Judeul .................. Nr.

nregistrare SZ
Localitatea ..................................................... CNPpacient
Spitalul ............................................................
ntocmit de: ...............................................................
Secia ................................................................ parafamedicului

FI DE SPITALIZARE DE ZI

NUMELE .......................................... PRENUMELE ............................................................ Sexul M/F

Data naterii:
zi lun an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeul Localitatea ................................................... Alergic la: .............................................................
Sect. Mediul U/R Str. .................................................................... Nr. ...... Data deschidere fi ora
Reedina: judeul Localitatea ....................................................................... zi lun an
Sect. Mediul U/R Str. .................................................................... Nr. ...... Data nchidere fi: ora
Cetenie: Romn Strin zi lun an

Ocupaia: fr ocupaie (1); salariat (2); lucrtor pe cont propriu (3);

patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); omer (7); pensionar (8) Nr. vizite n
Locul de munc .............................................................................. spitalizarea de zi:
Nivel de instruire: fr studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); coal profesional (4); liceu (5)
coal postliceal (6); studii superioare de scurt durat (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat natere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntar Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativ CAS Eurocard Acorduri internaionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravid (6) veteran (7); revoluionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); omaj (12); alte (13)

Nr. din registrul naional:

Tip servicii spitalizare de zi (asigurai CNAS):

Diagnosticul principal:............................... ................................ ..................... ...............................................

................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................

Diagnostice secundare la externare (complicaii / comorbiditi) :

1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
7. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................

Semntura i parafa medicului curant

 ..........................................................

22.30 A4 t2

EXPLORRI / INVESTIGAII / PROCEDURI / ANALIZE EFECTUATE

Data vizitei: zi luna anul

Explorri funcionale:
Denumirea Codul Nr.
1. .............................................................. ....................................................................................................
2. .............................................................. ....................................................................................................
3. .............................................................. ....................................................................................................
4. .............................................................. ....................................................................................................
5. .............................................................. ....................................................................................................
6. .............................................................. ....................................................................................................

Investigaii radiologice:
Denumirea Codul Nr.
7. .............................................................. ....................................................................................................
8. ............................................................. ....................................................................................................
9. ............................................................. ....................................................................................................
10. ............................................................. ....................................................................................................
11. ............................................................. ....................................................................................................
12. ............................................................. ....................................................................................................

Alte proceduri terapeutice:

Denumirea Codul Nr.
13. ............................................................. ....................................................................................................
14. ............................................................. ....................................................................................................
15. ............................................................. ....................................................................................................
16. ............................................................. ....................................................................................................
17 .............................................................. ....................................................................................................
18. ............................................................. ....................................................................................................

Analize de laborator:
Denumirea Codul Nr.
19. ............................................................. ....................................................................................................
20. ............................................................. ....................................................................................................
21. ............................................................. ....................................................................................................
22. ............................................................. ....................................................................................................
23. ............................................................. ....................................................................................................
24. ............................................................. ....................................................................................................
25. ............................................................. ....................................................................................................
 26. ............................................................. ....................................................................................................

TRATAMENTE EFECTUATE

Data vizitei: zi luna anul

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EPICRIZA: ...................................................................................... ............................................................................... ...........................................................

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Semntura i parafa medicului,

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