Curs 5 - Dermatologie Eczema

-definiie: dermatoz alergic, aspect clinic polimorf-> leziuni elementare foarte diferite: eritem, vezicule/papule, scuame, lichenificaie, keratoz -histopatologic: eczem acut-> exoseroz la nivelul epidermului (acumulare la nivel interstiial de lichid=> spaierea keratinocitelor=> aspect spongios) eczem cronic-> ngroarea stratului malpighian= acantoz -infiltrat inflamator perivascular la nivelul epidermului -mecanism-> hipersensibilitate de tip IV: sensibilitate specific a limfocitelor T consecutiv prezentrii antigenelor=> IL1 i IL2 proliferarea limfocitelor T + eliberarea de citokine: IL4 (stimuleaz limfocitele B), IL5 (proinflamator, chemotactic eozinofil), IFN, TNF -factori de teren: teren atopic (familiar), stres=> reactivarea leziunilor edematoase -clinic-> forme evolutive: eczem acut (dureaz pn la 4 sptmni): o debut brusc o leziuni eritemato-edematoase i veziculare; veziculele se erodeaz=> eroziuni ce zemuiesc o prurit o senzaie de arsur o edem eczem subacut (evolueaz pn la 2 luni): o eroziuni o fisuri fr zemuire o scuame (parakeratoz) o escoriaii eczem cronic (evolueaz mai mult de 2 luni): o leziuni uscate o parakeratoz, scuame groase, lichenificaie o prurit o fisuri -manifestri asociate: adenopatii locoregionale subfebriliti eozinofilie -etio-patogenetic: A)eczeme exogene produse prin contact cu substane din exterior: o iritativ sau ortoergic (mecanism dublu: iritant + sensibilizant): localizarea pe mini contact cu: detergeni, substane caustice (baze slabe), uleiuri minerale, solveni organici (benzin) se distruge bariera epidermic caracteristic: apar n condiii de munc-> apar la toate persoanele ce folosesc substanele> apar imediat la contact leziunile apar strict pe suprafaa de contact i dispar dup ntreruperea contactului (n week-end, concediu) evoluie acut sau cronic o alergic: 1

sensibilitate la unele substane faz de inducere a sensibilizrii faze de reexpunere:( Fe, Ni, Cr, Co, ciment, etc)-> cauciuc, parfumuri, plante, lac de unghii, crem de mini caracteristic: apare la anumite persoane apare dup mai multe zile de la contactul iniial leziuni mai extinse dect suprafaa de contact leziunile dispar dup o perioad de timp de la ntreruperea contactului cu alergenul o fotoalergic-> sensibilitate tegumentar dup ce substana alergizant ptrunde n organism sau ia contact cu pielea, dup o expunere prealabil la UV medicamente: tetraciclin, acid nalidixic, fenotiazine, anticoncepionale (unele), tiazide, fenotiazide B)eczeme mixte (factori endogeni+factori exogeni): o mumular (discoid): plac rotund, zemuind, eritematoas disemineaz sensibilizare la : alergeni microbieni (sfera ORL, dentar i genital), medicamente (antibiotice), atopici, microtraumatisme o dishidrotic: vezicule la nivelul minilor, picioarelor veziculele au plafon gros<= strat cornos gros leziuni foarte pruriginoase asociat veziculelor=> mici eroziuni=> scuamare periferic cauze: Cr, Ni, Co factori infecioi micotici stresul (recidive) cldur (frecvent n sezonul cald) o microbian-> examen bacteriologic o de staz: gravitaional sau de staz-> insuficien cronic venoas gambe, picioare eritem, edem, vezicule, scuame -diagnostic diferenial cu dermatita de staz o eczem seboreic: teren seboreic (uneori caracter familial) regiuni seboreice: scalp, sprncene, an nasogenian, conduct auditiv extern i periauricular, presternal, interscapular, penian. eritem + scuame se adaug o ciuperc: Pytirosporum ovale se reactiveaz n stress se agraveaz n boli neurologice (Parkinson), boli cardiace cronice, boli digestive extindere crescut la bolnavi HIV copii nou-nscui: eritrodermie, eritem generalizat ( cu descuamare general, stare general bun), debuteaz la 2-3 luni de via o eczema fisural sau asteatozic: la persoane vrstnice ce stau n apropierea surselor de cldur aspect uscat + scuame poliedrice delimitate de anuri (brae, coapse)

o neurodermita circumscris lichenificare: tegument ngroat localizare: cervical posterioar, scrotal, maleolar prurit foarte intens diagnostic diferenial: o eczema minii: psoriazis, micoze o eczema diseminat (trunchi, extremiti): o dermatita herpetiform o scabia: veche, maltratat (localizare + topografia tipic) o lichen plan: papule lucioase

