TEHNICA ROCKWOOD N

4. LUXAIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Disjunciile i luxaiile acromio-

claviculare i - n special - tratamentul lor au
reprezentat dintotdeauna un subiect
controversat i o provocare pentru chirurgii
ortopezi. Articulaia acromio-clavicular este
- probabil - articulaia scheletului pentru care
s-au descris cele mai numeroase metode de
tratament, cu intenia de a-i restaura situaia
anatomic precedent traumatismului.
Cel mai frecvent mecanism de producere
este cel direct, reprezentat de cderea Fig. 4.1. Tehnica Rockwood
pacientului cu sprijin pe vrful umrului,
braul fiind situat n adducie. Mecanismul
indirect este incriminat mult mai rar. Incidena leziunilor acromio-claviculare
Cea mai utilizat clasificare a leziunilor cunoate un maxim n a doua i a treia
acromio-claviculare este cea propus de decad de via, iar sexul masculin este mult
Rockwood, care le mparte n 6 tipuri, n mai des afectat (5:1 pn la 10:1),
funcie de structurile anatomice ce sunt traumatismele survenind frecvent n urma
afectate. Aceast clasificare este mult mai practicrii unor sporturi de contact (rugby,
amnunit fa de cele propuse anterior de hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II
Allman sau Tossy (n numai 3 grade), disjuncii) sunt de aproximativ dou ori mai
oferind astfel o imagine superioar n ceea ce numeroase dect cele complete (tip III, IV, V
privete prognosticul leziunilor i indicaiile i VI luxaii acromio-claviculare).
terapeutice.

INDICAII
Trecerea n revist a literaturii de
specialitate scoate n eviden confuzia care
continu s persiste n privina indicaiilor
terapeutice n leziunile articulaiei acromio-
claviculare. Totui, majoritatea autorilor sunt
n consens atunci cnd recomand
tratamentul conservator n cazul leziunilor
tip I i tip II, respectiv tratamentul
chirurgical pentru luxaiile acromio-
claviculare tip IV, V i VI. Tratamentul
luxaiilor tip III rmne i n prezent
subiectul a numeroase controverse. Dei
exist, n continuare, partizani fie exclusiv a
tratamentului conservator, fie a celui
chirurgical, cea mai rezonabil atitudine pare
a fi una nuanat, adaptat vrstei i
profilului activitii pacientului. Astfel, n
cazul leziunilor de tip III survenite att la
pacieni tineri ct i la cei mai n vrst, care
au o activitate sportiv constant (de
performan sau recreaional) sau care
presteaz o munc fizic grea, se recomand
tratamentul chirurgical. Tratamentul
funcional este preferabil n cazul pacienilor
a cror profesie presupune o activitate fizic
redus i care nu sunt interesai de

43
practicarea vreunui sport, mai ales dac
traumatismul nu survine la membrul
dominant.
Tratamentul operator al luxaiei acromio-
claviculare cuprinde un numr imens de
tehnici originale, modificri i combinaii ale
acestora. n principiu, numeroasele
intervenii chirurgicale descrise pot fi
grupate n patru mari categorii:
tehnici ce realizeaz refacerea
ligamentelor acromio-claviculare i fixarea
articulaiei
procedee ce vizeaz repararea
ligamentelor coraco-claviculare
excizia poriunii distale a claviculei
transferuri musculare dinamice.
Bosworth4 descria n 1941 o tehnic
percutan de nurubare a claviculei la
coracoid fr a explora articulaia acromio-
INSTRUMENTAR SPECIAL
Realizarea tehnicii se face cu urmtoarele
instrumente speciale:
pens cu dini - pentru reducere
motor i burghie ( 3,5 mm i 4,5 mm)
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa chirurgical
n decubit dorsal, n poziie semieznd umrului sntos, permind poziionarea
tip "ezlong de plaj". Capul pacientului este
nclinat ctre umrul sntos i stabilizat cu superioar a mesei. Izolarea pacientului se va
un suport, astfel nct s se permit un acces
optim la faa superioar a umrului care va
fi poziionat ct mai aproape de colul
mesei. Medicul anestezist mpreun cu tot
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se practic o incizie longitudinal
(interesnd tegumentul i esutul celular
subcutanat), de aproximativ 7-8 cm lungime,
ce urmrete liniile lui Langer de la acest
nivel. Incizia pornete de la 2,5 cm posterior
fa de clavicul, intersecteaz clavicula la
2,5 cm intern fa de articulaia acromio-
clavicular i se continu inferior pn la un claviculei pe o lungime de 5 cm.
44
clavicular i fr a sutura ligamentele
coraco-claviculare.
Tehnica Rockwood5 (fig. 4.1., 4.8.)
presupune explorarea i debridarea
articulaiei acromio-claviculare, sutura
ligamentelor acromio-claviculare i coraco-
claviculare, stabilizarea att vertical ct i
orizontal a articulaiei acromio-claviculare
prin fixarea temporar a claviculei la
coracoid cu un urub i reinseria pe
clavicul a muchilor deltoid i trapez.
Opiunea personal pentru tehnica
chirurgical descris de Rockwood n
tratamentul luxaiilor acromio-claviculare
recente a fost justificat de faptul ca
intervenia este fidel adaptat fiziopatologiei
leziunii, combin cele mai bune idei i
avantajele mai multor tehnici i evit
complicaiile raportate n cazul altor
procedee chirurgicale.
msurtor, tarod, urubelni
urub de diastazis, aib
fire neresorbabile Dacron nr.1.
echipamentul su se vor aeza n dreptul
chirurgului (sau a asistentului) n partea
face cu grij, pentru a avea acces pe toat
suprafaa situat ntre vrful umrului i baza
gtului.
punct situat intern fa de vrful apofizei
coracoide. (fig. 4.2.). Se secioneaz
orizontal fascia deltoidului i trapezului n
dreptul feei superioare a claviculei (sau se
lrgete o dezinserie muscular
preexistent) i se expune articulaia
acromio-clavicular i poriunea distal a
 Fig. 4.2. Realizarea abordului printr-o incizie ce urmrete linia Langer
(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Expunerea i debridarea articulaiei acromio-claviculare

Captul distal al claviculei se ridic cu o intraarticular i orice fragment liber
pens cu dini (sau un clete de os) i provenind din ligamentele acromio-
articulaia este curat, excizndu-se discul claviculare (fig. 4.3.).

Fig. 4.3. Expunerea i debridarea articulaiei acromio-claviculare i reaproximarea capetelor

ligamentelor coraco-claviculare cu fire neresorbabile
(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Sutura ligamentelor coraco-claviculare

Se menine clavicula n poziie Se identific capetele ligamentelor coraco-
ascensionat i se ndeprteaz inferior claviculare i se reaproximeaz folosind
deltoidul, expunnd ligamentele coraco- dou sau trei fire Dacron nr.1, fr a le
claviculare rupte i baza apofizei coracoide. nnoda n aceast etap (fig. 4.3.).

45
Reducerea luxaiei i fixarea coraco-clavicular
Se expune faa superioar a claviculei i se perforeaz ambele corticale ale bazei
se repereaz att vizual, ct i prin palpare coracoidei. (fig.4.4).
baza apofizei coracoide. Dup reducerea Se nurubeaz urubul de diastazis
luxaiei acromio-claviculare i meninerea prevzut cu aib prin ambele corticale ale
claviculei la acelai nivel cu acromionul cu claviculei, iar dup ce vrful depete a
ajutorul unei pense cu dini, se foreaz n doua cortical a claviculei, acesta va fi
clavicul un tunel cu burghiul cu diametrul folosit ca ghid pentru a repera orificiul din
de 4,5 mm. Se plaseaz apoi n orificiul baza coracoidei. Se avanseaz urubul prin
practicat n clavicul un burghiu cu ambele corticale ale bazei apofizei
diametrul de 3,5 mm i sub control vizual coracoide.

Fig 4.4. Reducerea luxaiei acromio-claviculare i forarea unui tunel

prin clavicul i baza procesului coracoid
(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Pentru o bun fixare este necesar ca lung dect distana msurat ntre faa
poriunea filetat a urubului s strbat superioar a claviculei i faa inferioar a
ambele corticale ale coracoidei; din acest bazei coracoidei (fig. 4.5.).
motiv, se va utiliza un urub cu 6 mm mai

Fig. 4.5. Realizarea nurubrii coraco-claviculare

(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

46
 La finalul nurubrii coraco-claviculare,
faa superioar a claviculei se va gsi la
acelai nivel cu faa superioar a
acromionului. n acest moment se vor
tensiona i nnoda firele neresorbabile nr.1
(care au fost anterior trecute prin capetele
ligamentelor coraco - claviculare), dup care
urubul mai este avansat nc o jumtate de
tur pentru a elimina orice tensiune de la
nivelul ligamentelor suturate (fig. 4.6.).

Fig. 4.6. Tensionarea i nnodarea firelor de sutur a ligamentelor coraco-claviculare

(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Reinseria pe clavicul a deltoidului i trapezului

n aceast etap a interveniei chirurgicale Brea de la nivelul fasciei deltoidului i a
se poate realiza i sutura ligamentelor trapezului se nchide ct mai ferm cu putin
acromio-claviculare, dac se reuete (eventual se sutureaz n veston), gest
identificarea capetelor acestora i dac important pentru meninerea claviculei n
acestea nu sunt prea efiloate. poziie i ce favorizeaz cicatrizarea
ligamentelor suturate (fig. 4.7.).

Fig.4.7. Sutura n veston a deltoidului i trapezului

(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

47
 Fig. 4.8. Luxaie acromio-clavicular tip III: radiografie iniial i control postoperator
VARIANTE TEHNICE
Fixarea coraco-clavicular se poate
realiza i cu un cerclaj ce trece peste
clavicul i pe sub baza apofizei coracoide.
Pentru realizarea cerclajului se pot folosi fire
metalice (Bearden6, Alldredge7), grefoane
recoltate din fascia lata (Bunnell8, Lom9),
materiale sintetice neresorbabile utilizate ca
grefoane n chirurgia vascular (Tagliabue i
Riva10, Park11, Goldberg12) sau ca grefoane
COMPLICAII INTRAOPERATORII
O etap dificil a interveniei chirurgicale
este reprezentat de plasarea corect a
urubului de fixare coraco-clavicular.
Tunelul forat n clavicul trebuie s fie
perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar
urubul trebuie s se fixeze n ambele
corticale ale apofizei coracoide. Alegerea
punctului de intrare este foarte important,
poziia sa corect fiind mai intern dect am
stabili-o ghidndu-ne numai dup poziia
vrfului coracoidei. Din aceast cauz se
recomand reperarea exact (vizual i prin
palpare) a poziiei bazei apofizei coracoide.
Orificiul de intrare n clavicul va fi situat la
aproximativ 3-4 cm intern fa de captul
extern al claviculei. urubul va fi introdus n
48
ligamentare (Stam i Dawson13) sau
materiale sintetice resorbabile (Hawkins14).
n cazul n care luxaia acromio-
clavicular se asociaz cu o fractur a bazei
apofizei coracoide, fixarea coraco-
clavicular poate fi nlocuit cu o
artrosintez acromio-clavicular utiliznd
broe sau cuie, cu sau fr vrf filetat.
orificiul din baza coracoidei sub control
vizual, poziia sa final putnd fi verificat i
radiologic (cu amplificatorul de imagine sau
cu ajutorul unei casete radiologice introduse
preoperator sub umrul pacientului).
Uneori, sutura ligamentelor coraco-
claviculare se poate dovedi destul de dificil
i anume atunci cnd capetele ligamentelor
sunt foarte efiloate sau cnd acestea sunt
avulsionate fie de pe clavicul, fie de pe
coracoid. Fiind o etap important a
operaiei, se recomand ca chirurgul s se
narmeze cu rbdare i s consume cteva
minute suplimentare pentru a pune n
eviden capetele ligamentare i a le
reaproxima.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator se imobilizeaz membrul
superior cu o earf pentru 1-2 sptmni,
perioad n care pacientul va fi autorizat s
i foloseasc membrul pentru unele
activiti personale. Dup 1-2 sptmni
imobilizarea cu earf va fi discontinu i
pacientul va putea s utilizeze membrul
pentru majoritatea activitilor cotidiene,
evitnd ns orice micare de ridicare,
mpingere sau traciune pn la 4-6
sptmni. ntre 3 i 6 sptmni pacientul tegumentului. Dup ablaia urubului,
i va recpta aproape integral mobilitatea
umrului.
urubul coraco-clavicular se extrage de
rutin la 68 sptmni postoperator, cu
anestezie local. Pentru a facilita intervenia,
este necesar reperarea ct mai exact a
poziiei capului urubului. Pentru aceasta, cu
un ac steril se practic o mic zgrietur pe
tegument n locul unde bnuim c se afl
capul urubului (de obicei acesta se gsete
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile septice (infecia plgii,
osteita) pot fi evitate prin respectarea
regulilor de asepsie i antisepsie, izolarea
corect a pacientului i o tehnic chirurgical
adecvat.
Artroza acromio-clavicular poate surveni
n special n cazurile n care s-a realizat o
artrosintez temporar i mai rar n situaiile
n care s-a efectuat un procedeu
extraarticular. n aceast situaie, Weaver i
Dunn15 recomand excizia poriunii distale a
claviculei. Excizia claviculei distale cu
ocazia interveniei chirurgicale primare este
controversat; singura indicaie absolut
pentru acest gest chirurgical este situaia n
care la explorarea articulaiei acromio-
claviculare se constat modificri importante
ale suprafeelor articulare - fie degenerative,
fie traumatice.
Pierderea fixrii i deformarea recurent
pot fi evitate printr-o corect poziionare a
urubului ce trebuie s se fixeze cu partea
STUDII CLINICE
Indicaiile terapeutice pentru leziunile
acromio-claviculare de tip I, IV, V i VI sunt
la 2,5 cm medial fa de cicatricea
postoperatorie). Deasupra zgrieturii se
fixeaz cu benzi adezive un mic reper
radioopac i se efectueaz o radiografie a
umrului. Comparnd poziia de pe
radiografie a reperului radioopac cu cea a
urubului, ne vom edifica dac poziia
inciziei a fost bine planificat sau este
necesar schimbarea acesteia, fie medial, fie
lateral fa de marca realizat prin zgrierea
pacientului i se interzice ridicarea,
mpingerea sau traciunea obiectelor grele,
precum i practicarea sporturilor de contact -
timp de 10-12 sptmni de la intervenia
chirurgical iniial. Sportivii de performan
nu vor relua sporturile de contact sau
antrenamentele foarte solicitante mai
devreme de 12 sptmni postoperator i
numai dup recuperarea integral a forei i
mobilitii umrului.
filetat n ambele corticale ale bazei
coracoidei.
Fractura tardiv a claviculei a fost
semnalat fie ca urmare a slbirii rezistenei
osului la nivelul tunelului forat pentru
inseria urubului, fie prin erodarea
claviculei de ctre cerclajul metalic sau
sintetic utilizat n unele procedee de fixare
coraco-clavicular.
Apariia osificrilor coraco-claviculare a
fost remarcat att n evoluia luxaiilor
acromio-claviculare tratate chirurgical, ct i
a celor tratate conservator, fr a influena
ns rezultatul funcional.
Osteoliza extremitii distale a claviculei
este foarte rar i poate surveni la pacieni
care suport stresuri repetate la nivelul
umrului. Dac simptomatologia (dureri i
limitarea micrilor) nu se amelioreaz prin
oprirea activitii ce suprasolicit umrul - se
recomand excizia claviculei distale.
clare i unanim acceptate: tratament
conservator n cazul disjunciilor de tip I i
49
chirurgical pentru cele de tip IV, V i VI.
Majoritatea covritoare a autorilor
recomand ca tratamentul primar s fie
conservator i n cazul leziunilor de tip II,
chiar dac un studiu al lui Cox16 relev c
evoluia lor poate fi marcat de unele
dizabiliti cronice.
Tratamentul luxaiilor acromio-
claviculare de tip III rmne i n prezent o
provocare pentru chirurgul ortoped,
controversele persistnd att n ceea ce
privete opiunea asupra tipului de tratament
(conservator sau chirurgical), ct i n
alegerea unei anumite tehnici chirurgicale.
Numeroase studii compar rezultatele
tratamentului conservator cu cele ale
tratamentului chirurgical n luxaiile de tip
III. Galpin i colaboratorii17 noteaz c, dup
o urmrire a pacienilor de 34 de luni, nu au
gsit diferene semnificative ntre rezultatele
celor dou tipuri de tratament n ceea ce
privete gradul de mobilitate al umrului,
fora, persistena durerii sau a altor factori
subiectivi.
Bannister18 i Larsen19 noteaz obinerea
unor rezultate funcionale mai bune la
pacienii tratai conservator n comparaie cu
cei la care s-a intervenit chirurgical. Ali
autori raporteaz rezultate superioare ale
tratamentului operator fa de cel
conservator: Park i colaboratorii11, Bakalim
i Wilppula20. n momentul actual, dei au
mai rmas i susintori n exclusivitate fie a
tratamentului conservator, fie a celui
chirurgical, majoritatea autorilor prefer o
atitudine nuanat n tratamentul luxaiilor
acromio-claviculare tip III indicaia
terapeutic fiind stabilit n funcie de vrsta,
profesia i interesul pacientului pentru
practicarea unei activiti sportive.
Controversele ce persist n legtur cu
opiunea pentru una dintre numeroasele
tehnici chirurgicale descrise n tratamentul
luxaiilor acromio-claviculare sunt traduse
prin abundena de articole ce studiaz
aceast problem. Lancaster21 compar
rezultatele obinute prin fixare acromio-
clavicular i prin fixare coraco-clavicular
i raporteaz o rat mai mic a complicaiilor
dup fixarea acromio-clavicular. n schimb,
50
Bargren22 obine rezultate superioare prin
fixarea coraco-clavicular comparativ cu cea
acromio-clavicular.
Fixrii acromio-claviculare i se
reproeaz faptul c broele ce realizeaz
artrosinteza pot determina leziuni
degenerative ce vor conduce la artroz i
mai ales faptul c se pot rupe i migra n
torace.
Unii autori au constatat o rat destul de
mare a deteriorrii fixrii coraco-claviculare
(Kiefer23), iar alii au criticat metoda
incriminnd posibilitatea producerii
ulterioare a unei fracturi de clavicul.
Procedeele care presupun excizia primar
a claviculei distale n cazul unei leziuni
acromio-claviculare recente par a fi cel mai
puin rezonabile i i gsesc indicaia numai
n situaiile n care se constat deteriorri
importante ale suprafeelor articulaiei
acromio-claviculare (traumatice sau
degenerative). Browne24 compar rezultatele
obinute n dou loturi de pacieni ntr-unul
n care s-a practicat numai fixarea coraco-
clavicular i altul n care fixarea coraco-
clavicular s-a asociat cu rezecia claviculei
distale i nu constat nicio mbuntire a
rezultatelor prin excizia poriunii externe a
claviculei.
Tehnicile chirurgicale care folosesc
transferuri musculare dinamice au fost
acuzate c n cazul leziunilor acute
ocolesc patologia primar (ruptura
ligamentelor coraco-claviculare), c sunt
procedee dificil de executat i sunt nsoite
de mai multe complicaii. Autori precum
Ferris25 sau Skjeldal26 nu recomand
procedeul n leziunile acute, ci numai n
luxaiile cronice, simptomatice.
n cadrul tratamentului leziunilor
acromio-claviculare se propun n continuare
noi metode terapeutice, n concordan cu
evoluia tehnicilor i implantelor utilizate n
chirurgia ortopedic. n acest sens, Ammon27
propune utilizarea unui urub bioresorbabil
n tehnicile de fixare coraco-clavicular, iar
tehnicile artroscopice (Lafosse28,
Baumgarten29) sunt din ce n ce mai frecvent
folosite n aceast patologie.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica propus de Rockwood pare s
mbine calitile mai multor procedee
chirurgicale, precum i cele mai valoroase
idei ale acestora. Intervenia este perfect
adaptat patologiei leziunii, realiznd
repararea tuturor elementelor anatomice
afectate: articulaia acromio-clavicular este
explorat i debridat, ligamentele acromio-
claviculare i coraco-claviculare sunt
suturate, stabilitatea vertical i orizontal a
articulaiei acromio-claviculare se obine
prin nurubarea temporar ntre clavicul i
BIBLIOGRAFIE
1. Williams GR, Nguyen VD, Rockwood CA Jr.
Classification and Radiographic Analysis of
Acromioclavicular Dislocations. Appl Radiol. 1989
February. pp. 2934.
2. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967
Jun;49(4):774-84.
3. Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular
Separations: Useful and Practical Classification for
Treatment. Clin Orthop Relat Res. 1963;28:111-9.
4. Bosworth BM. Acromioclavicular Separation: New
Method of Repair. Surg Gynecol Obstet. 1941;73:866
871.
5. Rockwood CA Jr. Injuries to the Acromioclavicular
Joint. In Rockwood CA, Green DP (eds.). Fractures in
Adults, 2nd ed, vol 1. 1984. Philadelphia JB. Lippincott.
pp. 860910.
6. Bayley I, Kessel, L. Shoulder Surgery. 1982. New York,
Springer-Verlag.
7. Alldredge RH. Surgical Treatment of Acromioclavicular
Dislocations. J. Bone Joint Surg. 1965; 47A:1278.
8. Bunnell S. Fascial Graft for Dislocation of the
Acromioclavicular Joint. Surg. Gynecol. Obstet. 1928;
46:563564.
9. Lom P. Acromioclavicular Disjunction: I. Diagnosis and
Classification, II. Surgical Treatment The Author's
Modification. Rozhl. Chir. 1988; 67:253270.
10.Tagliabue D, Riva A. Current Approaches to the
Treatment of Acromioclavicular Joint Separation in
Athletes. Ital. J. Sports Traumatol. 1981;3:1524.
11.Park JP, Arnold JA, Coker TP, Harris WD, Becker DA.
Treatment of acromioclavicular separations. A
retrospective study. Am J Sports Med. 1980 Jul-
Aug;8(4):251-6.
12.Goldberg JA, Viglione W, Cumming WJ, Waddell FS,
Ruz, PA. Review of Coracoclavicular Ligament
Reconstruction Using Dacron Graft Material. Aust N Z J
Surg. 1987 Jul;57(7):441-5.
13.Stam L, Dawson I. Complete Acromioclavicular
Dislocations: Treatment with a Dacron Ligament. Injury
(Netherlands). 1991;22:173.
14.Hawkins RJ, Warren RF, Noble JS. Suture Repair
Technique for Acute and Chronic Acromioclavicular
Dislocations. Am. Acad. Orthop. Surg., Videotape
Series.
coracoid, iar deltoidul i trapezul sunt
suturai i reinserai pe clavicul. Tehnica
chirurgical este destul de simpl, sunt
evitate multe dintre incidentele
intraoperatorii i complicaiile descrise n
cazul altor procedee, iar rezultatele raportate
n literatur sunt foarte bune toate acestea
reprezentnd argumente pentru
recomandarea operaiei descrise de
Rockwood n tratamentul luxaiei acromio-
claviculare recente.
15.Weaver JK, Dunn HK. Treatment of Acromioclavicular
Injuries, Especially Complete Acromioclavicular
Separation. J. Bone Joint Surg. 1972;54A:11871197.
16.Cox JS. The Fate of the Acromioclavicular Joint in
Athletic Injuries. Am J Sports Med. 1981 Jan-
Feb;9(1):50-3.
17.Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW. A Comparative
Analysis of Operative vs. Nonoperative Treatment of
Grade III Acromioclavicular Separations. Clin. Orthop.
1985;193:150155.
18.Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson
MA. A Classification of Acute Acromioclavicular
Dislocation: A Clinical Radiological, and Anatomical
Study. Injury. 1992;23(3):194-6.
19.Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P. Conservative
or Surgical Treatment of Acromioclavicular Dislocation:
A Prospective, Controlled, Randomized Study. J. Bone
Joint Surg. 1986;68A:552555.
20.Bakalim G, Wilppula E. Surgical or Conservative
Treatment of Total Dislocation of the Acromioclavicular
Joint. Acta Chir. Scand. 1975;141:4347.
21.Lancaster S, Horowitz M, Alonso J. Complete
acromioclavicular separations. A comparison of
operative methods. Clin Orthop Relat Res. 1987
Mar;(216):80-8.
22.Bargren JH, Erlanger S, Dick HM. Biomechanics and
Comparison of Two Operative Methods of Treatment of
Complete Acromioclavicular Separation. Clin Orthop
Relat Res. 1978 Jan-Feb;(130):267-72.
23.Kiefer H, Claes L, Burri C, Holzworth J. The Stabilizing
Effect of Various Implants on the Torn
Acromioclavicular Joint: A Biomechanical Study. Arch
Orthop Trauma Surg. 1986;106(1):42-6.
24.Browne JE, Stanley RF Jr, Tullos HS. Acromioclavicular
Joint Dislocations: Comparative Results Following
Operative Treatment With and Without Primary Distal
Clavisectomy. Am J Sports Med. 1977 Nov-
Dec;5(6):258-63.
25.Copher GH. A Method of Treatment of Upward
Dislocation of the Acromial End of the Clavicle. Am. J.
Surg. 1933;22:507508.
26.Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
Transfer for Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
27.Ammon JT, Voor MJ, Tillett ED. A biomechanical
comparison of Bosworth and poly-L lactic acid
51
 bioabsorbable screws for treatment of acromioclavicular
separations. Arthroscopy. 2005 Dec;21(12):1443-6.
28.Lafosse L, Baier GP, Leuzinger J. Arthroscopic
treatment of acute and chronic acromioclavicular joint
dislocation. Arthroscopy. 2005 Aug;21(8):1017.
52
29.Baumgarten KM, Altchek DW, Cordasco FA.
Arthroscopically assisted acromioclavicular joint
reconstruction. Arthroscopy. 2006 Feb;22(2):228.e1-
228.e6.
 TEHNICA DEWAR BARRINGTON N
5. LUXAIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Dewar i Barrington1 au publicat n 1965

rezultatele obinute n tratamentul a cinci
cazuri de luxaii acromio-claviculare cronice,
folosind un procedeu n care vrful apofizei
coracoide (mpreun cu inseriile muchilor
biceps, coracobrahial i o parte din micul
pectoral) este detaat i transferat pe faa
inferioar a claviculei (n vecintatea
inseriei ligamentelor coraco-claviculare)
unde este fixat cu un urub (fig. 5.1., 5.3.).
Intervenia realizeaz astfel un transfer
muscular dinamic ce are rolul de a cobor
clavicula i de a menine redus luxaia
acromio-clavicular. n dou cazuri autorii
asociaz transferul vrfului coracoidei cu o Fig. 5.1. Tehnica Dewar-
excizie a claviculei distale, n celelalte trei Barrington (dup Dewar1)
cazuri nepreciznd dac excizia a fost
efectuat.

INDICAII
Intervenia chirurgical aa cum a i fost
iniial propus de Dewar i Barrington este
indicat n luxaiile acromio-claviculare
vechi i simptomatice. Ulterior, numeroi
autori (Bailey2, Berson3, etc.) au extins
indicaia metodei i n cazul leziunilor acute,
argumentnd cu rezultatele bune obinute.

INSTRUMENTAR SPECIAL
osteotom cu limea de 1 cm, ciocan motor, burghiu
ciupitor de os Liston msurtor, tarod, urubelni.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu scapular i cu umrul situat n afara mesei.
o pern de nisip plasat sub regiunea

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul claviculei ctre marginea anterioar a
Pornind de la nivelul articulaiei acromio- deltoidului, trece intern fa de vrful
claviculare, se practic o incizie curb (cu apofizei coracoide i se curbeaz distal ctre
concavitatea extern) care se extinde oblic un punct situat la mijlocul distanei ntre
nuntru i n jos peste treimea extern a originea i inseria deltoidului (aproximativ 6
53
cm n anul delto-pectoral). Incizia
intereseaz tegumentul, esutul celular
subcutanat i fascia de nveli. Se dezinser
subperiostal deltoidul de pe clavicul,
expunndu-se suprafaa acesteia i articulaia
acromio-clavicular.
Excizia extremitii distale a claviculei
Excizia claviculei distale se practic
secionnd-o cu tietorul de os Liston la 2
cm de captul su lateral. Aceast etap a
interveniei este obligatorie atunci cnd se
constat modificri degenerative sau
traumatice ale suprafeelor articulare i
facultativ n celelalte situaii; muli chirurgi
practic, ns, de rutin excizia claviculei
distale, cu scopul de a preveni un conflict
acromio-clavicular ulterior.
Transferul vrfului coracoidei pe
clavicul
Se identific apofiza coracoid i
inseriile musculare de la acest nivel i se
foreaz cu burghiul un tunel n axul acesteia
(fig. 5.2.A). Se disec micul pectoral n
lungul fibrelor la jonciunea treimii sale
externe cu cele dou treimi interne. La acest
nivel se realizeaz seciunea coracoidei
utiliznd un osteotom. Este important ca
pastila osoas detaat s aib cel puin 1
cm lungime.
Se aviveaz suprafaa inferioar a
claviculei n dreptul inseriei ligamentelor
coraco-claviculare sau puin mai intern fa
de acestea (niciodat ns mai extern) i
se foreaz un tunel prin ambele corticale ale
claviculei.
Lungimea adecvat a urubului va fi
obinut prin nsumarea grosimii msurate a
claviculei cu cea a vrfului detaat din
apofiza coracoid. La aceast dimensiune se
mai pot aduga 4-6 mm, astfel nct
poriunea filetat a urubului s depeasc
cea de-a doua cortical a claviculei,
obinndu-se o fixare ct mai ferm. urubul
folosit poate fi de os cortical sau de diastazis
i este recomandabil s fie prevzut cu o
aib, pentru a evita nfundarea capului
urubului n pastila osoas coracoidian
sau fracturarea acesteia.
Vrful apofizei coracoide, mpreun cu
inseriile bicepsului, coracobrahialului i o
parte din micul pectoral se fixeaz la
clavicul prin nurubare, astfel nct s se
realizeze un contact ct mai ferm ntre cele
dou suprafee osoase, pentru a favoriza
consolidarea (fig. 5.2.B).

A B

Fig. 5.2. Etape ale tehnicii Dewar-Barrington. A:Forarea unui tunel n axul procesului coracoid.
B: Rezecia extremitii distale a claviculei i nurubarea vrfului coracoidei (mpreun cu inseriile
musculare) la clavicul

54
 Fig. 5.3.Luxaie acromio-clavicular tip III tratat
prin tehnica Dewar-Barrington.
VARIANTE TEHNICE
Unii autori au propus modificarea tehnicii
originale prin realizarea suplimentar a unei
artrosinteze acromio-claviculare temporare
folosind fie dou broe (Glorian i
Delplace4), fie o scoab (Ferris5). O lucrare
publicat recent (Cozma, Alexa, Georgescu6)
propune augmentarea fixrii cu o bucl
metalic avnd forma cifrei 8, trecut pe
sub capul urubului, prin grosimea inseriilor
musculare de la nivelul pastilei osoase,
peste clavicul i pe dup vrful proeminent
al urubului, ce depete cu 4-5 mm cea de-
a doua cortical a claviculei (fig. 5.4.). Prin
tensionarea buclei metalice se obine o fixare
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Protejarea atent a nervului musculo-
cutanat va evita lezarea intraoperatorie a
acestuia.
Fixarea inadecvat a vrfului coracoidei
la clavicul reprezint principala complicaie
intraoperatorie. Aceasta se poate datora
recoltrii unei pastile coracoidiene prea
mici sau fracturrii acesteia, ca urmare a
mult mai ferm a vrfului coracoidei la
clavicul chiar i atunci cnd materialul osos
avut la dispoziie nu este de calitate
(osteoporoz marcat) i pot fi depite unele
posibile incidente intraoperatorii (recoltarea
unei pastile osoase prea mici sau
fracturarea acesteia). Utilizarea acestui
artificiu tehnic are i avantajul evitrii unora
dintre complicaiile tardive descrise
procedeului (pierderea fixrii, pseudartroza
ntre vrful coracoidei i clavicul),
scurteaz durata imobilizrii postoperatorii i
permite autorizarea precoce a reeducrii
funcionale, fr riscul deteriorrii fixrii.
manipulrii brutale, a nurubrii excesive
sau a slabei caliti a osului (osteoporoz).
Aceste inconveniente pot fi evitate prin
respectarea exact a indicaiilor tehnicii
chirurgicale (seciunea coracoidei la cel puin
1 cm fa de vrf, utilizarea unui urub
prevzut cu aib i avnd lungimea
potrivit) i printr-o manipulare
55
instrumental blnd a pastilei
coracoidiene. n cazul n care survine unul
dintre incidentele menionate, fixarea
vrfului coracoidei la clavicul se va obine
folosind artificiul tehnic descris anterior
(suplimentarea nurubrii cu o bucl
Fig. 5.4. Fixarea suplimentar a pastilei coracoidiene cu o bucl metalic
avnd forma cifrei 8.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Membrul superior se imobilizeaz
postoperator cu un bandaj toraco-brahial
Velpeau timp de 4 sptmni. Aceast
perioad poate fi redus la jumtate dac se
utilizeaz i fixarea suplimentar cu bucla de
srm avnd forma cifrei 8. Dup
suprimarea imobilizrii se ncep gradat
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile postoperatorii sunt aceleai
ca i cele descrise anterior n cazul tehnicii
Rockwood: infeciile postoperatorii, artroza
acromio-clavicular, osificrile coraco-
claviculare, fractura tardiv a claviculei
datorat slbirii rezistenei osului,
deteriorarea fixrii i deformarea recurent,
osteoliza claviculei distale, cicatricea
inestetic.
Artroza acromio-clavicular i osteoliza
claviculei pot fi evitate dac se efectueaz
56
metalic avnd forma cifrei 8) sau un
cerclaj metalic trecut prin grosimea
inseriilor musculare i n jurul claviculei (n
asociere eventual cu o artrosintez
acromio-clavicular realizat cu dou broe).
exerciiile de mobilizare a umrului,
evitndu-se activitatea fizic intens cel
puin pn la 8 sptmni postoperator.
Sportul de performan ce implic contact
fizic nu va fi autorizat mai devreme de 12
sptmni de la intervenia chirurgical.
timpul chirurgical constnd n rezecia a 2
cm din clavicula distal.
Deteriorarea fixrii urmat de reapariia
deformrii regiunii, nsoit de dureri i
limitarea amplitudinii micrilor umrului,
se poate datora fie unei erori intraoperatorii,
fie smulgerii sau ruperii ulterioare a
urubului. Acurateea executrii tehnicii
chirurgicale i o bun cooperare din partea
pacientului (care trebuie s evite reluarea
prea timpurie i neautorizat a muncii fizice
grele i a sporturilor de contact) pot evita
apariia acestor complicaii.
Lipsa consolidrii ntre vrful coracoidei
i clavicul este o complicaie specific
tehnicii Dewar Barrington. Dei nu ridic
probleme de ordin funcional, este o situaie
STUDII CLINICE
Bailey2 raporteaz n 1972 rezultatele
bune obinute prin utilizarea tehnicii Dewar
Barrington pe un lot de 38 de pacieni.
Berson i colaboratorii3 trateaz prin
aceast metod 23 de luxaii acromio-
claviculare acute i 6 cronice, declarndu-se
satisfcui de rezultatele obinute.
Glorian i Delplace4 se declar mulumii
de rezultatele obinute prin procedeul Dewar
Barrington pe care l utilizeaz n 36 de
cazuri.
Brunelli i Brunelli7 noteaz c nu au
nregistrat nici un eec al fixrii vrfului
coracoidei (mpreun cu inseria scurtei
poriuni a bicepsului) la clavicul, ntr-un lot
de 51 de pacieni tratai ntre 1962 i 1987.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezultatele personale bune obinute prin
tehnica Dewar Barrington, precum i cele
consemnate n literatura de profil certific
valoarea acestei metode att n tratamentul
luxaiilor acromio-claviculare recente, dar
mai ales n cazul celor cronice. n situaia
acestor luxaii inveterate, excizia claviculei
distale (cel puin 2 cm) trebuie inclus de
rutin ntre etapele tehnicii.
BIBLIOGRAFIE
1. Dewar FP, Barrington TW. The Treatment of Chronic
Acromio-Clavicular Dislocation. J. Bone Joint Surg.
1965;47B:3235.
2. Bailey RW. A Dynamic Repair for Complete
Acromioclavicular Joint Dislocation. J Bone Joint Surg.
1965;47A:858.
3. Berson BL, Gilbert MS, Green S. Acromioclavicular
Dislocations: Treatment by Transfer of the Conjoined
Tendon and Distal End of the Coracoid Process to the
Clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1978 Sep;(135):157-64.
4. Glorian B, Delplace J. Dislocations of the
Acromioclavicular Joint Treated by Transplant of the
Coracoid Process. Rev. Chir. Orthop. 1973;59:667679.
5. Ferris BD, Bhamra M, Paton DF. Coracoid Process
Transfer for Acromioclavicular Dislocations: A Report
of 20 Cases. Clin Orthop Relat Res. 1989
May;(242):184-94.
ce poate fi evitat printr-o bun pregtire a
celor dou suprafee osoase (decorticarea
minuioas a claviculei i obinerea unei
congruene ct mai bune a suprafeelor) i
printr-o fixare ct mai ferm, care s
realizeze compresiune interfragmentar.
Experiena lui Ferris5 nu recomand
tehnica Dewar Barrington n tratamentul
luxaiilor acute, rezervnd procedeul numai
leziunilor cronice.
Skjeldal8 i colaboratorii nu se declar
mulumii de rezultatele obinute ntr-un lot
de 17 pacieni i n consecin nu susin
utilizarea acestei tehnici.
Lin i colaboratorii9 studiaz rezultatele
obinute la 96 de pacieni tratai prin trei
procedee chirurgicale diferite, ajungnd la
concluzia c prin tehnica Dewar-Barrington
s-au obinut cele mai bune rezultate, metoda
dovedindu-se sigur, rapid, ieftin i
grevat de puine complicaii.
Intervenia chirurgical descris de Dewar
i Barrington nu este mai dificil dect alte
procedee propuse pentru aceste leziuni, iar
complicaiile postoperatorii nu sunt frecvente
i nici att de grave precum cele raportate n
cazul tehnicilor ce folosesc fixarea acromio-
clavicular (ruperea broelor i migrarea lor
n torace).
6. Cozma T, Alexa O, Georgescu N. Dewar-Barrington
technique original adaptation used in the treatment of
acromioclavicular dislocations. Rev Med Chir Soc Med
Nat Iai. 2004 Apr-Jun;108(2):420-3.
7. Brunelli G. Proposta di un Nuovo Methodo di
Correzione Chirurgica Della Lussazione Acromion
Clavicolare. Bull. Soc. Med. Chir. Bresciana,
1956;10:9598.
8. Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
Transfer for Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
9. Lin B, Lian KJ, Guo LX, Guo ZM, Zhuang ZM, Liu QJ,
Zhou L. Comparative study on treating complete
dislocation of acromioclavicular joint with three
different methods. Chin J Traumatol. 2004 Apr;7(2):101-
107.
57
58
 OSTEOSINTEZA CU PLAC / BRO
6. N FRACTURILE DE CLAVICUL
O. Alexa

Descrise nc din antichitate, fracturile de

clavicul sunt deosebit de frecvente, n
special la tineri. Clasificarea fracturilor se
face dup Allman1 n trei grupe: I fracturi
ale treimii medii, II fracturi ale treimii
externe, III fracturi ale treimii interne. Fig. 6.1. Osteosintez cu plac pentru fractur de
clavicul
Tratamentul difer n funcie de localizarea
traiectului: n fracturile treimii medii
tratamentul de elecie este cel ortopedic iar n
cele ale treimii externe este preferat treimii interne sunt cele mai rare (5%) i
tratamentul chirurgical datorit leziunilor alegerea metodei terapeutice optime este
ligamentelor coraco-claviculare. Fracturile controversat.

