Ghid - ICC PDF

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No.
3, 2013
Ghidul ESC de diagnostic i tratament al insuficienei cardiace

acute i cronice 2012
Grupul de Lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace Acute
i Cronice 2012 al Societii Europene de Cardiologie. Elaborat n colaborare cu
Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA) a ESC
Autori/Membri ai Grupului de Lucru: John J.V. McMurray (Preedinte) (UK), Stamatis Adamopoulos (Grecia),
Stefan D. Anker (Germania), Angelo Auricchio (Elveia), Michael Bohm (Germania), Kenneth Dickstein (Norve-
gia), Volkmar Falk (Elveia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Cndida Fonseca (Portugalia), Miguel Angel Gomez-
Sanchez (Spania), Tiny Jaarsma (Suedia), Lars Kober (Danemarca), Gregory Y.H. Lip (UK), Aldo Pietro Maggi-
oni (Italia), Alexander Parkhomenko (Ucraina), Burkert M. Pieske (Austria), Bogdan A. Popescu (Romnia),
Per K. Ronnevik (Norvegia), Frans H. Rutten (Olanda), Juerg Schwitter (Elveia), Petar Seferovic (Serbia), Janina
Stepinska (Polonia), PedroT. Trindade (Elveia), Adriaan A. Voors (Olanda), Faiez Zannad (Frana), Andreas
Zeiher (Germania).
Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic (CPG): Jeroen J. Bax (CPG Chairperson) (Olanda), Helmut Baumgartner (Germania),
Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgia), Christian Funck-Brentano (Frana), David
Hasdai (Israel), Arno Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania/UK), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Theresa McDo-
nagh (UK), Cyril Moulin (Frana), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes
(Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Frana), Stephan Windecker (Elveia).
Revizori documente: Theresa McDonagh (Coordonator Co-Revizor CPG) (UK), Udo Sechtem (Coordonator Co-Revizor CPG) (Ger-
mania), Luis Almenar Bonet (Spania), Panayiotis Avraamides (Cipru), Hisham A. Ben Lamin(Libia), Michele Brignole (Italia), Antonio
Coca (Spania), Peter Cowburn (UK), Henry Dargie (UK), Perry Elliott (UK), Frank Arnold Flachskampf (Suedia), Guido Francesco Guida
(Italia), Suzanna Hardman (UK), Bernard Iung (Frana), Bela Merkely (Ungaria), Christian Mueller (Elveia), John N. Nanas (Grecia),
Olav Wendelboe Nielsen (Danemarca), Stein Orn (Norvegia), John T. Parissis (Grecia), Piotr Ponikowski (Polonia).
*Autor corespondent. Preedinte: Profesor John J.V. McMurray, Universitatea din Glasgow G12 8QQ, UK. Tel: +44 141 330 3479, Fax: +44 141 330 6955,
Email: john.mcmurray@glasgow.ac.uk
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia European pentru Prevenie Cardiovascular si Reabilitare (AEPCR), Asociaia European de Ecocardiografie (AEE), Asociaia Euro-
pean Ritm Cardiac (AERC), Asociaia European de Intervenii Cardiovascluare Percutanate (AEICP)
Grupuri de Lucru: Ingrijire Cardiac Acut, Farmacologie Cardiovascular i Terapie medicamentoas, Chirurgie Cardiovascular, Malformaii Cardiace
Congenitale, Hipertensiune i Boli Miocardice i Pericardice, Circulaie Pulmonar i Funcia Ventriculului Drept, Tromboz, Boal Cardiac Valvular
Consilii: Imagistic Cardiovascular, ngrijire Cardiovascular i Profesii nrudite, Practic Cardiologic, ngrijire Primar Cardiovascular. Coninutul
ghidurilor ESC a fost publicat doar pentru uz personal si educaional. Utilizarea n scopuri comerciale este interzis. Nicio parte a ghidurilor ESC nu poate
fi tradus sau reprodus n vreo form fr aprobarea scris a ESC. Aprobarea poate fi obinut prin depunerea unei cereri scrise la Oxford University Press,
editor al European Heart Journal i parte autorizat s administreze aceste permisiuni n numele ESC.
Disclaimer. Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere ale ESC i au fost create dupa o analiz atent a evidenelor disponibile la momentul scrierii
acestora. Specialitii din domeniul sntii sunt ncurajai s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit practica lor clinic. Cu toate acestea,
ghidurile nu i asum responsabilitatea individual a specialitilor din domeniul sntii de a lua deciziile adecvate n contextul clinic al fiecrui pacient
n parte prin consultarea cu acesta sau unde este cazul cu tutorele sau ngrijitorul acestuia. De asemenea, este responsabilitatea specialistului de a verifica
regulile i reglementrile aplicabile medicamentelor i dispozitivelor medicale la momentul prescripiei acestora.
Societatea European de Cardiologie 2012. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiuni trimitei un e-mail la: journals.permissions@oup.com
Formularele declarative ale autorilor i evaluatorilor sunt disponibile pe site-ul ESC www.escardio.org/guidelines
Publicat online nainte de tipar 19 Mai 2012
Traducere efectuat de ctre Vlad Vintil, Alexandru Cotoban, Laura Lungeanu, Anca Andronic, Simona Clin, Lavinia Amarie, Radu Brezeanu, Andreea
Velcea, Livia Trasc, Sergiu Dodoiu, sub coordonarea Grupului de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte Ruxandra Christodorescu, Secretar Vlad
Vintil.
Cuvinte cheie: Insuficiena cardiac Peptide Natriuretice Fracie de Ejecie Sistemul Renin-Angiotensin Beta-blocante Digitalice Transplantare

Ghidul ESC de diagnostic i tratament Romanian Journal of Cardiology
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012 Vol. 23, No. 3, 2013
CUPRINS 7.2.3 Alte tratamente recomandate la pacienii

selectai cu insuficien cardiac sistolic..... 1809
Abrevieri i acronime .......................................................... 1789 7.2.4 Blocanii receptorilor de angiotensin .......... 1809
1. Preambul ........................................................................ 1791 7.2.5 Ivabradina ......................................................... 1809
2. Introducere..................................................................... 1792 7.2.6 Digoxinul i alte digitale glicozide ................ 1810
3. Definiie i diagnostic ................................................... 1792 7.2.7 Combinaia dintre hidralazin i
3.1 Definiia insuficenei cardiace ............................... 1792 isosorbidul dinitrat .......................................... 1810
3.2 Terminologia referitoare la fracia de ejecie a 7.2.8 Acizii grai omega-3 polinesaturai ............... 1810
ventriculului stng .................................................. 1792 7.3 Tratamente nerecomandate (fr beneficii) ........ 1811
3.3 Terminologia referitoare la evoluia n timp a 7.3.1 Inhibitorii de coenzima
insuficienei cardiace .............................................. 1793 3-hidroxi-3metNglutaN reductaza................ 1811
3.4 Terminologia referitoare la severitatea 7.3.2 Inhibitorii de renin ........................................ 1811
simptomatic a insuficienei cardiace................... 1793 7.3.3 Anticoagulante orale ....................................... 1811
3.5 Epidemiologie, etiologie, patopsihologie i 7.4 Tratamente nerecomandate (posibil nocive) ....... 1811
istoricul natural al insuficienei cardiace ............. 1794 7.5 Diureticele ................................................................ 1812
3.6 Diagnosticul insuficienei cardiace ....................... 1794 8. Tratamentul farmacologic al insuficienei cardiace
3.6.1 Simptome i semne.......................................... 1794 cu fracie de ejecie conservat (IC diastolic) ...... 1812
3.6.2 Teste generale de diagnostic la pacienii 9. Tratamentul cu dispozitive nechirurgicale n IC cu
suspectai de insuficien cardiac ................ 1795 fracie de ejectie sczut (sistolic) ............................. 1813
3.6.3 Investigaii iniiale eseniale: 9.1 Cardiodefibrilatorul implantabil ........................... 1813
ecocardiograma, ECG i teste de laborator .. 1795 9.1.1 Prevenia secundar a morii subite
3.6.4 Peptide natriuretice ......................................... 1795 cardiace ............................................................. 1813
3.6.5 Radiografia toracic ........................................ 1797 9.1.2 Prevenia primar a morii subite cardiace .. 1813
3.6.6 Teste de laborator de rutin............................ 1797 9.2 Terapia de resincronizare cardiac ..................... ..1814
3.6.7 Algoritm pentru diagnostic............................ 1799 9.2.1 Recomandrile terapiei de resincronizare
4. Rolul imagisticii cardiace n evoluia pacienilor cu cardiac cu dovezile sigure ............................. 1815
insuficien cardiac suspectat sau confirmat ....... 1800 9.2.2 Recomandrile terapiei de resincronizare
4.1 Ecocardiografie........................................................ 1800 cardiac cu dovezile nesigure ......................... 1815
4.1.1 Evaluarea disfunciei sistolice VS .................. 1800 10. Aritmiile, bradicardia i blocul atrioventricular la
4.1.2 Evaluarea disfunciei diastolice VS ............... 1800 pacienii cu IC i FE redus i IC cu FE
4.2 Ecocardiografia transesofagian ........................... 1800 conservat ................................................................... 1816
4.3 Ecocardiografia de efort ......................................... 1802 10.1 Fibrilaia atrial ................................................. 1816
4.4 Rezonana magnetic cardiac .............................. 1802 10.1.1 Controlul alurii ventriculare........................ 1816
4.5 Computer tomograf cu emisie de fotoni i 10.1.2 Controlul ritmului ........................................ 1817
ventriculografie ....................................................... 1803 10.1.3 Profilaxia tromboembolismului .................. 1818
4.6 Tomografia imagistic cu emisie de pozitroni .... 1803 10.2 Aritmii ventriculare .......................................... 1818
4.7 Angiografia coronarian ........................................ 1803 10.3 Bradicardia simptomatic i blocul
4.8 Computer tomograf cardiac .................................. 1803 atrioventricular ................................................. 1819
5. Alte investigaii ............................................................ ..1803 11. Importana i managementul altor co-morbiditi n
5.1 Cateterism cardiac i biopsie endomiocardic .... 1803 insuficiena cardiac cu fracie de ejecie redus i cu
5.2 Teste de exerciiu ..................................................... 1804 fracie de ejecie conservat ......................................... 1821
5.3 Testare genetic ....................................................... 1804 11.1 Insuficiena cardiac i co-morbiditatea ........ 1821
5.4 Monitorizare electrocardiografic ambulatorie .. 1804 11.2 Anemia ............................................................... 1821
6. Prognostic ...................................................................... 1804 11.3 Angina ................................................................ 1821
7. Tratament farmacologic al insuficienei cardiace cu 11.4 Astmul: vezi bolile pulmonare cronice
fracie de ejecie redus (insuficien sistolic) ......... 1804 obstructive ......................................................... 1821
7.1 Obiective n managementul insuficienei 11.5 Caexia ............................................................... 1821
cardiace..................................................................... 1804 11.6 Cancerul ............................................................. 1821
7.2 Tratamente recomandate la potenialii pacieni cu 11.7 Boli cronice pulmonare obstructive ............... 1821
insuficien cardiac ............................................... 1804 11.8 Depresia ............................................................ 1822
7.2.1 Inhibitorii de enzim de conversie ai 11.9 Diabetul .............................................................. 1822
angiotensinei i betablocantele ...................... 1804 11.10 Disfuncia erectil ............................................. 1823
7.2.2 Antagonitii receptorilor de aldosteron 11.12 Guta .................................................................... 1823
(mineralocorticoid) ......................................... 1807 11.13 Hiperlipidemia .................................................. 1823
Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Vol. 23, No. 3, 2013 al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
11.14 Hipertensiunea .................................................. 1823 15.1 Diagnostic .......................................................... 1838

11.14 Deficiena de fier ............................................... 1824 15.2 Comorbiditi .................................................... 1838
11.15 Disfuncii renale i sindromul cardiorenal .... 1824 15.3 Terapia nonfarmacologic,
11.16 Obezitatea .......................................................... 1824 nonintervenional ........................................... 1839
11.17 Obstrucia prostatic ........................................ 1824 15.4 Terapia farmacologic ...................................... 1839
11.18 Disfuncia renal ............................................... 1824 15.5 Dispozitive ......................................................... 1839
11.19 Tulburri ale somnului i respiraia 15.6 Insuficiena cardic acut ................................ 1839
neregulat........................................................... 1824 15.7 ngrijiri terminale ............................................. 1839
12. Insuficiena cardiac acut ........................................... 1824 Bibliografie ........................................................................... 1839
12.1 Evaluarea iniial i monitorizarea
pacientului ......................................................... 1825 Adugiri: cele ase tabele (3,10,11,12,13,15) sunt disponibile
12.2 Tratamentul insuficienei cardiace acute ....... 1825 doar pe site-ul ESC www.escardio.org/guidelines-surveys/
12.2.1 Terapia medicamentoas .............................. 1825 esc-guidelines/ Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx i
12.2.2 Terapia nonfarmacologic/fr dispozitive 1827 etichetate ca 'Tabele Web' n document.
12.3 Monitorizarea invaziv..................................... 1831
12.3.1 Abord intraarterial ........................................ 1831 ABREVIERI I ACRONIME
12.3.2 Cateterizarea arterei pulmonare.................. 1831
ECA enzima de conversie a angiotensinului
12.4 Monitorizarea dup stabilizare........................ 1831
12.5 Evaluarea integral a pacientului .................... 1831
MCCA malformaiile cardiace congenitale la
12.6 Evaluarea nainte de externare ........................ 1831 aduli
12.7 Populaii selectate de pacieni ......................... 1831 FIA fibrilaie atrial
12.7.1 Pacieni cu sindrom coronarian acut FIA-ICC fibrilaie atrial i insuficien cardiac
simultan .......................................................... 1831 congestiv
12.7.2 Insuficiena VD izolat ................................. 1832 ICA insuficiena cardiac acut
12.7.3 ICA i sindromul cardiorenal ...................... 1832 AIRE Acute Infarction Ramipril Efficacy
12.7.4 ICA perioperatorie ........................................ 1832 BRA blocant de receptor a angiotensinului
12.7.5 Cardiomiopatia peripartum ........................ 1832 RAR reducerea absolut de risc
12.7.6 Boala cardiac congenital la aduli ........... 1832 ATLAS Assessment of Treatment with Lisino-
13. Revascularizarea coronarian i operaiile, inclusiv pril And Survival
nlocuirea valvular, DABiV i transplantul ............. 1832 AV atrioventricular
13.1 Revascularizarea coronarian ......................... 1832 AVP arginin vasopresina
13.2 Reconstrucia ventricular .............................. 1833 BEAUTIFUL evaluarea morbiditaii-mortalitii la
13.3 Operaia de nlocuire valvular ...................... 1833
inhibitorii de canale If ivabradina n
13.3.1 Stenoza aortic............................................... 1833
13.3.2 Regurgitarea aortic...................................... 1833
grupurile de pacieni cu boala corona-
13.3.3 Regurgitarea mitral ..................................... 1833 rian i disfuncie de VS
13.4 Transplantul cardiac ......................................... 1834 BEST evaluarea beta-blocantelor n trialuri
13.5 Suportul mecanic circulator ............................ 1834 de supravieuire
13.5.1 Insuficiena cardiac stadiu terminal ......... 1835 DABiV dispozitive de asistare biventricular
13.5.2 Insuficiena cardiac acut ........................... 1835 BNP peptid natriuretic tip B
14. Managementul integral, inclusiv exerciiile fizice, b.p.m bti pe minut
programe de management multidisciplinar, AC alegerea candidailor
monitorizarea pacientului i ngrijiri paliative .......... 1836 LD luarea deciziei
14.1 Exerciii fizice .................................................... 1836 PR perioada de recuperare
14.2 Organizarea ngrijirii i programe de MT momentul transplantului
management multidisciplinar ......................... 1837 CABG by-pass aortocoronarian
14.3 Msurtori seriate de peptide natriuretice .... 1838 BCA boala coronarian aterosclerotic
14.4 Monitorizare la distan (folosind CARE-HF Cardiac Resynchronization in Heart
dispozitive implantate) ..................................... 1838
Failure Study
14.5 Monitorizare la distan (fr dispozitive
implantate) ......................................................... 1838
CHA2DS2-VASC insuficien cardiac, hipertensiune,
14.6 Suportul telefonic organizat ............................ 1838 vrst peste 75 de ani (dublu), diabet,
14.7 ngrijiri paliative/suportive/finale .................. 1838 accident vascular cerebral, boal ische-
15. Lipsa de dovezi .............................................................. 1838 mic vascular, vrst 65-74 ani i se-
xul feminin

SAVE Survival and Ventricular Enlargement GISSI-HF Gruppo Italiano per lo Studio della So-
SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure pravvivenza nellInfarto miocardico-
Trial heart failure
SENIORS Study of Effects of Nebivolol Interven- H-ISDN hidralazina i isosorbid dinitrat
tion on Outcomes and Rehospitalizati- HAS-BLED hipertensiunea, disfuncie renal/he-
on in Seniors With Heart Failure patic (1 punct fiecare), accident vas-
SHIFT Systolic Heart failure treatment with cular cerebral, istoric de sngerri sau
the If inhibitor ivabradine Trial predispoziie, INR instabil, vrstnici,
SOLVD Studies of Left Ventricular Dysfuncti- consum de droguri sau alcool simultan
on (1 punct fiecare)
CHARM Candesartan in Heart Failure: Assess- HEAAL Heart failure Endpoint evaluation of
ment of Reduction in Mortality and AngiotensinII Antagonist Losartan
Morbidity IC insuficien cardiac
CIBIS II Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study HF-ACTION Heart Failure: A Controlled Trial In-
II vestigating Outcomes of Exercise Trai-
RMC rezonana magnetic cardiac ning
COMET Carvedilol or Metoprolol European IC-FEP insuficien cardiac cu fracie de ejec-
Trial ie pstrat
COMPANION Comparison of Medical Therapy, Pac- IC-FER insuficien cardiac cu fracie de ejec-
ing, and Defibrillation in Heart Failure ie redus
CONSENSUS Cooperative North Scandinavian Ena- I-PRESERVE Irbesartan in heart failure with preser-
lapril Survival Study ved systolic function
BPOC boala pulmonar obstructiv cronic i.v intravenos
COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized BCIA balon de contrapulsaie intraaortic
Cumulative Survival ICD-cardiodefibrilator implantabil
CORONA Controlled Rosuvastatin Multinational AS atriu stng
Trial in Heart Failure BRS bloc de ramur stng
CPAP presiune pozitiv continu pe tot par- VS ventricul stng
curs ciclu respirator DAVS dispozitiv de asistare a VS
CRT terapia de resincronizare cardiac FEVS fracie de ejecie a VS
CRT-D terapia de resincronizare cardiac cu MADIT-II trial II multicentric pentru defibrila-
toare automate
funcie de defibrilator
SMC suport mecanic circulator
CRT-P terapia de resincronizare cu funcie de
CTMD computer tomograf cu multidetector
stimulator cardiac
MERIT-HF Metoprolol CR/XL Randomised Inter-
CT computer tomograf
vention Trial in Congestive Heart Fai-
DEFINITE Defibrillators in Non-ischemic Cardi-
lure
omyopathy Treatment Evaluation
MR-proANP peptide natriuretice tip A
DIG Digitalis Investigation Group
MUSTIC stimularea multisite n cardiomiopatii
TF terapia final
PPVNI presiune pozitiv de ventilaie nonin-
ECG electrocardiogram
vaziv
ECMO oxigenator extracorporeal cu membra-
NNT numr de pacieni necesar de tratat
n pentru a obine rezultate
FE fracie de ejecie AINS antiinflamatoare nesteroidiene
eGFR rata de filtrare glomerulara estimat NYHA Asociaia Cardiologic din New York
ELITE II Second Evaluation of Losartan in the OPTIMAAL Optimal Therapy in Myocardial in-
Elderly Trial farction with the Angiotensin II Anta-
EMPHASIS-HF Eplerenone in Mild Patients Hospita- gonist Losartan
lization and Survival Study in Heart PEP-CHF Perindopril for Elderly People with
Failure Chronic Heart failure
RFG rata de filtrare glomerular PET tomografia cu emisie de pozitroni

PUFA acizi grai polinesaturai tre utilizator. Recomandrile pentru formularea i emi-
RAFT Resynchronization/Defibrillation for terea ghidurilor ESC pot fi gsite pe site-ul ESC http://
Ambulatory Heart Failure Trial www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/
RALES Randomised Aldactone Evaluation about/Pages/rules-writing.aspx
Study Ghidurile ESC reprezint poziia oficial a ESC pe
RCT trial randomizat controlat un subiect dat i sunt actualizate n mod constant.
RRR reducerea riscului relativ Membrii acestui grup operativ au fost selectai pen-
SAVE Survival and Ventricular Enlargement tru a reprezenta specialitii implicai n ngrijirea medi-
SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure cal a pacienilor cu aceast patologie. Experii selectai
Trial din domeniu au ntreprins o revizuire detaliat a dove-
SENIORS Study of Effects of Nebivolol Interven- zilor publicate pentru diagnostic, management i/sau
tion on Outcomes and Rehospitalizati- prevenirea unei anumite condiii/boli, n conformitate
on in Seniors With Heart Failure cu politica pentru Ghiduri Practice (CPG) a Comite-
SHIFT Systolic Heart failure treatment with tului ESC. A fost efectuat o evaluare critic a proce-
the If inhibitor ivabradine Trial durilor de diagnostic i terapeutice, inclusiv evaluarea
SOLVD Studies of Left Ventricular Dysfuncti- raportului risc-beneficiu. Au fost incluse estimri ale
on strii de sntate pentru populaii numeroase, acolo
SPECT tomografie computerizat cu emisie de unde au existat informaii. Nivelul de dovezi i puterea
fotoni de recomandare a anumitor opiuni de tratament au
STICH tratamentul chirurgical n insuficiena fost evaluate i clasificate n funcie de scale predefinte,
cardiac ischemic dup cum este prezentat n Tabelele A i B.
TAPSE excursia sistolic a inelului tricuspidi- Experii n lucrri i n revizuirea lor au completat
an declaraii de interese formulate astfel nct s nu poat
TDI Doppler tisular fi percepute ca reale sau poteniale surse de conflicte
ETE ecografie transesofagian de interese. Aceste formulare au fost compilate ntr-un
TRACE evaluarea cardiac - trandolapril singur fiier i pot fi gsite pe site-ul ESC http://www.
Val-HeFT trial IC i valsartan escardio.org/guidelines. Orice modificare n declarai-
VALIANT valsartanul n infarctul miocardic acut ile de interese care apar n timpul perioadei de redac-
VO2 consumul maxim de oxigen
tare trebuie notificat ctre ESC pentru a fi actualizat.
Grupul de lucru a primit ntregul su sprijin financiar
din partea ESC fr nicio implicare din industria de
1. PREAMBUL
asisten medical.
Ghidurile sumarizeaz i evalueaz toate dovezile dis-
ponibile la momentul procesului de scriere, pe o anu- Tabelul A. Clase de recomandri
mit problem, cu scopul de a ajuta medicii n selecta- Clase de
Definiie Formularea propus
rea celor mai bune strategii de management pentru un recomandri
Dovezile i/sau un acord general c un tratament sau Este
pacient cu o condiie dat, lund n considerare impac- Clasa I
procedur este benefic, util i eficace. recomandat.
tul asupra rezultatului, precum i raportul risc-benefi- Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie
Clasa II
ciu al anumitor mijloace de diagnostic sau terapeutice. privind utilitatea/eficiena unui tratament.
Ghidurile nu sunt nlocuitoare, dar sunt o completare Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea Ar trebui luat n
Clasa IIa
utilitii/eficienei. considerare.
pentru manuale i acoper subiectele de baz ale pro- Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite de Poate fi luat n consi-
Clasa IIb
gramei Societii Europene de Cardiologie (ESC). Ghi- dovezi/opinii. derare.
durile i recomandrile ar trebui s ajute medicii n Dovezi sau acordul general c tratamentul sau Nu este recomandat
Clasa III procedura nu este util/eficace, iar n unele cazuri
luarea deciziilor n practica zilnic. Cu toate acestea, poate duna.
deciziile finale privind un pacient trebuie luate de ctre
medicul responsabil. Tabelul B. Nivel de eviden
Un numr mare de ghiduri au fost emise n ultimii Nivelul de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.
ani de ctre ESC, precum i de alte societi i organiza- Nivelul de eviden B
Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample
ne-randomizate.
ii. Datorit impactului asupra practicii clinice, au fost
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau
stabilite criterii de calitate pentru elaborarea acestora n Nivelul de eviden C registre.
scopul de a face toate deciziile ct mai transparente c-

ESC CPG supravegheaz i coordoneaz redactarea semne (jugulare turgescente) rezultate dintr-o anoma-
unor noi ghiduri produse de Grupuri de Lucru, Gru- lie a structurii sau funciei cardiace. Diagnosticarea IC
puri de Experi sau ntruniri de consens. Comitetul este poate fi dificil (vezi 3.6). Multe dintre simptome sunt
de asemenea responsabil pentru procesul de aprobare non-discriminante i, prin urmare, ngreuneaz diag-
al acestor ghiduri. Ghidurile ESC sunt supuse unei re- nosticul.
vizuiri ample de ctre experi CPG i externi. Dup re- Multe dintre semnele de IC rezult din retenia de
vizuirile necesare, este aprobat de ctre toi experii im- sodiu i ap i se rezolv rapid cu tratament cu diure-
plicai n Grupul de Lucru. Documentul finalizat este tice, de exemplu putnd fi absente la pacienii care pri-
aprobat de ctre CPG pentru publicare n European mesc un astfel de tratament. Depistarea cauzei princi-
Heart Journal. pale este, prin urmare, esenial pentru diagnosticul IC
Sarcina de a dezvolta ghidurile ESC include nu nu- (a se vedea seciunea 3.6). De obicei, boala miocardi-
mai integrarea celor mai recente cercetri, dar de ase- c cauzeaz disfuncia sistolic ventricular. Cu toate
menea i crearea de instrumente educaionale i pro- acestea, anomalii ale funciei diastolice ventriculare sau
grame de implementare a recomandrilor. Pentru im- ale valvelor, pericardului, endocardului, ritmului car-
plementarea ghidurilor sunt create versiuni de buzunar, diac i circulator pot provoca de asemenea IC (chiar
slide-uri sumare, pliante cu mesaje eseniale i versiuni mai mult de o anomalie poate fi prezent) (a se vedea
n format electronic pentru aplicaii digitale (smart- seciunea 3.5). Identificarea cauzei de baz a problemei
phone etc.). Aceste versiuni sunt prescurtate i, prin cardiace este de asemenea crucial din motive terapeu-
urmare, dac este necesar, ar trebui s fac ntotdeauna tice, la fel cum patologia specific definete tratamentul
referire la textul integral care este disponibil gratuit pe utilizat (de exemplu: chirurgia valvular pentru boala
site-ul ESC. Societile Naionale ESC sunt ncurajate valvular, tratament farmacologic specific pentru dis-
s aprobe, traduc i s implementeze Ghidurile ESC. funcia sistolic).
Sunt necesare programe de implementare deoarece s-a
demonstrat c rezultatele obinute pot fi influenate fa- 2. INTRODUCERE
vorabil de aplicarea temeinic a recomandrilor clinice. Scopul acestui document este de a oferi ndrumri
Sunt necesare sondaje i registre pentru a verifica practice, bazate pe dovezi n diagnosticul i tratamen-
dac practica de zi cu zi din viaa real este n concor- tul insuficienei cardiace (IC). Principalele modificri
dan cu cu ceea ce se recomand n ghiduri, comple- din ghidurile din 2008 se refer la:
tnd astfel bucla ntre cercetarea clinic, scrierea de o extindere a indicaiei de antagoniti ai recepto-
ghiduri i implementarea acestora n practica clinic. rilor mineralocorticoizi (aldosteron)
Cu toate acestea, ghidurile nu pot trece peste res- o nou indicaie pentru inhibitorul de nod sinu-
ponsabilitatea individual a specialitilor din domeniul sal ivabradin
sntii de a lua deciziile adecvate n contextul fiecrui indicaie extins pentru terapia de resincroniza-
pacient n parte, n consultare cu acesta, i, dac este re cardiac (CRT)
cazul, cu ngrijitorul sau aparintorul acestuia. De ase- noi informaii cu privire la rolul revascularizrii
menea, este responsabilitatea specialitilor din dome- coronarian n IC
niul sntii s verifice normele i reglementrile apli- recunoaterea utilizrii mai frecvent a dispozi-
cabile pentru medicamentele i dispozitivele utilizate la tivelor pentru asistena ventricular
momentul prescripiei. necesar mare de intervenii valvulare transca-
teter.
3. DEFINIIE I DIAGNOSTIC Exist, de asemenea, modificri ale structurii i for-
matului de ghiduri. Recomandrile terapeutice specifi-
3.1 Definiia insuficienei cardiace c acum efectul tratamentului susinut de clas i nive-
Insuficena cardiac poate fi definit ca anomalia lul de recomandare n forma tabular; n cazul insufici-
structurii cardiace sau disfuncia care duce la insuficienei cardiace cronice din cauza disfunc-iei sistolice a
ena inimii de a furniza oxigen la o rat proporional ventriculului stng (VS), recomandrile se concentrea-
cu cerinele esuturilor metabolizante, n ciuda presiu- z pe rezultatele mortalitii i morbiditi. Rezumate
nii normale de umplere (sau doar cu costul unei presiu- detaliate ale probelor cheie care susin tratamentele
ni de umplere ridicate)1. n scopul acestor ghiduri, IC general recomandate au fost furnizate. ndrumarea
este definit, clinic, ca sindromul n care pacienii au practic este asigurat pentru utilizarea celor mai im-
simptome tipice (dispnee, edeme gambiere, oboseal) i portante medicamente care modific evoluia bolii in-

clusiv diuretice. Atunci cnd este posibil, alte ghiduri eni. Pacienii cu o FE ntre 35-50% reprezint, prin ur-
relevante, consensuri, declaraii i documente de po- mare, o zon gri i au, cel mai probabil, disfuncie
ziie au fost citate pentru a evita textele nejustificat de sistolic uoar. Diagnosticul de IC-FEP este mai dificil
lungi. Toate tabelele trebuiesc interpretate coroborat cu dect diagnosticul de IC-FER pentru c este n princi-
textul nsoitor i nu n mod izolat. pal, unul de excludere, cum ar fi poteniale cauze non-
cardiace ale simptomatologiei (precum anemia i bolile
3.2 Terminologia referitoare la fracia de ejecie a
pulmonare cronice), care trebuie nti excluse (Tabelul
ventriculului stng
1)7,8. De obicei, aceti pacieni nu au un cord dilatat, i
Terminologia principal utilizat pentru a descrie IC
muli prezint o hipertrofie a pereilor VS i o cretere
este istoric i bazat pe msurarea fraciei de FE ejecie
a dimensiunilor atriului stng (AS). Majoritatea prezin-
a VS. matematic. FE este volumul cursei (care este volu-
t dovezi de disfuncie diastolic (vezi Seciunea 4.1.2),
mul telediastolic minus volumul telesistolic) mprit la
general acceptat drept cauza probabil a insuficienei
volumul telediastolic. La pacienii cu contracie redus
cardiace la aceti pacieni (de aici termenul de IC dias-
i golire incomplet a ventriculului stng (de exemplu,
tolic). Este important de reinut c valorile FE, dar i
disfuncia sistolic), debitul cardiac este meninut de
limitele normale sunt dependente de tehnica imagistic
o cretere n volumul telediastolic (deoarece se dila-
utilizat, metoda de analiz i operator. Alte tehnici, ce
t ventriculul stng). De exemplu, inima evacueaz o
prezint sensibilitate crescut, pot obiectiva anomalii
fraciune mic a unui volum mai mare. Cu ct este mai
la pacieni cu FE pstrat sau normal, (vezi Seciunea
sever disfuncia sistolic, cu att FE este mai sczut
4.1.1), de aici rezultnd preferina pentru folosirea ter-
fa de valoarea normal i devin mai mari volumele
menului de FE pstrat sau redus versus funcie sis-
telediastolic i telesistolic. FE este considerat impor-
tolic pstrat sau redus9,10.
tant n IC nu doar pentru importana prognosticului
(cu ct este mai mic FE, cu atta ansele supravieuire 3.3 Terminologia corelat cu evoluia temporal a
sunt mai puine) dar, de asemenea, fiindc majoritatea IC
studiilor clinice selectate de pacieni sunt bazate pe FE Termenii folosii pentru a descrie diferitele tipuri de
(de obicei, msurat folosind o tehnic radionuclid sau IC pot genera confuzii. Precum am menionat mai de-
ecocardiografic). vreme, termenul de IC este folosit pentru a descrie un
Studiile principale la pacienii cu IC i FE redus sindrom clinic, gradat conform New York Heart Asso-
(IC-REF) sau IC sistolic, n principal pacienii cu ciation (NYHA) n clase funcionale (vezi Seciunea
FE <= 35% arat c doar la aceti pacieni s-au dovedit 3.4 i Tabelul 2), chiar dac un pacient poate deveni
eficiente terapiile pn n prezent. Alte studii recente asimptomatic n urma tratamentului. Conform ghidu-
au nscris pacieni cu IC i o FE de 40-45%, fr alte lui, un pacient care nu a manifestat niciodat semne sau
anomalii cardiace (ca boala valvular sau pericardic). simptome caracteristice IC, este diagnosticat cu disfunc-
Unii dintre aceti pacieni nu au o fracie de ejecie n ie sistolic de VS asimptomatic (sau boala cardiac
limite normale (n general, considerat a fi 50%). structural preexistent). Pacienii care prezint de mai
mult timp semne i simptome de IC se consider c au
Tabelul 1. Diagnosticul insuficienei cardiace IC cronic.
Diagnosticul IC-FER necesit prezena a trei caracteristici: Un pacient tratat, care prezint semne i simptome
Simptome tipice de IC
care nu s-au modificat n decurs de cel puin o lun,
Semne tipice de ICa
Scderea FEVS
se spune c este stabil. Dac IC cronic stabil se
Diagnosticul IC-FEP necesit prezena a patru caracteristici: deterioreaz, pacientul poate fi descris ca prezentnd
1. Simptome tipice de IC o decompensare, aceasta putnd surveni brusc, sta-
2. Semne tipice de ICa diul acut de obicei necesitnd internare, eveniment
3. FEVS normal sau marginal redus i VS nedilatat
cu prognostic semnificativ. IC nou debutat (de novo)
4. Dovad obiectiv de boal structural a cordului (hipertrofie VS/dilatare AS) i/sau disfuncie
diastolic (vezi Seciunea 4.1.2) poate debuta acut, ca o consecin a unui infarct mio-
IC=insuficien cardiac; IC-FEP=insuficien cardiac cu fracie de ejecie pstrat; IC-FER=insuficien cardic acut, sau poate evolua subacut (gradual), precum
cardiac i fracie de ejecie sczut; AS=atriu stng; VS=ventricul stng; FEVS=fracie de ejecie ventricul
stng a Semnele pot lipsi n fazele incipiente ale insuficienei cardiace (mai ales n IC- FEP) i la pacienii tratai n cazul unui pacient care prezint disfuncie cardiac
cu diuretice (vezi Seciunea 3.6) asimptomatic, pentru o perioad nedeterminat, sta-
re ce poate persista sau regresa (pacientul poate deveni
Din aceast cauz, termenul de IC cu FE pstrat compensat). Chiar dac simptomele i semnele pot
(IC-FEP) a fost introdus pentru a descrie aceti paci- disprea la cei din ultima categorie, disfuncia cardiac

de fond nu se amelioreaz, persistnd riscul decom- pacientul devine asimptomatic) reprezint unul dintre
pensrilor recurente. Uneori, IC poate fi secundar cele dou obiective majore ale tratamentului IC (cel-
unei afeciuni care se vindec complet, cum ar fi mio- lalt fiind reprezentat de reducerea morbiditii, inclusiv
pericardita acut viral. Ali pacieni, mai ales cei cu spitalizrile i reducerea mortalitii).
cardiomiopatii dilatative idiopatice, pot recupera par- Clasificarea Killip poate fi utilizat pentru a descrie
ial sau complet funcia sistolic a VS cu ajutorul tera- severitatea strii unui pacient n contextul unui infarct
piilor medicamentoase moderne, incluznd inhibitori miocardic acut14.
de enzim de conversie ai angiotensinei (IECA), beta-
3.5 Epidemiologia, etiologia, patofiziologia i
blocani, antagoniti de receptori ai mineralocorticoizi-
istoria natural a IC
lor (MRA). IC congestiv este un termen nc utilizat,
Prevalena IC n populaia adult din rile dezvolta-
mai ales n SUA, i se refer la IC acut sau cronic,
te este de aproximativ 1-2%, cu o cretere la persoanele
ce prezint semne de congestie (de exemplu, retenie
cu vrsta de 70 ani sau peste15.
de ap i sodiu). Congestia, nu i alte simptome ale IC
Exist mai multe cauze de IC, iar acestea variaz n
(fatigabilitatea), se poate trata cu diuretice. Muli, sau
funcie de diferitele zone ale lumii (Web Tabel 3). Cel
chiar toi aceti termeni, se pot folosi cu acuratee pen-
puin jumtate din pacienii cu IC au FE sczut (IC-
tru a descrie acelai pacient, n funcie de evoluia bolii.
FER). IC-FER este cel mai bine neles tip de IC n ter-
3.4 Terminologia asociat severitii simptomelor meni de patofiziologie i tratament, i reprezint punc-
n IC tul central al acestui ghid. Boala coronarian ischemic
(BCI) reprezint cauza a aproximativ 2/3 din cazurile
Tabelul 2. Clasificarea funcional New York Heart Association bazat de IC sistolic, dei hipertensiunea arterial i diabe-
pe severitatea simptomelor i activitatea fizic tul zaharat sunt, probabil, factori ce contribuie n multe
Clasa I Fr limitarea activitii fizice obinuite. Activitatea uzual nu determin
dispnee, oboseal sau palpitaii. cazuri. Sunt recunoscute multe alte cauze de IC sisto-
Clasa II Uoar limitare a activitii. Fr simptome n repaus, dar activitatea obinuit lic (Web Tabel 3), ce includ infecii virale anterioare
produce dispnee, fatigabilitate, palpitaii. (cunoscute sau nediagnosticate), abuzul de alcool, chi-
Clasa III Limitare important a activitii fizice. Fr simptome n repaus, dar simptome-
le apar la eforturi mai mici dect cele uzuale.
mioterapicele (de exemplu, doxorubicina sau transtu-
Clasa IV Imposibilitatea de a efectua orice activitate fr disconfort. Pot fi prezente zumab) i cardiomiopatiile dilatative (dei cauzele sunt
simptome n repaus. Orice activitate crete gradul disconfortului. necunoscute, multe au componente genetice)16.
IC-FEP pare s aib un profil epidemiologce i etio-
Clasificarea funcional NYHA (Tabelul 2) a fost logic diferit fa de IC-FE17,18. Pacienii cu IC-FEP sunt
utilizat pentru selecia pacienilor n aproape toate mai vrstnici i sunt preponderent femei i persoane
studiile terapeutice randomizate din IC i, prin urmare, obeze. Asociaz mai rar boal ischemic coronarian i
folosit pentru a evidenia pacienii care au benefici- prezint mai des hipertensiune i fibrilaie atrial (FiA).
at de tratamente eficiente. Pacienii n clasa NYHA I Pacienii cu IC-FEP au un prognostic mai bun dect
nu au simptome atribuite bolii cardiace; cei din clasele cei cu IC-FER (vezi mai jos)19. La pacienii cu disfunc-
NYHA II, III sau IV prezint simptome uoare, mode- ie sistolic de VS, modificrile maladaptative ce sur-
rate, respectiv severe. Este important de reinut c se- vin la nivelul miocitelor supravieuitoare i n matricea
veritatea simptomelor se coreleaz slab cu funcia ven- extracelular dup leziunea miocardic (de exemplu,
tricular i c, dei exist o relaie clar ntre simptome infarctul miocardic) duc la remodelarea patologic a
i supravieuire, pacienii cu simptome uoare pot pre- ventriculului, cu dilatare i disfuncie contractil ce duc
zenta un risc de spitalizare i de deces relativ nalt11-13. la reducerea FE11,20.
Simptomatologia se poate modifica rapid, de exemplu, Caracteristica disfunciei sistolice netratate este evo-
un pacient stabil, cu simptome uoare poate prezenta luia cu agravarea progresiv a acestor schimbri, cu
brusc dispnee de repaus cu debutul unei aritmii, iar un dilatarea ventriculului stng i declinul FE, chiar dac
pacient decompensat acut, cu edem pulmonar i simp- pacientul este iniial asimptomatic. Dou mecanisme
tomatologie clasa NYHA IV, se poate stabiliza rapid sunt incriminate pentru aceast progresie. Primul este
prin administrarea unui diuretic. Agravarea simptome- apariia unor evenimente ce duc la necroza unui numr
lor indic un risc crescut de spitalizare i mortalitate, suplimentar de miocite (de exemplu, infarct miocardic
reprezentnd o indicaie pentru solicitarea asistenei recurent). Cellalt este rspunsul sistemic indus de de-
medicale de urgen i a tratamentului. n mod evi- clinul funciei sistolice, n special prin activarea neuro-
dent, ameliorarea simptomelor (pn la pragul n care umoral.

