Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Practice ORL PDF
Practice ORL PDF
4.Oglinda
laringian-
util pentru
examenul
laringelui i
hipofaringelui.
Au diametre
variabile de la 6
la 30mm.
Pentru a
Specul nazal preveni
1
aburirea se nclzete ntotdeauna la lampa de spirt sau n ap cald nainte
de examinare.
Anamneza
3
EXAMENUL URECHII
SIMPTOMATOLOGIA
EXAMINAREA
4
-cu specul - se introduce cel mai mare specul care intr uor n
conduct. Se urmrete existena unor produse patologice sau a unor tumori.
3.Membrana timpanic
Are o culoare alb-cenuie, este semitransparent i este situat oblic la
captul medial al conductului. Are dou pari: pars tensa i pars flaccida.
Timpanul se examineaz pentru:
-Culoare: rou i congestionat n otita acut medie, albastru n otita
seroas sau hemotimpan. Placa calcar se constat n timpanoscleroz.
-Poziie: poate fi retractat sau bombeaz. Retracia generalizat se
vede n obstrucia tubar, pungile de retracie se vd n atic sau n regiunea
posterosuperioar i pot fi umplute cu lame epiteliale. Uneori membrana
timpanic este foarte subire i ader de promontoriu ca n otita
fibroadeziv. Un timpan bombat se constat n otita medie acut,
hemotimpan sau neoplasm.
-Suprafaa timpanului: poate prezenta vezicule (herpes zooster)
sau o perforaie care poate fi central (n pars tensa), n atic (pars flaccida)
sau marginal (afecteaz inelul timpanic). O perforaie central poate fi
mic, medie, subtotal sau total.
-Mobilitatea: se testeaz cu speculul Siegle. Timpanul normal este
mobil. Reducerea mobilitaii se constat n cazul unor aderene sau a
fluidelor n urechea medie. O poriune atrofic a membranei timpanice este
hipermobil.
4.Urechea medie - nu poate fi examinat direct. Dac timpanul este
semitransparent pot fi vzute unele elemente prin el. Dac exist o
perforaie putem aprecia starea mucoasei.
5.Mastoida - se va examina bombarea regiunii (abces sau adenopatie),
dispariia anului retroauricular (furuncul), fistul, cicatrice. Suprafaa
mastoidei este neregulat la palpare. Aceste neregulariti dispar n caz de
abces subperiostal. Sensibilitatea la palpare este semn de mastoidit. Apare
la presiune n trei locuri:
-n dreptul antrului (deasupra i n spatele meatului)
-n dreptul vrfului
-n zona dintre cele dou puncte de mai sus.
6.Trompa lui Eustachio - orificiul timpanic al trompei poate fi vzut n
poriunea anterioar a urechii medii dac exist o perforaie de timpan.
Orificiul faringian se vede la rinoscopie posterioar. Funcia trompei se
evalueaz prin manevra Valsalva.
7.Nervul facial - paralizia nervului poate nsoi unele afeciuni ale urechii
(otita medie acut sau cronic, herpes zooster oticus, traumatisme, tumori).
n orice afeciune a urechii funcia nervului facial trebuie evaluat.
5
Examenul funcional:
Funcia auditiv:-audiometrie vocal
-audiometrie tonal-testele: -Weber
-Schwabach
-Rinne
Funcia vestibular: - nistagmus spontan
-testul fistulei
-teste de poziie
SIMPTOMATOLOGIE
ii) Testul cu vata: o bucat de vat este inut sub fiecare nar
i se urmrete micarea ei n timpul inspirului i expirului
pacientului.
1. Sinusul maxilar
Examinarea:
1.Sinusul frontal
2 Sinusurile etmoidale
3.Sinusul sfenoidal
9
Rinoscopia posterioar: poate evidenia puroi la nivelul
nazofaringelui i la nivelul coanelor, deasupra cornetelor mijlocii
sau superioare. Se poate evidenia o cretere sau un polip.
Simptomatologie:
- obstrucie nazal
- secreie nazal
- epistaxis
- surditate
Examinarea
- rinoscopia anterioar
- rinoscopia posterioar
- nervii cranieni
10
Rinoscopia anterioar
Rinoscopia posterioar
11
5.Tumor neregulat radierea formaiunii adenoide
Alte metode
12
Examinarea nervilor cranieni
- buzele
- mucoasa bucal
- gingia i dinii
- palatul dur
- planeul bucal
- trigonul retromolar
Simptomatologie
Examinarea
14
- modificrilor de culoare
5. Limba
h.) Malignitate.
6. Planeul bucal
16
ductului submandibular se observ ca o papil situat de fiecare
parte a frenului limbii:
7. Trigonul retromolar
Palparea
Examenul orofaringelui
Simptomatologie
17
a.) Arsuri ale gtului- amigdalite acute sau cronice, leziuni
ulcerative ale faringelui, faringite
e.) Otalgie - ulceraii benigne sau leziuni maligne ale bazei limbii,
amigdalei, pilierilor sau palatului produc durere reflex n
urecehea ipsilateral
18
Examinarea
Amigdalele
19
Pilierii
Palatul moale
20
Palparea bazei limbii nu trebuie niciodat omis. Extensiile
tumorale care infiltreaz profund limba sunt mai bine apreciate prin
palpare dect prin inspecie. Dac pacientul nu se poate relaxa
suficient se poate face anestezie general. Cnd se palpeaz orice
structur a orofaringelui la copil, examinatorul trebuie s invagineze
obrazul pacientului ntre dinii acestuia cu ajutorul minii opuse,
pentru a preveni mucarea degetului persoanei examinatoare.
10. Simptomatologie.
b) obstrucie respiratorie
c) tuse i expectoraie
21
Examinare
Examenul clinic al laringelui cuprinde:
2. Laringoscopia indirect
4. Evaluarea vocii
22
Laringoscopia indirect
Tehnica:
23
1.Ganglionii lanului orizontal superior
Se clasific n:
(a) Grup superficial. Este situat de-a lungul venei jugulare externe
i se dreneaz spre nodurile: jugular intern i cervical transvers.
(b) Grup profund. Este format din trei lanuri, jugular intern, spinal
accesor i cervical transvers .
25
3.Nodurile cervicale anterioare
Sunt dispuse ntre cele dou artere carotide, inferior osului hioid i cuprinde
dou lanuri:
Limfonodulii nepalpabili
(c) Lanul jugular intern. Se vor palpa grupul superior, mijlociu i inferior -
profund, pe faa intern a sternocleidomastoidianului .
(i) Localizarea
(ii) Numrul
(iii) Dimensiunea
30
1.1.2. FOSELE NAZALE
Sunt dou caviti simetrice, cu direcie anteroposterioar, desprite
de septul nazal i care
comunic anterior cu
exteriorul prin narine, iar
posterior cu
rinofaringele prin
orificiile coanale.
Poriunea anterioar din
fosele nazale este
reprezentat de
vestibulul nazal,
delimitat de cartilajul
aripii nasului i septul
nazal.
31
- Peretele superior separ fosele nazale de baza craniului i este
format de oasele proprii nazale, lama ciuruit a etmoidului i
posterior din peretele antero-inferior al sfenoidului.
32
1.1.4. SINUSURILE FRONTALE
Sunt dou caviti coninute n grosimea osului frontal, avnd
dimensiuni variabile de la individ la individ.
Sinusul frontal prezint mai muli perei anterior, postero-superior,
inferior (orbitonazal) i intern (septul intersinusal). Capacitatea sinusului
este de cca. 5-6cm3. Sinusul frontal se dreneaz n fosa nazal prin canalul
fronto-nazal, care se deschide n meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal are o
lungime de aproximativ 1,5cm, este ngust i sinuos.
33
1.1.6.SINUSUL
SFENOIDAL
Este coninut n masa osului
sfenoid i are raporturi cu
fosa nazal i rinofaringele,
contribuind la formarea
tavanului acestor caviti.
1.1.7.MUCOASA
FOSELOR NAZALE
Mucoasa foselor nazale
cptuete pereii foselor
nazale i prin orificiile de
drenaj ptrunde n sinusurile
paranazale pe care le
tapeteaz. Posterior se
continu cu mucoasa
faringelui i a trompelor lui
Eustachio.
Fiziologic, fosele nazale sunt
mprite n dou etaje,
inferior / respirator i
superior / olfactiv.
n poriunea respiratorie mucoasa prezint un epiteliu ciliat
pluristratificat. n corion se gsesc vasele, nervii i glandele mucoasei
nazale. n structura mucoasei se mai gsesc celule caliciforme care secret
mucus sub care se afl un strat seros fluid.
Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoas subire
de culoare glbuie, i conine celulele neurosenzoriale ale olfaciei. Organul
olfaciei este format din celulele olfactive, axonii strbat lama ciuruit i
ajung n endocraniu la bulbii olfactivi.
34
1.1.8. VASELE I NERVII FOSELOR NAZALE
Vasele
Arterele provin att din carotida extern ct i din carotida
intern. Poriunea superior a foselor nazale este vascularizat de arterele
etmoidale anterioare i posterioare, ramuri terminale ale arterei oftalmice,
la rndul ei ramura din artera carotid intern.
Din carotida extern provin maxilara intern i artera facial, care
prin arterele sfenopalatine, pterigopalatine i artera septal anterioar
vascularizeaz etajul inferior al foselor nazale. La nivelul prii anterioare a
septului, toate aceste ramuri formeaz pata vascular a lui Kisselbach.
35
Nervii
Intervaia senzitiv este
realizat de trigemen.
Inervaia senzorial
(olfactiv) este realizat de
nervul olfactiv. Cei mai
importani nervi ai
sensibilitii generale sunt
reprezentai de nervul
sfenopalatin i nervul
etmoidal anterior.
Sistemul nervos
vegetativ este format din fibre
simpatice, urmeaz sistemul arterial i au un rol vasoconstrictor. Aceti
nervi formeaz o reea foarte bogat n toat mucoasa nazal. Intervaia
parasimpatic are rol vasodilatator i secretor. Fibrele nervoase provin din
ganglionul sfeno-palatin care primete marele pietros superficial i profund.
De aici, fibrele urmeaz calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor
nazale.
36
1.2. FIZIOLOGIA FOSELOR NAZALE
Funcia respiratorie
Fosele nazale reprezint segmentul cel mai nalt al cilor respiratorii
cu importan deosebit n mecanismul respirator general. Calibrul foselor
nazale, prin arhitectonica sa i integritatea morfo-funcional a mucoasei, prin
funcia sa vasculo-erectil, contribuie la reglarea debitului de aer respirator.
Mucoasa nazal datorit structurii morfologice asigur funcia de
condiionare a aerului inspirat prin urmtoarele 3 procese: nclzirea,
umidifierea i filtrarea.
Funcia de aprare
Este realizat n primul rnd prin aparatul muco-ciliar "covorul rulant"
care realizeaz un proces de autocurire (self- cleaning). Factorii de aprare
sunt nespecifici coninui n mucus (lizozim, interferon, inhibitori ai
proteazelor, complement) i specifici (IgA, IgM, IgG). Lizozimul coninut n
secreii are capacitate bacteriostatic i bactericid. Mucoasa nazal mai are
capacitatea de a fagocita microbii, iar prin structurile limfatice din constituie
(infiltratele limfocitare) are rol n producerea de anticorpi.
Funcia fonatorie
Fosele nazale i sinusurile paranazale au un rol de cavitate de
rezonan putnd modifica calitatea vocii prin modificrile de volum i
permeabilitate.
Timbrul vocii se poate modifica n raport cu calibrul foselor nazale:
rinolalie nchis n cazul obstruciei nazale (rinite acute, alergice, polipoza
nazal) sau apare rinolalie deschis dac prin fosele nazale trece o coloan de
aer mult prea mare.
Funcia olfactiv
Aceast funcie este realizat de nervii olfactivi care reprezint
prelungirea axonic a celulelor neurosenzoriale olfactive, care se gsesc n
mucoasa olfactiv din etajul superior al foselor nazale.
37
Excitanii fiziologici ai celulelor olfactive sunt moleculele odori
vectoare care prezint vibraii moleculare specifice fiecrei substane
odorante hidrosolubile i liposolubile. Impulsurile olfactive sunt conduse prin
cile nervoase olfactive spre centrii de percepie cortical unde se face
integrarea.
Funcia reflex
Excitaia exteroceptorilor din mucoasa nazal (termici, tactili,
olfactivi) informeaz centrii nervoi superiori i scoara cerebral, care
intervin reflex pentru meninerea echilibrului funcional respirator.
Mucoasa nazal, prin excitarea terminaiilor trigeminale, determin n
mod reflex modificri n ventilaia pulmonar n ceea ce privete ritmul,
frecvena i amplitudinea.
38
I. Sindromul de insuficien respiratorie nazal
Clasificarea etiologic a obstruciei nazale
1. cauze congenitale
2. cauze traumatice
3. cauze iatrogene
4. cauze inflamatorii
5. cauze tumorale.
1. Cauzele congenitale
Defectele congenitale produc semne i simptome de diminuare a
respiraiei nazale pn la abolirea ei complet, dezvoltri insuficiente sau
absena unor structuri i persistena membranelor embrionare sau anomalii de
dezvoltare.
Includ:
A. Atrezia coanal
B. Stenoza coanal posterioar
C. Stenoza nazal anterioar
D. Chistul Tornwaldt
E. Malformaiile congenitale
F. Procese tumorale congenitale nazale pe linia median (encefalocel,
gliom, chist dermoid, polip, teratoame).
A. Atrezia coanal
Atrezia coanal sau imperforaia coanal reprezint obstrucia
congenital a orificiilor posterioare ale foselor nazale sau coanelor.
Etiologia nu se cunoate. Din a 4-a sptmn de via intrauterin se
constat o deficien a membranei nazo-bucale primitive.
Afeciunea este rar: 1/8000 de nou-nscui de sex feminin i este
unilateral.
Peste 50% din nou-nscuii cu atrezie coanal prezint asociat i alte
malformaii congenitale (agenezie de maxilar superior sau de os temporal,
atrezie esofagian, cardiopatii congenitale).
Imperforaia poate fi uni- sau bilateral, parial (cnd coana nu este
complet obturat) total (cnd separ ca un zid cele dou caviti). In
aproximativ 80-90% din cazuri stenoza are structur osoas, restul avnd o
structur membranoas.
Nou-nscuii cu atrezie coanal bilateral au un aspect clinic
caracteristic: n primele clipe de via n inspiraie se produce o aspiraie a
prilor moi ale feei, n special a buzelor, a obrajilor i a prilor laterale a
gtului, ulterior apare respiraia bucal, stau cu gura deschis i nu pot s
39
sug. Dac nu se intervine chirurgical survine decesul prin asfixie (nou
nscutul nu se adapteaz la respiraia bucal).
Asfixia poate fi ciclic sau cu ocazia suptului cu rinoree. Diagnosticul
este suspectat cnd un cateter nu poate fi trecut prin nas n rinofaringe pe o
distan de cel puin 32 mm. Diagnosticul pozitiv este confirmat de:
endoscopia nazofaringian rigid i flexibil, examenul radiologic (radiografii
simple), tomografia computerizat (C.T.) sau rezonana magnetic nuclear
(R.M.N.).
Diagnosticul de atrezie coanal unilateral se pune de obicei mai
trziu n copilrie, pe baza obstruciei nazale unilaterale, stagnarea secreiilor
n fosa respectiv i a rinoreei mucopurulente care se accentueaz.
Tratament: Trebuie instituit imediat dup natere la nou-nscutul cu
atrezie coanal bilateral; alimentaia se face pe sonda oro-esofagian.
Tratamentul chirurgical const n rezecia diafragmului prin abord
transnazal, transantral sau transpalatal i restabilirea permeabilitii foselor
nazale. Recidiva cu restenozarea postoperatorie este rar.
B. Stenoza coanal posterioar
Se caracterizeaz printr-o atrezie coanal incomplet sau o hipoplazie
nazocoanal. Simptomatologia poate fi prezent de la natere i cnd este
sever poate mima o atrezie coanal. Diagnosticul pozitiv: se pune pe
examenul obiectiv i CT.
C. Stenoza nazal anterioar
Este rar ntlnit la nou-nscut i const ntr-o stenozare osoas
localizat la apertura piriform. Cauza poate fi congenital sau traumatic.
Stenoza congenital se evideniaz bine prin C.T. Stenoza traumatic este
secundar: unui traumatism cu fractur proximal transversal a marginii
aperturii piriforme, cu deplasarea posterioar i intern a fragmentelor osoase
cu reducerea canalului osos.
Diagnosticul se pune pe anamneza i examenul obiectiv. Tratamentul
este chirurgical i const n ndeprtarea osului de la nivelul aperturii
piriforme, pentru a elibera calea respiratorie.
D. Chistul Tornwaldt
Reprezint o burs faringian cu structur diverticular localizat pe
peretele posterior al faringelui cu o inciden de aproximativ 3% din
populaie.
Leziunea este n mod obinuit asimptomatic, cu excepia perioadelor
cnd se inflameaz, nsoindu-se de cefalee occipital intens, persistent i
de secreii retronazale.
40
Examenul clinic (rinoscopia posterioar) pune n eviden pe peretele
postero-superior o tumefacie retronazal acoperit de cruste i secreii
mucopurulente.
