Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Manual Radiologie Pascut Vol 1
Manual Radiologie Pascut Vol 1
Ana-Maria Ungureanu
I
TORACELE
Sub coordonarea
Prof. univ. dr. Pscu Magda
n colaborare cu:
Maria Mogoeanu
Florin Brsteanu
Ana-Maria Vesa
Cristian Socoliuc
Sorin Mooi
Dan Malia
Daniela Cipu
CUPRINS
O scurt istorie a descoperirii razelor X ..................................................................................................................... 6
CAPITOLUL 1
RAZELE X, IMAGINEA RADIOLOGIC I PROTECIA N RADIOLOGIE................................ 8
Ungureanu Ana-Maria, Feiler Al ina Adriana, Vesa Ana-Maria
3.1.5 Digrafia.................................................................................................................................................... 38
3.1.6 Tomografia liniar ................................................................................................................................. 38
3.1.7 Computer tomografia ........................................................................................................................... 38
3.1.8 Imagistica prin rezonan magnetic .................................................................................................. 39
3.1.9 Scintigrafia .............................................................................................................................................. 39
3.2 Imaginea radiologic normal a toracelui ................................................................................................ 39
3.3 Semiologia radiologic a bolilor toracelui i plmnului .................................................................... 44
3.4 Modificri radioimagistice n afeciunile toraco-pulmonare ............................................................... 47
3.4.1 Malformaii toraco-pulmonare ............................................................................................................ 47
3.4.2 Modificri radioimagistice n afeciunile traheei i bronhiilor ......................................................... 52
3.4.3 Modificri radioimagistice n pneumopatiile acute .......................................................................... 55
3.4.3.1 Pneumonia acut tipic ........................................................................................................... 55
3.4.3.2 Bronhopneumonia sau pneumonia n focare ...................................................................... 59
3.4.3.3 Pneumonia interstiial............................................................................................................ 61
3.4.3.4 Supuraiile bronho-pulmonare.............................................................................................. 64
3.4.3.4.1 Abcesul pulmonar ...................................................................................................... 64
3.4.3.4.2 Gangrena pulmonar ................................................................................................. 67
3.4.3.4.3 Supuraiile pulmonare difuze ................................................................................... 68
3.4.4 Tuberculoza pulmonar....................................................................................................................... 68
3.4.4.1 Tuberculoza pulmonar primar ......................................................................................... 68
3.4.4.2 Tuberculoza de diseminare..................................................................................................... 72
3.4.4.3 Tuberculoza secundar (Ftizia) .............................................................................................. 73
3.4.4.4 Plamnul operat post TBC ..................................................................................................... 81
3.4.5 Micozele pulmonare ............................................................................................................................. 82
3.4.6 Parazitozele pulmonare......................................................................................................................... 84
3.4.7 Pneumoconiozele .................................................................................................................................. 88
3.4.7.1 Silicoza....................................................................................................................................... 89
3.4.8 Tumorile bronho-pulmonare ............................................................................................................... 92
3.4.8.1 Tumorile benigne bronho-pulmonare .................................................................................. 92
3.4.8.2 Tumori maligne bronho-pulmonare ..................................................................................... 94
3.4.9 Bolile pleurei.......................................................................................................................................... 103
CAPITOLUL 4
DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR MEDIASTINALE ........................ 114
Feiler Alina Adriana, Ungureanu Ana-Maria , Mo goeanu Maria
CAPITOLUL 6
DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR CORDULUI I VASELOR ....... 135
Feiler Alina Adriana, Ungureanu Ana-Maria, Socoliuc Cristian, Malia Dan, Cipu Dana
CAPITOLUL
1
RAZELE X, IMAGINEA RADIOLOGIC I PROTECIA N RADIOLOGIE
Ungureanu Ana-Maria, Feiler Alina, Vesa Ana-Maria
Tubul de raze X, care se ntrebuineaz n prezent, este tubul Coolidge cu vid, n care electronii se
produc la catod prin nclzirea unui filament.
Tubul de raze X are pereii constituii din sticl, de form sferic, elipsoidal sau cilindric. La
extremitile sale se gsesc dou prelungiri tubulare n care sunt montai cei doi electrozi, care poart
numele de catod i anod. Electrozii sunt conectai la bornele unui transformator de nalt tensiune.
n tub exist vid. Sticla tubului i ceramica utilizat ca izolator, are particularitatea c rezist la
presiunea atmosferic exterioar, ca i la ncrcri electrice mari i permite trecerea razelor X.
CATODUL este constituit dintr-o spiral metalic de tungsten, liniar sau sub form de arc, de 200-220
microni grosime.
Filamentul, liniar (unic sau filament dublu) sau circular, este nconjurat de o pies metalic cilindric n
form de degetar, care este numit pies de concentraie i focalizare.
Filamentul este nclzit pn la incandescena tungstenului (2500 CELSIUS) cu ajutorul unui curent de
nclzire (6-12 V), produs de transformatorul de joas tensiune (trasformator de nclzire).
Prin efect termoionic, electronii atomilor filamentului de tungsten de pe orbitele periferice se rotesc din ce n
ce mai repede n jurul axului lor i se desprind de pe orbite, formnd un nor de electroni liberi. Numrul
de electroni desprini este cu att mai mare, cu ct filamentul este mai puternic nclzit.
Piesa de concentrare, att prin forma i nclinarea pereilor si, ct i prin sarcina electric negativ cu
care este ncrcat n circuitul de nalt tensiune, organizeaz electronii ntr-un fascicol conic, orientat cu
vrful spre anod. n acest mod se produce focalizarea fasciculului de electroni.
Utiliznd transformatorul de nalt tensiune, electronii se vor deplasa cu vitez foarte mare spre anod.
Anodul poart numele i de anticatod, avnd rol de frnare a electronilor catodici.
ANODUL este constituit dintr-un bloc cilindric masiv de cupru, n care este ncorporat o pastil de
tungsten, care are form ovoid sau dreptunghiular.
Pastila, care se numete focus sau focarul tubului, trebuie s aib duritate mai mare, pentru a nu se pulveriza
i crateriza sub efectul bombardrii cu electroni catodici i o temperatur de topire ridicat (peste
3500C).
n momentul cnd se stabilete circuitul electric de nalt tensiune, polul pozitiv al transformatorului de
nalt tensiune este reunit la anodul tubului, iar polul negativ la catod.
ntre aceste dou piese exist o diferen de potenial mare (ntre 10 kV i 400 kV, variabil dup tipul
aparatului i necesitatea de moment), care face ca electronii catodici s fie atrai i s izbeasc cu putere
anodul. Din frnarea brusc rezult un proces complex: 97% din energia cinetic, 1% se transform n
cldur, 1% n raze X, 1% se pierde.
Pe lng rolul de focar termic, pastila anodului nmagazineaz cldura degajat n timpul funcionrii
tubului.
9
Pentru a realiza o imagine radiologic de calitate, focarul optic trebuie s fie foarte mic. Pentru aceasta,
planul anodului trebuie s prezinte o nclinare de 45, pentru c n acest mod suprafaa lui de proiecie
(focarul optic) este de 6 ori mai mic dect a focarului termic. n acest scop se pot utiliza dou sau trei
filamente catodice (corespunznd focarului mare, mijlociu, mic).
Tuburile moderne au discul anodic constituit dintr-un bloc de grafit (capabil s nmagazineze cantiti
mari de cldur). Blocul de grafit este acoperit cu o plac de Molibden i cu un strat subire de 1-2 mm
de Wolfram i Rhenium.
Alte tuburi, conform dezideratului focar termic mare, focar optic mic, utilizeaz anode rotative, care au
forma unui disc nclinat, cuplat la rotorul unui motor al crui stator este situat n afara tubului; acesta
rotete anodul cu viteze variabile (3000/min-6000/min).
Rotaia talerului anodic permite o ncrcare a tubului de 6-10 ori mai mare dect la tubul echivalent cu
anod fix, ceea ce are drept consecin, micorarea de tot attea ori a focarului tubului.
Focarul optic al tubului, la instalaiile ce funcioneaz n serviciul nostru, sunt ntre 2 mm i 1,2 mm-focar
mare i 0,3 mm focarul mic (ambele n acelai tub cu filamente catodice aparte).
De asemenea, tuburile cu izolator de ceramic i tuburile cu dispozitiv electronic de protecie permit
examene laborioase ca: angiocardiografia, cinefluorografia, mrirea imaginii, tomografiile.
cu aer;
la unele tuburi, anodul este prelungit pn la exteriorul tubului de raze X printr-o pies
metalic, care se continu cu un radiator cu aripioare ce ofer o suprafa mare de
difuziune a cldurii (rcire prin convecie);
n alte cazuri, anodul este gol i se prelungete n afar cu un tub care comunic cu un
recipient cu ap. Apa din recipient ajut la difuziunea cldurii i rcirea tubului.
la tuburile pentru radioterapie, care trebuie s funcioneze continuu, timp ndelungat,
prin anod, care este scobit, circul un curent de ulei sau ap, care capteaz cldura
anodului i o difuzeaz la distan.
11
Cu ct viteza electronilor din fasciculul catodic este mai mic, razele X care iau natere pe anod au
lungime de und mai mare, sunt mai puin penetrante i se spune c sunt RAZE MOI.
ntre 45-60 kV, razele produse sunt raze moi ntrebuinate pentru diagnostic.
ntre 60-70 kV razele X sunt de duritate mijlocie.
ntre 75-135 kV sunt radiaii dure.
n fasciculul de raze X care pleac de la tub, radiaia nu este omogen (nu are aceeai lungime de
und). Cu ajutorul filtrelor ce se pun n calea fasciculului de raze X la tub, radiaiile moi sunt oprite i
absorbite, radiaiile care ajung la corpul omenesc sunt de lungime de und mai uniform i de
penetrabilitate mai mare.
INTENSITATEA FASCICULULUI DE RAZE X este n funcie de numrul de electroni care se
izbesc de anod, deci de gradul de nclzire a filamentului catodic, respectiv de intensitatea curentului de
nclzire i de diferena de potenial dintre bornele bobinei secundare de la transformatorul de nclzire.
Dac este nevoie de un fascicul mai bogat n raze se nclzete mai puternic spirala catodic i
invers.
ECRANUL APARATULUI RNTGEN
Ecranul reprezint partea aparatului pe care se formeaz imaginea radiologic. El este prevzut cu o
folie de 35/35cm impregnat cu sruri fluorescente (platinocianura de bariu, sulfur de zinc, tungstatul de
calciu), care au proprietatea de a lumina atta timp, ct asupra lor acioneaz razele X. Fasciculul heterogen
rezultat din absorbia razelor X care strbat corpul, produc grade diferite de luminozitate a ecranului.
n faa foliei se gsete un geam impregnat cu sruri de plumb, care au rol de protecie.
Imaginile radiologice obinute pe ecran pot fi radiografiate pe film, ecranul fiind prevzut cu un
sistem special de efectuare a unor radiografii de ansamblu sau seriate.
Pentru eliminarea radiaiilor secundare atunci cnd examinm regiuni anatomice cu diametru
antero-posterior mare, ntre bolnav i ecran se interpune diafragmul Potter-Bucky sau grila antidifuzoare.
Compresiunea regiunilor anatomice moi se efectueaz cu ajutorul unui dispozitiv de compresie
dreptunghiular sau rotund, care permite disocierea elementelor anatomice suprapuse i fixarea leziunilor n
vederea efecturii de radiografii. Ecranul este prevzut cu o serie de butoane cu roluri diferite; pun n
funcie i ntrerup aparatul, mobilizeaz diafragmele, coboar i ridic stativul etc.
ACCESORIILE APARATULUI de RAZE X (PRILE SECUNDARE)
MASA DE COMAND
Servete la reglarea intensitii i duritii razelor X i la punerea n funcie a aparatului.
Instrumentul de msur a tensiunii se numeste voltmetru, este intercalat pe circuitul primar al
transformatorului de nalt tensiune i este ncorporat n masa de comand. El este gradat
convenional i msoar n voli (V) tensiunea din bobina primar i n kilovoli (kV) tensiunea din
bobina secundar.
n masa de comand se mai afl un ampermetru, necesar pentru msurarea intensitii curentului de
joas tensiune i miliampermetru, necesar pentru msurarea intensitii curentului de nalt tensiune.
Practic, este necesar ca kilovoltajul i miliamperajul s fie modulate de la masa de comand n aa fel
nct s corespund cerinelor noastre.
De exemplu, pentru o radioscopie pulmonar este nevoie de 55 kV i 3 mA, pentru o radioscopie
gastric sunt necesari 70 kV i 4 mA, pentru radiografii osoase este nevoie de 40-50 mA, pentru
radiografii pulmonare este nevoie 200-300 mA.
Aparatele moderne cu ecran ntritor de imagine pot funciona n regim de radioscopie numai cu
1,5 mA.
13
La aparatele moderne curentul de nclzire al filamentului, care este reglabil, este redat prin produsul
cu timpul de expunere n valori miliamperi secunde [mA/s].
n masa de comand mai sunt ncorporate butoane i comutatoare, care stabilesc circuitele electrice
pentru punerea n funciune i oprirea motoarelor de la ventilator, de la masa basculant i
diafragm, lumina alb i roie.
STATIVUL este o mas vertical care poate fi nclinat pn la poziia Trendelenburg.
La stativ sunt anexate: ecranul radiologic, diferite piese ajuttoare (mnerele pentru diafragm, grila
pentru radioscopie, conul compresor pentru stomac, dispozitivul Albrecht pentru radiografii intite,
rame pentru casete).
n locul ecranului convenional, la aparatele moderne se poate adapta i scoate ecranul ntritor de
imagine cu posibiliti multiple de transmitere i nregistrare, camera de luat vederi pentru
transmiterea imaginii la monitorul de televiziune, aparat pentru executat fotografii de la ecran
(amplifotografii).
PROPRIETILE CHIMICE
Razele X modific culoarea platinicianurii de bariu, din verde n galben, apoi brun i aceast
proprietate era folosit n trecut pentru dozarea razelor X.
Razele X impresioneaz placa fotografic care conine n structura ei bromura de argint,
transformnd-o ntr-o subhalogenur.
16
Ele modific conductibilitatea unor metale cum ar fi seleniu proprietate care este i ea folosit n
dozimetrie.
PROPRIETILE BIOLOGICE
Sub influena razelor X toate esuturile biologice sufer o serie de modificri n funcie de doza de
radiaii absorbite care pot merge pn la moartea celulei.
Efectele biologice au la baz proprietatea de ionizare a razelor X. n doze mici radiaiile au aciune
de biostimulare.
Primele modificri apar n nucleul celulelor care se fragmenteaz, iar armtura nuclear se
disperseaz n citoplasm i celula se distruge.
Modificrile biologice sunt dependente i de tipul de celule care a fost iradiat. Din acest punct de
vedere exist celule radiosensibile i celule radiorezistente. Sensibilitatea celulelor la radiaii este cu att mai
mare cu ct:
- activitatea reproductoare este mai mare,
- perioada i evoluia cariochinetic este mai lung,
- morfologia i funciile sunt mai puin fixate.
Razele X, chiar dac sunt aplicate local, au i o aciune general asupra organismului.
Diferitele cantiti de raze pe care le primete organismul, la diferite intervale de timp se nsumeaz
constituind aciunea cumulativ a radiaiei ionizante.
n cazul iradierii multiple, ntre iradieri esuturile se refac parial i pentru a obine acelai efect
biologic este necesar s aplicm o doz total mai mare, ca n cazul unei iradieri unice.
esuturile cele mai radiosensibile sunt esuturile hematopoetice. esutul limfoid, splina, ganglionii
limfatici, limfocitele sunt distruse repede de doze relativ mici. La fel n mduva osoas limfocitele sunt
primele elemente care sunt distruse de razele ionizante.
Dac doza nu a fost mare, ele ncep s se refac dup o sptmn. Radiosensibilitatea esutului
mieloid este mai mic ca a esutului limfoid.
Celulele eritrocitare sunt i mai puin radiosensibile. Cu ct celula este mai matur cu att este mai
radiorezistent. Globulele roii sunt radiorezistente. Mduva osoas poate fi distrus de doze mari de
radiaii. Dozele mai mici permit refacerea ei din celulele rmase.
Aciunea radiaiilor asupra testiculului i ovarului este diferit cu faza n care se gsesc celulele
germinative.
Spermatogoniile i foliculii n cretere sunt foarte radiosensibili.
Cu ajutorul razelor X se poate obine castrarea.
Radiaiile X produc mutaii att n celulele germinative ct i n celulele somatice.
Dup iradierea ovarului i testiculului cu doze mici se produc modificri ale cromozomilor i
genelor (mutaii). Astfel se obin anomalii de form ale cromozomilor, transpoziii (schimbri de fragmente
ntre cromozomi), modificri ale mecanismului kariokinetic.
Mutaiile legate de gene pot fi:
- dominante care apar la prima generaie nscut dup iradierea glandelor sexuale;
- mutaii recesive care apar dup mai multe generaii.
Consecinele mutaiilor sunt: sterilitatea la prima generaie, malformaii congenitale, moarte fetal
intrauterin sau postpartum.
Dozele de radiaii se nsumeaz i se transmit generaiilor urmtoare, producnd n afara leziunilor
genetice, leucoze.
Necunoscndu-se precis doza de radiaii care poate induce aceste modificri, este de recomandat
evitarea iradierii gonadelor la femeile tinere i a produsului de concepie n primele 3 luni.
Radioterapia i efectuarea de numeroase radiografii ale aceleai regiuni sunt contraindicate la tinerii
de ambele sexe pn la vrsta de 40 de ani.
17
Dac dorim ca imaginea obiectului s aib dimensiuni ct mai apropiate de cele reale, trebuie s
apropiem obiectul ct mai mult de ecran sau s ndeprtm tubul ct mai mult de obiect; de exemplu:
pentru a nu mri i deforma imaginea organelor toracice (cord, desen pulmonar) se utilizeaz proiecia
paralel (ortodiagrama), care se obine la distan de 1,8-2 m (teleradiografia).
Uneori n practica medical este nevoie s mrim imaginea pentru a obine mai multe detalii de
structur. Pentru aceasta apropiem tubul de regiunea de examinat i ndeprtm filmul la distan de 40 cm
(macroradiografia).
DEFORMAREA IMAGINII OBIECTELOR
O sfer n calea fasciculului de raze X realizeaz o imagine mrit, dar cu aceeai form dac
fasciculul conic este perpendicular pe obiect. Dac fasciculul este oblic, imaginea sferei apare ca un oval, cu
att mai alungit, cu ct fasciculul conic de raze este mai departe de normala perpendicular pe film.
19
De acest fapt trebuie s inem seama n practic. Pentru a evita deformrile obiectelor se cere ca
raza central s cad perpendicular pe planul de proiecie. De exemplu, capul femural sau capul humeral
care anatomic sunt rotunde, pe radiografia cu fascicul oblic de raze X pot fi deformate optic i apar ovale.
Un obiect metalic lung (glonte de arm, ac de cusut, sau un cui metalic) dac este orientat n sensul
fasciculului de raze X se proiecteaz pe ecran ca un punct opac i este cel mai tipic exemplu de proiecie
axial direct sau ortorontgenograd.
Dac se schimb poziia obiectului sau dac se mobilizeaz focarul tubului, lsnd obiectul pe loc,
acul de exemplu, va fi proiectat cu forma sa, imaginea fiind orientat diferit n raport cu locul unde se afl
focarul emitor, iar dimensiunile vor fi mai mici sau mai mari n raport cu deprtarea de ecran.
De aici rezult c pentru a obine date ct mai apropiate de realitate, n ce privete forma i poziia
unor constituente normale i patologice din organism este nevoie s se efectueze dou radiografii n
incidene perpendiculare una pe alta (fa i profil).
Figura 7. Paralaxa
20
Dac se rotete bolnavul sau se deplaseaz tubul, obiectele situate n planuri diferite, deci la distane
de ecran sau de focarul tubului, i schimb poziia ntre ele i are loc fenomenul denumit PARALAX.
Obiectul care se deplaseaz cel mai puin, cnd ncercm disocierea planurilor, este cel situat mai aproape
de ecran.
ROLUL DIMENSIUNILOR FOCARULUI ANODIC
Imaginea radiologic este cu att mai clar, conturul cu att mai net, detaliile desenului cu att mai
precise, cu ct focarul tubului este mai fin. Pentru acelai obiect, imaginea are caractere precise n cazul
tubului cu focar fin punctiform i prezint fenomenul de penumbr n cazul tubului cu focarul mare.
o metod de evaluare a calitii fasciculului de radiaii mai precis dect simpla indicare a valorilor
tensiunii maxime. n radiologia medical pentru calitatea unui fascicul se indic n mod curent energia
maxim a fotonilor exprimat n keV sau n MeV.
2. Msurtorile cantitative ale radiaiilor ionizante.
Dozimetria cantitativ are trei aspecte distincte: doza de iradiere, doza absorbit, doza echivalent.
Doza de emisie este cantitatea de radiaii emise; ea este exprimat n R (rem), unitate care n
prezent tinde s fie schimbat prin utilizarea unei noi uniti de msur a sistemului internaional,
SI, prin unitatea de Coulomb/kg (C/kg aer). Aceast unitate de msur reprezint numrul de
ionizri produse de fotonii X n aer.
