Examen practic Neonatologie

Subiecte rezolvate

1. Scorul Ballard: definiţie, criterii morfologice (enumerare), acurateţe.

Definiție: Scor care însumează evaluarea a 6 criterii fizice (morfologice) și 6 criterii
neurologice ale nou-născutului și care permite estimarea vârstei gestaționale, deosebit de
utilă când criteriile obstetricale de datare a sarcinii nu pot fi folosite.
Criterii morfologice:
 aspectul tegumentelor
 lanugo
 creste plantare
 mamelonul
 urechea, ochiul
 organele genitale externe
Criterii neurologice:
 postura
 unghiul articulației pumnului
 reculul brațelor
 unghiul popliteu
 semnul eșarfei
 manevra călcâi-ureche
Acuratețea scorului:
 este de +/- 2 săptămâni
 este cu atât mai mare cu cât este realizat mai repede după naștere (preferabil în primele 2
ore, își pierde din acuratețe după 5-6 zile)
 noul scor Ballard (extins) permite stabilirea vârstei de gestație începând cu 20 de
săptămâni
 pot apărea erori în evaluarea scorului Ballard la nou-născutul cu greutate mică pentru
vârsta gestaţională, performanţa caracterelor fizice scăzând pe măsură ce acesta se
apropie de termen
 examenul neurologic furnizează mai multe perturbări ale scorului la nou-nascuţii cu
detresă respiratorie, după asfixie, anestezie, infecţii
 evaluarea după scorul Ballard poate fi îmbunătăţită cu ajutorul unor reflexe cu valoare
predictivă (ex: reflex Moro) sau în cazul marilor prematuri prin examinarea vaselor
capsulei anterioare a cristalinului prin oftalmoscopie directă, aceste vase dispărând
progresiv între 27 şi 34 de săptamâni de gestaţie

2. Calcul IP, încadrare

Indicere ponderal (IP) corelează greutatea la naștere și talia la naștere pentru a defini nou-
născuții mici, normali sau mari pentru vârsta gestațională:
Greutatea (g)
𝐈𝐏 = x 100
Talia3 (cm)
 Clasificarea nou-născutului în funcție de indicele ponderal:
Nou-născut matur (la termen) AGA IP = 2,3 – 3
VG = 37 – 41 săptămâni SGA IP < 2,3
LGA IP > 3
Nou-născut prematur AGA IP = 2 – 2,3
VG < 37 săptămâni SGA IP < 2
LGA IP > 2,3
Nou-născut postmatur AGA IP = 2,3 – 3
VG > 41 săptămâni SGA IP < 2,3
LGA IP > 3
 AGA = Appropriate for Gestational Age = normal pentru VG (p 10-90)
 SGA = Small for Gestational Age = mic pentru VG (<p10)
 LGA = Large for Gestational Age = mare pentru VG (>p90)

3. Nou-născutul prematur – complicaţii precoce

Nou născutul este considerat prematur la o VG < 37 SA. Limita inferioară a prematurității
acceptată de OMS este de 22 SA și 500 g.
a) Complicații respiratorii
 sindromul de detresă respiratorie prin deficiență de surfactant, cu o incidență invers
proporțională cu VG:
o 90% din nn sub 750 g
o 80% din nn sub 1000 g și VG < 28 SA
o 60% din nn între 1000 – 1250 g și VG < 30 SA
o 40% din nn înre 1250 – 1300 g și VG < 32 SA
 crize de apnee din cauza imaturității mecanismelor de control a funcției respiratorii
 pneumonie congenitală
 hipoplazie pulmonară
 hemoragie pulmonară
b) Complicații cardiovasculare
 persistență de canal arterial care poate duce la insuficiență cardiacă congestivă
 hipotensiune sau hipertensiune
 bradicardie
 malformații congenitale
c) Complicații neurologice
 hemoragie intraventriculară, cu incidență și severitate variabile în funcție de VG:
o 25% la nn sub 750 g
o 16% la nn între 750 – 1000 g
o 11% la nn între 1000 – 1250 g
o 3% la nn între 1250 – 1300 g
 leucomalacie periventriculară
 encefalopatie hipoxic-ischemică
 convulsii
d) Complicații hematologice
 anemie precoce, frecventă la prematur din cauza depozitelor de fier insuficiente și
secreției scăzute de eritropoietină
 hiperbilirubinemie precoce și prelungită prin diverse mecanisme
  hemoragii subcutanate și de organe (ficat, splină, rinichi)
 coagulare intravasculară diseminată, deficiență de vitamina K
e) Complicații metabolice și endocrine, în special tulburări ale metabolismului Ca și Mg
 hipoglicemie
 hiperglicemie
 hipocalcemie
 acidoză metabolică
 hipernatriemie
 hiperpotasemie
f) Complicații renale
 rata scăzută a filtrării glomerulare, cu capacitate de concentrare scăzută ce determină
o hipo-/hipernatriemie
o hiperpotasemie
o acidoză renală tubulară
o glicozurie
o edeme
g) Complicații gastro-intestinale
 funcție și motilitate intestinală slabă
 risc crescut de enterocolită ulcero-necrotică
 hiperblirubinemie directă
h) Tulburări de termoreglare, cu tendință la hipotermie în general
i) Complicații imunologice
 din cauza imaturității umorale și celulare, prematurul este mai susceptibil la infecții
 prematurul sub 1500 g are un risc de infecție de 8 ori mai mare decât prematurul de
2000 g

4. Nou-născutul prematur – complicaţii tardive.

a) Complicații oculare
 retinopatia prematurului
 strabism
 miopie
b) Complicații auditive
 surditate
 hipoacuzie
c) Complicații neurologice motorii
 diplegie spastică (incidență de 10-15%)
 tetraplegie spastică
 coreoatetoză
 tulburări intelectuale (IQ < 70), psihice
 handicapuri motorii majore și retard mental
 disfuncții cerebrale minore: tulburări de vorbire, de învățare, memorare și atenție,
tulburări de comportament
d) Complicații pulmonare
 bronodisplazie pulmonară
  boli pulmonare cronice
e) Complicații carențiale
 curbă ponderală deficitară
 anemie
 rahitism