Examenul radiologic (radiografia de profil), endoscopia nazofaringian i
C.T. deceleaz o formaiune tumoral circumscris la acest nivel.
Tratamentul este chirurgical i const n excizie sau marsupializare.
42
2. Cauze traumatice
O cauz frecvent a obstruciei nazale o constituie traumatismele
nazale cu o morbiditate n continu cretere. Traumatismele nazale
intereseaz scheletul osteo-cartilaginos (fracturile i luxaiile piramidei i a
septului nazal).
Etiopatogenic factorii traumatici acioneaz chiar de la natere,
estimndu-se c 1% din nou-nscui prezint deviaie de sept sau deformri
posttraumatice secundare traumatismului obstetrical prin trecerea prin filiera
genital n naterile distocice sau aplicrii de forceps.
3. Cauze iatrogene
Cea mai frecvent cauz iatrogen a obstruciei nazale o constituie
utilizarea excesiv de decongestionante nazale (Rinofug n special). Mai sunt
incriminate i folosirea abuziv, repetat a instilaiilor nazale cu soluii
uleioase, antibiotice i splturile nazale cu ser fiziologic.
43
Rezultatul acestei terapii incorecte l constituie rinita medicamentoas.
Aceasta poate fi secundar utilizrii sistemice a antihipertensivelor
betablocante i a antidepresivelor (amitriptilina).
Rinoscopia anterioar n rinita medicamentoas evideniaz o
mucoas nazal congestionat, edemaiat.
Tratamentul const n eliminarea vasoconstrictoarelor nazale cu
explicarea acestei necesiti pacientului. Se poate suplini cu corticosteroizi
topici intranazal sau cu corticoterapie sistemic n cure scurte.
La pacienii cu modificri ireversibile ale mucoasei se practic
turbinectomia.
Se poate ntlni uneori stenoza rinofaringian dup adenoidectomie.
4. Cauze inflamatorii
La sugar i copil obstrucia nazal de cauz inflamatorie este cea mai
frecvent. Dintre inflamaiile nazale rinita acut banal se situeaz pe primul
loc. Aceast afeciune prezint simptomatologia caracteristic, din care
obstrucia nazal este cea mai suprtoare.
Cnd simptomatologia se prelungete peste 2 sptmni la aceasta se
poate asocia i o sinuzit, iar dac simptomatologia se repet n fiecare an n
aceeai perioad trebuie avut n vedere i o rinit alergic.
Tratamentul const n instilaii nazale cu soluii vasoconstrictoare
uoare i soluii normosaline, aspirarea secreiilor nazale. Antibioterapia se
recomand cnd se constat i o suprainfecie microbian.
44
5. Cauze tumorale
Tumorile nazale, nazo-sinusale i ale rinofaringelui, benigne sau
maligne se ntlnesc mai frecvent la adult.
La copii sunt rare, ns trebuie cunoscute i suspectate n contextul
unei simptomatologii obstructive nazale cu evoluie particular. Tumorile
nazale la copil pot descinde n rinofaringe, s blocheze aeraia urechii medii i
s ntrein otite seromucoase.
Obstrucia coanal predispune la rinoree care poate fi mucopurulent
sau sanghinolent, iar vocea devine nazonat prin absena rezonanei nazale
(rinolalie nchis).
In prezena tumorilor maligne nazale pot coexista adenopatii cervicale
i paralizii de nervi cranieni.
O mare importan n stabilirea diagnosticului i a extensiei tumorale
o reprezint examinrile
paraclinice: endoscopia
diagnostic
nazo-faringian rigid i
flexibil, tomografia
computerizat (CT),
rezonana magnetic
nuclear (R.M.N.) i
tomodensimetria (T.D.M.).
Tumorile benigne nazale
(polipul sngernd al
septului nazal, papilomul
nazal unic sau multiplu,
polipoza nazal obinuit
i deformant) se manifest clinic prin sindromul de obstrucie nazal
progresiv, cronic, i sngerri nazale recidivante de abunden variabil.
Tratamentul este chirurgical, radioterapia fiind contraindicat de majoritatea
autorilor datorit pericolului degenerrii maligne. Angiofibromul
nazo-faringian juvenil este o tumor benign histopatologic, cu evoluie
clinic malign, ntlnit aproape exclusiv la biei. Dezvoltarea se
accentueaz la pubertate, simptomele comune fiind obstrucia nazal, rinoreea
i epistaxisul recidivant. Tratamentul actual const n embolizare selectiv
nainte de intervenia chirurgical. Radioterapia se efectueaz numai la cazuri
selecionate.
Tumorile maligne la copii sunt reprezentate de:
- Limfoame maligne (Hodgkin sau non-Hodgkin).
45
Simptomele nazale (obstrucia, rinoreea i rinolalia nchis) pot fi prezente n
stadiile incipiente de boal.
Tratamentul limfoamelor const n
radioterapie i chimioterapie.
- Tumorile conjunctive
(fibrosarcomul, miosarcomul,
condrosarcomul, rabdomiosarcomul)
se localizeaz n nas sau rinofaringe i
se nsoesc de obstrucie nazal,
rinoree i voce nazonat.
- Tumorile epiteliale (carcinomul
scuamocelular, adenocarcinomul) se
ntlnesc rar la copil fiind mai
frecvente la adult.
Simptomatologia este complex i
necaracteristic; dintre simptome, obstrucia nazal apare n stadii avansate.
Tratamentul const n radioterapie, supravieuirile globale
nedepind 35% la 5 ani.
Neuroepiteliomul olfactiv (Estezioneuroepiteliomul i neuroblastomul)
tumor ce se dezvolt din epiteliul olfactiv se extinde n 1/3 superioar a
septului i pe peretele lateral al fosei nazale. Aceast tumor trebuie
difereniat de sarcom i carcinom, prezentnd histopatologic aspecte
similare. Tratamentul este mixt, chirurgical extensiv cu intenie curativ i ca
tratament adjuvant uneori se utilizeaz radioterapia.
46
- Rinoreea mucopurulent sau
purulent bilateral se ntlnete n
rinitele acute i cronice microbiene,
n rinitele acute din cursul febrelor
eruptive la copii, n rinita
gonococic (verzuie cremoas)
luetic, n prezena adenoiditei acute
infecioase i a vegetaiilor
adenoide, n sinuzitele acute
supurate sau postgripale (purulent -
sanghinolent).
- Rinoreea purulent unilateral se
ntlnete n sinuzite acute i cronice
supurate unilaterale, n cazul unor corpi strini endonazali ignorai, n
imperforaii coanale unilaterale, n tumori nazale, n cancerul nazo-sinusal
exulcerat adugndu-se i rinoreea sanghinolent.
- Rinoreea purulent fetid se observ n sinusita maxilar odontogen, n
tumorile maligne ulcerate i suprainfectate, corpii strini endonazali organici
ignorai.
Hiposecreia se ntlnete n rinitele cronice atrofice, n ozen (cruste
galben-verzui foarte fetide).
Hiperosmia
Se definete ca o olfacie exagerat i se ntlnete n stri de foame,
fibroz chistic i n boala Addison.
Parosmia
Se definete ca un miros pervertit; se ntlnete n afeciuni ale
lobului temporal sau secundar unor droguri ca streptomicina. Trebuie
difereniat de halucinaiile olfactive ntlnite n schizofrenie, leziuni ale
nucleului amigdaloid i ale hipocampului, etc.
Hiposmia
Se definete ca o scdere a mirosului; aceasta se constat cu
naintarea n vrst, postmenopauz i la fumtori.
47
Anosmia
Denumit popular pierderea mirosului, se ntlnete n afeciuni
nazale care mpiedic curentul de aer s ajung n regiunea olfactiv (rinite,
sinusite, polipoze, tumori nazale sau rinofaringiene, atrezie coanal) i n
deficiena de vitamina A.
Anosmia se mai ntlnete n traumatismele occipitale, fracturi de
lam ciuruit (Le Fort II i III, fracturi fronto-etmoidale) i leziuni ale
nervului olfactiv. La 1/3 din aceti pacieni, anosmia poate fi reversibil.
Infecii cu Haemophilus influenzae sau tumori cum este
meningocelul, pot produce anosmie ipsilateral.
Gliomul de lob frontal produce anosmie unilateral i atrofie optic.
Tumorile paraselare i pituitare pot produce anosmie bilateral
Histeria este o alt cauz a anosmiei.
1.6. EPISTAXISUL
Forme clinice
Epistaxisul prezint urmtoarele forme clinice n funcie de sediul
hemoragiei:
- epistaxis anterior - din pata vascular Kisselbach situat n zona antero -
inferioar a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale (peste 90%
din cazuri);
- epistaxis posterior - din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele mai
masive i grave);
- epistaxis superior - din arterele etmoidale anterioare i posterioare;
- epistaxis difuz de cauz hematologic n general.
In funcie de sediul sngerrii epistaxisul este cel mai frecvent
unilateral dar poate fi i bilateral.
In funcie de cantitatea de snge pierdut, de gravitatea hemoragiei
poate fi: rinoragie uoar, mijlocie, malign sau sever.
Dup modul n care apare epistaxisul se poate clasifica n dou grupe
mari:
- Epistaxis primitiv, esenial al tinerilor, recidivant, benign, la care nu se poate
depista etiologia;
- Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezint aproximativ 98% din
totalitatea hemoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o
complicaie al unor afeciuni locale sau generale, anunnd agravarea
evoluiei uneori chiar decompensnd-o.
Etiologia
Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde dou mari categorii de
cauze: cauze locale i cauze generale.
I. Epistaxisul de cauz local:
1. Cauze inflamatorii:
- rinite acute - din bolile infecto-contagioase respiratorii (gripa, rujeola,
scarlatina, varicela, tusea convulsiv);
- rinite cronice - ulceraii trofice, ulcerul Hajek, ozena, tuberculoza
nazal, lupusul nazal, sifilisul nazal.
49
- inflamaii locale: corpi strini intranazali, rinolii.
2. Cauze traumatice:
- macrotraumatismele locale accidentale (munc, circulaie, sport,
agresiune) care produc lezarea mucopericondrului i a septului nazal, fracturi
nazale, fracturi ale masivului nazo-etmoido-maxilar.
- microtraumatismele locale: factori fizici (grataj digital, suflatul
nasului, strnut, corpi strini nazali, inhalaii de pulberi), factori chimici
(bicromat de potasiu, mercur, arsenic).
-traumatismele operatorii iatrogene
- barotraumatismele (aviatori, scafandri).
3. Cauze tumorale:
- tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal, polipoza nazal,
papilomul, granulomul, angiomul, fibromul nazo- faringian.
- tumori maligne nazosinuzale exulcerate (epiteliale i conjunctivale).
50
7. Cauze toxice: intoxicaii generale acute i cronice, stri toxico-septice
grave.
8. Cauze endocrine: perioada pubertar, perioada menstrual a ciclului
(epistaxis cotamenid), sarcina n primele luni, menopauza spontan sau
provocat.
9. Afeciuni cronice: tuberculoza, diabetul, neoplasmul, colagenozele.
10. Cauze diverse: rupturile arterei carotide interne (traumatisme, anevrisme),
dilataia activ vascular: n eforturi fizice intense, insolaie acut, emoii
puternice.
Diagnosticul de hemoragie nazal se pune pe:
- Anamneza care stabilete: circumstanele de apariie, momentul debutului,
gravitatea hemoragiei, recurena ei, o eventual cauz i antecedentele
(spontan, alte hemoragii asociate, afeciuni hemoragipare, hemopatii maligne,
afeciuni hepatice, hipertensiune arterial, tratament anticoagulant, consum de
aspirin, traumatism cranio-facial).
- Simptomatologia - const n scurgerea sngelui din una sau ambele fose
nazale continuu sau intermitent prin orificiile narinare sau eliminarea de
saliv sangvinolent n proporie variabil.
- Examenul obiectiv ORL: inspecia va stabili sediul rinoragiei uni- sau
bilateral, deformarea piramidei nazale asociat sau nu cu un traumatism
craniofacial.
- Palparea efectuat cu delicatee pune n eviden crepitaiile osoase,
mobilitatea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat n caz de fracturi
nazale.
- Rinoscopia anterioar, posterioar i bucofaringoscopia dup prealabila
eliminare a cheagurilor de snge din fosele nazale i rinofaringe prin suflarea
succesiv a fiecrei fose i prin aspiraie i aplicarea unui vasoconstrictor,
evideniaz sediul rinoragiei (anterior, posterior, posterosuperior sau difuz) i
debitul hemoragiei care poate fi n jet continuu sau intermitent, discontinuu
pictur cu pictur.
- Endoscopia diagnostic nazal flexibil sau rigid poate repera exact sediul
rinoragiei n zonele n care accesul vizual este dificil i identifica cauzele
locale inflamatorii sau tumorale.
Pentru stabilirea unui diagnostic corect i complet care s aprecieze gravitatea
hemoragiei i s identifice o eventual cauz general cu importan deosebit
n conduita terapeutic sunt indicate:
- evaluarea strii generale a bolnavului (puls, T.A., coloraia tegumentelor i
conjunctivelor, ritmul respirator, prezena unor semne ca purpura i peteiile,
starea splinei, ficatului, ganglionilor limfatici).
51
- examene paraclinice hematologice (hemoleucogram complet, trombocite,
hematocrit, timpul de sngerare, coagulare, explorarea funcional
hematologic, grupul sanguin i Rh).
Tratament
Obiective terapeutice:
- sedarea bolnavului;
- oprirea hemoragiei - Hemostaza - este obiectivul major imediat i ulterior
stabilirea etiologiei i tratamentul etiologic;
- reechilibrarea strii generale;
- tratamentul etiologic cauzal;
-tratamentul eventualelor complicaii (anemia secundar, complicaii
cardiovasculare, renale).
Oprirea hemoragiei. Hemostaza
Procedeele terapeutice de hemostaz sunt: local, regional, general,
i au fiecare indicaie n funcie de sediul, gravitatea, sau terenul pe care se
produce epistaxisul. Tratamentul local i tratamentul general este simptomatic
i etiologic medical i chirurgical.
Tratament medical. Hemostaza local
- repausul bolnavului n poziie semieznd, evacuarea cheagurilor din fosele
nazale prin suflatul succesiv i aspiraie, aplicarea de comprese reci pe frunte
sau piramida nazal produce vasoconstricie reflex (tratament simptomatic);
- hemostaz prin compresiune digital pe aripa nazal respectiv de partea
hemoragiei contra septului, la nivelul petei vasculare timp de cteva minute -
5-10 minute. Compresiunea se poate efectua direct sau prin intermediul unui
tampon de vat introdus n fos n prealabil mbibat n soluie
vasoconstrictoare (Adrenalina 1%o, Efedrina 2-3 ap oxigenat 12 vol) sau
hemostatice (trombin uscat steril, pulbere de fibrin, Gelaspon). Are
indicaie n rinoragiile mici i ndeosebi la tineri.
- aplicarea vasoconstrictoarelor (tampon mbibat cu Adrenalin 1%o,
Efedrin 2-3%, de Nafazolin 1%o poate opri rinoragia cu debit redus la
persoanele cu valori tensionale normale.
- injeciile submucoase ntre mucoas i pericondru poate face hemostaz prin
distensia esuturilor care comprim arteriolele i prin vasoconstricie produs
de substana injectat.
- hemostaza prin cauterizarea zonei hemoragice se recomand n cazurile cu
rinoragie redus cantitativ, intermitent, cu sediu bine limitat i vizibil. Se
efectueaz dup anestezia de contact a mucoasei cu xilin 4% asociat unui
vasoconstrictor. Nu se cauterizeaz suprafee prea ntinse, nu se menine prea
mult contactul perlei, electrocauterului sau a spotului laser cu mucoasa; nu se
cauterizeaz bilateral niciodat n aceeai edin din cauza pericolului de
52
leziuni trofice i a perforaiei septale. Cauterizarea se face prin metode
chimice sau fizice:
- cauterizarea chimic cu perl de nitrat de argint;
- cauterizarea electric (electrocoagularea);
- criocauterizarea;
- cauterizarea cu laser CO2 sau cu argon.
- Compresiunea prin balona: sonda cu balona, sonda cu dublu balona
introduse n fosa nazal i umflate cu aer sau ser fiziologic, indicat n
rinoragiile mai abundente care nu se pot opri prin metodele amintite.
Reprezint o manevr mai blnd confortabil pentru bolnav, eficient i
nedureroas.
- Compresiune prin burete hemostatic rezorbabil n epistaxisul difuz din
diatezele hemoragice. Sunt utilizate diverse tipuri de burei rezorbabili
(Gelfaom, Sorbacel, Surgicel, burete de fibrin).
- Tamponamentul compresiv anterior indicat n rinoragiile mai abundente
care nu se pot opri prin procedeele anterioare sau cnd sediul sngerrii este
situat mai posterior. Se efectueaz dup o prealabil anestezie local de
contact sau anestezie general de scurt durat (copii agitai). Tamponamentul
se practic cu o me de tifon mbibat n substane uleioase (oleu gamenolat)
sau hemostatice, avnd lungimea de 50-75 cm i limea de 1-1,5 cm care se
introduce n fosa nazal paralel cu planeul fosei ct mai posterior pn n
orificiul coanal. Se realizeaz un tamponament n armonic de sus n jos i
dinapoi nainte cu buclele suprapuse orizontal.
