CLINICA CHIRURGIE COLENTINA

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
CHIRURGICALE
ALE PANCREASULUI
Principalele afeciuni chirurgicale ale pancreasului sunt reprezentate
de:

anomalii i malformaii congenitale;

pancreatita acut;
pancreatita cronic;
cancerul pancreatic;
tumori neuroendocrine ale pancreasului.
 ANOMALII I MALFORMAII CONGENITALE
PANCREATICE
A. PANCREAS ECTOPIC (ACCESOR)
const n prezena de esut pancreatic heterotopic n diverse pri ale tubului
digestiv abdominal i se ntlnete la 0,5-5% din populaie;
localizarea cea mai frecvent este la nivelul stomacului sau duodenului, dar poate fi
gsit i n intestinul subire, diverticulul Meckel, apendic, colon, sau chiar n
colecist, ficat, splin, mezenter, oment, ombilic, plmn (poate fi descoperit esut
pancreatic heterotopic la nivelul unei fistule bronho-esofagiene)
reprezint o condiie obinuit asimptomatic, manifestrile clinice aprnd odat cu
instalarea complicaiilor care n funcie de localizare pot fi reprezentate de ulceraii
(pot simula un ulcer gastroduodenal), hemoragii, ocluzie intestinal (prin invaginare
etc.), apendicit, icter obstructiv sau pancreatit acut (n localizarea ampular) etc..
B. PANCREAS DIVISUM
este determinat de lipsa de fuzionare a sistemelor ductale ale celor 2 muguri
pancreatici din viaa embrionar, context n care cea mai mare parte a esutului
pancreatic secret prin intermediul canalului pancreatic Santorini la nivelul papilei
duodenale mici. Asocierea cu stenoze ale papilei duodenale mici poate duce la
apariia unei pancreatite.
 ANOMALII I MALFORMAII CONGENITALE
PANCREATICE

C. PANCREAS INELAR
este reprezentat de existena unei lame subiri de esut pancreatic normal care
nconjur parial sau complet poriunea a doua a duodenului, continundu-se
posterior i, n caz de inel complet, i anterior cu capul pancreasului;
este consecina unei insuficiente rotaii orare obinuite a mugurelui pancreatic
ventral, probabil ca urmare a unei fixri anormale a captului su liber;
dintre nou-nscuii cu pancreas inelar, 40% asociaz stenoz sau atrezie duodenal
ce se manifest prin distensie gastric i vomismente;
s-a constatat c pancreasul inelar poate fi asociat cu alte malformaii congenitale
serioase, cum ar fi defecte septale cardiace, trisomie Langdon Down, malrotaii
intestinale etc..
n majoritatea cazurilor, diagnosticul se pune ns la adultul aflat n decada a patra,
care se prezint cu simptomatologie de obstrucie gastroduodenal (impune la
difereniere de ulcerul cronic stenozant), pancreatit acut sau cronic, ulcer
peptic, icter obstructiv.
 ANOMALII I MALFORMAII CONGENITALE
PANCREATICE

D. CHISTURI PANCREATICE CONGENITALE

sunt rare, incidena raportat fiind n cretere odat cu
rspndirea folosirii investigaiei computer-tomografice pentru
afeciuni abdominale nenrudite, ce permite descoperirea lor
ntmpltoare n absena vreunei simptomatologii specifice;
pot fi unice (situaie care poate cere chirurgia pentru
diferenierea de un pseudochist sau un neoplasm chistic) sau
multiple (situaie cnd se poate vorbi de o adevarat boal
polichistic a pancreasului, mai ales cnd se asociaz cu exis-
tena de chisturi n rinichi, ficat, cerebel vezi boala Hippel-
Lindau, etc.).
 PANCREATITA ACUT

Prezentarea tipic include durere abdominal superioar, grea, vrsturi

i febr joas.
Durerea, spontan i la palpare, este n general iniial limitat la
abdomenul superior, dei uneori poate face parte dintr-un sindrom de
iritaie peritoneal difuz sau, din contr, poate lipsi, fiind nlocuit de
prezena distensiei abdominale cu ileus, febr i tahicardie.
Durerea din pancreatita acut (semn cardinal prezent n 85-100% din
cazuri) are un debut brusc (dar nu ca n perforaia ulceroas) precedat de o
mas copioas bogat n grsimi i alcool, atingnd o intensitate maxim
cteva ore mai trziu i persistnd cel puin 36-48 ore;
Sediul durerii este obinuit epigastric, iradiind n bar (spre hipocondrul
stng i cel drept) i adesea i n regiunea dorsolombar; severitatea durerii
face ca bolnavul s fie agitat i s-i schimbe mereu poziia n scopul
diminurii ei.
n cazul etiologiei biliare a pancretitei, durerea poate fi similar cu colica
biliar, ns persistena durerii dup tratamentul colicii biliare sugereaz
existena unei pancreatite acute.
 PANCREATITA ACUT

