COMA

Coma se defineste ca insuficienta cerebrala acuta, cu absenta constientei de sine sau a mediului inconjurator; pacientul nu se
trezeste, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi, nu deschide ochii.

Fiziopat:

- leziuni anatomice structurale: leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din TC sau leziuni la niv cortexului

- modificari metabolice: coma metabolica, rezultata din alterarea substratului energetic, modificarea potentialelor de repaus
ale membranelor neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor

* SRAA = miezul TC; input de la numeroase aferente somatice (tracturi senzoriale: temperatura, durere, atingere; impulsuri
auditive si vizuale); radiaza in tot cortexul si formeaza tract descendent catre MS, cu output catre nucleii talamici (care sunt
in circuit cu structurile corticale) si sistemul limbic. SRAA este o poarta, ce creste sau scade infulentele inhibitorii ale
talamusului asupra cortexului cerebral: modifica efectele stimulilor senzoriali ascendenti si stimulii corticali descendenti.

=> gravitatea comei depinde de profunzimea si durata ei; coma nu este o stare permanenta: pac fie se trezesc, fie raman cu
diferite grade de disfunctie nervos centrala. Exista “coma cronica” = stare vegetativa temporara/permanenta (>3L).

Evaluarea comei se realizeaza prin scara Glasgow, care:

- permite o examinare neurologica simpla si reproductibila

- permite evaluarea rapida a starii neurologice

- urmarirea in dinamica a evolutiei neurologice in timp

- compararea la mai multe examinari sau de catre mai multi examinatori

Spontana 4
Zgomote puternice 3
Deschiderea ochilor
Durere 2
Fara raspuns 1
Orientat 5
Confuz 4
Reactii verbale Cuvinte incoerente 3
Sunete fara sens 2
Fara raspuns 1
Executa ordine 6
Localizeaza durerea 5
Se apara adecvat 4
Reactii motorii
Flexie 3
Hiperextensie 2
Fara raspuns 1

Scara Glasgow < 8 = leziuni cerebrale grave

Scala FOUR (full outline of unresponsiveness)

Diagnostic diferential:

1. Mutism akinetic

2. Catatonia

3. Sd. locked - in

4. Areactivitate psihogena

5. Moarte cerebrala

1, Mutism akinetic

- pacient silentios (mutism), imobil (akinetic), dar vigil

- datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor frontali sau leziuni bilaterale talamice (ex boala Creutzfeld - Jakob)

2. Catatonia

- sd complex asociat unor boli psihice grave: stupor, mutism, modificari posturale; poate fi intalnita si in unele suferinte
cerebrale organice: encefalita, psihoza toxica sau indusa medicamentos

3. Sd. locked - in

- infarct pontin (afectate toate fibrele motorii descendente); poate cruta miscarea ochilor, deschiderea ochilor; EEG normal
sau cu activitate alfa
Cauzele comei:

- neurologice: traumatisme cranio-cerebrale, AVC, tumori

- metabolice: hipo/hiperglicemie, hipoNa, encefalopatie hepatica

- endocrine: panhipopituitarism, mixedem

- toxice

Evaluare: ancheta (contextul instalarii comei + evolutia tulburarilor de constienta); examen clinic initial (functii vitale,
neurologic); indicii din istoric: instalarea simptomelor (instalare brusca, prodrom, fluctuatii); simptome neurologice
asociate preexistente; medicatie cronica

Obiective terapeutice:

A, B, C: A = libertatea cailor aeriene; B = asigurarea respiratiei; C = asigurarea circulatiei

- tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc vital imediat (hipoglicemia)

- evaluarea riscului unei presiuni intracraniene crescute si masuri terapeutice immediate

- bliant biologic: glicemie, ionograma, gaze sanguine, ex toxicologic;

- explorari paraclinice: CT, punctie lombara

Coma postresuscitare: doar 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul.

Cauze de moarte: 1/3 leziuni SNC, 1/3 leziuni miocardice, 1/3 alte cauze (infectii etc)

Se foloseste hipotermia in urma unor evenimente cardiace in vederea minimizarii efectelor neurologice ( Mild Therapeutic
Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome After Cardiac Arest = HACA):

- supravietuitorii unei come

- asistola / fibrilatie ventriculara

- se aduce corpul la 31 - 32 grade pana la recuperarea neurologica (intre 3h -> 8 zile) cu o patura umpluta cu apa; se aplica la
pacienti cu varsta intre 17-75 ani, cu timp de incercare de resuscitare intre 5-15 min si mai putin de 60 min intre colaps pana
la restaurarea circulatiei spontane.

