8.

TULBURRILE ANXIOASE
Tulburrile anxioase probabil c reprezint cele mai frecvente afeciuni psihiatrice.
Oricum, anxietatea ca simptom este extrem de rspndit att n cadrul bolilor psihice ct i ca
simptom al unui multitudini de boli somatice. Mai mult, anxietatea apare n mod normal ca
rspuns la experiene noi, modificri ale existenei, n faa perspectivei unor boli invalidante
sau a morii. Spre deosebire de anxietatea normal, cea patologic este prin intensitate i
durat un rspuns inadecvat la un stimul dat.
Tulburrile anxioase sunt tulburri nonpsihotice la baza crora stau conflicte intrapsihice
care inhib comportamentul social. Aceste conflicte perturb echilibrul psihismului subiectului,
fr a altera
capacitatea lui de testare a realitii. Nevroticul are astfel critica i contiina bolii,
vine singur, de bun-voie la medic i dorete s se trateze. Conflictul intrapsihic trebuie neles
ca o stare subiectiv de ru / disconfort interior generat de anxietate. Subiectul ncearc s se
apere incontient de aceast anxietate, rezultatul fiind convertirea anxietii n simptome
nevrotice. Acestea sunt subiective (fobii, insomnii, compulsii, oboseal astenic) sau obiectiv
observabile (cnd convertirea anxietii se face n
accident somatic, ca n isterie).
Aadar simptomele nevrotice capt un caracter aparent artificial, derutant pentru
medicul fr experien, care este tentat s le nege existena, s considere pacientul aproape un
simulant pentru c suferina reclamat nu pare susinut obiectiv de nimic, sau de
aproape nimic. La baza acestor tulburri nevrotice ar sta o anumit vulnerabilitate ce ar consta
n:
-

particulariti defectuoase de adaptare nvate n copilrie i adolescen care cresc

nivelul de anxietate difuz sau predispun la perceperea anxioas a realitii
conflictul intrapsihic

anumite particulariti biologice (explicate doar ipotetic prin afectarea sistemelor

NA- ergice, serotoninergice, GABA-ergice, glutamatergice) care i-ar face pe nevrotici
sensibili la anxietate, i-ar face s aib niveluri de anxietate crescute. Aceast
vulnerabilitate, n condiii de stres, suprasolicitare emoional, frustrri afective
(eecuri profesionale, materiale, n relaia cu persoana semnificativ emoional,
catastrofe, etc.) declaneaz nevroza n plan clinic i care mbrac o form clinic sau
alta.

Datorit acestui fapt anamnestic anume debutul unei nevroze n context reactiv, dup un
eveniment stresant care depete posibilitile de adaptare ale individului nevrozele sunt
considerate afeciuni reactive / exogene / psihogenii, adic tulburri psihice care apar n urma
unei traume psihice.
Din punct de vedere sindromologic se descriu dou elemente majore ale sindromului
anxios: manifestrile psihice i manifestrile somatice ale anxietii.
Manifestrile psihice cuprind componenta anxioas (teama fr motiv) dar i o
component cognitiv important (scderea capacitii de concentrare, tulburarea memoriei
de scurt durat, hiperprosexie voluntar selectiv).
Manifestrile somatice cele mai frecvente sunt:
- ameeli
- transpiraii
- diaree
- hiperreflexie

nelinite psihomotorie
hipertensiune
sincope
tahicardie
parestezii la nivelul extremitilor
tremor
dureri epigastrice (senzaii de palpitaii n
stomac)
simptome urinare.

Clasificarea tulburrilor anxioase

1. Tulburarea de panic cu / fr agorafobie;
2. Fobii specifice;
3. Fobia social;
4. Tulburarea obsesiv-compulsiv;
5. Tulburarea acut de stres;
6. Tulburarea de stres posttraumatic
7. Tulburarea de anxietate generalizat

FORME CLINICE
I. Tulburri (nevroze) anxioase
1. Tulburare de panic (anxietate paroxistic episodic)
2. Tulburare de anxietate generalizat
II. Tulburri (nevroze) fobice
1. Fobiile specifice (simple)
2. Agorafobia
3. Fobia social
III. Tulburarea obsesiv compulsiv
IV. Tulburarea de stres posttraumatic
V. Tulburri somatoforme
1. Tulburare de somatizare
2. Hipocondria
3. Tulburarea somatoform nedifereniat
VI. Neurastenia
VII. Tulburri disociative (de conversie)
1. Amnezia disociativ (amnezia psihogen)
2. Fuga disociativ
3. Stuporul disociativ
**************************************************
Exceptnd aceste entiti care reprezint aria de competen a psihiatrului, considerm
c este important s subliniem numrul mare de afeciuni somatice n care apare anxietatea ca i
simptomele anxioase prezente n cazul abuzului diferitelor substane.
2

Mai mult, anxietatea ca simptom este descris n multiple boli psihiatrice

(depresie, schizofrenie, tulburri de personalitate , patologia psihiatric a vrstei a III-a). Nu
trebuie uitat c n practica medical de prim contact sau n cadrul altor specialiti, anxietatea
se ntlnete ntr-o mare varietate de afeciuni (vezi 1.2.2. Atacul de panic).
Prevalena la un moment dat pentru
tulburrile anxioase primare este de 10 15 % n
populaia general. Studiul Naional de Comorbiditate
(SUA,ntrunete
citat de Kaplan
i Sadock, 1998) raporteaz c 1 din 4 indivizi
criteriile diagnostice pentru cel puin o
form clinic de anxietate. Femeile au o prevalen de 30,5 % de-a lungul vieii, iar brbaii
de 19,2 %. Prevalena scade odat cu creterea statusului socio-economic.
Epidemiologie

8.1. TULBURAREA DE PANIC

PAROXISTIC EPISODIC)

CU

FR

AGORAFOBIE

(ANXIETATEA

Este o categorie nosologic relativ nou, recunoscut i cercetat n ultimele dou

decenii. Tulburarea de panic const n apariia atacurilor de panic (vezi 1.2.22) n ritm de 3
atacuri n trei sptmni (tulburare moderat) sau 4 n 4 sptmni (tulburare sever), dup
cum stabilesc criteriile I.C.D.-10. D.S.M.-IV-TR nu specific un numr limit de atacuri, dar
specific un interval de o lun dup fiecare atac, n care pacientul s-i modifice
comportamentul sau s manifeste aprehensiuni legate de reapariia unui nou atac.
Agorafobia se manifest prin comportamentul de evitare al spaiilor deschise de ctre
pacient, care nu mai poate prsi domiciliul / spaiile n care se simte securizat dect nsoit
(soul, prieten, coleg, etc) sauchiar nu le mai prsete deloc.
Tulburarea cu / fr agorafobie, asociaz cu timpul simptome depresive (mai ales n
tulburarea de panic cu agorafobie) sau chiar suicidul. Pot aprea, de asemenea, alte
comorbiditi anxioase (alte fobii, fenomene obsesiv- compulsive) sau adicii (alcoolism s.a.).
Se poate ajunge la disfuncii n toate sferele de funcionare ale pacientului (divor, pensionare).
Diagnosticul diferenial
Trebuie fcut n primul rnd cu bolile somatice care trebuie excluse nainte de a pune un
diagnostic de tulburare de panic:
-

infarctul miocardic (EKG, anamnez, examen clinic)

tireotoxicoz (apetit crescut i scdere ponderal decelabile

anamnez, intoleran lacldur, tratamente anterioare specifice)

feocromocitom
(prezena
eventual
familial
a
tulburrii,
neurofibromatoz, atacuri de panic nsoite de transpiraii abundente,
cefalee, bufeuri, dureri gastrointestinale, colelitiaz, scdere ponderal,
hipertensiune
episodic
/ permanent, tahicardie postural i/sau
hipotensiune, pete de aspect cafeniu)

hipoglicemia (anxietate postprandial, nsoit de senzaia de foame,

existena n antecedente a unei rezecii gastrice, utilizare anterioar de
insulin)

la

Alte afeciuni somatice care trebuie eliminate :

-

boli cardiace (prolapsul de valv mitral, tahicardia paroxistic,

insuficiena cardiac congestiv)

boli pulmonare (embolia, astmul)

boli neurologice (cerebrovasculare, embolia, atacul ischemic tranzitor,

boala Wilson),

boli endocrine (Addison, Cushing, diabet)

alte boli (sindromul postmenstrual, arterita temporal, uremia, infecii

sistemice, LES, tulburri electrolitice, intoxicaii cu metale grele)

Pentru eliminarea cauzelor organice ale atacurilor de panic se vor efectua: o

anamnez ct mai complet, examen fizic complet, examen paraclinic obligatoriu (hemocultur
complet, electrolii, teste hepatice, uree sangvin, calciu, glicemia a jeun, creatinin, teste ale
funciei tiroidiene, examen de urin, EKG, screening de substane psiho-active n urin)
Tulburrile psihice care trebuie eliminate sunt:
-

simularea

tulburrile false

tulburarea hipocondriac

depersonalizarea

fobiile sociale / specifice ;

schizofrenia

tulburarea de stres posttraumatic

depresia

Acest demers aparine psihiatrului ctre care a fost, eventual, ndrumat pacientul dup
eliminarea tulburrilor somatice de ctre medicii de alte specialiti.
Evoluia este cronic. Debutul are loc n adolescen, tipic, sau la vrsta adultului
tnr, cu sau fr stresuri care s declaneze apariia bolii. Episodul iniial e probabil s apar n
3 -6 luni dup un eveniment semnificativ (moartea, divorul, statut profesional, etc.). Mai
poate apare ca o complicaie a utilizrii unei substane psihoactive (cocain, amfetaminlike) sau OTCuri, de aceea trebuie luat o anamnez la primul episod. Simptomatologia se
agraveaz dup al 2 / 3 lea atac de panic. Atacurile sunt variate ca intensitate, pot aprea n
ritm variabil (de la cteva pe zi la unul pe lun). Evoluia are un patern de remisiune recdere
cu frica persistent de un nou episod. Anxietatea anticipatori poate fi mai mult / mai puin
constant i poate fi evideniat la un interviu amnunit Depresia complic evoluia n 40 80
% din cazuri ca i adicia la alcool sau alte droguri(20 40 % din pacieni). Complicaiile fobice
apar la majoritatea pacienilor n grad variabil ns, cea mai serioas e agorafobia, chiar
Prevalena.
debilitant.
- pe durata vieii 2-3,5% (sau 15%
Epidemiologie
SUA) - pe un an circa 1%
- predomin la femei (2/1),
ales tinere (2 5 /
mai
- 1) prevalena scade cu
- vrsta
Risc familial
vrsta medie de debut
monozigoi
41%, ani,
dizigoi
4% (Slater, Shilds, Torgersen). Dei e o predispoziie
15-19
adolescena
genetic.
genetic, nu se tie modelul
deadulia
heritabilitate.
trzie sau
precoce
4

- frica (panica) are rolul patogenic n

dezvoltarea simptomelor asociate, inclusiv a
comorbiditii cu alte stri anxioase i depresia. La
baza declanrii ei stau fie una, fie o combinaie a :
-Hipersensibilitate la CO2 exist i corolarul c ei prezint aceast sensibilitate
deoarece sunt hiperventilatori cronici. Substane indicatoare ale panicii (CO2,
lactat de sodiu, bicarbonat) stimuleaz experimental respiraia modificnd echilibrul
acido-bazic (alcaloz). Probabil c aceste substane (i altele) acioneaz pe
baroreceptorii cardio-vasculari periferici i prin aferene vagale intervin n
nucleii medulari sau bulbari, unde ar exist o hipersensibilitate pentru aceste
substane la nucleul chemoreceptorilor.
- Teoria de alarm a falsei sufocri ar exista n trunchiul cerebral un senzor al
sufocrii care
interpreteaz greit semnalele i declaneaz alarma (atacul de panic). Opusul situaiei
ar fi tulburarea blestemului Ondinei (sindromul de hipoventilaie central
congenital) unde exist trsturi opuse tulburrii de panic (caracterizat prin
sensibilitate sczut la alarma de sufocare, ducnd la o inadecvare a respiraiei mai
ales n somn). Acest exemplu se adaug altor observaii privind modificrile de
integrare a percepiei senzoriale externe i interne n tulburarea de panic.
- deficit presinaptic de 5HT; fenfluramina poate induce panic prin mecanism
serotoninergic
-implicarea sistemului GABAergic, cu un dezechilibru de setare a sensibilitii
receptorului spre agonitii inveri. (flumazenil - antagonist GABAB poate induce
panic).
- hiperactivitate noradrenergic (prin implicarea receptorilor beta-adrenergici din
amigdal)
care produce o down-reglare a receptorilor adrenergici postsinaptici. Ex. cafeina
poate precipita panica deoarece este antagonist adenozinic care poteneaz
mesageri secundari pentru nA sau yohimbina.
- aminoacizi excitatori (glutamat)

Teorii biologice.

-Exist date care pledeaz pentru o component genetic a tulburrii, mai heritabil
fiind tulburarea de panic cu agorafobie.
Farmacologia utilizeaz alprazolamul (Xanax,
-Ipotezele cognitiv comportamentale
Tratament.
c anxietatea
ar fi un comportament
Helex),
inhibitoriisusin
recaptrii
serotoninei
Seroxat)
nvat prin exemplul parental sau
prin
condiionare
clinic.
Este
cert
c
antidepresive
triciclice
cum
sunt
(Zoloft,
, terapia
cognitiv comportamental este clomipramina
extrem de eficient.
(Anafranil) i imipramina (Antideprin). Alprazolamul
are aciune rapid antipanic, poate fi
utilizat pe durate lungi fr s apar efectul de toleran, dar trebuie ntrerupt prin reducerea
treptat a dozelor.
Alte
benzodiazepine
utilizate
sunt
lorazepamul
i
clonazepamul.
Benzodiazepinele au avantajul efectului rapid dar dezavantajul apariiei dependenei cu
simptome de rebound la discontinuarea tratamentului. Beta-blocantele i atenololul au fost
la fel de eficiente ca placebo.
Terapia cognitiv, anumite tehnici de relaxare i terapia familial completeaz
tratamentul. psihoterapie cognitiv nvarea identificrii originii senzaiilor somatice i
reducerea sensului catastrofic pe care l acord acestora. Tehnicile de decondiionare / de
nvare se centreaz pe controlul respiraiei pentru a nu face hiperventilaie
8.2. FOBIILE SPECIFICE

Sunt cele mai frecvente i benigne. Au debut n copilrie, adolescen i dispar sau
nu la adult. Apar de obicei n perioada pubertii. ele pot persista cronic la un individ,
dar sunt nesemnificative patologic.
Constau n fric iraional de situaii / activiti / obiecte specifice, care poate lua
uneori forma unor crize anxioase acute (sugernd atacul de panic) sau declana perioade
cu anxietate generalizat. Se poate ajunge la conduite de evitare care pot avea
consecine negative asupra funcionrii normale a persoanei. Cele mai frecvente sunt
fobiile de animale, nlime (acrofobia), spaii nchise, aglomeraie (claustrofobie), de obiecte
ascuite.

AGORAFOBIA
Reprezint frica de spaii deschise (dar dup DSMIV i de mulime, ex. a cltori cu
autobuzul, trenul, automobilul, de a sta la rnd). E grav pentru c invalideaz prin
dezvoltarea treptat (uneori de-a lungul anilor) a conduitei de evitare care limiteaz n grade
diverse viaa social, pn la completa izolare. n acest stadiu, pacientul nu iese dect nsoit.
Se asociaz adesea cu atacuri de panic, cnd poate fi consecina acestora (pacientul evit
situaii n care se teme c ar putea s apar atacuri de panic). Tratament. Se administreaz
benzodiazepine asociate cu antidepresive + psihoterapie cognitiv
comportamental
8.3. FOBIA SOCIAL
Este o form clinic de anxietate social manifestat ca fric intens n care bolnavul se
teme c este examinat critic de ceilali, c va fi umilit, c se va comporta inadecvat n
situaiile sociale. Aceast expunere provoac un rspuns anxios imediat ce intr n situaia
respectiv, putndu-se ajunge chiar la declanarea unui atac de panic circumscris situaiei
respective. Apare la adolesceni, aduli care au critic (la fel ca n fobiile simple sau specifice).
Pacientul ajunge n consecin s evite aceste situaii sau s le suporte cu suferin
intens, recunoscnd c frica sa este excesiv, nemotivat. La persoanele sub 18 ani durata
simptomelor trebuie s fie de cel puin 6 luni. Evitarea, anticiparea anxioas sau tririle
anxioase trebuie s reduc semnificativ activitatea obinuit a persoanei. Evoluia este
cronic, cu oscilaii ce depind de starea de oboseal / stres.
8.4. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
Frecvent ntlnit, tulburarea debuteaz la adolescen sau la adultul
tnr.

urmtoarelor
-obsesii, Diagnosticul
pozitiv sei recurente,
pune pe impulsuri
baza
simptome:
definite ca gnduri persistente
sau
imagini intruzive i
prezenei
inadecvate,
cu caracter egodistonic, dificil de controlat care induc anxietate marcat, pe care
pacientul nu le poate ignora, dei ncearc i fa de care are critic (ex. obsesii ideative imagini, scene mentale obscene, ruminaii ale unor probleme nerealiste, chiar metafizice,
obsesii fobice - neoplasme, SIDA, murdrie, de contaminare, etc.), ndoieli obsesive).
-compulsiuni, definite ca aciuni repetitive (splat pe mini ablutomanie, numrat excesiv i
inutil, ordonarea la nesfrit a obiectelor) sau acte mentale (repetarea n gnd a unor
cuvinte, rugciuni, socoteli) pe care persoana le execut ca urmare a unor obsesii sau a unor
reguli rigide impuse, dei ncearc s li se opun, dar fr s reueasc. Atunci cnd
subiectul
li se opune se
anxietate insuportabil.
Potdeclaneaz
aprea ritualuri obsesionale, ca o transgravare a obsesionalitii
ideative n
6

comportamente (compulsiile pot fi executate pentru a neutraliza o obsesie, idee sau

pulsiune inacceptabile).
Pacientul (ICD10):
-

recunoate c
sunt propriile
gnduri /
impulsiuni

sunt constant
neplcute,
anxiogene

cel puin un gnd, comportament, impulsiune domin att de mult nct nu

mai opune rezisten

Comorbiditate
-depresia
- tulburrile anxioase
Prevalena
- pe durata vieii 2,5%
-vrsta de debut 11-28 ani, uneori destul de brutal (n decurs de o lun), fr
factori precipitani. Vrsta la biei e semnificativ mai precoce (9-25 ani) fa de fete (11,5 30
ani)
Etiopatogenie. Cel puin unele forme de TOC sunt date de combinaia serotonin-dopaminergic
Nu se tie dac tulburarea primar este a funciei 5HT, a DA sau a balanei DA- 5HT.
Sunt cunoscute numeroasele interaciuni dintre sistemele DA i 5HT. Neuronii serotoninergici
din rafeul mezencefalic se proiecteaz pe ganglionii bazali, neuronii dopaminergici din
substana neagr se proiecteaz de asemenea pe ganglionii bazali.
-perturbarea serotoninei (clomipramina, ISRS sunt eficace). AD care nu au
capacitate de inhibare a recaptrii serotoninei nu sunt eficiente n TOC dar nu exist nici
o dovad direct a anomaliei funcionrii serotoninergice deficitare. n momentul de fa este
acceptat faptul c efectele
medicamentelor antiobsesionale pot fi mediate de mecanisme serotoninergice.
Hipersensibilitatea aparent a pacienilor cu TOC la metabolitul trazodonei m-clorofenil
piperazina (mCPP, un agonist neselectiv 5HT1B, 5HT2C, 5HT2) sugereaz c sunt implicai
mai muli receptori 5HT. Buspirona (agonist parial 5HT1A) atenueaz simptomele obsesionale
ceea ce sugereaz de asemenea implicarea receptorilor 5HT1A. Aciunea fluoxetinei i
fluvoxaminei devine evident dup cteva sptmni de tratament ceea se s-a pus pe seama
capacitii lor de a desensibiliza receptorii 5HT1 hipersensibili. Studiile de imagistic
cerebral au artat implicarea striatului n TOC dar nc nu se tie cu siguran ce tipuri de
receptori. Receptorii serotoninergici din striat sunt 5HT1D i 5HT2 care ar putea sugera rolul
acestora n TOC.
-perturbarea DA (simptomele sunt perturbate de agoniti DA cocain, amfetamin, Ldopa comportamente repetitive, complexe). Pn la 40% dintre pacieni nu rspund la ISRS.
Alte
dovezi cu
vin din legtura dintre simptomele TOC i unele boli neurologice asociate cu
tratamentul
disfuncii ale ganglionilor
clomipramin
bazali (encefalita von Economo,
boala Tourette i coreea Sydenham). Scderea aciunii7
serotoninei asupra neuronilor DA poate conduce la funcionare DA crescut.
- afectarea structurilor bazale (nc. lenticulari bilateral, lobii frontali). S-au descris

