Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Primii Pasi in Chirurgie PDF
Primii Pasi in Chirurgie PDF
PRIMII PAI
N
CHIRURGIE
IAI, 2002
LISTA AUTORILOR
- DANIEL LZESCU medic primar chirurg,
doctor n medicin, asistent universitar
- TEFAN OCTAVIAN GEORGESCU medic primar chirurg, doctor n medicin,
confereniar universitar
GRAFICA
- PETRE DOGARU medic primar medicina
de familie
CUPRINS
1. INTRODUCERE
3. ASEPSIA
17
4. ANTISEPSIA
36
44
6. PREGATIREA PREOPERATORIE
55
7. NGRIJIRILE POSTOPERATORII
70
9. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
82
10. OXIGENOTERAPIA
93
11. TRAHEOSTOMIA
102
12. HEMOSTAZA
111
126
14. INJECIILE
140
150
5
16. PUNCIILE
161
17. INCIZIILE
173
183
193
20. PANSAMENTUL
201
207
212
223
24. CLISMA
227
234
242
249
264
BIBLIOGRAFIE
267
1. INTRODUCERE
Autorii.
2. ORGANIZAREA SERVICIULUI
CHIRURGICAL
Ambulatorul
Este parte integrant a fiecrui serviciu, care asigur asistena
medical fr internarea bolnavului.
9
10
Staionarul
n toate manualele clasice sunt descrise saloanele de bolnavi din
punct de vedere al caracteristicilor arhitectonice i de dotare.
inem s precizm c, dei aceste date rmn valabile, este de
dorit s se respecte i alte principii i anume cele legate de confortul i
intimitatea bolnavului. Astfel sunt de preferat rezervele de 1-2 paturi, iar n
cazul saloanelor mari boxarea acestora. Rezervele vor avea n dotare pe
lng pat, noptier, mas i scaun, instalaii pentru fluidele medicale i
alte comoditi (grup sanitar, telefon, radio, televizor).
n aceste condiii nu mai este obligatorie existena n staionar a
slilor de mese i nici chiar a celor de pansament. Acestea, mai ales
slile de pansamente sunt necesare efecturii unor manevre
intervenionale sau explorri particulare.
Reducerea numrului de paturi n staionarele noastre poate fi
compensat prin folosirea lor raional i prin rulajul rapid al bolnavilor.
Pentru buna colaborare a celor dou sectoare ale serviciului
chirurgical, ambulatorul i staionarul, acestea trebuie s aib acelai
personal medical superior.
Staionarul trebuie vzut ca un spaiu de cazare (hotelier) de
calitate ridicat unde bolnavii trebuie s beneficieze de condiii optime.
Blocul operator
Element particular n serviciul chirurgical, blocul operator trebuie
organizat i dotat pentru a corespunde principiilor asepsiei i antisepsiei,
complexitii i eficienei activitilor ce se desfoar la acest nivel.
Un aspect particular pentru spitalele pavilionare, unde fiecare
clinic chirurgical i are propriul bloc operator, este acela al dotrii i
eficienei. Acest tip de organizare este nerentabil. El trebuie nlocuit cu un
model organizatoric mult mai economic i mai performant. Un astfel de
11
12
pregtirea
etalarea
Unitatea de sterilizare
Absolut obligatoriu, chiar i n condiiile actuale cnd se utilizeaz
tot mai mult instrumentar i materiale sanitare de unic folosin, aceast
component a serviciului medical poate exista fie ca unitate independent
n cadrul spitalului, fie ca o component a blocului operator.
Ea trebuie s cuprind sli de pregtire a materialelor sanitare i
a instrumentarului pentru sterilizare (dac nu sunt n blocul operator); sli
cu aparate de sterilizat (autoclave, etuve, instalaii de producere a
vaporilor) i sli (cu dulapuri i rafturi) pentru depozitarea instrumentelor
i materialelor sterile.
15
16
3. ASEPSIA
Definiie
Este metoda de prevenire a contaminrii microbiene a plgilor
operatorii, care se adreseaz tuturor modurilor prin care germenii ar
putea ptrunde la acest nivel.
Scop, principii
Asepsia realizeaz o distrugere a microbilor, n scopul prevenirii
contactului acestora cu plaga operatorie i se adreseaz tuturor
materialelor, obiectelor sau esuturilor care le-ar putea facilita accesul la
acest nivel. Pentru esuturile nevii principala cale de obinere a asepsiei
este sterilizarea. Cnd se refer la esuturile vii (pielea bolnavului, minile
chirurgului, etc.), care nu pot fi supuse sterilizrii, acestea se vor spla cu
substane chimice care vor permite o bun asepsie. Ca atare, scopul
acestui capitol este de a familiariza cu metodele de sterilizare i cu
celelalte metode de asepsie.
Sterilizarea
Totalitatea metodelor prin care se realizeaz distrugerea
complet i n totalitate a particulelor microbiene, att a formelor
vegetante, ct i a celor sporulate.
Pentru atingerea acestui scop, sterilizarea se poate face prin
mijloace fizice i chimice. Dintre mijloacele fizice, cele mai folosite sunt
cldura (n forma ei umed sau uscat) i iradierea (radiaiile gamma).
17
ASEPSIA
ASEPSIA
Celsius, dou atmosfere - 136 grade Celsius, trei atmosfere - 144 grade
Celsius. n ara noastr, standardul de sterilizare pentru materialele moi
este de 2,5 atm - 140 grade Celsius timp de 30 de minute.
Acest tip de sterilizare este recomandat pentru: tot materialul
textil folosit n chirurgie (halate, mti, cmpuri, comprese, tampoane, fire
de sutur, etc.), instrumente metalice, mnui de cauciuc (acesta se vor
aeza la partea superioar a autoclavului), medicamente lichide i ap
steril, la acestea adugndu-se toate materialele sterilizabile cu aer cald,
cu excepia pudrelor.
Defectele de sterilizare sunt imputabile unei proaste ambalri a
materialului de sterilizat, unei ncrcri incorecte a autoclavului, (care nu
permite ptrunderea vaporilor pn la materialul de sterilizat sau
obinerea parametrilor de sterilizare la acest nivel), unei defeciuni
tehnice, de exemplu, la pompa de vid.
Verificarea sterilizrii se face fie prin metode electrotehnice
(introducerea de termocupluri ce nregistreaz temperatura i evoluia ei
n casolete), fie prin metode fizice (virajul culorii unor benzi test) sau
biologice.
Avantajele acestui tip de sterilizare sunt: timpul redus de
sterilizare, posibilitatea de a steriliza, practic, tot materialul chirurgical,
inclusiv cel moale, degradarea redus a acestui material, faptul c poate
fi sterilizat preambalat i devine, prin aceasta, facil de manipulat. Uscarea
materialului steril dup proces este asigurat, costul redus al instalaiilor
i posibilitatea de a fi montate n condiii, chiar, de precaritate tehnologic
(autoclavul putnd fi livrat i cu sursa de vapori) completeaz lista
avantajelor.
Dezavantajele sunt foarte puine i sunt legate, mai ales, de
defeciunile tehnice, n sensul c dependena de o surs de vapori sub
presiune, n cazul defectrii acesteia, poate s compromit folosirea
instalaiei. La aceasta, se adaug degradarea rapid a instrumentelor
metalice oxidabile, din ce n ce mai rare n uz.
22
ASEPSIA
23
ASEPSIA
ASEPSIA
27
ASEPSIA
29
30
ASEPSIA
ASEPSIA
33
Controlul sterilizrii
Se face att n cazul sterilizrii obiectelor de uz chirurgical, ct i
n cazul pregtirii tegumentelor chirurgului sau ale bolnavului pentru
intervenia chirurgical.
n cazul sterilizrii prin cldur, metodele tradiionale de control
erau mai mult fizice i se limitau la a verifica dac s-a atins temperatura
de sterilizare. Metodele actuale sunt fizice (folosirea de benzi colorate
care se aplic pe toate pachetele i n interiorul acestora nainte de a fi
introduse la sterilizat; la scoaterea de la sterilizat, o sterilizare corect
este descris de un anumit viraj al culorii benzilor de test, cu condiia ca
acest viraj s fie uniform pe toat lungimea acestora i n toate locurile n
care au fost aplicate) sau biologice (fie se introduc flacoane cu bacterii Stearothermophilus - n mediu de cultur i care sunt cultivate ulterior, fie
se iau eantioane de material sterilizat i se cultiv dup sterilizare).
Unele teste biologice se bazeaz pe modificarea culorii mediului de
cultur prin cultivarea bacteriilor datorit sterilizrii deficitare.
La sterilizarea prin vapori de formaldehid, verificarea se face
prin cultivarea unor eantioane supuse sterilizrii.
Aceeai metod de verificare a sterilizrii se practic i pentru
instalaiile industriale, cu diferena c, odat omologai parametrii de
sterilizare ai acestora, nu mai este nevoie dect de o urmrire a
34
ASEPSIA
35
4. ANTISEPSIA
Definiie
Antisepsia este metoda terapeutic care se folosete de mijloace
fizice sau chimice pentru a combate infecia, dup ce aceasta a fost
recunoscut i diagnosticat.
Scop, principii
Distrugerea agenilor infecioi la nivelul tegumentelor sau plgilor
cu ajutorul unor mijloace care nu iau n considerare i nu folosesc
capacitatea de aprare a organismului reprezint scopul folosirii
antisepticelor. Mijloacele fizice sunt rar folosite.
Modul de aciune al antisepticelor se bazeaz pe fenomene de
desicare i degradare proteic (n cazul alcoolurilor concentrate), pe
mijloace distructive identice cu ale organismului (degajarea de hipoclorii
sau de oxigen n stare nscnd) sau pe alte mecanisme insuficient
identificate. n principiu, antisepticul se fixeaz la peretele bacteriei i
penetreaz n interiorul acesteia ducnd la degradarea ireversibil a
funciilor bacteriene i a genomului, cu distrugerea subsecvent a
microbului. Pentru a realiza succesiunea de etape descris, un antiseptic
trebuie s se gseasc la locul infeciei ntr-o anumit concentraie, un
interval minim de timp. n plus, trebuie ca aceast aciune s se
desfoare n condiii precise de temperatur, pH i vscozitate a
mediului. ndeplinirea acestor condiii este facilitat de respectarea altor
condiii cu privire la calitile antisepticului ideal:
solubilitate n ap n orice proporie
36
ANTISEPSIA
Indicaii
Antisepticele se folosesc la :
Contraindicaii
Folosirea antisepticelor n urmtoarele situaii este considerat
abuziv sau chiar duntoare:
38
ANTISEPSIA
Antiseptice clasice
Antisep t ice cu co n in u t alco o lic
Cuprind alcoolul etilic, ce conine minim 70% alcool i soluii de
iod n alcool: tinctura de iod i alcoolul iodat. Acestea acioneaz, n
primul rnd, prin efectul de desicare exercitat de alcoolul concentrat
(mecanism osmotic), dar i prin denaturarea proteic i efectul toxic al
iodului ptruns n citoplasma bacterian. Efectul desicant se exercit i
asupra celulelor, scznd activitatea lor metabolic i capacitatea de
aprare. Din acest motiv, aceste antiseptice sunt considerate antiseptice
de suprafa, cu limitarea utilizrii lor la suprafaa cutanat, cu
precauiunile descrise mai nainte.
Antisep t ice care d eg aj clo r
Funcioneaz ca germicide pe un principiu folosit i de celulele
organismului pentru aprarea antiinfecioas i distrugerea bacteriilor degajarea de ioni de clor sau de hipoclorii. Hipocloritul de sodiu
constituie, ntr-un amestec cu perborat de sodiu, acid hipocloros i acid
boric n concentraii mici, o soluie citofilactic cu larg utilizare n
antisepsie- soluia Dakin. Aceasta se folosete n stare proaspt,
deoarece degaj clor n stare nscnd, cu un debit bun, fapt ce o face
epuizabil. Marea calitate a acestui antiseptic este aceea c realizeaz o
bun eliminare a sfacelurilor din plgile accidentale sau chirurgicale
supurate, fiind supranumit bisturiu chimic al sfacelurilor. Soluia de
39
40
ANTISEPSIA
Antiseptice moderne
Sunt produse rezultate din cercetrile diverselor laboratoare
farmaceutice, n dorina de a se apropia ct mai mult de idealul de
antiseptic.
Antisep t ice p e b az d e f en o li i derivai
n forma sa iniial, fenolul nu mai este folosit pentru c este
iritant pentru cile respiratorii i coroziv. Printolul este un dezinfectant
pentru suprafee, mai puin caustic i la fel de eficient ca fenolul.
Clearsolul este o combinaie de fenol cu xilenol i un detergent mediu,
recomandat pentru curarea suprafeelor. Hexaclorofenul poate fi
combinat cu spunuri i folosit pentru splarea minilor chirurgului,
rezultatele fiind la fel de bune ca i la clorhexidin sau iodofori. Are efecte
cumulative i risc de intoxicare sau leziuni cutanate, mai ales la folosiri
frecvente sau bi corporale.
41
42
ANTISEPSIA
43
5. EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
Chirurgia de urgen
Bolnavul cu o afeciune chirurgical acut, traumatic sau nu,
beneficiaz de un circuit medical particular n funcie de tipul i gravitatea
afeciunii. De dorit, este s fie adus n spital de ambulan. Indiferent de
msurile de prim ajutor acordate ca i de modul de transport va ajunge n
camera de urgen unde se constat starea prezent (decedat sau n
via). n cazurile cu afectarea funciilor vitale se continu sau se instituie
terapia de resuscitare cardiorespiratorie n funcie de rezultatul creia
bolnavii pot fi ndrumai astfel: cei decedai la prosectur (morg), cei ce
necesit continuarea resuscitrii la secia ATI, cei cu stare grav dar
neexplorai la secia ATI unde vor fi explorai de urgen, cei stabilizai n
staionar cu completarea investigaiilor, iar cei ce necesit gest chirurgical
n urgen imediat direct la Blocul operator unde vor ncepe gesturile de
terapie intensiv.
44
Chirurgia electiv
Bolnavul cruia medicul curant i recomand pentru rezolvarea
afeciunii sale tratamentul chirurgical, va trebui s- intre ntr-un circuit
specific. Ideal ar fi ca bolnavul s-i rezolve problemele profesionale i
familiale, apoi s se efectueze consultul chirurgical primar urmat de
efectuarea investigaiilor paraclinice corespunztoare. Un nou consult
chirurgical i anesteziologic vor stabilii difereniat urmtoarele etape astfel
: bolnavii fr probleme vor fi programai pentru operaie urmnd a se
interna n preziua operaiei; bolnavii care necesit investigaii
suplimentare i/sau o pregtire preoperatorie particular (diabetici,
addisonieni, hipertiroidieni, intervenii colorectale) vor fi internai pentru
efectuarea acestora urmnd ca ziua operaiei s fie stabilit ulterior.
45
AFECIUNE CHIRURGICAL
INVESTIGAII UZUALE
CONSULT CHIRURGICAL I ANESTEZIOLOGIC
INTERNARE
STAFF
INVESTIGAII SUPLIMENTARE
PREGTIRE SPECIFIC
STAFF
OPERAIE
Chirurgia de o zi
Pornind de la considerente financiare (costul deosebit de ridicat
al spitalizrii-cazrii, personal i materiale medicale ceea ce ar nsemna
cheltuieli masive), de la considerente personale (dorina i interesul
bolnavului de a sta n mediul familial i nu n spital i de a-i relua ct mai
repede activitatea profesional), de la considerente medicale (bolnavi cu
serioase cunotine medicale, deci cu o bun educaie sanitar) i mai
ales posibilitatea de a rezolva rapid i cu un minim traumatism o serie de
afeciuni, n condiiile unui sistem sanitar bine organizat s-a ajuns la
chirurgia de o zi.
Bolnavul complet investigat este internat n dimineaa zilei
operaiei, i se face pregtirea local (dac este cazul), se face
premedicaia, i apoi anestezia (de obicei local sau general i.v.) i
operaia. Postoperator este supravegheat cteva ore, apoi este externat
urmnd a fi monitorizat la domiciliu sau n cabinetul de consultaii.
47
URGEN CHIRURGICAL
CAMERA DE GARD
A.T.I
CONTINUAREA
RESUSCITRII
STABILIZARE
INVESTIGAII
PREGTIRE
RESUSCITARE C-R
.
STAIONAR
INVESTIGAII
PREGTIRE
SAL OPERAIE
Evaluarea preoperatorie
Tuturor bolnavilor li se va completa foaia de observaie.
Examinarea clinic complet asociat cu explorrile paraclinice adecvate
fiecrui caz n parte are drept scop confirmarea diagnosticului, evaluarea
terenului patologic, stabilirea ct mai exact a riscului anestezic i
operator, efectuarea unei pregtiri corespunztoare, alegerea tipului de
anestezie, a momentului operator i chiar a tipului de rezolvare
chirurgical.
48
Foaia de observaie
Definit ca un act medico-legal foaia de observaie trebuie s fie
o imagine ct mai complet i mai clar a evoluiei fiecrui bolnav n
timpul spitalizrii, trebuie s ofere datele necesare pentru a putea stabilii
ct mai corect boala de baz cu stadiul ei evolutiv i patologia asociat.
Pe baza acestora se vor stabilii indicaiile terapeutice adecvate. n F.O.
sunt consemnate i tratamentul efectuat, evoluia i recomandrile la
externare.
Este i un document util cercetrii tiinifice, pentru c studierea
ei retrospectiv poate sugera o ipotez fiziopatologic, o atitudine
diagnostic i/sau terapeutic sau confirma ipoteze enunate deja.
Constituie, n acelai timp, i un act medico-legal, care folosete
la identificarea cu exactitate a bolnavului, a patologiei sale trecute, a
msurilor terapeutice care s-au decis n contextul acestei patologii, foaia
de observaie putnd s apere sau s acuze pe medic n cazul unei
confruntri judiciare cu unul dintre bolnavii si.
n occident, n momentul actual, se face un adevrat dosar
medical fiecrui pacient, n fiecare serviciu prin care trece, dosar ce
cuprinde ct mai multe date despre ntreaga evoluie patologic a
acestuia. Acest tip de document medical are o valoare tiinific mult mai
mare prin faptul c are un coninut mult mai larg de date coroborate sau
coroborabile i permite o stabilire mai corect a evoluiei pacientului i a
terapiei, innd seama de ntregul context patologic.