-tratament: patogenetic (antiinflamatoare) o corticoterapia: topic (local)-> leziuni restrnse: clasa I: Clobetalol propionat (Dermovate, Cormax de 2 ori /zi dimineaa i seara); NU se aplic pe fa clasa II: Elocom, Advantam, Cutivate; efect prompt, nu dau dependena Dermovatului, Betaderm clasa III: Pivalat de flumetazon, Triamcinolon, Fluocinolon; NU se aplic pe fa clasa IV: HHC acetat (produs mai slab, nu d dependen) -n eczeme uscate (cronice) se recomand unguente (conin numai excipient gras), iar n cele subacute i acute se recomand creme (conin excipient gras + ap) -se ncepe cu clasele I i II, iar dup ameliorarea fenomenului=> se recomand clasele III i IV -se administreaz maxim 3 sptmni -mecanism: reducerea permeabilitii vasculare, efect anticitochimic o gudroane: Ichtiol (reduce epidermopoeza), Tumenal o PUVA terapie o climatoterapie sistemic-> leziuni foarte extinse, insuficiena tratamentului topic Prednison: 30-40 mg/zi 2-3 sptmni + terapie cortizonic topic etiologic: o eczeme bacteriene : antibiotice local/general o eczeme micotice: antifungice C)eczema endogen (atopic) -patogenie: tendina de a dezvolta astm bronic, rinit alergic, dermatita atopic , datorit unei producii crescute de IgE prin sensibilizare la alergeni obinuii (caracter familial) hipersensibilitate tip I mediat IgE (80%)-> IgE seric +hipersensibilitate tip IV (intervin i limfocitele) apare un dezechilibru al subpopulaiei limfocitelor T-> crete raportul Th2/ Th1 crete Il4 (eliberare crescut) crete IL5=> cresc eozinofilele n leziunile edematoase scade IFN n leziunile atopice receptivitate sczut la infecii deficit de IgA secretorii teoria blocadei receptorilor adrenergici cu stimularea receptorilor deficit de cAMP

-clinic-> trei forme: infantil: o luna V-VI: plci i placarde eritematoscuamoase mai ales la nivelul obrajilor, mentonului, buzelor o rmn o zon intact la nivel peribucal o uneori leziuni la nivelul extremitilor (plci, placarde), trunchi, m. fesieri juvenil: o flexori: lichenificaie escoriaie papule -mai ales la nivelul plicii cotului i palmar o tegument xerotic (uscat), pruriginos, se pot produce impetiginizri (suprainfecii) adult: o eritem o scuame o lichenificaie -mai ales la nivelul flexorilor, sunt diseminate -caractere asociate: paloare tegumentar prurit persistent xeroz cutanat manifestri oculare (cataracte, chiar i la copii) -forme atipice: keilit descuamativ (descuamare persistent a buzelor) pulpit fisural pitiriazis alb al feei (descuamare tegumentar) eritem i scuame ale epiteliului pavilionului auricular (conduct auditiv) dermatoz plantar juvenil: tegument rou, lucios, cu tendin la descuamare -reacii vasculare nemodificate: dermografism alb vasoconstricie la substane vasodilatatoare (acetilcolin) -criterii de diagnostic: criteriu major: afeciune cutanat pruriginoas cronic criterii minore: o istoric de leziuni flexulare o istoric de astm bronic o tegumente xerotice o dermatit flexular vizibil o debut sub 2 ani -complicaii: -infecioase: bacteriene, virale, micotice -eritrodermizare-> nou-nscui -tulburri de cretere la copii -tratament: sistemic: o antihistaminice (eficien medie) o corticoterapie: topic ( de preferat), general (tratament topic insuficient) emoliente->unguente cu uree: Rombalsam unguent slab keratolitic (copil mare, adult, NU la copil mic)

unguent cu Ihtiol (leziuni uscate) cure heliomarine regim igieno-dietetic: excluderea alimentelor i medicamentelor alergene PUVA terapie climato-terapie

