Judeul

timbru
Localitatea fiscal

Unitatea sanitar ..
CERTIFICAT MEDICAL L. S.
17.5

Servete la atestarea strii de sntate a CERTIFICAT MEDICAL Nr.

solicitantului.
anul .. luna ... ziua ..
Se elibereaz ntr-un exemplar, la cerere, de ctre
medicii din oricare unitate sanitar n evidena creia
se afl persoana care solicit acest act. n baza referatului Dr. ........................................................................
numele i prenumele

n calitate de ........................................................................................
Se certific de noi c:...........................................................................
numele i prenumele
Codul numeric personal

n vrsta de .......... ani; sexul M/F,

Domiciliat n: jud. /sect. . loc. ..

str. ............................................ nr. ......... cu
B.I./C.I. seria ................ nr......................... avnd ocupaia de: ...
la ......................................................................................................

Este suferind de: ...................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

S-a eliberat prezentul spre a-i servi la: .....

Medic director,
L.S.
.
17.5; A5; t1