CLINICA CHIRURGIE COLENTINA

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
CHIRURGICALE ALE
APENDICELUI CECAL
Afeciunile chirurgicale reprezentative ale apendicelui cecal
sunt urmtoarele:
apendicita acut;
apendicita cronic;
tumori apendiculare.
 APENDICITA ACUT

Tabloul clinic depinde de vrsta bolnavului (copil mic, adult, btrn), de

poziia anatomic a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) i
de forma anatomoclinic (plastron, abces constituit, peritonit difuz purulent
sau septic, forma pseudotumoral).
a) Simptome:
1. Durere abdominal = simptom major, care i schimb caracterul odat cu
trecerea timpului de la debutul afeciunii: iniial, are caracter colicativ i este
localizat n epigastru i periombilical, agitnd bolnavul, pentru ca dup 4-6
ore s se localizeze n fosa iliac dreapt i s devin continu, oblignd
bolnavul la evitarea oricror micri. Caracterul iniial pseudoocluziv las deci
locul unei dureri peritonitice.
2. Anorexie (inapeten) instalat precoce.
3. Greuri i vrsturi (75% din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, iritative, la
nceput alimentare i apoi bilioase.
4. Modificarea ritmului obinuit al tranzitului: se constat ndeosebi
constipaie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi i diaree.
 APENDICITA ACUT
b) Semne:
1. Febr (uoar ascensiune termic): este fenomen rar la nceput, nedepind
38C; are semnificaie mai mare n cazul complicaiilor.
2. Puls normal sau uor accelerat.
3. Atitudine antalgic: ncercrile de respiraii profunde sau tuse sunt urmate
de dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendin la imobilizare a
peretelui abdominal sau de a duce minile la nivelul zonei dureroase; se
constat facies caracteristic bolnavului suferind i tendina de a nu-i modifica
poziia, cel mai frecvent constnd n decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte
pe bazin.
4. Hiperestezie cutanat = sensibilitate excesiv a tegumentelor fosei iliace
drepte la prinderea uoar a tegumentului ntre police i index.
5. Semnul lui Rovsing: palparea blnd cu palma ntins n fosa iliac stng i
flancul stng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale
(datorit mpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon ctre zona
cecoapendicular, ca i micrii imprimate peretelui abdominal).
 APENDICITA ACUT
6. Durere la palparea superficial i profund a cadranului abdominal inferior
drept, mai pronunat n posibila zon de proiecie parietal a apendicelui
suferind (punctul McBurney aflat la unirea 1/3 lateral cu 2/3 mediale ale liniei
ce unete spina iliac antero-superioar dreapt cu ombilicul). Palparea
epigastrului, sediu iniial al durerii n apendicita acut, nu va mai descoperi
nimic dup scurgerea ctorva ore de la debut.
7. Semne de iritaie peritoneal: iniial se constat aprare muscular antalgic
localizat n fosa iliac dreapt (cu blndee poate fi nvins, punnd n
eviden zona de maxim sensibilitate), cu manevra Blumberg pozitiv (durere
aprut la decompresia brusc dup palpare profund a zonei respective); n
evoluie poate apare contractur adevrat, adesea extins la ntregul perete
abdominal (cert atingere peritoneal).
8. Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat n decubit
dorsal i se cere s ridice membrul inferior drept ntins spre zenit, n timp ce
palma stng a exploratorului i apas fosa iliac dreapt; zona ceco-
apendicular este comprimat ntre mna examinatorului i psoasul pus n
tensiune, genernd durere.
 APENDICITA ACUT
9. Auscultaia abdominal constat raritatea sau chiar dispariia zgomotelor
legate de peristaltismul intestinal.
10. Tactul rectal: poate releva un Douglas dureros, prezena unei tumori
lateralizate pe dreapta sau, n cazuri mai avansate, colecii lichidiene cu sediul
n fundul de sac Douglas.
11. Tactul vaginal: poate exclude suferine ale organelor genitale interne
(element important n formularea diagnosticului diferenial al apendicitei acute
la femeie).