Greaa i vrsturile (70-90%) se instaleaz precoce i sunt persistente,

rareori n cantitate mare (lichidul de vrsatur este n primul rnd cu
coninut gastric i duodenal, nu fecaloid).
Pierderile prin vrsturi i imposibilitatea ingestiei reprezint o cauz
major de spoliere hidroelectrolitic a organismului i de hipovolemie.
Ileusul intestinal este localizat iniial n etajul abdominal superior (stomac,
duoden, jejun proximal) i determin ntreruperea tranzitului (prezena
diareei, ca i a sngerrilor digestive, reprezint semne de gravitate).
Febra (obinuit n jur de 38C), prezent la majoritatea cazurilor n primele
zile de boal, este nsoit de obicei de tahicardie; valori febrile mai mari
anun de obicei infectarea zonelor de necroz.
Tulburrile respiratorii (respiraie dificil, sacadat, sughi persistent)
sunt datorate limitrii micrilor hemidiafragmului stng (prin iritaia de
vecintate) i revrsatului lichidian pleural stng. n cazuri severe se
instaleaz plmnul de oc, cu semne de insuficien respiratorie acut.
 PANCREATITA ACUT
Examenul obiectiv arat:
sensibilitate sau chiar aprare muscular epigastric (mai rar contractur), alteori
meteorism abdominal (iniial supraombilical, ulterior difuz);
adesea se constat prezena ascitei (matitate deplasabil), mai rar se poate palpa o
formaiune tumoral inflamatorie n epigastru (o mpstare difuz conturat, cu axul
mare transversal);
icterul este rareori prezent i are semnificaie de gravitate (calcul inclavat, com-
presie coledocian extrinsec, hepatit toxico-septic);
echimoza periombilical (semn Cullen), sub ligamentul inghinal (semn Fox) sau pe
flancuri (semn Gray-Turner) reprezint markeri de gravitate (indic hemoragii
peripancreatice), dar apar dup mai multe zile de evoluie;
trebuie cutate semnele de revrsat lichidian pleural la baza hemitoracelui stng,
eventual cu puncie pentru stabilirea caracterelor lichidului;
ocul nu face parte din manifestrile incipiente ale bolii, aprnd odat cu
tulburrile volemice: iniial bolnavul este confuz, agitat, polipneic, tahicardic, cu
transpiraii reci alternnd cu crize vasomotorii (facies rou), posibil uoar
hipertensiune tranzitorie; ulterior devine palid, cianotic, hipotensiv, cu puls slab i
rapid, intrnd n colaps;
oliguria nsoete ocul i evolueaz rapid spre oligoanurie cu albuminurie,
cilindrurie i hematurie.
 PANCREATITA ACUT

Semnele de insuficien organic (cardio-circulatorie,

respiratorie, renal, metabolic i hematologic) reprezint
manifestri ale unei pancreatite acute severe, incidena
complicaiilor sistemice fiind n strns legtur cu tipul
leziunilor anatomopatologice i ntinderea acestora: 5-10% n
pancreatita uoar, 40-60% n pancreatita necrotizant steril,
100% n caz de necroz pancreatic infectat.
 PANCREATITA ACUT

Forme clinice de pancreatit acut:

forma clasic (descris de Dieulafoy ca marea dram abdominal);

forma pseudodispeptic sau frust (semne clinice sterse);
forma de colecisto-pancreatit acut (debut sugestiv de colecistit acut
litiazic);
forma cu encefalopatie enzimatic (stare comatoas);
forma pseudoocluziv (meteorism persistent, semne radiologice tipice);
forma cu deshidratare sever i stare de oc (mimeaz un infarct entero-
mezenteric sau un anevrism disecant de aort);
forma pseudoperitonitic (mimeaz un ulcer perforat, etc.);
forma fulminant (diagnostic pus la autopsie);
forma iatrogen (neltoare prin tabloul clinic linititor).
 PANCREATITA CRONIC
Tablou clinic:
Boala evolueaz deseori un timp lung asimptomatic, fiind identificat ntmpltor
cu ocazia unei investigaii imagistice sau laparotomii efectuate cu alt viz.
Debutul bolii se produce obinuit la 30-40 ani, evoluia fiind continu (forma cu
evoluie continu) sau n episoade (forma recurenial) care n timp se
permanentizeaz.
Durerea este semn cardinal (dei rareori poate lipsi), fiind considerat de muli
chirurgi indicaia major pentru chirurgie;
de obicei intens (adesea necesit calmante; efect calmant al aspirinei posibil
test diagnostic), fiind localizat n etajul abdominal superior (hipocondru stng
colica hepatic n oglind, epigastru, hipocondru drept, transversal durere
n bar), cu iradiere n regiunea toracolombar i regiunile scapulare; se
menine n clinostatism (determin poziii antalgice), este exacerbat de alcool
i mesele bogate n proteine i lipide.
extinderea progresiv a fenomenelor inflamatorii poate duce n timp, prin
extensia sclerozei pancreatice, la epuizarea rezervelor funcionale exocrine
pancreatice i dispariia paradoxal a manifestrilor dureroase ("burning out").
 PANCREATITA CRONIC
Tablou clinic:

