CANCERUL RENAL DEFINITIE: neoplaze eu punct de plecare tn celulele eritelivhiv efron (mai frecvent al tabula contort proximal). IMPORTANTA: ‘© 3% din totaitatea ncoplaziilor adultuluis 97% din cancerele renale sunt adenocarvinoame; #9000 de decese/an in SUA. RAPEL ANATOMO-PATOLOGIC Forme histopatologice: + tipul clasic eu celle clare; + tipul eu colule granulare; + tipul cu celule fusiforme (sarcomatoide. Forme rare: + nefroblastom (tumora Wilms) ~ta Gopi; + sarcom; + limfom. Evolufia este capricioasa, imprevizibila, raminind locali ato lunga perioada Diseminarea metastaticd poate apirea la mull ani dupa 0 perioadi indotora de fa ablafia tumori primare. Metastaze hhematogene: 1) pulmon; 2) os; 3) creier; 4) ficat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC 1. AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI 1.1, Prezumtia diagnostica 1.1.1. Factorii de rise predispozanti # AgHLA: BWss si DR; © anomalii renale: rinichiul “in poteoava" ~ rinichiul polichistic ~ boala Hippel-Lindau. 1.1.2. Sindroamele paraneoplazice asociate (dispar fa ablatia tumor in absenta metastazelor) « febra inexplicabils (20%), ‘© HTA hiperreninemica (20-40%); * eritrocitozs (3-4%6) prin secretie ectopic de eritropoie- ting; *# trombocitoza; © hipercalcemie (59) de obi «sindrom Stauffer (disfunetie hepatica) = hepatomegalie ~ hipoalbuminemie globuline t i in diseminarile metastati ~ ToPt in absenta ~ FA sericat metastazelor hepatice — TPTAIQY) amiloidoza; tromboflebita; sindrom Cushing: cobsiructia venei cave inferioare; sindrom Budd-Chiar; varicocel sting; sgalactoree; + reactie leucemoida NB, Datorita manifestaritor proteiforme si sediului meta- stazelor evolutia este bizar ("tumora interistului). 1.1.3. Examenul clinic Tiida caracerstied - 10% din cazuri (tumor avansate) 1) masa tumorala palpabil i flane (Lardiv) i 2) durre continu in flane (50% din eazuri) 3) hematurie macroscopic (60% din cazuri) ‘© hematuria macroscopicd total, spontand, infermitents488 (CANCERUL RENAL ste lipsta de fenomene colicative asociate (cu exceptia blocajului ureteral cu cheaguri de singe); + durerea continué in flane apare in 50% din cazuri cu caracter colicativ; ‘© tumora palpabila este plasata retroperitoneal, de regula mascata la percutia abdominala datorita hipersonoritatii colonice; + scdderea ponderalé (30% din cazuri) este asociaté cu inapetenta; « paloarea (40% din cazuri) ~ prin anemie; edemul la membrul infetior - semn de invazie locala cu compresie venoasi si blocajtimfatic; © varicocelul sting (3% din cancerele renale stingi) ~ se produce prin acelasi mecanism. NB. Asocierea anemie + febri + hematurie, desi rari, este foarte sugestiva pentru cancer! renal 1.1.4, Datele biologice ‘* VSH accelerata (prin disglobulinemie); ‘© anemie (inflamatorie si posthemoragica); © cresterea fibrinogenemiei (> 4 g/t); 1.1.5. Datele imagistice L.LS.L. Radiografia renala simplararcori releva califi- cari tumorale, imagini rotunde, multiple sau modificari de contur 1.1.5.2. Urografia intravenoast indica dezorganizarea siructurilor pielo-caliceale, deformarile ureterale, starea fanctionala a rinichiului suspect (uneori “mut” urografic consecutiv invazie parenchimului) sia celui controlateral 1.1.5.3. Computer-tomografia consttuie metoda cea mai sensibila (97%), relevind 0 formatiune de aspect hetero- gen, rau delimitata, cu eventuala invazie a structurilor Yecine + extensia ganglionara si loco-regionala (capsula renala, grasimea perirenala, peretele abdominal) 1.1.5.4. Echografia permite identificarea tumoritor solide si diferenfierea acestora de chisti, dilatatii pielo-caliceale, tumori necrozate; aspectul obignut: masa solida, hetero- zgena (predominant hipoechogena si fara ecou posterior) in plus, se poate vizualiza extensia ganglionara hilara si Jombaaortica, precum si extensia venoasa 1.1.5.5. Artetiografia si-a diminuat rotul diagnostic desi, tumora find hipervascularizaté, ofera semne pretioase: mputatia arterelor mici si microvascularizatie anarhica. 