Cele dou sisteme neuroendocrine cheie activate n le mai multor medici)2-6. Semnele i simptomele sunt n
IC sunt renin-angiotensin-aldosteron i sistemul ner- mod particular mai greu de evaluat n cazul pacienilor
vos simpatic. Pe lng injuria miocardic suplimentar, obezi, vrstnici i cu boli pulmonare cronice24-26.
aceste sisteme au efecte i pe vasele sangvine, rinichi, Istoricul bolii pacientului este de asemenea impor-
muchi, mduva spinrii i ficat, ducnd la crearea unui tant. IC este improbabil la un pacient care nu are un is-
cerc vicios responsabil pentru multe dintre simpto- toric relevant (o cauz potenial de afectare miocardi-
mele clinice ale IC, inclusiv instabilitatea electric mi- c), n timp ce anumite antecedente, n special infarctul
ocardic. ntreruperea acestor procese cheie reprezint miocardic, cresc semnificativ probabilitatea de IC la un
baza eficacitii tratamentului din IC11,20. pacient care prezint semne i simptome caracteristi-
Clinic, modificrile menionate duc la dezvoltarea ce2-5.
simptomelor i la agravarea acestora de-a lungul timpu-
lui, conducnd la scderea capacitii funcionale, epi- Tabelul 4. Semne i simptome tipice de IC
soade de decompensare ce conduc la spitalizare (dese- Simptome Semne
Tipice nalt specifice
ori recurente i costisitoare pentru sistemul sanitar) i
Dispneea Presiune venoas jugular crescut
decese premature din cauza insuficienei de pomp sau Ortopnee Reflux hepatojugular
a aritmiilor ventriculare. Rezerva cardiac limitat este Dispnee paroxistic nocturn Zgomot 3 (galop)
dependent de contracia atrial, sincronismul ventri- Toleran redus la efort oc apexian deplasat lateral
culului stng i interaciunea normal interventricula- Fatigabilitate, oboseal,recuperare ntrzi-
Suflu cardiac
at dup efort
r. Evenimentele intercurente ce afecteaz oricare din- Edeme perimaleolare
tre acestea (de exemplu, dezvoltarea FiA sau tulburri Atipice Specificitate sczut
de conducere, precum blocul de ramur stng BRS] Tuse nocturn Edem periferic (glezne, sacral, scrotal)
sau solicitarea hemodinamic suplimentar (anemie) Wheezing Raluri subcrepitante
Cretere n greutate (>2 kg/sptmn) MV diminuat, matitate la percuie n bazele
pot duce la decompensare acut. nainte de 1990, era pulmonare (pleurezie)
modern a tratamentului, 60-70% din pacieni mureau Scdere ponderal (n faze avansate) Tahicardie
n primii 5 ani de la diagnostic, iar internrile pentru Meteorism abdominal Puls neregulat
agravarea simptomelor reprezentau o epidemie n mul- Scdere apetit Tahipnee (>16 resp/min)
Confuzie (mai ales la vrstnici) Hepatomegalie
te ri21,23.
Depresie Ascit
Tratamentul eficient a mbuntit rezultatele, cu Palpitaii Emaciere (caexie)
reducerea relativ a spitalizrilor n ultimii ani cu 30- Sincop
50% i reducerea n procent mai mic, dar semnificativ
a mortalitii21,23. Aceste afirmaii subliniaz importana obinerii do-
3.6 Diagnosticul insuficienei cardiace vezilor obiective de afectare structural sau funcional
miocardic, considerate a fi cauza semnelor i simpto-
3.6.1 Semne i simptome melor pacientului, pentru a putea susine diagnosticul
Diagnosticul IC poate fi dificil, mai ales n stadiile de IC (vezi mai jos).
incipiente. Dei simptomele aduc pacientul la medic, Odat ce diagnosticul de IC a fost stabilit, este im-
multe dintre acestea sunt nespecifice (Tabelul 4), i de portant s determinm cauza, mai ales cauzele tratabile
aceea nu pot diferenia IC de alte afeciuni. Simptomele (Web Tabelul 3). Semnele i simptomele sunt impor-
mai specifice, cum ar fi ortopneea i dispneea paroxis- tante pentru monitorizarea rspunsului la tratament i
tic nocturn, sunt mai rar ntlnite, mai ales n cazul a evoluiei n timp. Persistena simptomelor, n ciuda
pacienilor cu simptome uoare, i au corelaie slab2-6. tratamentului, indic de obicei necesitatea terapiei adi-
Multe dintre semnele IC sunt secundare reteniei de ionale, iar agravarea simptomelor crete riscul spitali-
sodiu i ap, fiind de asemenea nespecifice. Edemele zrii de urgen i riscul de deces, evoluia nefavorabil
periferice pot avea multiple cauze i sunt n mod parti- necesitnd atenie medical prompt.
cular nespecifice. Semnele secundare reteniei de sodiu
i ap (edeme periferice) se trateaz repede cu terapie 3.6.2 Teste generale diagnostice la pacienii cu
diuretic (pot fi absente la cei care primesc tratament suspiciune de IC
diuretic, fcnd mai dificil evaluarea acestora). Sem- Avnd n vedere dificultatea n gradarea importanei
nele mai specifice, precum turgescena jugularelor i testelor diagnostice, toate recomandrile diagnostice
deplasarea ocului apexian sunt mai dificil de evaluat i au primit, n mod arbitrar, nivelul de eviden C.
mai subiective (date puin reproductibile la examinri-

Investigaii recomandate pentru confirmarea diagnosticului de insuficiena cardiac la pacienii ambulatori

Recomandri Clasa Nivelb
Investigaii pentru toi pacienii
Ecocardiografia transtoracic este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac, inclusiv funcia diastolic (Seciunea 4.1.2) i pentru a msura FEVS pentru diagnosticul IC,
I C
ajut la planificarea i monitorizarea tratamentului i obinerea informaiilor prognostice.
Traseul ECG cu 12 derivaii este recomandat pentru a determina ritmul, frecvena, morfologia i durata QRS, a evidenia alte anomalii relevante (Tabelul 5). Aceste informaii ajut n
I C
planificarea tratamentului i au valoare prognostic. Un ECG normal face diagnosticul de ICimprobabil.
Recoltarea biochimiei (incluznd sodiu, potasiu, calciu, uree/ produi azotai sangvini, creatinin/rata estimat de filtrare glomerular, enzime hepatice i bilirubin, feritin/TIBC) i a
funciei tiroidiane se recomand pentru:
(i) Evaluarea posibilitii de administrare a tratamentului cu diuretic, antagoniti de renin-angiotensin-aldosteron i terapie anticoagulant (precum i monitorizarea tratamen-
I C
tului)
(ii) Detectarea cauzelor reversibile/tratabile de IC (de exemplu, hipocalcemie, disfuncie tiroidian) i a comorbiditilor (de exemplu, deficit de fier)
(iii) Obinerea datelor de prognostic
O hemogram complet este recomandat pentru:
(i) Detecia anemiei, ce poate fi cauza semnelor i simptomelor pacientului sau poate determina agravarea IC I C
(ii) Obinerea datelor de prognostic
Determinarea peptidului natriuretic (BNP, NT-proBNP, sau MR-proANP) trebuie luat n considerare pentru:
(i) Excluderea cauzelor alternative de dispnee (dac nivelul este sub pragul de cut-off vezi Figura 1 diagnosticul de IC este puin probabil IIa C
(ii) Obinerea datelor de prognostic
O radiografie toracic (Rx CP) trebuie luat n considerare pentru a detecta/exclude anumite boli pulmonare, de exemplu cancer (nu exclude astm/BPOC). Poate determina congestia/
IIa C
edemul pulmonar i este mai util n cazul pacienilor cu prezentare acut a IC.
Investigaii de luat n considerare la pacienii selectai
Imagistica RMC este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac, a msura FEVS i pentru a descrie esutul cardiac, mai ales la pacienii cu imagini ecocardiografice
I C
inadecvate sau n cazul n care rezultatele ecocardiografice sunt neconcludente sau incomplete (dar este limitat de precauiile sau contraindicaiile examinrii)
Angiografia coronarian este recomandat la pacienii cu angin pectoral, considerai a fi potrivii pentru revascularizare, pentru a evalua anatomia coronarelor. I C
Imagistica pentru determinarea perfuziei/ischemiei miocardice (ecocardiografie, RMC, SPECT, sau PET) trebuie luat n considerare la pacienii la care se presupune existena BIC i care
IIa C
sunt considerai a fi potrivii pentru revascularizare coronarian, pentru a determina dac exist ischemie miocardic reversibil si miocard viabil.
Cateterismul stng i drept este recomandat la pacienii n curs de evaluare pentru transplant cardiac sau suport hemodinamic extern, pentru evaluarea cordului stng, drept i
I C
determinarea presiunilor arterei pulmonare.
Testul de efort trebuie luat n considerare pentru:
(i) Detectarea ischemiei miocardice reversibile
(ii) Evaluarea pacienilor pentru transplant cardiac i suport hemodinamic extern IIa C
(iii) Determinarea nivelului efortului fizic recomandat
(iv) Obinerea datelor de prognostic.
BNP = peptid natriuretic de tip B; BIC = boal ischemic coronarian; RMC = rezonan magnetic cardiac; BPOC = bronhopneumopatie obstructiv cronic; ECG = electrocardiogram; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng;
F EVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; MR-proANP = peptid natriuretic pro-atrial mid-regional; NT-proBNP = peptid natriuretic Nterminal tip B; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; SPECT = computer tomografie cu emisie
unic de fotoni; TIBC = capacitatea total de legare a fierului
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Aceast list nu este complet, mai sunt i alte investigaii discutate n text. Investigaii suplimentare pot fi indicate la pacieni cu suspiciunea de IC acut ce se prezint n urgen/sau n cursul spitalizrii, inclusiv troponine, D-Dimeri
i cateterism al cordului drept.
3.6.3 Investigaii eseniale iniiale: ecocardio- dac asociaz BRS). (vezi Seciunea 9.2 despre trata-
grafie, electrocardiogram i teste de laborator ment) Pe ECG se pot obiectiva criterii de hipertrofie a
Ecocardiografia i electrocardiograma (ECG) sunt VS sau unde Q (necroz miocardic), furniznd dovezi
cele mai utile teste la pacienii cu suspiciune de IC. pentru o posibil etiologie a IC. IC este improbabil
Ecocardiografia furnizeaz informaii imediate despre (<2%) la pacienii cu prezentare acut i traseu ECG
volumele cavitilor, funcia sistolic i diastolic, gro- normal2,3,35-38. La pacienii cu prezentare non-acut, tra-
simea pereilor i funcia valvelor7-10,27-34. Aceste infor- seul normal are o valoare predictiv negativ oarecum
maii sunt cruciale pentru determinarea tratamentului sczut (probabilitate <10-14%).
adecvat, de exemplu IECA sau betablocant pentru dis- Informaiile dobndite prin aceste teste permit sus-
funcia sistolic sau operaie pentru stenoza aortic. inerea unui diagnostic iniial i iniierea unei terapii
Ecocardiografia este descris n detaliu mai jos (vezi pentru majoritatea pacienilor. Analizele biologice de
Seciunea 4). ECG-ul nregistreaz ritmul i conduce- rutin (biochimie i hematologie) sunt de asemenea
rea, obiectiveaz boala sinoatrial, blocul atrioventri- importante pentru a determina dac se poate iniia
cular (AV) sau tulburri de conducere intraventricular blocarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron n
(Tabelul 5). Aceste date sunt importante pentru decizii siguran (funcie renal i potasiu) i pentru exclude-
legate de tratament (controlul frecvenei i anticoagularea anemiei (care poate mima sau agrava IC) i pentru
re n FiA, cardiostimulator pentru bradicardii sau CRT, furnizarea altor informaii utile (vezi Seciunea 3.6.6).

Tabelul 5. Cele mai ntlnite modificri ale electrocardiogramei n este determinarea concentraiei sangvine a peptidelor
insuficiena cardiac natriuretice, un grup de hormoni secretai n cantiti
Modificri Cauze Implicaii clinice
mari cnd exist afectare cardiac sau presarcina este
Tahicardie sinusal IC decompensat anemie, febr, Evaluare clinic Investigaii de
hipertiroidie laborator crescut (FiA, embolie pulmonar, unele boli non-car-
Bradicardie sinusal Beta-blocante, digoxin, ivabradi- Reevaluai schema terpeutic diace precum insuficiena renal)39-42. Nivelul peptidu-
n, verapamil, diltiazem Investigaii de laborator lui natriuretic poate crete cu vrsta, dar poate fi fals
Antiaritmice
Hipotiroidie sczut la pacienii obezi26. Un nivel normal n cazul
Boal de nod sinusal unui pacient netratat exclude o afectare cardiac sem-
Tahicardie atrial/flutter/ Hipertiroidie, infecie, valvulo- ncetinirea conducerii AV, nificativ, fcnd ecocardiografia o investigaie redun-
fibrilaie patie mitral IC decompensat, conversie farmacologic,
infarct miocardic electric, ablaie prin cateter dant (se va cuta o cauz non-cardiac39,42). Folosirea
Aritmii ventriculare Ischemie, infarct,cardiomiopatii, Analize de laborator peptidelor pentru excluderea IC este discutat pe larg
miocardit hipopotasemie, Test de efort, studii de n alt seciune39-50.
hipomagnezemie perfuzie/viabilitate, angi-
Intoxicaie digitalic ografie coronarian, studii Multe studii au examinat pragul limit pentru exclu-
electrofiziologice, ICD derea IC, pentru dou dintre cele mai folosite peptide
Ischemie/infarct miocardic Boal ischemic coronarian Ecocardiografie, troponine, natriuretice, peptidul natriuretic tip B (BNP) i fraciu-
studii de perfuzie/viabilitate,
angiografie coronarian, nea N-terminal a peptidului tip B (NT pro-BNP)43-50.
revascularizare Pragul de excludere difer la pacienii cu debut acut
Unde Q Infarct, Cardiomipatie hipertro- Ecocardiografie, studii perfu- sau cu agravarea simptomelor (prezentare la camera
fic, BRS, preexcitaie zie/viabilitate, angiografie
coronarian de gard), comparativ cu cei care au debut progresiv al
Hipertrofie VS Hipertensiune, valvulopatie Ecocardiografie/ RMC simptomelor.
aortic, cardiomiopatie Pentru pacieni cu debut acut sau agravare, pragul
hipertrofic
Bloc AV Infarct, toxicitate medicamen- Reevaluai terapia, investigai
optim cutt-off de excludere este 300 pg/ml pentru BNP
toas, miocardit, sarcoidoz, boli sistemice; antecedente i 100 pg/ml pentru NT-proBNP.
cardiomiopatii genetice familiale/testare genetic. ntr-un studiu, fraciunea mijlocie (tip A) a peptidu-
(desminopatie, laminopatie), Se poate indica pacemaker
boal Lyme sau ICD. lui natriuretic atrial (MR-proANP), cu valoare cutt-off
QRS hipovoltat Obezitate, emfizem, pericardit, Ecocardiografie/RMC, radiogra- de 120 pg/ml, s-a dovedit a fi non-inferior limitelor im-
amiIo idoz fie toracic; puse51 pentru BNP i NT-proBNP pentru prezentarea
pentru amiloidoz investigaii
imagistice (RMC, scintigrafie cu acut. n cazul pacienilor cu prezentare non-acut, va-
99mTc-DPD ) i biopsie loarea cutt-off optim de excludere este 125 pg/ml pen-
endomiocardic tru NTpro-BNP i 35 pg/ml pentru BNP. Sensibilitatea
Durata QRS >120 ms i Dissincronism electric i Ecocardiografie, CRT-P, CRT-D
morfologie de BRS mecanic i specificitatea BNP i a NT-proBNP pentru diagnosti-
AV = atrioventricular; RMC = rezonan magnetic cardic; CRT-P = resincronizare cardiac cu funcie de cul IC sunt sczute la pacienii non-acui43-50.
pacemaker; CRT-D = defibrilator i resincronizare cardiac; ECG = electrocardiogram; IC = insuficien
cardiac; ICD = defibrilator implantabil; BRS = bloc de ramur stng; VS = ventricul stng. 99mTc-DPD = 3.6.5 Radiografia toracic
technetium-99m acid 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxilic.
Radiografia toracic are o utilitate restrns n evalu-
area diagnostic a pacienilor cu suspiciune de IC. Este
Efectuarea altor analize este necesar doar dac
mai util pentru excluderea unei cauze pulmonare a
diagnosticul rmne neclar (imagini ecocardiografice
simptomatologiei. Poate diagnostica congestie venoa-
suboptime ori dac o alt cauz cardiac sau noncar-
s pulmonar sau edem pulmonar la un pacient cu IC.
diac este suspicionat) sau dac se indic explorri
Este importat de reinut c disfuncia semnificativ a
suplimentare ale afeciunii subiacente (imagistic de
VS poate fi prezent chiar n absena unei cardiomega-
perfuzie sau angiografie, n cazul suspiciunii de boal
lii pe radiografia toracic.
ischemic, sau biopsie endomiocardic n anumite boli
infiltrative ale miocardului). Testele specifice sunt deta- 3.6.6 Teste uzuale de laborator
liate n Seciunile 4 i 5. n plus fa de biochimia standard (sodiu, potasiu,
creatinin/rata filtratului glomerular estimat eGRF)
3.6.4 Peptidele natriuretice
i testele hematologice (hemoglobin, hematocrit, feri-
Deoarece semnele i simptomele IC sunt att de
tin, leuocite i trombocite), este util determinarea
nespecifice, muli dintre pacienii la care se suspicio-
hormonilor tiroidieni (tireotropin) pentru c bolile
neaz acest diagnostic i care sunt examinai ecocar-
tiroidiene pot mima sau agrava IC (Tabelul 6). Glice-
diografic, nu prezint modificri semnificative. Cnd
mia trebuie msurat, diabetul nediagnosticat fiind
acesibilitatea este limitat, o alternativ de diagnostic
frecvent n IC. Enzimele hepatice pot fi modificate n

Tabelul 6. Modificri frecvente ale analizelor de laborator n insuficiena cardiac

Modificri Cauze Implicaii clinice
Renale/insuficien renal (creatinina >150 mol/L/1,7 mg/ Boal renal Calculai RFG
dL, eGFR <60 mL/min/1,73 m2) Congestie renal Considerai scderea dozei IECA/ARB sau MRA (sau amnai titrarea dozei)
IECA/ARB, MRA Verificai nivelul de potasiu i BUN
Deshidratare Considerai reducerea dozei de diuretic dac sunt semen de deshidratare ,
AINS i alte medicamente nefrotoxice creterea dozei de diuretic pentru congestive
Reevaluai schema terapeutic
Anemie (<13 g/dL/8,0 mmol/L la brbai, <12 g/dL/7,4 Hemodiluia din IC, pierdere de fier, utilizare deficitar renal Teste suplimentare pentru diagnostic
mmol/L la femei) failure, boal renal, neoplazii Considerai tratament
Hiponatremie (<135 mmol/L) Hemodiluia din IC, eliberare AVP, diuretice (n special tiazide) Luai n considerare restricia hidric, ajustai doza de diuretic
i alte medicamente Ultrafiltrare, antagonist de vasopresin
Reevaluarea terapiei farmacologice
Hipernatremie (>150 mmol/L) Pierdere hidric/aport inadecvat Monitorizai aportul
Teste diagnostice
Hipopotasemie (<3,5 mmol/L) Diuretice, hiperaldosteronism secundar Risc aritmic
Luai n considerare IECA, BRA, ARM, suplimente potasiu
Hiperpotasemie (>5,5 mmol/L) Insuficien renal, suplimente de potasiu, inhibitori ai Oprii suplimentele de potasiu/diureticele care economisesc K
sistemului renin-angiotensin-aldosteron Reducei doza sau oprii IECA/BRA, ARM
Monitorizai funcia renal i PH-ul urinar
Risc de bradicardie sau aritmii severe
Hiperglicemie (>6,5 mmol/L/117 mg/dL) Diabet, rezisten la insulin Evaluai nivelul de hidratare, tratai intolerana la glucoz
Hiperuricemie (>500 mol/L/8,4 mg/dL Tratament diuretic, gut, neoplazie Alopurinol
Reducei doza de diuretic
Albumina crescut (>45 g/L) Deshidratare Rehidratare
Albumina sczut (<30 g/L) Malnutriie, pierdere renal Investigaii suplimentare
Creterea nivelului transaminazelor Disfuncie hepatic Teste diagnostic
Congestie hepatic Congestie hepatica
Toxicitate medicamentoas Reevaluai schema terapeutic
Creterea nivelului troponinelor Necroz miocitar, ischemie prelungit, IC sever, miocardit, Evaluai tiparul creterii (creterea uoar e frecven n IC sever)
sepsis, insuficien renal Studii de perfuzie/viabilitate
Angiografie miocardic
Evaluai beneficiul revascularizrii
Creterea creatin kinazei Miopatii motenite sau dobndite (incluznd miozitele) Luai n considerare cardiomiopatii genetice (laminopatia, desminopatia,
distrofinopatia), distrofii musculare
Administrarea de statine
Anomalii ale testelor tiroidiene Hiper-/hipotiroidism Tratai disfuncia tiroidian
Amiodaron Reevaluai indicaia utilizrii amiodaronei
Sumarul de urin Proteinurie, glicozurie, bacteriurie Investigaii suplimentare
Excludei infecia, diabetul
International normalized ratio >3,5 Supradozajul anticoagulantului Revizuii schema anticoagulant
Congestie/boal hepatic Evaluai funcia hepatic
Interaciuni medicamentoase Revizuii schema de tratament
PCR >10 mg/L, leucocitoz cu neutrofilie Infecie, inflamaie Investigaii suplimentare
IECA = inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei; BRA = blocant al receptorului angiotensinei; AVP = arginine vasopresin; BNP = peptid natriuretic tip B; BUN = produi azotai sangvini, PCR = protein C reactiv, eGRF =
rata de filtrare glomerular estimate; IC = insuficien cardiac; ARM = antagonist de receptor mineralocorticoid; AINS = antiinflamator nesteroidian.
IC (fapt important, dac se ia n considerare tratament 3.6.7 Algoritm de diagnostic al insuficienei

cu amiodaron sau warfarin). La fel de important ca cardiace
screeningul naintea tratamentului este monitorizarea Un algoritm de diagnostic al IC sau al disfunciei de
biochimiei dup iniierea blocanilor de angiotensin- VS este artat n Figura 1.
aldosteron n timpul titrrii dozelor (vezi Seciunea La pacienii care se prezint la spital ca i urgen, cu
7.2) i n monitorizarea pe termen lung, mai ales dac IC suspectat i debut acut al simptomelor, este reco-
apar intercurene ce duc la pierdere de sodiu i ap (di- mandat o ecografie iniial (i o ecografie imediat la
aree i vom) sau dac se asociaz alt medicament ce pacienii n oc sau sever compromii hemodinamic).
afecteaz homeostazia sodiului, apei sau funciei rena- Dac se poate msura peptidul natriuretic, o valoa-
le, ori dozele acestuia sunt modificate, ca n cazul an- re cut-off nalt de excludere ar trebui folosit39-50. La
tiinflamatoarelor nonsteroidiene (AINS) sau diuretice. pacienii care nu se prezint n urgen la camera de
Multe teste de laborator au dovedit valoroase infor- gard, sau la cei din ambulator, cu debut lent al simpto-
maii prognostice (vezi Seciunea 6). melor (i semnelor) sugestive de IC, se pot folosi un

ECG i msurarea de peptid natriuretic ca mijloace de 4. ROLUL IMAGISTICII CARDIACE N EVALUAREA

identificare a pacienilor care au cea mai mare nevoie PACIENILOR CU INSUFICIEN CARDIAC
de ecocardiografie (o ecocardiografie este indicat dac SUSPECTAT SAU CONFIRMAT
nivelul peptidului natriuretic se situeaz peste pragul
Imagistica joac un rol central n diagnosticul IC i
de excludere/ECG anormal). La aceti pacieni, o va-
n ghidarea tratamentului. Din cele cteva modaliti
loare cut-off de excludere mai mic ar trebui folosit
de imagistic disponibile, ecocardiografia este metoda
pentru a preveni diagnosticele fals negative de IC39-50.
aleas la pacienii cu IC suspectat, din motive de acu-
Pacienii cu o probabilitate pre-test crescut de IC, pre-
ratee, disponibilitate (inclusiv portabilitate), siguran
cum cei cu istoric de infarct miocardic, pot fi referii
i cost27-34. Aceasta poate fi complementat cu alte mo-
direct ctre ecocardiografie.
daliti alese n funcie de capacitatea lor de a rspunde
la ntrebri clinice specifice i innd cont de contrain-
dicaiile i riscurile unor teste specifice (Tabelul 7)9,10,52-
60
. Toate examenele imagistice, indiferent de tip, ar tre-
bui s fie efectuate numai de persoane competente i cu
experien n tehnica specific32.
* n determinarea acut, MR-proANP poate fi folosit de asemenea (valoare cut-off point natriuretic tip B; ECG = electrocardiogram C = insuficien cardiac; MR-proANP =
peptid natriuretic tip pro-atrial din regiunea medie; NT-proBNP = peptid natriuretic tip pro B N-terminal.
a
Valorile cut-off de excludere ale peptidelor natriuretice sunt alese pentru a minimaliza rata de zezultate fals negative, reducnd n acelai timp recomandrile inutile de ecocardio-
grafie.
b
Alte cauze de niveluri crescute de peptide natriuretice n determinarea acut sunt sindromul coronarian acut, aritmiile atriale sau ventriculare, embolismul pulmonar boala
pulmonar cronic obstructiv sever cu presiuni de cord drept crescute, insuficiena renal i sepSsul. Alte cauzede niveluri crescute de peptide natriuretice n determinarea
non-acut; vrsta avansat(>75 ani), artmile atrale, hipertrofa ventricular stng, boala pulmonar cronic obstructv s boala renal cronic.
c
Tratamentul poate reduce concentraa de peptd natriuretic concentraa de peptd natruretc poate s nu fe marcat crescut la pacieni cu IC-FEP.
d
Vezi Seciunea 3.5 i Tabelul Web 3
Figura 1. Algoritm de diagnostic pentru pacienii cu suspiciune de insuficien cardiac arat alternative de abordare nti ecocardiografie (albastr) sau
nti peptid natriuretic (rou).

Tabelul 7. Posibile aplicaii ale diferitelor tehnici imagistice n diagnosticul IC

Eco RMC CC SPECT MDCT PET
Remodelare/disfuncie
VS: VTD ++ +++ ++ ++ ++ ++
VTS ++ +++ ++ ++ ++ ++
FE ++ +++ ++ ++ ++ ++
Masa ++ +++ - - ++ -
VD VTD ++ +++ + - ++ -
VTS ++ +++ + - ++ -
FE ++ +++ + - ++ -
Masa ++ +++ - - ++ -
Disfuncie diastolic VS +++ + +++ - - -
Disincronie ++ + - + - -
Etiologie
BC Ischemie +++a +++ +++b +++ - +++
Hibernare +++a +++a - +++ - +++
Cicatrice ++ +++ - ++ - ++
Anatomia coronarian - - +++ - +++ -
Valvular Stenoz +++ + +++ - ++c -
Regurgitare +++ ++ ++ - - -
Miocardit + +++ +++d - - -
Sarcoidoz + +++ ++d - - ++
CMP hipertrofic: CMH +++ ++ ++ - - -
Amiloidoz ++ +++ +++d - - -
CMP dilatativ: Miocardit + +++ +++d - - -
Sindroame eozinofilice + +++ +++d - - -
Fier: hemocromatoz + - +++ - - - -
Fier: talasemie + +++ - - - -
CAVD ++ +++ +++d - + -
CMP restrictiv: Pericardit ++e + +f ++e - ++g -
Amiloidoz ++ +++ +++d - - -
Fibroza endomiocardic + +++ +++d - - -
Anderson-Fabry + + - - - -
CMP neclasificate CMP - Takotsubo ++ ++ +++ - - -
Avantajele principale
Disponibilitate larg Imagini de bun calitateh Disponibilitate Disponibilitate Disponibilitate Disponibilitate limitat
Portabilitate Fr radiaii bun bun rezonabil Imagini de bun
Fr radiaii Imagini de nalt calitatei
Cost relativ sczut calitate
Dezavantajele principale
Fereastr eco necesar Disponibilitate limitat Radiaie Radiaie Radiaie Radiaie
Contraindicaiik Invaziv Calitatea imaginii Disponibilitate
Analiz funcional Calitatea limitat n aritmie limitat
imaginii Limitat n aritmie
Selectarea unui test n practica zilnic ar trebui s ia n considerare disponibilitatea, expertiza local, avantaje/dezavantaje, i n cazul mai multor ntrebri de adresat, ce test ar putea rspunde mai bine la cteva dintre ele.
CAVD=cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept; BC= boal coronarian; CC=cateterism cardiac; CMP= cardiomiopatie; RMC=rezonan magnetic cardiac; VTD=volum telediastolic; FE=fracie de ejecie; ESV=volum telesistolic;
CMH=cardiomiopatie hipertrofic; VS= ventricul stng; MDCT= tomografie computerizat multidetector; PET=tomografie cu emisie de pozitroni; VD=ventricul drept;SPECT=tomografie computerizat cu emisie de foton unic. aImagistic
de stres (dobutamin).
b
Msurtorile rezervei fracionare de flux sau a rezervei de flux Doppler.
c
Inclusiv msurtorile inelului aortic pentru implantarea valvei aortice transcateter.
d
Biopsie endomiocardic.
e
Evaluare hemodinamic (constricie).
f
Descrie activitatea bolii prin RMC de contrast mbuntit.
g
Calcificri.
h
Calitate bun a imaginii indiferent de habitus-ul pacientului.
i
Excelent corecie a atenurii.
k
Corpuri metalice strine n locuri specifice (de exemplu, n ochi) i dispozitive electronice (unele stimulatoare cardiace sunt compatibile RM); contraindicaii relative:claustrofobia.
4.1 Ecocardiografia color, i Doppler tisular (IDT)8,27-34,61-64. Ecocardiogra-

Ecocardiografia este un termen utilizat aici pentru fia furnizeaz informaii despre anatomia (volume,
a desemna toate tehnicile de imagistic cardiac cu geometrie, mas) i funcia cardiac (funcia i mica-
ultrasunete, inclusiv ecocardiografia bidimensional/ rea pereilor VS, funcia valvular, funcia ventriculu-
tridimensional, Doppler pulsat i continuu, Doppler lui drept, presiunea arterial pulmonar, pericardul).

4.1.1 Evaluarea disfunciei sistolice de VS. litate adecvat mbuntete i mai mult cuantificarea
FEVS nu este un indice al contractilitii deoarece volumelor ventriculare i calcularea FE62. Indexul sco-
depinde de volume, presarcin, postsarcin, frecvena rului de micare a peretelui VS poate fi o alternativ
cardiac i funcia valvular, i nu este la fel ca i volu- acceptabil la FE, dar nu este larg folosit. Ali indici
mul btaie. Volumul btaie poate fi meninut de dila- ai funciei sistolice a VS includ excursia sistolic a pla-
tarea de VS la un pacient cu IC-FER, n timp ce poate nului AV, velocitile sistolice Doppler tisular i msu-
fi redus la pacienii cu IC-FEP i hipertrofie concen- rtorile de deformare (strain i strain rate). Imagistica
tric de VS. FE poate fi de asemenea conservat (i vo- de deformare este mai sensibil dect FE n detectarea
lumul btaie sczut) la pacienii cu regurgitare mitral schimbrilor minore ale funciei sistolice a VS. Ori-
semnificativ. Astfel, FE trebuie interpretat n contex- cum, probleme de reproductibiltate i standardizare
tul clinic. limiteaz n prezent folosirea clinic de rutin a ima-
Metodele ecocardiografice recomandate pentru m- gisticii de deformare. Volumul btaie i debitul cardiac
surarea FE este metoda biplan apical a discurilor pot fi de asemenea calculate prin msurarea integralei
(regula Simpson modificat)8,27-34,61. Totui, deoarece velocitate timp la nivelul tractului de ejecie al VS. Cele
aceast metod se bazeaz pe urmrirea precis a mar- mai comune anomalii ecocardiografice vzute la paci-
ginii endocarduluii, folosirea unui agent de contrast enii cu IC i semnificaia lor clinic sunt prezentate n
pentru a contura mai bine marginea endocardului este Tabelul 8.
recomandat cnd calitatea imaginii este suboptimal
4.1.2 Evaluarea disfunciei diastolice a
(adic <80% din marginea endocardului este vizuali-
ventriculului stng.
zat adecvat). Metodele Teichholz i Quinones de m-
Disfuncia diastolic de VS se presupune a fi anoma-
surare a FE prin msuri lineare pot duce la inexacti-
lia fiziopatologic de baz a IC-FEP, i astfel, identifi-
ti, n particular la pacienii cu disfuncii regionale de
carea ei este fundamental pentru diagnosticul acestui
VS; Acelai lucru este valabil i pentru alte tehnici de
tip de IC (Tabelul 9)7,8,27-34,63,64. Indicii ecocardiografici
evaluare a funciei sistolice a VS-fracia de scurtare.
Doppler diastolici, msurai de obicei la pacienii cu
Acestea i evaluarea vizual a FE (din ochi) nu sunt
IC, sunt artai n Tabelul 9. De notat, valorile normale
recomandate61. Ecocardiografia tridimensional de ca-
Tabelul 8. Anomalii ecocardiografice comune la pacienii cu insuficien cardiac

Msurare Anomalie Implicare clinic
Parametri referitori la funcia sistolic
Fracia de ejecie VS Redus(<50%) Disfuncie sistolic global VS
Fracia de scurtare VS Redus (<25%) Disfuncie sistolic radial VS
Funcia regional VS Hipokinezie, akinezie, diskinezie Infarct/ischemie miocardic() Cardiomiopatie, miocardit
Dimensiune telediastolic VS Crescut (diametru >60 mm, >32 mm/m2, volum >97 mL/m2) IC probabil prin suprasarcin de volum
Dimensiunea telesistolic VS Crescut (diametru >45 mm/>25 mm/m2, volum >43 mL/m2) IC probabil prin suprasarcin de volum
Integrala velocitate-timp n TEVS Redus (<I5 cm) Volum btaie redus al VS
Parametri referitori la funcia diastolic
Parametrii disfunciei diastolice de VS Anomalii ale pattern-ului de umplere mitral, velociti tisulare (e) Indic gradul disfunciei diastolice VS i sugereaz nivelul presiunii de umplere
sau raportul E/e
Indice de volum al atriului stng Crescut (volum >34 mL/m2) Presiune de umplere VS crescut (trecut sau prezent)
Boal valvular mitral
Indice de mas al VS Crescut: >95 g/m2 la femei i >l 15 g/m2 la brbai Hipertensiune, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic
Parametri referitori la funcia valvular
Structura i funcia valvular Stenoz sau regurgitare valvular (n special stenoza aortic i Poate fi cauza IC sau un factor agravant sau rezultatul IC (regurgitarea mitral
regurgitarea mitral) secundar)
Stabilete severitatea disfunciei i consecinele hemodinamice
Consider chirurgie
Ali parametri
Funcia VD (de ex. TAPSE) Redus (TAPSE <16 mm) Disfuncie sistolic VD
Velocitate maxim de RT Crescut (>3,4 m/s) Presiune de umplere VD crescut
Presiune arterial pulmonar sistolic Crescut(>50 mmHg) Probabil hipertensiune pulmonar
Vena cav inferioar Dilatat, fr colaps respirator Presiune atrial dreapt crescut
Disfuncie de VD, suprancrcare de volum Posibil hipertensiune pulmonar
Pericard Efuziune, hemopericard, calcificri Consider tamponad, tumori maligne, boli sistemice, pericardit acut sau
cronic, pericardit constrictiv
E/e=raportul dintre unda E de umplere mitral i unda e din Doppler tisular; IC=insuficien cardiac; VS=ventricul stng; VD=ventricul drept; TAPSE=Excursia Sistolic a Planului Inelului Tricuspidian; RT=regurgitare tricuspidian.

Tabelul 9. Msurtorile ecocardiografice comune ale disfunciei diastolice de VS la pacienii cu IC

Msurtoare Anomalie Implicaii clinice
e Sczut (<8 cm/s septal, <10 cm/s lateral, sau <9 cm/s mediu) Relaxare ntrziat VS
Raportul E/ea nalt (>15) Presiune de umplere VS crescut
Sczut (<8) Presiune de umplere VS normal
Intermediar (8-15) Zona gri (parametri adiionali necesari)
Raportul E/A al fluxului transmitralb Restrictiv (>2) Presiune de umplere VS crescut
Suprancrcare de volum
Relaxare ntrziat (< 1) Relaxare ntrziat VS
Presiune de umplere VS normal
Normal (1-2) Neconcludent (poate fi pseudonormal)
Fluxul transmitral n timpul manevrei Valsalva Schimbarea pattern-ului de la pseudonormal la relaxare ntrziat (cu o scdere a Presiune de umplere VS crescut (demascat prin Valsalva)
raportului E/A 0,5)
Durata (A pulm-A mitral) >30 ms Presiune de umplere VS crescut
A pulm-A mitral=diferena de timp dintre durata undei A a fluxului venos pulmonar i durata undei A a fluxului transmitral; E/A=raportul dintre unda precoce i cea tardiv a fluxului transmitral diastolic; e=velocitatea diastolic
precoce a inelului mitral; E/e= raportul dintre unda E de umplere mitral i unda e din Doppler tisular; IC=insuficien cardiac; VS= ventriculul stng.
a
Exist diferite valori cut-off n diferite documente de consens8,63;pentru valorile cut-off menionate n acet tabel att e septal, ct i mediu pot fi folosite.
b
Foarte variabil i nepotrivit pentru diagnostic de unul singur; depinde n mare msur de condiiile de incrcare; exist valori normale corectate n funcie de vrst.
pentru indicii ecocardiografici funcionali ai disfunciei valve protetice), endocardit suspectat, i la pacieni
diastolice de VS pot fi, de asemenea, dependeni de vr- selectai cu boal cardiac congenital. ETE este de ase-
st, frecvena cardiac i dimensiunea corporal63,64. n menea folosit pentru verificarea prezenei de trombi la
mod important, un singur parametru ecocardiografic nivel auricular la pacienii cu FA.
nu este suficient de exact i reproductibil pentru a fi
4.3 Ecocardiografia de stres
folosit n mod izolat pentru diagnosticarea disfunciei
Ecocardiografia de stres de efort sau farmacologic
diastolice de VS. De aceea, o examinare ecocardiogra-
poate si folosit pentru a identifica prezena i gradul
fic global incluznd toate datele relevante bidimensi-
de inducere al ischemiei i pentru a determina dac mi-
onale i Doppler este recomandat8,63,64. Aceasta ar tre-
ocardul non-contractil este viabil (vezi Seciunea 13)34.
bui s includ evaluarea att a anomaliillor structurale
Aceast tehnic poate fi de asemenea util n evaluarea
(hipertrofia de VS, dilatarea de AS), ct i funcionale
pacienilor cu suspiciune de stenoz aortic sever, FE
(Tabelul 1). Velocitaile miocardice diastolice precoce
redus, i gradient transvalvular mic (vezi Seciunea
(e) derivate din imagistica Doppler tisular, msurate la
13,3,1). Testarea diastolic de stres este o procedur n
nivelul inelului mitral, permit evaluarea relaxrii mio-
curs de dezvoltare pentru a identifica IC-FEP la pacien-
cardice. Un e normal (>8 cm/ s septal, >10 cm/s lateral,
ii cu simptome de IC n timpul activitii fizice, cu FE
sau >9 cm/s n medie, msurate folosind TDI pulsat)
normal i parametri neconcludeni ai funciei diasto-
este foarte neobinuit la un pacient cu IC. Raportul
lice n repaus63.
E/e se coreleaz cu presiunea de umplere a VS63,64 (Ta-
belul 9). Astfel, evidena ecocardiografic a disfunciei 4.4 Rezonana magnetic cardiac
diastolice de VS poate consta dintr-un e redus (e me- RMC este o tehnic non-invaziv care ofer majori-
diu <9 cm/s) sau o cretere a raportului E/e (>15), sau tatea informaiilor anatomice i funcionale disponibi-
o combinaie a acestor parametri (Tabelul 9). Prezena le la ecocardiografie, incluznd evaluarea ischemiei i a
a cel puin dou msurtori anormale i/sau a FA crete viabilitii, precum i evaluri suplimentare52,57,65. RMC
probabilitatea de diagnostic. este considerat standardul de aur n ceea ce prive-
te precizia i reproductibilitatea volumelor, maselor i
4.2 Ecocardiografia transesofagian
micarea pereilor. Deoarece RMC ofer calitate bun a
Ecografia transesofagian (ETE) nu este necesar
imaginii la majoritatea pacienilor, aceasta este cea mai
n evaluarea de rutin de diagnosticare, cu excepia
eficient modalitate alternativ imagistic la pacienii
cazului n care fereastra ecografic transtoracic este
cu studii ecocardiografice non-diagnostice.
inadecvat (de exemplu, datorit obezitii, bolii pul-
RMC este deosebit de important n identificarea
monare cronice, a pacienilor ventilai) i o modalitate
afeciunilor inflamatorii i infiltrative, i n estimarea
alternativ (imagistica prin rezonan magnetic cardi-
prognosticului la pacienii cu acestea (Tabelul 7)65.
ac RMC nu este disponibil sau aplicabil).
RMC este de asemenea util n munca pacienilor cu
ETE este, cu toate acestea, valoroas la pacienii cu
suspiciune de cardiomiopatie, aritmii, suspiciune de
boal complex valvular (n special boala mitral i
tumori cardiace (sau implicare cardiac tumoral), sau

boli pericardice, i este metoda imagistic de ales la Angiografia coronarian poate fi necesar, n urgen-
pacienii cu boli cardiace congenitale complexe66. , la pacieni selectai cu IC acut (ICA) (oc sau edem
Limitrile includ lipsa disponibilitii, imposibilita- pulmonar acut), n particular la cei cu sindrom coro-
tea scanrii pacienilor cu anumite implanturi metalice narianacut asociat (vezi Seciunea (2,7,1 i ghidurile de
(incluznd multe dispozitive cardiace, dar nu toate), i revascularizare). Angiografia coronarian poate fi de
costul. De asemenea, acurateea analizelor funcionale asemenea indicat la pacienii cu boli valvulare, cnd
este limitat la pacienii cu aritmii atriale. Unii pacieni corectarea chirurgical este planificat.
nu pot tolera procedura, adesea datorit claustrofobi-
4.8 Tomografia cardiac computerizat
ei. Chelatorii liniari de gadolinium sunt contraindicai
Principala utilizare a CT-ului la pacienii cu IC este
la persoanele cu GFR <30 ml/min/m deoarece produc
ca modalitate non-invaziv de a vizualiza anatomia co-
afeciunea rar, cunoscut sub numele de fibroz sis-
temic nefrogenic (aceasta poate fi mai puin ngrijo- ronarian59. Raportul risc-beneficiu al acestei proceduri
rtoare cu noii chelatori macrociclici de gadolinium). ar trebui luat n considerare dup cum am discutat mai
sus, n cadrul angiografiei coronariene (Seciunea 4.7).
4.5 Tomografia computerizat cu emisie de foton
unic i ventriculografia cu radionuclizi 5. ALTE INVESTIGAII
Tomografia computerizat cu emisie de foton unic
(SPECT) poate fi folositoare n evaluarea ischemiei i 5.1 Cateterizarea cardiac i biopsia
viabilitii n caz de BC suspectat, i ofer informa- endomiocardic
ii prognostice ct i diagnostice (Tabelul 7)54. Gated La pacienii cu suspiciune de cardiomiopatie con-
SPECT poate genera de asemenea informaii despre strictiv sau restrictiv, cateterizarea cardiac folosit
funcia i volumele ventriculare, dar expune pacientul n combinaie cu alte tehnici imagistice non-invazive
la radiaii ionizante. poate ajuta la stabilirea diagnosticului corect (Tabelul
7). La pacienii cu suspiciune de miocardit i boli in-
4.6 Imagistic prin tomografie cu emisie de filtrative (de exemplu, amiloidoz, vezi Tabelul 7), bi-
pozitroni opsia enomiocardic poate fi necesar pentru confir-
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) (singur marea diagnosticului. Utilizarea acestei proceduri este
sau cu tomografie computerizat CT) poate fi folosit descris n detaliu n alte ghiduri72.
pentru evaluarea ischemiei i viabilitii, dar radiotra-
sorii (13 N-amoniac sau 15 O-ap) necesit un ciclo- 5.2 Test de efort
tron disponibil58,60,69. Rubid-iul este un trasor alternativ Testul de efort permite evaluarea obiectiv a capaci-
pentru testarea ischemiei cu PET, ce poate fi produs tii de efort i a simptomelor aprute la efort, ca dis-
local la pre relativ sczut (Tabelul 7). Lipsa disponibi- pneea i fatigabilitatea73. Testul de mers de 6 minute i
litii, expunerea la radiaii, i costul sunt principalele o varietate de alte protocoale pentru band rulant i
limitri. biciclet sunt disponibile. Analiza schimburilor gazoa-
se ajut la diferenierea ntre cauzele cardiace i cele
4.7 Angiografia coronarian
respiratorii de dispnee, arat dac pragul anaerob a fost
Angiografia coronarian ar trebui considerat la pa-
atins i ofer informaii prognostice (vrful consumu-
cienii cu angin pectoral sau istoric de stop cardiac,
lui de oxigen este frecvent msurat ca parte a evalurii
dac pacientul este de altfel potrivit pentru revasculari-
la candidaii pentru transplant cardiac). O capacitate
zare coronarian. Angiografia ar trebui de asemenea
de efort normal la un pacient care nu primete trata-
considerat la pacienii cu eviden de ischemie mi-
ment eficient exclude diagnoticul de IC simptomatic,
ocardic reversibil la testele non-invazive, n special
dei exist o corelaie slab ntre capacitatea de efort i
dac FE este redus (deoarece intervenia chirugical
msurtorile hemodinamice de repaus, inclusiv FE.
de by-pass coronarian poate fi benefic) (Seciunea 3).
Evaluarea non-invazv a viabilitii miocardice poate fi 5.3 Testul genetic
efectuat nainte de angiografie, dup cum unele date Noul rol al testului genetic n cardiomiopatia dilata-
observaionale arat c angiografia coronarian poate tiv i hipertrofic idiopatic este descris n detaliu n
avea un beneficiu restrns, eventual nul, i poate con- alt parte16. n prezent, acesta este recomandat la pa-
feri un risc considerabil n absena unei viabiliti sem- cieni cu cardiomiopatie dilatativ i bloc AV sau cu
nificative. n cazurile n care informaiile despre ische- istoric familial de moarte subit cardiac, deoarece un
mie lipsesc, rezerva fracionar de flux d informaii cardiodefibrilator implantabil (ICD) profilactic poate fi
despre relevana hemodinamic a leziunilor. indicat.