- moarte = absenta reactivitatii (reflexelor de trunchi), respiratiei spontane (suport ventilator), batailor inimii (colaps
circulator)

Criteriile Harvard de moarte cerebrala:

- areactivitate

- abs miscarilor spontane

- abs respiratiei spontane

- areflexivitate

- EEG cu traseu isoelectric

* se reevalueaza la 24 h, se exclude hipotermina sau depresoarele SNC

Criteriile MINESOTA:

- leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila

- eliminarea factorilor metabolici

- absenta miscarilor spontane

- apnee (4 min)

- absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean, oculovestibular, deglutitie

- persistenta tuturor elementelor dupa 12 h la reevaluare

Codul Marii Britanii:

- coma profunda: fara medicamente depresoare, fara hipotermie, fara modificari metabolice remediabile

- ventilatie spontana absenta: fara medicamente depresoare sau curare

- cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile

- teste diagnostice: absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular; stimularea periferica nu genereaza rasp motor
mediat central; abs deglutitiei sau reflexului de tuse; absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si cresterea
PaCO2 mai mare de 50 mmHg

Criteriile Societatii Americane de Neurologie:

- demonstrarea comei

- evidentierea cauzei

- abs factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari metabolice sau electrolitice

- abs reflexelor de trunchi

- abs raspunsului motor

- apnee

- reevaluare la 6 h, dar intervalul de timp este considerat arbitrar

- teste confirmatorii de laborator sunt necesare numai daca componente specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert

=> moarte cerebrala = pierderea definitiva a functiilor neuronale integrative, moartea intregului creier, inclusiv a TC

Mecanismul mortii cerebrale: trauma, hipoxie, ischemie, hemoragie, tumora, toxicitate -> efecte de masa = edem -> ↑PIC
care va duce la: congestie venoasa -> ischemie arteriala -> oprire circulatorie => autoliza creier + silentium EEG; tot ↑PIC va
duce la: reabsorbtie LCR -> herniere -> insuficienta respiratorie

Stabilirea diag de moarte cerebrala: cauza nerulogica clara si ireversibila, absenta functiei neurologice, apneea (+ teste
aditionale confirmatorii).

Ireversibilitatea: excluderea cauzelor reversibile - hipotermie, soc, tulb metabolice endocrine, droguri; existenta unei cauze
neurologice si absenta ameliorarii la 6 h.
Absenta functiei neurologice: incetarea functiei intregului creier, inclusiv a TC; coma profunda, areactive, pupile fixe,
areactive, absenta reflexelor de TC

Teste de confirmare: EEG: potentiale evocate; Doppler transcranian; Scintigrafie; Angiografie cerebrala

Criterii de moarte cerebrala la copii: cauza neurologica clara, coma si apnee: absenta reflexelor de TC; abs conditiilor
reversibile; perioada de observatie este dependenta de varsta:

- 7 zile - 2 L: 2 examinari + EEG la 48 h

- 2L - 1 an: 2 examinari + EEG la 24 h

- > 1 an = 2 examinari + EEG la 12 h

Cerebral Performance Categorie

Good Cerebral Performance : Conscious. Alert, able to work and lead a normal 1
life. May have minor psychological or neurological deficits (mild dysphasia,
nonincapacitating hemiparesis, or minor cranial nerve abnormalities).

Moderate Cerebral Disability : Conscious. Sufficent cerebral function for part-time 2

work in sheltered environment or independent activities of daily life (dressing,
traveling by public transportation, and preparing food). May have hemiplegia,
seizures, ataxia, dysarthria, dysphasia or permanent memory or mental changes.

Severe Cerebral Disability. Conscious. Dependent on others for daily support 3

because of impaired brain function (in an institution or at home with exceptional
familiy effort). At least limited cognition. Includes a wide range of cerebral
abnormalities from ambulatory with severe memory disturbance or dementia
precluding independent existence to paralytic and able to communicate only with
eyes, as in locked-in-syndrome.

Coma, vegetative state. Not conscious. Unaware of surroundings, no cognition. No 4

verbal or psychological interactions with environment.

Death. Certified brain dead or dead by traditional criteria. 5