CLINICA CHIRURGIE COLENTINA

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
CHIRURGICALE
ALE ESOFAGULUI
Principalele afeciuni chirurgicale ale esofagului sunt reprezentate
de:

rupturi esofagiene;
diverticuli esofagieni;
achalazie;
boala de reflux gastroesofagian;
esofagite caustice;
hernii ale hiatusului esofagian;
tumori benigne esofagiene;
cancer esofagian.
 SINDROMUL ESOFAGIAN

Reprezint un ansamblu de simptome i semne a cror apariie

asociat sugereaz existena unei afeciuni esofagiene

Unele dintre acestea sunt specifice afeciunilor esofagiene,

orientnd diagnosticul spre suferina acestui organ

Altele, dei apar frecvent n afeciuni esofagiene, nu sunt

specifice, putnd apare i n alte diverse afeciuni (digestive,
respiratorii, ORL etc.).
 SINDROMUL ESOFAGIAN
I. Simptome i semne esofagiene specifice:
1. Pirozis: reprezint senzaia de arsur retrosternal joas sau epigastric nalt, de in-
tensitate variabil (de la simpl jen pn la durere), clasic descris a avea caracter as-
cendent retrosternal; apare n general postprandial, n clinostatism sau la aplecare a cor-
pului nainte.
2. Regurgitaie: reprezint refluarea brusc, pn n gur, a unei mici cantiti de ali-
mente provenite din esofag sau stomac, fr efort de vrstur; apare mai ales n clino-
statism sau la aplecare nainte a corpului; spre deosebire de vrstur, nu este nsoit
de grea, de simptome vegetative i de contracii musculare ale peretelui abdominal
sau toracic.
3. Disfagie, odinofagie i afagie:
Disfagia este o senzaie neplcut, resimit ca o jen sau dificultate la deglutiie, la
progresia bolului alimentar prin esofag sau la trecerea lui prin sfincterul esofagian
inferior (adesea este descris ca o blocare a alimentelor); poate apare iniial pentru
solide i apoi pentru lichide (caracteristic stenozelor organice) sau concomitent
pentru lichide i solide, dar mai accentuat pentru solide (n tulburri de
motilitate).
Odinofagia este o disfagie dureroas; sugereaz o esofagit peptic sau infec-
ioas.
Afagia reprezint imposibilitatea deglutiiei.
4. Sialoree (ptialism): reprezint o hipersecreie salivar reactiv.
 SINDROMUL ESOFAGIAN
II. Simptome i semne nespecifice:
1. Durere toracic de cauz non-cardiac: poate apare ca manifestare atipic n re-
fluxul gastro-esofagian sau n spasmele esofagiene, dar i n afeciuni parietale toracice
sau pleuro-pulmonare.

2. Halen (halitoz, foetor oris): denumete mirosul neplcut al expiraiei; poate apare
n afeciuni esofagiene ca: diverticul Zenker, reflux gastroesofagian, tumori, dar i n
afeciuni locale (ale cavitii bucale, rinofaringiene, respiratorii) sau generale (cetoz
diabetic, foetor hepatic etc.).

3. Sughi: reprezint o contracie clonic i involuntar a muchilor respiratori (dia-

fragm i muchi intercostali), care determin un inspir brusc, zgomotos, subit ntrerupt
de nchiderea glotei; puin specific, poate apare n caz de reflux gastroesofagian, diver-
ticuli epifrenici, dar i n orice alt cauz de iritare gastric sau frenic (intratoracic,
mediastinal sau abdominal).

4. Scdere ponderal: semn nespecific, survine n toate afeciunile care stnjenesc

tranzitul esofagian, ca urmare a imposibilitii sau a evitrii alimentrii de ctre bolnav.
 SINDROMUL ESOFAGIAN

N.B.: Clasic, sindromul esofagian este reprezentat de

triada [disfagie, regurgitaie, sialoree] i este asociat
n special cu cancerul esofagian (perioad de stare i
final).
 RUPTURI ESOFAGIENE
Poate apare n urmtoarele situaii:

traumatisme externe;
iatrogene, prin instrumentare esofagian sau
intervenii chirurgicale pe esofag sau structurile ve-
cine (cel mai adesea);
ruptur esofagian spontan (Boerhaave), prin
creterea presiunii intraesofagiene n urma efortului
de vom;
ruptur pe esofag patologic: esofagit, ulcer
esofagian, neoplasm esofagian.
 RUPTURI ESOFAGIENE
Tablou clinic:
a) Circumstane de apariie:
ruptura spontan apare dup ingestie alimentar i alcoolic excesiv, cnd, dup un efort vio-
lent de vrstur, bolnavul constat apariia brusc a unei dureri intense toracice i a emfize-
mului subcutanat (triada Mackler);
rupturile iatrogene apar n cursul manevrelor instrumentale pe esofag sau organele vecine.
b) Simptomatologie:
dureri retroxifoidiene sau epigastrice, accentuate de deglutiie, rareori cu iradiere dorsal sau
n umr;
vrsturi;
emfizem subcutanat;
dispnee;
hematemez;
febr.
c) Examen obiectiv:
stare general alterat;
febr de tip septic;
tahicardie, dispnee cu tahipnee;
cianoz, contractur muscular abdominal;
hidro-pneumotorax, tamponad pericardic, stare de oc.
 DIVERTICULI ESOFAGIENI

