. Pierderea tonusului
muscular n cataplexie poate fi subtil, ducnd la cderea mandibulei, pleoapelor,
capului sau a membrelor, neses izat de anturaj. Cataplexia poate fi, de asemenea,
mai dramatic, iar individul poate scpa obiectele pe care le transport, i se pot
deroba genunchii sau poate cdea realmente jos. Muchii respiratori si muchii
oculari nu sunt afectai. Scderea forei musculare dureaz de regul numai cteva
secunde, dei au fost descrise si perioade durnd pn la o jumtate de or.
Episoadele sunt urmate de revenirea complet la normal a forei musculare, n
timpul episoadelor cataplectice, contiina clar si vigilit atea sunt conservate.
Indivizii pot descrie clar evenimentele si nu au nici o confuzie nainte sau dup
episod. Mai rar, episoadele prelungite de cataplexie pot duce la episoade de somn.
Cataplexia este declanat de regul de un stimul emoional puternic (de ex., furia,
surpriza, rsul). Deprivarea de somn creste de regul frecvena i severitatea
episoadelor de cataplexie.
Aproximativ 20%-40% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaz, de
asemenea, o imagerie intens asemntoare visului, imediat nain te de a adormi
(halucinaii hipnagogice) sau imediat dup deteptarea din somn (halucinaii
hipnopompice). Halucinaiile n legtur cu somnul cele mai relatate sunt cele
vizuale si ncorporeaz elemente ale ambianei reale. De exemplu, indivizii pot
descrie obiecte care apar prin fisurile din perei sau descriu obiecte care se mic
ntr-un tablou de pe perete. Halucinaiile pot fi i auditive (de ex., auzirea de intrui
n cas) ori kinetice (de ex., senzaia de zbor). Dei halucinaiile hipnagogice i
hipnopompice sunt simptome importante printre indivizii cu narcolepsie,
asemenea simptome sunt, de asemenea, prezente n aproximativ 10% -15% din
populaia general. Aproximativ 30% -50% dintre indivizii cu narcolepsie
experienteaz, de asemenea, paralizie de somn imediat ce adorm sau se deteapt
347 Narcolepsia
611
din somn. n aceste condiii, indivizii se descriu ca fiind vigili dar incapabili s se
mite sau s vorbeasc. Ei se pot plnge, de asemenea, c sunt incapabili s respire,
dei diafragmul este cruat, iar respiraia continu. Trebuie notat ns c 40% -50%
dintre cei care dorm normal relateaz c au avut episoade izolate de paralizie cel
puin odat n cursul vieii lor. Halucinaiile n legtur cu somnul i paralizia de
somn pot surveni simultan, ducnd adesea la experiena terifiant de a vedea sau
auzi lucruri insolite i de a fi incapabil s se mite. Att halucinaiile n legtur cu
somnul, ct i paralizia de somn, dureaz de la cteva secunde la cteva minute si
se termin spontan. Ambele fenomene (imageria mental vie si atonia muchilor
scheletali) sunt considerate a rezulta din elementele disociate ale somnului REM
care se intrud n vigilitate.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Unii indivizi cu narcolepsie
experienteaz somnolen diurn generalizat ntre atacurile separate de somn. Ei
pot afirma c sunt capabili s doarm n orice moment i n orice situaie.
Comportamentul automat, n care individul se angajeaz n activitate fr s fie pe
deplin contient, poate surveni ca rezultat al somnolenei profunde. Indivizii pot
conduce, conversa sau chiar lucra n timpul episoadelor de comportament automat.
Vise vii, intense, frecvente, pot surveni n timpul somnului nocturn. Indivizii cu
narcolepsie experienteaz adesea un somn nocturn fragmentat, ca rezultat al unor
deteptri spontane sau al micrilor periodice ale membrelor. Mai rar, indivizii pot
prezenta ca principal acuz, insomnia mai curnd dect hipersomnia.
Indivizii cu narcolepsie pot ezita s se angajeze n activiti sociale, din cauza
fricii de a nu adormi sau de a nu avea un episod de cataplexie. Ei pot, de asemenea,
tinde s previn atacurile de cataplexie prin exercitarea unui control asupra
emoiilor lor, ceea ce poate d uce la o lips generalizat de expresivitate care
interfereaz cu relaiile sociale. Narcolepsia poate limita sever funcionarea n
timpul zilei din cauza atacurilor de somn incontrolabile repetate, a
comportamentului automat si a episoadelor de cataplexie . Indivizii cu narcolepsie
risc s fie vtmai accidental sau s vatme pe alii din cauza adormirii n situaii
periculoase (de ex., n timp ce conduc un automobil sau manipuleaz un utilaj).
O tulburare mental concomitent sau un istoric de alt tulbu rare mental poate
fi constatat la aproximativ 40% dintre indivizii cu narcolepsie. Tulburrile cele mai
frecvent asociate sunt tulburrile afective (n special tulburarea depresiv major i
distimia), urmate de tulburrile n legtur cu o substan i anxietatea
generalizat. Un istoric de parasomnii, cum ar fi somnambulismul, bruxismul
(strngerea mandibulei si scrnitul din dini), tulburarea de comportament din
somnul cu micri oculare rapide (REM) i enurezisul, pare a fi mai frecvent la
indivizii cu narcolepsie.
Date de laborator asociate. Datele din testul de laten a somnului multiplu
(TLSM) includ o laten de somn medie de mai puin de 5 minute si o apariie a
somnului REM n cursul a dou sau mai multe aipeli pe un TLSM de cinci aipeli.
Aceste criterii TLSM vor identifica corect doi din trei indivizi cu narcolepsie.
Studiile polisomnografice nocturne demonstreaz frecvent latene de somn de mai
puin de 10 minute si perioade REM la nceputul somnului. Datele suplimentare la
polisomnografie pot include deteptri tranzitorii frecvente, scderea eficienei
somnului, creterea stadiului l de somn, creterea somnului REM i creterea
612
Tulburrile de Somn
frecvenei micrilor oculare n cursul perioadelor REM (densitatea REM").

Micri periodice ale membrelor si episoade de apnee de somn sunt remarcate
adesea, dar ultimele apar mai puin frecvent dect n tulburarea de somn n
legtur cu respiraia. Indivizii cu narcolepsie pot prezenta diferene n
amplitudinea sau orarul funcionrii ci rcadiene msurate prin temperatura intern
a corpului i activitatea motorie.
Tiprea antigenului leucocitar uman (HLA) al indivizilor cu narcolepsie arat
prezena de HLA-DQB1*0602. Acest marker este prezent la aproape toi indivizii cu
narcolepsie si cataplexie i este independent de etnia rasial. Ins, HLA -DQB1*0602
este prezent numai la 40% dintre indivizii cu narcolepsie fr cataplexie i este
prezent n 20%-25% din populaia general. Ali markeri HLA variaz n termenii
sensibilitii i specificitii lor la diferite grupe rasiale.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii
cu narcolepsie pot prea c dorm n cursul interviului clinic i al examinrii, i pot
adormi realmente n sala de ateptare sau n cabinetul medical, n cursul
episoadelor de cataplexie, indivizii pot cdea de pe scaun i pot avea o vorbire
dizartric sau pleoapele czute.

Hiperactivitatea poate fi unul dintre semnele prezente la copii cu somnolen
diurn. Elementele clinice de nucleu si datele de laborator din narcolepsie la copii
sunt similare cu cele de la aduli. Cataplexia i somolena diurn uoar pot fi ns
mai dificil de identificat la copii dect la aduli.
Prevalent
Studiile epidemiologice indic o preval ent de 0,02%-0,16% pentru narcolepsie
n populaia adult, cu rate egale la brbai i la femei.
Evoluie
Somnolena diurn este aproape totdeauna primul simptom de narcolepsie i
devine de regul semnificativ clinic n cursul adolescenei, ns, la o an aliz atent,
unele grade de somnolen pot fi prezente chiar de la etatea de precolar sau colar
mic. Debutul dup etatea de 40 de ani este rar. La unii indivizi cu narcolepsie,
somnolena excesiv nu poate fi identificat ns ca simptom al maladiei. Ac easta
poate explica de ce la muli indivizi, narcolepsia este diagnosticat pentru prima dat
la muli ani dup debutul primelor simptome. Stresorii psihosociali acui sau alterrile
acute ale orarului de somn-vigilitate premerg debutul n aproape jumtate din cazuri.
Cataplexia poate apare concomitent cu somnolena, dar cel mai adesea apare la luni,
ani sau chiar decade de la debutul somnolenei. Halucinaiile n legtur cu somnul i
paralizia de somn sunt simptomele cele mai variabile ale tulburrii i p ot s nu apar
la unii indivizi. Somnul nocturn ntrerupt apare de regul trziu n cursul tulburrii,
adesea cnd indivizii se afl n anii 40 sau 50 ai vieii lor.
Somnolena excesiv a narcolepsiei are o evoluie stabil n timp. Apariia altor
tulburri de somn (de ex., micrile periodice ale membrelor sau tulburarea de
somn n legtur cu respiraia) poate nruti gradul de somnolen, n timp ce
tratamentul cu medicamente stimulante o poate ameliora. Cataplexia are de regul
o evoluie stabil, dei unii indivizi relateaz o diminuare a simptomelor sau chiar
347 Narcolepsia
613
o dispariie complet a lor dup muli ani. n mod similar, halucinaiile n legtur
cu somnul i paralizia de somn se pot remite n timp ce somnolena diurn i
atacurile de somn persist.
Pattern familial
Date din studiile HLA i studiile familiale sugereaz clar rolul factorilor genetici
n apariia narcolepsiei. Modul de eritare nu a fost precizat dar este probabil
multifactorial. Aproximativ 5% 15% dintre rudele biolo gice de gradul I ale
probanzilor cu narcolepsie au alte tulburri.Aproximativ 25% -50% dintre rudele
biologice de gradul I ale indivizilor cu narcolepsie au alte tulburri caracterizate
prin somnolen excesiv (cum ar fi hipersomnia primar).
Narcolepsia trebuie s fie difereniat de variaiile normale ale somnului,
deprivarea de somn, alte tulburri de somn primare si de tulburarea de somn n
legtur cu alt tulburare mental, de tip hipersomnie. Muli indivizi simt o oarecare
somnolen n timpul zilei, n special dup amiaz, cnd survine o cretere a
somnolenei fiziologice. Astfel de indivizi nu au ns somnul irezistibil la alte ore ale
zilei si pot lupta" contra somnolenei lor printr -un efort mental sau fizic crescut, n
general ei nu experienteaz cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul sau
paralizii de somn. Episoade de scdere a forei musculare pot surveni i la indivizii
fr narcolepsie. Dei glumele i rsul sunt cei mai tipici declanatori ai cataplexiei,
episoadele care sunt declanate exclusiv de stres sau de tensiune ori care survin n
contextul efortului fizic este puin probabil s reprezinte o cataplexie veritabil.
Deprivarea de somn de orice cauz produce somnolen diurn. Narcolepsia
trebuie s fie diagnosticat, numai dac individul a prezentat un ritm regulat de
somn-vigilitate, cu o cantitate adecvat de somn nocturn. Deprivarea de somn i
orariile de somn neregulate pot duce rar la halucinaii n legtur cu somnul sau la
paralizie de somn, dar nu la cataplexie.
Gradul de somnolen diurn poate fi similar la indivizii cu narcolepsie si
hipersomnie primar. In comparaie cu indivizii cu narcolepsie, indivizii cu
hipersomnie primar relateaz n general un somn nocturn prelungit i mai puin
ntrerupt. Somnolena diurn din hipersomnia primar const din perioade de
somn mai prelungit, nereconfortant, care au mai puin urgen dect atacurile"
de somn din narcolepsie i sunt mai puin frecvent asociate cu vise. Indivizii cu
hipersomnie primar nu prez int cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul ori
paralizie de somn. Polisomnografia nocturn confirm un somn mai puin
ntrerupt i o laten REM normal la indivizii cu hipersomnie primar, iar TLSM
nu arat perioade REM la nceputul somnului.
Indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia experienteaz adesea
o somnolen excesiv care este egal ca mrime cu cea a indivizilor cu narcolepsie.
n plus, muli indivizi cu narcolepsie pot prezenta un anumit grad de apnee de
somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia se distinge de narcolepsie
printr-un istoric de stertor intens, pauze n respiraie care ntrerup somnul nocturn,
episoade de somn diurn.nereconfortante, lungi, si absena simptomelor accesorii,
cum ar fi cataplexia. Polisomnografia poate indica pauzele respiratorii (apneile) la
indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia. Dac un individ prezint
un istoric indubitabil de narcolepsie mpreun cu date polisomnografice
614
Tulburrile de Somn
confirmante (REM la nceputul somnului), si exist, de asemenea, proba de

tulburare de somn n legtur cu respiraia n cursul polisomnografiei, ambele
diagnostice pot fi puse. Dac un individ are activitate REM la nceputul somnului
si apnee de somn n cursul polisomnog rafiei, dar nu are sindromul complet al
narcolepsiei, atunci trebuie pus numai diagnosticul de tulburare de somn n
legtur cu respiraia.
Indivizii cu hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental pot relata o
somnolen excesiv si vise intense, n special episoadele depresive majore cu
elemente atipice si tulburarea bipolar, cel mai recent episod depresiv, comport
adesea o necesitate intens de somn n cursul zilei. Indivizii cu tulburri afective au
de regul ns un somn nocturn perturbat dei p relungit, n contrast cu somnul
fragmentat, scurt, din narcolepsie. Aipelile diurne nu sunt reconfortante la
indivizii cu tulburri afective, n plus, aceti indivizi nu au simptomele accesorii
caracteristice narcolepsiei (de ex., cataplexia), dei indivi zii care au tulburare
depresiv major cu elemente psihotice se pot plnge de halucinaii n apropierea
somnului, dar si n alte momente. Studiile polisomnografice ale indivizilor cu
tulburri afective pot revela o laten REM scurt, dar de regul nu att de scurt
ca aceea vzut n narcolepsie. Latena somnului nocturn este, de asemenea, mai
lung la indivizii cu tulburri afective, n fine, testarea diurn cu TLSM arat un
grad mai redus de somnolen fiziologic si perioade REM la nceputul somnului
rare la indivizii cu tulburri afective. Deci, somnolena" la aceti indivizi pare a fi
mai mult o manifestare a lentoarei psiho motorii si anergiei.
Uzul sau abstinena de substane (inclusiv de medicamente) pot produce unele
simptome de narcolepsie. Agoni stii colinergici (inclusiv pesticidele anricolineste razice) pot ntrerupe continuitatea somnului si creste somnul REM. Efecte similare
pot rezulta din ntreruperea brusc a agenilor anticolinergici, inclusiv a
antidepresivelor triciclice. Reserpina si me tildopa pot creste somnul REM si
produce somnolen. Abstinena de stimulante poate produce o somnolen sever.
Un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan, de tip hipersomnie,
poate fi justificat dac simptomele sunt considerate a fi datorat e efectelor fiziologice
directe ale unei substane (vezi pag. 655). Invers, un diagnostic de narcolepsie nu
trebuie pus dac individul ia sau a ncetat recent s ia astfel de substane.
Narcolepsia trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat une i condiii
medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de tulburare de somn
datorat unei condiii medicale generale, cnd simptomele sunt considerate a fi
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex.,
traumatism cranian nchis sau tumor hipotalamic (vezi pag. 651).
Relaiile cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Diagnosticul de narc9pelsie din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de
Somn (CITS) include aceleai elemente esenial e ca si diagnosticul DSM-IV.
780.59 Tulburarea de Somn n legtur cu Respiraia
615
Criteriile de diagnostic pentru 347 Narcolepsie

A. Atacuri irezistibile de somn reconfortant survenind zilnic, timp de cel puin
3 luni.
B. Prezena uneia sau a ambelor, din cele ce urmeaz:
(l)cataplexie (adic, scurte episoade de pierdere bilateral a tonusului
muscular, cel mai adesea n asociere cu o emoie intens);
(2) intruziuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide
(REM) n tranziia de la somn la vigilitate, manifestate fie prin halucinaii
hipnopompice sau hipnagogice, ori paralizie de somn, la nceputul sau la
terminarea episoadelor de somn.
C. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale altei condiii medicale generale.
780.59 Tulburarea de Somn

n legtur cu Respiraia
Elementul esenial al tulburrii de somn n legtur cu respiraia l constituie
ntreruperea somnului, ducnd la somn olen excesiv sau, mai puin frecvent, la
insomnie, considerat a fi datorat anomaliilor de ventilaie din timpul somnului
(de ex., apneea de somn sau hipoventilaia alveolar central) (criteriul A). Aceast
ntrerupere a somnului nu trebuie s fie exp licat mai bine de o tulburare mental
si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv
medicamente) sau ale unei condiii medicale generale care produce simptome de
somn printr-un alt mecanism dect respiraia anormal (criter iul B).
Somnolena excesiv este cea mai frecvent acuz pe care o prezint indivizii cu
tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Somnolena rezult din deteptrile
frecvente din timpul somnului nocturn, pentru c individul ncearc s respire
normal. Somnolena este. mai evident n situaiile de relaxare, cum ar fi acelea n
care individul citete sau privete la televizor. Incapacitatea individului de a
controla somnolenta poate fi evident la ntrunirile plicticoase sau n timp ce
vizioneaz filme, piese de teatru ori audiaz concerte. Cnd somnolena este
extrem, persoana respectiv poate adormi n timp ce converseaz, mnnc,
merge sau conduce un vehicul. Aipelile tind a fi nereconfortante si pot fi
acompaniate de o cefalee surd la deteptare . Pot exista, ns, variaii considerabile
n intensitatea somnolenei. Impactul somnolenei poate fi minimalizat de individ,
care se arat a fi mndru de faptul c poate dormi oriunde i oricnd.
Insomnia, deteptrile frecvente sau somnul nereconfortant sunt mai puin
frecvente dect somnolena diurn ca acuz prezentat de indivizii cu tulburare de
somn n legtur cu respiraia. Unii indivizi se pot plnge de dificultate n
respiraie, n timp ce se afl n decubit dorsal sau dorm.
Evenimentele respiratorii anormale din timpul tulburrii de somn n legtur cu
respiraia includ apnei (episoade de ncetare a respiraiei), hipopnei (ncetinire
616
Tulburrile de Somn
anormal a respiraiei sau respiraie superficial) si hipoventilaie (nivele sanguine

anormale ale oxigenului si bioxidului de carbon). Au fost descrise trei forme de
tulburare de somn n legtur cu respiraia: sindromul de apnee de somn
obstructiv, sindromul de apnee de somn central si sindromul de hipoventilaie
alveolar central. Un termen mai vechi, sindromul Pickwick, a fost utilizat pentru
a descrie indivizii obezi cu o combinaie de sindrom de apnee de somn obstructiv
si hipoventilaie care deteapt din somn ca si hipoventilaie n legtur cu somnul.
Sindromul de apnee de somn obstructiv este cea mai frecvent form de tulburare
de somn n legtur cu respiraia. Acesta este caracterizat prin episoade repetate de
obstrucie a cilor aeriene superioare (apnei i hipopnei) n cursul somnului.
Stimulul central pentru respiraie si micrile respiratorii ale toracelui i
abdomenului este prezervat. Acest sindrom survine de regul la indivizii
supraponderali si duce la acuza de somnolen excesiv. Sindromul de apnee de
somn obstructiv se caracterizeaz prin stertor intens sau scurt e anhelaii (gfieli)
alternnd cu perioade de silenium respirator care dureaz de regul 20 -30
secunde. Stertorul este cauzat de respiraia printr -o cale aerian obstruat parial.
Perioadele de silenium sunt cauzate de apneile obstructive, cu ncetare a respiraiei
cauzat de obstrucia complet a cii aeriene. De regul, stertorul intens este
prezent de mai muli ani, adesea din copilrie, iar creterea severitii sale poate
face pe individ s solicite examinarea medical. Stertorul este n mod frecve nt
suficient de intens pentru a perturba somnul celor din imediata apropiere, ncetarea
respiraiei, durnd uneori mai mult de 60 -90 secunde, si asocierea cu cianoza pot fi,
de asemenea, motive de preocupare pentru partenerii de pat. Terminarea
evenimentului apneic poate fi asociat cu roncusuri resuscitative" intense,
anhelaii, suspine sau murmure, ori micri ale ntregului corp. Partenerul de pat
trebuie s se mute n alt pat sau n alt camer, ca urmare a faptului c este afectat
de stertorul, anhelaiile si micrile individului. Indivizii cei mai afectai sunt
incontieni de intensitatea stertorului, de dificultatea n respiraie si de deteptrile
frecvente din somn. ns, unele persoane, n special persoanele n etate, sunt extrem
de contiente de perturbarea de somn i se prezint cu acuza unor deteptri
frecvente si somn nereconfortant. Unii indivizi fr obstrucie franc a c'ilor
aeriene prezint deteptri din somn asociate cu creterea rezistenei cilor aeriene
(denumit uneori sindrom de rezisten a cilor aeriene superioare sau deteptri din
somn n legtur cu un evenimen respirator). Aceti indivizi au multe caracteristici
clinice comune cu indivizii cu sindromul apneii de somn obstructive.
Sindromul apneei de somn centrale este caracterizat prin ncetarea episodic a
ventilaiei n cursul somnului (apnei i hipopnei) fr obstrucia cilor aeriene.
Aadar, n contrast cu evenimentele apneice obstructive, apneile centrale nu sunt
asociate cu micri respiratorii continue ale peretelui toracic i abdominal si survin
mai frecvent la persoanele n etate, ca rezultat al unor condiii cardiace sau
neurologice care afecteaz reglarea respiratorie. Indivizii se prezint cel mai adesea
cu acuze de insomnie datorat deteptrilor repetate, pe c are ei le pot asocia sau nu
cu dificultile respiratorii. Indivizii cu apnee de somn central pot avea un stertor
uor, dar care nu este o acuz proeminent.
Sindromul de hipoventilaie alveolar central este caracterizat printr-o deteriorare a
controlului ventilator care duce la nivele anormal de sczute ale oxigenului
arterial, nrutite n plus prin somn (hipoventilaie fr apnei sau hipopnei).
Pulmonii indivizilor cu aceast tulburare au proprieti mecanice normale. Aceast
form survine cel mai frecvent la indivizii supraponderali, si poate fi asociat~cu o
acuz, fie de somnolen excesiv, fie de insomnie.
617

Elemente descriptive i tulburri mentale asocia te. Individul cu tulburare de
somn n legtur cu respiraia se poate plnge de disconfort nocturn n piept, de
senzaie de asfixie, de sufocare ori de anxietate intens n asociere cu evenimente
apneice sau cu hipoventilaia. Micrile corpului asociate c u dificultile n
respiraie pot fi violente, iar indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu
respiraia sunt descrii adesea ca dormitori nelinitii. Indivizii cu aceast tulburare
se simt de regul nereconfortai la deteptare, i pot afirma c sunt mai extenuai
dimineaa dect atunci cnd merg la culcare. Ei pot, de asemenea, descrie beie
de somn (adic, dificultate extrem n a se detepta, confuzie i comportament
inadecvat). Este comun uscarea sever a gurii, ceea ce determin adesea persoana
s bea ap n cursul nopii sau dimineaa, la deteptare. Nicturia survine cel mai
adesea odat cu progresiunea simptomelor. Cefaleile matinale generalizate, surde,
pot dura l sau 2 ore dup deteptare.
Somnolena poate duce la perturbarea memoriei, concen trare redus, irita bilitate i modificare de personalitate. Tulburrile afective (n special, tulburarea
depresiv major i tulburarea distimic), tulburrile anxioase (n special, panica)
si demena sunt asociate frecvent cu tulburarea de somn n legtu r cu respiraia.
Indivizii pot avea, de asemenea, o reducere a libidoului i a capacitii de erecie.
Rar, disfuncia erectil este acuza prezentat a sindromului de apnee de somn
obstructiv. Copiii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia pot ave a
ntrziere n dezvoltare i dificulti de nvare, atenie sczut i comportament
hiperactiv. Somnolena diurn excesiv poate duce la accidente (de ex., a adormi n
timp ce conduce un vehicul) i poate cauza, de asemenea, o deteriorare social i
profesional sever, care duce la pierderea serviciului, la probleme maritale i
familiale, si la scderea performanei colare.
Date de laborator asociate. Fiecare dintre sindroamele majore ale tulburrii de
somn n legtur cu respiraia produce anomalii sp ecifice, n sindromul de apnee
de somn obstructiv, polisomnografia nocturn indic episoade apneice mai lungi
de 10 secunde ca durat (de regul 20 -40 secunde), cu rare episoade durnd pn
la cteva minute. Hipopneile sunt caracterizate printr -o reducere a fluxului de aer.
Ambele tipuri de evenimente sunt asociate cu o reducere a saturaiei oxihemo globinei. Sindromul de apnee de somn central poate include respiraia Cheyne Stokes (adic, un pattern de respiraie periodic constnd din apnee, un episod d e
hiperventilaie de 10-60 secunde consecutiv apneii i o reducere gradual a
ventilaiei, culminnd cu o alt apnee). n sindromul de hipoventilaie alveolar
central, survin perioade de reducere a respiraiei durnd pn la cteva minute,
cu desaturarea persistent n oxigen a sngelui arterial si creterea nivelelor de
bioxid de carbon. Alte elemente ale polisomnografiei nocturne la indivizii cu
tulburarea de somn n legtur cu respiraia includ durata scurt a somnului,
deteptri frecvente, creterea cantitii stadiului l de somn i reducerea
cantitilor de somn cu unde lente i de somn cu micri oculare rapide (REM).
Deteptrile care survin la terminarea evenimentelor apneice i de hipoventilaie pot
fi foarte scurte (cteva secunde).
Apneea, hipopneea i hipoventilaa pot produce i alte perturbri: desaturarea
oxihemoglobinei, anomalii EEG, creterea presiunii arteriale pulmonare si
sistemice, si deteptri tranzitorii, pe msur ce individul termin un episod de
618
Tulburrile de Somn
perturbare respiratorie, n timpul somnului, survin frecvent aritmii cardiace la

indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia si pot include aritmii
sinusale, contracii ventriculare premature, bloc atrioventricular sau stop sinusal.
Bradicardia urmat de tahicardie este observat frecvent n asociere cu episoadele
apneice. Deteptrile nocturne frecvente si desaturarea oxihemoglobinei pot duce
la somnolen excesiv care poate fi detectat prin testul de laten a somnului
multiplu (TLSM) sau alte teste de somnolen. Latena de somn medie la TLSM este
adesea de mai puin de 10 minute si poate fi de mai puin de 5 minute (n mod
normal este de 10-20 minute).
Msurtorile gazului n sngele arterial n stare de vigilitate sunt de regul
normale, dar unii indivizi cu sindrom de apnee de somn obstructiv sau cu
sindrom de hipoventilaie pot avea hipoxemie sau hipercarbie n stare de vigilitate.
Cefalometria cu raze X, imagistica cu rezonan magnetic (RMN), tomografia
computerizat (TC) si endoscopia cu fibre optice, pot indica obstrucia cilor
aeriene superioare. Testarea cardiac poate indica existena unei alterri a funciei
ventricolului drept. Indivizii pot avea, de asemenea, valori crescute ale
hemoglobinei sau hematocritului din cauza hipoxem iei nocturne repetate. Datele
polisomnografice de la copii difer de cele de la aduli prin aceea c cei mai muli
copii prezint o respiraie grea, hipoventilaie obstructiv parial cu desaturri
ciclice, hipercapnie, micri paradoxale i stertor.
Majoritatea indivizilor cu sindrom de apnee de somn obstructiv i cu sindrom de
hipoventilaie alveolar central sunt supraponderali si observ o cretere n
severitatea simptomelor, odat cu creterea greutii corporale, ngustarea cilor
aeriene superioare poate surveni din cauza grosimii excesive a esuturilor moi. n
special indivizii cu dimensiuni mari ale nasului (de ex., o circumferin a nasului
mai mare de 17 inci la un brbat i m ai mare de 16 inci la o femeie) sunt expui unui
risc mai mare de a prezenta apnee de somn obstructiv. Sindromul de apnee de
somn obstructiv, care survine la indivizii cu greutate corporal normal sau
subnormal, sugereaz o obstrucie a cilor aeriene superioare datorat unei
anomalii structurale localizate, definibile, cum ar fi o malformaie maxilo mandibular ori o hipertrofie adenotonsilar. Obstrucia cilor aerie nenazale poate
fi, de asemenea, prezent. Indivizii pot avea o respiraie sonor, chi ar n stare vigil.
Refluxul gastroesofagian cu pirozis" dureros sever poate surveni n sindromul de
apnee de somn obstructiv, n asociere cu efortul de a restabili respiraia n timpul
somnului. Indivizii cu sindrom de apnee de somn central sunt mai pu in frecvent
supraponderali sau nu au obstrucii demonstrabile ale cilor aeriene superioare.
Hipertensiunea sistemic cu presiune diastolic crescut este asociat frecvent
cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Unii indivizi, n special cei cu
maladie pulmonar obstructiv cronic sau cu hipoventilaie alveolar, au n mod
continuu valori sczute ale saturaiei n oxigen n timpul somnului si sunt
predispusi la dezvoltarea de hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac
dreapt (cor pulmonale), congestie hepatic i edeme gambiere asociate.
Indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia pot avea o anomalie
subiacent n controlul neurologic al musculaturii cilor aeriene superioare sau al
ventilaiei n timpul somnului. Tulburrile care afecteaz controlul ventilaiei se
manifest de regul ca sindrom de apnee central de somn. Unii indivizi cu condiii
neurologice au o leziune specific afectnd controlul muchilor faringieni, care
poate duce la sindromul de apnee de somn obstructiv .
619
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi asociat cu condiii

medicale generale sistemice sau neurologice. De exemplu, apneea de somn
obstructiv poate rezulta din mrirea limbii dato rat acromegaliei, esutului
tiroidian lingual sau chisturilor, ori paraliziei corzilor vocale, aa cum se observ n
sindromul Shy-Drger. Funcia cardiac, deteriorat din cauza reducerii debitului
cardiac, poate duce la apnee de somn ca n condiiile ne urologice care afecteaz
controlul respiraiei de ctre trunchiul cerebral, cum ar fi siringobulbia sau tumorile
de trunchi cerebral.

La copiii mai mici, semnele si simptomele tulburrii de somn n legtur cu
respiraia (aproape exclusiv sindrom de apnee de somn obstructiv) sunt mai
subtile dect cele de la aduli, iar diagnosticul este mai dificil de stabilit. La copii,
polisomnografia este extrem de util n confirmarea diagnosticului. Stertorul, care
este caracteristic sindromului de apnee de somn obstructiv al adultului, poate s
nu fie prezent. Deteptrile agitate i posturile de somn anormale, cum ar fi
dormitul cu capul pe mini i cu capul pe genunchi, survin frecvent. Enurezisul
nocturn este, de asemenea, com un si trebuie s detepte suspiciunea unui sindrom
de apnee de somn obstructiv, dac survine la un copil care era anterior uscat
noaptea. Copiii pot, de asemenea, prezenta somnolen diurn excesiv, dei
aceasta nu este att de frecvent si de pronunat ca la aduli. Respiraia diurn
oral, dificultatea n deglutiie si articularea defectuoas n vorbire sunt, de
asemenea, elemente comune la copii. La copiii sub etatea de 5 ani, simptomele diurne
cum ar fi somnolena si problemele de comportament, dific ultile de atenie si
nvare si cefaleile matinale sunt cel mai adesea n centrul ateniei. La examenul
somatic, poate fi observat pectum excavatum si coastele ieite n afar. Dac este
asociat cu o hipertrofie adenotonsilar (cea mai frecvent cauz d e apnee de somn
obstructiv la copii), poate fi observat faciesul adenoid" tipic cu o expresie
stupid, edeme periorbitare i respiraie oral.
Sindromul de apnee de somn obstructiv este mai frecvent la etatea medie, la
brbaii supraponderali i la copi ii prepubertari cu amigdale hipertrofice.
mbtrnir duce la o cretere a frecvenei, att a elementelor apneice obstructive,
ct i a celor centrale, chiar printre indivizii sntoi asimptomatici. Deoarece un
anumit grad de apnee poate fi normal odat c u mbtrnirea, rezultatele polisom nografice trebuie s fie interpretate n acest context. Pe de alt parte, simptomele
semnificative clinic de insomnie i hipersomnie trebuie s fie investigate, indiferent
de etatea individului, iar diagnosticul de tulbu rare de somn n legtur cu
respiraia trebuie s fie pus, dac o perturbare respiratorie explic cel mai bine
simptomele.
La aduli, proporia brbai/femei cu sindrom de apnee de somn obstructiv
merge de la 2:1 la 4:1. Printre copiii prepubertari nu exi st diferene de sex. La
aduli, evenimentele apneice centrale par a fi mai frecvente la brbai dect la femei,
dei aceast diferen este mai puin evident dup menopauz.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu respiraia, asociat cu apneea de
somn obstructiv, este estimat a fi de 1% -10% n populaia adult, dar poate fi si
mai mare la indivizii mai n etate. Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu
620
Tulburrile de Somn
respiraia variaz considerabil n funcie de pragul d e frecven al evenimentelor

apneice. Prevalenta sindromului de apnee de somn central nu este cunoscut
precis, dar este estimat a fi 10% din rata sindromului de apnee de somn obstructiv.
Evoluie
Sindromul de apnee de somn obstructiv poate surveni la orice etate, dar cei mai
muli indivizi care se prezint pentru examinare sunt n etate de 40 -60 ani (la femei,
este foarte posibil s apar apneea de somn obstructiv dup menopauz). Apneea
de somn central este observat mai frecvent la indivizii mai n etate, cu maladii ale
sistemului nervos central sau cardiace. Sindromul de hipoventilaie alveolar
central i sindromul de apnee de somn central pot apare la orice etate.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia are un debut insidios, progresiune
gradual si evoluie cronic. Cel mai adesea, tulburarea este prezent deja de muli
ani, n momentul diagnosticrii. Rezolvarea spontan a sindromului de apnee de
somn obstructiv a fost relatat odat cu pierderea n greutate, dar de regul
evoluia este progresiv si poate duce n final la moarte prematur printr -o maladie
cardiovascular sau aritmie. Sindromul de apnee de somn central are, de
asemenea, o evoluie cronic nonremitent, dei tratamentul condiiilor medicale
subiacente poate ameliora pertu rbarea respiratorie. Adulii cu sindrom de
hipoventilaie alveolar central au o evoluie mai lent progresiv.
Pattern familial
A fost descris o tendin familial la sindromul de apnee de somn obstructiv.
Tulburarea de somn n le gtur cu respiraia trebuie s fie difereniat de alte
cauze de somnolen, cum ar fi narcolepsia, hipersomnia primar si tulburarea
ritmului circadian de somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi
difereniat de narcolepsie prin absen a cataplexiei, a halucinaiilor n legtur cu
somnul si a paraliziei de somn, i prin prezena unui stertor intens, anhelaie n
timpul somnului ori observarea de apnei sau de respiraie superficial n somn.
Episoadele de somn diurn din narcolepsie sunt n mod caracteristic mai scurte, mai
reconfortante, i cel mai adesea, asociate cu vise. Tulburarea de somn n legtur cu
respiraia prezint apnei caracteristice sau hipoventilaie n cursul studiilor
polisomnografice nocturne, iar narcolepsia duce la mu ltiple perioade de REM la
nceputul somnului n cursul TLSM. Unii indivizi au concomitent narcolepsie i
tulburare de somn n legtur cu respiraia. Tulburarea de somn n legtur cu
respiraia poate fi distins de hipersomnia primar i de tulburarea rit mului
circadian de somn pe baza prezenei datelor clinice sau de laborator ale sindromelor
de apnee de somn obstructiv, de apnee de somn central ori de hipoventilaie
alveolar central. Diagnosticul diferenial exact, ntre hipersomnia primar si
tulburarea de somn n legtur cu respiraia, poate necesita studii polisomnografice.
Hipersomnia n legtur cu episodul depresiv major poate fi distins de
tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin prezena sau absena altor
simprome caracteristice (de ex., dispoziie depresiv i pierderea interesului ntr -un
episod depresiv major i stertorul i anhelaia n cursul tulburrii de somn n
legtur cu respiraia).
621
Indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie, de asemenea,

s fie difereniai de ali aduli asimptomatici care sforie. Aceast difereniere
poate fi fcut pe baza acuzei de insomnie sau hipersomnie prezentate, a
intensitii mai mari a sterorului si prezenei unui istoric caracteristic, a semnelor si
simptomelor de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Pentru indivizii care se
plng de insomnie, insomnia primar poate fi difereniat de tulburarea de somn
n legtur cu respiraia prin absena acuzelor (ori a relatrilor de la partenerii de
pat) de dificultate n respiraie n timpul somnului si absena istoricului, a semnelor
si simptomelor caracteristice de tulburare de somn n legtur cu respiraia.
Atacurile de panic nocturne pot include simptome de anhe laie sau de
sufocare n timpul somnului, care pot fi dificil de distins clinic de tulburarea de
somn n legtur cu respiraia, ns, frecvena mai redus a episoadelor, excitaia
vegetativ intens si lipsa somnolenei excesive difereniaz atacurile de panic
nocturn de tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Polisomnografia la
indivizii cu atacuri de panic nocturn nu relev patternuri tipice de apnee,
hipoventilaie sau desaturare n oxigen caracteristice tulburrii de somn n legtur
cu respiraia.
Tulburarea hiperactiviztate -deficit de atenie la copii poate include simptome
de inatenie, deteriorare colar si hiperactivitate, toate fiind simptome si ale apneii
de somn a copilriei. Prezena altor semne si simptome de apnee de somn a
copilriei (de ex., respiraie dificil sau stertor n timpul somnului si hipertrofie
adenotonsilar) ar trebui s sugereze prezena unei tulburri de somn n legtur
cu respiraia.
Diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu respiraia este adecvat n
prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz insomnie sau hipersomnie
prin mecanismul deteriorrii ventilaiei n cursul somnului. De exemplu, un individ
cu hipertrofie amigdalian, care are dificulti de somn n legtur cu stertorul si
apneile de somn obstructive trebuie s primeasc diagnosticul de tulburare de somn
n legtur cu respiraia, pe axa I, si de hipertrofie amigdalian, pe axa IE. Din
contra, tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale este adecvat,
dac o condiie medical general sau neurologic cauzeaz simptome n legtur
cu somnul printr-un alt mecanism dect perturbarea respiraiei. De exemplu,
indivizii cu artrit sau insuficien renal se pot plnge de insomnie sau
hipersomnie, dar aceasta nu rezult din alt erarea respiraiei n cursul somnului.
Uzul sau abstinena de o substan (inclusiv de medicamente) poate produce
insomnie sau hipersomnie similare celor din tulburarea de somn n legtur cu
respiraia. Un istoric atent este de regul suficient pentru a i ndica substana
relevant, iar urmrirea atent indic perturbarea de somn dup ntreruperea
substanei, n alte cazuri, uzul unei substane (de ex., alcool, barbiturice,
benzodiazepine sau tabac) s -a artat a fi asociat cu tulburarea de somn n legtur
cu respiraia. Un individ cu simptome si semne concordante cu tulburarea de somn
n legtur cu respiraia trebuie s primeasc acest diagnostic, chiar n prezena
uzului concomitent al unei substane care exacerbeaz condiia.
Relaia cu Clasificarea Inter naional a Tulburrilor de Somn

Tulburarea de somn n legtur cu respiraia este identificat n trei sindrome
mai specifice din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS):
sindromul de apnee de somn obstructiv, sindromul de apnee de somn central si
sindromul de hipoventilaie alveolar central.
622
Tulburrile de Somn

780.59 Tulburarea de Somn n Legtur cu Respiraia
A. ntrerupere a somnului, ducnd la somnolen excesiv sau insomnie, care
este considerat a fi datorat unei condiii respiratorii n legtur cu somnul
(de ex., sindromul de apnee de somn obstructiv sau sindromul de
hipoventilaie alveolar central).
B. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental si nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament) ori ale altei condiii medicale generale (alta dect o
tulburare n legtur cu respiraia).
Not de codificare: A se codifica, de asemenea, tulburarea de respiraie n
legtur cu somnul, pe axa III.
307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn

(anterior Tulburarea Ritmului Somn -Veghe)
Elementul esenial al tulburrii ritmului circadian de somn l constituie un
pattern persistent sau recurent de ntrerupere a somnului, care rezult dintr -o
inadecvare ntre sistemul de somnvi -gilitate circadian endogen al individului, pe
de o parte, si solicitrile externe referitoare la orariul si durata somnului, pe de alt
parte (Criteriul A), n contrast cu alte tulburri primare de somn, tulburarea
ritmului circadian de somn nu rezult din mecanisme care genereaz somnul si
vigilitatea per se. Ca urmare a acestei inadecvri circadiene, indivizii cu aceast
tulburare se pot plnge de insomnie n a numite momente ale zilei si de somnolen
excesiv n altele, cu deteriorarea rezultant n domeniul social, profesional ori n
alte domenii importante de funcionare sau detres subiectiv marcat (criteriul B).
Problemele somnului nu sunt explicate mai b ine de alte tulburri de somn ori de
alte tulburri mentale (criteriul C) si nu sunt datorate efectelor fiziologice directe
ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul D).
Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn tre buie rezervat acelor
prezentri n care individul are o deteriorare social sau profesional semnificativ,
sau o detres marcat n legtur cu perturbarea somnului. Indivizii variaz foarte
mult sub aspectul capacitii lor de a se adapta la schimbrile si solicitrile
cotidiene. Muli, dac nu cei mai muli indivizi cu simptome de tulburare a
somnului n legtur cu ritmul circadian nu solicit tratament si nu prezint
simptome de suficient severitate pentru a justifica un diagnostic. Cei care se
prezint pentru examinare din cauza acestei tulburri sunt cel mai adesea afectai
de severitatea sau persistena simptomelor lor. De exemplu, nu este rar ca
muncitorii care lucreaz n ture s se prezinte pentru examinare dup ce au adormit
n timpul serviciului sau n timp ce conduceau un vehicul.
Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn se bazeaz n primul rnd
pe istoricul clinic, incluznd patternul de activitate, somnul, aipelile si timpul liber".
307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de So mn

623
Istoricul trebuie, de asemenea, s examineze tentativele anterioare de acomodare cu

simptomele, cum ar fi ncercrile de avansare a orarului de somn -vigilitate n tipul de
faz de somn ntrziat. Calendarele destinate consemnrii orelor de somn si vigilitate
sau diagramele de somn sunt adesea un auxiliar util n diagnostic.
Subtipuri
Tipul de faz de somn ntrziat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian
de somn se caracterizeaz printr -o ntrziere a ritmurilor circadiene, inclusiv
a ciclului somn -vigilitate, n raport cu cererile societii. Msurrile
ritmurilor circadiene endogene (de ex., temperatura intern a corpului,
nivelele melatoninei plasmatice) din cursul orariului de somn -vigilitate (de
regul, ntrziat) al individului reflect aceast ntrziere. Indivizii cu acest
subtip se presupune c au o capacitate diminuat anormal pentru orele de
somn-vigilitate n avans de faz (adic, de a deplasa somnul i vigilitatea
spre ore mai timpurii) o ri o alterare n alinierea uzual a somnului cu alte
ritmuri circadiene. Ca urmare a acestui fapt, aceti indivizi se culc" de
regul la ore trzii si au mari dificulti n a deplasa aceste ore de somn mai
nainte. Faza circadian de somn este stabil: indivizii se vor culca si se vor
detepta la ore concordante, dei trzii cnd sunt lsai la dispoziia
propriului lor orar de somn (de ex., n weekend sau n concediu).Indivizii
afectai se plng de dificultate n a adormi la ore acceptabile social, dar odat
ce adorm, somnul este normal. Concomitent, exist dificulti n deteptarea
la ore acceptabile social (de ex., soneria ceasului este adesea incapabil s
detepte individul din somn). Muli indivizi cu aceast tulburare vor fi cronic
deprivai de somn, ca rezultat al necesitii de a se detepta dimineaa pentru
obligaiile sociale si ocupaionale. Poate surveni somnolena n timpul
perioadei de vigilitate dorite.
Tipul de decalaj de fus orar. n acest tip de tulburare a ritmului circadian de
somn, ciclul circadian de somn-vigilitate endogen este normal, iar tulburarea
apare din conflictul dintre parternul de somn i vigilitate generat de sistemul
circadian i patternul de somn cerut de o zon orar nou. Indivizii cu acest
tip se plng de o inadecvar e ntre orele dorite i cele cerute de somn i
vigilitate. Severitatea inadecvrii este proporional cu numrul de zone
orare traversate, cu maximum de dificulti notate adesea dup cltoria
prin opt sau mai multe fuse orare n mai puin de 24 de ore. C ltoria spre
est (avansarea orelor de somn -vigilitate) este de regul, pentru cei mai muli
indivizi, mai dificil de tolerat dect cltoria spre vest (amnarea orelor de
somn-vigilitate).
Tipul de lucru n ture. n acest tip de tulburare a ritmului circa dian de somn,
ciclul circadian de somn -vigilitate endogen este normal, iar tulburarea
provine din conflictul dintre patternul de somn i vigilitate generat de
sistemul circadian i patternul dorit de somn si vigilitate cerut de lucrul n
ture. Orariile de tur de noapte (cu revenirea la orariul de zi, cteva zile mai
trziu) si orariile de ture prin rotaie sunt cele mai perturbante, deoarece ele
foreaz somnul i. vigilitatea n poziii circadiene aberante, i previn orice
adaptare constant. Muncitorii c u aceste ture au de regul o durat de somn
mai scurt i perturbri mai frecvente n continuitatea somnului dect
muncitorii care lucreaz dimineaa sau dup amiaz. Invers, aceti indivizi
se pot simi somnoroi sau pot adormi n timpul perioadei de vigi litate dorite,
624
Tulburrile de Somn
adic n mijlocul turei de lucru de noapte. Orariile de lucru care implic ture
care se roteaz mai lent sau rotarea la turele anterioare n mod progresiv
(adic, noapte, dup amiaz, zi) (tura III - tura II - tura I) sunt, de asemenea,
asociate cu un grad mare de perturbare a somnului si alte acuze, dect alte
tipuri de orarii de ture prin rotaie. Inadecvarea circadian a tipului de lucru
n ture este apoi exacerbat de timpul de somn insuficient, de solicitrile
sociale si familiale, uzul de alcool si de perturbrile ambientale (de ex.,
telefonul, vacarmul traficului) n timpul orelor de somn intenionate. Tip
nespecificat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie s
fie indicat dac este prezen t alt pattern de perturbare circadian de somn
(de ex., faz de somn avansat, pattern de somn -vigilitate de non-24 ore ori un
pattern somn-vigilitate neregulat). Un pattern de faz de somn avansat"
este analogul tipului de faz de somn ntrziat, dar n d irecie opus:
indivizii se plng de capacitatea de a fi vigili, seara, si de deteptare spontan
la primele ore ale dimineii. Parternul de somn -vigilitate non-24 ore" denot
un ciclu liber continuu: orarul de somn -vigilitate urmeaz perioada de ritm
circadian endogen de peste 24 ore, n dispreul prezenei semnalelor unui
timp de 24 ore n ambian. Contrar parternului de somn -vigilitate stabil al
tipurilor de faz de somn ntrziat sau avansat, orariile de somn -vigilitate ale
acestor indivizi devin progresiv ntrziate n raport cu ora 24 a orologiului,
ducnd la o modificare a patternului de somn -vigilitate si la o schimbare a
acuzelor de somn-vigilitate n zilele urmtoare (de ex., mai multe zile de
insomnie la nceputul somnului, urmate de zile cu som nolen n cursul zilei,
urmate de zile de dificultate n a fi vigil seara). Patternul de somn -vigilitate
neregulat" indic absena unui pattern identificabil de somn si vigilitate.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate, n tipul de faz de somn
ntrziat, n mod frecvent, indivizii merg trziu la culcare si se deteapt trziu n
week-end-uri sau n concedii, cu o reducere a dificultilor n debutul somnului si
dificultate n deteptare. Ei vor da multe exemple de dificulti la scoal, la serviciu
sau n societate provenind din incapacitatea lor de a se detepta la orele cerute
social. Dac se deteapt mai din timp dect ora dictat de sistemul circadian de
cronometrare, individul poate prezenta beie de somn " (adic, dificultate extrem
n a se detepta, confuzie i comportament inadecvat). Funcionarea urmeaz
adesea o faz ntrziat, cu un pic al eficienei survenind trziu, spre sear.
Tipul de fus orar poate fi mai frecvent la indivizii care sunt ipi m atinali".
Acesta este asociat adesea de simptome ca deteriorarea concentrrii i memoriei,
deteriorarea coordonrii, debilitate, ameeal, cefalee, fatigabilitate, malez,
scderea apetitului i indigestie. Aceste simptome pot fi n legtur nu numai cu
inadecvarea circadian, dar i cu alte condiii ale cltoriei cum ar fi deprivarea de
somn, uzul de alcool si cafeina i scderea presiunii aerului ambiental n avion.
Performana este adesea deteriorat, urmnd patternul care ar fi trebuit s fie
prevzut de ritmurile circadiene endogene subiacente.
Tipul de lucru n ture, de asemenea, poate fi mai frecvent la indivizii care sunt
ciocrlii matinale". Concentrarea si atenia, eficiena i agilitatea sunt adesea
deteriorate n cursul orelor de vigilitate dor ite, dup patternul care ar fi predicat de
ritmurile circadiene endogene subiacente. Calitatea redus a vieii i disfuncia n
rolurile social, familial i ocupaional sunt observate la muncitorii care lucreaz n

625
ture, n special la cei care au dificulti de somn. Lucrul n ture este un factor de risc
pentru somnolena n legtur cu munca si cu accidentele de vehicul cu motor.
Patternul de somn vigilitate de non 24 ore a fost descris mai nti la indivizii
orbi, si n special la cei care nu percep lumina (de ex., prin fibroz retrocristalinian
sau enucleere chirurgical) ca opui celor cu un anumit grad de percepie
luminoas contient. Aipirea i insomnia survenind regulat apar cnd ritmurile
circadiene endogene ale individului (care sunt uor mai lungi dect 24 ore) ies din
faza cu ciclul lumin-ntuneric i orele de somn -vigilitate corespunztoare social.
Indivizii cu orice tulburare a ritmului circadian de somn pot utiliza cantiti
crescute de alcool, sedative -hipnotice sau stimulante n ncercarea de a -i controla
tendinele de somn-vigilitate fazate necorespunztor. Uzul acestor substane poate,
n schimb, exacerba tulburarea ritmului circadian de som n.
Tipul de faz de somn ntrziat a fost asociat cu elemente de personalitate
schizoid, schizotipal si evitant, n special la adolesceni si, de asemenea, cu
simptome depresive i cu tulburri depresive. Patternul de somn -vigilitate de non24 ore" si patternul neregulat de somn -vigilitate" au fost, de asemenea, asociate cu
aceste elemente. Tipurile de schimbare de fus orar si de lucru n ture pot precipita
sau exacerba un episod maniacal sau depresiv major, ori un episod al unei tulburri
psihotice. Lucrul n ture este asociat, de asemenea, cu simptome depresive.
Date de laborator asociate. Studiile somnului ofer rezultate diferite n funcie
de timpul cnd sunt efectuate. Pentru indivizii cu tipul de faz de somn ntrziat,
studiile efectuate n orele de somn preferate vor fi n esen normale pentru etatea
respectivilor. Ins, cnd sunt studiai la orele de som social normal, aceti indivizi
au o laten prelungit de somn, o eficien a somnului redus (datorat n special
dificultilor de nceput ale somnului), o durat redus a somnului, iar la unii
indivizi, exist o laten de somn REM moderat scurtat. Procedeele de laborator
destinate s msoare faza pacemaker -ului circadian endogen (de ex., temperatura
intern a corpului, nivelele de melatoni n plasmatic) relev ntrzierea fazei
ateptate n reglarea acrofazei (peak time) si nadirului, cnd indivizii sunt studiai
n cursul perioadelor de somn -vigilitate uzuale, n plus, timpul de deteptare poate
fi ntrziat n comparaie cu alte ritmuri c ircadiene.
Cnd sunt studiai n timpul orelor de somn din cursul unei sptmni de lucru
uzuale, indivizii cu tipul de lucru n ture au de regul o laten de somn normal
sau scurt, o durat de somn redus si perturbri mai frecvente ale continuitii
somnului n comparaie cu indivizii de aceeai etate cu patternuri de somn nocturn
normale". Exist o reducere specific a stadiilor 2, 3 si 4, si a somnului REM n
multe cazuri. S-a constatat c patternurile polisomnografice la cei care lucreaz n
ture rmn stabile si peste un interval de 2 ani, sugernd nici adaptare nici
nrutire. Msurrile somnolenei fiziologice, cum ar fi testul de laten de somn
multiplu (TLSM) arat un grad ridicat de somnolen n timpul orelor de vigilitate
dorit (de ex., n timpul turei de noapte). Dup o perioad de adaptare la un
program diurn normal, aceti indivizi au un somn nocturn normal i nivele
normale ale somnolenei diurne. Cnd sunt studiai n timpul orelor uzuale de
lucru n ture n ambiana lor uzual, cei care lucreaz n ture prezint modificri n
sincronizarea clar a ritmurilor lor circadiene n comparaie cu patternurile diurne
normale. Aceste patternuri duc ns rar, dac nu chiar niciodat la o orientare
nocturn complet. Intervenii, cum ar fi lumi na strlucitoare pot comuta ritmurile
circadiene endogene n faze cu comutare nocturn, dar nu amelioreaz n mod
necesar acuzele sau performana subiectului. Lucrul n tur de noapte poate fi
asociat cu creterea nivelelor trigliceridelor sau colesterolul ui.
626
Tulburrile de Somn
Studiile de laborator ale unui fus orar simulat demonstreaz o laten de somn
crescut, deteriorarea eficientei somnului, reducerea somnului REM si reduceri
minore n somnul cu unde lente. Aceste elemente revin la linia de b az n decurs
de 1-2 sptmni si sunt mai severe n cursul cltoriei simulate spre est (adic ore
de somn avansat) dect al cltoriei simulate spre vest (adic, ore de somn
ntrziat). Alte date de laborator, ncluznd ritmurile circadiene ale melatonin ei,
temperatura intern a corpului, vigilena si performana, iau, de asemenea, cteva
zile sau sptmni pentru a se adapta dup tipul de decalaj de fus orar simulat.
Patternul de somn-vigilitate non 24 ore la indivizii orbi este adesea caracterizat
prin ritmuri circadiene liber continuu" ale temperaturii interne a corpului,
secrteiei de melatonin si tendinei la somn. Cu alte cuvinte, aceste ritmuri au o
perioad uor mai lung dect 24 ore, similar cu a indivizilor deprivai de somn
observai n condiii experimentale si lipsii de orice indiciu temporal. Indivizii cu
pattern de faz de somn avansat, dup cum este de ateptat, prezint un orar mai
precoce al ritmurilor circadiene de somn, precum si o scurtare a perioadei ritmului
circadian endogen.
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale. Nu sunt descrise
nici un fel de date specifice pentru tulburarea ritmului circadian de somn. Cei care
lucreaz n ture pot pare trai la fa sau somnoroi i pot avea un.exces de
perturbri cardiovasculare i gastrointestinale, incluznd gastrita i ulcerul peptic.
Rolul cafeinei i consumului de alcool i alterarea patternurilor de alimentare nu au
fost evaluate pe deplin n aceste cazuri. Lucrul n ture a fost asociat cu factori de risc
pentru tulburri cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea, patternurile de presiune
sanguin de 24 ore fr pant", creterea lipidelor aterogenice i modificri
electrocardiografice anormale (prelungirea intervalului QT). De asemenea, poate fi
asociat cu o uoar cretere a riscului pentru o tulburare cardiovascular real, dei
nu toate studiile au constatat aa ceva. Patternul de somn -vigilitate non-24 ore"
survine adesea la indivizii orbi, n special la cei care nu percep lumina. Tulburarea
ritmului circadian de somn poate exacerba condiiile medicale generale.

Debutul tipului de faz de somn ntrziat survine cel mai adesea n ultima parte
a copilriei si nceputul perioadei de adult. Simptomele lucrului n ture si ale
schimbrii de fus orar sunt descrise adesea ca fiind mai severe sau mai uor de
indus n condiii de laborator n ultima parte a etii medii si la indivizii mai n etate
n comparaie cu adulii tineri. Adulii mai btrni prezint, de asemenea, tulburri
de somn polisomnografic mai severe urmnd simulrii unei schimbri de fus orar
n laborator, dar ritmurile lor circadiene par a se adapta n aceeai msur ca si cele
ale adulilor mai tineri. Patternul de faz de somn avansat" crete, de asemenea,
cu etatea. Aceste date pot rezulta din deteriorarea n legtur cu etatea a somnului
nocturn i scurtarea perioadei circadiene endogene.
Prevalent
Pentru nici unul din tipurile de tulburare a ritmului circadian de somn nu a fost
bine stabilit prevalenta. Procentele frecven ei pentru tipul de faz de somn
ntrziat n populaia anchetat au variat larg, mergnd de la 0,1 % la 4% la aduli
si pn la 7% la adolesceni. Pn la 60% dintre cei care lucreaz n tur de noapte
pot avea tipul de lucru n ture.
l
Evoluie
Tipul de faz de somn ntrziat debuteaz de regul n
adolescen, putnd urma unui stresor psihosocial. Fr
intervenie, tipul de faz de somn ntrziat dureaz de reg ul
ani sau decenii, dar se poate corecta" si de la sine, dat
fiind tendina fazei ritmului circadian endogen de a avansa cu
etatea. Tratamentul poate normaliza adesea orele de somn,
cel puin temporar, dar exist o vulnerabilitate permanent
la a reveni la orele ntrziate de somn si la alte simptome.
Tipul de lucru n ture persist de regul att timp ct
individul lucreaz conform acestui orar. Dispariia
simptomelor survine n general n decursul a 2 sptmni de
la revenirea la un orar de somn -vigilitate diurn normal.
Datele experimentale si din teren referitoare la
schimbarea de fus orar indic faptul c este necesar
aproximativ o zi per fus orar traversat, pentru ca sistemul
circadian s se resincronizeze la noua or local. Diferitele
ritmuri circadiene (cum ar fi temperatura intern a corpului,
nivelul hormonal, agilitatea si patternurile de somn) se
readapteaz n proporii diferite.
Pattern familial
Un istoric familial poate fi prezent n pn la 40% dintre
indivizii cu tipul de faz de somn ntrziat. A fost identificat
o form familial de tip de faz de somn avansat segregnd
ca o trstur dominant autosomal cu penetrant crescut.
Tulburarea ritmului circadian de somn trebuie s fie
distins de patternurile normale de somn si de adaptrile
normale urmnd unei schimbri n orar. Cheia unor astfel de
disticii se afl n persistena perturbrii si n prezena si
gradul de deteriorare social sau profesional. De exemplu,
muli adolesceni i aduli tineri menin orare de somnvigilitate ntrziate, dar fr detres sau interferen cu
rutinele colare sau de activitate profesional. Mai mult dect
att, muli indivizi se caracterizeaz ei nii ca fiind bufnie
de noapte" sau ciocrlii matinale", din cauza preferinei lor
fie pentru ore de somn trzii, sau timpurii. Aceste tendine n
sine nu justific diagnosticul de tip de faz de somn
ntrziat sau de pattern de faz de somn avansat".
Diagnosticul trebui pus numai indivizilor care experien teaz n mod persistent detres sau deteriorare semnificativ
clinic si care au dificulti n a -si schimba parternul de
somn-vigilitate. n mod similar, aproape oricine cltorete
pe fuse orare va experiena o dereglare tranzitorie a
somnului. Diagnosticul de tip de tip de fus orar trebuie s fie
rezervat indivizilor cu perturbri de somn severe asociate i
dereglarea activitii profesionale.
627
Tipul de faz de somn ntrziat trebuie s fie difereniat

de patternurile voluntare de ore de somn ntrziat. Unii
indivizi, care i amn voluntar mersul la culcare pentru a
participa la activiti sociale sau profesionale, se pot plnge
de dificultate n deteptare. Cnd le este permis s o fac,
aceti indivizi adorm uor si din timp i, dup o perioad de
recuperare a somnului, nu au dificulti semnificative n a
se detepta dimineaa, n astfel de cazuri, problema primar
o constituie mai curnd deprivarea de somn dect o tulburare
a ritmului circadian de somn. Ali indivizi (n special copiii i
adolescenii) pot, n mod voluntar, s -i schimbe orele de
somn pentru a evita coala sau solicitrile familiei. Parternul
de dificultate n deteptare dispare cnd activitile dorite
sunt programate n orele
628
Tulburrile de Somn
dimineii, n mod similar, copiii mai mici, implicai n controverse circumscrise

situa tio nai cu prinii, se'pot prezenta ca avnd tipul de faz de somn ntrziat.
Tipurile de schimbare de fus orar si de lucru n ture trebuie s fie distinse n
principal de alte tulburri de somn primare, cum ar fi insomnia primar si
hipersomnia primar. Istoricul de schimbare de fus orar sau de lucru n ture, fr
somn perturbat de alte programe, ofer de regul suficiente probe pentru a exclude
aceste alte tulburri, n unele cazuri, alte tulburri de somn primare, cum ar fi
tulburarea de somn n legtur cu respiraia sau micrile periodice ale
membrelor, pot complica tipurile de lucru n ture sau de schimbare de fus orar.
Aceast posibilitate trebuie suspectat cnd revenirea la un program diurn normal
nu duce la ameliorarea simptomelor n legtur cu somnul. Alte tipuri de tulburare
a ritmului circadian de somn, cum ar fi parternul de somn -vigilitate non-24 ore" si
patternul neregulat de somn -vigilitate", se disting de tipul de faz de somn
ntrziat prin patternul sta bil de ore de somn -vigilitate ntrziat, caracteristic
acestuia din urm.
Patternurile de somn ntrziat sau avansat care survin exclusiv n timpul altei
tulburri mentale nu sunt diagnosticate separat. De exemplu, un individ cu
tulburare depresiv major poate avea ore de somn ntrziat similare cu ale celor
cu tipul de faz de somn ntrziat, dar dac parternul de somn siurvine numai n
cursul episodului depresiv major, un diagnostic adiional de tulburare a ritmului
circadian de somn nu este justificat. La fel, un individ care experienteaza o
exacerbare acut a schizofreniei poate avea un partern de somn -vigilitate foarte
neregular, dar dac acest pattern de somn este asociat numai cu exacerbarea, nu va
fi pus un diagnostic adiional de tulburare a ritmul ui circadian de somn.
Substanele (inclusiv medicamentele) pot cauza ntrzierea debutului
somnului sau a deteptrii, dimineaa. De exemplu, consumarea de cafeina sau de
nicotin seara, poate ntrzia debutul somnului, iar uzul de medicamente
hipnotice la mijlocul nopii poate ntrzia ora de deteptare din somn. Un
diagnostic de tulburare de somn indus de o substan poate fi luat n
consideraie, dac perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic
direct a unui uz regulat de o substan si justific o atenie clinic separat (vezi
pag. 655). Condiiile medicale generale cauzeaz rar ntrzieri sau avansri fixe ale
orarului de somn-vigilitate si de regul nu creeaz dificulti n efectuarea
diagnosticului diferenial.
Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) include categorii
pentru sindromul de faz de somn ntrziat, tulburarea de somn n legtur cu
lucrul n ture si cu sindromul schimbrii de fus orar ( jet lag), si categorii specifice
pentru alte trei tulburri ale ritmului circadian de somn (parternul neregulat de
somn-vigilitate, sindromul de faz de somn avansat si sindromul de somn vigilitate non-24 ore).
307.47 Dissomnie Fr Alt Specificaie
629

A. Un pattern de dereglare persistent sau recurent a somnului, ducnd la
somnolen excesiv sau la insomnie, care se datoreaz unei inadecvri ntre
orarul de somn -vigilitate cerut de ambiana persoanei i patternul su
circadian de somn -vigilitate.
B. Perturbarea somnului cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
C. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei altei tulburri de somn
sau al altei tulburri mentale.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de
ex., un drog de abuz, un medicament), ori ale unei condiii medicale generale.
Tip de faz de somn ntrziat: un pattern persistent de debut tardiv al
somnului i ore de deteptare trzie, cu incapacitatea de a adormi i de
a se detepta la o or dorit, mai matinal.
Tip de schimbare de fus orar: somnolen i v igilitate care apar la o or
inadecvat a zilei n raport cu ora local, survenind dup cltorii repetate
peste mai mult dect un fus orar.
Tip de lucru n ture: insomnie n timpul perioadei de somn major, asociat
cu lucrul n tur de noapte ori cu schim bri frecvente ale turei de lucru.
Tip nespecificat
307.47 Dissomnie Fr Alt Specificaie

Categoria de dissomnie fr alt specificaie este rezervat pentru insomniile,
hipersomniile sau tulburrile de ritm circadian care nu satisfac criteriile pentru n ici
o dissomnie specific.Exemplele includ:
1. Acuzele de insomnie sau hipersomnie semnificative clinic si atribuibile unor
factori ambientali (de ex., zgomotul, lumina, ntreruperile frecvente).
2. Somnolena excesiv, atribuibil unei deprivri de somn progres ive.
3. Sindromul picioarelor nelinitite": acest sindrom se caracterizeaz prin dorina
de a mica picioarele sau braele asociat cu senzaii inconfortabile descrise de
regul ca fiori, furnicturi, reptaii, arsuri sau prurit. Micrile frecvente ale
membrelor apar n efortul de a uura senzaiile dezagreabile. Simptomele se
agraveaz cnd individul st linitit seara sau noaptea si se amendeaz
temporar prin micare. Senzaiile inconfortabile si micrile membrelor pot
ntrzia adormirea sau deteapt in dividul din somn si duc la somnolen sau
fatigabilitate n cursul zilei. Studiile asupra somnului demonstreaz micri
periodice involuntare ale membrelor n cursul somnului la majoritatea
indivizilor cu sindromul picioarelor nelinitite. Un mic numr de indivizi
prezint anemie sau reducerea stocului de fier seric. Studiile electrofiziologice
pe nerv periferic si .morfologia cerebral global sunt de regul normale.
630
Tulburrile de Somn
Sindromul picioarelor nelinitite poate surveni ntr -o form idiopatic sau

poate fi asociat cu condiii medicale generale sau neurologice, incluznd
sarcina normal, insuficiena renal, artrita reumatoid, o maladie vascular
periferic sau o disfuncie de nerv periferic. Fenomenologic, cele dou forme
sunt indistinctibile. Debutul sindromului picioarelor nelinitite are loc n cea de
a doua sau a treia decad, dei pn la 20% dintre indivizii cu acest sindrom
pot avea simptome nainte de etatea de 10 ani. Prevalenta sindromului
picioarelor nelinitite este de 2% -10% n populaia general i este de peste 30%
n populaia medical'general. Prevalenta creste odat cu etatea si este aceeai
la brbai si la femei. Evoluia este marcat de stabilitatea sau nrutirea
simptomelor odat cu etatea. Un istoric familial p ozitiv exist n 50%-90%
dintre indivizi. Diagnosticul diferenial major include akatisia indus de
medicamente, neuropatia periferic i crampele nocturne ale picioarelor,
nrutirea nocturn i micrile periodice ale membrelor sunt mai frecvente
n sindromul picioarelo'r nelinitite dect n akatisia indus de medicamente
sau n neuropatia periferic. Contrar sindromului picioarelor nelinitite,
crampele nocturne ale picioarelor nu se prezint cu dorina de a mica piciarele
si nici micrile picioarelor nu sunt frecvente.
4. Micrile periodice ale membrelor: micrile periodice ale membrelor sunt
contracii scurte, repetate, de mic amplitudine ale membrelor, n special ale
extremitilor inferioare. Aceste micri ncep aproape imediat dup adormire
si diminua n timpul stadiilor 3 sau 4 de somn fr micri oculare rapide
(NREM) i somnului cu micri oculare rapide (REM). Micrile survin de
regul ritmic la fiecare 20 -60 secunde i sunt asociate cu deteptri scurte i
repetate din somn. De regul, in divizii sunt incontieni de micrile reale, dar
se pot plnge de insomnie, de deteptri frecvente ori de somnolen diurn,
dac numrul micrilor este foarte mare. Indivizii pot prezenta o variabilitate
considerabil n numrul micrilor periodice al e membrelor de la o noapte la
alta. Micrile periodice ale membrelor survin la majoritatea indivizilor cu
sindromul picioarelor nelinitite si pot surveni i fr celelalte simptome ale
acestuia. Femeile cu sarcin normal sau indivizii cu condiii ca ins uficiena
renal, insuficiena cardiac congestiv si stresul posttraumatic pot prezenta,
de asemenea, micri periodice ale membrelor. Dei etatea tipic la debut i
prevalenta n populaia general sunt necunoscute, micrile periodice ale
membrelor devin mai frecvente odat cu etatea i pot surveni la mai mult de o
treime dintre indivizii n etate de peste 65 ani. Brbaii sunt afectai mai
frecvent dect femeile.
5. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c dissomnia este prezent, dar
este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii
medicale generale sau este indus de o substan.
Parasomniile
Parasomniile sunt tulburri caracterizate prin evenimente comportamentale sau
fiziologice anormale survenind n asociaie cu somnul, cu stadiile specifice ale
somnului sau tranziiile somn -vigilitate. Contrar dissomniilor, parasomniile nu
comport anomalii ale mecanismelor care genereaz strile de somn -vigilitate si
nici sincronizarea somnului si vigilitii. Parasomniile re prezint mai curnd
activarea sistemelor fiziologice la ore inadecvate n timpul ciclului somn -vigilitate.
307.47 Comarul (anterior, Anxietatea de Vis)
631
n particular, aceste tulburri implic mai curnd activarea sistemului nervos

vegetativ, a sistemului motor ori a proceselor cognitive n timpul somnului sau al
tranziiilor somn-vigilitae. Diferitele parasomnii survin n momente diferite n
timpul somnului, iar parasomniile specifice survin adesea n timpul stadiilor
specifice de somn. Indivizi i cu parasomnii se prezint de regul cu acuze de
comportament insolit n timpul somnului, mai curnd dect de insomnie sau de
somnolen excesiv n timpul zilei. Aceast seciune include comarul, teroarea de
somn, somnambulismul i parasomnia fr alt specificaie.
307.47 Comarul (anterior,

Anxietatea de Vis)
Elementul esenial al comarului l constituie apariia repetat de vise terifiante
care duc la deteptarea din somn (criteriul A). Individul este complet alert la
deteptare (criteriul B). Visele terifiante sau ntreruperile somnului care rezult din
deteptri cauzeaz individului o detres semnificativ sau duc la disfuncie
social sau profesional (criteriul C). Aceast tulburare nu este diagnosticat, dac
comarurile survin exclusiv n timpul evoluiei altei tulburri mentale sau se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz
sau un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul D).
Comarurile survin de regul nt r-o secven de vis elaborat, lung, care este
extrem de provocatoare de anxietate sau terifiant. Coninutul viselor este centrat
cel mai adesea pe pericole fizice iminente pentru individ (de ex., urmrire, atac,
vtmare corporal), n alte cazuri, peri colul perceput poate fi mai subtil,
implicnd eecurile sau dificultile personale. Comarurile care survin dup
experienele traumatice pot reproduce situaia periculoas sau amenintoare,
dar cele mai multe comaruri nu relateaz evenimente reale. La d eteptare,
indivizii cu aceast tulburare pot descrie secvena de vis i coninutul n detaliu.
Indivizii pot relata comaruri multiple n cursul unei anumite nopi, adesea cu
tem recurent. Comarurile apar aproape exclusiv n cursul somnului cu micri
oculare rapide (REM). Deoarece perioadele REM survin periodic n timpul
somnului nocturn (aproximativ la fiecare 90 -110 minute), comarurile pot
surveni, de asemenea, n orice moment n cursul episodului de somn. Deoarece
ns perioadele de somn REM devin de regul mai lungi i visele mai intense n
a doua jumtate a nopii, comarurile este posibil s apar, de asemenea, mai
trziu noaptea.
Comarurile se termin de regul cu o deteptare din somn asociat cu o
revenire rapid la starea de vigilitate i cu un sentiment persistent de team sau
anxietate. Aceti factori duc adesea la dificultate n reluarea somnului. Comarul
cauzeaz detres subiectiv semnificativ mai des dect cauzeaz deteriorare
social sau profesional demonstrabil, ns, dac detept rile nocturne sunt
frecvente, ori dac individul evit s, doarm din cauza fricii de comaruri,
individul poate experiena somnolen excesiv, reducerea capacitii de
concentrare, depresie, anxietate sau iritabilitate care pot perturba activitatea din
timpul zilei.
632
Tulburrile de Somn

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. La indivizii cu comaruri,
la deteptare poate fi evident o excitaie vegetativ uoar (de ex., transpiraie,
tahicardie, tahipnee). Indivizii care au avut comaruri frecvente nc din copilrie
tind a prezenta procente ridicate de psihopatologie general la msurarea
simptomelor. Simptome depresive si anxioase care nu satisfac criteriile pentru un
diagnostic specific, sunt frecvente la indivizii cu comaruri. Micrile corpului si
vocalizarea nu sunt caracteristice comarului din cauza pierderii tonusului
muchilor scheletici, care n mod normal survine n timpul somnului REM. Cnd
apar vorbitul, ipatul sau lovitul, este foarte prob abil ca acestea s survin ca
fenomene scurte care termin un comar. De asemenea, este foarte posibil ca acteste
comportamente s survin n comarurile care acompaniaz stresul posttraumatic,
deoarece aceste comaruri pot surveni n timpul somnului fr micri oculare
rapide (NREM).
Date de laborator asociate. Studiile polisomnografice indic deteptri brute
din somnul REM care corespund relatrii de ctre individ a comarurilor. Aceste
deteptri survin de regul n cursul celei de a doua jumti a n opii, n cele mai
multe cazuri, episodul de somn va fi durat mai mult de 10 minute i poate include
un numr mai mare dect media de micri oculare. Ritmul cardiac i ritmul
respirator pot crete sau pot prezenta o mare variabilitate naintea deteptrii din
somn. Comarurile urmnd evenimentelor traumatice (de ex., la indivizii cu stres
posttraumatic) pot surveni n timpul somnului NREM, n special n cursul
stadiului 2, precum si n cursul somnului REM. Alte elemente polisomnografice,
incluznd continuitatea i arhitectura somnului, nu sunt n mod caracteristic
anormale n comar.

Semnificaia atribuit comarurilor poate varia cu fondul cultural. De exemplu,
unele culturi pot pune comarurile n legtur cu fenomene spirituale sau
supranaturale, pe cnd altele pot vedea comarurile ca indicatori ai perturbrii
mentale sau somatice. Deoarece comarurile apar frecvent n copilrie, acest
diagnostic nu trebuie s fie pus dac nu exist o detres sau deteriorare
semnificativ persistent care s justifice o atenie clinic separat. Este foarte
posibil ca comarul s apar la copiii expui stresorilor psihosociali severi. Dei
coninutul visului specific poate reflecta etatea individului avnd comaruri,
elementele eseniale ale tulburrii sunt aceleai la diverse grupe de etate. Femeile
relateaz c au comaruri mai frecvent dect brbaii ntr -o proporie de
aproximativ 2-4:1. Nu este clar n ce msur aceast diferen reflect o discrepan
n numrul de comaruri, ca opus unei discrepane n raportare.
Prevalent
ntre 10% i 50% dintre copiii n etate de 3 -5 ani au comaruri de suficient
intensitate pentru a neliniti pe prini, n populaia adult nu mai puin de 50%
dintre indivizi pot relata cel puin u n comar ocazional. La adulii tineri, cel puin
3%, relateaz c au comaruri frecvent sau totdeauna. Prevalenta real a
comarurilor nu este ns cunoscut.
307.47 Comarul (anterior, Anxietatea de Vis)
633
Evoluie
Comarurile ncep adesea ntre etat ea de 3 si 6 ani. Cnd frecvena este mare
(de ex., mai multe pe sptmn), visele pot deveni o surs de preocupare si
detres, att pentru copii, ct si pentru prini. Cei mai muli copii care prezint o
problem referitoare la comaruri o depesc, nt r-un numr redus de cazuri,
visele pot persista cu frecven mare i n perioada adult, devenind practic o
perturbare pentru toat viaa. Adulii cu comaruri cronice relateaz grade
similare de perturbare de somn subiectiv. A fost descris o tendin la ameliorare
n ultimele decade.
Comarurile trebuie s fie difereniate de teroarea de somn. Ambele tulburri
includ deteptri sau deteptri pariale cu fric si activare vegetativ, dar pot fi
difereniate prin mai multe elemente clinice. Comarurile survin de regul noaptea
trziu, n cursul somnului REM, i produc o imagerie de vis vie, deteptri
complete, excitaie vegetativ uoar i evocare detaliat a evenimentului. Terorile
de somn apar de regul n prima treime a nopii, n cursul stadiului 3 sau 4 de somn
NREM, i nu produc, fie nici o evocare a visului, fie imagini unice, fr calitatea de
naraiune, care este tipic comarurilor. Terorile de somn duc la deteptri pariale
n care individul este confuz, dezorientat si n umai parial reactiv, si are o excitaie
vegetativ semnificativ, n contrast cu comarul, individul cu teroare de somn are
amnezia episodului la deteptarea din somn, dimineaa.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate duce la deteptri cu
excitaie vegetativ, dar acestea nu sunt acompaniate de evocarea de vise terifiante.
Comarurile sunt o acuz permanent a indivizilor cu narcolepsie, ns prezena
somnolenei excesive i cataplexiei difereniaz aceast condiie de comar.
Atacurile de panic survenind n cursul somnului pot produce, de asemenea,
deteptri brute din somn, cu excitaie vegetativ i fric, dar individul nu
relateaz vise terifiante si poate identifica aceste simptome ca fiind concordante cu
atacurile de panic. Prezena un ei activiti motorii complexe n cursul viselor
terifiante trebuie s duc la evaluarea prompt n continuare pentru alte tulburri
de somn, cum ar fi tulburarea de comportament a somnului REM" (vezi
parasomnia fr alt specificaie).
Numeroase medicamente care afecteaz sistemul nervos vegetativ pot precipita
comarurile. Exemplele includ 1 -dopa i ali agoniti dopaminergici, antagonistii
betaadrenergici i alte medicamente antidepresive. Invers, abstinena de
medicamentele care suprim somnul REM, cum ar fi medicamentele
antidepresive si alcoolul, poate duce la un rebound" al somnului REM
acompaniat de comaruri. Dac comarurile sunt suficient de severe pentru a
justifica o atenie clinic separat, un diagnostic de tulburare de somn indus de o
substan, de tip parasomnie, poate fi luat n consideraie (vezi pag. 655). De
asemenea, comarul nu trebuie diagnosticat dac visele perturbante apar ca efect
fiziologic direct al unei condiii medicale generale (de ex., o infecie a sistemului
nervos central, leziuni vasculare ale trunchiului cerebral, condiii medicale generale
care cauzeaz delirium). Dac comarurile sunt suficient de severe pentru a
justifica o atenie clinic separat, poate fi luat n consideraie tulburarea de
somn datorat unei cond iii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651).
Dei comarurile pot apare frecvent n cursul unui delirium, un diagnostic separat
de comar nu se pune.
634
Tulburrile de Somn
Comarurile survin frecvent ca parte a altor tulburri mentale (de ex., stresul
posttraumatic, schizofrenia, tulburrile afective, alte tulburri anxioase, tulburrile
de adaptare i tulburrile de personalitate). Dac comarurile survin exclusiv n
cursul altei tulburri mentale, diagnosticul de comar nu se pune.
Muli indivizi experienteaz un comar izolat, ocazional. Comarul nu este
diagnosticat dect dac frecvena i severitatea comarurilor duce la o detres sau
deteriorare semnificativ.
Relaiile cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Comarul corespunde diagnosticului de
Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS).
comaruri
din
Clasificarea
Criteriile de diagnostic pentru 307.47 Comar

A. Deteptri repetate din perioada de somn major sau din aipeli, cu evocarea
imediat a unor vise ntins e si extrem de terifiante implicnd de regul
ameninri la supravieuire, securitate sau stima de sine. Deteptrile survin
n general n cursul celei de a doua jumti a perioadei de somn.
B. La deteptarea din visele terifiante, persoana devine rapid o rientat i
alert (n contrast cu confuzia si dezorientarea observate n teroarea de
somn i unele forme-de epilepsie).
C. Experientarea visului sau perturbarea de somn care rezult din deteptare
cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
D. Comarurile nu apar exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex., un
delirium, stres posttraumatic) i nu sunt datorate efectelor fiziologice
directe ale unei substane ( de ex., un drog de abuz, un medicament) sau o
condiie medical general.
307.46 Teroarea de Somn

Elementul esenial al terorii de somn l constituie apartiia repetat a terorilor de
somn, adic, a deteptrilor brute din somn, nc epnd de regul cu un ipt sau
strigt de panic (criteriul A).Terorile de somn ncep de regul n cursul primei
treimi a episodului de somn major i dureaz 1 -10 minute. Episoadele sunt
acompaniate de excitaie vegetativ si manifestri comportamentale d e fric
intens (criteriul B), n cursul episodului individul este dificil de deteptat sau de
consolat (criteriul C). Dac individul se deteapt dup teroarea de somn, nu -si
amintete nici un vis sau i amintete imagini singulare, fragmentare. La
deteptare, dimineaa urmtoare, individul are amnezie pentru eveniment (criteriul
D). Episoadele de teroare de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare
307.46 Teroarea de Somn
635
de funcionare (criteriul E). Teroarea de somn mi trebuie s fie diagnosticat dac

evenimentele recurente se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medical e generale
Criteriul F). Terorile de somn sunt numite, de asemenea, terori nocturne" sau
pavor nocturn.
n timpul unui episod tipic, individul se scoal brusc din pat, ipnd sau
strignd, ori cu o expresie de team si cu semne vegetative de anxietate int ens (de
ex., tahicardie, respiraie rapid, congestia tegumentelor, transpiraie, dilatarea
pupilelor, tonus muscular crescut). Individul nu rspunde de regul la eforturile
celorlali de a-1 detepta sau liniti. Dac este vigU, persoana este confuz si
dezorientat timp de cteva minute i relateaz un vag sentiment de teroare, de
regul fr coninut de vis. Dei pot apare imagini fragmentare de vis viu, nu este
relatat o secven de vis asemntoare unei naraiuni (ca n comar). Cel mai
frecvent, individul nu se deteapt complet, ci recade n somn si are amnezie pentru
episod la deteptare dimineaa urmtoare. Unii indivizi pot s -si aminteasc vag c
au avut un episod" n cursul nopii trecute, dar nu au o amintire detaliat. De
regul, ntr-o noapte va apare un singur episod, dei, ocazional, n cursul unei nopi
pot surveni mai multe episoade, la diferite intervale.
Pentru ca diagnosticul s fie pus, individul trebuie s experienteze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic. Jena n legtur cu episoadele poate deteriora
relaiile sociale. Indivizii pot evita situaiile n care alii pot deveni contieni de
perturbare, cum ar fi mersul n tabr, vizitarea amicilor si rmas la ei peste noapte,
dormitul cu altcineva n pat.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Episodul este nsoit de
regul de vociferri, exclamaii, strigte sau vocalizri incoerente. Individul se
poate opune activ la a fi inut sau atins, ori poate prezenta chiar o activitate m otorie
mai elaborat (de ex., legnat, lovit cu pumnul, ridicat din pat sau fug). Aceste
comportamente par a reprezenta ncercri de autoprotecie sau de lupt contra unei
ameninri i pot duce la vtmare corporal. Pot apare episoade care includ
concomitent elemente de teroare de somn si de somnambulism. Uzul de alcool sau
de sedative, deprivarea de somn, dereglrile orarului de somn -vigilitate,
fatigabilitatea i stresul fizic i emoional cresc probabilitatea episoadelor.
Copiii cu teroare de somn nu au o inciden mai mare a psihopatologiei sau
tulburrilor mentale dect populaia general. Este foarte posibil ca teroarea de
somn s fie asociat cu psihopatologie la aduli. Teroarea de somn poate surveni cu
frecven crescut la indivizii cu tulburri de pe axa I, n special cu stres
posttraumatic si anxietate generalizat. La indivizii cu teroare de somn pot surveni
tulburri de personalitate, n special tulburrile de personalitate dependent,
schizoid si borderline. La inventarele de personalitate au fost notate scoruri
ridicate pentru depresie si anxietate.
Date de laborator asociate. Terorile de somn ncep n cursul somnului
NREM profund, care este caracterizat printr -o activitate EEG cu frecvent lent
(delta). Aceast activitate EEG este predomi nant n stadiile 3 si 4 de somn
NREM, care sunt concentrate n prima treime a episodului major de somn. n
consecin, este foarte posibil ca terorile de somn s apar n prima treime a
636
Tulburrile de Somn
nopii. Episoadele de teroare de somn pot surveni ns oricnd n cursul somnului

cu unde lente, chiar n cursul aipelilor diurne. Debutul episoadelor de teroare de
somn este indicat de regul de voltajul foarte nalt al activitii delta pe EEG, de
creterea tonusului muscular i de dublarea sau quadruplarea ritmului cardiac,
care crete adesea la peste 120 bti pe minut, n timpul episodului, polisomno grafia poate fi obscurizat de artefactele provocate de micare, n absena unor
astfel de artefacte, EEG prezint de regul o activitate teta s au alfa n cursul
episodului, indicnd deteptarea parial. Indivizii cu teroare de somn pot
prezenta, de asemenea, deteptri brute din somnul profund NREM, care nu
progreseaz spre episoade complete de teroare de somn. Astfel de episoade pot
include tahicardia brusc.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Febra
i deprivarea de somn pot produce o cretere a frecvenei episoadelor de teroare
de somn.

Nici un fel de relatri nu au oferit o eviden clar a diferenelor referitoare la
mediul cultural n manifestrile terorii de somn, dei este posibil ca semnificaia i
cauza atribuit episoadelor de teroare de somn s difere ntre culturi. Copiii mai
mari i adulii ofer o evoca re mai detaliat a imaginilor terifiante asociate cu
terorile de somn dect copiii mai mici, care este foarte posibil s aib amnezie
complet sau s relateze numai un vag sentiment de fric. Printre copii, teroarea de
somn este mai frecvent la biei dec t la fete. Printre aduli, rata sexului este egal.
Prevalent
Exist puine date despre teroarea de somn n populaia general. Prevalenta
episoadelor de teroare de somn (ca opuse terorii de somn, n care exist recuren
si detres sau deteriorare) a fo st estimat la l%-6% la copii i la mai puin de 1%
la aduli.
Evoluie
Teroarea de somn ncepe de regul la copii ntre 4 si 12 ani i se rezolv spontan
n cursul adolescenei. La aduli, aceasta debuteaz cel mai frecvent ntre 20 i 30
ani i urmeaz adesea o evoluie cronic, cu ameliorarea i agravarea severitii i
frecvenei n decursul timpului. Frec -vena episoadelor variaz, att la acelai
individ, ct i de la un individ la altul. Episoadele apar de regul la intervale de zile
sau sptmni, dar pot surveni i nopi consecutive.
Pattern familial
Indivizii cu teroare de somn relateaz frecvent un istoric familial pozitiv, fie de
teroare de somn, fie de somnambulism. Unele studii indic o cretere de 10 ori a
prevalentei tulburrii printre rudele biologice de gradul I. Modul exact de eritare
este necunoscut.
Tulburrile de Somn
637
Muli indivizi sufer de episoade izolate de teroare de somn la un moment dat
n viaa lor. Distincia dintre episoadele individuale de teroar e de somn si
tulburarea teroarea de somn se bazeaz pe apariia repetat, intensitatea,
deteriorarea sau detresa semnificativ clinic si potenialul de vtmare a sa sau a
altora.
Teroarea de somn trebuie s fie difereniat de alte tulburri, care produc
deteptri pariale sau complete din somn noaptea sau comportament insolit, din
cursul somnului. Cele mai importante diagnostice difereniale pentru teroarea de
somn includ comarul, somnambulismul, alte parasomnii (vezi parasomnia fr
alt specificaie), tulburarea de somn n legtur cu respiraia si crizele epileptice
survenind n cursul somnului, n contrast cu indivizii cu teroare de somn, indivizii
cu comar se deteapt din somn de regul uor si complet, relateaz vise vii
asemntoare unei naraiu ni acompaniind episoadele i tind s prezinte episoade
noaptea mai trziu. Gradul de excitaie vegetativ i de activitate motorie nu este
tot att de mare ca n teroarea de somn, iar evocarea este mai complet. Terorile de
somn survin de regul n somnul cu unde lente, pe cnd comarurile survin n
cursul somnului REM. Prinii copiilor cu teroare de somn pot interpreta n mod
eronat relatrile de fric i imageria fragmentar drept comaruri.
Somnambulismul poate fi dificil de difereniat de cazurile de t eroare de somn
care implic o activitate motorie notabil. De fapt, cele dou tulburri apar frecvent
mpreun, iar istoricul familial implic frecvent ambele tulburri. Cazul tipic de
teroare de somn implic p predominare a excitaiei vegetative si a fric ii, cu un grad
mai uor de activitate motorie, care tinde a fi brusc i dezorganizat. Cazul tipic
de somnambulism implic puin excitaie vegetativ sau fric si un grad mai mare
de activitate motorie organizat.
Parasomnia fr alt specificaie includ e diverse prezentri care pot aminti
teroarea de somn. Cel mai comun exemplu este tulburarea de comportament a
somnului REM" care, de asemenea, produce fric subiectiv, activitate motorie
violent i potenial de vtmare. Deoarece aceasta survine n cur sul somnului
REM, ea implic vise vii asemntoare naraiunii, o deteptare mai rapid i mai
complet i o activitate motorie care urmeaz clar coninutului visului. Distonia
paroxistic nocturn" include, de asemenea, deteptri din somn cu activitate
motorie, dar aceast activitate este mai lung ca durat, este mai ritmic si
stereotip, i nu este asociat cu relatri subiective sau semne de fric.
Halucinaiile hipnagogice, experientate sporadic de muli indivizi de altfel
asimptomatici, i mai ales de ctre cei cu narcolepsie, pot fi asociate cu anxietate.
Apariia la nceputul somnului, imaginile vii i senzaia subiectiv de vigilitate,
difereniaz aceste episoade de teroarea de somn.
Mai rar, un individ cu tulburare de somn n legtur cu respira ia poate avea
episoade de deteptare din somn asociate cu fric si panic amintind pe cele din
teroarea de somn. Asocierea cu stertorul, obezitatea si simptomele respiratorii, cum
ar fi apneile confirmate, o incapacitate de a respira sau episoade de sufoc are,
disting tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un episod singular de teroare
de somn poate surveni, de asemenea, n cursul reboundului somnului cu unde
lente care urmeaz tratamentului precipitat al sindromului de apnee de somn
obstructiv (de ex., dup terapia cu presiune nazal continu progresiv n cile
aeriene /PNCP/).
638
Tulburrile de Somn
Crizele epileptice care apar n timpul somnului pot produce senzaii subiective
de fric si comportamente stereotipe, urmate de confuzie si dif icultate n
deteptare. Cele mai multe crize epileptice nocturne apar la tranziia dintre somn si
vigilitate, dar pot apare si n cursul somnului cu unde lente. Incontinena
sfincterian si micrile tonico -clonice sugereaz epilepsia, dar crizele de lob f rontal
si temporal pot produce comportamente si mai complexe. Un examen EEG relev
adesea modificri interictale la indivizii cu crize epileptice, iar monitorizarea EEG
n cursul somnului nocturn poate fi necesar pentru efectuarea unui diagnostic
diferenial decisiv, ntreruperea somnului n legtur cu crizele epileptice trebuie s
fie diagnosticat ca tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale,
de tip parasomnie (vezi pag. 651). Tulburrile de somn datorate unei condiii
medicale generale, alta dect crizele epileptice n legtur cu somnul, pot cauza rar
episoade comportamentale insolite, noaptea. Apariia recent a unui comportament
anormal n timpul somnului la un adult de etate medie sau mai avansat, impune
imediat luarea n considera ie a unui traumatism cranian nchis ori a unei patologii
a sistemului nervos central, cum ar fi o tumor sau o infecie.
Episoadele de teroare de somn pot fi, de asemenea, exacerbate sau induse de
medicamente, cum ar fi deprimantele sistemului nervos cent ral. Dac episoadele
sunt considerate a fi efectul fiziologic direct al lurii unui medicament sau
substane, tulburarea trebuie clasificat ca tulburare de somn indus de o
substan, de tip parasomnie (vezi pag. 655).
Panica poate cauza, de asemenea, de teptri brute din somnul NREM
profund acompaniate de fric, dar aceste episoade produc o deteptare rapid i
complet, fr confuzie, amnezie sau activitate motorie caracteristic terorii de
somn. Indivizii care au atacuri de panic n cursul somnului re lateaz c aceste
simptome sunt practic identice cu cele ale atacurilor de panic survenind n
timpul zilei. Prezena agorafobiei poate ajuta, de asemenea, la diferenierea celor
dou tulburri.

Teroarea de somn este practic identic cu terorile de somn din Clasificarea
Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). Deteptrile confuze, care pot
surveni ca o tulburare independent sau n legtur cu teroarea de somn, sunt,
de asemenea, descrise n CITS. Deteptrile confuze sunt caracterizate prin
deteptri scurte din somnul cu unde lente cu confuzie, dar fr teroare sau
deambulaie.
307.46 Somnambulismul
639
Criteriile de diagnostic pentru 307.46 Teroarea de Somn

A. Episoade recurente de de teptare brusc din somn, survenind de regul n
cursul primei treimi a episodului de somn major i ncepnd cu un strigt de
panic.
B. Fric intens si semne de excitaie vegetativ, cum ar fi tahicardia, respiraia
rapid i transpiraia, n cursul fiec rui episod.
C. Lipsa relativ de reactivitate la eforturile altora de a calma persoana n
timpul episodului.
D. Nici un vis nu este evocat n detaliu i exist amnezie pentru episod.
E. Episoadele cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n do meniul
social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale
Elementul esenial al somnambulismului l constituie episoadele repetate de
comportament motor complex iniiat n cursul somnului, implicnd scularea din
pat si mersul mprejur. Episoadele de somnambulism ncep n cursul somnului cu
unde lente si, ca atare, survin adesea n cursul primei treimi a nopii (criteriul A),
n cursul episoadelor, individul prezint o stare de vigilitate i reactivitate redus,
privire inexpresiv si o relativ lips de reactivitate la comunicarea cu alii sau la
eforturile altora de a-1 detepta din somn (criteriul B). Dac se deteapt n timpul
episodului (ori la deteptare, dimineaa urmtoare), individul i amintete foarte
puin de evenimentele din timpul episodului (criteriul C). Dup episod, poate
exista iniial o scurt perioad de confuzie sau de dificultate n orientare, urmat
de recuperarea complet a funciei cognitive si comportamentului corespunztor
(criteriul D). Somnambulismul trebuie s cauzeze detres sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare (criteriul E). Somnambulismul nu trebuie s fie
diagnosticat dac comportamentul se datoreaz efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., un drog de abuz, un medic ament) ori ale unei condiii
medicale generale (criteriul F).
Episoadele de somnambulism pot include o varietate de comportamente, n
episoadele uoare (denumite uneori deteptri confuze"), individul se poate ridica
pur i simplu n pat, poate privi n j ur ori trage de ptur sau de cearceaf. Mai tipic,
individul se d realmente jos din pat si poate nimeri n garderob, poate iei din
camer, urca sau cobor pe scri i chiar iei din cas. Indivizii pot utiliza camera de
baie, pot mnca i vorbi n cursul episoadelor. Pot surveni, de asemenea, fuga si
ncercrile nesbuite de a scpa de o fals ameninare. Cele mai multe
640
Tulburrile de Somn
comportamente din cursul episoadelor de somnambulism sunt rutiniere i de

complexitate redus. Au fost rapo rtate ns cazuri de descuiere a uilor si chiar de
manipulare a unor mainrii, n special n coplrie, somnambulismul poate include
comportamente necorespunztoare (de ex., urinatul n camer). Cele mai multe
episoade dureaz de la cteva minute pn la o jumtate de or.
Episoadele de somnambulism se pot termina prin deteptri spontane urmate
de o scurt perioad de confuzie, ori individul se ntoarce n pat i continu s
doarm pn dimineaa. -Nu rar, individul se poate detepta dimineaa urmtoare
n alt loc, ori cu proba faptului c a efectuat o anumit activitate n timpul nopii,
dar cu amnezie complet pentru eveniment. Unele episoade pot fi urmate de
amintirea vag a unor imagini fragmentare de vis, dar de regul nu de vise
asemenea unei naraiun i tipice.
n cursul episoadelor de somnambulism, indivizii pot vorbi si chiar rspunde la
ntrebrile altora. Pronunia lor este ns defectuoas si un dialog veritabil este rar.
Indivizii pot rspunde la cererile altora de a -i nceta activitatea i de a se ntoarce
n pat. Aceste comportamente sunt efectuate, ns, cu un nivel redus de vigilitate,
iar deteptarea individului din episodul de somnambulism este foarte dificil. Dac
se deteapt, individul rmne confuz timp de cteva minute i apoi revine l a
starea de vigilitate normal.
Pentru a fi pus diagnosticul, individul trebuie s experienteze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic. Indivizii pot evita situaiile care ar putea revela
altora comportamentul lor (de ex., copiii pot evita vizitare a amicilor sau mersul n
tabere de var; adulii pot evita s doarm cu parteneri de pat, s mearg n
concedii sau s stea departe de cas). Poate rezulta izolare social sau dificulti
profesionale.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Stimuli interni (de ex.,
distensia vezicii) ori stimuli externi (de ex., zgomotele) pot crete probabilitatea
unui episod de somnambulism, aa cum o pot face stresorii psihosociali si uzul de
alcool sau de sedative. Unii indivi zi cu somnambulism pot relata, de asemenea,
episoade de mncat n cursul nopii, cel mai adesea cu amnezie complet sau
parial. Ei pot constata faptul c au mncat, numai dimineaa urmtoare. Indivizii
se pot vtma n cursul episoadelor de somnambulism prin lovirea de diverse
obiecte, mersul pe scri, ieitul afar i mersul pe partea exterioar a ferestrelor.
Riscul de vtmare consecutiv creste dac episoadele de somnambulism includ
elemente ale terorii de somn, asociate de fugi sau lovirea de diverse obiecte.
Indivizii cu somnambulism i teroare de somn pot, de asemenea, vtma pe alii n
cursul episoadelor.
La indivizii cu somnambulism, pot surveni si alte parasomnii asociate cu
somnul fr micri oculare rapide (NREM) (de ex., teroarea de somn).
Somnambulismul la copii nu este asociat de regul cu alte tulburri mentale, dar
la aduli poate fi asociat cu tulburri de personalitate, tulburri afective sau cu
tulburri anxioase.
Date de laborator asociate. Polisomnografia, utiliznd procedee de rutin cu
adugarea monitorizrii audiovizuale, poate documenta episoadele de
somnambulism. Episoadele ncep n primele cteva ore de somn, n cursul
somnului profund (de regul n stadiile 3 si 4 de somn NREM), cu toate c unii
641
indivizi, de ex., adulii mai n etate, pot prezenta episoadele n cursul stadiului 2 de
somn NREM. Precednd episodul, EEG arat adesea o activitate delta ritmic
(hipersincron") cu voltaj crescut, care persist i n cursul deteptrii. Semnele
EEG de deteptare din somn, cum ar fi activitatea alfa, pot apare, de asemenea, la
nceputul episodului. Cel mai frecvent, EEG este obscurizat prin artefacte induse
de micri n timpul episodului efectiv. Ritmul cardiac si ritmul respirator pot crete
la nceputul episodului. Aceste modificri pot surveni n cursul unui episod de
somnambulism complet ori al unui eveniment comportamental mai minor (cum ar
fi deteptarea confuz). Alte constatri polisomnografice pot include un numr
crescut de tranziii nafara stad iilor 3 i 4 de somn, creterea deteptrilor n cursul
somnului NREM i o reducere a eficienei somnului.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Febra
sau deprivarea de somn pot creste frecvena episoadelor de somnambulism.
Sindromul de apnee de somn obstructiv, micarea periodic a membrelor i alte
tulburri care pot produce ntreruperea sever a somnului cu unde lente pot fi
asociate, de asemenea, cu episoade de somnambulism. A fost notat o asociere ntre
somnambulism, cefaleele migrenoase, narcolepsie i alte condiii neurologice la un
subset de indivizi.

Nici un fel de comunicri nu au oferit proba clar a diferenelor n legtur cu
cultura n manifestrile somnambulismului , dar este posibil ca semnificaia i
cauzele atribuite somnambulismului s difere ntre diversele culturi. Pe
eantioanele clinice, episoadele de activitate violent n cursul somnambulismului
este foarte posibil s survin la aduli (n special la brba i), pe cnd episoadele de
mncat n cursul somnambulismului sunt observate mai frecvent la femei.
Somnambulismul la femei survine mai frecvent n copilrie, pe cnd la brbai, n
perioada adult.
Prevalent
ntre 10% i 30% dintre copii au avut cel puin un episod de somnambulism, iar
2%-3% merg adesea n somn. Prevalenta somnambulismului (marcat de episoade
repetate i deteriorare sau detres) este mult mai redus, probabil de ordinul a l% -5%.
Anchetele epidemiologice raporteaz o prevalent a episoadelo r de somnambulism
(nu a somnambulismului ca tulburare) de l% -7% printre aduli, cu episoade
survenind sptmnal sau lunar n 0,5% -0,7% din cazuri.
Evoluie
Somnambulismul poate apare n orice moment dup ce un copil este capabil s
mearg, dar episoadele survin cel mai frecvent pentru prima dat ntre etatea de 4
si 8 ani. Prevalenta maxim survine n jurul etii de 12 ani. Episoadele survin rar
pentru prima dat la aduli, iar unele comportamente asociate, cum ar fi mncatul
n cursul nopii pot surveni la civa ani dup debutul somnambulismului. Debutul
somnambulismului la adulii fr istoric de somnambulism n copilrie trebuie s
determine o cercetare prompt a etiologiilor specifice, cum ar fi uzul unei substane
ori o condiie neurologic. Majorita tea adulilor cu somnambulism au, de
642
Tulburrile de Somn
asemenea, un istoric de episoade de somnambulism n cursul copilriei.

Somnambulismul in copilrie dispare de regul spontan la nceputul adolescenei,
de regul la etatea de 15 ani. Mai ra r, episoadele pot avea o evoluie recurent, cu
revenire la nceputul perioadei adulte, dup ncetarea lor n ultima parte a
copilriei. Somnambulismul la aduli urmeaz cel mai adesea o evoluie cronic, cu
ameliorri si agravri succesive. Episoadele de somnambulism pot surveni, ca
evenimente izolate, la orice etate, dar cel mai frecvent pattern l constituie
episoadele repetate survenind dup o perioad de mai muli ani.
Pattern familial
Somnambulismul agreg printre membrii familiei. Un istoric familial de
somnambulism sau de terori de somn a fost descris n pn la 80% dintre indivizii
care merg n somn. Riscul de somnambulism este crescut n plus (pn la mai mult
de 60% dintre descendeni) cnd ambii prini au un istoric al tulburrii. Transmisia
genetic este sugerat de prevalenta crescut de gemeni monozigoi ca opus celei
de gemeni dizigoi, dar modul exact de eritare nu este cunoscut.
Muli copii au episoade izolate sau rare de somnambulism, cu sau fr
evenimente precipitante. Limita exact dintre episoadele de somnambulism fr
semnificaie clinic si Somnambulismul ca tulburare este indistinct. Episoadele
frecvente, vtmrile, un comportament mai activ sau violent, si deteriorarea
social rezultnd din somnambulism est e posibil s fac pe prinii copilului s
solicite ajutor si justific diagnosticul de somnambulism. Episoadele care au
persistat din copilrie pn trziu n adolescen, ori care apar de novo la aduli,
este foarte posibil s justifice un diagnostic de somnambulism.
Clinic poate fi dificil s se disting Somnambulismul de teroarea de somn cnd
exist o tentativ de a scpa" de stimulul terifiant, n ambele cazuri, individul
prezint micri, dificultate n deteptare i amnezie pentru eveniment. Un stri gt
iniial, semnele de fric si panic intens si excitaia vegetativ sunt mai
caracteristice terorii de somn. Somnambulismul i teroarea de somn pot apare la
acelai individ, si n astfel de cazuri trebuie diagnosticate ambele.
Tulburarea de somn n leg tur cu respiraia, n special sindromul apneei de
somn obstructive, poate produce, de asemenea, deteptri confuze cu amnezie
consecutiv, ns, tulburarea de somn n legtur cu respiraia este caracterizat, de
asemenea, prin simptome de stertor, pauze n respiraie si somnolen diurn. La
unii indivizi, tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate precipita
episoadele de somnambulism.
Tulburarea de comportament din somnul REM" este alta parasomnie (vezi
parasomnia fr alt specificaie) care p oate fi dificil de distins de somnambulism.
Tulburarea de comportament din somnul REM se caracterizeaz prin episoade de
micri complexe, notabile, implicnd adesea vtmarea persoanei respective, n
contrast cu Somnambulismul, tulburarea de comportament din somnul REM
survine n timpul somnului cu micri oculare rapide, adesea n ultima parte a
nopii. Indivizii cu tulburare de comportament n somnul REM se deteapt uor i
relateaz mai detaliat coninutul viu al visului dect o fac indivizii cu
somambulism. Un mic numr de indivizi poate prezenta deteptare din somn
confuz cu activitate motorie survenind n cursul somnului NREM si REM.
Tulburrile de Somn
643
Diagnosticul definitiv n aceste cazuri trebuie s se bazeze pe o evaluare atent a

datelor clinice, polisomnografice si a altor date de laborator.
O varietate de alte comportamente poate surveni odat cu deteptrile pariale
din somn. Deteptrile confuze seamn cu episoadele de somnambulism sub toate
aspectele, cu excepia datului jos di n pat. Beia de somn" este o stare n care
individul prezint o tranziie prelungit de la somn la vigilitate, dimineaa.
Individul poate fi dificil de deteptat din somn, acesta putnd rezista violent
eforturilor de a-1 detepta. Din nou, deambulaia sau alte comportamente mai
complexe disting somnambulismul. Att deteptrile confuze, ct si beia de somn
pot surveni, ns, la indivizii cu somnambulism.
Epilepsia morfeic poate produce episoade de comportament insolit care
survin numai n cursul somnului . Individul este areactiv i amnezic pentru episod.
De regul, epilepsia morfeic produce micri stereotipe, perseverative, de
complexitate mai redus dect cele din somnambulism. n cele mai multe cazuri,
indivizii cu epilepsie morfeic au, de asemenea, episoade similare i n timpul strii
de vigilitate. EEG prezint elemente de epilepsie, incluznd activitate paroxistic n
cursul episoadelor i elemente intercritice alteori. Prezena crizelor morfeice nu
include ns, prezena episoadelor de somnambuli sm. Epilepsia morfeic trebuie
diagnosticat ca tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, de
tip parasomnie (vezi pag. 651).
Somnambulismul poate fi indus de uzul sau de abstinena de substane sau de
medicamente (de ex., alcool, benzodia zepine, opiacee, cocain, nicotin,
antipsihotice, antidepresive triciclice, cloral hidrat). n astfel de cazuri, trebuie pus
diagnosticul de tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie (vezi
pag. 655).
Fuga disociativ prezint similariti superficiale cu somnambulismul. Fuga
este rar la copii, ncepe de regul cnd individul este vigil, dureaz ore sau zile i
nu este caracterizat prin perturbri de contiin. Somnambulismul trebuie
difereniat, de asemenea, de simulare sau de alt compo rtament voluntar care
survine n cursul vigilitii, dei n unele cazuri o astfel de distincie poate fi
dificil Elementele care sugereaz somnambulismul includ un istoric pozitiv n
copilrie, un comportament stereotip sau de complezitare redus n curs ul
episoadelor de somnambulism, absena beneficiului secundar al individului din
comportamentul su nocturn i prezena datelor polisomnografice tipice, cum ar
fi deteptrile repetate din somnul NREM. n plus, poate fi dificil pentru individ
s falsifice n mod convingtor aspectul sau comportamentul din somnambulism,
sub observaie direct sau cnd este nregistrat video n laboratorul de somn..