1.1.5.6. Cavografia ~ utilizatd pentru identificarea trom- bilor tumorali la pacienfi cu mase tumorale mari ~ a ce- dat locul explorarii RMN, L.LS.7. RMN, la fel de performanta ca si computer-to- ‘mografia in aprecierea extensii locale, in special a celei vvasculare, este uila in evaluarea pacientilor candidati Ia cura chirurgicaa 1.1.5.8. Nefrograma izotopicd cu 9"Te-DMSA (acid di- mercaptosuccini) poate diferentia tumora de pseudotumori Jn general, UIV + nefrotomografie rimine investigatia de prima intentie (identificind 75% din masele renale), echografia diferentind apoi tumorile solide (cu perete ne- regulat) de chisti (cu poreti netezi si fara zone echogene interne); in caz de tumori solide sau dubiu, se recurge si la ‘computer-tomografie sau nefrograma izotopica La pacientii simptomatici, computer tomografia poate cconstitui investigatia de prima intentie, flind concludenta in 95% din cazurile de cancer renal. Cazurile in care explorarea CT ramine neconcludenta (5%) sunt investigate arteriografic: = formatiunile avasculare se punctioneaza (necesita con- firmare histopatologica); ~ formatiunile cu neovascularizatie se recomanda pentru laparotomie (R.D. Williams, 1993), Echografia tinde insa sa fie practic investigatia de pri- ‘ma intentie, descoperirea formatiunii renale find uneori fortuita. 1.2. Confirmarea diagnostica — examenul his- topatologic este unicul care certfica diagnosticul prin: ‘© PBR (punctia biopsie renala) ~ biopsie aspirativa per- cculand, cu ac gros, a masei tumorale; + laparotomie exploratorie cu biopsie sau chiar nefrec- tomie (cind masa tumorala nu poate fi definita prin ode neinvazive. 2. DIAGNOSTICUL EXTENSIE! (stadializare) CT, radiografia toracica si scintigrafia osoasa sunt obligatori si, de obicei, suficiente. Stadializarea permite alegerea conduitei terapeutice si evaluarea prognostics; se face prin sistemul TVM al UICC din 1987: = tumors primar ‘To= fara mora renala clinica evidenta; ot eau pot init mora limitata la rnichi, eu mx. <2, ‘Ta= tumord limitata la rinichi, eu Gx. > 2,5 em; ‘Ts = tumora cu invazie perirenala sau Intre marile vase; ‘Ta tumora extinsadincol de fascia Gero __N=afectarea ganglionilor regional anglioni care nu pot fi der fara ganglionil invadat; in singur ganglion invadat, cu <2 em; [Na = un singur ganglion invadat, eu @ > 2.em, dar s 5 em sau multipli ganglion’ eu © <5 1Ns= gunglioni cu >5 em. smetastaze la distant Max = metasiaze care nu po fi determinate; absenja metastazelor,TERAPEUTICA MEDICALA 499 Glasificarea stadiala TNM a cancerului renal Suprav: ta ani 7 N | M Seeiiat Z. [x [= [See] 4.3. Cancerele de vocinatate (cecal) 4.4. Tumorile renale benigne © adenom; 1 1 _| No | Mo 60-70% © hemangiom; mw |] Wo] Me Sasa ‘ mezoblastonefrom; = leiomiom; Tia |e ty * angiomiolipomy/hamartom; © oncocitoma, 4.5. Chistul hidatic 4.6. Chistul renal tn caz de dubiu este necesara explorarea chirurgicala (Caparotomie exploratorie) + control histopatologie Tt | oN | Mo Ta | om | Mo Ts | Now} Mo T+ [oriceN | Mo W |oriceT} N23 | Mo orice T | orice | wt | a Atentie! Orice tumora solida renal trebuie conside: Factorii prognosti ‘ala cancer pina la proba histopatologica contrarie, Supravifuirea la pacienitnetratji este de sub $4 ta 3 ani si sub 2% la 5 ani; aceasta depinde de 8) invazia local si masimea tumori;tumorle eu 0 < 3 cm dau rar metastaze la distanta; by extensanervoast atin cu ws prognostic neve. TRATAMIENT abi a ©) extensia ganglionara si prezenta metastazelor ¢ NosiTi2- supravittirealaSani= 95% 4, TRATAMENTUL CHIRURGICAL @ T2> Sm supraviewuirea la Sani = 6nve 0 Ne—> supravietuirea la 5 ani < 10% 1.1. Nefrectomia radicala presupune evidarea lo- ¢-Mé--» supravietuirea la 5 ani = 094; Jet renale (inichi, suprarenals, geisime perirenala, ureter, () fafea general in momenta dignosicart este un Banglion hilar) sconsivie tire se baci al stad Faciorrognostic smnificai, paieni eu status de ilor lI si II Se preconizeaca wie boc metastatica, Performaniserescut supravietun! mat male dcoarece evolu ocala determin complica aces he "ora inpus exist fnomenul de vole eee zelor dupa inltrareatumori primar (08% din esos 3. DIAGNOSTICUL COMPLICATHLOR : ‘itnanetann ae riscul operator Ia pacientii in acest stadiu este de 2%, 1.2. Nefrectomia partiala ete utlizata doar une ori, in umorile mic, periferice. 