Clasificare:

a) dup momentul apariiei diverticuli congenitali sau dobndii (diverticulii

dobndii sunt mult mai frecveni dect cei congenitali);

b) dup mecanismul de formare diverticuli de pulsiune sau de traciune:

diverticulii de pulsiune apar prin protruzia mucoasei esofagiene prin puncte de
slab rezisten a peretelui, n urma hiperpresiunii create n lumenul esofagului;
diverticulii de traciune se formeaz datorit aderenelor congenitale, eso-traheale,
sau a celor dobndite, eso-ganglionare, care tracioneaz peretele esofagian.

c) dup localizarea anatomic:

diverticul cricofaringian (hipofaringian) = diverticul Zenker;
diverticul medioesofagian;
diverticul epifrenic.
 DIVERTICULI ESOFAGIENI

A. DIVERTICUL CRICOFARINGIAN (ZENKER)

Simptomatologie:
senzaie de corp strin la nivelul faringelui;
disfagie;
regurgitaii cu alimente nedigerate, alterate, amestecate cu saliv, aprute
imediat dup deglutiie;
foetor ex ore;
scdere ponderal, datorat accenturii disfagiei, uneori pn la cachexie.

Examen clinic obiectiv:

n cazul unor diverticuli de dimensiuni mari formaiune palpabil n fosa
supraclavicular stng, compresibil, elastic;
zgomote hidroaerice n cursul deglutiiei lichidelor.
DIVERTICULI ESOFAGIENI
 DIVERTICULI ESOFAGIENI