Somnambulismul tulburare este practic identic cu somnambulismul, aa cum
este descris n Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). CITS
include alte dou tulburri care pot avea elemente similare cu somnambulismul:
deteptrile confuze si sindromul mncatului (butului) nocturn.
644
Tulburrile de Somn
Criteriile de diagnostic pentru 307.46 Somnambulism

A. Episoade repetate de sculat din pat n timpul somnului i mers mprejur,
survenind de regul n prima treime a episodului de somn major.
B. n timp ce somnambuleaz, persoana are o fa rigid, inexpresiv, este
relativ nonreactiv la eforturile altora de a comunica cu ea, si poate fi
deteptat numai cu mare dificultate.
C. La deteptare (fie din episodul de somnambulism, fie dimineaa urmtoare),
persoana are amnezie pentru episo d.
D. Timp de mai multe minute dup deteptarea din episodul de somnambulism,
nu exist nici o deteriorare a activitii mentale sau a comportamentului
(dei iniial poate exista o scurt perioad de confuzie sau dezorientare).
E. Somnambulismul cauzeaz d etres sau deteriorare semnificativ clinic n
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei con diii medicale generale.
307.47 Parasem n ia Fr Alt Specificaie

Categoria de parasomnie fr alt specificaie este rezervat perturbrilor
caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale n timpul
somnului sau al tranziiilor so mn-vigilitate, dar care nu satisfac criteriile pentru o
parasomnie mai specific. Exemplele includ:
1. Tulburarea de comportament din somnul REM: activitate motorie, adesea de
natur violent, care apare n timpul somnului cu micri oculare rapide (REM).
Contrar somnambulismului, aceste episoade tind s apar mai trziu noaptea si
sunt asociate cu evocarea vie a visului.
2. Paralizia de somn: o incapacitate de a efectua vreo micare voluntar n cursul
tranziiei dintre vigilitate si somn. Episoadele pot surveni la nceputul somnului
(hipnagogice) ori la deteptare (hipnopompice). Episoadele sunt asociate de
regul cu o anxietate extrem si, n unele cazuri, cu frica de moarte iminent.
Paralizia de somn survine frecvent ca un simptom auxiliar al narcolepsiei i, n
astfel de cazuri, nu trebuie s fie codificat separat.
3. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o parasomnie,
dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii
medicale generale ori indus de o substan.
Tulburrile de Somn n legtur cu Alt Tulburare Mental
645
Tulburrile de Somn n legtur

cu Alt Tulburare Mental
307.42 Insomnia n legtur
307.44 Hipersomnia n legtur
Elementul esenial al insomniei n legtur cu alt tulburare mental si al
hipersomniei n legtur cu alt tulburare mental l constituie prezena fie a
insomniei, fie a hipersomniei, care este considerat a fi n legtur temporal i
cauzal cu alt tulburare mental. Insomnia sau hipersomnia, care este consecina
fiziologic direct a unei substane, nu este inclus aici. Astfel de prezentri trebuie
s fie diagnosticate ca tulburare de somn indus de o substan (vezi pag. 655).
Insomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr -o acuz de
dificultate n a adormi, deteptri frecvente din somn n cursul nopii sau un
sentiment marcat de somn nereconfortant, care dureaz de cel puin o lun si este
asociat cu fatigabilitate diurn sau deteriorarea funcionrii diurne (criteriul A).
Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr -o acuz,
fie de somn nocturn prelungit, fie de episoade de somn diurn repetate, timp de cel
puin o lun (criteriul A). Att n insomnia, ct s i -n hipersomnia n legtur cu alt
tulburare mental, simptomele n relaie cu somnul cauzeaz detres sau
importante de funcionare (c riteriul B). Insomnia sau hipersomnia nu este explicat
mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n
legtur cu respiraia ori o parasomnie), iar hipersomnia nu este explicat mai bine
de o cantitate inadecvat de somn (c riteriul D). Perturbarea de somn nu trebuie s
se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz,
un medicament), ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E).
Perturbrile somnului sunt elemente comune altor tu lburri mentale. Un
diagnostic adiional de insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare
mental este pus, numai cnd perturbarea de somn este acuza predominant si este
suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul C). Indivizii
cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe perturbarea lor
de somn, mergnd pn la excluderea simptomelor caracteristice ale tulburrii
mentale n care acestea apar, si a cror prezen poate deveni evident numai du p
un interogatoriu specific si persistent. Nu rar, ei atribuie simptomele tulburrii lor
mentale faptului c dorm ru.
Multe tulburri mentale pot implica uneori insomnia sau hipersomnia ca
probleme dominante. Indivizii cu tulburare depresiv major se pl ng adesea de
dificultate n a adormi ori de a rmne adormii, sau de deteptare precoce
dimineaa, cu incapacitatea de a relua somnul. Hipersomnia n legtur cu o
tulburare afectiv este asociat cel mai adesea cu tulburarea afectiv bipolar, cel
646
Tulburrile de Somn
mai recent episod depresiv, ori cu un episod depresiv major, cu elemente atipice.
Indivizii cu anxietate generalizat relateaz adesea dificultate n adormire si se
pot detepta cu ruminaii anxioase, n mijlocul nopii. Unii indiv izi cu panic au
atacuri de panic nocturne, care pot duce la insomnie. O insomnie important
este observat adesea n timpul exacerbrilor schizofreniei si altor tulburri
psihotice, dar este rar acuza predominant. Alte tulburri mentale care pot fi n
legtur cu insomnia includ tulburrile de adaptare, tulburrile somatoforme si
tulburrile de personalitate.
Numele diagnosticului ncepe cu tipul de perturbare de somn (adic, insomnie
sau hipersomnie) urmat de numele tulburrii d e pe axa I sau axa II cu care aceasta
este n legtur, pe axa I (de ex., 307.42 Insomnie n legtur cu tulburarea
depresiv major). Tulburarea mental specific trebuie codificat, de asemenea,
dup caz, pe axa I sau pe axa II.
Elemente si tulburri aso ciate

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Deoarece, prin definiie,
sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea mental asociat, elementele asociate
ale insomniei sau hipersomniei n legtur cu alt tulburare mental includ
elementele caracteristice si asociate ale tulburrii mentale asociate.
Indivizii cu insomnie n legtur cu alt tulburare mental pot prezenta acelai
tip de deteptare condiionat si condiionare negativ pe care o prezint si indivizii
cu insomnie primar. De exem plu, ei vor nota anxietate crescut pe msur ce se
apropie ora de mers la culcare, ameliorarea somnului cnd sunt scoi din ambiana
uzual de somn si o tendin de a petrece prea mult timp n pat. Ei pot avea, de
asemenea, un istoric de tratamente medica mentoase multiple si inadecvate pentru
acuzele lor de insomnie. Indivizii cu hipersomnie n legtur cu alt tulburare
mental vor sublinia frecvent simptomele de farigabilitate, paralizia de plumb"
sau lipsa complet de energie. La o chestionare atent, aceti indivizi pot fi mai
detresati de astfel de simptome n legtur cu fatigabilitatea dect de adevrata
somnolen. Ei pot avea, de asemenea, un istoric de uz inadecvat de medicamente
stimulante, inclusiv de cafeina.
Date de laborator asociate. Datele polisomnografice caracteristice (dar nu
diagnostice) din episodul depresiv major includ: 1) perturbarea continuitii
somnului, cum ar fi prelungirea latenei de somn, creterea vigilitii intermitente
i deteptarea matinal precoce; 2) reducerea stadii lor 3 si 4 de somn fr micri
oculare rapide (NREM) (somnul cu unde lente), cu o comutare n activitatea cu
unde lente, departe de prima perioad NREM); 3) scderea latenei micrilor
oculare rapide (REM) (adic, o durat mai scurt a primei perioade NR EM); 4)
creterea densitii REM (adic, a numrului de micri oculare reale din cursul
REM); i 5) creterea duratei somnului REM la nceputul nopii. Anomaliile de
somn pot fi puse n eviden la 40% -60% dintre pacienii ambulatori si n pn la
90% dintre pacienii internai cu episod depresiv major. Evidena sugereaz c cele
mai multe din aceste anomalii persist si dup remisiunea clinic i pot precede
debutul episodului depresiv major iniial.
307.42 Insomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental

307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental
647
Datele polisomnografice din episoadele maniacale sunt similare cu cele

constatate n episoadele depresive majore, n schizofrenie, somnul REM este redus
precoce n cursul unei exacerbri acute, cu o revenire la valorile normale pe
msur ce starea clinic se amelioreaz. Latenta REM poate fi redus. Timpul total
de somn este adesea diminuat sever n schizofrenie, iar somnul cu unde lente este
de regul redus n timpul exacerbrilor. Indivizii cu panic pot avea deteptri
paroxistice la intrarea n stadiile 3 si 4 de somn (NREM); aceste deteptri sunt
nsoite de tahicardie, creterea ritmului respirator i simptome cognitive si
emoionale de atacuri de panic. Cele mai multe tulburri mentale p roduc
patternuri nespecifice de perturbare a somnului (de ex., prelungirea latenei de
somn sau deteptri frecvente).
Testarea n laborator a somnolenei diurne, prin testul de laten a somnului
multiplu, la indivizii cu hipersomnie n legtur cu alt t ulburare mental, prezint
adesea nivele normale sau numai uoare de somnolen fiziologic n comparaie
cu indivizii cu hipersomnie primar sau cu narcolepsie.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Indivizii cu
insomnie sau hipersom nie n legtur cu alt tulburare mental pot apare ca
extenuai, epuizai sau livizi n timpul examinrii de rutin. Condiiile medicale
generale asociate cu aceste tulburri de somn sunt aceleai cu cele asociate cu
tulburarea mental subiacent.

n unele culturi, acuzele n legtur cu somnul pot fi vzute ca relativ mai puin
stigmatizante dect tulburrile mentale. Ca atare, indivizii din unele medii
culturale, este foarte probabil c vor prezenta mai cur nd acuze de insomnie sau
hipersomnie dect alte simptome (de ex., depresie, anxietate).
Copiii i adolescenii cu tulburare depresiv major se prezint n general cu
rnai puin perturbare de somn subiectiv si cu mai puine modificri
polisomnografice dect adulii mai n etate, n general, hipersomnia este un
element mai comun tulburrilor depresive la adolesceni si adulii tineri, iar
insomnia este mai frecvent la adulii mai n etate.
Tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental sunt mai frecvente la
femei dect la brbai. Aceast diferen este probabil n legtur cu prevalenta
crescut a tulburrilor afective si a tulburrilor anxioase la femei, mai curnd dect
cu oricare alt diferen n susceptibilitatea la problemele de somn.
Prevalent
Problemele de somn sunt extrem de frecvente n toate tipurile de tulburri
mentale, dar nu exist estimri exacte ale procentajului de indivizi care le prezint,
n primul rnd din cauza bulversrii somnului. Insomnia n legtur cu alt
tulburare mental este cel mai frecvent diagnostic (35% -50%) printre indivizii care
se prezint la centrele de tulburri de somn pentru evaluarea insomniei cronice.
Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este un diagnostic mult mai
puin frecvent (mai pu in de 5%) printre indivizii evaluai pentru hipersomnie la
centrele de tulburri de somn.
648
Tulburrile de Somn
Evoluie
Evoluia tulburrilor de somn n legtur cu alt tulburare mental urmeaz n
general pe cea a tulburrilor mentale subiacente. P erturbarea somnului poate fi
unul dintre cele mai precoce simptome care apar la indivizii care dezvolt
consecutiv o tulburare mental asociat. Simptomele de insomnie sau de
hipersomnie fluctueaz considerabil n decursul timpului. La muli indivizi cu
depresie, n special la cei tratai cu medicamente, perturbarea somnului se poate
ameliora rapid, adesea mai repede dect alte simptome ale tulburrii mentale
subiacente. Pe de alt parte, ali indivizi au insomnie persistent sau intermitent,
chiar dup ce alte simptome ale tulburrii lor depresive majore s -au remis. Indivizii
cu tulburare bipolar au adesea simptome distinctive n legtur cu somnul, n
funcie de natura episodului curent, n timpul episoadelor maniacale, indivizii
experienteaz hiposomnie , dei ei se plng rar de incapacitatea lor de a dormi. Pe
de alt parte, aceti indivizi pot avea o detres semnificativ n legtur cu
hipersomnia din cursul episoadelor depresive majore. Indivizii cu tulburri
psihotice au cel mai adesea o nrutire notabil a somnului n cursul unei
exacerbri acute, dar relateaz apoi o ameliorare, pe msur ce simptomele
psihotice se amendeaz.
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu trebuie s fie
diagnosticat la fiecare individ cu o tulburare mental care are, de asemenea,
simptome n legtur cu somnul. Un diagnostic de insomnie sau de hipersomnie n
legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie pus numai cnd simptomele
hipnice sunt severe i se afl n centr ul unei atenii clinice separate. Pentru cei mai
muli indivizi cu tulburare depresiv major care relateaz dificulti de adormire
sau de a rmne adormii la mijlocul nopii, nu este justificat un diagnostic separat
de tulburare de somn. Dac ns, indi vidul se plnge n primul rnd de o
perturbare hipnic, ori dac insomnia este disproporionat n comparaie cu
celelalte simptome, atunci poate fi justificat un diagnostic adiional de insomnie n
legtur cu alt tulburare mental.
Distingerea insomniei primare ori a hipersomniei primare de insomnia sau
hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental poate fi extrem de dificil la
indivizii care se prezint, att cu simptome clinice semnificative de perturbare de
somn, ct si cu alte simptome ale unei tulburri mentale. Diagnosticul de insomnie
sau de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental se bazeaz pe trei judeci.
Prima, insomnia sau hipersomnia trebuie considerate ca atribuibile tulburrii
mentale (de ex., insomnia sau hipersomnia survin exclusiv n cursul tulburrii
mentale). A doua, insomnia sau hipersomnia trebuie s fie acuza principal si
trebuie s fie suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A treia,
prezentarea simptomelor trebuie s satisfac integral cr iteriile pentru alt tulburare
mental. Un diagnostic de insomnie primar sau de hipersomnie primar este
adecvat cnd (aa cum este adesea cazul) insomnia sau hipersomnia este
acompaniat de simptome (de ex., de anxietate sau de dispoziie depresiv) care nu
satisfac criteriile pentru o tulburare mental specific. Un diagnostic de insomnie
primar este, de asemenea, adecvat pentru indivizii cu insomnie cronic, si care
dezvolt mai trziu o tulburare afectiv sau anxioas. Dac simptomele de
insomnie sau de hipersomnie persist mult timp dup ce celelalte simptome ale
307.42 Insomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental

307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental
649
tulburrii mentale n legtur cu care apar s -au remis complet, diagnosticul trebuie
s fie schimbat din insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental
n cel de insomnie sau hipersomnie primar.
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu este
diagnosticat dac tabloul clinic este explica t mai bine de alt tulburare de somn
(de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia ori o parasomnie).
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie
distins de o tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale.
Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale, cnd perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidism) .
Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator si examenul somatic
(vezi pag. 651 pentru o discuie suplimentar). O tulburare de somn indus de o
substan se distinge de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare
mental prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament) este
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de somn (vezi pag. 655 pentru o
discuie suplimentar). De exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui
consum excesiv de cafea trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus
de cafeina, de tip insomnie.
Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie
difereniat de patternurile de somn normale, precum si de alte tulburri de somn.
Dei acuzele de insomnie sau hipersomnie ocazional sunt frecvente n populaia
general, ele nu sunt acompaniate de regul de alte semne si simptome ale unei
tulburri mentale. Tulburrile de somn tranzitorii sunt reacii comune la
evenimente de via stresante si n general nu justific un diagnostic. Un diagnostic
separat de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu o tulburare de adaptare
trebuie s fie luat n consideraie numai cnd perturbarea de somn este extrem de
sever si de prelungit.

Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) include diagnostice
analoage pentru tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental si n mod
specific citeaz psihozele, tulburrile afective, tu lburrile anxioase, panica si
alcoolismul.
650
Tulburrile de Somn
Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Insomnia n legtur

cu... (Se indic tulburarea de pe axa l sau II)
A. Acuza predominant o constituie dificultatea n iniierea sau meninerea
somnului, sau un somn nereconfortant pentru cel puin o lun, i care este
asociat cu fatigabiliate diurn sau deteriorarea activitii diurne.
B. Perturbarea de somn (sau consecinele sale din timpul zilei) cauzeaz o
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional
sau n alte domenii importante de funcionare.
C. Insomnia este considerat a fi n legtur cu alt tulburare de pe axa l sau
axa II (de ex., tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat, tulbu
rarea de adap tare cu anxietate), dar este suficient de sever pentru a
justifica o atenie clinic separat.
D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex.,
narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, o parasomnie).
E. Perturbarea nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.
Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Hipersomnia n

legtur cu ... (Se indic tulburarea de pe axa l sau axa II)
A. Acuza predominant o constituie somnolena excesiv timp de cel puin o
lun dup cum este evideniat, fie prin episoade de somn prelungite, ori
prin episoade de somn diurne care survin aproape zilnic.
8. Somnolena excesiv cauzeaz detre s sau deteriorare semnificativ clinic n
C. Hipersomnia este considerat a fi n legtur cu alt tulburare de pe axa l
sau axa II (de ex., tulburarea depresiv majora, tulburare a distimic), dar
este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.
D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex.,
narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, o parasomnie) sau
de o cantitate inadecvat de somn.
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale.
Alte Tulburri de Somn
651
Alte Tulburri de Somn

780.xx Tulburarea de Somn datorat
Elementul esenial al tulburrii de somn datorate unei condiii medicale
generale l constituie o perturbare notabil de somn care este suficient de sever
pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul A), si este datorat unei condiii
medicale generale. Simptomele pot include insomnia, hipersomnia, o parasomnie
ori o combinaie oarecare a acestora. Din istoric, examenul somatic ori datele de
laborator, trebuie s rezulte faptul c perturbarea de somn este consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu
este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi o tulburare de adaptare,
n care stresorul este o condiie medic al sever (criteriul C). Diagnosticul nu este
pus dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui delirium (criteriul D).
Prin convenie, perturbrile de somn datorate unei tulburri de somn n legtur cu
respiraia (de ex., apneea de somn) ori nar colepsiei nu sunt incluse n aceast
categorie (criteriul E). Simptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres
sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii de funcionare importante (criteriul F).
n a preciza dac perturbarea de somn se datoreaz unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale
generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea de somn este
etiologic n relaie cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic. O
evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face
aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia
dintre perturbarea de so mn si condiia medical general este etiologic, cteva
considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l
constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau
remisiunea condiiei medicale generale i cea a perturbrii de somn. Un al doilea
considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile
de somn primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic, ori absenta unui
istoric familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista o asociere
direct ntre condiia medical general n chestiune si dezvoltarea perturbrii de
somn, pot oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii, n afar de
aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, s stabileasc dac perturbarea nu este
explicat mai bine de o tulburare primar de somn, de o tulburare de somn indus
de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburrile de
adaptare). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulbu rrile
mentale datorate unei condiii medicale generale" (vezi pag. 181).
Subtipuri
Subtipurile menionate mai jos pot fi utilizate pentru a indica anume care dintre
urmtoarele prezentri de simptome predomin. Tabloul clinic al tulburrilor de
652
Tulburrile de Somn
somn specifice datorate unei condiii medicale generale poate semna cu cel al
tulburrii de somn primare analoge, ns, nu trebuie s fie satisfcute integral
criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somn primar analog pentru a sta bili
un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale.
De tip insomnie. Acest subtip se refer la o acuz de somn caracterizat n
primul rnd prin dificulti n a adormi, dificulti n meninerea somnului
ori un sentiment de somn nereconfortant.
De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este
una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul
orelor de vigilitate.
De tip parasomnie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn
caracterizat n primul rnd prin evenimente care survin n asociaie cu
somnul sau cu tranziiile somnului.
De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem
de somn datorat unei condiii medicale generale caracterizate prin
simptome hipnice multiple, dar nici un simptom nu predomin clar.
n nregistrarea diagnosticului unei tulburri de somn datorate unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a
perturbrii, inclusiv subtipul corespunztor, ct si condiia medical general
considerat a fi cauznd perturbarea, pe axa I (de ex., 780.52 Tulburare de somn
datorat tireotoxicozei, de tip insomnie). Codul ICD -9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 242.9
tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD -9-CM selectate
pentru condiiile medicale generale).

Date de laborator asociate. Datele de laborator sunt conco rdante cu condiia
medical general subiacent. Nu exist date polisomnografice care s fie specifice
ntregului grup de tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale. Cele
mai multe condiii medicale generale cauzeaz o reducere a duratei to tale de somn,
o cretere a deteptrilor, o diminuare a somnului cu unde lente i (mai puin
concordant) o diminuare a somnului cu micri oculare rapide (REM) ori a
densitii fazice a REM. Unele condiii medicale produc date polisomnografice mai
specifice. De exemplu, indivizii cu sindrom fibromialgic se plng de somn
nereconfortant si au adesea un pattern distinct de activitate EEG alfa n timpul
somnului fr micri oculare rapide (NREM). Crizele epileptice morfeice duc la
descrcri EEG specifice, con cordante cu tipul de crize epileptice subiacente.
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Indivizii
cu tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale este de presupus c
trebuie s aib datele somatice tipice ale co ndiiei medicale generale subiacente.
Perturbrile de somn pot rezulta dintr -o varietate de condiii medicale generale si
neurologice incluznd (dar nu limitate la) tulburrile neurologice degenerative (de
ex., maladia Parkinson, maladia Huntington), malad ia cerebrovascular (de ex.,
insomnia urmnd leziunilor vasculare ale trunchiului cerebral superior), condiii
780.xx Tulburarea de Somn datorat

653
endocrine (de ex., hiper - sau hipotiroidismul, hipo - sau hiperadrenocorticismul),

infecii urinare si bacteriene (de ex., hipersomnia n legtur cu encefalita viral)
tuea n legtur cu o maladie pulmonar, alta dect condiiile respiratorii n
legtur cu somnul (de ex., bronita cronic) si durerea din maladiile muscu loscheletale (de ex., artrita reumatoida, fibromialgia). Condiia medical general n
care hipersomnia poate fi prezent ca element de nucleu al maladiei include
distrofia miotonic si sindromul Prader -Willi.
Tulburrile de somn sunt extrem de comune n contextul unui delirium; ca atare,
un diagnostic separat de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium.
Din contra, un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac perturbarea de somn
este consecina etiologic direct a procesului patologic cauznd demena, iar
tulburarea de somn este o parte proeminent a tabloului cl inic.
Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
difereniat de perturbrile presupuse din patternurile de somn, tulburrile de
somn primare, tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental i
tulburrile de somn induse de o substan. Muli indivizi experienteaz o
perturbare de somn n cursul unei condiii medicale generale sau neurologice, n
majoritatea cazurilor, astfel de acuze nu merit un diagnostic adiional de tulburare
de somn. Diagnosticul de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale trebuie s fie rezervat mai curnd cazurilor n care perturbarea de somn
este un element clinic remarcabil, sunt prezente simptome atipice ori individul este
suficient de detresat de ctre simptomele hipnice sau de deteriorarea asociat, c
este necesar un tratament specific pentru aceast perturbare.
Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale sunt caracterizate
prin simptome similare celor din tulburrile primare de somn. Diagnosticul
diferenial se bazeaz nu pe simptome specifice ci, mai curnd, pe prezena sau
absena unei condiii medicale considerate a fi etiologic n legtur cu acuza
hipnic. n cazurile de narcolepsie i de tulburare de somn n legtur cu
respiraia, etiologia subia cent a perturbrii somnului se presupune a fi o condiie
medical general, ns, n aceste dou exemple tipice, condiia medical nu exist
independent de simptomele hipnice. Pentru acest motiv, cele dou tulburri sunt
incluse n seciunea tulburrilor de somn primare".
Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de
o tulburare de somn indus de o substan poate fi foarte dificil, n multe cazuri,
indivizii cu o condiie medical semnificativ iau adesea medicamente p entru
condiia respectiv; aceste medicamente, n schimb, pot cauza simptome n legtur
cu somnul. De exemplu, un individ poate prezenta o ntrerupere a somnului n
legtur cu astmul, ns, individul respectiv poate fi tratat si cu preparate de
teofilin care, n unele cazuri, pot produce ele nsele o perturbare a somnului.
Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de o
tulburare de somn indus de o substan se bazeaz adesea pe cronologie,
rspunsul la tratament sau ntreruperea medicaiei si evoluia longitudinal, n
unele cazuri, pot fi adecvate diagnostice concomitente de tulburare de somn
datorat unei condiii medicale generale si de tulburare de somn indus de o
654
Tulburrile de Somn
substan, n cazurile n care un drog de abuz este suspectat a fi cauza tulburrii de

somn, un screening al drogului n snge sau n urin poate ajuta la diferenierea
acestei probleme de o tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale.
Dac clinicianul nu poate pr eciza dac perturbarea de somn este primar, este n
legtur cu alt tulburare mental, se datoreaz unei condiii medicale generale
sau este indus de o substan, diagnosticul corespunztor este cel de dissomnie
sau parasomnie fr alt specificaie.

Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) conine seciunea
general Tulburri de somn medicale si psihiatrice". Sunt prezentate diagnosticele
specifice pentru tulburrile de somn asociate cu tulburri neurologice (cu apte
exemple menionate) si tulburrile de somn care sunt asociate cu alte tulburri
medicale (cu apte exemple menionate). Dei, n mod special, sunt citate numai 14
tulburri medicale si neurologice n CITS, clini cianul poate diagnostica o tulburare
de somn asociat cu oricare alt tulburare medical, simplu, prin utilizarea
codurilor ICD-9-CM corespunztoare.
Criteriile de diagnostic pentru 780.xx Tulburarea de Somn

datorat ... (Se indic condiia medical genera l)
A. O perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica
o atenie clinic separat.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator exist probe c perturba
rea de somn este consecina fiziologic direct a unei condi ii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., o
tulburare de adaptare, n care stresorul este o maladie medical sever).
E. Perturbarea nu satisface criteriile pentru tulburarea de somn n legtur cu
respiraia sau narcolepsie.
.52 de tip insomnie: dac perturbarea de somn predominant este insomnia;
.54 de tip hipersoninie: dac perturbarea de somn predominant este
hipersomnia;
.59 de tip parasomnie: dac perturbarea de somn predominant este o
parasomnie;
.59 de tip mixt: dac este prezent mai mult dect o singur tulburare de
somn, dar nu predomin nici una.
de ex., 780.52 Tulburare de somn datorat tulburrii pulmonare obstructive
cronice, de tip insomnie; de asemenea, condiia medical general se codific
pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
Tulburarea de Somn indus de o Substan
655

Elementul esenial al tulburrii de somn induse de o substan l constituie o
perturbare notabil a somnului, suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic
separat (criteriul A) si care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe
ale unei substane (de ex., un d rog de abuz, un medicament sau expunere la un
toxic) (criteriul B), n funcie de substana implicat, poate fi notat unul din cele
patru tipuri de perturbare de somn. Insomnia si hipersomnia sunt tipurile cele mai
frecvente, iar parasomnia este tipul cel mai puin ntlnit. Un tip mixt poate fi notat
cnd este prezent mai mult dect un singur tip de perturbare de somn, dar nu
predomin nici unul. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare
mental care nu este indus de o substan (cri teriul C). Diagnosticul nu este pus
dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui delirium (criteriulD).
Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul
E). Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan
ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen si cnd simptomele
sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru un
comentariu mai detaliat al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191.
O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tulburare de somn
primar si de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin
luarea n consideraie a debutului si evoluiei. Pentru drogurile de abuz, trebuie s
existe probe de dependen, abuz, intoxicaie sau de abstinen, din istoric,
examenul somatic sau datele de laborator. Tulburrile de somn induse de o
substan apar numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd
tulburrile de somn primare pot precede debutul uzului de o substan sau pot
surveni n cursul pe rioadelor de abstinen prelungit. Deoarece starea de
abstinen de unele substane cu semivia lung (de ex., benzodiazepine) poate fi
relativ lung, debutul perturbrii de somn poate avea loc n pn la 4 sptmni de
la ncetarea uzului de o substan . Un alt considerent l constituie prezena de
elemente care sunt atipice pentru tulburrile primare de somn (de ex., etatea la
debut sau evoluia atipic). Din contra, factorii care sugereaz c perturbarea de
somn este explicat mai bine de o tulburare d e somn primar includ persistena
tulburrii de somn pentru mai mult de l lun dup terminarea intoxicaiei sau
abstinenei acute; dezvoltarea de simptome care sunt substanial n exces fa de
ceea ce ar fi de presupus, dat fiind tipul sau cantitatea de s ubstan utilizat sau
durata uzului ori un istoric de tulburare de somn primar anterioar.
Subtipurile citate mai jos pot fi utilizate pentru a indica pe cea care predomin
dintre urmtoarele prezentri de simptome. Prezentarea clinic a tulburrii de
somn specifice induse de o substan poate semna cu cea a tulburrii primare de
somn analoge, ns, criteriile complete pentru tulburarea de somn primar analog
nu trebuie s fie satisfcute, pentru a stabili un diagnostic de tulb urare de somn
indus de o substan.
656
Tulburrile de Somn
De tip insomnie. Acest subtip se refer la o acuz de somn caracterizat n

primul rnd prin dificultate n adormire, dificultate n a rmne adormit sau
sentimentul de somn nereconfortant.
De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este
una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul
orelor de vigilitate.
De tip parasomnie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn
caracterizat n primul rnd prin evenimente comportamentale anormale,
care survin n asociere cu somnul sau cu tranziiile somn -vigilitate.
De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem
de somn indus de o substan, caracterizat prin multiple tipuri de simptome
hipnice, dar n care nu predomin n mod clar nici un simptom.
Contextul apariiei simptomelor de somn poate fi indicat prin utilizarea unuia
din urmtorii specificani:
Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie sa fie utilizat dac
apar n cursul sindromului de intoxicaie.
Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
sunt satisfcute criterile pentru sindromu l de abstinen de o substan, iar
simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.
Numele tulburrii de somn induse de o substan ncepe cu cel al substanei
specifice (de ex., alcool, metilfenidat, tir oxin) care este presupus a fi cauza
perturbrii de somn. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane
prevzute n setul de criterii pentru tulburarea de somn indus de o substan.
Pentru substanele care nu intr n nici una dintre cl ase (de ex., tiroxin), trebuie
utilizat codul pentru alt substan", n afar de aceasta, pentru medicamentele
prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin
menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburr ii (de ex.,
tulburare de somn indus de cafeina) este urmat de subtipul care indic simptomul
predominant si de specificantul care indic contextul n care au aprut simptomele
(de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie, cu debut n
cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac
un rol semnificativ n apariia tulburrii de somn, trebuie s fie menionat fiecare
n mod separat (de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cocain, de tip
insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare de somn indus de alcool,
de tip insomnie, cu debut n cursul abstinenei). Dac o substan este considerat
a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substan este
necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Tulburare de somn indus de o
substan necunoscut.
Substane specifice
Tulburarea de somn indus de o substan apare cel mai frecvent n cursul
intoxicaiei cu urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina si substa ne
afine, cafeina, cocain opiacee, si sedative, hipnotice si anxiolitice. Perturbrile de
657
somn sunt ntlnite mai puin frecvent n uzul de alte tipuri de substane.
Tulburarea de somn indus de alt substa n poate surveni, de asemenea, n
asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina si
substane afine, cocain, opiacee si sedative, hipnotice si anxiolitice. Fiecare din
tulburrile de somn induse de o substan produce patte rnuri de somn EEG care
sunt asociate cu tulburarea, dar nu pot fi considerate ca diagnostice pentru aceasta.
Profilul de somn EEG pentru fiecare substan este apoi n relaie cu stadiul de uz,
adic, dac este vorba de intoxicaie, de uz cronic ori de abs tinen urmnd
ntreruperii uzului substanei.
Alcoolul. Tulburarea de somn indus de alcool apare de regul ca insomnie, n
cursul intoxicaiei acute, alcoolul produce de regul un efect sedativ imediat, cu
somnolen crescut si reducere a vigilitii pe ntru 3-4 ore. Aceasta este nsoit de
o cretere n stadiile 3 si 4 de somn fr micri oculare rapide (NREM) i de o
reducere a somnului cu micri oculare rapide (REM), n timpul studiilor asupra
somnului EEG. Dup aceste efecte iniiale, individul are vigilitate crescut, somn
nelinitit i, adesea, vise vii i ncrcate anxios pentru restul perioadei de somn.
Studiile asupra somnului EEG au artat c n a doua jumtate a somnului dup
ingestia de alcool, stadiile 3 i 4 de somn sunt reduse, vigilitate a este crescut, iar
somnul REM este, de asemenea, crescut. Alcoolul poate agrava tulburarea de somn
n legtur cu respiraia prin creterea numrului de evenimente de apnee
obstructiv. Prin continuarea uzului habitual, alcoolul continu s prezinte un e fect
sedativ pasager pentru cteva ore, urmat de ntreruperea continuitii somnului
pentru mai multe ore.
n timpul abstinenei alcoolice, somnul este perturbat flagrant. Individul are de
regul o continuitate a somnului ntrerupt sever, acompaniat de o cretere a
cantitii i intensitii somnului REM. Acesta este acompaniat adesea de o cretere
a viselor vii i, n cel mai extrem exemplu, constituie o parte a deliriumului prin
abstinen alcoolic. Dup abstinena acut, indivizii care au uzat cronic de alcool
pot continua s se plng de somn superficial, fragmentat, timp de sptmni sau
ani. Studiile EEG asupra somnului confirm un deficit n somnul cu unde lente i o
perturbare consistent n continuitatea somnului n aceste cazuri.
Amfetaminele i stimulantele afine. Tulburarea de somn indus de
amfetamina se caracterizeaz prin insomnie n timpul intoxicaiei i prin
hipersomnie n timpul abstinenei, n cursul perioadei de intoxicaie acut,
amfetamina reduce cantitatea total de somn, creste lat ena somnului i
perturbrile continuitii somnului, creste micrile corpului i descrete somnul
REM. Somnul cu unde lente tinde s fie redus, n timpul abstinenei din uzul cronic
de amfetamina, indivizii experienteaz de regul hipersomnie, att cu pr elungirea
duratei somnului nocturn, ct i cu somnolen excesiv n timpul zilei. Somnul
REM i somnul cu unde lente pot reveni la valori deasupra liniei de baz. Testele
de laten de somn multiplu (TMLS) pot arta, de asemenea, o cretere a
somnolenei diurne n timpul fazei de abstinen.
Cafeina. Tulburarea de somn indus de cafeina produce de regul insomnie,
dei unii indivizi se pot plnge de hipersomnie si de somnolen diurn n legtur
cu substana (vezi pag. 764). Cafeina exercit un efect depe ndent de doz, creterea
dozelor cauznd o cretere a vigilitii i o reducere a continuitii somnului.
658
Tulburrile de Somn
Polisomnografia poate indica o laten de somn prelungit, o vigilitate crescut si o

reducere a somnului cu unde lente. Nu au fost descrise efecte notabile asupra
somnului REM. Abstinena brusc de la uzul cronic de cafeina poate produce
hipersomnie. Unii indivizi pot, de asemenea, experiena hipersomnie ntre dozele
zilnice de cafeina, pe msur ce diminua efectul stimula nt imediat.
Cocaina. Ca si alte stimulante, cocaina produce de regul insomnie n cursul
intoxicaiilor acute si hipersomnie n cursul abstinenei, n cursul intoxicaiei acute,
cantitatea total de somn poate fi redus drastic, cu numai cteva accese scur te de
somn foarte fragmentat. Invers, abstinena dup un exces de cocain se asociaz
adesea cu o durat de somn extrem de prelungit.
Opiaceele. n cursul unui uz acut de scurt durat, opiaceele produc de regul
o cretere a somnolenei si o cretere a p rofunzimii subiective a somnului. Somnul
REM este redus de regul prin administrarea acut de opiacee, cu puin
modificare general n vigilitate sau timpul total de somn. Odat cu continuarea
administrrii, cei mai muli indivizi devin tolerani la efect ele sedative ale
opiaceelor si pot ncepe s se plng de insomnie. Aceasta se reflect prin creterea
vigilitii si reducerea timpului de somn, n studiile polisomnografice. Abstinena
de opiacee se nsoete de regul de acuze de hipersomnie, dei puin e studii
obiective au documentat aceast constatare.
Sedativele, hipnoticele si anxioliticele. Drogurile din aceast clas (de ex.,
barbituricele, benzodiazepinele, meprobamatul, glutetimida si metiprilonul) au
efecte similare, dar nu identice asupra somnu lui. Diferenele n durata de aciune i
semivia pot afecta acuzele referitoare la somn si msurrile obiective ale
somnului, n general, barbituricele si vechile droguri nonbarbiturice si
nondiazepinice produc mai constant toleran, dependen i absti nen sever, dar
aceste fenomene pot fi notate la fel de bine i la benzodiazepine.
n intoxicaia acut, drogurile sedativ -hipnotice produc creterea previzibil a
somnului si reducerea n vigilitate. Studiile polisomnografice confirm aceste efecte
subiective n cursul administrrii acute, precum i o reducere n somnul REM i o
cretere n activitate a fusurilor de somn. Uzul cronic (n special de barbiturice si
droguri mai vechi, nonbarbiturice i nonbenzodiazepinice) poate cauza toleran cu
revenirea insomniei. Dac individul crete apoi doza, poate apare hipersomnie
diurn. Drogurile sedativ -hipnotice pot agrava tulburarea de somn n legtur cu
respiraia prin creterea frecvenei i severitii evenimentelor de apnee obstructiv
de somn.
ntreruperea brusc a uzului cronic de sedativ -hipnotice poate duce la insomnie
de abstinen. Pe lng reducerea duratei somnului, abstinena poate produce
creterea anxietii, tremurturi i ataxie. Barbituricele si drogurile nonbarbiturice
i nonbenzodiazepinice mai vechi sunt asociate, de asemenea, cu o inciden
crescut a crizelor epileptice de abstinen, care sunt mult mai puin frecvent
observate la benzodiazepine. De regul, drogurile sedativ -hipnotice cu durat
scurt de aciune este foarte posibil s pro duc acuze de insomnie de abstinen, pe
cnd cele cu durata mai lung de aciune sunt, cel mai adesea, asociate cu
hipersomnie diurn n timpul uzului activ. Cu toate acestea ns, orice drog sedativ hipnotic poate eventual cauza, fie sedare diurn, fie i nsomnie de abstinen.
Abstinena de ageni sedativ -hipnotici poate fi confirmat prin studii
659
polisomnografice care indic reducerea duratei somnului, fragmentarea crescut a

somnului si revenirea" somnului REM.
Alte substane. i alte substane pot produce perturbri de somn. Exemplele
comune includ medicamentele care afecteaz sistemele nervos central i vegetativ
(incluznd agonitii i antagonitii adrenergici, agonitii i antagonitii dopaminei,
agonitii i antagonitii colinergici, agonitii i antagonitii serotoninergici,
antihistaminicele i corticosteroizii). Clinic, astfel de medicamente sunt prescrise
pentru controlul hipertensiunii i aritmiilor cardiace, maladiei pulmonare obstruc tive cronice, problemelor de motilitate gastrointestinal sau proceselor inflamatorii.
Perturbrile de somn sunt ntlnite frecvent n contextul intoxicaiei cu o
substan sau al abstinenei de o substan. Un diagnostic de tulburare de somn
indus de o substan trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o
substan ori de abstinen de o substan, numai cnd perturbarea de somn este
considerat a fi n exces fa de cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie
sau de abstinen, sau cnd perturbarea este suficient de sever pentru a justifica o
atenie clinic separat. De exemplu, insomnia este un fenomen caracteristic al
abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburarea de somn indus de
sedative, hipnotice sau anxiolitice trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei de
sedative, hipnotice sau anxiolitice, numai dac insomnia este mai sever dect cea
ntlnit de regul n abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice, i necesit o
atenie si un tratament special. Dac perturbarea de somn indus de o substan
survine exclusiv n cursul unui delirium, perturbarea de somn este considerat a fi
un element asociat al deliriumului i nu este diagnosticat separat, n tablourile
clinice induse de o su bstan care conin o mixtur de diferite tipuri de simptome
(de ex., de somn, afective i anxioase), tipul specific de tulburare indus de substana
de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic.
O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tulburare de somn
primar si de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental
prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n legtur cu simptomele
(vezi pag. 655).
O tulburare de somn indus de o substan datorat unui tratament prescris
pentru o tulburare mentala ori pentru o condiie medical general trebuie s -i
aib debutul n timpul ct persoana primete medicamentul (ori n cursul
abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asocia t cu medicamentul). Odat
ce tratamentul este ntrerupt, perturbarea de somn se va remite n decurs de cteva
sptmni (n funcie de semiviaa substanei i prezena unui sindrom de
abstinen). Aa cum s -a discutat mai sus, unele forme de probleme de so mn pot
persista ns la intensitate descrescnd timp de luni dup abstinena de sedative,
hipnotice sau anxiolitice. Cu aceste excepii, dac simptomele persist peste 4
sptmni, vor trebui luate n consideraie alte cauze pentru perturbarea de somn.
Nu rar, indivizii cu o tulburare de somn primar fac uz de medicamente sau de
droguri de abuz pentru a -i uura simptomele. Dac clinicianul consider c
substana joac un rol important n exacerbarea perturbrii de somn, poate fi
justificat un diagnostic a diional de tulburare de somn indusa de o substan.
O tulburare de somn indus de o substan i tulburarea de somn datorat unei
condiii medicale generale pot fi, de asemenea, dificil de distins. Ambele pot
660
Tulburrile de Somn
produce simptome similare de insomnie, hipersomnie sau (mai rar) de parasomnie.

n afar de aceasta, muli indivizi cu condiii medicale generale care cauzeaz o
tulburare de somn sunt tratai cu medicamente care pot cauza tulburri de somn.
Cronologia simptomelor este cel m ai important factor n distingerea ntre aceste
dou cauze de perturbare de somn. De exemplu, o perturbare de somn care precede
clar utilizarea oricrui medicament pentru tratamentul unei condiii medicale
generale va sugera un diagnostic de tulburare de s omn datorat unei condiii
medicale generale. Invers, simptomele de somn care apar numai dup instituirea
tratamentului cu un anumit medicament sau substan vor sugera o tulburare de
somn indus de o substan, n mod similar, o perturbare de somn care ap are n
timpul tratamentului unei condiii medicale, dar care se amelioreaz dup
ntreruperea medicamentului, sugereaz un diagnostic de tulburare de somn
indus de o substan. Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att
unei condiii medicale generale ct si unei substane, sunt puse ambele diagnostice
(adic, tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale si tulburare de
somn indus de o substan). Cnd exist insuficiente probe pentru a preciza c
perturbarea de somn este d atorat unei substane (inclusiv unui medicament) ori
unei condiii medicale generale, sau este primar (adic, nu se datoreaz nici unei
substane si nici unei condiii medicale generale) este indicat parasomnia fr alt
specificaie sau dissomnia fr alt specificaie.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Somn

indus de o Substan
A. Perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica
o atenie clinic separat.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator exist proba, fie a (1),
fie a (2):
(1) simptomele de la criteriul A apar n cursul ori pn ntr -o lun de la
intoxicaia sau abstinena de o substan;
(2) utilizarea unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea de
somn.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare de somn care nu este
tulburare de somn care nu este indus de o substan poate include
urmtoarele: simptomele preced debutul uzului substanei (sau uzu lui
medicamentului); simptomele persist o perioad considerabil de timp (de
ex., aproape o lun), dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei
severe, ori sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de presupus, dat
fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata uzului, ori exist
alt prob care sugereaz existena unei tulburri de somn independente,
noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr
legtur cu o substan).
D. Perturbarea nu survine exclu siv n cursul unui delirium.
E. Perturbarea de somn cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n
661
Criteriile de diagnosti c pentru Tulburarea de Somn

indus de o Substan (continuare)
substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomele hipnice
sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de
abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o
A se codifica astfel tulburarea de somn indus de o substan specific:
291.8 alcool; 292.89 amfetamina; 292.89 cafeina; 292.89 cocain; 292.89 opiacee;
292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.89 alt substan (sau o
substan necunoscut).
De tip insomnie: dac perturbarea de somn predominant este insomnia;
De tip hipersomnie: dac perturbarea de somn predominant este
hipersomnia;
De tip parasomnie: dac perturbarea de somn predominant este parasomnia.
De tip mixt: dac este prezent mai mult dect o singur perturbare de
somn i nu predomin nici una.
Despec/y/catdac (vezi tabelul de la pag. 193 pentru aplicabilitate la substan):
Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia
cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie.
Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru
abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul, sau scurt timp
dup sindromul de abstinen.
Tulburrile Controlului Impulsului

Neclasificate n Alt Parte
east seciune include tulburrile controlului i mpulsului care nu sunt

clasificate ca parte a tabloului clinic al tulburrilor din alte seciuni ale manualului
(de ex., tulburrile n legtur cu o substan, parafiliile, tulburarea de personalitate
antisocial, tulburarea de conduit, schizofrenia, tul burrile afective pot avea
elemente care implic probleme ale controlului impulsului). Elementul esenial al
tulburrilor controlului impulsului l constituie incapacitatea de a rezista unui
impuls sau tentaii de a efectua un act care este duntor persoa nei respective sau
altora, n cele mai multe tulburri din aceast seciune, individul simte o senzaie
crecnd de tensiune sau de excitaie nainte de a comite actul, si apoi experien teaz plcere, gratificaie - sau uurare n timpul comiterii actului. Dup act, poate
exista sau nu regret, autorepros sau culp, n aceast seciune sunt incluse
urmtoarele tulburri:
Tulburarea exploziv intermitent, caracterizat prin episoade distincte de
incapacitate de a rezista impulsiunilor agresive, ducnd la atac uri grave sau
distrugeri ale proprietii.
Kleptomania, caracterizat prin incapacitatea recurent de a rezista impulsului
de a fura obiecte care nu sunt necesare pentru uzul personal sau valoarea monetar.
Piromania, caracterizat printr -un pattern de punere a focului pentru plcere,
gratificaie sau uurare a tensiunii.
Jocul de ans patologic, caracterizat printr -un comportament dezadaptativ
recurent si persistent de joc de ans.
Tricotilomania, caracterizat prin smulgerea recurent a propriului pr, din
plcere, pentru gratificaie sau uurare a tensiunii, ceea ce duce la o pierdere
apreciabil a prului.
Tulburarea controlului impulsului fr alt specificaie, care este inclus
pentru codificarea tulburrilor controlului impulsului care nu satisfac criteriile
pentru nici una dintre tulburrile specifice ale controlului impulsului descrise mai
sus ori n alte seciuni ale manualului.
312.34 Tulburarea Exploziv Intermitent

Elementul esenial al tulburrii explozive intermitente l constituie apariia de
episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive, ceea ce duce
la acte agresive grave sau la distrugerea proprietii (criteriul A). Exemplele de acte
agresive severe includ lovirea sau vtmarea n alt mod a altei persoane sau
ameninarea verbal cu agresivitate fizic. Distrugerea proprietii implic
663
664
Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte
distrugerea intenionat a unui obiect de valoare, avarierea minor sau

neintenionat nu este suficient de sever pentru a satisface acest criteriu Gradul
de agresivitate exprimat n timpul unui episod este n mod flagrant
disproporionat fat de orice provocare sau stresor psihosocial precipitant (criteriul
B) Un diagnostic de tulburare exploziv intermitent este pus numai dup
excluderea altor tulburri mentale care ar putea explica episodul de comportament
agresiv (de ex , tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de personalitate
borderlme, o tulburare psihotic, un episod maniacal, o tulburare de conduit on
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) (criteriul C) Episoadele agresive nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, un drog de abuz,
un medicament) on ale unei condiii medicale gen erale (de ex, un traumatism
cranian, maladia Alzheimer) (criteriul C) Individul poate descrie episoadele
agresive ca perioade" sau atacuri", n care comportamentul exploziv este
precedat de un sentiment de tensiune sau de excitaie si este urmat imediat de o
senzaie de uurare Mai trziu, individul se poate simi tulburat, plin de remuscri,
de regrete sau jenat de comportamentul agresiv

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare
exploziv intermitent descriu uneori impulsuri intense spre agresivitate, anterior
actelor lor agresive Episoadele explozive pot fi asociate cu simptome afective
(intabihtate sau furie, energie crescut, ideatie accelerat) n cursul impulsurilor si
actelor agresive si cu debutul rapid al unei dispoziii depresive si fatigabihtti dup
acte De asemenea, unu indivizi pot relata c episoadele lor agresive sunt precedate
sau asociate adesea cu simptome ca tinitus, tremor, palpitaii, opresiune toracic,
presiune n cap sau auz n ecou Indivizii pot descrie impulsurile lor agresive ca
fund extrem de detresante Tulburarea poate duce la pierderea serviciului,
eliminarea din scoal, divor, dificulti n relaiile interpersonale sau la alte
deteriorri n sferele ocupational si social, accidente (de ex, de circulaie),
spitalizare (de ex, din cauza leziunilor produse n bti sau accidente), probleme
financiare, ncarcerri sau alte probleme legale
ntre episoadele explozive pot fi prezente semne de impulsivitate sau
agresivitate exagerat Indivizii cu tulburare explosiv intermitent pot relata
probleme de mnie cronic si de episoade subliminale" frecvente n care
expenenteaz impulsuri agresive, crora, fie reuesc s nu le dea curs, fie se
angajeaz n comportamente agr esive mai puin distructive (de ex , ipete sau datul
cu pumnii ntr-un perete, fr s-1 strice)
Indivizii cu trsturi narcisistice, obsesive, paranoide sau schizoide pot fi
extrem de nclinai s prezinte bufee explozive de mnie cnd sunt stresai Date
preliminare sugereaz c tulburarea exploziv intermitent poate fi asociat cu
tulburrile afective, tulburrile anxioase, tulburrile de comportament alimentar,
tulburrile uzului de o substan si cu alte tulburri ale controlului impulsului
Relatrile din copilrie pot revela accese de furie, atenie deteriorat,
hiperactivitate, si alte tulburri de comportament, cum ar n furtul si incendierea
Date de laborator asociate. Pot s existe date EEG nespecifice (de ex, lentoare)
ori probe de anomalii la tes tarea neuropsihologic (de ex , dificulti la inversarea
literelor) Semne de alterare a metabolismului serotomnei (de ex , concentraii sub
medie ale acidului 5-hidroxi-mdol-acetic [5-HIAA]) au fost constatate n lichidul
312.34 Tulburarea Exploziv Inte rmitent
665
cefalorahidian al unor indivizi impulsivi i nclinai spre furie, dar relaia specific
a acestor constatri cu tulburarea exploziv intermitent este neclar.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Pot
exista semne fruste" sau nespecifice la examenele neurologice (de ex., asimetrie de
reflexe sau micri n oglind). Pot fi prezente dificulti de dezvoltare, indicatoare
de o disfuncie cerebral (de ex., lentoare n vorbire sau coordonare redus). De
asemenea, poate fi prezent un istoric de condiii neurologice (de ex., cefalei
migrenoase, traumatism cranian, episoade de incontien, convulsii febrile n
copilrie). Dac ns clinicianul consider c comportamentul agresiv este
consecina efectelor fiziologic e directe ale unei condiii medicale generale, trebuie
pus n loc, diagnosticul de tulburare mental datorat unei condiii mentale
generale (de ex., modificare de personalitate datorat unui traumatism cranian, de
tip agresiv; demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, necomplicat, cu
perturbare de comportament).

Amok-ul se caracterizeaz printr -un episod de comportament dezlnuit acut,
pentru care persoana invoc amnezie. Dei vzute tradiional n rile Asiei de
Sud-Est, cazuri de amok au fost descrise i n Canada i Statele Unite. Contrar
tulburrii explozive intermitente, amok -ul survine de regul, mai curnd ca
episod unic dect ca pattern de comportament agresiv i adesea se asociaz cu
elemente disociative proeminente. Comportamentul violent episodic este mai
frecvent la brbai dect la femei.
Prevalent
Lipsesc informaii demne de ncredere, ns tulburarea exploziv intermitent
este, dup ct se pare, rar.
Evoluie
Sunt disponibile puine date despre et atea la debut a tulburrii explozive
intermitente, dar se pare c debutul are loc ncepnd din ultima parte a
adolescenei pn n cea de a treia decad a vieii. Modul de debut poate fi brusc i
fr o perioad prodromal. Evoluia tulburrii explozive in termitente este
variabil, cu tulburare avnd o evoluie cronic la unii indivizi i cu o evoluie
mai curnd episodic la ali indivizi.
Pattern familial
Tulburrile afective, tulburrile uzului de o substan, tulburarea exploziv
intermitent si alte tulburri ale controlului impulsului pot fi mai frecvente printre
rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare exploziv intermitent dect n
populaia general.
Comportamentul agresiv poate surveni n contextul multor alte tulbur ri
mentale. Diagnosticul de tulburare exploziv intermitent trebuie luat n
consideraie, numai dup ce toate celelalte tulburri care sunt asociate cu impulsuri
666
sau cu comportament agr esiv au fost excluse. Dac comportamentul agresiv

survine exclusiv n cursul unui delirium, diagnosticul de tulburare exploziv
intermitent nu este pus. La fel, cnd comportamentul apare ca parte a unei
demene, diagnosticul de tulburare intermitent nu e ste pus, diagnosticul
corespunztor fiind cel de demen, cu specificantul cu perturbare de
comportament". Tulburarea exploziv intermitent trebuie s fie distins de
modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, de tip
agresiv care este diagnosticat cnd patternul episoadelor agresive este considerat
a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex.,
un individ care a suferit o vtmare cerebral ntr -un accident de automobil si
prezint consecutiv o modificare de personalitate caracterizat prin explozii de
agresivitate), n cazuri rare, violena episodic poate surveni la indivizii cu
epilepsie, n special de natur frontal i temporal (epilepsie complex parial).
Un istoric atent si o examinare neurologic detaliat sunt utile n efectuarea
acestei precizri. De reinut c anomaliile nespecifice la examinarea neurologic (de
ex., semnele fruste") si modificrile EEG nespecifice sunt compatibile cu
diagnosticul de tulburare exploziv nte rmitent si au drept de preempiune asupra
diagnosticului, numai dac ele sunt indicatoare ale unei condiii medicale generale
diagnosticabile.
Explozii de agresivitate pot surveni, de asemenea, n asociere cu intoxicaia cu
o substan ori cu abstinena d e o substan, n special cnd sunt n legtura cu
alcoolul, phencyclidina, cocaina si alte stimulante, cu barbiturice si inhalante.
Clinicianul trebuie s se informeze atent asupra naturii si ntinderii uzului de
substan, iar un screening al drogului n snge sau urin poate fi edificator.
Tulburarea exploziv intermitent trebuie s fie distins de comportamentul
agresiv sau eratic care poate apare n tulburarea opoziionismul provocator,
tulburarea de conduit, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de
personalitate borderline, episodul maniacal si n schizofrenie. Dac
comportamentul agresiv este explicat mai bine ca diagnostic sau element asociat al
altei tulburri mentale, diagnosticul separat de tulburare exploziv intermitent nu
este pus. Agresiunea impulsiv ns, la indivizii cu tulburare de personalitate
antisocial si tulburare de personalitate borderline poate avea o relevan clinic
specific, n care caz pot fi puse ambele diagnostice. De exemplu, dac un individ
cu diagnosticul de tulburare de personalitate borderline prezint episoade distincte
de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive care duc la acte de agresivitate
verbal sau fizic severe sau la distrugerea proprietii, poate fi justificat un
diagnostic adiional de tulburare exploziv intermitent.
Atacurile de furie" -' episoade brute de furie, asociate cu excitaie vegetativ
(tahicardie, transpiraii, congestie facial) si sentimentul de pierdere a controluluiau
fost descrise la indivizii cu tulburare depre siv major i la cei cu panic. Dac
aceste atacuri survin numai n cadrul unui episod depresiv major sau al unui atac de
panic, nu trebuie s fie luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare
exploziv intermitent. Dac ns aceste atacuri sur vin i alteori dect n cursul
episoadelor depresive majore sau al atacurilor de panic si satisfac criteriul tulburrii
explozive intermitente pentru atacuri agresive, pot fi puse ambele diagnostice.
Comportamentul agresiv poate surveni, desigur, si cnd nu este prezent nici o
tulburare mental. Comportamentul intenional se distinge de tulburarea
exploziv intermitent prin prezena motivaiei si beneficiului din actul agresiv, n
situaii medicolegale, indivizii pot simula tulburarea exploziv intermite nt pentru
a evita responsabilitatea pentru comportamentul lor.
667
312.32 Kleptomania
Furia ca reacie normal la anumite evenimente de via sau situaii

ambientale trebuie, de asemenea, s fie distins de furia care poate apare ca parte
a unui episod agresiv n tulburarea exploziv intermitent, survenind cu foarte
puin sau fr nici un fel de provocare.

312.34 Tulburarea Exploziv Intermitent
A. Mai multe episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor
agresive care duc la acte agresive severe sau la distrugerea proprietii.
B. Gradul de agresivitate manifestat n cursul episoadelor este disproporionat
n mod flagrant n raport cu orice stresori psihosociali precipitani.
C. Episoadele de agresivitate nu sunt explicate mai bine de alt tulburare men
tal (de ex., tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de perso
nalitate borderline, o tulburare psihotic, un episod maniacal, tulburarea de
conduit ori tulburarea hiperactivitate/deficit de at enie) i nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism
cranian, maladia Alzheimer).
312.32 Kleptomania
Elementul esenial al kleptomaniei l constituie incapacitatea recurent de a
rezista impulsurilor de a fura diverse lucruri, chiar dac acestea nu sun necesare
pentru uzul personal ori pentru valoarea lor monetar (criteriul A). Individul
experienteaz o cretere'a sentimentului subiectiv de tensiune naintea furtului
(criteriul B) i simte plcere, gratificare sau uurare cnd comite furtul (criteriul C).
Furtul nu este comis pentru a exprima furia i rzbunarea, nu este fcut ca rspuns
la o idee delirant sau halucinaie (criteriul D), si nu este explicat mai bine de
tulburarea de conduit, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate
antisocial (criteriul E). Obiectele sunt furate n dispreul faptului c ele sunt de
regul de mic valoare pentru individ, care-si poate permite s le plteasc si pe
care adesea le arunc sau se debaraseaz de ele. Ocazional, individul poate
depozita obiectele furate sau le poate returna pe ascuns. Dei indivizii cu aceast
tulburare evit n general s fure cnd es te probabil arestarea imediat (de ex., n
vzul unui ofier de poliie), de regul ei nu -si planific dinainte furturile sau iau
incomplet n consideraie eventualitatea de a fi prini. Furtul este comis fr
asistena sau colaborarea altora.

Indivizii cu kleptomanie experienteaz impulsul de a fura ca egodistonic i sunt
contieni de faptul c actul este infamant si lipsit de sens. Frecvent, persoana se
teme s nu fie prins i adesea este depresiv sau se simte culpabil n legtur cu
668
furturile. Kleptomania poate fi asociat cu cumpratul compulsiv precum si cu

tulburrile depresive (n special cu tulburarea depresiv major), tulburrile
anxioase, tulburrile de comportament alimentar (n special cu bulimia), tulburrile
de personalitate si cu alte tulburri de control ale impulsului. Tulburarea poate
cauza dificulti legale, familiale, n carier si personale.

Date preliminare sugereaz c n esantioanele clinice aproximativ dou treimi
dintre indivizii cu kleptomanie sunt femei.
Prevalent
Kleptomania este o condiie rar care apare la mai puin de 5% dintre hoii din
magazine identificai. Prevalenta sa n populaia general este necunoscut.
Evoluie
Etatea la debut a kleptomaniei este variabil. Tulburarea poate debuta n
copilrie, adolescen, perioada adult, si n rare cazuri, n perioada adult trzie.
Exist puine informaii sistematice despre evoluia kleptomaniei, dar au fost
descrise trei evoluii tipice: sporadic, cu episoade scurte si lungi perioade de
remisiune; episodic, cu perioade prelungite de furturi i perioade de remisiune; si
cronic, cu un oarecare grad de fluctuaie. Tulburarea poate continua n ir , n
dispreul numeroaselor condamnri pentru furt din magazine.
Pattern familial
Nu exist studii controlate asupra istoricului familial al kleptomaniei. Date
preliminare sugereaz ns c rudele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie pot
avea procente de tulburare obsesivo -compulsiv mai crescute dect populaia
general.
Kleptomania trebuie distins de actele ordinare de furt sau de furt din
magazine. Furtul ordinar (dac este planificat sau impulsiv) este deliberat si
motivat de utilitatea obiectului ori de valoarea sa monetar. Unii indivizi, n special
adolescenii, pot fura din spirit de aventur, ca un act de rebeliune ori ca un drept
de trecere. Diagnosticul nu se pune dect dac i alte caracteristici ale kleptomaniei
sunt, de asemenea, prezente. Kleptomania este extrem de rar, pe cnd furtul din
magazine este relativ frecvent, n simulare, indivizii pot simula simptomele
kleptomaniei pentru a evita urmrirea n justiie. Tulburarea de personalitate
antisocial si tulbura rea de conduit se disting de kleptomanie printr -un pattern
general de comportament antisocial. Kleptomania trebuie distins de furtul
intenional i necugetat 'care poate surveni n cursul unui episod maniacal, ca
rspuns la idei delirante sau la halucina ii (de ex.,n schizofrenie), ori ca rezultat al
unei demente.
669
312 33 Piromama
Criteriile de diagnostic pentru 312.32 Kleptomanie

A Incapacitatea recurent de a rezista impulsurilor de a fura obiecte care nu
sunt necesare pentru uz personal ori pen tru valoarea lor monetar
B Senzaie de tensiune imediat naintea comitem furtului C
Plcere, gratificatie sau uurare n timpul comitem furtului
D Furtul nu este comis pentru a exprima furia sau rzbunarea si nu este
rspunsul la o idee delirant sau la o halucinaie
E Furtul nu este explicat mai bine de tulburarea de conduit, de un episod
maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial
312.33 Piromania
Elementul esenial al piromamei l constituie prezenta a multiple episoade de
punere deliberat si intenionat a focului (criteriul A) Indivizii cu aceast
tulburare expenenteaz tensiune sau excitaie afectiv naintea punerii unui foc
(criteriul B) Exist o fascinaie cu interes, curiozitate sau atracie pentru foc si
contextele sale situationale (de ex, detalii, utilizri, consecine) (criteriul C)
Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea spectator/' regulai ai incendiilor din
cartierele lor, pot declana alarme false, si e procur plcere instituiile,
echipamentul si personalul asociat cu focul Ei pot pierde mult timp la
departamentul local de pompieri, provoac incendii pentru a se altura
departamentului de pompieri ori devin chiar pompieri Indivizii cu aceast
tulburare expenenteaz plcere, gratificare sau o relaxare a tensiunii cnd provoac
incendiul, sunt martori la efectele sale ori particip la nlturarea consecinelor sale
(criteriul D) Incendierea nu este fcut pentru un beneficiu financiar, ca expresie a
unei ideologii sociopolitice, ascunderea unei activiti criminale, spre a exprima
furia sau rzbunarea, spre a -si ameliora circumstartele de via ori ca rspuns la o
idee delirant sau la o halucinaie (criteriul E) Incendierea nu rezult din
detenorarea judecii (de ex , ca n dement, retardarea mental sau intoxicaia cu
o substan) Diagnosticul nu se pune, dac incendierea este explicat mai bine de
o tulburare de conduit, un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate
antisocial (criteriul F)

Indivizii cu piromame pot face pregtiri considerabile nainte de provocarea
incendiului Ei pot fi indifereni la consecinele pentru viat sau proprietate cauzate
de foc, ori pot procura satisfacie din distrugerea proprietarii care rezult din
incendiu Comportament ele pot duce la prejudicierea proprietii, consecine
legale, vtmare corporal sau pierderea vietn, pentru piroman sau pentru alii
Indivizii care pun foc impulsiv ( care pot avea sau nu piromame) au adesea un
istoric actual sau trecut de abuz sau depen dent alcoolic
670

Dei incendierea este o problem major la copii si la adolesceni (peste 40%
dintre cei arestai pentru incendieri n Statele Uni te au sub 18 ani), piromania n
copilrie pare a fi rar. Incendierea juvenil este asociat de regul cu tulburarea de
conduit, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie ori cu tulburarea de
adaptare. Piromania survine cel mai adesea la brbai, n s pecial la cei cu aptitudini
sociale mai reduse si cu dificulti de nvare.
Prevalent
Piromania este dup ct se pare rar.
Evoluie
Exist insuficiente date pentru a stabili o etate tipic de debut a piromaniei.
Relaia dintre punerea focului n coplr ie si piromanie n perioada adult nu este
bine stabilit. La indivizii cu piromanie, incidentele de punere a focului sunt
episodice si pot creste si scade n frecven. Evoluia longitudinal este
necunoscut.
Este important s se e xclud alte cauze de punere a focului nainte de a
stabili diagnosticul de piromanie. Punerea intenionat a focului poate fi fcit
pentru profit, sabotaj sau rzbunare, pentru a ascunde o crim, pentru a face
o declaraie politic (de ex., un act de tero rism sau de protest) ori pentru a
atrage atenia sau recunoaterea (de ex., punerea unui foc n scopul
descoperirii i prevenirii lui, ziua). Punerea focului poate apare, de asemenea,
ca parte a unei experientri de dezvoltare n copilrie (de ex., jocul c u
chibriturile, cu brichetele sau cu focul). Unii indivizi cu tulburri mentale
utilizeaz punerea focului pentru a comunica o dorin ori o necesitate
ndreptat adesea spre obinerea unei schimbri n natura sau amplasarea
serviciilor. Aceast form de p unere a focului a fost denumit incendiere
comunicativ" si trebuie distins cu atenie de piromanie. Un diagnostic separat
de piromanie nu se pune, cnd incendierea survine ca parte a tulburrii de
conduit, a unui episod maniacal ori a tulburrii de per sonalitate antisocial,
ori dac ea survine ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie (de ex., n
schizofrenie) sau dac este datorat efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale. Diagnosticul de piromanie nu trebuie, trebui e pus,
de asemenea, pus cnd incendierea rezult din deteriorarea asociat cu
demena, retardarea mental ori cu intoxicaia cu o substan.
312.31 Jocul de ans Patologic
671
Criteriile de diagnostic pentru 312.33 Piromanie

A. Punerea deliberat i intenionat a focului n mai mult dect o singur ocazie.
B. Tensiune sau excitaie afectiv naintea actului.
C. Fascinaie, interes, curiozitate sau atracie pentru foc i contextele sale
situaionale (de ex., detalii, utilizri, consecine).
D. Plcere, gratificaie sau uurare cnd pune foc ori cnd asist sau particip
la nlturarea consecinelor sale.
E. Punerea focului nu este fcut pentru un beneficiu financiar, ca expresie a
unei ideologii sociopolitice, pentru a ascunde o activitate criminal, pentru
a exprima furia sau rzbunarea, pentru a ameliora propriile circumstane de
via, ca rspuns la o idee delirant sau halucinaie, ori ca rezultat al
deteriorrii judecii (de ex., ca n demen, retardarea mental, intoxicaia
cu o substan).
F. Punerea focului nu este explicat mai bine de tulburarea de conduit, de un
episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial.

Elementul esenial al jocului de ans patologic, l constit uie un comportament
de joc de ans persistent si recurent dezadaptativ (criteriul A) care ntrerupe
urmrirea scopurilor personale, familiale sau profesionale. Diagnosticul nu se pune
dac comportamentul de joc de ans este explicat mai bine de un episod maniacal
(criteriul B).
Individul poate fi preocupat de jocul de ans (de ex., retriete experiene
anterioare de joc de ans, i planific banii pentru urmtorul joc de ans sau se
gndete la modurile n care s obin banii cu care s joace) (crit eriul Al). Cei mai
muli indivizi cu joc de ans patologic spun c ei caut aciune" (o stare de
excitaie, de euforie), sau de aventur chiar mai mult dect bani. Pariuri 'tot mai
mari ori riscuri mai mari pot fi necesare pentru a continua s produc ni velul dorit
de excitaie (criteriul A2). Indivizii cu joc de ans patologic continu adesea s
joace n dispreul eforturilor repetate de a controla, reduce sau stopa
comportamentul (criteriul A3). Poate exista nelinite sau iritabilitate cnd ncearc
s reduc sau s stopeze jocul de ans (criteriul A4). Individul poate juca ca mod
de a scpa de anumite probleme ori pentru a uura o dispoziie disforic (de ex.,
sentimentele de vulnerabilitate, de culp, anxietatea, depresia) (criteriul A5). Poate
apare un pattern de urmrire" (a recuperrii) a propriilor pierderi, cu necesitatea
urgent de a continua jocul (adesea cu mize mai mari ori cu asumarea unor riscuri
mai mari) spre a recupera o pierdere sau o serie de pierderi. Individul poate
renuna la strategia sa de joc i poate ncerca s recupereze toate pierderile o dat.
Dei toi juctorii de ans pot urmri recuperarea pierderilor pentru scurte
672
perioad de timp, urmrirea recuperr ii pierderilor pe termen lung este mai

caracteristic indivizilor cu joc de ans patologic (criteriul A6). Individul poate
mini pe membrii familiei, pe terapeui ori alte persoane, spre a ascunde
dimensiunea implicrii .lui n jocul de ans (criteriul A 7). Cnd sursele de
mprumut ale individului sunt epuizate, persoana poate recurge la comportament
antisocial (de ex., la fals, fraud, furt sau delapidare) spre a obine bani (criteriul
A8). Individul poate s-i fi periclitat sau pierdut o relaie ori un post important, ori
o oportunitate educaional sau de carier din cauza jocului de ans (criteriul A9).
Individul poate, de asemenea, s se angajeze ntr -un comportament de scpare" si
recurge la familie sau la alii pentru ajutor n situaii financiar e disperate cauzate de
jocul de ans (criteriul A10).

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. La indivizii cu joc de
ans patologic pot fi prezente distorsiuni n gndire (de ex., negare, superstiii,
ncredere exagerat ori un sentiment de putere si control). Muli indivizi cu joc de
ans patologic cred c banii sunt, att cauza, ct i soluia tuturor problemelor lor.
Indivizii cu joc de ans patologic sunt frecvent extrem de competitivi, energici,
nelinitii i fastidioi. Ei pot fi extrem de preocupai de a fi aprobai de ctre alii si
pot fi generoi pn la extravagan. Cnd nu joac, ei pot fi muncitori contiincioi
sau compulsivi", care ateapt pn ce sunt pui n faa unor termene limit
nainte de a munci realmente din greu. Pot fi nclinai s dezvolte condiii medicale
generale asociate cu stresul (de ex., hipertensiune, ulcer peptic, migren). Indivizii
care solicit tratament pentru jocul de ans au procente relativ mari de ideaie
suicidar i de tentative de suicid. Studiile asupra indivizilor cu joc de ans
patologic sugereaz c un istoric de simptome de inatenie si de hiperactivitate n
copilrie pot fi un factor de risc pentru dezvoltarea mai trziu n viat a jocului de
ans patologic. Procente crescute de tulburri afective, de tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie, de abuz sau dependen de o substan si de
tulburri de personalitate antisocial, narcisistic i borderline au fost raportate la
indivizii cu joc de ans pato logic.
Date de laborator asociate. Nu exist date de laborator specifice care s fie
diagnostice pentru jocul de ans patologic. O varietate de date de laborator au fost
raportate a fi anormale ns la brbaii cu joc de ans patologic n comparaie cu
subiecii de control. Acestea includ dozarea neurotransmittorilor i metabolitilor
lor n lichidul cefalorahidian i urin si msurarea rspunsului la provocrile
neuroendocrine, implicnd anomalii ntr -o varietate de sisteme de neurotrans mitori, cum ar fi sisternele serotoninergic, noradrenergic i dopaminergic. La
brbaii cu joc de ans patologic au fost raportate anomalii n activitatea
monoaminoxidazei plachetare. Indivizii cu joc de ans patologic pot prezenta
nivele crescute de impulsivitate la testele neuropsihologice.

Exist variaii culturale n prevalenta i tipul activitilor de joc (de ex., pai go,
luptele de cocoi, cursele de cai, bursa). Aproximativ o treime dintre indivizii cu
joc de ans patologic sunt femei, dar n diferite arii geografice i culturi, rata
sexului variaz considerabil. Femeile cu tulburarea sunt mai susceptibile s fie
673
depresive i s joace ca o scpare. Femeile sunt subreprezentate n p rogramele de

tratament pentru jocul de ans si reprezint numai 2% -4% din populaia
juctorilor de ans anonimi. Aceasta se explic prin stigmatul mai mare ataat
femeilor juctoare de ans.
Prevalent
Prevalenta jocului de ans patologic este influen at att de accesibilitatea
jocurilor de ans si de durata accesibilitii, astfel c odat cu accesibilitatea
crescnd a jocurilor de ans legalizate exist o cretere a prevalentei jocului de
ans patologic. Studiile comunitare estimeaz prevalenta p e via a jocului de ans
patologic merge de la 0,4% la 3,4% la aduli, dei procentele de prevalent din unele
zone (de ex. Puerto Rico, Australia) au raportate ca fiind mai mari de 7%. Procente
de prevalent mai mari, mergnd de la 2,8% la 8% au fost ra portate la adolesceni i
studenii de colegiu. Prevalenta jocului de ans patologic poate fi crescut printre
indivizii cu tulburarea uzului de o substan care solicit tratament.
Evoluie
Jocul de ans patologic ncepe de regul precoce n adolescen la brbai
i mai trziu n via la femei. Dei civa indivizi sunt agai" de la primul
lor pariu, pentru cei mai muli evoluia este mai insidioas. Pot exista ani de
joc de ans social urmai de un debut brusc, care poate fi precipitat de o
expunere mai mare la jocul de ans ori de un stresor. Patternul de joc de ans
poate fi regulat sau episodic, iar evoluia tulburrii este de regul cronic, n
general, exist o progresiune n frecvena jocului de ans, suma pariat i
preocuparea pentru joc ul de ans i obinerea de bani cu care s joace. Dorina
de a juca si activitatea de joc de ans crete n general n cursul perioadelor de
stres sau de depresie.
Pattern familial
Jocul de ans patologic i dependena de alcool sunt ambele mai frecvent e
printre prinii indivizilor cu joc de ans patologic dect n populaia general.
Jocul de ans patologic trebuie s fie distins de jocul de ans social i de jocul
de ans profesionist. Jocul de ans social are loc de regul cu amicii i colegii i
dureaz o perioad limitat de timp, cu pierderi acceptabile prestabilite. In jocul de
ans profesionist, riscurile sunt limitate iar disciplina este central. Unii indivizi
pot avea probleme asociate cu jocul lor de ans (de ex. , comportament de urmrire
a recuperrii piederilor pe termen scurt i de pierdere a controlului) care nu
satisface integral criteriile pentru jocul de ans patologic.
Pierderea judecii i un joc de ans excesiv pot surveni n cursul unui episod
maniacal. Un diagnostic adiional de joc de ans patologic trebuie pus, numai
dac comportamentul de joc de ans nu este explicat mai bine de episodul
maniacal (de ex., un istoric de joc de ans dezadaptativ, alteori dect n cursul unui
episod maniacal). Invers, un individ cu joc de ans patologic poate prezenta, n
cursul unui joc de ans compulsiv, un comportament care amintete un episod
maniacal, ns, ndat ce individul se ndeprteaz de jocul de ans, aceste
674
elemente quasimaniacale dispar. Probleme cu jocul de ans pot surveni si la

indivizii cu tulburare de personalitate antisocial; dac sunt satisfcute criteriile
pentru ambele tulburri, pot fi diagnosticate ambele.

A. Comportament dezadaptativ de joc de ans persistent i recurent, dup
cum este indicat de cinci (sau de mai multe) dintre urmtoarele:
(1)este preocupat de jocul de ans (de ex., este preocupat de r etrirea
experienelor de joc anterioare, de handicap sau de planificarea ansei
ori se gndete la modalitile de procurare a banilor cu care s joace);
(2) necesit s joace cu sume crescnde de bani n vederea obinerii excita
iei dorite;
(3) are repetate eforturi infructuoase de a controla, reduce sau stopa jocul
de ans;
(4) este nelinitit sau iritabil cnd ncearc s reduc sau s stopeze jocul de
ans;
(5) joac pentru a scpa de probleme ori pentru uurarea unei dispoziii disforice
(de ex., sentimente de vulnerabilitate, de culp, anxietate sau depresie);
(6) dup pierderea banilor la joc, revine n alt zi pentru a recupera (urm
rirea recuperrii" propriilor pierderi);
(7) minte membrii familiei, pe terapeut sau pe alii, spre a ascunde dimen
siunea implicrii n jocul de ans patologic;
(8) a comis acte ilegale, precum falsul, frauda, furtul sau delapidarea, pentru
a finana jocul de ans;
(9) a periclitat sau pierdut o relaie important, un post, ori o oportunitate
educaional sau de carier din cauza jocului de ans ;
(10) se bazeaz pe alii spre a procura banii necesari ieirii dintr -o situaie
financiar disperat cauzat de jocul de ans.
B. Comportamentul jocului de ans nu este explicat mai bine de un episod
maniacal.
312.39 Trcotilomania
Elemente de diagnos tic
Elementul esenial al tricotilomaniei l constituie smulgerea recurent a
propriului pr, fapt care duce la o pierdere considerabil a prului (criteriul A).
Locurile de smulgere a prului pot include orice regiune a corpului n care creste
pr (inclusiv regiunile axilar, pubian si perianal), cele mai comune locuri fiind
scalpul, sprncenele si pleoapele. Smulgerea prului poate surveni n scurte
perioade dispersate n cursul zilei ori n perioade mai rare, dar mai susinute, care
pot continua timp de ore. n mod frecvent, circumstanele stresante cresc
comportamentul de smulgere a prului, dar o cretere de smulgere a prului poate
surveni, de asemenea, n strile de relaxare si de distracie (de ex., cnd citete o
312.39 Tricotilomania
675
carte sau privete la televizor). O cretere a sentimentului de tensiune este prezent

imediat nantea smulgerii prului (criteriul B). La unii, tensiunea nu precede n
mod necesar actul, ci este asociat cu tentativele de a rezista dorinei. Exist
gratificaie, plcere sau un sentiment de uurare cnd se smulge prul (criteriul C).
Unii indivizi experienteaz o senzaie de prurit" la nivelul scalpului, care este
uurat prin actul smulgerii prului. Diagnosticul nu este pus dac smulgerea
prului este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., ca rspuns la o
idee delirant sau la o halucinaie) ori se datoreaz unei condiii medicale generale
(de ex., inflamarea pielii ori alte condiii dermatologice) (criteriul D). Perturbarea
trebuie s cauzeze d etres sau deteriorare semnificativ n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E).

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Examinarea rdcinii
prului, rsucirea lui, ruperea uvielor de pr ntre dini sau tricofagia (mncarea
prului) pot surveni mpreun cu tricotilomania. Smulgerea prului nu are loc de
regul n prezena altor persoane (cu excepia membrilor familiei imediate), iar
situaiile sociale pot fi evit ate. Indivizii neag de regul comportamentul lor avulsiv
si ascund sau camufleaz alopecia rezultat. Unii indivizi au dorina de a smulge
prul altor persoane si uneori ncearc s gseasc ocazii de a o face pe ascuns. Ei
pot smulge pr de la animalele de cas, din ppui ori din alte materiale fibroase
(de ex., din pulover sau carpete). Roaderea unghiilor, scrpinatul, rosul si excorie rea pot fi asociate cu tricotilomania. Indivizii cu tricotilomanie pot avea, de
asemenea, tulburri afective, tulburri anxioase (n special tulburare obsesivo compul-siv) tulburri ale uzului unei substane, tulburri de comportament
alimentar, tulburri de personalitate sau retard mental.
Date de laborator asociate. Anumite date histologice sunt considerate
caracteristice i pot ajuta la punerea diagnosticului cnd este suspectat
tricotilomania, iar individul neag simptomele. Probele biopsice din ariile implicate
pot revela peri scuri i rupi. Examenul histologic va revela foliculi pilosi normali
si lezai n aceeai arie, precum i un numr crescut de peri catageni. Unii foliculi
pilosi pot prezenta semne de traum (rugoziti ale tecii externe a rdcinii).
Foliculii afectai pot fi vizi sau pot conine un material keratinos, intens pigmentat.
Absena inflamaiei distinge alopecia indus prin tricotilomanie de alopecia areat.
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Durerea
nu este descris n mod regulat ca nsoind smulgerea prului; pruritul i
furnicturile n ariile implicate pot fi prezente. Patternurile de pierdere a prului
sunt extrem de variabile. Ariile de alopecie complet sunt frecvente, precum i
ariile de densitate notabil a perilor subiri. Cnd este implicat scalpul, poate exista
o predilecie pentru regiunile parietale o ri vertex. Suprafaa scalpului nu prezint
de regul nici o prob de escoriaie. Poate exista un pattern de calviie aproape
complet cu excepia unui perimetru ngust n jurul marginii externe a scalpului n
special la ceaf (tonsura tricotilomanic"). S prncenele i genele pot fi complet
absente. Rrirea perilor pubieni poate fi evident la inspecie. Pot exista arii lipsite
de pr pe membre sau pe trunchi. Tricofagia poate duce la bezoari (cocoloae de
pr) care pot provoca anemie, durere abdominal, he matemez, grea si vom,
ocluzie i chiar perforarea intestinului.
676

Printre copii cu tricotilomame, brbaii si femeile sunt egal reprezent ai Printre
aduli, tncotilomania este mult mai frecvent la femei dect la brbai Aceasta
poate reflecta adevrata rat a sexului, a condiiei ori poate reflecta cutarea
tratamentul diferenial bazat pe atitudinile culturale sau bazat pe sex referitoare la
aspect (de ex , acceptarea unei pierderi normative a prului printre brbai)
Prevalent
Nu sunt disponibile nici un fel de date referitoare la prevalenta tncotilomamei
Mai nainte se credea c tncotilomania este o condiie rar, acum ns se consider
c survine mai frecvent De exemplu, o anchet recente pe studenii de colegiu
constat o rat pe viat de 0,6%
Evoluie
Perioadele tranzitorii de smulgere a prului din mica copilrie pot fi considerate
o habitudine" benign cu o evoluie autohmitat Ind iviza care prezint
tricotilomanie cronic n perioada adult relateaz adesea debutul acesteia la
nceputul adolescentei Unu indivizi au simptome continue timp de decade Pentru
alii, tulburarea poate apare si dispare dintr -o dat, timp de sptmni, luni sau am
Sediile smulgerii prului pot vana n decursul timpului
La indivizii care neag smulgerea prului, trebuie luate n consideraie alte
cauze de alopecie (de ex , alopecia areat, patternul de calvitie masculin, lupusul
eritematos cronic discoid, lichenul plan pilar, foliculita decalvant, pseudopelada si
alopecia mucmosa) Un diagnostic separat de tricotilomanie nu se pune, dac
comportamentul este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex, ca
rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie n schizofrenie) Smulgerea repetat
a prului n tricotilomanie trebuie distins de compulsie, ca n tulburarea obsesivo compulsiv n tulburarea obsesivo -compulsiv, comportamentele repetitive sunt
efectuate ca rspuns la o obses ie ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate
rigid Un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus, dac
comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea prului Alopecia
autoprovocat din tricotilomanie trebuie distins de tulburarea factice cu semne i
simptome predominant somatice n care motivaia comportamentului o constituie
asumarea rolului de pacient
Muli indivizi i rsucesc si se joac cu prul, n special n strile de anxietate
intens, dar acest comportamen t nu desemneaz de regul pentru diagnosticul de
tricotilomanie Unu indivizi se pot prezenta cu elemente de tricotilomanie, dar
alterarea prului poate fi att de uoar, c practic este mdetectabil n astfel de
situaii, diagnosticul trebuie luat n cons ideraie numai dac individul
expenenteaz o detres important La copii, perioadele autolimitate de smulgere
a prului sunt frecvente si pot fi considerate ca o habitudine" temporar Aceast
form de smulgere a prului a copilriei difer de formele de t ricotilomanie ale
adultului prin aceea c poate fi raportat tensiunea sau uurarea asociate cu
smulgerea prului De aceea, la copii, diagnosticul trebuie s fie rezervat pentru
situaiile n care comportamentul a persistat mai multe luni
312.39 Tricotilomania
677
Criteriile de diagnostic pentru 312.39 Tricotilomanie

A. Smulgerea recurent a propriului pr, ducnd la o pierdere notabil a prului.
B. Un sentiment de tensiune crescnd imediat naintea smulgerii prului ori
cnd ncearc s reziste compor tamentului avulsiv.
C. Plcere, gratificaie sau uurare cnd i smulge prul.
D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental si nu se da
toreaz unei condiii medicale generale (de ex., o condiie dermatologic).
E. Perturbarea cauze az o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
312.30 Tulburarea Controlului Impulsului

Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este destinat tulburrilor controlului impu lsului care nu
satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific a controlului impulsului ori
pentru alt tulburare mental, avnd elemente care implic controlul impulsului,
descrise n alt parte n manual (de ex., dependena de o substan, o parafi lie).
Tulburrile de Adaptare
Elementul esenial al unei tulburri de adaptare l constituie rspunsul
psihologic la un stresor identificabil care duce la apariia unor simptome
comportamentale i emoionale semnificative clinic Aceste simptome trebuie s
apar n decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresonlor) (criteriul A)
Semnificaia clinic a reaciei este indicat fie de detresa marcat care este n exces
fa de ceea ce ar fi de prevzut, dat fund natura stresorulu i, fie de detenorarea
semnificativ n funcionarea social sau profesional (colar) (criteriul B) Cu alte
cuvinte, o reacie la un stresor care poate fi considerat normal sau previzibil poate
totui desemna pentru un diagnostic de tulburare de adaptare, dac reacia este
suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ Aceast categorie nu
trebuie s fie utilizat dac perturbarea satisface criteriile pentru o alt tulburare de
pe axa I (de ex, o tulburare anxioas sau afectiv specific) o ri este numai o
exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa I sau II (criteriul C) Cu toate
acestea, o tulburare de adaptare poate fi diagnosticat n prezena altei tulburri de
pe axa I sau II, dac aceasta din urm nu justific patternul de simptome care au
aprut ca rspuns la stresor De asemenea, diagnosticul de tulburare de adaptare nu
se aplic arunci cnd simptomele reprezint doliul (criteriul D) Prin definiie, o
tulburare de adaptare trebuie s se rezolve n decurs de 6 luni de la terminarea
stresorului (ori a consecinelor sale) (criteriul E) Simptomele pot persista ns, o
perioad mai lung de timp (de ex , mai lung de 6 luni), dac apar ca rspuns la
un stresor cronic (de ex , o condiie medical general mcapacitant, cronic) ori la
un stresor care are consecine persistente (de ex , dificulti afective sau financiare
rezultnd dmtr-un divor)
Stresorul poate fi un singur eveniment (de ex , terminarea unei relaii
romantice) ori pot exista stresori multipli (de ex , dificulti n aface ri si probleme
maritale notabile) Stresorn pot fi recureni (de ex , asociai cu o criz sezonier n
afaceri) sau continui (de ex , a locui ntr -un cartier dominat de infractori) Stresorn
pot afecta un singur individ, o ntreag familie, un grup mai mare sau o
comunitate (de ex , un dezastru natural) Unu streson pot acompania evenimente
specifice de dezvoltare (de ex, mersul la scoal, plecarea din casa printeasc,
cstoria, faptul de a deveni printe, incapacitatea de a -si atinge scopurile
profesionale, pensionarea)
Subtipuri si specificanti
Tulburrile de adaptare sunt codificate conform subhpului care caracterizeaz
cel mai bine simptomele predominante
309.0 Cu dispoziie depresiv Acest subtip trebuie utilizat cnd
manifestrile predominante sunt simp tome precum dispoziia depresiv,
plnsul sau sentimentele de disperare
679
680
309 24 Cu anxietate Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestrile
predominante sunt simptome precum nervozitatea, preocuparea sau
anxietatea ori, la copii, frica de separare de persoanele de ataament major
309.28 Cu dispoziie mixt anxioas si depresiv Acest subtip trebuie utilizat
cnd manifestarea predominant este o combinaie de depresie si anxietate
309.3 Cu perturbare de conduit. Acest su btip trebuie utilizat cnd
manifestarea predominant o constituie o perturbare de conduit n care
exist violarea drepturilor altora ori a regulilor si normelor sociale majore
corespunztoare etii (de ex, chiul, vandalism, condus neglijent, bti,
neglijarea responsabilitilor legale)
309.4 Cu perturbarea mixt a emoiilor si conduitei Acest subtip trebuie
utilizat cnd manifestri predominante sunt, att simptome emoionale (de
ex, depresie, anxietate), ct si o perturbare de conduit (vezi subtipul pr ecedent)
309.9 Nespecificat Acest subtip trebuie utilizat pentru reaciile dezadap tative (de ex, acuze somatice, izolare social, inhibiie n activitatea
profesional sau colar) la stresorn psihosociali, care nu sunt clasificabile ca
subtipun specifice de tulburare de adaptare
Durata simptomelor unei tulburri de adaptare poate fi indicat prin alegerea

unuia dintre urmtorii specificanti
Acuta. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica persistena
simptomelor pentru mai puin de 6 luni
Cronic. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica persistenta
simptomelor timp de 6 luni sau mai mult Prin definiie, simptomele nu pot
persista mai mult de 6 luni dup terminarea stresorului sau consecinelor
sale Specificantul cronic" se aplic atunci cnd durata perturbrii este mai
lung de 6 luni, ca rspuns la un stresor cronic sau la un stresor care are
consecine persistente
Prezentarea simptomului predominant pentru o tulburare de adaptare trebuie
s fie indicat prin alegerea codului si termenului diagnostic din lista de mai sus,
urmat, dac se dorete, de specificantul de acut sau cronic (de ex , 309 O Tulburare
de adaptare cu dispoziie depresiv, acut) ntr -o evaluare multiaxial, natura
stresorului poate fi indicat prin menionarea lui pe axa IV (de ex , divor)

Detresa subiectiv sau deteriorarea n funcionare asociat cu tulburrile de
adaptare se manifest frecvent ca reducere a performantei n activitatea
profesional sau colar si modificri temporare n relaiile sociale Tulburrile de
adaptare sunt asociate cu un risc crescut de tentative de suicid si de suicid complet,
uz excesiv de o substan si acuze somatice Tulburarea de adaptare a fost raportat
si la indivizii cu tulburri mentale preexistente din eantioane selectate, cum ar fi
copii si adolescenii si pacienii chirurgicali si medicali generali Prezenta unei
tulburri de adaptare poate complica evoluia maladiei la indivizii care au o
condiie medical general (de ex, reduce comphanta la regimul medical
recomandat ori creste lungimea ederii n spital)
681

Contextul mediului cultural al individului trebuie s fie luat n consideraie n
efectuarea judecii clinice, dac rspunsul individului la stresor este
dezadaptativ sau dac detresa asociat este n exces fa de ceea ce ar fi de
anticipat. Natura, semnificaia si experientarea stresorului, i evaluarea
rspunsului la stresori poate va ria n diversele culturi. Tulburrile de adaptare
pot surveni la orice grup de etate. In esantioanele clinice de aduli, femeile sunt
diagnosticate de dou ori mai frecvent dect brbaii. Din contra, n esantioanele
clinice de copii si adolesceni, bie ii si fetele este posibil s primeasc acest
diagnostic n egal msur.
Prevalent
Tulburrile de adaptare sunt dup ct se pare frecvente, dei ratele de
prevalent variaz larg n funcie de populaia studiat si de metodele de
evaluare utilizate. Prevalenta tulburrii de adaptare a fost raportat ca fiind ntre
2% si 8% n esantioanele comunitare de copii si adolesceni precum si la cei mai
n etate. Tulburarea de adaptare a fost diagnosticat n pn la 12% dintre
pacienii internai n spitalele gener ale care sunt trimii pentru un consult
psihiatric, n 10%-30% dintre cei din serviciile de sntate mental ambulatorii, si
n nu mai puin de 50% din populaia care a experientat un stresor specific (de ex.,
urmnd unei intervenii chirurgicale pe cord). Indivizii cu circumstane de via
dezavantajoase experienteaz un procent ridicat de stresori si pot fi expui unui
risc crescut pentru tulburare.
Evoluie
Prin definiie, perturbarea n tulburarea de adaptare ncepe n decurs de 3 luni
de la debutul stresorului i nu dureaz mai mult de 6 luni dup ce stresorul sau
consecinele sale au ncetat. Dac stresorul este un eveniment acut (de ex., a fi dat
afar din serviciu), debutul tulburrii este de regul imediat (ori n decurs de
cteva zile), iar durata este relativ scurt (de ex., nu mai mult de cteva luni). Dac
stresorul sau consecinele sale persist, tulburarea de adaptare poate, de
asemenea, persista. Persistena tulburrii de adaptare sau progresiunea sa spre
alte tulburri mentale mai severe (de ex., tulburare depresiv major ) este mai
posibil la copii i adolesceni dect la aduli. O parte sau ntregul risc crescut
poate fi atribuit ns .prezenei condiiilor comorbide (de ex., tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie) sau posibilitii ca tulburarea de adaptare s
reprezinte n realitate o manifestare prodromal subclinic a unei tulburri
mentale mai severe.
Tulburarea de adaptare este o categorie rezidual utilizat pentru a descrie
tablourile clinice care sunt un rspuns la un stresor identificabil si care nu satisfac
criteriile pentru o alt tulburare specific de pe axa I. De exemplu, dac un individ
are simptome care satisfac criteriile pentru un episod depresiv major ca rspuns la
un stresor, diagnosticul de tulburare de adaptare nu este aplicabil. Tulburarea de
adaptare poate fi diagnosticat n plus pe lng alt tulburare mental de pe axa I,
682
numai dac aceasta din urm nu explic simptomele particulare care apar ca reacie
la stresor. De exemplu, un individ poate prezenta o tulburare de adaptare cu
dispoziie depresiv dup pierderea serviciului, dar n acelai timp s aib un
diagnostic de tulburare obsesivo -compulsiv.
Deoarece tulburrile de personalitate sunt frecvent exa cerbate de stres,
diagnosticul adiional de tulburare de adaptare de regul nu este pus. Dac ns
simptomele care nu sunt caracteristice tulburrii de personalitate apar ca rspuns
la un stesor (de ex., o persoan cu tulburare de personalitate paranoid p rezint
dispoziie depresiv ca rspuns la pierderea serviciului), diagnosticul adiional de
tulburare de adaptare poate fi indicat.
Diagnosticul de tulburare de adaptare necesit prezena unui stresor
identificabil, contrar tablourilor clince atipice sau subliminale care vor fi
diagnosticate ca tulburare fr alt specificaie (de ex., tulburarea anxioas fr
alt specificaie). Dac simptomele de tulburare de adaptare persist mai mult de
6 luni dup ce stresorul sau consecinele sale au ncetat, diagnos ticul trebuie
schimbat cu cel al altei tulburri mentale, de regul din categoria fr alt
specificaie.
Tulburarea de adaptare, stresul posttraumatic si stresul acut necesit, toate,
prezena unui stresor psihosocial. Stresul posttraumatic si stresul acu t se
caracterizeaz prin prezena unui stresor extrem si a unei constelaii specifice de
simptome. Din contra, tulburarea de adaptare poate fi declanat de stresori de
orice severitate i poate implica o larg serie de simptome posibile.
In factorii psiho logici care afecteaz condiia medical, simptomele
psihologice specifice, comportamentele ori ali factori exacerbeaz o condiie
medical general, complic tratamentul unei condiii medicale generale ori cresc
riscul apariiei unei condiii medicale gen erale, n tulburarea de adaptare, relaia
este invers (adic, simptomele psihologice apar ca rspuns la stresul de a avea sau
de a fi diagnosticat cu o condiie medical general). La unii indivizi, pot fi prezente
ambele condiii.
Doliul este diagnostica t n general n locul tulburrii de adaptare cnd reacia
este un rspuns expectabil la moartea unei fiine iubite. Diagnosticul de tulburare
de adaptare poate fi indicat cnd reacia este n exces sau mai prelungit dect ar fi
de ateptat. Tulburarea de adaptare trebuie s fie distins, de asemenea, de alte
reacii nonpatologice la stres, care nu duc la o derres marcat, n exces fa de ceea
ce este de prevzut, si care nu cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional. Tu lburarea de adaptare nu trebuie s fie diagnosticat
cnd simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (cum ar fi deteriorarea funcional tranzitorie care este asociat
cu chimioterapia (din cursul chimioterapi ei).
683
Criteriile de diagnostic pentru Tulburrile de Adaptare

A. Apariia de simptome emoionale sau comportamentale ca rspuns la (un)
stresor(i) identificabil(i) survenind n decurs de 3 luni de la debutul
stresorului (stresorilor).
B. Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, dup cum
este evideniat de oricare dintre urmtoarele:
(1) detres marcat, care este n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat de la
expunerea la stresor;
(2) deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional (colar).
C. Perturbarea n legtur cu stresul nu satisface criteriile pentru alt tulburare
specific de pe axa l i nu este doar o exacerbare a unei tulburri
preexistente de pe axa l sau axa II.
D. Simptomele nu reprezint doliul.
E. Odat ce stresorul (sau consecinele sale) a disprut, simptomele nu persist
timp de mai mult de 6 luni.
De specificat dac :
Acut: dac perturbarea dureaz mai puin de 6 luni;
Cronic: dac perturbarea dureaz 6 luni sau mai m ult.
Tulburrile de adaptare sunt codificate pe baza subtipului care este selectat
dup simptomele predominante. Stresorul sau stresorii specifici pot fi
menionai pe axa IV.
309.0 Cu dispoziie depresiv
309.24 Cu anxietate
309.28 Cu dispoziie mixt anx ioas i depresiv
309.3 Cu perturbare de conduit
309.4 Cu perturbare mixt de emoii i conduit
309 Nespecificat
Tulburrile de Personalitate
ceasta seciune ncepe cu o definiie general a tulburrii de personalitate

care se aplic fiecreia dintre cele 10 tulburri de personalitate specifice O
tulburare de personalitate este un pattern durabil de experien intern si de
comportament care deviaz considerabil de la cererile culturii individului, este
pervasiv si inflexibil, are debutul n adolescent sau p recoce n perioada adult,
este stabil n cursul timpului si duce la detres sau detenorare Tulburrile de
personalitate incluse n aceast seciune sunt menionate mai jos
Tulburarea de personalitate paranoid este un pattern de nencredere si
suspiciune, inteniile altora fund interpretate ca ruvoitoare
Tulburarea de personalitate schizoid este un pattern de detaare de relaiile
sociale si o gam restrns de expresie emoional
Tulburarea de personalitate schizotipal este un pattern de discomfort acu t n
relaiile intime, de distorsiuni cognitive sau perceptuale si excentriciti de
comportament
Tulburarea de personalitate antisocial este un pattern de desconsiderare si de
violare a drepturilor altora
Tulburarea de personalitate borderlme este un pat tern de instabilitate n
relaiile personale, imaginea de sine si afecte, si de impulsivitate marcat
Tulburarea de personalitate histrionic este un pattern de emoionahtate
excesiv si de cutare a ateniei
Tulburarea de personalitate narcisistic este u n pattern de grandoare,
necesitate de admiraie si lips de empahe
Tulburarea de personalitate evitant este un pattern de inhibiie social, de
sentimente de madecvare si de hipersensibilitate la evaluarea negativ
Tulburarea de personalitate dependent e ste un pattern de comportament
submisiv si de aderent n legtur cu necesitatea excesiv de a fi protejat de cineva
Tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv este un pattern de
preocupare de ordine, perfectionism si control
Tulburarea de personali tate fr alt specificaie este o categorie prevzut
pentru dou situaii 1) patternul de personalitate al individului satisface criteriile
generale pentru o tulburare de personalitate, dar sunt prezente trsturi ale mai
multor tulburri de personalitat e, ns nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o
tulburare de personalitate specific, 2) patternul de personalitate al individului
satisface criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar individul este
considerat a avea o tulburare de p ersonalitate care nu este inclus n clasificare (de
ex , tulburarea de personalitate pasiv -agresiv)
Tulburrile de personalitate sunt mprite n trei grupe pe baza similitudinilor
descriptive Grupa A include tulburrile de personalitate paranoid, schi zoid si
schizotipal Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca bizari sau excentrici Grupa
B include tulburrile de personalitate antisocial borderlme, histrionic bi
narcisistic Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca teatrali, emoionali ori
685
686
extavaganti Grupa C include tulburrile de personalitate evitant, dependent si

obsesivo-compulsiv Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca anxiosi si fricoi
Trebuie menionat c acest sistem de grupare, dei u til n unele situaii de cercetare
si educaionale, are limite serioase si nu a fost pe deplin validat n afar de aceasta,
indivizii prezint frecvent concomitent tulburri de personalitate din diferite grupe
Trsturile de personalitate sunt patternun durabile de percepere, relahonare si
gndire despre ambiant si sine nsui, care sunt manifestate ntr -o gam larg de
contexte sociale si personale Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile
si dezadaptative, si cauzeaz detenorare funcional sau detres subiectiv
semnificativ constituie tulburri de personalitate Elementul esenial al unei tulburri
de personalitate l constituie un pattern durabil de experien interna si de
comportament care deviaz considerabil de la cerinele culturii individului si se
manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii cunoatere, afectivitate,
funcionare mterpersonal ori control al impulsului (criteriul A) Acest pattern durabil
este inflexibil si pervasiv, n raport cu o gam larg de siturii personale si sociale
(criteriul B), si duce la detres sau detenorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (cntenul C) Patternul este
stabil si de lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn n
adolescent sau nceputul penoadei adulte (cntenul D) Patternul nu este explicat mai
bine ca manifestare sau consecin a altei tulburn mentale (cntenul E) si nu se
datoreaz coriscantelor fiziologice direct e ale unei substane (de ex, un drog de abuz
un medicament, expuneie la un toxic) on ale unei condiii medicale generale (de ex,
un traumatism cranian) (cntenul F) Pentru fiecare tulburare de personalitate inclus
n aceast seciune sunt prevzute de asem enea, cnteni de diagnostic specifice Itemn
din seturle de criterii ale fiecrei Malburn de personalitate specifice sunt menionai
m ordinea descrescnd a importantei diagnostice msurat pnn date relevante
despre eficienta diagnostic (cnd sunt disponi bile)
Diagnosticul de tulburare de personalitate necesit o evaluare a patternunlor de
funcionare ale individului pe termen lung, iar elementele de personalitate
particulare trebuie s fie manifeste de la nceputul penoadei adulte Trsturile de
personalitate care defiresc aceste tulburri trebuie, de asemenea, distinse de
caracteristicile care apar ca rspuns la stresori situationah specifici sau de stri
mentale tranzitorii (de ex, rulburnle afective sau anxioase, intoxicaia cu o
substan) Clinicianul trebuie s evalueze stabilitatea trsturilor de personalitate
n decursul timpului si n raport cu diverse situaii Dei uneori este suficient un
singur interviu cu persoana pentru a pune diagnosticul, adesea este necesar mai
mult dect un singur intervi u si distant ntre ele n timp Evaluarea poate fi
complicat, de asemenea, de faptul c elementele caractenstice care definesc
tulburarea de personalitate pot s nu fie considerate problematice de ctre individ
(adic, trsturile sunt egosmtonice) Pentru a ajuta la depirea acestei dificulti,
pot fi utile informaii suplimentare de la ali informatori
Tulburrile de personalitate sunt codificate pe axa II Cnd patternul de
comportament al unui individ satisrace criteriile pentr u mai mult dect o singur
tulburare de personalitate (aa cum este adesea cazul), clinicianul trebuie s
687
menioneze toate diagnosticele de tulburare de personalitate relevante, n ordinea

importanei. Cnd o tulburare d e pe axa I nu este diagnosticul principal sau motivul
consultaiei, clinicianul este ncurajat s indice care tulburare de personalitate este
diagnosticul principal sau motivul consultaiei prin notarea diagnostic principal"
ori motivul consultaiei" n parantez, n cele mai multe cazuri, diagnosticul
principal sau motivul consultaiei este, de asemenea, centrul ateniei sau
tratamentului. Tulburarea de personalitate fr alt specificaie este diagnosticul
corespunztor pentru o prezentare mixt" n ca re nu sunt satisfcute criteriile
pentru nici o tulburare de personalitate, singur, dar sunt prezente elemente ale mai
multor tulburri de personalitate si comport o deteriorare semnificativ clinic.
Trsturile de personalitate dezadaptive specifice car e nu satisfac pragul pentru o
tulburare de personalitate pot fi, de asemenea, menionate pe axa II. n astfel de
cazuri, nu trebuie s fie utilizat nici un cod specific; clinicianul, de ex., poate nregistra
Axa II: V71.09. Nici un diagnostic pe axa II, trsturi histrionice de personalitate".
Uzul anumitor mecanisme de aprare poate fi, de asemenea, indicat pe axa II. De
exemplu, clinicianul poate nregistra Axa II: 301.6 Tulburare de personalitate
dependent; uz frecvent de negare". Glosarul de definii i ale mecanismelor de
aprare specifice si scala de funcionare defensiv apar n anexa B (pag. 810).
Cnd un individ are o tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex., schizofrenie)
care a fost precedat de o tulburare de personalitate preexistent (de e x., schizoid,
schizotipal sau paranoid), tulburarea de personalitate trebuie nregistrat pe axa
II, urmat de premorbid" n parantez. De exemplu, axa I: 295.30 Schizofrenie de
tip paranoid; axa II: 301.20 Tulburare de personalitate schizoid (premorb id).