Manevra de tamponament trebuie executat ferm dar fr brutalitate cu
blndee, compresiv pentru a nu produce leziuni traumatice sau ischemice ale
mucoasei.
Bolnavul necesit spitalizare dac prezint semne de gravitate, afeciuni
hepatice sau cardiace, vrsta peste 65 de ani; se poate trata i urmri n
ambulatoriu dac rinoragia se oprete, este uoar i contextul clinic general
este favorabil.
- tamponamentul compresiv posterior are indicaie cnd: tamponamentul
anterior este ineficient sau n rinoragiile grave cu sediu posterior prin lezarea
ramurilor arterei sfenopalatine, la nivelul coanelor, rinoragie la vrstnici,
hipertensivi cu arterioscleroz prelungit sau recidivant; epistaxisul de cauz
cardiovascular (hipertensiune arterial, ateroscleroz). Dup prealabila
anestezie local de contact a foselor nazale, rinofaringelui i orofaringelui se
introduce prin fosa nazal o sond Nelaton pn ce captul ei ajunge n
orofaringe, de unde este prins cu o pens i scos prin cavitatea bucal.
53
Se leag bine captul sondei de unul din firele unui tampon special pregtit cu
dimensiunile dup mrimea cavumului i se tracioneaz apoi n sens invers
sonda Nelaton, pn cnd tamponul ajunge n cavum dirijat cu degetul i
avnd grij s se elibereze lueta.
Se controleaz digital dac tamponul este corect fixat pe pereii
rinofaringelui, dac obstrueaz cavumul i coanele; apoi cele 2 fire se leag la
nivelul subcloazonului pe o compres. Al treilea fir este scos prin cavitatea
bucal la nivelul uneia din comisuri i fixat cu leucoplast pe obraz; el va servi
pentru control i la extragerea tamponului.
Tamponamentul anterior i posterior se menine 48-72 ore sub protecie de
antibiotice cu spectru larg pentru a preveni complicaiile locale: sinuzite
acute, otite. Tamponamentul poate determina: hipoxie, durere, lipotimie i
ischemia mucoasei nazale fiind necesare: oxigenoterapie, antalgice, sedative.
Detamponarea se va face la 48-72 ore cu urmrirea ulterioar a bolnavului -
3-5 zile - cnd va urma tratament local pentru a preveni formarea sinechiilor
(instilaii nazale cu vasoconstrictoare i substane uleioase).
54
Tratament chirurgical - Hemostaza Regional
Tratamentul chirurgical n epistaxis este utilizat cu totul excepional,
majoritatea cazurilor rezolvndu-se favorabil prin tratament medical. Acest
tratament se recomand n rinoragiile grave care nu pot fi controlate prin
tratament medical sau n cele recidivante, incoercibile, cu risc vital. Dintre
interveniile chirurgicale cele care se practic sunt ligaturile vasculare:
- ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare prin etmoidectomie
extern n cazurile de epistaxis superior, diagnostic stabilit prin reperarea
vasului sub microscopul chirurgical.
- ligatura arterei maxilare interne prin tehnica transmaxilar Caldwell-Luc se
realizeaz prin vizualizarea i ligaturarea arterei sub microscopul chirurgical
la nivelul fosei pterigomaxilare; pe arter se aplic clipsuri neurochirurgicale,
dac se poate chiar la intrarea arterei n fosa nazal.
- ligatura arterei carotide externe, este uor de executat, ns rezultatele n
controlul sngerrii sunt slabe.
Dac ligaturile vasculare nu dau rezultate se poate face o angiografie urmat
de embolizri selective.
La pacienii cu teleangectazie hemoragic familial i cu epistaxis recidivant
se pot efectua dermoplastii septale sau transpoziia de tegument pediculat de
la nivelul feei.
Tratamentul hemostatic general. Hemostaza general
Are ca obiectiv ajutorarea proceselor de coagulare sanguin,
restabilirea strii generale, prevenirea i tratarea ocului hemoragic i a
anemiei secundare posthemoragice.
- Tratamentul hemostatic general: venostat, adenostazin, Dicynone (reduce
timpul de sngerare i crete rezistena vascular).
- Tratamentul specific al hemostazei: sulfat de protamin, antifibrinolitice,
vitamina K, E.A.C.A. (acid epsilon aminocaproic), calciu gluconic.
- Corticoterapie - hemisuccinat de hidrocortizon 50-100 mg (contraindicat n
H.T.A.) determin creterea numrului de hematii, plachete sanguine i
rezistena capilar.
- Vitaminoterapie: Vitamina C i Tarosinul au efect protector capilar,
vitamina K intervine n sinteza protrombinei (afeciuni hepatice).
- Corectarea ocului hemoragic prin reechilibrarea volemic i transfuzii
sanguine (snge proaspt, mas eritrocitar i nlocuitori plasmatici).
- Regim igieno-dietetic.
Tratament etiologic
Tratamentul etiologic se adreseaz cauzei epistaxisului i poate fi
local sau general. Tratamentul corect de specialitate n traumatismele nazale,
hipertensiunea arterial, afeciuni hepatice, afeciuni hematologice.
55
ANTROSTOMIA INTRANAZAL
Indicaii:
Sinuzita maxilar cronic purulent.
Contraindicatii:
1.Modificri ireversibile in mucoasa sinusal, de exemplu, hipertrofia
polipoid.
2.Prezena osteitei.
3.Suspicionarea malignitaii.
Anestezia
Local sau general
Poziionare
Aceeai ca in operaia de rezecie submucoas.
Tehnica
Cornetul inferior este fracturat medial i este ridicat cu un elevator periostal
mare. Peretele nasoantral al meatului inferior este perforat cu o pensa
hemostatic i apoi aceasta deschidere este largit dinspre anterior cu
forcepsul osos Kerrison iar dinspre posterior cu un forceps Luc.
Deschiderea trebuie s fie de 1.5-2 cm diametru i s se situeze ct mai
aproape de planseul nazal. Secreiile intrasinusale sunt ndepartate prin
aspiraie. Tamponamentul sinusal sau nazal pot fi necesare n cazul unei
sngerri abundente.
Ingrijirea postoperatorie
Mea intrasinusal sau nazal se ndeprteaz dup 24-48 de ore.
Complicaii
Sunt puine:
1. Sngerare postoperatorie
2. Lezarea ductului nazolacrimal
Not. Actualmente este preferat antrostomia intranazal prin meatul
mijlociu celei prin meatul inferior, ntruct este mai fiziologic. Se execut
prin control endoscopic.
56
PUNCIA DE SINUS MAXILAR
Indicaii:
1. Sinusitele maxilare cronice i subacute cu dublu scop: (a) pentru
confirmarea diagnosticului i (b)pentru eliminarea puroiului.
2. In scopul colectrii de material biologic pentru culturi, antibiogram sau
examen citologic care s exclud diagnosticul de malignitate.
Contraindicaii
Sinuzitele maxilare acute de teama osteomielitei.
Anestezia
La aduli se prefer anestezia local. Un tampon cu lidocaina 4% se
mentine in meatul inferior 10-15 minute. La copii este necesar anestezia
general. Suprafaa meatului mijlociu trebuie decongestionat pentru a
deschide ostiumul maxilar i a permite ieirea lichidului de irigaie.
Poziionare
Tehnic
Peretele lateral al meatului inferior este puncionat cu un trocar
Lichtwitz cu canula la o distan
de 1.5-2 cm de capul cornetului
inferior, chiar lng inseria
acestuia pe peretele lateral al
fosei nazale. Aici osul este
foarte subire i poate fi cu
usurin perforat. Trocarul i
canula sunt orientate ctre
urechea homolateral.
Perforarea osului determin un
zgomot specific. Acum se
extrage trocarul i se impinge
canula n sinus pn atinge
57
peretele opus, apoi se retrage puin. Acum antrul poate fi irigat cu soluie
salin normoton la 37 grade C cu o sering Hagginson de 20 ml. Irigarea se
continu pn cnd lichidul de ntoarcere este curat. Dup ce puncia s-a
terminat, canula se ndeprteaz i se las o me in meatul inferior pentru a
preveni sngerarea.
Ingrijirea postoperatorie
Complicaii
58
OPERAIA CALDWELL-LUC
Reprezint
deschiderea sinusului
maxilar prin fosa
canin cu abord
sublabial pentru
rezolvarea patologiei
intrasinusale.
Indicaii
1. Sinuzite maxilare cronice cu modificri ireversibile ale mucoasei
sinusale.
2. ndeprtarea corpilor strini sau a rdcinilor dentare.
3. Chisturile dentare.
4. Fistula oroantral.
5. Suspiciunea de cancer de sinus maxilar i biopsierea sa.
6. Polipoza recurent sinusocoanal.
7. Fractura maxilei sau orbitei.
8. Abordul etmoidului (etmoidectomia transsinusal Horgan )
9. Abordul fosei pterigopalatine pentru ligaturarea arterei maxilare.
10. Neurectomia vidian.
Contraindicaii
Anestezia
59
Poziionare
Tehnica
ngrijirea postoperatorie
Complicaii
60
2. Anestezia obrazului, datorat lezrii nervului infraorbital. Poate dura
sptmni sau luni.
3. Anestezia dinilor.
4. Lezarea ductului nazolacrimal.
5. Fistula sublabial.
6. Osteomielita maxilar (rar).
Indicaii
1. Deviaia de sept nazal (DSN)
cauzeaz simptomatologie de
obstrucie nazal i cefalee
recurent.
2. DSN cauzeaz obstrucie in
ventilaia sinusurilor paranazale
i ale urechii medii determinnd
sinuzite recurente i otite medii.
3. Epistaxisuri recurente.
4. Septorinoplastie pentru
corectarea deficienelor estetice.
5. Ca pas premergtor in
hipofizectomie (abordul trans-
septal, trans-sfenoidal) sau neurectomie vidian (abord trans-septal).
Contraindicaii
1. Vrsta sub 17 ani. n acest caz se practic chirurgie conservatoare
(septoplastie)
2. Episod acut de infectie respiratorie
3. Diateza hemoragic
4. Diabet sau hipertensiune netratat.
Anestezia
Se prefer anestezia local. Anestezia general se practic la copii i la
adulii necooperani.
Poziionarea
Decubit dorsal cu capul mesei ridicat.
61
Timpii operatori
ngrijire postoperatorie
62
Complicaii
SEPTOPLASTIA
Indicaii
1. Deviaia de sept nazal simptomatic.
2. Partea rinoseptoplastiei din raiuni estetice.
Contraindicaii
1. Rinosinuzite acute.
2. Diabet netratat.
3. Hipertensiune.
4. Diateze hemoragice.
Tehnica
63
dislocaie caudal se practic o incizie transfixiant sau
semitransfixiant.
3. Se decoleaz lambou mucopericondral sau mucoperiostal numai pe o
parte.
4. Se separ cartilajul septal de vomer i lama etmoidal i se decoleaz
lamboul mucoperiostal de partea opus.
5. Se ndeparteaz crestele maxilare pentru a repoziiona cartilajul septal.
6. Se corecteaz septul osos prin ndepartarea parilor deformate. Cartilajul
septal deformat se ndeparteaz prin mai multe metode:
i. repoziie septal
ii. haurare sau remodelare
iii. rezecie septal
Alte manevre cum ar fi repoziia spinei nazale, separarea cartilajului septal
de cartilajele laterale, implantul cartilaginos n columel sau pe dosul
nasului pot fi necesare
7. Se practic sutura trans-septal pentru a uni lambourile
mucopericondrale.
8. Tamponament nazal.
ngrijiri postoperatorii
64
CAPITOL 3
FARINGE
1. Anatomia faringelui
65
Rinofaringele
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Orofaringele
Hipofaringele
Amigdala palatin
- dispus pe peretele
lateral al orofaringelui ntre
cei doi stlpi amigdalieni:
anterior i posterior i
separat de limb prin
anul amigdalo-glos.
- are o form ovoid
cu dou fee (intern i
extern), dou margini, un
pol superior la nivelul
cruia se gasete cea mai
mare cript i un pol
inferior. Faa intern
conine 12-15 cripte i este
acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat. n cripte se deschid glande de
tip mucos. Criptele despart foliculii limfoizi alctuii din esut limfatic cu un
centru germinativ unde se formeaz limfocitele. Faa extern este acoperit
de o capsul fibroas, conjunctiv ce este n raport cu muchii constrictori
faringieni.
69
Amigdala rinofaringian (Lushka)
- este alctuit din esut limfoid separat prin anuri care converg
spre un punct comun situat pe peretele posterior al
rinofaringelui.
- este situat pe peretele superior i posterior al rinofaringelui.
- infeciile repetate la nivelul ei produc o dezvoltare (hipertrofie)
determinnd vegetaiile adenoide.
Amigdala tubar (Gherlach)
- este alcatuit din esut limfoid situat n jurul trompei lui
Eustachio, prelungirea acestui esut fiind i n foseta lui
Rosenmuller.
Amigdala lingual
- se ntinde de la V-ul lingual la epiglot
- intr n structura bazei limbii; criptele sunt mai puin profunde
ca la amigdala palatin.
2. Aponevroza faringian
- formeaz scheletul fibros al faringelui
- este mai fibroas n poriunea superioar
- superior se inser pe apofiza bazilar, faa inferioar a stncii,
aripa intern a apofizei pterigoide interne
- inferior se continu cu tunica celular a esofagului.
3. Stratul muscular
70
b. Muchii ridictori sunt:
4. Adventicea perifaringian
Acoper muchii constrictori i are raporturi cu fascia prevertebral.
Vascularizaia faringelui
Arterele sunt ramuri ale carotidei externe:
- a. faringian ascendent
- a. palatin ascendent
- ramuri tonsilare ale arterei faciale
- ramuri ale arterei maxilare interne
- ramuri ale arterei linguale
71
Venele alcatuiesc plexuri ce dreneaz n:
- vena facial
- plexul pterigoidian
- vena jugular intern;
Limfaticele dreneaz n :
-ganglionii retrofaringieni apoi n ganglionii cervicali, profunzi
superiori, ganglioni jugulo-carotidieni superiori (ganglionul subdigastric
Kutner cel mai frecvent afectat n neoplasmul faringian).
Inervaia:
- motorie :IX, X, XII, VII
- senzitiv: rinofaringe maxilar superior (V); orofaringe IX;
hipofaringe pneumodigastric (X)
72
Cavitatea bucal
- este delimitat:
- anterior de buze
- posterior de stlpul anterior i vlul palatin
- n jos de planeul bucal
- n sus de palatul osos cu osul palatin
- istmul bucofaringian: marginea inferioar a vlului, stlpii
anteriori amigdalieni, baza limbii separnd cavitatea bucal de
orofaringe
- cavitatea bucal este mparit de arcada superioar i inferioar
n dou caviti: - vestibulul bucal intern: mucoasa jugal i
dinii, cavitatea bucal delimitat n afar de arcadele dentare.
Limba
- se afl n cavitatea bucal.
- are un vrf, o baz, dou margini i o parte mobil cu o fa
dorsal i una ventral. Limita dintre partea mobil a limbii i
73
partea fix este determinat de V-ul lingual, format din papile
hipertrofice. n baza limbii se afl amigdala lingual. Centrul
acestui V lingual este marcat de foramen cecum unde se
deschide canalul tireoglos.
Planeul limbii
Este format din muchiul milohioidian. La acest nivel gsim: frenul
lingual, orificiul de deschidere a glandei sublinguale, a glandei submaxilare
(canalul lui Warton). Canalul lui Stenon canalul de drenaj al glandei
parotide se deschide la nivelul vestibulului bucal n dreptul celui de-al
doilea molar superior.
Vascularizaia
parotidieni.
Inervaia
Limba: motorie XII
senzitiv V, X
senzorial IX (baza limbii), coarda timpanului (VII) care
nsoete nervul lingual pentru vrful limbii.
74
Planeul bucal: -motorie: ramuri din nervul maxilar inferior
-senzitiv: V
-secretorie: fibre parasimpatice din nervul coarda
timpanului
- -fibre simpatice provenite din plexul carotidian.
I. Respiraie
II. Masticaie
III. Deglutiie
IV. Gust
V. Fonaie
VI. Aprare
75
infecioase cronice: vegetaii adenoide, amigdalita cronic hipertrofic;
tumori benigne (fibromul nazofaringian), tumori maligne ale faringelui
(rinofaringe, amigdala palatin, hipofaringe).
Neoplasm de
limb
Este cea mai important funcie a faringelui. Are trei timpi: bucal,
faringian, esofagian. Ea este un act voluntar pn la istmul buco-faringian
dup care devine un act reflex.
76
n tipul faringian se nchid toate orificiile faringiene. Se ridic faringele
n ntmpinarea bolului alimentar i rmne deschis doar gura esofagului
(ea se deschide la presiunea crescut care se realizeaz prin nchiderea
orificiilor faringiene i greutatea bolului alimentar).
77
-
-
-
-
-
-
-
78
V. Funcia gustativ
Celulele gustative care se gasesc n mucoasa limbii constituie i un
cmp de ventilaie tactil, termic i algic. Prin gust se deceleaz senzaia
de acru, amar, sarat i dulce. Integritatea receptorilor gustativi i starea
lichid a alimentelor sunt indispensabile sensibilitii gustative. Pierderea
acestei funcii produce agnezia.
