Sunteți pe pagina 1din 57

CALITATEA

SERVICIILOR DE
NURSING
SUPORT CURS
ANUL III
1
REZUMAT.................................................................................................................................3
INTRODUCERE........................................................................................................................4
CAPITOLUL I............................................................................................................................5
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE.......................................5
1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL.........................................................5
1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................8
1.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................15
CAPITOLUL II..........................................................................................................................18
INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC........................................18
2.1. CADRU GENERAL...........................................................................................................18
2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................21
CAPITOLUL III.........................................................................................................................23
APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N
SECIADE CHIRURGIE ONCOLOGIC...............................................................................23
3.1.NORME GENERALE..........................................................................................................23
3.2 PROFILAIA ANTI!IOTIC N CHIRURGIA ONCOLOGIC....................................32
3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECIILOR PRIN MATERIALE
SANITARE CONTAMINATE...................................................................................................3"
3.4 ATRI!UIILE PERSONALULUI SANITAR...................................................................#.42
CONCLUZII................................................................................................................................44
!I!LIOGRAFIE .........................................................................................................................44
LISTA FORMELOR GRAFICE..................................................................................................45
LISTA A!REVIERILOR............................................................................................................45
LISTA CUVINTELOR CHEIE...................................................................................................4$
ANEE%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%..%%%%%%%%%%%...4$
REZUMAT
2
Capitolul I este structurat n trei pri : defnire conceptului de calitate , defnirea
calitii serviciilor medicale si indicatorii de calitate.
Acest capitol reprezint o introducere n managementul calitii cu defnirea
termenului de calitate n general, note despre sistemele de management al calitii i
cele opt principii ale sale: leadersip, implicarea anga!ailor, a"ordarea "azat pe
proces# a"ordare sistemic a managementului# m"untirea continu# luarea deciziilor
pe "aza $aptelor# relaie reciproc avanta!oase cu $urnizorii.
A doua parte a capitolului cuprinde defniia %rganizaiei &ondiale a 'ntii a
calitii serviciilor medicale, noiuni despre calitatea ngri!irilor medicale
(calitatea tenic) pro$esional, calitatea interpersonal ) perceput de pacient)
client, calitatea total*, c+teva modele de m"untirea calitii cu cele patru
principii ce stau la "aza acestora($ocalizarea pe necesitile pacientului,$ocalizarea pe
sisteme i proces, $ocalizarea recrearea unui sistem de date care s stea la "aza lurii
deciziei, $ocalizarea pe participare i lucrul n ecip n m"untirea calitii*, noiuni
despre gidurile de practic medical.
,artea a treia a
acestui capitol conine de$iniia indicatorilor de calitate, cum se construiesc acetia,
cum se selecteaz i cum se utilizeaz aceti indicatori.
Capitolul II cuprinde o scurta istorie a in$eciilor nosocomiale, o"iectivele principale
ale epidemiologiei ntr-o secie de spital, respectiv de cirurgie oncologic, enumerarea
celor mai $recvente localizri ale in$eciilor nosocomiale i cei mai importani $actori de
risc intrinseci i e.trinseci pentru apariia in$eciilor.
Capitolul III ne prezint modurile prin care se respect o"iectivul principal al
programului de control al in$eciilor nosocomiale, evitarea ) eliminarea in$eciilor. Adic:
responsa"ilitile i atri"uiile instituionale i
individuale n activitatea de prevenire a in$eciilor nosocomiale, asigurarea cureniei ,
dezin$eciei, e$ectuarea i pstrarea sterilitii o"iectelor n unitile sanitare.
Capitolul I/ este un protocol de prevenire a in$eciilor nosocomiale n secia de
cirurgieoncologic cu re$eriri la: circulaia personalului n spital ecipamente de proteci
e, igiena pacienilor i a len!eriei, norme tenice privind dezin$ecia i curenia, atitudini
n cazul in$eciilor cu punct de intrare tegumentar i a celor in$eciilor cilor aeriene,
profla.ia anti"iotic n cirurgia oncologic, proceduri pentru evitarea in$eciilor prin
materiale sanitare contaminate i atri"uiile personalului sanitar n cadrul acestui
protocol. Ane.ele cuprind protocoalele de anti"ioprofla.ie, de tratament n cazul
in$eciilor tratate la capitolul I/ i un protocol de tenic de nursing.
0
INTRODUCERE
Calitatea ca i concept a $ost a"ordat n di$erite domenii de specialitate de ctre
specialiti de-a lungul istoriei.
1n defnirea conceptual a acesteia e.ist nc preri contradictorii. 2aiunea
percepiei
di$ereniate sau ciar di$erite n zona nivelurilor de calitate rezid din varietatea multipl
a "enefciarului acestuia respectiv clientul (n mod specifc, pacientul*.
%rganizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de ecili"ru n condiiile
constr+ngerilor interne i e.terne pentru o"inerea proftului. %rganizaiile i
concentreaz strategiile manageriale ast$el nc+t e$orturile s fe $ocalizate pe client, pe
satis$acerea cerinelor i nevoilor acestora n condiiile n care ncrederea actorilor
interesai n realizarea produsului s fe demonstrat de asigurarea calitii.
3ot mai multe organizaii i un numr mereu n cretere de produse)servicii sunt n
competiie pentru a c+tiga o poziie pe piaa european. ,e pieele 4uropei vor avea
succes numai cei care implementeaz n cadrul organizaiei sisteme de managementul
calitii av+nd ca re$erin standardul I'% 5661-2666.
7atorit legii 8niunii 4uropene de responsa"ilitate !uridic pentru produs ) serviciu
care de!a a $ost adoptat ca lege naional n multe state mem"re ale 8niunii,
organizaiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puin o"ligate s asigure
sisteme de &anagementul Calitii cu nregistrri corespunztoare, pro"atorii cu caracter
o"iectiv n scopul de a putea $urniza n !ustiie dovezile necesare e.aminrii dac este
cazul. &anagerii vor f o"ligai s implementeze , s menin i s m"unteasc
continuu sistemele de managementul calitii find o"ligai s-i certifce sistemul
implementat.
2ealizarea calitii presupune $olosirea de standarde n toate cele teri componente
descrise de 7ona"edian: standarde privind resursele, procesul, procedurile i cele
legate de ngri!ire i standardele de rezultat.
'tandardele traduc calitatea n termeni operaionali. 4le sta"ilesc nivele minime,
de e.celen sau intervale de compati"ilitate a per$ormanei. 'istemul de sntate este
un ansam"lu de elemente i relaii care in9ueneaz starea de sntate a indivizilor
i comunitii.
'istemele de ngri!iri de sntate reprezint doar un su"sistem al sistemului de
sntate i cuprinde su"ansam"le utilizate n com"inaii varia"ile pentru a produce
ngri!iri i servicii care au drept scop m"untirea sau meninerea strii de sntate.
:evoia ngri!iri de sntate reprezint di$erena dintre starea de sntate prezent
i cea ideal, dezira"il.
7up constituia %rganizaiei &ondiale a 'ntii ;fecare individ are dreptul la
cea mai "un sntate posi"il;.Cola"orarea ntre %rganizaia &ondial a 'ntii
i alte organizaii a dus la realizarea unor concepte re$eritoare la calitatea serviciilor
medicale. Acestea sunt $olosite de statele mem"re pentru ela"orarea strategiilor proprii
de control i asigurarea a serviciilor medicale.
7atorit valorilor sociale i a consumului de servicii de sntate apare importana
asigurrii calitii serviciilor medicale $urnizate prin aplicarea principiilor ce stau la "aza
conceptului de management al calitii n sntate pu"lic.
1n mod punctual, n cadrul serviciului de cirurgie standardele de calitate pot f
evaluate n cadrul standardului de rezultat prin analiza in$eciilor nosocomiale.
<
CAPITOLUL I
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE
1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL
,reocuparea pentru calitatea produselor realizate este strvece, nceputurile
nfriprii n contiina oamenilor a semnifcaiei utilitii o"iectelor utilizate dat+nd din
perioada timpurie a epocii primitive. %dat cu apariia comunitilor umane i cu
diversifcarea relaiilor dintre oameni, se dezvolt i semnifcaiile conceptului de calitate
iar modul de edere a acesteia se $ace n cadrul relaiei productor - pia de des$acere -
utilizator direct.
Apariia aezrilor construite (case, turnuri, piramide, ceti, orae etc*, i a mi!loa
celor de transport, diversifcarea rapid a mr$urilor i relaiile de scim" ale acestora,
apariia apoi a structurilor organizate de producie a mr$urilor (manu$acturi antice,
ateliere, "resle* i a cilor comerciale de transport i des$acere a mr$urilor, $ac ca
treptat s apar reglementri, tenici i metodologii specifce (de multe ori confdeniale*
de realizare i comercializare a produselor .
Aprecierea calitii n acest conte.t se $cea prin utilizarea diverselor mi!loace dev
erifcare i msurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaug uneori i
gradul de con$ormitate al produselor realizate cu mrimile, instruciunile sau
reglementrile sta"ilite. 4ste apreciat i miestria artizanal a meseriailor.
3recerea la producia i consumul de mas al produselor precum i diversifcarea
e.trem de mare a acestora, a avut un impact deose"it asupra lrgirii conceptului de
calitate. =a o"inerea calitii n acest nou conte.t conta modul de proiectare, punerea la
punct i meninerea proceselor i modul de am"alare i livrare al produselor.
3erminologia i semnifcaia calitii se dimensioneaz acum n raport cu toate aceste
aspecte. 'e di$ereniaz o calitate proiectat, o calitate $a"ricat i o calitate livrat.
:oiunea de calitate devine din ce n ce mai comple. iar preocuparea pentru
defnirea ei, considera"il. 'e impun treptat diverse defniii ($r a se a!unge la un punct
de vedere unitar* cum ar f:
- satis$acerea unei necesiti#
- con$ormitatea $a de specifcaie#
- gradul de satis$acere al consumatorului#
- con$ormitatea cu caietul de sarcini#
- un cost mic pentru o utilizare dat#
- capacitatea de a ndeplini o tre"uin#
- ansam"lul mi!loacelor pentru realizarea unui produs via"il#
- con$ormitatea cu un model dat#
- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de $a"ricaie#
- satis$acerea n totalitate a "enefciarilor#
- re9ectarea mrcii $a"ricii n ansam"lul necesitilor "enefciarilor#
- corespunztor pentru utilizare i con$ormana $a de cerine#
- e.presia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satis$ace
nevoia pentru care a $ost creat i n care respect restriciile i reglementrile sociale n
conte.tul unei efciente economice.
>
8n moment de re$erin n evoluia conceptului de calitate este cel al
apariiei standardului I'% ?<62 prin care se a!unge la consensul internaional n ceea ce
privete termenii, defniiile i conceptele aplica"ile calitii. 1n con$ormitate cu I'% ?<62,
calitatea reprezint: ansam"lul de proprieti i caracteristici ale unei entiti care i
con$er acesteia aptitudinea de a satis$ace necesitile e.primate i implicite.
'tandardul I'% 5666:2666 aduce o nou viziune asupra conceptelor specifce
calitii. Calitatea este defnit aici ca: msura n care un ansam"lu de caracteristici
implicite satis$ace cerinele. ,rin cerin se nelege nevoia sau ateptarea care este
declarat, implicit sau o"ligatorie, iar caracteristica este o trstur distinctiv de
natur: fzic, senzorial, comportamental,temporal sau $uncional.
'e remarc n ultimul timp o redimensionare a noiunilor re$eritoare la calitatea
produselor i serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile i normele
sociale re$eritoare la protecia omului, a mediului ncon!urtor i a naturii.
3re"uie s se in seama de redefnirea rspunderii !uridice ce revine
productorului i de conte.tul concurenial acer" de astzi de pe pia i c n adevratul
sens al conceptului de produs tre"uie s nelegem produsele de tip material (tangi"il* i
produsele de tip imaterial (netangi"ile* n care categorie intr serviciile.
Sisteme de manaement a!e "a!it#$ii
&anagementul calitii coordoneaz activitile pentru a direciona ii controla oorg
anizaie cu privire la calitate.
:%3@: Coordonare i control cu privire la calitate include n general sta"ilirea
politicii n domeniul calitii i a o"iectivelor calitii, planifcarea calitii, controlul
calitii, asigurarea calitii i m"untirea calitii. I'% 5666:2666.
'istemele de management al calitii (denumire asupra creia nu e.ist nc un
acord unanim la nivel internaional, find utilizai urmtorii termeni: controlul total al
calitii A3BC -3otal BualitC ControlD, controlul calitii la nivelul tuturor activitilor
companiei ACEBC CompanC Eide %ualitC ControlD, calitatea total,
managementul total al calitii sau managementul calitii totale A3B& - 3otal BualitC
&anagementD, n general toi cu semnifcaii apropiate, reunesc n proporia cea mai
mare e.periena i conceptele mondiale ale caliticienilor de v+r$ i ale organizaiilor care
au nregistrat succese n domeniul calitii, cpt+nd o larg e.tindere n ultimul timp
(dup 1556*.
1ncercri de defnire a conceptului de management al calitii au evideniat
urmtoarele aspecte:
- este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii#
- este o flozofe care descrie, o"iectivele organizaiei n domeniul calitii#
- reprezint o strategie glo"al a calitii#
- reprezint ansam"lul de principii i metode organizate ntr-o strategie glo"al viz+nd
mo"ilizarea ntregii organizaii pentru a o"ine o mai "un satis$acere a clientului la un
cost c+t mai mic#
- reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mo"ilizeze toi mem"rii
pentru m"untirea calitii produselor i serviciilor precum i calitatea
$uncionrii i a o"iectivelor sale n relaie cu mediul#
- reprezint satis$acerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea produsului,
livrarea cantitii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost c+t mai mic pentru
client, n condiiile unei relaii agrea"ile i efciente cu acesta i ale unui sistem
administrativ $r erori,ncep+nd cu ela"orarea comenzii i p+n la plata $acturii n
condiii de renta"ilitate pentru organizaie (ciar mai mult, produsul o$erit tre"uind
s st+rneasc nc+ntarea, entuziasmul clientului*:
- sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, "azat pe participarea
tuturor mem"rilor si, prin care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung, prin
F
satis$acerea clientului i o"inerea de avanta!e pentru toi mem"rii organizaiei i pentru
societate.
7efniiile date sistemelor de management al calitii evideniaz c+teva principiic
luzitoare care stau la "aza construirii, a $uncionalitii i a efcienei acestor sisteme i
anume:
- clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor activitilor organizaiei
(toate acestea find orientate spre satis$acerea sistematic a cerinelor acestuia*#
- activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic, calitatea
reprezent+nd punctul central al tuturor activitilor#
- toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au importan i particip
e$ectiv la realizarea calitii, fecare reprezent+nd c+te o verig care poate ntri sau
sl"i lanul calitii,fecare find pe r+nd client i $urnizor al unui serviciu n acest lan#
- toi $urnizorii e.terni particip activ la realizarea calitii produselor organizaiei#
- orice activitate cu repercursiuni n o"inerea calitii poate f continuu ameliorat,
iar lucrtorii individuali implicai tre"uie antrenai, tre"uie trezit spiritul lor de participare
i de iniiativ, tre"uie ascultai, motivai, continuu instruii-$ormai, tre"uie dezvoltat
participarea lor la reuniuni colective de lucru, de
rezolvare a pro"lemelor i n fe, tre"uie sensi"ilizai corespunztor#
- activitile i realizrile o"inute tre"uie argumentate cu date concrete# activitile
idezvoltarea acestora tre"uie s se $ac urmrindu-se constant renta"ilitatea i efciena
organizaiei, iar pe termen lung, avanta!e pentru ntregul personal al organizaiei i
pentru societate, prestigiul i succesul acesteia. A"ordarea larg a conceptelor
sistemelor de management al calitii a permis accesul, i ulterior succesul, pe pia a
unei game largi de produse !aponeze (ulterior i a produselor din Coreea de 'ud, 3aiGan,
'ingapore, etc*.
Conceptul de conducere a calitii - HAII4: J a"ordat de acetia, se "azeaz pe o
serie de principii i tenici aplicate sistematic, cu cura! i otr+re i au n vedere
urmtoarele aspecte:
orientarea spre client#
conceptul C.E.B.C. (CompanC Eide BualitC Control*#
automatizarea#
desciderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la propunerile
cercurilor pentru calitate#
m"untirea productivitii, utilizarea tenicilor de mentenan total#
relaii de management participativ.
P%in"i&ii a!e manaement'!'i "a!it#$ii
,entru asigurarea unei a"ordri unitare a calitii este important $ormularea unor
principii de "az, care s fe luate n considerare n ela"orarea politicii calitii.
% importan deose"it se acord sta"ilirii unor asemenea principii de "az,
n cazul implementrii unui sistem de management al calitii. In literatura de
specialitate sunt $ormulate opinii di$erite privind principiile de "az ale
managementului calitii.
Con"erger, de e.emplu, pune accentul pe m"untirea continu i asigurarea
calitii proceselor. &erii, delimiteaz urmtoarele principii de "az: satis$acerea
clientului, calitatea pe primul plan, m"untirea continu, implicarea ntregului
personal.
'tora i &ontaige consider ca principii de "az ale managementului calitii:
anga!area conducerii, adeziunea ntregului personal,m"untirea raional a calitii. In
opinia lui Kaist , aceste principii ar f urmtoarele: orientarea spre client, promovarea
principiului Lzero de$ecte;, m"untire continu, accentul pe prevenire.
Muran consider c, n Lmanagementul calitii la nivelul ntregii organizaii;, este
deose"it de important $ormularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a
N
urmtoarelor principii de "az: orientare spre client, competitivitate, m"untirea
continu a calitii, internalizarea relaiei client - $urnizor, iar operaionalizarea acestor
principii este posi"il numai prin implicarea puternic a conducerii de v+r$ a
organizaiei .In urma unei ancete organizate de I'%, n care au $ost implicate peste
1666 de organizaii,i care avea ca principal scop identifcarea principiilor care ar tre"ui
luate n considerare n procesul m"untirii continue a per$ormanelor unei organizaii,
n vederea satis$acerii cerinelor clienilor i a tuturor prilor interesate, au
$ost identifcate opt principii ale managementului calitii:
- Oocalizare ctre client#
- =eadersip# Implicarea anga!ailor#
- A"ordarea "azat pe proces#
- A"ordare sistemic a managementului#
- 1m"untirea continu#
- =uarea deciziilor pe "aza $aptelor#
- 2elaie reciproc avanta!oase cu $urnizorii
1.(.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE
1n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri
mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze:
tenologii medicale
sauservicii de sntate puin efcace sau inefciente, variaii mari ale per$ormanei, practi
cii i rezultatelor ntre diversele spitale, acces inegal la serviciile de sntate,
insatis$acia pacienilor $a de serviciile primite, creterea timpului de ateptare pentru
primirea serviciilor de sntate. 1n aceste condiii, calitatea serviciilor medicale devine o
prioritate pentru $urnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor i
organele guvernamentale n aceeai msur. Ournizorii sunt doritori s i demonstreze
competena n spitale "ine dotate.
,acienii sunt interesai s primeasc ngri!irile necesare, cu respectarea integral
a drepturilor lor, n cel mai scurt timp posi"il, din partea $urnizorului pe care l-au ales ei.
,ltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori i criterii de calitate
n spitale pentru a ine su" control costurile.
7e asupra tuturor, guvernul este cel care tre"uie s reglementeze sistemul sanitar
printr-o legislaie care s $avorizeze aplicarea managementului calitii n unitile
sanitare, $acilit+nd munca $urnizorului i apr+nd pacientul de defcienele din sistem.
7e aceea, su"iectul calitii ngri!irilor de sntate este unul e.trem de controvers
at, cu implicaii at+t la nivel economic, fnanciar, tenologic, c+t i n domeniul resurselor
umane i organizaionale.
&odalitatea n care managerii spitalelor a"ordeaz calitatea di$er mult n $uncie
dee.periena i pregtirea fecruia. 'copul revizuirii calitii const n m"untirea
continu a calitii serviciilor $urnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n
acest sens, un "un management al calitii const n planifcarea, aplicarea practic,
controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor i proceselor, ast$el nc+t
s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, $urnizori,
fnanatori*.
Conceptul de calitate este unul vast i e.trem de dez"tut n momentul de $a,
e.perii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni $undamentale:
- calitatea pro$esional - produsul) serviciul
ndeplinete toate condiiile sta"ilite de pro$esionitii de top ai domeniului medical
(standarde de practic*#
?
-
calitatea din punctul de vedere al clientului (satis$acia pacientului* - ce ateapt pacient
ul s o"in de la un anumit serviciu#
-
managementul calitii totale - cea mai efcient i mai productiv modalitate deutilizare
a resurselor n cadrul limitelor sta"ilite de autoriti) cumprtori (efciena*.
DEFINIII ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE
7e-a lungul timpului au $ost $ormulate mai multe defniii ale calitii n $uncie de
dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere. Ast$el, %rganizaia &ondial a 'ntii
defnete ;Calitatea sistemului de sntate; ca ;nivelul atingerii scopurilor
intrinseci ale sistemului de sntate pentru m"untirea sntii i capacitii de
rspuns la ateptrile generale ale populaiei;.
,e de alt parte, printele conceptului modern de calitate, 7ona"edian, descrie
calitatea ngri!irilor de sntate drept ;acele ngri!iri care se ateapt s ma.imizeze
dimensiunea "unstrii pacienilor, lu+nd n considerare ecili"rul c+tigurilor i
pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngri!irilor de sntateP;
(7ona"edian, 2660 *.
At+t pentru practica medical, c+t i pentru managementul sanitar au $ost defnite
nou dimensiuni ale calitii, ce $ormeaz "aza $urnizrii serviciilor medicale:
competena pro$esional - cunotinele)a"ilitile)per$ormana ecipei medicale,
ale managerilor i ale ecipei de suport#
accesi"ilitatea $urnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de "ariere
geografce, sociale, culturale, organizaionale sau economice#
efcacitatea procedurile i tratamentul aplicat conduc la o"inerea rezultatelor dori
te#
efciena - acordarea ngri!irilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai
mici#
relaiile interpersonale - interaciunea dintre $urnizori, dintre $urnizori i pacieni
(clieni*, dintre manageri, $urnizori i pltitori, precum i ntre ecipa de ngri!iri i
comunitate#
continuitatea - pacientul "enefciaz de un set complet de servicii de sntate de
care are nevoie, ntr-o ordine "ine determinat, $r ntrerupere, sau
repetarea procedurilor de diagnostic i tratament#
sigurana risc minim pentru pacient de complicaii sau e$ecte adverse aletratamen
tului ori alte pericole legate de $urnizarea serviciilor de sntate#
in$rastructura fzic i con$ortul curenie, con$ort, intimitate i alte aspecte
importante pentru pacieni#
alegerea pe c+t este posi"il, clientul alege $urnizorul, tipul de asigurare sautratame
ntul.
ASPECTE ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE
Av+nd n vedere cele trei dimensiuni $undamentale ale conceptului de calitate
prezentate
ncapitolul de introducere, calitatea ngri!irilor medicale are urmtoarele componente: cal
itatea pro$esional, satis$acia pacientului i managementul calitii totale.