Judecile referitoare la funcionarea personalitii trebuie s ia n consideraie
fondul etnic, cultural si social al individului. Tulburarea de personalitate nu trebuie
s fie confundat cu problemele asociate cu aculruraia urmnd imigrrii ori cu
exprimarea de habitudini, cutume ori valori religioase sau politice profesate n
cultura de origine a individului, n special, cnd se evalueaz cineva dintr -un fond
diferit, este util pentru clinican s obi n informaii de la informatori familiarizai
cu fondul cultural al persoanei.
Categoriile de tulburri de personalitate pot fi aplicate la copii i adolesceni n
acele cazuri, relativ rare, n care anumite trsturi dezadaptative de personalitate
par a fi pervasive, persistente si este improbabil c vor fi limitate la un anumit
stadiu de dezvoltare ori la un episod al unei tulburri de pe axa I. Trebuie tiut c
trsturile de personalitate care apar n copilrie nu persist adesea neschimbate n
viaa adult. Pentru a diagnostica o tulburare de personalitate la un individ sub 18
ani, trsturile trebuie s fi fost prezente de cel puin l an. Singura excepie de la
aceasta o constituie tulburarea de personalitate antisocial, care nu poate fi
diagnosticat la indivizii sub 18 ani (vezi pag. 701). Dei, prin definiie, o tulburare
de personalitate necesit un debut nu mai trziu de nceputul perioadei adulte,
indivizii pot s nu vin pentru examen clinic dect relativ trziu n via. O
tulburare de personalitate poate fi exacerbat dup pierderea unor persoane de
suport importante (de ex., soia /soul/) ori a unor situaii sociale stabile anterior
(de ex., serviciul), n orice caz, apariia unei modificri de personalitate la mijlocul
perioadei adulte ori m ai trziu n via justific o evaluare complet pentru a
preciza prezena posibil a unei modificri de personalitate datorat unei condiii
medicale generale ori a unei tulburri nerecunoscute n legtur cu o substan.
688
Anumite tulburri de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate

antisocial) sunt diagnosticate mai frecvent la brbai. Altele (de ex., tulburrile de
personalitate borderline, histrionic si dependent) sunt diagnosticate mai frecvent
la femei. Dei aceste diferene n prevalent reflect probabil diferenele reale dintre
sexe sub raportul prezenei unor astfel de patternuri, clinicienii trebuie s fie ateni
s nu supra- sau subdiagnosticheze anumite tulburri de personalitate la femei sau
la brbai din cauza stereotipurilor sociale referitoare la rolurile si comportamentele
tipice sexului.
Evoluie
Elementele unei tulburri de personalitate devin evidente de regul n cursul
adolescenei sau la nceputul vieii adulte. Prin definiie, o tulbu rare de
personalitate este un pattern durabil de gndire, imire si comportare relativ stabil
n decursul timpului. Unele tipuri de tulburare de personalitate (n special,
tulburrile de personalitate antisocial si borderline) tind a deveni mai puin
evidente ori a se remite cu etatea, pe cnd pentru unele dintre celelalte tipuri,
aceasta pare a fi mai puin adevrat (de ex., tulburrile de personalitate obsesivo compulsiv i schizotipal).
Multe dintre criteriile specifice pentru tulburrile de personalitate descriu
elemente (de ex., suspiciozitate, dependen ori insensibilitate) care sunt
caracteristice, de asemenea, episoadelor de tulburri mentale de pe axa L O
tulburare de personalitate trebuie diagnosticat numai cnd caracte risticile
definitorii apar naintea nceputului perioadei adulte, sunt tipice pentru
funcionarea pe termen lung a individului, si nu survin n mod exclusiv n timpul
unui episod al unei tulburri de pe axa I. Poate fi extrem de dificil (dar nu si extrem
de util) s se disting tulburrile de personalitate de cele de pe axa I (de ex.,
tulburarea distimic) care au un debut precoce si o evoluie cronic, relativ stabil.
Unele tulburri de personalitate pot avea un spectru" de relaie cu anumite
condiii de pe axa I (de ex., tulburarea de personalitate schizotipal, cu schizofrenia;
tulburarea de personalitate evitant, cu fobia social), bazat pe similitudini
fenomenologice sau biologice ori pe agregare familial.
Pentru cele trei tulburri de personalitate care pot fi n legtur cu tulburrile
psihotice (adic, paranoid, schizoid si schizotipal), exist un criteriu de
excludere statund c patternul de comportament nu trebuie s fi aprut exclusiv
n cursul schzofreniei, al unei tulburri afective cu el emente psihotice ori al altei
tulburri psihotice. Cnd un individ are o tulburare psihotic pe axa I (de ex.,
schizofrenie) care a fost precedat de o tulburare de personalitate preexistent,
tulburarea de personalitate trebuie, de asemenea, s fie nregi strat pe axa II,
urmat de premorbid" n parantez.
Clinicianul trebuie s fie atent la diagnosticarea tulburrilor de personalitate n
cursul unui episod al unei tulburri afective ori al unei tulburri anxioase, pentru
c aceste condiii pot avea pe se ciune transversal elemente care mimeaz
trsturile de personalitate, si pot face si mai dificil de evaluat retrospectiv
patternurile de funcionare pe termen lung ale individului. Cnd modificrile de
personalitate apar si persist dup ce un individ a fost expus la un stres extrem,
trebuie luat n consideraie diagnosticul de stres posttraumatic (vezi pag. 463).
Modelele dimensionale pentru Tulburrile de Personalitate
689
Cnd o persoan are o tulburare n legtur cu o substan, este important s nu

se pun diagnosticul de tulburare de personalitate numai pe baza
comportamentelor care sunt consecine ale intoxicaiei sau abstinenei de o
substan, ori care sunt asociate cu activiti n serviciul susinerii unei
dependene (de ex., comportamentul an tisocial). Cnd modificrile durabile de
personalitate apar ca rezultat al efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (de ex., o tumor cerebral), trebuie s fie luat n consideraie un
diagnostic de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale
(pag. 187).
Tulburrile de personalitate trebuie s fie distinse de trsturile de personalitate
care nu ating pragul pentru o tulburare de personalitate. Trsturile de
personalitate sunt diagnosticate ca tulburare de personalitate numai cnd sunt
inflexibile, dezadaptative si persistente, si cauzeaz o deteriorare funcional sau
detres subiectiv semnificativ.
Criteriile de diagnostic pentru o Tulburare de Personalitate

A. Un pattern durabil de experien intern i de comportament care deviaz
considerabil de la cerinele culturii individului. Acest pattern se manifest n
dou (sau mai multe) din urmtoarele domenii:
(1) cunoatere (adic modurile de a se percepe i interpreta pe sine, alte
persoane i evenimentele);
(2) afectivitate (adic, gama, intensitatea, labilitatea si adecvare? rspunsului
emoional);.
(3) funcionare interpersonal;
(4) controlul impulsului.
B. Patternul durabil este inflexibil i pervasiv n raport cu o gam larg de
situaii personale i sociale.
C. Patternul durabil duce la o detres sau deteriorare semnificativ clinic n do
meniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Patternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi trasat
retrospectiv cel puin pn n adolescen sau la nceputul perioadei adulte.
E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a
unei alte tulburri mentale.
F. Patternul durabil nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., un dr og de abuz, un medicament) sau ale unei condiii
medicale generale (de ex., traumatism cranian)
Modelele dimensionale pentru

Abordarea diagnostic utilizat n acest manual reprezint perspectiva
categorial, conform creia tul burrile de personalitate reprezint sindrome clinice
calitativ distincte. O alternativ la abordarea categorial o constituie perspectiva
dimensional, conform creia tulburrile de personalitate reprezint variante
690
dezadaptative ale trsturilor de personalitate care trec imperceptibil n

normalitate, precum si una ntr -alta. Au existat multe tentative diferite de a
identifica cele mai fundamentale dimensiuni care se afl la baza ntregului
domeniu al funcionrii perso nalitii normale si patologice. Un model const din
urmtoarele cinci dimensiuni: neuroticism, introversiune versus extroversiune,
nchidere versus deschidere la experien, antagonism versus concordan, si
contiinciozitate. Alt abordare const n a de scrie domenii mai specifice de
disfuncie a personalitii incluznd nu mai puin de 15 -40 de dimensiuni (de ex.,
reactivitate afectiv, apehrensiune social, distorsiune cognitiv, impulsivitate,
nesinceritate, autosuficien). Alte modele dimensionale ca re au fost propuse
includ afectivitatea pozitiv, afectivitatea negativ si constrngerea, cutarea
noutii, dependena de recompens, evitarea prejudicierii, constana,
autoconducerea, cooperarea si autodepsirea; puterea (dominare versus supunere)
si afiliere (iubire versus ur); cutarea plcerii versus evitarea durerii, acomodare
pasiv versus modificare activ si autoinstruire versus alt educaie. Grupele de
tulburri de personalitate din DSM-IV (adic, bizar-excentric, dramaticemoional si anxios-temtoare) pot fi vzute, de asemenea, si ca aspecte ale
disfunciei personalitii pe un coninuturi cu tulburrile mentale de pe axa I.
Modele dimensionale alternative au multe n comun si mpreun par a acoperi
domenii importante ale disfunciei personalitii. Integrarea, utilitatea clinic si
relaiile lor cu categoriile diagnostice de tulburare de personalitate si cu diversele
aspecte ale disfunciei personalitii rmn sub o investigaie activ.
Tulburrile de Personalitate din Grupa A

301.0 Tulburarea de Personalitate Paranoid
Elementul esenial al tulburrii de personalitate paranoide l constituie un
pattern de nencredere si suspiciune pervasiv fa de alii, astfel c inteniile
acestora sunt interpretate ca ruvoitoare . Acest pattern ncepe precoce n perioada
adult si este prezent ntr -o varietate de contexte.
Indivizii cu aceast tulburare presupun c ali oameni i vor exploata, leza sau
nela, chiar dac nu exist nici o prob care s susin aceast presupunere
(criteriul Al). Ei suspecteaz, pe baza a foarte puine date ori fr nici o prob, c
alii comploteaz contra lor si -i pot ataca brusc, oricnd si fr motiv. Simt adesea
c au fost profund si irevocabil prejudiciai de o alt persoan sau persoane, chiar
cnd nu exist nici o prob obiectiv pentru aceasta. Ei sunt preocupai de dubii
nejustificate referitoare la loialitatea i corectitudinea amicilor si asociailor lor, ale
cror aciuni sunt scrutate continuu pentru demonstrarea inteniilor ostile (crit eriul
A2). Orice abatere perceput de la corectitudine i loialitate servete la susinerea
supoziiilor lor fundamentale. Ei sunt att de surprini cnd un amic sau asociat le
arat loialitate, c nu le vine s cread aceasta. Cnd se afl n dificultate, se
ateapt ca amicii sau asociaii lor s -i atace sau s-i ignore.
Indivizii cu aceast tulburare refuz s aib ncredere sau s fie mai apropiai de
alii pentru c se tem c informaiile pe care le mprtesc altora vor fi utilizate
691
contra lor (criteriul A3). Ei pot refuza s rspund la ntrebrile referitoare la

persoana lor, spunnd c informaia cerut este o chestiune personal". Vd
semnificaii degradante sau amenintoare n cele mai benig ne remarci sau
evenimente (criteriul A4). De exemplu, un individ cu aceast tulburare poate
interpreta fals o eroare inocent a unui vnztor dintr -un magazin drept o tentativ
deliberat de a nu-i da restul, ori poate vedea ntr -o remarc comic ocazional a
unui colaborator, un atac cu caracter grav. Complimentele sunt adesea interpretate
eronat (de ex., un compliment referitor la o achiziie este interpretat n mod eronat
ca o critic pentru egoism; un compliment referitor la o realizare este interpretat n
mod eronat drept o ncercare de a -1 obliga la o funcionare i mai bun). Pot vedea
o ofert de ajutor, drept o critic a faptului c ei nu fac suficient de bine ceea ce
trebuie s fac.
Indivizii cu aceast tulburare poart tot timpul pic i nu uit insultele, injuriile
ori ofensele pe care cred c le -au primit (criteriul 5). Ofense minore dau natere la
ostilitate major, sentimentele de ostilitate persistnd mult timp. Pentru c ei sunt
tot timpul ateni la inteniile prejudiciante ale altora, foart e adesea ei simt c
persoana sau reputaia lor a fost atacat, ori c au fost ofensai ntr -un mod
oarecare. Sunt prompi n a contraataca sau n a reaciona coleros la insultele
percepute (criteriul A6). Persoanele cu aceast tulburare pot fi geloase pato logic,
suspectnd adesea soia(ul) ori partenera(ul) sexual() de infidelitate, fr nici un
motiv (criteriul A7). Pot strnge probe" banale i circumstaniale pentru a -i
susine convingerile de gelozie. Subiecii doresc s menin un control complet
asupra relaiilor intime spre a evita s fie nelai si se ntreab i se frmnt tot
timpul n legtur cu locurile unde se afl, cu aciunile, inteniile i fidelitatea soiei
(soului) sau partenerei (partenerului).
Tulburarea de personalitate paranoid nu trebuie s fie diagnosticat, dac
patternul de comportament survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei
tulburri afective cu elemente psihotice ori al altei tulburri psihorice, sau dac se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condi ii neurologice ori altei condiii
medicale generale (de ex., epilepsia lobului temporal) (criteriul B).

Indivizii cu tulburare de personalitate paranoid sunt n general dificili n a se
nelege cu alii si au adesea problem e n relaiile intime. Suspiciozitatea i
ostilitatea lor excesiv se pot exprima prin certuri n public, proteste repetate ori
printr-o detaare calm, evident ostil. Deoarece sunt foarte ateni la eventualele
ameninri, ei pot aciona n mod prudent, s ecret sau indirect, si par a fi reci" si
lipsii de sentimente tandre. Dei par a fi obiectivi, raionali i insensibili, ei prezint
adesea o gam de afecte labile n care predomin expresiile ostile, obstinate i
sarcastice. Natura lor combativ i susp icioas poate provoca un rspuns ostil la
alii, ceea ce servete la confirmarea suspiciunilor lor primare.
Deoarece indivizii cu tulburare de personalitate paranoid sunt lipsii de
ncredere n alii, ei au o necesitate crescut de independen i un sen timent
puternic de autonomie. Necesit a avea, de asemenea, un grad crescut de control
asupra celor din jurul lor. Ei sunt adesea rigizi, critici fa de alii, incapabili s
colaboreze, cu toate c ei nii au mari dificulti n a accepta critica. Pot b lama pe
alii pentru propriile lor deficiene. Din cauza promptitudinii lor de a contraataca,
drept rspuns la ameninrile pe care Ie percep n jur, ei pot fi litigiosi i sunt
implicai frecvent n dispute legale. Indivizii cu aceast tulburare caut -i
692
confirme ideile negative preconcepute despre oamenii sau situaiile cu care se

confrunt, atribuind intenii ruvoitoare altora, acestea fiind proiectarea propriilor
lor frici. Ei prezint adesea fantezii de grandoare nerealiste, uor ascunse, se pun
adesea de acord cu problemele de putere si rang, si tind s dezvolte stereotipuri
negative fa de alii, n special fa de acele grupuri de populaii distincte de cele
ale lor. Atrai de formulri simpliste ale lumii, ei se tem adesea de situaiile
ambigui. Pot fi percepui ca fanatici" si formeaz culte" sau grupuri strns unite
cu alii care mprtesc sistemele lor de convingeri paranoide.
n special ca rspuns la stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena scurte
episoade psihotice (durnd minute sau ore), n unele cazuri, tulburarea de
personalitate paranoid poate apare ca antecedent premorbid al tulburrii delirante
sau al schizofreniei. Indivizii cu aceast tulburare pot prezenta tulburare depresiv
major, precum si un risc crescut pentru agorafobie si tulburarea obsesivo compulsiv. Survin frecvent abuzul sau dependena de alcool sau de alt substan.
Cele mai frecvente tulburri de personalitate concomitente par a fi cele schizotipal,
schizoid, narcisistic, evitant si borderline.

Unele comportamente, care sunt influenate de contextele socioculturale sau de
anumite circumstane de via, pot fi etichetate n mod eronat ca paranoide si chiar
pot fi ntrite de ctre procesul de evaluare clinic. Membrii grupurilor minoritare,
imigranii, refugiaii politici si economici ori indivizii din fonduri cultutale diferite
pot prezenta comportamente defensive sau prudente datorate nonfamiliaritii (de
ex., bariere lingvistice sau lipsa de cunoatere a regulilor si reglementrilor), ori ca
rspuns la neglijena sau indiferena perceput din partea societii majoritare.
Aceste comportamente pot, n schimb, genera iritare si frustrare la cei care se ocup
de aceti indivizi, determinnd deci un cerc vicios de nencredere reciproc i care
nu trebuie confundat cu tulburarea de personalitate paranoid. Unele grupuri
etnice prezint, de asemenea, comportamente n legtur cu cultura care pot fi
interpretate n mod eronat ca paranoide.
Tulburarea de personalitate paranoid poate fi evident nc din copilrie sau
adolescen prin solitarism, relaii reduse cu egalii, anxietate social, performan
colar redus, hipersensibilitate, ideaie i limbaj bizar, si fantezii idiosincratice.
Aceti copii pot apare ca bizari" sau excentrici" i atrag ironii, n eantioanele
clinice, tulburarea pare a fi diagnosticat mai frecvent la brbai.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate paranoid a fost raportat a fi de
0,5%-2,5% n populaia general, de 10%-30% printre cei din unitile psihiatrice cu
internare la pat si de 2% -10% printre cei din clinicile de sntate mental cu
pacieni ambulatori.
Pattern familial
Exist unele probe de prevalent crescut a tulburrii de personalitate
paranoid printre rudele probanzilor cu schizofrenie cronic si de o relaie familial
mai specific cu tulburarea delirant, tip de persecuie.
301 O Tulburarea de Personalitate Paranoid
693
Tulburarea de personalitate paranoid poate fi distins de tulburarea delirant,
tip de persecuie, de schizofrenia paranoid si de tulburarea afectiv cu elemente
psihotice, deoarece toate aceste tulburri sunt caracterizate prmtr -o perioad de
simptome psihotice persistente (de ex , idei delirante si halucinaii) Pentru a putea
pune diagnosticul adiional de tulburare de personalitate paranoid, tulburarea de
personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice si
s persiste dup remisiunea ace stora Cnd un individ are pe axa I o tulburare
psihotic (de ex , schizofrenie), care a fost precedat de tulburarea de personalitate
paranoid, tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie nregistrat pe axa
II, urmat de premorbid" n parantez
Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar dm
cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos
central Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere
cu uzul cronic al unei substane (de ex , tulburarea n legtur cu cocaina fr alt
specificaie) n fine, ea trebuie, de asemenea, distins de trsturile paranoide
asociate cu prezena unui handicap fizic (de ex , deteriorarea auzului)
Alte tulburri de personalitate pot ti confundate cu tulburarea de personalitate
paranoid, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente De aceea, este
important s se disting ntre aceste t ulburri pe baza diferenelor dintre elementele
lor caracteristice Dac, ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea
de personalitate paranoid pot fi diag nosticate si acestea Tulburarea de
personalitate paranoid si tulburarea de personalitate schizotipal au n comun
trsturile de suspiciozitate, de distanare mterpersonal si ideatia paranoid, dar
tulburarea schizotipal include, de asemenea, simptome, cum ar fi gndirea
magic, experienele perceptuale insolite si bizareriile de gndire si limbaj Indivizii
cu comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate
schizoid sunt percepui adesea ca fiind stranii, excentrici, reci si di stani, dar ei nu
au de regul o ideatie paranoid notabil Tendina indivizilor cu tulburare de
personalitate paranoid de a reaciona coleros la stimuli minori, este ntlnit, de
asemenea, n tulburrile de personalitate borderline si histrionic Aceste
tulburri nu sunt asociate ns n mod necesar cu suspiciozitate pervasiv Oamenii
cu tulburarea de personalitate evitant pot, de asemenea, refuza s aib ncredere
n alii, dar mai mult dm cauza fricii de a nu fi pui n dificultate sau considerai
incapabili dect de frica inteniilor ruvoitoare ale celorlali Dei comportamentul
antisocial poate fi prezent la unu indivizi cu tulburare de personalitate paranoid,
acesta nu este motivat de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe
alii ca n tulburarea de personalitate antisocial, ci este mai curnd datorat
dorinei de rzbunare Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot
prezenta ocazional suspiciozirate, izolare social sau alienare, dar aceasta deriv n
primul rnd din fncile de a nu fi relevate imperfeciunile sau deficientele lor
Trsturile paranoide pot fi adaptahve, n special n ambiane amenintoare
Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie diagnosticat numai cnd
aceste trsturi sunt inflexibile, d ezadaptative i persistente, si cauzeaz o
deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ
694

A. O nencredere si suspiciozitate perva siv fa de alii, astfel c inteniile
acestora sunt interpretate ca ruvoitoare, ncepnd precoce n perioada
adult i prezente ntr -o varietate de contexte, dup cum este indicat de
patru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) suspecteaz, fr o baz su ficient, c alii l (o) exploateaz, prejudi
ciaz sau neal;
(2) este preocupat () de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau
corectitudinea amicilor sau asociailor;
(3) refuz s aib ncredere n alii din cauza fricii nejustificate c informa
iile vor fi utilizate maliios contra sa;
(4) citete intenii degradante sau amenintoare n remarci sau evenimente
benigne;
(5) poart pica tot timpul, adic este implacabil () fa de insulte, injurii sau
ofense;
(6) percepe atacuri la persoan sau la reputaia sa, care nu sunt evidente
altora si este prompt () n a aciona coleros sau n a contraataca;
(7) are suspiciuni recurente, fr nici o justificare, referitoare la fidelitatea
soiei (soului) ori partenerei (partenerului) sexual (e).
B. Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu ele
mente psihotice ori al altei tulburri psihotice i nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Not: Dac criteriile sunt satisfcute anterior debutului schiz ofreniei, se adaug
premorbid", de ex., Tulburare de personalitate paranoid (premorbid)".
301.20 Tulburarea de Personalitate Schizoid

Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizoide l constituie un
pattern pervasiv de detaare de relaiile sociale si o gam restrns de exprimare a
emoiilor n situaii interpersonale. Acest pattern ncepe precoce n perioada adult
si este prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid par a f i lipsii de dorina de
intimitate, par indifereni la oportunitile de a dezvolta relaii strnse si nu par a
procura mult satisfacie din a fi membru al unei familii ori al unui alt grup social
(criteriul Al). Ei prefer s -si petreac timpul de unii s inguri, mai curnd dect
mpreun cu alii. Adesea par a fi izolai social sau singuratici" si aproape
totdeauna aleg activiti sau hobbiuri solitare care nu comport interaciune cu alii
(criteriul A2). Prefer sarcini mecanice sau abstracte, cum ar fi jocurile pe computer
sau matematice. Pot manifesta puin interes pentru a avea relaii sexuale cu alte
persoane (criteriul A3), si nu le fac plcere dect foarte puine sau nici un fel de
activiti (criteriul A4). Exist de regul o capacitate redus de a gusta plcere din
695
experiene senzoriale, corporale sau interpersonale, cum ar fi o plimbare pe plaj n

asfinit ori a avea un raport sexual. Aceti indivizi nu au amici sau confideni
apropiai, cu excepia posibil a unei rude de gradul I (criteriul A5).
Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid par adesea indifereni la
aprobare sau la critic din partea altora i nu par a fi deranjai de ceea ce pot gndi
alii despre ei (criteriul A6). Ei po t s nu realizeze subtilitile normale ale
interaciunilor sociale si adesea nu rspund n mod adecvat semnalelor sociale,
astfel c par a fi inapi din punct de vedere social ori superficiali si cufundai n
propriile gnduri. Prezint de regul o amabi litate" exterioar fr reactivitate
emoional vizibil i, rar, expresii faciale sau gesturi de rspuns, cum ar fi
zmbetul sau nclinarea capului (criteriul A7). Ei afirm c experienteaz rar emoii
puternice, cum ar fi furia si bucuria. Adesea prezint un afect coarctat si par a fi reci
si distani, ns, n acele circumstane insolite, n care aceti indivizi devin, cel puin
temporar, plcui n a se revela lor nii, ei pot recunoate c au sentimente care
dor, legate n special de interaciunile s ociale.
Tulburarea de personalitate schizoid nu trebuie s fie diagnosticat, dac
tulburri afective cu elemente psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare
pervasiv sau dac este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii
neurologice sau ale altei condiii medicale generale (criteriul B).

Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid pot avea anumite dificulti
n exprimarea suprrii, chiar ca rspuns la o provocare direct, ceea ce contribuie
la impresia c sunt lipsii de emoii. Vieile lor par adesea ca lipsite de direcie, iar
ei pot apare ca fiind dui de curent" n scopurile lor. Astfel de indivizi
reacioneaz adesea p asiv la circumstane adverse si au dificulti n a rspunde
adecvat evenimentelor de via importante. Din cauza lipsei lor de aptitudini
sociale i lipsei dorinei de a avea relaii sexuale, indivizii cu aceast tulburare au
puini amici, ntlniri rare i adesea nu se cstoresc. Funcionarea profesional
poate fi deteriorat, n special dac este necesar implicarea interpersonal, dar
indivizii cu aceast tulburare pot s -o fac bine cnd lucreaz n condiii de izolare
social, n special ca rspuns la stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena
episoade psihotice foarte scurte (durnd de la cteva minute la cteva ore), n
unele cazuri, tulburarea de personalitate schizoid poate apare ca antecedentul
premorbid al tulburrii delirante sau al s chizofreniei. Indivizii cu aceast
tulburare pot dezvolta uneori tulburare depresiv major. Tulburarea de
personalitate schizoid apare cel mai adesea concomitent cu tulburrile de
personalitate schizotipal, paranoid si evitant.

Indivizi dintr-o varietate de fonduri culturale prezint uneori comportamente
defensive si stiluri interpersonale care pot fi etichetate n mod eronat ca
schizoide. De exemplu, cei care s -au mutat din mediul rural n mediul urban po t
reaciona cu rceal emoional" care poate dura cteva luni i se poate
manifesta prin activiti solitare, afect coarctat i alte deficiene de comunicare.
Imigranii din alte ri sunt uneori percepui n mod eronat ca fiind reci, ostili
sau indifereni.
696
Tulburarea de personalitate schizoid se poate manifesta nc din copilrie sau

adolescen, prin solitudine, relaii reduse cu egalii si performan colar redus,
care marcheaz aceti copii sau adolesceni ca diferii si fac din ei subiect de tachinare.
Tulburarea de personalitate schizoid este diagnosticat ntr -o oarecare msur
mai frecvent la brbai, si le poate cauza o deteriorare mai mare.
Prevalent
Tulburarea de personalitate schizoid este rar n c ondiii clinice.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizoid poate avea o prevalent crescut la rudele
indivizilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipal.
Tulburarea de personalitate schizoid poat e fi distins de tulburarea delirant,
schizofrenie si tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deoarece aceste
tulburri sunt toate caracterizate printr -o perioad de simptome psihotice
persistente (de ex., idei delirante si halucinaii). Pentru a pune un diagnostic
adiional de tulburare de personalitate schizoid, tulburarea de personalitate
trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice si trebuie s
persiste cnd simptomele s -au remis. Cnd un individ are o tulburare psihotic
cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de tulburarea de
personalitate schizoid, tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie
nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez.
Pot exista mari dificulti n difereni erea indivizilor cu tulburare de
personalitate schizoid de cei cu forme uoare de tulburare autist si de cei cu
tulburare Asperger. Formele uoare de tulburare autist si de tulburare Asperger
se difereniaz prin interaciunea social deteriorat mai se ver si prin
comportamente si preocupri stereotipe.
Tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar
din cauza efectelor directe ale unei condi ii medicale generale asupra sistemului
nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care apar n
asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina
Si alte tulburri de personali tate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
schizoid, deoarece au n comun anumite elemente. De aceea, este important s se
disting aceste tulburri unele de altele, pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice. Dac ns, un indiv id are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de
personalitate schizoid, pot fi diagnosticate si acestea. Dei caracteristici, precum
izolarea social si afectivitatea co artat, sunt comune tulburrilor de personalitate
schizoid, schizotipal si paranoid, tulburarea de personalitate schizoid poate fi
distins de tulburarea de personalitate schizotipal prin lipsa distorsiunilor
cognitive si de percepie, iar de tulburar ea de personalitate paranoid prin lipsa
suspiciozitii si ideaiei paranoide. Izolarea social a tulburrii de personalitate
schizoide poate fi distins de cea a tulburrii de personalitate evitante, care este
datorat fricii de a nu fi pus n dificultat e sau considerat incapabil si anticiprii
301.22 Tulburarea de Personalitate Schizotipal
697
excesive a rejeciei. Din contra, oamenii cu tulburare de personalitate schizoid au o

detaare mai pervasiv i o dorin redus de intimitate social. Indivi zii cu
tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv pot prezenta, de asemenea, o
detaare social evident provenind din devoiunea fa de munc i disconfortul la
emoii, dar ei au capacitatea subiacent pentru intimitate.
Indivizii singuratici" pot p rezenta trsturi de personalitate care pot fi
considerate schizoide. Numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile si dezadap tative, si cauzeaz o deteriorare funcional semnificativ ori detres subiectiv,
constituie tulburare de personalitate schizoid .

A. Un pattern pervasiv de detaare de relaiile sociale i o gam restrns de
exprimare a emoiilor n situaii interpersonale, ncepnd precoce n
perioada adult i pr ezente ntr-o varietate de contexte, dup cum este
indicat de patru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) nici nu dorete i nici nu se bucur de relaii strnse, inclusiv de faptul de
a fi membru al unei familii;
(2) alege aproape ntotdeauna activiti solitar e;
(3) are puin sau nu are nici un interes n a avea experiene sexuale cu alt
persoan;
(4) i plac puine ori nu-i plac nici un fel de activiti;
(5) lipsa amicilor sau confidenilor apropiai, alii dect rude de gradul I;
(6) pare a fi indiferent la criticile sau l audele altora;
(7) prezint rceal emoional, detaare sau afectivitate plat.
mente psihotice, al altei tulburri psihotice ori al unei tulburri de
dezvoltare pervasiv i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
Not: Dac criteriile sunt satisfcute anterior debutului schizofreniei, se adaug
premorbid", de exemplu, Tulburare de personalitate schizoid (premorbid)".

Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizotipale l constituie un
pattern pervasiv de deficite sociale i interpersonale, manifestat printr -un disconfort
acut n relaii i reduc erea capacitii de a avea relaii strnse, precum i prin
distorsiuni cognitive i de percepie, i excentriciti de comportament. Acest pattern
ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr -o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de per sonalitate Schizotipal au adesea idei de referin
(adic, interpretri incorecte ale incidentelor casuale si evenimentelor externe, ca
avnd o semnificaie particular i insolit anume pentru persoana respectiv)
698
(criteriulAl). Acestea trebuie s fie distinse de ideile delirante de referin, n care

credinele sunt susinute cu convingere delirant. Aceti indivizi pot fi superstiioi
sau preocupai de fenomene paranormale, care sunt dincolo de normele subculturii
lor (criteriul A2). Ei pot crede c au puteri speciale de a intui evenimentele nainte
ca acestea s survin ori de a citi gndurile altora. De asemenea, ei pot crede c au
un control magic asupra altora, care poate fi implementat direct (de ex.,
convingerea c soia a scos cinele la plimbare este rezultatul direct al gndului c
aa ceva trebuia fcut cu o or mai nainte) ori indirect, prin compliana la ritualuri
magice (de ex., merge pe lng un anumit obiect de trei ori pentru a evita un
deznodmnt prejudiciant). Pot fi prezente tulburri de percepie (de ex., a simi c
este prezent o alt persoan ori auzirea unei voci care -i murmur numele)
(criteriul A3). Limbajul lor poate include expresii si construcii inuzuale sau
idiosincratice. Limbajul es te adesea dezlnat, digresiv sau vag, dar fr deraiere
sau incoeren real (criteriul A4). Rspunsurile pot fi, fie extrem de concrete, fie
extrem de abstracte, iar cuvintele sau conceptele sunt utilizate uneori de o manier
insolit (de ex., persoana po ate afirma c nu era prea comunicativ" la serviciu).
Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea suspicioi i pot avea ideaie
paranoid (de ex., cred c colegii de serviciu intenioneaz s le submineze
reputaia n fata efului) (criteriul A5). De regu l, ei nu sunt capabili s parcurg
ntreaga gam de afecte si de semnalizare interpersonal necesar relaiilor de
succes si de aceea adesea par a interaciona cu alii n mod necorespunztor, rigid
sau cu reinere (criteriul A6). Aceti indivizi sunt con siderai adesea a fi bizari sau
excentrici din cauza manierismelor insolite i a modului neglijent de a se mbrca
cu articole care nu se prea asorteaz", ca i a inateniei fa de conveniile sociale
uzuale (de ex., persoana evit contactul vizual, poar t o mbrcminte ptat de
cerneal si ru asortat i este incapabil s intre n persiflare reciproc cu
colaboratorii) (criteriul A7).
Indivizii cu tulburare de personalitate schizoripal experienteaz relaionarea
interpersonal ca problematic si sun t incomodai de prezena altor oameni. Dei
i pot exprima tristeea n legtur cu lipsa lor de relaii, comportamentul lor
sugereaz o dorin redus de contacte intime. Drept rezultat, ei nu au nici un fel
de amici sau confideni ori au foarte puini, alii dect o rud de gradul I (criteriul
A8). Sunt anxioi n situaii sociale, n special n cele care implic persoane
nonfamiliare (criteriul A9). Ei interacioneaz cu ali oameni cnd nu au ncotro, dar
prefer s in n ei nii pentru c simt c sunt diferii si c nu se pot acomoda"
cu acetia. Anxietatea lor social nu este uor de nlturat, chiar cnd petrec mai
mult timp mpreun sau devin mai familiari cu ali oameni, deoarece anxietatea lor
tinde a fi asociat cu suspiciuni referitoare la inteniile acestora. De exemplu, cnd
particip la un banchet, individul cu tulburarea de personalitate schizotipal nu va
deveni mai relaxat pe msur ce trece timpul ci, din contra, poate deveni mai
tensionat i mai suspicios.
Tulburarea de personalitate schizotipal nu trebuie s fie diagnosticat, dac
tulburri afective cu elemente psihotice, al altei tulburri psihotice ori al unei
tulburri de dezvoltare pervasive (criteriul B).

Indivizii cu tulburare de personalitate schizoripal solicit adesea tratament pentru
simptome asociate de anxietate, depresie ori alte afecte disforice mai curnd dect
699
pentru elementele tulburrii de personalitate per se. n special, ca rspuns la stres,

indivizii cu aceast tulburare pot experiena episoade psihotice tranzitorii (durnd de
la cteva minute, la cteva ore), ns ele sunt de regul insuficiente ca dur at pentru a
justifica un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt ori de tulburare
schizofreniform. n unele cazuri, pot apare simptome psihotice semnificative clinic
care satisfac criteriile pentru tulburarea psihotic scurt, tulburarea schiz ofreniform,
tulburarea delirant sau schizofrenie. Peste jumtate pot avea un istoric de cel puin
un episod depresiv major, ntre 30% -50% dintre indivizii diagnosticai cu aceast
tulburare au un diagnostic concomitent de tulburare depresiv major cnd sunt
internai ntr-o unitate clinic. Exist o apariie concomitent considerabil cu
tulburrile de personalitate schizoid, paranoid, evitant si borderline.

Distorsiunile cognitive si de percepie trebuie s fie evaluate n contextul
mediului cultural al individului. Caracteristicile pervasive determinate cultural, n
special cele referitoare la credinele si ritualurile religioase, pot pare schizotipale
unui strin neinformat (de ex., woodoo, vorbitul n limbi, viaa de dup moarte,
amanismul, citirea gndurilor, cel de al aselea sim, deochiul si credinele magice
referitoare la sntate si maladie).
Tulburarea de personalitate schizotipal poate fi evident nc din copilrie sau
adolescen prin solitudine, relaii reduse cu egalii, anxietate social, performan
colar sub posibiliti, hipersensibilitate, gnduri i limbaj singular i fantezii
bizare. Aceti copii pot pare stranii" sau excentrici" i atrag tachinarea.
Tulburarea de personalitate s chizotipal este puin mai frecvent la brbai.
Prevalent
Tulburarea de personalitate schizotipal a fost raportat a surveni n 3% din
populaia general.
Evoluie
Tulburarea de personalitate schizotipal are o evoluie relativ stabil, cu doar un
mic numr de indivizi mergnd spre apariia schizofreniei sau a altei tulburri
psihotice.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizotipal pare a se agrega familial i este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofr enie dect
n populaia general. Poate exista, de asemenea, o modest cretere n schizofrenie
sau alte tulburri psihotice la rudele probanzilor cu tulburare de personalitate
schizotipal.
Tulburarea de personalitate schizotipal p oate fi distins de tulburarea
delirant, de schizofrenie i de tulburarea afectiv cu elemente psihotice,
deoarece toate aceste tulburri se caracterizeaz printr -o perioad de simptome
psihotice persistente (de ex., idei delirante si halucinaii). Pentru a pune un
diagnostic adiional de tulburare de personalitate schizotipal, tulburarea de
700
personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice si

s persiste si dup ce simptomele psihotice s-au remis. Cnd un individ are o
tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de
tulburarea de personalitate schizotipal, tulburarea de personalitate schizotipal
trebuie s fie nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez.
Pot exista mari dificulti n diferenierea copiilor cu tulburare shizotipal de grupul
heterogen al copiilor solitari, bizari, al cror comportament este marcat de izolare
social, excentricitate ori particulariti de limbaj, si al cror diagnostic ar include
probabil forme uoare de tulburare autist, tulburare Asperger, tulburri de limbaj
expresiv si tulburri mixte de limbaj expresiv i receptiv. Tulburrile de comunicare
pot fi difereniate prin primarul si severitatea tulburri i de limbaj, acompaniat de
eforturi compensatorii ale copilului de a comunica prin alte mijloace (de ex., prin
gesturi) si prin elementele caracteristce ale limbajului deteriorat, constatate la o
evaluare specializat a limbajului. Formele mai uoare de t ulburare autist si de
tulburare Asperger se difereniaz prin lipsa mai mare a contiinei sociale si a
reciprocitii emoionale precum si prin comportamentele si preocuprile stereotipe.
Tulburarea de personalitate schizotipal trebuie s fie distins d e modificarea
de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar
din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului
nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apa re n
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
schizotipal, deoarece au n comun anumite elemente. De ace ea, este necesar s se
fac distincie ntre aceste tulburri, pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe l ng tulburarea
de personalitate schizotipal, pot fi diagnosticate i acestea. Dei tulburrile de
personalitate paranoid si schizoid pot fi, de asemenea, caracterizate prin
detaare social i afect coartat, tulburarea de personalitate schizotipal poa te fi
distins de acestea dou prin prezena distorsiunilor cognitive si de percepie si
prin excentricitatea sau bizareria notabil. Relaiile intime sunt limitate, att n
tulburarea de personalitate schizotipal, ct si n tulburarea de personalitate
evitant, ns n tulburarea de persolitate evitant dorina activ de relaii este
restrns din cauza fricii de rejecie, pe cnd n tulburarea de personalitate
schizotipal exist o lips a dorinei de relaii si detaare persistent. Indivizii cu
tulburare de personalitate narcisistic pot prezenta, de asemenea, suspiciozitate,
izolare social sau alienare, dar n tulburarea de personalitate narcisistic aceste
caliti deriv n primul rnd din frica de a nu fi revelate imperfeciuni sau
deficiene. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot avea, de
asemenea, simptome tranzitorii asemntoare celor psihotice, dar acestea sunt de
regul mai strns legate de schimbrile afective ca rspuns la stres (de ex., mnie
intens, anxietate ori contrari ere) si de regul sunt mai disociative (de ex.,
derealizare sau depersonalizare). Din contra, este foarte posibil ca indivizii cu
tulburare de personalitate schizotipal s aib simptome durabile similare celor
psihotice care se pot nruti n condiii d e stres, dar este mai puin probabil c vor
fi asociate invariabil cu simptome afective pronunate. Dei izolarea social poate
surveni si n tulburarea de personalitate borderline, aceasta este de regul
secundar repetatelor eecuri interpersonale datora te acceselor coleroase si
schimbrilor frcvente de dispoziie, mai curnd dect un rezultat al unei lipse
persistente de contacte sociale i dorinei de intimitate, n plus, indivizii cu
Tulburrile de personalitate din grupa B
701
tulburare de personalitate schizotipal nu prezint de regul comportamentele

impulsive sau manipulative ale indivizilor cu tulburare de personalitate borderline.
Exist ns, o rat crescut de apariie concomitent a celor dou tulburri, aa c
efectuarea distinciei nt re ele nu este ntotdeauna posibil. Elementele
schizotipale din cursul adolescenei pot fi mai curnd expresia unei bulversri
emoionale tranzitorii, dect o tulburare de personalitate durabil.

301.22 Tulburarea de Person alitate Schizotipal
A. Un pattern pervasiv de deficite sociale si interpersonale manifestat prin dis
confort acut n relaii i reducerea capacitii de a stabili relaii intime, precum
i prin distorsiuni cognitive i de percepie, si excentriciti de c omportament,
ncepnd precoce n perioada adult si prezent ntr -o varietate de contexte,
dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) idei de referin (excluznd ideile delirante de referin);
(2) gndire magic sau credine stranii ca re influeneaz comportamentul i
sunt incompatibile cu normele subculturale (de ex., superstiiozitate,
credin n clarviziune, telepatie ori n cel de al aselea sim"; la copii i
adolesceni, fantezii i preocupri bizare);
(3) experiene perceptive inso lite, incluznd iluzii corporale;
(4) gndire i limbaj bizar (de ex., limbaj vag, circumstanial, metaforic,
supraelaborat sau stereotip);
(S)suspiciozitate sau ideaie paranoid;
(6) afect inadecvat sau coarctat;
(7) comportament sau aspect bizar, excentric sau part icular;
(8) lipsa de amici sau confideni apropiai, alii dect rude de gradul l;
(9) anxietate social excesiv care nu diminua odat cu familiarizarea si tinde
a fi asociat mai curnd cu temeri paranoide dect cu judeci negative
despre sine.
mente psihotice, al" altei tulburri psihotice ori al unei tulburri de
dezvoltare pervasiv.
Not: Dac criteriile sunt satisfcute anterior debutului schizofreniei, se adaug
premorbid", de ex., Tulburare de personalitate schizotipal (premorbid)".
Tulburrile de personalitate din grupa B

301.7 Tulburarea de Personalitate Antisocial
Elementul esenial al tulburrii de personalitate antisociale l constituie un
pattern pervasiv de desconsiderare si violare a drepturilor altora, care ncepe n
copilrie sau precoce n adolescen si se continu n perioada adult.
702
Acest pattern a fost denumit, de asemenea, psihopatie, sociop atie sau tulburare
de personalitate dissocial. Deoarece impostura si manipularea sunt elementele
centrale ale tulburrii de personalitate antisociale, poate fi extrem de util s se
integreze informaia obinut din evaluarea clinic sistematic cu informa ia
colectat din surse colaterale.
Pentru a fi pus acest diagnostic, individul trebuie s aib cel puin etatea de 18
ani (criteriul B), precum si un istoric de cteva simptome de tulburare de conduit,
nainte de etatea de 15 ani (criteriul C). Tulburare a de conduit implic un pattern
persistent si repetitiv de comportament n care drepturile fundamentale ale altora
ori, si normele sau regulile sociale corespunztoare etii sunt violate.
Comportamentele specifice caracteristice tulburrii de conduit se ncadreaz
ntr-una din urmtoarele patru categorii: agresarea oamenilor sau animalelor,
distrugerea proprietii, impostura sau furtul, ori violarea grav a regulilor.
Acestea sunt descrise mai n detaliu la pag. 93.
Patternul de comportament antisocial se continu n perioada adult. Indivizii cu
tulburare de personalitate antisocial nu reuesc s se conformeze normelor sociale
referitoare la comportamentul legal (criteriul Al). Ei pot comite n mod repetat acte
care sunt motiv de arest (fie c sunt are stai sau nu), cum ar fi distrugerea
proprietii, vexarea altora, furtul ori practicarea unor profesii ilegale. Persoanele cu
aceast tulburare desconsider dorinele, drepturile sau sentimentele altora. Ei
neal si manipuleaz frecvent pe alii n scop ul obinerii unui profit personal sau
al plcerii (de ex., spre a obine bani, sex, putere) (criteriul A2). Mint n mod repetat,
fac uz de alibiuri, escrocheaz pe alii ori simuleaz. Un pattern de impulsivitate
poate fi manifestat prin incapacitatea de a face planuri dinainte (criteriul A3).
Deciziile sunt luate sub imperiul momentului, fr un plan anume si fr a lua n
consideraie eventualele consecine pentru sine si pentru alii; aceasta poate duce la
schimbri brute de serviciu, de domiciliu sau d e relaii. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial find a fi iritabili i agresivi si se pot angaja n mod repetat
n lupte corp la corp ori comit acte de agresivitate corporal (inclusiv baterea soiei
sau copilului) (criteriul A4). Actele agr esive, care sunt necesare pentru a se apra pe
sine sau pe oricare altul, nu sunt considerate a f i o prob pentru acest item. Aceti
indivizi manifest, de asemenea, o desconsiderare necugetat fat de sigurana lor
sau a altora (criteriul A5). Aceasta se evideniaz prin comportamentul lor la
conducerea unui vehicul (depiri de vitez repetate, condus n timp ce sunt
intoxicai, accidente multiple). Ei se pot angaja n comportamente sexuale sau n
uzul unei substane care are un risc crescut de consecin e duntoare. Pot neglija sau
nu reuesc s aib grij de un copil, ori pun copilul n pericol.
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial tind, de asemenea, a fi
iresponsabili n mod constant i extrem (criteriul A6). Comportamentul
iresponsabil n munc poate fi indicat prin perioadele semnificative de stat fr
serviciu n dispreul unor oprtuniti de servciu disponibile, ori prin abandonarea
mai multor servicii fr a avea un plan realist de a obine un alt serviciu. De
asemenea, poate exista un pattern de absene repetate de la lucru care nu sunt
explicate printr-o maladie, fie a lor nii, fie n familia lor. Iresponsabilitatea
financiar este indicat prin acte ca neachitarea datoriilor, incapacitatea de a oferi
copilului suport ori incapac itatea de a susine ali dependeni n mod regulat.
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial au foarte puin remucare
pentru consecinele actelor lor (criteriul A7). Ei pot fi indifereni ori ofer o
justificare superficial pentru faptul de a fi vtmat, maltratat ori furat de la cineva
703
(de ex., nedreptatea vieii", perdanii merit s piard", ori el ar fi avut parte de
asta oricum"). Aceti indivizi pot blama victimele pentru c ar fi n ebune,
neajutorate, ori c i merit soarta; ei pot minimaliza consecinele vtmtoare ale
aciunilor lor ori manifest pur si simplu o indiferen total, n general, sunt
incapabili s compenseze ori s plteasc daune pentru comportamentul lor. Ei pot
crede c toat lumea refuz s ajute pe subsemnaii" i c cineva trebuie s se
opreasc la nimicuri spre a evita s nu fie lsat n pacce.
Comportamentul antisocial nu trebuie s apar exclusiv n cursul schizofreniei
sau al unui episod maniacal (criter iul D).

Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sunt lipsii frecvent de empatie
i tind a fi cruzi, cinici i dispreuitori fa de sentimentele, drepturile i suferinele
altora. Ei pot avea o stim de sine exag erat si arogant (de ex., consider c munca
ordinar este mai prejos de ei ori lipsa unei preocupri realiste referitoare la
problemele lor curente ori la viitorul lor) i pot fi excesiv de obstinai, siguri de sine
sau infatuai. Pot prezenta un farmec aparent, superficial, si pot fi foarte volubili i
facili verbal (de ex., uzeaz de termeni tehnici sau de jargon care impresioneaz pe
oricine care nu este familiarizat cu subiectul). Lipsa de empatie, stima de sine
exagerat i farmecul superficial sunt elemente care au fost incluse frecvent n
conceptele tradiionale de psihopatie i pot fi extrem de distinctive pentru
tulburarea de personalitate antisocial n nchisoare sau n cadrul medicolegal, unde
actele criminale, delincvente sau agresive este foa rte posibil s fie nespecifice. Aceti
indivizi pot fi, de asemenea, iresponsabili i exploatatori n relaiile lor sexuale. Ei
pot avea un istoric de multe partenere sexuale i pot s nu fi susinut niciodat o
relaie monogam. Pot fi iresponsabili ca p rini, dup cum este evideniat de
malnutriia unui copil, de o maladie a copilului rezultnd din lipsa unui minimum
de igien, de dependena copilului de vecini sau de rude care locuiesc n alt parte,
pentru mncare sau adpost, de incapacitatea de a ang aja o bon pentru un copil
mic, cnd individul este departe de cas, ori de cheltuirea repetat a banilor necesari
ntreinerii familiei. Aceti indivizi pot fi eliberai n mod dezonorant din armat, pot
fi incapabili s se ntrein, se pot pauperiza i pot rmne chiar fr locuin ori i
petrec muli ani n instituii penale. Mai mult dect oamenii din populaia general,
este foarte probabil ca indivizii cu tulburare de personalitate antisocial s moar
prematur prin mijloace violente (de ex., suici d, accidente i omucideri).
Indivizii cu aceast tulburare pot, de asemenea, experiena disforie, incluznd
acuze de tensiune, incapacitate de a tolera plictiseala i dispoziie depresiv. Ei
pot avea asociate tulburri anxioase, tulburri depresive, tulbu rri n legtur cu
o substan, tulburare de somatizare, joc de ans patologic si alte tulburri ale
controlului impulsului. .Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial, au
adesea i elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru alte tulburri de
personalitate, n special pentru tulburrile de personalitate borderline, histrionic
si narcisistic. Probabilitatea de a dezvolta tulburarea de personalitate antisocial
n viaa adult este crescut, dac individul a experientat un debut p recoce al
tulburrii de conduit (nainte de etatea de 10 ani), acompaniind tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie. Maltratarea sau neglijarea copilului, educaia
parental inconstant sau capricioas ori disciplina parental inadecvat pot
crete probabilitatea ca tulburarea de conduit s evolueze n tulburare de
personalitate antisocial.
704

Tulburarea de personalitate antisocial pare a fi asociat cu un status socio -economic inferior si cu mediul urban Au fost avansate opinii, cum c diagnosticul
poate fi aplicat uneori n mod eronat indivizilor n situaii n care comportamentul,
evident antisocial, poate fi parte a unei strategii protectoare de supravieuire n
evaluarea trsturilor antisociale, este util pentru clinician s ia n consideraie
contextul social si economic n care survin comportamentele
Prin definiie, personalitatea antisocial nu poate fi diagnosticat nainte de
etatea de 18 ani Tulburarea de per sonalitate antisocial este mult mai frecvent la
brbai dect la femei Au existat opinii, cum c tulburarea de personalitate
antisocial poate fi subdiagnosticat la femei, n special din cauza accentului
pus pe itemn de agresivitate n definiia tulbur m de conduit
Prevalent
Prevalenta general a tulburm de personalitate antisocial pe esantioanele
comunitare este de aproximativ 3% la brbai si de aproximativ 1% la femei
Prevalenta estimat n condiii clinice a vnat de la 3% la 30%, n funcie de
caracteristicile predominante ale populaiei eantionare Rate de prevalente mai
mari nc se observ n contexte de tratament pentru abuz de o substan si n
condiii de nchisoare sau medicolegale
Evoluie
Tulburarea de personalitate antisocial are o evo luie cronic, dar poate deveni
mai puin e\ ident sau se poate remite pe msur ce individul nainteaz n etate,
n special n cea de a patra decad de viat Dei aceast remisiune tinde a fi
evident n special sub aspectul angajm n comportamentul in fracional, este
posibil s exibte o diminuare n ntreg spectrul de comportamente antisociale si n
uzul de o substan
Pattern familial
Tulburarea de personalitate antisocial este mai frecvent printre rudele
biologice de gradul I dect n populaia gen eral Riscul pentru rudele biologice ale
femeilor cu aceast tulburare tinde a fi mai mare dect riscul rudelor biologice ale
brbailor cu aceast tulburare Rudele biologice ale persoanelor cu aceast
tulburare sunt, de asemenea, expuse unui risc crescut de tulburare de somatizare si
de tulburri n legtur cu o substan ntr -o familie care are un membru cu
tulburare de personalitate antisocial, brbaii au cel mai adesea tulburare de
personalitate antisocial si tulburri n legtur cu o substan, pe cnd femeile au
cel mai adesea tulburare de somatizare n astfel de familii exist ns o cretere n
prevalent a tuturor acestor tulburri, att la brbai ct si la femei, n comparaie
cu populaia general Studiile pe adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct
si cei de mediu contribuie la riscul acestui grup de tulburri Att copiii adoptai,
ct si cei biologici ai prinilor cu tulburare de personalitate antisocial au un risc
crescut de dezvoltare a tulburrii de personalitate antisoci al, tulburrii de
somatizare si tulburrilor n legtur cu o substan Copiii adoptai deprtai
seamn mai mult cu prinii lor biologici dect cu prinii adoptivi, dar mediul
familiei adoptive influeneaz riscul de dezvoltare a unei tulburri de per sonalitate
si psihopatologici asoc.at
301 7 Tulburarea de Personalitate Antisocial
705
Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial nu se pune indivizilor sub
etatea de 18 am ori se pune numai dac exist un istoric de unele simptome de
tulburare de conduit nainte de etatea de 15 ani Pentru indivizii n etate de peste
18 ani, un diagnostic de tulburare de conduit este pus numai dac nu sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial
Cnd comportamentul antisocial la un adult este asociat cu o tulburare n
legtur cu o substan, diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial este
pus numai dac semnele de tulburare de personalitate antisocial erau, de
asemenea, prezente n copilri e si au continuat n penoda adult Cnd uzul de o
substan si comportamentul antisocial ncep ambele n copilrie si continu n
perioada adult, trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea n legtur cu o
substan, ct si tulburarea de personalitate antisocial, dac sunt satisfcute
criteriile pentru ambele, chiar dac unele acte antisociale pot fi consecina tulburm
n legtur cu o substan (de ex, vnzarea ilegal de droguri ori furtul, spre a
obine mai muli bani pentru droguri) Comportamentul antisocial care survine
exclusiv n cursul schizofreniei ori al episodului maniacal nu trebuie s fie
diagnosticat ca tulburare de personalitate antisocial
Alte tulburri de personalitate pot u confundate cu tulburarea de personalitate
antisocial, deoarece au anumite elemente n comun Ca atare, este necesar s se fac
distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai m ulte tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de
personalitate antisocial, pot fi diagnosticate si acestea Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial si cei cu tulburare de personalitate narcisistic au n
comun tendina de a fi calculai, nesinceri, superficiali, exploatatori si lipsii de
empatie Tulburarea de personalitate narcisistic nu include ns caracteristicile de
impulsivitate, agresivitate si impostur n plus, indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial pot s nu aib n ecesitatea de a fi admirai si nici s fie
invidioi pe alii, iar persoanele cu tulburare de personalitate narcisistic nu au, de
regul, istoricul de tulburare de conduit n copilrie ori de comportament
infracional n perioada adult Indivizii cu tulb urare de personalitate antisociala si
cei cu tulburare de personalitate histrionic au n comun tendina de a fi impulsivi,
superficiali, de a cuta excitaia, de a fi recalcitrani, seductori si mampulativi, ns
persoanele cu tulburare de personalitate histi ionic tind a fi mai exagerate n
emoiile lor si de regul nu s>e angajeaz n comportamente antisociale Indivizii cu
tulburrile de personalitate histrionic si borderlme sunt mampulativi spre a obine
atenie, pe cnd <_ei cu tulburare de personal itate antisocial sunt mampulativi spre
a obine un profit, putere ori vreo alt gratificatie material Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial tind a fi mai puin instabili emoional si mai agresivi dect
cei cu tulburare de personalitate bord erlme Dei comportamentul antisocial poate fi
prezent la unu indivizi cu tulburare de personalitate paranoid, el nu este motivat
de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe alii, ca n tulburarea de
personalitate antisocial, ci este dat orat mai curnd dorinei de rzbunare
Tulburarea de personalitate antisocial trebuie s fie distins de comportamentul
infracional ntreprins pentru beneficiu si care nu este acompaniat de elemente de
personalitate caracteristce acestei tulburri Comport amentul antisocial adult,
(menionat n seciunea Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice", pag. 739)
poate fi utilizat pentru a desene comportamentul infracional, agresiv sau antisocial
706
care ajunge a fi sup us ateniei clinice, dar care nu satisface criteriile pentru
tulburarea de personalitate antisocial. Numai cnd trsturile de personalitate sunt
inflexibile, dezadaptative si persistente si cauzeaz o deteriorare funcional
semnificativ ori detres subiectiv constituie tulburare de personalitate antisocial.

A. Exist un pattern pervasiv de desconsiderare i violare a drepturilor altora
aprnd de la etatea de 15 ani, ca indi cat de trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele:
(1) incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comporta
mentele legale, indicat de comiterea repetat de acte care constituie
motive de arest;
(2) incorectitudine, indicat de minitul repetat, uz ul de alibiuri, manipularea
altora pentru profit sau plcere personal;
(3) impulsivitate sau incapacitate de a plnui dinainte;
(4) iritabilitate si agresivitate, indicate de luptele sau atacurile corporale
repetate;
(5) neglijen nesbuit pentru sigurana sa sau a altora;
(6) iresponsabilitate considerabil, indicat prin incapacitatea repetat de a avea
un comportament consecvent n munc ori de a -si onora obligaiile financiare;
(7) lipsa de remuscare, indicat prin a fi indiferent ori a justifica de ce a fcut
s sufere ori a maltratat sau a furat de la altul.
B. Individul este n etate de cel puin 18 ani.
C. Exist proba unei tulburri de conduit (vezi pag. 98) cu debut nainte de 15 ani.
D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv n cursul schizofreniei ori al
unui episod maniacal.
301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline

Elementul esenial al tulburrii de personalitate borderline l constituie un
pattern pervasiv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine si a
afectelor si impulsivitate marcat, care ncepe precoce n perioada adult si este
prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline fac eforturi disperate pentru a
evita abandonul real sau imaginar (criteriul 1). Per ceperea separrii sau rejeciei
iminente sau pierderea structurii externe pot duce la modificri profunde n
imaginea de sine, afect, cunoatere si comportament. Aceti indivizi sunt foarte
sensibili la circumstanele ambientale. Ei experienteaz frici int ense de abandon si
o mnie inadecvat, chiar cnd sunt confruntai cu o separare real pe un timp
limitat, ori cnd exist modificri inevitabile n plan (de ex., disperare brusc drept
rspuns la anunarea de ctre clinician a terminrii orei; panic sau furie cnd
cineva important pentru ei ntrzie cteva minute sau trebuie s anuleze o
707
ntlnire). Ei pot crede c aceast abandonare" implic faptul c ei sunt ri".

Aceste frici de abandonare sunt n legtur cu intolerana fa de a fi singuri si
necesitatea de a avea ali oameni cu ei. Eforturile lor disperate de a evita
abandonarea pot include aciuni impulsive, cum ar fi automutilarea sau
comportamentele suicidare, care sunt descrise separat la cri teriul 5.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline au un pattern de relaii instabile
si intense (criteriul 2). Ei pot idealiza potenialii tutori sau iubii de la prima sau de
la a doua ntlnire, cer s petreac mult timp mpreun i divulg ch iar i cele mai
intime detalii nc de la nceputul relaiei. Ei pot trece, ns, rapid de la idealizarea
altor oameni la devalorizarea lor, avnd impresia c cealalt persoan nu se ocup
suficient de ei, nu le ofer suficient, nu se afl acolo", lng e i, destul. Aceti
indivizi pot simpatiza si fi ateni cu ali oameni, ns numai n sperana c cealalt
persoan va fi acolo" pentru a satisface n schimb, la cerere, propriile lor necesiti.
Aceti indivizi sunt nclinai spre schimbri dramatice n p rerea lor despre alii,
care pot fi vzui, alternativ, ca suporturi benefice ori ca o pedeaps crud. Astfel de
schimbri reflect adesea deziluzia fa de un tutore ale crui caliti educaionale
au fost idealizate ori a crui rejecie sau abandon este ateptat.
Poate exista o perturbare de identitate caracterizat printr -o imagine de sine sau
contiin de sine marcat i persistent instabil (criteriul 3). Exist schimbri brute
i dramatice n imaginea de sine, caracterizate prin schimbarea obiective lor,
valorilor i aspiraiilor profesionale. Pot exista schimbri brute n opiniile i
planurile n legtur cu cariera, identitatea sexual, valorile si tipurile de amici.
Aceti indivizi pot trece brusc de la rolul unui srac care solicita ajutor, la ce l al unui
rzbuntor ndreptit al unui tratament eronat aplicat anterior. Dei au de regul
o imagine de sine bazat pe faptul de a fi ri sau imorali, indivizii cu aceast
tulburare pot avea uneori sentimentul c ei nu exist deloc. Astfel de experiene
apar de regul n situaiile n care individul simte lipsa unei relaii semnificative, a
tutelrii si suportului. Aceti indivizi pot prezenta o performan sczut ntr -o
activitate nestructurat ori n situaii colare.
Indivizii cu aceast tulburare ma nifest impulsivitate n cel puin dou domenii,
care sunt potenial autoprejudiciante (criteriul 4). Ei pot juca jocuri de ans, cheltui
banii n mod iresponsabil, mnca compulsiv, abuza de o substan, se pot angaja n
relaii sexuale periculoase ori po t conduce imprudent. Indivizii cu tulburarea de
personalitate borderline manifest un comportament suicidar recurent, gesturi,
ameninri ori comportament automutilant (criteriul 5). Suicidul complet survine la
8%-10% din astfel de indivizi, iar actele aut omutilante (de ex., tiatul ori arsul) si
ameninrile si tentativele de suicid sunt foarte frecvente. Suicidalitatea recurent este
adesea motivul pentru care aceti indivizi se prezint pentru ajutor. Aceste acte
autodestructive sunt precipitate de regul de ameninrile de separare sau de rejecie
ori de eventualitatea ca ei s-i asume o responsabilitate crescut. Automutilarea poate
surveni n cursul experienelor disociative i adesea aduce uurare prin reafirmarea
capacitii de a suferi ori prin exp ierea sentimentului individului c este pctos.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot manifesta instabilitate
afectiv, care se datoreaz unei reactiviti marcate a dispoziiei (de ex., disforie
episodic intens, iritabilitate sau anxie tate durnd cteva ore si numai rar, mai
mult de cteva zile) (criteriul 6). Dispoziia disforic de baz a celor cu tulburarea
de personalitate borderline este ntrerupt adesea de perioade de mnie, panic sau
disperare i este rar uurat de perioadele de bunstare sau de satisfacie. Aceste
episoade pot reflecta reactivitatea extrem a individului la stresuri interpersonale.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot fi deranjai de sentimente
cronice de vid (criteriul 7). Uor de plictisit, ei sunt n mod constant n cutarea a
ceva de fcut. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline prezint frecvent o
708
mnie intens si inadecvat ori au dificulti n a -si controla mnia (criteriul 8). Ei
pot fi extrem de sarcastici i pot manifesta o stare de animozitate durabil ori accese
verbale. Mnia este provocat adesea cnd un tutore ori iubitul este vzut ca
neglijent, reinut, indiferent ori degajat. Astfel de manifestri coleroase sunt urmate
adesea de ruine si culp, i contribuie la sentimentul c ei sunt ri. n timpul
perioadelor de stres extrem, poate apare o ideatie paranoid tranzitorie sau
simptome disociative (de ex., depersonalizare) (criteriul 9), dar acestea sunt n
general de severitate sa u durat insuficient pentru a justifica un diagnostic
adiional. Aceste episoade survin cel mai frecvent ca rspuns la un abandon real
sau imaginar. Simptomele tind a fi tranzitorii, durnd minute sau ore. Revenirea
real sau perceput a ateniei tutorelu i poate duce la remisiunea simptomelor.

Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot avea un pattern de
subminare a lor nii n momentul n care un el este pe punctul de a fi realizat (de
ex., se las de coal nainte de absolvire; regreseaz considerabil dup o discuie
despre ct de bine se desfoar terapia; distruge o relaie bun chiar cnd este clar
c relaia poate dura). Unii indivizi prezint simptome asemntoare celor psihotice
(de ex., halucinaii, distorsiuni ale imaginii corporale, idei de referin i fenomene
hipnagogice) n timpul perioadelor de stres. Indivizii cu aceast tulburare se simt mai
n siguran cu obiecte de tranziie (de ex., cu un animal de cas ori cu un lucru
inanimat) dect n relaiile interpersonale. Moartea prematur prin suicid poate
surveni la indivizii cu aceast tulburare, n special la cei care au concomitent i
tulburri afective ori tulburri n legtur cu o substan. Poate rezulta un handicap
fizic din comportamentele de vtmare autoprovocate ori din tentativele de suicid
euate. Pierderile repetate ale serviciului, ntreruperea studiilor si desfacerea
cstoriei sunt frecvente. Maltratarea fizic si abuzul sexual, neglijenta, conflictele
ostile, pierderea sau separa rea parental preoce sunt mai frecvente n istoricul
copilriei celor cu tulburare de personalitate borderline. Tulburrile de pe axa I cu
care apar frecvent concomitent includ tulburrile afective, tulburrile n legtur cu
o substan, tulburrile de co mportament alimentar (n special bulimia), stresul
posttraumatic si tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Tulburarea de
personalitate borderline apare frecvent concomitent cu alte tulburri de personalitate.

Patternul de comportament ntlnit n tulburarea de personalitate borderline a
fost identificat n multe locuri din lume. Adolescenii si adulii tineri cu probleme
de identitate (n special cnd sunt acompaniate de uzul de o substan) pot
prezenta tranzitor comportamente care, n mod eronat, pot da impresia de
tulburare de personalitate borderline. Astfel de situaii se caracterizeaz prin
instabilitate emoional, dileme existeniale", incertitudine, alegeri care provoac
anxietate, conflicte n legtur cu orientarea sexual si presiuni sociale opuse
referitoare la alegerea carierei. Tulburarea de personalitate borderline este
diagnosticat predominant la femei (aproximativ 75% din cazuri).
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate bordr line este estimat a fi de aproximativ 2%
n populaia general, de aproximativ 10% printre indivizii din diniciJe de sntate
mental cu pacieni ambulatori si de aproximativ 20% printre pacienii psihiatrici
internai. Ea variaz ntre 30% si 60% din pop ulaia clinic cu tulburri de personalitate.
301 83 Tulburarea de Personalitate Borderlme
709
Evoluie
Exist o variabihtate considerabil n evoluia tulburm de personalitate
borderlme Cel mai frecvent pattern este cel de instabilitate cronic precoc e n
perioada adult, cu episoade de discontrol afectiv i impulsiv sever, si nivel
crescut de utilizare a resurselor de sntate si de sntate mental Deteriorarea
prin tulburare si riscul de suicid sunt cele mai mari n ann perioadei de adult
tnr si diminua treptat, odat cu avansarea n etate Dei tendina la emoii
intense, impulsivitate i intensitate n relaii dureaz adesea toat viaa, indivizii
care se angajeaz n intervenii terapeutice prezint adesea ameliorri ncepnd
uneori chiar din primul an n cursul celui de al patrulea si de al cincilea deceniu
de via, majoritatea indivizilor cu aceast tulburare ating o stabilitate mai mare
n relaiile lor si n funcionarea lor profesional Studiile catamnestice pe indivizi
identificai n clmicile de sntate mental cu pacieni ambulatori indic faptul c
dup aproape 10 am, mai mult de jumtate dintre indivizi nu mai prezint
pattternul de comportament care satisface criteriile complete pentru tulburarea
de personalitate borderlme
Pattern familial
Tulburarea de personalitate borderlme este de aproape cinci ori mai frecvent
printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n populaia
general Exist, de asemenea, un risc familial crescut de tulburri n legtur cu o
substan, de tulburare de personalitate antisocial si de tulburri afective
Tulburarea de personalitate borderlme apare adesea concomitent cu tulburrile
afective, si cnd bunt satisfcute criteriile pentru ambele, ambele trebuie s fie
diagnosticate Deoarece tabloul clinic pe seciune transversal al tulburm de
personalitate borderlme poate fi mimat de un episod de tulburare afectiv,
clinicianul trebuie s evite s pun un diagnostic adiional de tulburare de
personalitate borderlme numa i pe baza tabloului clinic pe seciune transversal,
fr a be documenta dac patternul de comportament are un debut precoce si o
evoluie de lung durat
borderlme, deoarece ele au n comun anumite elemente De aceea, este important
s be fac distincie intre aceste tulburri pe baza diferentelor dintre elementele lor
de personalitate borderlme, pot fi diagnosticate si acestea Dei si tulburarea de
personalitate histrionic poate fi caracterizat prin cutarea ateniei,
comportament de manipulare si modificare rapid a emoiilor, tulburarea de
personalitate borderlme se distinge de aceasta prin autodistructivitate, ntreruperi
coleroase n relaiile intime si sentimentul cronic de insatisfacie si de
singurtate. Idei paranoide sau iluzii pot fi prezente att n tulb urarea de
personalitate borderlme ct si n tulburarea de personalitate schizotipal, dar
aceste simptome sunt mai trectoare, mai reactive interpersonal si mai sensibile
la structurarea extern n tulburarea de personalitate borderlme. Dei tulburarea
de personalitate paranoid i tulburarea de personalitate narcisistic pot fi, de
asemenea, caracterizate prin reacii coleroase la stimuh minori, stabilitatea relativ
a imaginii de sine, precum si
710
relativa lips a autodis tructivitii, impulsivitii si preocuprilor n legtur cu

abandonul, disting aceste tulburri de tulburarea de personalitate borderline. Cu
toate c tulburarea de personalitate antisocial i tulburarea de personalitate
borderline se caracterizeaz amb ele prin comportament manipulativ, indivizii cu
tulburarea de personalitate antisocial sunt manipulativi spre a obine profit,
putere sau vreo alt gratificaie material, pe cnd scopul n tulburarea de
personalitate borderline este ndreptat mai mult sp re obinerea ateniei tutorilor.
Att tulburarea de personalitate dependent, ct si tulburarea de personalitate
borderline se caracterizeaz prin frica de abandon, ns, individul cu tulburare de
personalitate borderline reacioneaz la abandon cu sentime ntul de vid emoional,
furie si revendicare pe cnd individul cu tulburare de personalitate dependent
reacioneaz cu creterea concilierii si supunerii si caut urgent o relaie
substituant care s -i ofere tutelare i suport. Tulburarea de personalitate
borderline poate fi distins, de asemenea, de tulburarea de personalitate
dependent, prin patternul tipic de relaii instabile si intense.
Tulburarea de personalitate borderline trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condi ii medicale generale, n care trsturile apar din
cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale a sistemului nervos
central. Ea trebuie s fie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n
asociere cu uzul cronic de o substan (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina
Tulburarea de personalitate borderline trebuie s fie distins de problema de
identitate (vezi pag. 741), care este rezervat pentru preocuprile referitoare la
identitatea n legtur cu o faz de dezvoltare si nu este calificat ca tulburare mental.

A. Un pattern pervasiv de instabilitate a relaiilor interpersonale, imaginii de
sine si afectelor, si impulsivitate marcat, ncepnd precoce n perioada
adult i prezent ntr-o varietate de contexte, ca indicat de cinci (sau mai
multe) dintre urmtoarele:
(1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar. Not: Nu include
comportamentul suicidar sau automutila nt, care figureaz la criteriul 5;
(2) Un pattern de relaii interpersonale intense i instabile caracterizat prin
alternare ntre extremele de idealizare i devalorizare;
(3) perturbare de identitate: imagine de sine sau contiin de sine marcat i
persistent instabil;
(4) impulsivitate n cel puin dou domenii care sunt potenial autoprejudi ciante (de ex., cheltuieli, sex, abuz de o substan, condus imprudent,
mncat compulsiv. Not: Nu include comportamentul suicidar sau
automutlilant, care figureaz la cr iteriul 5;
(5) comportament, gesturi sau ameninri recurente de suicid ori compor
tament automutilant;
(6) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate a dispoziiei (de
ex., disforie episodic intens, iritabilitate sau anxietate durnd de
regul cteva ore i numai rareori mai mult de cteva zile);
(7) sentimentul cronic de vid;
301.50 Tulburarea de Personalitate Histrionic
711

301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline (continuare)
(8) mnie intens, inadecvat ori dificultate n a controla mnia (de ex., mani
festri frecvente de furie, stare coleroas permanent, bti repetate);
(9) ideaie paranoid sau simptome disociative severe, tranzitorii, n leg
tur cu stresul.

Elementul esenial al tulburrii de personalitate histrionice l constituie
emoionalitatea pervasiv i excesiv si comportamentul de cutare a ateniei.
Acest comportament ncepe precoce n perioada adult si este prezent ntr -o
varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic sunt iritai sau nu se simt
apreciai cnd nu se afl n centrul ateniei (criteriul 1). Adesea, n mod activ i
dramatic, ei tind s atrag atenia asupra lor i, iniial, pot ncnta cunotinele noi
prin entuziasmul, deschiderea evident sau tendina spre flirt. Aceste caliti devin
neconvingtoare ns, pe msur ce indivizii continu s cear s se afle n centrul
ateniei. Ei acapareaz rolul de suflet al reuniunii". Dac nu sunt centrul ateniei, ei
fac ceva de efect (de ex., inventeaz ntmplri, creaz scene) pentru a atrage centrul
ateniei asupra lor. Aceast necesitate este evident adesea n comportamentul lor
fa de clinician (de ex., flatare, oferirea de cadouri, descri eri dramatice ale simptomelor somatice si psihologice, care sunt nlocuite de simptome noi la fiecare vizit).
Aspectul i comportamentul indivizilor cu aceast tulburare este adesea
inadecvat de provocator sau seductor sexual (criteriul 2). Acest compor tament este
ndreptat nu numai spre persoanele fa de care individul are un interes sexual sau
romantic, ci survine ntr -o gam larg de relaii sociale, ocupaionale i
profesionale, depind ceea ce este adecvat contextului social. Expresia emoional
poate fi superficial i rapid schimbtoare (criteriul 3). Indivizii cu aceast
tulburare uzeaz n mod regulat de aspectul lor fizic pentru a atrage atenia asupra
lor (criteriul 4). Ei sunt extrem de preocupai de impresia pe care o face asupra
altora aspectul lor, i cheltuie foarte mult timp, energie i bani pe mbrcminte i
pentru a se face ct mai atrgtori. Pot pescui complimente" referitoare la aspectul
lor i pot fi uor si excesiv de deranjai de un comentariu critic n legtur cu
aspectul lor ori de o fotografie pe care ei o consider defavorabil.
Aceti indivizi au un stil de a vorbi care este extrem de vag i lipsit de detalii
(criteriul 5). Opiniile ferme sunt exprimate cu fler dramatic, ns motivele
subiacente sunt de regul vagi i difu ze, fr fapte i detalii care s le susin. De
exemplu, un individ cu tulburare de personalitate histrionic poate spune c o
anumit persoan este o fiin uman minunat, ns nu este capabil s ofere nici
un fel de exemple de caliti bune pentru a su sine aceast opinie. Indivizii cu
aceast tulburare se caracterizeaz prin autodramatizare, teatralism i exprimarea
exagerat a emoiilor (criteriul 6). Ei i pot pune n dificultate amicii i cunotinele
printr-o manifestare public excesiv a emoiil or (de ex., mbriarea cunotinelor
casuale cu o ardoare excesiv, plngnd necontrolat n ocazii sentimentale minore
ori avnd accese de furie), ns, emoiile lor par adesea a apare i dispare prea
712
repede pentru a fi resimite profund, ceea ce poate face pe ceilali s acuze individul
de falsificarea acestor emoii.
Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic au un mare grad de
sugestibilitate (criteriul 7). Opiniile si sentimentele lor sunt uor influenate de alii
si de capriciile de moment. Ei pot fi foarte ncreztori, n special n persoanele
extrem de autoritare pe care ei le vd ca rezolvare magic a problemelor lor. Au
tendina de a aciona pe baz de supoziii si de a adopta convingeri n mod
precipitat. Indivizii cu aceast tulburare consider adesea relaiile lor mai intime
dect sunt n realitate, prezentnd aproape fiecare cunotin ca scumpul meu,
scump amic" ori se adreseaz medicilor ntlnii doar o dat sau de dou ori n
circumstane profesionale spunndu-le pe numele de botez (criteriul 8). Fugile ntr o fantezie romantic sunt frecvente.

Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic pot avea dificulti n
obinerea intimitii emoionale n relaiile romantice sau sexuale. Fr a fi
contieni de aceasta, ei joac adesea un rol (de ex., pe cel al unei victime" sau
prinese") n relaiile lor cu alii. Pot ncerca s -si controleze partenerii prin
manipulare emoional sau seducie la un nivel, n timp ce manifest o dependen
marcat de acetia la alt nivel. Indivizii cu aceast tulburare au adesea relaii
deteriorate cu amicii de acelai sex din cauza stilului lor interpersonal provocator
sexual care poate pare o ameninare pentru relaiile amicilor lor. De asemenea,
aceti indivizi i pot nstrina amicii prin pretenii la atenie constant. Ei devin
adesea depresivi si iritai cnd nu sunt centrul ateniei. Pot fi dornici de noutate,
stimulare i senzaii tari, si au adesea tendina de a deveni pen ibili prin rutinele lor
uzuale. Aceti indivizi sunt adesea intolerani ori frustrai n situaiile care implic
ntrzierea gratificrii, aciunile lor fiind ndreptate adesea spre obinerea imediat
a satisfaciei. Dei adesea, ncep o activitate sau un proiect cu mare entuziasm,
interesul lor poate diminua rapid. Relaiile pe termen lung pot fi neglijate pentru a
face loc febrei unor noi relaii.
Riscul real de suicid nu este cunoscut, dar experiena clinic sugereaz c
indivizii cu aceast tulburare pr ezint un risc crescut de gesturi si ameninri de
suicid pentru a atrage atenia si a impune o asisten medical mai bun.
Tulburarea de personalitate histrionic a fost asociat cu rate mai mari de tulburare
de somatizare, de tulburare de conversie i d e tulburare depresiv major.
Tulburrile de personalitate borderline, narcisistic, antisocial si dependent apar
adesea concomitent cu tulburarea de personalitate histrionic.

Normele de comportament interp ersonal, aspect personal si expresivitate
emoional variaz larg a transverso prin culturi, sexe si grupe de etate, nainte de a
lua n consideraie diversele trsturi (de ex., emoionalitatea, seductivitatea, stilul
interpersonal dramatic, cutarea nout ii, sociabilitatea, farmecul, impresiona bilitatea i tendina la somatizare) spre a evidenia tulburarea de personalitate
histrionic, este important s se aprecieze dac ele cauzeaz deteriorare sau detres
semnificativ clinic, n condiii clinice, ac east tulburare a fost diagnosticat mai
frecvent la femei. Unele studii utiliznd evaluri structurate, din contra, raporteaz
rate de prevalent similare la brbai si femei. Expresia comportamental a
tulburrii de personalitate histrionic poate fi inf luenat de stereotipiile rolului
sexului. De exemplu, un brbat cu aceast tulburare se poate mbrca si comporta
713
de o manier identificat adesea ca macho" (mascul) si poate cuta s fie centrul

ateniei prin a face parad de aptitudini atletice, n timp ce o femeie, de exemplu,
poate alege o mbrcminte foarte feminin si vorbi despre ct de mult si -a
impresionat ea instructorul de dans.
Prevalent
Date cicumscrise la studiile pe populaia general sugereaz o prevalent a
tulburrii de personalitate histrionic de aproximativ 2% -3%. Rate de aproximativ
10%-15% au fost raportate la pacienii internai si ambulatori din unitile de
sntate mental, cnd este utilizat o evaluare structurat.
histrionic, deoarece ele au anumite elemente n comun. De aceea, este necesar s se
fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre element ele lor
caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de
personalitate histrionic, pot fi diagnosticate si acestea. Dei tulburarea de
personalitate borderline poate fi caracterizat, de asemenea, prin cutarea ateniei,
comportament manipulativ i emoii rapid schimbtoare, ea se distinge prin
autodistructivitate, ntreruperi coleroase ale unor relaii strnse si sentimente cronice
de insatisfacie profund si de perturbare a identitii. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial si tulburare de personalitate histrionic au n comun
tendina de a fi impulsivi, superficiali, cuttori de aventur, imprudeni, seductori
si manipulativi, ns persoanele cu tulburare de personalitate histrionic tind a fi
mai exagerate n emoiile lor si de regul nu se angajeaz n comportamente
antisociale. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic sunt manipulativi
pentru a obine protecie, pe cnd cei cu tulburare de personalitate antisocial sunt
manipulativi spre a obine profit, putere ori vreo alt gratificaie material. Dei
indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic doresc, de asemenea, atenie din
partea altora, ei vor de regul s fie ludai pentru superioritatea" lor, pe cnd
indivizii cu tulburare de personalitate histrionic doresc s fie vzui ca fragili si
dependeni, dac aceasta le este util n a atrage atenia. Indivizii cu tulburarea de
personalitate narcisistic pot exagera intimitatea relaiilor lor cu ali oameni, ns ei
sunt mai nclinai s accentueze statutul de VIP" ori averea amicilor lor. n
tulburarea de personalitate dependent, persoana este excesiv de dependent de
alii pentru laud si ndru mare, dar este fr elementele emoionale exagerate,
stridente, ale tulburrii de personalitate histrionice.
Tulburarea de personalitate histrionic trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care t rsturile apar
nervos central. Ea trebuie, de asemenea, s fie distins de simptomele care apar n
asociere cu uzul cronic de o substan (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina
Muli indivizi pot prezenta trsturi histrionice, ns, numai cnd aceste
trsturi sunt inflexibile, dezadaptative si persistente i cauzeaz o deteriorare
funcional sau detres subiectiv semnificativ, constituie tulb urare de
personalitate histrionic.
714

Un pattern pervasiv de emotionalitate excesiv si de cutare a ateniei,
ncepnd precoce n perioada adu lt si prezent ntr-o varietate de contexte,
dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele
(1) este incomodat n situaiile n care nu se afl n centrul ateniei,
(2) interaciunea cu altn este caracterizat adesea prmtr -un comportament
seductor sau provocator sexual inadecvat,
(3) prezint o schimbare rapid si o expresie superficial a emoiilor,
(4) uzeaz n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenia asupra sa,
(5) are un stil de a vorbi extrem de impresionistic si lipsit de detalii,
(6) manifest autodramatizare, teatralism, si o expresie exagerat a emoiilor,
(7) este sugestionabil, adic uor de influenat de altn sau de circumstane,
(8) consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate
301.81 Tulburarea de Personalitate Narcisistic

Elementul esenial al tulburrii de personalitate narcisistic l constituie un
pattern pervasiv de grandoare, necesitate de admiraie si de lips de empatie, care
ncepe precoce n perioada adult si este prezent ntr -o varietate de contexte
Indivizii cu aceast tulburare au un sentiment grandios de autoimportant
(criteriul 1) n mod uzual ei i supraestimeaz capacitile si i exagereaz
realizrile, aprnd adesea ca ludrosi si exagerai Ei pot afirma cu jovialitate c
altn atribuie aceeai valoare eforturilor lor, si pot fi surprini cnd lauda pe care o
ateapt si pe care cred c o ment nu vine Adesea, n aprecierile exagerate ale
propriilor lor realizri este implicit o subestimare a contribuiei altora Sunt
preocupai adesea de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee
ori amor ideal (criteriul 2) Pot medita la admiraia si privilegiile mult ateptate"
si se compar pe ei nii n mod favorabil cu persoane marcante sau privilegiate
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic cred c ei sunt superiori,
aparte sau unici, si ateapt ca si altn s -i recunoasc ca atare (cntenulS) Ei pot
crede c pot fi nelei si trebuie s se asocieze numai cu oameni extraordinari sau
cu status nalt si pot atribui calitatea de unici", perfeci" sau dotai" celor cu care
sunt asociai Indivizii cu aceast tulburare cred c necesitile lor sunt speciale si
dincolo de orizontul oamenilor comuni Propria lor stim de sine este mrit (adic,
reflectat") prin valoarea idealizat pe care ei o atribuie celor cu care se asociaz
Ei insist probabil s aib de a face numai cu persoane din top" (doctori, avocai,
coafori, instructori) ori sa fie afiliai la cele mai bune instituii, ns devalorizeaz
diplomele celor care-i dezamgesc
Indivizii cu aceast tulburare solicit n general o admiraie excesiv (criteriul 4)
Stima lor de sine este aproape permanent foarte fragil Pot fi preocupai de ct de
bine sunt fcui si de ct de favorabil sunt vzui de altn Aceast a ia adesea forma
715
ur\ei -necesiti constante de atenie si admiraie. Ei se pot atepta ca sosirea lor s fie
salutat cu o taniat mare si se mit dac a \\\ t\u-\ mvuiaza pertou averea \o.Ycft
pescui n mod constant complimente, adesea cu mare ncntare. Un sentiment de
ndreptire este evident n espectativa nemotivat de tratament favorabil special a
acestor indivizi (criteriul 5). Se ateapt s se ocupe cineva de ei si sunt deconcertai
sau furioi cnd aa ceva nu se ntmpl. De exemplu, ei pot considera c nu trebuie
s stea la rnd si ca prioritile lor sunt att de importante, c ceilali trebuie s
cedeze, i apoi se irit cnd alii nu reuesc s -i ajute n activitatea lor foarte
important". Acest sentiment de ndreptire, cu lipsa de sensibilitate la dorinele si
necesitile altora, poate duce la exploatarea contient sau fr intenie a altora
(criteriul 6). Ei se ateapt s li se dea tot ce doresc sau cred ei c le este neces ar,
indiferent de ce poate nsemna aceasta pentru alii. De exemplu, aceti indivizi se
pot atepta la o mare druire din partea altora, i i pot suprasolicita fr vreo
consideraie pentru impactul asupra vieii acestora. Tind s -si fac amiciii sau relaii
romantice numai dac cealalt persoan pare dispus s promoveze scopurile lor ori
orice mrire a stimei de sine a lor. Adesea ei uzurp privilegii speciale si resurse
suplimentare care cred c li se cuvin pentru c ei sunt att de distini.
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic sunt n general lipsii de
empatie i au dificulti n a recunoate dorinele, experienele subiective i
sentimentele altora (criteriul 7). Ei pot presupune c alii sunt total interesai de
prosperitatea lor. Tind s discute propriile lor interese n detalii inadecvate i
interminabile, n timp ce nu sunt capabili s realizeze c si alii au, de asemenea,
sentimente si necesiti. Adesea sunt dispreuitori i brutali cu alii, care vorbesc
despre propriile lor probleme sau preocupri. Aceti indivizi nu sunt preocupai de
ofensa pe care o pot provoca remarcile lor (de ex., vorbesc exuberant fostei iubite
/fostului iubit/ c am acum o relaie pe via"; se laud cu sntatea n faa cuiva
care este suferind). Cnd recunosc necesitile, dorinele ori suferinele altora, este
posibil ca acestea s fie vzute, n mod insulttor, ca semne de debilitate sau de
vulnerabilitate. Cei care vorbesc indivizilor cu tulburare de personalitate
narcisistic descoper o rceal emoional i o lips de interes reciproc.
Aceti indivizi sunt adesea invidioi pe alii ori cred c alii sunt invidioi pe ei
(criteriul 8). Invidiaz pe alii pentru succesele sau averea lor, cred c ei ar merita
mai bine realizrile, admiraia sau pr ivilegiile acelea. Pot devaloriza n mod sever
contribuia altora, n special cnd acetia au primit mulumiri sau laude pentru
realizrile lor. Comportamente arogante, dispreuitoare caracterizeaz aceti
indivizi. Ei manifest adesea snobism, dispre sau atitudini de patronare (criteriul
9). De exemplu, un individ cu aceast tulburare se poate plnge de impertinena"
sau stupiditatea" unui chelner stngaci ori ncheie o evaluare medical cu o
apreciere condescendent a medicului.

Vulnerabilitatea n stima de sine face indivizii cu tulburare de personalitate
narcisistic foarte sensibili la lezarea" prin critic sau frustrare. Dei pot s nu
arate aceasta n afar, critica poate obseda aceti indivizi i -i poate face s se simt
umilii, degradai, lipsii de valoare i insignifiani. Pot reaciona cu dispre, furie
sau pot contraataca sfidtor. Astfel de experiene duc adesea la retragere social ori
la un aspect umil care poate masca i proteja grandoarea. Relaiile interp ersonale
sunt de regul deteriorate din cauza problemelor care deriv din ndreptire,
716
necesitatea de admiraie si desconsiderarea relativ a sensibilitii altora Dei

ambiia, aroganta si ncrederea pot duce la rea lizri mari, performanta poate fi
ntrerupt din cauza intolerantei la critic sau la eec Uneori activitatea
profesional poate fi foarte sczut, reflectnd lipsa de donnt de a -si asuma riscul
n situaii competitive on n alte situaii n care este pos ibil eecul Sentimentele de
ruine si de umilire susinute si autocritica nsoitoare pot fi asociate cu retragere
social, dispoziie depresiv si tulburare distimic sau tulburare depresiv major
Din contra, perioadele de grandoare susinut pot fi asoc iate cu dispoziie
hipomamacal Tulburarea de personalitate narcisistic poate fi, de asemenea,
asociat cu anorexia nervoas si cu tulburrile n legtur cu o substan (n special
cu cocaina) Tulburrile de personalitate histrionic, borderlme, antisoci al si
paranoid pot fi asociate cu tulburarea de personalitate narcisistic

Trsturile narcisistice pot fi extrem de comune la adolesceni si nu indic n
mod necesar faptul c individul va ajunge s aib tulburarea d e personalitate
narc'sishc Indivizii cu tjlburare de personalitate narcisistic pot avea anumite
dificulti n a se adapta la debutul unor limitri somatice si profesionale care sunt
inerente n procesul de mbtrnire Dintre cei diagnosticai cu tulbura re de
personalitate narcisistic, 50% -75% sunt brbai
Prevalent
Estimrile prevalentei tulburm de personalitate narcisistice merg de la 2% la
16% n populaia clinic si sunt de mai puin de 1% n populaia general
narcisistic deoarece au n comun anumite elemente De aceea, este necesar s se
fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferentelor dintre elementele lor
caracteristice Dac ns un individ are elemente de personalitate care satisfac
de personalitate narcisistic, pot fi diagnosticate si acestea Cel mai util element n
discriminarea tulburm de person alitate narcisistice de tulburrile de
personalitate histrionic, antisocial si borderlme ale cror stiluri interactive sunt,
respectiv, cochetria, cruzimea si necesitatea, este grandoarea caracteristic
tulburm de personalitate narcisistice Relativa st abilitate a imaginii de sine
precum si relativa lips de autodistructivitate, impulsivitatea si preocuprile
referitoare la abandon ajut, de asemenea, la distingerea tulburm de personalitate
narcisistice de tulburarea de personalitate borderlme Lauda exc esiv cu realizrile,
o lips relativ de manifestare emoional si dispreul fat de sensibilitile altora,
ajut la diferenierea tulburm de personalitate narcisistice de tulburarea de
personalitate histrionic Dei indivizii cu tulburri de personalit ate borderlme,
histrionic si narcisistic pot solicita mai mult atenie, cei cu tulburare de
personalitate narcisistic necesit n special ca atenia s fie admirativ Indivizii cu
tulburri de personalitate antisocial si narcisistic mprtesc tendi na de a fi
obstinai, nesinceri, superficiali, exploatatori si nonempatici ns, tulburarea de
personalitate narcisistic nu include n mod necesar caracteristici de impulsivitate,
agresivitate si escrocare n afar de aceasta, indivizii cu tulburare de p ersonalitate
717
antisocial pot s nu fie dornici de admiraie i nu invidiaz pe alii, iar persoanele

cu tulburare de personalitate narcisistic nu au de regul un istoric de tulburare de
conduit n copilrie sau de comp ortament infracional n perioada adult. Att n
tulburarea de personalitate narcisistic ct si n tulburarea de personalitate
obsesivo-compulsiv, individul poate afirma aderena la perfecionism si poate
crede c alii nu pot face lucrurile la fel de b ine. n contrast cu autocritica celor cu
tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv, indivizii cu tulburare de
personalitate narcisistic sunt nclinai foarte probabil s cread c ei au atins
perfeciunea. Susceptibilitatea i retragerea social dist ing pe cei cu tulburare de
personalitate schizotipal sau paranoid de cei cu tulburare de personalitate
narcisistic. Cnd aceste trsturi sunt prezente la indivizii cu tulburare de
personalitate narcisistic, ele deriv n primul rnd din fricile de a n u avea
imperfeciuni sau defecte revelate. Grandoarea poate surveni ca parte a unor
episoade maniacale sau hipomaniacale, dar asocierea cu modificarea dispoziiei
ori cu deteriorri funcionale ajut la distingerea acestor episoade de tulburarea de
personalitate narcisistic. Tulburarea de personalitate narcisistic trebuie s fie
distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzul cronic al
unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie).
Muli indivizi de mare succes prezint trsturi de personalitate care pot fi
considerate ca narcisistice. Numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile,
dezadaptative i persistente si cauzeaz o deteriorare funcional sau o detres
subiectiv semnificativ ele constit uie tulburare de personalitate narcisistic.

Un pattern pervasiv de grandoare (n fantezie si comportament), necesitatea
de admiraie si lipsa de empatie, ncepnd precoce n p erioada adult i
prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai
(1) are un sentiment grandios de auto i m portant (de ex., i exagereaz rea
lizrile i talentele, ateapt s fie recunoscut ca super ior fr realizri
corespunztoare);
(2) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire,
frumusee sau amor ideal;
(3) crede c este aparte" i unic i poate fi neles numai de, ori trebuie s se
asocieze numai cu, ali oameni (sau institu ii) speciali ori cu status nalt;
(4) necesit admiraie excesiv;
(5) are un sentiment de ndreptire, adic pretenii exagerate de tratament
favorabil special ori de supunere automat la dorinele sale;
(6) este exploatator interpersonal, adic profit de alii sp re a-i atinge
propriile scopuri;
(7) este lipsit de empatie: este incapabil s recunoasc sau s se identifice cu
sentimentele i necesitile altora;
(8) este adesea invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el;
(9) prezint comportamente sau atitudini arogante, sfidtoare.
718
Tulburrile de Personalitate din Grupa C

301.82 Tulburarea de Personalitate Evitant
Elementul esenial al tulburrii de personalitate evitante l constituie un pattern
pervasiv de inhibiie social, sentimente de inadecvare si hipersensibilitate la
evaluarea negativ, care ncepe precoce n perioada adult si este prezent ntr -o
varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate evitant evit munca sau activitil e
colare care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de
critic, dezaprobare sau rejecie (criteriul 1). Ofertele de promovare n serviciu pot
fi declinate, deoarece noile responsabiliti pot duce la critici din partea
colaboratorilor. Aceti indivizi evit s -i fac noi amici, n afar de cazul cnd
sunt siguri c vor fi simpatizai i acceptai fr critic (criteriul 2). Pn ce trec o
serie de teste probnd convingtor contrariul, ceilali oameni sunt considerai a fi
critici si dezaprobatori. Indivizii cu aceast tulburare nu se vor altura
activitilor de grup att timp ct nu exist oferte generoase i repetate de suport
si protecie. Intimitatea interpersonal este adesea dificil pentru aceti indivizi,
dei ei sunt capab ili s stabileasc relaii intime, cnd exist asigurarea unei
acceptri necritice. Ei pot aciona cu reinere, au dificulti n a vorbi despre ei
nii i i rein sentimentele intime, de frica de a nu fi expui, ridiculizai sau
fcui de rs (criteriul 3).
Deoarece indivizii cu aceast tulburare sunt preocupai de faptul de a nu fi
criticai sau rejectai n situaii sociale, ei pot avea un prag considerabil de sczut
pentru a detecta astfel de reacii (criteriul 4). Dac cineva este uor dezaprobator
sau critic, ei se pot simi extrem de lezai. Tind a fi timizi, tcui, inhibai i
invizibili" din cauza fricii ca vreo observaie s nu fie degradant sau rejectant.
Se ateapt la faptul ca, indiferent ce spun ei, ceilali s considere aceasta ca
eronat", aa c pot s nu spun nimic. Reacioneaz puternic la indicii subtile
sugestive de batjocur sau deriziune, n dispreul dorinei lor de a fi participani
activi la viaa social, ei se tem s -i plaseze avutul n minile altora. Indivizii cu
tulburare de personalitate evitant sunt inhibai n situaii interpersonale noi,
deoarece ei se simt inadecvati i au o stim de sine sczut (criteriul 5). Dubiile n
legtur cu competena social si atracia personal devin extrem de manifeste n
situaiile care implic interaciuni cu strinii. Aceti indivizi se cred ei nii inepi,
inatractivi ca persoan ori inferiori altora (criteriul 6). Sunt extrem de refractari la
a-si asuma riscuri personale ori la a se angaja n activiti noi, deoarece acestea s e
pot demonstra a fi incomodante (criteriul 7). Sunt nclinai spre exagerarea
eventualelor pericole ale situaiilor rutiniere, iar din necesitatea lor de certitudine si
siguran poate rezulta o restrngere a stilului de via. Cineva cu aceast tulburare
poate anula un interviu pentru angajare, de frica de a nu fi pus n dificultate de
faptul c nu este mbrcat corespunztor. Simptome somatice marginale ori alte
probleme pot deveni motiv pentru a evita activiti noi.
719

Indivizii cu tulburare de personalitate evitant apreciaz adesea cu precauie
micrile i expresiile celor cu care vin n contact. Frica i comportamentul lor
tensionat pot provoca ridiculizare i deriziun e din partea altora, ceea ce, n schimb,
confirm dubiile lor. Sunt foarte temtori n legtur cu situaia ca ei s reacioneze
la critici prin roseal sau ipete. Ei sunt descrii de ceilali ca fiind ruinoi",
timizi", singuratici" i izolai". Pro blemele majore n legtur cu aceast
tulburare apar n activitatea social si profesional. Stima de sine sczut i
hipersensibilitatea la rejecie sunt asociate cu restrngerea contactelor personale.
Aceti indivizi pot deveni relativ izolai si de regul nu au o reea larg de suport
social care s-i poat ajuta n timpul crizelor. Ei doresc afeciune i acceptare, i pot
avea fantezii despre relaii idealizate cu alii. Comportamentele de evitare pot
afecta, de asemenea, funcionarea profesional, deoarece aceti indivizi ncearc s
evite tipurile de situaii sociale care pot fi importante pentru satisfacerea cerinelor
fundamentale ale serviciului ori pentru avansare.
Alte tulburri care sunt diagnosticate n mod frecvent mpreun cu tulburarea
de personalitate evitant includ tulburrile afective s i anxioase (n special fobia
social de tip generalizat). Tulburarea de personalitate evitant este diagnosticat
adesea mpreun cu tulburarea de personalitate dependent, deoarece indivizii cu
tulburare de personalitate evitant devin foarte ataai i d ependeni de cei civa
oameni cu care sunt amici. Tulburarea de personalitate evitant tinde, de asemenea,
a fi diagnosticat mpreun cu tulburarea de personalitate borderline i cu
tulburrile de personalitate din grupa A (adic, tulburrile de personal itate
paranoid, schizoid sau.schizotipal).

Pot exista variaii n gradul n care diferite grupuri culturale i etnice
consider nencrederea i evitarea ca adecvate. Mai mult dect att,
comportamentul evit ant poate fi rezultatul problemelor de aculturaie urmnd
imigrrii. Acest diagnostic trebuie s fie utilizat cu mare precauie la copii i
adolesceni, pentru care ruinea i comportamentul evitant pot fi adecvate din
punctul de vedere al dezvoltrii. Tul burarea de personalitate evitant pare a fi la
fel de frecvent la brbai si la femei.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate evitante n populaia general se cifreaz
ntre 0,5% i 1%. Tulburarea de personalitate evitant a fost raportat a fi prezent
la aproximativ 10% dintre pacienii ambulatori ntlnii n clinicile de sntate
mental.
Evoluie
Comportamentul evitant ncepe adesea n perioada de sugar sau n copilrie cu
timiditate, izolare i fric de strini i de situaii noi. De i timiditatea din copilrie
este un precursor comun al tulburrii de personalitate evitante, la cei mai muli
indivizi ea tinde s se disipeze progresiv, pe msur ce mbtrnesc. Din contra,
indivizii care vor ajunge s dezvolte tulburarea de personalitat e evitant pot deveni
tot mai rezervai i evitani n adolescen si la nceputul perioadei adulte, cnd
720
relaiile sociale cu oameni noi devin extrem de importante Exist unele date,
precum c la aduli, tulburarea de personalitate evitant tinde a deveni mai puin
evident ori a se remite odat cu avansarea n etate
Se pare c exist o mare suprafa de suprapunere ntre tulburarea de
personalitate evitant si fobia social, tipul generalizat, att de mare c ele pot fi
conceptualizri alternative ale acelorai condiii ori ale unor condiii similare
Evitarea caracterizeaz, de asemenea, at t tulburarea de personalitate evitant, ct
si panica cu agorafobie, acestea aprnd adesea concomitent Evitarea n panica cu
agorafobie ncepe de regul dup debutul atacurilor de panic si poate varia n
fucie de frecventa si intensitatea acestora Din c ontra, evitarea n tulburarea de
personalitate evitant tinde a avea un debut precoce, absenta unor precipitanh
evideni si o evoluie stabil
evitant, deoarece ele au anumit e elemente n comun De aceea, este important s
se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferentelor dintre elementele lor
criteriile pentru una sau mai multe tulbur ri de personalitate pe lng tulburarea
de personalitate evitant, pot h diagnosticate si acestea Att tulburarea de
personalitate evitant, ct si tulburarea de personalitate dependent sunt
caracterizate prin sentimente de madecvare, hipersensibilitate la critic si
necesitatea de reasigurare ns, focarul primar al preocuprii n tulburarea de
personalitate evitant este evtirea umilirii si rejectiei, pe cnd n tulburarea de
personalitate dependent focarul este centrat spre a fi luat sub protecie de cineva
Este foarte posibil ca tulburarea de personalitate evitant si tulburarea de
personalitate dependent s apar concomitent Ca si tulburarea de personalitate
evitant, tulburarea de personalitate schizoid si tulburarea de personalitate
schizotipal se caracterizeaz prin izolare social Indivizii cu tulburare de
personalitate evitant doresc ns s aib relaii cu alii si sufr profund de pe urma
singurtii lor pe cnd cei cu tulburare de personalitate schizoid sau schizotipal
pot fi mulumii, si chiar prefer izolarea lor social Tulburarea de personalitate
paranoid si tulburarea de personalitate e \itant se caracterizeaz ambele prin
ezitare n a se ncrede n alii ns, n tulburarea de personalitate evitant aceast
ezitare este datorat mai curnd fricii de a nu fi pus n dificultate ori de a nu fi
considerat inadecvat dect fricii de inteniile maliioase ale altora
Tulburarea de personalitate evitant trebuie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale gener ale, n care trsturile apar
nervos central Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n
asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex , tulburarea n legtur cu cocaina
fr alt specificaie)
Muli indivizi prezint trsturi de personalitate evitant ns, numai cnd
aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptahve si persistente si cauzeaz deteriorare
funcional sau detres subiectiv , constituie tulburare de personalitate evitant
301.6 Tulburarea de Personalitate Dependent
721

Un pattern pervasiv de inhibiie social, sentimente de insuficien i
hipersensibilitate la evaluare negativ, ncepnd precoce n perioada adult i
prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai
evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal
semnificativ, din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie;
nu dorete s se asocieze cu ali oameni dect dac este sigur c este apreciat;
manifest reinere n relaiile intime din cauza fricii de a nu se face de
rs ori de a nu fi ridiculizat;
este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat n situaii sociale,
este inhibat n situaii interpersonale noi din cauza sentimentelor de
inadecvare;
se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora;
refuz s-i asume riscuri personale sau s se angajeze n orice activiti
noi din cauza faptului c acestea l -ar putea pune n dificultate.