Clasic, simptomele locale alctuiesc triada dureroas a lui Dieulafoy:

durere spontan i provocat, aprare muscular localizat, hiperestezie
cutanat n fosa iliac dreapt.
APENDICITA ACUT
 APENDICITA CRONIC
Este reprezentat de un ansamblu de leziuni micro i macroscopice rezultate n
urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderat, care, n
absena interveniei chirurgicale, a evoluat spre rezoluie.
Reprezint o afeciune latent apendicular, care explic o parte din suferinele de
tip dispeptic i care se poate acutiza oricnd.
Tabloul clinic:
Simptome: dureri spontane iliace drepte intermitente sau continue, aprute la
5-6 ore postprandial, agravate de efort sau de digestie, nsoite de tulburri
dispeptice diverse (indigestii cu vomismente alimentare), stri de oboseal sau
astenie cronic persistent.
Examen fizic: semn Rovsing prezent, durere produs de palparea profund la
nivelul punctelor apendiculare (punctul McBurney = unirea 1/3 lateral cu 2/3
mediale ale liniei spinoombilicale, punctul Morris = unirea a 2/3 laterale cu 1/3
medial a aceleiai linii, punctul Lanz = unirea 1/3 drepte cu 2/3 stngi ale
liniei bispinoase) i mai ales a zonei dureroase triunghiulare a lui Iacobovici
din fosa iliac dreapt; se constat absena aprrii i contracturii, permind
palparea unui cec sensibil de staz.
 TUMORI APENDICULARE
1. Carcinoidul (argentafinomul) apendicular este cea mai frecvent tumor apendicular
(90% din tumorile apendiculare), apendicele fiind, la rndul lui, cea mai comun localizare
carcinoid (75-90% dintre carcinoide).
Este mai frecvent la femei, fiind situat n majoritatea cazurilor (70%) ctre vrful organului,
cruia i confer aspectul particular de b de tob; incidena maxim este n decadele 4-5
de via.
n cazul localizrii apendiculare, se constat numai rareori malignitate (2,9% din cazuri), iar
secreia tumoral de 5-HO-triptamin este rareori suficient pentru a dezvolta sindromul
carcinoid revelator caracteristic carcinoidului ileal metastatic manifestat prin flush facial,
hipertensiune, tahicardie paroxistic i diaree.
Diagnosticul preoperator este excepional, simptomatologia fiind atribuit unei apendicite
acute.
2. Adenocarcinomul apendicular este diagnosticat de regul intraoperator, evolund mult timp a-
simptomatic; uneori, poate fi descoperit irigografic (imagine lacunar, stenoz).
3. Mucocelul apendicular este o dilataie chistic unic sau multipl a apendicelui, care prezint
un coninut mucoid.
Exista 2 tipuri histopatologice: mucocel benign (acumulare intralumenal de mucus secretat
de celulele caliciforme din peretele apendicular n amonte de o obstrucie, de obicei aseptic,
a lumenului organului pe msur ce crete n volum, tumora poate deveni palpabil,
deformnd cecul, aspect evideniabil irigografic) i mucocel malign (1 caz din 9: este de fapt
un adenocarcinom papilar mucos de gradul I; mucusul conine celule mucipare care pot
disemina, spontan sau consecutiv manipulrii terapeutice, n cavitatea peritoneal,
determinnd apariia pseudomixomului peritoneal = boala gelatinoas a peritoneului).
SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
CHIRURGICALE
ALE CILOR BILIARE
Principalele afeciuni chirurgicale ale cilor biliare sunt reprezentate de:
litiaza vezicular;
colecistopatii cronice nelitiazice;
tumori veziculare benigne i maligne;
litiaza cii biliare principale;
tumori ale cii biliare principale;
tumori periampulare.
 LITIAZA VEZICULAR
TABLOU CLINIC

Se descriu 3 perioade evolutive:

a) Perioada latent (asimptomatic): este lipsit de colici sau alte complicaii
evolutive (60% din litiazici rmn fr acuze toat viaa, reprezentnd
purttorii de calculi); atitudinea modern afirm c n principiu litiaza
asimptomatic nu se opereaz (dac ns, cu ocazia unei intervenii cu alt
viz, se constat existena n cmpul operator i a unui colecist locuit, se reco-
mand rezolvarea concomitent a litiazei veziculare, evitnd transformarea
evolutiv ulterioar favorizat chiar de intervenia n sine).

