Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Jaroslav Kiss Fizio Chinetoterapia Si Recuperarea Medicala in Afectiunile Aparatului Locomotor PDF
Jaroslav Kiss Fizio Chinetoterapia Si Recuperarea Medicala in Afectiunile Aparatului Locomotor PDF
Fizio-kinetoterapia
si recuperarea medical
n afeciunile
>
aparatului locomotor
Editura HTedical
BueureH, 2002
Coperta de
ADRIAN CONSTANTINESCU
ISBN 973-39-0338-8
Toate drepturile asupra acestei cri sunt rezervate Editurii Medicale - Bucureti
tizi J)
Cuprins
Cuvnt nainte - 7
Lista abrevierilor folosite n text - 8
Examenul clinic i investigaiile paraclinice necesare stabilirii
diagnosticului i a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9
Mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice i recuperrii
medicale - 23
Elemente de hidrotermoterapie local n afeciunile aparatului locomotor - 23
Noiuni de electroterapie antalgic i excito-motorie n tratamentul i
recuperarea medical a afeciunilor aparatului locomotor - 26
Electroterapia antalgic - 26
Electroterapia excitomotorie - 30
Elemente de baz ale kinetoterapiei n tratamentul i recuperarea
afeciunilor aparatului locomotor - 32
Tehnici anakinetice - 32
Tehnici kinetice - 33
Tehnici kinetice dinamice - 33
Tehnici kinetice statice - 35
Exerciiul fizic (terapeutic) - 35
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindroamele
algo-funcionale ale pumnului i minii - 39
- 2 78
B i b l i o g r a f i e s e l e c t i v - 285
f*
\M>
f
*
"^L
J
* * ^' j P
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Cuvnt nainte,
Autorul
l
^ ' >
/"^
**""*"
viral, dei la un moment dat poate furniza aceleai elemente clinice ca i artrita
reumatoid, este autol< 'iativ i nu las niciodat sechele. Artrita genunchiului
de etiologic gonococic evolueaz ns ca o monoartrit care ns las sechele. La
fel, artritele Tbc care, de cele mai multe ori, intereseaz o singur articulaie dar
las sechele foarte importante.
Manifestrile extraarticulare trebuie cunoscute, prezena lor fiind foarte
frecvent ntr-o serie de boli reumatice.
O poliartropatie inflamatorie aa cum este cea din PR poate fi nsoit de
manifestri sistemice importante; stare general alterat, febr, astenie, scdere
ponderal etc.
Xerostomia i exoftalmia nsoesc sindromul Sjogren, nodulii subcutanai i
eritemul acompaniaz vasculitele etc.
Aadar, screening-ul efectuat la primul contact cu bolnavul va trebui s includ,
n mod obligatoriu, cteva elemente specifice:
Starea general: stare de ru general, febr, scdere ponderal etc.
Tegumente i mucoase: elemente cutanate de psoriazis, vasculit, fotosensibilitate, alopecie, ancru etc.
Tractul digestiv: ulceraii ale mucoasei bucale (Reiter, LE, Behet), tulburri
de tranzit intestinal (Crohn, colit ulceroas), disfagia (sclerodermie), dizenteria
(Reiter), steatoree (scleroza sistemic, b. Whipples).
Aparatul cardio-vascular: prezena sindromului Raynaud este obinuit n
scleroza sistemic, lupus eritematos diseminat, dermatomiozit, poliartrita
reumatoid.
Ochi: xeroftalmie (Sjogren), irido-ciclit (SA), conjunctivit (Reiter), ulceraii
(Behet).
Tractul uro-genital: disurie, balanit, cervicit (Reiter), ulceraii (Behcet).
Rspunsul la tratamentul antiinflamator poate oferi i el o serie de indicaii f" \
utile. Cea mai mare parte a bolnavilor se prezint la medicul fizioterapeut dup ce *< '
au urmat o serie de tratamente antireumatice, fie dup o prescripie medical, fie
din iniiativ proprie. Din acest motiv, se acord o importan particular efectelor
f
terapeutice induse de AINS, dar i prezenei eventualelor efecte colaterale.
w*^7*
Pe de alt parte, trebuie s se tie c unele medicamente pot induce sindroame .&
reumatice, aa cum se ntmpl cu hidralazina care poate cauza un sindrom foarte ^" ? j'
asemntor lupusului eritematos.
Antecedentele eredo-colaterale se dovedesc extrem de utile, mai ales pentru
reumatismul psoriazic, PR i SA.
Din antecedentele personale mai vechi, o suferin bacilar poate lmuri
diagnosticul unei monoartrite, infecia gonococic - un sindrom Reiter etc.
Condiiile de via i de munc au o importan deosebit att pentru diagnostic ct i pentru orientarea tratamentului i n special a recuperrii funcionale.
Este foarte important s se cunoasc ce impact a provocat boala vis--vis de
activitile uzuale de autoservire i gestualitatea necesar efecturii sarcinilor
profesionale.
11
Extensia policelui se realizeaz prin extensia MCF-50 d^e grade (prin aciunea
muchiului scurt extensor al policelui) i extensia IF-5 grad^ Jalizate de extensorul
lung al policelui (inervat de n. radial).
Flexia policelui este de 50 de grade n MCF, realizat de flexorul scurt al
policelui (inervaie din n. median i n. cubital), i flexia IF-90 de grade asigurate
de flexorul lung al policelui (inervaie n. median).
Adducia policelui este realizat de muchiul adductor al policelui inervat de
nervul median.
Abducia policelui este de 70 de grade i este asigurat de aciunea muchilor
lung i scurt abductor al policelui, ambii inervai de n. median.
Opoziia policelui este asigurat de muchiul opozant al policelui inervat de
nervul median.
Prehensiunea global sau cea de finee se vor evalua de la caz la caz n funcie
de problemele funcionale pe care le ridic bolnavul.
n practica de zi cu zi se mai folosesc unele teste utile pentru diagnosticarea
unor sindroame localizate la pumn sau la mn.
Pentru evidenierea sindromului de tunel carpian, semnul Tinel este foarte
valoros. Acest test const din percuia nervului median pe faa anterioar a pumnului,
mna aflndu-se n supinaie. Cu acelai scop diagnostic se mai folosete i testul
lui Phalen. Pacientul flecteaz pumnul i l menine n aceast poziie timp de 60
de secunde. Ambele teste sunt considerate pozitive cnd declaneaz durere i
parestezii n teritoriul de distribuie al nervului median.
Tenosinovita lungului adductor al policelui se pune n eviden cu ajutorul
testului Finkelstein; policele este flectat pe faa palmar a minii i se nchide
strns pumnul. Examinatorul deviaz forat pumnul n nclinaie cubital, moment
n care se provoac o durere vie localizat distal de stiloida radial.
Evaluarea cotului
Inspecia regiunii poate pune n eviden deformaii, turnefacii, noduli subcutanai, plci de psoriazis. Reamintim c nodulii subcutanai sunt prezeni nu
numai n PR, ci i n xantomatoz, gut, calcinoz i RAA.
Palparea poate releva creterea temperaturii cutanate locale sau zone de
hiperestezie localizate fie pe linia articular fie periarticular (de ex. n zona
epicondilian).
Micrile normale ale cotului sunt:
flexia - 135 de grade realizate de muchii brahial anterior i biceps brahial
(cnd antebraul este n supinaie) a cror inervaie provine din rdcinile
C5 i
C6;
extensia 0-5 grade, realizat de muchiul triceps inervat de fibre din rdcinile
C7 i C8;
supinaia - realizat de biceps i scurt supinator;
pronaia -90 de grade realizate de muchii rotund i ptrat pronator, inervai
de nervul median (C6, C7, C8, Dl).
14
Nu de puine ori, suferinele piciorului i/sau ale g^znei sunt datorate unor
tenosinovite.
, f
Ruptura tendonului muchiului tibial posterior este cauza cea mai frecvent a
piciorului plat din PR. Examenul obiectiv va cuta s evidenieze prezena
tumefaciei tecii tendonului pe faa medial a piciorului precum i exacerbarea
durerii n cursul micrilor de flexie plantar i eversie a piciorului.
Tendoanele muchilor peronieri laterali se palpeaz pe faa lateral unde o
eventual tendinit se exprim prin tumefacie i durere, la palpare i la mobilizarea
n flexie plantar i inversie a piciorului.
Stabilitatea gleznei este un element biomecanic foarte important care de multe
ori este perturbat datorit fie unei laxiti ligamentare, fie unor traumatisme minore
repetate i neglijate sau incorect tratate. Evaluarea integritii ligamentelor se face
prin ntinderea susinut a acestora n micri ample de flexie-extensie i inversieeversie a piciorului. O mobilitate articular exagerat trebuie s atrag atenia asupra
hiperlaxitii capsulo-ligamentare, element favorizant (nu numai n cazul gleznei)
pentru traumatisme i uzur articular precoce. Pentru evaluarea obiectiv a
hiperlaxitii articulare se folosete scala lui Beighton. Scorul lui Beighton este
urmtorul:
1. extensia pasiv a degetului V dincolo de 90 de grade (un punct pentru
fiecare
mn);
1. extensia pasiv a policelui pn ajunge n contact cu faa anterioar a
ante
braului (un punct pentru fiecare mn);
1. hiperextensia cotului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare
parte);
4. hiperextensia genunchiului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte);
J. anteflexia trunchiului cu genunchii ntini, palmele pe sol (un punct).
Un grad de hiperlaxitate este sugerat de un scor de 6 puncte din 9 posibile,
pentru subiecii n vrst de sub 40 de ani i de 4 din 9 pentru cei trecui de 40 de
ani.
Examenele paraclinice se efectueaz, n principal, cu scop diagnostic (pozitiv,
diferenial), dar se dovedesc foarte utile i pentru a urmri evoluia bolii n timpul
tratamentului.
Dei orice informaie referitoare la boal i bolnav nu poate fi dect binevenit,
pentru tratamentul fizical-kinetic, n marea majoritate a cazurilor, sunt suficiente
cteva examene de laborator uor de realizat: hemoleucograma, VSH, proteina C
reactiv, fibrinogenul, ASLO, fosfataza alcalin i acid, electroforeza seric,
calcemia, uricemia, glicemia, ureea etc.
n afara acestor investigaii biologice, de mare utilitate sunt examenele
paraclinice care evideniaz direct aparatul loco-motor; radiografia osoas, ecografia
prilor moi, tomografia axial computerizat, tomodensimetria osoas, rezonana
magnetic nuclear.
Radiografia osoas trebuie interpretat numai n context clinic. Utilitatea
acestor radiografii const din faptul c atunci cnd sunt efectuate static permit
decelarea unor modificri ale aparatului locomotor, iar cnd se efectueaz n
20
Este evident c multe alte afeciuni ale aparatului Io7-?inotor pot fi puse n
eviden prin aceast metod dar raportul pre/eficien,^oblig la limitarea
indicaiilor la situaiile expuse mai sus.
Rezonana magnetic nuclear prezint un avantaj suplimentar n studierea
aparatului locomotor datorit capacitii de analiz a esuturilor moi.
Dei utilizarea este limitat de costul ridicat, n cteva situaii preul crescut
se justific prin valoarea informaiilor furnizate:
studiul coloanei vertebrale cervicale, trunchiul cerebral i cerebel,
structuri
ce nu pot fi abordate foarte corect prin alte metode (TAC);
- necrozele aseptice (se depisteaz mai devreme);
alterri ale meniscurilor i alte leziuni ale ligamentelor genunchiului;
- afeciunile articulare din procesele inflamatorii i degenerative (evident,
foarte precoce).
receptorilor cutanai din aceste zone iau natere o serie de re.lexe cutiviscerale sau
cu rsunet pe unele articulaii periferice.
J
Pentru aplicarea acestei electroterapii reflexe, este necesar cunoaterea relaiei
dintre apofiza spinoas vertebral i rdcina spinal.
Apofi/.a spinoas
CI
C3-4
C7
T3
T6
T8
TIO
Tll
T12
LI
L2
Rdcina spinali
'
CI
C4
TI
Ti
T8
TIO
Ll-2
L3^
L5-S1
Sl-3
S4-5
i
l
|
[
[
f
|
i
:
l
:
t
\
j
\
l
l
l
[
|
l
l
|
l
f
I
f
l
l
l
j
!
l
|
|
f
i'
l
j:
f
i
i
^ fc
r
<
imobil
izarea
posturarea
, contracia izometric /
Statice:^
/
^ relaxarea muscular
Kinetice (
<
reflex
voluntar:
liber
activo-pasiv activ cu rezisten Pasiv:
traciuni
sub anestezie pur
asistat autopasiv
mecanic pasivoactiv prin
manipulate
(dup T. Sbenghe)
Tehnici anakinetice
A. Imobilizarea
Este o tehnic anakinetic caracterizat de meninerea mai mult sau mai puin
prelungit a corpului n ntregime sau a unui segment, n poziie nemicat, simplu
sau cu ajutorul unor instalaii sau aparate. Din punctul de vedere al scopului pentru
care se recurge la imobilizare, distingem:
a) imobilizare de punere n repaus;
a) imobilizare de contenie;
a) imobilizare de corecie.
Pentru o imobilizare corect trebuie respectate cteva reguli fundamentale:
aparatul de imobilizare s nu jeneze circulaia i s nu provoace leziuni
tegumentare sau durere;
- segmentele s fie imobilizate n poziii funcionale;
n timpul imobilizrii s se menin tonusul muscular prin contracii
musculare
izometrice.
32
B. Posturile
. Reprezint poziii ale corpului sau ale unor segmente impuse, cu scop
terapeutic
sau preventiv, pentru a corela sau evita instalarea unor devieri de static, poziii
vicioase sau pentru a facilita un alt proces fiziologic.
a) posturile corective, liber, liber-ajutat sau fixat se adreseaz numai
prilor moi al cror esut conjunctiv poate fi influenat.
De un mare interes n recuperarea mobilitii articulare sunt posturile seriate
care fixeaz orice ctig de amplitudine i permite reluarea recuperrii de la unghiul
nou obinut n edinele anterioare.
b) posturile de facilitare cele mai utilizate sunt:
-posturile de drenaj bronic;
-posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulaiei
de ntoarcere;
-posturi de drenaj biliar etc.
Tehnici kinetice
Elementul definitoriu l reprezint micarea i/sau contracia muscular.
Tehnici kinetice dinamice
Ceea ce definete aceast micare este contracia musculaturii proprii segmentului ce se mobilizeaz. Cum aceast contracie poate fi reflex (involuntar)
sau voluntar, se distinge o mobilizare activ reflex i o mobilizare activ voluntar.
/. Mobilizarea activ reflex se realizeaz prin urmtoarele metode:
stimularea reflexului de ntindere;
stimularea reaciilor de echilibrare;
stimularea reflexelor posturale.
II. Mobilizarea activ voluntar reprezint baza oricrui program de kinetoterapie. Efectele mobilizrii active voluntare sunt:
creterea sau meninerea amplitudinii micrii unei articulaii;
creterea sau meninerea forei musculare;
recptarea sau ctigarea coordonrii musculare;
meninerea unei circulaii normale;
meninerea sau creterea ventilaiei pulmonare;
ameliorarea condiiilor psihice;
meninerea echilibrului endocrin etc.
Modaliti tehnice de mobilizare activ voluntar
ghid de orientare n noianul de posibiliti terapeutice p?, care le ofer fiziokinetoterapia, aceste metode vor fi doar trecute n revist un .Rid ca documentarea
suplimentar s se fac din literatura de specialitate menionat n bibliografie i
accesibil fr prea mari eforturi. De altfel, datele fundamentale ale unora dintre
metode se regsesc n diferite capitole ale crii.
Metoda Bobath, bazat pe reaciile de redresare a capului i a corpului,
urmrete n mod special modificarea tonusului muscular care n anumite condiii
de boal este dezorganizat (facilitarea sau inhibiia tonic n leziunile SNC la copil
i adult);
metoda De Lorme-Watkins urmrete creterea forei musculare prin exerciii
cu rezistena progresiv;
metoda Maigne - manipulri vertebrale n distorsiuni minore;
metoda Jacobson i Schulze pentru relaxare muscular progresiv;
metoda Kabat de facilitare a contraciei musculare voluntare prin sumarea
elementelor facilitatorii neuro-musculare;
metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor;
metoda Miiller-Hettinger pentru tonifiere muscular prin exerciii izometrice;
metoda Frenkel pentru recuperarea coordonrii motorii n afeciunile
cerebeloase;
metoda Williams pentru discopatii;
metoda chiropraxic de mobilizare a coloanei vertebrale;
metoda culturist pentru dezvoltarea volumului i a forei musculare;
metodele Fay, Phelps, Tardieu, Vojta, Voss, Brunnstrom, Perffetti i Salvini,
Albert, n recuperarea leziunilor SNC.
Efectuarea exerciiilor fizice cu ajutorul unor instalaii sau a unei aparaturi
speciale este reunit sub termenul generic de metode speciale" care impun i ele
o serie de reguli generale i specifice. Cele mai utilizate metode speciale sunt:
mecanoterapia, scripetoterapia, sistemul Guthrie-Smith, suspensoterapia, terapia
ocupaional, manipulrile, traciunile (elongaiile) vertebrale, hidrokinetoterapia,
gimnastica aerobic, stretching-ul i sportul terapeutic.
n rezumat, obiectivele de baz pe care i le propune kinetoterapia sunt
urmtoarele:
L Relaxarea.
2. Corectarea posturii i aliniamentul corpului.
2. Creterea mobilitii articulare.
2. Creterea forei musculare.
2. Creterea rezistenei musculare.
2. Coordonarea, controlul i echilibrul.
2. Antrenarea la efort.
2. Reeducarea respiratorie.
2. Reeducarea sensibilitii.
3. Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindroamele
algo-funcionale ale pumnului i minii
oindroamele algice care induc deficite funcionale ale minii pot fi generate
de un numr mare de afeciuni de diferite etiologii: traumatisme majore,
microtraumatisme, procese reumatismale degenerative sau inflamatorii, tulburri
vasculare sau neurologice.
Condiiile patologice care dau durere la nivelul minii pot fi sistematizate
astfel:
1. Monoartropatii
artrita septic
-guta
condrocalcinoza
-RAA
artrita reactiv.
2. Artropatii sistemice primitive i secundare
artroza
-PR
artropatia psoriazic
-LE
osteomiopatia hipertrofic
3. Patologia prilor moi
tenosinovite
chistul teno-sinovial
degetul n resort
infecii
rupturi de tendoane
M. Dupuytren
fasciile
4. Sindroamele posttraumatice
4. Tumori
rumori glomice
encondroame
metastaze
6. Sindroame canaliculare
sindromul de tunel carpian
sindromul rotundului pronator
- sindromul de nerv interosos anterior
39
Xr^,
.V
In diversitatea de cauze care pot genera durerea minii pentru care bolnavul
ne consult, o anamnez bine dirijat poate canaliza informaiile obinute pe pista
corect ce duce la diagnostic. Datele furnizate de examenul obiectiv i examenele
paraclinicc vor trana diagnosticul pozitiv.
Modul de debut al durerii (acut, subacut, cronic, cu sau tar exacerbri),
intensitatea i ritmul (continu, n pusee, nocturn, dun efort fizic), permite
diferenierea durerii secundare unei cauze patologice de durerea legat de
evenimente traumatice.
Cutarea unor semne obiective locale (durere spontan i/sau provocat prin
palpare i mobilizare, tumefacie, cldur local, discromie, disestezie, parestezii.
limitare funcional), permite diferenierea durerii intrinseci a minii de durerea
proiectat sau de durerile sistcmice.
Durerea este spontan, foarte intens i induce o impoten funcional marcat
n artritele i tenosinovitele septice, RAA, artropatiile microcristaline i n faza
acut a artropatiilor inflamatorii cronice.
In PR i n artroza minii, durerea este mai surd, se exacerbeaz nocturn n
PR i dup efort fizic, n artroz. In plus. n PR, durerea se nsoete n mod
caracteristic de redoare articular matinal a pumnului i minii (de obicei, simetric).
Durerea din sindroamcle canalicularc este de intensitate variabil, de la
disestezie pn la durere lancinant, prevalent nocturn i are un teritoriu de
distribuie concordant cu aria de inervaie senzitiv a nervului periferic interesat
de procesul patologic.
Durerea cauzat de fenomenele vaso-motorii (fenomenul Raynaud) este
declanat de frig prin mecanism ischemic.
Individualizarea sediului durerii furnizeaz alte elemente pentru diagnostic.
Localizarea la nivelul articulaiei trapezo-mctacarpicne traduce, de obicei, o
rizartroz, artopatia psoriazic are ca sediu al durerii articulaiile IFD, poliartrita
reumatuid - M C F i 1FP etc.
O serie mai mare de rspndire a durerii trebuie s sugereze o patologie tenosinovial (tumefacie prezent la un singur deget), conectivit (tumefacii prezente
la mai multe degete), neuralgii (asociate cu diseste7ii, hipotrofii musculare), SAND
(tumefacie global a minii cu aspectul caracteristic al tegumentului).
40
i
In mod obinuit, famenul obiectiv al minii const din inspecie, paipare,
j
analizarea micrilor^jarsive i active, examenul neurologic i unele manevre
j
semiologice particulare.
i
Inspecia poate furniza date sugestive pentru diagnostic doar dac se cunoate
|
bine morfologia normal a minii i semnificaia abaterilor de la normal constatate.
i
De exemplu: deviaiile i deformaiilc degetelor caracteristice pentru PR (deget
(
n gt de lebd", deget n butonier", police n Z), degetele n tambur" cu
unghiile n geam de ceasornic" din hipocratismul digital, mna simi?.n sau n gt de
lebd din afeciunile neurologice periferice (leziuni ale nervului cubital,
respectiv radial), retracia aponevrozei palmare cu flexia degetelor IV i V (maladia
Dupuytren) etc.
La nivelul pumnului, semnul clapei de pian din PR (datorit subluxaici epifizei
cubitale distale), tumefacia anterioar (tenosinovit), chistul sinovial de pe faa
dorsal a minii etc.
Articulaiile degetelor pot aprea tumefiate fie datorit prezenei unui revrsat
lichidian intraarticular, fie datorit imbibiiei esuturilor periarticulare, fie datorit
ngrorii osului. Cnd un proces flogistic intereseaz concomitent articulaiile
IFD i IFP ale unui deget, acesta apare tumefiat n ntregime (dactilit), pe cnd
atunci cnd inflamaia intereseaz teaca sinovial a tendoanclor fiexonlor, degetul
ia aspectul de crnat".
La nivelul degetelor se mai pot observa chisturi gelatinoase (artroz), noduli
reumatoizi periarticulari (PR), tofi gutoi. xantoamc, calcificri subcutanate.
Nu trebuie neglijat nici aspectul pielii i al unghiilor: acrocianoza, fenomenul
Raynaud, onicopatia psoiiazic, mici necroze periunghiale (vasculit;.) etc.
Prin paipare se precizeaz caractenil modificrilor remarcate, n cursul inspeciei
(tumefaciile sunt moi, dure, pstoase, fluctuente), localizarea punctelor dureroase,
temperatura cutanat local (cald-inflamaie, rece-ischemie).
Examenul obiectiv se continu prin evaluarea mobilitii articul.ire, mai nti
activ i apoi pasiv. Trebuie subliniat faptul c amplitudinii1.; micrile.:' sufer de
o mare variabilitate individual.