Elementul esenia -l al tulburrii de personalitate dependente l constituie
necesitatea excesiv i pervasiv de a fi tutelat de cineva, ceea ce duce la un
comportament submisiv si aderent i la fric de separare. Acest pattern ncepe prcoce
n perioada adult si este prezent ntr -o varietate de contexte. Comportamentele
submisive i de dependen sunt destinate s obin tutelare si provin din
autoperceperea faptului de a fi incapabil s funcioneze a decvat, fr ajutorul altora.
Indivizii cu tulburare de personalitate dependent au mari dificulti n luarea
deciziilor cotidiene (de ex., ce culoare s aib cmaa de purtat la lucru, ori dac s i ia umbrela) fr o cantitate excesiv de consilii i d e reasigurri din partea altora
(criteriul 1). Aceti indivizi tind a fi pasivi i permit altor persoane (adesea uneia
singure) s ia iniiativa si s -si asume responsabilitatea celor mai multe domenii
majore ale vieii lor (criteriul 2). Adulii cu aceast tulburare depind de regul de
un printe ori de so(ie) pentru a decide unde s locuiasc, ce fel de serviciu s aib
i cu care vecin s fie amic(). Adolescenii cu aceast tulburare pot permite
prinilor, lor s decid cum s se mbrace ei, cu cine s se asocieze, cum s -si
petreac timpul liber i ce fel de coal sau colegiu s urmeze. Aceast necesitate,
ca alii s-i asume responsabilitatea, depete cererile de asisten din partea
altora, corespunztoare situaiei i corespunztoare etii ( de ex., necesitile
specifice ale copiilor, persoanelor n etate i persoanelor handicapate). Tulburarea
de personalitate dependent poate surveni la un individ care are o condiie
medical general ori o invaliditate sever, dar n astfel de cazuri dific ultatea de a
lua decizii trebuie s mearg dincolo de cea care ar fi n mod normal asociat cu
acea condiie sau infirmitate.
722
Deoarece se tem s nu piard suportul si aprobarea, indivizii cu tulburare de

personalitate dependent au adesea dificulti n a -si exprima dezacordul fa de
ali oameni, n special fa de cei de care sunt dependeni (criteriul 3). Aceti
indivizi se simt att de incapabili s funcioneze singuri c vor fi de acord cu lucruri
pe care le consider eronate, mai curnd dect s rite pierderea ajutorului din
partea celor la care caut ndrumare. Nu se supr corespunztor pe cei de al cror
suport si atenie au nevoie de frica nstrinrii acestora. Dac preocuprile
individului n legtur cu consecinele exprimrii dezacordului sunt reale (de ex.,
frica real de pedeaps din partea unui so abuziv), comportamentul nu trebuie s
fie considerat drept indiciu de tulburare de personalitate dependent.
Indivizii cu aceast tulburare au dificulti n a iniia proiecte ori n a face
anumite lucruri n mod independent (criteriul 4). Ei sunt lipsii de ncredere n sine
si consider c necesit ajutor pentru a nce pe si realiza sarcinile. Pot atepta ca alii
s nceap lucrurile, deoarece sunt convini c de regul alii pot face aceasta mai
bine. Aceti indivizi sunt convini c ei sunt incapabili s funcioneze independent
si se prezint ei nii ca fiind incomp eteni si necesitnd asisten constant. Ei sunt
dispui ns s funcioneze adecvat, dac li se d asigurarea c altcineva i
supervizeaz i-i aprob. Poate exista si frica de a nu deveni sau de a nu prea mai
competeni, deoarece ei pot crede c aceast a va duce la abandonare. Pentru c ei se
bazeaz pe alii ca s le rezolve problemele, adesea nu nva tehnicile existenei
independente, i ca atare i perpetueaz dependena.
Indivizii cu tulburare de personalitate dependent pot merge foarte departe
spre a obine tutelare i suport de la alii, chiar pn la punctul de a se oferi ca
voluntari pentru sarcini neplcute, dac un astfel de comportament le aduce
supervizarea pe care o necesit (criteriul 5). Sunt dispui s se supun dorinelor
altora, chiar dac cererile sunt absurde. Necesitatea lor de a menine o legtur
important va duce adesea la relaii dezechilibrate sau distorsionate. Pot face
sacrificii extraordinare ori tolera maltratare verbal, fizic sau sexual. (De reinut
c acest comportament trebuie s fie considerat un indiciu de tulburare de
personalitate dependent numai cnd poate fi stabilit c individului i sunt
disponibile si alte opiuni). Indivizii cu aceast tulburare se simt incomodai sau
lipsii de ajutor cnd sunt singuri, d in cauza fricilor lor exagerate de a nu fi
incapabili s aib grij de ei nii (criteriul 6). Ei se vor ine" dup alte persoane
importante numai pentru a evita s rmn singuri, chiar dac nu sunt interesai
sau implicai n ceea ce se petrece.
Cnd o relaie strns se termin (de ex., o ruptur cu un(o) iubit(); moartea
unui tutore), indivizii cu tulburare de personalitate dependent pot cuta urgent
alt relaie pentru a le oferi tutelarea i suportul pe care -1 necesit (criteriul 7). Ei
cred c sunt incapabili s funcioneze n absena unei relaii strnse, ceea ce face ca
aceti indivizi s devin rapid i indiscriminativ ataai de alt persoan. Indivizii
cu aceast tulburare sunt adesea preocupai de frica de a nu fi lsai s -i poarte
singuri de grij (criteriul 8). Se vd ei nii att de dependeni de consiliile si
ajutorul unei alte persoane importante, c sunt preocupai de faptul de a nu fi
abandonai de acea persoan, chiar cnd nu exist motive pentru a justifica astfel
de temeri. Pentru a fi considerate ca prob a acestui criteriu, fricile trebuie s fie
excesive i nejustificate. De exemplu, un btrn cu cancer care vine s locuiasc n
casa fiului su pentru a fi ngrijit prezint un comportament de dependen care
este adecvat, date fiind circumstanele de via ale persoanei.
723

Indivizii cu tulburare de personalitate dependent se caracterizeaz adesea prin
pesimism si nencredere n sine si tind s -si diminue capacitile i calitile, si se
pot autodescrie ca stupizi". Ei consider critica i dezaprobarea ca probe ale lipsei
lor de valoare i i pierd ncrederea n ei. Pot cuta superprotectie i dominare din
partea altora. Funcionarea profesional poate fi deteriorat, dac este necesar o
iniiativ independent. Ei pot evita posturi de rspundere i pot deveni anxioi
cnd sunt confruntai cu luarea unor decizii. Relaii le sociale tind a fi reduse la cei
civa oameni de care individul este dependent. Poate exista un risc crescut de
tulburri afective, anxioase i adaptare. Tulburarea de personalitate dependent
apare adesea concomitent cu alte tulburri de personalitate, n special cu tulburrile
de personalitate borderline, evitant i histrionic. Maladiile somatice cronice ori
anxietatea de separare n copilrie sau adolescen pot predispune individul la
dezvoltarea acestei tulburri.
Elemente specifice culturii, et ii i sexului

Gradul pn la care comportamentele de dependen sunt considerate adecvate
variaz substanial n raport cu etatea i cu grupul sociocultural. Etatea i factorii
culturali trebuie s fie luai n consideraie n evaluarea pragului diagnostic al
fiecrui criteriu. Comportamentul de dependen trebuie s fie considerat
caracteristic tulburrii, numai cnd este net n exces fa de normele culturale ale
individului sau reflect preocupri puin realiste.Un accent p us pe pasivitate,
politee i tratament deferent este caracteristic unor societi, i poate fi interpretat
n mod eronat ca trstur de personalitate dependent. La fel, societile pot, n
mod difereniat, favoriza i descuraja comportamentul de depende n la brbai i
femei. Acest diagnostic trebuie s fie utilizat cu mare precauie, dac nu chiar deloc,
la copii si adolesceni, pentru care comportamentul de dependen poate fi
corespunztor dezvoltrii, n condiii clinice, aceast tulburare a fost di agnosticat
mai frecvent la femei, dei unele studii au raportat procente de prevalent similare
printre brbai i femei.
Prevalent
Tulburarea de personalitate dependent se afl printre cele mai frecvent
raportate tulburri de personalitate ntlnite n clinicile de sntate mental.
Tulburarea de personalitate dependent trebuie distins de dependena care
apare ca o consecin a tulburrilor de pe axa I (de ex., tulburrile afective, panica
i agorafobia) i ca rezultat al condi iilor medicale generale. Tulburarea de
personalitate dependent are un debut precoce, evoluie cronic i un pattern de
comportament care nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de pe axa I sau III.
dependent, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este
important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre
elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente d e personalitate
care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng
tulburarea de personalitate dependent, pot fi diagnosticate si acestea. Dei multe
724
tulburri de personalitate se caracterizeaz prin elemente de dependen,

tulburarea de personalitate dependent poate fi distins prin comportamentul su
predominant submisiv, reactiv si aderent. Att tulburarea de perso nalitate
dependent ct si tulburarea de personalitate borderline se caracterizeaz prin
frica de abandonare; individul cu tulburare de personalitate borderline
reacioneaz ns la abandon cu sentimente de vid emoional, furie si
revendicativitate, pe cn d individul cu tulburare de personalitate dependent
reacioneaz prin concesivitate si submisivitate crescut, si caut urgent o relaie
substitutiv care s-i ofere tutelare si suport. Tulburarea de personalitate borderline
poate fi distins, apoi, de tu lburarea de personalitate dependent prin patternul
tipic de relaii intense si instabile. Indivizii cu tulburare de personalitate
histrionic, la fel ca si cei cu tulburare de personalitate dependent, au o necesitate
intens de reasigurare si aprobare si pot apare ca fiind puerili si adezivi, ns,
contrar tulburrii de personalitate dependente, care este caracterizat prin
modestie si comportament docil, tulburarea de personalitate histrionic este
caracterizat prin nflcrare sociabila cu cereri energ ice de atenie. Att tulburarea
de personalitate dependent ct si tulburarea de personalitate evitant se
caracterizeaz prin sentimente de inadecvare, hipersensibilitate la critic si
necesitatea de reasigurare; indivizii cu tulburare de personalitate ev itant au ns o
fric intens de umilire si de rejecie, care nu dispare att timp ct ei nu sunt siguri
c vor fi acceptai. Din contra, indivizii cu tulburare de personalitate dependent au
un pattern de cutare si de meninere a legturilor cu alii im portani, mai curnd
dect evitare si retragere din relaii.
Tulburarea de personalitate dependent trebuie s fie distins de modificarea
de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar
din cauza efectelor directe ale u nei condiii medicale generale asupra sistemului
nervos central. De asemenea, ea trebuie distins de simptomele care apar n
Muli indivizi prezint trsturi de personalitate dependent, ns, numai cnd
aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative si persistente, si cauzeaz o
deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ constituie tulburare
de personalitate dependent.
301.4 Tulburarea de Personalitate Obsesivo -Compulsiv
725

O necesitate excesiv i pervasiv de a fi tutel at, care duce la un comportament
submisiv i adeziv i la frica de separare, i care ncepe precoce n perioada
adult i este prezent ntro varietate de contexte, dup cum este indicat de
cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele:
are dificulti n a lua decizii comune fr o cantitate excesiv de consilii
i reasigurri din partea altora;
necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante
domenii ale vieii lui;
are dificulti n a-i exprima dezacordul fa de alii din cauza fricii de a nu
pierde suportul sau aprobarea. Not: Nu implic frica real de retribuie;
are dificulti n a iniia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei
de ncredere n judecata sau capacitile sale, mai curnd dec t din cauza
lipsei de motivaie sau de energie);
merge foarte departe spre a obine solicitudine i suport de la alii, pn
la punctul de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute;
se simte incomodat sau lipsit de ajutor cnd rmne singur din cauza
fricii exagerate de a nu fi n stare s aib grij de sine;
caut urgent alt relaie drept surs de solicitudine i suport cnd o
relaie strns se termin;
este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lsat s aib grij de sine.
301.4 Tulburarea de Personalitate

Obsesivo-Compulsiv
Elementul esenial al tulburrii de personalitate obsesivo -compulsive l
constituie preocuparea pentru ordine, perfecionism, control mental i interper sonal, n detrimentul flexibilitii deschiderii i eficienei. Acest pattern ncepe
precoce n perioada adult i este prezent ntr -o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv ncearc s menin
un sentiment de control pr intr-o atenie perseverent pentru reguli, detalii banale,
procedee, liste, planuri ori form, mergnd pn acolo nct obiectivul major al
activitii este pierdut (criteriul 1). Ei sunt excesiv de ateni i nclinai spre repetiie,
acord o atenie extr aordinar detaliului si verificrii repetate n cutarea unor
posibile erori. Uit de faptul c ali oameni tind a se enerva pentru ntrzierile i
inconvenientele care rezult din acest comportament. De exemplu, cnd astfel de
indivizi rtcesc o list cu lucrurile pe care le au de fcut, cheltuie o cantitate extrem
de mare de timp cutnd lista, mai curnd s piard cteva minute pentru a o
recrea din memorie i s treac apoi la ndeplinirea sarcinilor. Timpul este ru
alocat, cele mai importante sarcini fiind lsate pentru ultimul moment.
Perfecionismul i standardele nalte de eficien autoimpuse cauzeaz disfuncie si
726
o detres semnificativ la ace ti indivizi. Ei pot deveni att de implicai n

executarea absolut perfect a fiecrui detaliu al unui proiect, c proiectul nu este
terminat niciodat (criteriul 2). De exemplu, finalizarea unui raport scris este
ntrziat de numeroasele rescrieri consum atoare de timp care, toate, atrag atenia
asupra deficienei perfeciunii". Termenele nu sunt respectate, iar aspectele vieii
individului care nu se afl n centrul actual al activitii pot cdea n dezordine.
Indivizii cu tulburare de personalitate obs esivo-compulsiv manifest un
devotament excesiv fa de munc si productivitate mergnd pn la excluderea
activitilor recreative si a amiciiilor (criteriul 3). Acest comportament nu este
justificat de necesiti economice. Ei simt adesea c nu au timp s-i ia o sear sau
o zi liber spre a face o plimbare ori numai pentru a se relaxa. Pot amna o activitate
distractiv, cum ar fi un concediu, n aa fel c aceasta nu survine niciodat. Cnd
i fac timp pentru activiti recreative sau concedii, se si mt incomodai dac nu -si
iau cu ei ceva de lucru ca s nu -si piard timpul". Poate exista o mare preocupare
pentru activiti domestice (de ex., curenie repetat excesiv, n aa fel c se
poate mnca pe jos"). Dac i petrec un timp cu amicii, aceast a are loc probabil n
cursul unei activiti organizate convenional (de ex., sportul). Hobbiurile sau
activitile recreative sunt abordate ca sarcini serioase necesitnd o organizare
atent i mult munc pentru a le putea controla. Accentul este pus pe execuia
perfect. Aceti indivizi transform un joc ntr -o sarcin structurat (de ex.,
corecteaz un copil mic pentru c nu a pus inelele pe bar n ordinea corect; spune
unui copil mic cu mers titubant s -si conduc tricicleta n linie dreapt; transfo rm
un joc de baschet ntr-o lecie" dur).
Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv pot fi excesiv de
contiincioi, scrupulosi si inflexibili n materie de moralitate, etic sau valori
(criteriul 4). Se pot fora pe ei nii i pe al ii s urmeze principii morale rigide i
standarde de conduit foarte stricte. Pot fi implacabil de autocritici n legtur cu
propriile lor erori. Indivizii cu aceast tulburare sunt rigid de respectuoi fa de
autoriti i reguli, i insist asupra une i supuneri relativ ad literam, cu nici o
regul nclcat de circumstane atenuante. De exemplu, individul nu va
mprumuta o fis unui amic pentru a da un telefon, deoarece nici nu ia i nici nu
d cu mprumut" ori pentru c aceasta ar fi ceva ru" pentr u caracterul
persoanei. Aceste particulariti nu trebuie s fie explicate prin identificarea
cultural sau religioas a individului.
Indivizii cu aceast tulburare pot fi incapabili s se debaraseze de obiecte uzate
sau lipsite de valoare, chiar dac aces tea nu au nici o valoare sentimental (criteriul
5). Adesea, aceti indivizi admit c sunt un container de obolani". Ei consider
aruncarea obiectelor ca risip, deoarece nu tii niciodat cnd i poate trebui
ceva" si se supr dac cineva ncearc s le arunce lucrurile pe care ei le -au salvat.
Soiile (soii) sau cei cu care dorm n camer se pot plnge de cantitatea de spaiu
ocupat de obiecte vechi, reviste, ustensile rupte, si aa mai departe.
Indivizii cu tulburare obsesivo -compulsiv sunt reticeni n a delega sarcini ori
n a lucra cu alii (criteriul 6). Insist cu obstinaie i n mod exagerat, ca orice lucru
s fie fcut n maniera lor i ca ceilali s se conformeze modului lor de a face
lucrurile. Adesea dau instruciuni foarte detaliate d espre cum trebuie fcute
lucrurile (de ex., exist un mod i numai unul de a tunde gazonul, de a spla vesela,
de a construi un cote pentru cine) i sunt surprini i iritai dac alii sugereaz
alternative creatoare. Alteori, pot refuza ofertele de aju tor chiar cnd sunt n
ntrziere cu planul, deoarece ei cred c nimeni altcineva nu -1 poate face corect.
727
Indivizii cu aceast tulburare pot fi avari si meschini, si menin un standard de

via cu mult sub ceea ce i pot permite, considernd c cheltuielile trebuie
controlate strict spre a face fa eventualelor catastrofe (criteriul 7). Indivizii cu
tulburare de personalitate o bsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin rigiditate i
obstinaie (criteriul 8). Ei sunt att de preocupai ca lucrurile s fie fcute n
singurul mod corect", c sunt deranjai de faptul c trebuie s fie de acord cu ideile
altcuiva. Aceti indivizi i fac planul dinainte, n cele mai mici detalii, i refuz s
ia n consideraie orice fel de modificri. Preocupai total de propriul lor mod de a
vedea lucrurile, ei au dificulti n a lua n consideraie punctele de vedere ale
altora. Amicii i colegii pot fi frustrai de aceast rigiditate constant. Chiar cnd
indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv recunosc c poate fi n
interesul lor s fac un compromis, ei pot refuza cu obstinaie s -o fac,
argumentnd c acesta este principiu l lucrului".

Cnd regulile si procedeele stabilite nu dicteaz rspunsul corect, luarea deciziei
poate deveni un proces consumator de timp, adesea penibil. Indivizii cu tulburare de
personalitate obsesivo-compulsiv pot avea o asemenea dificultate n a decide care
sarcini au prioritate sau care este cel mai bun mod de a efectua o anumit sarcin, c
poate niciodat nu ntreprind nimic. Au tendina de a se supra sau mnia n
situaiile n care nu sunt capabili s men in controlul asupra mediului lor fizic sau
interpersonal, ns mnia nu este exprimat de regul direct. De exemplu, o persoan
se poate supra cnd serviciul ntr -un restaurant nu este corespunztor, dar n loc s
se plng direciei, individul se gnde te ct s lase ca baci, n alte ocazii, mnia
poate fi exprimat printr -o indignare justificat pentru o chestiune aparent minor.
Oamenii cu aceast tulburare pot fi extrem de ateni la statutul lor relativ n relaiile
de dominare-supunere i pot manifesta un respect excesiv fa de o autoritate pe care
o respect i o rezisten excesiv fa de o autoritate pe care nu o respect.
Indivizii cu aceast tulburare i exprim de regul afeciunea ntr -un mod
extrem de controlat sau de stilat si pot fi de ranjai n prezena altora care sunt
expresivi emoional. Relaiile lor cotidiene au un caracter formal i serios, iar ei pot
fi rigizi n situaii n care'alii ar zmbi si ar fi fericii (de ex., ntmpinarea iubitei
/iubitului/ la aeroport). Se abin cu grij s spun ceva pn ce nu sunt siguri c
ceea ce spun va fi perfect. Pot fi preocupai de logic si intelect, i pot fi intolerani
la comportamentul afectiv al altora. Adesea au dificulti n exprimarea
sentimentelor tandre si fac rar complimente. Indivizii cu aceast tulburare pot
experiena dificulti profesionale i detres, n special cnd sunt confruntai cu
situaii noi care cer flexibilitate i compromis.
Indivizii cu tulburri anxioase, incluznd anxietatea generalizat, tulburarea
obsesivo-compulsiv, fobia social i fobiile specifice au o probabilitate crescut de
a prezenta o tulburare de personalitate care satisface criteriile pentru tulburarea de
personalitate obsesivo -compulsiv. Chiar dac este aa, se pare c majoritatea
indivizilor cu tulburare obsesivo -compulsiv nu au un pattern de comportament
care s satisfac criteriile pentru aceast tulburare de personalitate. Multe dintre
elementele tulburrii de personalitate obsesivo -compulsive se suprapun peste
trsturile personalitii de tip A" (de ex., preocupri pentru munc,
competitivitate i a fi presat de timp), iar aceste elemente pot fi prezente la oamenii
cu risc de infarct miocardic. Poate exista o asociere ntre tulburarea de personalitate
obsesivo-compulsiv si tulburrile afective si tulburrile de comportament alimentar.
728

n evaluarea unui individ pentru tulburarea de personalitate obsesivo compulsiv, clinicianul nu trebuie s includ acele comportamente care reflect
habitudini, cutume ori stiluri interpersonale care sunt sancionate cultural de ctre
grupul de referin al individului. Anumite culturi pun un accent considerabil pe
munc si productivitate; comportamentele care rezult la membrii acelor societi
nu trebuie s fie considerate ca indicii de tulburare de personalitate obsesivo compulsiv. n studii sistematice, tulburarea pare a fi diagnosticat de aproximativ
dou ori mai frecvent printre brbai.
Prevalent
Studiile care au utilizat evaluarea sistematic sugereaz o prevalent a
tulburrii de personalitate obsesivo -compulsiv estimat la aproximativ 1% n
esantioanele comunitare i la aproximativ 3% -10% la indivizii care se pe zint la
clinicile de sntate mental.
n dispreul similitudinii n denumire, tulburarea obsesivo -compulsiv este de
regul uor de distins de tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv prin
prezena de obsesii si compulsii ad evrate. Un diagnostic de tulburare obsesivo compulsiv trebuie luat n considerare n special cnd colecionismul este extrem
(de ex., strnge grmezi de obiecte inutile care prezint un pericol de incendiu si
face dificil pentru ceilali mersul prin cas ). Cnd sunt satisfcute criteriile pentru
ambele tulburri, ambele diagnostice trebuie nregistrate.
obsesivo-compulsiv, deoarece au anumite elemente comune. De aceea, este
important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre
elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate
care satisfac criteriile pentru una sau mai m ulte tulburri de personalitate, pe lng
tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv, pot fi diagnosticate si acestea.
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot afirma tendina la
perfecionism si cred c alii nu pot face lucrurile la fel de bine, dar este posibil ca
aceti indivizi s cread c ei au atins perfeciunea, pe cnd cei cu tulburare de
personalitate obsesivo -compulsiv sunt de regul autocritici. Indivizii cu tulburare
de personalitate antisocial sau narcisistic sunt lipsii de generozitate dar
indulgeni cu ei nii, pe cnd cei cu tulburare de personalitate obsesivo compulsiv adopt un stil de a cheltui avar, att fa de ei nii, ct si fa de
alii. Att tulburarea de personalitate schizoid, ct i tulb urarea de personalitate
obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin formalism evident i detaare
social, n tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv, acestea provin din
disconfortul cu emoiile si devotamentul excesiv fa de munc, pe cnd n
tulburarea de personalitate schizoid exist o lips fundamental a capacitii de
intimitate.
Tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv trebuie distins de
modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care
trsturile apar datorit efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra
sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care
apar n legtur cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu
cocaina fr alt specificaie).
301.4 Tulburare de Personalitate Fr Alt Specificaie
729
Trsturile de personalitate obsesivo -compulsiv moderate pot fi extrem de

adaptative, n special n situaiile care recompenseaz eficiena crescut. Numai
cnd aceste tulburri sunt inflexibile, dezadaptative, persistente si cauzeaz o
deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ, ele constituie
tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv.

Un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecionism i control
mental i interpersonal n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei,
ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr -o varietate de contexte,
dup cum este indicat de cel puin patru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1)este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, n
aa msur c obiectivul major al activitii este pierdut;
prezint perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor (de
ex., este incapabil s realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfcute
standardele sale extrem de stricte);
este excesiv de devotat muncii i productivitii, mergnd pn la exclu
derea activitilor recreative i a amiciiilor (nejustificat de o necesitate
economic evident);
este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moralitate,
etic sau valori (fapt nejustificat prin identificare cultural sau religioas);
este incapabil s se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar cnd
acestea nu au nici o valoare sentimental;
refuz s delege sarcini sau s lucreze cu alii n afar de cazul cnd
acetia se supun exact modului lui de a face lucrurile;
adopt un stil avar de a cheltui, att fa de sine ct i fa de alii, banii
fiind vzui ca ceva ce trebuie strns pentru eventua le catastrofe;
prezint rigiditate i obstinaie.
301.4 Tulburare de Personalitate

Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este rezervat tulburrilor de funcionare a personalit ii care
nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare de personalitate specific. Un exemplu
n acest sens l constituie prezena de elemente aparinnd mai mult dect unei
singure tulburri de personalitate specifice, dar care nu satisfac complet criteri ile
pentru nici o tulburare de personalitate (personalitate mixt") ns mpreun
creaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n unul sau mai multe domenii
de funcionare importante (de ex., social sau profesional). Aceast categorie poate
fi utilizat, de asemenea, cnd clinicianul consider c o tulburare de personalitate
specific neinclus n clasificare, este adecvat. Exemplele includ tulburarea de
personalitate depresiv si tulburarea de personalitate pasiv -agresiv (vezi pag. 789
i, respectiv, pag. 791, pentru criteriile de cercetare sugerate).
Alte condiii care se pot afla n

centrul ateniei clinice
east seciune cuprinde alte condiii sau probleme care se pot afla n
centrul ateniei clinice. Acestea sunt n legtur cu tulburrile mentale descrise
anterior n acest manual ntr -unul din urmtoarele moduri: 1) problema este centrul
diagnosticului sau trartamentului, iar individul nu are nici o tulburare mental (de
ex., o problem de r elaie cu partenerul, n care nici partenerul nu are simptome
care s satisfac criteriile pentru o tulburare mental, caz n care este codificat
numai problema de relaie cu partenerul); 2) individul are o tulburare mental, dar
aceasta nu are nici o leg tur cu problema (de ex., o problem de relaie cu
partenerul, n care unul dintre parteneri are o fobie specific incidental, caz n care
sunt codificate ambele); 3) individul are o tulburare mental care este n legtur cu
problema, ns problema este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic
separat (de ex., o problem de relaie cu partenerul suficient de sever pentru a se
afla n centrul tratamentului si care este asociat cu tulburare depresiv major la
unul dintre parteneri, caz n care pot fi codificate ambele). Condiiile si problemele
din aceast seciune sunt codificate pe axa I.
Factorii Psihologici care afecteaz Condiia

Medical
316 Factorii Psihologici care afecteaz
Condiia Medical
Elementul esenial al factorilor psihologici care afecteaz condiia medical l
constituie prezena unuia sau a mai muli factori comportamentali sau psihologici
specifici care afecteaz nefavorabil o condiie medical general. Exist mai multe
moduri diferite n care aceti factori pot afecta nefavorabil condiia medical general.
Factorii pot influena evoluia condiiei medicale generale (care poate fi inferat dinrr o asociere temporal strns ntre factori si apariia sau exacerbarea ori ntrzierea
recuperrii din condiia medical). Factorii pot constitui un risc suplimentar pentru
sntatea individului (de ex., continuarea hiperfagiei la un individ cu diabet, gras) pot
precipita sau exacerba simptomele unei condiii medicale generale prin provocarea
unor rspunsuri fiziologice n legtur cu stresul (de ex., provocarea de durere
precordial la indivizii cu maladie coronarian, sau bronhospasm la indivizii cu astm).
731
732
Factorii comportamentali sau psihologici care influeneaz condiiile medicale

generale includ tulburrile de pe axa I, tulburrile de pe axa II, simptomele
psihologice sau trsturile de personalitate care nu satisfac criteriile complete
pentru o tulburare mental specific, comportamentele dezadaptative pentru
sntate sau rspunsurile fiziologice la stresorii ambientali sau sociali.
Factorii psihologici sau comportamentali joac un rol potenial n prezentarea
sau tratamentul aproape al fiecrei condi ii medicale generale. Aceast categorie
trebuie rezervat acelor situaii n care factorii psihologici au un efect semnificativ
clinic asupra evoluiei si deznodmntului condiiei medicale generale sau expun
individul unui risc semnificativ crescut de dez nodmnt nefavorabil. Trebuie s
existe probe judicioase pentru a sugera o asociere ntre factorii psihologici si
condiia medical, dei adesea poate s nu fie posibil s se demonstreze
cauzalitatea direct sau mecanismele subiacente relaiei. Factorii ps ihologici si
comportamentali pot afecta evoluia aproape a fiecrei categorii majore de maladie,
inclusiv a condiiilor cardiovasculare, dermatologice, endocrine, gastrointestinale,
neoplazice, neurologice, pulmonare, renale si reumatologice.
Diagnosticul de factori psihologici care afecteaz condiia medical este
codificat pe axa I, iar condiia medical general acompaniant este codificat pe
axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor condiiilor medicale generale). Pentru
a oferi o specificitate mai mare tipului de factor psihologic, numele este ales din
lista de mai jos. Cnd mai mult dect un singur tip de factor este prezent, trebuie
specificat cel mai proeminent.
Tulburare mental care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]. O
tulburare specific de pe axa I sau de pe axa II afecteaz semnificativ evoluia sau
tratamentul unei condiii medicale generale (de ex., tulburarea depresiv major
afecteaz nefavorabil prognosticul infarctului de miocard, al insuficienei renale
sau hemodializei; schizofrenia complic tratamentul diabetului zaharat). Pe lng
codificarea acestei condiii pe axa I, tulburarea mental specific este codificat, de
asemenea, pe axa I sau pe axa II.
Simptome psihologice care afecteaz ...[Se indic condiia medical general].
Simptomele care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare de pe axa I care
afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale
generale (de ex., simptome anxioase sau depresive care afecteaz evolu ia si
severitatea unui sindrom de colon iritabil sau a unui ulcer peptic ori complic
recuperarea dup o intervenie chiturgical).
Trsturi de personalitate sau stil de a face fa care afecteaz ...[Se indic
condiia medical general]. O trstur de personalitate sau un stil de a face fa
dezadaptativ afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii
medicale generale. Trsturile de personalitate pot fi subliminale pentru o
tulburare de pe axa II sau reprezint un alt pattern care a fost demonstrat a fi un
factor de risc pentru anumite maladii (de ex., tipul A" de comportament advers,
ostil, pentru maladia arterial coronarian). Trsturile de personalitate
problematice si stilurile de a face fa dezadaptative pot afecta rel aia de lucru cu
personalul care acord asistena medical.
Comportamente dezadaptative pentru sntate care afecteaz. ...[Se indic
condiia medical general]. Comportamentele dezadaptative pentru sntate (de
316 Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical
733
ex., stilul de via sedentar, practicile sexuale periculoase, hiperfagia, uzul excesiv
de alcool i de drog) afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei
condiii medicale generale. Dac comportamentele dezadaptative sunt explicate
mai bine de o tulburare de pe axa I (de ex., hiperfagia ca parte a bulimiei nervoase,
uzul de alcool ca parte a dependenei alcoolice) trebuie s fie utilizat denumirea
de tulburare mental care afecteaz con diia medical".
Rspunsul fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz ...[Se indic condiia
medical general. Rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul afecteaz n mod
semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale ( d e ex.,
precipit durerea precordial sau aritmia la un pacient cu maladia arterelor coronare).
Ali factori sau factori nespecificai care afecteaz ...[Se indic condiia
medical general]. Un factor neinclus n subtipurile specificate mai sus sau un
factor comportamental sau psihologic nespecificat care afecteaz n mod
semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale.
O asociere temporal ntre simptomele unei tulburri mentale si o condiie
medical general este, de asemenea, caracteristic unei tulburri mentale datorate
unei condiii medicale generale, dar cauzalitatea presupus este n direcia opus,
ntr-o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale, condiia
medical general este consid erat a fi cauza tulburrii mentale printr -un
mecanism fiziologic direct, n factorii psihologici care afecteaz condiia medical,
factorii psihologici sau comportamentali sunt considerai a afecta evoluia condiiei
medicale generale.
Tulburrile uzului de o substan (de ex., dependena de alcool, dependena de
nicotin) afecteaz nefavorabil prognosticul multor condiii medicale generale.
Dac un individ are o tulburare coexistent datorat uzului unei substane care
afecteaz nefavorabil sau cauzeaz o condiie medical general, poate fi codificat
pe axa I tulburarea mental afectnd condiia medical general pe lng
tulburarea datorat uzului unei substane. Pentru patternurile uzului de o
substan care afecteaz o condiie medical general, dar care nu satisfac criteriile
pentru o tulburare a uzului de o substan, pot fi specificate comportamentele
dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical.
Tulburrile somatoforme sunt caracterizate prin prezena att a factorilor
psihologici, ct si a simptomelor somatice, dar nu exist nici o condiie medical
general care s poat justifica complet simptomele somatice. Din contra, n factorii
psihologici care afecteaz condiia medical, factorii psihologici afecteaz
nefavorabil o condiie medical diagnosticabil. Factorii psihologici afectnd
sindromele algice nu sunt diagnosticate ca factor psihologic care afecteaz condiia
medical ci ca tulburare algic asociat cu factori psihologici sau ca tulburare
algic asociat att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general.
Cnd noncompliana la tratament pentru o condiie medical general se
datoreaz unor factori psihologici, dar devine centrul major al ateniei clinice,
trebuie codificat noncompliana la tratament (ve zi pag. 739).
734
316... [De specificat factorul psihologic] care afecteaz ...

[Se indic condiia medical general]
A. Este prezent o condiie medical general (codificat pe axa III).
B. Factorii psihologici afecteaz nefavorabil condiia medical general ntr -unul
din urmtoarele moduri:
factorii au influenat evoluia condiiei medicale generale dup cum este
demonstrat asocierea temporal strns dintre factorii psihologici i apa
riia sau exacerbarea ori ntrzierea recuperrii din condiia medical
general;
factorii interfereaz cu tratamentul condiiei medicale generale;
factorii constituie riscuri suplimentare pentru sntatea individului;
rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul precipit sau exacerbeaz
simptomele condiiei medicale generale.
Alege numele pe baza naturii factorilor psihologici (dac este prezent mai mult
dect un singur factor, indic pe cel mai proeminent):
Tulburare mental care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]
(de ex., o tulburare mental de pe axa l cum ar fi tulburarea depresiv
major care ntrzie recuperarea dintr -un infarct de miocard),
Simptome psihologice care afecteaz .../Se indic condiia medical
general] (de ex.,.simptome depresive care ntrzie recuperarea dup o
intervenie chirurgical)
Trsturi de personalitate sau stiluri de a face fa care afecteaz ...[Se
indic condiia medical general] (de ex., negare patologic a
necesitii unei intervenii chirurgicale la un pacient cu cancer:
comportament de constrngere, ostil, contribuind la o tulburare
cardiovascular),
Comportament dezadaptativ pentru sn tate care afecteaz ...[Se indic
condiia medical general] (de ex., hiperfagie, lipsa de exerciiu, sex
neprotejat),
Rspuns fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz ... [Se indic condiia
medical general] (exacerbarea n legtur cu stresul a ulcerului,
hipertensiunii, aritmiilor sau cefaleei de tensiune).
Ali factori psihologici sau nespecificai care afecteaz ...[Se indic condiia
medical general] (de ex., factori interpersonali, culturali sau religioi).
Tulburrile de Micare induse de Medicamente

Sunt incluse tulburrile de micare induse de medicamente care urmeaz din
cauza importanei lor frecvente n 1) tratamentul medicamentos al tulburrilor
mentale sau al condiiilor medicale generale si 2) diagnosticul diferen ial al
tulburrilor de pe axa I (de ex., tulburarea anxioas versus akatisia indus de
neuroleptice, catatonia versus sindromul neuroleptic malign). Dei aceste tulburri
sunt etichetate ca induse de medicamente", adesea este dificil de stabilit relaia
cauzal dintre expunerea la un medicament si apariia tulburrii de micare, n special
332.1 Parkinsonismul indus de Neuroleptice
735
pentru c aceste micri apar, de asemenea, n absena expune rii la un medicament.

Termenul de neuroleptic este utilizat pe scar larg n acest manual cu referire la
medicamentele cu proprieti antagoniste dopaminei. Dei acest termen este depit
deoarece el subliniaz propensiunea medicamentelor antipsihotice de a cauza micri
anormale, termenul de neuroleptic rmne adecvat. Cu toate c medicamentele
antipsihotice mai noi este posibil s produc mai rar tulburri de micare induse de
neuroleptice, aceste sindrome totui survin. Medicamentele neuroleptice includ
asanumiii ageni antipsihorici tipici sau convenionali (de ex., dorpromazinul,
haloperidolul, flufenazina), agenii antipsihotici atipici" mai noi (de ex., clozapina,
risperidona, olanzapina, quetiapina), anumite medicamente blocante ale receptorilor
dopaminei utilizate n tratamentul unor simptome cum ar fi greaa si gastropareza (de
ex., proclorperazina, prometazina, trimetobenzamida, trietilperazina si metoclo pramida) si amoxapina, care este comercializat ca antidepresiv. Tulburrile de micare
induse de neuroleptice trebuie s fie codificate pe axa I.

v*
Tremor parkinsonian/ rigfditate muscular sau akinezie aprnd n decurs de

cteva sptmni de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui
medicament neuroleptic (sau dup reducerea unui medicament utilizat n
tratamentul simptomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 795 pentru criteriile de
333. 92 Sindromul Neuroleptic Malign

Rigiditate muscular sever, creterea temperaturii i alte date asemntoare
(de ex., transpiraie, disfagie, incontinen, modificri ale nivelului de contient
mergnd de la confuzie la com, mutism, presiune sanguin crescut sau labil,
creatinfosfokinaz [CPK] crescut aprnd n asociere cu uzul unu i medicament
neuroleptic. (Vezi pag. 798 pentru criteriile de cercetare sugerate.)
333.7 Distonia Acut indus de Neuroleptice

Poziie anormmal sau spasm al muchilor capului, gtului, membrelor sau
trunchiului aprnd n decurs de cteva zile de la nceperea tratamentului sau
creterea dozei unui medicament neuroleptic (sau dup reducerea unui
medicament utilizat n tratamentul simptomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 800
pentru criteriile de cercetare sugerate.)
333.99 Akatisa Acut indus de Neurol eptice

Acuze subiective de nelinite acompaniate de micri observabile (de ex.,
micri nervoase ale membrelor, balansatul de pe un picior pe altul, mersul de
acolo pn colo, incapacitatea de a sta aezat sau n picioare) aprnd n decurs de
cteva sptmni de la nceperea tratamentului sau de la creterea dozei unui
medicament neuroleptic (sau dup reducerea unui medicament utilizat n
tratamentul simptomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 802 pentru criteriile de
736
333.82 Dikinezia Tardiv indus de Neuroleptice

Micri involuntare coreiforme, atetoide sau ritmice (durnd cel puin cteva
sptmni) ale limbii, mandibulei sau extremitilor aprnd n asociere cu uzul
unui medicament neuroleptic timp de cel puin cteva luni (la persoanele mai n
etate perioada de timp poate fi mai scurt). (Vezi pag. 805 pentru criteriile de
333.1 Tremorul Postural indus de Neuroleptice

Tremor fin survenind n cursul ncercrilor de a menine o postur si care apar
n asociere cu uzul unui medicament (de ex., litiu, anridepresive, valproat). (Vezi
pag. 807 pentru criteriile 'de cercetare suge rate).
333.90 Tulburare de Micare indus de

Neuroleptice Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este rezervat tulburrilor de micare induse de neuroleptice
neclasificabile n nici una dintre tulbur rile specifice listate mai sus. Exemplele
includ 1) parkinsonismul, akatisia acut, distonia acut sau micarea diskinetic,
asocite cu un medicament, altul dect un neuroleptic; 2) un tablou clinic care
amintete sindromul neuroleptic malign, dar care est e asociat cu un medicament,
altul dect un neuroleptic sau 3) distonia tardiv.
Alt Tulburare indus de Medicamente

995. 2 Efecte Adverse ale Medicamentelor
Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este disponibil pentru a fi utilizata opional de c tre clinician
spre a codifica efectele secundare ale medicamentelor (altele dect simptomele de
micare) cnd aceste efecte adverse devin centrul principal al ateniei clinice.
Exemplele includ hipotensiunea sever, aritmiile cardiace si priapismul.
Problemele Relaionale
Problemele relaionale includ patternuri de interaciune ntre sau la membrii
unei uniti relaionale asociate cu deteriorare semnificativ clinic n funcionare
sau simptome la unul sau la mai muli membri ai unitii relaionale, sau
deteriorare n funcionarea unitii relaionale nsi. Problemele relaionale care
urmeaz sunt incluse deoarece ele sunt frecvent centrul ateniei clinice la indivizii
vzui de profesionitii n sntate. Aceste probleme pot exacerba sau complica
tratamentul unei tulburri mentale sau condiii medicale generale la unul sau la
mai muli membri ai unitii relaionale, pot duce la o tulburare mental sau la o
condiie medical general, pot fi independente de alte condiii care sunt prezente
V61.9 Problem Relaional n legtur cu o Tulburare Mental

sau Condiie Medical General
737
sau pot surveni n absena oricrei alte condiii. Cnd aceste probleme sunt focarul
principal al ateniei clinice, ele trebuie s fie listate pe axa I. Altfel, dac sunt
prezente, dar nu sunt centrul principal al ateniei clinice, pot fi listate pe axa IV.
Categoria relevant este aplicabil n general tuturor membrilor unitii relaionale
care sunt tratai pentru problem.
V61.9 Problem Relaional n legtur cu o

Tulburare Mental sau Condiie Medical General
Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie un
pattern de interaciune deteriorat care este asociat cu o tulburare mental sau cu o
condiie medical general a unui membru al familiei.
V61.20 Problem Relaional Printe -Copil

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice ii constituie
un pattern de interaciune ntre printe i copil (de ex., comunicare deteriorat,
superprotecie, disciplin inadecvat) care este asociat cu o deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea individului sau a familiei sau cu apariia de
simptome semnificative clinic la prin te sau copil.
V6.10 Problem Relaional cu Partenerul

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie
un pattern de interaciune ntre soi sau ntre parteneri, caracterizat prin
comunicare negativ (de ex., critic) , comunicare distorsionat (de ex., sperane
nercaliste), sau noncomunicare (de ex., izolare) care este asociat cu o deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea individului sau familiei ori cu apariia de
simptome la unul sau la ambii parteneri.
V61.8 Problem Relaional ntre Frai

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centru ateniei clinice l constituie
un pattern de interaciune ntre frai, asociat cu o deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea individului sau familiei sau cu ap ariia de simptome la unul sau la
mai muli frai.
V.62.81 Problem Relaional

Fr Alt Specificaie
Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie
probleme relaionale care nu sunt clasificabile n nici una dintre problemele
specifice listate mai sus (de ex., dificulti cu colaboratorii).
738
Probleme n legtur cu Abuzul sau Neglijena

Aceast seciune include ca tegorii care trebuie s fie utilizate cnd centrul
ateniei clinice l constituie rul tratament sever al unui individ de ctre un altul
prin abuz fizic, abuz sexual sau neglijarea copilului. Aceste probleme sunt incluse
deoarece sunt frecvent centrul aten iei clinice la indivizii vzui de profesioniti n
sntate. Codurile V corespunztoare se aplic dac centrul ateniei l constituie
fptuitorul (perpetrator) abuzului sau neglijenei sau unitatea relaional n care
funcioneaz. Dac individul evaluat sau tratat este victima abuzului sau
neglijenei, se codific 995,52, 995.53 sau 995.54 pentru un copil sau 995.81 ori
995.83 pentru un adult (n funcie de tipul de abuz).
V61.21 Abuzul Fizic al Copilului

Aceast categorie trebuie s fie utilizat c nd centrul ateniei clinice l constituie
abuzul fizic sau maltratarea unui copil.
Not de codificare: De specificat 995.54 dac n centrul ateniei se afl victima.
V61.21 Abuzul Sexual al Copilului

Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul aten iei clinice l constituie
abuzul sexual al unui copil.
V61.21 Neglijarea Copilului

neglijarea copilului.
Abuzul Fizic al Adultului

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie
abuzul fizic al adultului (de ex., baterea so iei, maltratarea unui printe n etate).
Not de codificare: Codific
V61.12 dac centrul ateniei clinice l constituie perpetratorul si abuzul este comis
fa de partener V62.83 dac focarul ateniei l constituie
perpetratorul, iar abuzul este comis fa
de alt persoan dect partenerul 995.81
dac centrul ateniei l constituie victima
Abuzul Sexual al Adultului

abuzul sexual al unui adult (de ex., coerciie sexual, viol). Not de codificare:
Codific
Condiii Suplimentare care se pot afla n Centrul Ateniei Clinice
739
V61.12 dac centrul ateniei clinice l constituie fptuitorul (perpetrator), iar

abuzul este comis fa de partener V62.83 dac centrul ateniei l
constituie fptuitorul (perpetrator), iar abuzul este
comis fa de alt persoan dect partenerul
995.82 dac centrul ateniei l constituie victima
Condiii Suplimentare care se pot afla

n Centrul Ateniei Clinice
V15.81 Noncompliana la Tratament
Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei l constituie
noncompliana la un aspect important al tratamentului pentru o tulburare mental
sau o condiie medical general. Motivul noncomplianei poate fi disconfortul
datorat tratamentului (de ex., efectele secundare ale medicaiei), tratamentul prea
scump, deciziile bazate pe judeci de valoare personal sau religioas ori
convingerile culturale referitoare la avantajele si dezavantajele tratamentului
propus, trsturile de personalitate sau stilurile de a face fa dezadaptative (de ex.,
negarea maladiei) sau prezena unei tulburri mentale (de ex., schizofrenia,
tulburarea de personalitate evitant). Aceast categorie trebuie s fie utilizat numai
cnd problema este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.
V65.2 Simularea
Elementul esenial al simulrii l constituie producerea intenionat de
simptome somatice sau psihice exagerate grosier, motivat de incitaii externe cum
ar fi evitarea serviciului militar, evitarea angajrii n munc, obinerea de
compensaii financiare, evitarea urmririi penale sau obinerea de droguri, n
anumite circumstane, simularea poa te reprezenta un comportament adaptativ - de
exemplu, simularea unei maladii n timp ce este prizonier n timp de rzboi.
Simularea trebuie s fie ferm suspectat dac este notat oricare combinaie a
urmtoarelor:
context medico-legal al tabloului clinic (de ex., persoana este trimis de procuror
la clinician pentru examinare),
discrepan marcat ntre stresul sau incapacitatea acuzat de persoan si datele
obiective,
lipsa de cooperare n cursul evalu rii diagnostice si n supunerea la regimul de
tratament prescris,
4. prezena tulburrii de personalitate antisociale
Simularea difer de tulburarea factice prin aceea c motivaia pentru producerea
de simptome n simulare o constituie o incitaie extern, pe cnd n tulburarea
factice incitaiile externe sunt absente. Proba unei necesiti intrapsihice de a
menine rolul de pacient sugereaz tulburarea factice. Simularea se difereniaz de
tulburarea de conversie i de tulburrile somatoforme prin producer ea intenionat
740
de simptome si prin incitaiile externe evidente, asociate cu ea. n simulare (n

contrast cu tulburarea de conversie) uurarea simptomelor nu este obinut adesea
prin sugestie sau hipnoz.
V71.01 Comportamentul Antisocial al Adultului

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie
comportamentul antisocial al adultului care nu este datorat unei tulburri mentale
(de exv tulburare de conduit, tulburare de personalitate antisocial sau o tulburare
a controlului impulsului). Exemplele includ comportamentul unor hoi, escroci sau
vnztori de substane ilegale profesioniti.
V71.02 Comportamentul Antisocial al

Copilului sau Adolescentului
Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie
comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului, care nu se datoreaz
unei tulburri mentale (de ex., tulburarea de conduit sau o tulburare a controlului
impulsului). Exemplele includ actele antisociale izolate ale copiilor sau
adolescenilor (nu un pattern de comportament antisocial).
V62.89 Funcionarea Intelectual Limina r

(Borderline)
Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei ateniei clinice este
asociat cu funcionarea intelectual liminar, adic, cu un QI de 71 -84. Diagnosticul
diferenial dintre funcionarea intelectual liminar si retardarea mental (un QI de
70 sau sub) este extrem de dificil cnd este implicat coexistena anumitor tulburri
mentale (de ex., schizofrenia).
Not de codificare: Aceasta se codific pe axa II
780.9 Declinul Cognitiv n legtur cu Etatea

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei l constituie un declin
identificat obiectiv n funcionarea cognitiv, consecutiv procesului de mbtrnire
care este n limite normale, dat fiind etatea persoanei. Indivizii cu aceast condiie
pot relata c au probleme cu evocarea numelor sau ntlnirilor sau pot experiena
dificulti n rezolvarea problemelor complexe.
Aceast categorie trebuie luat n consideraie numai dup ce a fost stabilit c
deteriorarea cognitiv nu este atribuibil unei tulbur ri mentale specifice sau unei
condiii neurologice.
V62.82 Doliul
Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o
reacie la moartea unei persoane iubite. Ca parte a reaciei lor la pierdere, unii
indivizi ndurerai se prezint cu simptome caracteristice unui episod depresiv
major (de ex., sentimente de tristee si simptome asociate, cum ar fi insomnia,
V62.3 Problem colar
741
apetitul sczut si pierderea n greutate). Individul ndoliat consider dispoziia sa

trist ca normal"desi poate solicita ajutor specializat pentru uurarea
simptomelor asociate, cum ar fi insomnia sau anorexia. Durata si expresia doliului
normal" variaz considerabil la diferitele grupuri culturale. Diagnosticul de
tulburare depresiv major nu se pune n general dac simptomele nu sunt
prezente nc dou luni dup pierdere. Prezena anumitor simptome care nu sunt
caracteristice unei reacii normale" de doliu poate fi util n dif erenierea doliului
de episodul depresiv major. Acestea includ 1) culpa n legtur cu alte lucruri dect
aciunile efectuate sau neefectuate de supravieuitor la data morii; 2) gnduri de
moarte, altul dect sentimentul supravieuitorului c ar fi fost m ai bine dac murea
sau c trebuia s moar odat cu persoana decedat; 3) preocuparea morbid
referitoare la inutilitate; 4) lentoare psihomotorie marcat; 5) deteriorare
funcional marcat si prelungit; 6) experiene halucinatorii, altele dect
convingerea c aude vocea sau vede n mod tranzitor imaginea persoanei decedate.
V62.3 Problem colar

problem colar care nu se datoreaz unei tulburri mentale, sau dac se
datoreaz unei tulburri mentale, este suficient de sever pentru a justifica o atenie
clinic separat . Un exemplu este patternul de repetenie sau de rezultate colare
semnificativ sub posibiliti la o persoan cu capacitate intelectual adecvat n
absena unei tulburri de nvare sau de comunicare sau a oricrei alte tulburri
mentale care ar putea justifica problema.
V62.2 Problem Profesional

problem profesional care nu se datoreaz unei tulburri mentale, sau dac se
datoreaz unei tulburri mentale, este suficient de sever pentru a justifica o atenie
clinic separata. Exemplele includ insatisfacia profesional si incertitudinea n
legtur cu alegerea carier ei.
313.82 Problem de Identitate

Aceast categorie poate fi utilizat cns centrul ateniei clinice l constituie
incertitudinea n legtur cu multiplele aspecte referitoare la identitate, cum ar fi
scopurile pe termen .lung, alegerea carierei, patternurile de amiciie,
comportamentul si orientarea sexual, valorile morale i obligaiile fa de grup.
V62.89 Problem Religioas sau Spiritual

problem religioas sau spiritual. Exemplele includ experienele detresante care
implic pierderea sau punerea sub semnul ntrebrii a credinei, problemele
asociate cu convertirea la o nou credin sau punerea sub semnul ntrebr ii a
valorilor spirituale care pot s nu fie n legtur cu o biseric sau instituie
religioas organizat.
742
V62.4 Problem de Aculturaie

problem implicnd adaptarea la o cultur diferit (de ex., urmnd imigrrii).
V62.89 Problem de Faz de Via

Aceasdt categorie poate fi utilizat c nd centrul ateniei clinice l constituie o
problem asociat cu o anumit faz de dezvoltare sau cu alte circumstane de via
si care nu se datoreaz unei tulburri mentale, sau dac se datoreaz unei tulburri
mentale, este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.
Exemplele includ problemele asociate cu intrarea la scoal, ieirea de sub controlul
parental, nceperea unei cariere noi si schimbrile pe care le implic, mariajul,
divorul si pensionarea.
Codurile Adiionale
300.9 Tulburare Mental Nespecificat
(nonpsihotic)
Exist diverse circumstane n care poate fi adecvat s se consemneze acest cod;
1) pentru o tulburare mental specific neinclus n clasificarea DSM -IV, 2) cnd
nici una dintre categoriile fr alt specificaie disponibile nu este adecvat, sau 3)
cnd se consider c o tulburare mental nonpsihotic este prezent, dar nu sunt
disponibile suficiente informaii pentru a diagnostica una dintre categoriile
prevzute n clasificare, n unele cazuri, diagnosticul poate fi schimbat cu cel al unei
tulburri mai specifice, dup ce sunt obinute mai multe informaii.
V71.09 Nici un Diagnostic sau Condiie pe Axa l

Cnd pe axa I nu este prezent nici un diagnostic sau con diie, aceasta trebuie
indicat. Poate sau nu s existe un diagnostic pe axa II.
799.9 Diagnostic sau Condiie amnat pe Axa l

Cnd exist insuficiente informaii pentru a face orice raionament diagnostic
despre un diagnostic sau condiie de pe axa I, ace asta trebuie notat ca diagnostic
sau condiie amnat pe axa I.
V71.09 Nici un Diagnostic pe Axa II

Cnd nici un diagnostic (de ex., nici o tulburare de personalitate) nu este prezent
pe axa II, aceasta trebuie indicat. Poate sau nu exista un diagnostic sau condiie pe
axa I.
799.9 Diagnostic amnat pe Axa II

Cnd exist informaii insuficiente pentru a face orice raionament diagnostic
despre un diagnostic pe axa II, aceasta trebuie notat ca diag nostic amnat pe axa II
743
746
Anexa A
Diagnosticul Diferenial al Tulburrilor Mentale

datorate unei Condiii Medicale Generale
Simptome care sunt
datorate efectelor
fiziologice directe ale
unei condiii
medicale generale
'
Perturbare a
contientei si o
modificare n
cunoatere
Da
Proba c p
singur et
ex , o subs
condiie n
general
l Nu
rturbare
a uit
dect o
lologie
(de tant
si o
ledical
'
Deteriorarea
memoriei
1 Nu
Da
Cel puin
Nu
S?
Da
>
DELIRIUM
DATORAT UNEI
CONDIII
MEDICALE
GENERALE
\
,
^*.
DELIRIUM DATORAT
UNOR ETIOLOGII
MULTIPLE
un defiat
aplimenta
r
Proba c perturbarea Da DEMENTA

are mai mult dect o Da DATORAT UNOR
ETIOLOGII
singur ehologie (de
MULTIPLE
ex , o maladie
cerebrovascular si
maladia Alzheuner
Nu
!NU
Proba c maladia
cerebrovascular
este ehologie n
relaie cu
perturbarea
Da
DEMENTA
VASCULAR
L Nu
Perturbar 1 datorat
e unei hi a
cond nervos i
sistemulu unei
i central >temice a
si lent
condiii
si.
cunoscut1 r NU
e cauza
Debut
gradual si
declinden
cognitiv
contmunuu
Da
DEMENT
DATORAT UNEI
CONDIII
MEDICALE
GENERALE
DEMENTA DE TIP
ALZHEIMER
Nu
DEMENTA FS
TULBURARE
AMNESTICA
DATORAT UNEI
CONDIII MEDICALE
GENERALE
Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferenial
Predomin idei
delirante sau
halucinaii
proeminente
747
Da
Da
TULBURARE
PSIHOTIC
DATORAT UNEI
CONDIII MEDICALE
GENERALE
1 Nu
Predomin o
perturbare afectiv
persistent si
proeminent
INU
Disfuncie sexual
semnificativ clinic
datorat exclusiv
unei condiii
medicale generale
Da
TULBURARE
ANXIOAS
DATORAT UNEI
CONDIII
MEDICALE
GENERALE
Da
DISFUNCIE
SEXUAL
DATORAT UNEI
CONDIII MEDICALE
GENERALE
Da
TULBURARE DE
SOMN DATORAT
UNEI CONDIII
MEDICALE
GENERALE
Da
TULBURARE
CATATONIC
DATORAT UNEI
CONDIII MEDICALE
GENERALE
Da
MODIFICARE DE
PERSONALITATE
DATORAT UNEI
CONDIII MEDICALE
GENERALE
iNu
Perturbare de somn
suficient de sever
pentru a justifica o
atenie clinic
separat
INU
Catatonie
INU
Modificare n
patternul de
personalitate
anterior
INU
Simptome
semnificative clinic i
n relaie etiologic
cu o condiie
medical general,
dar care nu satisface
criteriile pentru o
tulburare mental
specific datorat
unei condiii
medicale generale
iNu
Nici o tulburare
mintal (Simptome
care nu sunt
semnificative clinic)
TULBURARE
MENTAL FS
DATORAT UNEI
CONDIII MEDICALE
GENERALE
748
Anexa A
Diagnosticul Diferenial al Tulburrilor induse

de o Substan (Nu includ Dependen a i Abuzul)
Simptome datorate
efectelor fiziologice
directe ale unei
substane (respectiv,
un drog de abuz, un
medicament sau o
substan toxic
O perturbare de
Proba c perturbarea
Debutul
Da are mai mult dect o Nu delmumului n
Da
contient si o
modificare n
singur etiologic (de
cursul abstinenei de
cunoatere care sunt
ex , o substan si o
o substan
n exces fat de cele
condiie medical
observate de regul
general)
n intoxicaie sau
abstinent si care
justific o atenie
clinic independent
^ Nu
Da
Nu
DELIRIUM INDUS
DE ABSTINENTA
DE O SUBSTAN
DELIRIUM INDUS
DE INTOXICAIA
CU O SUBSTAN
DELIRIUM
DATORAT UNOR
ETIOLOGII
MULTIPLE
Deteriorare
persistent a
memonei
i Nu
Da
Cel puin un deficit Da Proba c perturbarea Nu

cognitiv suplimentar
are mai mult dect o
singur etiologie (de
ex , o substan si o
condiie medical
general)
Nu
Da
DEMENTA
PERSISTENT
INDUS DE O
SUBSTAN
DEMENTA
DATORAT
UNOR ETIOLOGII
MULTIPLE
TULBURARE
AMNESTIC
PERSISTENT
INDUS DE 0
SUBSTAN
749
Da
\l
Predomin ideile delirante sau halucinaiile
care sunt n exces fat de cele observate de
regul n intoxicaie sau n abstinent si
justific o atenie clinic separat
Da
TULBURARE
PSIHOTIC INDUS
DE O SUBSTAN
De specificat dac cu
debut n cursul
intoxicaiei sau
abstinentei
INU
Predomin o perturbare de dispoziie care este
n exces fat de cea observat de regul n
Da
intoxicaie si abstinent si justific o atenie
clinic separat
TULBURARE
AFECTIV INDUS
DE O SUBSTAN
De specificat dac
cu debut n cursul
intoxicaiei sau
abstinentei
INU
Predomin anxietatea, atacurile de panic,
obsesiile sau compulsnle care sunt n exces
fat de cele observate de regul n intoxicaie
sau abstinent si justific o atenie clinic
separat
Da
TULBURARE
ANXIOAS INDUS
DE O SUBSTAN
De specificat dac cu
debut n cursul
intoxicaiei sau
abstinentei
INU
Disfunctie sexual semnificativ clinic datorat
exclusiv unei substane si care este n exces
Da
fat de cea observat de regul n intoxicaie si
justific o atenie clinic separat
INU
Perturbare de somn care este suficient de
sever pentru a justifica o atenie clinic
separat si care este in exces fat de cea
observat de regul m intoxicaie sau in
abstinent
Da
DISFUNCTIE
SEXUAL INDUS
DE O SUBSTAN
TULBURARE DE
SOMN INDUS DE
O SUBSTAN De
specificat dac cu
debut n cursul
intoxicaiei sau
abstinentei
UNu
Apariia unui sindrom reversibil datorat

uzului recent al unei substane
Da
INTOXICAIE CU O
SUBSTAN
INU
ABSTINENTA DE O
SUBSTAN
Apariia unui sindrom datorat reducem sau

ncetrii uzului unei substane
INU
Simptome semnificative clinic datorate unei
nici una dintre tulburrile induse de o
substan
l Nu
Nici o tulburare indus de o substan

(simptomele induse de o substan nu sunt
Da
TULBURARE
INDUS DE 0
SUBSTAN FS
750
Anexa A
Diagnosticul Diferenial al Tulburrilor Psihotice

Idei delirante, halucinaii, limba;
dezorganizat sau comportament flagrant
dezorganizat
Datorate efectelor fiziologice directe

ale unei condiii medicale generale
TULBURARE
PSIHOTIC
DATORAT
UNEI CONDIII
MEDICALE
GENERALE
Da
Nu
Datorate efectelor
fiziologice directe
ale unei substane
(de ex , un drog de
abuz, un
medicament sau o
substan toxic
TULBURARE
PSIHOTIC
INDUS DE O
SUBSTAN
Da
Nu
Simptome ale fazei

active a
schizofreniei,
durnd cel puin o
lun
Nu
Episod depresiv
major sau episod
maniacal
concomitent cu
simptome ale fazei
active
Nu
Da
Durata total a
episoadelor alechve
a fost mai scurt n
comparaie cu
durata perioadelor
activ si rezidual
Da
-*.
Durat de cel puin

6 luni
Da
-*
SCHIZOFRENIE
.Nu
Nu
TULBURARE
SCHIZOFRENIFORM
Cel puhn 2
sptmni de idei
delirante sau
halucinaii n
absenta unor
simptome afective
proeminente
Da
TULBURARE
SCHIZOAFECTIV
TULBURARE
AFECTIV CU
SIMPTOME
PSIHOTICE (Vezi
arborele
tulbu rrilor
afective)
751

Idei delirante
nonbizare durnd
cel puin o lun
Nu
Durata total a
episoadelor afective
a fost mai scurt
comparativ cu
durata perioadelor
delirante
Exceptnd ideile
delirante,
funcionarea nu este
marcat deteriorat
TULBURARE
DELIRANT
Nu
Da
Ideile delirante
survin numai n
cursul episoadelor
afective
TULBURARE
PSIHOTIC FS
TULBURARE
AFECTIV CU
SIMPTOME
PSIHOTICE (Vezi
arborele de decizie
al tulburrilor
afective)
Durat de mai mult

dect o zi dar de
mai puin de o lun
TULBURARE
PSIHOTIC
SCURT
TULBURARE
PSIHOTIC FS
752
Anexa A
Diagnosticul Diferenial al Tulburrilor Afective

Dispoziie depresiv, crescut
expansiv sau iritabil
Datorat efectelor fiziologice
directe ale unei condiii
medicale generale
Da
TULBURARE AFECTIVA
DATORAT UNEI CONDIII
MEDICALE GENERALE
Da
TULBURARE AFECTIV
INDUS DE O SUBSTAN
L Nu
Datorat efectelor fiziologice

directe ale unei substane
(respectiv, un drog de abuz
un medicament sau o
substan toxic)
Precizai tipul episoadelor
afective prezente si trecute
Dispoziie crescut, expansiv

sau iritabil, cu o durat de
cel puin o sptmn,
deteriorare marcat sau
spitalizare
EPISOD MANIACAL
Nu,.
Dispoziie crescut, expansiv

sau iritabil, cu o durat de
cel puin 4 zile, modificri
observabile de ctre alii, dar
mai puin severe dect un
episod maniacal
Da
EPISOD HIPOMANIACAL
Nu,.
Dispoziie depresiv sau

pierderea interesului plus
simpto-me asociate, cu o
durat de cel puin 2
sptmni si care nu este
explicata mai bine de doliu
EPISOD DEPRESIV MAJOR
Nu
Coteriile pentru episodul

maniacal si pentru episodul
depresiv major sunt satisfcute
aproape n fiecare zi, timp de
cel puin l sptmn
Da
EPISOD MIXT
Nu, r
A avut totdeauna un EPISOD

MANIACAL sau un EPISOD
MIXT
Nu
Da
Simptomele psihohce survin

si alteori dect n cursul
episoadelor maniacale sau
mixte
Nu
TULBURARE BIPOLAR
Da
Survin exclusiv n cursul

tulburm schizoafechve (a se
vedea arborii de decizie ai
tulburrilor psihohce)
Da
TULBURARE SCHIZOAFECTIV,
TIP BIPOLAR
TULBURARE BIPOLARA FS
(suprapus peste o tulburare
psihotic)
753
A avut cndva un EPISOD

Da
HIPOMANIACAL si cel puin
un EPISOD DEPRESIV MAJOR
TULBURARE BIPOLAR II
L Nu
Peste 2 ani de simptome

hipomaniacale i perioade de
dispoziie depresiv
Da
TULBURARE CICLOTIMIC
Da
TULBURARE BIPOLAR FS
LNu
Simptome maniacale
/hipomaniacale semnificative
clinic, dar care nu satisfac
criteriile pentru o tulburare
bipolar specific
l Nu
A avut totdeana un EPISOD

DEPRESIV MAJOR
Da
Simptomele psihotice survin

i alteori dect n cursul
episoadelor depresive majore
TULBURARE DEPRESIVA
MAJOR
L Da
Nu
Survin exclusiv n cursul

tulburrii schizoafective (vezi
arborele de decizie al
tulburrilor psihotice)
Dispoziie depresiv, mai

multe zile da dect nu, pentru
cel puin 2 ani, cu simptome
asociate
Nu
Da
TULBURARE SCHIZOAFEOTV,
TIP DEPRESIV
Nu
TULBURARE DEPRESIV FS
(suprapus peste o tulburare
psihotic)
Da
TULBURARE DISTIMICA
Da
TULBURARE DE ADAPTARE
CU DISPOZIIE DEPRESIV
Da
TULBURARE DEPRESIV FS
LNu
Dispoziia depresiv nu
satisface criteriile pentru nici
una dintre tulburrile afective
de mai sus si care survin ca
rspuns la un stresor
LNu
Simptome depresive
semnificative clinic, dar care
nu satisfac criteriile pentru o
tulburare afectiv specific
l Nu
Nici o tulburare afectiv

(simptomele nu sunt
754
Anexa A
Diagnosticul Diferenial al Tulburrilor Anxioase

Simptome de anxietate, fric,
evitare sau de excitaie
crescut
Datorate efectelor fiziologice
directe ale unei condiii
medicale generale
Da
TULBURARE ANXIOAS
DATORAT UNEI CONDIII
MEDICALE GENERALE
Da
TULBURARE ANXIOASA
INDUS DE O SUBSTAN
k Nu
Datorate efectelor fiziologice

directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un
medicament sau o substan
toxic)
L Nu
Atacuri de panic recurente,

plus o lun de preocupare i
nelinite cu privire la atacuri,
sau schimbare in
comportament
Da
Agorafobie, adic anxietate n

legtur cu faptul de a te afla
n locuri din care scparea
poate fi dificil sau jenant n
eventualitatea unui atac de
panic
Nu
Da PANIC CU AGORAFOBIE
Nu
PANIC FR AGORAFOBIE
Agorafobie, adic anxietate n

legtur cu de a te afla n
locuri din care scparea poate
fi dificil sau jenant n
eventualitatea unor simptome
similare panicii
AGORAFOBIE FR
ISTORIC DE PANIC
L Nu
Anxietate referitoare la
separarea de persoanele de care
este atasat() cu debut n
copilrie
TULBURAREA ANXIETATE
DE SEPARARE
LNu
Frica de umilire sau de

incomodare n situaii sociale
sau de performan
Frica declanat de obiecte

sau situaii
Da
Da
FOBIE SOCIAL (TULBURARE

ANXIOAS SOCIAL)
FOBIE SPECIFIC
Da
|NU
Obsesii sau compulsii
kNu
TULBURARE OBSESIVOCOMPULSIV
755

1r
O perioad de 6 luni de
anxietate excesiv i de
aprehensiune plus simptome
anxioase
Da
Survin exclusiv n cursul unei

tulburri afective sau psihotice
tiu
TULBURAREA ANXIETATE
GENERALIZAT
Nu
Vezi arborele de decizie pentru

tulburrile afective sau
tulburrile psihotice
Anxietate ca rspuns la un
eveniment traumatic sever
Da
Reexperientarea
evenimentului, excitaie
crescut i evitarea stimulilor
asociai cu evenimentul
traumatic
Nu
Nu
Da
Durat de mai mult dect o

lun
TULBURAREA STRESUL
POSTTRAUMATIC
NuV
TULBURAREA STRESUL
ACUT
Anxietate care nu satisface

criteriile pentru nici una
dintre tulburrile anxioase de
mai sus i care survine ca
rspuns la un stresor
Da
TULBURARE DE ADAPTARE
CU ANXIETATE
Da
TULBURARE ANXIOAS FS
L Nu
Simptome semnificative
clinic, dar care nu satisfac
criteriile pentru nici o
tulburare anxioas specific
Nu
Nici o tulburare anxioas

(simptome de fric, anxietate
sau de evitare, dar care nu
sunt semnificative clinic
756
Anexa A
Diagnosticul Diferenial al Tulburrilor Somatoforme

Acuze somatice sau
anxietate nemotivat
referitoare la o
maladie sau la
aspectul
fizic
r
CONDIIE
Acuzele se matice
Da
ae pe 3
MEDICAL
sunt
GENERAL
explic condiie
specific (nu
deplin de eneral,
tulburare
medical nu sunt
ta de cele
somatoform)
g iar
acuzele n
exces fa Nu
expectateV
Simptomele
somatice sunt
produse intenional
UNu
Da
Da
Istoric de acuze
somatice multiple cu
Da
cel puin patru
simptome algice,
dou simptome
gastromtestmale, un
simptom sexual si un
simptom
pseudoneurologic
Stimulii externi
Faeton psihologia
nefavorabili
afecteaz condiia
medical general
Da
Da
FACTORI
PSIHOLOGICI
CARE
AFECTEAZ
CONDIIA
MEDICAL
GENERAL
TULBURARE
FACTICE
SIMULARE
TULBURARE DE
SOMATIZARE
,,Nu
Simptom sau deficit

afectnd funcionarea
Da
motorie sau
senzorial voluntar
TULBURARE DE
CONVERSIE
,,Nu
Simptom sau deficit

care afecteaz
funcionarea sexual
Da
DISFUNCTIE
SEXUAL
, ,Nu
Durerea se afl n
centrul ateniei
clinice, iar factorii
psihologia au un rol
important
Da
TULBURARE
ALGIC
..Nu
Alte acuze somatice

durnd cel puin 6
luni
INU
TULBURARE
SOMATOFORM
NEDIFERENTIAT
757

1
f
Preocupare n
legtur cu ideea c
ar avea o maladie
sever
Da Convingerea este de
intensitate delirant
Nu
HIPOCONDRIE
Nu
Vezi arborele de
decizie pentru
tulburrile psihotice
Preocupare pentru
un defect imaginar
n aspect
Da
TULBURARE
DISMORFIC
CORPORAL (dac
este delirant, vezi
arborele de decizie
al tulburrilor
psihotice)
Da
TULBURARE
SOMATOFORM
FS
Nu
Simptome somatoforme semnificative

clinic, dar care nu
satisfac criteriile
pentru o tulburare
somatoform
specific
l Nu
Nici o tulburare
somatoform
(simptome
somatoforme care nu
sunt semnificative
clinic)
Anexa B
Seturile de Criterii si Axele

prevzute pentru studii
suplimentare
J^wce
ceasta anex conine un numr de propuneri de noi categorii i axe c are

au fost sugerate pentru o posibil includere n DSM -IV. Grupul Operativ si
Grupurile de Lucru au supus fiecare dintre aceste propuneri unei reevaluri
empirice atente si au invitat la comentarii ample din teren. Grupul Operativ a
stabilit c exist insuficiente informaii care s justifice includerea acestor propuneri
drept categorii sau axe oficiale n DSM -IV.
Itemii, pragurile i duratele coninute n seturile de criterii au fost concepute s
ofere un limbaj comun pentru clinicienii i cercet torii interesai de studierea
acestor tulburri. Se sper c astfel de cercetri vor ajuta la precizarea utilitii
posibile a acestor categorii propuse si vor duce la ameliorarea seturilor de criterii.
Pragurile specifice si duratele au fost stabilite pri n consensul experilor (informai
prin evaluarea critic a literaturii, reanalizarea datelor i rezultatele testrilor n
teren, cnd o astfel de informaie a fost disponibil) i, ca atare, trebuie considerate
drept o tentativ. Este de dorit ca cercetto rii s studieze itemii alternativi,
pragurile sau duratele, ori de cte ori aceasta este posibil.
n aceast anex sunt incluse urmtoarele tulburri propuse:
Tulburarea postcontuzional
Tulburarea neurocognitiv uoar
Abstinena de cafeina
Descriptorii dimensionali alternativi pentru schizofrenie
Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei
Tulburarea deteriorativ simpl (schizofrenia simpl)
Tulburarea disforic premenstrual
Alternativa la criteriul B al tulburrii distimice
Tulburarea depresiv minor
Tulburarea depresiv scurt recurent
Tulburarea depresiv-anxioas mixt
Tulburarea factice prin procur (by proxy)
Tulburarea transa disociativ
Tulburarea de mncat compulsiv
Tulburarea de personalitate depresiv
Tulburarea de personalitate pasiv -agresiv (tulburarea de personalitate
negativist)
759
760
Anexa B
Tulburrile de micare induse de medicamente:

Parkinsonismul indus d e neuroleptice
Sindromul neuroleptic malign
Distonia acut indus de neuroleptice
Akatisia acut indus de neuroleptice
Diskinezia tardiv indus de neuroleptice
Tremorul postural indus de medicamente Tulburarea de micare
indus de medicamente fr alt specificaie
(Not: Aceste categorii sunt induse n seciunea Alte condiii care se pot afla n
centrul ateniei clinice". Textul si seturile de criterii pentru cercetare sunt incluse aici.)
Scala de funcionare a aprrii

Scala de evaluare global a fun cionrii relaionale (SEGFR)
Scala de evaluare a funcionrii sociale si profesionale (SEFSP)
Tulburarea Postcontuzional
Caracteristica esenial o constituie o deteriorare cptat n funcionarea
cognitiv, acompaniat de simptome neurocomportamentale specifice care apar ca
o consecin a unui traumatism cranian nchis de severitate suficient pentru a
produce o contuzie cerebral semnificativ. Manifestrile contuziei includ
pierderea cunotinei, amnezia posrtraumatic si, mai puin frecvent, debutul
posttraumatic al crizelor epileptice. Abordrile specifice pentru definirea acestui
criteriu necesit a fi ameliorate prin cercetri suplimentare. Dei exist date
insuficiente pentru a stabili o limit precis pentru seve ritatea traumatismului
cranian nchis, au fost sugerate anumite criterii, de exemplu, dou din urmtoarele:
1) o perioad de incontient durnd mai mult de 5 minute, 2) o perioad de
amnezie posttraumatic durnd mai mult de 12 ore dup traumatismul crani an
nchis sau, 3) un nou debut al crizelor epileptice (ori o nrutire considerabil a
crizelor epileptice preexistente), care survin n cursul primelor 6 luni dup
traumatismul cranian nchis. Trebuie de asemenea, s fie probate deficitele
cognitive, fie n atenie (concentrare, comutarea centrului ateniei, efectuarea
simultan a unor sarcini cognitive), fie n memorie (nvarea sau reproducerea
informaiilor). Acompaniind perturbrile cognitive, trebuie s existe trei (sau mai
multe) simptome timp de cel puin 3 luni dup traumatismul cranian nchis.
Acestea includ fatigabilitatea rapid, perturbarea somnului, cefaleea, vertijul sau
ameeala, iritabilitatea sau agresivitatea la cea mai mic provocare sau fr nici una,
anxietatea, depresia sau labilita tea afectiv, apatia sau lipsa de spontaneitate si alte
modificri de personalitate (de ex., inadecvarea social sau sexual). Perturbrile
cognitive si simptomele somatice si comportamentale apar dup ce a survenit
traumatismul cranian ori reprezint o n rutire semnificativ a simptomelor
preexistente. Sechelele cognitive i neurocomportamentale sunt acompaniate de o
deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional si reprezint un
declin semnificativ de la nivelul anterior de funcion are, n cazul copiilor de etate
colar poate exista o nrutire semnificativ a performanei colare datnd de la
traumatism. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie dac
simptomele individului satisfac criteriile pentru -demena datorat unui
traumatism cranian ori dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare
mental.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare
761
Elemente asociate
Elementele asociate, care pot fi sechele ale traumatismului cranian nchis, includ
deteriorri vizuale sau auditive si anosmie (pierderea simului olfactiv). Ultima
poate fi n legtur cu o lips a interesului pentru mncare. Pot fi prezente anumite
complicaii ortopedice i neurologice, n funcie de cauza, natura si gradul
traumatismului. Tulburrile n legtur cu o substan sunt frecvent asociate cu
traumatismul cranian nchis. Traumatismul cranian nchis survine mai frecvent la
brbaii tineri si este asociat cu comportamente de asumare a riscului.
n DSM-IV, indivizii, ale cror tablouri clinice satisfac aceste criterii de cercetare,
vor fi diagnosticai ca avnd tulburare cognitiv fr alt specificaie.
Dac traumatismul cranian duce la demen (de ex., deteriorarea memoriei i
cel puin o alt deteriorare cognitiv), tulburarea postcontuzional nu mai trebuie
luat n consideraie. Tulburarea neurocognitiv uoar, ca i tulburarea
postcontuzional, este inclus n aceast a nex (vezi pag. 762). Tulburarea
postcontuzional poate fi difereniat de tulburarea neurocognitiv uoar printr un anumit pattern de simptome cognitive, somatice si comportamentale si prin
prezena unei etiologii specifice (respectiv, traumatismul crani an nchis). Indivizii
cu tulburare de somatizare i tulburare somatoform nedifereniat pot prezenta .
simptome comportamentale i somatice similare; aceste tulburri nu au ns o
etiologic specific (respectiv, traumatism cranian nchis) ori o deteriorar e
msurabil n activitatea cognitiv. Tulburarea poscontuzional trebuie distins de
tulburarea factice (necesitatea de a -si asuma rolul de pacient) i de simulare (n
care dorina de compensaie poate duce la producerea de simptome sau la
prelungirea simptomelor datorate unui traumatism cranian nchis).
Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Postcontuzional

A. Istoric de traumatism cranian care a cauzat o contuzie cerebral semnificativ.
Not: Manifestrile contuziei includ pierderea cunotinei, amnezia post traumatic, i, mai puin frecvent, debutul posttraumatic al crizelor
epileptice. Metoda specific de definire a acestui criteriu trebuie s fie
stabilit de cercetri suplimentare.
B. Evidenierea prin testare neuropsihologic sau evaluare cognitiv cantitativ
a dificultii n atenie (concentrare, comutarea focarului ateniei, efectu
area .concomitent a unor sarcini cognitive) sau memorie (nvarea sau
reproducerea informaiei).
C. Trei (sau mai multe dintre urmtoarele survin la scurt timp dup traumatism
i dureaz cel puin 3 luni:
fatigabilitate rapid;
somn perturbat;
(3)cefalee;
vertij sau ameeal;
iritabilitate sau agresivitate la cea mai mic provocare sau fr nici una;
anxietate, depresie sau labilitate afectiv;
762
Anexa B
Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Postcontuzional

(continuare)
modificare de personalitate (de ex., inadecvare social sau sexual);
apatie sau lips de spontaneitate.
D. Simptomele de la criteriile B si C i au debutul dup traumatismul cranian
sau reprezint o nrutire substanial a simptomelor preexistente.
E. Perturbarea cauzeaz o deteriorare semnificativ.
Tulburarea Neurocognitiv Uoar

Elementul esenial l constituie apariia unei deteriorri n funcionarea
neurogonitiv, datorat -unei condiii medicale generale. Prin definiie, nivelul
deteriorrii,cognitive si impactul asupra funcionrii cotidiene este uor (de ex.,
individul este capabil s -si compenseze parial deteriorarea cognitiv printr -un
efort suplimentar). Indivizii cu aceast condiie a u un nou debut de deficite n cel
puin dou domenii de funcionare cognitiv. Acestea pot include tulburri de
memorie ((nvarea sau evocarea informaiilor noi), de funcionare executiv (de ex.,
planificare, raionament), de atenie sau de vitez de procesare a informaiei (de ex.,
de concentrare, de rapiditate a asimilrii sau analizrii informaiei), tulburri ale
capacitilor perceptuale motorii (de ex., de integrare a informaiei vizuale, tactile
sau auditive cu activitile motorii) ori de l imbaj (de ex., dificulti n repetarea
cuvintelor, fluen redus). Afirmarea deteriorrii cognitive trebuie s fie
coroborat cu rezultatele testrii neuropsihologice ori cu tehnicile de evaluare
cognitiv standardizate aplicate la patul pacientului, n afar de aceasta, deficitele
cognitive cauzeaz o detres marcat sau interfereaz cu funcionarea social,
profesional ori cu alte domenii importante de funcionare si reprezint un declin
de la nivelul anterior de funcionare. Perturbarea cognitiv nu s atisface criteriile
pentru delirium, demen sau tulburarea amnestic si nu este explicat mai bine de
alt tulburare mental (de ex., de o tulburare n legtur cu o substan, tulburarea
depresiv major).
Elemente asociate
Elementele asociate depind de condiia medical general subiacent, n cazul
anumitor tulburri cronice (de ex., hipoxemie, dezechilibre electrolitice), profilul
cognitiv este de regul unul de reducere generalizat n toate funciile cognitive.
Unele condiii neurologice si alte cond iii medicale generale produc patternuri de
deteriorare cognitiv care sugereaz mai mult o implicare cerebral subcortical"
(adic, o disproporie ntre capacitatea de concentrare si de nvare a faptelor noi
si n viteza si eficiena procesrii inform aiei). Acestea includ fazele iniiale ale
maladiei Huntington, tulburarea neurocognitiv asociat cu HIV si maladia
Parkinson. Alte condiii (de ex., lupusul eritematos sistemic) sunt asociate mai
frecvent cu un pattern multifocal sau neregulat de pierder e cognitiv. EEG poate
Seturile de Criterii si Axele prevzute pentru studii suplimentare
763
arta o uoar ncetinire a activitii de fond ori o perturbare a potenialelor

evocate. Deteriorarea cognitiv uoar, chiar n cazurile de maladie Alzheimer
precoce, este prezent frecvent fr modificri specifice la studiile neuroanatomice
utiliznd imagistica prin rezonan magnetic (RMN) sau tomografia
computerizat (TC). Este mult mai probabil ca anomaliile s fie prezente n studiile
de imagistic cerebral funcional (tomografia computerizat cu emisiunea unui
singur foton [PET], imagistica funcional prin rezonan magnetic). Evoluia
depinde de etiologia subiacent, n unele cazuri, deteriorarea cognitiv se
nrutete gradual, astfel c, n cele din urm, diagnosticul de demen devine
adecvat (de ex., fazele precoce ale maladiei Alzheimer, maladiei Huntington si ale
altor condiii neurodegenerative lent progresive), n alte cazuri, perturbarea se
poate ameliora lent, ca n recuperarea gradual din hipotiroidism. n fine, n alte
cazuri, perturbrile cognitive datorate unor deranjamente metabolice sau maladii
infecioase severe se pot rezolva parial, dar sunt caracterizate printr -o deteriorare
rezidual care este permanent.
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare cognitiv fr alt specificaie.
Dei nu exist limite clare ntre tulburarea neurocognit iv uoar si dement,
tulburarea neurocognitiv uoar are mai puin deteriorare cognitiv i un impact
mai redus asupra activitilor cotidiene, iar deteriorarea memoriei nu este o cerin.
Tulburarea neurocognitiv uoar poate fi confundat cu un deli rium care
evolueaz lent, n special la nceputul evoluiei sale. Tulburarea neurocognitiv
uoar poate fi distins de o tulburare amnestic prin cerina existenei unei
deteriorri cognitive n cel puin dou domenii. Tulburarea neurocognitiv uoar
nu trebuie luat n consideraie, dac simptomele unui individ satisfac criteriile
pentru o tulburare n legtur cu o substan (inclusiv efectele secundare ale unui
medicament), n astfel de cazuri, trebuie pus diagnosticul corespunztor de
tulburare n legtur cu 6 substan fr alt specificaie.
Tulburarea postcontuzional, alt categorie menionat n aceast anex (vezi
pag. 760), se distinge de tulburarea neurocognitiv uoar prin prezena unui
paftern specific de simptome i o etiologic specific ( adic, un traumatism cranian
nchis).
Perturbrile neurocognitive uoare sunt un element asociat comun pentru un
numr de tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major). Tulburarea
neurocognitiv uoar trebuie luat n consideraie, numai dac de teriorarea
cognitiv este explicat mai bine de efectele directe ale unei condiii medicale
generale dect de o tulburare mental. Indivizii cu declin cognitiv n legtur cu
etatea pot avea nivele similare de deteriorare cognitiv, dar declinul este
considerat a fi parte a unui proces de mbtrnire normativ, mai curnd dect
atribuibil unei condiii medicale generale. Indivizii pot relata acuze subiective de
deteriorare n funcionarea cognitiv care nu pot fi coroborate prin testarea
neuropsihologic ori sunt considerate a nu fi asociate cu o condiie medical
general. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie pentru
astfel de tablouri clinice.
764
Anexa B
Criteriile de cercetare pentru

Tulburarea Neurocognitiv Uoar
A. Prezena a dou (sau mai multe) dintre urmtoarele deteriorri n funcio
narea cognitiv, durnd de regul o perioad de cel puin dou sptmni
(dup cum relateaz indi vidul ori un informator credibil):
deteriorarea memoriei, identificat printr -o capacitate redus de a
nva sau de a evoca informaiile;
perturbare n activitatea de execuie (adic, n planificare, organizare,
secveniere, abstractizare;
perturbare n atenie sau n viteza de procesare a informaiei;
deteriorare n capacitile perceptual motorii;
deteriorare n limbaj (de ex., n comprehensiune, n gsirea cuvintelor).
B. Din examenul somatic sau datele de laborator (inclusiv tehnicile neuroimagis tice) rezult proba existenei unei condiii neurologice sau medicale generale
care este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea cognitiv.
C. Din testarea neuropsihologic sau din evaluarea cognitiv cuantificat
rezult proba unei anomalii sau declin n performan.
D. Deficitele cognitive cauzeaz o detres sau deteriorare marcat n funcio
narea social, profesional sau n alte domenii de f uncionare importante i
reprezint un declin de la nivelul anterior de funcionare.
E. Perturbarea cognitiv nu satisface criteriile pentru delirium, demen, tul
burarea amnestic i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental
(de ex., o tulburare n legtur cu o substan, tulburarea depresiv major).
Abstinena de Cafeina
Elementul esenial l constituie un sindrom de abstinen caracteristic, datorat
ntreruperii brute sau reducerii uzului de produs e coninnd cafeina, dup un uz
zilnic prelungit. Sindromul include cefaleea si unul (sau mai multe) din
urmtoarele simptome: farigabilitate sau torpoare notabil, anxietate sau depresie
notabil, sau grea ori vom. Aceste simptome par a fi mai frecvent e la indivizii cu
uz masiv (500 mg/zi), dar pot surveni si la indivizi cu un consum redus (100
mg/zi). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau o deteriorare semnificativ n
funcionarea social, profesional ori n alte domenii de func ionare importante.
Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale si nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental.
Elemente asociate
Simptomele asociate includ dorina intens de caf eina si nrutirea
performanelor cognitive (n special la sarcinile de vigilen). Simptomele pot
ncepe n decurs de 12 ore de'la ncetarea uzului de cafeina, cu un pic de
766
Anexa B
diversele simptome negative. Studiile sugereaz c severitatea simptomelor din

fiecare dintre aceti trei factori tinde a varia concomitent, att pe seciune
transversal, ct si n timp, aceasta fiind mai puin adevrat pentru simptome versus
factori. De exemplu, pe msur ce ideile delirante devin mai severe, si halucinaiile
tind a deveni mai severe. Din contra, severitatea simptomelor negative sau
dezorganizate este mai puin n legtur cu severitatea halucinaiilor sau ideilor
delirante. Un model pentru nelegerea heterogenitii clinice a schizofreniei
sugereaz c fiecare dintre aceste trei dimensiuni poate avea subiacent procese
fiziopatologice diferite si rspunsuri diferite la tratament, n practica clinic se
ntlnesc diverse combinaii de severitate pe cele trei dimensiuni, si este relativ rar
ca o dimensiune s fie prezent, iar celelalte dou complet absente. Urmtorul este
un sistem pentru aplicarea acestor dimensiuni n studiile clinice si de cercetare.
Descriptorii Dimensionali Alternativi pentru Schizofrenie

De specificat: absent, uoar, moderat, sever, pentru fiecare dimensiune.
Prezena n prim plan a acestor dimensiuni poate fi specificat fie pentru
episodul actual (adic, pentru cele 6 luni anterioare), fie pent ru evoluia pe
ntreaga via a tulburrii, ori pentru ambele.
Dimensiunea Psihotic (halucinaii/idei delirante): descrie msura n care au
fost prezente halucinaiile sau ideile delirante. Dimensiunea
Dezorganizrii: descrie msura n care limbajul dezor ganizat,
comportamentul dezorganizat sau afectul inadecvat au fost prezente.
Dimensiunea Negativ (de deficit): descrie msura n care simptomele
negative (adic, aplatizarea afectiv, alogia, avoliia) au fost prezente.
Not: A nu se include simptomele ca re par a fi secundare depresiei,
efectelor secundare ale medicamentelor, halucinaiilor sau ideilor delirante.
Urmtoarele sunt dou exemple care includ subtipul DSM -IV, specificanii de
evoluie si abordarea dimensional propus: Exemplul l
295.30 Schizofrenie, tip paranoid, continu
Actualmente:
Cu dimensiune psihotic sever Cu
dimensiune dezorganizat absent Cu
dimensiune negativ moderat Pe toat viaa:
Cu dimensiune psihotic uoar
Cu dimensiune dezorganizat absent
Cu dimensiune negativ uoar
Exemplul 2
295.60 Schizofrenie, tip rezidual, episodic cu simptome reziduale
Actualmente:
Cu dimensiune psihotic uoar ~
Cu dimensiune dezorganizat uoar
Seturile de Criterii i Axele prev zute pentru studii suplimentare
767
Pe toat viaa:
Cu dimensiune psihotic moderat
Cu dimensiune dezorganizat uoar
Tulburarea Depresiv Postpsihotic a

Schizofreniei
Elementul esenial l constituie un episod depresiv major (vezi pag. 349) care
este suprapus si care survine numai n faza rezidual a schizofreniei. Faza
rezidual a schizofreniei urmeaz fazei active (adic, simptomelor care satisfac
criteriul A). Ea se caracterizeaz prin persistena simptomelor negative ori a
simptomelor fazei active ntr -o form atenuat (de ex., convingeri bizare,
experiene perceptuale insolite). Episodul depresiv major suprapus trebuie s
includ dispoziia depresiv (adic, pierderea interesului sau p lcerii nu poate
servi ca o alternativ pentru dispoziia trist sau depresiv). Cel mai adesea,
episodul depresiv major urmeaz imediat dup remisiunea simptomelor fazei
active a episodului psihotic. Uneori acesta poate urma dup un interval mai scurt
sau mai lung n cursul cruia nu exist simptome psihotice. Simptomele afective
datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, unui medicament ori
unei condiii medicale generale nu sunt luate n consideraie pentru tulburarea
depresiv postpsihotic a schizofreniei.
Elemente asociate
n comparaie cu indivizii cu schizofrenie fr episoade depresive postpsihotice,
este foarte probabil ca aceti indivizi s triasc singuri si s aib mai puine
suporturi sociale. Alte elemente asociate pot incl ude un numr mare de spitalizri
anterioare, un istoric de recderi psihotice n timpul tratamentului cu medicamente
antipsihotice, debut insidios al episoadelor psihotice, episoade anterioare de
depresie i de tentative de suicid. Pot exista pierderi rece nte, evenimente de via
indezirabile sau ali stresori. Ratele de prevalent raportate variaz, pn la 25%
dintre indivizii cu schizofrenie fiind descrii ca avnd aceast condiie la un
moment dat n cursul maladiei lor. Este posibil ca aceti indivizi s recad ntr-un
episod psihotic sau s fie respitalizai mai frecvent dect cei fr depresie. Indivizii
cu schizofrenie care au, de asemenea, rude biologice de gradul I cu istoric de
tulburare depresiv major, pot fi expui unui risc mai mare de depres ii
pospsihotice. Aceast condiie este asociat cu ideatic suicidar, tentative de suicid
i suicid complet.
n DMS-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tu lburare depresiv fr alt specificaie.
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de
aceast perturbare prin faptul c simptomele depresive se datoreaz, efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
768
Anexa B
Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast perturbare prin

faptul c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui
drog de abuz (de ex., alcoolul, cocaina) sau efectelor secundare ale unui
medicament. Indivizii cu schizofrenie se afl adesea n tratament cu med: amente
neuroleptice de ntreinere care pot cauza disforie sau tulbu rri de mLcare induse
de medicamente, ca efecte secundare. Aceste efecte secundare se pot confunda cu
simptomele depresive. Parkinsonismul indus de neuroleptice cu akinezie (vezi
pag. 792) este caracterizat printr -o reducere a capacitii de a iniia si a susine
comportamente, care pot duce la o lips de spontaneitate sau anhedonie. Akatisia
indus de neuroleptice (vezi pag. 800) poate fi confundat cu anxietatea sau
agitaia, si poate fi asociat cu dispoziie depresiv sau ideatic suicidar. Adaptarea
tipului de medicament sau a dozei poate duce la reducerea acestor efecte secundare
si la clarificarea cauzei unor astfel de simptome.
Diagnosticul diferenial dintre simptomele depresive postpsihotice si
simptomele negative ale schizofreniei (de ex., avolii a, alogia, aplatizarea afectiv)
poate fi extrem de dificil. Simptomele negative trebuie s fie distinse de alte
simptome de depresie (de ex., tristee, culp, pctuire, disperare, abandon, stim
de sine sczut), n tulburarea schizoafectiv si n tulbur area afectiv cu
simptome psihotice, trebuie s existe o perioad de suprapunere ntre episodul
psihotic complet si episodul afectiv. Din contra, aceast tulburare propus cere ca
simptomele unui episod depresiv major s survin numai n faza rezidual a
schizofreniei.
Demoralizarea poate surveni n cursul schizofreniei, dar nu trebuie s fie
considerat depresie postpsihotic dect dac sunt satisfcute complet criteriile
pentru episodul depresiv major. Tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv se
distinge de simptomele depresive postpsihotice din schizofrenie, deoarece
simptomele depresive din tulburarea de adaptare nu satisfac criteriile pentru
episodul depresiv major.
Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Depresiv

Postpsihotic a Schizofreniei
A. Sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
Not: Episodul depresiv major trebuie s includ criteriul A: dispoziia
depresiv. A nu se include simptome care sunt explicate mai bine ca
efecte secundare ale unui medicament ori ca simptom e negative de
schizofrenie.
B. Episodul depresiv major este suprapus peste, i survine numai n cursul fazei
reziduale a schizofreniei.
C. Episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane ori ale unei condi ii medicale generale.
769
Tulburarea Deteriorativ Simpl

(Schizofrenia Simpl)
Elementul esenial l constituie dezvoltarea de simptome neg ative notabile, care
reprezint o modificare clar de la o linie de baz prestabilit. Aceste simptome
sunt suficient de severe pentru a duce la un declin considerabil n funcionarea
profesional sau colar. Dac au fost vreodat prezente simptome psihotice
pozitive (de ex., halucinaii, idei delirante, limbaj dezorganizat, comportament
dezorganizat, comportament catatonic), acestea nu au fost notabile. Acest pattern
trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze posibile de
deteriorare au fost excluse, adic, tabloul clinic nu este explicat mai bine de
tulburarea de personalitate schizotipal sau schizoid, de o tulburare psihotic,
afectiv sau anxioas, de o demen sau retardare mental, iar simptomele nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii medicale
generale. Exist o dezvoltare insidioas si progresiv a simptomelor negative n
decursul unei perioade de cel puin un an, ncepnd din adolescen sau mai trziu.
Rspunsurile emoionale devin obtuze, superficiale, plate si vide. Limbajul este
redus n cuvinte si sensuri. Exist o modificare net de personalitate", cu o
pierdere considerabil a raportului interpersonal. Relaiile afective i pierd cldura
i reciprocitatea, interaciunea social devine n general dificil i duce la izolare i
retragere. Iniiativa face loc apatiei iar ambiia, avoliiei. Pierderea interesului se
extinde la detaliile cotidiene ale autongrijirii. Persoana poate prea uituc i
distrat. Aptitudinile colare sau profesionale sunt pierdute, ducnd la un pattern
de servicii simple, scurte, i omaj frecvent.
Elemente asociate
Pot fi prezente oricare dintre elementele tulburrii de personalitate schizoide
sau schizotipale. Cele mai frecvente sunt particularitile vestimentare si de
comportament, delsarea n materie de igien, interes excesiv pentru idei stranii ori
experiene perceptive insolite, cum ar fi iluziile. Aceast tulburare propus poate
survenHa adolescenii si adulii de ambele sexe. Nu exist estimri valabile ale
prevalentei si incidenei, dar este clar c tulburarea este rar. Evolua, cel puin n
primii ani, este progresiv agravant, cu deteriorarea notabil a funconrii. Aceast
deteriorare a funconrii amintete evoluia carac teristic a schizofreniei i distinge
aceast condiie de tulburrile de personalitate schizoid si schizotipal. Pot apare
simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie, moment n care diagnosticul
este schimbat cu cel de schizofrenie, n aceste cazuri, acest pattern apare ca fiind un
prodrom prelungit de schizofrenie, n alte cazuri acest pattern diminua n
severitate, aa cum se ntmpl n schizofrenie. Pentru majoritatea indivizilor,
evoluia este continu, cu deteriorare survenind n primii a ni dup simptomele
prodromale i meninndu -se apoi n platou spre o capacitate funcional
marginal i redus, dar stabil.
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii pentru
cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare mental nespecificat.
770
Anexa B
Acest pattern trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze
posibile de deteriorare a funcionrii au fost excluse. Acest pattern se distinge de
tulburrile incluse n seciunea Schizofrenia si alte tulburri psihotice" prin
absena simptomelor psihotice pozitive notabile. Aceste tulburri includ
schizofrenia, tulburarea schizoafe ctiv, tulburarea psihotic scurt, tulburarea
delirant, tulburarea psihotic indus i tulburarea psihotic fr alt
specificaie, toate necesitnd cel puin un simptom pozitiv pentru o anumit
perioad de timp. Aceast tulburare propus se distinge de tulburrile de
personalitate schizoid si schizotipal ca si de alte tulburri de personalitate prin
cerina unei modificri clare de personalitate si a unei deteriorri semnificative n
funcionare. Din contra, tulburrile de personalitate reprezint patt ernuri durnd
toat viaa, fr deteriorare progresiv. Tulburrile afective pot mima apatia si
anhedonia tulburrii deteriorative simple, dar ntr -o tulburare afectiv este
experientat un afect depresiv (tristee, disperare, abandon, culp dureroas), iar
evoluia tinde a fi episodic, n afar de aceasta, n tulburarea deteriorativ simpl,
exist un sentiment mai curnd de vid dect de durere sau de dispoziie depresiv
notabil, iar evoluia este continu si progresiv. Poate fi mai dificil distincia de
tulburarea distimic, n care evoluia poate fi, de asemenea, continu si n care
simptomele vegetative si dispoziia depresiv pot mima dependena cronic de o
substan si trebuie luat n consideraie numai dac modificarea de personalitate
si deteriorarea preced uzul extins de o substan. Modificarea de personalitate
datorat unei condiii medicale generale se distinge prin prezenta unei condiii
medicale generale etiologice. Deteriorarea cognitiv a tulburrii deteriorative
simple poate fi confundat cu retardarea mental sau cu demena. Retardarea
mental se distinge prin debutul su tipic n perioada de sugar sau n copilrie.
Demena se distinge prin prezena unei condiii medicale generale ori a uzului unei
substane, ca factor etiologic.
Cel mai dificil diagnostic diferenial este, poate, cu nici o tulburare mental.
Tulburarea deteriorativ simpl face adesea ca o persoan s devin un membru
marginal al societii. Aceasta nu nseamn ns, c membrii marginali ai societii
au n mod necesar aceast tulburare propus. Elementele definitorii ale tulburrii
deteriorative simple implic simptome negative, care par a fi pe un continuum cu
normalitatea mai mult dect sunt simptomele pozitive si care pot fi mimate de o
diversitate de factori (vezi discuia referitoare la chestiunea n cauz, n seciunea
Schizofrenia", pag. 301). De aceea, se recomand o atenie special pentru a nu
utiliza aceast tulburare propus prea larg.
771
Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Deteriorativ

Simpl (Schizofrenia Simpl)
A. Dezvoltarea progresiv n decursul unei perioade de cel puin un an a
oricruia dintre cele ce urmeaz :
declin marcat n funcionarea profesional sau colar apariia gradual
i crescnd n intensitate a simptomelor negative, cum ar fi aplatizarea
afectiv, alogia i avoliia;
raporturi interpersonale reduse, izola re sau retragere social.
B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfcut niciodat.
C. Simptomele nu sunt explicate mai bine de tulburarea de personalitate schizo tipal sau schizoid, de o tulburare psihotic, tulburare afectiv, tulburare
anxioas, demen sau retardare mental i nu se datoreaz efectelor fizio
logice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale.
Tulburarea Disforic Premenstrual

Elementele eseniale sunt simptome, cum ar fi dispoziia depresiv, anxietatea
i labilitatea afectiv marcat, i scderea interesului pentru anumite activiti.
Aceste simptome au survenit cu regularitate n cursul ultimei sptmni a fazei
luteale, n cele mai multe ci cluri menstruale din cursul anului trecut. Simptomele
ncep s se remit n cteva zile dup debutul menstruaiei (faza folicular) i sunt
totdeauna absente n sptmna care urmeaz menstruaiei.
Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome trebuie s fi fost prezente cea
mai parte a timpului n cursul ultimei sptmni a fazei luteale, cel puin unul
dintre simptome fiind unul din primele patru: 1) sentiment de tristee, de disperare
sau de autodepreciere, 2) senzaie de tensiune, anxietate sau de ne rvozitate", 3)
labilitate marcat a dispoziiei interfernd cu plns frecvent, 4) iritabilitate
persistent, mnie i conflicte interpersonale sporite, 5) scderea interesului pentru
activitile uzuale, care poate fi asociat cu retragerea din relaiile s ociale, 6)
dificultate n concentrare, 7) senzaia de fatigabilitate, letargie sau de lips de
energie, 8) modificare marcat a apetitului, care poate fi asociat cu mncatul
compulsiv sau cu dorina ardent de anumite mncruri, 9) hipersomnie sau
insomnie, 10) senzaia subiectiv de a fi depit sau c a scpat situaia de sub
control si 11) simptome somatice, cum ar fi durerea sau mrirea de volum a snilor,
cefalee sau senzaia de balonare", sau de luat n greutate, cu strmtarea
mbrcminii, pantofilor ori inelelor. Pot exista, de asemenea, dureri articulare sau
musculare. Simptomele pot fi nsoite de idei de suicid.
Acest pattern de simptome trebuie s fi survenit n cursul celor mai multe dintre
cele 12 luni anterioare. Simptomele dispar complet scurt timp dup debutul
menstruaiei. Cel mai tipic pattern pare a fi cel al disfunciei din cursul sptmnii
anterioare menstruaiilor si care se termin la jumtatea menstruaiilor. Atipic,
772
Anexa B
unele femei au astfel de simptome timp de cteva zile n apropierea ovulaiei; un

numr redus de femei cu cicluri scurte pot, prin urmare, s nu prezinte simptome
dect o sptmn pe ciclu.
De regul, simptomele sunt de severitate (dar nu si de durat) comparabil cu
cele ale episodului depresiv major i trebuie s cauzeze o deteriorare evident si
marcat n capacitatea de a funciona social sau profesional, n sptmna
anterioar menstruaiilor. De teriorarea n funcionarea social se poate manifesta
prin discordie marital si probleme cu amicii si familia. Este foarte important s nu
se confunde problemele maritale, durnd de mult timp, sau problemele de serviciu,
cu disfuncia care survine numai p remenstrual. Exist un mare contrast ntre
sentimentele depresive ale femeilor si dificultatea n funcionare din cursul acestor
zile, si dispoziia si capacitile lor din restul lunii. Aceste simptome pot fi
suprapuse peste o alt tulburare, si nu sunt doar o exacerbare a simptomelor altei
tulburri, cum ar fi tulburarea depresiv major, panica sau tulburarea distimic
ori o tulburare de personalitate. Prezena unui pattern ciclic al simptomelor trebuie
s fie confirmat prin eval uri ulterioare zilnice ale simptomelor, cel puin 2 luni
consecutive. Evalurile zilnice ale simptomelor trebuie s fie fcute de femeie, dar
pot fi fcute, de asemenea, si de altcineva care triete mpreun cu ea. Este
important ca aceste jurnale s fie inute pe baza nsemnrilor zilnice, mai curnd
dect compuse retrospectiv din memorie.
Elemente asociate
Frecvent exist un istoric de tulburri afective i anxioase anterioare. Idei
delirante si halucinaii au fost descrise n faza Iueal tardiv a cic lului menstrual,
dar sunt foarte rare. Nu se tie ns dac acestea reprezint o exacerbare a unei
tulburri mentale preexistente sau sunt simptome ale tulburrii disforice
premenstruale. Simptomele somatice i afective survenind premenstrual tind a se
transmite n familie, fiind, cel puin n parte, ereditare.
Dei femeile cu o combinaie de dismenoree (mentruaii dureroase) i tulburare
disforic premenstrual este oarecum foarte posibil s solicite tratament mai mult
dect femeile cu numai una dintre ace ste condiii, cele mai multe femei cu oricare
din aceste condiii nu au o au pe cealalt. O gam larg de condiii medicale se pot
nruti n faza premenstrual sau Iueal (de ex., migrena, astmul, alergiile si
crizele epileptice). Nu exist teste de la borator specifice care s fie diagnostice
pentru perturbare, ns, n mai multe studii preliminare mici, anumite date de
laborator (de ex., patternurile de secreie ale serotoninei si melatoninei, datele EEG
de somn) au fost notate ca fiind anormale la gru pele de femei cu aceast tulburare
propus, n comparaie cu subiecii de control.
Se estimeaz c cel puin 75% dintre femei relateaz modificri premestruale
minore sau izolate. Studii limitate sugereaz o apariie a sindromului
premenstrual" (definit d iferit) la 20%50% dintre femei si c 3%-5% dintre femei
experienteaz simptome care pot satisface criteriile pentru aceast tulburare
propus. Exist foarte puine studii sistematice asupra evoluiei si stabilitii acestei
condiii. Simptomele premenstru ale pot debuta la orice etate dup menarh. Dei
majoritatea femeilor ale cror simptome satisfac criteriile de diagnostic pentru
cercetare pentru aceast tulburare propus si care particip la studiile de cercetare
sunt n prima parte a anilor lor '30, fe meile aflate n perioada reproductiv relateaz
premenstrual simptome semnificative clinic. Dei simptomele nu survin n mod
773
necesar n fiecare ciclu, ele sunt prezente n majoritatea ciclurilor, n unele luni,
simptomele pot fi mai severe dect n altele. Femeile relateaz c, de regul,
simptomele lor se agravau pe msur ce avansau n etate i s -au amendat la
nceputul menopauzei.
n DSM IV, femeile al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare
trebuie s fie diagnosticate ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie.
Modificrile afective tranzitorii pe care le experienteaz multe femei n jurul
perioadei lor menstruale nu trebuie considerate tulburare mental. Tulburarea
disforic premenstrual. trebuie luat n consideraie numai cnd simptomele
interfereaz considerabil cu activitatea profesional sau colar, ori cu activitile
sociale uzuale i relaiile cu ceilali (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea
productivitii si eficienei n activitatea profesional sau colar). Tulburarea
disforic premenstrual poate fi distins de departe mult mai frecventul sindrom
premenstrual " prin utilizarea evalurilor zilnice ulterioare i a criteriilor stricte
menionate mai jos. Ea difer de sindromul premenstrual" prin patternul su
caracteristic de simptome, prin severitatea lor si deteriorarea care rezult.
Tulburarea disforic premenstrual trebuie s fie distins de exacerbarea
premenstrual a unor tulburri mentale curente (de ex., tulburri afective,
anxioase, somatoforme, bulimie nervoas, tulburri ale uzului de o substan i
tulburri de personalitate), n astfel de sit uaii (care sunt de departe mai frecvente
dect tulburarea disforic premenstrual), exist o agravare premenstrual a
simptomelor, dar simptomele persist de la un capt la altul al ciclului menstrual.
Dei aceast condiie nu trebuie s fie luat n cons ideraie la femeile care
experienteaz numai o exacerbare premenstrual a altei tulburri mentale, ea poate
fi avut n vedere, pe lng diagnosticul altei tulburri mentale curente, dac
femeia experienteaz simptome i modificri n nivelul de funcionar e, care sunt
caracteristice tulburrii' disforice premenstruale si difer considerabil de
simptomele experientate ca parte a tulburrii care continu s evolueze.
Unele femei cu condiii medicale generale pot prezenta disforie i fatigabilitate,
care sunt exacerbate n cursul perioadei premenstruale. Exemplele includ crizele
epileptice, tulburrile tiroidiene si alte tulburri endocrine, cancerul, lupusul
eritematos sistemic, anemiile, endometrioza si diverse infecii. Trebuie s fie fcute
ncercri pentru a distinge aceste condiii medicale generale de tulburarea disforic
premenstrual prin istoric, teste de laborator si examen somatic.
774
Anexa B