Anamneza
80
Examenul clinic al faringelui
A. Inspecia i palparea
B. Bucofaringoscopia
C. Rinoscopia posterioar
D. Laringoscopia indirect
A. Inspecia i palparea
Permite o apreciere asupra:
- buzelor (culoare, motilitate, integritate) sau prezena diverselor
leziuni patologice : buz de iepure, nevi, tumori benigne sau
maligne; mrimea, consistena diverselor procese patologice.
- funcionalitii articulaiei temporo-mandibulare
- mobilitii limbii
- palparea adenopatiilor submentoniere, submandibulare, jugulo-
carotidiene.
B. Bucofaringoscopia
Poziia bolnavului
- st pe scaun, eventual cu capul rezemat de sptar (un scaun de
consultaie ORL)
- copii care nu coopereaz sunt inui de un ajutor care ine
copilul cu o mn pe torace iar cu cealalt fixeaz capul
copilului; picioarele copilului sunt fixate ntre picioarele
examinatorului.
- deschiderea gurii copilului se efectueaz cu departatorul sau se
ine de nas copilul i cnd deschide gura pentru a inspira aer se
introduce spatula lingual intre arcadele dentare
- medicul se aeaz pe scaun n faa bolnavului, cu masca de
protecie i mnui de protecie
Instrumentarul necesar
81
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Examenul propriu-zis
82
Examenul cavitaii bucale
Examenul limbii
83
mite dreapta, stanga, sus, jos. Paralizia nervului hipoglos este demonstrat
prin deplasarea limbii spre partea lezat i atrofie pe jumtate de limba.
Fasciculaiile urmate de o atrofie a limbii sunt ntlnite n scleroz n plci.
Examenul orofaringelui
Amigdalit acut
pultacee
84
Amigdalit
acut
pseudomembra-
noas
Flegmon
periamigdalian
stng
Tumor de
orofaringe
85
Mobilitatea luetei i a vlului se examineaz rugnd bolnavul s pronune
vocala ,,A. Lueta este deplasat spre partea santoas n paralizia velo-
palato-faringian : sindromul Vernet ( IX, X, XI ), sindromul Collet-
Sicard (IX, X, XI, XII ). Paralizia vlului determin aspectul de ,,perdea
vl imobil. Ea se caracterizeaz prin rinolalie deschis, refluarea lichidelor
pe nas n timpul deglutiiei (sindromul pseudo-bulbar, botulism, difterie).
Examenul amigdalelor palatine prezint date despre mrimea amigdalei
(hipertrofie, atrofie), aspectul criptelor (numr) dar i aspectele patologice
att de caracteristice diverselor afeciuni patologice (amigdalit ulceroas,
difteric, sarcom amigdalian).
Examenul rinofaringelui
C. Rinoscopia posterioar: este o metod de examinare a rinofaringelui.
Instrumentar :
sursa de lumin
spirtiera
spatula lingual
86
Examinatorul st pe scaun n faa bolnavului, n mna dreapt ine oglinda
pe care o ncalzete pe faa cu sticl la flacara de la spirtier, dup care se
testeaz pe tegumentul minii pentru a nu fi suprancalzit i a realiz arsuri
pe mucoasa bolnavului. Oglinda se incalzete pentru a nu se aburi prin
vaporii care se formeaz pe ea cnd se introduce n gura bolnavului datorit
diferenei de temperatur dintre exterior i cavitatea bucal a bolnavului.
Bolnavul este invitat s deschid gura iar examinatorul ine n mna dreapt
tija oglinzii ca un creion cu faa de sticl n sus iar cu mna stang cu
spatula lingual apas pe cele dou treimi anterioare ale limbii, limba fiind
n cavitatea bucal a bolnavului. Oglinda se introduce cu grij fr s se
ating pereii cavitaii bucale sau istmul bucofaringian pn napoia vlului.
Oglinda are o nclinaie de 45 de grade iar lumina lmpii este reflectat pe
aceast oglind permind astfel examinarea peretelui superior, posterior,
anterior, lateral prin imprimarea unor micri uoare oglinzii n sus, jos,
anterior, lateral, stnga, dreapta. Bolnavul trebuie s respire pe nas n tot
acest timp (ca i cnd ar mirosi o floare).
87
Neoplasm de rinofaringe
Vegetaii adenoide
88
Examenul cavumului se mai poate realiza cu speculul Yankauer,
epifaringoscop, faringo-bronhoscop i cu endoscopul nasal.
Tueul rinofaringelui
89
mobilitate a unui sinus piriform semn ce indic dezvoltarea unui cancer n
sinusul piriform.
Investigaii radiologice
- tomografie (T.C)
- RMN
- Angiografia carotidian
90
CAPITOL 4
LARINGE
NOIUNI DE ANATOMIE
Cartilajele laringelui
1. Cartilajul tiroid este cel mai mare, fiind format din dou lame
laterale patrulatere, unite ntre ele ntr-un unghi diedru deschis
posterior i are aspectul unei cri deschise posterior. Este situat
deasupra cartilajului cricoid, cu care se articuleaz.
91
2. Cartilajul cricoid este impar, situat sub cartilajul tiroid, are form
inelar i este alctuit dintr-o poriune anterolateral mai subire i
alta posterioar plat, numit pecetea tiroidului. Lumenul inelului
cricoid este esenial pentru funcia respiratorie.
92
Musculatura extern leag laringele de organele nvecinate, asigur fixarea
laringelui i, la nevoie, realizeaz micrile sale de ridicare i coborre.
Aceti muchi sunt: sternohioidianul, tirohioidianul i constrictorul inferior
al laringelui.
93
Musculatura intrinsec a laringelui realizeaz o unitate funcional i
servete funciilor laringelui (sfincterian, fonatorie). In funcie de aciunea
lor asupra corzilor vocale i glotei, sunt ncadrai n trei grupe:
1. muchii tensori ai corzilor vocale (m. cricoaritenoidieni).
2. muchii dilatatori ai glotei (m. cricoaritenoidieni posteriori).
3.muchii constrictori ai glotei (m. cricoaritenoidieni laterali, m.
interaritenoidieni, m. tiroaritenoidieni).
a) muchii cricotiroidieni se inser pe faa anterolateral a arcului cricoid i
feele laterale ale tiroidului. Cnd se contract basculeaz tiroidul n jos i
anterior, ntinznd corzile vocale.
b) muchii cricoaritenoidieni posteriori sau posticus se inser pe lama
cartilajului cricoid posterior i pe apofiza muscular a cartilajelor aritenoide
anterior. Este singurul muchi care deschide glota, deprtnd posterior
corzile vocale (micarea de abductie). El este muchiul respirator.
c) muchii cricoaritenoidieni laterali, aflai pe faa lateral a laringelui,
rotesc medial cartilajele aritenoide i prin aceasta apropie medial corzile
vocale (micarea de adductie).
d) muchii tiroaritenoidieni ocup pereii laterali ai etajului glotic. Anterior
se inser n unghiul diedru al tiroidului i posterior pe apofiza vocal a
cartilajului aritenoid. Stratul muscular intern al muchiului tiroaritenoidian
sau muchiul vocal ocup cea mai mare poriune din grosimea corzii vocale.
94
Mucoasa laringelui este de tip respirator cilindric ciliat, cu excepia corzilor
vocale, unde este de tip pavimentos stratificat. Spaiul Reinke este o cavitate
nchis, situat sub epiteliu, lipsit de glande i capilare limfatice.
95
Benzile ventriculare i corzile vocale mpart cavitatea laringian n trei
etaje: superior sau supraglotic, mijlociu sau glotic i inferior sau subglotic.
a) Etajul superior sau supraglotic are forma unei plnii i i se descriu patru
perei:
1) peretele anterior, format din epiglot
2) peretele posterior, care corespunde incizurii interaritenoidiene
3) pereii laterali, constituii din faa median a plicilor aritenoepiglotice i
faa superomedial a benzilor ventriculare.
C. Vascularizaia laringelui
96
Limfaticele laringelui i au originea n reeaua limfatic a mucoasei
laringelui.
Reeaua limfatic este foarte redus la nivelul etajului glotic i foarte bogat
la nivelul etajului supraglotic i subglotic. Limfaticele provenite din etajul
supraglotic merg la ganglionii cii jugulare interne. Limfaticele etajului
97
subglotic se mpart n trei grupe: unul anterior i dou posterolaterale. Cele
din grupul anterior se vars n ganglionii nvecinai cii jugulare interne fie
direct, fie prin intermediul ganglionilor limfatici prelaringieni sau
pretraheali. Cele din grupele posterolaterale merg la ganglionii cii
recureniale.
D. Inervaia laringelui
Nervii laringelui provin din ramurile nervului vag (X) i conin att fibre
somatomotorii i somatosenzitive, ct i filete vegetative.
a) Nervii laringieni superiori se mpart fiecare n dou ramuri,
intern i extern. Ramura intern se distribuie la mucoasa etajului
supraglotic i la poriunea superioar a anului faringolaringian. Ramura
extern se distribuie la mucoasa etajului subglotic i inerveaz motor
muchiul cricotiroidian.
b) Nervii laringieni inferiori (recureni) inerveaz motor toi muchii
laringelui cu excepia muchiului cricotiroidian. Una din aceste ramuri se
anastomozeaz cu un filet din ramura intern a laringelui superior i
formeaz ansa lui Galien, care emite filete senzitive pentru mucoasa parii
superioare a laringelui.
Adducie
Vocea are urmtoarele caractere:
Intensitatea, care este proporional cu presiunea aerului din trahee i cu
amplitudinea vibraiilor corzilor vocale.
Inlimea sau tonul este dependent att de frecvena vibraiilor corzilor
vocale, ct i de lungimea, grosimea i forma lor. Tonurile, care pot fi
emise, variaza dup vrst i sex.
Timbrul vocii este determinat de cutia de rezonana i de structura
aparatului vocal. Se modific cu poziia laringelui, deosebindu-se registrul
grav sau de torace, superior sau de cap i mijlociu.
c) Funcia sfincterian
Are rol de protecie a cilor aeriene inferioare fa de ptrunderea corpilor
strini. Se realizeaz prin aciunea muchilor adductori ai laringelui care
nchid glota i vestibulul laringian. Concomitent se produce i ascensiunea
laringelui, iar epiglota acoper orificiul superior al laringelui, astfel c
alimentele trec prin prile laterale spre esofag.
99
d) Funcia de tuse i expectoraie
Aceasta se produce prin nchiderea glotei, creterea presiunii intratoracice i
apoi expulzarea brusc a aerului care, ndeprtnd corzile vocale, antreneaz
n afar i secreiile din trahee.
e) Funcia de fixare toracic
Inchiderea glotei i creterea presiunii intratoracice n urma unui inspir
profund asigur rigiditatea necesar pentru ca membrele superioare care
execut un efort fizic mai mare s gseasc un sprijin eficient.
f) Funcia laringelui n circulaia
sngelui
Const n asigurarea variaiilor de
presiune endotoracice cu efect de
pomp.
1.2. SINDROAMELE
LARINGELUI
1.2.1. Disfonia
100
1.2.2. Dispneea laringiana
Sindrom major i grav, const n perturbarea funciei respiratorii a
laringelui, n sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza
fiind de natur laringian. Acest sindrom este denumit i insuficiena
respiratorie de tip obstructiv superior laringian.
Cauze:
1.Malformaii laringiene (glota
palmat, chiste juxtalaringiene)
2. Corpi strini laringieni
3.Traumatismele laringelui i sechelele
acestora (fracturi cu prbuire,
hematoame, arsuri, stenoze)
4.Inflamaii acute (laringita acut
edematoas, subglotic, crupul difteric
etc.)
5.Tumori benigne (papiloame, polipi
Stenoz laringean mari) sau maligne (cancerul laringelui)
Semne majore:
1.Cornajul sau
stridorul laringian este
mai accentuat n inspir
i se datoreaz trecerii
aerului prin lumenul
laringian redus.
2.Tirajul poate fi
supraclavicular,
101
suprasternal, intercostal etc.
3.Disfonie
4.Staz a venelor cervicofaciale, puls paradoxal, apnee etc.
Evoluie
Faza compensat, cnd bolnavul este agitat i speriat, dar coloraia
tegumentelor i mucoaselor este normal.
Faza decompensat se poate instala n orice moment. Debutul
decompensrii este anunat de hipercapnie (tegumente roze, calde,
vasodilataie periferic, creterea presiunii pariale a CO2) i apoi de anoxie
(cianoz). Respiraia devine tahipneic i superficial, apare somnolena,
tahicardie i moartea prin asfixie mecanic.
Diagnosticul
Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice
condiii. Cnd este posibil, se pune i
diagnosticul etiologic i se stabilete gradul de
compensare (prin examene biochimice
sanguine).
Tratamentul
ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este
cunoscut i cnd este posibil) sau tratament
etiologic
oxigenoterapie Granulom laringean
sedative care nu deprim centrul respirator
intubaie oro- sau nazotraheal
traheostomie clasic sau de extrem urgen, dup situaie
1.2.3. Tusea
Tusea provocat de afeciunile laringiene poate fi uscat (laringite,
hiperestezie) sau umed (laringotraheobronita). Tusea ltrtoare se constat
n laringita subglotic.
Rgueala
Pseudomixom laringean
102
Pentru producerea vocii normale, corzile vocale trebuie :
1. S se poat afronta corect.
2. S aibe o dimensiune i o rigiditate corespunztoare.
3. S poat vibra regulat ca rspuns la coloana de aer.
Orice cauz care interfer cu aceste funcii duce la rgueal:
a. Pierderea afrontrii normale poate fi observat n paralizia corzilor
vocale, fixarea lor sau n prezena unei formaiuni tumorale
protruzive ntre corzile vocale.
b. Dimensiunile corzilor vocale pot crete n cazul edemului corzii
sau n caz de tumor , reducerea dimensiunilor corzilor aprnd n
cazul exciziei chirurgicale pariale sau a fibrozei.
c. Rigiditatea corzilor poate fi redus n paralizie, crescut n
disfonie spastic sau fibroz.
Corzile pot fi inapte a vibra corect n prezena congestiei, hemoragiilor
submucoase, nodulilor sau polipilor de coard vocal.
Etiologia
103
1.Inflamatorii
Acute Laringita acut consecutiv unei rceli, gripe, febre
eruptive, laringo-traheo-bronit, difterie.
Cronice (i) Specifice: Tuberculoz, sifilis, sclerom,
infecii fungice.
(ii) Nespecifice: Laringita cronic, atrofie
laringian.
2.Tumorale
Benigne Papilom (solitar si multiplu), hemangiom, condrom,
fibrom, leukoplakie.
Maligne Carcinom.
Pseudo Noduli vocali, polip vocal, angiofibrom, tumori
tumori amiloide, ulcer de contact, chiste, laringocel.
3.Traumatice Hemoragii submucoase, traumatisme laringiene
(nchise sau deschise), corpi strini, intubaie.
4.Paralizii Paralizia nervului recurent, laringeal superior sau a
ambilor nervi.
5.Fixarea Artrita sau fixarea articulaiei cricoaritenoidiene.
corzilor
6.Congenitale Laringocel, chist laringeal, membrane laringiene.
7.Diverse Disfonie ventricular, mixedem, gut.
8.Funcionale Afonie isteric
Investigaii
Disfonia ventricular
105
Modificarea vocii la pubertate (puberfonia)
Fonastenia
III. Un spaiu sub forma unei guri de cheie cnd ambii muchi
sunt afectai.
Rinolalia nchis
106
Rinolalia deschis
Voce ereditar
Voce habitual
Balbismul
LARINGOSCOPIA
DIRECT
108
Contraindicaii
Anestezia
Poziionarea
Pacient n decubit dorsal. Capul este ridicat cu 10-15cm prin plasarea unei
perne sub occiput sau prin ridicarea marginii cefalice a mesei de operaie.
Gtul este flectat pe torace i capul este n extensie din articulaia
atlantooccipital.
Laringoscopie suspendat
109
Tehnica
Ingrijirea postoperatorie
111
Funciile traheostomei
Indicaiile traheostomiei
112
A. Obstrucia cilor
respiratorii
1. Infecii Laringo-traheo-bronsit acut,
epiglotit acut, difterie
Angina Ludwig, peritonsilit,
abces retrofaringean sau
parafaringean, abces de limb
2. Traumatisme Traumatisme externe ale laringelui
sau traheei
Postendoscopie, mai ales la copii i
sugari
Fracturi ale mandibulei sau leziuni
maxilo-faciale
3. Neoplasme Tumori maligne sau benigne ale
laringelui, faringelui, poriunii
superioare a traheei, limbii sau
tiroidei
4. Corpi strini laringieni
5. Edem laringean Datorat aburilor calzi, fumului sau
gazelor iritante; alergic
(angioneurotic sau anafilaxie);
datorat iradierii
6. Paralizie bilateral de
abductori
7. Anomalii congenitale Chiste, membrana laringeal,
fistula eso-traheal
Atrezia choanal bilateral
B. Staza secreiilor
1. Incapacitatea de a tuii Com de orice cauze (traumatisme
cranio-cerebrale, AVC, supradoz
de narcotice)
Paralizia muchilor respiratori
(leziuni spinale, poliomielit, Sind.
