Reabilitarea orala a pacientilor hepatici

De ce hepatitele ?
Sunt frecvente
Expun medicul dentist la riscuri majore
Expun pacienii la mbolnviri grave
Condiioneaz tratamentele stomatologice
Au prognostic rezervat
Au impact socio-economic important

Ficatul bolnav
- boli ale parenchimului hepatic boli ale cilor biliare boli congenitale boli secundare
- inflamaii necroze fibroze regenerare
- alterri morfologice alterri funcionale
- leziuni reversibile leziuni ireversibile
- tumori maligne primare metastaze
Exprimarea clinic a bolilor hepatice
- riscul hemoragic prin sinteza deficitar a factorilor coagulrii i fibrinoliza accelerat
- metabolizarea lenta a medicamentelor depresia SNC encefalite, com reducerea dozelor de
anestezice
- metabolismul bilirubinei icter
- tulburri metabolice: hipoglicemie i acumularea hormonilor sexuali steroizi ginecomastie i atrofie
testicular
- obstruarea circulaiei portale hipertensiune portal, varice esofagiene, encefalopatie, tremor
- cutanat: stelue vasculare, eritem palmar, degete hipocratice, unghii opace i albe
Implicaii stomatologice ale suferinei parenchimului hepatic
- tulburri de hemostaz teste de hemostaz vit. K, transfuzii de plasm sau snge proaspt
- hemoragii digestive anemie
- aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene cresc riscul hemoragic
- metabolizarea deficitar a medicamentelor
- barbituricele depresie respiratorie
- sedativele, hipnoticele i opioidele agraveaz encefalopatia i pot induce coma
- unele medicamente sunt hepatotoxice
- anestezia general cu halotan este contraindicat
- anestezia local: articain n loc de lidocain
- pacientul hepatic poate fi alcoolic
- poate exista un fond autoimun
- pacientul poate fi sub medicaie (cortizon, interferon)
- insuficiena hepatic se asociaz frecvent cu insuficiena renal

Hepatita A

Boal infecioas (VHA) cu caracter endemic corelat cu statusul socioeconomic; n rile dezvoltate
susceptibilitatea este crescut.

Transmitere digestiv (fecale, alimente, ap); posibil sexual i prin saliv; n perioada de viremie se
poate transmite prin snge!

Incubaia 2-6 sptmni

Frecvent subclinic i anicteric

Tablou clinic digestiv

Mortalitate maxim 0,1 %

Imunitate dobandit natural i de lung durat

Hepatita A n medicina dentar

Pacienii evit spontan tratamentele stomatologice n perioada de stare; nu exist contraindicaii

speciale n afara celor legate de starea acut

Transmiterea este posibil n cazul nerespectrii regulilor de asepsie, antisepsie i sterilizare !!!
Hepatita A profilaxie
- tratamentul: este nespecific
- vaccinarea este posibil (n cazul accesului n zone endemice) Twinrix (GSK pentru hepatita A i
B) sau cu vaccin specific
- profilaxia pasiv nespecific cu imunoglobuline
- boala poate fi prevenit prin respectarea msurilor de igien
- splarea minilor i a alimentelor sunt eseniale

Hepatita B etiologie

Cauzat de virusul specific HVB

Este a 9-a cauz de mortalitate n lume

Raspndit mondial i dependent de factorul socioeconomic : 0,2 % in Europa de vest si SUA, 20 %

estul Europei, 40 % in Africa de vest si Indo-China, 75 % aborigenii din Australia, aproape de 100 % la copiii
din unele zone ale Africii subsahariene i unele zone din Pacific
Hepatita B n Romnia

