SUBIECTUL 22 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL MODIFICARILOR DE VOLUM ALE CORDULUI Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti I.

. Definitie - volum extern- radiografic - global - partial (cavitati) = configuratie - volum intern - ecocardio - RM - CT(?) - grosimea peretelui=hipertrofia - eco - RM II. Date clinice necesare definirii modificarilor de volum ale cordului - virsta - istoricul bolii - modificarile subiective - dispneea - durerea toracica - modificari obiective - cianoza - suflurile cardiace - hemoptizia - ensiunea arteriala si pulsul - semnele de insuficienta cardiaca periferica - dimensiunea matitatii cardiace - deformari scheletice - suferinta pulmonara (matitati , raluri) III. Marirea de volum a cordului A. Globala - Se defineste in raport cu diametrele toracelui - Semnele radiografice - directe - cordul mai mare de din diametrul maxim al toracelui - unghiuri cardiofrenice obtuze - reducerea amplitudinii pulsatiilor - indirecte - redistributia vasculara pulmonara - calcificari patologice - Diagnosticul diferential cu conditii nepatologice - virsta - pozitia subiectului radiografiat - conformatia toracelui - distanta focar / film - Cauzele maririlor globale ale cordului a. Leziuni valvulare - asociatii de doua sau mai multe valve - domina leziunile de insuficienta b. leziuni congenitale 111

- cu shunt - canal atro-ventricular comun - boala Lutembacher - fara shunt boala Ebstein c. leziuni miocardice - cardiomiopatia dilatativa - post infectioasa (virala) - inflamatorie neinfectioasa - boli de colagen - granulomatosa - toxica- cobalt, alcoolism, ?,?, plumb, monoxid de carbon, litiu, ciclophosfamida cocaina, muscaturi de insecte sau serpi , etc. - endocrina (mixedem, acromegalie, Cushing, etc - peri? (tranzitorie) - nutritionala (deficit de vitamina B1) - metabolic - lezauroza (hemocromatoza) - guta - porfiria - ischemic -hematologica: policitemia vera, Sickle cell,anemia, leucemia - genetica -neuromusculara (distr. Duchenne, miastenia) -idiopatica (cea mai curenta) - sindromul hiperchinetic (asociaza pletora pulmonara) - ciroza hepatica - hipertiroidism - shunturi arteriovenoase periferice (N.B.! cardiomegalie moderata cu tonus pastrat) d. leziuni pericardice - pericardita exudativa - tumorile pericardice difuze(mezotelioame) - acumulari hemoragice) traumatice) B. Partiala uni sau policavitara= modificare de configuratie Marirea de atriu sting (AS) - pe radiografia de fata in trei directiii - lateral sting - cranial - lateral drept - pe radiografia de profil , posterior depaseste corpii vertebrali - cauzele de marire a AS - stenoza mitrala - marire de atriu sting - staza pulmonara cronica - marirea cordului drept si arterei pulmonare - ventricul sting normal - buton aortic mic - insuficienta mitrala 112

- AS dilatat, uneori enorm - marirea VS - buton Ao normal - shunturi stinga - dreapta - pletora pulmonara - dilatatia AP - cord dr si Ao variabile dupa tipul de leziune - mixomul de AS - cord normal pina apare disfunctia mitrala - calcificari (10% din cazuri) - shunturi dr- stg alte cavitati marite mai caracteristic - fibroelastoza subendocardica - cord globulos - AS enorm - circulatie pulmonara normala Marirea de Ventricul Sting(VS) dilatatia - aspect radiografic fata deplasare lateral stinga apex subdiafragmatic profil deplasare post a ? de intersectie a marginilor posteriore a cordului cu diafragmul hipertrofia - aspect radiografic apex globulos - diagnostic ecocardiografic sau RM - cauzele maririi de VS - ins.cardiaca congestiva - staza pulmonara - epansament pleural - sindromul hiperchinetic - accentuarea circulatie pulmonare - dilatatia AP - ischemia miocardica cronica - in infarctele mari - calcificari coronariene - infarctul miocardic acut - asociaza staza pulmonara - anevrismul de VS= forma extrema - calcificari parietale de anevrism - hipertensiune arteriala - hipertrofie urmata de dialatatie - dilatatie de aorta si aspect sinuos - semne asociate - largirea mediastinului in Cushing - modificare de buton in coarctatie - masa paravertebrala = feocromocitom - insuficienta aortica - dilatatie + hipertrofie - dilatatie aortica ascendenta + buton - dilatatie AS + staza pulmonara in fAze tardive - etiologie rematica, endocardita septica, sifilis, disectii, sidrom marfan - stenoza aorica 113