INDICAII
Tratamentul de elecie n fracturile treimii
medii de clavicul este cel conservator;
calusul vicios i pseudartroza sunt rare i
bine tolerate.
n fracturile treimii medii tratamentul
chirurgical este indicat n urmtoarele
situaii:
pacieni politraumatizai
fracturi bilaterale
fracturi deschise
fracturi cu deplasare important
umr flotant (fractur clavicul cu fractur
col chirurgical omoplat)
fracturi ireductibile prin interpoziie de
pri moi
fracturi cu complicaii neurovasculare.
n fracturile treimii externe cu deplasare,
ligamentele coraco-claviculare sunt rupte iar
tehnicile chirurgicale sunt similare cu cele
pentru tratamentul disjunciei acromio-
claviculare.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Odat stabilit indicaia de reducere
deschis rmne de stabilit tipul de
osteosintez (plac sau centromedular).
Aceast alegere depinde de gradul de
cominuie i situarea fracturii, grosimea
canalului medular i experiena chirurgului.
Osteosinteza cu plac este mai solid dar cea
centromedular este mai puin invaziv.

POZIIA PACIENTULUI
Intervenia chirurgical se desfoar cu pacientului va fi nclinat la maxim n partea
pacientul n decubit dorsal, cu un scule de opus pentru a facilita abordul.
nisip plasat sub umrul de operat. Capul

59
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Instrumentarul necesar este foarte simplu,
aflat n dotarea standard a majoritii slilor
de operaie. Pentru osteosinteza
centromedular este nevoie de motor,
OSTEOSINTEZA CU PLAC
Abordul
Poziia plcii este preferat de majoritatea
autorilor pe faa superioar a claviculei dar
grupul AO recomand alternativ i plasarea
plcii pe marginea anterioar. Avantajele
acestui tip de fixare sunt eliminarea riscului
de a leza structurile subclaviculare n timpul
guririi i nurubrii i posibilitatea utilizrii
unor uruburi mai lungi.
Pentru osteosinteza cu plac situat
superior se face o incizie n lungul claviculei
de lungimea plcii (de obicei 6-7 cm)
centrat pe focarul de fractur. Fiind un os
situat superficial, imediat dup incizia
tegumentului i a esutului celular
subcutanat, clavicula poate fi identificat.
Fig. 6.2. Osteosintez cu plac de reconstrucie 3,5 mm
OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR
Avantajele osteosintezei centromedulare
(fig. 6.3., 6.4.) comparativ cu fixarea cu
plac sunt urmtoarele: abordul este mai mic,
tehnica fiind minim invaziv; deperiostarea
nu este necesar; extragerea implantului este
facil; dup extragere nu rmn guri ce
fragilizeaz osul.
60
ndoitor i tietor de broe iar pentru
osteosinteza cu plac nurubat sunt
necesare motor cu burghiu, msurtor, tarod,
urubelni.
Alegerea plcii
Fixarea se poate face cu mai multe tipuri
de plci. Cele mai frecvent utilizate sunt:
placa de reconstrucie 3,5 mm, placa
semitubular sau placa DCP 3,5 mm. Dintre
acestea, placa de reconstrucie are avantajul
de a putea fi mulat n forma literei S
pentru a i se da o form similar cu a
claviculei (fig. 6.1, 6.2.).
Osteosinteza se face conform principiilor
AO cu meniunea c exist muli autori ce
consider c, dac nu exist cominuie, o
plac cu 4-5 guri este suficient.
n fracturile treimii externe ale claviculei
se poate opta pentru o plac AO n forma
literei T.
O larg varietate de implante sunt folosite
pentru osteosinteza centromedular a
claviculei, dintre care menionm:
cui Steinmann filetat i ndoit la captul
distal
cui Hagie filetat la ambele capete ce
confer o bun fixare cortical,
compactare i evitarea migrrii
 bro Knowles care are un nit extern ce Dintre acestea noi am preferat fixarea cu
mpiedic migrarea broe Kirschner dar, indiferent de implantul
una sau dou broe Kirschner centromedular utilizat, principiul tehnicii
tij Rush este acelai.
tij Kntscher.

A B

C D

Fig. 6.3. Etapele osteosintezei centromedulare cu bro Kirschner

Abordul se avanseaz pn ce captul intern al broei

Incizia tegumentar se face dup palparea
claviculei, pe faa superioar a acesteia, n
dreptul focarului de fractur pe o distan de
aproximativ 3 cm. Se identific fragmentele
osoase i se prelucreaz n vederea reducerii.
Se face o reducere de prob, apoi
fragmentele sunt din nou separate.
Fixarea
Se folosesc broe Kirschner 2,5 sau 3
mm ascuite la ambele capete. Broa se
introduce cu motorul n fragmentul distal i
va ajunge la nivelul focarului de fractur.
Broa va perfora corticala claviculei extern i
se va exterioriza la nivelul feei externe a
umrului. Se fixeaz motorul la captul
extern al broei i se retrage broa civa mm
pentru a nu depi focarul de fractur; n caz
contrar broa poate mpiedica reducerea. Se
reduce fractura, de obicei prin apsare pe
fragmentul intern, i se avanseaz medial
broa pn se nfige n corticala fragmentului
intern.

Fig. 6.4. Osteosintez centromedular cu bro Kirschner

61
 Dac broa folosit a fost subire (2 mm)
i canalul medular larg, se suplimenteaz
fixarea cu o a doua bro plasat similar. Se
face o incizie de 1-2 cm la locul n care broa
se exteriorizeaz extern, se ndoaie captul
VARIANTE TEHNICE
Placa cu crlig (hook-plate) (fig. 6.5.) este
un implant recent dezvoltat de grupul AO i
este util n fracturile treimii externe precum
i n disjunciile acromio-claviculare.
Crligul plcii este situat sub acromion
pentru a mpiedica ascensiunea claviculei
dup fixare.
Placa n T AO (fig. 6.5.) este destinat
fracturilor treimii externe ale claviculei i
este util n fracturile deplasate cu traiect
simplu.
Banda de tensiune este frecvent folosit n
fracturile treimii externe a claviculei fiind
mai uor de realizat dect osteosinteza cu
plac.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
n cazul osteosintezei cu plac situat
superior, atunci cnd se realizeaz guri
pentru uruburi este posibil lezarea venei
subclavia sau chiar ptrunderea n torace.
Din acest motiv se recomand ca sub
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator membrul superior va
fi imobilizat n bandaj toraco-brahial. Dac
fixarea a fost ferm, la 3 zile acesta poate fi
nlocuit cu o earf. Dac articulaia scapulo-
humeral nu a fost afectat, nu este necesar
mobilizarea umrului imediat postoperator
deoarece recuperarea intens poate ncepe
COMPLICAII POSTOPERATORII
Fig. 6.6. Deteriorarea osteosintezei
62
extern al broei (pentru a evita migrarea
acesteia) i se introduce subtegumentar. n
cazul fracturilor oblic lungi fixarea poate fi
suplimentat cu un cerclaj cu srm (fig.
6.4.).
Fig. 6.5. Variante de fixare cu plac: placa n T
i placa cu crlig (dup AO2)
clavicul s se introduc un protector ce
mpiedic avansarea burghiului.
n cazul osteosintezei centromedulare se
va evita ptrunderea prea intern a vrfului
broei deoarece exist riscul lezrii
structurilor neurovasculare adiacente.
mai trziu, la 4-6 sptmni.
Abducia important a braului va fi
evitat pn la 8 sptmni.
Consolidarea dureaz n medie 8-10
sptmni. Implantele centromedulare pot fi
scoase dup 3 luni iar plcile, dac este
necesar, se vor scoate dup 6 luni.
Deteriorarea montajului (fig. 6.6.) poate
apare dac osteosinteza a fost fragil i
supus unor fore mecanice importante
(pacieni necooperani, epileptici, etc.).
Migrarea intern sau extern a broelor
este o complicaie caracteristic osteosintezei
centromedulare. Din acest motiv se
recomand extragerea precoce, imediat dup
formarea calusului, a acestor implante.
 Pseudartroza (3-4%) apare mai frecvent n
cazul tratamentului operator comparativ cu
cel neoperator. Principalele cauze sunt
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor de clavicul este
controversat. Acesta trebuie stadializat n
funcie de sediul fracturii i n funcie de
pacient. n fracturile treimii externe este
preferat tratamentul chirurgical, discuiile
ducndu-se n special n cazul fracturilor
treimii medii ale claviculei. Dac unii prefer
tratamentul conservator, alii susin c un
tratament chirurgical minim invaziv este
oricnd mai bun i n special la pacienii
activi2. Studii recente3 au artat prevalena
mare a cazurilor de calus vicios sau a celor
de pseudartroz la pacienii cu fracturi de
clavicul tratai conservator.
n fracturile treimii medii ale claviculei
cel mai adesea se folosete tratamentul
conservator4,5,6,7. Throckmorton5, ntr-un
studiu retrospectiv, arat c tratamentul
conservator n aceste fracturi este des folosit,
iar pacienii nu declar disfuncii articulare
importante. Pe de alt parte, Lazarides6, ntr-
un studiu retrospectiv pe 132 de pacieni la
care s-a aplicat tratamentul conservator, arat
c 25,8% dintre pacieni nu au fost mulumii
de rezultate, iar scorul Constant a fost de 84.
McKee8, plecnd de la premisa c muli
pacieni cu fracturi ale treimii medii a
claviculei sunt tratai conservator i rareori
se raporteaz deficite funcionale, a testat
fora muscular a 30 de pacieni tratai
conservator comparativ cu cea a unui umr
normal, artnd c tratamentul conservator
este adesea nsoit de scderea forei
musculare i dizabilitate funcional
rezidual. n acest studiu autorul a notat
scorurile Constant i DASH de 71, respectiv
24,6 puncte la pacienii tratai conservator.
Nowak9, ntr-un studiu pe 222 pacieni
tratai conservator, arat c principalul
inconvenient, i implicit disfunciile
tratamentului conservator rezult din
pierderea reducerii. El gsete 15 pacieni
(7%) cu pseudartroz i 93 de pacieni (42%)
la care mai existau sechele la 6 luni.
fixarea precar sau asocierea altor leziuni ale
prilor moi.
n ceea ce privete fracturile treimii
externe ale claviculei, Robinson7, ntr-un
studiu pe 127 de pacieni, arat c nu exist
diferene mari n ceea ce privete rezultatele
funcionale ntre tratamentul conservator i
cel chirurgical. Opinia sa este contrazis de
numeroase studii pe aceast tem.
n ceea ce privete tratamentul chirurgical
exist discuii referitoare la care este cel mai
bun implant folosit. Collinge10 arat
rezultatele unui studiu pe 80 de pacieni
tratai cu plac situat anterior: calusul a
aprut la 9,5 sptmni n cazul pacienilor
tratai pentru fracturi ale claviculei i n 10,5
sptmni n cazul pacienilor tratai pentru
pseudartroz; complicaiile au constat ntr-un
caz de pierdere a reducerii i 3 infecii iar
rezultatele funcionale au fost bune sau
excelente la majoritatea pacienilor. Pe de
alt parte, Verborgt11, pe un lot de 34 de
pacieni, arat c osteosinteza rigid cu plac
a 1/3 medii a claviculei are rezultate bune la
pacienii semiactivi, acetia putndu-se
ntoarce la activiti mai repede, dar cu
costul apariiei complicaiilor: infecie
(18%), refracturare (5%), complicaii
neurologice (7%), pseudartroz (5%).
Un alt implant des folosit n ultima
perioad este placa cu crlig (hook-plate).
Aceasta i gsete indicaie n special n
fracturile instabile ale treimii distale a
claviculei. Referitor la aceasta, Kashii12, pe
un lot de 34 de pacieni cu fracturi de
clavicul, arat o rat mic a complicaiilor
reprezentate de pierderea reducerii, fractura
acromionului i lezarea muchilor rotatori.
Tambe13, pe un lot de 18 pacieni cu fracturi
de clavicul Neer II, vorbete despre
osteoliz acromial la 5 pacieni, iar
Flinkkila14 despre 1 caz n care umrul a
rmas blocat.
Meier15 arat ntr-un studiu fcut pe 14
atlei c osteosinteza centromedular elastic
este o tehnic facil: timpul mediu necesar
operaiei de 62 minute, spitalizare redus (1-
63
2 zile). Rezultatele postoperatorii au fost
excelente: scurtare medie sub 1,7 mm,
mobilizare activ imediat. Singura
complicaie important notat de autor a fost
pierderea reducerii la un pacient.
Majoritatea fracturilor de clavicul situate
n treimea extern se nsoesc de rupturi ale
ligamentului coraco-clavicular care poate
CONCLUZIILE AUTORULUI
n pofida faptului c tratamentul clasic al
fracturilor de clavicul n treimea medie este
cel conservator, n prezent se remarc o
tendin ctre extinderea indicaiilor
tratamentului chirurgical n aceste fracturi.
Osteosinteza centromedular este o
tehnic uor de executat dar grevat de riscul
migrrii broelor. Osteosinteza cu plac este
BIBLIOGRAFIE
1. Allman FL. Fractures and ligamentous injuries of the
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967
49A:774-784.
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
3. Jubel A, Andemahr J, Bergmann H, Prokop A, Rehm
KE. Elastic stable intramedullary nailing of
midclavicular fractures in athletes. Br J Sports Med.
2003 Dec;37(6):480-3.
4. Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative
treatment compared with plate fixation of displaced
midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized
clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(1):1-
10.
5. Throckmorton T, Kuhn JE. Fractures of the medial end
of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg. 2007 Jan-
Feb;16(1):49-54.
6. Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of
fractures at the middle third of the clavicle: the relevance
of shortening and clinical outcome. J Shoulder Elbow
Surg. 2006 Mar-Apr;15(2):191-4.
7. Robinson CM, Cairns DA. Primary nonoperative
treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J
Bone Joint Surg Am. 2004 Apr;86-A(4):778-82.
8. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder
HJ, Schemitsch EH, Wild LM, Potter J. Deficits
following nonoperative treatment of displaced midshaft
clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006
Jan;88(1):35-40.
9. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Sequelae from
clavicular fractures are common: a prospective study of
222 patients. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):496-502.
64
duce la ntrziere n consolidare sau chiar la
pseudartroz. n aceste cazuri mai muli
autori recomand utilizarea urubului canulat
ce solidarizeaz clavicula de coracoid16. De
asemenea, urubul canulat poate fi folosit, cu
rezultate bune, n reducerea fracturilor
treimii externe de clavicul n urgen17.
mai dificil de realizat prin faptul c intrarea
dinspre superior cu motorul este ngreunat
de poziia capului i este riscant dac
burghiul ptrunde prea profund inferior.
n ceea ce privete fracturile treimii
externe cu deplasare, tratamentul chirurgical
este indicaia de elecie.
10.Collinge C, Devinney S, Herscovici D, DiPasquale T,
Sanders R. Anterior-inferior plate fixation of middle-
third fractures and nonunions of the clavicle. J Orthop
Trauma. 2006 Nov-Dec;20(10):680-6.
11.Verborgt O, Pittoors K, Van Glabbeek F, Declercq G,
Nuyts R, Somville J. Plate fixation of middle-third
fractures of the clavicle in the semi-professional athlete.
Acta Orthop Belg. 2005 Feb;71(1):17-21.
12.Kashii M, Inui H, Yamamoto K. Surgical treatment of
distal clavicle fractures using the clavicular hook plate.
Clin Orthop Relat Res. 2006 Jun;447:158-64.
13.Tambe AD, Motkur P, Qamar A, Drew S, Turner SM.
Fractures of the distal third of the clavicle treated by
hook plating. Int Orthop. 2006 Feb;30(1):7-10.
14.Flinkkila T, Ristiniemi J, Lakovaara M, Hyvonen P,
Leppilahti J. Hook-plate fixation of unstable lateral
clavicle fractures: a report on 63 patients. Acta Orthop.
2006 Aug;77(4):644-9.
15.Meier C, Grueninger P, Platz A. Elastic stable
intramedullary nailing for midclavicular fractures in
athletes: indications, technical pitfalls and early results.
Acta Orthop Belg. 2006 Jun;72(3):269-75.
16.Badhe SP, Lawrence TM, Clark DI. Tension band
suturing for the treatment of displaced type 2 lateral end
clavicle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007
Jan;127(1):25-8.
17.Zhe Jin C, Kim HK, Min BH. Surgical treatment for
distal clavicle fracture associated with coracoclavicular
ligament rupture using a cannulated screw fixation
technique. J Trauma. 2006 Jun;60(6):1358-61.
 OSTEOSINTEZA CU PLAC / BAND DE TENSIUNE
7. N FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremitii humerale

superioare pot fi tratate n marea lor
majoritate prin metode ortopedice. Atunci
cnd fixarea este posibil prin manevre
nchise dar este instabil, se va opta pentru o
metod de osteosintez minim invaziv.
Dac reducerea este imposibil se va
deschide focarul de fractur i se va fixa prin
osteosintez ferm. Printre opiunile de
osteosintez se numr placa nurubat sau
banda de tensiune.
Fig. 7.1. Plac AO pentru humerusul proximal
Placa AO destinat osteosintezei
fracturilor humerusului proximal este n
plcii permit utilizarea uruburilor de 6,5
forma literei T, cu grosimea de 2 mm i
mm pentru capul humeral sau 4,5 mm pentru
are distal ntre 3 i 8 guri (fig. 7.1.). Gurile
diafiza humeral.

INDICAII
Osteosinteza cu focar deschis este
indicat n urmtoarele situaii:
fracturi cu trei pri (clasificarea Neer) ce
nu pot fi reduse
pacieni politraumatizai
fracturi-luxaii, cu interesarea colul
chirurgical sau anatomic
fracturi cu deplasare mare, ireductibile
fracturi cu interpoziia tendonului
bicepsului.
Alegerea plcii AO ca material de fixare
depinde i de calitatea osului; fixarea cu
plac este indicat la pacienii mai tineri, fr
osteoporoz. La pacienii vrstnici vom lua
n considerare alte mijloace de fixare
(cerclaj, banda de tensiune) sau artroplastia.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa chirurgical
n decubit dorsal; sub umrul unde se va
interveni chirurgical se plaseaz un scule
cu nisip pentru a ridica umrul (fig. 7.2.).
Braul se izoleaz steril n totalitate, fapt ce
permite mobilizarea intraoperatorie a
membrului superior.

Fig. 7.2. Poziia pacientului

65
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare
instrumentele comune fixrii cu plci:
broe pentru fixare provizorie
cleti de fixare a plcii
centror/protector de pri moi
motor cu burghiu
tarod
urubelni
Pentru osteosinteza cu band de tensiune
sunt necesare:
pens cu dini pentru reducere
2 broe Kirschner 2 mm
20 cm srm 1 mm
cleti de ndoit i tiat srma
cleti de ndoit i tiat broele
motor i burghiu.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza cu focar deschis a
humerusului proximal se folosete abordul
deltopectoral. Acesta este cunoscut n
literatura englez sub numele de Thompson
i Henry, iar n cea francez de abordul
Bazy-Lcene.
Incizia are forma literei L rsturnat cu
unghiul situat la nivelul vrfului apofizei
coracoide (fig. 7.3.). Braul scurt al inciziei
merge extern, pe marginea anterioar a
claviculei. Braul lung se ndreapt n jos i
nafar urmrind anul delto-pectoral.
Incizia intereseaz tegumentele, esutul
celular subcutanat i aponevroza de nveli.
Se repereaz anul deltopectoral (rotaia Fig. 7.3. Incizia pentru abordul deltopectoral
extern a braului favorizeaz identificarea
acestuia) i se identific vena cefalic. Dac
este posibil aceasta va fi retractat intern.
Dac mpiedic gesturile chirurgicale va fi
ligaturat la polul proximal i distal al plgii
i secionat. Este posibil ca la polul superior
al anului deltopectoral s se identifice un
ram al arterei acromio-toracice care este
recomandabil s fie menajat. Se identific
inseria muchiului deltoid pe clavicul i se
secioneaz dinspre intern spre extern pe o
distan de 3-5 cm; secionarea se face la 1
cm de inserie pentru a fi posibil sutura sa la
finalul interveniei. Deltoidul se reflect
extern, pectoralul intern i n plag se
identific, dinuntru-nafar: apofiza
coracoid cu inseriile tendoanelor cu
direcie vertical, extremitatea humeral
superioar, muchiul subscapular, cu un
tendon aplatizat cu direcie orizontal i Fig. 7.4. Aspectul plgii operatorii
lunga poriune a bicepsului n culisa (dup Crenshaw1)
bicipital (fig. 7.4.).

66
 n fracturile limitate la colul chirurgical
nu este necesar deschiderea capsulei
articulare, dar dac fractura are extensie
intraarticular, capsula se poate deschide
printr-o incizie longitudinal.
Se incizeaz periostul nafara culisei
bicipitale i cu rzua se deperiosteaz faa
extern a extremitii humerale superioare.
Se identific i se prelucreaz fragmentele
fracturare.
Reducerea
Reducerea se face manipulnd braul n
traciune, abducie i rotaie (de obicei
Fig. 7.5. Osteosintez cu plac n fractur col chirurgical humerus
Pentru realizarea benzii de tensiune (fig.
7.6.) se introduc 2 broe Kirschner 2 mm
dinspre superior ctre diafiza humeral.
Locul de intrare al broelor va fi situat la
limita dintre suprafaa articular a capului
humeral i marea tuberozitate. La 2-3 cm sub
fractur se realizeaz un orificiu transversal
extern). Reducerea se fixeaz provizoriu cu
pens cu dini sau cu broe Kirschner.
Osteosinteza
Se alege o plac cu suficiente guri pentru
a prinde minim 3 uruburi distal de focarul
de fractur. Placa se fixeaz n poziie cu un
clete la nivelul diafizei humerale. Pentru
capul humeral se folosesc 2 uruburi de 6,5,
filetate pe toat lungimea pentru o mai bun
priz. n msura posibilitilor, uruburile
vor fi ct mai divergente. n regiunea
diafizar placa se fixeaz cu uruburi de 4,5
plasate n ambele corticale (fig. 7.5.).
n regiunea metafizar a humerusului. n
aceast regiune se gsete nervul axilar care
trebuie protejat. Se trece o srm n forma
cifrei 8 distal prin orificiul metafizar i
proximal intern de capetele broelor i se
strnge cu o bucl. La final broele sunt
ndoite i tiate proximal.
67
 Fig. 7.6. Osteosintez cu band de tensiune n fractur col chirurgical humerus

VARIANTE TEHNICE
Fixarea cu plac se poate face i folosind
o plac DCP de 4,5 (fig. 7.7.), aa cum
propune Tile2. Aceasta va permite
compactarea n fracturile cu traiect simplu.
Sehr3 recomand ca la pacienii
osteoporotici s se foloseasc o plac
semitubular cu 6 guri, care se ndoaie la
90o. Poriune ndoit se introduce n capul
humeral ca o lam plac.
O soluie modern este reprezentat de
plcile cu uruburi blocate, eventual
poliaxial (NUMELOK 2 Stryker). Un implant
recent dezvoltat este placa PLANTTAN
(Medizentechnik, Aachen, Germany)
Aceasta permite fixarea capului humeral cu
dou uruburi blocate n plac (fig. 7.7).

Fixare cu plac DCP 4,5 Fixare cu plac Planttan

Fig. 7.7. Variante alternative de fixare cu plac

68
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Cea mai frecvent dificultate
intraoperatorie este plasarea corect a
uruburilor n capul femural. Acestea pot fi
prea scurte, i fixarea este precar sau pot fi
prea lungi penetrnd articulaia. Este
recomandabil, dac masa chirurgical este
radiotransparent, s se efectueze un control
radiologic intraoperator.
Faptul c abordul este extensiv conduce
relativ frecvent la infecii i din acest motiv
se recomand antibioterapia profilactic de
rutin pentru acest tip de operaii.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator pacientul este imobilizat n
bandaj toraco-brahial. Dac fixarea a fost
solid, la 14 zile se ncepe mobilizarea
umrului cu micri de abducie-adducie
pn la 4 sptmni postoperator. Rotaia
i antepulsia sunt permise dup 4 sptmni.
n situaia n care fixarea nu este considerat
solid, imobilizarea se menine 4-6 sptmni
postoperator dup care se ncep micrile de
reeducare.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Osteosinteza cu plac necesit un abord
extensiv i acesta poate cauza necroza
aseptic a capului humeral prin lezarea
vascularizaiei. Din acest motiv indicaia de
fixare dup reducere deschis trebuie
stabilit numai dup evaluarea altor
posibiliti terapeutice.
n osul osteoporotic pierderea fixrii este
relativ frecvent i n aceste situaii va fi
considerat o metod alternativ de fixare.

STUDII CLINICE
Studiile publicate relativ la fixarea cu
plac a fracturilor humerusului proximal au
relevat valoarea dar i limitele acestui tip de
osteosintez.
Esser4 este satisfcut de rezultatele
osteosintezei cu plac AO; autorul nu a
remarcat necroze aseptice iar rezultatele
clinice au fost bune n marea majoritate a
cazurilor. Kristiansen5 ajunge la o concluzie
diferit: pe un lot de 32 de pacieni tratai
prin osteosintez cu plac n T, rezultatele
au fost n general nefavorabile (4 necroze
avasculare i rezultate nesatisfctoare la
peste 50% din cazuri).
Un mare numr de articole recente au fost
publicate n vederea evalurii plcii Planttan.
Jacobs6 raporteaz tratamentul a 48 de
pacieni (vrsta medie 65 de ani) cu plac
Planttan i remarc penetrarea articular a
uruburilor cu pierderea fixrii n 12,5% din
cazuri. Autorul consider aceste rezultate
ncurajatoare avnd n vedere media
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plac n fracturile
humerusului proximal este o tehnic
chirurgical ce se realizeaz printr-un abord
complicaiilor acestor fracturi. Sandowski7
utilizeaz placa Planttan n 11 cazuri de
fracturi ale humerusului proximal.
Rezultatele nu au fost considerate
ncurajatoare la pacienii osteoporotici: la
pacienii de peste 75 de ani, eecul fixrii a
fost notat n toate cazurile. Machiani8
evalueaz rezultatele utilizrii plcii Planttan
la 68 de pacieni i obine rezultate bune i
foarte bune la numai 50% din pacieni. Rata
mare a infeciilor datorate abordului extensiv
i eecul fixrii n prezena osteoporozei
conduc autorul la concluzia c fixarea cu
plac n fracturile humerusului proximal
trebuie abandonat. Burton9 folosete placa
Planttan pentru fracturile cu dou i trei pri
cu deplasare important. Dintre 16 pacieni
rezultate bune au fost obinute n 6 cazuri.
Toi cei 4 pacieni care au dezvoltat necroz
avascular erau vrstnici i autorul consider
c aceast tehnic trebuie contraindicat la
btrni.
extensiv, ce supune pacientul la riscul
infeciei i al necrozei de cap humeral.
Apelm la aceast metod de fixare numai n

69
absena altor mijloace terapeutice.
Rezultatele vor fi satisfctoare la pacieni chirurgical. Noile generaii de plci cu
tineri, cu stoc osos bun. Comparativ cu
osteosinteza cu plac, banda de tensiune este
mai puin traumatic i ofer o bun fixare n extensiv.
BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
2. Tile M: Fractures of the proximal humerus. In: Schatzker
J, Tile M The rationale of operative fracture care,
Springer-Verlag, 1987, 31-59.
3. Sehr JR, Szabo RM: Semitublar blade plate for fixation
in the proximal humerus, J Orthop Trauma 2:327, 1989.
4. Esser RD: Open reduction and internal fixation of three-
and four-part fractures of the proximal humerus Clinical
Orthopaedics & Related Research. (299):244-51, 1994
Feb
5. Kristiansen B. Christensen SW.Plate fixation of
proximal humeral fractures Acta Orthopaedica
Scandinavica. [JC:1go] 57(4):320-3, 1986 Aug
6. Jacobs LGH, Smith MG, Bale RS, Warner JG, Banks LN
Sylvester BS: The Northwest experience of using the
70
fracturile cu dou pri ale colului
uruburi blocate ofer o alternativ solid de
fixare dar nu rezolv problema abordului
Planttan plate for internal fixation of proximal humeral
fractures the first 12 months. www. bess.org (British
Elbow and Shoulder Society), 2006.
7. Sadowski C, Riand N, Stern R and Hoffmeyer P:
Fixation of fractures of the proximal humerus with the
PlantTan Humerus Fixator Plate: early experience with a
new implant. J Shoulder Elbow Surg, 2003:(12):148-51
8. Machani B, Sinopidis C, Brownson P, Papadopoulos P,
Gibson J, Frostick SP.Mid term results of PlantTan plate
in the treatment of proximal humerus fractures. Injury.
2006 Mar;37(3):269-76.
9. Burton DJ, Wells G, Watters A, Schilders E,
Venkateswaran B.Early experience with the PlantTan
Fixator Plate for 2 and 3 part fractures of the proximal
humerus. Injury. 2005 Oct;36(10):1190-6.
 BROAJUL PERCUTAN N
8. FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremitii humerale

superioare sunt relativ frecvente. Dup
Hagino1, incidena acestei fracturi este
diferit la brbai i femei: 17 respectiv 45 de
cazuri la 100 000 de locuitori. Cele mai
utilizate clasificri pentru aceste fracturi sunt
cea descris de Neer i clasificarea AO.
Clasificarea Neer este util deoarece este
simpl i poate ghida alegerea metodei
terapeutice. Posibilitile de fixare ale
fracturilor extremitii humerale superioare
sunt reprezentate de broajul percutan,
fixarea cu srm (hoban), fixarea cu tij
centromedular (tija Telegraph) sau
fixarea cu plac. Dintre aceste metode
terapeutice, reducerea ortopedic i broajul
percutan (fig. 8.1., 8.4.) prezint avantajul de Fig. 8.1. Broaj n fracturile humerusului
a fi o tehnic facil, minim invaziv i cu proximal
rezultate foarte bune n cazurile bine
selectate.

