Persoana intretinuta (coasigurat)

DECLARATIE

Subsemnatul_________________________CNP___________________________, act de
identitate ________________seria_________nr.______________ eliberat de
________________________la data de _________________________, valabil pana la
data de ___________________________, cu domiciliul n
____________________________________, str.________________________, nr.___,
bloc___ap.__ jude ___________________________, declar ctre Casa de Asigurri
de Sntate PRAHOVA, pe propria rspundere, contient fiind de prevederile
art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c n ultimii 5 ani nu
am realizat n ar sau strintate nici un fel de venit(impozabil sau
neimpozabil) cu excepia veniturilor din Romnia care sunt trecute n carnetul
de munc sau care au fost declarate catre CAS PH.Declar ca nu am fost/nu
sunt administrator sau actionar la societati comerciale sau cu venituri din
activitati independente i nu detin terenuri peste 1 ha la deal sau es sau 2
ha la munte. Declar de asemenea ca nu am fost/nu sunt in evidenta nici unei
alte case de asigurari obligatorii de sanatate din Romnia sau din
Comunitatea European, nu dein card european de asigurari de sanatate
emis de alta casa dect CAS PH i cnu dein permis de edere
temporar/permanent (reziden), pe teritoriul unei ri din
ComunitateaEuropean, alta dect ara de domiciliu. Declar c am ndeplinit
i ndeplinesc condiiile de coasigurat conform Legii 95/2006 i de persoan
aflat n ntreinere conform Legii 227/2015 Cu modificarile si completarile
ulterioare, CODUL FISCAL Actualizat.

Alte
meniuni___________________________________________________________________
Data___________

Semnatura____________

Persoana intretinuta (coasigurat)

DECLARATIE

Subsemnatul_________________________CNP___________________________, act de
identitate ________________seria_________nr.______________ eliberat de
________________________la data de _________________________, valabil pana la
data de ___________________________, cu domiciliul n
____________________________________, str.________________________, nr.___,
bloc___ap.__ jude ___________________________, declar ctre Casa de Asigurri
de Sntate PRAHOVA, pe propria rspundere, contient fiind de prevederile
art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c n ultimii 5 ani nu
am realizat n ar sau strintate nici un fel de venit(impozabil sau
neimpozabil) cu excepia veniturilor din Romnia care sunt trecute n carnetul
de munc sau care au fost declarate catre CAS PH. Declar ca nu am fost/nu
sunt administrator sau actionar la societati comerciale sau cu venituri din
activitati independente i nu detin terenuri peste 1 ha la deal sau es sau 2
ha la munte. Declar de asemenea ca nu am fost/nu sunt in evidenta nici unei
alte case de asigurari obligatorii de sanatate din Romnia sau din
Comunitatea European, nu dein card european de asigurari de sanatate
emis de alta casa dect CAS PH i cnu dein permis de edere temporar
/permanent (reziden), pe teritoriul unei ri din Comunitatea European,
alta dect ara de domiciliu. Declar c am ndeplinit i ndeplinesc condiiile
de coasigurat conform Legii 95/2006 i de persoan aflat n ntreinere
conform Legii 227/2015 Cu modificarile si completarile ulterioare, CODUL
FISCAL Actualizat.

Alte meniuni______________________________________________________________

Data___________

Semnatura____________