B. DIVERTICUL MEDIOESOFAGIAN
Este, n general, un diverticul de dimensiuni reduse, fr staz a secreiilor sau
resturilor alimentare; ca mecanism de producere, este considerat, n mod clasic, a fi
diverticul de traciune.
Simptomatologie nespecific, manifestat prin disfagie, regurgitaii, durere
retrosternal, dat n general de tulburrile motorii esofagiene asociate.
C. DIVERTICUL EPIFRENIC
Este localizat n segmentul distal al esofagului, la 4-8 cm deasupra hiatusului dia-
fragmatic; este un diverticul de pulsiune i se asociaz frecvent cu hernie hiatal
prin alunecare sau cu tulburri de motilitate esofagian (spasm difuz, achalazie).
Clinic: se manifest prin disfagie, regurgitaii alimentare, tuse nocturn, senzaie de
sufocare i semne ale complicaiilor pulmonare.
D. PSEUDO-DIVERTICULOZA ESOFAGIAN
Este o afeciune rar, caracterizat prin prezena a numeroi diverticuli mici, de 1-3
mm, dispui pe toat lungimea esofagului, ce provin patogenic din dilatarea orifi-
ciilor glandelor submucoase esofagiene i pot fi asociai cu o stenoz a lumenului
esofagian. Clinic sunt asimptomatici.
 ACHALAZIA
Este o boal de etiologie necunoscut, rar, care afecteaz n special adulii; este o
tulburare funcional caracterizat prin pierderea peristalticii esofagiene i lipsa re-
laxrii sfincterului esofagian inferior, nsoit n timp de lrgirea i alungirea esofa-
gului, cu cretere consecutiv a stazei alimentare.
Simptomatologie:
disfagie: apare la toi pacienii, constituind frecvent primul simptom; la debut este
intermitent, influenat de factorii emoionali; se manifest de la nceput i pentru
lichide, i pentru solide, dar ntr-o msur mai mare pentru solide; tardiv, survine la
ingestia oricrui aliment, la fiecare mas;
durere: sediu retrosternal, cu iradiere posterioar; survine n pusee cu debut brusc,
nelegate de alimentaie, frecvent nocturne; tardiv, durerea poate deveni surd sau s
dispar;
regurgitaii: apar n cursul meselor sau postprandial; alimentele sunt fade,
nedigerate, uneori acide, datorit acidului lactic rezultat din fermentaie; n stadii
avansate, cu staz esofagian, apare un reflux pasiv al coninutului esofagian, n
special n decubitus, cu posibil aspiraie n cile respiratorii;
scdere ponderal: apare n fazele avansate, consecin a alimentaiei deficitare;
tuse nocturn: este consecina aspiraiei n cile respiratorii.
 ACHALAZIA
Diagnostic clinic:
anamneza pune n eviden simptomele mai sus menionate;
examenul fizic nu ofer informaii.
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRE)
Simptomatologie
1. Simptome tipice valoare diagnostic pentru BRE (apar dup
mese abundente, bogate n lipide):
pirozis (domin simptomatologia BRE): reprezint senzaia de
arsur retrosternal joas sau epigastric nalt (clasic descris cu
caracter ascendent, situat retrosternal); are intensitate variabil de la
simpl jen pn la durere patent; apare postprandial, n
clinostatism (provocare prin plasare a pacientului n poziie
Trendelenburg) sau la aplecare nainte (poziie Brombart); are
specificitatea cea mai mare pentru BRE (cca 90%), dar sensibilitate
redus (pn la 40%); neasociat cu semne de alarm nu necesit
explorare paraclinic i poate fi tratat simptomatic un timp limitat
(4-6 sptmni);
regurgitaii acide: reprezint refluxul lichidelor acide n faringe i
pn n gur; reflect volumul crescut al lichidului de reflux; survine
n special postprandial i n poziia nclinat nainte; dac survine
noaptea, poate antrena aspiraie acid n cile aeriene superioare, cu
senzaie de sufocare, chinte de tuse sau crize astmatiforme.
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRE)
2. Simptome de alarm pot apare n BRE, pentru care sunt puin specifice, in-
dicnd aproape ntotdeauna apariia complicaiilor (prezena lor reprezint indica-
ie de EDS [endoscopie digestiv superioar]):
disfagie: reprezint senzaia neplcut resimit ca jen sau dificultate la deglu-
tiie, la progresia bolului alimentar prin esofag sau la trecerea lui prin sfincterul
esofagian inferior, senzaie descris frecvent ca un blocaj alimentar; disfagia
nalt corespunde unui obstacol situat n regiunea faringian sau a sfincterului
esofagian superior; n cadrul BRE, disfagia este n general urmarea unei
stenoze peptice (sau tumorale, aprute n cadrul unui esofag Barrett), fiind o
disfagie de tip organic, numai pentru alimente solide, nu i pentru lichide;
frecvent, tulburrile de motilitate esofagian (spasm), secundare refluxului i
esofagitei, i confer un caracter mixt;
odinofagie: reprezint o durere retrosternal survenit n cursul deglutiiei
(clasic descris ca durere provocat de nghiirea propriei salive); la pacienii cu
BRE sugereaz esofagit ulcerativ sever; ca simptom izolat nu prezint
specificitate pentru esofagita peptic;
semne de anemie cronic: sunt rare ca semne predominante, aprnd n BRE
complicat cu esofagit peptic i ulceraii esofagiene care determin HDS (n
marea lor majoritate, oculte); necesit excluderea celorlalte cauze de sngerare
gastrointestinal;
scdere ponderal: poate fi urmarea unei complicaii stenotice.
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRE)
3. Simptome atipice:
durere epigastric nalt: este un simptom frecvent, uneori unic,
nespecific (dac e unic, necesit diagnostic diferenial cu ulcerul,
dispepsia etc.);
dureri toracice de tip anginos: necesit difereniere de durerea
cardiac;
simptome respiratorii reprezentate de: crize de astm, chinte de
tuse nocturn, dispnee nocturn; bronhospasmul poate fi declanat
de aspiraia pulmonar sau pe cale reflex; tusea i dispneea
nocturn sunt datorate aspiraiei regurgitaiei acide;
simptome O.R.L.: sunt reprezentate de iritaie faringian, laringit
posterioar, senzaie de corp strin, rgueal, disfonie; apar
consecutiv refluxului;
sindrom Sandifer: apare la copii i se manifest prin reflux sever,
asociat cu esofagit, care determin micri anormale i opistotonus;
alte simptome, nesistematizate: sunt reprezentate de sughi, sialoree,
eroziuni dentare, globus isteric.
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRE)

Examen obiectiv srac i nespecific; poate confirma prezena

unor simptome relatate de bolnav (tuse, rgueal, sialoree),
poate fi observat obezitate sau scdere ponderal.

Diagnosticul pozitiv este fundamentat pe simptomatologie

(anamnez), endoscopie digestiv superioar i pH-metrie
esofagian; n anumite situaii, se completeaz cu manometrie
esofagian i examen radiologic.
 ESOFAGITE CAUSTICE
Simptomatologie evolueaz n mai multe faze:

imediat dup ingestie, apare durere acut la nivelul cavitii bucale,

faringelui i retrosternal; rapid apar disfagie i odinofagie, deosebit
de intense, pn la afagie, cu imposibilitate de nghiire a salivei;
pot apare vrsturi (cu reexpunere a esofagului la aciunea
causticului i risc de aspiraie n cile respiratorii superioare),
nsoite de snge i fragmente de mucoas necrozat;
aspiraia n cile respiratorii superioare determin edem laringian,
cu dispnee, stridor, obstrucie a cilor aeriene i sufocare;
n cazul perforaiei pot apare simptome de mediastinit sau
peritonit: dureri violente n torace sau abdomen, contractur, febr,
eventual stare de oc;
dup 3-4 zile, durerea i disfagia se atenueaz treptat;
dup 2-3 sptmni, reapare disfagia, datorat stenozei dezvoltate.
 HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