Tulburarea Disforic Premenstrual
A. n cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut, cinci (sau mai
multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente cea mai mare parte a
timpului n cursul ultimei sptm ni a fazei luteale, au nceput s se remit
n decurs de cteva zile dup debutul fazei foliculare, i au fost absente n
sptmna postmenstrual, cu cel puin unul dintre simptome fiind fie (1),
(2), (3) sau (4):
dispoziie depresiv, sentimente de disperare sau idei de subestimare marcate;
anxietate, tensiune, sentimentul de stat ca pe ghimpi" sau ca pe
jeratic" marcate;
labilitate afectiv marcat (de ex., a se simi brusc trist sau c i dau lacri
mile ori sensibilitate crescut la r ejecie;
mnie sau iritabilitate marcat i persistent sau conflicte interpersonale
intense;
scderea interesului pentru activitile uzuale (de ex., serviciu, coal,
amici, hobby-uri;
senzaia subiectiv de dificultate n concentrare;
letargie, fatigabilitate rapid sau lips marcat de energie;
modificare marcat a apetitului, mncat excesiv sau dorina ardent de
anumite alimente;
hipersomnie sau insomnie;
senzaia subiectiv c este depit sau c a sc pat situaia de subcontrol;
alte simptome somatice, cum ar fi durerea sau congestia snilor, cefalee,
durere articular sau muscular, senzaia de balonare", plus ponderal.
Not: La femeile menstruate, faza Iueal corespunde perioadei dintre ovula ie i debutul menstruaiei, iar faza folicular ncepe cu menstruaia. La femeile
nonmenstruate, (de ex., la cele care au fost histerectomizate), orariul fazelor
Iueal i folicular poate necesita dozarea hormonilor reproductivi circulani).
B. Perturbarea interfereaz considerabil cu activitile profesional, colar
sau social i relaiile cu alii (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea
productivitii i eficienei n munc sau la coal).
C. Perturbarea nu este pur i simplu o exacerbare a simptomelor altei tulburri,
cum ar fi tulburarea depresiv major, panica, distimia sau o tulburare de per
sonalitate (dei ea poate fi suprapus peste oricare dintre aceste tulburri).
D. Criteriile A, B i C trebuie s fie confir mate de evalurile zilnice ulterioare
din cursul a cel puin dou cicluri simptomatologie consecutive. (Diag
nosticul poate fi pus provizoriu naintea acestei confirmri).
Criteriul B alternativ pentru Tulburarea Distimic

Au existat unele controverse referitoare la simptomele care definesc cel mai bine
tulburarea distimic. Rezultatele testrii n teren a tulburrilor afective din DSM -FV
sugereaz c urmtoarea versiune alternativ a criteriului B poate fi mai
caracteristic tulburrii distimice dect versiunea criteriului B care figura n DSM III-R
775
si care este prezent si n-DSM-IV. S-a decis ns, c mai este necesar colectare a de
date suplimentare confirmante, nainte ca aceti itemi s fie ncorporai n definiia
oficial a tulburrii distimice.
Criteriul B de cercetare alternativ pentru

Tulburarea Distimic
B. Prezena, n timp ce este depresiv, a trei (sau mai multe) dintre urmtoarele:
stim de sine sau ncredere n sine redus sau sentimente de insuficien;
sentimente de pesimism , disperare sau demoralizare;
pierderea generalizat a interesului sau pl cerii;
retragere social;
(5)fatigabilitate sau extenuare cronic;
sentimente de culp, ruminaii despre trecut;
sentimente subiective de iritabilitate mnie excesiv;
reducerea activitii, eficienei sau productivitii;
dificultate n gndire, reflectat prin concentrare insuficient, memorie
deficitar sau indecizie.
Tulburarea Depresiv Minor

Elementul esenial l constituie una sau mai multe perioade de simptome
depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca durat, dar care
implic mai puine simptome i o deteriorare mai redus. Un episod implic, fie
dispoziie trist sau depresiv", fie pierderea interesului sau plcerii pentru
aproape toate activitile, n total, trebuie s fie prezente cel puin dou, dar mai
puin de cinci simptome adiionale. Vezi textul pentru episodul depresiv major
(pag. 349) pentru o descriere mai detaliat a simptomelor caracteristice. La debutul
episodului, simptomele sunt fie de curnd prezente, ori trebuie s fie clar agravate,
n comparaie cu starea preepisodic a persoanei, n cursul episodului, aceste
simptome cauzeaz o de'tres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea
social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante. La unii
indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort
semnificativ crescut.
Un numr de tulburri exclud luarea n consideraie a acestei tulburri propuse.
Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, si
nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic sau ciclotimic. Perturbarea
afectiv nu survine exclusiv n schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
schizoafectiv, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
Elemente asociate
Prevalenta acestei tulburri propuse, aa cum este definit aici, este neclar, dar
ea poate fi relativ frecvent, n special n unitile de asisten medical primar si
776
Anexa B
de sntate mental cu regim de ambulatoriu. Un numr de condiii medicale

generale (de ex., ictusul, cancerul si diabetul) par a fi asociate cu aceast tulburare.
Studiile familiale sugereaz o cretere a acestui pattern de simptome printre rudele
probanilor cu tulburare depresiv major.
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie diagnosticai ca avnd tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, dac
simptomele depresive survin ca rspuns la un stresor psihosocial, altfel,
diagnosticul corespunztor este cel de tulburare depresiv fr alt specificaie.
Un episod de tulburare d epresiv minor se distinge de un episod depresiv
major prin numrul de simptome cerute (dou pn la patru simptome pentru
tulburarea depresiv minor si cel puin cinci simptome pentru episodul depresiv
major). Aceast tulburare propus este considerat a fi o categorie rezidual si nu
trebuie utilizat dac exista un istoric de episod depresiv major, maniacal, mixt
sau hipomaniacal, ori dac tabloul clinic satisface criteriile pentru tulburarea
distimic sau tulburarea ciclotimic. Simptomele care satisf ac criteriile pentru
tulburarea depresiv minor pot fi cu dificultate distinse de perioadele de tristee
care sunt parte inerent a vieii cotidiene. Aceast tulburare propus cere ca
simptomele depresive s fie prezente cea mai mare parte a zilei, aproap e n fiecare
zi, timp de cel puin 2 sptmni, n afar de aceasta, simptomele depresive trebuie
s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic. Simptomele depresive,
care apar ca rspuns la pierderea unei fiine iubite, sunt considerate doliu
(exceptnd cazul n care ele satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, vezi
pag. 349). Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast
tulburare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unui drog de abuz (de ex., alcool sau cocain) ori efectelor secundare ale
unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag._405). Tulburarea afectiv datorat
unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c
simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Deoarece simptomele
depresive sunt frecvent elemente asociate ale tulburrilor psihotice, ele nu sunt
diagnosticate separat, dac su rvin exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii
schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii
psihotice fr alt specificaie. Relaia dintre aceast tulburare propus si diverse
alte categorii propuse incluse n aceas t anex (respectiv, tulburarea depresiv
recurent scurt, tulburarea de personalitate depresiv si tulburarea depresiv anxioas mixt) si cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar poate
exista o suprapunere considerabil ntre ele.
777
Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Depresiv Minor

A. O perturbare afectiv definit dup cum urmeaz:
(1)cel puin dou (dar mai puin dect cinci) dintre urmtoarele simptome
au fost prezente n cursul aceleiai perioade de dou sptmni i
reprezint o modificare de la funcionarea anterioar; cel puin unul
dintre simptome este fie (a) sau (b):
dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,
dup cum este indicat fie de relatarea subiectului (trist), fie de
observaia fcut de alii (de ex., este nlcrimat). Not: la copii si
adolesceni, dispoziia poate fi iritabil;
diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape
toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi
(dup cum este indicat fie de relatarea subiectului, fie de observaiiile
fcute de alii);
pierdere semnificativ n greutate cnd nu ine diet sau plus pon
deral (de ex., o modificare cu mai mult de 5% din greutatea corpului
n decurs de o lun) ori scderea sau creterea apetitului aproape n
fiecare zi. Not: la copii se ia n consideraie incapacitatea de a lua n
greutate plusul ateptat;
insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil
de ctre alii i nu simpla senzaie de nelinite sau de a fi mai lent);
fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
(g)sentimente de devalorizare ori de culp excesiv sau inadecvat (care
poate fi delirant) aproape n fiecare zi ( nu simplul autorepro sau
culp referitoare la faptul de a fi suferind); (h) diminuarea capacitii
de a gndi sau de a se concentra sau indecizie
aproape n fiecare zi (fie relatat de subiect ori observat de alii);
(i) gnduri recurente de moarte (nu doar frica de a nu muri), ideaie
suicidar recurent fr un plan specific anume ori o tentativ de
suicid sau un plan anume de a comite suicidul;
(2)simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare
importante; (3)simptomele nu se datoreaz efectelor fiziolog ice
directe ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii
medicale generale (de ex., hipotiroidismul); (4)simptomele nu sunt
explicate mai bine de doliu (adic, de reacia
normal la moartea unei fiine iubite.
B. Nu a existat niciodat un episod depresiv major (vezi pag. 356) i nu sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt
(vezi pag. 365) sau un episod hipomaniacal (vezi pag. 368 ) i nu sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea ciclotimic). Not : aceast excludere
nu se aplic dac oricare dintre episoadele similare episoadelor maniacal,
mixt sau hipomaniacal sunt induse de o substan sau de tratament.
D. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii
schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulbu
rrii psihotice fr alt specificaie.
778
Anexa B
Tulburarea Depresiv Scurt Recurent

Elementul esenial l constituie recurena unor episoade scurte de simptome
depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca numr si severitate
a simptomelor, dar care nu satisfa c cererea unei durate de dou sptmni. Vezi
textul pentru episodul depresiv major (pag. 349), pentru o descriere mai detaliat a
simptomelor caracteristice. Episoadele dureaz cel puin dou zile, dar mai puin
de dou sptmni, de regul avnd o durat ntre dou i patru zile. Episoadele
trebuie s survin cel puin o dat pe lun o perioad de 12 luni consecutive si nu
trebuie s fie asociate exclusiv cu ciclul menstrual. Episoadele depresive scurte
trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnifi cativ clinic n funcionarea
social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. La unii
indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort
crescut n mod semnificativ.
Un numr de tulburri exclude luarea n consideraie a acestei tulburri
propuse. Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau
hipomaniacal, si nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic sau
ciclotimic. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei,
tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau
tulburrii psihotice fr alt specificaie.
Elemente asociate
Patternul comorbiditii curente sau pe via pare a fi similar cu cel al tulburrii
depresive majore. Tulburrile asociate pot include tulburrile n legtur cu o
substan si tulburrile anxioase. Episoadele pot urma un pattern sezonier.
Prevalenta pe un an a acestei tulburri propuse a fost raportat a fi de aproximativ
7% (dei aceasta a fost aso ciat adesea cu alte tulburri mentale precizate). Brbaii
si femeile par a experiena n egal msur episoadele depresive recurente scurte,
iar cea mai tipic etate la debut pare a fi n adolescen. Tentativele de suicid sunt
cea mai serioas complica ie. Rata tulburrilor depresive este crescut la rudele
biologice de gradul I ale indivizilor care au episoade depresive scurte recurente.
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie.
Un episod de tulburare depresiv scurt se distinge de un episod depresiv
major, prin durata episodului (2 -13 zile pentru episodul depresiv scurt si 2
sptmni sau mai mult pentru episodul depresiv major). Tulburarea depresiv
scurt recurent este considerat o categorie rezidual si nu trebuie s fie utilizat
dac exist un istoric de episod depresiv major, episod maniacal, episod mixt sau
episod hipomaniac al, ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea
ciclotimic sau tulburarea distimic. Tulburarea afectiv indus de o substan
se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale u nui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina) ori
efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag. 405).
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de
779
aceast perturbare prin aceea c simptomele se datoreaz efectelor fiziologice

directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidi smul) (vezi pag.
401). Deoarece simptomele depresive sunt simptome asociate comune ale
tulburrilor psihotice, ele nu sunt diagnosticate separat dac survin exclusiv n
cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective,
tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie. Tulburarea
depresiv scurt recurent are unele elemente comune cu tulburarea de
personalitate bordeline (adic, ambele tulburri prezint simptome depresive
episodice si scurte, cum ar fi ideai a suicidar sau tristeea), n cazurile n care, att
o tulburare de personalitate, ct si aceast tulburare propus sunt prezente,
ambele pot fi menionate (cu tulburarea depresiv scurt recurent notat ca
tulburare depresiv fr alt specificaie). Re laia dintre aceast tulburare propus
i multe alte categorii propuse incluse n aceast anex (adic, tulburarea
depresiv minor, tulburarea de personalitate depresiv si tulburarea depresiv anxioas mixt) si cu alte'tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele
pot exista suprapuneri substaniale.
Criteriile de cercetare pentru Tulburarea

Depresiv Scurt Recurent
A. Sunt satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, cu excepia duratei
(vezi pag. 356).
B. Perioadele depresive de la criteriul A dureaz cel puin 2 zile, dar mai puin
de 2 sptmni.
C. Perioadele depresive survin cel puin odat pe lun, timp de 12 luni
consecutiv si nu sunt asociate cu ciclul menstrual.
D. Perioadele de depresie cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic
n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare
importante.
E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau a le unei condiii medicale
generale (de ex., hipotiroidism).
F. Nu a existat niciodat un episod depresiv major (vezi pag. 356) i nu satisface
criteriile pentru tulburarea distimic.
G. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod m ixt (vezi
pag. 365) sau un episod hipomaniacal (vezi pag. 368) i nu sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea ciclotimic. Not: Aceast excludere nu se aplic
dac oricare dintre episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau
hipomaniacale sunt induse de o substan sau de tratament.
H. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii
schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau
tulburrii psihotice fr alt specificaie.
780
Anexa B
Tulburarea Depresiv -Anxioas Mixt

Elementul esenial l constituie o dispoziie disforic recurent sau persistent
care dureaz cel puin o lun. Dispoziia disforic se nsoete de simptome
adiionale care trebuie s persiste, de asemenea, cel puin o lun, si includ cel puin
patru din urmtoarele: dificulti n concentrare sau memorie, perturbarea
somnului, fatigabilitate sau energie sczut, iritabilitate, aprehensiune, uor de
micat pn la lacrimi, hipervigilitate, ateptarea a tot ce este mai ru, disperare sau
pesimism n legtur cu viitorul, stima de sine sczut sau sentimentul de
inutilitate. Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare
importante. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie, dac
simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii
medicale generale, ori da c sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea depresiv
major, tulburarea distimic, panic sau anxietatea generalizat. De asemenea,
diagnosticul nu se pune, dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru oricare
alt tulburare anxioas sau depre siv, chiar dac tulburarea anxioas sau depresiv
este n remisiune parial. Simptomele, de asemenea, nu trebuie s fie explicate mai
bine de vreo alt tulburare mental. Fapt important, relaia longitudinal dintre
aceast tulburare propus si alte tulb urri depresive i anxioase nu este cunoscut.
Ca atare nu este clar n ce proporie de indivizi acest pattern de simptome (adic,
tulburarea depresiv anxioas mixt) poate fi un factor de risc pentru alt tulburare
mental cum ar fi tulburarea depresiv m ajor, anxietatea generalizat sau panica.
Ratele prevalentei curente merg de la 13% la 2% n condiii de asisten
medical primar, n eantioanele populaionale, rata prevalentei curente a fost
estimat la 0,8%. De asemenea, s -a constatat c tulburarea depresiv-anxioas mixt
este foarte frecvent n puinele uniti de sntate mental n care a fost studiat.
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare anxioas fr alt specificaie.
Tulburarea anxioas indus de o substan se distinge de aceast perturbare
prin aceea c simptomele disforiei sunt datorate efectelor fiziologice directe ale
unui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina), ori efectelor secundare ale unui
medicament (de ex., steroizii) (vezi pag., 479). Tulburarea anxioas datorat unei
condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c
simptomele de disforie sunt datorate efectelor fiziologice generale ale unei condiii
medicale generale (de ex., feocromocitomul, hipertiroidismul) (vezi pag., 476).
Simptomele descrise n aceast prezentare sunt frecvent elemente asociate ale
multor tulburri mentale i de aceea nu trebuie s fie diagnosticate separat, da c
sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Aceast condiie nu trebuie luat
n consideraie la indivizii cu un istoric anterior sau actual de tulburare depresiv
major, tulburare distimic, panic sau anxietate generalizat ori cu vreo alt
tulburare afectiv sau anxioas curent (inclusiv cele n remisiune parial).
Aceast prezentare se distinge, de asemenea, de nici o tulburare mental prin
faptul c simptomele sunt persistente sau recurente i cauzeaz o detres sau
781
deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte

domenii de funcionare importante.
Relaia dintre aceast tulburare propus si diverse alte categorii propuse incluse
n aceast anex (adic, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv scurt
recurent si tulburarea de personalitate depresiv) si alte tulburri de personalitate
nu este cunoscut, dar poate exista o suprap unere substanial ntre ele.

Tulburarea Depresiv Anxioas Mixt
A. Dispoziie disforic recurent sau persistent durnd cel puin 1 lun.
B. Dispoziia disforic este acompaniat timp de cel puin 1 lun de patru (sau
mai multe) dintre urmtoarele simptome:
dificultate n concentrare sau senzaia de vid mental;
perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a rmne adormit, ori
somn agitat, nesatisfctor;
(S)fatigabilitate sau energie sczut;
iritabilitate;
aprehensiune;
uor de micat pn la lacrimi;
hipervigilitate;
se ateapt la tot ce este mai ru;
disperare (pesimism pervaziv n legtur cu viitorul;
(10) stim de sine sczut sau sentimente de inutilitate.
C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcio narea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante.
D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abu z, un medicament) sau ale unei condiii medicale
generale.
E. Oricare dintre urmtoarele:
nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea depresiv ma
jor, tulburarea distimic, panic sau anxietatea generalizat;
actualmente nu sunt satisfcute criteriile pentru oricare alt tulburare
afectiv sau anxioas (inclusiv o tulburare afectiv sau anxioas, n
remisiune parial);
Simptomele nu sunt explicate mai bine de oricare alt tulburare mental
Tulburarea Factice prin Procur (by Proxy)

Elementul esenial l consituie producerea deliberat sau simularea de semne sau
simptome somatice sau psihologice la alt persoan, care se afl sub ngrijirea
individului. De regul, victima este un copil mic, iar fptuitorul (perpetrator - cel care
782
Anexa B
face sau comite) este mama copilului. Motivaia pentru comportamentul

fptuitorului se presupune a fi necesitatea psihologic de asumare a rolului de
pacient prin procur. Incitaiile externe pentru comportament, cum ar fi avantajul
economic, sunt absente. Comportamentul nu este explicat mai bine de alt tulburare
mental. Fptuitorul induce sau simuleaz maladia sau procesul morbid la victim
i prezint apoi victima pentru asisten medical, n timp ce neag a avea vreo
cunotin despre etiologia real a problemei. Condiiile cele mai frecvent simulate
i induse includ vrs turile persistente si diareea, stopul respirator, astmul,
disfunciile sistemului nervos central (de ex., convulsiile, incoordonarea, pierderea
cunotinei), febra, infecia, sngerarea, distrofia, hipoglicemia, perturbrile
electrolitice si exantemul. Si mularea de tulburri mentale la victim este raportat
mult mai puin frecvent. Tipul i severitatea semnelor i simptomelor sunt limitate
numai de cunotinele medicale i posibilitile fptuitorului. Cazurile sunt
caracterizate adesea printr -o evoluie clinic atipic la pacient i rezultate
discordante la testele de laborator, care sunt n contradicie cu starea de sntate
pretins alterat a victimei.
De regul, victima este un copil precolar, ns, pot fi utilizai ca victime i
nounscuii, adolescenii i adulii. La copiii mai mari, trebuie luat n consideraie si
posibilitatea colaborrii cu fptuitorul n producerea semnelor si simptomelor.
Fptuitorul primete un diagnostic de tulburare factice prin procur. Pentru victim
pot fi notate, dac sunt adecvate, abuzul fizic de un copU (995.54) sau abuzul fizic de
un adult (995.81). n eventualitatea colaborrii voluntare, pentru colaborator poate fi
adecvat un diagnostic adiional de tulburare factice.
Elemente asociate
Pot fi prezeni stresori de via, cum ar fi disfuncia familiar cronic. Fptuitorii
pot prezenta minciun patologic (sau pseudologie fantastic) n descrierea
experienelor cotidiene i cnd prezint victima pentru asisten medical.
Frecvent, ei au o experien co nsiderabil n domeniile n legtur cu sntatea i
par a fi crescut ntr-un mediu medical. Ei sunt adesea indifereni fa de copii lor
cnd nu realizeaz faptul c sunt observai. Victimele pot suferi o rat de
morbiditate i mortalitate semnificativ, ca urmare a condiiilor induse sau
problemelor asociate, cum ar fi complicaiile iatrogenice ale medicamente, testelor
diagnostice i interveniilor chirurgicale. Pe msur ce se maturizeaz, victimele
sunt expuse unui risc crescut de a prezenta ele nsele tulburare factice sau probleme
comportamentale sau emoionale care pot include dificulti n atenie si n
concentrare, deteriorarea performanelor colare sau simptome de stres
posttraumatic. Fptuitorul este de regul mama, tatl neprnd a fi implicat .
Uneori, ns, tatl sau soul poate colabora cu mama sau poate aciona singur.
Fptuitorul poate fi, de asemenea, o alt persoan care se ocup de copil (de ex., o
baby-sitter, bunica sau mama vitreg). Fptuitorii pot avea un istoric de a fi fost
maltratai. Pot fi prezente tulburri somatoforme i tulburri de personalitate.
Aceast tulburare propus coexist adesea cu tulburarea factice, care nu se
manifest att timp ct fptuitorul poate induce sau simula o tulburare factice la
victim. Cnd sunt con fruntai cu consecinele comportamentului lor, fptuitorii
pot deveni depresivi si suicidari. Unii se supr pe specialitii n sntate mental,
neag acuzaiile, ncearc s scoat victima din spital contrar avizului medical, i
solicit tratament altor specialiti, aflai chiar la o distan considerabil. Fptuitorii
pot fi confruntai cu acuzaii penale mergnd de la abuz la crim. De regul,
fptuitorul se concentreaz numai asupra unei singure victime odat, ns si ali
frai (ai victimei) sau ali indivizi au fost sau pot deveni victime.
'tf!!IHHHH
783
n DSM-IV, un individ (adic fptuitorul), al crui tablou clinic satisface aceste
criterii de cercetare, va fi diagnosticat ca avnd tulburare factice fr alt
specificaie.
Tulburarea factice prin procur trebuie s fie distins de o condiie medical
general ori de o tulburare mental la individul adus pentru tratament. Tulburarea
factice prin procur trebuie s fie distins, de asemenea, de abuzul fizic sau de
abuzul sexual, care nu este motivat de scopul de asumare indirect a rolului de
pacient. Simularea difer de tulburarea factice prin procur, prin aceea c motivul
pentru producerea simptomelor n simulare este o incitaie extern, pe cnd n
tulburarea factice incitaiile externe sunt absente. Indivizii cu simulare pot solicita
spitalizare pentru un individ aflat n ngrijirea lor prin producerea de simptome n
tentativa de a obine o compensaie.
Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Factice prin Procur

A. Producerea intenionat sau simularea de semne sau simptome somatice
sau psihologice la o alt persoan care se afl sub ngrijirea individului.
B. Motivul comportamentului fptuitorului este acela de asumare a rolului de
pacient prin procur.
C. Incitaiile externe pentru comportament (cum ar fi avantajul economic) sunt
absente.
D. Comportamentul nu este explicat mai bine de alt tulburare mental.
Transa Disociativ
Elementul esenial l constituie starea involuntar de trans, care nu este
acceptat de cultura persoanei ca parte a practicii religioase sau culturale colective
i care cauzeaz o detres sau deteriorare funcional semnificativ clinic. Aceast
tulburare propus nu trebuie luat n consideraie la indivizii care intr n stri de
trans sau de posesiune n mod voluntar si fr detres, n contextul practicilor
religioase si culturale care sunt larg acceptate de grupul cultural al persoanei. Astfel
de stri nonpatologice si voluntare sunt frecvente si constituie imensa majoritate a
strilor de trans si de trans cu posesiune ntlnite transcultural. Unii indivizi ns,
care trec prin strile de trans sau de trans cu posesiune normative cultural, pot
prezenta simptome care cauzeaz detres sau deteriorare, si deci pot fi luate n
consideraie n favoarea acestei tulburri propuse. Cazurile locale specifice de
trans disociativ prezint variaii transculturale considerabile referitoare la natura
exact a comportamentelor efectuate n cursul strii alterate, prezena sau absena
alterrilor senzoriale disociative (de ex., cecitatea), identitatea asumat n timpul
acestor stri si gradul de amnezie experientat dup starea alterat (pentru
exemple, vezi glosarul sindromelor circumscrise cultural din anexa I, pag. 897).
784
Anexa B
n trans, pierderea identitii normale nu este asociat cu apariia de identiti

alternative, iar aciunile efectuate n cursul strii de trans nu sunt, n general
complexe (de ex., micri convulsive, cdere, fug), n transa cu posesiune, exist
apariia uneia sau a mai multor identiti alternative distincte cu comportamente,
memorii si atitudini caracteristice, iar activitile efectuate de persoan tina a fi mai
complexe (de ex., conversaii coerente, gesturi, expresii faciale caracteristice si
verbalizri specifice, care sunt stabilite cultural ca aparinnd unui anumit agent
posedant). Amnezia parial sau total este descris mai frecvent dup un episod de
trans cu posesiune dect dup un episod de trans (dei descrierile de amnezie dup
trans nu sunt rare). Muli indivizi cu aceast tulburare propus prezint elemente ale
unui singur tip de trans, ns, unii prezint o simptomatologie mixt sau fluctueaz
ntre diverse tipuri de trans n timp, n funcie de parametrii culturali locali.
Elemente asociate
Variante ale acestor condiii au fost descrise n aproape fiecare societate
tradiional, pe fiecare continent. Prevalenta pare a scdea odat cu creterea
industrializrii, ns rmne crescut printre minoritile etnice din societile
industrializate. Exist variaii locale considerabile n etatea i modul de debut.
Evoluia este de regul episodic, cu durata variabil a episodului acut, mergnd
de la cteva minute la cteva ore. S -a raportat c n cursul unei stri de trans,
indivizii pot avea un prag crescut la durere, pot consuma materiale necomestibile
(de ex., sticl) si pot experiena o cretere a forei musculare. Simptomele transei
patologice pot fi intensificate sau diminuate ca rspuns la stimuli ambientali i la
sugestiile altora. Agenii posedanti presupui sunt de regul de natur spiritual
(de ex., spiritele morilor, entiti supranaturale, zei, demoni) i sunt experientai
adesea ca fcnd cereri sau exprimnd animoziti. Indivizii cu trans cu posesiune
patologic experienteaz de regul un numr redus de ageni (ntre unul si cinci)
ntr-o manier secvenial, nu simultan. Complicaiile includ tentative de suicid,
automutilri si accidente. Ca deznodmnt posibil au fost raportate mori subite,
datorate, poate, aritmiilor cardiace.
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare di sociativ fr alt specificaie.
Acest diagnostic nu trebuie pus dac se consider c starea de trans se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (n care
caz diagnosticul va fi cel de tulburare mental fr alt specif icaie datorat unei
condiii medicale generale, vezi pag. 190) ori ale unei substane -(n care caz
diagnosticul va fi cel de tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie).
Simptomele strii de trans (de ex., auzirea sau vederea de fiine s pirituale i faptul
de a fi controlat sau influenat de alii) pot fi confundate cu halucinaiile si ideile
delirante din schizofrenie, tulburarea afectiv cu elemente psihotice sau tulburarea
psihotic scurt. Starea de trans poate fi distins prin congruena sa cultural, durata
sa scurt i absena simptomelor caracteristice ale acestor alte tulburri.
Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu
simptome de trans i de posesiune prin faptul c cei cu simptome d e trans si de
posesiune descriu de regul spirite sau entiti externe care au intrat n corpul lor
i i posed.
llIlllirnillllllHliiii
785
Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie la indivizii care

intr n stri de trans sau de posesiune n mod voluntar si fr detres sau
deteriorare n contextul practicilor religioase sau cu lturale.
Criteriile de cercetare pentru Transa Disociativ

A. Fie (1) sau (2):
(1) trans, adic, alterare temporar marcat n starea de contient sau
pierderea sentimentului uzual de identitate personal fr nlocuirea cu
o identitate alternativ , asociat cu cel puin unul dintre urmtoarele:
ngustarea contiinei ambianei imediate sau focalizarea selectiv i
extrem de ngust pe stimulii ambientali;
micri sau comportamente stereotipe experientate ca fiind mai
presus de controlul propriu;
(2) trans cu posesiune, o alterare unic sau episodic a strii de contient
caracterizat prin nlocuirea sentimentului uzual de identitate personal
printr-o nou identitate. Aceasta este atribuit influenei unui spirit,
puteri, zeiti sau altei persoane, dup cum este ilustrat de unul sau
ambele dintre urmtoarele:
micri sau comportamente determinate cultural i stereotipe care
sunt experientate ca fiind controlate de agentul posedant;
amnezie complet sau parial pentru eveniment.
B. Transa sau starea d'e trans cu posesiune nu este acceptat ca parte normal
a practicii religioase sau culturale colective.
C. Transa sau starea de trans cu posesiune cauzeaz o detres sau deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte arii de
funcionare importante.
D. Transa sau starea de trans cu posesiune nu survine exclusiv n cursul unei
tulburri psihotice (inclusiv tulburarea afectiv cu simptome psihotice i
tulburarea psitiotic scurt) sau tulburarea de identitate disociativ i nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii
medicale generale.
Tulburarea Mncatul Compulsiv

Elementele eseniale le constituie episoadele recurente de mncat compulsiv,
asociate cu indicatori comportamentali i subiectivi de deteriorare a controlului si
detres semnificativ n legtur cu mncatul compulsiv, i absena uzului regulat al
comportamentelor compesa torii inadecvate) cum ar fi vrsturile autoprovocate,
uzul abuziv de laxative si de alte medicamente, postul si exerciiile excesive) care sunt
caracteristice bulimiei nervoase. Caracteristicile unui episod de mncat compulsiv
sunt discutate n textul pentru bulimia nervoas (pag. 589). Indicatorii deteriorrii
controlului includ mncatul foarte repede, mncatul pn se simte deranjant de plin,
786
Anexa B
mncatul unor mari cantiti de alimente fr a -i fi foame, mncatul de unul singur,

din cauza jenei n legtur cu ct de mult mnnc, sentimentul de dezgust, culp
sau depresie dup mncatul compulsiv. Detresa marcat, cerut de diagnostic,
include senzaiile neplcute din cursul si dup episoadele de mncat compulsiv,
precum si preocuprile referitoare la efectul pe termen lung al episoadelor recurente
de mncat compulsiv asupra greutii corporale si a siluetei.
Episodele de mncat compulsiv trebuie s survin, n medie, n cel puin 2 zile
pe sptmn, o perioad de cel puin 6 luni. Durata unui episod de mncat
compulsiv poate varia mult, muli indivizi avnd dificulti n a separa mncatul
compulsiv n episoade distincte. Cu toate acestea, ei au de regul ceva dificulti n
a-si aminti dac mncatul compulsiv a survenit sau nu ntr -o anumit zi. Ca atare,
se sugereaz s se calculeze mai curnd numrul de zile n care survine mncatul
compulsiv dect numrul de episoade de mncat compulsiv, aa cum se
procedeaz n punerea diagnosticului de bulimie nervoas. Cercetarea viitoare
trebuie s se adreseze si acestui aspect.
Simptomele nu survin exclusiv n cursul anorexiei nervoase sau al bulimiei
nervoase, n afar de aceasta, de i un comportament compensator inadecvat (de
ex., purgarea, postul sau exerciiul excesiv) poate surveni ocazional, el nu este
utilizat de regul spre a contracara efectele mncatului compulsiv. Studiile de
cercetare efectuate pn acum difer dup modul cu m au definit uzul regulat de
comportamente compesatorii inadecvate". Unele studii au pus semnul egalitii
ntre regulat" i criteriul frecvenei de dou ori pe sptmn al bulimiei nervoase
i au considerat indivizii care se angajeaz n aceste comport amente mai puin de
dou ori pe sptmn (dar nu mai rar dect odat pe sptmn) ca fiind indicai
pentru diagnosticul de mncat compulsiv. Alte studii au exclus indivizii care
descriu orice uz de comportamente compesatorii inadecvate n cursul episoade lor
de maladie. Cercetarea viitoare trebuie s se adreseze i acestui aspect.

Unii indivizi relateaz c mncatul compulsiv este declanat de o dispoziie
disforic, cum ar fi anxietatea sau depresia. Alii sunt incapabili s indentifice
precipitani specifici, ns, pot relata un sentiment nespecific de tensiune care este
uurat de mncatul compulsiv. Indivizii descriu o calitate disociativ episoadelor
de mncat compulsiv (sentimentul de indiferen" sau de distanare"). U nii
indivizi mnnc n tot cursul zilei, fr nici o planificare a orelor de mas..
Indivizii cu acest pattern de a mnca ntlnii n condiii clinice, au diverse grade
de obezitate. Cei mai muli au un lung istoric de eforturi repetate de a ine diet s i
sunt disperai din cauza dificultii lor de a controla ingestia de alimente. Unii
continu s fac ncercri de a -si restrnge aportul caloric, n timp ce alii au
renunat la orice efort de a ine diet, din cauza eecurilor repetate, n clinicile de
control al greutii, indivizii cu acest pattern de a mnca sunt, n medie, mai obezi
si au un istoric de mai multe fluctuaii ponderale considerabile dect indivizii fr
acest pattern. Pe eantioanele comunitare de nonpacieni, cei mai muli indivizi cu
acest pattern sunt supraponderali (dei unii nu au fost niciodat supraponderali).
Indivizii cu acest pattern de a mnca pot relata c maniera lor de a mnca sau
greutatea lor corporal interfereaz cu relaiile lor cu ali oameni, cu activitatea si
cu capacitatea lor de a se .simi bine n raport cu ei nii, n comparaie cu indivizii
de greutate egal, dar fr acest pattern de a mnca, ei raporteaz rate mai nalte de
autodetestare, dezgust pentru dimensiunile corpului, depresie, anxietate,
l lljl
787
preocupri somatice si sensibilitate interpersonal. Poate exista o prevalent pe

via mai mare a tulburrii depresive majore, a tulburrillor n legtur cu o
substan si a tulburrilor de personalitate.
n esantioanele extrase din programele de control al greutii, prevalenta
general variaz de la aproximativ 15% la 50% (cu o medie de 30%), femeile avnd
de aproimativ 1,5 ori mai mult dect brba ii acest pattern de a mnca. Pe
esantioanele comunitare.de nonpacieni, a fost raportat o rat de prevalent de
0,7%-4%. Debutul mncatului compulsiv survine de regul n ultima parte a
adolescenei sau la nceputul anilor 20, adesea survenind curnd dup o pierdere
semnificativ n greutate prin diet. Printre indivizii care se prezint pentru
tratament, evoluia pare a fi cronic.
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de comportament alimentar fr
alt specificaie.
Contrar bulimiei nervoase, n care mecanismele compesatorii inadecvate sunt
utilizate pentru a contracara efectele exceceselor, n mncatul compulsiv un astfel
de comportament nu este practicat n mod regulat pentru a compensa mncatul
compulsiv. Mncatul prea mult este observat frecvent n episoadele de tulburare
depresiv major, dar de regul acestea nu implic mncatul compulsiv. Acest
diagnostic anex trebuie luat n conside raie numai cnd individul relateaz c n
cursul episoadelor de mncat compulsiv sunt prezente, att impresia subiectiv de
deteriorare a controlului, ct i trei dintre simptomele asociate, menionate la
criteriul B. Muli indivizi sunt detresai de epis oadele de mncat prea mult, care nu
sunt episoade de mncat compulsiv.
Criteriile de cercetare pentru Tulburarea Mncatul Compulsiv

A. Episoade recurente de mncat compulsiv. Un episod de mncat compulsiv se
caracterizeaz prin ambele care urmeaz:
mncatul, ntr-o anumit perioad de timp (de ex. ( n decursul unei
perioade de 2 ore), a unei cantiti de alimente care este definit ca fiind
mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar mnca -o ntr-o
perioad de timp i n circumstane similare;
sentimentul de lips de control asupra mncatului n cursul episodului
(de ex., sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau
controla ce i ct de mult mnnc).
B. Episoadele de mncat compulsiv sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele:
mnnc mult mai repede dect n mod normal;
mnnc pn de simte inconfortabil de plin;
mnnc mari cantiti de alimente, chiar cnd nu -i este fizic foame;
mnnc singur pentru c se simte jenat de ct de mult mnnc;
se simte dezgustat de sine, depresiv sau foarte culpabil dup mncatul
compulsiv.
C. Este prezent o detres marcat n legtur cu mncatul compulsiv.
788
Anexa B
D. Mncatul compulsiv survine, n medie, n cel puin 2 zile pe sptmn, timp

de 6 luni.
Not: Metoda de determinare a frecvenei difer de cea utilizat pentru
bulimia nervoas; cercetarea viitoare trebuie s precizeze dac metoda
preferat de stabilire a pragului de frecven o constituie calcularea
numrului de zile n care survine mncatul compulsiv sau calcularea
numrului de episoade de mncat compulsiv.
E. Mncatul compulsiv nu este asociat cu uzul regulat de comportamente
compensatorii inadecvate (de ex., purgare, post, exerciii excesive) si nu
survine exclusiv n cursul anorexie! nervoase sau al bulimiei nervoase.
Tulburarea de Personalitate Depresiv

Elementul esenial ,l constinuie un pattern pervasiv de cogniii si
comportamente care ncep precoce n perioada adult si care survin ntr -o varietate
de contexe. Acest pattern nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive
majore si nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. Cogniiile si
comportamentele depresive includ un sentiment pervasiv si persistent de tristee,
disperare, dezgust, dezolare si nefericire. Aceti indivizi sunt extrem de serioi,
incapabili s se bucure sau s se relaxeze si lipsii de simul umorului. Ei pot avea
impresia c nu merit s se distreze si s fie fericii. De asemenea, ei tind spre
ruminaie si aprehensiune si insist n mod persistent asupra gndurilor lor
nihiliste si nefericite. Astfel de indivizi vd viitorul la fel de negativ ca si prezentul;
se ndoiesc c lucrurile se vor ameliora vreodat, se ateapt la tot ce este mai ru
si, n timp ce se mndresc cu faptul c sunt realiti, sunt considerai de alii ca
pesimiti. Pot fi severi n autoaprecieri i nclinai s se simt excesiv de culpabili
pentru deficiene i eecuri. Stima de sine este sczut i focalizat n special pe
sentimentele de insuficien. Indivizii cu aceast tulburare propus tind s judece
pe alii la fel de sever cum se judec pe ei nii. Ei se centreaz adesea mai curnd
asupra defectelor dect asupra atributelor pozitive ale altora si pot fi sceptici, critici
i prudeni fa de alii.
Elemente asociate
Aceti indivizi pot fi linitii, introvertii, pas ivi si modeti, prefer s urmeze pe
alii dect s ia ei conducerea. Acest pattern poate surveni cu frecven aproximativ
egal, att la brbai, ct i la femei. Indivizii cu aceast prezentare pot fi predispui
la dezvoltarea tulburrii distimice i, po sibil, a tulburrii depresive majore. Aceste
condiii pot exista pe un spectru, cu tulburarea de personalitate depresiv ca fiind
varianta cu debut precoce, persistent si asemntoare unei trsturi, a tulburrilor
depresive. Date preliminare sugereaz c tulburarea de personalitate depresiv
poate avea o prevalent crescut la membri de familie ai probanzilor cu tulburare
depresiv major. Invers, tulburarea depresiv major poate surveni cu frecven
crescut la membrii de familie ai probanzilor cu tulbu rare de personalitate
depresiv, care nu au ei nii tulburare depresiv major.
789
Diagnostic direfenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clin ic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie.
Este controversat faptul dac este util distincia dintre tulburarea de
personalitate depresiv si tulburarea distimic. Cr iteriile de cercetare date pentru
aceast tulburare propus difer de criteriile de diagnostic ale tulburrii distimice
prin accentul lor pe trsturile de personalitate cognitive, interpersonale i
intrapsihice. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie dac
simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distimic sau dac survin
exclusiv n cursul episoadelor depresive majore. Aceast tulburare propus difer
de aa numitele trsturi depresive normale (de ex., nefericirea, pesim ismul,
autocritica i tendina la culpabilizare) n care patternul este pervasiv si cauzeaz o
detres sau deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional.
Relaiile dintre tulburarea propus i diverse alte categorii propuse incluse n
aceast anex (adic, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv scurt
recurent, tulburarea depresiv -anxioas mixt i tulburarea distimic, atunci cnd
este utilizat setul de criterii alternative, de asemenea, prevzut n aceast anex) si
cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele poate exista o
suprapunere considerabil.
Criteriile de cercetare pentru Tulburarea

de Personalitate Depresiv
A. Un pattern pervasiv de cogniii si comportamente depresive ncepnd precoce
n perioada adult i prezent ntr -o varietate de contexte, dup cum este
indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele:
dispoziia habitual este dominat de tristee, disperare, dezgust, dezo
lare, nefericire;
ideea de sine se centreaz pe convingerile de insuficien, inutilitate si
stim de sine sczut;
este critic, acuzator i depreciativ fa de sine;
este ruminativ i dispus la aprehensiune;
este negativist, critic i intransigent fa de alii;
este pesimist;
este nclinat spre sentimente de culp sau remucare.
B. Nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore si nu este expli
cat mai bine de tulburarea distimic.
Tulburarea de Personalitate Pasv -Agresiv

(Tulburarea de Personalitate Negativist)
Elementul esenial l constituie un pattern pervasiv de atitudini negativiste i de
rezisten pasiv la cererile de performan adecvat n situaiile sociale si
profesionale, care ncepe 'precoce n perioada adult si care survine ntr -o varietate
790
Anexa B
de contexte. Acest pattern nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive

majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. De regul, aceti
indivizi obiecteaz, se opun i rezist cererilor de a funciona la nivelul dorit de
alii. Aceast opoziie survine cel mai frecvent n situaii de serviciu, dar poate fi
evident i n funcionarea social. Rezistena se exprim prin amnare, uitare,
obstinaie i ineficienta intenionat, n special ca rspuns la sarcinile trasate de
persoanele reprezentnd autoritatea. Aceti indivizi obstrucioneaz eforturile
altora prin incapacita tea lor de a participa la munc. De exemplu, cnd un ef d
unui subordonat un material de revizuit pentru edina din dimineaa urmtoare,
subordonatul poate rtci sau pierde materialul, mai curnd dect s atrag atenia
asupra faptului c dispune de pr ea puin timp pentru a face acest lucru. Aceti
indivizi se simt nelai, neapreciai i nentelesi si se plng tot timpul de alii. Cnd
apar dificulti, ei pun eecurile lor n contul comportamentului altora. Pot fi
sumbri, iritabili, impacientai, cer trei, cinici, sceptici i ostili. Persoanele
reprezentnd autoritatea (de ex., un superior la serviciu, un profesor la coal, un
printe sau un so care joac rolul unui printe) devin adesea centrul nemulumirii.
Din cauza negativismului i a tendinei lor de a externaliza blamul, aceti indivizi
critic i i exprim ostilitatea fa de persoanele reprezentnd autoritatea, la cea
mai mic provocare. De asemenea, ei sunt invidioi si geloi pe colegii care reuesc
sau care sunt vzui favorabil de pe rsoanele care reprezint autoritatea. Aceti
indivizi se plng adesea de eecurile lor personale. Au o viziune negativ asupra
viitorului i pot face comentarii de genul nu merit s fii bun" i lucrurile bune
nu dureaz". Aceti indivizi pot oscila ntr e a-i exprima sfidarea ostil fa de cei
pe care-i vd ca fiind cauza problemelor lor si ncercarea de a nmuia aceste
persoane, cerndu-le iertare sau promindu -le c vor funciona mai bine n viitor.
Elemente asociate
Aceti indivizi sunt adesea franc ambivaleni, fluctueaz indecis de la un curs al
aciunii la extrema opus. Pot urma o cale capricioas care cauzeaz dispute
interminabile cu alii i decepii pentru ei nii. Un conflict intens ntre dependena
de alii si dorina de autoafirmare este caracteristic acestor indivizi, ncrederea lor
n sine este adesea sczut, n dispreul unei bravade superficiale. Ei prevd cel mai
ru final posibil pentru cele mai multe situaii, chiar pentru acelea care se
desfoar bine. Aceast viziune defetist poate evoca rspunsuri ostile si negative
din partea celor care au fost supui criticilor acestor indivizi. Acest pattern de
comportament survine adesea la indivizii cu tulburri de personalitate, borderline,
histrionic, paranoid, dependent, antisocial i evitant.
n DSM W, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie.
n tulburarea opziionismul provocator, exist un pattern similar de atitudini i
probleme negativiste fa de persoanele reprezentnd autoritatea, dar tulburarea
opoziionismul provocator este diagnosticat de regul la copii, pe cnd aceast
tulburare propus trebuie luat n consideraie numai la a duli. Acest pattern nu
trebuie luat n consideraie dac simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea
distimic ori dac survin exclusiv n cursul episoadelor depresive majore.
Comportamentele pasiv -agresiv se ntlnesc frecvent n viaa cotidian, n special
n situaiile disciplinare (de ex., la serviciu, n armat sau la nchisoare) care nu
791
tolereaz alte forme de afirmare. Numai cnd aceste trs turi de personalitate
pasiv-agresive sunt inflexibile, dezadaptative si cauzeaz o deteriorare funcional
sau detres subiectiv semnificativ, ele constituie o tulburare.

Tulburarea de Personalitate Pasiv Agresiv
A. Un pattern pervasiv de atitudini negativiste i de rezisten pasiv la cererile
de performan adecvat, ncepnd precoce n perioada adult si prezent
ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe)
dintre urmtoarele:
se opune pasiv ndeplinirii sarcinilor sociale i profesionale de rutin;
se plnge c nu este neles i apreciat de alii;
este sumbru i certre;
critic i dispreuiete fr motiv autoritatea;
i exprim invidia i resentimentele f a de cei evident mai prosperi;
i exprim n mod exagerat i persistent acuzele de neans personal;
alterneaz ntre sfidare ostil i peniten.
B. Nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este expli
cat mai bine de tulburarea distimic.
Tulburrile de Micare induse de Medicamente

Luarea n consideraie a tulburrilor induse de medicamente este important n
tratamentul cu medicamente al tulburrilor mentale sau al condiiilor medicale
generale i n diagnosticul diferenial cu tulburrile de pe axa I (de ex., tulburarea
anxioas versus akatisia indus de neuroleprice; catatonia versus sindromul
neuroleptic malign). Aceste condiii pot duce la noncomplian la tratament si la
deteriorri psihosociale i p rofesionale. Tulburrile de micare induse de
medicamente trebuie s fie codificate pe axa I. Dei aceste tulburri sunt etichetate
ca induse de medicamente", adesea este dificil de stabilit relaia cauzal dintre
expunerea la un medicament i apariia tu lburrii de micare, deoarece unele dintre
aceste condiii apar i n absena expunerii la un medicament. Sunt oferite text si
criterii pentru aceste tulburrii spre a facilita cercetarea i a promova diagnosticul
si tratamentul corespunztor, n aceast s eciune sunt incluse urmtoarele tulburri
de micare induse de .medicamente: parkinsonismul indus de rieuroleptice,
sindromul neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut
indus de neuroleptice, diskinezia tardiv indus de ne uroleptice i tremorul
postural indus de neuroleptice. Este prevzut, de asemenea, o categorie pentru
tulburarea de micare indus de medicamente fr alt specificaie, pentru
tulburrile de micare induse de medicamente care nu satisfac criteriile pentr u nici
una dintre tulburrile de micare menionate mai sus. Acestea includ tulburrile de
micare (de ex., parkinsonismul, akatisia acut), care sunt asociate cu un alt
medicament dect un neuroleptic (de ex., un inhibitor al recaptrii serotoniei).
Termenul de neuroleptic este utilizat n sens larg n acest manual, cu referire la
medicamentele cu prorpieti antagoniste dopaminei. Dei acest termen s -a
perimat, deoarece el subliniaz tendina medicamentelor antipsihotice de a cauza
792
Anexa B
micri anormale, el rmne totui adecvat. Cu toate c este mai puin probabil ca
medicamentele mai noi s cauzeze tulburri de micare induse de medicamente,
aceste sindrome survin totui. Medicamentele ne uroleptice includ aa -numiii
ageni antipsihotici convenionali sau tipici (de ex., clorpromazinul, haloperidolul,
flufenazina), agenii antipsihotici "atipici" mai noi (de ex., clozapina, risperidona,
olanzapina, quetiapina) anumite medicamente blocante ale receptorilor dopaminei
utilizate n tratamentul simptomelor somatice, cum ar fi greaa (de ex.,
proclorperazina. prometazina, trimetobenzamida, metoclopramida) si amoxapina,
care este comercializat ca antidepresiv.

Elementul esenial al parkinsonismului indus de neuroleptice l constituie
prezena semnelor i simptomelor parkinsoniene (adic, tremorul, rigiditatea
muscular sau akinezia) care se dezvolt n asociere cu uzul medicamentelor
neuroleptice. Aceste simptome apar de regul n decurs de cteva sptmni de la
nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic ori dup
reducerea unui medicament ( de ex., un anticolinergic) care este utilizat pentru
tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute. Simptomele nu
trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., catatonia,
simptomele negative ale schizofreniei, lentoarea p sihomotorie dintr-un episod
depresiv major) si nu se datoreaz unei condiii neurologice sau unei condiii
medicale generale (de ex., maladia Parkinson idiopatic, maladia Wilson).
Rigiditatea si akinezia sunt cele mai frecvente, n timp ce tremorul este o arecum mai
puin frecvent. S-a estimat c cel puin 50% dintre pacienii externai care urmeaz
un tratament de lung durat cu neuroleptice prezint unele semne sau simptome
parkinsoniene la un moment dat n cursul tratamentului. Simptomele pot apare
rapid, dup nceperea sau creterea dozei medicamentului neoroleptic, ori se pot
dezvolta insidios n decursul timpului. Cea mai tipic evoluie o constituie
dezvoltarea simptomelor n decurs de 2 -4 sptmni de la nceperea tratamentului
cu un medicament neuroleptic. Simptomele tind apoi s rmn neschimbate ori s
diminue gradual n cursul urmtoarelor cteva luni. Simptomele diminua de regul
odat cu reducerea dozei (sau ntreruperea) medicamentului neuroleptic, adugarea
unui medicament antiparkinsonian o ri trecerea la un alt medicament neuroleptic cu
inciden mai redus a acestor efecte secundare.
Tremorul parkinsonian este o micare oscilatorie ritmic, uniform (3 -6 cicli pe
secund) care este de regul mai lent dect alte tremoruri si este evident n
repaus. Poate surveni interminent i poate fi uni - sau bilateral, ori poate depinde de
locul unde este situat membrul (tremor, poziional). Tremorul poate afecta
membrele, capul, mandibula, gura, buzele (sindromul iepurelui") sau limba.
Tremorul poate fi suprimat, n special, cnd individul ncearc s efectueze o
sarcin cu membrul care tremur. Indivizii pot descrie tremorul ca trepidaie" i
relateaz c survine n special n perioadele de anxietate, de stres sau de
fatigabilitate.
Rigiditatea muscular'parkinsonian este definit ca o fermitate i ncordare a
muchilor n repaus. Ea poate afecta toi muchii scheletici ori poate implica numai
arii musculare, limitate. Survin dou tipuri de rigiditate: rigiditatea continu (a
793
conductei de plumb) si rigiditatea n roata dinat, n rigiditate n conduct de plumb,

membrul sau articulaia-se opune mobilizrii dnd impresia de blocare. Rigiditatea
este continu (adic, membrul nu prezint fluctuaii de la un moment la altul), n
rigiditatea n roat dinat, pe msur ce muchiul se ntinde n jurul unei
articulaii, se creaz o rezisten de clichet, de blocare ritmic, si care ntrerupe
micarea uzual uoar a articulaiei. Rigiditatea n roat dinat poate fi simit
punnd mna peste articulaie n timp ce aceasta este mobilizat. Rigiditatea n
roat dinat survine cnd muchii sunt mobilizai pasiv i este mai frecvent la
pumn si cot i adesea se accent ueaz i diminua. Indivizii cu rigiditate
parkinsonian se pot plnge de debilitate sau de rigiditate muscular generalizat,
dureri musculare sau articulare, durere continu n corp sau lips de coordonare a
micrilor n timp ce fac sport.
Akinezia este o stare de reducere spontan a activitii motorii. Exist o lentoare
global, precum i o lentoare n iniierea i executarea micrilor. Comportamentele
cotidiene (de ex., efectuarea toaletei) sunt reduse. Indivizii se pot plnge de lips de
atenie, lips de spontaneitate i de motivaie, sau de dormit prea mult. Rigiditatea
parkinsonian i akinezia se pot manifesta ca anomalii n mers sau reducerea
lungimii pasului, balansului membrelor sau spontaneitii generale a mersului.
Alte semne includ nclinarea capului n piept, cderea umerilor, faciesul fijat i
mersul reptat, cu pai mici. Poate apare sialoree datorat unei reduceri generale n
activitatea motorie a faringelui, dei aceasta poate fi mai puin frecvent n
parkinsonismului asociat cu me dicamentele neuroleptice din cauza proprietilor
anticolinergice ale acestor medicamente.
Elemente asociate
Simptomele comportamentale asociate pot include depresia i agravarea
semnelor negative ale schizofreniei. Alte semne si simptome asociate includ s crisul
de mn mic (micrografia), hipofonia, instabilitatea postural, inhibarea clipitului
ca rspuns la percutarea glabelei i seboreea. Pot surveni complicaii medicale
generale cnd simptomele parkinsoniene sunt severe si duc la scderea activitii
motorii (de ex., contracturi, escare prin compresiune i embolii pulmonare).
Diminuarea reflexului de vom si disfagia pot amenina viaa i se pot prezenta ca
pneumonie de aspiraie sau pierdere inexplicabil n greutate. Poate exista
incontinen urinar i un procent crescut de fracturi de old la persoanele n etate.
Factorii de risc pentru dezvoltarea parkinsonismului indus de neuroleptice includ
un istoric de episoade anterioare de parkinsonism indus de neuroleptice;
btrneea, prezena unui delirium, demene sau sindrom amnestic coexistent, ori
coexistena unei condiii neurologice. Copii sunt, de asemenea, expui unui risc
mare de a dezvolta parkinsonismul indus de neuroleptice. n afar de aceasta,
riscul de dezvoltare al parkinsonismului indus de ne uroleptice este asociat cu tipul
de medicament neuroleptic (de ex., medicamente antipsihotice convenionale mai
vechi versus medicamente antipsihotice atipice mai noi, rapiditatea creterii dozei
i doza absolut; riscul este redus, dac indivizii iau medi camente anticolinergice.
Este important s se fac distincie ntre parkinsonismul indus de neuroleptice si
alte cauze de simptome parkinsoniene la indivizii tratai cu un medicament
neuroleptic. Parkinsonismul indus de neuroleptice trebuie distins de simptomele
794
Anexa B
parkinsoniene datorate altor substane sau medicamente ori datorate unei condiii
neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson,
maladia Wilson). Datele de laborator pot ajuta la stabilirea altor cauze pentru
sirnptomele parkinsoniene (de ex., screeningul pozitiv al metalelor grele n urin,
calcificarea ganglionilor. bazali, in dicnd hipercalcemia, ceruloplasmina seric,
indicnd maladia Wilson). Tremorul datorat altor cauze de simptome parkinsoniene,
tremorul familial, tremorul indus de medicamente nonneuroleptice si tremorul
asociat cu abstinena de o substan trebuie s fie distinse de tremorul din
parkinsonismul indus de neuroleptice. Tremurturile nonparkinsoniene tind a fi mai
fine (de ex., de amplitudine mai mic) si mai rapide (10 cicli pe secund) si tind a se
agrava intenional (de ex., cnd individul ntinde mna s apuce un pahar). Tremorul
asociat cu abstinena de o substan va fi nsoit de regul de hiperreflexie si semne
vegetative crescute. Tremorul din maladia cerebeloas se agraveaz intenional i
poate fi asociat cu nistagmus, ataxie sau vorbire scandat. Mi crile coreiforme
asociate cu diskinezia tardiv indus de neuroleptice pot aminti tremorul
parkinsonian, ns, tremorul parkinsonian se distinge de acestea prin ritmicitatea sa
constant. Ictusurile si alte leziuni focale ale sistemului nervos central po t cauza
semne neurologice focale, dup cum cauzeaz si imobilitate prin paralizie flasc sau
spastic. Din contra, n parkinsonismul neuroleptic fora muscular este iniial
normal, fatigabilitatea muscular instalndu -se mai trziu. Rigiditatea din
parkinsonism trebuie s fie, de asemenea, difereniat de fenomenul de lam de
briceag" observat n leziunile piramidale si de comportamentul opoziional.
Unele indicii, c sirnptomele parkinsoniene nu se datoreaz neurolepticelor,
includ istoricul familial al unei condiii neurologice ereditare, parkinsonismul rapid
progresiv neexplicat de schimbri psihofarmacologice recente, prezena de semne
neurologice nonextrapiramidale (de ex., semne de eliberare frontal, anomalii ale
nervilor cranieni ori un semn Babinski pozitiv) si semne sau simptome care nu se
remit n decurs de 3 luni de la ntreruperea neurolepticului (ori un an, cnd
neurolepticul a fost administrat intramuscular sub forma de depot). Indivizii cu
sindrom neuroleptic malign au att akinezie sever, ct si rigiditate, dar au si date
adiionale somatice si de laborator (de ex., febr, creatin -fosfokinaz crescut [CPK]).
Distincia ntre sirnptomele unei tulburri mentale primare si perturbrile
comportamentale din parkinsonismul indus de neuroleptice poate fi dificil.
Adesea, diagnosticul trebuie s se bazeze pe mai multe surse de informaii (de ex.,
datele examenului somatic, istoricul tratamentului, sirnptomele mentale).
Diagnosticul de parkinsonism indus de neuroleptice trebui e s fie pus provizoriu si
uneori poate fi confirmat numai printr -un trial de reducere a dozei (sau eliminare)
a medicamentului neuroleptic ori prin iniierea unui tratament anticolinergic.
Akinezia indus de neuroleptie si tulburarea depresiv major pot avea multe
simptome suprapuse. Tulburarea depresiv major este foarte probabil s aib
semne vegetative (de ex., deteptare precoce din somn dimineaa), demoralizare,
disperare, pe cnd apatia este tipic akineziei. Catatonia asociat cu schizofrenia,
tipul catatonic, sau cu tulburrile afective cu elemente catatonice pot fi extrem de
dificil de distins de akinezia sever. Simptomele negative ale schizofreniei pot fi
de asemenea, dificil de distins de akinezie. Rigiditatea poate fi asociat, de
asemenea, cu tulburrile psihotice, deliriumul, demena, tulburrile anxioase si
tulburrile de conversie. Rezistena la mobilizarea pasiv este constant n tot
cursul micrii n rigiditatea parkinsonian, pe cnd n tulburrile mentale sau n
alte condiii neurologice care se prezint cu rigiditate este inconstant, n afar de
795
aceasta, indivizii cu rigiditate parkinsonian au n general o constelaie de semne i

simptome, inclusiv un mers si o expresie facial caracteristic, sialoree, reducerea
clipitului si alte aspecte de bradikinezie.

A. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne sau sim ptome a aprut in
asociere cu uzul unui medicament neuroleptic:
(1)tremor parkinsonian (adic, un tremor de repaus, ritmic, grosier, cu o
frecven ntre 3 i 6 cicli pe secund, afectnd membrele, capul, gura sau
limba);
rigiditate muscular parkinsonian (respectiv, rigiditate n roat dinat
sau rigiditate continu de tip conduct de plumb";
akinezie (adic, o reducere a expresiilor faciale spontane, a gesturilor,
limbajului sau a micrilor corpului)
B. Simptomele de la criteriul A apar n decurs de cteva sptmni de la
nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic
ori de la reducerea dozei unui medicament utilizat pentru a trata (sau
preveni) simptomele extrapiramidale acute ( de ex., ageni anticolinergici).
C. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de o tulburare
mental (de ex., simptomele negative sau catatonice din schizofrenie,
lentoarea psihomotorie fdin episodul depresiv major). Proba c simptomele
sunt explicate mai bine de o tulburare mental poate include urmtoarele:
simptomele preced expunerea la medicamentul neuroleptic sau nu sunt
compatibile cu patternul interveniei farmacologice (de ex., nici o
ameliorare dup reducerea dozei de neuroleptic sau dup administrarea
unui medicament anticolinergic.
D. Simptomele de la criteriul A nu se datoreaz unei substane nonneuro leptice ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de
ex., maladia Parkinson, maladia Wilso n). Proba c simptomele se datoreaz
unei condiii medicale generale poate include urmtoarele: simptomele
preced expunerea la medicamentul neuroleptic, sunt prezente semne
neurologice de focar neexplicate sau simptomele progreseaz n dispreul
unui regim medicamentos stabil.
333.92 Sindromul Neuroleptic Malign

Elementul esenial al sindromului neuroleptic l constituie apariia unei
rigiditi musculare severe si o cretere a temperaturii la un individ care utilizeaz
un medicament neuroleptic. Aceasta este acompaniat de dou (sau mai multe)
dintre urmtoarele simptome: transpiraie, disfagie, tremor, incontinen,
modificri n nivelul contientei mergnd de la confuzie la com, mutism,
tahicardie, presiune sanguin c rescut sau labil, leucocitoz si proba de laborator
a afectrii musculare (de ex., creatin -fosfokinaza [CPK] crescut). Aceste simptome
796
Anexa B
nu se datoreaz altei substan e (de ex., phencyclidina) ori unei condiii neurologice
sau altei condiii medicale generale (de ex., encefalita viral) si nu sunt explicate
mai bine de o tulburare mental (de ex., tulburarea afectiv cu elemente catatonice).
Poate exista o agitaie de a companiament sau pot exista reacii distonice acute.
Creterea temperaturii merge de la ascensiuni uoare (de ex., 99 -100F) pn la
stri marcat hipertermice (de ex., 106 F). Febra datorat unei condiii medicale
generale (de ex., o infecie) trebuie s fie exclus drept cauz de temperatur
crescut, ns, indivizii cu sindrom neuroleptic malign dezvolt adesea alte condiii
mendicale generale care pot agrava o temperatur deja crescut. Creatin fosfokinaza [CPK] este de regul crescut, mergnd de la a scensiuni minore la
nivele extrem de ridicate (depind 16000 UI). Trebuie menionat c, ascensiunile
uoare spre moderate ale CPK pot fi, de asemenea, ntlnite n leziunile musculare
datorate unor cauze diverse cum ar fi injecia intramuscular i conten ia, i au fost
raportate, de asemenea, la indivizii cu tulburri psihotice acute. Leucocitoza poate
fi adesea mare, cu valori cuprinse ntre 10000 i 20000. n cazurile severe poate
surveni mioglobinuria, care poate anuna insuficiena renal.
Tabloul clinic si evoluia sindromului neuroleptic malign sunt foarte variabile.
El poate avea o evoluie malign, eventual fatal, ori o evoluie relativ benign,
autolimitat. Actualmente nu exist nici un mod de a predicta evoluia sindromului
la un anumit individ. Sindromul neuroleptic malign se dezvol de regul n decurs
de 4 sptmni de la nceperea administrrii unui medicament neuroleptic, cu dou
treimi din cazuri survenind n prima sptmn, ns, unii indivizi dezvolt
sindromul neuroleptic malign i dup luarea aceleai doze de medicament
neuroleptic timp de multe luni. Dup ntreruperea medicamentului neuroleptic,
rezoluia condiiei survine n decursul unei perioade cu o durat medie de 2
sptmni pentru medicantele neuroleptice nondepot si de l lun pentru
medicamentele neuroleptice depot, dei exist cazuri n care continu s evolueze
i dincolo de durata medie de 2 sptmni, n cele mai multe cazuri, n final exist
o rezoluie total a simptomelor. ntr -un numr redus de cazuri, deznodmntul
este fatal. Procentele de letalitate din literatur variaz ntre 10% i 20%, ns, aceste
procente pot fi crescute artificial ca urmare a raportrilor tendenioase. Odat cu
creterea recunoaterii acestei condiii, estimrile ratelor de letalitate au sczut .
Exist puine relatri de sechele neurologice.
Elemente asociate
Cele mai multe cazuri au fost raportate ca survenind la indivizii cu schizofrenie,
episoade maniacale si tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale
(de ex., un delirium sau o demen). Episoade anterioare de sindrom malign,
agitaia, deshidratarea, dozele mari de medicamente neuroleptice, creterea rapid
a dozelor i injectarea intramuscular a unui medicament neuroleptic par a fi
factori de risc. n literatur exist o cont rovers n legtur cu faptul dac
tratamentul cu carbonat de litiu creste probabilitatea apariiei sindromului
neuroleptic malign. Dei aceast tulburare poate surveni, att n mediile calde, ct i
n cele reci, mediile calde si umede pot contribui la de zvoltarea acestei condiii.
Pot surveni diverse condiii medicale generale care complic tabloul clinic,
incluznd pneumonia, insuficiena renal, stopul cardiac sau respirator, crizele
epileptice, septicemia, embolia pulmonar i coagularea intravascular
diseminat.
Estimrile prevalentei acestei condiii la indivizii expui medicamentelor
neuroleptice merg de la 0,07% la 1,4%. Sindromul neuroleptic malign a fost descris
797
ca survemnd oarecum mai frecvent la brbai dect la femei Condiia poate surveni
la orice etate, dar a fost raportat mai frecvent la adulii tineri Variai ile n
prevalenta raportat se pot datora unei lipse de consecvent n definiia cazuisticii,
n practica prescneni neurolepticelor, n planul studiului si demografia populaiei
studiate Sindromul neuroleptic malign poate surveni mai frecvent la
medicamentele neuroleptice de mare putere Unu indivizi, care au dezvoltat
aceast condiie, este posibil s fi fost mai puin comphanfa n luarea
medicamentului neuroleptic Dei muli indivizi nu prezint nici o recdere cnd
este reluat tratamentul cu medicamentul neuroleptic, unu prezint o recdere
cnd medicamentul neuroleptic este reluat curnd dup un episod neuroleptic
malign
Sindromul neuroleptic malign trebuie s fie distins de simptomele unei condiii
neurologice sau altei condiii me dicale generale O temperatur ridicat datorat
unei condiii medicale generale (de ex, o infecie viral) trebuie distins de
temperatura crescut asociat cu sindromul neuroleptic malign Temperaturile
extrem de ridicate este foarte posibil s fie datorat e unui sindrom neuroleptic, n
special n absenta unei condiii medicale generale identificabile n afara de aceasta,
n sindromul neuroleptic malign sunt prezente, de asemenea, si alte elemente
caracteristice (de ex , rigiditate muscular sever) Condi iile medicale generale cu
un tablou clinic care poate aminti sindromul neuroleptic malign includ infeciile
sistemului nervos central, statusul epileptic, leziunile cerebrale subcorticale (de ex ,
ictus, traumatism, neoplasme) si condiii sistemice (de ex , porfina acut
intermitent, tetanusul) ocul termic poate mima sindromul neuroleptic malign,
dar poate fi distins prin prezena cldurii, tegumente uscate (mai curnd dect
transpiraie), hipotensmne (mai curnd dect presiune sanguin fluctuant sau
crescut) si flacciditatea (mai curnd dect rigiditatea) membrelor Hipertermia
malign se prezint cu temperatur foarte ridicat si rigiditate, i survine de regul
la indivizii susceptibili genetic care au primit anestezice inhalante halogenate si
relaxante musculare depolarizante Hiperterrma malign ncepe de regul n
decurs de cteva minute de la administrarea anesteziei Deoarece alte condiii
medicale generale pot apare concomitent cu, sau rezulta din sindromul neuroleptic
malign, este important s se s tabileasc dac temperatura ridicat a survenit nainte
sau dup problemele medicale supraadugate ntreruperea brusc a medicaiei
antiparkmsomene la o persoan cu maladie Parkmson s>au tratamentul cu ageni
depletivi de dopamina (de ex, rezerpma, tetrabe riazma) poate precipita o reacie
similar sindromului neuroleptic malign
Sindromul neuroleptic malign trebuie distins de smdromele similare rezultnd
din uzul altor medicamente psihotrope (de ex , inhibitori de monoammooxidaz,
combinaii de inhibitor de monoaminooxidaz-tnachc, combinai de inhibitor de
monoammooxidaz-agent serotomnergic, combinaii de inhibitor de monoammo oxidaz-mependm, toxicitatea litiului, delirium anticolmergic, amfetamine,
fenfluramm, cocain si phencychdm), oricare dintre ace stea putndu-se
prezenta cu hipertermie, alterarea strii mentale i modificri vegetative) n astfel
de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de micare indus de
medicamente fr alt specificaie
Indivizii cu schizofrenie sau cu episod maniacal care nu se afl sub tratament cu
un medicament neuroleptic pot prezenta uneori stri catatonice extreme (aa
numita catatonie letal), care pot mima sindromul neuroleptic malign si pot
798
Anexa B
include temperatur crescut, disfuncie vegetativ si date de laborator anormale.

Pentru indivizii care primesc deja un medicament neuroleptic, un istoric de stri
catatonice extreme anterioare, cnd individul nu primea nici un medicament
neuroleptic, este important n efectuarea diagnosticului diferenial. Problema este
complicat n plus de faptul c medicamentul neuroleptic poate agrava simptomele
de catatonie letal.
Criteriile de cercetare pentru 333.92

Sindromul Neuroleptic Malign
A. Apariia unei rigiditi musculare severe si creteri a temperaturii asociate cu
uzul unui medicament neuroleptic.
B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(l)transpiraii;
disfagie;
tremor;
incontinen;
modificri ale nivelului contientei mergnd de la confuzie la com;
mutism;
tahicardie;
presiune sanguin crescut sau labil;
leucocitoz;
(10) proba de laborator a afectrii (leziunii) musculare (de ex., CPK crescut).
C. Simptomele de la criteriile A si B nu se datoreaz altei substane (de ex.

phencyclidina) sau unei condiii neurologice ori altei condiii medicale
generale (de ex., encefalita viral).
D. Simptomele de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de o tulburare
mental (de ex., o tulburare afectiv cu elemente catatonice).
333.7 Distonia Acut indus de Neuroleptce

Elementul esenial al distoni ei acute induse de neuroleptice l constituie
posturile anormale sau spasmele musculare, care apar n asociere cu uzul de
medicamente neuroleptice. Acestea includ poziia anormal a capului si gtului n
raport cu trunchiul (de ex., retrocolis, torticolis) , spasmul muchilor mandibulei
(trismus, cscarea gurii, grimase), alterarea deglutiiei (disfagie), a vorbirii sau
respiraiei (spasm faringo -laringian ameninnd viaa eventual, disfonie),
ngrosarea vocii sau vorbire dizartric, datorat hipertoniei mu chilor limbii
(dizartrie, macroglosie), protruzia limbii sau disfuncie lingual, devierea n sus, n
jos sau ntr-o parte a globilor oculari (crize oculogire) ori poziia anormal a
segmentelor distale ale membrelor -sau a trunchiului (opistotonus). Exist o mare,
variabilitate n severitatea simptomelor si n zonele corpului care pot fi afectate. De
regul, este prezent creterea tonusului n muchii afectai. Semnele sau
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii supli mentare
799
simptomele survin n decurs de 7 zile de la nceperea tratamentului sau creterea

dozei unui medicament neuroleptic ori reducerea dozei unui medicament utilizat
n tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute (de ex., ageni
anticolinergici). Simptomele nu trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare
mental (de ex., de simptomele catatonice n schizofrenie) si nu trebuie s se
datoreze unei substane nonneurolept ice ori unei condiii neurologice sau altei
Elemente asociate
Frica si anxietatea acompaniaz adesea debutul distoniei acute induse de
neuroleptice, n special la indivizii care nu realizeaz posibilitatea apariiei
distoniei si care, n mod eronat, consider simptomele ca parte a tulburrii lor
mentale. Unii indivizi acuz durere sau crampe n muchii afectai. Noncompliana
la tratamentul medicamentos poate duce n continuare la apariia de reacii
distonice acute. Distonia acut indus de neuroleptice survine cel mai frecvent la
brbaii tineri. Factorii de risc pentru dezvoltarea distoniei acute induse de
neuroleptice includ reaciile distonice anterioare la tratamentul cu neuroleptice si
uzul unui medicament neuroleptic foarte puternic
Este important s se fac distincie ntre distonia acut indus de neuroleptice si
alte cauze de distonie, la indivizii tratai cu un medicament neuroleptic. Proba c
simptomele sunt datorate unei condiii neurologice sau altei condiii medicale
generale include evoluia (de ex., simptome care preced administrarea unui
medicament neuroleptic ori progresiunea simptomelor n absena schimbrii
medicamentului) si prezena de semne neurologice n focar. Distoniile segmentale
sau focale spontane persist de regul timp de mai multe zile sau sptmni,
independent de medicament. Alte condiii neurologice (de ex., crizele epileptice de
lob temporal, infeciile virale si bacteri ene, traumatismele sau leziunile nlocuitoare
de spaiu n sistemul nervos central sau periferic) si endocrinopatiile (de x.,
hipoparatiroidismul) pot, de asemenea, produce simptome (de ex., tetanie) care
amintesc distonia acut indus de neuroleptice.
Sindromul neuroleptic malign poate produce distonie, dar difer de aceasta
prin aceea c este acompaniat de febr si de rigiditate generalizat. Distonia acut
indus de neuroleptice trebuie s fie distins de distonia datorat unui
medicament nonneuroleptic (de ex., de medicamentele anticonvulsivante, cum ar
fi fenitoina si carbamazepinul). n astfel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de
tulburare de micare indus de medicamente fr alt specificaie.
Catatonia asociat cu o tulburare afectiv sau cu sch izofrenia poate fi distins
prin relaia temporal dintre simptome si administrarea neurolepticului (de ex.,
distonia precede administrarea medicamentului neuroleptic) si rspunsul la
intervenia farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup diminuarea doz ei
neurolepticului sau administrarea unui anticolinergic). n plus, indivizii cu distonie
acut indus de neuroleptice sunt n general detresai de reacia distonic si de
regul solicit intervenie. Din contra, indivizii cu catatonie sunt de regul mui si
retrai, i nu acuz detres subiectiv n legtur cu condiia lor.
800
Anexa B

333.7 Distonia Acut inclus de Neuroleptice
A. Unul sau mai multe dintre urm toarele semne i simptome a aprut n aso
ciere cu uzul unui medicament neuroleptic:
poziie anormal, a capului si gtului n raport cu trunchiul (de ex.,
retrocolis, torticolis);
spasme ale muchilor mandibulei (trismus, c scarea gurii, grimase);
deteriorarea deglutiiei (disfagie), vorbirii sau respiraiei (spasm faringo laringeal, disfonie);
(4)ngrosarea vocii sau vorbire dizartric datorate hipertoniei sau mririi
limbii (dizartrie, macroglosie);
protruzia limbii sau disfuncia limbii;
devierea ochilor n sus, n jos sau ntr -o parte (criz oculogir);
poziie anormal a segmentelor distale ale membrelor sau trunchiului.
B. Semnele si simptomele de la criteriul A apar n decurs de 7 zile de la
nceperea tratamentului sau de la creterea dozei medicamentului
neuroleptic ori de la reducerea medicamentului utilizat pentru a trata (sau
preveni) simptomele extrapiramidale acute (de ex., agenii anticolinergici).
C. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de o tulburare men
tal (de ex., simptomele catatonice din schizofrenie). Proba c simptomele
sunt explicate mai bine de o tulburare mental poate include urmtoarele:
simptomele preced administrarea unui medicament neuroleptic sau nu sunt
compatibile cu patternul interveniei farmacologice (de ex., nici o ameliorare
dup reducerea dozei de neuroleptic sau administrarea unui anticolinergic).
D. Simptomele de la criteriul A nu se datoreaz unei substan e nonneuroleptice sau unei condiii neurologice ori altei condiii medicale generale.
Proba c simptomele se datoreaz unei condiii medicale generale poate
include urmtoarele: simptomele preced administrarea medicamentului
neuroieptic, sunt prezente semne neurologice focale neexplicate sau
simptomele progreseaz n absena schimbri n medicaie.
333. 99 Akatisa Acut indus de Neuroleptice

Elementele eseniale ale akatisiei acute induse de neur oleptice sunt acuzele
subiective de nelinite si cel puin una din urmtoarele micri observate: foitul sau
pendulatul picioarelor n timp ce st aezat, balansatul de pe un picior pe altul ori
mersul pe loc" n timp ce st, mersul de colo pn colo pent ru a uura nelinitea ori
incapacitatea de a sta linitit, fie n ortostatism, fie aezat, cel puin cteva minute, n
forma cea mai sever a tulburrii, individul poate fi incapabil s menin o poziie
oarecare pentru mai mult de cteva secunde. Acuzele subiective includ senzaia de
nelinite intern, cel mai adesea n picioare, compulsiunea de a mica continuu
801
picioarele, detres, dac i se cere s nu-si mai mite picioarele, disforie si anxietate.
Simptomele survin de regul n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului
sau de la creterea dozei unui medicament neuroleptic si, ocazional, dup reducerea
dozei unui medicament utilizat pentru a trata sau preveni simptomele extrapiramidale
acute (de ex., ageni anticolinergici). Simptomele nu sunt explicate mai bine de o
tulburare mental (de ex., schizofrenia, abstinena de o substan, agitaia din episodul
depresiv major sau maniacal, hipera ctivitatea din tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie) si nu se datoreaz unei substane nonneuroleptice ori unei condiii neurologice
sau altei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, anemia feripriv).

Detres subiectiv, rezultnd din akatisie, este semnificativ i poate duce la
noncomplian la tratamentul neuroleptic. Akatisia poate fi asociat cu disforie,
iritabilitate, agresivitate sau tentative de suicid. Agravarea simptomelor psihotice
sau a discontrolului comportamental poate duce la creterea dozei medicamentului
neuroleptic, care poate exacerba tulburarea. Akatisia poate surveni foarte repede
dup- nceperea tratamentului sau creterea dozei medicamentului neuroleptic.
Apariia akatisiei pare a fi dependent de doz i este asociat mai frecvent cu
anumite medicamente neuroleptice. Akatisia acut tinde a persista att timp ct sunt
administrate medicamentele neuroleptice, dar intensitatea ei poate varia pe parcurs.
Prevalenta raportat a akati siei printre indivizii care primesc un medicament
neuroleptic variaz mult (20% -75%). Dei este posibil ca medicamentele
neuroleptice atipice s produc mai puin akatisie dect neurolepticele tipice, totui
la unii indivizi aceste medicamente produc akati sie. Variaiile n prevalenta
raportat pot fi datorate lipsei de consecven n definirea cauzisticii, n practicile de
prescriere a neurolepticelor, n planul de studiu i demografia populaiei studiate.
Akatisia acut indus de ne uroleptice poate fi indistinctibil clinic de
sindromele de nelinite datorate anumitor condiii neurologice sau altor condiii
medicale generale, substanelor nonneuroleptice, si de agitaia prezent ca parte a
unei tulburri mentale (de ex., a unui episod maniacal). Akatisia din maladia
Parkinson i anemia feripriv este fenomenologic similar cu akatisia acut indus
de neuroleptice. Apariia frecvent brusc a nelinitii curnd dup nceperea
tratamentului sau creterea do zei unui medicament neuroleptic distinge de regul
akatisia acut indus de neuroleptice.
Medicamentele antidepresive inhibitoare specifice ale recaptrii serotoninei
pot produce o akatisie care pare a fi identic din punct de vedere fenomenologic i
ca rspuns la tratament cu akatisia acut indus de neuroleptice. Akatisia datorat
medicaiei nonneuroleptice poate fi diagnosticat ca tulburare de micare indus de
medicamente fr alt specificaie. Alte situaii care pot fi induse n tulburrile de
micare induse de medicamente fr alt specificaie sunt akatisia acut numai cu
acuze subiective sau numai cu acuze obiective, dar nu cu ambele, si akatisia survenind
trziu n cursul tratamentului (de ex., la 6 luni dup nceperea tratamentului cu un
neuroleptic sau creterea dozei acestuia). De asemenea, Diskinezia tardiv indus de
neuroleptice are adesea o component de nelinite generalizat care poate coexista cu
akatisia, la un individ care primete o medicaie neuroleptic. Akatisia acut indus
de neuroleptice se difereniaz de diskinezia tardiv indus de neuroleptice prin
natura micrilor si raportul lot cu iniierea tratamentului. Evoluia n timp a tabloului
clinic, n raport cu modificrile dozei de neuroleptic, poate ajuta la efectuarea acestei
802
Anexa B
distincii. O cretere a dozei de medicament neuroleptic va exacerba adesea akatisia n

timp ce adesea amelioreaz temporar simptomele diskineziei tardive.
Akatisia acut indus de neuroleptice trebuie s fie distins de simptomele care
sunt explicate mai bine de o tulburare mental. Indivizii cu episoade depresive,
episoade maniacale, anxietate generalizat, schizofrenie si alte tulburri psihotice,
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, demen, delirium, intoxicaie cu o
substan (de ex., cu cocain), sau abstinena de o substan (de ex., de un opiaceu)
pot prezenta, de asemenea, agitaie, care este dificil de distins de akatisie. Unii dintre
aceti indivizi sunt capabili s diferenieze akatisia de anxietatea, nelinitea si agitaia
caracteristice unei tulburri mentale, prin experientarea de ctre ei a akatisiei ca fiind
diferit de strile experientale anterior. Alt prob c nelinitea sau agit aia pot fi
explicate mai bine de o tulburare mental include debutul agitaiei, anterior
administrrii medicaiei neuroleptice, absena creterii nelinitii odat cu creterea
dozelor de medicament neuroleptic i absena ameliorrii prin intervenie
farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei neurolepticului sau
dup tratamentul cu un medicament destinat s trateze akatisia).

333.99 Akatisia Acut indus de Neuroleptice
A. Apariia unor acuze subiective de nelinite dup administrarea unui medica
ment neuroleptic.
B. Este observat cel puin unul dintre urmtoarele:
foitul sau pendulatul picioarelor;
balansatul de pe un picior pe altul;
mersul de colo pn colo pentru a-i uura nelinitea;
incapacitatea de a sta linitit n picioare sau aezat cel puin cteva minute.
C. Debutul simptomelor din criteriile A i B survine n decurs de 4 sptmni de
la nceperea tratamentului sau cre terea dozei unui neuroleptic ori reduce
rea dozei unui medicament utilizat pentru a trata (sau preveni) simptomele
extrapiramidale acute (de ex., agenii anticolinergici).
D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de o tulburare
mental (de ex., schizofrenia, abstinena de o substan, agitaia dintr -un
episod depresiv major sau un episod maniacal, hiperactivitatea din tulburarea
hiperactivitate/deficit de a atenie). Proba c simptomele sunt explicate mai
bine de o tulburare mental poate include urmtoarele: debutul simptomelor
precede administrarea unui neuroleptic, absena creterii nelinitii odat cu
creterea dozelor de neuroleptic i absena ameliorrii prin intervenie
farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei d e neuroleptic
sau tratamentului cu un medicament destinat s trateze akatisia).
E. Simptomele de la criteriul A nu se datoreaz unei substane nonneuroleptice
sau altei condiii medicale generale. Proba c simptomele se datoreaz unei
condiii medicale generale poate include faptul c debutul simptomelor
precede administrarea neurolepticelor sau progresiunea simptomelor n
absena unei schimbri n medicaie.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii supli mentare
803
333. 82 Diskinezia Tardiv indus de Neuroleptice

Elementele eseniale ale diskineziei tardive induse de neuroleptice sunt
micrile involuntare anormale ale limbii, mandibulei, trunchiului sau
extremitilor, care apar n asociere cu uzul unui medicament neuroleptic. Micrile
sunt prezente o perioad de cel puin 4 sptmni, i pot fi de natur coreiform
(rapide, spasmodice, nonrepetative), atetoide Cente, sinuoase, continue) sau ritmice
(de ex., stereotipiile). Semnele sau simptomele survin n cursul administrrii unui
medicament neuroleptic ori n decurs de 4 sptmni de la suprimarea unui
neuroleptic administrat oral (ori n decurs de 8 sptmni de la suprimarea unui
neuroleptic depot). Trebuie s existe un istoric de uz de un medicament neuroleptic
de cel puin 3 luni (o lun pentru indivizii n etate de 60 ani sau mai mult). Cu toate
c un numr mare de studii epidemiologice a stabilit o relaie etiologic ntre uzul
de neuroleptice i diskinezia tardiv, diskinezia existent la un individ care
primete un medicament neuroleptic nu este n mod necesar diskinezie tardiv
indus de neuroleptice. Micrile nu trebuie s fie datorate unei condiii
neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladie Huntington, coree
Sydenham, diskinezie spontan, hipertiroidism, maladie Wilson), unei proteze
dentare ru fixate ori expunerii la alte medicamente c are pot cauza o diskinezie
reversibil acut (de ex., 1-dopa, bromocriptina). De asemenea, micrile nu trebuie
s fie explicate mai bine de o tulburare de micare acut indus de neuroleptice (de
ex., distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice).
Peste trei ptrimi dintre indivizii cu diskinezie tardiv au micri orofaciale
anormale, aproximativ jumtate au implicate membrele, iar peste un sfert au
diskinezie axial a trunchiului. Toate cele trei regiuni sunt afectate la a proximativ
10% dintre indivizi. Implicarea altor grupe musculare (de ex., faringiene,
abdominale) poate surveni, dar este rar, n special n absena diskineziei regiunii
orofaciale, a membrelor sau trunchiului. Diskinezia membrelor sau trunchiului fr
implicare orofacial, este mai frecvent la indivizii tineri, n timp ce diskineziile
orofaciale sunt tipice persoanelor n etate.
Elemente asociate
Simptomele diskineziei tardive tind a fi agravate de stimulante, abstinena de
neuroleptice i de medicamentele anticolinergice, i pot fi agravate tranzitor de
excitaia emoional, de stres i de distragere n cursul micrilor voluntare din
prile neafectate ale corpului. Micrile anormale ale diskineziei sunt reduse
tranzitor prin relaxare i prin micri v oluntare n prile afectate ale corpului. Ele
sunt n general absente n cursul somnului. Diskinezia poate fi suprimat, cel puin
temporar, prin doze crescute de neuroleptice sau de sedative.
Prevalenta global a diskineziei tardive induse de neuroleptic e la indivizii care
au primit un tratament de lung durat variaz ntre 20% i 30%. Incidena global
printre indivizii mai tineri variaz ntre 3% i 5% pe an. Indivizii de etate medie si
cei mai n etate par a dezvolta diskinezie tardiv indus de neuro leptice cel mai
adesea cu o prevalent de pn la 50% i o inciden de 25% -30% n medie, dup
un an de administrare cumulativ de medicament neuroleptic. Prevalenta variaz,
de asemenea, n funcie de mediu, diskinezia tardiv tinznd a fi mai frecvent
804
Anexa B
printre indivizii spitalizai (n special printre cei instituionalizai cronic).

Diskinezia tardiv este diagnosticat cu frecven egal la brbaii si femeile tinere,
pe cnd la indivizii n etate poate fi vzut mai frecvent la femei dect la brbai.
Tulburrile afective (n special, tulburarea depresiv major), condiiile
neurologice, cantitatea mare de medicament neuroleptic acumulat si dezvoltarea
precoce a efectelor secundar e extrapiramidale au fost sugerate ca factori de risc
pentru diskinezia tardiv. Variaiile n prevalent raportate se pot datora lipsei de
concordan n definirea cauzisticii, n practicile de prescriere a medicaiei
neuroleptice, n planul de studiu si demografia populaiei studiate.
Nu exist diferene semnificative n raport cu sexul n susceptibilitatea la
diskinezia tardiv, dei riscul poate fi ntr -o anumit msur mai mare la femeile
postmenopauzale. Acumularea unor cantit i mai mari de neuroleptice tipice si
apariia precoce a efectelor secundare extrapiramidale sunt doi dintre cei mai
constani factori de risc pentru diskinezia tardiv. Tulburrile afective (n special
tulburarea depresiv major), condiiile neurologice s i dependena de alcool, au
fost, de asemenea, constatate printre factorii de risc la unele grupe de indivizi.
Exist un numr tot mai mare de probe c neurolepticele atipice mai noi sunt
asociate cu o inciden mult mai redus a diskineziei tardive compara tiv cu
neurolepticele tipice.
Debutul poate surveni la orice etate si este aproape totdeauna insidios. Semnele
sunt de regul minime spre uoare la debut si scap sesizrii, cu excepia unui
observator fin. n majoritatea cazurilor, diskinezia tardiv este uoar i constituie
n primul rnd o problem de cosmetic, n cazurile severe, ns poate fi asociat cu
complicaii medicale generale (de ex., ulcere pe mucoasa jugal si limb, pierderea
dinilor, macroglosie, dificultate n mers, n deglutiie sau re spiraie, vorbit n
surdin, pierdere n greutate, depresie i ideaie suicidar). Dac individul cu
diskinezie tardiv suprim medicaia neuroleptic, diskinezia se remite n decurs
de 3 luni ntr-o treime din cazuri i n 12-18 luni n mai mult de 50% din cazuri, ns
aceste procente sunt mai sczute la persoanele n etate. Cnd indivizii care primesc
o medicaie neuroleptic sunt examinai periodic, se constat c diskinezia tardiv
este stabil n decursul timpului n aproape jum tate din cazuri, se agraveaz ntr un sfert si se amelioreaz n rest. n general, indivizii mai tineri tind a se ameliora
mai repede; la persoanele n etate exist o probabilitate mai mare ca diskinezia
tardiv s devin mai sever sau mai generalizat, p rin uzul continuu de
neuroleptice. Cnd se ntrerupe medicaia neuroleptic, se estimeaz c se remit
ntre 5%-40% din toate cazurile si ntre 50% i 90% din cazurile uoare.
Diskineziile care apar. n timpul abstinenei de neurolept ice se pot remite prin
continuarea abstinenei de medicamentul neuroleptic. Dac diskinezia persist
timp de cel puin 4 sptmni, poate fi justificat diagnosticul de diskinezie tardiv.
Diskinezia tardiv indus de neuroleptice trebuie s fie distins de alte cauze de
diskinezie orofacial sau corporal. Aceste condiii includ maladia Huntington,
maladia Wilson, coreea (reumatic), Sydenham, lupusul eritematos sistemic,
tireotoxicoza, intoxicaia cu metale grele, protezele dentare ru fixate, diskinezia
datorat altor medicamente, cum ar fi 1 -dopa, bromocriptina sau amantadina i
diskineziile spontane. Factorii care pot fi utili n efectuarea acestei distincii sunt
proba c simptomele preced administrarea medicamentului neuroleptic sau c alte
805
semne neurologice focale sunt prezente. Trebuie reinut c alte tulburri de micare
pot coexista cu diskinezia tardiv indus de neuroleptice. Deoarece diskine zia
spontan poate surveni n mai mult de 5% dintre indivizi si, de asemenea, este mai
frecvent la persoanele n etate, poate fi dificil de probat c medicamentele
neuroleptice au produs diskinezia la un anumit individ. Diskinezia tardiv indus
de neuroleptice trebuie s fie distins de simptomele datorate unei tulburri de
micare acute induse de neuroleptice (de ex., distonia acut indus de
neuroleptice sau akatisia acut indus de neuroleptice). Distonia acut indus de
neuroleptice se dezvolt n decurs de 7 zile, iar akatisia acut indus de
neuroleptice se dezvolt n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului sau
creterea dozei unui medicament neuroleptic (ori reducerea dozei unei medicament
utilizat pentru tratamentul simptomelor ex trapiramidale acute). Diskinezia tardiv
indus de neuroleptice, pe de alt parte, survine n cursul administrrii (sau
abstinenei) unui medicament neuroleptic la indivizii cu un istoric de uz de un
neuroleptic timp de cel puin 3 luni (sau l lun la pers oanele n etate).

333.82 Diskinezia Tardiv indus de Neuroleptice
A. Micri involuntare ale limbii, mandibulei, trunchiului sau extremitilor
aprute n asociere cu uzul unui medicament neuroleptic.
B. Micrile involuntare sunt prezente o perioad de cel puin 4 sptmni si
survin n oricare dintre urmtoarele patternuri:
(1) micri coreiforme (adic, rapide, spasmodice, nonrepetitive);

micri atetoide (adic, lente, sinuoase, continue);
micri ritmice (adic, stereotipe).
C. Semnele sau simptomele de la criteriile A i B apar n cursul administrrii

unui medicament neuroleptic sau n decurs de 4 sptmni de la retragerea
unui medicament neuroleptic administrat oral (sau n decurs de 8 sp tmni
de la retragerea unui neuroleptic depot).
D. A existat administrarea unui medicament neuroleptic timp de cel puin 3
luni (1 lun, dac individul este n etate de 60 ani sau mai mult).
E.Simptomele nu se datoreaz unei condi ii neurologice sau medicale ge
nerale (de ex., maladia Huntington, coreea Sydenham, diskinezia spontan,
hipertiroidismul, maladia Wilscn), protezele dentare ru fixate, sau
administrarea altor medicamente care cauzeaz diskinezie reversibil acut
(de ex., L-dopa, bromocriptina). Proba c simptomele sunt datorate uneia
dintre aceste etiologii poate include urmtoarele: simptomele preced admi
nistrarea unui medicament neuroleptic sau sunt prezente semne neuro
logice focale neexplicate.
F. Simptomele nu sunt explicate mai bine de o tulburare de micare acut
indus de neuroleptice (de ex., distonia acut indus de neuroleptice,
akatisia acut indus de neuroleptice).
806
Anexa B
333.1 Tremorul Postural indus de Medicamente

Elementul esenial al tremorului postura! indus de medicamente l constituie un
tremor postural fin care s-a dezvoltat n asociere cu uzul unui medicament.
Medicamentele cu care poate fi asociat urt astfel de tremor includ litiul,
medicamentele betaadrenergice (de ex., izoproterenolul), stimulantele (de ex.,
amfetamina), medicamentele dopaminergice, anticonvulsivantele (de ex., acidul
valproic), medicamentele neuroleptice, antidepresivele si metilxantinele (de ex.,
cafeina, teofilina). Tremorul este o oscilaie ritmic, regulat, a membrelor (cel mai
frecvent a minilor si degetelor), capului, gurii sau limbii, cu o frecven ntre 8 si
12 cicli pe secund. Tremorul este foarte uor de observat cnd partea afectat a
corpului este inut ntr-o postur susinut (de ex., minile ntinse, gura inut
deschis). Cnd un individ descrie un tremor care este concordant cu aceast
definiie, dar clinicianul nu observ direct tremorul, poate fi util s se ncerce
recrearea situaiei n care a survenit tremorul (de ex., butul dintr -un pahar sau
farfurioar). Simptomele nu se datoreaz unui tremor indus nonfarmacologic,
preexistent, si nu sunt explicate mai bine de park insonismul indus de neuroleptice.
Elemente asociate
Cele mai multe informaii disponibile se refer la tremorul indus de litiu.
Tremorul indus de litiu este un efect secundar frecvent al dozelor terapeutice, este
bine tolerat si de regul este benign. Trem orul poate cauza ns disconfort social,
dificulti profesionale si noncomplian la unii indivizi. Pe msur ce
concentraiile serice ale litiului se apropie de nivelele toxice, tremorul poate deveni
mai grosier si poate fi acompaniat de contractur musc ular, fasciculaii sau ataxie.
Tremorul nontoxic indus de litiu se poate ameliora spontan cu timpul. O diversitate
de factori pot creste riscul de tremor indus de litiu (de ex., etatea avansat,
concentraiile serice mari de litiu, medicaia antidepresiv sau neuroleptic
concomitent, ingestia excesiv de cafeina, istoricul personal sau familial de tremor,
prezena dependenei alcoolice si anxietatea asociat). Frecvena acuzelor
referitoare la tremor pare a diminua cu durata tratamentului cu litiu. Facto rii care
pot exacerba tremorul includ anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia,
tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia si abstinena alcoolic.
Tremorul postural indus de medicamente trebuie distins de un tremor
preexistent, care nu este cauzat de efectele unui medicament. Factorii care ajut la
precizarea faptului c tremorul era preexistent includ relaia sa temporal cu
nceputul administrrii medicamentului, lipsa de corelare cu concentraiile serice
ale medicamentului si persistena dup ce medicamentul a fost ntrerupt. Dac este
prezent un tremor preexistent neindus farmacologic, care se agraveaz prin
administrarea medicamentului, un astfel de tremor nu trebuie s fie considerat ca
satisfcnd criteriile pentru un tremor postural indus de medicamente, ci trebuie
codificat ca tulburare de micare indus de un medicament fr alt specificaie.
Factorii descrii mai sus, care pot contribui la severitatea unui tremor postural
indus de un medicament (de ex., anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia,
tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia si abstinena alcoolic) pot fi, de
asemenea, o cauz de tremor independent de medicamente.
807
Tremorul postural indus de medicamente nu este diagnosticat dac tremorul

este explicat mai bine de paikinsonismul indus de neuioleptice. Un tremor
postural indus de medicamente este de regul abs ent n repaus i se intensific
atunci cnd partea afectat intr n aciune sau este inut ntr -o poziie susinut.
Din contra, tremorul n legtur cu parkinsonismul indus de neuroleptice este de
regul mai redus ca frecven, se agraveaz n repaus i dispare n cursul unei
micri intenionale i survine de regul n asociere cu alte simptome de
parkinsonism indus de neuroleptice (de ex., akinezia, rigiditatea).

333.1 Tremorul Postural indus de Medicamente
A. Un tremor postural fin care a aprut n asociere cu uzul unui medicament
(de ex., litiul, un medicament antidepresiv, acidul valproic).
B. Tremorul (adic, o oscilaie ritmic, regulat, a membrelor, capului, gurii sau
limbii) are o frecven de 8-12 cicli pe secund.
C. Simptomele nu se datoreaz unui tremor preexistent neindus farmacologic.
Proba c simptomele nu se datoreaz unui tremor preexistent poate include
urmtoarele: tremorul era prezent nainte de introducerea medicamentului,
tremorul nu se coreleaz cu nivelul seric al medicamentului i tremorul
persist i dup ntreruperea medicamentului.
D. Simptomele nu sunt explicate mai bine de parkinsonismul indus de
neuroleptice.
333.90 Tulburare de Micare indus de

Medicamente Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este rezervat tulburrilor de micare induse de medicamente
care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile specifice mai sus
menionate. Exemplele includ 1) parkinsonismul, akatisia acut, distonia acut sau
micarea diskinetic, asociate cu un alt medicament dect un neuroleptic, 2) un
tablou clinic asemntor sindromului neuroleptic malign, asociat cu un alt
medicament dect un neuroleptic, 3) distonia tardiv.
Axele propuse pentru Studiu Suplimentar

Scala de Funcionare a Aprrii
(Defensive Functioning Scale)
Mecanismele de aprare (sau stilurile de a face fa) [coping styles] sunt procese
psihologice automate care protejeaz individul contra anxietii i contra
contientizrii pericolelor sau stresorilor interni sau externi. Indivizii sunt adesea
incontieni de aceste procese n timp ce ele opereaz. Mecanismele de aprare
808
Anexa B
mediaz reacia individului la conflictele emoionale si la stresorii interni si externi.