Ca!itatea )n%i*i%i!+% medi"a!e. Ca!itatea te,ni"#-&%+.esi+na!#
5
Calitatea tenic a ngri!irilor medicale este raportat de o"icei la competena
tenic, respectarea protocoalelor clinice i a gidurilor de practic, $olosirea msurilor
de control al in$eciilor, in$ormare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate,
management efcient.
4.istena acesteia conduce ctre un mediu de munc efcace i efcient, rezultate
pozitive ale tratamentului, urmate de satis$acia pacientului i, nu n ultimul r+nd, de
satis$acia $urnizorului..
Qradul satis$aciei practicianului este legat de calitatea actului medical,
dar deriv i din condiiile n care i des$oar munca, iar e.istena satis$aciei duce la
creterea per$ormanei. 1n concluzie, acesta este un $actor cauzal al nivelului calitii
ngri!irilor de sntate, deci poate f $olosit drept criteriu de evaluare a calitii acestora.
Ca!itatea inte%&e%s+na!#-&e%"e&'t# de &a"ient-"!ient
In mod o"inuit, pacienii nu posed a"ilitatea sau cunotinele necesare evaluriic
ompetenei tenice a $urnizorului sau$elului n care au $ost $olosite msurile de control ali
n$eciilor, dar tiu cum se simt, cum au $ost tratai i dac nevoile, ateptrile le-au $ost
ndeplinite.
4i se raporteaz adeseori la posi"ilitatea de a pune ntre"ri, i pot aprecia un
serviciu medical ca find convena"il sau nu.
4.istena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din
partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament,
continuitatea tratamentului, scderea
ratei a"andonrii tratamentului etc*, imagine pozitiv a serviciului de ngri!ire i, cel mai
important, satis$acia clientului)pacientului.
8neori, clientul ateapt de la medic mai mult dec+t acesta poate da. Alteori,
clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o
mi.tiune n pro"leme
personale. 7e aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degra" o
consecin dec+t un atri"ut al ngri!irilor de sntate.
,rivit de specialiti, satis$acia pacientului este un element al sntii psiologic
e carein9ueneaz rezultatele ngri!irilor i impactul lor. 8n pacient satis$cut tinde
s coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile acestuia.
'atis$acia pacientului in9ueneaz accesul la serviciile medicale - un
client satis$cut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv. :e
putem atepta ns ca rezultatele evalurii satis$aciei pacientului s fe di$erite de cele
ale evalurii pro$esionitilor.
Aceasta se nt+mpl deoarece pacientul se a.eaz n special pe relaiile
interpersonale pe care le percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt su"iective, spre
deose"ire de aspectele tenice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu.
In concluzie, evaluarea satis$aciei pacientului reprezint $elul n care $urnizorul
vine n nt+mpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor.
Ca!itatea t+ta!#
&anagementul Calitii 3otale (&C3*, a treia dimensiune a calitii, nu este un
concept nou,dar nu a $ost nc pe deplin dezvoltat n s$era serviciilor medicale. ,rin
Lcalitate total; se nelege at+t calitatea serviciilor c+t i calitatea sistemului. &anagementul
calitii totale e.tinde conceptul managementului calitii,nglo"+nd at+t participarea c+t i
motivarea tuturor mem"rilor organizaiei.
&anagementul calitii totale este un model organizaional care
implic participare general n vederea planifcrii i implementrii unui proces de
m"untire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor.
16
Acest model pleac de la premisa c 56R din pro"leme sunt pro"leme legate de
proces, nu de personal. Cele trei principii ale calitii totale sunt:
- $ocalizarea pe client#
- m"untirea continu a calitii#
- lucrul n ecip.

M+de!'! "a!it#$ii
7up apariia conceptului de calitate total, 7ona"edian a descris un nou model
tridimensional al calitii - modelul structur J proces - rezultat, n acelai timp d+nd i
defniia urmtoarelor componente:
-Lstructur; - caracteristicile relativ sta"ile ale $urnizorului de ngri!iri, ale
tenicilor, instrumentelor
i resurselor pe care le are la dispoziie, caracteristicile organizaiei iin$rastructurii unde
muncete#
-Lproces;- un set de activiti care au loc n cadrul sta"ilit i ntre $urnizor
i pacient#elementele proceselor de ngri!iri de sntate presupun calitate doar n
momentul n care a $ost sta"ilit o relaie cu starea de sntate dorit.
-Lrezultat;- scim"area n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care
poate f atri"uit ngri!irilor de sntate acordate.
M+de!e de )m/'n#t#$i%e a "a!it#$ii
4.ist patru principii importante care stau la "aza procesului de m"untire a
calitii,rezumate n:
- $ocalizarea pe necesitile)ateptrile pacientului (clientului* m"untirea
calitii ncepe cu defnirea noiunii de client i nelegerea necesitilor)
ateptrilor acestuia# n cadrul noiunii de ;client;, fecare anga!at !oac roluri
complementare, n servirea clienilor i n rolul de client pe care el nsui l are n
cadrul organizaiei#
- $ocalizarea pe sisteme i procesepro"lemele aprute n domeniul calitii sedatore
az adeseori defcienelor e.istente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemu
lui, saueecului n coordonarea proceselor a9ate n interrelaie# dac procesele
sunt defcitare, rezultatele vor f pe
msur# m"untirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante
i a nivelurilor accepta"ile de variaie n cadrul acestora#
- $ocalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la "aza lurii deciziei
m"untirea proceselor necesit e.istena in$ormaiei privitoare la modul de
$uncionare# tre"uie sta"ilit un sistem o"iectiv de colectare a datelor relevante
pentru realizarea analizei#
- $ocalizarea pe participare i lucrul n ecip n m"untirea calitii pentru
m"untirea calitii, anga!aii tre"uie s participe n procesele de scim"areinii
ate la nivelul sistemelor i al proceselor. In procesul de m"untire a calitii
e.ist mai multe modele care pot f utilizate de manageri. 7intre cele mai $recvent
utilizate sunt: ciclul ,7CA ('eGart i 7eming*, modelul n 16 pai
(MointCommission o$ Accreditation*, modelul OA74 (%rganizational 7Cnamics*.
STANDARDIZAREA CALITII 0 De.ini$ie
'tandardele reprezint nivelul de per$orman o"serva"il, realiza"il, msura"il, agr
eat de pro$esioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (Moint Commission
o$ Accreditation o$ Kealt Care %rganization*.
11
'tandardele descriu sisteme, $uncii, procese i activiti, sta"ilind inte
de atins pentru $urnizorul de servicii medicale. 4le prezint cea mai "un succesiune a
aciunilor n cadrul actului medical, stau la "aza crerii gidurilor de practic medical i
sunt concepute de ctre comisii de e.peri.
In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, $urnizorilor, manager
ilor,terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciz+nd nivelele de structur i
per$orman ateptate din partea $urnizorilor.
Caracteristicile unui bun standard sunt:
- s fe msura"il i monitoriza"il, pentru a se putea ti n ce msur se atinge
o"iectivul propus# nu este necesar s fe msura"il numeric, ci s se poat evalua
dac o"iectivul propus a $ost ndeplinit sau nu#
- s fe e.primat clar, pentru a nu nate con$uzii dac a $ost ndeplinit sau nu#
- s fe realistic i realiza"il cu resursele e.istente# dac standardul sta"ilit iniial nu
coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate f treptat m"untit
(e.. diminuarea treptat a timpului de ateptare a pacienilor la serviciul de
radiologie*#
- s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util#
- s fe concordant cu valorile i scopurile organizaiei#
- s fe practic i aplica"il, uor de evaluat. ,entru "una $uncionare a unui spital
este nevoie de un set minim de standarde care s defneasc un nivel minim
accepta"il al $urnizrii de servicii de sntate.
7e aceea, ele capt valoare doar puse n practic. 'tandardele a!ut la sta"ilirea
reperului unde se a9 organizaia din punctul de vedere al calitii i al m"untirii
acesteia, i la atingerea scopului propus utiliz+nd resursele e.istente.
Criteriile
,entru realizarea i msurarea standardelor se ela"oreaz criterii
care reprezint elemente descriptive ale per$ormanei, comportamentului,
circumstanelor sau strii clinice (Moint Commissiono$ Accreditation o$ Kealt Care
%rganization*.
Criteriul poate f o varia"il sau un numr sta"ilit drept indicator al calitii.
Caracteristicile unui criteriu:
- s fe msura"il, concret#
- s fe specifc standardului pe care l ilustreaz#
- s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau
dorit#
- s fe uor de identifcat#
- s fe relevant pentru nivelul de per$orman descris#
- s fe realist, posi"il de atins#
- s fe clar, uor de neles#
- s suporte o eventual modifcare periodic.
Con$orm modelului 7ona"edian, criteriile se clasifc n criterii de:
- structur (legate de cldiri, mediu, in$rastructur, organizaie, servicii desuport, $ar
macie, la"orator, tenologie, resurse umane, e.pertiz,a"iliti ale personalului,
proceduri in$ormaionale*#
- proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic i tratament,documentare,
relaie medic-pacient etc*#
- rezultat (rate in$ecii nozocomiale, mortalitate, $atalitate, raportate la
o anumit procedur etc*.
&surarea standardelor i sta"ilirea $aptului c au $ost atinse, sau nu, se $ace prin
mai multe metode, sta"ilite tot de e.perii care au creat standardele, cele mai $recvente
metode find controlul nregistrrilor, o"servarea direct, anceta pacienilor.
Oaptul c nu e.ist o defnire universal acceptat a calitii, c standardizarea
pune accentul
pe documentaie,uneori cre+nd un sistem "irocratic, i $aptul c deseori asigurarea
12
complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii,
creeaz puncte sla"e n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea f
depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege o"ligativitatea
standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de calitate.
G,id'%i!e de &%a"ti"# medi"a!#
2ealizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este
unul dintre su"iectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. % cauz
important a acestui $apt este reprezentat de lipsa de consens ntre specialiti, privind
indicaiile corespunztoare pentru multe $orme de conduit terapeutic.
n aceste circumstane, au aprut gidurile de practic medical.
,rin defniie, gidurile de practic medical sunt: ;specifcaii standardizate
pentru ngri!irea medical, dezvoltate printr-un proces ofcial, care ncorporeaz cele mai
"une dovezi tiinifce ale efcacitii cu opinia e.perilor;.7ezvoltarea gidurilor de
practic se "azeaz nu numai pe opiniile e.perilor din domeniu, dar i pe studiile
e.istente n literatura de specialitate, de o"icei find "azate pe dovezi.
'copul e.istenei gidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de
calitate i crearea unui $undament etic pentru practicieni.
Qidurile de practic sunt $olosite ca instrument pentru m"untirea calitii actu
lui medical.
Apar $recvent pro"leme datorit unor giduri de practic de calitate ndoielnic
sau care conin recomandri contradictorii. Ast$el, apare necesitatea unei a"ordri
comune, valide, clare n vederea dezvoltrii gidurilor de practic.
,rocesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a gidurilor de
practic este deose"it de costisitor i de aceea nu este indicat ela"orarea lor dec+t
pentru a$eciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume:
- sunt prezente la un numr mare de pacieni#
- determin costuri crescute pentru sistemul de sntate#
- e.ist cercetri (studii* n domeniu#
- prezint un mare interes pentru medici.
&otive pentru ela"orarea gidurilor de practic:
- pro$esionalizarea#
- responsa"ilizarea#
- efciena.
Atingerea acestor trei o"iective - pro$esionalizarea, responsa"ilizarea i efciena J
reprezint idealul.
1n practic ns, programele de dezvoltare a gidurilor nu reuesc s le
ndeplineasc pe toate. 7e aceea, este $oarte important s se specifce de la nceput cine
este responsa"il de programul de ela"orare.
4ste evident c programele ela"orate de guvern i)sau casa de asigurri vor ;croi;
de la nceput o imagine di$erit de cea produs de ctre asociaiile pro$esionale sau de
institutele de cercetare.
Actorii din sectorul sanitar au interese di$erite, iar aceste motivaii se vor re9ecta
n natura, i, posi"il, e$ectul programelor.
&etodologia de dezvoltare $olosit n practic pentru introducerea
gidurilor de practic cuprinde urmtoarele principale etape:
1. design si dezvoltare#
2. diseminare#
0. adaptare la nivel local#
<. implementare#
>. evaluare.
4.ist mai multe modaliti de utilizare a gidurilor de practic printre care:
10
- utilizarea voluntar de ctre medici S ei pot s decid asupra utilizrii gidurilor
de practic# standardele coninute de gidurile de practic sunt aa numitele
standarde ;so$t;, pe care medicul sau unitatea sanitar pot s le urmeze, dar nu
sunt o"ligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare#
- utilizarea gidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii, necesare
certifcrii sau acreditrii S s-a dovedit c duc la rezultate mai "une, n condiiile
n care standardele ;so$t; se trans$orm n standarde ;ard;, o"ligatorii.
- ram"ursarea serviciilor n $uncie de utilizarea gidurilor de practic S ar f
cea mai efcient metod de eliminare a ngri!irilor necorespunztoare, dac
aceste servicii necorespunztoare nu ar f ram"ursate# unele case de asigurri din
alte ri $olosesc $orme ale gidurilor de practic pentru pre atestare, dar nu
n 2om+nia.

Standa%de!e ISO )n "a!itate
Aceste standarde internaionale, defnite pentru prima oar n 15N5, n cadrul unui
grup de lucru $ormat din apro.imativ 1?6 comitete tenice, au avut drept scop realizarea
standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluz+nd sistemele de
calitate, asigurarea calitii,tenologiile de suport generice, inclusiv standardele
care $urnizeaz gidarea n selecia i utilizarea acestor standarde.
,entru a se asigura relevana standardelor privind sistemele de management al
calitii, n condiiile scim"rii permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de
pia, %rganizaia Internaional pentru 'tandardizare le revede i le a!usteaz periodic
(ultima revizie a $ost realizat n anul 2666*. Aceste standarde
i au originea n industrie, nu au nimic Lspecifc; pentru sntate, dar reprezint cadrul
general pentru asigurarea unui management al calitii.
1n anul 2661 a aprut standardul IEA 1: 2661- 'isteme de management al calitii
Jlinii directoare pentru m"untirea proceselor n organizaii de servicii de sntate.
%rganizaia Internaional pentru 'tandardizare (I'%* a defnit un set de standarde,
pentru care e.istena complianei la nivelul unei organizaii semnifc asigurarea unui
rezultat de calitate.
Aceste standarde reprezint un set de cerine de "az pentru orice sistem de
management al calitii totale. ,rintre cerinele standardelor I'% pentru servicii e.ist
unele aplica"ile instituiilor $urnizoare de ngri!iri de sntate:
- e.istena unui scop "ine defnit,
- responsa"iliti "ine defnite pentru anga!ai,
- specifcaii clare pentru servicii, at+t glo"al, c+t i pentru fecare client, specifcaii
nelese i acceptate de ctre acetia,
- procese clar defnite pentru realizarea specifcaiilor,
- mi!loace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora,
- evaluare periodic a proceselor i a efcacitii acestora,
- rectifcare sistematic a erorilor,
- investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor,
- mi!loace de asigurare a calitii "unurilor i serviciilor primite,
- ntreinere sistematic a ecipamentelor pentru asigurarea acurateei i fa"ilitii
acestora,
- identifcare clar a nevoilor de $ormare i califcare a personalului, cu
demonstrarea aplicrii practice a competenelor individuale,
- nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus,
- reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea
organizaiei.
4ste nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de management
al calitii. 7ei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, ci ine
de activitatea de evaluare a personalului
1<
i acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de in$rastructur, mediu
de ngri!ire, logistic, tenologie, servicii de suport.
'istemul de management al calitii va f nsoit de manualul calitii care va
descrie activitile i procesele din organizaie, alocarea responsa"ilitilor i
documentaia nsoitoare.
Principiile sistemelor de management al calitii
'tandardele din seria I'% 5666:2666 reprezint o oportunitate de a $ace
organizaia mai efcient prin cele ? principii de management al calitii ce re9ect cele
mai "une practici de management. Aceste principii sunt:
- orientarea ctre client,
- leadersip participativ,
- implicarea anga!ailor,
- a"ordarea "azat pe proces,
- a"ordarea managerial "azat pe sistem,
- m"untirea continu,
- a"ordarea lurii deciziilor pe "aza de dovezi,
- relaii reciproc avanta!oase ntre clieni-$urnizori-pltitori.
In 2om+nia, aplicarea standardelor I'% se $ace n unitile sanitare la nivel de
la"orator,sterilizare i imagistic medical, ns se poate e.tinde i la serviciile au.iliare
tip curenie, "uctrie etc.
,rin %rdinul comun al preedintelui Casei :aionale de Asigurri de 'ntate, al
&inistrului 'ntii i Oamiliei i al preedintelui Colegiului &edicilor din 2om+nia
nr.>>5)?N<) <61N )2661 s-au nfinat nucleele de calitate,
n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur constant i permanent
monitorizarea intern a calitii.
8lterior s-a ela"orat &etodologia de lucru privind nfinarea i $uncionarea
nucleelor de calitate apro"at prin %rdinul comun al preedintelui Casei :aionale de
Asigurri de 'ntate, al &inistrului 'ntii i Oamiliei i al preedintelui Colegiului
&edicilor din 2om+nia nr.F6<)1165)<?N )$e"ruarie 2662.
%"iectivele nucleelor de calitate sunt:
pe termen scurt:
autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor medicale
$urnizate#
efcientizarea activitii, urmrind m"untirea continu a calitii#
modifcarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin creterea
ateniei acordate pacientului#
evaluarea satis$aciei pacienilor#
pe termen mediu:
selectarea i defnitivarea unor standarde i criterii de calitate aplica"ile i
accepta"ile la nivel naional#
realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate,
pe "aza puncta!elor acceptate de comun acord de toate prile#
pe termen lung:
proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii con$orm I'%
5661:2666 n unitile spitaliceti#
plata serviciilor medicale n mod di$ereniat, in+nd cont i de standardele de
calitate atinse de spitalul respectiv.
MSURAREA CAL!"
&surarea calitii reprezint identifcarea sistematic a nivelului actual al calitii
realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantifcarea nivelului de per$orman
1>
con$orm standardelor prevzute. ,rimul pas n procesul de msurare a calitii const
din identifcarea ariilor de m"untire.
Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt:
- evaluarea intern a calitii,
- monitorizarea calitii,
- evaluarea e.tern a calitii.
4valuarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include $urnizarea $eed-
"acTului, $ormarea i motivarea personalului i crearea de soluii de m"untire a
calitii. 4valuarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar f:
- o"servarea serviciilor (de ctre o"servatori e.peri, supervizori, tenic peer
revieG*,
- evaluarea satis$aciei pacientului,
- tenica pacientului anonim (evaluatorul !oac pentru o zi rolul de pacient*,
- revederea datelor nregistrate,
- testri ale personalului medical,
- anceta personalului medical,
- anceta la e.ternarea pacientului.
7istorsiunile induse de aceste metode tind fe ctre supraestimarea per$ormanei,
fe ctre nerealizarea ei su" o"servaie direct. 7e asemenea, per$ormana individual
poate varia de la o zi la alta datorit $actorilor de natur personal, ai medicului i
pacientului.
1.1. INDICATORI DE CALITATE
1n procesul de m"untire continu a calitii, at+t managerii c+t i personalul din
su"ordine vor f con$runtai cu numeroase pro"leme. ,entru rezolvarea pro"lemelor,
acetia pot utiliza di$erite tenici i instrumente, dar nainte de toate tre"uie ierarizate
pro"lemele i apoi $oarte "ine defnite cele sta"ilite spre rezolvare. ,entru defnirea
pro"lemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta a$ecteaz des$urarea
procesului. (I&'', 2666*
Ce sunt indicatorii de calitate#
Indicatorii reprezint instrumente ce pot $urniza in$ormaii despre $recvena, nivelul
,amploarea, gravitatea etc. unei pro"leme.
8n indicator este e.presia unei caracteristici sau a unei varia"ile specifce pentru o
anumit pro"lem# este operaionalizarea varia"ilei)varia"ilelor care defnesc pro"lema.
Cel mai $recvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compar
a dou populaii sau procese av+nd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile
n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (I&'', 2666*.
Indicatorul se defnete printr-un raport numrtor-numitor. :umrtorul reprezint
$enomenele o"servate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete
compararea (standardul, populaia general, valoarea de re$erin*.
7e e.emplu: proporia de cazuri de e.plorri radiologice la pacienii cu dia"et, ntr-
o lun de zile, n spitalul U:
a V numr e.plorri radiologice la pacieni dia"etici, pe lun, n spitalul U,
" V numr pacieni dia"etici, pe lun, n spitalul
U,, V proporia)indicatorul.
:umrtor: a
------ V,
:umitor: "
Oenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantifcarea unor nevoi pentr
u m"untirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate a!uta la
planifcarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare,
aciziia de materiale,. etc*.
Cum se construie$te un indicator de calitate#
1F
,entru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai:
- descrierea c+t mai e.act a $enomenului ce se dorete msurat#
- identifcarea aspectelor msura"ile n $enomenul descris#
- descrierea indicatorului#
- sta"ilirea $ormulei de calcul#
- determinarea sursei de in$ormaii pentru numrtor i numitor#
- defnirea limitelor superioar i in$erioar pentru indicatorul construit.
7up descrierea $enomenului, indicatorii ce urmeaz a f construii tre"uie s
rspund la ntre"ri de tipul: c+t de $recvent este $enomenul, c+nd, unde se produce i
pe cine a$ecteaz.
Ast$el,indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii sau rezult
atelor. 1n cazul
serviciilor de sntate, indicatorii de calitate o$er in$ormaii asupra accesului, rezultatelo
r,e.perienei pacienilor i procesului de acordare a ngri!irilor de sntate.
%dat clarifcat ce anume msurm, indicatorii pot f compui i calculai
sta"ilind modul de e.primare (numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc*.
,entru a utiliza indicatorii, tre"uie ulterior identifcate sursele din care pot f culese
datele (surse
directe, documente, in$ormaii,statistici, o"servaia direct, cercetarea consensului*.
In$ormaia o"inut tre"uie prelucratmatematic (rapoarte, proporii, medii, tendin
e etc* i e.primat n manier grafc prin ta"ele, istograme, grafce. ,entru ca un
indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s fe comparat cu un termen
de re$erin sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate f: o norm
tenic, per$ormana istoric a unei activiti, nivel minim sau ma.im, $uncie de
posi"ilitile de intervenie.
Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi#
Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngri!iri de
sntate corespunztoare i la timp (de e.: internri posi"il evita"ile, de e.emplu, prin
imunizare etc*. Ast$el de indicatori pot genera in$ormaii distorsionate find limitai de
e.istena "azei materiale necesare acordrii de ngri!iri medicale
adecvate situaiei medicale i de variaiile de practicmedical.Indicatorii de rezultat se
re$er la starea de sntate a unui pacient cruia i-au $ost acordate ngri!iri de sntate
(e.: procent de pacieni cu in$ecii postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc*.
Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit m"untiri, dar pentru $ocalizarea
adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de
proces. ,entru acest tip de
indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare anumrului mic de cazuri
ce nu permit generalizarea. 7e asemenea, sunt sensi"ili la aspecte e.terne, cum ar f,
modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de
indicatori sunt cel mai greu acceptai de pro$esionitii din sntate.
4.periena pacienilor poate f cuantifcat n urma cestionrii acestora sau
a o"servaiei directe. 7e multe ori rezultatele depind de regiunea geografc, aspecte
culturale. Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate $urnizat unui pacient.
7e o"icei se re$er la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, put+nd
identifca i mai "ine nivelul la care sunt necesare interveniile (de e.: procent
de pacieni satis$cui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat scim"area
tratamentului, nateri prin cezarian $r indicaie etc*.
Indicatorii de rezultat i de proces au $ost $oarte mult diversifcai prin introducerea
sistemului de clasifcare n grupe de diagnostice i a clasifcrii procedurilor. 7atele
administrative o"inute ast$el relativ uor, prin raportri o"ligatorii lunare, pe un numr
mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor
indicatori de calitate cu costuri mici, aplica"ili la populaia general. Aceti indicatori pot
$urniza in$ormaii screening privind poteniale pro"leme de sigurana pacienilor,e$ecte
1N
adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele
mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume. ,e "aza lor
se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de
rezultate. 7e e.emplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a
anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor
proceduri.
,rintre criticile aduse acestor indicatori sunt:
- datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz
- defnirea n sine a unor diagnostice)proceduri este vag i poate genera gruparea
mai multor cazuri eterogene
- raportarea incomplet cauzat fe de greeli, fe de teama de
consecine, opro"riu pu"lic, genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea
datelor
Cum se selectea% un indicator de calitate#
2ealizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate $urnizate de
o organizaie presupune selectarea
unui set de indicatori specifci. In ultimii ani, a $ost dezvoltat un numr impresionant de
indicatori de calitate, n principal din cauza lipsei unor defniii standard a conceptelor.
3otui,indi$erent de scopul analizei, preluarea unor indicatori de!a dezvoltai sau
generarea unora noi tre"uie s in cont de urmtoarele criterii de selecie:
- colectarea de date tre"uie s fe uoar#
- datele tre"uie s fe reprezentative pentru populaie#
- datele tre"uie s fe disponi"ile lunar)anual#
- datele s fe din surs sigur, verifca"il, recunoscut#
- s ai" capacitate de avertizare asupra e.istenei unei pro"leme#
- s fe uor de interpretat#
- s fe sensi"ili la modifcri mici ale datelor#
- s fe micorat la ma.im posi"ilitatea de distorsionare a rezultatelor#
- s fe aplica"ili la populaia general#
- s poat f aplicai di$eritelor grupuri populaionale (rase, se.e,
grupuri sociale,grupuri etnice etc*, $r s ai" nevoie de modifcri, a!ustri#
- s poat f integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai#
- s ai" utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate#
- s permit modifcri.
Cum se utili%ea% indicatorii de calitate#
1n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru m"untirea calitii, n scop
de evaluare i pentru cercetare.
&mbuntirea calitii
Indicatorii de calitate pot servi la m"untirea calitii at+t la nivelul unei
organizaii c+t i la nivelul unui sistem $urnizor de ngri!iri de sntate.
,entru a m"unti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai:
- identifcarea pro"lemelor ce pot f m"untite,
- selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor n vederea o"inerii unei evaluri de
"az a practicii medicale,
- utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea e$ectelor i e$orturilor de
m"untire a per$ormanei.
1?
2ezultatele unui indicator de calitate de "az pot f utilizate pentru mai "una
nelegere a unei pro"leme de calitate, $urnizeaz motivaia pentru scim"are i sta"ilesc
o "az pentru comparaii ntre organizaii sau n timp.
2ezultatele de "az permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit
m"untiri. 2ezultatele o"inute n urma msurtorilor repetate ale per$ormanelor
clinice pot f utilizate n programele de m"untire intern a calitii i evaluarea
m"untirii per$ormanei n urma e$orturilor de scim"are.
Indicatorii de calitate pot f utilizai i n evaluri e.terne, la nivel naional sau
regional, pentru stimularea organizaiilor ce $urnizeaz servicii de sntate de a adopta
msuri interne de cretere a calitii. 7e o"icei, "enefciarii
unor ast$el de evaluri e.terne sunt ciar organizaiile participante sau instituii
fnanatoare. Ast$el de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic,
le verifc validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate
$urnizate, n $ormate ce permit, pe de o parte, comparaii directe ntre $urnizori, dar i
clasifcri ale acestora.
E'aluarea per(ormanelor
8tilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii per$ormanelor include luarea
deciziilor de ctre
cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare e.tern a calitii. 7e asemenea,
utilizarea indicatorilor pentru evaluarea per$ormanelor poate f similar cazului
m"untirii e.terne a calitii, aceeai organizaie put+nd s utilizeze msurarea
calitii n am"ele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i recunoaterea general a
indicatorilor tre"uie s fe $oarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii
corecte i asigur realizarea indicatorilor de per$orman predefnii.
Wenefciarii unor ast$el de evaluri ale per$ormanei sunt de o"icei, cumprtorii de
servicii de sntate (fnanatorii sau pacienii*.
Interesul lor principal este de a $olosi ast$el de date pentru selectarea $urnizorilor
sau acordarea de
"enefcii fnanciare n vederea recunoaterii per$ormanelor. Compararea grupurilor de $u
rnizori pe "aza datelor de per$orman permiteclasifcarea acestora pe arii clinice, servicii
$urnizate etc. 8nii $urnizori de servicii de sntate o"inuiesc s transmit la intervale
regulate ast$el de evaluri ale per$ormanelor pentru "enefciari. 1n ultimii ani, e.ist
numeroase e.emple de ncercri de plat a $urnizorilor de servicii de sntate pe "aza
analizelor de calitate. 8neori, $urnizorii de servicii de sntate pot f ei nii "enefciarii
unor ast$el de evaluri pentru implementarea unor programe de m"untire intern a
calitii n vederea acreditrii.
Cercetare
Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea
de noi in$ormaii privind sistemul de sntate ce pot f generalizate la un numr mare
de organizaii i determin "aza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea
calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a impactului scim"rilor
generate de di$eritele politici de sntate asupra calitii ngri!irilor de sntate.
8tilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, ncomparaie cu utilizarea
lor n alte scopuri, necesit o"inerea de date pe loturi mari i analize comple.e. 3otui,
utilizarea indicatorilor de calitate i pentru alte scopuri devine e.trem de util i pentru
cercetare.
15
CAP. II. INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC
(.1. CADRU GENERAL
In$ectia nozocomiala a devenit una din pro"lemele ma!ore ale asistentei medicale
contemporane. &or"iditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv
letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingri!iti, stresul psiic
apasator asupra o$ertantilor deservicii medicale si pierderile economice rezultate din
costurile ingri!irilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii $eza"ile si priorizate, cu
o"iective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control* ale
in$ectiilor nozocomiale.
,e parcursul istoriei omenirii e.ista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul
populatiei a unor "oli in$ectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare Jcu
pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, olera, poliomielita, di$teria, gripa,
etc.* sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat de
insemnate in mor"iditate si mortalitate(siflisul, malaria, tetanosul, epatita virala W si C,
in$ectia KI/, etc.*.
Caracteristica comuna a acestor "oli PclasiceP a $ost aceea ca au a$ectat, in
ma!oritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie ) comunitate, cu o stare de
sanatate neatinsa de in$ectia respectiva pana la aparitia ei incolectivitate ) comunitate )
populatie.
In controlul si limitarea gravitatii sau e.tinderii acestor "oli
transmisi"ile, perioada anilor 1506-15<6 si anii urmatori ai secolului UU, au adus mi!loace
importante de actiune prin: descoperirea cimioterapeuticelor ) anti"ioticelor, per$ection
area preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tenicilor medicale de ingri!iri.
Ast$el, o serie de "oli in$ectioase transmisi"ile au devenit eradicate (variola*,
sporadice sau eliminate teritorial(poliomielita, di$teria, tetanosul* sau controlate atat
prin terapie etiologica (siflisul, olera, pesta*cat si prin imunoprofla.ie specifca (di$teria,
tetanosul, epatita W*.
26
In mod parado.al, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a
tenologiei de investigare si a metodologiei ingri!irilor, in zilele noastre cel putin ?6 de
in$ectii, cu agenti etiologici ("acteriani, virali, parazitari si micotici* veci si cunoscuti, dar
semnifcativ modifcati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti,
patogeni sau $acultativ patogeni, produc serioase pro"leme de "oala PsecundaraP la
pacientii ingri!iti, in primul rand in spitale, dar nu numai.
Caracteristica comuna a acestor in$ectii, pe langa inde.ul de gravitate crescut si
difcultatile privind efcienta terapiilor o"isnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu
di$erite "oli pentru care primesc ingri!iri medicale si care, prin "oala de "aza sau prin
terapia primita, au o defcienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea
posi"ilitatilor de aparare prin mi!loacele "iologice naturale, proprii, $ata de in$ectii. Ast$el,
acesti pacienti sunt deose"it de vulnera"ili in contractarea unor in$ectii, prin mecanisme
de transmitere a in$ectiei corela"ile cu agresiunile din mediul de spital,tenica ingri!irilor
medicale primite si pro$esionalitatea cu care sunt Pprote!ateP de catre prestatorii
ingri!irilor medicale.
=egislatia romana in vigoare, %rdinul &inistrului 'anatatii (%rd. &'* nr. 55< din
266<, defneste notiunea de in$ectie nozocomiala dupa cum urmeaza: PIn$ectia
nozocomiala este in$ectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se
re$era la orice "oala datorata microorganismelor, "oala ce poate f recunoscuta clinic sau
micro"iologic, care a$ecteaza fe "olnavul datorita internarii lui in spital sau ingri!irilor
primite, fe pacientul spitalizat sau in tratament am"ulatoriu, fe personalul sanitar
datorita activitatii sale, indi$erent daca simptomele "olii apar sau nu in timp ce persoana
respectiva se a9a in spitalP.
,entru ca o in$ectie sa fe dovedita ca nozocomiala, tre"uie sa nu e.iste dovada ca
in$ectia era prezenta sau nu in perioada de incu"atie in momentul internarii in spital. :u
se considera in$ectie nozocomiala in$ectia asociata cu o complicatie sau o e.tindere a
unei in$ectii prezente la internare precum si in$ectia transplacentara la nou-nascut.
7ezvoltarea continua a cunostintelor medicale si comple.itatea progresiva a
tenicilor deingri!iri, in mod parado.al, cresc masa pacientilor e.pusi la riscul contractarii
unei in$ectii.
In paralel cu aceasta crestere a numarului de e.pusi riscului, constatam o crestere
semnifcativa
sicontinua a numarului de in$ectii, cu tot e$ortul indreptat spre per$ectionarea metodelor
de prevenire ) evitare a in$ectiei.
'unt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale,recunoscute ca riscuri
pentru in$ectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea in$ectie inozocomiale
in cazul supravegerii ) controlului acestora:
- starea "iologica a persoanei ingri!ite (varsta,
supraponderalitate, su"nutritie, alcoolism,$umat, "oli cronice consumptive,
imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente,
implanturi si proteze in antecedente, etc.*#
- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau
actuale, intu"atie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau peri$eric,
sonda de alimentare sau naso-gastrica, cateterism uretro-
vezical, medicatia, inclusiv conduita pro$esionala privind utilizarea anti"ioticelor,
etc.#
- pregatirea pro$esionala a personalului medical, conduita privind utilizarea
anti"ioticelor, durata si
$recventa relatiei pro$esionale intre "olnav si personalul de ingri!ire,comportament
ul privind conditiile de igiena a ingri!itorului si asistatului, spalarea )
decontaminarea mainilor ingri!itorului, igiena alimentatiei "olnavului, etc.#
- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingri!irilor si al spatiilor
cone.e,dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tenica medicala, starea
economico-fnanciara a unitatii, etc.#
21
- cunostintele pro$esionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiul
ui precautiunilor universale.
In conte.tul comple. al determinantilor si conditiilor $avorizante ale in$ectiilor
nozocomiale se considera, pe "aza statisticilor de specialitate consacrate acestui su"iect
ca o treime din in$ectiile nozocomiale nu sunt eradica"ile (sunt o realitate inevita"ila,
insotitoare ale ingri!irilor medicale*, o treime sunt doar partial evita"ile prin
supravegerea atenta a conditiilor $avorizante si de risc, respectiv comportament
preventiv adecvat, individualizat si pro$esionist, in toate prestatiile$urnizate pe toata
durata ingri!irilor, in timp ce o treime sunt in$ectii nozocomiale evita"ile in cazul
respectarii conditiilor anterior evocate.
,e "aza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si
cu un sistem de asistenta medico-sanitara $unctionala, cu tot e$ortul pro$esional si
material, ponderea in$ectiilor nozocomiale este intre > si 21 la suta din asistati si are o
tendinta o"iectiv prognoza"ila pentru o crestere in continuare.In 2omania, desi unele
investigatii ) evaluari tintite indica o $recventa considera"ila
pentruin$ectiile nozocomiale, ponderea in$ectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticat
e si ) sauraportate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult
su" 1 la suta din cei asistati medical.
=a ora actuala, mor"iditatea prin in$ectiile nozocomiale este semnifcativ crescuta
in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o pro"lema prioritara de sanatate
pu"lica care se poateconstitui intr-
un criteriu de evaluare pentru calitatea ingri!irilor medicale si managementulserviciilor
de ingri!iri.
In multe tari dezvoltate supravegerea si controlul in$ectiilor nozocomiale a
devenit
oadevarata supraspecializare in epidemiologie si in$ectologie su" denumirea de epidemio
logieclinica.
%"iectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital ) sectie de spital:
- o"servarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative
ale sindroamelor in$ectioase la "olnavii asistati, analiza si interpretarea modifcarilor care
pot avea loc inspectrul de mani$estare clinica si epidemiologica a sindroamelor
in$ectioase o"servate#
- identifcarea cauzelor comune sau specifce, generale sau locale, care pot $avoriza
aparitiaunor in$ectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau
$recvente modalitati ) mecanisme de $acilitare a transmiterii in$ectiilor de la "olnav la
"olnav, de la personal la "olnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari,
materiale, instrumente,etc.* la "olnav sau personalul de ingri!ire#
- defnirea aspectelor ma!ore a epidemiologiei in$ectiilor nozocomiale in conditiile
concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame
in$ectioase clinic mani$este din unitate#
-
cautarea, identifcarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduriing
lo"ate intr-o strategie proprie prin care pot f prevenite si ) sau eliminate principalele
cauze $avorizante a aparitiei in$ectiei nozocomiale se poate o"tine limitarea di$uziunii
unei in$ectii aparute la "olnavii asistati sau personalul de ingri!ire.
=egislatia in vigoare cuprinde un numar de 10 grupe principale de in$ectii
nozocomiale, fecare find identifca"ila prin elemente
clinice si paraclinice relevante, prevazute in defnitia decaz standardizata si specifca:
1. In$ectiile cailor urinare#
2. In$ectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie* #
0. In$ectiile cailor respiratorii#
<. In$ectiile cutanate si ale tesuturilor moi su"cutane#
>. In$ectiile cardio-vasculare#
F. In$ectiile osoase si ale articulatiilor#
N. In$ectiile tractului digestiv#
22
?. In$ectiile genitale#
5. In$ectiile sistemului nervos central#
16. In$ectiile ociului, urecii, $aringelui si cavitatii "ucale#
11. In$ectii sistemice diseminate (septicemia* si starea to.emica in$ectioasa#
12. In$ectii nozocomiale la "olnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata#
10. In$ectii cu microorganisme genetic modifcate artifcial si cu transmitere
accidentalasau prin actiuni intentionale.
:u pot f considerate in$ectii nozocomiale acele in$ectii care:
- au $ost prezente la admiterea "olnavului in spital sau in$ectiile care apar ca o
complicatie sau e.acer"are a unei in$ectii anterior semnalate sau daca etiologia
dovedita a in$ectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o in$ectie
dovedita anterior admiterii in spital#
- in$ectiile transplacentare ale nou nascutului care se mani$esta clinic sau sunt
identifcate in primele <?-N2 ore de la nastere (erpes simple.,
to.oplasmoza,ru"eola congenitala, citomegalia, siflis congenital, etc.* sau daca
este posi"ila transmiterea in$ectiei in-utero sau intra-partum prin in$ectia dovedita
a gravidei sau parturientei (de e.. in$ectia KI/, Kepatita C, etc*#
- colonizare micro"iana identifcata $ara nici o mani$estare clinica sau sindromul
in9amator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti cimici sau to.ici#
- in$ectiile personalului medico-sanitar care sunt "oli in$ectioase curente sau cu
$recventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingri!ite in
unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau
manopere ) tenici de protectie, disponi"ile si efciente, pentru prevenirea in$ectiei
la locul de munca.
).) . *AC!+R ,E RSC PE-!RU -*EC!LE -+S+C+MALE
Cei mai importanti $actori de risc intrinseci pentru in$ectie nozocomiala:
- In$ectia urinara
- ,atologie de "aza cronica si grava
- 'e.ul $eminin
- /arsta inaintata
- 2etentie urinara sau disurie
- ,neumonie
- Alcoolism cronic
- Woli cronice cardio-vasculare
- Woli cronice pulmonare
- In$ectie virala respiratorie recenta
- Interventie cirurgicala intraa"dominala si intratoracica
- Imunosupresie
- 'tare comatoasa
Infectie postoperatorie:
/arsta inaintata
%"ezitatea sau su"ponderalitatea
3raumatisme
7ia"et
A$ectiuni oncologice
,soriazis
Oocar de in$ectie in a$ara campului operator
Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie):
/arsta de su" 1 an si peste F6 ani
'u"nutritie
Alimentare parenterala
20
A$ectiune oncologica
Ciroza epatica
Interventii cirurgicale vasculare si gastro-enterale
,aralizii ) pareze ale mem"relor
Imunosupresie
A$ectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Oactorii de risc e.trinseci sunt in relatie directa cu ingri!irile acordate in spital si pot
f incadrati in doua categorii: $actori de risc care sunt supravegeati si controlati prin
politica si strategia de management al unitatii si $actori de risc care sunt controla"ili si
evita"ili e.clusiv prin activitatea pro$esionala a personalului o$ertant al ingri!irilor.
In prima categorie pot f incadrati:
- politica de acoperire a serviciilor cu personal califcat si instruit#
- accesi"ilitatea la supravegere si investigarea micro"iologica a riscului sau
in$ectiei#
- politica de anti"ioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice#
- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare* a mediului de spital#
- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea a$erenta#
- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si ane.ele lor#
- asigurarea circuitelor $unctionale si a conditiilor de izolare $unctionala#
- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rula!ul "olnavilor#
- respectarea proflului si competentei de activitate acreditata pentru
unitate ) sectie#
- accesi"ilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale
cu accent pe igiena mainilor si utilizarea mi!loacelor de protectie individuala#
- asigurarea suportului fnanciar necesar pentru $unctionarea in "une conditii a
serviciilor.
In cea de a doua categorie a $actorilor de risc e.trinseci pot f incadrati:
- defciente in pregatirea pro$esionala si comportamentul proflactic al personalului#
- de$iciente in respectarea conceptului precautiunilor universale#
- de$iciente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei#
- de$iciente in sterilizare si mentinerea sterilitatii#
- defciente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare ) dezin$ectie#
- defciente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia "olnavilor#
- utilizarea ne!ustifcata a e.plorarilor endocavitare manuale sau instrumentare#
- prelungirea ne!ustifcata a duratei de spitalizare#
- defciente in pregatirea pro$esionala si comportamentul proflactic al personalului#
- de$iciente in respectarea conceptului precautiunilor universale#
- de$iciente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei#
- de$iciente in sterilizare si mentinerea sterilitatii#-defciente in respectarea
conditiilor adecvate de decontaminare ) dezin$ectie#
- defciente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia "olnavilor#
- utilizarea ne!ustifcata a e.plorarilor endocavitare manuale sau instrumentare#
- prelungirea ne!ustifcata a duratei de spitalizare#
- de$iciente in alegerea unor alternative de ingri!ire cu risc mai scazut si
individualizat in$unctie de evaluarea celui ingri!it si in $unctie de riscurile e.trinseci
cunoscute:
- interventii diagnostice invazive#
- tenici operatorii cu risc recunoscut#
- respiratie asistata, traceostomie#
- interventii cirurgicale in urgenta#
- pregatirea preoperatorie si ingri!irile postoperatorii#
- cateterisme, intu"atii, drena!e#
- sutura si toaleta plagii operatorii#
- terapie imunosupresiva si anti"ioticoterapia#
- izolare $unctionala si ) sau terapeutica adecvata.
2<
- defciente in cola"orarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a
in$ectiei#
- a"senta sau dis$unctionalitate in supravegerea si prevenirea in$ectiilor
nozocomiale#
- a"senta nominalizarii responsa"ilitatilor specifce pentru
supravegerea si controlul prevenirii in$ectiilor nozocomiale#
- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notifcarii in$ectiei constatate#
- lipsa cola"orarii pro$esionale cu serviciile a"ilitate de epidemiologie#
- adoptarea unui concept de Pin$ectie nozocomiala V culpa medicalaP,
respectiv in$ectia nozocomiala este un atri"ut al serviciilor medicale din a$ara
spitalului.
Interpretarea rezultatelor evaluarii se e$ectueaza pe "aza de indicatori cantitativi
si calitativi privind:
- incidenta in$ectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi
de in$ectiinozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin
spitalizare (numar e.ternati* in acelasi interval de timp#
- prevalenta in$ectiei nozocomiale prin e.istenta la un moment dat (intr-o unitate de
timp sta"ilit* a unor in$ectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie
analizata dinspital ) sectie (e.istenti in sectie*.
Indicatorii calitativi se re$era la:
- numarul cazurilor de in$ectii nozocomiale depistate ) unitate si timp determinat#
- numarul cazurilor de in$ectii nozocomiale investigate in la"orator, pentru etiologie,
in raport cu numarul in$ectiilor depistate#
- procentul pro"elor "iologice pozitive in raport cu cele investigate pentru
identifcare etiologica#
- numarul pro"elor micro"iologice pozitive la care a $ost testata sensi"ilitatea la
anti"iotice#
- rata incidentei in$ectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 166
e.ternati, pe tipuri de sectii, tipuri de in$ectii si unitate de timp#
- densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de in$ectii nozocomiale pe an si pe
unitate, raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor
asistati in aceeasi unitate si perioada de timp#
- respectiv, $orma de mani$estare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice,
cumul de cazuri si stare endemica, episod epidemic* si indice de gravitate a
in$ectiei tratate, pe "aza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului si
mortalitatea ) letalitatea specifca prin in$ectii nozocomiale.