1.3. Limfadenectomia lombo-aortied (de la iairagm ta bifureatia aortica) mu are un rol terapeutic a 2 distanta puimen ss (ce. estat desi permite o staaizare preci, cu valour prog. osticd, a extensii tumorale, 1.4. Cavotomia + trombectomie — in caz co 4. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL invazie a venei cave inferioare. 1.8. Ablatia metastazelor se practca atunci cind ‘acestea sunt solitare si apar la mn. 2 ani posineectomie. ‘3.1. Invazia de vecinatate * invaza gnglionior local; + omboza veneirenale sia VC; *invaziasuprarenalei homolatrae 3.2. Metastazel Je mai fecvent), rie. 4.1. Tumorile maligne primare ee 1.6. Emb rtoriald renald a fost + nefroblastomul(tamora Willns); fd Fen ene ; alata n cae nee: pens tose Nae «caste astel coewiny,Male ce npntis pn tne oa 4.2. Tumorile maligne secundare * carcinoame sau sarcoame (prin extensie din vecintae) 2. RADIOTERAPIA ~ suprarenalian ~ retroperitoneal Carcinomut renal find radiorezistent, in stadile pre- ~ pancreatic coce radioterapia nu are un rol stabilit. Paleativ, se poate = colic; folosi pentru controtul: * limfoame; 2 durerii si hemoragiei ~radioterapia tumori primare; * melastzedelaun cancer pulmonar, gastic,mamar, 2) simptomelor date te Ietastazele cerebrale si osoase.460 3. CHIMIOTERAPIA CITOSTATICA SISTE- MICA [Nu are eficientaterapeutics claré; doar VINBLASTINA si fluoropiridinele (6 FLUOROURACILUL si FLOXOURIDINA) aspunsur tumoralelimitate (15-20%). Cauze: ~ supraexpresia proteinei p170 ~ glutation-S-iransferaza ~ dereglarea secretiei fopoizomerazei2. NB. Carcinoamele tranzitionale ale pielonului si vezici urinare raspund la chimioterapie: CISPLATIN, ADRIAMICI- NA, METOTREXAT, CICLOFOSFAMIDA, 5-FLUOROURACIL. HORMONOTERAPIA Derivatii progesteronici au fost propusi in trata mental cancerelor metastatice in urma descoperirii recep. {orilor estrogenici la nivelul adenocarcinonvalui renal: © MEDROXIPROGESTERON-ACETAT (Depot-Provera) im. 5000 mg/Saptimind x 4 siptimini, apoi 500 meyluna sau ° MEGESTROL-ACETAT (Megace) 40-80 mg/zi p.. Rata raspunsului este sub 15%, fird influentarea duratei de supravietire, 5. IMUNOTERAPIA ADAPTATIVA (aflaa io faza de cercetareclnie8) © INTERFERONUL- (Roteron, Intron, Weleon) Mecanism de actiune: + imunomodulator al imunitaji cellare (creste aetivta- tea macrofagelor sia NK); 4 antprolferativ pentru celulele tumorale (prelungeste fazele ciclului celular) ‘Mod dé administrare: 5-18 mil Ul/m?/zi 3/saptamina s.. (1 = 3 mil UD. [Bficacitate: rata de raspuns 15-20% (in special in eazul ‘metastazelorintratoracics}; nu determina nici regresie tu (CANCERUL RENAL ‘morala complet nici prelungirea supravietuiri, Efecte secundare: sindrom pseudogripal (astenie, febra, artromialgii, anorexic, greala, virsituri, diaree, somnolea: 14, tulburari ale hemostazei), S INTERLEUKINA.2 - citokina secretata de Ly ca raspons fs activarea de catre macrofag prin intermedivl Interleu- kinei 1 ‘Mecanisme de actiune antitumorala: «© stimularea efectului citotoxic al LyT citotoxive; ‘© stimularea si proliferarea celulelor NK; * activarea Ly care infiltreaza tumora «© activarea functiei citotoxice a Ly circulante catre celu- lele tumorale; ddeclansarea unei cascade de citokine antitumorale (EN, TNF), ‘Mecanisme de actiune antitumoral ‘© asocierea cu Interferonul permite reducerea dozei pen- tru a scidea efectele secundare: 6 mil Ul/m?/2ii.v. in perfuzie x 4 zile/saptamina x 8 saptamir » asocierea cu LAK (Ly killer activate) sau eu Ly din infiltrarea tumorala ar creste eficienta (25-35% raspuns tumoral, dintre care 3-5% raspunsuri complete cu dura: a semnificativa, dar fara prelungirea probata a supra viewuit Efecte secundare: ‘* hematologice: anemie, trombocitopenie; ‘© greata, varsaturi; = HTA, edeme; + Iebra, frisoane, 6. ALTE DIRECTH DE CERCETARE «© anticorpi monoclonal © vaceinutis BCG, Corynebacterium parvum; «© terapie genica insertionala