Tumorile colorectale

Dr.Tudor Arbanaş
 Introducere
• Tumorile epiteliale – cauză majoră de
morbiditate şi mortalitate
• Colonul şi rectul – segmentele intestinale
cel mai frecvent afectate de tumori primitive
• Adenocarcinomul colorectal – 70% din
toate malignităţile tractului gastrointestinal
• Tumori benigne, în principal epiteliale, sunt
prezente la 25 până la 50% din adulţii mai
vârstnici
 Terminologie
• Polipul
– excrescenţă mucozală (generată de hamartom,
inflamaţie sau proliferare epitelială cu displazie)
care proemină în lumenul intestinal
– sesil sau pediculat
 Terminologie
• Leziuni polipoide
– mase inflamatorii, hamartoame sau tumori cu
origine la nivelul submucoasei sau tunicii
musculare, care proemină în lumen
• Polipoza
– polipi multiplii
• Sindroame polipozice
– ereditare
– prezenţa de multiplii polipi pediculaţi sau sesili
 Polipi neoplazici
• Benigni
– Adenom tubular
– Adenom tubulovilos
– Adenom vilos
• Maligni
– Carcinoame neinvazive
• Carcinom in-situ
• Carcinom intramucozal
– Carcinom invaziv
 Polipi non-neoplazici

• Polip hiperplazic
• Polip mucozal
• Polip juvenil
• Polip Peutz-Jeghers
• Polip inflamator
 Leziuni submucoase

• Colită chistică profundă

• Pneumatosis cystoides coli
• Polip limfoid (benign, malign)
• Lipom
• Carcinoid
• Metastaze
 Polipii hiperplazici
• Prevalenţă: 10% peste 50 ani
• Polipi mici, sesili, < 5mm
• Localizare predominent distală
• Microscopic: cripte elongate, epiteliu cu o
configuraţie papilară caracteristică, constituit din
celule caliciforme şi absorbtive bine diferenţiate
• Nu au potenţial malign
• Nu necesită tratament
• 13% polipi seraţi – asociază caractere
adenomatoase
 Polipi hamartomatoşi
• Hamartom
– creştere focală de celule şi ţesuturi proprii
organului la nivelul căruia apare
– elemente celulare mature şi identice cu
cele ale organului normal care nu reproduc
arhitectura normală a ţesutului învecinat
• Polipi juvenili
• Polipi Peutz-Jeghers
 Polipi juvenili
• Exces de lamina propria şi glande
dilatate chistic
• Diagnosticaţi între 1 şi 7 ani, ocazional
la adulţi
• Unici, pediculaţi, între 3mm şi 2 cm
• De multe ori localizaţi rectal
– prolaps prin anus
– sângerare uneori considerabilă
• Nu au potenţial malign (excepţie
polipozele)
• Nu recidivează după polipectomie.
 Polipi Peutz-Jeghers
• Epiteliul glandular este susţinut de o
arborizaţie de fibre musculare netede în
contiguitate cu muscularis mucosae
• Lamina propria este normală
• De mari dimensiuni (până la 5cm),
pediculat, contur ferm, lobulat
• Cel mai ades multiplii
• Cu manifestările extraintestinale tipice
definesc sindromul Peutz-Jeghers
Polipi inflamatori Lipom colonic

Polipi
limfoizi
Carcinoid rectal
 Adenoame
• Tubulare 80-86%
– Reţea complexă de glande ramificate
• Viloase 8-16%
– Glande care se întind de la suprafaţă până în centrul
polipului, generând proiecţii digitiforme lungi
• Tubuloviloase 3-16%
• Toate sunt displazice
– Anomalii de diferenţiere şi de proliferare →
hipercelularitatea criptelor colonice, cu celule
hipercromatice care conţin cantităţi variabile de
mucină, cu nuclei alungiţi, situaţi bazal
 Vilos

