Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Elemente de Ortopedie Editia A II A PDF
Elemente de Ortopedie Editia A II A PDF
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
- Ediţia a II-a revizuită -
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
- Ediţia a II-a revizuită -
Autor:
Conf. dr. Tudor Sorin Pop
Colaboratori:
Șef de lucr. dr. Istvan Gergely
Șef de lucr. dr. Octav Marius Russu
Dr. Ciprian Oliviu Roman
Referenţi:
Prof. dr. Örs Nagy
Prof. dr. Tiberiu Băţagă
5
2.1.6. Osteocondroza apofizei calcaneului (boala Sever)..................................................................................... 67
2.1.7. Osteocondroza capului metatarsianului......................................................................................................... 67
2.1.8. Osteocondroza capului humeral (boala Haas).............................................................................................. 68
2.1.9. Osteocondroza condilului humeral extern (boala Panner) ..................................................................... 68
2.1.10. Osteocondroza capului radial .......................................................................................................................... 69
2.1.11. Osteocondroza falangelor................................................................................................................................. 69
2.1.12. Osteocondroza vertebrală (boala Scheuermann)..................................................................................... 69
2.2. OSTEONECROZELE ADULTULUI..................................................................................................................................... 71
2.2.1. Necroza avasculară a capului femural (NACF)............................................................................................... 71
2.2.2. Necroza avasculară a capului humeral............................................................................................................ 84
2.2.3. Necroza aseptică a semilunarului (boala Kienböck)................................................................................... 86
6
4. ARTROZELE (în colaborare cu Dr. Octav Russu)................................................................................. 129
4.1. GENERALITĂŢI.....................................................................................................................................................................129
4.1.1. Definiţie şi epidemiologie..................................................................................................................................129
4.1.2. Compoziţia chimică şi structura cartilajului articular normal................................................................129
4.1.3. Etiopatogenie.........................................................................................................................................................131
4.1.4. Anatomie patologică............................................................................................................................................131
4.1.5. Clasificare..................................................................................................................................................................133
4.1.6. Tablou clinic ............................................................................................................................................................134
4.1.7. Examinări paraclinice...........................................................................................................................................135
4.1.8. Tratament.................................................................................................................................................................136
4.2. COXARTROZA.....................................................................................................................................................................138
4.2.1. Etiologie....................................................................................................................................................................138
4.2.2. Patogenie..................................................................................................................................................................139
4.2.3. Anatomie patologică............................................................................................................................................139
4.2.4. Examen clinic..........................................................................................................................................................140
4.2.5. Examenul radiologic.............................................................................................................................................143
4.2.6. Forme clinice...........................................................................................................................................................144
4.2.7. Diagnosticul diferenţial.......................................................................................................................................145
4.2.8. Evoluţie, prognostic, complicaţii......................................................................................................................146
4.2.9. Tratamentul conservator.....................................................................................................................................146
4.2.10. Tratamentul chirurgical.....................................................................................................................................147
4.3. GONARTROZA....................................................................................................................................................................149
4.3.1. Etiopatogenie.........................................................................................................................................................149
4.3.2. Anatomie patologică............................................................................................................................................151
4.3.3. Tablou clinic.............................................................................................................................................................152
4.3.4. Explorări paraclinice.............................................................................................................................................153
4.3.5. Diagnosticul diferenţial.......................................................................................................................................154
4.3.6. Evoluţie şi prognostic...........................................................................................................................................154
4.3.7. Tratamentul conservator.....................................................................................................................................155
4.3.8. Tratamentul chirurgical.......................................................................................................................................155