Peste 1 milion de bolnavi au hepatit B i 1 milion hepatit C

1/10 dintre romni sufer de hepatit

Doar 1500 dintre bolnavii cronici sunt n tratament

450 euro/lun cost tratamentul hepatitei B cronice

Hepatita B grupe de risc

Pacieni cu transfuzii repetate

Pacieni cu hemodializ

Imunosupresai imunodeficieni

Persoane ncarcerate pe termene lungi

Persoane expuse la snge i derivate ale acestuia

Expunere sexual exagerat

Zone cu status economic deficitar

2

Tatuaje, acupuncturi, drogai

Partenerii persoanelor purttoare de antigen
Copii nscui de mame infectate

Hepatita B - transmitere
- boal cu transmitere parenteral - snge
- transmiterea sexual (virus prezent n sperm i secreii vaginale)
- transmitere percutan / permucoas
- transmitere prin lichid bucal. Concentraia de VHB este n saliv de 1000 - 10 000 mai mic dect n snge
- saliva, secreiile nazale, sputa i celelalte secreii ale organismului care conin snge pot fi infectante dar nu
sunt sunt supuse procedurilor standard de precauii universale
- se poate transmite perinatal / postnatal
- unii purttori au stare de sntate aparent
- riscul de contaminare n urma unui contact direct cu sngele infectat este de 40%
- precauiile universale se adreseaz sngelui i preparatelor din snge
Hepatita B markeri serologici

Convalescena 3-4 luni, cu evoluie serologic complex

Markerii serologici ai infeciei cu VHB
Faza
Ag HBs/anti
Ag HBe/anti
HBs
HBe
Infecie acut Ag HBs
Ag HBe
Infecie
persistent Ag HBS
-faz replicativ Ag HBs
-faz
nereplicativ

Vindecare
Anti-HBs

Anti-HBc

ADN-VHB

Ig M

prezent

Ag HBe
Anti-HBe

Ig G
Ig G

Prezent
Absent

Anti-HBe

Ig G

Absent

Hepatita B - prognostic
- la 40-50% dintre cazuri boala se cronicizeaz (la aceti bolnavi, la 60% se instaleaz hepatite cronice, la
30% ciroz i la 10% cancer hepatic)
- OMS consider corect o rat de 30% malignizare la bolnavii cronici
- mortalitatea n faza acut: 1-2 %
- OMS consider hepatia B ca a 2-a cauz de cancer, dup tutun
- unii purttori au funciile hepatice alterate; dintre acetia, 15-25 % decedeaz ca urmare a cancerului
hepatic i a hepatitei cronice
Hepatita B purttorii de antigen
- persistena antigenului este mai frecvent dup hepatite contractate n copilrie i dup hepatite
anicterice
- antigenul este transmisibil cauzeaz boala!
3

- 5-10 % din purttori pierd antigenul n fiecare an

- antigenul poate persista mai mult de 20 de ani i purttorul poate fi asimptomatic
- sunt mai expui pacienii cu imunitatea deficitar i cei transfuzai

Hepatita B profilaxie activ

Principalele vaccinuri antihepatit B
PRODUCTOR

VACCIN
1. Vaccinuri plasmatice
Hevac B
Heptavax
2. Vaccinuri produse pe baz de ADN recombinat
a. Pe Saccharomyces cerevisiae
Engerix B
Engerix TM B
Recombivax
Euvax B
b. Pe celule de mamifere
Gen Hevac B

Pasteur Vaccinuc
Merk, Sharp, Dohme

SmithKline Beecham
GlaxoSmithKline
Merk, Sharp, Dohme
Aventis Pasteur
Pasteur Vaccins

Tratament post expunere la VHB

n caz de accident (nepare, tiere etc.):

Se spal abundent plaga

Decontaminare cu: alcool 70%, iodofori 2-3%, clorhexidin 0,05%, glutaraldehid 2% - timp de 4-5
minute

Persoana accidentat este declarat i supus procedurilor standard n cel mai scurt timp

