ANATOMIA ONCOLOGIC I CILE DE DISEMINARE

Uterul este un organ muscular cavitar impar situat median n centrul bazinului,
fiind susinut de acesta i de organele vecine printr-o structur conjunctiv, care se
condenseaz n anumite regiuni n ligamente cu structur arterio-venoas, nervoas
i limfatic care converg sau nu spre uter.
Spaiile delimitate de aceste ligamente sunt umplute cu esut conjunctiv lax, foarte
slab vascularizat.
Uterul este organul care ndeplinete mai multe funcii dintre care cea mai
important este aceea de a gzdui oul i de a expulza ftul la sfritul sarcinii.
Dimensiunile uterului sunt de aproximativ 7,5 cm lungime, 5 cm lime (maxim)
2,5 cm grosime i cntrete 30-40 gr.
Situaia uterului: se gsete n spaiul pelvisubperitoneal, posterior de vezic i
anterior de rect, deasupra vaginului.
Raportul dintre corpul i colul uterin: axele lor longitudinale formeaz un unghi la
nivelul istmului, unghi de flexie, deschis anterior, de 140-1700 (n mod normal
uterul este n anteflexie)
Raportul dintre colul uterin i vagin: axele lor longitudinale formeaz un unghi
deschis anterior, unghi de versie, de aproximativ 90-1110 (normal colul este n
anteversoflexie).
n condiii normale, uterul este n anteversoflexie (AVF). Patologic, pot apare
modificri n ceea ce privete raportul dintre corpul, colul uterin i vagin. Astfel, n
modificrile unghiului de flexie, colul i pstreaz poziia normal, n timp ce
corpul uterului cade posterior (retroversoflexie) sau lateral (lateroflexie).
Modificrile unghiului de versie schimb raportul dintre colul uterin i vagin n
timp ce raportul dintre col i corp rmne neschimbat, aprnd astfel
retroversiunea i lateroversiunea. De obicei asocierile cele mai frecvente sunt
retroversoflexia (RVF) sau lateroversoflexia (LVF). Axul uterului este curb, cu
concavitate anterioar i corespunde axului escavaiei pelvine.
Uterul este format din trei segmente:
superior - corpul uterin
inferior - colul uterin
o poriune intermediar ntre cele dou, ca o ngustare istmul uterului
Corpul uterin - prezint dou fee:
vezical (anterioar) n contact cu vezica urinar, acoperit de peritoneu care se
rsfrnge pe vezic n dreptul orificiului intern ca plic vezicouterin;
intestinal (posterioar) transversal convex, acoperit de peritoneu care merge
anterior pe col i pe partea superioar a vaginului i se reflect napoi pe rect.
Aceast fa are raport cu sigmoidul de care este separat uzual de anse ileale
terminale. Fundul uterului este acoperit de peritoneu care se continu cu cel al
structurilor nvecinate.
Marginile dreapt i stng, sunt convexe. La nivelul regiunii superioare trompele
uterine transverseaz peretele uterului.
Antero-inferior acestora este ataat ligamentul rotund i posterio-inferior acestuia
ligamentul ovarian, ambele fiind situate n grosimea ligamentelor laterale care se
ntind de la marginea lateral a uterului la peretele lateral pelvin.
Colul uterin, cu form cilinric i o lungime de 2,5 cm, mai puin mobil dect
corpul uterin, astfel nct axele lor sunt rar descrise n continuare.
Forma colului difer n funcie de vrsta femeii:
la virgine i nulipare este mai subire, ferm, elastic, cu suprafaa neted i regulat
la multipare este voluminos, cu consisten mai sczut i suprafaa uneori
neregulat
El bombeaz pe peretele vaginului anterior care se inser pe col, (inseria fiind mai
nalt posterior dect anterior) i care l mparte n 2 regiuni:
supravaginal (de la inseria vaginului pe col pn la istm)
vaginal (intravaginal) care proemin n vagin i care prezint orificiul extern al
colului uterin sau ostiumul uterin.
Poriunea supravaginal, este n raport anterior cu vezica urinar de care este
separat prin esut conjunctiv lax iar lateral n raport cu parametrele.
Arterele uterine flancheaz colul iar ureterele sunt situate anterior de artere i la 2
cm de col.
Poriunea posterioar este acoprit de peritoneu, care este reflectat pe peretele
vaginal posterior i apoi pe rect, formnd recesul recto-uterin.
Poriunea vaginal a colului uterin, se poiecteaz pe peretele vaginal anterior,
formnd columnele vaginale. n captul acestei regiuni se gsete orificiul extern al
colului, care face legtura dintre cavitatea uterin i vagin.
Forma orificiului extern variaz cu vrsta i activitatea sexual a femeii, i anume:
la virgine aspectul este punctiform
la nulipare tinde s devin transversal
la multipare apare ca o fant transversal care delimiteaz dou buze: anterioar i
posterioar, unite prin 2 comisuri laterale. Buza anterioar este mai scurt i mai
groas iar cea posterioar mai subire i mai lung. La nivelul buzelor pot exista
cicatrici n urma rupturilor produse n timpul naterilor, precum i mici
poieminene perlate numite oule Naboth.