Examenul ncepe prin a cere bolnavului s execute unele micri globale, cum
ar fi: nchiderea i deschiderea pumnului, opoziia poiicc'ui, abducia lui. abduciaadducia degetelor, n felul acesta se pot face primele observaii asupra deficitului
de mobilitate i se trece la un bilan articular analitic.
Limitarea amplitudinilor normale de micare poate fi imputat afectrii
articulaiilor, unor reacii antalgicc, leziunilor nnisculo-tendinoCiSv .sau nervoase.
Testarea foiei musculare i examenul sensibilitii minii nchc'e examenul
obiectiv al minii. Acest examen se completeaz n mod obligatoriu cu examenul
funcional, mai ales atunci cnd se pune problema recuperrii profesional-.:. Este
un domeniu particular al crgonomiei, dar utr-o form simplificat este utilizat i
pentru recuperarea medical.
Pe lng datele referitoare la examenul obiectiv al minii, mai exist unele
teste particulare elocvente pentru identificarea unor condiii patologice particulare.
41
Artropatii monoarticulare i
artropatii sistemice
O monoartrit a pumnului sau a unei singure articulaii a minii poate reprezenta
un tablou clinic prin ea nsi sau poate fi expresia localizat a unei poliartrite.
O artrit izolat, supraacut, cu impoten funcional sever, trebuie s ne
fac s ne gndim la o etiologic septic sau la un atac de gut sau condrocalcinoz.
Oricare ar fi etiologia artritei acute, conduita terapeutic fizical-kinetic este
identic: imobilizarea articulaiei n postur antalgic (timp scurt) i apoi funcional,
crioterapie local, comprese reci cu soluie de sulfat de magneziu 60 g/litru, pn
la retrocedarea simptomelor inflamatorii acute sau mcar pn la reducerea
intensitii acestora. Din acest moment, programul terapeutic se poate diversifica
i devine foarte asemntor cu cel al artropatiilor inflamatorii cronice.
Mna este frecvent interesat de procesul artrozic (mai puin pumnul i mai
mult articulaiile IFD (nodulii Heberden). Cu o frecven medie sunt interesate i
articulaiile IFP i articulaia trapezo-metacarpian a policelui (rizartroza). Sexul
feminin este dominant la vrsta medie i au o implicare net factorii mecanici
legai de activitatea manual i microtraumatisme.
Frecvent, primele simptome apar n jurul menopauzei i constau din dureri
vagi la nivelul degetelor, parestezii i o oarecare rigiditate, mai ales la primele
micri. Nu se poate stabili o relaie direct ntre intensitatea simptomelor subiective
i modificrile obiective. De multe ori, pot exista deformaii accentuate ale degetelor,
fr nici o acuz subiectiv.
n fazele avansate ale artrozei, mna ia aspectul de mn ptrat" i nodulii
Heberden i Bouchard, iniial de consisten moale, devin de consisten osoas.
Musculatura intrinsec a minii nu este interesat n mod semnificativ n artroz.
O form clinic particular este artroza eroziv care are o evoluie destructiv
osteo-articular cu fenomene inflamatorii importante i impoten funcional
marcat.
Tratamentul fizical-kinetic al minii artrozice trebuie individualizat n funcie
de forma clinic i faza evolutiv n care se prezint bolnavul.
n rarele pusee de activare inflamatorie articular se procedeaz la fel ca i n
artrita acut (imobilizare, rece local), n afara acestor acutizri, fie c nu este nevoie
43
FIG. 2
- aderenele sunt c^le mai frecvente n cazul lezrii ambelor tendoane ale
flexorilor. Aceste adei11 Se sunt datorate unei mobilizri insuficiente sau dificultilor de disociere a tendonului profund de cel superficial. Aceste aderene nu
cedeaz dect prin mobilizare perseverent complet cu purtarea unei orteze de
extensie pe o perioad ce poate ajunge pn la 6 luni.
n cazul leziunii tendoanelor extensorilor, recuperarea este dictat de tipul
leziunii: deschis sau nchis.
n cazurile leziunilor tendinoase nchise apar dou deformaii tipice: degetul
n ciocan i degetul n butonier (cazul rupturilor tendinoase din PR).
Degetul n ciocan" corespunde unei rupturi sau a unei dezinserii a tendonului
extensor pe F3. Diagnosticat precoce, tratamentul este ortopedic printr-o atel
care imobilizeaz IFD i las liber pulpa degetului permind flexia-extensia din
IFD. Aceast atel va fi purtat permanent timp de 6 sptmni i n continuare
numai noaptea pentru nc alte 6 sptmni. Aceast metod simpl permite
reinseria tendonului i evit intervenia chirurgical.
Degetul n butonier" corespunde unei leziuni a sistemului extensor n zona
III. Bandeleta median se rupe i bandeletele laterale se luxeaz palmar. i aceast
deformaie (n afara cazurilor de urgen) se va trata prin purtarea unei orteze
metacarpiene de extensie electiv a IFP cu MF n flexie la 50 de grade, n paralel,
o mobilizare activ n flexie a IFD va evita redoarea articulaiei n hiperextensie.
Acest tratament se continu 6 sptmni i dac nu d rezultate se recurge la
intervenia chirurgical.
n cazurile leziunilor tendinoase deschise, recuperarea depinde de tehnica
chirurgical de refacere a integritii anatomice a tendonului.
Sutura simpl cu imobilizare este concurat de metoda lui Jenning care permite
mobilizarea precoce. Mai nou, metoda Kleinert aplicat pe extensori, unde sutura
fin atraumatic a tendoanelor extensorilor se asociaz cu mobilizare pasiv
asistat instituit precoce, folosind o ortez dinamic de extensie.
Dup purtarea timp de patru sptmni a acestei orteze, recuperarea clasic se
poate institui dup metodologia cunoscut.
Cu toate precauiile chirurgului i recuperatorului, se ntlnesc nc multe
blocaje tendinoase ireversibile datorit aderenelor care se dezvolt. Aceste aderene
pot fi datorate unei recuperri prost conduse, mobilizrii insuficiente, ortezei prost
adaptate, dar de cele mai multe ori depind de gravitatea traumatismului iniial. Cu
ct sunt mai multe leziuni asociate leziunii tendonului, cu att riscul de a se dezvolta
aderenele este mai mare.
Tenoliza nu se va practica niciodat nainte de 3 luni de la operaie i n caz de
infecii locale, 6 luni.
Dup tenoliz, mobilizarea tendonului va ncepe chiar din a doua zi prin edine
de mobilizare activ analitic a fiecrei articulaii n flexie-extensie de cel puin
patru ori pe zi timp de cel puin zece zile. Nu se va ntrerupe nici n week-end
deoarece orice pierdere n acest interval de timp se va rsfrnge defavorabil asupra
eliberrii micrii tendonului. ntre edine, ortez de extensie, n primele 5-10 zile,
53
se fac exerciii active libere. Dup aceea, pe lng ortcza^2 extensie dinamic ce
pune n tensiune maximal tendonul, se pot face mobi>wri active contra unei
rezistene manuale progresive, pentru a mpiedica refacerea aderenelor.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a
afeciunilor posttraumatice ale pumnului
Deficitul funcional al minii poate fi indus de multe ori de modificri
patologice localizate la nivelul pumnului.
Nu trebuie s se uite c pumnul este cel care permite dirijarea minii n spaiu,
poziia ei ca i stabilitatea n relaie cu membrul superior. De asemenea, pumnul
particip la micrile de prono/supinaie a antebraului i permite poziionarea
corect a minii n raport cu axul antebraului. Durerea i instabilitatea pumnului
sunt cauzele generatoare de deficit funcional.
Un bilan clinic i radiologie permite stabilirea cauzei durerii i orientarea
tratamentului spre fizio-kinetoterapie sau spre ortopcdie-chirurgie (pseudartroza
scafoidului, maladia Kienbock, de exemplu).
Durerea localizat la nivelul pumnului are diferite cauze:
- durerea ce nsoete redoarea articular;
durerea din entorsa banal care necesit imobilizare temporar;
durerea datorat unui calus vicios al extremitii inferioare a radiusului (rezol
vabil fizical-kinetic);
algoneurodistrofia reflex;
artroza radio-caipian.
Aceste ultime dou afeciuni necesit o prezentare mai amnunit.
Carpul este sediul de elecie a SAND monopolar sau bipolar cnd este
cointeresat i umrul. Stadiile clinice i radiologice cu evoluia n dou faze (cald
i rece) sunt bine cunoscute. Dac diagnosticul nu ridic probleme deosebit de
dificile, tratamentul este mai puin simplu ca s nu spunem dificil i chiar ineficient
n unele situaii. Din fericire, exist mijloace terapeutice simple care permit
profilaxia dezvoltrii acestui sindrom. Torul depinde de cunoaterea acestor mijloace
i folosirea lor.
n primul rnd trebuie evitat cu orice pre apariia edemului minii prin
posturarea acesteia n poziie nalt, nlocuirea unui aparat de contenie prea strns,
masaj circulator, ntreinerea mobilitii articulare, n special prin micri active
(flexii-extensii ale degetelor, deprtarea degetelor, opoziia policelui). n timpul
nopii, mna se plaseaz ntr-o ortez de repaus cu MCF flectate la 70 de grade, IF
la 20 de grade, policele n extensie i abducie, pumnul n uoar extensie.
Odat instalat SAND, tratamentul fizical-kinetic se adapteaz la modificrile
inflamatorii vasculare i la durerea local.
n primul stadiu de evoluie, cnd fenomenele inflamatorii sunt explozive,
vasodilataia i edemul sunt evidente prin tumefacie global, tegumente calde de
culoare roie-violacee i orice micare este interzis de durere, pe lng tratamentul
postural de care am amintit, aplicaiile locale de rece, crioterapia local,
54
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical
a sindroamelor algo-funcionale ale cotului
Cotul dureros reprezint una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii
solicit tratamentul fizioterapie. Dei, aparent este vorba de o articulaie simpl,
fr prea multe grade de mobilitate, prin plurietiologia afeciunilor i prin
implicaiile sale funcionale, tratamentul i, n special, recuperarea cotului, constituie
o problem delicat.
n linii mari, se poate vorbi despre trei categorii de afeciuni ce intereseaz
cotul:
- patologia extraarticular (cea mai frecvent i cea mai benign);
patologia intraarticular (izolat sau n cadrul unor boii sistemice);
- patologia posttraumatic (cea mai grav).
^ -$
Patologie cxtraarticular
Patologie intraarticular
Sindrom de ncarcerare a
n. cubital
61
.."':'
ortez static, alternativ, n poziie de flexie, apoi n poziie rjfcxtensie. In gene- ral,
este un program greu de suportat din cauza durerilor mari postoperatorii.
Dac bolnavul nu este cooperant sau dac terapeutul nu este suficient avizat,
eecul se produce inevitabil dup cteva zile de tratament.
Dac dup o lun de tratament executat corect nu se obin rezultatele scontate,
se poate gndi la o mobilizare forat a corului, sub anestezie general.
Diametral opus redorii articulare, uneori, dup traumatisme operate (n special dup rezecia capului radial), se pune problema recuperrii stabilitii cotului.
Rezecia capului radial (cauza principal a instabilitii cotului posttraumatic)
antreneaz urmtoarele modificri locale:
cubitus valgus;
subluxaie radio-cubital inferioar, de unde disfuncia acestei articulaii i
durerea resimit n pumn la micrile de pronaie/supinaic,
luxaie anterioar a bontului osului radial, generatoare de durere n cursul
micrii de pro/supinaie i de limitare a amplitudinii pronaiei.
Aceste consecine inevitabile actului chirurgical sunt greu de influenat prin
kinetoterapie. Totui, pentru obinerea maximului de funcionalitate, programul de
kinetoterapie activ va fi axat pe micri de flexie-extensie sub protecia unei orteze
care blocheaz micarea de prono/supinaie. Rezistena mpotriva creia se
efectueaz micarea va fi opus de mna terapeutului, foarte atent dozat, ncepnd
cu o rezisten foarte mic. Este bine s se insiste pe schemele de micare n extensie .
i supinaic a cotului, concomitent cu exerciii de tonifiere a stabilizatorilor interni,
epitrohleeni. Contracia izometric n curs intern, contracia mpotriva unei
rezistene manuale opus la nivelul pumnului, tonifierea cubitalului anterior (cu
cotul iniial n extensie i apoi flectat progresiv).
In a doua etap se introduc exerciii active din schema de micare de flexiesupinaie a cotului.
Terapia ocupaional completeaz programul de recuperare printr-o serie de
activiti gestuale care ncearc s compenseze deficitul de pronaie a antebraului
prin micarea combinat de abducie rotaie intern a umrului.
Datorit gravitii sechelelor posttraumatice ale cotului, caracterului destructiv
al sinovitci reumatoide, dificultatea crescut a recuperrii funcionale prin mijloace
terapeutice conservatoare, se apeleaz din ce n ce mai mult la intervenii chirurgicale, inclusiv artroplastie total a cotului. Fr a intra n detaliile reperrii cotului
dup artroplastie total, nu este lipsit de interes trecerea n revist a modului n care
trebuie s se desfoare n mod corect aceast recuperare. Se parcurg trei faze:
controlul inflamaiei postoperatorii precoce;
controlul i favorizarea procesului de cicatrizare a prilor moi;
recuperarea funciei articulare (mobilitate, rezisten, for).
Controlul inflamaiei postoperatorii se realizeaz prin repaus articular total,
asigurat de o ortez static dorsal obinuit.
62
supinaie. n acelai timp este nevoie de foarte multe ori s se asocieze tehnici de
kinetoterapie analitic,;vjl pentru meninerea ctigului n mobilitate articular,
fie mai trziu, cnd cotul este stabil i indolor, pentru a crete fora contraciei
musculare.
Recuperarea global vizeaz practic s reintegreze cotul n catena cinetic a
membrului superior printr-un program de exerciii n lan deschis sau, mai adesea
n lan seminchis, aa cum se desfoar toate actele motorii din viaa de zi cu zi.
Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-muscular din metoda Kabat,
exerciiile pe cele dou diagonale clasice (dac nu se pot imagina altele, sunt
suficiente i acestea), n jurul pivotului care n cazul nostru este cotul, se folosesc
diferite scheme de micare n funcie de obiectivul urmrit. Dou dintre ele sunt
utilizate mai frecvent:
- schema n flexie-abducie-rotaie extern a braului i flexie a cotului; aceast
schem evoc gestul de a prinde un obiect i de a-1 apropia de corp. Se realizeaz
o flexie-supinaie a cotului, asociat flexiei radiale a pumnului i adducie-rotaie
extern a umrului, n acest mod sunt recrutate unitile motorii din scurta i lunga
poriune a bicepsului, brahialul anterior i scurtul supinator;
schema cu braul n extensie-abducie-rotaie intern i extensia cotului,
realizeaz o extensie-pronaie a cotului asociat cu o extensie cubital a pumnului
i abducia-rotaia intern a umrului. Sunt activate electiv unitile motorii din
muchiul triceps i ptratul pronator.
Aceste scheme de micare au proprietatea de a pune n joc ntr-o manier
ordonat, ansamblul lanului cinetic al membrului superior.
Efectuarea acestor scheme ce se conduc dup principiul secvenialitii se
efectueaz iniial din decubit i mai apoi din poziie aezat. Amplitudinea micrilor
, ^
de flexie-extensie i pronaie-supinaie trebuie s se menin n limitele n care f^ \
durerea nu se manifest. Modul de lucru este n lan cinetic semi-nchis cu rezistena
aplicat la nivelul minii (rezisten distal) sau la bra (rezisten proximal).
f
Mrimea acestor rezistene va fi dozat progresiv n funcie de importana
deficitului de for de contracie muscular.
*
Lucrndu-se n lan cinetic deschis sau mpotriva unei rezistene mici, activi- f
tatea contractil muscular se va supune legii inhibiiei reciproce avnd ca rezultat o
contracie izotonic n agonisii i o activitate moderat a antagonitilor pe ntreaga
amplitudine a micrii.
Dac rezistena care se opune micrii este mare, contracia agonistului i
aceea a antagonistului sunt intense i simultane. Acest gen de exerciiu se aplic
numai n ultima etap a recuperrii cnd cotul este stabil i indolor. Altfel, contracia
muscular realizat este generatoare de durere i limiteaz recuperarea amplitudinii
maxime posibile a cotului aflat n redoare.
Diferitele scheme de micare utilizate pot fi modulate n sensul c se poate
aciona electiv asupra mobilitii, forei sau a stabilitii articulaiei. Astfel, dac
obiectivul terapeutic propus este recuperarea mobilitii articulare, contracia
65
5 - Fizio-kinetoterapia
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a sindroamelor
algo-ftmcionale ale umrului
r oate mai mult dect n cazul altor articulaii periferice, durerea i limitarea
funcional a umrului este cauzat de afeciuni cu etiologic diferit. O sistematizare
a acestora este util medicului care se confrunt cu aceste situaii, att pentru
precizarea diagnosticului, ct i pentru alegerea celei mai corecte conduite
terapeutice.
A. PSH:
umr dureros simplu
umr mixt
umr blocat
umr pseudo-paralitic
B. Artrite inflamatorii cronice:
-PR
- SA
- Polimialgia reumatic
I. AFECIUNI REUMATISMALE
69
:.;
t
j*
w**'
devenind permanent cu exacerbare nocturn. Orice micaturi articulaia scapulohumeral devine imposibil datorit durerii i a contract,jni musculare reflexe.
Dac migrarea materialului inflamator intratendinos se face nspre partea inferioar
i exterioar a bursei, durerea va fi resimit mai jos, la nivelul V"-ului deltoidian.
Tratamentul fizical-kinetic va urma exact fazele evolutive ale procesului patologic.
In perioada acut se imobilizeaz total umrul printr-o earf care menine braul
lipit de trunchi. Crioterapia local este util pentru blocarea inflamaiei i,
implicit, a durerii. Trebuie s se acorde o deosebit atenie duratei de imobilizare total a umrului deoarece aceasta ntreine ischemia local, depozitele
metabolice i edemul esuturilor, hipotrofia musculaturii regionale i, n final, retracia capsular.
Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin exerciii terapeutice
active ce se ncep nc din primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecia unor
proceduri antalgice i antiinflamatorii (crioterapie, electroterapie antalgic).
Trebuie menionat c pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice
trebuie s evite att micarea de abducie ct i pe aceea de antepulsie.
n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile Codman, exerciii pendulare
ce mobilizeaz pasiv articulaia gleno-humeral printr-o manevr simpl, posibil
de efectuat i acas.
Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n
favoarea unor proceduri de nclzire blnd a esuturilor prin cataplasme umede,
diatermie cu unde scurte i se pot institui tratamente antalgice i excitomotorii
utiliznd curenii interfereniali. Ultrasonoterapia sau mai bine ultrasonoforeza cu
hidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamaie.
Din acest moment, din punct de vedere clinic, ne aflm la o rspntie. Fie c
ntreaga simptomatologie dispare i bolnavul reintr n viaa sa socio-profesional
normal, fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n
tabloul clinic al umrului mixt ce trebuie tratat n continuare.
Deoarece durerea resimit de bolnav n timpul micrii de abducie a braului
este atribuit compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor ntre humerus i
ligamentul acromio-coracoidian, orice micare de abducie se va asocia cu o rotaie
extern a braului, manevr prin care trochiterul se deplaseaz spre napoi i se
degajeaz astfel acromionul. Aadar, rotaia extern a braului este cheia care permite
performarea unei abducii complete i indolore.
Antepulsia diminueaz probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu
condiia ca s fie asociat unei traciuni n jos a braului (astfel se coboar capul
numeral).
Kinetoterapia joac rolul principal n tratamentul umrului mixt care n afar
de durere este dominat de redoarea articular. Dei se folosete toat gama de
cureni terapeutici, masajul, termotcrapia local, tratamentul umrului mixt se poate
reduce la dou cuvinte: exerciiul activ.
70
Contractar
muscular
Congestie local
Imobilizare
Reducerea
ntoarcerii venoase
Inutilizare
Vasodilataie
secundar
Reacie fibroas
'l
Impoten funcional
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor umrului
Sechelele funcionale ale umrului nu se pot corela n mod obligatoriu cu
ntinderea sau gravitatea traumatismelor iniiale. Ele constituie mai mult un rspuns
la manifestrile vasculare i vegetative locale i depind n foarte mare msur de
tipul de reactivitate al bolnavului, evident, n condiii de tratament corect instituit.
Problema numrul unu a recuperrii umrului posttraumatic o constituie
prevenirea instalrii redorii articulare i corectarea ei ct mai precoce, atunci cnd
a apucat s se instaleze deja. Stabilitatea articular i fora muscular sunt obiectivele
imediat urmtoare.
Cum durerea i inflamaia local sunt elemente prezente constant n toate fazele
de evoluie a traumatismului umrului, reducerea pn la dispariie a acestor
fenomene este o preocupare constant a fizio-kinetoterapeutului. Principiul conform cruia edinele de tratament fizical-kinetic nu trebuie s provoce durere (nici
n timpul aplicrii i nici dup aceea) este mai valabil dect oricnd.
n mod clasic, recuperarea prin mijloace fizical-kinetice a umrului posttraumatic se desfoar etapizat dup schema lui Ruelle i Sohier.
74
n prima etap, ''' adiat dup traumatism i ncheierea tratamentului ortopedic sau
chirurgical, bolnavul se afl ntr-una din urmtoarele trei situaii: d) umrul
imobilizat cu cotul lipit de trunchi;
b) umrul imobilizat cu braul n abducie;
b) braul imobilizat ntr-o earf.
n toate aceste tipuri de imobilizare este previzibil dezvoltarea redorii
articulare, dar riscul este maxim pentru imobilizarea cu braul lipit de corp. Profilaxia
redorii i ntreinerea tonusului muscular al umrului se realizeaz doar prin
contracii musculare izometrice ale musculaturii locale i exerciii izodinamice
efectuate la nivelul minii. Se controleaz activ postura i mobilitatea coloanei
cervicale i se practic exerciii de respiraie. Masajul cefei poate avea un bun
efect relaxant local i sedativ general.
Etapa a doua este perioada imediat urmtoare renunrii la imobilizare (cam
dup trei sptmni). Cmpul de aciune pentru tratamentul fizical-kinetic se
deschide larg, singurul element limitativ fiind durerea. De acum pentru durerea
local, inflamaia rezidual, tulburrile vasculo-trofice i hipotonia muscular se
recurge la termoterapie local sau crioterapie (de la caz la caz, funcie de substratul
inflamator prezent), electroterapia antalgic i excitomotorie (n special curenii
interfereniali) masajul loco-regional, kinetoterapia activ i pasiv.
Rearmonizarea articulaiei gleno-humerale i mobilizarea articulaiei scapulotoracice, exerciiile Codman urmeaz regulile generale cunoscute: indoloritate i
cretere progresiv a intensitii i duratei.
Etapa a treia, continund programul fizical-kinetic instituit n etapa precedent,
este o etap de tranziie spre programul de recuperare funcional propriu-zis ce
se desfoar n etapa a IV-a i care are urmtoarele obiective majore: refacerea
amplitudinii totale a micrilor ce se realizeaz din centura-scapulo-humeral,
restabilirea forei, volumului i a rezistenei musculare care s asigure pe lng
mobilitate i o bun stabilitate a umrului.
Orict de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului i
orict de precoce i de susinut s-a instituit tratamentul fizical-kinetic, sunt foarte^
rare cazurile n care s nu apar un grad de redoare articular i o hipotrofie/hipotonie**
muscular.
n aceast etap se finiseaz ultimele grade de libertate articular, se reface
fora muscular de contracie la valorile normale i se red posibilitatea efecturii,
n condiii normale, a tuturor gesturilor uzuale.
Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toi bolnavii. Ea se adreseaz redobndirii
performanelor motorii particulare pe care bolnavul le avea nainte de traumatism
i se aplic sportivilor sau acelora care desfoar activiti fizice deosebite.
n afara acestei scheme generale, orientative, de tratament fizical-kinetic al
traumatismelor umrului, n anumite condiii particulare furnizate de substratul
anatomic lezat sau tehnica ortopedic sau chirurgical abordate pentru refacerea
integritii morfologice, se descriu unele precauii deosebite de care trebuie s se
in seam.
75
Fracturile humerusu1 -
r. J
ti
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul
algo-funcional cervical inferior (C3-C7)
Durerea cervical inferioar este o suferin frecvent, la fel ca i lombalgia,
dar spre deosebire de aceasta din urm este mai bine tolerat, bolnavii prezentndu-se la medic abia n stadiile avansate de suferin cnd la durere se adaug i
alte simptome subiective ca: parestezii, cefalee, vertij, tulburri de echilibru etc.
Cauzele care provoac durerea cervical inferioar sunt multiple, astfel c
diagnosticul pozitiv complet trebuie s reprezinte n mod obligatoriu prima etap
n faa unui bolnav care ne solicit pentru tratament fizical-kinetic.
Aceeai manifestare dureroas poate fi provocat de afeciuni al cror
substrat etiopatogenic este inflamaia acut, o cauz mecanic, tumoral, infccioas etc.
Principalele cauze de durere localizat la nivel cervical inferior sunt:
/. Unco-discartroza, artroza articulaiilor interapofizare posterioare;
2. Poliartrita reumatoid (ce poate provoca subluxaia atlantoaxoidian)
fractura apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului vertebral normal;
2. Spondilartritele seronegative, SA, artrita psoriazic;
2. Traumatismele vertebrale;
2. Hernia discului intervertebral;
2. Osteomielita;
2. Tumori primitive sau metastaze vertebrale;
2. Abcesul epidural.
Alte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de stnjenitoare dar a
cror gravitate este mult mai mic, sunt:
contractura muscular paravertebral cervical acut;
fibrozitele localizate;
tendinita sternocleidomastoidianului;
infecii faringiene;
-- nevralgia occipital Arnold.
Uneori tratamentul fizical-kinetic este doar simptomatic (tumori vertebrale,
ii'.ic-omiclit), alteori este mai complex, etiopatogenic (contractura muscular,
niicodiscartroza vertebral).
78
spinale corespondente. Durata tratamentului este foarte ma r, tore, zile) fapt care
i confer un deosebit avantaj i o posibilitate de utilizare i.,flurerile intratabile
(.cancer).
Pentru evitarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare
care reduce eficiena tratamentului, pe parcursul aplicaiei se variaz intensitatea
i frecvena curentului.
Din domeniul electroterapiei de nalt frecven se poate folosi ultrasunetul,
n special sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon n aplicaii :n cmp semimobil
cu intensitate de 0,6-0,8 watt/centimetru ptrat suprafa de emitor i cu durat
de 5-6 minute. Efectul antalgic, fibrolitic i simpaticolitic favorizeaz eliminarea
contracturi! musculare i ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel:
STRES <-----------------------------------> DURERE
i
i
TENSIUNE MUSCULAR---------------------> CONTRACTUR
n
j
Traciunile vertebrale cervicale pot fi realizate i mecanic folosind un montaj de scripei
sau cu ajutorul aparatului de traciune vertebral TRU-TRAC sau ELTRAC (fig. 5).
FIC.4
FIG. 5
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor coloanei
vertebrale cervicale fr leziuni neurologice
U ratamentul fizical-kinetic i recuperarea funcional dup fracturi sau luxaii
ale rahisului cervical completeaz munca neurochirurgului, eliminnd complicaiile
datorate imobilizrii i intervenind n mod favorabil asupra componentei psihologice
care poate fi invalidant chiar i n lipsa oricror sechele somatice.
Indiferent de gravitatea traumatismului, bolnavul este imobilizat n manier i
pe durat de timp variabil, n funcie de leziune i de tratamentul ortopedic sau
chirurgical instituit.
Cazurile cele mai grave sunt imobilizate la pat, n traciune, timp de 3-4 sptmni. Tratamentul fizical-kinetic are ca obiective:
- prevenirea complicaiilor datorate decubitului (escare, trombo-embolii, redori
articulare, hipotrofii musculare etc.). Un rol particular medicinii fizice n aceast
etap const din conservarea troficitii i supleei prilor moi, profilaxia
contracturilor musculare prin edine repetate de masaj loco-regional.
Ulterior, n cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea n ortostatism
sub protecia constant a unei orteze de imobilizare. Acum rolul kinetoterapeutului
const i din a nva bolnavul cum trebuie s se ridice n ortostatism, trecnd
printr-o etap de aezat la marginea patului. Ideea este ca activitile de transfer s
fie efectuate n condiii de meninere imobil a coloanei vertebrale. Odat permis
reluarea mersului, ncepe un program mai complex de reeducare care are dou
obiective:
Primul urmrete nvarea gesturilor pe care le impune viaa de zi cu zi n
condiiile purtrii ortezei (autoservire, ridicare, anteflexie, nclinaii laterale etc.).
Al doilea se adreseaz n mod special rahisului cervical. Toate exerciiile trebuie
s fie absolut indolore. Se continu masajul gtului i al feei i se ncepe reantrenamentul muscular. Atenie: contracia muscular izometric nu se permite la
nceput. Programul muscular trebuie s debuteze cu contracii evocate" prin
contracia izometric susinut a musculaturii distale care induce activarea
progresiv a musculaturii cervicale. Exerciii ce intersecteaz muchii flexori ai
coloanei cervicale:
- din decubit dorsal, gambele ncruciate, picioarele dezlipite de planul mesei;
kinetoterapeutul aplic o rezisten manual pe faa antero-mtern a coapsei stngi
89
Cu toat recuperarea bine condus i n ciuda tratamentului ortopedicochirurgical adecva'JaUjroximativ 20% din bolnavii care au suferit un traumatism
cervical fr interesare neurologic, rmn cu o durere cronic i/sau redoare a
cefei. Cauzele sunt multiple dar pe primul plan se situeaz componenta psihologic
(anxietate exagerat, nevroz, spirit revendicativ etc.).
II.
III.
IV.
Component arterial
Component
nervoas
Component venoas
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul
algo-funcional al coloanei vertebrale dorsale
.A.
*
f
'
din cele trei poziii de baz (decubit, eznd, ortostatism), de fapt, contientizarea
poziiei de a sta nalt" sau a sta drept". Postura se controleaz n oglind, urmrind
alungirea gtului i a trunchiului n ax. Exerciiile devin mai eficiente dac se
ofer bolnavului civa parametri care s-i permit s contientizeze corecia postural (o rezisten uoar aplicat de palma terapeutului pe cretetul bolnavului, o
carte aezat pe cretet etc.).
Din metoda Klapp se folosete poziiile lordozante plecnd din poziia de
start n genunchi".
Extensiile active, mersul n patru labe, traciunile prin propria greutate a
corpului (atrnat la spalier), unele sporturi (volei, baschet, notul pe spate), toate
pot fi exploatate pentru ndeplinirea aceluiai obiectiv.
Pentru tonifierea musculaturii paravertebrale se folosesc tehnici globale clasice,
dar sunt i unele manevre particulare deosebit de utile deoarece, dei se adreseaz
n principal musculaturii paravertebrale, antreneaz n lucru i musculatura centurilor scapulo-humerale.
Din decubit ventral, ridicarea capului-trunchiului, poziia membrelor superioare
schimbndu-se pentru a grada efortul (pe lng corp, sub brbie, pe ceaf, pe umeri)
(fig.6).
n decubit ventral cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atrnnd,
se fac extensii din old cu genunchii ntini.
Din poziia n genunchi" cu un baston n mini, redresarea complet a trunchiului, extensia braelor i meninerea pentru cteva secunde a poziiei de maxim
extensie.
Exerciiile pot fi deosebit de variate, se pot realiza n condiii de dotare minim
i nu pierd din valoare dect datorit lipsei de continuitate.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale
dorso-lombare fr leziuni neurologice
Metodologia de tratament depinde nainte de toate de locul pe care l ocup
traumatizatul ntr-o clasificare simpl: leziune neevolutiv; - leziune evolutiv.
98
Leziunile neevolr^e sunt cele mai frecvente, reprezint cea 70% din totalul
traumatismelor vertebf SK, intereseaz n special stlpul anterior i nu trebuie reduse
ortopedico-cirurgical.
Consolidarea se realizeaz spontan n 1-2 luni, fr risc de agravare sau
deplasare. Rolul principal revine tratamentului fizical-kinetic. Metoda de recuperare
funcional descris de Magnus este preferat de cei mai muli.
Leziunile evolutive, dei mai rare, sunt mult mai grave. Este vorba, n general,
de leziuni disco-ligamentare a cror consolidare este lent i aleatorie, n lipsa
unor mijloace de contenie adecvate se pot constata deplasri secundare cu
interesarea structurilor nervoase. Aici, primul rol l are tratamentul ortopedic i/
sau chirurgical, dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului fizical-kinetic, att
n perioada conteniei ct mai ales dup ce s-a obinut consolidarea leziunii.
Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive
notul (n special), dar i alte activiti sportive pot fi reluate dup 2 luni.
Tratamentul fzical-kinetic al leziunilor evolutive
Datorit instabilitii evolutive a acestor leziuni (mai rare la nivel dorsal),
instabilitate care este neuroagresiv, asigurarea unei contenii solide este obligatorie.
Se realizeaz fie ortopedic fie chirurgical, n ambele cazuri urmnd imobilizarea
n aparat ghipsat.
n linii mari, tratamentul fzical-kinetic urmeaz aceeai metodologie, se supune
acelorai reguli i are aceleai obiective, n limitele permise de evoluia focarului
traumatic i a conteniei realizate.
n prima sptmn bolnavul este imobilizat la pat n decubit.
Se practic exerciii de respiraie, mobilizare activ a membrelor inferioare cu
aciune delordozant asupra coloanei vertebrale lombare (ridicarea activ a
membrelor inferioare n curs extern).
Din a 4-a zi, se ncepe tratamentul postural n lordoz prin adoptarea unor
poziii n decubit dorsal sau ventral (sfinx). Se continu cu posturarea progresiv
pn la decolarea trunchiului de planul patului. Tonifierea musculaturii spinale,
abdominale i a centurilor, se continu din aceste poziii.
La sfritul acestei perioade de o sptmn, se verticalizeaz progresiv cu
ajutorul planului nclinat, n aa fel nct corsetul ghipsat s poat fi pus n poziie
neutr.
Corsetul ghipsat este pstrat timp de 3 luni. Obiectivul principal n aceast
perioad l constituie ntreinerea tonicitii musculaturii rahidiene prin exerciii
izometrice i de creterea performanelor musculaturii extrarahidiene care s-i
permit bolnavului un grad ct mai mare de autonomie.
Corsetul ghipsat se scoate dup 90 de zile i pn la 120 de zile programul
fzical-kinetic urmrete n continuare meninerea forei musculaturii spinale, a
mobilitii cutii toracice i a forei de contracie a musculaturii membrelor, fr a
solicita zona lezat. Este perioada de tratament fizical intensiv (masaj, electroterapie
antalgic i excitomotorie, hidro-kinctoterapie) prin care se combate durerea i se
crete troficitatea tisular pregtind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie
funcional.
Obiectivele acesteia sunt: restabilirea funciei dinamice a rahisului, prevenirea
apariiei unor tulburri de static i a durerilor posturale (creterea rezistenei la
efort a musculaturii spinale) i dezvoltarea unei foarte bune musculaturi.
Purtarea unui lombostat este absolut inutil, mai mult, condiioneaz psihologic
bolnavul de traumatism i ntrzie ruperea acestei condiionri care, uneori, poate
fi extrem de periculoas pentru viitorul funcional al bolnavului.
100
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul
algo-funcional lombo-sacrat
r rin definiie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru
care nu se poate stabili ntotdeauna o relaie direct ntre importana pe care o
acord bolnavul acestei suferine i modificrile anatomo-patologice ale coloanei
vertebrale.
Manifestrile somatice depind att de etiopatogenia bolii, ct i de interpretarea
psihologic a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabil a acestei
componente psiho-somatice explic ameliorrile spectaculoase realizate prin
mijloace care, la prima vedere, nu au nimic n comun cu presupusul substrat
etiopatogenic al durerii. La o analiz mai atent, se constat c aceste ameliorri
sunt strict limitate la simptomul durere, sunt de durat scurt i recidivele apar cu
regularitate, chiar dac intervalul liber poate fi de luni sau chiar ani.
Factorul esenial care poate asigura o reuit terapeutic pe termen mediu i
lung, reducerea real a riscului de recidiv, const din adaptarea riguroas a unui
program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenetice generatoare de
suferin. Vzut din acest unghi, tratamentul are ca obiective:
a) educarea bolnavului n sensul acordrii importanei juste durerii sale
lombosacro-fesiere;
a) profilaxia activ a recidivelor;
c) reducerea riscurilor de complicaii radiculare a sindromului dureros lombar.
Dei s-au organizat sisteme de educaie sanitar (low back schoot) este greu
de crezut c se poate acoperi ntreaga problematic legat de durerea lombo-sacrat
prin cteva programe standardizate, chiar dac ele sunt realizate pe date concrete
de bilan complet i sunt urmate cu contiinciozitate.
Polimorfismul formelor clinice i anatomo-patologice cere participarea comun
a medicului i a pacientului ntr-o aciune comun ce are drept scop schimbarea n
bine a strii de sntate i prevenirea recidivelor. Medicul trebuie s stabileasc un
diagnostic complet, etiopatogenetic i funcional i s organizeze planul terapeutic
individualizat la particularitile cazului.
Bolnavul trebuie s fac dovada c a neles mecansimul intim al suferinei
sale i s se conformeze regulile de igien impuse de boal, urmnd cu consecven
toate indicaiile medicului.
Durerea lombo-sacrat localizat sau asociat cu un sindrom radicular
constituie peste 50% din cazurile care se prezint n serviciile de medicin fizic.
102
Discopatiile vertebrale
Pn la stadiul de hernie de disc, n evoluia unei discopatii vertebrale lombare,
corespunztor gradului de dszorganizare a inelului fibros i migrarea materialului
nuclear degenerat, se parcurg urmtoarele stadii evolutive:
- o protruzie simpl care irit ligamentul intervertebral comun posterior
(suferina este ligamentar, durerea este vie deoarece acest ligament este foarte
bine inervat, la fel cu straturile externe ale inelului fibros);
103
^* J j J > < f
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Tratamentul fizical-k
i recuperarea medical? a sindromului lombosciatic
Acest gen de tratament este indicat n toate stadiile evolutive ale lombosciaticii
de cauz discal, dar trebuie individualizat n funcie de forma clinic i
particularitile bolnavului.
Din acest motiv, poate fi util prezentarea difereniat a tratamentului fizicalkinetic, cu o referire special pentru recuperarea bolnavilor laminectomizai sau
operai pentru hernie de disc prin metode chirurgicale mai mult sau mai puin
destabilizatoare pentru funcia static i dinamic a coloanei vertebrale.
Pentru tratamentul fizical-kinetic este util o clasificare care s permit
sintetizarea mijloacelor de tratament n cteva scheme cu valoare orientativ pentru
aceia care avnd mai puin experien n materie, se confrunt totui cu aceste
cazuri.
Prin perioada acut nelegem stadiul de evoluie al bolii n care durerile
lombosacrate, cu sau fr iradiere sunt intense, nu se calmeaz nici n decubit,
exist contractur muscular paravertebral cu sau fr blocad.
n perioada subacut durerile din decubit au disprut, bolnavul se poate mica
n pat fr prea mari dureri, poate sta pe scaun un timp limitat i se poate deplasa
prin camer cu condiia de a nu-i mobiliza coloana lombo-sacrat i a nu-i provoca
astfel exacerbarea durerilor.
Perioada cronic permite bolnavului s-i mobilizeze coloana, aceste mobilizri
declannd durere moderat, suportabil, n ortostatism i mers, durerile apar dup
un interval mai mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale
lombare.
, 4X
Perioada de remisiune complet este perioada dintre episoadele algice n care W
bolnavul este asimptomatic i predispus astfel la repetarea acelorai greeli ce duc
la recidiv.
f
n perioada acut, atitudinea terapeutic este identic celei prezentate la ,:.
tratamentul sindromului algic lombo-sacrat.
~ m
^
n perioada subacut cnd se poate mobiliza mai uor bolnavul, gama ~ J
procedurilor fizical-kinetice se lrgete, dar este bine ca acest tratament s fie****"
efectuat n condiii de spital sub o atent supraveghere a evoluiei i a rspunsului la
procedurile aplicate.
Desigur c, pe lng obiectivele principale, comune celor enumerate la
lombosacralgie, apar obiective suplimentare datorit coafectrii radiculare i apariia
suferinei neurologice: tulburri de sensibilitate, deficite motorii, tulburri trofice,
sfincteriene i sexuale. Procedurile de termoterapie local i electroterapie cu cureni
de joas frecven (galvanic, rectangular, exponenial, diadinamic) vor fi efectuate
cu precauie la bolnavii careprezint tulburri de sensibilitate pentru a evita arsurile
cutanate ce compromit total programul terapeutic fizical-kinetic.
Pentru parezele periferice sunt necesare programe de electrostimulare
muscular cu cureni de joas frecven exponeniali cu panta de cretere progresiv
113
8 - Fizio-kinetoterapia
dup o schem unic pentru fiecare bolnav n parte i care sc^-aci este stabilit de
datele furnizate de electrodiagnostic (cronaxie, reobaz, curba *, curba climalizei,
factor de acomodare alfa, electromiografie).
De aceeai importan cu electrodiagnosticul, pentru recuperarea deficitului
motor este foarte important s fie foarte clar n mintea celui care face acest lucru
substratul morfo-patologic. Dac este convins c deficitul muscular nu se datoreaz
unui conflict disco-radicular manifest, ci este vorba de rezultatul unei afectri
radiculare sau/i vasculare care s-a rezolvat, se poate insista pn la refacerea forei
de contracie voluntare. In caz contrar, este necesar ca acel conflict disco-radicular
s fie rezolvat chirurgical i recuperarea s fie efectuat n timpul II.
Trebuie subliniat c acest stadiu de evoluie este extrem de variabil, situaia
putnd s se modifice de la o zi la alta datorit a nenumrate cauze ce in i ce nu
in de o corect atitudine terapeutic. S nu uitm c un simplu strnut poate aduce
un bolnav aproape asimptomatic ntr-o situaie ce reclam intervenia chirurgical
de urgen.
Ceea ce trebuie s aduc o consolidare a remisiunii simptomelor i o profilaxie
a recidivelor se poate realiza printr-un program corect de kinetoterapie.
Obiectivele pe care trebuie s i le propun orice program de kinetoterapie,
dac este gndit corect, sunt: relaxarea musculaturii contracturate i asuplizarea
trunchiului inferior.
Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitent a lombosacralgiei, Sbenghe recomand aplicarea exerciiului hold-relax (ine-relaxeaz)
modificat, cu rezisten moderat spre minim.
Contracia unui grup muscular este urmat de relaxarea muchilor activai i
ciclul se repet. Abordarea grupelor musculare se face de la distan spre zona
afectat. Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabai pentru membre n
scopul influenrii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor
influena musculatura abdominal superioar i cea extensoarc superioar a
trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influena musculatura abdominal inferioar i pe cea a trunchiului.
S presupunem c bolnavul are o contractur dureroas lombar strng:
se ncepe cu membrele de partea dreapt determinnd astfel o activitate
muscular a hemitmnchiului drept;
diagonala a doua de extensie a membrului superior drept cu cotul ntins
(scapula cobort, addus i rotat n jos, braul extins, addus i rotat intern,
cotul
extins, pumnul i degetele n flexie i deviaie cubital, policele opozabil
degetelor).
Aceast schem activeaz musculatura abdominal superioar;
diagonala a doua de flexie a membrului superior, cu cotul ntins; scapula
ridicat addus i rotat n sus, braul n flexie, abducie i rotaie intern,
cotul n
extensie, pumnul n extensie i deviaie radial, policele opozabil degetelor.
Aceast
schem activeaz musculatura extensoare a trunchiului superior dreapta;
114
FIG. 8
FIG.
9
l
l
r
i
i
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a herniei de disc lombare (HDL) operate
Tratamentul fizical-kinetic al bolnavilor operai pentru hernie de disc lombar
recunoate dou etape sau chiar trei: primele zile postoperator (se desfoar n
clinicile de neurochirurgie cu personal calificat i care folosete metodologia
clinicii), dup 4-6 sptmni de la operaie i o etap tardiv dedicat fie kinetoicrapiei profilactice secundare, fie continurii unor tratamente ncepute din etapa a
doua i care se adreseaz eventualelor complicaii sau sechelelor postoperatorii.
Din punctul de vedere al neurochirurgilor, se discut despre complicaii i
sechele, diferenierea dintre sechele i consecinele complicaiilor postoperatorii
fiind foarte dificil.
O serie de complicaii nu fac obiectul tratamentului fizical, dar este bine ca
i'lc s fie cunoscute: hematomul postoperator, supuraia superficial a plgii
operatorii, supuraia profund a plgii operatorii, meningita postoperatorie, abcesul
i'pidural, osteomielita vertebral. Altele, n schimb, beneficiaz net de tratamentul
li/ical-kinetic, n unele cazuri singurul tratament raional de urmat. Acestea sunt:
ri ampa muscular gambicr posterioar, sindromul radicular restant postoperator,
((licitul motor pasager.
118
fc^
i
i
i
i
i
i
i
i
i
i
acestei boli exist forme clinice n care sunt interesate i art'^laiile periferice, n
special centurile scapulo-humeral i pelvin.
J*
Este o boal a adultului tnr de sex masculin, ntre 25-30 de ani. Nu sunt
excluse nici femeile, nici vrstele mai mici sau mai mari.
Fr a se cunoate exact etiopatogenia acestei boli, se poate afirma totui c
rxist un teren genetic (forme familiale cu un procentaj de 90 de prezen a
antigenului HLA-B27, n timp ce la populaia normal procentul este de 4-8).
Din considerente legate strict de tratamentul fizical-kinetic, pe lng spondilailrita anchilozant vor fi prezentate i alte spondilartrite seronegative care, pn
la un punct, beneficiaz de aceeai manier de abordare terapeutic.
Aceste spondilartrite seronegative reprezint un subgrup de condiii patologice
ce au unele caracteristici comune:
a) teste negative pentru factorul reumatoid;
a) artrite periferice de cauz inflamatorie;
a) sacro-ileit radiologic;
a) caracteristici clinice care se suprapun;
a) tendin la agregare familial.
Acest subgrup reunete: spondilartrita anchilozant (S..), artropatia psoriuzic, sindromul Reiter, artritele reactive i artropatia enteropatic.
Pentru tratamentul fizical-kinetic, modelul l reprezint pelvispondilita reumatismal, bine cunoscut de specialitii n medicin fizic. Cum celelalte afeciuni
c'c fac parte din grup sunt mai puin frecvente n seciile de medicin fizic (ele
fiind cvasimonopolizate de ctre reumatologi), cteva precizri pot fi utile.