Insuficiena exocrin: determin steatoree (scaune abundente, decolorate,

aderente; absena acizilor grai liberi n intestin explic lipsa de apariie a
diareei secretorii), malnutriie (cu pierdere ponderal, disfuncii musculare).
Insuficiena endocrin: diabetul apare tardiv dar rspunde rareori la agenii
hipoglicemiani orali (necesit insulin exogen, administrat ns sub
monitorizare strict datorit pericolului hipoglicemiant n condiiile unei
deficiene asociate de glucagon).
Icterul (30-40% din cazuri) este datorat compresiei extrinseci a CBP prin
fibroscleroza pancreato-peripancreatic sau prin pseudochiste
cefalopancreatice compresive.
Hipertensiunea portal segmentar (10%), datorat compresiunii extrinseci
pe v. lienal, se asociaz cu splenomegalie variabil i posibil cu HDS (ocult
sau exteriorizat prin hematemez sau melen).
Alte manifestri clinice: dispepsie cu greuri, vrsturi, anorexie, meteorism
(mai ales n formele etanolice).
 PANCREATITA CRONIC

Examenul fizic, mai puin concludent, poate arta:

semne ale consumului cronic de alcool i tutun,

durere provocat prin palparea hipocondrului stng (manevra
Mallet-Guy),
palparea unei mase pseudotumorale sau a unei mpstri n
epigastru (pancreatit cronic hipertrofic sau pseudochisturi
voluminoase),
descoperirea unei ascite pancreatice (prin maldigestie cu
malabsorbie, blocaj inflamator i compresiv de chilifere, sau
fisurarea unui pseudochist voluminos pancreatic n marea
cavitate).
 CANCERUL PANCREASULUI EXOCRIN
CLINIC
Evoluia clinic a cancerului de pancreas este mprit n patru perioade:

1. Perioada asimptomatic: lipsesc att semnele generale de impregnare

neoplazic ct i semnele tumorale localizate, diagnosticul fiind o descoperire
ntmpltoare a unei investigaii imagistice de finee cu alt viz.

2. Perioada de debut clinic, nsoit de manifestri nesemnificative:

astenie fizic, astenie psihic i stri depresive, tendin la scdere n
greutate, posibile tromboflebite superficiale migratorii (semnul Trousseau),
scdere a apetitului, discret jen epigastric, sindrom dispeptic nesistema-
tizat;
examen fizic fr modificri semnificative;
diagnosticul corect i indicaia operatorie adecvat se stabilesc rareori n
aceast perioad, ultima n care un tratament chirurgical mai poate avea
intenie de radicalitate cu anse semnificative pentru un rezultat de durat.
 CANCERUL PANCREASULUI EXOCRIN
3. Perioada de stare:
Durerea este cel mai adesea localizat n epigastru sau n cadranul superior stng
abdominal, are caracter continuu, surd, putnd iradia n regiunea lombar sau
interscapular, cu posibil ameliorare n ortostatism, procubit, decubit ventral sau
poziie coco de puc;
Pe msur ce boala evolueaz, durerea devine mai sever i dificil de tratat
(invazia plexurilor nervoase retropancreatice confer durerii caracter lancinant,
chinuitor, ce modific caracterul surd al durerii de staz ductal).
Icterul mecanic neoplazic, prezent n 50% din cazuri n momentul prezentrii (dat
de compresia sau invazia neoplazic), este indolor, apiretic, progresiv (poate ajunge
la nuan verdinic), precedat sau nsoit de prurit intens, rezistent la tratamentul
simptomatic.
Alte posibile asocieri: scdere ponderal (prin apetit sczut, malabsorbie, stenoz
duodenal), sindrom depresiv (75% din cazuri), diabet zaharat cu debut recent (50%
din cazuri), sngerare gastrointestinal (secundar invaziei tumorale a stomacului
sau duodenului, ca i posibilei efracii de varice esofagiene consecutive obstruciei
tumorale a venei splenice sau chiar a venei porte), tromboflebit migratorie, noduli
subcutanai i poliartrit (secundare necrozei adipoase metastatice din cadrul
carcinoamelor acinare).
 CANCERUL PANCREASULUI EXOCRIN