5.4 Monitorizarea ambulatorie terapii farmacologice i TRC mbuntesc aceste as-

electrocardiografic pecte i scad mortalitatea i spitalizarea.
Monitorizarea ambulatorie ECG este valoroas pen- Figura 2 arat o strategie de tratament pentru utili-
tru evaluarea pacienilor cu simptome sugestive de arit- zarea medicamentelor (i dispozitivelor) la pacieni cu
mie sau bradicardie (palpitaii sau sincop) i pentru IC-FER; recomandrile pentru fiecare tratament sunt
monitorizarea controlului ratei ventriculare la pacienii sumarizate dedesubt. Trei antagoniti neuroumorali
cu FA. Este util pentru identificarea tipului, frecvenei un IECA (sau blocant al receptori de angiotensin
i duratei aritmiei atriale i ventriculare, episoadelor si- BRA), un beta-blocant, i un ARM sunt fundamen-
lenioase de ischemie i bradicardie i tulburrilor de tal importani n modificarea evoluiei IC sistolice i ar
conducere care pot cauza sau exarcerba IC. trebui cel puin luai n considerare la fiecare pacient.
Aceti antagoniti sunt de obicei utilizai n combina-
6. PROGNOSTIC ie cu un diuretic, pentru ameliorarea simptomelor i
Multe variabile dein informaie prognostic (Tabelul semnelor de congestie. Urmtorul text sumarizeaz
10), cu toate c multe dintre acestea pot fi obinute din datele care susin recomandrile din aceast seciune,
date disponibile cum ar fi: vrst, etiologie, clas NYHA, n Tabelul 11-13 i n Figura 2. Dozele recomandate
FE, co-morbiditi (disfuncie renal, diabet, anemie, ale acestor medicamente sunt date n Tabelul 14. Reco-
hiperuricemie) concentraia plasmatic a peptidului mandrile din Seciunea 7.4 sumarizeaz medicamen-
natriuretric74-80. Evident, aceste variabile se schimb tele care trebuie evitate la pacienii cu IC-FER.
cu timpul, ca i prognosticul. Evaluarea prognosticului 7.2 Tratamente recomandate potenial la toi
este important mai ales n consilierea pacienilor cu pacienii cu insuficien cardiac sistolic
privire la un dispozitiv sau o intervenie chirurgical
(inclusiv transplant) i n planificarea ngrijirii situa- 7.2.1 Inhibitori de enzim de conversie a
iilor terminale cu pacienii, familia i ngrijitorii aces- angiotensinei i beta -blocante
tora. Studiile pivotante cu beta-blocante au fost efectuate
pe pacieni cu simptome constante i o FE redus per-
7. TAMENTUL FARMACOLOGIC AL INSUFICIENEI sistent, n ciuda tratamentului cu un IECA i, n majo-
CARDIACE CU FE REDUS (INSUFICIEN CARDIAC ritatea cazurilor, un diuretic. n ciuda acestui fapt, exis-
t consens c aceste tratamente sunt complementare
SISTOLIC)
i c un beta-blocant i un IECA ar trebui iniiate de
7.1 Obiective n managementul insuficienei ndat ce a fost diagnosticat IC-FER. Aceasta deoarece
cardiace IECA au un efect modest pe remodelarea VS, n timp
Obiectivele tratamentului pacienilor cu IC stabilit ce beta-blocantele duc frecvent la o mbuntire sub-
sunt: reducerea simptomelor i semnelor (de exemplu, stanial a FE. Mai mult dect att, beta-blocantele sunt
edeme), prevenirea spitalizrilor i creterea supravie- anti-ischemice, sunt probabil mai eficiente n reducerea
uirii. Dei, n trecut, studiile clinice se axau pe mortali- riscului de moarte subit cardiac, i duc la o reducere
tate, este recunoscut n prezent c prevenia spitalizrii precoce i important a mortalitii totale.
pentru IC este important att pentru pacieni, ct i
pentru sistemul de sntate81. Evidene cheie ce susin utilizarea inhibitorilor de enzi-
Scderea ratelor de mortalitate i spitalizare reflect m de conversie a angiotensinei
capacitatea tratamentului eficient de ntrziere i pre- Dou trialuri cheie controlate randomizate (Co-
venie a progresiei i exacerbrii IC. Aceasta este frec- operative North Scandinavian Enalapril Survival
vent acompaniat de regresia remodelrii VS i o redu- Study CONSENSUS87 i Studies of Left Ven-
cere a concentraiei peptidului natriuretic circulant82,83. tricular Dysfunction SOLVD-Treatment88 au
Ameliorarea simptomelor, mbuntirea calitii desemnat ~2800 de pacieni cu IC simptomatic
vieii i creterea capacitii funcionale sunt de aseme- uoar pn la sever, s primeasc placebo sau
nea foarte importante pentru pacieni, dar acestea nu enalapril. Majoritatea primeau, de asemenea, un
au fost scopurile principale urmrite n majoritatea stu- diuretic i digoxin, dar <10% din pacienii din
diilor84 fiindc sunt cuantificabile i anumite tratamen- fiecare trial erau tratai cu un beta-blocant. n
te care erau menite s mbunteasc aceste aspecte au CONSENSUS, care a nrolat pacieni cu IC se-
sczut de asemenea supravieuirea85,86. Totui, anumite ver, 53% din pacieni au fost tratai cu spirono-
lacton.

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocaniaireceptorilor de angiotensin; TRC-D=terapie de resincronizare cardiac-defibrilator, TRC-P=terapie de
resincronizare-pacemaker; H-ISDN=hydralazine i isosorbiddinitrat; AV=alura ventricular; DCI=defibrilator cardiac implantabil; BRS=bloc de ramur stng; DAVS=dispositive
de asistare ventricular stng; FEVS=fracia de ejecie a ventricului stng; antagoniti MR=antagoniti ai receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA=New York Heart Association.
a
Diureticele pot fi folosite la nevoie pentru ameliorarea semnelor i simptomelor de congestive (veziSeciunea 7.5) dar nu s-a demonstrate scderea spitalizrilor sau mortalitii
b
Trebuie tratai pn la dozele dovedite eficiente sau dozele maxim tolerate mai mici dect dozele dovedite eficient.
c
Pacienii asimptomatici cu FEVS 35% i istoric de infarct miocardic trebuie considerai pentru DCI.
d
Dac antagonitii receptorilor de mineralocorticoizi nu sunt tolerate, un BRA poate fi adugat la IECA ca alternativ.
e
Agenia European a Medicamentului a aprobativabradina pentru utilizare la pacieni cu frecven cardiac 75 bpm. Poate fi de asemenea considerat la pacieni cu contraindicaii
pentru betablocant sau intoleran la betablocani.
f
Vezi Seciunea 9.2 pentru detalii indicaia difer n funcie de ritmul cardiac, clasa NYHA, durata QRS, morfologia QRS i FEVS.
g
Nu este indicat n clasa NYHA IV.
h
Digoxinul poate fi utilizat precoce pentru controlul ratei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial de obicei ncombinaie cu un beta-blocant.
i
Combinaia de hydralazine cu isosorbiddinitrat poate de asemenea s fie considerate precoce la pacienii cu intoleran la IECA sau BRA.
Figura 2. Opiuni de tratament pentru pacieni cu insuficien cardiac sistoliccronic (clas funcional NYHA II-IV).

Tratamente farmacologice potenial indicate la toi infarct miocardic acut91. n trialul SOLVD-Pre-
pacienii cu insufucien cardiac sistolic simptomati- vention (care a randomizat 4 228 de pacieni cu
c (clas funcional NYHA II-IV) disfuncie sistolic VS asimptomatic), RRR a
fost de 20% pentru decese sau spitalizare pen-
Ambele TCR au artat c tratamentul cu IECA tru IC. n trialurile de infarct miocardic care au
reduce mortalitatea/reducerea riscului relativ utilizat captopril (Survival and Ventricular En-
(RRR) cu 27% n CONSENSUS i cu 16% n largement SAVE), ramipril (Acute Infarction
SOLVD-Treatment. n SOLVD-Treatment a exi- Ramipril Efficacy AIRE) i trandolapril (TRAn-
stat de asemenea un RRR de 26% n spitalizarea dolapril Cardiac Evaluation TRACE), RRR a
pentru insuficien cardiac. Aceste beneficii fost de 26% pentru decese i de 27% pentru de-
au fost adiionale acelora obinute cu tratament cese sau spitalizare pentru IC101.
convenional la acel moment (de exemplu, un di- IECA poate determina ocazional agravarea func-
uretic, digoxin i spironolacton). iei renale, hiperpotasemie, hipotensiune simp-
tomatic, tuse i rareori angioedem. Un IECA
Tratamente farmacologice potenial indicate la toi pacienii cu insufi- trebuie utilizat doar la pacieni cu funcie renal
cien cardiac sistolic simptomatic (clas funcional NYHA II-IV) adecvat (creatinin <221 umol/L sau <2,5 mg/
Recomandri Clasa Nivelb Refc dL sau eGFR >30 L/ min/1,73 m2) i un nivel al
Un IECA este recomandat, adugat unui beta-blocant, la toi
pacienii cu FE 40% pentru reducerea riscului de spitalizare I A 87-91
potasiului seric normal (Tabelul 11).
pentru IC i a riscului de deces prematur.
Un beta-blocant este recomandat, adugat unui IECA (sau BRA Sfaturi practice pentru utilizarea IECA sunt date n Ta-
dac IECA nu este tolerat), la toi pacienii cu FE 40% pentru
reducerea riscului de spitalizare pentru IC ia riscului de deces
I A 92-98 belul 11.
prematur.
Un AMR este recomandat la toi pacienii cu simptome persistente Evidene cheie ce susin utilizarea beta-blocantelor
(clas NYHA II-IV) i FE 35%, n ciuda tratamentului cu un IECA
(sau un BRA dac IECA nu este tolerat) i un beta-blocant, pentru
I A 99,100 Mai multe TCR-uri au fost realizate cu beta-blo-
reducerea riscului de spitalizare pentru IC i de deces prematur. cante dect cu IECA la pacienii cu IC.
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; FE = Trei trialuri cheie Cardiac Insufficiency Bisopro-
fracie de ejecie; AMR = antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare lol Study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Ran-
b
Nivel de eviden domized Cumulative Survival (COPERNICUS)
c
Referine
i Metoprolol CR/ XL Randomized Intervention
Reducerea riscului absolut (RRA) de mortalitate Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF)
la pacienii cu IC uoar sau moderat (SOLVD- au randomizat aproape 9 000 de pacieni cu IC
Treatment) a fost de 4,5% echivalent pentru simptomatic uoar pn la sever pentru a pri-
un numr necesar de tratat (NNT) de 22 pen- mi placebo sau un betablocant (bisoprolol, car-
tru amnarea unui deces (pe o durat medie de vedilol sau metoprolol CR/XL)92-96. Mai mult de
41 de luni). Valorile echivalente pe IC sever 90% din pacieni primeau un IECA sau BRA.
(CONSENSUS) au fost de 14,6% pentru RRA i Fiecare dintre aceste trei trialuri au artat c tra-
7 pentru NNT (pe o durat medie de 6 luni). tamentul cu beta-blocant reduce mortalitatea
Aceste rezultate sunt susinute de o meta-analiz (RRR ~34% n fiecare trial) i spitalizarea pentru
a mai multor trialuri randomizate, mici, pe ter- IC (RRR 28-36%) n primul an de la nceperea
men scurt, placebo-controlate (TCR), care arat tratamentului. A existat de asemenea o mbu-
o reducere clar a mortalitii in primele 3 luni89. ntire n bunstarea raportat de pacient n
Aceste. TCR-uri arat de asemenea c IECA COPERNICUS i MERIT-HF. Aceste beneficii
amelioreaz simptomele, tolerana la efort, cali- au fost adiionale acelora obinute cu tratament
tatea vieii i performanele fizice. convenional, inclusiv un IECA.
Susinere adiional pentru utilizare IECA vine RRA n mortalitate (la un an de la tratament) la
dintr-un TCR la pacieni cu FE sczut, dar fr pacieni cu IC uoar pn la moderat (CIBIS II
simptome de IC (disfuncie sistolic VS asimp- i MERIT-HF combinate) a fost de 4,3%, echiva-
tomatic) i trei mari trialuri (5 966 pacieni n lentul unui NNT (pentru 1 an pentru amnarea
total) randomizate placebo-controlate la pacieni unui deces) de 23. Valorile echivalente pentru IC
cu IC, disfuncie sistolic VS, sau ambele, dup sever (COPERNICUS) au fost RRA de 7,1% i
NNT de 14.

Aceste rezultate au fost obinute de alt TCR pla- in Mild Pacients Hospitalization and Survival Study in
cebo controlat Study of Effects of Nebivolol In- Heart Failure (EMPHASIS-HF)100 erau nevoii s aib
tervention on Outcomes and Rehopitalization in risc adiional crescut (spitalizare recent de cauz car-
Seniors With Heartfailure (SENIORS) pe 2 128 diovascular sau concentraie crescut a peptidului na-
de pacieni vrstnici (>70 ani), dintre care 36% triuretic), beneficiul AMR se exindea probabil la toi
aveau FEVS >35%. Tratamentul cu nebivolol a pacienii cu IC sistolic, mai ales c cele dou TCR-uri
dus la un RRR de 14% pentru end point-ul pri- pe IC cronic sunt susinute de un TCR adiional la pa-
mar compozit de deces sau spitalizare din cauz cieni cu infarct miocardic acut99,100,107.
cardiovascular, dar nu a redus mortalitatea97.
Rezultatele acestor trialuri au fost de asemenea Evidene cheie ce susin utilizarea antagonitilor recepto-
susinute de un program precedent de studii cu rilor de mineralocorticoizi
carvedilol (US carvedilol studies), o meta-ana- Trialul Randomized Aldactone Evaluation Study
liz a altor trialuri mici cu betablocante i un (RALES)99 a fost realizat cu spironolacton la
TCR placebo controlat pe 1 959 de pacieni cu pacienii cu IC sever.
VEFS <40% post- infarct miocardic acut Tn care n RALES, 1 663 de pacieni cu FE <35% i n cla-
RRR de mortalitate cu carvedilol a fost 23% pe s funcional NYHA III (care fuseser n clas
o perioad de 1,3 ani de urmrire98. Un TCR IV n ultimele 6 luni) au fost randomizai s pri-
mare Beta-blocker Evaluation of Survival Trial measc placebo sau spironolacton 25-50 mg o
(BEST) cu bucindolol, un beta-blocant cu pro- dat pe zi, adiional tratamentului convenional.
prieti agoniste pariale nu a artat o reducere n momentul desfurrii acestui trial, beta-blo-
semnificativ a mortalitii, cu toate c rezulta- cantele nu erau folosite pe scar larg pentru
tele au fost, n general, asemntoare cu studiile tratamentul IC, i doar 11% au primit un beta-
de mai sus103. blocant.
Alt TCR (Carvedilol or Metoprolol European Tri- Tratamentul cu spironolacton a dus la un RRR
al COMET) a artat c carvedilolul crete su- de deces de 30% i un RRR de spitalizare pentru
pravieuirea n comparaie cu metoprololul tar- IC de 35%, pentru o medie de 2 ani de la nceperea
trat cu durat scurt de aciune (diferit de forma tratamentului. Aceste beneficii au fost adiionale
succinat cu durat lung de aciune folosit n celor obinute cu tratament convenional, inclu-
MERIT-HF)104. siv un IECA.
Beta-blocantele trebuie iniiate la pacieni stabili RRA de mortalitate (dup tratament mediu pe
i utilizate cu precauie la pacieni recent decom- 2 ani) la pacieni cu IC sever a fost de 11,4%,
pensai (iniiate la aceti pacieni doar n spital). echivalent unui NNT (pe 2 ani pentru amnarea
Pacienii recent decompensai au fost totui unui deces) de 9.
iniiai n siguran pe tratament cu beta-blocant Mai recent, trialul EMPHASIS-HF100 a fost reali-
n COPERNICUS105. zat pe pacieni cu IC sistolic i simptome uoa-
Continuarea tratamentului cu beta-blocant n re.
timpul unui episod de decompensare a fost artat n EMPHASIS-HF au fost nrolai 2 737 de pa-
ca fiind sigur ntr-un TCR, dei reducerea dozei cieni cu vrst >55 ani, cu clas funcional
poate fi necesar106. ntreruperea temporar este NYHA II i o FE <30% (<35% dac durata QRS
recomandat la pacienii cu oc sau hipoperfuzie >130 ms). Pacienii trebuiau s aib fie istoric de
sever. Reiniierea tratamentului trebuie ncer- spitalizare din cauz cardiovascular, n ultimele
cat nainte de externare. 6 luni, fie o cretere a concentraiei plasmatice
de peptid natriuretic i s fie tratai cu un IECA,
Sfaturi practice pentru utilizarea beta-blocanilor sunt BRA, sau amndou, i un betablocant.
date n Tabelul 12102. Tratamentul cu eplerenon (pn la 50 mg/zi) a
7.2.2 Antagonitii receptorilor de dus la un RRR de 37% n decesul din cauz car-
mineralocorticoid/aldosteron diovascular sau spitalizarea pentru IC. Au fost
Spironolactona i eplerenona blocheaz receptorii care de asemenea nregistrate scderi n rata decesu-
leag aldosteronul i ali corticoizi, i sunt cel mai bine lui din orice cauz (24%), decesul din cauz car-
caracterizai ca AMR. Dei pacienii din Eplerenone diovascular (24%) spitalizri din orice cauz

(23%) i spitalizri pentru IC (42%). Aceste ben- care au fost rare n aceste TCR-uri, dar pot s
eficii au fost obinute n decursul a 21 de luni de apar mai frecvent n practica clinic curent,
la iniierea tratamentului i au fost adiionale mai ales la pacienii vrstnici. Ambele trebuie uti-
celor obinute cu tratament conveional, inclusiv lizate doar la pacieni cu funcie renal adecvat
un IECA i un beta-blocant. concentraiei normale a potasiului seric. Dac
oricare dintre acestea este folosit, monitoriza-
Tabelul 14. Doze dovedite eficiente pentru medicamente ce modific rea periodic a ionogramei i a funciei renale
evoluia bolii, utilizate in trialuri cheie de insuficien cardiac (sau este mandatorie.
infarct miocardic)
Doz iniial (mg) Doz int (mg) Spironolactona poate, de asemenea, cauza dis-
IECA confort la nivelul snilor i cretere de volum la
Captoprila 6.25 t.i.d. 50 t.i.d. brbai (10% n comparaie cu 1% cu placebo, n
Enalapril 2.5 b.i.d. 10-20 b.i.d. RALES)99, acest efect advers este rar pentru eple-
Lisinoprilb 2.5-5.0 o.d. 20-35 o.d.
renon.
Ramipril 2.5 o.d. 5 b.i.d.
Trandolapria 0.5 o.d. 4 o.d.
Beta-blocani Sfaturi practice pentru utilizarea ARM sunt date n Ta-
Bisoprolol 1.25 o.d. 10 o.d. belul 13102.
Carvedilol 3.125 b.i.d. 25-50 b.i.d.
Metoprolol succinate (CR/XL) 12.5/25 o.d. 200 o.d.
Nebivololc 1.25 o.d. 10 o.d. 7.2.3. Alte terapii recomandate n cazul
BRA pacienilor cu IC cu funcie sistolic deprimat
Candesartan 4 or 8 o.d. 32 o.d.
Aceast seciune descrie alte metode de tratament
Valsartan 40 b.i.d. 160 b.i.d.
Losartanb,c 50 o.d. 150 o.d. care sunt valoroase la pacieni cu IC sistolic. Acestea
ARM nu au fost clar dovedite c reduc mortalitatea din orice
Eplerenone 25 o.d. 50 o.d. cauz sau n cazul hidralazinei i isosorbid dinitrat
Spironolactone 25 o.d. 25-50 o.d. (H-ISDN) aceasta a fost clar dovedit doar la pacieni
IECA = inhibitori de enzim de conversie; BRA = blocani ai receptorilor de angiotensin;b.i.d. = bis in die (de
dou ori pe zi); ARM = antagonitii receptorilor de mineralocortcoizi; o.d. = omni die (o dat pe zi); t.i.d. = ter afro-americani. Majoritatea acestor medicamente au
in die (de trei ori pe zi). artat beneficii convingtoare n ceea ce privete redu-
a
Indic un IECA acolo unde doza int este derivat din trialuri post-infarct miocardic
b
Indic medicamente la care o doz mai mare a fost dovedit c reduce mortalitatea-morbiditatea n cerea simptomelor, spitalizarea pentru IC, sau ambele,
comparaie cu o doz mai mic a aceluiai medicament, dar nu exist trialuri randomizate placebo-controlate
semnificative, i doza optim este incert
i sunt utile ca alternative sau tratament adiional la pa-
c
Indic un tratament care nu s-a dovedit c reduce mortalitatea total sau de cauz cardiovascular la pacieni cienii cu IC.
cu IC sau post-infarct miocardic (sau care sunt non-inferioare unui tratament cu acele doze).
7.2.4. Blocanii receptorilor de angiotensin
RRA n end-pointul primar compozit de mortali- BRA rmn recomandai ca alternativ la pacien in-
tate-morbiditate la pacienii cu simptome uoare tolerani la IECA109,109. Totui, BRA nu mai reprezint
a fost de 7,7%, echivalent cu un NNT (pentru o prima linie de tratament recomandat la pacieni cu IC
medie de 21 de luni pentru prevenirea unui eve- i o FE <40%, care rmn simptomatici n ciuda trata-
niment) de 13. RRA de mortalitate a fost de 3%, mentului optim cu IECA sau beta-blocant. Aceasta de-
echivalent cu un NNT de 33. oarece n EMPHASIS-HF, eplerenona a dus la o redu-
Aceste rezultate sunt susinute de un alt TCR cere mai important n morbiditate-mortalitate dect
Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction cea observat n trialurile discutate mai jos, cu BRA
Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHE- adugai, i deoarece n Randomized Aldactone Evalu-
SUS) , care a nrolat 6 632 de pacieni la 3-14 ation Studz (RALES) i n EMPHASIS-HF, tratamentul
zile post-infarct miocardic acut cu o FE <40% i cu ARM a sczut mortalitatea din orice cauz, n timp
IC sau diabet107. Pacienii au fost randomizai s ce tratamentul cu BRA adugai, nu.
primeasc fie placebo, fie eplerenon, 25-50 mg
o dat pe zi, adugat la tratamentul convenional Evidene cheie
incluznd un IECA/BRA (87%) i un beta-blo- Dou TCR-uri cheie placebo-controlate Valsar-
cant (75%). Tratamentul cu eplerenon a dus la tan Heart Failure Trial (Val-HeFT) i CHARM-
un RRR de deces de 15%. Added au randomizat ~7 600 de pacieni cu IC
Spironolactona i eplerenona pot cauza hiperpo- simptomatic uoar pn la sever s primeas-
tasemie i agravarea funciei renale, evenimente c placebo sau BRA (valsartan i candesartan),
adugate unui IECA (la 93% din pacieni n

Alte tratamente cu beneficii mai puin certe la pacieni cu insuficien cardiac sistolic simptomatic (clas NYHA II-IV)
Recomandri Clasa Nivelb Refc
BRA
Recomandai pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur la pacieni cu FEVS <40% cu intoleran la IECA datorit tusei(pacienii
I A 108,109
trebuie de asemenea s primeasc un beta-blocant i un ARM).
Recomandai pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni cu FEVS <40% i simptome persistente (clas NYHA II-IV), n ciuda tratamentului cu un beta-
I A 110, 111
blocant care nu tolereaz un ARMd.
Ivabradina
Trebuie considerai pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni n ritmsinusal cu FEVS <35%, o AV care rmne >70 bpm i simptome persistente (clas
IIa B 112
NZHA II-IV) n ciuda tratamentului cu doza dovedit eficient de beta-blocant (sau doza maxim tolerat, mai mic dect aceasta), IECA (su BRA) i un ARM (sau BRA)e.
Poate fi considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni n ritmsinusal cu o FE <35% i AV
IIb C -
>70 bpm intolerani la beta-blocante. Pacienii trebuie s primeasc de asemenea un IECA (sau BRA) i un ARM (sau BRA)e.
Digoxin
Poate fi considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni n ritmsinusal cu FE <45% intolerani la beta-blocante (ivabradina este o alternativ la
IIb B 113
pacieni cu AV> 70bpm). Pacienii trebuie de asemenea s primeasc un IECA (sau BRA) i un ARM (sau un BRA).
Poate fi considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni cu FE <45% i simptome persistente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un
IIb B 113
beta-blocant, IECA (sau BRA) i ARM (sau BRA).
H-ISDN
Poate fi considerat ca alternativ la IECA sau BRA, daca nici unul nu este tolerat, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur la
IIb B 114, 115
pacieni cu FE <45% i dilatare de VS (sau FE <35%). Pacienii trebuie s primeasc deasemenea un beta-blocant i un ARM.
Poate fi considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur la pacieni cu FE <45% i dilatare de VS (sau FE <35%) i simptome
IIb B 116
persistente (clas NYHA II - IV) n ciuda tratamentului cu un beta-blocant, IECA (sau BRA) i un ARM (sau BRA).
Un preparat n-3 PUFAf poate fi considerat pentru reducerea riscului de deces i a riscului de spitalizare de cauz cardiovascular la pacieni tratai cu un IECA (sau BRA),
IIb B 117
beta-blocant i un ARM (sau BRA)
IECA = inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; CHARM-Added = Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity-Added; FE = fracie de ejecie;
IC = insuficien cardiac; H-ISDN = hydralazin i isosorbid dinitrat; ARM = antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association; PUFA = acizi grai polinesaturai.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine
d
n trialul CHARM-Added, candesartan a redus de asemenea mortalitatea dincauz cardiovascular.
e
Agenia European a Medicamentului a aprobat ivabradina pentru utilizare la pacieni cu AV >75 b.p.m.
f
Prearat studiat n studiile citate; trialul GISSI-HF nu a avut limit pentru FE.
Val-HeFT, i la toi pacienii n CHARM-Add- tea vieii. Alte trialuri au artat c acetia mbu-
ed)110,111. n plus, 35% din pacienii din Val-HeFT ntesc capacitatea de efort.
i 55% din CHARM-Added primeau tratament CHARM-Alternative a fost un TCR placebo-
cu beta-blocant. controlat cu candesartan la 2 028 de pacieni cu
Fiecare dintre aceste dou trialuri au artat c FEVS <40%, intolerani la IECA. Tratamenul
tratamentul cu BRA a redus riscul de spitaliza- cu candesartan a artat un RRR de spitalizare
re pentru IC (RRR 24% n Val-HeFT i 17% n pentru IC sau din cauz cardiovascular de 23%
CHARM-Added), dar nu i spitalizarea din orice (RRA 7%, NNT 14, la 34 de luni de urmrire)108.
cauz. A existat o RRR de 16% pentru riscul de Valsartanul a fost, de asemenea, benefic n sub-
deces din cauz cardiovascular cu candesartan setul pacienilor din Val-HeFT fr tratamenz cu
n CHARM-Added. Aceste beneficii au fost adi- IECA109.
ionale celor obinute cu tratament convenio- Alt trial Evaluation of Losartan In The Elderly
nal, incluznd un diuretic, digoxin, un IECA i (ELITE) II118 nu a reuit s demonstreze c lo-
un beta-blocant (dar puini pacieni primeau un sartan 50 mg, zilnic, este la fel de eficient ca i cap-
ARM). topril 50 mg, de trei ori pe zi. Totui, un alt TCR
RRA pentru end-pointul primar compozit de Heart Failure Endpoint evaluation of Angioten-
mortalitate-morbiditate la pacienii cu IC uoar sin II Antagonist Losartan (HEAAL)119 a artat
pn la moderat a fost de 4,4%, echivalent cu c losartan n doz de 150 mg, zilnic, a fost su-
un NNT (pentru o medie de 41 de luni pentru perior dozei de 50 mg, zilnic, susinnd rezulta-
amnarea unui eveniment) de 23 n CHARM- tele similare din trialul Assessment of Treatment
Added. Valorile echivalente pentru Val-HeFT au with Lisinopril And Survival (ATLAS) cu IECA
fost RRA 3,3% i NNT 30 (pe o perioad medie lisinopril vezi mai sus. n HEAAL a existat
de 23 de luni). un RRR de 10% n rata de deces sau spitalizare
Trialurile CHARM i Val-HeFT au artat de ase- pentri IC n grupul cu doz mare de losartan (p
menea c BRA amelioreaz simptomele i calita- = 0,027), pe o durat de urmrire medie de 4,7

ani. Rezultatele din aceste doua trialuri, ATLAS90 pozit de mortalitate-morbiditate, a fost de 4,2%,
i HEAAL119, indic faptul c un beneficiu mai echivalent cu un NNT (pentru o medie de 23 de
mare se obine prin utilizarea dozelor mai mari luni pentru amnarea unui eveniment) de 24. Iv-
de blocani ai sistemului renin-angiotensin, i abradina a mbuntit de asemenea funcia VS
subliniaz importana obinerii, dac este posi- i calitatea vieii.
bil, a dozelor int dovedite a fi benefice n TCR- 5% din pacienii tratai cu ivabradin au avut
urile cheie. bradicardie simptomatic, comparativ cu 1% din
Susinere adiional pentru utilizarea BRA pro- grupul tratat placebo (p <0,0001). Efecte secun-
vine din trialul Valsartan In Acute myocardial dare vizuale (fosfene) au fost raportate la 3% din
infarction (VALIANT)120, un TCR n care 14 703 pacienii tratai cu ivabradin, i la 1% din cei
de pacieni cu IC, disfuncie sistolic de VS, sau tratai placebo (p <0,0001).
ambele, dup infarct miocardic acut au primit Dovezi suplimentare de siguran pentru ivabra-
tratament cu captopril, valsartan sau combinaia din sunt redate n RCT BEAUTIFUL (Mor-
acestora. Valsartanul a fost non-inferior capto- Bidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor
prilului. ntr-un trial similar Optimal Therapy ivabradine in patients with coronary disease and
in Myocardial infarction with the Angiotensin II left ventricULar dysfunction), n care 10 917 de
Antagonist Losartan (OPTIMAAL)121 losartan pacieni cu boal coronarian i FEVS <40% au
50 mg zilnic nu a demonstrat non-inferioritate fost tratai cu ivabradin 7,5 mg, de dou ori pe
n comparaie cu captoprilul. zi, sau placebo, i urmrii pe o perioad de 19
luni. Tratamentul cu ivabradin a fost bine toler-
Sfaturi practice pentru utilizarea BRA sunt date n Ta- at, dei nu a determinat nicio reducere n cadrul
belul 11102. obiectivelor clinice majore (moarte din cauz
cardiovascular, infarct miocardic, numr de
spitalizri pentru insuficien cardiac122.
7.2.5 Ivabradina
Ivabradina este un medicament care inhib canalele 7.2.6. Digoxina i alte digitalice
If la nivelul nodului sinusal. Singurul su efect farma- La pacienii cu insuficien cardiac simptomatic i
cologic este cel de scdere a ratei cardiace la pacienii n fibrilaie atrial, digoxina poate fi folosit pentru sc-
ritm sinusal (nu scade rata ventricular n FA). deraa frecvenei cardiace, dei sunt preferate alte trata-
mente ca prim intenie.
Evidene cheie Digoxina poate fi de asmenea utilizat la pacienii n
Trialul Systolic Heart failure treatment with the ritm sinusal cu insuficien cardiac simptomatic i
If inhibitor ivabradine (SHIFT) a nrolat 6 588 FEVS <40% conform recomandrilor bazate pe dovezi
de pacieni cu clas funcional NYha II-IV, n sumarizate n cele ce urmeaz113.
ritm sinusal cu o rat >70 bpm i FE <35%112.
Pacienii trebuiau s aib de asemenea istoric de Probe-cheie
spitalizare pentru IC n ultimele 12 luni. Ei au A fost realizat un singur RCT n ce privete mor-
fost randomizai s primeasc ivabradin (doz talitatea i morbiditatea la pacienii cu insufi-
titrat, pn la 7,5 mg, de dou ori pe zi) sau pla- cien cardiac simptomatic i FEVS sczut,
cebo, adugat la tratament cu un diuretic (84%), tratai cu digoxin DIG (Digitalis Investigation
digoxin (22%), un IECA (79%), un BRA (14%), Group)113.
un beta-blocant (90%) i un ARM (60%). Doar n studiul DIG au fost urmrii 6 800 de pacieni
26% din pacieni primeau doz maxim de beta- cu FEVS <45%, aflai n clasa NYHA II-IV, tratai
blocant. Durata medie de urmrire a fost de 23 placebo sau cu digoxin, 0,25 mg, o dat pe zi,
de luni. RRR n ceea ce privete rezultatul primar alturi de diuretic i IEC. Acest studiu a fost re-
compozit de deces din cauz cardiovascular sau alizat nainte ca beta-blocantele sa fie utilizate pe
spitalizare pentru IC a fost de 18% (p <0,0001), scar larg n insuficiena cardiac113.
reducerea deceselor din cauz cardiovascular, Tratamentul cu digoxin nu a influenat mortali-
sau din orice cauz, nu a fost semnificativ, tatea general, dar a dus la o RRR a spitalizrilor
dar RRR de spitalizare pentru IC a fost de 26%. pentru agravarea insuficienei cardiace cu 28%
RRA, n ceea ce privete endpointul primar com- la 3 ani de la debutul tratemntului. Reducerea

riscului absolut a fost de 7,9%, echivalnd cu un funcional NYHA III sau IV, tratai placebo sau
NNT de 13. cu combinaia H-ISDN adugate la un diuretic
Aceste constatri sunt susinute de o meta-ana- (n 90% din cazuri), digoxin (60%, un IEC de
liz a unor mici studii care sugereaz c digoxina 70%), un BRA (17%), un betablocant (74%), i
poate ameliora simptomele i poate preveni de- spironolacton (39%). Doza iniial a tratamen-
teriorarea n cadrul insuficienei cardiace113. tului a fost de 20 mg ISDN/37,5 mg hidralazin
Digoxina poate determina aritmii atriale i ven- de trei ori pe zi, crescut pn la o int de 40
triculare, n special n context de hipokaliemie, mg/75 mg, de trei ori pe zi. Studiul a fost prema-
de aceea monitorizarea electroliilor serici i a tur ncheiat datorit unei reduceri semnificative
funciei renale este obligatorie. a ratei de mortalitate (RRR 73%, ARR 4,0%,
Eficacitatea i sigurana altor glicozide digitalice, NNT 25). H-ISDN a redus de asemenea riscul
cum ar fi digitoxina, nu au fost studiate n mod de spitalizare pentru IC (RRR 33%) i a crescut
corespunztor. calitatea vieii.
n studiul V-HeFT-II, a fost studiat un lot de 804
de brbai aflai n clasa NYHA II sau III, tratai
7.2.7 Combinia dintre hidralazin i isosorbid cu enalapril sau H-ISDN, alturi de diuretic i
dinitrat digoxin115. Niciun pacient nu a fost tratat cu be-
ntr-un RCT relativ mic realizat pe un lot exclusiv de tablocant. n grupul tratat H-ISDN s-a observat
brbai (nainte de utilizarea IEC i a betablocantelor n o tendin n creterea mortalitii generale pe
insuficiena cardiac), aceast combinie de vasodila- parcursul perioadei de urmrire (n medie, 2,5
tatoare a dus la o reducere la limita semnificaiei a mor- ani). Creterea relativ a riscului a fost de 28%.
talitii, comparativ cu placebo114-116. ntr-un RCT ulte- Cele mai frecvente efecte adverse ale tratamen-
rior a fost demonstrat c adugarea H-ISDN la terapia tului cu H-ISDN au fost cefalee, ameeal/hipo-
convenional (IEC, BB, BRA) a redus mortalitatea, tensune arterial i grea. Artralgiile aprute la
morbiditatea i a ameliorat simptomele la afro-ameri- 5-10% din pacienii din V-HeFT I i II, au dus
canii cu insuficien cardiac. ntr-un RCT relativ mic, la ntreruperea sau reducerea dozei de H-ISDN.
pe o populaie selectat de pacieni, ncheiat mai devre- S-a observat i o cretere susinut a numrului
me (pentru beneficiu pe mortalitate) a lsat o anumit de anticorpi antinucleari n 2-3% din cazuri (dar
incertitudine cu privire la valoarea real a acestui trata- sindromului lupus like a fost rar).
ment combinat, n special la pacienii care nu sunt de
culoare.
7.2.8 Acizii grai polinesaturai Omega-3
n studiul GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio
Dovezi-cheie
della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico-heart failu-
Exist dou RCT placebo controlate (V-HeFT-I
re) a fost observat un efect nesemnificativ al tratamen-
i A-HeFT) i un RCT activ controlat (V-HeFT-
tului cu acizi grai polinesaturai omega-3 (n-3 PUFA)
II cu combinaia H-ISDN)114-116.
doar dup ajustarea covariabil n cadrul analizei sta-
n studiu V-HeFT-I a fost studiat un lot de 642
tistice, i nu a fost observat niciun efect pe numrul
de brbati, tratai placebo, cu prazosin sau cu H-
de spitalizri pentru insuficena cardiac. Efectul n-3
ISDN, alturi de un diuretic i digoxin. Niciun
PUFA dup infarct miocardic este incert.
pacient nu a fost tratat cu betablocant sau IEC
(nu a fost documentat nici utilizarea BRA). Rata
Probe-cheie
de mortalitate nu fost diferit n cadrul grupuri- n studiul GiSSI-HF a fost cuprins un lot de 6 975
lor tratate placebo sau cu prazosin. n ce privete de pacieni n clasa NYHA II-IV i FEVS <40%
tratamentul H-ISDN, s-a observat o tendin n (sau >40%, dar cu spitalizare pentru insuficien
scderea ratei de mortalitate general pe parcur- cardiac n anul precedent), tratai placebo sau
sul perioadei de urmrire (n medie, 2,3 ani): cu 1 g pe zi de N-3 PUFA, adugat la terapia stan-
RRR 22%, ARR 5,3%, NNT 19. Combinaia H- dard, incluznd un IEC-BRA n 94% din cazuri,
ISDN a crescut capacitatea de efort i FEVS com- betablocant n 65% din cazuri i spironolacton
parativ cu placebo. n 38% din cazuri117. Perioada medie de urmrire
n studiul A-HeFT, a fost cuprins un lot de 1 050 a fost de 3,9 ani. Tratamentul cu n -3 PUFA a
de femei i brbai afro-americani, aflai n clasa dus la un RRR de 8% n cadrul obiectivelor clini-

ce combinate, de moarte sau spitalizare pentru CORONA a nrolat 5 011 de pacieni vrstnici
insuficien cardiac, la o analiz ajustat (p aju- (>60 ani), cu insuficien cardiac simptomatic
stat 0,009) i la un RRR de 7% pentru spitalizrile (clasa NYHA II-IV) de etiologie ischemic i cu
din cauz cardiovascular (p ajustat 0,026%). FEVS <40%, fr necesitatea terapiei pentru sc-
Aceste constatri sunt susinute de un RCT re- derea nivelului de colesterol. Rosuvastatina nu a
alizat post-infarct miocardic, numit GISSI-Pre- determinat scderea deceselor din cauz cardio-
venzione, dar nu i de un alt studiu, OMEGA125. vascular sau din alt cauz, a numrului de in-
n GISSI-prevenzione au fost nrolai 11 324 de farcte miocardice sau de accidente vasculare ce-
pacieni aflai dup un infarct miocardic recent rebrale (obiective clinice majore).
(<3 luni), care au primit placebo sau 1 g pe zi Studiul GISSI-HF a nrolat 4 574 de pacieni cu
de n-3 PUFA. Tratamentul n-3 PUFA a condus insuficien cardiac simptomatic (clasa NYHA
la un RRR de 10% n cadrul obiectivelor clinice II-IV) de etiologie ischemic i non-ischemic.
combinate de deces, apariia infarctului miocar- Pacienii au avut o FE <40% (sau >40%, dar cu
dic sau a accidentului vascular cerebral (n mare spitalizare pentru insuficien cardiac n anul
parte determinat de o reducere a morii din precedent) i au fost tratai cu rosuvastatin, 10
cauz cardiovascular). mg pe zi, versus placebo, n plus fa de terapia
Studiul Omega a fost realizat pe un lot de 3 851 standard, inclusiv un inhibitor de enzim de con-
pacieni, la 3-14 zile dup un infarct miocardic versie sau un blocant de receptor de angiotensin
acut, tratai placebo sau cu 1 g de n-3 PUFA timp n 94% din cazuri, betablocant n 63% din cazuri
de un an. Rezultatele nu au fost diferite n cele i spironolacton n 40% din cazuri. Perioada
dou grupuri de tratament. medie de urmrire a fost de 3,9 ani. Mortalitatea
Compoziia diferitelor preparate de n-3 PUFA din orice cauz, mortalitatea din cauz cardio-
difer, iar doza poate fi important. vascular i numrul de spitalizri pentru insufi-
Principalele efecte adverse ale tratamentului ciena cardiac nu au fost influenate de trata-
cu n-3 PUFA raportate n aceste trialuri au fost mentul cu rosuvastatin.
greaa i alte tulburri minore gastrointestinale. 7.3.2 Inhibitorii de renin
Un singur inhibitor direct de renin (aliskiren) este
7.3 Tratament nerecomdandat (fr dovezi de actual, evaluat n dou RCT pentru mortalitate i mor-
beneficiu) biditate. n prezent nu este recomandat ca alternativ la
tratamentul cu IEC sau BRA129,130.
7.3.1 Hidroxi-3 metil-glutaril-coenzima A
reductaze (statine) 7.3.3 Anticoagulatele orale
n afara pacienilor cu fibrilaie atrial (HF-REF i HF-
Dei exist o mulime de dovezi solide ce sprijin va- PEF), nu exist nicio dovad c tratamentul cu anticoa-
loarea tratamentului cu statine la pacienii cu boal gulante orale reduce morbi-mortalitatea la pacienii cu
arterial aterosclerotic, majoritatea studiilor nu au in- insuficien cardiac130.
clus pacieni cu insuficien cardiac (beneficiul fiind 7.4 Tratament nerecomandat (despre care se
incert). Dou trialuri recente au studiat tratamentul cu crede c duneaz)
statine, n mod special la pacienii cu IC cronic, i nu
au artat dovezi convingtoare asupra beneficiului (dei
Tratament (sau tratament combinat) care poate duna pacienilor cu
exist puine dovezi ale efectelor nocive)127,128. n ciuda insuficien cardiac sistolic simptomatic (clasa NYHA II-IV)
dovezilor de beneficiu al statinelor n alte domenii ale Recomandri Clasa Nivelb Refc
medicinei cardiovasculare, utilizarea lor la pacienii cu Tiazolidindionele (glitazonele) nu ar trebui s fie utilizate, deoarece
pot determina agravarea IC i creterea riscului de spitalizare III A 131-133
insuficien cardiac cronic nu este recomandat. pentru IC
Majoritatea BCC (cu excepia amlodipinei i felodipinei) nu ar trebui
Dovezi-cheie s fie utilizate pentru c pot determina agravarea IC prin efectul III B 134
inotrop negativ.
Studiile CORONA (Controlled Rosuvastatin AINS i inhibitorii de COX-2 ar trebui evitai pentru c pot determi-
Multinational Trial in Heart Failure) i GISSI-HF III B 135,136
na retenie de sodium i ap, agravnd funcia renal i IC.
au comparat tratamentul cu rosuvastatin ver- Adugarea BRA (sau a inhibitorilor de renin) la combinaia IEC
cu antialdosteronic nu este recomandat datorit riscului de III C -
sus placebo la pacienii cu insuficien cardiac insuficien renal i de hiperkaliemie.
simptomatic127,128.