Artropatia psoriazic, doar n 15% din cazuri se asociaz o interesare sacroIIiac i rahidian, uneori asimetric. Bolnavii cu artropatie psoriazic la care se
constat o interesare sacro-iliac i a coloanei vertebrale, vor fi tratai fizical-kinetic ca i bolnavii cu SA.
Sindromul Reiter caracterizat de triada: uretrit-conjunctivit-artrit, se
aseamn mai mult cu PR datorit interesrii articulaiilor periferice. Acelai lucru
este valabil i pentru artritele reactive din infeciile cu Yersinia, maladia Whiple i
cea mai mare parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoate n 4-5%
din cazuri.
Examenul clinic al bolnavului cu spondilartrita anchilozant este prima etap
a cursei lungi pe care o presupune ngrijirea acestor bolnavi.
Durerea este simptomul de debut care atrage atenia bolnavului i l determin
s consulte un medic. Localizarea durerii este variat: fesier (frecvent bilateral),
loinbosacrat (uneori cu sciatalgie n bascul). Caracterul durerii este inflamator
(exacerbare nocturn) i se nsoete de redoare matinal a coloanei vertebrale.
Coafectarea ocular (uveita anterioar) poate completa tabloul clinic al SA. n 3
pn la 5% din cazuri se poate decela stetacustic o insuficien aortic.
Durerea i redoarea coloanei vertebrale lombare dei sunt foarte sugestive
pentru diagnostic, trebuie s se ncadreze ntr-o schem clinic:
vrsta de debut sub 30 de ani;
debut insidios;
. lombo-sacralgie ce dureaz de mai mult de trei luni;
122
123
lombar semnul Schober este suficient. Pentru coloana ce ;-k;al se msoar indicii:
mcnton-stern (n flexie i n extensie maxim), distana ^.-fltre tragus i articulaia
acromio-clavicular (pentru nclinarea lateral) i dis'nna dintre menton i
articulaia acromio-clavicular (pentru rotaiile efectuate din articulaia atlantoaxoidian). Se mai practic i msurtori statice, aa-numitele sgei" care permit
aprecieri asupra rahisului din profil. Bolnavul n ortostatism cu spatele, fesele i
clciele lipite de perete, se msoar sgeata cervical (distana dintre apofiza
spinoas C7 i perete), sgeata occipital (distana dintre protuberanta occipital
i perete). Acestea furnizeaz indirect date despre mrimea cifozei dorsale. Sgeata
lombar permite aprecieri asupra lordozei lombare. Mobilitatea cutii toracice se
msoar cu ajutorul indicelui cirtomctric (diferena de perimetru toracic n inspir
i expir forat). Aceast diferen este de minimum 5 centimetri n condiii normale
i scade pn la O n SA. Cum reeducarea respiraiei externe este un obiectiv principal al fizio-kinetoterapiei n aceast afeciune, urmrirea n dinamic a acestui
indice este foarte important.
Nu se va neglija nici examenul complet al articulaiilor periferice, n special
centurile, care aa cum am vzut, pot fi interesate de procesul inflamator agravnd
mult deficitul funcional al bolnavului. ,
Tratamentul flzical-kinetic al spondilartritei anchilozante (SA)
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a sindroamelor
algo-funcionale ale oldului
('oxartroza
CyOxartroza reprezint o entitate patologic cu inciden crescut ce afecteaz
2 -4% din populaia adult ntre 40 i 70 de ani, ajungnd la 10% peste vrsta de
70 de ani.
n 40% din cazuri este bilateral, cu un decalaj de luni sau ani ntre expresia
clinic de o parte i de alta.
Aceast boal este caracterizat de dou aspecte fundamentale:
- pe de o parte, creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (ncrcare
excesiv, vicii arhitecturale congenitale sau dobndite);
-pe de alt parte, alterarea esutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei;
modificrile secundare ale cartilajului sunt de cauz metabolic, infecioas sau
mflamatorie.
Aceast varietate patogenetic este rspunztoare de numeroasele forme clinice
dar, totodat explic simptomele clinice principale comune tuturor formelor clinice:
durerea i redoarea articular.
Durerea genereaz relativ rapid impotena funcional i astfel bolnavul ajunge
la medic. Acesta va trebui s aleag calea terapeutic de urmat: conservatoare sau
chirurgical.
n mod obinuit, durerea din coxartroz are un caracter mecanic. Durerile
nocturne nu apar dect n stadiile avansate dup ce evoluia a fost progresiv spre
agravare. Sediul durerii este la nivelul articulaiei sau periarticular, cu posibile
iradieri descendente spre genunchi. Nu de puine ori, durerea distal de la nivelul
genunchiului d natere Ia erori de diagnostic, scpndu-se din vedere oldul, cel
care se afl, de fapt, n suferin.
Mecanismul de producere a durerii nu este complet elucidat, dar se cunosc cu
siguran mai muli factori, printre care: staza venoas medular a osului spongios
i subcondral, reacii sinoviale cu epanament articular i reacii celulare asociate
episoadelor de condroliz.
Redoarea articular, al doilea simptom ca frecven i importan, ncepe prin
limitarea mobilitii articulare pentru amplitudinile extreme i evolueaz spre o
limitare progresiv pn la blocarea articulaiei n poziii vicioase.
128
130
Mobilitate
anchiloz postur
vicioas
Mers
imposibil
cu 2 crje axilars*, cu
2 bastoane
Tratamentul fizical-kinetic
n durerea acut, fhiar dac pentru unii ar prea ilogic, compresele reci
schimbate la 5-6 minu^ Jnasajul cu ghea repetat de mai multe ori n cursul zilei,
pot ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fenomenele
inflamatorii sunt pe primul plan.
In suferinele cronice, torpide, cu durere de mai mic intensitate dar totui
scitoare, aplicaiile de cald local pot aduce o uurare notabil.
Ceea ce este esenial pentru o reducere semnificativ a durerii se leag de
posturarea antalgic. Fie c lucrm cu rece local sau cu cald, aceste tratamente
trebuie aplicate n poziie de decubit (descrcare articular) cu oldul ntr-o flexie
lejer susinut pasiv prin perne, saci de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul n
care nasc stimulii dureroi).
Dac exist posibilitatea tratamentului n ap, baia cald general, baia cu
nmol, duul subacval, prin asigurarea condiiilor eseniale (descrcarea articulaiei,
relaxare muscular, sedare), calmarea durerilor este mult mai plcut.
O nclzire superficial se poate obine n cele mai obinuite condiii fr a fi
nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie: pung cu sare de buctrie
nclzit, pern electric.
Pentru nclzirea structurilor profunde este neaprat nevoie de aparatur
medical specific: microunde, unde scurte, ultrasunet.
Electroterapia antalgic nu se deosebete cu nimic de tehnicile prezentate la
celelalte capitole dar se impun cteva precizri de ordin tehnic pentru a evita unele
greeli terapeutice.
Utilizarea curentului galvanic fie sub form de galvanizare simpl, fie sub
form de ionogalvanizare reclam o durat mare de timp (n jur de 30 de minute),
intensiti relativ mari ale curentului, i de aici, respectarea cu mare rigurozitate a
regulilor de aplicaie pentru a evita apariia arsurilor chimice care vor compromite
tot programul de recuperare. Aceleai precauii se iau pentru orice aplicaie de
cureni de joas frecven.
Acolo unde exist aparatura necesar, este de preferat utilizarea curenilor de
medie frecven i a curenilor interfereniali pentru toate avantajele ce sunt
prezentate la capitolul ce trateaz tehnica tratamentului fizical-kinetic.
Formulele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese i/sau alternate n
funcie de modul n care abordm durerea (simptomatic sau etioptogeritic).
Tot cu scop antalgic se folosete i ultrasunetul a crui aciune esle de. maxim
eficien asupra manifestrilor algice i inflamatorii periarticulare ce nsoesc de
obicei coxartroza.
*,
Masajul, pe lng efectul antalgic este i miorelaxant sau, jSycgJj,e!Sorete,
tonifiant, funcie de manevrele utilizate. Fr a intra n toate detaliilcrirehnicilor de
'
>
^***^^
masaj, pot fi utile cteva consideraii practice. Poziionarea bolna^BuM:st extrem
de important deoarece fiecare poziie permite o mai bun abordare^ diferitelor
structuri ce trebuie masate.
Decubitul dorsal este foarte bine suportat de bolnavi, permite cel mai bun
abord pentru musculatura coapsei i a regiunii trohanteriene.
"~
133
tr m
o
(B
u.
l
M
ffl
I. a m
Of toi-.
"
Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agonisii i antagoniti, n special a '; Tkchilor stabilizatori ai oldului (n plan f ontal i n plan
un program de
-a de contracie
^sagital) trebuie nceput ct mai precoce i continu mereu prin
ntreinere a tonusului i forei musculare, chiar dac s- ajuns la o fi
Inormal. Se insist asupra tonifierii urmtorilor mus|hi:
! - fesierul mijlociu - stabilitatea oldului n plar&frontal;
! - fesierul mare i ischiogambierii - stabilitate n plan sagital i contracararea
iflexum-ului de old;
p
|
~- l-l
i-f O
o/
m
ire Obligaia s
^*-
n
U)
i
gna
opus
izi
-je
l
o
a
H H
^
o i-
g
-^
*^
*^*
tru* se
n tirspul
io!4ulufe,afect^ $i mafeajes utizareaKlui 'corect1
H
mersukii a
idessrcare a wkkilui blav; ^
^
^
h
j -evltarea|)ffl1rii te^reutaJ;
x g. x
x'
i ^ eyjtareajp^rtrii malmmtei ciKtocmalt; <n
rcgi fizi
'einere
i ct~ e^ctuareac^ilnic; a^unui |&-ograife mfoima
'muscular i articular;
recum
j
- evitarea pstrrii prelurgite a unor poziii antalgc c u e x a
j i statul prelungit n fotoliu sau scaune joase;
j
pentru odihn se va prefera poziia de dexubit cu gamb
!deasupraplanujujpatujyv
o
ooo
.
tormelor (gmice ale cpdprtrozei, ca1
jferitbTefla ti'trtentul fizical-kinetic pToffi utile.
artrozei^ primii^ simple, evoluia este ant, sunt p
acarbai a diireiS i a redoaj articular^ Din aceast c ua or
-----0-5 . . .
, .
.e sj)3ialitate de d
1
* * ^ " '~ *
..i
__ r A
Oi
Q- O- O
*^ M
8o
S
"
umi
gtg
sto
n^p
urtc
Tratamentul fizical-kinetic
si recuperarea medical a oldului operat
Fractura colului femural
oldul operat apas 50% din greutatea corpului. Odat obinut sprijinul bipodal n
poziie vertical se poate trece la recuperarea sprijinului i; _ |odal plecnd din nou
de la nclinaia de 30 de grade.
Criteriul dup care se stabilete progresivitatea ncrcrii este durerea. Dac
durerea este intens, programul de recuperare se ntrerupe.
Aceste edine se repet de dou ori pe zi i sunt completate de masaj,
kinetoterapie analitic i global ca i n perioadele precedente.
Perioada de recuperare funcional
Din momentul n care sprijinul bipodal i unipodal sunt rectigate graie
stabilitii focarului de fractur, se impune refacerea funciei normale a oldului
operat prin corectarea deficitelor de mobilitate, dezechilibrelor musculare,
deteriorarea imaginii motorii etc.
Pentru a depista eventualele abateri de la normal, se impune o evaluare atent
a sprijinului unipodal i a mersului. De multe ori, ne aflm n faa unui bolnav
care, cu toate precauiile luate, chioapt n timpul mersului. Va trebui s analizm
cauza acestui mers chioptat.
De cele mai multe ori, este vorba de:
o durere ce se declaneaz n timpul fazei de sprijin, semn al unei tendinite
sau al ntrzierii consolidrii focarului de fractur;
o inegalitate de lungime a membrelor inferioare;
un deficit de extensie a oldului (mersul salutat la fiecare pas);
o insuficien a muchiului fesier mijlociu (semn Trendelenburg), cel mai
frecvent.
Tratamentul fizical-kinetic va fi orientat spre corectarea factorului cauzal;
tratamentul tendinitei (crioterapie, UUS, Laser, electroterapie antalgic i
antiinflamatorie), reducerea ncrcrii oldului operat (bas'on), corectarea ortopedic a inegalitii membrelor inferioare (talonete sau gheat ortopedic), tonifierea
selectiv a muchiului fesier mijlociu.
Pe lng toate msurile terapeutice enumerate, utilizarea corect a bastonului
este esenial. Mersul cu baston are o secven n doi timpi - bastonul i membrul
inferior operat i apoi membrul inferior sntos.
O alt cauz a mersului chioptat la un bolnav operat pentru fractur de col
femural este de multe ori ignorat de recuperatori.
Aceast cauz se afl la distan de oldul operat i const din dezvoltarea
unor redori articulare dureroase i unor contracturi la nivelul piciorului. Odat
recunoscute, aceste cauze pot fi foarte bine nlturate printr-un tratament fizicalkinetic adecvat.
Apariia n cursul evoluiei a unui sindrom algo-neuro-distrofic bipolar poate
constitui o alt cauz a mersului chioptat. Evidena fenomenelor inflamatorii i
circulatorii face uoar recunoaterea acestei complicaii i prin msuri terapeutice
adecvate se poate rezolva, dac tratamentul se instituie precoce.
Tonifierea muscular se continu prin exerciii izometrice, izodinamice rezistive. analitic i global, pn cnd fora de contracie voluntar a muchilor
138
Fracturile instabile^ wt mult mai grave deoarece prezint riscul leziunilor pelvine
asociate. i n aceste Cu^iri tratamentul este ortopedic sau chirurgical.
Fracturile articulare sunt dominate de fracturile cotilului care pot leza trunchiul
nervului sciatic (n caz de fractur-luxaie posterioar) sau provoac elongaia
rdcinilor L4, L5, SI.
Prognosticul funcional este rezervat n fracturile de cotii datorit posibilitii
crescute de a se dezvolta o coxartroz secundar posttraumatic sau a necrozei
aseptice de cap femural.
Tratamentul fizical-kinetic se adapteaz la modul n care a fost rezolvat focarul
de fractur.
n reducerea ortopedic i imobilizarea la pat se practic un tratament fizicalkinetic precoce pentru mobilizarea activ asistat a oldului i genunchiului.
Ridicarea fr sprijin pe membrul inferior afectat este permis dup 45 de zile i
ncrcarea progresiv se ncepe dup 75 de zile.
n cazul fracturii de cotii redus prin osteosintez, se permite mobilizarea
precoce, exerciii izometrice, izodinamice fr rezisten, ce se continu pn la
nceperea programului de ncrcare progresiv (de regul, cam la 90-100 de zile),
dup un prealabil control radiologie care s ateste consolidarea osoas.
Dac bolnavul este tnr, mersul fr ncrcare este permis dup 3 sptmni
de la operaie. La vrstnici se temporizeaz i se prefer folosirea fotoliului rulant,
cu toate inconvenientele cunoscute. Complicaiile neurologice posibile (paralizia
sau pareza troncular a n. sciatic sau a rdcinilor L4 & L5, SI) se trateaz ca orice
neuropatie periferic timp de doi ani pentru a putea preciza un prognostic funcional
corect.
11 ntamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical
.1 sindromului algo-funcional al genunchiului
C J suferin localizat la nivelul genunchiului, nelegat de o cauz traumatic
'vulent, orienteaz medicul spre una din urmtoarele situaii clinice:
</) artrit a genunchiului, de diferite cauze (PR, gut, spondilartrit seronegativ,
mliTlic specific sau nespecific);
/>) artroz-femuro-patelar, femuro-tibial sau global;
<) leziuni ale meniscurilor sau condrocalcinoz;
d) leziuni ale tcndoanelor i/sau ale ligamentelor.
Artrita genunchiului, indiferent de etiologic, beneficiaz relativ puin de
iiaiamcnt fizioterapie i kinetic, cel puin n stadiile acut i subacut.
Posturarea antalgic a articulaiei n condiii de descrcare complet (repaus
la pat n decubit dorsal cu un sul sau o pern mic plasat sub spaiul popliteu
n i ,..i fel nct s asigure o flexic pasiv de 10-15 grade). Din aceast postur se
fac aplicaii de comprese reci, fie cu ap simpl, fie cu o soluie de sulfat de
magneziu in concentraie de 60 de grame la litru. Atenie, aceste compresa se
vor schimba Ic", pentru c se nclzesc prin conducie de la tegument.
Dei teoretic s-ar putea face i aplicaii cu unde scurte n dcze aterme, laser,
l >iapulse, aceste tratamente presupun o bun dotare a bazei de tratament i necesit
.pitalizarea bolnavului. Beneficiul terapeutic suplimentar este real dar mai puin
accesibil, astfel c primele msuri prezentate mai sus rmn valabile pentru
marea i Majoritate a bolnavilor i sunt suficiente pentru a depi momentul acut
inflamator, i Mat cu atenuarea fenomenelor inflamatorii se practic exerciii
izometrice ale ' vadricepsului pentru a-i menine tonicitatea care este deosebit de
sensibil la imobilizare (n special vastul intern).
De la terminarea stadiului subacut i n stadiile cronice ale bolii, tratamentul
ii/ical-kinetic se aseamn mult cu tratamentul gonartrozei care va fi detaliat n
c ontinuare.
i i oii artroza
Localizarea procesului artrozic la nivelul articulaiei genunchiului este
destul i Ic frecvent, mai ales la femei dup o anumit vrst, iat tratamentul ei i-1
disput .Hal fizioterapcuii ct i reumatologii, ortopezii i chiar medicii de medicin
intern a "encralitii.
142
< vicicn un grad oarecare de deficit de extensie a genunchi' 'K. Trebuie insistat pe
ilrpistarea acestui deficit de mobilitate deoarece flexumrjioi genunchiului i se
.ili'ibuic declanarea unei cascade de modificri biomecanice care, pe msur ce
boala avanseaz, devin din ce n ce mai greu reductibile.
Stabilitatea genunchiului, dei n stadiile iniiale este puin afectat, trebuie
i-valuat cu ocazia examenului obiectiv (stabilitate lateral, antero-posterioar)
pentru a orienta tratamentul spre o stabilizare articular prin tonifierea
selectiv 11 n isculo-ligamentar.
Examenul radiografie este necesar att pentru stabilirea diagnosticului pozitiv
(fit i pentru diagnosticul diferenial. Pe radiografia de fa, executat din
poziie i u (ostatic, se observ reducerea spaiului articular, osteoscleroza
subcondral, ostcofitele marginale, deviaiile n var sau n valg ale genunchiului.
Pe radiografia executat n inciden latero-lateral se recunosc fenomenele
i le gravitate ale artrofizei femuro-tibiale (deformarea platoului tibial, subluxaia
postcnoar a tibiei pe femur element obiectiv pentru indicaia tratamentului
i u topedic-chirurgical).
Ct privete examenele de laborator, acestea sunt utile mai ales pentru
diagnosticul diferenial, n artroz modificrile biochimice ale sngelui i urinii nu
uier abateri semnificative utile pentru susinerea diagnosticului. Nu vorbim de
alte mijloace moderne de investigaie (artroscopie, TAC, RMN) deoarece
diagnosticul clinic efectuat cu grij este suficient pentru stabilirea diagnosticului
i face inutile cheltuielile pe care le presupun aceste investigaii.
Artroza femuro-patelar
Aceast localizare a procesului artrozic este mult mai frecvent la femei dect
la brbai i intereseaz aproape ntotdeauna compartimentul extern, mai rar cel
intcm sau ambele. Chiar dac manifestrile clinice sunt unilaterale, modificrile
sunt de cele mai multe ori bilateral.
Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele
<le sindrom rotulian". Simptomul principal l constituie durerea localizat pe
faa .interioar a genunchiului, exacerbat la cobortul scrilor sau n poziia
stnd pe vine" sau n genunchi", poziii care uneori sunt imposibil de performat.
Chiar i ortostatismul prelungit poate agrava durerea. Alte simptome sugestive
sunt legate de diversele manifestri ale senzaiei de deplasare a rotulei.
Simptomele obiective sunt cele comune oricrei suferine ce intereseaz
cartilajul articular: durere la palparea feelor laterale ale rotulei ca i la percuia
acesteia, dureri provocate de extensia genunchiului mpotriva unei rezistene precum
i la mobilizarea pasiv a rotulei n sens longitudinal i transversal. De remarcat c
aceste simptome nu sunt nici constante i nici specifice, diagnosticul pozitiv cert
liind radiografie.
La examenul radiografie al genunchiului n proiecie axial femuro-patelar
la unghiuri de flexie de 30 i 60 de grade, se observ o reducere a spaiului articular'n compartimentul extern, osteoscleroza subcondral, uneori i mici geode.
144
Artroza femuro-tibial
'l>iliirc relativ
urer
e
Epanament articular
Contrar.fjra muchilor lojei
posterioare a coapsei
d femuro-patelar 4-
----
.ii.imcntul fizical-kinetic
A
nviiperarea medical dup fracturi ale genunchiului'
Vremea n care se considera c redoarea grav a genunchiului post fractur
i i ik-vitabil a trecut de mult. Astzi tehnicile moderne de chirurgie a genunchiului
H r. i iiuirea precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare funcional dup
i> iun ule genunchiului, redoarea grav este considerat nu regul, ci un eec
l 'i oblema esenial a tuturor fracturilor genunchiului o reprezint recuperarea
..... l n 1 1 lii articulare. Asigurarea stabilitii articulare cade, n primul rnd, n
sarcina i "'palului.
l'fir a intra n detalii anatomo-patologice referitoare la redoarea articular, n.
-v;i consideraii sunt absolut necesare nelegerii modului n care se dezvolt
'l 'i .i rea articular posttraumatic, nelegere ce permite i o abordare fizical-i
miilea printr-o metodologie adecvat.
In marca majoritate a cazurilor, redoarea articular se dezvolt datorit imoi l i ' . u i i articulare prelungite i imposibilitatea sau teama de a mobiliza ct mai
i ' i > i DCC. Gsirea momentului optim n care o mobilizare precoce s nu deranjeze
i -il 'i l ii at ca focarului de fractur, dar s nu se ntrzie mai mult dect este strict
>",;ir, ine de experiena recuperatorului.
Astzi tratamentul fracturilor genunchiului este de cele mai multe ori chirurt:i: . 1 1 , i leoarece aceast soluie confer unele avantaje importante recuperrii funciei
HUI nlare:
se realizeaz o reducere anatomic a suprafeelor articulare;
osteosinteza asigur o stabilitate ce ar trebui s fie perfect;
permite mobilizarea imediat.
l )in pcate, nu ntotdeauna se poate recurge la soluia chirurgical. Recuperarea
fracturilor genunchiului urmrete etapele evoluiei postoperatorii MU hinpul
imobilizrii, dup scoaterea ghipsului) i are unele aspecte comune tuturor n, i,
lurilor i altele particulare, legate de tipul de fractur.
i>,ittiinentulfizical-kinetic n timpul imobilizrii
a ,t[>cirat ghipsat
n aceast perioad supravegherea bolnavului i nursingul de specialitate sunt
li maitcle fundamentale ale tratamentului de prevenire i combatere a eventualelor
i'inplicaii posibile.