Guillain-Barre, miastenia gravis)
Spasm al muchilor respiratori,
tetanos, eclampsie, otrvire cu
stricnin
113
2. Tuse dureroas Leziuni toracice, fracturi costale
multiple, pneumonie
3. Aspirarea de secreii Poliomielit bulbar, polinevrit,
faringiene paralizie laringeal bilateral
C. Insuficiena
respiratorie
Boli respiratorii cronice
(emfizem, bronit cronic,
broniectazie, atelectazie)
Strile prezentate la punctele A
i B.
Tipuri de traheostomie
114
Tehnic
115
Ingrijiri postoperatorii
Decanularea.
Complicaii
Cnd obstrucia cilor aeriene este foarte marcat nct nu exist timp
pentru efectuarea unei traheostomii de rutin, urmtoarele msuri trebuie
luate:
1. Intubaie orotraheal. Aceasta este metoda cea mai rapid.
Laringele este vizualizat cu ajutorul unui laringoscop i tubul
endotraheal (bronhoscopul) este introdus. Nu necesit anestezie.
Aceast msur ajut la evitarea unei traheostomii intempestive n
care rata complicaiilor este ridicat. Dup intubare, trahestomia
se poate efectua.
2. Cricotirotomia sau laringotomia. Aceasta const n deschiderea
cilor aeriene prin membrana cricotiroidian. Capul i gtul
pacientului sunt n extensie, evideniindu-se marginea inferioar a
cartilajului tiroid i inelul cricoidian. Pielea este incizat vertical
i membrana tiroidian este incizat transversal. Acest spaiu
astfel creat poate fi meninut deschis cu un mic tub de
traheostom sau insernd mnerul unui bisturiu atunci cnd nu
118
avem tubul la dispoziie. Este esenial s efectum o traheostomie
obinuit ct de curnd este posibil pentru ca pericondrita, edemul
subglotic sau stenoza laringean pot aprea n urma unei
laringotomii prelungite.
3. Traheostomia de urgen. Tehnica este urmtoarea: gtul
pacientului este n extensie, traheea se evideniaz i este fixat
ntre indicele i policele stng al chirurgului. Este practicat o
incizie vertical de la marginea inferioar a cartilajului tiroid pn
la furculia sternal prin piele i esutul subcutanat. Marginea
inferioar a cartilajului cricoid este evideniat i se practic o
incizie transversal prin fascia pretraheal. Istmul tiroidian este
disecat pentru a expune primele 3 inele traheale. Incizia vertical
traheal este efectuat ntre inelele 2 i 3. Se deschide traheea cu
un deprttor i se inser tubul. Sngerarea poate fi controlat
prin tamponament.
Traheostomia de urgen la un pacient agitat, fr lumin, aspiraie i
instrumente adecvate se poate solda cu numeroase complicaii.
Trebuie, dac este posibil, a se monta un tub endotraheal pentru a
efectua ulterior o eventual traheostomie obinuit.
119
CAPITOL 5
URECHEA
Urechea extern
Este format din pavilionul auricular i conductul auditiv extern (C.A.E.)
i este delimitat de urechea medie prin intermediul membranei timpanice.
Pavilionul
Este o formaiune ovoid, situat pe prile laterale ale capului, ntre
articulaia temporomandibular (anterior) i apofiza mastoid (posterior).
Este format dintr-un schelet fibrocartilaginos, elastic, tapetat de pericondru
120
i acoperit de tegument. Acesta este mai aderent pe faa extern i mai lax
pe faa intern, realiznd o condiie predispozant pentru formarea
othematomului. Pe suprafaa extern a pavilionului apar o serie de
proeminene i depresiuni, crora pe faa intern le corespunde un mulaj
invers. Acestea sunt:
Helix
Antehelix
Tragus
Antitragus
Incizura intertragian
Foseta navicular
Conca
Lobulul urechii
Pavilionul se inser pe
esuturile nconjurtoare prin
ligamente i muchi
rudimentari i se continu, la
nivelul conci, cu poriunea
cartilaginoas a C.A.E.
Urechea medie
Pars flacida sau membrana lui Schrapnell este situat superior, ntre
ligamentele timpano-maleolare i peretele superior al C.A.E., pe care se
inser direct. Ea prezint numai straturile extern i intern, lipsindu-i
scheletul fibros.
Suprafaa extern a timpanului este puin escavat n form de
plnie, centrul depresiunii purtnd numele de ombilic sau umbo.
Din partea posterioar a scurtei apofize, care proemin sub timpan,
pornete n jos i napoi mnerul ciocanului a crui extremitate inferioar
ajunge la umbo. De la acest nivel pleac n jos i anterior un reflex luminos
radiar numit conul luminos al lui Politzer.
Toate aceste repere anatomice, vizibile otoscopic n cazul timpanului
normal, ne dau relaii asupra strii de sntate a urechii medii.
Peretele intern sau labirintic prezint, la nivelul segmentului su
superior sau atical, urmtoarele formaiuni anatomice, descrise dinspre
anterior spre posterior:
123
Canalul muchiului ciocanului, un an osos care pornete de la
nivelul poriunii superioare a orificiului tubar i se termin n dreptul gtului
ciocanului printr-un cioc osos numit procesus cohleariformis. Canalul
conine muchiul ciocanulu.
Poriunea a II-a a canalului nervului facial realiznd o proeminen
uor oblic deasupra ferestrei ovale, posterior de care nervul descrie cel de-
al doilea cot al su i relieful canalului semicircular extern, o a doua
proeminen situat deasupra i posterior fa de precedenta.
La nivelul segmentului inferior sau mezotimpanal gsim n poriunea
mijlocie o proeminen numit promontorium. Aceasta corespunde intern
primei ture de spir a melcului, iar pe suprafaa sa se observ un an
vertical arborizat, spat de
nervul timpanic al lui
Jackobson. napoia
promontoriului, sub apeductul
lui Fallope, se gsete o
depresiune numit fosa oval,
n fundul creia se deschide
fereastra oval, obturat de
talpa scriei. Inferior de
aceasta se afl foseta rotund,
cu fereastra rotund obturat de
o membran numit i timpan
secundar.
Sinus timpani este o a treia depresiune, situat n spatele ferestrelor
i corespunznd ampulei canalului semicircular posterior. Ea este separat
de foseta rotund printr-o proeminen osoas numit cubiculum i de foseta
oval printr-o alt proeminen numit ponticulus.
Peretele posterior (mastoidian) prezint de sus n jos: orificiul
timpanic al aditus ad antrum, fosa nicovalei, piramida, o proeminen
osoas ce adpostete muchiul scriei i recesul facialului, o depresiune
osoas care face posibil abordarea chirurgical a cutiei timpanice pe cale
mastoidian cu respectarea cadrului timpanal.
Peretele anterior (tubocarotidian) prezint superior orificiul
canalului muchiului ciocanului i imediat dedesubt orificiul timpanic al
trompei auditive. n poriunea sa inferioar, peretele vine n raport cu
canalul carotidian.
Peretele inferior sau planeul casei vine n raport cu golful venei
jugulare interne.
124
Peretele superior sau tegmen timpanii este format dintr-o lam
osoas subire, uneori dehiscent i rspunde fosei cerebrale mijlocii.
Coninutul casei timpanului este format din cele trei oscioare ale auzului
(ciocanul, nicovala, i scria), din cei doi muchi ai acomodanei auditive
(muchiul scriei i muchiul tensor timpanii), din nervul coarda timpanului
i din ligamentele suspensoare ale lanului osicular. Pe toate aceste elemente
se rsfrnge mucoasa cutiei timpanice, determinnd apariia unor mezouri,
strmtori i funduri de sac. Astfel, ntre gtul ciocanului i pars flacida se
afl punga lui Prussak, iar sub nervul coarda timpanului, ntre acesta i gtul
ciocanului, recesele lui Troltsch.
Vascularizaia casei este asigurat de ctre artera timpanic, ramur
a maxilarei interne, artera stilomastoidian din auriculara posterioar, artera
timpanic inferioar din faringiana ascendent i de ramuri ale arterei
meningee mijlocii i de ramura caroticotimpanic din carotida intern.
Venele urmresc traiectul arterelor.
Inervaia senzitiv i parasimpatic este dat de nervul lui
Jackobson, ramur din glosofaringian. Inervaia simpatic provine din
plexul simpatic pericarotidian, iar inervaia motorie este asigurat de nervul
facial pentru muchiul scriei i nervul trigemen, prin ganglionul otic,
pentru muchiul ciocanului.
125
Mastoida
Mastoida este un bloc osos de form piramidal, situat cu vrful n jos i
napoia conductului auditiv extern i a casei timpanului.
Faa extern este zona de abordare chirurgical i prezint cteva repere
importante n acest
sens. Superior, ea este
delimitat de ctre
rdcina orizontal a
apofizei zigomatice
numit linia
temporal, care nu
trebuie depit n
cursul
mastoidectomiei,
pentru a nu ptrunde
n fosa cerebral
mijlocie. Limita
posterioar este dat
de sutura
petrooccipital. n
unghiul
posterosuperior al meatului auditiv extern se afl spina suprameatum a lui
Henle, iar posterior de aceasta, zona ciuruit Chipault, care este strbtut
de numeroase orificii vasculare. Aceasta este zona de abordare a antrului
mastoidian. Sutura petroscuamoas mparte faa extern a mastoidei n
dou. Segmentul posteroinferior este rugos i este locul de inserie al
muchilor: occipital, sternocleidomastoidian, auricular posterior, splenius
capitis i micul complex.
Faa intern sau endocranian vine n raport cu dura cerebeloas, dura
cerebral mijlocie i sinusul lateral. Acesta este un traiect venos cuprins
ntr-o dedublare a durei mater, care pornete de la rspntia lui Herophile i
se continu cu vena jugular intern, la nivelul gurii rupte, posterioare.
Poriunea a 3-a a canalului lui Fallope parcurge partea anterioar a
mastoidei de la cel de al doilea cot al nervului facial, pn la ieirea lui prin
gaura stilomastoidian, constituind unul din cele mai importante repere
chirurgicale ale zonei.
Apofiza mastoid conine un sistem de caviti pneumatice tapetate cu
mucoperiost i denumite celule mastoidiene. Numrul i volumul lor variaz
n funcie de gradul de pneumatizare. Astfel, vom ntlni mastoide
126
pneumatice cu toate grupele celulare prezente, pneumatodiploice, diploice i
eburnate, cnd nu exist dect antrul mastoidian.
Antrul este o cavitate situat n profunzime, n dreptul zonei ciuruite
Chipault i care este n legtur cu casa timpanului printr-un canal numit
aditus ad antrum. Toate celulele mastodiene comunic direct sau indirect cu
antrul.
Pneumatizarea mastoidei pare a fi determinat de ctre vitalitatea
mucoasei urechii medii. Astfel, o pneumatizare bun este expresia unei
mucoase sntoase, active imunologic, pe cnd o pneumatizare redus poate
aprea pe fondul mucoasei degenerate din otitele medii cronice.
Urechea intern
Urechea intern (sau
labirintul) este eezat n
interiorul stncii
temporalului i se compune
din dou segmente,
separate att din punct de
vedere anatomic, ct i
funcional. Acestea sunt
labirintul anterior sau
cohleea, care conine
receptorii acustici, i
labirintul posterior, format
din vestibul i canalele
semicirculare, care conine receptorii vestibulari. Distingem, de asemenea,
un labirint osos i unul membranos, situat n interiorul celui dinti.
Labirintul
membranos conine
spaiile
endolimfatice, pline
cu endolimf, iar
ntre labirintul osos
i cel membranos se
afl spaiile
perilimfatice,
coninnd perilimf.
Spaiul endolimfatic
este n legtur cu
spaiul epidural prin
127
apeductul vestibulului sau ductus endolymfaticus. Acesta se termin n fund
de sac, formnd, la nivel epidural, saccus endolymphticus. Spaiul
perilimfatic comunic prin apeductul cohleei sau ductus perilymfaticus cu
spaiul subarahnoidian.
Perilimfa se formeaz prin filtrare sanguin i prin difuziunea
lichidului cerebrospinal. Endolimfa, dei reprezint un filtrat al perilimfei,
are o concentraie a ionilor de Na i K net diferit fa de aceasta.
Componenta electrolitic a endolimfei este reglat de ctre epiteliul secretor
al striei vasculare
Labirintul osos se formeaz prin osificare encondral, spre deosebire
de restul osului temporal, aprut prin osificare desmal. Ferestrele oval i
rotund constituie deschiderile labirintului spre casa timpanului.
Funcionarea lor perfect (jocul ferestrelor) este foarte important n
mecanismul audiiei. Vestibulul osos conine n interiorul su dou
formaiuni membranoase, utricula i sacula. Sacula este n legtur cu
melcul membranos prin ductus reunieus a lui Henle i cu utricula prin ductul
utriculosacular n care se deschide canalul endolimfatic.
Canalele semicirculare sunt n numr de trei i sunt denumite dup
orientarea lor fa de vestibul: lateral, superior i posterior. Ele descriu mai
mult dect un semicerc, cu ambele extremiti deschizndu-se pe peretele
posterosuperior al vestibulului. Cte o extremitate este ampular, deci mai
larg, iar cealalt este neampular, avnd acelai diametru cu restul
canalului. Extremitile ampulare ale celor trei canale i extremitatea
neampular a canalului semicircular lateral se deschid izolat n vestibul, pe
cnd extremitile neampulare ale canalelor semicirculare superior i
posterior au o
deschidere comun.
La nivelul
utriculei i saculei se
afl maculele statice.
Acestea sunt formate
din celule senzoriale
ciliate, nconjurate de
celule de susinere i
acoperite de o mas
gelatinoas
mucopolizaharidic, la
suprafaa creia se
gsesc cristale de carbonat de calciu sau otholii. Ele reprezint receptorii
acceleraiei liniare. n ampulele canalelor semicirculare membranoase se
128
afl crestele ampulare. Acestea conin celulele senzoriale ale cror cili
formeaz mpreun cu o substan gelatinoas, cupula. Aceasta are o form
de pensul care ajunge pn la tavanul ampulei, constituind un perete
despritor mobil n calea curentului endolimfatic. Excitantul specific al
crestelor ampulare este acceleraia unghiular.
Cohleea are o form conic i este plasat aproape orizontal n faa
vestibulului, cu cupola orientat lateral i anterior spre peretele labirintic al
casei i cu baza corespunznd fundului conductului auditiv intern.
Ea este format din canalul cohlear, un tub rulat de dou ori i jumtate n
jurul unui ax central numit modiol sau columel. De pe modiol este
proiectat lamina spiral osoas, n continuarea creia se afl membrana
bazilar, care se ntinde pn la peretele extern al tubului cohlear. Acestea
mpart lumenul tubului n dou etaje: superior, rampa vestibular,
corespunznd ferestrei ovale, i inferior, rampa timpanic, deschizndu-se
n fereastra rotund. Aceste dou rampe comunic ntre ele la vrful
melcului, printr-un orificiu numit helicotrem.
Baza modiolului corespunde ariei cohleare a fundului conductului auditiv
intern i prezint numeroase orificii pe unde trec filamentele cohleare ale
nervului auditiv, realiznd tractus spiralis foraminosus n jurul unui foramen
central.
Ductul cohlear
membranos este
delimitat anterior
de ctre membrana
vestibular a lui
Reissner, posterior,
de membrana
bazilar, i extern,
de periostul
ngroat al
canalului cohlear,
realiznd
ligamentul spiral.
Poriunea
superioar a
ligamentului
conine numeroase
capilare sanguine i
formeaz stria vascular, cu rol n secreia de endolimf.
129
Organul lui Corti este format din celule senzoriale i celule de
susinere i este situat pe membrana bazilar. Celulele de susinere sunt
reprezentate de ctre pilierii lui Corti, celulele Deiters, Hensen i Claudius.
Pilierii lui Corti (intern i extern) alctuiesc dou iruri de celule epiteliale
nalte, nclinate unele ctre celelalte i articulate la nivelul polului superior.
Ele delimiteaz mpreun cu membrana bazilar un spaiu numit tunelul lui
Corti care conine cortilimfa.
Celulele senzoriale sunt suspendate ntre celulele lui Deiters, ajungnd pn
la jumtatea distanei spre membrana bazilar i sunt dispuse n dou
coloane. Coloana intern are un singur rnd de celule ciliate, localizate
intern fa de tunelul lui Corti. Fiecare neuron aferent face sinaps cu o
singur celul ciliat intern, n timp ce fiecare celul primete 1520 de
terminaii nervoase diferite. Fibrele nervoase destinate acestor celule
reprezint 95% din fibrele nervului cohlear. Celulele coloanei externe,
dispuse extern de tunelul lui Corti, dei situate pe trei rnduri, sunt conectate
n grupuri, la o singur fibr nervoas, neprimind dect 5% din totalul
aferenelor cohleare. Cilii celulelor senzoriale sunt inclui n lamina
reticular, un voal fin, format din procesele falangiale ale pilierilor externi i
ale celulelor de susinere Deiters. n momentul trecerii undei sonore, ei sunt
forfecai pe membrana tectoria, o structur suspendat deasupra organului
Corti i format din fibre fine, coninute ntr-o matrice moale de keratin.