Conformaia intern a uterului este realizat de cavitatea uterin care virtul este
mprit n 2 compartimente: cavitatea corpului i canalul cervical.
Cavitatea corpului uterin este relativ mic, datorit n parte grosimii peretelui
uterin. n plan sagital aspectul este de fant transvers, pereii anteriori i posterior
venind practic n contact, iar n seciune frontal are form triunghiular cu baza n
sus, ntre deschiderile trompelor uterine i vrful reprezentat de orificiul intern ce
se deschide n canalul cervical.
Canalul cervical are aspect fuziform, turtit transversal i lrgit n poriunea sa
mijlocie. Superior prin orificiul intern al uterului comunic cu cavitatea uterin i
inferior prin orificiul extern cu vaginul. Este delimitat de doi perei, anterior i
posterior, fiecare dintre ei prezentnd cte o plic median, de la care pleac nite
plici oblice (plicile palmate) dnd aspectul de frunz de palmier. Att plicile
mediane ct i plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun, protejnd cavitatea
cervical de ptrunderea unor corpuri strine din vagin.
Istmul colului, reprezint treimea superioar a colului, cu cteva trsturi distincte.
n timpul sarcinii din cea de-a doua lun de sarcin este preluat gradat n corpul
uterin, formnd segmentul uterin inferior. La femeile fr sarcin, el urmeaz
modificrile menstruale.
Mijloacele de fixare ale uterului
Uterul este un organ mobil, situat ntr-un echilibru dinamic, datorit existenei a
dou tipuri de mijloace de fixare.
mijloace de suspensie, care l suspend de pereii cavitii pelvine
mijloace de susinere care l leag de vezic, rect i pereii pelvini
1) Mijloacele de suspensie ale uterului sunt formate de:
peritoneu
ligamente rotunde
ligamentele largi
Peritoneul se reflect de pe faa posterioar a vezicii urinare pe istmul uterin i apoi
pe faa anterioar a corpului uterin, delimitnd escavaia vezico-uterin sau plica
vezico-uterin. n continuare peritoneul acoper fundul uterului, faa posterioar a
corpului uterin, faa posterioar a colului uterin n poriunea supravaginal i
peretele posterior al vaginului, de unde se reflect i trece pe faa anterioar a
ampulei rectale, formnd escavaia rectouterin (fundul de sac Douglas). Peritoneul
are un rol redus n suspensia uterului.
Ligamentele rotunde ale uterului, sunt dou benzi nguste conjunctivo-musculare
de 10-12 cm lungime, formate din fibre musculare netede (provenite din miometru)
i striate (provenite din muchiul transvers abdominal i oblic intern). Acestea sunt
aezate ntre foiele ligamentelor largi, antero-inferior de trompele uterine. Fiecare
ligament merge lateral, de unghiul uterin, ncrucieaz vasele oblice externe, apoi
vasele epigastrice inferioare i ptrund n canalul inghinal, l strbat ocolind
originea arterei epigastrice inferioare i ies subcutanat terminndu-se n esutul
grsos, dermul labiei mari i muntele lui Venus. Cteva fascicole se termin i pe
spina pubelui i pe aponevroza muchiului pectineu. n poriunea inferioar este
nconjurat de pachetele grsoase (dopurile lui Imlach). De-a lungul traiectului se
descriu patru poriuni:
poriunea pelvin;
poriunea iliac
poriunea inghinal
poriunea preinghinal
n abdomen, ansamblul formaiunii ligamentelor-rotunde este nconjurat de tunica
peritoneal iar n regiunea inghinal de o teac provenit din fascia transversalis.
Ligamentele rotunde conin:
artera ligamentului rotund (din artera epigastric inferioar)
vene numeroase ce provin din plexul periuterin i care la rndul lor formeaz un
plex din care pleac venele scurte care se vars n vena epigastric inferioar sau n
vena iliac extern, precum i vene lungi care merg prin canalul inghinal i se
vars n vena peretelui abdominal i apoi n vena femural;
limfaticele care merg spre ganglionii iliaci sau inghiali (modaliti de diseminare n
cancerul uterin n ganglionii inghinali)
fibrele musculare netede sunt inervate din plexul uterin iar cele striate din genito-
femural, iliohipograstic i ilioinghinal.
c) Ligamentele largi sunt dou cute peritoneale care se ntind de pe prile laterale
ale uterului pn la pereii laterali pelvini formnd mpreun cu ureterul un sept de-
a latul cavitii pelvine inferioare, mprind-o ntr-o regiune anterioar ce conine
vezica i una posterioar ce conine rectul, ansele ileale terminale i o parte din
colonul sigmoid.