Pare improbabil ca un singur neurotransmitor s fie implicat n ntreaga complexitate a

TOC. Evoluie
- cronic la 2/3 i fluctuant la 1/3 dintre pacieni
- debut precoce la personalitate premorbid patologic (schizotipal mai ales)
pronostic grav
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:
- ticurile stereotipe, ritualice sau comportamentale explozive i repetitive din
sindromul Tourette (circa 90 % din aceti pacieni au simptome compulsive)
- tulburrile de comportament din tulburrile de personalitate (borderline,
tulburarea antisocial, tulburarea de personalitate obsesiv compulsiv)
- schizofrenia (la debut) n care prezena simptomelor i lipsa criticii i a
contiinei bolii clarific diagnosticul .
- hipocondria (n care caracterul ideativ repetitiv este centrat pe funcionarea
corporal)
8.5. TULBURAREA ACUT DE STRESS
n confruntarea cu un eveniment stresant, copleitor, care depete capacitatea de adaptare,
individul reacioneaz cu o stare acut de anxietate. Aceasta constituie rspunsul imediat la
stres, tulburarea acut de stres.
Din punct de vedere simptomatologic, ea asociaz la tabloul tulburrii posttraumatice de
stres simptomele disociative, iar etiopatogenic, constituie un predictor al acesteia din urm.
Astfel, la un lot de subieci aflai n situaia reaciei acute de stres posttraumatic, prezena /
absena acestei reacii a prezis n proporie de 83 % instalarea tulburrii posttraumatice de
stres n intervalul considerat standard, de 6 luni, n care aceasta apare, ulterior psiho-traumei.
Criteriile de diagnostic ale tulburrii acute de stres, dup DSM-IV:
A.Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele condiii expuse mai jos
au fost prezente:
1. Persoana a avut experiena, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment
sau evenimente care au implicat moarte sau lezare grav, sau o ameninare la
adresa integritii fizice proprii sau a altora.
2. Rspunsul persoanei a implicat frica intens, neajutorare sau oroare.
B.Fie n timpul sau dup trirea evenimentului traumatic, persoana prezint trei (sau mai multe)
din urmtoarele simptome disociative:
3. o senzaie subiectiv de amoreal, detaare sau absen a responsivitii emoionale
4. diminuarea contientizrii mediului nconjurtor (se simte ameit)

5. derealizare
6. depersonalizare
7. amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a-i aminti un aspect
important al evenimentului traumatic)
C.Evenimentul traumatic este retrit persistent n cel puin unul din modurile urmtoare:
imagini recurente, gnduri, visuri, iluzii, episoade de flashback sau senzaia de retrire
a experienei respective; sau suferin la expunerea de evenimente care amintesc de trauma
suferit.
D.Evitarea persistent a stimulilor care produc rememorri ale traumei (de ex., gnduri,
sentimente, conversaii, activiti, locuri, oameni)
E.Simptome marcate de anxietate sau excitabilitate crescut (de ex., tulburri de somn,
iritabilitate, dificulti de concentrare, hipervigilen, rspunsuri la tresrire exagerate, nelinite
motorie)
F.Tulburarea produce o suferin clinic semnificativ sau alterarea funcionrii sociale,
ocupaionale sau n alte domenii importante de activitate sau diminueaz capacitatea
individului de a duce la ndeplinire sarcini importante cum ar fi obinerea asistenei
necesare sau mobilizarea resurselor personale prin relatarea evenimentului traumatic
membrilor familiei
G.Tulburarea persist minimum 2 zile i maximum 4 sptmni i apare n intervalul de 4
sptmni de la producerea evenimentului traumatic.
H.Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe, fiziologice ale vreunei substane (de ex., drog de
abuz, medicaie) sau unei afeciuni medicale generale i nu poate fi explicat mai bine
de o tulburare psihotic scurt i nueste doar o exacerbare a unei tulburri preexistente de Axa
I sau Axa II.
Dac aceste simptome se prelungesc peste 1 lun, trebuie avut n vedere diagnosticul de
tulburare de stres posttraumatic.
8.6. TULBURAREA DE STRESS POSTTRAUMATIC
Aceast tulburare nu mai este astzi considerat un rspuns normal la o psiho-traum
intens. Dimpotriv, se consider c traumatismul stresant nu este dect trigger-ul care
declaneaz un rspuns endogen, n cadrul unei vulnerabiliti individuale crescute.
D.S.M. - IV definete caracteristicile psiho-traumei dup cum urmeaz:
1.

ameninare fizic vital la adresa integritii corporale, de exemplu:

9

a) expunerea la o confruntare militar, atac violent la propria persoana (inclusiv

violul, tlhria), violena domestic, accidente de automobil, abuz sexual / fizic
al copilului, neglijarea copilului, dezastre naturale, boala debutat supraacut,

b)

Asistarea la un eveniment psiho-traumatizant.

c)

Relatarea unei astfel de psihotraume suportata de o persoana semnificativ emoional.

A.2. O caracteristic definitorie a evenimentului traumatizant const n aceea c rspunsul

individului presupune frica intens, sentimentul de neputin sau oroare. Datorit
intensitii sentimentelor asociate traumei, percepia acesteia poate fi distorsionat, astfel nct
poate fi perceput ca fragmente de senzaii, iar perceperea timpului poate fi alterata /
ncetinit / accelerat. Sentimentele pot fi disociate de evenimente i ordinea n care acestea
s-au petrecut i pot aprea diferite grade de amnezie pentru evenimentul psiho-traumatizant n
totalitate sau parial.
Criteriile propriu-zise de diagnostic D.S.M. presupun:
B.Marca tulburrii de stres posttraumatic este reiterarea subiectiv a simptomelor iniiale i
caracterul lor intruziv. Memoria evenimentului stresant este de tip traumatic: reamintirile
sunt vii, nsoite de cortegiul iniial de senzaii corporale pe care pacientul nu le poate
controla. Comarurile sunt caracteristice, sunt repetitive, att de vii i cvasi-reale, nct
ntrerup somnul brutal, astfel nct bolnavului ajunge s-i fie team s mai adoarm pentru a
nu le mai avea din nou i din nou.
Halucinaiile, flash-back-urile dau senzaia pacientului c retriete evenimentul stresant.
Hiperreactivitatea sistemului vegetativ nsoete tensiunea emoional crescut n care triete
cotidian bolnavul (palpitaii, presiune toracic, respiraie precipitat, transpiraiile nsoesc
de fiecare dat rememorarea psiho-traumei).
C.Dizabilitarea pacientului se produce prin comportamentul de evitare a oricror situaii care ar
putea readuce trauma n prim-planul memoriei, pn la amnezia traumei ca atare. De asemenea,
apar o stare de indiferena afectiv manifestat prin detaare fa de realitate, de anturaj,
de propriile motivaii anterioare, atenuarea amplitudinii propriilor emoii, abandonarea
activitilor pn atunci importante.
D.Iritabilitatea crescut apare pe fondul unei lipse constante a relaxrii n faa oricror
stimuli (hyperarousal) care se manifest prin:

Epidemiologie.

dificultatea inducerii somnului

izbucniri de furie

dificulti de concentrare

hipervigilitate

reacii exagerate la stimuli anodini

10

Prevalena pe durata vieii n SUA este ntre 1 1 4 %, limita superioar a intervalului

atingndu-se dac se consider i simptomele subclinice ale tulburrii de stress
posttraumatic. Epidemiological Catchment Area Study a artat c cea mai apropiat de realitate
cifr ar fi 1,3 % (Ornstein, 1998). Rata
medie a prevalenei pe durata vieii pentru veteranii rzboiului din Vietnam a fost de15 %. De
al tfel, sindromul post-Vietnam a fost entitatea conceptual care a precedat introducerea
tulburrii n ediia a III-a a D.S.M. (p. 87). Procentele au variat astfel: soldaii expui la un nivel
mediu de participare la conflictul militar au avut o rat de 28 %, fa de 65 % la cei implicai
n conflicte foarte acute. La victimele torturilor, rata a fost de 90 %. La victimele unui
atac fizic violent, rata este de 20 %, victimele violului au o rat de 50 % n diferite studii.
Dup un accident de circulaie, rata este de 10 - 30 % i participanii mai prezint simptomele
reaciei de stress posttraumatic timp de 6 - 18 luni dup accident. Probabilitatea de a face
tulburarea este de 2 ori mai mare pentru femei fa de brbai.
La noi n ar, s-au fcut astfel de studii dup cutremurul catastrofal din 1977, dat la care
tulburarea nu era codificat n clasificrile internaionale. Reacii acute de oc s-au nregistrat
ntr-o proporie considerabil (Predescu, 1989).
Evoluia tulburrii
de stress
posttraumatic
poatenu
fi: dureaz mai mult de 3
acut,
dac
simptomatologia
luni;
cronic, dac depete 3
luni;
tardiv, dac debutul are loc la cel puin 6 luni de la impactul cu
stresorul;
se mai menioneaz o evoluie intermitent, cnd simptome componente
ale tabloului bolii survin n acest mod o perioada nedeterminat de
timp, dup impactul cu stresorul;
-

rezidual.

Tulburarea se poate uneori reactiva, chiar la ani dup o aparent remisiune.

Cnd impactul cu stresorul presupune violena interpersonal, riscul pentru evoluia
cronic este considerabil.
Circa 50 % din pacieni se vindec; la restul de 50 %, evoluia devine cronic, fiind prezent i
la un an dup debut.
Etiopatogenia.
Tulburarea de stress posttraumatic este o suferin care se instaleaz de obicei insi dios, n
aparenta sntate a individului, fiind nsoit de modificri biologice (Ornstein, 2000), intens
studiate n ultimii ani la veteranii diferitelor conflicte militare i la victimele actelor de violen
interpersonal.
Elementele neurobiologice ale reaciei de stres normale:
11

-noradrenalina, prin intermediul neuronilor noradrenergici pontini (din locus

cruleus) care au proiecii n multiple arii cerebrale determin orientarea ateniei
selective ctre stimulii nou aprui n cmpul perceptiv, stimulnd concomitent activarea
vegetativ simpatic;
- serotonina regleaz rspunsul la stress;
-cortisolul contracareaz aciunea activatoare a catecolaminelor, restabilind
homeostazia, asigur feed-back-ul negativ al rspunsului la stress i pregtete
organismul pentru a face fa stresului prin efectele metabolice generale.
n cursul tulburrii de stress posttraumatic, activarea simpatic este rspunztoare de o
multitudine din reaciile somatice i psihice aprute (tahicardia, tulburrile de somn,
reaciile exagerate la stimuli anodini, etc).
Anomaliile axei hipotalamo-hipofizo-adrenosuprarenale sunt reflectate n special n
variaiile cortisolemiei. Astfel, n forma cronic, nivelul cortisolului este constant diminuat
(sensibilitate crescut a receptorilor glucocorticoizi, feed-back negativ intens i
sensibilizarea axei hipotalamo- hipofizo-adrenosuprarenale), iar n forma acut este crescut, ca
i n depresia major sau stresul cronic, prin mecanismele inverse (Yehuda, 1998). Scderea
cortisolului imediat dup psiho-traum ar fi un factor de risc pentru apariia tulburrii de stress
posttraumatice.
Hiperactivitatea amigdalei, dovedit de studiile imagistice cerebrale, implicat n controlul
emoional, ca i n mecanismele memoriei afective ar fi interferat inadecvat, prin intermediul
hipocampului sau cingulatului anterior, care ar determina inhibarea acesteia, ceea ce ar duce la
fragmentarea amintirilor legate de psiho-traum, care ar rmne doar nite fragmente
perceptive, rupte din contextul narativ iniial i ar aciona ca elemente de stimulare a tririlor
psihopatologice (Van der Kolk s.a., 1994; Rauch s.a., 1998)
Diagnosticdiferenial
o Depresia major se deosebete de tulburarea de stress posttraumatic prin
prezena n prim plan a depresiei nsoit de ideile de inutilitate, vinovie,
pierderea / creterea n greutate; cele dou afeciuni au n comun sentimentul de
dezndejde, izolarea social, tulburrile de somn, detaarea, iar tulburarea de
stress posttraumatic se poate complica secundar cu depresia.
o Tulburarea bipolar are n comun cu tulburarea de stress posttraumatic
dispoziia labil, iritabilitatea, izbucnirile de furie (din faza maniacal),
tulburrile de somn, dar ultimei i lipsete dispoziia expansiv, euforic.
o Tulburrile psihotice trebuie difereniate atunci cnd, n cadrul
tabloului simptomatologic al tulburrii de stres posttraumatic sunt prezente
halucinaiile, care au ns o evident relaie cu coninutul psiho-traumei i nu
sunt nsoite de tulburri formale ale gndirii sau idei delirante.
o Alte tulburri din spectrul anxietii psihopatologice:

12

- tulburarea de panic are multe elemente semiologice comune cu

tulburarea de stress posttraumatic (hiperreactivitatea vegetativ simpatic), dar se
deosebete prin reiterarea crizei anxioase i absena elementelor intruzive de memorie;
-tulburarea
obsesivo-convulsiv
care
se
aseamn
prin
prezena comportamentelor de evitare, intruzivitate, dar se deosebete prin
celelalte elemente semiologice (compulsiile, absena psiho-traumei caracteristice
din tulburarea de stress, predominana obsesionalitii ideative).
-tulburri organice cu sindroame psihice: epilepsia temporal,
leziuni posttraumatice cerebrale ce se pot asocia unui act violent, abuzul de substane
psihoactive
-tulburrile de tip disociativ
-tulburrile false (factice), simularea trebuie de asemenea excluse
prin evaluarea amnunit, anamnestic i semiologic.
Evaluarea caracteristicilor psiho-traumei acuzate de (presupusul) pacient
devine n acest context deosebit de important dac inem cont de criteriile specificate
de D.S.M. - IV.
Tratament
Timpul este, pentru o parte din pacieni, cel mai eficient tratament.
Exist ns o parte din pacieni pentru care evenimentul psiho-traumatic rmne activ
n memorie, dominndu-le existena subiectiv i obiectiv. Pentru a-i controla amintirile
intrusive ale psiho- traumei, care se pot extinde i pot fi activate, provocate de un numr
crescut de evenimente cu efect de trigger, aceti pacieni pot recurge la ajutorul substanelor
psiho-active (alcool, droguri), una dintre complicaiile i comorbiditile cele mai frecvent
ntlnite n tulburarea de stress posttraumatic. Se poate ajunge la perpetuarea, ca ntr-un cerc
vicios, a rememorrii dureroase a traumei, care determin cu timpul abandonarea luptei cu
amintirile, ca i a inserrii n realitate, care devine obositoare pentru pacient, silit astfel s
fac fa, ca ntr-o contabilitate dubl realitii i fundalului chinuitor al retririlor
penibile ale psihotraumei pe care ncearc n permanenta s le evite.
Tratamentul presupune, de aceea, o abordare complex n care psihoterapia cognitivcomportamental dubleaz farmacoterapia i este condus dup un plan terapeutic elaborate de
psihiatru.
Tratamentul comorbiditilor presupune de asemenea farmacoterapie i psihoterapie. Se
utilizeaz n primul rnd inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei, dar i antidepresivele
triciclice i nefazodona. Insomnia rspunde bine la Trazodon, Mirtazapin i Doxepin
administrate n doze unice vesperale. (1-2 tb).
Benzodiazepinele reduc reacia de hiperexcitabilitate (hyperarousal), dar trebuie
administrate cu grija de a nu induce dependena, factor de risc considerabil la aceti pacieni.
Benzodiazepinele pot exacerba de asemenea simptomele disociative (Ornstein, 2000).
13

8.7. TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZAT

Este definit conform criteriilor D.S.M. - IV - TR de o simptomatologie

anxioas i aprehensiune n legtur cu activiti cotidiene banale pentru o perioad de cel
puin 6 luni. Este numit i anxietate liberflotant, dar poate fi precumpnitor legat de
preocuprile majore ale
existenei individului (activitate profesional, coal). Acuzele variabile sunt dominate
de nervozitate permanent, iritabilitate, tremor, transpiraii, ameeli, palpitaii, gur uscat,
disconfort epigastric, dificulti de concentrare.
Se asociaz tensiunea muscular, insomnii, nelinite psihomotorie, teama c o
persoan apropiat va avea un accident, i se va ntmpla ceva ru, se va mbolnvi, sau
subiecte domestice minore, problemele copiilor. Intensitatea, durata, frecvena anxietii
sunt disproporionate fa de probabilitatea efectiv / impactul evenimentelor receptate ca
pericol. Au dificulti n stoparea tririi anxioase. Suferina duce la o scdere semnificativ n
domeniul profesional, social sau alte domenii importante pentru subiect. Pacientul frecventeaz
de obicei un medic de familie / internist, crora le raporteaz ca tulburare primar simptomele
somatice (de exemplu diareea cronic).
Diagnosticul diferenial cuprinde urmtoarele afeciuni n care anxietatea apare ca
simptom important. (Cummings, 1985 citat de Kaplan i Sadock, 1998):
Tulburri neurologice :
- neoplasme cerebrale
- boli cerebrovasculare
- hemoragie subarahnoidian
- migren
- encefalite
- scleroz multipl
- boala Wilson
- epilepsie
Tulburri endocrine:
- hipofizare
- tiroidiene
- paratiroidiene
- feocromocitom
- adenosuprarenale
Boli sistemice:
- cardiovasculare
- aritmii
- anemii
- insuficien pulmonar
Condiii toxice:
- alcoolism i alte intoxicaii cronice cu droguri
- sindroame de sevraj
- cafein
- mercur
- fosfo
- arsenic
r
14

organofosforice
benzen
intoleran la aspirin
Alte boli:
hipoglicemie
sindroame carcinoide
sindromul
postmenstrual
infecii cronice febrile
porfiria
uremia
mononucleoza
infecioas
Stri deficitare:
pelagra
deficiena de
vitamin B12 Boli
psihiatrice:
depresia
mania
schizofrenia
celelalte forme clinice de
anxietate