Probabil c, n viitorul mai mult sau mai puin apropiat, se va opta
i la noi n ar pentru aceast metod de urmrire a patologiei generale
a bolnavilor prin construirea de dosare de sntate n fiecare dintre
serviciile prin care acesta trece de-a lungul vieii.
49
Foaia de observaie
componente:
date de identitate
anamneza
explorrile paraclinice
diagnosticul
tratamentul i evoluia
epicriza
50
fi
palpat
pentru
52
54
6. PREGTIREA PREOPERATORIE
Definiie
Este ansamblul de acte, gesturi i manevre prin care se pune
bolnavul n condiia de a suporta o intervenie chirurgical.
Scop, principii
Pregtirea are ca scop informarea bolnavului asupra bolii, asupra
terapiilor posibile, a necesitii recurgerii, n condiiile date, la gestul
chirurgical. De asemenea l va informa asupra interveniei pe care acesta
urmeaz s o suporte, cu riscurile i beneficiile ei, precum i asupra
eventualelor infirmiti i mutilri care pot rezulta din aceasta. La finalul
acestei informri se va obine acordul scris al pacientului pentru
intervenia chirurgical propus i colaborarea sa pentru manevrele i
explorrile la care va fi supus n vederea interveniei.
Pregtirea preoperatorie va avea n vedere i punerea n gard a
bolnavului asupra schimbrilor pe care va trebui s le fac n obiceiurile
sale precum i asupra acelora care se vor produce ca urmare inevitabil
a interveniei chirurgicale.
Ca un scop aleator se descrie i discutarea prognosticului imediat
i la distan a bolii pentru care se practic intervenia, discuie care,
uneori, se dovedete destul de dificil pentru medic, n sensul c nu este
clar afirmat n legislaia romneasc ce anume poate i ce nu trebuie s
tie un bolnav despre boala sa. n asemenea cazuri se aplic principiul
euristic (ntrebare i rspuns), informndu-se bolnavul numai n msura
55
Indicaii
Pregtirea psihologic a pacientului se va face, mai ales n
mediul chirurgical, nu numai relativ la intervenia chirurgical n sine, dar
i privitor la toate gesturile i manevrele pe care acesta va trebui s le
fac sau s le suporte. n ce privete pregtirea fizic, aceasta se va
face n conformitate cu normele privitoare la gestul sau manevra de
executat. Pregtirea preoperatorie nu este dect un tip particular de
pregtire i se supune acelorai reguli.
Este important de neles c nu exist intervenii chirurgicale fr
risc i c, n aceste condiii, nu trebuie s se eludeze, la nici un bolnav,
etapa de pregtire. n ce privete pregtirea fizic aceasta este necesar
i inevitabil ori de cte ori este prevzut de tehnica operatorie i se va
face n conformitate cu indicaiile acesteia.
56
PREGTIREA PREOPERATORIE
Contraindicaii
Nu sunt absolute ci sunt legate de modelarea gesturilor de
pregtire n funcie de caracterul interveniei. n condiii de urgen nu se
va pierde un timp lung (important pentru prognosticul bolii) n scopul unei
pregtiri psihologice ideale, aceasta fcndu-se din mers, cu bolnavul sau
cu familia acestuia (dac acesta nu este contient). Aceast pregtire
scurt nu scutete pe medic de necesitatea obinerii acordului pentru
intervenia chirurgical, dect n cazurile n care nu are de la cine s-l
obin.
Pregtirea fizic se va face un timp mai lung sau mai scurt, n
funcie de urgena interveniei i va fi mai mult sau mai puin complet n
funcie de starea general a bolnavului. Nu trebuie s se sacrifice
bolnavul pe altarul unei pregtiri riguroase.
Pregtirea psihologic
Se va face, fr excepie, de ctre medic, de preferat de ctre
acela care va executa intervenia chirurgical. Medicul va folosi tot timpul
de care are nevoie pentru a explica pacientului faptul c intervenia pe
care i-o propune este necesar pentru tratarea afeciunii sale, fr a
ncerca s-l conving pe acesta s se opereze. Este important ca aceast
decizie s fie luat de pacient, n cunotin de cauz, dar nu la
insistenele medicului, dat fiind c se refer la viaa sa. Pacientul nu
trebuie s aib impresia c intervenia propus o va suporta mai mult
pentru c nu-l poate refuza pe medic dect pentru c este n interesul
su. Pentru a preveni asemenea situaii se poate recomanda pacientului
i consultarea unui alt medic pentru a avea acces i la un alt punct de
vedere competent relativ la boala sa. Acest sistem este foarte practicat n
occident, unde, marile companii de asigurri pentru sntate au medicii
lor i nu sunt de acord s plteasc dect un al doilea consult, pentru a
preveni excesele.
La discuia dintre medic i pacient, medicul trebuie s previn
pacientul asupra modificrilor pe care le va suporta viaa sa ca urmare a
57
Pregtirea fizic
Se refer la pregtirea general (hidro-electrolitic, acido-bazic
i nutriional), a bolnavului pentru a-i permite s suporte n cele mai
bune condiii intervenia i urmrile ei imediate, la o pregtire pe aparate
i sisteme n funcie de inta operaiei i o pregtire care s evite
complicaiile postoperatorii.
58
PREGTIREA PREOPERATORIE
PREGTIREA PREOPERATORIE
complet
5 p.
10 p.
2. Examen clinic
11 p.
3 p.
3. ECG
7 p.
7 p.
4. Operaie
62
PREGTIREA PREOPERATORIE
urgen
4 p.
3 p.
PREGTIREA PREOPERATORIE
rezeciile intestinale;
histerectomiile;
66
PREGTIREA PREOPERATORIE
alimentaie fr reziduuri;
Momentul operator
n chirurgia electiv, stabilirea momentului operator este un
element de mare importan att pentru rezolvarea cazului ct i pentru
evoluia lui ulterioar. Este bine cunoscut afirmaia c nu exist boli ci
bolnavi n virtutea cruia fiecare bolnav este un caz particular. Particular
68
PREGTIREA PREOPERATORIE
69
7. NGRIJIRILE POSTOPERATORII
imediat
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Monitorizarea
Definiie
Monitorizarea este observarea, nregistrarea i detectarea unor
procese sau stri, prin examen clinic i cu ajutorul unor instrumente i
aparate care nu modific starea bolnavului, dar aduc informaii despre
aceasta.
Scop, principii
Monitorizarea se practic n vederea detectrii i nregistrrii
oricror modificri ale strii bolnavului, indiferent de direcia n care
aceasta evolueaz. Aceast depistare va permite luarea unor msuri
compensatorii sau de susinere a procesului care s favorizeze evoluia.
71
Monitorizarea clinic
Se aplic tuturor bolnavilor supui interveniei chirurgicale, ncepe
pe masa de operaii, se continu la terapie intensiv i la salon i se
realizeaz, n principal, prin observarea bolnavului i examen clinic direct.
Aceasta se execut dup un anumit orar pentru a obine o distribuie
temporal a parametrilor clinici pe parcursul unei zile. Vor fi urmrite:
starea de contien, faciesul, limba, culoarea tegumentelor, pliul cutanat,
frecvena i amplitudinea respiraiilor, frecvena i amplitudinea pulsului,
tensiunea arterial, diureza, aspectul pansamentului i al plgii operatorii,
funcionarea drenurilor a sondelor i a cateterelor venoase. Ulterior, se
urmrete mobilizarea bolnavului, reluarea alimentaiei i a tranzitului
intestinal.
Monitorizarea clinic necesit un personal instruit, contiincios i
ataat bolnavului care s realizeze o urmrire i nregistrare exact a
datelor i o implicare eficient a medicului. Acesta va examina periodic i
ori de cte ori este nevoie fiecare bolnav.
72
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Monitorizarea paraclinic
Este o denumire mai corect dect monitorizare biologic pentru
c se servete de mijloace de dozare sau msurtori ce pun n eviden
att modificri ale biologiei mediului intern, ct i ale fiziologiei
organismului.
Indicaii
Toi bolnavii trebuie monitorizai. Monitorizarea ncepe pe masa
de operaii i continu n postoperator fiind urmat de dispensarizare.
Monitorizarea este un ansamblu de msuri ce se pune n micare
ori de cte ori starea unui bolnav poate suferi schimbri rapide de la un
moment la altul. Prin urmare, aceasta este indicat, n chirurgie, n toate
strile patologice acute, mai ales n cele grave, pentru a depista n timp
util schimbrile survenite i a interveni corectiv n cazurile de necesitate.
Monitorizarea se impune n supravegherea bolnavilor la care
exist complicaii n evoluie, ca i la cei la care complicaiile pot aprea
statistic frecvent. Vechea atitudine de a atepta complicaiile i de a le
trata la momentul apariiei lor nu mai are prea muli adepi, pentru c, dei
face o economie de mijloace, exist riscul ca aceast economie s se
fac pe seama siguranei pacientului i s-a demonstrat c tratarea
complicaiilor este mai costisitoare dect prevenirea lor.
Monitorizarea este indispensabil la bolnavii incontieni, care nu
au capacitatea de a descrie schimbrile din starea lor i nici de a-i
reclama necesitile. n aceast categorie, intr i bolnavii ce suport
intervenii chirurgicale sub anestezie general, pe durata creia este
suprimat starea de contien.
73
Contraindicaii
Nu exist contraindicaii pentru monitorizare, singura limitare fiind
impus de criteriul economic, ntruct, o zi de spitalizare n serviciul
chirurgical cost circa 600 USD, iar una n terapia intensiv aproximativ
2500 USD, ambele n afara oricrei medicaii administrate. Diferena
dintre cele dou costuri este reprezentat de cheltuielile pentru
monitorizarea bolnavului. Prin urmare, se indic monitorizarea complet
numai la bolnavii la care este strict necesar, iar la cei la care
monitorizarea clinic este suficient, fiind contraindicat.
Materiale necesare
Sunt extraordinar de complexe i de numeroase i sunt
reprezentate de aparatur specializat pentru determinarea tuturor
parametrilor necesari supravegherii bolnavului.
Msurarea greutii corporale, a temperaturii, tensiunii arteriale,
pulsului, cantitii de lichide ingerate i eliminate, a frecvenei i
amplitudinii respiraiilor sunt gesturi care necesit o dotare minim, aduc
o sum considerabil de date i se constituie ntr-o monitorizare eficient.
Toate aceste date pot fi obinute i cu ajutorul unor sisteme de
determinare electronice, cu afiare pe monitoare i nregistrare n
memoria mainii sau pe suprafee de memorie.
O serie de alte date poate fi obinut numai prin msurare/dozare
(cum ar fi determinarea ionogramei sanguine, a hematocritului, a
glicemiei, a gazelor sanguine, etc.) direct, cu ajutorul unor sonde
prevzute cu senzori i analizori, valorile obinute vor fi afiate pe ecran
sau imprimate.
Exist valori i explorri importante pentru supravegherea
bolnavului, care se prezint sub forma unor reprezentri grafice,
descriptive pentru diferite diagnostice: electrocardiograma, sfigmograma
(graficul pulsului arterial), electroencefalograma, etc. Acestea sunt
74
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Tehnic
Pregtire
Const n aezarea pacientului ntr-o poziie ct mai confortabil,
avnd grij ca toate prile corpului s se gseasc n poziia lor
anatomic i s nu suporte compresiuni sau torsiuni, care, neobservate,
vor conduce la leziuni ischemice sau musculo-articulare chiar ireversibile.
Pe lng corecta dispunere a pacientului n pat, grija fiind cu att
mai mare cu ct pacientul nu este contient i nu poate remarca poziiile
vicioase, pregtirea va consta n crearea posibilitilor tehnice de
monitorizare. Astfel, vor trebui executate punciile necesare pentru
introducerea unor catetere sau sonde de explorare, instalarea electrozilor
exploratori pentru funcia cardiac, a elementelor senzoriale pentru
monitorizarea exploratorie, a sondei urinare, etc.
Este important ca pacientul care trebuie s fie monitorizat s fie
dezbrcat complet sau acoperit cu o cma ce se poate nchide la
spate, care poate fi uor dezbrcat, pentru a se putea asigura un acces
facil i comod la toate prile corpului, fr a fi necesare manipulri sau
75
Tehnica standard
Se refer la monitorizarea standard a bolnavului, n momentul n
care sosete n unitatea de terapie intensiv i are n vedere principalele
funcii vitale: cardiac, respiratorie, echilibrele hidro-electrolitic i acidobazic.
Baza acestei monitorizri o constituie decelarea i notarea
semnelor vitale (tensiune arterial, puls, temperatur, frecven
respiratorie), formul ce a constituit, mult vreme, o supraveghere
suficient a bolnavului. Aceste valori sunt nregistrate i supravegheate n
toate strile patologice prin observare clinic direct sau instrumental.
Monitorizarea lor este fundamental n toat perioada perioperatorie, n
strile de oc sau traumatice, precum i n toate afeciunile n care poate
fi angajat prognosticul vital (infarcte, hemoragii, stri septice, lezri grave
ale diferitelor pri ale corpului). Este bine ca la aceast nregistrare a
semnelor vitale s se adauge i observarea strii psihice a bolnavului i
msurarea diurezei acestuia.
Tensiunea arterial are o valoare normal diastolic de 60 -90
mm Hg i sistolic ntre 90 i 160 mm Hg. De regul, cnd se
monitorizeaz un bolnav, nu se nregistreaz ambele valori, ci numai
presiunea sistolic dac monitorizarea se face prin msurare direct i
tensiunea arterial medie (diastolica plus 1/3 din diferena sistolodiastolic, a crei valoare normal este ntre 89 i 95 mm Hg) cnd
monitorizarea se face electronic. Aceste msurri se pot face cu ajutorul
unei manete de tensiometru sau a unui cateter intraarterial calibrat i
fixat la zero la nceput. Fidelitatea aparatelor electronice este mai bun.
76
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Variante tehnice
Se refer la monitorizarea n cazurile particulare, fie de patologie,
fie perioperatorii.
77
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
care determin pH-ul la nivel muscular, altele determin potenialul oxidoreductor al esuturilor i, prin aceasta, gradul lor de activitate metabolic.
Alte sisteme, mai sofisticate, sunt n curs de elaborare, ntre care
producia de biosenzori, capabili s descrie n timp real i permanent, att
n vitro ct i n vivo, evoluia i valorile unor parametri fiziologici pn
acum inaccesibili, par a revoluiona viitorul monitorizrii. Mai mult, se
preconizeaz folosirea acestor biosenzori pentru construirea unor sisteme
feed back care s compenseze diferitele disfuncii ale sistemelor
reglatoare ale organismului.
ngrijiri
Se refer la ngrijirea instrumentelor care asigur monitorizarea i
la ngrijirea pacientului aflat sub monitorizare.
Instrumentele se vor ngriji n sensul supravegherii bunei lor
funcionri i al sterilitii acelora care penetreaz bariera epitelial. Vor fi
folosite numai materiale sterile, de unic folosin. Sonda de intubaie
orotraheal se aspir periodic, sau se schimb. Sonda de aspiraie
digestiv se aspir periodic, se spal, se repoziioneaz sau se schimb
la nevoie. Cateterul urinar trebuie splat n mod regulat cu soluii
antiseptice pentru a preveni infeciile urinare iatrogene. Cateterele
vasculare vor fi heparinizate pe perioada ct nu sunt folosite. Se va
verifica buna fixare a electrozilor i a celorlali senzori cutanai pentru a nu
se deplasa sau dezlipi.
Bolnavul care trebuie monitorizat este, n cele mai multe cazuri,
un bolnav grav, care nu se poate ngriji singur, de aceea trebuie s i se
asigure toate condiiile pentru o igien local i general bun, s fie
deplasat i masat pentru a preveni apariia escarelor, s i se asigure o
bun igien bucal.
Nutriia acestora se va face fie pe cale parenteral, fie oral, n
funcie de capacitatea bolnavului de a se alimenta. Este important ca
80
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
81
9. RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
Definiie
Ansamblu de msuri de recuperare, n urgen, a principalelor
funcii vitale, ca terapie a stopului cardio-respirator.
Scop, principii
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
Indicaii
Se indic resuscitarea cardiac i respiratorie n opririle
accidentale ale celor dou funcii (fibrilaie ventricular, oprire
posttraumatic, asistolie cardiac, apnee de origine central, obstrucii de
ci respiratorii superioare).
Contraindicaii
Practic, nu se poate contraindica o manevr de resuscitare,
dar, n cele mai multe din cazuri, aceasta devine inutil dac:
au trecut peste 6 - 7 minute de la diagnosticul de stop cardiorespirator. Aceasta nu este o regul imuabil pentru c s-au descris
recuperri totale, inclusiv cerebrale i dup opriri cardiace de durat
mai mare.
83
Materiale necesare
n situaia n care resuscitarea se face n sala de operaie sau n
condiii de unitate de terapie intensiv (fix sau mobil), materialele
necesare sunt: diferite mrimi de masc de oxigen, balon de oxigen cu
valv de expiraie, pip Guedel, echipament necesar pentru o intubaie
imediat (laringoscop, canul de intubaie, tuburi de racord), flexule de
cateterizare venoas, echipament de denudare venoas (bisturiu, sond
canelat, cateter venos, fire de sutur, pense, material moale toate
sterile), defibrilator cu electrozi externi i interni, monitor ECG cu electrozi
autocolani pentru monitorizare permanent, seringi i ace, medicamente
de urgen. (Trusa de urgen descris reprezint standardul naional
britanic).
n cazurile n care intervenia se face la locul accidentului, nu este
nevoie de un material sofisticat ci de cunoaterea tehnicii de resuscitare,
de care ine eficacitatea interveniei. Este util o pip Guedel, eventual o
ptur i cteva comprese sterile.