CAPITOLUL III
2>
APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N SECIA
DE CHIRURGIE ONCOLOGIC
1.1.NORME GENERALE
S& '()*+,&-. '. ( /-&+0& ,+) /(/1232 +)4&'5++2(- )(6('(0+12& 7(1/& 4+ 7-&8&)+/ 7-+) 172+'1-&1
'()'(0+/&)/. 1 3-0./(1-&2(- 0.*3-+9
1. 'upravegerea local i naional a in$eciilor nozocomiale. 3re"uie evaluat
sensi"ilitatea i specifcitatea msurilor de supravegere, mai ales n cazul unor
in$ecii difcil de diagnosticat, cum este pneumonia la "olnavii
asistai sau ventilai mecanic. n plus, tre"uie dezvoltat un sistem de evaluare i
supravegere a in$eciilor nozocomiale care apar la "olnavii ngri!ii la domiciliu.
2. Asigurarea c metodele de supravegere a in$eciilor nozocomiale sunt
corespunztoare. 'unt necesare
dispoziii de la autoritatea care acrediteaz unitile sanitare i metode de
supravegere a evenimentelor individual.
0. % surs de succes n profla.ia in$eciilor nozocomiale este ameliorarea
dispozitivelor de monitorizare i tratament invaziv. 8tilizarea unor dispozitive
moderne, menite s reduc riscul in$eciilor nozocomiale este recomandat. ntre
modifcarea comportamentului uman (msuri de asepsie* i ameliorarea
dispozitivelor
<. ultimul aspect s-a dovedit ntotdeauna mai $eza"il i mai efcient. 1n acelai sens,
progresul metodelor
neinvazive de monitorizare reduce riscul in$eciilor nozocomiale prin respectarea
"arierelor naturale de aprare a pacientului (piele, mucoase*.
>. 4ste necesar un control riguros al anti"ioterapiei (din punctul de vedere al
indicaiei, al anti"ioticului i duratei tratamentului*. 'e sper c n viitor vor f
disponi"ile noi metode de tratament: vaccinarea i 9ora competitiv.
F. Introducerea pe scar tot mai larg a .enotransplantelor ridic pro"lema
apariiei unor zoonoze, nemaintlnite p+n n prezent. 2olul micro"iologiei
n acest conte.t este crucial.
N. Acolo unde tu"erculoza a $ost stp+nit, s-a
demonstrat c limitarea unei m"olnviri in$ecioase este posi"il prin cola"orarea
ntre $actorii medicali, comunitari i organizaii cu rol de control. 7ar pe l+ng
"olile in$ecioase, se prevede c n viitorul $oarte apropiat va f necesar
icontrolul a$eciunilor provocate de no.ele specifce epocii noastre: polimeri, unde
magnetice,contaminarea mediului cu medicamente, etc.
CRCULA"A PERS+-ALULU &- SP!AL
a*. 'epararea personalului sanitar mediu, au.iliar de ngri!ire pe compartimente septice
i aseptice n toate turele.
"*. 1n cazul n care necesitile serviciului, grzi, urgene, impun medicului de a trece de
la un sector septic la unui aseptic, acesta are o"ligaia de a-i spla i dezin$ecta m+inile
i de a scim"a ecipamentul de protecie. c*. Interzicerea circulaiei personalului de la
seciile septice la cele aseptice i invers, cu e.cepia medicilor.
d*. Interzicerea accesului n slile de operaie i slile de natere a personalului care nu
$ace parte din ecipa de intervenie, cu e.cepia persoanelor cu drept de control sta"ilite
prin norme. Acestea pot intra n sal odat cu ecipa sau ntre intervenii, dar nu n
timpul interveniilor.
e*. Interzicerea accesului altui personal dec+t cel destinat pentru lucru n locurile
respective n "locul alimentar, la"oratorul de soluii per$uza"ile i n staiile de sterilizare.
2F
EC.PAME-!UL ,E PR+!EC"E
a*. ,ortul ecipamentului de protecie prevzut de normele &', pe tot timpul prestaiei n
unitate, de ctre personalul medico-sanitar c+t i de persoanele care presteaz o
activitate ocazional sau diri!at (elevi, studeni, personal de ntreinere*.
"*. ,ortul o"ligatoriu al ecipamentului pentru intervenii cirurgicale de ctre personalul
care lucreaz n intervenii n slile de operaii i de nateri.
c*. 'cim"area o"ligatorie a ecipamentului de ctre personalul dare lucreaz n secii de
"oli contagioase i secii cu compartimente septice la ieirea din salonul respectiv.
d*. ,ersonalul care lucreaz n saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofci, "olnavi
cu transplanturi, etc.* este o"ligat s pun ecipament steril la intrarea n salon,
insist+ndu-se asupra portului corect al mtii (masca din < straturi de ti$on, purtat pe
nas, scim"at dup06 minute de $olosire*.
e*. ,ersonalul care lucreaz n secii septice precum i n secii cu receptivitate mare
(anestezie terapie-intensiv* va purta o"ligatoriu alate colorate di$erit. 'e recomand
culoarea gal"en pentru personalul din seciile septice i culoarea al"astr pentru
personalul din seciile cu receptivitate mare 1.2.2.F Interzicerea accesului n spital a
personalului retri"uit sau a celui ocazional sau diri!at cu aine i nclminte de strad n
seciile de nou-nscui, prematuri,distrofci, anestezie terapie-intensiv, "locuri
operatorii, "locuri de natere.
+/L0A" PR1-, AC!UL ME,CAL
a*. 4$ectuarea anamnezei i a e.amenului clinic complet la internare, n scopul depistrii
oricrei in$ecii sau "oli transmisi"ile (sau suspiciuni de "oal transmisi"il* i n caz de
suspiciune, recoltarea imediat a pro"elor pentru e.amene micro"iologice.
"*. 8rmrirea n cadrul supravegerii clinice zilnice a semnelor i simptomelor
caracteristice strii de in$ecie respiratorie (coriz, tuse, strnut*, "oal diareic (scaune
diareice, vrsturi, pierdere n greutate la copil, etc*, in$ecie cutanat, urinar, genital,
in$ecie la plag,sindrom $e"ril, etc.
c*. 2ecoltarea pro"elor de la"orator pentru diagnostic micro"iologic la apariia primelor
semne de in$ecie, nainte de administrarea de anti"iotice sau cimioterapice.
d*. 2ecoltarea pro"elor de la"orator la contaci pentru depistarea purttorilor, la orice
suspiciune epidemiologic.
e*. 3ratamentul cu anti"iotice i cimioterapice orientat n $uncie de anti"iogram i
evoluia clinic a "olnavului, a metodelor i tenicilor celor mai adecvate n e$ectuarea
interveniilor cirurgicale, e.ploratorii i terapeutice, pentru evitarea
complicaiilor septice.
$*. 2espectarea cu strictee a regulilor de tenic aseptic specifce fecrei proceduri
medico-cirurgicale, n scopul eliminrii contaminrii sterilelor i evitrii introducerii
microorganismelor n esuturile i mucoasele organismului n timpul e$ecturii acestor
proceduri.
g*. 2ecipientele cu produse patologice (epru"ete, sticlue, "orcane* $olosite pentru
diagnostic dela"orator, dup fecare utilizare vor f autoclavate la la"orator, nainte de
splare, iar dup splare vor f din nou sterilizate la autoclav.
*. 4$ectuarea o"ligatorie a diagnosticului micro"iologic la "olnavii decedai n spital
cu diagnostic de in$ecie (cauz principal sau asociat*.
i*. &enionarea n $oaia de o"servaie a oricrei stri de in$ecie (simptome, semne* a
pro"elor pentru diagnostic micro"iologic i a datei recoltrilor, a rezultatelor e.amenelor
de la"orator,diagnosticului i tratamentului antiin$ecios.
!*. &enionarea n $oaia de o"servaie a diagnosticului de in$ecie intraspitaliceasc, ori
de c+te ori sunt elemente clinice i epidemiologice care dovedesc c in$ecia a $ost
contractat n timpul i din cauza spitalizrii.
T*. 1nscrierea zilnic n registrul de in$ecii interioare e.istent n secie a tuturor
cazurilor diagnosticate ca in$ecii intraspitaliceti i raportarea ctre $orul ieraric superio
r con$orm reglementrilor legale.
2N
l*. Asigurarea izolrii prin amplasare i izolrii $uncionale a "olnavilor receptivi.
m*. Aplicarea msurilor antiepidemice la orice caz de in$ecie# trans$erul imediat de "oli
contagioase a cazurilor sau suspecilor de "oli transmisi"ile, carantinarea contactanilor
receptivi n saloane separate, pe perioad egal cu incu"aia ma.im de la ultimul
contact# izolarea "olnavilor septici n saloane sau compartimente prevzute pentru
aceasta, lu+nd toate msurile de izolare $uncional, msuri privind personalul,
e$ectuarea e.amenelor micro"iologice, dezin$ecia o"iectelor i a ecipamentului,
curenia general i dezin$ecia ncperilor i a mo"ilierului,e$ectuarea dezin$eciei
salonului din care a $ost evacuat "olnavul septic sau contagios, dezin$ecia mi!loacelor de
transport (salvri, autoturisme* care au transportat "olnavi contagioi
0E-A /+L-A1L+R 2 ASS!A"L+R
a*. ,relucrarea igienic a "olnavului la internare (m"iere prin du, tierea ungiilor, la
nevoie deparazitare*. 7ac starea "olnavului nu permite m"ierea, se asigur
splarea prin tergere umed.
"*. Ca"inetele de consultaii, la internare vor f dotate cu: termometre dezin$ectate, de
utilizare individual.
c*. /alve i specule sterile de utilizare individual n ca"inete de o"stetric i cele de
ginecologie.
d*. Aleze curate de utilizare individual.
e*. 3ruse individuale sterile (aparate i lame de ras* pentru toaleta local.
$*. Apstoare de lim", sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
g*. 1nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau prin
trans$er, ntr-un caiet special i anunarea lor la centrul sanitar-antiepidemic.
*. Consultarea, trierea i repartizarea "olnavilor de la internare i conducerea lui de
ctre infrmier la salonul la care a $ost repartizat.
i*. Asigurarea de len!erie curat pentru fecare "olnav nou internat i scim"area
acesteia ori de c+te ori e nevoie i cel puin o dat pe sptm+n.
!*. =a "olnavii care prezint incontinen de urin sau $ecale, la cei care au vrsturi,
supuraii precum i la copii mici salteaua se acoper cu o muama sau us de plastic
care se spal i se va terge cu soluie dezin$ectant zilnic, precum i ori de c+te ori e
nevoie.
T*. Asigurarea splrii paturilor, uselor (dosurilor* de pern i de saltea ori de c+te ori e
nevoie i cel puin semestrial.
l*. Asigurarea n timpul internrii a toaletei zilnice a "olnavilor i m"ierea acestora cel
puin o
dat pe sptm+n i de c+te ori e nevoie. 1m"ierea o"ligatorie n ziua dinaintea operai
ei a "olnavilor ce se supun interveniilor cirurgicale (e.cepie urgenele*.
m*. Asigurarea cu termometre dezin$ectate, de utilizare individual, pentru fecare
"olnav.
n*. Asigurarea asistailor la care este necesar, cu plosc, oli sau urinar, dezin$ectat i
uscat,nainte de fecare utilizare.
o*. Interzicerea purtrii n spital, de ctre "olnavi, a e$ectelor personale. 4$ectele
personale ale "olnavilor vor f depuse la magazia pentru e$ectele "olnavilor.
p*. 7eparazitarea e$ectelor "olnavilor parazitai.
X*. 7ezin$ecia e$ectelor personale ale "olnavilor internai n seciile de "oli contagioase.
r*. 2eglementarea circulaiei "olnavilor n special (n aa $el nc+t s fe respectate
izolrile sta"ilite* i
programarea e.amenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerri i nt+lnirea
"olnavilor septici i potenial septici cu cei receptivi.
s*. Asigurarea o"iectelor individuale (paar sau can pentru "ut ap, spun prosoape i
+rtie igienic* i asigurarea pentru fecare "olnav a len!eriei curate de pat i de corp
con$orm aremurilor i scim"area acesteia cel puin sptm+nal i ori de c+te ori e
nevoie.
t*. Instruirea "olnavilor (i $amiliei* s-i procure past i perie de dini, "atiste i
pieptene.
2?
u*. 4ducarea permanent a "olnavilor asupra comportamentului igienic n spital.
0E-A LE-3ERE
a*. Colectarea len!eriei de pat i de corp utilizate va f $cut n saci de doc curai care se
ncid la gur imediat dup colectare. =en!eria cu umiditate e.cesiv se colecteaz n
saci de material plastic sau impermea"ilizai. 'acii care s-au $olosit pentru colectarea i
transportarea len!eriei se dezin$ecteaz cimic dup fecare transport. 7up dezin$ectare
sacii se spal odat cu len!eria.
"*. 4$ectuarea splrii mecanice a ru$riei dup prescripiile productorului aparaturii
privind procesul de splare i respectarea timpului de splare cu ap la cel puin ?6YC
timp de 06 de minute sau F6Y timp de F6 de minute.
c*. 2u$ria de pat i corp provenit de la seciile de nou-nscui, pediatrie, contagioase,
dermato-venerice i tu"erculoz i de la "olnavii septici, precum i cea murdrit cu
s+nge sau produse patologice va f colectat separat i transportat la spltorie unde se
supune dezin$eciei cimice nainte de splare. Aceast len!erie se spal separat.
d*. 'terilizarea nainte de splare a len!eriei provenite de la "olnavii cu antra..
e*. 'plarea n program separat a ru$riei provenite de la seciile (compartimentele* de
nou-nscui, prematuri i o"stetric.
$*. Clcatul o"ligatoriu al ntregii len!erii $olosite n spital n a$ara celei supuse sterilizrii.
g*. Asigurarea depozitrii separate a len!eriei curate, n spaii separate $erite de pra$ i
umezeal i de posi"iliti de contaminare prin insecte sau roztoare.
0E-A /L+CULU +PERA!+R
a*. %rganizarea "locului operator ast$el nc+t s cuprind o zon aseptic destinat
operaiilor aseptice i o zon septic, destinat interveniilor septice. 4ste recomanda"il
ca fecare zon s ai" sal de splare cirurgical i m"rcare a ecipamentului steril,
camer de colectarea instrumentelor utilizate, spaiu separat pentru depozitul de sterile.
"*. ,rogramarea nt+i a operaiilor aseptice i apoi a celor septice n unitile n care nu
e.ist dec+t o singur sal de operaie.
c*. 'lile de operaie se de"araseaz i se cur dup fecare operaie. =a s$+ritul
programului operator se $ace curenia i dezin$ecia slilor de operaie i a ane.elor.
d*. 'lile de operaie se cur i se dezin$ecteaz cup fecare operaie.
e*. 7ezin$ecia ciclic a slilor de operaie se $ace sptm+nal (n ziua de repaus a slii*.
$*. n operaiile de curire i dezin$ecie menionate se cuprind at+t slile de operaie c+t
i slile de splare a instrumentelor, splare cirurgical i m"rcare steril.
g*. Curenia spaiilor de circulaie n "locul operator se e$ectueaz ori de c+te ori e
nevoie i o"ligatoriu zilnic, dup curenia i dezin$ecia "locului operator.
*. =imitarea la ma.imum a circulaiei pe coridoarele "locului operator, asigurarea
ventilaiei sau aerisirii regulate a acestora.
i*. =imitarea la ma.imum a circulaiei, intrrilor i ieirilor n slile de operaie n
timpul programului operator printr-o "un pregtire a materialelor necesare pentru
intervenii i sta"ilirea msurilor de mpiedicare a ptrunderii persoanelor care nu $ac
parte din ecipa operatorie.
!*.
=a slile prevzute cu sisteme de ventilaie se va urmri efciena instalaiilor defltrare)st
erilizare a aerului. 'lile $r asemenea sisteme se aerisesc dup programul operator, n
timpul e$ecturii cureniei i nainte de dezin$ecie.
C+-!R+LUL MCR+/+L+0C
a*. Controlul micro"iologic al personalului medico-sanitar i a asistailor .
"*. ,ersonalul medico-sanitar, "olnavii i asistaii se controleaz micro"iologic (pro"e de
pe tegumente, din secreii nazale i $aringe, materii $ecale i altele* ori de c+te ori este
nevoie, la apariia cazului (suspectului* de
in$ecie intraspitaliceasc. 4.amenele se e$ectueaz pentru "olnavii i asistaii contaci
cu cazul respectiv (sau e.pui la acelai $ocar de risc* i personalul care a participat la
25
ngri!irea lui. Aceste controale nu nlocuiesc e.amenele medicale la anga!are i
controalele medicale periodice prevzute prin %rdinul &' nr.1>)15?2.
c*.
Controlul micro"iologic al sterilizrii se e$ectueaz pentru sta"ilirea modalitilor dencrc
area aparatelor dup interveniile de ntreinere i lunar, pentru fecare aparat. Controlul
micro"iologic al sterilitii materialelor sanitare se e$ectueaz lunar iar controlul apei
sterile de la slile de operaie, sptm+nal.
d*. Controlul micro"iologic al condiiilor de igien (aeromicro9or, supra$ee i inventar
moale,utila!e din "locurile alimentare* se e$ectueaz n urmtoarele mpre!urri:
- n materniti, secii de nou-nscui, prematuri, distrofci, secii de pediatrie (pentru
copii 6-0 ani*, la apariia oricrui caz de in$ecie interioar.
- n celelalte secii, la apariia de cazuri de "oli transmisi"ile, la iz"ucniri de in$ecii
intraspitaliceti i ori de c+te ori $recvena crescut a cazurilor de in$ecie ridic ipoteza
unor greeli de tenic aspetic sau a unor surse sau ci de transmisie din mediul
spitalicesc.
e*. Controlul micro"iologic al medicamentelor in!ecta"ile se e$ectueaz potrivit %rdinului
&'nr. 126)15?6 pentru sta"ilirea normelor tenice privind prepararea,manipularea i
administrarea medicamentelor in!ecta"ile ela"orate n $armaciile de spital.
$*. Controlul micro"iologic al medicamentelor nein!ecta"ile se e$ectueaz pentru
verifcarea modului de preparare, pstrare i administrare.
g*.
Controlul micro"iologic al condiiilor de transport, depozitare, preparare i distri"uire a
alimentelor se e$ectueaz con$orm normelor n vigoare.
*. Controlul cureniei de rutin se $ace prin o"servare direct. Controlul efcienei
metodelor de curenie i dezin$ecie se $ace n urmtoarele mpre!urri:
- verifcarea efcienei metodelor $olosite, periodic planifcate n cadrul autocontroalelor#
- la introducerea de noi metode, aparate, su"stane sau produse de curenie i
dezin$ecie#
- n iz"ucniri epidemice, c+nd se presupune c $recvena m"olnvirilor este
legat defciena de dezin$ecie.
-+RME !E.-CE SPECALE PR1-, CUR"E-A 2 ,E4-*EC"ASAL+A-EL+R5 /
L+CURL+R ,E +PERA"5 SLL+R ,E !RA!AME-!E5SPLA!UL 2
,E4-*EC!A!UL M6-L+R
a. Curenia general $i de%in(ecia ciclic a saloanelor : curenie general
(splare cu ap cald i detergeni soluie 1-
2R a$erestrelor, uilor, lam"riurilor, mo"ilierului i pavimentelor# dezin$ecia prin
pulverizare (stropire* a supra$eelor, mo"ilierului, saltelelor, pernelor i pturilor cu o
soluie de aldeid $ormic 0->R i un timp de e.punere de F-12 ore urmat de
aerisire sau neutralizare cu soluie de amoniac.
Curenia $i de%in(ecia curent: ndeprtarea pra$ului i a reziduurilor solide se
va $ace prin metode care evit impurifcarea aerului (splare, tergere umed* splarea
pavimentelor se e$ectueaz cu ap cald i car"onat de sodiu sol. l-2R sau detergeni
sol. 1-2R $olosind glei, una n care se ine c+rpa de curat i una n care se descarc
(se stoarce* c+rpa c+t mai $recvent. 'plarea pavimentelor se $ace ori de c+te ori este
nevoie i cel puin de dou ori pe zi.
&o"ilierul se cur cu c+rpe curate, umezite n soluii dezin$ectante care vor f
scim"ate la fecare salon. 4ste interzis $olosirea pentru curirea mo"ilierului a
c+rpelor i a recipientelor ntre"uinate la curirea pavimentelor. 7up e$ectuarea
cureniei, gleile $olosite se spal, se dezin$ecteaz prin tergere cu soluii clorigene
(6,>gR clor activ* i se menin uscate p+n la utilizarea urmtoare: c+rpele, periile,
teurile $olosite se spal, se dezin$ecteaz prin su"mersare n soluii ciori gene (6,> g R
clor activ* timp de 06 de minute, dup care se usuc i se menin uscate p+n
la utilizarea urmtoare. Ciuvetele i lavoarele se ntrein n permanen curate prin
06
splare cu ap i soluii de detergent 1-2R.,avimentele din saloane i sli de tratament
se dezin$ecteaz cu soluii de cloramin2R (6,>g R clor activ* sau idrod. ,avimentele
spaiilor de circulaie se dezin$ecteaz cu idrod sau soluii clorigene n concentraie de
6,>gR clor activ.
b. Curenia $i de%in(ecia blocurilor operatorii
=a s$+ritul programului operatori se $ace:
- Ztergerea lmpii scialitice cu o "ucat de p+nz curat i nmuiat n soluie
dezin$ectant.
- Curirea mo"ilierului prin splare cu soluii de detergeni 2R n ap cldu. 7up
splarea i cltirea mo"ilierului (mese de instrumente, masa de operaie, etc* se
dezin$ecteaz prin tergere cu o p+nz curat nmuiat n alcool sanitar sau detergeni
am$olitici (e.. 34Q% 160 ',soluie 2R*.
- 'upra$eele plane (pervazuri, $erestre, ui, etc.* i pereii se cur prin tergere cu o
soluie de cloramin 1R iar n cazul n care sunt murdrite cu produse patologice se
spal cu ap cald li detergeni sol. 2R, se dezin$ecteaz n acelai mod.
- ,avimentul se spal ncep+nd de la e.tremitatea opus ieirii din camer, cu o soluie
de detergeni 2R n ap cald i se dezin$ecteaz cu o sol. Cloramin 1R.
SLLE ,E +PERA"E SE CUR" 2 SE ,E4-*EC!EA4 ,UP *ECARE
+PERA"E.
7ezin$ecia ciclic a slilor de operaie se $ace sptm+nal (n ziua de repaus a
slii* prin $ormolizare (vaporizare cu $ormol* sau stropire cu $ormol n concentraii de 0-
>R aldeid $ormic i o e.punere de F-12-ore, urmat de aerisire sau neutralizare cu
soluie de amoniac sau ne"ulizare cu sol. /es$ene 16R asigur+nd lg /es$ene)m0, cu o
e.punere de 2-0 ore, urmat de aerisire.
1n aciunile de curire i dezin$ecie menionate se cuprind at+t slile de operaie
c+t i slile de splare instrumente i splare cirurgical i ecipare steril.
Curenia spaiilor de circulaie n "locul operator se e$ectueaz prin tergere
umed ori de c+te ori este nevoie i o"ligatoriu zilnic, dup curenia i dezin$ecia
"locului.
Aparatura din "locul operator (anestezie, terapie intensiv, etc.* se
decontamineaz prin demontare i curire minuioas i dezin$ecie, potrivit
recomandrilor productorului.
