Sunteți pe pagina 1din 42

SIMPTOME, SEMNE, SINDROAME

IN BOLILE REUMATICE
(SEMIOLOGIA APARATULUI
LOCOMOTOR)
Bolile osteoarticulare constituie o cauza frecventa de adresabilitate la medic. Anamneza
si examenul clinic in bolile reumatismale au anumite particularitati care orienteaza spre o
anumita patologie reumatismala.
Investigatiile paraclinice coroborate precizeaza diagnosticul pozitiv la pacientul reumatic.
Bolnavul reumatic trebuie investigat cu foarte mare acuratete, deoarece desi etiologia
degenerativa are prevalenta cea mai mare, un sindrom reumatoid poate ascunde
afectiuni mult mai severe, cu afectare sistemica asociata pentru care daca nu se instituie
un tratament corect si precoce evolutia este nefavorabila cu mortalitate crescuta.
ANAMNEZA
In anamneza pacientului o serie de simptome sunt mai frecvente: durerea articulara, redoarea articulara,
tumefactia, astenia musculara si reducerea capacitatii functionale.
In practica reumatologica durerea articulara este simptomul major. Caracteristicile durerii sunt importante ca fiind
mentionate deoarece pot orienta diagnosticul:
localizarea
iradierea
modul de debut (brusc, insidios)
numarul si tipul articulatiilor interesate
durata, continua sau intermitenta, cu sau fara exacerbari
caracterul
factori de agravare
evolutia in timp (de la debut pana in momentul prezentarii la medic).
Numarul articulatiilor afectate si tipul acestora permite orientarea spre un anumit diagnostic la debut. Astfel o
poliartrita (mai mult de 5 articulatii afectate) apare la debutul RAA (cand sunt afectate articulatiile mari) si artrita
reumatoida cand sunt afectate articulatiile mici.
Debutul oligoarticular (2-4 articulatii) cu afectarea articulatiilor mari de obicei la membrele inferioare, apare in
spondilartropatiile seronegative.
Debutul monoarticular cu afectarea articulatiilor mari poate apare in artritele infectioase si cu afectarea
articulatiilor mici in guta.
Caracteristici Status Boala

Prezenta AR
LES
Inflamatie Guta
Absenta Reumatism degenerativ cronic

monoarticular Guta, traumatism, artrita


Numarul articulatiilor afectate infectioasa, boala Lyme

oligoarticular Spondilartropatii seronegative

Poliarticular RAA
AR

articulatii interfalangiene Reumatism degenerative cronic,


Tipul articulatiei afectate artrita psoriazica

articulatii MCF, Conectivite


IFP, RCC

articulatia MTF Guta


Durerea iradiata poate crea confuzii necesitand o anamneza foarte corecta a
pacientului astfel: durerea din regiunea cervicala poate iradia la nivelul umarului in
discopatile cervicale si la nivelul membrelor inferioare in discopatiile lombare.
Debutul poate fi brusc in guta, lombosciatica, artrite septice si insidios in artroza,
conectivite, spondilartropatii.
Caracterul migratoriu poate orienta catre un RAA. Caracterul durerii permite
diagnosticul diferential intre o durere de tip mecanic si de tip inflamator conform
tabelului 2.
Durerea de tip mecanic este apanajul artrozelor, se accentueaza dupa mobilizare si se
amelioreaza dupa repaus, comparativ cu durerea de tip inflamator care este
ameliorata de miscare si accentuata de repausul fizic, accentuandu-se in a doua parte
aCARACTER
noptii si dimineata la trezire.
MECANIC INFLAMATOR
Durerea ameliorata de Repaus articular Mobilizare articulara
Redoare matinala Sub 30 minute Peste 60 minute
Manifestari sistemice Nu Da
Eritem local Nu Uneori present
Caldura locala Nu Uneori prezenta