5. Nou-născutul postmatur – definiţie, complicaţii.

Definiţie: Nou-născut cu VG > 42 săptămâni, indiferent de greutatea la naştere.
Complicații:
a) Complicații ale postmaturității și ale nn SGA
 asfixie la naștere
 sindrom de aspirație meconială
 hipertensiune pulmonară persistentă
 tulburări metabolice de tip hipoglicemie, hipocalcemie
b) Complicații ale postmaturității și ale nn LGA
 traumatism mecanic la naștere
 asfixie
 tulburări metabolice
 sindrom de detresă respiratorie
Clinic, pot fi similari cu nou-născuţii la termen, dar cea mai mare parte au un tablou clinic
sugestiv pentru un nou-născut de 1-3 săptămâni:
 greutate la naștere mare
 absența lanugo-ului
 absența vernix caseosa
 unghii lungi
 pilozitate mare a scalpului
 descuamări
 palme și plante ridate („mâini de spălătoreasă”)
 stare de alertă mărită
Dacă se instalează insuficiența placentară pot apărea:
 lichid amniotic meconial și impregnarea fătului cu meconiu
 tulburări ale bătăilor cordului fetal
 retard în greutate (20% din nn cu insuficiență placentară sunt postmaturi)

6. Nou-născutul SGA – definiţie, complicaţii.

Definiție:
 nou-născutul cu greutatea la naştere sub percentilul 10 pe standardele de creştere
intrauterină
 nou-născutul cu greutate mică pentru VG = nn a cărui greutate la naștere este mai mică
cu peste 2 deviații standard decât greutatea medie pentru o VG dată
 nou-născutul SGA poate fi simetric sau asimetric în funcție de relația greutate-lungime
(de fapt la SGA simetric G, T și PC sunt reduse proporțional, deci nn au un IP normal,
pe când la SGA asimetric G este mai redusă comparativ cu T și PC, deci nn au un IP
scăzut)
Complicații:
Morbiditatea nou-născutului SGA este de 20 de ori mai mare decât a nou-născutului cu
greutate normală pentru VG. Principalii factori care contribuie la morbiditatea și mortalitatea
ridicată a nou-născuților RCIU/IUGR sunt:
 hipoxia fetală cronică, care poate conduce la deces fetal
 perturbările metabolice asociate asfixiei
 anomaliile cromozomiale sau alte perturbări genetice în 5-15% din cazurle cu RCIU
 infecții congenitale în 10% din cazuri
a) Moartea intrauterină determinată de:
 insuficiența placentară (principalul factor etiologic al întârzierii de creștere IU)
 hipoxia cronică
 malformații incompatibile cu viața
 infecții severe
b) Asfixia perinatală
 complicație rară a nn SGA, dar care poate complica evoluția lor postnatală
 nn prezintă frecvent APGAR scăzut la toate VG, necesitând frecvent resuscitare
 sechelele asfixiei perinatale includ:
o encefalopatie hipoxic-ischemică
o sindromul de aspirație de meconiu
o sindromul de persistență a circulației fetale
o insuficiență cardiacă
o insuficiență renală
c) Sindromul de detresă respiratorie
 prin deficiență de surfactant (BMH)
o nu apare mai frecvent la nn IUGR
o stresul cronic intrauterin stimulează producția de hormoni corticosuprarenalieni
care accelerează maturarea pulmonară, scăzând riscul BMH
 mai frecvent prin alte etiologii:
o sindromul de aspirație de meconiu
o hipertensiune pulmonară
o tulburări metabolice
o poliglobulie
o encefalopatie hipoxic-ischemică
d) Hipertensiunea pulmonară persistentă
 hipoxia cronică intrauterină poate conduce la o
 subțiere anormală a peretelui muscular neted din structura arteriolelor mici
pulmonare, rezultând
 reducerea fluxului sangvin pulmonar cu
 grade variate de hipertensiune pulmonară și
 persistența circulației de tip fetal
e) Hipotermia
 tulburări de termogeneză
o eșecul grăsimii brune (existentă în cantitate normală) de a produce căldură din
cauza stresului intrauterin care diminuă rezervele de catecolamine
o hipoxia și hipoglicemia prezente cvasiconstant la nn IUGR
  pierderi excesive de căldură
o suprafață corporală crescută
o raport cap/corp mare (marele consumator de O2 este țesutul cerebral)
o țesutul celular subcutanat slab reprezentat
o interval de neutralitate termică mai redus
f) Complicații metabolice
 Hipoglicemia
o incidența crește odată cu severitatea RCIU
o nn supuși celui mai mare risc de hipoglicemie sunt:
 nn care au suferit asfixie severă la naștere
 nn cu IP foarte scăzut
 gemenii, în special al doilea geamăn
o riscul de hipoglicemie este mai mare în cursul primelor 3 ore de viață, dar
hipoglicemia acută poate apărea în mod constant la mai multe zile de viață
o hipoglicemia precoce are la bază:
 perturbarea metabolismului carbohidraților ca urmare a:
 capacității scăzute pentru gluconeogeneză și
 rezervelor scăzute de glicogen din cauza diminuării depozitelor
hepatice și musculare
 rezervele alternative sunt diminuate:
 acizii grași au nivel plasmatic scăzut, cu deficiențe de oxidare
 țesut celular subcutanat slab reprezentat
 sensibilitate crescută la insulină cu hiperinsulinism
 Hiperglicemia
o întâlnită mai frecvent la prematurul RCIU
o prematurul IUGR are un nivel scăzut al insulinei plasmatice
o nn VLBW poate face hiperglicemie iatrogenă prin administrarea unei rate
crescute a perfuziilor cu glucoză
 Perturbarea metabolismului lipidic
o nn IUGR prezintă niveluri plasmatice reduse de acizi grași liberi și trigliceride
comparativ cu nn eutrofic
o există deficiențe de utilizare a trigliceridelor administrate i.v.
o utilizarea și oxidarea acizilor grași liberi și trigliceridelor sunt diminuate
o rata de pierdere a lipidelor este crescută
 Perturbarea metabolismului proteic și al aminoacizilor
o nn IUGR au o rată crescută de pierdere a proteinelor prin materii fecale și
o o rată de absorbție a proteinelor cu 11% - 14% mai redusă
o acestea pot fi parțial compensate prin creșterea aportului, însă toleranța
digestivă poate fi scăzută de o dezvoltare limitată a ficatlui, pancreasului și
intestinelor
g) Policitemia – sindromul de hipervâscozitate sangvină
 hipoxia fetală cronică conduce la creșterea eritropoiezei (Ht crescut > 60%)
 odată cu fiecare episod de hipoxie fetală sau detresă fetală are loc o transfuzie
materno-fetală care contribuie la instalarea policitemiei
h) Adaptarea imunologică deficitară și riscul infecțios crescut
 i) Altele
 mineralizare osoasă mai redusă
 hipocalcemie postasfixică
 trombocitopenia, neutropenia, alungirea timpului de trombină și tromboplastină,
reducerea PDF
 enterocolita ulcero-necrotică în contextul hipervâscozitate sangvină-hipoxie
 perforații gastro-intestinale în contextul hipoperistaltismului și ischemiei focale
 hernia inghinală este mai frecventă în rândul prematurilor IUGR
 moartea subită este mai frecventă