%rice pies suport sterilizarea va f supus sterilizrii. 3u"ulatura, sondele
endotraeale, mtile de o.igen vor f de pre$erin sterilizate prin autoclavare sau
dezin$ectare prin fer"ere, dac prin instruciunile de utilizare date de productor nu se
contraindic aceste metode, recomand+ndu-se altele.
1n cazul utilizrii altor metode, aparate sau instalaii de sterilizare sau dezin$ecie,
se recomand testarea efcienei acestora d ctre institutele de igien i sntate
pu"lic.
SPLAREA 2I DEZINFECIA M3INILOR
Splarea m7inilor
'platul m+inilor se $ace su" !et de ap pota"il curgtoare, spunindu-se cel
puin de ou ori sau ori de c+te ori este nevoie, pentru curirea complet a
tegumentelor. 1n seciile de nou-nscui, o"stetric ginecologie, seciile cu profl
cirurgical, n slile de tratamente de orice $el se recomand utilizarea spunului licid n
recipiente care pot f acionate cu cotul sau cu pedal. 'punul solid se va pstra n
condiii care s permit uscarea dup fecare $olosire. Ztergerea m+inilor n seciile
menionate mai sus se $ace pe erveele pentru unic utilizare(ti$on, p+nz*.4ste
interzis $olosirea periilor nesterile pentru splarea m+inilor n spital. ,entru splare
cirurgical se $olosete numai ap steril i spun licid steril sau lu$e impregnate cu
spun de ras, sterilizate.
01
,e%in(ecia m7inilor
'e utilizeaz antisepticele apro"ate de &inisterul '. Antisepticele se aplic numai
dup splarea m+inilor prin turnare, ntr-o cantitate sufcient pentru a umecta
tegumentele, timpul decontact find p+n la uscarea m+inilor. &+inile nu se terg dup
aplicare de antiseptice .'oluiile antiseptice se prepar n cantiti mici i se in n
9acoane cu eticet i cu data preparrii. :u se admite utilizarea dopurilor de plut
pentru 9acoanele cu soluii antiseptice.
-*EC" CU PU-C! ,E P+R-RE !E0UME-!E-!AR
8. CA!E!ERE 1E-+ASE PER*ERCE
Cateterizarea venoas este cea mai $recvent manoper medical e$ectuat la
"olnavii din secia A3I i cirurgie oncologic. 2iscul de in$ecie la locul de cateterizare
este dependent de mai muli $actori: aplicarea aseptic, terenul "olnavului, modul i
durata de meninere a cateterului. 3erenul "olnavului nu poate f modifcat, dar toi
ceilali $actori sunt dependeni de personalul medical. Cel mai $recvent, 9e"itele asociate
cateterelor venoase peri$erice se datoresc ignorrii regulilor de aplicare i meninere
aseptic, precum i meninerii n poziie timp prea ndelungat.
Pro9la:ia ;ebitelor asociate cu catetere peri(erice
1. 3enica aseptic de inserie:
- ,ersonalul va purta mnui de protecie sterile, de unic $olosin
- =ocul unde urmeaz s fe inserat cateterul va f dezin$ectat cu Wetadin timp de 1
minut(e$ectul preparatului de iodin este dependent de timpul de aplicare*, dup care se
va spla cu alcool sau ser fziologic steril.
- Cateterul se f.eaz str+ns cu "and adeziv, pe locul de puncie se aplic un ungvent
cu anti"iotic, apoi un pansament steril.
2. .&eninerea
- Cateterul se panseaz zilnic, dup acelai protocol.
- Cateterul venos peri$eric se menine de regul <? de ore. ,e "anda cu care este
meninut n poziie se noteaz data inseriei i data pansamentului.
- 1n cazul n care este necesar meninerea lui mai ndelungat, se verifc zilnic starea
locului de inserie i se evalueaz simptomatologia local a "olnavului (durere, !en, etc*.
0. Ole"itele asociate cateterelor venoase peri$erice sunt mai puin $recvente n
cazul utilizrii 9uturailor (ace de puncie epicranian*, dar i acetia tre"uie ntreinui
con$orm aceluiai protocol i meninui n mod normal numai <? de ore.
!ratamentul ;ebitelor super9ciale de cateter
1. 'imptomatologie local, $r colecie purulent: $enomene celsiene localizate:
tratament local cu ungvent cu anti"iotice, antiin9amatorii, msuri fzice (comprese*.
2. 'imptomatologie regional: 9e"it e.tins, eventual lim$angit regional, cu 9egmon
sau colecie purulent: tratament local (identic cu situaia anterioar*, recoltare de secre
ie i anti"iogram de la locul de puncie, tratament sistemic anti"iotic. 7eoarece n
serviciul nostru, cei mai $recvent izolai germeni au $ost staflococii i 4.coli, iar in$ecia la
locul de puncie venoas este n marea ma!oritate a cazurilor datorat
nsm+nrii de pe m+inile personalului medical,tratamentul anti"iotic empiric (p+n la
identifcarea tulpinii i a sensi"ilitii la anti"iotice* se $ace cu un anti"iotic a crui
spectru de aciune cuprinde am"ii germeni. Cel mai "un profl n acest sens l au
Ce$alosporinele de generaia a doua i Aminoglicozidele.
). CA!E!ERE 1E-+ASE CE-!RALE
Cateterizarea venelor centrale poate f $cut cu sisteme ncise sau descise.
'istemele ncise (port* cu camere de umplere sunt mult mai puin e.puse in$eciilor
nozocomiale, deoarece "ariera cutanat este pertur"at numai pentru perioade scurte,
cu ocazia utilizrii sistemului, accesul se $ace pe un traseu scurt, su"cutanat, cu ace
su"iri.
Cateterele venoase centrale percutanate e.pun "olnavul la riscul in$eciilor nozocomiale
prin mai multe mecanisme:
02
- In$ecia de la locul de puncie la v+r$ul cateterului - este $oarte rar. 'emnele
celsiene la locul de puncie sunt elemente care o"lig la a"andonarea cii venoase
centrale i a"ordul alteivene.
- In$ectarea v+r$ului cateterului - situaie care pare s fe cea mai $recvent,
datorat n principal in$ectrii de-
a lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia manipulrii captului
distal.
- In$ecia ematogen - mai greu de documentat, posi"il la "olnavii cu "acteriemie
sau septicemie.
Pro9la:ie
1. Inserarea cateterului con$orm tenicii aseptice (vezi inserarea cateterelor peri$erice*.
2. &eninerea steril a locului de puncie cutanat (la $el cu meninerea cateterelor
peri$erice*.
0. Adaptarea truselor de per$uzie n condiii de sterilitate (mnui sterile, truse scim"ate
la nceperea programului de per$uzie, sau zilnic n cazul per$uziei continue, sau imediat
dup trans$uzie*.
<. &onitorizarea ,/C se $ace n condiii aseptice. 'e menine cateterul n poziie c+t mai
puin posi"il. 'e scim" poziia la ma.imum 1<zile, sau, dac nu este posi"il, se
supravegeaz semnele generale i locale de in$ecie, n special 9e"ita de ven pro$und
a"ordat (su"clavie, !ugular intern, $emural*.
!ratament
1. 'e suprim cateterul, se nsm+neaz v+r$ul
2. 3ratament empiric cu un anti"iotic antistaflococic, deoarece in$eciile cateterelor
venoase centrale s-au dovedit a f n marea ma!oritate a
cazurilor datorate acestui germen. 3ratamentul iniial (empiric* este di$ereniat n
$uncie de tipul de cateter i motivul care a determinat a"ordul cii venoase centrale.
(3a"el >, Ane.a1.*.
0. 3ratament anti"iotic n continuare, con$orm anti"iogramei.
<. CA!E!ERSME ALE +R0A-EL+R CA1!ARECA!E!ERE -A4+=0AS!RCE
7ac cavitatea "ucal i $aringele sunt n mod normal colonizate cu germeni
saprofti,eso$agul i stomacul sunt n mod normal sterile.
Ascensiunea 9orei intestinale n cile digestive superioare este de cele mai multe
ori consecutiv o"struciei luminale la di$erite nivele sau n prezena
s+ngelui n lumen (mediu de cultur $oarte "un*.
In$ecii digestive se pot produce prin administrarea pe sond a alimentelor
contaminate cu germeni (gastrite, enterite, etc.*.
,rezena cateterului nazo-gastric (la $el ca i sonda de intu"aie nazo-traeal*
poate induce o in$ecie nozocomial prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu o"strucia
ostiumurilor sinusale, care are ca i consecin "locarea sinusurilor ma.ilare sau a
trompei lui 4ustacio, rezultatul find sinuzita sau otita.
Qradul la care pot a!unge aceste a$eciuni este dependent at+t de starea
"olnavului (starea de contient
i ast$el capacitatea de a comunica simptomele* c+t i de germenele nsm+nat.
Pro9la:ie
1. Aplicare prin procedeu aseptic, dup lu"riferea cu gel idrosolu"il a cateterului.
2. &eninerea permea"ilitii cii respiratorii prin toalet i soluii decongestionante.
0. 4valuarea posi"ilelor simptome ale "olnavului, legate de cateterul nazo-gastric.
7e reinut: la un "olnav cu senzoriul alterat, cu sond nazo-gastric, n prezena $e"rei
de etiologie nee.plicat de alte $ocare septice, se recomand e$ectuarea unei
radiografi de sinusuri ma.ilare.
Etiologie:
7in culturile "acteriene e$ectuate la "olnavii cu sinuzite datorate cateterelor
nazale s-au izolat cel mai adesea germeni Qram-negativi (,seudomonas, Acineto"acter,
00
4.coli*(<NR din cazuri*i mai rar germeni Qram-pozitivi ('taflococul aureu* (0>R din
cazuri*, iar 1?R din cazuri se datoresc $ungilor. 7e menionat c ?6R
dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt poli"acteriene.
!ratament:
1. 'e suprim cateterul nazal, se recolteaz secreie pentru cultur i anti"iogram
nainte de a ncepe tratamentul anti"iotic empiric. 7ac sinusul nu se dreneaz se
recurge la puncie-aspiraie.
2. Imipenem 6,>g I/ la F ore sau &eropenem lg la ? ore.
0. Alternative ale administrrii car"apenemilor sunt urmtoarele regimuri: ,enicilin
antipseudomonas (Car"enicilin, &ezlocilin, 3icarcilin,Azlocilin, ,iperacilin*.
<. Ce$tazidime [/ancomicin, Ce$epime 2g I/ la 12 ore.
>. CA!E!ERE 1E4CALE
Cauzele in$eciilor urinare datorate cateterelor vezicale
1. A"sena ;splrii; normale a uretrei prin 9u.ul urinar micional.
2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al !onciunii cu punga colectoare.
0. 2e9u.ul retrograd de urin in$ectat n vezic , provenit din sistemul de colectare
Pro9la:ie
1. &anoper aseptic de inserie (Ane.a 2 - Cateterizarea vezicii urinare*
2. 'istem ncis, steril de colectare.
0. 4vitarea 9u.ului retrograd al urinii (pungi cu supap*
<. &eninerea corect a cateterului.
!ratament
3ratamentul in$eciei urinare, con$orm anti"iogramei.
-*EC" -+S+C+MALE ALE CL+R AERE-E
Pneumonia
,neumonia este considerat a doua cea mai $recvent cauz de in$ecie
nozocomial, find asociat cu mor"iditate i mortalitate semnifcativ.
*actori de risc:
- Oactori care in de "olnav: e.treme de v+rst, "oala de "az de gravitate mare,
imunosupresia
- Oactori care $avorizeaz colonizarea oro$aringelui i)sau a stomacului
cu microorganisme (administrare de anti"iotice, tratament antiacid, internare n
secii de terapie intensiv, "oli cronice pulmonare, com*
- Condiii care $avorizeaz aspiraia sau re9u.ul (intu"aia endotraeal, catetere
nazo-gastrice, poziie n decu"it dorsal*
- Condiii care necesit ventilaie mecanic prelungit cu e.punere potenial la
ecipamentul de ventilaie contaminat sau colonizarea de pe m+inile personalului
sanitar
- Oactori care altereaz toaleta pulmonar normal (procedee cirurgicale care
implic capul i g+tul, toracele sau a"domenul superior, imo"ilizare prelungit ca
urmare a traumatismelor sau a "olilor cronice*.
- 7escrierea metodelor de profla.ie, diagnostic i tratament a pneumoniei n seciil
e deterapie intensiv este prezentat n ane.a 2.
-*EC" SS!EMCE
n(eciile cu (ungi
Candida sp. este considerat n prezent ca find a patra cauz de in$ecie
generalizat n seciile de cirurgie. Candida sp. este responsa"il de cea mai mare rat
de mortalitate datorat in$eciilor generalizate. n 4uropa se consider c 1NR dintre
in$eciile dovedite micro"iologic din seciile de Cirurgie %ncologic sunt
datorate Candidei sp.
0<
&ai puin de !umtate dintre aceste in$ecii sunt datorate Candidei al"icans,
restul find datorate altor specii de Candida, ceea ce ilustreaz modifcarea spectrului
in$eciilor pro$unde cu $ungi.
Oactori de risc pentru in$ecii sistemice cu $ungi, n principal Candida al"icans, la
"olnavii din seciile de Cirurgie %ncologic:
- "olnavul neutropenic $e"ril
- meninerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale
- "olnavi cu anti"ioterapie cu spectru larg
- toate $ormele de cateterisme vasculare
- ventilaia mecanic
- trans$uzia sangvin
- emodializa
- dia"etul zaarat.
- tratamentul corizonic cronic
- tratamentele imunosupresive
- alimentaia parenteral total (n special administrarea lipidelor*
- prezena cateterelor urinare.
Oactori de risc independeni pentru in$ecia nozocomial cu Candida:
- durata tratamentului anti"iotic cu spectru larg anterior#
- severitatea a$eciunii pentru care necesit terapie intensiv (msurat prin scorul
A,ACK4 II*#
- intensitatea colonizrii cu Candida (msurat prin numrul de locuri colonizate la
nivelul organismului*&
=ipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un $actor de prognostic $avora"il
de 166R, adic "olnavii la care nu s-a evideniat nici o localizare a in$eciei cu Candida
nu va $ace in$ecie sistemic cu acest germen.
Pro9la:ie
&surile generale de profla.ie
Administrarea proflactic de antimicotic, ad!uvant tratamentului anti"iotic, are efcien
discuta"il.
!ratament
&a!oritatea (N>R* "olnavilor din seciile de Cirurgie %ncologic care prezint in$ecie
sistemic cu Candida sunt purttori de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se
recomand scoaterea acestora. 3ratamentul medicamentos se $ace cu medicamente
anti$ungice.
1.( PROFILA4IA ANTI5IOTIC 6N C7IRURGIA ONCOLOGIC
PLGI C7IRURGICALE
,rofla.ia in$eciilor nozocomiale ale plgilor cirurgicale revine n principal
cirurgului. 3enica cirurgical aseptic i profla.ia anti"iotic sunt elementele ceie
de prevenire a in$eciilor plgilor operatorii.
,e9niie: In$ecia constituit a plgii cirurgicale este caracterizat de eliminarea
de puroi
0>
din plag. In aceeai categorie se nscriu ns i plgile la care cirurgul consider necesa
r redesciderea plgii din cauza suspiciunii de in$ecie.
,laga posi"il in$ectat este acea plag operatorie care prezint semne celsiene i
care prezint o secreie seroas. Adeseori acest tip de plgi necesit tratament anti"iotic
nainte de confrmarea micro"iologic a prezenei unui anumit germen i anti"iograma
a$erent.
Oactorii de risc pentru in$ecia plgii cirurgicale:
- 'tatusul "iologic al pacientului
- &ediul local
- :atura inoculului
'tatusul "iologic al pacientului este determinat de:
- Woli asociate care altereaz rspunsul organismului la contaminarea micro"ian:
"oli denutriie - dia"et zaarat, cae.ie, "oli vasculare, insufciene de organ i sistem -
cirozaepatic, etc, 'I7A
- 3ratamente cortizonice
- Cimioterapia
- 'tresul
- /+rsta e.trem (su" un an i peste F6 de ani*.
8n indicator mai fdel al riscului de in$ecie la plag l constituie evaluarea
concomitent a statusului "iologic al "olnavului i caracteristicile actului cirurgical. ,rin
aceast prism se defnesc urmtoarele situaii cu risc crescut de in$ecie a plgii
cirurgicale:
- Cirurgie a"dominal#
- 7urata actului cirurgical mai mare de 2 ore#
- ,lag contaminat#
- ,rezena a trei sau mai multe "oli asociate.
Ali $actori care in de tenica operatorie: tipul de sutur, drena!ul, emostaza, pro
fla.ia anti"iotic. 4valuarea preoperatorie a imunocompetenei pacientului
In fnal, toate a$eciunile asociate in9ueneaz riscul de producere al in$eciilor la
plaga operatorie prin acelai mecanism: supresia sistemului imunitar.
Cei mai importani mediatori ai imunodepresiei sunt prostaglendma 4-2 (,g4- 2*,
$actorul de necroz tumoral (3:O*,endoto.inele "acteriene, interleuTina-1 i peptidul
activ supresiv ('A,*.
Calitativ: Imunocompetena mediat celular se identifc cel mai simplu prin
reacia de ipersensi"ilitate tadriv, prin intradermoreacie la tu"erculin. 3enicile
de determinare cantitativ a riscului de in$ecie la plag sunt n curs de esperimentare.
Mediul local al plgii
&ediul local este determinat direct de tenica operatorie care in9ueneaz
contaminarea plgii. Contaminarea plgii este urmat la un interval de 0 - F ore de
proli$erare "acterian. Aceast perioad este defnit ca ;perioada decisiv precoce;.
Cauze care altereaz mediul local al plgii:
1. Acumularea de e.udat n grosimea plgii altereaz rspunsul leucocitelor la
in$ecie,cel mai pro"a"il prin diluarea opsoninelor, a complementului i a altor elemente
umorale care sunt necesare aprrii celulare.
4vacuarea coleciei remediaz cemotactismul, $agocitoza i "acterioliza.
2. 1n cazul coleciilor sangvinolente, ionul de fer, li"er i legat susine creterea
"acterian, ceea ce e.plic de ce n prezena ematoamelor este redus rezistena la
in$ecie a plgilor cirurgicale.
0. 'paiul mort e.cesiv $avorizeaz de asemenea apariia in$eciei. =a "olnavii
o"ezi cu intervenii colo-rectale, riscul de in$ecie la plag este de 26R n cazul n care
pro$unzimea inciziei depete 0,> cm, comparativ cu 16,FR la "olnavii normoponderali.
Aceste date implic o"ezitatea ca $ocator predispozant al in$eciei la plaga operatorie.
<. 7rena!ul su"cutanat menine plaga uscat, dar prin soluia de continuitate pe
care o creaz $avorizeaz colonizarea plgii, 7e aceea se recomand utilizarea unui
sistem de drena! aspirativ ncis sau drena!ul cirurgical la nevoie.
0F
>. %.igenarea tisulara este un alt $actor decisiv n profla.ia in$eciei Kipotensiunea
intraoperatorie, insufciena circulatorie, vasoconstricia indus de administrarea local d
e adrenalin i iscemia prin presiune altereaz at+t eli"erarea o.igenului la nivelul
plgii c+t i penetrarea local a componentelor umorale ale sistemului de aprare.
%.igenoterapia cu o presiune parial a o.igenului n aerul inspirator de <>R $avorizeaz
activitatea leucocitelor i o$er protecie mpotriva germenilor gram negativi.
Asocierea o.igenoterapiei cu anti"ioterapie proflactic acioneaz cumulativ asupra
reducerii riscului de in$ecie a plgii.
F. Ali $actori care in9ueneaz calitatea mediului local al plgii sunt: utilizarea
e.cesiv a electrocauterizrii, ligaturi masive, alegerea incorect a materialului de
sutur, dela"rare e.tins, de"ridare incorect, utilizarea de materiale eterologe,
prelungirea duratei interveniei cirurgicale.
-atura inoculului
Clasifcarea plgilor operatorii n $uncie de riscul de in$ecie prin posi"ilitatea
contaminrii intraoperatorii:
Plag curat:
- Caz netraumatic
- Or in9amaie
- Or nclcarea asepsiei i antisepsiei
- Or soluii de continuitate cu tractul digestiv,respirator sau urinar.
- 4.. tumori cutanate, patologia prilor moi, patologia lim$o-ganglionar, tiroidian,
parotidian, castrarea.
Plag curat = contaminat:
- 'oluii de continuitate cu tractul respirator, digestiv sau urinar, $r contaminare
semnifcativ.
- Apendicectomie
- 7esciderea oro$aringelui, vaginului, tractului urinar (cu urin steril*, atractului "iliar
("il sterilV
- 1nclcarea normelor de asepsie i antisepsie.
Plag contaminat
- 1nclcarea ma!or a normelor de asepsie i antisepsie
- Contaminarea masiv din tractul gastrointestinal
- ,trunderea n tractul genito-urinar (urin in$ectat* i "iliar ("il in$ectat*.
Plag murdar $i in(ectat
- In9amaie acut "acterian ($r puroi*
- Incizie n esut indemn pentru acces la o colecie purulent
- ,lag traumatic vece cu esuturi devitalizate, corpi strini, contaminare $ecal.
- Cantitatea i caracteristicile germenilor care colonizeaz plaga i competena
imunologic a pacientului sunt elementele defnitorii ale agresivitii in$eciei.
Aa cum am menionat anterior, plgile cirurgicale sunt clasifcate con$orm riscului de
in$ecie. ,e l+ng acest risc, anumite proceduri cirurgicale sunt caracterizate de un
risc de in$ectei specifc, inerent.
- Contaminarea plgii cirurgicale se poate produce de la "olnav (tegument, caviti
septice*,de la personalul medical sau prin aero9or.
Pro9la:ia inoculrii de microorganisme ?n timpul actului c@irurgical
cuprinde:
8. .,e%in(ecia $i pregtirea c7mpului preoperator
Scopul: reducerea ncrcturii "acteriene endogene care poate contri"ui la
contaminarea plgii.
- "r"ieritul zonei se $ace imediat preoperator. =eziunile cutanate i in9amaia rezultat
n urma depilrii n seara dinaintea operaiei constituie $actori predispozania ai in$eciei.
- nu este necesar "aia cu antispetice dec+t n cazul "olnavilor cu leziuni cutanate
in$ectate cu germeni rezisteni (e.. staflococul aureu meticilino-rezistent*. 1n acest caz
soluia dezin$ectant recomandat este clore.idina.
- dezin$ecia pielii cu ,ovidone-iodine 16R (Wetadin*.
0N
). Reducerea aero ;orei
- ecipament de protecie, masca acoper nasul#
- curirea i sterilizarea slilor de operaie#
- reducerea circulaiei persoanelor#
- asigurarea unui curent de aer fltrat.
0. 'platul m+inilor cirurgului 2 minute cu soluie dezin$ectant, portul mnuilor de
cauciuc.
<. Anti"ioterapia proflactic
'copul acesteia const n reducerea numrului de microorganisme cu cel mai
pro"a"il potenial de contaminare pentru intervenia respectiv, p+n la un nivel la care
mecanismele "iologice ale pacientului devin e$ective.