Prurigo
-dermatoz alergic -leziuni papuloase, pruriginoase -evoluie recidivant -etiologie: - alergeni infecioi microbieni, virali - neptura de insecte-> saliva are rol sensibilizant - alergeni alimentari - factori de teren sau atopii -clinic: - leziuni localizate : o pe extremitile inferioare, superioare o rar pe trunchi - leziuni papuloase izolate, dimensiuni de 2-3-5 mm - leziuni dure - scuam fin subire - uneori leziunile pot debuta prin papulo-vezicule sau bule (prurigo bulos) - leziuni pruriginoase -forme clinice: - copil-> prurigo simplex acut: o leziuni buloase sau eritemato-veziculoase o durat de sptmni o evoluie recidivant n pusee o apare la nceputul verii (neptura de nari) - adult: o prurigo simplex subacut al adultului: vezicul papuloas cronic, leziuni mai ales la nivelul extremitilor o prurigo cronic nodular: leziuni de 1cm dure, numr redus o prurigo estival: sensibil la UV, leziuni pe suprafeele expuse, se amelioreaz n 2 luni, dispar n sezon o prurigo gravidic: L4, leziuni diseminate (trunchi, extremiti, pruriginoase), dispar dup natere, determinat de colestaza biliar -tratament: - corticoterapie topic 3-4 sptmni - +/- reductoare (gudroane): Ihtiol, Tumizon - Locacorten-Tar

Eritem nodos
-paniculit (inflamaia paniculului adipos): - septal-> infiltrat n septe - lobular-> proces inflamator n lobulii grsoi adipoi= difereniere histopatologic

-dermatoz: noduli inflamatori localizai mai frecvent pe faa anterioar a extremitilor inferioare (gambe, coapse)p; evolueaz subacut cu rezoluie spontan -apare frecvent la femei:brbai= 3:1, mai ales n decada 3-4 -cauze: - infecii: o streptococice (mai ales cronice) o TBC o lepra o micoplasma o Yersinia enterocolitica o Lepr medicamente: o sulfonamide o anticoncepionale o antibiotice (tetraciclin) sarcoidoza: (debut= eritem nodos, afectare hilar)-> sindrom Lofgren boala Behcet boli inflamatorii cronice intestinale: boala Crohn, colita ulceroas limfoame, tumori maligne

-clinic: - debut acut: o leziuni dureroase, noduli rotunzi, duri, ce se palpeaz n profunzimea tegumentului, diametru de 2-5 cm o leziunile pot conflua=> placarde infiltrate o tegument cald dureros, edematos o topografie: periarticular, suprafaa anterioar a gambelor; mai rar pe extremitatea superioar sau pe trunchi o leziunile evolueaz n 2-6 sptmni (evoluie subacut) o ameliorare spontan o asociat: - subfebriliti, febr - artralgii -tratament: - AINS - Corticoterapie (30-40mg/zi 2-3 sptmni)-> nu de prim intenie, se poate agrava etiologia infecioas -diagnostic diferenial: - hipodermite nodulare subacute e gamb: leziuni mai puin inflamatorii i nedureroase; succes n urma tratamentului/expunere la frig - erizipel: placard unic cu periferie net - tromboflebite: cordon flebitic sensibil la palpare

Eritemul polimorf
=vasculit dermic -definiie: dermatoz cu aspect polimorf, leziuni eritemato-edematoase i vezicule buloase concentrice cu localizare preponderent acral -etiologie: - infecie: o herpes (recidivarea herpesului) o hepatit - medicamente: o sulfonamide