Vascularizaia arterial a urechii interne este asigurat de ctre artera
labirintic, ramur a arterei cerebeloase anterioare. Aceasta ptrunde prin
conductul auditiv intern i se divide ntr-o ramur cohlear i una
vestibular.
Sngele venos dreneaz n jugulara intern prin vena apeductului
melcului i sinusul pietros superior.
Cile acusticovestibulare
130
auditive formeaz ganglionul spiral, situat n columela cohleei. Axonii lor
distali conecteaz ganglionul cu receptorii, iar axonii proximali formeaz
nervul cohlear i se ndreapt spre nucleii cohleari din trunchiul cerebral. n
nucleul cohlear dorsal, cile se despart: 90% dintre fibre se ncrucieaz cu
cele din partea opus, iar 10% au, n continuare, un traiect ipsilateral.
Separat de acestea, se difereniaz o cale rapid, srac n sinapse, care duce
direct la coliculul cvadrigemen inferior. n nucleul olivar superior sunt
comparate informaiile sosite de la ambele urechi.
n coliculul cvadrigemen inferior, calea rapid se rentlnete cu cea
lent. De la corpul geniculat medial, radiaiile auditive se ndreapt spre
cortexul auditiv (circumvoluia lui Heschl din lobul temporar).
Cile vestibulare i au protoneuronul la nivelul ganglionului lui Scarpa
din fundul CAI. Axonii proximali ai acestor neuroni bipolari formeaz
componenta vestibular a nervului auditiv i fac sinaps la nivelul celor trei
nuclei vestibulari (superior, medial i inferior) din poriunea superioar a
bulbului.
Aceti nuclei prezint diferite legturi cu mduva spinrii (tractul
vestibulo-spinal), cu cerebelul (fasciculul vestibulocerebelos), cu nucleii
nervilor oculomotori (fasciculul vestibulomezencefalic) i cu nucleii bulbari
ai vagului.
132
celulele senzoriale i neuroni, face ca fiecrui neuron s-i corespund o
anumit frecven.
133
Reflexul vestibuloocular contribuie la stabilirea imaginii cmpului
vizual pe retin n cursul micrilor capului. Se realizeaz, astfel, o micare
reflex a globilor oculari, cu aceeai vitez, dar n sens opus fa de
micarea capului (secusa lent nistagmusului). Aceasta prentmpin o
tergere a cmpului vizual de pe retin i permite meninerea unei vederi
clare pe parcursul diferitelor micri. Urmeaz o micare reflex rapid i n
sens contrar de revenire la poziia iniial a globilor oculari, imaginea noului
cmp vizual proiectndu-se acum pe retin (secusa rapid a nistagmusului).
Acest reflex vestibuloocular st la baza apariiei nistagmusului vestibular.
Acesta se definete ca o micare ritmic simultan, a globilor oculari,
alctuit dintr-o secus lent de origine periferic, vestibular, ndreptat
spre labirintul hipovalent i o secus rapid, de origine reacional-central,
ndreptat n sens contrar. Nistagmusul apare datorit diferenelor de
tonicitate ale muchilor oculomotori, determinate de disfuncia unuia dintre
labirinte. Cnd labirintele funcioneaz normal i informaiile lor corespund
cu cele venite pe canalele vizual i kinestezic, apare senzaia subiectiv de
echilibru. n cazul n care apare o dereglare la nivel vestibular, informaiile
devin contradictorii, aprnd senzaia de vertij i nistagmusul. Vertijul se
definete ca senzaia de deplasare a obiec-telor n jurul persoanei sau a
persoanei fa de obiectele din jur, deplasare care se face n direcia
labirintului hipervalent.
Conexiunea nucleilor vestibulari cu cei vagali determin apariia
fenomenelor vegetative (greuri, vrsturi, paloare, transpiraii reci) n
timpul crizelor vertiginoase. Reflexele vestibulospinale contribuie la
meninerea stabilitii corpului n timpul diferitelor micri.
HIPOACUZIA
Clasificare:
1.-organic -de transmisie
-de percepie - senzorial
- neural - periferic ( nervul VIII periferic )
- central (ci auditive centrale)
2.-non-organic
134
HIPOACUZIA DE TRANSMISIE I MANAGEMENTUL EI.
ETIOLOGIE.
Cauza poate fi congenital
sau dobndit
Atrezie meatal
Fixarea bazei scriei
Fixarea capului ciocanului
Discontinuitatea lanului osicular
Colesteatom congenital
135
Cauze dobndite ale hipoacuziei de transmisie
136
MEDIA PIERDERII DE AUZ NTLNIT N DIFERITE LEZIUNI
ALE APARATULUI DE TRANSMISIE.
137
MANAGEMENT.
Majoritatea cazurilor de hipoacuzie de transmisie pot fi rezolvate prin
msuri medicale sau chirurgicale. Tratamentul lor este discutat la fiecare
seciune n parte.
Pe scurt, const n:
1. Eliberarea canalului auditiv: dop cerumen, corp strin, osteom sau
exostoz, tumori benigne sau maligne, atrezie meatal.
2. ndeprtarea lichidului: miringotomie cu sau fr implant de dren.
3. ndeprtarea tumorilor mici din urechea medie sau a colesteatomului
din spatele timpanului intact.
4. Stapedectomia, n fixarea platinei scriei, n otoscleroz.
138
5. Timpanoplastia-reconstrucia membranei timpanice, a lanului
osicular sau ambele.
6. Protezare auditiv - n cazurile n care chirurgia este imposibil,
refuzat sau a euat.
TIMPANOPLASTIA.
139
Tipuri de timpanoplastie
Wullstein a clasificat timpanoplastiile n 5 tipuri:
Tipul I defectul const ntr-o perforaie a timpanului ce este acoperit
printr-o gref. Se mai numete i miringoplastie.
Tipul II defectul const ntr-o perforaie
a timpanului cu eroziunea ciocanului.
Grefa este plasat pe nicoval sau pe
resturile ciocanului.
Tipul III Ciocanul i nicovala sunt
absente. Grefa este plasat direct pe capul
scriei. Se mai numete i
miringostapedopexie sau timpanoplastie
columelar.
Tipul IV Doar talpa scriei este
prezent. Grefa este plasat direct pe talpa
scriei iar fereastra rotund este separat. n acest caz undele
sonore acioneaz direct pe talpa scriei.
Tipul V - Talpa scriei este fixat, dar
fereastra rotund este funcional. n
aceste cazuri se creeaza o alt fereastr n
canalul semicircular orizontal, acoperit
cu o gref. Se mai numete i operaia de
fenestrare.
Miringoplastia
Const n repararea membranei timpanice.
Autogrefele de ales sunt fascia temporal
sau pericondru. Uneori se folosesc
homogrefe ca dura, vene, fascie sau
membran timpanic recoltat de la
cadavru. Reconstrucia se poate efectua
prin dou tehnici: subtimpanic ( underlay
) sau supratimpanic ( overlay ). n tehnica
140
subtimpanic, marginile perforaiei
sunt preparate iar grefa este plasat
medial pe perforaie, pe un support de
gelfoam. n tehnica supratimpanic,
grefa este plasat lateral pe suportul
fibros al membranei timpanice, dup
ndeprtarea cu atenie a epiteliului
scuamos restant de pe suprafaa
lateral a membranei timpanice
restante.
Reconstrucia osicular
141
Evaluarea auzului
Hipoacuziile pot fi de trei tipuri:
Hipoacuzie de transmisie. Este produs de orice boal ce interfer cu
conducerea undelor sonore de la urechea extern pn la jonciunea stapedo-
vestibular. Deci cauza poate fi n urechea extern (obstrucie), membrana
timpanic (perforaie), urechea medie (lichid), sistemul osicular (fixarea
acestuia sau ntreruperea lanului osicular), tuba lui Eustachio (obstrucie).
Hipoacuzie neurosenzorial. Se datoreaz leziunilor cohleare (tipul
senzorial) sau lezrii nervului VIII i a conexiunilor centrale ale acestuia
(tipul neural). Termenul retrocohlear este folosit cnd pierderea de auz se
datoreaz lezrii nervului VIII, iar termenul de surditate central lezrii
conexiunilor de la nivel central.
Hipoacuzia mixt. n acest caz sunt prezente elemente ale
hipoacuziei de transmisie ct i neurosenzoriale, la aceeai ureche. Exist o
deficien a conducerii aeriene indicnd hipoacuzie de transmisie, ct i o
afectare a conducerii osoase indicnd o hipoacuzie neurosenzorial.
Hipoacuzia mixt se observ n unele cazuri de otoscleroz i otit medie
supurat cronic.
142
Hipoacuzie mixt
Cnd evalum funcia auditiv este important s evideniem:
- Tipul pierderii auditive (transmisie, neurosenzorial sau mixt);
- Gradul hipoacuziei (uoar, moderat, moderat sever, sever, profund
sau total );
- Sediul leziunii. Dac este hipoacuzie de transmisie, leziunea poate fi
situat la urechea extern, membrana timpanic, urechea medie, lanul
osicular sau tuba lui Eustachio. Examenul clinic i timpanometria pot fi
folosite n evidenierea sediului leziunii. Dac hipoacuzia este
neurosenzorial, leziunea poate fi cohlear, retrocohlear sau central. Teste
speciale de auz vor fi necesare pentru a diferenia aceste tipuri.
- Cauza hipoacuziei. Aceasta poate fi congenital, traumatic, infecioas,
neoplazic, degenerativ, metabolic, ototoxic, vascular sau autoimun.
Este necerar o evaluare atent a istoricului bolii i efectuarea unor
investigaii de laborator.
Evaluarea auzului.
Auzul poate fi testat prin teste clinice i audiometrice.
A. Teste clinice:
Testul frecrii degetului.
Testul ceasului.
Teste de vorbire.
Testul diapazonului.
143
1. Testul frecrii degetelor. Este o metod grosier dar rapid i
const n frecarea policelui de index n apropierea urechii pacientului.
2. Testul ceasului. Se masoar distana pn la care pacientul aude
ticitul unui ceas. Era foarte folosit ca test de screening nainte de apariia
audiometrului, dar actualmente este depit.
3.Teste de vorbire. n mod normal o persoan aude vocea
conversaional de la 12 metri i vocea optit (aerul rezidual dupa expir) de
la 6 metri, dar n cazul testrii distana de 6 metri este luat ca reper pentru
ambele. Testul este efectuat ntr-o ambian de linite. Pacientul st cu
urechea testat spre examinator la o distan de 6 metri. i sunt acoperii
ochii pentru a preveni labiolectura i urechea ce nu este testat este
obstruat prin efectuarea presiunii pe tragus de ctre un asistent.
Examinatorul folosete cuvinte, numere asociate cu litere (X3B, 2AZ, M6D)
i se apropie gradual de pacient.
4.Testul diapazonului. Acest test se efectueaz cu diapazoane de
diferite frecvene: 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 Hz, dar pentru
examinrile de rutin se folosete diapazonul de 512 Hz. Diapazonul se
activeaz lovindu-l uor sau ciupindu-l.
Pentru a testa conducerea aerian (CA) diapazonul este plasat
vertical la 2 cm n faa deschiderii meatului auditiv extern. Undele sonore
sunt transmise prin membrana timpanic, lanul osicular din urechea medie
spre urechea intern. Deci prin aceast metod se testeaz funcionarea
ambelor mecanisme de conducere, fiind testat i cohleea. n mod normal
conducerea aerian este mai ridicat i de dou ori mai puternic dect
conducerea osoas.
Pentru a testa conducerea osoasa ( CO ) talpa diapazonului vibrant
este plasat pe mastoid. Cohleea este stimulat direct prin vibraiile
conduse prin osul cranian. Deci se testeaz doar funcia cohlear.
Testele uzuale clinice cu diapazonul includ:
a. testul Rinne. n acest test conducerea aerian este comparat cu
cea osoas. Un diapazon este plasat pe mastoida pacientului i
cnd el nu mai aude vibraiile acestuia, diapazonul este adus n
faa meatului. Dac pacientul nc aude CA > CO. Alternativ
pacientul este rugat s compare tria sunetului auzit n cele dou
poziii ale diapazonului. Testul Rinne este pozitiv cnd CA este
mai prelungit dect CO. Apare la persoanele normale sau la cei
cu surditate neurosenzorial. Un test Rinne negativ ( CO > CA )
este ntlnit n surditatea de transmisie. Un Rinne negativ indic o
pierdere de 15-20 dB. Falsul Rinne negativ este ntlnit n unele
pierderi de auz unilaterale neurosenzoriale. Pacientul nu percepe
144
nici un sunet al diapazonului vibrnd prin conducerea aerian dar
rspunde la testele de conducere osoas. Acest rspuns al
conducerii osoase este n realitate dat de urechea opus datorit
transmiterii transcraniale a sunetului. n cteva cazuri diagnosticul
corect poate fi stabilit mascnd urechea netestat cu zgomotul
Barany n timpul testrii conducerii osoase. Testul Weber va fi de
mai mare ajutor n lateralizarea urechii mai bune.
b. Testul Weber. n acest test diapazonul vibrnd este plasat pe
mijlocul frunii sau pe vertex i pacientul este ntrebat n care
ureche aude sunetul mai bine. n mod normal sunetul este auzit n
mod egal n ambele urechi (Weber indiferent) i este lateralizat n
urechea bolnav n surditatea de transmisie i la urechea sanatoas
n surditatea neurosenzorial.
c. Testul conducerii osoase absolute ( COA ). Conducerea osoas
msoar funcia cohlear. n testul COA, conducerea osoas a
pacientului este comparat cu cea a examinatorului (se presupune
c examinatorul are auzul normal). Meatul auditiv extern al
ambilor va trebui obstruat (prin presiune pe tragus) pentru a
preveni zgomotele ambientale transmise pe cale aerian. n
surditatea de transmisie pacientul i examinatorul aud diapazonul
pentru aceeai durat de timp. n surditatea neurosenzorial
pacientul aude diapazonul pentru o scurt durat.
d. Testul Schwabach. Aici nc odat CO a pacientului este
comparat cu cea a unei persoane sntoase (exminatorul) dar
meatul nu mai este obstruat. Are aceeai semnificaie ca i testul
conducerii osoase absolute. Schwabach este redus n surditatea
neurosenzorial, crescut n surditatea de transmisie.
147
Tulburrile de echilibru general pot fi statice sau dinamice i se evideniaz
prin proba Romberg i proba Babinski- Weill.
Proba Romberg (dezechilibrul general static) se practic cu
bolnavul stnd n picioare cu tlpile alipite, ochii nchii i braele atrnnd
libere pe lng corp, timp de 2 minute. Cnd persoana examinat prezint
labirinte normale, nu se va produce nici o deviere de la aceast poziie.
n cazul unei leziuni labirintice, bolnavul va oscila avnd tendina de cdere,
sau chiar va cdea spre direcia labirintului hipovalent (n aceeai direcie cu
devierea braelor, invers fa de secusa rapid a nistagmusului).
Deviaiile mici din proba Romberg pot fi mai bine puse n eviden prin
Rombergul sensibilizat (bolnavul stnd cu un picior naintea celuilalt, sau
ntr-un singur picior).
Proba Babinski- Weill (sau a mersului n stea) este o proba
spontan a dezechilibrului general dinamic. Bolnavul cu ochii nchii va
face 5 pai nainte i 5 pai napoi, repetnd aceast micare de 5 ori. n
timpul mersului nainte bolnavul va devia cu fiecare pas spre labirintul
hipovalent iar la mersul napoi la fiecare pas va devia spre labirintul
hipervalent (aici intervenind ca la nistagmus o component reacional de
origine central) . Deci, n mersul napoi deviaia se face n sens opus celei
n mersul nainte, fapt important i caracteristic afeciunilor labirintice.
Astfel, prin repetarea de 5 ori a acestui mers nainte i napoi, devierile
anterioare i posterioare vor descrie aspectul unei stele.
Probele provocate sunt cele executate de examinator pentru a
excita voluntar vestibulul pentru a i se urmri reacia comparativ a fiecrui
labirint, stabilindu-se astfel dac acesta este normal, n hipofuncie, distrus
(inexcitabil) sau hiperexcitabil (hipervalent).
Stimularea vestibulului se poate face printr-un jet de aer, ap, printr-o
manevr rotatorie sau prin cureni electrici.
Proba pneumatic se execut simplu, cu ajutorul unui specul Siegle
sau o par Politzer, cu care se insufl un jet de aer asupra timpanului. Ea are
ca scop verificarea apariiei nistagmusului (eventual nsoit i de tulburri de
echilibru i de distonie neurovegetativ) , prin compresiunea i
decompresiunea labirintului membranos n cazul existenei unei fistule
labirintice sau n luesul congenital.
n mod normal nici presiunea nici aspiraia aerului din CAE cu para
speculului nu produc vreo modificare patologic. Daca exist ns o fistul
ct de mic la nivelul canalului semicircular orizontal (posttraumatic,
postoperator sau n urma erodrii printr-un proces inflamator n special
colesteatomul) presiunea jetului de aer, transmis prin timpan, aerul din cas
148
i prin fistul, excitnd labirintul membranos va determina apariia
fenomenelor vestibulare (semnul fistulei Lucae).
Semnul fistulei al lui Lucae, prezent n otitele supurate cronice se
manifest prin apariia nistagmusului care bate spre urechea cercetat (n
caz de presiune a jetului de aer) fiind orizontal sau orizontal- rotator. n
leziunile heredosifilitice reacia labirintic va fi invers dect n semnul
fistulei Lucae.