Anti"ioterapia proflactic nu are ca scop sterilizarea mediului plgii de toate
microorganismele potenial contaminante. ,rofla.ia anti"iotic este !ustifcat numai n
cazul n care riscul de in$ecie la plag este semnifcativ sau n care consecinele unei
eventuale in$ecii sunt grave.
Anti"ioterapia proflactic se recomand n urmtoarele situaii:
1. Cirurgia digestiv i a cilor respiratorii considerat a produce plgi contaminate#
2. Wolnavi cu dou sau mai multe a$eciuni asociate#
0. Wolnavi imuno incompeteni#
<. Wolnavi cu valvulopatie sau plastie de valv#
>. Cirurgia ortopedic#
F. Wolnavi cu tul"urri de coagulare
Anti"ioterapia proflactic nu este indicat n urmtoarele situaii:
- Wolnavii cu risc redus de in$ecie ("olnavii $r a$eciuni asociate i cu operaii
aseptice*#
- Cirurgia capului i a g+tului, $r soluii de continuitate ale tractului digestiv sau ale
cilor aeriene#
- Cirurgia stomacului i a cilor "iliare, cu e.cepia unor anumite situaii:
- Kemoragie
- %"strucie a cii digestive
- 8lceraii
- 3umori maligne
- 3ratament prelungit cu anti K2
- Icter o"structiv
- Colecistit
- =itiaz coledocian
- /+rsta peste N6 de ani
'ituaii n care profla.ia anti"iotic este o"ligatorie:
- Cirurgia colonului i a rectului. 'e recomand curirea mecanic a colonului i rectului
i anti"ioterapie proflactic cu ce$alosporine de generaia a doua (cu activitate pe
germeni anaero"i*.
Ce$alosporinele de generaia a treia nu sunt recomandate n profla.ie n cazul
cirurgiei colo-rectale din cauza activitii reduse pe germenii gram-pozitivi i anaero"i, a
costului mare i a riscului de a produce rezisten micro"ian.
Asocierea anti"ioterapiei per orale n pregtirea preoperatorie, cu cea proflactic
nu s-a dovedit a f superioar anti"ioterapiei proflactice singure.
- Cirurgia ginecologic. Anti"ioterapia proflactic se $ace cu ce$alosporine de generaia
a doua.
- Cirurgia ortopedic aseptic cu implant de proteze sau f.are intern.
- Anti"ioterapia proflactic se $ace cu ageni antistaflococici.
- Cranitomia. Anti"ioterapia proflactic se adreseaz tot staflococilor.
&odul de administrare al anti"ioterapiei proflactice:
- doz de anti"iotic la inducia anestezic sau n intervalul de 2 ore preoperator
- a doua administrare se $ace la un interval du"lu $a de semiviaa plasmatic a
anti"ioticului utilizat.
0?
- administrarea anti"ioterapiei proflactice pentru perioade mai lungi de timp nu s-a
dovedit mai efcient.
In serviciul nostru, ma!oritatea germenilor izolai din aero9or, supra$ee i din
colecii purulente de la "olnavi au $ost staflococi (06R*, 4. coli (06R*, streptococi (20R*,
restul find alte tulpini. ,redomin+nd in$eciile cu staflococ i 4. coli, anti"ioticul pre$erat
n profla.ie, este unul al crui spectru s acopere am"ii germeni. % clas de anti"iotice a
crui spectru cuprinde am"ii germeni este ce a ce$alosporinelor de generaia a doua.
Aceast clas de anti"iotice prezint c+teva avanta!e: nu inter$ereaz cu medica\ia
anestezic, are aciune pe germenii anaero"i. ,entru "olnavii cu alergie la ce$alosporine
se recomand administrarea proflactic de amo.icilin, al cror spectru de aciune este
superpoza"il .
2iscul anti"ioterapiei proflactice:
- 2eaciile alergice#
- Colita mem"ranoas#
- 7ezecili"re ale 9orei micro"iene#
- 'electarea unor tulpini rezistente.
PROFILA4IA ANTI5IOTIC SPECIFIC PENTRU SPECIALITTI C7IRURGICALE
A. A-!/+!ERAPA PR+*LAC!C &- C.RUR0A C+L+REC!AL
8 PRE0!REA C+L+-ULU PRE0!REA C+L+-ULU PE-!RU C.RUR0E
ELEC!1
- ,regtirea mecanic a colonului nu distruge "acteriile, dar ndeprteaz o parte
dintre produii meta"olici to.ici ai acestora.
- ,entru profla.ia in$eciei, 9ora "acterian tre"uie suprimat. 3ratamentul
proflactic anti"iotic tre"uie s fe activ mpotriva 4. coli, entero"acteriilor i
"acteriilor anaero"e.
Pregtirea mecanic
1ariante:
1. lava!ul ntregului intestin, cu o zi nainte de intervenie, cu una dintre urmtoarele
soluiile:soluie electrolitic, soluie de &anitol 16R sau polietilen glicol.
2. Curire mecanic standard care presupune: regim idric, purgative i clisme, pe o
perioad de <? ore preoperator.
Cele dou procedee pot f com"inate.
,rofla.ia anti"iotic per oral - dou zile preoperator, (la domiciliul "olnavului*
1. 2estricie alimentar, diet cu reziduu redus.
2. 'ul$at de magneziu soluie >6R 06 ml (1> g* p.o la ora 16 , 1< i 1?.
0. Clisme p+n la o"inerea unui coninut clar al scaunului seara.
= o %i preoperator
1. Internare dimineaa
2. 2estricie alimentar, regim idric, idratare parenteral la nevoie.
0. 'ul$at de magneziu soluie >6R 06 ml la ora 16 i 1<. sau =ava!ul ntregului intestin
cusoluie QolCtelC (11)2-< ore p+n la o"inerea unui coninut clar al scaunului* nainte d
eadministrarea anti"ioticului p.o., care ncepe la ora 5.
<. :u se $ace clism
>. :eomicin i 4ritromicin c+te 1 g p.o. la orele 10, 1< i 20.
= ?n %iua operaiei
1. Intervenia ncepe la ora ?
2. %pional: o doz de anti"iotic cu spectru larg, administrat i.v. administrat n inducia
anestezic, nainte de incizie.
ANTI5IOTERAPIA PROFILACTIC PER ORAL
Caracteristicile anti"ioterapiei per orale:
1. e$ect "actericid rapid i puternic asupra microorganismelor patogene gastrointestinale
05
2. to.icitate local i sistemic redus
0. a"sor"ie limitat din lumenul intestinal.
2egimuri de anti"ioterapie proflactic per oral:
1. asocierea unui aminoglicozid cu 4ritromicin#
2. asocierea unui aminoglicozid cu &etronidazol#
0. asocierea unui aminoglicozid cu 3etraciclin.
%2A28= 74 A7&I:I'32A24 ,A24 '@ OI4 74342&I:A:38= 4OICI4:]4I
-ora 10, 1< i 20 n ziua dinaintea operaiei, operaia programat la ora ?.7ac operaia
ncepe la alt or, se menine intervalul de 15 ore de pregtire.
-U SU-! -,CA!E MA MUL!E ,+4E ,E A-!/+!C ,E+ARECE -,UCRE4S!E-
" MCR+/A-.
A-!/+!ERAPA PR+*LAC!C PARE-!ERAL
Anti"iotice efciente n profla.ia parenteral, singure sau n asociere cu un
aminoglicozid,sunt: C4O%UI3I:, C4O%343A:, &432%:I7AI%=, 7%UICIC=I:A.
/ariante (n $uncie de particularitile serviciului*:
1. 8n studiu al Qrupului :orvegian de Cirurgie Colorectal propune pregtire mecanic
asociat cu o singur doz i.v. preoperatorie de 7%UICIC=i:@ pentru activitatea pe
germeni aero"i i 3I:I7AI%= pentru spectrul anaero".
2. % singur doz de C4O%343A:, la $el de efcient ca C4O%UI3I:, mai multe doze.
&a!oritatea autorilor consider limitarea anti"ioterapiei proflactice la una p+n la
cinci doze, administrate n primele 2< de ore postoperator.
C+M/-A" ,E A-!/+!CE U!L4A!E &- PR+*LAAA PARE-!ERAL
Anti"iotice cu activitate pe "acterii aero"e (se asociaz cu cele cu activitate pe
"acterii anaero"e*
AmiTacina Ce$tria.on Aztreonam Qentamicin Ce$operazona 3o"ramicin
Anti"iotice cu activitate pe "acterii anaero"e (se asociaz cu cele cu activitate pe
"acterii aero"e*
Clindamicin &ezloclim &etronidazol 3icarcilin Cloram$enicol
M+-+!ERAPE A-!/+!C PR+*LAC!C
Ce$o.itin Imipenem Jcilastatin Ce$uro.im ,iperacilina Ce$otetan
1.
Asocierea unui anti"iotic cu spectru larg (aero" i anaero"* - C4O%UI3I:,C4O%:ICI7, C4O3
2IAU%:@ - cu anti"ioterapia p.o. a $ost urmat de mai puine in$ecii postoperatorii.
2. Asocierea s-a dovedit efcient n urmtoarele situaii:
a*. intervenii cu durat de peste 21> minute - n cazul n care nu s-a respectat orarul de
pregtire preoperatorie, situaie n care anti"ioticul parenteral acoper perioada critic.
PRE0!REA C+L+-ULU &- UR0E-"
1. =ava!ul intraoperator
2. Anti"ioterapia parenteral : aceleai anti"iotice administrate preoperator. 1n $uncie de
situaia local poate f continuat cu anti"ioterapie curativ timp de N zile postoperator
0. 3ratament antimicro"ian local (topic* cu anti"iotice aplicate pe plaga cirurgical sau
dezin$ecie prin splarea plgii cu ,ovidon-viodin.
PRE0!REA C+L+-ULU PE-!RU -!ER1E-"LE PE AL!E +R0A-EA/,+M
-ALE
1. Curirea mecanic prin clism
2. =ava!ul intestinal total cu o zi nainte de operaie, printr-o tenic modifcat a
procedurii din cirurgia colorectal.
0. Anti"ioterapia proflactic per oral nu este indicat dec+t pentru anumite intervenii
e.tra colice n care e posi"il transocaia micro9orei colice:rezecia anevrismelor aortice,
rezecii ileale segmentare pentru o"strucie. 2olul acesteia nu a $ost confrmat.
<6
/.A-!/+PR+*LAAA &- -!ER1E-"LEC.RUR0CALE 0-EC+L+0CE
8.Msuri generale de pregtire preoperatorie
Cu 0-< zile nainte de intervenia cirurgical se $ace aseptizarea vaginului cu:
- Irigaie vaginal cu ,%/I7%:4 J I%7I:4
- Comprimat vaginal 32IC%&IC%: sau &4C=%I%=
=a $emei n postmenopauz
,regtirea vaginului atrofe cu <-F sptm+ni preoperator cu 8:Q/4:3 C8
4'32%Q4:I - %/4'3I:.
,regtirea colonului - clism n seara premergtoare operaiei i n dimineaa zilei
operaiei.
).A-!/+!ERAPE PR+*LAC!C
'copul anti"ioterapiei preoperatorii
'cade incidena mor"iditii $e"rile la >-16R&od de administrare: cu 2 ore naintea
operaiei, la inducia anestezic sau n timpul interveniei.
8rmtoarele doze se administreaz la intervalele de F ore, n total 0 doze.
Anti"ioticele utilizate:
-Ce$alosporine de generaia a doua: C4O82%UI&@ l,>g n inducia anestezic,
urmat de 2 doze de 6,N>6g la interval de F ore
A=342:A3I/4
- ,eniciline semisintetice W lactamaze semisintetice cu spectru larg
Administrarea anti"ioterapiei proflactice pe durat de 2< de ore (trei doze* are aceeai
efcien ca i administrarea anti"ioterapiei proflactice timp de >-N zile.
3enic cirurgical corect.
C.A-!/+!ERAPA PR+*LAC!C &- C.RUR0A MAMAR
,rincipii:
^:u se indic n operaiile de mic amploare (sectorectomie, "iopsie incizional n scop
diagnostic*
^Cu e.cepia tumorilor e.ulcerate, interveniile cirurgicale pe glanda mamar sunt
considerate operaii curate la care anti"ioterapia proflactic este !ustifcat de $actorii de
teren i de particularitile de tenic cirurgical.
ndicaii:
^2adioterapie preoperatorie : C4O82%UI& 1,> g n inducia anestezic, urmat de 2doze
postoperatorii de 6,N>6 g la interval de F ore.
^Cimioterapie neoad!uvant: "olnave cu leucopenie: C4O82%UI& 1,> g ninducia
anestezic, urmat de 2 doze postoperatorii de 6,N>6 g la interval de F ore
Intervenii cirurgicale pentru tumori e.ulcerate:
^2ecoltarea de
secreie din plag, e$ectuarea culturii "acteriene din secreie i aanti"iogramei
-3ratament dezin$ectant local al leziunii septice
^3ratament anti"iotic preoperator, timp de 2 zile cu anti"ioticul efcient identifcat la
anti"iogram
^3ratament anti"iotic postoperator pe perioad de >-N zile cu anti"ioticul identifcat
efcient la anti"iogram
,.A-!/+!ERAPE PR+*LAC!C &- -!ER1E-"LE UR+L+0CE
1. :u se recomand "olnavilor cu urin steril.
2. Indicaii:
,enru "olnavii cu urocultur pozitiv se recomand:
C4OAI%=I: lg i.m., 1-0 doze preoperator (efcient pentru 'treptococi, 'taflococi, :eisseri
a, ,roteu sp*, urmat de administrarea oral de cimioterapie (:I32%O82A:3%I: sau
3&U)'&U* pe perioada c+t este meninut cateterul vezical sau pentru o perioad de 16
zile.
,entru puncia transrectal a prostatei:
<1
CI,2%O=%UACI: 6,>g cu 12 orenainte de e$ectuare, doz repetat la 12 ore postmanope
r (argument:CI,2%O=%UACI:A reduce "acteriemia de la 0NR la NR*.
- %O=%UACI:@ 6,2g, doz unic.
,entru rezecia endoscopic, ne$rectomie, prostatectomie (cu urin steril*
-C4OA&A:7%= l,>g n inducie, apoi 6,N>6 g la F ore - C4O%3AUI& lg n inducie, apoi lg
la ? ore.
- Alternativ: %O=%UACI: 266 mg, doz unic
,entru cistectomie: se aplic protocolul standard al cirurgiei a"dominale cu:
-C4O%UI3I: 2g (tre"uie readministrat dac intervenia depete 2 ore*(activ pentru
4nterococi, ,seudomonas, ,roteu, Wacteroides*-Alternativ: 7A=ACI: 6,Fg la 12 ore.
-&432%:I7AI%= lg [Q4:3A&ICI:@ < mg, doz unic.
,entru cirurgia scrotului, incontinena urinar, uretrotomie, cistoscopie: se e$ectueaz
profla.ia endocarditei "acteriene dac e necesar, con$orm indicaiilor.
E.A-!/+!ERAPA PR+*LAC!C &- -!ER1E-"LE S*ERE +.R.L.
+peraii pe laringe
a. Wiopsii pe teren iradiat (durata tratamentului 2<-<? ore*
". =aringoscopie direct (durata tratamentului 2< ore*
c. =aringectomie parial (durata tratamentului ?-16 zile*
d. =aringectomie total (durata tratamentului 16 zile*
e. Oaringolaringectomie total (durata tratamentului 16 zile*
A-!/+!ERAPE PR+*LAC!C
Ce$alosporine:- O%238& 2g)zi la 12 ore sau H4O82%U l,>g i.v. la ? ore
Aminoglicozid- :43I=&ICI:@ 2.266mg)zi
&432%:I7AI%= - ('oluie >66mg, supozitoare >66mg* l,>g )zi
AL!ER-A!1
a*. A8Q&4:3I: - 2g preoperator, apoi lg la F-? ore.
"*. CI,2%O=%UACI:@ - 2.266mg)zi i.v. (CI,2%WA_*
c*. %peraii pe ci "ucale-oro$aringe
i. W,3& (durata 16-1< zile*
ii. Qlosectomii (durata N zile*
A-!/+!ERAPE PR+*LAC!C
a. O%238& 2gi.v.)zi la 12 ore sau H4O82%U l,>g i.v.)zi la ? ore
". Aminoglicozid :43I=&ICI:@ 2.266mg)zi
c. &432%:I7AI%= l,>g i.v.)zi (in!ecta"il sau supozitoare*
d. ',@=A382I C8 W43A7I:@
AL!ER-A!1
CI,2%O=%UACI:@ 2.266mg i.v. )zi.
%peraii pe nas, sinusuri, ma.ilar (durata >-N zile*
A-!/+!ERAPE PR+*LAC!C
a. O%238& 2g i.v.)zi la 12 ore sau H4O82%U l,>g i.v.)zi la ? ore
". &432%:I7AI%= l,>g )zi (oral sau supozitoare*
AL!ER-A!1
a. '3A:7ACI=I:2.lg)zi,i.m.
4vidri ganglionare pe teren iradiat (durata >-N zile*
evidri ganglionare radicale (durata >-N zile*
A-!/+!ERAPE PR+*LAC!C
a*. O%238& 2gi.v.)zi la 12 ore
"*. H4O82%Ul,>g)zi la ?ore
<2
c*. &432%:I7AI%= l,>g)zi (oral sau supozitoare*
AL!ER-A!1
C=I:7A&ICI:@ F66-?66mg i.v.)zi
Q4:3A&ICI:@ 1,> mg)Tg corp)zi.
<.< PR+CE,URLE PE-!RU E1!AREA -*EC"L+R PR- MA!ERALE
SA-!ARE C+-!AM-A!E
0estiunea intern a de$eurilor
,entru gestiunea intern a deeurilor este necesar s se desemneze o persoan
responsa"il cu pro"lema deeurilor, care va cola"ora direct cu 'ecia
de ,revenire i Control a In$eciilor :ozocomiale i cu toi $actorii componeni ai
sistemului de eliminare a deeurilor.
,entru organizarea sistemului de gestionare a deeurilor ntr-o unitate e.istent se
impune un studiu preala"il al produciei i al 9u.urilor (tipuri, cantiti produse, locuri de
producere, etc*,adic un audit de mediu cu componenta de e$ect asupra sntii.
,entru unitile noi, a9ate n $aza de proiectare i construcie, n studiul de impact
asupra meciului cu componenta de impact asupra sntii, se vor trata i pro"lemele
legate de gestionarea deeurilor.
'e vor ela"ora proceduri scrise ca parte integrant n regulamentul de $uncionare
a unitii sanitare, care s cuprind:
- 'epararea i colectarea la surs
- Am"alarea i condiionarea
- 7epozitarea intermediar
- ,ersoanele responsa"ile pe fecare operaiune i secie, ca"inet, etc, dup caz.
- &odul de nregistrare al datelor.
Abordarea economic a problemei de$eurilor
'cderea cantitii produse: va tre"ui gsit un raport convena"il ntre costul i
"enefciile legate de utilizarea materialelor de unic $olosin. Mumtate din costul total al
eliminrii deeurilor de spital revine colectrii interne i am"alrii.
'e recomand s se evite acceptarea unei soluii tenice de ndeprtare $oarte
scumpe care ar $ace s nu mai rm+n $onduri disponi"ile pentru gestionarea intern
(saci, containere, celtuieli de depozitare intermediar*. 4civalena defniiilor deeurilor
cu denumirile din catalogul european al deeurilor
,e$euri nepericuloase: corespund codului 15 61 6<, deeuri ale cror colectare i
evacuare nu $ac
o"iectul unor msuri speciale privind prevenirea in$eciilor (cum ar f: m"rcminte, len!e
rie,aparate gipsate, scutece*#
,e$euri anatomo = patologice corespund codului 16 61 62, $ragmente i organe
umane, incluz+nd recipienii de s+nge i s+nge conservat.
,e$euri in(ectate corespund codului 16 61 60, alte deeuri ale cror colectare i
evacuare $ac o"iectul unor msuri speciale privind prevenirea in$eciilor (de e.emplu,
siringi $olosite*#
,e$euri c@imice $i (armaceutice corespund codului 16 61 6>, su"stane cimice i
medicamente e.pirate. 7eeuri care pot f recuperate sticla necontaminate-
radiografi neutilizate-resturi alimentare provenite de la "locurile alimentare ( cu e.cepia
unitilor care au secii de "oli in$ecioase* J +rtie J cartoane - fer veci , etc.
&aterialele care sunt reutilizate tre"uie s prezinte garanii sigure c nu sunt
contaminate. 'tocarea lor tre"uie $cut separat de deeurile periculoase, n locuri
special destinate acestui scop.
C+LEC!AREA MA!ERALEL+R SA-!ARE ,E U-C *+L+S-"
<0
Colectarea reprezint o etap esenial n managementul deeurilor de spital i
este legat de trierea pe categorii de deeuri.
4.istena unei clasifcri necorespunztoare a deeurilor duce la o colectare
de$ectuoas a acestora. In acest sene se poate aminti cazul deeurilor nteptoare J
tietoare care sunt colectate n recipiente improprii din punct de vedere al rezistenei
mecanice (prin per$orare prezent+nd un potenial in$ecios ma!or*.
Am"ala!ul este prima msur de proteciempotriva e.punerii la risc. 7eeurile
nteptoare - tietoare se depun n recipiente etane i cu perei rezisteni. Am"ala!ul
care vine n contact direct cu deeurile periculoase tre"uie s fe de unic $olosin i se
neutralizeaz odat cu coninutul.
Colectarea deeurilor tre"uie $cut n am"ala! du"lu:
- ,rimul am"ala! (cel care vine n contact direct du deeurile* este un sac de
polietilen sau o cutie cu perei rezisteni pentru colectarea deeurilor nteptoare-
tietoare. Cutia sedepune n al doilea am"ala!, dup umplere i ncidere. 'acul de
polietilen este pus ntr-o pu"el cu capac i pedal# c+nd se umple la dou treimi
din volumul su, sacul se ncide prin legare i se depune n cel de-al doilea
am"ala!.
- Al doilea am"ala! este reprezentat de containerul rigid, etan, prevzut cu sistem
de ncidere i de prindere adaptat# sacii i cutiile se depun, n $uncie de marca!,
n acest container,din care nu se mai scot dec+t c+nd a!ung la locul neutralizrii.
,entru a uura colectarea pe categorii de deeuri este necesar $olosirea de
containere dimensionate dup volumele produse, marcate vizi"il cu culori
distincte, uor de recunoscut i eticete specifce tipului de deeu..
'e recomand $olosirea urmtorului cod de culori pentru containerele din unitile
de ngri!ire medical (Con$orm %&'*:
- Container gal"en pentru deeuri in$ecioase
- Container verde pentru deeuri anatomo-patologice
- Container rou pentru deeuri cu risc in$ecios ma!or i pentru cele nteptoare-
tietoare
- Container negru pentru deeuri nepericuloase (cele $r risc in$ecios i cele
asimila"ile cu cele mena!ere*
,EP+4!AREA -!ERME,AR
7epozitarea intermediar se re$er la pstrarea pe o perioad limitat de timp
a deeurilor am"alate, p+n
la preluarea i transportul lor pentru a f neutralizate defnitiv.