INDICAII
Fracturile colului chirurgical de humerus
se produc la dou categorii de pacieni.
Prima este reprezentat de pacieni tineri
(30-40 de ani), de obicei brbai, cu os de
bun calitate, n urma unui traumatism
important. A doua categorie este reprezentat
de pacieni vrstnici (70-80 de ani), de obicei
femei osteoporotice ce au suferit un
traumatism minor. Reducerea ortopedic i
broajul percutanat este ideal pentru
pacienii tineri, cu stoc osos de bun calitate
care prezint fracturi cu dou pri fr
cominuie. Exist i opinii diferite, cum este
cea a lui Koval2, care consider c broajul
percutan este cea mai bun metod de fixare
la pacienii osteoporotici. De asemenea mai
muli autori recomand extinderea metodei i
n cazul fracturilor cu 3 i 4 pri, dar n acest
caz trebuie asociate tehnici minim invazive
de reducere.

INSTRUMENTAR SPECIAL I IMPLANTE:

Pentru realizarea broajului sunt necesare: protector de pri moi
broe Kirschner sau fie AO Schanz ndoitor de broe
filetate 2,5 mm tietor de broe.
motor pentru inseria broelor

71
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal
pe masa radiotransparent, cu umrul situat
la marginea mesei sau puin n afara acesteia.
Unii chirurgi prefer masa n poziia de
ezlong de plaj, angulat de la mijloc cu
30o-45o. Aparatul Rx-Tv este plasat paralel
cu marginea mesei, ctre capul pacientului,
n aa fel nct s permit imagini de fa i
profil ale umrului (fig. 8. 2.)

Fig. 8.2. Poziionarea pacientului

REDUCEREA FRACTURII
n fracturile colului chirurgical cu dou
pri diafiza este deplasat anterior i intern
de ctre muchiul mare pectoral. Reducerea
fracturilor cu dou pri se face prin manevre
ortopedice. n prima etap, pentru a relaxa
muchiul mare pectoral, braul se aeaz pe
pacientul aflat n decubit dorsal. Dac
fragmentele sunt impactate, vor fi
dezimpactate prin traciune n ax. Pentru
reducere membrul superior este dus n
abducie i tracionat n ax. Dac exist o
rotaie important a capului humeral
(posibil n fracturile cu 3 i 4 pri) se poate
plasa un cui Steinmann 4 mm care va fi
folosit pentru derotarea capului. Meninerea
reducerii se face de ctre un asistent care
tracioneaz braul i aplic o for dinspre
anterior spre posterior pentru a reduce
deplasarea anterioar a diafizei. Dac
reducerea este imposibil prin manevre
ortopedice aceasta se poate realiza cu o mic
incizie la nivelul fracturii prin care se
introduce un crlig sau un elevator.

TEHNICA DE INSERIE A BROELOR

Numrul i direcia broelor depind de
tipul fracturii, calitatea osului i preferina
chirurgului. Nu exist consens n datele din
literatur n acest sens. Cel mai frecvent am
folosit 3 broe ascendente 2,5 mm filetate
la capt dar pot fi folosite i alte configuraii.
La 8 cm sub acromion se face o incizie de
1 cm pe faa anteroextern a humerusului.
Cu pensa se ptrunde pn la planul osos i
se ndeprteaz prile moi. Acest gest
reduce riscul lezrii nervului axilar. Eventual
broele se vor introduce cu ajutorul unui
protector de pri moi.
Prima bro se introduce pe faa
anteroextern a humerusului dinspre diafiz
ctre capul humeral cu un unghi de 45o
ascendent i 30o posterior (fig. 8.3.). Capul Fig. 8.3. Direcia broelor

72
 Fig. 8.4. Broaj percutan n fractura colului chirurgical
humeral prezint o retroversie fiziologic;
din acest motiv intrarea broelor se va face
uor antero-extern i vor fi direcionate spre
posterior pentru a ajunge n centrul capului.
A doua i a treia bro se introduc paralel cu
prima pentru a forma triangulaie n plan
sagital. ntre punctele de intrare a broelor
trebuie s existe cel puin un centimetru
distan. Dac optm pentru a patra bro,
aceasta se introduce dinspre trohiter ctre
corticala intern a diafizei humerale.
Introducerea broelor ascendente se face
VARIANTE TEHNICE
Datele din literatur relev faptul c se
pot folosi o multitudine de variante tehnice
n ceea ce privete numrul i poziia
broelor (fig. 8.5.): 2 broe ascendente, 3
Fig. 8.5. Variante de broaj percutan n fracturile humerusului proximal
cu un unghi mic fa de diafiza humeral i
exist riscul ca broa s alunece ascendent.
Pentru a evita aceast situaie recomandm
ca iniial direcia broei s fie perpendicular
pe diafiza humeral i, dup ce se realizeaz
o amprent pe os, s se ncline broa n
direcia dorit.
La final broele vor fi tiate deasupra
tegumentului (extragere facil dar risc septic)
sau imediat sub tegument. Pentru a evita
migrarea unii autori recomand ndoirea
broelor.
broe ascendente, 3 broe ascendente i una
descendent dinspre trohiter, 2 broe
ascendente i 2 descendente paralele sau n
planuri diferite.
73
COMPLICAII INTRAOPERATORII
La inseria percutanat a broelor este
posibil lezarea structurilor vasculonervoase
sau tendinoase adiacente. Pentru a sublinia
acest risc prezentm un studiu experimental
al lui Rowles3 care realizeaz broajul
percutanat n humerusul proximal a 10
cadavre, sub control radiologic conform
tehnicilor acceptate. n fiecare caz au fost
plasate 5 broe: 2 externe, 2 anterioare i una
dinspre trohiter. La disecia ulterioar autorul
constat urmtoarele: broele antero-externe
se aflau la o distan medie de 3 mm de
nervul axilar care a fost lezat n 3 cazuri i la
o distan medie de 2 mm de tendonul lungii
poriuni a bicepsului care a fost perforat n 3
cazuri. 4 broe din 20 au penetrat cartilajul
articular al capului humeral. Vena cefalic a
fost perforat ntr-un caz iar broele plasate
dinspre trohiter au ajuns la o distan medie
de 7 mm de artera circumflex posterioar.
La rezultate similare ajunge i Kamineni4
care inser broele antero-lateral n 40 de
cadavre. Disecia ulterioar a demonstrat c
nervul axilar a fost lezat n 3 situaii fapt ce
conduce autorul la concluzia c plasarea
broelor trebuie fcut dup un abord minim
cu vizualizarea corticalei externe a
humerusului i utilizarea protectoarelor de
pri moi.
Pentru a evita aceste complicaii sunt
necesare urmtoarele precauii: broele
externe trebuie s aib punctul de intrare
suficient de distal pentru a evita ramul
anterior al nervului axilar; controlul
radiologic va fi fcut n incidene multiple
pentru a nu penetra cartilajul articular;
broele dinspre trohiter nu vor depi
corticala intern.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Exerciiile de pendulare ncep n prima zi
postoperator. Dac a existat o fractur a
marii tuberoziti, mobilizarea umrului va
ncepe dup 3 sptmni. La 4 sptmni se
scot broele i se permit micrile de rotaie
extern. La 6 sptmni se permite reluarea
tuturor micrilor umrului.
Radiografii de control se vor face la 7 i
14 zile pentru a ne asigura c broele nu au
migrat.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii este o complicaie ce
apare atunci cnd a existat cominuie n
focarul de fractur sau exist osteoporoz
marcat. Frecvena complicaiei este mai
mare la fracturile cu 3 i 4 pri fa de cele
cu 2 pri i este apreciat la 12-16%.
Migrarea broelor este posibil, mai ales
atunci cnd nu au fost folosite broe filetate.
De obicei broele migreaz extern dar este
posibil i migrarea intern a acestora.
Mellado5 prezint un caz al unei paciente de
85 de ani tratat prin broaj percutan care, la
10 zile postoperator, prezint dispnee i
dureri laterocervicale. S-a constatat migrarea
celor 3 broe, 2 subclavicular i una
intratoracic, care a determinat hemotorax.
Pentru evitarea acestei complicaii, broele
trebuie ndoite la captul extern.
Infecia la nivelul locului de intrare a
broelor este posibil dac broele nu au fost
tiate subcutanat.
Redoarea umrului poate apare indiferent
de tipul tratamentului. Pentru a evita aceast
complicaie este necesar un program de
recuperare intens n perioada postoperatorie.
Dac redoarea este important, se poate
indica artroliza artroscopic sau prin metode
chirurgicale. Simpla mobilizare a articulaiei
sub anestezie este contraindicat deoarece
exist riscul de fractur iterativ.
Necroza avascular a capului humeral
este rar n fracturile cu dou pri dar
posibil n 10-14% din cazuri n fracturile cu
trei pri tratate prin broaj percutan i
ajunge la 34% n fracturile cu patru pri. n
aceast situaie artroplastia umrului rmne
singura soluie terapeutic.
Calusul vicios de la nivelul colului
chirurgical este bine tolerat inclusiv n
situaiile cu angulaie important. Calusul
vicios dup fracturile de trohiter pot duce la
impingement la nivelul umrului.

74
STUDII CLINICE
Configuraia optim i numrul broelor Principalele complicaii au fost reprezentate
folosite pentru fixarea fracturilor de col
chirurgical cu dou pri este controversat. menionat faptul c nu a fost nregistrat nici
Unii autori consider suficient plasarea a 2-
3 broe ascendente n timp ce alii
recomand minim 4 broe, att ascendente,
ct i descendente. Durigan6, ntr-un studiu
experimental, evalueaz stabilitatea
mecanic a diferitelor configuraii: 4 broe
ascendente, 3 broe ascendente i una
descendent, 2 broe paralele ascendente i 2
broe paralele descendente sau 2 broe
ascendente i 2 broe descendente plasate n
planuri diferite. Rezultatele au demonstrat c
cel mai solid montaj este cel cu 2 broe
paralele ascendente i 2 broe paralele
descendente.
Fenichel7 evalueaz ntr-un studiu
retrospectiv pe 50 de pacieni rezultatele
broajului percutan n fracturile cu 2 i 3
pri ale humerusului. Rezultate foarte bune
au fost consemnate n 36% din cazuri i bune
n 34% (scor mediu Constant 81 de puncte).
CONCLUZIA AUTORULUI
Broajul percutan n fracturile
humerusului se realizeaz printr-o tehnic
facil cu rezultate bune. Se evit astfel
abordurile largi la nivelul umrului care pot
favoriza apariia necrozei aseptice. Metoda
BIBLIOGRAFIE
1. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, Nakamura T,
Kishimoto H, Nose T. Changing incidence of hip, distal
radius, and proximal humerus fractures in Tottori
Prefecture, Japan. Bone. 1999 Mar;24(3): 265-70.
2. Koval KJ, Blair B, Takei R, Kummer FJ, Zuckerman JD.
Surgical neck fractures of the proximal humerus: a
laboratory evaluation of ten fixation techniques. J
Trauma. 1996 May; 40(5):778-83.
3. Rowles DJ, McGrory JE. Percutaneous pinning of the
proximal part of the humerus. An anatomic study. J Bone
Joint Surg Am. 2001; 83-A(11):1695-9.
4. Kamineni S, Ankem H, Sanghavi S. Anatomical
considerations for percutaneous proximal humeral
fracture fixation. Injury. 2004 Nov;35(11):1133-6.
5. Mellado JM, Calmet J, Garca Forcada IL, Saur A,
Gin J. Early intrathoracic migration of Kirschner wires
used for percutaneous osteosynthesis of a two-part
humeral neck fracture: a case report. Emerg Radiol.
2004; 11(1):49-52.
6. Durigan A Jr, Barbieri CH, Mazzer N, Shimano AC.
Two-part surgical neck fractures of the humerus:
mechanical analysis of the fixation with four Shanz-type
de pierderea fixrii n 15% din cazuri; de
o necroz aseptic de cap humeral. Zingg8,
pe un lot de 31 de pacieni tratai prin
osteosintez cu broe percutan, obine o
funcionalitate medie a umrului de 82% cu
o rat foarte mic a complicaiilor. Yang9
ajunge la rezultate similare, considernd c
la vrstnici broajul percutan este preferabil
reducerii deschise.
Kralinger10 studiaz incidena necrozei
aseptice la pacieni ce au fost tratai prin
tehnici deschise versus minim invazive.
Rezultatele obinute de autor confirm faptul
c tehnicile percutanate reduc semnificativ
riscul de necroz aseptic.
O opinie particular are Hessmann11 care,
dei recunoate valoarea tehnicilor minim
invazive, consider c fixarea acestor fracturi
ar trebui fcut cu plci cu stabilitate
angular care confer o deosebit rezisten
mecanic.
este aplicabil att la pacienii tineri, cu stoc
osos bun, ct i la pacieni vrstnici,
osteoporotici, cu multiple comorbiditi. Pot
exista unele dificulti la reducere dar
acestea sunt rare n fracturile cu dou pri.
threaded pins in four different assemblies. J Shoulder
Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;14(1):96-102.
7. Fenichel I, Oran A, Burstein G, Perry Pritsch M.
Percutaneous pinning using threaded pins as a treatment
option for unstable two- and three-part fractures of the
proximal humerus: a retrospective study. Int Orthop.
2006 Jun;30(3):153-7.
8. Zingg U, Brunnschweiler D, Keller H, Metzger U.
Percutaneous minimal osteosynthesis of fractures of the
proximal humerus in elderly patients. Swiss Surg. 2002;
8(1):11-4.
9. Yang L, Li B, Pan XY, Li C, Huang JW, Wang ZW et al.
Percutaneous reduction and fixation of osteoporotic
fractures for the proximal humerus in a geriatric
population. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(12)
:830-2.
10.Kralinger F, Irenberger A, Lechner C, Wambacher M,
Golser K, Sperner G. Comparison of open versus
percutaneous treatment for humeral head fracture.
Unfallchirurg. 2006 May;109(5):406-410.
11.Hessmann MH, Rommens PM. Osteosynthesis
techniques in proximal humeral fractures. Chirurg. 2001
72(11): 1235-45.
75
76
 OSTEOSINTEZA CU TIJ BLOCAT
9. N FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
Fracturile diafizei humerale, la fel ca i
alte fracturi ale oaselor lungi pot fi stabilizate
cu tije blocate. Osteosinteza humerusului cu
tij centromedular confer o fixare solid
dar prezint unele particulariti ce o
difereniaz de osteosinteza oaselor lungi de
la membrul inferior prin riscul de lezare a
coifului rotatorilor, a cartilajului capului
humeral i a nervului radial. De asemenea
forma canalului medular, larg proximal i
ngust distal poate genera dificulti tehnice
la inseria tijei.
Tijele blocate humerale sunt produse de
majoritatea companiilor de profil i, dei
bazate pe acelai principiu, difer prin forma
tijelor, direcia gurilor sau modul de
introducere (anterograd sau retrograd).
Dintre implantele ntre care chirurgul poate
alege (fig. 9.1., 9.2.) menionm:
Tija T2 (Stryker) este una dintre primele
tije humerale ce ofer posibilitatea
introducerii att anterograde ct i
retrograde. Tija poate fi blocat static sau
dinamic, cu uruburi transversale sau oblice.
Tijele sunt canulate, pentru a fi introduse pe
ghid, au diametrul de 7-9 mm i se blocheaz
cu uruburi de 4 mm.
Tija HUMERAL NAIL (Bioteck) este
destinat inseriei anterograde/retrograde i
are multiple posibiliti de introducere a
uruburilor de blocaj. Tija este realizat
numai n versiunea necanulat 6,5 i 7,5 mm
i se fixeaz cu uruburi de 3,4 mm.
Tija AIM (DePuy) poate fi introdus numai
anterograd, i are grosimi de 7, 8 sau 9 mm.
uruburile proximale de blocaj sunt de
spongie 4,8 mm iar cele distale sunt corticale
3,5 sau 4,5 mm.
O. Alexa
Fig. 9.1. Tij T2 (Stryker)
Tija TRIGEN (Smith and Nephew) este
disponibil n dou variante de tije, drepte
sau angulate proximal. Tijele exist i n
variant scurt, util n fracturile
humerusului proximal. Acelai productor
ofer i tija R-T HUMERAL INTERLOCKING NAIL
n variante de 7 mm (necanulat), 8 i 9 mm
(canulat). Un avantaj important al acestei
tije este c uruburile proximale pot fi
introduse cu diferite unghiuri (pn la 20o).
Tija UNIFLEX HUMERAL NAIL SYSTEM
(Biomet) este destinat inseriei anterograde
i are un diametru proximal mrit ce permite
folosirea uruburilor de blocaj de 4,5 mm.
Tijele au o angulaie de 5o ce faciliteaz
inseria printr-un punct situat mai extern la
nivelul capului humeral. Pentru inseria
retrograd se folosete o tij diferit
(RETROGRADE HUMERAL NAIL).
Tija LOCKING INTRAMEDULLARY HUMERUS
NAIL (Medimetal) este o tij necanulat,
angulat ce permite inserie retrograd sau
anterograd.
77
 Fig. 9.2. Tije blocate pentru
fracturile humerusului: A-
Bioteck, B,C-Biomet, D-Smith
and Nephew, E-Medimetal

A B C D E

INDICAII
Principalele metode terapeutice n
fracturile diafizei humerale sunt reprezentate
de imobilizarea gipsat, osteosinteza cu
plac i osteosinteza centromedular cu tije
rigide sau elastice. Indicaiile fiecrei metode
Indicaii absolute
Politraumatisme
Fracturi deschise
Fracturi bilaterale de humerus
Fracturi patologice
Fracturi etajate
Leziuni vasculo-nervoase
sunt mai flexibile dect n cazul fracturilor
diafizare de la membrul inferior. Dup
Rommens1, indicaiile osteosintezei n
fracturile humerusului sunt urmtoarele:
Indicaii relative
Fracturi oblic lungi
Fracturi transverse
Leziuni ale plexului brahial
Instabilitatea reducerii
Pacieni necooperani
Pacieni cu obezitate

Introducerea tijei se poate face att
anterograd ct i retrograd. Inseria
anterograd este mai facil dar poate afecta
coiful rotatorilor. Diametrul canalului
medular este mult mai mic distal dect
proximal ceea ce crete riscul de fractur
iatrogen la inseria tijei fr alezaj. Inseria
retrograd necesit utilizarea unei tije de
lungime exact pentru a plasa uruburile
proximale n esutul spongios al capului
(numai astfel se obine stabilitatea necesar).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografiile de fa i profil ale humerusului controlateral se va aprecia grosimea
canalului medular i lungimea necesar a tijei. Lungimea estimat se msoar de la vrful
trohiterului la 2,5 cm proximal de fosa olecranian. n varianta anterograd, tijele pot fi mai
scurte, n funcie de nivelul fracturii.
Dac radiografiile arat un canal distal foarte ngust, inseria retrograd nu este posibil i
tija poate fi introdus numai anterograd.

78
POZIIA PACIENTULUI
Poziia pacientului este foarte important
i depinde de experiena chirurgului i de
facilitile oferite de masa de operaii. Ideal
este ca reducerea s poat fi meninut n
timpul operaiei i aparatul Rx-Tv s fie
astfel poziionat nct s ofere intraoperator
imagini de fa i profil ale ntregului
humerus.
Pentru osteosinteza anterograd noi
preferm aezarea pacientului n decubit
dorsal, cu umrul n afara mesei i un scule
de nisip plasat sub umr (fig. 9.3.).
Pentru osteosinteza retrograd pacientul
va fi aezat n decubit ventral cu braul n
abducie susinut de un suport lateral al Fig. 9.3. Poziionarea pacientului
mesei i cotul flectat la 90o.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Instrumentarul aferent tijei (fig. 9.4.) este pri moi i ghidul de burghiu, cheie de
comun tijelor blocate i const n ochitorul fixare, burghiu, urubelni, msurtor i
proximal, sistemul de solidarizare a piesele necesare extraciei tijei.
ochitorului la tij, impactor, protectorul de

Fig. 9.4. Instrumentar pentru inseria tijei (Medimetal)

OSTEOSINTEZA ANTEROGRAD (fig. 9.7.)

Reducerea fracturii
Ideal este ca reducerea s se fac nainte
de intervenia chirurgical dar aceasta nu
este totdeauna posibil. n principiu pentru
reducere fragmentul distal este adus la cel
proximal prin abducie 30o i rotaie extern
10-20o. Reducerea se face prin traciune cu
cotul n flexie 90o. Reducerea se va finaliza
n momentul trecerii tijei deoarece este
dificil de meninut manual braul n poziia
de reducere. Unii autori recomand trecerea
unei broe transolecraniene pentru a menine
traciunea.
79
 Dac reducerea nu este posibil se va
deschide focarul de fractur
printr-o incizie minim. Unii autori
recomand deschiderea de rutin a focarului
n fracturile deplasate, indiferent de reducere,
deoarece astfel se minimalizeaz riscul
lezrii nervului radial.
Abordul
Se face o incizie longitudinal centrat pe
trohiter de la vrful acromionului de 3-4 cm
distal. Nu se vor depi 5 cm distal pentru a
evita lezarea nervului axilar. Se incizeaz
fascia deltoidului i se ptrunde printre
fibrele deltoidului. Se poate palpa regiunea
superioar a capului humeral.
Fig. 9.5. Variante ale Fig. 9.6. Imagini intraoperatorii n cursul deschiderii
orificiului de intrare
Alezajul canalului medular
n fracturile humerusului alezajul este rar
folosit deoarece forele la care sunt supuse
implanturile sunt mult mai mici dect n
cazul femurului. Dac totui se opteaz
pentru alezare aceasta se va face pe ghid cu
alezoare cu cel puin 1 mm mai mari dect
grosimea aleas a tijei. n fracturile treimii
medii alezorul se va introduce cu blndee n
zona fracturii, fr a fi rotit, pentru a evita
lezarea nervului radial.
Introducerea tijei
Pe fractura redus se reverific lungimea
tijei. Pentru aceasta o tij similar ca
80
Prepararea orificiului de intrare
Locul orificiului de intrare al tijei (fig.
9.5.) depinde de conformaia tijei. n cazul
tijelor drepte orificiul de intrare corespunde
superior unui punct situat n axul canalului
humeral, n zona articular a capului (1).
Seidel recomand ca punctul de intrare s fie
situat mai extern, la jonciunea dintre trohiter
i suprafaa articular (2). Kempf prefer
intrarea prin vrful trohiterului (3), dar
pentru aceasta tija trebuie s prezinte o
uoar angulaie extern. Cu ct locul de
intrare este mai extern, cu att este mai
limitat lezarea coifului rotatorilor. Se
ptrunde cu epua pn se deschide canalul
medular. Poziia epuei este verificat
radiologic (fig. 9.6.).
canalului medular al humerusului
lungime se plaseaz pe faa anterioar a
braului i se controleaz radiologic dac
ajunge pn la 2-3 cm deasupra fosetei
olecraniene. Se monteaz sistemul de ochire
pe tij n conformitate cu recomandrile
productorului. Tijele subiri (7 mm) sunt de
obicei necanulate i naintea introducerii tijei
se scoate ghidul dac a fost plasat
intramedular n vederea alezajului. Tija se
introduce manual, eventual prin micri de
rotire pn la nivelul dorit. Nu se va fora
mai distal de 2 cm de foseta olecranian
deoarece exist riscul producerii unei fracturi
iatrogene supracondiliene. Captul proximal
al tijei va ptrunde 1 mm sub nivelul
suprafeei osoase; n caz contrar va fi limitat
abducia braului prin conflict mecanic ntre
tij i acromion.
Blocajul proximal
Blocajul proximal se face cu ajutorul
ochitorului ataat la tij. Tijele simple permit
inseria uruburilor de blocaj proximale
numai ntr-un singur plan frontal, dinspre
extern spre intern. Tijele mai complexe
permit diferite unghiuri pentru aceste
uruburi i n acest fel se poate alege zona n
care ajung uruburile pentru o fixare ct mai
solid. n general 2 uruburi sunt suficiente,
chiar dac exist mai multe guri.
Blocajul distal
n funcie de tipul tijei, gurile distale au
direcie antero-posterioar sau transversal;
frecvent tijele au 3 guri n 2 orientri
diferite. Gurile pot fi rotunde (blocaj static)
sau ovale (blocaj dinamic). Blocajul distal se
face de obicei prin tehnica free hand i un
singur urub este suficient. Majoritatea
autorilor prefer inseria urubului antero-
posterior. n funcie de poziia pacientului i
a aparatului Rx-Tv, acesta poate fi introdus
att dinspre anterior ct i dinspre posterior.
Preferabil este dinspre anterior,
transbicipital, cu o incizie de 2 cm care
asigur ndeprtarea structurilor vasculo-
nervoase.

A B C

Fig. 9.7. Osteosintez cu diferite tipuri de tij:

A Tij blocat Medimetal; B Tij expandabil distal tip Seidel (Ortovit); C Tij Kntscher

81
OSTEOSINTEZA RETROGRAD
Tija este introdus dinspre distal
(supracondilian) spre proximal (capul
humeral). Avantajul metodei const n faptul
c nu este afectat coiful rotatorilor;
dezavantajul este reprezentat de faptul c
tehnica chirurgical este mai laborioas.
Abordul
Se face un abord posterior n jumtatea
inferioar a humerusului de la vrful
olecranului, 6-8 cm proximal.
Dup incizia tegumentar se ptrunde
longitudinal printre fibrele muchiului
triceps.
Prepararea orificiului de intrare
Se identific marginea superioar a fosei
olecraniene. Locul de intrare a tijei este la
2,5 cm proximal de fosa olecranian. Cu
burghiul perpendicular pe faa posterioar a
humerusului se delimiteaz un orificiu eliptic
de 1 cm lime i 2 cm lungime. Se deschide
canalul humeral cu o epu orientat
proximal.
Introducerea tijei
Asamblarea i principiile de introducere a
tijei sunt similare cu cele din tehnica
anterograd. Se poate opta pentru varianta cu
sau fr alezaj a canalului medular. La
inseria tijei trebuie avut n vedere ca distal
captul tijei s nu proemine mai mult de 1
cm nafara canalului iar proximal tija nu
trebuie s ajung mai aproape de 2 cm de
osul subcondral pentru a evita ca uruburile
de blocaj s penetreze capul.
Blocajul distal se face cu ochitorul tijei iar
cel proximal prin metoda free hand.

VARIANTE TEHNICE
Tija Marchetti combin principiul tijelor
blocate cu cel al tijelor elastice. Blocajul
distal se face prin expandarea unor terminaii
elastice ale tijei rezultnd astfel o
osteosintez elastic realizat minim invaziv
i n timp scurt. Tija se folosete frecvent
retrograd deoarece la nivelul humerusului
proximal canalul este mai larg ceea ce
permite o larg deschidere a terminaiilor
elastice ale tijei.
Tija Seidel (fig. 9.7.B, 9.8) se
caracterizeaz printr-un blocaj distal
Fig. 9.8. Principiul de blocaj al tijei Seidel
particular: tija prezint nite aripioare care se (dup Gaullier2)
pot expanda la retracia prin nurubare a
unei piese centrale (fig. 9.8.). O variant a
acestei tije, pe care am folosit-o i noi, este n fracturile simple poate fi folosit cu
tija humeral produs de firma Ortovit. succes i o tij Kntscher simpl (fig. 9.7.C)
Avantajul major al acestor sisteme este c se dar n acest caz se recomand alezarea
evit abordul pentru blocajul distal iar timpul canalului medular.
operator este mult scurtat.

OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR A FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL

Principiile osteosintezei anterograde a fracturile humerusului proximal i o variant
humerusului stau la baza fixrii lung pentru fracturile diafizare. Tehnica
centromedulare a fracturilor humerusului chirurgical i instrumentarul sunt similare
proximal (fig. 9.9.). Majoritatea n ambele cazuri.
productorilor ofer o tij scurt pentru

82
 Fig. 9.9. Osteosintez cu
tij centromedular T2 a
humerusului proximal
(radiografii oferite de
firma Stryker, cu
permisiunea autorului)

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Fractura supracondilian iatrogen este o
complicaie de temut ce poate apare la
inseria retrograd dac orificiul de intrare
este mic sau la inseria anterograd dac tija
este lung i forat s avanseze distal.
Leziunea nervului axilar este posibil n
cazul introducerii anterograde a tijei dac
incizia deltoidian este de mari dimensiuni i
depete 5 cm de la vrful acromionului.
Leziunea radialului poate surveni ca o
consecin a manipulrii excesive a
fragmentelor fracturare n timpul reducerii.
Desprinderea unui al treilea fragment
intern din fragmentul proximal se poate
produce dac tija anterograd este introdus
mai extern dect axul humeral i tija apas
pe corticala intern a humerusului.

CONDUIT POSTOPERATORIE
n primele 2-3 zile postoperator braul va
fi imobilizat cu o earf. Dup acest interval
de timp vor ncepe micrile active ale
braului i cotului. La 12 sptmni, dac nu
survin complicaii, se poate constata apariia
calusului radiologic i pacientul poate relua
activitatea normal. La 6-12 luni se scot
uruburile de blocaj iar tija dup un an.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Leziunile coifului rotatorilor (rupturi
tendinoase, tendinite) sunt specifice
tehnicii anterograde.
Limitarea abduciei prin conflict ntre
tij i acromion este posibil n situaia n
care captul proximal al tijei nu este
avansat pn depete corticala
humerusului (fig. 9.10.).
Pareza nervului radial apare n 4% din
cazuri i este n relaie cu manevrele de
reducere. Pseudartroza este mai frecvent Fig. 9.10. Conflict acromial
dac s-a deschis focarul de fractur. (tij insuficient introdus)

83
STUDII CLINICE
Exist mai multe metode de tratament n
fracturile diafizei humerale: conservator sau
chirurgical, cel chirurgical putndu-se realiza
prin osteosintez centromedular sau cu
plac.
Van der Broek3 compar rezultatele
obinute prin tratament conservator respectiv
prin osteosintez centromedular pe un lot de
40 de pacieni: 24 au fost tratai chirurgical,
iar 16 conservator; autorul remarc faptul c
nu s-au observat rezultate mai bune n cazul
uneia sau alteia dintre metode.
Chen4, ntr-un studiu experimental pe 6
perechi de humerui umani identici, a
verificat stabilitatea fixrii n cazul
osteosintezei centromedulare versus
osteosintez cu plac. La ncrcri ciclice, el favorabile ale acestei metode: formarea
a observat c osteosinteza centromedular
este mai rezistent (a cedat la o ncrcare de
aproximativ 958,3 N) dect cea cu plac
(care a cedat la o ncrcare de aproximativ
641.7 N). Changulani5, pe un lot de 47 de
pacieni, face o comparaie ntre rezultatele
obinute prin osteosintez centromedular i
cele prin osteosintez cu DCP n fracturile
diafizei humerale. 23 de pacieni au fost
tratai prin osteosintez centromedular i 24
prin osteosintez cu DCP. El a observat c
osteosinteza centromedular este o opiune
mai bun n tratamentul acestor fracturi
(timp de formare a calusului mai mic, risc de
infecie mai mic fa de cazurile tratate cu
DCP). Au fost notate probleme lagate de
mobilitatea umrului, dar acestea au disprut
odat cu nlturarea implantului.
Osteosinteza centromedular se poate
realiza fie prin varianta retrograd, fie prin
cea anterograd.
n ceea ce privete tehnica anterograd,
Petsatodes6, ntr-un studiu pe 39 de pacieni
cu fracturi ale diafizei humerale, observ o
rat a rezultatelor bune i foarte bune n
87,2% din cazuri, dar aceast tehnic are un
inconvenient i anume c poate leza coifului
rotatorilor fapt ce conduce la rezultate
funcionale slabe ale umrului. Pentru a evita
acest inconvenient, Dimakopoulos7 folosete
84
ca loc de introducere a tijei un punct situat la
1 cm sub creasta trohiterului, nafara
suprafeei articulare i nafara coifului
rotatorilor, avnd rezultate foarte bune:
recuperare funcional rapid i mobilitate
foarte bun a umrului la 16 sptmni
postoperator n 98% din cazuri i o perioad
de vindecare de aproximativ 14 sptmni.
O metod mai recent de osteosintez
centromedular este cea retrograd. Ea evit
lezarea coifului rotatorilor care apare n
cazul variantei anterograde, permite o
mobilizare mai rapid i evit complicaii
cum ar fi infecia care poate apare n
osteosinteza deschis cu plac. Apard8, ntr-
un studiu pe 58 de pacieni, arat rezultatele
calusului n aproximativ 15 sptmni,
mobilitate normal a umrului i cotului n
88 %, respectiv 91 % din cazuri.
Muller9 plecnd de la premisa c
majoritatea tijelor centromedulare
convenionale folosite n tratamentul
fracturilor diafizei humerale sunt asociate cu
lezarea coifului rotatorilor n varianta
anterograd i posibila distrugere a fosei
olecraniene n cazul variantei retrograde,
introduce tija centromedul flexibil cu
rezultate mult mai bune observate pe un lot
de 34 de pacieni. Evitarea complicaiilor
amintite se realizeaz tocmai prin
flexibilitatea tijei.
Cele mai frecvente complicaii n cazul
osteosintezei centromedulare descrise n
literatur sunt: risc de infecie la nivelul
uruburilor de blocaj10, risc de lezare al
nervului axilar n cazul tehnicii anterograde11
sau a nervilor radial i cutanat antebrahial
lateral la introducerea uruburilor de blocaj
distal antero-posterioare n cazul tehnicii
retrograde12, disfuncii ale umrului prin
lezarea coifului rotatorilor n cazul tehnicii
anterograde sau distrugerea fosei olecraniene
n cazul tehnicii retrograde. La acestea se
adaug dificultile de tehnic datorate
sistemelor de ghidaj comune tijelor
centromedulare blocate.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Comparativ cu osteosinteza cu plac,
fixarea cu tij centromedular prezint unele
avantaje: operaia are o durat mai scurt,
este minim invaziv, se face cu focar nchis
i are o rat redus a infeciilor. Aceasta a
fcut ca n ultimii ani fixarea centromedular
s devin tratamentul chirurgical de elecie
n fracturile diafizei humerale.
Reuita i confortul interveniei
chirurgicale depinde n mare msur de
poziionarea pacientului, a aparatului Rx-Tv
BIBLIOGRAFIE
1. Rommens PM . Humerus: shaft. In: Redi TP, Murphy
WM. AO Principles of Fracture Management. Thieme;
2000.
2. Gaullier O, Reba L, Dunaud J, Moughabghab M,
Benaissa S. Traitement des fractures rcentes de la
diaphyse humrale par enclouage centro-mdullaire
verrouill selon Seidel. Revue de chirurgie orthopdique.
1999; 85 349-361.
3. Van den Broek CM, van den Besselaar M, Coenen JM,
Vegt PA. Displaced proximal humeral fractures:
intramedullary nailing versus conservative treatment.
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Nov 15; [Epub ahead of
print]
4. Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC,
Kummer FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability of
comminuted humeral shaft fractures: locked
intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma.
2002 Oct;53(4):733-7.
5. Changulani M, Jain UK, Keswani T. Comparison of the
use of the humerus intramedullary nail and dynamic
compression plate for the management of diaphyseal
fractures of the humerus. A randomised controlled study.
Int Orthop. 2006 Aug 10; [Epub ahead of print]
6. Petsatodes G, Karataglis D, Papadopoulos P,
Christoforides J, Gigis J, Pournaras J. Antegrade
interlocking nailing of humeral shaft fractures. J Orthop
Sci. 2004;9(3):247-52.
7. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas M,
Panagopoulos A, Lambiris E. Modified extra rotator-cuff
entry point in antegrade humeral nailing. Arch Orthop
Trauma Surg. 2005 Feb;125(1):27-32. Epub 2004 Nov 3.
i accesoriile mesei de operaie. Din acest
punct de vedere osteosinteza retrograd este
mai uor de realizat deoarece reducerea
fracturii se menine facil n timpul operaiei.
n schimb n cazul osteosintezei anterograde,
blocajul distal este mai uor de realizat.
Valoarea osteosintezei rezid din faptul c
pacientul poate mobiliza umrul i cotul la 2-
3 zile postoperator ceea ce reduce mult
perioada de recuperare.
8. Apard T, Lahogue JF, Prove S, Hubert L, Talha A,
Cronier P, Massin P. Retrograde locked nailing of
humeral shaft fractures: a prospective study of 58 Cases.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006
Feb;92(1):19-26.
9. Muller CA, Henle P, Konrad G, Szarzynski M, Strohm
PC, Sudkamp NP. The AO/ASIF Flexnail : A flexible
intramedullary nail for the treatment of humeral shaft
fractures. Unfallchirurg. 2006 Nov 23; [Epub ahead of
print]
10.Vecsei N, Kolonja A, Mousavi M, Vecsei V.
Intramedullary fixation of humerus shaft fractures. An
analysis of complications of 2 implants with special
reference to outcome after management with the
unreamed humerus interlocking nail. Wien Klin
Wochenschr. 2001 Aug 16;113(15-16):597-604.
11.Blum J, Rommens PM. Proximal interlocking of humeral
intramedullary nails and risk of axillary nerve injury.
Unfallchirurg. 2002 Jan;105(1):9-13.
12.Blyth MJ, Macleod CM, Asante DK, Kinninmonth AW.
Iatrogenic nerve injury with the Russell-Taylor humeral
nail. Injury. 2003 Mar;34(3):227-8.
13.Osman N, Touam C, Masmejean E, Asfazadourian H,
Alnot JY. Results of non-operative and operative
treatment of humeral shaft fractures. A series of 104
cases. Service d'Orthopedie et Traumatologie, Hopital
Bichat, Paris. Chir Main. 1998;17(3):195-206.
14.Edwards SL, Wilson NA, Zhang LQ, Flores S, Merk BR.
Two-part surgical neck fractures of the proximal part of
the humerus. A biomechanical evaluation of two fixation
techniques. J Bone Joint Surg Am. 2006
Oct;88(10):2258-64.
85
86
 OSTEOSINTEZA CU TIJE ELASTICE ENDER A
10. FRACTURILOR DIAFIZEI HUMERALE
T. Cozma

Fracturile diafizei humerale sunt leziuni

cu care chirurgii ortopezi se confrunt
frecvent, incidena acestora fiind de
aproximativ 3% din totalul fracturilor
scheletului1.