4.4. SPONDILARTROZA...........................................................................................................................................................158
4.4.1. Spondilartroza cervicală......................................................................................................................................159
4.4.2. Spondilartroza dorsală.........................................................................................................................................159
4.4.3. Spondilartroza lombară......................................................................................................................................159
4.4.4. Hiperostoza idiopatică vertebrală difuză......................................................................................................160
4.5. ARTROZA SCAPULO-HUMERALĂ (OMARTROZA)..................................................................................................160
4.5.1. Artroza primară......................................................................................................................................................160
4.5.2. Artrozele secundare..............................................................................................................................................161
4.6. ARTROZA MÂINII...............................................................................................................................................................162
4.7. ARTROZA GLEZNEI...........................................................................................................................................................163
4.8. ARTROZA PRIMEI ARTICULAŢII METATARSO-FALANGIENE ................................................................................164
7
5.1.2. Osteomielita acută a perioadei de creştere.................................................................................................166
5.1.3. Osteomielita sugarului........................................................................................................................................172
5.1.4. Osteomielita cronică secundară.......................................................................................................................173
5.1.5. Osteomielite cronice de la început.................................................................................................................174
5.1.6. Osteita posttraumatică........................................................................................................................................175
5.2. TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ..........................................................................................................................178
5.2.1. Generalităţi..............................................................................................................................................................178
5.2.2. Tuberculoza vertebrală........................................................................................................................................184
5.2.3. Tuberculoza şoldului............................................................................................................................................189
5.2.4. Tuberculoza genunchiului..................................................................................................................................191
BlBLIOGRAFlE.......................................................................................................................................... 237
8
ISTORICUL ORTOPEDIEI ȘI TRAUMATOLOGIEI
9
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Medicina Indiei antice poate fi găsită în cele 4 cărți sacre, Veda, scrise în sanscrită
(3500-1000 î.H.), în care se menționează că reginei Vishlpa după ce i-a fost amputată gamba,
s-a recurs la înlocuirea acesteia cu una de fier. Este amintit medicul divin al perioadei vedice,
Ashwani Kumaras, care vindeca paraliziile. Sunt descrise manevrele de compresiune pentru
oprirea hemoragiilor, utilizarea apei fierte pentru spălarea plăgilor și diferite metode de
tratament pentru fracturile închise și deschise. Era epică (1000-600 î.H.) a fost epoca de aur a
medicinii indiene, iar cunoștințele medicale din cele două perioade au fost ordonate în ceea
ce s-a numit „Ayurveda” sau știința despre viață. Medicina rațională s-a dezvoltat între anii
600 î.H. și 700 d.H., cel mai important exponent fiind Susruta, considerat părintele chirurgiei
indiene, în al cărui tratat sunt descrise tipurile de fracturi și luxații, metodele terapeutice și o
multitudine de instrumente chirurgicale. În această perioadă s-a dezvoltat și filozofia Yoga,
care presupunea practicarea unor exerciții posturale esențiale pentru sănătate.
În China, chirurgia este menționată în timpul domniei împăratului Huang Ti (2000
î.H.). Doctorul împăratului, Yu Fuma, efectua arsuri cu fierul roșu, incizii ale tegumentelor și
relaxări ale mușchilor (tenotomii). Cel mai renumit chirurg chinez a fost Hua To (190 d.H.)
considerat a avea puteri miraculoase în efectuarea intervențiilor chirurgicale, deoarece
folosea o poțiune anestezică. Corpul uman era acceptat ca fiind sacru, ceea ce nu permitea
mutilarea lui și abia în timpul dinastiei Tang (619-901), chirurgia a fost recunoscută ca ramură
a medicinei.
Medicina din Grecia antică a fost influenţată de cea egipteană. Diagnosticul şi
tratamentul bolilor revenea în sarcina preoţilor, iar templele aveau infirmieri încă dinainte
de epoca lui Hipocrate. Divinitatea tămăduitoare la vechii greci era zeul Apollo, cu templul la
Delphi, care a transmis arta vindecării fiului său Asklepios, latinizat Aesculapius. Acesta devine
zeul greco-roman al vindecării, fiind reprezentat purtând toiagul cu şarpele, simbolurile
medicinei.
În Iliada lui Homer despre războiul troian, sunt descrise 147 tipuri de leziuni, aceasta
fiind un veritabil tratat de traumatologie. Prima descriere a relaţiilor anatomice la nivelul
şoldului aparţine lui Hegetor din Alexandria, el fiind primul care a prezentat ligamentul
rotund.
Hippocrates din Cos (460-370 î.H.) este adeptul medicinei raţionale, în opoziţie
cu cea mistică şi religioasă. Scrierile sale, în jur de 60 de volume, sunt grupate în „Corpus
Hippocraticus”, în care sunt descrise aspecte ale patologiei articulare (luxaţiile umărului -
cu metoda de reducere utilizată şi astăzi, luxaţiile acromio-claviculare, de cot, genunchi şi
şold), corecţia piciorului strâmb congenital şi a diformităţilor coloanei, principiile reducerii
unei fracturi şi diferite metode de imobilizare, etc. După declinul puterii greceşti, medicina
academică şi practică s-a răspândit în trei direcţii principale: Asia Mică (în special Bizanţ),
Alexandria şi Roma.
Medicina greacă a fost adoptată de romani prin intermediul medicilor greci care
au practicat la Roma. Unul dintre primii medici a fost Asclepiades din Bithynia (124-40 î.H.)
care realizează o adevărată şcoală medicală. Un reprezentant de seamă al acesteia este
Aurelius Cornelius Celsus (50 î.H.-50 d.H.), care a descris în publicaţiile sale semnele cardinale
ale inflamaţiei şi a recomandat utilizarea pânzelor îmbibate în amidon pentru imobilizarea
fracturilor şi luxaţiilor, osteoclazia după consolidările vicioase şi recuperarea fizică după
vindecarea fracturilor.