- hipertrofie urmata de dilatatii - dilatatie de atriu sting si staza pulmonara -etiologie rematica, congenitala(valva bicuspida), degenerativa(stenoza calcifianta idiopatica de virsta) - coartactia de aorta - anomaliile de buton aortic - uzuri costale - insuficienta mitrala - laergire de atriu sting - circulatie pulmonara in limite normale - cauza congenitala, reumatica, rupturi de pilier, etc - miocardiopatii - asociaza cord global marit - staza pulmonara - cauzele (vezi cauzele de cardiomegalie globala) - shunturi stg-dr - asociaza pletora pulmonara - defect septal ventricular, persistenta de canal arterial, fereastra aorto-pulmonara - shunturi dr-stg si altele transpozitia de mari vase, atrezia de tricuspida , stenoza de AP - fibrolestaza subendocardica - marirea globala a cordului cu hipertrofie si dilatatie de VS - marire dominanta de atriu stg - in primul an de viata Marirea de Atriu Drept (AD) - Aspectul radiografic - de fata - marirea cordului transversal spre dreapta - stergerea unghiului cardiofrenic drept - de profil - umplerea spatiului retrosternal - asociaza frecvent modificari de circulatie pulmonara - aspect de hipertensioune pulmonara arteriala - asu aspect de olighemie pulmonara N.B.! Exista rareori izolata. Asociaza de regula marire de VD - Cauzele de marire a atriului drept - shunt stg-dr daca atriul drept este punctul final al shuntului - defect de sept atrial - canal atrio ventricular comun - drenaj pulmonar venos aberant - anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept - maririle de volum insuficienta de VD - cord pulmonar - insuficienta cardiaca stinga cronica - stenoza mitrala tricuspidalizata - tetralogia Fallot faza finala - stenoza sau atrezia de artera pulmonara - asociaza marire de VD si olighemie pulmonara - sindromul de hipoplazie a cordului sting - in prima saptamina de viata - stenoze sau atrezii de mitrala sau AO - atrezia de tricuspida - AD si VS mari, VD mic 114

- asociaza defect de sept atrial,cu cit e mai micDSA este marirea de AD mai importanta - B.Ebstein - aspect caracteristic de cord patratos sau in forma de manusa de box - calea de iesire a VD + AP scobita - pedicolul vascular redus - circulatie pulmonara saraca - B. Uhl (absenta completa sau focalizata a miocardului VD) - identic cu Boala Ebstein Marirea de ventricul Drept (VD) - aspectul radioghrafic - de fata - bombarea portiunii celei mai craniale a arcului inferior sting - ascensionarea apexului cardiac - de profil - umple cea mai caudala parte a spatiului retrosternal, incepind din unghiul cardiofrenic anterior N.B.! Asociaza de regula marire de atriu drept si frecvent modificari ale circulatiei pulmonare. - Cauzele maririi de VD - tetralogia Fallot - adincirea arcului de pulmonara - circulatia pulmonara saraca cu hiluri mici - aorta dextropusa (25%) si dilatata in formele extreme - stenoza pulmonara - apare tardiv dupa o perioada de cord normal - dilatatie poststenotica de AP - stenoza mitrala - asociaza AS marit - aspect de staza pulmonara cronica - asociaza in timp marire de AD - cord pulmonar asociaza modificari masive de circulatie pulmonara apare cel mai frecvent: - emfizem obstructiv cronic - fibroza interstitiala pulmonara - embolismul pulmonar - hipertensiune pulmonara de debit (sindr. Eisenmenger) - insuficienta cardiaca stinga cronica - shunturi stg-dr - bombarea caii de iesire a VD si Arterei pulmonare - circulatie pulmonara arteriala accentuata - insufiucienta tricuspidiana - VD mascat de marirea accentuata de AD - cel mai adesea functionala secundara - shunturi dr. stg transpozitia de mari vase, Ebstein, Uhl - diverse - sindrom de hipoplazie a cordului sting - obstructia intoarcerii venoase pulmonare - atrezia de pulmonara

