Sunteți pe pagina 1din 5

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. Bolnavul (bolnava) M.B
*în vârstă de 50
*de profesie inginer mecanic
*din Constanta, Tuzla
►localitatea sau mediul (urban sau rural),
2. care s-a internat în serviciul nostru
*la data de 22.01.2018
*în urmă cu 2 zile
►ore, zile, săptămâni,
3. în regim programat
►secţia, clinica, spitalul etc. In spitalul Judetean de urgenta
Constanta
4. pentru :
 Dureri abdominale
 Rectoragii
 Tulburari de tranzit
 Greata si varsaturi

II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI


1. Heredo-colaterale
Tatal diabet zaharat tip 2 insulino necesitant descoperit la 35 ani
Mama operata, mastectomie dreapta si hipertensiva
2. Personale
=patologice : colecistectomie si apendicectomie in urma cu 20 ani
Hipertensiune grad 2

*tratamente cronice : Furosemid

* consumator ocazional de alcool, fumator cronic de 20 ani 1p/zi, 1


cafea dimineata
Neaga alergii

III. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AM AFLAT CĂ SUFERINŢA


ACTUALĂ
Datează de 4 luni
Când a debutat
*insidios,
>>în plină sănătate aparentă

Prin apariţia de tulburari de tranzit caracteriztate prin constipatie, agravandu-se


progresiv necedand la administrarea laxativelor si a purgativelor, asociate cu
episoade diareice, si rectoragii. Durere in etajul abdominal superior avand
caracter colicativ, meteorism greata si varsataturi. Bolnavul afirma ca in
ultimele 2 luni a pierdut in greutate 15 kg ( de la 80 la 65kg)

În perioada următoare, semnele iniţiale au evoluat către :


Agravare prin apariţia mai abundenta a rectoragiilor.

IV. EXAMENUL OBIECTIV :


A. EXAMENUL LOCAL: La inspectie abdomen meteorizat, mobil cu miscarile
respiratorii. Abdomen dureros la palpare profunda, la nivel supraombilical putand fi
palpata o formatiune tumorala imprecis delimitata. Percutia releva submatitate
B. EXAMENUL GENERAL nu releva aspecte si modificari patologice particulare
pentru suferinta actuala

V. DIN ELEMENTELE DE :
 ANAMNEZĂ,
 din EXAMENUL LOCAL şi
 din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME,
M-AM ORIENTAT CĂTRE
A. O SUFERINŢĂ DE TIP digestiv, respectiv
B. Către un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Tumora de colon transvers
C. BINE SUSŢINUT sau SUGERAT de :
* Tulburari de tranzit, alternanta constipatie-diaree
* Rectoragii
*Scadere in greutate

VI. ATÂT PENTRU

* PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI cât şi pentru


*CONTURAREA STĂRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM
CONSIDERAT NECESARĂ O EXPLORARE COMPLEMENTARĂ, REPREZENTATĂ DE :
1. Explorări biologice : Hemoleucograma, teste pentru functia hepatica: TGO, TGP,
functia renala: uree, creatinina, glicemie, grup sangvin si Rh, sumar de urina,
coagulograma, ionograma, proteine totale, INR, markeri tumorali.
2. Cercetare imagistică : Radiografie abdominala simpla, radiografie pulmonara,
EKG, ecografie abdominala, CT, colonofibroscopie, urografie

VII. ÎN CELE DIN URMĂ,


A. DATELE DE ANAMNEZĂ,
B. EXAMENUL OBIECTIV şi
C. EXPLORAREA COMPLEXĂ, îmi permit conturarea unui
1. DIAGNOSTIC POZITIV DE :
* Adenocarcinom de colon transvers

2. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL :
-diferentierea intre tumora benigna sau maligna prin biopsie
-polipi, diverticuloza (prin colonoscopie si CT)
-apendicita sau plastron apendicular
- tumori apendiculare
-colica renala
-lipom parietal
-tumora de ovar
-torsiune de ovar sau chist ovarian
-tumora renala de pol inferior
-rinichi ptozat
-volvulus
-invaginatie
-hernie interna
-diverticulita
4. FAŢĂ DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT,
ESTE DE :
A. Adenocarcinom de colon transvers fara metastaze la distanta

VIII. EVOLUŢIA CAZULUI :


A. FĂRĂ TRATAMENT, afecţiunea poate evolua către :
*Complicaţii:
- Complicatii mecanice: sindrom ocluzic prin stenoza, compresiuni pe organele
din vecinatate(duoden, ureter, vezica urinara)

- Complicatii septice: peritonite fecaloide generalizate prin perforatii tumorale,


abcese intraperitoneale, complicatii septice de ordin general(tromboze ale
venei porte, septicemie, abcese hepatice, pulmonare)

- Complicatii hemoragice: in formele ulcerate

- Complicatii evolutive: Locale – invazie tumorala in organele vecine, fistule


interne, fistule externe
La distanta – metastaze ganglionare, peritonele,
hepatice, pulmonare, osoase.

B. CU TRATAMENT : CONSIDERĂM CĂ BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA


DE :

CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALĂ, tratamentul medical intrând în discuţie


numai cu titlu de pregătire preoperatorie, ca adjuvant sau de completare.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil să aducă vindecarea

INDICAŢIA CHIRURGICALĂ ARE UN CARACTER :


= ABSOLUT de urgenta amanata

IX. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ are în vedere :


PREGĂTIREA PREOPERATORIE : Generala: toaleta generala cu o seara inaintea
interventiei chirurgicale, consult cardiologic, anestezic, oncologic, reechilibrare
hidroelectrolitica (daca este hipoproteic), transfuzii izogrup izogrup, golirea
intestinala – clisma / Fortrans, antibioterapie profilactica preoperatorie

INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ :

INTERVENŢIA PROPUSĂ : Radicala, transversectomie daca este operabila, cu


anastomoza colo-colonica, termino-terminala, dupa mobilizarea unghiurilor helpatic si
splenic.

CALEA DE ABORD PROPUSĂ : Clasic

RISCURI, INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile:


- Hemoragie (leziune vasculara)
- leziunea organelor din vecinate – ureterul, duodenul, ansa intestinala, unghiul
hepatic al colonului
- perforare

X. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII :
- Transportul pacientului in siguranta in salon
- Monitorizarea functiilor vitale (puls, tensiune, saturatie O2, temperatura,
diureza)
- Aspiratie nazo-gastrica
- Combaterea durerii (analgezice)
- Antibioterapie
- Prevenirea TEP (anticoagulante)
- Perfuzii si transfuzie daca pacientul a pierdut mult sange
- Urmarirea zilnica a plagii operatorii, a tubului de dren
- Mobilizare precoce
- Reluarea alimentatiei per os
- Suprimarea sondei si a tubului de dren daca pacientul s-a mobilizat

XI. COMPLICAŢII POSTOPERATORII :


Complicatii locale
- Hemoragie
- Supuratie parietala
- Dehiscenta de anastomoza/fistula
- Peritonita restanta
- Abces rezidual
- Evisceratie partiala/totala

Complicatii generale
- TEP
- IM
- AVC

Complicatii tardive :

- Recidiva
- Granulom de fir
- Eventratie
- Ocluzie intestinala prin sindrom aderential

XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI,


INDICAŢIILE LA EXTERNARE :
Examinare oncologica pentru tratament in functie de rezultatele anatomiei patologice:
radioterapie, chimioterapie, colonoscopie periodica primii 5 ani, markeri tumorali,
control imagistic periodic.

XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI : Favorabil cu tratament chirurgical


adecvat