10
Istoricul ortopediei şi traumatologiei
Din aceeaşi eră romană, trebuie menţionat şi numele lui Galen din Pergamon (129-
199), care iniţial a fost medic de gladiatori, motiv pentru care este considerat părintele
medicinei sportive. El a introdus termenul de tonus muscular, a prezentat primele cazuri de
coaste cervicale, a descris distrucţia osoasă, sechestrarea şi regenerarea din osteomielită, pe
care o tratează uneori prin rezecţii. Tot lui i se atribuie folosirea termenilor de cifoză, lordoză
şi scolioză pentru diformităţiile coloanei, descriind totodată şi metodele de corecţie ale
acestora.
După căderea Romei (476) cunoștințele medicale apusene se pierd, moștenirea
greacă fiind fructificată de Imperiul Roman de Răsărit (Bizanțul) și apoi de arabi.
Apollonius, a cărui viaţă s-a desfăşurat în timpul naşterii lui Iisus, a fost profesor la
Alexandria. A scris o carte despre afecţiunile articulare „De Articulis”, care este în mare parte
o transmitere şi un comentariu al lucrării lui Hipocrate, fiind unul din cele mai vechi texte
ilustrate.
Paul din Aegina (625-690) a lucrat o perioadă în Alexandria. Cărţile sale, şapte la
număr, reprezintă o răspândire a cunoştiinţelor hipocratice. Cartea a şasea tratează despre
fracturi şi luxații. Pentru fracturile vertebrale mielice recomandă îndepărtarea osului care
comprimă măduva, pentru a vindeca paraplegia. Tratează fracturile de rotulă prin reducerea
fragmentelor și menţinerea lor cu un bandaj, genunchiul fiind în extensie. După cucerirea
Alexandriei de către arabi, cărţile sale au devenit principala sursă de inspiraţie pentru
medicina islamică.
Imperiul și cultura arabă s-au extins în Asia Mică și de-a lungul țărmului sudic al
Mării Mediterane până în Spania. Medicina islamică este de fapt vechea medicină grecească
reformulată, dar care la rândul ei a avut mai multe figuri ilustre. Rhazes (850-932) descrie
pentru prima oară spina ventoza (tuberculoza oaselor lungi), iar Abulcasis din Cordova (936-
1013) este autorul unui tratat de chirurgie „Tractatus de Operatione”. Unul din volume se
referă la fracturi şi luxaţii. El utilizează pentru fracturile de claviculă un bandaj foarte apropiat
de cel în forma cifrei 8 recomandat şi astăzi.
Avicenna (980-1036) pe numele său real Abu Ali Ibn Sina era un mare filozof, poet, om
de stat şi în acelaşi timp medic, fiind supranumit „prinţul medicilor”. El scrie „Canonul Știinţei
Medicale” în care recomandă reluarea fracturilor neconsolidate și se referă la tratamentul
cifozelor. În Bagdad exista un spital înființat în 981, în care funcționau departamente de
chirurgie și ortopedie. Al Jurgani, născut spre mijlocul secolului XI a scris un compendiu de
nouă cărți, a șaptea dintre ele fiind destinată fracturilor, luxațiilor și reducerii lor.
În Europa secolelor V-XIII practicile medicale erau apanajul clericilor. Pe măsura
pătrunderii creştinismului în occident, sub forma lui latină, numai propovăduitorii cultivați
mai puteau să citească vechile texte medicale. Astfel biserica devine biblioteca cunoștințelor
medicale, dar care nu este capabilă de creativitate. Clericii devin pasionați de medicină, devin
practicieni și câștigă autoritate în detrimentul funcției lor religioase. În urma conciliului de la
Clermont (1130) se interzice exercițiul medicinei în rândul oamenilor bisericii, dar măsura nu
asigură laicizarea științelor medicale.
Renașterea medicinei în Europa este legată de înființarea marilor universităţi, spitale
şi facultăţi de medicină. Deși în Școala medicală de la Salerno, profesorii care practicau
medicina erau laici și nu clerici, prestigiul acesteia s-a diminuat treptat, dispărând în
secolul XIII. În ciuda existenței acestei școli laice apar o serie de universități sub organizare
monarhică sau subordonate bisericii: Bologna (1188), Valencia (1209), Oxford (1214), Paris
11
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
(1215), Montpellier (1220), Napoli (1224), Padova (1228), Cambridge (1229), Roma (1245),
Lisabona (1290), etc.
În urma conciliului de la Latrano (1179) se interzice vărsarea de sânge în instituţiile
religioase, chirurgia fiind eliminată din învăţământul universitar. Aceasta se grupează în
Franța în cadrul Colegiilor Sf. Cosma şi Damian, îmbrăcând aspectul unei chirurgii de „robă
lungă”, chirurgii laici fiind cu pretenţii savante, care îşi publică lucrările numai în limba latină.
O serie de figuri proeminente ies din aceste şcoli de medicină.