Tehnic
Noiuni d e an at o mie Pentru corecta executare a acestei
manevre, trebuie cunoscut bine anatomia mediastinului i a cutii
toracice, n general. Este necesar o compresie n treimea inferioar a
sternului pentru ca aceast compresie s se exercite direct asupra
84
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
Pregtire
Indiferent de locul n care se va desfura gestul de resuscitare,
nu trebuie pierdut prea mult timp cu pregtiri preliminare, orice risip la
acest capitol reducnd ansele de recuperare integral. Trebuie
respectate, totui, cteva condiii, de care in eficiena i corectitudinea
acestei manevre.
Accidentatul va fi scos de sub aciunea factorului care a provocat
stopul cardio-respirator (compresiune toracic, electrocuie, nec, etc.) i
va fi aezat n decubit dorsal, de aa manier nct s se asigure un
acces direct i facil la regiunile asupra crora acioneaz salvatorul
(torace i cap). Accidentatul va fi aezat ct mai jos fa de salvator
85
pentru a permite acestuia din urm s acioneze cu toat fora pe care i-o
ofer greutatea propriului su corp. De asemenea, este important ca
poziia salvatorului fa de accidentat s faciliteze manevra. Cel mai
corect este ca, n cazul unui singur salvator, acesta s se aeze lateral
stnga fa de accidentat, iar n cazul a doi salvatori, acetia se vor aeza
tot lateral de accidentat, unul la stnga (cel ce execut masajul cardiac
extern) i cellalt la dreapta (cel ce face respiraia artificial). Repetm
imperativul ca aceast punere n poziie s consume un minim de timp.
Tehnica standard
Se realizeaz ntr-o succesiune precis de etape:
meninerea libertii acestora, fie prin instalarea unei pipe Guedel, fie
prin luxarea anterioar a mandibulei i meninerea ei n aceast
poziie pe toat durat manevrei. Aceasta nu va permite cderea
limbii spre orofaringe i obstrucia respiratorie (ca urmare a prbuirii
tonusului muscular al accidentatului);
86
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
Variante tehnice
Se descriu ca variante tehnice ale respiraiei artificiale diferitele
manevre purttoare de nume proprii, dar care nu reuesc s realizeze o
bun mobilizare a aerului, ceea ce le face ineficace: metoda Sylvester,
Nielsen sau Schefer n care micrile sunt dificil de executat, fie prin
amplitudine, fie prin complexitate i sunt obositoare pentru reanimator.
87
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
cadrul resuscitrii;
defibrilatorului electric;
intensiv)
respiratorii superioare;
ngrijiri
Dup reuita manevrelor de resuscitare, se vor lua msuri de
supraveghere special a acestui bolnav care are, pe de o parte, riscul de
a repeta stopul cardio-respirator, iar pe de alt parte de a dezvolta o serie
de complicaii, fie n legtur cu actul salvator, fie cu accidentul, suferit.
Este necesar continuarea terapiei de susinere a funciei
cardiace, administrarea n continuare a oxigenului pe sond nazal pentru
recuperarea deficitului de oxigen tisular. Este important s nu se
administreze glucoz perfuzabil pentru c provoac hiperglicemii cu
deteriorarea funciei nervoase.
Monitorizarea bolnavului este indispensabil pentru a
supraveghea funciile vitale i evoluia general. Se va continua cu
corectarea tulburrilor hidrice, administrarea de vitamine i chiar epurare
sanguin extracorporal.
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
92
10. OXIGENOTERAPIA
Definiie
Este tehnica medical prin care se crete concentraia de oxigen
din aerul inspirat pentru a compensa deficitul acestuia n circulaia
arterial.
Scop, principii
Hipoxemia este o condiie patologic de nsoire a multor boli, iar
ameliorarea acesteia este necesar n contextul general al evoluiei
bolnavului, pe de o parte din cauza disconfortului psihic pe care l d
pacientului, iar pe de alt parte, deoarece recuperarea strii de sntate
se face mai rapid n condiii de corect oxigenare sanguin.
n condiiile n care deficitul de oxigen n sngele circulant nu este
ntotdeauna evident, este necesar stabilirea i cunoaterea grupelor de
bolnavi cu risc i la care trebuie luat n calcul i necesitatea unei
asemenea terapii:
93
Indicaii
Principial, oxigenoterapia este indicat n cazurile n care
pacientul pstreaz automatismul micrilor respiratorii i n care
alterarea mecanicii respiratorii nu este att de important nct s fac
respiraia ineficient mecanic.
Principalele indicaii ale oxigenoterapiei sunt:
94
OXIGENOTERAPIA
Contraindicaii
La o serie de bolnavi, la care mecanica ventilatorie este
compromis sau ineficient, oxigenoterapia s-ar dovedi ineficace n
compensarea deficitului de oxigen. Ca atare, asemenea situaii constituie
contraindicaii pentru metod:
Materiale necesare
Pentru o bun oxigenoterapie este necesar, n primul rnd,
accesul la o surs de oxigen, care poate fi fie un tub de oxigen medical
(cilindru cu oxigen lichid, la o presiune de 13.800 kPa), fie un tub de la o
reea de distribuire a oxigenului medical ntr-o unitate spitaliceasc.
Pentru racordare, este necesar o reducie ntre surs i debitmetrul
(dispozitiv cu bil de mercur, care msoar debitul de oxigen ctre
bolnav) instalat ntr-un bloc comun cu un umidificator pentru umidifierea
amestecului de gaze. Administrarea propriu-zis a oxigenului se face
printr-un dispozitiv special adaptat necesitilor bolnavului, legtura dintre
acesta i distribuitor-umidificator fcndu-se prin tuburi de racord,
transparente, din material plastic. Tipurile de dispozitive adaptate
bolnavului pot fi:
96
OXIGENOTERAPIA
canula nazal care este un tub din polietilen, eventual bifurcat care
se aplic, trecut peste urechi ca ochelarii, cte unul n fiecare narin,
sau simplu, numit i cateter nazal de oxigenoterapie;
cortul de oxigen este utilizat, mai ales, n pediatrie, unde copiii mici i
sugarii nu pot tolera canule sau mti. A fost abandonat aproape
peste tot ca fiind prea cald, septic, cu o concentraie, adesea,
inadecvat de oxigen i cu risc crescut de incendiu;
Tehnica oxigenoterapiei
Noiuni d e an at o mie Importante a fi avute n vedere sunt,
mai ales, unele dimensiuni anatomice, care vor rezolva problema
indicaiei i a tipului de dispozitive folosite. Astfel, este important de tiut
c distana ntre corzile vocale n repaus este de circa 6 mm, fapt ce
permite nelegerea faptului c un edem al mucoasei ce crete cu cte 2
mm grosimea unei corzi vocale (valori efective ntr-un edem mediu)
97
Pregtirea
Implic trei tipuri distincte de pregtire: a bolnavului, a camerei i
a materialului.
Pregtirea bolnavului const din a explica acestuia necesitatea,
utilitatea i modul de desfurare a manevrei, pentru a obine acordul i
colaborarea acestuia, fapt ce crete compliana bolnavului fa de tehnic
i, implicit, eficiena acesteia. Poziia bolnavului n timpul desfurrii
tehnicii nu este lipsit de importan, fiind demonstrat c la bolnavii cu
pneumonectomie, de exemplu, faptul c acesta st culcat pe partea cu
pulmonul sntos crete, prin mecanism gravitaional, cantitatea de
snge din capilarele alveolare i timpul de trecere al acestuia pe la acest
nivel, sporind gradul de ncrcare cu oxigen.
Pregtirea camerei const, mai ales, n prevenirea oricrei
posibiliti de incendiu ce ar putea izbucni datorit concentraiei mari de
98
OXIGENOTERAPIA
99
Variantele tehnice
Sunt legate strict de maniera n care se administreaz oxigenul
(tip de masc, canul) sau de debitul cu care se face aceast
administrare (ce pot varia concentraia de oxigen de la 25 - 30% pn la
80, 90 sau chiar 95% la mtile cele mai performante).
OXIGENOTERAPIA
101
11. TRAHEOSTOMIA
Definiie
Este actul chirurgical prin care se deschide i se canuleaz
traheea.
Exist, nc, discuii cu privire la modul corect de numire a
interveniei. coala francez numete traheotomie deschiderea traheei la
piele i introducerea unei canule pentru a permite respiraia, iar
traheostomia este deschiderea traheei cu rezecia poriunii anterioare a
dou inele traheale i suturarea acestui orificiu la piele. coala anglosaxon numete traheostomie traheotomia francez. Vom folosi, n acest
capitol, denumirile acceptate de dicionarul medical al limbii romne, care
admite termenii francezi.
Scop, principii
Scopul este de a evita un obstacol aprut la nivelul cilor
respiratorii superioare, care mpiedic respiraia normal.
Execuia unei traheostomii trebuie s in seama de mai multe
aspecte legate att de localizarea ei, ct i de tipul de canul ce se va
folosi. Astfel, o traheostomie se poate realiza prin incizie orizontal sau
vertical, abordul traheal fcndu-se, fie transistmic, fie dedesubtul i,
mult mai rar, deasupra istmului tiroidian. Localizarea traheostomiei i
modul de abord al traheei vor ine seama de condiiile locale
(dimensiunea gtului, procese patologice, intervenii chirurgicale
102
TRAHEOSTOMIA
Indicaii
Principial, traheostomia este indicat n trei categorii de situaii: n
cazurile cnd este necesar scurt-circuitarea cilor respiratorii superioare,
n acelea n care se va practica pe la acest nivel respiraie mecanic cu
presiune pozitiv i pentru controlul secreiilor.
Scurt-circuitarea cilor respiratorii superioare poate fi necesar
n:
traumatisme maxilo-faciale;
Contraindicaii
Nu sunt prea multe i se refer, mai ales, la cazurile care
necesit pregtire (hemofilie, tratament cu anticoagulante cumarinice)
precum i la cele care contraindic orice agresiune (tetanos, etc.). La
acestea se adaug ocul septic, n cadrul cruia nu s-a demonstrat rolul
pozitiv al gestului, n orice caz beneficiile fiind contracarate de riscul
septicemiei i pneumoniilor.
De regul, dat fiind simplitatea tehnic de execuie a
traheotomiei, de aceasta pot beneficia oricare dintre bolnavii sau
accidentaii care au nevoie, chiar n urgen.
Materiale necesare
n cazurile care se opereaz ntr-o unitate sanitar, se vor lua
toate msurile de asepsie i antisepsie, deci, aceste materiale vor face
parte din necesar. Dac traheostomia se practic n urgen, la locul
accidentului, necesitatea conservrii sau restaurrii funciei respiratorii, nu
va mai ine seama de acest aspect. La locul accidentului va fi suficient un
cuit bine ascuit i o bun cunoatere a tehnicii, n spital vor fi necesare
instrumentele pentru mic chirurgie, canula pentru traheotomie, material
de sutur i ligatur, echipament steril, material moale, material pentru
anestezie general sau local.
Canula, aa cum am artat, se va alege pentru a ndeplini n cele
mai bune condiii scopul pentru care este instalat. Se produc mai multe
104
TRAHEOSTOMIA
Tehnic
Noiuni d e an at o mie este important cunoaterea
raporturilor anterioare i laterale ale traheei cervicale. Descrise topografic,
aceste rapoarte arat astfel: primul plan este cel cutanat, sub care se afl
muchiul pielos al gtului, care acoper fascia cervical superficial, n a
crei dedublare se gsesc muchii sternocleidomastoidieni cu vena
jugular superficial. napoia acesteia se afl fascia cervical mijlocie,
care ntecuiete, ntr-o dedublare, muchii sternocleidohioidian,
sternotiroidian i, lateral, omohioidian. Planul profund este unul visceral,
care are ca principal coninut glanda tiroid, al crei istm i, uneori,
piramid Lalouette se gsesc n faa traheei, istmul fiind legat de aceasta
prin cele dou ligamente Gruber. Trebuie cunoscut, de asemenea,
posibilitatea prezenei unei vene tiroidiene inferioare, care se vars direct
n confluena celor dou trunchiuri brahiocefalice i care poate avea
calibre de ordinul mai multor milimetri, precum i dispunerea inervaiei
senzitive dureroase, numai, la nivelul cutanat i tiroidian, deci a necesitii
ca, doar, aceste structuri s fie anesteziate.
105
Pregtire
Are n vedere o pregtire psihic i una fizic. Trebuie s se
explice bolnavului necesitatea gestului i beneficiile pe care le va avea
dup practicarea lui, riscurile i rezultatul final, din punct de vedere estetic
i funcional. De asemenea, n cazurile cnd nu se execut n urgen,
trebuie obinut consimmntul i colaborarea bolnavului.
Din punct de vedere fizic, pregtirea se refer la pielea cervical
anterioar i la punerea bolnavului ntr-o poziie care s asigure accesul
facil la regiune, buna ei expunere i s uureze introducerea canulei.
Aceast poziie este decubitusul dorsal, cu capul n hiperextensie. Pentru
a nu fora pacientul la eforturi fizice dificile se va menine aceast poziie
prin introducerea, sub omoplai, a unui cmp sau unei haine rulate sau
pliate (n urgen).
Tehnica standard
Se practic sub anestezie local sau general. Ori de cte ori
este posibil se recomand anestezia general pentru confortul pe care-l
ofer operatorului i pacientului. Anestezia local trebuie s infiltreze
pielea i pielosul, celelalte structuri nefiind prevzute cu senzori dureroi.
La momentul descoperirii istmului tiroidian, va fi infiltrat i el, nainte de a
fi ligaturat. Anestezia general prezint i avantajul intubaiei, care
faciliteaz canularea traheei, dar care nu este posibil de fiecare dat.
Abordul chirurgical se face fie prin incizie vertical, strict median
(indicat n cazurile de respiraie asistat i n cele de traumatisme
laringo-traheale), fie orizontal, la dou laturi de deget deasupra
articulaiei sterno-claviculare (indicat la femei pentru criteriul estetic i la
copii n cancerele laringo-faringiene). Indiferent de tipul de incizie folosit
106
TRAHEOSTOMIA
ngrijiri
O ngrijire necesar este legat de curirea i desfundarea
canulei n cazurile n care secreia prea abundent o face impracticabil.
Curirea se poate face fie prin decanulare, fie prin extragerea cmii
interne i curirea acesteia. n oricare dintre aceste cazuri trebuie ca
personalul s fie antrenat s recanuleze bolnavul. De asemenea, la
bolnavii la care portul canulei de traheotomie este necesar pe o perioad
mai lung, trebuie s se fac instruirea acestora pentru a putea s-i fac
singuri toaleta canulei.
n ceea ce privete secreiile, acestea vor fi aspirate cu ajutorul
sistemelor de aspiraie din dotarea spitalului, gestul acesta nu trebuie, n
107
TRAHEOSTOMIA
110
12. HEMOSTAZA
Definiie
Reprezint mecanismul prin care se oprete o hemoragie.
Scop, principii
Scopul hemostazei este acela de a opri scurgerea sngelui n
afara patului vascular.
Hemostaza presupune fie refacerea peretelui vascular lezat (care
permite oprirea hemoragiei prin soluia de continuitate existent), fie
obstruarea lumenului acestui vas, soluie care face imposibil circulaia
ulterioar prin traiectul respectiv. n primul caz hemostaza este
conservatoare pentru traiectul vascular, n cel de-al doilea compromite
definitiv circulaia prin vasul obstruat chirurgical.
Jugularea unei hemoragii este, fie o evoluie natural, n care
organismul rezolv pierderea sanguin prin mijloace proprii, fie o
intervenie extern. n prima situaie avem de-a face cu o hemostaz
spontan, n cel de-al doilea cu una chirurgical.
Hemostaza spontan urmrete etapele fiziologice, care vor fi
descrise, pe scurt, mai jos, iar hemostaza chirurgical uzeaz de mijloace
fizice sau chimice.
111
Indicaii
Hemostaza este indicat n toate cazurile n care exist o
scurgere de snge n afara patului vascular. n situaiile n care aceasta
se produce spontan nu este nevoie de intervenie medical. Trebuie
menionat c de hemostaza spontan beneficiaz numai hemoragiile
vaselor mici i, extrem de rar, cele ale unor vase mai mari. Sunt descrise
cazuri n care hemoragii arteriale din vase ca artera gastroduodenal au
fost rezolvate spontan, dar pe aceast hemostaz nu trebuie contat prea
mult i e mai bine s se intervin operator.
Contraindicaii
De regul nu exist contraindicaii pentru hemostaz, dat fiind c
aceasta este un act fiziologic n cea mai mare parte dintre cazuri. n
cazurile n care este necesar o intervenie chirurgical, aceasta se va
face, indiferent de condiiile n care se afl bolnavul pentru c, de obicei,
n afara operaiei, hemoragiile pot duce la exit.
Se poate face abstenie de la intervenia hemostatic n cazurile
n care experiena arat c au tendin important la oprire spontan (ex.
hemoragiile digestive superioare la care procentul de opriri spontane
atinge aproximativ 60%). La asemenea pacieni este necesar o
monitorizare riguroas care s permit stabilirea momentului n care
intervenia se impune i nu mai poate fi evitat.
Materiale necesare
Pentru executarea hemostazei spontane, n cea mai mare parte a
cazurilor, materialul biologic necesar este sintetizat n organism i pus
rapid la dispoziia sa. n situaiile n care una sau mai multe componente
ale lanului de coagulare sunt deficitare (hemofilii, decompensri hepatice
grave, etc.), acestea vor trebui administrate ca tratament, fie pentru a
112
HEMOSTAZA
Tehnica
Noiuni d e an at o mie sunt extrem de importante n dou
situaii: n tentativele de garotare sau de hemostaz prin compresie, cnd
traiectul vascular trebuie intuit i comprimat i n cazurile de intervenii
chirurgicale cnd, cunoaterea traiectelor vasculare permite evitarea
lezrii lor n cadrul gestului, precum i n interveniile hemostatice cnd se
economisete timpul necesar cutrii lor.