Se vor aplica procedurile i la persoanele vaccinate

Terapia post-expunere
- administrarea globulinei hiperimune i a vaccinului HBV la persoanele susceptibile de a fi contaminate.
- dozele recomandate: 0,06 ml hiperimunoglobulina/kg corp; 1 ml vaccin IM pentru rapel; 1 ml vaccin IM
la 0, 1 si 6 luni.
- administrarea simultan a globulinei hiperimune i a vaccinului este mult mai eficient dect
administrarea selectiv.
- globulina hiperimun HBV confer imunitate pasiv pn ce vaccinul va produce anticorpi la
BsAg.
- eficacitatea aciunii globulinei se reduce substanial dac tratamentul este temporizat mai mult de 3 zile
post-expunere.
Profilaxia parenteral post-expunere la HBV individualizat:
1. Nevaccinat 1 doz de hiperimunoglobulin HBV + vaccin
2. Vaccinat cu reacie imun cunoscut:
titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml, fr tratament
titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml, 1 doz de vaccin rapel
titrul de anti HBsAg necunoscut, 1 doz de vaccin rapel.
4

3. n lipsa reaciei la vaccinrile anterioare, 2 doze de hiperimunoglobulin la interval de 1 lun.

4. Vaccinat anterior cu reacie imun necunoscut:
titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml fara tratament;
titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml 1 doz de hiperimuno-globulin HBV + 1 doz de vaccin rapel;
titrul de anti HBsAg necunoscut, 1 doz de vaccin rapel.
Hepatita B medicina dentar
- verificarea hemostazei pe baza testelor; la valori normale nu este risc hemoragic major.
- precauii la administrarea medicamentelor: anestezice, antibiotice, antiinflamatoare, sedative.
Saliva conine Ag HBs (mai ales anul parodontal) .
- musctura uman transmite virusul.
Hepatita B este de 100 de ori mai contagioas dect infecia cu HIV.
Sngele i componentele sale transmit virusul
- 0,0000001 ml de snge poate fi doz infectant!
- in Anglia, 1 / 1000 locuitori sunt purttori
- se consider c n Romnia 10 % dintre pacieni ar putea fi purttori contagioi
- medicii dentiti sunt n prima linie de risc infecios
- personalul medical poate fi purttor!

Efectuarea tratamentelor stomatologice:

Odontologie
Endodonie
Parodontologie
Protetic
Implantologie
Ortodonie
Chirurgie oral i maxilofacial

Hepatita B aspecte sociale i etice

- confidenialitatea anturajului privind mbolnvirea poate fi cauza transmiterii bolii
- discriminarea persoanelor pe criterii medicale este interzis
- trusele pentru hepatici din cabinetele medicale
- confidenialitatea din partea personalului cabinetului de medicin dentar

Hepatita C
- in lume exist 130 000 000 bolnavi
- Romnia se afl pe primul loc in Europa cu 1 000 000 de bolnavi (din 12 000 000)
- reprezinta 90 % dintre hepatitele non-A non-B
- transmitere prin acte medicale invazive
- virusul supravieuiete 3 luni n sngele uscat
- persoanele expuse sunt cele care au contact cu sangele
- incubaia dureaz 60-90 de zile
In 90 % hepatita C evolueaz asimptomatic
- 25-85 % dintre bolnavi au funciile hepatice grav afectate dupa un an de boal boala se cronicizeaz la 2/3
dintre bolnavi
5

- 25 % dezvolt ciroze
- 5 % din totalul bolnavilor dezvolt cancere de ficat
- 15 % din pacienii cu hepatita C sunt infectai i cu virusul hepatitei D
Tratamentul unui pacient cost 100 000 RON (27 000 euro) - rata de succes a tratamentului este sub 60%
Hepatita C implicaii dentare
- virusul se gasete n saliv n cantiti infectante
- hepatita C necomplicat nu influeneaz morbiditatea prin boli dentare
- se pot corela limfoame non-Hodgkin, lichen plan
- se transmite preponderent prin soluii de continuitate prin acte medicale
- tratamentele stomatologice expun la riscul de contaminare/infectare/transmitere
Nu exist vaccin specific !
Hepatita C ci de transmitere
- procedee chirurgicale invazive
- tratamente stomatologice
- utilizarea toaletelor
- utilizarea tacmurilor i paharelor
- tuse i strnut
- actul sexual i srutul
- alimente i ap
Tratament post expunere la VHC

Persoana ce reprezint sursa posibil va fi examinat pentru anticorpi VHC;

- persoana expus la un bolnav seropozitiv va fi examinat att imediat ct i dup 6, respectiv 9 luni pentru
detectarea de anticorpi VHC
- profilul enzimatic este obligatoriu dac se consider eventulitatea unui tratament cu INTERFERON alfa.