Doza absorbit corespunde cantitii de energie absorbit de un corp expus la radiaii i este
exprimat n rad sau dup SI n Gy (gray). Un Gy este egal cu 100 razi.
Doza echivalent este o unitate de msur care reprezint aprecierea efectelor biologice
secundare unor iradieri n raport cu energia fotonilor incideni i mai ales cu tipul de iradiere
(fotonii X i gama, particule elementare). De exemplu, la aceleai cantiti de energii absorbite,
efectele biologice produse de fotonii X de 1MeV sunt mai mici dect cele produse de particulele
grele de aceeai energie.
nmulind doza absorbit cu un factor de calitate, care ine cont de acest fenomen se obine doza
echivalent care este exprimat n rem sau dup SI n Sv (sievert). Un Sv este egal cu 100 rem.
Metodele de msurtori cantitative ale radiaiilor ionizante se bazeaz pe diferite fenomene fizice
sau chimice cum ar fi: ionizarea gazelor (contoare Geiger-Muller), ionizarea i excitarea unor
corpuri solide (contoare cu scintilaii), modificarea conductibilitii electrice a unor substane
(dozimetria cu semiconductori), nnegrirea peliculelor fotografice (dozimetre fotografice).
22
Riscurile genetice trebuie considerate mai mult prin evaluarea ntregii populaii dect pe baza unor
cazuri individuale. Efectul genetic se bazeaz pe producerea de mutaii al cror numr este direct
proporional cu doza gonadal, indiferent de intensitatea sau de intervalul de timp dintre expuneri.
n indicarea examenelor radiologice, trebuie avute n vedere avantajele acestora, cu evitarea unor
expuneri inutile. De asemenea, ele nu trebuie repetate la intervale scurte de timp. De aceea, orice medic
care utilizeaz o aparatur radiologic sau apeleaz la serviciile ei, trebuie s cunoasc riscurile, avantajele i
limitele examenului radiologic pe care l efectueaz sau l solicit pentru evaluarea corect a procentajului
risc, beneficiu. Pentru scderea iradierii i a efectelor ei exist o serie de msuri ce trebuie riguros
respectate, cum ar fi:
- Filtrarea. Orice tub de raze trebuie s fie prevzut cu un filtru de 2 mm al att n radioscopie ct i
n radiografie. Aceast msur duce la o scdere apreciabil a procentajului de raze de lungime mai
mare cu protejarea pielii.
- Localizatoarele, sub form de conuri sau diafragme au rolul de a delimita suprafaa i deci
volumul corpului supus iradierii.
- Tehnica voltajelor nalte reduce considerabil doza total de iradiere.
- Distana. Doza de iradiere este invers proporional cu ptratul distanei de la surs, de aceea este
foarte important pstrarea unei distane maxime n radiografie, iar n radioscopie tubul trebuie s
aib o distan minim pn la bolnav de 60-70 cm.
- Dispozitive de protecie. Exist diferite dispozitive pentru acoperirea acelor pri din corp care
nu intereseaz examenul, ca orul de cauciuc plumbat, benzi speciale care acoper pelvisul i
gonadele.
- Filmele i ecranele, de maxim sensibilitate sunt elemente importante care contribuie la reducerea
dozei de iradiere.
- ntritoarele de imagine, contribuie n mod semnificativ att la reducerea iradierii bolnavului ct
i a personalului medical.
- Radioscopia. Din cauza dozelor mari primite de bolnavi n timpul radioscopiilor, acestea trebuie
reduse la minim i nlocuite pe ct posibil cu radiografia. De asemenea, este indicat ca aparatul de
raze s fie dotat cu un ceas de cronometrare a duratei radioscopiei pentru deconectarea automat n
cazul depirii unei anumite durate. Orice examen radiologic trebuie fcut cu o protecie adecvat a
bolnavilor, posibil cnd se iau precauiile indicate. Aceast protecie este mai important la
persoanele tinere sub 30 de ani. Femeile gravide trebuie protejate n mod deosebit cu evitarea
complet sau reducerea la minimum a iradierii ftului n uter.
23
CAPITOLUL
2
INVESTIGAII RADIOIMAGISTICE
Ungureanu Ana-Maria, Feiler Alina, Mogoeanu Maria
Acetia sunt accelerai ntr-un cmp electric de 15-25 KV i focalizai spre ecranul secundar care are
dimensiuni mai mici, dar un efect luminos cu mult mai mare. Ecranul anodic fosforescent formeaz o
imagine mai mic dect seciunea regiunii examinate, care apoi este reflectat pe o oglind de unde va fi
transmis pe ecranul de televiziune, la o camer fotografic (ampliofotografie) sau nregistrat pe film.
Dezvoltarea electronicii a dus la electromecanizarea manoperelor de examinare cu telecomand,
care permite o examinare la distan, n afara ncperii n care se afl bolnavul.
2.1.3 RADIOGRAFIA
Radiografia este metoda de explorare radiologic care se bazeaz pe proprietatea razelor X de a impresiona
emulsia filmelor radiografice, pe care le face capabile, dup developare, s redea imaginea obiectului
strbtut de fasciculul de raze X.
Imaginea radiografic
Emulsia fotografic expus la fotoni X este impresionat i, prin developare, se nnegrete. n acest
fel filmul radiografic poate evidenia imaginea latent coninut de fasiculul de electroni emergent din
corpul traversat, nnegrindu-se n zonele n care radiaiile ajung fr s fie absorbite i rmnnd mai
transparent n acele pri n care se proiecteaz formaii, care au absorbit n ntregime sau n msur mai
mare fotonii incideni. Deci emulsia fotografic se impresioneaz i prin developare devine cu att mai
ntunecat cu ct sunt mai radiotransparente elementele materiale traversate de fasciculul de radiaii.
Imaginea radiografic este negativul imaginii radioscopice, deoarece elementele opace pentru razele
X apar luminoase (albe) pe radiografii n timp ce elementele transparente dau o imagine ntunecat. Astfel,
25
la nivelul toracelui, plmnii, datorit coninutului lor aeric, rein ntr-o msur mic radiaiile deoarece
aerul i gazele au un coeficient de atenuare redus. Datorit densitii lor mici, vor aprea pe radiografie ca
imagini mai ntunecate separate ntre ele de imaginea alb, radioopac, a opacitii mediastinale.
Pentru organele abdominale, contrastul este mai puin evident: sunt vizibile imaginile ficatului, a
rinichilor i a splinei, datorit n special relativei radiotransparene a unui strat subire adipos care
nconjoar aceste viscere (esutul adipos prezint un coeficient de atenuare inferior altor pri moi).
Ansele intestinale i stomacul nu sunt vizibile dac sunt goale; dac ele conin o cantitate oarecare
de gaz dobndesc o radiotransparen relativ, absorbind ntr-o msur mai mic fotonii X i devenind
vizibile segmente mai mult sau mai puin ntinse ale mulajului cavitilor lor.
Pentru a face vizibile radiologic, indirect, cavitile naturale ale organismului se poate recurge la
umplerea acestora cu substane cu un numr atomic mai mare care astfel sunt radioopace, acestea
constituind aa-zisele substane de contrast artificiale radioopace. De asemenea, se pot utiliza i substane
de contrast radiotransparente, umplnd aceleai caviti reale sau virtuale cu aer sau cu alte gaze.
Avantajele radiografiei:
- este o metod obiectiv;
- reprezint un document, care s se poat compara cu alte imagini;
- poate pune n eviden leziunile mici chiar de civa milimetri;
- iradierea bolnavului este mai mic.
Dezavantaje:
- este mai costisitoare dect radioscopia;
- necesit numeroase filme pentru a putea urmri funcia unor organe.
Filmul radiografic
Filmul radiografic este alctuit dintr-un suport central de celuloz acetil acetat, de 0,15-0,25 mm
sau dintr-un poliester. De o parte i de alta a acestui strat urmez: un strat adeziv, emulsie fotosensibil
(format din bromur de argint nglobat n gelatin), un strat protector.
Filmele radiografice au diferite dimensiuni: 13/18, 18/24, 24/30, 30/40, 35/35 i 15/40 cm, iar
pentru radiografiile dentare 3/4 cm. Ele sunt pstrate n cutii bine nchise, ferite de aciunea luminii.
Casetele
Pentru efectuarea radiografiilor se utilizeaz casetele metalice, care confer filmului protecia
mpotriva luminii i l menine ntr-un singur plan.
Caseta conine dou folii sau ecrane ntritoare impregnate cu sruri fosforescente (Wolframat de
Calciu, Sulfur de Yitrium sau Titan), cu pmnturi rare (Gadolinium), care au proprietatea de a emite
lumin i dup ce aciunea razelor X a ncetat, impresionnd filmul radiografic pe faa corespunztoare.
Camera obscur
Dup expunerea la raze X a filmului radiografic, acesta este prelucrat la lumina roie sau verde
filtrat. Se scoate din caset, se fixeaz pe o ram, apoi se introduce succesiv n tancurile de developare.
Revelatorul conine substane reductoare (metol i hidrochinon), care descompun srurile de argint
impresionate de razele X n granule de argint metalic, negre. Srurile de argint nereduse sunt ndeprtate de
hiposulfitul de sodiu coninut n fixator. n final filmul este bine splat ntr-un bazin cu ap curent i se
usuc natural sau n dulapuri speciale.
Developarea filmului poate fi fcut i cu ajutorul aparatelor automate ntr-un timp foarte scurt (1-3
minute) la lumina zilei. Astzi exist aparate cu magazii de cliee, transport mecanic, expunere automat,
developare automat, cu laser etc.
26
Stereoradiografia
Stereoradiografia este o metod radiologic care permite obinerea de imagini n relief.
Tehnica const n efectuarea a dou radiografii succesive n aceeai inciden deplasnd
tubul transversal 65 mm (distan interpupilar). Radiografiile sunt examinate simultan cu
un aparat optic special.
2.1.4 TOMOGRAFIA
TOMOGRAFIA LINIAR
Tomografia, stratigrafia sau planigrafia este o metod prin care se realizeaz reprezentarea
radiografic a unui singur strat din grosimea corpului examinat, pe ct posibil degajat de suprapunerea
imaginilor straturilor suprapuse din alte planuri.
Metoda se bazeaz pe utilizarea unui dispozitiv care permite imprimarea unei micri a tubului
radiogen i a filmului radiografic n timpul expunerii, corpul de radiografiat rmnnd nemicat. Micarea
tubului se efectueaz pe un arc de cerc (baleaj de 20, 40, 60) al crui centru de rotaie este situat la
nivelul stratului care urmeaz s fie tomografiat. Prin aceast metod, straturile care sunt situate n planul
axei de micare se proiecteaz n timpul expunerii n acelai punct pe pelicula radiografic, pe cnd
imaginile straturilor situate deasupra i dedesubtul planului interesat, se proiecteaz n permanen n
puncte diferite, ceea ce face ca imaginile lor s se tearg, producnd o voalare difuz mai mult sau mai
puin estompat.
Aplicaiile practice ale tomografiei sunt numeroase. Astfel, la torace, eventualele caviti din masa
unei condensri, care nu sunt vizibile deoarece sunt acoperite de opacitatea situat anterior i posterior
constituie cea mai larg utilizare. Alte utilizri ale tomografiei privesc studiul regiunii petro-mastoidiene
pentru urechea mijlocie i intern, a laringelui, unele examinri ale aparatului urinar precum i n alte cazuri
de patologie osoas.
Tomografia poate fi efectuat cu film unic n caset simpl sau poate fi simultan cu mai multe
filme situate paralel la anumite distane de 0,5-1 cm, corespunztoare straturilor de esuturi care sunt
radiografiate cu o singur expunere.
Tomografia poate fi efectuat n plan frontal, sagital.
ZONOGRAFIA
Este o tomografie efectuat cu un unghi de baleaj mic 3-6 obinndu-se n acest fel imaginea unui
strat de civa cm grosime.
28
Din fasciculul de fotoni X emis de un tub radiogen este utilizat numai un mic mnunchi de radiaii
centrale care, traversnd perpendicular axa longitudinal a corpului examinat, ajunge la un detector adic un
dozimetru, care msoar doza emergent i o transform ntr-o valoare numeric proporional cu
coeficientul de atenuare medie a esuturilor explorate. Astfel computerul memoreaz un numr mare de
valori, divizeaz stratul explorat n numeroase suprafee cu seciune ptrat. Pentru fiecare din
microvolumele realizate de aceste msurtori, computerul este capabil s aprecieze coeficientul de atenuare
i s determine o valoare numeric de radioopacitate sau radiotransparen.
Imaginea, reconstruit geometric de calculator, este transmis pe un monitor i pe o memorie cu
disc dau band magnetic. Astfel examinatorul are posibilitatea s studieze pe un monitor imaginea
construit de calculator, care este constituit din puncte mai ntunecate la nivelul structurilor mai
radiotransparente i din puncte mai luminoase la nivelul structurilor mai radioopace.
T.A.C.-ul, n comparaie cu radiografia tradiional, permite evidenierea unor structuri a cror
diferen de radioopacitate fa de esuturile nvecinate este att de redus nct ea nu poate s fie
evideniat prin examene radiologice tradiionale.
29
PANTOMOGRAFIA
Pantomografia este o metod de explorare radiologic prin care se obine o imagine panoramic a
ntregii danturi.
Fasciculul de raze X este selectat printr-o fant i orientat spre arcadele dentare, strbtnd o alt
fant i impresionnd filmul radiografic. Bolnavul i filmul se rotesc n sens invers. Iradierea este
minim, numai la nivelul arcadelor dentare.
2.1.5 ULTRASONOGRAFIA
Ultrasonografia se bazeaz pe utilizarea ultrasunetelor, care sunt reflectate sub form de ecouri n funcie
de proprietile esuturilor solide i lichide, proporional cu rezistena la ptrundere (impedan a fiecrui
organ).
Tehnica imagistic ultrasonografic este numit ultrasonografie. Cel mai uzual tip de tehnic de
msurare a vitezei de curgere este numit Doppler ultrasonic, iar metoda sonografie Doppler.
Ultrasunetele sunt unde mecanice, care au la baz oscilaiile particulelor materiei. De aceea ele nu
exist n vid i au o lungime de und peste 18000 Hz. Cele mai utilizate game de frecvene se situeaz ntre
2-10 MHz (1MHz = 1milion Hz).
Formarea ultrasunetelor se bazeaz pe efectul piezoelectric: dac la extremitile unui cristal de cuar
se aplic o diferen de potenial electric, acesta se deformeaz. Vibraiile mecanice ale cristalului de cuar,
la rndul lor produc diferene de potenial.
Ultrasunetele se formeaz i sunt recepionate la nivelul transducerului. Iniial se utiliza cristalul de
cuar. Astzi n locul cristalului de cuar sunt utilizate ceramici sintetice (zirconat de Pb, titanat de Ba) sau
mase plastice (florura de poliviniliden) care produc la o singur stimulare numai 2-3 oscilaii, ceea ce
permite o rezoluie mai bun a imaginii.
Transducerul are funcie de emitor de ultrasunete, care sunt pulsatorii. Un puls are durata de o
/s i este transmis de 1000 ori/s. n timpul rmas 999/1000, transducerul acioneaz ca receptor.
Transducerul poate fi: liniar sau sectorial (mecanic, convex).
n funcie de frecven distingem transducer de 2, 3, 5, 6, 7, 10, 30 MHz.
Uurina cu care se propag ultrasunetele printr-un esut depinde de masa particulei (care determin
densitatea esutului) i de forele elastice care leag particulele ntre ele. Viteza de propagare a ultrasunetelor
prin esuturi este determinat de elasticitatea esutului. Densitatea i elasticitatea unui esut determin
impedana acustic (rezistena) Z=pxc (p=densitate, c=viteza de propagare a sunetului prin esut). Cu ct
diferena de impedan acustic este mai mare, cu att mai puternic va fi reflectarea. ntre gaz i un esut
moale exist o diferen de impedan acustic foarte mare. De aceea la aplicarea transducerului pe piele
este necesar utilizarea unui gel pentru a elimina aerul care ar fi oprit propagarea ultrasunetelor. La fel ntre
os i esuturi moi impedana acustic este mare, oasele restricionnd utilizarea ultrasunetelor.
Ultrasunetele emise se propag n mediul biologic. n corpul uman propagarea ultrasunetelor se
face liniar i sufer fenomene de reflexie, refracie, dispersie i difracie.
De asemenea, energia sonor este preluat de particulele din mediul de propagare i refleciedifuzie, astfel energia fasciculului incident se pierde treptat prin absorbie. Suma pierderilor de energie prin
absorbie i difuziune determin atenuarea.
ntlnind n calea lor diferite interfee, ultrasunetele se reflect sub form de ecouri. Acestea sunt
recepionate de cristale, determin vibraii ale acestuia i produc diferene de potenial electric.
Informaia ecografic poate fi reprezentat n mai multe moduri.
Fiecare ecou care se ntoarce la transductor genereaz un semnal electric a crui putere
(amplitudine) este determinat de puterea ecoului. Transformarea semnalului electric ntr-o imagine ce
apare pe un monitor, se bazeaz pe viteza relativ constant de propagare a ultrasunetelor prin esuturi.
30
n zilele de nceput ale ultrasonografiei, piaa era dominat de scannere care produceau imagini
statice. Astzi, acestea au fost nlocuite cu scannere n timp real. Transductorii utilizai pentru aceasta din
urm au n component elementele formate din cristale de dimensiuni mici, aranjate fa n fa. Folosind
diverse tehnici, un fascicul ngust de ultrasunete liniar sau sectorial, scaneaz sau baleaz corpul pacientului,
iar pentru fiecare poziie (linie de scanare) sunt nregistrate ecourile produse de fascicul. O poziie a liniei
de scanare poate corespunde poziiei unui singur element format din cristale. Ecourile provenite de la toate
31
liniile de scanare creaz o imagine de form dreptunghiular sau sub form de sector. Imaginea este
dinamic i poate arta fenomene cum sunt micrile respiratorii, pulsaiile vaselor, contraciile cardiace i
micrile fetale. Transductorul este conectat la aparatul de ultrasunete printr-un cablu flexibil care permite
poziionarea lui n orice poziie.
Scannerele moderne utilizeaz tehnici digitale. Semnalele electrice analogice, care sunt generate n
cristalul transductorului de ctre ecouri sunt digitalizate, fiind creat o matrice digital a imaginii pe baza
puterii semnalului. La imaginea final prezentat pe monitor, pixelii primesc tonuri de gri n funcie de
numrul corespunztor n matricea digital.
SISTEMUL DOPPLER
Msurarea vitezei de curgere a sngelui folosind ultrasunetele se bazeaz pe fenomenul general prin
care frecvena unei unde este dependent de viteza relativ dintre emitorul i receptorul acesteia. Acesta
este efectul Doppler, care este aplicabil la orice fel de und, att electromagnetic (lumina), ct i mecanic
(ultrasunete).
La sonografia Doppler a vaselor sangvine, n corp este transmis un fascicul ngust de ultrasunete ce
provine dintr-un transductor Doppler. Dac fasciculul de ultrasunete intersecteaz un vas de snge sau
cordul, hematiile vor reflecta o mic parte din ultrasunete. Dac hematiile se deplaseaz spre transductorul
Doppler, ecourile reflectate vor avea o frecven mai nalt dect cele emise de transductor, iar atunci cnd
se deplaseaz n sens contrar, frecvena va fi mai mic dect cea a ultrasunetelor emise.
n principiu, exist dou modaliti de transmitere i recepie a ultrasunetelor n aplicaiile Doppler:
modul und continu (CW) i modul Doppler pulsator (PD).
n cazul modului und continu, traductorul Doppler are dou cristale separate, un cristal transmite
continuu, iar cellalt recepioneaz continuu ecourile. Acest concept permite msurarea vitezelor foarte
mari. Vitezele sunt msurate simultan pentru o gam larg de adncimi i nu este posibil msurarea
selectiv a vitezelor de la o anumit adncime prestabilit.
n cazul modului Doppler pulsator unul i acelai cristal realizeaz att transmisia, ct i recepia
ultrasunetelor. Ultrasunetele sunt transmise sub form de pulsuri, ecourile fiind nregistrate n timpul de
ateptare dintre dou pulsuri succesive. Intervalul de timp dintre transmisia i recepia ecoului determin
adncimea la care sunt msurate vitezele de curgere ale unor volume foarte mici (volum eantion) de-a
lungul fasciculului de ultrasunete dat. Vitezele maxime ce pot fi msurate sunt considerabil mai mici dect
cele ce pot fi msurate n modul und continu.
Cele mai uzuale aparate Doppler utilizate sunt aa numitele scannere duplex, care combin
ultrasonografia n timp real i sonografia Doppler pulsatoare. La scanarea duplex direcia fasciculului
Doppler este suprapus pe imaginea n mod B, iar dimensiunea i poziia volumului eantion de-a lungul
fasciculului poate fi selectat cu ajutorul unor markeri electronici. Atunci cnd un cursor electronic este
poziionat manual, paralel cu direcia de curgere a sngelui, se realizeaz msurarea automat a unghiului
Doppler i se afieaz viteza real de curgere. Dac se msoar aria seciunii, poate fi calculat i debitul
sngelui.