-clinic: - eritem polimorf minor: o leziunile debuteaz acral (mini, picioare, fa->peribucal); o leziuni eritemato-edematoase i papuloase cu dispoziie n semn de tras la int sau iris o leziuni sensibile spontan sau la palpare o forma veziculo-buloas: 25-60% leziuni mucoase (bucal, genital) - eritem polimorf major: =sindrom Steven-Johnson o leziuni extinse buloase, generalizate o debut brusc (ore) o mucoasa bucal, ocular, genital, respiratorie (faringe, laringe) o la copil: starea general se deterioreaz rapid, la nivelul leziunii apare o pierdere hidroelectrolitic-> dezechilibre hidro-electrolitice o leziuni concentrice -paraclinic: - VSH crescut - leucocitoz - proteine de faz acut 1,2 crescute - ASLO, fibrinogen, PCR crescute-> streptococii -evoluie: - subacut - autolimitant n 2-4 sptmni (dac factorii etiologici sunt ndeprtai) -diagnostic diferenial: - sdr. Lyell: erupie buloas diseminat consecutiv sensibilizrii la Penicilin - lupus eritematos forma nodoas: leziuni eritemato-buloase pe zonele expuse la UV - penfigoidul bulos: la persoanele vrstnice -tratament: - tratamentul infeciei - excluderea medicamentelor sensibilizante - AINS - corticoterapie- evoluie grav, 30-40 mg/zi - local: dermatocorticoizi Dermatoze buloase =bula (leziune elementar) -cauze: - factori exogeni: o mecanici-> bule traumatice o fizici: arsuri termice, degerturi, fotodermatoze buloase o chimici: acizi i baze puternice, azot lichid (dermatita buloas de contact) o toxinici: nepturi de insecte o infecioi: erizipel, impetigo bulos, ectima, necroliza stafilococic acut (sindrom SSS) o pemfigusul palmo-plantar al nou-nscutului (sifilis) - factori endogeni:

o barbiturice (Fenilbutazona) o AINS o barbiturice (Fenilbutazona) limfoame, tumori maligne iradiate colagenoze sarcoidoza hormonal: progesteron n exces, estrogeni n exces

o alergici: eritem polimorf, urticarie buloas, prurigo bulos o imunologici: pemfigus, pemfigoid bulos, dermatita herpetiform, lichen plan, lupus eritematos bulos o dismetabolici: porfiria cutanat tardiv, DZ o genetici: epidermoliza buloas, eritrodermia ihtioziform buloas

Pemfigusul
-autoimun -caracterizare: bule +ulceraii cutanate i mucoase cu evoluie agravat n timp; uneori evolueaz spre deces dac nu se intervine terapeutic -clasificare: - pemfigusuri imunologice superficiale (imediat sub stratul cornos): o pemfigus eritematos o pemfigus foliaceu o pemfigus endemic - pemfigusuri imunologice profunde (intraepidermic), strat malpighian (spinos): o pemfigus vulgar o pemfigus vegetant - alte forme: o pemfigus paraneoplazic o pemfigus indus medicamentos: D Penicilamin Penicilin Captopril Sinerdol Piritinol -patogenie: - proces autoimun: atc. IgG care reacioneaz cu atg pemfigusului de pe suprafaa keratinocitelor - atg= molecule de adeziune, se numesc caderine desmozomiale - IgG+ atg=> reacie imunologic de tip V - se produce activarea keratinocitelor cu eliberare de proteaze=> vor distruge substana intercelular i desmozomii=> separarea keratinocitelor= ACANTOLIZ, celulele separate= ACANTOCITE - apar bule - pemfigusul apare pe susceptibilitate genetic HLA cls I A10, B13, cls. II DR4 - asocierea cu boli autoimune: lupus eritematos, tiroidita Hashimoto; asociere cu limfoame, timom - pemfigus indus medicamentos-> efect citotoxic direct Pemfigusul vulgar -apare la aprox. 40 de ani mai frecvent la brbai -inciden sczut: 0,4-1.6/100000 de locuitori -apare frecvent la mediteraneeni, japonezi, evrei -clinic: - debut= stomatit eroziv ce precede cu luni de zile eroziunile cutanate - eroziuni i bule pe mucoasa jugal, labial, vlul palatin, faringelui -leziuni erozive fetide, foarte dureroase, ulterior sau concomitent-> leziuni erozive genitale i conjunctivale, leziuni mucoase urmate de leziuni cutanate - perioada de stare: o leziuni cutanate: buloase, aprute pe tegument nemodificat (indemn) diseminate: trunchi, extremiti la nceput erupie buloas, monoform, apoi dup sptmni=> leziuni polimorfe: eroziuni, cruste, pete pigmentare (epitelizarea leziunilor)

