Ghid pentru o natere natural

Cristina Sbrcea

Cuprins

Introducere ............................................................................................................................. 4 Naterea : la maternitate, acas sau la casa de nateri ? ................................................... 7 Din ce motive aleg femeile s nasc ntr-o maternitate?........................................................ 7 Sarcina cu risc ridicat ......................................................................................................... 8 Poziionarea ftului nainte de natere (de exemplu transversal) ....................................... 8 Metode pentru schimbarea poziiei ftului n uter ......................................................... 9 Lipsa de informare asupra posibilitii de a alege ntre a nate acas, la casa de nateri sau la spital ........................................................................................................ 10 Teama c organismul femeii nu mai tie s nasc singur, fr ajutor exterior .......... 10 Necunoaterea fiziologiei travaliului i al naterii, de unde nevoia femeii de a fi nconjurat de specialiti n domeniu ............................................................................... 11 Necunoaterea statisticilor internaionale comparative despre naterile planificate la maternitate i naterile planificate acas .......................................................................... 12 tirile care apar periodic n mass-media despre femei care au nscut n afara spitalului n mod accidental.................................................................................................................. 12 Gruparea, n unele statistici, a tuturor naterilor n afara spitalelor ................................. 12 Aura de pericol, de fenomen de pe vremea strbunicii pe care o are naterea acas . 13 Frica de complicaii i urgene care n-ar putea fi tratate dect n cadrul unei materniti 13 Necunoaterea procedurilor uzuale aplicate n cadrul maternitilor, precum i a efectelor lor secundare ..................................................................................................... 13 Atitudinea multor medici care se opun naterii naturale .............................................. 14 Presiunile din partea personalului medical, a familiei, prietenilor i cunotinelor ......... 14 Aspecte mai puin cunoscute legate de travaliu i natere ................................................... 16 Sprijinul fizic i emoional n timpul travaliului i al naterii.......................................... 16 Alimentele i buturile n timpul travaliului .................................................................... 17 Al doilea stadiu al travaliului ........................................................................................... 17 Durata celui de al doilea stadiu al travaliului ............................................................... 18 Stagnarea travaliului n al doilea stadiu ....................................................................... 19 Poziii n timpul travaliului i naterii .............................................................................. 19 Travaliul i/sau naterea n ap ........................................................................................ 20 Pierderile sanguine n timpul naterii............................................................................... 21 Administrarea de medicamente n timpul sarcinii, travaliului i naterii......................... 22 Planificarea unei nateri acas.......................................................................................... 23 Planificarea unei nateri la maternitate ............................................................................ 23 Intervenii medicale uzuale n timpul travaliului i naterii ................................................. 25 Raderea prului pubian (parial sau total)..................................................................... 25 Clisma............................................................................................................................... 25 Controlul vaginal.............................................................................................................. 25 Supravegherea ritmului cardiac fetal n timpul travaliului............................................... 25 Perfuziile intravenoase ..................................................................................................... 26 Tratamentul durerii n timpul travaliului.......................................................................... 26 Anestezia peridural ..................................................................................................... 27 Intensitatea durerii i satisfacia mamei dup natere .................................................. 28 Amniotomia...................................................................................................................... 28 Injectarea de ocitocin...................................................................................................... 29 Eforturile de mpingere n al doilea stadiu al travaliului.................................................. 30

Epiziotomia i rupturile de perineu .................................................................................. 31 Cezariana .......................................................................................................................... 32 Injectarea intramuscular de ocitocin imediat dup natere........................................... 33 Clamparea cordonului ombilical ...................................................................................... 34 Intervenii medicale legate de expulzarea placentei......................................................... 35 Revizia uterin.............................................................................................................. 36 Interveniile medicale asupra nou-nscutului imediat dup natere................................. 36 Verificarea permeabilitii anusului ............................................................................. 36 Verificarea permeabilitii esofagului .......................................................................... 36 Aspirarea secreiilor din cile respiratorii .................................................................... 37 Picurarea de antibiotice n ochi .................................................................................... 37 Vitamina K ................................................................................................................... 37 Teste asupra nou-nscutului ......................................................................................... 37 Alimentaia nou-nscutului .................................................................................................. 38 Alptarea .......................................................................................................................... 38 Alimentarea cu lapte praf umanizat pentru nou-nscui............................................. 39 Efecte secundare ale alimentrii nou-nscutului cu lapte praf umanizat.................. 40 Vitamina D pentru nou-nscui i copii............................................................................ 41 Detalii importante pe care nu le-am gsit n crile citite.................................................. 42 Mic dicionar ........................................................................................................................ 44 Nulipar ............................................................................................................................ 44 Primipar .......................................................................................................................... 44 Multipar .......................................................................................................................... 44 Sarcin multipl................................................................................................................ 44 Distocie............................................................................................................................. 44 Primul stadiu al travaliului ............................................................................................... 44 Al doilea stadiu al travaliului ........................................................................................... 45 Al treilea stadiu al travaliului ........................................................................................... 45 Col uterin.......................................................................................................................... 45 OMS ................................................................................................................................. 45 Diabet gestaional ............................................................................................................. 45 Doula ................................................................................................................................ 46 Ocitocina .......................................................................................................................... 46 Bibliografie........................................................................................................................... 47 Legislaie n Romnia........................................................................................................... 47 Alte surse de informare pe Internet ...................................................................................... 47

Introducere
V-ai pus vreodat problema c putei decide unde i cum s v natei copiii ? i mai ales ce variante exist ? Eu recunosc c dup naterea a doi copii eram nc foarte convins c maternitatea e singurul loc unde se nasc copii. Afirmaia, pentru mine, intra n categoria : iarba e verde , dinii se extrag la dentist . i trebuie s mrturisesc c n timpul primei sarcini am citit tot ce am gsit n Romnia n materie de cri moderne despre sarcin i natere, pna cnd pe la a treia-patra informaiile au nceput s se repete i am tras concluzia c m-am documentat suficient. Cert e c n-am reinut nici o informaie despre posibilitatea de a nate oriunde altundeva dect la maternitate, cu excepia naterilor accidentale, de exemplu n taxi (tot n drum spre spital). N-am gsit nici informaii despre posibilitatea de a nate natural, adic fr intervenii medicale. Toate bune i frumoase pna la a treia mea sarcin, cnd un concurs de mprejurri m-a fcut s ncep o cutare pe Internet (ei da, ntre timp a aprut Internetul cu informaii despre orice vrei). Cutam n principiu informaii despre rezultatele unei analize. De aici a nceput de fapt povestea acestei cri. Tot cutind, tot srind de la o pagin la alta mi-au venit i alte idei de cutare mai generale, de exemplu probleme legate de sarcin i natere. Fiindc mersul normal l tiam deja de la cele doua sarcini anterioare i nu m mai tentau deosebit de mult detaliile obinuite (de genul : n saptamina X se dezvolt organele Y si Z iar ftul are lungimea N i greutatea G). Urmtorul lucru pe care mi-l amintesc este c am dat peste o pagin Internet n care o mam (din SUA) scria despre cum a nscut ea acas, despre ct de periculos e s nati la maternitate i despre cum nu nelege lumea semnalul de alarm pe care-l trage ea. in minte c m-am gndit atunci c mare-i grdina Domnului, c se gsesc tot soiul de icnii/icnite pe lumea asta i c se adeverete zicala c ntr-o ar att de mare ca SUA poi gsi 50 de exemple despre orice . Am mai gsit cteva relatri ale altor mmici care au nscut i ele acas (una chiar n curte, sub un copac) i mi-au lsat impresia unei grupri de gheril, poate ceva gen Flower-Power. Aa a nceput totul aveam, ca toata lumea, un medic ginecolog-obstetrician care m supraveghea i m pregteam s nasc a treia oar la maternitate , doar c pe parcurs s-au mai ntmplat o mulime de lucruri al cror efect este c am nscut al treilea copil acas la mine, cu ajutorul unei moae. Ca s m exprim ct mai clar : n-am nimic mpotriva naterilor la maternitate. De exemplu maternitatea din Hvidovre (Copenhaga, Danemarca) a recomanda-o oricui. Acolo am nscut a doua oar i probabil c dac a fi locuit nc n Danemarca acolo a fi nscut i a treia oar, fr nici o reinere. Ce m deranjeaz sunt interveniile medicale inutile, controversate sau chiar duntoare care se practic n mod curent n majoritatea maternitilor. S mai detaliez : ntr-o maternitate ideal ar trebui pornit de la ideea c ntr-o situaie normal de travaliu i natere nu trebuie intervenit aproape n nici un fel. Apropo, din mai multe statistici internaionale reiese c cel puin 80% din nateri sunt cu risc sczut , ceea ce se traduce prin normale sau fr probleme (i fr necesitatea unor intervenii exterioare). Unele statistici urc chiar la 90%. Prerea mea este c n aceste 80-90% din cazuri, femeia n travaliu (la maternitate sau oriunde s-ar gsi) ar trebui s fac exact ce simte c o ajut n fiecare moment : s mnnce, s bea, s se plimbe, s stea n picioare, culcat, n genunchi, n patru labe sau n braele partenerului, s mearg la toalet, s fac du sau baie, s stea singur, s fac zgomot (s geam, s plng, s ipe), s povesteasc ce o preocup, apoi s mping ct mai puin atunci cnd i vine (i nu atunci cnd i spune altcineva). Iar dup

natere s-l ia pe copil la piept (piele pe piele) i s stea de preferin fr ntreruperi din partea altora ochi n ochi cu bebele ei ct simte nevoia. Cndva dup aceea poate discuta i cu restul lumii din ncpere, cineva l poate mbraca pe bebe i s-l pun din nou la pieptul mamei sau lnga ea. Singurele intervenii pe care le-ar avea de fcut n cazuri normale moaa (nu medicul, care n-are ce cauta la o natere obinuit) ar fi asigurarea cldurii n camer (25-28 de grade), susinerea emoional, ascultarea i ncurajarea femeii n timpul travaliului, al naterii i dup aceea, ascultarea periodic a btilor inimii copilului, prinderea copilului care se nate, tierea cordonului ombilical i coaserea eventualelor rupturi de perineu. Aa-i c lipsesc aici nite detalii ? Cele mai cunoscute sunt controlul vaginal periodic (pentru a verifica dilatarea colului uterin), poziia clasic de natere, ginecologic : pe spate i cu picioarele n sus, ndemnurile de mpinge, mpinge, clamparea cordonului ombilical imediat dup natere i tierea lui curnd dup aceea, ca s nu uitm valurile de necunoscui (medici, asistente, studeni) care, n trecere, fac i ei cte un control vaginal de antrenament sau doar se uit. Mai sunt i altele, de care viitoarele mmici poate nici n-au auzit, cum ar fi clisma, perfuziile, anestezia peridural, monitorizarea fetal periodic sau continu, stimularea contraciilor prin medicamente introduse intravenos (ocitocina), ruperea manual a membranelor, injecia de din nou ocitocin dup natere (sau chiar n timpul ei, cnd apar umerii copilului), epiziotomia, aspirarea cilor respiratorii ale copilului, introducerea de beisoare n anusul i n esofagul copilului pentru a verifica permeabilitatea lor, picturi puse n ochii copilului i o injecie cu vitamina K (e bun i fiindc stimuleaz copilul s ipe, s vad toata lumea c e sntos). Iar aici vorbesc numai despre naterile fr probleme, normale , dac se mai poate numi ceva normal dup attea intervenii. Vi se pare o list lung ? Nu este nici pe departe complet, din pcate. Multe dintre aceste intervenii (i chiar mai mult dect att) sunt justificate n ochii personalului medical. De ce ? Pentru c interesul personalului medical este ca majoritatea naterilor s aib loc n timpul zilei, eventual s fie chiar planificate prin declanare sau cezarian (ca s fie mai puine ore lucrate noaptea), mama s nu petreac mai mult dect un anumit timp prestabilit n sala de nateri (ceea ce poate conduce la grbirea naterii prin extracii instrumentale ale copilului), poziia femeii n timpul naterii s fie pe spate i cu picioarele bine deprtate (ca s stea ct mai comod personalul medical care o consult). Nimic ru n principiu, doar c nu toate femeile sunt la fel, multe nasc noaptea, nu toate travaliile se ncadreaz n acelai interval de timp, nu totdeauna placenta este expulzat nainte de limita de timp prestabilit de maternitate, iar poziia pe spate i cu picioarele deprtate nu este favorabil naintrii capului copilului, eficienei contraciilor i n general unei nateri normale. Problemele apar atunci cnd interveniile medicale se fac nu spre binele mamei i al copilului, ci doar n folosul personalului medical, cu efecte negative asupra mamei i copilului. Medicul Michael Rosenthal spune c prima intervenie ntr-o natere natural este aceea pe care femeia o face singur atunci cnd iese pe ua casei sale. De la aceast intervenie deriv toate celelalte . O ntrebare natural care apare este de ce exist o diferen att de mare ntre naterea natural i cea medicalizat din materniti ? Doar n cazul unei nateri normale femeia nu are nevoie de nici un medic. O explicaie ar fi c maternitatea e un spital. Spitalul trateaz bolnavi, nu oameni sntoi. Medicii sunt pregtii profesional i psihic s trateze boli i urgene, s vad potenialul pericol n orice situaie i s previn acest potenial pericol prin toate mijloacele care le stau la ndemn. Medicii vd n fiecare femeie n travaliu o pacient , iar travaliul i naterea sunt privite ca nite procese imperfecte i periculoase pe care medicina este chemat s le controleze i s le standardizeze. Medicii i personalul medical nu sunt pltii ca s stea i s se uite, n timp ce femeia nate singur . Chiar dac

nici o intervenie nu e necesar, medicul fiind totui de fa se simte obligat s fac ceva ca s controleze situaia, ca s previn ceva sau doar ca s-i justifice prezena. Cele 10% din cazuri cnd naterea e ntr-adevar cu probleme (unii susin c procentul e chiar mai mic) le servesc ca paravan medicilor pentru a le trata i pe celelalte 90% dintre femei n acelai mod medicalizat, n ateptarea unei catastrofe . n general, pentru un medic obstetrician este important rezultatul naterii, i anume mama i copilul s triasc i s aiba ct mai puine probleme medicale imediat dup natere. Probabil aceste aspecte sunt i singurele care ramn n dosarul medicului la ncheierea cazului care este o natere. Ce nu intr pe lista de prioriti a medicului este aspectul psihic al naterii, dorinele i nevoile femeii n travaliu, respectul i tandreea fa de copilul care se nate i fa de mama lui. Medicii obstetricieni nu sunt nici psihanaliti i nici ddace, n-au nici o pregtire medical n ce privete aspectul psihic al naterii i la o adic nici nu e treaba lor. ntr-adevr, aceti medici ar putea s se ocupe numai de cazurile cu adevarat problematice, iar de naterile normale s se ocupe moaele la domiciliul mamei sau n case de natere. Resultatul ar fi c maternitile ar nceta s fie supraaglomerate cu nateri normale, iar cazurile cu probleme ar putea fi tratate cu mai mult atenie.

Naterea : la maternitate, acas sau la casa de nateri ?

Cartea de fa NU este o pledoarie pentru naterile la domiciliu, ci un semnal de alarm despre metodele medicale utilizate n timpul travaliului i naterii, unele inutile, altele de-a dreptul nocive pentru mam i ft. Scopul crii e de a atrage atenia mamelor i viitoarelor mame asupra unor pericole subestimate sau prea puin cunoscute ale acestor intervenii medicale, care sunt evitabile. i mai ales, cartea aceasta se vrea un ajutor pentru viitoarele mame care doresc s triasc aceasta experien de a deveni mam n cel mai plcut i uor mod posibil, integrnd n mod armonios latura uman a acestei experiene n lungul i dificilul efort care o ateapt pe fiecare femeie care se pregatete s nasc. n cea mai mare parte a rilor industrializate, standardul este naterea la maternitate, iar naterea acas a devenit un fenomen foarte rar acolo unde n-a fost interzis cu totul. Excepia o constituie sistemul obstetrical din Olanda, unde 30% din femei nasc acas, iar alte 20% n case de nateri. Totui, n mai multe din aceste ri exist mici procente de femei care se hotrsc s nasc acas, fiind nemulumite de practicile din materniti. Aceste femei sunt ngrijite de moae calificate, multe dintre acestea de asemenea nemulumite de practicile din materniti. De multe ori att aceste femei ct i moaele care le ngrijesc intr n conflict cu sistemul oficial de sntate. Femeile care nasc ntr-o maternitate ntmpin o serie de factori stresani : interveniile de rutin, pe care de multe ori femeia nu le cunoate dinainte ; prezena unor persoane necunoscute care o nconjoar sau o consult ; faptul de a fi lsat singur n timpul travaliului. Dar stresul poate interveni n bunul mers al travaliului i al naterii, provocnd prelungirea acestora i antrennd, n cadrul unei nateri medicalizate, o cascad de intervenii. La polul opus, femeile care nasc acas se simt mai n siguran, moaa are la ndemn un evantai mult mai redus de intervenii medicale i le aplic mai rar dect n maternitate, iar procesul naterii se desfsoar mult mai aproape de condiiile naturale. Dezavantajul este c naterea la domiciliu este o opiune prea dur din punct de vedere psihic pentru majoritatea femeilor. Varianta intermediar se numete casa de nateri . Este vorba de un stabiliment medical, plasat n apropierea unei materniti. Aici femeile pot nate n condiii foarte puin medicalizate, supravegheate doar de moae, ntr-un mediu ct mai plcut i mai apropiat de noiunea de acas . n caz c apar complicaii n timpul travaliului sau naterii, transferul la spital se poate face rapid i uor avnd n vedere proximitatea maternitii. Dezavantajul, dac se poate numi astfel, e c aceste case de nateri i fac cu greu loc n peisajul medical i c e foarte posibil s nu existe nc nici una n zona unde locuii.

Din ce motive aleg femeile s nasc ntr-o maternitate?