Tubular
 Displazie de grad redus
• Uşoară 70-86%
– Nuclei în poziţie bazală,
hipercromatici, alungiţi;
glande ramificate,
înmugurite
• Moderată 18-20%
– Nuclei stratificaţi,
pleomorfici, cu nucleoli
proeminenţi, ↑ raportul
nucleo-citoplasmatic; ↑
aglomerarea glandulară
 Displazie de grad înalt 5-10%
• Severă
– ↑ stratificarea,
pleomorfismul şi
numărul nucleolilor;
aglomerare extremă a
glandelor
• Carcinom in situ
– Stratificare celulară cu
pierderea polarităţii;
apariţia de glande în
interiorul glandelor →
aspect cribriform;
membrana bazală nu
este interesată
 Carcinom
• Intramucozal
– Este depăşită membrana
bazală
– Nu metastazează
• nu există limfatice deasupra
muscularis mucosae
• Invaziv 5-7%
– Este depăşită muscularis
mucosae
 Potenţialul malign

1. Dimensiunea (≥ 1 cm)
2. Tipul histologic (structura viloasă)
3. Gradul displaziei (grad înalt)
• Caracteristici interdependente
• Oricare defineşte “Adenomul cu patologie
avansată”
Iniţiere tumorală

Progresie tumorală
Carcinogeneza colonică
 Epidemiologie
• Prevalenţă
– 27–32% la colonoscopia de screening ≥ 50 ani (risc
mediu)
– 6–10% AAP
– Creşte cu vârsta, istoric familial de CCR sau
adenoame (mai multe rude, vârstă mai tânără)
– B/F 1,5
• Incidenţă la 5 ani 16–27% (AAP 1–2,4%)
• Distribuţie
– Uniformă pe întreg cadrul colic
– Adenoamele mari predomină în localizările distale
 Manifestări clinice
• Asimptomatice sau simptome nespecifice
• Hemoragia digestivă inferioară manifestă
sau ocultă
• Constipaţia, diareea şi flatulenţa
• Durere colicativă prin intususcepţie
• Adenoame viloase mari (>3-4cm) distale –
sindrom de diaree secretorie cu depleţie
de apă şi electroliţi considerabilă şi uneori
letală (Mc Kittrick Wheelock)
 Detecţie
• FOBT pozitiv <40% (>1,5-2cm)
• Irigografia cu dublu contrast
– 32% <6mm, 53% 6-10mm, 48% >10mm
• Colonoscopia
– Incompletă 10%
– Ratează 6% >1cm, 13% 6-9mm şi 27% <6mm
– Terapeutică!
• Colonoscopia virtuală
– 90% >1cm şi 78% 6-9mm
• Detecţia ADN modificat în MF
 Criterii de calitate
colonoscopie