fragilitate cutanat deosebit= semn Nicholski=> provocarea unei leziuni buloase prin presiune pe tegument sntos semnul migrrii bulei: comprimarea unei leziuni buloase cu extinderea leziunilor n periferie o leziuni mucoase-> foarte dureroase o stare general alterat: scdere n greutate complicaii: o insuficien renal o modificri neurologice: neuropatii periferice, crize comiiale o modificri psihice paraclinic: o biopsie cutanat: pielea sntoas din jur-> evidenierea bulei intramalpighiene, celule acantofitice o citodiagnostic Tzanck din lichidul din bul: celule acantolitice (keratinocite mari, monstruoase, bazofile); coloraie Giemsa, microscopie cu imersie o imunofluorescen direct-> biopsie tegumentar: seciune tratat cu ser anti Ig G marcat cu fluorescein=> reticuli fluoresceni la nivelul stratului malpighian (IgG, C3) o imunofluorescen indirect: serul bolnavului-> pune n eviden IgG circulant o anemie, hipoalbuminemie, azotemie (IRA), hipocalcemie, VSH o imunobloting-> n cercetare evoluie: cronic, agravat diagnostic diferenial: o penfigoidul bulos: vrstnic, bule pe tegument modificat eritematos, stare general bun o dermatita herpetiform: bule foarte mici, grupate n buchet, pruriginoase, se asociaz cu enteropatie cronic o sindromul Lyell: erupie buloas postmedicamentoas, debut brusc, evoluie nefavorabil o sindromul Steven-Johnson: factori etiologici, evoluie rapid tratament: o general: corticoterapie 1-3 mg/kgc pn la epitelizarea leziunilor apoi se reduce la doza de ntreinere de 10-15mg/zi; n leziuni grave puls-terapie 1g metilprednisolon/zi 3 zile consecutiv, apoi Prednison imunosupresoare: Azatioprin, Metotrexat, Ciclofosfamid; se introduce dup scderea dozelor de cortizon pentru a evita recidivele echilibrare hidro-electrolitic antibioterapie (risc de septicemie) plasmafereza ciclosporina tratament cu sruri de Au o local: puncionarea bulelor antiseptice: clorhexidin, betadin, rivanol creme cu cortizon (leziuni nezemuinde)

Pemfigusul vegetant - evoluie benign - localizare: o pliuri mari: axilar, inghinal, submamar, cervical o comisuri

bulele se sparg=> eroziuni cu suprafa vegetant stare general bun

Pemfigusul eritematos (seboreic) - localizare: fa, torace superior - prezeni anticorpi antinucleari (30%) - bule -> pasagere, greu de vzut - eroziuni epitelizate - se aseamn clinic cu lupusul eritematos - stare general bun

Pemfigoidul bulos Lever

-mai frecvent la vrstnici -bule mari cu localizare predilecie pe suprafeele flexorii (pliuri mari): axilar, suprafaa toracic, inghinal, crural -bulele apar pe tegument modificat eritematos sau eritemato-edematos -leziuni intens pruriginoase -leziunile mucoasei bucale: restrnse cu tendin la epitelizare, dup remisiune las pete pigmentate -paraclinic: - citodiagnostic Tzanck=> eozinofile n lichidul din bul; semn Nicolski i semnul bulei negative - histopatologic: bula subepidermic, la vrful papilei dermice se evideniaz eozinofile - imunofluorescen direct-> din pielea din jurul bulei: membrana bazal-> depozit liniar de IgG, C3 (jonciunea epidermo-dermic) - imunofluorescen indirect: IgG anti membran bazal *condiii de paraneoplazie -tratament: - corticoterapie: 40-50 mg prednison/zi; se reduce doza treptat; rspuns mai prompt - sulfone-> Disulone