Localizarea anatomica specifica bolilor reumatismale la debutul bolii poate orienta spre
o anumita patologie reumatismala.
Redoarea matinala apare la debutul bolii si este senzatia de intepenire resimtita
de pacient. Durata ei este variabila (minute sau ore) si este matinala.O
explicatie este cresterea fecarii intraarticulare ca urmare a degradarii
suprafetei netede cartilaginoase, poate reprezenta un criteriu de urmarire a
eficacitatii tratamentului. Uneori intalnim doar prezenta redorii articulare
matinale cu durata de maximum 30 minute.
Tumefactia articulara este relatata la toti pacientii, cu exceptia celor cu
reumatism psihogen, fiind insotita de durere, parestezii, caldura, roseata a
articulatiei. Poate dura ore sau perioade lungi de timp. Astfel limitarea miscarilor
se poate datora durerii, contracturii musculare sau deteriorarilor ireversibile
articulare, care pot determina anchiloze sau doar semianchiloze.
Cunoasterea medicatiei folosite anterior, cu efectele sale secundare
potemtiale sau deja manifestate, este importanta atat pentru stabilirea
diagnosticului cat si pentru stabilirii atitudinii terapeutice ulerioare.
Manifestarile extraarticulare uneori pot reprezenta cheia
diagnosticului. Sunt importante atat manifestarile generale (febra,
astenia), cat si cele carea apartin altor organe si tesuturi (leziuni
cutanate, neurologice, respiratorii,cardiovasculare, digestive,
renale). Acestea pot fi putin zgomotoase, atentia fiind atrasa de
fenomenele articulare, insa gravitatea afectiunii este determinata
de afectarile organice.
Antecedentele personale patologice au importanta deosebita in
stabilirea diagnosticului unor afectiuni osteoarticulare. Avorturile
spotane repetate ridica suspiciunea de sindrom antifosfolipidic,
fotosensibilitatea poate orienta diagnosticul de LES, sindrom
Raynaud poate fi intalnit in numeroase afectiuni precum
sclerodermie, lupus, boala mixta de tesut conjunctiv, sindrom
Sjogren. Infectiile au frecvent legatura cu bolile articulare
(RAA,artrita reactiva). Alterarile metabolice sau genetice
potdetermina diverse suferinte articulare tardive , cu aparitia altor
manifestari de organ (exemplu guta).
Antecedentele heredocolaterale pot indica pentru anumite boli o
agregare familiala (terenul HLA, terenul DR ). Prezenta anumiteor
afectiuni reumatismale, metabolice sau genetice, la membrii
familiei, pot contribui considerabil in stabilirea unui diagnostic.
Conditiile de munca si mediu pot agrava suferintele articulare, atat
prin efortul fizic sau pozitiile specifice cat si prin expunrea la frig sau
umezeala.
EXAMENUL FIZIC