Proba caloric (Barany) se va iriga urechea de cercetat cu ajutorul
unei seringi Guillon cu 100 ml ap rece (20- 25 grade Celsius) sau cald
(40- 45 grade Celsius). Conform studiilor lui Barany, care a iniiat aceast
prob, la irigarea urechii cu ap rece va apare un nistagmus care va bate
(secusa rapid) spre urechea opus, iar la irigarea cu ap cald nistagmusul
va bate spre aceeai ureche (,,nistagmusul fuge de rece i se apropie de
cald).
Se va msura timpul de laten necesar de la irigare pna la
apariia primei secuse nistagmice, normal 15 30 secunde, nistagmusul
durnd 60 120 sec. Dac dureaz peste 120 secunde avem de a face cu o
hiperexcitabilitate labirintic, iar dac va fi sub 60 sec. hipoexcitabilitate.
Dac nu apare deloc nistagmusul nici la repetarea probei avem de a face cu
o inexcitabilitate.
Proba rotatorie (Barany) efectuat cu scaunul rotator al lui
Lermoyez Hautant se bazeaz pe faptul c endolimfa ca mas mobil
prezint inerie n micrile brute (de pornire i oprire) aceast prob fiind
bazat pe legile lui Ewald i Floruens.
Proba se execut astfel: bolnavul este instalat pe scaunul rotator cu o
flexie de 30 grade pentru punerea n plan orizontal a canalelor semicirculare
orizontale. Scaunului i se vor imprima 10 rotaii n 20 de sec. dup care va fi
oprit brusc urmarindu-se apariia nistagmusului.
Dac scaunul va fi rotit n ,, direcia acelor de ceasornic (sens orar),
micarea apulipet va produce excitarea canalului semicircular orizontal
stng i cea ampulifug n canalul orizontal drept ceea ce va corespunde,
conform legilor lui Ewald si Flourens o hiperexcitaie a labirintului stng
(care devine hipervalent) i deci un nistagmus spre stnga cu tendina de
cdere i deviere a braelor spre dreapta. La rotirea anti-orar toat
simptomatologia va fi inversat.
La aceast prob, perioada de laten va fi de 10 15 sec. iar
nistagmusul va dura 30-60 sec. Dac nistagmusul dureaz 2-3 min. avem o
hiperexcitabilitate iar dac dureaz mai puin o hipoexcitabilitate.
Probele speciale rotatorii de acceleraie-deceleraie i cupulometria
Van Egmond, prin care nistagmusul se nregistreaz cu ajutorul electrozilor
149
plasai n jurul globilor oculari, vor permite studierea nistagmusului, a
numrului de secuse (n acceleraie i deceleraie), nscriindu-se automat pe
o hrtie rulant.
Cupulometria lui Van Egmond cerceteaz senzaia vertiginoas dup
oprirea brusc a scaunului rotator; electronistagmografia practicat simultan
va cerceta durata nistagmusului postrotator.
n concluzie un sindrom vestibular periferic este armonic i complet:
vertijul este rotator nistagmusul spontan este orizontal sau orizontal-rotator,
de partea labirintului hipervalent (prin secusa rapid care-l definete)
tulburrile de echilibru static i dinamic segmentar i general vor arta o
deviaie spre labirintul hipovalent (direcie opus secusei rapide a
nistagmusului ).
Probele provocate vor constata aceeleai rspunsuri ca i la probele
spontane, nsa mai violente, iar n leziunile cronice unde a intervenit o
compensaie (fenomenul Ruttin) din partea labirintului opus, tulburrile vor
fi atenuate pna la dispariie.
Tulburrile de echilibru de origine central sunt disarmonice i adesea
incomplete, vertijul fiind nesistematizat (uneori inexistent sau
interschimbabil) cel mai frecvent vertical, oblic sau n toate direciile.
Probele de echilibru dinamic pot arta un dezechilibru instabil (cnd pe o
parte, cnd pe cealalt), uneori n neconcordan cu tulburrile segmentare.
Probele provocate vor arta c labirintele sunt normoexcitabile.
Prin excitarea unuia dintre labirinte, acesta rspunde printr-o serie de
reacii tipice care se constituie ntr-un sindrom armonios senzaia
vertiginoas i secusa rapid se produc n direcia labirintului hipervalent,
iar secusa lent, nclinarea capului, cderea i devierea braelor i a
mersului, n direcia labirintului hipovalent.
c) Tulburrile de echilibru se manifest prin tulburri segmentare (ale
braelor) sau generale, ambele n echilibru static i dinamic, aciunea
vestibulului asupra micrilor corpului fcndu-se prin aciunea fasciculului
vestibulo- spinal.
Tulburrile segmentare se pun n eviden prin proba braelor ntinse
(pentru echilibrul static) i proba indicaiei (pentru echilibrul dinamic).
Proba braelor ntinse
n mod normal cele dou labirinte stimuleaz centrii nervoi prin
ntreinerea unui tonus muscular echilibrat. Cnd cei doi stimuli venii de la
labirintul drept i stng nu sunt egali (unul fiind mai excitat dect cellalt),
tonusul unor grupe musculare se va modifica, corpul i va pierde echilibrul,
iar braele vor devia spre labirintul hipovalent (mai puin excitat), astfel
nct deviaia braelor se va face n direcia opus nistagmusului.
150
Deviaia membrelor superioare se va pune n eviden, bolnavul
ntinznd braele paralel i orizontal nainte, cu ambele indexe ntinse n
dreptul celor dou indexe ale examinatorului, bolnavul stnd cu ochii nchii
timp de 2 minute n aceast poziie. n cazul unei leziuni labirintice, braele
vor devia spre labirintul hipovalent.
Proba indicaiei este o prob dinamic. Braul ntins al bolnavului se va
mica n plan vertical (pentru devierile orizontale) sau n plan orizontal
(pentru devierile verticale). n caz de dezechilibru mna va devia lateral sau
n sus, n funcie de planul de micare.
Dac la proba braelor ntinse i a indicaiei apare o deviaie a ambelor
mini n acelai sens (la dreapta sau la stnga) spre direcia opus secusei
rapide a nistagmusului, putem fi siguri de existena unei afeciuni
labirintice.
B. Teste audiometrice
I. Audiometria tonal pur.
Audiometrul este un aparat electronic ce produce tonuri pure, de
intensitate ce poate fi crescut sau scazut n trepte de 5 decibeli. Uzual
pragurile conducerii aeriene sunt msurate pentru tonuri de 125, 250, 500,
1000, 2000, 4000 i 8000 Hz i pragurile conducerii osoase pentru 250, 500,
1000, 2000, 4000 Hz. Maximul intensitii ce urmeaz a fi crescut peste
nivelul normal este o masur a gradului de afectare auditiv pe diferite
frecvene. Este nscris n forma unui grafic numit audiogram. Pragul
conducerii osoase este o masur a funciei cohleare. Diferena dintre
pragurile conducerii auditive i osoase (interval A-O) este o masur a
gradelor de surditate de transmisie. Poate fi notat c audiometrul este astfel
calibrat nct auzul unei persoane normale pentru ambele ci de conducere
aerian i osoas este la 0 dB i nu este nici un interval A-O, n timp ce
testele cu diapazonul normale arat CA > CO. Cnd diferenele dintre cele
dou urechi sunt de 40 dB sau aproximativ la pragurile conducerii aeriene,
urechea sntoas este mascat pentru a nltura apariia unei umbre a
curbei dat de urechea sntoas netestat. O mascare similar este esenial
n toate studiile conducerii osoase. Mascarea se face prin folosirea unei
benzi nguste de zgomot la urechea netestat.
Folosirea audigramei tonale pure:
1. Este o msur a pragurilor auditive a conducerii aeriene i osoase i
deci a gradelor i tipurilor de pierdere de auz.
2. Un document ce poate fi pstrat pentru msurtorile viitoare.
3. Audiograma este esenial pentru prescrierea tratamentului.
151
4. Ajutor n gsirea gradelor de handicap pentru cazurile medico-
legale.
5. Ajutor n prezicerea pragurilor de recepionare a vorbirii.
152
III. Audiometria Bekesy
Este o audiometrie nregistrat, n care frecvene tonale pure se
mic automat de la un nivel de intensitate joas la intensiti nalte,
pacientul controlnd intensitatea cu ajutorul unui buton. Se obin dou
nregistrri, una cu tonaliti continue i cealalt cu tonaliti variabile.
Aceste nregistrri ajut la diferenierea unei leziuni cohleare de una
retrocohlear i a unei hipoacuzii organice de una funcional. Actualmente
acest test nu se mai folosete.
IV.Impedanmetria.
Este un test obiectiv folosit pe scar larg n otologie, fiind folositor
n special la copii.Const n:
A. Timpanometrie
B. Msurarea reflexului acustic.
A.Timpanometria
Se bazeaz pe un principiu simplu: cnd o und sonor lovete
membrana timpanic, o parte a energiei sonore este absorbit, n timp ce
restul este reflectat. Un timpan rigid va reflecta mai mult energie sonor
dect unul compliant. Schimbnd presiunile ntr-un conduct auditiv extern
nchis i msurnd energia undei sonore reflectate, se poate determina
compliana sau rigiditatea sistemului timpano-osicular, stabilind astfel
statusul urechii medii.
Echipamentul const dintr-o sond ce se monteaz uor n conduct i
care are trei canale: unul emite tonuri de 220 Hz, altul capteaz undele
sonore reflectate cu ajutorul unui microfon, iar cel de-al treilea modific
presiunea aerului n conduct, de la valori pozitive la valori normale i mai
apoi la negative. nregistrnd compliana sistemului timpano-osicular la
variaiile presionale din conduct, se obin diferite grafice numite
timpanograme ce sunt diagnostice pentru anumite boli ale urechii medii.
153
Tipuri de timpanograme:
Tipul A timpanogram normal
Tipul As compliana este sczut la presiunea normal a aerului.
Se observ n fixaia osicular, otoscleroz sau fixarea capului ciocanului.
Tipul Ad compliana cresctut la presiune normal. Se observ n
discontinuitatea osicular sau n timpanul subire / lax.
Tipul B un grafic plat sau sub form de cupol. Nu exist
modificri ale complianei la modificrile presiunii. Se observ n cazurile
cu timpan gros sau cu prezen de lichid n urechea medie.
Tipul C compliana maxim ce apare la o presiune negativ de sub
-100 mm H2O. Se observ n cazul unui timpan retractat sau n cazul
prezenei de lichid n urechea medie.
Testarea functiei tubei lui Eustachio
Se folosete att n cazurile cu timpan intact ct i n cele cu timpan
perforat. Se creaz n urechea medie o presiune negativ sau pozitiv (-200
sau + 200 mmH2O) i subiectul este rugat s nghit de 5 ori n 20 de
secunde. Capacitatea de a echilibra presiunile indicnd o funcie tubar
normal. Testul poate fi folosit de asemenea pentru a determina necesitatea
plasrii drenului transtimpanic n otitele medii seroase.
154
Msurarea reflexului acustic
Se bazeaz pe faptul c un sunet puternic, cu 70 100 dB peste
pragul auditiv, produce contracia bilateral a muchiului scriei ce poate fi
detectat prin timpanometrie. Sunetul poate fi transmis unei urechi iar
reflexul poate fi captat la aceeai ureche sau la urechea contralateral. Acest
test este util pentru a testa auzul la sugari i copii. Este o metod obiectiv.
de demascare a falselor surditi. O persoan ce se preface a fi surd i nu
d nici un raspuns la audiometria tonal pur, va prezenta totui reflexul
stapedian pozitiv. Este util pentru a detecta o patologie cohlear. Prezena
reflexului stapedian la intensiti mai mici cu 40 60 dB dect cele uzuale
(70 dB) indic o leziune cohlear. Pentru a detecta leziuni ale nervului VIII.
dac o emisie susinut de tonuri de 500 sau 1000 Hz pentru o perioad de
10 secunde duce la o amplitudine a reflexului de 50%, indic o adaptare
anormal i deci o leziune a nervului VIII.
Metoda este folosit i pentru a detecta leziuni ale nervului facial.
Absena reflexului stapedian cnd auzul este normal indic lezarea nervului
facial proximal de emergena nervului scriei. Reflexul poate fi folosit de
asemenea pentru prognosticul paraliziei faciale; reapariia reflexului dup ce
acesta a fost absent indic o revenire a funciei i un prognostic favorabil.
155
2.Indexul sensibilitii la creteri mici de intensitate (Testul S.I.S.I. )
Pacienii cu leziuni cohleare disting modificri mici n intensitatea
tonurilor pure mai bine dect persoanele normale i cei cu patologie
retrocohlear sau de transmisie. Testul este util pentru a diferenia leziunile
cohleare de cele retrocohleare.
n acest test un ton continuu cu 20 dB peste prag este transmis i
meninut pentru aproximativ 2 minute. La fiecarte 5 secunde intensitatea
este crescut cu 1dB, fiind administrate 20 de astfel de variaii. Pacientul
indic modificrile auzite. n surditatea de transmisie indexul este rar peste
15% ; este de 70 100% n surditatea neurosenzorial de cauz cohlear i
de 0 20% n surditatea nervoas.
3.Testul deteriorrii pragurilor tonale (Decay-test)
Este o msur a asteniei nervoase i este folosit pentru a detecta
leziunile retrocohleare. n mod normal o persoan poate auzi un ton continu
timp de 60 de secunde. n astenia nervoas, acest timp va fi mai scurt. Acest
test este simplu i se efectueaz n urmtorul mod: Un ton de 4000 Hz este
transmis cu 5 dB peste pragul auditiv, timp de 60 secunde. Dac pacientul
nu mai aude mai devreme de 60 de secunde, intensitatea este crescut cu
nc 5 dB. Procedeul se continu pn cnd pacientul aude timp de 60 de
secunde sau nu mai exist nici un nivel de cretere peste pragul
auditiv.Rezultatele se exprim ca numr de dB pierdui. O pierdere mai
mare de 25 dB este diagnostic pentru o leziune retrocohlear.
4.Audiometria cu rspunsuri evocate
Este un test obiectiv ce msoar activitatea electric a cilor auditive
ca rspuns la stimuli auditivi. Necesit un echipament special conectat la un
computer. Se folosesc dou rspunsuri evocate :
Electrocohleografia ( EcoG ). Msoar potenialele electrice aprute
n cohlee i nervul VIII ca rspuns la stimulii auditivi n primele 5
milisecunde. nregistrarea este sub forma unor poteniale sumate, poteniale
de aciune a nervului VIII. Electrodul de nregistrare este de obicei un ac
subire montat transtimpanic pe promontoriu. La aduli se poate efectua n
anestezie local dar la copii sau la persoanele anxioase se efectueaz sub
sedare sau anestezie general. Sedarea nu influeneaz rspunsul. EcoG este
util pentru a determina praguri de auz la copii sau sugari i de a diferen
ia leziunile cohleei de cele ale nervului VIII.
Audiometria electric prin nregistrarea rspunsurilor trunchiului
cerebral Este o metod non-invaziv ce determin integritatea cilor
nervoase (nervul VIII), punii i trunchiului cerebral. Prin aceast metod,
poteniale electrice care sunt generate ca rspuns la diferii stimuli sonori
sunt captate prin intermediul unor electrozi de suprafa. Msoar
156
sensibilitatea auditiv ntre 1000 i 4000 Hz. La o persoan normal se
produc 7 unde n primele 10 milisecunde. Undele I, III, i V sunt cele mai
stabile i sunt folosite la masurtori. Undele sunt studiate pentru latena
absolut, latena interunde (de obicei ntre undele I si V) i amplitudine.
Originea anatomic a undelor nu este foarte bine stabilit, dar par a lua
natere din urmtoarele segmente:
- unda I - nervul VIII
- unda II - nucleii pontini ( cohleari )
- unda III - complexul olivar superior ( punte )
- unda IV - lemniscus lateral ( punte )
- unda V - coliculul inferior ( trunchi )
- unda VI - corpul geniculat medial ( talamus )
- unda VII - proieciile auditive ( talamo-corticale)
Acest test este de mare valoare pentru a determina pragurile
auditive la copii, n special la grupurile cu risc crescut de hipoacuzie,
precum i la diagnosticarea leziunilor retrocohleare (investigarea
suspiciunilor de leziuni tumorale ale unghiului pontocerebelos).
5. Emisiile otoacustice
Reprezint sunete de intensitate joas produse prin micarea celulelor
ciliate ale cohleei, fie spontan sau ca urmare a stimulrii lor. Acestea pot fi
captate de ctre un microfon plasat n cellalt conduct auditiv. Absena
emisiilor otoacustice indic o leziune structural sau nefuncionalitatea
celulelor ciliate. Astfel studiul acestor emisii, care se afl nc n faza de
dezvoltare, va putea fi o prob n diagnosticul hipoacuziei determinat de
existena unei leziuni a celulelor ciliate ale cohleei (trauma acustic, droguri
ototoxice). Este un test obiectiv noninvaziv al patologiei cohleare.
157
TEHNICI OPERATORII CURENTE
MASTOIDECTOMIA RADICAL
Indicaii
Anestezia: Cel mai des anestezie general. Poate fi folosit anestezia local
n cazuri selecionate.