Mai nti un mic avertisment : exist i probabil vor mai exista mult timp femei care nasc n mod neplanificat n afara maternitii, din diverse motive, indiferent n ce fel s-au pregtit dinainte. Dac suntei nsrcinat, exist un risc foarte mic s natei singur sau fr personal medical n zon. Majoritatea femeilor prefer s nu se gndeasc la aceast variant extrem ( doar n-o s mi se ntmple tocmai mie ). Dar n eventualitatea teoretic de a fi pus n aceast situaie, oricum e o precauie important s v informai despre ce se ntmpl n timpul travaliului, al naterii i imediat dup aceea, mcar pentru a ti ce ai avea de fcut n cazul normal sau al unor mici complicaii. Aa cum exist cursuri de prim-ajutor, ar fi

normal s existe i un curs de do-it-yourself (descurc-te singur) n caz de pentru femeile nsrcinate. Motivele pentru care femeile nasc n materniti sunt : - sarcina cu risc ridicat - poziionarea ftului nainte de natere (de exemplu transversal) - lipsa de informare asupra posibilitii de a alege ntre a nate acas, n casa de nateri sau la spital - frica de complicaii i urgene care n-ar putea fi tratate dect n cadrul unei materniti - necunoaterea mersului travaliului i al naterii, de unde nevoia femeii de a fi nconjurat de specialiti n domeniu - aura de pericol, de fenomen de pe vremea strbunicii pe care o are naterea n afara unui spital - teama c organismul femeii nu mai tie s nasc singur, fr ajutor exterior - tirile catastrofice care apar periodic n mass-media despre femei care au nscut n afara spitalului n mod accidental - necunoaterea statisticilor internaionale comparative despre naterile planificate la maternitate i naterile planificate acas - gruparea, n unele statistici, a tuturor naterilor n afara spitalelor, amestecnd naterile planificate acas (cu moaa) i toate celelalte nateri : adolescente care nasc n secret, femei care nasc prea repede n drum spre spital, nateri neplanificate acas (inclusiv premature). - Necunoasterea procedurilor uzuale aplicate n cadrul maternitilor, precum i a efectelor lor secundare - Atitudinea multor medici care se opun naterii naturale (din aceleai motive expuse mai sus) - Presiunile din partea personalului medical, a familiei, prietenilor si cunotinelor Mai n detaliu :

Sarcina cu risc ridicat

Nici un comentariu, e normal ca orice om s se adreseze unui specialist care-l poate ajuta n caz de riscuri reale (boli grave ale mamei sau ftului de exemplu). O nuanare se poate face totui, uneori medicul invoc motive interpretabile ( suntei anemic , e primul copil i nu tii cum va merge , aveti bazinul prea ngust ) n ajutorul afirmaiei c avei o sarcin cu risc ridicat. Mai trist e c uneori medicul v informeaz despre probleme cu puin timp naintea naterii, cnd suntei mai vulnerabil. S nu uitai niciodat c medicii sunt i ei oameni, au temerile i prejudecile lor, poate n-au avut timp s se informeze despre ultimele cercetri ntr-un domeniu, poate chiar greesc uneori. Cntrii fiecare afirmaie a lor, trecei-o prin filtrul gndirii dvs. (da, avem voie s gndim i singure), eventual mai ntrebai i un al doilea, poate chiar al treilea medic, sau recurgei la baza de date planetar de pe Internet pentru informare suplimentar. Avei dreptul s v formai o prere diferit de a medicului i avei dreptul constituional de a dispune de corpul dvs.

Poziionarea ftului nainte de natere (de exemplu transversal)

Prezentaia se numete partea pe care copilul o prezint spre deschiderea colului, i este partea care se va nate prima. 8

Prezentaia ideal a ftului n uter pentru o natere normal este occipital anterior . Traducerea ar fi cu capul n jos, uor aplecat spre piept, privind spre spatele mamei . Aceasta prezentare este i cea mai des ntlnit, fiind un factor important n definiia unei sarcini normale, fr probleme. Exist, mult mai rar, prezentaii incompatibile cu o natere natural. De exemplu poziia transversal, unde copilul prezint de obicei un umr. n acest caz se impune o cezarian. Alte poziii sunt mai mult sau mai puin dificile pentru natere : - Occipital posterior : tot cu capul n jos, dar privind spre partea din fa a mamei. n acest caz naterea dureaz mai mult i e mai dureroas, cu dureri specifice n zona rinichilor. - Prezentaia pelvian : asta nseamn c fesele copilului se nasc primele. i n acest caz naterea e mai dificil dar e posibil. - Alte prezentri ale copilului cu capul n jos, dar flexat spre spate sau prezentnd o ureche n loc de cretetul capului. - O prezentare mai neobinuit, cnd o mna a copilului se nate prima, urmat de cap (ca Statuia Libertii). O problem aici e ca mna mpreun cu capul necesit o dilatare mai mare a vaginului i perineului dect capul singur, ceea ce poate duce la rupturi. - Procidena de cordon nseamn coborrea cordonului ombilical naintea copilului. Apare foarte rar, n 0,2-0,6% din nateri. Poate fi foarte periculoas pentru ft din cauza comprimrii cordonului ombilical, ceea ce reduce oxigenarea ftului. Cezariana este recomandat n cele mai multe cazuri (cu excepia multiparelor dac dilataia e complet i capul copilului e bine angajat). Procidena de cordon poate fi declanat i de o amniotomie (ruperea membranei amniotice de personalul medical). - Circulara de cordon : nseamn nfurarea cordonului ombilical n jurul gtului copilului. Se poate observa de exemplu ntr-o ecografie la sfiritul sarcinii. Observaie : cordonul ombilical e n acelai timp foarte flexibil i foarte rezistent la presiuni, aa nct nfurarea lui n jurul gtului copilului nu reprezint o problem n sine, dar n timpul naterii exist posibilitatea presrii gtului i/sau a cordonului, rezultnd o irigare deficitar cu snge a creierului copilului. n experienele moaelor, acest fenomen apare periodic la naterile acas. n general, cnd e posibil, moaa desfoar cordonul din jurul gtului copilului imediat ce-l observ (dup ce s-a nscut capul), iar dac e prea strns nfurat atunci moaa taie cordonul n acel moment. Metode pentru schimbarea poziiei ftului n uter Exist metode care pot fi eficiente (din pcate efectele nu sunt garantate 100%) pentru a-l convinge s se plaseze mai favorabil n vederea unei nateri naturale. Aceste metode pot fi aplicate n ultimele sptmni de sarcin (6 pentru primipare i 3 pentru multipare). Avantajul acestor micri e c nu au contraindicaii i efecte secundare, ceea ce nu pot spune despre cezarian care este soluia alternativ. Micrile prezentate mai jos trebuie fcute destul de des n fiecare zi iar mama trebuie s fie perseverent pentru a obine efectul dorit. Poate dura doua zile pn cnd copilul se plaseaz n poziia bun, dac mama face eforturi serioase. Dac ncercai din cnd n cnd cte cinci minute ansele de reuit sunt mici. E posibil ca totui, cu toate eforturile mamei, copilul s nu se rsuceasc. E de asemenea posibil ca, dup o rsucire n poziia corect, dup o vreme copilul s revin la poziia nefavorabil dinainte. n acest caz tot ce putei face e s repetai micrile de mai jos. n momentul cnd copilul e bine poziionat, pentru a favoriza angajarea capului, ncercai s stai ghemuit, cu spatele drept, cu genunchii i tlpile deprtate (poziia clasic recomandat pentru ridicarea unor greuti de la sol).

n prezentaiile occipital posterior : n primul rnd evitai : s stai pe spate, s dormii pe spate, s folosii poziiile nclinate parial pe spate (canapele comode, sptarul scaunului din main), s stai cu picioarele ncruciate. Toate acestea favorizeaz, mpreun cu lipsa de micare, poziia respectiv a ftului, adic o fac mai comod pentru ft. i copiii nc nenscui au preferine de poziie, legate de spaiul pe care-l au la dispoziie n uter. Ce putei face : o metod este ca femeia s se aeze n patru labe i din aceast poziie s practice legnri de olduri, balansri n fa i spate, arcuirea coloanei, n fine, exerciiile obinuite pentru femei gravide. Efectul e c gravitaia l stimuleaz pe copil s se rsuceasc cu fesele n jos, spre ombilicul mamei (aceasta devine poziia cea mai comod pentru ft). Atunci cnd capul copilului e deja angajat, rasucirea pentru el e mai dificil. n acest caz poate fi de folos ca, tot din poziia n patru labe, s lasai capul i umerii ct mai jos i s ridicai fesele ct mai sus. Astfel s-ar putea s creasc libertatea de micare a copilului, favoriznd rasucirea lui. O variant este notul n piscin, neaparat cu abdomenul n jos, de preferin fr micri stil bras pentru picioare, pentru c deprtarea picioarelor favorizeaz angajarea capului copilului. Odat copilul plasat corect, e chiar recomandat s notai bras pentru a-l convinge s se angajeze. n prezentaiile transversale : ncercai s folosii un pantalon elastic i strmt (n fine, strmt pentru talia dvs din acel moment). Purtai-l cteva ore pe zi, mai multe zile la rnd. Senzaia e neplcut pentru dvs, dar partea buna e c i copilul are o senzaie neplcut i va ncerca s gseasc o poziie mai confortabil. Cea mai comod poziie pentru ft este n acest caz cu capul n jos. Mai exist i o metod medical numit poziionare extern , n care un cadru medical ncearc s schimbe poziia ftului prin manevre manuale executate n zona dvs abdominal. Detalii putei afla de la medicul sau moaa care v supravegheaz.

Lipsa de informare asupra posibilitii de a alege ntre a nate acas, la casa de nateri sau la spital
Eu recunosc c n-am auzit de variantele de a nate acas sau la casa de nateri , cel puin nici un cadru medical ntlnit pe parcursul primelor doua sarcini (n Romnia i Danemarca) nu mi-a pomenit vreodat despre aa ceva. Probabil au i ei o scuz, doar n-o si saboteze munca i veniturile. Visez la o lume ideal n care medicul i va spune femeii nsrcinate : Doamn, suntei sntoas i n mod normal n-avei nevoie de nici un ajutor medical ca s natei. E vorba de un proces natural, nu de o boala. Organismul dvs tie ce are de fcut. E dreptul dvs s alegei unde dorii s natei. Dac dorii, maternitatea noastra v st la dispoziie pentru a v oferi confort psihic i susinere moral, dar n afara unor situaii grave personalul medical nu are motive s intervin n acest proces natural. Dvs nateti singur, nimeni nu o poate face n locul dvs .

Teama c organismul femeii nu mai tie s nasc singur, fr ajutor exterior

Parantez : ct de multe tii, de exemplu, despre modul n care decurge digestia ? Cum se formeaz materiile fecale, cum primim mesajul c organismul e pregtit s elimine fecalele, ce muchi se pun n funciune, ce sfinctere se relaxeaz ? tiu c subiectul sun ciudat, dar n final (ca n crile poliiste), va aprea i legtura cu oile noastre. Ce tie fiecare om e c este vorba de un proces natural, care de obicei se petrece de la sine. Mai mult nici nu 10

ne intereseaz, n afara unor situaii deosebite. Putem interveni dac dorim s ne abinem, sau putem ajuta procesul n curs de desfurare. Ocazional putem avea probleme i atunci mergem la un medic care s ne ajute, dar n general toat lumea merge la toalet cu ideea preconceput c totul va decurge bine. Aadar, cu toate schimbrile din medicin n ultima sut de ani, oamenii nc mai procedeaz ca n epoca de piatr, adic atunci cnd simt nevoia merg la toalet i i rezolv problema fr ajutoare exterioare. Ce s-a schimbat e confortul din jurul acestui proces, dar nu i capacitatea organismului nostru de a se descurca singur. nchiznd acum paranteza, exist o asemanare aici cu sarcina, travaliul i naterea. Toate aceste procese sunt naturale, se petrec cam la fel ca n epoca de piatr, iar organismul nostru este programat s se descurce singur n aceste situaii. ntr-adevr, frecvena cu care organismul trece prin aceste procese sarcin, natere este foarte mic, dar acest aspect n sine nu mrete pericolul sarcinii, travaliului sau naterii. Aa cum nimeni nu ne nva s defecm tot aa nimeni nu ne nva s natem, e vorba de capaciti nnscute ale organismului i, mai mult, de procese n mare parte involuntare. Iar n cazurile normale interveniile exterioare ar avea ca unic justificare creterea confortului, cu condiia s nu aib efecte nocive.

Necunoaterea fiziologiei travaliului i al naterii, de unde nevoia femeii de a fi nconjurat de specialiti n domeniu
Ca s revin la paranteza de mai sus (cu toaleta), cu toii tim c mersul la toalet e un proces intim. De obicei oamenii prefer s fie singuri n aceste momente, ntr-un loc retras, linitit i unde se simt n siguran. Interveniile exterioare pot deranja bunul mers al acestui proces pn la a-l inhiba. Imaginai-v acum cum v-ai descurca dac n loc de o toalet nchis v-ai afla ntr-o sal bine luminat, plin cu diveri necunoscui, ntins pe spate i dezbrcat, cu picioarele deprtate, cu acei necunoscui urmrind cu mult interes ce se ntimpl n zonele dvs intime. Periodic unul sau mai muli necunoscui v vor consulta prin introducerea unui deget n anus ca s verifice stadiul n care v aflai cu defecarea. Pariez c reacia organismului supus la aceste condiii ar fi de inhibare (constipare), cu puine excepii. Iar reacia cititorului e probabil c am luat-o razna, adic cine n toate minile s-ar supune la asemenea torturi (i umiline), atunci cnd are la dispoziie variante mai normale pentru un fenomen natural i normal ? Iar acum, revenind la travaliu i natere, cine poate afirma c aceste procese au un caracter mai puin intim dect mersul la toalet ? Uzanele actuale fac ca majoritatea femeilor s nasc la maternitate, n condiii asemntoare cu cele descrise n scenariul aberant de mai sus. Organismului i pas prea puin de uzane ; el reacioneaz automat prin inhibare la unul sau mai muli dintre factorii descrii mai sus. Dar personalul medical nu v va preveni c simpla privare de mediul familiar de acas e un stres suficient pentru a inhiba sau prelungi travaliul. La maternitate vei primi sfaturi de genul relaxai-v, inspirai adnc dar cine se poate relaxa n prezena unei suite de necunoscui care v privesc parile intime dezgolite i care v consult vaginal ? Din pcate asta nseamn ntr-o maternitate a fi nconjurat de specialiti . Iar necunoaterea de ctre femeie a mersului travaliului i al naterii n-are nici o legtur cu capacitatea i tiina organismului ei de a nate singur. Problemele apar atunci cnd, din cauza acestei necunoateri, femeii i este fric, ceea ce inhib procesul natural. Dar netiina n sine nu e un motiv pentru ca lucrurile s mearg prost, pentru c, n msura n care e lsat n pace, organismul i vede de treab conform programrii lui ancestrale .

11

Necunoaterea statisticilor internaionale comparative despre naterile planificate la maternitate i naterile planificate acas
Rezultatele acestora spun c riscurile naterii planificate acas sunt egale sau chiar mai mici dect riscurile naterii planificate la spital. Exemplul la care revin este Olanda, unde 30% dintre femei nasc acas. Statisticile din Olanda privind rezultatele naterilor sunt gritoare i plaseaz ara pe un loc de invidiat ntre rile europene, de exemplu naintea Franei unde doar 1-2% dintre femei nasc acas iar practica general sunt naterile medicalizate n spitale. n Olanda, o statistic pentru provincia Gelderland (Wiegers et al. 1996) compar rezultatul obstetrical al naterilor la spital cu al celor la domiciliu. Pentru primiparele cu risc sczut, reiese c naterea acas e la fel de sigur ca la maternitate. n schimb, pentru multiparele cu risc sczut, rezultatele naterilor la domiciliu sunt net superioare celor ale naterilor la maternitate. Mai mult dect att, contrar aparenelor, naterile acas cu cele mai mici riscuri sunt la primul copil. Motivul e simplu : de obicei travaliul nainteaz ncet, dac ceva nu merge bine semnele apar din timp, aa nct moaa poate propune transferul la spital n timp util. Un motiv de transfer poate fi c travaliul nu nainteaz, adic practic timpul trece i nu se ntmpl nimic. E adevarat c, dintre femeile care planific o natere acas, cele mai multe transferuri la spital au loc pentru femeile aflate la primul copil, dar chiar i n caz de transfer riscurile nu sunt mai mari dect dac naterile ar fi fost planificate de la bun nceput la spital. Iar majoritatea mmicilor transferate la spital sunt mulumite c au putut petrece mcar o parte din travaliu acas.

tirile care apar periodic n mass-media despre femei care au nscut n afara spitalului n mod accidental
E adevarat, naterile neplanificate sau neprevzute n afara spitalului fie ele acas, n taxi sau altundeva sunt de departe cele mai periculoase, iar motive sunt destule : - lipsa de pregtire a femeii i/sau a eventualelor persoane din jurul ei - lipsa unei persoane calificate (moaa) care s sesizeze eventualele probleme care pot aprea - lipsa unei dotri minime pentru intervenii medicale de urgen unele pot fi fcute de moa, cu efecte salvatoare pentru mam i/sau copil - n fine, lipsa posibilitii de deplasare rapid la un spital n caz de urgen Acestea fiind spuse, naterile planificate acas cu o moaa nu au nimic n comun cu naterile neplanificate.

Gruparea, n unele statistici, a tuturor naterilor n afara spitalelor

Este o variant de dezinformare, amestecnd naterile planificate acas (cu moaa) i toate celelalte nateri n afara spitalelor : adolescente care nasc n secret, femei care nasc prea repede n drum spre spital, nateri neplanificate acas (n general premature). Pe ansamblu, toate naterile neplanificate n afara spitalelor sunt mult mai periculoase dect naterile planificate, acas sau n maternitate. Iar rezultatul numitelor statistici e n mod evident alarmant. Doar c trebuie interpretat corect, iar rezultatele merit s fie luate n considerare doar atunci cnd n statistici se difereniaza naterile planificate de cele neplanificate.

12

Aura de pericol, de fenomen de pe vremea strbunicii pe care o are naterea acas

ntr-adevr, i strbunicele nteau acas iar unele chiar pe cmp. Iar uneori mama sau copilul aveau de suferit. Dar n cazurile normale i fr complicaii totul se petrecea bine, fr intervenii medicale. Aura de pericol vine de la necunoaterea aspectelor legate de ce nseamn a nate acas comparativ cu a nate la maternitate. Prea puine femei nasc acas, ceea ce n sine pune o etichet nonconformist, extremist, de gheril asupra fenomenului. ntrebarea cheie este de ce ar vrea o femeie s nasc acas . Iar un rspuns obiectiv poate fi dat numai n urma unei informri destul de serioase. Cartea de fa poate oferi, mcar parial, o astfel de informare. Din pcate muli oameni resping automat ce nu cunosc i ce vine n contradicie cu credinele lor anterioare.

Frica de complicaii i urgene care n-ar putea fi tratate dect n cadrul unei materniti
Cu riscul de a v oripila v reamintesc o realitate : exist un procent de mortalitate extrem de mic legat de nateri, inclusiv n cadrul maternitilor. Revenind la rezultatele statisticilor, riscurile sunt comparabile pentru naterile planificate acas sau la maternitate. Vorbind doar de complicaii, exist doua aspecte. Primul este c femeile eligibile pentru a nate acas sunt cele cu risc sczut. Al doilea aspect este c unele complicaii i urgene pot avea ca i cauz chiar interveniile medicale suportate de femeie i ft n cadrul maternitii (detalii n capitolul Intervenii medicale uzuale n timpul travaliului i naterii ).