O dezvoltare ulterioar a scanrii duplex este Doppler-ul color. Pe o imagine n timp real, n mod B, se
suprapun culori pentru a indica prezena unui curent sangvin. esuturile staionare sunt afiate n tonuri de
gri, iar vasele n culori (tonuri de albastru, rou, galben, verde) n funcie de viteza medie relativ i direcia
de curgere. Imaginile codificate color ofer o imagine de ansamblu foarte bun asupra diferitelor vase i
direcii de curgere existente, dar informaiile cantitative oferite cu ajutorul acestei metode sunt mai puin
precise dect din cele dou metode prezentate anterior. Astfel Dopplerul color este ntotdeauna combinat
cu ecografia Doppler pulsatoare, iar imaginile color servesc ca un foarte bun ghid pentru plasarea
eantionului de volum pentru metoda Doppler pulsatoare.
32
Rezoluia imaginii este limitat la un numr de puncte (pixeli), date orizontale i verticale. Cu ct
sunt mai multe puncte, imaginea este mai clar.
Imaginea este definit printr-un numr de nuane de gri.
Angiografia digital se bazeaz pe fenomenul de substracie numeric. Ea permite injectarea unei
cantiti mici de substan de contrast n ven, fr a fi necesare injectrile prin sonde intraabdominale.
n ultimul timp asistm la o dezvoltare vertiginoas a aparaturii medicale creatoare de imagini, o
adevrat imagotehnologie pentru care termenul cel mai potrivit pare a fi acela de imagistic medical.
Imagistica medical cuprinde:
- imagistica radiologic care utilizeaz raze X, Gama, tomografia computerizat, tomografia
cu emisie de pozitroni, medicina nuclear, radioscopia televizat, radiografia digital,
angiografia cu substracia digital, IRM.
- imagistica fr radiaii ionizante, endoscopia, camerele video ataate la microscopie,
termografie etc.
ncepnd din 1976 a fost introdus o subspecialitate a radiologiei radiologia intervenional, care
utilizeaz i perfecioneaz diferite tehnici de diagnostic i terapie: colangiografia transparieto-hepatic,
ERCP dilatrile arteriale transluminale, extracii de calculi, introducere de stenturi etc.
Apariia unor asemenea tehnici n imagistica medical pune problema stabilirii unui algoritm n
utilizarea lor, pe care l face radiologul n funcie de boal i bolnav.
Uneori pot fi asociate ambele tipuri de substane de contrast realizndu-se examinri complexe cum
ar fi pneumoginecografia asociat cu histerosalpingografia, examenul radiologic n dublu contrast al
stomacului, colonului, vezicii urinare sau al cavitilor articulare.
Fenomene de intoleran, reacii adverse i incidentele produse de substanele de
contrast iodate
Fenomenele de intoleran care pot aprea n urma utilizrii substanelor de contrast iodate sunt de
regul uoare i dispar spontan. Aceste fenomene pot fi digestive (cldur abdominal, grea,
vrsturi), respiratorii (prurit nazal, strnut, tuse, senzaie de constricie laringian), nervoase (senzaie
de nelinite, cefalee, tulburri vizuale). Aceste manifestri nu necesit, n general, nici o terapie special
i dispar chiar n timpul injectrii substanei de contrast; unele manifestri cutanate (urticaria localizat)
dispar 5-10 minute mai trziu.
Mai rar, manifestrile de intoleran grave, pot fi i mortale. Ele sunt cutanate (urticarie gigantiform,
eritrodermie generalizat, crize astmatice, edem pulmonar acut, edem al glotei), nervoase (convulsii,
com), digestive (dureri abdominale acute, vrsturi incoercibile), cardiovasculare (colaps, stop cardiac).
Manifestrile de intoleran respiratorii i cardiovasculare grave apar de regul chiar n cursul injectrii,
uneori dup introducerea unor cantiti minime de substan de contrast la nceputul injectrii. Este
stabilit faptul c fenonemele de intoleran, n special cele mai grave nu sunt legate de cantitatea de
substan de contrast injectat sau de viteza de injectare.
Metodele de testare preventiv a sensibilitii la substanele de contrast (conjunctivale, intradermice
etc.) s-au dovedit a fi inutile i ele au fost definitiv abandonate. n ce privete testul intravenos el poate
constitui uneori n sine cauza unui fenomen de intoleran chiar grav. n consecin, se poate afirma c
fenomenele de intoleran a substanei de contrast, inclusiv cele mai grave, sunt absolut imprevizibile.
n cazurile n care este absolut necesar efectuarea unor asemenea investigaii la persoanele care au
antecedente de manifestri alergice, de insuficien hepato-renal sau cardiac sau cnd examinrile au
un risc ridicat ca n coronarografie, angiocardiopneumografie etc, este recomandabil colaborarea cu un
medic reanimator, iar examinarea s fie efectuata numai n laboratoare dotate corespunztor cu
mijloace de rezolvare a respectivelor complicaii.
n cazul n care reacia advers se produce, se practic:
- ntreruperea administrrii de substan de contrast;
- puncionarea, cateterizarea unei vene cu ajutorul unei flexule i instalarea perfuziei;
- administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon n doze variabile ntre 100-1000 mg;
- administrarea de antihistaminice;
- tratament simptomatic (noradrenalin, diazepam, calciu);
- solicitarea serviciului de ATI, n cazul n care, cu mijloacele mai sus menionate, nu se obin
rezultate.
35
CAPITOLUL
3
DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC al
AFECIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR
Brsteanu Florin, Mooi Sorin, Ungureanu Ana -Maria, Feiler Alina
n incidena de fa, postero-anterioar, se examineaz mai nti bolnavul aezat cu faa la ecran,
apoi bolnavul se ntoarce i se examineaz cu spatele la ecran.
n poziia cu faa la ecran, pentru a putea examina mai bine scizurile se ntrebuineaz poziia
numit de lordoz (Fleischner). n poziia de lordoz, bolnavul face un pas nainte de la stativ, i nclin
coloana dorsal napoi, apoi innd capul flectat pe piept, pn ce atinge stativul cu umerii, abdomenul fiind
36
nainte n contact cu ecranul. n aceast poziie, planul scizurii orizontale este strbtut anterior fcnd-o
vizibil ca o opacitate fin liniar.
37
3.1.3 ANGIOGRAFIA
Const n injectarea substanei de contrast n arborele vascular realizndu-se astfel angio-pneumografia
(opacifierea arterelor pulmonare), flebografia (opacifierea venelor) i limfografia (opacifierea vaselor
limfatice).
3.1.4 BRONHOGRAFIA
Metod care permite vizualizarea lumenului endobronic cu substan de contrast (SDC). De obicei se
utilizeaz Lipiodol ultrafluid n asociaie cu sulfamide. Acesta se introduce fie cu sonda Metras n teritoriul
bronic pe care dorim s-l explorm (bronhografie dirijat) sau n poriunea iniial a traheei (bronhografie
nedirijat) de unde, prin gravitaie, se repartizeaz n ramificaiile broniilor.
3.1.5 DIGRAFIA
Const n efectuarea a dou expuneri pe acelai film una n inspir i una n expir pentru aprecierea
mobilitii diafragmelor i a cutiei toracice.
38
3.1.9 SCINTIGRAFIA
Const n injectarea i.v. a unor particule marcate radioactiv i detectarea extern a radiaiei gama emis de
acestea n urma distribuiei i localizrii la nivelul sistemului arterio-capilar pulmonar.
II. n special n diagnosticul cancerului pulmonar i n opacitile duble, care apar pe radiografia simpl ca o
opacitate unic din cauza sumaiei, prin metoda radiografiei cu raze dure, cele dou opaciti apar ca umbre
diferite i pot fi astfel difereniate.
O atenie deosebit trebuie acordat imaginii radiografice a prilor moi toracice i ale gtului.
La nivelul vrfurilor pulmonare, cnd poziionarea nu a fost corect (bolnavul a ntors capul oblic
ntr-o parte) un vrf pulmonar este acoperit de umbra sternocleidomastoidianului respectiv. Tot aici se
observ o opacitate paralel cu marginea superioar a claviculei, care reprezint pielea, ce se rsfrnge de pe
clavicul spre fosa supraclavicular.
La indivizii musculoi, n mijlocul cmpurilor pulmonare, poate aprea uneori un voal uniform, dat
de muchii pectorali.
La femei, umbra snilor apare ca un voal uniform, simetric situat la bazele cmpurilor pulmonare.
Uneori, se mai poate observa o opacitate nodular uni- sau bilateral, care reprezint proiecia ortograd a
mamelonului.
40
Figura 19. Circulaia pulmonar: a. distribuia vaselor n regiunile pulmonare, b. dispoziia arterelor i venelor pulmonare
41
Din punct de vedere topografic cmpurile pulmonare se mpart n 4 regiuni (pe imaginea
radiografic de fa): vrful, regiunea subclavicular, regiunea medie pulmonar i bazele.
Vrful cuprinde poriunea supraclavicular a plmnului. El are transparen mai redus la indivizi
musculoi datorit suprapunerii muchilor sternocleidomastoidieni, care voaleaz prile lor interne. n
tuse, vrfurile se lumineaz la radioscopie, deoarece crete cantitatea de aer alveolar. Ganglionii cervicali
calcificai i coastele cervicale, cnd exist, apar la mijlocul vrfurilor pulmonare, ca opaciti supraadugate,
destul de uor de difereniat de leziunile vrfului pulmonar, prin aspectul lor caracteristic.
Regiunea subclavicular este cuprins ntre un plan superior care trece prin clavicul i un plan inferior
care trece prin partea superioar a hilului. Aceast regiune este mprit ntr-o zon intern numit i intercleido-hilar i alta extern.
Regiunea medie pulmonar este delimitat superior de o linie orizontal, care trece prin partea
superioar a hilului i inferior tot de o linie orizontal, care trece prin partea inferioar a hilului. La fel i
aceast regiune este mprit n dou zone, una intern sau parahilar i alta extern. n aceast regiune se
gsesc hilurile deja descrise.
Regiunea bazal este delimitat superior de o linie orizontal ce trece prin partea inferioar a hilului,
iar inferior de diafragm. Se mparte ntr-o regiune intern, infrahilar sau paracardiac i o regiune extern.
La nivelul bazelor, desenul pulmonar este accentuat datorit vaselor mari ce se gsesc la baza
plmnului. Unghiurile pe care le face diafragmul cu coastele reprezint sinusurile costo-diafragmatice, iar
cele pe care le face cu inima reprezint sinusurile cardio-diafragmatice. Dup cum vom vedea, aceste
sinusuri dispar n pleurezii i pericardite exudative.
La examenul de profil, se vede coloana vertebral, mediastinul posterior, inima, vasele mari, spaiul
retrosternal i sternul. Mediastinul posterior este reprezentat de spaiul limitat nainte de cord i vasele mari,
iar napoi de coloana vertebral toracal (spaiul retrocardiac Holzknecht).
Segmentele de ventilaie i circulaie pulmonar
Prin segmente de ventilaie i circulaie pulmonar se neleg poriuni din lobii pulmonari, care au o
unitate anatomic, fiziologic i patologic.
Unitatea anatomic const n poriuni din lobii pulmonari, izolate ntre ele prin septuri conjuctive
sau pleurale, cu bronhii i vase proprii.
42
Unitatea fiziologic const n faptul c fiecare segment avnd o bronhie i vase sanguine proprii, are
i o funcionalitate proprie.
Unitatea patologic const n faptul c numeroase afeciuni se localizeaz cu predilecie la una sau
mai multe segmente pulmonare, realiznd anumite aspecte clinico-radiologice.
n mod clasic, se descriu 3 lobi n plmnul drept i 2 n cel stng, ns n aproximativ 15% din
cazuri se gsesc 2 lobi la dreapta i n 9% din cazuri exist i n plmnul stng un lob mjlociu.
43
n lobul superior stng avem aceleai segmente ca n dreapta. Lingula corespunde lobului mijlociu
drept. n lobul inferior stng sunt numai 4 segmente, lipsind segmentul paracardiac.
Anatomic, fiecare segment de ventilaie pulmonar are forma de piramid cu vrful orientat spre hil
i baza spre cutia toracic sau diafragm.
Radiologic, aspectul fiecrui segment va aprea n raport cu poziia lui fa de fasciculul de raze.
Cnd segmentul este vzut n lungul axului (ortograd) apare ca o umbr patrulater care reprezint baza lui,
iar cnd este vzut din profil are o form triunghiular.
hemidiafragmele ridicate.
Mrirea sau micorarea cutiei toracice poate fi localizat la un singur hemitorace.
Coastele pot prezenta diferite variante anatomice: mai multe la numr, lipsa unei coaste, variate ca
form etc, pot prezenta diferite modificri patologice sau pot fi rezecate chirurgical, modificri care se
observ foarte uor pe radiografii.
Plmnul
n funcie de substratul anatomo-patologic, diferitele afeciuni pulmonare pot produce absorbia
unei cantiti mai mari de raze X sau invers, absorbia unei cantiti mai mici dect la plmnul normal. n
44
primul caz apar voalul i opacitile, iar n al doilea caz, hipertransparena care poate fi ntins sau circumscris,
cnd apare sub forma de imagini transparente, rotunde, ovalare, liniare sau neregulate.
Voalul este o opacitate fin care se observ ca o discret umbrire uniform a transparenei
pulmonare pe o zon mai extins, de diferite mrimi. Substratul voalului poate fi dat de: afeciuni ale
plmnului, ale pleurei, sau falsul voal dat de prile moi toracice.
Voalul real se observ n acele afeciuni n care un numr redus de alveole sunt invadate de o
serozitate sau n cazul n care pleura i modific aspectul normal. Afeciunile care pot produce voal sunt:
atelectazia pulmonr n stadiul incipient, congestia pulmonar, congestia pleurei la nceputul unei pleurezii,
ngroarea pleurei dup o pleurezie etc.
Voalul extrapulmonar poate fi dat de: muchii pectorali, opacitile snilor, tumori mari ale
peretelui toracic (lipoame, sarcoame) sau poziionarea greit a bolnavului.
Opacitile pulmonare sunt date de afeciuni pulmonare, pleurale sau toracice n care substratul
anatomo-patologic produce o absorbie important de raze, comparativ cu plmnul normal.
n plmnul normal alveolele i vasele pulmonare nu absorb dect o cantitate foarte mic de raze,
de aceea imaginea radiologic ne apare ca o transparen uniform. n cazul cnd aerul din alveole este
nlocuit de secreii sau procese neoformative, acestea absorb o mare cantitate de raze n funcie de:
grosimea procesului patologic, densitatea lui, ntinderea i iau natere una sau mai multe opaciti.
Opacitilor li se descriu urmtoarele caractere: numr, localizare, form, mrime, delimitare,
structur, intensitate, raport cu organele vecine.
1. Localizarea poate fi: segmentar, lobar, s cuprind un plmn, unilateral sau bilateral. n
cazul n care bolnavul are efectuat o radiografie toracic numai n inciden de fa, localizarea imaginii
patologice trebuie fcut corespunztor regiunilor i zonelor pulmonare.
2. Forma opacitii poate fi: rotund, ovalar, triunghiular, liniar, ntins, fr o form geometric
precis etc.
opacitile nodulare mari pot avea dimensiuni de la 1 cm, cnd se mai numesc i noduli
de gradul III sau dimensiuni de 3-5 cm sau mai mult cnd se numesc noduli de gradul IV.
De obicei, aceste opaciti au form rotund sau ovalar, sunt omogene i net
conturate. Ele pot fi unice sau multiple i se pot gsi n evoluia a numeroase boli
pulmonare: TBC pulmonar, metastaze, tumori benigne, cancer pulmonare periferic
etc.
- opacitile ntinse pot fi date de afeciuni pulmonare sau pleurale. Ele intereseaz un
segment, lob sau chiar un plmn ntreg. Cel mai frecvent se ntlnesc n pneumonia
segmentar sau lobar, cancerul pulmonar forma lobar, TBC pulmonar lobar i
segmentar, atelectazia pulmonar, pleurezia exudativ etc.
4. Delimitarea (conturul) poste fi net, difuz sau infiltrativ (invadant).
5. Structura unei opaciti poate fi omogen sau neomogen.
6. Intensitatea unei opaciti depinde de grosimea ei, densitatea i numrul atomic al elementelor
chimice din care este format.
Se descriu 3 categorii de intensiti ale opacitilor i se compar cu o coast neprins n leziune:
intensitatea subcostal este intensitatea acelei opaciti, care apare ca un voal fin, prin
care nc se mai vede desenul pulmonar al regiunii respective;
intensitatea costal este aceea prin care se mai pot vedea coastele i vasele mari din hilul
pulmonar;
46
Imaginile mixte rezult din asocierea opacitilor cu transparenele. Ele mai sunt cunoscute i sub
denumirea de imagini hidro-aerice. Apar sub forma unei opaciti cu limita superioar orizontal, avnd
deasupra o transparen. Aceste imagini se observ n numeroase boli ca: abcesul pulmonar parial golit,
chistul hidatic parial golit, cancerul pulmonar excavat, caverna TBC parial umplut, hidropneumotoraxul
etc.
Figura 25. Malformaii costale:1- coast cervical, 2 - coast bifid, 3 - sinechii costale
47
Lobul venei azygos este un lob accesoriu, care se formeaz atunci cnd arcul venei
azygos este localizat deasupra broniei principale drepte, astfel se formeaz o scizur, care
are form de virgul i un lob accesoriu.
Lobul inferior accesoriu este determinat de o scizur accesorie localizat inferior care
pornete de la diafragm i se direcioneaz spre hil.
Sechestraia bronho-pulmonar reprezint o anomalie congenital n care un segment pulmonar
este lipsit de vascularizaie funcional i ventilaie bronic, circulaia fiind asigurat de artere emergente
din aorta toracic.
Radiologic, apare ca o opacitate rotund sau ovalar, localizat bazal posterior sau mediastinal
avnd uneori n interior formaiuni chistice uni- sau multiloculare. Diagnosticul de certitudine l pune
aortografia.
Chisturile pulmonare
Chisturile congenitale pot fi lichidiene i aerice.
Chisturile lichidiene sunt vizualizate sub forma unei sau mai multor opaciti rotunde,
bine delimitate, omogene, elastice.
Chisturile aerice apar sub forma unor zone hipertransparente cu perei subiri, dimensiuni
variabile, bine delimitate. Ele pot fi solitare sau multiple.
Boala polichistic este caracterizat prin existena unor formaiuni chistice aerice, multiple de
dimensiuni variabile, localizate la nivelul unui sau ambelor cmpuri pulmonare. Atunci cnd ele se
infecteaz, conturul chistului devine imprecis delimitat, iar n interiorul lor poate aprea un nivel lichidian.
48
emfizem bulos;
emfizem compensator, perilezional, care poate aprea n jurul unor leziuni TBC.
Emfizemul pulmonar cronic este forma cea mai frecvent ntlnit i este consecina obstruciei
bronhiilor mici, cu atrofia pereilor bronhiolari, care are ca urmare destinderea alveolelor i creterea
volumului de aer alveolar. Aspectul radiologic este tipic. Cutia toracic are diametre mrite, coastele
orizontalizate, spaiile intercostale lrgite, hemidiafragmele coborte i aplatizate, transparena pulmonar
este mrit, spaiile retrosternal i retrocardiac, mrite, desenul pulmonar este mai accentuat, iar diafragmele
cu micarea inspiratorie mult redus.
Emfizemul bulos, care este n numeroase cazuri cauza pneumotoraxului spontan, const n
obstrucia unor bronhii mici cu ventil expirator. Ca urmare apar bulele de emfizem, care radiologic se
observ sub form de transparene rotunde, net delimitate, cu dimensiuni variabile de la civa milimetri
pn la mai muli centimetri, situate n orice parte a plmnului, ns mai frecvent la vrf i baze.
Diagnosticul diferenial al bulelor de emfizem trebuie fcut cu: caverna TBC, chistul hidatic
complet evacuat, abcesul pulmonar evacuat etc.
50
Boala astmatic
Este un sindrom cu etiologie i patogenie variat, caracterizat prin accese paroxistice de dispnee
predominant expiratorie. Accesele sunt datorate bronhostenozei, care rezult din bronhospasm, tumefierea
mucoasei i hipersecreie.
Aspectul radiologic, n timpul crizei, arat un torace globulos, diafragme imobile, transparen
pulmonar mrit, cu acelai aspect n inspiraie i expiraie, umbrele hilare accentuate. ntre crize, aspectul
radiologic revine la normal.
n astmul bronic la copil, uneori, se pot observa opaciti de form triunghiular situate mai
frecvent n lobul mediu sau opaciti rotunde situate n lobii superiori, asemntoare cu infiltratele fugace
Lffler i accentuarea umbrelor hilare.
Atelectazia pulmonar
Atelectazia pulmonar este un sindrom care const n dispariia aerului din alveole, colabarea lor,
micorarea segmentului pulmonar interesat, cu pstrarea circulaiei sanguine n teritoriul atelectatic.
Atelectazia pulmonar poate s apar imediat dup natere, cnd este produs de absena
expansiunii parenchimului pulmonar i constituie atelectazia pulmonar congenital sau n cursul
numeroaselor afeciuni ale aparatului respirator, atelectazia pulmonar dobndit.
Anatomo-patologic, n atelectazia pulmonar zona respectiv este de culoare roie, comparat cu
consistena muchilor, alveolele lipsite de aer, cu pereii ngroai. Atelectazia pulmonar poate aprea prin
dou mecanisme patogenice mai importante: atelectazie prin obstrucia bronic i atelectazie prin spasm al
parenchimului pulmonar.