Educaia personalului medical cu privire la riscul i prevenirea infeciilor transmisibile prin snge
este
esenial.

Profilaxia se face n primul rnd prin aplicarea msurilor de protecie universale, utilizarea barierelor
de
transmisie (manui, halate, mti i ochelari de protecie) ct i prin utilizarea cu atenie a instrumentarului
ascuit.
Abordarea pacientului
Ficatul are rol major n meninerea homeostaziei

Metabolismul intermediar al aminoacizilor si carbohidrailor

Sinteza si degradarea proteinelor si glicoproteinelor

Metabolismul si degradarea hormonilor si medicamentelor

Reglarea metabolismului lipidelor si colesterolului

Metabolismul bilirubinei, srurilor biliare i a porfirinei

Sinteza factorilor coagulrii

Anamneza:

Antecedentele personale i familiale

6

Istoricul bolii steatoz

Contactul cu ageni patogeni
Condiii de via i de munc
Examenul clinic modificri patognomonice

Abordarea pacientului evaluarea functiei

Enzimele serice (transaminaze) GOT AST si GPT ALT vn: SGOT = 0-35 u/l iar SGPT = 035 u/l

Glutamiltranspeptidaza (GGT): 0-60 UI/l

Fosfataza alcalina: vn =30-120 u/l

Bilirubina: a. total = 1mg/dl

b. conjugat =0,25mg/dl

Proteinele serice: alb. 6,6-44mg/dl

Medicamente contraindicate si alternativele lor - analgezice
Contraindicate:

Aspirina

Indometacin

Opioide

Paracetamol
Medicamente contraindicate si alternativele lor antibiotice
Contraindicate:

Aminoglicozide

Doxiciclina

Miconazol, fluoconazol

Claritromicin

Clindamicin

Metronidazol
Hepatitele n Romnia
Romnia ocup locul 1 n Europa ca numr total de cazuri de Hepatit nregistrate !
Romnia ocup locul 4 n Europa ca rat a mortalitii datorate bolilor hepatice cronice.
n Romnia sunt 44,5 decese / 100 000 locuitori fa de media european de 15 decese / 100 000 locuitori.
n Romnia triec 10% din cele 12 milioane de persoane care se presupune c sunt infectate cu virusul
Hepatitei C n ntreaga Europa.
Ordinul MSP 261 / 2007
Curare - etap preliminar obligatorie, permanent i sistematic n cadrul oricrei activiti sau proceduri
de ndeprtare a murdriei (materie organic i anorganic) de pe suprafee (inclusiv tegumente) sau obiecte,
prin operaiuni mecanice sau manuale, utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici, care se efectueaz n unitile
sanitare de orice tip, astfel nct activitatea medical s se desfoare n condiii optime de securitate;
- dezinfectie - procedura de distrugere a microorganismelor patogene sau nepatogene de pe orice suprafee
(inclusiv tegumente), utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici;
- dezinfecie de nivel nalt - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea bacteriilor, fungilor,
virusurilor i a unui numr de spori bacterieni pn la 10 (indice -4);
7