b) Perioada manifest: se traduce prin existena unui sindrom dispeptic biliar

i, cel mai important, a colicii biliare (durere paroxistic), element
fundamental care susine indicaia de intervenie chirurgical; apare de obicei
n cursul serii i nopii, dup un prnz bogat n lipide; bolnavul este anxios,
imobil, nu suport atingerea hipocondrului drept, nu adopt poziii antalgice
(ulcerosul adopt cel mai adesea poziia n coco de puc, apsnd
epigastrul cu pumnii), semnul lui Murphy (durere la palpare profund n inspir
la nivelul punctului coledocian) este prezent; durerea are sediul n hipocondru
sau mai adesea n epigastru subxifoidian i iradiaz interscapulohumeral drept;
durata colicii este variabil, de la 30 minute pn la cteva zile.
 LITIAZA VEZICULAR
c) Perioada complicaiilor: survine de obicei la litiazicii cu un
trecut simptomatic mai lung, ns, uneori, debutul suferinei se
poate face chiar cu o complicaie major; exist 3 categorii de
complicaii:

complicaii mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor n

coledoc (cu icter, hepatit colestatic, ciroz biliar secundar,
pancreatit biliar acut sau cronic, papiloodit stenozant),
fistule biliare interne (biliobiliare i biliodigestive, cu posibil
ileus biliar) sau externe;
complicaii inflamator-infecioase: colecistit acut, colangit,
peritonit localizat (plastron colecistic, abces colecistic) sau
generalizat, pancreatit acut, stare septic etc.;
complicaii degenerative: neoplasm vezicular.
 LITIAZA VEZICULAR
Examenul obiectiv este, de obicei, srac n date:
semnul Murphy (manevr Murphy pozitiv): prezent n complicaiile acute;
palparea veziculei biliare n hidrocolecist sau piocolecist;
palparea plastronului subcostal n colecistita acut;
apariia icterului n obstrucia coledocului prin calcul migrat sau prin
compresie extrinsec (sindrom Mirizzi).
 COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE

n general, colecistopatiile nelitiazice se caracterizeaz prin 3 elemente:

suferina ndelungat de hipocondru drept cu rspuns capricios la tratamen-
tul medical,
absena calculilor biliari,
posibila prezen a unei leziuni histopatologice diverse (degenerescen,
displazie, hiperplazie epitelial, inflamaie cronic, malformaie, etc.).

Simptomatologia colecistopatiilor cronice nelitiazice este polimorf i

necaracteristic. Debutul este insidios i variat, putnd merge de la o simpl
jen n hipocondrul drept pn la colica biliar tipic, asociat sau nu cu alte
manifestri. Cel mai adesea, bolnavii sunt internai n repetate rnduri n clinici
de medicin intern, gastroenterologie, hepatologie, fr a obine ameliorri n
urma tratamentelor efectuate.
 COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE
Simptome i semne mai des ntlnite:
suferin dureroas de hipocondru drept cu iradiere n epigastru, posterior n
umrul drept sau chiar n bar; apare mai ales dup tensiuni nervoase sau
alimentaie copioas;
sindrom dispeptic biliar: gust amar, greuri, vrsturi, balonri, flatulen postpran-
dial, alternan diaree-constipaie (predomin constipaia, ca expresie a evacurilor
inegale de bil);
scdere n greutate: afecteaz 1/3 din bolnavi, explicndu-se prin teama bolnavului
de a se alimenta, pentru evitarea colicilor i vrsturilor;
migrena este un simptom frecvent (30-35%), mai ales la femei; se nsoete de
dureri n hipocondrul drept sau colici biliare, urmate de vrsturi bilioase ce
amelioreaz fenomenele;
icter pasager (5-35%): apare dup colic i dureaz cteva zile, dup care dispare
spontan; se explic prin diminuarea tranzitului oddian, secundar spasmului
sfincterian prelungit determinat de iritaia cauzat de trecerea akenelor sau
hipertrofiei pancreatice prin reacie pancreatic satelit;
tulburri neuroendocrine (hiperfoliculinemie, hipertiroidie) caracterizate prin irita-
bilitate, anxietate, nevroze; pot declana i ntreine simptomele de mai sus;
n cazul colecistitelor cronice alitiazice, pot aprea pusee febrile de scurt durat,
nsoite de dureri n hipocondrul drept i de sensibilitate la palpare.
 COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE

Examenul obiectiv poate evidenia dureri la palparea zonei

colecistice, cu manevra Murphy pozitiv, dureri la palparea
epigastrului i hipocondrului stng (reacie pancreatic) cu
manevra Mallet-Guy pozitiv (palparea profund a abdomenului
n zona stng a epigastrului, la pacientul culcat pe dreapta, cu
insinuarea degetelor minii palpatoare sub rebordul costal stng,
n dreptul capului coastelor 9-10).
 TUMORI VEZICULARE BENIGNE