Hugo de Luca (1160-1237) a fost educat la Salerno şi Bologna. Fiul său spiritual este
Theodoric (1205-1298), episcop dominican, care scrie o carte de chirurgie în 1267. Elevul lui
Theodoric, Henri de Mondeville (1260-1320) se ocupă, de asemenea, de chirurgie și devine
profesor la Montpellier. Obiectivul principal al tratamentului fracturilor este realinierea
corectă a fragmentelor şi imobilizarea lor cu ajutorul unor atele, legate cu bandaje înmuiate
în albuş de ou, pentru a se întări.
Roger din Palermo a învățat chirurgia la Salerno și a scris în 1180 „Practica chirurgiae”,
textul fiind bazat pe tradiția greacă. Tratatul „Cyrurgia”, a lui William din Salicet (1210-1280),
menţionează pentru prima oară în Europa, crepitaţiile ca fiind un semn al fracturilor. Guy de
Chauliac (1300-1368) studiază la Paris, Bologna, apoi devine profesor la Montpellier, descrie
în „Chirurgia Magna”, tratamentul fracturilor de col femural prin tracţiune.
În paralel apar bărbieri-chirurgi, practicieni iscusiţi, fără pretenţii ştiinţifice, denumiţi
şi chirurgi de „robă scurtă”. Ambroise Paré (1510-1590) bărbier-chirurg, la rândul său provenit
dintr-o familie de bărbieri-chirurgi, este considerat părintele chirurgiei franceze. A publicat
„Dix livres de la Chirurgie”, în limba franceză şi nu în latină cum obişnuiau chirurgii de „robă
lungă”, care conţine o parte excelentă de anatomie. A folosit garoul și ligatura vaselor mari
în amputații, a realizat diferite exoproteze, instrumente chirurgicale şi un corset pentru
scolioză. Munca sa, prin originalitate și influența asupra progresului chirurgiei, a ridicat
statutul și demnitatea chirurgilor bărbieri la un nivel superior. Facultatea Sf. Cosma a fost
obligată să-l accepte după îndelungate și acerbe rezistențe.
Curentul renascentist al gândirii secolului XVI, pornit inițial din Italia, după care
se extinde în Franța și nordul Europei, păstrează respectul pentru concepția antică, dar în
contextul în care ideile sunt analizate și reconsiderate. Corpul uman este redescoperit, ceea
ce evident apare în pictura și sculptura vremii. André Vésale (1514-1564) depășește prin
opera sa „De Humani corporis fabrica”, lucrările predecesorilor săi, prin grija pentru rațiune și
adevăr, planșele și desenele sale fiind imitate în toată Europa.
Ortopedia cunoaște o evoluție accelerată după inventarea și folosirea pentru prima
oară a prafului de pușcă în bătălia de la Crécy (1346) din cadrul războiului de 100 de ani.
Pentru o lungă perioadă de timp chirurgia a fost considerată ca ocupându-se cu îngrijirea
plăgilor de război. Heinrich von Pfolspeundt face o prezentare detailată a plăgilor prin arme
de foc, în cartea „Buch der Wund-Artzney”. Contribuții în același domeniu sunt aduse și prin
lucrările lui Hans von Gersdorff și a chirurgilor militari englezi Thomas Gale (1507-1587),
William Clowes (1544-1604) și Richard Wiseman (1622-1676).
Thomas Sydenham (1624-1689) a studiat la Oxford şi Montpellier şi este considerat
părintele medicinei engleze. A furnizat descrieri amănunţite asupra unei largi palete
semiologice care include reumatismul acut, coreea şi manifestările articulare ale rahitismului.
El însuşi suferind de gută, a descris în mod amănunţit boala, modificările urinare şi legătura
ei cu litiaza renală.
12
Istoricul ortopediei şi traumatologiei
13
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
14
Istoricul ortopediei şi traumatologiei
Tot în 1885, Wilhelm Konrad Röntgen (1845-1923) face prima radiografie a mâinii
soţiei sale. Este astfel deschisă calea celei mai răspândite metode de explorare a scheletului,
metodă care nu şi-a pierdut valabilitatea nici astăzi. Röntgen a primit premiul Nobel pentru
descoperirea sa în 1901.
La începutul secolului XX, odată cu descoperirea razelor X, ortopedia a devenit
o specialitate de sine stătătoare, în această perioadă apărând tot mai multe societăţi şi
asociaţii ortopedice. Primele afecţiuni care au beneficiat de aportul examenului radiografic
au fost osteocondrozele copilului şi necrozele adultului. În 1903 Robert Osgood (1873-1956)
a publicat un articol despre o leziune la nivelul tuberculului tibial anterior, care apare în
adolescenţă, leziune cunoscută astăzi sub numele de boala Osgood-Schlatter. Termenul de
necroză aseptică a fost utilizat pentru prima dată de germanul Georg Axhausen (1877-1960),
într-un articol publicat în 1910.