IV lng aceste msuri, chiar din acest stadiu, tratamentul fizical-kinetic are
..... ui bine determinat. oldul i degetele piciorului rmn n afara
imobilizrii i i li -l devin accesibile mobilizrii pasive i active care se efectueaz
cu scopul de > i - \ na dezvoltarea redorii articulare la acest nivel.
l )ac nu este vorba de o fractur rotulian i dac ortopedul las o fereastr
"i .iparatul ghipsat, se va mobiliza rotula n sens vertical i n sens transversal de
i ori pe zi.
150
l'- mobilitate.
Tehnica contracie-relaxare se folosete att pentru creterea extensiei, ct i
i i l ru flexie. Un ctig suplimentar n extensie se poate obine plasnd genunchiul
ni poziie de extensie maxim posibil. Din aceast poziie, bolnavul efectueaz o
. niiiracie izometric de 6 sec. a ischiogambierilor, iar terapeutul se opune cu o
in.m flexiei genunchiului, n momentul n care nceteaz contracia ischioMiiinhicrilor se caut creterea gradului extensiei. Pentru flexie, exact invers, cvadri
rpsul fiind muchiul care se contract izometric.
Stabilizarea ritmic presupune contracii alternative contrarezisten a
ii Inogambierilor i a cvadricepsului, fiecare cu durat de 6 sec. Apoi bolnavul
se 11 l.ixeaz i se profit de acest moment pentru a mri gradul flexiei sau al
extensiei.
n repausul diurn dintre proceduri se recomand repausul postural
segmentar, . .iu- utilizeaz greutatea gambei ca bra al prghiei. Aceste posturi
dureaz 1-3 ore.
Postura de flexie se face cu bolnavul n decubit dorsal sau n poziie aezat,
I | IM ubit ventral. Acolo unde exist posibilitatea, aceste posturi se realizeaz cu
....nlnje de scripei, orteze statice seriate sau orteze dinamice.
Mobilizarea activ este factorul cel mai sigur de influenare a mobilitii
n i u ulare. Micrile se fac n flexie-extensie i nu vor fi uitate niciodat rotaiile.
mu micri libere, mai degrab active-ajutate, fr rezisten, executate lent, pe
'"ii.i amplitudinea de micare permis de redoare i de durere.
152
B. Fracturile unicondiliene
Tratamentul OA'pedic al acestor fracturi const din imobilizarea genunchiului
n extensie timp de 45 de zile. Pe toat durata acestui interval de timp, sprijinul pe
membrul inferior afectat este interzis.
Fracturile operate sunt caracterizate de faptul c montajul de osteosintez este
destul de fragil, situaie care impune o pruden deosebit n timpul tratamentului
fizical-kinetic.
O atel ghipsat amovibil sau o ortez articulat confer securitatea necesar.
n toate cazurile, mersul fr ncrcarea membrului inferior afectat este permis
imediat. La fracturile reduse ortopedic, n timpul imobilizrii n aparat ghipsat,
tratamentul fizical-kinetic este identic cu cel al traumatismelor membrului inferior
tratat ortopedic.
La scoaterea aparatului ghipsat, recuperarea amplitudinii articulare, si
ncrcarea progresiv nu prezint nici o particularitate fa de orice alt fractur
consolidat.
n fracturile operate se ine seama de dou particulariti:
- dificultatea recuperrii flexiei genunchiului;
relativa fragilitate a montajului.
f *
Cel puin pentru nceput, se vor evita mobilizrile autopasive i posturte
efectuate cu contrarezisten. ntre edinele de recuperare se aplic o o*ez
articulat care permite blocarea genunchiului n flexia maxim obinut d
kinetoterapia aplicat.
'
ncrcarea progresiv a membrului inferior operat este permis ddpl fij) de
zile, iar ncrcarea complet, dup trei luni.
* ^*
C. Fracturile rotulei
' . < 'ic c fora cu care este presat rotula pe trohleea femural este direct
<iu|ional cu fora dezvoltat de muchiul cvadriceps i ~ .Cosinusul jumtii
i 'l ni il ii i format de tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. Deci, fora de
> unic- este nul cnd se afl unul n prelungirea celuilalt (extensia complet a
MiiMchiului) i crete odat cu gradele de flexie.
Din aceste considerente biomecanice nu se va fora flexia genunchiului n
MM n Ic trei sptmni dup operaie i nu se va tonifica cvadricepsul prin exerciii
"ilmamice contra rezisten maximal, dect pe ultimele grade de extensie a
nlllichiului.
11 atamentul fizical-kinetic
.l sechelelor fracturilor genunchiului
*
'"
162
n
sprijin unipodal pe membrul inferior sntos, bolnavul uteaz" cu piciorul
controlateral n palma terapeutului fr s o ating. Acesta schimb rapid distana^" j
poziia palmei;
l lutamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a sindroamelor
ilj'o-funcioriale ale piciorului
' Afeciunile piciorului, pe lng frecvena crescut cu care se ntlnesc n
* n i u', se caracterizeaz i de o etiologic foarte variat ce le face extrem de
greu
11|ii ins ntr-un cadru terapeutic fizical-kinetic. Ce se poate afirma cu certitudine
i* MM singur lucru: indiferent de etiologie, toate redorile articulare, contracturile
ii.icturile musculo-ligamentare, tulburrile statice i dinamice au un rsunet
!|> M ntregului corp i singura posibilitate real de a le contracara este apanajul
Iu inii fizice i a chirurgiei ortopedice.
l'.itologia piciorului este dominat de afeciuni reumatismale inflamatorii sau
' , \u-nt\vc, traumatice, neurologice i dermatologice.
l'ic ionii este un segment corporeal ce poate fi examinat clinic fr nici o
'" uli.ilc. Pentru a obine informaiile corecte, examenul clinic se va efectua din
.urare (decubit), ncrcare (ortostatism cu sprijin bi- i unipodal) i n timpul
IVntru a putea descifra cauzele unei dureri localizat la nivelul piciorului i/
i miei redori articulare, principalele motive pentru care bolnavul se adreseaz
i ii ului, trebuie stabilite cteva criterii ce caracterizeaz piciorul normal. V
este criterii sunt urmtoarele: .< > .ihscna oricrei dureri / l i'diilibru muscular
normal . ) .ihsena redorilor articulare
./) rj'ilciul n poziie neutr (nedeviat nici n afar nici nuntru) i
degetele rectilinii i mobile
M l KM puncte de sprijin n ortostatism i n timpul fazei de sprijin n mers.
Mu se va neglija niciodat examinarea nclmintei care poate furniza elemente
Hi.intc pentru diagnostic.
i K.uiicnul clinic este complex i urmeaz jaloanele clasice: inspecie, palpare,
- n i icular, testing muscular, bilan funcional.
"n n nil fizical-kinetic
n afeciunile^ ^matismale inflamatorii (PR, SA, gut etc.), modelul care poate
fi urmat n majoriuirea cazurilor l ofer PR, unde piciorul este interesat n 90% din
cazuri.
Principiile generale ale tratamentului fzical-kinetic sunt concretizate de
ndeplinirea urmtoarelor obiective:
a) ntreinerea troficitii tuturor structurilor morfologice;
a) ntreinerea mobilitii articulare i a unui tonus muscular satisfctor;
a) prevenirea instalrii deformaiilor;
a) recuperarea deformaiilor recent instituite;
a) meninerea funciei piciorului n condiii acceptabile ct mai mult timp este
posibil.
In principiu, tratamentul fzical-kinetic trebuie s fie instituit et mai precoce,
chiar de la debut, n asociere cu tratamentul medicamentos de fond al afeciunii
cauzale. Acest tratament se va prelungi, adaptat permanent la evoluia bolii, pe
toat durata de timp n care bolnavul se afl n suferin.
Din punct de vedere metodologic, se va diferenia tratamentul fzical-kinetic
din timpul stadiilor evolutive de cel aplicat ntre puseele inflamatorii.
n timpul puseului inflamator, repausul articular i chiar imobilizarea articulai
ilor interesate este obligatoriu. Cu ajutorul unor orteze se realizeaz imobilizarea
piciorului ntr-o postur funcional (flcxia la 90 de grade a piciorului pe gamb,
clciul bine centrat, conservarea bolii plantare i conservarea rectitudinii degg|elor). Aceast postur, chiar dac nu are un efect antalgic notabil, permite conser|
varea unei poziii absolut funcionale a piciorului.
j
Compresele reci cu soluie de sulfat de magneziu n concentraie de 6(jf de
grame la litrul de ap, schimbate din 5 n 5 minute, reduc intensitatea
fenomnlar inflamatorii. Acelai lucru se poate obine prin masajul cu
ghea, dar a* procedur este mai greu suportat de unii bolnavi.
n acest stadiu de evoluie a bolii, cleetroterapia antalgic i
antiinflamiti? dei folosit n mod tradiional, este mai puin indicat. Preferm
temporizarea acestui tratament pentru stadiile imediat urmtoare.
Masajul clasic i tratamentul kinctic al muchilor care au o aciune contrar
deformaiilor previzibile este limitat la cazurile n care fenomenele inflamatorii nu
sunt foarte intense i durerea este suportabil.
ntre puseele inflamatorii, programul fzical-kinetic este mai complex, parametrii de aplicare a procedurilor fiind adaptai la particularitile clinice pe care le
prezint fiecare bolnav.
n stadiile precoce de boal, n care nu exist mari deformaii articulare, funcia
piciorului este protejat prin purtarea unor pantofi ortopedici comozi cu un toc ce
nu depete 3 cm (pentru a nu se suprancarc antepiciorul) i pstrarea unei
posturi corecte n timpul repausului nocturn (flexic la 90 de grade a piciorului pe
gamb, degetele n rectitudine) realizabil printr-o ortez postcrioar, simplu de
confecionat.
165
Trebuie sublirr ktotui c un picior artrozic rigid nu trebuie forat, mai ales
dac redorile articuiiffe sunt vechi.
Mult mai util este s se caute unele compensri funcionale prin creterea
amplitudinii de micare n articulaiile vecine.
Tulburrile de static ale piciorului trebuie cunoscute, diagnosticate, dar mai
ales tratate precoce, deoarece aceasta este singura soluie valabil ce previne
deformaiile invalidate care nu ntrzie s apar.
Cea mai frecvent tulburare de static a piciorului este piciorul plat, caracterizat
prin tergerea arcului intern al bolii plantare i asocierea frecvent a deviaiei n
valg a calcaneului.
La examenul obiectiv, privit din spate, piciorul prezint trei proeminene
evidente: maleola intern, tuberozitatea astragalului i tuberculul scafoidului.
Axul piciorului posterior i cel al antepiciorului formeaz un unghi ascuit cu
vrful intern. Repercusiunile funcionale ale tulburrilor de static ale piciorului
sunt variabile i depind de vrsta bolnavului. La copil, piciorul plat este indolor, la
adolescent pot s apar contracturi dureroase manifestate mai ales cu ocazia-^practicrii sportului, la adult este de cele mai multe ori dureros.
4'
Durerea i are sediul n zona mediotarsian i subastragalian, fiind provocat
de distensia ligamentelor i mai puin de procesul degenerativ artrozic.
Tratamentul fizical-kinetic va fi strns corelat cu corectarea
ortopel (susintorii plantari, nclminte ortopedic). Acolo unde durerea
este p pe lng maso-kinetoterapie se asociaz unele proceduri de electroterapie
antajg (cureni interfereniali, CDD, diatermie cu unde scurte, bi galvanice
etc.).
Masajul este procedura de elecie n piciorul plat dureros n care contractura
muscular este factorul declanator al durerii, n toate cazurile, masajul va prepara
structurile locale pentru tratamentul kinetic pasiv i activ, care are urmtoarele
obiective:
- combaterea durerii;
refacerea supleei articulare;
tonifierea musculaturii deficitare;
- reeducarea mersului.
Prin manevre pasive se vor mobiliza toate articulaiile piciorului insistnd
asupra cuplurilor articulare care asigur torsiunea i supinaia piciorului.
O manevr global va tenta apropierea degetelor i a antepiciorului de talon
pentru a fora astfel arcul interior.
Prin ntinderi susinute se va aciona asupra muchiului triceps sural i scurt
peronier lateral.
Kinetoterapia activ este timpul principal al programului terapeutic care trebuie
s asigure o reechilibrare a raporturilor forelor musculare. Tehnica de lucru este
analitic i global, viznd:
tonifierea muchiului gambier posterior i anterior, muchiul flexor propriu
al halucelui (cu rol antivalgus i de susinere a arcului intern al bolii
plantare);
tonifierea muchilor intrinseci ai plantei: muchii interosoi i abductorul
halucelui care se opune lrgiri paletei metatarsienclor.
167
l on i fierea acestor muchi se face analitic sau global (mir, ('jn active ce accen-i
i .M bolta plantar, efectuate din poziie de descrcare i de nfe*care a piciorului). i
u i i i l e globale au avantajul c pot fi prezentate copilului ca un joc i astfel
uni .icccptate cu plcere. De exemplu:
prinderea unui creion cu degetele de la picior pune n activitate toat
M.M 11latura intrinsec a piciorului;
prinderea i mototolirea unei batiste sub talp; prinderea unei bile cu degetele i
lansarea ei ctre o alt bil; exersarea unor tipuri de mers particular: mers
pe marginea extern a *, linului, pstrarea echilibrului n sprijin unipodal,
pstrarea echilibrului pe o Uir.L't instabil etc.
^insele recuperrii piciorului plat in de stadiul n care se ncepe programul
i.-n ,il kinetic. Dac piciorul este nc suplu i nu exist deformaii osoase, sunt
.ni .1- de a obine rezultate bune.
l'iciorul scobit este o alt deformaie ce const din accentuarea concavitii
h.ii plantare asociat unui varus al calcaneului i o grifa a degetelor. Jena
honal const din: crampe musculare n molet; dificultate pentru flexia dorsal
a piciorului; tensiuni musculare dureroase n bolta plantar; o instabilitate a
tabloului cu entorse frecvente; metatarsalgii i durioane plantare; grifa
degetelor (iniial reductibil i apoi ireductibil); dureri medio-plantarc.
Aceste deformaii depistate precoce (la vrsta copilriei) sunt reductibile prin
11111 >acc terapeutice conservatoare. La vrsta adolescenei devin mai greu de redus i
i i ' H i l refraciilor musculare i capsulo-ligamentare. Mai trziu, intervin defor-i
MI, 11 le osoase care anuleaz orice ans pentru tratamentul conservator. Este clar
"i |>iecocitatca depistrii i instituirii tratamentului fizical-kinetic sunt eseniale.
Tratamentul durerii se face n mod similar ca i la piciorul plat. Refacerea i
i i u ' i i normale a piciorului se poate obine prin abordarea sistematic a ante-ii
nmlui, a regiunii medio-plantare i a talonului.
Pentru antepicior este esenial meninerea unei mobiliti normale a
' M u ulaiilor degetelor i prevenirea instalrii grifei.
Metodologia este cea obinuit: masaj, kinetotcrapie pasiv cu mobilizarea
n in ulaiilor TF/1FP, IFD i kinetoterapie activ care are ca obiectiv tonifierea
iiirhilor intcrosoi.
Acest grupaj terapeutic este valabil atta timp ct deformaia este reductibil.
n momentul n care grifa degetelor devine ireductibil, tratamentul se limiteaz la
un loterapie pasiv deoarece noile condiii biomecanice fac ca tcnifierea muchilor
.irmsoi s agraveze deformaia.
Deoarece n piciorul scobit se realizeaz o suprasolicitare a capetelor metaii .irnclor (datorit verticalizrii acestora), se vor mobiliza pasiv oasele meta: icnc i articulaia Lisfranc. Regiunea medie-plantar va fi supus unui masaj
168
Durerile calcaneene
Nu de puine ori. confruntarea cu o durere localizat la nivelul calcaneului
care induce o jen funcional mai mult sau mai puin important ridic probleme
dificile de tratament, chiar dac diagnosticul este precizat relativ uor.
O durere resimit pe faa plantar a clciului este provocat, de cele roarv
multe ori, de o inflamaie a aponevrozei plantare, la care se poaie asocia sau nu* un
osteofit (pinten calcanean).
Pintenele calcanean este considerat ca o proeminen osoas datorat stinu
periostale indus de traciunea exercitat de aponevroza plantar, n mod
obifpfiit, f acest osteofit apare fr s se resimt nici o durere. Apariia
durerii i a u de hiperestezie la nivelul feei plantare a clciului cu iradiere
spre antepiciojrt^ cauza care aduce bolnavul la medic. Simptomcle clinice (n
special durerea)'pot fi atribuite unei bursite subcalcaneene, unei periostite
posttraumatice sau unei rupturi pariale a inseriei tendonului pe os.
Pentru combaterea durerii este esenial s se elibereze zona dureroas de
presiunea ce se exercit n mod normal asupra ei n timpul ortostatismului i al
mersului. Ridicarea cu 6 mm a talonului suprim tensiunea exercitat de tendonul
lui Ariile asupra calcaneului i reduce n acest fel tensiunea aponevrozei plantare
datorit poziiei de flexie plantar impus antepiciorului. Pentru nlarea talonului
se plaseaz sub clci o rondca de cauciuc moale, cu gaur la mijloc sau decuparea
unei guri n pantof, n dreptul zonei de hiperestezie i umplerea golului cu cauciuc
moale sau burete.
n stadiile incipiente, poate fi util aplicaia local de ultrasunete, laser,
Rx-terapie n doze antiinflamatorii.
n alte cazuri, durerea nu este localizat la nivelul aponevrozei plantare, ci ia
natere din esuturile subcalcaneene: esut grsos, esut conjunctiv fibros elastic,
incluse ntr-un compartiment septat de formaiuni conjunctivale fibroase. La tnr,
aceast formaiune elastic joac rolul unui amortizor (absoarbe ocurile axiale).
Pe msur ce se nainteaz n vrst, aceast elasticitate se pierde i greutatea
corpului trebuie s fie suportat de osul calcanean fr nici o amortizare. Tratamentul
este identic cu cel al pintenului calcanean.
169
11L K l ia Lederhouse
UI
I
".Ic o afeciune similar maladiei Dupuytren manifest la mn. Se
remarc
tendonului lui Ahile. ^teresarea poate fi uneori bilateral. Mersul poate fi indolor i
singurul semn obiec'.-.Jl reprezint sensibilitatea local crescut la palparc i la
presiune. Durerea crete n intensitate n poziia de ridicat pe vrfuri sau n timpul
alergrii.
Aceast boal fiind autolimitativ, tratamentul va fi pur simptomatic i const
din corectarea staticii piciorului prin nlarea cu 6 mm a clciului (se elimin
tensiunea crescut din tendonul lui Ahile), limitarea efortului fizic (mobilizarea
gleznei i a piciorului) dup care se ncepe un program de fizio-kinetoterapie care
este orientat pe recuperarea progresiv a funciei normale a piciorului n condiii
de efort fizic de intensitate crescnd.
Evoluia este de cele mai multe ori favorabil, dar dac persist mult timp
durerea, trebuie s ne preocupe posibilitatea instalrii unor sechele reziduale ce
vor limita funcia normal a piciorului.
IVatamentul prin benzi adezive se rentrete la 3-4 zij( fci se menine imoili.'nrea timp de trei sptmni.
l'iitorsele grave se trateaz ortopedic sau chirurgical. Un aparat ghipsat de
Miuliili/are timp de 3 sptmni dup care se schimb cu un ghips pentru mers,
MU ui alte trei sptmni.
Tratamentul chirurgical este urmat de o imobilizare n aparat ghipsat timp de
fi sptmni cu interzicerea sprijinului n primele trei sptmni.
l )up depirea perioadei de imobilizare, ncepe programul de recuperare
i' M ;il-kinetic care trebuie s elimine durerea, edemul rezidual i s asigure o bun
1-ilnliiate i o mobilitate n unghiuri cel puin funcionale a gleznei.
l't-ntru combaterea edemului rezidual, n afara repausului nocturn cu membrul
Mirilor n poziie nlat pentru favorizarea circulaiei de ntoarcere, nainte de a
i M n piciorul de pe planul patului se aplic un bandaj elastic de la vrful degetelor,
r M I , i sub spaiul popliteu. Pe msur ce edemul perimaleolar vesperal se reduce,
.... ndica bandajul elastic cu o or nainte de culcare, apoi progresiv scurtm
....pul de purtare a bandajului cu cte o or pn la eliminarea lui total. Masajul
nircpe imediat dup scoaterea ghipsului, se fac bi pariale alternante, cureni
ui. i Toreniali n formul excito-motorie, ultrasonoterapie etc.
Masajul transversal profund are o indicaie particular pentru efectul troficizant
> M | u a aparatului capsulo-ligamentar, durere i pregtirea manevrelor destinate
>
iipirrii amplitudinilor micrii. Acest masaj transversal se practic pe
zonele
i inserie dureroase i pe traiectul ligamentelor.
Mobilizarea articular se face, n ordine cronologic, astfel: mobilizarea activ
simpl n flexie i extensie a piciorului; mobilizarea activ contra rezisten
opus antagonitilor (cerem bolnavului i i.irfi o flexie plantar a piciorului cu
degetele n extensie maxim);
mobilizarea pasiv manual n flexie-extensie cu conservarea amplitudinilor
n i -.mie atinse pentru ctva timp;
asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund; posturi
globale sau segmentare favorizante mobilizrii gleznei (stat pe vine ! Mim
favorizarea flexiei dorsale a piciorului, aezat pe clcie favorizeaz flexia riini:ir);
manipulrile articulare n traciune sau traciune-supinaie se fac dac tehnicile
i'i'.niiilc nu dau rezultate.
Instabilitatea gleznei de care se plng muli bolnavi care au suferit o entors
i'.'.iir li datorat mai multor cauze:
i / ) Persistena unei elongaii definitive sau a unei deirri slab cicatrizat a
l' iiu'iitclor capsulo-ligamcntare ale articulaiei tibio-tarsiene, responsabile de o
'' i,, ulare lateral i/sau o subluxaie anterioar a astragaluh'i n canelura tibior mliicr.
11 .ii;imentul fzical-kinetic
l
-
\-
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a leziunilor
nervilor periferici
cJLeziunile traumatice ale nervilor periferici ridic o serie de probleme de
terapie chirurgical (microchirurgia nervului, chirurgie paleativ, ortopedie), lng
acestea aflndu-se n permanen medicina fizic ce are rolul de a asigura obinerea
maximului de recuperare funcional a segmentelor denervate total sau parial.
Dac lum n consideraie faptul c recuperarea funcional a unui nerv
secionat traumatic la care s-a practicat cu succes neurorafia poate s dureze pn
la doi ani, cum se ntmpl n leziunile nervilor cubital sau sciatic, ne putem da
seama ct de important este ca n tot acest interval de timp structurile afectate de
denervare s fie meninute la parametrii morfologici ct mai apropiai de normal.
Ori, acest lucru nu este realizabil dect printr-un tratament fizical-kinetic organizat
pe diferitele etape pe care le parcurge bolnavul.
Chiar i pentru cazurile n care prognosticul reinervrii este rezervat i se
presupune dezvoltarea unei sechele definitive, medicina fizic are datoria s
pregteasc esuturile naintea unei intervenii chirurgicale paleative efectuat cu
scopul de a reduce, pe ct posibil, deficitul funcional.
n ceea ce privete prevenirea complicaiilor posibile dup o leziune traumatic
a nervului periferic, obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt:
conservarea unui esut cutanat i subcutanat trofic, fr aderene, edeme
sau
escare; o atenie particular se acord cicatricelor care trebuie s fie ct mai suple;
- conservarea unor amplitudini de micare n limite normale la toate articulaiile, nelegnd prin aceasta i profilaxia dezvoltrii retraciilor capsulo-ligamentare;
asigurarea unei bune troficiti musculare i mpiedicarea transformrii
esutului muscular contracii n esut fibros inextensibil;
conservarea tonusului muscular i a forei de contracie n grupele musculare
antagoniste, fr a crea dezechilibre suplimentare ntre grupele
agoniste/antagoniste
ce ar putea duce la retracii musculo-tendinoase, surse de atitudine vicioas;
profilaxia sindromului algoneurodistrofic care se afl de multe ori la originea
durerii, a tulburrilor trofice i a redorilor articulare.