Tumorile benigne ale veziculei biliare sunt rare, fiind de regul

descoperiri intraoperatorii sau la examenul anatomopatologic
sistematic al veziculelor biliare extirpate.
Sunt reprezentate de papilom, adenom, miom, lipom, fibrom,
neurinom, tumor cu celule granulare, formaiuni care macro-
scopic sunt denumite generic polipi.
Se asociaz adesea cu leziuni de tip colesterolotic sau cu
litiaz vezicular.
Simptomatologia proprie este rar i nespecific (atunci cnd
apar, acuzele sunt determinate de existena elementelor
patologice asociate).
 TUMORI VEZICULARE MALIGNE

Cancerul veziculei biliare este cel mai des ntlnit dintre

tumorile cilor biliare, fiind mai frecvent ntlnit peste vrsta
de 40 de ani (impact maxim n decadele 6-7), mai ales la femei
(sex ratio este de 4:1 n favoarea femeilor);
80-90% dintre pacienii afectai prezint asociere cu litiaza
vezicular, genernd ipoteza c litiaza ar putea avea un rol de
facilitare a apariiei neoplasmului vezicular;
Neoplasmul vezicular este unul dintre cele cu potenial letal
foarte crescut, rata supravieuirii la 5 ani fiind n jur de 7%.
 TUMORI VEZICULARE MALIGNE

Clinic:

Simptomatologia cancerului vezicular este nespecific sau mprumutat de

la afeciuni asociate (litiaza vezicular) sau induse (invazia locoregional).
n prima faz (potenial curabil), este asimptomatic sau se proiecteaz prin
semne clinice necaracteristice;
ntr-o faz mai avansat, apar: durere continu n zona colecistului, grea,
vrsturi, icter mecanic insidios i instabil (1/2 din cazuri), slbire progre-
siv; la 2/3 din bolnavi, se poate palpa colecistul tumoral n hipocondrul
drept (tumor piriform, dur, neregulat, mobil cu respiraia).
Apariia semnelor de generalizare (metastaze regionale i la distan,
metastaze peritoneale, ascit) contraindic intervenia chirurgical.
Doar aproximativ 5% din cancerele veziculare sunt diagnosticate
preoperator.
 LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE

Calculii coledocieni pot proveni din urmtoarele surse:

migrare din vezicula biliar (peste 90% din cazurile de litiaz a CBP): sunt calculi
bine formai (nesfrmicioi), faetai sau rotunzi; dac staioneaz o perioad
ndelungat, se pot naturaliza (depunere periferic de sruri biliare, cu aspect al
calculului de muc de igar sau de cartu care muleaz coledocul); se numete
litiaz secundar (migrat);
calculi autohtoni (calculi de aluviune): sunt friabili, pmntoi, de obicei unici,
cu diametru ce poate atinge chiar 2-3 cm i form ovoid sau cilindric (muleaz
coledocul); se numete litiaz primitiv; orice factor care perturb fluxul
bilioduodenal (disfuncii oddiene, stricturi ale CBP, pancreatit cronic cefalic
pseudotumoral, atonie coledocian, diverticul coledocian) este capabil s amorseze
staza generatoare de infecie i precipitare litiazic;
calculi intrahepatici (mai rar): sunt autohtoni (formai n cazul anumitor boli para-
zitare sau n boala lui Caroli) sau secundar intrahepatici (provin din ductul hepato-
coledoc, fiind mpini n cile biliare intrahepatice cu ocazia explorrii
intraoperatorii: n momentul palprii coledocului supraduodenal, calculii alunec n
mediul vscos al bilei ca smburele de cirea i fuge n cile intrahepatice
calculul oarece al lui Mirizzi); aceasta explic necesitatea imperativ a
efecturii unei colangiografii intraoperatorii de bun calitate, pentru a evita litiaza
biliar restant postoperatorie.
 LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE

Forme anatomo-clinice ale litiazei CBP:

a) Forma comun (simpl): prezena unuia sau mai multor calculi faetai, bine
formai i flotani n CBP; ct timp pasajul biliar nu e stnjenit, sindromul coledocian e
absent.

b) Forma complex: prezena de calculi sfrmicioi sau de calculi cu sedii

neobinuite: inclavai n papil sau n coledocul terminal (se manifest prin semne
coledociene), localizai ntr-un diverticul coledocian sau n cile biliare intrahepatice.