Examenul fizic al pacientului reumatic trebuie sa fie complet, cu


examinarea obligatorie pe aparate si sisteme, contribuind astfel in elucidarea
diagnosticului de certitudine.
La inspectia generala se pot observa urmatoarele modificari
patologice:
faciesul caracteristic in LES, SD, DM
la nivelul tegumentelor putem constata (1.3):
alopecie difuza sau insulara (LES),
leziuni eritematoscuamoase la nivelul suprafetelor de extensie ale
ariculatiilor (coate, genunchi), sau pe pielea capului (in artropatia
psoriazica),
eritem facial (rash malar) sau al tegumentelor expuse la soare aparute
de regula la sub 30 min de expunere (in LES),
edem si/sau eritem violaceu periorbitar, eritem al fetei, decolteului si
umerilor cu distributie in sal sau eruptii eritemato-maculo-papuloase
lanivelul fetei dorsale a articulatiilor mici ale mainilor semnul Gottron
(dermatomiozita)
teleangiectazii intalnite in polimiozita si scleroza sisemica
ulceratii la nivelul la nivelul tegumentelor si mucoaselor (boala Behcet,
LES, vasculite, artrite reactive)
noduli subcutanatati de diverse marimi si consistente in artrita
reumatoida (noduli reumatoizi), guta (tofi gutosi), in sclerodermie,
sindrom Crest, dermatomiozita datorita calcificarilor subcutanate, in
vasculite, sarcoidoza, sindrom Behcet, artrite enteropatice (eritem
nodos),
la nivelul mucoaselor:
- uscaciunea mucoaselor (sindrom Sjogren)
- ulceratii la nivelul la nivelul tegumentelor si mucoaselor (boala Behcet,
LES, vasculite, artrite reactive)
afectarea carilaginoasa cu prabusirea piramidei nazale in policondrita
recidivanta sau in granulomatoza Wegener
adenopatii epitrohlean, asociate afectarii articulare in artrita
reumatoida(eventual si adenopatia axilara) sau sacrcoidoza
afectarea oculara:
- in cazul unei uveite acute anterioare (iridociclita) care evolueaza cu
congestia corneei, iris cu aspect edematiat, usor decolorat fara de
ochiul neafectat, mioza, hiperlacrimatie si fotofobie.Constituie cea mai
frecventa manifestare extraarticulara in SA, dar si in alte boli ale tesutului
conjunctiv.
- nodulii reumatoizi se pot localiza la nivelul sclerelor, producand
scleromalacia perforans
- aspectul de ochi rosu insotit de scaderea pana la disparitia secretiei
lacrimare in sindromul Sjogren
- triada reprezentata de conjunctivita, artrita acuta si uretrita , definind
sindromul Reiter.
- exoftalmia poate surveni in artrita reumatoida sau in LES , fiind cauya
unei miozite orbitare.
examenul aparatului respirator poate evidential(1.3):
-dispneea sau murmur vezicular dimunuat, consecinta fibrozei pulmonare intalnita in
boli precum artrita reumatoida, scleroza sistemica, polimiozita, dermatomiozita
- wheezing in boala Churg-Straus
- hemoptizii in granulomatoza Wegener
- semne de serozita (LES, artrita reumatoida)
examenul aparatului cardiovascular evidentiaza (1.3):
- frecatura pericardica (LES, AR)
- afectarea valvulara (mitrala in enocardita Libman-Sacksdin LES, aortic in SA cu
evolutie indelungata)
- tahicardia sinusala consecinta afectarii miocardice in vasculite, boli ale tesutului
conjunctiv
- prezenta trombozelor arteriale sau venoase la diverse niveluri intalnite in cardrul unui
sindrom antifosfolipidic
afectarea neurologica manifestata prin (1.3):
- tulburari ale reflexelor osteotendinoase (lezare radiculara)
- diverse semne de polinevrita,
mononevrita multiplex (vasculite)
- afectari ale sistemului nervos central (LES).
BILANT OSTEOARTICULAR
Pentru realizarea unui bilant articular complet este necesara evaluarea
fiecarei articulatii in parte prin: inspectie, palpare, mobilizare activa si pasiva.
Inspectia articulara se face comparativ cu articulatia controlaterala
neafectata a pacientului, cu identificarea de cicatrici, eruptii tegumentare,
tumefactii vizibile sau prezenta eritemului local. Se pot evidentia si deformari
articulare, caracteristice unor boli: deviatie ulnara (PR), genu varum, halux
valgus (artroza), consecinte ale unor distrugeri ligamentare, cartilaginoase sau
productii osoase exagerate.
Distensia capsulei articulare reprezinta una din cauzele declansatoare de
durere, uneori pacientul adopta pozitii antalgice articulare ce contribuie la
scaderea presiunii si la cresterea volumului articular, deseori produse prin flexia
partiala a articulatiei afectate. (1)
Palparea evidentiaza cresterea temperaturii locale (calor), reprezentand un
semn de inflamatie. Este extrem de important stabilirea diagnosticului
diferential intre durerea articulara si cea periarticulara. O durere la presiunea
unei anumite parti a articulatiei sau care depaseste aria de proiectie articulara
indica o afectare extraarticulara. Tumefactiile articulare pot fi cauza unei
proliferari sinoviale sau acumuri de lichid sinovial.Acestea se deosebesc prin
fluctuenta lichidiana la palpare sau in cazul unor anumite articulatii (la nivelul
genunchiului prin efectuarea manevrei specifice, socul rotulian
Examinarea minii

Palparea articulatiei radio-cubito-carpiene este dureroasa in poliartrita


reumatoida; sugestiva pt acestea boala este durere la palparea stiloidei
ulnare, dar si durerea la presiunea eminentelor tenare si hipotenare.
Paresteziile digitale pe teritoriul nv median aparute la percutia ligamentului
transvers al carpului cu incheietura in hiperextensie (semn Tinel) semnifica
prezenta sdr tunel carpian. Acesta poate fi evaluat prin efectuarea testului
Phalen pozitionarea incheieturilor in hiperflexie pt 60 este urmata de
parestezii in teritoriul afectat.Boala de Quevain (tenosinovita m scurt
extensor si lung abductor al policelui) evidentiata prin durerea intensa de
testul Finkelstein flexia policelui in palma urmata de devierea ulnara
fortata pasiv.
Palparea articulatiilor interfalangiene tumefiate de consistenta crescuta
poate fi consecinta hiperproductiei osoase in artroza (noduli Bouchard sau
Heberden asociati uneori cu subluxatii articulare)
Examinarea cotului