Evaluarea n timp a evoluiei unei leziuni traumatice a nervilor periferici se
realizeaz prin bilanuri repetate ale celor trei funcii pe care le ndeplinesc nervii
periferici: motorie, senzitiv i vegetativ.
Pentru funcia motorie, testarea forei musculare dup scala 0-5 efectuat
analitic ofer date suficiente pentru activitatea practic de zi cu zi.
177
12 - Fiziokineloterapia
l valuarea tulburrilor de sensibilitate este mult mai dificil dr: salizat, dei exist
mi-mase scale de evaluare obiectiv. Testele analitice caut'. a evalueze modul
MC sc realizeaz percepia unor stimuli cutanai localizai. Testul este calitativ
' i cnd i propune doar depistarea existenei sau inexistenei hipo-esteziei sau
H I . '.k-zici cutanate. Acelai test devine cantitativ din momentul n care i propune i
m.isoare cea mai mic distan dintre dou puncte de stimulare cutanat simultan PI
i'pute ca dou senzaii distincte. Acest test este cunoscut sub numele de testul i
lnT-M6berg i se realizeaz cu ajutorul compasului Weber. La pulpa degetelor,
l". nea normal este de 35 mm.
Sicreognozia este un test foarte util pentru urmrirea evoluiei recuperrii
nu (iimalc a minii.
l ulburrile trofice sunt constante n leziunile traumatice ale nervilor periferici
Hm i prezenei contingentului de fibre vegetative i se urmresc prin aprecieri
iipui strii pielii, a fanerelor, transpiraia, pulsul capilar, amiotrofia muscular,
( ) evaluare clinic a refacerii axonale se realizeaz cu ajutorul testului Tinel1 1. 'l Iman care const din percutarea n aval i n amonte de zona traumatismului
"'iiirhiului nervos, n cazul n care percuia declaneaz o senzaie de descrcare
1. 1 n ic sau disestezii n teritoriul su de intervenie se noteaz punctul de maxim
ni. nsitate i se urmrete n timp modul n care acest punct i schimb locul.
l >in evaluarea clinic nu vor lipsi aprecieri asupra leziunilor asociate trauma mulai nervului periferic: starea tegumentului, a cicatricelor, starea vaselor sanI H I I C arteriale i venoase, starea osului (n cazurile de fracturi), starea articulaiilor
''il.ml articular).
l hirerea este un simptom frecvent ntlnit, ridic probleme terapeutice dificile
-ne o importan deosebit n alegerea procedurilor fizicale precum i n stabilirea .
ii.mietrilor de lucru. Unele cauze ale durerii nu pot fi tratate prin mijloace i
.ipnitice fizicale i este nevoie de abordarea chirurgical (nevrornul).
i ) form clinic a durerii, pe care o ntlnim mai des, este hiperestezia exprimat
[n nu -o senzaie de arsur resimit n teritoriul normal de inervaie a nervului
i i n lat sau chiar --n afara lui. De notat c aceast senzaie este declanat de o
impl atingere superficial, dar nu apare la presiune exercitat pe tegument.
^'auzalgia, cea mai posibil form a durerii i cel rnai greu de suportat de ctre
!
<ln,iv, se manifest ca o arsur ce depete teritoriul normal de inervaie senzitiv
M | n nznd. ntreg membrul i uneori ntreg hemicorpul.
in aprecieri le'care s'e>fac asupra durerii se va ine seama de faptul c durerea !
> un simptom subiectiv n care participarea cortical este foarte important, ' i
Ici c profilul psihologic al bolnavului are o importan deosebit.
Hxamenul electric al nervului periferic furnizeaz datele obiective necesare i
ilulirii cu maxim exactitate a parametri lor de excitaie a muchilor denervai cu '"
i-ni exponeniali de joas frecven, n mod obinuit se efectueaz trei examene
implementare:
clectrodiagnosticul de stimulare cu cureni de joas frecven (reobaza,
T, curba climalizei);
*J% CHi*a I#T, curb
V
|
If .
178
f
f f
' "? f
-,
180
Acest nerv periferic ia natere din trunchiul primar superior al plexului brahial
i afectarea lui este de cele mai multe ori datorat unor microtraumatisme de cauz
sportiv sau profesional. Durerea, adeseori vie, iradiaz uneori n ntregul membru
superior. Ulterior apare atrofia muchilor supra- i subspinos.
Ca i n situaiile precedente, tratamentul fizical-kinetic este, iniial, antalgic.
Pe msur ce reinervarea se produce, kinetoterapia analitic cu tehnici de facilitare
a contraciei musculare voluntare bazate pe iradierea impulsului din muchii
sinergici cu inervaia pstrat ocup locul principal.
Deficitul de for al supraspinosului beneficiaz de facilitate din partea
deltoidului, pe cnd subspinosul este facilitatea de contracie maximal a micului
rotund.
Nervul circumflex
i . .1 nervului radial.
..... Ic diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului
i ni l i rect prin elongaia nervului n timpul manevrelor de reducere a
-l > - fractur, fie direct prin contuzia sau secionarea nervului n timpul
in c;i/ul re4ycerii focarului de fractur prin osteosintez cu plac, riscul
ri .n li ale este mi mare la scoaterea montajului dect la aplicarea lui. 1 1
r 1 1 l antebraului, fracturile nalte ale radiusului comport riscul de lezare
i Milial.
- 1 - 1 , 1 1 adialului compromite prehensiunea prin pierderea posibilitii de a
-n, HUI i prin pierderea stabilitii pumnului.
l>'.iil brahial este foarte rar afectat deoarece rdcinile care l inerveaz
' iul ie (paralizia crjarilor).
'
"" .....
184
Nervul median ia natere din trunchiurile secundare antero-extem i anterointera ale plexului brahial i este un nerv mixt senzitivo-motor cu un mare contingent de fibre vegetative care asigur pronaia antebraului, flexia pumnului i a
degetelor (primele trei degete) precum i opoziia policelui. Teritoriul su senzitiv
cuprinde, n special pulpa policelui i a indexului i mediusului. Din punct de
vedere funcional, este nervul prehensiunii de finee.
O leziune nalt a nervului
FIG. 10
median este caracterizat de paralizia complet a flexiei indexului
pe cnd o atingere joas este caracterizat de deficitul de for al
scurtului abductor al policelui.
Nervul median poate fi contuzionat sau secionat de-a lungul
ntregului su traseu, dar cel mai
frecvent ntlnim plgi la nivelul
pumnului unde nervul este foarte
expus i foarte puin protejat "n faa
agenilor traumatici.
186
F/G. 12
F/G. 13
\ i est nerv ia natere din trunchiul lombo-sacrat i din primele rdcini sacrate.
Inul tensor al fasciei lata. Leziunea nervului se ntlnete n unele fracturi ale
...... 1 1 1 1 u i fizical-kinetic deoarece este bine cunoscut ten r1 ' na articulaiilor tibio"i.'iih.iiii i a articulaiilor mici ale piciorului de a dezvot ./edori. 1 hir/area
este un mijloc terapeutic deosebit de util care mpiedic stepajul mim n
timpul mersului.
i iri i mstimularea analitic a musculaturii dorsiflexoare i eversoare a piciorului
" MU. i cu masajul i alte proceduri cu efect biotrofic menin proprietile
lucii c ale fibrelor musculare denervate.
In imipul fazei de reinervare spontan, kinetoterapia analitic i tot cortegiul
1. l ilari periferice i centrale ale contraciei musculare active constituie nucleul
MI itiniilui de recuperare funcional care este destul de lung, 6-9 luni i uneori
ti ,i un an.
i M/ \datic popliteu intern (SPI)
A i-st nerv traverseaz fosa poplitee nainte de a trece pe sub arcada
tricepsului l ,,! a lua numele de nervul tibial posterior. Ramurile sale motorii
inerveaz -!< Im Ilexori ai gleznei. Ramurile nervului tibial posterior
inerveaz muchii "i i ni degetelor, muchiul gambier posterior i muchii
intrinseci ai piciorului. umile sale senzitive asigur sensibilitatea plantei
piciorului.
l c/iunile traumatice ale acestui nerv se produc, de obicei, la nivelul fosei
ihii-c.
l'miperarea sensibilitii este extrem de important deoarece astfel se previn
liniile trofice plantare i se realizeaz un bun echilibru n ortostatism.
Uccuperarea motorie urmeaz calea obinuit situndu-se pe planul imediat
recuperrii sensibilitii.
l'.u alizia facial periferic este caracterizat de o atinge* total sau parial a i
-i iiliiliirii hemifeei, n mod obinuit fiind interesat n mV./egal, att teritoriul >
MII - I vaie al facialului superior, ct i acela al facialului inferior.
I c/arca nervului facial se poate produce fie la nivelul nucleului facialului, fie
i nivelul traiectului intra- sau extracranian, la nivelul ramurilor de diviziune din
, Muiulfi sau la nivelul ramurilor terminale.
I1 u l i fcrcnt de etiologic, de intensitatea paraliziei, de tratamentul
medicamentos
M . Iniurgical efectuat, kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recui i .u u li/ice i psihice a bolnavului.
Iu faa specialistului n medicin fizic i recuperare medical, bolnavul se
i MI prezenta n diferite stadii de evoluie a paraliziei: n stadiul iniial, n stadiul
i n incrvare spontan sau n stadiul de sechel cu musculatura feei hiperton i
i' , ruta sincineziilor.
naintea nceperii unui program de recuperare funcional este obligatorie
1.1 luarea unei evaluri complexe din care nu vor lipsi testarea muscular (tonus,
i
i- ' i ,i de contracie), examene electrice i unele examene suplimentare necesare
' l M l u ii topografiei leziunii. Examenele electrice se efectueaz cu ajutorul electro....1'ialului testul Hilger prin care se msoar viteza de conducere a influxului
' i\ i >s comparativ stnga/dreapta sau ntre ramul superior i cel inferior din aceeai
j'-iiie
l Icctroncurografia sau testul Elsen poate furniza element-.- de prognostic dac
ir efectuat n primele 10 zile. Prin acest test se cuantific procentul de fibre
l
ii' i vuase atinse.
l'entru diagnosticul topografic al lezrii nervului facial se recurge la testul
' In imcr (studiul secreiei lacrimale), testul Blatt (studiul secreiei salivare), studiul
|
H Nexului scriei, audiometria.
Tonusul muscular se evalueaz dup o scal n trei trepte: O = tonus muscular
iniMiial, l = hipotonie muscular, 2 = muchi aton. n acelai scop, se vor urmri
_
iirva detalii ale feei: dispariia ridurilor frontale, coborrea -/rfului sprncenei,
l
l. vierea nasului spre partea sntoas, dispariia anului naso-genian, dispariia
n i( ului naso-labial, deviaia i tergerea comisurii labiale, buza superioar cobort,
i M i/a inferioar cobort, obrazul czut.
l
Bilanul analitic al funciei musculare se efectueaz dup scala 0-4, urmrind
M iionsitatea contraciei realizate, numrul de repetiii posibile, amplitudinea
micrii -i Miicronizarea cu aciunea musculaturii sntoase.
Bilanul sechelelor este la fel de important, nu numai pentru cazurile vechi la
' .no aceste sechele sunt deja instalate, dar mai ales pentru urmrirea eventualei
ipai iii a acestora n timpul tratamentului fizical-kinetic. Aceste sechele pe care le
_
.wein n vedere sunt: hipertonia musculaturii, sincineziile musculare i hemispasmul
l
Li. iul,
Hipertonia muscular evideniabil prin ntinderea intrabucal a muchilor se
ipiociaz ca fiind prezent sau absent. Acolo unde este prezent, se coteaz de la
19
2
.1 - l i/io-k.inetoterapw
i'.iuliziile faciale virale sau zosteriene se recupereaz mai lent dect cele a
LI masaj, kinetoterapie.
ini iil/.irca hemifeei se poate face cu lampa solux plasat la distana de l metru
c i!< 10 minute.
M.r.ajul va fi extra- i intrabucal. Masajul extern trebuie s fie blnd, s
M , .r;r din punctul central" (punct situat la 1,5 cm deasupra rdcinii
' i n i'iiclor) de unde se extinde spre treimea median a regiunii anterioare a pielii
" ":r.r M capului. Manevrele folosite constau din friciuni circulare efectuate n
H| .irclor de ceasornic i presiuni dinamice care mobilizeaz pielea proas a
i 'Hm La nivelul feei se prefer effleurage-ul i micrile de glisare a
....r n l u lui, iar la nivelul tmplelor i n regiunea temporo-mandibular manevra
ihi|r
11> ilnavul va trebui s se automaseze de mai multe ori n cursul unei zile. Pentru
i - t . i , va introduce policele minii opuse hemifeei paralizate n gur, pe faa
r^
4*= 11111| uTure prin mijloace terapeutice fizical-kinetice trebuie s fie instituite precoce
pitii M ii asigura prevenirea i, eventual, corectarea unor posibile tulburri funcionale
iiiHtftle* paraliziei, retracturilor musculo-tendinoase i a redorilor articulare ce pot
rt B|i<tift in cursul evoluiei.
1'nTocitatea tratamentului se va corela cu continuitatea lui pe toat perioada
4* fi nlii|ie a bolii, stadializat i adecvat problemelor principale pe care le ridic
Bfs (MP clap evolutiv.
l Hipft debut, n faza de extensie a bolii, ne aflm n faa unui tablou clinic n
ilie imicsleziile distale progreseaz spre rdcinile membrelor, se nsoesc de durere
tfitiUl^,ii, mialgii, sciatalgii) i ncep s apar paraliziile. Deficitul motor debuteaz
4l t * lt> mai multe ori la nivelul membrelor inferioare, alteori sunt interesate
spin nniitcnt i membrele superioare, nervii cranieni (n special nervul facial). De
;bh M, i Ic licitul motor este simetric, se agraveaz de la o zi la alta att ca intensitate,
fii fi r ii extensie n alte teritorii. Afectarea sensibilitii rmne pe planul doi fa
i aln linca motorie.
IViiiwda de extensie a deficitului neurologic dureaz cam 12 zile, dar sunt i
H|iM|ii xlrcme, de la 18 ore la cteva sptmni sau chiar luni. Demn de subliniat
MEE (piui c evoluia bolii n perioada de stare este complet imprevizibil.
! i titnmentul fizical-kinetic n aceast perioad trebuie s in seama de starea
pih'inlA n bolnavului i nu se pune nc problema unui bilan musculo-articular.
f ft iliui-rca este prezent, tratamentul antalgic local i segmentar se va aplica
ijii mi i o reinere folosind mijloacele terapeutice fzicale clasice. Important este
4 *fc HI loatc msurile necesare prevenirii instalrii unor atitudini vicioase ale
4i|!HHildor afectate. Membrele inferioare vor fi meninute n extensie contracarnd
tfirtiii|rt ''c deviaie n rotaie extern cu ajutorul unor aele posterioare care menin
fjfiittul In unghi drept pe gamb.
i'nNluru antalgic de flexum lejer al genunchiului realizat prin plasarea unei
jirinc n spaiul popliteu este permis numai pentru perioade scurte de timp,
5 f*L m'iiunchiul va fi meninut n extensie.
l H membrele superioare este necesar ortezarea care menine umrul
n i IIP i rotaie intermediar, cotul n flexie lejer, antebraul ntr-o uoar
supi-i\ pumnul n extensie de 20-30 de grade.
HM v li neglijat nici supravegherea posturii corecte a bazinului i a trunchiului,
h lilng tratamentul postural, mobilizarea particular pasiv joac un rol imHi Iu meninerea supleei articulaiilor. edinele de mobilizare pasiv vor fi
ilni repetate de 4-5 ori n cursul zilei.
mobilizeaz toate articulaiile ntr-o manier blnd, respectnd pragul
huliiavului. Eficiena mobilizrilor pasive se reflect asupra troficitii
articular i asupra meninerii fluxului de informaii proprioceptive Jifji! i
(ici i ferie ctre sistemul nervos central.
i iiliiirt terminat faza de extensie a bolii unneaz faza de platou caracterizat
'= sinltihiiite a leziunilor, faz care poate dura cteva sptmni sau luni.
202
Din cauze infecioase trebuie reinute polinevritele din difterie, botulism, febr
tifoid i bruceloz. n sfrit, polinevritele metabolice din diabetul zaharat i din
porfirie.
n ceea ce privete tratamentul fizical-kinetic i recuperarea funcional a
acestor polinevrite, obiectivele sunt aceleai ca la poliradiculonevrita GuillainBarre: ntreinerea pasiv a structurilor morfologice ale aparatului locomotor,
recuperarea forei de contracie muscular i recuperarea sensibilitii. Trebuie
specificat c aceste obiective nu vor fi atinse dect la bolnavii la care tratamentul
bolii de fond este corect aplicat. Desigur, n funcie de particularitile etiologice,
topografice i simptomatice, nici tratamentul fizical nu poate fi ablon, el adaptndu-se acelor manifestri specifice fiecrui caz n parte. In unele cazuri, unde durerea
domin tabloul clinic vor predomina mijloacele terapeutice antalgice spre deosebire
de cazurile n care deficitul motor este dominant i unde kinetoterapia va constitui
baza programului de recuperare.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n hemipareza spastic
Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastic de etiologic
vascular-cerebral este datorat coafectrii componentelor sistemelor piramidal i
extrapiramidal care se afl la toate nivelele sistemului nervos central i ca atare pot
fi afectate de leziunea vascular.
Strnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou
listeme la toate nivelele (cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral,
lubstana alb medular) face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la
diferite nivele i produse prin diferite mecanisme patogenetice, s afecteze
wncomitent elemente ale celor dou sisteme, genernd sindroame clinice mixte, )
iramidale-extrapiramidale. Leziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou
listeme sunt rare n patologia natural a sistemului nervos i greu de obinut exjerimental.
Datorit encefalizrii i corticalizrii progresive a funciilor integrative
iervoase n cursul evoluiei filogenetice i datorit apariiei la speciile superioare
i mai ales la om a unor activiti efectorii de tip nou, inexistente la speciile inferioare
praxii, limbaj articulat), efectele lezrii unor centri motori anatomic omologi, sunt
lult diferite ntre specii. Lipsa unor date referitoare la speciile superioare nu poate
i nlocuit cu date obinute la speciile inferioare, indiferent de rigurozitatea
tiinific. De exemplu, pstrarea funciei mersului la un mamifer patruped
Bcorticat, nu ne permite s considerm c la primatele subumane i la om ar fi
jsibil integrarea mersului n lipsa cortexului cerebral.
Deoarece efectele deosebite i cel mai uor de studiat n cazul leziunilor
ramidale i extrapiramidale privesc activitatea reflex a musculaturii scheletice,
tura cea mai studiat i mai bine cunoscut a fiziopatologiei neuronilor motori
ntrali este legat de afectarea integrrii activitii motorii a muchilor striai i
iscris sub termenul generic de sindrom de neuron motor central".
Leziuni care intereseaz aproape exclusiv componentele sistemului extrapiramidal se ntlnesc n patologia sistemului nervos central la om. Caracterul complex
al sistemului extrapiramidal, format din numeroase formaiuni cenuii telencefalice,
diencefalice i tronculare ntre care. exist multiple conexiuni (precizate numai
parial) i care realizeaz prin intermediul verigilor tronculare legturi numeroase
cu neuronii efectori segmentri (direct sau indirect), face ca n cadrai patologiei
naturale, leziunile ce intereseaz diferite formaiuni cenuii sau fasciculele descendente extrapiramidale, s determine apariia unor variate tablouri clinice.
Tulburrile integrrii somato-motorii consecutive leziunilor sistemului extrapiramidal se grupeaz n dou categorii:
tulburri ce intereseaz tonusul muscular reflex postural
tulburri ce intereseaz executarea actelor motorii reflexe fazice.
Observaiile anatomo-clinice efectuate pe subieci umani i datele experimentale obinute pe animale dar i la oameni, permite descrierea n cadrul sistemului
extrapiramidal a dou subsisteme integratoare a activitii somato-motorii; un
lubsistem depresor i unul facilitator.
Subsistemul extrapiramidal depresor este reprezentat de structuri nervoase
din scoara cerebral, ganglionii bazali, scoara lobului anterior al cerebelului i
aria ventro-medial a formaiunii reticulate bulbare care constituie aa-numitul
iistem reticular descendent inhibitor.
Conexiunea acestui sistem cu mduva spinrii se face prin tracturile reticuloipinale i prin neuronii intermediari. Formaiunile depresorii situate rosteai de acest
nistem i exercit efectele, fie prin intermediul acestuia, fie deprimnd activitatea
unor elemente ale subsistemului facilitator.
Subsistemul extrapiramidal facilitator este reprezentat de cortexul cerebral
(ariile 6 senzitivo-motorii, limbice, auditive), talamusul intralaminar i ventroinedian, hipotalamus, subtalamus, substana cenuie periapeductal, formaia
reticulat mezencefalic pontin i bulbar dorsal. Neuronii reticulari facilitatori
constituie sistemul reticular facilitator descendent ale crui conexiuni cu mduva
spinrii se realizeaz tot prin fasciculele reticulo-spinale, dar prin neuroni
intermediari diferii de aceia care realizeaz conexiunile cu sistemul reticular descendent inhibitor.
Stimularea artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor
determin deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono- i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaii corticale.
Leziunile experimentale ale ariilor corticale supresoare i ale nucleilor bazali
determin fenomene de hipertonie postural i spasticitate, fenomene care diminua
n timp. Concomitent, aceleai leziuni faciliteaz reflexele motorii fazice polineurale
precum i micrile induse prin excitaie cortical. ndeprtarea concomitent sau
ulterioar a ariei supresoare a cerebelului accentueaz aceste efecte, ele devenind
extreme n cazul distrugerii suplimentare a ariei reticulare bulbare supresoare.
Stimularea experimental artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal
facilitator determin o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii
fazice mono- i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaie cortical. Leziunile
aceluiai subsistem determin fenomene de hipotouie muscular i deprim reflexele
necondiionate mono- i polisinaptice precum i micrile induse prin excitaie
cortical.
Din datele prezentate mai sus rezult c exagerarea sau reducerea efectelor
Ionice posturale i facilitarea sau deprimarea reflexelor fazice mono- i multisinaptice nnscute, produse prin leziuni ale sistemului extrapiramidal, se datoresc
ruperii echilibrului dintre cele dou subsisteme - facilitator i depresor.
210
n afara mecanismului clasic pe care 1-am descris succint, se mai descriu alte
trei modaliti reflexe de transmitere a durerii. Dintre acestea, mecanismul dorsodorsal este din ce n ce mai puin acceptat astzi.
