Sifilis

Cel care a descris pentru prima dat sifilisul a fost doctorul, poetul i
matematicianul Girolamo Fracastoro

Sifilisul (sin. lues) reprezint o boal infecioas sexual-transmisibil n

majoritatea cazurilor, de mare gravitate att pe plan social, datorit
rspndirii i posibilitii transmiterii de la mam la ft, ct i pe plan
individual, prin leziunile viscerale severe care pot s apar.

Etiopatogenie

Agentul cauzal este Treponema pallidum, bacterie Gram-negativ, spiralat

(prezint 6-14 spire). Genul Treponema face parte din ordinul Spirochetales,
familia Treponemataceae.

Treponema pallidum are lungimea de 6-15 m i grosimea de 0,25 m.

Temperatura optim a organismului pentru multiplicarea treponemelor

patogene i realizarea unei infecii specifice generalizate este n medie de 36
- 370 C, fapt ce explic de ce gazda obinuit a infeciei sifilitice este omul

Treponema pallidum nu este cultivabil

Inoculat la iepuri i maimu, produce manifestri sifilitice.

este sensibil la oxigen, la temperaturi > 40 0 C

este distrus rapid de spun i alcool.

Majoritatea antibioticelor distrug treponemele (ndeosebi Penicilina), cu

excepia Streptomicinei, Kanamicinei, Rifampicinei i Spectinomicinei care
nu acioneaz asupra acestora.

Sifilisul se transmite n 96-98 % din cazuri pe cale sexual i n 2-4% din

cazuri transmiterea este extragenital, prin transfuzii de snge,
transplacentar de la mam la ft, contact direct cu secreiile ce conin
treponeme.

Transmiterea indirect prin obiecte contaminate este mai mult ipotetic.

Nu exist imunitate natural fa de sifilis, orice persoan putndu-se

mbolnvi dac primete un numr suficient de T. pallidum patogene.

Transmiterea pe cale sexual presupune:

 contact sexual cu o persoan cu sifilis (riscul este mai mare cnd
exist leziuni deschise, netratate);

existena unei pori de intrare (soluie de continuitate, fie i

microscopic);

cantitate suficient de mare de spirochete (circa 200000).

ancrul sifilitic / SANCRUL DUR, eroziune rotund ovalar, 0,5-2 cm, culare
rosie, marginile se pierd in tesutul din jur, suprafata lucioasa, acoperit cu o
serozitate clar, dur la palpare, localizat la poarta de intrare, cel mai frecvent
genital.

ancru atipic

prin localizare - 7% sunt n zone extragenitale;

prin dimensiuni - ancrul pitic, ancrul gigant;

dup aspectul clinic - ancrul papulo-eroziv, hipertrofic, fisurar;

dup profunzime - ancrul ulceros, gangrenos.

Complicaiile ancrului sifilitic

fimoza, parafimoza (este rar), suprainfecia cu ali germeni, limfangita

dorsal a penisului, elefantiazisul penian i scrotal, iar la femei edemul
labiilor mari i mici.

ancrul sifilitic lipsete n urmtoarele situaii (sifilis decapitat):

infecie paucispirochetic;

infecie prin transfuzii de snge de la un bolnav cu sifilis primar seropozitiv

sau secundar florid;

tratament incomplet cu antibiotice n perioada de incubaie;

n sifilisul congenital;

n herpesul genital sau condiloame genitale acuminate, ce pot fi poart de

intrare fr s sufere modificri vizibile.

Diagnostic diferenial
-ancru sifilitic-

ancrul moale - leziuni multiple, ulcerative, dureroase, neindurate;

ancrul granulomatos - este polimorf, neindurat, fugace;

 ancrul scabios - este pe teaca penisului. Diagnosticul este susinut pe
contextul epidemiologic i prezena altor leziuni;

herpesul genital - vezicule grupate sau eroziune policiclic dureroas;

balanita eroziv circinat - eroziuni multiple care conflueaz, conducnd

la eroziuni ntinse cu margine policiclic;

eroziuni post - traumatice - durere, date anamnestice;

carcinom spinocelular - evoluie de durat, caracter infiltrativ.

afte genitale depozit glbui, difteroid, care acoper eroziunea. Sunt

dureroase i au halou congestiv;

eritem polimorf bulos eroziuni precedate de bule pe fond eritemato-

pigmentar. Anamneza poate desprinde administrarea unui medicament
(sulfamide, barbiturice etc.);

ulceraii tuberculoase

Adenopatia satelit sifilitic apare la 7-8 zile dup constituirea ancrului

i are urmtoarele caractere: este regional, frecvent unilateral, poliganglionar,
inegal, ferm, indolor, mobil, aflegmazic. Se resoarbe spontan n 2-6 luni.