Acestui ligament i se descriu dou fee i patru margini, avnd astfel o form
patrulater:
marginea median corespunde inseriei arterei uterine i conine plexuri nervoase,
limfatice i fibre nervoase.
marginea lateral n poriunea superioar corespunde marginii libere a
mezosalpinxului, iar n poriunea inferioar corespunde inseriei pe peretele
escavaiei pelvine
marginea superioar corespunde tubei uterine care ridic aripioara superioar a
ligamentului larg (mezosalpinx)
marginea inferioar (baza) care este larg i st pe planeul pelvin. n parametru se
ncrucieaz artera uterin cu ureterul.
Faa anterioar este o foi peritoneal care vine n raport cu vezica urinar i cu
ansele intestinului subire. Ligamentul rotund ridic faa peritoneal anterioar
formnd aripioara anterioar a ligamentului larg.
Faa posterioar este o foi peritoneal care vine n raport cu rectul i ansele
intestinale subiri. Este ridicat de mai multe formaiuni: ovarul, ligamentul propriu
al uterului i ligamentul tuboovarian ce determin formarea aripioarei posterioare a
ligamentului larg. Se descriu trei prelungiri ale ligamentului larg:
superioar (aripioara superioar), determinat de trompa uterin, (mezosalpinx) pe
care o nvelete
anterioar (aripioara anterioar), determinat de ligamentul rotund
posterioar (aripioara posterioar), determinat n principal de ovar (mezoovar)
n principiu ligamentului larg i se descriu dou poriuni:
- superioar - mai subire, cu mezosalpinxul i mezoovarul
- inferioar, numit parametru, mai groas, conine o mas de esut celularoadipos
cu fibre musculare netede, vase sanguine i limfatice, fibre nervoase (mezometru).
Mezometrul se ntinde de la planeul pelvin la ligamentul ovarului i corpul uterin.
Artera uterin trece printre cele dou foie ale ligamentului lateral la aprox.1,5cm
lateral de col i dup ce ncucieaz ureterul i schimb direcia spre lateral,
inferior de tuba uterin pentru a se anastomoza cu artera ovarian.
2) Mijloacele de susinere ale uterului
Sunt reprezentate de elementele fibroase care ader la vezic, rect i pereii
escavaiei pelvine i de perineu.
Pentru colul uterin, condensrile conjunctivo-vasculare pornesc radial de la nivelul
colului spre bazin, sistematizarea anatomic fiind cunoscut sub numele de
retinaculum uterin, descris de Martin i de Mackenrodt.
esutul conjunctiv pelvisubperitoneal se condenseaz de-a lungul venelor
hipogastrice. Aceste condensri sunt reprezentate de lamele sacro-recto-genito-
pubiene cu direcie sagital.
Partea posterioar a acestor lame reprezint ligamentele uterosacrate, (partea
posterioar a retinaculului) care leag poriunea cervico-istmic de rect i sacru.
Ele conin n interiorul lor arterele i venele utero-sacrate i o reea limfatic
redus. Extirparea lor se face fr lezarea plexului pelvin.
Partea anterioar a acestor lame reprezint ligamentele pubo-uterine care leag
porinea cervico-istmic de vezic i oasele pubiene.
Ligamentele transverse ale colului (Mackenrodt) sau ligamentul cardinal sau
parametrul Virschoa, leag prile laterale ale acestuia la fundul de sac lateral al
vaginului, de pereii laterali ai escavaiei pelvine.
Ligamentele cardinale (Mackenrodt) sau transverse ale colului (parametrul
Virschoa) formeaz cele mai puternice condensri ale parametrelor (bazele
ligamentelor largi). Ele sunt numite i pars media a retinaculului. n interiorul lor
se afl pediculul vascular (a. uterin, vv. uterine i colectoarele limfatice)
Ureterul mparte esutul conjunctiv prin traseul lui ntr-un spaiu supraureteral sau
pedicul supraureteral i un spaiu subureteral sau pedicul subureteral.
Pediculul supraureteral conine urmtoarele formaiuni: artera uterin, ramura
vezical, vena uterin supraureteral i colectoarele limfatice cu ganglioni Lucas
Champoiniere precum i poriunea supraureteral a ligamentului cardinal i a
ligamentului vezicouterin. Dimensiunile lui sunt variabile, nlimea este de 1,5cm
i limea n sens antero-posterior este de 1,5-3cm. El reprezint o cale important
de diseminare i n general este ndeprtat ct mai larg, n bloc cu uterul.
Pediculul subureteral cu coninut vascular foarte bogat (vene uterine, artera
vezical inferioar, ramura arterei vaginale, ramura anterioar din artera
hemoroidal medie i colectoarele limfatice) strbate esutul conjunctiv dintre uter
i muchiul ridictor anal cu orientare n planul frontal. Extirparea lui n totalitate
este urmat de tulburri funcionale grave ale vezicii urinare datorit faptului c
prin jumtatea lui extern trec foiele nervoase ale vezicii.