Examenul fizic obiectiv:

vezicul biliar destins (semn Courvoisier-Trrier; lipsete n

caz de colecist sceroatrofic sau colecistectomie anterioar),

hepatomegalie global (colestatic) sau multinodular

(metastaze),

n stadii avansate (tumor nerezecabil) se evideniaz

prezena ascitei i se palpeaz formaiunea tumoral
epigastric.
 CANCERUL PANCREASULUI EXOCRIN
4. Perioada evoluiei avansate, preterminale i terminale, cu
manifestri clinice comune indiferent de localizarea iniial a
tumorii:
tumor palpabil,
metastaze hepatice i/sau peritoneale decelabile clinic, ascit
neoplazic,
adenopatie supraclavicular stng (semn Virchow-Troisier),
metastaz ombilical (semnul sorei Marie Joseph),
hipertensiune portal segmentar cu splenomegalie,
hemoragie digestiv superioar (HDS) secundar,
sindroame paraneoplazice (cutanate, hematologice sau
endocrine),
insuficien hepato-renal;
diagnosticul este evident, dar ansele terapeutice sunt nule.
 TUMORI ENDOCRINE ALE PANCREASULUI
1. INSULINOMUL

Este cea mai frecvent tumor endocrin pancreatic, benign n 85-90%

din cazuri, cu localizare aproximativ egal statistic ntre capul, corpul i
coada pancreasului.
Este caracterizat prin prezena triadei Whipple-Frantz:
hipoglicemie jeun,
niveluri documentate ale glicemiei mai mici de 50 mg/dl
ameliorare a simptomelor prin administrare intravenoas de soluie
glucozat hiperton
Tabloul clinic conine dou grupe de simptome:
simptome datorate hipercatecolaminemiei induse de hipoglicemie
(tremor, iritabilitate, slbiciune, diaforez, tahicardie, foame)
simptome datorate neuro-glicopeniei (modificri de personalitate,
confuzie, hiporeactivitate, crize comiiale, com)
Este tipic calmarea simptomelor dup ingestia de alimente carbohidrate.
 TUMORI ENDOCRINE ALE PANCREASULUI
2. GASTRINOMUL (SINDROM ZOLLINGER-ELLISON)
90 % din gastrinoame sunt descoperite n aa-numitul triunghi gastrinomic
(Stabile-Passaro) delimitat de ductul cistic, de jonciunea dintre poriunile
duodenale II i III, i de jonciunea dintre gtul i corpul pancreasului.
 TUMORI ENDOCRINE ALE PANCREASULUI

Tabloul clinic include:

ulcere peptice ( > 90%, cu localizare majoritar bulbar dar

posibil i postbulbar),
sngerare gastrointestinal (50%, exteriorizat prin
hematemez i/sau melen),
diaree (35%),
pierdere ponderal,
grea i vom;
n 10% din cazuri, se constat injurie esofagian peptic
datorat refluxului gastroesofagian.
 TUMORI ENDOCRINE ALE PANCREASULUI

3. VIP-OMUL (SINDROM VERNER-MORRISON)

Este caracterizat prin diaree apoas, hipopotasemie i aclorhidrie, fiind

denumit i sindrom WDHA (WD = watery diarrhea, H = hypokalemia, A =
aclorhydria)

Diareea din VIP-om nu este calmat de aspiraia gastric (spre deosebire de

diareea din gastrinom, deoarece este de tip secretor, fiind produs de
nivelele circulante crescute de hormoni) i justific denumirea de holer
pancreatic atribuit acestei afeciuni.

Diagnosticul este suspectat pe baza prezentrii clinice i susinut pe

nivelele serice crescute ale VIP i ale PP (polipeptid pancreatic ce
funcioneaz adesea ca marker al tumorilor insulare).
 TUMORI ENDOCRINE ALE PANCREASULUI
4. GLUCAGONOMUL (SINDROM McGAVRAN)
Este tumor rar, predominant malign, cu sediu aproape exclusiv
pancreatic, n 65-75% din cazuri fiind situat n regiunea corporeocaudal a
pancreasului.
Clinic, se manifest prin:
diabet moderat (rareori asociat cu cetoacidoz) ce poate duce la hipoco-
lesterolemie, hipoproteinemie cu hipoaminoacidemie,
anemie,
tromboz venoas,
malnutriie,
pierdere ponderal,
diaree i dermatit sever manifestat prin glosit, stomatit, vulvo-
vaginit i rash cutanat caracteristic (eritem migrator necrolitic, cu
margini extensive i rezoluie central, tipic localizat pe abdomenul
inferior, perineu, aria perioral i picioare),
afectarea cutaneomucoas poate fi evideniat prin efectuarea unei
biopsii cutanate.
 TUMORI ENDOCRINE ALE PANCREASULUI
5. SOMATOSTATINOMUL
Este tumor extrem de rar, obinuit unic, localizat pancreatic (68%, cu
preferin pentru regiunea cefalic) sau extrapancreatic (duoden - 19%,
intestin subire - 3%, etc.).
Somatostatina este un hormon care inhib activitatea multor funcii
exocrine i endocrine ale tractului gastrointestinal, cum sunt secreia de
gastrin, secretin, colecistokinin, motilin, VIP, polipeptid pancreatic
(PP), insulin i glucagon, ca i motilitatea intestinal i a veziculei biliare.
Clinic se manifest printr-o constelaie de simptome nespecifice,
reprezentate de:
colelitiaz,
diabet,
steatoree,
hiperclorhidrie,
pierdere ponderal (simptome ntlnite la mai mult de din pacienii
cu somatostatinom pancreatic, dar la mai puin de din pacienii cu
somatostatinom primar intestinal).
 TUMORI ENDOCRINE ALE PANCREASULUI

6. POLIPEPTIDOMUL PANCREATIC
Este tumor foarte rar, care se poate manifesta prin diaree,
boal ulceroas, rash cutanat.
Riscul mare al malignitii impune rezecia chirurgical cu
viz radical.