Atelectazia prin obstrucie bronic poate fi produs de factori intrabronici ca: dopuri de
mucus, corpi strini, procese inflamatorii (cel mai frecvent TBC), tumori benigne i maligne etc. sau de
factori extrabronici: adenomegalii, tumori pulmonare, mediastinale, esofagiene, anevrisme de aort, care
comprim unele bronhii i realizeaz stenoza bronic extrinsec.
Dup ntinderea procesului patologic se pot ntlni: atelectazia unui plmn ntreg, atelectazia unui
lob pulmonar i atelectazia segmentar, lobular.
Aspectul radiologic const ntr-o opacitate omogen nsoit de micorarea volumului pulmonar i
toracic. Opacitatea are caractere retractile, este atras traheea, mediastinul, cupola diafragmatic, peretele
toracic, iar regiunea pulmonar respectiv este mai mic. La radioscopie, se observ n timpul inspiraiei,
pendularea mediastinului ctre atelectazie (semnul lui Holzknecht, Jakobson).
51
traheei redevine normal dar, n plus, se constat o accentuare a transparenei cmpurilor pulmonare din
cauza dificultii n evacuare a aerului (mecanism de ventil expirator).
Corpii strini de la nivelul broniilor determin diferite grade de obstrucie. Obstrucia parial se
manifest ca un mecanism de ventil expirator determinnd hiperinflaia segmentului pulmonar deservit de
bronia parial obstruat. Obstrucia total determin atelectazia segmentar corespunztoare.
Bronitele
Sunt procese inflamatorii ce afecteaz difuz mucoasa broniilor. Broniolele intralobulare i
alveolele sunt indemne.
Etiologie: boli infecioase, procese alergice, inhalare de pulberi sau substane chimice iritante,
tulburri circulatorii sau nervoase.
Bronita acut. Apare dup afeciuni ale cilor aeriene superioare (rinofaringite, vegetaii adenoide)
sau concomitent cu infeciile gripale, rujeol, tuse convulsiv, varicel etc. Din punct de vedere radiologic
nu se constat modificri, procesul fiind limitat la nivelul mucoasei i corionului submucos. Dac apar
complicaii pulmonare, se constat zone de atelectazie sau focare pneumonice.
Broniolita sau bronita capilar. Apare n rujeol i grip, la copiii mici la care procesul
inflamator cuprinde i cele mai mici ramificaii bronice, ct i alveolele din jur. Radiologic, se constat
emfizem datorit ngustrii lumenului broniolelor sau imagini de bronhopneumonie miliar (datorit
focarelor mici de atelectazie). Vindecarea se face uneori cu cicatrici fibroase.
Bronita cronic. Procesul inflamator cronic determin leziuni ireversibile ale mucoasei i
glandelor submucoase, precum i ale aparatului mioelastic.
Radiologic: uneori nu se constat modificri, alteori se observ doar modificri datorate proceselor
inflamatorii ntreinute de broniectazii. Aceste aspecte mbrac forma unor cordoane opace divergente de
la hil spre bazele pulmonare (bronii pline cu secreii), imagini de caviti chistice multiple sau cu nivel
hidroaeric, mici zone de transparen avnd forma cifrei 8 sau n rozet. Uneori se constat o opacitate
triunghiular ca urmare a dilataiilor bronice, modificrilor retractile ale parenchimului i pleurei ngroate
(triunghiul lui Rist i Besanon). Examenul bronhografic evideniaz tipul dilataiilor bronice i ntinderea
afeciunii.
Broniectaziile cilindrice i cele moniliforme apar ca benzi opace liniare sau sinuoase, uneori
nensoite de frunziul alveolar deoarece bronhografinul nu opacifiaz bronhiolele i acinii datorit
sclerozei retractile. Broniectaziile ampulare i cele sacciforme apar ca nite caviti pline, multiple, grupate
n ciorchine.
Diagnosticul diferenial se face cu: abcesul pulmonar, caverna broniectatic, chistul hidatic supurat,
pleurezia i pahipleurita mediastinal, alte stri patologice ce se nsoesc de caviti multiple.
Stenozele bronice
Stenozele bronice pot fi produse de:
- procese endobronice: corpi strini, dopuri de mucus i fibrin;
- procese parietale: inflamaii localizate, tumori benigne, tumori maligne;
- procese de vecintate: amprentri ale broniilor produse de procese patologice ale organelor
din jur (adenopatii, tumori, fibroze etc).
54
n cazul supapei cu ventil expirator, aerul intr n teritoriul pulmonar tributar broniei, dar nu poate
iei, astfel se realizeaz o hiperinflaie pulmonar (emfizem localizat). Cnd se instaleaz mecanismul cu
supap inspiratorie, aerul ptrunde cu dificultate n teritoriul pulmonar, expirul fiind normal. n acest caz
scade cantitatea de aer alveolar ceea ce corespunde imaginii de voal. Cnd obstrucia bronic este
complet se instaleaz atelectazia pulmonar.
55
Dup cteva ore sau n urmtoarele 3-4 zile, pneumonia trece n faza de hepatizaie roie (exudat
sero-fibrinos, fibrina coagulat), n care procesul patologic intereseaz complet segmentul de ventilaie, iar
limita procesului spre scizur este net.
56
Complicaii:
ntrzierea resorbiei sau lipsa acesteia;
abcedarea focarului, ce corespunde stadiului de hepatizaie galben cnd apare abcesul sau
gangrena (cu anaerobi);
pleureziile para- (n cursul bolii) sau meta- (dup vindecare) pneumonice alturi de
cronicizarea procesului i
altele: meningit, endocardit, pericardit.
57
n stabilirea diagnosticului radiologic de pneumonie franc lobar, trebuie s inem cont i de alte
procese care provoac condensarea parenchimului pulmonar. Astfel, ea trebuie difereniat de:
1. Pneumonia stafilococic, care radiologic se prezint sub form de opaciti micro- i
macronodulare, cu numr i form variabile (triunghiulare, rotunde, ovalare); se modific n cursul
evoluiei, sunt diseminate bilateral, au un contur bine delimitat sau ters i devin neomogene prin
apariia unor hipertransparene centrale, delimitate de un inel opac (balonizare). Aceste din urm
imagini sunt produse prin hiperinflaie alveolar determinat de existena dopurilor mucofibrinoase n
teritoriul broniilor mici, care se comport ca o supap cu ventil expirator. Ele pot ajunge la dimensiuni
foarte mari.
58
2. cu opaciti medii i mari, cnd dimensiunea este mai mare, ntre 3-10 mm, cu localizare
hilar sau perihilar.
59
n cursul evoluiei, n bronhopneumonii dispar nti opacitile i n cele din urm se atenueaz
accentuarea desenului pulmonar. Hipertrofia ganglionilor limfatici din hiluri poate dura mai mult timp. La
copii, n timpul resorbiei pot s apar bule de emfizem. Dac resorbia este ntrziat, iar tabloul persist
mai mult timp poate fi confundat cu tuberculoza.
Aspectul C.T. multiple imagini hiperdense, rotund/ ovalare, peribronice, care implic zone
multiple i care pot conflua ntr-un aspect de consolidare pulmonar, ce implic un segment sau chiar un
lob pulmonar. Frecvent, n jurul opacitilor se poate evidenia o zon hipodens, care reprezint reflecia
hemoragiei perilezionale. Pot deveni foarte neomogene i nu prezint de regul priz de substan de
contrast.
Aceste leziuni pot dezvolta cavitaie central i abces pulmonar. (Prokop M, Galanski M. Spiral and
Multislice Computed Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg.332-333)
60
Complicaiile sunt aceleai ca n pneumonia tipic, mai importante fiind reaciile pleurale, cele
supurative i erupiile buloase pulmonare. Rar, mai pot s apar: edemul, emfizemul, pneumotoraxul
spontan, dilataiile bronice i bronita cronic.
n funcie de etiologie, bronhopneumonia poate fi:
Modificri radiografice
- infiltrate localizate mai frecvent spre baz i segmentele posterioare;
- accentuarea uni-/ bilateral a desenului hilar (hiluri n aripi de fluture), cu prelungiri sub
form de cordoane opace, care diverg de la hil spre baze (imagine n evantai) i traduc
infiltraia peribronho-vascular;
- desen pulmonar mai accentuat (n reea), att n vecintatea hilului, ct i la distan.
Forme radiologice
(a)Forma hilar
- accentuarea desenului hilar i infrahilar, realiznd aspectul n evantai, n reea, n
mciuc;
- opaciti nodulare, mici de-a lungul traveelor bronho-vasculare aspect reticulonodular;
62
63
Complicaii:
- infecii bacteriene supraadugate;
- supuraii pulmonare;
- scleroz peribronho-vascular cu sau fr broniectazii.
Diagnostic diferenial radiologic se face cu: pneumoniile tipice, bronite cronice, fibrozele
pulmonare, TBC pulmonar cronic, cancerul pulmonar forma infiltrativ, limfangita carcinomatoas,
afeciuni imunoalergice, colagenoze, pneumoconioze, pneumonii prin inhalarea de substane toxice.
3.4.3.4 SUPURAIILE BRONHO-PULMONARE
Supuraiile bronho-pulmonare sunt afeciuni inflamatorii acute, subacute sau cronice, care au n
comun caracterul supurativ al procesului inflamator bronho-pulmonar, n cursul cruia se produce necroza
esutului pulmonar infectat.
Supuraiile pulmonare pot fi localizate sau difuze. Supuraiile pulmonare localizate cuprind att
abcesul pulmonar, ct i toate supuraiile secundare unei leziuni parenchimatoase preexistente cum ar fi
bula sau chistul aerian, necroza tumoral sau necroza postembolic infectat.
Cauza determinant a supuraiilor bronho-pulmonare o constituie infectarea parenchimului
pulmonar, determinat n primul rnd de bacterii i n special de germenii Gram negativi.
Germenii aerobi cel mai frecvent ntlnii n supuraii sunt: Stafilococul, Pneumococul, K.
pneumoniae, Streptococul .a.
Germenii anaerobi mai des ntlnii sunt: diferite varieti de Streptococ (foetidus, anaerobius, palidus,
parvulus), Bacilul funduliformis, Ramibacterium ramoozus, B. perfringens, B. coli, Virionul holeric.
Ca factori predispozani trebuie menionat vrsta, n special ntre 30 i 45 de ani, deoarece n
aceast perioad oamenii sunt mai frecvent expui agresiunii mediului. Sexul masculin este mai des afectat
pentru c profesiunile l expun la schimbri brute de temperatur sau la intemperii.
Bolile generale sau cele locale pulmonare constituie, de asemenea, factori favorizani ai bolii, astfel,
diabetul, guta, saturnismul, alcoolismul, denutriia i luesul (ca factori generali) sau bolile premergtoare
pulmonare (pneumonie, bronho-pneumonie, infarctul pulmonar, bronitele cronice, neoplasmul pulmonar
etc.), precum i iritaia pulmonar prin praf, fum sau alte impuriti (ca factori locali) creeaz condiii
pentru instalarea bronho-pneumoniei.
Un factor predispozant important este frigul (n special trecerea brusc de la temperatur cald la
alta rece), deoarece prin scderea rezistenei generale a organismului sau prin vasoconstricia local creeaz
condiii favorabile agresiunii florei microbiene.
Condiii propice dezvoltrii supuraiilor sunt i interveniile chirurgicale pe abdomen, torace sau
rinofaringe, cnd procesul ia natere prin aspirarea materiilor infectante. Mai pot fi menionate ca factori
favorizani: agresiunile pulmonare locale, prin corpi strini sau traumatisme.
3.4.3.4.1 ABCESUL PULMONAR
Este o infecie supurativ a plmnului, cu necroz asociat.
Etiopatogenie abcesele pulmonare pot fi primitive i secundare.
n abcesele pulmonare primitive, numite i pneumonii necrotice specifice, calea de
infecie este de obicei aerian, iar supuraia se produce ntr-un parenchim aparent
sntos anterior i se datoreaz florei microbiene care se gsete n stare saprofit n
cile respiratorii, dar care datorit unor factori favorizani sau predispozani (frig, boli
intercurente, diabet, deficit imunitar) devine patogen.
Abcesele pulmonare secundare, ce reprezint 50% din cazuri, se mpart n abcese
pulmonare secundare de cauze pulmonare i extrapulmonare:
64
65
n evoluie, prin resorbia procesului inflamator din jur, imaginea devine oval cu axul mare vertical
constituit dintr-o zon transparent situat deasupra unei zone opace, ele fiind separate printr-un nivel
orizontal, care rmne orizontal oricum am nclina bolnavul.
Aspectul C.T. al abcesului pulmonar o mas de densitate medie cu centrul hipodens, localizat
ntr-un infiltrat pneumonic. Administrarea substanei de contrast face mai clar demnarcaia dintre zona
central hipodens si contur, care devine hiperdens. Se va putea evidenia un nivel hidroaeric n cazul n
care se va produce o eroziune la nivelul unei bronhii, iar esutul necrozat va fi nlocuit cu aer. (Prokop M,
Galanski M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003,
pg. 340-341).
66
n rile cu endemie TBC ridicat sau medie, afectul primar TBC apare n special n
prima copilrie, atunci cnd copilul nu a fost vaccinat sau cnd vaccinul nu a fost de
bun calitate i deci nu a oferit protecie.
Afectul primar TBC poate aprea i la o vrst mai avansat, n special la tinerii de
vrsta armatei, care nu au fost infectai anterior i cnd acetia vin n contact cu surse
virulente de infecie.
Imediat dup apariia afectului primar se constituie i leziunile satelite ale acestuia
limfangita i adenopatia TBC elemente ce relizeaz n ansamblul lor complexul
primar complex lezional specific primoinfeciei TBC, la un individ lipsit de reacie
specific la bacil i mai ales la toxina tuberculoas (alergie).
Afectul devine bine vizibil ns, dac nu s-a resorbit sau a rmas foarte mic, dup ce s-a fibrozat, sau
mai bine, dup ce s-a calcificat, persistnd ca atare de multe ori toat viaa. n marea majoritate a
cazurilor afectul primar este unic, de form rotund sau neregulat poligonal. Ca orice leziune
exudativ, afectul are intensitate mic, subcostal. Intensitatea opacitii crete ns odat cu
transformarea lui fibroas. Conturul afectului este ters, aa cum apare la majoritatea focarelor
exudative, structura este omogen, cu excepia descreterii intensitii spre periferie; ea ncepe s
devin neomogen i cnd focarul se fibrozeaz i mai ales se calcific.
Evoluia n timp a afectului primar TBC este aceea a oricrei leziuni exudative:
69
Figura 53. Evoluia complexului primar cavern primar, lobit TBC, epituberculoz
70
Cnd cele trei elemente ale complexului primar sunt vizibile pe imaginea radiologic, iau aspectul
caracteristic bipolar n halter. Uneori ns situaia elementelor n conul de raze sau nglobarea lor ntr-o
mas de congestie perifocal integreaz elementele ntr-o singur opacitate realiznd un aspect unipolar.
Complexul primar progresiv
Denumit i complex primar complicat, malign, se instaleaz ca i cel simplu, dar evoluia sa nu este
spre vindecare ci genereaz complicaii care pot fi foarte grave sau pot lsa sechele morfologice sau
amputaii funcionale importante.
Complicaiile complexului primar progresiv pot fi: localizate i diseminate.
Complicaiile localizate: pot interesa bronhia, pleura sau parenchimul pulmonar.
a) complicaii bronice
Fistula adenobronic reprezint o complicaie pornit de la ganglionul cazeificat i fistulizat, dar
manifestrile majore sunt la nivelul bronhiei.
n evoluia adenopatiei se produce destul de frecvent un proces de cazeificare, care, ca orice proces
necrotic, poate s se fibrozeze, s se ncapsuleze sau s se lichefieze i s evacueze. Evacuarea
cazeumului lichefiat se produce pe o fistul a unei bronhii din vecintate.
Radiologic
n momentul constituirii fistulei, imaginea adenopatiei se modific, conturul masei ganglionare
se terge, devine difuz, iar dimensiunile scad ntr-un ritm destul de accelerat (proporional cu
cantitatea de cazeum ce se evacueaz din ganglion), avnd n centru o imagine hipertransparent
nconjurat de un inel radioopac gros n jur.
b) complicaii pleurale
Manifestate, n special, prin revrsate lichidiene n marea cavitate sau interlobar, de data aceasta
purulente, cu bacil KOCH+ i evoluie foarte nceat i capricioas.
Radiologic imaginea nu are nimic specific, n afara dinamicii n timp.
c) complicaii pulmonare: condensrile pulmonare pot fi mecanice reflexe sau inflamatorii.
Condensrile mecanice reflexe sunt reprezentate de atelectazii despre care s-a vorbit anterior.
Bronhopneumonia TBC
Este cea mai grav form de diseminare bronhogen, dar i cea mai rar ntlnit, mai ales dup apariia
tuberculostaticelor.
Aceast form, ca i pneumonia cazeoas, i datoreaz gravitatea scderii posibilitii de aprare a
organismului, fiind ntlnit mai ales la copilul mic. Aspect radioimagistic: opaciti nodulare mici i
mijlocii difuz conturate, localizate de obicei n ambele cmpuri pulmonare, mai frecvent n cele dou
treimi superioare. Uneori, ele pot fi localizate ntr-un lob sau segment pulmonar (bronhopneumonie
pseudolobar).
72
Opacitile au tendina la confluare i la escavare. Evoluia leziunilor este mai lent dect n
bronhopneumoniile nespecifice.
73
1.
2.
3.
Ftiziogeneza apical. Ftizia ncepe sub forma reactivrii leziunilor nodulare apicale (noduli
Simon), consecina la rndul lor a unor diseminri discrete, hematogene post-primare (pornite
de la elementele complexului primar).
Mecanismul ganglio-bronhogen, n care consecutiv perforaiei se produce aspirarea
coninutului cazeos n segmentul pulmonar respectiv.
n situaii foarte rare, ftizia poate avea originea dintr-o tuberculoz bronic primitiv, din
nodulii miliari ai unei granulii vindecate.
Formele clinice de ftizie corespund, de fapt, etapelor succesive prin care trec leziunile tuberculoase:
A. Tuberculoza n focar e nodulare apicale
Radiologic, se observ opaciti nodulare mici, de intensitate costal-subcostal, cu contur fluu, cu zone
de confluare, uneori, chiar cu discrete zone transparente n interior, (corespunztoare unor
microulceraii), situate apical, leziuni cu dinamic radiologic, fie n sensul unei extinderi, fie al
diminurii lor (n special sub tratament). Adesea, investigaia radiologic necesit efectuarea de
tomografii ale vrfurilor n poziii multiple.
Clinic, aceast form este aproape complet asimptomatic, sau cu semne discrete de activitate.
Baciloscopia este pozitiv numai la culturi repetate.
B. Tuberculoza infiltrativ
Cuprinde diversele tipuri de infiltrate precoce inclusiv infiltratele formate in situ, pe fondul leziunilor
nodulare apicale deja amintite.
Infiltratul rotund s ubclavicular Assman poate constitui, n unele cazuri, leziunea de
debut a TBC secundare, reprezentat de un focar exudativ, situat de preferin n segmentul dorsal,
retro- sau subclavicular (Figura 58).
Radiologic, se manifest sub form de opacitate rotund, de 1-3 cm diametru (uneori se gsesc 2 sau 3
infiltrate simultan, a cror dinamic poate diferi total una de alta), cu caracterele leziunilor exudative
intensitate subcostal, contur ters, omogen. Dinamica radiologic a acestei formaiuni este foarte vie,
putndu-se resorbi sau excava n 2-3 sptmni astfel c urmrirea radiologic trebuie s se fac n
etape scurte.
Resorbia se produce n majoritatea cazurilor de la periferie spre centru, cu reducerea diametrului. Cnd
evoluia este favorabil, resorbia realizeaz un discret cmp de induraie fibroas care se poate
confunda cu desenul pulmonar din regiune sau merge pn la restitutio ad integrum.
Sunt cazuri cnd focarul exudativ se cazeific, se ncapsuleaz i se transform n tuberculom; n multe
cazuri se lichefiaz realiznd o cavern.
74
Diagnosticul diferenial radiologic este foarte dificil, putnd fi elucidat doar prin dinamica n timp a
imaginii sub tuberculostatice, sau prin examenul histologic dup toracotomie exploratorie. Trebuie
luate n considerare: carcinomul primitiv nodular rotund periferic, metastazele hematogene unice se
manifest tot ca opaciti rotunde solitare, tot n grupa neoplasmelor care dau opaciti rotunde solitare
se include i sarcomul primitiv, asemntor ca aspect radiologic cu carcinomul periferic, dar cu o
dinamic mai vie, i localizarea pulmonar a mielomului multiplu (plasmocitomul), tuberculomul,
considerat de muli autori ca imaginea tipic pentru opacitate rotund solitar, infiltratul (rotund)
fugace Lffler, granulomul de corp strin inhalat, chistul hidatic etc.
Infiltratul nebulos periferic R deker apare mai frecvent dect forma precedent. Este
reprezentat de un proces ntins de alveolit exudativ intricat cu leziuni de proliferare, mase de
colagen i fibroz, fapt ce d procesului un aspect neomogen proteiform.