Miller i De Takats au descris alte dou modaliti de transmisie reflex a
durerii prin iritaia nervilor senzitivi, n prima modalitate, calea aferent este aceeai
pn la substana cenuie a cornului posterior din mduva spinrii. De aici ncepe
calea aferent prin ramurile comunicante albe ale lanului simpatic unde se
realizeaz alte sinapse i prin ramurile comunicante cenuii informaia ia calea
ramurilor comunicante cenuii pn la periferie. Acest arc reflex numit reflex
simpatic poate produce spasm vascular sau vasodilataie, fenomene ce se succed
n algoneurodistrofie.
Cea de a doua modalitate este reprezentat de reflexul de axon. De la zona
afectat, excitaia merge pe calea ramificaiilor neuronilor specifici att spre centru
ct i spre periferie, fr s ajung la ganglionii paravertebrali. n legtur cu
existena acestui reflex nu exist un acord unanim. Cercetrile lui Lorente de No
au condus la ipoteza unor legturi scurte prin care se explic propagarea excitaiei
aferente i explicarea apariiei tulburrilor vasomotorii pe teritorii ntinse.
Intensitatea senzaiei dureroase este n funcie de agentul algogen, gradul de
excitabilitate al neuronilor care asigur transmiterea informaiei spre scoara
cerebral i o serie de condiii determinate de teren, respectiv de personalitatea
individului. Mecanismul etiopatogenic al durerii din algoneurodistrofie este considerat a fi, n principal, mecanic. Durerea de origine mecanic este mixt, pe lng
factorul mecanic participnd n grade variabile i factorii chimici i hipoxici.
Proporional cu intensitatea durerii i dependent de gradul de nelegere al bolnavului
hemiparetic spastic, acest simptom reprezint un obstacol mai mare sau mai mic n
calea recuperrii funcionale.
Tulburrile vasomotorii din algoneurodistrofia bolnavilor cu hemiparez
spastic de etiologic vascular cerebral ischemic au la baz perturbarea arcului
reflex vegetativ. Aferentele vegetative ajung la centrii medulari prin cile vegetative sau prin nervii somatici micti. Eferenele vegetative sunt reglatorii controlnd
activitatea proprie a organelor. Calea vegetativ centrifug este format din doi
neuroni i un releu simpatic ganglionar. Fibra preganglionar este mielinizat pe
cnd cea postganglionar este amielinic i se distribuie la o structur ganglionar
sau la musculatura neted, inclusiv musculatura neted a vaselor, n acest fel,
eferenele vegetative asigur inervaia vasomotorie i pe aceea a glandelor sudoripare. Integrarea i coordonarea este realizat de centrii din hipotalamus, sistemul
limbic i scoara cerebral. Rspunsul vascular diferit nregistrat n poriunea
proximal i distal a extrem:tilor este determinat de faptul c n poriunea
proximal predomin esutul muscular, sistemul vascular avnd un rol predominant nutritiv pe cnd distal funcia nutritiv secundar face ca circulaia sanguin
s aib un rol preponderent n tsrmoreglare.
991
si
n afara mecanismului clasic pe care 1-am descris succint, se mai descriu alte
trei modaliti reflexe de transmitere a durerii. Dintre acestea, mecanismul dorsodorsal este din ce n ce mai puin acceptat astzi.
Miller i De Takats au descris alte dou modaliti de transmisie reflex a
durerii prin iritaia nervilor senzitivi, n prima modalitate, calea aferent este aceeai
pn la substana cenuie a cornului posterior din mduva spinrii. De aici ncepe
calea aferent prin ramurile comunicante albe ale lanului simpatic unde se
realizeaz alte sinapse i prin ramurile comunicante cenuii informaia ia calea
ramurilor comunicante cenuii pn la periferie. Acest arc reflex numit reflex
simpatic poate produce spasm vascular sau vasodilataie, fenomene ce se succed
n algoneurodistrofie.
Cea de a doua modalitate este reprezentat de reflexul de axon. De la zona
afectat, excitaia merge pe calea ramificaiilor neuronilor specifici att spre centru
ct i spre periferie, fr s ajung la ganglionii paravertebrali. n legtur cu
existena acestui reflex nu exist un acord unanim. Cercetrile lui Lorente de No
au condus la ipoteza unor legturi scurte prin care se explic propagarea excitaiei
aferente i explicarea apariiei tulburrilor vasomotorii pe teritorii ntinse.
Intensitatea senzaiei dureroase este n funcie de agentul algogen, gradul de
excitabilitate al neuronilor care asigur transmiterea informaiei spre scoara
cerebral i o serie de condiii determinate de teren, respectiv de personalitatea
individului. Mecanismul etiopatogenic al durerii din algoneurodistrofie este considerat a fi, n principal, mecanic. Durerea de origine mecanic este mixt, pe lng
factorul mecanic participnd n grade variabile i factorii chimici i hipoxici.
Proporional cu intensitatea durerii i dependent de gradul de nelegere al bolnavului
hemiparetic spastic, acest simptom reprezint un obstacol mai mare sau mai mic n
calea recuperrii funcionale.
Tulburrile vasomotorii din algoneurodistrofia bolnavilor cu hemiparez
spastica de etiologic vascular cerebral ischemic au la baz perturbarea arcului
reflex vegetativ. Aferentele vegetative ajung la centrii medulari prin cile vegetative sau prin nervii somatici micti. Eferenele vegetative sunt reglatorii controlnd
activitatea proprie a organelor. Calea vegetativ centrifug este format din doi
neuroni i un releu simpatic ganglionar. Fibra preganglionar este mielinizat pe
cnd cea postganglionar este amielinic i se distribuie la o structur ganglionar
sau la musculatura neted, inclusiv musculatura neted a vaselor, n acest fel,
eferenele vegetative asigur inervaia vasomotorie i pe aceea a glandelor sudoripare. Integrarea i coordonarea este realizat de centrii din hipotalamus, sistemul
limbic i scoara cerebral. Rspunsul vascular diferit nregistrat n poriunea
proximal i distal a extremitilor este determinat de faptul c n poriunea
proximal predomin esutul muscular, sistemul vascular avnd un rol predominant nutritiv pe cnd distal funcia nutritiv secundar face ca circulaia sanguin
s aib un rol preponderent ta termoreglare.
221
Aceast manifestare se ntlnete aproape constant n leziunile piramidalo-extrapiramidale ce caracterizeaz sindromul pseudobulbar. Patognomonice sunt imposibilitatea exercitrii controlului inhibitor voluntar precum i absena factorilor
afectogeni adecvai.
n recuperarea motorie a bolnavilor neurologici ne referim foarte frecvent la
noiunea de activitate voluntar. Este important s subliniem ce nelegem prin
acest termen deoarece are o semnificaie deosebit n tot ceea ce se leag de
recuperarea motorie a bolnavilor care au suferit o afeciune ce a interesat neuronul
motor central.
Termenul de activitate voluntar desemneaz ansamblul proceselor psihice
care anticipeaz contient aciunile ndreptate spre atingerea scopului i realizarea
lui. Activitatea voluntar are dou laturi:
latura subiectiv, voina, care cuprinde ansamblul faptelor de contiin ce
au ca atribut anticiparea mental a declanrii aciunii nlnuite ndreptat
spre
realizarea scopului propus;
latura obiectiv care cuprinde ansamblul comportamentelor motorii reflexcondiionate corespunztoare celor subiective.
La nceputul elaborrii lor toate reflexele condiionate operante au caracter
voluntar. Realizarea ulterioar depinde de mai multe aspecte i se poate face, pentru
unele, automat, n afara cmpului contientei sau la periferia sa. De exemplu,
mersul se elaboreaz prin nvarea cu participarea contiinei pentru ca ulterior,
cu excepia pornirii i opririi voluntare, s se desfoare automat redevenind voluntar
n unele condiii speciale.
Integritatea verigilor neuronilor periferici, centrali, a cilor i centrilor de
integrare spinal i supraspinal constituie condiia necesar dar nu i suficient
pentru elaborarea i desfurarea normal a actelor motorii voluntare. Realizarea
comportamentului voluntar implic integrarea ariilor corticale senzitivo-senzoriale,
asociative i efectorii, ale sistemului piramidal i extrapiramidal cu legturi
interneuronale catenare multiple.
Actele motorii voluntare umane sunt de dou categorii: praxice i de limbaj
articulat. Apraxiile ntlnite la unii bolnavi se datoreaz leziunilor localizate, n
general, n emisferul cerebral dominant, cu excepia apraxiei de mbrcare care
predomin n hemicorpul stng n asociere cu agnozia somato-senzorial. Ambele
sunt induse de leziuni parieto-occipitale ale emisferului cerebral minor.
Tulburrile de vorbire variaz ca intensitate de la dizartrie pn la anartrie sau
afazie motorie. Leziunea intereseaz prile inferioare ale circumvoluiilor rolan
dice i ale insulei emisferei dominante.
Diferitele tipuri de tulburare a actelor psiho-motorii voluntare praxice i ale
limbajului articulat la care m-am referit anterior sunt tulburri primare i specifice.
n programele de recuperare neuromotorie a bolnavilor cu hemiparez spastic,
atenia joac un rol extrem de important.
Termenul de atenie utilizat n acest domeniu desemneaz procesul psihic de
orientare i concentrare activ asupra aciunilor n scopul cunoaterii, asimilrii
sau a evitrii lor.
223
F/G. 14
F/C.
15
232
Cercetrile lui Anasuma i colaboratorii au relevat existena unui sistem complex de origine cortical ce asigur un efect stimulator similar celui mediat de
lUtemul gamma. Stimularea pielii care acoper un muchi scheletic induce o
xcitaie n motoneuronii corticali ai cror axoni descendeni, prin tractul corticoipinal, fac legtura sinaptic cu motoneuronii gamma ce inerveaz muchii
Corespunztori. Mecanismul opereaz selectiv astfel c stimularea ajunge exact la
muchii al cror nveli cutanat a fost stimulat.
Pe lng tehnicile de facilitare periferic a contraciei musculare voluntare, se
discut din ce n ce mai mult despre posibilitatea facilitrii centrale a activitii
motorii voluntare. Facilitarea central poate fi considerat ca o alternativ sau ca
un adjuvant al stimulrii periferice, n special pentru obinerea relaxrii musculare,
dup cum apreciaz Osvaldo Miglietta.
Aplicaia de stimul rece local se poate realiza prin mai multe metode i trebuie
dcut distincie ntre rcirea profund i prelungit care induce relaxarea muscular
l stimularea superficial, de scurt durat ce faciliteaz contracia muscular.
Efectul relaxant al rcirii profunde se poate baza pe acelai fenomen ca i
relaxarea obinut prin ntinderea lent a muchiului, cu deosebirea c reflexul de
ntindere muscular lent desensibilizeaz fiziologic receptorii la ntinderea muscular, n timp ce rcirea profund produce o blocare la rece" a procesului excitant
In receptor sau n fibrele aferente, asemntor blocajului conducerii nervoase indus
prin anestezie local.
Un muchi somatic poate fi adus ntr-o stare de flacciditate maxim ntrerupnd
loate fibrele rdcinii dorsale care conduc impulsurile aferente. Conform cercetrilor
lui Laichnen, este mai avantajos n spasticitate s se blocheze conducerea nervoas
prin rcire (care este un fenomen reversibil) dect prin dezaferentarea selectiv,
fcctuat chirurgical (care este imprecis i greu de controlat).
Un alt mecanism simplu, studiat de Sherrington i utilizat apoi n practica
recuperatorie, este reflexul de retracie la stimuli nociceptivi. Deoarece acest reflex se manifest n mod obinuit sub forma unei sinergii de flexie, att pentru
membrele superioare ct i pentru cele inferioare, aplicarea de stimuli nociceptivi
blnzi poate fi utilizat n scopul facilitrii micrilor voluntare de flexie. Stimularea
masiv va induce micri pluriarticulare sinergice. Exist i o posibilitate prin care
dou influene facilitatorii periferice, dintre care una specific (constnd din ntinderea unui muchi izolat) i alta generalizat (prin iniierea unui reflex nociceptiv),
ii se suprapun favorabil.
Metodele kinetoterapeutice care utilizeaz iradierile impulsurilor, reaciile
ociate, sinergiile i alte efecte rezultate din efortul maximal executat de ctre
musculatura restant i funcional, pot fi considerate ca fiind facilitri centrale
ntruct conexiunile sinaptice n care au loc excitaia sau inhibiia suplimentar, se
fia exclusiv ntre elementele SNC. Aceste metode nu recurg la stimuli periferici
pentru facilitarea contraciei musculare voluntare ci se limiteaz la recrutarea de
motoneuroni ce inerveaz muchii slabi din schema de aciune, n corelaie cu
amtracia voluntar maxim a muchilor puternici.
234
medicina fizic a fcut progrese importante fie pe baza datelor noi de neurofiziologie
a activitii motorii, fie pe baza progresului tehnic.
Pentru o prezentare succint a electrostimulrii ca metod terapeutic n
afeciuni ale sistemului nervos central voi prezenta cele dou mari categorii de
electrostimulare utilizate n prezent:
electrostimularea cu aciune periferic;
electrostimularea cu aciune central.
Dintre tehnicile de electrostimulare periferic cel mai des folosit este terapia
cu cureni excitani a spasticitii" descris de Huffschmidt n anul 1968.
Pentru a trata musculatura spastic, Huffschmidt elaboreaz o metod nou ce
utilizeaz dou circuite de excitaie cu care se stimuleaz separat dar sincronizat
grupe musculare agonist/antagonist ale membrelor paretice. Stimulii electrici
constau din impulsuri izolate de form dreptunghiular cu durat de 0,2-0,5 msec.
i frecven de 0,7-1 Hz. ntre primul i al doilea circuit de excitaie exist un
decalaj de timp de 100-300 msec. n felul acesta se stimuleaz mai multe grupe
musculare, de obicei antagoniste, cu intensitate crescnd, pn la apariia
contraciilor musculare puternice. Exist o excitaie ritmic alternant a acestor
muchi, cu o ntrziere de 100-300 msec.
n privina fundamentrii teoretice a acestei metode datele sunt departe de a fi
concludente. Se emit ipoteze n care se avanseaz ideea c stimularea receptorilor
tendinoi Golgi ar fi punctul de pornire al reducerii spasticitii. Efectul stimulant
asupra muchilor ce prezint un deficit de contracie voluntar concomitent cu
efectul inhibitor asupra muchilor spastici s-ar realiza graie aciunii interneuronilor
descrii de Huffschmidt.
Durata unei edine de electrostimulare este de 40-50 de minute, timp care
include stimularea a cel puin patru perechi de grupe musculare agoniste/antagoniste.
n general se aplic serii lungi de tratament (12-18 edine), serii care se reiau
periodic la intervale de timp variabile, dictate de scderea efectului terapeutic.
O variant a electrostimulrii pe dou canale a fost introdus n practica
recuperatorie de ctre latch n anul 1972.
Deosebirea fa de tehnica Huffschmidt const n faptul c al doilea canal de
stimulare (cel prin care sunt stimulate grupele musculare antagoniste muchilor
spastici) n locul impulsurilor individuale scurte, sunt folosite trenuri de impulsuri
rectangulare tetanizante.
Tot ca o stimulare pe dou canale trebuie considerat i electrostimularea cu
cureni de medie frecven. Recuperatorii sovietici folosesc aparatul Stimul 2 K"
ce debiteaz cureni de medie frecven de 2,5 kHz.
Autorii germani arat ntr-o lucrare publicat n 1978 c obin reducerea
spasticitii tricepsului suial folosind cureni interfereniali sub forma Spectru"
100-0 Hz, cu intensitate la prag i o durat de stimulare de 12 minute. Se fac trei
edine sptmnal. Rezultate similare au fost comunicate cu un an mai devreme
de recuperatori portughezi care au folosit ns forma de curent interferenial
manual" cu o frecven fix de 70 de hertzi.
O metod ceva mai complex este electrostimularea pe patru canale dup
tehnica descris de Edel. n felul acesta sunt stimulate concomitent mai multe perechi
241
creasc astfel nivelul funcional al bolnavului. Electrostimulatoarele funcionale iau gsit utilitatea n asistarea micrilor de extensie a pumnului i degetelor precum
i a dorsiflexiei piciorului.
Aceste micri active rmn cel mai greu de recuperat la bolnavii hemiparetici
spastici i totodat genereaz cele mai grave deficite funcionale.
n cazul n care dorim s asistm micarea de extensie a pumnului i a degetelor
cu scopul de a ameliora indicele funcional al minii paretice dar i pentru prevenirea
contractorii musculare ce se suprapune frecvent peste spasticitate, electrostimularea
funcional trebuie instituit precoce. Pentru a obine rezultate favorabile este
necesar s fie res'pectate unele condiii:
troficitate bun a pielii antebraului;
explicarea i nelegerea din partea bolnavului a modului de funcionare;
control voluntar parial al muchilor flexori ai pumnului i degetelor precum
i al extensorilor i flexorilor cotului;
mobilitate normal a umrului;
absena tulburrilor de vedere.
Parametrii tehnici de stimulare sunt urmtorii: tensiunea la ieire de 120 V,
frecvena impulsurilor 20-30 Hz, durata impulsului 0,05-0,7 milisecunde, durata
trenului de impulsuri 3 secunde i durata pauzei dintre trenuri de 3 secunde. De
fapt, frecvena, durata impulsului i intensitatea minimal vor fi reglate de terapeut
i corectate pe parcursul evoluiei.
Pentru asistarea dorsiflexiei piciorului, electrostimularea nervului sciatic
popliteu extern permite dorsiflexia plantar n timpul fazei oscilante a pasului.
Electrostimulatorul este fixat pe gamb, iar ntreruptorul va fi montat n tocul
pantofului. Bolnavul nsui regleaz intensitatea stimulului. Iniial, acest stimulator este utilizat ca mijloc terapeutic iar ulterior ca ortez. Ca i n cazul electrostimulrii funcionale a minii, eficiena este direct proporional cu precocitatea
instituirii tratamentului. i n acest caz trebuie respectate cteva reguli generale:
tegumente cu troficitate normal;
nelegerea modului de funcionare;
elasticitate muscular conservat;
control voluntar minim al muchilor stimulai;
conservarea vederii;
cooperare bun din partea bolnavului.
Parametrii tehnici: tensiunea la ieire 120 V, frecvena 25 Hz, durata stimulului 0,3-3 sec. (adaptat la viteza de mers), ntrzierea dup ridicarea piciorului
30-250 msec., ntrzierea dup contactul talonului cu solul - 150 msec.
Ortezarea n recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu
hemiparez spastic de etiologic vascular cerebral
Ortez este un instrument ataat corpului cu scopul de a substitui fora muscular pierdut, a asista activitatea muchilor slabi, a poziiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o diformitate. Clasic, ortezele se clasific n dou categorii:
statice i dinamice. Ortezele statice nu au pri mobile, pe cnd cele dinamice au.
243
i
t
i
t
t
Restabilirea funciilor fizice constituie un prim obiectiv pentru a crei ndeplinire trebuie respectate urmtoarele principii fundamentale, universal valabile n
toate cazurile de afectare a sistemului nervos:
7. mbuntirea forei de contracie muscular i a controlului voluntar al
micrii;
2. creterea mobilitii articulare i meninerea supleei articulaiilor
seg
mentelor afectate;
2. mbuntirea micrilor manuale de finee, sub control vizual
permanent;
2. creterea dexteritii n gestualitatea uzual i n cea profesional;
2. creterea rezistenei la efort.
n leziunile sistemului nervos central ne aflm n faa unui deficit neuro-motor complex care asociaz perturbri ale tonusului muscular, tulburarea coordonrii
micrii, afectarea sensibilitii i a senzorului.
Pentru aceti bolnavi obiectivul major al terapiei ocupaionale trebuie s l
constituie dezvoltarea maxim posibil a funciilor de integrare prin creterea
volumului de informaii senzitive i senzoriale, monitorizate n aa manier nct
rspunsul motor s fie ct mai adecvat. La aceti bolnavi, evitm de la bun nceput
activitile ce reclam for de contracie muscular mare pentru a nu accentua
dezordinea tonusului muscular. Pe msur ce controlul motor i coordonarea
activitii musculare se mbuntete, se trece progresiv la dezvoltarea forei i a
rezistenei musculare.
Tulburrile senzoriale ce se ntlnesc frecvent n leziunile sistemului nervos
central, constituie obstacole serioase n desfurarea activitilor cotidiene, chiar a
celor mai simple. Renvarea bolnavului s perfecioneze unele activiti motorii
elementare, cum sunt: activitatea de transfer (n pat, n fotoliu, n main etc.),
mobilizarea fotoliului rulant, mbrcarea, igiena personal sunt sarcinile terapiei
ocupaionale.
Selecionarea activitilor n cadrul programului de terapie ocupaional trebuie
s in seama de urmtoarele dou aspecte:
care este ponderea pe care o are afectarea sistemului efector (musculo-articular) n generarea deficitului funcional;
care este ponderea afectrii activitii nervoase superioare n generarea
deficitului funcional.
Pentru a determina ponderea celor dou componente ale deficitului funcional
este util aceast schem simplificat care ilustreaz destul de bine starea sistemului
efector i pe aceea a activitii nervoase superioare.
Aprecierea sistemului efector:
mobilitate general: unilateral, bilateral, reciproc, adaptare la schimbarea
condiiilor de baz;
analiza micrii la nivelul articulaiilor interesate; micarea se execut n
amplitudine complet sau incomplet, musculatura interesat este
capabil s
dezvolte o contracie izometric (concentric, excentric), izometric, exist
sau
nu coordonare ntre agoniti i antagoniti, sinergiti i neutralizatori, se
realizeaz
sau nu stabilitatea articular n timpul efecturii micrii solicitate.
250
l
l
i
i
l
t
l
l
252
terapeutic. Cele mai grave leziuni sunt cele de lob parietal. Pe de alt parte, sindromul
depresiv i tendina la abandon ntlnite la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze,
aterosclerotice, nu constituie o piedic de netrecut n calea recuperrii, cu condiia
trezirii interesului bolnavului pentru acest gen de tratament. Rolul determinant l au
familia i cei din anturajul apropiat al bolnavului.
Afazia, dei ridic probleme serioase de comunicare ntre bolnav i recuperator,
nu constituie element major de prognostic funcional rezervat. Se pot gsi mijloace
de supleere a vorbirii (imitaie, scriere etc.). Agitaia afazicului nu este datorat
faptului c ar avea tulburri psihice, ci imposibiliti de comunicare.
Hemianopsia sau cecitatea monocular sunt manifestri secundare trombozei
arterei retiniene. Recunoaterea lor este obligatorie pentru a nva bolnavul nc
de la nceput s-i suplineasc voluntar deficitul vizual prin micri compensatorii
ale capului i privirea obiectului cu ochiul sntos.
Surditatea constituie un handicap sever pentru recuperarea neuro-motorie i
trebuie cutat cu atenie deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului se
datoreaz tocmai acestui fapt.
O protez auditiv va determina schimbri spectaculoase n comportamentul
bolnavului.
Persistena tulburrilor sfincteriene este un element major de prognostic
funcional nefavorabil.
Sindromul talamic al hemiplegicului se asociaz cu tulburri emoionale i de
personalitate. Diagnosticul durerii talamice (centrale) se va face prin eliminarea
posibilitilor periferice de generare a durerii. Caracteristic durerii talamice este
senzaia atroce de arsur perceput n jumtatea corpului i ineficienta total a
analgezicelor.
Fora de contracie muscular voluntar a segmentelor afectate nu are o valoare
prognostic funcional cert (de exemplu, nu este obligatoriu ca un bolnav care
are o for de contracie voluntar bun din poziia de decubit dorsal, s poat realiza
performane funcionale bune n poziia ortostatic i, invers, bolnav cu deficit de
for n membrul inferior poate s mearg atelat dac are coordonarea bun).