7.5 Diuretice Modul de utilizare n practic al diureticelor este re-

Efectele diureticelor asupra mortalitii i morbidi- dat n Tabelul 15, iar dozele utilizate n mod obinuit
tii nu au fost studiate la pacienii cu IC, spre deose- sunt ilustrate n Tabelul 16.
bire de IEC, betablocante, antialdosteronice (i alte tra-
tamente). Cu toate acestea, diureticele amelioreaz dis- Utilizarea diureticelor economisitoare de potasiu i a
pneea i edemul i sunt recomandate, din acest motiv, suplimentelor de potasiu.
la pacienii cu semne i simptome de congestie, indife- Dac un diuretic care elimin potasiu este uti-
rent de FEVS. lizat n combinaie cu un IEC i un antialdoste-
Diureticele de ans au un efect diuretic mai intens i ronic (sau un BRA), aportul suplimentar de po-
de durat mai scurt dect tiazidicele. Tiazidicele pot fi tasiu nu este necesar de obicei.
mai puin eficace la pacienii cu funcie renal redus. Dac diureticele economisitoare de potasiu sunt
Diureticele de ans sunt, de obicei, de preferat tiazide- utilizate n combinaie cu suplimente de pota-
lor n IC cu fracie de ejecie, dei ele acioneaz siner- siu i cu IEC sau cu un antialdosteronic (sau un
gic i combinaia poate fi folosit (de obicei, temporar) BRA), poate aprea hiperkaliemie sever.
pentru a trata edemele refractare. Utilizarea tuturor celor trei clase de medicamen-
Scopul folosirii diureticelor este de a realiza i menite (IEC cu BRA i cu antialdosteronice), conco-
ne euvolemia (greutatea uscat a pacientului), cu cea mitent, nu este recomandat.
mai mic doz posibil. Asta nseamn c doza trebuie
s fie adaptat, n special dup restaurare a greutii re- 8. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL INSUFICIENEI
ale (greutatea uscat), pentru a se evita deshidratarea CARDIACE CU FRACIE DE EJECIE PREZERVAT (IC
care duce la hipotensiune i disfuncie renal. Acest lu- DIASTOLIC)
cru poate reduce debitul cardiac la pacienii cu IC cu Nu a fost de demonstrat n mod convingtor c vreun
FEVS conservat i adesea mpiedic inutil utilizarea tratament ar reduce mobiditatea i mortalitatea la pa-
(sau realizarea de doz int) a altor tratamente care cienii cu IC i FEVS prezervat. Diureticele sunt uti-
modific evoluia bolii, cum ar fi inhibitorii IEC (sau lizate pentru controlul reteniei de sodium i de ap,
BRA) i antialdosteronici la pacienii cu IC cu FEVS ameliornd dispneea i edemele, ca n cazul IC cu FEVS
sczut. sczut. Tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale
i al ischemiei miocardice este de asemenea considerat
Tabelul 16. Doze de diuretice utilizate de obicei pentru tratamentul IC
(cronic sau acut cu FEVS prezervat sau redus) a fi important, la fel ca i controlul frecvenei cardia-
Diuretic Doz iniial (mg) Doz zilnic (mg) ce la pacienii cu fibrilaie atrial (vezi Seciunea 11).
Diuretice de ansa Dou studii mici (<30 de pacieni) au artat c frec-
Furosemid 20-40 40-240 vena ventricular controlat prin utilizarea de calciu-
Bumetanid 0,5-1,0 1-5
Torasemid 5-10 10-20
blocant, cum e verapamilul, poate crete capacitatea de
Tiazidiceb efort i ameliora simptomele la aceti pacieni137,138. Uti-
Bendroflumetiazid 2,5 2,5-10 lizarea calciu-blocantelor poate fi de asemenea benefic
Hidroclortiazid 25 12,5-100 pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu
Metolazon 2,5 2,5-10 fibrilaie atrial i n tratamentul hipertensiunii arteri-
Indapamidc 2,5 2,5-5
Economisitoare de potasiud
ale i al ischemiei miocardice (ceea ce nu este valabil n
+IEC/ -IEC/ +IEC/ -IEC/ cazul pacienilor cu IC i FEVS sczut, la care efectul
BRA BRA BRA BRA inotrop negativ ar putea fi periculos). Betablocantele
Spironolacton/ eplerenon 12,5-25 50 50 100-200 pot fi utilizate de asemenea pentru controlul frecvenei
Amilorid 2,5 5 5-10 10-20 ventriculare la pacienii cu IC i FEVS prezervat i cu
Triamteren 25 50 100 200
IEC = inhibitori de enzim de conversie; BRA = blocani de receptori deangiotensin.
fibrilaie atrial. Medicamentele care ar trebui evitate n
a
Oral sau intravenos; Dozele pot necesita ajustare n funcie de volemie/greutate; dozele excesive pot provoca IC cu FEVS sczut ar trebui evitate i n IC cu FEVS
insuficien renal i ototoxicitate.
b
Nu este recomandat utilizarea tiezidicelor n caz de rat de filtrare glomerular <30 mL/min, cu excepia prezervat, cu excepia calciu-blocantelor (vezi Seciu-
situaiei n care se asociaz cu diuretice de ans.
c
Indapamida este o sulfonamid non-tiazidic.
nea 7.4).
d
Antialdosteronicele, de exemplu spironolactona/eplerenona sunt ntotdeauna preferate. Amiloridul i triamte-
renul nu ar trebui administrate n combinaie cu antialdosteronice.
Datele despre de mortalitate/morbiditate pn n pre-
Pacienii pot fi instruii n a-i ajusta singuri doza de zent sunt:
diuretic n funcie de simptome/semne de congestie i Studiul CHARM (Candesartan in Heart Failure:
greutate msurat zilnic. Assessment of Reduction in Mortality and Mor-

bidity), cu 3 023 de pacieni, nu a artat nicio re- cin, implantarea de ICD este recomandat n cazul
ducere a mortalitii i a spitalizrilor prin IC139. acestor pacieni, indiferent de FEVS, care au un status
Studiul PEP-CHF (Perindopril for Elderly People funcional bun i o speran de via >1 an, i unde se
with Chronic Heart failure), cu 850 pacieni, nu intenioneaz creterea supravieuirii144,147.
a artat nicio reducere a mortalitii i a spitali-
9.1.2 Prevenia primar a morii cardiace subite
zrilor prin IC140.
Studiul I-Preserve (Irbesartan in heart failure
Dovezi cheie
with preserved systolic function), cu 4 128 paci-
n studiul SCD-HeFT (The Sudden Cardiac Death
eni, nu a artat nicio reducere a mortalitii sau
in Heart Failure Trial) au fost nrolai pacieni cu
a numrului de spitalizri (n special pentru IC,
cardiomiopatie dilatativ non-ischemic sau IC
infarct miocardic, angin instabil, aritmii sau
ischemic, fr aritmii ventriculare simptoma-
AVC)141.
tice, i FEVS <35%, aflai n clasa NYHA II sau
III. Pacienii au fost tratai placebo versus amio-
daron versus ICD, concomitent cu tratamentul
9. TRATAMENTUL INTERVENIONAL N IC CU FEVS
medicamentos convenional incluznd IEC sau
SCZUT (IC SISTOLIC) BRA (96%) i betablocant (69%). Nu au fost ra-
Aceast seciune prezint utilizarea defibrilatoarelor portate cazuri tratate cu antialdosteronice149.
(ICD) i a device-urilor de resincronizare cardiac Tratamentul cu ICD a dus la o RRR de moarte
(CRT). n timp ce, de la publicarea ghidurilor din 2008 subit de 23% (p=0,007), pe o durat medie de
nu a mai fost finalizat niciun RCT referitor la utilizarea urmrire de 45,5 luni. Acest beneficiu a fost adi-
ICD, exist numeroase RCT importante despre utiliza- ional tratamentului convenional, incluznd
rea RCT care au schimbat recomandrile de tratament IEC i betablocantele. Amiodarona nu a redus
(vezi mai jos). Alte dispozitive, inclusiv defibrilatoarele mortalitatea.
portabile142 sau dispozitivele de monitorizare continu ARR la pacienii cu ICD a fost de 6,9% echivalnd
(singure sau ncorporate n alte device-uri) sunt de in- cu un NNT (pentru 45,5 luni de urmrire pentru
teres tiinific, dar nu sunt susinute de suficiente per- a amna o moarte) de 14.
formane pentru a putea fi recomandate n ghiduri. Informaii adiionale ce susin utilizarea ICD
9.1 Defibrilatoul implantabil sunt aduse de studiul MADIT-II (Multi-center
Aproape jumtate din decesele la pacienii cu IC, n Automatic Defibrillator Implantation Trial II)148
special la cei cu simptome moderate, apar subit. Cele n care pacienii cu infarct miocardic i FEVS
mai multe dintre acestea sunt legate de aritmii ventri- <30% (59% se aflau n clas NYHA II sau III) au
culare (n timp ce altele pot fi legate de bradicardie i fost tratai cu tratament medicamentos conven-
asistol). Prevenirea morii subite din cauz cardiac ional i cu ICD.
este, prin urmare, un obiectiv important n IC. n timp Utilizarea ICD a dus la o RRR de moarte cu 31%.
ce cheia tratamentului simptomatic n IC o reprezint Alte dou studii nu au artat niciun beneficiu
antagonizarea modificrilor neurohormonale ale bolii pe n cazul implantrii ICD la <40 zile dup un
cu medicamentele prezentate mai sus, riscul de moarte infarct miocardic150,151. Acesta este motivul pen-
subit nu se reduce. Totodat, medicamente antiaritmi- tru care implantul de ICD la pacienii cu boal
ce specifice nu reduc acest risc (fiind posibil chiar s-l coronarian are nivel de eviden A, dar doar la
creasc). Din acest motiv, implantarea de defibrilator >40 zile de la un infarct miocardic acut.
poate juca un rol important n reducerea riscului de
moarte prin aritmii ventriculare. Sunt puine dovezi pentru implantul de ICD la
pacienii cu IC non ischemic, ntr-un studiu
9.1.1 Prevenia secundar a morii cardiace mediu ca dimensiuni [Defibrillators in Non-
subite ischemic Car- diomyopathy Treatment Evaluation
(DEFINITE), n=458] care arat o reducere ne-
Dovezi cheie semnificativ a mortalitii, prin urmare se reco-
ICD reduc mortalitatea n cadrul pacienilor care au mand cu un nivel B de eviden152.
supravieuit unui stop cardiac resuscitat i al celor cu
aritmii ventriculare susinute, simptomatice. n conse-

Recomandri de utilizare a cardiodefibrilatoarelor implantabile la scopul ICD si complicaiile legate de utilizarea sa

pacienii cu insuficien cardiac (n special, descrcarea inadecvat de ocuri)153
Recomandare Clasaa Nivelb Refc
Dac IC se agraveaz, poate fi luat n considera-
Prevenia secundar
Un ICD este recomandat la pacienii cu aritmie ventricular ce duc re dezactivarea ICD, dup o discuie cu pacientul
I A 144-147
la instabilitate hemodinamic, cu speran de via >1 an, cu i cu aparintorii.
status funcional bun, pentru a reduce riscul de moarte subit.
Prevenia primar 9.2 Terapia de resincronizare cardiac
Un ICD este recomandat la pacienii cu IC simptomatic (clasa Dou mari RCT au artat c CRT este benefic pentru
NYHA II sau III) i FEVS 35% la >3 luni de tratament medicamen-
tos optim, cu speran de via >1 an, cu status funcional bun, I A 148, 149 pacienii cu simptome moderate de IC (clasa NYHA
pentru a reduce riscul de moarte subit. I B 149 II)154,155, la fel ca i n cazul celor cu simptomatologie
(i) Etiologie ischemic i la >40 de zile dup un infarct sever156,157.
miocardic acut.
(ii) Etiologie non-ischemic Exist un dubiu n ce privete tratamentul prin CRT
IC = insuficien cardiac; ICD = implantable cardioverter defibrillator; NYHA = New York Heart Association. la pacienii cu speran de via >1an, cu status func-
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden ional favorabil, aflai n ritm sinusal, cu FEVS sczut
c
Referine. (<30%), cu complex QRS lrgit (>150 ms), cu aspect de
BRS i cu simptomatologie sever. Nu exist un con-
Implantul de ICD ar trebui luat n considerare sens n ce privete pacienii cu BRD sau cu bloc atri-
dup o perioad suficient de tratament medi- oventricular (bazat pe o analiz de subgrup) i cei cu
camentos optim (3 luni) i doar dac FEVS se fibrilaie atrial (pentru c majoritatea studiilor exclud
menine sczut. acest tip de diagnostic i pentru c o rat ventricular
Terapia prin ICD nu este indicat la pacienii n crescut ar impiedica resincronizarea). Un alt subiect
clas NYHA IV sau cu simptome severe refracta- de dezbatere este tratamentul de resincronizare cardi-
re la tratamentul medicamentos, care nu sunt ac la pacienii cu IC sistolic fr indicaii de resin-
candidai pentru CRT, device de asistare ventri- cronizare, dar care au indicaie de cardiostimulare per-
cular sau transplant cardiac (pentru c aceti manent. Posibilitatea ca pacienii cu QRS <120 ms s
pacieni au o speran de via limitat i au mai aib sincronism mecanic (detectabil prin imagistic) i
multe anse de a muri prin disfuncie de pomp). s poat beneficia de CRT, reprezint un alt domeniu
Pacienii ar trebui s fie consiliai n ce privete de interes, dar care necesit dovezi159,160.
Recomandri pentru utilizarea CRT unde exist dovezi puternice pacieni n ritm sinusal, n clas funcional NYHA III sau IV, cu insuficien cardiac,
cu FEVS persistent sczut, n ciuda unei terapii farmacologice optime.
Recomandri Clasaa Nivelb Refc
QRS cu morfologie de BRS
CRT-P/CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >120 ms, BRS i cu FEVS <35%, care au speran de via >l an i un status funcional bun, pentru a I A 156,157
reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
QRS fr morfologie de BRS
CRT-P/CRT-D ar trebui considerat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >150 ms, indiferent de morfologia QRS i care au FEVS <35%, cu speran de via >1 an i un Ila B 156,157
status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilare; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de pacing; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ramur stng;
NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.
Recomandri pentru utilizarea CRT unde exist dovezi puternice pacieni n ritm sinusal, n clas funcional NYHA II cu insuficien cardiac cu FEVS
persistent sczut ciuda unei terapii farmacologice optime
QRS cu morfologie de BRS
CRT, de preferat CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >130 ms, cu morfologie QRS de BRS, i FEVS <30%, cu speran de via >l an i un status
I A 154, 155
funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
QRS fr morfologie de BRS
CRT, de preferat CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >150 ms, indiferent de morfologia QRS, cu FEVS 30% cu speran de via >l an i cu un
Ila A 154, 155
status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilare; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de pacing; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ramur stng;
NYHA = New York Heart Association
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.

9.2.1 Recomandri pentru resincronizare IC simptomatic uoar-moderat

cardiac unde dovezile sunt certe
Dovezi cheie pentru utilizarea terapiei de resincro- Exist dou studii placebo controlate care au n-
nizare cardiac rolat 3 618 pacieni cu IC simptomatic uoar
IC simptomatic moderat-sever ((MADIT-CRT, cu 15% pacieni n clas NYHA
Dou RCT placebo controlate, COMPANION I i 85%, n NYHA II) pn la moderat (Re-
(Comparison of Medical Therapy, Pacing, and De- synchronization/Defibrillation for Ambulatory
fibrillation in Heart Failure) i CARE-HF (Car- Heart Failure Trial RAFT cu 80% din pacieni
diac Resynchronization in Heart Failure Study), cu clasa II NYHA i 20% cu NYHA III), avnd
care au nrolat 2 333 de pacieni cu IC simpto- tratament farmacologic optim i CRT-D154,155.
matic, moderat-sever (NYHA III sau IV), cu Pacienii din MADIT-CRT au avut FEVS <30%,
terapie farmacologic optim sau terapie far- complex QRS >120 ms (13% din pacienii nro-
macologic optim i CRT156,157. Pacienii din lai au avut fibrilaie atrial cu frecven ventri-
COMPANION au fost n ritm sinusal, cu FEVS cular controlat).
<35% i complex QRS de durat minim 120 ms, Fiecare din aceste dou studii a artat c CRT
cu spitalizare sau istoric de spitalizare n anul reduce riscul, n cadrul obiectivelor clinice com-
precedent pentru IC. Pacienii din CARE-HF au puse, de moarte sau spitalizare prin IC (eveni-
fost n ritm sinusal cu FEVS <35%, cu complex ment de IC n MADIT-CRT, RRR de 34% n
QRS >120 ms (dac QRS=120-149 ms, necesit MADIT-CRT i de 25% n RAFT). S-a nregis-
criteriu ecocardiografic de dissincronism) i di- trat o reducere de 25% n cadrul mortalitii din
ametru telediastolic al VS de minim 30 mm (in- orice cauz n RAFT (p=0,003), dar mortalitatea
dexat la suprafaa corporal). nu a fost redus n MADIT-CRT. Aceste beneficii
Fiecare din aceste dou studii a artat c CRT re- au fost adiionale celor obinute prin tratament
duce riscul de moarte din orice cauz i spitali- farmacologic optim, incluznd diuretic, digoxin,
zrile pentru agravarea IC (RRR pentru mortali- IEC, betablocant, antialdosteronic, dar i ICD.
tate de 24% n cazul CRT-pacemaker CRT-P ARR n cadrul obiectivului clinic compus pen-
i de 36% n cazul CRT-defibrilator CRT-D tru morbid-mortalitate n MADIT-CRT a fost de
n COMPANION i de 36% n cazul CRT-P, 8,1%, echivalnd cu un NNT (pentru o perioad
n CAE-HF). n CARe-HF, RRR al spitalizrilor de 2,4 ani pentru a amna un eveniment) de
pentru IC cu CRT-P a fost de 52%. Aceste bene-
12. Valorile echivalente pentru RAFT au fost de
ficii au fost adiionale celor ctigate cu tratamen-
7,1% cu NNT 14 (pentru o perioad de 40 luni).
tul farmacologic convenional, incluznd diure-
Aceste studii au artat de asemenea c CRT ame-
tic, digoxin, IEC, betablocant i antialdosteronic.
lioreaz simptomele, calitatea vieii i funcia
RRR pentru CRT-D, n cazul obiectivelor clinice
ventricular. Alte studii au artat c aceast tera-
compuse de mortalitate din cauz cardiovascular
pie crete capacitatea de efort.
i spitalizri din cauz cardiovascular, n COM-
Att MADIT-CRT, ct i RAFT au artat o dife-
PANION, a fost de 8,9%, echivalnd un NNT (pe
ren semnificativ n tratament n cadrul sub-
o durat medie de urmrire de aproximativ 16
grupurilor studiate ntruct durata QRS modi-
luni) de amnare a unui eveniment cardiac de
fic efectul tratamentului (CRT pare s fie mai
12. Valorile corespondente n CARE-HF au fost
pentru CRT-P (pe o durat medie de urmrire eficient n cazul pacienilor cu QRS >150 ms),
de 29 de luni) o ARR de 16,6% i NNT de 6. iar la pacienii cu BRS au un beneficiu mai mare
Aceste studii au artat de asemenea c CRT ame- dect la cei cu BRD sau bloc atrioventricular
lioreaz simptomele, calitatea vieii i funcia (aceste grupuri se suprapun considerabil pentru
ventriculului stng. Alte studii au demonstrat c c cei cu BRS au adesea un complex QRS >150
aceast terapie crete capacitatea de efort. ms). Aceste dovezi sunt susinute de analize eco-
Datorit simptomatologiei severe, pacienii au cardiografice. Din aceste motive, la pacienii cu
mult de ctigat, i pentru c nu a existat niciun simptome usoare, CRT este recomandat doar
subgrup de pacieni care s nu fi beneficiat de pe dac complexul QRS >150 ms sau >130 ms plus
urma CRT, pacienii n clasa funcional III sau BRS.
IV au primit, cel mai frecvent, indicaie de CRT.

9.2.2 Recomandri pentru terapia de nent. RAFT a inclus 135 de pacieni, cu o durat a
resincronizare n cazurile n care nu exist QRS-ului stimulat mai mare de 200 ms, numr de pa-
dovezile sunt incerte. cieni prea mic pentru o subanaliz cu valoare statisti-
Dou situaii clinice frecvent ntlnite, unde exist c. Stimularea cardiac convenional, n ventriculul
puine dovezi pro sau contra CRT, sunt prezena fibrila- drept, modific secvena normal a activrii miocardi-
iei atriale sau a necesitii cardiostimulrii permanen- ce, asemntor unui BRS.
te la pacienii cu fracie de ejecie sczut, dar fr alt Date experimentale i observaionale sugereaz
indicaie de CRT. c acest lucru duce la deteriorarea funciei sistolice a
VS164,165. Din aceste motive se recomand TRC ca o
Fibrilaia atrial alternativ stimulrii convenionale la pacieni cu IC-
Un singur mic studiu orb (Multisite Stimulation in FER, care au o indicaie standard de stimulare sau care
Cardiomyopathies MUSTIC), a inclus 59 de pacieni necesit nlocuirea sau revizuirea unui stimulator car-
cu IC cu FEVS redus i cu fibrilatie atrial persistent/ diac convenional.
permanent, cu frecven ventricular redus, nece-
sitnd stimulare ventricular permanent i o durat 10. ARITMII, BRADICARDIA I BLOCUL
QRS >200 ms. n studiu au fost comparate 3 luni de ATRIOVENTRICULAR LA PACIENI CU INSUFICIEN
stimulare convenional versus 3 luni de CRT. A existat CARDIAC CU FRACIE DE EJECIE REDUS SI
o rat mare de abandon (42%) i nu s-a nregistrat nicio INSUFICIEN CARDIAC CU FRACIE DE EJECIE
diferen n cadrul obiectivului clinic major test de PSTRAT
mers 6 minute. Toate studiile mari cu CRT au exclus
Managementul aritmiilor este discutat n alte ghiduri
pacienii cu fibrilaie atrial cu excepia RAFT158. RAFT
ESC143,166, n aceast seciune fiind discutate doar as-
a inclus 229 de pacieni cu fibrilaie atrial permanen-
pecte care sunt n mod particular relevante pacienilor
t sau flutter atrial cu frecven ventricular controlat
cu insuficien cardiac.
(<60 b.p.m. i cel puin <90 b.p.m. n timpul testului de
mers timp de 6 minute) sau cu indicaie de ablaie de 10.1 Fibrilaia atrial
NAV. Analizele ulterioare nu au artat nicio interaci- FA este cea mai frecvent aritmie din insuficiena
une semnificativ ntre efectul tratamentului, dar acest cardiac; crete riscul evenimentelor trombo-embolice
subgrup a reprezentat doar un mic procent din popula- (n special AVC) i, de asemenea, poate agrava simpto-
ia ntreag. Alte date sugereaz c pacienii cu fibrilaie mele. Este mai puin sigur faptul c FA este un predic-
atrial (fr ablaie de NAV) au beneficii limitate pe pe tor independent de mortalitate sau c poate conduce la
urma CRT63. IC sistolic (tahicardiomiopatie).
Pacienii cu indicaie pentru cardiostimularea con- FA trebuie clasificat i tratat n funcie de ghidurile
venional ESC curente (de exemplu, primul episod, paroxistic,
Majoritatea RCT cu CRT, cu excepia RAFT, au ex- persistent pe termen lung sau permanent) avnd n
clus pacieni cu indicaie de cardiostimulare perma- vedere incertitudinea privind durata real a episodu-
Recomandri pentru folosirea TRC unde dovezile sunt neclare pacieni cu IC simptomatic (clasa funcional NYHA II-IV) i o FE sczut n ciuda
tratamentului farmacologic optim aflai n FA sau cu o indicaie convenional de pacing.
Pacieni n FA permanent
TRC-P/TRC-D poate fi considerat la pacienii n clas funcional NYHA III sau clas IV (ambulatorie) cu o durat a QRS 120 ms i o FE 35%, cu o speran de via cu
status funcional bun >1 an, pentru a reduce riscul nrutirii IC dac: IIb C -
Pacientul necesit pacing datorit unei frecvene cardiace sczute de cauz intrinsec IIa B 163a
Pacientul este dependent de pacemaker n urma ablaiei de nod AV IIb C -
Alur ventricular 60 b.p.m. n repaus sau 90 b.p.m. n timpul efortului.
Pacienii cu o indicaie de stimulare cardiac convenional, fr alte indicaii pentru TRC
Pacienii cu o speran de via cu status funcional bun >1 an:
IIa C -
TRC ar trebui considerat la pacienii n clas funcional NYHA III sau IV cu o FE 35%, indiferent de durata QRS, pentru a reduce riscul agravrii IC.
IIb C -
TRC poate fi considerat la pacienii n clas funcional NYHA II cu o FE 35%, indiferent de durata QRS, pentru a reduce riscul agravrii IC.
TRC-D = terapie de resincronizare cardiac-defibrilator; TRC-P = terapie de resincronizare cardiac-pacemaker; FE = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart
Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine

lui sau existena episoadelor anterioare asimptomatice, Identificarea unor poteniali factori precipitani
nerecunoscute de ctre pacient166. (operaii recente, infecii pulmonare sau exacer-
Urmtoarele aspecte trebuie luate n considerare la bri ale unor boli cronice pulmonare/astm, isch-
pacienii cu IC i FA, n special n cazul primului epi- emie miocardic acut, abuz de alcool) pentru c
sod de FA sau a fibrilaiei atriale paroxistice: ei pot determina alegerea unei strategii de con-
Identificarea unor cauze corectabile (hipertiroid- trol al ritmului sau controlul frecvenei cardiace.
ism, diselectrolitemii, hipertensiune necontrola- Evaluarea posibilitii profilaxiei trombembolis-
t, anomalii ale valvei mitrale). mului pulmonar.
* Profilaxia tromboembolic ar trebui de asemenea considerat n paralel.

Tratamentul beta-blocant poate decompensa pacieni cu IC-FER acut (vezi seciunea despre insuficien cardiac acut)
BCC limitante de frecven ar trebui de asemenea evitate n IC-FER .
AV = atrioventricular; BCC = blocante canale calciu; IC-FEP = insuficien cardiac cu fracie de ejecie pstrat; IC-FER = insuficien cardiac cu fracie de ejecie
redus.
Figura 3. Recomandri privind controlul frecvenei cardiace la pacieni cu IC i FA persistent/permanent fr dovad a decompensrii acute*.

10.1.1 Controlul frecvenei Frecvena ventricular optim la pacieni cu IC i FA

Un algoritm pentru controlul frecvenei ventriculare este neclar din cauz c singurul trial randomizat care
la pacienii cu IC i FA este prezentat n Figura 3. Re- compar controlul strict cu controlul tolerant a inclus
comandri privind tratamentul gradat al pacienilor cu foarte puini pacieni cu IC170.
IC-FER sunt date mai jos. n studiul Atrial Fibrillation and Congestive Heart
Pentru controlul frecvenei la pacieni cu IC-FER, se Failure (AF-CHF) (care arat rezultate similare ntre
prefer beta-blocantele n schimbul digoxinei, consi- controlul frecvenei i controlul ritmului), frecvena
dernd faptul c digoxina nu controleaz frecvena n ventricular a fost de <80 b.p.m n repaus i <110 b.p.m
timpul efortului fizic167. Mai mult, beta-blocantele au n timpul unui test de efort (6 minute de mers uor)171.
efecte favorabile asupra mortalitii i morbiditii n n cazuri extreme, ablaia de nod AV i stimularea
IC sistolic per se (vezi mai sus). Combinaia digoxin pot fi necesare; n aceste situaii, la pacieni cu IC sisto-
i un beta-blocant este mai eficient dect un beta-blo- lic, TRC poate fi considerat n schimbul stimulrii
cant singur n controlul frecvenei ventriculare n re- cardiace convenionale (vezi Seciunea 9.2)164.
paus168.
10.1.2 Controlul ritmului
La pacienii cu IC-FEP, calciu-blocantele limitante
La pacienii cu IC cronic, o strategie de control al
de frecven (verapamil i diltiazem) sunt o alternati-
ritmului (inclusiv cardioversie farmacologic sau elec-
v eficient la beta-blocante dar nu sunt recomandate
tric) nu s-a dovedit a fi superioar unei strategii de
n IC-FER din cauza efectului lor inotrop negativ, care
control a frecvenei cardiace n reducerea mortalitii
poate deprima i mai mult funcia sistolic a VS134,167.
sau morbiditii171.
Combinaia ntre digoxina plus BCC limitant de
Aceast abordare este cea mai potrivit la pacieni
frecven este mai eficient dect un BCC singur n
cu o cauz reversibil de FA (de exemplu, hipertiroi-
controlul frecvenei n repaus169.
dism) sau cu un factor precipitant evident (pneumonie
Evaluarea controlului frecvenei ventriculare la efort
recent), i la cei care nu pot tolera AF dup controlul
necesit fie monitorizare EKG ambulatorie, fie msura-
optim al frecvenei i tratamentul IC. Amiodarona este
rea frecvenei n timpul exerciiului fizic moderat.
Recomandri pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu IC simptomatic (clas funcional II-IV NYHA), disfuncie sistolic de VS, FA
persistent/permanent i fr dovad a decompensrii acute
Pasul 1: beta-blocant
Un beta-blocant este recomandat ca prim linie de tratament pentru controlul frecvenei ventriculare din cauza beneficiilor acestui tratament (reduce riscul de spitalizare
I A 92-98
pentru agravarea IC i reduce riscul de moarte subit).
Alternativ la Pasul 1
(i) Digoxina este recomandat la pacienii ce nu tolereaz un
I B 113
beta-blocant
(ii) Amiodarona poate fi considerat la IIb C -
pacienii ce nu tolereaz un beta-blocant sau digoxina.
(iii) Ablaia de nod AV i stimulare (posibil TRC) poate fi
considerat 1a pacienii ce nu pot tolera niciunul din urmtoarele: IIb C -
beta-blocant, digoxin sau amiodaron.
Pasul 2: Digoxina
Digoxina este recomandat ca terapie de linia a doua
suplimentar unui beta-blocant, pentru a controla frecvena la pacienii I B 113
cu rspuns inadecvat la beta-blocant.
Alternativ la Pasul 2
(i) Amiodarona poate fi considerat suplimentar unui beta-blocant
sau digoxina (dar nu ambele) pentru a controla frecvena ventricular la
IIb C -
pacienii cu un rspuns inadecvat i care nu pot tolera combinaia
beta-blocant + digoxin.
(ii) Ablaia de nod AV i stimulare (posibil TRC) poate fi considerat
la pacienii cu rspuns inadecvat la dou din urmtoarele trei: IIb C -
beta-blocant digoxin i amiodaron.
FA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; FE = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.

singurul antiaritmic care ar trebui folosit la pacieni cu Recomandri pentru controlul ritmului la pacienii cu FA, IC simpto-
IC sistolic172,173. matic (clas funcional NYHA II-IV), disfuncie sistolic de VS, fr
semne de decompensare acut
Rolul ablaiei pe cateter, ca mijloc de control al ritmu- Recomandri Clasaa Nivelb Refc
lui n insuficiena cardiac, este n prezent incert174,175. Cardioversie electric sau farmacologic cu amiodaron poate fi
La pacienii cu insuficien cardic acut, cardiover- considerat la pacienii cu simptome/semne persistente de IC n
IIb C -
ciuda tratamentului farmacologic optimi controlului frecvenei
sia de urgen poate fi utilizat pentru a corecta instabi- ventriculare, pentru ameliorarea simptomelor.
litatea hemodinamic accentuat (vezi Seciunea 12.2). Amiodarona poate fi folosit nainte de (i dup) cardioversia
IIb C -
electric eficient pentru a menine ritmul sinusal.
10.1.3 Profilaxia tromboembolic Dronedarona nu esterecomandat deoarece crete riscul de spita-
Profilaxia tromboembolic la pacienii cu IC i FA III A 176, 177
lizare pentru motive cardiovasculare i riscul de moarte subit.
trebuie s se bazeze pe scorul CHA2DS2-VASc (Insu- Antiaritmicele de clas I nu sunt recomandate deoarece cresc
III A 178
riscul de moarte subit.
ficien cardiac, Hipertensiune, Vrst (x2), Diabet, FA = Fibrilaie atrial; FE = fracie de ejecie; IC = insuficienc ardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New
Accident vascular cerebral (x2), Boal vascular perife- York Heart Association.
a
Clas de recomandare
ric, Vrst 65-74 ani, Sex (feminin), vezi Tabelul 17), b
Nivel de eviden
n concordan cu ghidul ESC pentru FA din 2012166,179. c
Referine
Majoritatea pacienilor cu IC sistolic vor avea un
scor de risc cu indicaie clar (scor >2) sau opional Anumite recomandri ale ghidurilor American Col-
(scor=1), pentru tratament anticoagulant oral, cu toate lege of Cardiology/ American Heart Association/ESC
c trebuie considerat riscul hemoragic (vezi mai jos). pentru managementul aritmiilor ventriculare i a riscu-
Scorul HAS-BLED (Hipertensiune, Insuficien re- lui de moarte subit, care pot fi particulare pacienilor
nal/hepatic (1 punct fiecare), Accident vascular ce- cu IC sunt sumarizate mai jos. Rolul ablaiei pe cateter
rebral, Istoric sau predispoziie de sngerare, INR labil, la pacieni cu IC, altul dect o terapie adjuvant n arit-
Vrst >65 ani, Consum de alcool sau sau droguri (1 miile ventriculare refractare la tratament, este nesigur.
punct fiecare) (Tabelul 18), n conformitate cu ghidul Se recomand consultarea seciunii despre defibrilatoa-
din 2010 al ESC pentru Fibrilaie atrial166,180. re implantabile (Seciunea 9.1).
Un procent important dintre pacieni vor avea un 10.3 Bradicardia simptomatic i blocul atrio-
scor >3, ceea ce semnific risc hemoragic important i ventricular
impune atenie nainte de prescrierea unui tratament Cu toate c indicaiile pentru stimularea cardiac la
anticoagulant oral, cu o evaluare periodic (eventual pacienii cu IC sunt similare cu ale altor pacieni, fiind
corectarea factorilor de risc), dac s-a nceput un trata- descrise n ghidul ESC de stimulare cardic, exist as-
ment anticoagulant oral. pecte particulare n IC, dintre care:
Noile anticoagulante orale, cum ar fi inhibitorii di- nainte de implantarea unui stimulator conven-
reci de trombin i inhibitori ai factorului Xa, sunt ional la un pacient cu IC-FER, evaluai necesi-
contraindicate n insuficiena renal sever (clearance tatea unui defibrilator cardiac implantabil TRC
al creatininei <30 ml/min)181,183. n condiiile utilizrii sau TRC- defibrilator (vezi Seciunile 9.1 i 9.2).
acestor medicamente la pacienii cu IC, o monitorizare
pe termen lung a funciei renal este necesar. Nu se Tabelul 17. Evaluarea riscului de AVC la pacienii cu fibrilaie atrial
cunoate nicio metod de a antagoniza efectul acestor CHA2DS2-VASc
noi medicamente anticoagulante. Insuficien cardiac congestiv sau FEVS 40% 1
Hipertensiune 1
10.2 Aritmiile ventriculare Vrsta 75 de ani 2
Aritmiile ventriculare sunt frecvente la pacienii cu Diabet zaharat 1
IC, n special la cei cu dilatare ventricular stng i AVC, accident ischemic tranzitor sau trombembolism 2
Boal vascular (infarct miocardic n antecedente, boal arterial periferic, ateroma-
FE redus. Monitorizarea ambulatorie EKG detectea- toz aortic)
1
z extrasistole ventriculare la practic toi pacienii cu Vrsta ntre 65-74 de ani 1
IC; de asemenea, sunt frecvente episoade de tahicardie Sexul feminin 1
ventricular nesusinut, asimptomatice. Scorul maxim 9
scor CHA2DS2-VASc = 0: fr terapie antitrombotic
Studii anterioare au sugerat faptul c aritmiile ven-
CHA2DS2-VASc = 1: terapie anticoagulant oral sau antiagregant, de preferat anticoagulare
triculare (frecvent extrasistole ventriculare i tahicardii oral.
ventriculare nesusinute) sunt asociate cu un prognos- scor CHA2DS2-VASc = 2: se recomand anticoagulare oral.
tic prost n IC. CHA2DS2-VASC = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 (x2), Diabet, AVC (x2), Boal vascular perife-
ric, Vrst 65-74, Sex feminin; IC = Insuficien cardiac; FEVS = fracie de ejecie ventricul stng.