Radiologic, imaginea corespunde substratului morfologic descris, n sensul c opacitatea este ntins,
poate interesa o mare parte dintr-un segment, de regul segmentul dorsal sau apical inferior, uneori
afecteaz parial ambele segmente, localizat predominant n manta, intensitatea opacitii este
predominant subcostal, uneori greu de sesizat, iar structura neomogen prin prezena de opaciti mai
intense corespunztoare focarelor proliferative i fibroase (aspect nebulos). De multe ori, apar n masa
opacitii imagini de hipertransparen, corespondent al ulceraiilor i al bulelor rezultate prin procese
de ventil expirator.
Diagnostic diferenial: pneumoniile acute, pneumonia Friendlnder, congestia perifocal tuberculoas
(epituberculoza), chistul hidatic, neoplasmul pulmonar, limfogranulomatoza malign Hodgkin, tumorile
benigne, infarctul pulmonar, pneumonia franc lobar.
Infiltratul pneum onic segmentar
Se prezint ca o opacifitate omogen cu localizare strict segmentar, cu delimitare net pe scizur i
structur neomogen.
Evoluia. Infiltratul precoce, dei nu reprezint chiar prima manifestare anatomo-radiologic a ftiziei,
trebuie considerat ca o faz critic, deoarece evoluia se poate face n sensuri diferite n funcie de
reactivitatea organismului i de tratamentul aplicat.
n cazul unui tratament precoce, eficace, leziunile infiltrative se resorb n ntregime, cu restitutio ad
integrum.
n majoritatea cazurilor se resorb numai parial, transformndu-se n leziuni fibro-nodulare mai discrete
sau mai evidente, sau ntr-o zon de induraie fibroas cu caracter sechelar.
n alte cazuri, infiltratele de orice tip, mai ales n situaia unor tratamente ineficiente, pot duce la
formarea unor zone de cazeum care se ncapsuleaz, dau natere la tuberculoame sau cazeoame.
75
n situaia unei evoluii nefavorabile, infiltratele vor progresa spre cavernizare; concomitent cu
excavarea se produce i nsmnarea bronic la distan homolateral, sau, foarte frecvent,
controlateral, cu formarea de noi focare infiltrative.
C. Tuberculoza fibro -cazeoas cavitar
Reprezint o etap mai avansat, cnd TBC infiltrativ a ajuns n faza de cazeificare i lichefiere
devenind forma obinuit (comun) a tuberculozei adultului.
Elementul cardinal al acestei forme este caverna, care este asociat cu alte tipuri de leziuni: infiltrate,
stenoze bronice, zone de atelectazie, emfizem, broniectazii, modificri pleurale etc.
76
Caverne fibroase (gradul III) al cror inel opac apare mai gros (3-4 mm), mai dens, cu o arie
transparent mai voluminoas n interior, uneori cu nivel orizontal.
Dispoziia cavernelor tuberculoase este preferenial n lobii superiori, dar se pot dezvolta i vrful
lobilor inferiori, lobul mediu sau chiar n piramidele bazale. Dimensiunea este variat, de la 1 cm pn
la caverne gigante, care ocup un ntreg lob (evidri lobare).
Diagnostic diferenial: abcesul pulmonar, neoplasmul pulmonar excavat, tumorile pulmonare benigne,
chisturile aeriene, n special cele solitare, dilataiile bronice, n special forma pseudo-chistic sau
chisturile bronice, chistul hidatic evacuat, micozele pulmonare cavitare, infiltratele fugace ulcerate,
silicoza pseudotumoral cavitar, emfizemul bulos.
D. Tuberculozele fibroase
Sunt forme caracterizate prin predominana elementelor fibroase, ireversibile, printr-o evoluie lent i
relativ benign, dezvoltate n absena manifestrilor hiperergice.
Se descriu mai multe forme ale fibrozei pleuro-pulmonare posttuberculoase:
77
78
Evoluia lor este spre vindecare: 50% rmn staionare, 25% sunt regresive, dar fr resorbie
complet i 25% mai ales cele cu diametrul >5 cm se vor reactiva.
79
Aspect C.T.
- nfiltratele acinare, opaciti difuze, slab delimitate, aprute n urma diseminrii bronhogene
a tuberculozei, sunt semn de boal acut. Au aproximativ 2-10 mm, sunt localizate
peribronhovascular, cu posibil tendin la confluare, cnd formeaz tuberculoza
pseudolobar.
Nodulii miliari apar ca opaciti nodulare de 1-2 mm, cu distribuie n ntreg parenchimul
pulmonar, dar cu predominan n zonele perivasculare i paraseptale. Ei rezult din
diseminrile hematogene.
Cavernele T.B. apar ca zone hipertransparente, cu un perete opac, de dimensiuni variabile. Sunt
localizate predominant apical i subclavicular sau intercleidohilar. (Prokop M, Galanski M. Spiral and
Multislice Computed Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg.335-336).
80
81
82
Caracteristica principal a acestei mase opace este mobilitatea ei n caviti, imaginile radiografice
efectuate n decubit dorsal sau lateral confirm aceast mobilitate. n timp, masa micelian creat devine
neomogen, umplnd parial cavitatea i menajnd o zon aeric semilunar la polul superior al cavitii.
Semiluna aeric este de dimensiuni variate, dup marimea cavitii i a masei miceliene. Uneori este foarte
subire i are forma unui disc sau o form liniar. n decubit dorsal, spaiul radiotransparent nconjoar ca
un halou masa micelian.
83
HISTOPLASMOZA
Este o micoz al crei agent patogen este o ciuperca denumit Histoplasma. Histoplasma produce
leziuni pulmonare necaracteristice care constau n calcificri nodulare multiple localizate predominant n
cmpurile pulmonare superioare i n regiunile hilare nsoite de adenopatii asemntoare cu cele din
tuberculoz. Diagnosticul se poate determina numai prin explorri alergo-imunologice precum i prin
evidenierea parazitului n sngele periferic, n esuturi i n sput.
ACTINOMICOZA PULMONAR
Este produs de ciuperca Actynomices israelii. Ciuperca triete ca saprofit la nivelul cavitii
bucale. nainte de descoperirea antibioticelor era infecia fungic cea mai frecvent. Afeciunea are
maximum de inciden ntre 20 i 40 de ani i este mai frecvent la brbai dect la femei.
CANDIDOZA PULMONAR
Este o micoz produs de diferite specii de Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis,
C. parakrusei etc.). C. albicans poate tri ca saprofit la nivelul orofaringelui, vaginului i pielii. Exist dou
forme de candidoz:
- candidoza bronhopulmonar se traduce radiologic prin opaciti de tip pneumonic.
- forma diseminat de tip miliar. Foarte frecvent se observ o hipertrofie a ganglionilor
hilari.
Diagnosticul se bazeaz pe punerea n eviden a ciupercii n aspiratul bronic, intradermoreacia la
Candida i testele imunologice.
contur: net, dar care poate deveni ters cnd chistul crete i se produc reacii inflamatorii
n jur.
dimensiuni: variate, de la 1 la 20 cm, uneori mai mult.
localizarea: pare mai frecvent n dreapta, cu predilecie pentru lobii inferiori.
numr: de obicei unic; n 16% din cazuri se constat localizri multiple.
plasticitatea: chistului hidatic se pune n eviden prin micri respiratorii forate i
schimbri de poziie, n care dimensiunile i forma chistului hidatic se modific discret i
realizeaz semnul ESCUDERO-NEMENOV (respiraia chistului):
- n inspir forat, chistul hidatic se alungete cranio-caudal
- n expir, chistul se turtete transversal.
85
Evoluie
Chistul hidatic se poate vindeca fr s produc vomic. Este o modalitate de evoluie rar ntlnit.
Alteori vindecarea se produce dup vomic cu eliminarea lichidului n totalitate i a membranei proligere. O
asemenea vindecare este destul de rar.
O alt modalitate de evoluie este infectarea chistului i transformarea lui ntr-o supuraie cu o
evoluie foarte lung.
Calcificarea chistului hidatic se produce la cele care au sediu hepatic, dar nu se ntlnete la cele
pulmonare. n cursul calcificrii, chistul hidatic se poate micora, iar n cele din urm rmne o cicatrice
fibrocalcar.
Tratamentul de elecie al chistului hidatic este cel chirurgical i const fie n enuclearea chistului, fie
n exereza segmentului sau lobului n care este situat chistul. Tratamentul medical cu clorochin urmrete
omorrea larvelor i a dat unele rezultate.
Aspect C.T.
Imagine rotund ovalar, cu perei subiri, coninut lichidian. Cnd membrana este erodat ntr-o
bronhie, iar o parte din coninut este eliminat prin vomic, vom avea o imagine cu nivel hidro-aeric, cu
membrana proliger parial colabat. (Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice Computed Tomography
of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg. 340).
CISTICERCOZA PULMONAR
Este foarte rar i este determinat de embrionul hexacant al taeniei solium. Gazda definitiv a
parazitului este omul, iar cea intermediar este, de obicei, porcul. esuturile mai des afectate sunt pielea i
esutul subcutanat, creierul i meningele, muchii, globul ocular, inima, ficatul. Dup o evoluie de civa
ani, parazitul moare i se impregneaz cu sruri calcare. Localizarea pulmonar este rar.
Radiologic, la nceput se observ opaciti nodulare multiple, rotunde sau ovalare, net delimitate,
rspndite n ambele arii pulmonare, de intensitate subcostal, care seamn cu metastazele. Diagnosticul
radiologic este dificil n forma evolutiv.
86
Dup moartea parazitului, opacitile se calcific central, periferic sau n totalitate, devin mai mici i
neomogene. Imaginea radiologic este, de cele mai multe ori, cu aspect de mici chisturi lichidiene n
interiorul crora se evideniaz parazitul mort, calcificat, n form de virgul sau arc. Opacitile rotunde
sau ovalare calcificate pot fi vizibile i n afara plmnilor n masele musculare ale membrelor unde sunt
uor de evideniat.
ASCARIDIOZA
Agentul patogen este Ascaris lumbricoides. Este o afeciune de larg rspndire pe toate continentele.
Larvele traverseaz peretele intestinului subire i ajung n limfaticele intestinale sau n circulaia port. Prin
limfatice, larvele sunt duse spre ganglionii mezenterici de unde pot trece n cavitatea peritoneal sau ajung
n cordul drept. Prin vena port, larvele trec prin ficat i, de aici, sunt transportate de curentul sanguin prin
inim n mica circulaie. De aici, ele pot urma dou ci: unele rup capilarele pulmonare i ptrund n esutul
pulmonar, putnd ajunge n alveole i n bronhiole, de unde sunt eliminate n trahee, laringe i faringe, de
unde pot fi expectorate; altele trec prin capilarele pulmonare, ajung n marea circulaie i sunt duse, sub
form de emboli, n diverse organe.
Radiologic
Larvele trecnd prin plmn declaneaz reacii alergice de tipul infiltratelor Lffler. Diagnosticul
se bazeaz pe prezena oulor de ascarizi sau viermi aduli n scaun i punerea n eviden a larvelor n
produsele de expectoraie. Ele se prezint sub forma unei sau mai multor opaciti de form rotund sau
ovalar, uneori bine delimitate alteori cu contururi difuze, diametre ntre 1-8 cm care pot fi localizate
oriunde la nivelul cmpurilor pulmonare. Imaginile sunt pasagere, ele dispar n cteva zile i pot reaprea
ntr-o alt regiune pulmonar. Datorit acestei caracteristici ele se mai numesc i infiltrate fugace. n
tabloul biologic se constat o eozinofilie marcat.
INFESTRILE cu PROTOZOARE
TOXOPLASMOZA este o parazitoz dat de Toxoplasma gondii. Aceasta se gsete la aproape toate
animalele domestice: iepuri de cas, gini, porumbei, cini, oareci. Boala poate fi congenital sau
dobndit.
87
Toxoplasmoza congenital apare n cursul vieii intrauterine i se manifest la copil imediat dup
natere sau dup cteva luni. Ea atac sistemul nervos central i produce hidrocefalie i microcefalie.
Modificrile pulmonare n aceast form sunt foarte rare.
Toxoplasmoza dobndit este produs prin contaminarea cu carnea animalelor bolnave, insuficient
preparat.
Radiologic, aspectul este necaracteristic i const n focare de tip pneumonic (cel mai adesea de tip
virotic) sau de tip bronhopneumonic. Foarte rar, se observ diseminri de tip miliar. Modificrile
pulmonare pot fi asociate cu leziuni cerebromeningee, cutanate, ganglionare, hepatosplenice,
miocardice. Dup vindecare, se observ zone de fibroz i numeroase focare de calcificare.
Diagnosticul se pune numai pe examene de laborator. Prognosticul este destul de grav.
PNEUMOPATIA cu PNEUMOCYSTIS CARINII. Aceast parazitoz afecteaz prematurii,
adulii debili i tarai de boli cronice i care au efectuat tratamente cu imunosupresoare.
Anatomopatologic: leziunile constau n infiltrate cu limfocite i mai rar cu celule plasmocitare. Cazurile
severe constau ntr-un edem mare interstiial i alveolar.
Radiologic, se observ infiltrate pneumonice, cel mai frecvent de tip interstiial.
Prognosticul este sever, adesea fatal.
Aspect C.T.
Procese de condensare predominant alveolar, cu aspect de stic de geam mat cu distribuie difuz,
bilateral, mai accentuate perihilar. n evoluie, la pacienii imunocompromii vor aprea blocuri de
condensare extinse, cu bronhogram aeric prezent. (Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice
Computed Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg.338)
3.4.7 PNEUMOCONIOZELE
Sunt boli profesionale cauzate de inhalarea cronic a unor pulberi fin dispersate n aer. n funcie de tipul
de pulbere inhalat, pneumoconiozele se clasific n: silicoz (bioxid de siliciu), antracoz (pulberea de
crbune), azbestoz (azbest), talcoz (silicat de aluminiu hidratat = pulbere de talc), sideroz (oxid de fier),
berilioz (pulberi sau aerosoli insolubili ai beriliului), bauxitoz (aerosoli de aluminiu), bisinoz (pulberi
vegetale de bumbac), bagasoz (muncitorii din industria trestiei de zahr).
88
89
Diagnosticul diferenial al silicozei se face cu: plmnul de staz n stadiile I i II, bronsitele
cronice i broniectaziile (pot s fie i complicaii ale silicozei), limfangita carcinomatoas, sifilis miliar,
carcinomatoza miliar, histoplasmoza, tuberculoza pulmonar, sarcoidoza sau boala Besnier-BoeckSchaumann, unele colagenoze.
Aspect C.T. forma nodular: multiplii noduli de la 1 la 5 mm, bine delimitai, rspndii n
ntreaga arie pulmonar, dar cu predilecie n jumtile superioare. Aceti noduli pot conflua, formnd
macronoduli de pn la 20 mm. Perihilar apar imagini hiperdense, rotund-ovalare, uneori cu perei
calcificai, cu aspect de coaj de ou ganglioni calcificai. (Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice
Computed Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg. 352)
90
STADIALIZAREA SILICOZEI
Opaciti mici
TIP
NTINDERE
Opaciti mari
Pleura
Simboluri adiionale
a
b c
c
c
x
u
a
n o
Absena pneumoconiozei: 0
P ne u m oc o ni oz
Opaciti rotunde
Opaciti neregulate
p
q
n s
t
1
2 3 1 2 3 2 3 1 2 3 1 2 3
A
B
C
Calcificri pleurale
Leziuni pleurale
c
p
c
v
d
i
e
f
e
m
e
s
h
i
h
o
o
d
p
q
p
x
U
1 2
r
l
tb
a
tb
u
Opaciti neregulate
s = opacit. nereg. sau liniar fin
t = opacit. neregulat medie
u = opacit. neregulat mare
1 = civa noduli
2 = noduli numeroi
3 = noduli foarte numeroi
91
92
Lipomul
Este cel mai frecvent endobronic, poate obstrua bronhia ducnd la atelectazie i infecie.
Fibromul
Cel mai frecvent este endobronic.
Leiomiomul
Este localizat, de obicei, periferic i este asimptomatic.
Alte tumori benigne bronho-pulmonare (rare) sunt: condromul, hemangiomul, hemangiopericitomul, endometrioza, mioblastomul.
Diagnosticul diferenial al tumorilor bronice benigne se face cu:
1. Neoplasmul carcinomul primitiv pulmonar periferic bronhoalveolar. Caracteristic este
dinamica radiologic foarte vie, diametrul opacitii crescnd cu 2-3 cm pe lun.
2. Metastazele hematogene unice diagnosticul lor este uurat da faptul c apar la bolnavii cu
tumora primitiv, de obicei cunoscut.
3. Tuberculoza pulmonar:
- infiltratul rotund Assman se nsoete de tuse cu sau fr expectoraie i sub tratament
tuberculostatic imaginea regreseaz foarte repede;
- tuberculomul;
- pneumonia cronic tuberculoas.
4. Infiltratul Loffler rotund caracteristic este dinamica vie, n maximum dou sptmni dispare,
cu restitutio ad integrum (semn patognomonic).
5. Aspergilomul imaginea este neomogen cu zone de hipertransparen la polul superior.
6. Granulomul de corp strin.
7. Chistul hidatic.
Adenomul bronic (Jackson) i adenomatoza alveolar sunt considerate, de unii autori, tumori
semimaligne.
Adenomul bronic, din punct de vedere histologic, pare a fi o tumor carcinoid,
cilindrom sau tumor unic epidermoid care metastazeaz uneori i secret 5hidrozitriptamina, producnd sindromul carcinoid. Radiologic, apare ca o opacitate rotund
sau ovalar, cu contur net, omogen, cu dinamica foarte lent.
Adenomatoza pulmonar, dup unii autori, are punct de plecare alveolar, dup alii, din
epiteliul bronhiolelor terminale, de unde i denumirea de carcinom alveolar, carcinom al
bronhiolelor terminale etc. Este tot att de frecvent la ambele sexe.
Radiologic, n adenomatoz, se pot constata leziuni parenchimatoase diseminate de tip
micronodular, asemntoare cu cele din granulia canceroas sau leziuni de tip infiltrativ
difuz, asemntoare cu focarele bronhopneumonice sau inflamaiile lobare.
n 26% din cazuri se pot traduce printr-o opacitate unic, rotund ca i cancerul bronic
solitar, periferic, care pleac din mucoasa bronhiilor mici. Leziunile se pot nsoi de exudat
pleural masiv.
93
2.
94
B. Cancerul central cu evoluie exobronic poate realiza mai multe forme anatomo-patologice:
1. Cancerul bronhogen ramificat tumora are originea n mucoasa bronhic, infiltreaz de la nceput
toate tunicile peretelui bronhic i se dezvolt n afara lumenului bronhic, n esutul interstiial
peribronhovascular din hil i se extinde retrograd pe cile limfatice (blocate prin adenopatii).
Radiologic se constat c opacitatea hilului este mai mare i din ea se desprind opaciti liniare orientate
n sensul desenului vascular care radiaz divergent spre periferia hemitoracelului i se rsfir ca
armtura unui evantai.
95
2. Cancerul masiv al hilului const ntr-o opacitate nodular, de dimensiuni variabile care se
localizeaz n hil i este intim unit cu umbra mediastinului. Conturul medial este pierdut n mediastin,
dar conturul lateral poate fi net i arciform.
Aspect C.T. poate aprea ca un nodul bine delimitat, sau poate avea spiculi infiltrativi n esutul
nconjurtor. Majoritatea au o structur neomogen cu densiti mixte, i produc tracionarea
structurilor nvecinate. Poate fi prezent i pleurezia. (Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice
Computed Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg. 324)
96
3. Cancerul lobar i pneumonia canceroas procesul tumoral care pleac de la nivelul mucoasei
unei bronhii mari din hil sau de la mucoasa unei bronhiole periferice, invadeaz parenchimul vecin i
poate cuprinde tot teritoriul unui lob pulmonar.
Dac extinderea se face pe cale aerian i alveolele sunt invadate prin mugurii ce progreseaz i se
ntind de-a lungul lumenelor bronhice, apare pneumonia canceroas.
Dac procesul patologic se extinde de la mucoas, pe cale interstiial i, n cele din urm, sunt prinse i
alveolele se realizeaz cancerul lobar.
Radiologic, se constat o opacitate ntins, net conturat, expansiv, care bombeaz scizura, peretele
toracic, se nsoete de adenopatii i mpinge mediastinul.
4. Cancerul bronic, varietate mediastinal leziunea iniial se dezvolt pe o bronhie mare n hil
i cancerul rmne minimal, inaparent att clinic ct i radiologic.
5. Limfangita carcinomatoas poate fi primar sau secundar (metastatic) Figura 90. Se
ntlnete n cursul cancerului bronhic minimal sau inaparent i se explic prin blocarea ganglionilor
limfatici, fenomen care produce staz pe teritoriul limfatic i nsmnare retrograd.
Radiologic, se constat opaciti liniare, orientate n sensul desenului vascular, trabecule care pleac de
la hil i radiaz spre periferia toracelui unde se epuizeaz ntr-o reea evident. n lungul opacitilor
liniare se pot vedea, pe alocuri, noduli canceroi.