• Gradul pregătirii colonului

• Rata intubării cecului (peste 95%)
• Timpul de retragere a colonoscopului
– >6 minute
• Rata de detecţie a adenoamelor
– >15% la femei, >25% la bărbaţi
Tratament
 Polipoza adenomatoasă familială
• Prevalenţă 1/5000-7500
• Transmitere autosomal dominantă cu
penetranţă de 80-100%
• Gena APC, pe braţul lung al cromozomului 5
– Proteina APC participă la legarea şi fosforilarea
β-cateninei (factor transcripţional care activează
gene care promovează apariţia adenoamelor)
– Mutaţii germinale: proteină APC trunchiată prin
apariţia unui codon STOP
– Mutaţii somatice: în “mutation cluster region”
Gena APC de supresie
tumorală
Ipoteza Knudsen a “dublei lovituri”
 Expresie clinică
• >100 polipi colonici adenomatoşi
– Începând cu 10-12 ani
– CCR la 10-15 ani, sincrone la 48%
• Polipi gastrici 30-100%
– Polipi glandulari fundici (1-5 mm)
– Displazie 25-41%
– 5% adenomatoşi
• Adenoame duodenale 60-90% (↑ cu vârsta)
• 50-85% transformare adenomatoasă a papilei Vater →
4-12% ADK periampulare
– EDS la interval de 1-3 ani după colectomie
• Adenoame jejunale 40% şi ileale 20% - videocapsulă?
 Variante
• Sindrom Gardner
– Osteoame (mandibulă 90%, craniu, oase lungi)
– Exostoze, anomalii dentare (chiste mandibulare, dinţi
impactaţi sau supranumerari)
– Hipertrofia congenitală a epiteliului pigmentar retinian
– Tumori desmoide (fibromatoză mezenterică difuză) 4-32%
– Chiste epidermoide, fibroame, lipoame
• Sindrom Turcot
– Tumori primitive de SNC (meduloblastoame, rar
glioblastoame)
• FAP atenuată
– <100 adenoame, frecvent plane, localizate proximal
– Polipi glandulari fundici, adenoame gastrice şi duodenale,
adenocarcinoame periampulare
– CCR apare mai târziu (55 ani)
 Diagnostic şi tratament
• Testare genetică la
10-12 ani pentru
mutaţii cunoscute
• Dacă este pozitivă
sigmoidoscopie
• Proctocolectomie
totală cu ileostomă
sau anatomoză
ileoanală cu rezervor
(pouch) ileal
 Sindrom Peutz-Jeghers
• Pigmentare mucocutanată şi polipoză
• Polipoză hamartomatoasă
– În intestinul subţire dar şi stomac sau colon.
• Transmiterea autosomal dominantă
• Penetranţă variabilă şi incompletă
• Gena STK11/LKB1 braţul scurt al
cromozomului 19 (serin-treonin
chinază)
• Vârsta medie de diagnostic este
cuprinsă între 23 şi 26 ani
 Complicaţii
• Obstrucţia sau invaginaţia intestinului
subţire în copilăria precoce
• Hemoragia digestivă superioară acută sau
pierderea cronică ocultă de sânge
• Cancerele gastrointestinale/altă localizare
– Vârsta medie la diagnostic între 40 şi 50 ani
– Cele mai frecvente: sân (54%), colon (39%),
pancreas (36%), stomac (29%), ovar (21%) şi
intestin subţire (21%).
 Polipoză juvenilă
• ≥ 5 polipi juvenili în colon/rect
• Polipi juvenili în alte segmente ale TGI
• Oricâţi polipi juvenili la nivelul TGI + istoric familial
pozitiv de polipoză juvenilă
• Manifestările extraintestinale
– SNC: macrocefalie, hidrocefalie
– Torace: coarctaţie de aortă, defecte septale atriale,
tetralogie Fallot
– Tract urogenital: criptorhidie, uter şi vagin bifid,
agenezie renală unilaterală
– TGI: diverticul Meckel, malrotaţie
 Complicaţii
• Vârsta medie la diagnostic
– 4,5 ani fără istoric familial
– 9,5 ani forme familiale
• Sângerare gastrointestinală, invaginaţie şi
obstrucţie
– trebuie îndepărtaţi endoscopic
• ↑ Riscul de CCR sau cancer de TGI
– EDI şi EDS indicată anual până când pacientul
nu mai prezintă polipi, apoi la trei ani
– Polipi extrem de numeroşi → proctocolectomie
Cancerul colorectal
 Epidemiologie
• Incidenţă
– înaltă în ţările dezvoltate din America de Nord,
Australia şi Noua Zeelandă
– intermediară în Europa
– redusă în Asia, America de Sud şi în special
în Africa subsahariană
• În zonele cu prevalenţă crescută raportul
colon/rect ≥2
• Europa incidenţă în creştere
• ↑ proporţia CCR de colon drept şi sigmoid
Topul judeţelor