Necunoaterea procedurilor uzuale aplicate n cadrul maternitilor, precum i a efectelor lor secundare
Pe parcursul crii vei ntlni o list lung de proceduri uzuale , motivaia utilizrii lor i efectele lor. De unele proceduri ai auzit deja, de altele nu. Chiar dac ai auzit de unele dintre ele, poate c n-avei o idee exact despre ce nseamn acestea, cum se aplic, din ce motive, efectele lor principale i secundare, senzaia pe care o vei avea n urma aplicrii lor, implicaiile pe termen scurt i lung pentru mam i copil ale acceptrii dvs de a vi se aplica toate aceste proceduri. n primul rnd legea spune c avei dreptul s dispunei de corpul dvs i c avei dreptul la explicaii n privina oricrei intervenii medicale asupra corpului dvs. Medicii sunt obligai s v explice cel puin la cerere ce anume, i de ce, vor s v fac, plus efectele secundare posibile. Iar dvs avei dreptul s refuzai aceste intervenii, indiferent ct de tare i-ar deranja acest lucru pe cei care v nconjoar personal medical, rude, cunotine. Pentru detalii despre drepturile pacientului, putei citi Legea nr. 46 din 21/01/2003, Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 51 din 29/01/2003. n realitate, de cte ori ai ndrznit, nu s v opunei, dar mcar s ntrebai de ce, atunci cnd un medic sau o asistent v-au aplicat diverse proceduri sau v-au indicat s facei una sau alta fr explicaii ? Eu recunosc c nu m aflu n tabra curajoilor dect de puin timp. Mi-a fost greu s vd personalul medical altfel dect perfect i infailibil, iar informarea din mai multe surse a fost pentru mine o condiie esenial ca s-mi pot permite s emit preri personale ntr-o discuie cu un cadru medical.

13

Atitudinea multor medici care se opun naterii naturale

Din pcate, atitudinea lor e aproape de neles. Abordarea sarcinii, travaliului i naterii n cadrul facultilor de medicin se face probabil n acelai fel cu restul materiilor : ce-i intereseaz n primul rnd pe medici sunt problemele care pot aprea i soluiile pentru rezolvarea lor. Faptul c n acest caz particular e vorba de nite fenomene naturale i nu de boli e nerelevant pentru un medic. Cele 10% (s zicem) dintre sarcini i nateri cu risc reprezint, n viziunea personalului medical, un motiv suficient pentru a medicaliza i restul de 90% care ar trebui s fie sarcini i nateri normale. Prerea mea personal este c n multe faculti de medicin nu se vorbete despre naterile naturale fr intervenii medicale sau chiar acas - iar dac subiectul este abordat el intr mai degrab la categoria erori regretabile i periculoase, n contradicie cu medicina modern. Aa nct, pentru ca un medic s-i schimbe prerea bine fixat din timpul studiilor, e nevoie s studieze singur, s ndrzneasc s gndeasc altfel dect colegii lui, s priveasc i din punctul de vedere uman al femeii nsrcinate, s renune la nevoia de control strict medical al acestor fenomene naturale, s accepte c n cazurile normale chiar nu are nici o intervenie de fcut. Ci medici de acest fel cunoatei ?

Presiunile din partea personalului medical, a familiei, prietenilor i cunotinelor

Imaginai-v c mergei la mama soacr i o anunai senin c v pregtii s natei acas (sau la casa de nateri, sau s natei ct mai natural, fr peridural i fr alte intervenii medicale). Cum credei c va reaciona (n 90% din cazuri, c nu toate soacrele sunt la fel) i ct chef mai avei s o anunai dac suntei convins c se va opune ? Dar prietenele dvs care au deja copii ? Unele i-au nscut cu cezarian, altele cu epidural, unele cu forceps, majoritatea cu epiziotomii, perfuzii i tot cortegiul de mici intervenii medicale a, am uitat s precizez unde au nscut, sau mai e nevoie s menionez maternitatea ? Iar majoritatea sunt nc foarte convinse c au avut parte de nateri normale , satisfctoare , c au avut parte de o bun ngrijire medical, c nu s-ar fi putut descurca fr interveniile medicale suportate i n general c aceste intervenii au fost justificate i au avut un efect pozitiv asupra lor i a copilului lor. Dar soul dumneavoastr, ce prere credei c ar avea despre o asemenea intenie, de a nate acas sau fr medicalizare? Dar prinii dvs ? Dar rudele, vecinii sau toi cei care simt nevoia s se afle n treab i s-i dea cu prerea despre cum trebuie alii s-i triasc viaa ? La toat distracia adugai starea psihic mai fragil a femeii nsrcinate, care are mare nevoie de acceptare i sprijin din partea celor dragi. Dup parerea mea, esenial este sprijinul partenerului. Dac dorii ntr-adevr s luai o decizie important, care v privete pe toi cei din familie, fr sprijinul lui nu prea are rost s continuai. Apoi mai trebuie s gsii o moa care s accepte s v supravegheze pentru restul sarcinii i natere, sau o cas de nateri. Dac soul v st alturi i ai rezolvat cu moaa sau casa de nateri, restul aproape c nu mai conteaz. Ba chiar poate fi mai simplu s o scldai n discuiile cu toi ceilali ( pi m-am nscris la maternitate, dar m-am gndit i la varianta de a nate acas/la casa de nateri/ fr epidural ). Aa putei afla prerea lor fr implicare emoional prea mare, nu e nevoie s v aprai opiunile i s v luptai cu prejudecile altora ( e posibil s fie chiar att de periculos cum spunei, dar oricum e vorba doar de o variant ntre altele la care m-am gndit ). Exprimarea cu e posibil s fie cum spunei are uneori efecte magice. Eu personal a ncerca s detaliez subiectul doar cu oamenii care sunt deschii (indiciu : te ntreab dar de ce ? n loc s nceap prin a-i expune prerile lor personale despre subiect).

14

Dar, n caz c dorii s natei acas, ce facei dac medicul care v supravegheaz se opune categoric naterii acas ? Depinde de motivele pe care le are cele adevrate, care uneori sunt diferite de cele pe care vi le spune. i depinde ct de fondate sunt aceste motive (vezi lista de mai sus). Ce putei face e s v interesai dac exist vreun alt medic n zon care e de acord cu naterile acas i s discutai cu el. Sau s cutai direct o moa care se ocup cu naterile acas i s discutai cu ea. Uneori trebuie s discutai cu mai multe moae (dac avei norocul s existe n zon) pn s gsii una cu care s v nelegei bine i care s fie de acord s v supravegheze. n orice caz, dac dorii s natei acas e posibil s fii supravegheat exclusiv de ctre moa, fr intervenia nici unui medic, n care caz nu avei nevoie s mai cerei acordul nici unui medic. Sau poate c vrei s natei la maternitate, dar fr intervenii medicale (n acest caz v poate ajuta capitolul Planificarea unei nateri la maternitate ). Eu am ncercat asta n Frana. Medicul obstetrician a fost cooperant dar m-a avertizat c 90% din interveniile medicale de pe lunga mea list de ntrebri sunt obligatorii n clinica particular unde lucreaz i c dac nu sunt de acord cu ele clinica nu m va primi, pur i simplu. C presiunile legale asupra medicilor sunt prea mari i acetia nu-i permit s nu aplice tot cortegiul de intervenii medicale preventive . Sfatul lui a fost s ncerc la spital, unde poate c oamenii au mai puin rspundere legal i s-ar putea s m neleg cu ei s nu ne aplice respectivele proceduri, mie i copilului. n cele din urm chiar medicul m-a sftuit s m interesez despre naterea acas, care dup prerea lui mi se potrivea cel mai bine, avnd n vedere c eram foarte nemulumit de condiiile pe care mi le putea oferi maternitatea.

15

Aspecte mai puin cunoscute legate de travaliu i natere

n general, crile care se ocup de sarcin i natere cel puin cele disponibile n Romnia sunt foarte generoase n informaii despre dezvoltarea intrauterin a ftului, despre schimbrile fiziologice care au loc n corpul femeii gravide, despre alimentaia necesar femeii gravide, despre semnele premergtoare naterii i despre momentul potrivit pentru ca femeia n travaliu s se ndrepte spre maternitate. De aici ncolo informaia e mult mai puin detaliat : sunt prezentate etapele principale ale travaliului, se pomenete despre cezarian i cam att. Aspectul psihic al naterii este tratat n cteva fraze de genul relaxarea este important pentru bunul mers al travaliului . n general detaliile travaliului i ale naterii sunt nvluite ntr-o cea diafan. Majoritatea femeilor consider informaia ca suficient deoarece oricum se pregtesc s nasc ntr-o maternitate, unde personalul specializat le va lua n primire i se va ocupa de tot ce e necesar. Problema e c dup natere multe femei se regsesc epuizate, cu sentimentul c naterea a fost un comar, cu urmele interveniilor medicale ncrustate pe via n corpul lor i poate i al copilului nou-nscut. De multe ori lipsa de informare a femeii n travaliu are ca efect nrutirea rezultatului general al naterii, att pe plan fizic, ct i emoional, pentru ea i nou-nscut. Ignorana le poate mpiedica pe femeile n travaliu s ia cele mai bune decizii pentru ele, n schimb le oblig s accepte deciziile personalului medical. Problema e c aceste decizii sunt dictate de regulamentele existente n spitale, care sunt perfectabile, dar nu de nevoile reale ale femeii n travaliu.

Sprijinul fizic i emoional n timpul travaliului i al naterii

n general, o femeie aflat n travaliu ar trebui s fie nconjurat de persoane n care are ncredere i cu care se simte bine : partenerul ei, cea mai bun prieten, doula (vezi Dicionarul de la sfritul crii) sau o moa. n cazul ideal, femeia ar trebui s aib o camer numai pentru ea, iar dreptul ei la intimitate ar trebui s fie respectat. Numrul persoanelor prezente ar trebui redus la minim. Doula este o femeie cu experien n domeniul naterii, care asigur sprijinul fizic, emoional i informaional mamei nainte, n timpul i imediat dup natere . n timp ce moaa sau infirmiera trebuie s execute intervenii tehnice sau medicale care i pot deturna atenia de la femeie, doula se ocup exclusiv i permanent de femeie, fr a interveni n plan strict medical. ntrebarea este cte materniti pot oferi aceste condiii : camer individual, persoane puine i cunoscute, intimitate, cineva care s stea permanent mpreuna cu femeia n travaliu ? Din pacate, majoritatea maternitilor sunt aglomerate, personalul insuficient, iar camerele pline de aparatur, departe de a oferi intimitate. Mai multe studii (Klaus et al. 1986, Hodnett et Osborn 1989, Hemminki et al. 1990, Hofmeyr et al. 1991), citate i de OMS, se ocup de situaiile n care o singur persoan acord sprijin femeii n timpul travaliului i al naterii. Aceast persoan poate fi o moa, o infirmier sau o doula. Studiile menioneaz c acest tip de sprijin continuu, fizic i emoional, pe durata travaliului i a naterii, are numeroase avantaje, printre care : o durat mai redus a travaliului, o diminuare serioas a medicaiei i a analgeziei peridurale, mai puine nateri care necesit extracii instrumentale, mai puine cezariene i un numr mai redus de scoruri Apgar sub 7. Pe lista de sarcini a infirmierelor nu se afl din pcate masajele, asigurarea sprijinului emoional sau continuitatea ngrijirii unei singure femei n travaliu. Tocmai aici ar putea interveni doula , care n-ar lua locul nimnui n structura actual a maternitilor, n schimb reducerea cheltuielilor (prin reducerea numrului de intervenii 16

medicale demonstrat prin studiile de mai sus) ar justifica prezena cte unei doula lng fiecare femeie n travaliu.

Alimentele i buturile n timpul travaliului

n cele mai multe cazuri, femeii i se interzice orice aliment i butur n timpul travaliului la maternitate. Motivul este legat de o suit foarte improbabil de evenimente : posibilitatea de a aplica o anestezie general, posibilitatea ca femeia s verse n timpul anesteziei i posibilitatea ca femeia s inhaleze ce a regurgitat (ceea ce se numete sindromul Mendelson) i astfel s se sufoce. ntrebarea e de ce ar fi nevoie de anestezie general. Un exemplu este pentru o cezarian de urgen, cnd nu mai e timp s se aplice o anestezie parial. Anestezia general i face efectul mult mai repede (cteva minute) dect una parial (15-30 minute). n multe cazuri, femeilor oricum nu le arde de mncat i de but datorit senzaiilor din timpul travaliului. Ba uneori mai i vars (se pare c nu e nimic alarmant n asta, ba chiar micrile involuntare de muchi produse de vrsturi ajut n avansarea travaliului prin stimularea altor muchi implicai direct n travaliu). Dar uneori travaliul dureaz mai mult iar n lipsa oricrui aport de alimente sau buturi femeia se poate deshidrata sau poate s-i scad glicemia. S nu uitm c travaliul cere un efort intens i de durat.

Al doilea stadiu al travaliului

Al doilea stadiu al travaliului ncepe atunci cnd dilataia colului este complet i cnd copilul ncepe s coboare din uter. El se termin atunci cnd copilul s-a nscut. n timpul celui de al doilea stadiu capul copilului i schimb orientarea de doua ori pentru a putea cobor prin bazinul mamei. n decursul coborrii copilului, ca urmare a presiunilor exercitate de oasele i ligamentele mamei, forma capului copilului se poate modifica ntr-o anumit msur pentru a se alungi i a se potrivi n conturul oferit de bazinul mamei. Oasele capului copilului nu sunt fixate rigid unele de altele, aa nct pot s se mite i s permit schimbarea formei capului. Aceste modificri de form sunt normale i nu au efecte pe termen lung asupra copilului, de obicei deformrile craniului disparnd n primele zile dup natere. Mai mult dect att : oasele i ligamentele mamei cedeaz i ele civa milimetri n plus pentru a lsa capul copilului s treac modificrile n organismul mamei n perioada de sarcin permit aceast flexibilitate. Toate aceste modificri pot necesita mult timp i rbdare, mai ales dac ftul are capul mare. Din acest motiv uneori travaliul pare s stagneze, cnd de fapt are loc aceast modelare . Coborrea nu e un proces liniar ; fiecare contracie a uterului ajut capul copilului s se mai muleze nc puin, iar dup un timp de aparent stagnare capul copilului poate cobor brusc. Uneori mama poate dormi profund ntre dou contracii, ceea ce e normal ; relaxarea poate contribui la refacerea forelor mamei i la mulajul capului copilului. Pe durata acestui stadiu se activeaz un strat primitiv al creierului, unde este depozitat tiina ancestral a naterii. Dac procesul este lsat s se desfsoare fr interferene exterioare, atunci mama i va urma instinctele i va nate cu un minim de probleme pentru ea i copil. n schimb, dac acest proces este inhibat, al doilea stadiu al travaliului se poate prelungi, ducnd la o cascad de intervenii medicale asupra mamei i copilului cu tot cortegiul lor de efecte secundare. n ce fel poate fi inhibat aciunea acestui strat primitiv al creierului? Prin orice aciune exterioar care stimuleaz neocortexul (stratul cel mai nou i evoluat al creierului): 17

lumina puternic n camer, prezena mai multor persoane n camer, deplasarea mamei n alt ncpere (sal de nateri), discuiile care solicit atenia mamei ntrebri, informaii, ncurajri sau sfaturi nesolicitate de femeie -, discuiile pe care le au celelalte persoane din camer (chiar pe un ton sczut), controlul vaginal, flash-ul unui aparat foto, zgomotul fcut de aparatura medical, sentimentul femeii de a fi sub observaie. De asemenea orice aciune exterioar care determin femeia s deschid ochii (dac-i avea nchii), s vorbeasc sau s se mite altfel dect ascultndu-i instinctul. Este esenial n aceste momente de a nu deranja mama, chiar i sub camuflajul unui ajutor. Idealul este ca femeia s nici nu observe c mai e cineva n camer. Nevoile femeii n acest al doilea stadiu al travaliului sunt: - sentimentul de intimitate, confort i securitate - o camer cald (25-28C), semintuneric i linite - ct mai puine persoane n camer, i numai cele n care femeia are ncredere (de preferin cunoscute dinainte) - prezena ct mai discret a celorlalte persoane din camer i intervenia acestora numai la cererea femeii - posibilitatea femeii de a se mica, de a-i alege poziia, de a face zgomote Gloria Lemay ( moa n Vancouver , Canada ; site Internet <http://www.glorialemay.com>) d cteva semne exterioare ale dilatrii complete a colului,care pot fi urmrite de personalul medical n scopul evitrii controlului vaginal: - Are loc o scurgere de culoare rou nchis (cam ct doua linguri de sup), iar femeia spune c simte nevoia s mping. Dac scurgerea continu, nseamn c mai continu i dilatarea colului. La dilatare complet, scurgerea se oprete cnd ncepe mulajul capului copilului. Totui, alte scurgeri sanguine pot aprea ulterior din cauza rupturilor vaginale. - Femeia intr n general ntr-o stare profund de trans, nchide ochii i pare a fi foarte departe . Este foarte important c n aceste clipe femeia s nu fie deranjat de lumini puternice, de conversaii cu ea sau ntre celelalte persoane din camer, de ntrebri sau atingeri (inclusiv controlul vaginal) - Femeia mpinge cu adevarat (adic geme i are tendina de a se ghemui n timpul contraciilor) - Uneori, o defecare involuntar are loc. Este un semn de dilatare complet i de coborre a capului copilului Un semn care anun dilatarea complet i reflexul de mpingere poate fi o fric brusc i iraional a femeii. Femeia se poate exprima incoerent (nu-i distragei atenia n nici un fel, n nici un caz nu ncepei s o linitii verbal). Aceste simptome denot secretarea brusc a unei mari cantiti de hormoni n corpul femeii, care se pregtete astfel de natere. Poate urma foarte rapid o serie de contracii n care mama are un reflex irezistibil de mpingere. n cadrul acestui reflex de mpingere, femeia simte adeseori nevoia s se ridice i s se aplece uor n fa. Se pare c n poziia aplecat spre fa, mecanismul de deschidere a vulvei e diferit dect n celelalte poziii, iar riscul de rupturi de perineu este mai sczut. De obicei, dup o astfel de secven, placenta este i ea expulzat n cteva minute. Durata celui de al doilea stadiu al travaliului n general n materniti se consider o or ca durat maxim acceptat a celui de al doilea stadiu. Dup trecerea acestui interval de timp personalul medical intervine de obicei prin extracii instrumentale cu forcepsul. Traumatismele provocate femeii i, ocazional, ftului, prin aceste extracii instrumentale vorbesc de la sine mpotriva acestei politici de