Afectiunile cotului sunt destul de mici, enumeram bursitele oleocraniene,


epicondilite sau afectari articulare propriu zise.
Epicondilita laterala "cotul jucatorului de tenis ", reprezinta cea mai
frecventa afectiune a cotului, caracterizata prin durere pe fata laterala a
antebratului la extensia cotului impotriva unei rezistente cu incheietura
mentinuta flectata sau prin durere la palparea epicondiliului lateral.
Aceasta se datoreaza afectarii tendonului extensorului comun al degetelor
la locul de atasare pe epicondiliul lateral si al scurtului extensor radial al
carpului .
Epicondilita mediala (cotul jucatorului de golf sau cotul carausului), mult
mai rara, consta in afectarea flexorului radial al carpului astfel incat se
produce o durere la flexia mainii contra unei rezistente.

Examinarea umrului

La nivelul umarului, tumefactiile la acest nivel sunt greu de observat. Sensibilitatea la palparea
partii posterioare se intalneste frecvent in fibromialgie, in timp ce cea produsa la presiunea insertiei
deltoidene insotita de dificultatea la mobilizare se datoreaza iradierii din articulatie.
-Afectarea glenohumerala este sugerata de durerea produsa de rotatia externa pasiva. A doua
cauza importante pt durerea extrinseca a umarului fiind reprezentate de tendinita coafei rotatorilor
(tendinita supraspinoasa) si capsulita retractila.
-Tendinita coafei rotatorilor este caracterizata prin "semnul arcului dureros" pozitiv, astfel incat
pacientul este rugat sa ridice bratul lateral de la 0 la 180, durerea aparand la mobilizarea in cadrul
unghiului de 45 format deasupra si dedesubtul planului orizontal al umerilor. (1.4)
-Capsulita rotatorilor produce in special limitarea rotatiei externe a bratului, pacientul fiind cu bratul
lipit de trunhi si cotul flexat la 90, neputand efecta rotatia externa (normal min 45); limitarea
abductiei fiind un semn pozitiv pt umarul inghetat (unghiul de abductie fiind de 90). (1.4)
-Supinatia fortata a mainii cu cotul flectat la 90 produce durere in zona de insertie a capului lung al
bicepsului la pacientii cu tendinita biccipitala.
-Durerea in articulatia umarului bilateral, in special nocturn, la persoane varstnice poate fi mimata de
poliamialgia reumatica (vasculita cu afectarea arterelor mici si mijlocii care iriga musculatura
centurilor membrelor superioare si cefei)
Examinarea coloanei vertebrale