Jacques Calvé (1875-1954) din Franţa, Arthur T. Legg (1874-1939) din Boston şi George
Perthes (1869-1927) din Tübingen, Germania, au descris în 1910 osteocondrita disecantă a
şoldului, cunoscută astăzi sub numele de boala Legg-Calvé-Perthes. Perthes ar fi descris-o
încă din 1898, dar asistentul lui se pare că nu a publicat lucrarea respectivă. Calvé a realizat
că unele cazuri de tuberculoză a şoldului erau de fapt osteocondrite. Acestea prezentau coxa
vara, creştere a densităţii capului femural, fragmentare şi aplatizare epifizară, fără adenopatii
inghinale. Legg a prezentat interes pentru domenii variate, dar a rămas cunoscut pentru cele
8 lucrări despre coxa plana.
Sir William Arbuthnot Lane (1856-1938) propune, în 1890, fixarea cu placă şi
şuruburi în fracturile de tibie, odată cu noua sa tehnică „no touch”, în care numai vârfurile
instrumentelor ating placa nu şi mâinile. Din cauza coroziunii, rezultatele iniţiale nu sunt
bune. Fraţii Elie şi Albin Lambotte, în Belgia, utilizează sârma, şuruburile şi plăcile şi totodată
imaginează un fixator extern pentru osteosinteză.
Un alt pionier în domeniul osteosintezei a fost Ernest William Hey-Groves (1872-
1944), care susține importanța unei osteosinteze ferme folosind plăci de oțel cu nichel,
inerte din punct de vedere biologic; persistența unor micromișcări între os și placă duce la
iritație, resorbție osoasă și sepsis.
Această perioadă a reprezentat un pas înainte şi pentru dezvoltarea chirurgiei
spinale. Hibbs a publicat în 1911 un articol despre o tehnică de fuziune spinală concepută de
el, care se adresează cazurilor de tuberculoză vertebrală şi scoliozelor.
Primul război mondial şi perioada interbelică au jucat un rol important în dezvoltarea
ortopediei, multe dintre marile nume din lumea medicală fiind chirurgi militari.
Una din cele mai importante figuri ale începutului de veac a fost Sir Robert Jones
(1855-1933). A scris câteva cărţi importante: „Injuries of Joints”, „Orthopaedic Surgery”, „Notes
on Military Orthpaedics” şi a fondat o serie de asociaţii ortopedice şi spitale. În primul război
mondial a condus secţia de ortopedie a forţelor britanice. A fost promotorul transplantării
tendinoase, a grefelor osoase şi a altor proceduri chirurgicale sau conservatoare.
Paul Budd Magnuson (1884-1968), american, şi-a efectuat serviciul militar ca şi chirurg
de front în primul război mondial, unde a dobândit o vastă experienţă în traumatologie,
concretizată în volumul său intitulat „Fracturile”. În acest tratat mai este descrisă şi debridarea
articulară pentru gonartroză, sinovite şi alte leziuni degenerative.
Lorenz Böhler (1885-1973) dezvoltă tratamentul conservator, ortopedic al fracturilor.
El popularizează extensia continuă transscheletică pe atela Braun-Böhler în fracturile de
15
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
16
Istoricul ortopediei şi traumatologiei
În 1942, un alt american, Austin Moore (1899-1963), publică primele rezultate ale
artroplastiei de şold cu o proteză cervico-cefalică din oţel inoxidabil. De-a lungul anilor,
design-ul protezei şi tehnica s-au îmbunătăţit, proteza Moore fiind utilizată şi astăzi.
Thompson introduce cam în aceeaşi perioadă o proteză similară, iar în 1946, fraţii Robert şi
Jean Judet propun utilizarea unei proteze cefalice din polimetilmetacrilat. Kenneth McKee
(1906-1991) realizează în anii ´40 un prototip de proteză totală de șold, în care ambele
componente, femurală și acetabulară, sunt din metal. Este deschisă epoca artroplastiilor cu
endoproteze.
Sir John Charnley (1911-1982) are o contribuţie remarcabilă la dezvoltarea protezelor
de șold prin înlocuirea componentei acetabulare din teflon, cu una din polietilenă cu densitate
moleculară înaltă, introducerea cimentului acrilic pentru fixarea protezei și dezvoltarea
conceptului de „low-friction”. De asemenea, studiază cauzele de eșec ale artroplastiei, iar
pentru a preveni infecțiile postoperatorii, utilizează celula operatorie cu flux laminar, care
izolează pacientul de restul echipei operatorii. De atunci au apărut numeroase tipuri de
proteze de şold, dar toate rezultatele sunt comparate cu „seria de aur” a lui Charnley.