Clasificare fiziopatologic (actual):

tip I = hernie prin alunecare (sliding hernia) corespunde

tipului III Akerlund;
tip II = hernie prin rostogolire (rolling hernia) corespunde
tipului II Akerlund;
tip III = hernie mixt (alunecare + rostogolire);
tip IV = hernie hiatal masiv.
HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN
 HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN
Simptomatologie:

1. Hernie prin alunecare pirozis, regurgitaii i disfagie: sunt datorate

refluxului esofagian care le nsoete (cel mai frecvent); la cei fr reflux, sunt
datorate mpingerii esofagului inferior de ctre stomac.

2. Hernie paraesofagian:
disfagie i balonarea postprandial: date de compresia esofagului inferior
de ctre stomacul dilatat;
pirozis i regurgitaii: datorate refluxului gastro-esofagian, au inciden mai
redus dect n hernia prin alunecare;
hematemez: consecin a sngerrilor repetate ale mucoasei gastrice;
dispnee: datorat compresiei bronhopulmonare prin hernii voluminoase;
afagie intermitent: datorat obstruciei esofagiene, prin rotaia
intratoracic a stomacului.

Examen obiectiv: este necaracteristic.

 TUMORI BENIGNE ESOFAGIENE
1. Leiomiom
Dei rar, este cea mai frecvent tumor benign esofagian (circa din totalul lor);
frecvent, este tumor mic i asimptomatic; sediul este frecvent n treimea
inferioar i medie a esofagului, excepional cervical sau n esofagul superior.
Simptomatologie: timp ndelungat sunt asimptomatici; tardiv pot determina disfa-
gie, durere toracic, senzaie de presiune, regurgitaii; ocazional, pot da simptome
respiratorii (tuse, dispnee, astm), datorit aspiraiei sau compresiei traheo-bronice.
Examenul clinic este nerelevant.
2. Polip
Simptomatologie: cel mai frecvent simptom este disfagia, urmat de regurgitare a
polipului n gur; posibil manifestare prin asfixie (obstrucie laringian sau
compresie traheal).
3. Tumor cu celule granulare
Simptomatologia este similar celei produse de leiomiom i depinde de mrimea
tumorii.
4. Papilom
Descoperirea se face ntmpltor n cursul examenului endoscopic; tratamentul
const n electrorezecie endoscopic.
 TUMORI BENIGNE ESOFAGIENE
5. Hemangiom
Ca variante histologice, pot fi: hemangioame capilare, polipoide, cavernoase sau
mixte. Diagnosticul se pune prin endoscopie cu biopsie, computer tomografie (CT-
scan) i angiografie izotopic.
6. Tumori congenitale:
Sunt chisturi congenitale ce provin din celulele epiteliale ale tractului digestiv sau
respirator, migrate n esutul mezodermal, din care se formeaz n jurul grupului de
celule epiteliale straturi proprii de esut muscular (similare cu cele ale esofagului);
migrarea se poate face n peretele esofagian, periesofagian sau la distan.
Urmeaz leiomioamelor ca frecven, fiind descoperite mai frecvent n copilrie;
sunt asimptomatice o perioad lung, putnd da semne de compresiune sau hemop-
tizie; pot fi asociate cu alte malformaii congenitale.
7. Coristoma
Este o leziune rar, constnd dintr-o incluziune bronhic n peretele esofagian,
asociat i cu alte anomalii congenitale; se dezvolt circumferenial, producnd o
stenoz strns, pe un segment limitat; clinic se manifest prin disfagie, regurgitaii,
aspiraie.
 CANCERUL ESOFAGIAN
Simptomatologie:
1. Disfagie i afagie: disfagia reprezint principalul simptom (iniial pentru solide, apoi i pentru
lichide, n final total [afagie] - inclusiv pentru saliv); apare tardiv, se agraveaz progresiv (n
sptmni luni); pot apare episoade tranzitorii de afagie prin impactare a bolului alimentar.
2. Regurgitaie: apare tardiv, prin staza lichidelor deasupra stenozei; poate declana chinte de tuse
nocturn sau pneumonie de aspiraie.
3. Scdere ponderal: datorat att scderii alimentaiei prin disfagie ct i impregnrii tumorale.
4. Jen i durere retrosternal: sunt simptome frecvente, dar tardive (n special durerea).
5. Odinofagie (deglutiie dureroas): semnaleaz frecvent ulcerarea leziunii canceroase.
6. Durere toracic persistent: constituie semn de invazie a structurilor vecine sau a nervilor.
7. Hemoragie digestiv superioar (de obicei ocult, cu anemie secundar): pot apare episoade
manifestate prin hematemez.
8. Semne respiratorii: apar n cazul fistulelor traheo- sau bronho-esofagiene; este caracteristic tu-
sea la deglutiie (se manifest i n cadrul infeciilor bronho-pulmonare recidivate, abceselor pul-
monare sau empiemului); alternativ, poate apare hemoptizie.
9. Semne de compresie nervoas: apar afonie (prin compresia nervului laringeu recurent), sindrom
Horner (ptoza palpebrala, enoftalmie si mioza prin invazie a simpaticului cervical), paralizie
diafragmatic (prin invazie a nervilor frenici).