INDICAII
Majoritatea fracturilor diafizare ale
humerusului pot fi tratate ortopedic,
consolidarea obinndu-se n peste 90% din
cazuri. Criteriile pentru aprecierea calitii
reducerii sunt foarte permisive,
considerndu-se tolerabile scurtrile de pn
la 3 cm, angulaiile anterioare sau
posterioare de pn la 20 i deformrile n
varus de pn la 30.2 n acest context,
tratamentul chirurgical este indicat numai n
urmtoarele situaii: fracturi etajate,
segmentale, bilaterale, deschise sau pe os
patologic, fracturi survenite
politraumatizai, fracturi asociate cu leziuni
vasculare sau ale nervului radial (pre- sau
postreducere), fracturi cu extensia articular
a traiectului i cele n care nu s-a obinut o
reducere acceptabil prin manipulare nchis.
Dintre procedeele chirurgicale descrise,
osteosinteza centromedular (elastic sau
rigid) este preferat celei cu plac de
majoritatea covritoare a ortopezilor,
datorit multiplelor sale avantaje att
mecanice ct i biologice3,4,5.
Utilizarea tijelor Ender este una dintre
opiunile valoroase de osteosintez
centromedular a fracturilor diafizei
Fig. 10.1. Osteosintez
cu tije Ender
humerale, inseria lor putndu-se realiza att
printr-o tehnic retrograd ct i prin una
anterograd (fig. 10.1.). Portalul de inserie
la al tijelor se alege n funcie de sediul
fracturii, recomandndu-se ca punctul de
intrare s fie ct mai departe de focar. n
acest sens, fracturile situate n treimea medie
pot fi fixate prin oricare dintre cele dou
variante, n cazul fracturilor din treimea
superioar se va folosi tehnica retrograd, iar
cele din treimea inferioar vor fi tratate prin
osteosintez anterograd. Respectnd aceste
indicaii se minimalizeaz riscul extinderii
traiectului de fractur i se asigur condiiile
respectrii principiului fixrii n trei puncte
a tijelor Ender, deosebit de important pentru
a obine o osteosintez elastic dar i stabil.

INSTRUMENTAR SPECIAL
tije Ender ( 3,2 mm) curbate n forma instrumentar de inserie i de extragere a
literelor C i S; tijelor Ender;
motor cu burghiu ( 6,4 mm); ciupitor de os Kerrison.
87
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se aeaz n decubit dorsal, cu
umrul i braul afectat situate n afara mesei
chirurgicale, pentru a permite accesul
amplificatorului de imagine. Toracele se
fixeaz prin intermediul unor accesorii la
masa chirurgical pentru a obine
contraextensia necesar n cursul manevrelor
de reducere a fracturii. Izolarea pacientului
se realizeaz astfel nct umrul i braul (pe
toat lungimea sa) s rmn libere.

TEHNICA OSTEOSINTEZEI RETROGRADE (Hall i Pankovich6)

Abordul n canalul medular al fragmentului proximal.
Se practic o incizie longitudinal pe linia Dac lungimea tijei este corect, se
mijlocie a feei posterioare a braului, procedeaz la extragerea sa parial, pe o
pornind din vecintatea fosetei olecraniene i distan de civa cm. Se introduc n mod
extinznd-o proximal aproximativ 6 cm. Se similar suficiente tije (avnd att forma
disec tricepsul n lungul fibrelor sale literei C ct i a literei S) astfel nct s
(protejndu-se nervul radial) pn se umplem n ntregime canalul medular. n
evideniaz suprafaa posterioar a general sunt necesare 3 tije ( 3,2 mm)
humerusului. pentru un canal medular de 10 mm (msurat
pe radiografia preoperatorie), 4 tije pentru un
Reducerea canal de 12 mm i 5 tije pentru un canal cu
Reducerea se obine prin manipulri diametrul de 14 mm. Se orienteaz vrfurile
blnde ale focarului i se controleaz cu tijelor sub form de evantai pentru a
amplificatorul de imagine cu bra n C. n obine o fixare ct mai bun i a preveni
aceast etap se estimeaz i lungimea angularea fracturii. Se poate trece un fir
necesar a tijelor, prin plasarea unei tije pe metalic prin orificiile de extracie ale tuturor
faa posterioar a braului i vizualizarea tijelor, dup care se avanseaz toate tijele
acesteia pe toat lungimea sa; dimensiunea pn la 1 cm de suprafaa articular a capului
just a tijei presupune ca extremitatea sa humeral. Extremitile distale ale tijelor nu
proximal s ajung n osul subcondral al trebuie s protruzioneze mai mult de 1 cm
capului humeral, iar cea distal s se fa de orificiul de intrare. Se nnoad apoi i
gseasc la 1 cm mai jos fa de punctul de se tensioneaz firul metalic, solidarizndu-se
inserie. astfel ntre ele capetele distale ale tijelor
Ender (fig. 10.3.).
Introducerea tijelor
Cu motorul prevzut cu un burghiu cu
diametrul de 6,4 mm se foreaz corticala
posterioar a humerusului la 2-3 cm
proximal de foseta olecranian. Se foreaz
apoi alte dou orificii (proximale fa de
primul), pstrnd cte o punte osoas de 2- Fig 10.2. Pregtirea
3 mm ntre ele (Fig. 10.2). Folosind un orificiului de intrare n
ciupitor de os Kerrison se unesc cele trei cadrul tehnicii
orificii, obinndu-se un punct de intrare de retrograde (dup
form eliptic. Crenshaw7).
Se introduce prima tij pn la focarul de
fractur; se reduce fractura i se avanseaz
tija n fragmentul proximal (sub control
Roentgen) pn la 1 cm fa de suprafaa
articular a capului humeral. Eventuale
micri de rotaie imprimate tijei Ender pot fi
utile pentru depirea focarului i progresia
88
 Fig. 10.3. Fractur a diafizei humerale tratat prin osteosintez retrograd cu tije Ender.

TEHNICA OSTEOSINTEZEI ANTEROGRADE (Hall i Pankovich6)

Abordul ncap numrul estimat de tije Ender. n
Pornind de la nivelul acromionului se continuare inseria succesiv a tijelor se va
practic o incizie de aproximativ 4 cm pe face n acelai mod ca i n tehnica
faa anterioar a umrului , lateral fa de retrograd. La sfritul interveniei, capetele
tendonul bicepsului. Se ptrunde prin proximale ale tijelor trebuie s se gseasc la
disecie printre fibrele deltoidului, protejnd 1 cm distal fa de marginea proximal a
nervul axilar, care se afl situat puin mai trohiterului (fig. 10.5.).
distal fa de limita inferioar a inciziei.

Reducerea
Reducerea fracturii, controlul acesteia cu
amplificatorul de imagine i alegerea
dimensiunii corecte a tijelor se realizeaz n
acelai mod cu cel descris n cazul
osteosintezei retrograde.
Fig. 10.4. Pregtirea
Introducerea tijelor orificiului de
Se foreaz cu un burghiu cu diametrul de intrare n cadrul
6,4 mm un orificiu n corticala extern a tehnicii
metafizei humerale la aproximativ 2-3 cm anterograde (dup
distal de trohiter (fig. 10.4.). Se practic apoi Crenshaw7)
un al doilea orificiu situat la 2-3 mm
proximal fa de primul; folosind un ciupitor
de os Kerrison se unesc orificiile i se
lrgete acest punct de intrare astfel nct s

89
 Fig 10.5. Fractur a diafizei humerale tratat prin osteosintez anterograd cu tije Ender.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Manevrele de reducere ale fracturilor
situate la unirea treimii mijlocii cu treimea
inferioar trebuie efectuate cu grij maxim
pentru a evita lezarea nervului radial.
Nervul radial trebuie protejat n cursul
abordului pentru tehnica retrograd, la fel
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imobilizarea postoperatorie se va realiza
fie cu earf, fie cu atel posterioar, fie cu
ortez funcional n funcie de stabilitatea
montajului obinut.
Mobilizarea activ va fi autorizat imediat
ce durerile diminueaz ca intensitate de
obicei la 4-5 zile postoperator - n cazul
fracturilor stabile. Fracturile instabile
necesit o imobilizare postoperatorie mai
COMPLICAII POSTOPERATORII
Lezarea coifului rotatorilor n timpul
interveniei i eventuala situare a capetelor
tijelor n spaiul subacromial poate conduce
la o limitare a micrilor umrului. Aceasta
este practic principala critic adus
tuturor tehnicilor de osteosintez
centromedular realizate pe cale anterograd.
Calusul vicios poate fi semnalat n
evoluia fracturilor instabile, ntruct tijele
90
procedndu-se cu nervul axilar dac se
opteaz pentru osteosinteza anterograd.
Orificiul de intrare al tijelor Ender trebuie
lrgit suficient (n special n cazul fixrii
retrograde) pentru a nu provoca apariia unui
traiect de fractur ce se poate extinde
intraarticular.
ndelungat, n general de aproximativ 21 de
zile.
Fizioterapia efectuat ntr-un centru
specializat poate fi de un real folos,
insistndu-se n special pe recuperarea
funcional a umrului i cotului.
Tijele Ender pot fi extrase la 6-12 luni
dup evidenierea unei consolidri solide.
Ender nu pot preveni telescoparea
fragmentelor i nici nu realizeaz o bun
stabilizare a rotaiei acestora. Rezultatul
funcional nu este ns afectat n
majoritatea acestor situaii.
Necesitatea unei intervenii secundare de
extragere a tijelor este relativ frecvent
ntlnit, n special atunci cnd capetele
tijelor devin proeminente.
STUDII CLINICE
Hall i Pankovich6 analizeaz rezultatele
obinute ntr-un lot de pacieni cu fracturi ale
diafizei humerale tratate prin osteosintez cu
tije Ender. Autorii noteaz c au obinut
consolidarea fracturilor tratate prin aceast
metod la 85 din cele 86 de cazuri. Pe de alt
parte, au constatat o limitare a abduciei
umrului, media obinut la controalele
efectuate fiind de numai 91o.
Brumback i colaboratorii8 studiaz un lot
de 63 de pacieni tratai cu tije elastice
introduse att anterograd, ct i retrograd i
constat c rezultatele cele mai bune au fost
obinute prin utilizarea tehnicii retrograde.
Liebergall9 obine rezultate foarte bune la
92% dintre cei 25 de pacieni
politraumatizai la care a utilizat osteosinteza
cu tije Ender, introduse att anterograd ct i
retrograd. Concluzia autorului este c fixarea
cu tije Ender asigur o stabilizare excelent
i o evoluie favorabil a fracturii, iar costul
este mult mai mic n comparaie cu
osteosinteza cu tij blocat.
Shazar10 i Chen11 analizeaz rezultatele
obinute n dou loturi reprezentative (94,
respectiv 118 fracturi ale diafizei humerale
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza centromedular este metoda
de tratament chirurgical a fracturilor diafizei
humerale care prezint cele mai multe
avantaje de ordin mecanic i biologic.
Osteosinteza cu tije Ender se realizeaz cu
focar nchis, iar fixarea elastic stimuleaz
formarea calusului astfel nct consolidarea
fracturii se obine cu regularitate. Iradierea
chirurgilor este mai mic dect n cazul
osteosintezei cu tij blocat i nici nu sunt
BIBLIOGRAFIE
1. Christensen S. Humeral shaft fractures, operative and
conservative treatment. Acta Chir Scand.
1967;133(6):455-60.
2. Klenerman L. Fractures of the shaft of the humerus. J
Bone Joint Surg Br. 1966 Feb;48(1):105-11.
3. Bucholz RW. Dilemmas and Controversies in
Intramedullary Nailing. In Browner BD, Edwards CC.
(eds.). The Science and Practice of Intramedullary
Nailing. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987, pp. 8589.
4. Bucholz RW, Brumback RJ. Fractures of the Shaft of the
Femur. In Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW
tratate cu tije Ender) i recomand acest tip
de osteosintez pe care o consider relativ
uor de efectuat, rapid i eficient.
Zatti12 analizeaz comparativ rezultatele
obinute prin osteosinteza retrograd cu tije
Ender i prin fixarea cu plac nurubat i
constat c rezultatele n cele dou loturi
sunt comparabile (din punct de vedere al
timpului necesar pentru obinerea
consolidrii i al recuperrii funcionale), dar
n cazul tijelor elastice s-au notat mai puine
complicaii.
Chao i colaboratorii13 compar
rezultatele tratamentului a 92 de fracturi tip
A (clasificarea AO) ale diafizei humerale la
care s-au folosit trei tipuri de implante: tije
Ender, plci tip DCP i tije blocate. Autorii
noteaz c osteosinteza cu tije Ender a fost
cea mai rapid, a avut cea mai redus
sngerare intraoperatorie, a necesitat cea mai
scurt spitalizare i a nregistrat cele mai
puine complicaii dintre cele trei metode
terapeutice. Concluzia autorilor este c
fixarea cu tije Ender este cea mai rapid i
mai sigur variant de tratament n cazul
fracturilor tip A, care nu prezint cominuie.
necesare intervenii secundare de tipul
dinamizrii tijei pentru obinerea
vindecrii. Preul de cost al osteosintezei cu
tije Ender este foarte mic ntruct implantele
sunt ieftine i nu necesit instrumentar i
dotri pretenioase. Tehnica trebuie folosit
cu pruden ns n cazul fracturilor
foarte instabile, datorit complicaiilor relativ
frecvent menionate n literatur (migrarea
tijelor, consolidarea vicioas).
(eds.). Fractures in Adults, Philadelphia, J.B. Lippincott,
1991. pp. 16531723.
5. Chapman MW. Principles of Intramedullary Nailing. In
Chapman MW (ed.): Operative Orthopaedics,
Philadelphia. J.B. Lippincott, 1988. pp. 151160.
6. Hall RF Jr, Pankovich AM. Ender Nailing of Acute
Fractures of the Humerus: A Study of Closed Fixation by
Intramedullary Nails Without Reaming. J Bone Joint
Surg Am. 1987 Apr;69(4):558-67.
7. Crenshaw AH Jr. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. Campbell's Operative Orthopaedics, 10th
edition, Mosby, 2003.
91
8. Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A, Burgess AR.
Intramedullary stabilization of humeral shaft fractures in
patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg Am.
1986 Sep;68(7):960-70.
9. Liebergall M, Jaber S, Laster M, Abu-Snieneh K, Mattan
Y, Segal D. Ender nailing of acute humeral shaft
fractures in multiple injuries. Injury. 1997 Nov-
Dec;28(9-10):577-80.
10.Shazar N, Brumback RJ, Vanco B. Treatment of humeral
fractures by closed reduction and retrograde
intramedullary Ender nails. Orthopedics. 1998
Jun;21(6):641-6.
92
11.Chen CM, Chiu FY, Lo WH. Treatment of acute closed
humeral shaft fractures with Ender nails. Injury. 2000
Nov;31(9):683-5.
12.Zatti G, Teli M, Ferrario A, Cherubino P. Treatment of
closed humeral shaft fractures with intramedullary
elastic nails. J Trauma. 1998 Dec;45(6):1046-50.
13.Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shaft
fractures treated by dynamic compression plates, Ender
nails and interlocking nails. Int Orthop. 2005
Apr;29(2):88-91.
 OSTEOSINTEZA CU PLAC N
11. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
O. Alexa

n 1964 Bohler1 publica un articol cu

titlul mpotriva tratamentului chirurgical n
fracturile diafizei humerale care este ntr-o
oarecare msur valabil i astzi. O larg
varietate de fracturi ale diafizei humerale pot
fi tratate conservator cu rezultate bune.
Exist ns situaii n care trebuie s aplicm
principiile moderne de tratament ale
fracturilor: osteosintez solid ce permite
reluarea imediat a funciei membrului
superior. Osteosinteza fracturilor diafizei
humerale poate fi fcut, la fel ca n cazul
altor fracturi diafizare, prin fixare cu plac
nurubat (fig. 11.1.) sau cu ajutorul
implantelor centromedulare. Nu exist
unanimitate n ceea ce privete superioritatea
uneia sau alteia dintre cele dou metode
chirurgicale astfel nct experiena
Fig. 11.1. Osteosintez cu plac
chirurgului are un rol hotrtor n alegerea
tipului de fixare.

INDICAII
n fracturile diafizei humerale majoritatea
autorilor sunt de acord c tratamentul de
elecie este cel conservator. Exist ns
situaii n care este indicat tratamentul
chirurgical ce const n osteosintez
centromedular sau extramedular. n
principiu osteosinteza cu plac este util n
fracturile transversale fr cominuie ale
diafizei humerale. Dup Crenshaw2,
indicaiile tratamentului chirurgical n
fracturile diafizei humerale sunt urmtoarele:
reducerea satisfctoare nu se poate obine
prin metode conservatoare
pacieni politraumatizai
fracturi pe os patologic
fracturi bifocale
fracturi cu leziuni vasculare
fracturi cu leziuni nervoase (fracturi
spirale cu sindrom Holstein ce const n
paralizie de nerv radial dup reducerea
ortopedic)
fracturi etajate (cot flotant).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia lungimea fi plasate minim 3 uruburi deasupra i
posibil i poziia plcii astfel nct s poat dedesubtul focarului de fractur.

93
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pentru osteosinteza n treimea medie prin
abord antero-extern pacientul va fi poziionat
n decubit dorsal cu membrul superior de
operat plasat pe torace (fig. 11.2.). n situaia
fracturilor situate mai distal la care se
opteaz pentru osteosintez prin abord
posterior, pacientul va fi situat n decubit
ventral cu braul pe o mas lateral (poziie
similar cu cea de la osteosinteza paletei
humerale). Aceast poziie prezint avantajul
c ajut la reducerea fracturii.

Fig. 11.2. Poziionarea pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare centror/protector de pri moi
instrumentele comune fixrii cu plci: motor cu burghiu
broe pentru fixare provizorie tarod
cleti pentru meninerea reducerii urubelni
cleti de fixare a plcii

TEHNICA CHIRURGICAL
Fracturile treimii medii ale diafizei abord este indicat n fracturile jumtii
humerale pot fi fixate cu o plac extern distale a humerusului. Se incizeaz fascia i
printr-un abord postero-extern. Fracturile din se ptrunde printre cele dou fascicule
treimea inferioar a diafizei se fixeaz cu superficiale ale tricepsului. Fascicolul
plac posterioar deoarece la acest nivel profund al tricepsului se disec longitudinal
suprafaa posterioar a humerusului este cu atenie deoarece n profunzime, n polul
plat. superior al plgii operatorii se identific
nervul radial care are o direcie oblic
Abordul antero-extern (Henry, 1959) dinspre intern spre extern.
Prin micri de flexie-extensie ale
antebraului se identific spaiul dintre
muchii biceps i brahial. Incizia cutanat se
face pe marginea extern a muchiului
biceps i, dup secionarea aponevrozei,
muchiul biceps este retractat intern. Se
ptrunde printre fibrele brahialului care este
disecat longitudinal i separat ntr-o poriune
intern i una extern. n aceast variant nu
mai ntlnim nervul radial care este retractat
extern mpreun cu brahialul (fig. 11.3.).

Abordul posterior (Henry, 1966)

Incizia este posterioar pe o linie ce
unete vrful acromionului de olecran.
Proximal incizia nu va depi un plan situat
la 8 cm sub acromion pentru a evita lezarea
nervului axilar. Incizia este de obicei n Fig. 11. 3. Poziia nervului radial
jumtatea inferioar a braului deoarece acest n raport cu humerusul

94
Osteosinteza (fig. 11.4)
Osteosinteza respect principiile AO ale
fixrii cu plci i se va face cu o plac 4,5
DCP cu gurile situate excentric (broad
plate); numai n cazuri excepionale cnd
humerusul este mic se va folosi o plac DCP
4,5 cu guri colineare (narrow plate).
n treimea inferioar, unde diafiza
Fig. 11.4. Osteosintez cu plac n fractura
diafizei humerale
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Disecarea excesiv a nervului radial duce
la devascularizarea nervului cu parez
postoperatorie n teritoriul radialului. Nervul
trebuie disecat numai att ct s fim siguri c
nu este prins sub plac.
CONDUIT POSTOPERATORIE
n primele 2-3 zile se imobilizeaz braul
cu o earf. Dup acest interval se vor relua
micrile cotului i umrului. Evitarea
eforturilor intense este recomandat pn la
6 sptmni postoperator, dup care
humeral este mai mic n diametru unii
autori recomand folosirea unei plci DCP
3,5. Fixarea se face cu 3-4 uruburi deasupra
i dedesubtul focarului de fractur. Se vor
aplica regulile uzuale de compactare prin
gurirea excentric n fracturile transversale
sau prin utilizarea unui urub interfragmentar
n fracturile oblice.
Fixarea precar se datoreaz cominuiei,
prezenei unui al treilea fragment mare sau
poate fi consecina utilizrii unei plci prea
scurte.
pacientul poate relua activitatea normal.
Dac fixarea a fost precar se imobilizeaz
membrul superior cu atel posterioar
omobrahipalmar pentru 4-6 sptmni.
95
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile comune osteosintezei cu
plci (infecie, pseudartroz, ntrziere n
consolidare) au aceeai frecven i aceleai
soluii terapeutice ca n cazul altor fracturi
diafizare. Specific acestor fracturi este
paralizia nervului radial. Cnd este
diagnosticat postoperator, conduita este
urmtoarea: dac nervul a fost identificat,
protejat i suntem siguri c nu exist leziuni
macroscopice se ateapt 3-4 luni; n acest
interval de timp n 80% din cazuri
simptomele se remit. n situaia n care
paralizia persist dup acest interval se
reintervine n colaborare cu chirurgii
plasticieni pentru explorarea nervului radial.

STUDII CLINICE
Meekers3, bazat pe studiul unui lot
important de 161 de pacieni recomand fr
rezerve osteosinteza cu plac n fracturile
diafizei femurale, considernd faptul c rata
complicaiilor este acceptabil. Opinia sa
este mprtit de Niall4 sau Dayez5 care
consider osteosinteza cu plac tratamentul
chirurgical de elecie n fracturile diafizei
humerale.
Mai multe studii compar osteosinteza cu
plac cu cea intramedular. Chao6 utilizeaz
ambele metode pe un lot de 92 de pacieni i
remarc faptul c cele mai puine complicaii
au survenit dup osteosinteza
centromedular. La o concluzie similar
ajunge i Kesemenli7 pe un lot de 60 de
pacieni tratai prin ambele metode
chirurgicale. McCormack8 realizeaz un
studiu prospectiv randomizat pe aceeai tem
i ajunge la o concluzie diferit: osteosinteza
cu plac este superioar celei intramedulare
n ceea ce privete rezultatele clinice. Studiul
randomizat al lui Chapman9 nu remarc
superioritatea uneia sau alteia dintre metode.
Chen10 compar din punct de vedere
biomecanic cele dou tipuri de osteosintez
i ajunge la concluzia c n fracturile
cominutive, osteosinteza cu tij
centromedular este mai solid. ntr-o
metaanaliz ce nglobeaz 3 studii (155 de
pacieni) Bhandari11 ajunge la concluzia c
osteosinteza cu plac este superioar celei
centromedulare.
Cu scopul de a spori eficiena
osteosintezei cu plac au fost propuse mai
multe mbuntiri ale metodei.
12
Apivatthakakul realizeaz pe cadavru
osteosinteza minim invaziv (MIPO),
reuind s introduc placa printr-o incizie
96
minim fr a leza nervul radial. Acelai
principiu este promovat i de Livani13 care
pe un lot de 15 pacieni cu fractur a diafizei
humerale practic cu rezultate bune
osteosinteza n punte (bridging plate
osteosynthesis). Sommer14 sau Ring15
folosesc cu succes plcile LCP cu stabilitate
angular n special la pacienii osteoporotici
iar Simon16 obine stabilitatea angular prin
folosirea sistemului Schuhli care este un
mecanism de blocaj al uruburilor ntr-o
plac DCP uzual. Pippow17 combin
osteosinteza cu plac cu fixarea extern n
fracturile cominutive la care placa nu poate fi
fixat cu un numr suficient de uruburi aa
cum se ntmpl n fracturile din vecintatea
articulaiilor. Soluia propus de Attias18 n
fracturile cominutive este reprezentat de
osteosinteza cu plac la care se adaug
grefarea cu esut osos spongios situat ntr-un
cilindru de titan plasat n regiunea defectului
osos.
Leziunile nervului radial n contextul
osteosintezei cu plac fac obiectul mai
multor studii. Lim19 revede 170 de cazuri de
osteosintez cu plac pentru fractura diafizei
humerale i remarc pareza nervului radial n
17,6% din cazuri cu recuperare ntr-o
perioad medie de 11,8 sptmni. Cognet20
consider c majoritatea parezelor
postoperatorii se remit spontan. n caz
contrar s-a efectuat explorarea chirurgical i
cauzele identificate au fost compresia
nervului la nivelul septului intermuscular sau
conflictul direct cu placa. Cu scopul de a
proteja nervul radial dup osteosinteza cu
plac El Ayoubi21 propune transpoziia
anterioar a nervului radial ceea ce
faciliteaz aplicarea n siguran a plcii.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei
humerale prezint dificulti legate de abord
i prezena nervului radial. Pareza
postoperatorie a radialului este posibil i n
situaiile n care nervul a fost izolat i
protejat iar aceast complicaie este relativ
frecvent. Abordul este mai dificil la
BIBLIOGRAFIE
1. Bohler L. Against the operative treatment of fresh
humeral shaft fractures. Langenbecks Arch Klin Chir
Ver Dtsch Z Chir. 1964 Nov 17;308:465-75.
2. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th
ed. Ed: Canale T. 2003.
3. Meekers FS, Broos PL. Operative treatment of humeral
shaft fractures. The Leuven experience. Acta Orthop
Belg. 2002 Dec;68(5):462-70.
4. Niall DM, O'Mahony J, McElwain JP. Plating of
humeral shaft fractures--has the pendulum swung back?
Injury. 2004 Jun;35(6):580-6.
5. Dayez J. Internal screwed plate for recent fractures of
the humeral diaphysis in adults. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot. 1999 Jun;85(3):238-44.
6. Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shaft
fractures treated by dynamic compression plates, Ender
nails and interlocking nails. Int Orthop. 2005
Apr;29(2):88-91.
7. Kesemenli CC, Subasi M, Arslan H, Necmioglu S,
Kapukaya A. Comparison between the results of
intramedullary nailing and compression plate fixation in
the treatment of humerus fractures. Acta Orthop
Traumatol Turc. 2003;37(2):120-5.
8. McCormack RG, Brien D, Buckley RE, McKee MD,
Powell J, Schemitsch EH. Fixation of fractures of the
shaft of the humerus by dynamic compression plate or
intramedullary nail. A prospective, randomised trial. J
Bone Joint Surg Br. 2000 Apr;82(3):336-9.
9. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ.
Randomized prospective study of humeral shaft fracture
fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop
Trauma. 2000 Mar-Apr;14(3):162-6.
10.Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC,
Kummer FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability of
comminuted humeral shaft fractures: locked
intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma.
2002 Oct;53(4):733-7.
11.Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Schemitsch
EH. Compression plating versus intramedullary nailing
of humeral shaft fracturesa meta-analysis. Acta
Orthop. 2006 Apr;77(2):279-84.
pacienii cu mas muscular bine dezvoltat
i n aceste cazuri este justificat orientarea
ctre osteosinteza centromedular. Dac a
fost executat corect, fixarea cu plac
permite mobilizarea membrului superior
imediat postoperator i recuperarea rapid.
12.Apivatthakakul T, Arpornchayanon O,
Bavornratanavech S. Minimally invasive plate
osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. Is
it possible? A cadaveric study and preliminary report.
Injury. 2005 Apr;36(4):530-8.
13.Livani B, Belangero WD. Bridging plate osteosynthesis
of humeral shaft fractures. Injury. 2004 Jun;35(6):587-
95.
14.Sommer C, Babst R, Muller M, Hanson B. Locking
compression plate loosening and plate breakage: a
report of four cases. J Orthop Trauma. 2004
Sep;18(8):571-7.
15.Ring D, Kloen P, Kadzielski J, Helfet D, Jupiter JB.
Locking compression plates for osteoporotic nonunions
of the diaphyseal humerus. Clin Orthop Relat Res. 2004
Aug;(425):50-4.
16.Simon JA, Dennis MG, Kummer FJ, Koval KJ. Schuhli
augmentation of plate and screw fixation for humeral
shaft fractures: a laboratory study. J Orthop Trauma.
1999 Mar-Apr;13(3):196-9.
17.Pippow A, Krahenbuhl L, Michel MC, Witschger P.
Combination of plate and external fixator for biological
osteosynthesis of comminuted fractures] Swiss Surg.
2002;8(5):230-6.
18.Attias N, Lehman RE, Bodell LS, Lindsey RW. Surgical
management of a long segmental defect of the humerus
using a cylindrical titanium mesh cage and plates: a case
report. J Orthop Trauma. 2005 Mar;19(3):211-6.
19.Lim KE, Yap CK, Ong SC, Aminuddin. Plate
osteosynthesis of the humerus shaft fracture an its
association with radial nerve injury--a retrospective
study in Melaka General Hospital. Med J Malaysia.
2001 Jun;56 Suppl C:8-12.
20.Cognet JM, Fabre T, Durandeau A. Persistent radial
palsy after humeral diaphyseal fracture: cause,
treatment, and results. 30 operated cases. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002 Nov;88(7):655-62.
21.El Ayoubi L, Karmouta A, Roussignol X, Auquit-
Auckbur I, Milliez PY, Duparc F. Anterior radial nerve
transposition in humerus midshaft fractures: anatomic
and clinical study. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot. 2003 Oct;89(6):537-43.
97
98

12. N FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL
Fracturile supra-intercondiliene ale
humerusului distal sunt cea mai grav
variant lezional de la acest nivel prin faptul
c sunt fracturi articulare i scopul
tratamentului este reducerea anatomic i
posibilitatea de mobilizare precoce. n anii
1960 se considera c aceste fracturi nu ar
trebui operate deoarece redoarea articular
este n legtur cu disecia chirurgical.
Astfel de opinii au avut Keon (1966) sau
Riseborough i Radin (1969). Pentru c i
rezultatele tratamentului conservator au fost
modeste, au fost propuse metode variate de
fixare cu broe, cu uruburi sau cu o plac pe
o singur coloan dar acestea nu s-au dovedit
suficient de stabile pentru a permite
mobilizarea imediat.
INDICAII
Osteosinteza cu dou plci este indicat n
fracturile supra- intercondiliene deplasate ale
PLANIFICARE PREOPERATORIE
n principiu trebuie optat pentru o
strategie de fixare, dar adesea aceasta se
schimb intraoperator n funcie de condiiile
INSTRUMENTAR NECESAR
ferstru oscilant pentru osteotomia
olecranului
clete cu dini pentru meninerea reducerii
broe 2 mm pentru fixare provizorie
bacuri pentru plci de reconstrucie
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi astfel poziionat nct s
avem acces la faa posterioar a humerusului
distal. Exist dou variante: fie pacientul este
aezat n decubit ventral, fie n decubit
OSTEOSINTEZA CU PLCI
O. Alexa
Fig. 12.1. Fixare cu plci n fracturile
humerusului distal
Grupul AO este promotorul fixrii de rutin
cu plci n aceste fracturi, recomandnd
utilizarea plcilor DCP, semitubulare sau de
reconstrucie plasate n dou planuri (fig.
12.1., 12.7.).
humerusului distal (tip C1-C3) n clasificarea
AO).
locale. Este important de prestabilit dac
vom avea nevoie de gref, pentru a izola
zona de recoltare.
instrumentar pentru uruburi 3,5 (burghiu,
msurtor, tarod, urubelni)
srm, broe i instrumentar pentru
osteosinteza olecranului prin band de
tensiune.
lateral (fig. 12.2.) n ambele situaii braul va
fi aezat pe un suport i antebraul va fi
izolat steril pentru a putea fi manipulat
intraoperator.
99
 Decubit lateral Decubit ventral

Fig. 12.2. Poziia pacientului (dup Holdsworth1)

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza cu plci preferm
abordul transolecranian. Se face o incizie
de 15-20 pe faa posterioar a cotului. 10-
12 centimetri sunt deasupra cotului i 5-7
cm distal de cot. Linia de incizie pornete
proximal centrat pe humerus, este curbat
extern ctre cot i apoi se direcioneaz
spre olecran i cubitus (fig. 12.3.). Incizia
intereseaz tegumentul, esutul celular
subcutanat i fascia de nveli. Intern n
dreptul olecranului se identific nervul
cubital care se izoleaz pe o distan de 3-4
cm. Nervul este reperat cu o compres Fig. 12.3. Abordul pentru osteosinteza paletei
mbibat n ser fiziologic. Compresa este humerale
trecut cu atenie pentru a nu rsuci nervul.
Pe mijlocul olecranului se secioneaz reducerea i a mpiedica rotaia
longitudinal periostul i apoi cu rzua se (osteotomie chevron). Cele dou planuri
deperiosteaz pe feele extern i intern formeaz un V (fig. 12.4.) i seciunea se
ale olecranului pn se ptrunde n va face cu un oscilant cu lama fin. Pentru
articulaie. ultimii 1-2 mm din centru, acolo unde se
Secionarea olecranului se poate face n ntlnesc cele dou traiecte de osteotomie,
dou moduri: fie cu fierstrul Gigli, fie cu se va folosi dalta.
fierstrul oscilant. Pentru osteotomia cu Se secioneaz intern i extern
ferstru Gigli, acesta este trecut prin aponevroza tricepsului pe 10 cm i
articulaie, pe faa anterioar a olecranului. olecranul mpreun cu tricepsul vor fi
Dac dorim s refacem olecranul cu urub, rsturnate superior. Se expune astfel
este bine ca gaura pentru urub s fie dat ntreaga extremitate distal a humerusului.
naintea secionrii olecranului. Olecranul
va fi secionat n plan orizontal n timp ce Reducerea intercondilian
nervul cubital este tracionat intern cu n general aceste fracturi au multe
blndee. fragmente i este dificil s reducem
Osteotomia cu fierstrul oscilant se face simultan att fractura intercondilian ct i
n dou planuri pentru a favoriza cea supracondilian. Se va ncepe cu
100
reducerea fracturii intercondiliene;
reducerea se menine cu cletele cu dini i
se fixeaz provizoriu cu broe (fig. 12.5.).
Dac dispunem de uruburi canulate,
broele vor fi plasate pe traiectul dorit
pentru uruburi. n cazul n care folosim
uruburi obinuite, broele de fixare
provizorie vor fi plasate astfel nct s nu
interfere cu traiectul urubului. Fig. 12.4. Osteotomia "chevron
a olecranului (dup Mller2)

Fig. 12.5. Reducerea i fixarea intercondilian cu uruburi (dup Mller2)

Fixarea fracturii intercondiliene

Fixarea se face cu uruburi de spongie de
4 mm, filetate numai distal, eventual
canulate (fig. 12.5.). uruburile se trec din
extern spre intern. Se va ine cont de
anteversia paletei i uruburile vor fi situate
suficient de distal pentru a nu trece prin
foseta olecranian.