Trebuie deosebit de:

adenopatia din ancrul moale - este monoganglionar,

inflamatorie i cu evoluie spre ramolire;

adenopatia din limfogranulomatoza inghinal benign - ganglionii sunt

inflamatori, adereni, se ramolesc i se deschid la exterior;

adenopatia de origine tuberculoas - evolueaz foarte ncet. Poate

conflua n mase neregulate de consisten inegal. Tegumentul de
deasupra este violaceu. Cu timpul fistulizeaz;

adenopatia metastatic este dur, cu timpul aderent;

adenopatia din cazul unei piodermite este de tip inflamator.

Dup aspectul serologiei, sifilisul primar este seronegativ n perioada de

nceput (n primele dou sptmni; durata difer ns de tehnica diagnosticului
serologic) apoi reaciile serologice se pozitiveaz i vorbim de sifilis primar
seropozitiv.
 Sifilisul secundar

Erupia cutanat n sifilisul secundar este generalizat, superficial,

nepruriginoas, spontan rezolutiv i cu tendin la recidiv.

Leziunile intereseaz de asemenea mucoasele i se asociaz frecvent cu

manifestri viscerale, practic fiind vorba de o septicemie cu treponeme.

Leziunile cutanate sunt denumite i sifilide

Sifilide

sifilide eritematoase (rozeola sifilitic) - sunt primele manifestri

cutanate ale sifilisului secundar i apar dup o perioad n medie de 45 zile
de la formarea ancrului care mai persist la 30% din cazuri. Sunt pete
rotunde, roz-pale (ca floarea de piersic), cu diametrul de 5-10 mm, ce dispar
uor la vitropresiune. Se localizeaz electiv pe trunchi, ndeosebi pe flancuri.

Dureaz 2-4 sptmni. n cazurile netratate se consemneaz rozeola de

retur;

Dup aspectul clinic s-au descris mai multe forme particulare de sifilide
papuloase:

sifilide papulo-scuamoase

sifilide papulo-erozive

sifilidele fisurare

sifilide papulo-crustoase

sifilide papuloase seboreice (coroana Venerei)

Alte tipuri de sifilide

sifilide foliculare: sunt micropapule roietice sau palide acoperite de

scuam fin. Sunt ntlnite ndeosebi la alcoolici i intereseaz cu precdere
extremitile;

sifilide pustuloase: apar dup aproximativ 6 luni de la infecie. Pot mbrca

aspect acneiform, variceliform, boli de care trebuie difereniate;

sifilide lichenoide: sunt localizate pe brae, gambe. Apar trziu (dup 6 luni
de la infecie). Aspectul este asemntor cu al papulelor din lichen;

sifilide pigmentare: poate fi prezent leucomelanodermia sifilitic, cu

aspect de reea hiperpigmentat, n ochiurile creia se observ o
 depigmentare. Localizarea pe feele laterale ale gtului i n regiunea
decolteului i-a adus denumirea de colierul Venerei.

sifilide ulceroase: sunt localizate n special pe membrele inferioare, unde

mbrac aspect ectimatos. Apar trziu, spre sfritul perioadei secundare.
Cnd sunt acoperite de cruste groase, dispuse n straturi concentrice,
realizeaz aspectul de sifilide rupioide.

La nivelul mucoaselor sifilidele sunt prezente la aproximativ jumtate din

cazuri i mbrac urmtoarele aspecte clinice:

eritematoase sunt pete rotund ovalare, situate pe mucoasa genital sau

bucal, inclusiv pe pilieri i amigdale (sifilide anginoase). Prezena lor la
nivelul laringelui determin rgueala;

erozive - sunt plci erozive roii, cu diametrul de pn la 1 cm, nedureroase.