În cursul anilor ´70 s-au efectuat numeroase cercetări pentru a determina
caracteristicile cele mai importante ale suprafețelor protezei, cu scopul de a stimula creșterea
osoasă la nivelul acesteia. Progresele făcute în dezvoltarea a noi aliaje cum sunt cele de
vitaliu, titan, pe lângă oţelurile inoxidabile tradiţionale cu crom, cobalt, nichel, au determinat
apariţia conceptelor de bioinerţie şi biocompatibilitate. S-au realizat proteze acoperite cu
aliaj poros din crom-cobalt, titan și hidroxiapatită, cu capete de diferite diametre și lungimi
și chiar componentă metafizară modulară. Alumina (oxidul de aluminiu) şi zirconiul sunt
utilizate astăzi pentru reducerea frecărilor de la nivelul cuplului cap-cupă.
Succesul artroplastiei de șold a condus la extinderea metodei și la nivelul altor
articulații cum sunt: genunchiul, umărul, glezna, cotul, pumnul, etc. Dintre acestea,
artroplastia genunchiului este astăzi larg răspândită datorită rezultatelor excelente pe
termen mediu și lung.
Stabilirea faptului că după rezecțiile osteo-articulare în tumorile benigne, maligne
primare sau metastatice, perioada de supraviețuire este aceiași ca și după amputații sau
dezarticulații, s-a impus nevoia de a găsi soluții pentru înlocuirea segmentelor rezecate.
Astfel s-a recurs la utilizarea protezelor tumorale personalizate, în funcție de defectul care
trebuie reconstituit. În 1949 se realizează pentru prima oară o artroplastie care înlocuiește
acetabulul și 2/3 proximale ale femurului. Deși incidența luxațiilor, infecțiilor, fracturilor
periprotetice și mobilizării implanturilor a fost mare, astăzi rata de supraviețuire a unei
proteze tumorale se apropie de cea a unei proteze standard.
Cu toate insuficiențele artroplastiei legate de uzura polietilenei, reacția tisulară la
particulele de uzură, osteoliza periprotetică și mobilizarea implanturilor, aceasta rămâne
unul dintre progresele importante ale ortopediei.
Apariția în a doua jumătate a secolului XX a noi metode de explorare (ultrasonografia,
tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară, etc.) oferă informații valoroase
atât pentru diagnostic, cât și pentru planificarea unei intervenții chirurgicale.
Băncile de ţesuturi au pus la dispoziţie alogrefe osoase de diferite mărimi, alogrefe
articulare masive (pentru reconstrucţii după rezecţii tumorale) dar şi grefe de tendon, fascie,
utilizate pentru diverse operaţii reconstructive. S-a sintetizat biovitroceramica care realizează
legături chimice cu componenta de hidroxiapatită a osului, devenind substituent osos.
17
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
18
Istoricul ortopediei şi traumatologiei
Succesorul acestuia a fost Alexandru Cosacescu (1857-1951) care publică primele monografii
româneşti despre „Tumori şi distrofii osoase” (1941) şi „Afecţiuni osoase, inflamatorii, fracturi”
(1948).
Dimitrie Vereanu (1909-1994) a urmat lui Cosacescu la Catedra de Chirurgie Infantilă
şi Ortopedie, fiind preocupat de tratamentul infecțiilor specifice și nespecifice, malformațiilor
congenitale (displazia și luxația de șold, piciorul strâmb), diformitățiile coloanei vertebrale.
A reușit să coaguleze în jurul lui o adevărată școală de colaboratori, care-l înconjurau cu un
deosebit respect, avându-i ca elevi pe Prof. Alexandru Pesamosca (Spitalul Marie Curie), Prof.
T. Zamfir și Conf. I. Jianu (Spitalul Grigore Alexandrescu).
Ortopedia şi traumatologia adultului este şi ea ilustrată de o serie de specialişti de
prestigiu. loan Ghiulamila (1877-1940) este primul medic român specialist de ortopedie.
Studiile le face în Germania, după care se reîntoarce în ţară unde organizează un Institut
de Ortopedie, dotat cu aparatură pentru radiografii, sală de ghips și sală de operații. Prin
activitatea medicală și organizatorică reuşeşte să impună ortopedia ca specialitate la noi în
ţară.
Alexandru Rădulescu (1886-1979) înfiinţează în 1920 la Cluj, primul spital de
ortopedie din țară, Spitalul de Ortopedie şi Tuberculoză Chirurgicală - Regina Maria. Acesta
constituie actul separării ortopediei de chirurgia generală. Începe publicarea primei reviste
de Ortopedie din România, tot la Cluj (1927) şi editează primul tratat românesc „Ortopedia
chirurgicală” (1939). După Dictatul de la Viena se mută împreună cu întreg colectivul clinicii
la Bucureşti, unde înfiinţează primul spital de ortopedie din capitală, iar în 1948 Catedra
de Ortopedie și Traumatologie în cadrul Spitalului Brâncovenesc. Publică numeroase
monografii, imaginează multiple tehnici chirurgicale originale şi scrie un nou tratat de
„Ortopedie chirurgicală” (1956-1957).