Mecanismele de aprare individuale sunt mprite conceptual si empiric n grupe
corelate care sunt denumite nivele de aprare.
Pentru a utiliza scala de funcionare a apr rii, clinicianul trebuie s menioneze
pn la apte dintre stilurile de aprare sau de a face fa specifice (ncepnd cu cel
mai proeminent), si apoi s indice nivelul de aprare predominant manifestat de
individ. Acestea trebuie s reflecte stilurile de aprare sau de a face fa utilizate n
timpul evalurii, suplimentate de indiferent ce alte informaii sunt disponibile
referitor la patternurile de a face fa sau de aprare n cursul ultimei perioade de
timp care a precedat evaluarea. Mecanismele de a prare specifice listate pot fi
extrase din diferitele nivele de aprare.
Axa de funcionare a aprrii este prezentat prima, urmat de o form de
nregistrare. Restul seciunii const dintr -o list de definiii pentru mecanismele de
aprare si stilurile de a face fa specifice.
Nivelele de aprare i mecanismele de aprare ale individului

Nivelul adaptativ ridicat. Acest nivel de funcionare a aprrii duce la o
adaptare optim n dominarea stresorilor. Aceste aprri de regul maximalizeaz
gratificaia si permit contientizarea intenional a sentimentelor, ideilor si
consecinelor lor. De asemenea, ele susin echilibrul optim dintre motive opuse.
Exemple de aprri la acest nivel sunt
anticiparea
afilierea
altruismul
umorul
autoafirmarea
autoobservarea
sublimarea
suprimarea
Nivelul inhibiiilor mentale (formarea compromisului). Funcionarea aprrii
la acest nivel ine n afara contiinei, ideile, sentimentele, amintirile, dorinele sau
fricile posibil amenintoare. Exemple sunt
deplasarea
disocierea
intelectualizarea
izolarea afectului
formarea reaciei
represiunea
anularea
Nivelul minor de distorsionare a imaginii. Acest nivel este caracterizat prin
distorsiuni n imaginea de sine, imaginea corporal ori imaginea al tora, care pot fi
utilizate pentru a regla stima de sine. Exemple sunt
devalorizarea
idealizarea
omnipotena
809
Nivelul de dezavuare. Acest nivel se caracterizeaz prin inerea stresorilor,

impulsurilor, ideilor, afectelor sau responsabilitilor neplcute si inacceptabile n
afara contiinei, cu sau fr o atribuire eronat a acestora unor cauze externe.
Exemple sunt
negarea
proiecia
raionalizarea
Nivelul major de distorsionare a imaginii. Acest nivel se caracterizeaz prin
distorsionarea grosier sau atribuirea eronat a imaginii de sine sau de alii.
Exemple sunt
fantezia autist
identificarea proiectiv
scindarea imaginii de sine ori a imaginii altora
Nivelul de aciune. Acest nivel se caracterizeaz printr -o funcionare a aprrii
care rezolv stresorii interni sau externi prin aciune sau abinere. Exemple sunt
trecerea la aciune
retragerea apatic
acuzarea refuzrii ajutorului
agresiunea pasiv
Nivelul de dereglare a aprrii. Acest nivel se caracterizeaz prin incapacitatea
reglrii aprrii de a restrnge reacia individului la stresori, ducnd la o ruptur
pronunat cu realitatea obiectiv. Exemple sunt
proiecia delirant
negarea psihotic
distorsiunea psihotic
810
Anexa B
Forma de nregistrare:
Scala de Funcionare a Aprrii
A. Aprrile curente sau stilurile de a face fa: A se lista n ordine, ncepnd cu
cele mai notabile stiluri de aprare sau de a face fa.
1.____________________________
2. ________________________________ ___________
3. ______________ . ___________________________
4. ________________________________ ___________
5. ________________________________ ___________
6.________________________________ ____________
7.________________________________ ____________
B. Nivelul predominant de aprare curent: ____________________________
Exemple
Axa I: 296.32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat
305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Axa II: 301.83 Tulburare de personalitate borderline
Elemente de personalitate antisocial
Axa IU: 881.02 Dilacerarea articulaiei pumnului
Axa IV:
Arestare recent
Alungare de acas de ctre prini
Axa V: EGF = 45 (actual)
A. Aprrile curente sau stilurile de a face fa:
disociere
identificare prin proiecie
trecerea la aciune
devalorizare
omnipoten
negare
proiecie
B. Nivelul predominant de aprare curent: nivelul major de distorsionare
a imaginii.
811
Glosar de mecanisme de aprare specifice i de stiluri de a face fa

Acuzarea refuzului ajutorului (help -rejecting complaining). Individul rezolv
conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin solicitarea sau formularea
de cereri repetate de ajutor care deghizeaz sentimentele de ostilitate sau de repro
mascat fa de alii, care sunt apoi exprimate prin refuzarea sugestiilor, consiliilor
sau ajutorului pe care ii ofer alii. Solicitrile sau cererile pot implica simptome
somatice sau psihologice ori probleme de via.
Afiliere (affiliation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni
sau externi prin ntoarcerea spre alii pentru a jutor sau suport. Aceasta implic
mprtirea problemelor cu alii, dar nu si ncercarea de a face pe altcineva
rspunztor de ele.
Agresiune pasiv (passive aggression). Individul rezolv conflictul emoional
ori stresorii interni sau externi prin exprim area indirect si neasumat a agresiunii
fa de alii. Exist o faad de supunere manifest care mascheaz rezistena,
resentimentul sau ostilitatea ascuns. Agresiunea pasiv survine adesea ca rspuns
la cererile de aciune sau execuie independent ori la lipsa de gratificare a
dorinelor de dependen, dar poate fi adaptativ pentru indivizii n poziii de
subordonare, care nu au alt modalitate de a -si exprima protestul n mod deschis.
Altruism (altruism). Individul rezolv conflictul emoional ori st resorii interni
sau externi prin a se dedica satisfacerii necesitilor altora. Contrar autosacrificiului
caracteristic uneori formrii reaciei, individul primete gratificaie, fie n mod
vicariant, fie din rspunsul altora.
Anticipare (anticipation). In dividul rezolv conflictul emoional sau stresorii
interni sau externi prin experientarea reaciilor n avans sau anticiparea
consecinelor unor posibile evenimente viitoare si luarea n consideraie realist a
rspunsurilor sau soluiilor alternative.
Anulare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi
prin cuvinte sau comportamente destinate s nege sau s corecteze n mod simbolic
gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile.
Autoafirmare (self -assertion). Individul rezo lv conflictul emoional ori
stresorii prin exprimarea gndurilor i sentimentelor sale direct, ntr -un mod care
nu este coercitiv sau manipulativ.
Autoobservaie (self -observation). Individul rezolv conflictul emoional ori
stresorii prin reflectarea la propriile sale gnduri, sentimente, motivaii i
comportamente, i rspunznd adecvat.
Deplasare (displacement). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii
interni sau externi prin transferarea unui sentiment ori a unui rspuns la un obiect
pe un alt obiect substitut (de regul, mai puin amenintor).
Devalorizare (devaluation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii
interni sau externi prin atribuirea unor caliti negative exagerate siei sau altora.
812
Disociere (dissociation). Individul rezolv conflictul
emoional ori stresorii interni sau externi printr -o
destrmare a funciilor de regul integrate ale contiinei,
memoriei, percepiei de sine sau percepiei ambianei ori a
comportamentului senzorial/motor.
Fantezie autist (autistic fantasy). Individul rezolv
conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin
visare excesiv, ca un substitut pentru rel aiile umane, o
aciune mai eficient sau rezolvarea de probleme.
Formarea reaciei (reaction formation). Individul rezolv
substituirea de comportamente, gnduri sau sentimente
diametral opuse gndurilor sau sentimentelor sale proprii,
care sunt inacceptabile (aceasta survine de regul n legtur
cu refularea lor).
Idealizare (idealization). Individul rezolv conflictul
emoional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea de
caliti pozitive exagerate, altora.
Identificare proiectiv (projective Identification). Ca si n
proiecie, individul rezolv conflictul emoional ori stresorii
interni sau externi prin atribuirea, n mod fals, altuia a
propriilor sentimente, impulsuri sau gnduri ina cceptabile.
Contrar proieciei simple, individul nu neag complet ceea ce
este proiectat, n schimb, individul rmne contient de
propriile sale afecte sau impulsuri, dar le atribuie n mod
eronat altei persoane ca reacii justificate. Nu rar, individul
induce sentimente adevrate la alii, care mai nti au fost n
mod eronat crezui a fi acolo, fcnd dificil de clarificat cine
a fcut primul, ce si cui.
Intelectualizare (intellectualization). Individul rezolv
conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin uzul
excesiv al gndirii abstracte sau formularea de generalizri
pentru a controla sau minimaliza sentimentele perturbante.
Izolarea afectului (isolation of affect). Individul rezolv
separarea ideilor de sentimentele asociate cu ele iniial.
Individul pierde contactul cu sentimentele asociate cu o
anumit idee (de ex., un eveniment traumatic) n timp ce
romne contient de elementele cognitive ale acesteia (de ex.,
detaliile descriptive).
Omnipoten
(omnipotence).
Individul
rezolv
sentimente i aciuni, ca si cum el ar poseda puteri sau
capaciti speciale si este superior altora.
Proiecie (projection) Individul rezolv conflictul
emoional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea n
mod fals altuia a sentimentelor, impulsurilor sau gndurilor
Anexa B
proprii inacceptabile.
Raionalizare (rationalization). Individul rezolv
ascunderea adevratelor motivaii ale gndurilor, aciunilor
sau sentimentelor proprii, prin elaborarea de explicaii
reasigurante sau autoservante, dar incorecte.
813
Refuz (denial). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau
externi prin refiizul recunoaterii unui aspect neplcut al realit ii externe ori
experienei subiective care ar fi evident altora. Termenul de refuz psihotic este
utilizat cnd exist o deteriorare sever a simului critic.
Reprimare (repression) [refulare]. Individul rezolv conflictul emoional ori
stresorii interni sau externi prin excluderea dorinelor, gndurilor sau experienelor
perturbante din contiin. Componenta afectiv poate rmne contient, detaat
de ideile asociate.
Scindare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi
prin compartimentarea strilor afective opuse, dar este incapabil s integreze
calitile pozitive i negative ale sale sau ale altora n imagini coerente. Deoarece
afectele ambivalene nu pot fi experientate simultan, opiniile si expectaiile mai
echilibrate de sine sau de alii sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de
sine i de obiecte tind a alterna ntre poli diametral opui: tandru, puternic,
merituos, educat i generos n mod exclusiv sau ru, odios, mnios, distructiv,
rejectant sau mizerabil n mod exclusiv.
Sublimare (sublimation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii
interni sau externi prin canalizarea sentimentelor sau impulsurilor potenial
dezadaptative ntr-un comportament acceptabil social (de ex., vine n contact c u
sportul spre a canaliza impulsurile coleroase).
Suprimare (suppression). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii
interni sau externi prin a evita n mod intenionat s se gndeasc la problemele,
dorinele, sentimentele sau experienele pert urbante,
Trecerea la aciune (acting out). Individul rezolv conflictul emoional ori
stresorii interni sau externi mai curnd prin aciuni dect prin reflecii sau
sentimente. Aceast definiie este mai larg dect conceptul original de punere n
act a transferului sentimentelor sau dorinelor n cursul psihoterapie! i este
neleas a include comportamentul care provine, att din interiorul, ct i din afara
relaiei de transfer. Trecerea la aciune defensiv nu este sinonim cu
comportamentul ru", deoarece ea necesit proba c comportamentul este n
legtur cu conflicte emoionale.
Umor (humor). Indivizii rezolv conflictul emoional sau stresorii externi prin
sublinierea aspectelor amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorilor.
814
Anexa B
Scala de Evaluare Global a Funcionrii

Relaionale (SEGFR)
[Global Assessment of
Relaional Functioning (GARF) Scale]
Instruciuni: Scala EGFR poate fi utilizat pentru a indica o apreciere global a
funcionrii unei familii sau a altei relaii nentrerupte, pe un continuum ipotetic,
mergnd de la o funcionare relaional optim la o relaie disfuncional, rupt. Ea
este similar axei V (Scala de Evaluare Globa l a Funcionrii) pentru indivizi n
DSM-IV. Scala EGFR permite clinicianului s aprecieze gradul la care o familie sau
alt unitate relaional nentrerupt satisface necesitile afective sau instrumentale
ale membrilor ei n urmtoarele domenii:
A. Rezolvarea de probleme aptitudini n negocierea scopurilor, regulilor si
rutinelor; adaptabilitatea la stres; aptitudini de comunicare; capacitatea de a
rezolva conflictul
B. Organizare meninerea rolurilor interpersonale si a limitelor subsistemului;
funcionarea ierarhic; coaliiile si distribuia puterii, controlului si
responsabilitii
C. Climat afectiv tonul si gama sentimentelor; calitatea ateniei, empatiei,
implicrii si ataamentului/obligaiei; mprtirea valorilor; reactiv itatea
afectiv, respectul si consideraia reciproc; calitatea funcionrii sexuale.
n cele mai multe cazuri, scala EGFR trebuie utilizat pentru a evalua activitatea
n cursul perioadei curente (adic, nivelul de funcionare relaional n timpul
evalurii), n unele situaii, scala EGFR poate fi utilizat, de asemenea, pentru a
evalua funcionarea si n alte perioade de timp (adic, cel mai nalt nivel de
funcionare relaional pentru cel puin cteva luni n cursul anului trecut).
Not: A se utiliza coduri intermediare, specifice, cnd esfe posibil, de exemplu,
45, 68, 72. Dac nu sunt adecvate informaii detaliate pentru a efectua o evaluare
specific, utilizai jumtile celor cinci grade, adic, 90, 70, 50,30 sau 10.
Total 81-100: Unitatea relaional funcioneaz satisfctor, dup cum rezult din
autorelatarea participanilor si din perspectiva observatorilor.
Se accept c exist patternuri sau rutine care ajut la satisfacerea

necesitilor comune ale fiecrei familii sau membru al cuplului; exi st
flexibilitate la schimbare, ca rspuns la cereri sau evenimente insolite, iar
conflictele ocazionale i tranziiile stresante sunt rezolvate prin comunicare si
negociere, care soluioneaz problema.
Exist o nelegere si un acord mprtit n legtur cu rolurile si sarcinile
adecvate, luarea deciziilor este stabilit pentru fiecare domeniu funcional si
exist o recunoatere a caracteristicilor singulare si a valorii fiecrui
subsistem (de ex., prini/soi, frai i ali indivizi).
Exist o atmosfer optimist, corespunztoare situaional n familie; o
gam larg de sentimente este exprimat i reglat n familie, si exist o
atmosfer general de cldur, de tandree i de mprtire a valorilor ntre
toi membrii familiei. Relaiile sexuale ale me mbrilor aduli sunt satisfctoare.
815
Total 61-30: Funcionarea unitii relaionale este ntr-o anumit msur insatisfctoare.
Dup o perioad de timp, multe, dar nu toate dificultile sunt rezolvate fr acuze.
Rutinele cotidiene sunt prezente, dar exist o oarecare suferin si
dificultate n a rspunde la insolit. Unele conflicte rmn nerezolvate, dar nu
destram funcionarea familiei.
Luarea deciziilor este de regul competent, dar eforturile la controlul
unuia de ctre altul sunt foarte adesea mai mari dect este necesar sau sunt
ineficiente. Indivizii i relaiile sunt clar demarcate, dar uneori un sistem
specific este depreciat sau fcu t ap ispitor.
Este exprimat o gam de sentimente, dar cazurile de blocare emoional
sau de tensiune sunt evidente. Cldura si tandreea sunt prezente, dar
alterate de iritabilitatea si frustrile membrilor familiei. Activitatea sexual a
membrilor familiei poate fi redus sau problematic.
Total 41-60: Unitatea relaional are ocazional, perioade de funcionare

satisfctoare si competent mpreun, ns relaiile clar disfuncionale,
nesatisfctoare, tind s predomine.
Comunicarea este frecvent inhi bat de conflictele nerezolvate care
interfereaz adesea cu rutinele cotidiene; exist o dificultate semnificativ n
adaptarea la stresul familial si schimbarea tradiional.
Luarea deciziilor este numai intermitent competent si eficient; de aceste
dai este evident, fie rigiditatea excesiv, fie lipsa semnificativ de
structurare. Necesitile individului sunt foarte adesea filtrate de un partener
sau de o coaliie.
Suprarea, mnia ineficient ori insensibilitatea emoional interfereaz
cu satisfacia familiar. Dei exist o oarecare cldur si suport pentru
membrii familiei, acesta din urm este inegal distribuit. Dificultile sexuale
jenante ntre aduli sunt adesea prezente.
Total 21-40: Unitatea relaional este clar si serios disfuncional; f ormele i
perioadele de timp de relationare satisfctoare sunt rare.
Rutinele familiei/cuplului nu satisfac necesitile membrilor, ele fiind
respectate cu strictee sau ignorate cu nonalan. Modificrile ciclului de
via, cum ar fi de exemplu, plecri le sau intrrile ntr-o unitate relaional,
genereaz conflicte si eecuri evident frustrante n rezolvarea de probleme.
Luarea deciziilor este tiranic sau foarte ineficace. Caracteristicele
singulare ale indivizilor sunt subapreciate sau ignorate fie de coaliii rigide,
fie de coaliii fluid confuze.
Exist rare perioade de plcere de via mpreun; distanarea frecvent
sau ostilitatea deschis reflect conflicte semnificative care rmn
nerezolvate i sunt foarte suprtoare. Disfuncia sexual dintre membrii
aduli este loc comun.
Total 1-20: Unitatea relaional a devenit prea disfuncional pentru a reine continuitatea
contactului si ataamentului.
Rutinele familiei/cuplului sunt neglijate (de ex., nu exist ore de mas,
orar de somn sau de vigilitate); membri familiei nu tiu unii de alii unde
sunt, ori cnd vor fi acas sau plecai; exist puin comunicare eficient ntre
membrii familiei.
816
Anexa B
Membrii familiei/cuplului nu sunt organizai de aa manier nct

responsabilitile personale sau generale s fie recunoscute. Limitele
unitii relaionale ca ntreg si ca subsistem nu pot fi identificate sau czut
de acord asupra lor. Membrii familiei s unt periclitai sau vtmai corporal
ori atacai sexual.
Disperarea si cinismul sunt pervasive; exist puin acenie pentru
necesitile emoionale ale altora; nu exist aproape nici un sentiment de
ataament, obligaie sau interes al unuia pentru bun starea celuilalt.
0: Informaie inadecvat.
817
Scala de Evaluare a Funcionrii Sociale

i Profesionale (SEFPS)
[Social and Occupational
Functioning Assessment Scale (SOFAS)]
SEFPS (SOFAS) este o scal nou, care difer de Scala de Evaluare Global a
Funcionrii (EFA) (GAF) prin aceea c se centreaz exclusiv pe nivelul funcionrii
sociale si profesionale a individului si nu este influenat direct de severitatea
global a simptomelor psihologice ale individului. De asemenea, n contrast cu
scala EGF, orice deteriorare n funcionarea social si profesional, care este
datorat condiiilor medicale generale, este luat n consideraie n efectuarea
evalurii SEFSP. SEFSP este utilizat de regul la evaluarea activitii n perioada
curent (adic nivelul de funcionare din timpul evalurii). De asemenea, SEFSP
poate fi utilizat la eva luarea activitii din alte perioade de timp. De exemplu,
pentru anumite scopuri poate fi util evaluarea activitii din cursul anului trecut
(respectiv, cel mai nalt nivel de funcionare pentru cel puin cteva luni din cursul
anului trecut).
818
Anexa B
Scala de Evaluare a Funcionrii Sociale

si Profesionale (SEFPS)
Funcionarea social si profesional se consider pe un continuum de la
funcionarea excelent la func ionarea deteriorat grosier. Include deteriorrile n
funcionare datorate limitelor fizice, precum si pe cele datorate deteriorrilor
mentale. Pentru a fi luat n consideraie, deteriorarea trebuie s fie consecina
direct a unor probleme de sntate me ntal sau somatic; nu sunt luate n
consideraie efectele lipsei de oportunitate sau alte limitri ambientale.
Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cnd sunt adecvate, de exemplu, 45,68, 72)
100 Funcionare superioar ntr -o gam larg de activit i
l
91
90 Funcionare bun n toate domeniile, eficient profesional i social.

8180
l 71
70
l 61
60
l 51
50
l 41
40
3130
l 21
20
l 11
10
l1
O
Nu mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau

colar (de ex., conflicte interpersonale rare, temporar rmnere n urm n
activitatea colar).
Unele dificulti n funcionarea social, profesional sau colar, dar n general
funcioneaz bine, are cteva relaii interpersonale semnificative.
Dificultatea moderat n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., puini
amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
Deteriorarea sever n activitatea social, profesional sau colar (de ex., nici un
fel de amici, incapabil s in un serviciu).
Deteriorarea major n diverse domenii, cum ar fi serviciul sau scala, relaile de
familie de ex., omul depresiv evit amicii, neglijeaz familia i este incapabil s
lucreze; copilul bate de regul ali copii mai mici, acas este sfidtor i
absenteaz de la coal).
Incapacitatea de a funciona n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat
ziua, nu are serviciu, cas sau amicii).
Ocazional este incapabil s menin un minim de igien personal, este incapabil s
funcioneze independe nt.
Incapacitate persistent de a menine un minimum de igien personal. Incapabil
s funcioneze fr s-i prejudicieze siei sau altora ori fr un suport extern
considerabil (de ex., ngrijire i supraveghere).
Informaie inadecvat
Not: Evaluarea funcionrii psihologice globale pe scala de la 0 -100 a fost

operaionalizat de Luborsky n Health -Sickness Rating Scale. Luborsky L: Clinicians'
Judgments of Mintal Health." Archives of General Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer i
colegii au efectuat o revizie a Heaith -Sickness Rating Scale numit Global Assessment
icaie (GAb) (Endicou J, Spiuer RL, Fitiss JL, i col.: The Global Assessment Scale: A Pro cedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General
Psychiatry 33:766-771, 1976). SOFAS este derivat din GAS iar crearea sa este descris n
Goldman HH, Skodol AE, Lave TR: Revising Axis V for DSM -IV: A Review of Measures of
Social Functioning." American Journal of Psychiatry 149:1148-1156, 1992
Anexa C
Glosar de Termeni Tehnici

Accelerarea vorbirii. Vorbire crescut cantitativ, accelerat, si dificil sau imposibil
de ntrerupt. De regul, [vocea] este, de asemenea, puternic si emfatic. Frecvent,
persoana vorbete fr vreo stimulare social i poate continua s vorbeasc chiar
dac nu o ascult nimeni.
Afazie. O deteriorare n nelegerea sau transmiterea de idei prin limbaj n oricare
dintre formele sale - citit, scris sau vorbitcare este datorat unei leziuni sau maladii a
centrilor cerebrali implicai n limbaj.
Afect. Un pattern de comportamente observabile care este expresia unei stri
afective (emoii) experientate subiectiv. Exemple c omune de afect sunt tristeea,
elaia (euforia) si mnia. Contrar dispoziiei care se refer la un climat" emoional
mai susinut si pervasiv, afectul se refer la modificri mai fluctuante n
atmosfera" emoional. Ceea ce se consider gam normal a ex presiei afectului
variaz considerabil att n cadrul aceleiai culturi, ct si ntre culturi diferite.
Perturbrile afectului includ:
afectul obtuz: reducere semnificativ a intensitii expresiei emoionale;
afectul plat: absena total sau aproape total a oricrui semn de expresie
afectiv;
afectul inadecvat: discordan ntre expresia afectiv i coninutul vorbirii
sau ideaiei;
afectul labil: variabilitate anormal a afectului, cu modificri brute, rapide
i repetate n expresia afectiv;
afectul restrns sau coarctat: reducere uoar n gama i intensitatea
expresiei emoionale.
Afonie. Incapacitatea de a produce sunetele vorbirii care necesit utilizarea
laringelui si care nu se datoreaz unei leziuni a sistemului nervos central.
Agitaie (agitaie psihomotorie). Activitate motorie excesiv, asociat cu un
sentiment de tensiune intern. Activitatea este de regul improductiv si repetitiv,
si const din comportamente, precum mersul de colo pn colo, foitul, rsucitul
minilor, ruperea mbrcminii i incapacitatea de a sta linitit.
819
820
Anexa C
Alogie. O paupertate n gndire care este inferat din observarea vorbirii si

comportamentului lingvistic. Pot exista rspunsuri concrete si scurte la ntrebri si
reducerea cantitii de vorbit spontan (paupertatea limbajului). Uneori vorbirea este
adecvat cantitativ, dar ofer foarte puin informaie, deoarece este extrem de
concret, extrem de abstract, repetitiv sau stereotip (paupertatea coninutului).
Amnezie. Pierderea memoriei. Tipurile de amnezie includ:
amenzia anterograd: pierdere a memoriei evenimentelor care survin dup
debutul agentului sau condiiei etiologice;
amnezia retrograd : pierdere a memoriei evenimentelor care au survenit
naintea debutului agentului sau condiiei etiologice.
Anxietate. Anticipare aprehensiv a unui pericol sau nenorociri, acompaniat de o
dispoziie disforic sau de simptome somatice de tensiune. Focarul pericolului
anticipat poate fi intern sau extern.
Atacuri de panic. Perioade distincte de aprehensiune, fric sau teroare intens, cu
debut brusc, asociate adesea cu senzaia de moarte iminent, n timpul acestor
atacuri exist simptome, precum senzaiil e de scurtare a respiraiei sau de sufocare,
palpitaii, accelerarea ritmului cardiac, durere sau discomfort precordial,
strangulare, si frica de a rtu nebuni sau de a -si pierde controlul. Atacurile de panic
pot fi inopinate (nesemnalizate), n care debu tul atacului nu este asociat cu un
declanator situaional, ci survine din senin", pot fi legate situaional, n care
atacul de panic survine aproape invariabil imediat la expunerea la o situaie
declansant (semnal") ori la anticiparea acesteia si, n fine, pot fi predispuse
situaional, n care caz, atacul de panic survine foarte probabil la expunerea la un
declanator situaional, dar nu este asociat n mod invariabil cu acesta.
Ataxie. Pierdere parial sau complet a coordonrii micrii musculare voluntare.
Atenie. Capacitate de concentrare de o manier susinut asupra unui anumit
stimul sau activiti. Perturbarea n atenie se poate manifesta printr -o
distractibilitate facil sau dificultate n realizarea sarcinilor sau n concentrarea n
activitate.
Avoliie. Incapacitate de a iniia si de a persista n activiti orientate spre un scop.
Cnd este suficient de sever pentru a fi considerat patologic, avoliia este
pervasiv si mpiedic persoana s termine diferite tipuri de activiti (de ex .,
munca, activitile intelectuale, autongrijirea).
Catalepsie. Flexibilitate ceroas meninerea unei poziii rigide a corpului o
perioad lung de timp.
Cataplexie. Episoade de pierdere brusc, bilateral, a tonusului muscular, ducnd
la derobarea individului, asociate adesea cu emoii intense, cum ar fi rsul, mnia,
frica sau surpriza.
Comportament catatonic. Anomalii motorii marcate, incluznd imobilitatea'motorie
(adic, catalepsia sau stupoarea), anumite tipuri de activitate motorie excesiv
821
(agitaie, evident, lipsit de scop si neinfluenat de stimuli externi), negativism

extrem (rezisten, evident, nemotivat la instruciuni sau tentative de a fi
mobilizat) ori mutism, posturare sau micri stereotipe si ecolalie sau ecopraxie.
Condiie intersexual. Condiie n care un individ prezint, amestecate n diverse
grade, caracteristici ale fiecrui se x, incluznd forma fizic, organele de
reproducere si comportamentul sexual.
Depersonalizare. Alterare n perceperea sau experientarea eului de o asemenea
manier, c persoana se simte detaat de propriile procese mentale sau de propriul
corp, ca i cum ar fi un observator din afar (de ex., se simte ca i cum ar visa).
Deraiere (relaxarea asociaiilor"). Un pattern de limbaj, n care ideile unei
persoane trec de la un subiect la altul fr nici o legtur ntre ele sau sunt legate
doar indirect, n deplasarea de la o fraz sau propoziiune la alta, persoana schimb
n mod caracteristic subiectul de la un cadru de referin la altul, iar lucrurile pot fi
spuse ntr-o juxtapunere din care lipsete o relaie cu sens. Perturbarea survine ntre
propoziiuni, contrar incoerenei n care perturbarea este n cadrul propoziiunii. O
schimbare ocazional a subiectului fr preaviz sau conexiune evident nu
constituie deraiere.
Derealizare. Alterare n perceperea sau experientarea lumii externe, de o aa
manier, c aceasta pare strin sau ireal (de ex., oamenii pot prea nefamiliari sau
ca nite automate).
Dezorientare. Confuzie referitoare la perioada zilei, dat, anotimp (timp), la locul
unde se afl (loc) sau la cine este (persoan).
Disforie sexual. Ave rsiune persistent fa de unele sau fa de toate
caracteristicile fizice sau rolurile sociale pe care le implic sexul biologic al propriei
persoane.
Diskinezie. Distorsiune a micrilor voluntare cu activitate muscular involuntar.
Disociere. Ruptur ntre funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei,
identitii sau perceperii ambianei. Perturbarea poate fi brusc sau gradual,
tranzitorie sau cronic.
Dispoziie. Emoie susinut i pervasiv care coloreaz perceperea lumii.
Exemplele comune de dispoziie includ depresia, elaia, mnia si anxietatea.
Contrar afectului, care se refer la modificri mai fluctuante n starea timpului"
atmosferei emoionale, dispoziia se refer la un climat" emoional mai susinut i
mai pervasiv. Tipurile de dispoziie includ:
dispoziia disforic: dispoziie neplcut, cum ar fi tristeea, anxietatea sau
iritabilitatea;
dispoziia crescut: sentiment exagerat de bine, de euforie sau de elaie. O
persoan cu dispoziie crescut poate descrie dispoziia ca fiind exaltat",
excelent", n cuhnea fericirii" i n al noulea cer";
822
Anexa C
dispoziie eutimic: dispoziie n gama normal", ceea ce implic absena

dispoziiei depresive sau crescute;
dispoziie expansiv: lipsa de reinere n exprimarea sentimentelor proprii,
asociat frecvent cu supraevaluarea propriei semnificaii sau importane;
dispoziia iritabil: uor de contrariat si de provocat spre mnie.
Dissomnie. Tulburri primare de somn sau de vigilitate, caracterizate prin

insomnie sau hipersomnie, ca simptom major al tabloului clinic. Dissomniile sunt
tulburri ale cantitii, calitii sau orarului (timing) somnului.
Distonie. Perturbarea toniciti i muchilor.
Distractibilitate. Incapacitate de a menine atenia, adic, comutarea de la un
domeniu de subiecte la altul, cu o minim provocare, ori atenia este atras prea
frecvent de stimuli externi nesemnificativi sau irelevani.
Dizartrie. Articulare imperfect a cuvintelor, datorat perturbrilor controlului
muscular.
Ecolalie. Repetare patologic, asemntoare papagalicismului si, evident, lipsit de
sens a unui cuvnt sau expresii abia spuse de alt persoan.
Ecopraxie. Repetarea, prin imitaie, a micrilor altuia. Aciunea nu este una
intenionat sau voluntar si are calitatea de a fi semiautomat si incontrolabil.
Elemente psihotice congruente cu dispoziia. Idei delirante sau halucinaii al cror
coninut este n ntregime concordant cu temele tipice ale dispoziiei depresive sau
maniacale. Dac dispoziia este depresiv, coninutul ideilor delirante sau al
halucinaiilor trebuie s implice teme de insuficien personal, de culp, maladie,
moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Coninutul ide ilor delirante poate include
teme de persecuie, dac acestea sunt bazate pe concepte de autodepreciere, cum ar
fi pedeapsa meritat. Dac dispoziia este maniacal, coninutul ideilor delirante
sau al halucinaiilor trebuie s implice teme const nd din exagerarea valorii,
puterii, cunotinelor sau identitii, ori o relaie special cu o divinitate sau cu o
persoan celebr. Coninutul ideii delirante poate include teme de persecuie, dac
acestea sunt bazate pe concepte, cum ar fi valoarea exage rat sau pedeapsa
meritat.
Elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Idei delirante sau halucinaii al
cror coninut nu este concordant cu temele tipice ale dispoziiei depresive sau
maniacale, n cazul depresiei, ideile delirante sau halucina iile nu trebuie s includ
teme de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps
meritat, n cazul maniei, ideile delirante sau halucinaiile nu trebuie s includ
teme de valoare, putere, .cunotine sau identitate exagerate or i de relaie special
cu divinitatea sau cu o persoan celebr. Exemplele de elemente psihotice
incongruente cu dispoziia includ ideile delirante de persecuie (fr coninut de
autodepreciere sau de grandoare), inseria de gnduri, difuzarea gndirii i ideile
delirante de control al cror coninut nu are, dup ct de pare, nici o relaie cu
vreuna din temele mai sus menionate.
823
Faza rezidual. Faz a unei maladii care survine dup remisiunea simptomelor
floride sau a ntregului sindrom.
Flashback. Revenirea unei amintiri, sentiment sau experiene perceptuale din
trecut.
Fobie. Fric iraional, persistent , de un anumit obiect, activitate sau situaie
(stimulul fobie) care duce la dorina irezistibil de a -1 sau de a o evita. Aceasta
duce adesea, fie la evitarea stimulului, fie la suportarea lui cu team.
Fug de idei. Flux aproape continuu de vorbire accel erat, cu treceri brute de la
un subiect la alt subiect, bazate pe asociaii inteligibile, stimuli distractivi sau jocuri
de cuvinte. Cnd este sever, vorbirea poate fi dezorganizat sau incoerent.
Grandoare. Apreciere exagerat a propriei valori, puteri, cunoateri, importane
sau identiti. Cnd este extrem, grandoarea poate fi de proporii delirante.
Gndire magic. Credina eronat c propriile gnduri, cuvinte sau aciuni vor
cauza sau preveni un anumit deznodmnt, ntr -un mod anume, care sfideaz
legile nelegerii comune a cauzei i efectului. Gndirea magic poate fi parte a
dezvoltrii copilului normal.
Halucinaie. Percepie senzorial, cu sentimentul irezistibil al realitii unei
percepii veritabile, dar care survi ne fr stimularea extern a unui organ senzorial
relevant. Halucinaiile trebuie s fie distinse de iluzii, n care un stimul extern real
este perceput sau interpretat eronat. Persoana poate avea sau nu contiina faptului
c are o halucinaie. O persoan cu halucinaii auditive poate recunoate c are o
experien senzorial fals, n timp ce alta poate fi convins c sursa experienei
sale senzoriale are o realitate fizic independent. Termenul de halucinaie nu se
aplic, n general, percepiilor false care survin n vis, n timpul adormirii
(hipnagogice) ori al deteptrii din somn (hipnopompice). Experiene halucinatorii pot
surveni si la oamenii fr nici o tulburare mental. Tipurile de halucinaii includ:
halucinaia auditiv: halucinaie implic nd perceperea de sunete, dar cel
mai frecvent de voci. Unii clinicieni i cercet toii nu vror s includ acele
experiene percepute ca venind din interiorul capului i vror, n schimb, s
limiteze conceptul de halucinaii auditive veritabile la acele sune te a cror
surs este perceput ca fiind extern, n DSM IV ns nu se face nici o
distincie n funcie de cum sursa vocilor este perceput ca fiind n interiorul
sau n afara capului;
halucinaia gustativ: halucinaie implicnd perceperea de gusturi (de
regul nepl cute);
halucinaia congruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice congruente
cu dispoziia;
halucinaia incongruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice
incongruente cu dispoziia;
halucinaia olfactiv: halucinaie implic nd perceperea unui miros, cum ar
fi cel de cauciuc ars sau de peste stricat;
halucinaia somatic: halucinaie implicnd perceperea unei experiene
fizice localizate n corp (cum ar fi senzaia de electrocutare). Halucinaia
824
Anexa C
somatic trebuie s fie distins de senzaiile somatice provenind dintr -o

condiie medical general nc nediagnosticat de preocuparea
hipocondriac pentru senzaiile somatice normale si de o halucinaie tactil ;
halucinaia tactil: halucinaie implicnd perceperea faptului de a fi atins ori
a ceva care se afla sub propria -i piele. Cele mai frecvente halucinaii tactile
sunt senzaiile de ocuri electrice si furnictura (senzaia de ceva alunecnd
sau reptnd pe/sau sub tegumente);
halucinaia vizual: halucinaie implicnd vederea si care poate consta din
imagini formate, cum ar fi cele de oameni, ori de imagini neformate, cum ar
fi flashurile de lumin. Halucinaiile vizuale trebuie distinse de iluzii, care
sunt percepii eronate ale unor stimuli externi reali.
Hiperacuzie. Sensibilitate dureroas la sunete.
Hipersomnie. Somnolen excesiv manifestat prin somn nocturn prelungit,
dificultate n a menine o stare de vigilitate alert n timpul zilei sau episoade de
somn nedorite n timpul zilei
Ideatic paranoid . Ideatic, de proporii mai reduse dect ideea delirant ,
implicnd suspiciunea sau convingerea c respectivul este hruit, persecutat sau
tratatat n mod arbitrar.
Idee delirant. Convingerea fals , bazat pe o inferen incorect despre realitatea
extern, care este susinut ferm n dispreul a ceea ce aproape oricine crede si n
dispreul a ceea ce constituie proba clar si indiscutabil a evidenei de contrariu.
Convingerea nu este una acceptat normalmente de ali membri ai culturii sau
subculturii persoanei (de ex., nu este un articol de credin religioas). Cnd o
convingere fals implic o judecat .de valoare, ea este considerat idee delirant
numai cnd judecata este att de extrem, nc t sfideaz credibilitatea. Convingerea
delirant survine pe un continuam si uneori poate fi inferat din comportamentul
individului. Adesea, este dificil de distins ntre o idee delirant si o idee prevalent
(n care caz, individul are o idee sau credin iraional dar la care nu ine att de
ferm ca n cazul ideii delirante). Ideile delirante sunt clasificate dup coninutul lor.
Cteva din cele mai frecvente tipuri sunt menionate mai jos:
idee delirant bizar: idee delirant care implic un fenomen pe care cultura
persoanei 1-ar considera ca total implauzibil;
idee delirant de gelozie: idee delirant c propriul partener sexual este
infidel;
idee delirant erotomanic: ideea delirant c alt persoan, de regul cu
situaie nalt, este ndrgostit de individ ();
idee delirant de grandoare: idee delirant constnd n exagerarea valorii,
puterii, cunotinelor, identitii individului ori de relaie special a acestuia
cu o divinitate sau cu o persoan celebr;
idee delirant congruent cu dispozi ia: vezi elementele psihotice
congruente cu dispoziia;
idee delirant incongruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice
incongruente cu dispoziia;
ideea delirant de a fi controlat: idee delirant n care sentimentele,
impulsurile, gndurile sau ac iunile-sunt experientate ca fiind sub controlul
unor fore externe, mai curnd dect sub controlul propriu;
825
idee delirant de referin: i dee delirant a crei tem este aceea c

evenimentele, obiectele sau alte persoane din imediata apropiere a cuiva au
o semnificaie special si insolit. Aceste idei delirante sunt de regul de
natur negativ sau peiorativ, dar pot fi, de asemenea, si de grandoare n
coninut. Acestea difer de o idee de referin, n care convinerea fals nu
este susinut tot att de ferm si nu este nici tot att de complet organizat ca
ntr-o convingere veritabil;
idee delirant de persecuie: idee delirant n care tema central este c
persoana (sau cineva de care persoana este apropiat) este atacat, hruit,
nelat, persecutat sau se conspir contra ei;
idee delirant somatic: idee delirant al crei coninut principal este legat
de aspectul sau funcionarea propriului corp;
idee delirant de difuzare a gndirii: idee delirant conform creia propriile
gnduri sunt difuzate cu voce tare n afar, astfel c pot fi percepute de alii;
idee delirant de inserie a gndirii: idee delirant conform creia u nele
dintre gndurile subiectului nu sunt ale sale, ci mai curnd sunt inserate n
propria-i minte.
Idee prevalent. Idee susinut si nemotivat care este meninut cu o intensitate
mai redus dect cea delirant (adic, persoana este n stare s recunoasc
posibilitatea c credina ei poate s nu fie adevrat). Credina nu este una care este
acceptat n mod normal de ali membri ai culturii sau subculrurii persoanei.
Idei de referin. Sentimentul c incidente casuale si evenimente externe au o
semnificaie particular si insolit care este specific pentru persoana respectiv.
Aceasta trebuie distins de ideea delirant de referin n care exist o credin care
este meninut cu convingere delirant.
Identitate sexual. Convingerea intim a u nei persoane c este brbat sau femeie.
Iluzie. Percepie sau interpretare eronat a unui stimul extern real, cum ar fi
auzirea fonetului frunzelor ca sunet de voci. Vezi, de asemenea, halucinaia.
Incoeren. Limbaj sau gndire care este n esen incomp rehensibil altora,
deoarece cuvintele sau expresiile sunt mbinate mpreun fr o conexiune logic
sau sens. Aceast perturbare survine n cadrul propoziiunii n contrast cu deraierea,
n care perturbarea este ntre propoziiuni. Aceasta a fost denumit uneori drept
salat de cuvinte" pentru a face cunoscut gradul de dezorganizare lingvistic.
Construciile nongramaticale uoare sau uzajele idiomatice caracteristice anumitor
fonduri culturale sau regionale, lipsa de educaie sau gradul redus de intelige n,
nu trebuie considerate incoeren. In general, termenul nu se aplic atunci cnd este
evident c perturbarea de limbaj este datorat unei afazii.
Insomnie. Acuza subiectiv de dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori
de calitate mediocr a somnului. Tipurile de insomnie includ:
insomnia iniial: dificultate n a adormi;
insomnia median: deteptare din somn n mijlocul nopii urmat de o
eventual readormire, dar dificil;
insomnia terminal: deteptare din somn nainte de ora uzual a persoanei
si incapacitatea de a readormi.
826
Anexa C
Lentoare psihomotorie. ncetinire generalizat vizibil a micrilor si vorbirii.

Macropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mari dect sunt n realitate.
Mecanism de aprare. Proces psihologic automat care protejaz individul contra
anxietii si de contientizare a stresorilor sau pericolelor interne sau externe.
Mecanismele de aprare mediaz r eacia individului la conflictele emoionale si la
stresorii externi. Unele mecanisme de aprare (de ex., proiecia, scindarea si
trecerea la aciune) sunt aproape constant dezadaptative. Altele, cum ar fi
suprimarea si refuzul, pot fi, fie dezadaptative, fie adaptative, n funcie de
severitatea, inflexibilitatea si contextul n care apar. Definiiile mecanismelor de
aprare specifice si cum trebuie s fie nregistrate ele utiliznd scala de funcionare
a aprrii, sunt prezentate la pag. 807.
Medicament agonisi. O entitate chimic extrinsec pn la substane produse
endogen, care acioneaz asupra unui receptor si este capabil s produc
maximumul de efect care poate fi produs prin stimularea acelui receptor. Un
agonist parial este capabil numai de prod ucerea unui efect mai puin dect
maximal, cnd este administrat ntr -o concentraie suficient spre a se lega cu toi
receptorii disponibili.
Medicament agonist/antagonist. O entitate chimic extrinsec pn la substane
produse endogen, care acioneaz asupra unei familii de receptori (cum ar fi
receptorii opiacei miu, delta si kappa) de o asemenea manier, c el este un agonist
sau agonist parial pentru un tip de receptor i antagonist pentru un altul.
Medicament antagonist. O entitate chimic extrins ec pn la substane produse
endogen care ocup un receptor, nu produc nici un fel de efecte fiziologice si
mpiedic substanele chimice endogene si exogene s produc un efect asupra
acelui receptor.
Micropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mici dect sunt n realitate.
Micri stereotipe. Comportament motor repetitiv, evident impulsiv si
nonfuncional (de ex., scuturatul sau unduirea minilor, balansarea corpului,
lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, automucarea, piscarea tegumentelor
sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp).
Nistagmus. Micri ritmice involuntare ale ochilor, constnd din tremurturi
rapide de mic amplitudine ntr -o direcie, si o micare mai ampl, lent, recurent,
n direcie opus. Nistagm usul poate fi orizontal, vertical sau rotator.
Parasomnie. Comportament anormal sau evenimente fiziologice survenite n
cursul somnului sau al tranziiilor somn -vigilitate.
Personalitate. Parternuri durabile de percepere, relaionare si gndire despre
ambian i despre sine. Trsturile de personalitate sunt aspecte proeminente ale
personalitii care sunt prezentate ntr -o larg gam de contexte sociale si personale
importante. Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile i
827
dezadaptative, si cauzeaz, fie deteriorare funcional semnificativ, fie detres

subiectiv, constituie o tulburare de personalitate.
Prodrom. Semn sau simptom premonitor sau precoce al unei tulburri.
Psihomotorie, Agitaie. Vezi agitaia.
Psihotic. Istoric, acest termen a primit un numr de definiii diferite, dintre care nici
una nu a fost universal acceptat. Cea mai ngust definii e a psihoticului este
restrns la idei delirante sau la halucinaii notabile, cu halucinaii survenind n
absena contientizrii naturii lor patologice. O definiie uor mai puin restrictiv
include si halucinaii notabile pe care individul le contient izeaz ca fiind experiene
halucinatorii. Mai larg nc, este definiia care include, de asemenea, si alte
simptome pozitive de schizofrenie (adic, limbajul dezorganizat, comportamentul
catatonic sau grosier dezorganizat). Contrar acestor definiii bazat e pe simptome,
definiiile utilizate n DSM-II i CIM-9 erau probabil, de departe, prea inclusive i
centrate pe severitatea deteriorrii funcionale, astfel c o tulburare mental era
etichetat ca psihotic, dac ducea la o deteriorare care interfera cu capacitatea de a
satisface exigenele normale ale vieii", n cele din urm, termenul a fost definit
conceptual ca o pierdere a limitelor eului sau ca o deteriorare flagrant a testrii
realitii. Pe baza elementelor lor caracteristice, diferitele tulbur ri din DSM-IV
subliniaz aspecte diferite ale diverselor definiii ale psflioticului.
Rolul sexului. Atitudini, patternuri de comportament si atribute ale personalitii
definite de cultura n care triete persoana ca fiind roluri sociale consacrate ca
masculine" sau feminine".
Semn. Manifestare obiectiv a unei condiii patologice. Semnele sunt observate mai
curnd de examinator dect relatate de individul afectat.
Sex. Statusul biologic al unei persoane ca brbat, femeie sau incert, n funcie de
circumstane, aceast precizare poate fi bazat pe aspectul organelor genitale
externe sau pe kariotip.
Simptom. Manifestare subiectiv a unei condiii patologice. Simptomele sunt
raportate mai curnd de individul afectat dect observate de examinator.
Simptom de conversie. Pierdere sau alterare a activitii motorii voluntare sau
senzoriale sugernd o condiie neurologic sau medical general. Factorii
psihologici sunt considerai a fi asociai cu dezvoltarea simptomului, iar simptomul
nu este explicat pe deplin de o condiie neurologic sau medical general ori de
efectele directe ale unei substane. Simptomul nu este produs intenional sau
simulat i nu este sancionat cultural.
Sindrom. Grupare de semne sau simptome pe baza coapariiei lor frecvente, c eea
ce poate sugera o patogenez subiacent, evoluie, pattern familial sau selecie a
tratamentului comun.
828
Anexa C
Sinestezie. Condiie n care o experien senzo rial asociat cu o modalitate

survine cnd este stimulat alt modalitate, de exemplu, un sunet produce senzaia
unei anumite culori.
Stresor psihosocial. Orice eveniment de via sau schimbare de via care poate fi
asociat temporar (i poate c i cauzal) cu debutul, survenirea sau exacerbarea unei
tulburri mentale.
Stupor. Stare de nonreactivitate cu imobilitate i mutism.
Tic. Micare motorie sau vocalizare stereotip, nonritmic, recurent, rapid,
brusc, involuntar.
Transexualism. Disforie sexual sever, cuplat cu dorina persistent de a avea
caracteristicile fizice i rolurile sociale pe care le implic sexul biologic opus.
Anexa D
Evidenierea modificrilor
din DSM-IV Text Revizuit
ceasta anex ofer o vedere general asupra modificrilor
JFlSice fcute textului. De reinut c ceea ce urmeaz nu este un ghid
exhaustiv, modificrile n redactare fcute pentru claritatea si

extinderea seciunilor de diagnostic diferenial ale textului nefiind incluse aici.
De asemenea, trebuie notat c majoritatea paragrafelor DSM-IV nu au fost
revizuite, ceea ce indic faptul c, chiar dup reevaluarea literaturii, cele mai
multe informaii din textul original rmn actuale.
Introducere. Au fo st adugate mai multe paragrafe descriind procesul de
revizuire a textului DSM -IV i a fost adugat un text suplimentar n seciunea
uzului raionamentului clinic referitor la importana metodei de colectare a datelor
n a stabili faptul dac au fost satis fcute criteriile de diagnostic.
Evaluarea multiaxial. Au fost extinse considerabil instruciunile pentru
efectuarea unei evaluri cu Global Assessment of Functioning. Au fost adugate
comentarii referitoare la aplicarea GAF la perioada curent si la stru ctura
subiacent a scalei (adic, fiecare element are o component simptomatologic si
una funcional ). n final este prevzut o metod n patru trepte spre a garanta
faptul c nici un element al scalei GAF nu este omis cnd se face o evaluare GAF.
Tulburrile diagnosticate de regul

pentru prima dat n perioada de sugar,
n copilrie sau n adolescen
Retardarea mental. Au fost adugate informaii suplimentare n legtur cu
asocierea anumitor factori etiologici si simptome i tulburri comorbide (de ex.,
sindromul X fragil si tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie).
Tulburrile de comunicare. A fost adugat un text spre a indica faptul c o
evaluare complet a aptitudinii lingvistice a individului poate fi fcut si atunci
cnd testele standardizate nu sunt disponibile sau sunt necorespunztoare (de ex.,
pentru c testele disponibile au fost standardizate pe un numr redus de indivizi).
Au fost actualizate seciunile prevalentei si evoluiei pentru tulburarea de limbaj
expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv si tulburarea fonologic,
precum i seciunea evoluiei pentru balbism.
829
830
Anexa D
Tulburarea autist. A fost modificat textul din sec iunea elementelor de

diagnostic spre a scoate n eviden dificultile din aspectele pragmatice ale
limbajului, care sunt extrem de relevante n examinarea funcionrii la nivel
superior a indivizilor, n afar de aceasta, au fost adugate exemple mai elo cvente
de patternuri de comportament, preocupri si activiti stereotipe, repetitive si
restrnse. De asemenea, a fost modificat textul spre a ilustra faptul c n pn la o
cincime din cazuri, prinii raporteaz restrospectiv o dezvoltare relativ normal
pentru primii l sau 2 ani. A fost actualizat seciunea deficitelor cognitive si a
condiiilor medicale generale asociate. Mrimea valorilor prevalentei a fost
revizuit pentru a ilustra faptul c un numr de studii mai recente au sugerat o
prevalent mai mare. n seciunea patternului familial au fost adugate informaii
mai precise referitoare la riscul de morbiditate al frailor.
Tulburarea Rett. A fost adugat un text referitor la faptul c unele cazuri de
tulburare Rett sunt asociate cu o mutaie gen eric precis .
Tulburarea Asperger. Din cauza puinelor date disponibile referitoare la aceast
tulburare nou introdus, textul DSM -IV pentru tulburarea Asperger ofer puin
mai mult dect reformularea criteriilor de diagnostic, n consecin, textul pent ru
tulburarea Asperger a fost larg revizuit. Sunt oferite exemple de manifestare a
deteriorrii tipice n intreractiunea social reciproc si n comportamentul si
preocuprile repetitive si restrnse spre a diferenia mai bine aceti indivizi de cei
cu tulburare autist, n plus, a fost adugat un text spre a preciza faptul c cerina
pentru nici un fel de ntrzieri semnificative n limbaj nu presupune si c indivizii
cu tulburare Asperger nu au nici un fel de probleme de comunicare. Seciunile
elementelor si tulburrilor asociate, evoluiei si diagnosticului diferenial au fost
extinse considerabil si a fost adugat o seciune pentru elementele specifice etii.
Tulburarea de dezvoltare pervasiv FS. Definiia a fost modificat pentru a
corecta eroarea care permitea ca. acest diagnostic s fie pus accidental n cazuri n
care exist o deteriorare pervasiv doar ntr -un singur domeniu de dezvoltare
(adic, n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce, n aptitudinile de comunicare,
comportamentele, preocuprile sau activitile stereotipe). Definiia cere acum s
existe o deteriorare n interaciunea social reciproc, aceasta fiind asociat cu o
deteriorare n aptitudinile de comunicare sau cu prezena de comportamente,
preocupri sau activiti stereotipe.
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Multe dintre modificri ilustreaz
diferenele dintre subtipuri. De exemplu, indivizii cu tipurile predominant inatent
si combinat tind a prezenta deficite colare si probleme n legtur cu coala, pe
cnd cei cu tipul predominant impulsiv -hiperactiv tind a fi mai rejectai de egali si
a suferi injurii accidentale. Rata sexului este mai puin predominant masculin la
tipul predominant inatent. Sunt incluse informaii suplimentare despre el ementele
asociate (de ex., variabilitate n QI, prezena discordiei familiale) si despre
elementele specifice etii (n special, tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie la aduli). Estimarea prevalentei a fost revizuit augmentativ, reflectnd
creterea prevalentei datorat includerii tipurilor predominant impulsiv
hiperactiv si predominant inatent n DSM-IV.
Evidenierea modificrilor din DSM -IVText Revizuit
831
Tulburarea de conduit. A fost extins lista factorilor de risc pentru dezvoltarea

tulburrii de conduit. Relaia dintre opoziionismul provocator si dezvoltarea
ulterioar a tipului de tulburare de conduit cu debut n copilrie este menionat
n seciunea evoluiei.
'
Tulburarea opoziionismul provocator. Seciunea evoluie a textului precizeaz
faptul c dei cazuri de tulburare de conduit cu debut n copilrie sunt precedate
adesea de tulburarea opoziionismul provocator, muli copii cu aceast tulburare
nu vor ajunge s prezinte tulburare de conduit .
Pica. Sunt prevzute date referitoare la prevalent, si este menionat
comorbiditatea cu tulburrile pervasive de dezvoltare.
Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. Au fost
fcute modificri n seciunile prevalentei (este menionat prevalenta n
comunitate) si evoluiei (persistena taliei i greutii sczute n adolescen
comparativ cu egalii).
Ticurile. A fost corectat setul de criterii al DSM -IV pentru ticuri prin eliminarea
cerinei de deteriorare sau detres semnificativ clinic" care era adugat la
majoritatea tulburrilor DSM -IV (printre care i la ticuri). Acest criteriu era
problematic n ticuri pentru mai multe motive, cum ar fi faptul c venea n
contradicie cu experiena clini c (muli copii cu tulburarea Tourette nu prezint
detres sau deteriorare) i c mpiedica cercetarea epidemiologic si studiile
familiale. Alte modificri ale textului includ o descriere extins a tipurilor de ticuri,
o extindere a seciunii diagnosticului diferenial (adic, a diferenierii dintre ticuri
si alte tipuri de micri), precum i a seciunilor elemente i tulburri asociate
(incluznd patternurile de comorbiditate), elememente specifice etii (rata
sexului), prevalent, evo luie i pattern familial ale tulburrii Tourette.
Encoprezisul. Encoprezisul cu constipaie funcional este forma cea mai
frecvent. Textul referitor la predispoziiile fiziologice la constipaie a fost actualizat
si extins.
Enurezisul. Au fost ad ugate noi informaii despre mecanismele subiacente
tipului exclusiv diurn. Au fost actualizate seciunile, elemente i tulburri asociate
(n special, factorii predispozani), prevalent i pattern familial.
Anxietatea de separare. Au fost actualizate seciunil e prevalent i evoluie
pentru a indica faptul c exist o reducere a prevalentei mergnd din copilrie spre
adolescen si c cei mai muli copii cu anxietate de separare nu mai prezint
tulburarea n studiile caldisruicstice extinse.
Tulbutarea reactiv de ataament. Au fost actualizate seciunile Elemente si
tulburri asociate" (factorii de risc, cum ar fi neglijena extrem si hospitalismul) i
evoluie (persistena sociabilitii indiscriminative).
Tulburarea de micare stereotip. Pi catul patologic al tegumentelor a fost
nlturat din lista de exemple - astfel de cazuri trebuind s fie diagnosticate ca
832
Anexa D
tulburare a controlului impulsului FS. A fost modificat seciunea elemente si

tulburri asociate (respectiv, precizarea faptului c tulburarea poate surveni si la
indivizi fr ntrziere n dezvoltare).
Deliriumul, demena, tulburrile amnc_,ice si

alte tulburri cognitive
Deliriumul. Seciunea elementelor si tulburrilor asociate a fost modificat
pentru a scoate n eviden prezena a dou varieti de delirium, hiperactiv si
hipoactiv. A fost adugat, de asemenea, text n seciunea elementelor specifice
sexului, etii si culturii pentru a ilustra constatarea c etatea avansat constituie un
factor de risc pentru delirium n diverse studii populaionale, chiar dup ce ali
factori de risc (cum ar fi o maladie concomitent) se afl sub control. Date despre
prevalenta deliriumului la diveri indivizi suferind de afeciuni medicale sunt
disponibile acum (de ex., pn la 60% dintre rezidenii unui cmin de btrni n
etate de 75 ani sau peste pot prezenta delirium). Importanta recunoaterii i tratrii
precoce a deliriumului este subliniat n adaosurile substaniale din seciunea
evoluiei a textului (de ex., indivizii cu o funcionare somatic si cognitiv
premorbid mai bun au o recuperare mai bun ).
Deliriumul datorat unei condiii medicale generale. Lista condiiilor medi cale
generale asociate a fost reorganizat si actualizat .
Deliriumul indus de o substan. A fost completat textul pentru a preciza
faptul c debutul si remiterea deliriumului pot fi afectate de diver i factori, cum ar
fi leziunile cerebrale, etatea avansat, semiviaa substanelor, prezena a mai multe
substane si clearence-ul redus.
Dementa. Exist coduri diagnostice noi pentru demene (cu excepia celei
vasculare, al crei cod a rmas neschimbat). C odul pentru toate tipurile de demene
(cu excepia celei vasculare) este 294.10 dac subtipul este fr tulburri de
comportament" si 294.11, dac subtipul este cu tulburri de comportament"..
Subtipurile codificabile care se aplicau anterior tipului de demen Alzheimer (de
ex., cu dispoziie depresiv) nu se mai utilizeaz, n schimb, tulburarea mental
corespunztoare datorat unei condiii medicale generale (de ex., 293.83. Tulburare
afectiv datorat nvJadiei Alzheimer) trebuie codificat pe axa I. Din cauza
conveniilor de codificare ale ICD-9-CM, codurile si subtipurile demenei vasculare
au rmas nemodificate. .
Lista cauzelor demenei a fost actualizat spre a reflecta faptul c cea mai
frecvent cauz, dup demena Alzheimer, este un alt proces neurodegenerativ,
cum ar fi maladia cu corpusculi Levy sau degenerarea frontotemporal - dou
etiologii care nu sunt listate ca atare n DSM -IV. Au fost actualizate valorile
prevalentei pentru a ilustra cele mai noi date epi demiologice (respectiv, 1,5%
pentru indivizii n etate de 65-69 ani i crescnd la 16%-25% pentru cei n etate de
peste 35 ani).
Demena de tip Alzheimer. Dei au fost fcute eforturi considerabile n
perfecionarea markerilor biologici pentu demena Alzhe imer, nici unul dintre
aceti markeri nu a fost acceptat peste tot. n subseciunea datelor de laborator
Evidenierea modificrilor din DSM -IV Text Revizuit
833
asociate (ca si n seciunea diagn ostic diferenial a demenei) fost adugat un text n
care se recunoate c demena Alzheimer rmne un diagnostic de excludere.
Seciunea evoluiei a fost actualizat spre a ilustra apariia modificrilor de
personalitate. Prevalenta estimat a fost reviz uit pe baza raportului lui United
States General Accounting din 1998, referitor la prevalenta maladiei Alzheimer. n
final, seciunea patternului familial a fost actualizat spre a reflecta datele curente
despre linkajul cromozomial si rolul markerului ge netic APOE4 ca factor de risc
pentru apariia cazurilor cu debut tardiv.
Demena datorat maladiei Parkinson/demena datorat maladiei Pick. Dou
dintre cele mai frecvente forme de demen sunt demena cu corpusculi Levy (din
care un exemplu este demen a datorat maladiei Parkinson) si demena
frontotemporal (din care un exemplu este demena datorat maladiei Pick). Dei
exist insuficiente probe pentru a justifica o reorganizare radical a acestei seciuni,
a fost adugat un text n seciunile demenei datorate altor condiii medicale
generale, demenei datorate maladiei Parkinson si demenei datorate maladiei Pick
spre a preciza modul n care trebuie clasificate astfel de cazuri.
Demena datorat maladiei Creutzfeldt -Jakob. A fost adugat un text refer itor
la transmisia interspecii a infeciilor prionice, ilustrat de apariia variantei umane a
encefalopatiei spongiforme bovine n Regatul Unit la mijlocul anilor 1990.
Tulburrile mentale datorate

unei condiii medicale generale
Modificarea de personalita te datorat unei condiii medicale generale. A fost
fcut o modificare spre a corecta o eroare din criteriul de excludere, care nu
permite ca diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii
medicale generale s fie pus comorbid cu diagn osticul de demen. Acest criteriu
era un report fortuit din DSM -III-R, care excludea modificarea de personalitate n
prezena demenei, deoarece modificarea de personalitate era inclus n criteriile de
diagnostic pentru demen. Simptomele semnificative clinic care survin n cursul
demenei sunt diagnosticate prin codificarea tulburrii mentale specifice datorate
unei condiii medicale generale pe axa I, alturi de demen. Aadar, aceast
excludere a fost nlturat, permind, de exemplu, ca unui indivi d cu maladie
Alzheimer, care dezvolt o tulburare de personalitate s -i poat fi pus diagnosticul
comorbid de modificare de personalitate datorat maladiei Alzheimer.

Dependena de o substan. A fost actualizat sec iunea elementelor (de
diagnostic) pentru a indica faptul c la efecte diferite ale substanei asupra
sistemului nervos central pot apare diverse grade de toleran, c tolerana poate
surveni si la phencyclidin si c un istoric anterior de toleran sau de abstinen se
asociaz cu o evoluie clinic defavorabil (de ex., debut precoce, nivele ridicate de
aport de substan si un numr mai mare de probleme n legtur cu o substan).
Seciunile de pattern familial pentru dependen /abuz/intoxicaie /abstinen.
A fost actualizat textul spre a preciza faptul c indivizii care sunt expui unui risc
crescut de dependen alcoolic din cauza unui istoric familial de dependen
834
Anexa D
alcoolic nu prezint n mod necesar un risc crescut de dezvoltare a dependent de

alte substane.
Tulburrile induse de o substan. Au fost adugate exemple care s clarifice
cnd este indicat s se diagnosticheze intoxicaia cu o substan sau abstinena de
o substan n locul tulburrii induse de o substan cu debut n cursul intoxicaiei
sau cu debut n cursul abstinenei.
Tulburrile n legtur cu alcoolul. A fost actualizat seciunea elementelor si
tulburrilor asociate ( de ex., riscul de accidente n legtur cu alcoolul,
comorbiditatea n legtur cu alte tulburri). A fost adugat un comentariu referitor
la testul de laborator al carbohydrate deficient rransferrin (CDT), un marker de
stare larg utilizat pentru butul excesiv, n seciunea elementelor specifice sexului,
etii si culturii, a fost extins textul referitor la ratele reduse de dependen la
asiatici si cel referitor la evoluia clinic la femei. A fost extins si reactualizat textul
referitor la prevalenta uzului de alcool, la complicaiile n legtur cu alcoolul si la
dependena alcoolic .
Tulburrile n legtur cu amfetamina sau cu substanele similare
amfetaminei. A fost actualizat si extins textul referitor la prevalenta uzului de
amfetamina la diferite grupe de etate si textul referitor la prevalenta dependenei.
Tulburrile n legtur cu cafeina. A fost extins seciunea elementelor specifice
sexului, etii si culturii spre a include informaii despre sensibilitatea crescut a
btrnilor la efectele cafeinei. A fost adugat o seciune despre prevalent care
descrie patternurile uzului de cafeina, iar seciunea evoluiei a fost extins.
Tulburrile n legtur cu cannabisul. n seciunea introductiva au fost
adugate informaii la zi referitoare la mecanismul de aciune. A fost actualizat
textul dependenei de cannabis spre a preciza faptul c indicii de dependen
fiziologic sunt vzute la useurii cronici i pot fi asociate cu probleme mai severe n
legtur cu cannabisul. Textul re feritor la prevalenta uzului de cannabis la diferite
grupe de etate si la prevalenta dependenei a fost extins si actualizat, n seciunea
evoluiei a fost adugat un comentariu referitor la faptul dac uzul de cannabis este
un precursor al uzului altor dr oguri (adic, rolul su de poart a drogului").
Tulburrile n legtur cu cocaina. Au fost actualizate si extinse complicaiile
intoxicaiei severe cu cocain, iar seciunea elementelor specifice sexului, etii si
culturii a fost, de asemenea, actualiza t. A fost extins si actualizat textul referitor la
prevalenta uzului de cocain la diferite grupe de etate si cel referitor la prevalenta
dependenei si abuzului.
Tulburrile n legtur cu halucinogenele. A fost adugat un text referitor la
modificrile fiziologice asociate cu intoxicaia (de ex., creterea glicemiei). Textul
referitor la prevalenta uzului de halucinogene la diferite grupe de etate si la
prevalenta dependenei si abuzului a fost, de asemenea, actualizat i extins.
Tulburrile n legtur cu inhalantele. Au fost adugate informaii
suplimentare n subseciunea datelor de laborator asociate (respectiv, utilitatea
835
probelor de urin pentru un metabolit al toluenului), precum si n subseciunea

datelor examinrii somatice si condiiilor medicale asociate (respectiv, o list
extins a complicaiilor respiratorii si un comentariu despre o posibi l asociere
dintre benzen si leucemia mielocitic acut ). A fost adugat un text referitor la
prevalenta diferitelor tipuri de uz de inhalante la grupe de etate si grupuri
demografice diferite.
Tulburrile n legtur cu nicotin. A fost actualizat seci unea elementelor
specifice sexului, etii si culturii (au fost adugate, de exemplu, date despre
nivelele sanguine de nicotin crescute la afroamericani),. A fost actualizat textul
referitor la prevalenta fumatului si a altui tip de uz de tabac la diverse grupuri,
precum i textul referitor la prevalenta dependenei de nicotin. Seciunea evoluiei
a fost, de asemenea, revizuit pe baza unor date noi.
Tulburrile n legtur cu opiaceele. n subseciunea datelor de laborator
asociate a fost adugat un text referitor la testele de screening ale hepatitei, iar n
subseciunea datelor examina rii somatice si condiiilor medicale generale asociate
a fost adugat un text referitor la ratele mortalitii prin complicaii medicale. Au
fost actualizate seciunea el ementelor specifice sexului, etii si culturii (respectiv,
rata sexului) si seciunea evoluiei (respectiv, ratele de remisiune). De asemenea, a
fost actualizat si extins textul referitor la prevalenta diferitelor patternuri de uz de
opiacee la diferite grupe de etate si alte grupuri demografice.
Tulburrile n legtur cu phencyclidina sau cu substane similare phencycli dinei. A fost actualizat si extins textul referitor la prevalenta diferitelor patternuri
de uz de phencyclidina la diferite grupe de eta te.
Tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. A fost
actualizat textul referitor la patternurile de uz la diferite grupe de etate, precum si
textul referitorja prevalenta dependenei si abuzului.
Dependena de polisubstan . Au fost adugate exemple spre a preciza uzul
adecvat al acestei categorii.
Schizofrenia i alte tulburri psihotice

Introducerea a fost actualizat spre a sublinia faptul c simptomele psihotice nu
sunt n mod necesar considerate a fi elementele de nucleu ale tulburrilor incluse
n aceast seciune si c tulburrile incluse n aceast seciune nu au n mod
obligatoriu o etiologie comun .
Schizofrenia. Seciunea elementelor si tulburrilor asociate a fost actualizat i
extins spre a include informaii despre anosognozie (lipsa contiinei tulburrii),
factorii de risc pentru comportamentul suicidar si violent, si despre comorbiditatea
cu alte tulburri mentale. De asemenea, a fost actualizat subseciune a datelor de
laborator asociate spre a include comentarii separate despre neuroimagistica
structural i funcional, deficitele neuropsihologice si anomaliile neurofizio logice. Seciunea elementelor specifice sexului, etii si culturii include un
comentariu extins referitor la supradiagnosticarea schizofreniei n anumite grupuri
836
Anexa D
rasiale, informaii actualizate referitoare la debutul tardiv al cazurilor si un text

actualizat referitor la diferenele dintre sexe. Seciunea prevalentei a fost actualizat
spre a include informaii suplimentare si variaiile geografice si istorice n incidena
tulburrii. Seciunea patternului familial introduce conceptul de "spectru al
schizofreniei" (adic, seria de tulburri mai probabile la rudele indivizilor cu
schizofrenie).
Subtipurile de schizofrenie. Introducerea a fost actualizat spre a indica
stabilitatea si valoarea prognostic limitat a subtipurilor.
Tulburarea schizofreniform. Sunt prevzute informaii actualizate despre
prevalent, incluznd ratele divergente dintre rile dezvoltate i cele n curs de
dezvoltare. A fost adugat o scurt seciune despre patternul familial care indic
un posibil risc crescut de schizofrenie la rudele indivizilor cu tulburare
schizofreniform .
Tulburarea schizoafectiv . Au fost actualizaze seciunea elementelor specifice
sexului, etii si culturii (ratel e crescute la femei sunt n mare msur justificate de
incidena crescut a tipului depresiv) si seciunea evoluiei (respectiv, asocierea
stresorilor cu un prognostic mai bun).
Tulburarea delirant. A fost actualizat seciunea evoluiei.
'
Tulburarea psihotic scurt . A fost actualizat seciunea prevalentei spre a nota

c aceast tulburare este rar observat n rile dezvoltate, pe cnd n rile n curs
de dezvoltare sunt mai frecvente episoadele psihotice cu o durat puin mai lung
(1-6 luni).
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. A fost
actualizat lista condiiilor medicale generale etiologice si au fost adugate cte o
seciune pentru prevalent si evoluie.
Tulburrile afective
Episodul depresiv major. Subsec iunea datelor de laborator asociate a textului a
fost extins si actualizat spre a include anomaliile neurobiologice suplimentare (de
ex., alterrile n neuropeptide si ali hormoni ca rspuns la testele de provocare) si
rezultatele imagisticii cerebrale funcionale. Seciunea elementelor specifice
sexului, etii si culturii a fost actualizat spre a preciza faptul c riscul crescut la
femei survine n cursul adolescenei si poate coincide cu pubertatea.
Tulburarea depresiv major. Subsec iunea datelor examinrii somatice si
condiiilor medicale generale a fost actualizat spre a sublinia faptul c condiiile
medicale generale agraveaz evoluia tulburrii depresive majore. Seciunea
elementelor specifice sexului, etii si culturii a fost extins spre a include informaii
despre datele de laborator (de ex., evidenierea hiperintensitilor din substana alb
subcortical) n depresia cu debut tardiv. Modificrile din seciunea patternului
familial indic riscul crescut de tulburri anxioase la copiii indivizilor cu depresie.
837
Tulburarea distimic. Subseciunea evoluiei a fost actualizat spre a indica

faptul c deznodmntul tulburrii distimice este semnificativ mai bun cu
tratament activ. Modificrile din seciunea patternului familial indic ratele
crescute, att de tulburare distimic, ct i de tulburare depresiv major, la rudele
celor cu tulburare distimic .
Tulburarea bipolar I i tulburarea bipolar II. Subseciunea elementelor
descriptive i tulburrilor mentale asociate a fost extins spre a include informaii
despre comorbiditatea tulburrii bipolare I cu tulburrile uzului de alcool i de alt
substan. Subseciunea datelor de laborator asociate a fost extins spre a reda
procentul crescut al anumitor leziuni cerebrale la indivizii cu tulburare bipolar I,
ca grup. Subseciunea datelor examinrii somatice si condiiilor medicale gener ale
a fost extins spre a preciza relaiile dintre tulburarea bipolar I si tulburarea
bipolar II si disfuncia tiroidian (respectiv, asocierea dintre hipofuncie si ciclarea
rapid si episoadele precipitate de hipertiroidism la cei cu tulburare afectiv
preexistent). Seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii a fost
actualizat spre a ilustra diferenele dintre sexe n ciclarea rapid, tipul de episoade
i riscul de expisoade mixte. Relaia dintre etatea la debut i istoricul familial e ste
notat n seciunea patternului familial al tulburrii bipolare I.
Tulburarea bipolar FS. A fost adugat un exemplu suplimentar pentru a
preciza faptul c indivizii cu distimie cronic i care, de asemenea, experienteaz
episoade hipomaniacale ocazio nale, nu sunt api nici pentru diagnosticul de
distimie (din cauza prezenei episoadelor hipomaniacale) i nici pentru cel de
ciclotimie (deoarece episoadele hipomaniacale sunt prea rare).
Elementele catatonice. Textul a fost extins pentru a oferi o list ct mai larg a
cauzelor catatoniei.
br.oU'-?. Afirmaia iniial, c indivizii cu elemente melancolice
ar rspunde mai bine la tratamentul electroconvulsivant, este incorect si a fost
nlocuit cu un text caie subliniaz necesitatea unui tratament ac tiv, dat fiind rata
de rspuns redus la placebo.
Elementele atipice. A fost adugat un text pentru a preciza faptul c atunci cnd
este descris cel mai recent episod (ca opus episodului curent), acest specificant se
aplic dac elementele melancolice pre domin n cursul unei perioade de dou
sptmni, n plus, se menioneaz c indivizii cu aceste elemente este posibil s
rspund la tratamentul cu inhibitori de monoaminooxidaz i nu la tratamentul
cu antidepresive triciclice.
Debutul postpartum. A fost actualizat textul despre elementele asociate i a fost
adugat un text pentru a accentua diferenierea acestui subtip de "baby blues"
(furia laptelui).
Ciclarea rapid. Textul actualizat include date despre prevalent si asocierea

posibil dintre rata ciclrii rapide si terapia antidepresiv .
838
Anexa D
Tulburrile anxioase
Atacul de panic. Textul descriind cele trei tipuri de atacuri de panic (respectiv,
inopinat, circumscris situaional si predispus situaional) a fost extins spre a preciza
natura factorilor declannd, asocierea dintre tipurile de atacuri de panic si
anumite tulburri anxioase si diagnosticul diferenial.
Panica. Au fost actualizate informaiile despre relaia dintre atacurile de panic
si posibilii declanatori ai panicii) de ex., declanatorul situaional poate fi, fie intern,
fie extern, iar inopinat"'nseamn c individul nu asociaz imediat atacul cu un
declanator situaional). Lista condiiilor medicale generale asociate a fost extins i,
de asemenea, a fost extins i seciunea prevalentei spre a include procentele din
eantioanele clinice, iar seciunea patternului familial a fost actualizat spre a
include informaiile provenind din cele mai recente studii (de ex., relaia dintre
etatea la debut a probandului si riscul de morbiditate la rudele de gradul I ale
acestuia), n final, a fost extins seciunea diagnosticului diferenial spre a include
situaiile n care persoana nu este capabil s identifice stimulii declansani ai unui
atac de panic (de ex., cogniiile sau simptomele fiziologice similare celor care survin
n timpul evenimentului traumatic n stresul posttraumatic).
Fobia specific. Sunt oferite informa ii suplimentare referitoare la comorbiditate,
frecvena relativ a subtipurilor n comunitate, rata sexului, evoluie (de ex., faptul
de a avea fobie specific n adolescen, crete ansele de a avea fobie specific n
perioada adult, dar nu si alte tul burri mentale), precum i la patternul familial.
Fobia social. Seciunea elementelor descriptive si tulburrilor mentale asociate
a fost actualizat (asocierea cu ideaia suicidar si cu alte tulburri anxioase). A fost
actualizat subseciunea datelor d e laborator asociate spre a preciza c nu exist
nici un test de laborator care s fie diagnostic pentru fobia social (testul mai vechi
care sugera un rspuns difereniat la injectarea de lactat a fost eliminat).
Tulburarea obsesivo-compulsiv. Au fost actualizate informaiile referitoare la
comorbiditatea cu alte tulburri mentale. Seciunea elementelor specifice sexului,
etii i culturii a fost actualizat spre a include o mic seciune despre un subset de
copii care dezvolt tulburarea obsesivo -compulsiv n asociere cu grupul A de
infecii cu streptococ beta -hemolitic. Au fost adugate informaii spre a atrage
atenia asupra volumului crescut de date referitoare la copii cu tulburare obsesivo compulsiv (de ex., tulburrile comorbide, prevalenta). Sec iunea prevalentei a fost
actualizat i extins spre a include ratele de la copii.
Stresul posttraumatic. Au fost actualizate informaiile referitoare la elementele
asociate, comorbiditatea cu alte tulburri mentale, asocierile cu condiii medicale
generale, ratele de prevalent si la evolutie (de ex., reactivarea simptomelor ca
rspuns la reamintirea traumei, la stresori de via sau la evenimente traumatice
noi). A fost adugat o scurt seciune de pattern familial, care descrie probele
existenei unei componente ereditare n transmisia stresului posttraumatic i relaia
dintre un istoric de depresie la rudele de gradul I si vulnerabilitatea crescut la
dezvoltarea stresului posttraumatic.
Evideniecea modificrilor din DSM -IV Text Revizuit
839
Stresul acut. Sunt prevzute informaii referitoare la progresiunea spre stresul

posttraumatic i o serie de rate de prevalent la indivizii expui la traume severe.
Anxietatea generalizat. A fost actualizat prevalenta n condiii clinice si
patternul familial (de ex.,'datele din studiile pe gemeni care sugereaz o contribuie
genetic).
Tulburrile somatoforme
Tulburarea de somatizare. Subseciunea datelor examinri i somatice i
condiiilor medicale generale asociate a fost actualizat spre a preciza faptul c unii
indivizi cu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, semne obiective care
aparin unei condiii medicale generale.
Tulburarea de conversie. Seciune a prevalentei a fost extins spre a include
ratele din anumite medii medicale generale.
Tulburarea algic. Comentarea riscului dependenei iatrogenice de o substan
din seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost actualizat i extins spre a
include factorii care diminua posibilitatea dezvoltrii dependenei iatrogenice de o
substan, n plus, a fost extins textul despre problemele asociate cu somnul. De
asemenea, a fost inclus un text referitor la prevalenta tulburrii algice n medii
clinice, precum si informaii suplimentare despre evoluie.
Hipocondria. Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburrilor asociate,
prevalentei si evoluiei (adic, factorii asociai cu un prognostic mai bun)
Tulburarea dismorfic corporal. Construc ia corpului i musculatura au fost
incluse n lista sediilor preocuprilor corporale. Seciunea elementelor i tulbur
rilor asociate a fost actualizat spre a include informaii suplimentare despre lipsa
contiinei tulburrii i eforturile de a corecta s au ascunde defectele. Sunt incluse,
de asemenea, ratele de prevalent raportate din mediile clinice.
Tulburrile factice
Tulburarea factice. Textul revizuit pentru subtipul cu simptome si semne
predominant somatice difereniaz mai clar sindromul Munchause n (cea mai
sever i cronic form de tulburare factice) de formele mai puin severe i
tranzitorii. A fost adugat o seciune rezervat elementelor specifice sexului, iar
seciunile prevalentei i evoluiei au fost actualizate.
Tulburrile disociative
Tulburarea de identitate disociativ. A fost modificat textul spre a indica faptul
c au fost documentate cazuri de tulburare de identitate disociativ n diverse
culturi din lume.
Tulburarea de depersonalizare. Seciunile elementelor si tulburrilor asociat e i
evoluiei au fost actualizate.
840
Anexa D
Tulburrile sexuale i de identitate sexual

A fost adugat un text introductiv spre a clarifica definiiile termenilor, identitate
sexual, disforie sexual si orientare sexual .
Disfunciile sexuale. A fost adugat seciunea tulburrilor asociate, iar
seciunea prevalentei a fost actualizat si extins.
Parafiliile. Au fost revizuite criteriile de semnificaie clinic spre a preciza
faptul c pentru pedofilie, voyeurism, exhibiionism si frotteurism, dac persoana
(n cauz) a acionat conform acestor pulsiuni, sau pulsiunile ori fanteziile sexuale
cauzeaz o detres marcat sau dificulti interpersonale, atunci, prin definiie,
exist semnificaie clinic. Pentru sadismul sexual, dac persoana a acionat
conform acestor pulsiuni cu o persoan care nu consimte, sau pulsiunile, fanteziile
sexuale ori comportamentele cauzeaz o detres marcat sau dificulti
interpersonale, atunci criteriul semnificaiei clinice este satisfcut. Pentru restul
parafiliilor, criteriul de semnificaie clinic este satisfcut dac comportamentul,
pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz detres semnificativ clinic sau
deteriorare n domeniul social, ocupaional sau n alte domenii importante de
funcionare. De sigur, pentru a fi pus diagnosticul trebuie s fie prezent, de
asemenea, patternul specific de excitaie parafilic.
Tulburarea de identitate sexual. Sunt incluse informa ii suplimentare pentru a
preciza cum (pe baza atraciei sexuale) subtipurile difer ntre ele n termenii
elementelor asociate si evoluiei.
Tulburrile de comportament alimentar

Anorexia nervoas. Seciunea elementelor si tulburrilor asociate a fost
actualizat spre a include comorbiditatea cu tulburrile de personalitate. Seciunea
prevalentei a fost extins spre a include procentele pentru brbai. Elementele
evoluiei au fost actualizate spre a preciza relaia dintre anorexia nervoas si
bulimia nervoas .
Bulimia nervoas. A fost actualizat seciunea evoluiei spre a include unele
informaii despre deznodmntul pe termen lung al bulimiei nervoase.
Tulburrile de somn
Insomnia primar. A fost revizuit subsectiunea elementelor descriptive si
tulburrilor mentale asociate (de ex., deteriorarea funcional ), precum si
subsectiunea datelor de laborator asociate ( de ex., lipsa somnolenei din cursul
zilei, msurat prin Multiple Sleep Latency Test [MSLT], discrepanele
considerabile dintre relatrile s ubiecilor si evalurile polisomnografice ale calitii
somnului). Au fost actualizate, de asemenea, seciunea elementelor specifice
sexului si etii (de ex., la btrni), seciunea prevalentei (de ex., ratele tulburrii n
populaia general ), seciunea evoluiei (textul despre cronicitate) si seciunea
patternului familial.
841
Hipersomnia primar. Au fost actualizate sec iunea elementelor specifice

sexului si etii (de ex., la copii) si seciunile prevalentei si evoluiei.
Narcolepsia. A fost adugat un text pentru a preciza faptul c unele simptome
(respectiv, halucinaiile hipnagogice si hipnopompice si paralizia de som n) apar, de
asemenea, i la persoanele normale. Subseciunea datelor de laborator asociate
(inclusiv tiprea HLA) si seciunea evoluiei (etatea la debut si etatea la prezentare)
au fost, de asemenea, actualizate. A fost adugat seciunea elementelor spec ifice
etii pentru a aduce n discuie diagnosticul narcolepsiei la copii.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Au fost actualizate subseciunile
datelor de laborator asociate si datelor examinrii somahce si condiiilor medicale
generale asociate (respectiv, asocierea dintre dimensiunea nasului si riscul de apnee
obstructiv de somn) si seciunea elementelor specifice etii (adic, la copii).
Tulburarea ritmului circadian de somn. Informaii suplimentare despre acest
subtip specific sunt oferite n seciunea elementelor si tulburrilor asociate, precum
si n subseciunile datelor de laborator asociate, datelor examinrii somatice si
'condiiilor medicale generale asociate si n seciunile elementelor specifice etii,
prevalentei, evoluiei si patternului familial
Dissomnia FS. Sunt acum incluse descrieri extinse ale sindromului picioarelor
nelinitite i micrilor periodice ale membrelor, dou tulburri de somn bine
conturate si incluse n Clasificarea Internaional a Tulburri lor de Somn.
Comarul. Au fost actualizate subseciunea elementelor descriptive si
tulburrilor mentale asociate (adic, asocierea dintre comarurile cronice
frecvente si creterea simptomelor proprii altei psihopatologii), seciunea
prevalentei (adic, rata frecvenei comarurilor la adulii tineri) i seciunea
evoluiei.
Somnambulismul. Au fost actualizate subseciunea datelor de laborator
asociate i seciunile specifice sexului, etii i culturii, prevalentei, evoluiei si
patternului familial.
Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental. A fost actualizat
subseciunea elementelor de laborator asociate.
Tulburrile controlului impulsului

neclasificate n alt parte
Tulburarea exploziv intermitent. A fost ad ugat un text spre a preciza faptul
c actele de atac severe includ ameninri verbale sau atacuri fizice fa de ali
indivizi. Au fost actualizate seciunea elementelor si tulburrilor asociaten special
subseciunea elementelor descriptive i tulburrilo r mentale asociate (de ex.,
simptomele care preced sau acompaniaz actele agresive, cum ar fi tinirusul sau
tremorul, precum si afectul acompaniant) si seciunea evoluiei. A fost adugat o
seciune pentru patternul familial, indicnd faptul c aceste tul burri pot fi mai
frecvente printre rudele de gradul ale indivizilor cu tulburare exploziv
intermitent comparativ cu populaia general .
842
Anexa D
Kleptomania. Au fost actualizate seciuni le elementelor i tulburrilor asociate si

patternului familial (respectiv, istoricul familial posibil de tulburare obsesivo compulsiv la rudele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie). De asemenea, a fost
adugat o seciune pentru elementele specifi ce sexului (respectiv, rata sexului).
Jocul de ans patologic. A fost adugat o subseciune pentru datele de
laborator asociate (de ex., o varietate de anomalii raportate pe eantioanele de
brbai). Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburr ilor asociate (de ex.,
istoricul de simptome de inatenie sau de hiperactivitate n copilrie) si prevalenta
(de ex., influena accesibilitii la jocurile de ans legalizate asupra prevalentei
jocului de ans patologic).
Tricotilomania. Au fost actu alizate seciunile elementelor i tulburrilor
asociate, prevalentei si evoluiei.
Tulburrile de adaptare
Seciunea elementelor si tulburrilor asociate a fost actualizat spre a preciza
comorbiditatea cu alte tulburri. Seciunea prevalentei a fost extin s spre a include
ratele de la copii si n special n condiii clinice. Seciunea evoluiei include acum
un text despre riscul de progresiune spre alte tulburri.
Textul introductiv pentru tulburrile de personalitate. A fost a ctualizat textul
descriind modelele dimensionale, acesta prezentnd dimensiunile n termenii
unora dintre cele mai importante modele.
Tulburarea de personalitate antisocial. A fost actualizat textul elementelor si
tulburrilor asociate pentru a preciza fa ptul c elementele care sunt parte a
concepiei tradiionale despre psihopatie pot fi mai predictive pentru recidivare n
situaii n care actele infracionale este posibil s fie nespecifice (de ex., n nchisori).
Tulburarea de personalitate borderline. A fost adugat un text n seciunea
evoluiei pentru a scoate n eviden faptul c, n contradicie cu opiniile
preconcepute ale multor clinicieni, prognosticul multor indivizi cu tulburare de
personalitate borderline este bun.
Tulburarea de personalitate dependent. A fost modificat textul seciunii
elementelor specifice sexului, etii si culturii spre a nltura sugestia c diferena
dintre sexe raportat este n mare msur artificial .
Tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv. Seciunea elementelor i
tulburrilor asociate a fost actualizat spre a aduce un plus de claritate n relaia
dintre tulburrile anxioase (n special, tulburarea obsesivo -compulsiv) i
tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv .
843
Anexe
Au fost fcute modificri n diverse anexe. Mici modificri au fost fcute n
textul descriptiv al unora dintre categoriile de cercetare din anexa B (de ex.,
tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei, tulburarea disforic
premenstrual, tulburarea depresiv anxioas mixt), iar textul seciunii
tulburrilor de micare indu se de medicamente a fost actualizat spre a include
neuro-lepticele atipice. Anexele E, F si G au fost actualizate pentru a fi puse de
acord cu modificrile din codificarea ICD -9-CM care au survenit n cursul
ultimilor ani. De asemenea, a fost adugat anex a K, coninnd numele
consilierilor DSM-IV-Text Revision.
Anexa E
Lista alfabetic a Diagnosticelor

si Codurilor DSM-IV-TR
FS = Fr alt specificaie
V61.12
V62.83
995.81
V61.21
995.5
V61.12
V62.83
995.83
61.21
995.5
V62.82
300.22
Abuz fizic de un adult (dac de c tre partener)

Abuz fizic de un adult [dac de ctre o alt persoan dect partenerul]
Abuz fizic de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima]
Abuz fizic de un copil
Abuz fizic de un copil [dac in centrul ateniei se af l victima]
Abuz sexual de un adult (dac de ctre partener)
Abuz sexual de un adult (dac de ctre o alt persoan dect partenerul)
Abuz sexual de un adult (dac n centrul ateniei se afl victima)
Abuz sexual de un copil
Abuz sexual de un copil (dac n centrul ateniei se afl victima)
Activitate intelectual liminar
Agorafobie fr istoric de panic
de/cu) Alcool
291.81
Abstinen
305.00
Abuz
291.0
Delirium prin abstinen
291.0
Delirium prin intoxicaie
291.2
Dement persistent indus
303.90
Dependen
291.8
Disfuncie sexual indus
303.00
Intoxicaie
291.8
Tulburare afectiv indus
291.1
Tulburare amnestic persistent indus
Tulburare anxioas indus
Tulburare n legtur cu alcoolul FS
291.2
cu halucinaii
291.5
cu idei delirante
291.8
Tulburare de somn indus
608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat...
626.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat...
[Se indic condiia medical general] (de/cu) Alt
substan (sau o substan necunoscut)
845
846
292.0
305.90
Abstinent
Abuz
Delirium indus
Demen persistent indus
304.90
Dependen
292.89
292.89
Intoxicaie
292.84
292.83
292.89
Tulburare n legtur cu... FS
292.12
cu halucinaii
292.11 cu idei delirante
292.89 Tulburare de somn indus
(de/cu) Amfetamina (sau substane similare amfetaminei)
292.0
Abstinen
305.70
Abuz
292.81
304.40
Dependen
292.89
292.89
Intoxicaie
292.84
292.89
292.9
292.12
cu halucinaii
292.11
cu idei delirante
292.89
300.12 Amnezie disociativ
307.1
Anorexie nervoas
300.02 Anxietatea generalizat
309.21 Anxietate de separare
302.79 Aversiune sexual
307.0
Balbism
307.51 Bulimie nervoas
(de) Cafeina
305.90
Intoxicaie
292.89 Tulburare anxioas indus
292.9
(de/cu) Cannabis
305.20
Abuz
292.81
304.30
Dependen
292.89
Intoxicaie
292.89
Anexa E
Lista alfabetic a Diagnosticelor si Codurilor DSM -IV-TR

84
7
292.9

292.12
cu halucinaii
292:11
cu idei delirante
(de/cu) Cocain
292.0
Abstinen
305.20
Abuz
292.81
304.30
Dependen
292.89
292.89
Intoxicaie
292.84
292.89
292.9
292.12
cu halucinaii
292.11
cu idei delirante
292.89
V71.01 Comportament antisocial al adultului V71.02
Comportament antisocial al copilului sau adolescentului 307.47
Comar
780.9
Declin cognitiv n raport cu etatea 780.09 Delirium FS
293.0
Delirium datorat... [Se indic condiia medical general]
Demen datorat maladiei Creutzfeldt -Jakob
294.10*
fr tulburare de comportament 294.11*
cu tulburare de comportament
Demen datorat maladiei HIV
294.10*
fr tulburare de comportament
294.11*
Demen datorat maladiei Huntington
294.10*
294.11*
Demen datorat maladiei Parkinson
294.10*
294.11*
Demen datorat maladiei Pick
294.10*
294.11*
Demen datorat traumatismului cranian
294.10*
fr tulburri de comportament 294.11*
cu tulburri de comportament
Demen datorat... [Se indic condiia medical general]
294.1U'
fr tulburate de comportament
* Codul ICD-9-CM valabil de la l Octombrie 2000
848
Anexa E
294.11*
294.8
Demen FS
Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce
294.10*
fr tulburare de comportament 294.11*
Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv
294.10*
fr tulburare de comportament 294.11 *
Demen vascular
290.41
cu delirium
290.43
cu dispoziie depresiv
290.42
cu idei delirante
290.40
necomplicat
304.80 Dependena de polisubstan
799.9
Diagnostic amnat pe axa II
799.9
Diagnostic sau condiie amnat pe axa I
315.1
Discalculie [Tulburare de calcul]
302.70 Disfuncie sexual FS
315.2
Disgrafie [Tulburare a expresiei grafice]
315.00 Dislexie [Tulburare de citit]
302.76
Dispareunie [Nedatorat unei condiii medicale generale] ...

625.0
608.89
307.47
V62.82
302.71
608.89
Dispareunie feminin datorat

Dispareunie masculin datorat... [Se indic condiia medical general
Dissomnie FS]
Doliu
Dorin sexual diminuat
Dorin sexual diminuat a brbatului datorat...
625.8
Dorin sexual diminuat a femeii datorat...

995.2
302.75
787.6
307.7
307.6
302.4
316
302.81
302.3
300.23
300.29
302.89
300.13
Efecte adverse ale medicamentelor FS

Ejaculare precoce
Encoprezis cu constipaie si incontinen prin preaplin
Encoprezis fr constipaie si incontinen prin preaplin
Enurezis [Nedatorat unei condiii medicale generale]
Exhibiionism
Factori psihologici care afecteaz condiia medical general
Fetiism
Fetiism transvestic
Fobie social
-obie specific
Frotteurism
Fug disociativ
Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM -IV-TR
305.30
292.81
304.50
292.84
292.84
292.89
292.9
292.89
(de/cu) Halucinogene
Abuz
Dependen
Intoxicaie
Tulburare de percepie persistent indus
cu halucinaii
cu idei delirante
Hipersomnie
292.12
292.11
307.44
primar
307.44Hipersomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau II]
300.7
Hipocondrie
(de/cu) Inhalante
305.90
Abuz
304.60
Dependen'
292.89
Intoxicaie
292.84
292.89 Tulburare anxioas indus
292.9 Tulburare n legtur cu... FS
292.12
cu halucinaii
292.11
cu idei delirante
307.42Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II]
307.42
Insomnie primar
Jocul de ans patologic
Kleptomanie
302.83 Masochism sexual
Medicamente
333.90
Tulburare de micare indus de... FS
333.1
Tremor posrural indus de...
310.1
Modificare de personalitate datorat...
313.23
Mutism selectiv
347
Narcolepsie
V61.21
Neglijare a copilului
995.5Neglijare a copilului [dac in centrul ateniei se afl victima]
[Indus() de] Neuroleptice
333.99
Akatisie acut
333.82
Diskinezie tardiv
333.7
Distonie acut
332.1
Parkinsonism
849
850
333.92
V71.09
V71.09
(de)
292.0
305.10
292.9
V15.81
292.0
305.50
292.81
304.00
292.89
292.89
292.84
292.9
292.12
292.11
292.89
300.21
300.01
302.9
307.47
302.2
307.52
312.23
(de/cu)
305.90
292.81
304.90
292.89
292.84
292.89
292.9
292.12
292.11
V62.4
V62.89
313.82
V62.2
V62.81
V61.9
Anexa E
Sindrom neuroleptic malign

Nici un diagnostic pe axa n
Nici un diagnostic sau condiie pe axa I
Nicotin
Abstinen
Dependent
Noncomplian la tratament
(de/cu) Opiacee
Abstinen
Abuz
Dependen
Intoxicaie
cu halucinaii
cu idei delirante
Panica
cu agorafobie
fr agorafobie
Parafilie FS
Parasomnie FS
Pedofilie
Pica
Piromanie
Phencyclidin (sau substane similare phencydidinei)
Abuz
Dependen
Intoxicaie
cu halucinaii
cu idei delirante
Problem de aculturaie
Problem de faz de via
Problem de identitate
Problem profesional
Problem de relaie FS
Problem de relaie n legtur cu o tulburare mental sau cu o condiie
medical general
Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR
V61.8
V61.1
V61.20
V62.89
V62.3
318.0
318.2
318.1
319
317
307.55
302.84
Problem de relaie ntre frai

Problem de relaie printe-copil
Problem religioas sau spiritual
Problem colar
Retardare mental moderat
Retardare mental profund
Retardare mental sever
Retardare mental de severitate nespecificat
Retardare mental uoar
Ruminaie
Sadism sexual
Schizofrenie, tip
295.20
catatonic
295.10
dezorganizat
295.90
nedifereniat
295.30
paranoid
295.60
rezidual
(de/cu)
Sedative, hipnotice sau anxiolitice
292.0
Abstinen
305.40
Abuz
292.81
Delirium prin abstinen
304.10
Dependent
292.89
292.89
Intoxicaie '
292.84
292.83
292.89
292.9
292.12
cu halucinaii
292.11
cu idei delirante
V65.2 Simulare
307.46 Somnambulism
308.3
Stres acut
309.81 Stres posttraumatic
307.46 Teroare de somn
307.20 Tic FS
307.22 Tic motor sau vocal cronic
307.21 Tic tranzitor
312.39 Tricotilomania '
293.83 Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general]
296.90 Tulburare afectiv FS
851
852
Anexa E
Tulburare algic
307.89asociat, att cu factori psihologici, ct si cu o condi ie medical general
307.80
asociat cu factori psihologici
307.59 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii
294.0
Tulburare amnestica datorat... [Se indic condiia medical general]
294.8
Tulburare amnestica FS
293.89Tulburare anxioas datorat... [Se indic condiia medical general]
300.00
Tulburare anxioas FS
299.80
Tulburare Asperger
299.00
Tulburare autist
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, depresiv
296.56
n remisiune complet
296.55
n remisiune parial
296.52
moderat
296.50
nespecificat
296.54
sever, cu elemente psihotice
296.53
sever, fr elemente psihotice
296.51
uor
296.40 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, hipomaniacal
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, maniacal
296.46
n remisiune complet
296.45
n remisiune parial
296.42
moderat
296.40
nespecificat
296.44
296.43
296.41
uor
Tulburare bipolar I. cel mai recent episod, mixt
296.66
n remisiune complet
296.65
n remisiune parial
296.62
moderat
296.60
nespecificat
296.64
296.63
296.61
uor
296.7 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, nespecificat
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic
296.06
n remisiune complet
296.05
n remisiune parial
296.02
moderat
296.00
nespecificat
296.04
sever, cu elemente specifice
296.03
sever, fr elemente specifice
296.01
uor
296.89
Tulburare bipolar II
296.80
Tulburare bipolar FS
Lista alfabetic a Diagnosticelor si Codurilor DSM -IV-TR
293.89
301.13
292.4
307.50
312.9
307.9
Tulburare catatonic datorat... [Se indic condiia medical general]

Tulburare ciclotimic
Tulburare cognitiv FS
Tulburare de comportament alimentar FS
Tulburare de comportament disruptiv FS
Tulburare de comunicare FS
Tulburare de conduit
312.81
tip cu debut n copilrie
312.82.
tip cu debut n adolescen
312.89
tip nespecificat
312.20 Tulburare a controlului impulsului
300.11 Tulburare de conversie
297.1
Tulburare delirant
300.6
Tulburarea de depersonalizare
311
Tulburare depresiv major, episod unic
296.26
n remisiune complet
296.25
n remisiune parial
296.22
moderat
296.20
nespecificat
296.24
296.23
296.21
uor
Tulburare depresiv major recurent
296.36
n remisiune complet
296.35
n remisiune parial
296.32
moderat
296.30
nespecificat
296.34
296.33
296.31
uoar
299.10 Tulburare dezintegrativ a copilriei
315.4
Tulburare de dezvoltare a coordonrii
299.80 Tulburare de dezvoltare pervasiv
300.7
Tulburare dismorfic corporal
300.15 Tulburare disociativ FS
300.4
Tulburare distimic
302.72 Tulburare de erecie a brbatului
607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat...
302.72
312.34
Tulburare de excitaie sexual a femeii

Tulburare exploziv intermitent
Tulburare factice
300.16
cu semne si simptome predominant psihologice
300.19
cu semne si simptome predominant somatice
300.19
cu semne si simptome psihologice si somatice combinate
853
854
300.19
315.39
314.01
314.01
314.00
314.9
300.14
302.85
302.6
302.6
315.9
315.31
293.9
300.9
307.3
315.31
300.3
313.81
302.74
302.73
313.9
301.7
301.83
301.6
301.82
301.9
301.50
301.81
301.4
301.0
301.20
301.22
293.82
293.81
298.9
297.3
298.8
313.89
298.80
307.45
295.70
295.40
302.9
Anexa E
Tulburare factice FS
Tulburare fonologic
Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie
de tip combinat
de tip predominant hiperactiv -impulsiv
de tip predominant inatent
Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie FS
Tulburare de identitate disociativ
la adolesceni sau la aduli
la copii
Tulburare de identitate sexual FS
Tulburare de nvare FS
Tulburare de limbaj expresiv
Tulburare mental FS datorat... [Se indic condiia medical general]
Tulburare mental nespecificat [nonpsihotic]
Tulburare de micare stereotip
Tulburare mixt de limbaj receptiv si expresiv
Tulburare obsesivo-compulsiv
(Tulburarea) Opozitionism provocator
Tulburare de orgasm a brbatului
Tulburare de orgasm a femeii
Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FS
Tulburare de personalitate antisocial
Tulburare de personalitate borderline
Tulburarea de personalitate dependent
Tulburare de personalitate evitant
Tulburare de personalitate histrionic
Tulburare de personalitate narcisistic
Tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv
Tulburare de personalitate paranoid
Tulburare de personalitate schizoid
Tulburare de personalitate schizotipal
Tulburare psihotic datorat... [Se indic condiia medical general]
cu halucinaii
cu idei delirante
Tulburare psihotic FS
Tulburare psihotic scurt
Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar si a micii copilrii
Tulburare Rett
Tulburare a ritmului circadian de somn
Tulburare schizoafectiv
Tulburare schizofreniform
Tulburare sexual FS
Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR

85
5
300.81
300.81
300.81
780.54
780.52
780.59
780.59
780.59
307.23
309.24
309.0
309.28
309.9
306.55
302.81
Tulburare de somatizare
Tulburare somatoform FS
Tulburare somatoform nedifereniat
Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical general]
de tip hipersomnie
de tip insomnie
de tip mixt
de tip parasomnie
Tulburare de somn n legtur cu respiraia
Tulburare Tourette
Tulburri de adaptare
cu anxietate
cu dispoziie depresiv
cu dispoziie mixt depresiv si anxioas
cu perturbare de conduit
cu perturbare mixt de emoii i conduit
nespecificat
Vaginism (Nedatorat unei condiii medicale generale)
Voyeurism
Anexa F
Lista Numeric a Diagnosticelor

si Codurilor DSM-IV-TR
entru a menine compatibilitatea cu ICD -9-CM, unele

diagnostice DSM-IV cu aceleai numere de cod. Acestea sunt indicate
n aceast list prin paranteze.
FS = fr alt specificaie
290.43
291.0
291.3
291.5
291.81
i 291.89
291.89
291.89
1
291.89
291.9
i 292.0
292.0
292.0
292.0
292.0
292.0
i 292.11
292.11
292.11
292.11
292.11
292.11
Demen vascular, necomplicat

Demen vascular, cu delirium
Demen vascular, cu idei delirante
Demen vascular, cu dispoziie depresiv
Delirium prin abstinen de alcool
Delirium prin intoxicaie cu alcool
Tulburare amnestic persistent indus de alcool
Demen persistent indus de alcool
Tulburare psihotic indus de alcool, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de alcool, cu idei delirante
Abstinen alcoolic
Disfuncie sexual indus de alcool
Tulburare afectiv indus de alcool
Tulburare anxioas indus de alcool
Tulburare de somn indus de al cool
Tulburare n legtur cu alcoolul FS
Abstinen de amfetamina
Abstinen de cocain
Abstinen de nicotin
Abstinen de opiacee
Abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Abstinen de alt substan (sau de o substan necunoscut)
Tulburare psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de cannabis, cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de cocain, cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de halucinogene, cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de inhalante, cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de phenyclidin, cu idei delirante
857
858
L292.ll
idei
292.11
i 292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
l 292.12
- 292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
1
292.81
292.82
292.82
292.82
292.83
Eanxiolitice
292.83
. 292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
r 292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
Anexa F
Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu

delirante
Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut) cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de amfetamina, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de cartnabis, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de cocain, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de halucinogene, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de inhalante, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de opiacee, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de phencyclidin, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut) cu halucinaii
Delirium prin intoxicaie cu amfetamina
Delirium prin intoxicaie cu cannabis
Delirium prin intoxicaie cu cocain
Delirium prin intoxicaie cu halucinogene
Delirium prin intoxicaie cu inhalante
Delirium prin intoxicaie cu opiacee
Delirium prin intoxicaie cu phencyclidin
Delirium prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
Delirium indus de alt substan (sau o substan necunoscut)
Demen persistent indus de inhalan te
Demen persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Demen persisten indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut
Tulburare amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau
Tulburare amnestic persistent indus de alt substan (sau o
substan necunoscut)
Tulburare afectiv indus de amfetamina
Tulburare afectiv indus de cocain
Tulburare afectiv indus de halucinogene
Tulburare afectiv indus de inhalante
Tulburare afectiv indus de opiacee
Tulburare afectiv indus de phencyclidin
Tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Tulburare afectiv indus de alt substan (sau de o substan necunoscut)
Tulburare anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut)
Tulburare de somn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut)
Disfuncie sexual indus de amfetamina
Intoxicaie cu amfetamina
Tulburare anxioas indus de amfetamina
Tulburare de somn indus de amfetamina
Tulburare anxioas indus de cafeina
Tulburare de somn indus de cafeina
Intoxicaie indus de cannabis
Tulburare anxioas indus de cannabis
Lista Numeric a Diagnosticelor si Codurilor DSM -IV-TR
859
292.89 Disfuncie sexual indus de cocain

292.89 Intoxicaie cu cocain
292.89 Tulburare anxioas indus de cocain
292.89 Tulburare de somn indus de cocain
292.89 Intoxicaie cu halocinogene
292.89 Tulburare anxioas indus de halucinogene
292.89 Tulburare de percepie persistent indus de halucinogene
292.89 Intoxicaie cu inhalante
292.89 Tulburare anxioas indus de inhalante
292.89 Disfuncie sexual indus de opiacee
292.89 Intoxicaie cu opiacee
292.89 Tulburare de somn indus de opinacee
292.89 Intoxicaie cu phencyclidin
292.89 Tulburare anxioas indus de phencyclidin
292.89 Disfuncie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolirice
292.89 Intoxicaie cu sedative, hipnotice sau naxiolitice
292.89 Tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
292.89 Tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
292.89 Disfuncie sexual indus de alt substan (sau o substan necunoscut)
292.89 Intoxicaie cu alt substan (sau cu o substan necunoscut)
. 292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina FS
292.9 Tulburare n legtur cu cafeina FS
292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul FS
292.9 Tulburare n legtur cu cocaina FS
292.9 Tulburare n legtur cu halucinogenele FS
292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele FS
292.9 Tulburare n legtur cu nicotin FS
292.9
Tulburare n legtur cu opiaceele FS
292.9 Tulburare n legtur cu phencyclidin FS
292.9
Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele FS
292.9
Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) FS
293.0
Delirium datorat... [Se indic condiia medical general]
293.81
Tulburare psihotic datorat... [Se indic condiia medical general], cu
idei delirante
293.82
Tulburare psihotic datorat... [Se indic condiia medical general] cu
halucinaii
293.83 Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general]
293.84 Tulburare anxioas datorat... [Se indic condiia medical general]
293.89
293.9
294.0
294.10*
Tulburare catatonic datorat... [Se indic condiia medical general]

Tulburare mental FS datorat... [Se indic condiia medical general]
Tulburare amnestic datorat... [Se indic condiia medical general]
Demen datorat .. .[Se indic condiia medical general ], fr tulburare
de comportament
860
L
294.10
*
294.10*
294.11*
294.11*
294.11*
294.8
294.8
294.9
295.10
295.20
295.30
295.40
295.60
295.70
295.90
296.00
296.01
296.02
296.03
296.04
296.05
296.06
296.20
296.21
296.22
296.23
296.24
296.25
296.26
296.30
296.31
296.32
296.33
296.34
296.35
296.36
296.40
296.40
296.41
Anexa F
Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, fr tulburare de

comportament
Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr tulburare de
comportament
Demen datorat ..[Se indic condiia medical general ] cu tulburare de
comportament
Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu tulburare de
comportament
Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu tulburare de
comportament
Tulburare amnestic FS
Demen FS
Tulburare cognitiv FS
Schizofrenie, tip dezorganizat
Schizofrenie, tip catatonic
Schizofrenie, tip paranoid
Tulburare schizofreniform
Schizofrenie, tip rezidual
Tulburare schizoafectiv
Schizofrenie, tip nedifereniat
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, nespecificat
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, uor
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, moderat

Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, sever, fr elemente
psihotice
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, sever, cu elemente psihotice
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, n remisiune parial
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, n remisiune complet
Tulburare depresiv major, episod unic, nespecificat
Tulburare depresiv major, episod unic, uor
Tulburare depresiv major, episod unic, moderat
Tulburare depresiv major, episod unic, sever, fr elemente psihotice
Tulburare depresiv major, episod unic, sever, cu elemente psihotice
Tulburare depresiv major, episod unic, n remisiune parial
Tulburare depresiv major, episod unic, n remisiune complet
Tulburare depresiv major, recurent, nespecificat
Tulburare depresiv major, recurent, uoar
Tulburare depresiv major, recurent, moderat
Tulburare depresiv major, recurent, sever, fr elemente psihotice
Tulburare depresiv major, recurent, sever, cu elemente psihotice
Tulburare depresiv major, recurent, n remisiune parial
Tulburare depresiv major, recurent, n remisiune complet
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, nespecificat
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, uor
Codul ICD-9-CM valabil de la l Octombrie 2000
Lista Numeric a Diagnosticelor i Codurilor DSM -IV-TR
861
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, moderat

Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, sever, fr
elemente psihotice
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, sever, cu elemente
psihotice
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, n remisiune parial
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, n remisiune complet
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, nespecificat
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, uor
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, moderat
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, fr elemente
psihotice
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente
psihotice
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, n remisiune parial
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, n remisiune
complet
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, nespecificat
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, uor
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, moderat
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, sever, fr elemente
psihotice
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, sever, cu elemente
psihotice
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, n remisiune parial
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, n remisiune complet
296.7
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod nespecificat
296.80 Tulburare bipolar FS
296.89 Tulburare bipolar II
296.90 Tulburare afectiv FS
297.1
Tulburare delirant
297.3 Tulburare delirant indus
298.8
Tulburare psihotic scurt
Tulburare psihotic FS
299.00 Tulburare autist
Tulburare dezintegrativ a copilriei
299.80 Tulburare Asperger
299.80 Tulburare de dezvoltare pervasiv FS
299.80 Tulburare Rett
Tulburare anxioas FS
Panic fr agorafobie
Anxietate generalizat
Tulburare de conversie
Amnezie disociativ
Fug disociativ
Tulburare de identitate disociativ
Tulburare disociativ FS
Tulburare factice cu semne i simptome predominant psihologice
862
C
C
Anexa F
300.19 Tulburare factice FS