Coloana vertebrala se examineaza initial ca un intreg, cu pacientul in


ortostatism , ulterior cu examinarea pe segmente.
Inspectia laterala evalueaza gradul de mentinere al celor 3 curburi fiziologice
(lordoza cervicala, cifoza toracala, lordoza lombara), iar cea posterioara
pastrarea sau nu a axului perfect vertical al coloanei (scolioza ). Se noteaza
atitudini antalgice, asimetriile si atitudinile antalgice.
Palparea se realizeaza de-a lungul coloanei vertebrale cu depistarea zonelor
sensibile sau a modificarilor locale.
Percutia apofizelor spinoase spinoase sau a musculaturii paravertebrale
(percutia la 2 -3cm de apofizele spinoase producand durere in cazul existentei
unui conflict disco-radicular purtand denumirea de" semnul soneriei".
Gradul de mobilitate se efectuteaza la fiecare segment in parte cu flexia
anterioara si laterala, extensie , rotatie .
La nivel toracal se poate evalua gradul de expansiune al cutiei toracice in
timpul miscarilor respiratorii. Se masoara circumferinta toracica in inspir si in
expir la nivelul mameloanelor in spatiul IV intercostal (in mod normal peste
5cm) . O valoare sub 5cm asociata cu respiratie de tip abdominal la
pacientul cu SA datorita afectarii aticulatiilor costo-vertebrale. Dar se
poate intalni si la pacientii cu scleroza sistemica avansata din cauza
scaderii marcate a a elasticitatii tegumentelor toracice , complicat cu sdr
restrictiv pulmonar extrahepatic
La nivel lombar este important de diferentiat durerea de tip mecanic de
cea inflamatorie.
La inspectie putem constata:
- atitutine antalgica de tipul "spatelui in baioneta" intalnit in lumbago acut,
datorata contracturii unilaterale a musculaturii paravertebrale de partea
dureroasa determinand inclinarea trunchiului de partea opusa celei suferinde
cu solioza concava consecutive.
- aspectul "sindromului trofostatic postmenopauza " unde exista anomalii
posturale accentuate de obezitate cu distributie abdominala; se produce o
proiectie anterioara a colaonei cervicale , asociata cu cifoza dorsala si
hiperlordoza lombara.
- in SA intalnim stergerea lordozei lombare si rectitudinea coloanei
Mobilizarea coloanei lombare:
- Patologia care lezeaza partea anterioara a coloanei cu afectarea discului
intervertebral determina limitarea anteflexiei pri durere, in timp ce afectarea
posterioara se observa in extensie si flexie laterala. Flexia anteroara testata prin
masurarea distantei deget sol in conditii maxime, testul Schober( de la linia ce
uneste cele 2 spine iliace postero-superioare ce trece prin apofiza spinoasa a L5
, se masoara 10cm mai sus; mobilitatea peste 5 cm. (1.2)
Se vor testa si flexia laterala si rotatia .
- Simptomatologie sugestiva pt radiculalgie cu durere, parestezii, tulburari de
sensibilitate sau scaderea forte musculare in anumite teritorii ale membrelor
inferioare . Se pot efectua manevre ce produc durere prin cresterea presiunii in
teritoriul afectat( testul de elongatie femurala in decubit ventral si genunchiul
indoit) . Ridicarea coapsei de la nivelul patului produce durere la nivelul fetei
anterioare a coapsei in cadrul afectarii radaciilor nervoase L2, L3 si pe fata
mediana pt L4 (1.2.4)
-Dintre testele de elongatie sciatica cel mai folosit fiind testul Lasegue-
presupune ridicarea pasiva a membrului inferior desaupra planului patului cu
genunchiul in hiperextensie; este pozituv cand produce durere importanta in
coapsa , gamba la diverse grade sub 90. Daca se adauga si flexia piciorului pe
gamba efectuata in momentul ajungerii la unghiul dureros cu durere maxima
cu accentuarea acesteia se numeste manevra Bragard.(1.2.4)
-Radiculalgia apare de regula in suferintele degenerative, dar si cele
infectiaose, metabolice , maligne.
-In SA vorbim despre o "sciatica in bascula " in care durerea iradiata nu
depaseste fosa poplitee si care frecvent recidiveaza contralateral
Examinarea articulatiei sacroiliace:

afectata uni sau bilateral in cadrul spondilartropatiilor seronegative .


pacientul sta in decubit ventral si se exercita o presiune importanta la
nivelul sacrului cu ambele palme ale examinatorului, sau in decubit dorsal
prin apasarea celor 2 spine anterosuperioare; durerea poate fi provocata si
in decubit lateral prin apasarea fiecarei aripi iliace in parte.
Examinarea articulatiei coxofemurale

are rol important in timpul mersului


coxartroza (varstnici), spondilaartritele, artrita reumatoida
- localizarea precisa a durerii este dificila este importanta unii pacienti indica o durere de sol o
durere iradiata in diferite teritorii coloana lombara, pelvis, hernii inghinale, bursite trohanteriene
frecvent afectarea articulatiei coxofemurale determina durere in regiunea inghinala , fata
antero-laterala a coapsei, dar si la nivel genunchiului .
Testarea monbilitatii soldului miscari flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie externa si
interna.
Abductia si rotatia interna testata prin flexia genunchiului si coapsei la 90"cu pacientul in
decubit dorsal , urmata de rotatia folosind piciorul ca o maneta- sunt primele miscari afectate.
Testul Patrick dupa flexia coapsei, se pozitioneaza calcauiul pe genunchiul contralateral si
coapsa este rotata extern catre planul patului(F.A.B.R.E- flexie, abductie, extensie, rotatie
externa)
Examinarea genunchiului