Spasticitatea membrului superior constituie un element negativ pentru
recuperarea funcional, n membrul inferior, Spasticitatea trebuie interpretat ca
un element de prognostic favorabil pentru ortostatism i mers, dar limitativ pentru
desfurarea nomal a pasului de partea membrului afectat
n cazurile ncarc ntlnim rigiditate muscular, aceasta se datorete leziunilor
preexistente ale ganglionilor bazali sau este vorba de extensia infarctului cerebral
sau a hemoragiei cerebrale. Oricum, rigiditatea membrelor influeneaz negativ
prognosticul funcional prin limitarea micrilor voluntare pe care o induce.
Ataxia reprezint cel mai sever deficit periferic i compromite recuperarea
motorie chiar i la bolnavii care au conservat o for de contracie muscular
voluntar eficien.
Asterognozia, greu de recunoscut la bolnavul afazic, sau cnd este bilateral,
ridic obstacole i recuperarea micrilor de finee ale minii.
255
JI
yu
yu
yy
L
tL
L
;L
l l
l l
l l
l l
l l
l l
ll
efectueze extensia simultan a pumnului i a degetelor pentru a realiza prehensiunea corect. Pentru aceasta, se aeaz pumnul i degetele n extensie i bolnavul
controleaz activ aceast poziie. Ajutorul acordat de terapeut se reduce progresiv.
Dup aceea, mobilizeaz activ pumnul n flexie-extensie, cu degetele relaxate. Se
fac exerciii de nclinare radial a pumnului cu extensia i abducia policelui.
Exerciiile de nclinare cubital a pumnului cu abducia degetului 5. Exerciii de
prosupinaie a pumnului cu flexia i extensia cotului. Exerciiile Kabat, diagonalele
pentru membrele superioare, cu rezisten manual foarte bine dozat pentru a
evita accentuarea spasticitii.
Tehnica de lucru cea mai indicat este alternarea antagonitilor i stabilizarea
ritmic. Schimbm mereu articulaia care servete ca pivot. Dup travaliul global
al membrului superior cutm realizarea micrilor analitice. De exemplu:
exerciii de cntat la pian;
nchide pumnul, deschide i extinde policele, deschide pumnul i extinde
indexul, deschide i extinde policele i indexul;
exersarea diferitelor prize, n special opoziia termino-terminal police-deget
V. Priza prin opoziie terminal rmne adeseori dificil datorit lipsei
opoziiei
policelui i lipsei sensibilitii pulpei degetelor;
- exerciii de coordonare care ncearc s refac automatismul ce rmne
deseori perturbat chiar n cazurile bine recuperate.
Pe lng acest tratament de recuperare numit convenional", n ultimul timp
s-au imaginat i alte metode adresate n special recuperrii minii cu deficit motor
mai puin marcat.
Efectele terapeutice, inclusiv creterea forei de contracie precum $i creterea
sau mbuntirea amplitudinii micrii pasive au fost demonstrate prin stimulri
ciclice de ctre kineto- i ergoterapeui.
n general, rezultatele acestei terapii sunt condiionate de rentrirea pozitiv
a rspunsului corect i respectiv rentrirea negativ a rspunsului incorect precum
i de numrul de repetiii.
Bio-feedback training este o tehnic de tratament ce opereaz prin metoda
condiionrii. Pacientul primete un feedback audio-vizual proporional cu activitatea muscular pe care o dezvolt.
Utilizarea clinic a efectelor terapeutice ale stimulrii electrice funcionale
(PES) la nivelul extremitii inferioare a muchilor paretici este bine cunoscut.
Tehnica positional feedback stimulation training" (PFST) asociaz tehnica de
nvare a actului motor prin bio-feedback, cu stimularea electric aplicat
concomitent la bolnavul hemiparetic cu scopul recuperrii extensiei pumnului i
degetelor, prin folosirea desfurrii audio-vizuale proporional cu poziia
pumnului. Acest gen de terapie ofer pacientului:
-feedback senzitiv i senzorial al poziiei articulaiei;
- o mai bun comparare a poziiei articulare n raport cu scopul micrii;
-^Brirea pozitiv a scopului atins.
^
Fiecare micare reuit n amplitudinea i fora aleas de terapeut se nregistreaz pe un contor pe care bolnavul l urmrete. Este un aspect complementar
de antrenare a voinei bolnavului.
Echipamentul necesar realizrii PFST-ului const dintr-omas de kinetoterapie
reglabil, un aparat de desfurare feedback i un stimulator electric.
Prin reglarea nlimii masei se stabilizeaz braul i antebraul la un unghi de
45 de grade i se elimin gravitaia pentru micarea pumnului. O bar metacarpian
stabilizeaz mna. Cu un sistem de scripei montat sub mas se ncearc progresiv
micarea de extens.ie a pumnului.
Aparatul poziional feedback (PF) realizeaz desfurarea audio-vizual n
funcie de poziia pumnului. La start, cnd se iniiaz micarea de extensie, avem
semnele slabe, cu ct crete gradul de extensie cu att crete i intensitatea
semnalului audio-vizual i dinamometrul nregistreaz valori mai mari. Concomitent
cu extensia pumnului se realizeaz i extensia degetelor.
Se stabilete pentru fiecare edin un anumit unghi de micare pe care bolnavul
trebuie s-1 realizeze. Fiecare micare ce atinge aceast performan este semnalizat
prin aprinderea unui bec i se nregistreaz pe contor.
Un ciclu de extensie complet este reglabil de la 2-10 secunde i este urmat
de o pauz de 10-60 de secunde, timp n care pumnul revine la poziia de start.
Stimulatorul produce impulsuri rectangulare cu durat de 200 msec. i cu
frecvena de 35/sec.
Tratamentul se face de dou ori pe zi, 5 zile pe sptmn timp de o sptmn.
Pentru urmrirea corect a rezultatelor terapeutice se stabilesc pentru fiecare bolnav
urmtorii parametri:
nlimea mesei de suport a braului;
rezistena opus la extensia pumnului;
limita de la care nu mai face extensie activ i se aplic electrostimularea;
unghiul ales pentru amplitudine la care se aprinde becul. Amplitudinea se
crete zilnic cu ct 5 grade n funcie de activitatea maxim a pacientului;
intensitatea stimulului se alege n aa fel nct s obinem amplitudinea
maxim (3045 mA.);
durata i frecvena stimulului - 200 msec., 35/sec.;
timpul de stimulare 2-8 sec, pauz 20 sec.;
numr de repetiii 20-100.
Pentru recuperarea minii hemiplegice s-a mai imaginat o metod terapeutic
pe care o amintim dat fiind c nu necesit instalaii speciale i poate fi ncercat
oriunde. Este vorbi de metoda Salvini i Zilli care face apel la stimularea elaborrii
mentale a micrii
Aceast metoi se fondeaz pe relaiile strnse ce leag motricitatea minii
de limbaj, de lumea interioar psihic.
Fiecare micare corespunde unui program motor specific, declanat de un stimul
periferic sau contro^planificat pn n cele mai mici detalii de creier. Zilli pleac de
265
llJ
266
267
);
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul paraplegic
Prin paraplegie se nelege deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioare de cauze diferite i cu manifestri clinice ce reflect substratul lezional,
topografia leziunii i posibilitile de compensare natural.
n prezentarea tratamentului fizical-kinetic i a recuperrii se va recurge la
modelul clasic pe care l ofer paraplegia de cauz traumatic vertebro-medular.
n general, paraplegia are anse mici de recuperare, cu excepia cazurilor n
care ntreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost doar funcional,
structurile anatomice rmnnd integre.
n cazul unei leziuni traumatice sau infecioase care afecteaz integritatea
mduvei spinrii, nu apare nici un semn clinic de recuperare spontan, este greu de
crezut c se va mai putea recupera ceva n continuare. Pe de alt parte, un proces
de recuperare spontan care debuteaz n primele dou luni se poate ntinde pe
distane mari de timp (2-3 ani), timp n care bolnavul nu trebuie abandonat.
Rezumativ i cu scop pur orientativ, paraplegiile care sunt considerate
irecuperabile, evolueaz n trei stadii succesive:
/. Faza de oc spinal: activitatea nervoas este siderat, iar paraplegia este
complet, flasc, retenie de urin i de materii fecale. Aceast faz dureaz de la
cteva zile la 6 sptmni.
2. Faza de activitate motorie n flexie: reapar ntr-o manier exagerat
reflexele
osteo-tendinoase i care dureaz de la 6 luni la l an.
2. Faza de activitate reflex progresiv n extensie: aceast activitate
motorie
pur reflex debuteaz la nivelul rdcinilor membrelor inferioare i este
definitiv.
Este evident c recuperarea acestor bolnavi este deosebit de dificil i
reclam
uniti specializate care s fie capabile s abordeze complexitatea
problemelor
nc din stadiul de debut. Cum acest ghid nu i propune abordarea
complex a
recuperrii paraplegicilor, ne vom rezuma la prezentarea ctorva date utile
acordrii
unei asistene medicale eficiente, fr costuri mari, capabil s asigure
conservarea
proprietilor morfo-funcionale ale efectorului i s confere maximul de
inde
penden funcional posibil.
Pentru acest lucru este obligatoriu ca de la bun nceput s se precizeze relaia
dintrejKvelul leziunii vertebro-medulare i muchii somatici^ctai.
270
Nivelul lezional
Muchii interesai
C5
C6
C7
C8
D l -D 12
Diafragm, trapez
Biceps, brahial anterior, deltoid
Lunga poriune a tricepsului, marele pectoral, marele dorsal (mai puin afectat)
Triceps, palmar, extensor comun al degetelor, extensorii policelui
Flexorii degetelor, muchii intrinseci ai minii, muchii intercostali i spinali (n
funcie de nivelul leziunii)
siuchii abdominali superiori, ptratul lombelor (parial)
muchii abdominali superiori, ptratul lombelor
muchiul croitor
muchiul cvadriceps (parial)
muchiul cvadriceps, gambier anterior
muchiul extensor propriu al halucelui, pedios
muchiul extensor comun al degetelor
muchiul triceps sural (parial), marele fesier i ischiogambierii
muchii perineului
D12
LI
L2
L3
L4
L5
Sl
52
52
1
l
l
l
l
r
i
i
i
K
i
i
i
dreapt - picior stng, sau n doi timpi: crj stng + picior drept - crj dreapt +
picior stng.
Mersul trt se avanseaz cu crjele (ambele concomitent sau pe rnd), apoi
se trsc picioarele pe sol pn n dreptul crjelor sau chiar naintea lor.
Mersul pendular: se duc ambele crje nainte, transfernd greutatea corpului,
prin intermediul braelor, pe ele. Apoi, prin balans ambele membre inferioare
sunt
aruncate naintea crjelor, picioarele prsind contactul cu solul.
Recuperarea funcional a bolnavilor paraplegici este axat pe programul de
kinetoterapie prezentat anterior. Pentru complicaiile cutanate, articulare i musculotendinoase, se poate recurge la o gam destul de larg de proceduri specifice
medicinii fizice (hidrokinetoterapie, electroterapie local, masaj, terapie ocupaional, sporturi terapeutice etc.). Tot secretul const din faptul c nu trebuie pierdut
din vedere caracterul particular i deosebit de complex al deficitului funcional al
acestor bolnavi pentru a cror recuperare, pe lng un personal calificat este nevoie
i de o dotare special a bazei de tratament.
Odat depite primele dou stadii de evoluie a paraplegicilor recuperabili pe
lng aspectele medicale, la fel de importante sunt i cele de resocializare, care s
permit n final ncununarea programului de recuperare i a efortului depus pe o
durat de mai muli ani prin redarea unei independene ct mai mari acestor bolnavi,
de multe ori, foarte tineri.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n scleroza multipl
ocleroza multipl este o boal caracterizat de un proces de demielinizare a
substanei albe a sistemului nervos central ce au ca rezultat tulburri ale motricitatii,
sensibilitii, vzului, activitii sfncterelor precum i tulburri psihice. Important
pentru recuperator este s tie c distrugerea tecilor de mielin, dar cu conservarea
cilindraxului duce la dificulti de conducere repetitiv a impulsurilor i la apariia
rapid a oboselii. .
Principalele semne clinice sunt:
spasticitatea
oboseala i scderea forei musculare ncepnd, de obicei, de la extremitile
distale i urcnd spre rdcina membrelor;
parestezii;
tulburri de echilibru;
micri involuntare sau ataxie;
nistagmus, diplopie.
Aceast boal afecteaz n special adultul tnr (20-30 de ani), evolueaz
lent, n pusee de gravitate variabil. Aceste pusee evolutive apar la intervale
neregulate de timp, de la cteva luni, la civa ani. Dup fiecare puseu apare o faz
de remisiune caracterizat de recuperarea funciei unor grupuri neuronale care nu
au fost dect inhibate de procesul patologic. Sechelele apar progresiv, ntr-un ritm
particular fiecrui bolnav.
Tratamentul acestei boli este descurajant. Justificarea recuperrii este prezentat
sintetic de Nahon i Piers. Recuperarea n scleroza multipl nu trebuie considerat
ca o lupt de ariergard, pierdut dinainte, ci ca o activitate terapeutic bazat pe
vigilen i capabil s scad dificultile mersului, s reduc spasticitatea i s
limiteze efectele ataxiei. Dac reeducarea nu influeneaz efectiv evoluia bolii, ea
este ntotdeauna capabil s limiteze efectele secundare.
Din punctul de redere funcional, n evoluia bolii se descriu patru stadii:
n stadiul I bolnavul are o independen total pentru viaa socio-profesional.
n stadiul II apar semnele neurologice exprimate prin modificarea tonusului
muscular, a paraliziilor, tulburri de coordonare a micrilor, alterarea echilibrului. Bolnavul este semi-independent din punctul de vedere funcional.
n stadiul III deficitul motor i tulburrile cerebeloase i vestibulare devin din
ce n ce mai importante, mersul devine imposibil de performat i bolnavul se mai
poate bucura doar de o independen n fotoliul rulant.
Stadiul IV este stadiul deteriorrii psiho-fizice grave, bolnavul este total dependent.
Tratamentul fizical-kinetic i gsete utilitatea n toate fazele evolutive, mai
eficient n primele stadii, dar deloc neglijabil i n stadiile terminale.
Obiectivul fundamental l constituie ntreinerea pe o perioad ct mai lung
de timp a independenei funcionale prin profilaxia sechelelor i corectarea deformaiilor instalate, cu meniunea special ca tratamentul fizical-kinetic s fie aplicat
numai ntre puseele evolutive.
Mai detaliat, obiectivele terapeutice sunt urmtoarele:
ntreinerea mobilitii articulare prin tratarea retraciilor musculo-tendinoase,
a spasticitii i a redorilor;
prevenirea atrofiilor musculare i conservarea supleei muchilor;
meninerea troficitii esuturilor moi;
conservarea ct mai mult timp posibil a capacitii de deplasare (mersul n
mod particular);
asigurarea unei ct mai mari autonomii n condiiile n care bolnavul este
intuit n fotoliul rulant;
asigurarea funciilor vitale (n special n stadiul IV).
n timpul puseelor evolutive, tratamentul se limiteaz la mobilizri articulare
pasive, efectuate n edine scurte, repetate de 4-5 ori n cursul zilei, i posturarea
corect n pat.
n stadiile I i II tratamentul fizical-kinetic const din:
masaj stimulant al musculaturii deficitare i masaj circulator;
lupta mpotriva spasticitii i a complicaiilor ortopedice ale aparatului lo
comotor: crioterapie local, posturi simple sau posturi reflex-inhibitorii,
manevre
de relaxare muscular, mobilizri pasive efectuate global, cu ritm lent (tehnic
de
pompaj pe diagonale Kabat), stimulare electric i vibratorie pe grupele
musculare
antagoniste muchilor spastici, care n mod obinuit sunt flexoriiabductorii i
rotatorii externi ai membrului inferior i flexorii-abductorii rotatorii
externi ai
umrului, extensorii cotului i ai minii.
Tulburrile motorii cerebeloase i vestibulare se recupereaz dup metoda
Frenkel.
Pentru toate stadiile de evoluie, regula de baz a kinetoterapiei este de a evita
apariia oboselii. Dac se recurge i la proceduri de hidroterapie trebuie avut grij
ca temperatura apei s nu depeasc 32 de grade, deoarece aceti bolnavi suport
foarte greu cldura.
edinele de relaxare i de terapie ocupaional completeaz tratamentul.
n stadiile III i IV se continu, n msura posibilului, programul prezentat
anterior, accentul deplasndu-se de la profilaxia dezvoltrii sechelelor ortopedice
ale aparatului locomotor la tratamentul i corectarea lor prin mijloace fizicale sau
ortopedico-chirurgicale. Se va acorda o atenie deosebit tulburrilor circulatorii
i osteoporozei prin verticalizarea bolnavului pe durate suficient de mari de timp,
mobilizri articulare repetate la membrele inferioare (n special), masaj circulator
al membrelor inferioare.
276
2. Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n boala Parkinson
r entru a nelege rolul tratamentului fizical-kinetic n aceast boal, utilitatea i limitele sale, este necesar o scurt punere n tem privind etiopatogenia
i clinica ei.
Dei nu este complet elucidat etiologia bolii, se rein trei ipoteze:
1. mbtrnirea precoce, susinut de asemnrile ce exist ntre
leziunile
anatomice ale creierului vrstnicului i cele ale bolnavilor parkinsonieni.
1. Teoria infecioas, legat de frecvena mare a sindroamelor
parkinsoniene
postencefalitice. Se discut despre o patologie viral prin atingerea direct
sau
printr-o cale indirect ce ine de un rspuns imunologic inadecvat
(boal'autoimun).
1. Teoria toxic, monoxidul de carbon i manganul fiind incriminai ca
fiind
produse chimice ce au proprietatea de a distruge selectiv neuronii
dopaminergici
din locus nigger.
Din punctul de vedere clinic, trebuie s se rein c aceast boal debuteaz,
n mod obinuit la o vrst medie de 55 de ani, este rspndit pe toate continentele,
afecteaz n aceeai msur ambele sexe i toate categoriile sociale. De remarcat
numrul mic al nefumtorilor.
Sindromul parkinsonian este dominat de trei simptome majore: tremurtura n
repaus, hipertonia muscular i akinezia. Ca simptome secundare: hipersalivaia,
sudaia excesiv, disfagia, disestezii, crampe musculare.
Tremorul din repaus care dispare n momentul nceperii micrii voluntare se
exagereaz n condiii de oboseal, stri emoionale, n timpul unui calcul efectuat
mental. De reinut c acest tremor dispare complet n timpul somnului. Localizarea
cea mai frecvent este la mini (numr banii"), mai rar la membrele inferioare
unde const n micri de flexie-extensie a piciorului i la nivelul capului unde
este interesat n primul rnd mentonul. Un tremor de atitudine (ortostatism cu braele
ntinse) poate fi un semn de debut i acest tremor va evolua n civa ani spre
tremorul de repaus.
Hipertonia extrapiramidal este elementul clinic cel mai constant al sindromului
parkinsonian i poate fi pentru mult timp unica expresie clinic a bolii. Intereseaz
toate grupele musculare, dar este mai accentuat la nivelul grupelor musculare
antigravitaionale.
Sepune n eviden foarte uor prin ntinderea pasiv a muchiului, ocazie cu
care ,j^oate observa c este o hipertonie plastic i omog^f. Uneori se simte o
778
mbrcat etc.), dar i la ajutorul unor obiecte necesare autoservirii care au un aspect particular, adaptat deficitului bolnavului (adaptri de mobilier, tacmuri i
obiecte de toalet speciale etc.).
n ultima faz de evoluie a bolii ne aflm n faa unor bolnavi care sunt practic
imobilizai la pat sau n fotoliu. Pentru acetia programul de recuperare i schimb
ordinea obiectivelor terapeutice. Acum, pe prim plan se afl reeducarea respiraiei
deoarece se tie c afeciunile respiratorii sunt cele care duc cel mai frecvent la
moartea bolnavului parkinsonian. Rigiditatea grilajul costal i dificultatea pe care
o are bolnavul pentru a expira conduc la o insuficien respiratorie mixt. Se mai
adaug i riscul crescut la infecii datorat n mare msur dificultilor de deglutiie.
Pe lng exerciiile de kinetoterapie respiratorie despre care am vorbit deja, se
adaug posturile de drenaj, vibraiile toracice, necesare nlesnirii dezobstruciei
bronice.
n fond, programul de recuperare medical prin mijloace terapeutice fizicalkinetice, grefat pe tratamentul medicamentos corect instituit, nu i propune altceva
dect ntrzierea ct mai mult timp posibil a atingerii acestei faze i asigurarea ct
mai mult timp a unui statut de autosuficien pentru bolnavul atins de boala
Parkinson.
Bibliografie selectiv
1. ARSENIC, ALDEA H., OBREJA T. - Hernia de disc lombar operat, Edit. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1985. "
2.BRNA ULTA., BARAANCE C. - La coxartrose, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1989.
3. BARROIS B., ARANDA B. - R6education des traumatismes du rachis cervical sans lesions
neurologiques, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1989.
3. CAMPION G. V.. DIXONA.SU. - Reumatologia, Brexin Library, 1992.
3. CAROSO I. - Le artriti enteropatiche, Argomenti di Gastroenterologia clinica, voi. 4, 1991.
3. CHEVALIER AM. - Re6ducation des paralysies centrales et peripheriques du nerv facial,
Encyclop.
med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1990.
7. CHRISTEL R, W1TVOETJ., JUSSERAND J. - Reeducation des entorses du genou, Encyclop.
med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1990.
7. COLOMBO B. - Importanza e valutazione degli esami di laboratorio nel decorso delle malattie
reumatiche; gli esami aspecifici, Dialogo medico, IX, 240, de 1991.
9. DELPRAT J. - Re6ducation des affections de la main et du poignet, Encyclop. med-chir.,
Kinesitherapie, Paris, 1990.
10. D1ZIEN O., YELNIK A. - Reeducation dans la traitement du syndrome Guillain-Barre,
des
polyradiculonevrites et des polynevrites, Encyclop. med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1988.
10. * * * Editorials, Testing for carpal tunnel syndrome, Lancet, 338, 91.
12. ENNIB.L. - Treatment of traumatic peripheral nerve injury, Am. Fa. Phys., 43 (3), 1991.
12. FUMAGALLIM- Approccio diagnostice al dolore articolare, Senior, dec. 1991.
14. KESSLER L.A., ABLA A. - Syndrome on trie cervical plexus caused by high cervical root
compression, Neurosurgery, 28 (4), 1991.
14. KOES B. W. et al -Physiotherapy exercises and back pain; a blinded review, Br. Med. J., 302,
1991.
14. KOUVACHOUK J.F., COIC B. - La reeducation apres meniscectomies, Encyclop. medchir.,
Kinesitherapie, Paris, 1990.
14. O'CONNOR M., BLACKWELL M. - Dolore nocigenico e dolore neurogenico, The
Practitioner
(ed. italiana), oct. 1991.
14. PELISIER J. et col. - Patologie du coude et reeducation, Encyclop. med-chir.,
Kinesitherapie,
Paris, 1989.
14. REVEL M., BENHAMOUM. - Traitement de's syndromes du compression dans la traverse
cervicotoraco-brahiale, Encyclop. med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1990.
14. SBENGHE T. - Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Edit. Medical,
Bucureti,
1987.