18

intervenie. Dac mama i ftul sunt n regul i travaliul nainteaz, nu exist nici un motiv de a stabili o limit arbitrar de timp pentru acest stadiu. Mai multe studii au fost fcute pentru a verifica relaia ntre durata acestui al doilea stadiu de travaliu i starea la natere a copilului (Van Alten et al. 1989, Knuist et al. 1989, Menticoglou et al. 1995). Durata celui de al doilea stadiu al travaliului a fost, n aceste studii, ntre sub 60 de minute (la multipare) i mai mult de trei ore (la 11% din femeile care nteau primul copil). Rezultatul studiilor a fost c nu exist nici o legatur ntre durata celui de al doilea stadiu al travaliului i starea copiilor la natere (elemente urmrite : scor Apgar, convulsii la nou-nscut, internare ntr-un serviciu de ngrijiri intensive pentru nou-nscui). Motivele valabile pentru a interveni n acest stadiu sunt stresul fetal sau stagnarea travaliului, iar n cazul c dureaz mai mult de o or la multipare sau mai mult de doua ore la nulipare atunci se poate lua n considerare varianta interveniei instrumentale. n realitate, spune OMS, motivele extraciilor instrumentale din partea personalului medical sunt n multe cazuri urmrirea riguroas a unei limite arbitrare de timp fixate pentru maternitate, frica de urmri pe motiv de malpraxis, comoditatea sau creterea eficienei. Poziia dorsal i lipsa libertii de micare a femeii, uzuale n materniti n acest stadiu, ca i anestezia peridural, pot favoriza prelungirea travaliului. Poziia dorsal a femeii poate avea n plus ca efect i stresul fetal (prin proasta oxigenare din cauza presrii de ctre uter a aortei i venelor cave ale mamei). Aceste practici uzuale din materniti favorizeaz, prin efectele lor secundare, ceea ce se numete cascada de intervenii . Stagnarea travaliului n al doilea stadiu Personalul medical diagnosticheaz deseori greit perioada de mulare drept lips de progres , stagnare sau eec de a progresa al travaliului, efectul fiind interveniile inutile i chiar periculoase de extracie instrumental. Dar uneori travaliul ntr-adevr stagneaza cteva ore, iar mama ncepe s devin extenuat, senzaia de mpingere scade iar sentimentul de fric ncepe s se instaleze. Uneori, n acest stadiu e de folos inversarea energiei . Aceasta nseamn a sfatui mama ca, timp de cteva contracii (5 sau 6), s se aeze n genunchi, cu umerii ct mai aproape de sol i cu fesele ct mai sus, apoi s ncerce n mod voluntar s mping copilul n sens invers, adic s-i coboare funduleul ct mai spre spre gtul ei. Sfatul pare straniu, dar efectul micrii poate fi deblocarea capului copilului dintr-o poziie unde nu progresa, iar urmarea poate fi o natere foarte rapid dup ncheierea acestei proceduri. Uneori, fricile neexprimate ale femeii pot avea i ele ca efect stagnarea travaliului. n acest caz, ncurajarea de a le exprima ( de ce i-e cel mai fric n acest moment ? ) sau sprijinul emoional pot avea un efect de deblocare a travaliului. Stresul fetal este singurul motiv plauzibil pentru a interveni cu o extracie instrumental sau cu o cezarian n acest al doilea stadiu al travaliului.

Poziii n timpul travaliului i naterii

Nu exist o poziie optim pentru natere. Mai mult, pentru fiecare femeie poziia optim se poate schimba foarte des n timpul travaliului. Nu e vorba aici doar de o senzaie subiectiv, ci de condiiile necesare copilului care coboar din uter ca s se poata nate. Probabil ai mai citit c n timpul acestei coborri capul copilului i schimb orientarea de dou ori. n plus, oasele i ligamentele mamei cedeaz civa milimetri n plus, iar capul copilului se modeleaz , adic i schimb i el forma aa nct s poat trece printre aceste

19

oase i ligamente. Toate acestea iau timp. Din acest motiv uneori travaliul pare s stagneze, cnd de fapt are loc aceast modelare . Exist chiar un moment n care femeia n travaliu simte nevoia s apropie genunchii, ceea ce uneori personalul medical interpreteaz ca fals pudoare . E din nou mai mult dect o senzaie subiectiv, e momentul cnd capul copilului trece printr-o zon precis din bazinul mamei. Aceasta zon se deschide tocmai atunci cnd genunchii sunt strns apropiai. Coborrea copilului este ajutat i de gravitaie, n msura n care poziia mamei e ct de ct apropiat de vertical. n plus, dac n timpul naterii mama adopt o poziie aplecat n fa, mecanismul de deschidere a perineului e diferit dect n alte poziii, reducnd astfel riscul rupturilor de perineu. Bineneles c e posibil ca un copil s se nasc i n condiiile n care mama e obligat s rmna n poziia ginecologic (pe spate i cu picioarele n etriere), dar n acest caz procesul de coborre al copilului este mai dificil, n lipsa ajutorului pe care mama i-l poate da prin alegerea poziiei celei mai favorabile pentru fiecare etap i n lipsa ajutorului gravitaiei. Poziia pe spate are mai multe inconveniente, pe lng cele de mai sus adaugndu-se scderea intensitii i eficacitii contraciilor uterine, precum i presiunea uterului pe aort i venele cave. n acest fel circulaia sanguin a mamei e ngreunat i se poate ajunge la o proast irigaie cu snge a uterului i la suferine fetale. Singura motivaie pentru a o plasa pe mam n aceast poziie este comoditatea personalului medical. Exist varianta de a sta culcat pe o parte, care e ceva mai util n timpul travaliului i mcar nu deranjeaz circulaia sanguin spre ft i uter. Pe durata primului travaliu am ncercat s stau culcat pe spate (nu mi-a impus nimeni o poziie anume nainte de intrarea n sala de nateri), dar durerile erau insuportabile, aa c am fost nevoit s stau aezat, cu spatele ct mai aproape de poziia vertical. n timpul celui de al doilea i al treilea travaliu, pe timpul contraciilor simeam nevoia s fiu cu spatele ct mai spre vertical, chiar uor aplecat n fa. Poziia ghemuit, cu tlpile lipite de sol i picioarele deprtate, pare s deschid foarte bine bazinul, ceea ce favorizeaz o natere mai rapid. Pe de alt parte, dac naterea e prea rapid crete riscul rupturilor i fisurilor de perineu. Poate c susinerea capului copilului n momentul cnd acesta ncepe s se vad, precum i abinerea femeii de la a impinge voluntar n aceste momente reduc viteza cu care iese capul i implicit riscurile de rupturi i fisuri de perineu. Poziia n patru labe este foarte eficient i pare s fie asociat cu un risc sczut de rupturi i fisuri de perineu. E recomandat n special n cazuri de natere dificil, copii foarte mari sau distocie (de exemplu blocarea umerilor copilului n bazinul mamei, n timp ce capul e deja ieit). Probabil c i n cazul naterilor normale poziia e la fel de recomandabil. Poate vi se pare o poziie degradant (am citit asta ntr-o list de discuii pe internet). E posibil, dei nu vd cu ct mai demn poate fi poziia ginecologic, folosit ca standard pentru naterile din materniti.

Travaliul i/sau naterea n ap

Folosirea apei calde n timpul travaliului du sau baie are efecte relaxante, ajutnd la reducerea timpului de travaliu i atenuarea durerilor. n unele ri (SUA de exemplu) exist chiar firme care nchiriaz bazine pentru natere , de montat acas. Gravitaia mai scazut din ap o ajut pe mam s gseasc poziii care ar fi dificil de meninut n afara apei. De asemenea, apa cald (chiar i o compres cu ap cald) relaxeaz perineul i l ajut s se destind, reducnd riscul rupturilor i/sau fisurilor de perineu.

20

n timpul travaliului, femeia poate s-i schimbe n mod repetat preferinele, fcnd un du sau o baie, apoi plimbndu-se, revenind n ap i ieind din nou. Nu tiu care sunt riscurile de infecie n cazul bii sau duului dup ce s-a rupt apa. Totui, un du sau o baie fcute acas sunt mult mai puin riscante dect la maternitate, deoarece germenii patogeni existeni n cas sunt deja cunoscui de organismul mamei care e n mod normal imunizat la acetia, n timp ce germenii patogeni existeni n materniti sunt de obicei necunoscui organismului mamei i foarte rezisteni.

Pierderile sanguine n timpul naterii

n timpul naterii i imediat dup natere, mama pierde snge, din diverse cauze. Aceste pierderi sunt n general normale i previzibile. Care sunt problemele legate de aceste pierderi sanguine? Cnd ele trec de un anumit prag pot deveni periculoase pentru sntatea i chiar viaa femeii. Pericolul acestor hemoragii este determinat nu numai de cantitatea de snge pierdut ci i de starea anterioar de anemie a mamei. Repet afirmaiile OMS: pericolul hemoragiei post-partum i al reteniei de placent crete n cazul unei sarcini multiple sau al unei nateri complicate: accelerarea travaliului, distocie sau extracie instrumental, sau n cazul c aceste complicaii au aprut n trecut la aceeai femeie. Pericolul de hemoragie post-partum crete i dac mamei i este frig n timpul i dup natere (temperatura n camer trebuie s fie ntre 25 si 28 de grade), dac e separat de copil sau dac acesta nu este pus la sn dup natere. n primul rnd e dificil de estimat cantitatea exact de snge pierdut de mam, n majoritatea cazurilor personalul medical facnd o estimare vizual mai ales la naterile n poziie dorsal. n multe cazuri estimarea vizual este mai mic dect pierderea real de snge. O msurare mai precis se poate face n cazul naterilor n poziie vertical. Unele studii spun c pierderea de snge este mai mare n cazul naterilor n poziie vertical, dar diferena poate veni i din precizia mai mare a msurtorii n acest caz fa de naterile n poziie dorsal unde se fac doar estimri. Practica medical definete pragul de periculozitate al acestor pierderi sanguine ca fiind de 500 ml. OMS, pe de alt parte, nuaneaza aceast definiie spunnd c ea se aplic doar n cazul rilor slab dezvoltate, unde posibilitile de intervenie medical sunt sczute i unde femeile sunt de multe ori subnutrite i anemice. n schimb, n rile dezvoltate, pentru femei n bun stare de sntate, cu o alimentaie corespunztoare, acest prag ar fi de 1000 ml s nu uitm c volumul sanguin al femeii nainte de natere este cu 1000-1500 ml mai mare dect nainte de sarcin. Anemia femeii n momentul naterii este un factor de pericol n plus n sensul c o pierdere chiar mai mic de snge poate avea efecte grave. Dar ce nseamn anemie n cazul femeii gravide? Mai nti cteva consideraii teoretice: anemia se definete ca un procentaj mai scazut dect normal al hemoglobinei n snge. Dat fiind c hemoglobina este agentul care transport oxigenul prin organism, scderea procentului de hemoglobin n snge se traduce printr-o oxigenare mai proast a ntregului organism. Pe de alt parte, n timpul sarcinii volumul sngelui femeii crete cu 40-50% (10001500 ml) fa de volumul normal, n afara sarcinii. Sngele devine de asemenea mai fluid. Presupunnd c totalul cantitii de hemoglobin din snge crete cu mai puin de 40% (statisticile spun c n jur de 20% fr suplimente medicamentoase de fier), ajungem la concluzia de anemie dup definiia de mai sus. Dar cantitatea total de hemoglobin este totui mai mare dect nainte de sarcin, aadar pentru a defini cu adevrat o anemie n timpul sarcinii trebuie luai n calcul doi factori: procentajul de hemoglobin dintr-un volum dat de snge i cantitatea total de hemoglobin aflat n circulaie n sngele femeii gravide.

21

Uneori medicii recomand doar prima analiz din cele dou, iar dac rezultatul este sub 11 g/dl (uneori sub 10,5 g/dl) decreteaz c femeia e anemic i i recomand s ia fier. Totui, studiile arat ca rezultatele cele mai bune la natere le au femeile cu hemoglobina ntre 9,5 i 10,5 g/dl. O cantitate prea mare de hemoglobin poate nsemna lipsa de adaptare a organismului femeii la starea de sarcin i poate fi asociat cu diverse complicaii, de exemplu prematuritate, hipertensiunea mamei, ntrzierea creterii ftului. n practic, un procent al hemoglobinei de peste 9 g/dl este n mod normal suficient pentru o natere normal, n cazul unei sarcini cu risc sczut. Cercetrile au determinat c un procent mai sczut al hemoglobinei nu implic un risc de hemoragie mai important post-partum, contrar a ce susin unii medici. Se pare chiar c femeile gravide cu un procent mai sczut de hemoglobin tind s sngereze mai puin la natere, de parc organismul tie c nu-i poate permite s piard mult snge. Mai exist cteva aspecte de luat n considerare: poate c pierderile sanguine sunt mai mici n cazul naterilor n poziie dorsal ceea ce ramne nc de demonstrat dar procentul foarte mare de epiziotomii preventive (practicate n proporie covritoare exact n aceast poziie) contribuie la creterea artificial a cantitii de snge pierdute de femeie pe durata naterii, mai ales c sutura are loc doar dup expulzarea placentei. De asemenea, mpingerea dirijat n al doilea stadiu al travaliului duce la creterea procentului de rupturi de vagin i perineu, ceea ce ajut la creterea cantitii de snge pierdute n timpul naterii. Prevenia ar putea consta n acest caz n a permite femeii s adopte o poziie alta dect cea dorsal (i) n timpul celui de al doilea stadiu al travaliului, evitarea epiziotomiilor i evitarea mpingerii dirijate, favoriznd reflexul de mpingere spontan, fr ca femeia s foreze pe ct posibil. Avnd n vedere condiiile n care au loc majoritatea naterilor (n materniti, n poziie dorsal, cu mpingere dirijat), e de neles de ce medicii recomand femeilor gravide suplimentarea fierului. n felul acesta femeile sunt mai bine pregtite pentru pierderile suplimentare de snge care sunt favorizate de interveniile medicale din materniti. M ntreb totui cum s-au descurcat femeile gravide n ultimii mii de ani fr suplimente de fier? Iar dac majoritatea femeilor gravide se ncadreaz n nite limite definite de medicin drept anemie, n-ar trebui reconsiderat atitudinea medical fa de aceast situaie? Pe ce baz decreteaz tiina medical c o situaie e normal sau anormal? n orice caz nu comparnd femeile gravide cu cele negravide (i merele cu perele), ignornd factorii fiziologici legai de sarcin.

Administrarea de medicamente n timpul sarcinii, travaliului i naterii

Probabil tii c n timpul sarcinii majoritatea medicamentelor pot trece prin placent i pot ajunge la ft. Acesta e motivul pentru care femeile nsrcinate sunt sftuite insistent s nu foloseasc medicamente pe timpul sarcinii, iar atunci cnd au totui nevoie de un medicament s cear neaparat sfatul medicului. La fel, pentru nou-nscui i n general sugari exist restricii foarte importante privind folosirea medicamentelor. Au existat i scandaluri imense legate de recomandarea unor medicamente pentru femeile nsrcinate, medicamente insuficient testate i care au avut ca efect secundar anomalii congenitale la nou-nscui (cazul Thalidomidei de exemplu). n rezumat, n medicina modern ftul i nou-nscutul sunt protejai pe ct posibil de orice intervenie medicamentoas. Cu o excepie : n timpul travaliului i al naterii. Exist o list ntreag de substane administrate femeii n travaliu i dup natere, nainte de clamparea cordonului ombilical, iar aceste substane ajung (cel mai probabil) i n sngele ftului. E vorba, printre altele, despre glucoz, anestezice, medicamente contra durerii, medicamente contra scderii tensiunii (provocat uneori de anestezia peridural) i ocitocin. Sunt cunoscute unele efecte secundare ale anestezicelor, printre care depresia respiratorie a

22

nou-nscutului. Alte efecte secundare ale substanelor administrate femeii n travaliu sunt prezentate pe parcursul crii, i nu sunt deloc neglijabile.

Planificarea unei nateri acas

Presupunnd c v-ai hotrt s natei acas, exist nite condiii care trebuie ndeplinite ca s avei parte de un eveniment ct mai fericit i ct mai sigur. n primul rnd, o persoan specializat i autorizat legal n supravegherea travaliului i a naterii trebuie s fie disponibil i s v stea alturi n timpul travaliului i a naterii. Este vorba de obicei de moae, mult mai rar de medici obstetricieni sau medici generaliti. n al doilea rnd, trebuie s prevedei ce vei face n cazul c vei dori sau vei fi nevoit s v transferai la un spital sau maternitate. E nevoie de un mijloc de transport (maina dvs, a moaei, un taxi sau o ambulan), iar spitalul sau maternitatea s fie suficient de aproape pentru ca s putei ajunge acolo n cel mai scurt timp posibil (preferabil sub 30 minute). S va asigurai c mijlocul de transport este funcional i disponibil oricnd ai putea avea nevoie, eventual lund n considerare i factorul meteo (zapad, viscol, inundaie, cea sau alte fenomene posibile n jurul datei probabile a naterii). n al treilea rnd, trebuie s v pregtii n mod corespunzator locuina: s existe o camer pe care o putei nclzi la 25-28C pe toat durata travaliului i naterii; s avei nite cearafuri vechi sau de unic folosin pentru scurgerile pe care le vei avea; ceva impermeabil pentru protejarea patului. Dac avei copii trebuie s v gndii din timp cine s aib grij de ei pe timpul travaliului i al naterii i unde: dorii s ramn acas sau s fie plecai n acest timp? Moaa v va da i ea o list cu tot ce avei nevoie s pregtii acas n vederea naterii, iar ea va veni cu o trus medical special. Pregtii-v din timp o list cu telefoane: al moaei, al spitalului, al persoanelor care trebuie s v ajute sau s v acompanieze; s punei lista ct mai la vedere i s informai i partenerul despre ea. Punei ntr-un singur loc toate lucrurile de care ai avea nevoie n caz de transfer la spital (lista o putei gsi n multe cri). n caz c totul merge bine i rmnei acas, v va fi oricum de ajutor s gsii tot ce v e necesar ntr-un singur loc. Dac dorii s ascultai o anumit muzic, s aprindei lumnri sau beioare parfumate, avei grij s v informai din timp partenerul i s-i dai toate detaliile necesare (unde se afla CD-ul, lumnrile, beioarele, uleiul parfumat). E important ca atunci cnd travaliul va ncepe s fii ct mai linitit, s nu mai avei pe ct posibil probleme urgente i neprevzute de rezolvat.