Problema parametrelor reprezint un punct cheie n tratamentul colului uterin, ele
constituind principala cale de diseminare a bolii.
esutul conjunctivo-vascular al parametrului se continu n regiunea superioar, cu
esutul conjunctiv lax vascular situat ntre cele dou foie peritoneale ale
ligamentului larg, iar inferior spre planul muscular al ridictorilor anali cu esut
conjunctiv bine vascualarizat al vaginului (paracolposul). Necunoaterea lui poate
duce la hemoragii pe parcursul extirprii ligamentului cardinal.
Ligamentele vezicouterine sunt situate ntre col, vezic i simfiza pubian, fiind
denumite i poriuni anterioare ale retinaculului. Ele conin ramuri vezicale
inferioare cu plexuri nervoase. Invadarea acestor ligamente se realizeaz tardiv
(st.III), atunci cnd drenajul limfatic prin parametre este blocat de invazia
neoplazic, limfa circulnd retrograd. Invadarea vezicii cu punct de plecare n
cavitatea colului uterin se realizeaz mai des n poriunea dintre cele dou uretere
(regiunea trigonului) unde vezica are contact nemijlocit cu colul. Din acest motiv
extirparea ligamentelor uterovezicale n timpul histerectomiilor nu trebuie mpins
la extrem.
Perineul este cel mai important sistem de susinere a uterului, indirect prin
intermediul vaginului i cu un rol variabil prin intermediul muchilor ridictori
anali, coccigieni, diafragma urogenital i corpul perineal.
Structura uterului i a colului uterin
Peretele uterului i colului uterin este format din trei tunici suprapuse care de la
exterior la interior sunt: seroas, muscular i mucoas.
Tunica seroas este reprezentat de peritoneu, care acoper posteriorul corpului
uterin i partea supravaginal a colului, iar anterior numai corpul. In sfertul
postero-inferior, peritoneul este separat de uter prin esutul conjunctiv lax i prin
vene de dimensiuni mari. Dedesubt se afl un strat subseros de esut areolar.
Tunica muscular (miometrul) formeaz cea mai mare parte a peretelui uterin. Are
aprox. 1,25 cm grosime n partea central i la nivelul fundului i este mai subire
n dreptul orificiilor trompelor uterine. Fasciculele musculare netede se amestec
cu esutul conjunctiv lax, vase sanguine, vase limfatice i nervi. Cu toate c fibrele
se ntretaie ntre ele n toate direciile, acestea formeaz trei straturi: extern, mediu
i intern. La nivelul colului uterin cantitatea de colagen i elastin este mai mare.
Stratul extern este n majoritate longitudinal, fibrele trecnd peste fundul uterului
pentru a converge spre unghiurile laterale, continundu-se n tubele uterine i n
ligamentele rotunde i ovariene; cteva fibre interne trec i n ligamentele late, iar
altele se ntorc spre ligamentele sacrate.
Stratul intermediar este cel mai gros i conine fibre longitudinale, oblice i
transversale, mpreun cu vase sanguine largi. Acest strat lipsete la nivelul colului
uterin.
Stratul intern conine att fibre longitudinale, ct i circulare, iar prile profunde
ale glandei uterine vin n contact cu acestea.
n interiorul colului a fost decsris o structur infundibular de elastin i fibre
musculare netede, cu extremitatea ngustat adiacent la orificiul extern, care ar
putea funciona ca o valv, innd orificiul extern nchis.
n peretele uterin au fost descrise fascicule bilaterale de fibre musculare netede,
longitudinale, ntinzndu-se lateral, de la unghiul fundusului ctre col,
preponderent n submucoas. Fiecare fascicul, n partea sa juxtafundic conine
fascicule dispersate, dar acesta e mai compact n apropierea colului.
Tunica mucoas (endometrul) ader strns de miometru i se continu cu
peritoneul prin trompe i cu musculatura vaginal prin orificiul extern. Epiteliul
acestuia este columnar n corpul uterin, ciliat nainte de pubertate, dar n general
neciliat pe arii largi.
Stratul subepitelial este format din esut conjunctiv celular embrionar, care conine
vase de snge, lacuri limfatice i numeroase glande uterine tubulare tapetate de
celule columnare, variabil ciliate.
La nivelul canalului cervical (endocol), mucoasa este mai groas i prezint plicile
palmate. Epiteliul este cilindric simplu ciliat, cu multe celule mucipare. Glandele
cervicale sunt de tip mucipar, ramificate. Ele secret un mucus gros, glera, care
ocup canalul cervical avnd dublu rol, de protecie a cavitii uterine i de
facilitare a ascensiunii spermatozoizilor. Obliterarea cavitii cervicale determin
dilatarea chistic a aceesteia. Corionul are numeroase celule fuziforme.
Mucoasa endocolului este slab dependent hormonal. Mucoasa exocolului este
pavimentoas stratificat nekeratinizant i sufer aceleai modificri ca i
mucoasa vaginal.
La nivelul ostiumului se gsete zona de demarcaie ntre mucoasa endocervical i
cea a exocolului. Aceast zon are 1-10mm lungime i se numete jonciunea
cervico-vaginal, reprentnd punctul de plecare pentru numeroase cancere
cervicale i e considerat zona de nelinite celular.