Noiuni d e f iz io lo g ie i f iz iopatologie hemostaza
spontan se desfoar ntr-o succesiune de etape bine cunoscute la
acest moment. Aceasta debuteaz prin spasmul vascular, urmat de
formarea dopului plachetar, dup care se produce coagularea local a
sngelui cu formarea cheagului rou, iar, n final, se produce fie
organizarea, fie degradarea cheagului cu apariia esutului fibros
cicatriceal, definitiv.
Spasmul vascular este o reacie de tip simpatic, vasoconstrictiv,
de adaptare a conintorului la coninut, precum i una la durere, care
genereaz un impuls de contracie n fibrele musculare netede ale
113
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA
dou flci ale pensei bipolare. n acest fel, influena curentului asupra
organismului, ca i riscurile de accidente sunt reduse pn, aproape, de
eliminare.
Embolizarea este o alt tehnic de hemostaz, mai puin folosit
de chirurgia clasic, cel mai mult utilizat de endoscopia intervenional.
Tehnica permite injectarea unor substane coagulante, de tipul alcoolului
absolut, n vasul care sngereaz urmat de oprirea instantanee a
hemoragiei. Efectul este unul de desicare prin mecanism osmotic. La
contactul cu alcoolul absolut se produce ieirea instantanee a apei din
celulele sanguine i ale endoteliului vascular, cu ratatinarea acestora i
micorarea drastic a diametrului vasului sanguin simultan cu o cretere
important a vscozitii sngelui. Ambele valori sunt variabile de care
depinde curgerea sngelui, modificarea lor important ducnd la oprirea
circulaiei n acel teritoriu.
Capitonajul constituie metoda de a opri sngerarea difuz la
nivelul unor suprafee crude prin suturarea acestora fa n fa, n
contact strns, permind crearea unor mici spaii de mare presiune, n
care presiunea de curgere a sngelui va fi contracarat de presiunea cu
care sunt alipite cele dou suprafee n contact.
Sutura n mas se face prin trecerea unor fire de sutur n X,
care vor ocoli vasul din care se produce sngerarea , iar la ligaturarea
acestora presiunea de ligatur va exercita un efect similar cu acela
obinut prin garotare. Sutura mai poate constitui un mod de hemostaz n
momentul folosirii suturilor mecanice acestea aplicnd dou rnduri de
agrafe la o distan mic una de alta, care realizeaz, pe lng o bun
sutur, o hemostaz perfect.
Tot pentru obinerea unei bune hemostaze se poate folosi o serie
de substane organice din clasa cleiurilor organice (Tisucol) sau a fibrinei
i derivailor ei (pulbere de fibrin, Gelaspon), care se aplic pe suprafaa
pe care trebuie fcut hemostaza pentru a crete eficiena coagulrii n
acest teritoriu.
122
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA
125
Definiie
Este metoda terapeutic realizat prin injectarea de snge,
plasm sau globule roii n sistemul circulator al unui bolnav.
Scop, principii
Scopul transfuziei este acela de a compensa diferite deficite
sanguine ale pacientului. Deficitele se pot referi la mas, diverse
componente sau funcii ale sngelui.
Principiile transfuziei de snge sunt perfecta compatibilitate a
grupelor sanguine principale ale donatorului i primitorului i absoluta
sterilitate a actului medical.
Indicaii
Se descriu mai multe situaii n care se indic transfuzia:
126
TRANSFUZIA DE SNGE
circulaia extracorporal necesit o cantitate de snge izogrup, izoRh, pentru umplerea aparatului i a circuitelor;
Contraindicaii
Sunt de principiu, pentru cazurile care se pot rezolva fr a
recurge la acest gest. Este bine s nu se apeleze la transfuzie dect n
cazuri bine selecionate pentru c nu este lipsit de riscuri i complicaii.
Principial, se contraindic transfuzia n iminenele sau n
decompensrile cordului drept (risc de suprasarcin dreapt i agravare),
n pneumo-bronhopatii acute grave (pericol de edem pulmonar acut), n
flebotromboze sau tromboflebite (crete riscul de embolie pulmonar) i
n hipertensiune arterial grav (risc de suprancrcare a cordului stng).
Materiale necesare
Se mpart n dou grupe mari: materiale pentru executarea
perfuziei i materiale de perfuzat.
Materialele pentru executarea perfuziei sunt reprezentate de
aparatul de perfuzie, steril, prevzut cu filtru pentru microcheagurile care
ar putea aprea n masa de snge de transfuzat, cateter sau ac de
puncie venoas, material pentru aseptizarea tegumentelor, garou,
mnui, material moale. Aparatele care pot fi utilizate pentru transfuzii
sunt, de regul, marcate de productor cu diferite nsemne convenionale
pentru a fi deosebite de acelea care nu pot fi folosite n acest scop. Astfel,
127
TRANSFUZIA DE SNGE
Tehnic
Noiuni d e f iz io lo g ie Trebuie avut, permanent, n vedere
caracterul relativ specific al sngelui uman, ca, de altfel, al tuturor
celulelor. Acesta se manifest prin exprimarea pe suprafaa celular sau
prin prezena, n umorile organismului, a unor proteine specifice care
asigur homeostazia. Unele dintre acestea au o importan i o
reactivitate deosebit, motiv pentru care cunoaterea lor este
indispensabil bunei desfurri a unei transfuzii. Grupele sanguine
principale fac parte din aceast categorie, motiv pentru care considerm
129
TRANSFUZIA DE SNGE
Pregtirea
Se refer la pregtirea psihic i fizic a acestuia pentru gestul
transfuzional.
Pregtirea psihic se refer la informarea pacientului asupra
necesitii gestului, asupra beneficiilor pe care medicul i pacientul le
131
Tehnica standard
Se deschide o nou cale de administrare venoas (este preferabil
ca transfuzia s nu fie amestecat n circuitul de perfuzie cu nici un alt
produs medicamentos). Se ncepe transfuzia propriu-zis, frecvena
picturilor i, deci, rata de administrare va fi reglat n conformitate cu
indicaiile medicului i cu tipul de produs care este transfuzat. Primii 50 ml
se recomand a fi perfuzai lent, pentru a preveni reaciile grave de
respingere (vor fi transfuzai n circa 15 minute, adic aproximativ 50
pic./minut). Dac dup acest interval nu se descriu reacii adverse, se
poate crete debitul la 60 - 80 pic./minut. Dac viteza de curgere este
132
TRANSFUZIA DE SNGE
133
Variante de tehnic
n afara acestor produse pentru transfuzie, n cadrul tehnicii, se
poate folosi i snge recoltat direct de la bolnav (una - dou uniti),
snge care i va fi readministrat intra sau imediat postoperator,
autotransfuzie. Avantajul este de a avea la dispoziie un snge perfect
compatibil, fr riscuri de accidente. n afara cazurilor n care acest snge
se recolteaz din circulaia pacientului, el poate fi recoltat din sngele
134
TRANSFUZIA DE SNGE
ngrijiri
Se va monitoriza pacientul prin nregistrarea, minimum, a
semnelor vitale (puls, tensiune, frecven respiratorie) la 15 minute de la
debutul transfuziei, prilej cu care se va crete i frecvena picturilor, i la
fiecare 30 minute dup aceea, pn la terminarea cantitii de transfuzat
i ntreruperea transfuziei. n unitile de terapie intensiv este posibil, s
fie necesar o monitorizare mai frecvent i mai complex, n funcie de
caracteristicile pacientului i ale bolii.
La terminarea transfuziei asistenta va trebui s nregistreze nc
o dat semnele vitale, s constate prezena sau absena reaciilor la actul
terapeutic, s verifice prezena diurezei i a celorlalte funcii, s recolteze
eventualele probe cerute de medic, s spele cateterul de transfuzie prin
injectarea de ser fiziologic, s noteze toate aceste gesturi i constatri n
foaia de observaie i s returneze la centrul de transfuzii ambalajele
goale.
135
136
TRANSFUZIA DE SNGE
ntrerupe transfuzia;
prelev pentru analize urin din primul jet, precum i snge din
flacon.
TRANSFUZIA DE SNGE
139
14. INJECIILE
Definiie
Reprezint introducerea n diferite esuturi a unor principii
medicamentoase, transcutanat, cu ajutorul unei seringi.
Scop, principii
Traversarea barierei cutanate cu ajutorul unor ace cu lumen,
permite introducerea, prin lumenul acestora, a principiilor active, care vor
fi resorbite n sngele care vascularizeaz regiunea respectiv. n funcie
de gradul de vascularizare al regiunii, se poate varia viteza de absorbie a
substanei introduse. Astfel, dac interesul este pentru o aciune rapid,
se poate injecta intravenos; dac este necesar o aciune intit i rapid
se poate injecta intraarterial, n artera ce vascularizeaz teritoriul int;
dac este nevoie de o aciune de durat medie, cu o vitez de absobie
relativ bun, se va prefera injecia intramuscular, iar dac trebuie o
absorbie lent i constant, cu debit destul de sczut, se va injecta n
esutul hipodermic. innd seama de toate aceste variaii ale vitezei de
absorbie, debitului sanguin, vitezei de aciune i de modul de
condiionare a medicamentelor, se poate obine o serie ntreag de
moduri de administrare i un control foarte bun al nivelurilor sanguine. Din
cele descrise mai nainte, se conchide clar c modul de administrare
injectabil are nite avantaje nete fa de acela enteral:
140
INJECIILE
Indicaii
141
Contraindicaii
Sunt puine, fr a deveni, din acest motiv, lipsite de importan:
Materiale necesare
Executarea injeciilor necesit, n principiu, substana de
administrat i materialul pentru administrarea ei: sering, ac adaptat
tipului de injecie i tipului de sering de care dispunem, tampoane cu
alcool pentru aseptizarea tegumentelor n zona de injectare, n unele
cazuri, mnui sterile, garou.
Seringile sunt produse din diferite materiale, astzi fiind permise
n uz numai cele de unic folosin, orice manier de resterilizare a
acestora i a acelor fiind interzis. Seringa este format dintr-un corp i
un piston i are diferite capaciti (marcate pe corpul seringii). La capt,
seringa este prevzut cu ambou (scurt poriune tronconic pe care se
adapteaz etan acul) n funcie de forma cruia se clasific seringile. Cel
mai des ntlnite seringi sunt de tip Luer sau Record. Tendina mondial
de aliniere a standardelor pare a prefera seringile Luer.
Acele de sering sunt cilindri metalici cu lumen, care, la unul din
capete, sunt ascuite n pan pentru a fi ct mai puin traumatizante
pentru esuturile pe care le traverseaz, iar la cellalt capt prezint un
sistem de adaptare la amboul seringii (o pies metalic sau din plastic a
crei form exterioar este n funcie de productor, iar forma interioar
142
INJECIILE
Tehnica injeciilor
Noiuni d e an at o mie Este necesar, nainte de executarea
tehnicii, o bun cunoatere sau o revizuire a anatomiei regiunii n care se
va face administrarea. Astfel, este necesar cunoaterea modului de
inserie i de suprapunere a celor trei muchi fesieri, dar mai ales, a
traiectelor vasculare i nervoase de la acest nivel pentru a le putea evita
i menaja de eventuale leziuni. Din acest motiv, injeciile fesiere se fac n
cadranul supero-extern al fesei. Cnd injecia intramuscular vizeaz
coapsa (mai ales la nou nscut i la copilul mic) este necesar aceeai
bun cunoatere a traiectelor nervoase i vasculare. Pentru injeciile
intravenoase, mai ales n cazul celor executate la persoanele obeze, la
care venele superficiale sunt ngropate n grsime, deci invizibile, este
util o bun cunoatere a traiectelor lor anatomice i a variantelor pentru
o uoar reperare i puncionare. Aceeai recomandare i n cazul
injeciilor arteriale, a cror puncie necesit i cunotine de fiziologie i
structur a peretelui (arterele bat, ceea ce nseamn c se mic i devin
mai greu de prins i au o structur elastic ce le face mai greu de
puncionat). n afara vaselor periferice vizibile sau palpabile, injeciile din
venele profunde sau din vecintatea altor structuri anatomice cu risc
necesit colaborarea unor persoane cu competen n acest domeniu.
143
Tehnica standard
Debuteaz cu aseptizarea teritoriului cutanat asupra cruia se va
executa tehnica, prin frecarea cu un tampon cu alcool (de regul, etilic
sau izopropilic sau un amestec al celor dou). Se pstreaz n mn
tamponul i se descoper acul seringii prin retragerea proteciei de plastic
144
INJECIILE
Variante tehnice
Injeciile se pot executa intradermic, subcutanat, intramuscular,
intravenos sau intraarterial.
Injecia in t rad ermic Se execut prin introducerea, numai a
vrfului acului, n tegumentul superficial. Pentru aceasta, se va ine acul
cu vrful orientat spre piele i cu poriunea bizotat n sus, astfel nct, n
momentul n care orificiul acului dispare integral sub tegument s se
injecteze preparatul (medicamentos sau biologic). La injectare, acesta va
determina apariia unei deformri a tegumentului n zona injeciei, al crei
aspect superficial este palid i n coaj de portocal. Se pot injecta pe
aceast cale medicamente (de exemplu, anestezice pentru testare sau
pentru anestezii locale de suprafa) sau produse biologice pentru
intradermoreacii. Locul preferat al acestui tip de injecii este faa
anterioar a antebraului, datorit accesibilitii administrrii i citirii
rezultatului testelor.
145
INJECIILE
ngrijiri
De regul, nu sunt necesare ngrijiri speciale n cazul injeciilor.
La cele intradermice, trebuie s se verifice rezultatul intradermoreaciei i,
n cazul apariiei necrozelor cutanate, s se panseze steril. Dup
executarea injeciilor subcutanate i a celor intramusculare se indic
aplicarea unui pansament steril pe locul punciei pentru ca pictura de
147
INJECIILE
149
Definiie
Este introducerea unor sonde subiri, din materiale plastice
(cateter), n lumenul vascular, pentru a se asigura un acces facil la acest
nivel.
Scop, principii
Scopul principal al cateterismului vascular n chirurgie este cel
terapeutic, prin cateter introducndu-se substane medicamentoase, n
vederea tratrii diverselor afeciuni. n unele ramuri ale medicinei, mai
ales n cele exploratorii, cateterismul vascular reprezint o cale ideal de
abord pentru diferite organe (cord, ficat, creier, mezenter, membre, etc.).
Principiile cateterismului vascular se refer la asepticitatea
absolut a gestului de instalare a cateterului i la capacitatea cateterului
de a satisface scopul pentru care a fost instalat.
Pentru a putea atinge scopul pentru care a fost instalat, un
cateter trebuie s aib anumite caracteristici:
150
CATETERISMUL VASCULAR
Indicaii
Cateterismul n scop terapeutic este indicat pentru susinerea
hidro-electrolitic a bolnavilor (n stare de oc sau n iminena instalrii
acestuia), pentru nutriia sau completarea nutriiei unor pacieni (n stri
grave de denutriie) pentru tratarea diferitelor urgene cnd este nevoie de
o cale rapid de administrarea a medicamentelor n vederea unei aciuni
imediate a acestora, la pacienii internai n serviciile de terapie intensiv,
precum i la cei care urmeaz s suporte intervenii chirurgicale mari. O
latur particular a cateterismului terapeutic este radiologia
intervenional, prin care se execut dilataii cu sonde cu balona a
diferitelor traiecte vasculare ngustate, se realizeaz unturi vasculare
ntre circulaia sistemic i cea portal, se practic embolectomii, etc.
Cateterismul vascular cu rol explorator se execut pentru
localizarea unor formaiuni tumorale hipervascularizate sau avasculare, a
unor stopuri sau reduceri de calibru n circulaia sngelui, pentru
diagnosticul unor hipertensiuni portale, a unor anomalii valvulare
cardiace. Este de o importan fundamental n activitatea de
151
Contraindicaii
Sunt aceleai cu ale injeciilor i inciziilor. Cele mai multe sunt
relative i pot fi evitate printr-o corect pregtire a bolnavului.
Materiale necesare
ntruct se descriu dou maniere de a realiza cateterizarea
vascular (chirurgical i prin puncie transcutanat), materialele
necesare vor fi diferite n cele dou situaii.
Pentru cateterizarea chirurgical (mai rar folosit astzi),
cunoscut sub numele de denudare venoas, este necesar material
pentru anestezie local (sering, ac, anestezic, restul materialelor pentru
injecie), pentru intervenia propriu-zis (bisturiu, dou pense hemostatice
- una cu dini, una fr - pens mic anatomic, fr dini, foarfece fin,
sond canelat, pens port-ac, ace, la care se adaug materialul pentru
sutur i ligaturi), material moale steril, mnui sterile i, n fine, pentru
perfuzie (cateter, perfuzor sterile, soluii perfuzabile).
Pentru cateterizarea prin puncie transcutan este necesar mai
puin material, dar mai mult experien. De regul, materialul pentru
cateterizare transcutanat este livrat integral de productor, ntr-o trus
de unic folosin: sering cu ac gros, fir ghid, cateter, suport din plastic
pentru fixarea la piele, instruciuni de utilizare. La acestea trebuie
adugate o sering cu ac fin pentru o mic anestezie local, material
moale steril i mnui, precum i o pens port-ac cu ac i fir de sutur
pentru fixarea cateterului la piele.
152
CATETERISMUL VASCULAR
Tehnic
Noiuni d e an at o mie Este foarte important cunoaterea
anatomiei traiectelor vasculare pe care avem intenia de a le cateteriza.
Astfel, n imaginile pentru prezentarea tehnicilor de puncie, vor fi
reamintite aceste traiecte. Este bine s se rein c, n spaiul deltopectoral, vena trece pe versantul pectoral al acestuia, aproape de fundul
anului i c aceast ven este inconstant prezent. De asemenea,
jugulara intern conflueaz cu vena subclavicular exact n spatele
articulaiei sterno-claviculare, traiectul jugularei interne n cadrul
pachetului vasculo-nervos al gtului este uor extern fat de arter i
posterior, tot pachetul vascular fiind acoperit, pe ntreaga sa lungime, de
muchiul sternocleidomastoidian, iar ultima poriune a venei se afl n
triunghiul format de marginea superioar a articulaiei sterno-claviculare i
de cele dou capete ale SCM. Vena femural trece, prin inelul vascular
inghinal, intern i la contactul arterei cu acelai nume.