Examen obiectiv: d relaii srace; se pot obiectiva metastaze la nivelul limfonodulilor subclavi-
culari sau abdominale.
CANCERUL ESOFAGIAN
SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
CHIRURGICALE
ALE STOMACULUI I
DUODENULUI
Principalele afeciuni chirurgicale ale stomacului i
duodenului sunt reprezentate de:

gastrite acute cu indicaie chirurgical;

ulcerul gastroduodenal i complicaiile sale;
sindroame gastrice postchirurgicale;
tumori benigne gastrice;
cancer gastric.
 GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL

1. GASTRITA ACUT DE STRESS

Clinic
Gastrita de stress apare n 60% din cazuri la 1-2 zile dup evenimentul
declanator;
Iniial este asimptomatic sau mascat de simptomatologia afeciunii de
baz;
Hemoragia digestiv superioar apare ca prim i frecvent unic
manifestare clinic, cu instalare tardiv (la 3-10 zile), este intermitent,
exteriorizat prin sonda de aspiraie nasogastric, hematemez, rareori prin
melen;
Hipotensiunea i tahicardia pot apare n hemoragiile importante.
2. GASTRITA ACUT PRODUS DE ANTIINFLAMATOARE NESTE-
ROIDIENE [AINS]
Antiinflamatoarele nesteroidiene pot produce att gastrite erozive
hemoragice ct i ulcer gastric.
Manifestrile clinice sunt similare gastritei acute hemoragice sau ulcerului
gastric de alt etiologie.
 ULCERUL GASTRIC

Simptomatologie:
1. Durere epigastric: reprezint simptomul principal al bolii; prezint perioade de exa-
cerbare i de acalmie (mic i mare periodicitate); este descris de pacient ca senzaie
de cramp, torsiune, arsur; n afara localizrii clasice epigastrice, poate fi situat retro-
xifoidian, la limita dintre epigastru i hipocondrul stng, sau n hipocondrul stng; n
general, nu iradiaz n lipsa complicaiilor; apare la scurt timp postprandial (30
minute), se remite dup golirea stomacului, se calmeaz (parial) cu antiacide.
2. Vrstur: apare inconstant, n tulburri de evacuare gastric; conine suc gastric
acid, amestecat cu alimente; calmeaz temporar durerea.
3. Pirozis: apare inconstant, n cazul asocierii cu refluxul gastroesofagian, n special n
localizrile subcardiale ale UG.
4. Hemoragie: este o manifestare a complicaiei UG, dar poate apare i ca prim simp-
tom; este frecvent ocult, uneori macroscopic.
5. Starea general relativ bun n perioadele de acalmie sau n afara complicaiilor;
prin restricia alimentar autoimpus de durere, apare scdere ponderal, cu un aspect
caracteristic; evolutiv, simptomatologia prezint perioade de acutizare alternnd cu cele
de acalmie; odat cu evoluia bolii, suferina devine cronic, cu dispariie a perioadelor
de remisiune; apariia complicaiilor modific simptomatologia.
 ULCERUL GASTRIC

Stadii evolutive clinice:

1. Ulcer acut simptomatologie clasic: evoluie de 1-4 sptmni, urmat de cedarea

simptomelor (cu sau fr tratament) i intrare n faza clinic de acalmie; n aceast pe-
rioad (acut), complicaiile apar sub form de hemoragie i perforaie.

2. Ulcer cronic: reprezint evoluia ndelungat a unui ulcer, n absena tratamentului

adecvat; clinic, apare modificarea caracterului durerii, cu pierdere a periodicitii
(devine continu) i iradiere posterioar sau n bar; n aceast faz pot apare
penetrare i stenoz; actualmente se consider c malignizarea poate apare att n
stadiul acut ct i n cel cronic al UG.