7epozitarea intermediar tre"uie realizat n $uncie de categoriile de deeuri
colectate. 'e interzice accesul persoanelor neautorizate n ncperile destinate acestei
etape. 7urata depozitrii intermediare va f c+t mai scurt, iar condiiile de depozitare
vor respecta normele de igien re$eritoare la aceast etap.
% flier ideal de neutralizare nu tre"uie s depeasc N2 de ore# n incinta
unitii se depoziteaz ma.im <? de ore, iar transportul i neutralizarea se vor realiza n
ma.im 2< de ore. 'paiul de depozitare intermediar tre"uie s e.iste o"ligatoriu n
fecare unitate de ngri!ire medical. n unitile n care acest spaiu nu a $ost prevzut n
proiectul de construcie este necesar ca acesta s fe amena!at ulterior pentru a permite
des$urarea n condiii optime a flierei de eliminare a deeurilor.
'paiul de depozitare tre"uie s ai" dou compartimente: unul destinat deeurilor
periculoase, prevzut cu dispozitiv de ncidere, n aa $el nc+t s permit numai
accesul persoanelor autorizate, i un compartiment pentru deeurile asimila"ile cu cele
mena!ere, amena!at con$orm cerinelor :ormelor de Igien. Condiiile spaiului de
depozitare a deeurilor periculoase:
- ' permit depozitarea temporar a deeurilor din interiorul unitii n condiii
con$orme cu normele de igien#
- ' o$ere o $uncionare a instalaiei de incinerare prin asigurarea unui volum
corespunztor de deeuri#
<<
Oiind o zon cu potenial septic, spaiul de depozitare intermediar a
deeurilor periculoase tre"uie separat $uncional de restul construciei i asigurat prin
ncuiere. 1ncperea tre"uie prevzut cu si$on n pardoseal pentru evacuarea apelor
uzate n reeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate n
urma cuririii a dezin$ectrii, precum i posi"ilitatea de a asigura ventilaiacorespunzt
oare i evitarea temperaturilor prea ridicate n interiorul spaiului de depozitare.
7eeurile asimila"ile cu cele mena!ere nu necesit ncperi special amena!ate
pentru depozitarea intermediar. 4le se depoziteaz i se evacueaz con$orm
prevederilor din :ormele de Igien privind modul de via al populaiei.
!RA-SP+R!UL ,E2EURL+R BMA!ERALEL+R ,E U-C *+L+S-"C
-*EC!A!E
3ransportul deeurilor periculoase p+n la locul de neutralizare se $ace n condiii
speciale de igien i securitate, n scopul de a prote!a personalul i populaia n general.
3ransportul deeurilor periculoase pe drumurile pu"lice spre locul de neutralizare
se $ace pe rute autorizate de ctre structurile teritoriale ale &' i ale &A,,&-urilor
a"ilitate. /eiculul tre"uie conceput i amena!at special pentru transportul deeurilor
periculoase. 4l va f utilizat numai pentru transportul deeurilor periculoase.
Conductorul auto tre"uie $ormat pro$esional i in$ormat cu privire la natura ncrcturii.
,entru a realiza un transport sigur, veiculul tre"uie prevzut cu:
- Compartiment destinat containerelor, separat de ca"ina o$erului i realizat din ma
terialerezistente la ageni cimici $olosii la dezin$ecie, imputresci"ile i uor
lava"ile.
- 7ispozitive de f.are a containerelor n timpul transportului
- 'istem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim manipularea
lor
- 'isteme etane de ncidere a uilor, pentru a evita pierderile de orice $el n timpul
transportului
- 'isteme de asigurare mpotriva rsp+ndirii deeurilor periculoase n mediu n caz
de accident.
7up ce se golesc, containerele se vor spla i dezin$ecta la locul neutralizrii
deeurilor. 7ezin$ecia se realizeaz n cadrul unitii sanitare numai dac e.ist du"ii
asupra calitii serviciului $cut de unitatea prestatoare de servicii.
6NREGISTRAREA DATELOR
Controlul 9lierei producere = transport D neutrali%are se realizeaz prin
nregistrarea datelor re$eritoare la cantitile, calitatea deeurilor, data prelucrrii i
neutralizrii acestora. Aceste nregistrri vor f pstrate n registre sau n "nci de date,
la nivelul unitii productoare. Wazele de date vor putea f accesate de persoanele
interesate i autorizate dina$ara unitii productoare.
Waza de date tre"uie s conin in$ormaii re$eritoare la:
- cantitile de deeuri, pe categorii, generate n fecare secie#
- cantitile de deeuri produse n ntreaga unitate#
- cantitile directe pentru $urnituri i materiale utilizate
pentru colectare,depozitare, tratament, transport i eliminare#
- costurile $cute de unitate pentru educarea i $ormarea personalului#
- costurile pentru asigurarea proteciei muncii pentru personalul e.pus la risc i a
msurilor de com"atere a incidentelor i a accidentelor de munc#
- costurile pentru repararea i ntreinerea incineratoarelor i a altor tenologii de
neutralizare, dac instalaiile sunt n posesia unitii medicale-costurile pentru
serviciile contractate, etc.
% parte din datele de intrare provin dintr-un document numit "orderou de nsoire
a deeurilor periculoase. Acest "orderou se completeaz de ctre persoanele autorizate
la predarea deeurilor ctre agenii economici contractai pentru servicii de transport i
<>
neutralizare. Worderoul este vizat succesiv de ctre fecare persoan care intervine n
flier.
7up neutralizarea deeurilor, un e.emplar al "orderoului este returnat unitii
productoare, care va avea ast$el o eviden clar asupra cantitilor de deeuri produse,
precum i a ntregii fliere de eliminare.
Worderoul va conine:
- cantitile, pe tipuri, de deeuri periculoase#
- data predrii pentru transport i data neutralizrii#
- agenii economici prestatori de servicii, de transport i neutralizare#
- tratamentul aplicat deeurilor#
- numele i semnturile persoanelor responsa"ile cu activitile de transport i
neutralizare.
Cantitile reduse de deeuri provenite de la ca"inetele stomatologice nu tre"uie
s suporte un tratament special privind transportul lor. ,osesorii de ast$el de ca"inete
tre"uie s nceie un contract cu o societate care s preia deeurile am"alate con$orm
normelor i s in evidena serviciilor e$ectuate. Oiecare productor are dreptul i
o"ligaia de a cere c+te o copie a "orderoului pentru a !ustifca neutralizarea deeurilor
sale.
,S!RU0EREA MA!ERALEL+R SA-!ARE ,E U-C *+L+S-"
&etodele de neutralizare se di$ereniaz n $uncie de categoriile de deeuri ce
urmeaz a f neutralizate. 4le cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deeurilor
medicale i care vizeaz n special eliminarea e$ectelor negative produse asupra mediului
ncon!urtor i asupra sntii oamenilor.
7eeurile nepericuloase, asimila"ile cu cele mena!ere, nu necesit tratament
special i pot f incluse n ciclul de eliminare al deeurilor municipale. 4.cepie $ac
resturile alimentare provenite din. uniti de "oli contagioase, care necesit autoclavare
nainte de a f prelucrate deserviciile de salu"ritate.
3ratamentul deeurilor periculoase poate consta din:
- sterilizare, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal#
- dezin$ecie, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal#
- incinerare
- depozitare controlat sanitar pe rampa special de deeuri.
In general, fliera de tratare este dictat de tipul deeurilor.
3a"elul de mai !os prezint modalitile de tratament pentru fecare categorie de
deeuri.
Categoria ,revenire ,retratam
ent
2eutilizare Com"ustie
cu
recuperare
Incinerare 7epozitare
medicala
Anatomia
patologica
` `
Intepatoar
e
` ` ` ` ` `
Cimice ` ` ` ` `
In$ectioase ` ` ` ` `
2adioactiv ` `
!abel <. E. Modaliti de distrugere a de$eurilor re%ultate din acti'itatea
sanitar
'terilizarea este procedeul prin care se o"ine distrugerea tuturor
microorganismelor saprofte i patogene, fe c sunt n stare vegetativ, fe c sunt su"
$orm de spori.
,rincipalii ageni fzici utilizai pentru realizarea sterilizrii sunt: cldura, fer"erea,c
entri$ugarea, radiaiile ultraviolete i mai rar, ultrasunetele.
<F
&aterialele $olosite n practica medical, care se preteaz la recuperare, re$olosire
ireciclare se supun procesului de sterilizare. 4.emple: sticlrie de la"orator, recipiente
de sticl n care au $ost produse "iologice, instrumentar.
SPLAREA 2 ,E4-*EC"A MA!ERALEL+R ,E SA-!ARE ,E *+L+S-"
&-,ELU-0A!
7ezin$ecia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, $r
a f ns necesar distrugerea germenilor saprofi. n practic, tenicile de dezin$ecie
care $olosesc n general su"stane cimice dezin$ectante realizeaz cel mai adesea o
sterilizare.
&etodele $olosite pentru dezin$ecie pot f metode fzice sau cimice. Ca ageni
fzici se $olosesc microundele i radiaiile ionizante de tip gama. 7intre su"stanele
cimice utilizate sunt cele pe "az de clor activ.
8n dezin$ectant "un tre"uie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
- s acioneze asupra unui numr t mai mare de ageni patogeni#
- s produc inactivarea ireversi"il a germenilor ntr-un timp c+t mai scurt i
s acioneze c+t mai independent de condiiile mediului n care se des$oar
activitatea sa#
- s fe c+t mai puin to.ic pentru om i animale#
- s nu ai" miros neplcut#
- s fe c+t mai sta"il i s-i pstreze calitile c+t mai mult timp n
condiii o"inuite#
- s fe uor manevra"il i s nu fe in9ama"il sau e.plozi"il.
,entru neutralizarea deeurilor cu risc in$ecios e.ist procedee care se "azeaz
pe prelucrarea mecanic, urmat de dezin$ecie sau sterilizare, ntregul proces
find complet automatizat. ,relucrarea mecanic const n mrunirea lor, n urma
acestui proces o"in+ndu-se o reducere a volumului deeurilor cu ?6R.
1.8 ATRI5UIILE PERSONALULUI SANITAR
,irectorul Unitii sanitare:
1. ,revede $onduri pentru asigurarea condiiilor de igien i pentru activitile de
prevenire i control a in$eciilor nozocomiale.
2. 8rmrete realizarea clauzelor autorizaiei de $uncionare i a recomandrilor
tenice ale 7ireciei de 'ntate ,u"lic i Inspectoratului de ,oliie 'anitar i
&edicin ,reventiv i asigur "aza material pentru aducerea lor la ndeplinire.
0. Controleaz starea de curenie, comportamentul igienic i respectarea tenicilor
aseptice de ctre personal, starea de igien a "olnavilor, a ncperilor, a
nsoitorilor, e$ectuarea cureniei i a dezin$eciei curente i periodice, aerisirea i
nclzirea saloanelor de "olnavi.
,irectorul AdFunct Economic:
1. Asigur i rspunde de aprovizionarea unitii cu materiale necesare n
ntreinerea strii de igien a unitii i prevenirea in$eciilor nozocomiale.
2. Asigur i rspunde de starea de $uncionare a instalaiei de alimentare cu ap, de
nclzire, a staiei centrale de sterilizare, a staiei de o.igen, a instalaiilor
electrice, evacuarea reziduurilor solide i licide, a instalaiilor sanitare,
incineratoarelor spltoriei, "locului alimentar i ia toate msurile pentru
remedierea imediat a de$eciunilor ivite.
0. Asigur i rspunde de curenie, salu"rizare i msurile 777.
Medicul $e( de secie:
<N
8. Controleaz o"ligatoriu n cadrul vizitei condiiile de igien din secie, igiena
grupurilor sanitare, igiena ofciului.
). 'emnaleaz imediat 7irectorului ad!unct economic al spitalului de$eciunile servicii
lor centrale ale unitii dare a$ecteaz starea de igien a seciei ("locul alimentar
$armacie, staie central de sterilizare, spltorie, etc.* c+t i de$eciunile n
evacuarea deeurilor.
Medicul de specialitate:
8. 'upravegeaz permanent starea de curenie i ventilaie a ncperilor.
). 'upravegeaz, instruiete i controleaz personalul n su"ordine n ceea ce prive
te comportamentul igienic i respectarea normelor de igien i tenic aseptic,
pstrarea instrumentelor sterile. Controleaz
permanent starea de igien i e$ectuarea corect a dezin$eciei curente n
saloanele de care rspunde i n spaiile a$erente.
Asistenta $e(:
1. 2spunde de comportamentul igienic al personalului n su"ordine i de
respectarea regulilor de tenic aseptic de ctre acesta.
2. 2spunde de starea de curenie n secie, de respectarea normelor de igien i
antiepidemice.
0. ,ropune medicului e$ de secie planifcarea aprovizionrii
cu materialele necesare prevenirii in$eciilor nozocomiale i meninerii strii de
igien.
<. Anun imediat e$ul de secie asupra defcienelor n asigurarea condiiilor de
igien.
Asistenta:
1. Anun imediat asistenta e$a asupra defcienelor de igien.
2. 2spunde de curenia saloanelor, controleaz igiena nsoitorilor i $ace educaie
sanitar.
n9rmiera
1. 4$ectueaz curenia saloanelor, slilor de tratament, "locurilor
operatorii, "locurilor de natere, etc. coridoarelor i a grupurilor sociale.
2. 3ransport pe circuitul sta"ilit reziduurile solide din secie, la rampa de gunoi sau
la incinerator, cur i dezin$ecteaz recipientele.
0. 1ndeplinete toate indicaiile asistentei e$e privind ntreinerea cureniei,salu"riz
area, dezin$ecia i dezinsecia.
<. ,oart n permanen ecipamentul de protecie sta"ilit, pe care l scim" de
c+te ori este nevoie.
C+-CLU4
Analiza calitii serviciilor de calitate cu trimitere ctre serviciul de cirurgie
oncologic presupune selectarea unui set de indicatori specifci.
Indicatorii sunt utilizai pentru m"untirea calitii fe n scop de evaluare, fe
pentru cercetare. Indicatori de rezultat i de proces $olosite n cadrul acestui protocol
$urnizeaz date administrative o"inute relativ uor prin raportri o"ligatorii iar pe "aza
lor se pot dezvolta analize ale calitii la nivelul spitalului.
8tilizarea in$eciilor nosocomiale ca dat de raporatare poate $urniza in$ormaii
screening privind poteniale pro"leme de siguran a pacienilor, e$ecte adverse,
evaluarea riscului de erori medicale.
<?
:ecesitatea unei analize complete cu raportare e.act m"untete acest
indicator cu trimitere la scderea costurilor pe spital i scderea numrului de complicaii
grave cu m"untirea calitii serviciului.
'electarea acestui tip de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care
defnesc un indicator de calitate adic: o colectare uoar a datelor, date reprezentative
pentru populaia dat, datele sunt disponi"ile lunar sau anual, pot f prelucrate din surs
sigur, verifca"ile, avertizeaz
asupra e.istenei unei pro"leme n serviciul dat, este uor de interpretat, are utiliti pen
tru dezvoltarea politicilor de sntate, permite modifcri n sistem.
Analiza in$eciilor nosocomiale ca indicator de calitate se rs$rnge asupra tuturor
etapelor de ngri!ire ale pacientului i a ntregului sistem de organizare al seciei de
cirurgie oncologic. Ast$el cuprinde locaia n sine a spitalului cu gradul de curenie i
de organizare a circuitelor, tipul de urmrire epidemiologic, ngri!irea postoperatorie
at+t medical c+t i de nursing cu rs$rngere direct asupra gradului de satis$acie al
pacientului i asupra costurilor fnale ale fecrui caz n parte.
'ta"ilirea iniial al unui protocol de depistare a in$eciilor nosocomiale cu
determinareagermenilor prevaleni la nivelul seciei de cirurgie impune o anti"ioprofla.
ie adoptat at+t germenilor e.isteni c+t i patologiei seciei iar tratamentul p+n la
o"inerea anti"iogramelor este intit. 1n ceea ce privete prevenirea in$eciilor
nosocomiale metodele de dezin$ecie, dezinsecie, de sta"ilire a circuitelor , de control a
msurilor de nursing sunt cele care scad numrul acestora i n acelai timp sunt
verifcate de scderea incidenei lor.
5I5LIOGRAFIE
1. Ale.andru,Q.&anagementul serviciilor medicale.4ditura 4fCon ,ress,Wucureti,266<
2. Ale.andru Q.,4valuarea efcienei activitilor sanitare#4ditura =umina =e.,
Wucureti,2662
0. Catarina 4. Maco"i, KendrieT C. Wosuizen, Ines 2uppi, Kui"ert M. 7inant, Qeertrudis
A.&. vanden Wos. BualitC o$ reumatoid artritis care: te patientas perspective.
International Mournal $or BualitC in Kealt Care, 266<# 1F (1*: N0-?1.
<. 7rugu,=.&anagementul sntii.4ditura 'edcom =i"ris,Iai,2660
>. Man &ainz. 7efning and classi$Cing clinical indicators $or XualitC improvment.
InternationalMournal $or BualitC in Kealt Care, 2660# 1> (F*: >20->06.
F. Muran, M.&., BualitC Control Kand"ooT, 4ditura &cQraG Kill, :eG _orT, 2661.
N.
Maradat,&.&anagementul unitilor sanitare,4ditura 8niversitii Wogdan /od, Clu!- :apo
ca,266<
?. =egea 5> din 1<.6<.266F privind re$orma n domeniul sntii
5. &ocean,O.,Worzan,C.,&anagementul calitii i planifcarea strategic n managementul
organizaional din sntatea pu"lic. 4ditura Alma &ater, Clu!-:apoca,2660
16.%pincaru,C.,Qleescu,&.,Im"ri,4.&anagementul calitii serviciilor n unitilesanitare
.4ditura C.:.I.Coresi,Wucureti,266<
11. %prean, C. &anagementul calitii. 4ditura 8niversitii =ucian Wlaga din 'i"iu,
'i"iu,266<.
12.%prean, .a. &anagementul integrat al calitii. 4ditura 8=W', 266<.
10. %prean, C., /anu Alina, 7icionar de management integrat al calitii, 4ditura
AQI2,Wucureti, 266F.
1<. %prean, C., ]u, &., %prean Cristina. &anagementul strategic. 4ditura 8=W', 'i"iu,
266<.
1>. %prean, C., ]u, &., %prean Camelia, 'tudii de caz n managementul strategic.
4ditura8=W', 'i"iu, 266<.
1F. %prean, C., 'uciu, %. &anagementul calitii mediului. 4ditura Academiei, Wucureti,
266<.
<5
1N. %prean, C., ]u, &. &anagementul inovaional i al calitii. 4ditura 8niversitii
=ucian Wlaga din 'i"iu, 'i"iu, 2666.
1?. %prean, C., .a., &etode i tenici ale
cunoaterii tiinifce, 4ditura 8niversitiiL=ucian Wlagab din 'i"iu, 'i"iu, 266F.
15.%pincaru,C.,Qleescu,&.,Im"ri,4.&anagementul calitii serviciilor n unitilesanitare
.4ditura C.:.I.Coresi,Wucureti,266<
26. %rdin 55<)16.6?.266< privind apro"area :ormelor de supravegere i control a
in$eciilor nosocomiale
21. ,etru Armean. &anagementul calitii serviciilor de sntate. 4ditura Coresi,
Wucureti,2662.
22. 2egulamentul intern al spitalelor apro"at prin ordinul ministrului sntii
5>6)2F.6N.266<
20. 2eu"en 4ldar. BualitC o$ Care in 2ea"ilitation &edicine. International Mournal $or
BualitCin Kealt Care, 1555# 11 (1*: N0-N5.
2<. 2o"ert K. WrooT, 4liza"et A. &cQlCnn, ,aul Q. 'eTelle. 7efning and measuring
XualitCo$ care: a perspective $rom 8' researcers. International Mournal $or BualitC in
Kealt Care,2666# 12 (<*: 2?1-25>.
2>. 'cott W. 2ansom, &auliT '. Mosi, 7avid W. :as. 3e Kealtcare
BualitC WooT. /ision,'trategC and 3ools. Kealt Administration ,ress, Cicago, Illinois,
A8,KA ,ress, Easington,7.C., 266>.
2F. Zcoala :aional de 'ntate ,u"lic i &anagement 'anitar.
&anagementul 'pitalului. 4ditura ,u"lic K ,ress,Wucureti,266F
2N. 3emminT 7., M. W. O. Kutten, A. =. OrancTe, K. KuCer A"u-'aad, M. van der Iee.
BualitCand continuitC o$ care in 7utc nurse clinics $or people Git reumatic
diseases. InternationalMournal $or BualitC in Kealt Care, 2666# 12 (2*: ?5-5>.
2?. ]u, &., %prean, C. &anagementul calitii. Curs universitar. 4ditura 8niversitii din
,iteti,,iteti, 266N.
25. ]u, &., %prean, C. &anagementul strategic i al dezvoltrii dura"ile. Curs
universitar. 4ditura 8niversitii din ,iteti, ,iteti, 266N.
06. ]u, &., %prean, C., %prean Cristina, &anagementul strategic i al dezvoltrii
dura"ile n organizaia "azat pe cunotine, 4ditura AQI2, Wucureti, 266N.
01. ]u, &., %prean, C., 3omu, I., Cercetarea e.perimental i prelucrarea datelor.
'tudii de caz, 4ditura 8niversitii L=ucian Wlagab din 'i"iu, 'i"iu, 266N.
02. /ldescu,C.&anagementul serviciilor de sntate. 4ditura 4.pert,Wucureti,2666
LS!A *+RMEL+R 0RA*CE
? ta"ele
3a"el 0. 1. Clasifcarea dezin$ectanilor dup aciunea antimicro"ian
3a"el 0. 2. Clasifcarea dezin$ectanilor dup aciunea concentaiilor recomandate de clor
3a"el <. 1. ,rofla.ia anti"iotica pentru principalele tipuri de proceduri i intervenii
cirurgicale
3a"el <.2 Wolnavi cu a$eciuni cardiace cu risc de endocardit "acterian
3a"el <.0. 3ratamentul in$eciilor asociate cateterelor venoase centrale
3a"el <.<. 3ratamentul in$ec\iilor iatrogene ale plgilor operatorii
3a"el <.>. 3ratamentul in$eciilor sistemice cu $ungi aprute n cirurgia oncologic
3a"el <.F &odaliti de distrugere a deeurilor rezultate din activitatea sanitar
LS!A A/RE1ERL+R
-KI/Vvirusul imunodefcienei umane
-K/WV epatita virala W-I'%V%rganizaia Internaional pentru 'tandardizare
-i.v.V in!ecie intravenoas
-&.'.V&inisterul 'ntii
>6
-%"sV %"servaii
-,/CVpresiune venoas central
LS!A CU1-!EL+R C.EE
Calitate
in$ecii nosocomiale
indicele de in$ecii nosocomiale
m"untirea continu a calitii
managementul calitii
prevenire
protocol
satis$acia pacientului
servicii sanitare
standarde
Ane:a 8. !abelul >.8. Pro9la:ia antibiotica pentru princialele tipuri de
proceduri si inter'enii c@irurgicale
!ipul de c@irurgie Pro9la:ie antibiotic
a
,o%a Comentarii
C@irurgia capului $i a
g7tului (n cazul n care
e.ist soluii de
continuitate cu calea
digestiv sau
Ce$uri.imel >g I/, doz unic Administrarea se $ace
cu 06 minute nainte
de de"utul interveniei
Clindamicina F66-566 mg I/, doza
unica, c Qentamicina
1,> mg)Tg corp, I/
C@irurgia ginecologic
Kisterectomia pe cale
vaginal sau a"dominal
Ce$uro.ime 1,> g I/, cu
06 minute nainte de
de"utul interveniei
4.ist un studiu care
demonstreaz
superioritatea
Ce$otetanului $at de
Ce$otetan 1-2 g I/, cu 06
minute nainte de
de"utul interven\iei
,entru intervenii
prelungite se repet
doza la fecare <-? ore
de operaie.