7. Nou-nascutul SGA – simetric vs. asimetric

Simetric Asimetric
Incidență 25% 75%
Cauze intrinseci: extrinseci:
anomalii genetice insuficiență utero-placentară
extrinseci: boli materne
sdr. Torch
malnutriție severă
droguri, fumat, alcool
Momentul injuriei la o VG < 26 SA la o VG > 26 SA
Mărimea celulară normală scăzută (hipotrofie)
Craniu microcefalie normal
Ficat, timus scăzut scăzut
Raport greutate normal scăzut
creier/ficat (3/1)
Greutatea placentei normală scăzută
Anomalii congenitale frecvente rare
Indice ponderal normal scăzut
Ecografie – Diametrul mic la început: normal
biparietal (DBP) mai târziu: mic
Creșterea postnatală deficitară bună

IUGR simetric:
 G, T, PC scăzute în aceeași măsură (IP normal)
 debut precoce, înainte ca fătul să dobândească abilitatea de autoreglare a fluxului
sangvin spre principalele organe
 se asociază cu afecțiuni care afectează grav numărul de celule fetale: anomalii genetice,
cromosomiale, teratogene, infecții, HTA maternă severă
IUGR asimetric:
 PC relativ normal, G scăzută mai mult decât T (IP scăzut)
 nn slabi și lungi, cu craniu aparent mai voluminos, față mică, triunghiulară, frunte
încrețită, țesut celular subcutanat diminuat până la dispariție
 se instalează tardiv, când fătul își poate menține un flux sangvin relativ constant către
organele nobile, cu prețul irigării deficitare a celorlalte organe: creier, inimă, plămâni,
rinichi cu greutate normală; suprarenale, ficat, splină cu greutate mică
 se asociază cu malnutriție maternă, exagerbarea tardivă a unei patologii vasculare
materne (preeclampsie, HTA cronică)
8. Nou-născutul LGA – definiţie, complicaţii.
Definiție: Nou-născutul cu greutate peste 4000 g, peste percentilul 90 pe curba de creștere
intrauterină și indicele ponderal ≥ 3, la termen, prematur sau postmatur.
Complicații:
Rata mortalității la acești nn este mai mare decât în cazul nn la termen AGA și, mai ales,
mai mare la nn prematuri LGA.
a) Traumatisme obstetricale mecanice:
 elongaţii de plex brahial
 fractură de claviculă
 paralizii de diafragm
 cefalhematoame
 traumatisme craniene majore
 hematoame subdurale
 rupturi de viscere
b) Traumatisme hipoxice
 asfixia
 sindrom de detresă respiratorie, mai ales la cel din mamă diabetică, care este şi
prematur
c) Tulburări metabolice
 hipoglicemie, în cazul nou-născutului din mamă diabetică
 hipocalcemie
d) Tulburări hematologice: poliglobulie
e) Malformaţii congenitale: anomalii congenitale cardiace

9. Examenul clinic în sala de naştere.

Imediat, va viza doar 3 parametri importanți:
a) Examinarea culorii tegumentelor:
 trebuie să fie roz sau roz cu cianoza extremităţilor palmo-plantară
 culoarea tegumentelor nu trebuie să fie palidă sau cianotică în totalitate
 Obs.:
o culoarea tegumentelor nu reprezintă un parametru obiectiv pentru evaluarea
nevoii de resuscitare → nu se mai foloseşte în evaluarea iniţială!
o pentru evaluările ulterioare se recomandă utilizarea pulsoximetriei pentru
măsurarea saturației preductale (mânuța dreaptă, relevă oxigenarea cerebrală)
b) Tipul respiraţiilor:
 se evaluează prezenţa respiraţiilor spontane şi eficacitatea lor
 eficacitatea se apreciază prin coloraţia tegumentelor roz până la periferie
 respiraţiile nu trebuie să fie superficiale sau de tip gasp sau întretăiate de perioade de
apnee
c) Frecvenţa cordului:
 se apreciază prin ascultaţie pe 6 secunde și se înmulțește cu 10
 FC normală este de 120-160 bătăi/min
În afara acestor elemente clinice la 1, 5, 10 şi 20 de minute se va aprecia scorul Apgar.
Acesta constă în cele 3 elemente deja enumerate la care se adaugă reactivitatea la stimuli şi
tonusul muscular. El reprezintă o componentă aparte a examenului clinic în sala de naşteri.
Nou-născutul va avea imediat postnatal un examen sumar cu privire la elementele vitale
şi la eliminarea prezenţei urgenţelor chirurgicale:
 malformaţii congenitale ale tubului digestiv, atrezie de esofag, gastroschizis, omfalocel
 hernie diafragmatică
 traumatisme la naştere cu fracturi de humerus sau fracturi de femur
 torsiune de testicul (rară, dar care poate exista chiar din viaţa intrauterină)
După excluderea acestor tipuri de urgenţe chirurgicale, se va examina copilul cu privire la
integritatea sa morfologică şi eliminarea malformaţiilor vizibile:
 defecte ale coloanei vertebrale care trebuie excluse:
o spina bifida
o mielomeningocel
o encefalocel
 alte malformaţii ale feţei evidente prin aprecierea simetriei feţei, prezenţei tuturor
organelor externe
 se apreciază postanatal sexul nou-născutului clinic; în caz de dubiu se va indica
efectuarea cromatinei sexuale
Imediat postnatal se acordă îngrijiri de bază urmate de iniţierea precoce a alimentaţiei
naturale.