97
Aspect C.T. ngroarea interstiiului peribronhovascular i a septurilor, liniar sau cu aspect mrgelat,
producnd un desen reticulat cu ngroarea septurilor interlobulare, evideniind lobulii. (Prokop M,
Galanski M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart;
2003, pg. 349)
98
99
Caverna canceroas n masa tumoral se produc tulburri ischemice care au ca urmare necroza
unei poriuni din tumor. Poriunea sfacelat se fluidific i se elimin pe cale bronic; n locul produsului
eliminat apare caverna prin intrarea aerului. Caverna canceroas se caracterizeaz prin aceea c are conturul
interior anfractuos datorit mugurilor care tind s o umple i peretele gros, contur extern infiltrativ.
Transparena ei este neomogen datorit mugurilor tumorali care se proiecteaz ortograd. Pereii
cavernei pot fi constituii dintr-un strat gros de esut tumoral, care determin un cadru opac n jurul
transparenei cavitare realiznd caverna cu chenar. Metastazele cancerului bronic se produc pe cale
limfatic sau hematogen n creier, n oasele plate i coloan, ficat i glandele suprarenale precum i la
plmnul contralateral.
Diagnosticul diferenial al cancerului bronic
Limfangita carcinomatoas: staza pulmonar, EPA, insuficiena inimii stngi, hiperemia pulmonar,
diseminarea hematogen tuberculoas, virozele cu determinri pulmonare, histoplasmoza, leucemia,
pneumoconioze, fibroza pulmonar sistematizat, sarcoidoza, atelectazia discoidal Fleschner.
Cancerul bronic periferic: tumori pulmonare benigne, toate procesele care dau opacitate rotund
unic.
Lobita canceroas: pneumonia franca lobar, atelectazia pulmonar, lobita fibroas retractil,
fibrotoraxul, sindromul de lob mediu, aplazia pulmonar, sechestraia pulmonar, tuberculoza
pulmonar, pneumonii nespecifice, infarctul pulmonar, infecia cu fungi, sifilisul, procese inhalatorii,
obstrucia bronic prin dop de mucus, pneumonia lipidic.
Cancerul bronic periferic escavat cu perete gros (caverna n chenar): tumori pulmonare benigne
escavate, metastaze pulmonare hematogene escavate, silicom escavat, angeita necrozant WEGENER
escavat, sarcoidoza pulmonar escavat, abcesul golit, caverna TB parial umplut.
Cancerul bronic central cu/sau fr adenopatie hilar: adenopatia TBC, adenopatiile din
pneumonia franc lobar, bronhopneumonia nespecific, stafilococie etc., adenoviroze, histoplasmoza,
limfosarcomul, sarcomatoza generalizat Kundrat, boala Hodgkin, leucemia, procese inhalatorii,
silicoza, alveolita alergic, sarcoidoza, limfomul giganto-folicular Brill-Symmens, boala Hamman-Rich,
histiocitoza X, hemosideroza idiopatic, mucoviscodoza.
100
Forma mediastinal apare cnd sunt invadai ganglionii hilari, iar radiologic, opacitatea
mediastinal este mrit, deseori cu contur policiclic.
Forma de limfangit carcinomatoas apare radiologic ca opaciti liniare care radiaz divergent
de la hil spre cmpurile pulmonare. Ea se ntlnete mai frecvent n cancerul mamar, cancerul gastric etc.
Forma mixt const n asocierea diferitelor forme amintite. Aspectul radiologic este format de
diferite opaciti, variabile ca form i mrime, unele rotunde, mici i mari, altele liniare.
Aspect C.T. de obicei metastazele au marginile bine delimitate, dar acestea pot deveni difuz
conturate n caz de limfedem local, hemoragie intralezional sau cicatrizare post chimioterapie. De
asemenea prin angio C.T. se poate evidenia artera nutritiv a leziunii. (Prokop M, Galanski M. Spiral and
Multislice Computed Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg. 316)
102
Radiologic: opacitate omogen, de intensitate cu att mai mare cu ct cantitatea de lichid este mai
mare; delimitat net i care ocup sinusul costo diafragmatic. n Trendelenburg, cantitatea mic de lichid de
la baz migreaz ntre foiele pleurale i opacifiaz vrful pulmonului respectiv, aceast manevr putnd s
fac diagnosticul diferenial ntre o pleurezie minim i o ngroare pleural sechelar.
Aspect C.T. pleurezia liber n cavitate se vizualizeaz n regiunile postero-bazale i formeaz o
colecie semilunar ce urmrete peretele toracic. Pleureziile nchistate pot fi localizate oriunde n cavitatea
pleural, septurile fibroase neputnd ns fi vizualizate prin C.T. Coleciile pleurale interlobare au o form
caracteristic biconvex, iar nivel hidroaeric poate aprea n urma formrii unei comunicri cu o bronhie
sau n urma tentativelor de evacuare prin puncionare. (Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice Computed
Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg. 398)
104
n multe cazuri, curba lui Damoiseau se prelungete de-a lungul peretelui lateral al toracelui cu o
opacitate de lichid lamelar care urc pn la clavicul (linia Tournant) i care poate s nconjoare vrful
(curba vrfului Chaumet).
Opacitatea dat de pleurezie este omogen, de intensitate costal ce nu permite vizualizarea
desenului pulmonar fie din cauz c plmnul este mpins de lichid, fie pentru c lichidul este n strat gros
i nu permite vizualizarea desenului pulmonar.
n pleurezia masiv, lichidul opacifiaz omogen toat cavitatea pleural, dar descrete n
intensitate spre vrf. Hemitoracele este crescut n dimensiuni: peretele toracic este bombat, spaiile
intercostale lrgite, mediastinul mpins spre partea sntoas.
Exist forme atipice de pleurezie ce apar n caz de leziuni asociate parenchimatoase ntr-o anumit
poriune a plmnului, care modific retractilitatea pulmonar n regiunea lezat.
n pleurezia n manta Fleischner, lichidul poate fi repartizat ntr-o lam mai mult sau mai puin
uniform de jur mprejurul plmnului sau numai pe faa lui costal i diafragmatic. Atunci, aspectul
radiologic este de opacitate n manta, de jur mprejurul plmnului. Din fa, avem opacitate difuz de
intensitate subcostal, iar din profil opacitate n lam net conturat spre transparena pulmonar. Acest tip
de pleurezie apare mai ales n caz de plmn cu fibroz.
105
Diagnosticul diferenial al pleureziei libere n marea cavitate se face cu: pneumonia, pleurezii
parapneumonice, atelectazia pulmonar, pahipleurita ntins.
Pleureziile nchistate sunt frecvente i prezint aspecte polimorfe n funcie de sediul lor: parietal,
diafragmatic, mediastinal, apical, axilar, interlobar. Apar datorit formrii de aderene ntre foiele pleurale i
pot fi aparent primitive sau reprezint nchistri secundare n cursul evoluiei unei pleurezii a marii caviti.
Pleureziile nchistate sunt de cele mai multe ori purulente.
Pleurezia nchistat parietal (costal) cnd este privit tangenial, d opacitate pleuretic net i
liniar delimitat spre cmpul pulmonar, de obicei fuziform, emisferic, cu baza la peretele costal.
Pleurezia nchistat diafragmatic: n dreapta, conturul diafragmului drept este mult ridicat, iar
micrile reduse sau absente, dar niciodat paradoxale. Se poate confunda cu procesele subdiafragmatice
(abces subfrenic, tumori hepatice, ficat mrit) sau cu relaxarea diafragmatic, paralizia frenicului.
Diagnosticul se precizeaz ultrasonografic. n stnga, pleurezia diafragmatic nchistat comport mai
puine dificulti datorit prezenei bulei de gaz a stomacului.
106
Pleurezia nchistat mediastinal poate fi: total (cnd lichidul ocup etajul superior al spaiului
pleural mediastinal ct i cele dou camere ale etajului inferior anterioar i posterioar) sau parial.
Pleurezia total realizeaz o opacitate n band care transpare prin opacitatea mediastinal (cord, vase)
sau care o depete lateral fiind net i liniar conturat spre plmn. Conturul poate fi convex sau
concav. Uneori, n dreptul hilului, colecia n band poate fi ngustat de prezena pedicolului vascular
i opacitatea ia aspect n ceas de nisip.
Pleureziile nchistate parial pot fi:
Pleureziile mediastinale inferioare dau opacitate triunghiular cu vrful la hil triunghiul
Chauffard-Rist care are o latur spre coloana vertebral, alta spre diafragm i ipotenuza
spre transparena pulmonar. Radiografia de profil face diferenierea ntre localizarea
anterioar i cea posterioar.
Pleureziile mediastinale superioare sunt ntlnite mai rar n practic i foarte rar izolate. Se
traduc printr-o umbr juxtamediastinal care lrgete pediculul vascular, are form vag
triunghiular i coboar de la vrful plmnului pn la hil.
Diagnosticul diferenial al pleureziilor mediastinale trebuie fcut cu alte afeciuni mediastinale:
mediastinite, abcese, tumori, anevrisme, ectazii vasculare, deplasri de organe mediastinale, dilataii
cardiace pariale.
107
Pleurezia nchistat de tip mixt, lichidul putnd ocupa spaii pleurale diverse: pleurezia
mediastino-diafragmatic, mediastino-interlobo-diafragmatic, parieto-diafragmatic.
B. PLEUREZIILE USCATE SAU PLEURITELE
Sunt inflamaii ale pleurei care nu sunt nsoite de exsudaie lichidian. Se produc depozite de
fibrin mai ales pe pleura parietal, ulterior i pe cea visceral i rezult o ngroare a foielor cu simfiz
ntre ele. Pleurita uscat nsoete orice boal a plmnului care se propag pn spre suprafaa lobului. Ca
boal independent poate fi o manifestare a infeciei tuberculoase.
Pleurita este srac n semne radiologice, putndu-se evidenia un voal discret pe radiografia de
fa, voal care se transform n linie sau band opac n poziiile oblic sau profil, cnd pleura ngroat este
tangent la razele X.
Pleurita are predilecie pentru vrful plmnului, realiznd pleurita descris de Sergent i care
radiologic prezint voalare a vrfului pulmonar care nu dispare la tuse semnul Rist-Kreutzfuchs.
Pleurita bazal descris de Kraus i Eppinger se traduce prin:
diminuarea excursiilor hemidiafragmului respectiv, mai ales la examinarea scopic;
ascensionarea diafragmului;
ngroarea liniei diafragmatice cu estomparea n dreptul placardului de pleurit rezultnd un
contur diafragmatic discontinuu;
tergerea contururilor sinusului costodiafragmatic.
Dup resorbia procesului inflamator, n cteva zile, pleurita poate disprea complet sau las dup
ea simfize, aderene i placarde de pahipleurit.
108
109
Pneumotoraxul spontan apare frecvent la brbai de 30-40 ani. Este mai frecvent de partea
dreapt, rar bilateral; n 30% din cazuri este recurent pe aceeai parte, n 10% pe partea opus. Se produce
prin ruperea n cavitatea pleural a unei bule de aer subpleurale. Se produce dup un efort, dup scderea
presiunii atmosferice, sau se asociaz cu diferite boli: TBC, pneumopatii acute, emfizem difuz, obstrucii
bronice. n unele cazuri se produce aparent fr nici o cauz.
Radiologic, n pneumotorax avem:
Zon de transparen crescut cu sediul parietal;
Lipsa desenului pulmonar la acest nivel;
Plmnul colabat la hil are transparena sczut i desenul pulmonar mai srac;
Delimitarea ntre plmnul colabat i colecia aeric pleural se face de ctre pleura visceral
care apare ca o dung fin continu.
Dup gradul de extensie pneumotoraxul poate fi:
Total cu aspectul descris anterior.
Parial mai greu de diagnosticat, uneori trecnd neobservat. Se produce cnd cavitatea pleural
prezint bride sau aderene i aspectul pneumotoraxului este de pung transparent variat ca topografie i
dimensiuni. n unele cazuri simuleaz o bul de emfizem care, de altfel, poate coexista.
110
Exist o form aparte: pneumotoraxul n manta n care aerul se aeaz ca o lam transparent n
jurul plmnului.
Pneumotoraxul poate produce dislocarea lobilor sau/i a mediastinului, aerul se insinueaz ntre
lobi sau ntre mediastin i plmn pe care l mpinge spre convexitatea hemitoracelui unde este fixat de
aderene.
Pneumotoraxul poate fi nchis, deschis sau cu supap (n care aerul ptrunde intermitent n
cavitatea pleural n inspir ceea ce determin o cretere treptat a presiunii intracavitare cu deplasarea
mediastinului, deprimarea hemicupolei diafragmatice i cu tulburri respiratorii sau cardiovasculare.
n mod normal, pneumotoraxul se resoarbe spontan dup dou luni. n caz de fenomene
inflamatorii supraadugate sau cnd foiele pleurale sunt ngroate, cu calcificri, pneumotoraxul poate
deveni cronic.
Cnd pneumotoraxul se asociaz cu lichid pleural se produc imagini mixte pleurale- hidroaerice.
Aspect C.T. evideniaz plmnul colabat la hil mpreun cu pleura visceral i prezena aerului
n cavitatea pleural. n cazul hidropneumotoraxului se evideniaz nivel hidroaeric. (Prokop M, Galanski
M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg. 401)
Hidropneumotoraxul poate fi seros, hemoragic sau purulent, radiologic nu se poate stabili natura
lichidului. Aspectul radiologic este de nivel orizontal ntre transparena aeric superioar i opacitatea
intens inferioar. Nivelul de lichid oscileaz dac nclinm sau micm bolnavul; de asemenea oscileaz cu
pulsaiile cordului i cu micrile respiratorii.
Uneori diafragmul poate avea micri paradoxale: urc n inspir i coboar n expir fenomenul
Kiembock.
Lichidul din hidropneumotorax se poate ncapsula mono- sau multilocular, unele pungi prezentnd
nivel de lichid, altele nu. Pungile pot comunica ntre ele, examinarea n diverse poziii demonstreaz
trecerea lichidului dintr-o pung n alta. Diagnosticul n cel multilocular este mai dificil putnd fi confundat
cu abcese pulmonare corticale.
111
112
Pot aprea sub form de opaciti multiple cu contur dinat, diseminai pe zona de elecie, la baz,
n anul costo-vertebral i pe linia axilar posterioar; sau pot conflua n placarde ce dau opaciti intense
sub form de scut, plato sau n fier de lance.
113
CAPITOLUL
4
DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC al AFECIUNILOR MEDIASTINALE
Feiler Alina, Ungureanu Ana-Maria, Mogoeanu Maria
114
Aspect C.T. scderea densitii grsimii mediastinale; nlocuirea complet a grsimii mediastinale
cu structuri ce au densitate de lichid sau de esuturi moi este un semn de mediastinit sever cu edem i
infiltrate inflamatorii. Abcesele apar ca i colecii fluide bine definite ce pot conine i aer n interior.
Mediastinitele cronice au aspect fibrozat i imaginile difer n funcie de localizarea i extensia fibrozei.
(Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart;
2003, pg. 397)
Forme clinice:
a. Mediastinita acut nesupurat determin lrgirea discret a opacitii mediastinale i lipsa
de precizie a conturului.
b. Flegmonul mediastinal modificrile radiologice apar tardiv n cteva zile, opacitatea fiind
difuz ocupnd pe radiografia de profil spaiul retrosternal sau cel retrocardiac
c. Abcesul mediastinal:
- posterior
- anterior.
Cele posterioare sunt cele mai frecvente, fiind consecutive perforaiei esofagiene. Imaginea
radiologic debuteaz cu un manon de emfizem care nglobeaz esofagul i opacifierea difuz a
esutului celular periesofagian.
- Pe imaginea de fa, opacitatea mediastinului i a hilului vascular se lrgete mai mult
sau mai puin simetric, realiznd o imagine ovalar de o parte i de alta a coloanei.
- De profil, se constat bombarea i ngroarea prilor moi prevertebrale.
- n colecie se poate injecta substan de contrast printr-o sond subire faringian.
Abcesele mediastinale anterioare dau o opacitate rotund sau fusiform pe flancul traheei sau
opacitate paracardiac bilateral bine delimitat.
116
Diagnosticul diferenial se face cu hematomul mediastinal, care survine dup traumatisme toracice,
sau ruptura unui anevrism aortic i cu abcesele paramediastinale ale plmnului care pot imita imagini
hidro-aerice mediastinale, contextul clinic elucidnd diagnosticul, i cu formaiuni tumorale vertebrale,
pentru cele posterioare.
Tumorile mediastinale
Definiie
Sunt considerate tumori mediastinale toate formaiunile mediastinale care realizeaz opaciti
radiologice rotunjite, ovalare sau policiclice independente sau fcnd parte integrant dintr-un element
mediastinal. Ele pot fi tumori adevrate benigne sau maligne dilataii anevrismale, adenopatii, hernii,
chisturi hidatice i altele.
Clasificarea acestor tumori se poate face n funcie de localizarea lor n:
- tumori ganglionare i adenopatii;
- tumori propriu-zise, neganglionare,
sau mai complet, mixt morfologic i topografic dup Fraser clasificare pe care o voi prezenta n continuare.
Clasificarea american (Fraser):
a. Compartimentul anterior:
tumori timice Figura 118-A
tumori ale celulelor germinale:
- chisturi dermoide - Figura 118-B
- teratoame
- seminoame
- carcinoame primare.
tumori tiroidine
tumori paratiroidiene
tumori ale esutului mezenchimal:
- lipoame Figura 118-C
- fibroame
- limfangioame higroame.
117
b. Compartimentul mijlociu:
tumori ganglionare:
- limfoame
- adenopatia leucemic
- adenopatia metastatic - Figura 118-E
- adenopatia din mediastinita granulomatoas
- adenopatia hiperplazic Castelman
- adenopatia infecioas monocitar.
meningocelul
Aspect C.T. apar ca structuri rotunde sau ovalare, bine delimitate, cu densitate de esut moale,
localizate anterior de aort, n mediastinul anterior, poriunea superioar. Calcificrile apar n 25% din
cazuri, iar componentele chistice sunt frecvente. (Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice Computed
Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg. 381).
Gua intratoracic poate fi situat median, naintea traheei, sau lateral, mai frecvent n partea
dreapt a traheei, foarte rar napoia traheei. n acest ultim caz, gua mpinge trahea i esofagul nainte.
Gua intratoracic apare radiologic ca o opacitate de obicei de form ovalar sau de trapez, cu baza
mare superioar, cu marginile net conturate. Opacitatea se mic n timpul micrilor de deglutiie i n tuse,
mpinge traheea napoi, la dreapta sau la stnga. Uneori tiroida intratoracic se poate calcifica la exterior,
cnd se vede ca o opacitate intens, calcar, de form ovalar.
Stroma malign apare tot ca o opacitate cu contur difuz, situat n regiunea toracic superioar, cu o
dezvoltare rapid. i n acest caz, traheea i esofagul sunt deplasate. Creterea rapid a tumorii este un semn
important de malignitate. Examenul cu bariu al esofagului este necesar n toate tumorile situate n
mediastin.
Aspect C.T. este util pentru precizarea raportului tumorii cu elementele anatomice din jur,
pentru decelarea adenopatiilor i a metastazelor. Dup administrarea de substan de contrast, esutul
tiroidian devine hiperdens. Gua plonjat n mediastin apare ca o continuare a esutului tiroidian normal,
cu modificri chistice i calcificri ovoidale. Degenerrile maligne pot fi diagnosticate cu ajutorul semnelor
secundare, respectiv evidenierea modificrilor inflamatorii i hipertrofie ganglionar. (Prokop M, Galanski
M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg. 383).
120
Chistul bronhogen (Figura 124) se dezvolt n hil i se mai numete tumora fantom, pentru c se
poate evacua prin bronhii i dispare, ns poate reapare. Toate aceste afeciuni apar ca opaciti de form
rotund sau ovalar, uneori cu evoluie lent, iar n alte cazuri au o evoluie rapid.
121
Cnd sunt interesai ganglionii bifurcaiei, acetia sunt decelai prin radiografie cu raze dure i
tomografie liniar n plan bronic.
Prin ruperea capsulei ganglionare, se produc infiltraii ale esuturilor moi din jur. Astfel imaginea
hilar i opacitatea ganglionar capt un contur ters. Parenchimul pulmonar poate fi infiltrat mbrcnd
diferite aspecte:
- opaciti micronodulare cu aspect de carcinomatoz miliar;
- nodulare cu contur difuz, cu aspect de bronhopneumonie tuberculoas
- opaciti rotunde macronodulare sau ntinse, neregulate i nesistematizate ntr-un singur
plmn.
Infiltrarea unei bronhii mari poate realiza obstrucii totale cu atelectazie. Infiltrarea pleurei i a
pericardului produce un revrsat localizat sau difuz.
Boala poate produce osteoliz costal i sternal, uneori i a oaselor la distan, procese care
trdeaz malignitatea bolii.
Adenopatia este frecvent radiosensibil.
Diagnosticul diferenial se face cu adenite cronice, adenopatia tuberculoas, adenopatia metastatic,
boala Besnier-Boeck-Schaumann, hemopatii grave, n formele cu adenopatii mai mici i cu sarcoamele
mediastinale n formele gigante.
Dac sunt interesai ganglionii retrosternali i ai mediastinului anterior se va face diagnostic
diferenial cu: tumori timice, tiroidiene i teratoame, localizate de elecie n acest compartiment.