115

Marirea aortei ( vezi subiectul nr. 38) Marirea arterei pulmonare ( vezi subiectul nr. 38) Marirea venei cave superioare (VCS) Aspectul radiografic - de fata: bombarea sau rectitudinea arcului mediastinale. sup. dr., fara depasirea proiectiei claviculei - de profil : nimic specific Cauzele mariirii elective de VCS - sindromul de crestere a presiunii venoase centrale - insuficienta cardica - pericardita - exudativa - constrictiva - tumori intratoracice - asociaza mase pulmonare sau mediatinale - cel mai adesea - pulmonare centrale - esofag - mediastinale - fibroza mediastinala - idiopatica - secundara - postradica - histoplasmoza - adenopatii - rar limfoame - histoplasmoza - metastaze cc.pulmonare - anevrism de aorta sau mari vase supraaortice - emfizemul mediastinal - tromboza venei cave superioare - post chir. - corectia tetralogiei Fallot - shunturi ventriculare cerebrale - catetere centrale in situ - extensie tromboflebite pe brate IV. Reducerea de volum a cordului - nu exista decit sub forma globala - definitie: cordul reprezinta semnificativ mai putin de 50% din diametrele transverese ale toracelui - falsa imagine de cord redus de volum - in toracele longilin - in sindromul de hiperinflatie pulmonara (emfizem) - cord mic congenital - microcardia asimptomatica - tetralogia Fallot cu atrezie de pulmonara - cord mic prin afectiuni dobindite - pericardita constrictiva - boala Addison - sindrom de deshidratare sau malnutritie 116

V. Aportul metodelor imagistice neinvazive la diagnosticul modificarilor de volum ale cordului - Indicatiile ecografiei transtoracice - evaluarea functiei VS - cavitati - pereti - fractii de ejectie - determinarea cauzelor unei insuficiente cardiace - morfologie - fluxuri - evaluarea unui pacient cu un suflu cardiac - evaluarea unui pacient cu cord mare sau mic radiografic - evaluarea oricarei valvulopatii stiute sau suspectate - evaluarea oricarei leziuni congenitale cunoscute sau prezumate - urmarirea in timp a ? celor de mai sus - Indicatiile ecografiei transesofagiene - evaluarea detailata a AS pentru tromb. Sau tumora - evaluarea detailata a valvei mitrale native sau protezei - evaluarea septului interatrial - evaluarea tuturor valvelor in endocardita - evaluarea valvei aortice - diagnosticul disectiei aortice - studiul unor forme de boli congenitale (structuri profunde sau posterioare) - Indicatiile examenelor radioisotopice - evaluarea perfuziei si fiabilitatii miocardului - Indicatiile Computer Tomografie - evaluarea maselor intra sau para cardiace - studiul aortei toracice - studiul arterei pulmonare si ramurilor mari - Indicatiile IRM - evaluarea modificarilor morfologice complexe - evaluarea functiei ventriculilor (stg. si dr) - studiul aortei si arterei pulmonare - studiul morfologic al shunturilor bolilor congenitale Bibliografie : 1. Radiologie si Imagistica Medicala : S.A.Georgescu, C.Zaharia, Ed. Universitara C. Davila Bucuresti 2003, pg 124-130, 141-153 2. Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone 2003, pg 283-286, 318-320 3. Optional : Clinical Imaging In Atlas of Differential Diagnosis : Ronald Eisenberg, Ed. Lippincot Williams &Wilkins 2002, pg 230-241, 270-271

117