Fixarea cu plci
Se reduce fractura supracondilian i se
fixeaz provizoriu cu broe pe coloana
intern i cea extern. Fixarea cu plci se
face n dou planuri perpendiculare. Coloana
extern se fixeaz posterior iar coloana
intern cu o plac situat pe marginea intern
a paletei humerale.
Placa posterioar va fi o plac de
reconstrucie de 3,5 mm, mulat n dou
planuri n aa fel nct partea cea mai distal
s fie mai mult extern dect posterioar (fig.
12.6.). Placa se fixeaz cu uruburi
unicorticale.
Tipul de plac ce va fi folosit pe coloana Fig. 12.6. Mularea plcii postero-externe
intern depinde de tipul fracturii. Dac (dup Chapman3)
traiectul de fractur intern este simplu este

101
preferabil o plac 1/3 tub. Dac exist
cominuie intern se va folosi o plac mai
solid: 3,5 de reconstrucie sau 3,5 DCP
mulate corespunztor. Fixarea se va face i
n acest caz cu uruburi unicorticale.
Pentru optimizarea interveniei
4
chirurgicale O'Driscoll recomand urmarea
a 8 reguli tehnice:
toate uruburile din fragmentul distal
trebuie s treac prin plac;
uruburile trebuie s ajung n fragmentul
de partea opus plcii;
n fragmentul distal vor fi plasate ct mai
multe uruburi;
uruburile vor fi ct mai lungi posibile;
fiecare urub va trece prin ct mai multe
fragmente articulare;
uruburile din fragmentul distal se vor
ntretia pentru a maximaliza fixarea;
plcile trebuie s realizeze compresiune la
nivel metafizar pe ambele coloane;
plcile trebuie s fie suficient de solide
pentru a rezista forelor mecanice pn la
apariia calusului.
Refacerea olecranului
Olecranul se reface prin intermediul unui
urub sau band de tensiune.

Fig. 12. 7. Osteosintez cu dou plci pentru fractur

supraintercondilian a humerusului distal

102
VARIANTE TEHNICE (fig. 12.9.)
Grefarea este util n prezena cominuiei
n focarul intercondilian. n acest caz se va
folosi un urub filetat pe toat lungimea
deoarece compactarea nu este posibil.
Dac fractura coloanei interne nu este
cominutiv se poate opta pentru nlocuirea
plcii cu un urub.
O variant de fixare este propus de
Houben4. Acesta consider c n prezena
cominuiei severe dou benzi de tensiune,
intern i extern au valoare mecanic
echivalent cu fixarea cu plci.
Variantele de fixare ale olecranului sunt
reprezentate de band de tensiune (fig.
12.8.), urub simplu sau urub cu bucl de
srm. Aceasta este n special util dac s-a
fcut seciunea n V a olecranului i astfel
rotaia fragmentului proximal pe urub nu va Fig. 12.7. Refacerea olecranului
fi posibil. prin band de tensiune

Grefare Plac i urub Band de tensiune

Fig. 12.9. Variante tehnice (dup Mller2, Houben4)

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Fixarea insuficient este cea mai
frecvent problem intraoperatorie. Aceasta
va duce la necesitatea imobilizrii prelungite,
urmat de redoare articular permanent.
O posibil eroare intraoperatorie const n
trecerea urubului de fixare intercondilian
prin foseta olecranian; consecina va fi
limitarea extensiei antebraului. Avnd n
vedere c foseta este la vedere, complicaia
poate fi sesizat uor intraoperator i urubul
va fi repoziionat.
O atenie deosebit se va acorda
intraoperator manipulrii nervului cubital.
Traciunea, rsucirea sau lezarea nervului
poate conduce la complicaii neurologice.
Avdic6 atrage atenia asupra leziunilor
nervului cubital sau radial. Pentru a evita
lezarea nervului cubital n timpul
osteosintezei unii autori recomand
identificarea i ridicarea acestuia n bloc
mpreun cu prile moi adiacente.

103
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator cotul este imobilizat
pe o atel gipsat cu cotul flectat la 120o; n
primele 24-48 de ore membrul superior este
meninut elevat pentru a favoriza returul
venos. La 48 de ore se scoate drenul i la 3-4
zile postoperator se ncepe mobilizarea
activ.
Dac fixarea a fost precar imobilizarea
va fi prelungit 3 sptmni. Aceasta va
proteja din punct de vedere mecanic fixarea
dar va conduce la redoare articular
ireversibil. Pentru un rezultat clinic bun
trebuie ca intraoperator s realizm o fixare
suficient de ferm pentru a nu fi necesar
imobilizarea de durat.
Mobilizarea activ const n micri de
COMPLICAII POSTOPERATORII
Redoarea articulaiei cotului este relativ
frecvent i poate fi prevenit prin
mobilizarea precoce.
Pseudartroza poate fi consecina unei
fixri precare i din acest motiv Henley8
recomand s nu se utilizeze plci
semitubulare.
Pareza cubital este de obicei tranzitorie
i poate avea legtur cu proximitatea
STUDII CLINICE
Majoritatea autorilor consider c
reducerea deschis i osteosinteza reprezint
tratamentul optim n fracturile humerusului
distal.
Srinivasan10 compar rezultatele
tratamentului chirurgical cu cel conservator
pe un lot de 28 de pacieni vrstnici (media
85 de ani) i remarc rezultate superioare
pentru cei tratai chirurgical. La o concluzie
similar ajunge i Huang11 care obine n
urma tratamentului chirurgical rezultate bune
i foarte bune n majoritatea cazurilor.
La pacienii vrstnici ce prezint fracturile
cu cominuie important, la care
reconstrucia este dificil mai muli autori
recomand artroplastia primar a cotului.
Adolfsson12 prezint 4 pacieni la care a
optat pentru artroplastie cu rezultate foarte
bune. Frankle13 compar osteosinteza cu
artroplastie la 24 de pacieni peste 65 de ani.
104
flexie-extensie a cotului de cteva ori pe zi;
pe durata nopii atela este repoziionat.
Dup 3 sptmni se renun la atel i
membrul superior este meninut ntr-o earf
ntre edinele de kinetoterapie.
Dup 4-6 sptmni va fi permis reluarea
activitii normale la nivelul membrului
superior.
n situaia n care durerile i edemul se
accentueaz n urma mobilizrii active se va
relua imobilizarea pn la diminuarea
semnelor inflamatorii.
Mobilizarea pasiv a cotului i masajul
sunt contraindicate (Schatzker7) i pot
genera miozit osificant i redoare
articular.
nervului fa de implantul metalic.
Storm9 consider c tratamentul
fracturilor humerusului distal este urmat
frecvent de complicaii cum ar fi
pseudartroza, cubitus varus, cubitus valgus,
necroza aseptic a trohleei, osificrile
heterotopice i pierderea amplitudinii
micrilor cotului.
Rezultatele artroplastiei au fost mai bune n
special la pacienii ce prezentau
comorbiditi cum ar fi artrit reumatoid,
osteoporoz sever sau afeciuni ce
impuneau utilizarea de antiinflamatorii
steroidiene. La concluzii similare privind
valoarea artroplastiei la vrstnici ajunge i
Lee14.
Fixarea extern este luat n considerare
de mai muli autori ca o alternativ la
osteosintez. Walz15 descrie o tehnic ce
combin fixarea extern cu osteosinteza
percutanat i obine rezultate bune.
Komurcu16, pentru fracturile deschise prefer
fixatorul circular Ilizarov n timp ce
Haasper17 prezint cazul unei paciente de 77
de ani cu diabet tratat cu succes prin
reducere ortopedic i stabilizare cu fixator
extern.
 Exist opinii diferite cu privire la abordul
optim n fracturile humerusului distal.
Ziran18 consider c abordul transtricipital
este superior deoarece evit problemele
legate de osteotomia olecranului. Ring19 are
o opinie total diferit i prefer osteotomia
chevron a olecranului. La 45 de pacieni
operai prin aceast tehnic numai ntr-un
caz s-a produs deteriorarea osteosintezei la
nivelul olecranului. O opinie similar are i
Coles20 care prefer osteotomia olecranului
n 70 de fracturi ale humerusului distal cu
rezultate foarte bune.
Au fost descrise i alte metode de fixare
cu rezultate favorabile. Schwartz21 compar
2 tipuri diferite de plasare a plcilor pe cele 2
coloane: la 90o i la 180o. Rezultatele au fost
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plci n fracturile supra-
intercondiliene ale humerusului distal este n
prezent metoda de tratament larg acceptat
pentru aceste fracturi. Abordul
transolecranian ofer un acces generos i
permite luarea corect a deciziilor
BIBLIOGRAFIE
1. Holdsworth BJ: Humerus distal. In: AO Principles of
Fracture Management, Ed: Redi TP, Murphy WM,
Thieme: 307-321, 2000.
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
3. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott
Philadelphia 1988.
4. Houben PFJ, Bongers KJ, von den Wildenberg FAJM:
Double tension band osteosynthesis in supra- and
transcondylar humeral fractures, Injury 25:305, 1994.
5. O'Driscoll SW. Optimizing stability in distal humeral
fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;
14(1 Suppl S):186S-194S.
6. Avdic D, Gavrankapetanovic I, Gavrankapetanovic F.
Lesions of the peripheral nerves after surgical treatment
of fractures of the distal humerus Med Arh. 2003;
57(2):93-5.
7. Schatzker J, Tile M The rationale of operative fracture
care, Springer-Verlag, 1987, 31-59.
8. Henley MB, Bone LB, Parker B: Operative management
of intra-articular fractures of the distal humerus. J.
Orthop Trauma, 1: 24-35, 1987
9. Storm SW, Williams DP, Khoury J, Lubahn JD. Elbow
deformities after fracture. Hand Clin. 2006 Feb;
22(1):121-9.
10.Srinivasan K, Agarwal M, Matthews SJ, Giannoudis PV.
Fractures of the distal humerus in the elderly: is internal
fixation the treatment of choice? Clin Orthop Relat Res.
2005 May; (434):222-30.
similare i autorul consider c design-ul
montajului depinde mult de experiena
chirurgului. Imatani22 prefer plcile AO n
T pentru miniosteosintez mulate
intraoperator i aplicate extern. i Russell23
prefer miniimplantele considernd c
acestea au avantajul de a permite plasarea
mai multor uruburi i nu sunt proeminente
subcutanat. Levy24 folosete o plac n L
plasat posterior i la 15 pacieni operai
obine rezultate favorabile n timp ce Yang25
prefer o plac extern n form de J.
De remarcat opinia lui O'Driscoll3 care
consider c plasarea plcilor la 90o nu are
suport biomecanic i c acestea ar trebui
plasate paralel pe faa posterioar a
humerusului.
intraoperatorii. La alegerea metodei de fixare
va trebui s avem permanent n vedere c
dac mobilizare imediat postoperatorie nu
va fi posibil, probabil rezultatele
funcionale vor fi modeste.
11.Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chen TH. The results
of open reduction and internal fixation in elderly patients
with severe fractures of the distal humerus: a critical
analysis of the results. J Trauma. 2005 Jan; 58(1):62-9.
12.Adolfsson L, Hammer R. Elbow hemiarthroplasty for
acute reconstruction of intraarticular distal humerus
fractures: A preliminary report involving 4 patients. Acta
Orthop. 2006 Oct; 77(5):785-7.
13.Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale TG, Vasey
MB, Sanders RW. A comparison of open reduction and
internal fixation and primary total elbow arthroplasty in
the treatment of intraarticular distal humerus fractures in
women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003 Aug;
17(7):473-80.
14.Lee KT, Lai CH, Singh S. Results of total elbow
arthroplasty in the treatment of distal humerus fractures
in elderly Asian patients. J Trauma. 2006 Oct;
61(4):889-92.
15.Walz M, Auerbach F. [Distal intraarticular humerus
fractures in elderly patients : Treatment with combined
percutaneous screw fixation and an external fixator.]
Unfallchirurg. 2006 Sep 27; [Epub ahead of print]
16.Komurcu M, Yanmis I, Atesalp AS, Gur E. Treatment
results for open comminuted distal humerus intra-
articuler fractures with Ilizarov circular external fixator.
Mil Med. 2003 Sep; 168(9):694-7.
17.Haasper C, Jagodzinski M, Krettek C, Zeichen J. Hinged
external fixation and closed reduction for distal humerus
fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Apr;
126(3):188-91.
105
18.Ziran BH, Smith WR, Balk ML, Manning CM, Agudelo
JF. A true triceps-splitting approach for treatment of
distal humerus fractures: a preliminary report. J Trauma.
2005 Jan; 58(1):70-5.
19.Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB. Olecranon
osteotomy for exposure of fractures and nonunions of the
distal humerus. J Orthop Trauma. 2004 Aug; 18(7):446-
9.
20.Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman LA, Hanel DP,
Bradford Henley M. The olecranon osteotomy: a six-
year experience in the treatment of intraarticular
fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006
Mar; 20(3):164-71.
21.Schwartz A, Oka R, Odell T, Mahar A. Biomechanical
comparison of two different periarticular plating systems
for stabilization of complex distal humerus fractures.
Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006 Nov; 21(9):950-5.
106
22.Imatani J, Ogura T, Morito Y, Hashizume H, Inoue H.
Custom AO small T plate for transcondylar fractures of
the distal humerus in the elderly. J Shoulder Elbow Surg.
2005 Nov-Dec; 14(6):611-5.
23.Russell GV Jr, Jarrett CA, Jones CB, Cole PA, Gates J.
Management of distal humerus fractures with
minifragment fixation. J Orthop Trauma. 2005 Aug;
19(7):474-9.
24.Levy JC, Kalandiak SP, Hutson JJ, Zych G. An
alternative method of osteosynthesis for distal humeral
shaft fractures. J Orthop Trauma. 2005 Jan; 19(1):43-7.
25.Yang KH, Park HW, Park SJ, Jung SH. Lateral J-plate
fixation in comminuted intercondylar fracture of the
humerus. Arch Orthop Trauma Surg. 2003 Jun;
123(5):234-8.
 OSTEOSINTEZA CU BAND DE
13. TENSIUNE N FRACTURILE OLECRANULUI
O. Alexa

Fracturile deplasate ale olecranului, n

conformitate cu principiile de tratament ale
fracturilor articulare, necesit reducere
anatomic i osteosintez care s permit
reluarea precoce a micrilor cotului. Prima
osteosintez a unei fracturi de olecran este
consemnat de Lister care n 1884 a realizat
o fixare cu bucl de srm. n prezent cea
mai utilizat metod de osteosintez n
fracturile olecranului este banda de tensiune
descris de Weber n 1964 i promovat de Fig. 13.1. Band de tensiune n fractura de
grupul AO (fig. 13.1.). olecran (dup AO Mller1)

INDICAII
Banda de tensiune este indicaia de elecie
n fracturile deplasate transversale sau oblice
ale olecranului. Deplasarea este considerat
semnificativ atunci cnd distana dintre
fragmente depete 2 mm. n fracturile
cominutive ale olecranului banda de tensiune
este rar indicat, n aceste situaii fiind
preferat osteosinteza cu plac nurubat.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical (fig. 13.2.). Membrul
superior de operat este izolat n totalitate de
la jumtatea braului spre distal. Astfel vor fi
posibile intraoperator micri de flexie i
extensie a cotului.

Fig. 13.2. Poziia pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

pens cu dini pentru reducere cleti de ndoit i tiat srma
2 broe Kirschner 1,6 mm cleti de ndoit i tiat broele
20 cm srm 1 mm motor i burghiu 2,5 mm.

107
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Incizia este longitudinal pe faa
posterioar a cotului. ncepe la 2,5 cm
deasupra vrfului olecranului i coboar pe
marginea extern a olecranului 7,5 cm. La
partea intern se gsete nervul cubital.
Acesta nu este necesar s fie identificat i
izolat dar gesturile chirurgicale vor ine cont
de proximitatea nervului cubital. Incizia
intereseaz tegumentul i esutul celular
subcutanat.
Reducerea
Se deperiosteaz fragmentele osoase 2-3
mm de la fractur pentru a evita interpoziia
i a observa bine calitatea reducerii. Prin
splare cu ser fiziologic se elimin
hematomul articular i eventualele fragmente
mici osoase. La 2 cm distal de fractur se
perforeaz intern i extern corticala pentru a
avea un punct de sprijin pentru pensa de
reducere. nainte de reducere, la 4 cm sub
focarul de fractur se face cu burghiul un
tunel bicortical prin care se trece srma. n
acest mod putem mobiliza mai uor
fragmentul distal n vederea reducerii. Se
reduce anatomic fractura i se menine cu
cletele cu dini. Reducerea este favorizat
de extensia antebraului.
Realizarea montajului (fig. 13.3., 13.4.)
Se face flexia antebraului la 45o
meninnd reducerea. Se trec 2 broe
Kirschner paralele din vrful olecranului
ctre corticala anterioar a cubitusului pe
care o perforeaz. Se evit avansarea broei
mai mult de 1 mm n prile moi. Srma, ce a
fost trecut prin tunelul cubital se
ncrucieaz n forma cifrei 8 i se trece pe
dup broe. Pentru ca tensiunea s fie
uniform se face o bucl de strngere pe
srm. Capetele srmei se adun i se strng
extern, simultan cu strngerea buclei interne.
Se verific soliditatea montajului n flexie
i extensie iar apoi se secioneaz broele, se
ndoaie la 180o, se rotesc cu bucla anterior i
se nfund n os.

Reducere Inseria broelor Trecerea srmei

nchiderea buclei Strngerea srmei Tierea i ndoirea broelor

Fig. 13.3. Etape n realizarea benzii de tensiune (dup AO Mller1)

108
 Fig. 13.4. Osteosintez prin band de
tensiune pentru fractur de olecran

VARIANTE TEHNICE
Bucla de srm poate fi realizat i din 2 poriunii mijlocii a olecranului urmat de
buci separate (fig. 13.5.). n fracturile osteosinteza cu band de tensiune (fig. 13.6).
cominutive se poate face osteotomia

Fig. 13.5. Bucl format Fig. 13.6. Band de tensiune n fracturi

din 2 srme (dup Mller1) cominutive (dup Quintero2)

109
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Este posibil s nu reuim uor nfigerea
broelor n corticala anterioar dar n aceste
cazuri nu trebuie insistat deoarece sunt muli
autori care consider c broele pot fi plasate
i n canalul cubital.
O eroare tehnic grav este trecerea
broelor prin articulaie. Pentru a evita
aceasta este necesar ca intraoperator, dup
ALTERNATIVE DE FIXARE
n fracturile cominutive bucla de srm
poate conduce la colapsul fragmentelor de
fractur n momentul strngerii acesteia.
Pentru aceste fracturi placa nurubat este
implantul preferabil. Se folosesc plci de 3,5
introducerea broelor, s se fac un control
radiologic.
Strngerea excesiv a buclei de srm
poate duce la deschiderea anterioar a
fracturii.
n timpul osteosintezei olecranului poate
fi lezat nervul interosos anterior sau nervul
median (cazuri prezentate n literatur de
Parker3, respectiv Thumroj4)
DCP sau de reconstucie. Pentru fracturile cu
fragmente mici Quintero2 propune utilizarea
unei plci 1/3 tub care a fost tiat iar dinii
rezultai sunt ascuii i ndoii (fig. 13.7. ).

Fig. 13.7.
Osteosinteza cu plac
n fracturi cominutive

SITUAII PARTICULARE
Fractura olecranului se poate asocia cu
luxaia cupuoarei radiale (fig. 13.8.) printr-
un mecanism similar cu cel din cazul
fracturilor Monteggia. n aceste situaii
osteosinteza olecranului conduce de regul la
reducerea luxaiei. n cazurile rare n care
reducerea cupuoarei nu s-a produs sau este
instabil se vor folosi tehnici de reducere i
artrosintez descrise la fractura Monteggia.

Fig. 13.8. Fractura olecranului

asociat cu luxaie radio-humeral

110
CONDUIT POSTOPERATORIE
n condiii ideale (fractur fr cominuie,
montaj corect executat, testare
intraoperatorie n flexie) dup 24 de ore se
vor relua cu blndee micrile cotului.
Amplitudinea acestora va progresa pn la 4
sptmni cnd pacientul va relua activitatea
COMPLICAII POSTOPERATORII
Poziia superficial subcutanat a cubital superioar aa cum atrage atenia
montajului poate genera dureri la
mobilizarea cotului. Acestea pot fi evitate
prin trecerea buclei de srm profund n
triceps i prin nfundarea cvasitotal a
broelor n vrful olecranului. Romero5
subliniaz c banda de tensiune este un tip de
fixare cu o foarte mare rat a reoperaiilor
pentru extragerea materialului (71% n
statistica autorului). Dup fractura
olecranului este posibil sinostoza radio-
STUDII CLINICE
Hak8, pe baza unei vaste experiene are
urmtoarele recomandri n fracturile de
olecran: band de tensiune n fracturile
transversale, plac nurubat pentru
fracturile cominutive, fracturi ce implic
coronoida sau pseudartroze; asocierea
grefrii n unele fracturi cominutive sau
pseudartroze; placa 1/3 tub cu crlig n
fracturile cu fragment proximal mic; excizia
va fi luat n discuie n cazul pacienilor
osteoporotici sau cu cominuie deosebit.
Akman9 evalueaz rezultatele la distan
(peste 3 ani) pentru 41 de pacieni tratai cu
band de tensiune. Rezultate bune i foarte
bune au fost notate n 75,6% din cazuri.
Complicaiile au constat n migrarea
broelor, i probleme tegumentare datorate
broelor. Au fost 4 fracturi deschise care au
avut o evoluie mai puin favorabil.
Finsen10, pe un lot de 31 de pacieni obine
rezultate bune n 29 de cazuri. Complicaia
principal remarcat de autor a fost
deteriorarea montajului care a necesitat
reluarea fixrii. Complicaiile gsite de
Doursounian11 pe 52 de cazuri au fost o
pseudartroz, 2 pierderi ale fixrii, 2 paralizii
datorate benzii hemostatice i 13 probleme
cutanate datorate broelor.
normal.
n celelalte cazuri recomandm
imobilizare cu atel posterioar de cot 4
sptmni, urmat de nceperea progresiv a
micrilor cotului cu reluarea activitii
normale la 6-8 sptmni.
Velkes6.
Candal-Couto7 noteaz limitarea
pronosupinaiei dac broele penetreaz
corticala anterioar a cubitusului i
recomand ca acestea s fie orientate n axul
cubitusului.
Artroza este rar, i poate apare la
imperfeciuni de reducere de peste 2 mm.
Pseudartroza este posibil n special n
fracturile cominutive.
Villanueva12 obine rezultate foarte bune
prin tehnica benzii de tensiune n fracturile
de olecran dar atrage atenia c acestea ar
putea fi compromise de fracturile asociate
ale cupuoarei radiale sau de instabilitatea
cotului.
O variant particular de fixare este
propus de Gortzak13 care plaseaz
percutanat broele i folosete fir rezorbabil
pentru bucl. n acest mod, ablaia se poate
realiza facil. Mullett14 ia n discuie cea mai
bun poziie a broelor: in axul cubital sau
perfornd corticala anterioar? Studiul clinic
i experimental realizat de autor arat c
dac broele sunt plasate n corticala
anterioar rezistena montajului este
semnificativ crescut.
n scopul evitrii migrrii broelor,
Kinik15 propune o modificare adus tehnicii:
broele sunt ndoite la capt sub forma unei
bucle prin care este trecut srma.
Pentru realizarea montajului au fost
folosite diferite materiale de osteosintez.
Astfel Lalonde16 testeaz experimental
utilizarea firelor de polietilen i obine
rezultate similare comparativ cu bucla de
srm. Elliott17 folosete, tot cu rezultate
foarte bune, Panacryl (Ethicon) care este un
111
material bioresorbabil. i Juutilainen18
prefer implantele biodegradabile: un studiu
comparativ ntre fixarea clasic i cea cu
implante biodegradabile (urub i srm)
arat c rezultatele au fost similare dar n
cazul implantelor biodegradabile nu a mai
fost necesar o a doua intervenie
chirurgical.
Banda de tensiune a fost comparat
experimental de ctre Molloy19 cu tija
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu band de tensiune este o
tehnic chirurgical cvasiunanim acceptat
n fracturile transversale, fr cominuie ale
olecranului. Este o tehnic facil i rezult
BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
2. Quintero J: Olecranon/radial head/complex elbow
injuries. In: Redi TP, Murphy WM - AO principles of
fracture management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000.
3. Parker JR, Conroy J, Campbell DA. Anterior interosseus
nerve injury following tension band wiring of the
olecranon. Injury. 2005 Oct;36(10):1252-3.
4. Thumroj E, Jianmongkol S, Thammaroj J. Median nerve
palsy after operative treatment of olecranon fracture. J
Med Assoc Thai. 2005 Oct;88(10):1434-7.
5. Romero JM, Miran A, Jensen CH. Complications and
re-operation rate after tension-band wiring of olecranon
fractures. J Orthop Sci. 2000;5(4):318-20.
6. Velkes S, Tytiun Y, Salai M. Proximal radio-ulnar
synostosis complicating tension band wiring of the
fractured olecranon. Injury. 2005 Oct;36(10):1254-6.
7. Candal-Couto JJ, Williams JR, Sanderson PL. Impaired
forearm rotation after tension-band-wiring fixation of
olecranon fractures: evaluation of the transcortical K-
wire technique. J Orthop Trauma. 2005 Aug;19(7):480-
2.
8. Hak DJ, Golladay GJ. Olecranon fractures: treatment
options. J Am Acad Orthop Surg. 2000 Jul-
Aug;8(4):266-75.
9. Akman S, Erturer RE, Tezer M, Tekesin M, Kuzgun U.
Long-term results of olecranon fractures treated with
tension-band wiring technique. Acta Orthop Traumatol
Turc. 2002;36(5):401-7.
10.Finsen V, Lingaas PS, Storro S. AO tension-band
osteosynthesis of displaced olecranon fractures.
Orthopedics. 2000 Oct;23(10):1069-72.
11.Doursounian L, Prevot O, Touzard RC. Osteosynthesis
by tension band wiring of displaced fractures of the
olecranon Ann Chir. 1994;48(2):169-77.
12.Villanueva P, Osorio F, Commessatti M, Sanchez-Sotelo
J. Tension-band wiring for olecranon fractures: analysis
112
centromedular; autorul constat c tija are
multiple avantaje: fixarea este mai solid,
abordul mai mic i numrul de revizii
necesare a fost redus.
Pentru fracturile cominutive, mai muli
autori au propus grefarea asociat cu band
de tensiune. Sultan20 sau Ikeda21 obin
rezultate foarte bune prin aceast tehnic
folosit exclusiv n fracturile cu cominuie
important.
un montaj solid, ce permite reluarea imediat
a micrilor cotului. n fracturile cominutive
este necesar o analiz preoperatorie atent
pentru a stabili tipul optim de fixare.
of risk factors for failure. J Shoulder Elbow Surg. 2006
May-Jun;15(3):351-6.
13.Gortzak Y, Mercado E, Atar D, Weisel Y. Pediatric
olecranon fractures: open reduction and internal fixation
with removable Kirschner wires and absorbable sutures.
J Pediatr Orthop. 2006 Jan-Feb;26(1):39-42.
14.Mullett JH, Shannon F, Noel J, Lawlor G, Lee TC,
O'Rourke SK. K-wire position in tension band wiring of
the olecranon - a comparison of two techniques. Injury.
2000 Jul;31(6):427-31.
15.Kinik H, Us AK, Mergen E. Self-locking tension band
technique. A new perspective in tension band wiring.
Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(7-8):432-4.
16.Lalonde JA Jr, Rabalais RD, Mansour A, Burger EL,
Riemer BL, Lu Y, Baratta RV. New tension band
material for fixation of transverse olecranon fractures: a
biomechanical study. Orthopedics. 2005
Oct;28(10):1191-4.
17.Elliott MJ, Ruland R, Fox B. Olecranon fracture fixation
utilizing a bioabsorbable tension band construct: analysis
of stability with motion in a cadaveric model. J Pediatr
Orthop B. 2005 Nov;14(6):444-7.
18.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P, Tormala P.
Biodegradable wire fixation in olecranon and patella
fractures combined with biodegradable screws or plugs
and compared with metallic fixation. Arch Orthop
Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
19.Molloy S, Jasper LE, Elliott DS, Brumback RJ, Belkoff
SM. Biomechanical evaluation of intramedullary nail
versus tension band fixation for transverse olecranon
fractures. J Orthop Trauma. 2004 Mar;18(3):170-4.
20.Sultan S, Khan AZ. Management of comminuted
fractures of the olecranon by tension band wiring. J
Ayub Med Coll Abbottabad. 2003 Jul-Sep;15(3):27-9.
21.Ikeda M, Fukushima Y, Kobayashi Y, Oka Y.
Comminuted fractures of the olecranon. Management by
bone graft from the iliac crest and multiple tension-band
wiring. J Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(6):805-8.
 REZECIA / PROTEZAREA N FRACTURILE
14. COMINUTIVE ALE CUPUOAREI RADIALE
Dac n fracturile cupuoarei radiale tip
I i II (Mason) tratamentul este bine
standardizat, n fracturile tip III
(cominutive) exist controverse n ceea ce
privete soluia optim. Posibilitile
terapeutice sunt reprezentate de
osteosintez, excizie parial, rezecie (fig.
14.1.) i protezare primar sau secundar.
Osteosinteza n fracturile cominutive este
rar indicat, dificil tehnic i cu rezultate
nefavorabile. Excizia parial a unui
fragment din cupuoara radial este
indicat numai dac este interesat sub o
treime din suprafaa articular. n caz
contrar rezecia total a cupuoarei ofer
rezultate mai bune dect cea parial. n
ceea ce privete protezarea, rezultatele
clinice depind de o multitudine
INDICAII
Indicaiile rezeciei totale ale cupuoarei
radiale sunt:
fracturi cominutive (Mason tip III).
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal
cu membrul superior de operat flectat la 90o
i aezat pe toracele pacientului.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Realizarea inciziei cutanate ncepe prin
identificarea epicondilului, vrfului
olecranului i a cupuoarei radiale (dificil de
identificat din cauza fracturii i a edemului).
Abordul este postero-extern, printr-o incizie
oblic care ncepe 1 cm deasupra
epicondilului i se ndreapt posterior i
intern ctre un punct situat pe marginea
posterioar a cubitusului la 5 cm de distal de
O. Alexa
Fig. 14.1. Rezecie pentru fractur cominutiv
a cupuoarei radiale
de factori i indicaia de artroplastie va
trebui atent stabilit n special dac se
asociaz o instabilitate ligamentar radio-
cubital.
fracturi deplasate ce intereseaz peste o
treime din suprafaa articular, la care
osteosinteza nu este posibil.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Rezecia cupuoarei se face cu
instrumentarul obinuit la care se adaug un
ferstru Gigli sau oscilant cu lama mic.
vrful olecranului. Se identific planul dintre
anconeu i extensorul ulnar al carpului.
Acest interval este mai bine vizibil distal
dect proximal unde tendoanele celor doi
muchi se unesc (Crenshaw1). Se ptrunde
printre aceti muchi i se ajunge la capsula
articular care este incizat longitudinal.
Meninerea antebraului n pronaie
maxim scade riscul de lezare a nervului
interosos posterior n timpul interveniei.
113
Excizia\Rezecia
n prima etap se vor extrage toate
fragmentele osoase rezultate din fractura
cominutiv a cupuoarei i se deperiosteaz
gtul radial pn la nivelul tuberozitii
bicipitale.
Rezecia se va face cu fierstrul Gigli
sau cu un oscilant cu lam mic ntr-un plan
transversal situat imediat deasupra
tuberozitii radiale. Dup rezecie,
Fig. 14.2. Rezecia cupuoarei radiale pentru fractur cominutiv a cupuoarei radiale
ARTROPLASTIA RADIO-HUMERAL
Protezarea capului radial a fost propus
nc din 1941 de ctre Speed care a folosit o
protez metalic. n anii 1970 au aprut
protezele de silicon care iniial au oferit
rezultate bune. Studii ulterioare au artat c
protezele de silicon nu sunt capabile s
mpiedice valgizarea cotului i protezele
metalice au fost reconsiderate. n prezent
majoritatea autorilor care practic
CONDUIT POSTOPERATORIE
n cazul rezeciei cupuoarei radiale, n
prima sptmn postoperator cotul va fi
imobilizat n flexie pe o atel posterioar
brahipalmar. Dup aceast perioad va
ncepe mobilizarea activ i pasiv a cotului
114
articulaia se va spla abundent cu ser
fiziologic cu scopul ndeprtrii tuturor
fragmentelor osoase mici.
Pentru a fi siguri c nu au rmas n
articulaie poriuni importante din cupuoar,
aceasta va fi refcut pe mas; o alt metod
util este un control radiologic intraoperator
al articulaiei cotului dup rezecie (fig.
14.2.).
artroplastia cupuoarei radiale prefer
protezele metalice. Una dintre acestea este
proteza Evolve (Wright) care este o protez
metalic modular avnd multiple
dimensiuni de cap i gt radial (fig. 14.3.).
Pentru a evita scurtarea radial, mai muli
autori recomand artroplastia primar n
fracturile cominutive ale cupuoarei radiale.
iar ntre edinele de kinetoterapie
imobilizarea se va face ntr-o earf Mayor.
La 3-4 sptmni postoperator va fi permis
reluarea activitii cvasinormale a cotului.
 Fig. 14.3. Artroplastia radio-humeral cu protez Wright pentru fractur cominutiv a cupuoarei
radiale ( Radiografii oferite de Grazy Price Medical, publicate cu permisiunea autorului)
COMPLICAII POSTOPERATORII
Rezecia poriunii proximale a radiusului
poate determina ascensiunea radiusului n
raport cu cubitusul; membrana interosoas
dintre radius i cubitus este cel mai
important element anatomic ce se opune
acestei translaii. Translaia proximal a
radiusului poate fi acut, concomitent cu
fractura cupuoarei radiale (leziune descris
de Essex-Lopresti), sau poate fi cronic,
datorat ascensiunii radiale dup rezecia
cupuoarei. Dac scurtarea este important,
se produc modificri biomecanice la nivelul
pumnului care pot duce la limitarea funciei
STUDII CLINICE
Herbertsson2 studiaz rezultatele clinice
pentru 61 de pacieni la care s-a practicat
rezecia cupuoarei radiale fie primar (43 de
cazuri) fie tardiv, n medie la 5 luni (18
cazuri). Autorul ajunge la concluzia c
rezultate au fost bune indiferent de
momentul rezeciei. Eren3, pe un lot de 20 de
pacieni la care s-a practicat rezecia capului
radial noteaz 80% rezultate bune.
Complicaiile notate au fost: durere la
mobilizarea cotului, limitarea mobilitii
cotului sau migrarea proximal a radiusului
(1-5mm). Sanchez-Sotelo4 evalueaz
rezultatele rezeciei cupuoarei la 10 pacieni
articulare a pumnului.
Instabilitatea cotului descris de pacient
ca o lips a forei este frecvent, n special
dac ligamentele laterale ale cotului au fost
afectate.
Redoarea cotului poate apare datorit
osificrilor periarticulare favorizate de
persistena n zon a mici fragmente osoase
dup rezecie.
Persistena durerilor la nivelul articulaiei
cotului este o complicaie datorat
modificrilor biomecanice care apar la acest
nivel ca urmare a rezeciei cupuoarei.
cu rezultate bune i foarte bune la 9 dintre
acetia.
Instabilitatea n valgus a cotului dup
osteosinteza, rezecia sau protezarea
cupuoarei radiale a fost investigat de
Charalambous5 ntr-un studiu biomecanic pe
cadavru. Rezultatele au demonstrat c
instabilitatea persist dup rezecie sau
protezare i numai osteosinteza determin o
bun stabilitate a cotului. Un studiu pe
cadavru similar realizat de Jiang6
demonstreaz c un rol major n persistena
laxitii l are ligamentul lateral al cotului,
indiferent de tehnica chirurgical aleas. La
aceeai concluzie ajunge i Jensen7 care
115
recomand repararea de rutin a structurilor
ligamentare ale cotului cu rol major n
stabilizare.
Nu toi autorii consider rezecia
radiusului o soluie acceptabil. Leppilahti8
constat dup rezecie complicaii n peste
50% din cazuri (artroz, ascensiune radial,
redoare cot) motiv pentru care recomand
utilizarea acestei metode numai n cazuri
extreme.
Ikeda9 prefer osteosinteza inclusiv n
fracturile cominutive ale cupuoarei. Studiul
su se bazeaz pe 10 cazuri operate cu
miniplci low-profile la care a obinut
rezultate clinice bune i foarte bune.
Boulas10 are aceeai opinie a superioritii
osteosintezei i concluziile sale sunt bazate
pe un lot de 36 de cazuri. i Hotchkiss11
recomand osteosinteza ori de cte ori este
posibil considernd c rezecia trebuie
rezervat numai cazurilor cu cominuie
important.
Dotzis12 prefer artroplastia radiusului
proximal n cazul fracturilor cominutive; pe
un lot de 14 cazuri autorul obine rezultate
clinice bune, fr instabilitate a cotului.
Beingessner13 are aceeai opinie favorabil
protezrii n ceea ce privete cazurile fr
leziuni ligamentare dar autorul subliniaz c
dac exist o laxitate a ligamentelor laterale
ale cotului aceasta nu poate fi corectat prin
artroplastie. King14 testeaz experimental
valoarea diferitelor tipuri de proteze i
demonstreaz faptul c protezele metalice
sunt net superioare celor de silicon n ceea ce
privete stabilitatea cotului.
Ascensiunea radial este o complicaie de
temut a rezeciei cupuoarei radiale.
Shepard15 studiaz experimental pe cadavru
forele suportate de membrana interosoas
dup rezecia cupuoarei i constat c dac
membrana interosoas rmne intact, forele
de la nivelul pumnului se vor transmite
echilibrat ctre radius i cubitus; n caz
contrar cubitusul va prelua n totalitate aceste
fore. n acest sens Tomaino16 evalueaz
posibilitatea refacerii membranei interosoase
prin reconstrucie cu gref din tendonul
achilean.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezecia cupuoarei radiale n fracturile
cominutive este o intervenie uor de realizat
comparativ cu osteosinteza. Rezultatele sunt
bune cu condiia integritii sau reparrii
ligamentelor laterale ale cotului i a
membranei interosoase.
n cazul n care ruptura membranei
interosoase este diagnosticat de la nceput,
trebuie luat n considerare posibilitatea
artroplastiei radio-humerale cu scopul
principal de a mpiedica translaia proximal
a radiusului.

BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
2. Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Besjakov J,
Nyqvist F, Karlsson MK. Fractures of the radial head
and neck treated with radial head excision. J Bone Joint
Surg Am. 2004 Sep;86-A(9):1925-30.
3. Eren OT, Tezer M, Armagan R, Kucukkaya M, Kuzgun
U. Results of excision of the radial head in comminuted
fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2002;36(1):12-6.
4. Sanchez-Sotelo J, Romanillos O, Garay EG. Results of
acute excision of the radial head in elbow radial head
fracture-dislocations. J Orthop Trauma. 2000 Jun-
Jul;14(5):354-8.
5. Charalambous CP, Stanley JK, Siddique I, Powell E,
Ramamurthy C, Gagey O. Radial head fracture in the
medial collateral ligament deficient elbow;
biomechanical comparison of fixation, replacement and
excision in human cadavers. Injury. 2006 Sep;37(9):849-
53.
6. Jiang T, Huang F, Peng J, Zhong Y, Xu J.
Biomechanical evaluation of the valgus stability of
elbow after reconstruction. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian
Wai Ke Za Zhi. 2005 Feb;19(2):141-4.
7. Jensen SL, Olsen BS, Tyrdal S, Sojbjerg JO, Sneppen O.
Elbow joint laxity after experimental radial head
excision and lateral collateral ligament rupture: efficacy
of prosthetic replacement and ligament repair. J Shoulder
Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;14(1):78-84.
8. Leppilahti J, Jalovaara P. Early excision of the radial
head for fracture. Int Orthop. 2000;24(3):160-2.
9. Ikeda M, Yamashina Y, Kamimoto M, Oka Y. Open
reduction and internal fixation of comminuted fractures
of the radial head using low-profile mini-plates. J Bone
Joint Surg Br. 2003 Sep;85(7):1040-4.
10.Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical evaluation of the
elbow following radial head fracture. Comparison of
open reduction and internal fixation vs. excision, silastic
replacement, and non-operative management. Chir Main.
1998;17(4):314-20.

116
11.Hotchkiss RN. Displaced Fractures of the Radial Head:
Internal Fixation or Excision? J Am Acad Orthop Surg.
1997 Jan;5(1):1-10.
12.Dotzis A, Cochu G, Mabit C, Charissoux JL, Arnaud JP.
Comminuted fractures of the radial head treated by the
Judet floating radial head prosthesis. J Bone Joint Surg
Br. 2006 Jun;88(6):760-4.
13.Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD, Johnson JA,
King GJ. The effect of radial head excision and
arthroplasty on elbow kinematics and stability. J Bone
Joint Surg Am. 2004 Aug;86-A(8):1730-9.
14.King GJ, Zarzour ZD, Rath DA, Dunning CE, Patterson
SD, Johnson JA. Metallic radial head arthroplasty
improves valgus stability of the elbow. Clin Orthop Relat
Res. 1999 Nov;(368):114-25.
15.Shepard MF, Markolf KL, Dunbar AM. Effects of radial
head excision and distal radial shortening on load-
sharing in cadaver forearms. J Bone Joint Surg Am. 2001
Jan;83-A(1):92-100.
16.Tomaino MM, Pfaeffle J, Stabile K, Li ZM.
Reconstruction of the interosseous ligament of the
forearm reduces load on the radial head in cadavers. J
Hand Surg [Br]. 2003 Jun;28(3):267-70.
117
118
 OSTEOSINTEZA CU PLCI N
15. FRACTURILE ANTEBRAULUI
O. Alexa

Folosirea plcilor n tratamentul

fracturilor antebraului a fost folosit pentru
prima oar de Lane (Anglia) sau Lambotte
(Belgia) n primii ani ai secolului XX.
Rezultatele iniiale nu au fost ncurajatoare
dar dup mbuntirile aduse metodei i
implantelor dup 1950, metoda a fost tot mai
larg utilizat. n prezent majoritatea autorilor
sunt de acord c osteosinteza cu plci n
fracturile antebraului (fig. 15.1.) reprezint
metoda de elecie.
Fracturile oaselor antebraului sunt
fracturi diafizare i pot prezenta mai multe
variante anatomopatologice:
fracturile ambelor oase (radius i cubitus)
- n treimea inferioar
- n treimea superioar
- n treimea medie Fig. 15.1. Osteosintez cu plci
fractura radiusului (eventual cu luxaie n fracturile antebtaului
radiocubital inferioar)
fractura cubitusului (eventual cu luxaie a
cupuoarei radiale).

INDICAII
Indicaiile osteosintezei cu focar deschis
n fracturile oaselor antebraului sunt
urmtoarele1:
fracturile deplasate ale ambelor oase
(radius i cubitus)
fracturile deplasate ale radiusului
fracturile deplasate ale cubitusului cu
angulaie mai mare de 10o
fracturile Monteggia
fracturile Galeazzi
fracturile deschise
fracturile cu sindrom compartimental
asociat.
Tratamentul conservator (imobilizare
ghipsat) este rar indicat, numai n fracturile
fr deplasare, dar i n aceste cazuri
indicaia este relativ deoarece exist riscul
deplasrii secundare sub aparatul ghipsat.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi poziionat n decubit (fig. 15.2.). Izolarea se face deasupra cotului
dorsal cu membrul superior de operat pe pentru situaia n care vom opta pentru
suportul de mn ataat mesei chirurgicale osteosinteza centromedular a cubitusului.

119

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru osteosinteza cu plci sunt
necesare:
motor i burghiu 2,5 mm sau 3,2 mm
n funcie de placa i uruburile alese (3,5
respectiv 4,5 mm)
tarod corespunztor
msurtor
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul radial
Fracturile treimii superioare pot fi
osteosintezate cu plac fixat anterior prin
abordul Henry sau pe cale posterioar prin
abordul Thompson. Fracturile radiusului din
treimea inferioar se vor fixa cu o plac
situat anterior prin intermediul acelai abord
descris de Henry.
Majoritatea autorilor sunt de acord c
fracturile treimii inferioare ale antebraului
sunt cel mai bine abordate i fixate pe cale
anterioar.
n ceea ce privete fracturile treimii medii
i superioare nu exist unanimitate de preri.
Tile2 prefer abordul anterior al treimii
proximale a radiusului considernd
urmtoarele avantaje: poate fi extins la
nivelul ntregii lungimi a radiusului, nervul
radial este protejat de muchiul supinator,
placa se aplic bine pe radius iar tehnica este
facil. Crenshaw3 are o opinie diametral
opus considernd c pe un abord posterior
Thompson ramul posterior interosos al
nervului radial este mai puin probabil s fie
120
Fig. 15.2. Poziia pacientului
protector de pri moi
centror de burghiu ce permite plasarea
burghiului excentric n gaura plcii pentru
a permite compactarea
urubelni corespunztoare uruburilor
alese.
afectat iar riscul ca placa s blocheze
pronaia (bloc mecanic) este mai redus dect
n cazul aplicrii anterioare a plcii
Abordul Henry n jumtatatea
superioar a radiusului
Incizia (fig. 15.3.A) se face pe o linie care
ncepe la nivelul plicii cotului lateral de
tendonul muchiului biceps i se extinde
distal de-a lungul marginii interne a
muchiului brahioradial (m. lung supinator)
pn n treimea medie a antebraului. Se
ptrunde printre muchii brahioradial situat
extern i flexor carpi radialis (m. mare
palmar) situat intern. Pe marginea intern a
muchiului brahioradial se gsete pachetul
vasculo-nervos radial format din artera i
venele radiale i ramul superficial al nervului
radial care trebuie identificate i protejate. n
partea proximal a plgii operatorii se
evideniaz muchiul supinator (captul
humeral de origine) ce va fi retractat extern
iar distal muchiul rotund pronator ce va fi
retractat intern pentru a se expune radiusul.
La partea superioar a cmpului operator se
identific i protejeaz ramul profund al
nervului radial (n. interosos posterior) care
traverseaz dinspre anterior spre posterior
muchiul supinator.
Abordul Henry n treimea inferioar a
radiusului
Incizia se face pe faa anterioar a
antebraului, n treimea inferioar, ntre
muchii brahioradial (m. lung supinator)
situat extern i flexorul radial al carpului (m.
mare palmar) situat intern. Dup secionarea
aponevrozei se ptrunde printre aceti
muchi; ramul senzitiv al radialului este
situat de-a lungul muchiului brahioradial i,
dac incizia se extinde proximal, nervul va fi
identificat n treimea medie a antebraului i
protejat. Tendonul muchiului flexor radial
al carpului mpreun cu artera i vena radial
sunt retractate intern iar restul tendoanelor
flexorilor extern. n plaga operatorie apare
muchiul ptrat pronator care se dezinser de
la nivelul inseriei radiale i se expune faa
anterioar a radiusului.
Abordul Thompson n jumtatatea
superioar a radiusului
Incizia (fig. 15.3.B) se face pe faa
posterioar a radiusului, n jumtatea extern,
pe o linie ce unete un punct situat 1,5 cm
anterior de epicondilul humeral de centrul
pumnului. Se secioneaz aponevroza i se
ptrunde printre muchii scurt extensor radial
al carpului (primul radial extern) situat extern
i extensorul comun al degetelor situat intern.
La partea inferioar a cmpului operator se
observ muchiul lung abductor police care
este retractat distal i intern i se observ
muchiul supinator. Ramul profund al
radialului (nervul interosos posterior) poate fi
identificat i protejat n grosimea muchiului
supinator. Dup identificarea nervului se
ptrunde printre fibrele muchiului supinator i
se ajunge pe faa posterioar a radiusului. O
variant este decolarea muchiului supinator i
retractarea acestuia intern sau extern mpreun
cu nervul.

A B C

Fig. 153. Aborduri pentru osteosinteza oaselor antebraului:

A-abord anterior Henry; B-abord posterior Thompson; C-abordul cubital

Abordul cubital
Cubitusul este un os situat subcutanat i
din acest motiv abordul chirurgical nu pune
probleme deosebite. n principiu incizia
cutanat este ghidat de marginea cubital
care se gsete pe o linie situat ntre olecran
i stiloda cubital. Incizia (fig. 15.3.C.) se va
121
face 5 mm intern sau extern de aceast linie
pentru ca dup osteosintez sutura
tegumentar s nu vin n contact cu placa.
Un alt principiu ce ghideaz incizia cubital
este c aceasta trebuie s fie la maxim de
distan posibil de incizia radial. Dup
secionarea aponevrozei se ptrunde printre
muchii flexor carpi ulnaris (m. cubital
anterior) i extensor carpi ulnaris (m. cubital
posterior) i se ajunge pe cubitus.
Osteosinteza (fig. 15.4., 15.5.)
Fixarea fracturilor urmeaz principiile
AO ale osteosintezei cu plci: n fracturile cu
traiect simplu se face osteosintez cu
compactare fie prin urub de compactare (n
fracturile oblice), fie prin plci cu
autocompactare (n fracturile transversale).
Fig. 15.4. Osteosintez cu plci pentru fractura treimii medii cu inferioare a oaselor antebraului
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cubitusului se poate face i
cu o bro centromedular 3 mm introdus
retrograd. Grefarea focarului de fractur se
CONDUIT POSTOPERATORIE
La pacienii cooperani, cu fracturi
simple la care s-a practcat osteosintez
stabil se va imobiliza antebraul pe o atel
122
n majoritatea cazurilor se folosesc plci
de 3,5 dar n cazul brbailor cu oase mari
pot fi folosite i plcile 4,5. Plcile se fixeaz
n minim 6 corticale (cte 3 uruburi
proximal i distal de fractur) dar dac este
posibil unii autori recomand folosirea a 4
uruburi de fiecare parte a fracturii. n
jumtatea inferioar a cubitusului, care este
mai subire i rotunjit se pot folosi plci
semitubulare.
Faa ideal de aplicare a plcii este cea
intern pentru cubitus i anterioar pentru
treimea inferioar a radiusului. n ceea ce
privete treimea medie i superioar a
radiusului opiniile sunt mprite ntre
plasarea anterioar, posterioar sau extern a
plcii.
face cu os spongios din creasta iliac atunci
cnd cominuia fracturii intereseaz peste o
treime din circumferina osoas.
brahipalmar pentru 2-3 zile postoperator,
pn la dispariia edemului. n aceast
perioad antebraul va fi meninut n poziie
procliv. Din ziua a treia se renun la
imobilizare i pacientul va relua micrile
antebraului, evitnd prono-supinaia forat.
n cazul pacienilor necooperani, cu
fracturi cominutive, la care fixarea nu a fost
Fig. 15.5. Osteosintez cu plci pentru fractura treimii medii cu superioare a oaselor antebraului
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Pronosupinaia antebraului este funcia
cea mai important ce trebuie recuperat n
urma osteosintezei. Intraoperator se va
verifica permanent aceast funcie iar dac
micrile de pronaie sau supinaie sunt
mpiedicate din cauze mecanice este probabil
c placa radial nu a fost bine conturat i
este necesar reluarea procedurii.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pseudartroza este posibil i principalele
cauze sunt reprezentate de fixare precar,
fracturi deschise, sau infecie.
Fractura iterativ poate apare dup
extragerea materialului de osteosintez prin
fenomenul de spongiozare a corticalei.
Osteosinteza cu plci este rigid i implantul
preia n totalitate forele mecanice, fapt ce
mpiedic remodelarea osoas. Datele din
literatur arat o frecven medie de 11% a
foarte stabil, imobilizarea se va face pe
atel brahi- antebrahi- palmar timp de 6
sptmni. n aceast perioad atela va fi
scoas i micrile permise numai n
prezena kinetoterapeutului.
Este posibil s descoperim intraoperator
o cominuie mai important dect cea
apreciat radiologic. n acest caz se vor
exciza fragmentele osoase devitalizate i se
va grefa. Desprinderea unui al treilea
fragment n timpul osteosintezei necesit
fixarea acestuia cu urub de compactare.
acestei complicaii. Majoritatea autorilor
sunt de prere c nu este recomandabil ca
placa s fie extras nainte de doi ani de la
fractur iar dac nu exist simptome,
extragerea nu este necesar. Dup extragerea
plcilor se va face profilaxia fracturii
iterative prin imobilizarea antebraului pe
atel timp de 6 sptmni urmat de evitarea
eforturilor fizice intense la nivelul
membrului superior timp de 6 luni.
123
FRACTURA-LUXAIE MONTEGGIA
Fractura-luxaie Monteggia (descris de
autor n 1814) reprezint fractura
cubitusului, de obicei n treimea superioar
la care se asociaz luxaia capului radial de
la nivelul condilului humeral.
Tratamentul ortopedic constnd n
reducere i imobilizare gipsat este acceptat
numai la copii. n cazul leziunilor adultului,
tratamentul preferat este cel chirurgical i
const n osteosinteza ferm a cubitusului
care de obicei conduce la reducerea luxaiei
(fig. 15.6.). Unii autori recomand reducerea
luxaiei naintea osteosintezei prin flexia
maxim a cotului i traciune pe antebra cu
contraextensie pe bra.
Osteosinteza cubitusului fracturat n
treimea superioar se face cu plac DCP sau
Fig. 15.6. Fractur luxaie Monteggia.
de reconstrucie de 3,5 mm. Dac fractura Osteosinteza cubitusului cu plac a condus la
cubitusului este n treimea medie, unde reducerea luxaiei
canalul medular este mai ngust, alternativ se
poate opta pentru o tij centromedular. Reducerea deschis a luxaiei
Postoperator cotul se imobilizeaz pe o cupuoarei radiale (Speed i Boyd ) 3
atel brahipalmar n flexie exagerat (110- Se prelungete incizia cubital la nivelul
120o) timp de 4 sptmni. Extensia total a feei externe a cotului pn la un punct situat
cotului este permis numai dup 6 nafara tendonului tricepsului. Se exploreaz
sptmni. ligamentul anular care poate fi interpus n
n caz de ireductibilitate cupuoarei articulaie i se elimin interpoziia. Dac
radiale, care de obicei se datoreaz ligamentul este rupt se sutureaz; dac este
interpoziiei ligamentului anular sau avulsionat i nu poate fi refcut autorii
capsulei, este necesar reducerea deschis a propun o ligamentoplastie cu o bandelet
luxaiei (tehnica Speed i Boyd). fascial trecut n jurul gtului radial.

FRACTURA-LUXAIE GALEAZZI
Fractura-luxaie Galeazzi (descris de
autor n 1934) a fost numit leziune
Monteggia inversat i reprezint fractura
radiusului n treimea inferioar asociat cu
luxaie radiocubital inferioar. Fixarea
radiusului se face cu o plac plasat pe faa
anterioar utiliznd un abord Henry. Dup
fixarea radiusului se verific radiologic (fa
i profil) articulaia radiocubital inferioar.
De obicei aceasta este redus i stabil dup
fxarea radiusului (fig. 15.8.). Dac exist o
luxaie reductibil dar instabil se practic
artrosintez cu o bro Kirschner. Reducerea
se obine prin supinaia antebraului (luxaia
este frecvent posterioar) care se menine
pn n momentul artrosintezei. Broa va fi
124
plasat proximal de articulaie i meninut
4-6 sptmni. O soluie alternativ este
imobiliarea antebraului (dup osteosinteza
radiusului) n supinaie pentru 4 sptmni.
n rarele cazuri n care luxaia este
ireductibil, este probabil c exist o
interpoziie la nivelul articulaiei. n acest
caz se practic reducerea deschis a luxaiei
prin tehnica Richards.
Reducerea deschis a luxaiei
4
radiocubitale inferioare (Richards )
Abordul const ntr-o incizie posterioar
pe faa posterioar a pumnului (fig, 15.7.).
Incizia este oblic, ncepe la 3 cm distal de
stiloida cubital i este ndreptat proximal la
45o ctre radius pn la nivelul articulaiei
radiocubitale dup care este reorientat ctre
marginea cubital a antebraului. Se evit
ramul senzitiv posterior al nervului cubital ce
trece la 1-2 cm de stiloida cubital. Se
secioneaz retinaculul extensorilor i apoi
capsula articular. Se inspecteaz articulaia
i ligamentul triunghiular i se ndeprteaz
eventuala interpoziie.
Pentru nchiderea planurilor antebraul
este meninut n supinaie i capsula se
sutureaz cu fire separate nerezorbabile.
Fig. 15.8. Fractur luxaie Galeazzi. Osteosinteza radiusului cu plac a condus la reducerea luxaiei
STUDII CLINICE
Tratamentul de elecie n fracturile
antebraului este reprezentat de osteosinteza
cu plac nurubat dar exist i autori care
prefer osteosinteza centromedular. Astfel,
Weckbach5 trateaz 23 de fracturi cubitale i
17 radiale cu tij blocat i obine rezultate
foarte bune n toate cazurile. Leung6 este
adeptul plcilor cu uruburi blocate (LCP) n
fracturile cominutive dar noteaz faptul c n
fracturile cu traiect simplu aceste plci pot
genera fracturi iterative dup extragere prin
faptul c osteosinteza este mult mai rigid
dect n cazul plcilor convenionale.
Numrul optim uruburilor ce trebuie plasate
de cele dou pri ale fracturii este studiat de
Lindvall7 care ajunge la concluzia c ideal
este plasarea a 4 uruburi de fiecare parte.
Postoperator se imobilizeaz 4 sptmni
antebraul n supinaie.
Fig. 15.7. Abordul luxaiei
radiocubitale inferioare
Clasic se recomand ca n fracturile
cominutive s se asocieze grefarea focarului
de fractur. Aceast conduit este contrazis
att de Wei8 ct i de Ring9 ale cror studii
demonstreaz c nu se poate stabili o
corelaie ntre grefare i rata pseudartrozelor.
Fracturile-luxaie Monteggia necesit o
evaluare atent pentru a fi diagnosticate.
David-West10 atrage atenia ntr-un studiu
retrospectiv c 8 leziuni din 39 de cazuri au
fost omise la diagnosticul iniial i remarcate
numai postoperator. Referitor la aceste
fracturi Hung11 atrage atenia asupra unei
variante particulare: luxaia capului radial ce
nsoete fractura ambelor oase ale
antebraului. O leziune similar descrie i
Lee12; n cazul prezentat de autor leziunea
radial a fost situat la nivel distal.
125
 n general osteosinteza cubitusului n
fracturile-luxaii Monteggia duce la
reducerea luxaiei capului radial. Exist ns
i excepii: la 121 de cazuri operate,
Eglseder13 gsete 9 cazuri (13%) luxaii
ireductibile dup osteosinteza cubitusului.
Egol14 sau Llusa15, pe baza unor studii
clinice susin ideea c n comparaie cu alte
fracturi ale oaselor antebraului fracturile-
luxaie Monteggia au cea mai mare rat a
complicaiilor. n acelai context Ring16
descrie 10 cazuri de pseudartroz a
cubitusului proximal iar Hackl17 un caz cu
paralizie postoperatorie a nervului radial.
Fractura-luxaie Galeazzi se produce dup
fractura radiusului dar Ring18 arat c
fractura izolat a radiusului nu conduce
automat la luxaia radio-cubital inferioar i
c fracturile radiale fr interesarea articular
radiocubital sunt mult mai frecvente. n
cazul n care luxaia radio-cubital inferioar
a fost diagnosticat Nicolaidis19 recomand
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plci nurubate n
fracturile antebraului este n prezent
considerat tratamentul de elecie al acestor
fracturi. Fixarea centromedular cu bro
poate fi considerat numai n fracturile
transversale sau oblic scurte din jumtatea
inferioar a cubitusului. Pentru radiusul
distal, fixarea anterioar ideal i dificultile
sunt legate numai de faptul c necesit un
BIBLIOGRAFIE
1. Richards RR, Corley FG. Fractures of the shafts of the
radius and Ulna. In: Fractures in adults. Ed: Rockwood
CA, Green DP, Lippincott-Raven, 1996.
2. Tile M: Fractures of the radius and ulna. In: Schatzker J,
Tile M The rationale of operative fracture care,
Springer-Verlag, 1987, 31-59.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
4. Richards RR. Disorders of the radioulnar joint. In
Richards RR, Soft tissue reconstruction on the upper
extremity, NY, Churchill Livingstone, 1995.
5. Weckbach A, Blattert TR, Weisser Ch. Interlocking
nailing of forearm fractures. Arch Orthop Trauma Surg.
2006 Jul;126(5):309-15.
6. Leung F, Chow SP. Locking compression plate in the
treatment of forearm fractures: a prospective study. J
Orthop Surg (Hong Kong). 2006 Dec;14(3):291-4.
7. Lindvall EM, Sagi HC. Selective screw placement in
forearm compression plating: results of 75 consecutive
126
refacerea de rutin a ligamentului
triunghiular prin metode deschise sau
artroscopice. Hattoma20, pe un lot de 49 de
fracturi Galeazzi folosete osteosinteza cu
plac pentru fractura radiusului iar luxaia
radio-cubital inferioar a fost fixat cu
broe n 55% din cazuri i prin imobilizare
ghipsat n 45% din cazuri. Este de notat
faptul c, n conformitate cu studiul lui
Rothe21, pacienii la care s-a efectuat fixarea
articulaiei radio-cubitale inferioare cu broe
au prezentat n timp o diminuare a micrilor
de prono-supinaie a antebraului.
Fracturile-luxaii Galeazzi pot prezenta
diferite complicaii postoperatorii. Saitoh22
descrie un caz de sindrom de tunel carpian
cu pareza nervului median iar Lechner23
atrage atenia asupra persistenei frecvente a
subluxaiei radiocubitale inferioare dup
osteosinteza radiusului i consider c
imobilizarea postoperatorie nu are valoare n
aceste cazuri.
abord atent, n vecintatea structurilor
vasculo-nervoase importante. Osteosinteza
radiusului n treimea superioar am efectuat-
o att anterior ct i posterior i cele dou
aborduri sunt similare n ceea ce privete
dificultatea. O atenie deosebit necesit
eventuala mulare a plcii n treimea medie i
superioar a radiusului, care dac nu este
fcut corect poate limita pronosupinaia.
fractures stabilized with 4 cortices of screw fixation on
either side of the fracture. J Orthop Trauma. 2006
Mar;20(3):157-62; discussion 162-3.
8. Wei SY, Born CT, Abene A, Ong A, Hayda R, DeLong
WG Jr. Diaphyseal forearm fractures treated with and
without bone graft. J Trauma. 1999 Jun;46(6):1045-8.
9. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Comminuted
diaphyseal fractures of the radius and ulna: does bone
grafting affect nonunion rate? J Trauma. 2005
Aug;59(2):438-41.
10.David-West KS, Wilson NI, Sherlock DA, Bennet GC.
Missed Monteggia injuries. Injury. 2005
Oct;36(10):1206-9.
11.Hung SC, Huang CK, Chiang CC, Chen TH, Chen WM,
Lo WH. Monteggia type I equivalent lesion: diaphyseal
ulna and radius fractures with a posterior elbow
dislocation in an adult. Arch Orthop Trauma Surg. 2003
Jul;123(6):311-3.
12.Lee PC, Su JY, Yeh WL. Adult Monteggia fracture with
ipsilateral distal radius fracture: case report. Chang Gung
Med J. 2000 Jan;23(1):38-42.
13.Eglseder WA, Zadnik M. Monteggia fractures and
variants: review of distribution and nine irreducible
radial head dislocations. South Med J. 2006
Jul;99(7):723-7.
14.Egol KA, Tejwani NC, Bazzi J, Susarla A, Koval KJ.
Does a Monteggia variant lesion result in a poor
functional outcome?: A retrospective study. Clin Orthop
Relat Res. 2005 Sep;438:233-8.
15.Llusa Perez M, Lamas C, Martinez I, Pidemunt G, Mir
X. Monteggia fractures in adults. Review of 54 cases.
Chir Main. 2002 Oct;21(5):293-7.
16.Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Atrophic nonunions of the
proximal ulna. Clin Orthop Relat Res. 2003
Apr;(409):268-74.
17.Hackl W, Gabl M, Gadner K, Zimmermann R, Sailer R.
Delayed radial paralysis after Monteggia fracture--a case
report. Unfallchirurg. 2002 Jun;105(6):569-71.
18.Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Isolated radial
shaft fractures are more common than Galeazzi fractures.
J Hand Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):17-21.
19.Nicolaidis SC, Hildreth DH, Lichtman DM. Acute
injuries of the distal radioulnar joint. Hand Clin. 2000
Aug;16(3):449-59.
20.Hattoma N, Rafai M, Zahar A, Largab A, Trafeh M.
Lesions of the distal radio-ulnar joint associated with
isolated fractures of the radial shaft. Acta Orthop Belg.
2002 Dec;68(5):476-80.
21.Rothe M, Rudy T, Stankovic P, Sturmer KM. Treatment
of Galeazzi's fracture - is the surgical revision of the
distal radioulnar joint necessary? Handchir Mikrochir
Plast Chir. 2001 Jul;33(4):252-7.
22.Saitoh S, Seki H, Murakami N, Hata Y, Takaoka K.
Tardy ulnar tunnel syndrome caused by Galeazzi
fracture-dislocation: a neuropathy with a new
pathomechanism. J Orthop Trauma. 2000 Jan;14(1):66-
70.
23.Lechner J, Steiger R, Ochsner P. Surgical treatment of
Galeazzi fracture. Unfallchirurg. 1993 Jan;96(1):18-23.
127
128
 BROAJUL KAPANDJI N
16. FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Kapandji1 prezint n 1976 o tehnic de

broaj care, n opinia autorului, nu necesit
imobilizare postoperatorie i permite
mobilizarea imediat a pumnului. Principiul
metodei const n introducerea broelor
perpendicular n focarul de fractur urmat
de reducere i fixare prin dirijarea broelor la
45o (fig. 16.1.).

Fig. 16.1. Broaj Kapandji

INDICAII
Metoda este indicat n fracturile
extraarticulare deplasate instabile. Sunt
autori care indic broajul Kapandji numai n
fracturi cu angulaie de peste 20o i scurtare
radial de peste 10 mm dar considerm c i
n cazul unor scurtri mai puin importante
aceast tehnic de broaj poate fi util.
Contraindicaiile sunt reprezentate de
fracturile articulare, fracturile cu multiple
fragmente sau fracturile la pacieni cu
osteoporoz marcat.

IMPLANTE I INSTRUMENTE NECESARE

Realizarea acestui tip de broaj se face cu broe Kirschner 1,8 mm
un minim de instrumente i implante. Sunt tietor de broe
necesare:

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical (fig. 16.2.) cu antebraul n
abducie plasat pe o mas sau suportul de
mn care trebuie s fie radiotransparent. n
timpul interveniei sunt necesare imagini
radiologice i aparatul Rx-Tv va fi poziionat
de la nceput.