Aspect C.T. afecteaz predominant mediastinul anterior i are tendina de se extinde de la un
grup ganglionar la urmtorul. Pleurezia i edemul pulmonar indic obstrucii venoase i limfatice sau
infiltrare tumoral direct, iar pericardita indic de obicei invadare tumoral direct. Atelectazia poate
rezulta ca urmare a obstruciei unei bronhii. (Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice Computed
Tomography of the Body, New York; Thieme Stuttgart; 2003, pg. 384)
123
124
5. Metastazele ganglionare
Ganglionii mediastinali, mpreun cu ficatul, sunt filtrele cele mai importante din organism pentru
celulele canceroase. Metastazele pot s provin de la un cancer bronic, esofagian sau de la distan, cancer
de sn, tiroid, prostat, testicul i tub digestiv. Corioepiteliomul i seminomul prind un singur ganglion sau
numai un grup restrns.
Radiologic adenopatia hilar apare ca o opacitate rotund, ovalar sau policiclic de obicei
unilateral (dac este bilateral este asimetric) omogen, cu contur net sau dimpotriv ters. Tumorile
pulmonare periferice realizeaz mpreun cu adenopatia imaginea de halter, semn radiologic preios, dar
tardiv. Coexistena adenopatiei cu metastaze n cmpul pulmonar uureaz diagnosticul. Extensia rapid,
neregularitatea contururilor i apariia de noi adenopatii vecine, pledeaz pentru malignitate.
6. Inflamaii ale ganglionilor limfatici (adenite)
Ele pot fi primitive i secundare (reacionale), regreseaz la tratamentul antiinflamator.
7. Sarcoidoza Besnier-Boeck-Schauman
Este un proces patologic care intereseaz orice esut din organism motiv pentru care muli autori o
consider o colagenoz, ns lipsa aspectului autoagresiv o delimiteaz de acest grup de afeciuni.
Localizarea toracic a sarcoidozei recunoate trei forme: mediastinal pur, mediastinopulmonar i
pulmonar pur, forme care sunt determinate de stadiul bolii.
Forma mediastinal pur reprezint stadiul I al bolii i este reprezentat de o hipertrofie ganglionar
hilar cu corpusculi sarcoidotici.
Radiologic la nceput se evideniaz o opacitate hilar unilateral, de dimensiuni modeste, ovalar
sau policiclic net conturat, care crete n dimensiuni i n intensitate devenind bilateral n maximum trei
luni. Opacitatea crete continuu pn ajunge la forme tumorale dup care urmeaz o perioad de stagnare.
Pot aprea calcificri care realizeaz opaciti de intensitate supracostal uneori calcificri n coaj de ou.
Evoluia este lent, adesea spontan regresiv (ceea ce-i demonstreaz caracterul benign) sau boala
trece n stadiul al II-lea n care apar modificrile pulmonare constnd n apariia de opaciti trabeculare sau
reticulare, masele ganglionare scznd n dimensiuni.
Diagnosticul diferenial este dificil i se face cu: limfosarcomul, boala Hodgkin, limfomul
gigantofolicular i adenopatia tuberculoas.
125
126
5. Anevrismele de aort
Anevrismul apare ca o opacitate care poate depi marginile mediastinale (marginea dreapt
anevrism de aort ascendent, stng anevrism de aort descendent), i are caracter pulsatil. Se
diagnosticheaz prin C.T., angio C.T., angio IRM i angiografie digitalizat.
Un rol important n diagnosticul afeciunilor mediastinale are C.T.: precizeaz localizarea i
apartenena formaiunii la unul din organele mediastinale, raportul cu celelalte organe mediastinale,
stadializeaz tumorile mediastino-pulmonare.
127
128
CAPITOLUL
5
DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC al AFECIUNILOR DIAFRAGMULUI
Ungureanu Ana-Maria, Feiler Alina, Mogoeanu Maria
Diafragmul este un organ musculotendinos care separ cele dou caviti: toracic i abdominal
lsnd, prin orificiile pe care le are, s treac esofagul, vasele i nervii. Ca muchi respirator, diafragmul are
un rol asupra formei i funciei organelor toracice i abdominale, ca i asupra circulaiei. Se nelege astfel
c, diafragmul este afectat att n afeciunile organelor toracice, ct i cele ale cavitii abdominale cu care
vine n contact.
Diafragmul este constituit dintr-un centru frenic (n form de trefl), legat spre periferie de perete
printr-o serie de fascicule musculare: anterioare sternale, laterale costale, i posterioare lombare,
purtnd denumirea de stlpii (pilierii) diafragmului. Diafragmul prezint o serie de orificii pentru organele care
trec din abdomen n torace i invers: vena cav inferioar, aorta, esofagul i nervi splanhnici.
n afara orificiilor descrise, diafragmul mai prezint anterior i postero-lateral, dou regiuni slabe i
simetrice cunoscute sub numele de fanta LARREY (foramen MORGAGNI), i orificiul BOCKDALEK.
La marea majoritate a indivizilor normali, hemidiafragmul drept este situat mai sus dect cel stng,
cu 1-3 cm. Discrepana poziiei celor dou hemidiafragme este datorat poziiei cordului i nu cum se
credea, a ficatului. Amplitudinea micrilor diafragmatice n poziie vertical este n medie de 2-3 cm n
timpul unei respiraii obinuite.
n stadiul precoce al bolii, astmaticul prezint o respiraie normal n intervalul dintre crize;
n emfizemul esenial, cauza principal este pierderea puterii retractile a parenchimului
pulmonar, se observ o diminuare a amplitudinilor micrilor pe seama expirului, care este
foarte mult redus sau chiar absent;
coborrea unilateral a diafragmului este foarte rar i puin marcat; o stenoz cu supap
poate s provoace o astfel de coborre unilateral.
Paralizia diafragmatic
aceasta rezult din ntreruperea impulsurilor nervoase prin nervul frenic, datorat, de cele
mai multe ori, invaziei unui neoplasm bronhopulmonar;
mai sunt foarte multe cauze care produc aceast paralizie;
foarte multe paralizii, n lipsa unei etiologii bine stabilite, sunt considerate ca idiopatice;
aceste cazuri survin de obicei la brbai i aproape numai pe partea dreapt;
ntr-un studiu asupra modificrilor radiologice ale paraliziei diafragmatice, ALEXANDER a
descris patru simptome cardinale:
- ridicarea hemidiafragmului deasupra nivelului normal;
- micri diminuate, absente sau paradoxale n timpul respiraiei;
- micri paradoxale n condiii de sarcin mrit (strnutul);
- deplasarea mediastinului n cursul respiraiei.
Eventraia diafragmatic
n unele cazuri este destul de greu de fcut diferenierea ntre o eventraie i o paralizie
diafragmatic.
Cnd o ridicare a hemidiafragmului poate fi atribuit unor cauze specifice (ntreruperea nervului
frenic de ctre un neoplasm invadant, sau din cauza unei secionri chirurgicale), se ntrebuineaz
130
denumirea de paralizie diafragmatic. Dup gradul ntinderii sale, se disting trei forme: total, parial i
localizat.
1. Eventraia total
- cupola sau cel puin centrul frenic i poriunea muscular particip la proces, forma cupolei
relaxate urmnd o curb neregulat.
Examenul radiologic pulmonar:
- cupola relaxat urc pn la coasta a IV-a sau a III-a, atingnd uneori clavicula, pe
cnd congenera sa este normal situat;
- n formele uoare, se constat o reducere a amplitudinii excursiilor diafragmului;
- n cazurile avansate, se realizeaz o respiaie paradoxal cu ridicarea anormal a
hemidiafragmului bolnav n inspir.
Examenul radiologic al tubului digestiv evideniaz ascensionarea i modificarea formei
stomacului care ia aspectul de U inversat, i a colonului.
2. Eventraia parial
- este localizat mai frecvent n jumtatea intern a cupolei diafragmatice drepte realiznd
imaginea n brio.
Diagnosticul diferenial al eventraiilor diafragmatice: eventraia diafragmatic pune cel mai
frecvent probleme de diagnostic diferenial cu hernia diafragmatic. Diagnosticul nu este uor deoarece nu
poate fi urmrit ntotdeauna conturul cupolei diafragmatice. Cnd examenul radiologic al toracelui nu pune
diagosticul, se recurge la examenul radiologic gastro-intestinal.
Pentru eventraie pledeaz: ascensiunea egal a stomacului i colonului i prezena triunghiului
QUENN i DUVAL.
Plgile diafragmului:
- sunt leziuni produse n urma unui traumatism deschis (prin mecanism direct);
Rupturile diafragmatice sunt foarte frecvente n stnga 90%, foarte rare n dreapta 9%, excepional
bilaterale 1%.
Poate fi interesat i nervul frenic, ce antreneaz tulburri ale motilitii diafragmului.
Organele care herniaz cel mai frecvent sunt: colonul, stomacul, intestinul subire, splina,
epiploonul, ficatul i rinichii.
Figura 139. Hernia diafragmatic cu esofag scurt (A), paraesofagian (B), prin alunecare (C)
O mare parte a bolnavilor cu hernii de hiatus esofagian sunt asimptomatici, anomalia fiind
descoperit cu ocazia unui examen radiologic gastro-intestinal.
Cnd herniile ating dimensiuni mari i se nsoesc de reflux gastro-esofagian, se traduc printr-o serie
de simptome ca: arsuri retrosternale, dureri epigastrice, plenitudine, palpitaii, dureri precordiale.
Simptomele apar tipic dup mese i se accentueaz cnd bolnavul st culcat (poziia de decubit
favoriznd apariia herniei).
Modificri radioimagistice
Un examen RX simplu al toracelui pune n eviden, n marile hernii hiatale, lrgirea opacitii
mediastinale, mai marcat de partea dreapt.
Un examen mai amnunit, n diverse incidene oblice i de profil, indic o imagine hidroaeric n
mediastin.
n cazul n care cea mai mare parte a herniat, stomacul poate s sufere un volvulus i s se prezinte
RX sub forma unei imagini hidroaerice:
- examenul RX trebuie s se fac obligatoriu n poziia Trendelenburg i s se efectueze toate
manevrele pentru a pune n eviden hernia (poziia iretului).
133
134
CAPITOLUL
6
DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC al AFECIUNILOR
CORDULUI i VASELOR
Feiler Alina, Ungureanu Ana-Maria, Socoliuc Cristian, Malia Dan, Cipu Daniela
Progresele realizate n ultimul timp n domeniul informaticii i a tehnicii medicale radiologice, precum i
mbuntirea calitii substanelor de contrast, au ridicat cu mult valoarea explorrii radioimagistice a
cordului i vaselor, aceasta devenind o metod de nenlocuit n serialul de investigaii cardiovasculare.
Angiografia, cu variantele ei: angiografia digitalizat, angiografia C.T. i IRM, metod larg utilizat
astzi, a adus o contribuie important la studiul nu numai a bolilor vaselor ci i a structurilor anatomice cu
implicaii vasculare, permind punerea unor diagnostice precise, aprecierea evoluiei i prognosticului bolii
indicnd, uneori, soluiile terapeutice adecvate.
Examenul radiologic al cordului i vaselor trebuie precedat de examenul clinic complet al
bolnavului.
135
Metoda Doppler avnd la baz msurarea vitezei de circulaia a sngelui, utiliznd ultrasunetele,
permite precizarea existenei i evaluarea magnitudinii refluxurilor ventriculo-atriale, atrio-atriale,
ventriculo-ventriculare etc. De asemenea, aceast metod diagnosticheaz neinvaziv obstruciile arteriale,
venoase, pune n eviden i localizeaz venele perforate.
Radiofotografia medical const n fotografierea imaginii radioscopice i cu posibilitatea
depistrii n mas a bolilor cardiace.
Rntgencinematografia permite explorarea cordului i vaselor n activitate conferindu-se o
reprezentare dinamic i continu.
Angiocardiografia este o metod de vizualizare a cavitilor cardiace (drepte dextrograma, stngi
- levograma) prin injectarea substanelor de contrast iodate 70% pe calea unei vene periferice sau prin
cateterism i efectuarea de radiografii la intervale scurte de timp.
Pentru aceasta este necesar existena unei seringi automate, care s permit injectarea sub presiune
i rapid a substanei de contrast, precum i un seriograf care efectueaz radiografii rapide, la intervale
foarte scurte de timp (6 pe secund).
Indicaiile angiografiei cuprind un numr mare de cardiopatii congenitale i ctigate: cardiopatii
cianogene, anomalii tricuspidiene, ale aparatului valvular, aortic i mitral, ale venelor pulmonare. O alt
indicaie important este studiul circulaiei funcionale pulmonare (angio-pneumografia) pentru diagnosticul
trombozelor i emboliilor pulmonare, a malformaiilor arterio-venoase pulmonare.
136
137
Aortografia translombar: bolnavul aezat n procubit este puncionat cu ajutorul unui ac lung, cu
bizou scurt, la 8-10 cm n afara liniei mediane, sub marginea inferioara a coastei a 12-a din stnga. Direcia
acului este oblic n sus i spre linia median ctre vertebra a 12-a toracal. Momentul puncionrii vasului
este marcat de senzaia ptrunderii n gol i de evidenierea unui jet sanguin rou-deschis abundent i
pulsatil. Prin intermediul unui tub intermediar de polyetilen se adapteaz la ac seringa cu substana de
contrast nonionic 40-60 ml (nclzit la temperatura corpului) i se injecteaz manual cu maxim de for,
efectundu-se radiografii nainte de ultimii 3-4 ml de substan de contrast.
Aortografia femural: bolnavul aezat n decubit dorsal este puncionat la nivelul arterei femurale
n triunghiul lui Scarpa cu acul Seldinger n sens retrograd curentului sanguin. Dup reuita punciei se
introduce mandrenul ghid i se scoate acul din arter. Pe mandren, prin micri de rsucire, se introduce n
lumenul arterial cateterul, care este condus pn la nivelul lui T12-L1. Se scoate mandrenul i se adapteaz
cateterul la seringa de injectare sub presiune. Cu ajutorul seriografului se efectueaz radiografii, perminduse n felul acesta vizualizarea nu numai a aortei ci i a femuralelor, arterelor gambei, pn la arterele digitale.
Prin folosirea cateterului cu vrful curbat se pot vizualiza ramurile viscerale ale aortei abdominale,
constituind arteriografia selectiv.
138
Arteriografia vaselor periferice este o metod de explorare radiologic a arterelor periferice prin
injectarea substanelor de contrast nonionice. Ea se poate efectua n continuarea aortografiei, pe cale
anterograd, retrograd, cu sau fr cateter. Cea mai frecvent utilizat este arteriografia femural. Se
puncioneaz retrograd artera femural n triunghiul lui Scarpa cu ajutorul unui ac cu bizou scurt sau se
monteaz o flexul i se injecteaz manual 20-40 ml substan de contrast nonionic. Se efectueaz
radiografii seriate nainte de administrarea ntregii cantiti de substan de contrast.
139
Angiografia prin I.R.M., recent introdus n practica medical, contituie a remarcabil achiziie.
Costul ridicat al metodei este nesemnificativ fa de avantajele ei: performant, neinvaziv, permite un
inventar lezional complet, neiradiant.
Flebografia anterograd const n injectarea de substan de contrast ntr-o ven de pe faa dorsal
a labei piciorului dup aplicarea unui garou submaleolar, urmat de efectuarea unor radiografii succesive la
gamb i coaps.
Flebografia retrograd evideniaz insuficiena valvular, prezena refluxului venos. Poziia de
examinare este vertical. Se puncioneaz vena femural superficial la nivelul triunghiul Scarpa. Se
injecteaz 60 ml substan de contrast. n mod normal fluxul bolului de substan de contrast se face spre
artera femural comun, venele iliace. Refluxul este considerat normal pn la prima pereche de valvule. n
insuficiena valvular refluxul poate fi masiv, pn la nivelul venelor gambei.
Flebografia transosoas este indicat atunci cnd abordul venos este dificil. Cu ajutorul unui trocar
se ptrunde n spongioasa calcaneean n care se injecteaz substan de contrast.
Examenul radiologic al vaselor i ganglionilor limfatici
Explorarea radiologic a vaselor i ganglionilor limfatici se poate face prin radiografii simple i prin
radiografii cu substan de contrast.
Radiografia simpl poate evidenia calcificri ale ganglionilor limfatici.
Limfografia reprezint o metod de vizualizare a vaselor limfatice i ganglionilor cu ajutorul unei
substane de contrast.
Tehnica:
1. Colorarea vaselor limfatice prin injectarea unei substane colorate (patent bleu-violet sau
albastru de metilen) pe faa dorsal a labei piciorului sau minii, interdigital.
2. Descoperirea chirurgical a vasului limfatic prin incizie cutanat deasupra locului de
injectare a colorantului.
3. Puncionarea vasului limfatic cu un ac de calibru mic.
4. Injectarea substanei de contrast (lipiodol ultrafluid sau substan de contrast hidrosolubil)
n vasul limfatic, cu presiune constant ntr-un interval de timp lung. Injectarea se poate face
cu seringa automat.
5. Efectuarea de radiografii la diferite intervale de timp n funcie de teritoriul limfatic pe care
dorim s-l explorm.
Pentru evidenierea vaselor limfatice facem radiografii ale membrului inferior sau superior imediat
dup terminarea injectrii. Ganglionii inghinali se opacifiaz la 5-10 minute dup injectare, ganglionii
pelvini la 10-15 minute, ganglionii lomboaortici la 20-25 minute, iar canalul toracic dup o or.
Persistena substanei de contrast la nivelul ganglionilor limfatici este de 5-6 luni pn la un an.
141
Vasele limfatice apar ca nite opaciti liniare cu calibrul de 1 mm, care prezint din loc n loc nite
dilatri reprezentnd locul de inserie a valvulelor limfatice.
Ganglionii limfatici apar pe radiografie sub forma unor opaciti ovalare de aproxmativ 1 cm,
omogene cu conturul net. La ganglion vin vase limfatice aferente i pleac vasele limfatice eferente.
n procesele patologice ale sistemului limfatic se observ diverse modificri radiologice:
poziii posteroanterioare
poziii anteroposterioare.
142
Imaginea radiologic a cordului i vaselor mari n poziia posteroanterioar este aceea a unei
opaciti de form triunghiular cu baza pe diafragm i vrful n sus. Marginile opacitii cardiovasculare
sunt reprezentate de trei arcuri n partea stng, dou arcuri n partea dreapt, delimitate ntre ele prin
depresiuni care sunt nsemnate cu litere: D pentru marginea dreapt, S pentru imaginea stng.
143
arcul mijlociu, concav format n cele 2/3 superioare de artera pulmonar, iar n 1/3
inferioar de urechiua stng;
diametrul transversal este suma a dou linii orizontale h, h1 care unesc punctul cel mai
proeminent al arcurilor inferioare cu verticala median msoar 12 cm;
144
marginea dreapt rspunde aproape n ntregime atriului stng, formnd un arc convex, n
sus acesta se continu cu vena cav superioar;
marginea stng e format de ventriculul drept, iar superior de trunchiul aortei pulmonare;
coloana vertebral mpreun cu marginea dreapt a opacitii cardio-vasculare formeaz
spaiul retrocardiac al lui Holzknecht, care msoar 2-3 cm.
superioar a marginii drepte. Crosa separ spaiul retrocardiac ntr-o poriune superioar triunghiul
aortei i o poriune inferioar triunghiul pulmonarei n care se proiecteaz artera pulmonar stng.
Poziia i forma cordului variaz cu tipul constituional, cu vrsta i cu poziia diafragmului.
Cordul verticalizat se ntlnete la astenici, are axul longitudinal aproape vertical, vrful cordului
apropiat de linia median, arcul inferior stng i drept simetrice, limita ntre arcurile marginii stngi tears.
O variant a cordului verticalizat este cordul n pictur n acest caz, conturul inferior al cordului
este separat, n inspir, de diafragm printr-o zon clar.
146
Cordul orizontalizat se ntlnete la obezi. Axul longiudinal al cordului este orizontalizat, cordul
este culcat pe diafragm i se desfoar n sens transversal spre stnga.
Cordul senil se aseamn cu cordul orizontalizat.
Cordul copilului mic se caracterizeaz prin: buton aortic ters, pedicul vascular lrgit, golful
cardiac aplatizat; comparativ cu cordul adultului i volumul toracelui, cordul copilului este mai mare i cu
diviziunea n arcuri mai puin net.
Are configuraie mitral datorit faptului c cordul drept i conul pulmonarei sunt mai mari n
primii ani ai copilriei. Uneori, aceast configuraie se menine la femeile adulte.
calcificri.
Modificrile de sediu i poziie: sunt produse de afeciuni intratoracice (cardiace, extracardiace)
i extratoracice.
Modificrile de volum
Repercursiunile diferitelor boli ale inimii i vaselor asupra fibrei musculare miocardiace se traduc
prin dou tipuri de leziuni atrofia i hipertrofia:
atrofia se produce atunci cnd activitatea unei caviti scade i este caracterizat radiologic
prin micorarea ei de volum;
hipertrofia i dilataia se produc atunci cnd activitatea cordului crete peste normal, fie
printr-o umplere cu cantitate mai mare de snge, fie prin necesitatea nvingerii unui
obstacol. Ele se caracterizeaz radiologic printr-o mrire a volumului cardiac.