Tehnica chirurgical
1. Incizie retroauricular sau endaural.
2. Decolarea esuturilor moi i expunerea zonei mastoidiene. Se
expune zona mastoidian de la rdcina posterioar a zigomei pna la
triunghiul suprameatal i de la linia temporal superior la regiunea
inferioar a mastoidei prin decolarea periostului i ndeprtarea marginilor
plgii.
3. nlturarea osului i expunerea aticii i a antrului. Cu ajutorul
unei freze se nlatur structura osoas din regiunea triunghiului suprameatal,
158
spina lui Henle, baza zigomei exact deasupra peretelui meatal anterior i
regiunea superioar a mastoidei. Prile externe ale peretelui meatal
posterior i superior snt de asemenea ndeprtate. Aceasta va expune atica
i antrul. Se identific canalul semicircular lateral.
4. ndeprtarea punii i a spinei anterioare . Zona profund a
peretelui meatal osos superior care se ntinde ca o punte deasupra recesului
lui Rivinius este ndeprtat. Spina anterioar i posterioar a recesului sunt
de asemenea ndeprtate. Se nltur astfel peretele lateral al aticii. Snt
ndeprtate de asemenea ciocanul i nicovala.
5. Nivelarea masivului facial. Partea mai profund a peretelui
meatal posterior care acoper partea vertical a nervului facial se numete
masivul facial.Acesta este ndeprtat, att ct este posibil n limita siguranei
nervului facial, astfel nct
cavitatea mastoid s fie
larg accesibil prin meat.
6. Toaleta urechii medii.
Resturile membranei
timpanice, mpreun cu
inelul timpanal sunt
ndeprtate. Mucoperiostul
din casa timpanului, ca i
orice granulom sau polip
sunt deasemenea
ndeprtate. Ciocanul i
nicovala sunt ndeprtate.
Scria este lsat intact.
Orificiul de deschidere a
tubei lui Eustache este
obturat prin chiuretarea mucoasei i plombarea lui cu muchiul tensor al
timpanului sau cu cartilaj.
7. Inspecia i irigarea cavitii mastoide.
Este necesar a se asigura exteriorizarea complet a aticii,antrului , a
casei timpanului i a cavitii mastoidiene prin conductul auditiv extern.
Orice fragment osos remanent este ndeprtat,iar cavitatea este netezit prin
frezare. Dup aceasta, cavitatea este irigat cu ser fiziologic,pentru a
ndeprta sngele sau orice fragment osos .
8. Meatoplastia.
Se realizeaz un lambou din peretele meatal posterosuperior,care se
folosete la nivelul cavitii mastoide pentru a acoperi aria masivului facial.
Acest gest ajut la epitelizarea cavitii. O poriune din cartilajul conchi
159
poate fi excizat, pentru a lrgi meatul,facilitnd astfel inspecia i accesul
n cavitate.
9. Obliterarea cavitii.
n cazul n care cavitatea este foarte larg, ea poate fi obliterat cu
muchi temporal sau esut moale, avnd grij ca nici un rest lezional
(colesteatom) s nu rmna neobservat dedesubt de aceast acoperire.
10. nchiderea plgii.
Cavitatea este tamponat cu o me impregnat cu
antiseptic/antibiotic, iar plaga se sutureaz cu fire separate. Se aplic apoi
un pansament.
ngrijiri postoperatorii.
1.Pansamente.
Primul pansament este schimbat a 3-a sau a 4-a zi. Cu acest prilej,se
caut orice semn de pericondrit sau alt infecie la nivelul plgii. Al 2-lea
pansament este fcut a 6-a sau a 7-a zi,cnd se scot firele i se schimb
mea. Urmtoarele schimbri de me se fac sptmnal, sau cavitatea se
las nemeat, fcndu-se doar aspiraia i toaleta ei, pna cnd epitelizarea
devine complet.
2.Administrarea antibioticelor. Se administreaz aproximativ o
sptmn antibioticul considerat eficient.
3. ngrijirea cavitii. n mod normal, epitelizarea complet a
cavitii se realizeaz n 2-3 luni. Se impun verificri periodice, iniial la 4-6
luni n primul an, apoi anual pentru a ndeprta orice bride/infecie. Orice
esut de granulaie care afecteaz procesul de epitelizare este ndeprtat sau
cauterizat.
Complicaii
1.Paralizia facial
2 Pericondrita pavilionului auricular.
3 Lezarea durei sau a sinusului lateral.
4. Labirintita, prin dislocarea scriei .
5. Hipoacuzie sever, de 50 dB sau peste 50dB, datorat ndeprtrii
ntregului lan osicular i a membranei timpanice.
6. Complicaii la nivelul cavitii: 25% din cazuri nu se vindec
necesitnd ngrijiri repetate.
160
MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICAT
Indicaii.
1.Colesteatom, limitat la atic i antru.
2.Otita medie cronic localizat.
Poziionarea.-aceeai ca pentru
mastoidectomia radical clasic.
Timpii operatori.
1.Incizia-poate fi endaural
sau retroauricular.
2.Decolarea esuturilor
moi i expunerea ariei
mastoidiene.
3.Decorticarea i
expunerea antrului i a aticii.
Timpii 2 i 3 sunt identici cu cei ai
mastoidectomiei radicale.
4.ndeprtarea leziunilor ntlnite. Colesteatomul, esutul de
granulaie sau mucoasa afectat sunt ndeprtate. Capul ciocanului i
nicovala trebuie de asemenea ndeprtate , n cazul n care colesteatomul le
include sau se extinde medial de acestea, n caz contrar, ele putnd fi
pstrate. Peretele atical lateral este ndeprtat pentru a permite o ampl
exteriorizare a aticii.
5.Nivelarea masivului facialului.
6.Cavitatea mastoidian este netezit, ndeprtndu-se orice
fragment restant i irigat cu ser fiziologic.
7.Reconstrucia structurilor responsabile de mecanismul auzului
prin procedee de timpanoplastie.
161
Pars tensa a membranei timpanice, ca i casa timpanului sunt lsate
intacte, dac nu au fost afectate. Dac procesul lezional este extins la nivelul
urechii mijlocii, se ndeprteaz numai esuturile sau structurile afectate
ireversibil. Se ncearc totodat reconstrucia membranei timpanice i a
lanului osicular,n cazul n care au fost afectate (mastoidectomie cu
timpanoplastie).
8.Meatoplastia i nchiderea plgii se fac la fel ca i la
mastoidectomia radical clasic.
MIRINGOPLASTIA
Contraindicaii:
1. Supuraia activ a urechii mijlocii;
2. Alergia nazal. Trebuie controlat naintea interveniei;
3. Otita extern;
4. Existena unui epiteliu scuamos evolutiv la nivelul urechii medii. n
unele cazuri, excizia epiteliului sau o timpanomastoidectomie pot fi
necesare.
5. Ureche controlateral complet nefuncional sau care nu se preteaz
la reabilitare auditiv.
6. Copii sub 3 ani.
Tehnica:
TehnicaUNDERLAY.
1. Recoltarea grefei de fascie temporal sau pericondru tragian;
2. Prepararea membranei timpanice pentru grefare;
Se face o incizie circumferenial de-a lungul marginii perforaiei i se
ndeprteaz un inel epitelial. Se mai nltur totodat i o fie de mucoas
din poriunea intern a perforaiei.
3. Inspecia casei timpanului
Se face o incizie n treptei se decoleaz lamboul timpanomeatal
pentru a inspecta integritatea i mobilitatea lanului osicular i pentru a ne
asigura c nu exist un epiteliu scuamos la acest nivel.
4.Plasarea grefei. Casa timpanului este tapetat cu gelfoam impregnat
cu antibiotic. Grefa, de dimensiune corespunztoare, este plasat astfel nct
marginile ei s se extind circumferenial sub marginile perforaiei, iar o
163
mic poriune se ntinde peste peretele posterior meatal. Lamboul
timpanomeatal este repus deasupra grefei.
Tehnica underlay are avantajul c nu permite nchiderea epiteliului
scuamos la nivelul urechii medii.
TehnicaOVERLAY
1.Fascia temporal sau pericondrul pentru gref se recolteaz ca i la
tehnica anterioar;
2.Se efectueaz incizia la nivelul meatului, iar tegumentul meatal este
decolat mpreun cu ntreg epiteliul de pe suprafaa extern a mambranei
timpanice restante.
3.Grefa se plaseaz pe faa extern a membranei timpanice; Se face o
incizie n gref, pentru a o aduce sub mnerul ciocanului.
4.Tegumentul meatal care a fost anterior ndeprtat este repus, acoperind
poriunea periferic a grefei. Canalul auditiv este tamponat cu gelfoam i
apoi cu un mic pansament mbibat cu antibiotic.
O modificare adus tehnicii overlay este plasarea marginii anterioare a
grefei sub inelul timpanic, dup ndeprtarea prealabil a epiteliului. Acest
fapt mpiedic teirea canalului anterior, posibil n cazul tehnicii overlay.
5.Inchiderea inciziei endaurale sau retroauriculare.
6.Pansament
ngrijiri postoperatorii.
1.Suprimarea firelor dup 5-6zile.
2.Tamponul auricular este scos dup 5-6zile,fr a se deranja gelfoam-ul.
3.Control la 3 si 6 sptmni dup operaie;
4.Epitelizarea complet a grefei dureaz 6-8 sptmni.
Complicaii:
A.Tehnica underlay
1.ngustarea urechii medii;
2.Aderena grefei la promontoriu;
3.Pierderea contactului anterior dintre gref i membrana timpanic restant,
ceea ce conduce la perforaia anterioar.
B.Tehnica overlay
1.Teirea anului anterior;
2.Perlele epiteliale. Acestea sunt chiste epidermoide care iau natere
atunci cnd rmne epiteliu scuamos sub gref.
3.Lateralizarea grefei;
164
Grefa pierde contactul cu mnerul ciocanului, ceea ce duce la hipoacuzie de
transmisie. Aceast complicaie este prevenit prin montarea grefei sub
mnerul ciocanului.
MIRINGOTOMIA
Indicaii
1. Otite medii supurate acute.
Otalgie sever cu bombarea membranei timpanice
Rezoluie incomplet a unei otite, cu timpan opac i hipoacuzie de
transmisie persistent
Complicaiile otitei medii acute: paralizie facial, labirintit sau
meningit cu bombarea membranei timpanice
2. Otite medii seroase
3. Catarul tubotimpanic, pentru a drena secreiile i a repermeabiliza tuba
lui Eustachio
4. Ureche atelectatic, la care se inser uneori un tub de dren
transtimpanic pe termen lung.
Contraindicaii
Suspiciunea de tumor glomic intratimpanic. n acest caz
miringotomia poate provoca sngerri abundente i se prefer inspecia
casei timpanului.
Anestezia
La sugari i la copii se folosete ntotdeauna anestezia general. La aduli
anestezia general se face doar cnd membrana timpanic este acut
inflamat. Dac nu este inflamaie, miringotomia poate fi facut cu
anestezie local sau chiar fr anestezie.
Tehnica operatorie
1. Canalul aerian se cur de cerumen i debriduri.
2. Operaia are succes dac se face la microscop i folosind un
miringotom ascuit i o bun aspiraie.
165
3. n otitele acute supurate se face incizie curb n cadranul postero-
inferior al membranei timpanice la mijlocul distanei ntre mnerul
ciocanului i inelul timpanic, evitnd lezarea articulaiei incudo-
stapediene.
4. n otita medie seroas se practic o incizie radial redus ntre cadranul
postero-inferior i antero-inferior i toate secreiile snt aspirate. Cnd
trebuie inserat tubul de dren, incizia trebuie lrgit astfel nct s
permit ptrunderea tubului.
Dificultile miringotomiei
1. Cnd membrana timpanic este groas, incizia poate rmne la stratul
superficial al membranei timpanice fr a ptrunde prin ntreaga
grosime.
166
2. Incizia n peretele meatal posterior. Aceasta se poate produce cnd
distincia dintre membrana timpanic i peretele meatal posterior nu se
poate face, ambele structuri fiind inflamate.
ngrjiri postoperatorii
Aspirarea zilnic a secreiilor auriculare va fi necesar n cazurile de otit
medie supurat acut. n otita medie seroas se las doar un tampon de vat
24-48 ore. Incizia membranei timpanice se vindec de obicei rapid. Nu
trebuie permis intrarea apei n conduct cel puin o sptmn i dac s-a
plasat un tub de dren, pe toat perioada ct este meninut tubul.
Complicaii
1. Lezarea articulaiei incudo-
stapediene sau a scriei.
2. Lezarea golfului jugular cu
hemoragie masiv dac acesta
proemin i planeul urechii
mijlocii este dehiscent.
3. Infecii ale urechii medii.
MASTOIDECTOMIA CORTICAL
Tehnica operatorie
1. Incizia. Se practic o incizie retroauricular la aproximativ 1cm n
spatele dar paralel cu anul retroauricular, ncepnd de la punctul
superior de inserie al pavilionului auricular pe mastoid. La sugar
i copii pn la 2 ani, incizia e scurt i mai orizontalizat pentru a
evita lezarea nervului facial care are un traiect superficial n regiunea
inferioar a mastoidei. Incizia ptrunde prin esutul superficial pn
la periost. Muchiul temporal nu este interesat n aceast incizie.
2. Evidenierea feei laterale a mastoidei i a triunghiului MacEwen.
Periostul este incizat urmrind prima incizie. Se poate practica o
incizie orizontal de-a lungul marginii inferioare a muchiului
temporal pentru o expunere mai bun. Periostul este decolat de pe
suprafaa mastoidian i marginea postero-superioar a conductului
osos. Fibrele tendinoase ale muchiului sternocleidomastoidian sunt
tiate i decolate. Se poziioneaz un deprttor autostatic.
3. nlturarea cortexului mastoidian i expunerea antrului mastoidian.
Cortexul este ndeprtat cu freza sau cu dalta i ciocanul. Antrul
Ingrijiri postoperatorii
1. Antibioterapia nceput preoperator se continu postoperator cel puin o
sptmn, antibiograma efectuat din secreii recoltate intraoperator
poate determina schimbarea antibioticului,
2. Tubul de dren, dac a fost plasat, se nltur n 24-48 ore i se aplic un
pansament steril.
3. Firele se scot n ziua a 6-a.
Complicaii
1. Lezarea nervului facial
2. Dislocarea nicovalei
3. Lezarea canalului semicircular orizontal. Pacientul va avea
postoperator nistagmus i tulburri de echilibru.
4. Lezarea sinusului sigmoid cu sngerare profunz.
5. Lezarea durei la nivelul fosei cerebrale mijlocii.
6. Infecia postoperatorie a plgii i dehiscena plgii.
169
CAPITOL 6
INSTRUMENTAR
Acest capitol prezint doar cteva din cele mai folosite instrumente n
chirurgia O.R.L.
Miringotom . Folosit n miringotomie
170
Dalta nazal Killian (n baionet). Folosit pentru. ndeprtarea crestelor
septale osoase sau a proeminenelor septale n timpul septoplastiei.
Canula traheal Fuller . Este format din dou tuburi. Tubul extern este
format din dou lame care se pot comprima pentru a uura introducerea sa
n orificiul traheostomei. Cel intern este ceva mai lung, gol pe dinuntru ce
permite respiraia prin laringe atunci cnd se obstrueaz orificiul su extern .
Vrsta Diametru(mm)
Prematur 4,5
.
Laringoscop
172
.
Esofagoscop
Trusa de bronhoscopie
173
Dimensiunea bronhoscopului
Vrsta
Lumen(mm) Lungime(mm)
Sugar 4 x 30
Copil mic 5 x 30
Copil mare 6 x 35
Adolescent 7 x 40
Adult-talie
-mic 8 x 40
-mare 9 x 40
Laringoscopia indirect
Laringoscopia indirect permite examinarea structurilor orofaringelui,
laringelui i laringofaringelui
Oglinda laringian
Laringele, epiglota, plicile ari-epiglotice, aritenoizii, cartilajele cuneiforme
i corniculate, benzile ventriculare, ventriculii, corzile vocale adevrate,
comisura anterioar, comisura posterioar, etajul subglotic i inelele traheale
.
Laringofaringele. Sinusurile piriforme (drept i stng), regiunea
retrocricoidian , peretele posterior al hipofaringelui .
Orofaringele. Baza limbii, tonsilele linguale, valeculele, plicile gloso-
epiglotice (medial si laterale).
174
laringofaringelui, a etajului subglotic, chiar i a primelor inele
traheale. Este o procedura de ambulator .
Microscop
chirurgical ZEISS
175
4.Examinarea vocii
176
CUPRINS
Dr.Martinecz Karina)
1.Condiii de lucru,anamnez,echipament pg 1
2.Examinarea urechii pg 4
paranazale pg 6
Alin).
paranazale pg 29
4.Antrostomia intranazal pg 56
8.Septoplastia pg 63
1.Anatomia faringelui pg 65
i a cavitii bucale pg 75
1.Noiuni de anatomie pg 91
2.Noiuni de fiziologie pg 98
5.Traheostomia pg 111
urechii pg 120
178
2.Hipoacuzia pg 134
3.Timpanoplastia pg 139
7.Impedanmetria pg 153
10.Miringoplastia pg 162
11.Miringotomia pg 165
179