Examenul clinic detaliat al nou-născutului se va face în secţia de nou-născuţi după

echilibrare termică şi asigurarea mediului termic neutru (masă radiantă). Examinarea trebuie
să fie rapidă, succintă, dar completă și oferind un confort cât mai mare nou-născutului.
Ordinea examenului clinic: inspecție, ascultație, palpare. Examenul clinic exclude
percuţia la nou-născut deoarece aceasta aduce prea puţine informaţii.
Inspecția:
 se poate face și cât timp nou-născutul plânge (astfel, se pot observa cu ușurință
asimetriile în mișcare datorate paraliziilor, se poate verifica integritatea palatului,
prezența dentiției, integritatea cavității bucale)
 se vor evalua tegumentele cu notarea echimozelor, erupțiilor, anomaliilor de pigmentare,
angioamelor
 se va aprecia simetria toracică, tipul de respirație, existența unei detrese respiratorii
 se va observa eventuala prezenţă a scaunului
 se va identifica prezența sau absența crizei genitale (secreţie albicioasă la nivel vulvar,
uneori însoțită de striuri sangvinolente ce simulează o falsă menarhă)
 se va inspecta cordonul ombilical care progresiv se va mumifia
 totodată, prin manevrarea blândă a nou-născutului se va obseva reactivitatea la stimuli
Ascultația:
 trebuie să se facă pe un copil liniştit (de aceea precede palparea, care agită bebelușul)
 se apreciază frecvența cordului pe o durată de 1 min, apoi ritmicitatea bătăilor şi
eventuala prezenţă a suflurilor (în caz de prezență a unui suflu se vor realiza ca
examinări ulterioare: radiografia toracică, EKG, fonocardiogramă, ecocardiografie –
diagnostichează o eventuală malformație cardiacă)
Palparea:
 trebuie să fie sistematică și completă, începând cu extremitatea cefalică (din cap până-n
picioare)
 palparea cutiei craniene va identifica:
o eventuale deformări, un cefalhematom, o bosă
o fontanela anterioară, de formă rombică, cu dimensiuni de 2 cm x 2 cm, apreciind
tensiunea (normal – normotensivă)
o fontanela posterioară, de formă triunghiulară, de obicei punctiformă și uneori
închisă
 palparea claviculelor: fracturi de claviculă
 palparea oaselor lungi: excluderea fracturilor, a piciorului strâmb congenital
 palparea abdomenului
o se face cu flectarea ușoară a capului ce relaxează musculatura abdominală
o se palpează de jos în sus pentru aprecierea depresibilității peretelui abdominal
o se apreciază marginea inferioară a ficatului (normal, la maxim 2 cm sub rebordul
costal)
 manevra Ortorlani: cu policele în antero-intern şi cu celelalte degete pe marele trohanter,
bilateral, cu tripla flexie la 90° se încearcă uşor abducţia şi extensia coapselor pe bazin în
aşa măsură încât să evaluăm posibilitatea apariţiei unui click; dacă nu se aude click
excludem displazia luxantă a şoldului
 se palpează pulsul femural la ambele coapse în triunghiul lui Scarpa pentru a exclude o
coarctaţie de aortă
Examenul neurologic special include evaluarea reflexelor arhaice:
 reflexul de supt
 reflexul punctelor cardinale (stimularea obrajilor determină întoarcerea capului spre
partea stimulată)
 reflexul de spadasin (la întoarcerea capului nn de către examinator, nn flectează
membrul superior occipital și extinde membrul superior frontal)
 reflexul de agăţare
 reflexul de redresare a cefei
 reflexul de mers automat
 reflexul Babkin (presiunea în palme generează deschiderea gurii şi protruzia limbii)
 nervi cranieni (acustic VIII, facial VII), nervi periferici (plex brahial), ROT (rotulian,
tricipital)
 reflexul Moro se face întotdeauna la sfârșitul examinării deoarece agită nn și se pierde
colaborarea
10. Scorul Apgar.
Evaluează adaptarea la viața extrauterină, cuantificând 5 elemente notate de la 0 la 2.
Parametrii 2 1 0
1. Aspectul roz în totalitate roz cu cianoza cianotice sau palide
tegumentelor extremităților
2. Puls > 100 bătăi/min < 100 bătăi/min absent
3. Grimase mai multe grimase la o singură grimasă fără răspuns la
(răspunsul introducerea sondei introducerea sondei
reflex la stimuli, de dezobstruare de dezobstruare
de exemplu la
sonda de
aspirație)
4. Activitate hipertonie fiziologică ușoară flexie hipotonie
musculară pe membrele generalizată
(tonus) superioare și
inferioare
5. Respirații ample și regulate, neregulate, de tip absente
plâns viguros gasping, ineficiente,
plâns slab
Evaluarea scorului Apgar se face la 1, 5, 10 și 20 de minute.
Valoarea sa se corelează strâns cu VG, fiind mai mic la nn prematuri.

