Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
IN BOLILE REUMATICE
(SEMIOLOGIA APARATULUI
LOCOMOTOR)
Bolile osteoarticulare constituie o cauza frecventa de adresabilitate la medic. Anamneza
si examenul clinic in bolile reumatismale au anumite particularitati care orienteaza spre o
anumita patologie reumatismala.
Investigatiile paraclinice coroborate precizeaza diagnosticul pozitiv la pacientul reumatic.
Bolnavul reumatic trebuie investigat cu foarte mare acuratete, deoarece desi etiologia
degenerativa are prevalenta cea mai mare, un sindrom reumatoid poate ascunde
afectiuni mult mai severe, cu afectare sistemica asociata pentru care daca nu se instituie
un tratament corect si precoce evolutia este nefavorabila cu mortalitate crescuta.
ANAMNEZA
In anamneza pacientului o serie de simptome sunt mai frecvente: durerea articulara, redoarea articulara,
tumefactia, astenia musculara si reducerea capacitatii functionale.
In practica reumatologica durerea articulara este simptomul major. Caracteristicile durerii sunt importante ca fiind
mentionate deoarece pot orienta diagnosticul:
localizarea
iradierea
modul de debut (brusc, insidios)
numarul si tipul articulatiilor interesate
durata, continua sau intermitenta, cu sau fara exacerbari
caracterul
factori de agravare
evolutia in timp (de la debut pana in momentul prezentarii la medic).
Numarul articulatiilor afectate si tipul acestora permite orientarea spre un anumit diagnostic la debut. Astfel o
poliartrita (mai mult de 5 articulatii afectate) apare la debutul RAA (cand sunt afectate articulatiile mari) si artrita
reumatoida cand sunt afectate articulatiile mici.
Debutul oligoarticular (2-4 articulatii) cu afectarea articulatiilor mari de obicei la membrele inferioare, apare in
spondilartropatiile seronegative.
Debutul monoarticular cu afectarea articulatiilor mari poate apare in artritele infectioase si cu afectarea
articulatiilor mici in guta.
Caracteristici Status Boala
Prezenta AR
LES
Inflamatie Guta
Absenta Reumatism degenerativ cronic
Poliarticular RAA
AR
Localizarea anatomica specifica bolilor reumatismale la debutul bolii poate orienta spre
o anumita patologie reumatismala.
Redoarea matinala apare la debutul bolii si este senzatia de intepenire resimtita
de pacient. Durata ei este variabila (minute sau ore) si este matinala.O
explicatie este cresterea fecarii intraarticulare ca urmare a degradarii
suprafetei netede cartilaginoase, poate reprezenta un criteriu de urmarire a
eficacitatii tratamentului. Uneori intalnim doar prezenta redorii articulare
matinale cu durata de maximum 30 minute.
Tumefactia articulara este relatata la toti pacientii, cu exceptia celor cu
reumatism psihogen, fiind insotita de durere, parestezii, caldura, roseata a
articulatiei. Poate dura ore sau perioade lungi de timp. Astfel limitarea miscarilor
se poate datora durerii, contracturii musculare sau deteriorarilor ireversibile
articulare, care pot determina anchiloze sau doar semianchiloze.
Cunoasterea medicatiei folosite anterior, cu efectele sale secundare
potemtiale sau deja manifestate, este importanta atat pentru stabilirea
diagnosticului cat si pentru stabilirii atitudinii terapeutice ulerioare.
Manifestarile extraarticulare uneori pot reprezenta cheia
diagnosticului. Sunt importante atat manifestarile generale (febra,
astenia), cat si cele carea apartin altor organe si tesuturi (leziuni
cutanate, neurologice, respiratorii,cardiovasculare, digestive,
renale). Acestea pot fi putin zgomotoase, atentia fiind atrasa de
fenomenele articulare, insa gravitatea afectiunii este determinata
de afectarile organice.