Pregtire
Se face o pregtire fizic i una psihic a bolnavului, precum i
pregtirea materialului.
Pregtirea psihic a bolnavului are rolul de a-l informa pe acesta
despre intervenia pe care urmeaz s o suporte, despre necesitatea i
utilitatea ei, precum i asupra riscurilor pe care le implic. n finalul
acestei informri se va obine acordul i colaborarea pacientului la actul
153
Tehnica standard
Vom descrie tehnica utilizat cel mai des, aceea a punciei i
cateterizrii transcutanate.
Se ncepe cu practicarea unui buton de anestezie local pentru
a face gestul ct mai puin dureros, dup care, cu acul gros ataat la
seringa din trus, se va face puncia venei, dup tehnica descris la
capitolul cu acelai nume. Cnd acul seringii este n vas, se aspir uor 5
- 6 ml de snge, pentru a verifica prezena acului ntr-o ven de mare
calibru (vine rapid snge mult i negricios, neaerat). Se detaeaz
seringa, pstrnd acul imobil i se cere pacientului s-i rein respiraia
un moment, pentru a preveni fenomene de aspiraie prin depresiune
intratoracic (cu apariia emboliei gazoase), timp n care se introduce firul
ghid prin lumenul acului. Dup aceasta se scoate acul, lsnd doar firul
154
CATETERISMUL VASCULAR
Variante tehnice
Se refer la denudarea venoas i la instalarea camerei de
perfuzie implantabile.
Denudarea venoas debuteaz cu anestezia local ct mai bun
pentru a avea un confort operator maxim. Se instaleaz un garou pe
membrul la care se face denudarea, proximal de teritoriul chirurgical,
pentru a evidenia ct mai bine vena. Incizia se face perpendicular pe
traiectul vasului, cu grij pentru a nu-l leza, iar disecia acestuia se va
face cu foarfecele i pensa. Dup ce s-a disecat vasul pe o lungime de
minim doi centimetri, se vor trece pe sub acesta dou fire de nylon sau
a subire. Se desface garoul i se ligatureaz firul distal, cel proximal
fiind folosit, pentru moment, ca tractor, pentru a desprinde vasul dintre
structurile din jur i a-l pune uor n tensiune. Se incizeaz transversal
vasul pe circa o treime din circumferin i se introduce vrful sondei
canelate n orificiul obinut. Se introduce cateterul, prin canalul sondei, n
vas, pe o lungime de 15 - 20 cm, pentru a ajunge ntr-un trunchi venos
mare, dup care se retrage sonda, meninnd cateterul n aceeai poziie.
Se ligatureaz firul proximal, de aa manier nct s etaneze cateterul
n vas, pentru a nu permite scurgeri sanguine pe lng el. Cele dou
ligaturi, proximal i distal, se vor dispune la o distan de 0,5 mm de o
155
156
CATETERISMUL VASCULAR
ngrijiri
Au n vedere prevenirea coagulrii sngelui n cateter i a
infectrii acestuia.
Prevenirea coagulrii se face, cel mai simplu, prin asigurarea
unui flux de perfuzie permanent prin cateter. n situaiile n care acesta nu
este posibil (transport, suprancrcare volemic, etc.) se spal cateterul,
imediat dup ntreruperea perfuziei, cu ser heparinat, lsndu-se o mic
mas n interiorul cateterului. La camerele de perfuzie implantabile, pe
perioada nefolosirii, se injecteaz o cantitate de 2 cmc de heparin diluat
n ser fiziologic n interiorul capsulei, cantitate suficient pentru a preveni
coagularea n cateter sau capsul pentru dou sptmni. Dup acest
interval operaiunea se cere repetat dac nu se folosete camera, iar n
cazul utilizrii ei este imperios necesar a se efectua dup folosire.
Prevenirea infeciei se face prin manipularea cateterului i a
soluiilor administrate n condiii de asepsie i antisepsie riguroase. Este
foarte important s nu se pstreze mai mult de 12 - 24 de ore
(excepional) acelai perfuzor n funciune pentru c manipulrile
frecvente favorizeaz infectarea. De asemenea, n situaiile de
cateterizare cu scop explorator, trebuie pstrat clar n minte necesitatea
executrii aseptice a tuturor gesturilor.
CATETERISMUL VASCULAR
159
160
16. PUNCIILE
Definiie
Reprezint manevra prin care, cu ajutorul unui ac sau al unui
trocar, se ptrunde ntr-o cavitate anatomic sau neoformat
a
organismului, ntr-un organ cavitar sau n orice alt esut.
Scop, principii
Punciile se pot executa n scop evacuator, terapeutic sau
biopsic. Explorarea permite extragerea unei cantiti de lichid pentru
analiza acestuia, evacuarea permite golirea parial sau complet a unei
caviti ce nu are orificii naturale, iar prin puncia biopsic se preleveaz o
cantitate redus dintr-un esut pentru obinerea unor date prin studiere la
microscop.
Principiile punciei se refer la executarea acesteia n condiii de
strict asepsie i antisepsie i la ndeplinirea scopului pentru care este
executat. Este important ca traiectul de puncie s fie cel mai scurt cu
putin i ca la nivelul de penetrare a tegumentelor s nu existe nici o
leziune infecioas sau de alt natur pentru a evita nsmnarea
traiectului. n cazul n care exist se va alege ca loc de puncie o zon
nvecinat.
Indicaii
Sunt cele trei mari grupe de indicaii descrise ca scop al punciei:
evacuatorie, terapeutic i biopsic. Se indic puncia ori de cte ori este
161
Contraindicaii
Sunt aceleai cu ale injeciilor:
Materiale necesare
Principial sunt necesare materiale pentru asepsie local, cele
pentru o mic anestezie local prin infiltraie, la care se adaug acelea
pentru puncia propriu-zis.
Pentru aseptizarea tegumentelor este bine s se foloseasc
soluii ce nu agreseaz pielea, de tipul iodurii de povidon. Asepsia va fi
respectat i pentru cel ce execut tehnica, prin folosirea de mnui
sterile, masc i bonet, precum i a ntregului material steril i de unic
folosin.
Pentru anestezie se folosete o sering cu ac subire, prin care
se injecteaz o doz mic de anestezic subcutanat, injectare ce poate
merge i pn la seroas, mai ales cnd este vorba despre pleur
(pentru prevenirea ocului pleural). Pentru anestezia local, se poate
folosi orice tip de anestezic, de regul, Xilin.
162
PUNCIILE
Tehnic
Noiuni d e an at o mie Sunt necesare pentru foarte buna
cunoatere a regiunii ce urmeaz a fi puncionat pentru a putea evita
eventualele vase de snge sau nervi ale cror traiecte traverseaz
regiunea. Astfel, la torace, trebuie avut clar n minte traiectul subcostal al
pachetului vascular i nervos intercostal pentru a ghida acul de puncie la
rasul marginii superioare a coastei inferioare. La puncia lombar, trebuie
cunoscut perfect anatomia scheletului vertebral pentru a ptrunde cu
uurin n spaiul intervertebral i pentru a nu leza printr-o penetrare prea
adnc formaiunile nervoase intracanalare. Faptul c mduva spinrii se
termin la L2 nu este nici el lipsit de importan, punciile lombare
executndu-se sub acest nivel. Punciile abdominale este bine s fie
fcute n cadranul inferior stng sau drept, la jumtatea distanei ntre
spina iliac anterosuperioar i ombilic. Punciile articulare trebuie fcute
la nivelul interliniului articular n zone ce nu conin vase sau nervi
(reamintim c aceste zone sunt locuri de trecere pentru mari trasee
nervoase i vasculare care trebuie bine cunoscute).
Pregtire
Este necesar o pregtire a materialului i alta a bolnavului.
Materialul se va pregti ca pentru injecie.
163
Tehnica standard
Va descrie liniile generale de execuie ale punciei, detaliile
tehnice fiind precizate la fiecare tip de puncie n parte.
n momentul n care bolnavul este pregtit pentru tehnic, cel
care face puncia va mbrca mnuile sterile, n timp ce un ajutor va
dezinfecta nc o dat regiunea de puncie. Executantul va repera clinic
sau imagistic zona de puncie. Se va executa un mic buton cutanat de
anestezie local prin injectarea de xilin. n cazul punciei toracice, se va
extinde aceast anestezie i la planurile subjacente pentru a ajunge pn
la pleur. Anestezierea acesteia din urm este necesar datorit
potenialului ocogen crescut i, prin urmare, a riscului de stop cardiac la
perforarea ei cu acul de puncie.
Se instaleaz acul de puncie la sering i se orienteaz
perpendicular pe pielea regiunii, n aceast poziie fcndu-se traversarea
pielii. Dup aceasta, acul va fi orientat n direcia formaiunii sau a regiunii
de puncionat i va fi mpins progresiv ctre aceasta pn cnd controlul
clinic sau imagistic confirm poziia sa corect la nivelul formaiunii. Se va
aspira n sering sau se va goli cu ajutorul unui sistem de aspirare
colecia iar, n puncia terapeutic, se va injecta produsul medicamentos,
dup care acul va fi retras cu o micare vioaie, iar locul de puncie va fi
uor masat cu un tampon de vat cu spirt i acoperit cu o compres
164
PUNCIILE
Variante tehnice
Puncia toracic (toracocenteza): Se poate executa n toate cele
trei scopuri enumerate. Poziia bolnavului este fie semieznd, cu
captul cranial al patului mult ridicat (cnd bolnavul este dificil de
mobilizat), fie aezat pe un scaun, clare, cu faa ctre sptarul acestuia
i aplecat nainte. Aceast ultim poziie are avantajul c mrete
distanele intercostale i face mai uor de reperat spaiile dintre acestea.
Se dezinfecteaz o regiune cutanat ct mai larg de o parte i
de alta a liniei axilare posterioare i se repereaz al treilea spaiu
intercostal (pentru punciile evacuatoare de pneumotorax) sau al aselea
(pentru cele evacuatoare sau diagnostice n caz de coninut lichidian). Cu
un ac i o sering se va face o mic anestezie local, destul de profund
pentru a ajunge pn la pleur. n unele spitale occidentale se
administreaz bolnavului o injecie de Petidin (Mialgin) cu 15 minute
nainte de puncie, metod pe care o recomandm i noi. n cazurile
neclare de localizare a coleciei se puncioneaz n plin matitate.
Se ia trocarul de puncie sau seringa cu acul ataat i se
poziioneaz perpendicular pe peretele toracic. Se traverseaz pielea cu
o micare vioaie, apoi se asigur o progresie lent (fr a exagera) a
acului sau a trocarului spre marginea superioar a coastei inferioare. Unii
fac mai uoar trecerea cutanat a trocarului prin executarea unei mici
incizii cutanate. Momentul n care bolnavul resimte o durere mai mare, iar
165
PUNCIILE
PUNCIILE
PUNCIILE
172
17. INCIZIILE
Definiie
Reprezint secionarea chirurgical a esuturilor, cu ajutorul
bisturiului sau a altor instrumente tietoare chirurgicale.
Scop, principii
Incizia are drept scop crearea unei ci de acces pentru chirurg, a
unui abord chirurgical, fie pentru a putea ptrunde pn la o colecie
patologic, fie pentru a putea evidenia i diseca (eventual trata) un
anume organ, pentru a exciza sau pentru a explora. nc de pe vremea
chirurgiei empirice, s-au descris cteva principii cu privire la execuia i
calitile inciziei, care, modelate i adaptate la condiiile chirurgicale
moderne, ar putea fi enunate astfel:
173
174
INCIZIILE
inciziile pentru evacuarea unor colecii se vor face decliv i vor avea o
lungime proporional cu necesarul de drenaj al coleciei.
Indicaii
Executarea unei incizii poate fi necesar n:
Contraindicaii
Sunt relativ puine, dar trebuie nsuite:
Materiale necesare
Principalul instrument al inciziei este bisturiul, la acesta
adugndu-se diferite alte instrumente tietoare: foarfeci, fierstraie
pentru amputaie, alte tipuri de cuite folosite pentru amputare, bisturiu
electric. Toate acestea trebuie s fie bine ascuite pentru ca trana de
seciune s fie ct mai puin traumatizat (nu se folosesc instrumente
care smulg sau strivesc esuturile).
Tehnic
No iuni de an at o mie n cadrul acestei manevre chirurgicale,
cunoaterea anatomiei regiunii incizate este de o importan
fundamental, ntruct este singura cale de a evita lezarea unor structuri
vitale subjacente inciziei. Deoarece asupra pielii se execut de cele mai
multe ori incizia, vom descrie la acest capitol anatomia topografic a
peretelui extern al corpului.
Pielea este nveliul de rezisten al corpului, elastic i mobil,
constituit din trei structuri succesive: epidermul (nevascularizat,
multistratificat) este aezat pe o membran bazal care l separ de derm
(cel de-al doilea strat, subire i vascularizat, asigur nutriia epidermului).
Stratul profund al pielii poate fi bine reprezentat, fiind constituit din esut
celulo-adipos este unul din depozitele grsimilor de rezerv (slab
vascularizat, se infecteaz uor).
176
INCIZIILE
Pregtirea
Se refer la trei aspecte distincte: punerea bolnavului n poziie
(pentru a facilita incizia, vederea n cmpul operator i intervenia),
pregtirea cmpului operator pentru incizie i poziionarea corect a
chirurgului fa de bolnav i masa de operaie.
Instalarea bolnavului se va face de aa manier nct s se
evidenieze ct mai bine zona pe care se va face incizia i s se expun
aceast zon pentru a asigura cel mai uor acces la ea. Bolnavul va fi
aezat culcat sau ntr-o poziie ct mai stabil, care s nu se modifice n
cazul n care ar adormi sau i-ar pierde cunotina. Este important ca
poziia pe mas a bolnavului s nu se soldeze cu compresiuni pe
trunchiuri vasculare sau nervoase mari pentru c, n cazul n care
intervenia se prelungete, exist riscul de denervri sau escare
postoperatorii. De asemenea, bolnavul trebuie s poat respira normal i
s se poat interveni rapid n caz de stop cardio-respirator.
177
Tehnica standard
nainte de a ncepe incizia propriu-zis, se ntinde pielea din
regiunea de nceput a inciziei, ntre indexul i policele de la mna stng
i se pune n tensiune printr-o uoar traciune n aceeai direcie sau n
direcie opus celei de naintare a bisturiului. Acest gest preliminar fiind
fcut, se trece la incizarea tegumentului, innd bisturiul, la nceput
(pentru debutul inciziei) ntr-o poziie aproape vertical, dup care este
178
INCIZIILE
Variante tehnice
Diferitele sedii ale inciziilor impun variate gesturi suplimentare sau
de adaptare la condiiile locale.
Incizia abdominal se execut dup tehnica standard, cu bolnavul
n decubit dorsal. Singurele elemente de adugat privesc seciunea
muscular care se va face cu bisturiul electric, hemostaza prin ligatur la
acest nivel fiind dificil i ducnd la cicatrizri dificile. La nivelul
abdomenului (n afara inciziilor mediane) sunt de evitat inciziile cu traiect
179
INCIZIILE
182
Definiie
Metod de solidarizare a dou fragmente de organ sau a
marginilor unei plgi realizat prin coasere, cu ajutorul unui ac i al unuia
sau mai multor fire de sutur chirurgical.
Scop, principii
Sutura chirurgical are drept scop refacerea continuitii
anatomice a unei structuri sau organ care a fost secionat chirurgical sau
rupt accidental, fie punerea n continuitate a dou structuri care aparin de
acelai aparat sau de aparate sau sisteme diferite, atunci cnd
necesitile operaiei o cer.
Pentru obinerea unei cicatrici corecte i fr complicaii n
evoluia spre cicatrizare, este necesar s se respecte anumite principii de
execuie a suturii chirurgicale:
cele dou margini ale plgii, care urmeaz s fie suturat, trebuie s
fie vascularizate suficient pentru a fi viabile i pentru a putea
cicatriza;
183
Indicaii
Sutura este unul din gesturile frecvente ale chirurgului, de
indicaie foarte variat:
SUTURA CHIRURGICAL
Contraindicaii
Principalele contraindicaii ale suturii chirurgicale sunt legate de
prezena infeciei sau de lipsa vascularizaiei n teritoriul suturat:
Materiale necesare
Pentru executarea unei suturi chirurgicale corecte sunt necesare
ace, fire de sutur i instrumente pentru manipularea acelor i tierea
firelor dup terminarea gestului.
Acele de sutur se mpart, n funcie de posibilitatea de a fi
resterilizate, n ace de unic folosin i resterilizabile (sunt, totdeauna,
ace traumatice, deoarece introducerea aei prin urechile acului face un
pliu traumatizant ce se adaug grosimii acului, exercitnd un efect de
smulgere asupra esuturilor traversate). Acele resterilizabile sunt din ce n
ce mai rar folosite.
185
SUTURA CHIRURGICAL
187
Pregtire
Implic dou tipuri de pregtire: una preoperatorie, al crei scop
este prevenirea oricrei posibiliti de infecie la nivelul viitoarei suturi i o
alta intraoperatorie, care se refer la punerea structurilor ce urmeaz a fi
suturate n condiia optim pentru aceasta.
Pregtirea preoperatorie se refer la combaterea infeciei la locul
de sutur. Aceasta se realizeaz printr-o bun aseptizare a tegumentelor,
prin eliminarea excesului de pilozitate cutanat, prin pregtirea viscerelor
cavitare (golire, curare) pentru a putea fi suturate fr risc septic.
Pregtirea intraoperatorie se face prin individualizarea straturilor
i structurilor ce vor fi suturate i diferenierea lor de acelea ce nu vor fi
incluse n sutur, eliminarea tuturor franjurilor de grsime (ce ar putea
duce la laxarea suturii prin autoliza lor) din zona de sutur, evidenierea
aponevrozelor i reperarea lor, precum i evitarea introducerii n suturi a
mucoaselor digestive i a fibrelor musculare.
De asemenea, este necesar realizarea unei hemostaze perfecte
la nivelul plgii ce va fi suturat, pentru c formarea hematoamelor la
acest nivel permite i favorizeaz dehiscena suturii prin mecanismele
descrise mai nainte.