Victor Climescu (1895-1967) se specializează în tratamentul tuberculozei
osteoarticulare în Franţa şi Elveţia, preluând la întoarcerea în ţară conducerea Sanatoriului
de tuberculoză de la Carmen Sylva (Eforie Sud), pe care îl dezvoltă şi îl modernizează. Este
mulțumit și publică pentru prima dată rezultatele tratamentului cu tuberculostatice, inclusiv
în spondilodiscitele vertebrale, rezervând chirurgia doar cazurilor cu complicații.
Atanasie lanaş (1901-1955) este un colaborator apropiat al lui Victor Climescu
până în 1936, când devine directorul Sanatoriului Maritim Bugaz şi din 1949 al Spitalului
de tuberculoză osteoarticulară Foişorul de Foc din Bucureşti. În 1935 publică înaintea lui
Brittain un tip de artrodeză coxo-femurală extraarticulară cu grefon ischio-femural, care are
avantajul că împiedică instalarea lentă a adducției coapsei, pe durata realizării anchilozei.
Dumitru Pintilie (1906-1971), elev al lui Cosacescu, face specializarea în Italia, iar
la întoarcerea în ţară în 1943, organizează Centrul de Ortopedie, Chirurgie Reparatorie şi
Protezare din laşi. În 1952 devine medicul şef al Secţiei de Ortopedie a Spitalului Colentina.
Este preocupat de chirurgia reparatorie a mâinii şi de chirurgia şi protezarea şoldului. Practică
pentru prima dată în România cinematizarea bonturilor de amputație (pensa Krukenberg),
falangizarea metacarpienelor, transplantarea degetului II de la picior, tehnica de plastie
cutanată cu grefon tubular Filatov.
Aurel Denischi (1921-1997) a ilustrat catedra de la Clinica de Ortopedie a Spitalului
Brâncovenesc şi apoi a Spitalului Municipal (astăzi Universitar). S-a remarcat prin puterea
de muncă, sobrietate și un deosebit talent chirurgical. A introdus pentru prima oară la noi,
hemiartroplastia de șold cu proteză Moore, artroplastia de șold și genunchi cu proteză totală,
19
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
**
20
1. MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE
MEMBRELOR
1.1. GENERALITĂŢI
21
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Ectromeliile
Segmentul de membru care persistă poate să semene sau nu cu aspectul normal, ceea ce
permite diferenţierea ectromeliilor în:
- homotipice - piesele scheletice sunt bine formate;
- heterotipice - piesele scheletice sunt malformate, cu conformaţie, dimensiuni şi
orientare modificate, însă încă recognoscibile;
- atipice - nu se mai pot recunoaşte sau individualiza elementele ce formează
scheletul membrelor.
22
Malformaţiile congenitale ale membrelor
Ectromeliile homotipice sunt frecvente, în schimb ultimele două tipuri sunt foarte
rare şi greu de descris. Aplazia se poate face de-a lungul unui plan longitudinal sau transversal,
din acest punct de vedere ectromeliile putând fi transversale şi longitudinale (Fig. 1.1).
Aplazia
Aplazia razei ulnare
razei radiale
Focomelie
Hemimelie completă
completă Aplazia Aplazia
razei tibiale razei peroniere
Desen S.B.
23
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
24
Malformaţiile congenitale ale membrelor
Hipertrofiile regulate
În hipertrofiile regulate totale, mărirea în volum interesează, proporţional, toate elementele
anatomice ale membrului respectiv, atât în lungime, cât şi în grosime, cu păstrarea formei.
Localizată cel mai adesea la membrul inferior, hipertrofia totală realizează diferenţe
de câţiva centimetri în lungime şi în diametru; hipertrofiile minore, cu diferenţe mici de 1-2 cm,
sunt mai frecvente decât cele majore, iar în cursul creşterii diferenţa rămâne proporţională.
Hipertrofiile regulate totale pot să intereseze jumătate din corp sau, mai rar, pot
fi întâlnite hipertrofii încrucişate, care afectează membrul superior de o parte şi membrul
inferior de partea opusă.
Aspectul clinic este variabil, uneori deformarea membrului fiind voluminoasă,
monstroasă, iar alteori abia perceptibilă. Tegumentele sunt cianotice, reci, pigmentate sau
prezentând nevi. Poate exista şi o diminuare a sensibilităţii, hipertricoză şi hipersudoraţie.
Totdeauna trebuie căutate şi alte malformaţii: spina bifida, malformaţii cardiace, etc.
Radiologic, nucleii hipofizari apar precoce, ca şi fuziunea lor cu metafiza.
Hipertrofiile regulate parţiale interesează de regulă unul sau mai multe degete
de la mână sau picior, astfel încât se vorbeşte de macrodactilie. În ordinea frecvenţei sunt
afectate mediusul, indexul, policele, inelarul şi auricularul. Alături de prinderea degetelor,
poate să existe şi hipertrofia mâinii (macrodactilie şi metacarpomegalie) sau a piciorului
(halomegalie cu metatarsomegalie sau cu macropodie).