Planificarea unei nateri la maternitate

Pregtii-v, de preferin cu mai multe luni nainte de natere, o list cu ntrebri pe care dorii s i le punei medicului sau moaei care v supravegheaz pe timpul sarcinii. De exemplu despre interveniile medicale practicate n cadrul maternitii respective. O parte din aceste intervenii, cu motivaia i efectele lor secundare, le putei gsi n aceast carte. Putei pregti i o list cu ce intervenii dorii, cu ce vei refuza n mod absolut i alte aspecte practice care v intereseaz. Unii numesc aceasta list plan de natere. E important s fii bine informat i hotrt nainte de a prezenta aceste liste medicului sau moaei. V putei atepta ca personalul medical s v trateze ca i cnd n-ai ti nimic, s nu v dea detalii n legatur cu ntrebrile dvs, s fie surprins de faptul c avei ceva cunotine i chiar o opinie despre diversele aspecte medicale. Uneori putei primi chiar replici amenintoare (n aceste

23

condiii eu nu m mai pot ocupa de dvs), defensive (aa e regulamentul n maternitatea noastr) sau culpabilizatoare. Nu-i aa c dulcea reverie despre bebele pe care-l aduce barza ncepe s se transforme ntr-un cmp de bataie sngeros? n legatur cu drepturile dvs, Constituia Romniei, n articolul 26 ( Viaa intim, familial i privat ), spune : (1) Autoritile publice respect i ocrotesc viaa intim, familial i privat. (2) Persoana fizic are dreptul s dispun de ea nsi, dac nu ncalc drepturile i libertile altora, ordinea public sau bunele moravuri. Mai specific, a aprut legea drepturilor pacientului: Legea nr. 46 din 21/01/2003, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 51 din 29/01/2003. n funcie de ce anume dorii (sau nu dorii) i de ct suntei de hotart s luptai pentru drepturile dvs i ale copilului dvs, putei studia aceast legislaie n materie de drepturile persoanei avei dreptul s fii informat dinainte despre orice intervenie medical urmeaz s vi se aplice, i avei dreptul de a refuza ORICE intervenie. Medicul e obligat s v informeze despre consecinele pe care le poate avea refuzul dvs de a accepta intervenia respectiv dar n final nu poate decide n locul dvs. Orice regulament interior dintr-o maternitate are o putere de aplicare mai mic dect legile rii, iar n caz de conflict ntre cele doua se aplic legea, nu regulamentul. Avnd n vedere c n timpul travaliului i al naterii vei fi ntr-o stare cu totul special, prea puin compatibil cu luptele i tratativele, e preferabil s avei un partener pe toat aceast durat, care s v acompanieze, s aib planul de natere scris i s acioneze n calitate de intermediar ntre dvs i personalul medical.

24

Intervenii medicale uzuale n timpul travaliului i naterii

Raderea prului pubian (parial sau total)
Se presupune c reduce riscul infeciilor i c faciliteaz suturile. Dar nu exist nici o dovad n ce privete reducerea riscului de infecii (cu ce s m infectez, cu prul propriu ?). Ba chiar e posibil s creasc riscul contaminrii cu virusul hepatitei sau chiar cu HIV pentru femeie i pentru cea care o rade. n plus apare o senzaie neplacut atunci cnd prul crete din nou (iar asta se petrece n zilele urmtoare naterii, adugndu-se la lunga list de neplceri din aceast perioad).

Clisma
Se presupune c stimuleaz contraciile uterine i c un intestin gol favorizeaz coborrea capului ftului. Se mai presupune c astfel scade probabilitatea unei contaminri cu fecale care conduce la infecii ale mamei i copilului. Totui, doua studii oficiale comparative (Romney i Gordon 1981, Drayton i Rees 1984) n-au gsit nici o diferen n durata travaliului, infeciile neonatale sau infeciile rnilor perineale. Atunci cnd travaliul se declaneaz spontan, organismul declaneaz golirea intestinelor, fr nici o intervenie exterioar (confirm dup dou nateri). Aplicarea clismei este dezagreabil, umilitoare i slbete organismul femeii n travaliu.

Controlul vaginal
Un control vaginal iniial poate fi considerat acceptabil pentru ca personalul medical s stabileasc dac naterea poate avea loc n mod natural, dac exist cumva deformri ale colului sau alte condiii incompatibile cu o natere normal. OMS spune c atunci cnd travaliul nainteaz bine, e suficient acest control vaginal iniial. Repetarea lui se poate dovedi util doar n cazul scderii intensitii i frecvenei contraciilor sau nainte de administrarea unui tratament mpotriva durerii. Controalele vaginale pot arta uneori o dilatare prea lent a colului, adic un travaliu prelungit. Un motiv principal este stresul, produs de exemplu tocmai de prea desele controale vaginale. Efectul poate fi declanarea unei secvene de intervenii n cascad, ncepnd cu accelerarea travaliului prin injectarea de ocitocin.

Supravegherea ritmului cardiac fetal n timpul travaliului

Este important deoarece exist o legatur strns ntre ritmul cardiac al ftului i starea sa de bine. Printre anomaliile de ritm cardiac la ft se numar brahicardia (mai puin de 120 bti/minut) i tahicardia (mai mult de 160 bti/minut). Exist dou metode de supraveghere a ritmului cardiac fetal : auscultare intermitent (cu stetoscopul sau cu un aparat manual cu ultrasunete Doppler) i monitorizare electronic.

25

Monitorizarea electronic se face prin plasarea unei centuri n jurul abdomenului mamei, centura legat la aparatura de monitorizare. Efectul este imobilizarea mamei pe timpul acestei proceduri. Problema e c rezultatele monitorizrii electronice sunt de multe ori interpretate greit de personalul medical : diferite persoane, sau chiar aceeai persoan la momente diferite, interpreteaz n mod diferit acelai rezultat. Efectul poate fi pentru sarcinile cu risc sczut un procent ridicat de alarme false, care conduc la intervenii inutile. n cazul sarcinilor cu risc sczut, ascultarea intermitent este suficient, avnd avantajul simplitii i al libertii de micare a femeii. Este de altfel i recomandarea OMS.

Perfuziile intravenoase
n spitale exist oricnd o soluie contra deshidratrii i nu numai : perfuzia intravenoas cu glucoz i lichide. Aparent, astfel se rezolv toate problemele legate de interdicia de a mnca i a bea n timpul travaliului. Dar exist i efecte secundare ale creterii volumului glucozei n snge. Crete volumul insulinei la mam, ntr-o ncercare a organismului de a regla ceea ce el vede ca o cretere periculoas a glicemiei. Urmeaz, paradoxal, o hipoglicemie la mam. Dac mama primete mai mult de 25 g de glucoz intravenos n timpul travaliului, acelai fenomen se petrece i la ft (hiperglicemie, producere de insulin urmat de hipoglicemie). Dar lista efectelor secundare nu se oprete aici. Un copil hipoglicemic are nevoie de glucide, probabil mai multe dect i poate oferi mama n primele ore dup natere, prin colostru. Atunci intervin asistentele i i dau copilului un biberon, interfernd cu procesul natural de alimentare la sn. Pot urma nenumrate probleme de adaptare a copilului la sn i de lactaie la mam. Mai exist i alte alte efecte secundare asupra mamei legate de perfuzarea prelungit, (timp de mai multe ore), i anume retenia de ap, adic edeme. Ele pot aparea la nivelul snilor, producnd dificulti nou-nscutului care ncearc s prind snul n guri. Perfuzia impiedic de obicei femeia s se mite liber n timpul travaliului, iar lipsa micrii poate ncetini travaliul. Concluzia mea personal e c perfuzia e utilizat n primul rnd pentru comoditatea personalului medical, nu a femeii care nate. E i o metod de a introduce alte medicamente n corpul femeii, posibil fr a o informa nici despre ce substane e vorba, nici de efectele lor i cu att mai puin despre posibilele efecte secundare. OMS spune c utilizarea sistematic a unei canule intravenoase ca titlu profilactic poate ncuraja intervenii ulterioare inutile (adresa Internet: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_chapter2_part1.fr.html). n aceeai pagin se spune c abordarea cea mai corect pare a fi de a nu interzice femeii s mannce i s bea n timpul travaliului i a naterii, pentru c n timpul unei nateri normale e nevoie de un motiv valabil pentru a interveni n procesul natural. Exist totui numeroase temeri i obiceiuri n toata lumea, de care e greu s ne debarasm

Tratamentul durerii n timpul travaliului

Aproape toate femeile au dureri n timpul travaliului. Intensitatea acestor dureri este variabil, ca i tolerana fiecrei femei la durere. n materniti s-a constatat c durerea este mai intens n cazul travaliului prelungit, n cazul distociei (vezi dicionar), n travaliul provocat sau accelerat prin ocitocin sau n cazul extraciilor instrumentale. n orice caz, i un travaliu normal este de obicei dureros. Exist mijloace farmacologice i mijloace naturale pentru a diminua durerea. Mijloacele naturale includ duuri, bi calde, muzic, masaje, respiraia controlat, 26

posibilitatea femeii de a-i schimba poziia i de a se mica. Un mijloc natural important de reducere a durerii este diminuarea fricii femeii n travaliu. Informarea, la nivelul dorit de femeie, n timpul sarcinii i al travaliului, mpreun cu sprijinul emoional sunt metode eficace pentru a reduce frica. Este cunoscut efectul fricii de a accentua durerea, prin eliberarea de adrenalin, scderea irigrii cu snge a organelor neeseniale , printre care din pcate intr i uterul, ncetinirea travaliului. Mijloacele farmacologice de tratament al durerii n timpul travaliului i naterii includ : - alcaloizi opioizi, cel mai rspndit fiind petidina - derivai ai fenotiazinei (prometazin) - derivai ai benzodiazepinelor (diazepam) - inhalarea de protoxid de azot n combinaie cu oxigen 50% - anestezia peridural

Toate aceste metode reduc durerea dar au i efecte secundare. Mai precis (conform studiilor menionate de OMS : Dalen et al. 1969, Catchlove et Kafer 1971, Flowers et al. 1969, McCarthy et al. 1973, McAllister 1980) : Efectele secundare ale petidinei pentru mam sunt hipotensiunea ortostatic (ameeal la statul n picioare), greuri i vrsturi. Diazepamul poate avea ca efecte asupra copilului depresia respiratorie neonatal (incapacitatea de a respira a nou-nscutului), hipotonie, letargie i hipotermie. Primele trei categorii de substane descrise mai sus traverseaz i placenta i sunt cunoscute pentru capacitatea de a provoca la nou-nscut depresia respiratorie i comportamente neonatale anormale, inclusiv refuzul alptrii la sn. Anestezia peridural merit un capitol separat. Anestezia peridural Este cea mai rspndit metod de anestezie regional. E mai eficient n eliminarea durerii i are efecte mai durabile dect celelalte metode farmacologice enumerate mai sus. Const n injectarea unui anesteziant care insensibilizeaz toat zona de la talie n jos, inclusiv picioarele. Totui, exist cazuri cnd epidurala are efect doar pe o parte a corpului sau cnd nu are efectul dorit. Efectele secundare asupra mamei pot fi : prelungirea primului stadiu al travaliului (ceea ce conduce deseori la o alt intervenie : utilizarea ocitocinei pentru accelerarea travaliului), scderea tensiunii mamei (ceea ce necesit o alt intervenie pentru a stabiliza tensiunea), febr, dureri de cap, greuri, vrsturi. Dac efectul anesteziei este prelungit pn n al doilea stadiu al travaliului, atunci dispare reflexul de mpingere la mam (ceea ce implic mpingerea dirijat, cu efectele cunoscute : ochi injectai, vinioare rupte din cauza efortului, risc mai mare de rupturi de perineu i vagin). Musculatura perineal a mamei este sub influena anestezicului, ceea ce schimb condiiile de rotaie a capului copilului, ngreunnd coborrea acestuia. Efectul este creterea riscului de intervenii instrumentale n timpul naterii (epiziotomie, forceps, ventuz) i al cezarienelor. Efectele secundare asupra ftului pot fi : letargie, tonus redus, interaciuni mai puine cu mama, alimentare la sn mai dificil n primele zile (prima alptare reuit la mai mult de 10 ore dupa natere, copii care nu reuesc s prind snul corect de doua ori la rnd). Este important de tiut c substanele utilizate pentru anestezia peridural se regsesc, dup numai

27

10 minute, n sngele ftului, dar mai grav este c aceste substane sunt puternic lipofile i se fixeaz n mod selectiv, n special n creierul copilului, rmnnd acolo cteva sptmni, ceea ce poate explica unele efecte pe termen mai lung. Un efect interesant este c nou-nscuii nscui sub peridural sunt mai hidratai dect copiii nscui fr anestezie. Aceast hidratare suplimentar conduce la o greutate puin mai mare la natere dar i la o pierdere n greutate mai mare n zilele imediat urmtoare la aceti copii, fr alte efecte secundare. Intensitatea durerii i satisfacia mamei dup natere Partea interesant este c dup natere, satisfacia femeilor relativ la natere nu pare a fi influenat direct de folosirea sau nu a metodelor farmaceutice mpotriva durerii (inclusiv a periduralei), aadar de intensitatea perceput a durerii. Un studiu (Morgan et al. 1982) ntr-o maternitate din Suedia a artat c la doua luni dup natere, atitudinea femeilor n legtura cu durerile din timpul travaliului i naterii era identic, indiferent de folosirea sau nu a tratamentelor farmacologice mpotriva durerii. Se vede aici o diferena ntre intensitatea perceput a durerii i atitudinea fa de aceast durere. Poate c satisfacia dat de puterea pe care femeia o gsete n ea de a face fa durerii, de a se descurca prin forele proprii compenseaza nivelul mai ridicat de durere n acest caz. n orice caz durerea din timpul travaliului i naterii are un caracter diferit fa de durerea legat de boli (concluzia studiului Waldenstrm & Nilsson 1994). Pentru femeile care au nscut pentru prima oar, sprijinul din partea personalului medical a avut un efect pozitiv asupra modului n care femeile au perceput travaliul i naterea, n schimb tratamentul farmacologic al durerii n-a influenat n nici un fel rspunsurile femeilor (Waldenstrm et al. 1996). Concluzia OMS este c metodele nefarmacologice de diminuare a durerii sunt de cea mai mare importan, n timp ce metodele farmacologice nu fac parte din ngrijirile eseniale pe durata travaliului i a naterii. Chiar atunci cnd sunt folosite, aceste metode farmacologice nu trebuie n nici un caz s nlocuiasc atenia personal i tandreea fa de femeia n travaliu.

Amniotomia
Amniotomia este procesul prin care personalul medical rupe membranele femeii, sau pentru a declana travaliul sau pentru a-l accelera. Amniotomia precoce este cea practicat la o ora dup ajungerea femeii n travaliu la maternitate. OMS spune c studiile comparative efectuate n-au detectat nici un efect pozitiv asupra necesarului de analgezice sau asupra procentului de intervenii instrumentale n decursul naterii, doar durata travaliului a fost redus n medie cu 60-120 minute. nainte de a vorbi despre efectele secundare s vedem care poate fi rolul pungii amniotice intacte n timpul travaliului. Statisticile spun c n 75% dintre naterile normale punga amniotic rmne intact pn la dilataia complet a colului, iar n unele cazuri pn dup naterea copilului. Atta timp ct este intact, punga amniotic protejeaz capul i corpul copilului n timpul contraciilor i n timpul coborrii. Mai mult dect att, i cordonul ombilical este protejat de presiuni puternice care pot duce la scderea oxigenrii ftului n timpul naterii. Amniotomia poate avea ca efect procidena de cordon (coborrea cordonului ombilical naintea copilului), foarte periculoas pentru copil prin presarea cordonului ombilical i reducerea oxigenrii ftului. Alte efecte ale amniotomiei sunt creterea intensitii contraciilor precum i a durerilor provocate de acestea.

28

Injectarea de ocitocin
Ocitocina (vezi dicionar) produs artificial de obicei produsul farmaceutic Sintocinon se utilizeaz de multe ori, injectat intravenos, pentru a accelera travaliul dup ruperea (spontan sau artificial) a membranelor. Rezultatele n ce privete reducerea duratei travaliului sunt controversate, studiile avnd concluzii diferite. Nici o diferen nu s-a nregistrat n privina scorurilor Apgar, iar n privina duratei travaliului s-a constatat, ntr-un studiu, o reducere semnificativ a acestuia dar nu legat de administrarea ocitocinei ci de ncurajarea femeilor de a se mica, a sta n picioare sau aezate dup dorin pe durata travaliului. Efecte secundare : greuri, vrsturi, dureri de cap, hipertensiune, intensificarea durerilor. Un alt efect secundar important e c administrarea de ocitocin artificial inhib producerea ei n mod natural n organismul mamei. n lipsa unor intervenii exterioare organismul produce ocitocina n ritmul i n cantitatea optime pentru buna derulare a travaliului. Cei care administreaz ocitocina artificial trebuie s ghiceasc n ce ritm i cantitate s o administreze. Dac se administreaz prea mult ocitocin, de exemplu, efectul poate fi producerea unor contracii att de puternice nct s duc la rupturi uterine. Acesta e i un motiv pentru care administrarea intramuscular de ocitocin n timpul travaliului este considerat periculoas, pentru c nu se poate controla suficient de precis cantitatea administrat. Un efect important al ocitocinei este favorizarea unei relaii de ataament afectiv. Se pare c, pentru stabilirea unei relaii normale ntre mam i copil, n momentele imediat urmatoare naterii este foarte important ca mama s poata ine copilul n brae, s-l priveasc n ochi, poate i pentru c exact n aceste momente concentraia ocitocinei este maxim n sngele mamei i al copilului. De altfel sunt cunoscute situaiile n care femeile se ndrgostesc de medicul obstetrician care le-a asistat n timpul naterii. Probabil c ocitocina ntrete ataamentul ntre femeie i persoana/persoanele care o nconjoar n timpul travaliului i al naterii. n acest caz, prerea mea e c ar fi preferabil ca femeia s fie nconjurat de ct mai puine persoane (n nici un caz singur), de preferin partenerul, o moa discret ca prezen i eventual copiii sau alte persoane foarte apropiate. i toate aceste persoane s se manifeste ct mai discret n momentele imediat urmtoare naterii, lasnd mamei i copilului timpul necesar pentru a se studia reciproc, a se cunoate i ataa n linite. Aceste momente sunt scurte i nu se mai ntorc dac sunt perturbate prin diverse proceduri i intervenii medicale n acele minute de dup natere. n caz de travaliu normal, nu exist nici o dovad a beneficitii utilizrii ocitocinei n mod preventiv, pentru a preveni prelungirea travaliului. n orice caz, administrarea de ocitocin este considerat de OMS o intervenie major, care are nevoie de o justificare deoarece transform un travaliu normal ntr-unul dirijat artificial i imprevizibil. Al doilea moment cnd se administreaz n mod uzual ocitocin este n timpul naterii (cnd se nasc umerii copilului) sau imediat dup natere. Scopul este preventiv : reducerea procentului de hemoragii post-partum. Se administreaz intravenos sau intramuscular. Efecte secundare: - att timp ct cordonul ombilical n-a fost clampat, ocitocina poate trece i n sngele copilului - administrarea ocitocinei n acest stadiu poate crete riscul reteniei de placent