300.19 Tulburare factice cu semne si simptome psihologice si somatice combinate
300.19 Tulburare factice cu semne i simptome predominant somatice
Panic cu agorafobie
Agorafobie fr istoric de panic
300.23 Fobie social
300.29 Fobie specific
Tulburare obsesivo-compulsiv
Tulburare distimic
300.6
Tulburare de depersonalizarea
300.7 Tulburare dismorfic corporal
300.7 Hipocondrie
300.81 Tulburare de somatizare
300.81 Tulburare somatoform FS
300.81 Tulburare somatoform nedifereniat
300.9 Tulburare mental nespecificat (nonpsihotic)
301.0 Tulburare de personalitate paranoid
301.13 Tulburare ciclotimic
301.20 Tulburare de personalitate schizoid
301.22 Tulburare de personalitate schizotipal
301.4 Tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv
301.50 Tulburare de personalitate histrionic
Tulburare de personalitate dependent
Tulburare de personalitate antisocial
Tulburare de personalitate narcisistic
Tulburare de personalitate evitant
301.83 Tulburare de personalitate borderline
301.9
Pedofilie
Fetiism transvestic
Exhibiionism
302.6
Tulburare de identitate sexual la copii
302.6
Tulburare de identitate FS
Disfuncie sexual FS
Dorin sexuala redus
Tulburare de excitaie sexual a femeii
Tulburare de erecie a brbatului
Tulburare de orgasm a femeii
Tulburare de orgasm a brbatului
Ejaculare precoce [prematur]
302.76 Dispareunie (nedatorat unei condi ii medicale generale)
302.79 Aversiune sexual
Fetiism
Voyeurism
Masochism sexual
Sadism sexual
302.85 Tulburare de identitate sexual la adolesceni sau la aduli
302.89 Frotteurism
Lista Numeric a Diagnosticelor i Codurilor DSM -IV-TR

86
3
302.09 Parafilie FS
Tulburare sexual FS
303.00 Intoxicaie alcoolic
303.90 Dependen alcoolic
304.00 Dependen de opiacee
Dependen de sedative, hipnotice sau anxiolotice
304.20 Dependen de cocain
304.30 Dependen de'cannabis
304.40 Dependen de amfetamina
304.50 Dependen de halucinogene
304.60 Dependen de inhalante
304,60 Dependen de phencyclidin
304.80 Dependen de polisubstan
304.90 Dependen de alt substan (sau de o substan necunoscut)
305.00 Abuz de alcool
305.1
Dependen de nicotin
305.20 Abuz de cannabis
305.30 Abuz de halucinogene
305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice
305.50 Abuz de opiacee
305.60 Abuz de cocain
305.70 Abuz de amfetamina
i 305.90 Intoxicaie cu cafeina
305.90 Abuz de inhalante
305.90 Abuz de alt substan (sau de o substan necunoscut)
305.90 Abuz de phencyclidin
306.51 Vaginism (nedatorat unei condi ii medicale generale)
Balbism
Anorexie nervoas
Tic FS
Tic tranzitor
Tic motor sau vocal cronic
Tulburare Tourette
307.3
Tulburare de micare stereotip
307.42 Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II]
307.42 Insomnie primar
307.44
Hipersomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II]
307.44
Hipersomnie primar
307.45 Tulburare a ritmului circadian de somn
307.46
Teroare de somn
307.46
Somnambulism
307.47 Dissomnie FS307.47 Comar
l 307.47 Parasomnie FS
307.50 Tulburare de comportament alimentar FS
307.51' Bulimie nervoas
Pica
Ruminaie
C
C
864
Anexa F
307.59 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii

Enurezis (nedatorat unei condiii medicale generale)
Encoprezis fr'constipaie sau incontinen prin preaplin
307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici
307.89 Tulburare algic asociat att cu factori psihologici, ct si cu o condiie
medical general
307.9 Tulburare de comunicare FS
308.3 Stres acut
309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv
309.21 Anxietate de separare
309.24 Tulburare de adaptare cu anxietate
309.28 Tulburare de adaptare cu dispoziie mixt anxioas si depresiv
Tulburare de adaptare cu perturbare de conduit
Tulburare de adaptare cu perturbare mixt de emoii si conduit
309.81 Stres posttraumatic
309.9 Tulburare de adaptare nespecificat
310.1
Modificare de personalitate datorat... [Se indic condiia medical generala]
311
Tulburare a controlului impulsului FS
Joc de ans patologic
Kleptomanie
Piromanie
312.34 Tulburare exploziv intermitent
-312.39 Tricotilomanie
312.8
Tulburare de conduit
312.9
Tulburare de comportament disruptiv FS
313.23 Mutism selectiv
Tulburarea opoziionismul provocator
Problem de identitate
313.89 Tulburare reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii
313.9
Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FS
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat
314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant impulsiv hiperactiv
314.9
Tulburarea Hperactivitate/deficit de atenie, tip FS
315.00 Discalculie [Tulburare de calcul]
315.2
Disgrafie (Tulburare a expresiei grafice)
315.31 Tulburare de limbaj expresiv
315.32 Tulburare mixt de limbaj receptiv si expresiv
315.39 Tulburare fonologic
315.4
Tulburare de dezvoltare a coordonrii
315.9
Tulburare de nvare FS
316
... [De specificat factorul psihologic] care afecteaz [Se indic condiia
medical general]
317
Retardare mental uoar
318.0
Lista Numeric a Diagnosticelor si Codurilor DSM -IV-TR

86
5
318.1
318.2
319
332.1
333.1
333.7
333.82
333.90
333.92
333.99
347
607.84
- 608.89
608.89
l 608.89
625.0
625.8
625.8
780.09
780.52
780.53
, 780.59
780.59
780.59
780.9
787.6
799.9
799.9
995.2
995.5
995.5
c
995.5
995.81
995.81
L
V15.81
V61.1
V61.1
V61.1
V62.0
Retardare
mental
sever
Retardare
mental
profund
Retardare
mental
de
severitate
nespecifi
cat
Parkinso
nism
indus de
neurolept
ice
Tremor
postural
indus de
un
medicam
ent
Distonie
acut
indus de
neurolept
ice
Diskinezi
e tardiv
indus de
neurolept
ice
Tulburare
de
micare
indus de
neurolepti
ce FS
Sindrom
neurolept
ic malign
Akatisie
acut
indus de
neurolept
ice
Narcoleps
ie
Tulburare
de erecie
a
brbatului
datorat. .
. [Se
indic
condiia
medical
general]
Dispareunie masculin datorat... [Se indic condiia medical general]
Dorin sexuala diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia
medical general]
Alt disfuncie sexual a brbatului
Dispareunie feminin datorat... [Se indic condiia medical general]
Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia medical
general]
Alt disfuncie sexual a femeii dato rat. . . [Se indic condiia medical
general]
Delirium FS
Tulburare de somn datorat. . . [Se indic condiia medical general], de tip
insomnie
hipersomnie
Tulburare de somn n legtur cu respiraia
mixt
parasomnie
Declin cognitiv n legtur cu etatea
Encoprezis cu constipaie si incontinen prin preaplin
Diagnostic amnat pe axa II
Diagnostic sau condiie amnat pe axa II
Efecte adverse ale medicamentelor FS
Neglijarea copilului [dac n centrul ateniei se afl vktima]
Abuz sexual de un copil [dac n centrul ateniei se afl victima]
Abuz fizic de un copil [dac n centrul ateniei se afl victima]
Abuz fizic de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima]
Abuz sexual de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima]
Noncomplian la tratament
Problem relaional cu partenerul
Abuz fizic de un adult (dac de ctre partener)
Abuz sexual de un adult (dac de ctre partener)
Problem relaional printe -copil
866
V61.21
V61.21
V61.21
V61.8
V61.9
V62.2
V62.3
V62.4
V62.81
V62.82
V62.89
V62.89
l V62.89
V65.2
V71.01
V71.02
lV71.09
l V71.09
Anexa F
Neglijare a copilului
Abuz fizic de un copil
Abuz sexual de un copil
Problem relaional ntre frai
Problem relaional referitoare la o tulburare mental sau la o condiie
medical general
Problem profesional
Problem colar
Problem de aculruraie
Problem relaional FS
Doliu
Activitate intelectual liminar (borderline)
Problem de faz de via
Simulare
Comportament antisocial al adultului
Comportament antisocial al copilului sau adolescentului
Nici un diagnostic pe axa II
Nici un diagnostic sau condiie pe axa II
Anexa G
Codurile 1CD-9-CM pentru

Condiiile Medicale Generale
selectate si Tulburrile Induse de
Medicamente
Revizuite pentru a include codurile ICD-9-CM devenite efective de la l Octombrie 2000
'istemul oficial de codificare n uz la data publicrii DSM -IV

este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a 9 -a revizuire,
Modificarea Clinic (ICD-9-CM). Aceast anex conine dou seciuni care sunt
prevzute pentru a facilita codificarea ICD-9-CM: 1) codurile pentru condiiile
medicale generale selectate i 2) codurile pentru tulburrile induse de
medicamente.
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale

Generale selectate
Codurile specificate pentru a fi utilizate pe axa I i axa II a DSM-IV reprezint
numai o mic fraciune din codurile prevzute n ICD -9-CM. Condiiile clasificate
n afara capitolului Tulburrile mentale" al ICD -9-CM sunt, de asemenea,
importante pentru diagnostic clinic i tratament n unitile de sntate mental.
Axa III este prevzut pentru a facilita raportarea acestor condiii (vezi pag. 29).
Pentru a ajuta clinicianul n reperarea codurilor ICD-9-CM, aceast anex prevede
un index selectiv al acelor coduri ICD -9-CM pentru condiiile medicale generale
care sunt cele mai relevante pentru diagnostic i tratament n unitile de sntate
mental. ICD-9-CM ofer ospecificitate diagnostic, dincolo de cea reflectat de
multe dintre codurile care apar n aceast anex (de ex., pentru a indica un anumit
sediu anatomic sau prezena unei anumite complicaii), n cazurile n care
specificitatea crescut este indicat de cea de a cin cea cifr a codului, a fost selectat
codul cel mai puin specific (de regul O"). De exemplu, codul pentru limfosarcom
este dat ca fiind 200.10 (pentru sediu nespecificat), ns o specificitate mai mare cu
privire la sediul anatomic poate fi indicat prin alte coduri cu cinci cifre, de
exemplu, 200.12 limfosarcom, ganglionii limfatici intratoracici. n cazurile n care
specificitatea crescut este reflectat de cea de a patra cifr a codului, aceast anex
prevede adesea categoria nespecificat" (de ex., 5 55.9 este listat pentru enterita
regional; ICD-9-CM include, de asemenea, 555.0 pentru enterita implicnd
intestinul subire, 555.1, pentru implicarea intestinului gros i 555.2, pentru
implicarea ambelor). Codurile diagnostice pentru care este disponibil o
867
868
Anexa G
specificitate mai mare sunt indicate n aceast anex printr -un asterisc (*).
Clinicienii interesai n nregistrarea unei specificiti mai mari trebuie s consulte
lista complet de coduri publicat n ICD -9-CM a maladiilor, lista tabular
(volumul 1) si ICD-9-CM a maladiilor, indexul alfabetic (volumul 2). Aceste
documente sunt aduse la zi n luna octombrie a fiecrui an si sunt publicate de
Departamentul Sntii i Serviciilor Umane al Statelor Unite. Ele sunt accesibile
prin Direcia de Documente, Oficiul de Imprimate al Guvernului Statelor Unite,
precum si printr-un numr de editori particulari.
Not: Un asterisc (*) urmnd codului ICD -9-CM indic faptul c este disponibil
o specificitate mai mare (de ex., o anumit complicaie sau sediu anatomic). A se
consulta ICD-9-CM Maladii: Lista Tabular (voi. 1) pentru acele coduri care necesit
informaii suplimentare.
Maladii ale sistemului nervos

324.0
435.9
437.0
334.4
354.0
436.20
850.9*
851.80*
333.4
359.1
350.2
348.5
049.9*
572.2
437.2
348.3*
345.10*
345.40*
345.50*
345.00*
432.0
852.40*
431
430
852.00*
432.1
852.20*
331.3
331.4
436
046.1
046.3
330.1
331.0
Abces intracranian
Atac ischemic tranzitor
Ateroscleroz cerebral
Ataxie cerebeloas
Cauzalgie
Cefalee n ciorchine
Comoie
Contuzie cerebral
Coree Huntington
Distrofie muscular Duchenne
Durere facial atipic
Edem cerebral
Encefalit viral
Encefalopatie hepatic
Encefalopatie hipertensiv
Encefalopatie nespecificat
Epilepsie grand mal
Epilepsie parial, cu alterarea contiinei (lob temporal)
Epilepsie parial, fr alterarea contiinei (jacksonian)
Epilepsie petit mal (absene)
Hemoragie extradural nontraumatic
Hemoragie extradural traumatic
Hemoragie intracerebral nontraumatic
Hemoragie subarahnoidian nontraumatic
Hemoragie subarahnoidian traumatic
Hemoragie subdural nontraumatic
Hemoragie subdural traumatic
Hidrocefalie comunicant
Hidrocefalie obstructiv
Icrus (AVC)
Kuru
Leucoencefalopatie multifocal progresiv
Lipidoz cerebral
Maladie Alzheimer
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate

i Tulburrile Induse de Medicamente
86
9
046.1
Maladie Creutzfeldt-Jakob
Maladie Parkinson, primar
Maladie Pick
330.1
Maladie Tay-Sachs
321.1* Meningit fungic, Alt
320.9* Meningit bacterian (datorat unei bacterii nespecificate)
321.0 Meningit criptococic
054.72 Meningit cu virusul herpes simplex
053.0 Meningit cu herpes zoster
094.2
Meningit luetic
047.9* Meningit viral (datorat unui virus nespecificat)
358.0
Miastenia gravis
346.00* Migren clasic (cu aur)
346.10* Migren comuna
346.90 Migren nespecificat
337.1
Neuropatie periferic vegetativ
250.1
Nevralgie de trigemen
434.9* Ocluzie de arter cerebral
046.2
Panencefalit sclerozant subacut
Paralizie Bell
343.9* Paralizie cerebral
Paralizia general
335.23 Paralizie pseudbbulbar
357.9* Polineuropatie
Pseudotumor cerebral
335.20 Scleroz lateral amiotrofic
340
Scleroz multipl (SM)
354.0
Sindrom de tunel carpian
345.3
Status grand mal
345.70 Status de lob temporal (psihomotor)
345.2
Status petit mal
433.1
Stenoz de arter carotid, fr infarctizare cerebral
333.1
Tremor esenial benign
Maladii ale sistemului circulator

413.9*
440.9*
414.00*
427.60*
426.10*
Angor pectoris
Ateroscleroz
Ateroscleroz coronarian
Bti premature
Bloc atrioventricular
Bloc de ramur dreapt
426.3* Bloc de ramur stng
Cardiomiopatie alcoolic
425.4* Cardiomiopatie idiopatic
416.9* Cord pulmonar cronic
427.9* Disritmie cardiac nespecificat
415.19* Embolie pulmonar
421.9* Endocardit bacterian
870
Anexa G
427.31
Fibrilaie atrial
427.41
Fibrilaie ventricular
451.9*
Flebit/tromboflebit
427.32 Flutter atrial
427.42 Flutter ventricular
455.6* Hemoroizi
401.9*
Hipertensiune esenial
458.0
Hipotensiune ortostatic
410.90* Infarct miocardic acut
428.0*
Insuficien cardiac congestiv
420.0
Insuficien a valvei mitrale (nonreumatic)
402.91* Maladie hipertensiv cardiac cu insuficien cardiac congestiv
402 90* Maladie hipertensiv cardiac fr insuf icien cardiac congestiv
4U91* Maladie hipertensiv renal cu insuficien
403.90* Maladie hipertensiv renal fr insuficien
424.3
Maladie (nonreumatic) a valvei pulmonare
397.1
Maladie reumatic a valvei pulmonare
424.2
Maladie (nonreumatic) a valvei tricuspide
397.0
Maladie reumatic a valvei tricuspide
443.9* Maladie vascular periferic
423.9*
Pericardit
446.0
Poliarterit nodoas
424.0
Prolaps al valvei mitrale
394.0* Stenoz (reumatic) a valvei mitrale
427.5
Stop cardiac
427.2
Tahicardie paroxistic, nespecificat
427.0
Tahicardie paroxistic supraventricular
427.1
Tahicardie (paroxistic) ventricular
424.1
Tulburare a valvei aortice
456.0
Varice esofagiene cu sngerare
456.1
Varice esofagiene fr sngerare
454.9* Vene varicoase la membrele inferioare
Maladii ale sistemului respirator

513.0 Abces pulmonar
493.20* Astm obstructiv cronic
493.90* Astm nespecificat
518.0 Atelectazie
494.1 Broniectazie
466.0 Bronit acut
491.21 Bronit obstructiv cronic (MPOC), cu exacerbare acut
491.20 Bronit obstructiv cronic (MPOC), fr exacerbare acut
492.8* Emfizem
511.9* Eapament pleural
277.00* Fibroz chistic
518.81* Insuficien respiratorie

505
482.9*
486*
483.0
481
136.3
482.30*
480.9*
860.4*
512.8*
860.0*
011.9*
871
Pneumoconioz
Pneumonie bacterian nespecificat
Pneumonie cu germen nespecificat
Pneumonie cu micoplasma
Pneumonie pneumococic
Pneumonie pneumocystic
Pneumonie streptococic
Pneumonie viral
Pneumohemotorax traumatic
Penumotorax spontan
Pneumotorax traumatic
Tuberculoz pulmonar
Neoplasme
Codurile diagnostice ale ICD -9-CM pentru neoplasme sunt clasificate n tabelul
neoplasmelor din indexul alfabetic al ICD -9-CM (volumul 2) conform sediului si
gradului de malignitate (primar, secundar, in situ, benign, incert, nespecificat).
Not: Pentru pacienii cu istoric personal de neoplasme maligne care au fost
ndeprtate chirurgical sau eradicate prin chimioterapie sau radioterapie, trebuie s
fie utilizate codurile V10.0 -V10.9; pentru sediile specifice a se consulta indexul
alfabetic (volumul 2) al ICD-9-CM din istoric personal de neoplasm malign".
Mai jos sunt listate unele din cele mai frecvente coduri rezervate pentru
neoplasme.
227.0
194.0
228.02
208.00*
208.01*
208.10*
208.11*
200.10*
201.90*
225.2
203.00
203.01
225.0
211.4
195.2
162.9*
153.9*
197.5
180.9*
191.9*
198.3
150.9*
Feocromocitom benign
Feocromocitom malign
Hemangiom cerebral
Leucemie acut
Leucemie acut, n remisiune
Leucemie cronic
Leucemie cronic, n remisiune
Limfosarcom
Maladie Hodgkin
Meningiom (cerebral)
Mielom multiplu
Mielom multiplu, n remisiune
Neoplasm** benign cerebral
Neoplasm** benign al colonului
Neoplasm malign primar al cavitii abdominale
Neoplasm malign primar al bronhiilor
Neoplasm malign primar al colonului
Neoplasm malign secundar al colonului
Neoplasm malign primar al colului uterin
Neoplasm malign primar al creierului
Neoplasm malign secundar al creierului
Neoplasm malign primar al esofagului
** - n neles de tumor, nu de cancer
872
Anexa G
Neoplasm malign primar al ficatului

155.0
Neoplasm malign secundar al ficatului
197.7
152.9* Neoplasm malign primar al al intestinului subire
196.9* Neoplasm malign secundar al ganglionilor limfatici
175.9* Neoplasm malign primar mamar al brbatului
174.9* Neoplasm malign primar mamar al femeii
172.9* Neoplasm malign, melanom primar
Neoplasm malign primar al osului
70.9*
Neoplasm malign secundar al osului
198.5
183.0* Neoplasm malign primar al ovarului
157.9* Neoplasm malign primar al pancreasului
173.9* Neoplasm malign primar al pielii
Neoplasm malign primar al prostatei
185
162.9* Neoplasm malign primar al pulmonului
Neoplasm malign secundar al pulmonului
197.0
Neoplasm malign primar al rectului
154.1
189.0* Neoplasm malign primar al rinichiului
Neoplasm malign primar al stomacului, sediu nespecificat
151.9
Neoplasm malign primar al glandei suprarenale
194.0
186.9* Neoplasm malign primar al tesricolului
Neoplasm malign primar al tiroidei
193
171.9* Neoplasm malign primar al esutului conjunctiv
Neoplasm malign primar al uterului
179*
188.9* Neoplasm malign primar al vezicii urinare
237.70* Neurofibromatoz
Policitemia vera
238.4
176.9* Sarcom Kaposi
Maladii endocrine
253.0
259.0
259.1
253.5
250.01*
250.00*
256.9*
257.9*
241.9*
240.9*
255.1
252.0
252.1
244.9*
243
255.4
253.2
Acromegalie
Dezvoltare sexual si pubertate ntrziat
Dezvoltare sexual si pubertate precoce
Diabet insipid
Diabet zaharat, tip I/insulino -dependent
Diabet zaharat, tip II/noninsulino -dependent
Disfuncie ovarian
Disfuncie testicular
Gu nodular nontoxic
Gu simpl
Hiperaldosteronism
Hiperparatiroidism
Hipoparatiroidism
Hipotiroidism cptat
Hipotiroidism congenital
Insuficien corticosuprarenal
Nanism pituitar

si Tulburrile Induse de Medicamente
253.2
259.2
255.0
245.9*
242.9*
255.2
Panhipopituitarism
Sindrom carcinoid
Sindrom Cushing
Tiroidit Tireotoxicoz
Tulburare adrenogenital
Maladii de nutriie
265.0
266.2
269.3
269.3
266.0
264.9*
266.1
266.2
267
268.9*
269.1
269.0
260
262
261
278.0
265.2
Beriberi
Deficien de acid folie
Deficien de calciu
Deficien de iod
Deficien de riboflavin
Deficien de vitamin A
Deficien de vitamin B6
Deficien de vitamin Bl2
Deficien de vitamin C
Deficien de vitamin D
Deficien de vitamin E
Deficien de vitamin K
Kwashiorkor
Malnutriie protein-caloric sever
Marasm nutriional
Obezitate
Pelagr (deficien de niacin)
Maladii metabolice
277.3
276.5
276.9*
270.1
274.9*
275.0
275.4
276.7
276.0
275.4
276.8
276.1
271.3
275.1
Acidoz
Alcaloz
Amiloidoz
Deshidratare [depleie de lichide (volum)]
Dezechilibru electrolitic
Fenilketonurie (PKU)
Gut
Hemocromatoz
Hipercalcemie
Hiperkaliemie
Hipernatremie
Hipocalcemie
Hipokaliemie
Hiponatremie
Malabsorbie de dizaharide (intoleran la lactoz)
Maladie Wilson
Porfirie
Sindrom Lesch-Nyhan
873
874
Anexa G
Maladii ale sistemului digestiv

540.9*
Apendicit acut
571.2
Ciroza
575.0 alcoolic
575.1 Colecistit acut
556
Colecistit cronic
564.0 Colit ulceroas
009.2 Constipaie
558.9* Diaree infecioas
562.12 Diaree nespecificat
562.10 Diverticulit de colon, cu hemoragie
562.13 Diverticulita de colon, nespecificat
562.11 Diverticuloz de colon, cu hemoragie
535.50* Diverticuloz de colon, nespecificat
555.9* Duodenit si gastrita
530.1 Enterit regional
535.50* Esofagit
558.9* Gastrita si duodenit
571.1 Gastroenterit
571.40* Hepatit alcoolic acut
573.3* Hepatit cronic
071.1* Hepatit toxic (include si pe cea indus de droguri)
070.30* Hepatit viral A
070.51* Hepatit viral B
550.90 Hepatit viral C
560.39 Hernie inghinal
555.9* Impactare de fecale
576.2 Maladie Chron
560.9* Ocluzie de canal biliar
577.0 Ocluzie intestinal
577.1 Pancreatit acut
567.9* Pancreatit cronic
530.1 Peritonit
530.4 Reflux esofagian
564.1 Ruptur esofagian
530.3 Sindrom de colon iritabil
532.30* Strictur esofagian
532.70* Ulcer duodenal acut
531.30* Ulcer duodenal cronic
531.70* Ulcer gastric acut
Ulcer gastric cronic
Maladiile sistemului genitourinar
592.9*
Calcul renal
Calcul ureteral
Calcul urinar nespecificat

si Tulburrile Induse de Medicamente
87
5
620.2* Chist ovarian
595.9* Cistit
Dismenoree
625.3
Durere
de mijloc [Mittelschmerz]
625.2
Endometrioz
617.9*
218.9* Fibrom uterin
580.9* Glomerulonefrit acut
600
Hipertrofie de prostat, benign (HPB)
599.0
Infecie a tractului urinar
628.9* Infertilitate femenin
606.9* Infertilitate masculin
584.9* Insuficien renal acut
585
Insuficien renal cronic
403.91* Insuficien renal hipertensiv
586*
Insuficien renal nespecificat
614.9
Maladie inflamatorie pelvin
607.3
Priapism
618.9* Prolaps genital
601.9* Prostatit
593.3
Strictur ureteral
598.9
Strictur uretral
627.9* Tulburare de menopauz sau de postmenopauz
626.9* Tulburare de menstruaie si sngerare anormal
596.4
Vezic urinar aton
Maladiile hematologice
288.0
Agranulocitoz
284.9* Anemie aplastic
280.9* Anemie prin deficien de fier
281.2 Anemie prin deficien de folat
282.60* Anemie falciform
283.19 Anemie hemolitic autoimun, Alt
283.9* Anemie hemolitic cptat
283.10 Anemie hemolitic nonautoimun, nespecificat
283.11 Anemie hemolitic-sindrom uremie
281.0 Anemie pernicioas
286.9* Defecte de coagulare
288.3 Eozinofilie
287.0 Purpur alergic
282.4 Talasemie
287.5* Trombocitopenie
Maladiile ochiului
366.9*
361.9*
Cataract
Detaare de retin
876
377.00*
365.9*
377.30*
379.50*
369.9*
372.9*
Anexa G
Edem papilar
Glaucom
Nevrit optic
Nistagmus
Pierderea vederii
Tulburare a conjunctivei
Maladiile urechii, nasului si gtului

463
462
464.0
386.00*
382.9*
389.9*
460
477.9*
461.9*
473.9*
388.30*
Amigdalit acut
Faringit acut
Laringit acut
Maladie Meniere
Otit medie
Pierderea auzului
Rceal comun
Rinit alergic
Sinuzit acut
Sinuzit cronic
Tinirus, nespecificat
Maladiile sistemului musculoscheletal si esutului conjunctiv

716.20*
711.90*
714.0
710.3
733.10*
710.0
710.2
733.40*
715.90*
730.20*
733.00*
710.2
720.0
722.91
722.93
722.92
Artrit alergic
Artrit infecioas
Artrit reumatoid
Dermatomiozit
Fractur patologic
Lupus eritematos sistemic
Maladie Sjogren
Necroz aseptic a osului
Osteoartroz (osteoartrit)
Osteomielit
Osteoporoz
Sclerodermie (scleroz sistemic)
Spondilit anchilozant
Discopatie intervertebral cervical
Discopatie intervertebral lombar
Discopatie intervertebral toracic
Maladiile pielii
704.00*
682.9*
701.4
629.9*
693.0*
695.1
Alopecia
Celulita, sediu nespecificat
Cicatrice cheloid
Dermatit de contact
Dermatit datorat unei substane (luate intern)
Eritem multiform

696.1*
707.0
702.0
708.0
877
Psoriazis
Ulcer de decubit
Unghie ncarnat
Urticarie alergic
Malformaiile congenitale, deformaiile si

anomaliile cromozomiale
760.71
760.70
760.75
760.73
760.72
749.10*
749.00*
751.3
742.3
742.1
759.5
752.7
758.3
758.0
760.71
758.7
759.82
758.6
741.90*
750.5
752.5
Efecte toxice ale alcoolului

Efecte toxice ale altor substane (inclusiv medicamentele)
Efecte toxice ale cocainei
Efecte toxice ale halucinogenelor
Efecte toxice ale narcoticelor
Fisur labial (buza de iepure)
Fisura palatului
Maladie Hirschprung (disfunctie congenital a colonului)
Hidrocefalie congenital
Microcefalie
Scleroz tuberoas
Sex indeterminat si pseudohermafroditism
Sindrom cri-du-chat" (antimongolism)
Sindrom Down
Sindrom fetal alcoolic
Sindrom Klinefelter
Sindrom Marfan
Sindrom Turner
Spinabifida
Stenoz piloric hipertrofic congenital
Testicol ectopic
Maladiile graviditii, naterii si puerperiumului

Diagnosticele asociate, cu graviditatea pot fi reperate n indexul alfabetic al ICD 9-CM (volumul 2) la graviditate complicat (de)" sau la gravidit ate, evoluie
afectat de". Mai jos sunt menionate unele din cele mai frecvente condiii.
642.00*
642.0*
642.0*
643.0*
643.0*
Eclampsie
Preeclampsie sever
Preeclampsie uoar
Vrsturi de sarcin (hyperemesis gravidarum), perturbare metabolic
Vrsturi de sarcin (hyperemesis gravidarum) uoare
Maladiile infecioase
Codurile care urmeaz reprezint codurile diagnostice ICD -9-CM pentru
infeciile cu organisme specifice. Tradiional, codurile pentru organismele de la
categoria 041 sunt utilizate drept coduri secundare (de ex., infecia cilor urinare
878
Anexa G
datorat germenului Escherichia coli trebuie s fie codificat ca 599.0 [diagnostic

primar] si ca 041.4 [diagnostic secundar]).
006.9*
112.4
102.0
112.3
112.5
112.4
112.9
112.1
099.41
041.83
114.9*
078.1
117.5
041.4
088.81
002.0
007.1
098.2*
487.0
487.1
041.5
071.1*
073.3*
070.51
054.9*
053.9*
115.9*
001.9*
0.42
036.9*
079.99*
041.3
084.6*
075
041.81
072.9*
041.2
041.6
041.7
071
082.9*
056.9*
003.9*
Amibiaz
Candidoz, alte localizri urogenitale
Candidoz bucal
Candidoz cutanat i ungheal
Candidoz diseminat
Candidoz pulmonar
Candidoz, sediu nespecificat
Candidoz vulvar i vaginal
Chlamydia trachomatis
Clostridium perfringens
Coccidioidomicoz
Condyloma acuminatum (vegetaii virale)
Cryptococcoz
Escherichia coli (E. coli)
Febr recurent de cpue
Febr tifoid
Giardiaz
Gonoree
Grip cu pneumonie
Grip nespecificat
Hemophilus influenzae (H. influenzae)
Hepatit viral A
Hepatit viral B
Hepatit viral C
Herpes simplex
Herpes zoster
Histoplasmoz
Holer
Infecie HIV (simptomatic)
Infecie meningococic
Infecie viral nespecificat
Klebsiella pneumoniae
Malarie
Mononucleoz
Mycoplasma
Parotidit epidemic
Pneumococ
Proteus
Pseudomonas
Rabie
Rikettsioz vehiculat de c pue
Rubeol
Salmonella
azop ui asuDsaad 'auauieoipaui asaos BIBD ui aiijErqis ui mapiuip a.t}ED ap

jEuopdo zn ruuad ajiqiuodsip }uns ajg -eue^sqns o ap asnpui uejnq|n; EZTIED }od
a^cpaas ajauauiEDpaui na;uad 1/^3-6-QDI
ap asnpui a|uejnq|ni
a[unpo3
auizeiouaj ap vzeq ad
auouajoainq ap BZBq ad
auidazeipozuaq ap ezsq ad
Bpio.it} ap
s Bpiojij_
pioqeue s luaSoapuB iziojag
t'696
3'696
^'696
Z'Z96
6'OZ6
0'296
VZ96
l'S96
'896
ap PIXQ Z'896
aaDBdo 00'S96
ap inN
IOZB
s BUinsuj
BUIBD03
'Z96 9'
696
g-896
0'696 l'lj6 ido IB

psiuoBuv
l'OZ6
i" EueooD ui EUBsqns Bdnp DpaqejB a^si '
s aopuauiBoipavu npqB} ui (3 |nuinoA) pVD'6 -QDI IB spqejB nxapui ui ij od
ajB3ixo4ui/ajEzopBidns njuad aaEuauiijdns 3DisouEip ajunpcQ
eajezopejdns
2'6/0
*6'0l
*6't80
*00'tW
Ol'l'O
6'WO
Sl
a|e3ipa|/\|
ap asnpui njjuad
IAJD-6-QDI a||
880
Anexa G
terapeutice, au dus la una dintre urmtoarele tulburri: delirium indus de o

substan, demen persistent indus de o substan, tulburare amnestic indus
de o substan, tulburare psihotic indus de o substan, tulburare afectiv indus
de o substan, tulburare anxioas indus de o substan, disfuncie sexual indus
de o substan, tulburare de somn indus de o substan si tulburri de micare
induse de o substan. Cnd sunt utilizate n evaluarea multiaxial, codurile E
trebuie s fie nregistrate pe axa I, imediat dup tulburarea respectiv. Trebuie
reinut c aceste coduri E nu se aplic intoxicaiilor (otrvirilor) sau unui
medicament luat n doz excesiv.
Exemplu:
292.3
Tulburare afectiv indus de o substan, cu simptome depresive
E932.2 Anticoncepionale orale
Analgetice si antipiretice
E935.4
E935.6
E935.2
E935.1
E935.3
Acetaminofen/fenacetin
Ageni antiinflamatori nonsteroidici
Alte narcotice (de ex., codeina, meperidina)
Metadon
Salicilai (de ex., aspirina)
Anticonvulsivante
E936.3
E936.3
E936.2
E936.1
E937.0
Acid valproic
Carbamazepin
Ethosuximid
Fenitoin
Fenobarbital
Medicamente antiparkinsoniene
E936.4
E941.1
E933.0
E936.4
Amantadin
Benztropin
Diphenhydramin
L-Dopa
Medicamente neuroleptice
E939.3
E939.2
E939.1
Alte neuroleptice (de ex., thiothixene)

Neuroleptice pe baz de butirofenon (de ex., haloperidolul)
Neuroleptice pe baz de fenoti azin (de ex., clorpromazinul)
Sedative, hipnotice sau anxiolitice

E937.0
E937.1
E939.5
E939.4
E937.2
Barbiturice
Cloralhidrat
Hidroxizin
Medicamente pe baz de benzodiazepin
Paraldehid

Alte medicamente psihotrope

E940.1
E939.0
E939.6
E937.7
Antagoniti ai opiaceelor
Antidepresive
Cannabis
Stimulante (exclusiv deprimantele centrale ale apetitului)
Medicamente cardiovasculare
E942.3
E942.5
E942.6
E942.1
E942.0
E942.2
E942.4
Ageni de blocaj ganglionar (pentamethonium)

Alte vasodilatatoare
Ali ageni antihipertensivi (de ex., clonidina, guanetidina, reserpina)
Glicozide cardiace (de ex., digitala)
Medicamente antiaritmice (inclusiv propranololul)
Medicamente ahtilipemice i care scad colesterolul
Vasodilatatoare coronariene (de ex., nitraii)
Ageni esenialmente sistemici

E933.0
E934.2
E941.1
E941.0
E933.1
E941.2
E933.5
Ageni antialergici si antiemetici (exclusiv fenotiazinele, hidroxizinul)

Anticoagulante
Anticolinergice (de ex., atropin) i spasmolitice
Colinergice (parasimptomimetice)
Medicamente antineoplazice i imunosupresoare
Simpatomimetice (adrenergice)
Vitamine (exclusiv vitamina K)
Medicamente cu aciune asupra muchilor

i sistemului respirator
E945.0
E945.8
E945.7
E945.4
E945.1
E945.2
Ageni oxitocici (alcaloizi ergotaminici, prostaglandine)

Alte medicamente respiratorii
Antiastmatice (aminof ilin)
Antitusive (de ex., dextromethorphan)
Relaxante ale muchilor netezi (metaproterenol)
Relaxante ale muchilor scheletici
Hormoni i substitueni sintetici

E932.8
E932.2
E932.7
E932.1
E932.0
Ageni antitiroidieni
Hormoni ovarieni (include si anticoncepionalele orale)
nlocuitori de tiroid
Steroizi anabolici i androgeni
Steroizi corticosuprarenali
Medicamente diuretice i medicamente care influeneaz

metabolismul mineral i pe cel al acidulu i uric
E944.4
E944.3
Alte diuretice (furosemidul, acidul ethacrynic)

Clorotiazide .
881
882
E944.0
E944.1
E944.2
E944.7
Anexa G
Diuretice mercuriale
Diuretice derivate din purin
Inhibitori ai anhidrazei acidului carbonic
Medicamente care influeneaz metabolismul acidului uric (probenecidul)
Anexa H
Clasificarea DSM-IV (cu

codurile ICD-10)
'i dup publicarea revizuirii acestui text ( n ultima parte a primverii

anulifi 2000), sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite rmne Clasificarea
Internaional a Maladiilor, cea de Noua Revizuire, Modificarea Clinic (ICD -9CM). Peste tot n lume, sistemul oficial de codificare este Clasificare Internaional a
Maladiilor si a Problemelor Referitoare la Sntate, cea de Zecea Revizuire (ICD-10).
Elaborarea DSM -IV a fost coordonat strns cu elaborarea capitolului V
Tulburrile Mentale i de Comportament" al ICD -10 (elaborat de Organi zaia
Mondial a Sntii mai nainte n vederea implementrii sale n Statele Unite).
Consultrile dintre Asociaia American de Psihiatrie si Organizaia Mondial a
Sntii au avut ca rezultat codurile si termenii DSM -IV, care sunt n totalitate
compatibili cu codurile si termenii din indexul tabular al ICD -10. Spre a facilita
utilizarea internaional a DSM -IV, mai jos este prezentat Clasificarea DSM -IV cu
codurile ICD-10.
FAS= Fr alt specificaie

Un x aprnd ntr-un cod diagnostic
indic faptul c se cere un numr de
cod.
O elips (....) este utilizat n numele
anumitor tulburri pentru a indica
faptul c trebuie inserat numele unei
tulburri mentale specifice sau condiii
medicale generale cnd se nregistrea z
numele (de ex., F05.0 Delirium datorat
hipotiroidismului.
Numerele dintre paranteze sunt

numerele paginilor.
Dac actualmente sunt satisfcute
criteriile, dup diagnostic poate fi
notat unul specific, dintre urmtorii
specificnd de severitate:
uoar
moderat
sever
Dac criteriile nu mai sunt satisfcute,
poate fi notat unul dintre urmtorii
specificani:
n remisiune parial
n remisiune complet
istoric anterior
883
884
Anexa H
Tulburrile Mentale
diagnosticate de regul n
Perioada de sugar, n Copilrie
sau n Adolescen (39)
RETARDAREA MENTALA (41) Not:
Acestea sunt codificate pe axa II. F70.9
Retardare mental uoar (43) F71.9
(43)
F72.9 Retardare mental sever (43)
F73.9 Retardare mental profund
(44) F79.9 Retardare mental
de severitate
nespecificat (44)
TULBURRILE DE NVARE (49)
F81.0 Dislexie (Tulburarea cititului) (51)

F81.2 Discalculie (Tulburarea de
calcul) (53)
F81.8 Disgrafie (Tulburarea expresiei
grafice) (54)
F81.9 Tulburare de nvare FS (56)
TULBURAREA APTITUDINILOR
MOTORII (56)
F82
Tulburare de dezvoltare a
coordonrii (56)
TULBURRILE DE COMUNICARE (58)

F81. l Tulburare de limbaj expresiv (58)
F80.2 Tulburare mixt de limbaj
receptiv si expresiv (62) F80.
Tulburare fonologic (65) F98.5
Balbism (67) F80.9 Tulburare de
comunicare FS (69)
TULBURRILE DE DEZVOLTARE
PERVASIV (69)
F84.0 Tulburare autist (70)

F84.2 Tulburare Rett (76)
F84.3 Tulburare dezintegrativ a
copilriei (77)
F84.5 Tulburare Asperger (80) F84.9
Tulburare de dezvoltare pervasiv FS (84)
TULBURRILE DE DEFICIT DE
ATENIE SI DE COMPORTAMENT
DISRUPTIV (85)
. Tulburarea hiperactivitate/deficit
de atenie (85)
F90.0
tip combinat
F98.8
tip predominant inatent
F90.0
tip predominant impulsiv hiperactiv
F90.9 Tulburarea hiperactivitate/deficit
de atenie FS (93)
F91.8 Tulburare de conduit (93)
De specificat tipul: tip cu debut n
copilrie/tip cu debut n
adolescen
F91.3
Tulburarea
opoziionismul
provocator (100)
F91.9 Tulburare de comportament
disruptiv FS (103)
TULBURRILE DE ALIMENTARE
SI DE COMPORTAMENT
ALIMENTAR ALE PERIOADEI DE
SUGAR SI MICII COPILRII (103)
F98.3 Pica (103)

F98.2 Ruminaie (105)
F98.2 Tulburare de alimentare a
perioadei de sugar sau a micii
copilrii (107)
TICURILE (108)
F95.2 Tulburare Tourette (111)

F95.1 Tic motor sau vocal cronic (114)
F95.0 Tic tranzitor (115)
De specificat dac: episod unic/recurent
F95.9 Tic FS (116)
TULBURRILE DE ELIMINARE (116)
. Encoprezis (116)
R15
cu constipaie si incontinen
prin preaplin (de asemenea, se codific
K59.0 constipaie, pe axa III) F98.1
fr constipaie si incontinen
prin preaplin
F98.0 Enurezis (Nedatorat unei condiii
medicale generale) (118) De
specificat tipul: numai nocturn/
numai diurn/nocturn si diurn
885
Clasificarea DSM-IV (cu codurile ICD-10)

ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI
DE SUGAR, COPILRIEI SAU
ADOLESCENEI (121)
F93.0 Anxietate de separare (121)

De specificat dac: cu debut precoce
F94.0 Mutism selectiv (125) F94.x
Tulburare reactiv de ataament
a perioadei de sugar sau a micii
copilrii (127) .1
tip nhibat .2
tip dezinhibat F98.4 Tulburare de
micare stereotip
(131)
De specificat dac: cu comportament
autovulnerant
F98.9 Tulburare a perioadei de sugar, a
copilriei sau adolescenei FS (134)
DEMENA (147)
FOO.xx Demen de tip Alzheimer, cu
debut precoce (de asemenea, se
codifica G30.0 Maladie Alzheimer cu
debut precoce pe axa III) (154) .00
necomplicat .01
cu idei
delirante .03
cu dispoziie
depresiv
comportament
FOO.xx Demen de tip Alzheimer, cu

debut tardiv (de asemenea, se
codific G30.1 Maladie Alzheimer, cu
debut tardiv pe axa III) (154) .10
necomplicat .11
cu idei
delirante .12
cu dispoziie
depresiv
comportament
Deliriumul, Demena,
Tulburrile amnestice si Alte
Tulburri Cognitive (135)
DELIRIUMUL (136)
F05.0 Delirium datorat...f Se indic
condiia medical generalKa se
codifica F05.1 dac este suprapus
peste demen) (141)
. Delirium prin intoxicaie cu o
substan
(a
se
consulta
substan pentru codurile fiecrei
substane specifice) (143)
. Delirium prin abstinen de o
substan
(a
se
consulta
. Delirium datorat unor etiologii
multiple (a se codifica fiecare
dintre etiologiile specifice) (146)
F05.9 Delirium FS (147)
FOI.xx Demen vascular (158)

.80
necomplicat .81
cu
idei delirante .82
cu
dispoziie depresiv
comportament
F02.4 Demen datorat maladiei HIV

(de asemenea, se codific B22.0
Maladie
HIV
ducnd
la
encefalopatie, pe axa III) (163)
F02.8
Demen
datorat
traumatismului cranian (de asemenea, se
codific S06.9 leziune intracra-nian, pe
axa III) (164) F02.3 Demen datorat
maladiei Par-kinson (de asemenea, se
codific G20 Maladia Parkinson, pe axa III)
(164) F02.2 Demen datorat maladiei
Huntington (de asemenea, se codific
GW Maladie Huntington, pe axa III) (165)
F02.0 Demen datorat maladiei Pick
(de asemenea, se codific G31.0 Maladie
Pick, pe axa III) (165) F02.1 Demen
datorat maladiei Creutzfeldt-Jakob (de
asemenea, se codific A81.0 Maladie
Creutzfeldt-Jakob, pe axa III) (166)
886
F02.8 Demen datorat... [Se indic
condiia
medical
general
nemenionat mai sus] (de
asemenea, se codific condiia
medical general pe axa III) (167)
. Dement persistent indus de
o substan (a se consulta
substan,
pentru
codurile
F02.8 Demen datorat unor etiologii
multiple (se codific n schimb
F00.2 pentru demena mixt,
Alzheimer si vascular) (170)
F03 Demen FS (171)
TULBURRILE AMNESTICE O
F04
Tulburarea amnestic datorat...
general] (175) De specificat dac:
tranzitorie/cronic
. Tulburare amnestic persistent
indus de o substan (a se
consulta tulburrile n legtur cu
o substan pentru codurile
R41.3 Tulburare amnestic FS (179)
ALTE TULBURRI COGNITIVE O
F06.9 Tulburare cognitiv FS (179)
Anexa H
Tulburrile induse de o
Substan (191)
Urmtorii specificani pot fi aplicai
dependenei de o substan:
De specificat dac: cu dependen
fiziologic/
fr
dependen
fiziologic
Evoluia dependenei se codific la cea de a

cincea cifr:
O = remisiune complet precoce/remi siune parial precoce
0 = remisiune complet prelungit/re misiune parial prelungit
= ntr-un mediu controlat
= sub terapie agonist
4 = usoar/moderat/sever

induse de o substan ca notai:
i cu debut n cursul intoxicaiei/
cu debut n cursul abstinenei
TULBURRILE N LEGTUR
CU ALCOOLUL (212)
Tulburrile uzului de alcool (213)
F10.2x Dependen de alcool a (213)
F10.1 Abuz de alcool (214)
Tulburrile Mentale datorate

unei Condiii Medicale
Neclasificate n Alt Parte (181)
Tulburrile induse de alcool (214)

F10.00 Intoxicaie alcoolic (214)
F10.3 Abstinen alcoolic (215)
F06.1 Tulburare catatonic datorat...

general] (185)
F07.1 Modificarea de personalitate
medical general] (187) De
specificat tipul: tip labil/tip
dezinhibat/tip agresiv/tip apatic/
tip paranoid/alt tip/tip combinat/
tip nespecificat
F09 Tulburare mental FS datorat...
general] (190)
F10.03 Delirium prin intoxicaie

alcoolic (143) FI 0.4 Delirium prin
abstinen de
alcool (143) FI 0.73 Demen
persistent indus de
alcool (168) FI 0.6 Tulburare
amnestic persistent
indus de alcool (177) FlO.xx
alcool (338)
.51 cu idei delirantei- A .52 cu
halucinaiil A FI 0.8 Tulburare
afectiv indus de
De specificat dac: cu perturbri de

percepie
887
alcool i, A (405)
F10.8 Tulburare anxioas indus
alcool L A (479)
FI 0.8 Disfuncie sexual indus
alcool I (562)
F10.8 Tulburare de somn indus
alcool i, A (655)
F10.9 Tulburare n legtur
alcoolul FS (223)
de
de
de
F15.9 Tulburare n legtur cu cafeina

FS (234)
TULBURRILE N LEGTUR
CU CANNABISUL (236)
cu
Tulburrile uzului de cannabis (236)

F12.2x Dependen de cannabis a (236)
F12.1 Abuz de cannabis (236)
Tulburrile uzului de amfetamina (224)

F15.2x Dependen de amfetamina a
(224) F15.1 Abuz de
amfetamina (225)
Tulburrile induse de cannabis (237)

FI 2.00 Intoxicaie cu cannabis (237)
F12.04 Intoxicaie cu cannabis, cu
perturbri de percepie (237)
F12.03 Delirium prin intoxicaie cu
cannabis (143) F12.xx
cannabis (338) .51 cu idei
delirante i .52 cu halucinaii i F12.8
cannabis I (479) F12.9
cannabisul FS (241)
AMFETAMINA (SAU CU
SUBSTANE SIMILARE
AMFETAMINE!) (223)
Tulburrile induse de amfetamina (226)

F15.00 Intoxicaie cu amfetamina (226)
F15.04 Intoxicaie cu amfetamina, cu
F15.3 Abstinen de amfetamina (227)
amfetamina (143) FIS.xx
amfetamina (338) .51 cu idei delirante l
.52 cu halucinaii l F15.8 Tulburare
afectiv indus de
amfetamina l- A (405) FI5.8
amfetamina l (479) F15.8
amfetamina i (562) F15.8
amfetamina i/ A (655) F15.9
Tulburare n legtur cu am fetamina
FS (231)
TULBURRILE N LEGTUR
CU CAFEINA (231)
Tulburrile induse de cafeina (231)

F15.00 Intoxicaie cu cafeina (232)
F15.8 Tulburare anxioas indus de
cafeina l (479) F15.8
cafeina i (655)
TULBURRILE N LEGTUR
CU COCAINA (241)
Tulburrile uzului de cocain (242)

F14.2x Dependent de cocain a (242)
F14.1 Abuz de cocain (243)
Tulburrile induse de cocain (244)
F14.00 Intoxicaie cu cocain (244)
F14.04 Intoxicaie cu cocain, cu
perturbri de percepie (244) F14.3
Abstinen de cocain (245) F14.03
Delirium prin intoxicaie cu
cocain (143) F14.xx Tulburare
psihotic indus de
cocain (338) .51 cu idei delirante
I .52 cu halucinaii I F14.8
cocain l A (405) F14.8
cocain i- A (479)
F14.8 Disfuncie sexual indus de
cocain i (562)
888
Anexa H
F14.8

cocain l A (655) F14.9
Tulburare n legtur cu cocaina
FS (250)

inhalante l (479) F18.9
Tulburare n legtur cu inha lantele FS (263)
TULBURRILE N LEGTUR
CU HALUCINOGENELE (250)
TULBURRILE N LEGTUR
CU NICOTIN (264)
Tulburrile uzului de halucinogene (251)

F16.2x Dependen de halucinogene a
(251) FI 6. l Abuz de
halucinogene (252)
Tulburrile uzului de nicotin (264)

F17.2x Dependen de nicotin a (264)
Tulburrile induse de halucinogene (252)
FI 6.00 Intoxicaie cu halucinogene

(252)
F16.70
Tulburare
de
percep ie
persistent
halucinogen
(flashbacks) (253)
halucinogene (143)
FI 6.00 Tulburare psihotic indus de
halucinogene (338) .51
cu idei delirante l .52 cu
halucinaii l
F16.8 Tulburare afectiv indus de
halucinogene I (405)
halucinogene I (479)
F16.9 Tulburare n legtur cu
halucinogenele FS (256)
TULBURRILE N LEGTUR
CU INHALANTELE (257)
Tulburrile uzului de inhalante (258)

F18.2x Dependent de inhalante a (258)
F18.1 Abuz de inhalante (259)
Tulburrile induse de inhalante (259)
F18.00 Intoxicaie cu inhalante (259)
FI8.03 Delirium prin intoxicaie cu
inhalante (143) FI 8.73
Demen persistent indus de
inhalante (168) FIS.xx
inhalante (338) .51 cu idei
delirante I .52 cu halucinaii i F18.8
inhalante i (405)
Tulburarea indus de nicotin (265)

FI 7.3 Abstinen de nicotin (265) FI
7.9 Tulburare n legtur cu nico tin
FS (269)
TULBURRILE N LEGTUR
CU OPIACEELE (269)
Tulburrile uzului de opiacee (270)

F11.2x Dependen de opiacee a (270)
FII. l Abuz de opiacee (271)
Tulburrile induse de opiacee (271)
FII .00 Intoxicaie cu opiacee (271)
FII.04 Intoxicaie cu opiacee cu
perturbri de percepie (272) FII .3
Abstinen de opiacee (272) FII.03
Delirium prin intoxicaie cu
opiacee (143) FII.xx Tulburare
psihotic indus de
opiacee (338) .51 cu idei delirante
l .52 cu halucinaii l FII.8
opiacee I (405) FII.8
opiacee I (562) FII .8
opiacee l A (655) FII.9
Tulburare n legtur cu opia ceele FS (277)
TULBURRILE N LEGTUR
CU PHENCYCLIDINA (SAU O
SUBSTAN SIMILAR
PHENCYCLIDINEI) (278)
Tulburrile uzului de phencyclidin (279)

F19.2x Dependen de phencyclidin a
(279) FI 9. l Abuz de
phencyclidin (279)
889
Tulburrile induse de phencyclidin (280)

F19.00 Intoxicaie cu phencyclidin
(280) F19.04 Intoxicaie cu
phencyclidin cu
phencyclidin (143) F19.xx
phencyclidin (338) .51 cu idei
delirante i .52 cu halucinaii l F19.8
phencyclidin i (405) F19.8
phencyclidin i (479) F19.9 Tulburare
n legtur cu phencyclidin FS (283)
TULBURRILE N LEGTUR
CU SEDATIVELE, HIPNOTICELE
SAU ANXIOLITICELE (284)
Tulburrile uzului de sedative,

hipnotice sau anxiolitice (285) F13.2x
Dependen de sedative, hip notice sau
anxiolitice a (285) F13.1 Abuz de
sedative, hipnotice sau anxiolitice (286)
Tulburrile induse de sedative,
F13.00
Intoxicaie cu sedative,
F13.3 Abstinen de sedative,
percepie
sedative,
hipnotice
sau
anxiolitice (143)
F13.4 Delirium prin abstinen de
sedative,
hipnotice
sau
anxiolitice (143)
F13.73 Demen persistent indus de
sedative,
hipnotice
sau
anxiolitice (168)
FI 3.6 Tulburare amnestic persistent
indus de sedative, hipnotice
sau anxiolitice (177)
FIS.xx Tulburare psihotic indus de

sedative,
hipnotice
sau
anxiolitice (338)
.51 cu idei delirante i, A
.52 cu halucinaii i- A
FI 3.8 Tulburare afectiv indus de
sedative,
hipnotice
sau
anxioliticeLA (405)
sedative,
hipnotice
sau
anxiolitice A (479)
F13.8 Disfuncie sexual indus de
sedative,
hipnotice
sau
anxiolitice i (562)
F13.8 Tulburare de somn indus de
sedative,
hipnotice
sau
anxiolitice l A (655)
F13.9 Tulburare n legtur cu seda tivele, hipnoticele sau anxioliti cele FS (293)
TULBURAREA N LEGTUR
CU POLISUBSTANA (293)
F19.2x Dependen de polisubstan a

(293)
TULBURRILE N LEGTUR
CU ALT SUBSTAN (SAU CU
O SUBSTAN
NECUNOSCUT) (294)
Tulburrile uzului de alt substan

(sau de o substan necunoscut) (294)
F19.2x Dependen de alt substan
(sau de o substan necunoscut) a
(192)
F19.1 Abuzul de alt substan (sau de
o substan necunoscut) (198)
Tulburrile induse de alt substan
(sau de o substan necunoscut) (295)
FI 9.00 Intoxicaie cu alt substan (sau
cu o substan necunoscut) (199) FI9.04
Intoxicaie cu alt substan (sau cu
o substan necunoscut), cu perturbri
de percepie (199) FI9.3 Abstinena
de alt substan (sau de o
substan necunos cut) (201)
percepie
890
FI 9.03 Delirium indus de alt
substan (sau de o substan
necunoscut) (se codific F19.4,
daca debutul survine n cursul
abstinenei) (143)
F19.73 Demen persistent indus de
F19.6 Tulburare amnestic persistent
indus alt substan (sau de o
F19.xx Tulburare psihotic indus de
alt substan (sau de o subs tan
necunoscut) (338) .51 cu idei
delirante i/ A .52 cu halucinaii l
A
FI 9.8 Tulburare afectiv indus de
substan necunoscut) i, A
(405)
FI 9.8 Tulburare anxioas indus de
substan necunoscut) i, A
(479)
FI 9.8 Disfuncie sexual indus de
substan necunoscut) i (562)
F19.8 Tulburare de somn indus de
substan necunoscut) i/ A
(655)
FI 9.9 Tulburare n legtur cu alt
substan (sau de o substan
necunoscut) FS (295)
Schizofrenia si Alte Tulburri

Psihotice ( 297)
F20.xx Schizofrenia (298) .Ox tip
paranoid (313) .lx tip
dezorganizat (314) .2x tip ca
ta tonic (315) .3x tip
nedifereniat (316) .5x tip
rezidual (316)
Evoluia schizofreniei se codific cu cea de a
cincea cifr ca:
Anexa H
2 = Episodic, cu simptome reziduale
interepisodice (de specificat dac: cu
simptome negative notabile)
3 = Episodic, fr simptome reziduale
interepisodice
Continu
(de specificat dac: cu
0=
4 = simptome negative notabile) Episod
unic, n remisiune parial (de

specificat dac: cu simptome
negative notabile)
5 = Episod unic, n remisiune complet
Alt pattern sau pattern nespecificat
9 = Mai puin de l an de la debutul
simptomelor fazei active iniiale
F20.8
Tulburare schizofreniform (317)
De specificat dac: fr elemente
de prognostic bun/cu elemente
de prognostic bun
F25.x Tulburare schizoafectiv (319) .0
tip bipolar -.1
tip depresiv
F22.0 Tulburare delirant (323)
De
specificat
tipul:
tip
erotomanie/tip de grandoare/tip
de gelozie/tip de persecuie/tip
somatic/ tip mixt/tip nespecificat
F23.xx Tulburare psihotic scurt (329)

.81 cu srresor (i) marcant (i) .80
fr stresor (i) marcant (i) De
specificat dac: cu debut post parrum
F24 Tulburare psihotic indus
[mprtit] (332)
F06. x Tulburare psihotic datorat...
general] (334)
.2
cu idei delirante .0
cu halucinaii
. Tulburare psihotic indus de o
substan
(a se consulta
tulburrile n leg tur cu o
De specificat dac: cu debut n cursul
intoxicaiei/cu debut n cursul
abstinenei
F29
Tulburare psihotic FS (343)
891
Tulburrile Afective (345)

afective (episodul curent sau episodul cel
mai recent):
a specificnd! de severitate/psiho tic/remisiune
b cronic/
c cu elemente catatonice/
d cu elemente melancolice/
e cu elemente atipice/
f cu debut postpartum

afective:
g cu sau fr recuperare interepiso dic complet/ h cu pattern
sezonier/ i cu ciclare rapid
TULBURRILE DEPRESIVE (369)

F32.x Tulburare depresiv major,
episod unic a, b, c, d, e, f (369)
F33.x Tulburare depresiv major,
recurent a, b, c, d, e, f, g, h (359)
Starea actual a episodului depresiv major

se codific cu cea de a patra cifr ca:
= uor
= moderat
= sever, fr elemente psihotice
= sever, cu elemente psihotice
De specificat: cu simptome psihotice
congruente cu dispoziia/cu simptome
psihotice incongruente cu dispoziia
4 = n remisiune parial
4 = n remisiune complet
9 = nespecificat
F34.1
Tulburare distimic (376)

De specificat dac: cu debut
precoce/cu debut tardiv De
specificat: cu elemente atipice
F32.9
Tulburare depresiv FS (381)
TULBURRILE BIPOLARE (382)

F30.x Tulburare bipolar I, episod
maniacal unic a, c, f (382)
De specificat dac: mixt
Starea actual a episodului maniacal se

codific cu cea de a patra cifr ca :
1 = uor, moderat sau sever, fr

simptome psihotice
2 = sever, cu simptome psihotice
8 = n remisiune parial sau complet
F31.0 Tulburare bipolar I, cel mai

recent episod hipomaniacal g - h<
i (382)
FSl.x Tulburare bipolar I, cel mai
recent episod maniacal a, c, f, g,
h, i (382)
Starea actual a episodului maniacal se

codific cu cea de a patra cifr ca:
1 = uor, moderat sau sever, fr simp tome psihotice
2 = sever, cu simptome psihotice

recent episod mixt a, c, f, g, h, i (382) F31
.x Tulburare bipolar I, cel mai recent
episod depresiv a, b, c, d, e, f, g- h, i (382)
Starea actual a episodului depresiv major
se codific cu cea de a patra cifr ca:
= uor sau moderat
= sever, fr simptome psihotice
= sever, cu simptome psihotice

recent episod nespecificat & h, i (382) F31.8
Tulburare bipolar II a, b, c, d, e, f, g, h, i
(392)
De specificat (episodul actual sau cel mai
recent): hipomaniacal/depresiv F34.0
Tulburare ciclotimic (398) F31.9
Tulburare bipolar FS (400) F06.XX
Tulburare afectiv datorat... [Se indic
.32
cu simptome depresive .32
cu episod similar episodului
depresiv major .30 cu simptome
maniacale .33 cu simptome mixte
. Tulburare afectiv indus de o
substan (a se consulta tulburrile n
legtur cu o substan pentru codurile
892
Anexa H
De specificat tipul: cu simptome
depresive/cu simptome
maniacale/ cu simptome mixte De
specificat dac: cu. debut n cursul
intoxicaiei/cu debut n cursul
abstinenei Tulburare afectiv
FS (410)
F39
Tulburrile Anxioase (429)

F41.0 Panic fr agorafobie (433)
F40.01 Panic cu agorafobie (433)
F40.00 Agorafobie fr istoric de
panic (441)
F40.2 Fobie specific (443)
De specificat tipul: de animal/de
mediu natural/de snge -injeciiplgi/de tip situa ional/de alt tip
F40.1 Fobie social (450)

De specificat dac: generalizat
F42.8 Tulburare obsesivo -compulsiv
(456)
maladiei redus
Tulburrile Somatoforme (485)

F45.0 Tulburare de somatizare (486)
F45.1 Tulburare somatoform
nedifereniat (490)
F44.x Tulburare de conversie (492) .4
cu simptom sau deficit motor .5
cu crize epileptice sau convulsii .6
cu simptom sau deficit
senzorial
.7
cu tablou clinic mixt
F45.2 Tulburare algic (498)
De specificat tipul: asociat cu factori
psihologici/asociat, att cu factori
psihologici, ct si cu o condiie
medical general
De specificat dac: acut/cronic
F45.2 Hipocondrie (504)
De specificat dac: cu contiina maladiei
redus F45.2 Tulburare dismorfic
corporal
(507)
F45.9 Tulburare somatoform FS
(511)
F43.1 Stres posttraumatic (463)

De specificat dac: acut sau cronic De
specifkat dac: cu debut tardiv
F43.0 Stres acut (469)

F41.1 Anxietate generalizat (472)
F06.4 Tulburare anxioas datorat... [Se
indic condiia medical general]
(476)
De
specificat:
cu
anxietate
generalizat/ cu atacuri de
panic/cu simptome obsesivocompulsive
. Tulburare anxioas indus de o

substan
(a
se
consulta
De specificat dac: cu anxietate
generalizat/cu
atacuri
de
panic/cu simptome obsesivocompulsive/cu simptome fobice
De specificat: cu debut n cursul
intoxicaiei/cu debut n timpul
abstinenei
F41.9 Tulburare anxioas FS (484)
Tulburrile Factice (513)

F68.1 Tulburare factice (513)
De specificat tipul: cu semne i
Simptome predominant psihologice
/cu
semne
si
simptome
predominant somatice/cu semne si
simptome combinate, psihologice si
somatice
F68.1 Tulburare factice FS (517)
Tulburrile Disociative (519)

F44.0 Amnezie disociativ (520) F44.1
Fug disociativ (523) F44.81
Tulburare de identitate diso ciativ
(526)
893
F48.1
Tulburare de depersonalizare
(530) F44.9 Tulburare
disociativ FS (532)
Tulburrile Sexuale i de
Identitate Sexual (535)
DISFUNCIILE SEXUALE (535)
Urmtorii specificani se aplic tuturor

disfuncfiilor sexuale primare:
tip existent din totdeauna/tip
cptat/tip
generalizat/tip
situational/ datorat factorilor
psihologici/datorat unor factori
combinai
Tulburrile dorinei sexuale (539)

F52.0 Dorin sexual diminuat (539)
F52.10 Aversiune sexual (541)
Tulburrile de excitaie sexual (543)
F52.2 Tulburare de excitaie sexual a
femeii (543)
F52.2 Tulburare de ereci e a
brbatului (545)
N48.4
Tulburare de erecie a
N94.1 Dispareunie feminin datora t...
general] (558)
N50.8
Dispareunie
masculin
datorat.. . [Se indic condiia
N94.8 Alt disfuncie sexual a femeii
N50.8 Alt disfuncie sexual a
. Disfuncie sexual indus de o
De specificat dac: cu deteriorarea
dorinei/cu deteriorarea excitaiei/
cu deteriorarea orgasmului/cu
durere la nivelul organelor genitale
De specificat dac: cu debut n timpul
intoxicaiei
F52.9 Disfuncie sexual FS (565)
Tulburrile de orgasm (547)
PARAFILIILE (566)
F52.3 Tulburare de orgasm a femeii

(547)
F52.3 Tulburare de orgasm a
brbatului (550)
F52.4 Ejaculare precoce (prematur)
(552)
F65.2
F65.0
F65.8
F65.4
Tulburrile sexuale dureroase (554)

F52.6 Dispareunie (Nedatorat unei
condiii medicale generale) (554) F52.5
Vaginism (Nedatorat unei con diii
medicale generale) (556)
Disfuncie sexual datorat unei
condiii medicale generale ( 558)
N94.8 Dorin sexual redus a femeii
medical general] (558) N50.8
Dorin sexual diminuat a
Exhibiionism (569)
Fetiism (569)
Frorteurism (570)
Pedofilie (571)
De specificat dac: atras sexual de
biei/ atras sexual de fete/atras
sexual att de biei, ct i de fete
De specificat dac: limitat la incest De
specificat tipul: tip exclusiv/tip
nonexdusiv
F65.5 Masochism sexual (572)

F65.5 Sadism sexual (573)
F65.1 Fetiism rransvestic (574)
De specificat dac: cu disforie
sexual
F65.3 Voyeurism (575)
F65.9 Parafilie FS (576)
894
Anexa H
TULBURRILE DE IDENTITATE
SEXUAL (576)
F64.x

(576) la copii
.2 la adolesceni i aduli De
.0 specificat dac: atras sexual de
brbai/ atras sexual de femei/
atras sexual de ambele sexe/
neatras sexual de niriunul Tulburare
F64.9 de identitate sexual FS (582)
Tulburare sexual FS (582)
F52.9
Alimentar ( 583)
F50.0
Anorexie nervoas (583

De specificat tipul: tip restrictiv; tip
de mncat excesiv/purgare
F50.2
Bulimie nervoas (589

De specificat tipul: tip de purgare/tip
de nonpurgare
F50.9 Tulburare de comportament

alimentar FS (594
Parasomniile (630)
F51.5 Comar (631)

F51.4 Teroare de somn (634)
F51.3 Somnambulism (639)
F51.8 Parasomnie FS (644)
TULBURRILE DE SOMN N
LEGTUR CU ALT TULBURARE
MENTAL (645)
F51.0 Insomnie n legtur cu ... [Se
indic tulburarea de pa axa I sau

axa II] (645) F51.1
Hipersomnie n legtur cu ...
[Se indic tulburarea de pe axa I
sau axa II] (645)
ALTE TULBURRI DE SOMN (651)
G47.x Tulburare de somn datorat ...
(651)
.0
de tip insomnie
.1
de tip hipersomnie
.8
de tip parasomnie
.8
de tip mixt
. Tulburare de somn indus de o
substan... [a se consulta tulburtile n legtur cu o substan
pentru codurile specifice fiecrei
substane] (655)
De specificat tipul: de tip insomnie/
de tip hipersomnie/de tip mixt De
specificat tipul: cu debut n cursul
intoxicaiei/ cu debut n cursul
abstinentei
Tulburrile de Somn (597)
TULBURRILE DE SOMN PRIMARE

(598)
Dissomniile (598)
F51.0 Insomnie primar (599)

F51.1 Hipersomnie primar (604) De
specificat dac: recurent
G47.4 Narcolepsie (609)
G47.3 Tulburare de somn n legtur
cu respiraia (615)
F51.2 Tulburare a ritmului circadian
de somn (622)
De specificat tipul: tip de faz de
somn ntrziat/tip de decalaj de fus
orar/tip de lucru n ture/tip
nespecificat
F51.9 Dissomnie FS (629)
Tulburarea Controlului
Impulsului Neclasificat
n Alt Parte ( 663) _________
F63.8
F63.2
F63.1
F63.0
F63.3
F63.9
Tulburare
exploziv
intermitent (663)
Kleptomanie (667)
Piromanie (669)
(Tulburarea) Joc de ans
patologic (671)
Tricorilomanie (674)
Tulburare
a
controlului
impulsului FS (677)
Tulburrile de Adaptare (679)

"- ............................. "" ..." . .. l=
F43.xx Tulburare de adaptare (679) .20
cu dispoziie depresiv .28 cu
anxietate .22 cu dispoziie mixt,
anxioas
si depresiv
.24 cu perturbare de conduit
.25 cu perturbare mixt de emoii
i conduit .9
nespecificat
De specificat dac: acut/cronic
(685)_____________________
Not: Acestea sunt codificate pe axa II.
F60.0 Tulburare de personalitate para noid (690)
F60.1 Tulburare de personalitate
schizoid (694)
F21 Tulburare de personalitate schi zotipal (697)
antisocial (701)
F60.31 Tulburare de personalitate bor derline (706)
histrionic (711)
F60.8 Tulburare de personalitate nar cisistic (714)
F60.6 Tulburare de personalitate evi tant (718)
dependent (721)
F60.5 Tulburare de personalitate obse sivo-compulsiv (725)
F60.0 Tulburare de personalitate FS
(729)
895
Alte Condiii care se pot afla n

Centrul Ateniei Clinice (731)
FACTORII PSIHOLOGICI CARE
AFECTEAZ CONDIIA
MEDICAL (731)
F54
.. .[Se specific factorul psihologic]
care afecteaz... [Se indic
condiia medical general] (731) A
se alege numele pe baza naturii
factorilor: (731) Tulburare
mental care afecteaz
condiia medical
Simptome psihologice care
Trsturi de personalitate sau
stiluri de a face fa care
Comportamente dezadaptative
pentru sntate care
Rspuns fiziologic n legtur cu
stresul care afecteaz condiia
medical Ali factori
psihologici sau factori
psihologici nespecificai care
TULBURRILE DE MICARE
INDUSE DE MEDICAMENTE (734)
G21.0 Parkinsonism
indus
de
neuroleptice (735)
G21.0 Sindrom neurolepric malign (735)
G24.0 Distonie acut indus de
neuroleptice (735)
G21.1 Akatisie acut indus de
neuroleptice (735) G24.1 Diskinezie
tardiv indus de
neuroleptice (736) G25.1
Tremor postural indus de
medicamente (736)
G25.9 Tulburare de micare indus de
medicamente FS (736)
896
ALT TULBURARE DE'INDUS DE
MEDICAMENTE (736)
T88.7
Efecte
adverse
ale
medicamentelor (736)
PROBLEME RELAIONALE (736)
Z63.7 Problem relaional n legtur
cu o tulburare mental sau
condiie medical general (737)
Z63.8 Problem de relaie printe -co-pil
(se codific Z63.1 dac n centrul
ateniei se afl copilul) (737)
Z63.0 Problem de relaie cu
partenerul (737)
F93.0 Problem de relaie ntre frai
(737)
Z63.9 Problem de relaie F S (737)
PROBLEME N LEGTUR CU
ABUZUL SAU NEGLIJAREA (738)
T74.1 Abuz fizic de un copil (738)
T74.2 Abuz sexul de un copil (738)
T74.1 Neglijarea copilului (738) 174.1
Abuz fizic de un adult (738) T74.1
Abuz sexual de un adult (738)
CONDIII ADIIONALE CARE SE
POT AFLA N CENTRUL ATENIEI
CLINICE (739) Z91.1 Noncomplian
la tratament
(739) Z76.5
Simulare (739)
Anexa H
Z72.8 Comportament antisocial al

adultului (740) Z72.8
Comportament antisocial al
adolescentului (740) R41.8
Funcionare intelectual limi nar (740) R41.8 Declin
cognitiv n legtur cu
etatea (740) Z63.4 Doliu (740) Z55.7
Problem colar (741) Z56.7
Problem profesional (741) F93.8
Problem de indentitate (741) Z71.8
(741)
Z60.3 Problem de aculturaie (741)
Z60.0 Problem de faz de via (742)
Codurile Adiionale (743)

F99 Tulburare mental nespecificat
(nonpsihotic) (743)
Z03.2 Nici un diagnostic sau condiie
pe axa I (743)
R69 Diagnostic sau condiie
amnat pe axa I (743)
Z03 .2 N ici un d iagnostic pe axa
II (743)
R46.8 Diagnostic amnat pe axa
II (743)
Anexa l
Schia pentru Formularea

Cultural si Glosarul Sindromelor
i
Circumscrise Cultural
ceasta anex este mprit n dou seciuni. Prima seciune prevede o

schi pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea
sistematic si n raportarea impactului contextului cultural al individului. A doua
este un glosar de sindrome circumscrise cultural.
Schi pentru formularea cultural

Urmtoarea schi pentru formularea cultural este destinat s completeze
evaluarea diagnostic multia xial si s abordeze dificultile care pot fi ntlnite n
aplicarea criteriilor DSM -IV ntr-un mediu multicultural. Formularea cultural
ofer o trecere n revist sistematic a fondului cultural al individului, a rolului
contextului cultural n ex-primarea si evaluarea simptomelor i disfunciei, precum
i a efectelor pe care diferenele culturale le pot avea asupra relaiei dintre individ
si clinician.
Aa cum este indicat n introducerea manualului (vezi pag. xxiii), este
important ca clinicianul s i n cont de contextul etnic i cultural al individului
n evaluarea fiecrei axe a DSM -IV. n plus, formularea cultural sugerat mai jos
ofer oportunitatea de a descrie sistematic grupul de referin cultural i social
al individului i modul n care co ntextul cultural este relevant pentru atenia
clinic. Clinicianul poate oferi un sumar narativ pentru fiecare dintre
urmtoarele categorii:
Identitatea cultural a individului. Se noteaz grupurile de referin etnic a
individului. Pentru imigrani i mi noritile etnice, se noteaz separat gradul de
implicare, att n cultura de origine, ct i n cultura receptoare (acolo unde aceasta
este aplicabil). Se consemneaz, de asemenea, aptitudinile, uzul i preferinele
lingvistice (inclusiv multilingvismul).
Explicaiile culturale ale maladiei individului. Pot fi identificate urmtoarele:
expresiile predominante de suferin prin care sunt comunicate simptomele sau
necesitatea de suport social (de ex., nervi", spirite posedante, acuze somatice,
neans inexplicabil), sensul si severitatea perceput a simptomelor individului n
relaie cu normele grupului cultural de referin, orice categorie local de maladie
utilizat de familia i comunitatea individului pentru a identifica condiia (vezi
897
898
Anexa
Glosarul simptomelor circumscrise cultural" de mai jos), cauzele percepute sau

modelele explicative pe care individul si grupul de referin le utilizeaz pen tru a
explica maladia si preferinele curente, si experienele trecute cu sursele de
tratament profesional si popular.
Factorii culturali n legtur cu mediul psihosocial si nivelele de funcionare.
Se noteaz interpretrile relevante cultural ale stresor ilor sociali, suporturile sociale
disponibile si nivelele de funcionare si de incapacitate. Acestea trebuie s includ
tensiunile din mediul social local si rolul religiei si al reelei familiale n asigurarea
suportului emoional, operaional si informa ional.
Elementele culturale ale relaiei dintre individ si clinician. Se indic

diferenele de cultur si statut social dintre individ si clinician, si problemele pe
care aceste diferene le pot cauza n diagnostic si tratament (de ex., dificultate n
comunicare n prima limb a individului, n relevarea simptomelor sau
nelegerea semnificaiei lor culturale, n stabilirea unei relaii sau nivel de
intimitate corespunztor, n precizarea faptului dac un comportament este
normativ sau patologic).
Evaluarea cultural global pentru diagnostic i tratament. Formularea se
ncheie cu o discuie asupra modului cum considerentele culturale influeneaz n
mod specific diagnosticul si tratamentul corespunztor.
Glosarul sindromelor circumscrise cultural

Termenul de sindrom circumscris cultural denumete patternuri recurente,
specifice localitii, de comportament aberant si de experiene perturbante, care pot
fi sau nu n legtur cu o anumit categorie diagnostic DSM -IV. Multe dintre
aceste patternuri sunt considerate n mod inerent maladii" sau cel puin suferine,
iar cele mai multe au anumite denumiri locale. Dei tablouri clinice conforme
categoriilor majore ale DSM -IV pot fi reperate n toat lumea, anumite simptome,
evoluia si rspunsul social, sunt fo arte adesea influenate de factori culturali locali.
Din contra, sindromele circumscrise sunt n general limitate la anumite societi sau
arii culturale si sunt categorii diagnostice populare, localizate, care confer
semnificaii corespunztoare anumitor seturi de experiene si observaii repetitive,
modelate si perturbante.
Exist rar o echivalen de unu la unu a oricrui sindrom circumscris cultural
cu o entitate diagnostic DSM -IV. Comportamentul aberant, care poate fi clasificat
n mai multe categorii de ctre un diagnostician care utilizeaz DSM -IV, poate fi
inclus ntr-o singur categorie popular, iar tablourile clinice, considerate ca
aparinnd unei singure categorii de ctre un diagnostician care utilizeaz DSM IV, pot fi clasificate n mai mult e categorii de ctre un clinician indigen. Pe lng
aceasta, unele condiii si tulburri au fost conceptualizate ca fiind sindrom
circumscris cultural, specifice culturii industriale (de ex., anorexia nervoas,
tulburarea de identitate disociativ), dat fiind absena sau raritatea lor evident
n alte culturi. De asemenea, trebuie reinut c toate societile industrializate
includ subculturi distincte si grupuri extrem de diverse de imigrani care pot
prezenta sindrome circumscrise cultural.
Schia pentru Formularea Cultural si Glosarul Sindromelor

899
Acest glosar listeaz unele dintre cele mai bine studiate sindrome circumscrise
cultural si moduri de exprimare a detresei, care pot fi ntlnite n practica clinic n
America de Nord, i include categoriile DSM -IV relevante, cnd datele sugereaz
c acestea trebuie s fie luate n consideraie n formularea diagnosticului.
Amok. Este un episod disociativ caracterizat printr -o perioad de ruminaie
urmat de un acces de comportament violent, agresiv sau omicidar ndreptat contra
oamenilor si obiectelor. Episodul tinde a fi precipitat de perceperea unui afront sau
insulte si pare a prevala numai printre brbai. Episodul este acompaniat adesea de
idei de persecuie, automatism, amnezie, epuizare si revenire la starea premorbid,
dup episod. Unele cazuri de amok pot surveni n cursul unui episod psihotic scurt
sau constituie debutul sau exacerbarea unui proces psihotic cronic. Comunicrile
originale care utilizau acest termen erau din Malaezia. Un pattern de
comportament similar este ntlnit n Laos, Filipine, Polinezia (cafard sau cathard),
Papua-Noua Guinee si Puerto Rico (mal de pelea), precum si printre Navajo (iich'aa).
Ataque de nervios. Un limbaj de detres prezent n special printre latinos din
Caraibe, dar recunoscut si printre multe grupuri latino -americane si latinomediteraneene. Simptomele relatate includ frecven t vociferri incontrolabile,
atacuri de ipete, tremor, cldur din piept care urc la cap si agresivitate verbal si
fizic. Experienele disociative, episoadele asemntoare crizelor epileptice sau de
lein i gesturile suicidare sunt notabile n unele a tacuri, dar absente n altele. O
caracteristic general a unui atac de nervi o constituie sentimentul de pierdere a
controlului. Atacurile de nervi survin frecvent ca rezultat direct al unui eveniment
stresant referitor la familie (de ex., tirea morii u nei rude apropiate, separarea sau
divorul de so(ie), conflictele cu soul (soia) sau cu copii, ori a fi martor() la un
accident implicnd un membru al familiei).Oamenii pot experiena amnezie pentru
ceea ce a survenit n cursul atacului de nervi, dar d e regul revin rapid la nivelul
lor anterior de funcionare. Dei descrierile unor atacuri de nervi cadreaz foarte
mult cu descrierea atacurilor de panic din DSM -W, asocierea celor mai multe
atacuri cu un eveniment .precipitant, si absena frecvent a si mptomelor de marc
ale fricii acute sau aprehensiunii, le distinge de panic. Atacurile cuprind o gam
mergnd de la expresia normal a detresei, neasociat cu faptul de a avea o
tulburare mental, pn la prezentri de simptome asociate cu diagnosticele d e
tulburri anxioase, afective sau somatoforme.
Bilis si colera (denumit, de asemenea, i muina). Cauza subiacent a acestor
sindrome este considerat a fi starea coleroas sau furia intens experientat. Starea
coleroas este vzut printre multe grupuri latino ca o emoie extrem de intens, cu
efecte directe asupra corpuui, i care poate exacerba simptomele existente. Efectul
maior al strii coleroasc este acela de a perturba echilibrele intrinseci ale corpului
(care sunt nelese ca o balan ntre vale nele calde i reci din corp si ntre aspectele
materiale si spirituale ale corpului). Simptomeie pot include tensiune nervoas
acut, cefalee. tremor, vociferri, perturbri gastrice, iar n cazurile mai severe,
pierderea cunotinei. Din episodul acut po ate rezulta o fatigabilitate cronic.
Boufee delirante Este un vndrorn observat n Africa de Vest i n Haiti. Acest
termen francez =e ret'er ia a -.-jo-(-le brute de comportament agitat si agresiv,
confuzie marcat si ex'citîf pîhomotoue. Uneori poate fi acompaniat dt
900
Anexa
halucinaii vizuale si auditive sau de ideaie paranoid. Aceste episoade pot

semna cu un episod de tulburare psihotic scurt.
Brain fag. Termen utilizat iniial n Africa de Vest pentru a denumi o condiie
experientat de studenii colilor superioare sau ai universitilor, ca rspuns la
exigentele colare. Simptomele includ dificulti n concentrare, memorare si
gndire. Studenii afirm adesea c creierul lor e ste obosit". Simptomele somatice
suplimentare sunt centrate de regul pe cap si gt, si includ durerea, presiunea sau
tensiunea, obnubilarea vederii, senzaia de cldur sau de arsur. Fatigabilitatea
cerebral" sau fatigabilitatea prin gndit prea mult " este un mod de exprimare a
detresei n multe culturi si duce la sindrome care seamn cu anumite tulburri
anxioase, depresive si somatoforme.
Dhat. Este un termen diagnostic popular utilizat n India pentru a denumi
anxietatea sever sau preocuprile hi pocondriace asociate cu scurgerea de sperm
si cu decolorarea urinii (care devine albicioas) si senzaia de lips de for si de
epuizare. Similare cu dhatul sunt jiryan (India), sukra prameha (Sri-Lamka) i shenk'uei (China).
Falling-out sau blacking out. Aceste episoade survin n special la grupurile din
sudul Statelor Unite si Caraibe. Se caracterizeaz printr -un colaps brusc care
survine fr avertisment, dar uneori este precedat de senzaia de ameeal sau de
pierdere a minii". Ochii individului sunt deschii, dar persoana reclam faptul c
nu vede. De regul, persoana aude si nelege ceea ce se petrece n jurul su, dar
este incapabil s se mite. Aceasta poate corespunde unui diagnostic de tulburare
de conversie sau de tulburare disociativ.
Ghost sickness. Este o preocupare de moarte si de cei decedai (asociat uneori
cu magia neagr) observat frecvent printre membrii multor triburi de indieni
americani. Diverse simptome incluznd visele rele, senzaia de lips de for ,
sentimentul de pericol, pierderea apetitului, leinului, ameeala, frica, anxietatea,
halucinaiile, pierderea cunotinei, confuzia, sentimentul de inutilitate i senzaia
de sufocare pot fi atribuite maladiei fantomelor.
Hwa byung (cunoscut si ca woo l-hwa-byung). Este un sindrom popular
coreean, tradus literal n englez ca anger sindrom", i atribuit suprimrii maniei.
Simptomele includ insomnia, fatigabilitatea, panica, frica sau senzaia de moarte
iminent, afectul disforic, indigestia, anorexia, dispneea, palpitaiile, durerile
generalizate i senzaia de existen a unei formaiuni n epigastru.
Koro. Un termen de origine malaezian probabil, care se refer la un episod de
anxietate subit si intens, cum c penisul (sau, la femei vulva si mamelo anele) se
va retrage n corp i vor cauza probabil moartea. Sindromul este raportat n sudul
i estul Asiei, unde este cunoscut sub o varietate de termeni locali, cum sunt shuk
yang, shook yong i suo yang (China), jinjinia bemar (Assam) sau rok-joo (Tailanda).
Ocazional este ntlnit i n Vest. Uneori, koro survine sub forma de epidemii
localizate n arii din estul Asiei. Acest diagnostic este inclus n Clasificarea Chinez
a Tulburrilor Mentale", ediia a Il-a (CCTM-2).
Schia pentru Formularea Cultural i Glosarul Sindromelor

901
Latah. Este o hipersensibilitate la o spaim brusc, adesea cu ecopraxie, ecolalie,

supunere la comand si comportament disociativ sau asem ntor transei. Termenul
de latah este de origine malaezian sau indoneziana, dar sindromul a fost ntlnit i
n multe alte pri ale lumii. Ali termeni pentru aceast condiie sunt amurakh,
irkunii, ikota, olan, myriachit i menkeiti (grupurile siberiene), bah tschi, bah tsi, baah ji
(Tailanda), imu (Ainu, Sahalin, Japonia) i mali-mali si sttok (Filipine). n Malaezia
este mai frecvent la femeile de etate medie.
Locura. Este un termen utilizat de latinos n Statele Unite i America La tin
pentru a denumi o form sever de psihoz cronic. Condiia este atribuit unei
vulnerabiliti nscute, efectelor dificultilor multiple ale vieii sau unei
combinaii a ambilor factori. Simptomele prezentate de persoanele cu locura includ
incoerena, agitaia, halucinaiile auditive i vizuale, incapacitatea de a urma
regulile de interaciune social, imprevizibilitatea i, eventual, violena.
Mal de ojo. Este un concept larg ntlnit n culturile mediteraniene, precuir si n
alte pri ale lumii. Mal de ojo este tradus n englez ca evil eye" (deochiu). Copiii
sunt cei mai expui. Simptomele includ somn agitat, ipete fr motiv, diaree,
vrsturi i febr, la copii sau sugari. Uneori si aduli (n special femeile) prezint
aceast condiie.
Nervios. Este o expresie de detres frecvent printre latinos din Statele Unite i
America Latin. Un numr de alte grupuri etnice au relatat, dei adesea oarecum
distincte, idei de nervi" (cum ar fi nevra printre grecii din America de Nord).
Nervios se refer, att la o stare general de vulnerabilitate la experienele stresante
ale vieii, ct i la un sindrom provocat de circumstane de via dificile. Termenul
de nervios include o gam larg de simptome de detres emoional, de perturbare
somatic i de incapacitate de a funciona. Simptomele comune includ cefaleea si
durerile cerebrale", iritabilitatea, perturbrile gastrice, dificultile de somn,
nervozitatea, plnsul facil, incapacitatea de concentrare, tremorul, tinitusul si
mareos (ameeli cu exacerbri ocazionale, asemntoare vertijului). Nervios tind a fi
o problem n continu cretere, dei cu variaii n gradul de incapacitate
manifestat. Nervios este un sindrom foarte larg, care se ntinde de la cazuri fr
nici o tulburare mental pn la prezentri asemntoare tulburrilor de adaptare,
anxioase, depresive, disociative, somatoforme sau psihotice. Diagnosticul
diferenial va depinde de constelaia de simptome experientate, de tipul
evenimentelor sociale care sunt asociate cu debutul si progresiunea nervios", i de
nivelul de incapacitate experientat.
Pibloktoq. Un episod disociativ brusc acompaniat de excitaie extrem cu o
durat de pn la 30 de minute i urmat frecvent de crize convulsive si com
durnd pn la 12 ore. Acesta a fost observat iniial n comunitile arctice i
subarctice de eschimoi, dei exist variaii regionale n denumire. Individul
poate fi retras sau uor iritabil o perioad de cteva ore sau zile naintea atacului
i va relata o amnezie complet pentru atac. n timpul atacului, individul i poate
smulge mbrcmintea, poate distruge mobila, spune obsceniti, mnca fecale,
fugi din refugiile protejate sau efectua alte acte iraionale sau periculoase.
902
Anexa
Reacia psihotic qi-gong. Este un termen care descrie un episod acut, limitat n
timp, caracterizat prin simptome disociative, paranoide sau alte simptome psihotice,
sau nonpsihotice, care pot surveni dup practicarea qi -gong-ului (exerciiu de
energie vital), care n tradiia popular chinez fortific sntatea. Sunt vulnerabili
n special indivizii excesiv de implicai n aceast practic. Acest diagnostic este
inclus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale, ediia a Il-a (CCTM-2).
Rootwork. Este un set de interpretri culturale care atribuie maladia farmecelor,
incantaiilor, magiei negre sau influenei malefice a altei persoane. Simptomele pot
include anxietate generalizat si acuze gasrrointestinale (de ex., grea, vom,
diaree) astenie, ameeal, teama de a nu fi otrvit si, uneori, frica de a nu fi ucis
(moarte woodoo"). Farmecele", incantaiile", magia neagr" pot fi puse" sau
plasate pe alte persoane, cauznd o varietate de probleme emoionale si
psihologice. Persoana fermecat" se poate chiar teme de moarte, pn ce farmecele
nu sunt ndeprtate", de regul prin aciunea unui doctor n farmece" (un
vindector n aceast tradiie), care, de asemenea, poate fi chemat s farmece un
inamic. Farmecele" se ntlnesc n sudul Statelor Unite, att printre populaia
afroamerican, ct si euroamerican, precum si n societile caraibiene. n
societile latino, farmecele sunt cunoscute i ca mal puesto sau brujeria.
Sanque dormido (s nge adormit"). Acest sindrom se ntlnete printre
insularii din Cabo Verde portughez (i printre imigranii de aici, n Statele Unite) si
include durere, parestezii, tremor, paralizie, convulsii, ictus, cecitate, atac de cord,
infecie si avort.
Shenjing shuiruo (neurastenia"). Este o condiie caracterizat n China prin
fatigabilitate fizic si mental, ameeal, cefalee, alte dureri, dificulti n
concentrare, perturbarea somnului si pierderea memoriei. Alte simptome includ
probleme gastrointenstinale, disfuncie sexual, iritabilitate, excitabilitate i diverse
semne sugernd perturbarea sistemului nervos vegetativ, n multe cazuri,
simptomele ar satisface criteriile pentru o tulburare afectiv sau anxioas din DSM IV. Acest dialognostic este indus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale, ediia
a Il-a (CCTM-2).
Shen-k'uei (Taiwan); shenkui (China). Este o denumire popular chinez
descriind o anxietate marcat sau simptome de panic cu acuze somatice de
acompaniament pentru care nu poate fi demo nstrat nici o cauz somatic.
Simptomele includ ameeal, durere n regiunea lombar, fatigabilitate, debilitate
general, insomnie, vise frecvente i acuze de disfuncie sexual (cum ar fi
ejacularea precoce si impotena). Simptomele sunt atribuite pierd erii excesive de
sperm prin contacte sexuale frecvente, masturbare, poluii nocturne sau emisia de
urin alb, tulbure", considerat a conine sperm . Pierderea excesiv de sperm
este temut, din cauza credinei c aceasta reprezint pierderea esen ei vitale
proprii, si poate fi astfel amenintoare pentru via.
Shin-byung. Este o denumire popular coreean pentru un sindrom n care
fazele iniiale sunt caracterizate prin anxietate si acuze somatice (debilitate
general, ameeal, fric , anorexie, insomnie, probleme gasrrointestinale), cu
disociere si posesiune consecutiv de ctre spiritele strmoilor.
Schia pentru Formularea Cultural si Glosarul Smdromelor

903
Speli. Este o stare de trans n care indivizii comunic" cu rudele decedate sau
cu spiritele Uneori aceast stare este asociat cu scurte perioade de modificare de
personalitate Acest sindrom specific cultural este nt lnit printre afroamencann si
europenii din sudul Statelor Unite Spiritismul nu este considerat a fi un fapt
medical n tradiia popular, dar poate fi interpretat eronat ca episod psihotic n
condiii clinice
Susto (spaim " sau pierderea sufletului") Es te o maladie popular care
prevaleaz printre unu latinos din Statele Unite si printre populaiile din Mexic,
America Central si America de Sud Susto mai este denumit si espanto, pasmo,
tnpa ida, perdida del alma sau dnbih Susto este o maladie atribuit unui eveniment
terifiant, care cauzeaz abandonarea corpului de ctre suflet, ceea ce duce la
nefericire si maladie Indivizii cu susto expenenteaz, de asemenea, tensiuni
importante n rolurile sociale cheie Simptomele pot apare oncnd, dup zile sau
ani de la expenentarea spaimei Se crede c n cazun extreme, susto poate duce la
moarte Simptomele tipice includ perturbarea apetitului, somn insuficient sau
excesiv, somn perturbat sau vise, sentimente de tristee, lips de motivaie pentru a
face ceva si sentimente de subestimare sau de imunditate Simptomele somatice
care acompaniaz susto includ dureri musculare, cefalee, durerea gastric si
diareea Tratamentele rituale sunt centrate pe chemarea sufletului napoi, n corp, si
curirea persoanei, pentru a re staura echilibrul corporal i spiritual Diferitele
experiene de susto pot fi puse n legtur cu tulburarea depresiv major, stresul
posttraumatic si tulburrile somatoforme Convingeri etiologice si configuraii de
simptome similare se ntlnesc n multe alte pri ale lumii
Taijin kyofusho. Este o fobie distinctiv cultural dm Japonia, ntr -o anumit
msur asemntoare cu fobia social din DSM -IV Acest sindrom se refer la frica
intens a unui individ, precum c corpul su n totalitate sau pri ori fu ncii ale
corpului su, nu plac, deranjeaz sau c el este vtmtor pentru ceilali oameni
prin aspectul, mirosul, expresiile faciale sau micrile sale Acest sindrom este
inclus m sistemul de diagnostic oficial japonez pentru tulburrile mentale
Zar. Este un termen general, aplicat n Etiopia, Somalia, Egipt, Sudan, Iran si alte
societi dm Africa de Nord si Orientul Mijlociu, experienelor de posedare de ctre
spirite a unui individ Persoanele posedate de un spirit pot experiena episoade
disociative care pot include strigtul rsul btutul cu capul de perei, cantatul sau
plnsul Indiviz i pot prezenta apatie, izolare, refuzul de a mnca sau de a -si
ndeplini sarcinile cotidiene âu pot dez \olta o relaie pe terrren lung cu spiritul
posedat Local acest comportament nu este considerat ca patologic
Anexa J
Colaboratorii DSM-IV
eoarece DSM-IV este destinat a fi utilizat de diverse grupuri de

profesioniti n domeniul snt ii mentale si n diverse locuri, Grupul Operativ
pentru DSM-IV si Grupurile de Lucru au solicitat si ncurajat participarea unei
categorii largi de profesioniti pentru a servi drept consilieri ai Grupului Operativ
si Grupurilor de Lucru. Consilierii inclu d persoane din alte asociaii de sntate,
clinicieni, cercettori, specialiti n medicina legal, experi n probleme n legtur
cu sexul, etatea i mediul cultural, precum si experi din alte ri. Grupurile de
consilieri au identificat probleme pertin ente referitoare la fiecare diagnostic, au
elaborat i comentat revizuirile critice ale literaturii, textul i criteriile, si au
participat la proiectele de testare n teren i de reanalizare a datelor. Membrii
Grupului Operativ pentru DSM -IV i cei ai Grupurilor de Lucru acord toat
consideraia lor i mulumesc din inim persoanelor i organizaiilor care au
contribuit att de generos cu timpul i cunotinele lor.
Consilierii Grupurilor de Lucru

Consilierii pentru Tulburrile
Anxioase
W. Stuart Agras,M.D. Hagop
Akiskal,M.D. Lauren Bersh
Alloy, M.D. James Brbie,
M.D. Aaron T. Beck, M.D. Jean
Beckham, Ph.D. Deborah C.
Beidel, Ph.D. Istvan Bitter,
M.D. Arthur S. Blank, Jr., M.D.
Thomas D. Borkovec , Ph.D.
Loretta E. Braxon, Ph.D.
Naomi Breslau, Ph.D.
Elizabeth Brett, M.D. Evelyn
Bromet, Ph.D. Timothy A.
Brown, Psy.D Allan Burstein,
M.D. David M. Clark, Ph.D.
Deborah S. Cowley, M.D.
Michelle G.Craske, M.D.
Raymond R Crowe, M.D.

George C. Curtis, M.D. Yael
Danieli, Ph.D. Joseph A.
Deltito, M.D. Peter A.
DiNardo, Ph.D Keith
Stephen Dobson, Ph.D
Spencer Eth, M.D. John
Fairbank, Ph.D. Brian Fallon,
M.D. Charles Figley, Ph.D.
Stephen M. Ford, M.D. Ellen
Frank, Ph.D. Mathew
Friedman, M.D. Kishore
Gadde, M.D. Ronald
Ganellen, Ph.D. Michael
Gelder, M.D. Earl Giller,
M.D. Wayne Goodman,
M.D. Tana Grady, M.D.
Bonnie Green, Ph.D. Peter
Guarnaccia, Ph.D.
905
906
Richard Heimberg, M.D.
John E. Helzer, M.D.
Judith Herman, M.D.
Rudolf Hoehn-Saric, M.D.
Steven Ken Hoge, M.D.
Mardi Horowitz, M.D.
Tom Insei, M.D.
Michael Jenike, M.D.
Wayne Katon, M.D.
Heinz Katschnig, M.D.
Terrance Keane, Ph.D.
Dean Kilpatrick, Ph.D.
Laurence Kirmayer, M.D.
Stuart Kleinman, M.D.
Gerald L. Klerman, M.D. (decedat)
Lawrence Kolb, M.D.
Michael J. Kozak, Ph.D.
Cynthia Last, Ph.D.
Bernard Lerer, M.D.
Andrew Levin, M.D.
R. Bruce Lydiard, M.D., Ph.D.
Salvatore Mannuzza, Ph.D.
John S. March, M.D.
Andrew Mathews, Ph.D.
Matig Mavissakalian, M.D.
Alexander McFarlane, M.B., B.S.
(Hons), M.D. Richard
McNally, M.D. Charles A.
Meyer, Jr, M.D. Karla Moras,
Ph.D. Dennis Munjack, M.D.
Lars Goran Ost, Ph.D. Howard
Parad, D.S.W. Kok Lee Feng,
M.D. Roger Pitman, M.D.
Robert Pynoos, M.D. Ronald
M Rapee, Ph.D Beverley
Raphael, M.D. Steven
Rasmussen, M D. jarr.es
Reich, M.D.. M.PK. Patria
Kcsmck, Ph D. jeffiey C
Richards, Ph.D. Karl Rid ci.-,
M.D. j . - i . n i i . K.skind, PhD
SirMar'.'rtRoth. MP
Anexa J
Barbara Rothbaum, Ph.D.

Peter Roy-Byrne, M.D.
Philip Saigh, Ph.D.
Paul Salkovskis, Ph.D.
William C. Sanderson, Ph.D.
Franklin Schneier, M.D.
Javaid Sheikh, M.D.
Zahava Solomon, M.D.
Susan Solomon, Ph.D.
Larry H. Strasburger, M.D., Ph. D.
Suzanne Sutherland, M.D.
Richard Swinson, M.D.
Lenore Terr, M.D.
Peter Trower, Ph.D.
Samuel M. Turner, Ph.D.
Thomas Uhde, M.D.
David Watson, Ph.D.
Hans Ulrich Wittchen, Ph.D.
Patti Zetlin, M.S.W.
Richard Zinbarg, Ph. D.
Joseph Zohar, M.D.
Consilierii pentru Delirium,
Demen, Tulburrile Amnestice
si Alte Tulburri Cognitive
Frank Benson, M.D.
John Breitner, M.D.
Steve Buckingham, D.S.W.
Nelson Butters, Ph.D.
Steven Cohen-Cole, M.D.
Jeffrey Lee Cummings, M.D.
Horacio Fabrega, Jr, M.D.
Barry Fogel, M.D.
Robert P. Granacher, M.D., Ph.D.
Robert C. Green, M.
Robert Heaton, M.D.
K. Ranga Rama Krishnan, M.D.
Keh-Ming Lin, M.D.
Zbigniew Lipowski, M.D.
Aiwyn Lishman, M.D.
Richard Mayeux, M.D.
Marsel Mesulam, M.D.
Vernon N'eppe, M D.
Barry Kci-berg, M.D.
S:r Martin Roth, M.D.
Hcivid Rubinow M D.
Randy Schiffer, M.D.

Michael Taylor, M.D.
Linda Teri, Ph.D. Allan
Yozawitz, M.D. Stuart C.
Yudofsky, M.D. Michael
Zaudig, M.D.
diagnosticate pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie
sau n Adolescen
Marc Amaya, M.D.
Lisa Amaya-Jackson, M.D.
Adrian Angold, M.B., B.S.,
M.R.C.Psych.
William Arroyo, M.D.
Robert F. Asarnow, Ph.D,
George Bailey, M.D.
Joseph Biederman, M.D.
Ray Blanchard, Ph.D.
Lewis M. Bloomingdale, M.D.
John Bradford, M.D.
Joel Bregman, M.D.
Glorissa Canino, Ph.D.
Ian Alberto Canino, M.D.
Iris Chagwedera, Ph.D.
Dante Cicchetti, Ph.D.
Susan Coates, Ph.D.
Patricia Cohen, Ph.D.
C. Keith Conners, Ph.D.
Jane Costello, M.D.
Charles Davenport, M.D.
Robert Delong, M.D.
Martha Denckla, M.D.
Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D.
Craig Donnelly, M.D.
Felton Earls, M.D.
L. Erlenmeyer-Kimling, Ph.D.
Jack Fletcher, Ph.D.
Steven Forness, Ed.D.
Richard Green, M.D., J.D.
Laurence Greenhill, M.D.
Stanley Greenspan, M.D.
Richard L. Gross, M.D.
Robert Harmon, M.D.
Lily Hechtman, M.D.
Marharet Hertzig, M.D.
907
Peter Jensen, M.D.
Gloria Johnson-Powell, M.D.
Robert King, M.D.
Mindy Krotick, M.A.
Cynthia Last, Ph.D.
James Leckman, M.D.
James Lee, M.D.
Stephen Levine, M.D.
John Lochman, M.D.
Catherine Lord, Ph.D.
John S. March, M.D.
James McKinney, Ph.D.
Jon Meyer, M.D.
Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Dr., rer.,
nat.
Klaus Minde, M.D. David Mrazek,
M.D. Joy Osofsky, Ph.D. Ira Pauly,
M.D. Gary Peterson, M.D. Sally
Provence, M.D. Joaquim Puig-Antich,
M.D. (decedat) Kathleen May Quinn,
M.D. Steven Rasmussen, M.D. Robert
J. Reichler, M.D. Mark A. Riddle,
M.D. Edward Ritvo, M.D. Richard
Rosner, M.D. Byron Rourke, Ph.D.
Diane H. Schetky, M.D. Eric Schopler,
Ph.D. Rourke Schopler, Ph.D. Arthur
Shapiro, M.D. Theodore Shapiro,
M.D. Bennet Shaywitz, M.D. Larry
Silver, M.D. Robert Stoller, M.D.
(decedat) Alan Stone, M.D. Peter
Szatmari, M.D. Ludwig Szymanski,
M.D. Paula Tallal, Ph.D. Kenneth
Towbin, M.D. Luke Tsai, M.D.
Kenneth Jay Weiss, M.D. Myrna M.
Weissman, Ph.D. Elizabeth Weller,
M.D. Karen Wells, Ph.D.
908
Agnes Whittaker, MD. Janet
B. W. Williams, D.S.W. Ronald
Winchel, M.D. Allan
Yozawitz, M.D. Kenneth J.
Zucker, Ph.D. Barry
Zuckerman, M.D. Bernard
Zuger, M.D.
de Comportament Alimentar
W. Stewart Agras, M.D.
Arnold Anderson, M.D. .
William Berman, Ph.D. Peter
Beumont, M.D. Barton J.
Blinder, M.D. Susan Jane
Blumenthal, M.D. LCDR James
M. Blunt Harry A. Brandt,
M.D. Timothy D. Brewerton,
M.D. Kelly Brownell, Ph.D.
Gabnelle A. Carlson, M.D. Eva
Carr, M.A. Regina Casper,
M.D. Leslie Citrome, M.D.
Peter J. Cooper, M.D. Arthur
H. Crisp, M.D. Mria DaCosta,
M.D. Bonnie Dansky, Ph.D.
Michael Devlin, M.D. Adam
Drewnowski, Ph.D. Elke
Eckert, M.D. Robert Edelman,
M.D. Christopher Fairburn,
M.D. Madeline Fernstrom,
Ph.D. Manfred Fichter, M.D.
Martine Flament, M.D. Henri
Flikier, A.C.S.W. Victor
Fornari, M.D. Chris Freeman,
M.D. David M. Garner, Ph.D.
Philip W. Gold, M.D. Harry E.
Gwirtsman, M.D. Deborah
Hasin, Ph.D. C. Peter Herman,
Ph.D. David Herzog, M.D.
Jules Hirsch, M.D. Hans W.
Hoek, M.D., Ph.D. Steven Ken
Hoge, M.D.
Anexa J
L.K. George Hsu, M.D.

James I. Hudson, M.D.
Laurie Humphries, M.D.
Philippe Jeammet, M.D.
David C. Jimerson, M.D.
Craig Johnson, Ph.D.
Ross S. Kalucy, M.D.
Jack L. Katz, M.D.
Walter Kaye, M.D.
Justin Kenardy, Ph.D.
Sid Kennedy, M.D.
Dean Kilpatrick, Ph.D.
Dean D. Krahn, M.D.
Sing Lee, M.R.C.Psych.
Pierre Leichner, M.D.
Harold Leitenberg, Ph.D.
Jill Leolbonne, M.D.
Gloria Leon, Ph.D.
Katharine Loeb, B.A.
Alexander R. Lucas, M.D.
Marsha Marcus, Ph.D.
Valerie Rae McClain, B.A.
Julian Morrow, Ph.D.
Claes Norring, Dr.Med.Sc.
Patrick O'Conner, Ph.D.
Marion P. Olmstead, Ph.D.
Carol B. Peterson, Ph.D.
Karl Pirke, M.D.
Janet Polivy, Ph.D.
Harrison Pope, M.D.
Charles Portney, M.D.
Albert M. Powell, M.D.
Raymond Prince, M.D.
Richard Pyle, M.D.
Ellen Raynes, Psy.D.
Rory Richardson, M.A.
Cheryl Ritenbaugh, Ph.D., M.P.H.
Paul Robinson, M.D.
Judith Rodin, Ph.D.
Barbara J. Rolls, Ph.D.
James Rosen, Ph.D.
Gerald Russel, M.D.
Ronna Saunders, L.C.S.W.
Joseph Silverman, M.D.
Michael Strober, Ph.D.
909
Albert J. Stunkard, M.D. Allan

Sugarman, M.D. George
Szmukler, M.D. Sten
Theander, M.D. Suellen
Thomsen, B.A. David Tobin,
Ph.D. Walter Vandereycken,
M.-D. David Veale,
M.R.C.Psych. Kelly Bemis
Vitousek, Ph.D. Thomas
Wadden, Ph.D. David Waller,
M.D. Winny Weeda-Mannak,
Ph.D. Herbert Weiner, M.D.
Mitchel Weiss, M.D., Ph.D.
David Wheadon, M.D. Rena
Winh, M.D. Steve Wonderlich,
Ph.D. Susan Wooley, Ph.D.
Wayne Wooley, Ph.D. Judith
Wurtman, Ph.D. Joel Yager,
M.D. Susan Yanovski, M.D.
Preston Zucker, M.D.
Consilierii pentru Tulbur rile
Afective
Hagop Akiskal, M.D. Jay
Amsterdam, M.D. Jules Angst,
M.D. Paul S. Appelbaum,
M.D. Mrie sberg, M.D.
David Avery, M.D. Aaron T.
Beck, M.D. James C. Beck,
M.D. Dan Blazer, M.D. Charles
Bowden, M.D. Ian
Brockington, M.D. Susan B.
Campbell, Ph.D. Dennis P.
Cantwell, M.D. Bernard J.
Carroll, M.D., Ph.D. Giovanni
Cassano, M.D. Paul Chodoff,
M.D. William Coryell, M.D.
John L. Cox, M.D. Jonathan
Davidson, M.D. John Davis,
M.D. Christine Dean, M.D.
Robert Delong, M.D.
J. Raymond DePaulo, M.D.