188
SUTURA CHIRURGICAL
Tehnica standard
Se realizeaz dup terminarea pregtirii marginilor de suturat i
const n trecerea acului, prins n port-ac sau nu, prin structurile de
solidarizat, avnd grij s fie respectate toate principiile de execuie
corect a suturii, iar n momentul n care sutura este terminat se va trece
la nnodarea firelor sau firului cu care s-a executat, ncheindu-se, n acest
fel, tehnica.
n funcie de modul n care este utilizat lungimea firului pentru
sutur, aceasta poate fi una continu (surjet), n care se folosete un
singur fir pentru a o executa, la sfritul ei fcndu-se un singur nod de
nchidere sau din puncte de sutur separate, caz n care, dup trecerea
fiecrui punct de sutur (trecerea unui fir prin ambele structuri de suturat
se numete punct de sutur) se nnoad firul i se secioneaz, punctul
urmtor executndu-se la o distan stabilit de tehnica chirurgical,
pentru fiecare tip de esut suturat. Acest mod de suturare din puncte
separate se continu pn ce ntreaga lungime de suturat a fost
acoperit, dup care se oprete sau se trece la executarea planului
urmtor, dac este necesar.
Variante tehnice
Ca variante ale tehnicii standard, se discut diferitele maniere de
a trece firul pentru realizarea unui punct de sutur sau a unei suturi
continui (surjet).
Suturi cu puncte separate: Sunt descrise mai multe tipuri:
190
SUTURA CHIRURGICAL
ngrijiri
Sutura la piele se va pansa dup executare pentru, mcar, dou
zile, iar zilnic se va verifica supleea ei, lipsa de infiltrare inflamatorie
(roea local) i faptul c nu elimin secreii. n cazul apariiei acestora,
se va deschide plaga cu o pens pentru evacuarea coleciei i se va
pansa steril.
191
192
Definiie
Este metoda chirurgical prin care se asigur evacuarea la
exterior a unor secreii sau colecii patologice ale organismului, fie c ele
se acumuleaz n caviti naturale sau neoformate.
Scop, principii
Scopul definitoriu al drenajului este de a evacua sngele sau alte
lichide din coleciile intracorporale. Drenajul poate avea i rol preventiv,
de a permite recunoaterea i intervenia rapid n cazul apariiei unor
complicaii postoperatorii.
Un drenaj corect, pentru a fi eficient, trebuie s respecte
urmtoarele principii:
193
este bine ca drenul s fie fixat la piele, iar la cele abdominale este
obligatoriu pentru ca ele s nu se piard n interiorul corpului sau s
fie smulse la schimbarea pansamentului;
Indicaii
Profilactic, drenajul se instaleaz n cazurile n care condiiile
intraoperatorii (hemostaz dificil i imperfect, decolri i debridri
laborioase, proces inflamator) sunt dificile i predispun la complicaii, iar
curativ, n cazurile n care s-a deschis o colecie n care exist
posibilitatea ca i dup o evacuare complet s se mai adune secreii
(puroi, snge, lichid hidatic, suc pancreatic, etc.). Ca atare, drenajul este
indicat n:
pleurezii purulente;
194
DRENAJUL CHIRURGICAL
pneumonectomii;
Contraindicaii
Sunt numai contraindicaii de principiu: n cazurile n care nu este
necesar, nu se dreneaz pentru c acest gest are i dezavantaje
(favorizeaz formarea de aderene, d reacie de corp strin pe tot
traiectul intracorporal). n afar de aceste contraindicaii de principiu,
exist i contraindicaie absolut, n cazul interveniilor care trebuie s fie
absolut aseptice (risc de rejet de gref) cnd lsarea unui dren poate
facilita infectarea ulterioar. n aceste cazuri, eventualele colecii
hematice postoperatorii vor fi evacuate prin puncie cu ac i sering.
Materiale necesare
Exist o tendin general de renunare la formele clasice de
drenaj i de utilizare pe scar din ce n ce mai larg a drenajelor produse
industrial. n acest sens, sunt pe cale de dispariie meele de drenaj, firele
de setolin, etc. Actualmente, se folosesc tuburi (cel mai des din plastic),
lame de dren, lame multitubulare, tuburi cu mai multe lumene,
pluriorificiale.
Tubul este cel mai utilizat tip de drenaj n chirurgie i are
dimensiuni variate, adaptate la zonele i organele pe care trebuie s le
dreneze. Au avantajul c sunt uor de ntreinut i de racordat la sistem
colector, dezavantajul const n faptul c este iritant i favorizeaz
195
Tehnica drenajului
Noiuni de an at o mie Sunt aceleai ca i la incizie i sutur
ntruct peretele este structura de pasaj a drenului. Este important o
bun cunoatere a acestei anatomii pentru c trecerea drenului prin
perete se face printr-o mic incizie, care, dac se face n zona unui traiect
vascular sau nervos mare, poate duce la accidente regretabile.
Pregtire
Se refer numai la mecanismul de drenaj, n sensul c trebuie
ales sistemul cel mai potrivit pentru regiunea anatomic i caracteristicile
coleciei i c acesta trebuie modelat (adus la dimensiunea potrivit,
prepararea orificiilor).
n aceast direcie, este indicat s se dreneze cu drenuri
aspirative fiecare plag din care trebuie s se elimine spaiile moarte ct
mai rapid, fiind util n drenarea tuturor cavitilor, cu excepia celei
abdominale mezocolice unde s-a dovedit ineficient prin aglutinarea
anselor. Drenajul prin sifonaj este indicat oriunde nu este necesar
vidarea complet i permanent a cavitii. Drenajul cu lame se utilizeaz
196
DRENAJUL CHIRURGICAL
Tehnica standard
Se execut prin aezarea drenului n poziia cea mai favorabil
pentru ndeplinirea funciei sale (decliv pentru vidarea unei colecii, procliv
pentru evacuarea surplusului de lichid secretat), urmat de trecerea lui
prin peretele cavitii drenate i scoaterea lui la piele. n cazul coleciilor
purulente incizate, se va scoate acest drenaj prin incizie pentru c nu se
poate sutura per primam acest tip de plag. n cazurile n care se
dreneaz plgi chirurgicale, care vor fi suturate per primam, este
preferabil scoaterea sa prin contraincizie.
197
Variantele tehnice
Se refer la sistemele folosite pentru drenaj i nu se preteaz la o
descriere special.
ngrijiri
Sunt necesare pentru fiecare tip de drenaj, ntruct fie
acumularea de lichid drenat, fie murdrirea pielii, fie nfundarea drenului
sau alte situaii ce se pot ivi impun intervenii ulterioare. Schimbarea
colectorului se va face cu respectarea indicaiilor de asepsie de la
pansare, n contextul folosirii unui colector steril pentru a-l nlocui pe cel
plin. Se va verifica buna etaneitate a noului montaj pentru a mpiedica
pierderile n pansament.
Murdrirea pielii cu lichid drenat arat o pierdere la nivelul
sistemului de colectare i necesit o igienizare i o uscare corect a
acesteia, urmate de schimbarea colectorului i verificarea etaneitii
noului colector. Aceast necesitate de ngrijire subliniaz nc o dat
incorectitudinea drenajului pierdut n pansament.
nfundarea drenului necesit intervenie de desfundare, prin
aspirare cu o sering a coleciei, ce va permite aspirarea i a dopului
format sau mobilizarea drenului pentru a modifica poziia lui relativ la
viscerele ce l-au nfundat prin aglutinare sau lipire de gurile sale.
198
DRENAJUL CHIRURGICAL
drenajul dureros este urmarea unui meaj prea viguros sau a unei
proaste poziionri a tubului. Se scoate una sau mai multe mee
pentru ca drenajul s rmn
eficient, dar indolor, sau se
repoziioneaz tubul de dren.
200
20. PANSAMENTUL
Definiie
Actul chirurgical prin care se realizeaz aseptizarea sau
antiseptizarea i protecia unei plgi favoriznd cicatrizarea.
Scop i principii
Un pansament corect trebuie s ndeplineasc urmtoarele
condiii :
201
Indicaii
Toate plgile accidentale sau operatorii trebuie acoperite cu
pansamente. Aceste pansamente primare se efectueaz n slile de
pansamente sau de operaii dar i la locul accidentului.
n funcie de particularitile fiecrei plgi n parte pansamentele
vor fi schimbate periodic. Schimbarea lor va fi efectuat la patul
bolnavului i numai n cazuri speciale n slile de pansamente.
Schimbarea pansamentului se va face conform regulii c o plag se
vindec mai rapid dac pansamentul este mai rar schimbat.
Sunt i situaii n care evoluia favorabil a plgii permite ca dup
ndeprtarea primului pansament aceasta s rmn nepansat, la aer
ci numai dezinfectat periodic.
O excepie dar nu o contraindicaie a pansamentului o constituie
plgile faciale care de regul nu se panseaz.
Materiale necesare
Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare materiale
sanitare, soluii antiseptice, adezivi i instrumentar chirurgical adecvat i
steril.
202
PANSAMENTUL
Tehnica
De calitatea primului pansament depinde n mare msur,
evoluia ulterioar a plgii. De aceea el trebuie efectuat respectnd
principiile enumerate indiferent de condiiile i locul unde este efectuat.
nainte de efectuarea pansamentului trebuie discutat cu bolnavul
explicndu-i-se ce urmeaz a se executa i solicitndu-i-se cooperarea.
Pentru efectuarea corect a pansamentului bolnavul trebuie
aezat ntr-o poziie adecvat unei ct mai bune expuneri a regiunii
anatomice ce urmeaz a fi pansat.
Pentru c n practica suntem confruntai cu situaii variate n
funcie de locul i condiiile n care se efectueaz pansamentul i de tipul
plgii vom prezenta iniial tehnica standard de execuie a pansamentului
i apoi diferitele ei variante. Efectuarea unui pansament presupune:
Variante de tehnic
Tehnica pansamentului este variabil n funcie de tipul plgii
(operatorie sau accidental, recent sau veche, simpl sau complicat,
suturat sau nesuturat, drenat sau nedrenat), a momentului terapeutic
(prim ajutor sau de specialitate) i care impune diferite tipuri de
pansament (protector, absorbant, compresiv, ocluziv, umed).
n cazul plgii operatorii cmpul operator este deja pregtit, plaga
a fost rezolvat. Se ndeprteaz vechiul pansament care se examineaz
(infiltrat sau nu, ct i cu ce). Se examineaz plaga. Dac evoluia este
simpl se aseptizeaz cu tinctur de iod (ndeprtnd excesul) i se
acoper cu pansament de protecie (comprese + vat sau pernue) fixate
cu adeziv (mastisol) sau fee (la nivelul membrelor). Dac plaga a fost
drenat tuburile de dren vor fi racordate la recipieni colectori (pentru
urmrirea secreiilor).
n cazul plgilor accidentale se disting dou momente terapeutice
eseniale, primul ajutor i tratamentul de specialitate. Primul ajutor este de
dorit a fi ct mai competent i mai calificat aa nct s nu duneze
evoluiei plgii. Benefice sunt toaleta regiunii cu ndeprtarea corpilor
strini, a secreiilor i aseptizarea perilezional (alcool iodat, tinctur de
iod, betadin). Plaga se acoper cu pansament steril absorbant (bogat n
vat), la nevoie, compresiv.
204
PANSAMENTUL
Tipuri de pansament
Pansamen t u l u scat este cel mai frecvent folosit, fiind indicat
n marea majoritare a plgilor. Constituit din comprese de tifon la care se
adaug facultativ vat (pansament absorbant). Ori de cte ori este posibil
se vor folosi pansamente produse industrial, adecvate cazului.
Pansamen t u l u med este indicat pentru efectul antiflogistic n
cazul plgilor inflamate, dar nesecretante i pe perioade scurte fiind iritant
al tegumentelor i favoriznd dezvoltarea infeciilor locale. Const n
aplicarea pe sau n plag a compreselor umezite cu soluii antiseptice.
Pentru a menine compresele umede se repet umectarea lor la 2-3 ore.
Presupune o cantitate mai mare de tifon i vat i o fixare mai ferm, dar
fr afectarea circulaiei i a mobilitii. Se menine cel mult 7 zile.
Pansamen t u l o clu z iv este indicat n plgile asociate
leziunilor osoase. Const n acoperirea plgii cu comprese i vat peste
care se aplic o fa gipsat care s imobilizeze extremitatea respectiv.
Pentru supravegherea plgii sunt create ferestre n faa gipsat.
Pansamentul se menine pn la rezolvarea leziunii osoase. n
unele situaii este nlocuit cu extensia continu transosoas sau cu
fixatorul extern.
Pansamen t u l g ras ( vaselin at ) este indicat n arsuri, avnd
aciune antalgic i antiflogistic. Este bine tolerat fiind neaderent. Zona
se acoper cu vaselin sau lanolin simple sau n diferite combinaii i,
apoi cu comprese. Pot fi folosite i comprese mbibate n substane
uleioase sau comprese speciale din compui biologici (pansament
biologic).
Pentru protecia tegumentelor adiacente orificiilor fistuloase prin
care se exteriorizeaz secreii corozive se aplic paste speciale sicative,
protectoare, chiar neutralizante.
Adaptarea continu i concordant a tipului de pansament la tipul
i evoluia plgii este o condiie de baz a cicatrizrii acesteia.
206
Definiie
Metode de acoperire i fixare a pansamentelor diverselor regiuni
ale corpului cu ajutorul feelor de tifon sau elastice.
n ultimul timp pentru fixarea pansamentului se apeleaz tot mai
frecvent la alte metode ca jerseul tubular, benzi i substane adezive mult
mai practice i mai comode.
Principii
Calitatea nfrii depinde de respectarea urmtoarelor reguli:
s nu fie prea strns (poate provoca dureri sau compresiuni) dar nici
prea larg (se poate deplasa);
207
Materiale necesare
Faa este materialul cel mai folosit pentru nfare. Este o band
de tifon sau material elastic, de dimensiuni variabile (lime 5-20 cm i
lungime 1-20 m), rulat n sul. Se folosete ca atare sau la confecionarea
unor bandaje complexe.
Folosirea pentru nfare a pnzelor de diferite forme (ptrate,
triunghiulare, dreptunghice), este de interes istoric, dei poate fi util n
condiii de prim ajutor.
Tehnica nfrii
Aplicarea feei se face cu ambele mini, fixnd captul cu mna
stng i derulnd sulul cu cea dreapt. Se ncepe cu 1-2 ture circulare,
apoi faa este condus n mod adecvat regiunii, ca n final s se aplice
din nou 1-2 ture circulare.
ncheierea nfrii se efectueaz de preferin prin fixare cu
benzi adezive sau ace de siguran i de excepie prin nnodare sau
insinuare sub turele precedente.
Suprimarea bandajului este de dorit s fie fcut prin tierea, cu
foarfecele, lateral de plag i nu prin derulare i recuperarea feei.
Principiul nu se aplic la feele elastice sau la nfrile de imobilizare.
Variante tehnice
Modul de aplicare a feei difer n funcie de caracteristicile
regiunii pe care o bandajeaz.
208
NFAREA (BANDAJAREA)
209
Capelina din una sau dou fee pentru calota cranian. Se ncepe cu
dou-trei ture circulare fronto-occipitale, pe deasupra urechilor, apoi
se trec semiture anteroposterioare (fa rsfrnt) ce se fixeaz n
final cu dou-trei ture circulare.
210
NFAREA (BANDAJAREA)
211
Tubaje digestive
Definiie
Manevre medicale de recoltare a secreiilor digestive (gastric,
duodenal, biliar, pancreatic) pentru determinri cantitative i calitative
(compoziie, pH, microbiologice, citologice) cu ajutorul unor sonde
speciale.
Scop, principii
Recoltarea secreiilor digestive, n condiii bazale sau dup
stimulare permite evaluarea strii funcionale normale sau patologice a
stomacului i a glandelor anexe (ficat, pancreas).
Principiul asepsiei i antisepsiei i noiunile de fiziologie ale
secreiilor gastric, biliar i pancreatic (cantitate, compoziie) sunt
obligatorii. Folosirea sondelor adecvate scopului este indispensabil.
212
SONDAJE DIGESTIVE
Indicaii
Mult mai rar aplicate azi n condiiile explorrilor moderne
(endoscopie, endobiopsie, explorri cu izotopi, echografie, tomografie
computerizat, rezonan magnetic nuclear). Folosite sporadic n
ulcerul gastric i duodenal (evalueaz hipo sau hiperaciditatea). Mai utile
n ulcerele refractare la tratament, n cele recidivate postoperator i n
cele endocrine (n lipsa dozrilor hormonale). nc folosite n dischineziile
biliare, n parazitoze i infecii biliare, n ampulomul vaterian, n
pancreatita cronic. Larg folosite n determinrile pH-ului secreiilor
digestive i n determinrile manometrice.
Contraindicaii
Folosirea tot mai larg a tehnicilor moderne de explorare fac mai
puin utile evalurile secretorii.
Materiale necesare
Sondele digestive tip Einhorn (cu oliv) sau sonde cu repere
radioopace, seringi, stativ cu eprubete, medicamente pentru stimulare
(histamin, insulin, sulfat de magneziu).
Tehnica
Pregtirea manoperei presupune informarea bolnavului i
obinerea colaborrii lui, ntreruperea terapiilor antisecretorii cu 24-48 ore
naintea probei i repaus alimentar 12 ore.
Poziia bolnavului poate fi n ezut sau n decubit. Calea de acces
este mai bine s fie nazal dect bucal (mai dificil i datorit reflexelor
faringiene). La nevoie se poate apela la anestezia mucoasei faringiene
prin instilaie, badijonaj sau gargarisme. Se introduce sonda pe nas pn
ajunge n faringe, apoi, n timp ce bolnavul face micri de deglutiie pe
213
Spltura gastric
Definiie
Manopera de curire mecanic a stomacului i de neutralizare a
coninutului acestuia.
214
SONDAJE DIGESTIVE
Scop, principii
Reducerea contactului mucoasei gastrice cu un coninut coroziv,
cu o substan toxic, ca i curirea cavitii gastrice n vederea unor
explorri (radiologice sau endoscopice) sau operaii sunt principalele
scopuri.