- durerea la acest nivel se poate datora afectarii articulare si periarticulare


(ligamente, tendoane, burse), dar poate fi iradiata de la nivelul articulatiei
coxofemurale sau prin afectarea radacinii nervoase L4 (asociat cu scaderea
sau absenta reflexului rotulian).
Inspectia: in ortostatism :
-deformari in varum (deviere laterala a genunchilor cu aspect" in paranteza"),
in valgum (deviere mediala cu aspect " in X") sau retroversia genunchiului
(subluxatia posterioara a tibiei fata de femur), in cazul distructiilor de cartilaj
sau constitutionale
tumefiere posterioara la nivelul fosei poplitee in special medial (chist Baker)
Palparea:
durerea in zona mediala sau laterale se poate datora afectarii
cartilaginoase din cadrul artrozei, mai ales in cazul afectarii
ligamantelor colaterale su a meniscurilor. Insotita de blocarea in timpul
exetensiei,cracmente la mobilizare sau durere median si lateral
consecutiv hiperlaxitatii fortate a genunchiului
durerea la hiperabductie / adductie realizata cu genunchiul in
hiperextensie si femurul fixat de catre examinator pledeaza pt leziunea
de menisc
Examinarea gleznei

Durerea la nivelul gleznei


- se poate asocia cu acumulare de lichid sinovial
- sinovita apare in PR, sarcoidoza, spondilartropatii seronegative, RAA, guta, artrita
septica
- tumefactii ale gleznelor pot fi intalnite si in cazul edemelor de diferite cauze, in
afectiuni ortopedice sau bursite
- tendinita Achiliana sau durere de calcai din cauza microtraumatismeloe
repetate, prezenta si in cadrul bolilor inflatamtorii. Ruptura tendonului Achilian ,
relativ frecvent de origine traumatica dar se poate produce si spontam dupa
traumatisme minore repetate sau dupa tratament cu Ciprofloxacin, cortizosteroizi.
sensibilitatea la acest nivel intalnita in spondilartropatiile seronegative consecutive
entezitei (inflamatia tendonului sau a fasciei plantare), urmata de proliferare
osoasa identificata radiologic (pinteni calcaneeni)
Examinarea articulatiei
metatarsofalangiene