Dermatita herpetiform Duhring-Broco

-dermatoz buloas autoimun cu leziuni polimorfe eritemato-veziculo-buloase pruriginoase, grupate n buchete -se asociaz frecvent cu enteropatii cronice (enteropatia la gluten) -patogenetic: HLA-B8, HLA-DR3 -clinic: - leziuni buloase mici ce apar pe plac eritemato-papuloas - leziuni n buchete=> formeaz plci i placarde cu contur policiclic -localizare: - trunchi - suprafeele extensoare ale extremitilor -clinic (caracteristic): - sensibilitate la halogeni: test Jadassohn (semn caracteristic)-> badijonarea tegumentului normal cu soluie iodat-> apar leziuni buloase noi - leziuni cu tendin la epitelizare, cu tendin de nou puseu - leziuni mucoase foarte rare - leziuni pruriginoase sau parestezii pe tegumente unde urmeaz s apar leziuni -paraclinic: - citodiagnostic: PMN, eozinofile din lichidul din bul - histologic: bul subepidermic, vrful papilei dermice proemin, infiltrat cu neutrofile n dermul papilar - imunofluorescen direct: depozite granulare de IgA n vrful papilei dermice (imediat sub membrana bazal) - imunofluorescen indirect: IgA antiendomisium n 70% din cazuri - biopsie de mucoas jejunal: atrofie vilozitar (enteropatie de intoleran)

10

-diagnostic diferenial: pemfigus vulgar, eczem, scabie -tratament: - sulfone: DISULFONE 100-200 mg/zi, 2-4 sptmni, efect prompt; Sulfapiridin - regim dietetic (excluderea proteinelor din fina de gru)

Porfiriile
-dermatoze buloase dismetabolice -erupie buloas pe suprafeele fotoexpuse -mecanism: - sensibilizarea tegumentului fa de radiaiile UV - dereglri ale sintezei ciclului de sintez a hemului - apar datorit unor deficiene enzimatice la diferite nivele - deficitul enzimatic nu e complet Ex: deficit de uroporfirinogen decarboxilaz=> uro i coproporfirine ce se acumuleaz n snge - uro i coproporfirinele ajung n tegumentul fotoexpus - se absorb UV=> se elibereaz radicali liberi de O2=> destabilizeaz membrana lizozomal=> alterri celulare => cavitate + acumulare de lichid n piele-> bule subepidermice (profunde sub membrana bazal) -porfirii: - hepatice-> predomin deficitul enzimatic la nivel hepatic: o porfiria cutanat tardiv: transmitere ereditar A-D: se manifest n perioada adult cnd apar factorii toxici exist i o form dobndit patogenie: deficit de uroporfirinogen decarboxilaz factori favorizani: toxici (alcool), expunerea la hidrocarburi clorurate, administrare de estrogeni, exces de Fe alimentar, barbiturice, anticonvulsionante apare mai frecvent la brbai clinic: leziuni buloase la nivelul feei, minilor, eventual gambe, antebra bule destinse (profunde) cicatrici reziduale chiste cornoase discromie: pete hipo/hipercrome elastoidoz: piele ridat excesiv i ngroat hipertricoz malar urini hipercrome paraclinic: uro i coproporfirine urinare i serice= 1-3 g/24h sideremie crescut hepatite cronice=> modificarea probelor hepatice infecie cu HCV-> atc. anti HCV tratament: flebotomie-> eliminarea excesului de Fe, Desferal fotoprotectoare doze mici de clorochine : 50mg/zi pentru stabilizarea membranelor lizozomale o porfiria variegata:

11

leziuni cutanate + modificri neurologice (neuropatie periferic, stri confuzionale), leziuni SNC (demielinizarea fibrelor nervoase datorit prezenei porfirinelor i acidului levulinic) + sindrom dureros abdominal factori favorizani: declanat de barbiturice, anticonvulsivante o porfiria acut intermitent (nu are manifestri cutanate): manifestri neurologice + sindrom dureros abdominal eritropoietice: o porfiria eritropoietic congenital (boala Gunther): apare imediat dup natere urini roii unghii de culoare brun dinii n examinare la lampa Wood: eritrodonii (dini roii) hepatosplenomegalie anemie hemolitic o protoporfiria eritropoietic o coproporfiria hepatoeritropoietic

12