- dezinfecie de nivel intermediar (mediu) - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea
bacteriilor n forma vegetativ, inclusiv Mycobacterium tuberculosis n forma nesporulat, a fungilor i a
virusurilor, fr aciune asupra sporilor bacterieni;
- dezinfecie de nivel sczut - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea majoritii
bacteriilor n forma vegetativ, a unor fungi i a unor virusuri, fr aciune asupra micobacteriilor, sporilor de
orice tip, virusilor fr inveli i a mucegaiurilor;
Art. 8. - (1) Dezinfecia este procedura care se aplic numai dup curare. Se face excepie de la aceast
regul atunci cnd pe suportul respectiv sunt prezente materii organice.
(2) n orice activitate de dezinfecie se aplic msurile de protecie a muncii, conform prevederilor legislaiei
n vigoare, pentru a preveni accidentele si intoxicaiile.
Art. 2. - (1) Curenia reprezint rezultatul aplicrii corecte a unui program de curare.
(2) Suprafeele i obiectele pe care se evideniaz macro sau microscopic materii organice ori anorganice se
definesc ca suprafee si obiecte murdare.
Art. 3. - Curarea se realizeaa cu detergeni, produse de ntreinere i produse de curat.
- produse biocide - substanele active i preparatele coninnd una sau mai multe substane active,
condiionate ntr-o form n care sunt furnizate utilizatorului, avnd scopul s distrug, s mpiedice, s fac
inofensiv i s previn aciunea sau s exercite un alt efect de control asupra oricrui organism duntor,
prin mijloace chimice sau biologice;
- substana activ - o substan sau un microorganism, inclusiv un virus sau o ciuperc (fung), ce are o
aciune general sau specific asupra ori mpotriva organismelor duntoare;
- sterilizare - operaiunea prin care sunt eliminate sau omorte microorganismele, inclusiv cele aflate n stare
vegetativ, de pe obiectele inerte contaminate, rezultatul acestei operaiuni fiind starea de sterilitate.
Probabilitatea teoretic a existentei microorganismelor trebuie sa fie mai mic sau egal cu 10 (indice -6);
- sterilizare chimica - un nivel superior de dezinfecie care se aplic cu strictee dispozitivelor medicale
reutilizabile, destinate manevrelor invazive, i care nu suport autoclavarea, realiznd distrugerea tuturor
microorganismelor in forma vegetativ i a unui numr mare de spori.
Art. 43. - Sterilizarea face parte din categoria procedurilor speciale, ale crei rezultate nu pot fi verificate
integral prin controlul final al produsului, trebuind s fie supus validrii, supravegherii bunei funcionri,
precum i asigurrii unei pstrri corespunztoare a materialelor sterilizate.
Art. 45. - Obinerea strii de sterilitate, precum i meninerea ei pn la momentul utilizrii reprezint o
obligaie permanent a unitilor sanitare.
Art. 70. - (1) Pentru sterilizarea textilelor la autoclava, se utilizeaza o casoleta-test care se plaseaza intre
celelalte casolete in mijlocul incarcaturii. Casoleta-test se pregateste in functie de dimensiunea acesteia,
realizandu-se o incarcatura cu textile, si se plaseaza teste de tifon impaturit, cu o greutate de circa 20 g, in
casoleta, in pozitiile: sub capac, la mijloc si la fund, pe axul casoletei. Testele se cantaresc la balanta
electronica, inainte de a fi puse in casolete si dupa scoaterea de la sterilizare din autoclava. Diferenta de
greutate exprimata in procent reprezinta cresterea umiditatii textilelor in cele 3 puncte investigate.
(2) Pentru aparatele la care uscarea se realizeaza in conditii bune, testele, indiferent de pozitia lor in casoleta,
indica valori sub 5% (pentru autoclavele romanesti) sau 1% (pentru noile tipuri de autoclave). In caz ca
aceasta norma de umiditate este depasita, este obligatorie verificarea functionarii autoclavei.
- antiseptic - produsul care previne sau impiedica multiplicarea ori inhiba activitatea micro-organismelor;
aceasta activitate se realizeaz fie prin inhibarea dezvoltrii, fie prin distrugerea lor, pentru prevenirea sau
limitarea infeciei la nivelul esuturilor;
- biofilm - caracteristica unui agent microbiologic de a adera i a se fixa de o suprafa imersat prin secreia
unor polimeri, ingreunnd astfel accesul substanelor active antimicrobiene;
- materiovigilena - obligaia de a declara incidentele sau riscurile de producere a unor incidente legate de
utilizarea dispozitivelor medicale;
8