Examen obiectiv srac i necaracteristic; pot apare:

durere epigastric provocat la palpare.
rezisten muscular la palpare.
 ULCERUL DUODENAL
Simptomatologie:
1. Durere n regiunea epigastric mijlocie (cel mai frecvent simptom) pacientul trebuie chestio-
nat asupra naturii, severitii, localizrii, momentului de apariie i duratei episodului dureros, cu
referire la factorii care l intensific sau l calmeaz:
durerea din UD este raportat cel mai ades ca durere medioepigastric profund, surd, ce
poate lipsi n momentul trezirii; posibil iradiere n regiunea dorsal; severitate medie-sever;
posibil caracter de arsur, cramp, presiune, senzaie scitoare sau senzaie de foame la 1-2
ore dup mese; tipic dureaz 15-60 de minute i reapare n cursul zilei, n general la 1-2 ore
dup mas i trezete pacientul la 1-2 ore dup adormire; unii pacieni descriu intensificare a
durerii dup ingestia de salicilai, cafea, alcool (mai ales bere), cola sau sucuri de fructe, cu
calmare prompt dup ingestia de alimente (se menioneaz laptele) sau antiacide
2. Alte simptome:
anorexie, grea, vom (mai ales hran ingerat cu cteva ore nainte): nu sunt foarte comun
ntlnite n UD, ci semnific mai degrab un carcinom gastric, o penetrare n pancreas sau o
stenoz piloric;
intoleran alimentar,
hematemez, melen: semnific HDS important necesit investigare imediat;
foame postalimentar,
modificri ponderale: indivizii purttori de UD se prezint mai frecvent cu ctig ponderal da-
torat ingestiei crescute de hran n scopul calmrii durerii; indivizii suspectai de UD care ra-
porteaz pierdere ponderal semnificativ trebuie s fie mai curnd investigai pentru
carcinom gastric, UG sau UD obstructiv.
 ULCERUL DUODENAL
Examen obiectiv:
a) examen general:
evaluare a afeciunii hepatice coexistente cutare a stigmatelor acesteia (icter, pienjeni an-
giomatoi [stelue vasculare], eritem palmar, ginecomastie, malnutriie, ascit, pierdere a
prului axilar/pubian)
evaluare a afeciunii pulmonare coexistente (incidena ulcerului peptic este crescut la
pacienii cu bronhopneumopatie obstructiv cronic [BPOC]);
evaluare a eventualei pierderi sangvine (n cazul raportrii de hematemez sau melen)
msurare a pulsului i a TA: creterea pulsului cu 20-30 bti/minut sau scderea TAmax cu 20-
30 mm Hg la trecerea n ortostatism sunt semne de hipovolemie marcat i indic spitalizare
de urgen; apreciere a volumului sngelui pierdut;
b) examen local:
palpare i auscultaie abdominal: se caut prezena eventualei hepatosplenomegalii, a ascitei
sau a unor eventuale mase tumorale abdominale (suspectarea cirozei hepatice impune
cutarea unei eventuale atrofii testiculare, iar n caz de sngerare trebuie suspectat o
hipertensiune portal, cu evaluare rapid a prezenei unei posibile hemoragii variceale);
descoperirea semnelor de iritaie peritoneal generalizat (durere la palpare [Engl. direct
tenderness], semn Blumberg [Engl. rebound tenderness], aprare muscular [Engl. muscle
guarding], contractur muscular [Engl. rigidity] pn la abdomen de lemn, diminuare pn
la absen a zgomotelor peristalticii intestinale) indic producerea perforaiei gastrointestina-
le, cu peritonit (n prezena unei dureri abdominale severe);
examinare rectal: tueu rectal + test cu guaiac pentru depistarea sngerrilor oculte (testul
Haemocult permite evidenierea sngerrii oculte n scaun prin utilizare ca martor a tincturii
de guaiac virare de culoare din galben n albastru n prezena peroxidazei din scaun).
 SINDROAME GASTRICE POSTCHIRURGICALE
1. DUMPING PRECOCE: apare n cursul meselor sau la maxim 30 minute dup
mese.
Simptomatologie:
1. Simptome abdominale:
senzaie de distensie dureroas epigastric;
dureri abdominale cu caracter de cramp;
diaree;
grea sau vrsturi.
2. Simptome vasomotorii sistemice:
stare de ru, transpiraii, tremurturi;
cefalee, palpitaii, lipotimie.
2. DUMPING TARDIV:
apare rar dup chirurgia gastric, fiind datorat hiperglicemiei (rapid instalate)
determinate de dumpingul intestinal, care determin la rndul ei hipoglicemie (prin
descrcare brusc i masiv de insulin);
apare la 2-3 ore postprandial, cu simptome de hipoglicemie similare celor din
dumpingul precoce: transpiraii, palpitaii, lipotimie, obnubilare;
simptomatologia se remite rapid dup ingestia de zahr.
 SINDROAME GASTRICE POSTCHIRURGICALE

3. DIAREE POST-OPERATORIE:
descris clasic ca diaree post-vagotomie, poate apare i dup gastrectomie;
se produce datorit accelerrii golirii gastrice, cu deversarea unei mari cantiti de
alimente hipertonice n jejun, care atrag n lumenul intestinal o mare cantitate de
lichide n condiiile denervrii intestinale, tranzitul are loc rapid, cu trecere
rapid a alimentelor n colon i suprancrcarea colonului;
diareea apare la 1-2 ore dup mese, este frecvent intempestiv, nsoit de
flatulen; se constituie n pusee i are tendin la remisie spontan dup circa 2 ani.
4. GASTRIT BILIAR DE REFLUX:
apare frecvent dup gastrectomii (10%), rareori dup vagotomie supraselectiv
(1%), niciodat n anastomoze pe ans n Y (Roux);
dureri epigastrice cu caracter de arsur, accentuate de alimentaie;
vrsturi bilioase, care calmeaz durerea, coninnd puine resturi alimentare.
instalarea simptomatologiei se face precoce postoperator i se amelioreaz spontan
(rareori apare tardiv postoperator); dac este sever, poate determina scdere
ponderal.
 SINDROAME GASTRICE POSTCHIRURGICALE