Vascularizarea uterului
Arterele uterului
Vascularizaia arterial este asigurat de 3 surse:
artera uterin ( n cea mai mare proporie)
artera ovarian
artera ligamentului rotund
Artera uterin - reprezint principala surs de irigaie arterial a uterului, care
provine din artera iliac intern, cel mai frecvent printr-un trunchi comun cu artera
ombilical, la nivelul fosei ovariene. Ea coboar pe peretele pelvin pn la nivelul
ligamentului larg pe care l strbate la nivelul bazei spre colul uterin i la 1,5-2cm
de aceasta. Se arcuiete mergnd de-a lungul marginii laterale a corpului uterin
mpreun cu venele uterine pn la nivelul unghiului uterin unde se mparte n 2
ramuri terminale.
Arterele uterine se anastomeaz intens ntre ele dnd posilbilitatea de a putea fi
ligaturat una dintre acestea, fr consecine deosebite.
n traiectul ei artera uterin emite mai multe ramuri colaterale: peritoneale,
ureterale, vezicale i artera cervico-vaginal. n afar de acestea, artera uterin
emite multe ramuri destinate colului i corpului uterin.
Fiecare arter uterin are numeroase ramuri care ptrund imediat n peretele uterin,
mprindu-se n 2 grupe: artere arcuate anterioare i artere arcuate posterioare ce
ptrund transversal n miometru. Ramurile terminale ale acestora se anastomeaz
de-a lungul liniei mediane. Arterele arcuate alimenteaz mai multe ramuri radiale
sinuase care merg centripet prin straturile profunde ale miometrului, irigndu-le i
ajungnd la endometru (formeaz numeroase plexuri capilare dense att n
endometru ct i n miometru). Dintre acestea, numeroase ramuri helicoidale ale
ramurilor radiale care irig endometrul au forma afectat de ciclurile menstruale.
Ramurile terminale ale arterei uterine sunt: ovarian care ptrunde n mezo-ovar i
se anastomeaz cu ramura similar a arterei ovariene, formnd arcada
paraoavrian; tubar care ptrunde n mezosalpinx, dedesubtul trompei.
Restul arterelor, ovariana prin anastomoz tubo-ovarian, precum i artera
ligamentului rotund din artera epigastric inferioar particip ntr-o msur mai
redus la vascularizaia uterului.
Venele uterului
Venele uterului pleac din toate tunicile uterului i se adun n stratul plexi-formal
al miometrului n sinusurile uterine, cu structur endotelial, cu posibiliti de a se
lrgi n timpul sarcinii. De aici sngele colecteaz spre marginile uterului unde de
fiecare parte se formeaz o reea de vene avalvulate ce nsoesc artera uterin,
numite plexurile venoase uterine ce comunic cu plexul vaginal i vezical.
Din aceste plexuri sngele este condus pe dou ci: inferior spre venele uterine
care se vars n vena iliac interioar i superioar prin vena tubei i ale ovarului n
vena ovarian care se deschide n vena cav inferioar n dreapta i n stnga n
vena renal.
Din plexurile uterine pleac i venele ligamentului rotund care se vars n vena
epigastric inferioar.
Limfaticele uterului
Limfaticele uterului provin din trei reele: mucoas, muscular i seroas care se
strng ntr-o reea colectoare situat sub peritoneu, reeaua subseroas. Din aceasta
pornesc trunchiurile colectoare care se ndreapt spre marginile uterului i apoi
spre diferite grupuri regionale ale ganglionilor limfatici. Dei reeaua subseroas
formeaz un plex ce conine drenajul limfatic, din considerente clinice
(diseminarea infeciilor, cancerului) este descris separat de col i de corp.
Limfaticele corpului se adun spre unghiurile uterului unde se formeaz vase
limfatice care se unesc cu cele ale ovarului i tubei. Alte vase limfatice merg pe
calea ligamentului rotund spre ganglionii inghinali superficiali iar altele prin
ligamentul larg spre ganglionii iliaci externi.

Limfaticele colului se anastomeaz cu cele ale prii superioare a vaginului.

Eferentele lor colecteaz n cea mai mare parte prin parametre i de aici spre
ganglionii iliaci externi, iar altele pe traiectul vaselor uterine n ganglionii iliaci
interni.
O atenie deosebit se acord ganglionilor situai la bifurcaia arterei iliace comune
n special ganglionii de pe muchiul obturator ganglionii Deveuf i Godart
spre care se ndreapt curentul limfatic principal al uterului.
Din partea posterioar a colului pornesc vase limfatice care trec pe feele laterale
ale rectului, apoi pe feele pelvine ale sacrului i se termin n ganglionii sacrai i
ai bifurcaiei arterei.
Schematic se poate concluziona c limfa de la uter urmeaz un curent principal
idou accesorii.