7. TUMORA NEFUNCIONAL
Iniial se manifest prin durere abdominal i/sau icter;
datorit manifestrii clinice tardive, prezena metastazelor este
aproape sigur la momentul diagnosticului;
prognosticul este ns mai bun dect n cazul cancerului
pancreatic exocrin.
 MANEVRE CLINICE PENTRU EXAMINAREA
PANCREASULUI
1. Manevra Grott:

pacientul este aezat n decubit dorsal, cu gambele flectate;

sub regiunea lombar a pacientului, se introduce transversal un sul de
aproximativ 8-10 cm grosime (sau membrul superior drept al pacientului),
pentru a diminua contractura peretelui abdominal anterior i a apropia
peretele posterior de cel anterior (pancreasul este organ profund,
retroperitoneal);
examinatorul, cu mna dreapt plasat la nivelul marginei externe a
dreptului abdominal stng, mpinge acest muchi ctre linia median i
ptrunde profund n cavitatea abdominal, spre locul de ncruciare a
pancreasului cu faa lateral a coloanei vertebrale i cu aorta prin
comprimarea pancreasului pe coloana vertebral se provoac durere n
cazul afeciunilor pancreatice (inflamatorii sau tumorale) mai ales cefa-
locorporeale.
de notat interpunerea stomacului ntre mna examinatorului i pancreas.
 MANEVRE CLINICE PENTRU EXAMINAREA
PANCREASULUI

2. Manevra Mallet-Guy:
este similar manevrei Murphy, dar efectuat pe partea stng,
la pacientul nemncat, aflat n decubit lateral drept, cu
coapsele semiflectate pe abdomen;
mna examinatorului se insereaz sub rebordul costal stng, n
direcie superoextern, paralel cu planul cutanat, pentru ca
apoi s i ndrepte degetele n direcia regiunii laterovertebrale
stngi, cutnd s abordeze coada pancreasului prin ocolirea
stomacului;
este metod util, care permite explorarea corpului i cozii
pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric.
 SEMIOLOGIA
AFECIUNILOR
CHIRURGICALE
ALE FICATULUI
Principalele afeciuni chirurgicale ale ficatului sunt:

abcese hepatice;
chist hidatic hepatic;
chisturi neparazitare;
tumori benigne ale ficatului;
cancer hepatic.
 ABCESELE HEPATICE
A. ABCESE PIOGENE (date de bacterii)

Tabloul clinic este dominat de semnele generale: febr ondulant cu frisoane

nsoite de transpiraii profuze (prezena unei subfebriliti continue pe care apar
frisoane violente cu perioade de hiperpirexie marcat).
Pot exista i semnele bolii de baz (n septicemie etc.), ceea ce complic orientarea
diagnosticului i necesit investigaii suplimentare paraclinice.
Durerea i hepatomegalia (suferina de cadran abdominal superior drept) apar n cel
mult 40-50 % din cazuri; uneori poate fi localizat prin palpare formaiunea (unic
sau multipl n egal msur).
Se pot aduga pierdere n greutate, subicter, anorexie, grea i vrsturi (mai
degrab consecine ale agresiunii toxice).
Abcesul unic este mai frecvent localizat n lobul drept.
Clasic, se citeaz triada lui Fontan:
febr de tip septic cu frison,
hepatomegalie omogen, uniform, dureroas i
dureri vii de hipocondru drept cu iradiere n umrul drept (abcese de lob drept)
sau n epigastru (abcese de lob stng).
 ABCESELE HEPATICE
B. ABCESELE AMOEBIENE

Sunt determinate n principal de Entamoeba histolitica.

Sunt mai frecvent solitare (nu multiple),
Au dimensiuni mai mari,
Sunt localizate mai frecvent n lobul drept hepatic
Conin puroi alb-cenuiu (abcese tinere) sau brun-rocat (abcese vechi).