Alturi de principiul asepsiei i antisepsiei este necesar folosirea
unor sonde speciale, a soluiilor (tampon, antidot) corespunztoare
scopului. Esenial este timpul scurs ntre ingestie i spltur care trebuie
s fie ct mai scurt pentru a reduce la maxim efectele digestive i
generale ale agresiunii.
Indicaii
Ingestiile accidentale sau voluntare de caustice (acizi, baze),
alimente toxice, medicamente n doze mari sunt cele mai frecvente
indicaii n urgen. Frecvent folosit n pregtirea pentru endoscopie
(HDS non-variceale), pasaj baritat eso-gastro-duodenal (stenoze pilorice)
i preoperator (intervenii gastrice).
O variant particular poate fi aplicat n HDS difuze n pnz
cu rol hemostatic ( lavaje cu lichide reci+hemostatice).
Contraindicaii
Ingestiile de caustice dup primele una-dou ore (risc de
perforaie).
Materiale necesare
Sonda Faucher cu sau fr plnie ataat, lichidul de spltur,
vas colector, diverse medicamente (antagoniti, neutralizani, purgative)
sunt necesare. Lichidul de spltur poate fi: apa potabil, apa distilat
sau apa bicarbonatat - pentru splturile de pregtire; apa bicarbonatat
215
Tehnica
Pregtirea const n informarea bolnavului i n obinerea
colaborrii lui. La nevoie se poate efectua anestezia de contact a
mucoasei faringiene.
Poziia bolnavului este aezat pe scaun sau de decubit lateral
drept (comatoi). Sonda Faucher este introdus pe cale bucal. Dup ce
sonda ajunge n faringe i n timp ce bolnavul face micri de deglutiie,
este introdus progresiv pn n stomac (reperul 45-60 cm). La comatoi
introducerea sondei depinde de dexteritatea executantului. Se adapteaz
plnia la sond. Cu plnia la nivelul toracelui, se toarn lichidul de
spltur pn se umple plnia. Apoi, se ridic plnia la nivelul capului
pn se scurge aproape tot lichidul din ea. n acest moment se coboar
plnia pn sub nivelul abdomenului, evacund coninutul gastric.
Manevra se repet pn cnd lichidul de spltur evacuat din stomac
rmne limpede. nainte de extragerea sondei se poate administra pe ea
soluii purgative. Sonda v-a fi pensat n timpul extragerii pentru a
mpiedeca evacuarea coninutului ei n cile aeriene.
216
SONDAJE DIGESTIVE
Aspiraia digestiv
Definiie
Manoper de evacuare a coninutului digestiv n exces la nivel
gastric, duodenal sau jejunal aprut n condiii patologice sau
postoperator.
Scop, principii
Combaterea efectelor stazei digestive (distensie, refluare,
aspiraie traheo-bronic, suprasolicitarea anastomozelor i suturilor) este
scopul manoperei. Alturi de principiul asepsiei i antisepsiei trebuiesc
cunotine de fiziopatologie (staz--distensie--tulburri hidro-electrolitice i
acido-bazicetulburri ale microcirculaieitulburri ale secreiei i
absorbiei) i de terapie intensiv de reechilibrare.
Indicaii
Toate strile patologice care determin staz digestiv (dilataia
acut de stomac, stenozele digestive nalte, ocluziile intestinale),
perforaiile ulceroase, ngrijirile postoperatorii imediate sunt indicaii ale
aspiraiei digestive. Poate avea rol pregtitor (asociat sau nu cu
spltura gastric), rol terapeutic patogenic (ileusul dinamic din
pancreatita acut), component a tratamentului conservator, Taylor
(perforaia ulceroas).
Contraindicaii
Sunt de menionat renunri la aplicarea aspiraiei digestive
postoperator, sonda fiind incriminat de leziuni de decubit i ineficacitate.
217
Materiale necesare
Sunt folosite sonde digestive cu repere radioopace, de lungime i
calibru diferit, frecvent din material plastic. Mai rar sunt folosite sondele
clasice (Einhorn, Miller-Abbott, Cantor). Sistemele de aspiraie nu sunt
recomandate pentru c vidul endocavitar produs colabeaz mucoasa
digestiv pe sond.
Tehnic
Pregtirea bolnavului, eventuala anestezie a mucoasei faringiene
i instalarea sondei digestive sunt identice cu ale tubajelor digestive,
indiferent de starea bolnavului. Calea de acces nazal este obligatorie
datorit toleranei mai bune. n cazuri speciale i, mai ales postoperator,
se poate apela la exteriorizarea sondei prin faringostomie a minima.
n cazul aspiraiei pregtitoare preoperatorii, manevra este
obinuit, frecvent simpl, colectoare (principiul vaselor comunicante) i
numai de necesitate activ (aspirativ), fr spltur. Asocierea
splturii devine necesar cnd coninutul digestiv este vscos, cu resturi
alimentare.
n cazul aspiraiei postoperatorii, sonda v-a fi instalat n timpul
interveniei pentru a fi poziionat corect ( totdeauna n amonte de o
sutur sau anastomoz digestiv) i, atunci cnd este cazul, pentru a fi
exteriorizat prin faringostomie. Altfel sonda trebuie fixat n poziie
corect (de preferat cu benzi adezive).
n cazuri particulare (patologie biliar, pancreatic) cnd este
necesar drenajul acestor secreii se poate apela la instalarea sondelor la
nivelul ductelor respective pe cale endoscopic.
Obligator secreiile aspirate vor fi monitorizate cantitativ i calitativ
n vederea compensrii lor pe cale parenteral.
Suprimarea aspiraiei digestive se decide dup reluarea
tranzitului intestinal, eventual dup clamparea sondei timp de 24 ore.
218
SONDAJE DIGESTIVE
Scop, principii
Valoarea deosebit a alimentaiei enterale (menine troficitatea
mucoasei digestive, protejnd-o de ulcerul de stres, mpiedec
dezechilibrele i translocaia florei intestinale) i dezavantajele celei
parenterale (instalaii, supraveghere, ngrijiri, costuri) impun folosirea
acesteia ct mai frecvent.
Alturi de principiile obinuite (asepsiei i antisepsiei, cunotine
de anatomie i fiziologie, stpnirea tehnicii, supraveghere i monitorizare
atente) sunt necesare cunotine de nutriie. Este imperios necesar fie s
se asigure o nutriie complet (toate principiile alimentare), fie una
special n funcie de nevoi i de tolerana digestiv.
Este de dorit ca alimentele s parcurg ct mai mult din tubul
digestiv pentru ca alimentele s treac prin ct mai multe din etapele
digestiei fiziologice. Sigur c acest deziderat este adaptat n funcie de
219
Indicaii
Este de folosit n toate cazurile n care bolnavul nu se poate
alimenta spontan i nu are obstacol la nivelul tubului digestiv proximal
astfel nct s se poat instala sonda digestiv.
Contraindicaii
Sunt reprezentate de: obstacolele digestive nalte (cnd sunt
indicate stomiile de alimentare sau endoprotezele), vrsturile
incoercibile, fistulele digestive, intestinul scurt chirurgical i bolile
inflamatorii digestive (cnd este indicat alimentaia parenteral total).
Materiale necesare
Sunt dou elemente eseniale: sondele i preparatele nutritive.
Sondele pot fi obinuite pentru tubaj sau aspiraie digestiv ori sonde
speciale de lungimi diferite, cu lumen unic sau multiplu. Toate sondele au
marcaje radioopace pentru controlul poziiei. Alturi de sonde sunt
necesare sisteme de recipieni, tubulatur de racord i pompe de
administrare.
Preparatele nutritive sunt din ce n ce mai diversificate. Sunt fie
produse industriale, fie diete manufacturate. Din punctul de vedere al
compoziiei sunt: formule polimerice (combinaii de macronutriente
intacte) complete nutriional, formule elementare (produi de hidroliz ai
proteinelor i hidrocarbonatelor) complete nutriional i produse modulare
(unul sau mai multe nutriente) incomplete nutriional. Primele dou tipuri
de produse pot fi folosite pentru acoperirea nevoilor nutriionale ale
220
SONDAJE DIGESTIVE
bolnavilor. Cel de-al treilea tip de produse are indicaii speciale n funcie
de carene i de toleran.
Tehnica
Colaborarea bolnavului este obligatorie. Poziia bolnavului este
eznd sau n decubit dorsal tip Fowler. Instalarea sondei nasodigestive, dup prealabil anestezie a mucoasei faringiene, este
obinuit. Poziionarea sondei se face radiologic i este esenial pentru
eficacitatea alimentaiei. Sonda trebuie fixat n poziie corect.
O excepie este cazul n care sonda este instalat intraoperator,
pentru a fi poziionat de ctre chirurg. Este, de regul, cazul sondelor
complexe, cu lumene multiple i de lungimi diferite folosite att pentru
aspiraie, ct i pentru alimentaie enteral. Totdeauna sonda de aspiraie
este poziionat n amonte de aceea pentru alimentaie.
Sunt i situaii n care instalarea i poziionarea sondei poate fi
fcut endoscopic.
Dup instalare sonda se conecteaz prin sistemul de racord la
recipientele cu soluiile nutritive sau, mai bine, la pompele de nutriie.
Administrarea soluiilor nutritive poate fi fcut n bolus (pe
sonda naso-gastric) sau continuu (pe sonda naso-duodenal sau nasojejunal). Intragastric se pot introduce cte 200-500 cc soluie nutritiv
(pn apar regurgitaiile), iar jejunal 25-100 cc/or. Ritmul administrrii
este dictat de necesar i toleran. Ori de cte ori se poate bolnavul se
mobilizeaz pentru prevenirea stazei alimentare i a regurgitaiei.
Prezena acestora indic un ritm de administrare prea mare.
Pe cale enteral trebuie s se asigure un aport caloric de 3000
calorii/zi.
221
222
Definiie
Pregtirea este punerea colonului n condiia mecanic i
biologic pentru a se putea interveni chirurgical asupra sa sau a fi
explorat imagistic.
Scop, principii
Scopul este de a cura intestinul de o ct mai mare parte din
masa fecal i de a scdea gradul de contaminare a marii caviti
peritoneale, cu prilejul interveniei.
n principiu, aceasta se obine prin golirea mecanic a cadrului
colic de materiile acumulate prin alimentaie i, n cazuri particulare, prin
sterilizarea mucoasei colice cu ajutorul antibioticelor. O bun golire este,
de regul, suficient pentru a putea realiza o intervenie n condiii de
asepsie, fr riscuri mari pentru evoluia postoperatorie. Mai mult, s-a
dovedit c administrarea de antibiotice cu spectru larg, preoperator este,
uneori, favorizant pentru apariia unor dismicrobisme intestinale dificil de
tratat. Rolul florei microbiene intestinale este unul important n sinteza
unor vitamine ce se vor resorbi ulterior de la acest nivel, n degradarea
controlat a unor compui organici (sruri biliare, etc.), n alte procese de
putrefacie si fermentaie. Distrugerea acestei flore va produce tulburri n
funcii importante ale organismului. Oricum, aceast tehnic
(administrarea a 1 g Streptomicin sau Neomicin pe cale oral) nu este
folosit pentru pregtirea colonului n vederea explorrii radiologice ci
numai pentru intervenia chirurgical. {i n asemenea cazuri pregtirea cu
223
Indicaii
Pregtirea colonului este necesar att pentru explorarea ct i
pentru interveniile chirurgicale asupra sa:
colonoscopia;
clisma baritat;
rectoscopia;
Contraindicaii
Sunt relative i absolute:
Cele relative sunt legate de starea bolnavului, n funcie de care
se va prefera o pregtire mai uoar sau mai riguroas. Bolnavii a cror
stare este afectat sau chiar precar, nu pot suporta pregtiri prea
viguroase, datorit riscului de agravare.
Cele absolute sunt urgenele chirurgicale, n care nu trebuie
pierdut timpul cu o pregtire riguroas, cu att mai mult cu ct unele
tumori fac mecanism de supap, permind intrarea lichidului dar nu i
ieirea sa. Alte procese conduc la fragilizarea peretelui colic astfel c o
clism sau o spltur poate determina perforaii cu peritonite.
224
PREGTIREA COLONULUI
Tehnic
n mare se compune din dou pri: una reprezentat de regimul
alimentar recomandat bolnavului i medicaia administrat, alta din
manevrele tehnice de curire colonic (clisma).
n ce-l privete pe bolnav, acesta va fi spitalizat cu dou zile
nainte de intervenie i va fi supus unui regim alimentar fr reziduuri
(brnzeturi, lapte, iaurt, creme, supe, etc.) pn la ora 0 a zilei operaiei,
moment n care va nceta orice aport alimentar sau lichidian oral. Pinea
i alimentele cu coninut de fibre vegetale vor fi oprite n alimentaie, chiar
cu o zi sau dou nainte de internare.
n ziua internrii, dup recoltarea analizelor, bolnavului i se vor
administra 250 ml de manitol concentrat (per os), cu recomandarea de a
bea n cursul zilei minim 2,5 - 3 litri de lichide. n acelai timp, va fi
prevenit c va avea o diaree apoas i abundent, care are rolul de a
curi intestinele de materii fecale. Manitolul realizeaz n intestin o
presiune oncotic mare, care va atrage apa din interstiii. Deshidratarea
interstiial determin o senzaie de sete intens cu aport hidric crescut,
lichidele administrate au rolul de a dilua manitolul i de a scdea
pierderea de lichide interstiiale. ntreaga cantitate de manitol va fi
eliminat n urmtoarele 8 - 10 ore, tranzitul bolnavului revenind, treptat,
la normal. Aceast parte a pregtirii poate fi riscant pentru bolnavii
dezechilibrai pentru c nu li se poate administra o cantitate att de mare
de lichide i apar deshidratarea i dezechilibrul hidro-electrolitic.
n preziua interveniei se administreaz, din nou, aceeai
cantitate de manitol i procesul se repet. Spre sfritul acestei zile se
obine un scaun diareic clar, fr coninut fecal, care arat c pe tot
traseul digestiv nu mai sunt materii. Aa cum am mai spus, pe tot
parcursul acestor dou zile, bolnavul continu s se alimenteze cu
alimentaie fr reziduuri, dup recomandrile dieteticianului. La sfritul
acestei zile se va face o clism evacuatorie mic pentru eliminarea
ultimelor reziduuri, clism ce va fi repetat n dimineaa interveniei.
225
226
24. CLISMA
Definiie
Clisma este tehnica medical prin care se introduce, n poriunea
distal a tubului digestiv, pe cale anal, un lichid, n vederea obinerii unui
rezultat diagnostic, terapeutic sau evacuator.
Scop, principii
Clisma diagnostic este folosit, mai ales, n explorarea
radiologic pentru introducerea, n colon, a indexului radioopac ce va
evidenia eventualele modificri de structur, contur, motilitate sau calibru
ale acestuia. Clisma terapeutic permite utilizarea capacitii de absorbie
a colonului pentru introducerea n circulaia sanguin a bolnavului a unor
principii active medicamentoase, mai ales n condiiile n care alte ci de
administrare sunt impracticabile. Clisma evacuatorie este tipul primar de
clism, care realizeaz o distensie a colonului i ampulei rectale, cu
stimularea peristalticii, i o nmuiere a materiilor fecale deshidratate cu
evacuarea acestora.
Noiuni d e an at o mie Colonul prezint o dispunere
rectangular, cu o prim poriune ascendent, o poriune transversal i
una descendent. Aceste trei poriuni ale colonului sunt legate de un al
patrulea segment fix (rectul) prin intermediul unui racord mobil de lungime
variabil (colonul sigmoid). n strict legtur cu clisma, interesul acestei
mpriri este legat, pe de o parte, de nlimea clismei (nivelul pn la
care ajunge substana introdus), iar pe de alt parte de faptul c variaia
de drenare a venelor acestui organ face ca produsele administrate n
227
IMAGINI
Materiale necesare
Pentru realizarea tehnicii sunt necesare: o canul steril sau de
unic folosin, substana prescris pentru clism, care poate fi preparat
extemporaneu (n cazul clismelor evacuatorii) sau se poate gsi gata
preparat i preambalat de laboratoare farmaceutice specializate
(pentru clismele terapeutice), un material protector de acoperire a
canapelei (muama), un lubrifiant, de preferat hidrosolubil, pentru canul,
mnui de unic folosin, bazinet, pentru cazurile n care este necesar,
i recipient pentru materialul uzat.
Indicaii
Clismele sunt indicate n:
228
CLISMA
Contraindicaii
Clismele sunt contraindicate n:
Pregtirea bolnavului
Aceast manevr nu necesit o pregtire special a bolnavului,
dar este important:
Tehnic
nainte de nceperea tehnicii, trebuie ca tot materialul necesar s
fie la ndemn pentru a nu ls pacientul singur i pentru a nu-i periclita
intimitatea prin prsirea ncperii;
Se aeaz pacientul n poziia cea mai favorabil pentru el, innd
seama de afeciunile sale i de condiia lui fizic, pstrnd permanent
atenia ndreptat spre el.
Se plaseaz muamaua de protecie sub fesele i sub coapsele
pacientului pentru a preveni murdrirea canapelei cu produsele evacuate
din colon.
Se desfac i se mbrac mnuile sterile i apoi se ia i se
lubrifiaz canula irigatorului cu gel sau alt lubrifiant, de preferat
230
CLISMA
Variante tehnice
n afara variantei de baz, se descriu i tipuri particulare de
clism, adaptate necesitilor pacientului:
231
CLISMA
233
Definiie
Este tehnica prin care se asigur o comunicare temporar ntre
cavitatea vezical i mediul exterior n vederea unui gest terapeutic.
Scop, principii
Scopul pentru care se execut sondajul vezical poate fi unul
evacuator, terapeutic sau explorator. Evacuarea coninutului vezical poate
fi necesar n sens terapeutic sau de monitorizare. La pacienii cu retenii
acute de urin, evacuarea vezical poate deveni chiar o urgen
terapeutic. Monitorizarea eliminrilor urinare este necesar pentru
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic la pacienii dezechilibrai.