Pe limb aspectul este de plci n livad cosit prin depapilarea mucoasei
linguale.

papulo-erozive sunt papule cu suprafa eroziv. Pe limb realizeaz

aspectul de sifilid n pastil;

papulo-hipertrofice (condiloma lata) - sunt situate n zona genital, perianal

(rareori se gsesc i la nivelul marilor pliuri). Sunt papule moi, roii-violacee,
infiltrate, izolate sau confluate, rotunde, plate, acoperite de o secreie
purulent.

Leziunile pilare se ntlnesc la 3-7% din cazuri i se exprim prin alopecie

reversibil, ce apare ntre luna a III-a i a VIII-a a infeciei. Putem ntlni
alopecie difuz sau n luminiuri (plci alopecice parieto-occipitale). Alopecia
poate interesa sprncenele, genele, barba.

Interesarea unghiilor este mult mai rar dect cea pilar i se manifest
prin onixis (eroziuni punctate, pahionichie, atrofia unghial, koilonichie) sau/i
perionixis sifilitic.

Manifestrile sistemice sunt explicabile, fiind vorba n acest stadiu de o

septicemie treponemic. La 25% din cazurile de sifilis secundar, puseurile
eruptive sunt nsoite de fenomene secundare: cefalee (cu exacerbare
nocturn i rezisten la antialgice), febr, oboseal, mai rar alterarea strii
generale (tifoza sifilitic ).

Adenopatia n sifilisul secundar este mobil, ferm, nedureroas, rezolutiv.

Este vorba de poliadenopatie cu ganglioni mici (dimensiunea unui bob de
 mazre), care intereseaz electiv ganglionii latero-cervicali, suboccipitali i
epitrohleari (nodi lymphatici cubitales).

Bolnavul cu sifilis secundar poate prezenta dureri la nivelul oaselor, ndeosebi

la nivelul tibiei, predominant nocturne, datorate periostitei sifilitice.

Manifestrile viscerale sunt rare i constau n:

Splenomegalie - la 10% din cazuri;

Hepatita luetic - ntlnit la 0,24% din cazuri. Tratamentul cu penicilin

duce rapid la vindecare. Investigaiile de laborator arat adesea creterea
izolat a fosfatazei alcaline;

Reacia meningian i leziuni ale nervilor cranieni - anomaliile lichidului

cefalorahidian se ntlnesc la 25-40% din cazuri;

Interesare renal -se manifest de la albuminurie pasager pn la nefrit

parenchimatoas;

Manifestri oculare -keratit, irit, coroidit, nevrit optic.

Sifilisul malign, este n raport fie cu virulena crescut a treponemelor, fie

cu o imunodepresie (infecia HIV, suferine viscerale,etc), ceea ce explic
serologia negativ ntlnit adesea n asemenea cazuri.

Fenomenele generale sunt constante (starea general alterat, febr, mialgii,

artralgii).

Leziunile cutaneo-mucoase cuprind iniial sifilide papulo-pustuloase

diseminate, care devin necrotice, formnd ulceraii acoperite de cruste cenuii
rupioide.

Afecteaz predominant extremitatea cefalic.

Diagnosticul sifilisului

ultramicroscopie (microscopie n cmp ntunecat) - se examineaz

serozitatea leziunilor sau aspiratul de la nivelul ganglionilor limfatici regionali.
Treponemele apar albe, strlucitoare, cu micrile lor caracteristice de rotaie
i de flexie. Este metoda cea mai utilizat;

coloraia Giemsa - treponemele au nuan roie palid, de unde le vine i

numele;

impregnare argentic - treponemele apar negre, pe fond glbui;

 coloraia cu rou de Congo - treponemele apar albe, refringente, pe fond
rou;

coloraia cu tu de China - treponemele apar albe, refringente, pe fond

negru;

microscopie cu contrast de faz;

microscopie electronic - evideniaz din interior spre exterior protoplastul

nconjurat de o membran citoplasmatic, filamentul axial (format din 6 - 8
fibrile elastice) i peretele celular, constituit la rndul lui din 3 straturi.