5. STAZ GASTRIC:
senzaie de distensie epigastric postprandial, care dureaz mai multe ore;
vrsturi de staz, cu alimente nedigerate, vechi de mai multe zile
6. FITOBEZOARI:
reprezint mase de fibre alimentare intragastrice, n interiorul crora se dez-
volt fungi;
pot apare uneori n urma chirurgiei gastrice;
pot fi complet asimptomatici, sau pot determina grea, senzaie de
distensie sau durere epigastric;
pot fi localizai i la nivelul intestinului subire, unde pot da ocluzie
intestinal.
7. SINDROM DE STOMAC MIC:
senzaie de distensie sau durere epigastric postprandial;
saietate prematur;
grea i vrsturi dup mese chiar reduse.
 SINDROAME GASTRICE POSTCHIRURGICALE

8. SINDROM DE ANS AFERENT:

apare numai consecutiv unei gastrectomii cu gastro-jejunoanastomoz;
durere sau distensie epigastric postprandial;
vrsturi bilioase, nealimentare, tardive postprandial, care calmeaz
durerea.
9. SINDROM DE ANS EFERENT:
se datoreaz evacurii gastrice ntrziate, prin tulburri de motilitate ale
ansei eferente, constnd n contracii necoordonate i antiperistaltice;
dureri sau distensie epigastric;
grea, vrsturi alimentare.
10. SINDROM DE MALDIGESTIE-MALABSORBIE:
pierdere ponderal marcat cu emaciere;
diaree incoercibil;
insuficiene endocrine.
 SINDROAME GASTRICE POSTCHIRURGICALE

11. TULBURRI METABOLICE:

a) Scdere ponderal: apare ca urmare a reducerii ingestiei alimentare la pacienii cu
simptomatologie dureroas postprandial, sau din cauza malabsorbiei.
b) Anemie:
anemie microcitar, feripriv: este cea mai frecvent form de anemie postgastrec-
tomie; apare ca urmare a ingestiei reduse de alimente ce conin fier, absorbiei
deficitare de fier prin hipoaciditate i accelerrii tranzitului intestinal; diagnosticul
se pune pe morfologia eritrocitar (frotiu) i pe dozarea sideremiei; tratamentul
const n administrare oral de sruri de fier;
anemie macrocitar, megaloblastic: este mai rar; apare prin caren de vit.B12
(secundar secreiei gastrice reduse de factor intrinsec), sechestrare de vit.B12 (n
cadrul exacerbrii florei jejunale) sau deficit de acid folic; diagnosticul se pune pe
morfologia eritrocitar i dozarea vit. B12 n ser i a acidului folic n eritrocite;
tratamentul este medical, prin substituie parenteral cu vit.B12, asociat sau nu cu
acid folic, uneori antibioticoterapie activ pe flora intestinal.
c) Tulburri osoase: pot apare osteomalacie sau osteoporoz; cauze reprezentate de
scderea consumului de calciu i vit.D, prin evitarea ingestiei de lapte (responsabil de
dumping i intoleran la lactoz), precum i malabsorbia calciului i vit. D.
 SINDROAME GASTRICE POSTCHIRURGICALE

12. ULCER PEPTIC POSTOPERATOR (UPP):

este caracterizat prin apariia unui nou ulcer dup intervenia chirurgical;
sediul su este n apropierea gurii de anastomoz, iar frecvena sa este n
relaie cu procedeul chirurgical folosit;
durere epigastric, intens, cu iradiere posterioar, iniial intermitent, apoi
permanentizndu-se;
poate debuta i cu HDS, exteriorizat prin hematemez i/sau melen.
13. CANCER DE BONT GASTRIC:
frecvena de apariie este crescut dup gastrectomia cu gastro-
jejunoanastomoz fa de cea cu gastro-duodenoanastomoz;
simptomatologia este nespecific, similar celei ulceroase sau din alte sin-
droame postgastrectomie;
diagnosticul este endoscopic, cu biopsie din leziunile prezente.
 TUMORI BENIGNE GASTRICE