147
Dilatarea de rezisten
Existena unui obstacol care jeneaz scurgerea normal a sngelui, produce iniial un proces de
hipertrofie (dilataie tonogen) a fibrei musculare care are drept consecin o mrire a cavitii n sens
longitudinal. Cu timpul, fibra muscular devine insuficient, nu mai poate nvinge rezistena i se produce o
cretere a diametrului transversal al cavitii (dilataie miogen).
Dilatarea de umplere
La fel ca i dilatarea de rezisten, evolueaz n dou faze: de hipertrofie (dilataie tonogen) i de
dilataie proriu-zis (dilataie miogen), datorit efortului musculaturii de a expulza o cantitate sporit de
snge n timpul sistolei ventriculare.
Radiologic dilataia de rezisten a ventriculului stng este caracterizat prin:
hipertrofia:
148
6.5 VALVULOPATII
VALVULOPATIILE MITRALE
1. Stenoza mitral
Este o valvulopatie de cauz reumatismal care apare mai frecvent la femei, la pubertate, avnd
drept consecin o micorare a orificiului mitral. Aceasta duce la o cretere a cantitii de snge n atriul
stng, la dilatarea lui, la creterea presiunii n venele pulmonare i ulterior creterea rezistenei arborelui
arterial pulmonar.
Radiologic, n stenoza mitral, se produc modificri ale siluetei cardiace i modificri pulmonare.
a. Modificrile siluetei cordului sunt aproape patognomonice, realiznd configuraia mitral
stenotic caracterizat prin:
micorarea butonului aortic datorit reducerii debitului sanguin n aort, a rotaiei cordului
spre stnga i dilatrii arterei pulmonare;
rectitudinea sau bombarea arcului mijlociu este produs prin:
- dilatarea arterei pulmonare;
- dilatarea cii de ieire a ventriculului drept, care ridic emergena pulmonarei i
produce o rotaie a cordului spre stnga;
- n mai mic msur prin dilatarea atriului stng.
micorarea arcului inferior stng punctul S apropiat de Si, coarda ventriculului stng
micorat
dilatarea atriului stng se evideniaz prin examinarea n poziie OAD, mrimea spaiului
retrocardiac Holzknecht (normal 2-3 cm), dndu-ne relaii importante n acest sens.
Prin examinarea esofagului cu past baritat se poate aprecia mai bine aceast micorare n
grade variabile a spaiului retrocardiac (gradul I amprent a atriului pe conturul anterior al
esofagului; gradul II mpingerea esofagului pn la coloana vertebral; gradul III
esofagul este mpins posterior, dincolo de faa anterioar a corpilor vertebrali. n poziie
posteroanterioar se evideniaz dilatrile cele mai importante ale atriului stng. Astfel, uneori
atriul stng apare n interiorul siluetei cardiace constituind conturul dublu concentric. Atunci
cnd depete conturul drept al cordului, poate forma un al 3-lea arc (mijlociu), contituind
conturul dublu festonat sau poate nlocui arcul inferior drept contur dublu inversat. De
asemenea, prin dilatarea atriului stng se mrete unghiul de bifurcare al traheei (70-80).
Dilatarea atriului stng nu e proporional cu gradul stenozei.
149
Calcificrile valvulelor mitrale apar ca nite concreiuni radioopace animate de micri pulsatile. Ele
devin evidente pe radiografiile cu raze dure.
b. Modificrile pulmonare
Constau n:
modificri ale hilurilor aa numitele hiluri de staz, care pot mbrca dou aspecte:
- hiluri de tip venos sunt hilurile mari, de tip stufos cu prelungiri spre parenchim,
mai bogate intercleidohilar (liniile Syle);
- hiluri de tip arterial sunt hilurile cu un desen ceva mai srac dect precedentele, n
care se evideniaz imaginea arterelor pulmonare separate printr-o zon
transparent de opacitatea cardiac, lund aspectul n toart de amfor.
modificri n parenchim: transudatele alveolare determin apariia de opaciti cu localizare
mediopulmonar i bazal de intensitate slab, de aspect floconos, care dispar la tratamentul
cu diuretice i tonicardiace.
150
Caracteristic modificrilor pulmonare este marea lor variabilitate, dinamica, evoluia lor rapid de la o
zi la alta sub influena tratamentului.
Diagnosticul diferenial al stenozei mitrale se face cu cordul pulmonar cronic, n care atriul stng este
de dimensiuni normale i cu afeciunile cardiace congenitale, n care pe lng dimensiunile normale ale
atriului stng exist i alte semne nsoitoare.
151
Examenul radiologic permite aprecierea stadiului de evoluie al stenozei mitrale, a strii de adaptare
prin aprecierea strii funcionale a miocardului ventriculului drept. Lipsa de interesare a diametrului
transversal este semnul celei mai bune adaptri funcionale. Interesarea cordului drept duce la mrirea
diametrului transversal cu ridicarea vrfului cardiac i a arcului inferior drept, transformnd unghiul cardiofrenic drept ntr-un unghi obtuz. De asemenea, se produce o ameliorare a aspectului pulmonar, n schimb
apare staza n venele cave.
2. Insuficiena mitral
Este o valvulopatie de natur endocarditic reumatismal, de cele mai multe ori asociat cu stenoza
caracterizat printr-o nchidere incomplet a orificiului mitral. Datorit acestui fapt, n timpul sistolei
ventriculare se produce o regurgitare a sngelui din ventriculul stng n atriul stng cu dilatare de umplere a
acestuia i hipertrofie de umplere a ventriculului stng prin sngele pendular.
Radiologic este caracterizat prin:
atriul stng dilatat, precum i dilatarea moderat a arterei pulmonare, duce la aplatizarea
golfului cardiac. La fiecare sistol ventricular, atriul stng sufer o expansiune i comprim
esofagul aflat n vecintate, astfel nct la o examinare cu past baritat aceasta regurgiteaz
constituind semnul regurgitaiei sistolice.
Decompensarea prin insuficiena cordului drept este evideniat prin mrirea i deplasarea spre
dreapta a inimii nsoit de ameliorarea stazei pulmonare. Trebuie amintit aici i noiunea de insuficien
mitral funcional aceasta reprezint o dilatare a inelului valvular produs de diferite afeciuni de obicei
aortice n care apare aspectul de mitralizare al afeciunii de baz.
152
3. Boala mitral
Reprezint o asociere a stenozei i insuficienei mitrale cu predominana uneia dintre ele. Este cel
mai frecvent ntlnit n practica medical. Radiologic se caracterizeaz prin asocierea semnelor celor dou
afeciuni.
VALVULOPATIILE AORTICE
1. Insuficiena aortic
Este o valvulopatie caracterizat printr-o nchidere incomplet a valvulelor aortice. Poate fi produs
de cauze diferite: endocardit valvular reumatic (Corigan), aortit luetic (Hodgson), ateromatoz,
traumatisme i funcional. Datorit nchiderii incomplete a valvulelor aortice se produce un reflux diastolic
ventricular, ceea ce duce la hipertrofia, apoi la dilatarea de umplere a ventriculului stng, precum i la
apariia unor pulsaii ample la nivelul aortei.
Modificrile radiologice n insuficiena aortic constituit sunt patognomonice, realiznd
configuraia aortic caracterizat prin:
La examenul radioscopic, se evideniaz pulsaii ample la nivelul arcului inferior stng, a aortei
ascendente i butonului aortic.
Dilatarea pronunat ventricular stng duce la lrgirea orificiului mitral cu apariia insuficienei
mitrale funcionale vorbim n acest caz de mitralizarea inimii. Radiologic, asistm la o modificare a
configuraiei de baz prin aplatizarea golfului cardiac. Se produce, cu timpul, staz pulmonar i apoi o
dilatare a cordului drept. Atunci cnd hipertrofia i dilatarea ventricular stng este foarte important, el
proemin n ventriculul drept cruia i va reduce volumul i debitul, astfel nct pot aprea semne de staz
n marea circulaie. Acesta constituie sindromul Bernheim.
153
2. Stenoza aortic
Este o valvulopatie caracterizat printr-o stenozare a orificiului circumscris de valvulele aortice. Ea
poate avea origine endocarditic (infecioas, reumatismal) sau arterial (luetic). Datorit micorrii
orificiului aortic se produce o hipertrofie i dilatare de rezisten a ventriculului stng i o dilatare a aortei
ascendente prin izbirea puternic a jetului de snge pe peretele aortic.
154
Aspectul radiologic este caracterizat printr-o lrgire a pediculului vascular, prin dilatarea aortei
ascendente, micorarea butonului aortic, care prezint pulsaii mici i hipertrofia i dilatarea ventriculului
stng.
VALVULOPATII TRICUSPIDIENE
Leziunile valvulelor tricuspide sunt rar ntlnite n practica medical. Sunt de obicei congenitale i
nsoesc alte valvulopatii.
1. Stenoza tricuspidian este de obicei congenital. Se caracterizeaz prin mrirea
diametrului transversal i deplasarea spre dreapta i n sus a arcului inferior drept. Cmpurile pulmonare
sunt foarte transparente, debitul sanguin n artera pulmonar fiind mic.
2. Insuficiena tricuspidian este cel mai frecvent funcional, foarte rar de natur
endocarditic. E caracterizat prin configuraia tipic tricuspidian de cord n sabot cu mrirea pronunat
a diametrului transversal, ridicarea vrfului cordului i deplasarea spre dreapta i n sus a arcului inferior
drept cu pulsabilitate ampl sistolic la acest nivel. Cmpurile pulmonare sunt hipertransparente.
VALVULOPATIILE PULMONA REI
1. Stenoza arterei pulmonare
Stenoza arterei pulmonare poate fi congenital sau dobndit (endocarditic).
Este caracterizat prin configuraia mitral a cordului cu aspectul normal al atriului stng.
3. Leziuni mitrale i tricuspidiene duc la apariia unor inimi foarte mari, sferice, cu pedicul
vascular ngust.
Semnele radiologice ale miocarditelor sunt: mrirea diametrelor cardiace cu realizarea unui cord de
form triunghiular ce se modific cu inspiraia, culcat pe diafragm, cu arcurile foarte puin evidente.
Hilurile sunt mari datorit stazei.
n scleroza coronar nu sunt evidente ntotdeauna modificri ale imaginii cardiace; atunci cnd
apare pe fondul unei hipertensiuni se produce dilatare ventricular stng care realizeaz configuraia
aortic. Decompensarea stng se evideniaz prin apariia mitralizrii sau edemului pulmonar perihilar.
Evidenierea direct a sclerozei coronarelor este posibil numai n cazul unor calcificri incluse.
n unele miocardite, n urma alterrii miocardului, apar anevrisme ale cordului care se prezint ca
opaciti intim legate de cord, de form ovalar. La acest nivel pulsaiile sunt mici, lipsesc sau sunt de sens
invers (pulsaii paradoxale).
Investigaiile imagistice (ecografia, angiocardiografia prin IRM, tomografia SPECT sau PECT) au o
mare valoare prognostic a acestor tipuri de leziuni.
Tumorile cardiace au o frecven redus.
Mixomul atrial se localizeaz la nivelul atriului stng. Se diagnosticheaz ecografic i
angiocardiografic.
Radiografia cordului poate evidenia o configuraie mitral-stenotic.
156
La examenul radioscopic, n cazul revrsatelor lichidiene mari, pulsaiile sunt absente. Diagnosticul
diferenial se face cu cordul bovin, leziunile mitrale, tricuspidiene i unele afeciuni congenitale.
Revrsatele lichidiene se pot resorbi complet cu restitutio ad integrum, se pot nchista parial sau se
pot instala simfizele pericardice.
157
Revrsatele pericardice nchistate apar ca opaciti de intensitate costal, ovalare fcnd corp
comun cu opacitatea cardiac, situate de obicei pe conturul drept al cordului. Ele se alungesc n inspiraie
profund. Trebuie difereniate de anevrismele vaselor mari, de pleurezie nchistat, chisturile
pleuropericardice, diverticul pericardic.
Simfiza pericardic se poate prezenta sub dou aspecte:
concretio cordis
acretio cordis.
Concretio cordis reprezint simfiza foielor pericardice ntre ele cu ngroarea lor.
Acretio cordis reprezint simfiza foielor pericardice parietale cu pleura mediastinal i fascia
endotoracic.
n concretio cordis este mpiedicat destinderea diastolic a inimii cu insuficien circulatorie. n
acretio cordis sufer contracia, producndu-se o dilatare a cordului.
Examenul radiologic evideniaz un cord de mrime normal sau discret mrit cu contururile
neregulate n acretio cordis i cu imobilitatea inimii la modificrile de poziie, traciunea sternului i ridicarea
hemidiafragmului stng n sistola ventricular. n concretio cordis se observ absena pulsaiilor cardiace,
avnd ns mobilitatea pstrat, dar forma invariabil cu poziia.
Se pot produce depozite calcare care nconjoar complet inima realiznd aspectul de cord n
cuiras (panzerherz) Figura 172 sau sub form de opaciti liniare localizate n zonele mai puin mobile
ale cordului.
Pneumopericardul Figura 173 reprezint prezena de aer n cavitatea pericardic. Atunci cnd
este asociat cu lichid, realizeaz hidro-pneumopericardul. El poate s apar n urmtoarele mprejurri:
dup puncii pericardice, traumatisme, intervenii chirurgicale pe torace, fistule sau n pericardita cu
germeni gazogeni.
158
Radiologic, n ortostatism, apare aspectul unui triunghi transparent de ambele pri ale opacitii
cardiace, delimitat lateral de foiele pericardului ngroate, iar inferior de lichid.
Chisturile pericardice
Sunt ntlnite rar n practica medical i sunt, de obicei, congenitale. Apar ca nite opaciti pe
conturul drept al inimii.
Tumorile pericardului se ntlnesc foarte rar. Ele pot fi benigne sau maligne. Cele maligne se
nsoesc frecvent de revrsate pericardice sanguine.
Plgile inimii
Se descoper radiologic prin apariia unei hemopericardite cu aspectul de tamponad cardiac
(inim ngheat).
Corpii strini intracardiaci pot fi localizai:
intramural
intracavitar.
NECIANOGENE
Persistena de canal arterial
Defect septal interventricular
Defect septal interatrial
Sindromul Lutenbacher
Stenoz pulmonar izolat
Anomalia Epstein
Coarctaia de aort
Stenoz pulmonar - ocazional
Progresele realizate n ultimul timp n domeniul chirurgiei cardiace ramur tnr a chirurgiei,
precum i apariia i dezvoltarea specialitii de anestezie-reanimare, permit astzi, n malformaiile cardiace
congenitale, soluii terapeutice cu rezultate uneori spectaculoase. Se desprinde de aici necesitatea unui
diagnostic de precizie. Din serialul de investigaii cardiovasculare, ecocardiografia, angiocardiografia i
cateterismul dein rolul suveran; celelalte metode de explorare avnd o valoare orientativ.
Din multitudinea tipurilor de malformaii cu asociaiile lor posibile menionm pe cele mai frecvent
ntlnite n practica medical.
STENOZA ISTMULUI AORTIC reprezint o ngustare n grade variabile a istmului aortic.
Este nsoit de multe ori i de alte malformaii (emergena ramurilor crosei). Ea poate fi localizat deasupra
emergenei subclavicularei stngi (form nalt) sau sub emergena ei (form joas).
Exist dou tipuri de stenoz a istmului aortic:
1. tipul infantil: caracterizat printr-o stenoz foarte strns i ntins asociat cu persistena
canalului arterial, astfel nct 1/2 inferioar a corpului primete snge venos, ceea ce duce la
apariia cianozei. Prognosticul acestei forme este grav.
2. tipul adult: caracterizat printr-o stenoz incomplet pe o poriune redus a istmului. Circulaia
segmentelor substenotice se realizeaz prin anastomozele vaselor brahiocefalice cu ramurile
aortei descendente (mamare intercostale).
Aspectul radiologic este caracterizat prin modificri ale cordului i existena circulaiei colaterale.
160
Modificrile cardiace apar cu att mai repede cu ct stenoza este mai strns. n formele largi de
stenoz, aspectul cordului poate rmne nemodificat. n stenozele moderate, se realizeaz configuraia
aortic a cordului: cu pedicul vascular lrgit mai ales spre dreapta, cu marginea convex, butonul aortic
mic de obicei, din cauza stenozei, uneori apare un fals buton aortic, situat mai sus, realizat prin dilatarea
arterei subclaviculare, hipertrofia i dilatarea ventriculului stng. Dezvoltarea circulaiei colaterale
intercostale duce la apariia de eroziuni pe marginea inferioar a coastelor (semnul lui Rossler).
Diagnosticul de certitudine al stenozei istmului aortic se face prin aortografia toracic.
DEFECTUL SEPTAL ATRIAL: malformaie constnd n persistena unui ostium primum sau
secundum cu reflux stnga-dreapta, producndu-se o ncrcare de umplere a cordului drept.
Radiologic: inima apare mrit transversal prin dilatarea cavitilor drepte i a conului i trunchiului
arterei pulmonare, ceea ce onfer cordului aspectul mitral. Hilurile i desenul pulmonar sunt accentuate.
Angiocardiografia evideniaz dextrogram complet concomitent cu levograma.
Asocierea defectului septal atrial cu stenoza mitral constituie sindromul Lutembacher.
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR malformaie constnd ntr-o nchidere incomplet
a septului interventricular n poriunea membranoas sau n poriunea muscular, producndu-se reflux
stnga-dreapta cu ncrcare de umplere a ventriculului drept.
161
Radiologic: inima poate fi normal, cu discret proeminen a arterei pulmonare sau dilatat global,
de aspect globulos, sferic.
163
164
Anevrismele disecante se formeaz prin decolarea intimei, atunci cnd exist o soluie de
continuitate la nivelul endarterei. Ecografic i computer-tomografic se observ lrgirea calibrului aortic,
existena a dou lumene (adevrat i fals) separate de intim (flapp intimal).
165
Se precizeaz diagnosticul prin aortografie, care evideniaz un stop al substanei opace cu limita de
obicei convex, neregulat. Circulaia colateral abundent revascularizeaz segmentul substenotic.
AFECIUNILE ARTERELOR PERIFERICE
Malformaii: agenezii, hipoplazii, ramuri supranumerare, fistule arterio-venoase.
Traumatisme: seciuni pariale sau totale, avulsii, tromboz traumatic.
Anevrisme de obicei posttraumatice, mai rar de alt etiologie.
Arterite:
Tromboangeita obliterant sau boala Burger afeciune inflamatorie care apare la tineri,
afecteaz arterele mici i medii. Arteriografic artere subiri hipoplazice, ocluzii multiple la
nivelul arterelor medii i mici.
166
AFECIUNILE VENELOR
Flebografia este utilizat n primul rnd pentru diagnosticul trombozelor acute i cronice, apoi a
malformaiilor venoase congenitale, iar n boala varicoas, pentru aprecierea strii sistemului venos
profund, a localizrii perforatelor, pentru punerea n eviden a refluxului superficial sau profund, localizrii
atipice a unor pachete varicoase, pentru precizarea cauzelor de recidiv, n traumatisme (mai ales ale
membrului superior), n edeme pentru precizarea naturii lor.
Trombozele acute sunt caracterizate prin obstrucia parial sau total a lumenului vasului. Uneori
SDC se insinueaz ntre tromb i peretele venos realiznd un lizereu marginal (imagine n vitraliu).
Trombozele cronice (sindromul posttrombotic) apar radiologic ca zone de ntrerupere a
opacifierii sistemului venos profund cu circulaie colateral. Datorit repermeabilizrii cheagului, se produc,
cu timpul, canale care confer aspectul de treneuri multiple n zona obstruat.
Valvulele venoase sunt distruse la acest nivel, perforantele se dilat permind trecerea sngelui din
sistemul profund n cel superficial. Staza venoas produce creterea n volum a prilor moi, apariia de
calcificri i modificri osoase (periostit tibioperonier). Suprasolicitarea sistemului superficial duce la
apariia varicelor.
Malformaiile venoase sunt reprezentate de:
Angioame sunt dilataii venoase multiple localizate la nivelul sistemului venos superficial,
care dau aspectul de burete sau ciorchine de strugure. Pot aprea ca manifestare unic sau
nsoesc alte malformaii.
Sindromul Klippel-Trenaunay este caracterizat prin existena angioamelor, varice pe
sistemul superficial, agenezii, hipoplazii, compresiuni prin bride sau fascicule supranumerare
a sistemului venos profund. Prile moi ale membrului afectat sunt crescute n volum, iar
oasele sunt mai lungi cu modificri de structur.
Sindromul Parkes-Weber este o malformaie arterio-venoas produs de existena unor
fistule. Manifestrile clinice sunt identice cu cele ale sindromului Klippel-Trenaunay, la care se
adaug hipertricoz i creterea temperaturii cutanate. Arteriografia evideniaz o dilatare a
arterelor incriminate prezena de fistule arterio-venoase care permit opacifierea
concomitent a arterelor i a venelor. Aceastea din urm sunt dilatate de tip varicos.
167
168
BIBLIOGRAFIE
1. Curs de Radiologie i Imagistic Medical, Magda Pscu LITO U.M.F. Timioara 2005
2. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, Mathias Prokop, Michael Galanski, New
York; Thieme Stuttgart; 2003
3. Arhiva de radiografii i computer tomografii a disciplinei de Radiologie i Imagistic Medical, U.M.F.
Victor Babe Timioara
ABREVIERI
C.T. Computer Tomografie
I.R.M. Imagistic prin Rezonan Magnetic
169