Anticorpii din infecia treponemic sunt:

anticorpi diagnostici sunt markeri ai infeciei, fr aciune

antitreponemic.

anticorpi antitreponemici sunt indui de antigenele proteice i

polizaharidice ale treponemelor patogene. Se mai numesc imunoanticorpi,
datorit proprietilor treponemicide. Dup aciunea pe care o exercit
asupra treponemelor, sunt clasificai n:

imobilizine - apar dup 50 zile de la infecie;

anticorpi hemaglutinani - apar dup 35 zile de la infecie;

anticorpi de aderen;

anticorpi imunofluoresceni - apar la cteva zile de la instalarea ancrului.

Evidenierea anticorpilor despre care am vorbit, se face prin urmtoarele

reacii:

Teste netreponemice folosesc antigene lipoidice. Se fac calitativ sau

cantitativ i sunt utilizate pentru screening i pentru aprecierea rspunsului
terapeutic. Cuprind:

reacii de fixare a complementului (Kolmer, Bordet-Wasserman),

mai puin utilizate azi;

reacii de floculare: VDRL - Venereal Disease Research Laboratory,

RPR Rapid Plasma Reagin;

Teste treponemice

Utilizeaz antigene treponemice obinute din treponeme saprofite, care se

cultiv (treponema Reiter) sau obinute din treponema Nichols, treponem
patogen care se pstreaz prin inocularea la iepure.
 Se folosesc:

testul de imobilizare a treponemelor (TPI - Treponema Pallidum

Immobilisation), care evideniaz imobilizinele;

reacia TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay), care

evideniaz anticorpii hemaglutinani;

testul de imunoaderen a treponemelor, care evideniaz anticorpii de

aderen;

reacii de fluorescen (FTA - Fluorescent Treponemal Antibody, FTA-ABS,

19 S FTA-ABS IgM), care evideniaz anticorpii imunofluoresceni.

n laboratoarele dotate, se efectueaz i reacii imunoenzimatice cum ar fi

testul ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay). Constituie testul de depistare
cel mai precoce.

Dinamica reaciilor serologice

n sifilisul primar, prima se pozitiveaz FTA-ABS, apoi VDRL, TPHA, TPI;

n sifilisul secundar, toate reaciile sunt intens pozitive;

n sifilisul teriar, testele lipoidice pot fi pozitive, discordante sau negative.

Testele treponemice sunt ntotdeauna pozitive.

testele treponemice nu sunt utile aprecierii eficienei terapiei.

Reaciile fals pozitive sunt reacii pozitive aprute la persoane fr infecie cu

treponema pallidum. Ele pot fi acute (cu durat sub 6 luni) i cronice (se menin
pozitive peste 6 luni), frecvena lor fiind de 0,025%.

Reaciile fals pozitive acute pot fi ntlnite n infecii (grip,

mononucleoz infecioas, hepatit, rujeol), sarcin, postvaccinare.

Reaciile fals pozitive cronice pot fi ntlnite n colagenoze, alte boli

autoimune, hepatit cronic, ciroz hepatic, hemopatii maligne.

Facem meniunea c reaciile fals pozitive se refer la testele

netreponemice.

Tratament

n ara noastr, schemele de tratament n raport cu forma clinic a sifilisului

sunt cuprinse n Ordinul Ministrului Sntii pentru supravegherea i
controlul infeciilor sexual-transmisibile.
 sifilis recent (primar, secundar, latent recent): Benzatinpenicilin, dou
prize a 2.400.000 U.I.i.m. la intervale de o sptmn. Ca alternativ:
procainpenicilina 1.200.000 U.I.i.m/zi, 10-14 zile. n alergia la penicilin se
administreaz:

doxiciclin 100 mg p.o. de 2 ori/zi, 15 zile sau

tetraciclin 500 mg p.o. de 4 ori/zi, 15 zile sau

eritromicin 500 mg p.o. de 4 ori/zi, 15 zile sau

azitromicin 500 mg p.o./zi, 10 zile.

Sifilis latent tardiv i sifilis teriar (cu excepia neurosifilisului):

Benzatinpenicilin, trei prize a 2.400.000 U.I.i.m. la interval de o sptmn.
Ca alternativ: procainpenicilina 1.200.000 U.I.i.m. pe zi, 21 de zile. n alergie
la penicilin se administreaz:

doxiciclin 100 mg p.o. de 2 ori/zi, 4 sptmni sau

tetraciclin 500 mg p.o. de 4 ori/zi, 4 sptmni sau

eritromicin 500 mg p.o. de 4 ori/zi, 4 sptmni.