Epidemiologie
- probabil una dintre
cele mai rspndite
suferine psihice
- prevalena pe
durata vieii (lifetime) 4,1 6,6 %
(ECA)
Comorbiditate
- cu fobia social 16 59
%
- cu fobia simpl 21
55%
- cu tulburarea de panic
3-27%
- cu depresia 8 39%
Evoluie
- cronic i
intermitent,
necesit adesea
tratament de
lung durat

15

Acest grup de tulburri au fost recent introduse n taxonomia psihiatric pentru a facilita
diagnosticul diferenial al unor condiii psihiatrice n care problema prioritar de diagnostic
deriv din mimarea unei condiii somatice, aa cum de altfel sugereaz chiar denumirea lor.
Aa cum observ Tasman i
col.(1998), aceast clas a fost introdus n D.S.M.-IV, dar i n I.C.D.-10 mai curnd pentru
utilitatea lor clinic, dect dintr-o presupus etiologie comun. De altfel, aa cum vom
vedea, etiologia lor rmne eclectic, n bun msur determinat de mecanisme psihodinamice.
Considerm important aceast clas de tulburri pentru practica de grani a celorlalte
specialiti medicale cu psihiatria tocmai pentru faptul c traiectoria pe care o parcurge
pacientul n cutarea alinrii suferinei sale oscileaz ntre toate aceste specialiti, cu
investigaiile lor paraclinice cu tot, pentru a ajunge finalmente n cabinetul de psihiatrie. Dup
cum se ntmpl i situaia invers, cnd psihiatrul refer pacientul, pe bun dreptate, pentru
investigaii menite a face un corect diagnostic diferenial, la diferite alte cabinete,
exasperndu-i pe medicii somaticienicu pretinsele acuze ale unui pacient psihiatric. De
fapt, este vorba de o suferin psihic n care, n plan simptomatic, nu apar pregnant simptomele
psihice, ci o preocupare supradimensionat, exagerat, uneori de la bun nceput vizibil
nejustificat pentru pretinse simptome fizice sau pentru pretinse boli somatice. Aceste
simptome / boli somatice nu sunt ns sub controlul voluntar al pacientului, nu sunt n nici
un caz simulate de acesta pentru obinerea vreunui beneficiu secundar, dup cum nu sunt
nici intenional produse prin mecanismul tulburrilor factice (false) pentru obinerea
beneficiului primar (vezi cap. 9). Aceast particularitate umbrete de altfel relaia medic
pacient, primul suspectndu-l pe al doilea de simulare, pentru beneficii secundare, acesta din
urm insistnd cu att mai mult n susinerea simptomelor lui, care n plan subiectiv sunt
reale, penibile i chinuitoare i pentru care pacientul se consider -pe bun dreptate
ndreptit s solicite tratament i ngrijire medical. De aceea relaia medic pacient nu este,
de regul, o relaie empatic n cazul acestor tulburri, ci mai degrab una tensionat, medicul
avnd tendina s rejecteze pacientul care reuete rareori s-l conving pe deplin asupra
legitimitii i autenticitii suferinei sale. De aceea este important ca medicii de alte
specialiti, altele dect psihiatria s neleag i s cunoasc aceste tulburri pentru a le putea
trimite din timp la psihiatru, pentru a accepta ca nainte de a-i trimite la psihiatru aceti
pacieni trebuie investigai i c ei nu sunt simulani, ci oameni cu o suferin psihic real,
chiar dac la prima vedere suferina lor se prezint cu aceast faad somatic. Aa cum
precizeaz explicit Manualul Diagnostic i Statistic al Tulburrilor Mintale ediia a IV-a- al
Asociaiei Americane de Psihiatrie (1994) nsi raiunea introducerii acestei categorii
taxonomice a fost aceea de pune la un loc, sub o aceeai denumire, tulburri polimorfe ca
manifestare i de a stimula astfel demersul medicilor de diferite specialiti de a parcurge un
diagnostic diferenial corect i complet care s exclud condiiile medicale generale oculte sau
induse de consumul de substane psiho-active care ar putea s aib simptome clinice
asemntoare.
Aceast grup de tulburri, introdus n clasificrile moderne nu trebuie
confundat cu tulburrile psihosomatice (colita ulceroas, astmul bronic, hipertensiunea
arterial, artrita reumatoid, neurodermatita, tireotoxicoza, ulcerul peptic) pentru c acestea sunt
boli ale cror alterri morfologice i tablouri clinice sunt cel puin ipotetic- datorate unor
factori psihologici ce in de perturbri ale afectivitii, tririlor emoionale i capacitii
individului de a le exprima. Este vorba deci de o ipotez etiologic unitar, ceea de nu este cazul
pentru tulburrile somatoforme.
sesizate de
pacient, care
le percepe
corect, ca
triri interioare,
careediia
sunt a zecea
Definiie.
Conform
clasificrii
internaionale
a subiective,
bolilor a sau
OMS,
consecina
unor
(I.C.D.10), tulburrile somatoforme sunt tulburri n care pacientul prezint n mod
16
repetat simptome fizice, nsoite de repetate solicitri pentru investigaii medicale n pofida
faptului c medicii l asigur, n mod repetat, c aceste simptome nu au un substrat medical.

conflicte exterioare al cror punct de pornire se afl tot n modul n care acesta i prezint
simptomele. Dei aceste stri i provoac prejudicii, neplceri pacientul refuz s accepte
originea psihic a tulburrii sale, dimpotriv, dac nu reuete s-i conving pe medici de
realitatea pretinsei organiciti
a simptomelor sale poate adopta adeseori un comportament de tip histrionic, prin intermediul
cruia ncearc s manipuleze relaia cu acetia n sensul acceptrii acuzelor sale. De altfel
tulburarea de somatizare, component a grupului tulburrilor somatoforme, reprezint
denumirea modern a termenului clasic de isterie (cunoscut i ca sindromul Briquet).
Tulburrile somatoforme mbrac forma unui tablou asemntor la pacienii aparinnd
unei aceleai culturi pentru c, aa cum precizeaz I.C.D.-10, ele reprezint un mod acceptat
cultural de a concepe i exhiba boala somatic i de a explica simptomele de natur organic.
Etiopatogenia somatizrii.
Somatizarea este mecanismul psihologic generic care st la originea tuturor acestor
tulburri. Se poate manifesta n plan clinic fie ca simptom, fie ca sindrom.
Somatizarea din cadrul tulburrilor somatoforme, care nu trebuie confundat cu
somatizarea anxietii din tulburrile psihosomatice, const n tendina pacientului de a
acuza trirea subiectiv a unor senzaii penibile ca rspuns la stresori psiho-sociali, de a
considera aceste senzaii penibile ca fiind datorate unei suferine somatice i de a solicita, n
consecin, ngrijiri medicale. Somatizarea implic de asemenea o anumit perturbare n
modul de percepere, organizare, atribuire a cauzalitii simptomelor i / sau exprimare a
simptomelor fizice (Brusco, Geringer, 2000).
Etiologie. Din punct de vedere etiologic pot fi inventariate mai multe ipoteze:
a) somatizarea ca defens intrapsihic : de sorginte psihanalitic, aceast
ipotez susine c pacientul se apr de impulsurile / afectele inacceptabile (senzaii
corporale, impulsuri sexuale sancionate cultural etc.), astfel nct durerea i celelalte
simptome fizice ar fi pedeapsa meritat existenei unor asemenea impulsuri, care totui
mai apar.
b) somatizarea ca semnal de comunicare, prin intermediul simptomelor pacientul
fcndu-i auzit solicitarea de a primi ngrijirile medicale. Acest mijloc de semnalizare
ar funciona i n cazul beneficiului primar, acela de a-i ctiga rolul de bolnav.
c) ipoteza incongruenei concepiilor despre natura bolii dintre medic i pacient, care
l mpiedic pe pacient s rspund adecvat la tratament i s solicite excesiv
utilizarea altor presupuse tratamente existente, dar care nu i-au fost nc administrate.
d) ipoteza teoriei nvrii ar consta n reamintirea unor modele de roluri anterior
nvate, din trecutul pacientului, pe care acesta le reutilizeaz ca mijloace de exprimare a
unor triri penibile actuale.
e) ipoteza stigmatului cultural al bolii psihice l face pe pacient s prefere
acceptarea unei suferine somatice, n locul celei psihice.
f) ipoteza unor defecte de lateralizare n funcionalitatea cerebral, sugerat de
studiile imagistice ar putea explica de ce alexitimia i scderea ateniei la testele
neuropsihologice ar sta la originea exprimrii mascate a unor suferine psihice prin
intermediul simptomelor somatice.
Clasificarea tulburrilor somatoforme:
3. Tulburarea
conversiv;
1. Tulburarea de somatizare;
2. Tulburarea somatoform nedifereniat;

17

4. Tulburarea cu durere psihogen (tulburarea somatoform dureroas);

5. Hipocondria (tulburarea hipocondriac);
6. Tulburarea dismorfic;
7. Tulburarea somatoform fr alte specificaii;
8. Neurastenia;
9. Sindromul oboselii cronice.
9.1.TULBURAREA DE SOMATIZARE.
Tulburarea de somatizare este o tulburare cronic polisimptomatic care se nsoete de o
semnificativ diminuare a funcionrii normale a individului, precum i de solicitarea
frecvent a serviciilor medicale.
Criteriile de diagnostic D.S.M.-IV-TR:
A: Un istoric ndelungat de acuze somatice, cu debut naintea vrstei de 30 de ani, care se
manifest pe parcursul mai multor ani i care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau
cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii
importante ale funcionrii;
B.Fiecare dintre urmtoarele criterii trebuie s fie ndeplinit, simptome individuale putnd
aprea oricnd pe parcursul evoluiei tulburrii:
1. 4 simptome algice: un istoric de suferin n raport cu cel puin 4 zone sau funcii (de
ex.: cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, torace, rect, menstruaie, act sexual,
miciune),
2. 2 simptome gastrointestinale: un istoric de minimum dou simptome
gastrointestinale, altele dect simptomele algice (de ex.: grea, meteorism, flatulen,
vrsturi, altele dect n cursul sarcinii, diaree, intoleran la diferite alimente),
3. un simptom sexual: o perioad de manifestare a cel puin unui simptom de
dereglare sexual sau a funciei reproductive, altul n afar de durere (de ex.:
scdere libidinal, disfuncie erectil sau de ejaculare, menstruaii neregulate,
metroragie, vrsturi pe toat durata sarcinii)
4. un simptom pseudoneurologic: o perioad de cel puin un simptom sau deficit
ce sugereaz o tulburare neurologic, care nu se limiteaz la simptome algice (de ex.:
simptome conversive, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie
sau slbiciune localizat, dificulti de deglutiie, senzaie de nod n gt, afonie,
retenie urinar, halucinaii, pierderea simului tactil sau de durere, diplopie,
cecitate, crize epileptice sau simptome disociative, cum ar fi amnezia, pierderea
cunotinei, alta dect leinul);
C. Fie (1), fie (2):
(1)Dup investigaii de specialitate corespunztoare, nici unul dintre simptomele de
la criteriul B nu poate fi explicat pe deplin de o condiie medical general
cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de exemplu, un drog de abuz, un
medicament),
D. Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate (ca n tulburrile factice sau n
(2)Atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice
simulare).
sau alterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de
18
ateptat pe baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator;

Diagnosticdiferenial.
Simptomele sunt cronice, fluctuante i variabile, remisiunea lor total este rar sau
inexistent i, dei ele sunt cel mai intens exprimate n perioada vrstei adulte tinere,
naintarea n vrst nu se nsoete de completa lor remisiune. Se ajunge la disfuncie
socio-ocupaional pentru c solicit frecvent concediu medical, merg din doctor n doctor.
Pacient este dificil, antreneaz contratransfer din partea medicului, refuz psihoterapia. Sunt
implicate multiple organe, dar nu se deceleaz leziuni evideniabile, nici modificri ale
testelor de laborator care s sugereze o anumit afeciune organic. Spre deosebire de
tulburarea de somatizare, afeciunile organice pe care aceasta le poate sugera se
caracterizeaz prin:
- implicarea unui singur organ;
- dac debutul este precoce i evoluia cronic, se pot decela cu timpul semne fizice i
leziuni organice la nivelul organului respectiv;
- sunt prezente de la nceput modificri ale testelor paraclinice specifice.
Boli somatice care pot avea evoluie fluctuant i care trebuie avute n vedere pentru
diagnosticul diferenial: scleroza multipl, porfiria acut intermitent, lupus eritematos sistemic,
afeciuni endocrine i infecioase.
Boli psihice care pot avea manifestri temporar asemntoare tulburrii de somatizare: schizofrenia cu deliruri multiple de tip somatic; - tulburrile anxioase (ndeosebi atacul de
panic); - tulburarea depresiv, mascat de un tabloucu multiple acuze somatice; - alte tulburri
somatoforme.
Caracteristici clinice.

Pacientul este insistent n a-i nirui lista de simptome (uneori chiar scris i
cvasi- interminabil), relatarea fiind presrat cu descrieri plastice, colorat cu
multe adjective i comparaii, menite s exprime ct mai convingtor
dramatismul simptomelor i rsunetului afectiv pe care acestea l atrag.

Uneori pacientul menioneaz frecventarea i a vindectorilor profani, prezint

liste de medicamente i remedii naturale deja utilizate fr succes.

Pacientul nu discrimineaz simptomele somatice de tririle sale

emoionale, aglutinndu-le n dramatismul inautentic al acuzelor somatice.

Aceti pacieni sunt susceptibili la iatrogenizare, de aceea medicul trebuie

s fie circumspect, rezervat n afirmaii, odat ce bnuiete c se afl n fa
unui astfel de pacient.

Relaia medic pacient sfrete prin a deveni frustrant pentru ambele pri.
Debutul poate fi precoce (chiar n adolescen !), vrsta cea mai frecvent fiind 25 - 30 de
ani. Evoluia este episodic, cu episoade de 6 - 9 luni i cu perioade de (relativ) linitire
de 9-12 luni. Epidemiologie.
Prevalena pe durata vieii n populaia general este estimat la 0,1 - 0,2 %, sau chiar mai
mult (0,5
%).
Raportul femei / brbai este, dup diferite studii, 5 - 20. Este posibil ca brbaii s fie
- 2 %.
subdiagnosticai i, n consecin, raportul real s fie mai apropiat de limita inferioar a
intervalului.
19
La o rat femei / brbai de 5 la 1 prevalena pe durata vieii la femei n populaia general poate
fi de 1

Printre pacienii medicilor de familie i generaliti (conform statisticilor din S.U.A.) 5 -10 %
primesc diagnosticul de tulburare de somatizare, fiind mai frecvent printre cei mai puin
educai i cu poziii sociale inferioare.
Comorbiditate.
Tulburare de somatizare poate coexista cu alte afeciuni, circa 2/3 din aceti pacieni prezentnd
i alte simptome psihiatrice, o jumtate din ei alte boli psihice (tulburare anxioas, abuz de
substane psiho- active, tulburare de stres posttraumatic).
Dintre tulburrile de personalitate (prezente la circa70 % din pacienii cu tulburare de
somatizare), mai frecvente sunt cea histrionic, paranoid, evitant, borderline, antisocial.
Frecvent se ntlnete abuzul sexual n copilrie i neglijarea afectiv (30 7 %).
Unele studii pledeaz pentru istoric familial al acestei tulburri, ceea ce ar sugera o participare
etio- patogenic influenat genetic sau cultural (prin nvarea unor anumite comportamente de
rspuns la stres). Argumentele ar fi urmtoarele: - 10 20 % din rudele de gradul I de gen
feminin ale femeilor cu tulburare de somatizare dezvolt afeciunea la un moment dat; - rudele
masculine ale pacientelor au n proporie mai mare tulburare de personalitate antisocial sau
probleme legate de abuzul de substane psiho-active; - studiile de adopie au demonstrat c
pacienii au o probabilitate de 5 ori mai mare s prezinte tulburare de somatizare dac au un
printe biologic sau adoptiv care are boala.
Tratament.
Pacientul cu tulburare de somatizare beneficiaz de tratament dac se afl n grija unui singur
medic, care trebuie s-i asigure un orar regulat (lunar) de vizite. Cnd bolnavul frecventeaz mai
muli medici va avea ocazia s-i dezvolte excesiv tendina de a produce simptome somatice.
Medicul curant poate fi chiar medicul de familie, care trebuie s-i ofere ocazia de a-i expune
simptomele, dar n cadrul unor vizite scurte, n care interviul s fie precedat de o
examinare intit pe simptomul / simptomele acuzate n premier de pacient. Examenele de
laborator care s-ar impune trebuie n general evitate. Metodele cele mai indicate sunt
psihoterapia individual (dinamic sau comportamental-cognitiv) sau de grup. Pacientului
trebuie s i se limiteze contactul cu medicul n afara vizitelor regulate preprogramate.
Consultaia la psihiatru nu trebuie s marcheze sfritul relaiei terapeutice cu medicul de
familie, ci doar s constituie o reevaluare a schemei terapeutice.
Uneori poate fi nevoie de administrarea unui tratament medicamentos psihotrop,
ndeosebi cnd sunt prezente comorbiditi depresive / anxioase, dar acesta trebuie atent
administrat i monitorizat ntruct acest gen de pacient tinde s utilizeze medicaiile ntr-o
manier proprie, nclcnd prescripiile medicale.
9.2. TULBURAREA SOMATOFORM NEDIFERENIAT.
Este denumit i sindromul de somatizare sau tulburarea de somatizare subclinic
(subthreshold somatization disorder).
Aceast tulburare include diferite forme subclinice de somatizare : sindromul de
oboseal cronic, alergii ecologice, sensibiliti la diverse substane chimice i fibromialgia.
Criteriile de diagnostic conform D.S.M.-IV-TR:
urinare) A. Una sau mai multe acuze somatice (de exemplu, oboseal, inapeten, acuze gastrointestinale
sau
;
20

B.Fie (1), fie (2):

(1) dup investigarea adecvat, simptomele nu pot fi explicate pe deplin de o
condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de
exemplu, un drog de abuz, un medicament),
(2) atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice
sau alterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de
ateptat pe baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator;
C.Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n
alte domenii importante ale funcionrii;
D. Durata tulburrii este de cel puin 6 luni;
E.Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal (de exemplu, o alt
tulburare somatoform, disfuncie sexual, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas,
tulburare de somn sau tulburare psihotic);
F. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare).
Tabloul clinic i evolutiv este asemntor tulburrii de somatizare.
Epidemiologie. Apare de regul la femei tinere cu statut socio-economic sczut. Este de 30
ori mai frecvent dect tulburarea de somatizare. Prevalena pe durata vieii se situeaz ntre 4
11 % (Brusco, Geringer, 2000).
Diagnosticul diferenial i tratamentul urmresc aceleai obiective ca i n cazul
tulburrii de somatizare.
9.3. TULBURAREA CONVERSIV.
Tulburarea conversiv mai este denumit isteria de conversie, reacia conversiv,
psihonevroza isteric de tip conversiv). Datorit mecanismului comun cu tulburarea disociativ
aceast tulburare este tratat mpreun cu acesta lacap.14.
Redm aici numai criteriile de diagnostic pozitiv dup D.S.M.-IV:
G.Unul sau mai multe simptome sunt deficite afectnd funcia motorie voluntar sau
senzorial care sugereaz o condiie neurologic sau o alt condiie medical general;
H.Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul, deoarece
iniierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedat de conflicte sau de ali
stresori;
I. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulburarea
factice sau n simulare);
J. Dup o investigaie corespunztoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat
complet de o condiie medical general sau de efectele directe ale unei substane, ori un
comportament sau experien sancionat cultural;
K.Simptomul sau deficitul cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social,
ocupaional sau n alt domeniu important al funcionarii, ori justific evaluarea medical;
L. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfuncie sexual, nu survine
exclusiv n cursul tulburrii de somatizare i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental.
De specificat tipul de simptom sau deficit:

21

cu simptom sau deficit motor,

cu simptom sau deficit senzorial,
cu crize epileptice sau convulsii,
cu tablou clinic mixt.