• Mortalitate crescută
– Arad
– Prahova
– Timiş
– Bucureşti
– Sibiu

• Mortalitate scăzută
– Vâlcea
– Ialomiţa
– Gorj
 Factori de risc
• Probabil cauzali • Probabil protectivi
– Dietă bogată în grăsimi, – Aspirină. AINS
săracă în fibre – Calciu
– Carne roşie – Substituţie hormonală (estrogeni)
• Posibil cauzali – IMC redus
– Consum de bere – Activitate fizică
– Fumat • Posibil protectivi
– Diabet – Dietă bogată în carotenoizi
– Amine heterociclice – Dietă bogată în fibre
(carne sau peşte la grătar – Vitamina C şi E
sau prăjite)
– Vitamina D
– Dietă săracă în seleniu
– Legume crucifere
 Genetică moleculară
• Instabilitate genomică
– Cromozomială (CIN) 80-85%
– A microsateliţilor (MSI)
• Acumulare de mutaţii
– Protooncogene: K-ras (65%)
– Pierderea activităţii genelor de supresie
tumorală: APC (60-80%), DCC, DPC4 sau TP53
– Disfuncţii ale genelor implicate în repararea
nepotrivirilor ADN (MMR): hMLH1, hPMS1,
hPMS2, hMSH2, hMSH3 şi hMSH6
Susceptibilitatea ereditară pentru
CCR

Sporadic
(65%–85%)
Familial
(10%–30%)

Sindroame
rare de CCR Cancer colorectal
(<0,1%) nonpolipos ereditar
Polipoză adenomatoasă (HNPCC) (6%)
familială (FAP) (1%)
 HNPCC
• 80% din HNPCC mutaţii ale genelor MMR
– cele mai des genele hMSH2 şi hMLH1
• Criterii Amsterdam
– ≥ 3 pacienţi înrudiţi cu CCR, unul dintre ei rudă de
gradul I cu ceilalţi doi
– cel puţin două generaţii succesive afectate
– unul dintre CCR înainte de vârsta de 50 ani
• Leziuni limitate colon şi rect (sindrom Lynch I)
sau cancere ale tractului genital feminin sau cu
alte locaţii (sindrom Lynch II)
 Particularităţi

• Adenoame plane
• Adenoame/ADK în
colonul drept
• Tumori sincrone sau
metacrone
• Frecvenţă crescută a carcinoamelor mucinoase
• Vârsta la diagnostic a CCR între 40 şi 50 ani (cu
două decade mai devreme)
 NBI

Indigo carmin

Colonoscopie
virtuală
 Factori predispozanţi

Populaţia generală 5%
Antecedente personale
de neoplazie colorectală 15%–20%
Boală inflamatorie
15%–40%
intestinală

Mutaţii HNPCC 70%–80%

FAP >95%

0 20 40 60 80 100

Riscul pe viaţă (%)

 Riscul familial pentru CCR
100
70%
80

Riscul pe
60
viaţă
(%) 40

17%
20
6% 8% 10%
2%
0
Niciunul Unul 1° Unul 1° Unul 1° Doi 1° Mutaţie
şi doi 2° <45 ani HNPCC
Membrii ai familiei afectaţi
 Anatomopatologie
• Cecoascendent
– voluminoase, polipoide
– depăşesc resursele vasculare → necroză
• Colon distal/rect
– extensie în circumferinţă (limfatice cu dispoziţie
circulară) → stenoză (stromă fibroasă)
• Histologie
– majoritatea ADK bine sau moderat diferenţiate care
secretă proporţii diferite de mucină
– celule în „inel cu pecete”: nucleu împins în periferie de o
vacuolă voluminoasă de mucină
– 15% carcinoame mucinoase sau coloide: lacuri extinse
de mucină şi cuiburi izolate de celule tumorale
• mai frecvente în HNPCC
• vârste tinere.
 Histologie
ADK moderat diferenţiat ADK nediferenţiat

ADK mucinos - coloid ADK cu celule în “inel cu pecete”