Curentul principal trece prin parametre spre ganglionii limfatici iliaci la
bifurcaia arterei iliace comune. Un curent accesoriu urmeaz planeul pelvin
pentru a ajunge la ganglionii lombari i sacrai i altul prin marginea superioar a
ligamentului larg ajunge la ganglionii lombari.
Dup Lazzaro sensul scurgerii limfatice n colectoare pare s fie urmtorul, n
funcie de presiunea cu care este injectat colorantul. Dac se injecteaz cu presiune
sczut la nivelul fundului uterin, colorantul invadeaz colectoarele limfatice
laterouterine, invadeaz teritoriul limfatic al colului, ajungnd n ganglionii iliaci
externi. Dac colorantul se injecteaz n colul uterin, acesta ajunge la ganglionii
iliaci externi i hipogastrici, dar nu se propag n sus pe calea colectoarelor
anastomatice lateral uterine dect dac presiunea cu care se injecteaz este mare i
chiar i atunci mai nti se constat invadarea colorantului la nivelul fundului
uterin (de fapt i clinica arat c n cancerul colului uterin invazia ascendent este
excepional), iar invazia direct n ganglionii lomboaortici este foarte rar.
Cunoaterea dispoziiei ganglionilor pelvini este foarte important pentru chirurgia
oncologic.
Aceste grupe ganglionare au fost sistematizate de Chiricu n raport cu
posibilitatea exciziei n:
- Grupa ganglionilor anteriori situat mai jos de bifurcaia arterei iliace primitive
i anterior planului ce trece prin aceast bifurcaie.
- Grupa ganglionilor posteriori situat posterior fa de planul bifurcaiei arterei
iliace primitive
Grupa ganglionilor anteriori este important pentru chirurgie deoarece ei pot fi n
totalitate extirpai de ctre chirurgi i reprezint prima staie ganglionar invadat.
Sunt reprezentai de :
Grupa iliac extern - format din urmtoarele subgrupe:
lanul lateral al grupei iliace externe situat n afara arterei iliace externe
lanul mijlociu al ganglionilor iliaci externi, aezai ntre artere i vene, respectiv
ntre lanul extern i intern, unde cel mai important ganglion este situat n
apropierea bifurcaiei iliace primitive n iliaca extern i hipogastric, respectiv
ganglionii Cuneo i Marcitte
lanul interior al ganglionilor iliaci externi situai sub marginea inferioar a venelor
iliace externe i care au legtur cu ganglionii din fosa obturatoare. Cel mai
important ganglion este cel mijlociu al lanului intern descris de Peiser i Toma
Ionescu, numit ganglionul principal al colului. Tot din aceast grup face parte i
ganglionul retrocrural situat n spaiile arcadei inghinale.
lanul retroiliac extern situat ntre vasele iliace externe i muchiul psoas
Grupa ganglionilor iliaci interni (hipogastrici) plasai n lungul arterei i venei
iliace interne. Ganglionii superiori ai acestei grupe au legturi strnse cu
ganglionul superior al lanului mijlociu iliac extern, formnd ganglionul descris de
Cuneo
Grupa ganglionilor arterei uterine din care fac parte ganglionul Lucas
Champiomiere care poate fi invadat precoce
Grupele ganglionilor posteriori sunt reprezentate de:
grupa iliac primitiv - format din 1-3 ganglioni situai pe marginea acestei artere
grupa promontorian - format din 2 sau mai muli ganglioni situai n unghiul de
bifuracie al aortei, lng vena iliac primitiv stng
grupa sacral - format dintr-un ganglion median i 2 laterali
grupa aortic - format din 2-7 ganglioni plasai n lungul flancului drept al aortei
Ordinea invadrii acestor ganglioni este aleatorie. Oricum din punct de vedere
oncologic, limfadenectomia, cel puin a primei staii ganglionare este obligatorie.
Inervarea uterului
Inervarea uterului este de natur organo-vegetativ simpatic i parasimpatic.
Nervii uterului provin din plexul hipogastric inferior (situat n grosimea
ligamentului lateral), din plexul utero-vaginal care coboar mpreun cu arterele
vaginale, din plexuri care trec direct sau urc cu arterele uterine n ligamentul
lateral.
Nervii colului formeaz un plex n care se gsesc ganglionii mici paracervicali i
unul mai mare numit ganglionul cervical uterin. Nervii uterini se ramific n
endometru i miometru i nsoesc n general vasele.
Fibrele preganglionare eferente simpatice provin din ultimul segment toracic i
primul lombar i au sediile neuronilor postganglionari necunoscute.
Fibrele preganglionare parasimpatice provin din segmentele sacrale spinale 2-4 i
fac staie de releu n ganglionul paracervical.
Activitatea simpatic produce contracia uterului i vaso-constricie, iar cea
parasimpatic relaxare uterin i vasodilataie.