9.4. TULBURAREA ALGIC

Tulburarea se prezint ca un tablou clinic somatoform n care durerea este
acuza predominant i care apare n contextul n care pacientul afirma boala fizica i solicit
tratament.
Criteriile D.S.M.-IV-TR pentru tulburarea algic:
A. Senzaia de durere n unul sau mai multe sedii anatomice este acuza principal a tabloului
clinic, senzaia fiind suficient de sever pentru a justifica atenie clinic;
B. Durerea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau
n alt domeniu important al funcionrii;
C. Factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n declanarea, gradul de
severitate, exacerbarea sau persistena durerii;
D. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulburarea factice
sau n simulare);
E. Durerea nu este explicat mai bine de o tulburare dispoziional, o tulburare de anxietate
sau o tulburare psihotic i nu ntrunete criteriile pentru dispareunie.
Tablou clinic.

Durerea este sever i nu respect criterii anatomice i repartiie metameric.

Dac se asociaz cu o boal somatic, severitatea este disproporionat cu datele

clinice obiective.

Sediul cel mai frecvent al durerii este extremitatea cefalic, fa, zona dorsal
inferioar, pelvisul.

Se poate ajunge la complicaii iatrogene (auto-administrare de antalgice

opiacee / benzodiazepine), depresie (n 30 50 % n cazul celor cu durere cronic),
distimie (probabil prezent la toi bolnavii), anxietate (la cei cu durere acut) i
insomnie.

Preocuparea pentru simptomele dureroase devine progresiv mobilul principal al

existenei.
Etiologie. Poate fi implicat motivaia prin mecanismul beneficiului primar, dar durerea
nu este produs intenional i nici simulat pentru beneficii secundare.
Epidemiologie. Prevalena nu este cunoscut. Incidena maxim este n a treia i a patra
decad de via. Simptomele difer n funcie de sexe: femeile acuz de obicei cefalee, brbaii
dureri ale zonei dorsale. Se menioneaz istoric familial crescut de depresie, alcoolism i
chiar tulburare cu durere psihogen. Tulburarea apare dup un stresor precipitant.
Evoluia este variabil, cu tendina spre cronicizare. Prognosticul bun este
meninerea n activitate a bolnavului.
Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere simularea i tulburarea factice.

asociat cu
22

Tratament. Nu trebuie urmrit obiectivul ndeprtrii durerii, ci cel al coexistenei cu

aceasta. Psihoterapia este principala abordare terapeutic (comportamental - cognitiv, de
grup, familial, hipnoza).Se vor evita iatrogenizrile i se vor trata eventualele comorbiditi
psihiatrice.
9.5. HIPOCONDRIA (TULBURAREA HIPOCONDRIAC).
Hipocondria const n prezena sindromului hipocondriac.
Criteriile de diagnostic preluate din D.S.M.-IV sunt urmtoarele:
A.Preocuparea subiectului n legtur cu faptul c ar avea sau chiar convingerea c are o
maladie sever, bazat pe interpretarea eronat de ctre acesta a simptomelor corporale;
B. Preocuparea persist n pofida evalurii medicale corespunztoare i a asigurrii de contrariu;
C.Convingerea de la primul criteriu nu este de intensitate delirant (ca n tulburarea delirant,
de tip somatic) i nu este limitat la preocuparea circumscris la aspect (ca n tulburarea
dismorfic corporal);
D.Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional
ori n alte domenii importante de funcionare;
E. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni;
F.Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivocompulsiv, panic, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alt tulburare
somatoform.
Tablou clinic.
Simptomul principal este teama / convingerea de a avea o boala somatic grav care poate
implica orice simptom sau organ, unice / multiple. n tulburarea nevrotic hipocondriac
pacienii atribuie unor senzaii banale/ normale semnificaii patologice, considerndu-le
semene ale unor diferite boli somatice. Pacientul prezint anxietate i uneori chiar o uoar
depresie secundare. Frica de prezena uneia / mai multor boli (nosofobia) face parte din
hipocondrie. Dac bolnavul citete ntr-o publicaie popular despre simptomele unei boli ncepe
s cread c o are i el (boala a mai fost denumit boala studenilor n medicin).
Simptomele hipocondriace sunt influenate de contextul cultural al pacientului care nu
stabilete o relaie bun cu medicul datorit solicitrilor exagerate de examene paraclinice, a
unor tratamente anume i a frustrrii pacientului mereu nemulumit de atenia
insuficient care i se acord. Frustrarea pacientului crete odat cu trimiterea sa la
psihiatru. Trebuie difereniat de existena real a unor tulburri somatice reale, dup eliminarea
crora medicul generalist, internistul, etc. trebuie s explice cu tact pacientului necesitate a de
a accepta un
tratament psihiatric adecvat.
Cnd aceast preocupare iese din sfera nevrozei, pierzndu-i caracterul critic, poate
deveni idee prevalent / delirant intrnd n sfera psihozei delirante cu coninut hipocondriac.
Etiologie.

Ipoteza psihodinamic explic hipocondria ca defens a ego-ului mpotriva unei

vinovii simbolice sau ca vector al hetero-agresivitii sau ca rezultat al transferrii
unor conflicte n acuza somatic.

Ipoteza atribuirii eronate sugereaz c simptomul este rezultatul interpretrii

23
greite a senzaiilor corporale normale (cenestezia normal).

Ipoteza teoriei nvrii susine c pacientul gsete n rolul de bolnav, ntrit prin

Epidemiologie.
Dovada importanei contextului cultural rezult din cifrele diferite statistice: prevalena n
S.U.A. este de 3 13 % n populaia generala, n Africa , pe un studiu n 14 ri din regiune,
este 1 % (Brusco, Geringer, 2000).
Diagnosticul de hipocondrie s-ar ntlni la 4-9% din pacieni n practica de medicin general.
Incidena nu variaz n funcie de sex. Se ntlnete frecvent o boala somatic n
copilrie n antecedentele bolnavului, sau boal somatic la unul din membri semnificativi ai
familiei, n perioada copilriei pacientului.
Evoluia este de cele mai multe ori cronic, beneficiul secundar (protecia anturajului,
etc.) fiind un factor important de cronicizare.
Diagnosticdiferenial.
Se vor exclude bolile organice, cu att mai mult cu ct hipocondria poate aprea
tranzitoriu i ca o reacie la diagnosticarea unei astfel de afeciuni, cu care poate co-exista pentru
o perioad.
De asemenea, hipocondria poate aprea ca simptom de nsoire sau comorbiditate
cu o alta boal psihic (depresia, tulburrile anxioase, fobiile specifice, tulburarea obsesivocompulsiv, alte tulburri somatoforme, boli psihotice, tulburarea dismorfic).
Tratament.
Vizitele la medic vor fi planificate, obiectivul terapeutic nu este vindecarea, ci
controlarea simptomelor (Sartorius i col., 1990). Vor fi tratate de ctre psihiatru
comorbiditile psihiatrice. Pacientul va fi susinut psihologic s-i comute atenia de pe
simptomele hipocondriace; analizele de laborator vor fi recomandate numai dac apar simptome
obiectivabile somatic.
Tratamentul psihiatric va combina tratamentul psihofarmacologic adecvat i
psihoterapia, inclusiv tratamente de grup psiho-educaionale menite s-i informeze pe
pacieni despre realitatea clinic a diferitelor afeciuni reclamate de acetia. Se urmrete
comutarea atribuirii unor semnificaii greite senzaiilor cenestezice, distragerea ateniei de pe
auto-observarea propriului corp. Formele cu debut acut de boal, cu comorbiditi somatice,
fr tulburri de personalitate asociate au un prognostic mai bun. Ali factori de prognostic bun
sunt nivelul socio-economic mai ridicat, absena convingerii (pre-)delirante de boal, absena
beneficiului secundar, care se poate constitui i la hipocondriac cu timpul (dei, aa acum am
menionat, boala nu trebuie asimilat simulrii).
9.6. TULBURAREA DISMORFIC CORPORAL
Redm n continuare criteriile de diagnostic pentru tulburarea dismorfic corporal,
preluate din D.S.M.-IV:
A. Preocupare pentru un presupus defect n aspect, iar dac este prezent i o uoar
anomalie fizic, preocuparea persoanei este net excesiv;
B. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de funcionare;
C. Preocuparea nu este explicat de alt tulburare mental (de exemplu, de insatisfacia n
legtur cu conformaia i dimensiunea corpului din anorexia nervoas).
24

9.7. TULBURAREA SOMATOFORM FR ALTE SPECIFICAII

Aceast categorie include tulburri cu simptome somatoforme care nu ntrunesc
criteriile pentru o tulburare somatoform specific. Exemplele includ:
1. Pseudogravidia (pseudociesisul): convingerea fals a persoanei c ar fi
nsrcinat, asociat cu semne obiective de sarcin, care pot include distensie abdominal
(fr protruzia ombilicului), reducerea fluxului menstrual, amenoree, senzaii subiective de
micri fetale, grea, hipertrofie mamelar i secreii, dureri de travaliu la data presupus
a naterii. Pot fi prezente i modificri endocrine, dar sindromul nu poate fi explicat de
o condiie medical general care determin modificri endocrine (de ex., tumori secretante
de hormoni).
2. O tulburare cu simptome hipocondriace nespecifice, cu o durat de mai puin de 6 luni.
3. O tulburare cu acuze somatice neexplicate (de ex., fatigabilitate sau slbiciune
corporal), cu o durat de mai puin de 6 luni, care nu este determinat de o alt tulburare
mental.
9.8. NEURASTENIA
Este singura entitate pstrat din capitolul Nevroze al vechilor clasificri psihiatrice,
fiind menionat ca atare doar n I.C.D.-10 (i nu n ultimele ediii ale D.S.M., unde a fost
absorbit de tulburarea somatoform nedifereniat). Aa cum observ Kaplan i Sadock (1998),
aceast tulburare constituie un sugestiv exemplu al influenei diferenelor culturale asupra
taxonomiei psihiatrice, neurastenia fiind n prezent recunoscut doar n Europa i Asia.
Tablou clinic. Simptomatologie: senzaie de slbiciune i oboseal, dureri corporale
difuze, anxietate generalizat, iritabilitate (slbiciune iritabil), dificulti de concentrare cu
scderea randamentului gndirii, cefalee n casc, ameeli, fotofobie, sensibilitate crescut la
zgomote, palpitaii, extrasistole, tahicardie, flatulen, constipaie / diaree, hipersudoraie,
frisoane, parestezii, cenestopatii, gur uscat / hipersalivaie, artralgii, insomnie, hipomnezie,
dismenoree, disfuncii sexuale (tulburare erectil, anorgasmie), pesimism, anhedonie, senzaie
de ngrijorare fa de starea de bine psihic i somatic, prurit, disfagie, tremor distal,
lombalgii, - lipsa relaxrii, incapacitatea de a se relaxa, chiar la trezirea matinal (pacientul se
scoal mai obosit dect s-aculcat).
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tulburrile anxioase, depresia, tulburrile
somatoforme (tulburarea de somatizare, de conversie, hipocondria, tulburarea dismorfic
corporal, tulburarea algic), ceea ce este dificil. Calea cea mai sigur este de a exclude
toate aceste tulburri utiliznd criteriile actuale. De asemenea, este dificil diferenierea de
sindromul oboselii cronice.
Evoluia poate fi cronic, netratat. Debutul poate fi precoce, n adolescen chiar, de
obicei fiind la vrsta adult mijlocie.
Epidemiologie. ntr-un studiu din Elveia, n 1994, s-a gsit o prevalen de 12 %
(Kaplan, Sadock, 1998). Apare mai frecvent probabil la cei din clasele avute, dar i la cei
deprivai socio-economic.
Etiologie. Ipoteza depleiei monoaminice sub aciunea cronic a stresorilor susine
epuizarea psihic i apariia anxietii i depresiei, cu cortegiul lor de simptome
somatizate. Ar coexista tulburri neuroendocrine (diminuarea secreiei nocturne de
25
melatonin, de FSA, LH i testosteron).
Tratament. Este simptomatic cu ageni antidepresivi, antianxioi (inhibitorii
selectivi ai recaptrii serotoninei), hipnoinductoare benzodiazepine sau doze mici de

Mirtazapina (Remeron), un antidepresiv din noua generaie, are i proprieti hipnoinductoare,

fiind util n acest tip de simptomatologie.
9.9. SINDROMUL OBOSELII CRONICE
Tablou clinic. Se caracterizeaz prin prezena n primul plan a simptomatologiei oboselii
cronice, insomniei i diminurii capacitii de concentrare, pe o perioad de cel puin 6 luni,
care reduc capacitatea de funcionare normal a individului. Se asociaz multiple simptome
somatoforme, simulare a tabloului neurasteniei. Diagnosticul pozitiv se face doar dup
excluderea tuturor celorlalte cauze posibile de oboseal.
Diagnosticul diferenial este dificil cu celelalte tulburri din seria somatoform,
neurastenie sau tulburri depresive i anxioase. Circa 80 % din pacienii care pot fi inclui n
criteriile diagnosticului oboselii cronice pot primi diagnosticul de tulburare depresiv major
(Kaplan, Sadock, 1998).
Epidemiologie. Prevalena nu a fost nc estimat, dar incidena ar fi de 1 , mai ales la tineri
(20 40 ani). Femeile ar avea tulburarea de 2 ori mai frecvent dect brbaii.
Etiologia este necunoscut. S-au bnuit implicaii imunologice sau infecii virale (virusul
Epstein- Barr), dar care nu s-au confirmat.
Tratament. Este de natur psihoterapic (suportiv), dar pot fi utilizate i medicaii
simptomatice (antianxioase, antidepresive, nootrope - metylfenidat). Se recomand
pacienilor ignorarea simptomatologiei i continuarea activitii n pofida senzaiei subiective
neplcute de oboseal.
Tulburrile factice reunesc simptome fizice i
10.1. TULBURAREA FACTICE
10. TULBURRILE FALSE (FACTICE) I SIMULAREA
psihologice produse intenionat de pacient cu scopul
fi considerat bolnav. Pacientul urmrete
s obinderolul
de bolnav i s fie acceptat ca
incontient
a
atare de personalul medical, dar nu urmrete, cel puin n etapa de nceput, s obin beneficii
secundare de pe urma rolului de bolnav.
Problema pe care i-o pune orice medic n faa unui astfel de bolnav, odat ce epuizeaz
algoritmul de diagnostic diferenial este de a integra simptomele i mai ales evidenta lor
inautenticitate semiologic, cu motivaia pacientului, greu de neles, care rmne pentru nceput
obscur. Dup excluderea tuturor afeciunilor fizice i psihice pe care le sugereaz tabloul
prezentat de pacient, diagnosticul de tulburri factice impune i justific inautenticitatea
simptomelor i comportamentul pacientului. n contextul dificultii de a pune acest
diagnostic datele colaterale din orice surs (familie, prieteni, etc) sunt valoroase pentru a
releva motive pentru falsitatea simptomelor i a confirma sentimentul de inautenticitate
pe care medicul l are n faa acestui tip de pacient.
Criteriile D.S.M.-IV-TR:
1. Tulburri factice cu predominana semnelor i simptomelor psihologice.
Tabloul clinic cuprinde simptome de tip conversiv - disociativ, comportamente ciudate care
frapeaz prin lipsa de autenticitate, halucinaii, stri depresive, mai mult stri de epuizare,
ameeli.
Pacientul nu poate descrie aceste simptome, aa cum o face un autentic depresiv de
exemplu, simptomele fiind mai mult afirmative. ncercarea medicului de a-l determina s
intre n amnunte legate de descrierea simptomelor l irit pe pacient sau l determin 26
s
improvizeze false detalii sau

antecedente legate de un sistem sau altul, uor de verificat prin confruntarea cu o

persoan din anturajul pacientului.
Se descriu dou subtipuri ale tulburrii factice, cu semnele i simptomele psihologice:

Pseudologia fantastica se manifest prin asocierea unor date reale legate de

acuzele pacientului, exagerate progresiv de acesta cu relatri fanteziste, n
manier direct proporional cu interviul aparent al interlocutorului. Tabloul se
poate astfel dezvolta prin supralicitarea, uneori fabuloas a pacientului, care poate
ajunge s-i atribuie experiene incredibile i s menioneze o sumedenie de
evenimente care au concurat la suferinele reale trecute;

Impostura psihopatologic se limiteaz doar la datele i faptele inventate de

pacient i dezvoltate dup aceleai mecanisme ca i n cazul pseudologiei fantastice.
Pacienii i pot atribui cicatrici anodine unor leziuni ctigate n rzboi de exemplu,
cu ocazia unor fapte eroice (evident inexistente). Uneori cele dou forme pot
coexista.

2. Tulburarea fals cu semne i simptome predominant somatice: Sindromul Mnchausen - mai

este denumit adicia (dependena) de spital, adicia polichirurgical, sindromul pacientului
de profesie. Pacientul acuz boli somatice, aparena de autenticitate fiind i urmarea
familiarizrii pe care o are cu simptomele, n urma investigaiilor diferite legate de boala pe care
o reproduce sau de o alta. Pacienii pot acuza diabet (i pot contamina urina cu glucoz),
hemoragii digestive (pun snge n scaun), stri hipoglicemice (utilizeaz insulina n acest scop),
hematoame, febre (autoprovocate), colici, etc.
Pacienii sunt insisteni n a solicita intervenii chirurgicale i adesea conving medicul.
Astfel de bolnavi pot ajunge la nenumrate laparotomii exploratorii sau alte intervenii
chirurgicale. Cnd li se prezint rezultatele negative ale investigaiilor, devin
revendicativi, i acuz pe medici de incompeten, se adreseaz altor medici. Factorii
predispozani ar fi: confruntarea cu bolile somatice n copilria precoce, o relaie apropiat
anterioar cu un medic n trecut, contact strns cu mediile medicale sau adversitate fa de
acestea.
Cele dou tipuri de tulburri factice pot fi combinate, n tabloul clinic fiind att semne
psihologice ct i somatice.
Diagnosticdiferenial.

Cei cu conflict emoional responsabil de declanarea mecanismului de somatizare.

Lipsete predispoziia pentru internri prelungite, intervenii chirurgicale, chiar mutilante.

Hipocondria. Pacienii nu sunt att de dificili, adezivi, dispui s suporte intervenii,

investigaii dificile.

Schizofrenia se difereniaz prin simptomele psihotice majore. Pacienii cu tulburri factice

nu au tulburri de form i coninut ale gndirii.

Tulburrile
de
personalitate
se
aseamn cu tulburrile
factice
datorit
comportamentului manipulativ, caracterului revendicativ, cu excepia tulburrilor antisociale
de personalitate, care nu caut de obicei spitalizrile repetate i prelungite i nu accept
investigaii, intervenii repetate. Pacienii cu tulburare factice nu manifest totdeauna
dramatismul psihopailor histrionici, ci pot fi
dimpotriv mai retrai, mai puin practici n solicitrile lor i lipsii de orice seducie.
Fa de psihopatul borderline, cu care are n comun un stil de via deturnat de la cursul
firesc (relaii interpersonale constante, proiect existenial cu finalitate, maturitatea identitii
27
personale, stim de
sine congruent) pacientului cu tulburare factice i lipsete paternul comportamental
longitudinal

care caracterizeaz relaiile interpersonale ale psihopatului borderline i mai ales

motivaiile sale psihologice rezultate din jocul alternativ al mecanismelor defensive.