Fig. 16.2. Poziia pacientului

129
TEHNICA CHIRURGICAL
Reducerea fracturii se face manual, cu
blndee i se evit accentuarea cominuiei
posterioare sau hiperreducerea anterioar.
Broajul se poate face cu 2 broe (una
extern i una posterioar), 3 broe (una
extern i dou posterioare) sau 4 broe
(dou externe i dou posterioare). Numrul
broelor depinde de stabilitatea fracturii i
calitatea osului. Delattre2 folosete 2 broe n
fracturile fr cominuie. n timp ce Cooney3
prefer introducerea a 4 broe, 2 externe i 2
posterioare. Cel mai frecvent este folosit
varianta cu 3 broe.

Abordul
Broele nu se introduc niciodat printr-un
orificiu punctiform deoarece riscul lezrii
tendoanelor extensorilor sau a ramurilor
senzitive a nervului radial este mare. Se
practic 3 incizii de 7 mm - 1 cm care Fig. 16.3. Incizia tegumentului
intereseaz numai tegumentul i esutul
celular subcutanat (fig. 16.3). Inciziile vor
corespunde locului de intrare a broelor i Aceste repere sunt utile dar nu absolute;
sunt plasate astfel (fig. 16.4): locul de intrare al broelor posterioare poate
incizia extern ntre scurt extensor radial fi modificat n funcie de cominuia fracturii
al carpului i scurt extensor police cu scopul de a plasa broa n zona unde
incizia postero-extern ntre lung extensor cominuia este minim, aa cum recomand
police i extensor index, n axul Epinette5.
metacarpianului II. Cu o pens hemostatic se ndeprteaz
tendoanele i ramurile superficiale ale
incizia postero-intern ntre extensorii
radialului senzitiv i se ptrunde pn la os.
degetelor 3 i 4, n axul metacarpianului
III.

Fig. 16.4. Locul de introducere a broelor (dup Kapandji4)

130
Introducerea broelor
Broele se introduc cu mna
perpendicular pe focarul de fractur. Cnd se
ajunge la jumtatea metafizei broele se
orienteaz proximal la 45o i sunt avansate
ctre corticala opus. n fracturile
cominutive direcia broei fa de radius
poate crete pn la 60o. Prin aceast micare
se stabilizeaz fractura i eventual se
completeaz reducerea (fig. 16.5., 16.6.).
Cnd broa ajunge la nivelul corticalei este Fig. 16.5. Principiul broajului Kapandji
nfipt prin micri de rotaie n sensuri
alternative. Kapandji consider Broele se taie imediat sub tegument;
contraindicat utilizarea motorului dar la eventual, pentru a preveni migrarea, unii
pacienii tineri cu cortical dur, unii autori autori recomand ndoirea captului broei.
recomand ca, dup introducerea broelor n Se sutureaz tegumentul, broele fiind
focar i schimbarea direciei, s se foloseasc situate subtegumentar. Se face un control
motorul pentru ca broele s fie bine nfipte radiologic imediat postoperator (fig. 16.7.).
n cortical.

Reducerea basculei posterioare Introducerea celor 3 broe

Fig. 16.6. Etape ale broajului Kapandji

VARIANTE TEHNICE
Broajul intrafocal poate fi utilizat i n
cazul fracturilor cu deplasare anterioar tip
Goyrand-Smith. n acest caz Kapandji
introduce broele anterior i extern.
O mbuntire adus tehnicii de Kapandji
const n montarea n partea distal a
broelor a unui nit conic (arum pins) care
evit migrarea i reduce riscul lezrii
secundare a tendoanelor4.
Trumble6 recomand asocierea broajului
cu fixarea extern cu scopul de a spori
stabilitatea. Dezavantajul acestei asocieri
este reprezentat de limitarea micrii
pumnului i prelungirea perioadei de
recuperare.

131
 Fig. 16.7. Fractur Pouteau-Colles redus i fixat prin broaj Kapandji
COMPLICAII INTRAOPERATORII
La introducerea broelor este posibil
lezarea tendoanelor sau a ramurilor senzitive
ale radialului dar aceast complicaie poate fi
evitat dac broele se introduc prin incizii
de 1 cm.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie este elocvent
ilustrat de cuvintele lui Kapandji:
Niciodat nu folosii imobilizarea gipsat;
este un pcat mpotriva spiritului metodei.
Prin imobilizare va fi anulat principalul
COMPLICAII POSTOPERATORII
Principalele complicaii postoperatorii
posibile sunt reprezentate de:
infecii superficiale ale broelor dac
acestea sunt lsate deasupra tegumentului
132
Hiperreducerea anterioar a fracturii este
posibil, mai ales dac broa intrafocal
posterioar a fost nclinat la peste 45o. n
aceste situaii Kapandji recomand
introducerea intrafocal a unei broe
anterioare.
avantaj al acestei tehnici: mobilizare precoce
i recuperare imediat.
Dac la mobilizare apar dureri, acestea
vor fi controlate prin administrare de
antalgice. Broele se scot cu anestezie local
la 45 de zile.
migrarea broelor (11% dup Dellatre2) fie
extern (expulzarea lor) fie intern
 calus vicios prin pierderea fixrii, n
special n fracturile cominutive la pacieni
osteoporotici
parestezii n teritoriul ramului senzitiv al
radialului
tendinita extensorilor datorat iritrii
produse de broe
STUDII CLINICE
Broajul Kapandji este o metod frecvent
folosit n fracturile radiusului distal. Board7
compar dou loturi de pacieni tratai
ortopedic respectiv prin broaj Kapandji.
Autorul remarc rezultate evident superiore
n cazul pacienilor tratai prin broaj
intrafocal i consider c tehnica este facil
i ofer satisfacii. O opinie favorabil are i
Ruschel8 care trateaz prin broaj intrafocal
29 de pacieni cu os de bun calitate i obine
rezultate foarte bune. Concluzia autorului
este c pentru aceti pacieni broajul
Kapandji este o metod simpl, realizabil cu
costuri mici inclusiv n condiiile unor sli de
operaie cu dotare minim.
Weil9 este de prere c broajul Kapandji
este util numai pentru fracturile cu deplasare
i cominuie limitat, la pacieni tineri. La
pacienii cu vrsta peste 55 de ani autorul
recomand ca broajul Kapandji s fie
suplimentat de fixarea extern pentru a evita
deplasrile secundare.
Lenoble10 este adeptul broajului clasic
deoarece constat c metoda Kapandji
conduce relativ frecvent la hipercorecie cu
CONCLUZIILE AUTORULUI
Broajul intrafocal este o metod foarte
util n fracturile extraarticulare ale
radiusului distal n absena cominuiei.
Reducerea este spectaculoas de la primele
manevre i poziia broelor mpiedic
deplasarea secundar. Din pcate
recomandarea autorului de mobilizare
imediat poate fi aplicat numai dac se
BIBLIOGRAFIE
1. Kapandji A: L'ostosynthse par double brochage
intrafocal : traitement fonctionnel des fractures de
l'extrmit infrieure du radius. Ann Chir, 1976, 30, 903-
906.
ruptura tendonului lung extensor police
(0,8%)
algodistrofii i tulburri trofice
caracteristice fracturilor radiusului distal.
rezultate funcionale mediocre. Hollevoet11
urmrete hipercorecia anterioar pe un lot
de 89 de cazuri i remarc apariia acestei
complicaii n peste o treime din cazuri la
pacienii osteoporotici.
Fritz12 propune o variant modificat a
tehnicii Kapandji care este util i la pacieni
osteoporotici i evit hiperreducerea
anterioar. Metoda const n introducerea
suplimentar a unei broe ce traverseaz
focarul de fractur dinspre stiloida radial.
Autorul, pe un lot de 110 cazuri, obine 85%
rezultate bune i foarte bune. Aceeai
tehnic de fixare este folosit i de Low13
care, pe un lot de 133 de pacieni, noteaz
rezultate favorabile i consider c aceast
modificare adus tehnicii contribuie la o mai
bun stabilitate a fracturii. Strohm14 compar
broajul Kapandji suplimentat cu bro
transfracturar cu broajul clasic constnd n
2 broe introduse dinspre stiloida radial
(descris de Willenegger i Guggenbuhl n
1959). Rezultatele autorului au demonstrat
superioritatea metodei bazate pe broajul
intrafocal.
folosesc broe speciale, cu nit conic ce nu
lezeaz tendoanele. n caz contrar exist
riscul tendinitei i muli autori prefer
imobilizarea pe atel 30 de zile.
Un avantaj important al acestei tehnici
este faptul c nu necesit dotri i
instrumente deosebite i poate fi realizat cu
un pre de cost foarte mic.
2. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet JP, Roy-
Camille R: Rduction et synthse par brochage des
fractures du poignet. tude comparative entre la
technique de Kapandji et la technique de Py. Revue de
chirurgie orthopdique, 1994 ; 80, 94-107.
133
3. Cooney WP. Fractures of the distal radius. In Cooney
WP. The Wrist. Diagnosis and operative treatment,
Mosby, 1996.
4. Kapandji A. Treatment of nonarticular distal radial
fractures by intrafocal pinning with arum pins. In Saffar
P, Cooney WP, Fractures of the distal radius. Martin
Dunitz, 1995.
5. Epinette J, Le Hut JM : Fracture de Pouteau Colles:
double embrochage intra focal en berceau. Ann. Chir
Main 1982, 1, 71-83.
6. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, Vedder NB, Gilbert
M. Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius
fractures with and without external fixation. J Hand Surg
[Am]. 1998 May;23(3):381-94.
7. Board T, Kocialkowski A, Andrew G. Does Kapandji
wiring help in older patients? A retrospective
comparative review of displaced intra-articular distal
radial fractures in patients over 55 years. Injury. 1999
Dec;30(10):663-9.
8. Ruschel PH, Albertoni WM. Treatment of unstable
extra-articular distal radius fractures by modified
intrafocal Kapandji method. Tech Hand Up Extrem Surg.
2005 Mar;9(1):7-16.
134
9. Weil WM, Trumble TE. Treatment of distal radius
fractures with intrafocal (Kapandji) pinning and
supplemental skeletal stabilization. Hand Clin. 2005
Aug;21(3):317-28.
10.Lenoble E, Dumontier C, Goutallier D, Apoil A.
Fracture of the distal radius- a prospective comparison
between trans-styloid and Kapandji fixations J. Bone
Joint Surg. 1995, (Br) vol 77, p. 562/567
11.Hollevoet N, Verdonk R Anterior fracture displacement
in Colles' fractures after Kapandji wiring in women over
59 years. Int Orthop. 2006 Jul 25; [Epub ahead of print]
12.Fritz T, Wersching D, Klavora R, Krieglstein C, Friedl
W. Combined Kirschner wire fixation in the treatment of
Colles fracture. A prospective, controlled trial. Arch
Orthop Trauma Surg. 1999;119(3-4):171-8.
13.Low CK, Liau KH, Chew WY. Results of distal radial
fractures treated by intra-focal pin fixation. Ann Acad
Med Singapore. 2001 Nov;30(6):573-6.
14.Strohm PC, Muller CA, Boll T, Pfister U. Two
procedures for Kirschner wire osteosynthesis of distal
radial fractures. A randomized trial. J Bone Joint Surg
Am. 2004 Dec;86-A(12):2621-8.
 BROAJUL ELASTIC PY-DESMANET
17. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Broajul elastic n fracturile radiusului

distal a fost propus de Py1 ntr-o comunicare
oral i apoi a fcut obiectul unei teze de
doctorat. Py nu a publicat niciodat tehnica
sa; este meritul lui Desmanet2 care n 1989
public aceast tehnic i aduce unele
mbuntiri.
Tehnica se bazeaz pe broarea elastic a
fracturilor radiusului distal n dou planuri
(fig. 17.1.): broele, prin elasticitatea lor se
vor opune tendinei extremitii distale a
radiusului de a se deplasa extern i posterior.
Fig. 17.1. Broaj elastic Py-Desmanet
INDICAII
n opinia autorilor, broajul elastic este (adevratele fracturi Pouteau-Colles),
util n fracturile extraarticulare cu deplasare instabile, cu tendin la redeplasare n cazul
postero-extern ale radiusului distal tratamentului ortopedic.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa chirurgical
n decubit dorsal cu mna situat lateral, pe
suportul de mn care trebuie s fie
radiotransparent.
Se prefer anestezia loco-regional.
Intervenia chirurgical se va face sub
control radioscopic asigurat de un aparat Rx-
Tv cu bra n C. Imaginile de fa i profil
se vor obine prin rotaia pumnului.

INSTRUMENTAR NECESAR:
Sunt necesare urmtoarele instrumente i
implante:
2 broe Kirschner 2 mm, neascuite;
nainte de introducere broele vor fi
curbate 15-20o pe ultimii centimetri (fig.
17.2.); aceast ndoire va favoriza angajarea
broelor n canalul medular radial.
mandrin de mn n forma literei T
ndoitor i tietor de broe.

Fig. 17.2. Modul de ndoire a broelor

135
REDUCEREA
Reducerea fracturii radiusului distal se
face prin manevrele clasice de extensie i
manipulare n focar. Py recomand ca
reducerea anatomic s se fac nainte de
introducerea broelor dar Desmanet afirm
c reducerea prealabil nu este obligatorie
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se fac dou incizii cutanate de 1 cm
lungime (fig. 17. 3.), una extern i una
posterioar.
Prima incizie se va face n dreptul
vrfului stiloidei radiale. Se retract intern
sau extern ramurile nervului radial i
tendoanele lung abductor i scurt extensor
police i se identific suprafaa osoas.
A doua incizie este centrat pe marginea
posterioar a glenei radiale, ntre lung
extensor police i tuberculul lui Lister.
Pentru a ajunge la nivelul osului se
secioneaz ligamentul inelar posterior dup
care tendoanele extensorilor pot fi retractate
intern i extern.
Fig. 17. 3. Inciziile cutanate
VARIANTE TEHNICE
Ebelin4 propune plasarea unei a treia
broe n canalul radial, paralel cu cea de la
nivel stiloidian. Suplimentarea rezistenei
montajului poate fi fcut cu o a treia bro
transversal, din cubitus spre radius pentru
stabilizarea articulaiei radiocubitale
136
deoarece se va realiza dup introducerea
broelor prin elasticitatea acestora.
Recomand reducerea prealabil astfel nct
broele vor avea numai rol de meninere a
reducerii. Reducerea se controleaz
radioscopic pe incidene de fa i profil.
Introducerea broelor
Pentru manipulare, broele sunt montate
n mandrina de mn n forma literei T.
Prima bro se introduce prin vrful
stiloidei radiale sub un unghi de 60-70o astfel
nct s nu penetreze corticala ci s alunece
proximal n lungul canalului radial. La
punctul de intrare corticala este penetrat cu
o epu. Apoi, prin orificiul astfel creat va
ptrunde broa care se avanseaz manual
pn n esutul subcondral al capului radial.
A doua bro se introduce la nivelul
marginii posterioare a glenei radiale conform
acelorai principii i va fi ghidat de
asemenea ctre esutul subcondral al
cupuoarei radiale (fig. 17.4., 17.5.).
Fig. 17.4. Poziia broelor
inferioare. Ali autori au propus
suplimentarea broajului elastic cu o bro
bicortical clasic introdus din stiloida
radial, oblic la 45o, care penetreaz corticala
intern a radiusului.
 Fig. 17.5. Broaj elastic Py-Desmanet pentru fractur Pouteau-Colles
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Penetrarea corticalei opuse. Broa
trebuie s se angajeze pe canalul radial pn
la nivelul cupuoarei radiale. Dac este
ascuit va penetra corticala opus. Pentru a
evita aceasta trebuie ca broa s fie rotunjit
la captul de intrare pentru a aluneca pe
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator se va ncepe
mobilizarea pumnului i cotului. Autorii
consider c montajul este suficient de stabil
pentru a nu mai fi nevoie de imobilizare
postoperatorie. Broele se vor scoate dup 6
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii poate aprea dac
nivelul de cominuie al fracturii a fost
subevaluat. Migrarea broelor este posibil
dar aceast complicaie va fi evitat dac
cortical.
Lezarea tendoanelor. Incizia cutanat
trebuie s fie suficient pentru a identifica i
retracta tendoanele. n caz contrar broele ar
putea trece prin tendon genernd astfel
complicaii funcionale tardive.
sptmni. Dac tehnica a fost utilizat n
prezena cominuiei, este recomandabil ca
fixarea s fie protejat 4 sptmni
postoperator prin imobilizare cu atel
gipsat.
broele sunt nfipte bine n esutul spongios
al cupuoarei radiale i sunt corect ndoite la
captul distal.
137
STUDII CLINICE
Dup ce a preluat i ameliorat tehnica de
la Py, Desmanet2 public rezultatele
broajului elastic pentru 130 de fracturi ale
radiusului distal. Autorul prefer
introducerea broelor direct percutanat, fr
incizie. Evoluia favorabil a fost
consemnat n 74% din cazuri. Rezultatele
anatomice i funcionale nesatisfctoare au
fost corelate cu imperfeciuni n reducerea
corticalei radiale anterioare. Pentru a corecta
aceasta, autorul propune utilizarea unei a
treia broe. Desmanet3 utilizeaz aceeai
tehnic i pentru fixarea osteotomiilor radiale
n boala Kienbock. Cele 4 cazuri prezentate
au avut o evoluie foarte bun i recuperarea
a fost de scurt durat.
Ebelin4 trateaz cu broaj elastic 100 de
fracturi ale radiusului distal, dintre care 50
articulare. Rezultate bune i foarte bune au
fost nregistrate n 71 din cazuri.
Complicaiile descrise de autor au fost:
deplasare secundar (21%), rupturi
tendinoase (2%), afectarea ramului senzitiv
al radialului (5%) algodistrofie (1%).
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica broajului elastic este
seductoare prin simplitate. Dac indicaia a
fost corect, procentul rezultatelor favorabile
este mai mare dect n cazul tratamentului
conservator. n fracturile fr cominuie, care
BIBLIOGRAFIE
1. Py F: Traitement de fractures de lextremite inferieure de
radius par osteosynthese percutanee, suivie de
mobilisation immediate de poignet. Apropos de 600 cas.
These Med Tours, 1982.
2. Desmanet E. Osteosynthesis of the radius by double
elastic spring-pinning. Functional treatment of the distal
end fractures of the radius. A study of 130 cases. Ann
Chir Main. 1989;8(3):193-206.
3. Desmanet E. Osteosynthesis in double elastic nailing of
radial shortening osteotomy in Kienbock disease.
Apropos of 4 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot. 1996;82(4):327-30.
4. Ebelin M, Delaunay C, Le Balch T, Nordin JY:
Embrochage elastique selon la technique de Py dans les
138
Autorul recomand s se evite utilizarea
acestei tehnici la pacieni vrstnici sau n
cazul fracturilor articulare.
Delattre5 compar broajul Py cu broajul
Kapandji realizat pe dou loturi de pacieni
cu fracturi similare. Rezultatele bune i
foarte bune obinute au fost de 85% pentru
broajul intrafocal Kapandji i 70% pentru
tehnica Py. Autorul concluzioneaz c
broajul intrafocal este superior, dar cel
elastic poate fi preferat la pacieni
osteoporotici. ntr-un alt articol din 1998,
acelai autor6 analizeaz rezultatele pentru
fracturi cominutive i propune unele
modificri tehnice.
Flisch7 public rezultatele unei serii de 39
de pacieni cu fracturi ale radiusului distal
tratate prin metoda Py i remarc 59%
rezultate bune i foarte bune. Complicaiile
au constat n deplasarea secundar a fracturii,
leziuni tendinoase i nervoase sau
algodistrofie. Concluzia autorului este c
tehnica este foarte bun pentru fracturile
extraarticulare fr cominuie important.
nu necesit imobilizare, recuperarea este
foarte rapid i pacientul poate relua
activitatea aproape normal la 30 zile
postoperator.
fractures du radius distal. Cahiers deinseignement de la
SOFCOT, 67, Ed: Allieu J, 1998, 103-110.
5. Delattre O, Cantonne Y : Etude critique et comparative
des techniques de Py et de Kapandji, implications
therapeutiques : le brochage intrafocal modifie. Cahiers
deinseignement de la SOFCOT, 67, Ed: A
6. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet JP, Roy-
Camille R: Rduction et synthse par brochage des
fractures du poignet. tude comparative entre la
technique de Kapandji et la technique de Py. Revue de
chirurgie orthopdique, 1994 ; 80, 94-107.
7. Flisch CW, Della Santa DR. Osteosynthesis of distal
radius fractures by by flexible intramedullary nailing
(Geneva experience)] Chir Main. 1998;17(3):245-54.
 STABILIZAREA CU FIXATOR EXTERN
18. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Ideea utilizrii fixatoarelor externe cu rol

de dispozitive de traciune a aprut n 1944
cnd Anderson i ONeil1 propun aceast
metod de fixare n fracturile radiusului
distal.
Fixarea extern n fracturile radiusului
distal (fig. 18.1.) se bazeaz pe dou
principii:
principiul transferului ncrcrii mecanice:
fixatorul extern preia forele de la nivelul
metacarpienelor i le transfer diafizar.
reducerea prin ligamentotaxis: traciunea
n ax prin intermediul ligamentelor
conduce la alinierea fragmentelor.
Acest tip de fixare are limite: traciunea n
ax nu poate corecta toate deplasrile i
Fig. 18.1. Fixare extern (fixator AO) n
interfaa fi os este veriga slab a lanului n
fracturile radiusului distal
ceea ce privete soliditatea montajului.

INDICAII
Indicaiile fixrii externe sunt largi mai
ales dac se asociaz i alte tehnici de fixare.
Fixarea extern este indicat n:
fracturi extraarticulare instabile, cu
scurtare radial i/sau cominuie pe
ambele corticale (anterioar i posterioar)
fracturi intraarticulare stabile sau
reductibile dar instabile (IVA i IVB din
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe o mas standard
de operaii cu braul situat n abducie 90o pe
o mas radiotransparent. Folosirea unui
tourniquet pneumatic este opional. Izolarea
se face cu cmpuri deasupra cotului iar
Clasificarea Universal a fracturilor
radiusului distal)2
fracturi deosebit de cominutive la care
osteosinteza este imposibil
fracturi deschise
fracturi n cadrul politraumatismelor
fracturi cu deplasare secundar dup
tratament ortopedic
fracturi bilaterale.
antebraul i mna vor fi sterile. Pentru
evaluarea corect a reducerii este necesar ca
intraoperator s avem la dispoziie un aparat
Rx-Tv.

139
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru montarea fixatorului este suficient
un motor cu burghie de diferite mrimi, n
funcie de grosimea i tipul fielor folosite.
Adesea fixarea extern nu este suficient
TEHNICA CHIRURGICAL
Prezentm tehnica chirurgical pentru
stabilizarea cu fixator uniplanar, unilateral,
fr angulaie (tip Hoffmann). Aceasta este
varianta cea mai simpl care poate fi utilizat
n majoritatea fracturilor radiusului distal.
Inseria fielor metacarpiene
Inseria fielor i montarea provizorie a
fixatorului se vor face naintea reducerii.
Primele se inser fiele de la nivelul
metacarpului i astfel ne asigurm c
lungimea fixatorului este suficient deoarece
la nivelul radiusului locul de inserie a fielor
poate varia mai mult dect n cazul inseriei
metacarpiene.
Pentru metacarpiene se folosesc fie
filetate 2,5-3 mm n funcie de tipul
fixatorului utilizat.
Se face o incizie longitudinal de la
baza metacarpianului II pn n treimea
medie. Ramurile terminale le radialului
senzitiv pot fi identificate i se vor retracta.
Se ndeprteaz tendoanele extensorilor i se
vizualizeaz jumtatea proximal a metacarpianului II
metacarpianului II. Metacarpienele sunt
flectate la 90o ceea ce reduce riscul lezrii
structurilor tendinoase.
Prima fi este cea proximal i va fi
plasat aproape de baza metacarpianului, la
jonciunea dintre metafiz i diafiz. Direcia
fiei va fi perpendicular pe os dac privim
din profil i la 45o dac privim n axul
metacarpianului (fig. 18.2.). La pacienii
osteoporotici fiele pot fi introduse fr
gurire prealabil. La pacienii tineri, cu os
dur se va folosi burghiul naintea inseriei
fielor. Cu burghiul recomandat de
productorii fielor i fixatorului (de obicei
2 mm) se perforeaz ambele corticale.
Fiele sunt autotarodante i nu este necesar
utilizarea tarodului. Fia se introduce fr
140
pentru meninerea reducerii n toate planurile
i din acest motiv este recomandabil s fim
pregtii pentru mijloace suplimentare de
fixare (ex: broaj).
motor, cu mandrina de mn, pn depete
cu 2 mm corticala anterioar.
A doua fi va fi introdus n acelai mod,
paralel cu prima i la 1-2cm mai distal, n
funcie de tipul fixatorului. Unele fixatoare
sunt livrate mpreun cu un template ce
permite inseria celor 2 fie exact la distana
corespunztoare pieselor de fixare. Pentru
osul normal, 2 fie distal i 2 proximal sunt
suficiente, dar n cazul pacienilor
osteoporotici se recomand utilizarea a cte
3 fie proximal i distal.
Fig. 18.2. Poziia fielor n raport cu axul
Inseria fielor radiale
Se folosesc fie autotarodante 3 sau 4
mm. Fiele proximale vor fi inserate la 10
cm deasupra articulaiei pentru a evita ramul
senzitiv al radialului ce poate fi interceptat
dac fiele sunt prea apropiate de articulaia
pumnului.
Fiele vor fi inserate dorso-extern de
muchiul brahioradial prin 2 incizii de 1 cm
situate la 1-2 cm una de alta, n funcie de
configuraia fixatorului. Inciziile vor fi
colineare cu cea de la nivelul metacarpian.
Se face o minim disecie pentru a ajunge la
nivelul radiusului i se perforeaz ambele
corticale cu un burghiu 2 mm. (grosimea
burghiului este cea recomandat de fiele dar se las liber posibilitatea de
productorul fielor i fixatorului). alunecare a fixatorului ce permite traciunea
Fiele se monteaz ntr-o mandrin de n ax. Se panseaz steril la nivelul fielor.
mn n forma literei T i se nser n
radius depind cu 1-2 mm a doua cortical.
Se controleaz radioscopic poziia broelor i
soliditatea inseriei se testeaz manual

Montarea fixatorului
Se monteaz fixatorul n aa fel nct s
fie situat le 1-2 cm de suprafaa pielii (fig.
18.3.). Dac distana este mai mare, la
traciune fiele se pot ndoi iar dac este prea
aproape de piele, pansamentele vor fi
dificile. Se fixeaz piesa care solidarizeaz
Fig. 18.3. Montarea fixatorului Ortofix

Fig. 18.4. Stabilizare cu fixator

extern i completarea fixrii
prin broaj stiloidian n fractur
Pouteau-Colles
Imaginea intraoperatorie arat
persistena basculei posterioare
dup traciunea longitudinal

141
Reducerea
Se face flexia cotului i un ajutor menine
contraextensia. Extensia se face direct sau
prin intermediul finger trap n axul
radiusului. Se controleaz radiologic
rezultatul traciunii. Iniial se face traciune
important pentru a realiza reducerea iar apoi
traciunea se relaxeaz pn la un nivel
acceptabil.
Dac reducerea este bun se blocheaz
alunecarea barei fixatorului n aceast poziie
de traciune.
Traciunea longitudinal nu este
VARIANTE TEHNICE
Fixarea radio-radial. Fixarea clasic,
radio-metacarpian prezint dezavantajul
traciunii prin intermediul articulaiilor
pumnului. Pentru a evita acest neajuns unii
autori prefer ca fiele distale s fie plasate
n fragmentul radial. Stabilitatea este
superioar dar trebuie ca fragmentul distal s
fie suficient de mare i s nu fie cominutiv.
Fie cu hidroxiapatit. Punctul slab al
fixrii externe este la nivelul interfeei fi-
os, n special la pacienii osteoporotici.
Fiele vor fi mai stabile dac sunt acoperite
cu hidroxiapatit. Aceast variant de fie
este util la pacienii cu osteoporoz
avansat.
Direcie oblic a fielor. Unele variante
142
totdeauna capabil s realizeze reducerea
anatomic a fracturii. Fixatoarele bazate
numai pe traciune longitudinal nu sunt
capabile s reduc bascula posterioar
deoarece capsula posterioar nu are
rezistena unui ligament iar ligamentele
posterioare au o direcie oblic i tind s
conduc la translaia fragmentului distal.
Dac traiectul de fractur implic stiloida
radial, aceste fracturi nu pot fi reduse prin
fixare extern. n aceste cazuri se vor folosi
broe percutanate pentru a completa fixarea
(fig. 18.4.).
de fixator, cum sunt cele recomandate de
grupul AO permit inseria fielor la 45o una
fa de cealalt (fig. 18.5.). Aceast variant
de inserie a fielor este considerat mai
stabil de unii autori.
Configuraii speciale. mbuntirea
stabilitii se poate face prin utilizarea unor
configuraii speciale de fixare extern (fig.
18.4.) cum sunt:
fixatorul angulat ce permite fixarea n
flexie
fixatorul cu traciune suplimentar la
nivelul policelui
fixatorul biplanar
fixatorul Ilizarov care permite traciunea n
axul radiusului.
Fig. 18.5. Variante de fixare
extern (dup Mller3, Redi4,
Dunning5)
 Asocierea fixrii externe cu alte metode.
Fixarea extern este considerat o metod
terapeutic adjuvant avnd n vedere
limitele sale. Din acest motiv este frecvent
necesar asocierea altor metode cum ar fi
broajul, grefarea cu os cortico-spongios,
umplerea defectului posterior cu substitut de
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Traciunea excesiv poate avea efect
contrar prin accentuarea basculei dorsale
datorit pivotrii fragmentului distal.
Traciunea excesiv poate cauza dificulti
majore de recuperare. Aprecierea traciunii
excesive se poate face clinic i radiologic.
Semnul clinic al hipertraciunii este
imposibilitatea flexiei pasive a indexului
pn atinge eminena tenar. Semnul
radiologic const n ndeprtarea celor dou
rnduri carpiene unul fa de altul sau
prezena unei distane de peste 2 mm ntre
osul mare i semilunar (fig. 18.6.A).
A. Hipertraciune B. Fractura metacarpianului
Fig. 18.5. Complicaii intraoperatorii ale fixrii externe n fracturile radiusului distal
CONDUIT POSTOPERATORIE
Se panseaz la nivelul fielor. Primele 2-
3 zile membrul este meninut n poziie
procliv iar n aceast perioad pacientul
os rezorbabil sau fixare intern. Tratamentul
fracturilor intraarticulare bazat numai pe
examenul radiologic este insuficient n
opinia unor autori. Rezultate superioare se
pot obine dac se folosete artroscopia
pumnului n scopul vizualizrii reducerii
suprafeelor articulare.
La inseria fielor distale sunt posibile
leziunile celui de-al doilea spaiu interosos
care pot conduce la cicatrici secundare cu
contractur. La inseria fielor radiale este
posibil lezarea ramului senzitiv al
radialului.
La persoanele de sex feminin, cu
osteoporoz i metacarpiene de dimensiuni
mici exist riscul fracturii metacarpienelor la
inseria fielor (fig. 18.6.B).
O complicaie frecvent atunci cnd
fixarea extern se face n fracturi articulare
este reducerea insuficient a suprafeei
articulare a radiusului (fig. 18.6.C).
C. Reducere insuficient
ncepe mobilizarea cotului i degetelor.
Pansamentele se schimb la 3-4 zile dac
este necesar.
143
 La 3 sptmni traciunea este relaxat i
n continuare fixatorul are numai rol de
neutralizare. Scoaterea fixatorului se face la
6 sptmni (dup ce se constat apariia
calusului radiologic).
Durata de meninere a fixatorului este
controversat; o imobilizare de 3 sptmni
reduce complicaiile traciunii dar crete
riscul deplasrii secundare a fracturii.
Haddad6 compar rezultatele fixrii externe
la 2 loturi de pacieni la care fixarea a durat 5
sptmni respectiv 3 de fixare extern i 2
de imobilizare gipsat. Rezultatele clinice au
fost similare dei scurtarea radial a fost mai
mare la grupul de pacieni cu 3 sptmni de
fixare extern.
n cazul fracturilor cu cominuie
important fixatorul este meninut n
traciune pn la 6 sptmni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Principala problem a fixatoarelor externe
este legat de complicaiile de la nivelul
fielor. Schuind7 prezint un tabel ilustrativ
(tab. 18.1.) n legtur cu 3 complicaii
posibile la nivelul fielor: reacia cutanat,
reacia osoas (apreciat radiologic) i
soliditatea ancorrii fielor (apreciat
manual). Rezultatele se bazeaz pe un lot de
peste 100 de cazuri.
Meninerea traciunii importante o lung
perioad de timp (6-8 sptmni) poate
conduce la durere i redoare articular,
atrofie, pseudartroz sau algodistrofie.
Deplasarea secundar este o complicaie
ce apare mai frecvent dac fixarea extern nu
a fost asociat cu alte metode.
n literatur au fost descrise i cazuri de
neurom la nivelul ramurilor superficiale ale
nervului radial senzitiv; aceast complicaie
a fost corelat cu inseria prea aproape de
pumn a fielor radiale.