Neurosifilis: tratatmentul de elecie: penicilina G 3-4.000.000 U.I. i.v la 4 ore

(sau n perfuzie continu), 10-21 de zile + benzatinpenicilin, trei prize a
2.400.000 U.I.i.m. la interval de o sptmn la terminarea tratamentului.

Alternative:

procainpenicilina, 2.400.000 U.I.i.m. pe zi plus probenecid, 500 mg p.o. de 4

ori pe zi, 10-21 de zile;

ceftriaxon 1-2g i.v. sau i.m pe zi, 10-14 zile plus benzatinpenicilin 3 prize a
2.400.000 U.I. i.m. la interval de o sptmn, la terminarea tratamentului.

Gravide cu sifilis: tratament cu peniciline n funcie de stadiul evolutiv al

bolii. n alergia la penicilin:

desensibilizare i tratament cu peniciline sau

eritromicin 500mg p.o. de 4 ori pe zi, 15 zile (30 de zile n sifilisul tardiv) sau

azitromicin, 500mg p.o. pe zi, 10 zile (sifilisul recent).

 Sifilis congenital: penicilin G cristalin, 100.000-150.000 UI/kg/zi,
administrat sub forma a 50.000 UI/kg/doz, i.v. la fiecare 12 ore n primele 7
zile de via i la fiecare 8 ore dup aceea, pentru un total de 10-14 zile.

Infecia HIV/SIDA: Bolnavii fr afectarea sistemului nervos sunt tratai cu

benzatinpenicilin, 3 prize a 2.400.000 U.I. la interval de o sptmn.

Tratamentul cu Penicilin poate fi urmat de reacii adverse, fiind vorba de

unul dintre cele mai alergice antibiotice.

Reaciile alergice la Penicilin

urticarie (majoritare)

rash maculo - papulos

oc anafilactic

boala serului.

n afara reaciilor alergice pot s apar:

reacia Jarisch-Herxheimer

La 2-8 ore de la prima injecie de Penicilin, apar: febr (38-390C), cefalee,

artralgii, mialgii. Simptomatologia cutanat se accentueaz i n 2% din situaii se
pot nregistra semne meningiene. Reacia Herxheimer este cauzat de aciunea
puternic a Penicilinei asupra treponemelor, motiv pentru care se recomand
nceperea terapiei cu doze mici sau, mai nou, administrarea preventiv a 25-30 mg
cortizon.

reacia Hoign apare la 0,1% dintre pacienii tratai cu penicilin depozit.

Bolnavul prezint agitaie extrem, senzaie de moarte iminent, tahicardie,
HTA, cianoz. Se produce prin embolizarea capilarelor, n special la nivelul
plmnilor;

paradoxul terapeutic se observ n sifilisul cardio-vascular i neurologic,

cnd dei serologia se negativeaz, simptomatologia visceral se agraveaz
(rezorbia rapid a leziunilor viscerale, conduce la deteriorarea structurilor i
funciilor acestora).

Alternative terapeutice la persoanele alergice la Penicilin

Tetraciclina - este totui teratogen i nu se administreaz la copii i

gravide. Nu se recomand n sifilisul nervos, cardiac, congenital i la bolnavii
cu SIDA;
 Eritromicina - trece insuficient bariera feto-placentar, motiv pentru care
nu se recomand la gravide. Nu se recomand nici n sifilisul nervos, cardio-
vascular sau la sidatici;

Ceftriaxona

Azitromicin.

Tratamentul sifilisului este gratuit i supravegheat. Ct privete spitalizarea

sau nu a acestor bolnavi, prerile sunt mprite. Totui, spitalizarea pentru cel puin
4-5 zile, are cteva avantaje:

q izolarea pentru a nu mai transmite boala;

q supravegherea tratamentului n prima perioad pentru a surprinde reaciile

adverse;

q uureaz investigaia epidemiologic.

Postterapeutic, bolnavii vor fi urmrii clinic i serologic (reacii

netreponemice cantitative) la fiecare 3 luni n primul an i apoi la 6 luni nc un an
pentru cazurile cu sifilis recent i cele cu sifilis tardiv benign i timp de doi ani
pentru bolnavii cu sifilis nervos i cardio-vascular.