c) Forma malign (mpietruirea coledocian): CBP este plin de calculi care

noat ntr-o magm de noroi biliar, adesea asociat cu prezena de calculi n colecist i
cile intrahepatice (panlitiaz care traduce existena unei tulburri metabolice ce
duce la o veritabil diatez litiazic); de obicei, CBP este foarte ectaziat (3-4 cm),
constituind un megacoledoc; dei sunt numeroi, de obicei calculii nu obtureaz cole-
docul terminal i, astfel, sindromul coledocian este absent (bila se scurge printre calculi
ca apa printre pietrele unui ru).
 LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE
Tablou clinic: este dominat de apariia icterului.
Sindromul coledocian este de 2 feluri, n funcie de intensitatea sa:
sindrom coledocian major definit prin triada Villard-Charcot (durere, febr,
icter); durerea este reprezentat de colica biliar i are ca substrat fiziopatologic
spasmele arborelui biliar (determinate de tentativele nereuite ale peristalticii cilor
biliare de a expulza n duoden obstacolul litiazic), nsoite de tulburri n dinamica
bilei; febra (ntlnit n 8% din litiazele coledociene) survine n primele 6 ore de la
debutul colicii i atinge limite importante (39-40C), adesea nsoindu-se de
frisoane (ea reprezint expresia infeciei consecutive stazei biliare, este de tip septic
i prezint tendin la colaps, cu oligurie i semne de insuficien renal); icterul
este ultimul semn al triadei i se instaleaz dup circa 8 ore (dac apare dup 72 de
ore, legtura de cauzalitate cu episodul colicativ este discutabil): iniial apare colo-
rarea sclerelor, iar ulterior a tegumentelor; se nsoete de scaune hipocolice
(decolorate) i urini colurice (ca berea neagr), pot apare prurit cutanat i
bradicardie (expresie a acumulrii sangvine de sruri biliare); este important de
reinut succesiunea semnelor enumerate mai sus, care ajut la diferenierea icterului
mecanic litiazic de cel produs de obstacolele tumorale maligne (n plus, icterul
litiazic nu este foarte intens, bilirubinemia depind rareori 15 mg/dl);
sindrom coledocian minor, caracterizat prin semne mai estompate de suferin a
CBP: colica este urmat numai de subicter scleral i subfebriliti.
 LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE
Forme clinice:

a) Forme disimulate (anicterigene) (45-50% din cazuri):

forme dureroase: colici biliare obinuite, nsoite uneori de semne minore de cale
biliar (subicter scleral, urini colurice) ce trec neobservate de bolnav i nesesizate
de medic;
forma cu angiocolit acut, caracterizat prin febra bilioseptic a lui Chauffard:
dup colici sau chiar n absena lor apare un episod febril; cu ct puseele febrile
sunt mai dese i mai intense (paludism biliar), cu att prezena calculilor n CBP
este mai probabil; uneori, febra este pe primul plan, impunnd excluderea
tuturor afeciunilor febrile; dup dezobstrucie se impune asigurarea unui drenaj
larg al cilor biliare, fie printr-o sfincterotomie, fie printr-o derivaie bilio-digestiv;
forma dispeptic: se confund cu o colecistopatie banal, o gastrit, un ulcer sau o
pancreatit cronic;
forma caectizant: pierdere marcat n greutate (15-20 kg n 2-3 luni);
forma latent (mut).

b) Forme manifeste (icterigene), caracterizate prin prezena triadei Villard-Charcot.

TUMORILE BENIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALE

Sunt reprezentate de papiloame, adenoame, fibroame,

leiomioame, neurinoame.
Dup extirpare, se nregistreaz recidive, motiv pentru care
sunt incluse din punct de vedere evolutiv n cadrul tumorilor
maligne (dei histologic au structur benign);
Clinic, se manifest ca i tumorile maligne (nu exist
manifestri clinice pn la apariia icterului i a angiocolitei
prin infecie supraadugat) i necesit acelai tratament
chirurgical (rezecii segmentare cu anastomoze bilio-biliare
termino-terminale sau derivaii bilio-digestive), deoarece
consecinele existenei lor asupra funciei de excreie a
ficatului sunt asemntoare.
TUMORILE MALIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALE

Cancerele CBP reprezint un grup heterogen din punct de

vedere morfologic, dezvoltndu-se n poriunea dintre hilul
hepatic i abuarea coledoco-duodenal
Incidena maxim este n jurul vrstei de 60 de ani, aprnd
predominant la brbai
Diagnosticul precoce este excepional, de obicei fcndu-se
numai dup apariia icterului obstructiv
Singura ans de vindecare este oferit de rezecia
chirurgical, ns aceasta este rareori posibil n lipsa
diagnosticului precoce.
TUMORILE MALIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALE

Cancerele CBP se clasific, dup topografia lor, n:

cancere ale hilului numite i tumori Klatskin (56%);
cancere ale 1/3 mijlocii (12,6%);
cancere ale 1/3 inferioare (17,7%);
forme difuze (13,1%).
TUMORILE MALIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALE

Pentru cancerele hilului, Bismuth a

descris 4 tipuri anatomice:
tipul I: tumora respect convergena
principal;
tipul II: tumora ntrerupe convergena;
tipul III: ntreruperii convergenei
principale i se asociaz i o ntrerupere
a unei singure convergene secundare;
tipul IV: extensie tumoral ce cuprinde
i cele 2 convergene secundare.
TUMORILE MALIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALE
Tablou clinic:

n perioada preicteric (de scurt durat) este caracterizat prin disconfort

digestiv cu meteorism postprandial, inapeten, grea, scdere ponderal,
posibil dureri moderate n hipocondrul drept, posibil prurit asociat cu stri
febrile (colangita poate preceda icterul);
n perioada icteric este dominat de icterul obstructiv cu apariie insidioas,
progresiv (fr remisiuni temporare), fr durere (prezent ns n caz de
extensie extraductal cu invazie neural i distensie biliar) sau febr (mai
ales n formele proximale poate asocia ns colangita, posibil supurat, cu
evoluie rapid letal), pruritul precednd adesea instalarea lui; astenia, ano-
rexia i slbirea sunt frecvente i evolueaz de o manier progresiv;
hemobilia reprezint o posibil form de prezentare (n cazurile cu necroz
tumoral sau efracie de ram vascular mai important).
examenul obiectiv poate evidenia o vezicul destins, palpabil (semn
Courvoisier-Trrier, prezent doar n caz de obstacol situat distal de
jonciunea cistico-coledocian), o hepatomegalie de colestaz, o mas
tumoral solidar cu ficatul situat n hipocondrul drept sau chiar metastaze
hepatice; coloraia intens icteric sclerotegumentar este nsoit de scaune
acolice i urini hipercrome.
TUMORILE MALIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALE

N.B.! Pentru a putea s apar semnul

Courvoisier-Terrier, este necesar s fie
ndeplinite urmtoarele condiii:
colecist prezent (absena colecistectomiei
anterioare),
cistic permeabil,
obstacol distal al CBP (care s nu intereseze i
zona cistico-coledocian).
 CHISTURI COLEDOCIENE
Afeciunea chistic poate interesa orice poriune a tractului biliar
intrahepatic sau extrahepatic.

Todani a clasificat chisturile coledociene dup cum urmeaz:

tipul I: dilataie chistic, focal sau fuziform a CBP;
tipul II: diverticul sacular unic al ductului biliar extrahepatic;
tipul III: dilataie chistic a poriunii intraduodenale a
coledocului (coledococel);
tipul IV: IVa (combinaie de chisturi extra i intrahepatice), IVb
(chisturi ale ductelor extrahepatice);
tipul V (boala Caroli): dilataii difuze, multiple ale cilor biliare
intrahepatice (boal autosomal-recesiv cu potenial de
degenerare malign, manifestat prin colangit recurent fr
icter).
CHISTURI COLEDOCIENE
 TUMORI PERIAMPULARE

Reprezint un grup heterogen de tumori dezvoltate la nivelul ampulei lui Vater,

care pot proveni din 4 tipuri de esuturi de origine:
din esutul ampular propriu-zis,
din mucoasa duodenal juxtaampular,
din segmentul ampular al coledocului,
din pancreasul juxtaampular (n 90% din cazuri) ;

Sunt responsabile de 10% din icterele mecanice tumorale,

fiind mai frecvente la sexul masculin de vrst medie.
Evoluia este lent, metastaznd tardiv n limfonodulii peripancreatici,
mezenterici, celiaci i hepatici.
 TUMORI PERIAMPULARE

Tabloul clinic:

perioad preicteric (marcat de astenie fizic, inapeten,

scdere ponderal, subfebrilitate i subicter trectoare)
perioad icteric (icter cronic cu prurit i perioade de re-
misiune incomplet, secundare necrozrii i sfacelrii tumorale
ce sunt responsabile i de episoadele de hemoragie digestiv
superioar exteriorizat prin melen, ca i de durerea
abdominal ntlnit adesea).
Obiectiv, se evideniaz hepatomegalie moderat i posibil
semn Courvoisier-Trrier, pe fondul general icteric cu urini
hipercrome i scaune decolorate punctate de episoade
melenice.