Ce$o.itin sau
Ce$azolin
1-2 g I/, cu 06
minute nainte de
de"utul interveniei
Cirurgia gastric, "iliar
i a intestinului gros
Cirurgia
gastroduodenala i
"iliar
Kirurgia coloretal,
inclusivapendicectomia
-Cirurgia electiv
-Cirurgia de urgen
-2uptur de organ
cavitar
Cirurgia ortopedic
Cirurgia)procedeele uro
logice
-puncie-"iopsie prostati
c
Cirurgia
Ce$uro.ime
:eomicina[4ritromici
na ,.%.
Ce$azon[&etronidaz
ol
Ce$o.itin
'au
Clindamicin[Qentami
cin
Ce$tria.on
Wolnavii
$r "acteriurieni
Cipro9o.acin
Ce$uro.ime
1,> g I/, cu
06 minute nainte de
intervenie, o singur
doz sau 1,> g I/, cu
06 minute nainte de
intervenie, repetat
la 12 ore pentru 2-
0zile
1-2 g I/[6,> g I/ (ca
singur doz* 2gI/,
apoi lg I/ la ? ore
timp de minimum >
zile, n $uncie de
semnele clinice
F66mg I/ la F ore[
1,> mg)Tg I/ la ?
ore,timp de minimum
Oactori de risc pentru
in$ecien cirurgia
gastroduodenala sunt:
o"ezitatea,
o"strucie ,
ipoaciditatea
gastric, ipomotilitat
ea.
Ce$alosporinele
nu sunt active
mpotriva
enterococilor. 1n cazul
colangitelor se
trateaz ca in$ecie,
nu profla.ie.
Oactorii de risc n
cirurgia "iliar sunt:
>1
s+nului, erniora9a > zile 2gI/ sau I&, ca
singur doz
necesit profla.ie
anti"iotica >66 mg
,% cu 12 ore nainte
de "iopsie i repetat
la 12
ore dup "iopsie 1,>
g I/ cu 06 minute
nainte de
intervenie.
v+rsta peste N6 de
ani, colecistita acut,
vezica "iliar e.clus,
litiaza coledocian i
icterul o"structiv.
,regtire
preoperatorie: pre-
ziua operaiei: (l*6ra
16a.m. <1 soluie
electrolitic de etilen
glicol,ingerat n
decurs de 2 ore.
(2* ingestie e.clusiv
de licid clar, (0*ora
10, 1< i 22, lg
:eomicin[lg
4ritromicina ,:6: (<*
dup ora 2< $r
ingestie alimentar.
4.ist i alte regimuri,
mai puin studiate.
2egimurile per orale
sunt la $el de efciente
ca i cele parenterale.
:u este necesar
asocierea celor dou.
,ro"a"il i
:or9o.acina i
=evo9o.aCcina sunt la
$el de efciente.
Ane:a 8. !abelul >.) /olna'i cu a(eciuni cardiace cu risc de endocardit
bacterian
Pro9la:ia endocarditei este recomandat ?
n:
Pro9la:ia endocarditei nu este recomanda
t ?n:
A$eciuni cardiace asociate cu risc de
endocardit "acterian
2isc crescut:
protez de valv , indi$erent de tipendocardite
n antecedente
cardiopatie congenital cianogen: ventricol
unic, transpoziia vaselor mari,tetralogie Oallot
sunt pulmonar cirurgical
2isc moderat:
- alte cardiopatii congenitale cianogene,
cardiomiopatie ipertrofc, prolaps de valv
mitral cu regurgitare
2isc negli!a"il de endocardit (identic cu cel al
populaiei generale*de$ect de sept atrial sau
ventricular prezent sau operat duet
arterial persistent prolaps mitral, $r in$arct
miocardic su9uri cardiace $uncionale i
fziologice cardit reumatismal sau "oala
HaGasaTi $r distrucii de valve ,acemaTer
cardiac sau def"rilator implantat
,roceduri cirurgicale la care este indicat
profla.ia n cazul "olnavilor cu risc crescut i
moderat de endocardit "acterian
,roceduri cirurgicale la care nu este indicat
profla.ia n cazul "olnavilor cu risc crescut i
moderat de endocardit "acterian
'tomatologice :
- e.tracii dentare, proceduri periodontale
- implanturi, desciderea canalului, operaii
su"gingivale anestezie intreligamentar
- proceduri la care se anticipeaz emoragie
2espirator
tonsilectomie, adenomectomie
cirurgie pe mucoasa respiratorie
"ronoscopie cu "ronoscopul rigid Qastro-
'tomatologice: plom"e cu anestezie local
scoaterea frelor, ndeprtarea aparatelor
de ortodonie ad!ustri ortodontice, 2. dentar
2espirator intu"aie traeal "ronoscopie cu
f"roscopul 9e.i"il Qastro-intestinale cografe
cardiac transeso$agian gastroscopie $r
"iopsie Qenito-urinar isterectomia vaginal
natere, operaie cezarian, inserie de cateter
uretral (dac urina e steril*.,avort terapeutic,
>2
intestinal
scleroterapie pentru varice eso$agiene
dilataia stricturilor eso$agiene
cirurgia cilor "iliare n cazul o"struciei
Qenito-urinar
cirurgia prostatei
cistoscopie
dilataia uretrei
ciureta!, aplicare-ndeprtare de sterilet
Altele cateterizare cardiac, angioplastie cu
"alon, implantare de pacemaTer,def"rilator,
stent coronarian "iopsie cutanat, circumcizie
Ane:a 8. !abelul >.< !ratamentul asociate cateterelor 'enoase centrale
!ipul cateterului
$i moti'ul
pentru care a
(ost inserat
Agentul etiologic Regimuri de antibioterapie Comentarii
,rim alegere Alternativ
Cateter venos
central netunelizat
(su"clavie,
!ugular intern*
sau inserat
peri$eric,
percutanat,epari
nizat
'taflococus
4pidermidis
'taflococus aureus
/ancomicin lg I/ la 12 ore
'.aureus: se scoate cateterul,
anti"ioterapia variaz de la 2-
Fsptm+ni.
'.epidermidis: se poate tenta
meninerea cateterului.
/indecarea la N-16 zile. '-a raportat
vindecare dup administrarea de
concentraii mari de /ancomicin pe
'e consider c
prezena a mai mult
de 1> colonii
de 'taflococ aureu
sau 'taflococ
epidermidis n cultura
v+r$ului cateterului
este sugestiv pentru
in$ecie. In caz de
in$ecie, nu se
nlocuiete cateterul
prin metoda
'eldinger, n aceeai
poziie
Cateter venos
central tunelizat
(Wrovlac, KicTman,
Qrosong,Buinton*
sau catetere
tunelizate, cu
du"lu lumen,
pentru
emodializ.
'taflococusepidermidis
'taflococus aureus
Candida sp.
2ar:leuconostoc
saulacto"acili, am"ii
rezisteni la
/ancomicin
In$ec\ie
cu '.epidermidis,
cateterul lsat pe loc,
/ancomicin vindec
?6Rdin cazurile n
care in$ecia
estee.clusiv distal,
dar numai 2>R din
cazurile la care e.ist
in$ecie i n tunelul
su"cutanat. n cazul
in$eciei cu'.aureus,
cateterul lsat pe
loc,/ancomicin
vindec 16R dintre
in$eciile distale i 6R
dintre in$eciile
tunelului su"cutanat.
'e recomand
%rganism
imunodeprimat
Aceeai ca mai sus,
[,seudomonas
sp.,4ntero"acteriacee,C
orine"acterium
!eiTeium, Aspergilius.2
izopus.
-
/ancomicin[Ce$alosp
orin gen.0
-
/ancomicin[penicilin
eantipseudomonas
-Imipenem
-Ce$alosporine gen0 [
Aminoglicozide
In general se
asociaz cu
trom"o9e"it septic.
'e recomand iopsia
venoas pentru a
detecta $ungii. In
cazul in$eciei $ungice
se recomand:
e.cizie cirurgical[
Am$otericin W.
7rena!ul cirurgical
Catetere de
alimentaie
parenteral total
Aceeai ca mai sus
[Candida sp. Zi
Candidasp. rezistente la
tratament
,entru Candida:
Am$otericin W 6,F-6,F
mg)Tgl/ la F ore, doza
total de >mg)Tg
Oluconazole <66 mg)zi
7ac este posi"il se
scoate cateterul i se
ntrerupe
anti"ioterapia. 'e
recomand consult
>0
I/,timp de N zile, apoi
,% timp de 1<zile dup
ultima cultur pozitiv
o$talmologie. 'unt
necesare emoculturi
pentru $ungi. 8nii
autori recomand o
doz de am$otericin
de 0mg)Tg, dar cu
aceasta s-au
nregistrat eecuri
(a"ceseepatice,
endo$talmite*. Ali
autori recomand
doza de Nmg)Tg, mai
ales la "olnavii
neutropenici. 4$ectul
Administrare de e
mulsie de lipide
'taflococus eidermidis /ancomicin l la ? ore 'e ntrerupe administ
rarea emulsiei de
&alassezia $ur$ur Am$otericin W
A)&:1 1. T1;&232 4.4 T-1/10&)/32 +)4&'5++2(- +1/-(<&)& 12& 72.<+2(- (7&-1/(-++
Cirurgie, na$ara
celeidigestive i a
tractuluigenital
$eminin.
Or
s t ar e s et i c
'taflococusaureus
'treptococi grup.A
4ntero"acteriacee
Ce$alosporine de
generaia 1
'au
Amo.icilin[clavulanat
7iclo.acilin

,%cOluoro
cinolone
'e recomand
e.amenul pe lam
din secreia din
plag pentru a
determina dac
germenele este
Qram[ sau-. 7rena!ul
cirurgical,
ntotdeauna necesar,
este uneori sufcient.
7ac predomin
staflococii meticilin-
rezisteni se
administreaz
/ancomicin. Wolnavii
$r in$ecie
sistemic pot
f trecui pe
tratament ,% dup
N2de ore de
tratament parenteral.
Cu stare septic 3icarcilin[clavulanat
'au
,iperacilin[tazo"acta
m
Ce$alospori
nede
generaia1,
2,0
Cirurgia digestiv
(inclusiv a
oro$aringelui,eso$a
gului* i a tractului
genital $eminin
Ca mai sus
[Wacteroides sp.,ali
anaero"i,4nterococi,'tr
eptococi de grup W i C
Ce$azolin sau Ce$otetan
sau3icarcilin[clavulanat sau
Ampicilin[sul"actam sau
Ce$alosporine gereraia 2,
0[&etronidazol sau Imipenem sau
&eropenem
A se ine seama de
posi"ilitatea
peritonitei asociate
Oasceita
necrozant post
operatorie
'treptococi degrup A, C,
Q.,Clostridia
sp.,,olimicro"ian:aero
"i[anaero"i,rareori
coli$ormi
Clindamicin 566mg
I/la F ore[,enicilinQ
2<mil.8 I/ divizat n
prize,administrate la <-
F ore
Ce$tria.on
2g I/la 12
ore
sau4ritromi
cin lg I/la
F ore
7e"ridarea
cirurgical tre"uie
e$ectuat c+t mai
rapid. 'e recomand
o.igenoterapie
iper"ar n cazul
in$eciei anaero"e,
mai ales n cazul unei
de"ridri insufciente,
dei efciena este
discuta"il
Ane:a 8. !abelul >.G. !ratamentul in(eciior sistemice cu (ungi aprute ?n
seciile de C@irurgie +ncologica
Relaia ga%d= microorg
anism
Etiologie !ratament Comentarii
><
Wolnav $r neutropenie, i
n$ecie sistemica
C. al"icans Am$otericin W &a!oritatea "olnavilor cu aceast
situaie au catetere venoase
centrale, care au $ost scoase.
Wolnav $r neutropenie,
in$ecie sistemic
Candida
non-
al"icans (C.
gla"rata,
C.Hruseii, C
lipolitica*
Oluoconazole ?66
mg)zi, cel puin1<
zile
Concentraia minim ini"itorie a
Oluconazolului estemai mare n
cazul in$ec\iilor cu C.non-al"icans
(1F-02mcg)ml, n timp ce C&I
pentru C. al"icans este de
Wolnav $r
neutropenie,suspectat de
in$ecie sistemic $ungic
Candida sp.,
Aspergillus.
Am$otericin W
6,>-
6,N>mg)Tg)zi,timp
de 16-1< zile
Oluoconazole
?66mg)zi, timp de
16-1<zile
n instituirea tratamentului
tre"uie inut seama de <
$actori:1.Wolnavii cu risc de
in$ecie $ungic
sistemic:tratament steroid
cronic, KI/)'I7A2.=ocul in$eciei:
n mod special
endo$talmit sauendocardit0.%rg
anismul in$ectant: Candida sp.,
Aspergillus. =a "olnavii care au
urmat tratament antimicotic cu
Oluoconazole pot apare rein$ectri
cu $ungi, alte tulpini dec+t
C. al"icans, datorit $aptului c
aceste specii au C&I pentru
Oluoconazole mai mare de
? mcg)ml.
Ane:a ).PR+!+C+L= CA!E!ER4AREA 1E4C UR-ARE
Cateterizarea vezicii urinare reprezint inserarea n vezica urinar a unei piese
care asigur drena!ul urinii. Cateterizarea poate f intermintent sau continu.
Cateterizarea intermitent a vezicii urinare este recomandat pentru golirea
rezidiului de urin din vezic rmas dup miciune. 4ste recomandat fe postoperator, fe
n cazul unor a$eciuni urinare: incontinen urinar, strictur uretral, cistit, o"strucie
de cauz prostatic,vezic neurogen sau alte a$eciuni care altereaz evacuarea vezicii
urinare.
Cateterizarea permite evitarea distensiei vezicale cauzat de o"strucia uretrei
sau dis$unctia neurogen a vezicii,tranzitorie sau defnitiv. Cateterizarea vezici urinare
permite monitorizarea diurezei n condiiile n care evacuarea vezicii este compromis.
,regtirea "olnavului pentru cateterismul vezical
Wolnavul este in$ormat asupra necesitii cateterizrii i asupra procedurii. 'e
menioneaz discon$ortul potenial i $aptul c de cele mai multe ori cateterizarea vezici
nu este dureroas. 7e asemenea se asigur "olnavul c n cazul apariiei unui discon$ort
ma!or se sisteaz procedura. 'e pregtesc materialele necesare.
3enica cateterizrii vezicii urinare
,rocedura de cateterizare a vezicii se des$oar ntr-un loc n care se poate
asigura intimitatea "olnavului. 4ste necesar de asemenea o surs de lumin pentru
vizualizarea meatului uretral.
8.8.8 Po%iionarea pacientului
a. ,acientele. Oemeile se poziioneaz n decu"it dorsal, cu picioarele deprtate i
am"ii genunci 9ectai. 1n cazul n care "olnava nu poate menine aceast poziie, se
9ecteaz numai un genunce. Cellalt picior se deprteaz i rm+ne pe pat.
". ,acienii. Wr"aii se poziioneaz n decu"it dorsal cu picioarele apropiate,
ntinse pe pat. ,acientul este instruit s-i menin aceast poziie pe tot parcursul
procedurii.
8.8.) Cateteri%area 'e%icii
>>
'e spal regiunea perineal a "olnavului cu ap i spun (dac este necesar*, i
apoi se usuc. 7up aceast manoper este necesar splarea m+inilor. 'e plaseaz o
compres impermea"il ntre picioarele pacientului, care se f.eaz su" olduri.
,ersoana care e.ecut cateterizarea ia mnui sterile. 'e pune apoi un c+mp steril
(din trusa special pentru cateterizare* care acoper a"domenul in$erior, coapsele i
perineul posterior, n aa $el nc+t se izoleaz numai organele genitale ale pacientului. 'e
verifc sonda urinar iar dac se insereaz o sond cu "alona - sond OoleC J se
recomand verifcarea acesteia prin um9area "alonaului cu ?-16 ml ser fziologic sau
ap steril.
7ac "alonaul este etan, se golete licidul ls+nd siringa plin, ataat la
supap. 'e lu"rifaz v+r$ul cateterului i urmtorii >-N cm cu un lu"rifant idrosolu"il.'
e m"i" trei tampoane de vat cu soluie dezin$ectant. 'oluia dezin$ectatn $olosit
esteW etadina care tre"uie lsat s acioneze 1 minut.
1. =a $emei: se vizualizeaz meatul urinar prin ndeprtarea la"iilor mici cu o
m+n, iar cu cealalt se dezin$ecteaz o la"ie, apoi la"ia de cealalt parte i n fnal
meatul urinar, de fecare dat utiliz+nd un alt tampon de vat m"i"at n dezin$ectant i
de fecare dat printr-o singur micare de sus n !os.
2. Wr"ai: se prinde penisul cu o m+n# la "r"aii $r circumcizie sedecapeaz
glandul pentru a vizualiza meatul urinar. Cu m+na li"er se dezin$ecteaz meatul urinar
cu un tampon de vat cu dezin$ectant prin micri circulare, pornind de la meatul
urinar nspre anul "alan-prepuial. 'e repet dezin$ecia cu un nou tampon cu
dezin$ectant. 'e ia cu m+na li"er cateterul prinz+ndu-1 la cea. N cm de v+r$ i se
introduce n meatul urinar.
,entru a $acilita introducerea se cere pacientului s tueasc n momentul
introducerii. 'e avanseaz apoi uor n uretr (apro.imativ N,F cm la $emeie i 1>-1? cm
la "r"at*, sau p+n ncepe s se elimine urin. 1n acest timp se cere pacientului
s respire pro$und i rar, n acest $el prevenind spasmul s$mcerului. ,entru a $acilita
introducerea cateterului la "r"at se creeaz o traciune i se ndreapt penisul la un
ungi de F6-56Y pentru a ndrepta uretra. 7up introducerea cateterului se repune
prepuul n poziia iniial pentru a preveni apariia edemului i a iscemiei consecutive
acestuia. 4ste contraindicat avansarea $orat a cateterului n timpul introducerii, n
cazul n care se nt+mpin rezisten la avansare, se manevreaz cateterul n timp
ce "olnavul este rugat s tueasc.
7ac cateterizarea nu este posi"il nici n aceste condiii este ntrerupt i se
apeleaz la un medic. In cazul n care cateterizarea se $ace pentru drenarea rezidiului
vezical se colecteaz urina ntr-un recipient gradat pentru a putea f msurat. 7up
golirea vezicii se retrage cateterul, av+nd gri! ca manevra s fe $cut n condiii de
asepsie.
7ac se introduce o sond OoleC se procedeaz la $el, dar dup ce 9u.ul urinar a
ncetat se um9 "alonaul cu ser fziologic steril (sau ap steril* i apoi se retrage p+n
la apariia unei rezistene. Aceast rezisten este semnul c poziia sondei n vezica
urinar este corect (n cea mai de cliv poziie*.7up montarea cateterului se ataeaz
punga colectoare, av+nd gri! ca aceasta s fe poziionat su" nivelul vezicii# n acest $el
este $avorizat golirea vezicii i este prevenit re9u.ul urinii din punga colectoare
n vezic.
Atenie: nu se um9 "alonaul nainte de apariia 9u.ului de urin pentru a nu
poziiona greit captul sondei n uretr. 7ac n momentul cateterizrii vezica este
goal, se avanseaz cateterul1>-1? cm nainte de a um9a "alonaul.
8.) Monitori%area $i ?ngriFirea bolna'ului cu cateter 'e%ical
In timpul introducerii sondei se monitorizeaz "olnavul n ceea ce privete durerea,
apariia transpiraiei, a palorii i a spasmelor vezicale. In cazul apariiei unuia dintre
aceste semne sec lampeaz sonda i este anunat medicul. 7up
introducerea sondei vezicale se consemneaz uurina cu care a decurs procedura,
discon$ortul "olnavului i cantitatea i calitatea urinii drenate.
>F
%rice anomalie (durere, miros $etid al urinii, ematurie* se comunic
medicului.7up introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de ved
ere al "ilanului idric ?ingestie i e.creie, n special volumul urinar*.
,acientul este ncura!at s ingereze o cantitate de apro.imativ 0666 ml licide)zi
(n cazul n care nu este necesar restricia de licide*, ceea ce $avorizeaz un 9u. urinar
continuu prin cateter i reduce riscul in$eciei i al o"strurii sondei.
,e perioada n care se menine cateterul vezical este necesar o toalet riguroas
a regiunii perineale, cu accent asupra meatului urinar care tre"uie curat cel puin o
dat pe zi, sau mai des ncazul apariiei unei secreii n !urul cateterului.
Apariia unei secreii mucoase minime dup introducerea sondei este normal.
Apariia unei secreii e.cesive, sangvinolente sau purulente este anormal i tre"uie
imediat raportat
medicului.,entru profla.ia in$eciei urinare este containdicat detaarea sondei de tu"ul
pungiicolectoare. Qolirea pungii se $ace prin intermediul supapei in$erioare. ,e perioada
cateterizrii se urmresc semnele in$eciei urinare i ale o"strurii cateterului. 7e
asemenea se monitorizeaz 9u.ul urinar orar. 'emne de alert sunt: reducerea 9u.ului
urinar su" 6,> ml)Tg)or, spasme vezicale persistente i severe, pierderea de urin pe
l+ng cateter i glo"ul vezical.
8.<. Msuri de ?ngriFire la domiciliu a bolna'ului cu cateter 'e%ical
Wolnavul este instruit s consume cel puin 21 de licide)zi, cu e.cepia cazurilor la
care se recomand limitarea ingestiei de licide. Wolnavul este instruit cum s
menin igiena zilnic a meatului urinar. 'e accentueaz asupra necesitii splrii
m+inilor naintea manevrrii sondei vezicale i a sistemului de colectare. 'e e.plic
"olnavului c poate $ace du dar nu "aie n timpul n care este meninut cateterul
vezical.In cazul n care "olnavul este purttor cronic de cateter vezical cu sistem de
colectare ataat la picior, se instruiete "olnavul s scim"e piciorul de care este ataat
acesta la fecare dou zile i s menin permanent sistemul de colectare su"
nivelul vezicii urinare.
'e instruiete "olnavul s goleasc punga colectoare c+nd este plin pe !umtate
i modul n care se $ace golirea. 'e instruiete "olnavul s raporteze medicului orice
anomalie care apare n
timpul menineriicateterului (scurgere de urin pe l+ng cateter, ematurie, semne de in$
ecie urinar, urin purulent, $e"r, $risoane, durere, spasme vezicale*.
>N