1. ADENOAME (POLIPI EPITELIALI)

Clinic pot fi asimptomatici sau se pot manifesta prin hemoragie digestiv
superioar sau obstrucie piloric intermitent.
2. TUMORI MEZENCHIMALE
sediul este frecvent antral, leiomioamele i fibroamele putnd fi situate i juxta-
cardial.;
clinic pot fi asimptomatice, descoperite incidental la examen endoscopic, tranzit
baritat sau laparotomie, dar se pot i manifesta prin:
hemoragie digestiv superioar, exteriorizat prin melen sau ocult, cu
producere de sindrom anemic;
sindrom dispeptic;
ocluzie piloric intermitent, prin prolabare transpiloric a tumorilor pediculate
antrale;
mas tumoral epigastric palpabil, n special la vrstnici.
 TUMORI BENIGNE GASTRICE

3. HAMARTOAME
Reprezint aglomerri glandulare cu ax conjunctivo-vascular, cu aspect macrosco-
pic similar polipilor;
pot fi familiale sau non-familiale, dintre cele familiale putndu-se cita:
- sindrom Peutz-Jeghers: asociaz hamartomatoz gastro-intestinal cu
lentiginoz periorificial;
- sindrom Cronkhite-Canada: asociaz hamartomatoz gastro-intestinal cu
alopecie i coilonichie.
Sindromul Peutz Jeghers:
este un sindrom ereditar, transmis genetic autozomal dominant cu grad nalt de
penetrare;
clinic, se caracterizeaz prin pigmentare melanotic muco-cutanat
(lentiginoz) dispus n jurul orificiilor, asociat cu polipoz hamartomatoas
multipl gastro-intestinal (sediu n special intestinal, dar posibil apariie i la
nivel gastric sau extradigestiv);
la nivel gastric, polipii au sediul n special antral, avnd potenial de displazie
i transformare malign nesemnificativ;
pacienii au tendin de a dezvolta neoplazii extradigestive se impune
supraveghere n acest sens.
 TUMORI BENIGNE GASTRICE
4. HIPERPLAZII EPITELIALE (PSEUDOTUMORI)
Polip hiperplastic:
este format din epiteliu gastric cu glande hiperplastice, strom conjunctiv i infiltrat
inflamator;
este de obicei multiplu, de dimensiuni mici, localizat n orice segment gastric, de obicei
pe pliurile gastrice.
Polip granulomatos, eozinofil:
este o leziune circumscris, polipoid, format din fibroblati, histiocite i eozinofile,
dispuse concentric n jurul vaselor sangvine (formeaz leziuni granulomatoase, cu aspect
caracteristic de foi de ceap);
localizare de obicei submucoas, cu mucoas suprajacent frecvent ulcerat.
Hiperplazie limfoid:
este o leziune de aspect polipoid, difuz sau localizat, caracterizat prin prezena
infiltraiei limfo-plasmocitare i histiocitare mucoase i submucoase i a foliculilor
limfoizi, fr atipii celulare.
5. HETEROTOPII
esutul pancreatic heterotopic se prezint ca incluziuni situate n grosimea peretelui gastric (de
obicei submucos, cu localizare antral sau piloric), ce pot avea un aspect ombilicat, centrate
de un orificiu de deschidere al unui duct pancreatic central, slab ramificat n interiorul
tumorii.
Diagnostic radiologic (tranzitul baritat evideniaz lacuna i umplerea retrograd a
ductulului cu substan de contrast) sau endoscopic (permite biopsiere).
 CANCERUL GASTRIC
Simptomatologie:
n fazele timpurii pacienii sunt asimptomatici; la aceti pacieni, simptomatologia
abdominal nespecific este cea care poate duce la depistare precoce a bolii; pot
apare:
indigestie (dispepsie): apare ca prim simptom la 80% din pacieni se
manifest atipic, constituind un simptom de alarm;
anorexie: apare la 50% din pacieni; caracteristic, este selectiv pentru carne;
dureri abdominale: localizate (n epigastru sau hipocondrul drept) sau difuze (n
etajul abdominal superior); apar postprandial (la 30 minute), se accentueaz la
palpare;
vrstur, mai frecvent n localizrile antrale, cu obstrucie piloric: prezint
coninut de staz;
disfagie: apare n CG cardiale, uneori nsoit de regurgitaii non-acide;
balonri postprandiale.
n fazele avansate apar:
hemoragie ocult, rareori macroscopic (melen);
icter;
stare subfebril;
cachexie neoplazic.
 CANCERUL GASTRIC
Examen obiectiv:

a) Semnele fizice apar tardiv, n stadii improprii tratamentului curativ:

stomac dilatat, cu clapotaj n staza gastric;
tumor palpabil (mai ales cele situate n inferioar).
b) Se urmresc semnele de metastazare:
hepatomegalie;
adenopatie supraclavicular stng (semn Virchow - Troisier);
ascit (neoplazic) sau revrsat pleural;
fundul de sac Douglas metastaze palpabile la tueul rectal;
tromboflebit migratorie (Trousseau).
c) Semne de impregnare neoplazic:
scdere ponderal;
paloare (caracteristic descris galben-pai);
sindroame paraneoplazice.
CANCERUL GASTRIC