des afectata in artrita reumatoida cu deviatii laterale tardive ale falangelor


consecutiv subluxatiilor
este prima articulatie afectata in artroza fiind MTF I (aspect de halux valgus
sau mont)
afectate in cursul atacului acut de guta, devin dureroase, eritematoase
cu tendinta de descuamare.
un aspect tipic il reprezinta dactilita sau "deget in carnat" caracteristic
artritei reactive, psoriazice sau sarcoidozei cronice si se datoreaza
tenosinovitei flexorilor degetelor
INVESTIGATII PARACLINICE
Teste de inflamatie nespecifice sunt crescute in sindroamele inflamatorii:
VSH
Fibrinogen
Proteina C reactiva
Haptoglobina
Ceruloplasmina
1 antitripsina
2 globulina
Teste hematologice:
anemia (Hb scazut, Ht scazut, numar de eritrocite scazut)
in sindroame inflamatorii cronice anemie normocroma normocitara
in LES- anemie hemolitica
leucocitele
in boala Still leucocitoza
in LES- leucopenie
trombocitele
in LES- trombocitopenie
Acidul uric seric
crescut in artrita gutoasa (>7, 5 mg/dl)
Teste imunologice
n afeciunile reumatice sistemice identificarea autoanticorpilor non-organ
specifici joac un rol important n diagnosticul pozitiv si diferential
permitand de multe ori aprecierea evolutiei bolii, a remisiilor dar si
recurentelor cat si a prognosticului bolii. Autoanticorpii sunt de obicei
detectabili anterior sau la debutul clinic al afeciunii imune i tind s
persiste pe parcursul ei (2).
Bolile autoimune sistemice prezinta titruri crescute de anticorpi indreptati
catre proteine intracelulare si acizi nucleici. Acesti autoanticorpi sunt numiti
generic ANA anticorpi antinucleari dar includ si anticorpi
anticitoplasmatici
Autoanticorpi antinucleari (ANA):
Autoanticorpi antinucleari (ANA) apartin unei familii de autoanticorpi care
reprezinta test screening in bolile reumatismale iar metodele de detectie
includ : metoda imunoenzimatica, metoda imunofluorescentei indirecte
sau metoda radioimunoaderentei (RIA) - considerata golden standard in
orientarea diagnosticului catre o boala autoimuna.
I.A. Anticorpi anti ADN i proteine
1) Anticorpii anti ADN dc:
sunt specifici lupus eritematos sistemic, au rol predictiv al bolii automine
apar i n poliartrita reumatoid, in cursul terapiei antiTNF
2) Anticorpii antihistone
histonele sunt proteine pentru formarea nucleosomilor n ADN
anticorpii antihistone apar in lupus eritematos sistemic, lupus medicamentos, artrita reumatoida juvenila (ARJ), artrit i lupus eritematos
sistemic
4) Anticorpii antinucleozomi
Prezenta anticorpilor antinucleozomi (anticromatina) pot preceda pozitivarea ac anti ADN dc si antihistone
5)Anticorpii anticentromer
Sunt specifici diagnosticului de sindrom CREST
Apar i n sindrom Sjogren, lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoid
Anticorpii anticentromer prezic BMC la pacienii cu sindrom Raynaud
6) Anticorpii antiMI-2
Anticorpi specifici miozitei din distrofia muscular asociaz rash cutanat, eritem periunghial i rspuns pozitiv la cortizon
7)Anticorpii antiPCNA (proliferatory cell nuclear antigen) diagnostic de lupus eritematos sistemic asociat cu glomerulonefrita difuza
10) Anticorpii anti SCL 70
Anticorpi impotriva enzimei topoizomeraza-1 care detensioneaza structura ADN n replicare
Prezenta lor asigura diagnosticul s
9) Anticorpii anti PM/SCL diagnostic overlap Polimiozita/scleroza sistemica. Anticorpii anti PM/SCL dau aspect nucleolar omogen la
imunifluorescenta
5) Anticorpii anti U1-RNP
asigura diagnostic pozitiv de BMC + artrite erozive, sindrom Raynaud,
hipertensiune pulmonar, miozit
sunt pozitivi n lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, miozit
6) Anticorpii anti U2 RNP prezenti in sindromul overlap miozit/SD + fibroz
pulmonar
7) Anticorpii anti U3 RNP sunt prezenti in sclerodermie asociata cu
hipertensiune pulmonar, miozit, afectare renal i cutanat difuz
8) Anticorpii anti Sm (Smith)
anticorpi markeri ai lupusului eritematos sistemic (asemenea anticorpilor anti
ADN dc)
prezenta lor asociaz lupus eritematos sistemic cu fibroz pulmonar, nefrit,
pericardita
II. Anticorpi citoplasmatici
Anticorpii anticitoplasmatici sunt indreptati impotriva diferitelor structuri/ elemente
citoplasmatice, fiind impartiti in:
anticorpi antiorganite
anticorpi anticitoschelet
anticorpi antienzime
II.a. Anticorpi antienzime din Neutrofile i Monocite ANCA
Anticorpii ANCA sunt anticorpi specifici bolilor inflamatorii vasculitice i nonvasculitice
a) Anticorpii c-ANCA (antiproteinaz 3):
asigura diagnosticul pozitiv i corelarea cu activitatea bolii in granulomatoza Wegener
se pot corela +/- cu diagnosticul de poliangeita microscopica
se pot corela +/- cu diagnosticul de lupus eritematos sistemic, criglobulinemii, sindrom Chrug
Strauss
b)Anticorpii p-ANCA (antimieloperoxidaz)
asigura diagnostic pozitiv de vasculit pauciimun idiopatic, diagnostic de glomeruronefrit
crescentica, poliangeita
II.b. Anticitoplasmatici antienzime sunt prezenti in polimiozita (PM),dermatomiozita (DM VI.
Anticorpii extracelulari:
1.Factorul reumatoid (FR)
anti fragment Fc al imunoglobulinelor M (Ig M)
titrul pozitiv - diagnostic de poliartrit reumatoid
prezent si in sindrom Sjogren, PM/DM/artrit psoriazic, artrit reactiv, artrit
juvenil, scleroza sistemica, lupus eritematos sistemic,
este pozitiv si in infecii bacteriene/virale
2.Anticorpii antireceptori muscarinici pozitivi in sindrom Sjogren,
3. Anticorpii anticitochine (TNF, IL1, IL6) rol protector n poliartrita reumatoida
nondistructiv
4. Anticorpii anti C1(anti complement) pozitivi in lupus eritematos sistemic cu
nefrit lupic, in poliartrit reumatoid, in sindrom Felty