Raporturile ureterului pelvin sunt importante pentru chirurg atunci cnd
efectueaz histerectomia. Didactic acestea au fost mprite n 3 poriuni:
- posterioar (subseroas) situat n afara ligamentului sacrat sub seroasa
peritoneal
- mijlocie (parauterin) situat n dreptul ligamentului cardinal fiind situat n
interiorul esutului conjunctiv ce formeaz parametrul propriu-zis. La acest nivel
are raporturi cu vasele uterine fiind la 1,5cm de marginea istmului
- juxta-vezical (anterioar) fiind foarte aproape de pereii arterei vaginului
Pe toat suprafaa lui, uterul este nconjurat de o teac vasculo-neuro-conjunctiv
proprie numit teaca lui Waldayer - care este invadat tardiv de procesul neoplazic.
Fosa obturatorie reprezint spaiul cuprins ntre pubis i arcada femural anterior;
bifurcaia arterei iliace comune posterior; artera i vena iliac-extern latero-
extern; artera hipogastric i ramurile sale latero-intern, iar ureterul pelvin lateral,
intern i superior. Inferior ajunge pn la planul muchilor ridictori anali. Ea este
strbtut de nervi, artere i vene obturatoare i mai muli ganglioni limfatici.
Raportul cu vena urinar situat anterior face ca aceasta fie invadat fie direct fie
pe cale limfatic, fiind asfel necesar i obligatorie citoscopia
Posterior are raport cu rectul care este invadat tardiv datorit interpunerii a 2
bariere, fundul de sac posterior (peritoneal) i peretele fundului de sac posterior al
vaginului.

Premise anatomice pentru rezectia de trunchi celiac (1, 2, 3)

Cunoasterea anatomiei locale, ndeosebi a comunicantelor vasculare ntre principalele vase ce
asigur aportul sangvin al stomacului si pancreasului precum si a celorlaltor organe din jur (ficat,
ci biliare, splin) reprezint o conditie absolut necesar n chirurgia neoplasmului gastric si
pancreatic. Trunchiul celiac (TC) reprezint una din principalele surse vasculare ale organelor
abdominale de aceea este important a trece n revist cteva date de anatomie a TC precum si
prezentarea cilor comunicante ntre TC si alte vase intraabdominale (artera mezenteric
superioar n special) ceea ce constituie premiza efecturii rezectiei de TC fr consecinte
nefavorabile majore.
Trunchiul celiac (TC), cu un calibru de aproximativ 5-8 mm, reprezint prima ramur visceral a
aortei abdominale avnd originea pe fata anterioar a aortei n dreptul vertebrei T12 sau L1, la 2
cm sub diafragm. Are traiect oblic descendent spre stnga pe o lungime de 1-3 cm dup care se
mparte n cele trei ramuri: artera gastric stng (coronar), artera hepatic comun si artera
splenic. Aceast conformatie anatomic este prezent n 65-75% din cazuri fapt pentru care TC
a fost denumit si trepiedul Haller. Alte variante anatomice cu important chirurgical: patru
ramuri incluznd artera pancreatic dorsal (5-10%), prezenta trunchiului celiomezenteric
(existenta unei origini comune a trunchiului celiac si a arterei mezenterice superioare n 1% din
cazuri).
Artera splenic are un traiect sinuos pe marginea superioar a pancreasului si nainte de a intra n
hilul splinei prezint urmtoarele ramuri: artera pancreatic dorsal care vascularizeaz portiunea
dorsal a pancreasului si care d nastere arterei transverse a pancreasului pentru corp si coad
(artera dorsal pancreatic prezint comunicante cu artera pancreatico-duodenal antero-
superioar si gastroduodenal); artera gastroepiploic stng ce d nastere arterei epiploice stngi
ce comunic cu artera epiploic dreapt (ram din artera gastroepiploic dreapt) formnd arcul
lui Barkow; multiple artere gastrice scurte iau nastere din portiunea distal a arterei splenice
vasculariznd fornixul gastric.
Artera hepatica comun are un traiect orizontal spre dreapta si o lungime de 3 cm fiind ram al
trunchiului celiac n 75% din cazuri. n 2,5% din cazuri are origine din artera mezenteric
superioar iar n 2% din cazuri are origine separat direct din aort. Ramurile arterei hepatice
comune sunt: artera gastroduodenal; artera hepatic proprie cu ramurile ei - hepatica stng (n
26% din cazuri este ram din coronar) si hepatica dreapt, artera supraduodenal, artera gastric
dreapt (piloric), artera cistic (10% din cazuri). Artera gastroduodenal are un traiect
descendent cobornd pe fata anterioar a venei porte pn n dreptul duodenului 1 fat de care
trece posterior iar la marginea inferioar a acestuia se trifurc n artera gastroepiploic dreapt si
arterele pancreatico-duodenal antero si postero-superioar (toate prezint comunicante). n 7-
10% din cazuri gastroduodenala are origine din ramul drept al arterei hepatice sau din ramul
stng (10-12% din cazuri); uneori are origine din artera mezenteric superioar cnd si hepatica
comun are origine din mezenterica superioar (2%).