11. Echipamentul necesar pentru reanimare (enumerare)

 Masă radiantă pregătită în prealabil
 Material pentru aspiraţie:
o sistem de aspiraţie centrală sau electrică
o adaptor pentru sonda de aspiraţie
o conector al tubului pentru aspiraţia endotraheală
o sonde de aspiraţie Ch (Charrière) 8 şi 10
 Material pentru ventilaţie:
o balon de ventilaţie cu rezervor şi valvă PEEP (Positive End Expiratory Pressure) de
diferite volume: 250, 500, 750 ml; 1 balon de rezervă
o mască de ventilaţie din silicon (mărimea 00 şi 01); 1 mască de rezervă
o 2 seturi: laringoscop cu o lamă 00 (G<1000 g), 0 (G=1000-3000 g) şi 1 (G>3000 g);
un set de rezervă şi baterii de rezervă
o sonde endotraheale: 2.5; 3.0; 3.5; 4.0 (mm diametru intern) pentru intubaţie orală şi
nazală:
Diametrul sondei (DI, mm) Greutatea la naștere (g)
2.5 < 1000 g
3.0 1000 – 2000 g
3.5 2000 – 3000 g
4.0 > 3500 g

o leucoplast steril texil

o stetoscop pentru nou-născuţi
o mască facială cu tubulatura aferentă de conectare pentru oxigenoterapie când există
respiraţii spontane
o pipe Guedell 00/000
  Material pentru montarea accesului venos

12. Paşii iniţiali ai resuscitării.

a) Prevenirea pierderilor de căldură
 plasarea nou-născutului pe masa cu căldură radiantă
 ştergerea secreţiilor cu un prosop uscat şi înlocuirea acestuia cu un alt prosop uscat

b) Poziţionarea nou-născutului
 cu un sul sub umeri pentru a se face o moderată extensie a gâtului, mai ales dacă
nou-născutul are modelări sau bose la nivelul scalpului
 nu se va utiliza poziţia Trendelenburg din cauza riscului de hemoragie
intraventriculară

c) Permeabilizarea căilor respiratorii

 prin aspirarea secreţiilor din orofaringe și nas cu ajutorul
unei sonde de aspiraţie
 presiunea de aspiraţie trebuie să fie < 200 mBari pentru a
nu leza mucoasa bucală şi nazală
 aspirarea se face blând, evitându-se stimularea peretelui
posterior al faringelui pentru a preveni reflexul vagal cu
stop cardiac
 întâi se aspiră gura, apoi nasul (G înainte de N)
 în condiţiile în care în lichidul amniotic există meconiu:
o aspirarea se face cu o sondă în orofaringe imediat
după expulzia capului şi înainte de expulzia
umerilor
  Obs.: Aspirarea oro-faringiană intrapartum (manevra DeLee) nu scade
incidenţa sindromului de aspiraţie de meconiu, întrucât 80% din cazurile de
SAM au debut antepartum (2010), după care
o nou-născutul este plasat pe masa cu căldură radiantă
o există 2 situaţii:
 meconiu subţire şi nou-născut viguros: se aspiră oro-faringian şi se
monitorizează nou-născutul, sau
 meconiu gros „în piure de mazăre” şi nou-născut depresat: se aspiră pe
lama de laringoscop şi se intubează
d) Evaluarea nou-născutului după următoarele 3 criterii:
 Respiraţia:
o regulată
o eficientă
o fără efort,
o cu ritm de 40-60/min
 Frecvenţa cardiacă:
o normală 100-160/min
o dacă este < 100/ min, se consideră bradicardie şi se trece la ventilaţie cu balon
şi mască cu presiune pozitivă
o dacă este > 100/min, se trece la evaluarea următorului parametru
 Coloraţia:
o nou-născutul trebuie să fie roz, sau roz cu cianoza extremităţilor
o dacă este cianotic, dar respiră singur se administrează O2 în flux liber la 1 cm de
nas, flux 4-6 l/min, până devine roz, apoi se îndepărtează treptat sursa de oxigen
cu condiţia ca tegumentele să se menţină colorate roz şi ulterior se
monitorizează timp de 2 ore în sala de naştere
Scorul Apgar nu este util în luarea deciziei de reanimare, ci în evaluarea eficienţei
reanimării.

13. Mecanismele pierderii de căldură.

a) Evaporarea
 evaporarea lichidului amniotic începe de la naştere
 deşi aceasta contribuie într-o primă fază la scăderea temperaturii, fapt ce stimulează
primele respiraţii, mai târziu contribuie la stresul copilului
 rata temperaturii pierdute prin evaporare poate ajunge până la 0,5°C/min în cazul
temperaturii cutanate şi 0,3°C/min în cazul celei centrale
 evaporarea poate fi evitată prin ştergerea nou-născutului de secreţii şi îndepărtarea
scutecului umed, învelirea nou-născutului inclusiv la nivelul extremităţii cefalice,
care este cea mai predispusă la termoliză prin evaporare
b) Conducţia
 prin conducţie, căldura este transferată direct de la o suprafaţă la alta
 se poate evita prin preîncălzirea obiectelor cu care nn vine în contact (cântar, mâini,
stetoscop)
 se va evita folosirea surselor de căldură necontrolată (mănuşi sau sticle umplute cu
apă fierbinte, pături încălzite în cuptorul cu microunde)
 c) Radiaţia
 căldura va radia de la o suprafaţă caldă în mediul înconjurător mai rece
 plasarea nou-născutului lângă un perete exterior sau o fereastră va contribui la
pierderea de căldură prin radiaţie
d) Convecţia
 are loc prin curenţii de aer
 temperatura ambientală din sala de naştere va determina cantitatea de căldură
pierdută prin convecţie, de aceea va trebui menţinută între 25-35°C
 alte măsuri de evitare a pierderilor de căldură prin convecţie:
o ridicarea marginilor laterale ale mesei radiante
o încălzirea şi umidificarea oxigenului administrat
o închiderea uşilor incubatorului
o învelirea prematurului în folie de plastic sau de aluminiu