Tabelul 18. Evaluarea riscului de sngerare la pacienii cu fibrilaie Pentru c stimularea n ventriculul drept poate
atrial induce disincronism i poate agrava simptomele,
HAS-BLED
la pacienii cu IC-FER ar trebui considerat TRC
Hipertensiune (tensiunea arterial sistolic >160 mmHg) 1
Funcie renal/hepatic alterat (1 punct fiecare) 1 sau 2
n schimbul stimulatoarelor convenionale (vezi
Accident vascular cerebral 1 Seciunea 9.2).
Antecedente de sngerare/factori favorizani 1 Stimularea fiziologic pentru a menine rspun-
INR labil (dac primete tratament anticoagulant oral) 1 sul cronotrop adecvat i sincronismul atrio-ven-
Vrstnici (vrsta >65 de ani) 1
tricular cu un sistem DDD este de preferat unui
Medicamente (aspirin, AINS) sau consum de alcool (1 punct fiecare) 1 sau 2
Scor maxim 9 sistem de tip VVI att la pacienii cu IC-FER, ct
Un scor HAS-BLED 3 impune precauie n administrarea anti-coagulrii orale i reevaluare i la cei cu IC-FEP165.
periodic regulat. Stimularea exclusiv n scopul iniierii i titrrii
HAS-BLED = Hipertensiune, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), AVC, Predispoziie sau istoric
de sngerare, INR labil, Btrni (>65), Medicamente/alcool (1 punct fiecare); AINS = anti-inflamatorii terapiei cu beta blocante n absena unei indicaii
nesteroidiene. convenionale de stimulare nu este recomandat.
Recomandri privind prevenia tromboembolic la pacieni cu IC simptomatic (clas funcional II-IV NYHA) i FA paroxistic sau persistent/perma-
nent
Scorurile CHA2DS2-VASc i HAS-BLED (Tabelele 17 i 18) sunt recomandate pentru determinarea raportului risc-beneficiu (prevenie tromboembolic vs risc hemoragic) n
I B 179, 180
anticoagularea oral
Tratamentul anticoagulant oral este recomandat la toi pacienii cu FA paroxistic sau persistent/permanent i un scor CHA2DS2-VASc >l, n lipsa contraindicaiilor,
I A 184
indiferent dac se folosete un tratament pentru controlul frecvenei sau ritmului (inclusiv dup cardioversie eficient).
La pacienii cu FA cu durat >48 h, sau cu FA de durat incert, anticoagularea oral eficient este recomandat pentru >3 sptmni nainte de cardioversia electric sau
I C -
farmacologic.
Heparina nefracionat sau HGMM este recomandat pacienilor care nu au fost anticoagulai i care necesit cardioversie electric sau farmacologic de urgen. I C -
Alternativ la heparina nefracionat sau HGMM
Ilb C -
ETE poate fi considerat la pacienii care nu primeau tratament anticoagulant oral i care necesit cardioversie electric sau farmacologic de urgen.
Combinaia dintre un anticoagulant oral i un antiagregant plachetar nu este recomandat la pacienii cu boal coronarian sau arterial cronic (>l 2 luni dup un
III A 185
eveniment acut), din cauza riscului de sngerare nalt. Se recomand simpla anticoagulare oral dup 12 luni.
FA = fibrilaie atrial; CHA2DS2-VASC = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 (x2), Diabet, AVC (x2), Boal vascuar periferic, Vrst ntre 65-74, sex feminin;
FE = fracie de ejecie; HAS-BLED = Hipertensiune, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), AVC, Predispoziie sau istoric de sngerare, INR labil, Vrstnici (> 65 de ani), Consum de medicamente/alcool (1 punct fiecare); IC =
insuficien cardiac; HGMM = heparin cu greutate molecular mic, i.v. = intravenos; VS = ventricul stng, ETE = ecografie transesofagian
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.
Recomandri pentru managementul aritmiilor ventriculare la pacienii cu IC

Este recomandat identificarea i corectarea potenialilor factori agravani/precipitani (diselectrolitemii, medicamente proaritmice, ischemia miocardic) la pacieni cu aritmii
I C -
ventriculare.
Este recomandat optimizarea tratamentului cu IECA (sau BRA), beta-blocant i ARM la pacienii cu aritmii ventriculare. I A 87-100
Este recomandat revascularizarea miocardic la pacienii cu aritmii ventriculare i boal aterosclerotic coronarian (vezi Seciunea 13.2). I C -
Este recomandat implantarea unui defibrilator cardiac la pacienii cu aritmie ventricular simptomatic sau susinut (tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular),
I A 144-149
status funcional acceptabil i la care unul din obiectivele tratamentului este creterea ratei de supravieuire.
Amiodarona este recomandat la pacienii cu un DCI, care continu s aib aritmii ventriculare simptomatice sau ocuri repetate, n ciuda tratamentului medical optim i a
I C -
reprogramrii aparatului.
Ablaia pe cateter este recomandat la pacienii cu DCI care continu s aib aritmii ventriculare ce cauzeaz ocuri repetate, care nu sunt prevenite prin tratament medical
I C -
optim cu amiodaron sau reprogramarea DCI.
Amiodarona poate fi considerat ca tratament pentru prevenia aritmiilor ventriculare simptomatice sau susinute la pacienii cu tratament medical optim i la care nu se
IIb C -
dorete implantarea unui DCI .
Utilizarea de rutin a amiodaronei nu este recomandat la pacienii cu aritmii ventriculare nesusinute din cauza lipsei de beneficiu i eventualei toxiciti. III A 172,173
Alte medicamente antiaritmice (n special ageni de clasa IC i dronedarona) nu ar trebui folosite la pacienii cu IC sistolic din motive de siguran (agraveaz IC, proaritmice
III A 176,178
i deces).
IECA = inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptor al aldosteronului; IC = insuficien cardiac; DCI = defibrilator cardiac implantabil; ARM = antagonist al receptorilor mineralocorticoizi.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine

11. IMPORTANA I MANAGEMENTUL ALTOR verapamilul i diltiazemul, sunt considerate a fi nesi-

COMORBIDITI N INSUFICIENA CARDIAC CU gure la pacieni cu IC-FER (pot fi folosii la pacieni cu
FRACIE DE EJECIE REDUS I INSUFICIENA IC-FEP134). Revascularizarea percutan sau chirurgica-
CARDIAC CU FRACIE DE EJECIE PSTRAT l sunt metode alternative pentru tratamentul anginei
(vezi Seciunea 13). By-pass-ul aorto-coronarian poate
11.1 Insuficiena cardiac i comorbiditi reduce morbiditatea i mortalitatea la pacieni cu IC-
Comorbiditile sunt importante n IC din patru FER.
motive. n primul rnd, ele pot afecta terapia folosit
11.4 Astmul: vezi boala pulmonar cronic
n tratamentul IC, cum ar fi imposibilitatea folosirii in-
obstructiv
hibitorilor de enzim de conversie la unii pacieni cu
Vezi seciunea 11.7.
disfuncie renal (vezi Seciunea 7.2). n al doilea rnd,
medicamentele folosite n tratamentul comorbiditi- 11.5 Caexia
lor pot agrava IC (AINS n artrite) (vezi Seciunea 7.4). Un proces generalizat de pierdere din toate compar-
n al treilea rnd, medicamentele folosite n IC pot in- timentele corpului (muchii scheletici, esut adipos
teraciona cu cele pentru comorbiditi (beta blocante rezerve energetice i esut osos osteoporoz), poate
cu beta agoniste pentru bronho-pneumopatie cronic aprea la aproximativ 10-15% din pacienii cu IC, n
obstructiv BPOC) i astm, n acest mod scznd special cei cu IC-FER. Aceast complicaie sever se
aderena la tratament. n ultimul rnd, comorbiditile asocieaz cu agravarea simptomatologiei i capacitii
sunt asociate cu stare clinic agravat i sunt predictori funcionale, spitalizri mai frecvente i scderea supra-
de prognostic negativ n IC (diabetul). Aceste motive vieuirii. Caexia este definit ca pierdere involuntar,
au determinat unele comorbiditi s devin inte ale needematoas a >6% din greutatea corporal, n ulti-
tratamentului, de exemplu, anemia187. mele 6-12 luni192. Cauzele sunt necunoscute, pot in-
Managementul comorbiditilor este o component clude nutriia deficitar, malabsorbia, balan alterat
cheie a ngrijirii complete a pacientului cu IC (vezi Sec- ntre calorii i proteine, rezisten hormonal, activare
iunea 14). imun pro-inflamatorie, dereglri neurohormonale i
11.2 Anemia reducerea anabolismului. Tratamentele includ stimu-
Anemia (definit ca o concentraie a hemoglobinei lante ale apetitului, exerciiu fizic i ageni anabolizani
<13 g/dL la brbai i <12 g/dL la femei) este frecvent (insulin, steroizi anabolizani), n combinaie cu supli-
n IC, n special la pacienii spitalizai. Este mai frecven- mente alimentare, cu toate c niciunul nu i-a dovedit
t la femei, btrni i pacieni cu afectare renal. Ane- beneficiul, iar sigurana lor nu este cunoscut.
mia se asociaz cu stare clinic mai grav, risc crescut 11.6 Cancerul
de spitalizare pentru IC i scderea supravieuirii. Teste Civa ageni chimioterapici pot cauza (sau agrava)
diagnostice standard sunt necesare la pacientul ane- disfuncia sistolic de VS sau IC. Cele mai cunoscute
mic. Cauzele remediabile trebuie tratate n mod obi- sunt antraciclinele (doxorubicina) i trastuzumab193,194.
nuit, dei de multe ori nu se identific etiologia precis. Dexrazoxanul poate oferi un grad de protecie car-
Corecia deficitului de fier utiliznd fier i.v. a fost n dic la pacienii ce primesc antracicline. Pre- i post-
mod special studiat la pacienii cu IC (vezi Seciunea evaluarea fraciei de ejecie este esenial la pacienii ce
11.14). Valoarea agenilor stimulani de eritropoietin, primesc chimioterapie cardiotoxic193,194.
ca tratament al anemiei de etiologie necunoscut, este Pacienii care dezvolt disfuncie sistolic de VS nu
necunoscut, dar este n prezent testat ntr-un mare mai necesit chimioterapie i trebuie s primeasc tra-
studiu clinic randomizat187. tament standard pentru IC-FER. Iradierea mediastina-
11.3 Angina l poate duce, de asemenea, la complicaii cardiace pe
Beta blocantele sunt ageni eficieni pentru angin, termen lung, cu toate c folosirea mai puin frecvent a
dar, de asemenea, sunt eseniale n tratamentul IC si- dozelor mari n radioterapie a dus la o scdere a acestor
tolice. Alte cteva medicamente antianginoase au fost probleme.
studiate pe un numr mare de pacieni cu IC sistolic 11.7 Boala pulmonar obstructiv cronic
i au prut s fie sigure (de exemplu, amlodipina188,189, BPOC-ul i astmul pot conduce la dificultai de diag-
ivabradina112,122 i nitraii114-116). Eficiena altor ageni nostic, n special n IC-FEP24,25. Aceste afeciuni sunt
antianginoi, cum ar fi nicorandil sau ranolazin, este asociate cu un status clinic mai grav i un prognostic
nesigur, n timp ce alte medicamente, n mod specific mai prost. Beta blocantele sunt contraindicate n astm,

Recomandri pentru tratamentul farmacologic al anginei pectorale instabile la pacienii cu IC simptomatic (clas funcional II-III NYHA) i disfunc-
ie sistolic de VS
Pasul I: Un beta-blocant
Beta-blocantul este preferat a fi recomandat ca prim linie de tratament pentru ameliorarea anginei datorit beneficiilor asociate ale acestui tratament (reducnd riscul de
I A 92-98
spitalizare n IC i moarte subit).
Alternative la beta-blocant:
(i) Ivabradina ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinusal care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur
IIa A 112,122
n IC).
(ii) Nitrat oral sau transcutan ar trebui luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur
IIa A 114-116
n IC).
(iii) Amlodipina ar trebui luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC). IIa A 188, 189
(iv) Nicorandil ar trebui luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient dar sigurana n IC este
IIb C -
incert).
(v) Ranolazina poate fi luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient dar sigurana n IC este
IIb C -
incert).
Pasul 2: Adugarea unui al doilea medicament antianginos
Urmtoarele pot fi adugate beta-blocantelor (sau ca alternativ), lund n considerare combinaiile nerecomandate mai jos.
Adugarea ivabradinei este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos
eficient i sigur n IC).
Adugarea unui nitrat oral sau subcutan este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (trata-
I A 114-116
ment antianginos eficient i sigur n IC).
Adugarea amlodipinei este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos
I A 188, 189
eficient i sigur n IC).
Adugarea Nicorandilului poate fi luat n considerare cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament
IIb C -
antianginos eficient dar sigurana n IC este incert).
Adugarea Ranolazinei poate fi luat n considerare cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament
IIb C -
antianginos eficient dar sigurana n IC este incert).
Pasul 3: Revascularizarea coronarian
Revascularizarea coronarian este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu dou medicamente antianginoase (vezi Seciunea 13). I A 190, 191
Alternative la revascularizarea coronarian:
Un al treilea medicament antianginos dintre cele listate mai sus poate fi considerat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu dou medicamente anginoase excluznd Iib C -
combinaiile nerecomandate mai jos.
Urmtoarele NU sunt recomandate C
(i) Combinaie ntre oricare dintre urmtoarele: ivabradin, ranolazin, i nicorandil, datorit siguranei nesigure. III -
(ii) Combinaie ntre nicorandil i nitrat (datorit lipsei eficacitii adiionale). III C -
Diltiazem sau verapamil nu sunt recomandate datorit aciunii lor inotrop negative i riscului de nrutire a IC. III B 134
FE = fracia de ejecie; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association.
a Clas de recomandri
b Nivel de eviden
c Referine
dar nu n BPOC, cu toate c se prefer un antagonist Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei se cred
selectiv betal (bisoprolol, metoprolol succinat sau ne- a fi siguri, pe cnd antidepresivele triciclidce nu sunt,
bivolol)195. Corticosteroizii orali cauzeaz retenie deoarece pot cauza hipotensiune, nrutirea IC i
de sodiu i ap, ducnd la posibila agravare a IC, dar aritmii196.
aceast problem nu apare la corticosteroizii inhalatori.
11.9 Diabetul
BPOC-ul este un predictor independent de prognostic
Discalcemia i diabetul sunt foarte frecvente n IC, i
negativ n IC.
diabetul este asociat cu un status funcional mai precar
11.8 Depresia i prognostic mai prost.
Depresia este comun i este asociat cu un status Diabetul poate fi prevenit prin tratament cu BRA
clinic nrutit i un prognostic prost n IC. Poate con- i, posibil, IECA197. Beta-blocantele nu sunt contrain-
tribui, de asemenea, la aderen sczut i izolare soci- dicate n diabet i sunt la fel de eficiente n mbun-
al. Un index de suspiciune mare este necesar pentru tirea rezultatului terapeutic la pacienii diabetici ca i
a pune diagnosticul, n special la btrni. Screeningul la indivizii nediabetici, dei diferite beta-blocante pot
de rutin utiliznd un chestionar validat este conside- avea efecte variate asupra indicilor glicemici198. Tiazoli-
rat practic medical bun. Intervenia psihosocial i dionele (glitazonele) produc retenie de sodiu i ap i
farmacologic sunt de ajutor. cresc riscul de nrutire a IC i a spitalizrii, i astfel

ar trebui evitate (vezi recomandrile, Seciunea 7.4)131- 11.13 Hiperlipemia

133
. Metforminul nu este recomandat la pacienii cu dis- Nivele crescute de lipoproteine cu densitate mole-
funcie sever renal sau hepatic datorit riscului de cular mic sunt rar ntlnite n IC-FER, pacienii cu
acidoz lactic, dar este larg (i aparent n siguran) IC-FER avansat de obicei au concentraii sczute a li-
folosit la ali pacieni cu IC199. Sigurana noilor medica- poproteinelor cu densitate molecular mic, care este
mente n IC este necunoscut. asociat cu un prognostic mai prost. Rosuvastatina nu
11.10 Disfuncia erectil a redus riscul compus mortalitate-morbiditate n dou
Disfuncia erectil ar trebui tratat n modul obi- mari studii clinice randomizate pentru IC127,128.
nuit; inhibitorii 5 fosfodiesterazei nu sunt contraindi- 11.14 Hipertensiunea
cai dect la pacienii ce iau nitrai. Desigur, studii pe Hipertensiunea este asociat cu creterea riscului de
termen scurt au artat c aceste medicamente au efect apariie a IC, terapia antihipertensiv reduce clar inci-
hemodinamic i alte efecte favorabile la pacienii IC- dena IC (cu excepia alfa-blocantelor adrenergice, care
FER200. Sunt, totui, raportate cazuri de inhibitori ai 5 sunt mai puin eficiente dect alte antihipertensive n
fosfodiesterazei care au cauzat nrutirea obstruciei prevenirea IC)202. Inotrop negativele calciu-blocante
tractului de ejecie a VS la pacienii cu cardiomiopa- (diltiazem i verapamil) nu ar trebui folosite pentru a
tie hipertrofic, ceea ce poate fi un semn de ngrijorare trata hipertensiunea la pacienii cu IC-FER (dar sunt
pentru pacienii cu IC-FEP. crezui a fi siguri la pacienii cu IC-FEP), i monoxidul
11.12 Guta ar trebui evitat la pacienii cu IC-FER deoarece a cres-
Hiperuricemia i guta sunt des ntlnite n IC i pot cut mortalitatea la pacieni ntr-un studiu clinic rando-
fi cauzate sau agravate de tratamentul diuretic. Hipe- mizat203. Dac presiunea arteriala este nu controlat cu
ruricemia este asociat cu nrutirea prognosticului IECA (sau BRA), beta-blocant, ARM i diuretic, hidra-
n IC-FER80. Inhibitorii de xantin oxidaz (alopurinol, lazin sau amlodipin (sau felodipin204), sunt ageni
oxipurinol) pot fi folosii pentru a preveni guta, dei si- antihipertensivi ce sunt artai a fi siguri n IC sistoli-
gurana lor n IC-FER este neclar201. Atacurile de gut c. intele presiunii arteriale recomandate de ghiduri
sunt mai bine tratate cu colchicin dect cu AINS (dei de hipertensiune205 sunt aplicabile n IC. La pacienii
colchicina nu ar trebui folosit la disfuncia renal se- cu ICA, nitraii i.v. (sau nitroprusiatul de sodiu) sunt
ver i poate cauza diaree). Corticosteroizii intra-arti- recomandai pentru scderea presiunii arteriale (vezi
culari sunt o alternativ pentru guta monoarticular, Seciunea 12).
dar corticosteroizii sistemici produc retenie de sodiu 11.14 Deficiena de fier
i ap. Deficiena de fier poate contribui la disfuncie mus-
cular n IC i cauzeaz anemie. ntr-un singur studiu
Recomandri pentru tratamentul hipertensiunii la pacienii cu IC simptomatic (clasa II-IV NYHA) i disfuncie sistolic de VS
Pasul 1
Unul sau mai multe IECA (sau BRA), beta-blocante, i ARM este recomandat ca prim secund sau ter linie terapeutic, datorit beneficiilor lor asociate (reducerea
I A
riscurilor de spitalizare n IC i a morii subite). 87,108-111
Pasul 2
Un diuretic tiazidic (sau dac pacientul este tratat cu diuretic tiazidic, trecerea la un diuretic de ans) este recomandat cnd hipertensiunea persist n ciuda trata-
I C -
mentului cu o combinaie a ct mai multor IECA (sau BRA), beta-blocante i ARM.
Pasul 3
Amlodipina este recomandat atunci cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie a ctor mai multe IECA (sa u BRA), beta-blocante i ARM. I A 188, 189
Hidralazina este recomandat atunci cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie a ct mai multor IECA (sau B RA), beta-blocante, ARM i
I A 114-116
diuretic.
Felodipina ar trebui luat n considerare atunci cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie a ct mai multor IECA (sau BRA), beta-blocante,
IIa B 204
ARM i diuretic.
Moxodinitul NU este recomandat datorit ngrijorrii n privina siguranei (mortalitate crescut). III B 203
Antagonitii alfa receptorilor adrenergici NU sunt recomandai datorit ngrijorrii n privina siguranei (activare neurohormonal, retenie de lichide, nrutirea IC). III A 202, 206, 207
IECA = inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocanii receptorilor de angiotensin; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; ARM = antagonitii receptorilor
mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandri
b
Nivel de eviden
c
Referine.

clinic randomizat, 459 de pacieni cu IC clas II sau III toleran la efort, umflarea gleznelor, i poate avea ca
NYHA, cu disfuncie sistolic, o concentraie a hemo- rezultat imagine ecocardiografic slab. Indivizii obezi
globinei ntre 9,5 i 13 g g/dL, i deficien de fier (vezi au nivele sczute de peptid natriuretic. Obezitatea este
mai jos) au fost randomizai 2:1 n carboximaltoz fe- mai des ntlnit n IC-PEF dect n IC-REF, dei este
ric i.v. sau salin. n acest trial, deficiena de fier a fost posibil ca diagnosticarea greit s poat explica cel
diagnosticat atunci cnd feritina seric a fost <100 p/L puin o parte din diferena n prevalen. Obezitatea ar
sau cnd concentraia de feritin a fost ntre 100-299 trebui manageriat dup cum recomand celelalte ghi-
p/L i saturaia transferinei a fost <20%208. Pe durata a duri210.
6 luni de tratament, terapia cu fier a mbuntit auto-
11.17 Obstrucia prostatic
aprecierea global a pacientului i clasa NYHA (ca i
Blocantele receptorilor alfa adrenergici cauzeaz hi-
testul de distan parcurs la 6 minute, i calitatea vieii
potensiune i retenie de sodiu i ap, i pot fi nesiguri n
n ceea ce privee sntatea), i poate fi considerat tra-
IC cu disfuncie sistolic (vezi Seciunea 11.13)202,206,207.
tament pentru aceti pacieni. Efectul tratrii deficitu-
Pentru aceste motive sunt preferai inhibitorii de 5 alfa
lui de fier la pacienii cu IC-FEP i sigurana pe termen
reductaz. Obstrucia prostatic ar trebui exclus la
lung a terapiei cu fier n IC este necunoscut.
brbaii cu funcie renal n scdere.
11.15 Insuficiena renal i sindromul cardiorenal
11.18 Disfuncia renal
RFG este redus la majoritatea pacienilor cu IC, mai
Vezi Seciunea 11.15.
ales dac este avansat, iar funcia renal este un puter-
nic factor de predicie, independent n prognosticul IC. 11.19 Tulburri de somn i tulburri respiratorii
Blocantele de renin-angiotensin-aldosteron (IECA, legate de somn
inhibitori de renin, BRA, ARM) cauzeaz frecvent o Pacienii cu IC frecvent au tulburri de somn; cauze-
scdere a GRF, dei orice reducere este de obicei mic le sunt multe, incluznd congestia pulmonar (ducnd
i nu ar trebui s duc la ntreruperea tratamentului la ortopnee i dispnee paroxistic nocturn) i terapia
dect cele subliniate (vezi Tabelul Web 11). Pe de alt diuretic ce cauzeaz diurez nocturn. Anxietatea i
parte, o scdere imediat i mare a RFG ar trebui s alte probleme psihologice pot, de asemenea, duce la in-
ridice suspiciunea de stenoz de arter renal. Depleia somnie, iar examinarea istoricului somnului face par-
de sodiu i ap (datorit diureticelor excesive sau pier- te din tratamentul complet al pacientului cu IC (vezi
derii de fluide prin vrstur sau diaree) i hipotensiu- Seciunea 14). Pn la o treime din totalul pacienilor
nea sunt binecunoscute cauze de disfuncie renal, dar cu IC au tulburri respiratorii legate de somn211,212. Ap-
mai puin cunoscut este c hipervolemia, IC dreapt i neea n somn este motiv de ngrijorare la pacienii cu
congestia venoas renal pot de asemenea cauza dis- IC deoarece duce la hipoxemie intermitent, hipercap-
funcie renal. Alte cauze de disfuncie renal sunt ob- nie i stimulare simpatic. Apneea obstructiv n somn
strucia prostatic i medicamentele nefrotoxice cum de asemenea creeaz episoade recurente de presiune
ar fi AINS-urile i anumite antibiotice (trimetoprim i negativ intratoracic i crete postsarcina ventriculu-
gentamicina), toate cele care nu ar trebui considerate lui stng. Este mai des ntlnit la pacienii obezi i a
(i corectate sau evitate) la pacienii cu IC cu agravarea cror parteneri de somn relateaz c pacientul sforie
disfunciei renale. Diureticele tiazidice pot fi mai puin sau prezint somnolen diurn (este posibil ca paci-
eficiente la pacienii cu RFG foarte sczut, iar anumite entul s nu fie contient de aceste aspecte). Totui, nu
medicamente cu excreie renal (digoxin, insulin, sau toi pacienii cu apnee obstructiv n somn sunt obezi.
heparin cu greutate molecular mic) se pot acumula Prevalena apneei centrale (incluznd respiraia Cheye-
la pacienii cu disfuncie renal. Uneori, termenul de ne-Stokes) n IC este incert i este posibil s fi sczut
sindrom cardiorenal este folosit pentru a descrie con- prin folosirea rspndit a beta-blocantelor i TRC.
comitent insuficiena cardiac i renal (i sindromul Screeningul pentru diagnostic i tratament a apneei n
cardiorenal-anemic, dac exist i anemie)209. somn este discutat n alt seciune211,212. Diagnosticul,
Insuficiena renal cronic sau acut este o problem n momentul de fa, necesit polisomnografie noctur-
particular la pacienii cu ICA i este discutat n con- n. Suplimentarea nocturn cu oxigen, presiunea pozi-
tinuare n Seciunea 12. tiv n flux continuu, presiunea pozitiv n dublu flux,
i servo-ventilaia adaptabil pot fi folosite n tratamen-
11.16 Obezitatea
tul hipoxemiei nocturne.
Obezitatea este un factor de risc pentru IC i com-
plic diagnosticul pentru aceasta cauzeaz dispnee, in-

12. INSUFICIENA CARDIAC ACUT nagementul lor trebuie iniiat prompt. Monitorizarea
Insuficiena cardiac acut (ICA) este termenul folosit atent a funciilor vitale ale pacientului este esenial
pentru a descrie apariia brusc sau schimbara simpto- n timpul evalurii i tratamentului iniiale (vezi Sec-
melor sau semnelor de IC. Este o condiie amenintoa- iunea 12.3 i 12.4), iar unii pacieni sunt cel mai bine
re de via ce necesit intervenie medical imediat, i, tratai n unitatea de terapie intensiv coronarieni. Dei
de obicei, duce la spitalizare de urgen. n majoritatea scopurile imediate ale tratamentului sunt s mbunt-
cazurilor, ICA apare ca rezultat al deteriorrii la paci- easc simptomatologia i stabilizarea hemodinamic a
eni diagnosticai anterior cu IC (IC-FER sau IC-FEP), pacientului, managementul pe termen lung, incluznd
toate aspectele tratamentului cronic descrise n acest dispensarizarea post-externare, este la fel de importan-
ghid fiind n totalitate aplicabile acestor pacieni. ICA t pentru a preveni recurenele i pentru a mbunti
poate fi prima prezentare a unei IC (IC de novo). ICA prognosticul n IC-FER. Dispensarizarea pre-post spi-
poate fi cauzat de orice aspect anormal al funciei car- tal ar trebui s urmeze recomandrile subliniate n alt
diace (Tabelul Web 3). La pacienii cu IC preexistent seciune a acestui ghid, atunci cnd sunt aplicabile.
de obicei decelm clar factorul declanator sau preci- 12.1 Evaluarea iniial i monitorizarea pacienilor
pitant (aritmie sau oprirea tratamentului diuretic la un Trei evaluri paralele trebuie fcute n decursul eva-
pacient cu IC-FER i suprasarcin volemic sau hiper- lurii iniiale a pacientului, fiind ajutate de investigaii-
tensiune sever la pacienii IC-FEP) (Tabelul 19). Gra- le listate n Figura 4.
vitatea poate varia, muli pacieni descriind o perioad Are pacientul IC sau exist o alt cauz pentru
de cteva zile sau chiar sptmni de deteriorare (lips simptomele sau semnele lui (boal pulmonar
de aer crescnd, edeme), dar alii intrnd n IC n ore cronic, anemie, insuficien renal, embolism
sau minute (n asociere cu infarct miocardic acut). Pa- pulmonar)?
cienii pot prezenta un spectru de condiii, pornind de Dac pacientul nu are IC, exist un factor pre-
la edem pulmonar amenintor de via sau oc cardio- cipitant i este necesar tratamentul imediat sau
gen, pn la o condiie caracterizat, predominant, prin corecia factorului (de exemplu, o aritmie sau un
edem periferic crescnd. sindrom coronarian acut)?
Este condiia pacientului amenintoare de via
Tabelul 19. Factori precipitani i cauze de insuficien cardiac acut datorit hipoxemiei sau hipotensiunii, ducnd la
Situaii ce duc de obicei la deteriorare rapid hipoperfuzia organelor vitale (inim, rinichi, i
Aritmie rapid sau bradicardie sever/tulburri de conducere
Sindrom coronarian acut
creier)?
Complicaie mecanic a sindromului coronarian acut (de exemplu, ruptur de sept interventri-
cular, ruptur de cordaj valvular mitral, infract de ventricul drept)
Embolism pulmonar acut
12.2 Tratamentul insuficienei cardiace acute
Criza hipertensiv Deseori, tratamentul trebuie administrat n paralel
Tamponada cardiac cu diagnosticarea (vezi algoritmul de tratament, Figura
Disecia de aort 5). Dei nu sunt bazate pe dovezi n aceeai msur
Chirurgie sau probleme perioperatorii
ca n cazul tratamentului pentru IC cronic, medica-
Cardiomiopatie peripartum
Situaii ce duc de obicei la o deteriorare mai puin rapid mentele cheie sunt oxigenul, diureticele i vasodilata-
Infecii (incluznd endocardita infecioas) toarele. Opioidele i inotropii sunt folosii mai selectiv,
Exacerbarea n BPOC/astm i suportul mecanic circulator este rareori necesar. Ven-
Anemia tilaia noninvaziv este deseori folosit n multe centre,
Insuficien renal
Noncompliana la diet/tratament medicamentos
dar ventilaia invaziv este necesar doar la o minorita-
Cauze iatrogene (prescrierea de AINS sau corticosteroizi; interaciuni medicamentoase) te a pacienilor.
Aritmie, bradicardie, i tulburri de conducere ce nu duc la schimbarea brusc, sever a
ritmului cardiac
12.2.1 Terapia farmacologic
Hipertensiunea necontrolat 12.2.1.1 Managementul acut
Hipotiroidismul sau hipertiroidismul
Abuzul de alcool sau droguri Oxigenul
ICA insuficien cardiac acut; BPOC boal pulmonar obstructiv cronic; AINS antiinflamatoare
nesteroidiene. Oxigenul poate fi indicat pentru a trata hipoxemia
(SpO2 <90%), care este asociat cu o cretere a riscu-
Diagnosticul i tratamentul sunt de obicei efectuate lui de mortalitate pe termen scurt. Oxigenul nu trebuie
n paralel, n special la pacienii care sunt gravi, iar ma- folosit de rutin la pacienii nonhipoxemici deoarece

cauzeaz vasoconstricie i o reducere a debitului car- ans i tiazidic (bendroflumetiazid) sau diuretic tizidic-
diac204. like (metolazon) poate fi necesar pentru a ajunge la o
diurez adecvat (vezi Tabelul Web 15)225,226. Aceast
Diureticele combinaie potent de obicei este necesar numai pen-
Majoritatea pacienilor cu dispnee cauzat de edem tru cteva zile i necesit monitorizare atent pentru a
pulmonar obin ameliorare simptomatic rapid dup evita hipopotasemia, disfuncia renal i hipovolemia.
administrarea i.v. de diuretic, ca rezultat al unei aci-
uni venodilatatoare imediate, i ulterior scoaterii lichi- Opioidele
dului. Doza optim i calea de administrare (bolus Opioidele cum ar fi morfina pot fi folosite la unii pa-
sau intravenos continuu) sunt incerte. Un mic studiu cieni cu edem pulmonar acut pentru c reduc anxie-
randomizat recent a comparat injecia bolus la 12 ore tatea i amelioreaz suferina asociat cu dispneea.
cu administrarea intravenoas continu i doz mic Opioidele sunt considerate ca fiind venodilatatoare, re-
(egal cu doza oral preexistent) cu doz mare (2,5x ducnd presarcina, i pot reduce i aciunea centrului
doza oral precedent), folosind un model factorial 2 simpatic. n schimb, opioidele induc grea (necesitnd
x 2213. Nu au existat diferene n compararea celor dou administrarea concomitent de antiemetice, dintre
tratamente pentru end-pointurile primare (evaluarea care unul, ciclizina227 are activitate vasoconstrictoare)
subiectiv global a pacientului i modificri ale cre- i deprim centrul respirator, potenial crescnd nevoia
atininei serice). Comparativ cu strategia cu doz mic, pentru ventilaie invaziv.
strategia cu doz mare a fost, n plus, asociat cu o m-
buntire mai mare a unor rezultate secundare (inclu- Vasodilatatoarele
znd dispneea), dar asta n schimbul nrutirii mai Dei vasodilatatoarele, cum ar fi nitroglicerina (Ta-
rapide a funciei renale. La pacienii cu edeme perife- belul 20), reduc presarcina i postsarcina i cresc vo-
rice rezistente (i ascit), o combinaie de diuretic de lumul btaie, nu exist dovezi puternice cum c ar
ECG = electrocardiogram; IOT = intubaie oro-traheal; PBIA = pomp cu balon intra-aortic; VNI = ventilaie non-invaziv; PN = peptidul natriuretic.
a
De exemplu, suferina respiratorie, confuzie SpO2 <90%, sau PaO2 <60 mmHg (8,0 kPa).
b
De exemplu, tahicardia ventricular, bloc atrioventricular de grad III.
c
Reducerea perfuziei periferice i a organelor vitale - pacienii de obicei prezint tegumente reci iar diureza 15 ml/or i sau alterarea contienei.
d
Revascularizare coronarian percutan (sau tromboliz) indicat n supradenivelarea de segment ST sau bloc nou de ramur stng.
e
Vasodilatatoarele ar trebui folosite cu mare grij, iar chirurgia ar trebui luat n considerare pentru anumite complicaii acute mecanice (ex. ruptur de sept
interventricular, ruptur de muchi papilat valvular mitral).
Figura 4. Evaluarea iniial a pacientului suspectat de insuficien cardiac acut. ECG = electrocardiogram; oro-traheal; PBIA = pomp cu balon intra-
aortic; VNI = ventilaie noninvaziv; PN = peptidul natriuretic; IOT = intubaie.

ameliora dispneea sau ar mbunti alte rezultate cli- Vasopresoarele

nice218,220. Vasodilatatoarele sunt probabil cele mai folo- Medicamentele cu puternic aciune vasoconstric-
site la pacienii cu hipertensiune i ar trebui evitate la toare arterial periferic, cum ar fi norepinefrina (Ta-
pacienii cu tensiune sistolic <90 mmHg. Scderile belul 21) sunt administrate uneori pacienilor bolnavi
excesive ale tensiunii arteriale ar trebui de asemenea sever, cu hipotensiune marcat. Aceti ageni sunt ad-
evitate pentru c hipotensiunea este asociat cu o rat ministrai pentru a crete tensiunea arterial i pentru
mai mare a mortalitii la pacienii cu ICA. Vasodilata- a redistribui fluxul cardiac al nivelulului extremitilor
toarele ar trebui folosite cu precauie la pacienii cu ste- ctre organele vitale. Totui, acest lucru este n detri-
noz mitral sau aortic semnificativ. mentul unei creteri a presarcinii ventriculului stng,
iar aceste medicamente au reacii adverse similare cu
Nesiritidul cele ale inotrop pozitivelor (cele mai folosit dintre aces-
Nesiritidul un BNP uman ce acioneaz ca vaso- te medicamente, norepinefrina i epinefrina, au activi-
dilatator s-a demonstrat recent c ar reduce dispneea tate inotrop). Folosirea lor ar trebui restricionat la
ntr-o mic, dar semnificativ statistic, msur, cnd pacienii cu persistena hipoperfuziei n ciuda presiunii
este adugat la tratamentul convenional (n principal de umplere cardiac adecvat.
diuretic)228.
Dopamina
Inotrop pozitivele n doze mari (>5 ug/Kg/min), dopamina are aciune
Folosirea unui inotrop cum ar fi dobutamina (Tabe- inotrop i vasodilatatoare. La doze mai mici (<3 ug/
lul 21) ar trebui rezervat pacienilor cu o reducere att Kg/min), dopamina poate avea activitate dilatatoare
de sever a fluxului cardiac, nct perfuzia organelor arterial renal selectiv i poate promova natriureza,
vitale este compromis. Aceti pacieni sunt aproape dei este nc incert. Dopamina poate cauza hipoxe-
mereu hipotensivi (n oc). Inotropii cauzeaz tahi- mie229. Saturaia arterial a oxigenului ar trebui moni-
cardie sinusal i pot induce ischemie miocardic i torizat, i administrat suplimentare de oxigen, dac
aritmii. Exist o ngrijorare de lung durat cum c ar este necesar.
putea crete mortalitatea. Exist o raiune farmacologi-
c pentru folosirea levosimendanului (sau a unui inhi- Alte terapii farmacologice
bitor de 3 fosfodiesterazei, cum ar fi milrinona), dac Profilaxia trombembolismului cu heparin i alte an-
se consider necesar contracararea efectelor beta-blo- ticoagulante ar trebui folosite, n afar de cazul n care
cante. sunt contraindicate sau inutile (datorit tratamentului
existent cu anticoagulante orale)214-216. Tolvapan-ul (un
Tabelul 20. Venodilatatoarele intravenoase folosite n insuficiena cardiac acut

Vasodilator Dozaj Efecte adverse principale Altele
Nitroglicerina ncepe cu10-20 g/min, crete pn la 200 g/min Hipertensiune, cefalee Toleran la folosire continu
Isosorbit dinitrat ncepe cu 1 mg/h, crete pn la 10 mg/h Hipertensiune, cefalee Toleran la folosire continu
Nitroprusiat ncepe cu 0,3 g/kg/min i crete pn la 5 g/kg/min Hipotensiune, toxicitate la izocianat Fotofobie
Nesiritida Bolus 2 g/kg + infuzie 0,01 g/kg/min Hipotensiune
a
Nu este diponibil n multe ri din Societatea European de Cardiologie.
Tabelul 21. Medicamente inotrop pozitive sau vasopresoare sau ambele folosite n tratamentul insuficienei cardiace acute
Bolus Rata de infuzie
Dobutamina Nu 2-20 g/kg/min (+)
Dopamina Nu <3 g/kg/min: efect renal (+)
3-5 g/kg/min: inotrop (+)
>5 g/kg/min: (+), vasopresor (+)
Milrinon 25-75 g/kg n 10-20 min 0,375-0,75 g/kg/min
Enoximon 0,5-1.0 mg/kg n 5-10 min 5-20 g/kg/min
Levosimedana 12 g/kg n 10 min (opional)b 0.1 g/kg/min, ce poate fi sczut la 0,05 sau crescut la 0,2 g/kg/min
Norepinefrin Nu 0.2-1.0 g/kg/min
Epinefrin Bolus: 1 mg poate fi administrat i.v. n timpul resuscitrii, repetat la fiecare 3-5 min 0.05-0.5 g/kg/min
a
De asemenea vasodilatator.
b
Bolusul nu este recomandat la pacienii hipotensivi (presiunea arterial sistolic <90 mmHg).
= alfa adrenoreceptori; = beta adrenoreceptori; = receptori de dopaminergici.

antagonist de receptori ai vasopresinei V2) poate fi fo- 12.2.2 Terapia nonfarmacologic/ nonintervenional
losit n tratarea pacienilor cu hipotensiune rezistent n mod obinuit, restricionm aportul de sodiu la
(setea i deshidratarea sunt reacii adverse recunoscu- <2 g/zi i aportul de lichide la <1,5-2,0 l/zi, n special
te)230. (cel din urm n hiponatremie) n managementul epi-
sodului acut de IC, ce se asociaz cu un status hipervo-
12.2.1.2 Dup stabilizare lemic, dei nu exist dovezi solide care s susin aceste
gesturi terapeutice.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei/
blocani ai receptorilor de angiotensin 12.2.2.1 Ventilaia
La pacienii cu FE redus care nu primesc deja IECA
(sau BRA), acest tratament ar trebui nceput ct mai Ventilaia non-invaziv
repede posibil, att ct permite tensiunea arterial i Ventilaia cu presiune pozitiv continu (CPAP) i
funcia renal (vezi recomandrile n Seciunea 7.2.1 i ventilaia non-invaziv cu presiune pozitiv (NIPPV)
Tabelul Web 11). Dozele ar trebui s crescute ct mai amelioreaz dispneea i mbuntesc anumii parame-
tri fiziologici (saturaia de oxigen) la pacienii cu edem
mult posibil nainte de externare, i un plan conceput
pulmonar acut. Totui, un SCR a aratat c niciun tip de
pentru a termina titrarea final dup externare.
ventilaie nu reduce mortalitatea sau frecvena intub-
rii endotraheale, comparativ cu terapia standard, care
Beta-blocantele
include nitrai (n 90% din cazuri) i opioizi (la 51% din
La pacienii cu FE sczut care nu primesc deja beta-
pacieni)217. Acest rezultat este contrastant cu rezulta-
blocante, acest tratament ar trebui nceput ct mai de- tele metaanalizelor unor studii mici, realizate anterior.
vreme, dup stabilizare, att ct permite tensiunea arte- Ventilaia non-invaziv poate fi folosit ca terapie
rial i funcia renal (vezi recomandrile n Seciunea complementar pentru ameliorarea simptomelor la pa-
7.1 i Tabelul Web 12). Dozele ar trebui s crescute ct cienii cu edem pulmonar i detres respiratorie sever
mai mult posibil nainte de externare, i un plan conce- sau la cei de la care nu se obine un rspuns adecvat sub
put pentru a termina titrarea final dup externare. S-a terapie medicamentoas. Contraindicaiile sunt hipo-
artat c tratamentul cu beta-blocante poate fi continu- tensiunea, voma, suspiciunea de pneumotorax i starea
at la muli pacieni n cursul unui episod de decompen- de contien alterat.
sare i pornit n siguran nainte de externaree, dup Intubaia endotraheal i ventilaia invaziv
un episod de decompensare. Indicaia primar pentru intubaia endotraheal i
ventilaia invaziv este insuficiena respiratorie acu-
Antagonitii receptorilor mineralocorticoizi t care conduce la hipoxemie, hipercapnie si acidoz.
(ARM) Epuizarea fizic, starea de contien alterat i incapa-
La pacienii cu FE sczut care nu primesc deja citatea de a menine i proteja cile respiratorii sunt alte
ARM, ct permite funcia renal i potasemia (vezi re- motive care aduc n discuie intubaia i ventilaia.
comandrile n Seciunea 7.2 i Tabelul Web 13). Cum
doza de ARM necesar n tratamentul IC are efecte 12.2.2.2 Suportul circulator mecanic
minime asupra tensiunii arteriale, chiar i la pacienii
relativi hipotensivi putem administra ARM nc de la Balonul intraaortic de contrapulsaie
prezentare. Dozele ar trebui crescute ct mai mult po- Indicaiile convenionale pentru balonul intraaor-
sibil nainte de externare, i un plan conceput pentru a tic de contrapulsaie (BIAC) includ suportul circulator
termina titrarea final dup externare. naintea coreciei chirurgicale a unor complicaii meca-
nice acute specifice (ruptur de SIV i insuficien mi-
Digoxinul tral acut), miocardita acut sever, i n cazuri par-
La pacienii cu FE redus, digoxinul poate fi folosit ticulare, la pacienii cu ischemie miocardic acut sau
pentru a controla frecvena cardiac n fibrilaia atrial, infarct nainte, n timpul i dup revascularizarea inter-
n special dac nu a fost posibil creterea dozelor de venional sau chirurgical. Nu exist dovezi ale bene-
ficiului BIAC n alte forme de oc cardiogenic231. Mai
beta-blocant. Digoxinul poate asigura beneficii n sim-
recent, BIAC i alte tipuri de suport circulator tempo-
tomatologice i reduce riscul de spitalizare n IC la pa-
rar au fost utilizate pentru a susine pacienii pn la
cienii cu disfuncie sever de VS (vezi recomandrile
implantarea unui dipozitiv de asistare ventricular sau
n Seciunea 7.2.6).
pn la transplantul cardiac (vezi Seciunea 13.5).