Simularea este un diagnostic diferenial dificil, dar care devine evident n contextul
existenei unor beneficii secundare (pensionare, condiii medicale de serviciul militar)
pentru obinerea crora simulantul i dezvolt simptomele.

Epidemiologie. Prevalena pare s fie mai mare dect se crede, dei nu se cunoate cu exactitate.
Este mai frecvent la brbai, printre cei care lucreaz n serviciile medicale. Studii citate de
Kaplan i Sadock (1998) raporteaz rata tulburrilor factice la 9 % din toi pacienii i rata febrei
provocate la 3
% din toi pacienii internai. Aceiai autori menioneaz utilitatea utilizrii unei bnci de date
care s-i cuprind pe acei pacieni adesea internai i uneori sub nume false i care s fie
utilizat de toate
unitile medicale dintr-o ar.
Evoluia. ncepe adesea insidios, ntr-un context n care poate fi bnuit influena factorului de
cultur (apartenena la mediul profesional medical marginal, proximitatea cu un membru al
corpului medico- sanitar etc). Debutul poate fi la vrsta de 20 - 30 de ani sau chiar n
adolescen / copilrie cnd se conjug cu rejecia / abandonul parental. Evoluia este marcat
de nenumrate spitalizri, dar date exacte referitoare la deznodmntul bolii nu sunt furnizate
n literatur.
Tratamentul nu urmrete vindecarea, ci doar managementul pacientului, n scopul
relurii spitalizrilor i n general, a solicitrilor de investigaii / ngrijiri medicale. Cu ct
boala este mai precoce descoperit, cu att pacientul poate fi mai eficient descurajat i
iatrogenizat. Colaborarea interdisciplinar este esenial. Contra-transferul membrilor echipei
medicale - de neles pentru aceti pacieni - trebuie minimizat pe ct posibil, aceti bolnavi
fiind excesivi de suspicioi la atitudinea i rejectarea pe care tot ei o genereaz la personalul
medical. Acesta nu trebuie s uite c pacientul este un om bolnav i nu un simulant!
n tulburarea de tip by proxy se va recurge la serviciile de autoritate i protecia copilului
i, la nevoie, se va declana o aciune legal pe baza unei expertize medico-legale psihiatrice.
n unele cazuri, mai rare, pacienii prezint simptome factice, fr s ntruneasc criteriile celor
dou forme anterior enunate. Este cazul tulburrii factice cu semne sau simptome fizice
by proxy (sindromul Mnchausen by proxy) n cadrul cruia pacientul care are tulburarea i
urmeaz indirect rolul de bolnav, delegndu-l asupra unei persoane din anturajul imediat pe
care se nsrcineaz s l ngrijeasc. Situaia cea mai frecvent este a mamei care provoac
leziuni copilului su mic pentru a se menine ct mai mult n mediul medical, n spital. Pacienta
inventeaz simptome n numele copilului, incapabil s le confirme / infirme, i contamineaz
lichidele biologice pentru investigaiile de laborator sau chiar i provoac leziuni uneori
surprinztor de grave sau riscante.
Diagnosticul diferenial se face cu tulburarea de somatizare (sindromul Briquet), n care
lipsete cultura medical neobinuit de bogat a pacientului, dar exist o relaie temporar sau
simbolic.
10.2. SIMULAREA
Simularea const n producerea intenionat de simptome fizice sau somatice, pe care
pacientul le prezint ntr-o manier grosolan exagerat. Simptomele nu se ncadreaz n nici un
sindrom sau boal cunoscute i apar ntotdeauna motivat de obinerea unui beneficiu secundar
(compensaii bneti ntr- un proces judiciar, scutirea de serviciu militar, de rspunderea penal,
28
pensionare medical, rzbunare etc.), ceea ce difereniaz simularea de tulburrile factice
(false). De tulburarea conversiv i tulburrile somatoforme o difereniaz, de asemenea,

conversiv). Excluderea simulrii este, cel puin formal, un prim diagnostic diferenial n
o rice suferin psihic. Comportamentul de simulare frapeaz, de cele mai multe ori din primul
moment al examinrii prin inautenticitatea acuzelor, discrepana evident dintre pretinsa
gravitate a acestora i lipsa oricrui substrat organic / psihologic / posttraumatic obiectivabile.
D.S.M.-IV-TR enumer situaiile n care simularea trebuie n mod obligatoriu specificat (p.
310):
1. Context medico-legal (persoana este trimis spre examinare de ctre o instan judiciar);
2. Discrepan stringent ntre acuzele (dizabilitile) reclamate de pretinsul pacient i
constatrile obiective ale medicului;
3. Lipsa de cooperare n timpul evalurii diagnostice sau desfurrii unui tratament
prescris;
4. Diagnosticarea (anterioar / concomitent) tulburrii antisociale de personalitate.
Atitudinea medicului fa de simulant va cuta s evite discreditarea (confruntarea), rejectarea
acestuia. Se poate chiar prescrie, n anumite limite, dictate de balana efecte terapeutice vs.
efecte secundare, un tratament ca i cum simptomele ar fi reale, obinndu-se tergerea
lor i evitarea unui conflict deschis cu simulantul.
Diagnosticul de tulburare conversiv se bazeaz
11 TULBURRILE
CONVERSIVE I DISOCIATIVE
11.1.TULBURARE
pe prezena a unuia sau mai multor simptome
A CONVERSIV
neurologice ce nu au o explicaie organic,
simptome asociate cu un factor stresor psihologic
bine
conturat.
reprezint deplasarea (trirea n plan somatic)
a unei
stri de Conversia
mare emoie rezultat din refularea
unei motivaii cu semnificaia de aprare incontient. Simptomul somatic este substitutul fizic al
unei stri de mare emoie/ anxietate. Sindromul conversiv a fcut parte, mpreun cu cel
disociativ, din afeciunea numit isterie i descris de Charcot i Briquet n secolul 19.
Termenul de conversie a fost ulterior introdus de Sigmund Freud, care a postulat existena
conflictelor incontiente ca baza a declanrii simptomelor neurologice.
Studiile epidemiologice remarc o prevalen destul de ridicat a simptomelor
conversive (pn la o treime din populaia general prezentnd la un moment dat pe parcursul
vieii simptome conversive). n spitalele generale ntre 5 15 % din consultaiile
psihiatrice implic pacieni cu simptome conversive, raportul ntre femei i brbai fiind de
5/1.
Debutul tulburrilor conversive apare n mod tipic la adolescen, dar sunt citate
destul de frecvent cazuri cu debut tardiv. Datele epidemiologice arat o frecven mai mare a
conversiei n mediul rural, n populaiile cu educaie limitat sau cu coeficient de inteligen
sczut, precum i la personalul militar expus n timpul rzboiului.
Simptomele cele mai frecvente ale conversiei sunt cele senzitive, apoi paraliziile,
orbirea i mutismul.
Simptome senzitive paresteziile i anestezia sunt deosebit de frecvente. Ele sunt
raportate n special la nivelul extremitilor i nu respect distribuia specific afeciunilor
neurologice centrale sau periferice. Astfel apar tipicele anestezii n mnu sau n
ciorap, precum i hemianestezia troncular delimitat precis de linia median. Simptomele
senzoriale includ orbirea, vederea n tunel i surditatea. Acestea pot fi uni sau bilaterale, iar
examinarea neurologic nu relev nici un fel de modificri (de exemplu, n cazul orbirii
conversive pacientul poate umbla fr s se loveasc de obiectele nconjurtoare, reflexul
mod
tipic, este
tulburrile
se agraveaz
cndnormale).
atenia anturajului este centrat pe ele.
fotomotor
intact iarmotorii
potenialele
evocate sunt
n cazul
Simptomele motorii includ micrile anormale, tulburrile de mers, parezele i
29
paraliziile. n

parezelor sau paraliziilor conversive reflexele rmn normale, nu apar fasciculaii sau atrofii
musculare i nu exist modificri electromiografice.
Convulsiile pseudoepileptiforme sunt un alt simptom frecvent i destul de dificil de
difereniat de epilepsie, mai ales c aproximativ o treime din pacienii cu conversie
pseudoepileptiform prezint i o tulburare de tip epileptic. Spre deosebire de crizele
epileptice, n atacurile conversive nu sunt caracteristice incontinena urinar, leziunile prin
cdere, mucarea limbii, sau creterea postictal a concentraiei de prolactin.
Dintre simptomele psihologice asociate cel mai frecvent sunt citate:

Beneficiul primar : simptom legat de teoria psihanalitic a conversiei, avantajul

primar const n meninerea conflictului psihologic primar n afara contiinei.
Simptomele conversive au astfel valoare simbolic reprezentnd simbolic un
conflict psihologic incontient.

Beneficiul secundar : se refer la beneficiile consecutive rolului de bolnav

(evitarea unor obligaii sau situaii dificile, primirea de sprijin / atenie din partea
comunitii sau membrilor familiei, controlarea comportamentului celorlali).
Este totui foarte important de subliniat c spre deosebire de convingerea
frecvent (inclusiv n cadrul corpului medical) conform creia pacienii cu
tulburare conversiv mimeaz n mod contient simptomele (avnd prin urmare
control voluntar asupra apariiei / dispariiei acestora), pacienii cu tulburare
conversiv nu au control voluntar asupra simptomelor, nu se prefac i nu
ncearc s utilizeze simptomele pentru obinerea unor beneficii altele dect
cele psihologice (cum ar fi obinerea de avantaje materiale, evitarea
ncarcerrii sau a serviciului militar etc.)

La belle indiffrence: este un simptom clasic ce se refer la atitudinea aparent

detaat, chiar zmbitoare a pacientului n contextul unor simptome aparent
severe, cum ar fi paralizia unui membru sau cecitatea. Actualmente, la
belle indiffrence este considerat un simptom incert i nesigur n identificarea
tulburrilor conversive.

Toate aceste simptome trebuie s apar n contextul unui factor stresor

psihologic identificabil i cu care se poate stabili o relaie de cauzalitate.
Din punct de vedere al diagnosticului diferenial, tulburarea conversiv reprezint o
adevrat provocare pentru clinician. Astfel, studiile pe termen lung au artat c 25 % pn la
50 % din pacienii diagnosticai iniial cu isterie de conversie au dezvoltat n anii ulteriori
diagnosticului o afeciune neurologic (sau non psihiatric) care putea explica simptomele
catalogate drept conversive . Peste 13% din cazurile de boli neurologice sunt diagnosticate
ca funcionale nainte de stabilirea diagnosticului (Tasman s.a, 1998).
De aceea,
examinarea clinic i investigaiile paraclinice extensive (mai ales neurologice) sunt
eseniale nainte de stabilirea diagnosticului, care este prin excelen unul de excludere.
Afeciunile neurologice care mimeaz cel mai frecvent tulburarea conversiv sunt: scleroza
multipl, miastenia gravis, tumorile cerebrale, afeciunile ganglionilor bazali, sindromul
Guillain-Barr, boala Creutzfeldt-Jakob. n formele cu debut tardiv trebuie luate n
considerare i manifestrile prodromale ale diferitelor tipuri de demen.
Dei evoluia pe termen scurt este favorabil (cu un procent de remisiune de 90 %), cel
puin un sfert din pacieni prezint recidive declanate de perioade de stres. Exist
cteva elemente pozitive de prognoz: debutul brusc, eveniment stresor uor
subliniem
elemente
trebuie evitate
n terapia
acestor comorbide.
identificabil,
absenaceafeciunilor
somatice
sau psihiatrice
pacieni:
30
Deoarece rezoluia simptomelor este cel mai frecvent spontan, credem c este
important s

pacienii nu trebuie bruscai (existnd frecvent convingerea repetm, chiar n

cadrul corpului medical c o pereche de palme rezolv simptomele);

pacienilor nu trebuie s li se spun ca totul este doar n mintea lor, aceast

afirmaie agravnd de fapt situaia;

pacienilor nu trebuie s li se administreze tratamente inutile (de genul

fiolelor de calciu gluconic sau bromat administrate intravenos sau de
genul apei distilate administrate intradermic).

Elemente utile n terapie sunt:

sugestia sau hipnoza;

anxioliticele (lorazepam / diazepam i.m.);

psihoterapia analitic.

n principiu, odat stabilit diagnosticul este preferabil ca pacientul s fie ndrumat

ctre specialistul n psihiatrie pentru stabilirea liniilor terapeutice adecvate.
2.

TULBURRILE DISOCIATIVE

Tulburarea disociativ este definit de tulburarea contiinei, memoriei, identitii sau

percepiei mediului. n cadrul acestei afeciuni sunt descrise amnezia disociativ (numit
anterior amnezie psihogen), fuga disociativ (anterior fuga psihogen), tulburarea de
identitate disociativ (anterior tulburarea de personalitate multipl) i tulburarea de
depersonalizare.
- apar cel mai des dup o traum
- debut brusc / treptat
- de obicei e un singur episod
scindarea reversibil a psihismului prin suspendarea episodic pasager a unitii sale
funcionale. Se manifest prin suspendarea identitii propriei persoane, a memoriei, a
comportamentului motor, a contiinei. O parte a subiectului se separ i pare c funcioneaz
autonom.
11.2.1 Amnezia disociativ
Se caracterizeaz prin incapacitatea de a-i aminti informaii legate de obicei de
evenimente traumatizante (uitare selectiv, parial / total a unor evenimente
psihotraumatizante; conservarea memoriei de fixare, absena unei triri afective intense a
acestei pierderi de memorie, absena unei cauze organice (TCC recent, sd. Korsakov),
remisiune spontan i complet). O form frecvent de amnezie disociativ implic amnezia
propriei identiti fr afectarea memoriei pe ntru informaii generale (tablou clinic invers
celui din demen, n care memoria propriei identiti este conservat dar este profund afectat
memoria pentru informaii generale). Aceasta este cea mai frecvent tulburare disociativ, fiind
asociat cu evenimente traumatice majore cum ar fi dezastrele naturale, rzboiul, abuzul fizic
sau sexual n copilrie sau abuzul domestic. Debutul este brusc i frecvent pacienii sunt
contieni de existena unui episod amnestic. Recuperarea este la fel de brusc i recurenele
sunt rare. Tratamentul este predominant psihologic, eventual asociat cu barbiturice de tipul
tiopentalului sau amitalului administrate intravenos. Pacienii trebuie ndrumai ctre serviciile
de specialitate.
31

11.2.2. Fuga disociativ

Asociaz simptomele amneziei disociative cu deplasarea la distane mari n raport cu domiciliul

curent (prsirea neateptat a domiciliului asociat cu amnezia parial/ total a trecutului
personal (inclusiv identitatea). Pacienii nu reuesc s ofere date importante despre
identitatea lor (nume, ocupaie,
domiciliu) i uneori i nsuesc o identitate i o ocupaie complet noi. Pe perioada
tulburrii nu contientizeaz tulburarea de memorie i se comport normal. Este o form
mai rar de tulburare disociativ i se ntlnete mai ales n timp de rzboi, dup dezastre
naturale sau ca rezultat al unor crize personale provocate de conflicte interne intense.
Dureaz ore luni. Tratamentul este similar celui din amnezia disociativ i cel mai frecvent
afeciunea are un prognostic bun.
Stuporul disociativ
-inhibiia psihomotorie instalat evident n legtur cu o psihotraum
- durat variabil
- se remite spontan dup administrarea de amital sodic
- se asociaz /sau nu cu grade variate de tulburri de contiin
-se va diferenia de catatonie (schizofrenia catatonic), stuporul depresiv, stuporul catatonic de
origine organic (postTCC, infecios)
3.

Tulburarea de identitate disociativ (fosta tulburare de personalitate multipl)

A fost una dintre cele mai mediatizate afeciuni psihiatrice. Este o tulburare cronic ce
const n prezena a dou sau mai multe personaliti distincte, fiecare avnd un set
specific de atitudini i comportamente. Identitatea disociativ, a crei prevalen este raportat
n mod extrem de variabil de diveri cercettori, pare s fie asociat cu existena unui
eveniment traumatic major n copilrie (de obicei abuz sexual sau fizic). Este considerat cea
mai sever dintre tulburrile disociative, avnd un potenial medico-legal important.
Exist semne clinice care ridic ipoteza unei personaliti multiple:
pacientul raporteaz existenta unor goluri de memorie;
pacientului i se descriu de ctre alte persoane ntmplri n care a fost implicat
i de care nu i aduce aminte;
pacientul este recunoscut de persoane strine care i se adreseaz utiliznd un alt
nume;
modificri notabile n comportamentului pacientului semnalate de observatori
direci;
alt personalitate (alte personaliti) apar n cursul hipnozei;
utilizarea pronumelui noi referitor la propria persoan;
cefalee pronunat;
descoperirea de scrieri, desene, articole de mbrcminte ntre posesiile
pacientului, dar pe care pacientul nu le recunoate ca fiind ale sale;
halucinaii auditive, sub forma de voci venite din interior;
istoric de traum fizic sau emoional sever n copilrie (de obicei nainte de
cinci ani).
Diagnostic diferenial. n diagnosticul diferenial trebuie luate n considerare att afeciunile
psihiatrice severe, cum sunt schizofrenia sau tulburarea bipolar cu cicluri rapide, ct 32
i
posibilitatea simulrii, mai ales cnd se depisteaz un beneficiu clar din etichetarea drept
bolnav psihic.