Antecedentele personale patologice au importanta deosebita in
stabilirea diagnosticului unor afectiuni osteoarticulare. Avorturile
spotane repetate ridica suspiciunea de sindrom antifosfolipidic,
fotosensibilitatea poate orienta diagnosticul de LES, sindrom
Raynaud poate fi intalnit in numeroase afectiuni precum
sclerodermie, lupus, boala mixta de tesut conjunctiv, sindrom
Sjogren. Infectiile au frecvent legatura cu bolile articulare
(RAA,artrita reactiva). Alterarile metabolice sau genetice
potdetermina diverse suferinte articulare tardive , cu aparitia altor
manifestari de organ (exemplu guta).
Antecedentele heredocolaterale pot indica pentru anumite boli o
agregare familiala (terenul HLA, terenul DR ). Prezenta anumiteor
afectiuni reumatismale, metabolice sau genetice, la membrii
familiei, pot contribui considerabil in stabilirea unui diagnostic.
Conditiile de munca si mediu pot agrava suferintele articulare, atat
prin efortul fizic sau pozitiile specifice cat si prin expunrea la frig sau
umezeala.
EXAMENUL FIZIC
Examinarea umrului
La nivelul umarului, tumefactiile la acest nivel sunt greu de observat. Sensibilitatea la palparea
partii posterioare se intalneste frecvent in fibromialgie, in timp ce cea produsa la presiunea insertiei
deltoidene insotita de dificultatea la mobilizare se datoreaza iradierii din articulatie.
-Afectarea glenohumerala este sugerata de durerea produsa de rotatia externa pasiva. A doua
cauza importante pt durerea extrinseca a umarului fiind reprezentate de tendinita coafei rotatorilor
(tendinita supraspinoasa) si capsulita retractila.
-Tendinita coafei rotatorilor este caracterizata prin "semnul arcului dureros" pozitiv, astfel incat
pacientul este rugat sa ridice bratul lateral de la 0 la 180, durerea aparand la mobilizarea in cadrul
unghiului de 45 format deasupra si dedesubtul planului orizontal al umerilor. (1.4)
-Capsulita rotatorilor produce in special limitarea rotatiei externe a bratului, pacientul fiind cu bratul
lipit de trunhi si cotul flexat la 90, neputand efecta rotatia externa (normal min 45); limitarea
abductiei fiind un semn pozitiv pt umarul inghetat (unghiul de abductie fiind de 90). (1.4)
-Supinatia fortata a mainii cu cotul flectat la 90 produce durere in zona de insertie a capului lung al
bicepsului la pacientii cu tendinita biccipitala.
-Durerea in articulatia umarului bilateral, in special nocturn, la persoane varstnice poate fi mimata de
poliamialgia reumatica (vasculita cu afectarea arterelor mici si mijlocii care iriga musculatura
centurilor membrelor superioare si cefei)
Examinarea coloanei vertebrale
Antigen de histocompatibilitate
HLA B27 pozitiv la pacientii cu spondilartropatii seronegative
HLA DR4, DR1, DR6 pozitivi in poliartrita reumatoida
HLA B8, DR2, DR3 pozitivi LES
INVESTIGATII IMAGISTICE
ECOGRAFIA MUSCULOSCHELETALA
Ecografia este folosita pentru depistarea anomaliilor tesuturilor moi ce nu
pot fi apreciate in intregime prin examinare clinica. Acestea includ chistul
sinovial Backer si traumatisme ale tendoanelor.
Avantajele ecografiei musculoscheletale fata de alte investigatii sunt
reprezentate de lipsa de invazivitate a explorarii, expunerea diminuata la
radiatii ionizante in cursul realizarii, se poate repeta la nevoie precum si
costul scazut fata de celelalte investigatii imagistice.
Este important faptul ca ecografia permite decelarea leziunilor in
numeroase plamuri, cu identificarea partilor moi periarticulare, care la
randul lor pot fi inluentate evolutiv de tratamentul corespunzator.
Figura 7 si 8 - Erozini vizibile ecografic la
nivelul falangei proximale, un sinovita si
hipervascularizatie.
EXAMENUL RADIOLOGIC