Antigen de histocompatibilitate
HLA B27 pozitiv la pacientii cu spondilartropatii seronegative
HLA DR4, DR1, DR6 pozitivi in poliartrita reumatoida
HLA B8, DR2, DR3 pozitivi LES
INVESTIGATII IMAGISTICE

ECOGRAFIA MUSCULOSCHELETALA
Ecografia este folosita pentru depistarea anomaliilor tesuturilor moi ce nu
pot fi apreciate in intregime prin examinare clinica. Acestea includ chistul
sinovial Backer si traumatisme ale tendoanelor.
Avantajele ecografiei musculoscheletale fata de alte investigatii sunt
reprezentate de lipsa de invazivitate a explorarii, expunerea diminuata la
radiatii ionizante in cursul realizarii, se poate repeta la nevoie precum si
costul scazut fata de celelalte investigatii imagistice.
Este important faptul ca ecografia permite decelarea leziunilor in
numeroase plamuri, cu identificarea partilor moi periarticulare, care la
randul lor pot fi inluentate evolutiv de tratamentul corespunzator.
Figura 7 si 8 - Erozini vizibile ecografic la
nivelul falangei proximale, un sinovita si
hipervascularizatie.
EXAMENUL RADIOLOGIC

Radiografia conventionala joaca un rol important in diagnosticarea si


stadializarea bolilor articulare. Radiografiile sunt utile atunci cand exista un
istoric de traumatism, suspiciune de infectie cronica, disfunctie progresiva
sau afectarea monoarticulara. In majoritatea bolilor inflamatorii,
radiografiile efectuate precoce sunt rar utile in stabilirea diagnosticului si
adesea evidentiaza numai edemul tesuturilor moi si demineralizarea
juxtaarticulara. Odata cu progresia bolii, poate aparea calcificarea
tesuturilor moi, cartilajului sau a osului, ingustarea spatiilor articulare,
eroziuni, anchiloze, neoformare de os, scleroza, osteofite, periostite sau
chiar chiste subcondrale.
Gradul III - ingustarea spatiilor sacroiliace
insotite de eroziuni subcondrale
Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) are avantajul realizarii imaginilor


multiplan cu detalii anatomice fine si de inalta rezolutie. Avantajul RMN
este contrabalansat prin costul ridicat si timpul mare de procedura, factori
care limiteaza folosirea acestuia in invetigarea bolilor musculoscheletale.
De aceea, este recomandabil ca RMN-ul sa se efectueze numai cand
celelalte mijloace de investigare mai ieftine si mai putin invazice nu sunt
elocvente. RMN-ul este capabil de a realiza imagini ale fasciilor, vaselor,
nervilor, muschilor, cartilajului, ligamentelor, tendoanelor, panusului adipos,
efuziunilor sinoviale, osului cortical si maduvei osoase.
RMN de articulatii
sacroiliace (T1), se
constata prezenta edemului
osos subcondral aparut in
jurul eroziunilor,
evidentiaza modificari de
scaroiliita stadiul III.
Tomografia computerizata (CT)

Tomografia computerizata (CT) realizeaza reconstructia rapida a imaginilor


axiale, sagitale si relatia spatiala intre structurile anatomice. Cel mai util s-a
dovedit a fi in investigarea axiala a scheletului datorita posibilitatii de
vizualizare in plan axial. Articulatiile care anterior erau considerate a fi greu
de vizualizat folosind radiografia conventionala, cum sunt cele
zigoapofizare, sacroiliace, sternoclaviculare si coxofemurale pot fi evaluate
folosind tomografia computerizata.
Scintigrafia cu radionuclide

Scintigrafia cu radionuclide (99mTC, 67Ga, 111In) in bolile musculoscheletale


este utila pentru a aduce informatii in legatura cu statusul metabolical
osului si impreuna cu radiografia este necesara pentru aprecierea afectarii
musculoscheletale. Imagistica folosind radionuclide este o metoda foarte
senzitiva dar slab specifica de determinare a inflamatiei sau afectarii
metabolice ale osului si structurilor moi periarticulare.
Artroscopia

Artroscopia reprezinta inspectia directa a articulatiei pentru diagnostic si


terapie. Are trei caracteristici: inspectie directa a anatomiei intraarticulare,
colectarea de esantioane de tesut (biopsie) si modificarea si rezectia
tesutului patolog