14. Parametrii ce definesc nou-născutul viguros.

Nou-născutul viguros este copilul care prezintă:
 eforturi respiratorii eficiente
 tonus muscular bun
 frecvenţa cardiacă peste 100 bătăi/min

15. Iniţierea respiraţiilor – stimularea tactilă (metode acceptate, manevre interzise)

Dacă nou-născutul nu respiră spontan se instituie stimularea tactilă prin:
 frecarea energică a spatelui sau
 lovirea uşoară a plantelor cu bobârnace

Manevre interzise:
 flagelaţii cu alcool sau apă rece
 suspendarea nou-născutului de picioare sau lovirea regiunii
fesiere
 scuturare
 alternanţa de băi calde şi reci
 comprimarea cutiei toracice
 flexia coapselor pe abdomen
 dilatarea sfincterului anal
 Manevrele iniţiale de resuscitare nu trebuie să depăşească 20 secunde. Se evaluează nou-
născutul şi, dacă nu s-au iniţiat respiraţiile, se instituie ventilaţia cu presiune pozitivă cu
balon şi mască (VPP).

16. VPP – indicaţii.

Ventilaţia cu presiune pozitivă cu balon şi mască se indică:
 absenţa respiraţiilor (apnee) sau respiraţii ineficiente de tip gasp după 20 de secunde de
stimulare tactilă
 frecvenţă cardiacă < 100/min (chiar şi atunci când respiraţia este prezentă spontan)
 cianoză generalizată persistentă

17. VPP – tehnică.

 nou-născutul este poziţionat cu capul în uşoară
extensie
 persoana care va efectua procedura de ventilaţie
se va poziţiona la nivelul extremităţii cefalice a
nou-născutului
 se va alege forma măştii faciale (anatomică sau
rotundă) şi dimensiunea corespunzătoare
(acoperă nasul și bărbia; nu acoperă ochii)

 se poziţionează masca pe bărbie, gură, nas şi se

verifică etanşeitatea măştii, cu poziţionarea
mâinii nedominante sub forma literei C, astfel
încât cel care ventilează să nu exercite presiune
la nivelul traheei sau la nivelul globilor oculari
(reflex vagal cu bradicardie)
 se utilizează baloane de ventilaţie cu o capacitate de 250-750 ml
 frecvenţa compresiunilor pe balon trebuie să fie de 40-60/min, după ritmul:
o 1: compresiunea balonului = simularea inspirului
o 2-3: decompresia balonului = corespunde expirului nou-născutului
 presiunea exercitată pe balon este inițial de 30-40 cm H2O, necesară deschiderii
alveolelor, urmatoarele ventilaţii fiind cu presiuni mai mici, de 15-20 cm H2O
o Atenţie! O presiune mai mare pe balon poate genera pneumotorax (ruperea
alveolelor cu intrarea aerului în pleură)
 se urmăresc mişcările de ridicare a toracelui la fiecare ventilaţie:
o semne de ventilație ineficientă:
 mișcări asimetrice ale toracelui
 absența murmurului vezicular la ascultație (etanșeitate inadecvată a măștii sau
căi aeriene obstruate cu secreții sau presiune insuficientă de ventilație)
 observarea inflației abdominale nu trebuie folosită ca indicator pentru
ventilația pulmonară eficientă!
o dacă expansiunea toracică nu este corespunzatoare:
 se repoziţionează capul
 se repoziţionează şi se verifică etanşeitatea măştii faciale
  se creşte presiunea de ventilaţie
 se reevaluează prezenţa secreţiilor la nivelul orofaringelui sau la nivelul
nasului cu aspirarea acestora daca mai sunt încă prezente
o dacă nici după aceste repoziţionari şi corecţii mişcările toracelui nu sunt
concordante cu presiunea de ventilaţie, nou-născutul va fi intubat
 VPP se evaluează la 15-30 secunde şi nu trebuie să depăşească 2 minute
o dacă după 2 minute nou-născutul nu-şi reia respiraţiile atunci se trece la instituirea
intubaţiei oro/naso-traheale
o dacă nu există abilități pentru intubație, se continuă VPP și se introduce în stomac
o sondă oro-gastrică necesară pentru golirea stomacului plin cu aer din cauza
ventilaţiei, sondă care va fi menținută pe tot parcursul ventilației

18. VPP – evaluarea eficienţei ventilaţiei.

Semnele unei ventilații eficiente:
 expansiune toracică simetrică odată cu compresiunea balonului (atestă etanșeitatea
măștii)
 murmur vezicular prezent bilateral (în absența unui proces patologic pulmonar)
Semne de ameliorare a nou-născutului:
 nou-născutul își reia respirațiile spontane sau plânge
 frecvența cardiacă crește > 100/min
 ameliorarea colorației (creșterea saturației!)
 îmbunătățirea tonusului muscular
→ se administrează oxigen în flux liber cu îndepărtarea treptată a oxigenului
Semne de ventilație ineficientă:
 mișcări asimetrice ale toracelui
 absența murmurului vezicular la ascultație (etanșeitate inadecvată a măștii sau căi
aeriene obstruate cu secreții sau presiune insuficientă de ventilație)
 observarea inflației abdominale nu trebuie folosită ca indicator pentru ventilația
pulmonară eficientă!

19. IOT – indicaţii.

 apnee prelungită peste 2 minute după VPP cu balon şi mască
 suspiciune de hernie diafragmatică
 sindrom de aspiraţie de meconiu cu meconiu gros, vâscos şi nou-născut asfixiat
 nou-născut prematur cu respiraţii ineficiente

20. IOT – tehnică.

 introducerea laringoscopului, ridicarea lamei şi vizualizarea glotei
 introducerea sondei pe o lungime egală cu greutatea la naştere (în kg) + 6 la baza gurii
(Ex: la nn de 1000 g – 1+6-7 cm) sau până la trecerea ghidului radioopac printre corzile
vocale
 verificarea poziţiei sondei prin observarea abdomenului şi toracelui (abdomenul nu
trebuie să se destindă (intubare esofagiană), iar toracele trebuie să expansioneze
simetric)
 ascultarea murmurului vezicular
  confirmarea radiologică a poziţiei sondei, corect la nivelul carinei
Încercările de intubaţie trebuie limitate la 20 secunde pentru minimizarea hipoxiei; între
două încercări copilul va fi ventilat cu balon şi mască.