29

Eforturile de mpingere n al doilea stadiu al travaliului

Teoretic, femeia ncepe s simt nevoia de a mpinge la nceputul acestui al doilea stadiu, atunci cnd ajunge la dilatarea complet a colului. Reflexul spontan de mpingere const n 3-5 eforturi scurte, involuntare, de mpingere (4-5 secunde) la fiecare contracie. mpingerea dirijat nseamn un efort voluntar, susinut, de 10-30 secunde cu blocarea inspiraiei la fiecare contracie. Reflexul spontan de mpingere este o aciune involuntar a corpului, care intr n aceeai categorie cu strnutul, cscatul, orgasmul. Putem simula toate aceste aciuni, dar nu le putem crea artificial i nici nlocui cu aciuni voluntare. mpingerea dirijat nu acioneaz exact asupra acelorai muchi ca i reflexul spontan de mpingere. Studiile care compar cele dou moduri de mpingere arat c n cazul mpingerii dirijate durata celui de al doilea stadiu al travaliului tinde s fie mai scurt, dar c aceast durat mai sczut nu se nsoete de nici un avantaj pentru mam sau ft, n schimb exist efecte negative asupra alimentrii cu oxigen a ftului i a scorurilor Apgar la natere; musculatura perineului este i ea afectat n mod negativ de mpingerea dirijat. n momentul cnd femeia anun c simte nevoia s mping, personalul medical se simte obligat s fac un control vaginal, pentru a verifica stadiul dilataiei. Acest control n sine poate amna momentul naterii cu cteva ore, prin disconfortul produs mamei. De asemenea, controlul se poate uneori nsoi de constatri de genul dilataia e de doar 8 cm, nu mpingei nc , mai ales n cazul naterii primului copil. Urmeaz dezamgirea mamei, eforturi intense pentru a lupta mpotriva nevoii de a mpinge, n final perturbarea procesului natural al naterii. De ce aceast interdicie de a mpinge ? Pentru a evita rupturile de col sau inflamaia colului, spune personalul medical ( trebuie s ateptai dilatarea total a colului, apoi s mpingei ). Totui, nevoia de a mpinge apare la mam atunci cnd exist o presiune asupra rectului sau copilul, sau punga amniotic au nceput s coboare n vagin. Iar colul se inflameaz din cauza mpingerii dirijate, care nu ine seama de mesajele corporale ale femeii. Se poate ntmpla i altfel : un control vaginal s arate o dilataie complet a colului, n timp ce mama nu simte nevoia s mping. n acest caz personalul medical impune femeii s mping. De ce ? Poate fiindc aa scrie n descrierile standard ale naterii : la dilataie complet mama trebuie s mping iar capul copilului s nceap s coboare . n mod normal probabil c aa e, dar n unele cazuri femeia nu simte nc nevoia de a mpinge exact n momentul dilatrii complete. De ce ? Nu tiu. OMS spune c de obicei ajunge ca personalul medical i femeia s mai atepte 10-20 minute, dup care femeia va simi n sfrit nevoia de a mpinge. O abordare mai natural a acestui proces fiziologic ar fi de a evita controlul vaginal (care n sine poate perturba procesul de dilatare), de a urmri celelalte semne exterioare de dilataie complet descrise mai sus i de a sftui femeia s-i asculte corpul, s fac aa cum simte, de preferin mpingnd ct mai puin posibil, i mai ales e important de a nu interveni contra senzaiilor mamei cu indicaii preioase ( nu mpingei nc , rezistai mpotriva acestei nevoi de mpingere pna la dilatare complet etc.). Aciunea cea mai potrivit a femeii n aceste momente e aceea de deschidere , ceva asemntor cu ce facem cnd mergem la toalet. Putem ajuta procesul natural de defecare sau urinare prin mpingere voluntar dar aciunea principal e s relaxam sfincterele. Se pare c de multe ori, dup un episod de mers la toalet, femeile nasc foarte rapid tocmai datorit acestei deschideri care se produce n mod normal la toalet. OMS spune c studiile n-au relevat nici un efect negativ asupra ftului n cazurile n care se evit mpingerea dirijat pna la apariia capului copilului. n schimb, cel puin n

30

cazul femeilor care nasc cu peridural (nu s-au fcut studii de acest gen asupra naterilor fr peridural), eforturile de mpingere dirijat ncepnd din momentul constatrii dilatrii complete s-au nsoit de un procent mai mare de extracii cu forceps. Concluziile coincid cu cele ale moaelor, care au constatat i o reducere a perioadei de expulzie n cazul evitrii eforturilor de mpingere pn n momentul apariiei reflexului de mpingere.

Epiziotomia i rupturile de perineu

Rupturile de perineu pot aprea n timpul naterii din cauza ntinderii excesive a perineului. Pot fi mai grave (de gradul trei sau patru) sau mai uoare (de gradul unu sau doi). Rupturile de gradul nti se vindec singure; rupturile de gradul doi se vindec i ele de multe ori singure, unele avnd nevoie de suturi simple; iar n 0,4% din cazuri sunt de gradul trei, suficient de grave ca s poat provoca incontinena urinar sau afectarea sfincterului anal. Rupturile de perineu sunt favorizate de : - Prezentrile nefavorabile ale copilului, cnd perimetrul prezentriieste mai mare dect normal - O fragilitate anterioara a perineului eventual de la o epiziotomie existent sau o ruptur anterioar de gradul trei - mpingerea dirijat Epiziotomia este o incizie prin care perineul mamei este tiat nainte de ieirea copilului. Epiziotomia este echivalent cu o ruptura de perineu de gradul doi. Justificrile medicale sunt diverse; singurele valabile n cazul unei nateri pna atunci normale sunt prevenirea unei rupturi naturale de gradul trei a perineului n timpul naterii, lipsa de evoluie a travaliului sau semnele de stres fetal. n cazul unei prezentri defavorabile a copilului (alta dect occipital anterior) epiziotomia poate fi justificat de perimetrul prezentrii, mai mare dect normal. n afar de argumentele de mai sus pentru epiziotomie, mai exist cteva clasice pentru care nu exist nici o justificare: - Se nlocuiete o ruptur neregulat (posibil) cu o tietur dreapt i mai uor de cusut (pentru medic, nu pentru femeie!) i care s-ar vindeca mai uor - Prevenirea traumatismelor capului copilului n timpul naterii (studiile n-au relevat nici un efect pozitiv n acest sens) - Prevenirea incontinenei urinare (din nou, studiile n-au relevat nici un efect pozitiv n acest sens) Recapitulnd, rupturile de gradul trei sau mai grave ale perineului intervin doar n 0,4% din nateri, iar semnele de stres fetal nu apar n cazurile de natere normal, care ar fi de cel puin 90% din cazuri. Cum se explic atunci epidemia de epiziotomii din materniti, cel puin n cazul primiparelor? n SUA procentul de epiziotomii este ntre 50 si 90%! i nici celelalte ri nu se simt prea bine la acest capitol. Efectele secundare ale epiziotomiei sunt din pcate cunoscute de cele mai multe mmici: - Dureri timp de multe sptmni dup natere, n special n primele zile n combinaie cu tot restul de neplceri (oboseal, depresie etc.). - Imposibilitatea de a se aeza normal pna la vindecarea rnii (5 sptmni). - Scoaterea firelor, dac acestea nu se resorb singure. - Frica de a merge la toalet i mai ales de a defeca, din cauza durerii i a impresiei c se poate desface custura.

31

Infeciile posibile ale rnii n primele zile dup natere. Afectarea vieii sexuale de cuplu, uneori inclusiv dup vindecarea rnii Pierderea parial sau total, permanent, a plcerii sexuale din cauza secionrii terminaiilor nervoase legate de clitoris. Nici un cadru medical nu pomenete aceast posibilitate, dar perineul este plin de terminaii nervoase care ajung la clitoris i care sunt responsabile pentru plcerea sexual la femeie. Iar epiziotomia poate s ntrerup n mod permanent aceste terminaii nervoase. Unii numesc, din acest motiv, epiziotomia drept mutilare genital feminin.

Cezariana
Este o operaie chirurgical prin care medicul practic o incizie n abdomenul i uterul femeii gravide, extrgnd ftul prin incizia practicat n peretele uterului. Se crede c mparatul roman Iulius Cezar a fost nscut prin acest tip de operaie, de unde i numele. De obicei operaia se practic sub anestezie partial, dar n cazuri de urgen se aplic o anestezie general care i face efectul mai rapid. Tietura se practic n mod obinuit pe orizontal, sub linia de bikini adic cicatricea va putea fi ascuns ulterior de o pereche de bikini. Uneori e necesar totui o taietur vertical, cu riscuri mai importante de slbire ulterioar a uterului. Procedura dureaz cam o jumatate de or i implic: punerea unei perfuzii intravenoase necesare pentru introducerea diverselor medicamente necesare n timpul operaiei sterilizarea zonei inferioare a abdomenului i raderea prului pubian luarea unei probe de snge pentru diverse teste administrarea anesteziei (spinale, epidurale sau generale) plasarea unui cateter n vezica urinar pentru drenarea urinei n timpul operaiei incizarea abdomenului i a uterului extragerea copilului i a placentei prin incizie coaserea inciziei pentru nchiderea ei Indicaii pentru cezariana de urgen: urgene pentru ft: stres fetal, hipoxie (oxigenare insuficient), infecie uterin, procidena de cordon, hemoragie matern urgene pentru mam: hipertensiune sever n timpul travaliului, malformaii ale pelvisului, prezentaie a ftului incompatibil cu naterea vaginal (de exemplu prezentare transversal); epuizarea mamei n timpul unui travaliu prelungit Indicaii pentru cezariana planificat: cicatrice uterin anterioar eventual de la alt cezarian probleme la nivelul cervixului placent praevia diabet dac ftul e foarte mare malformaii fetale

Aceste indicaii se prezint ntr-un procent destul de mic (4% din sarcini). n restul cazurilor este vorba de obicei despre cezariene la cererea mamei sau pentru comoditatea medicului obstetrician.

32

Efecte secundare asupra mamei : Risc crescut de hemoragii, infecii, ileus (blocarea intestinului), embolie pulmonar Risc crescut de histerectomie (extirparea chirurgical a uterului), avnd ca efect sterilitatea permanent. Riscul este de 10 ori mai mare dect dup o natere vaginal Risc crescut de deces al mamei, de 16 ori mai mare dect dup naterea vaginal Risc de afectare a vezicii urinare. n timpul operaiei pot fi secionai sau afectai anumii nervi responsabili de buna funcionare a vezicii urinare. Riscul ca incizia s ajung pn la ft. n funcie de poziia ftului, tietura poate fi pe old sau chiar pe fa (avnd ca efect desfigurarea pe via). Medicul nici nu observ n general dac nou-nscutul a suferit vreo tietur deoarece de obicei copilul este luat repede de restul personalului medical pentru primele ngrijiri. Riscuri crescute pentru viitorul reproductiv al femeii: fecunditate scazut, sarcin extrauterin (n afara uterului), ruptura uterin la o natere ulterioar; recurgerea probabil tot la cezarian n cazul unei nateri ulterioare Alte riscuri comune cu ale oricrei operaii chirurgicale majore Efecte secundare asupra copilului: Riscurile legate de prematuritate, n caz de operaie cezarian planificat nainte de nceputul natural al travaliului, n special nainte de 39 de sptmni mplinite de sarcin Riscuri crescute de depresie respiratorie la nou-nscut (dificulti n respiraie sau chiar absena respiraiei la nou-nscut imediat dup natere). Riscurile exist i la copiii extrai la termen, dar crete considerabil pentru cei prematuri. Un motiv este i faptul ca nou-nscutul nu beneficiaz de efectul trecerii prin vagin: n acel moment toracele copilului este puternic comprimat, avnd ca efect eliminarea pe gur a unei pari din lichidul existent n plamnii i n cile respiratorii ale nou-nscutului. Un copil extras prin cezarian are mai mult lichid, respectiv mucus, n cile respiratorii. Plamnii rmn umezi, adic o cantitate de lichid rmne n ei, ngreunnd respiraia la nou-nscut n primele ore dup natere.

Injectarea intramuscular de ocitocin imediat dup natere

n materniti, mamele primesc n mod sistematic o injecie intramuscular cu ocitocin sau ergometrin sau sintometrin n timpul naterii (cnd se nasc umerii copilului) sau imediat dup aceea. Scopul este de a stimula uterul s se contracteze, de a ajuta expulzarea placentei i de a preveni hemoragiile post-partum. OMS spune c pericolul hemoragiei post-partum i al reteniei de placent crete n cazul unei sarcini multiple sau al unei nateri complicate: accelerarea travaliului, distocie sau extracie instrumental, sau n cazul ca aceste complicaii au aprut n trecut la aceeai femeie. Pericolul de hemoragie post-partum crete i dac mamei i este frig n timpul i dup natere (temperatura n camer trebuie s fie ntre 25 si 28 de grade), dac e separat de copil sau dac acesta nu este pus la sn dup natere. Organismul mamei produce n mod natural ocitocin, exact ct trebuie pentru a ajuta uterul s se contracte, iar injectarea de ocitocin sau ergometrin inhib acest proces. n plus, efectele secundare ale administrrii intramusculare a acestor produse sunt creterea riscului de retenie de placent, greuri, vrsturi, dureri de cap i hipertensiune a mamei. n unele cazuri grave, n special cnd se utilizeaz ergometrina, mama poate suferi un stop cardiac, infarct de

33

miocard, hemoragie cerebral, edeme pulmonare sau eclampsie (preeclampsia este o asociere de hipertensiune, cretere brusc n greutate i edeme n timpul sarcinii, proteinurie; eclampsia este o criz convulsiva urmat de com, insoite de hipertensiune). Injecia cu ocitocin ar putea fi fcut, dac e nevoie, chiar n momentul n care se constat hemoragia post-partum. Ce parere ai avea dac personalul medical v-ar ntreba n ce masur suntei dispuse s acceptai injecia preventiv, adic s v supunei la riscurile, sau chiar numai la neplcerile enumerate mai sus? Verificai mai nti dac intrai n categoriile de risc crescut pentru hemoragie post-partum. Dac nu, atunci injecia respectiv, fcut n scop preventiv, este nu numai inutil dar i potenial periculoas pentru mam. La o adic exist suficiente mijloace medicale de a trata aceast hemoragie n cazul improbabil c ar aparea, chiar n momentul apariiei ei.

Clamparea cordonului ombilical

Dup natere, cordonul ombilical continu s pulseze un timp, ceea ce nseamn c sngele continu s circule prin el ntre nou-nscut i placent. Este vorba despre sngele copilului, nu al mamei, iar placenta poate fi considerat tot un organ al copilului. Pulsul se verific de obicei la mijlocul cordonului ombilical, unde se constat n general oprirea lui la cteva minute dup natere. n schimb cordonul poate continua s pulseze lng ombilicul nou-nscutului timp de o or sau dou dup natere. Clamparea nseamn ntreruperea circulaiei prin cordonul ombilical prin presarea lui, de exemplu cu o clema. Clamparea se poate practica imediat dup natere (clampare precoce), dupa cteva minute sau ore sau deloc. OMS spune c metoda fiziologic este lipsa clamprii (sau clamparea tardiv) i c nu exist nici o dovad c aceast lips a clamprii (sau o clampare tardiv) ar avea efecte defavorabile asupra mamei sau copilului, cel puin n cazul unei nateri normale. Probleme ar putea aprea n caz de incompatibilitate Rhesus, de exemplu. Dar care este rolul cordonului ombilical dup natere? El face legtura ntre copil i placent i asigur o anumit continuitate a oxigenrii organismului nou-nscutului pe perioada adaptrii la respiraia prin plmni. De asemenea cordonul ombilical permite nounscutului s-i recupereze o parte din snge din placent (n jur de 100 ml). Unii numesc din acest motiv clampajul precoce ca o amputare deoarece este practicat cnd cordonul ombilical nc mai pulseaz, deci cnd placenta este nc un organ funcional al copilului. Motivul pe care l-am auzit invocat de ctre un medic obstetrician n favoarea clamprii precoce este pentru ca nou-nscutul s nu se goleasc de snge (n cazul cnd nou-nscutul este inut deasupra nivelului placentei). Eu n-am neles motivaia, n-am auzit niciodat de vreun caz, i m-a gndi puin altfel: n lumea animal nimeni nu clampeaz precoce cordonul ombilical al puilor nou-nscui, i nici omul n-a facut excepie pna n secolul XX. Poate c medicina nu nelege exact mecanismele care se pun n funciune dup natere i nici importana de a lsa n pace acest cordon ombilical, dar pentru mine dubiile unor medici ultraprecaui cntresc mai puin dect fiziologia naterii, care a funcionat timp de mii de ani. Clamparea precoce priveaz copilul de o parte din sngele lui propriu, ceea ce echivaleaz cu o hemoragie a nou-nscutului. Cui poate s-i ajute acest lucru? Eventual personalului medical, care termin mai repede cu primele ngrijiri acordate nou-nscutului. n schimb, pstrarea legturii cu placenta poate s salveze viaa unui nou-nscut, mai ales n cazuri grave, de dificulti respiratorii. Atta timp ct cordonul pulseaz el asigur un aport vital de oxigen nou-nscutului pe perioada reanimrii. Unii medici spun c orice tip de

34

reanimare a nou-nscutului se poate face lng mam, fr a clampa (i cu att mai mult fr a tia) cordonul ombilical. Faptul c n prezent instalaiile de reanimare sunt plasate de cele mai multe ori n alta parte a slii de nateri i c, pentru a ajunge cu copilul acolo, trebuie neaparat tiat cordonul, e doar o chestiune de organizare. Interesul copilului ar trebui s primeze asupra unor obisnuine i medicii ar putea s profite pe durata reanimrii de ajutorul acestui tub de oxigen care este cordonul ombilical. Chiar i n cazuri normale, cnd nou-nscutul ncepe s respire imediat dup natere, adaptarea lui la lumea exterioar se poate face cu blndee, treptat, dac organismul lui e lsat s-i urmeze calea fiziologic de ntrerupere a circulaiei prin cordonul ombilical atunci cnd e pregtit. Alt efect al clamprii tardive (sau lipsei clamprii) a cordonului ombilical e c volumul placentei scade, prin recuperarea unei cantiti de snge din placent n sistemul circulator al nou-nscutului. Volumul sczut al placentei favorizeaza o expulzare mai uoara i, aparent, mai rapid a ei. Chiar i dup expulzarea placentei cordonul ombilical mai poate fi lsat neclampat, unele moae verificnd pulsul cordonului lnga ombilicul nou-nscutului i lsnd cordonul neatins atta timp ct mai percep acest puls.