Se manifest mai ales prin hepatomegalie dureroas (85%), mai puin prin
febr i frisoane,
Uneori pot apare uor edem i mpstare a tegumentelor de la baza
hemitoracelui drept.
Tabloul clinic de mai sus poate succede unui istoric de cteva sptmni
dominate de diaree.
 CHISTUL HIDATIC HEPATIC
A. CHISTUL HIDATIC CLASIC

Simptomatologie:
n stadiul pretumoral (chist mai mic de 2-3 cm) simptomatologia este srac i caracterizat
prin manifestri alergice intermitente (alergodermie, etc.) i sindrom dispeptic de tip biliar.
n stadiul tumoral apar diverse manifestri clinice, n funcie de localizarea i dimensiunile tu-
morii:
chisturile anterioare ale feei convexe a ficatului se manifest prin hepatomegalie
posibil dureroas (distensie a capsulei Glisson), posibil palpare a chistului (dac e
periferic), la percuie se poate percepe freamtul hidatic (Brianon), iar la auscultaia
asociat cu percuie se poate percepe vibraia hidatic;
chisturile posterosuperioare cu evoluie toracic prezint o simptomatologie exclusiv to-
racic: dureri intercostale, tuse uscat, dispnee cu caracter intermitent; obiectiv, se
constat lrgire a bazei hemitoracelui drept, abolirea vibraiilor vocale, frectur
pleural;
chisturile feei inferioare a ficatului sunt mai greu accesibile la examenul obiectiv; pot da
tulburri de tranzit abdominal sau de evacuare gastric, pot mima un hidrops vezicular
sau o tumor renal;
localizarea hilar se complic cu icter i/sau ascit;
chisturile centrale genereaz hepatomegalie fr icter sau ascit, dar acestea pot apare
ulterior.
 CHISTUL HIDATIC HEPATIC
Complicaii evolutive:
a) Mecanice:
n evoluie poate apare ruptura chistului (CHH periferic poate rupe capsula
Glisson):
n cavitatea peritoneal, cu producere de hidatidoperitonit i nsmnare
secundar; deversarea de lichid hidatic n cavitatea peritoneal are puternic
efect alergizant, existnd mare risc de oc anafilactic; dac alturi de elemente
hidatice se gsete i bil este vorba de coleperitonit hidatic; n unele cazuri
duce la formare de colecii peritoneale hidatice nchistate;
n cavitatea pleural, cu formare de hidatidopleurezie;
n cavitatea pericardic, cu fenomene de tamponad cardiac;
n tubul digestiv, cu hidatidenterie (eliminarea elementelor hidatice n scaun);
n bazinetul renal, cu hidatidurie;
n plmn i apoi n bronhii, cu pneumonie i vomic hidatic;
n VCI.
Fenomene compresive pe organele din vecintate (chistul hidatic are o cretere
lent, atingnd 3 cm la 6 luni de la inseria sa hepatic i 10-20 cm n 10-15 ani,
moment cnd este obinuit ntlnit n clinic).
 CHISTUL HIDATIC HEPATIC
Complicaii evolutive:
b) Septice:
infectarea chistului secundar procesului de fisurare, cu ngroarea progresiv a perichistului;
supuraia chistului, cu simptomatologie de abces hepatic.
c) Biliare:
fisurarea chistului, cu apariia de comunicri bilio-chistice; iniial exist o circulaie a bilei
spre cavitatea chistului, cu colorare bilioas a lichidului hidatic; ulterior, sensul se inverseaz,
materialul hidatic ajungnd n cile biliare i producnd icter pasager, papiloodit stenozant
dat de pasajul repetat; prin staz biliar poate rezulta colangit, cu infectarea secundar a
chistului;
ruptura chistului n cile biliare, manifestat prin dureri violente, icter mecanic brutal instalat
i foarte posibil stare de oc anafilactic;
diskinezii biliare consecutive modificrilor de poziie ale veziculei biliare i modificrilor de
dinamic generate i de un factor alergic reprezentat de resorbia albuminei i polizaharidelor
din lichidul hidatic cu rol hiperergic asupra motilitii cilor biliare extrahepatice;
litiaza biliar, care poate apare n 3 circumstane: litiaza biliar secundar prezenei coninu-
tului hidatic n cile biliare (nuclei pentru litogenez - Juvara), litiaza biliar parahidatic
(modificri inflamatorii i diskinetice ale VB) i litiaza biliar posthidatic (aprut n
cavitatea restant dup ndeprtarea chistului hidatic);
colecistita acut de origine hidatic.
d) Ciroza hepatic: apare prin staz biliar, sangvin i factori alergici.
e) Hipertensiunea portal: mecanism presinusoidal, intrahepatic sau postsinusoidal.
CHISTURILE NEPARAZITARE ALE FICATULUI

1. Chistul biliar simplu:

conine un lichid seros i este delimitat de un epiteliu biliar;
formaiunea este unic sau multipl;
nu comunic cu cile biliare i nu este ereditar;
este ntlnit cu o frecven de 5% pe examinrile echografice hepatice.