 Progresie
• Rectale
– Penetrarea peretelui rectal
– Metastazare limfatică şi hematogenă mică înainte de
depăşirea muscularis mucosae
– Tind să afecteze structurile contigue
– Hematogen
• Ficat - vena hemoroidală superioară şi portă
• Plămân - vena hemoroidală mijlocie şi cava inferioară
• Vertebre toracice şi lombare - comunicări venoase porto-
vertebrale
• Colonice
– Transmural, limfatice regionale şi apoi la distanţă
– Hematogen - ficat prin sistemul port
• Metastazele pulmonare provin din cele hepatice
 Stadializare TNM
Stadiu Criterii TNM Supravieţuire (%)
0 Carcinom in situ: intraepitelial sau TisN0M0
cu invazia laminei propria >90

I Invadează submucoasa – Dukes A T1N0M0

85
Invadează muscularis propria T2N0M0
II Invadează subseroasa sau T3N0M0
ţesuturile pericolice sau perirectale
non-peritonealizate – Dukes B
70-80
Perforează peritoneul visceral sau T4N0M0
invadează direct alte organe sau
structuri
III Metastaze ganglionare regionale –
Dukes C
N1: 1-3 ganglioni limfatici OriceTN1M0 35-65
N2: ≥4 ganglioni limfatici OriceTN2M0
IV Metastaze la distanţă OriceToriceNM1 5
 Factori de prognostic
• Anatomopatologici
– Profunzimea penetrării transmurale
– Extensia afectării ganglionilor limfatici regionali
– Dimensiunea nu influenţează prognosticul
– Gradul diferenţierii histologice
• Carcinomul mucinos, schiros şi cu celule în „inel cu pecete”
cele mai agresive
– Invazia venoasă, limfatică sau perineurală
– Conţinutul ADN (tumori non-diploide sau aneuploide)
– MSI prognostic mai bun
• Clinici
– Ocluzia sau perforaţia intestinală
– Localizarea (colon drept/rect)
– Vârsta tânără tinere,
– Valoarea preoperatorie a CEA
– Metastaze (50%)
 Manifestări clinice
• CCR cresc lent (5 ani înainte de diagnostic)
• Sângerări digestive oculte
– ↑ cu dimensiunile/gradul ulcerării
– Colon drept
• Fatigabilitate, dispnee sau angină
• Mai rar scaune hematochezice
• Discomfort abdominal/tumoră palpabilă
• Rareori ocluzia intestinală (obstructie valva ileocecală)
• Colon stâng
– Simptomatologie obstructivă
• Dureri colicative, în special postprandiale
• Alternanţă
• Pseudodiaree
– Hematochezie/sânge la suprafaţa scaunului
• Rect
– Obstrucţie
– Modificări ale tranzitului intestinal
– Tenesme
– Invazie vezică urinară/vagin/nervi învecinaţi, cu durere perineală/sacrală
 Diagnostic diferenţial