Recomandri de tratament n insuficiena cardiac acut

Recomandri Clasaa Nivelulb Refc
Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc
Un diuretic de ans i.v. este recomandat pentru ameliorarea dispneei i congestiei. Simptomele, diureza, funcia renal i ionograma trebuie monitorizate regulat n timpul
tratamentului cu diuretic i.v.
Oxigenoterapia cu flux nalt este recomandat pacienilor cu saturaie a oxigenului <90% sau PaO2 <60 mmHg (8,0 kPa) pentru corecia hipoxemiei. I C -
Profilaxia tombembolismului (ex. cu HGMM) este recomandat la pacienii care nu sunt deja anticoagulai i fr contraindicaii pentru anticoagulare, pentru a reduce riscul
I A 214-216
de tromboz venoas profund i embolie pulmonar.
Ventilaia non-invaziv (ex. CPAP) trebuie luat n considerare la pacienii dispneici cu edem pulmonar i o frecven respiratorie >20 respiraii/min pentru a mbunti
dispneea i a reduce hipercapnia i acidoza. Ventilaia non-invaziv poate reduce tensiunea arterial i nu ar trebui utilizat la pacienii cu o tensiune arterial sistolic <85 Ila B 217
mmHg (tensiunea arterial trebuie monitorizat regulat pe parcursul acestui tratament).
Un opioid i.v. (mpreun cu un antiemetic) trebuie luat n considerare la pacienii anxioi, nelinitii pentru a atenua aceste simptome i a ameliora dispneea. Starea de
lla C -
contien i efortul ventilator trebuie monitorizate frecvent pentru c opioizii pot deprima respiraia.
O perfuzie cu nitrat trebuie luat n considerare la pacienii cu congestie pulmonar/edem i o tensiune arterial sistolic >110 mmHg, care nu au stenoz mitral sau
aortic sever, pentru a reduce presiunea n capilarele pulmonare i rezistena sistemic vascular. Nitraii pot ameliora dispneea i congestia. Simptomele i tensiunea Ila B 218, 219
arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul tratamentului cu nitrai i.v.
O perfuzie cu nitroprusiat de sodiu poate fi luat n considerare la pacienii cu congestie pulmonar/edem i o tensiune sistolic >110 mmHg care nu au stenoz mitral
sau aortic sever, pentru a reduce presiunea capilar pulmonar i rezistena vascular sistemic. Este recomandat prudena la pacienii cu infarct miocardic acut. Nitro- llb B 220
prusiatul poate ameliora dispneea i congestia. Simptomele i tensiunea arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul tratamentului i.v. cu nitroprusiat.
Agenii inotrop pozitivi NU sunt recomandai dect dac pacientul este hipotensiv (tensiune arterial sistolic <85 mmHg), hipoperfuzat sau n oc din considerente de
III C -
siguran (aritmii ventriculare i atriale)
Pacieni cu hipotensiune, hipoperfuzie sau oc
Cardioversia electric este recomandat dac aritmia atrial sau ventricular pare a contribui la instabilitatea hemodinamic pentru a restabili ritmul sinusal i a mbunti
I C -
simptomatologia.
O perfuzie cu un inotrop pozitiv (ex. dobutamin) trebuie avut n vedere la pacienii cu hipotensiune (tensiune arterial sistolic <85 mmHg) i/sau hipoperfuzie pentru
a crete debitul cardiac, tensiunea arterial i pentru a mbunti perfuzia periferic. ECG-ul trebuie monitorizat n continuu pentru c agenii inotrop pozitivi pot cauza Ila C -
aritmii i ischemie miocardic.
Suportul mecanic pe termen scurt trebuie avut n vedere (ca bridge to recovery) la pacienii sever hipoperfuzai n ciuda terapiei inotrop pozitive i cu o cauz potenial
Ila C -
reversibil (miocardit viral) sau o cauz potenial corectabil chirurgical (ruptur acut de sept interventricular).
O perfuzie cu levosimendan (un inhibitor de fosfodiesteraz) poate fi avut n vedere pentru a anula efectul betablocantelor, dac betablocantele sunt considerate a contribui
la hipoperfuzie. ECG-ul trebuie monitorizat continuu pentru c agenii inotrop pozitivi pot cauza aritmii i ischemie miocardic. Msurtoarea intra-arterial a TA trebuie llb C -
luat n considerare.
Un vasopresor (dopamin sau noradrenalin) trebuie luat n considerare la pacienii n oc cardiogenic, n ciuda tratamentului cu inotrop pozitiv, pentru a crete TA i
perfuzia organelor vitale. ECG-ul trebuie monitorizat deoarece aceti ageni pot cauza aritmii i/sau ischemie miocardic. Msurtoarea intra-arterial a TA trebuie luat n llb C
considerare. -
Suportul mecanic circulator pe termen scurt poate fi luat n considerare (ca bridge to decision) la pacienii care se deterioreaz rapid nainte ca o evaluare diagnostic i
llb C -
clinic s poat fi realizat.
Pacienii cu un SCA
PCI primar imediat (sau CABG n cazuri particulare) este recomandat dac exist supradenivelare de segment ST sau BRS nou instalat pentru a reduce gradul de necroz
I A 221
miocardic i a reduce riscul de moarte prematur.
Alternativa la PCI sau CABG
Terapie trombolitic intravenoas este recomandat dac PCI/CABG nu pot fi realizate, dac exist supradenivelare de segment ST sau BRS nou instalat pentru a reduce I A 222
gradul de necroz miocardic i a reduce riscul de moarte prematur.
PCI precoce (sau CABG la anumii pacieni) este recomandat n caz de SCA fr supradenivelare de segment ST pentru a reduce riscul de recuren a SCA. Revascularizarea
I A 221
urgent este recomandat la cei instabili hemodinamic.
Eplerenone este recomandat pentru a reduce riscul de deces i riscul de spitalizare de cauz cardiovascular la pacienii cu FEVS 40%. I B 107
Un IEC (sau un sartan) este recomandat la pacienii cu FEVS 40%, dup stabilizare, pentru a reduce riscul de deces, infarctul miocardic recurent i spitalizarea pentru IC.
Un betablocant este recomandat la pacienii cu FEVS 40%, dup stabilizare, pentru a reduce riscul de deces i de infarct miocardic recurent. I B 223
Un opioid i.v. (mpreun cu un antiemetic) trebuie avut n vedere la pacienii cu angin pectoral pentru a ameliora acest simptom (precum i dispneea). Starea de contien
Ila C -
i efortul ventilator trebuie monitorizate frecvent dup administrare pentru c pot deprima respiraia.
Pacieni cu FiA i AV rapid I A 184
Pacienii trebuie anticoagulai (cu heparin), dac nu sunt deja anticoagulai i fr contraindicaii pentru anticoagulare, imediat ce FiA este descoperit pentru a reduce
I C -
riscul de embolie arterial ischemic i AVC
Conversia electric este recomandat la pacienii cu instabilitate hemodinamic cauzat de FiA i la care conversia rapid la ritm sinusal este necesar pentru a ameliora
I C -
rapid starea clinic.
Cardioversia electric sau farmacologic cu amiodaron trebuie luat n considerare la pacienii la care este luat decizia de a restaura ritmul sinusal n regim non-urgent
I C -
(controlul ritmului). Aceast strategie trebuie aplicat doar la cei cu un prim episod de FiA cu durat de <48 de ore (sau la pacienii fr tromb atrial la ETE).
Administrarea intravenoas a unui glicozid cardiac poate fi utilizat pentru controlul rapid al AV
Dronedarona nu este recomandat din considerente de siguran (creterea riscului de spitalizare de cauz cardiovascular i un risc crescut de moarte prematur), n
III A 176
special la pacienii cu FEVS 40%.
Clasa I de antiaritmice nu este recomandat din motive de siguran (crete riscul de moarte prematur n special la pacienii cu disfuncie de VS. III A 178

Recomandri de tratament n insuficiena cardiac acut (continuare)

Pacienii cu bradicardie sever sau bloc
Pacingul este recomandat la pacienii instabili hemodinamic din cauza bradicardiei sau blocului pentru a imbunti condiia clinic a pacientului. C -
IEC = inhibitori de enzim de conversie; SCA = sindrom coronarian acut; FiA = fibrilaie atrial; CABG = coronary artery bypass graft; CPAP = continuous positive airway pressure; ECG = electrocardiogram; FEVS = fracia de ejecie a
ventriculului stng; IC = insuficien cardiac; i.v. = intravenos; BRS = bloc de ramur stng; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; VS = ventricul stng; PaO2 = presiunea parial a oxigenului; PCI = percutaneous coronary
intervention; ETE = ecografie transesofagian; AVC = accident vascular cerebral; TA=tensiune arterial
a
b
Nivelul de eviden
c
Referine.
Dispozitive de asisten ventricular exemplu, dispneea) i cele relevante pentru efectele ad-
Dispozitivele de asisten ventricular i alte forme verse ale tratamentului utilizat (de exemplu, ameeala)
de suport circulator mecanic (SCM) pot fi utilizate ca trebuie evaluate zilnic. Hidratarea, diureza, greutatea,
terapie de legtur sau pe termen lung la anumii paci- presiunea jugular, dar i ncrcarea pulmonar i ede-
eni (vezi seciunea 13.5). mele periferice (i ascita, dac exist) trebuie msurate
zilnic pentru a putea corecta excesul volemic. Ureea,
12.2.2.3 Ultrafiltrarea creatinina, potasiul i sodiul trebuie monitorizate zilnic
Ultrafiltrarea venovenoas este utilizat uneori pen- n timpul terapiei i.v. i cnd este iniiat tratamentul cu
tru ndeprtarea suprasarcinii de volum la pacienii cu antagoniti ai sistemului renin-angiotensin-aldoste-
IC232, dei este rezervat de cele mai multe ori celor ne- ron sau cnd sunt modificate dozele acestora.
responsivi la tratamentul cu diuretice.
12.5 Alte investigaii
12.3 Monitorizare invaziv Dup tratamentul iniial al episodului acut, fiecare
pacient trebuie investigat pentru a determina cauza IC
12.3.1 Cateterism intra-arterial
(dac IC este nou) i factorii precipitani (dac IC a
Inseria unui cateter intra-arterial ar trebui luat n
fost diagnosticat). Scopul este identificarea unor cauze
considerare doar la pacienii cu IC persistent i tensi-
tratabile sau reversibile (Tabelul 19).
une arterial sistolic sczut n ciuda tratamentului.
12.6 Pregtirea pentru externare
12.3.2 Cateterismul arterei pulmonare
nainte de a lua n considerare externarea, episodul
Cateterismul inimii drepte nu are un rol bine stabi-
acut de IC trebuie s se fi rezolvat, n special congestia
lit n managementul IC acute, dar poate ajuta n tra-
trebuie s fie absent i o schem de diuretic oral trebu-
tamentul unei minoriti a pacienilor cu IC acut (i
ie s fie stabilit, de minim 48 de ore234-236.
cronic). Cateterismul arterei pulmonare ar trebui luat
n considerare doar la pacienii:
Tabelul 22. inte de tratament n insuficiena cardiac acut
care sunt refractari la tratamentul farmacologic Imediat (UPU/STI/UTIC)
care sunt persistent hipotensivi Tratarea simptomelor
la care presiunea de umplere a VS este incert Oxigenarea
la care se are n vedere chirurgia cardiac. mbuntirea statusului hemodinamic i a perfuziei de organ
n primul rnd, trebuie exclus posibilitatea ca hipo- Limitarea leziunilor cardiace i renale
Prevenia trombembolismului
tensiunea s fie cauzat de o presiune de umplere a VS Minimizarea internrii n ATI
inadecvat, situaie n care terapia diuretic i vasodi- Intermediar (n spital)
latatoare trebuie redus. Pe de alta parte, o presiune de Stabilizarea pacientului i optimizarea strategiei terapeutice
umplere a VS sau/i o rezisten sistemic nalt poate Iniierea i titrarea medicaiei
Dispozitive de asisten ventricular la anumii pacieni
beneficia de o alt strategie farmacologic (de exemplu,
Identificarea etiologiei i a comorbiditilor
terapie inotrop sau vasodilatatoare), n funcie de TA. Managementul nainte de externare i pe termen lung
Msurarea rezistenei pulmonare (i a reversibilitii Plan de strategie de follow-up
acesteia) face parte din protocolul preoperator n trans- nrolarea n program de management, educaie i iniierea modificrilor stilului de via
plantul cardiac. Planificarea creterii/optimizrii dozelor
Asigurarea evalurii pentru dispozitiv de asisten ventricular
12.4 Monitorizarea dup stabilizare Prevenirea reinternrii precoce
Frecvena cardiac, TA, i SaO2 trebuie monitorizate Ameliorarea simptomelor, calitii vieii i supravieuirii
STI = secia de terapie intensiv; UPU = unitatea de primiri urgene; UTIC = unitatea de terapie intensiv
continuu cel puin n primele 24 de ore de la internare, coronarieni
i apoi, frecvent. Simptomele relevante pentru IC (de

CPAP = presiune pozitiv continu n cile respiratorii; TET = tub endotraheal; i.v. = intravenos; NIPPV = ventilaie non-invaziv cu presiune pozitiv; VNI = ventilaie
noninvaziv;
NTG = nitroglicerin; PaO2 = presiune parial a oxigenului; TAS = tensiune arteriala sistolic; SpO2 = saturaia de oxigen periferic.
1
La pacienii care iau deja diuretice, de 2,5 ori doza oral existent recomandat. Repet la nevoie.
2
Saturaia de oxigen prin puls oximetru <90% sau PaO2 <60 mmHg (<8,0 kPa).
3
De obicei ncepe cu oxigen 40-60%, crescnd pn la SpO2 >90%; precauie necesar la pacienii cu risc de retenie de CO2 .
4
De exemplu, 4-8 mg de morfin i 10 mg de metoclopramid; urmrete instalarea depresiei respiratorii. Repet la nevoie.
5
Tegumente reci, amplitudine sczut a pulsului, diurez sczut, confuzie, ischemie miocardic.
6
De exemplu, ncepe cu perfuzie i.v. de dobutamin 2,5 g/kg/min, dublnd doza la fiecare 15 min n funcie de rspuns sau tolerabilitate (titrarea dozei este de obicei limitat de
tahicardie excesiv, aritmii, sau ischemie). O doz >20 g/kg/min este rar necesar. Chiar i dobutamina poate avea activitate vasodilatatoare uoar ca rezultat al stimulrii
receptorilor beta-2 adrenergici.
7
Pacientul trebuie monitorizat atent (simptome, frecven cardiac/ritm, SpO2, TAS, diurez) pn la stabilizare i recuperare.
8
De exemplu, ncepe cu perfuzie i.v. de 10 g/min i dubleaz la fiecare 10 min n funcie de rspuns i tolerabilitate (de obicei creterea dozei este limitat de hipotensiune). O
doz >100 g/min este rar folosit.
9
Un rspuns adecvat include reducerea dispneei i o diurez adecvat (producere >100 mL/h urin n primele 2 h), nsoit de creterea saturaiei de oxigen (n caz de hipoxemie)
i, de obicei, reducerea frecvenei cardiace i respiratorii (ce ar trebui s apar n 12 h). Fluxul de sange periferic poate de asemenea crete, creterea acestuia fiind indicat de
reducerea vasoconstriciei tegumentare, creterea temperaturii tegumentare i ameliorarea culorii tegumentare. Poate fi, de asemenea, o diminuare a ralurilor pulmonare.
10
Odat ce pacientul este comfortabil i a fost stabilit o diurez stabil, retragerea terapiei i.v. poate fi luat n considerare (cu substituia acestuia cu tratament diuretic oral).
11
Evaluai simptomele relevante de IC (dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn), comorbiditile asociate (de.ex. durere n piept datorit ischemiei miocardice), i efectele
adverse legate de tratament (de.ex. hipotensiune simptomatic). Evaluai semnele de congestie/edem periferice i pulmonare, frecvena cardiac i ritmul, tensiunea arterial,
perfuzia periferic, frecvena respiratorie, efortul respirator. Ar trebui de asemenea efectuate un ECG (ritm/ischemie i infarct) i biochimia sangvin/hemoleucograma (ane-
mie, tulburri electrolitice, insuficien renal). Pulsoximetria (sau msurtorile gazelor sangvine arteriale) ar trebui s fie verificate si o ecocardiografie efectuat (dac nu este
efectuat).
12
Mai puin de100 mL/h n 12 h este un rspuns iniial inadecvat la diureticele i.v. (confirmat prin cateterizarea vezicii urinare).
13
La pacienii cu tensiune arterial sczut/oc, consider alternative de diagnostic (de.ex. embolie pulmonar), probleme mecanice acute, i boli valvulare severe (n particular
stenoza aortic). Caterizarea arterei pulmonare poate identifica pacieni cu presiune de umplere ventricular stng inadecvat (i caracterizeaz paternul hemodinamic al pacien-
tului, permind o personalizare ct mai precis a terapiei vasoactive).
14
Un balon de contra-pulsaie intra-aortic sau alte suporturi mecanice circulatorii ar trebui considerate la pacienii fr contraindicaii.
15
CPAP sau NIPPV (vezi Seciunea 12.2.2.1) are trebui considerate la pacienii fr contraindicaii.
16
Consider intubaie endotraheal i ventilaie invaziv n caz de agravare a hipoxemiei, micri respiratorii ineficiente, creterea confuziei etc.
17
Dublarea dozei de diuretic de ans pn la un echivalent de 500 mg de furosemid (doze de 250 mg sau mai mult ar trebui administrate n perfuzii de 4 ore).
18
n cazul lipsei de rspuns la dublarea dozei de diuretic n ciuda unei presiuni de umplere ventriculare stngi adecvate (fie deduse fie msurate direct) ncepe infuzie i.v de
dopamin 2,5 g/kg/min. Doze mai mari nu sunt recomandate pentru a crete diureza.
19
Dac paii 17 i 18 nu duc la o diurez adecvat i pacientul rmne n edem pulmonar, ultrafiltrare venovenoas izolat ar trebui considerat
Figura 5. Algoritm de management al edemului/congestiei pulmonare acute.

Tratamentul pe termen lung (inclusiv cu beta-blo- ta dializ. De multe ori este necesar colaborarea cu un
cant) trebuie sa fie optimizat att ct este posibil, iar nefrolog.
pacientul i familia vor fi instruii n administrarea
12.7.4 Insuficiena cardiac acut preoperatorie
acestuia. Managementul nainte i dup externare tre-
IC acut poate aprea la pacieni nainte (din cauza
buie s corespund standardelor HFA236. Obiectivele
infarctului preoperator), n timpul i dup (complica-
tratamentului n diferitele etape ale managementului
iile mecanice i tamponada cardiac trebuie excluse)
pacienilor cu IC sunt rezumate n Tabelul 22.
chirurgia cardiac. Managementul specializat al acestor
12.7 Populaii speciale de pacieni pacieni este descris n detaliu n alt parte241 i poate
implica utilizarea suportului mecanic, inclusiv circula-
12.7.1 Pacieni cu sindrom coronarian acut
ia extracorporal (CEC).
concomitent
Pacienii cu sindrom coronarian acut concomitent 12.7.5 Cardiomiopatia peripartum
trebuie trebuie evaluai i tratai n conformitate cu ghi- Un grad nalt de suspiciune este necesar pentru a
durile de sindrom coronarian acut actuale237,238. Angio- evita diagnosticul tardiv al acestei situaii grave al crei
grafia i revascularizarea sunt indicate. Acestea trebuie management este descris n detaliu n alt parte242,243.
facute ct mai repede n caz de instabilitate hemodi-
12.7.6 Boala cardiac congenital la adult
namic, i n urgen n ocul cardiogenic. Dac insta-
Pacienii cu boal cardiac congenital la vrst
bilitatea hemodinamic persist n ciuda tratamentului
adult (BCCA) reprezint o populaie heterogen. Di-
medicamentos optimal, BIAC trebuie inserat nainte
agnosticul i managementul IC la aceti pacieni poate
de coronarografie i revascularizare. Instabilitatea he-
fi foarte complex, iar colaborarea strns cu un centru
modinamic persistent poate fi cauzat de complicaii
teriar de referin este obligatorie. Pacienii cu BCCA
mecanice ale IMA (ruptur de muchi papilar), care
se pot prezenta cu IC din cauza unei scderi a FEVS,
pot fi identificate prin ecocardiografie i pot necesita
a unei FE reduse a VD, sau insuficien ventricular
corecie chirurgical urgent.
dreapt subpulmonar (vezi Seciunea 12.7.2). Paci-
12.7.2 Insuficiena ventricular dreapt izolat enii cu cord unicameral, fie neoperai sau tratai pa-
Insuficiena ventricular dreapt nou-instalat poate liativ printr-o procedur Fontan, sunt n mod special
aprea secundar unui SCA (i va fi tratat aa cum este dificil de evaluat i tratat. IRM-ul cardiac i proba de
descris mai sus) i n urma unui trombembolism pul- efort sunt foarte valoroase n evaluarea acestora, dar
monar masiv (vezi ghidurile de embolie pulmonar239). achiziia i interpretarea datelor necesit expertiz de
n ambele situaii, diureticele i vasodilatatoarele trebu- specialitate66,244.
ie utilizate cu grij sau evitate, pentru a nu reduce um- Nu exist multe SRC care s ghideze tratamentul la
plerea VD. Insuficiena ventricular dreapt progresiv pacienii cu BCCA. Exist, totui, un numr de princi-
izolat poate aprea la pacienii cu hipertensiune pul- pii empirice de tratament:
monar. Inhibitorii de fosfodiesteraz tip V, antagoni- leziunile hemodinamice reziduale sau noi tre-
tii de endotelin i analogii de prostaglandin pot ajuta buie cutate n primul rnd
la scderea rezistenei pulmonare (vezi ghidurile240). valoarea IEC, a sartanilor i a betablocantelor
n BCCA este controversat, putnd fi nocive la
12.7.3 Insuficiena cardiac cu sindrom
unii pacieni, cum ar fi cei cu circulaie Fontan
cardiorenal
(vezi ghidurile ESC245)
IC acut agravat, sau tratamentul acesteia, sau am-
vasodilatatoarele arteriale pulmonare pot fi utile
bele, pot cauza o degradare a funciei renale (asa-numi-
la unii pacieni cu hipertensiune pulmonar
tul sindrom cardiorenal de tip I) n pn la o treime
(vezi ghidurile ESC240)
din pacieni i este asociat cu o supravieuire mai slab
rolul CRTT este necunoscut
i spitalizare prelungit. Un sindrom renocardiac (asa-
transplantul cardiac este o opiune, dar poate fi
numitul sindrom cardiorenal de tip III), caracterizat de
periclitat de factori precum anatomie cardiovas-
o funcie cardiac n declin, ca urmare a suprasarcinii
cular complex i disfuncie hepatic sau re-
de volum cauzate de ctre insuficiena renal acut,
nal.
poate aprea, dar este rar ntlnit. Principalele proble-
me n managementul acestor pacieni constau n limi-
tarea utilizrii inhibitorilor sistemului RAA i n supra-
sarcina de volum i uremia progresiv, care pot necesi-

13. REVASCULARIZAREA CORONARIAN I se orienteze n funcie de gravitatea BCA, posibilitatea

CHIRURGIA, INCLUSIV CHIRURGIA VALVULAR, de revascularizare complet, prezena valvulopatiilor i
DISPOZITIVELE DE ASISTEN VENTRICULAR I prezena comorbiditilor.
TRANSPLANTUL
Recomandri pentru revascularizarea miocardic la pacienii cu IC
13.1 Revascularizarea coronarian cronic i disfuncie sistolic de VS
Revascularizarea chirurgical (i percutan) este in- CABG este recomandat la pacienii cu angin i stenoz semni-
dicat pentru ameliorarea anginei pectorale la pacienii ficativ de trunchi, care pot fi abordai chirurgical i cu speran
I C -
cu ICDS sau ICDD, iar revascularizarea chirurgical de supravieuire >1 an cu statut funcional bun, pentru a reduce
riscul de moarte prematur.
este indicat din motive de prognostic la ali pacieni cu CABG este recomandat la pacienii cu angin i BCA bi- sau trivas-
BCA, n special la cei cu boal trivascular sau stenoz cular inclusiv stenoz de LAD, care pot fi abordai chirurgical
de trunchi. Indicaiile detaliate pentru revascularizarea i cu speran de supravieuire >1 an cu statut funcional bun, I B 191
pentru a reduce riscul de spitalizare din cauz cardiovascular i
coronarian se gsesc n alt parte71. riscul de moarte prematur din cauz cardiovascular.
Aceast seciune se concentreaz asupra noilor pro- Alternative la CABG:
grese n IC. Studiul Surgical Treatment for Ischemic PCI-ul poate fi considerat o alternativ la CABG la categoriile de IIb C -
pacienii neabordabili chirurgical descrii mai sus.
Heart Failure (STICH) a abordat rolul n sens larg al re- CABG i PCI NU sunt recomandate la pacieni fr angin I fr
vascularizrii chirurgicale la pacienii cu ICDS i BCA III C -
miocard viabil.
mai puin sever191. Pacienii cu FEVS <35% i BCA CABG = coronary artery bypass graft; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; PCI = percutaneous
coronary intervention.
care aveau indicaie chirurgical au fost randomizai n a
Clas de recomandare
CABG plus terapie medicamentoas sau doar terapie b
Nivel de eviden
c
Referine.
medicamentoas. Pacienii nrolai erau tineri (vrst
medie 60 de ani), predominant brbai (8%), i erau n
clasa NYHA I (11%), II (52%) sau III (34%). Clasa lor 13.2 Reconstrucia ventricular
CCS de angin a fost 0 n 36%, I n 16%, II n 43%, III Valoarea reconstruciei ventriculare n timpul creia
n 4% i IV n 1%. Cei mai muli dintre pacieni au avut esutul cicatriceal este nlturat, cu scopul de a obine
BCA bivascular (31%) sau trivascular (60%), iar 68% un volum i o form a VS mai fiziologice, este incert i
au avut stenoz sever de IVA; foarte puini (2%) au nu a adus beneficii n studiul STICH246. Aceast tehnic
avut stenoz de trunchi. Rezultatul primar (mortalita- nu este recomandat de rutin i este discutat n deta-
tea din orice cauz) nu a fost redus de CABG. Totui, liu n ghidurile de revascularizare71.
CABG a redus mortalitatea din cauz cardiovascular
(RRR 19%) i moartea din orice cauz sau spitalizarea 13.3 Chirurgia valvular
din cauz cardiovascular (RRR 26%). Acest studiu ar Valvulopatiile cauzeaz sau agraveaz IC. Aceast
putea duce la extinderea indicaiei de CABG la pacien- seciune abordeaz pe scurt probleme relevante pen-
ii cu caracteristici asemntoare, cu boal bivascular. tru IC, iar cititorul este ndrumat ctre cele mai recente
Balana risc-beneficiu pentru CABG la pacienii ghiduri de valvulopatii ale ESC247.
fr angin/ischemie sau fr miocard viabil ramne
incert. Pacienii cu >10% de miocard disfuncional, 13.3.1 Stenoza aortic
dar viabil, au probabilitate mai mare de a beneficia de Principala problem la pacienii cu disfuncie sisto-
revascularizare (iar cei cu <10%, mai puin probabil s lic de VS este entitatea stenoz aortic (SA) cu flux
beneficieze), dei aceast abordare asupra seleciei pa- sczut, gradient sczut (suprafa valvular <1 cm2,
cienilor nu este dovedit. Mai multe tehnici non-inva- FEVS <40%, gradient mediu <40 mmHg) pentru ca
zive pot fi utilizate pentru evaluarea viabilitaii miocar- unii pacieni pot avea SA sever, iar alii pseudo-steno-
dice (Tabelul 7). Imagistica nuclear are sensibilitate z aortic (adic flux diminuat la nivelul valevei aorti-
mare, n timp ce tehnicile utilizate pentru evaluarea ce, fr a exista o obstrucie, ci volum btaie sczut). n
rezervei contractile au o sensibilitate mai sczut, dar o aceste cazuri, ecocardiografia de stres cu dobutamin
specificitate mai nalt. IRM cardiac este excelent pen- poate ajuta la diferenierea ntre aceste dou tipuri de
tru evaluarea cicatricii transmurale, dar nu este mai pacieni i poate aduce informaii asupra rezervei con-
mai eficient n detectarea viabilitaii. tractile care are importan prognostic. La pacienii
Opiunea de PCI sau CABG trebuie fcut de ctre cu SA strns i FEVS redus, indivizii cu rezerv con-
Heart Team, incluznd un specialist n IC, i trebuie s tractil au o mortalitate operatorie mai sczut i un
prognostic mai bun.

Dac gradientul mediu este >40 mmHg, nu exist te- litatea ca valva s fie reparat (mai degrab dect nlo-
oretic o valoare minim a FEVS pentru protezarea val- cuit).
vular la pacienii simptomatici cu SA sever. Totui,
o recuperare semnificativ a funciei VS este posibil Regurgitarea mitral secundar
doar atunci cnd FEVS redus este cauzat de presarci- Aceasta apare pentru c dilatarea i remodelarea VS
na excesiv i nu de o cicatrice miocardic. duc la deficit de coaptare. Terapia medicamentoas efi-
Tratamentul medicamentos trebuie optimizat, dei cient, care poate reversa remodelarea VS, poate reduce
vasodilatatoarele (IEC, sartanii, BCC, hidralazina i regurgitarea mitral funcional i toate eforturile tre-
nitraii) pot cauza hipotensiune la pacienii cu SA se- buie ndreptate ctre optimizarea tratamentului la ace-
ver i trebuie utilizate cu precauie. Optimizarea trata- ti pacieni. Regurgitarea mitral ischemic este un tip
mentului nu trebuie s ntrzie decizia de a interveni particular de regurgitare mitral secundar care poate
chirurgical. La pacienii care nu se calific pentru pro- fi mai adecvat pentru repararea chirurgical. Pantru
tezare (boal pulmonar sever), TAVI trebuie luat n c este frecvent o condiie dinamic, probele de stres
considerare. sunt importante n evaluare. O cretere a orificiului re-
gurgitant (>13 mrrP), ca urmare a efortului fizic, este
13.3.2 Regurgitarea aortic
asociat cu un prognostic mai prost. Chirurgia valvu-
Valvuloplastia sau protezarea valvei aortice este reco-
lar i coronarian simultan trebuie luat n conside-
mandat la toi pacienii simptomatici i asimptomatici
rare la pacienii simptomatici cu disfuncie sistolic de
cu regurgitare aortic sever i FEVS <50%, care pot fi
VS, artere coronare cu posibilitate de revascularizare
operai. Intervenia chirurgical trebuie luat n con-
chirurgical i dovezi de viabilitate. Predictori ai unei
siderare i la cei cu regurgitare aortic sever i VSTD
evoluii nefavorabile a plastiei includ distana mare n-
>70 mm sau VSTS >50 mm (sau >25 mm/m2 suprafa
tre muchii papilari, restricie sever a micrii foiei
corporal la cei mici de statur). Chirurgia este indicat
posterioare, dilatare a VS (VSTD >65 mm). La aceti
pentru a reduce riscul de deces, iar IC i funcia VS se
pacieni, protezarea mitral, mai degrab dect valvu-
amelioreaz de obicei dup operaie.
loplastia, este recomandabil. n prezena FiA, ablaia
Este important s nu se confunde incompetena aor-
i nchiderea urechiuei stngi sunt preferate. n cazuri
tic uoar spre moderat, secundar dilatrii VS, cu
particulare, plastia poate fi considerat pentru a evita
dilatarea VS i disfuncia sistolic cauzate de regurgita-
sau amna transplantul. Rolul chirurgiei n regurgita-
rea aortic sever primar.
rea mitral sever cu disfuncie sistolic sever de VS la
13.3.3 Regurgitarea mitral pacienii care nu pot fi revascularizai sau au cardiomi-
Evaluarea regurgitrii mitrale este complex, mai opatie non-ischemic este ndoielnic, i la cei mai muli
ales la cei cu disfuncie sistolic (i evaluarea funciei este preferat terapia convenional. n anumite cazuri,
sistolice este complicat n prezena regurgitrii mitra- plastia trebuie avut n vedere pentru a evita sau amna
le vezi Seciunea 4.1). Diferenierea ntre regurgitarea transplantul. La cei cu indicaie de plastie sau cu risc
mitral primar i cea secundar este crucial (vezi mai chirurgical nalt se poate practica intervenia percutan
jos). pentru ameliorarea simptomelor250.
Decizia de a recomanda chirurgia trebuie s ia n
13.4 Transplantul cardiac
considerare simptomele, vrsta, FiA, funcia sistolic a
Transplantul cardiac este tratamentul acceptat pen-
VS deprimat, hipertensiunea pulmonar i posibilita-
tru IC n stadiul terminal251,252. Dei studii controlate
tea de reparare a valvei, care sunt cei mai importani
nu au fost conduse, exist un consens conform cruia
predictori pentru rezultatul post-operator.
transplantul n condiiile unei selecii adecvate cre-
te semnificativ supravieuirea, capacitatea de efort i ca-
Regurgitarea mitral primar (organic)
litatea vieii, comparativ cu tratamentul convenional.
n regurgitarea mitral primar cauzat de foie cu
n afar de lipsa de donatori, principalele provocri
flail, un VSTS >40 mm este asociat cu mortalitate cres-
n transplantul cardiac sunt consecinele eficienei li-
cut indiferent dac pacientul este tratat medical sau
mitate i complicaiile tratamentului imunosupresor pe
chirurgical. Cnd FEVS este <30%, o reparare chirur-
termen lung (respingerea anticorp-mediat, infecia,
gical durabil poate ameliora simptomele, dei efectul
hipertensiunea, insuficiena renal i vasculopatia ar-
su pe supravieuire este necunoscut. n aceast situa-
terelor coronare). Indicaiile i contraindicaiile trans-
ie, decizia de a opera trebuie s in cont de rspunsul
plantului sunt sumarizate n Tabelul 23.
la terapia medicamentoas, comorbiditi i de posibi-

13.5 Suportul mecanic circulator transplant (Tabelul 24), dar n prezent este utilizat pe
SMC este un termen care include diferite metode termen lung, ca destination therapy (DT), la pacienii
utilizate pentru asistena pe termen lung sau scurt la neeligibili pentru transplant. Dispozitivele de asistare
pacieni cu IC acut sau cronic. O varietate de termeni ventricular pot deveni o alternativ mai accesibil la
au fost utilizai pentru a descrie aceste tehnologii (Ta- transplant, ratele de supravieuire la 2-3 ani la pacienii
belul 24)211,253. Cea mai mare experien exist cu SMC atent selecionai ce beneficiaz de cele mai noi dispo-
n IC terminal, iniial ca tratament temporar pn la zitive cu flux continuu fiind mult mai bune, comparativ
transplant (BTT), dar, mai recent, ca destination the- cu terapia medical singular254,255. Pacienii care bene-
rapy (DT). ficiaz de aceste dispozitive au, de asemenea, o supra-
vieuire post-transplant comparabil cu a celor ce nu
Tabel 23. Transplantul cardiac indicaii i contraindicaii necesit bridging. Cu toate acestea, n ciuda dezvoltrii
Posibili candidai IC terminal cu simptome severe, prognostic prost, fr alte opiuni tehnologiei, hemoragiile, trombemboliile (ambele fi-
terapeutice
ind cauz de AVC), infeciile i defeciunile dispoziti-
Motivai, bine informai i stabili emoional
Capabili de a fi compliani la tratamentul intensiv postoperator velor rmn complicaii importante; aceste probleme,
Contraindicaii Infecie activ mpreun cu costurile ridicate ale dispozitivelor i ale
Boal arterial periferic sau cerebrovascular sever procedurii de implantare, au limitat utilizarea lor pe
Consum curent de alcool sau droguri scar larg. Se recomand ca astfel de dispozitive s fie
Cancer tratat n ultimii 5 ani
Ulcer peptic nevindecat
implantate i verificate la centre teriare de tratament
Trombembolism recent a insuficienei cardiace, de ctre cardiologi i chirurgi
Insuficien renal semnificativ (clearence <50 mL/min) supraspecializai n tratamentul insuficienei cardiace.
Insuficien hepatic semnificativ n mod ideal, n aceste centre ar trebui s se efectueze
Boal sistemic pluriorganic i transplant cardiac. La unii pacieni, remodelarea fa-
Alte comorbiditi importante cu prognostic prost
Instabilitate emoional sau boal psihic netratat
vorabil a VS i mbuntirea statusului funcional n
Rezisten pulmonar nalt, fix (>4-5 uniti Wood i gradient transpul- timpul MCS permit nlturarea dispozitivului (bridge-
monar mediu >15 mmHg) to-recovery BTR).
IC = insuficien cardiac
Acest obiectiv poate fi atins la unii pacieni cu car-
diomiopatie non-ischemic, dar este mai probabil n
Tabelul 24. Termeni care descriu variate utilizri ale suportului meca-
nic circulator (SMC)
cazul pacienilor cu o etiologie acut fulminat, dar
Bridge to decision (BTD): Utilizarea SMC la pacienii cu colaps circulator acut i risc imediat reversibil, de IC, precum miocardita256. Un alt con-
de moarte pentru susinere pn cnd o evaluare clinic complet cept n utilizarea MCS l reprezint folosirea acesteia
poate fi efectuat i opiuni terapeutice adiionale pot fi evaluate.
pentru a permite recuperarea disfunciei de organ, aa
Bridge to candidacy (BTC): Utilizarea SMC pentru a ameliora funcia terminal de organ, pentru
a transforma un pacient ineligibil pentru transplant n unul eligibil. numita bridge to candidacy (BTC), ce poate permite
Bridge to transplantation Utilizarea SMC pentru a menine n via un pacient cu risc nalt de pacieniilor neeligibili s devin eligibili pentru trans-
(BTT): deces nainte de transplant, nainte de gsirea unui donator. plant. ns, decizia dificil de a nceta MCS trebuie lua-
Bridge to recovery (BTR): Utilizarea SMC pentru a ine pacientul n via pn la reluarea
funciei intrinseci cardiace, cnd se poate nltura SMC. t n cazul n care pacientul nu devine eligibil sau dac
Destination therapy (DT): Utilizarea pe termen lung a SMC este o alternativ la transplant la DT nu este posibil.
pacienii cu IC n stadiu terminal ineligibili pentru transplant. n mod tipic, pacienii cu IC terminal care sunt lu-
SMC = suport mecanic circulator
ai n considerare pentru MCS sunt sub suport inotrop
i.v. continuu (Tabelul 25)211,253,257. Evaluarea funciei
13.5.1 Insuficiena cardiac n stadiu terminal ventriculare drepte este crucial deoarece disfuncia
Pentru anumite categorii de pacieni cu IC n stadiu sistolic de VD post-operator crete semnificativ mor-
terminal, transplantul rmne gold standard-ul, aso- talitatea perioperator i reduce supravieuirea pn la
ciindu-se cu supravieuire bun pe termen lung. Totui, transplant i dup acesta. n consecin, un dispozitiv
din cauza numrului crescut de pacieni cu IC termina- BiVAD, mai degrab dect LVAD, ar trebui luat n con-
l, a numrului limitat de organe, a dezvoltrii tehno- siderare la pacienii cu disfuncie biventricular sau cu
logiei, suportul circulator mecanic (MCS) cu un dispo- risc crescut de a dezvolta disfuncie de VD dup im-
zitiv de asistare a VS (LVAD) sau un dispozitiv de asis- plantare de LVAD. Trimiterea ctre un centru speciali-
tare biventricular (BiVAD) devin o alternativ viabil zat, naintea apariiei disfunciei de VD, este preferabi-
pentru unii dintre aceti pacieni. Iniial, MCS a fost l. ntr-adevr, implantarea timpurie a unui dispozitiv
utilizat pe termen scurt, ca tratament temporar pn la de asistare ventricular la pacienii mai puin severi

(FEVS <25%, consum maxim de oxigen <12 ml/kg/ evaluare complet, i la care s-ar produce decesul fr
min i care necesit suport inotrop doar intermitent), MCS. Totui, decizia dificil de a nceta MCS trebuie
i nainte de apariia disfunciei de ventricul drept sau a uneori luat, dac pacientul nu este eligibil pentru co-
insuficienei multiorgan, determin rezultate mai bune recie chirurgical convenional sau MCS pe termen
posttransplant. Pacienii cu infecie activ, disfuncie lung.
sever renal, hepatic sau pulmonar, sau cu status
neurologic incert dup un stop cardiac resuscitat sau 14. MANAGEMENTUL HOLISTIC, INCLUZND
secundar ocului cardiogen, nu sunt, n mod uzual, EXERCIIUL FIZIC I PROGRAMELE
candidai pentru BTT sau DR, dar pot fi candidai pen- MULTIDISCIPLINARE DE MANAGEMENT,
tru. BTC. MONITORIZAREA PACIENTULUI I TRATAMENTUL
PALEATIV
Tabelul 25. Pacieni potenial eligibili pentru implantarea unui dispozi-
tiv de asistare ventricular Interveniile non-farmacologice non-dispozitive/inter-
Pacieni cu simptome severe >2 luni, n ciuda tratamentului medical optimal i a venii chirurgicale folosite n managementul IC (att
terapiei cu dispozitive, i una din urmtoarele: IC-FER, ct i IC-FEP) sunt sintetizate n Tabelele 26 i
FEVS <25% i, dac este msurat, VO2 maxim <12 ml/kg/min
27, i recomandrile practice detaliate pentru utilizarea
>3 spitalizri pentru IC n ultimile 12 luni fr o cauz precipitant evident
Dependena de terapie inotrop i.v. lor au fost publicate de ctre Asociaia pentru Insufici-
Disfuncie progresiv de organ (funcie renal i/sau hepatic afectate) din cauza perfuziei en Cardiac259. Nu exist dovezi care s susin faptul
reduse i NU a presiunilor de umplere ventriculare neadecvate (PCWP >20 mmHg i TAs <80- c acestea ar ameliora mortalitatea sau morbiditatea, i
90 mmHg sau CI <2L/min/m2)
Disfuncie progresiv a ventriculului drept
c unele recomandri clasice pot fi lipsite de beneficii,
CI=index cardiac; IC=insuficien cardiac; i.v.=intravenos; FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; de exemplu limitarea aportului de sodiu sau consilierea
PCWP=presiune capilar pulmonar wedge; TAs=tensiune arteraial sistolic n vederea autongrijirii260,261. Din acest motiv, aceste in-
dicaii nu au primit clase de recomandare. Excepiile se
Recomandri pentru implantarea chirurgical a unui LVAD la pacieni refer la implementarea asistenei medicale ntr-o reea
cu insuficien cardiac sistolic
Recomandri Clasaa Nivelb Refc multidisciplinar, precum i execiiul fizic, ambele fi-
Un LVAD sau BiVAD este recomandat la pacienii selecionai cu IC ind discutate n detaliu, n continuare.
terminal, n ciuda tratamentului medical maximal i a terapiei cu
254,
dispozitive implantabile, cu indicaie de transplant, pentru ame-
I B 255, Recomandri pentru prescrierea exerciiilor fizice i a managementu-
liorarea simptomatologiei i pentru a reduce riscul internrilor
258 lui multidisciplinar
pentru IC i pentru reducerea riscului de moarte prematur, n
ateptarea transplantului. Recomandri Clasaa Nivelb Refc
Terapia cu LVAD ar trebui luat n considerare la pacieni Exerciiile fizice aerobe regulate sunt recomandate la pacienii
foarte atent selecionai cu IC terminal n ciuda unor terapii cu IC pentru mbuntirea capacitii funcionale i a simpto- I A 262,263
farmacologice i cu dispozitive optime, ce nu sunt candidai pentru matologiei.
transplant cardiac, dar care au speran de via mai mare de 1 IIa B 254 nrolarea pacienilor cu IC n programe de management
236, 259,
an, cu status funcional bun, pentru ameliorarea simptomatolo- multidisciplinare este recomandat pentru reducerea riscului de I A
264
giei, pentru reducerea riscului de internare pentru IC i moarte spitalizare pentru decompensarea IC.
prematur. a
BiVAD = dispozitiv de asistare biventricular; IC = insuficien cardiac; LVAD = dispozitiv de asistare VS
b
Nivelul de eviden
a
c
Referine
b
Nivelul de eviden
c
Referine
Vezi textul i Tabelul 25.
14.1 Antrenamentul prin exerciiu fizic
d
Mai multe recenzii i meta-analize sistematice ale

