www.ssmgroup.ro / office@ssmgroup.

ro

DECLARATIE
pe proprie raspundere privind traseul de deplasare la/de la seviciu
Subsemnatul___________________________, posesor al C.I. Seria____, Nr._________,
CNP:______________________________, declar pe propria raspundere ca am domiciliul in
Localitatea___________________, Strada________________________, Nr___,Bl__,Sc__,Ap__.

Traseul de deplasare la/de la serviciu:

Mijloace de transport utilizate (enumerati toate mijloacele utilizate specificand
categoria: tramvai, autobuz, maxi-taxi, cu auto firma, cu auto personal, cu bicicleta, cu rolele,
pietonal,etc.):
_____________________________________________________________________
Perioada de timp alocata deplasarii de acasa la locul de munca / de la locul de munca
spre casa (in ore/minute):
_______________________
Enumerati traseul de deplasare de acasa la locul de munca / de la locul de munca spre
casa (adresa domiciliu - reper 1 -reper 2 - ..... - adresa loc de munca):
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Prin prezenta, ma oblig sa aduc la cunostinta angajatorului orice modificare aparuta

in declaratia pe proprie raspundere privind traseul de deplasare la/de la seviciu (schimbarea
domiciliului, schimbarea mijlocului de transport, schimbarea traseului de deplasare la/de la
seviciu sau durata deplasarii).

Semnatura lucratorului,

Data,

________________________

________________