11.2.4. Tulburarea de depersonalizare

Const n alterarea persistent sau recurent a percepiei de sine. Astfel, pacienii cu
tulburare de depersonalizare pot raporta c se simt detaai fa de propriul corp, trind o
stare de vis sau de
automat. Frecvent descriu i derealizare care const n percepia obiectelor lumii
exterioare ca
fiind stranii sau ireale. Episoadele au caracter egodistonic. Este important de subliniat c n
mod izolat experienele de depersonalizare / derealizare sunt un fenomen comun, fr caracter
patologic. Studiile arat c perioade tranzitorii de derealizare / depersonalizare sunt descrise de
pn la 70 % din populaie! Mai mult, depersonalizarea se descrie ntr-o multitudine de
afeciuni psihiatrice (schizofrenie, depresie, anxietate, tulburare obsesiv-compulsiv,
manie), neurologice
(epilepsie, migren, tumori cerebrale, encefalit), metabolice
(hipoglicemie, hipoparatiroidism, hipotiroidism, intoxicaia cu monoxid de carbon sau cu
mescalin), sau n situaii speciale (oboseal extrem, deprivare senzorial, ocuri
emoionale). Pentru stabilirea diagnosticului de tulburare de depersonalizare este
nevoie ca oricare dintre aceste entiti s fie excluse i s existe episoade persistente sau
recurente de derealizare / depersonalizare care provoac suferin semnificativ pacientului
sau interfer cu abilitatea acestuia de a funciona.
Tratamentul const n combinarea terapiei psihanalitice cu ageni anxiolitici.
12. TULBURRILE DE PERSONALITATE
Cunoscute n literatura psihiatric clasic, dar i n limbajul profan ca psihopatii,
aceste tulburri din nomenclaturile moderne duc la dezadaptarea permanent / episodic a
individului n domeniul integrrii sociale, profesionale relaionale, maritale. Aceste tulburri
au un statut aparte n taxonomia i nosologia psihiatric, ntruct manifestarea lor clinic se
nsoete de un cortegiu de comportamente care depesc (sau nici nu ating) domeniul clinic i
care rmn n domeniul capacitii (deficitare) de integrare armonioas n mediul social firesc
al individului. Tocmai de aceea aceste tulburri mai sus denumite stri dizarmonice
ale personalitii n sensul n care concepem personalitatea ca un ansamblu complex de
comportamente caracteristic fiecrui individ uman, comportamente care i pun amprenta
definitorie pe modul de a se relaiona la ceilali i la lumea nconjurtoare, de a se percepe
pe sine n raport cu mediul social n toat diversitatea de situaii existeniale pe care le
poate parcurge individul respectiv. Constana i stabilitatea sunt noiuni consubstaniale
personalitii. Personalitatea este un rezultat al integrrii diverselor componente pulsionale,
emoionale i cognitive. De aceea tulburrile se caracterizeaz nu prin anumite simptome
psihiatrice ci mai curnd printr-un anumit stil de via, un fel de a fi. De aceea,
tulburrile de personalitate sunt considerate stri i nu boli ntruct nu pot fi ncadrate n
modelul de boal cu debut, perioad de stare, de rezoluie i stare final (de ameliorare,
vindecare, convalescen etc.). K. Schneider (1937, 1950) le-a definit ntr-o formul extrem de
sugestiv devenit clasic: psihopaii sunt acei indivizi care sufer ei nii i i fac i pe
ceilali s sufere. ntr-adevr, datorit naturii ego- sintonice a acestor tulburri indivizii nu se
percep pe sine ca disfuncionali /anormali, ci atribuie totdeauna eecurile lor relaionale
celorlali, pe care i manipuleaz adeseori pentru a compensa propria lor incapacitate adaptativ
la normele curente ale mediului ncare triesc.
Indivizii cu TDP nu reuesc s se perceap pe sine aa cum i vd ceilali din afar, de
33
unde absena/dificultatea realizrii unei relaii empatice cu ceilali. n consecin
comportamentul lor supr, deranjeaz constant pe ceilali. Apare un cerc vicios: relaiile
interpersonale precare sunt ntrite

Psihopaii se caracterizeaz prin comportamente sau simptome alloplastice (ncearc

s se adapteze la mediu modificndu-l dup dorina lor, ceea ce nu reuesc ntotdeauna),
simptomele lor fiind ego-sintone (acceptabile propriilor lor dorine, n concordan cu ego-ul
lor). n consecin ei i
neag defectul de adaptare, i neag simptomele i refuz ajutorul psihiatric. Totui
dincolo de armura protectoare a personalitii lor, deseori clinicianul descoper depresia i
anxietatea. Datorit faptului c ei nu recunosc de cele mai multe ori realitatea simptomelor lor i
a faptului c sunt responsabili de ceea ce li se ntmpl, ei sunt de cele mai multe ori
nemotivai pentru tratament. Ei rmn o Prevalena
clas de pacieni
de tratat.general se situeaz
estimatdificil
n populaia
Epidemiologie
ntre 10 - 18 %.
Prevalena printre pacienii serviciilor
ambulatorii este situat la 30 - 50 %, iar npsihiatrice
unitile cu paturi probabil cel puin 50 % din pacieni
au i o comorbiditate din zona tulburrilor de personalitate. Cele mai frecvente comorbiditi cu
tulburri de personalitate sunt tulburrile anxioase i alcoolismul, care totalizeaz probabil 34 %
(Smalwood, 2000 cit.de Stern si Herman, 2000). Printre pacienii cu tentative repetate
suicidare prevale na se situeaz ntre 48 - 65 %. Nu exist preponderen a acestor tulburri
legat de sex.
acestor tulburri este
Etiologia
multifactorial.
- Factorul genetic este sugerat
de concordana de cteva ori mai
pentru tulburrile de personalitate printre
mare gemenii monozigoi, ca
i de
similaritatea unor trsturi dizarmonice de personalitate la monozigoii
crescui n familii separate, aa cum a demonstrat un studiu de adopie.
Aceste trsturi s- au manifestat n evalurile cantitative (pe scale de
evaluare) ale temperamentului i personalitii, n tendinele de alegere a
profesiunii i de a-i petrece timpul liber, precum i n atitudinile sociale.
-

Tulburarea de personalitate antisocial s-a asociat n studiile genetice

cu alcoolismul, iar depresia pare s aib o component genetic
comun cu tulburarea borderline de personalitate.
- Componenta social cultural
Adaptarea sau ajustarea sau compatibilitatea sau potrivirea interparental (parental fit) se
manifest prin armonizarea dintre temperament i metodele de educare a copilului. De exemplu:
un copil anxios crescut de o mama la fel de anxioas e mai vulnerabil pentru a face o tulburare
de personalitate dect acelai copil anxios crescut de o mam calm. Se vorbete de
goodness of fit (Stella Chess, Alexander Thomas). Culturile care ncurajeaz agresivitatea
pot s ntreasc tendinele paranoiace sau antisociale favorizndu-le exteriorizarea
comportamental.
o
Factorii hormonali ar corela nivelurile crescute de testosteron i 17 estradiol cu manifestrile impulsive comportamentale, iar testul supresiei la
dexametazon este anormal n unele cazuri de tulburare borderline ale
personalitii care asociaz ns i simptome depresive.
o
Nivelele sczute de MAO s-au corelat mai mult cu comportamentele prosociale dect nivelele crescute de MAO. Totui unii indivizi cu tulburare
schizotipal au nivele sczute de MAO plachetar.
o Ipoteza neurotransmitorilor monoaminici se bazeaz pe urmtoarele constatri :
-

diminuarea nivelului acidului 5 hidroxiindolacetic (5 NIAA),

metabolit al serotoninei la pacienii impulsivi, agresivi i la suicidari;

34

o
Factorii

Fluoxetina, inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei, schimb n mod

notabil personalitatea unora din pacienii crora le este administrat
(diminuarea sensibilitii la rejecie, augmentarea asertivitii, ameliorarea
stimei de sine i a capacitii de a tolera stresul):

Normalizarea nivelurilor reduse de serotonin reduce gradul de

depresie, impulsivitate, ruminaiile depresive i accentueaz senzaia de bine
i de satisfacie cotidian.

psihanalitici ar fi implicai n constituirea stilului defensiv personal

(armura W.Reich, 1948) n scopul autoprotejrii indivizilor de
caracterial
anxietatea relaional i propriile impulsuri interne inacceptabile super-egoului.
n tulburrile de personalitate defensele sunt perturbate idiosincratic, ceea ce
ar duce la creterea
anxietii n fundalul armurii caracteriale protectoare. Redm mai jos
lista mecanismelor defensive i modul lor de implicare prezumtiv n
organizarea dizarmonic a comportamentului diferitelor forme de tulburare a
personalitii :

Proiecia const n percepia impulsurilor i sentimentelor inacceptabile i reacia

fa de acestea prin transferarea, atribuirea altora. Se ntlnete n tulburarea
paranoid de personalitate (n trecut denumit personalitate paranoiac).

Regresia const n tentativa de ntoarcere la stadiile anterioare, precoce chiar,

ale dezvoltrii egoului pentru a evita tensiunile, conflictele, inconvenientele
nivelului actual, real de dezvoltare. Apare n tulburarea histrionic.

Scindarea (splitting)const n separarea exclusiv a obiectelor investiiei afective

n bune i rele i schimbarea lor rapid. Ca urmare pacientul cu tulburare
borderline investete total ntr-o persoan pe care o va dezinvesti rapid i la fel de
total la un moment dat.

Fantazarea implic o abstragere din realitate i din relaionarea intim cu alii a

pacienilor schizoizi i crearea compensatorie a unei realiti i relaii
interpersonale imaginare. n acest fel ei evit conflictul interrelaionrii, pe care
nu o pot susine afectiv i obin o gratificare delegat.

Disocierea const n nlocuirea temporar a unor stri afective neplcute sau

chiar a propriei identiti cu altele, mai plcute i suportabile. Apare la histrionici.

Intelectualizarea nlocuiete exprimarea afectelor cu utilizarea excesiv a

proceselor intelectuale, a preocuprilor pentru abstraciuni. Apare n tulburarea
schizoid i la obsesionali.

Izolarea separ procesele intelectuale, faptele reale de conotaiile lor afective.

Apare la obsesionali.

Represiunea pstreaz sentimentele, ideile inacceptabile, nedorite, n afara

cmpului contienei. Apare la histrionici.

Trecerea la act (acting - out) scurtcircuiteaz dorine i conflictele n aciuni

directe, vizibile, pentru a evita prelucrarea lor contient. Apare la personalitatea
antisocial i histrionic.

10 Identificarea proiectiv proprie evacueaz imaginile inconvenabile despre sine

pe care pacientul nu vrea s le interiorizeze, pe ceilali, care devin n schimb
ri. Apare n tulburarea borderline.
35

Clasificarea modern a tulburrilor de personalitate stabilete 3 clustere (D.S.M. IV): clusterul A, cluster-ul B, cluster-ul C.
CLUSTER-ul A :
12.1 TULBURAREA PARANOID DE PERSONALITATE
Se caracterizeaz pe nencrederea i suspiciozitatea fa de ceilali, pn la a considera c
acetia sunt ruvoitori, vor s-i prejudicieze, s profite de ei. Acestea se manifest n variate
circumstane i contexte. Au tendina de a interpreta aciunile oamenilor ca deliberat
amenintoare (demeaning). Se
ndoiesc de loialitatea persoanelor apropiate i prietenilor i ca urmare evit treptat intimitatea
i ajung s se izoleze. Sunt resentimentari (fr motiv real), ranchiunoi fa de jigniri, insulte
reale sau imaginare, se simt uor atacai, tratai cu lips de respect i reacioneaz nconsecin
rapid, cu furie
sau printr-o aciune rzbuntoare - pn la a pune la cale rzbunri exemplare. Sunt
suspicioi, geloi fr motiv pe partenerul marital sau sexual. Ezita sa fac confidente altora
datorita temerii nejustificate c informaia va fi utilizat mpotriva sa. Pstreaz pizma, invidia,
nu uit uor insultele, tratarea cu lips de consideraie este plin de resentimente. Se consider
obiectivi, raionali, justiiari. Persoanele din anturaj i consider lipsii de flexibilitate
emoional i de resurse afective, rigizi, excesiv de vigileni. Cnd sunt jignii devin excesiv de
ostili, pot avea chiar scurte episoade psihotice, gndire referenial (ca un stadiu prevalent al
delirului de relaie) care pot necesita tratament psihiatric n urgen i internare n secia de
psihiatrie. La examenul clinic vedem un ins care nu se poate relaxa, tensionat muscular, lipsit
de umor, hiperserios, caut in situaie i context probe care s-i sprijine bnuielile. Dei
premizele sunt false, raionamentele sale sunt corecte i bine direcionate. Exprim gnduri care
atest clar proiecia, ideile de prejudiciu i idei ocazionale de referin.
Evoluie. Prognostic. Nu exist studii sistematice de urmrire pe termen lung. Se consider c la
unii subieci tulburarea dureaz toat viaa, la alii poate anuna o schizofrenie; la alii pe
msur ce stresul scade i ei se maturizeaz, trsturile paranoide fac loc formaiunii reacionale
(pudoarea ce se opune tendinelor exhibiioniste = deci atitudinii psihologice de sens opus unei
dorine refulat i constituitca reacie contra acesteia; n termeni economici formaiunea
reacional este o contrainvestire a unui element contient, de for egal i de direcie opus
investirii incontiente. Ele pot fi foarte localizate i se manifest printr-un comportament aparte
sau generalizate pn la a constitui trsturi de caracter mai mult sau mai puin integrate
ansamblului personalitii. Din punct de vedere clinic formaiunile reacionale capt valoare
simptomatic, n aspectele lor rigide, forate, compulsive prin eecurile lor accidentale, prin
faptul c duc uneori direct la un rezultat opus celui contient avut in vedere sau preocupndu-se
n mod corespunztor cu domeniul su de activitate sau pur i simplu ndreptndu-se ca noua
preocupare spre aciuni care s demonstreze moralitatea sa nalt sau caracterul sau altruist.
Toat viaa ns aceti ini au probleme n relaiile de munc i de
meninere a unei legturi sentimentale.
Diagnosticul diferenial se face cu tulburarea delirant de tip paranoic (denumit n vechile
clasificri paranoia) i schizofrenia paranoid, ambele fiind stri psihotice, cu pierderea
criticii i contiinei bolii i a capacitii de testare a realitii (conservat n tulburarea
populaia general
este de 0,5 2,5
paranoidEpidemiologie.
de personalitate). Alte tulburri dePrevalena
care trebuiendifereniat
sunt tulburarea
.
Incidena
este
mai
crescut
n familiile
schizoid i evitant de personalitate, ncare nu sunt prezente att de pregnant trsturile
de
celor
cu
schizofrenie
i
tulburare
delirant
de
aspect interpretativ paranoiac din tulburarea paranoid.
tip paranoic.
36

Tulburarea predomin la brbai, n grupurile minoritare, printre emigrani i la cei cu

defecte fizice (mai ales surzi).
Tratamentul se adreseaz strilor acute de decompensare (pre)psihotic, strilor de
ostilitate i furie, cnd sunt indicate antipsihoticele clasice i atipice (Haloperidol,
Risperidona etc.) sau benzodiazepinele n doze mici i pe durate scurte.
12.2. TULBURAREA SCHIZOID DE PERSONALITATE
Se caracterizeaz prin excentricitatea comportamentului dominat de retractilitate, detaare i
indiferen fa de realitile nconjurtoare. Nu doresc i nu iniiaz relaii i legturi
emoionale nici chiar cu membrii familiei proprii. n situaii sociale sunt retrai, evit de obicei
contactul vizual i conversaiile spontane (resimt disconfort n a se angaja ntr-o aciune comun
cu altul sau alii pentru c sunt foarte introvertii, arat o inabilitate de-a lungul ntregii
existene de a se nfuria i a-i exprima nemulumirea n mod direct). Sunt demne de notat
afectul ngust (constricted) i politeea lor manierist. Pentru o persoan din afar apar izolai,
excentrici, singuratici. Neglijeaz aparena exterioar, poart de obicei mbrcminte mai mult
sau mai puin demodat, au preferine pentru hobby-uri singuratice (jocuri pe computer,
pescuit) i pentru ocupaii care nu i implic n relaiile cu publicul (paznici, meteorologi,
astronomi, matematicieni, filozofi), n care de altfel pot excela i
realiza
performane de excepie. Pot fi foarte ataai de animale. Se implic deseori n micri sau
aciuni voluntare legate de promovarea sntii sau pcii, etc, devin vegetarieni, se
angreneaz n micri filosofice sau de asanare a rului social ndeosebi dac acestea nu
necesit o implicare in inter-relaii personale. La examenul clinic dau impresia de: rceal,
rezerv i lips de implicare n evenimente cotidiene sau care i privesc pe alii, distani,
calmi i tcui, nesociabili, izolai. Au o bogat via interioar, cu fantazri inclusiv pe teme
sexuale, deseori n compensaie pentru redusa activitate sexual.
Diagnosticul diferenial presupune schizofrenia (fa de care are capacitatea de
testare a realitii), tulburarea paranoid, obsesivo- compulsiv i evitant de
personalitate fa de care prezint izolare social mai vizibil. Chiar dac se pot izola
obsesivo-compulsivii i evitanii triesc ego- distonic aceast infirmitate, pe cnd
schizoidul o prefer pentru c se potrivete lipsei sale de resurse afectiv-emoionale.
Prevalena
este de
7,5 % n
n plus
populaia
general,
Fa de tulburarea schizoid ,tulburarea
schizotipal
prezint
ciudenii
multfiind
mai de
stringente
i
decompensri
micropsihotice.
2
ori
Epidemiologie
mai frecvent la brbai. Incidena este mai crescut n
familiile subiecilor care au tulburarea i probabil
cei cu ocupaii
solitareprevizibil
sau preponderent
Evoluia este continu, de-a lungulprintre
existenei,
uneori fiind
chiar din
nocturne.
copilrie.
Funcionarea profesional este deseori bun, fr incidente dac profesia este adecvat
tipologiei personalitii. Se pare c unii pacieni pot dezvolta stri psihotice cu
timpul sau chiar schizofrenie.
Tratamentul de cele mai multe ori nu este necesar. Nu apar de obicei motive pentru a
iniia o farmacoterapie, iar psihoterapia individual, mai rar de grup, poate s-i ajute dac
o solicit n ameliorarea capacitii de relaionare social.
12.3. TULBURAREA SCHIZOTIPAL DE
PERSONALITATE
37

