FI PACIENT

Noi inem foarte mult la pacienii notri, motiv pentru care ne dorim s v cunoatem mai bine.

n acest sens, v rugm s ne spunei urmtoarele lucruri despre dvs. V asigurm c informaiile
vor rmne confideniale.

1. Nume i prenume:

2. Data naterii:

3. Numr de telefon:

4. Adres de mail:

5. Avei copii? Dac da, ci, ce vrste au?

6. Ce hobby-uri avei?

7. Cum/unde v place s v petrecei timpul liber?

8. Suntei membru al vreunui club/ONG? Care?

9. Avei cont pe Facebook? Cum v-am putea gsi?

Mulumim!