21. IOT – verificarea plasării sondei de intubaţie.

Când sonda este plasată corect se va observa:
 ridicarea toracelui cu fiecare ventilaţie
 zgomote respiratorii bilaterale şi egale pe ambele hemitorace
 fără distensie gastrică
Când sonda este plasată incorect:
 În esofag:
o nu se aud zgomote respiratorii
o se observă distensie gastrică
o se ascultă cum pătrunde aerul în stomac şi nou-născutul poate plânge (are căile
respiratorii libere)
→ se extrage sonda, se ventilează cu balon şi mască 30 secunde, apoi se reîncearcă
intubaţia
 În bronhia dreaptă:
o distensia hemitoracelui drept
o cu murmur vezicular mai accentuat pe dreapta
→ se retrage sonda 1 cm şi se reevaluează murmurul vezicular
După verificarea poziţiei sondei, asistenta va fixa sonda cu bandă de leucoplast pregătită
anterior.
Complicațiile intubației:
 intubaţia incorectă în esofag sau bronhia dreaptă
 leziuni ale mucoasei bucale şi ale glotei
 leziuni ale traheei
 pneumotorax
 pneumomediastin

22. MCE – indicaţii.

 FC < 60/minut după 30 secunde de VPP
 FC între 60-80 / minut şi nu creşte
 nou-născut care nu prezintă bătăi ale cordului

23. MCE – tehnică (2 metode).

Masajul cardiac extern va fi însoţit întodeauna de ventilaţia cu balon şi mască. Ventilaţia
trebuie efectuată pentru a asigura oxigenarea sângelui circulat în timpul compresiunilor
toracice.
Ritmul de masaj este de 120 manevre/minut (90 compresiuni toracice + 30 ventilaţii), cu
succesiunea 3 compresiuni urmate de o ventilaţie.
Tehnici:
a) Tehnica policelor
 se folosesc cele două police pentru compresia sternului
 mâinile prind toracele şi degetele sprijină spatele nou-născutului
  presiunea trebuie aplicată cu vârfurile policelor direct
pe stern, evitându-se comprimarea coastelor, care se
pot fractura foarte uşor, generând şi leziuni ale
organelor subjacente
b) Tehnica celor două degete
 se folosesc vârful mediusului şi al indexului sau vârful
mediusului şi cel al degetului 4 pentru a comprima
sternul
 cu cealaltă mână se susţine spatele nou-născutului
 mişcările de compresiune trebuie realizate din
articulaţia centurii scapulare şi nu din articulaţia
pumnului
 este cea mai anevoioasă dintre cele două tehnici, dar are avantajul de a putea fi
realizată la toţi copiii, indiferent de greutatea acestora sau de mărimea mâinilor
reanimatorului
Locul compresiunilor este la 1,5 cm sub o linie imaginară ce uneşte cele 2 mameloane, iar
adâncimea compresiunilor nu trebuie să fie mai mare de 1,5 – 2 cm.
Nu se vor ridica degetele sau policele de pe torace între compresiuni.
Evaluarea nou-născutului
 iniţial evaluarea se face la 30 secunde de masaj cardiac, prin determinarea frecvenţei
cardiace pe 6 secunde şi înmulţirea rezultatului cu 10 (rezultă FC/min)
 determinarea se face fie prin ascultarea cu stetoscopul, fie prin palparea cordonului
ombilical şi evaluarea pulsaţiilor acestuia
 dacă frecvenţa cardiacă se menţine sub 80/min se continuă masajul cardiac şi ventilaţia
cu balon şi mască şi se asociază medicaţia
 masajul cardiac se întrerupe dacă frecvenţa este > 80/min, iar ventilaţia se întrerupe dacă
nou-născutul respiră spontan, eficient

24. Medicaţia de resuscitare.

În reanimarea nou-născutului, ultima treaptă este administrarea medicaţiei.
Medicaţia se utilizează:
 când celelate manevre de reanimare executate corect nu s-au dovedit eficiente
 când reanimarea se prelungeşte
 când există acidoză metabolică dovedită în sângele din artera ombilicală
Căile de administrare:
 cateter introdus în vena ombilicală
 vene periferice
 sonda endotraheală (doar pentru unele droguri: epinefrina sau naloxonul)
Medicația de resuscitare:
 adrenalina 1/10 000
 volum expander:
o de tip cristaloid: ser fiziologic, Ringer lactat
o de tip coloid: plasmă proaspătă congelată, sânge integral, albumina umană 5-20%
 soluţie de bicarbonat de Na 4,2% = 0,5 mEq/l
 glucoza 10%
  nalorfina sau naloxona
Medicația de reanimare neonatală nu include:
 calciu gluconic
 atropină
 hemisuccinat de hidrocortizon
 miofilin
 dopamină
 dobutamină

Concentrația Doză/Cale de
Medicament Preparare Ritm/Precauții
de administrat administrare
Adrenalină 1 : 10 000 1 ml 0,01-0,03 mg/kgc bolus
0,1-0,3 ml/kgc poate fi diluat cu SF
i.v. sau e.t. până la 1-2ml dacă se
administrează e.t.
Volum Ser fiziologic 40 ml 10 ml/kgc în 5-10 min
expander Albumină i.v.
umană 5%
Sânge integral
Ringer lactat
Bicarbonat de 0,5 mEq/ml 20 ml 2 mEq/kgc lent, în cel puțin 2
sodiu (soluție 4,2%) (4ml/kgc) min, doar dacă nn este
sau în funcție de i.v. ventilat eficient
excesul de baze
Naloxon 0,4-1 mg/ml 1 ml 0,1 mg/kgc bolus
hidroclorid (0,25-0,1 ml/kgc) se preferă i.v. sau e.t.
i.v., e.t., i.m., s.c. se acceptă i.m. sau s.c