2. Polichistoza hepatic (maladia polichistic a adultului):

chisturile conin lichid seros i au un epiteliu biliar;
sunt multiple i nu comunic cu cile biliare;
boala are caracter ereditar, fiind transmis autosomal dominant;
polichistoza renal este asociat n 50% din cazuri;
n caz de apariie a durerii trebuie cutat hemoragia sau infecia la nivelul
chisturilor.
CHISTURILE NEPARAZITARE ALE FICATULUI
3. Chistadenomul biliar:
coninutul este mucinos, peretele chistului avnd un epiteliu cubic sau cilindric;
chistul este unic i nu comunic cu cile biliare;
afeciunea nu are implicaie ereditar;
frecvent exist un risc crescut de dezvoltare a unui chistadenocarcinom sau
carcinom colangiocelular.

4. Boala Caroli:
se caracterizeaz prin chisturi multiple;
coninutul este biliar iar epiteliul de acoperire este de asemenea biliar;
chisturile comunic cu cile biliare, de unde frecvena mare a angiocolitelor i
posibila prezen de calculi n interiorul chisturilor;
asociere frecvent cu alte leziuni: ntr-una din situaii, se asociaz cu fibroz
hepatic congenital nsoit de hipertensiune portal i cu rinichi polichistic sau
ectazie tubular precaliceal, entitate transmis autosomal recesiv; n alt situaie,
se asociaz cu chisturi ale cilor biliare extrahepatice, implicaia ereditar n aceast
form nefiind probat;
prezint, de asemenea, risc de degenerare malign.
 TUMORI BENIGNE HEPATICE
Sunt rare n raport cu tumorile hepatice maligne primitive sau secundare, o mare
parte fiind descoperite ntmpltor
Clinic:
hepatomegalie (rareori se palpeaz tumora ca atare),
durere (tardiv, produs de distensia capsulei),
tulburri produse de compresia organelor de vecintate,
hemoragia intratumoral sau intraperitoneal poate conduce la un tablou
clinic de abdomen acut.
Adenoamele
sunt tumori rare, observate aproape exclusiv la femeile n perioada de
activitate genital, prevalena lor crescnd proporional cu administrarea de
CCO i cu durata acestui tratament (la brbaii tineri pot fi induse de consumul
de steroizi);
complicaia cea mai frecvent este hemoragia intratumoral (50%), cu formare
de hematom intrahepatic sau hemoperitoneu;
prezint risc de degenerare malign cu transformare carcinomatoas;
o form particular o constituie adenomatoza hepatic, care apare n special pe
fondul unei glicogenoze hepatice i care poate ridica problema unui transplant
hepatic;
 TUMORI BENIGNE HEPATICE
Hiperplazia nodular focal
are comun cu adenomul incidena redus, frecvena apariiei la femeile
n perioada de activitate genital i cteva similitudini structurale
(caracter hipervascular, tumori bine delimitate de parenchim dei
nencapsulate, component hepatocitar normal);
nu se coreleaz cu consumul de CCO, putnd fi observat adesea i la
copii sau brbai;
de regul tumorile nu depesc 5 cm n diametru, se localizeaz
frecvent subcapsular, iar prezena unei cicatrici centrale este
considerat patognomonic;
risc minim de sngerare,
nu prezint risc de degenerare malign;
prezint bogat component fibroas i focare de proliferare
colangiolar;
riscul const n mascarea unui adenom sau carcinom hepatocelular
 TUMORI BENIGNE HEPATICE
Hemangiomul
este cea mai frecvent dintre tumorile benigne ale ficatului (40%);
este mai degrab o malformaie congenital dect o tumor propriu-zis;
nu exist predominan legat de sex;
riscul transformrii maligne spontane este nul (poate fi ntlnit la bolnavii supui radio-
terapiei);
poate ajunge la 20 cm diametru;
n 10% din cazuri sunt hemangioame multiple;
simptomatologie prezent la dimensiuni mai mari de 4 cm (durere, senzaie de
plenitudine, hepatomegalie);
exist riscul rupturii traumatice cu hemoperitoneu, sau al infectrii cu producere de
abces;
o complicaie frecvent n hemangioamele gigante este necroza central, dar tratamentul
simptomatic al durerii i urmrirea n timp pot fi suficiente;
o complicaie rar este sindromul Kasabach-Merritt (sindrom fibrinolitic datorat
coagulrii i fibrinolizei intratumorale, ntlnit mai ales la copii cu he-
mangioendotelioame);
exereza chirurgical trebuie limitat la hemangioamele gigante (diametru mai mare
de 10 cm), cu simptomatologie persistent sau invalidant, deoarece riscul operator este
mare.
 TUMORI MALIGNE HEPATICE
Tumorile hepatice maligne primitive sunt reprezentate de:
carcinomul hepatocelular (anterior denumit hepatom malign) n 80% din
cazuri,
colangiocarcinom n 15% din cazuri
sarcoame n restul de 5%
Tablou clinic:
Este destul de ters, diagnosticul fiind de obicei tardiv.
n 80% din cazuri apare scdere n greutate cu slbiciune i astenie.
Durerea n hipocondrul drept, cu senzaie de greutate i uneori i hepa-
tomegalie, apar doar n 1/2-2/3 din cazuri (n caz de ruptur cu hemoragie
secundar durerea poate prezenta caractere acute).
Mai pot apare icter (n tumori mari i compresive), febr (clasic a fost descris
ca o trstur caracteristic a cancerului hepatic, dar nu depete 1/3 din
cazuri).
Tumorile situate pe faa inferioar a ficatului pot da greuri, vrsturi,
intoleran alimentar. Rareori apar semne de hipertensiune portal.
Ascita e semn tardiv i de ru augur.
 TUMORI MALIGNE HEPATICE