Se caracterizeaz prin excentriciti comportamentale evidente. Indivizii cu

aceast tulburare au credine particulare (clarviziuni, telepatie, gndire magic) ntr-un
grad care depete anumite obiceiuri i norme acceptate de cultur / subcultura unei
populaii sau a unui
grup, al aselea sim(ca de ex. credina n farmece ntlnit n anumite zone
rurale sau la anumii indivizi credincioi, superstiii etc.) (Vine n contradicie cu normele
sociale n general acceptate de mediul n care triete. Convingeri ciudate, gndire magic,
(cred n miracole, vrji spirite, simboluri) se pot crede nzestrai cu puteri speciale,
paranormale (capacitatea de a comunica prin gnduri, de a avea clarviziuni, premoniii)
ceea ce i face s participe la practici se apr de sentimentul c e obiectul preocuprii
speciale a celorlali (interpreteaz tot ce fac ceilali ca fiind referitoare laei in sens ru).
Excentricitile se manifest n modul straniu i inadecvat de a se mbrca, n vorbirea
care este vag, digresiv, abstract, cu stereotipii, metafore, detalii excesive, face dificila
comunicarea cu alii i n modcaricatural, poate
culmina cu solilocviul n public. Au capaciti sczute pentru legturi
apropiate, au relaii interpersonale deficitare, un deficit de adaptare sociala cu
disconfort afectiv acut. De altfel, ei
- prefer s se izoleze datorit inadecvrii lor sociale pe care o percep ei
singuri (prefera
izolarea sociala pentru a evita anxietatea generata de relaiile sociale pe care le
suporta greu. Pot avea idei de referin, iluzii sau halucinaii corporale, fenomene de
derealizare, depersonalizare, ajungnd chiar la episoade de tip paranoiac, cu pstrarea
capacitii de testare a realitii i cu absena tulburrilor formale de gndire (care apar n
schizofrenie). Aceste triri de referit nu sunt delirante dar indivizii pot face
decompensri psihotice n perioade de stres maxim.
Diagnostic diferenial: tulburarea schizoid i paranoid sunt foarte asemntoare,
dar sunt mai puin frapante n ceea ce privete excentricitatea comportamental, iar
tulburarea borderline de personalitate mai puin excentric, de asemenea - manifest
Prevalena
n populaiaimpulsivitate,
general este afecte
de 3 %,
este
tulburri mult mai evidente n sfera activitii
(instabilitate,
intense).
printre rudele de sex
Diferenierea
de schizofrenie trebuie probabil
fcut, mai
maifrecvent
ales nla brbai
cursul idecompensrilor
Epidemiologie.
masculin
celor care
psihotice, cnd nu exist destructurare
masivale
a gndirii
i au
se tulburare.
pstreaz ntr-o msur,
Evoluie.
la adultul
tnr,
tocete relativ
capacitatea de testare a realitii. n
sfrit, ncepe
tulburarea
evitant
de se
personalitate
ar
40 de ani.
Unii pacieni
sugeradup
tulburarea
schizotipal,
darpotnuavea
manifest excentricitile de comportament i de
un statut
social
marital din
acceptabil
gndire
aleiacesteia
urm. n timp ce alii, datorit decompensrilor psihotice i
percepiei sociale dezavantajoase nu reuesc (i nici nu ncearc s realizeze) acest lucru.
Circa 10 % au tentative de suicid sauchiar reuesc s se sinucid.
Tratamentul farmacologic este necesar n timpul decompensrilor
micropsihotice, iar pentru cei care accept tratamentul psihoterapeutic (metode
suportive, de grup) acesta poate ameliora abilitile de contacte sociale.
CLUSTER-ul B.
12.4. TULBURAREA ANTISOCIAL DE PERSONALITATE
Se caracterizeaz prin acte antisociale i ilegale repetate care se anun sau chiar apar
naintea vrstei de 15 ani. Acestea sunt nsoite de absena remucrilor i prin
caracterul lor lipsit de moralitate. Totui, nu trebuie confundat net cu criminalitatea.
Incapacitatea de a se conforma normelor sociale presupune o existen frecvent
presrat cu acte de neltorie, minciuni,
38

mecherii, n scopul obinerii de avantaje personale sau comise numai din plcere; nu au
un proiect de viitor, triesc la voia ntmplrii i a propriei plceri de moment, uneori n
promiscuitate, alcoolul i drogurile fiind asociate de regul acestui tip de existen. i
schimb
frecvent locul de munc, ntruct nu respect condiiile contractuale, regulamentele,
obligaiile financiare. Actele agresive sunt regula n existena lor, ca i ignorarea nesbuit
a drepturilor altora i a propriilor obligaii, dei par de ncredere, dar sunt manipulativi.
Diagnosticul se pune dac individul are cel puin 18 ani, dac exist dovezi ale debutului
naintea vrstei de 15 ani (chiul repetat de la scoal, exmatriculri, chinuirea animalelor
domestice etc. implicarea in viol sau forarea (provocarea) de a avea raport sexual cnd e
vorba de o fat; distrugerea deliberat a bunurilor altuia, vtmareacorporal a altuia,
furturi cu/fr confruntarea cu victima inclusiv falsificarea de bani, tlhrie, extorcare)
i dac se exclude debutul unei schizofrenii sau episod maniacal. Sunt incapabili s nvee
din propriile greeli i, de altfel, refuz s accepte acest lucru, fiind nepstori fa de
propria lor siguran, pentru a nu mai vorbi de a altora (ex. conducnd maina beat,
depind periculos viteza n repetate rnduri). Are o total lips de respect fa de adevr,
minind mereu, folosete nume de mprumut, sau manipuleaz pe alii n scopul intereselor
sale personale. Nu a avut niciodat o relaie monogam total mai mult de un an.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut de comportamentul antisocial ca atare, n cadrul
cruia lipsete extinderea acestor acte de-a lungul ntregii existene, actul antisocial
aprnd izolat, chiar dac reiterativ. Fa de tulburarea borderline se deosebete prin
absena comportamentului parasuicidar sau suicidar al acesteia i a modalitii de contact
afectiv cu ceilali (foarte cald, dar ambivalent),urmat adesea de trirea senzaiei de
gol i auto-dispre. Faa de tulburarea narcisic de personalitate se deosebete prin
aceast cras lips de respect pentru lege i responsabilitate. Fa de strile psihotice
prin absena motivaiei delirante a actelor antisociale (care pot aprea, fr s fie regul i
n acestea).
Mania din boala bipolar manifest, eventual, acte antisociale doar pe perioada strii
psihotice, i este urmat de regretul fa de actul comis odat cu remisiunea strii
psihotice. Sunt dovezi care atest coexistena comorbiditii afective (maniacale)la
pacienii cu personalitate antisocial.
Abuzul de substane psihoactive este aproape regul la personalitile antisociale
aa c diferenierea poate fi dificil. De obicei actele criminale apar strict legate de
consumul de droguri la cei dependeni de substane psihoactive.
Fa de retardul mintal se deosebete prin tipul de act care este consecina defectului
cognitiv.
Fa de modificrile de personalitate secundare unei condiii generale somatice se
deosebesc prin nsi absena - n cazul acesteia - a unui istoric de acte criminale.
Epidemiologie Prevalena personalitii antisociale este de 3 % pentru brbai i de sub
1 % pentru femei. Este mai frecvent n zonele urbane srace i constituie 75 %
din populaia penitenciar. Apare de 5 ori mai frecvent n rudele de gradul I ale brbailor
care au tulburarea. n alte familii s-a constatat incidena crescut a tulburrii antisociale,
tulburrii de somatizare i alcoolismului.
Tulburarea hiperkinetic i cu deficit de atenie, ca i tulburarea de conduit ar fi
factori predispozani.
Etiologia acestei tulburri pare s aib o anumit preponderen a factorilor organici:
- microlezionalitatea sau disfuncia de lob frontal ar asocia impulsivitatea din
comportamentul tulburrii antisociale;

39

violena s-ar asocia i cu leziuni temporale sau amigdaliene, toate leziunile

putnd fi ctigate (perinatal, traumatisme craniene, encefalite);

- apar anomalii de grafoelemente EEG;

- pot exist semne neurologice minore.
Ali factori implicai ar fi sanciunile severe arbitrare, i repetate parentale (abuzul
parental) sau abandonul parental.
Evoluia se poate ameliora n perioada medie a vrstei adulte, cnd pacienii ncep s
neleag ca au prea mult de pierdut n faa unei societi care nu le tolereaz
comportamentul. Alte posibiliti evolutive sunt complicarea cu adicie la droguri,
alcoolismul, rniri grave n cursul altercaiilor violente, chiar decesul, sau suicidul i
cariera criminal.
Tratamentul este cvasi-inutil. Acesta poate deveni ct de ct util n mediile restrictive,
ca de exemplu penitenciarul. Pentru impulsivitate se recomand anticonvulsivantele,
stabilizatoarele dispoziiei (srurile de litiu, anticonvulsivantele) sau beta-blocantele.
12.5. TULBURAREA DE PERSONALITATE TIP BORDERLINE
Se caracterizeaz prin instabilitate i schimbarea brusc a echilibrului emoional,
impulsivitate, tulburri de identitate (plictiseal cronic, senzaie de gol), comportament
recurent suicidal / parasuicidal i idealizarea primitiv sau identificarea proiectiv,
splitting(clivaj) ca mecanisme defensive care perturb controlul afectiv i stabilirea
relaiilor cu ceilali. Instabilitatea relaiilor datorit incapacitii meninerii unui raport
afectiv constant constituie simptomul central care determin particularitile existenei
individului borderline: acting out periodic, cu triri intense de furie i anxietate,
consecin a speranelor negratificate, a ateptrilor mereu nelate de ceilali, a tririlor
de abandon care pot lua formaclinic a unei stri reactive psihotice (microepisoade
psihotice - simptomele lor psihotice sunt mai totdeauna trectoare, circumscrise sau
ndoielnice) sau a unei stri disociative. Pacienii borderline par a fi totdeauna n stare de
criz. Comportamentul pacientului borderline este foarte impredictibil: acte
autodistructive repetate, ca de ex. secionarea venelor pentru a smulge compasiunea /
ajutorul celorlali, pentru
a-i exprima furia sau pentru a stupefia, impresiona, paraliza pe ei nii printr-un afect
excesiv.
Se plng de lipsa unui sens real al propriei identiti, de sentimente cronice de plictiseal
/goliciune sufleteasc (= difuziunea identitii). Prezint impulsivitate n cel puin dou
domenii care pot deveni autoprejudiciante cum ar fi: cheltuirea banilor, sex, uzul de
substane, furtul din magazine, abuzul de butur i mncare.
- Patern de relaii interpersonale instabile/intense caracterizate prin alternarea ntre
extreme pe supraidealizri i devalorizri
- Instabilitatea emoional-dispoziional poate duraore, cel mult arareori cteva zile.
- Furie nejustificat i intens sau pierderea controlului pn chiar la provocarea de
conflicte fizice repetitive
- Tulburri marcate i persistente de identitate manifestate prin nesiguran n cel puin
dou
din urmtoarele: autoimagine, orientare sexual, alegerea carierei/proiectelor pe
termen lung, tipul de prieteni dorii, valori preferate
Eforturi frenetice, violente, turbate, (frantic) de a evita abandonul real/imaginar.
A mai fost denumit schizofrenie ambulatorie, personalitate as if (Hellen
Deutsch), sindrom de personalitate nevrotic, personalitate instabilemoional,

40

Diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri de personalitate i cu tulburrile psihotice

este pe ct de important pe att de dificil .
Fa de tulburarea schizotipal i cea paranoid se deosebete prin
absena excentricitilor de comportament, de gndire i a gndirii refereniale sau a
suspiciozitii caracteristic tulburrii paranoide. tulburarea histrionic, narcisic
i dependent nu manifest comportament suicidar
sau parasuicidar
(automutilri, tentative nereuite
manipulative de suicid), iar identitatea personalitilor este mai stabil ca i
capacitatea de a menine relaiile interpersonale.
o
Fa de tulburarea bipolar cu care poate coexista, tulburarea borderline se
deosebete
prin absena criteriilor episoadelor expansive, chiar dac se poate complica
n cursul evoluiei cu perioade depresive reactive, iar oscilaiile depresive din
borderline nu au caracterul mai amplu, regulat i chiar periodic din tulburarea
o afectiv.
Fa de strile psihotice, chiar n timpul microepisoadelor psihotice din cadrul
tulburrii borderline de personalitate nu dispare capacitateacritic de testare a
realitii.
Epidemiologie
o

Prevalena este de 2 - 3 % din populaia general cu o rat femei/brbai de

2 : 1. Printre pacienii psihiatrici, ambulatori sau internai constituie cea mai
des ntlnit tulburare de personalitate (12 - 15 %).
Tulburarea este mai frecvent la mamele pacienilor care au tulburarea,
iar n familiile pacienilor borderline s-a constatat o proporie crescut de tulburri
depresive i a tulburrilor datorate abuzului de o substan psihoactiv.
90 % din pacienii borderline au o comorbiditate psihiatric, 40 % au
dou comorbiditi psihiatrice.
Etiologie. Printre posibilii factori predispozani (sau poate chiar
etiologici) s-a citat microorganicitatea cerebral constnd n leziuni cerebrale
perinatale, traumatisme cranio-cerebrale i infecii (encefalite). Istoricul de abuz fizic
i sexual, abandonul afectiv parental sau, dimpotriv, supraprotecia sunt prezente de
regul.
Evoluia este variabil, putndu-se complica cu suicidul sau auto-mutilare
(n perioadele de criz generate de impasul n funcionarea mecanismelor
defensive i de eecul manevrelor manipulative ale celor apropiai),
promiscuitatea relaiilor sexuale, dependena de substane psihoactive, depresia,
cu tulburri somatoforme, chiar stri psihotice deosebite de tip paranoid.
Tratamentul
se
adreseaz
diferitelor complicaii
psihiatrice
(antidepresive, antipsihotice, stabilizatoare ale dispoziiei). Psihoterapia
cognitiv-comportamental, suportiv, psihanalitic se confrunt cu dificultile de
contratransfer generat de structura labil a personalitii pacientului.
41

12.6. TULBURAREA HISTRIONIC DE PERSONALITATE

Se caracterizeaz prin stilul comportamental excesiv preocupat de propria aparen, de
atragerea ateniei celorlali asupra propriei persoane, exagerat n exteriorizarea
emoiilor, cu toleran sczut la frustrare i izbucniri furioase consecutive.
Histrionicii se comport i vorbesc ntr-o manier dramatic, teatral, colorat,
demonstrativ, preocupai vizibil de a impresiona pe cei din jur pn la a deveni
manieriti i seductori. Preocuparea pentru aparena proprie este cel mai vizibil
exprimat de stilul neobinuit, provocator de a se mbrca, de a se farda (n
cazul femeilor) de a aborda o coafur ieit din comun etc Discursul este
excesiv de impresionist, lipsit de amnunte, prefernd unei descrieri judicioase
un adjectiv teribilist, hiperbolizant. Dei aparena i face atrgtori, chiar
fermectori, un observator atent i va califica drept inautentici, artificiali,
inconsisteni. De altfel sunt uor sugestionabili, fiind uor influenai de
circumstane sau de alte persoane. Persoana este extravert, excitabil, excesiv de
emoional. Tind s-i exagereze sentimentele i gndurile, prezentnd orice
eveniment din viaa proprie ca mai important dect este n realitate. Pe ct de
dramatice sunt expresiile lor emoionale, pe att de inconstante, schimbtoare i
superficiale se dovedesc n cele din urm. Au o incapacitate de a menine o relaie
profund, care s presupun un ataament afectiv real i autentic. Relaiile lor
emoionale sunt superficiale, ei fiind orgolioi, preocupai de sine, nestatornici i
schimbtori. Dac nu li se acord atenie, vor plnge, vor fi indispui, vor acuza pe
alii. Comportamentul seductiv duce i la erotizarea relaiei terapeutice. Ei
acioneaz n sensul sexual mai mult pentru a se asigura c sunt atractivi pentru
cellalt sex, nevoia lor de a se autoconvinge de aceasta fiind practic fr de sfrit. Ei
pot fi disfuncionali sexual: femeile
anorgasmice, brbaii impoteni.
Chodoff definete astfel personalitatea histrionic: egocentrism, histrionism = teatralism +
hiperexpresivitate mimic (clipit excesiv, joc al privirii) + plasticitatea atitudinii corporale
+ dramatizarea relatrii prin intonaiile vocii + recursul la formule de limbaj menite s
frapeze auditoriul (joac o comedie, dramatiznd totul); Jaspers histrionicul triete n
teatrul pe care l creaz .
Histrionicul nu se poate distana de experienele sale. Cnd mbtrnete el devine propria
sacopie
caricatural (v Sunset Bulevard) ; Racamior Istericul nu face teatru, el este teatru, nueste un
actor, este actor, nu are emoii, este emoii. Comportamentul lui seductiv permanent i confer
n proprii ochi o valorizare narcisic de care are atta nevoie, hiperfeminitatea istericei este
menit s-i mascheze lipsa de feminitate.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte tulburri de personalitate:
-tulburarea borderline manifest mai frecvent comportament suicidar,
parasuicidar;
-tulburarea narcisic este preocupat mai constant i convingtor de reuita
propriei persoane dect de simpla ei aparen exterioar i manifest invidie fa de
reuitele altora;
-personalitatea

dependent nu este teatral, dramatic,

42

Alte diagnostice difereniale trebuie fcute cu tulburarea de somatizare (n

care predomin acuzele somatice) i de conversiune (sunt prezente stigmatele
somatice).
Epidemiologie
Prevalena n populaia general este de 2 - 3 %, probabil femeile sunt
mai frecvente pentru c primesc diagnosticul mai frecvent, n timp ce
brbaii sunt probabil diagnosticai.
10 - 15 % din pacienii aflai n tratament n serviciile de psihiatrie
ambulatorie sau cu paturi se constat c au i aceast tulburare dac sunt evaluai cu
interviuri structurate. n unele studii s-au gsit comorbiditi ale tulburrii cu
tulburarea de somatizare i alcoolismul.
Tulburareaeste mai frecvent printre rudele de gradul I al celor care au tulburarea.
Evoluia este variabil, atenundu-se cu vrsta. Se poate complica cu
tulburarea de somatizare, tulburarea disociativ, conversiv, de dinamic
sexual, tulburrile de dispoziie i adicia la substane. n situaii critice de stres
extrem se poate decompensa psihotic tranzitoriu.
Tratamentul este, n principal, psihoterapic (psihanaliza, terapie de
grup), avnd ca obiectiv explicarea i clarificarea emoionalitii. Tratamentul
psihofarmacologic se adreseaz comorbiditilor i strilor emoionale / psihotice
tranzitorii (doze mici de benzodiazepine i /sau antipsihotice).
12.7. TULBURAREA NARCISIC DE PERSONALITATE
Se caracterizeaz printr-un patern general i total de preocupare fa de
sine. Narcisicii au un sentiment grandios al importanei de sine i, n consecin,
cred c sunt predestinai s obin totul de la ceilali i cnd nu reuesc devin
furioi pe ceilali sau depresivi. Ei cred c i cei cu care stabilesc o relaie sunt
dintre cei alei. Sunt ambiioi pn la a ocoli regulile din dorina de a obine ceea ce
ei consider c li se cuvine de drept, pot chiar s-i manipuleze i exploateze pe alii
pentru a-i atinge scopurile. Nu au empatie pentru ceilali, sunt arogani i autosuficieni, dar n fapt senzitivi la ignorarea de ctre ceilali, care le pot rni astfel
vanitatea pn la o se decompensa reactiv i chiar psihotic.

Diagnosticul diferenial se face cu alte tulburri de personalitate:

borderline (viaa haotic, are elementele suicidare, parasuicidare),care poate
coexista cu tulburarea narcisic;
histrionic (este mai emoional i ceva mai intens relaionat cu
alii)
43

antisocial, pentru c i n aceast tulburare se ntlnete componenta

manipulativ a celorlali pentru a-i atinge scopurile, dar pentru narcisic
manipularea se face mai curnd pentru putere dect pentru un beneficiu secundar.
Epidemiologie. Prevalena sub 1 % n populaia general; 2 - 15 % n
populaia clinic. Nu sunt date despre paternul familial i raportul de frecven ntre
sexe.
Evoluia este cronic i greu tratabil. Se trateaz comorbiditile
depresive (distimia, depresia major), reacii decompensate psihotic. Cu
vrsta intensitatea manifestrilor se atenueaz odat cu diminuarea anselor de
a-i gonfla domeniile de manifestare ale auto-stimei (carier, virilitate,
frumusee etc.). Se mai poate complica evolutiv prin apariia tulburrilor
somatoforme sau a adiciilor. Pot suferi, de asemenea crize severe ale mijlocului
vieii prin confruntarea uneori deconcertant cu realitatea mai mult sau mai puin
derizorie a propriei viei i cariere.
Tratamentul psihoterapeutic (psihanaliza, terapia orientat ctre insight)
poate ncerca o nivelare a emfazei narcisice. Pacienii narcisici nu suport
tehnicile de grup. Comorbiditile se trateaz cu antidepresive, stabilizatoare ale
dispoziiei, antipsihotice (atunci cnd este cazul).