Jean Endicort, Ph.D.
Cecile Ernst, M.D.
Max Fink, M.D.
Leslie M. Forman, M.D.
Linda George, Ph.D.
Robert Gerner, M.D.
Elliot Gershon, M.D.
William Goldstein, M.D.
Byron Good, Ph.D.
Frederick K. Goodwin, M.D.
Thomas Gordon Gutheil, M.D.
Wilma M. Harrison, M.D.
Jonathon M. Himmelhoch, M.D.
Robert M. A. Hirschfeld, M.D.
Charles Holzer III, M.D.
Robert Howland, M.D.
Emily Hoyer, B.A.
James Jefferson,, M.D.
Ira Katz, M.D.
Gabor Keitner, M.D.
Robert Kendell, M.D.
Daniel Klein, Ph.D.
James Kocsis, M.D.
Harold Koenig, M D.
Ernest Kovacs, M.D.
Helena Kraemer, Ph.D.
Andrew Krystal, M.D.
Jacqueline LaLive, M.D.
Peter Lewinshon, Ph.D.
Wolfgang Maier, M.D.
John Mann, M.D.
Spero Manon, Ph.D.
James P. McCullough, Ph.D.
Patrick McGrath, M.D.
Julien Mendelewicz, M.D.
Kathleen Merikangas, Ph.D.
Robert Michels, M.D.
Ivan Miller, Ph.D.
Phyllis Nash, D.S.W.
Michael O'Hara, Ph.D.
David Osser, M.D.
910
Cordon Parker, M.D.
Barbara Parry, M.D.
Eugene Paykel, M.D.
Kok Lee Peng, M.D.
Fredrick Petty, M.D., Ph.D.
Robert M. Post, M.D.
Daniel Purdy, A. B.
Frederic Quintkin, M.D.
Judith G. Rabkin, Ph.D.
Ted Reich, M.D.
Richard Ries, M.D.
Donald Robinson, M.D.
Holly Rogers, M.D.
Jerrold F. Rdsenbaum, M.D.
Norman Rosenthal, M.D.
Anthony Rotschild, M.D.
Alee Roy, M.D.
Cordelia Russell, B.A.
Alan Schatzberg, M.D.
Jan Scott, Ph.D.
Tracie Shea, Ph.D.
Anne Simmons, Ph.D.
Stuart Sotsky, M.D.
David Steffens, M.D.
Jonathan Stewart, M.D.
Larry H. Strasburger, M.D, Ph.D.
Trisha Suppes, M.D., Ph.D.
Michael Thase, M.D.
Richard Weiner, M.D.
Jan Weissenburger, M.A.
Myrna M. Weissman, Ph.D.
Kenneth Wells, M.D.
Peter C. whybrow, M.D.
George Winokur, M.D.
Anna Wirz-Justice, Ph D.
Hans Ulrich Wittchen, Ph.D.
Consilierii pentru Problemele
Codificrii Multiaxaiale
Jonathan F. Boru>, M.D Kathieen
Buckwalter, Ph D. Frederic
Busch, M D. Eric Dougas Ca .ne,
M.D Thomas Cr.rli, V.U. Arnc.d
Cooper, M D Pau! CriNChr^tcpn, M H Susan Fine M A.
Paul I. rink, M.D
Anexa J
Jack Froom, M.D.

Akira Fujinawa, M.D.
Daniel W. Gillette, M.D.
Robert Glick, M.D.
Byron Good, Ph.D.
Richard E. Cordon, M.D., Ph.D.
Barry Gurland, M.D.
Herta A. Guttman, M.D.
Richard Hali, M.D.
Charles Hughes, Ph.D.
T. Byram Karasu, M.D.
James Karls, D.S.W.
Florence Kaslow, Ph. D.
Otto Kernberg, M.D.
Thomas Kuhlman, Ph.D.
Powell Lawton, Ph.D.
Joshua D. Lipsitz, Ph.D.
Christine Lloyd, M.D.
Lester Luborsky, M.D.
Roger Mackinnon, M.D.
Carolyn Mazure, Ph.D.
Theodore Milion, Ph.D.
Glen Pearson, M.D.
J. Christopher Perry, M.D.
George H. Pollock, M.D.
Joseph M. Rey, Ph.D.
Lawrence Rockland, M.D.
Geoffrey Shrader, M.D.
Ronald C. Simons, M.D., M.A.
John S. Strauss, M.D.
Christopher Tennant, M.D.
Mary Durnd Thomas, R.N., Ph.D.
Virginia Tilden, R.N., D.K.Sc.
George Vaillant, M.D.
Holly Skodol Wilson, R.N., Ph.D.
Ronald M. Wintrob, M.D.
Lyman C. VVynr.e, M.D , Ph.D.
de Personalitate
Gerald Adler, M.D, Salman
Akhatar, M.D. Hagop
Akiskal, M.D. N'onmassa
Akuta. M.D.
911
Renato Daniel Alarcon, M.D., M.P.H.
Arthur Alterman, Ph.D.
Antonio Andreoli, M.D.
Paul S. Appelbaum, M.D.
Beng-Ake Armelius, Ph.D.
Lorna Smith Benjamin, Ph.D.
Mark Berelowitz, M.D.
Jack Brandes, M.D.
Remi Cadoret, M.D.
Paul Chodoff, M.D.
Lee Anna Clark, Ph.D.
John Clarking, Ph.D.

C. Robert Cloninger, M.D.
Jerome Cohen, D.S.W.
Karyl Cole, M.D.
Arnold Cooper, M.D.
Paul Costa, Ph.D.

Alv A. Dahl, M.D.
Cari Eisdorfer, M.D., Ph.D., M.S.W.
Edward F. Foulks, M.D., Ph.D.
John Frosch, M.D.
William Goldstein, M.D.
Seymour L. Halleck, M.D.
Robert Hare, Ph.D.
Judith Herman, M.D.
Stephen, W. Hurt, Ph.D.
Steven Hyler, M.D.
Karen John, M.D.
Patricia Judd, M.S.W. '
Charles Kaelber, M.D.
Oren Kalus, M.D.
Otto Kernberg, M.D.
Donald Kiesler, Ph.D.
Daniel Klein, Ph.D.
Arthur Kleinman, M.D., Ph.D.
Harold Koenigsberg, M.D.
Jerome Kroll, M.D.
Marsha Linehan, Ph.D.
Paul Links, M.D.
John Lion, M.D.
W. John Livesley, M.D.
Armnd Loranger, Ph.D.
Spencer Lyerly, Ph.D.
Michael Lyons, Ph.D.

K. Roy Mackenzie, M.D.
Roger Mackinnon, M.D.
Nikolas Mnos, M.D.
James Masterson, M.D.
Robert McCrae, Ph.D.
Robert David Miller, M.D., Ph.D.
Leslie Morey, Ph.D.
Ole Mors, M.D.
Kazuhisa Nakao, M.D.
H. George Nurnberg, M.D.
John Oldham, M.D.
Yutaka Ono, M.D.
Stephen L. Oxley, Ph.D.
Joel Paris, M.D.
Gordon Parker, M.D.
Glen Pearson, M.D.
Kok Lee Peng, M.D.
J. Christopher Perry, M.D.
Ethel Person, M.D.
Paul Pilkonis, Ph.D.
Harrison Pope, M.D.
Charles Puii, M.D.
James Reich, M.D., M.P.H.
William H. Reid, M.D.
Lee Robins, Ph.D.
Elsa Ronningstam, Ph.D.
Loren Henry Roth, M.D.
Robert Ruegg, M.D.
Pedro Ruiz, M.D.
A. John Rush, M.D.
Marvin Schwartz, M.D.
Richard Selman, M.D.
Kenneth Silk, M.D.
Bennett Simon, M.D.
Richard C. Simons, M.D.
Erik Simonsen, M.D.
Andrew Ewdard Skodol II, M.D.
Paul Harris Soloff, M.D.
Stephen Sternbach, M.D.
Alan Stone, M.D.
Michael Stone, M.D.
Lawrence Tancredi, M.D.
Alex Tarnopolsky, M.D.
Auke Tellegen, Ph.D.
912
Pekka Tienari, M.D.
Svenn Torgensen, M.D.
Joseph Triebwasser, M.D.
Robert Tringone, Ph.D.
Timothy Trull, Ph.D.
Peter Tyrer, M.D. Lindsey
Tweed, M.D. T. Bedirhan
Ustun, M.D. Per Vaglum,
M.D. Sony a Vaglum,
M.D. George Vaillanr,
M.D. Leonore B. Walker,
Ed.D. Dermont Walsh,
M.B. Jack Wiggins, Ph.D.
Jerry Wiggins, Ph.D.
Mary C. Zanarini, Ed.D.
Consilierii pentru Tulburarea
Disforic Premenstrual
Elissa P. Benedek, M.D. Sarah
Berga, M.D. Susan Jane
Blumenthal, M.D. Leah Joan
Dickstein, M.D. Ellen W.
Freeman, Ph.D. Sheryl
Gallant, Ph.D. Leslie Gise,
M.D. Uriel Halbreich, M.D.
Jean Hamilton, M.D. Michelle
Harrison, M.D. Roger F.
Haskett, M.D. Steven Ken
Hoge, M.D. Stephen W. Hurt,
Ph.D. Renee Johns, B.A. W.
Keye, Jr., M.D. Martha
Kirkpatrick, M.D. Martha
McClintock, Ph.D. Margaret
L. Moline, Ph.D. Carol C.
Nadelson, M.D. Howard
Osofsky, M.D. Mary Brown
Parlee, Ph.D. Jeff Rausch,
M.D. Robert Reid, M.D. R.
Rhodes, M.D. Ana RiveraTovar, Ph.D. Gail Robinson,
M.D. Mirim Rosenthal, M.D.
Peter Roy-Byrne, M.D.
Anexa J
David Rubinow, M.D.

Paula Schnurr, Ph.D.
John Steege, M.D.
Meir Steiner, M.D., Ph.D.
Donna Stewart, M.D.
Anna Stout, M.D.
Leonore B. Walker, Ed.D.
David Youngs, M.D.
Consilierii pentru Tulburrile de
interfa ale sistemelor psihiatrice
(Tulburrile de Adaptare, Disociative,
Factice, de Control al Impulsului si
Somatoforme, si Factorii Psihologici
care afecteaz Condiia Medical)
Paul S. Appelbaum, M.D.
Allyson Ashley, D.S.W.
Arthur J. Barsky, M.D.
Johnathon O. Beahrs, M.D .
David Bear, M.D.
Gale Beardsley, M.D.
Sidney Benjamin, M.D., M.Phil.
Kenneth Bowers, Ph.D.
John Bradford, M.D.
Bennert Braun, M.D.
Etzel Cardena, Ph.D.
James Chu, M.D.
Catherine Classen, Ph.D.
Phillip Coons, M.D.
Douglas Detrick, Ph.D.
Robert H. Dworkin, Ph.D.
David Folks, M.D.
Fred Frankel, M.D.
Edward Frischholz, Ph.D.
George Fulup, M.D.
Rollin Gallagher, M.D.
Jeffrey Geller, M.D.
Daniel W. Gillerte, M.D.
Michael G. Goldstein, M.D.
Veerainder Goli, M.B.
Carlos A. Gonzalez, M.D.
Junius Gonzales, M.D.
Michael I. Good, M.D.
Ezra E. H. Griffith, M.D.
Samuel B. Guze, M.D.
Seymour L. Halleck, M.D.
913
Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D.

Nelson Hendler, M.S., M.D.
Ernest Hilgard, Ph.D.
Jimmie C. Holland, M.D.
Janis H. Jenkins, Ph.D.
Roger Kathol, M.D.
J. David Kinzie, M.D.
Arthur Kleinman, M.D., Ph.D.
Richard Kluft, M.D.
Cheryl Koopman, Ph.D.
Donald S. Kornfeld, M.D.
John Kurtz, M.D.
Henry R. Lesieur, Ph.D.
Roberto Lewis-Fernandez, M.D.
John Lion, M.D.
Zbigniew J. Lipowski, M.D.
Don R. Lipsitt, M.D.
Richard Lowenstein, M.D.
Jeffrey Mattes, M.D.
M. Eileen McNamara, M.D.
Harold Merskey, M.D.
Michael Moran, M.D.
George B. Murray, M.D.
John Nemiah, M.D.
Raymond Niaura, Ph.D.
Perry M. Nicassio, Ph.D.
Martin Orne, M. D., Ph.D.
Kalpana Pakinathan, M.D.
Robert O. Pasnau, M.D.
Kok Lee Penh, M.D.
Samuel W. Perry III, M.D.
Gary Peterson, M.D.
John Plewes, M.D.
Stanley L. Portnow, M.D., Ph.D.
Frank Putnam, M.D.
Phillip Jacob Resnick, M.D.
Richard J. Rosenthal, M.D.
Colin A. Ross, M.D.John Z. Sadler, M.D.
Shirley Sanders, Ph.D.
Stephen M. Saravay, M.D.

Jonathan F. silver, M.D.
Herbert Spiegel, M.D.
Marlene Steiberg, M.D.
Robert Stewart, D.S.W.
Marvin Swartz, M.D.
Troy L. Thompson II, M.D.
Moshe Torem, M.D.
Eldon Tunks, M.D.
William L. Webb, Jr., M.D. (decedat)
Kenneth Jay Weiss, M.D.
Mitchel Weiss, M.D., Ph.D.
Lewis Jolly West, M.D.
Ronald Winchel, M.D.
Thomas Nathan Wise, M.D.
Dennis Wolf, M.D.
Derson Young, M.D.
Stuart C. Yudofsky, M.D.
Sean Yutzy, M.D.
Consilierii pentru Schizofrenie i
alte Tulburri Psihotice
Xavier Amador, Ph.D. Stephan

Arndt, Ph.D. Peter Berner, M.D.
Istvan Bitter, M.D. Donald W. Black,
M.D. Randy Borum, M.D. Malcom
B. Bowers, Jr., M.D. H. tefan
Bracha, M.D. Ian Brockington, M.D.
William Carpenter, M.D. Richard J.
Castillo, Ph.D. David Copolov, M.D.
Lawrence A. Dunn, M.D. William
Edell, Ph.D. Akira Fujinawa, M.D.
Carlos A. Gonzales, M.D. Jack
Gorman, M.D. Igor Grant, M.D.
Ezra E. H. Griffith, M.D. Gretchen
Haas, Ph.D. Martin Harrow, Ph.D.
Steven Ken Hoge, M.D. Janis H.
Jenkins, Ph.D. Dilip V. Jeste, M.D.
Marvin Karno, M.D.
914
Robert Kendell, M.D.
Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H.
Robert Liberman, M.D.
Jeffrey Lieberman, M.D.
Mrio Maj, M.D.
Joseph P. McEvoy, M.D.
Max McGee, M.D.
Patrick McGorry, M.B.B.S.
Herbert Meltzer, M.D.
Alan Metz, M.D.
Jeffrey L. Metzner, M.D.
Mark Richard Munetz, M.D.
Alistair Munroe, M.D.
Keith Neuchterlein, Ph.D.
Yuji Okazaki, M.D.
Alfonso Onriveros, M.D., M.Sc.
Stein Opjordsmoen, Ph.D.
Ananda K. Pandurangi, M.D.
Godfrey Pearlson, M.D.
Delbert Robinson, M.D.
Nina Schooler, Ph.D.
Larry Siever, M.D.
Samuel Siris, M.D.
John Sweeney, Ph.D.
Sally Szymanski, D.O.
Mauricio Tohen, M.D.
Ming Tso Tsuang, M.D., Ph.D.
Michael Zaudig, M.D.
Consilierii pentru Tulbur rile Sexuale
John Bradford, M.D.
Robert P. Cabaj, M.D.
Dona L. Davis, Ph.D.
Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D.
Leslie Gise, M.D.
Gilbert Herdt, Ph.D.
Helen Kaplan, M.D.
Kok Lee Peng, M.D.
Anna Stout, M.D.
de Somn
Edward Bixler, M.D. Jack
Edinger, M.D. Charles W.
Erwin, M.D.
Anexa J
Eugene C. Fletcher, M.D.

Peter Huri, Ph.D. Anthony
Kales, M.D. Milton Kramer, M.D.
Rocco Manfredi, M.D. Gail Marsh,
M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D.
Harvey Moldofsky, M.D. Timothy
H. Monk, Ph.D. Ralph Pascualy,
M.D., R.N. Howard Roffwarg,
M.D. Thomas Roth, Ph.D. A. John
Rush, M.D. Constantin R.
Soldatos, M.D. Edward Stepanski,
Ph.D. Michael Thorpy, M.D.
Consilierii pentru Tulburrile n
legtur cu o Substan
Henry Abraham, M.D.
Christer AUgulander, M.D.
Roland Atkinson, M.D.
Tom Babor, Ph.D.
George Bailey, M.D.

James Brbie, M.D.
Jeffrey Bedrick, M.D.
Pred K. Berger, M.D.
Jack D. Blaine, M.D.
Sheila Blume, M.D.
Richard Bonnie, J.D.
Kathleen Bucholz, Ph.D.
John Cacciola, Ph.D.
Glorissa Canino, Ph.D.
William D. Clark, M.D.
Stephen Dinwiddie, M.D.
Griffith Edwards, M.D.
Marian Fischman, Ph.D.
Richard Frances, M.D.
William Frosch, M.D.
Marc Galanter, M.D.
Frank Gawin, M.D.
Edith S. Linansky Gomberg, Ph.D.
Enoch Gordis, M.D.
David Gorelick, M.D.
Bridget Grant, Ph.D.
Marcus Grant, Ph.D.
915
Lester Grinspoon, M.D.

Alfred Harkley, M.D.
James Hartford, M.D.
Debora Hasin, Ph.D.
Arthur Horton, Ph.D. John
R. Hughes, M.D. Michael
Irwin, M.D. Jerome Jaffe,
M.D. Denise Kendel, Ph.D.
Edward Kaufman, M.D.
Herbert Keber, M.D.
Thomas Kosten, M.D.
Mary Jearme Kreek, M.D.
James Langenbucher, Ph.D.
Edward D. Levin, Ph.D.
James Maddox, M.D.
Enrique Madrigal, M.D.
Peter Martin, M.D. Roy
Mathey, M.D. Wayne
McFadden, M.D. Thomas
McLellan, Ph.D. Jack H.
Mendelsohn, M.D. Roger
Meyer, M.D. Norman
Miller, M.D. Robert
Milhnan, M.D. Maristela
Monteiro, M.D.
Robert M. Morse, M.D.

David F. Naftolowitz, M.D.
Paul Nagy
Charles O'Brien, M.D.
Glen Pearson, M.D.
Stanton Peele, Ph.D.
Helen Pettinatti, Ph.D.
Andrzej Piotrowski, M.D.
Rumi Price, Ph.D.
Anthony RadcUffe, M.D.
Charles Riordan, M.D.
Jed Rose, Ph.D..
Bruce Rounsaville, M.D.
John Saunders, M.D.
Sidney H. Schnoll, M.D.
Charles R. Schuster, Ph.D.
Boris Segal, M.D.
Roy Stein, M.D.
Lee R. Towle, Ph.D.
John Tsuang, M.D.
Harold Urschell HI, M.D.
Dermott Walsh, M.B.
Robert Weinreib, MD
Joseph Westermeyer, M.D. Ph.D,
M.P.H.
Kenneth Winters, Ph.D.
Sheldon Zimberg, M.D.
Consilierii Grupului Operativ

Consilieri pentru Probleme de
Codificare
Andrea Albaum-Feinstein
Margaret Amatayakul, M.B.A., R.R.A.
Amy Blum, M.P.H., R.R.A.
Delray Green, R.R.A.
Deborah K. Hansen, A.R.T., C.C.S.
Robert A. Israel, M.P.H.
L.Ann Kirner, C.C.S.
Perrianne Lurie, M.D., M.P.H.
Sue Meads, R.R.A.
James W. Thompson, M.D. M.P.H.
Consilieri pentru Probleme
Transculrurale

Arthur Kleinmann, M.D., Ph.D.
Horacio Fabrega, Jr., M.D.

Delores Parron, Ph.D. Byron
Good, Ph.D. Keh-Ming Lin,
M.D. Spero Manon, Ph.D.
Gloria Johnson-Powell, M.D.
Victor R. Adebimpe, M.D.
Renato Daniel Alarcon, M.D.,M.P.H.
William Arroyo, M.D.
Morton Beiser, M.D.
James Boster, Ph.D.
Glorissa Canino, M.D.
Ian Alberto Canino, M.D.
Richard J. Castillo, Ph.D.
Freda Cheung, Ph.D.
916
Ellen Corin, Ph.D.
Dona L. Davis, Ph.D.
Armando Favazza, M.D.
Candace Fleming, Ph.D.
Edward F. Foulks, M.D., Ph.D.
Atwood Gaines, Ph.D.
Albert Gaw, M.D.
James Gibbs, Ph.D.
Carlos A. Gonzalez, M.D.
Ezra E.H. Griffith, M.D.
Peter J. Guarnaccia, Ph.D.
Gilbert Herdt, Ph.D.
Kim Hopper, Ph.d.
David Hufford, Ph.D.
Charles Hughes, Ph.D.
Janis H. Jenkins, Ph.D.
Marvin Karno, M.D.
___
Marianne Kastrup, M.D., Ph.D.
J. David Kinzie, M.D.
Paul Koegel, Ph.D.
Robert F. Kraus, M.D.
Tina K. Leonard-Green, M.S., R.D.
T-Y Lin, M.D.
Roland Littlewood, M.B., D.Phil.
Francis Lu, M.D.
Enrique Madrigal, M.D.
Theresa O'Nell, Ph.D.
Raymond Prince, M.D.
Juan Ramos, Ph.D.
Cheryl Ritenbaug, Ph.D., M.P.H.
Lloyd Rogler, Ph.D.
William H. Sack, M.D.
Ihsan Salloum, M.D., M.P.H.
Norman Sartorius, M.D., Ph.D.
Catherine L. Shisslak, Ph.D.
Ronald C. Simons, M.D., M.A.
Jeanne M. Spurlock, M.D.
Nicolette Teufel, Ph.D. '
James W. Thompson, M.D., M.P.H.
Wen-Shing Tseng, M.D.
Mitchel Weiss, M.D., Ph. D.
Joseph Westermeyer, M.D., Ph.D.,
M.P.H.
Charles Wilkinson, M.D.
Ronald M. Wintrob, M.D.
Joseph Yamamoto, M.D.
Anexa J
Consilierii pentru Problemele de

Familie/Relaionale
James Alexander, Ph.D. Arthur
M. Bodin, Ph.D. Robert Butler,
M.D. Patricia Chamberlain, Ph.D.
Dante Cichetti, Ph.D. John
Clarkin, Ph.D. Daniel Convin,
M.D. Mark R. Ginsberg, Ph.D.
Michael J. Goldstein, Ph.D. Herta
A. Guttman, M.D. Michael D.
Kahn, Ph.D. Sandra Kaplan, M.D.
Florence Kaslow, Ph.D. John F.
Knutson, Ph.D. Judy Magii,
M.S.W. David Milkowitz, Ph.D.
K. Daniel O'Leary, Ph.D. David
Olson, Ph.D. David Pelcovitz,
Ph.D. Angus M. Strachan, Ph.D.
Terry S. Trepper, Ph.D. Lyman C.
Wynne, M.D., Ph.D. Ramsy
Yassa, M.D.
Consilierii pentru Problemele
Medico-Legale
Paul S. Appelbaum, M.D. James
C. Beck, M.D. Lewis M.
Bloomingdale, M.D. Richard
Bonnie, J.D. Jeffrey Lee
Cummings, M.D. Jeffrey GeUer,
M.D. Robert P. Granacher, M.D.,
Ph.D. Thomas Cordon Gutheil,
M.D. Abraham L. Halpern, M.D.,
Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D.
Sruart Kleinman, M.D. Jeffrey L.
Metzner, M.D. Charles A. Meyer,
Jr., M.D. Robert David Miller,
M.D., Ph.D. Mark Richard
Munetz, M.D. Stanley L.
Portnow, M.D., Ph.D. Phillip
Jacob Resnick, M.D. Richard
Rosner, M.D.
917
Daniel W. Shuman Larry H.

Strasburger, M.D., Ph.D. Kenneth
Jay Weiss, M.D. Howard Zonana,
M.D.
Consilierii pentru Tulburrile de
Micare induse de Medicamente
Gerard Addonizio, M.D.
Lenard Adler, M.D. Burt
Angrist, M.D. Ross J.
Baldessarini, M.D. Stanley N.
Caroff, M.D. Daniel Casey,
M.D. Jeffrey Lee Cummings,
M.D. Georges Gardos, M.D.
Allen Gelenberg, M.D. James
Jefferson, M.D. Dilip V. Jeste,
M.D. John M. Kane, M.D.
Paul E. Keck, M.D. James
Levenson, M.D. Stephan C.
Mann, M.D. Ananda K.
Pandurangi, M.D. Patricia
Rosebuch, M.D. Virginia
Susman, M.D. Peter Weiden,
M.D. Ramsy Yassa, M.D.
Consilierii Grupului Operativ
pentru DSM-IV
Boris M. Astrachan, M.D. Robert
Avnt, M.D. Jeanette Bair, B.S.,
M.B.A. W. Robert Beavers, M.D.
Jeffrey Bedrick, M.D. Cari Bell,
M.D. Ellen Berman, M.D. Eugene
Broadhead, M.D., Ph.D. Laura
Brown, Ph.D. Robert P. Cabaj,
M.D. Robert Cahan, M.D. Robert
Chiarello, M.D. William D. Clark,
M.D. Steven Cohen-Cole, M.D.
Lee Combrinck-Graham, M.D.
Vicky Conn, R.N. Harris Cooper,
Ph.D. Michael Crouch, M.D.
Alan Daniels
Frank deGruy, M.D.
Susan Dime-Meenan
Stacy Donovan, B.A.
Richard Dudley, M.D.
Suzanne Dworak-Peck
Bruce Emery, A.C.S.W.
Spencer Falcon, M.D.
Louis Fine, M.D.
Susan Fine, M.A.
Rita Finnegan, R.R.A.
Gerald H. Flamm, M.D.
Laurie Flynn, B.A.
Raymond D. Fowler, Ph.D.
Richard Frances, M.D.
Jack Froom, M.D.
Robert W. Gibson, M.D.
Junius Gonzales, M.D.
Raphael S. Good, M.D.
Robert C. Green, M.D.
Larry P. Griffin, M.D.
Claire Griffin-Francell, R.N.
Alfred Harkley, M.D.
Norman B. Hartstein, M.D.
Ann Hohmann, Ph.D.
Theodore Hutchinson, M.D.
Dale Johnson, Ph.D.
John E. Joyner, M.D.
Harold Kaminetzky, M.D.
Ira Katz, M.D.
Jerald Kay, M.D.
Kelly Kelleher, M.D.
Helena Kraemer, Ph.D.
John J. LaFerla, M.D.
Marion Langer, Ph.D.
Martha Lasseter, R.R.A.
Philip Lavori, Ph.D.
Lawrence N. Lazarus, M.D.
Harriet Lefley, Ph.D.
Frank Ling, M.D.
Mack Lipkin, M.D.
Don-David Lusterman, Ph.D.
Richard M. Magraw, M.D.
Kathryn Magruder, Ph.D., M.P.H.
Dale Matthews, M.D.
Chuck Miles, M.D.
918
Anexa J
Sheldon I. Miller, M.D.

Paul D. Mozley, M.D.
Kathi Pajer, M.D.
Joseph Palombi, M.D.
Robert C. Park, M.D.
Elaine Purpel, M.S.W.
Peter Rabins, M.D.
Anthony Raddiffe, M.D.
Richard Rahe, M.D.
Peter Rapo, M.D.
Marilyn Rosenson, M.D.
Marshall Rossman, M.D.
Donald J. Scherl, M.D.
Sidney H. Schnoll, M.D.
Diana Seebold, R.R.A.
Charles A. Shamoian, M.D., Ph.D.
Steven Sharfstein, M.D.
J.Gegory Shea
Alfred Skinner, M.D.
William W. Snavely
Janet T. Spence Leon

Speroff, M.D. Emanuel
Steindler, Melvin Stern,
M.D. James E. Strin,
M.D. Rev. Paul C.
Tomlinson Michael B.
Unhjem Jerome Vaccaro,
M.D. Jeanne Van Riper,
A.R.T.
AlanJ.Wabrek,M.D.
Lenore B. Walker, Ed.D.
Steven Wartman, M.D.
Robert Weimieb, M.D.
Robert Weinstock, Ph.D.
Bryant Welch, Ph.D.
Eleanor White, Ph.D.
Robert L. Williams, M.D.
Mark Wolraich, M.D.
David Youngs, M.D.
Consilierii internaionali
Grupul Operativ pentru DSM-IV a cerut opinia unei largi categorii de experi din
toate rile. Contribuia experilor din alte ri a ajutat la asignrresensibilitii
culturale, la aplicabilitatea de ctre profesionitii n sntate mental din alte ri
i la o mai mare compatibilitate cu CIM -10. Experii din alte ri au consiliat att
Grupul Operativ, ct si Grupurile de Lucru.
Christer AUgulander, M.D. (Suedia)
Paulo Alterwain, M.D. (Uruguay)
Antonio Andreoli, M.D. (Elveia)
Jules Angst,M.D. (Elveia) BengAke Armelius, Ph.D. (Elveia) Mrie
sberg, M.D. (Suedia) Tolni
Asuni, M.D. (Nigeria) Sidney
Benjamin, M.D., M.Phil. (Anglia)
Mark Berelowitz, M.D. (Anglia)
Peter Berner, M.D. (Austria) Aksel
Bertelsen, M.D. (Danemarca) Peter
Beumont, M.D. (Australia) Istvan
Bitter, M.D. (Ungaria) Ray
Blanchard, Ph.D. (Canada) Daniel
Bobon (Belgia) Jacek Bomba, M.D.
(Polonia) Kenneth Bowers, Ph.D.
(Canada)
Susan Bradley, M.D. (Canada) Jack

Brandes, M.D. (Canada) Ian
Brockington, M.D. (Anglia) Graham
Burrows,M.D. (Australia) Patricia
Casey,M.D. (Irlanda) Giovanni
Cassano, M.D. (Italia) Doo Young
Cho, M.D. (Coreea) David M. Clark,
Ph.D. (Anglia) John E. Cooper, M.D.
(Anglia) Peter J. Cooper, M.D.
(Anglia) David Copolov, M.D.
(Australia) Jorge Costa e Silva, M.D.
(Brazilia) Arthur H. Crisp, M.D.
(Anglia) Stanislaw Dabrowski, M.D.
(Polonia) Adrian Dafunchio, M.D.
(Argentina) Alv A. Dahl, M.D.
(Norvegia) Christine Dean,
M.D.(Anglia) Horst Dilling, M.D.
(Germania)
Keith Stephen Dobson, M.D. (Canada)

Griffith Edwards, M.D. (Anglia)
Christopher Fairburn, M.D. (Anglia)
Franois Ferrero, M.D. (Elveia)
Manfred Fichter, M.D. (Germania)
Martine Flament, M.D. (Frana) Chris
Freeman, M.D. (kxia) Harold
Freyberger, M.D. (Germania) Akira
Fujinawa, M.D. (Japonia) Paul
Garfinkel, M.D. (Canada) Michel
Gelder, M.D. (Anglia) Semyon
Gluzman, M.D. (fosta URSS) Judith H.
Gold, M.D. (Canada) Marcus Grant,
Ph.D. (Elveia) Herta A. Guttman, M.
D. (Canada) Heinz Hafner, M. D.
(Germania) Robert Hare, Ph. D.
(Canada) Lily Hechtman, M. D.
(Canada) Michiel W. Hengeveld, M.
D., Ph. D.
(Olanda)
C. Peter Herman, Ph. D. (Ca nada)
Hans Hippius, M. D. (Germania)
Willem M. Hirs, M. D. (Olanda) Teo
Seng Hock, M. D. (Singapore) Hans W.
Hoek, M. D., Ph. D. (Olanda) Yoshiko
Ikeda, M. D. (Japonia) Assen
Jablensky, M. D. (Bulgaria) Aleksander
Janca, M. D. (Elveia) Philippe
Jeammet, M. D. (Frana) Karen John,
M. D. (Anglia) Miguel Jorge, M. D.,
Ph. D. (Brazilia) Ross S. Kalucy, M. D.
(Australia) Marianne Kastrup, M. D.,
Ph. D. (Danemarca)
Heinz Katschnig, M. D. (Austria)
Justin Kenardy, Ph. D. (Australia)
Robert Kendell, M. D. (Scoia) Sid
Kennedy, M. D. (Canada) Renard
Knabbe, M. D. (Elveia) Vladimir
Kovalev, M. D. .(fosta URSS) Evsey
Krasik, M. D. (fosta URSS) Yves
LeCrubier, M. D. (Frana) Pierre
Leichner, M. D. (Canada) Jill
Leolbonne, M. D. (Anglia) Bernard
Lerer, M. D. (Israel) Aubrey Levin, M.
D. (Africa de Sud)
919
Paul Links, M. D. (Canada) Zbigniew
Lipowski, M. D. (Canada) Alwyn
Lishman, M. D. (Anglia) W. John
Livesley, M. D. (Canada) J. L6pezIbor, Jr., M. D. (Spania) Mrio Maj, M.
D. (Italia) Felice Lieh Mak (China)
Nikolas Mnos, M. D. (Grecia) Isaac
Marks, M. D. (Anglia) Alexander C.
McFarlane, M.B.B.S.
(Hons), M. D. (Australia) Patrick
McGorry, M.B.B.S. (Australia) Julien
Mendelewicz, M. D. (Belgia) Klaus
Minde, M. D. (Canada) Harvey
Moldofsky, M. D. (Canada) Maristela
Monteiro, M. D. (Brazilia) Stuart
Montgomery, M. D. (Anglia) Ole
Mors, M. D. (Danemarca) Alistair
Munroe, M. D. (Canada) Gulam
Mustafa, M. D. (Kenya) Yoshibumi
Nakane, M. D. (Japonia) W.A. Nolen
(Olanda) Claes Norring, Dr. Med.Sc.
(Suedia) Yuri Nuller (fosta URSS)
Ahmed Okasha, M. D. (Egipt) Yuji
Okazaki, M. D. (Japonia) Yutaka Ono,
M. D. (Japonia) Alfonso Ontiveros, M.
D., M.Sc.
(Mexic)
Stein Opjordsmoen, Ph. D. (Norvegia)
John Orley, M. D. (Elveia)' Lars Goran
Ost, Ph. D. (Suedia) Stefano Pallanti,
M. D. (Italia) Joel, Paris, M. D.
(Canada) Cordon Parker, M. D.
(Austria) Eugene Paykel, M. D.
(Anglia) Kok Lee Peng, M. D.
(Singapore) Uwe Henrick Peters, M. D.
(Germania) Carlo Penis, M. D.
(Suedia) Pierre Pichot, M. D. (Frana)
Andrzej Piotrowski, M. D. (Polonia)
Karl Pirke, M. D. (Germania) Janet
Polivy, Ph. D. (Canada) Charles Puii,
M. D. (Luxemburg) Kari Pylkkanen,
M. D. (Finlanda)
920
Anexa J
Juan Ramon de la Fuente, M. D.

(Mexic)
Beverley Raphael, M. D. (Australia)
Robert Reid, M. D. (Canada) Helmut
Remschmidt (Germania) Nils
Rettersol, M. D. (Norvegia) Joseph M.
Rey, Ph. D. (Australia) Jeffrey C.
Richards, Ph. D. (Australia) Antonio
A. Rizzoli, M. D. (Italia) Paul
Robinson, M. D. (Anglia) ir Martin
Roth, M. D. (Anglia) Byron Rourke,
Ph. D. (Canada) Gerald Russell, M. D.
(Anglia) ir Michael Rutter, M. D.
(Anglia) Javier Saavedra, M. D.
(Peru) Paul Salkovskis, Ph. D.
(Anglia) Norman Sartorius, M. D.,
Ph. D.
(Elveia)
John Saunders, M. D. (Australia)
Aart H. Schene, M. D. (OJanda)
Marcus Fini Schulsinger, M. D.
(Danemarca) Jan Scott, Ph. D.
(Anglia) Ruben Hernandez
Serrano, M. D.
(Venezuela)
Michael Shepard, M. D. (Anglia) Erik
Simonsen, M. D. (Danemarca) Cees J.
Slooff, M. D. (Olanda) Constantin R.
Soldatos, M. D. (Grecia) Zahava
Solomon, M. D. (Israel) Marin
Stancu, M. D. (Romnia) Meir
Steiner, M. D., Ph. D. (Canada) Donna
Stewart, M. D. (Canada)
Eric Stromgren, M. D. (Danemarca)

Peter Szatmari, M. D. (Canada)
George Szmukler, M. D. (Anglia) Alex
Tarnopolsky, M. D. (Canada)
Quistopher Tennant, M. D. (Australia)
Sten Theander, M. D. (Suedia) Pekka
Tienari, M. D. (Finlanda) Svenn
Torgensen, M. D. (Norvegia) Peter
Trower, Ph. D. (Anglia) Eldon Tunks,
M. D. (Canada) Peter Tyrer, M. D.
(Anglia) T. Bedirhan Ustun, M. D.
(Elveia) Per Vaglum, M. D.
(Norvegia) Walter Vandereycken, M.
D. (Belgia) Jenny Van DrimmelenKrabbe, M. D.
(Elveia)
J.T. van Mens, M. D. (Olanda) David
Veale, M.R.C.Psych. (Anglia) F. C.
Verhulst (Olanda) Marcio Versiani, M.
D. (Brazilia) Marten W. de Vries, M. D.
(Olanda) Dermont Walsh, M.B.
(Irlanda) Winny Weeda-Mannak, Ph.
D.
(Olanda)
John S. Werry, M. D. (Noua Zeeland)
Hans Ulrich Wittchen, Ph. D.
(Germania)
Ramsy Yassa, M. D. (Canada) Derson
Young, M. D. (China) Michael Zaudig,
M. D. (Germania) Joseph Zohar, M. D.
(Israel) Kenneth J. Zucker, Ph. D.
(Canada) Roberto Llanos Zuloaga, M.
D. (Peru)
Proiectele de testare n teren centrate pe DSM -IV

Proiectele de testare n teren elaborate de Institutul Naional de Sntate
Mental n colaborare cu Institutul Naional pentru Abuzul de Drog si Institutul
Naional pentru Abuzul de Alcool si Alcoolism au fost o surs extrem de
important de date si au contribuit n mare msur la calitatea DSM -IV. Exprimm
mulumirile noastre lui Darrel Regier, M.D., M.P.H., Director al Diviziei de
Epidemiologie si Cercetare Se rvicii, si lui Charles Kaebler, M.D., Inspector de
Proiect, pentru ajutorul si profesionismul lor. Mulumim, de asemenea, urmtorilor
participani la testarea n teren:
Investigator principal
Allen Frances, M. D.
Investigator co-principal
Harold Alan Pincus, M. D.
921
Coordonator al testrii n teren
Myriam Kline, M.S.
Kenneth Towbin, M.D.

John S. Werry, M.D.
Statistician Consultant
Helena Kraemer, Ph. D.
Testarea n teren a Tulburrii de

Comportament Disruptiv
Director de proiect
Benjamin Lahey, Ph.D. (de asemenea,
si coordonator local)

Personalitate Antisociale
Director de proiect Thoman A.
Widiger, Ph.D
Coordonatori locali
Remi J. Cadoret, M.D.
Robert Hare, Ph.D. Lee
Robins, Ph.D. George E.
Woody, M.D. Mary C.
Zanarini, Ed.D.
Testarea n teren a Autismului si
Tulburrilor de Dezvoltare Pervasiv
Director de proiect
Fred Volkmar, M.D. (de asemenea, si
coordonator local)
Coordonatori locali
Magda Campbell, M.D.
B. J. Freeman, Ph.D.
Ami Klin, Ph.D.
Catherine Lord, Ph.D. E.
Ritvo, M.D. ir Michael
Rutter, M.D. Eric
Schopler, Ph.
Coordonatori locali, locuri voluntare
Joel Bregman, M.D.
Jan Buitelaar, M.D.
Soo Churl Cho, M.D.
Eric Fombomnne, M.D.
Joaquin Fuentes, M.D.
Yossie Hattab, M.D.
Yoshihiko Hoshino, M.D.
J. Kerbeshian, M.D.
William Kline, Ph.D.
Katherine Loveland, Ph.D.
Bryna Siegel, Ph.D.
Wendy Stone, M.D.
Peter Szatmari, M.D.
Ludwig Szymanski, M.D.
Coordonatori locali Russell

Barkley, Ph.D. Joseph
Biederman, M.D. Barry
Garfinkel, M.D. Laurence
Greenhill, M.D. George
Hynd, Ed.D. Keith
McBurnett, Ph.D. Jeffrey
Newcorn, M.D. Thomas
Ollendick, Ph.D.
Paul Frick, Ph.D. Peter Jensen,
M.D. Lynn Kerdyk, Ph.D. John
Richters, Ph.D.
Coordonator de date
Dorcas Perez, B.A.
Testarea n teren a Depresiei Majore,
Distimiei i Tulburrii Depresive
Minore
Director de proiect
Martin B. Keller, M.D. (de asemenea,
Codirectori de proiect Michael B. First,

M.D. James Kocsis, M.D. (de
asemenea, si coordonator local)
Coordonatori locali Robert M.A.
Hirschfeld, M.D. Charles Holzer,
Ph.D. Gabor Keitner, M.D. Daniel
Klein, Ph.D. Deborah Marin,
M.D. James P. McCullough, Ph.D.
Ivan Miller, Ph.D. Tracie Shea,
Ph.D.
922
Coordonatori de date
Diane Hanks, M.A.
Cordelia Russell, B.A.
Testarea n teren a Tulburrii
Depresiv-Anxioase Mixte
Directori de proiect
David H. Barlow, Ph.D. (de asemenea,
si coordonator local) Michael
R. Liebowitz, M.D. (de
Richard Zinbarg, Ph. D. (de asemenea,
Coordonatori locali Phil Brantley,
Ph. D. Eugene Broadhead, M. D.,
Ph. D. Wayne Katon, M. D. JeanPierre Lepine, M. D. Jeffrey C.
Richards, Ph. D. Peter Roy-Byrne,
M. D. Linda Street, Ph. D.
Mardjan Teheran, PhvO.
Testarea n teren a Tulburrii
Obsesivo-Compulsive
Director de proiect
Edna Foa, Ph.D. (de asemenea, si
coordonator local)
Coordonatori locali Jane Eisen,
M.D. Wayne Goodman, M.D.
Hella Hiss, Ph.D. Eric
Hollander, M.D. Michael
Jenike, M.D. Michael J.
Kozak, Ph.D. Steven
Rasmussen, M.D. Joseph
Ricciardi, Ph.D. Peggy
Richter, M.D. Barbara
Rothbaum, Ph.D.
Testarea n teren a Panicii
Director de proiect Abby Fyer, M.
D. (de asemenea, si coordonator
local)
Codirector de proiect James C. Ballenger,
M. D. (de asemenea, si coordonator
local)
Anexa J
Coordonatori locali David

H. Barlow, Ph. D.
Michael Hollifield, M. D.
Wayne Katon, M. D.
Richard Swinson, M. D.
Analiti de date
Tim Chapman, M. Phil.
Salvatore Mannuzza, Ph. D.
Coordonator de date Hilary
Rassnick, M.A.
Testarea n teren a Tulburrii stresul
Posttraurnatic
Director de proiect
Dean Kilpatrick, Ph. D. (de asemenea,
i coordonator local) Bessel
van der Kolk, M. D. (de
asemenea, i coordonator local)
Coordonatori locali John
Freedy, Ph. D. Sandra
Kaplan, M. D. David
Pelcovitz, Ph. D. Patty
Resick, Ph. D. Heidi
Resnick, Ph. D. Susan
Roth, Ph. D.
Testarea n teren a Schizofreniei
i Tulburrilor Psihotice Afine
Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D.
(de asemenea, si coordonator local)
Michael A. Flaum, M.D. (de asemenea,
Coordonatori locali Xavier
Amador, Ph.D. H. tefan
Bracha, M.D. William Edell,
Ph.D. Jack Corman, M.D.
Jeffrey Lieberman, M.D.
Ananda K. Pandurangi, M.D.
Delbert Robinson, M.D.
Parrick McGorry, M.B.B.S.
923
Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc.

Testarea n teren a Tulburrilor de
Somn
Daniel Buysse, M.D. (de asemenea,
si coordonator local) David J.
Kupfer, M.D. Charles F. Reynolds
III, M.D.
Coordonatori locali Edward

Bixler, M.D. Peter Huri,
Ph.D. Anthony Kales,
M.D. Rocco Manfredi,
M.D. Thomas Roth, Ph.D.
Edward Stepanski, Ph.D.
Michael Thorpy, M.D.
Coordonator date
Debbie Mesiano, B.S.
Somatizare
Director de proiect
C. Robert Cloninger, M.D.
Coordonatori locali Samuel

B. Guze, M. D. Roger
Kathol, M. D. Ronald L.
Martin, M. D. Richard
Smith, M. D. James J.
Strin, M. D. Sean Yutzy,
M. D.
Testarea n teren a Uzului unei
Substane
Linda Cottler, Ph. D. (de asemenea,
si coordonator local) John E.
Helzer, M. D. Marc Alan Schuckit,
M. D. (de
Coordonatori locali Thomas

Crowley, M. D. John R.
Hughes, M. D. George E.
Woody, M. D.
Jean-Pierre Lepine, M. D.
Proiectul MacArthur de reanalizare a datelor

Proiectele de reanalizare a datelor susinute de generoasa donaie a lui John D.
and Catherine T. MacArthur Foundation ofer o baz de date pentru o cercetare
extensiv. Multe mulumiri lui Denis Prager de la Fundaie pentru imensul su
ajutor. Sincerele noastre aprecieri urmtoarelor persoane care au condus proiectele
de reanalizare a datelor:
Investigator principal
Allen Frances, M.D.
Investigatori coprincipali
Harold Alan Pincus, M.D.
Thomas A. Widiger, Ph.D.
Tulburrile anxioase
Deborah C. Beidel, Ph.D.
Thomas Burton, B.A.
Michelle G. Graske, Ph.D.
George C. Curtis, M.D.
Peter A. DiNardo, Ph.D.
Abby Fyer, M.D. Robin Garfinkel,

Ph.D. Richard Heimberg, Ph.D.
Elizabeth M. Hill, Ph.D.
Cristopher D. Horning, B.A.
Ewald Horwath, M.D., M.S.C.
James Jonson, Ph.D. (decedat)
Harlan Juster, Ph.D. Wayne
Katon, M.D. Gerald L. Kleman,
M.D. (decedat) Karen Law, B.A.
Andrew Leon, Ph.D. Michael R.
Liebowitz, M.D. Salvatore
Mannuzza, Ph.D.
924
Jill Mattia, M.A. Eryn
Oberlander, M. D. Susan
Orsillo, M.A. Peter RoyByrne, M.D. Paul
Salkovskis, Ph.D. Franklin
Schneier, M.D. Samuel M.
Turner, Ph.D. Myrna M.
Weissman, Ph.D. Susan I.
Wolk, M.D. Robert Zarate,
M.A.
Deliriumul, demena, tulburrile
amnestice si alte tulburri cognitive
Michael O. Colvin, M.D.
Gary Lloyd Gottlieb, M.p.
Dilip V. Jeste, M.D. Sue
Levkoff, D.S.C. Benjamin
Liptzin, M.D. George W.
Rebok, Ph.D. David
Salmon, Ph.D. Leon Thal,
M.D.
Tulburrile diagnosticate de regul

pentru prima dat n perioada de
sugar, n copilrie sau adolescen
Broks Applegate, Ph.D.
Gerald August, Ph. D. Susan
J. Bradley, M.D. Joel
Bregman, M.D. Patricia
Cohen, Ph.D. Michael Flory,
Ph.D. Susan Folstein, M.D.
Eric Fombonne, M.D. Barry
Garfinkel, M.D. Richard
Green, M.D., J.D. Stephanie
M. Green, M.S. Jane E.
Hood, M.A. Kate Keenan,
M.S. Benjamin Lahey, Ph.D.
Marion Leboyer, M.D. Rolf
Loeber, Ph.D. Catherine
Lord, Ph.D. John
McLennan, M.D. Nancy
Minshew, M.D. Rhea Paul,
Ph.D. Andrew Pickles,
Ph.D. Howard M. Rebach,
Ph.D.
Anexa J
Mary F. Russo, Ph.D. ir

Michael Rutter, M.D. Eric
Schopler, Ph.D. Cristopher
Thomas, M.D. Fred Volkmar,
M.D. Katherine Williams,
Ph.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D
Tulburrile de comportament
alimentar
Arnord Anderson, M.D.
Christopher Fairburn, M.D.
Martine Flament, M.D. Paul
Garfinkel, M.D. Dean
Kilpatrick, Ph.D. James
Mitchell, M.D. G. Terence
Wilson, Ph.D. Steven
Wonderlich, M.D.
Tulburrile afective
Gregory Asnis, M.D. Mark
S. Bauer, M.D. Diane
Bynum Joseph Calabrese,
M.D. William Coryell,
M.D. David Dunner, M.D.
EUen Frank, Ph.D. Laszlo
Gyulai, M.D. Martin B.
Keller, M.D.
^JarSeslCocsis, M.D. Phih'p
Lavori, Ph.D. Yves
LeCrubier, M.D. Robert M.
Post, M.D. Samuel J.
Simmens, Ph.D Stuart
Sotsky, M.D. Dan L.
Tweed, Ph.D. Lindsey
Tweed, M.D. Peter C.
Whybrow, M.D. Sharon
Younkin
Emil F. Coccaro, M.D.
Mark Davies, M.D.
Michael B. First, M.D.
Robert Hare, Ph.D.
Vivian Mitropoulou, M.A.
Leslie Morey, Ph.D.
925
Bruce Pfohl, M.D. Larry J. Siever,

M.D. Jeremy M. Silverman, Ph.D.
Andrew Edward Skodol II, M.D.
Timothy Trull, Ph.D. Thomas A.
Widiger, Ph. Mary C. Zanarini, Ed.D.
Tulburarea disforic premenstrual
Ellen Frank, Ph.D Ellen W.
Freeman Leslie Gise, M.D.
Judith H. Gold, M.D.
Barbara Parry, M.D. Paula
Schnurr, Ph.D. Sally
Severino, M.D. John Steege,
M.D. Meir Steiner, M.D.,
Ph.D.
Tulburrile psihiatrice de interfa a
sistemelor (tulburrile de adaptare,
disociative, factice, de control al
impulsului si somatoforme,
si factorii psihologici care afecteaz
condiia medical)
Henry R. Lesieur, M.D.
Juan Enrique Mezzich, M.D,, Ph.D.

Schizofrenia i alte tulburri psihotice
Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D.
Gretchen Haas, Ph.D. Jeffrey
Lieberman, M.D. Patrick McGorry,
M.B., B.S. Keith Neuchterlein, Ph.D.
Tulburrile de somn
Daniel Buysse, M.D. Charles,
F. Reynolds III, M.D.
John Cacciola, Ph.D.
Linda B. Cottler, Ph.D.
John E. Helzer, M.D.
Rumi Price, Ph.D.
Lee Robin, Ph.D.
Marc Alan Schuckit, M. D.
George E. Woody,M.D.
Testarea n teren a valabilitii (Reliability) generale

sponsorizat de Fundaia MacArthur
Cum DSM-IV este publicat, un proiect adiional sponsorizat de John O. and
Catherine T. MacArthur va oferi i nformaii suplimentare referitoare la validitatea
criteriilor DSM-IV. Proiectul de testare n teren nregistrat pe videocaset este
ateptat a fi terminat n 1995. Mulumirile noastre urmtoarelor persoane care au
participat la proiect:
Investigatori principali
Allen Franes, M.D.
James W. Thompson, M.D., M.P.H.
Investigatori coprincipali
Harold Alan Pincus, M.D. Michael
B. First, M.D. Michael A. Flaum,
M.D. Anthony F. Lehman, M.D.,
M.S.P.H.
Participani la testare
Xavier Amador, Ph.D.
Nancy Cover Andersen, M.D., Ph.D.
F. M. Baker, M.D.
Donald W. Black, M.D.
Carlos S. Castillo, M.D.
Scott C. Clark, M.D.
William Coryell, M.D.
Lisa B. Dixon, M.D.
926
Anexa J
Jack E. Downhill, Jr., M.D.

Katherine P. Duffy, M.D. Jean
Endicott, Ph.D. Michael A.
Fauman, M.D., PK.D. Miriam
Gibbon, M.S.W. Jack Gorman,
M.D. Paul E. Hogsten, M.D.
Michael L. Jeffries, M.D.
Douglas Langbehn, M.D. Joseph
Liberto, M.D. David B. MaUot,
M.D. Del D. Miller, Pharm.D.,
M.D. Lewis A. Opler, M.D.,
Ph.D.
Jill A. RachBeisel, M.D. Robert P.

Schwartz, M.D. Andrew Edward
Skodol U, M.D. David H.
Strauss, M.D. Scott Stuart, M.D.
Janet B. W. Wffliams, D.S.W.
Catherine Woodman, M.D.
Coordonator de proiect
Jennifer Norbeck, M.S.W.
Consultant Video
Vincent Clayton, M.A.
Participanii la faza de experi

Urmtorii reprezint participanii la proiect n momentul n care DSM -IV pleca
la tipar. S-a anticipat c si alte locuri si persoane se vor altura proiectului.
Jonathan Alpert, M.D.
Katherine Attala, M.D. David
Avery, M.D. Monica Ramirez
Basco, Ph.D. Mark S. Bauer,
M.D.
(de asemenea, coordonator local)
Thomas F. Beltzer, M.D. Melanie Biggs,
Ph.D. (de asemenea, (coordonator local)
Robert J. Bishop, M.D. Danielle
Bordeau, M.D. Malcolm B. Bowers, Jr .,
M.D. Gary Bruss, M.D. Peter Buckley,
M.D. Deborah S. Cowley, M.D. Brian
Cox, M.D. James David, M.D.. Collette
De Marneffe, Ph. D. Judith Dogin,
M.D. Seda Ebrahimi, Ph.D. . Jane
Eisen, M.D. . Maurizio Fava, M.D. Paul
Federoff, M. D. Mark K. Fulton, M. D.
Diego Garcia/Borreguero, M. D Roya
Ghadimi, M. D. David S. Goldbloom,
M. D. Reed D. Goldstein, Ph. D.
(de asemenea, si coordonator local).
Micael Golinkoff, Ph. D.
Peter Goyer, M. D Alan M.

Gruenberg, M. D. Michael
Henry, M.D. Selby C. Jacobs,
M. D. J. Joel Jeffries, M. B.
Sheri Johnson, Ph. D. Kathleen Kim,
M.D., M.P.H. Carolyn M. Mazure,
Ph.D.,
Joseph McEvoy, M.D. Arnold
Mernmaaf, M.D. Timothy I. Mueller,
M. D. Andrew Nierenberg^l.D.
Michael Otto, Ph.D Michelle Pato,
M.D. Joel Pava, M D. Katharine Ann
Phih'ps, M.D.
Mark Pollak, M.D. Horatio Preval,
M.D.
David W. Preven, M.D.
Richard Ries, M. D. Robert C. Risinger,
M.D. Robert Ronis, M.D Jerrold F.
Rosenbaum, M. D.
Peter Roy-Byrne, M. D.
Mark Schmidt, M.D.
S. Charles Schulz, M. D. Bruce
Schwartz, M. D. Michael Schwartz, M.
D.
Michael J. Sernyak, M. D.
Richard Swinson, M. D.
Madhukar H. Trivedi, M. D.
Andrea weiss, M.D. Kerrin
White, M.D. Lawrence
Wilson, M. D. Michael
Schwartz, M. D. John
Worthington, M. D. Joan
Youchah, M. D.
Alte organizaii de sntate

La demararea proiectului, Grupul Ope rativ pentru DSM-IV a invitat peste 60
asociaii de sntate s-si desemneze reprezentanii de legtur cu Grupul Operativ
pentru a confirma deschiderea procesului de revizuire precum si faptul c este
reprezentat o varietate de puncte de vedere. Asociai ile listate mai jos si-au
desemnat reprezentanii, acetia primind n mod regulat comunicri de la
Grupurile de Lucru si de la GruputOperativ.
American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry
American Academy of Family
Physicians
American Academy of Pediatrics
American Academy of Psychiatrist in
Alcoolism and Addictions
American Academy of Psychiatry and
the Law American Association
for Geriatrie
Psychiatry American Association
for marriage and
Family Therapy American
Association of Chairmen of
Departments of Psychiatry
American Association of Directors of
Psychiatric Residency.Training
American Association of Psychiatric
Administrators
American Board of Family Practice
American College of Obstetricians and
Ginecologists
American College of Psysicians
American Group Psychotherapy
Association
American Health Information
Management Association American
Medical Society on Alcohol
and Other Drug Dependencies
American Nurses' Association
American Occupational The rapy

Association
American Psychoanalytic Association
American Psychological Association
American Psychological Society
American Psychosomatic Society, Inc.
American Society for Adolescent
Psychiatry Association of
Departments of Family
Medicine Association of Gay
and Lesbian
Psychiatrists
Association of~Mental Health Clergy
Coalition for the Family Group for the
Advancement of
Psychiatry
National Alliance for the Mentally 111
National Association of Social Workers
National Association of Veterans Affairs
Chiefs of Psychiatry National
Center for Health Statistics National
Council of Community Mental
Health Centers National
Depressive and Manie
Depressive Association National
Medical Association National Mental
Health Association Society of General
Internai Medicine Society of Teachers
of Family Medicine World Health
Organization
Anexa K
Consilierii pentru revizuirea

textului DSM-IV
Consilierii Grupului de Lucru pentru
revizuirea textului Tulburrilor Anxioase
Lisa Amaya-Jackson, M.D. Martin
M. Antony, Ph.D. David Barlow,
Ph.D. J. Gaile Beck, Ph.D.
Deborah C. Beidel, Ph.D. Thomas
Borkovec, Ph.D. Brian Cox, Ph.D.
Jonathan R.T. Davidson, M.D.
Matthew J. Friedman, M.D., Ph.D.
Wayne Katon, M.D. Michael

R. Liebowitz,M.D. R. Bruce
Lydiard, Ph.D., M.D. Richard
J. McNally, Ph.D. Peter P.
Roy-Birne, M.D. Paula P.
Schnurr, Ph.D. Manuel
Tancer, M.D. Steven Taylor,
Ph.D.
Consilierii Grupului de Lucru

pentru revizuirea textului Deliriumului, Demenei,
Tulburrilor Amnestice i al Altor Tulburri Cognitive,
i al Tulburrilor Mentale Datorate
ynei Condiii Medicale Generale
William Breitbart, M.D.
Martin Cole, M.D.
Sanford Finkel, M.D.
Igor Grant, M.D.
Susan Levkoff, Sc.D.

Jacobo E. Mintzer, M.D.
Michael K. Popkin, M.D.
Peter V. Rabins, M.D.
Gary W. Small, M.D.
Friedrich Stiefel, M.D.
Gary J. Tucker, M.D.
Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului

tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat
Howard Abikoff, Ph.D. Deborah
C. Beidel, Ph.D. Diane Benoit,
M.D. Boris Birmaher, M.D,
Caryn L. Carlson, M.D.
Gabrielle A. Carlson, M.D. Paul
Frick,Ph.D. Cristopher Gillberg,
M.D., Ph.D.
Laraine Masters Glidden, Ph.D.

Philip C. Kendall, Ph.D, A.B.P.P.
Benjamin Lahey, Ph.D.
Alan Lincoln, M.D.
Vera Loening-Bauck, M.D.
Catherine Lord, Ph.D.
Don Lynam, Ph.D.
Keith McBurnett, Ph.D.
929
930
Gary Mesibov, Ph.D.
Nancy Minshew, M.D.
Sally Ozonoff, Ph.D.
Rhea Paul, Ph.D. John
Piacentini, Ph.D. John
Pomeroy, M.D. Byron
Rourke, F.R.S.C. ir
Michael Rutter, M.D.
Anexa K
John E. Schowalter, M.D.

Lary Silver, M.D. Ludwik
Szymanski, M.D. Digby
Tantam, F.R.C. Psych. Lorna
Wing, M.D. Sula Wolff,
F.R.C.P. Joseph Woolston,
M.D.

Tulburrilor de Comportament Alimentar
W. Stewart Agras, M.D.
Barton J. Blinder, M.D., Ph.D.
Cynthia M. BuHk, Ph.D. Scott
Crow, M.D. Michael Devlin,
M.D. Christopher Fairburn,
M.D. Paul Garfinkel, M.D.
Katherine Hakni, M.D.
David Herzog, M.D. Hans W.
Hoek, M.D., Ph.D. James
Hudson, M.D.
David C. Jimerson, M.D.

Kenneth Kendler, M.D.
Sing Lee, F.R.C. Psych.
Marsha D. Marcus, Ph.D.
Marion P. Olmstead, Ph.D.
Albert Stunkard, M.D.
David Tobin, Ph.D.
Janet Treasure, M.D.
Walter Vandereycken, M.D.,Ph.D.
Joel Yager, M.D.

Tulburrilor Afective
Hagop Akiskal, M.D.
Lori L. Altshuler, M.D.
Ross J. Baldessarini, M.D.
Joseph Calabrese, M.D.
David L. Dunner, M.D.
Joseph Goldberg, M.D.
Paul E. Keck, M.D.
Daniel N. Klein, Ph.D.

James H. Kocsis, M.D.
Ellen Leibenluft, M.D.
Lawrence H. Price, M.D.
Gregory Simon, M.D.
Andrew Stoll,M.D.
Kimberly Yonkers, M.D.

Tulburrilor de Personalitate
Hagop Akiskal, M.D.
Lee Baer, Ph.D.
Roger Blashfield, Ph.D.
Robert Bornstein, Ph.D.
Paul Costa, Ph.D.
Allen Frances, M.D.

John Gunderson, M.D.
Robert Hare, Ph.D.
Daniel N.Klein, Ph.D.
Marjorie Klein, Ph.D.
Consilierii pentru revizuirea textului DSM -IV
Gerald Nestadt,M.D. John

Oldham, M.D. Joel Paris,
M.D. Katharine A.
Phillips,M.D. Paul
Pilkonis, Ph.D. James
Reich, M.D., M.P.H. Lee
Robins, Ph.D.
931
Elsa Ronningstam, Ph.D.

Megam Rutherford, Ph.D.
Lary Siever,M.D. Robert
Spitzer, M.D. Timothy
Trull, Ph.D. Peter Tyrer,
M.D.

Tulburrii Disforice Premenstruale
Jean Endicott, M.D.
Ellen Freeman, Ph.D.
Judith Gold, M.D.
Uriel Halbreich, M.D.
Barbara Parry, M.D David

Rubinow, M.D. Nada 1.
Stotland, M.D., M.P.H.
Kimberly Yonkers, M.D.
Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuir ea textului

tulburrilor de interfa ale sistemelor psihiatrice
Tulburrile de Adaptare, Disociative, Factice,
ale Controlului Impulsului si Somatoforme,
i Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical)
Donald W. Black, M.D. Michael
Bond, K.B. M.B. Elizabeth S.
Bowman, M.D. James D.
Bremner, M.D. Thomas
Markham Brown, M.D. Etzel
Cardena, Ph.D. P Gary
Christenson, M.D. C. Robert
Cloninger, M.D. Philip
Coons,M.D. J.A. Cotterill, M.D.
Alan J. Cunnien, M.D. Stuart
Eisendrath, M.D. David A.
Fishbain David Folks, M.D.
Victor Fornari, M.D. Gregory
Fritz, M.D. Mahlon S. Hale,
M.D. Michael Jellinek, M.D.
Roger Kathol, M.D. Nathaniel
Katz, M.D. Richard Kluft, M.D,
Robert Ladouceur, Ph.D. Michel
Lejoyeux, M.D., Ph.D. David
Veale, M.D. Matti Virkkunen,
M.D., Ph.D.
Henry Lesieur; Ph.D.

Roy Meadow, M.D., F.R.C.P
Harold Merskey, D.M., F.R.C.P. (C )
Juan Mezzich, M.D., Ph.D.
Fugen Neziroglu, Ph.D.
hilip Ninan, M.D,
Russel Portenoy, M.D.
Basant K Puri, M.A., M.B., B.Chir.
M.R.C. Psych. Frank
Putnasm, M.D. Richard
Rogers, Ph.D. James
Rosen, Ph.D. Richard J.
Rosenthal, M.D. Colin A.
Ross, M.D. Loreen Rugle,
Ph.D. Elina Sarasola, M.D.
Daniel J. Stein, M.B.
Marlene Steinberg, M.D.
Maurice Steinberg, M.D
Margaret Stuber, M.D.
Susan Swedo, M.D. Eldon
Tunks, M.D. Thomas N.
Wise
932
Anexa K

Schizofreniei i Altor Tulburri Psihotice
Nancy Andreasen, MD., Ph.D.
David Braff, M.D Michaeline
Bresnahan, Ph.D. Jill M.
Goldstein, Ph.D. Michael Green,
Ph.D. John Hsiao, M.D. Richard
Keefe, Ph.D.
Dolores Malaspina, M.D, M.S.P.H.

Thomas McGlashan, M.D. Henry
Nasrallah, M.D. Judith Rapoport,
M.D. Marc-Andre Roy, M.D. Ezra
Susser, M.D.

Tulburrilor Sexuale
Ray Blanchard, Ph.D.
Susan J. Bradley, M.D.
Peter Fagan, Ph.D.
Richard Green, M.D., J.D.
Stephen Levine, M.D.

Heino F.L. Meyer-bahlburg, Dr. rer.nat.
Rul Schiavi, M.D.
Leslie Schover, Ph.D.

Tulburrilor de Somn .
Ronald D. Chervin, M.D., M.S.
Jack Edinger, Ph.D. David J.
Kupfer, M.D. Clete Kushida,
M.D., Ph.D. Kenneth Lichstein,
Ph.D. Emmanuel Mignot, M.D.,
Ph.D. Timothy H. Monk, Ph.D.,
D.Sc. Charles Morin, Ph.D.
Quentin Regestein, M.D.
Martin Reite, M.D.
Charles Reynolds, M.D. Leon

Rosenthal, M.D. Michael
Sateia, M.D. Edward
Stepanski, Ph.D. Michael
Thorpy, M.D. Alexandros
Vgontzas, M.D. James Walsh,
Ph.D. John Winkelman, M.D.,
Ph.D. Phyllis Zee, M.D.,
Ph.D.
Consilierii Grupuluide Lucru pentru revizuirea textului

Tulburrilor n legtur cu o Substan
Enoch Gordis, M.D.
David Gorelik, M.D., Ph.D.
Bridget F. Grant, Ph.D.
Deborah Hasin, Ph.D.
Alan Leshner, Ph.D.
A. Thomas McLellan, Ph.D.

Peter Nathan, Ph.D.
Bruce Rousanville, M.D.
George Woody, M.D.
Index
Abstinena de substane, 201 (202) Vezi, de

asemenea, substanele specifice
dup nume
abuz sau neglijare, Probleme de, Abuzul
fizic al adultului, 738 Abuzul fizic al
copilului, 738 Abuzul sexual al adultului,
738 Abuzul sexual al copilului, 738
Neglijarea copilului, 738 Abuz fizic
(maltratarea) de un adult, 738 de un copil,
738 Abuzul sexual al adultului, 738 al
copilului, 738 Abuzul de substane, 198
(199) Vezi, de asemenea, substanele
specifice
dup nume Activitatea
intelectual. Vezi activitatea
intelectual liminar aculturaie,
Problem de, 741 adaptare, Tulburrile
de, 679 cu arixietate, 680 (683) cu
dispoziie depresiv, 679 (683) cu
perturbare de conduit, 680 (683) cu
dispoziie mixt, depresiv i
anxioas, 680 (683) cu
perturbare mixt de emoii si
conduit, 680 (683) nespecificat, 680
(683) adolescentului, Comportamentul
antisocial
al, 740
adultului, Comportamentul antisocial al, 740
afective, Tulburrile, 345
Vezi, de asemenea, episoadele afective
Datorate unei condiii medicale generale,
401 (404)
Fr alt specificaie, 410

Tulburarea afectiv indus de o
substan, 405 (409)
Tulburrile bipolare, 382
Tulburrile depresive, 369
Agoiafobia, 432 (433)
cu panic, 433 (441)

fr istoric de panic, 441 (443)
Akatisia acut,
indus de neuroleptice, 735, 800 (802)
alcool, Tulburrile induse de,
Abstinena, 215 (216)
Alte tulburri, 217
Intoxicaia, 214 (215) alcool,
Tulburrile uzului de,
Abuzul, 214
Dependena, 213 alcoolul,
Tulburrile n legtur cu,
algic, Tulburarea
Vezi, de asemenea, tulburrile sexuale
algice
asociat cu o condiie medical general,
498 (503)
asociat cu factori psihologici, 498
asociat att cu o condiie medical
general, ct si cu factori psihologici, 498
alimentare, Tulburarea de.,. a perioadei de
sugar sau a micii copilrii, 107 (108)
alimentare si comportament alimentar,
Tulburrile de... ale perioadei de sugar sau
micii copilrii, 103'
Pica, 103 (105)
Ruminaia, 105 (106)
Tulburarea de alimentare a perioadei de
sugar sau a micii copilrii, 107 (108)
Alzheimer, Demena de tip, 154 (157)
amfetamina, Tulburrile n legtur cu., (sau
cu substane similare amfetaminei) 223
amfetamina, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 228
Intoxicaia, 226 (227)
amfetamina, Tulburrile uzului de,
Abuzul, 225
Dependena, 224
amnestice, Tulburrile
Datorat unei condiii medicale
generale, 175 (177)
933
934
Tulburarea amnestic persistent indus
de o substan, 177 (179)
Amnezia. Vezi tulburrile amnestice;
Amnezia disociativ Amenzia
disociativ, 520 (523) Amnezia
psihogen. Vezi amnezia
disociativ
Anorexia nervoas, 583 (589) antisocial,
Tulburarea de personalitate, 701
(706) Anxietatea excesiv a copilriei.
Vezi
anxietatea generalizat Anxietatea
generalizat (include anxietatea
excesiv a copilriei), 472 (476)
Anxietatea de separare, 121 (125)
Anxietatea social. Vezi fobia social
(anxietatea social) Anxietatea de
vis. Vezi comarul anxioase,
Tulburrile, 429 Agorafobia, 432
(433)
fr istoric de panic, 441 (443) Panica
cu, 433 (441) Anxietatea generalizat
(include anxietatea excesiv a copilriei,
472 (476) Anxietatea de separare, 121
(125) Atacul de panic, 430 (432)
Datorat unei condiii medicale gene rale,
476 (479) Fr alt specificaie, 484
Fobia social (tulburarea anxietatea
social), 450 (456) Fobia specific,
443 (449) Panica, 433 (440-441) cu
agorafobie, 433 (441) fr
agorafobie, 433 (440) Stresul acut,
469 (471) Stresul posttraumatic, 463
(467) Tulburarea anxioas indus de
o
substan, 479 (483)
Tulburarea obsesivo-compulsiv, 456 (462)
anxioliticele, Tulburrile n legtur cu...
Vezi tulburrile n legtur cu sedati vele, hipnoticele sau anxioliticele
aptitudinilor motorii, Tulburarea, 56
Tulburarea de dezvoltare a coordonrii,
56 (58) aptitudinilor colare,
Tulburrile...
Vezi tulburrile de nvare articulrii,
Tulburarea de dezvoltare a...
Vezi tulburarea fonologic Asperger,
Tulburarea, 80 (84) Atacul de panic,
430 (432) atipice, Specificantul cu
elemente... pentru episodul afectiv, 420
(422)
Index
Autismul atipic, 84 autist,
Tulburarea, 70 (75)
Aversiunea sexual, 541 (542)
B _____________________________
Balbismul, 67 (69)
brbatului, Tulburarea de erecie a, 545 (547)
Datorat unei condiii medicale gene rale,
558 (561)
brbatului. Tulburarea de orgasm a, 550 (552)
bipolare, Tulburrile, (382) Fr alt
specificaie, 400 Tulburarea bipolar I
Cel mai recent episod depresiv, 382
(391) Cel mai recent episod
hipomaniacal,
382(388) Cel mai recent episod
maniacal, 382
(389)
Cel mai recent episod mixt, 382 (390)
Cel mai recent episod nespecificat
382(388)
Episod maniacal unic, 382 (388) Tulburarea
bipolar n (episoade depresive majore
recurente cu episoade hipomaniacale), 392
(397) Tulburarea ticlotimic, 398 (400)
borderline, Tulburarea de personalitate, 706
(710) Bulimia nervoas, 589
(594)
cafeina, Abstinena de, 764 (765)

cafeina, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 233
Intoxicaia, 232 (232) cafeina, Tulburrile
n legtur cu, 231
cannabis, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 238
Intoxicaia, 237 (238) cannabisul,
Tulburrile n legtur cu, 234
cannabis, Tulburrile uzului de,
Abuzul, 236
Dependena, 236
catatonic, Schizofrenie de tip, 315 (316)
catatonic, Tulburarea,
Datorat unei condiii medicale gene rale, 185
(187) catatonice, Specificantul cu elemente...
pentru episodul afectiv, 418 (418) ciclare
rapid, Specificantul cu... pentru
Index
tulburarea
afectiv,
427
(428)
ciclotimic,
Tulbuarea,
398
(400)
circadian, Tulburarea ritmului... de somn,
622 (629)
circumscrise cultural, Sindromele, 897-903
cocain, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 246
Intoxicaia, 244 (245) cocaina,
Tulburrile n legtur cu, 241
cocain, Tulburrile uzului de,
Abuzul, 243
Dependena, 242
Codurile adiionale, 743
Diagnostic sau condiie amnat pe axa
1,743
Diagnostic amnat pe axa II, 743
Nici un diagnostic sau condiie pe axa I,
743
Nici un diagnostic pe axa II, 743
Tulburare mental nespecificat
(nonpsihotic) 743
cognitive, Tulburrile,
Vezi, de asemenea, tulburrile amnestice,
deliriumul, demena
Declinul cognitiv n legtur cu etatea,
740
Fr alt specificaie, 179 comportament
alimentar, Tulburrile de, 583
Vezi, de asemenea, tulburrile de
alimentare ale perioadei de sugar sau
ale micii copilrii
Anorexia nervoas, 583 (589)
Bulimia nervoas, 589 (594)
Comportamentul antisocial
al adultului, 740
al copilului sau adolescentului, 740
comportament disruptiv, Tulburrile de,
Vezi tulburrile de comportament
disruptiv si de deficit de atenie
comunicare, Tulburrile de, 58
Balbismul, 67 (69)
Tulburarea fonologic, 65 (66)
Tulburarea de limbaj expresiv, 58 (61)
Tulburarea mixt de limbaj expresiv si
receptiv, 62 (64) (unei)
condiii medicale generale
Delirium datorat, 141 (143)
Demen datorat, 154-158
Disfuncie sexual datorat, 558 (561)
Modificare de personalitate datorat, 187
(190)
935
Problem de relaie n legtur cu o, 737
Tulburare afectiv datorat, 401 (404)
Tulburare algic asociat cu o, 498(503)
Tulburare amnestic datorat, 175 (177)
Tulburarea anxioas datorat, 476 (479)
Tulburare catatonic datorat, 185 (187)
Tulburare mental datorat, 181
Tulburare mental fr alt specificaie
datorat, 190
Tulburare psihotic datorat, 334 (338)
Tulburare de somn datorat, 651 (654)
conduit, Tulburarea de, 93 (98) conversie,
Tulburarea de, 492 (498) coordonrii.
Tulburarea de dezvoltare a, 56
(58) copilriei, Tulburarea dezintegrativ
a, 77
(79)
copilului, Comportamentul antisocial al,740
copilului sau adolescentului,
Comportamentul antisocial al, 740
Comarul, 631 (634) Creutzfeldt-Jakob,
Demen datorat maladiei, 166 (168)
cronic, Specificantul de... pentru episodul
depresiv major, 417 (417) cronic, Ticul
motor sau vocal, 114 (115)
Declinul cognitiv n legtur cu et atea, 740

deficit de atenie si comportament
disruptiv, Tulburrile de, 85 Tulburarea de
comportament disruptiv
fr alt specificaie, 103 Tulburarea de
conduit, 93 (98) Tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, 85 (92)
tip combinat, 87 (93) tip predominant
impulsiv-hiperactiv,
87 (93)
tip predominant inatent, 87 (93)
Tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie fr alt specificaie, 93
Tulburarea opoziionismul provocator
100 (102)
deficit de atenie/hiperactivitate,
Tulburarea, 85 (92)
delirant, Tulburarea, 323 (329)
Delirium, 136
datorat unei condiii medicale generale,
141 (143)
datorat unor etiologii multiple, 146 O 47^
fr alt specificaie, 147 indus de o
substan, 143 (145-146)
936
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice
si alte tulburri cognitive, Deliriumul,
136 Demena, 147
Tulburarea cognitiv fr alt
specificaie, 180
Tulburrile amnesrice, 172
Demena, 147
datorat altor condiii medicale generale
162,167 (168)
maladia Creutzfeldt-Jakob, 166 (168)
maladia HTV, 163 (168) maladia
Huntington, 165 (168) maladia
Parkinson, 164 (168) maladia Pick,
165(168) traumatismul cranian, 164
(168) datorat unor etiologii multiple,
170
(171) demena persistent indus
de o
substan, 168 (170) de tip Alzheimer,
154 (157) fr alt specificaie, 171
vascular, 158 (161) Demena vascular, 158
(161) dependent, Tulburarea de
personalitate,
721 (725)
Dependenta de substane, 192 (197) Vezi, de
dup nume
depersonalizare, Tulburarea de, 530 (532)
depresiv major, Episodul, 349 (356)
depresiv, Tulburarea de personalitate, 788
(789)
depresive, Tulburrile Fr alt
specificaie, 381 Tulburarea
distimic, 377 (380) Tulburarea
depresiv major, 369 Episod unic,
369 (375) Recurent, 369 (376)
dezorganizat, Schizofrenie de tip, 314 (315)
dezvoltare, Tulburrile de, Vezi tulburrile
de nvare, retardarea mental, tulburrile
de dezvoltare pervasive Diagnostic amnat
pe axa II, 743 Diagnostic sau condiie
amnat pe axa I,
743
Discalculia (Tulburarea de calcul), 53 (54)
Disgrafia (Tulburarea expresiei grafice), 54
(56) Diskinezia
tardiv,
Dislexia'(Tulburare de citit), 51 (53)
dismorfic corporal, Tulburarea, 507T510)
Index
disociative, Tulburrile, 519 Amnezia
disociativ, 520 (523) Fr alt
specificaie, 532 Fuga disociativ, 523
(526) Tulburarea de identitate
disociativ, 526
(529)
Tulburarea de depersonalizare, 530 (532)
Dispareunie,
558 (561) nedatorat unei condiii
medicale
generale, 554 (556)
Dissomniile, 599
Fr alt specificaie, 629 Hipersomnie
primar, 604 (609) Insomnie primar,
599 (604) Narcolepsie, 609 (615)
Tulburarea ritmului circadian de somn,
622 (629) Tulburare de somn n
legtur cu
respiraia, 615 (6229
distimic, Tulburarea, 377 (380)
Criteriul B de cercetare alternativ, 774
(775)
Distonia acut,
Doliul, 740 Dorina sexual redus, 539
(541)
558 (561) dorinei
sexuale, Tulburrile
Dorina sexual redus, 539 (541)
datorat unei condiii medicale
' generale, 558 (561)
Efectele adverse ale medicamentelor fr

alt specificaie, 736 Ejacularea precoce,
552 (554) eliminare, Tulburrile de. Vezi
encoprezisul;
enurezisul
Encoprezisul
cu constipaie i incontinen prin
preaplin, 116 (118) fr constipaie
si incontinen prin
preaplin, 116 (118) Enurezisul
(nedatorat unei condiii
medicale generale), 118 (121)
Episoadele afective
Episodul depresiv major, 349 (356)
Episodul hipomaniacal, 365 (368)
Episodul maniacal, 357 (362)
Episodul mixt, 362 (365)
Index
erecie a brbatului, Tulburarea de, 545
(547) datorat unei condiii medicale
generale,
545 (547)
Etiologii multiple
Delirium datorat unor, 146 (147)
Demen datorat unor, 170 (171)
evitant, Tulburarea de personalitate,
718 (721)
evoluie longitudinal, Spetificanii de, (cu
si fr recuperare interepisodic complet),
pentru tulburrile afective, 424 (425)
excitaie, Tulburrile de,
Vezi tulburrile de excitaie sexual
excitaie sexual, Tulburrile de,
Tulburarea de erecie a brbatului, 545 (547)
datorat unei condiii medicale
generale, 558 (561) Tulburarea de
excitaie sexual a femeii
543 (544)
Exhibiionismul, 569 (569) expresieigrafice, Tulburarea, 54 (56)
factice, Tulburrile,
cu semne i simptome predominant
psihologice, 514 (517)
cu semne si simptome predominant
somatice, 514 (517)
cu semne i simptome psihologice si
somatice combinate, 515 (517)
fr alt specificaie, 517 factice prin
procur, Tulburarea, 781 (783) Factorii
psihologici care afecteaz condiia
medical, 731 (734)
fr alt specificaie,
Delirium, 147
Demen, 171
Disfuncie sexual, 565
Dissomnie, 629
Efecte adverse ale medicamentelor, 736
Parafilie, 576
Parasomnie, 644
Problem relaional, 737
Tic, 116
Tulburare afectiv, 410
Tulburare amnestic, 179
Tulburare anxioas, 484
Tulburare bipolar, 400
Tulburare cognitiv, 180
Tulburare de comportament alimentar,
594
Tulburare de comportament disruptiv, 103
937
Tulburare de comunicare, 69 Tulburare
a controlului impulsului, 677 Tulburare
de dezvoltare pervasiv
(inclusiv autismul atipic), 84
Tulburare depresiv, 381 Tulburare
disociativ, 532 Tulburare factice,
517 Tulburare
hiperactivitate/deficit de
atenie, 93
Tulburare de identitate sexual, 582
Tulburare de nvare, 56 Tulburare n
legtur cu alcoolul, 223 Tulburare n
legtur cu alt substan
(sau cu o substan necunoscut ), 295
Tulburare n legtur cu amfetamina,
231
Tulburare n legtur cu cafeina, 234
Tulburare n legtur cu cannabisul,241
Tulburare n legtur cu cocaina, 250
Tulburare n legtur cu halucinogenele,
257
Tulburare n legtur cu inhalantele, 263
Tulburare n legtur cu nicotin, 269
Tulburare n legtur cu opiaceele, 277
Tulburare n legtur cu phencyclidina
(sau cu o substan similar
phencyclidinei), 283 Tulburare n
legtur cu sedativele, hipnoticele sau
anxioliticele, 293 Tulburare mental
datorat unei condiii
medicale generale, 190 Tulburare
de micare indus de
medicamente, 736, 807 Tulburare
a perioadei de sugar, a
copilriei sau a adolescenei, 134
Tulburare de personalitate, 729 Tulburare
psihotic, 343 Tulburare sexual, 582
Tulburare somatoform, 511 femeii,
Tulburarea de orgasm a, 547 (549) femeii,
Tulburarea de excitaie sexual a,
543 (544)
Fetiismul, 569 (570)
Transvestic, 574 (575) Flashbacks. Vezi
tulburarea de percepie
halucinogen persistent(flashbacks)
Fobia simpl. Vezi fobia specific Fobia
social (anxietatea social), 450 (456) Fobia
specific, 443 (449) Folie a deux. Vezi
tulburarea psihotic
indus (mprtit),
fonologic, Tulburarea, 65 (66)
Frotteurismul, 570 (570) Fuga.
Vezi fuga disociativ
938
Fuga disociativ, 523 (526)
Fuga psihogen. Vezi fuga disociativ
H _____________________________
habitudine/stereotipie, Tulburarea
Vezi tulburarea de micare steriMt.p
haucinogene, Tulburrile induse de, Alte
tulburri, 254 Intoxicai, 252 (253) Tulburare
de percepie persistent
halucinogen (flashbacks), 253 (254)
halucinogene, Tulburrile uzului de,
Abuzul, 252 Dependena, 251
halucinogenele, Tulburrile n legtur c u,
fr alt specificaie, 257 Hiperactivitate.
Vezi tulburarea hiperactivita te/deficit deatenie
hiperactivitate/defitit de atenie,
Tulburarea 85 (92)
fr alt specificaie, 93
Hipersomnie
indus de o substan, 655 (660)
n legtur cu alt tulburar e mental,
645 (650)
primar, 604 (609
hipnoticele, Tulburrile n legtur cu, Vezi
tulburrile n legtura cu sedativele,
hipnoticele sau anxioliticele
Hipocondria, 504 (507) hipomaniacal,
Episodul, 365 (368) histrionica, Tulburarea
de personalitate,
711 (714)
HIV, Maladia
Demena datorat, 163 (168)
Huntington, Maladia
j ________________________________ __
identitate, Problem de, 741 idenhtate,
Tulburrile de, Vezi tulburarea de identitate
disociativ, tulburarea de identitate sexual
idenhtate disociativ, Tulburarea de, 526 (529)
idenhtate sexual, Tulburarea de, 576 (581)
la adolesceni sau aduli, 581
la copii, 581
fr alt specificaie, 582 impulsului,
Tulburrile controlului.
nedasificate n alt parte, 663
Jocul de ans patologic, 671 (674)
Kleptomma, 667 (669)
Index
Piromania, 669 (671)
Tricotilomania, 674 (677)
Tulburarea exploziv intermitent, 663
(667) indus (mprtit), Tulburarea
psihotic,
332 (334) inhalante, Tulburrile
induse de,
Alte tulburri, 260
Intoxicaia, 259 (260) inhalante,
Tulburrile uzului de
Abuzul, 259
Dependena, 258 inhalantele, Tulburrile
n legtur cu, 257
Insomnie,
indus de o substan, 655 (666)
n legtur cu alt tulburare mental,
645(650)
primar, 599 (604) intermitent.
Tulburarea exploziv,
663(667)
Intoxicaia, 199 (201)
Vezi, de asemenea, substanele specifice
dup nume
nvare, Tulburrile de,
Discalculia, 53 (54)
Disgrafia, 54 (56)
Dislexia, 51 (53)
J ________________________________ ___
Jocul de ans. Vezi jocul de ans

patologic,
Kleptomania, 667 (669)
limbaj expresiv, Tulburarea de, 58 (61)

liminar, Funcionare intelectual, 740
M ____________________________
major, Episodul depresiv, 349 (356)

sperificantul cronk,417 (417)
sperificanii severitate/psihotic/
remisiune, 411 (413)
major. Tulburarea depresiv,
Episod unic, 369 (376)
Recurent, 369 (375)
Maltratarea
adultului
copilului,
939
Index
maniacal, Episodul, 357 (362)
Specificanii severitate/psihotic/remisiune
413 (415)
Masochismul sexual, 572 (573) mncat
compulsiv, Tulburarea de, 785 (787)
medicamente, Tulburarea indus de,
Efectele adverse ale medicamentelor fr
alt specificaie, 736 medicamente,
Tulburrile de micare induse de, 734,791
Akatisia acut indus de neuroleptice
735, 800 (802)
Diskinezia tardiv indus de
neuroleptice, 736,803 (805) Distonia
acut indus de neuroleptice,
735, 798 (800)
Fr alt specificaie, 736, 807
Parkinsonismul indus de neuroleptice,
735, 792 (795) Sindromul neuroleptic
malign, 735, 795
(798)
Tremorul postural, 736,805 (807)
melancolice, Specificantul cu elemente,
pentru episodul afectiv, 419 (420) mental,
Tulburare, fr malta specificaie 4 datorat
unei condiii medicale generale,
190
minor, Tulburare depresiv, 775 (777)
micare stereotip, Tulburarea de, 131 (134)
mixt, Episodul, 362 (365)
specificanii severitate /psihotic/ remi siune45((416)
mixt, Tulburarea, depresiv-anxioas, 780 (781)
mixt, Tulburarea, de limbaj expresi v si
receptiv, 62 (64)
moderat, Retardarea mental, 43 (49)
Modificarea de personalitate datorat unei
condiii medicale generale, 187 (190)
motor, Ticul... sau vocal cronic. Vezi ticul
motor sau vocal cronic multiinfarct,
Demena. Vezi demena
vascular multipl, Tulburare de
personalitate. Vezi
tulburarea de identitate disociativ
Mutismul electiv. Vezi mutismul selectiv
Mutismul selectiv, 125 (127)
N . | .......... ________________________________ _________
narcisistic, Tulburarea de personalitate,

714 (717)
Narcolepsia, 609 (615) nedifereniat,
Schizofrenie de tip, 316 (316) nedifereniat,
Tulburarea somatoform,
490 (492)
Neglijarea copilului, 738

nespecificat (nonpsihotic), Tulburarea
mental, 743
neuroleptic malign, Sindromul, 735,795 (798)
neuroleptice, Tulburrile induse de Akatisia
acut, 735,800 (802) Diskinezia tardiv,
736,803 (805) Distonia acut, 735,798
(800) Parkinsonismul, 735,792 (795)
Sindromul neuroleptic malign, 735, 795
(798)
Nici un diagnostic pe axa II, 743
Nici un diagnostic sau condiie pe axa I, 743
nicotin, Tulburrile n legtur cu, 264 Fr
alt specificaie, 269
nicotin, Tulburarea indus de,
nicotin, Tulburarea uzului de,
Dependena, 264
Noncompliana la tratament, 739
obsesivo-compulsiv, Tulburarea, 457 (462)

obsesivo-compulsiv, Tulburarea de
personalitate, 725 (729) opiacee, Tulburrile
induse de, Abstinena, 272 (273) Alte
tulburri, 274 Intoxicaia, 271 (272) opiacee,
Tulburrile uzului de Abuzul, 271
Dependena, 270 opiaceele, Tulburrile n
legtur cu, 269
Fr alt specificaie, 277 opoziionismul
provocator, Tulburarea, 100
(102) orgasm, Tulburrile
de,
Ejacularea precoce, 552 (554) Tulburarea
de orgasm a femeii, 547 (549) Tulburare
de orgasm a brbatului, 550
(552)
Orgasmul inhibat al brbatului. Vezi
tulburarea de orgasm a brbatului
Orgasmul inhibat al femeii. Vezi
tulburarea de orgasm a femeii
Panica, 433 (440-443)

cu agorafobie, 433 (440-441) fr
agorafobie, 433 (440-441)
Parafiliile, 566
Exhibiionismul, 569 (569) Fr
alt specificaie, 576
940
Fetiismul, 569 (570) Fetiismul transvestic,
574 (575) Frotteurismul, 570 (570)
Masochismul sexual, 572 (573) Pedofilia,
571 (572) Sadismul sexual, 573 (574)
Voyeurismul, 575 (575) paranoid,
Schizofrenie de tip, 313 (314) paranoid,
Tulburarea de personalitate, 690
(694) Parkinson,
Maladia
Parkinsonismul
Parasomniile
Comarul, 631 (634) Fr alt specificaie,
644 Somnambulismul, 639 (644) Teroare de
somn, 634 (639) pasiv-agresiv, Tulburarea
de personalitate, (Tulburarea de
personalitate negativist) 789 (791)
patologic, Jocul de ans, 671 (674)
Pedofilia, 571 (572)' personalitate,
Tulburrile de, 685 (689) Fr alt
specificaie, 729 Tulburarea de
personalitate antisocial,
701 (706) Tulburarea de personalitate
borderline,
dependent,
evitant,
histrionic,
narrisistic,
obsesivocompulsiv, 725 (729) Tulburarea de
personalitate paranoid,
schizoid,
schizotipal,
697 (701) Pervasiv, Tulburarea
de dezvoltare,
Fr alt specificaie, 84 pervasive,
Tulburrile de dezvoltare, 69 Fr alt
specificaie (incluznd si
autismul atipic) 84 Tulburarea Asperger,
80 (84) Tulburarea autist, 70 (75)
Tulburarea dezintegrativ a copilriei, 77
(79)
Index
Tulburarea Rett, 76 (77) phencydidina
(sau o substan similar
phencydidinei), Tulburrile n legtur
cu,278
phencydidin, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 281
Intoxicaia, 280 (281) phencydidin,
Tulburrile uzului de
Abuzul, 279
Dependena, 279
Pica, 103 (105) Pick,
Maladia
Demena datorat, 165 (168) Piromania,
669 (671) polisubstana, Tulburare n
legtur cu
Dependena de polisubstan, 293
postcontuzionala, Tulburarea, 760 (761)
postpartum, Specificantul cu debut...
pentru episodul afectiv, 422 (423)
postpsihotic, Tulburarea depresiv... a
schizofreniei, 767 (768) postural,
Tremorul... indus de medica mente,
736,805 (807) precoce (prematur)
Ejacularea, 552 (554) premenstrual,
Tulburarea disforic,
771 (774)
primar, Hipersomnia, 604 (609)
primar, Insomnia, 599 (604)
primare, Tulburrile de somn,
Dissomniile, 598
Parasomniile, 630 Problem de faz de
via, 742 Problem profesional, 741
Problem de relaie ntre frai, 737
Problem de relaie cu partenerul, 737
Problem de relaie printe-copil, 737
Problem religioas sau spiritual, 741
Problem colar, 741
Vezi, de asemenea, tulburrile de nvare
Problem spiritual. Vezi problem
religioas sau spiritual, procur,
Tulburarea factice prin, profund,
Retardarea mental, 44 (49)
psihogenic, Amnezia. Vezi amnezia
disociativ psihologici, Factorii...
care afecteaz
condiia medical, psihotice,
Specificani cu elemente,
Episodul mixt, 415 (416)
psihotice, Tulburrile
generale, 334 (338)
Index
Fr alt specificaie, 343' Schizofrenia,
298 (312) Tulburarea delirant, 323
(329) Tulburarea psihotic indus, 332
(334) Tulburarea psihotic indus de o
substan, 338 (342) Tulburarea
schizoafectiv, 319 (323) Tulburarea
schizofreniform, 317 (319)
reactiv, Tulburarea... de ataament a

perioadei de sugar sau a micii copilrii,
127 (130) recurent, Tulburarea depresiv
scurt,
778 (779)
relaie, Probleme de, 736 Fr alt
specificaie, 737 n legtur cu o tulburare
mental sau cu o condiie medical
general, 737 Problem de relaie
ntre'frai, 737 Problem de relaie printe copil, 737 Problem de relaie cu
partenerul, 737 respiraia, Tulburarea de
somn n legtur
cu, 615 (622)
Retardarea mental, 41 (49)
moderat, 43 (49)
profund, 44 (49) sever,
43 (49)
severitate nespecificat, 44 (49) uoar, 43
(49) Rett, Tulburarea, 76 (77) rezidual,
Schizofrenie de tip, 316 (317) ritm somnvigilitate, Tulburare de Vezi tulburrile de
ritm circadian alo somnului Ruminaia, 105
(106)
Sadismul sexual, 573 (574)

Scala de funcionare a aprrii, 807 -813
Scala GAF. Vezi scala de evaluare global a
funcionrii Scala de evaluare global a
funcionrii
(SEGF), 34 Scala de evaluare global a
funcionrii
sociale si profesionale (SEGFSP), 817-818
Scala de evaluare global a funcionrii
relaionale (SEGFR), 814-816 Scala
SEGFR. Vezi scala de evaluare
global a funcionrii relaionale,
Scala SEGFSP. Vezi scala de evaluare
global a funcionrii sociale si
profesionale
941
schizoafectiv, Tulburarea, 319 (323)
Schizofrenia,
Descriptorii dimensionali alternativi,
765 (766)
tip catatonic, 315 (316) tip dezorganizat,
314 (315) tip nedifereniat, 316 (316)
tip paranoid, 313(314) tip rezidual, 316
(317) Schizofrenia si alte tulburri
psihotice.
Vezi tulburrile psihotice; schizofrenia
schizofreniform, Tulburarea, 317 (319)
schizoid, Tulburarea de personalitate,
694 (697) schizotipal, Tulburarea de
personalitate,
697 (701)
scurt, Tulburarea psihotic, 329 (332)
sedative, hipnotice sau anxiolitice,
Tulburrile induse de, Abstinena, 287
(289) Alte tulburri, 289 Intoxicaia,
286 (287) sedative,. hipnotice sau
anxiolitice, Tulburrile uzului de,
Abuzul, 286 Dependenta, 285
Sedativele, Tulburri n legtur cu....' Vezi
tulburrile n legtur cu sedativele,
hipnoticele sau anxioliticele. sedativele,
hipnoticele sau anxioliticele, Tulburrile n
legtur cu, 284
Fr alt specificaie, 293 sever,
Retardare mental, 43 (49) severitat e
nespecificat, Retardare mental
de, 44 (49)
severitaie/psihotic/remisiune, Spedficanii...,
pentru
Episodul depresiv major, 411 (413) Episodul
maniacal, 413 (415) Episodul mixt, 415 (416)
sexuale, Disfunciile, 535
generale, 558 (561) Disfuncia
sexual indus de o
substan, 562 (565) Fr
alt specificaie, (565)
Tulburrile sexuale dureroase
Dispareunia
generale, 558 (561) Nedatorat
unei condiii rnedaeatr
generale 554 (556)
Vaginismul (nedatorat i
medicale generale),!
942
Tulburrile dorinei sexuale
Dorina sexual redus, 539 (541)
generale, 558 (561)
Tulburrile de excitaie sexual,
Tulburarea de erecie a brbatului, 545 (547)
generale, 558 (561) Tulburarea de
excitaie sexual a femeii,
543(544)
Tulburrile de orgasm
Ejacularea precoce, 552 (554) Tulburarea
de orgasm a brbatului, 550
(552)
Tulburarea de orgasm a femeii, 547 (549)
sexuale, Tulburrile,
Vezi, de asemenea, parafiliile, disfunciile
sexuale,
Fr alt specificaie, 582 sexuale,
Tulburrile dureroase (algice)
Dispareunia
generale, 558 (561) Nedatorat unei
condiii medicale
generale, 554 (556) Vaginismul
(nedatorat unei condiii
medicale generale, 556 (558)
sezonier, Specificantul de pattern... pentru
tulburarea afectiv, 426 (427) simpl,
Tulburarea deteriorativ (schizofre nia
simpl), 769 (771) Simularea, 739
somarizare, Tulburarea de, 486 (490)
somatoforme, Tulburrile, 485 Fr alt
specificaie, 511 Hipocondria, 504 (507)
Tulburarea algic
asociat cu o condiie medical
general, 498 (503)
asociat cu factori psihologici, 498 (503)
asociat att cu o condiie medical ct
i cu factori psihologici, 498 (503)
Tulburarea de conversie, 492 (498)
Tulburarea dismorfic corporal, 507 (510)
Tulburarea de somatizare, 486 (490)
Tulburarea somatoform nedifereniat,
490 (492) somn,
Tulburrile de, 597
generale, 651 (654) de tip
hipersomnie, 652 (654) de tip
insomnie, 652 (654) de tip
mixt, 652 (654) .
Index
de tip parasomnie, 652 (654) n
legtur cu alt tulburare mental
Hipersomnia n legtur cu alt
tulburare mental, 645 (650)
Insomnia n legtur cu alt tulburare
mental, 645 (650) Tulburrile
induse de o substan, 655
(660) Tulburrile de somn
primare,
Dissomniile, 598
Parasomniile, 630 Somnambulismul, 639
(644) Specificanii pentru tulburrile
afective, 410 Specificantul cu ciclare rapid,
427 (428) Spedficarttul cronic, 417 (417)
Specificantul cu debut postpartum, 422
(423)
Spedficanrul cu elemente atipice, 420 (422)
Specificantul cu elemente catatonice,
417 (418) Spedficanrul cu elemente
melancolice,
419 (420) Specificantul cu pattern
sezonier, 426
(427) Specificanii de evoluie
longitudinal
(cu si fr recuperare interepisodic
complet) 424 (425) Specificanii
severitate/psihotic/remisiune pentru
Episodul mixt, 415 (416) Stresul acut,
469 (471) Stres. Vezi stresul acut Stresul
posttraumaric, 463 (467) substan,
Tulburrile induse de o, 199 Vezi, de
dup nume Abstinena, 201 (202)
Deliriumul, 143 (145-146) Demena
persistent, 168 (170) Disfuncia sexual,
562 (565) Intoxicaia, 199 (201) Tulburarea
afectiv, 405 (409) Tulburarea amnestic
persistent, 177
(179)
Tulburarea anxioas, 479 (483)
Tulburarea de percepie persistent
halucinogen (flashbacks), 253 (254)
Tulburarea psihotic, 338 (342) Tulburarea
de somn, 655 (660) substan, Tulburrile n
legtur cu o, - Vezi, de asemenea, substanele
specifice
dup nume
943
Index
Alte tulburri (sau tulbur.--.
necunoscute), 295
substane, Tulburrile uzului unei, 192
Vezi, de asemenea, substanele spe cifice dup
nume Abuzul, 198 (199) Dependena, 192
(197) colar, Problem, 741 Vezi de
asemenea, tulburrile de nvare
Teroarea de somn, 634 (639)

Ticul tranzitor, 115 (116)
Ticul motor sau vocal cronic,
Ticurile, 109
Ticul vocal sau motor cronic, 114 (115)
Ticul tranzitor, 115 (116)
Tulburarea Tourette, 111 (114)
Tourette, Tulburarea, 111 (114)
Transa disociativ, 783 (785)
transvestic, Fetiismul, 574 (575)
Traumatismul cranian
Demena datorat, 164 (168) Tremorul.
Vezi tremorul postural, indus de
medicamente Tricotilomania, 674 (677)
Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei
sau adolescenei fr alt specificaie 134
Tulburrile diagnosticate de regul pentru
prima dat n perioada de sugar, n
copilrie sau adolescen, 39
Anxietatea de separare, 121 (125)
Mutismul selectiv, 125 (127)
Retardarea mental, 41
Ticurile, 109
Tulburare a perioadei de sugar, a
copilriei sau adolescenei fr alt
specificaie, 134
Tulburarea aptitudinilor motorii, 56
Tulburarea de micare stereotip, 131
(134)
Tulburarea reactiv de ataament a
perioadei de sugar sau a micii
copilrii, 127 (130)
Tulburrile de alimentare i de
comportament alimentar ale
perioadei de sugar sau micioi
copilrii, 103
Tulburrile de comunicare, 58
Tulburrile de comportament disruptiv
si de deficit de atenie, 85
Tulburrile de dezvoltare pervasiv, 69
Tulburrile de eliminare, 116
Tulburrile de nvare, 49
U
uoar, Retardarea mental, 43 (49)

uoar, Tulburarea neurocognitiv, 762
(764)
Vaginismul (nedatorat unei condiii

medicale generale), 556 (558) vocale,
Ticurile, Vezi ticul motor sau vocal
cronic Voyeurismul,
575 (575)
La aceeai editur
N CURS DE APARIIE:
Prof. Dr. Aurel Romila - PSIHIATRIA, ed. a 2-a

Dr. Marian Popa - CAZUL IRINA. AMINTIRI
AU MAI APRUT:
Dr. Marian Popa - STUDII I CONTRIBUII
Crile pot fi procurate prin comand telefonic la tel. 0745039692, la

adresa editorului (cu plata la primirea coletului): Bd. Brncoveanu, nr.
97, bl. M6, se. 7, ap. 78, sector 4, Bucureti sau e-mail:
popapmar@cmb.ro

DSM IV TR Romana

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DSM IV TR Romana

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DSM IV t.

GRUPUL OPERATIV PENTRU DSM -IV

John Gunderson, M.D.

Chester W. Schmidt, M.D.

Ruth Ross, M.A.,

Resident Fellow = bursier cu ti tlu academic care efectueaz o activitate de cercetare;

Grupul operativ pentru DSM -IV

Grupul de Lucru pentru Tulburrile Anxioase

Grupul de Lucru pentru Delirium, Demen,

Marshall Folstein, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile diagnosticate

Rachel Klein, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile

Katherine A. Halmi, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile Afective

David Dunner, M.D.

Grupul operativ pentru DSM-IV

Grupul de Lucru pentru Problemele

Juan Enrique Mezzich, M

Grupul de Lucru pentru Tulburrile

Theodor Milion, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburarea Disforic

Sally Severino, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Interfa ale

Steven A. King, M.D.

Grupul de Lucru pentru Schizofrenie

Samuel Keith, M.D.

Grupul operativ pentru DSM-IV

Grupul de Lucru pentru Tulburrile Sexuale

Leslie Schover, Ph.D Taylor

Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Somn

Roger Peele, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile

Linda B. Cottler, Ph.D.

Comitetul pentru Diagnostic si Evaluare Psihiatric

Jerry M. Lewis, M.D.,

Comitetul Comun al Consiliului de Administraie

Leah Joan Dickstein, M.D.

GRUPURILE DE LUCRU PENTRU DSM -IV

HAROLD ALAN PINCUS

W Yoshie Satake, B.A.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Michelle Craske, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Deliriumului,

Jesse Fann, M.D., M.P.H.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor

Ami Klin, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Tunothy Walsh, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Alan Gelenberg, M.D.

Grupul operativ pentru DSM-IV

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Michael E. Thase, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Thomas A, Widiger, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor d e

Russell Noyes, Jr., M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Schizofreniei

Xavier Amador, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Thomas Nathan Wise, M.D.