25. Adrenalina – indicaţie, concentraţie, doză, căi de administrare.

Indicație: când FC<60/min după minim 30 de secunde de masaj cardiac extern însoțit de
ventilație cu balon și mască.
Concentrație: 1/10 000.
Doză: 0,1-0,3 ml/kgc din soluția 1/10 000. Soluția se pregătește inițial într-o seringă prin
diluarea a 1 ml adrenalină 1/1000 cu 9 ml ser fiziologic.
Căi de administrare: rapid intravenos sau pe sonda endotraheală.
Ca efect crește forța de contracție a cordului și produce vasoconstricție periferică.
Se evaluează frecvența obținută.
Se poate repeta la interval de 5 minute, maxim 3 doze.

26. Volum expander – indicaţie, doză, tipuri de volum expander utilizaţi în reanimarea
nou-născutului.
Indicații:
 suspiciune de sângerare acută (placenta praevia cu sângerare, sângerare din cordonul
ombilical de diferite cauze)
 semne de hipovolemie: paloare persistentă după oxigenare
 puls slab cu frecvenţa cardiacă bună
  tahicardie
 timp de recolorare capilară peste 3 secunde
 tensiune arterială scăzută
 răspuns slab la manevrele de reanimare
Doză: 10 ml/kgc administrat lent intravenos, în 5-10 minute, pe cateter ombilical sau venă
periferică.
După administrare se observă creşterea tensiunii arteriale, paloare diminuată şi puls mai
puternic, efecte care se datorează umplerii patului vascular şi îmbunătăţirii perfuziei tisulare.

Tipuri de volum expander:

 Soluții cristaloide:
o exemple: ser fiziologic, Ringer lactat
o sunt izotone şi conţin apă şi electroliţi
o trec uşor prin membranele semipermeabile, rămânând în spaţiul intravascular
perioade mai scurte de timp
o sunt rapid disponibile, nu necesită teste speciale de compatibilitate, nu produc reacţii
de hipersensibilitate şi au cost scăzut
 Soluții coloide:
o exemple: plasmă proaspătă congelată, sânge integral, albumina umană 5-20%
o au greutate moleculară mare şi nu trec uşor prin membranele semipermeabile
o se menţin în spaţiul intravascular mai mult timp decât soluţiile cristaloide
o dezavantajele coloizilor includ reacţii de hipersensibilizare, necesitatea testelor de
compatibilitate şi cost crescut

27. Bicarbonatul de Na – indicaţie, doză, cale de administrare.

Indicații:
 acidoză metabolică dovedită din sângele din cordonul ombilical (PH <7, EB< -11)
 prelungirea manevrelor de reanimare
Doză și cale de administrare: 2 mEq/kgc, cu administrare intravenos lent (cel puţin două
minute, 1 mEq/kgc/min), pe cateter ombilical.
Atenție!:
 nu se va administra niciodată bicarbonat la un copil care nu respiră sau la un copil care
nu este ventilat, deoarece există risc de alcaloză metabolică şi deprimarea secundară a
respiraţiei!
 de asemenea, pentru a minimiza riscul de hemoragie intraventriculară, doza şi ritmul de
administrare nu vor fi depăşite.

28. Situaţii în care nu este indicată iniţierea resuscitării.

 Anencefalie
 Produs de concepție cu trisomia 13 (Patau) sau trisomia 18 (Edwards)
 GN < 400 g
și care nu prezintă semne de viață
 VG < 23 săptămâni
Zona gri:
 este unanim acceptată reanimarea nou-născuţilor cu VG > 25 săptămâni şi GN > 600 g
  deşi rata supravieţuirii nou-născuţilor cu vârste de gestaţie cuprinse între 23 şi 25
săptămâni creşte cu fiecare zi de sarcină, incidenţa disabilităţilor neuro-developmentale
moderate sau severe la această categorie de nou-născuţi este mare

29. Indicatii pentru oprirea manevrelor de resuscitare.

 dacă nu este detectată frecvenţa cardiacă după 10 minute de reanimare completă şi
adecvată şi dacă nu este confirmată o altă cauză a compromiterii stării nou-născutului,
este probabil mai potrivit ca eforturile de reanimare să fie oprite
 datele actuale indică faptul că după 10 minute de asistolie este improbabilă
supravieţuirea nou-născutului sau că rarii supravieţuitori vor suferi sechele neurologice
severe
 în continuare, nu se fac precizări privind continuarea reanimării nou-născuţilor cu FC
persistentă < 60 bpm
 nu există nici un fel de obligaţie de a continua suportul vital după reanimare dacă
judecata clinicianului experimentat susţine că aceasta nu este în interesul nou-născutului
 decizia de a întrerupe suportul vital şi de a iniţia îngrijirea paliativă trebuie luată de
comun acord cu părinţii
 evaluarea intereselor nou-născutului este dependentă de circumstanţele individuale ale
fiecărui caz
 recomandările privind reanimarea trebuie interpretate în funcţie de estimările regionale
de supravieţuire a acestor nou-născuţi
 neonatologul va menţiona părinţilor posibilitatea modificării deciziilor în funcţie de
condiţiile întâlnite în sala de naşteri şi de estimarea postnatală a vârstei gestaţionale

30. Îngrijiri acordate nou-născutului în sala de naştere (enumerare).

 menţinerea normotermiei
 evaluarea semnelor vitale şi a scorului Apgar la 1, 5, 10 și 20 min
 pensarea cordonului ombilical
 identificarea nou-născutului şi a mamei prin brăţări colorate
 profilaxia oftalmiei gonococice cu nitrat de argint 1%
 profilaxia bolii hemoragice a nou-născutului prin administrarea vit. K i.m.
 imunizarea antihepatitică B
 iniţierea alimentaţiei naturale