• Boală diverticulară
• Sindrom de intestin iritabil
• Hemoroizi
• CRC ?
– persoane peste 40 ani
– anemie feriprivă
– rectoragii
 Diagnostic
• Colonoscopie
• Irigografie cu dublu contrast
– Ratează 50% din adenoamele <1cm
– Diagnostic uneori dificil pentru cancerele de rect
şi sigmoid
• Sigmoidoscopie flexibilă + irigografie
• Diagnostic radiologic sau
rectosigmoidoscopic → colonoscopie
– 50% leziuni adiţionale
– 10% modificarea planului operator
• Colonografia CT (colonoscopie virtuală)
 Prevenţie
• Primară
– Identificarea factorilor genetici, biologici sau de mediu
implicaţi în etiologia sau patogeneza tumorală
– Modificarea efectelor lor
• Secundară
– Depistarea unor leziuni preneoplazice sau neoplazice
precoce şi tratarea acestora
– Screening-ul unei populaţii asimptomatice
• Problemă majoră de sănătate publică
• Tratament adecvat al leziunilor descoperite
• Metodă de screening
– Sensibilă, specifică
– Uşor acceptată de pacienţi şi de medici
– Cost-eficientă.
 Teste de hemoragie ocultă în
materiile fecale
• Larg disponibile şi ieftine
• Orice aliment cu activitate peroxidazică sau
pseudoperoxidazică → rezultat fals pozitiv
• CCR şi adenoamele sângerează intermitent
– Testarea de specimene multiple reduce rata
rezultatelor fals negative
• 2 probe din 3 scaune succesive (zilnice)
– Rezultate fals negative: transvers/sigmoid.
• Teste cantitative imunochimice (HemeSelect)
– detectează specific globina umană
 Screening
• Colonoscopia
– Cea mai eficientă
– 50% din pacienţii cu neoplasme proximale avansate nu prezintă
leziuni distale
– <2% din cei fără leziuni distale prezintă leziuni proximale cu
patologie avansată.
– RSS sau FOBT pozitive → colonoscopie
• Irigografia cu dublu contrast
– Sensibilitate redusă pentru adenoame sub 1cm
– Ratează unul din cinci CCR.
• Colonoscopia virtuală
– Dimensiunea limită la care o leziune obligă la colonoscopie?
– Detecţia leziunilor plane?
– Leziuni extracolonice incidentale?
– Complianţă?
– Cost?
 Stratificarea riscului
• Mediu
– ≥50 ani, fără istoric personal sau familial de adenom
sau CCR
• Crescut
– Antecedente personale de adenom sau CCR
– Antecedente familiale de adenom sau CCR
• rudă de gradul I înainte de 60 ani sau ≥2 rude de gradul I la
orice vârstă
– La 40 ani sau cu 10 ani înaintea vârstei de diagnostic
al celui mai tânăr caz
• Înalt
– istoric familial de FAP
– Istoric familial de HNPCC
– Boală inflamatorie intestinală
 Strategii de screening
Într-o etapă În două etape