n cancerul metastatic cele mai comune simptome sunt:

durerea,
ascita,
icterul,
anorexia,
pierderea ponderal
hepatomegalia,
se adaug simptomatologia tumorii primitive.
n metastazele date de tumori carcinoide poate fi ntlnit sindromul
endocrin caracteristic (flush cutanat, hipertensiune arterial, crampe
abdominale, diaree).
 EXAMINAREA CLINIC A FICATULUI
1. Inspecia regiunii hepatice: poate s descopere o bombare a hipocondrului
drept (expresie a hepatomegaliei), un edem local (caracter revelator pentru un
abces hepatic sau subfrenic) etc..
 EXAMINAREA CLINIC A FICATULUI
2. Percuia (permite aprecierea dimensiunilor ariei matitii hepatice):
marginea superioar a ficatului este reprezentat n mod normal de o linie uor curb cu con-
cavitatea n jos, care urmrete urmtoarele puncte de reper: marginea superioar a coastei VI
(pe linia parasternal dreapt), marginea inferioar a coastei VI (pe linia medioclavicular),
coasta VII (pe linia axilar anterioar), ajungnd posterior (pe linia scapular dreapt) la
coasta XI; la snga sternului, limita superioar a ficatului nu poate fi determinat percutoric,
datorit matitii cardiace, dar coincide ipotetic cu linia hepato-apexian (unete marginea
superioar dreapt a ficatului cu ocul apexian); n inspir, marginea superioar a ficatului se
deplaseaz n jos;
marginea inferioar a ficatului se determin continund percuia spre caudal, pn ce se
constat trecerea de la matitatea hepatic la timpanismul intestinal; n mod normal, marginea
inferioar a ficatului urmeaz o linie ce unete urmtoarele puncte: punctul dintre 1/3
superioar i 2/3 inferioare ale liniei xifoombilicale, spaiul intercostal VIII (pe linia
medioclavicular), coasta IX (pe linia axilar anterioar); deci, n mod normal, n regiunea
hipocondrului drept, marginea inferioar a ficatului nu depete caudal reborsul costal;
diametrul celor doi lobi hepatici, drept i stng, se msoar n felul urmtor: diametrul lobului
drept hepatic (diametrul prehepatic) se msoar pe linia medioclavicular, fiind n mod
normal de 10-11 cm; diametrul lobului stng (diametrul cardiohepatic) se msoar pe linia
median anterioar, fiind n mod normal de 7-8 cm (exist i varianta msurrii acestuia prin
coborrea unei perpendiculare, din punctul de intersecie superioar a ariilor de matitate
hepatic i cardiac, pe marginea inferioar a ficatului.
EXAMINAREA CLINIC A FICATULUI
 EXAMINAREA CLINIC A FICATULUI
3. Palparea ficatului:

bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin i braele ntinse
pe lng corp; medicul, plasat pe partea dreapt a pacientului, i cere acestuia s i
relaxaza musculatura abdominal i s respire profund (ficatul devine mai accesibil
palprii n inspir profund).
procedeul bimanual simplu: faa palmar a minilor examinatorului se aplic pe
peretele anterior al abdomenului, cu degetele ndreptate spre torace; marginea
inferioar a ficatului, cobort n inspir forat, este urmrit n excursia sa cranial
din expir de ctre minile exploratoare;
procedeul monomanual simplu: se palpeaz regiunea hepatic cu faa palmar a
ultimelor 4 degete ale minii dominante;
procedeul prin balotare: mna stng este aplicat n regiunea lombar i imprim
ficatului mici lovituri, n timp ce mna dreapt, plasat pe hipocondrul drept,
percepe impulsurile transmise de ficat;
procedeul prin acroare: medicul, plasat n dreapta pacientului, cu mna dreapt
ncovoiat n form de ghear, exploreaz palpator marginea inferioar a ficatului;
procedeul prin lovire (n caz de hepatomegalie cu ascit): palpnd n mod brusc cu
pulpa degetelor regiunea hepatic, ficatul se va ndeprta pentru un moment, pentru
ca ulterior s revin la poziia sa iniial (ca un sloi de ghea).
EXAMINAREA CLINIC A FICATULUI