Artera gastric stng (coronar) ia nastere din trunchiul celiac n 90% din cazuri (n 3-4% din
cazuri are origine separat direct din aort). Terminal artera gastric stng se mparte ntr-un
ram anterior si un ram posterior care se anastomozeaz prin inosculatie cu ramuri similare din
artera gastric dreapt (piloric), ram din artera hepatic proprie, n acest fel asigurndu-se
vascularizatia fetei anterioare si posterioare a stomacului.
Artera mezenteric superioar (AMS) ia nastere din aort la 1 cm sub emergenta TC, principalele
sale ramuri fiind reprezentate de arterele pancreatico-duodenale inferioare, artera colic medie,
artera colic dreapt, artera ileo-colic, ramuri jejunale si ileale.
Artera pancreatico-duodenal inferioar ia nastere din AMS fie ca trunchi comun (40%) fie
direct sub form de dou artere (60%) respectiv pancreatico-duodenala antero si postero-
inferioar care se anastomozeaz cu ramurile adiacente din TC.
Ci derivative comunicante ntre TC si AMS (1, 2, 3)
Prima si principala cale derivativ ntre sistemul circulator al TC si AMS se realizeaz prin artera
gastroduodenal si arterele pancreatico-duodenale. ntre artera gastroduodenal si ramuri din
AMS exist numeroase comunicante care pot suplini teritoriul vascularizat de TC n cazul
ocluziei acestuia. Aceste arcade colaterale sunt capabile s creasc calibrul vaselor si s
redirectioneze fluxul sangvin n orice directie pentru a compensa scderea fluxului sangvin ntr-o
zon ischemic. De remarcat posibilitatea existentei unor variante anatomice cu implicatii
chirurgicale: aceste comunicante pot fi serios diminuate n cazul n care artera gastroduodenal
are origine din AMS; n cazul n care exist o arter hepatic dreapt aberant cu origine n AMS
una din arterele pancreatico-duodenale superioare din gastroduodenal se anastomozeaz cu
aceast arter aberant n acest fel diminund circulatia arcadelor pancreatico-duodenale. O alt
cale derivativ ntre TC si AMS este reprezentat de arcada Barkow. n cazuri mai rare
comunicarea ntre cele dou sisteme arteriale (TC si AMS) se poate realiza n cazul prezentei
unor variante anatomice: arter hepatic dreapt originar din AMS, artere pancreatice originare
direct din aort, arter colic medie originar din TC. O cale derivativ rar ntlnit (2%) dar
bine descris n literatur este arcada Buhler (o comunicare direct ntre TC si AMS prin
persistenta unei artere segmentare ventrale embrionare); n unele cazuri ramuri colice pot emerge
din acest arc putnd conduce la realizarea unor ci derivative ntre TC si teritoriul arterei
mezenterice inferioare.

Material si Metod
n perioada ianuarie 2002 - ianuarie 2006 n Centrul de Chirurgie General si Transplant Hepatic
din cadrul Institutului Clinic Fundeni au fost efectuate 3 rezectii de trunchi celiac. n continuare
sunt prezentate cele trei observatii.
Observatia 1
Pacientul P.G., de sex masculin, n vrst de 70 de ani, este internat n clinic n august 2002
pentru hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin hematemez si melen, scdere
ponderal. Examenul obiectiv evidentiaz aspectul de melen la tuseul rectal. Bioumoral se
remarc o anemie moderat (Hb = 9 g/dl). Endoscopia digestiv superioar evidentiaz la nivelul
antrului gastric formatiune ulcero-vegetant hemo-ragic. Ecografia abdominal si radiografia
pulmonar nu evidentiaz determinri secundare intrahepatice sau pleuro-pulmonare. Cu
diagnosticul clinic de neoplasm gastric antral hemoragic se intervine chirurgical (CO 2349/ 28
august 2002) intraoperator decelndu-se neoplasm gastric antral hemoragic invaziv n trunchiul
celiac si artera hepatic comun. Se practic gastrectomie total n bloc cu spleno-
pancreatectomie corporeo-caudal, omentectomie, cu rezectie asociat de trunchi celiac, arter
hepatic comun, arter coronar, limfodisectie loco-regional cu restabilirea continuittii
digestive prin eso-jejunoanastomoz t-l pe ans n Y Roux (fig. 1). Examenul histopatologic a
evidentiat adenocarcinom antral tubular si trabecular moderat diferentiat (G2) stadiul pT3 pN1
cM0 (fig. 2). Evolutie postoperatorie favorabil, fr complicatii, pacientul fiind externat n stare
vindecat chirurgical n ziua a 12-a postoperator (dup efectuarea tranzitului baritat si a
ecografiei abdominale de control ce nu au evidentiat modificri patologice; glicemia la externare
n limite normale). Postoperator pacientul a urmat 6 cure de chimioterapie (5 fluoro-uracil si
calciu folinat). Supravietuirea postoperatorie a fost de 14 luni (deces prin recidiv hepatic).
Figura 1