Fie din Fie din

radius metacarp
Reacii cutanate
Fr reacie 87% 90%
Reacie inflamatorie 5% 7%
Infecie 4% 0%
Proliferare tisular 4% 2%
Altele 0% 1%
Reacii osoase
Fr reacie 89% 90%
Osteoliz n prima cortical 5% 7%
Osteoliz n a doua cortical 2% 0%
Osteoliz n ambele corticale 4% 3%
Abces Brodie 0% 0%
Soliditatea ancorrii fielor
Ancoraj perfect 91% 83%
Mobilitate mic 4% 4%
Mobilitate important 2% 11%
Extragere manual 2% 1%
Eliminare spontan 1% 1%

Tabel 18.1. Complicaii la nivelul fielor n fixarea extern

a radiusului distal (dup Schuind7)

144
STUDII CLINICE
Numeroase studii cum sunt cele realizate
de Christensen8, Rodriguez-Merchan9,
Moroni10 sau Nijs11 au demonstrat c fixarea
extern este superioar imobilizrii gipsate n
fracturile radiusului distal.
Indicaiile stabilizrii externe n fracturile
radiusului distal pot fi extinse dac se adaug
tehnici suplimentare de fixare. Pentru a
umple defectul posterior din fracturile
cominutive Rogachefsky12 asociaz la
fixarea extern grefarea cu os cortico-
spongios i obine rezultate foarte bune iar
Sakano13 folosete n acelai scop un
spacer de hidroxiapatit. Arora14 se
ntreab n titlul unui articol dac fixarea
extern este suficient n fracturile
intraarticulare deplasate cu cominuie. Pe
baza experienei a 27 de pacieni autorul
ajunge la concluzia c fixarea extern nu
poate conduce la congruen articular i
sunt necesare tehnici suplimentare de fixare.
Simic15 sau Capo16 consider c fixarea
extern faciliteaz reducerea intraoperatorie,
permite utilizarea tehnicilor artroscopice iar
postoperator, dup fixare cu broe sau
uruburi, are rol de neutralizare. Bindra17
este de prere c fixarea extern trebuie
asociat de rutin cu broajul; n opinia
autorului o singur bro stiloidian
mbuntete semnificativ rezultatul fixrii poate pierde. Anderson28 noteaz prezena
externe.
Datele din literatur arat c exist opinii
diferite asupra tipului optim de fixare: radio-
radial sau radio-metacarpian. Atroshi18
realizeaz un studiu comparativ ntre cele
dou tipuri de fixare i consider c fixarea
radio-radial nu prezint rezultate clinice
superioare fa de fixarea clasic, n special
la pacienii vrstnici cu fracturi moderat
deplasate. Un studiu similar public i
Krishnan19 care demonstreaz c nu exist
diferene ntre rezultatele clinice ale celor
dou tipuri de fixare. Mai mult, Uchikura20,
pe un lot de 84 de pacieni, ajunge la
concluzia c fixarea radio-metacarpian este
superioar celei radio-radiale. Opinii diferite
sunt susinute de Gradl21 sau Bendar22 care
cred c fixarea radio-radial este superioar
deoarece permite mobilizarea imediat a
pumnului cu efecte favorabile asupra
recuperrii.
Fracturile articulare cominutive reprezint
o provocare prin dificultatea tratamentului.
Rezultatele fixrii externe n aceste fracturi
sunt controversate. Zamzuri23 compar ntr-
un studiu prospectiv fixarea intern cu cea
extern n fracturile cominutive
intraarticulare ale radiusului distal.
Rezultatele au demonstrat c rata
complicaiilor a fost mai mare n cazul fixrii
externe i din acest motiv autorul recomand
alegerea fixrii interne pentru aceste fracturi.
Grewal24 ajunge la o concluzie diametral
opus: ntr-un studiu prospectiv randomizat
autorul compar rezultatele fixrii externe cu
fixarea intern cu plac Pi i noteaz
rezultate semnificativ superioare la pacienii
tratai prin fixare extern.
Fixarea extern nu este lipsit de
complicaii. Hegeman25 remarc faptul c la
pacienii vrstnici, osteoporotici calusul
vicios este relativ frecvent dup fixarea
extern. Pierderea reducerii dup fixarea
extern (peste 5o bascul dorsal) a fost
remarcat i de Dicpinigaitis26 la 49% dintre
pacieni. La concluzii apropiate ajunge i
Sun27 care atrage atenia c, dei iniial
reducerea este acceptabil, n timp aceasta se
complicaiilor la 16 din 24 de pacieni tratai
cu fixare extern. Acestea au constat n
neuropatia medianului sau radialului
superficial, infecii la nivelul fiei,
mobilitatea fiei, pseudartroz sau calus
vicios. Emami29 atrage atenia asupra
posibilitii de lezare a ramului superficial al
radialului i recomand plasarea fielor
radiale mai dorsal (n loc de dorso-radial)
pentru a evita aceast complicaie.
Pentru a aprecia posibilitile de
recuperare dup fracturile radiusului distal,
Handoll30 realizeaz o metaanaliz pe baza a
15 studii publicate i remarc faptul c
recuperarea este mai facil dac este fcut
n servicii specializate sub controlul
fizioterapeutului dect dac pacientul este
instruit s execute kinetoterapie la domiciliu.
Recuperarea pacienilor tratai prin fixare
145
extern este analizat de Murray31 care
recomand folosirea fixatorului cu rol de
neutralizare i nu de traciune. Dac
CONCLUZIILE AUTORULUI
Fixarea extern n fracturile radiusului
distal este o metod simpl, minim invaziv,
ce poate fi efectuat n condiii de dotare
minim. Metoda are limite n reducerea
fracturilor i cel mai des este util dac se
asociaz alte tehnici de fixare, n special
broajul. Hipertraciunea genereaz frecvent
BIBLIOGRAFIE
1. Anderson R, ONeil G. Comminuted fractures of the
distal end of the radius. Surg Gynecol Obstet. 1944;
78:434-40.
2. Cooney WP. Fractures of the distal radius. In Cooney
WP. The Wrist. Diagnosis and operative treatment,
Mosby, 1996.
3. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
4. Redi TP, Murphy WM - AO principles of fracture
management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000.
5. Dunning CE, Lindsay CS, Bicknell RT, Johnson JA,
King GJ, Patterson SD. Ilizarov hybrid external fixation
for fractures of the distal radius: Part II. Internal fixation
versus Ilizarov hybrid external fixation: Stability as
assessed by cadaveric simulated motion testing. J Hand
Surg [Am]. 2001 Mar;26(2):218-27.
6. Haddad M, Jacoby B, Snerum L, Hede J, Overgaard S.
External fixation of distal radial fractures: 3 or 5 weeks
of external fixation. Int Orthop. 2000;24(4):224-6.
7. Schuind F, Donkerwolcke M, Burny F. Treatment of the
didtal radial fractures by external fixation: techniques
and indications. In Fractures of the distal radius. Ed.
Saffar P, Cooney WP. Ed. Martin Duniz. 1995.
8. Christensen OM, Christiansen TC, Krasheninnikoff M,
Lind B, Holmich LR, Hansen et al. Plaster cast
compared with bridging external fixation for distal radius
fractures of the Colles' type. Int Orthop. 2001;24(6):358-
60.
9. Rodriguez-Merchan EC. Management of comminuted
fractures of the distal radius in the adult. Conservative or
surgical? Clin Orthop Relat Res. 1998 Aug;(353):53-62.
10.Moroni A, Vannini F, Faldini C, Pegreffi F, Giannini S.
Cast vs external fixation: a comparative study in elderly
osteoporotic distal radial fracture patients. Scand J Surg.
2004;93(1):64-7.
11.Nijs S, Broos PL. Fractures of the distal radius: a
contemporary approach. Acta Chir Belg. 2004
Aug;104(4):401-12.
12.Rogachefsky RA, Ouellette EA, Sun S, Applegate B.
The use of tricorticocancellous bone graft in severely
comminuted intra-articular fractures of the distal radius.
J Hand Surg [Am]. 2006 Apr;31(4):623-32.
13.Sakano H, Koshino T, Takeuchi R, Sakai N, Saito T.
Treatment of the unstable distal radius fracture with
external fixation and a hydroxyapatite spacer. J Hand
Surg [Am]. 2001 Sep;26(5):923-30.
146
traciunea a fost minim sau absent,
recuperarea este mult mai facil.
redoarea pumnului care este dificil de
recuperat, n pofida rezultatelor radiologice
bune.
n pofida limitelor fixarea extern este
frecvent folosit n fracturile radiusului distal
n special n fracturile la care fixarea intern
este dificil datorit cominuiei fragmentelor.
14.Arora J, Malik AC. External fixation in comminuted,
displaced intra-articular fractures of the distal radius: is it
sufficient? Arch Orthop Trauma Surg. 2005
Oct;125(8):536-40.
15.Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of
the radius: changes in treatment over the past two
decades. Instr Course Lect. 2003;52:185-95.
16.Capo JT, Swan KG Jr, Tan V. External fixation
techniques for distal radius fractures. Clin Orthop Relat
Res. 2006 Apr;445:30-41.
17.Bindra RR. Biomechanics and biology of external
fixation of distal radius fractures. Hand Clin. 2005
Aug;21(3):363-73.
18.Atroshi I, Brogren E, Larsson GU, Kloow J, Hofer M,
Berggren AM. Wrist-bridging versus non-bridging
external fixation for displaced distal radius fractures: a
randomized assessor-blind clinical trial of 38 patients
followed for 1 year. Acta Orthop. 2006 Jun;77(3):445-
53.
19.Krishnan J, Wigg AE, Walker RW, Slavotinek J. Intra-
articular fractures of the distal radius: a prospective
randomised controlled trial comparing static bridging
and dynamic non-bridging external fixation. J Hand Surg
[Br]. 2003 Oct;28(5):417-21.
20.Uchikura C, Hirano J, Kudo F, Satomi K, Ohno T.
Comparative study of nonbridging and bridging external
fixators for unstable distal radius fractures. J Orthop Sci.
2004;9(6):560-5.
21.Gradl G, Jupiter JB, Gierer P, Mittlmeier T. Fractures of
the distal radius treated with a nonbridging external
fixation technique using multiplanar k-wires. J Hand
Surg [Am]. 2005 Sep;30(5):960-8.
22.Bednar DA, Al-Harran H. Nonbridging external fixation
for fractures of the distal radius. Can J Surg. 2004
Dec;47(6):426-30.
23.Zamzuri Z, Yusof M, Hyzan MY. External fixation
versus internal fixation for closed unstable intra-articular
fracture of the distal radius. Early results from a
prospective study. Med J Malaysia. 2004;59(1):15-9.
24.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K. A
randomized prospective study on the treatment of intra-
articular distal radius fractures: open reduction and
internal fixation with dorsal plating versus mini open
reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J
Hand Surg [Am]. 2005 Jul;30(4):764-72.
25.Hegeman JH, Oskam J, Vierhout PA, Ten Duis HJ.
External fixation for unstable intra-articular distal radial
fractures in women older than 55 years. Acceptable
 functional end results in the majority of the patients
despite significant secondary displacement. Injury. 2005
Feb;36(2):339-44.
26.Dicpinigaitis P, Wolinsky P, Hiebert R, Egol K, Koval
K, Tejwani N. Can external fixation maintain reduction
after distal radius fractures? J Trauma. 2004 Oct;57(4):
845-50.
27.Sun JS, Chang CH, Wu CC, Hou SM, Hang YS. Extra-
articular deformity in distal radial fractures treated by
external fixation. Can J Surg. 2001 Aug;44(4):289-94.
28.Anderson JT, Lucas GL, Buhr BR. Complications of
treating distal radius fractures with external fixation: a
community experience. Iowa Orthop J. 2004;24:53-9.
29.Emami A, Mjoberg B. A safer pin position for external
fixation of distal radial fractures. Injury. 2000
Nov;31(9):749-50.
30.Handoll HH, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for
distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2006 Jul 19;3:CD003324.
31.Murray PM, Trigg SD. Treatment of distal radius
fractures with external fixation: technical considerations
for rehabilitation. Tech Hand Up Extrem Surg. 2002
Dec;6(4):213-8.
147
148
 OSTEOSINTEZA CU PLCI
19. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile radiusului distal sunt cele mai (ex: Numelock II) sau prezint orificii pentru
frecvente, reprezentnd peste 25% din totalul broe (ex: Matrix). Apariia plcilor cu
fracturilor. Adesea sunt articulare i n aceste uruburi blocate este considerat un progres
cazuri trebuie aplicat principiul de tratament important n tratamentul acestor fracturi care
al fracturilor articulare: reducere anatomic intereseaz frecvent pacieni vrstnici, cu
deschis urmat de osteosintez ferm cu osteoporoz marcat.
posibilitate de mobilizare imediat.
1
Fernandez apreciaz c 30-40% dintre
fracturile radiusului distal necesit tratament PRODUCTOR PLAC
operator dar abordul trebuie fcut cu Biomet Colles Fracture Plate
deosebit respect pentru prile moi. Primele DePuy Symmetry Plate
plci utilizate au fost promovate n anii 1960 Hand Innovations Distal Radial Volar Plate
de grupul AO i sunt plci simple n forma Inion Hand System
literei T sau cu braul superior oblic pentru Kineticos Med Inc Cobra Plate
Leibinger Distal Radius Plate
a se potrivi mai bine radiusului distal. n
Synthes T-plate
timp, aceste plci au fost permanent
Synthes Pi Plate
modificate i n prezent dispunem de o Synthes AO Locking plate
multitudine de plci produse de diferite firme Stryker Numelok II
(fig. 19.1., tab. 19.1.). Acestea au contururi Stryker Matrix SmartLock
anatomice speciale pentru a se adapta feei Zimmer Forte Plate
posterioare (ex: placa Pi) sau anterioare a
radiusului, uruburile pot fi blocate n plac Tabel 19.1. Tipuri de plci pentru fracturile
pentru o mai bun ancorare n osul porotic radiusului distal

A B C D E F G

Fig. 19.1. Tipuri de plci pentru fracturile radiusului distal: A,B plci n T drept i oblic (AO), C
Pi Plate (Synthes), D Numelock II (Stryker), E,F Matrix (Stryker), G Forte Plate (Zimmer)

149
INDICAII
Reducerea deschis i fixarea cu plac
este indicat n:
fracturi ce nu au putut fi reduse prin
metode ortopedice
fracturi articulare deplasate
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Analiza atent a traiectului de fractur pe
radiografiile de fa i profil permite alegerea
corect a tipului i lungimii plcii. Se vor
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical cu braul n abducie pe
suportul de mn sau pe o mas lateral
radiotransparent (fig. 19.2.). Antebraul va
fi n supinaie sau pronaie, n funcie de
abord (anterior sau posterior).
Fig. 19.2. Poziia pacientului
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare
instrumentele comune fixrii cu plci:
broe pentru fixare provizorie
cleti pentru meninerea reducerii
cleti de fixare a plcii
FIXARE ANTERIOAR SAU POSTERIOAR
Fracturile radiusului distal pot fi abordate
i fixate att posterior ct i anterior.
Abordul posterior are avantajul de a permite
o bun vizualizare a suprafeei articulare a
radiusului i de a anula eficient din punct de
vedere mecanic tendina de basculare
posterioar a epifizei radiale distale.
Dezavantajele fixrii posterioare sunt
reprezentate de tenosinovitele i rupturile
tendinoase generate de implant, situarea unei
plci pe o suprafa neregulat i necesitatea
de rutin a extragerii implantului.
150
fracturi ale radiusului distal asociate cu
fracturi carpiene sau metacarpiene
fracturi marginale anterioare
fracturi Goyrand-Smith
fracturi extraarticulare cu defect metafizar
important.
urmri i identifica eventuale leziuni
asociate: fracturi i luxaii carpiene, leziuni
ale prilor moi.
centror/protector de pri moi
motor cu burghiu corespunztor
uruburilor
tarod
urubelni
Fixarea cu plac anterioar este
considerat mai biologic deoarece poate
fi plasat printr-un abord limitat, poate fi
acoperit de muchi, nu necesit totdeauna
extragerea implantului. Dezavantajele sunt
reprezentate de vizualizarea limitat a
suprafeei articulare a radiusului (important
n reconstruciile articulare), i de faptul c
n fracturile cu deplasare posterioar
metafiza este meninut dup reducere numai
prin intermediul uruburilor care pot fi
ineficiente n osul osteoporotic.
OSTEOSINTEZA CU PLAC ANTERIOAR
Indicaia specific a osteosintezei cu plac
anterioar este reprezentat de fracturile
marginale anterioare ale radiusului distal dar
prin aceast metod se poate face i fixarea
altor tipuri de fracturi ale radiusului distal.

Abordul
Osteosinteza cu plac anterioar se face
prin intermediul abordului descris de Ellis2
n 1964. Acest tip de abord este mai intern
dect abordul Henry (folosit la osteosinteza
diafizei radiusului) i evit artera radial.
Antebraul este poziionat n supinaie. Se
face o incizie de 7-8 cm pe faa anterioar a
antebraului n axul metacarpianului II (fig.
19.3.). Dup incizia tegumentelor i fasciei
se identific tendoanele muchilor flexor Fig. 19.3. Incizia cutanat anterioar
radial al carpului i lung palmar i se
ptrunde printre acetia. Mai n profunzime
se identific intern nervul median i extern
lung flexor police al crui tendon este
retractat extern iar nervul median mpreun
cu celelalte tendoane intern. Nu se vor folosi
deprttoare cu dini ascuii pentru a evita
lezarea nervului median (intern) sau a arterei
radiale (extern).
n cel mai profund plan apare muchiul
ptrat pronator care se ridic de la nivelul
Fig. 19.4. Reducerea fracturilor
inseriei radiale cu rzua i se expune marginale anterioare (dup Fernandez1)
radiusul distal i fractura.
Fernandez1 recomand pentru
osteosinteza anterioar abordul Henry,
incizia fcndu-se ntre flexor radial al Primul urub introdus este cel mai distal
carpului (intern) i artera radial (extern). iar al doilea comprim placa pe radius i
realizeaz osteosinteza cu compactare. n
Osteosinteza fracturile articulare la care de adaug i alte
Reducerea fracturii se face prin traiecte de fractur se vor utiliza i uruburile
hiperextensia pumnului. Aceasta se poate distale metafizare (fig. 19.5.).
obine prin plasarea feei posterioare a Dac osteosinteza cu plac anterioar se
pumnului pe un rulou. (fig. 19.4.). Dac face pentru fracturi cu deplasarea posterioar
manevra este insuficient se completeaz a metafizei, fixarea plcii cu uruburi distale
reducerea prin mpingerea distal a devine obligatorie deoarece n acest caz
fragmentului anterior. placa nu mai are efect de compresiune iar
Se folosete o plac n form de T care meninerea reducerii se face numai prin
se fixeaz cu 2-3 uruburi la nivelul traciunea uruburilor.
corticalei radiusului iar partea anterioar a Dup montarea plcii, ptratul pronator se
plcii menine reducerea fr a fi necesar aduce peste plac i se sutureaz la nivelul
introducerea altor uruburi. inseriei radiale.

151
 Fig. 19.5. Osteosintez cu plac Matrix (Stryker) pentru fractur
marginal anterioar a radiusului distal

OSTEOSINTEZA CU PLAC POSTERIOAR

Indicaia clasic a osteosintezei Abordul
posterioare este reprezentat de fracturi Incizia tegumentelor este longitudinal, de
metafizare sau articulare cu deplasare 5-8 cm, centrat la nivelul fracturii. n
posterioar. funcie de tipul fracturii incizia poate fi mai
radial (extern) sau
mai cubital (intern) dar n toate cazurile va
separa compartimentele tendoanelor
extensorilor. Tendoanele extensorilor sunt
grupate n 6 teci fibroase (compartimente)
astfel (fig. 19.6):
primul compartiment, cel mai extern,
cuprinde tendoanele lung abductor i scurt
extensor police
al doilea compartiment cuprinde
tendoanele radialilor (extensor carpi
radialis longus i brevis)
al treilea compartiment este format din
tendonul lung extensor police
Fig. 19.6. Compartimentele extensorilor la
nivelul feei posterioare a radiusului distal al patrulea compartiment cuprinde
extensorul comun al degetelor i
extensorul propriu al indexului.

152
 al cincilea compartiment este format din
teaca extensorului propriu al degetului
mic.
al aselea compartiment (cel mai intern,
spre cubitus) este format din teaca
cubitalului posterior (extensor carpi
ulnaris).
Dup Fernandez1 sunt posibile 4 incizii la
nivelul feei posterioare a radiusului distal
(fig. 19.7.):
incizia (1) se face ntre primul i al doilea
compartiment i este util n fracturile
stiloidei radiale
incizia (2) se face ntre al treilea i al
patrulea compartiment i se folosete n
fracturile articulare complexe ale
radiusului distal
incizia (3) se face ntre al patrulea i al
cincilea compartiment i este util n
fracturile tip die punch ce necesit un
abord limitat pentru reducere.
incizia (4) se face ntre al cincilea i al
aselea compartiment i permite abordul
articulaiei radiocubitale pentru sutura
ligamentului triunghiular.
Fig. 19.7. Variante de abord posterior n fracturile radiusului distal (dup Fernandez1)
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cu plac resorbabil.
Necesitatea extragerii implantului dup
formarea calusului reprezint un dezavantaj
care poate fi evitat dac se folosesc plci
resorbabile (fig. 19.8).
Sistemul Medoff. Medoff propune un
sistem de fixare ce asociaz broajul i
osteosinteza cu plci (fig. 19.9). Autorul
raporteaz rezultate foarte bune dar numrul
chirurgilor ce folosesc aceast tehnic este
relativ mic.
Osteosinteza cu plac posterioar se face
prin abordul (2), ntre tendoanele lung
extensor police (extern) i extensorul comun
(intern). Retinaculul extensorilor se
secioneaz longitudinal la acelai nivel.
Osteosinteza
Reducerea fracturii se face la vedere iar n
cazul fracturilor articulare este necesar
capsulotomia posterioar a articulaiei
pumnului ce permite o bun vizualizare a
suprafeei articulare a radiusului.
Osteosinteza se va face cu o plac low
profile caracterizat prin marginile plcii
rotunjite i uruburi cu cap ngropate n
plac. Astfel se reduce riscul iritrii sau
rupturii tendoanelor extensorilor.
Plasarea plcii se va face n funcie de
tuberculul Lister. Aceast proeminen
mpiedic utilizarea plcilor simple, plate, pe
faa dorsal a radiusului i din acest motiv se
prefer plci anatomice care se muleaz bine
la acest nivel (placa Pi Synthes sau placa
Matrix Stryker).
Fig. 19.8. Plac Fig. 19.9. Osteosintez
resorbabil Inion combinat (Medoff)
153
 Umplerea defectului metafizar. Fracturile
radiusului distal se asociaz frecvent cu
defect metafizar posterior fapt ce
accentueaz instabilitatea fracturii i a
montajului. Umplerea defectului metafizar
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Este frecvent situaia n care
intraoperator se descoper o cominuie mult
mai important dect cea apreciat
preoperator i chirurgul trebuie s fie pregtit
pentru manevre adiionale, cum ar fi
CONDUIT POSTOPERATORIE
Durata imobilizrii postoperatorii depinde
de calitatea osului, soliditatea montajului,
tipul fracturii i colaborarea pacientului.
Conduita standard const n imobilizare
pentru 2 sptmni pe o atel gipsat
antebrahipalmar. n aceast perioad atela
va fi scoas de 2-3 ori pe zi i se fac exerciii
blnde de mobilizare a pumnului sub
COMPLICAII POSTOPERATORII
Tendinita i ruptura tendoanelor
extensorilor sunt frecvente dac placa este
situat posterior. Aceast complicaie poate
fi evitat dac se folosesc plci low profile
sau dac se extrag plcile imediat dup
apariia calusului radiologic.
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor radiusului distal se
poate face prin mai multe metode de
stabilizare. Fixarea cu plac este comparat
cu fixarea extern de ctre Wolf4 i autorul
constat c, din punct de vedere biomecanic,
fixarea cu plac este net superioar. La
aceeai concluzie ajunge i Westphal5 n
urma unui studiu clinic. Voigt6 prefer
osteosinteza cu plac inclusiv la vrstnici
considernd c, n comparaie cu broajul,
permite mobilizarea imediat a pumnului.
Osteosinteza cu plac n fracturile
radiusului distal se poate face fie pe faa
anterioar a radiusului, fie pe cea
posterioar. ntr-un studiu biomecanic,
Blythe7 constat c plasarea posterioar a
plcii ofer o stabilitate superioar. n
schimb Ruch8 compar rezultatele
154
cu gref sau substitut osos confer stabilitate
osteosintezei i permite reluarea precoce a
mobilitii pumnului. Unele plci au orificii
destinate injectrii substitutului osos dup
fixare.
grefarea, broajul sau fixarea extern.
n timpul abordului sau montrii plcii se
va evita lezarea tendoanelor, ramurilor
nervului radial superficial sau ale arterei
radiale.
supravegherea kinetoterapeutului. Dup 2-3
sptmni se renun la atel i pacientul reia
micrile pumnului, iniial cele de flexie-
extensie.
Dac s-a folosit o plac posterioar
aceasta se va scoate de regul dup apariia
calusului radiologic pentru a reduce riscul
rupturii tardive a tendoanelor extensorilor.
Pierderea fixrii este favorizat de
osteoporoza i cominuia important.
Utilizarea plcilor cu uruburi blocate reduce
riscul apariiei acestei complicaii.
funcionale ale celor dou tipuri de fixare
(anterioar sau posterioar) i ajunge la
concluzia c rezultatele clinice au fost
superioare n situaiile n care placa a fost
situat anterior.
Studii cu rezultate favorabile dup
osteosinteza cu plac anterioar au fost
publicate de mai muli autori cum ar fi
Kamano9, Haddad10 sau Dumont11 dar exist
i opinii contrare (Tavakolian12) n sensul c
fixarea posterioar este mai solid
biomecanic iar plcile de ultim generaie au
un risc redus de a produce ruptura
tendoanelor extensorilor. Fixarea cu plac
anterioar este preferat de unii autori
(Koh13, Rozental14) i n cazul fracturilor cu
deplasare posterioar.
 Plcile cu uruburi blocate sunt tot mai
frecvent utilizate n osteosinteza fracturilor
cominutive ale radiusului distal.
Superioritatea mecanic a acestor plci este
demonstrat de studiile lui Willis15, Wong16
sau Orbay17. Ginn18 propune o variant de
fixare pentru fracturile cominutive n care
placa situat pe faa posterioar a radiusului
are rol de distractor.
Pentru o mai bun stabilitate a fracturii
Huber19 asociaz osteosintezei cu plac un
spacer de hidroxiapatit iar Kamano20
folosete o plac modificat prevzut cu o
fereastr ce permite injectarea de ciment
osos rezorbabil dup realizarea osteosintezei.
Principiile de abord minim invaziv n
osteosinteza cu plac sunt promovate pentru
radiusul distal de ctre Orbay21 sau Imatani22
iar n fracturile cominutive Kamano23 este
adeptul urmririi reducerii pe cale
artroscopic pentru a nu extinde abordul la
nivel articular.
n fracturile deosebit de instabile Ring24
propune folosirea unei osteosinteze
combinate cu plci att pe faa anterioar ct
i pe cea posterioar a radiusului. n cele 25
de cazuri astfel operate, autorul obine
rezultate bune n 96% din cazuri.
Placa dorsal n forma literei Pi
(Synthes) este apreciat datorit unui design
particular ce permite plasarea pe faa
posterioar a radiusului. Suckel25 trateaz
prin aceast metod 50 de pacieni cu fracturi
ale radiusului distal i obine 37 de rezultate
bune i 12 tolerabile. Ruptura tendoanelor
CONCLUZIILE AUTORULUI
n cazul fracturilor radiusului distal
garania unui rezultat funcional bun este
dat de calitatea reducerii (scurtare radial <
5 mm, nclinaie radial pe fa > 10o,
nclinaie radial pe profil > 15o, i treapt
articular < 2 mm). Metoda prin care se
obin aceste rezultate depinde de tipul
fracturii, calitatea osului pacientului i
preferinele chirurgului.
Osteosinteza cu plci are indicaii
absolute i relative. Odat luat opiunea
pentru osteosintez cu plac rmne de
stabilit faa radial (anterioar sau
extensorilor a fost notat n numai 2 cazuri.
Keller26 consider c placa Pi ofer o
stabilitate foarte bun dar remarc n lotul
studiat o ruptur tendinoas tardiv la un
pacient la care nu a fost extras implantul. i
Khanduja27 atrage atenia asupra rupturilor
tendinoase i recomand extragerea plcii
imediat dup apariia calusului radiologic.
Grewal28 compar rezultatele fixrii cu plac
Pi n fracturile articulare ale radiusului
distal cu rezultatele altor tehnici (fixare
extern, broaj, osteosintez minim invaziv)
i ajunge la concluzia c cele mai multe
complicaii apar dup fixarea posterioar.
Sanchez29 are o opinie diferit dup ce obine
rezultate foarte bune folosind osteosinteza cu
plac Pi.
Mai muli autori au notat apariia unor
complicaii dup osteosinteza cu plac.
Ruptura tendoanelor extensorilor este
frecvent semnalat n cazul osteosintezei cu
plac posterioar dar este posibil i n
cazurile n care placa este situat pe faa
anterioar. Benson30 descrie posibilitatea
acestei complicaii prin proeminena
vrfurilor uruburilor pe faa dorsal a
radiusului. Complicaiile notate de
14
Rozental dup osteosinteza cu plac n 41
de cazuri au fost: pierderea reducerii (4
cazuri), tendinit (3 cazuri), dehiscena plgii
(1 caz) i artroz metacarpo-falangian (1
caz). O complicaie rar (anevrism de arter
radial dup osteosinteza cu plac este
descris de Dao31 ntr-o prezentare de caz.
posterioar) pe care vom aplica placa.
Ambele variante prezint avantaje i
dezavantaje.
Comparativ cu alte metode (broaj, fixare
extern) osteosinteza cu plac n fracturile
radiusului distal este mai dificil de realizat i
mai traumatic pentru pacient dar confer o
bun stabilitate ce permite mobilizare
imediat. Principalele complicaii asociate
acestei metode sunt leziunile tendinoase i
necesitatea unei a doua intervenii
chirurgicale de extragere a implantului.
155
BIBLIOGRAFIE
1. Fernandez DL, Jupiter DL. Fractures of the distal radius.
A practical approach to management. Springer. 2002.
2. Ellis J: Smith's and Barton's fractures: a method of
treatment. J Bone Joint Surg. 1965 47B:724.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
4. Wolf JC, Weil WM, Hanel DP, Trumble TE. A
Biomechanic Comparison of an Internal Radiocarpal-
Spanning 2.4-mm Locking Plate and External Fixation in
a Model of Distal Radius Fractures. J Hand Surg [Am].
2006 Dec;31(10):1578-86.
5. Westphal T, Piatek S, Schubert S, Winckler S. Outcome
after surgery of distal radius fractures: no differences
between external fixation and ORIF. Arch Orthop
Trauma Surg. 2005 Oct;125(8):507-14.
6. Voigt C, Lill H. What advantages does volar plate
fixation have over K-wire fixation for distal radius
extension fractures in the elderly? Unfallchirurg. 2006
Oct;109(10):845-854.
7. Blythe M, Stoffel K, Jarrett P, Kuster M. Volar versus
dorsal locking plates with and without radial styloid
locking plates for the fixation of dorsally comminuted
distal radius fractures: a biomechanical study in
cadavers. J Hand Surg [Am]. 2006 Dec;31(10):1587-93.
8. Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus dorsal
plating in the management of intra-articular distal radius
fractures. J Hand Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):9-16.
9. Kamano M, Honda Y, Kazuki K, Yasuda M. Palmar
plating for dorsally displaced fractures of the distal
radius. Clin Orthop Relat Res. 2002 Apr;(397):403-8.
10.Haddad N, Chebil M, Khorbi A, Gharsalli A, Kanoun
ML, Benmaitigue M, Bendali N, Hachem A. Distal
radius anterior marginal fractures treated with anterior
plating. Mid-term results. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot. 2004 Jun;90(4):329-36.
11.Dumont C, Fuchs M, Folwaczny EK, Heuermann C,
Sturmer KM. Results of palmar T-plate osteosynthesis in
unstable fractures of the distal radius. Chirurg. 2003
Sep;74(9):827-33.
12.Tavakolian JD, Jupiter JB. Dorsal plating for distal
radius fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):341-6.
13.Koh S, Morris RP, Patterson RM, Kearney JP, Buford
WL Jr, Viegas SF. Volar fixation for dorsally angulated
extra-articular fractures of the distal radius: a
biomechanical study. J Hand Surg [Am]. 2006 May-
Jun;31(5):771-9.
14.Rozental TD, Blazar PE. Functional outcome and
complications after volar plating for dorsally displaced,
unstable fractures of the distal radius. J Hand Surg [Am].
2006 Mar;31(3):359-65.
15.Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd.
Internal fixation of dorsally displaced fractures of the
distal part of the radius. A biomechanical analysis of
volar plate fracture stability. J Bone Joint Surg Am. 2006
Nov;88(11):2411-7.
16.Wong KK, Chan KW, Kwok TK, Mak KH. Volar
fixation of dorsally displaced distal radial fracture using
locking compression plate. J Orthop Surg (Hong Kong).
2005 Aug;13(2):153-7.
17.Orbay J. Volar plate fixation of distal radius fractures.
Hand Clin. 2005 Aug;21(3):347-54.
156
18.Ginn TA, Ruch DS, Yang CC, Hanel DP. Use of a
distraction plate for distal radial fractures with
metaphyseal and diaphyseal comminution. Surgical
technique. J Bone Joint Surg Am. 2006 Mar;88 Suppl 1
Pt 1:29-36.
19.Huber FX, Hillmeier J, Herzog L, McArthur N, Kock
HJ, Meeder PJ. Open reduction and palmar plate-
osteosynthesis in combination with a nanocrystalline
hydroxyapatite spacer in the treatment of comminuted
fractures of the distal radius. J Hand Surg [Br]. 2006
Jun;31(3):298-303.
20.Kamano M, Koshimune M, Toyama M, Kazuki K.
Palmar plating system for Colles' fractures--a
preliminary report. J Hand Surg [Am]. 2005
Jul;30(4):750-5.
21.Orbay JL, Touhami A, Orbay C. Fixed angle fixation of
distal radius fractures through a minimally invasive
approach. Tech Hand Up Extrem Surg. 2005
Sep;9(3):142-8.
22.Imatani J, Noda T, Morito Y, Sato T, Hashizume H,
Inoue H. Minimally invasive plate osteosynthesis for
comminuted fractures of the metaphysis of the radius. J
Hand Surg [Br]. 2005 May;30(2):220-5.
23.Kamano M, Koshimune M, Kazuki K, Honda Y. Palmar
plating for AO/ASIF C3.2 fractures of the distal radius
with arthroscopically assisted reduction. Hand Surg.
2005 Jul;10(1):71-6.
24.Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB. Combined dorsal
and volar plate fixation of complex fractures of the distal
part of the radius. J Bone Joint Surg Am. 2005 Sep;87
Suppl 1(Pt 2):195-212.
25.Suckel A, Spies S, Munst P. Dorsal (AO/ASIF) Pi-plate
Osteosynthesis in the Treatment of Distal Intraarticular
Radius Fractures. J Hand Surg [Br]. 2006
Dec;31(6):673-9.
26.Keller M, Steiger R. Open reduction and internal fixation
of distal radius extension fractures in women over 60
years of age with the dorsal radius plate (pi-plate).
Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006 Apr;38(2):82-9.
27.Khanduja V, Ng L, Dannawi Z, Heras L. Complications
and functional outcome following fixation of complex,
intra-articular fractures of the distal radius with the AO
Pi-Plate. Acta Orthop Belg. 2005 Dec;71(6):672-7.
28.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K. A
randomized prospective study on the treatment of intra-
articular distal radius fractures: open reduction and
internal fixation with dorsal plating versus mini open
reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J
Hand Surg [Am]. 2005 Jul;30(4):764-72.
29.Sanchez T, Jakubietz M, Jakubietz R, Mayer J, Beutel
FK, Grunert J. Complications after Pi Plate
osteosynthesis. Plast Reconstr Surg. 2005
Jul;116(1):153-8.
30.Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA, Veitch JM,
Moneim MS.Two potential causes of EPL rupture after
distal radius volar plate fixation. Clin Orthop Relat Res.
2006 Oct;451:218-22.
31.Dao KD, Venn-Watson E, Shin AY. Radial artery
pseudoaneurysm complication from use of AO/ASIF
volar distal radius plate: a case report. J Hand Surg
[Am]. 2001 May;26(3):448-53.