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FIŞA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC NR………. FIŞA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC NR……….

Numele şi prenumele…………………………………………………………a.n…………. Numele şi prenumele…………………………………………………………a.n………….

Domiciliul…………………………………………………..………………tel………….………. Domiciliul…………………………………………………..………………tel………….……….
Profesie……………………………………..………loc de muncă…………….………….. Profesie……………………………………..………loc de muncă…………….…………..
C.N.P………………………………………………………………..….B.I………………………… C.N.P………………………………………………………………..….B.I…………………………

Antecedente heredo-colaterale……………………………………….……………….. Antecedente heredo-colaterale……………………………………….………………..

……………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………….…..
Antecedente personale………………………………………………………………….….. Antecedente personale………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………….…..
Alergii………………………………………………………………………………………….…….. Alergii………………………………………………………………………………………….……..
Tratamente urmate…………………………………………………………………………... Tratamente urmate…………………………………………………………………………...

Examen dento-parodontal/oglinda dentară/diagnostic schematizat Examen dento-parodontal/oglinda dentară/diagnostic schematizat

18 17 16 15 14 13 12 11 * 21 22 23 24 25 26 27 28 18 17 16 15 14 13 12 11 * 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 * 61 62 63 64 65 55 54 53 52 51 * 61 62 63 64 65
………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..
85 84 83 82 81 * 71 72 73 74 75 85 84 83 82 81 * 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 * 31 32 33 34 35 36 37 38 48 47 46 45 44 43 42 41 * 31 32 33 34 35 36 37 38

Examenul mucoasei orale………………………………………………………….…….. Examenul mucoasei orale………………………………………………………….……

E.O.P…………………………………………………………………………………………..…….. E.O.P…………………………………………………………………………………………..……
Diagnostic……………………………………………………………………………………….... Diagnostic……………………………………………………………………………………….
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