PATRONATULUL MEDICILOR DE FAMILIE

MARAMURES
CERERE DE ADERARE
Catre

PRESEDINTELE P.M.F.Maramures

Cabinetul medical individual Dr Sediul: Localitatea.Judetul Adresa cabinetului Nr. Inreg. in Registrul Unic C.U.I. Telefon.Mobil..Fax..................... Mail..................................................... Reprezentat prin Dr Solicitam aderarea la P.M.F. Maramures,ne angajam sa participam la realizarea obiectivelor P.M.F. Maramures,sa promovam, sustinem si aparam interesele economice, tehnice, juridice si etice ale medicilor de familie din Maramures Vom depune taxa de aderare la P.M.F.Maramures, CIF: 25835724 ;in valoare de 100 ron si ne angajam sa platim o cotizatie anuala de 120 ron,(incepand cu anul 2011) in contul RO 14 BTRL 02501205 i08231XX,deschis la Banca Transilvania Baia Mare. NOTA.: Cererea si o copie dupa ordinul de plata se trimit pe adresa : Patronatul Medicilor de Familie Maramures, Baia Mare,Str.Granicerilor 94/43,Cod postal 430363 sau prin fax la nr-0362.401.507.

Semnatura si stampila

Data