13.5.2 Insuficien cardiac acut studiilor mici au artat c o condiie fizic bun, ob-
Pe lng dispozitivele de asistare ventricular, alte inut prin exerciiu fizic, mbuntete tolerana la
forme de suport circulator mecanic, pe termen scurt, efort, calitatea vieii legat de starea de sntate i rata
pot fi folosite la pacieni selecionai cu insuficien car- spitalizrilor pentru decompensri la pacienii cu IC.
diac acut, incluznd balonul intraaortic de contra- Recent, un singur trial randomizat (Heart Failure: A
pulsaie, alte forme de suport cardiac pe cale percutan Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Trai-
sau oxigenarea pe membran extracorporeal (ECMO). ning HF-ACTION) a studiat efectele exerciiilor fizice
Pe lng utilizrile descrise mai sus, MCS, i n mod la 2 331 de pacieni stabili clinic, relativ tineri (cu vrst
particular ECMO, pot fi folosite ca bridge to decision medie de 59 de ani) cu simptome uoare pn la mo-
(BTD) la pacienii cu insuficien cardiac acut cu derat severe (NYHA II 63% i NYHA III 35%), i FEVS
evoluie rapid nefavorabil, cnd nu a fost posibil o <35%262. Intervenia a constat n 36 de sesiuni, super-

vizate n primele 3 luni, urmate de antrenament fizic la de acestea. Pentru asigurarea unui pachet complet de
domiciliu. Perioada medie de urmrire a fost de 30 de servicii, este fundamental ca programele multidiscipli-
luni. ntr-o analiz ajustat, exerciiul fizic a determi- nare de management s fie structurate n aa fel nct
nat o reducere de 11% a indicelului compozit principal s mbunteasc prognosticul prin urmrire perio-
de mortalitate din toate cauzle sau spitalizri din toate dic, educaia pacienilor, optimizarea tratamentului
cauzele (p neajustat = 0,13; p ajustat = 0,03). De aseme- medicamentos, suport psihosocial i mbuntirea ac-
nea, s-a nregistrat o reducere a riscului relativ de 15% cesului la ngrijirile medicale264. Coordonarea acestora
a indicelui compozit secundar de moarte cardiovascu- reprezint cheia succesului acestor programe, odat cu
lar sau spitalizare pentru IC (p neajustat=0,06, p ajus- evoluia IC i cu sistemul de ngrijiri sistematizat asi-
tat=0,03). Nu s-a nregistrat o reducere a mortalitii i gurat de ctre diverse servicii din cadrul sistemului de
nu au existat atenionri legate de siguran. Aderena sntate. Acestea necesit o colaborare strns ntre cei
la programul de exerciii fizice a sczut semnificativ specializai n tratamentul IC (cardiologi, asistente su-
dup perioada de sesiuni supervizate. praspecializate) i experi n specialiti clinice conexe,
n concluzie, dovezile curente sugereaz faptul c incluznd farmaciti, dieteticieni, fizioterapeui, psiho-
exerciiul fizic are efecte benefice n IC, dei, n mod logi, specialiti n medicin primar i asisteni sociali.
tipic, s-a evitat nrolarea pacienilor vrstnici n multe Dei coninutul i structura programelor de manage-
studii, iar regimul optim al exerciiilor rmne incert. ment al IC pot fi diferite n diverse ri sau sisteme de
Mai mult dect att, un singur trial amplu a demon- sntate, se recomand ca acestea s fie organizate n
strat un efect la limit al tratamentului, ce a fost obinut jurul componentelor listate n Tabelele 26 i 27.
dup un program de exerciii intens, dar, probabil, cu
14.3 Msurarea seriat a peptidului natriuretic
valoare practic redus, greu implementabil n fiecare
Nivelurile crescute ale peptidului natriuretic atri-
centru de tratament. Antrenamentul fizic este discutat,
al asociaz un prognostic prost, iar scderea acestora
mai pe larg, n documentul de consens al Asociaiei
se coreleaz cu un prognostic mai bun. Totui, mai
pentru Insuficien Cardiac, recent publicat263.
multe trialuri randomizate, ce au evaluat tratamentul
ghidat de ctre nivelurile peptidului natriuretic atrial
14.2 Organizarea ngrijilor medicale i programe (tratament mai intensiv la cei cu niveluri mai ridica-
multidisciplinare de management te), au avut rezultate contradictorii265. Nu este cert dac
Scopul tratamentului pacientului cu IC este repre- prognosticul este ameliorat folosind aceast abordare
zentat de asigurarea unui sistem continuu de ngrijiri comparativ cu optimizarea tratamentului (combinaii
medicale, ce implic att msuri n comunitate, ct i i doze de medicamente i dispozitive) conform ghidu-
n spital, pentru asigurarea managementului optim al rilor curente.
pacientului, de la nceputul pn la finalul ngrijirilor
14.4 Monitorizarea de la distan (prin dispozitiv
medicale. Standardele ngrijirilor medicale acordate
implantabil)
pacienilor cu IC au fost publicate de ctre Asociaia
Managementul adaptat la rezultatele monitorizrii
pentru Insuficien Cardiac236. Pentru atingerea aces-
impedanei toracice (ca msur indirect a cantitii de
tui scop, alte servicii, precum reabilitarea cardiac sau
fluid intratorarcic) nu s-a dovedit c ar aduce un bene-
ngrijirile paliative trebuie integrate n schema de ma-
ficiu pe prognostic266. Tratamentul ajustat n funcie de
nagement pentru ca pacienii cu IC s poat beneficia
Tabelul 26. Caracteristicile i componentele programelor de management pentru pacienii cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie redus i
insuficien cardiac cu fracie de ejecie pstrat
Caracteristici Ar trebui folosit o abordare multidisciplinar (Cardiologi, medici generaliti, asistente, farmaciti etc.)
Pacienii vizai ar trebui s fie cei simptomatici la risc nalt
Personalul angajat ar trebui s fie competent, calificat i acreditat din punct de vedere profesional
Componente Management optim al terapiilor medicale i cu dispozitive
Educarea corespunztoare a pacienilor, cu accentuarea importanei aderenei la tratament i a autongrijirii
Implicarea pacienilor n monitorizarea simptomatologiei i ajustarea flexibil a terapiei diuretice
Evaluare periodic dup externare (vizite clinice/la domiciliu periodice; posibil consilierea telefonic sau monitorizarea la distan
Creterea accesului la serviciile de sntate (evaluatori desemnai, contact telefonic, posibil monitorizare la distan)
Facilitarea accesului la serviciile medicale n timpul episoadelor de decompensare
Evaluarea (i atitudinea terapeutic corect) a creterilor n greutate neexplicate, a statusului nutriional i funcional, a calitii vieii i a rezultatelor analizelor de laborator
Acces la metode avansate de tratament
Suport psihosocial pentru pacieni i familia acestora i/sau a asistenilor personali

valorile presiunii arteriale pulmonare, msurat prin modalitile standard de tratament, poate reduce riscul
folosirea unui monitor implantabil, a redus numrul spitalizrilor la pacienii cu IC, puine trialuri indivi-
de internri pentru decompensri ale IC ntr-un trial dulale au artat acest beneficiu, iar dovezile nu sunt
randomizat267, dar aplicabilitatea n clinica de zi cu zi a suficient de solide pentru stabilirea unei indicaii n
acestei abordri nu este cert, iar recomandarea aceste- ghid268,269.
ia n ghid nu este nc posibil.
14.7 ngrijiri paliative/suportive/terminale
14.5 Monitorizarea de la distan (fr dispozitiv IC are o evoluie natural imprevizibil i, deseori,
implantabil) este dificil de apreciat momentul n timp n care tre-
Abordarea optim n cazul monitorizrii de la dis- buie luat n discuie tratamentul paliativ. Elementele ce
tan nu este cert, iar trialurile randomizate efectuate trebuie urmrite, i care indic luarea n considerare a
pn n prezent au relevat date contradictorii, ceea ce tratamentului paliativ, sunt listate n Tabelele 28 i 29.
nu permite apariia n ghid, momentan, a unei reco- n acest moment al evoluiei pacientului, atenia me-
mandri ferme268. dicului ar trebui concentrat pe mbuntirea calitii
vieii, controlul simptomatologiei, diagnosticarea i tra-
14.6 Consilierea telefonic organizat
tamentul precoce al decompensrilor i abordarea ho-
Dei meta-analizele mai multor trialuri randomiza-
listic din punct de vedere al ngrijirilor acordate paci-
te au artat c asistena telefonic structurat, pe lng
Tabelul 27. Subiecte eseniale ce ar trebui atinse n educarea pacientului, precum i deprinderile i comportamentele de autongrijire pe care pacien-
tul ar trebui s i le nuseasc n legtur cu aceste subiecte.
Subiect educaional Deprinderi i comportamente de auto-ngrijire ale pacientului
Definiie i etiologie nelegerea cauzei insuficienei cardiace i motivele apariiei simptomelor
Prognostic nelegerea factorilor importani de prognostic i luare de decizii realiste
Monitorizarea simptomelor S urmreasc i s recunoasc semnele i simptomele bolii
i auto-ngrijirea nregistrarea zilnic a greutii corporale i recunoaterea rapid a lurii n greutate
S recunoasc cum i cnd s ia legtura cu medicul curant

n cazul agravrii dispneei sau apariiei edemelor sau a lurii brute n greutate de >2 kg n 3 zile, pacienii i pot crete doza de diuretic i/sau s i anune echipa
medicului curant
S utilizeze o schem flexibil de diuretice, dac este convenabil i recomandat dup instruire corespunztoare i dup eliberearea de instruciuni detaliate
Tratament farmacologic nelegerea indicaiilor, dozelor i a efectelor medicamentelor
Recunoaterea efecteor adverse frecvente ale fiecrui medicament n parte
Compliana nelegerea importanei respectrii recomandrilor legate de tratament i meninerea motivaiei pentru aderena la tratament
Restricia sodat ar putea ajuta la controlarea simptomelor i semndor congestive la pacienii cu IC simptomatic n clasele III sau IV
Dieta Evitarea aportului hidric excesiv: restricia de lichide la 1,5-2 L/zi poate fi luat n considerat la pacienii cu insuficien cardiac sever pentru ameliorarea simptomatol-
giei i a congestiei. Restricia de lichide hipotone poate ameiorara hiponatremia. Restricia hidric de rutin la toi pacienii cu simptome uoare sau moderate nu aduce,
probabil, nici un beneficiu. Restricia de fuide ajustat la greutate (30 ml/kgc, 35 ml/kg dac greutatea >85 kg) poate diminua senzaia de sete
Monitorizarea i prevenia malnutriiei
O diet sntoas i meninerea unei greuti n limite normale (vezi seciunea 11)
Consumul de alcool Consum redus de alcool: abstinena este recomandat la pacienii cu cardiomiopatie etanolic. n celelalte cazuri, se aplic recomandrile obinuite legate de consumul de
alcool (2 uniti pe zi la brbai sau o unitate pe zi la femei). O unitate este echivalent cu 10 ml de alcool pur (de exemplu, 1 pahar de vin, 1/2 halb de bere ~250 m1,
msur de butur spirtoas ~50 ml)
Fumatul i substanele Oprirea fumatului i/sau a consumului de substane ilicite
interzise
Exerciiul fizic nelegerea beneficiilor exerciiilor fizice
Exerciii fizice regulate
Pacientul trebuie ncurajat i acomodat cu exerciiul fizic regulat
Cltoriile i recreerea Plnuirea cltoriilor i a activitilor n funcie de tolerana fizic
n timpul cltoriilor, pacienii trebui s aib asupra lor un raport al istoricului medical, medicaia curent i medicaie de rezerv. Aportul de lichide trebuie monitorizat i
ajustat n special n timpul zborurilor i a climatelor calde. Pacienii trebuie atenionai cu privire la efectee adverse ae unor medicamente secundare expunerii la soare (de
exemplu, amiodarona)
Activitatea sexual Pacientul trebuie motivat s aib o via sexual activ i s discute problemele cu medicii specialiti. Pacienii stabili pot avea o activitate sexual normal n cazul n care
nu apar simptome nedorite. Pentru tratamentul disfunciei erectile, vezi Seciunea 11.0
Imunizarea Imunizarea mpotriva gripei i a infeciilor pneumococice conform conform ghidurilor de practic locale
Tulburrile somnului i ale Cunoaterea importanei comportamentelor preventive ca: scderea n greutate, oprirea fumatului i abstinena de la alcool
respiraiei Dac este adecvat, pacientul se poate informa despre opiunile de tratament
Aspecte psihosociale negerea faptului c simptomele depresive i disfuncia cognitiv sunt obinuite la pacienii cu insuficien cardiac, i a importanei suportului social
Dac este adecvat, pacientul se poate informa despre opiunile de tratament

entului, ce includ bunstarea fizic, psihologic, social Diabet zaharat metformin, agoniti/analogi de
i spiritual. Consultarea ntre specialistul n medicin GLP-1, inhibitori de DPP-IV, inhibitori de SGLT-2?
paliativ i echipa de tratament a IC i/sau medicul de Tulburri ale respiraiei legate de somn rolul
medicin general, folosind o abordare de mprire a CPAP?
responsabilitilor tratamentului, este necesar pentru
15.3 Terapia non-farmacologic, non-
coordonarea optim a tratrii pacientului. Tratamentul
intervenional
paliativ a fost discutat n detaliu n documentul de con-
Restricia sodat este eficient i sigur? Caexia
sens al Asociaiei pentru Insuficien Cardiac270.
cardiac exist vreun tratament eficient i sigur?
Tabelul 28. Pacieni la care tratamentul paliativ ar trebui luat n consi- 15.4 Terapia farmacologic
derare Digoxina eficacitate i siguran n aceast er a
Internri frecvente sau alte episoade severe de decompensare cardiac, n ciuda tratamentului terapiei farmacologice i cu device-uri? Hidralazina i
medical optim.
Neeligibil pentru transplant cardiac sau suport circulator mecanic ISDN eficacitate i siguran la alte categorii de paci-
Calitate a vieii sczut cronic, cu fenomene de ICC clasa IV NYHA eni dect cei din rasa neagr?
Caexie cardiac/nivel sczut al albuminemiei Inhibiia reninei reprezint o alternativ eficace i
Nu poate ndeplini activiti fizice de zi cu zi fr asisten sigur la/adugat peste un IECA? Noile anticoagulan-
Evaluat clinic ca fiind aproape de sfritul vieii
NYHA = New York Heart Association.
te orale eficacitate i siguran, comparativ cu aspiri-
na, la pacienii n ritm sinusal?
Tabelul 29. Componente cheie ale unui serviciu de ngrijiri paliative Clopidogrelul i ali ageni antiplachetari noi efi-
Evaluri frecvente ale nevoilor fizice, psihologice i spirituale ale pacientului cacitate i siguran comparativ cu aspirina la pacienii
Concentrarea pe ameliorarea complet a simptomatolgiei secundare IC sau a altor comorbidi- n ritm sinusal?
ti
Inhibitori duali de receptori ai angiotensinei/ne-
Plnuirea la standarde ridicate a ngrijirilor, innd cont de preferinele legate de locul morii
sau resuscitare (ce poate include dezactivarea DAI) prilisin eficacitate i siguran comparativ cu IECA?
IC = insuficien cardiac; DAI = defibrilator automat implantabil.
15.5 Dispozitive
CRT eficiena i sigurana terapiei de resincroni-
15. LIPSURI N DOVEZILE ACTUALE
zare cardiac rmne necunoscut la anumite categorii
Clinicienii responsabili de tratarea pacienilor cu IC de pacieni:
sunt deseori nevoii s ia decizii cu privire la tratament, pacieni cu durat QRS normal, dar cu criterii
fr dovezi suficiente, sau n afara consensului exper- ecocardiografice de asincronism?
ilor. n urmtoarea list sunt selecionate probleme pacieni cu BRD sau tulburare de conducere
frecvente ce necesit a fi adresate prin cercetarea clinic intraventricular?
ulterioar. pacieni n fibrilaie atrial?
15.1 Diagnosticul Dispozitive de asistare VS eficiena i sigurana
Diagnosticul IC-FEP rmne n continuare o provo- acestora pe termen lung, ca alternativ la transplantul
care, iar abordarea optim ce include simptome, sem- cardiac sau terapia medicamentoas, rmn nesigure
ne, teste imagistice, markeri biologici i alte investigaii Monitorizarea de la distan eficiena i sigurana
rmne neclar. pe termen lung ale diverselor strategii de monitorizare
Imagistica de tip Strain/Speckle valoarea n eva- de la distan disponibile, rmn nesigure
luarea diagnostic i prognostic n IC-FER i IC-FEP? 15.6 Insuficiena cardiac acut
Test de stres diastolic valoarea n diagnosticul IC- Tratamentul insuficienei cardiace acute rmne, n
FEP? general, bazat pe recomandrile experilor, cu puine
15.2 Comorbiditile dovezi solide ce pot ghida tratamentul.
Sigurana i eficiena pe termen lung a numeroase Nitraii i.v. eficacitate i siguran nc neclare
tratamente adresate comorbiditilor sunt necunos- Levosimendan eficacitate i siguran nc neclare
cute, dar de mare importan i interes. Omecamtiv mecarbil este eficient i sigur?
Anemia ageni de stimulare ai eritropoiezei, tera- Ultrafiltrarea eficien i siguran necunoscute.
pia marial? 15.7 ngrijirea cazurilor terminale
Depresia inhibitori selectivi de recaptare ai seroto- Care sunt msurile optime paliative? Cnd ar trebui
ninei, terapia cognitiv? iniiat tratamentul paliativ?

Textul CME Ghidurile Europene pentru prevenirea 9. Marwick TH, Raman SV, Carrio I, Bax JJ. Recent developments in
heart failure imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:429-439.
bolilor cardiovasculare n practica medical (versiunea 10. Paterson DI, O'Meara E, Chow BJ, Ukkonen H, Beanlands RS. Recent
2012) este acreditat de ctre Comisia European de advances in cardiac imaging for patients with heart failure. Curr Opin
Cardiol 2011;26: 132 -143.
Acreditare n Cardiologie (EBAC). EBAC funcioneaz 11. McMurray JJ, Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med
conform standardelor de calitate ale Consiliului Euro- 2010;362:228-238.
pean de Acreditare pentru Educaie Medical Continu 12. Chen J, Normand SL, Wang Y, Krumholz HM. National and regional
trends in heart failure hospitalization and mortality rates for Medica-
(EACCME), care este o instituie a Uniunii Europene re beneficiaries, 1998-2008. JAMA 2011;306:1669-1678.
a Specialitilor Medicali (UEMS). n concordan cu 13. Dunlay SM, Redfield MM, Weston SA, Therneau TM, Hall Long K,
Shah ND, Roger VL. Hospitalizations after heart failure diagnosis a
ghidurile EBAC/EACCME, toi autorii participani la community perspective. J Am Coll Cardiol 2009;54:1695-1702.
acest program au dezvluit poteniale conflicte de in- 14. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, Lincoff AM, Khot MB, Harrington RA,
teres ce pot afecta caracterul obiectiv al acestui articol. Topol EJ. Prognostic importance of physical examination for heart fa-
ilure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring
Comitetul de Organizare este responsabil pentru asigu- value of Killip classi-fication. JAMA 2003;290:2174-2181.
rarea declarrii tuturor conflictelor de interes poteni- 15. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart
2007;93:1137 -1146.
ale, relevante pentru acest program, ctre participani 16. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins
naintea activitilor CME. H, Camm AJ, Ellinor PT, Gollob M, Hamilton R, Hershberger RE,
ntrebrile CME pentru acest articol sunt disponibile Judge DP, Le Maree H, McKenna WJ, Schulze-Bahr E, Semsarian C,
Towbin JA, Watkins H, Wilde A, Wolpert C, Zipes DP. HRS/EHRA
la: Jurnalul European de Cardiologie http://www.oxfor- expert consensus statement on the state of genetic testing for the
de-learning.com/eurheartj i Societatea European de channelopathies and cardiomyopathies: this document was develo-
ped as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and
Cardiologie http://www.escardio. org/guidelines. the European Heart Rhythm Association (EHRA). Heart Rhythm
2011;8:1308-1339.
17. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left
Referine ventricular systolic function epidemiology, clinical characteristics,
1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski and prognosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:317-327.
P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes 18. Lam CS, Donal E, Kraigher-Krainer E, Vasan RS. Epidemiology and
AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J
guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart Heart Fail 2011;13:18-28.
failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute 19. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC).
and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. The survival of patients with heart failure with preserved or reduced
Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-
ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care analysis. Eur Heart J 2012;33:1750-1757.
Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008; 10:933-989. 20. Shah AM,Mann DL. In search of new therapeutic targets and stra-
2. Davie AP, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR, McMurray JJ. tegies for heart failure: recent advances in basic science. Lancet
Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM 2011;378:704-712.
1997;90:335-339. 21. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More 'ma-
3. Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, Mant D, lignant' than cancer? Five-year survival following a first admission for
McManus RJ, Holder R, Deeks J, Fletcher K, Qume M, Sohanpal S, heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322.
Sanders S, Hobbs FD. Systematic review and individual patient data 22. Stewart S, Ekman I, Ekman T, Oden A, Rosengren A. Population im-
meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implica- pact of heart failure and the most common forms of cancer: a study
tions of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol of 1 162 309 hospital cases in Sweden (1988 to 2004). Circ Cardiovasc
Assess 2009;13:1-207, iii. Qual Outcomes 2010;3:573-580.
4. Oudejans I, Mosterd A, Bloemen JA, Valk MJ, van Velzen E, Wielders 23. Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR, Lewsey JD, Stewart S, Redpath
JP, Zuithoff NP, Rutten FH, Hoes AW. Clinical evaluation of geriatric A, Chalmers JW, Capewell S, McMurray JJ. Long-term trends in first
outpatients with suspected heart failure: value of symptoms, signs, hospitalization for heart failure and subsequent survival between
and additional tests.Eur JHeart Fail 2011;13:518-527. 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation
5. Fonseca C. Diagnosis of heart failure in primary care. Heart Fail Rev 2009;119:515-523.
24. Rutten FH, Moons KG, Cramer MJ, Grobbee DE, Zuithoff NP,
2006;11:95-107.
Lammers JW, Hoes AW. Recognising heart failure in elderly patients
6. Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, van Tooren R, Mosterd
with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care:
A, Moons KG, Lammers JW, Cowie MR, Grobbee DE, Hoes AW.
cross sectional diagnostic study. BMJ2005;331:1379.
The diagnostic value ofphys-ical examination and additional testing
25. Hawkins NM, Petrie MC, Jhund PS, Chalmers GW, Dunn FG,
in primary care patients with suspected heart failure. Circulation
McMurray JJ. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disea-
2011;124:2865-2873.
se: diagnostic pitfalls and epidemiology. Eur JHeart Fail 2009;11:130-
7. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction:
139.
pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32:670- 26. Daniels LB, Clopton P, Bhalla V, Krishnaswamy P, Nowak RM,
679. McCord J, Hollander JE, Duc P, Omland T, Storrow AB, Abraham
8. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Ra- WT, Wu AH, Steg PG, Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Kaza-
demakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira negra R, Herrmann HC, McCullough PA, Maisel AS. How obesity
AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske affects the cut-points for B-type natri-uretic peptide in the diagnosis
B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly Multi-
heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure national Study. Am Heart J 2006;151:999-1005.
with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and 27. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chan-
Echocardiography Associations of the European Society of Cardio- drasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. Guidelines for the
logy. Eur Heart J 2007;28:2539-2550. echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report

from the American Society of Echocardiography endorsed by the Eu- R, Vanderhyden M, Yancy CW, Zannad F, Braunwald E. State of the
ropean Association of Echocardiography, a registered branch of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart
European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echo- Fail 2008;10:824-839.
cardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713; quiz 786-688. 43. Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP, Curry J, Mehrzad AA, Hetherington
28. Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J, Goswami R, Lakkis NM. Assess- A, Johnston JI, Smellie WS, Duffy V, Cawley P. The diagnostic accu-
ment of the American Society of Echocardiography-European Asso- racy and utility of a B-type natriuretic peptide test in a community
ciation of Echocardiog-raphy guidelines for diastolic function in population of patients with suspected heart failure. Br J Gen Pract
patients with depressed ejection fraction: an echocardiographic and 2006;56:327-333.
invasive haemodynamic study. Eur J Echocardiogr 2011;12:857-864. 44. Yamamoto K, Burnett JC Jr, Bermudez EA,Jougasaki M, Bailey KR,
29. Kirkpatrick JN, Vannan MA, Narula J, Lang RM. Echocardiography Redfield MM. Clinical criteria and biochemical markers for the de-
in heart failure: applications, utility, and new horizons. JAm Coll Car- tection of systolic dysfunction. JCard Fail 2000;6:194-200.
diol 2007;50:381 -396. 45. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-
30. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribou- Wilson PA, Sutton GC. Value of natriuretic peptides in assessment
illoy C, Hagendorff A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL. European of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet
Association of Echocardiography recommendations for the assess- 1997;350:1349 -1353.
ment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgita- 46. Krishnaswamy P, Lubien E, Clopton P, Koon J, Kazanegra R, Wanner
tion (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332. E, Gardetto N, Garcia A, DeMaria A, Maisel AS. Utility of B-natriu-
31. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Moura L, Popescu BA, retic peptide levels in identifying patients with left ventricular systolic
Agricola E, Monin JL, Pierard LA, Badano L, Zamorano JL. European or diastolic dysfunction. AmJMed 2001;111:274-279.
Association ofEchocar-diography recommendations for the assess- 47. Kelder JC, Cowie MR, McDonagh TA, Hardman SM, Grobbee DE,
ment ofvalvular regurgitation. Part1: aortic and pulmonary regurgita- Cost B, Hoes AW. Quantifying the added value of BNP in suspec-
tion (native valve disease). Eur JEchocardiogr 2010;11 :223 -244. ted heart failure in general practice: an individual patient data meta-
32. Popescu BA, Andrade MJ, Badano LP, Fox KF, Flachskampf FA, Lan- analysis. Heart 2011;97:959-963.
cellotti P,Varga A, Sicari R, Evangelista A, Nihoyannopoulos P, Zamo- 48. Kelder JC, Cramer MJ, Verweij WM, Grobbee DE, Hoes AW. Cli-
rano JL, Derumeaux G, Kasprzak JD, Roelandt JR. European Associ- nical utility of three B-type natriuretic peptide assays for the initi-
ation of Echocardiography recommendations for training, competen- al diagnostic assessment of new slow-onset heart failure. JCard Fail
ce, and quality improvement in echocardiography. Eur JEchocardiogr 2011;17:729-734.
2009;10:893-905. 49. Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskjaer J, Poulsen AH, Corell
33. Nagueh SF, Bhatt R, Vivo RP, Krim SR, Sarvari SI, Russell K, P, Hildebrandt P. Diagnostic and prognostic performance of N-termi-
Edvardsen T, Smiseth OA, Estep JD. Echocardiographic evaluation of nal proBNP in primary care patients with suspected heart failure. J
hemodynamics in patients with decompensated systolic heart failure. Card Fail 2005;11:S15-S20.
Circ Cardiovasc Imaging 2011;4:220-227. 50. Nielsen OW, Rasmussen V, Christensen NJ, Hansen JF. Neuroendo-
34. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellot- crine testing in communitypatientswith heartdisease: plasmaN-ter-
ti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stres echocardiography minalproatrial natriuretic peptide predicts morbidity and mortality
expert consensus statement: European Association of Echocardio- stronger than catecholamines and heart rate variability. Scand JClin
graphy (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr Lab Invest 2004;64:619-628.
2008;9:415-437. 51. Maisel A, Mueller C, Nowak R, Peacock WF, Landsberg JW, Po-
35. Davie AP, Francis CM, Love MP, Caruana L, Starkey IR, Shaw TR, nikowski P, Mockel M, Hogan C, Wu AH, Richards M, Clopton P,
Sutherland GR, McMurray JJ. Value of the electrocardiogram in iden- Filippatos GS, Di Somma S, Anand I, Ng L, Daniels LB, Neath SX,
tifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ Christenson R, Potocki M, McCord J, Terracciano G, Kremastinos D,
1996;312:222. Hartmann O, von Haehling S, Bergmann A, Morgenthaler NG, Anker
36. Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ, Stamos TD, Albasha K, Parrillo JE, SD. Mid-region pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in
Calvin JE. Utility ofhistory, physical examination, electrocardiogram, acute dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart
and chest radiograph for differentiating normal from decreased systo- Failure) trial. JAm Coll Cardiol 2010;55:2062-2076.
lic function in patients with heart failure. Am JMed 2002;112:437- 52. Schwitter J. Extending the frontiers of cardiac magnetic resonance.
445. Circulation 2008;118:109-112.
37. Khunti K, Squire I, Abrams KR, Sutton AJ. Accuracy of a 12-lead 53. Gebker R, Schwitter J, Fleck E, Nagel E. How we perform myocar-
electrocardiogram in screening patients with suspected heart failure dial perfusion with cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc
for open access echocar-diography: a systematic review and meta- Magn Reson 2007;9: 539-547.
analysis. Eur J Heart Fail 2004;6:571 -576. 54. Beller GA, Heede RC. SPECT imaging for detecting coronary artery
38. Madias JE. Why recording of an electrocardiogram should be requi- disease and determining prognosis by noninvasive assessment of
red in every inpatient and outpatient encounter of patients with heart myocardial perfusion and myocardial viability. J Cardiovasc Transl
failure. Pacing Clin Elec-trophysiol 2011;34:963-967. Res 2011;4:416-424.
39. Ewald B, Ewald D, Thakkinstian A, Attia J. Meta-analysis of B type 55. Leong DP, De Pasquale CG, Selvanayagam JB. Heart failure with nor-
natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the mal ejection fraction: the complementary roles of echocardiography
diagnosis of clinical heart failure and population screening for left and CMR imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:409-420.
ventricular systolic dysfunction. Intern Med J 2008;38:101-113. 56. Myerson SG. Valvular and hemodynamic assessment with CMR.
40. Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic review of Heart Fail Clin 2009;5:389-400, vi-vii.
the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch 57. Raman SV, Simonetti OP. The CMR examination in heart failure.
Intern Med 2004; 164:1978-1984. Heart Fail Clin 2009;5:283-300, v.
41. Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, Mendez G, Fox K, McDona- 58. Sheikine Y, Di Carli MF. Integrated PET/CT in the assessment of
gh T, Hardman SM, Dargie HJ, Cowie MR. The diagnostic accuracy etiology and viability in ischemic heart failure. Curr Heart Fail Rep
of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary 2008;5:136-142.
care with suspected heart failure: results of the UK natriuretic peptide 59. Miller JM, Rochittte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Got-
study. Eur J Heart Fail 2005;7:537-541. tlieb I, Paul N, Clouse ME, Shapiro EP, Hoe J, Lardo AC, Bush DE, de
42. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland Roos A, Cox C, Brinker J, Lima JA. Diagnostic performance of coro-
JG, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, Di Somma S, Filippatos nary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008;359:2324-2336.
GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, Mc- 60. Beanlands RS, Nichol G, Huszti E, Humen D, Racine N, Freeman M,
Donald K, Mebazaa A, Nieminen MS, Peacock WF, Tubaro M, Valle Gulenchyn KY, Garrard L, deKemp R, Guo A, Ruddy TD, Benard F,

Lamy A, Iwanochko RM. F-18-fluorodeoxyglucose positron emission (CORONA): incremental value of apolipoprotein A-1, high-sensiti-
tomography imaging-assisted management ofpatients with severe left vity C-reactive peptide and N-terminal pro B-type natriuretic pepti-
ventricular dysfunction and suspected coronary disease: a randomi- de. EurJHeart Fail 2009;11:281 -291.
zed, controlled trial (PARR-2). JAm Coll Cardiol 2007;50:2002-2012. 75. Allen LA, Felker GM, Pocock S, McMurray JJ, Pfeffer MA, Swedberg
61. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka K, Wang D, Yusuf S, Michelson EL, Granger CB. Liver function
PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise J, Solomon S, Spen- abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure:
cer KT, St John Sutton M, Stewart W. Recommendations for chamber data from the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reducti-
quantification. Eur J Echocardiogr 2006;7:79-108. on in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Eur J Heart Fail
62. Lang RM, Badano LP, Tsang W, Adams DH, Agricola E, Buck T, Fale- 2009;11:170-177.
tra FF, Franke A, Hung J, de Isla LP, Kamp O, Kasprzak JD, Lancellotti 76. Jackson CE, Solomon SD, Gerstein HC, Zetterstrand S, Olofsson B,
P, Marwick TH, McCulloch ML, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P, Michelson EL, Granger CB,Swedberg K, Pfeffer MA, Yusuf S, McMur-
Pandian NG, Pellikka PA, Pepi M, Roberson DA, Shernan SK, Shi- ray JJ. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognos-
rali GS, Sugeng L, Ten Cate FJ, Vannan MA, Zamorano JL, Zoghbi tic importance. Lancet 2009;374:543-550.
WA. EAE/ASE Recommendations for Image Acquisition and Display 77. Felker GM, Allen LA, Pocock SJ,Shaw LK, McMurray JJ, Pfeffer
Using Three-Dimensional Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc MA,Swedberg K,Wang D, Yusuf S, Michelson EL, Granger CB. Red
Imaging 2012; 13:1-46. cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure:
63. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth data from the CHARM Program and the Duke Databank. JAm Coll
OA, Waggoner AD, Flachskampf FA, Pellikka PA, Evangelisa A. Re- Cardiol 2007;50:40-47.
commendations for the evaluation of left ventricular diastolic functi- 78. Pocock SJ,WangD,Pfeffer MA,YusufS, McMurray JJ, SwedbergKB,
on by echocardiography. EurJEchocardiogr2009;10:165-193. Ostergren J, Michelson EL, Pieper KS, Granger CB. Predictors of
64. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA. mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur
Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left Heart J2006;27:65-75.
ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll 79. Komajda M, Carson PE, Hetzel S, McKelvie R, McMurray J, Ptaszyns-
Cardiol 1997;30:1527-1533. ka A, Zile MR, Demets D, Massie BM. Factors associated with outco-
65. Schwitter J, Arai AE. Assessment of cardiac ischaemia and viability: me in heart failure with preserved ejection fraction: findings from the
role of cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J 2011;32:799- Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Study
809. (I-PRESERVE). Circ Heart Fail 2011;4:27-35.
66. Kilner PJ, Geva T, Kaemmerer H, Trindade PT, Schwitter J, Webb GD. 80. Ketchum ES, Levy WC. Establishing prognosis in heart failure: a mul-
Recommendations for cardiovascular magnetic resonance in adults timarker approach. Prog Cardiovasc Dis 2011;54:86-96.
with congenital heart disease from the respective working groups of 81. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ.
the European Society of Cardiology. EurHeart J2010;31:794-805. The current cost of heart failure to the National Health Service in the
67. Luchinger R, Schwitter J, Bruder O. Safety of CMR. In: Schwitter J, UK. Eur J Heart Fail 2002;4:361 -371.
ed. CMR Update 2012. 2nd ed. Lausanne; p. 31-51. ISBN: 978-3-033- 82. Masson S, Latini R, Anand IS, Barlera S, Angelici L, Vago T, Tognoni
01674-3. G, Cohn JN. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain
68. Bruder O, Schneider S, Nothnagel D, Pilz G, Lombardi M, Sinha A, natriuretic peptide in Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). JAm
Wagner A, Dill T, Frank H, van Rossum A, Schwitter J, Nagel E, Sen- Coll Cardiol 2008;52:997-1003.
ges J, Sabin G, Sechtem U, Mahrholdt H. Acute adverse reactions to 83. Wong M, Staszewsky L, Latini R, Barlera S, Volpi A, Chiang YT,
gadolinium-based contrast agents in CMR: multicenter experience Benza RL, Gottlieb SO, Kleemann TD, Rosconi F, Vandervoort PM,
with 17,767 patients. from the Euro CMR Registry. JAm Coll Cardiol- Cohn JN. Valsartan benefits left ventricular structure and function in
Cardiovasc Imaging2011;4:1171 -1176. heart failure: Val-HeFT echocardiographic study. JAm Coll Cardiol
69. Sheikine Y, Di Carli MF. Integrated PET/CT in the assessment of 2002;40:970-975.
84. Ekman I, Cleland JG, Andersson B, Swedberg K. Exploring symptoms
etiology and viability in ischemic heart failure. Curr Heart Fail Rep
in chronic heart failure. Eur JHeart Fail 2005;7:699-703.
2008;5:136-142.
85. Packer M, Narahara KA, Elkayam U, Sullivan JM, Pearle DL, Massie
70. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van't Veer
BM, Creager MA. Double-blind, placebo-controlled study of the effi-
M, Klauss V, Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver Lee PN,
cacy of flosequi-nan in patients with chronic heart failure. Principal
MacCarthy PA, Fearon WF. Fractional flow reserve versus angiogra-
Investigators ofthe REFLECT Study. JAm Coll Cardiol 1993;22:65-72.
phy for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med
86. Cowley AJ, Stainer K, Wynne RD, Rowley JM, Hampton JR. Compa-
2009;360:213-224.
rison of the effects of captopril and enoximone in patients with severe
71. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, FolliguetT, GargS,
heart failure: a placebo controlled double-blind study. Int JCardiol
Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L,
1989;24:311-316.
Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL,
87. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Re-
Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D.
sults of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
Guidelines on myocardial revascularization. EurHeart J2010;31:2501-
(CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl JMed
2555.
1987;316:1429-1435.
72. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl
88. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular
U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R. The role
ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investiga-
ofendomyocar-dial biopsy in the management of cardiovascular di- tors. N Engl J Med 1991;325:293-302.
sease: a scientific statement from the American Heart Association, the 89. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-con-
American College of Cardiology, and the European Society of Cardio- verting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients
logy Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart with heart failure. Col-laborative Group on ACE Inhibitor Trials.
Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart JAMA 1995;273:1450-1456.
J 2007;28:3076-3093. 90. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz
73. Arena R, Myers J, Guazzi M. Cardiopulmonary exercise testing is a JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects
core assessment for patients with heart failure. Congest Heart Fail of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibi-
2011; 17:115-119. tor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure.
74. Wedel H, McMurray JJ, Lindberg M, Wikstrand J, Cleland JG, Cornel ATLAS Study Group. Circulation 1999;100:2312-2318.
JH, Dunselman P, Hjalmarson A, Kjekshus J, Komajda M, Kuusi T, 91. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the de-
Vanhaecke J, Waagstein F. Predictors offatal and non-fatal outcomes velopment of heart failure in asymptomatic patients with reduced left
in the Controlled Rosu-vastatin Multinational Trial in Heart Failure ventricular ejection fractions. N Engl JMed 1992;327:685-691.

92. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomi- B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in
sed trial. Lancet1999;353:9-13. patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompen-
93. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/ sation episode. Eur Heart J 2009;30:2186-2192.
XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (ME- 107. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman
RIT-HF). Lancet 1999; 353:2001 -2007. R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone
94. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial
Kjekshus J, Wikstrand J, El Allaf D, Vitovec J, Aldershvile J, Hali- infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-1321.
nen M, Dietz R, Neuhaus KL, Janosi A, Thorgeirsson G, Dunselman 108. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson
PH, Gullestad L, Kuch J, Herlitz J, Rickenbacher P, Ball S, Gottlieb B, Ostergren J, Pfeffer MA, Swedberg K. Effects of candesartan in pa-
S, Deedwania P. Effects of controlled-release metoprolol on total tients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic
mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart fa- function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the
ilure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in con- CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772-776.
gestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 109. Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO, Latini R, Tognoni G, Cohn JN.
2000;283:1295-1302. Effects ofval-sartan on morbidity and mortality in patients with heart
95. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Ro- failure not receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors. JAm
uleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets Coll Cardiol 2002;40:1414-1421.
DL. Effect ofcarve-dilol on survival in severe chronic heart failure. N 110. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-re-
Engl J Med 2001;344:1651 -1658. ceptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl JMed
96. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, 2001;345:1667-1675.
Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Staiger C, Holcslaw TL, Amann- 111. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michel-
Zalan I, DeMets DL. Effect of carvedilol on the morbidity of patients son EL,Olofsson B, Yusuf S, Pfeffer MA. Effects of candesartan in
with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systo-
randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation lic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the
2002;106:2194-2199. CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767-771.
97. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko 112. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Bra-
A, Borbola J, Cohen-Solal A, Dumitrascu D, Ferrari R, Lechat P, So- ma A, Lerebours G, Tavazzi L. Ivabradine and outcomes in chronic
ler-Soler J, Tavazzi L, Spinarova L, Toman J, Bohm M, Anker SD, heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet
Thompson SG, Poole-Wilson PA. Randomized trial to determine 2010;376:875-885.
the effect ofnebivolol on mortality and cardiovascular hospital ad- 113. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart
mission in elderly patients with heart failure (SENIORS). EurHeart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl JMed 1997;336:525-
J2005;26:215-225. 533.
98. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert 114. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston WE, Tris-
EM, Shusterman NH. The effectofcarvedilol on morbidityand morta- tani FE, Dunkman WB, Jacobs W, Francis GS, Flohr KH, for the
lityin patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Veterans Administration Cooperative Study Group. Effect of vaso-
Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-1355. dilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Re-
99. PittB, Zannad F,Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky sults ofa Veterans Administration Cooperative Study. N Engl JMed
J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in 1986;314:1547-1552.
patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation 115. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, Smith
Study Investigators. N Engl Jmed 1999;341:709-717. R, Dunkman WB, Loeb H, Wong M, Bhat G, Goldman S, Fletcher RD,
100. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Doherty J, Hughes CV, Carson P, Cintron G, Shabetai R, Haakenson
Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolic C. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate
heart failure and mild symptoms. N Engl JMed 2011;364:11 -21. in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl JMed
101. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G, Torp- 1991;325:303-310.
Pedersen C, Ball S, Pogue J, Moye L, Braunwald E. Long-term ACE- 116. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D'Agostino R Jr, Ferdinand
inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combina-
dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. tion of isosorbide dinitrateand hydralazinein blacks with heartfailure.
ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet N Engl J Med2004;351:2049-2057.
2000;355:1575-1581. 117. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini
102. McMurrayJ, Cohen-Solal A, DietzR, Eichhorn E, ErhardtL, Hobbs R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G. Effect of n-3 polyun-
FD, Krum H, Maggioni A, McKelvie RS, Pina IL, Soler-Soler J, saturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-
Swedberg K. Practical recom-mendations for the use ofACE inhibi- HF trial): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet
tors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor 2008;372:1223-1230.
blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur JHeart 118. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm
Fail 2005;7:710-721. AJ, Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J, Sharma D, Thiya-
103. Beta-BlockerEvaluation ofSurvival TrialInvestigators. Atrial ofthe be- garajan B. Effect of losartan compared with captopril on mortality in
ta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. patients with symptomatic heart failure: randomised trialthe Lo-
N Engl J Med 2001; 344:1659-1667. sartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-
104. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath 1587.
P, Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pe- 119. Konstam MA, Neaton JD, Dickstein K, Drexler H, Komajda M, Mar-
dersen C, Scherhag A, Skene A. Comparison of carvedilol and meto- tinez FA, Riegger GA, Malbecq W, Smith RD, Guptha S, Poole-Wilson
prolol on clinical out-comes in patients with chronic heart failure in PA. Effects ofhigh-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes
the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, double-
controlled trial. Lancet 2003;362:7-13. blind trial. Lancet 2009;374:1840-1848.
105. Krum H, Roecker EB, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Coats AJ, 120. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggi-
Katus HA, Fowler MB, Packer M. Effects of initiating carvedilol in oni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimber-
patients with severechronic heart failure: results from the COPERNI- ger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM.
CUS Study. JAMA 2003;289: 712-718. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated
106. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, Jourdain P, Fauveau E, Galinier M, by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl JMed
Jegou A, Bauer F, Trochu JN, Bouzamondo A, Tanguy ML, Lechat P. 2003;349:1893-1906.

121. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on morta- 131. Komajda M, McMurray JJ, Beck-Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M,
lity and morbidity in high-risk patients after acute myocardial in- Pocock SJ, Curtis PS, Jones NP, Home PD. Heart failure events with
farction: the OPTIMAAL ran-domised trial. Optimal Trial in Myo- rosiglitazone in type 2 diabetes: data from the RECORD clinical trial.
cardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet Eur Heart J2010;31:824-831.
2002;360:752-760. 132. Hernandez AV, Usmani A, Rajamanickam A, Moheet A. Thiazolidi-
122. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R. Ivabradine for patients nediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of
with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dys- type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis and meta-regression analysis
function (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-con- of placebo-controlled randomized clinical trials. Am JCardiovasc
trolled trial. Lancet 2008;372:807-816. Drugs 2011;11:115-128.
123. Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJ. Digitalis 133. Erdmann E, Charbonnel B, Wilcox RG, Skene AM, Massi-Benedetti
for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm: a M, Yates J, Tan M, Spanheimer R, Standl E, Dormandy JA. Pioglitazo-
systematic review and meta-analysis. JCard Fail 2004;10:155-164. ne use and heart failure in patients with type 2 diabetes and preexis-
124. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fattyacids and vi- ting cardiovascular disease: data from the PROactive study (PROacti-
tamin E after myocardial infarction: results ofthe GISSI-Prevenzione ve 08). Diabetes Care 2007;30: 2773 -2778.
trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto 134. Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, Nattel S. Diltiazem increases
miocardico. Lancet 1999;354:447-455. late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early
125. Rauch B, Schiele R, Schneider S, Diller F, Victor N, Gohlke H, Got- reduction in ejection fraction. The Adverse Experience Committee;
twik M, Steinbeck G, Del Castillo U, Sack R, Worth H, Katus H, Spit- and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group. Circu-
zer W, Sabin G, Senges J. OMEGA, a randomized, placebo-controlled lation 1991;83:52-60.
trial to test the effect of highly purified omega-3 fatty acids on top of 135. Mamdani M, Juurlink DN, Lee DS, Rochon PA, Kopp A, Naglie G,
modern guideline-adjusted therapy after myocardial infarction. Cir- Austin PC, Laupacis A, Stukel TA. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors ver-
culation 2010;122:2152-2159. sus non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and con-
126. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, gestive heart failure outcomes in elderly patients: a population-based
Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine cohort study. Lancet 2004;363:1751 -1756.
S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF, 136. Huerta C, Varas-Lorenzo C, Castellsague J, Garcia RodriguezLA. Non-
Wood D, Bax J, Vahanian A, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, steroidal anti-inflammatory drugs and risk of first hospital admission
Dean V, Deaton C, Fagard R, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hasdai for heart failure in the general population. Heart 2006;92:1610-1615.
D, Hoes A, Kearney P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Pol- 137. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, Black HR, Soufer R. Usefulness of
dermans D, Popescu BA, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki verapamil for congestive heart failure associated with abnormal left
A, Vardas P, Widimsky P, Windecker S, Berkenboom G, De Graaf ventricular diastolic filling and normal left ventricular systolic perfor-
J, Descamps O, Gotcheva N, Griffith K, Guida GF, Gulec S, Henkin mance. Am J Cardiol 1990;66:981 -986.
Y, Huber K, Kesaniemi YA, Lekakis J, Manolis AJ, Marques-Vidal P, 138. HungMJ, Cherng WJ, Kuo LT, WangCH. Effect ofverapamil in el-
Masana L, McMurray J, Mendes M, Pagava Z, Pedersen T, Prescott derlypatients with left ventricular diastolic dysfunction as a cause of
E, Rato Q, Rosano G, Sans S, Stalenhoef A, Tokgozoglu L, Viigimaa congestive heart failure.Int JClin Pract 2002;56:57-62.
M, Wittekoek ME, Zamorano JL. ESC/EAS Guidelines for the ma- 139. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ,
nagement of dyslipidaemias: the Task Force for the management of Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J. Effects of candesartan in pati-
dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the ents with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection
European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J2011;32:1769- fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003;362:777-781.
1818. 140. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor
127. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel JH, J. The peri-ndopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-
Dunselman P, Fonseca C, Goudev A, Grande P, Gullestad L, Hjalmar- CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338-2345.
son A, Hradec J, Janosi A, Kamensky G, Komajda M, Korewicki J,
141. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile
Kuusi T, Mach F, Mareev V, McMurray JJ, Ranjith N, Schaufelberger
MR, Anderson S, Donovan M, Iverson E, Staiger C, Ptaszynska A. Ir-
M, Vanhaecke J, van Veldhuisen DJ, Waagstein F, Wedel H, Wikstrand
besartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction.
J. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl
N Engl JMed 2008;359:2456-2467.
JMed 2007;357:2248-2261.
142. Chung MK, Szymkiewicz SJ, Shao M, Zishiri E, Niebauer MJ, Lindsay
128. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini
BD, Tchou PJ. Aggregate national experience with the wearable cardi-
R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G. Effect of rosuvastatin
overter-defibrillator: event rates, compliance, and survival. J Am Coll
in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a rando-
Cardiol 2010;56:194-203.
mised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:1231
143. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer
-1239.
M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quino-
129. Krum H, Massie B, Abraham WT, Dickstein K, Kober L, McMurray
nes MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Blanc JJ, Budaj A, Dean V,
JJ, Desai A, Gimpelewicz C, Kandra A, Reimund B, Rattunde H, Arm-
Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra
brecht J. Direct renin inhibition in addition to or as an alternative
M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SC Jr,
to angiotensin converting enzyme inhibition in patients with chronic
Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Hal-
systolic heart failure: rationale and design of the Aliskiren Trial to Mi-
perin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA/
nimize OutcomeS in Patients with HEart failuRE (AT-MOSPHERE)
study. Eur JHeart Fail 2011;13:107-114. ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular
130. Gheorghiade M, Albaghdadi M, Zannad F, Fonarow GC, Bohm M, arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive
Gimpelewicz C, Botha J, Moores S, Lewis EF, Rattunde H, Maggioni summary: a report of the American College of Cardiology/American
A. Rationale and design of the multicentre, randomized, double- HeartAssociation Task Force and the European Society of Cardiology
blind, placebo-controlled Aliskiren Trial on Acute Heart Failure Out- Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
comes (ASTRONAUT). Eur JHeart Fail 2011;13:100-106. Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias
130a. Homma S, Thompson JL, Pullicino PM, Levin B, Freudenberger RS, and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collabo-
Teerlink JR, Ammon SE, Graham S, Sacco RL, Mann DL, Mohr JP, ration with the European Heart Rhythm Association and the Heart
Massie BM, Labovitz AJ, Anker SD, Lok DJ, Ponikowski P, Estol CJ, Rhythm Society. EurHeart J2006;27:2099-2140.
Lip GY, Di Tullio MR, Sanford AR, Mejia V, Gabriel AP, Del Valle ML, 144. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defi-
Buchsbaum R; the WARCEF Investigators. Warfarin and aspirin in brillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhyth-
patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl JMed 2012; Pu- mias. The Antiarrhyth-mics versus Implantable Defibrillators (AVID)
blished online ahead of print 2 May 2012. PubMed PMID: 22551105. Investigators. N Engl J Med 1997;337:1576-1583.

145. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized comparison of failure with narrow QRS complexes. N Engl JMed 2007;357:2461
antiar-rhythmic drug therapy with implantable defibrillators in pati- -2471.
ents resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Ham- 160. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino
burg (CASH). Circulation 2000;102:748-754. J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu CM, Gorcsan J 3rd, St
146. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mit- John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Res-
chell LB, Green MS, Klein GJ, O'Brien B. Canadian implantable de- ponse to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608-2616.
fibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardi- 161. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert
overter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000;101:1297- C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly sympto-
1302. matic heart failure patients and in asymptomatic patients with left
147. OseroffO, Retyk E, Bochoeyer A. Subanalyses of secondary preven- ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. JAm
tion implantable cardioverter-defibrillator trials: antiarrhythmics Coll Cardiol 2008;52:1834-1843.
versus implantable defibrillators (AVID), Canadian Implantable Defi- 162. Leclercq C, Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall AJ, Ritter P, Dji-
brillator Study (CIDS), and Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). ane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bailleul C, Daubert JC. Comparative
CurrOpin Cardiol 2004;19:26-30. effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing
148. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J
Levine JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown MW, Heo M. 2002;23:1780-1787.
Improved survival with an implanted defibrillator in patients with 163. Wilton SB, Leung AA, Ghali WA, Faris P, Exner DV. Outcomes ofcar-
coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicen- diac resyn-chronization therapy in patients with versus those witho-
ter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl ut atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart
JMed 1996;335:1933-1940. Rhythm 2011;8:1088-1094.
149. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Do- 163a. Ganesan AN, Brooks AG, Roberts-Thomson KC, Lau DH, Kalman
manski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp- JM, Sanders P. Role of AV nodal ablation in cardiac resynchronization
Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, in patients with coexistent atrial fibrillation and heart failure. A syste-
Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for matic review. J Am Coll Cardiol 2012;59:719-726.
congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-237. 164. Tops LF, Schalij MJ, Bax JJ. The effects of right ventricular apical
150. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala pacing on ventricular function and dyssynchrony implications for
R, Fain E, Gent M, Connolly SJ. Prophylactic use of an implantable therapy. J Am Coll Cardiol 2009;54:764-776.
cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J 165. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H,
Med 2004;351:2481 -2488. Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M.
151. Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, Brachmann J, Hoffmann E, Woj- Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:
ciechowski D, Kornacewicz-Jach Z, Sredniawa B, Lupkovics G, Hof- the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization
gartner F, Lubinski A, Rosenqvist M, Habets A, Wegscheider K, Sen- Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in colla-
ges J. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N boration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart
Engl JMed 2009;361:1427-1436. J2007;28:2256-2295.
152. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP, 166. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van
Calkins H, Hoch D, Goldberger J, Shalaby A, Sanders WE, Schaechter Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H,
A, Levine JH. Prophylactic defibrillator implantation in patients with Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J,
nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl JMed 2004;350:2151- Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY,
2158. Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fi-
153. Stewart GC, Weintraub JR, Pratibhu PP, Semigran MJ, Camuso JM, brillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of
Brooks K, Tsang SW, Anello MS, Nguyen VT, Lewis EF, Nohria A, the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J2010;31:2369-
Desai AS, Givertz MM, Stevenson LW. Patient expectations from im- 2429.
plantable defibrillators to prevent death in heart failure. JCard Fail 167. Lewis RV, McMurray J, McDevitt DG. Effects of atenolol, verapa-
2010;16:106-113. mil, and xamo-terol on heart rate and exercise tolerance in digitali-
154. Moss AJ, Hall WJ,Cannom DS,Klein H,Brown MW,DaubertJP, Estes sed patients with chronic atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol
NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon 1989;13:1-6.
SD, Wilber D, ZarebaW. Cardiac-resynchronization therapy for the 168. Khand AU, Rankin AC, Martin W, Taylor J, Gemmell I, Cleland JG.
prevention of heart-failure events. N Engl JMed 2009;361:1329-1338. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management
155. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, of atrial fibrillation in patients with heart failure? J Am Coll Cardiol
Hohnloser SH, Nichol G, Birnie DH, Sapp JL, Yee R, Healey JS, Ro- 2003;42:1944-1951.
uleau JL. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate 169. Lewis RV, Laing E, Moreland TA, Service E, McDevitt DG. A compa-
heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385-2395. rison of digoxin, diltiazem and their combination in the treatment of
156. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco atrial fibrillation. Eur Heart J 1988;9:279-283.
T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman 170. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG,
AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implan- Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O,
table defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl JMed Tukkie R, Bosker HA,
2004;350:2140-2150. Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP. Lenient versus strict rate control
157. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kap- in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363-1373.
penberger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on 171. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG,
morbidity and mortality in heart failure. N Engl JMed 2005;352:1539- Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme
1549. A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O'Hara G,
158. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C, McMur- Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG,
ray J, Ponikowski P, Priori SG, Sutton R, van Veldhuisen DJ. 2010 fo- Thibault B, Waldo AL. Rhythm control versus rate control for atrial
cused update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an fibrillation and heart failure. N Engl JMed 2008;358:2667-2677.
update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment 172. Piepoli M, Villani GQ, Ponikowski P, Wright A, Flather MD, Coats
of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for AJ. Overview and meta-analysisofrandomised trials ofamiodarone in
cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special chronic heart failure. Int J Cardiol 1998;66:1-10.
contribution of the Heart Failure Association and the European Heart 173. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardi-
Rhythm Association. Eur J Heart Fail 2010;12:1143-1153. al infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of indivi-
159. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, Baker JH 2nd Beau SL, Greenberg dual data from 6500 patients in randomised trials. Amiodarone Trials
SM, Pires LA, Tchou PJ. Cardiac-resynchronization therapy in heart Meta-Analysis Investigators. Lancet 1997;350:1417-1424.

174. Khan MN, Jais P, Cummings J, Di Biase L, Sanders P, Martin DO, 187. McMurray JJ, Anand IS, DiazR, Maggioni AP, O'Connor C, Pfeffer
Kautzner J, Hao S, Themistoclakis S, Fanelli R, Potenza D, Massaro R, MA, Polu KR, Solomon SD, Sun Y, Swedberg K, Tendera M, van
Wazni O, Schweikert R, Saliba W, Wang P, Al-Ahmad A, Beheiry S, Veldhuisen DJ, Wasserman SM, Young JB. Design of the Reduction
Santarelli P, Starling RC, Dello Russo A, Pelargonio G, Brachmann J, ofEvents with Darbepoetin alfa in Heart Failure (RED-HF): a pha-
Schibgilla V, Bonso A, Casella M, Raviele A, Haissaguerre M, Nata- se III, anaemia correction, morbidity-mortality trial. Eur JHeart Fail
le A. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with 2009;11:795-801.
heart failure. N Engl J Med 2008;359:1778 -1785. 188. Packer M, O'Connor CM, Ghali JK, Pressler ML, Carson PE, Belkin
175. MacDonald MR, Connelly DT, Hawkins NM, Steedman T, Payne J, RN, Miller AB, Neuberg GW, Frid D, Wertheimer JH, Cropp AB, De-
Shaw M, Denvir M, Bhagra S, Small S, Martin W, McMurray JJ, Petrie Mets DL. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe
MC. Radiofrequency ablation for persistent atrial fibrillation in pa- chronic heart failure. Prospective Randomized Amlodipine Survival
tients with advanced heart failure and severe left ventricular systolic Evaluation Study Group. N Engl JMed 1996;335:1107-1114.
dysfunction: a randomised controlled trial. Heart 2011;97:740-747. 189. Wijeysundera HC, Hansen MS, Stanton E, Cropp AS, Hall C, Dhalla
176. Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gotzsche O, Levy S, Crijns NS, Ghali J, Rouleau JL. Neurohormones and oxidative stres in no-
H, Amlie J, Carlsen J. Increased mortalityafterdronedaronethera- nischemic cardiomyop-athy: relationship to survival and the effect of
pyforsevereheartfailure. N Engl JMed 2008;358:2678-2687. treatment with amlodipine. Am Heart J2003;146:291 -297.
177. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena 190. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis
J, Atar D, Avezum A, Blomstrom P, Borggrefe M, Budaj A, Chen K, Killip T, Passamani E, Norris R, Mathur V, Varnauskas E, Chalmers
SA, Ching CK, Commerford P, Dans A, Davy JM, Delacretaz E, Di TC. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overvi-
Pasquale G, Diaz R, Dorian P, Flaker G, Golitsyn S, Gonzalez-Her- ew of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery
mosillo A, Granger CB, Heidbuchel H, Kautzner J, Kim JS, Lanas F, Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-
Lewis BS, Merino JL, Morillo C, Murin J, Narasimhan C, Paolasso E, 570.
Parkhomenko A, Peters NS, Sim KH, Stiles MK, Tanomsup S, Toivo- 191. Velazquez EJ, Lee KL, DejaMA, Jain A, Sopko G, MarchenkoA, Ali
nen L, Tomcsanyi J, Torp-Pedersen C, Tse HF, Vardas P, Vinereanu IS, PohostG, Gradinac S, Abraham WT, Yii M, Prabhakaran D, Szwed
D, Xavier D, Zhu J, Zhu JR, Baret-Cormel L, Weinling E, Staiger C, H, Ferrazzi P, Petrie MC, O'Connor CM, Panchavinnin P, She L, Bo-
YusufS, Chrolavicius S, Afzal R, Hohnloser SH. Dronedarone in high- now RO, Rankin GR, Jones RH, Rouleau JL. Coronary-artery bypass
risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2268-2276. surgery in patients with left ventricular dys-function. N Engl JMed
178. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Bar- 2011;364:1607-1616.
ker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, Huther ML, 192. Akashi YJ, Springer J, Anker SD. Cachexia in chronic heart failu-
Richardson DW, the CAST Investigators. Mortality and morbidity in re: prognostic implications and novel therapeutic approaches. Curr
patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Ar- Heart Fail Rep 2005;2:198-203.
rhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991;324:781 -788. 193. Eschenhagen T, Force T, Ewer MS, de Keulenaer GW, Suter TM, An-
179. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical ker SD, Avkiran M, de Azambuja E, Balligand JL, Brutsaert DL, Con-
risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atri- dorelli G, Hansen A, Heymans S, Hill JA, Hirsch E, Hilfiker-Kleiner
al fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart D, Janssens S, de Jong S, Neubauer G, Pieske B, Ponikowski P, Pirmo-
Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263-272. hamed M, Rauchhaus M, Sawyer D, Sugden PH, Wojta J, Zannad F,
180. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A Shah AM. Cardiovascular side effects of cancer therapies: a position
novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of ma- statement from the Heart Failure Association of the European Society
jor bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. of Cardiology. Eur JHeart Fail 2011;13:1-10.
Chest 2010;138:1093-1100. 194. Jones AL, Barlow M, Barrett-Lee PJ, Canney PA, Gilmour IM, Robb
181. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh SD, Plummer CJ, Wardley AM, Verrill MW. Management of cardiac
A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavi-
health in trastuzumab-treated patients with breast cancer: updated
er D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wal-
United Kingdom Na-tional Cancer Research Institute recommenda-
lentin L. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
tions for monitoring. Br Jcancer 2009;100:684-692.
N Engl J Med 2009;361:1139-1151.
195. Dungen HD, Apostolovic S, Inkrot S, Tahirovic E, Topper A, Mehrhof
182. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Han-
F, Prettin C, Putnikovic B, Neskovic AN, Krotin M, Sakac D, Lains-
na M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz
cak M, Edelmann F, Wachter R, Rau T, Eschenhagen T, Doehner W,
R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh
Anker SD, Waagstein F, Herrmann-Lingen C, Gelbrich G, Dietz R.
BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J,
Titration to target dose of bisoprolol vs. carvedilol in elderly patients
Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko
with heart failure: the CIBIS-ELD trial. EurJHeart Fail 2011;13:670-
A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L. Apixaban versus warfarin in pa-
680.
tients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-992.
196. O'Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, Silva SG, Cuffe MS, Callwood
183. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Brei-
DD, Zakhary B, Stough WG, Arias RM, Rivelli SK, Krishnan R. Safety
thardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC,
and efficacy of sertraline for depression in patients with heart fai-
Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM. Rivaroxaban versus war-
lure: results of the SADHART-CHF (Sertraline Against Depression
farin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-
891. and Heart Disease in Chronic Heart Failure) trial. JAm Coll Cardiol
184. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic thera- 2010;56:692-699.
py to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. 197. McMurray JJ, Holman RR, Haffner SM, Bethel MA, Holzhauer B, Hua
Ann Intern Med 1999;131:492-501. TA, Belenkov Y, Boolell M, Buse JB, Buckley BM, Chacra AR, Chiang
185. Larson RJ, Fisher ES. Should aspirin be continued in patients started FT, Charbonnel B, Chow CC, Davies MJ, Deedwania P, Diem P, Ein-
on warfarin? JGen Intern Med 2004;19:879-886. horn D, Fonseca V, Fulcher GR, Gaciong Z, Gaztambide S, Giles T,
186. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, Bogun F, Calkins Horton E, Ilkova H, Jenssen T, Kahn SE, Krum H, Laakso M, Leiter
CH, Delacretaz E, Bella PD, Hindricks G, Jais P, Josephson ME, LA, Levitt NS, Mareev V, Martinez F, Masson C, Mazzone T, Meaney
Kautzner J, Kay GN, Kuck KH, Lerman BB, Marchlinski F, Reddy E, Nesto R, Pan C, Prager R, Raptis SA, Rutten GE, Sandstroem H,
V, Schalij MJ, Schilling R, Soejima K, Wilber D. EHRA/HRS Expert Schaper F, Scheen A, Schmitz O, Sinay I, Soska V, Stender S, Tamas
Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: deve- G, Tognoni G, Tuomilehto J, Villamil AS, Vozar J, Califf RM. Effect of
loped in a partnership with the European Heart Rhythm Association valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N
(EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology Engl JMed 2010;362:1477-1490.
(ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with 198. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB, Messerli FH, Phillips
theAmerican CollegeofCardiology (ACC) and theAmerican Hear- RA, Raskin P, Wright JT, Oakes R, Lukas MA, Anderson KM, Bell
tAssociation (AHA). Europace 2009;11:771 -817. DSH; for the GEMINI Inves-tigators. Metabolic Effects of carvedilol

vs metoprolol in patients with type4 2 diabetes mellitus and hyperten- 210. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren
sion a randomized contolled trial. JAMA 2004;292:2227-2236. M, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S,
199. MacDonald MR, Eurich DT, Majumdar SR, Lewsey JD, Bhagra S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A,
Jhund PS, Petrie MC, McMurray JJ, Petrie JR, McAlister FA. Treat- Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte Op, Reimer WJ,
ment of type 2 diabetes and outcomes in patients with heart failure: Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European Guidelines on
a nested case-control study from the U.K. General Practice Research cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012):
Database. Diabetes Care 2010;33:1213-1218. The Fifth Joint Task Force ofthe European Society of Cardiology and
200. Guazzi M, Vicenzi M, Arena R, Guazzi MD. PDE5 inhibition with sil- Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
denafil improves left ventricular diastolic function, cardiac geometry, Practice (constituted by representatives of nine societies and by invi-
and clinical status in patients with stable systolic heart failure: results ted experts) ^Developed with the special contribution of the Euro-
of a 1-year, prospective, randomized, placebo-controlled study. Circ pean Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation
Heart Fail 2011;4:8-17. (EACPR). Eur Heart J 2012;33:1635-1701.
201. Hare JM, Mangal B, Brown J, Fisher C Jr, Freudenberger R, Colucci 211. McKelvie RS, Moe GW, Cheung A, Costigan J, Ducharme A, Estrella-
WS, Mann DL, Liu P, Givertz MM, Schwarz RP. Impact of oxypurinol Holder E, Ezekowitz JA, Floras J, Giannetti N, Grzeslo A, Harkness K,
in patients with symptomatic heart failure. Results of the OPT-CHF Heckman GA, Howlett JG, Kouz S, Leblanc K, Mann E, O'Meara E,
study. J Am Coll Cardiol 2008;51:2301-2309. Rajda M, Rao V, Simon J, Swiggum E, Zieroth S, Arnold JM, Ashton
202. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to T, D'Astous M, Dorian P, Haddad H, Isaac DL, Leblanc MH, Liu P,
doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering Sussex B, Ross HJ. The 2011 Canadian Cardiovascular Society heart
treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collabo- failure management guidelines update: focus on sleep apnea, renal
rative Research Group. JAMA 2000;283:1967-1975. dysfunction, mechanical circulatory support, and palliative care. Can
203. Cohn JN, Pfeffer MA, Rouleau J, Sharpe N, Swedberg K, Straub M, JCardiol 2011;27:319-338.
Wiltse C, Wright TJ. Adverse mortality effect of central sympathetic 212. Kasai T, Bradley TD. Obstructive sleep apnea and heart failure:
inhibition with sustained-release moxonidine in patients with heart pathophysiologic and therapeutic implications. JAm Coll Cardiol
failure (MOXCON). Eur J Heart Fail 2003;5:659-667. 2011;57:119-127.
204. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, Anand I, Dunkman WB, Loeb H, Cin- 213. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith
tron G, Boden W, Baruch L, Rochin P, Loss L. Effect ofthe calcium SR, LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO, Anstrom KJ, Her-
antagonistfelodipine as supplementary vasodilator therapy in pa- nandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz
tients with chronic heart failure treated with enalapril: V-HeFT III. MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O'Connor
Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Circulation CM. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart
1997;96:856-863. failure. N Engl J Med 2011;364:797-805.
205. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Ger- 214. Alikhan R, Cohen AT, Combe S, Samama MM, Desjardins L, Eldor
mano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz A, Janbon C, LeizoroviczA, Olsson CG, Turpie AG. Prevention of
K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, venous thromboembolism in medical patients with enoxaparin: a
Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickste- subgroup analysis of the MEDENOX study. Blood Coagul Fibrino-
in K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, lysis 2003;14:341-346.
McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano 215. Kleber FX, Witt C, Vogel G, Koppenhagen K, Schomaker U, Flosbach
JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm CW. Randomized comparison ofenoxaparin with unfractionated
LH, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Struijker-Boudier HA, Viigimaa heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical
M, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C, Gaita D, Lip patients with heart failure or severe respiratory disease. Am Heart J
G, Mallion JM, Manolis AJ, O'Brien E, Ponikowski P, Ruschitzka F, Ta- 2003;145:614-621.
margo J, van Zwieten P, Waeber B, Williams B, Zamorano JL, The task 216. Tebbe U, Schellong SM, Haas S, Gerlach HE, Abletshauser C, Sieder
force for the management of arterial hypertension of the European C, Bramlage P, Riess H. Certoparin versus unfractionated heparin to
Society of Hypertension, The task force for the management of arte- prevent venous thromboembolic events in patients hospitalized beca-
rial hypertension of the European Society of Cardiology. 2007 Guide- use of heart failure: a subgroup analysis of the randomized, controlled
lines forthe management of arterial hypertension: The Task Force for CERTIFY study. Am Heart J2011;161:322-328.
the Management of Arterial Hypertension of the European Society 217. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J.
of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N
(ESC). Eur Heart J 2007;28:1462-1536. Engl J Med 2008;359: 142-151.
206. Dorszewski A, Gohmann E, Dorszewski B, Werner GS, Kreuzer H, 218. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A,
Figulla HR. Vasodilation by urapidil in the treatment of chronic con- Shaham O, Marghitay D, Koren M, Blatt A, Moshkovitz Y, Zaidenste-
gestive heart failure in addition to angiotensin-converting enzyme in- in R, Golik A. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus
hibitors is not beneficial: results of a placebo-controlled, double-blind low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose iso-
study. JCard Fail 1997;3:91-96. sorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351:389-
207. BaylissJ, Norell MS,Canepa-Anson R, Reid C, Poole-Wilson P, Sutton 393.
G. Clinical importance of the renin -angiotensin system in chronic 219. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompen-
heart failure: double blind comparison of captopril and prazosin. Br sated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA
Med J (Clin Res Ed) 1985;290:1861-1865. 2002;287:1531 -1540.
208. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein 220. Cohn JN, Franciosa JA, Francis GS, Archibald D, Tristani F, Fletcher
K, Drexler H, Luscher TF, Bart B, Banasiak W, Niegowska J, Kirwan R, Montero A, Cintron G, Clarke J, Hager D, Saunders R, Cobb F,
BA, Mori C, von Eisenhart Rothe B, Pocock SJ, Poole-Wilson PA, Po- Smith R, Loeb H, Settle H. Effect ofshort-term infusion ofsodium ni-
nikowski P. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and troprusside on mortality rate in acute myocardial infarction compli-
iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436-2448. cated by left ventricular failure: results of a Veterans Administration
209. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, Bagshaw cooperative study. N Engl J Med 1982; 306:1129-1135.
SM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN, Daliento L, Davenport A, 221. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R,
Haapio M, Hillege H, House AA, Katz N, Maisel A, Mankad S, Zanco Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braunwald E, Yusuf S. Rou-
P, Mebazaa A, Palazzuoli A, Ronco F, Shaw A, Sheinfeld G, Soni S, tine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary
Vescovo G, Zamperetti N, Ponikowski P; Acute Dialysis Quality Initi- syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA
ative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: report from 2005;293:2908-2917.
the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur 222. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial
Heart J2010;31:703-11. infarction: collaborative overview of early mortality and major mor-

bidity results from all ran-domised trials of more than 1000 patients. ba D, Hambrecht R, Herrmann J, Kastrati A, Kjeldsen K, Kristensen
Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet SD, Lancellotti P, Mehilli J, Merkely B, Montalescot G, Neumann FJ,
1994;343:311-322. Neyses L, Perk J, Roffi M, Romeo F, Ruda M, Swahn E, Valgimigli
223. Dargie HJ. Effect ofcarvedilol on outcome after myocardial infarction M, Vrints CJ, Widimsky P. ESC Guidelines for the management of
in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN ran- acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
domised trial. Lancet 2001;357:1385-1390. ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute
224. Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray JJ. Potentially de- coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent
trimental car-diovasculareffectsofoxygen in patientswith chronicleft- ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
ventricularsystolicdys-function. Heart 2010;96:533-538. Eur Heart J2011;32:2999-3054.
225. Rosenberg J, Gustafsson F, Galatius S, Hildebrandt PR. Combination 238. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk
therapy with metolazone and loop diuretics in outpatients with re- V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG,
fractory heart failure: an observational study and review of the litera- Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; Committee for Prac-
ture. Cardiovasc Drugs Ther2005;19:301 -306. tice Guidelines (CPG). Managementofacute myocardial infarcti-
226. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M. Com- on in patients presentingwith persistent ST-segment elevation: the
bination diuretic treatment in severe heart failure: a randomised con- TaskForce on the ManagementofST-SegmentEleva-tion Acute Myo-
trolled trial. Br Heart J 1994;71:146-150. cardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
227. Tan LB, Bryant S, Murray RG. Detrimental haemodynamic effects of 2008;29:2909-2945.
cyclizine in heart failure. Lancet 1988;1:560-561. 239. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galie N, Pruszczyk
228. O'Connor CM, Starling RC, Hernandez AF, Armstrong PW, Dickste- P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E,
in K, Hasselblad V, Heizer GM, Komajda M, Massie BM, McMurray Remy-Jardin M, Bassand JP. Guidelines on the diagnosis and mana-
JJ, Nieminen MS, Reist CJ, Rouleau JL, Swedberg K, Adams KF Jr, gement of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagno-
Anker SD, Atar D, Battler A, Botero R, Bohidar NR, Butler J, Clausell sis and Management ofAcute Pulmon-aryEmbolism ofthe European
N, Corbalan R, Costanzo MR, Dahlstrom U, Deckelbaum LI, Diaz SocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ2008;29:2276-2315.
R, Dunlap ME, Ezekowitz JA, Feldman D, Felker GM, Fonarow GC, 240. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbe-
Gennevois D, Gottlieb SS, Hill JA, Hollander JE, Howlett JG, Hudson ra JA,Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA,
MP, Kociol RD, Krum H, Laucevicius A, Levy WC, Mendez GF, Metra Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M,
M, Mittal S, Oh BH, Pereira NL, Ponikowski P, Tang WH, Tanomsup Simonneau G. Guidelines for the diagnosis and treatment ofpulmo-
S, Teerlink JR, Triposkiadis F, Troughton RW, Voors AA, Whellan DJ, nary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment
Zannad F, Califf RM. Effect of nesiritide in patients with acute de- of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology
compensated heart failure. N Engl JMed 2011;365:32-43. (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the
229. van de Borne P, Oren R, Somers VK. Dopamine depresses minute International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT).
ventilation in patients with heart failure. Circulation 1998;98:126- EurHeart J2009;30:2493-2537.
131. 241. Mebazaa A, Pitsis AA, Rudiger A, Toller W, Longrois D, Ricksten SE,
230. Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Maggioni Bobek I, De Hert S, Wieselthaler G, Schirmer U, von Segesser LK,
AP, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J, Zimmer Sander M, Poldermans D, Ranucci M, Karpati PC, Wouters P, See-
C, Orlandi C. Short-term clinical effects oftolvaptan, an oral vasopre- berger M, Schmid ER, Weder W, Follath F. Clinical review: practical
ssin antagonist, in patients hospitalized for heart failure: the EVE- recommendations on the management of perioperative heart failure
RESTClinical Status Trials. JAMA 2007;297: 1332 - 1343. in cardiac surgery. Crit Care 2010;14:201.
231. Sjauw KD, Engstrom AE, Vis MM, van der Schaaf RJ, Baan J Jr, Koch 242. Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, Mebazaa A, Pieske B, Buch-
KT, de Winter RJ, Piek JJ, Tijssen JG, Henriques JP. A systematic revi- mann E, Regitz-Zagrosek V, Schaufelberger M, Tavazzi L, van Veldhu-
ew and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-ele- isen DJ, Watkins H, Shah AJ, Seferovic PM, Elkayam U, Pankuweit
vation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur S, Papp Z, Mouquet F, McMurray JJ. Current state of knowledge on
Heart J2009;30:459-468. aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardi-
232. Costanzo MR, Saltzberg MT, Jessup M, Teerlink JR, Sobotka PA. Ul- omyopathy: a position statement from the Heart Failure Association
trafiltration is associated with fewer rehospitalizations than continu- of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum
ous diuretic infusion in patients with decompensated heart failure: cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010;12:767-778.
results from UNLOAD. JCard Fail 2010;16:277-284. 243. European Society of Gynecology; Association for European Paedia-
233. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O'Connor CM, tric Cardiology; German Society for Gender Medicine; Authors/Task
Sopko G, Califf RM. Impact of the pulmonary artery catheter in cri- Force Members, Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi
tically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, Gibbs JS, Gohlke-Baerwolf C,
2005;294:1664-1670. Gorenek B, Iung B, Kirby M, Maas AH, Morais J, Nihoyannopoulos
234. Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, Lannin NA, Clemson LM, P, Pieper PG, Presbitero P, Roos-Hesselink JW, Schaufelberger M, Se-
McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hos- eland U, Torracca L; ESC Committee for Practice Guidelines, Bax J,
pital to home. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD000313. Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard
235. Phillips CO, Wright SM, Kern DE, Singa RM, Shepperd S, Rubin HR. R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P, McDona-
Comprehensive discharge planning with postdischarge support for gh T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U,
older patients with congestive heart failure: a meta-analysis. JAMA Sirnes PA, Tor-bicki A, Vahanian A, Windecker S; Document Revi-
2004;291:1358-1367. ewers, Baumgartner H, Deaton C, Aguiar C, Al-Attar N, Garcia AA,
236. McDonagh TA, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Ekman I, Lainscak Antoniou A, Coman I, Elkayam U, Gomez-Sanchez MA, Gotcheva
M, McDonald K, Ryder M, Stromberg A, Jaarsma T. European Society N, Hilfiker-Kleiner D, Kiss RG, Kitsiou A, Konings KT, Lip GY, Ma-
ofCardiology Heart Failure Association Standards for delivering heart nolis A, Mebaaza A, Mintale I, Morice MC, Mulder BJ, Pasquet A,
failure care. Eur JHeart Fail 2011;13:235-241. Price S, Priori SG, Salvador MJ, Shotan A, Silversides CK, Skouby SO,
237. Hamm CW,Bassand JP,AgewallS, BaxJ, Boersma E, Bueno H, CasoP, Stein JI, Tornos P, Vejlstrup N, Walker F, Warnes C. ESC Guidelines
Dudek D, Gielen S, Huber K, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the
MS, Storey RF, Wijns W, Zahger D, Bax JJ, Auricchio A, Baumgart- Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during
ner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C, Pregnancy of the European Society ofCardiology (ESC). EurHeart
Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Pol- J2011;32:3147-3197.
dermans D, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Torbicki 244. Diller GP, Dimopoulos K, Okonko D, Li W, Babu-Narayan SV, Bro-
A, Vahanian A, Windecker S, Achenbach S, Badimon L, Bertrand M, berg CS, Johansson B, Bouzas B, Mullen MJ, Poole-Wilson PA, Fran-
Botker HE, Collet JP, Crea F, Danchin N, Falk E, Goudevenos J, Gul- cis DP, Gatzoulis MA. Exercise intolerance in adult congenital heart

disease: comparative severity, correlates, and prognostic implication. ce and drug therapy for the reversal of heart failure. N Engl JMed
Circulation 2005;112:828-835. 2006;355:1873-1884.
245. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfield 257. Khazanie P, Rogers JG. Patient selection for left ventricular assist de-
JE, Galie N, Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, Kilner vices. Congest Heart Fail 2011;17:227-234.
P, Meijboom F,Mulder BJ, Oechslin E, Oliver JM, Serraf A, Szatmari 258. Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD, John R, Boyle AJ,
A, Thaulow E, Vouhe PR, Walma E. ESC Guidelines for the manage- Conte JV, Bogaev RC, MacGillivray TE, Naka Y, Mancini D, Massey
ment of grown-up congenital heart disease (newversion 2010). Eur HT, Chen L, Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA, Far-
Heart J 2010;31:2915-2957. rar DJ, Frazier OH. Extended mechanical circulatory support with a
246. Jones RH, Velazquez EJ, Michler RE, Sopko G, Oh JK, O'Connor CM, continuous-flow rotary left ventricular assist device. JAm Coll Cardiol
Hill JA,Menicanti L, Sadowski Z, Desvigne-Nickens P, Rouleau JL, 2009;54:312-321.
Lee KL. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular 259. Lainscak M, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Dickstein K, Ekman I,
reconstruction. N Engl J Med 2009;360:1705-1717. McDonagh T, McMurray JJ, Ryder M, Stewart S, Stromberg A, Jaars-
247. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, ma T. Self-care management of heart failure: practical recommendati-
Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A, ons from the Patient Care Committee of the HeartFailure Association
Falk V, Iung B, Lancellotti P, Pierard L, Price S, Schaefers H-J, Schu- ofthe European SocietyofCardiology. EurJHeart Fail 2011;13:115-126.
ler G, Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg J, Von Oppell UO, Win- 260. Paterna S, Gaspare P, Fasullo S, Sarullo FM, Di Pasquale P. Normal-
decker S, Zamorano JL, Zembala M. Guidelines on the Management sodium diet compared with low-sodium diet in compensated conges-
of Valvular Heart Disease (Version 2012). The Joint Task Force on the tive heart failure: is sodium an old enemy or a newfriend? Clin Sci
Management of Valvular Heart Disease of the European Society of (Lond) 2008;114:221-230.
Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic 261. Powell LH, Calvin JE Jr, Richardson D, Janssen I, Mendes de Leon
Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs109, in CF, Flynn KJ, Grady KL, Rucker-Whitaker CS, Eaton C, Avery E.
Self-management counseling in patients with heart failure: the heart
press.
failure adherence and retention randomized behavioral trial. JAMA
248. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG,
2010;304:1331-1338.
Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Williams M, Dewey
262. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis
T, Kapadia S, Babaliaros V, Thourani VH, Corso P, Pichard AD, Ba-
SJ, Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS,
varia JE, Herrmann HC, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock
Miller NH, Fleg JL,Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Pina IL;
SJ. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk
HF-ACTION Investigators. Efficacy and safety of exercise training in
patients. N Engl JMed 2011;364:2187-2198. patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized contro-
249. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller C, Moses JW, Svensson LG, lled trial. JAMA 2009;301:1439-1450.
Tuzcu M, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, WIlliams M, Dewey T, 263. Piepoli MF, Conraads V, Corra U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T,
Kapadia S,Babaliaros V, Thourani VH, Corso P, Pichard AD, Bavaria McMurray J, Pieske B, Piotrowicz E, Schmid JP, Anker SD, Solal AC,
JE, Herrmann HC, Akin J, Anderson WN, Wang D, Pocock SJ; for the Filippatos GS, Hoes AW, Gielen S, Giannuzzi P, Ponikowski PP. Exer-
PARTNER Trial Investigators.Transcatheter versus surgical aortic- cise training in heart failure: from theory to practice. A consensus
valve replacement in high-risk patients. N Eng J Med 2011;364:2187- document of the Heart Failure Association and the European Asso-
98. ciation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur JHeart
250. Feldman T, Kar S, Rinaldi M, Fail P,Hermiller J, SmallingR, Whi- Fail 2011;13:347-357.
tlowPL, GrayW, Low R, Herrmann HC, Lim S, Foster E, Glower D. 264. Sochalski J, Jaarsma T, Krumholz HM, Laramee A, McMurray JJ, Nay-
Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and lor MD, Rich MW, Riegel B, Stewart S. What works in chronic care
midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve management: the case of heart failure. Health Aff 2009;28:179-189.
Edge-to-Edge REpair Study) cohort. J Am Coll Cardiol 2009;54:686- 265. Porapakkham P, Zimmet H, Billah B, Krum H. B-type natriuretic
694. peptide-guided heart failure therapy: a meta-analysis. Arch Intern
251. Banner NR, Bonser RS, Clark AL, Clark S, Cowburn PJ, Gardner RS, Med 2010;170:507-514.
Kalra PR, McDonagh T, Rogers CA, Swan L, Parameshwar J, Thomas 266. van Veldhuisen DJ, Braunschweig F, Conraads V, Ford I, Cowie MR,
HL, Williams SG. UK guidelines for referral and assessment of adults Jondeau G, Kautzner J, Aguilera RM, Lunati M, Gerritse B, Borggrefe
for heart transplantation. Heart 2011;97:1520-1527. M. Intrathoracic impedance monitoring, audible patient alerts, and
252. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, Russell S, Uber PA, Para- outcome in patients with heart failure. Circulation 2011;124:1719-
meshwar J, Mohacsi P, Augustine S, Aaronson K, Barr M. Listing cri- 1726.
teria for heart transplant-ation: International Society for Heart and 267. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, Aaron MF, Costanzo MR,
Lung Transplantation guidelinesforthe care of cardiac transplant can- Stevenson LW, Strickland W, Neelagaru S, Raval N, Krueger S, Wei-
didates 2006. J Heart Lung Transplant 2006;25:1024-1042. ner S, Shavelle D, Jeffries B, Yadav JS. Wireless pulmonary artery hae-
253. Shah KB, Tang DG, Cooke RH, Harton S, Flattery M, Katlaps GJ, modynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised con-
Kasirajan V, Hess ML. Implantable mechanical circulatory support: trolled trial. Lancet 2011;377:658-666.
demystifying patients with ventricular assist devices and artificial 268. Anker SD, Koehler F, Abraham WT. Telemedicine and remote mana-
hearts. Clin Cardiol 2011;34:147-152. gement of patients with heart failure. Lancet 2011;378:731 -739.
254. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dem- 269. Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which
bitsky W, Long JW, Ascheim DD, Tierney AR, Levitan RG, Watson components of heart failure programmes are effective? A systematic
JT, Meier P, Ronan NS, Shapiro PA, Lazar RM, Miller LW, Gupta L, review and meta-analysis of the outcomes of structured telephone
Frazier OH, Desvigne-Nickens P,Oz MC, PoirierVL. Long-term use support or telemonitoring as the primary component of chronic heart
of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Eur
JMed 2001;345:1435-1443. JHeart Fail 2011;13:1028-1040.
255. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD, Conte JV, Feld- 270. Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M, Rutten FH, McDonagh T, Mohacsi P,
man D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado RM 3rd, Long JW, Wozniak TC, Murray SA, Grodzicki T, Bergh I, Metra M, Ekman I, Angermann C,
Ghumman W, Farrar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure trea- Leventhal M, Pitsis A, Anker SD, Gavazzi A, Ponikowski P, Dickstein
ted with continuous-flow left ventricular assist device. N Engl JMed K, Delacretaz E, Blue L, Strasser F, McMurray J. Palliative care in heart
2009;361:2241 -2251. failure: a position statement from the palliative care workshop ofthe
256. Birks EJ, Tansley PD, Hardy J, George RS, Bowles CT, Burke M, HeartFailure Association ofthe European Society of Cardiology. Eur
Banner NR, Khaghani A, Yacoub MH. Left ventricular assist devi- JHeart Fail 2009;11:433-443.

Ghid - ICC PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid - ICC PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No.

Ghidul ESC de diagnostic i tratament al insuficienei cardiace

CUPRINS 7.2.3 Alte tratamente recomandate la pacienii

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

11.14 Hipertensiunea .................................................. 1823 15.1 Diagnostic .......................................................... 1838

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Investigaii recomandate pentru confirmarea diagnosticului de insuficiena cardiac la pacienii ambulatori

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Tabelul 6. Modificri frecvente ale analizelor de laborator n insuficiena cardiac

IC (fapt important, dac se ia n considerare tratament 3.6.7 Algoritm de diagnostic al insuficienei

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

ECG i msurarea de peptid natriuretic ca mijloace de 4. ROLUL IMAGISTICII CARDIACE N EVALUAREA

Tabelul 7. Posibile aplicaii ale diferitelor tehnici imagistice n diagnosticul IC

4.1 Ecocardiografia color, i Doppler tisular (IDT)8,27-34,61-64. Ecocardiogra-

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Tabelul 8. Anomalii ecocardiografice comune la pacienii cu insuficien cardiac

Tabelul 9. Msurtorile ecocardiografice comune ale disfunciei diastolice de VS la pacienii cu IC

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

5.4 Monitorizarea ambulatorie terapii farmacologice i TRC mbuntesc aceste as-

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

7.5 Diuretice Modul de utilizare n practic al diureticelor este re-

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Recomandri de utilizare a cardiodefibrilatoarelor implantabile la scopul ICD si complicaiile legate de utilizarea sa

9.2.1 Recomandri pentru resincronizare IC simptomatic uoar-moderat

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

* Profilaxia tromboembolic ar trebui de asemenea considerat n paralel.

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

10.1.1 Controlul frecvenei Frecvena ventricular optim la pacieni cu IC i FA

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Recomandri pentru managementul aritmiilor ventriculare la pacienii cu IC

11. IMPORTANA I MANAGEMENTUL ALTOR verapamilul i diltiazemul, sunt considerate a fi nesi-

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

ar trebui evitate (vezi recomandrile, Seciunea 7.4)131- 11.13 Hiperlipemia

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

ameliora dispneea sau ar mbunti alte rezultate cli- Vasopresoarele

Tabelul 20. Venodilatatoarele intravenoase folosite n insuficiena cardiac acut

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Recomandri de tratament n insuficiena cardiac acut

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Recomandri de tratament n insuficiena cardiac acut (continuare)

Figura 5. Algoritm de management al edemului/congestiei pulmonare acute.

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

13. REVASCULARIZAREA CORONARIAN I se orienteze n funcie de gravitatea BCA, posibilitatea

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Mai multe recenzii i meta-analize sistematice ale

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

S recunoasc cum i cnd s ia legtura cu medicul curant

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic i tratament

S-ar putea să vă placă și