CLUSTER-ul C
12.8. TULBURAREA EVITANT DE PERSONALITATE
Se caracterizeaz prin disconfort excesiv sau fric de intimitate, ceea ce determin
evitarea patologic a relaiilor sociale ca mijloc de autoaprare (au o
sensibilitate extrema la respingerea de ctre alii, sunt uor lezai de critica /
dezaprobarea altora). Nu au prieteni apropiai sau confideni (sau au doar unul) alii
dect rude de gradul 1. Pacienii se tem s nu fie respini / umilii atunci cnd vor s
iniieze o relaie. Nu stabilesc relaii cu alii daca nu sunt siguri ca acetia au o prere
bun despre ei. Devin retrai, dei doresc implicarea social, ceea ce genereaz
anxietate. Datorit nivelului sczut de auto-stim pot dezvolta complexe de
inferioritate i ntr-un stadiu urmtor interpretri senzitive de relaie (ceilali l
dispreuiesc, rd de el etc.). Evit activitile sociale / profesionale care implic
relaii interpersonale importante, refuz o promovare care le va augmenta
exigenele sociale. Reticeni n situaiile sociale datorate fricii de a spune ceva
nepotrivit sau ridicol. Sunt ambarasai, anxioi, plng, se nroesc n faa altor
oameni. Exagereaz pericolele poteniale, pot anula ntlniri cu important impact
social pentru c anticipeaz c vor fi depii, epuizai de efortul de a le face fa.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte tulburri de personalitate i fobia social:
-

n tulburarea schizoid lipsete dorina de implicare

relaional;
n tulburarea dependent apare teama de abandon i tendina de a cuta,
compensatoriu, relaiile interpersonale;
44

fobia social se aseamn pn la identitate cu aceast tulburare dup unii autori,

dup alii fobia social ar fi mult mai specific organizndu-se n jurul temei
performanelor sociale.
Epidemiologie. Prevalena n populaia general este de aproximativ 1 %, dup unii
autori chiar mai mult. Nu sunt date despre un patern familial i proporia legat de
sex.
Etiologie. Factorii predispozani ar fi un defect fizic (handicap) instalat n
copilrie sau apariia tulburrii nc din copilrie (timiditatea copilului i
adolescentului).
Evoluia poate coexista cu atingerea unor statute sociale normale n condiiile
n care pacientul ntlnete un medic tolerant. Poate evolua cu depresie,
anxietate, distimie asociate, fobie social.
Tratamentul psihoterapic de grup i cognitiv-comportamental d cele mai bune
rezultate. Farmacoterapia cu anxiolitice i antidepresive (inhibitoare selective
ale recaptrii serotoninei) este recomandat n cazul apariiei comorbiditii.
12.9. TULBURAREA DEPENDENT DE PERSONALITATE

Se caracterizeaz prin dorina intens de a fi protejat de ctre alii i teama intens de a nu

fi abandonat. Pacientul este submisiv, face orice compromis pentru a pstra orice relaie
interpersonal, este pasiv n raporturile cu alii pentru c se teme c i poate supra i i
determin s-l abandoneze. Ei caut asigurarea celorlali pentru cele mai simple decizii,
pentru a fi siguri c nu-i supr, subordonndu-i propriile nevoi intereselor altora. Nu
iniiaz proiecte, se ascund n spatele altora, care i asum responsabilitile, nu are
ncredere n sine, se ofer voluntar pentru lucruri neplcute, pentru a-i asigura protecia,
se simte neajutorat atunci cnd rmne singur. Au dificulti n a iniia proiecte proprii
(Freud descrie o dimensiune oral, dependenta la personalitile caracterizate prin
dependen, pesimism, teama de sexualitate, nesiguran si dubitaie legate de sine) cu
pasivitate, sugestibilitate, lipsa perseverentei, se tem s nu fie abandonai.
Diagnosticul diferenial nu este uor, pentru c n multe afeciuni psihice
pacientul regreseaz devenind mai mult sau mai puin dependent.
De celelalte tulburri de personalitate se difereniaz astfel:
-

tulburarea histrionic se caracterizeaz prin dependen, dar n cadrul unor relaii

scurte i numeroase;

pacienii borderline i menin relaiile prin manipulri afective, mai zgomotoase

dect dependentul vera, care este pasiv i total submisiv;

pacientul evitant se retrage chiar numai dac suspecteaz posibilitatea rejeciei

ntr-o relaie interpersonal.
45

Epidemiologie. Prevalena printre celelalte tulburri de personalitate ar fi de 2,5

%. Nu sunt date de prevalen n populaia general. Femeile sunt mai afectate dect
brbaii.
Evoluia este variabil putndu-se asocia distimia, depresia major i alcoolismul.
Pot fi victimele abuzului psihologic i emoional din partea celor crora le caut
protecie.
Tratamentul psihoterapic individual, tehnicile asertive, de grup i cognitive
(formarea abilitilor sociale) sunt indicate. Benzodiazepinele
i inhibitorii
selectivi ai recaptrii serotoninei sunt utili pentru tratamentul comorbiditilor.
12.10. TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIV DE PERSONALITATE
Se caracterizeaz prin perfecionism i refuzul compromisurilor. Aceti pacieni sunt
preocupai excesiv de reguli, sistematizri, verificri ale propriilor aciuni, astfel nct
acestea ajung s domine activitatea, care devine ineficient i steril (excesiva preocupare
cu detalii, reguli, liste, scheme consum majoritatea timpului util). Sunt inflexibili n
legtur cu propriile standarde legate de activitile curente i lipsii de ncredere n alii
care nu au aceleai standarde. n consecin ezit s delege sarcinile de frica nerealizrii lor
perfecte. Sunt inflexibili emoional, cu o emoionalitate reinut, formali i lipsii de
spontaneitate, cu reducerea expresivitii afectelor. Se simt securizai n activitile
rutinizate, chiar rituale, i se tem de noutate. n relaiile cu superiorii sunt hipercoreci,
ncercnd s amne efectuarea sarcinilor pentru a fi siguri de perfeciunea executrii lor
(perfecionismul interfer cu ndeplinirea sarcinilor prin incapacitatea de a termina o
aciune, un proiect datorit imposibilitii ndeplinirii propriilor standarde pretenioase pe
care si le impune, decizia e amnat / retras datorit ruminaiilor privind ordinea
prioritilor n deciziile ce urmeaz a fi luate). Cu subordonaii sunt excesivi de pretenioi,
cerndu-le perfeciunea i stimulndu-i insidios pentru a o atinge, eventual cu aprecieri
pozitive i laude. Aceasta capt aspectul unei insistene exagerat de deplasate,
ncpnate de a-i determina pe alii s respecte propriile reguli pe care ei le impun sau
reinere nemotivat n mod rezonabil de ce permite altora s fac ceva (datorit convingerii
c nu o vor face bine, cum trebuie, cum vor ei). Prezint o devoiune excesiv pentru
munc, o perseveren excesiv cu ignorarea distraciilor din timpul liber sau petrecerii
timpului cu prietenii (i aceast devoiune s nu fie neaprat motivat de necesiti
economice). Manifest o scrupulozitate, hipercontiinciozitate, inflexibilitate n materie de
moralitate / principii etice / valori (nedatorate unor particulariti cultural religioase).
Exist o lips a generozitii n privina timpului, banilor, cadourilor atunci cnd nu e
probabil s duc la vreun beneficiu personal.
Diagnosticul diferenial este n primul rnd cu tulburarea obsesivocompulsiv, ca tulburare anxioas (nevrotic). n cazul ultimei, simptomele
obsesional compulsive ca atare sunt ego-distonice, trite penibil, pe un fond de
anxietate extrem, pe cnd n tulburarea de personalitate pacientul i afl
linitea i sigurana n comportamentul obsesional compulsiv (i nu simptomele
izolate) prin intermediul cruia urmrete s obin i obine gratificare social.
Uneori cele dou tulburri coexist ca o asociere comorbid. Pacientul cu
tulburare de personalitate nu are simptome obsesiv compulsive.

PERSONALITATEA PASIV-AGRESIV

46

-Comportament care exprim o agresivitate subiacent i care este exteriorizat

pasiv Criterii:
- Un patern invadant, care ptrunde peste tot constant (pervasive) de
rezisten pasiv la
performana social i ocupaional, ncepnd din perioada de adult tnr i
prezent n variate contexte ca: amnarea, trgnarea, lsatul pe mai trziu
(procrastination to put off) a lucrurilor care e nevoie s fie fcute la un termen
precis, astfel nct acesta nu e respectat
- Devine iritabil, suprat, mbufnat, ursuz, sau argumentativ cnd ncearc s fac
ceva ce nu dorete s fac
- Pare s lucreze deliberat lent nu s fac prost ceva ce nu vrea de fapt s fac
- Protesteaz fr justificare c ceilali ii cer lucruri nerezonabile
- Evita obligaiile pretinznd, revendicnd, afirmnd c a uitat
- Crede c face mai multe dect cred alii c face
- Se simte ofensat, iritat, jignit cnd alii i fac sugestii utile privind modul n care ar
putea deveni mai eficient
- Obstrucioneaz eforturile altora, sabotndu-le prin inaciune sau proasta sa aciune
care ar trebui de fapt s le sprijine acestora demersurile
Critic n mod nejustificat/batjocoresc, dispreuiesc pe cei aflai n poziii
sociale de autoritate
13. TULBURRILE DE DINAMIC SEXUAL
1.

TULBURAREA IDENTITII DE GEN

Identitatea de gen constituie prima verig a identitii sexuale, debuteaz n

copilrie, momentul debutului fiind puin / deloc vizibil. ntr-adevr, contientizarea
propriului sex de ctre copilul mic nu constituie un obiectiv al observaiei i
preocuprii prinilor n nici o cultur sau n cadrul obiceiurilor de cretere a
copiilor, de aceea o eventual perturbare trece neobservat. Mai trziu,
vizibilitatea social a acestui aspect devine chiar mai dificil, datorit
mentalitilor i interdiciilor convenionale. De fapt, abaterea identitii de gen de
la aparena fenotipic aprioric acceptat de toi devine cunoscut doar
partenerului sexual al individului, iar abaterea poate rmne mult vreme secretul
intim al cuplului respectiv. Evident c aceasta abatere se nsoete, cel puin
iniial, de o trire subiectiv penibil, anxiogen, aa numita disforie de gen.
Identitatea de gen este o stare psihologic ce reflect trirea interioar de a fi
brbat / femeie. Inadecvarea interioar la fenotipul (exterior) n contextul
conveniilor sociale devine extrem de anxiogen pentru individ. Acesta ajunge s
triasc rolul social al sexului opus, ca n transsexualism.
Tulburarea ncepe naintea vrstei de 4 ani (la brbai), iar la 7 - 8 ani pot
aprea conflictele cu tovarii de joac, datorit neacceptrii rolului de gen ce li se
atribuie de ctre acetia. Mai puin de 10 % din cazurile infantile sfresc ajung
la transsexualism. Tratamentul este apanajul interveniilor psihoterapice i
hormonale, n cadrul unor consulturi interdisciplinare.
Tulburarea este extrem de rar i se poate recomanda schimbarea sexului
biologic (intervenii chirurgicale, tratamente hormonale) dup avizul unei expertize
medico-legale

47

psihiatrice, care va elimina posibilitatea tulburrilor intersexuale (sindrom

Turner, Klinefelter, hermafroditism, pseudohermafroditism).
13.2. PARAFILIILE
Denumite n I.C.D. 10 tulburri ale preferinei sexuale, constau n
tulburri ale impulsului sexual, fantezii / practici sexuale neobinuite, chiar bizare.
Sunt mai frecvente la brbai i rmn de cauza neprecizat. Activitatea parafilic
este de obicei compulsiv, consumndu-se ca urmare a unui impuls cruia i se
opune fr s reueasc s-l controleze. Individul consum actul parafilic mai
frecvent n stri de stress, anxietate, depresie, dup care decide s-l abandoneze,
ceea ce duce la ntrzierea repetrii actului, dar n final nu i la renunarea la
reiterarea lui.
Cele mai frecvente parafilii sunt exhibiionismul, fetiismul, pedofilia,
sado- masochismul, voyeurismul.
Tratamentele, atunci cnd sunt solicitate, sunt puin eficiente.
14. TULBURRILE DE CONTROL AL IMPULSURILOR.
Considerate n D.S.M. IV ca tulburri reziduale, pentru c nu pot fi
clasificate n cadrul altor grupe diagnostice, de exemplu n categoria tulburrilor de
personalitate, de care se apropie cel mai mult, aceste tulburri constau n impulsul
irezistibil de a comite acte inutile, ilogice sau chiar duntoare pentru pacient sau
pentru alii. Consecina final este totdeauna prejudicierea pacientului (n jocul de
noroc patologic de exemplu) sau a celorlali (tulburarea exploziv intermitent,
kleptomania, piromania).
1.

KLEPTOMANIA.
Criteriile D.S.M.-IV-TR pentru kleptomanie sunt urmtoarele:

A.Eecul repetat de a rezista la impulsul de a fura obiecte inutile pentru sine sau
lipsite de valoare financiar;
B. Senzaie crescnd de tensiune naintea furtului;
C. Senzaie de plcere i uurare dup comiterea furtului;
D.Furtul nu este comis pentru rzbunare, furie sau ca urmare a unui
comportament halucinator-delirant
E.Furtul nu este explicat printr-o tulburare de conduit, episod maniacal,
tulburare antisocial de personalitate.
Diagnosticul diferenial se face cu furtul criminal, simularea, pentru a evita o
condamnare pentru furt ordinar, personalitatea antisocial, mania, schizofrenia,
demena.
Epidemiologie. Femeile par s comit mai frecvent dect brbaii acest tip de
furt. Se scurg, uneori, chiar zeci de ani de la debut pn la prezentarea la tratament a
pacientului.
Evoluie. Debutul este n adolescena trzie, iar evoluia este intermitent
episodic. Pacienii ajung la tratament de multe ori prin filiera medico-judiciar.

48

Tratamentul este psihoterapeutic i biologic (inhibitoare selective ale

recaptrii serotoninei, terapie electroconvulsivant).
14.2. PIROMANIA
Const n incendieri patologice, n absena unui ctig secundar, unei motivaii
politice sau rzbunare.
Criteriile D.S.M. IV-TR:
A. Punerea de foc deliberat i fr scop, mai mult dect o singur dat;
B. Tensiune / stimulare (arousal) afectiv naintea actului;
C. Fascinaie, interes, curiozitate, atracie fa de foc i contextele sale
situaionale (accesorii, utilizri, consecine);
D. Plcere, gratificare sau uurare cu ocazia punerii focului sau cu ocazia privirii
/ participrii la situaiile generate de incendiu;
E. Actul nu este fcut n scop de ctiguri bneti, politic, pentru a ascunde o
activitate criminal, pentru a-i mbunti condiiile de locuit, ca urmare a unui
comportament halucinator-delirant sau a alterrii capacitii de judecat (retard
mental, demen);
F. Incendierea nu se datoreaz tulburrii de conduit, de personalitate antisocial,
maniei. Tulburareaeste foarte rar.
Tratamentul este psihoterapic i farmacoterapic (simptomatologic).
14.3. JOCUL DE NOROC PATOLOGIC
Jocul de noroc patologic const n imposibilitatea de a rezista la impulsul de a
juca, n pofida consecinelor grave personale, familiale, profesionale.
Criteriile D.S.M. - IV-TR:
A.

Joc de noroc maladaptativ persistent i recurent, indicat de cinci (sau mai

multe) din urmtoarele:

(1) este preocupat de jocurile de noroc (de ex., preocupat de retrirea experienelor
trecute de joc, scheme de handicapuri sau plnuirea urmtoarei sesiuni, sau se
gndete la modurile de a obine bani pentru a juca);
(2)

trebuie s joace sume de bani din ce n ce mai mari pentru a realiza excitaia
dorit;

(3)

a fcut repetat eforturi lipsite de succes de a controla, reduce sau nceta s mai
joace;

(4)

este nelinitit sau iritabil atunci cnd ncearc s reduc sau s nceteze s mai
joace;

(5) jocul este un mod de a se ndeprta de probleme sau de a nltura o dispoziie

disforic (de ex., simminte de neajutorare, vinovie, anxietate, depresie);
(6) dup ce pierde bani la joc, adeseori se ntoarce a doua zi ca s i ia revana
(i hituiete pierderile);
(7) i minte pe membrii de familie, terapeut, pe alii, pentru a ascunde gradul de
implicare n jocurile de noroc;

49

(8) a comis acte ilegale, cum ar fi falsuri, fraude, furt sau delapidare, pentru a avea bani
de joc;
(9) a periclitat sau a pierdut o relaie semnificativ, slujba sau o oportunitate
educaional sau din carier din cauza jocurilor de noroc;
(10)se bazeaz pe alii ca s-i dea banii cu care s ias dintr-o situaie financiar
disperat cauzat de joc.
B.

Comportamentul de joc nu este explicat mai bine de un episod maniacal.

Diagnosticul diferenial se face cu episodul maniacal i personalitatea antisocial.
Tratamentul este psihoterapeutic, farmacoterapeutic, electroconvulsivant i
participarea la grupurile self-help (Gamblers Anonymous)
14.4. TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT
Const n comportament episodic violent care nu este datorat unei cauze
organice sau altui diagnostic psihiatric.
Criteriile D.S.M.-IV TR:

A. Cteva episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive,

rezultnd n acte agresive serioase sau n distrugere de proprietate (bunuri).
B. Gradul de agresivitate exprimat n cursul episoadelor este mult disproporionat fa
de orice stresori psiho-sociali precipitani.
C. Episoadele agresive nu pot fi explicate mai bine de o alt tulburare mintal (de
ex., tulburare de personalitate antisocial, tulburare de personalitate borderline,
tulburare psihotic, episoade maniacale, tulburare de conduit sau tulburare prin
deficit atenional / hiperactivitate) i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii
medicale generale (de ex., traumatism cerebral, boala Alzheimer).
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu sindroamele organice de personalitate
datorate unor cauze organice (epilepsie, traumatisme cranio-cerebrale, boli
neurologice cerebrale, demen, delirium) n care au loc alterri n comportament de
tip dezinhibat. Se va elimina tulburarea antisocial i borderline de personalitate,
episodul maniacal i schizofrenic acut, beia acut sau alt intoxicaie acut cu o
substan psihoactiv.
Tratamentul farmacoterapic se face cu sruri de litiu, anticonvulsivante,
anxiolitice, - blocante, neuroleptice, antidepresive (vezi i cap. Violena. Pacientul
violent).
14.5.
TRICOTILOMANIA.
Criteriile D.S.M.-IV
TR:
D. Smulgerea recurent a
propriilor fire de pr,
rezultnd n pierdere
observabil a prului.

50

D. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal i nu se datoreaz

unei condiii medicale generale (de ex., o condiie dermatologic).
E. Tulburarea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional
sau n alt domeniu important al funcionrii.
Epidemiologie
tratabil.

Prevalena este 1 3 %, repartizat

bimodal: naintea vrstei de 6 ani i n
adolescen (cnd predomin la fete). Ultima
form este cronic i greu

Comorbiditi:
-

tulburrile afective

tulburri psihotice

tulburri de anxietate

tulburri de

alimentaie tulburri
adictive
Poate fi simptom n schizofrenie, retardul mintal, tulburarea obsesivcompulsiv, depresie, tulburarea borderline.
Tratamentul psihoterapeutic comportamental este cel mai eficient, antidepresive,
sruri de litiu, antidepresive inhibitoare selective ale recaptrii serotoninei.
15.TULBURRILE PSIHOSOMATICE. TULBURRI PSIHIATRICE
ASOCIATE CICLULUI REPRODUCTIV FEMININ
1.

TULBURRILE PSIHOSOMATICE

Codificate de D.S.M. IV-TR ca factori psihologici care afecteaz

condiia medical, absente n I.C.D. - 10, aceste tulburri sunt constituite din
bolile somatice puternic influenate de stress, conflicte sau anxietatea generalizat.
Cunoaterea lor este important pentru c problematica psihologic este adesea
ignorat / ocultat, uitndu-se importana impactului ei att n genez, ct i n
apariia i evoluia bolii.
Diagnosticul pozitiv al acestor tulburri trebuie s ateste boala somatic,
precum i factorii psihologici stresani, anxiogeni care o influeneaz n sens
negativ.
Diagnosticul diferenial al tulburrii este redat n figura 2.

51