Intervenii medicale legate de expulzarea placentei

Placenta se desprinde de uter i este eliminat n urmatoarele minute sau ore dup naterea copilului. Expulzarea placentei este influenat de clamparea cordonului ombilical (vezi capitolul despre cordonul ombilical). Femeile care nasc acas ateapt uneori dou ore nainte de a expulza placenta. n schimb la spital intervalul de ateptare este de obicei maxim o jumtate de or, pentru ca dup trecerea acestui timp fixat de maternitate s se aplice nite intervenii majore avnd ca scop forarea expulzrii placentei: traciunea cordonului ombilical (plus presarea abdomenului mamei pentru a preveni inversiunea uterin), eventual extracia manual a placentei. De ce? Singurul motiv la care m pot gndi este supraaglomerarea maternitilor, sala de nateri trebuind s fie eliberat ct mai repede ca s poat intra urmatoarea femeie, iar personalul medical s poat rezolva cu proaspta mamic pentru a trece ct mai rapid la urmatorul caz. Orice asemanare cu banda rulant din uzine nu este deloc ntmpltoare. Impresia multor moae este c naterea n poziie vertical favorizeaz expulzia mai rapid i mai uoar a placentei. Probabil gravitaia ajut i n acest caz, nu numai n timpul naterii. Un motiv al clamprii precoce a cordonului ombilical este legat tocmai de expulzarea placentei. Personalul medical trage de cordon pentru a ajuta placenta s ias. Pentru a putea trage de cordon e obligatoriu ca acesta s fie clampat, dac nu chiar tiat. OMS face o precizare de un umor discret, c traciunea controlat a cordonului aa cum e descris n manuale e probabil mai dificil de practicat n cazul poziiei verticale a mamei. Efectele secundare ale tragerii de cordon sunt c n 3% din cazuri cordonul se rupe, iar un efect foarte grav poate fi inversiunea uterului (ntoarcerea pe dos, parial sau total, a uterului). Riscul reteniei placentei este crescut n cazul unui travaliu prelungit, n cazul accelerrii artificiale a travaliului (uterul este obosit i nu se mai poate contracta eficient) i n general n cazul cascadei de intervenii aplicate n materniti. Riscul reteniei placentei

35

scade n cazul c nou-nscutul e pus la sn ct mai repede dup natere, prin complexul de factori : stimularea snului producerea de ocitocin stimularea contraciilor uterine. Revizia uterin Procedeul este o intervenie major, n care mama este anesteziat parial (dac nu exist deja o anestezie activ), apoi dup practicarea unei epiziotomii dac nu a fost deja practicat medicul introduce mna pna n uterul mamei. Scopul este de a scoate placenta, sau n caz c placenta a fost deja expulzat, pentru a verifica existena unor resturi de placent ramase n uter. Revizia uterin se practic : - n caz c placenta nu este expulzat n timpul stabilit de maternitate - dac exist dubii n privina integritii placentei, chiar dac a fost expulzat n mod natural - n cazul unei hemoragii importante post-partum, chiar dac placenta a fost expulzat i pare ntreag. Efecte secundare: inversiune uterin, infecia sau un traumatism mecanic, chiar un oc provocat mamei.

Interveniile medicale asupra nou-nscutului imediat dup natere

Dup o natere normal, nou-nscutul ar trebui plasat imediat pe abdomenul sau n braele mamei contact direct piele pe piele , amndoi fiind nvelii pentru a nu le fi frig. Eventual nou-nscutul poate fi ters pentru a evita pierderile de cldur prin pielea ud. Temperatura ideal n sala de nateri este ntre 25 si 28 de grade Celsius. mbierea nounscutului imediat dup natere e posibil dar nu e necesar, mai ales c astfel se pierd minute preioase n care ar trebui stabilit primul contact ntre mam i copil. Nou-nscutul are n mod normal un reflex de cutare a snului i e ideal dac ncepe s sug chiar n minutele urmtoare naterii. n materniti se practic n mod curent o serie de intervenii asupra nou-nscutului: - Verificarea permeabilitii esofagului - Verificarea permeabilitii anusului - Aspirarea mucozitilor - Injectarea de vitamina K - Picurarea unui antibiotic n ochi. Verificarea permeabilitii anusului Se face prin introducerea unui beisor n anusul nou-nscutului. n mod normal, personalul medical ar putea atepta mcar o zi i vad dac nounscutul elimin meconiul (primele fecale, de culoare neagr). n caz contrar se poate proceda i la aceast verificare, dar din punctul meu de vedere aceast verificare fcut imediat dup natere este o cruzime inutil asupra nou-nscutului. Verificarea permeabilitii esofagului Se face prin introducerea unei sonde pn n stomacul nou-nscutului.

36

n mod normal, dac nou-nscutul ncepe s sug i regurgiteaz la fiecare ncercare, acesta poate fi un semn de alarm care s justifice verificarea respectiv. Altfel prerea mea e aceeai, c e vorba de o cruzime inutil. Aspirarea secreiilor din cile respiratorii Se aspir lichidul existent n plmnii nou-nscutului, lichidul amniotic i eventual meconiul inhalate de nou-nscut n timpul naterii. Aici se impun nite observaii: n cazul unei nateri normale toracele copilului este puternic comprimat n momentul trecerii prin vagin i perineu. Din acest motiv, o parte din aceste mucoziti sunt eliminate chiar n momentul naterii, ceea ce pare a fi i planul naturii. n schimb, dac se practic o epiziotomie comprimarea toracelui e mai slab, iar n cazul cezarienelor nu exist aceast comprimare, fcnd necesar intervenia medical pentru aspirarea mucozitilor. Prerea mea personal este c n cazul unui copil nscut normal, care ncepe s respire singur i nu pare s aib dificulti n minutele de dup natere, aceast aspirare e inutil. Picurarea de antibiotice n ochi De obicei se face imediat dup natere, nceond privirea copilului exact atunci cnd ar trebui s aib loc primul contact cu mama lui. Justificarea este prevenirea infectrii ochilor copilului dac mama sufer de anumite boli venerice, poate i prevenirea infectrii cu bacteriile din materniti. Dar n orice caz antibioticul poate atepta cteva ore sau mcar pna copilul adoarme, pentru a minimiza stresul la care e supus nou-nscutul. Vitamina K Se injecteaz pentru c medicii au constatat la nou-nscui nivele sczute ale acestei vitamine, ceea ce ntr-un numr foarte mic de cazuri poate duce la probleme foarte grave de coagulare la nou-nscut i chiar la decesul nou-nscutului (statisticile variaz, dar n general procentul este de 1 la 10000). Aici am o observaie: nivel sczut al vitaminei K nseamn aici sczut fa de nivelul n cazul adulilor. Dar de ce presupun medicii c acest nivel sczut este patologic? O comparaie hilar (gsit pe Internet) era cu nalimea nou-nscutilor, care este mult mai sczut dect la aduli, fr ca nimeni s-o considere patologic. Prerea mea este c atitudinea medical este similar n cazul anemiei din timpul sarcinii i a nivelului sczut al vitaminei K la nou-nscut. n ambele cazuri sunt prea puin studiate cauzele posibile ale acestei situaii fiziologice i mai ales se pornete de la nite valori standard (hemoglobina n afara sarcinii, nivelul vitaminei K la aduli) pentru a decreta c diferenele sunt patologice. Teste asupra nou-nscutului Exist o serie de teste care se fac de ctre personalul medical asupra nou-nscuilor pentru a le verifica reflexele. Unul dintre ele mi se pare cel puin deplasat: el spune c nounscutul e plasat pe spate, cu capul uor ridicat sprijinit pe o palm. Apoi palma se ndeprteaz brusc, n acest fel capul copilului caznd pe pat. Efectul ateptat e ca nounscutul s ndeprteze brusc braele (n form de cruce). Cum vi se pare ideea? ntr-adevr, patul e moale, copilul nu pete nimic. Noi tim asta, copilul nu. Mie mi se pare o reminiscen a timpurilor cnd nou-nscuii erau privii ca nite fiine fr sensibilitate, nite tuburi digestive. Eu a prefera ca fiecare copil s fie tratat cu respect i cu nelegere, iar fiecare procedur aplicat asupra lui s fie revizuit periodic, mai ales cele invazive, cele neplcute, cele care-l sperie i n general tot ceea ce pe noi ca aduli ne-ar deranja dac ni s-ar aplica nou.

37

Alimentaia nou-nscutului
Alptarea
Laptele de mam este nu numai alimentul ideal pentru copil, ci i singurul care-i este necesar n primele 5-6 luni dup natere. Acestea sunt concluziile unor studii fcute n vest, de unde i recomandrile fcute mamelor de a alpta. Ce avantaje are laptele de mam? Cteva din cele mai evidente: - Este totdeauna la ndemn, steril i la temperatura ideal pentru copil - Este produs la cerere, n cantitatea necesar copilului - Conine anticorpi, care-l ajut pe copil s se apere mpotriva unor boli pn cnd ncepe s i funcioneze i sistemul imunitar (dup 3 luni) - Este ieftin - Compoziia laptelui matern se schimb n timpul unei alptri: la nceput este mai lichid, pentru a potoli setea copilului, apoi devine mai dens i mai sios, aa nct copilul primete tot ce-i este necesar i n ordinea cea mai potrivit - Alptatul ia mai puin timp dect pregtirea biberoanelor cu lapte praf - Nu exist riscul de a-l opri pe copil cu lapte prea fierbinte (uneori e foarte dificil s obii temperatura ideal pentru lapte n timp ce copilul ip ca din gur de arpe) - Nu exist lapte de mam de proast calitate. - Este adaptat la vrsta copilului, chiar i pentru prematuri. Exist multe probleme care pot aprea legate de alptat. Eu recunosc c n-am avut nici una dintre ele, i probabil c o abordare corecta a alptatului este cea mai bun prevenie mpotriva acestor probleme. Concret: este important ca nou-nscutul s fie pus la piept nc din prima or, chiar primele minute dup natere. Prin reflexul de supt pe care l are, nou-nscutul stimuleaz producia de lapte a mamei. Apoi copilul e bine s fie pus la sn la cerere, asta nsemnnd chiar i la dou ore o dat sau la o or i jumtate. Am mai auzit c nu e bine s-l hrneti pe bebe mai des de trei ore deoarece stomacul lui ar avea nevoie de acest timp ca s digere laptele. n primul rnd c laptele de mam se diger foarte repede (laptele praf se diger ntradevr mai ncet, dar aici vorbim despre laptele de mam). n al doilea rnd, nou-nscutul are un stomac foarte mic, iar n primele zile are ntr-adevr nevoie s se alimenteze mai des (fiul meu lua cam 10-12 mese pe zi). Pe ce baz putem s-i refuzm o mas, dup ce am eliminat alte cauze posibile ale plnsului (scutec ud, frig, cald i altele). Proaspetele mmici se pot ngrijora c n-au destul lapte. E adevarat c n primele zile e vorba de cantiti foarte mici de colostru, apoi lapte, care sunt secretate de sni, dar i nevoile nou-nscutului sunt la fel de mici. n situaiile normale (adic n majoritatea cazurilor) nu avei nimic altceva de fcut dect s-l punei pe copil la sn. E stresant s nu vezi ce i ct iese din sn, ct reuete s bea copilul i dac-i ajunge (unele mmici fac proba suptului cntrirea copilului nainte i dup alptare ca s vad cte grame a supt). Mai ales la primul copil, mamele au deseori ndoieli n privina capacitii lor de a asigura copilului ce-i trebuie i n privina capacitii lor n general de a fi bune mmici. Exist i o mulime de binevoitoare care fr s-i dea seama ct ru fac o descurajeaz pe proaspta mmic cu afirmaii de genul: - n-ai destul lapte (dac bebeluul plnge de foame prea des, adic mai des de trei ore) - laptele tu nu e destul de hrnitor (dac lichidul care iese din sn este translucid)

38

mai las-l pe bebe s ia un biberon (de lapte praf) noaptea ca s poi dormi i s te odihneti Dac v ajut la ceva, gndii-v c natura a prevzut un plan de aciune foarte bine pus la punct pentru toat sarcina dvs, pentru natere i alptare, n ce va privete pe dvs i pe copil. Cu toate ndoielile pe care le-ai avut n timpul sarcinii ai reuit s nateti un copil perfect. De ce s dea gre acest plan tocmai acum, la capitolul alptare? De mii de ani puii mamiferelor, inclusiv ai oamenilor, cresc doar cu laptele mamei lor pna la vrsta la care sunt capabili s mnnce i altceva. De ce am face noi, mmicile secolului XXI, excepie de la regul? Multe probleme pot fi legate de modul n care este pus copilul la sn, de exemplu dac nou-nscutul n-a prins bine snul atunci l molfie, putnd provoca fisuri dureroase n mamelon. n mod normal, copilul trebuie s aib guria larg deschis cnd se apropie de sn, s prind tot mamelonul i o parte din areola n guri, iar brbia lui s v maseze snul n timp ce suge. Ajut la alptat i poziia copilului, de preferin cu capul ceva mai sus dect stomacul lui, stnd pe o parte i eventual chiar uor aplecat n fa. Dac dorii, putei ncerca s bei ceva stnd pe spate la orizontal i vei nelege de ce recomand cu totul alte poziii pentru aceast activitate. n practic, n timpul alptrii eu stteam n pat, lsat parial pe spate pe o pern comod, cu copilul n diagonal peste abdomenul meu. N-am avut niciodat probleme legate de poziie, nici minile nu-mi oboseau de la susinerea bebeluului. Avantajul e ca poziia poate fi adoptat i n cazurile de epiziotomie, cnd mama nu are voie s stea aezat. O alt variant este ca mama s stea culcat pe o parte. n general, atitudinea personalului medical este de a ncuraja mamele s alpteze. Din pcate, personalul medical nu se prea ostenete s explice proaspetei mame cum s procedeze. Exist i interese foarte mari din partea firmelor care produc sau comercializeaz laptele praf pentru bebelui, aa c e foarte probabil ca proaspta mmic s primeasc nc din maternitate eantioane de lapte praf sau brouri despre alptare de la aceste firme. Doar c brourile acestea, pe lng a spune c laptele de mam e cel mai potrivit pentru bebelu, prezint uneori alptatul ca pe o activitate complicat i dificil, care impune restricii mpovrtoare de alimentaie i igien a mamei. Efectul este de multe ori c mmica, destul de slbit i obosit dup natere, cedeaz de cteva ori, i d copilului un biberon, dou, apoi copilul se obinuiete cu suptul mai uor din biberon i ncepe s refuze snul. i n scurt timp se termin cu alptatul. Cine are de ctigat din aceast secven, n afar de productorii de lapte praf?

Alimentarea cu lapte praf umanizat pentru nou-nscui

Alternativa cea mai obinuit la alptare este laptele prelucrat de vac ( umanizat ). Dar de ce nu e potrivit laptele de vac neprelucrat pentru bebelui? Laptele de vac e ideal pentru bebeluii de vac. Nevoile lor sunt foarte diferite de ale unui bebelu uman. n primul rnd, vieii trebuie s se ridice n picioare foarte curnd dup natere, n al doilea rnd ei trebuie s creasc foarte repede n cteva luni. Toate acestea vielul le realizeaz utiliznd proporiile ridicate de calciu i proteine din laptele mamei lui. Aceste proporii sunt mult diferite de cele din laptele uman, n sensul c laptele de vac are mult mai multe proteine i mult mai mult calciu dect laptele uman. De asemenea hormonii din laptele de vac sunt diferii de hormonii din laptele uman. tiina modern a rezolvat majoritatea problemelor: proporiile proteinelor, lipidelor, zaharurilor, mineralelor i vitaminelor din laptele praf au variat n timp, ajungnd prin perfecionare tot mai aproape de proporiile din laptele de mam. Un semn de ntrebare ramne n privina hormonilor din laptele de vac. Din pcate, o problem foarte important

39

ramne nerezolvat: contaminarea laptelui praf cu bacterii. Tehnologia actual nu poate garanta sterilizarea total a laptelui praf pentru nou-nscui. n termeni mai clari, e oricnd posibil ca n laptele praf pe care-l gsii n comer s existe bacterii, unele foarte periculoase pentru bebelui, putnd avea ca efect meningita, enterocolita, diaree grav. Au existat mai multe cazuri de loturi de lapte praf contaminat, chiar n condiiile n care aceste loturi corespundeau condiiilor legale n vigoare. Adaugarea de ap steril la acest lapte praf nu rezolv problema sterilizrii. O soluie poate fi sterilizarea laptelui praf prin adugarea de ap care fierbe sau nclzirea amestecului dup adugarea apei. Din pcate n acest fel se altereaz unele componente ale laptelui. Exist acum nenumrate tipuri de lapte praf umanizat , unele mai apropiate de gustul laptelui de mam, altele mai apropiate de gustul de lapte de vac. n mod normal mai ramne doar problema alegerii. Dar laptele de vac, cu toate prelucrrile la care e supus pentru a fi folosit la alimentarea bebeluilor, are i efecte secundare, unele foarte grave. Efecte secundare ale alimentrii nou-nscutului cu lapte praf umanizat Alergii. Proteinele din laptele de vac sunt foarte alergizante. Un studiu ("Epidemiological and Immunological Aspects of Cow's Milk Protein ALLERGY and Intolerance in Infancy." Pediatric-Allergy-Immunology, August, 1994, 5(5 Suppl.)) despre nou-nscuii hrnii cu lapte praf a avut ca rezultat : cei mai muli nou-nscui hrnii cu lapte praf au dezvoltat simptome de respingere ALERGIC la proteinele din laptele de vac, nainte de a mplini o lun. 50-70% dintre aceti copii au avut iritaii sau alte simptome la nivelul pielii, 50-60% simptome gastrointestinale, iar 20-30% simptome respiratorii. Terapia recomandat este evitarea laptelui de vac . Diaree. Copiii hrnii cu lapte praf prezint un risc de 14 ori mai mare de deces din cauza complicaiilor provocate de diaree, n comparaie cu copiii alptai la sn. Constipaie. Uneori, eliminarea laptelui de vac din alimentaia copilului are ca efect dispariia constipaiei. Reintroducerea n alimentaie a proteinelor din laptele de vac produce revenirea constipaiei n 48-72 de ore (Journal of Pediatrics, January, 1995, 126(1)) Astm, infecii ale sinusurilor, probleme respiratorii. Consumul de lapte de vac determina o cretere a secreiilor de mucus (probabil o reacie alergic). Plmnii se umplu cu mucus, iar efectul este ngreunarea respiraiei. Pentru unii copii care prezint hipersensibilitate la laptele de vac, efectul este mortal. Moartea subit a nou-nscutului : riscul e mai mare pentru copiii hrnii cu lapte praf dect pentru cei alptai la sn (motivul e probabil tot alergia, care poate duce la oc anafilactic).