Sondajul vezical terapeutic se face att n cazul patologiilor
benigne ct i al celor maligne. De regul se introduce prin sonda
vezical fie un antibiotic sau un antiseptic pentru a trata o infecie a
tractului urinar inferior, fie un chimioterapic n cadrul unui protocol pre sau
postoperator pentru tumorile maligne ale vezicii urinare.
n fine, sondajul vezical se poate face n scop explorator prin
introducerea unui index opac radiologic n vedere evalurii formei i
dimensiunilor vezicale, precum i pentru aprecierea conturului mucoasei
i depistarea unor patologii intrinseci sau de vecintate.
Ca principiu de baz al acestei tehnici este absoluta asepsie a
gestului medical. Este o regul de baz a medicinei actuale s se evite cu
orice efort infectarea vezicii urinare i a coninutului ei.
234
SONDAJUL VEZICAL
Indicaii
Conform cu scopurile enumerate mai sus, sondajul vezical se
practic n:
local
de
Contraindicaii
Manevra ca atare nu are contraindicaii, dar ea poate fi interzis
n anumite circumstane:
cazurile de cale fals uretral, cnd folosirea unei sonde prea rigide
la un pacient cu stenoz uretral major a determinat ruptura
uretral, moment din care este de preferat ca gestul s fie lsat n
seama unor specialiti. Regsirea traiectului uretral corect i
235
Materiale necesare
Sunt necesare materiale pentru igienizarea organelor genitale
externe i pentru cateterismul vezical propriu-zis.
Tvia renal, flaconul cu ser fiziologic sau cu antiseptic diluat,
muamaua care s protejeze aternuturile de umezeal, compresele
sterile vor fi utilizate pentru splarea ariei genitale, iar sonda urinar,
punga colectoare, seringa cu ulei de parafin steril, mnuile sterile vor fi
utilizate pentru sondaj.
Tehnic
Noiuni d e an at o mie Este fundamental cunoaterea n
detaliu a anatomiei organelor genitale externe masculine i feminine,
precum i a tractului urinar inferior la cele dou sexe. Astfel, diferenele
semnificative de lungime ntre cele dou uretre, traiectoria uor ncurbat
n sus a uretrei posterioare, poziia exact a meatului urinar la femeie,
eventualele variante anatomice de tipul valvelor uretrale la brbat sunt
236
SONDAJUL VEZICAL
Pregtire
Ca la toate manevrele executate asupra pacientului contient,
pregtirea ncepe cu partea psihic. Respectiv se explic pacientului care
sunt gesturile ce urmeaz a se face, care sunt riscurile i neplcerile la
care va fi supus, iar la final se obine consimmntul su pentru
executarea manevrei. Cooperarea pacientului este esenial pentru c
237
Tehnica standard
Cu mna stng se va decalota glandul penian sau se vor
ndeprta labiile vulvare evideniind glandul, respectiv clitorisul. Apoi, cu
micri blnde se va igieniza riguros regiunea cu ajutorul compreselor
sterile i a soluiei antiseptice. Dup aceea asistenta va deschide
ambalajul steril al sondei urinare i va da medicului sonda n mna
dreapt. Este preferabil ca medicul s pstreze pentru sine vrful sondei,
lsnd asistentei captul distal ce va fi conectat la punga colectoare i
suspendat de asistent pentru a nu atinge cu tubulatura poriunea steril
a sondei. Asistenta va turna ulei steril pe captul proximal al sondei i va
injecta o mic cantitate n meatul urinar penian. Prinznd penisul de gland
i inndu-l de cei doi corpi cavernoi, fr a comprima uretra, medicul va
orienta penisul la zenit i va introduce cu blndee vrful sondei n canalul
uretral. Se va asigura o progresie ferm, dar lent a sondei n canal, iar
cnd vrful ei ajunge la prostat se va orienta penisul caudal, paralel cu
238
SONDAJUL VEZICAL
Variante tehnice
Sunt, de fapt, doar legate de variatele tipuri de sonde urinare ce
se folosesc pentru executarea gestului. Unele dintre acestea se preteaz
mai bine pentru manevra la brbat (sondele tip Thyeman care au un
capt uor ncurbat pentru a urmri traiectul anatomic al uretrei masculine
dup trecerea pe sub simfiza pubian), altele pentru femeie (sondele
Nelaton cilindrice, sau Pezzer cu ciupercu, autofixante). La acest
moment nu se mai folosesc pentru sondajul vezical la femeie sonde
Pezzer.
De asemenea, mai ales pentru cazurile de sondaj terapeutic sau
diagnostic radiologic se folosesc sonde fr balona, ntruct ele nu vor fi
lsate pe loc dup terminarea manevrei.
240
SONDAJUL VEZICAL
ngrijiri
Sunt necesare pentru conservarea sterilitii vezici urinare i a
urinei eliminate. n acest sens se vor face toate demersurile pentru o
igien genital corect, pentru schimbarea sau golirea pungii colectoare
n condiii aseptice, pentru schimbarea, cel mai rar la 14 zile a sondei
urinare dac ea trebuie s rmn pe loc att de mult timp, dar cel mai
bine la 7 zile. Idealul este ca sonda urinar s nu fie lsat a demeure ci
s fie suprimat dup golirea vezical. Dac exist perspectiva ca
problema reteniei sau a necesitii de monitorizare s persiste, este de
preferat, att ca i costuri ct i ca asepsie a gesturilor, s se instaleze o
sond urinara care s fie schimbat sptmnal dect s fie instalat
cte o sond pentru fiecare miciune.
241
Definiie
Stomia este deschiderea la piele a unui organ cavitar pentru a
permite evacuarea sau introducerea unor produse n acel lumen.
Scop, principii
Scopul executrii stomiilor, aa cum rezult i din definiie, este
de a permite alimentarea sau evacuarea unor lumene, n condiiile n care
gurile naturale de alimentare sau de evacuare ale acestora sunt
compromise. Scopul ngrijirii stomiilor este de a le menine ntr-o stare de
funcionare ct mai bun i, mai ales, de a le face ct mai uor de
suportat pentru bolnav. Msurile de ngrijire a stomiilor ncep nc nainte
de executarea lor prin explicarea necesitii lor i, mai ales, a
inevitabilitii lor, cu sublinierea c aceasta nu-l va mpiedica pe bolnav s
duc o via relativ normal. O alt grij de avut n preoperator este
aceea de a nota locul viitoarei stomii, cu pacientul n ortostatism, pentru a
putea vedea unde se aeaz de obicei cureaua pantalonului sau bata
fustei, pentru c o stomie cu aceeai localizare nu va putea fi protezat
sau va fi dificil de suportat pentru pacient prin disfuncia creat.
Localizarea viitoarei stomii va fi stabilit i cu pacientul eznd pentru ca
ea s nu se gseasc ntr-un pliu al peretelui abdominal. n final, dup
stabilirea i marcarea cu cerneal nelavabil a locului stomiei, se va
verifica tolerana pacientului la materialul protezei (pungi, adezivi, etc.).
242
NGRIJIREA STOMIILOR
Indicaii
Indicaiile stomiilor nu constituie obiectul capitolului de fa,
ngrijirea acestora se indic atta vreme ct ele sunt funcionale, uneori,
pentru tot restul vieii bolnavului. n momentul cnd nu mai sunt
funcionale, se va interveni fie pentru refacerea continuitii naturale, fie
pentru repararea lor.
Materiale necesare
Exist n producia industrial de materiale sanitare o gam larg
de aparate i dispozitive de protezare sau de ntreinere a stomiilor.
Sarcina medicului este de a alege i de a recomanda bolnavului tipul de
aparat care se potrivete cel mai bine configuraiei sale anatomice i
tipului de stomie, precum i de a instrui bolnavul asupra manevrelor ce
trebuie executate pentru o bun ngrijire a acesteia. Se produc pungi
colectoare pentru stomiile de evacuare, autocolante sau ataabile la
dispozitive autocolante, altele care se fixeaz pe centur periabdominal
(n curs de a fi abandonate), vidabile sau nu, cu diferite dimensiuni, fixe
sau adaptabile. Pentru stomiile de alimentare se folosesc sonde sau
canule produse tot ca material de unic folosin. n afar de aceste
materiale specifice, mai sunt necesare comprese sterile, vat i soluii de
splare i aseptizare care vor permite o bun igienizare a regiunii nainte
de nlocuirea lor sau de ntreinerea propriu-zis a aparatelor de protez.
243
Tehnica standard
Se refer la ngrijirea aparatului protetic al stomiei i la ngrijirile
speciale ce trebuie acordate purttorului de stomie. n linii generale,
ngrijirea aparatului protetic se face prin curirea regiunii tegumentare pe
care este aplicat i combaterea iritaiilor i a scurgerilor lichidiene la acest
nivel, la care se adaug schimbarea sau golirea sa ori de cte ori este
nevoie. Igiena local se realizeaz prin splare cu ap cald, de preferat
fr spun, gestul trebuind s fie ct mai blnd, dup care se va obine o
bun uscare a suprafeei, prin tamponare, nainte de a schimba
colectorul, care, de multe ori, este autocolant, pe baz de gum de
Karaya. n cazul n care se face numai golirea colectorului, este
important, pentru a preveni infecia local i iritaia tegumentelor, s se
fac i o splare cu ap i soluie dezinfectant a pungii, avnd grij ca
substana folosit s nu fie iritant pentru mucoasa stomiei. Aceasta se
poate realiza cu ajutorul unei seringi de 50 ml cu care se injecteaz n
sacul colector soluia de splare, cldu, cu evacuarea ei prin locul
obinuit.
Sfaturile pe care un pacient trebuie s le urmeze sunt legate de
evoluia stomiei i de viaa sa particular:
244
NGRIJIREA STOMIILOR
cnd plaga i stomia sunt bine cicatrizate, muli dintre pacieni reiau
viaa sexual, unii dintre acetia devenind i prini.
NGRIJIREA STOMIILOR
248
Definiie
Primul ajutor este un complex de msuri ce se iau la locul
accidentului sau pe drumul ctre spital, n vederea salvrii traumatizatului
i a reducerii sechelelor.
Scop, principii
Scopul primului ajutor este acela de a restaura i prezerva
funciile vitale ale traumatizatului i de a reduce la minim sechelele
posttraumatice.
Principiul de baz al primului ajutor n caz de traumatisme este
acela al competenei. Este foarte important ca persoana care acord
primul ajutor s cunoasc foarte bine gesturile pe care trebuie s le fac,
succesiunea lor corect i s aib antrenamentul necesar pentru ca
msurile pe care le ia s fie rapid eficiente. Ca urmare, este necesar ca
toate persoanele care pot veni n contact cu traumatizai, prin natura
muncii lor sau prin competenele pe care le dein (echipaje de poliie,
pompieri, oferi amatori sau profesioniti, etc.) s fie bine instruite n
vederea acordrii primului ajutor.
Un alt principiu important n acordarea primului ajutor la
traumatizai este inocuitatea msurilor luate. Simplul fapt c gesturile
fcute nu provoac noi leziuni, care s se adauge celor existente, poate
conduce la o evoluie favorabil a traumatizatului.
249
Indicaii
Primul ajutor se va acorda ori de cte ori este necesar pentru
salvarea vieii sau prevenirea agravrii consecinelor unui traumatism.
Contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute. Exist sugestia ca persoanele
care nu cunosc bine tehnica acordrii primului ajutor s se abin de la
asemenea gesturi, care pot deveni nocive n loc de a fi salvatoare pentru
traumatizat. n cazurile n care nu este nimeni care s ia aceste msuri,
gesturile vor fi limitate la un minim necesar pn la sosirea persoanelor
competente.
Materiale necesare
Sunt reprezentate, n cea mai mare parte a cazurilor, de
materiale ce se pot gsi la locul accidentului sau de un minim necesar
care trebuie s fac parte din orice trus de prim ajutor auto. Dintre
acestea nu pot lipsi: unul sau mai multe suluri de fa, un pachet de
comprese sterile, soluii dezinfectante i antiseptice, vat, o pip Guedel,
atele pentru imobilizare (n absena acestora se poate folosi orice bar,
scndur, etc. ce are caracteristicile necesare), un calmant pentru durere.
250
Tehnica
Pregtirea traumatizatului: va fi ct mai scurt, dar mai ales ct
mai puin nociv pentru accidentat. Ea const din scoaterea
traumatizatului de la locul accidentului i din aezarea sa, la adpost de
noi traumatisme, ntr-o poziie ct mai confortabil i accesibil pentru
manevrele de prim ajutor.
Facem precizarea c scoaterea de sub aciunea factorului
traumatizant este de maxim importan, mai ales cnd acesta
agraveaz starea traumatizatului prin aciune iterativ (maini unelte,
curent electric, etc.). Manevrele de scoatere vor fi fcute cu rapiditate dar
i cu blndee, cutnd s se deplaseze ct mai puin segmentele
corpului unul fa de cellalt, de preferat deloc. Se va opri micarea
utilajului sau curentul electric, dac este cazul. n cazurile n care nu se
poate deplasa accidentatul de la locul accidentului (automobil deformat,
evidena unor leziuni ce nu permit acest gest), msurile de prim ajutor vor
fi luate pe loc, pn la sosirea unei echipe cu posibiliti mai mari de
aciune.
Dup scoaterea de la locul accidentului i de sub aciunea
factorului traumatizant, accidentatul va fi aezat, n funcie de starea lui de
contien, n decubit lateral dac nu este contient (pentru a nu permite
cderea limbii i obstrucia cilor respiratorii superioare i pentru a
permite scurgerea eventualelor lichide de vrstur la exterior, prevenind
n acest fel aspirarea lor n pulmoni) sau n decubit dorsal dac starea de
contien este pstrat.
Tehnica standard
Se ncepe cu un bilan rapid i complet al leziunilor, fr a pierde
din vedere vreunul dintre organele sau sistemele pe care traumatismul lear fi putut afecta. Scopul este de a evalua funciile vitale i de a stabili
gradul de afectare al organismului, precum i ordinea de rezolvare a
urgenelor aprute. Acest examen se face respectnd anumite reguli:
251
Variante tehnice
Acordarea primului ajutor n leziunile celorlalte pri ale corpului
face obiectul unor descrieri particulare ulterioare.
Traumatismele cran io - cereb rale Vor trebui diagnosticate
printr-un examen clinic i anamnestic rapid i exact. Orice pierdere a
cunotinei va fi luat n considerare i va impune diagnosticul de
traumatism cranian minor (comoie cerebral), fapt ce trebuie notat i
avut n vedere pentru supravegherea ulterioar a pacientului n vederea
depistrii la vreme a unei hemoragii intracerebrale n doi timpi. Dac
pierderea de cunotin a fost de mai lung durat i se nsoete de
tulburri neuro-vegetative i neurologice (transpiraii, greuri, vrsturi,
tahicardie, cefalee intens, vertij, etc.) este vorba despre o contuzie
cerebral.
Uneori leziunile intracraniene sunt nsoite, la suprafaa craniului,
de leziuni cutanate i/sau osoase. Aceste leziuni trebuie explorate pentru
252
nsoite de leziuni ale plmnilor, cu apariia pneumotoraxului i pneumohemotoraxului sau de leziuni ale pericardului cu apariia unor pericardite
seroase reacionale sau a hemopericardului.
Leziunile peretelui toracic pot fi benigne i lipsite de orice fel de
urmri (majoritatea fracturilor de coaste simple i angrenate, care se
manifest numai prin durere sau jen local i uoar jen respiratorie,
precum i o bun parte a fracturilor sternale de acelai tip), dar pot ajunge
i la graviti foarte mari ca n voletele costale, mai ales mari i mobile
(care dau insuficien respiratorie prin fenomen de respiraie paradoxal)
sau n leziunile penetrante ale peretelui nsoite de pneumotorax masiv,
cu sau fr hemotorax, culminnd cu sindromul de strivire toracic (nsoit
de instabilitatea peretelui i pierderea capacitii sale fiziologice de cuc
rigid i implicit a rolului n inspir), aa numitul torace moale. De regul,
pneumotoraxul prin deschiderea peretelui toracic este nsoit de
traumatopnee (intrare i ieire cu zgomot a aerului din cavitatea pleural
n cursul micrilor respiratorii) i nu are grad mare de gravitate pentru c
plmnul funcional restant compenseaz relativ bine lipsa celuilalt. Nu la
fel stau lucrurile n cazul aceluiai fenomen bilateral.
Leziunile pulmonare pot aprea n prezena sau n afara leziunilor
parietale. Traumatisme sau eforturi brute pot duce la apariia
pneumotoraxului spontan prin spargerea unei bule de emfizem, iar
impacturi toracice mai violente, care gsesc accidentatul cu pulmonii plini
cu aer i cu glota nchis pot duce la explozii pulmonare sau a unor
ramuri bronice, cu formarea unor pneumotoraxuri masive, fr tendin
la resorbie sau remisiune, uneori nsoite de fenomen de supap care
favorizeaz creterea presiunii n hemitoracele respectiv (permite intrarea
aerului n cavitatea pleural dar nu i ieirea sa, fapt ce duce la creterea
cantitii de aer din cavitate) i fenomene de compresie pe pulmonul
funcional restant cu sufocare i insuficien respiratorie.
Att traumatismele peretelui ct i cele ale pulmonilor se pot
nsoi de hemotorax, cel mai periculos fiind acela generat de leziuni
parietale (arterele parietale fac parte din i sunt umplute la presiunea din
256
260
263
264
INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
osteotoame;
dli;
bisturiul cu ultrasunete;
bisturiul cu laser.
Instrumente de explorare
sonda canelat
stiletul butonat
exploratoare cu oliv
histerometru
pense chirurgicale
pens n inim
pense Babckok
265
pense n L
Instrumente de hemostaz
pense Mosquito
pense Halsted
pense Guyon
pense Satinski
deprttoare Farabeuf
dilatatoare anale
specul vaginal
Instrumente de sutur
ace traumatice
portace Mathieu
portace Hegar
266
BIBLIOGRAFIE
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
BIBLIOGRAFIE
269