Colonoscopie Test de hemoragie

ocultă
Rectosigmoidoscopie
Colonoscopie virtuală
Mutaţii ADN în scaun

Colonoscopie
 Risc mediu
• FOBT şi/sau RSS la fiecare 5 ani
• Colonoscopia la fiecare 10 ani
– Întregul colon
– Biopsierea/îndepărtarea leziunilor
– FOBT pozitiv sau al unui neoplasm distal
detectat rectosigmoidoscopic
• Colonoscopia virtuală
• Irigografia cu dublu contrast
 Risc înalt
• Testare genetică
– Pozitivă: RSS anual sau bianual, începând cu 10-12 ani
– Nu este posibilă: toţi membrii familiei → examinarea endoscopică
• Forma atenuată a FAP de la 18-20 ani
• Istoric familial de HNPCC
– De la 20-25 ani
– Cu 10 ani înainte de cazul index
– Colonoscopii de supraveghere la 2 ani
– Testare genetică
• rude de gradul I pentru mutaţii cunoscute ale MMR
• criterii Bethesda modificate
• RCUH
– Colonoscopie la 1-2 ani
– Pancolită de peste 8 ani
– Colită stângă de 12-15 ani
– Biopsii seriate la intervale de 10 cm de-a lungul colonului (displazie înaltă
sau DALM → colectomie totală profilactică)
• Boală Crohn
– Dictată de simptome
– Segmente stenozate
 Supraveghere după polipectomie
ACS 2006
1) Polipi hiperplastici mici = colonoscopie normală →
la 10 ani (cu excepţia sindroamelor polipozice)
2) 1-2 polipi mici (<1cm) adenomatoşi tubulari cu
displazie joasă → la 5-10 ani
3) 3-10 adenoame sau orice adenom ≥1 cm sau
vilos (≥60%) sau cu displazie înaltă → la 3 ani –
dacă 2) → la 5 ani
4) >10 adenoame – la <3 ani – sindrom familial?
5) Adenoame sesile rezecate bucată cu bucată
(piecemeal) – la 2-6 luni pentru verificarea
rezecţiei complete (documentată şi
anatomopatologic)
6) Pentru HNPCC şi boală inflamatorie – la 1-2 ani
 Supraveghere după rezecţie CCR
ACS 2006
1) “curăţare” perioperatorie de calitate a colonului
• Tumori non-obstructive – colonoscopie preoperatorie
• Tumori obstructive – colonografie CT sau irigografie cu dublu
contrast preoperatorie – curăţare colonoscopică la 3-6 luni sau
intraoperatorie
2) Rezecţie curativă CCR – la 1 an de la colonoscopia
perioperatorie
3) Colonoscopie normală la 1 an – la 3 ani, dacă este
normală – la intervale de 5 ani
4) Dacă la 1 an suspiciune de HNPCC sau adenoame
intervalul se scurtează
5) Supravegherea pentru recidiva locală a cancerului rectal
– la 3-6 luni pentru primii 2-3 ani prin proctoscopie rigidă
sau flexibilă sau ultrasonografie endoscopică
 Tratament
• Rezecţia chirurgicală
– Marginile de cel puţin 5 cm
– Rect
• Leziuni rectosigmoidiene/rect superior rezecţie joasă anterioară
• Leziuni joase
– Margine de cel puţin 2cm distal de leziune – sutură mecanică
– Rezecţie abdominoperineală (amputaţie de rect) cu colostomă permanentă.
– Prevenţia complicaţiilor (hemoragie,obstrucţie)
• Boală avansată şi comorbidităţi semnificative
– Electrocoagularea paliativă repetată
– Fotoablaţia
– Coagularea în plasmă de argon
– Stentarea endoscopică
• Metastaze hepatice
– 10-25% la prezentare
– 70-80% în primii doi ani de la rezecţie
– Rezecţia după excluderea oricărei afectări extrahepatice
– Alternativ crioablaţie sau ablaţie cu radiofrecvenţă
• Metastaze pulmonare dacă <3
 Chimioterapie
• Stadiul II (metastaze ggl regionale) şi III; meta hepatice
sau pulmonare rezecate
• 5-fluorouracil (5-FU) şi leucovorin vreme de 6 luni,
începută în primele 8 săptămâni postoperator
• Capecitabina (Xeloda), o fluoropirimidină orală, este
utilizată pentru tratamentul bolii metastatice de la debut
• Asocierea de oxaliplatin sau irinotecan
• Rect
– Recurenţe locale 25-30% în stadiul II, respectiv peste 50% în
stadiul III.
– Iradierea pre şi/sau postoperatorie (40-50Gy)
– Chimioradioterapie neoadjuvantă
• reducerea complicaţiilor postoperatorii
• creşterea proporţiei operaţiilor conservatoare.
 Paliaţie
• 30-40% boală avansată locoregional sau cu metastaze la distanţă
• 5-FU cu leucovorin
• Irinotecan, oxaliplatin şi capecitabină
• Anticorpi monoclonali
– Bevacizumab (blochează VEGF circulant, cu inhibarea angiogenezei)
– Cetuximab (blochează EGFR, moleculă implicată în ciclul celular,
supravieţuirea, invazia şi metastazarea celulelor tumorale)
– Detecţia metastazelor CCR (marcaţi cu radioizotopi – radioimunodetecţie)
– Pot fi legaţi de agenţi citotoxici sau chimioterapici, permiţând terapia ţintită
a tumorilor.
• Radioterapia - palierea sângerării sau durerii în cazul cancerelor
rectale avansate.
• Cancere rectale obstructive cu risc chirurgical inacceptabil sau cu
boală local avansată
– Recanalizare prin terapie endoscopică cu laser sau coagulare în plasmă de
argon
– Rezecţia endoscopică/terapie fotodinamică
• CCR obstructive
– montarea de stenturi metalice expandabile