Pentru mai multe informaii putei accesa site-ul http://www.notmilk.com/. i n cazul copiilor alptai exclusiv la sn, dac mama consum lapte de vac sau produse lactate, copilul poate uneori s prezinte simptome de alergie la laptele de vac. n general populaia caucazian (albi, din Europa) are o toleran mai mare la laptele de vac, n timp ce alte tipuri de populaii (asiatici, negri) au o toleran sczut la acest lapte, ceea ce se reflect i n obiceiurile lor alimentare. n total, 70% din populaia adult a globului prezint intoleran la laptele de vac.

40

Vitamina D pentru nou-nscui i copii

Organismul uman produce n mod natural vitamina D n urma expunerii la lumina solar. Ea are un rol important n fixarea calciului n oase, iar deficitul de vitamina D la copii are ca efect rahitismul. Tratamentul se face prin aport artificial de vitamina D (sau expunere la lumina natural). Pe de alt parte, supradozele de vitamina D artificial pot avea ca efect osteoporoza. Medicii recomand suplimentarea artificial a raiei de vitamina D pentru copii, n special pentru nou-nscui, tocmai pentru a preveni rahitismul. Prevenirea deficitului de vitamina D este foarte simpl: expunerea la lumina natural a copilului mcar un sfert de or pe zi, chiar dac nu e soare i chiar dac doar faa i mnuele copilului sunt expuse (la soare sau nori, n funcie de vreme). Organismul secret n mod natural doar atta vitamin D ct i este necesar i apoi se oprete, chiar dac expunerea continu, aadar nu exist risc de supradozare prin expunere la lumin. De asemenea prin alptare vitamina D din laptele mamei completeaz necesarul copilului. Unele studii au ajuns la concluzia c laptele de mam conine foarte puin vitamin D, de unde concluzia c e necesar suplimentarea artificial a aportului de vitamina D pentru copii, mai ales cei alptai exclusiv la sn. Rmne de discutat concluzia cu procentul sczut de vitamin D n raport cu ce? Cu dorinele cercettorilor? Cu nevoia zilnic a nou-nscutului? n acest din urma caz, expunerea natural la soare e suficient pentru copil, care nu are nevoie de vitamina D din laptele mamei. Unele populaii au probleme cu producerea natural a vitaminei D, de exemplu cei cu pielea nchis la culoare. Poate fiindc aceste populaii sunt programate s traiasc n zone calde i s aib aproape toat suprafaa pielii expus permanent la soare? Oricum, atunci cnd aceti oameni cu pielea nchis la culoare triesc ntr-un climat mai aspru iar expunerea pielii lor la soare e insuficient riscul de deficit de vitamina D este mai mare dect la populaia cu piele deschis la culoare. Un caz extrem este cel al populaiilor musulmane, dac femeile se mbrac n stilul tradiional: rochii lungi, mneci lungi, capul acoperit ceea ce le priveaz de aportul normal de vitamina D prin expunerea la lumina natural iar copiii lor, alptai exclusiv la sn, nu sunt nici ei expui suficient de mult la lumina natural. Laptele unei mame deficiente n vitamina D este i el deficient n aceast vitamin. Copiii acestor mame sunt n mod evident expui la riscuri mai mari de rahitism. n concluzie, aportul artificial de vitamina D pentru nou-nscui i copii mici este inutil, putnd fi chiar dunator n caz de supradozare. n schimb expunerea lor la soare sau lumina natural ct mai des este soluia cea mai simpl, natural i fr efecte secundare. E posibil ca personalul medical cu care discutai despre acest subiect vitamina D s nu fie de acord cu renunarea la aportul artificial de vitamina D. n acest caz, putei s le expunei motivaia de mai sus, iar n caz c nu avei succes decidei ce dorii ntr-adevr pentru copilul dvs i punei n practic aceast hotrire. Putei cumpra un flacon din produsul recomandat cu vitamina D i apoi s hotri dac l vei utiliza.

41

Detalii importante pe care nu le-am gsit n crile citite

Hemoroizii infiortori pe care i-am avut dup prima natere. Habar n-aveam pna atunci ce nseamna hemoroizii nici nu mi-a trecut prin cap s-i spun doctoriei despre ei. Doar la externarea din maternitate, cnd m-a consultat, i-a dat seama de suferinele prin care am trecut vreo 3-4 zile. Mult mai trziu am fcut legtura ntre hemoroizi i mpingerea dirijat din timpul naterii - am impins din toate puterile, n poziia clasic, pe spate i cu picioarele n sus. Senzaia, la fiecare ridicare din pat, cteva zile dup natere: parc aveam n abdomen o oal cu de toate, iar la ridicare oala se rsturna i simeam cum se reaaza toate (probabil organele interne). Cantitatea enorm de vat i/sau tampoane necesar n primele zile dup natere. Dimensiunile abdomenului meu, care la ieirea din spital era cam ct la 6 luni de sarcin, precum i timpul enorm care i-a trebuit pn s revin la dimensiuni acceptabile. Dimensiunile dinainte de sarcin le-am regsit cam la un an dupa natere, i totui m simt norocoas c am reuit performana. n timpul alptrii se pare c organismul mamei i pstreaz nite rezerve de grsime (reflex ancestral, pentru a putea continua alptarea i n perioade de foamete). C picturile de colostru pe care le secretam n primele zile erau tot ce-i trebuia copilului meu, i c o punere la sn la cerere (nu la clasicul interval de trei ore) e suficient i pentru hrnirea copilului, i pentru stimularea lactaiei exact ct trebuie. Nu e nevoie de nici o suplimentare cu lapte praf, chiar dac pare ridicol ca un copil s bea cteva picaturi de lichid transparent pe zi i s-i si ajung. C alimentare la cerere poate nsemna i la 2 ore sau chiar la o or i jumtate interval, i asta pentru lungi sptmni, zi si noapte. Acesta a fost programul cu al doilea copil, i n mod clar lui i-a priit, pentru c a ctigat n greutate 3,5 kg n primele trei luni (doar cretere, fr ngrsare). Nu vreau s m gndesc cum ar fi fost dac, n loc de alptat, alegeam s-i dau lapte praf ct timp mi-ar fi luat numai pregatirea biberoanelor, sterilizarea lor, sau ct ar fi costat tot laptele praf. Sau dac a fi ascultat sfaturile de genul copilul nu diger laptele nainte de trei ore, aa c nu-i face bine s-i dai mai des . Iar metodele clasice (biberon cu ap ntre orele de mas , plimbat n brae sau legnat) n-aveau nici un efect, doar alptatul din greu l satisfacea. Asistenta care-l urmarea spunea c am laptele ca smntna . C odihna mea e mult mai important dect toi vizitatorii pe care i-a putea primi n primele zile dup natere. Cum nu aveau voie s vin n salon, ieeam eu pe un hol lung pna la intrarea n maternitate, unde stteam de vorba cu ei n picioare, c doar aveam epiziotomie i nu aveam voie s m aez i oboseam cumplit. Iar n salon mai erau alte patru mmici, fiecare cu copilul ei i cu ritmul lui de plns. Aa c rezulta o combinaie destul de regulat de scncete, ziua i noaptea, care m obosea i mai mult. C dup ajungerea acas cu copilul trebuie aplicat un plan catastrofic de protecie pentru prini. Adic amndoi prinii sunt obosii, cu nervii ntini la maxim, nimeni nu tie de ce e n stare o bomb cu ceas cum e perceput copilul n primele zile/sptmni, iar cnd copilul plnge amndoi prinii sunt tentai s stea lng el ca s sufere mpreun . Soluia de a scpa cu nervii ntregi e ca prinii s stea pe rnd nu deodat cu copilul care plnge. Fiecare printe trebuie s petreac zilnic ceva timp departe de orice plns de copil, pentru a-i reface nervii zdruncinai. Inclusiv mama. Uneori pot fi de folos dopurile n urechi sau chiar cti cu o muzic linitit care s acopere plnsul copilului (fr a abandona fizic sau emoional copilul care

42

plnge). Bineneles c nainte de a aplica soluia ncerci toate variantele cunoscute de calmare, dar uneori copilul pur i simplu trebuie s plng, i nu cteva minute, ci ore ntregi. Uneori singura perioad de linite e n timpul hrnirii i nc vreo 10 minute dup aceea, dup care secvena rencepe pe acelai ton. Dup ce prinii sunt mai antrenai , pot decreta cine s fie de serviciu noaptea, eventual alternativ. Iar cine e de serviciu se ocup de tot ce e posibil legat de copil n timpul nopii (excepie fcnd alptatul), lasndu-l pe celalalt printe s doarma, de preferin ntr-un loc de unde nu se aude plnsul copilului. Dac situaia e dificil (copil foarte plngcios, prini extenuai) serviciul se poate aplica i n timpul zilei, cnd e posibil. Iar tticii care lucreaz s nu-i imagineze c atunci cnd ei vin de la lucru sunt mai obosii dect mama care a stat, nu-i aa, toata ziua acas i n-a trebuit dect s se ocupe de bebe. C sugestiile, eventual observaiile uor critice din partea vizitatorilor m pot irita ngrozitor i c e preferabil ca n primele sptmni dup natere s reducem la maximum numrul vizitatorilor, iar aceia care vin s fie de preferin ct mai discrei i s-i pstreze prerile pentru ei. Iar dac am nevoie de un sfat dau eu un telefon i ntreb pe cine cred eu de cuviin. C oricum nu poi mulumi pe toat lumea cu ritmul de cretere al copilului, cu cantitatea de lapte pe care i-o dai, cu cantitatea de haine cu care-l mbraci, cu starea de agitaie sau calm a copilului i cu alte o mie i unu de aspecte ale vieii de proaspta pereche de prini cu copil mic. i c oricum nu e important s mulumeti pe toat lumea ; mulumirea prinilor i (pe ct posibil) a copilului este mai important dect tot restul lumii exterioare, inclusiv rudele cele mai apropiate.

43

Mic dicionar
Nulipar
Femeie care n-a nscut nici o dat.

Primipar
Femeie care a nscut o data

Multipar
Femeie care a nscut de dou sau mai multe ori.

Sarcin multipl
Dezvoltare simultan a doi sau mai muli fei n cavitatea uterin.

Distocie
Termenul vine din limba greaca : dus = dificil, tokos = natere. Cea mai frecvent este distocia umerilor, semnificnd blocarea umerilor copilului n timpul naterii, n excavaia pelvian sau mai sus. Incidena distociei umerilor este de 1 la mie, iar n 90% din cazuri e imprevizibil. Totui, riscul de distocie crete cu ct copilul este mai mare : 1% pentru nou-nscuti peste 4000 g, ajungnd la 10% pentru nou-nscuii peste 4500 g. Cauzele posibile sunt multiple ; prezentarea lor depete cadrul crii. Simptomul este lipsa de naintare a capului copilului : dup ce a ieit prin vulv, capul pare s fie aspirat napoi, iar eforturile ulterioare de mpingere ale mamei nu par s aib nici un rezultat. Traciunea exercitat de personalul medical asupra capului copilului nu e suficient pentru a elibera umerii copilului. Pericolul este mare pentru sntatea i chiar viaa copilului, uneori chiar din cauza manevrelor precipitate i improvizate ale personalului medical. O soluie posibil este plasarea mamei n poziia n patru labe , apoi mpingere voluntar cu toat fora n timpul contraciilor. Eventual plasarea cu umerii ct mai jos i fesele ct mai sus i ncercarea de a mpinge copilul n direcie invers (spre gtul mamei) timp de cteva contracii, urmat de poziia n patru labe i mpingere voluntar. Alt soluie, n cazul c mama este n poziia dorsal i cu picioarele n etriere, este aducerea genunchilor la gur (n masura posibilului), ceea ce, conform statisticilor medicale, rezolv problema n 25-50% din cazuri. Celelalte soluii sunt aplicate n mod exclusiv de personalul medical.

Primul stadiu al travaliului

Este prima etap a naterii, o perioada cuprins ntre nceputul contraciilor regulate i dilatarea complet a colului uterin. De obicei colul ncepe s se dilate odat cu nceputul

44

primului stadiu al travaliului, dar uneori colul poate fi parial dilatat cu mai multe sptmni nainte de declanarea travaliului. Durata acestui stadiu pentru prima natere este n medie de 10-12 ore, dar nu exista o durat standard : pentru unele femei poate dura dou ore, pentru altele 24 de ore.

Al doilea stadiu al travaliului

Este perioada n care copilul coboar din uter i se nate. ncepe n momentul dilatrii complete a colului uterin. Durata acestui stadiu este i ea variabil : este n medie de o or la primul copil, dar poate fi sub o jumtate de or sau peste trei ore.

Al treilea stadiu al travaliului

Este perioada cuprins ntre naterea copilului i expulzia placentei. nainte de a fi expulzat, placenta se dezlipete de uter. Poate dura ntre cteva minute i cteva ore.

Col uterin
Este un canal cilindric aflat ntre uter i vagin. n afara sarcinii, este lung i nchis. Are rolul de protecie mecanic i mpotriva infeciilor a uterului. La sfritul sarcinii se scurteaz, se nmoaie iar n timpul travaliului se terge treptat datorit contraciilor, pentru a se dilata apoi ntr-un cerc cu diametrul de aproximativ 10 cm i a permite ieirea copilului din uter.

OMS
Organizaia Mondial a Sntii. Este agenia specializat n probleme de sntate a ONU (Organizaia Naiunilor Unite). Data crerii : 7 aprilie 1948. Site internet : http://www.who.int/en/ .

Diabet gestaional
Este o intoleran la glucoz care este diagnosticat pentru prima dat n timpul sarcinii. Peste un anumit prag critic de intoleran la glucoz al femeii gravide medicii presupun c apar efecte adverse asupra mamei i ftului sau crete riscul de diabet adevarat n viitor pentru mama i copil. Problema este c medicii nu tiu care este acest prag critic. Uneori, un diabet anterior sarcinii este detectat doar n timpul sarcinii i numit tot diabet gestaional , sporind confuzia. Tratamentul este i el controversat. n general se recomand evitarea produselor zaharoase i un program de exerciii fizice uoare, n unele cazuri administrarea de insulin sau medicamente antidiabetice. Toate femeile gravide dezvolt o anumit intoleran la glucoz temporar pe timpul sarcinii, din cauza hormonilor secretai de placent pe timpul sarcinii. Dar pentru a dezvolta un diabet gestaional, femeia trebuie s aiba o predispoziie genetic n acest sens. Efectele unui diagnostic greit de diabet gestaional asupra femeii sunt stresul, tratamentul cu insulin, interveniile inutile o cezarian sau declanarea naterii poate fi propus pe baza diagnosticului.

45

Doula
Cuvntul vine din limba greac, unde desemna cea mai important sclav sau servitoare ntr-o cas. Probabil aceast femeie o asista pe stapna casei n timpul travaliului i al naterii. Termenul a nceput s fie (re)folosit din 1992. Definiia actual este o femeie cu experien n domeniul naterii, care asigur sprijinul fizic, emoional i informaional mamei nainte, n timpul i imediat dup natere. O doula : - recunoate naterea ca o experien eseniala de via pe care mama i-o va aminti toata viaa - nelege fiziologia naterii i nevoile emoionale ale femeii n travaliu - ajut femeia i partenerul ei s se pregteasc i s-i ndeplineasc planurile pentru natere - st lng femeia n travaliu pe toat durata travaliului - asigur sprijin emoional, proceduri pentru confortul fizic, un punct de vedere obiectiv i asisten femeii n obinerea informaiilor de care aceasta are nevoie pentru a lua nite decizii bune - faciliteaz comunicarea ntre femeia n travaliu, partenerul ei i personalul medical n timp ce moaa sau infirmiera trebuie s execute intervenii tehnice sau medicale care i pot deturna atenia de la femeie, doula se ocup exclusiv i permanent de femeie, fr a interveni n plan strict medical.

Ocitocina
Este un hormon secretat de hipotalamus. Se mai numete oxitocin sau pitocin. Are efecte asupra : - uterului, prin creterea frecvenei i fortei contraciilor - glandelor mamare, favoriznd ieirea laptelui - mamei, intensificnd sentimentele de ataament afectiv fa de copil Se pare ca ocitocina are i un efect anesteziant. Organismul producere mai multa ocitocin atunci cnd are loc o stimulare a colului, vaginului sau sinului. Exista o legatur ntre suptul la sn al nou-nscutului i revenirea mai rapid a uterului la dimensiunile normale dup natere: ocitocina produs ca urmare a stimularii snilor are i rolul de a stimula uterul s se contracteze. Mamele simt deseori contraciile uterine n timpul alptrii.

46

Bibliografie
1. Les soins lis un accouchement normal: Rapport d'un groupe de travail technique ; 1997 ;

Ref. WHO/FRH/MSM/96.24 http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/index.html : raportul Organizaiei Mondiale a Sntii despre ngrijirile legate de o natere normal 2. http://perinatalite.chez.tiscali.fr/index.html : informaii despre sarcin i natere 3. http://www.radmid.demon.co.uk/ : site-ul Association of Radical Midwives , o organizaie a moaelor din Marea Britanie constituit cu scopul de a umaniza naterea i de a reduce medicalizarea i instituionalizarea naterilor 4. http://www.plus-size-pregnancy.org/gd/gd_whatis.htm : informaii despre diabetul gestaional

Legislaie n Romnia
1. Legea nr. 307 din 28/06/2004, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 578 din 30/06/2004, privind exercitarea profesiei de asistent medical i a profesiei de moa, precum i organizarea i funcionarea Ordinului Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia 2. Legea nr. 46 din 21/01/2003, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 51 din 29/01/2003, despre drepturile pacientului

Alte surse de informare pe Internet

1. http://www.gentlebirth.org : colecie de adrese Internet cu informaii despre natere n scopul de a ajuta familiile s aiba o natere blnd, sigur i o experien pozitiv 2. http://fraternet.org/naissance/ : colecie de adrese Internet cu informaii despre natere 3. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/313/7068/1276 : articol despre naterea la domiciliu aprut n British Medical Journal 4. http://www.homebirth.org.uk/youcant.htm You can't have a home birth, because.... : Nu poi s nati acas, deoarece lista cu false motive invocate de personalul medical pentru a descuraja viitoarele mame care vor s nasc acas 5. http://www.lllfrance.org/ : site-ul La Leche League France informaii despre alptare 6. http://www.sexuallymutilatedchild.org/victimiz.htm. Does Male Circumcision Victimize Women? informaii despre mutilri sexuale, inclusiv circumcizia i epiziotomia 7. http://www.cirp.org/ "Circumcision Information and Resource Pages" informaii despre circumcizie

47