Clinic, degetele hipertrofiate sunt uşor încurbate, puţin mobile şi jenează mişcările
mâinii şi ale degetelor normale. Unghiile sunt mai groase, dezvoltate proporţional cu degetul
hipertrofiat. Radiografia, arată un schelet mai mare, dar cu structură normală.
Hipertrofia cu leziuni nervoase
• Spina bifida poate însoţi o hipertrofie regulată, dar nu se poate spune dacă
acţionează ca factor cauzal sau se asociază întâmplător.
• Neurofibromatoza Recklinghausen este o cauză frecventă de hipertrofie. Uneori
neurofibromatoza este evidentă, pigmentaţia, tumorile cutanate şi nervoase permiţând uşor
diagnosticul. Alteori hipertofia nu este asociată neurofibromatozei decât după descoperirea
unor pete pigmentare sau a altor cazuri familiale de boală.
Hipertrofia cu leziuni vasculare. Diagnosticul precoce este important din cauza
posibilităţii de a acţiona terapeutic direct asupra cauzei. Există mai multe forme, dar două
sunt mai importante:
• Sindromul Klippel-Trenaunay este caracterizat prin existenţa unui nev vascular plan,
dilataţii varicoase ale venelor şi hipertrofie totală a părţilor moi şi scheletului membrului
interesat (nev varicos osteohipertrofic). Tulburarea circulatorie poate fi datorată absenţei
venelor profunde, unui obstacol sau bride care comprimă venele (poplitee, femurală,
humerală, axilară) sau unor fistule arterio-venoase congenitale. Circulaţia venoasă derivată
spre venele superficiale, duce la apariţia dilataţiilor varicoase. Hipertrofia şi alungirea osoasă
sunt datorate stazei venoase.
Semnele clinice care evocă originea vasculară sunt reprezentate de:
- hipertrofia regulată, monomelică, totală sau parţială, care predomină la nivelul
oaselor şi produce o alungire a membrului, uneori chiar importantă;
- manifestările tegumentare (nevi, angioame), cel mai adesea prezente la naştere,
dar care pot apărea şi ulterior; leziunile au o dispoziţie metamerică în benzi
25
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Hipertrofiile neregulate
Nu interesează scheletul, creşterea osoasă fiind normală, iar lungimea membrelor
nemodificată. Hipertrofia în grosime se face pe seama ţesutului adipos. Poate fi totală, dar
cel mai adesea este parţială. În această categorie intră:
• Elefantiazisul congenital Lannelongue-Achard în care este vorba de un limfangiom
difuz, localizat în special subcutanat şi care adesea infiltrează tegumenele şi pătrunde între
fasciculele musculare.
• Limfedemul familial Millroy afectează membrul inferior, mai ales gamba, având un
caracter ereditar.
Diagnosticul diferenţial al unei hipertrofii se face cu:
• Atrofia unilaterală, care poate simula hipertrofia celeilalte părţi. Hemiatrofia
congenitală este excepţională, mult mai frecvente fiind hemiatrofiile sechelare după
hemiplegii cerebrale fruste, poliomielite, paralizii obstetricale de membru superior.
• Hipertrofiile dobândite în urma unei infecţii locale (osteomielită) sau unui
traumatism (fractură, intervenţie chirurgicală).
• Sindromul Albright, caracterizat prin pigmentaţie unilaterală, îngroşări osoase
neregulate şi pubertate precoce.
Tratament
• Hipertrofiile monstruoase fără leziuni vasculare. La nivelul degetelor de la picioare
se practică amputaţia la un nivel care să permită o funcţie satisfăcătoare şi un aspect estetic
cât mai bun. La nivelul mâinii, problema este mai delicată şi aspectul funcţional primează
asupra celui estetic. Megalodactiliile izolate pot fi tratate prin amputaţia degetului şi
metacarpianului corespunzător.
• Hipertrofiile regulate ale unui membru se tratează în mai multe etape. În timpul
creşterii, se corectează inegalitatea de lungime faţă de membrul sănătos prin stimularea
creşterii membrului normal (rezultate slabe) sau prin oprirea în creştere a celui hipertrofiat.
Momentul intervenţiei se stabileşte în funcţie de curbele de creştere ale celor două membre
prin măsurători radiografice repetate.
La sfârşitul perioadei de creştere, dacă inegalitatea este mică se poate compensa
prin mijloace ortopedice. Dacă inegalitatea este importantă se corectează prin scurtarea
membrului hipertrofiat şi/sau alungirea celui sănătos. Excesul de ţesut adipos se poate
înlătura chirurgical.
• Hipertrofiile cu leziuni vasculare. În cele de cauză venoasă se indică explorarea
venelor profunde (mai ales poplitee) şi îndepărtarea bridelor congenitale. În hipertrofiile
prin fistule arterio-venoase se practică ablaţia fistulelor, angioamelor sau anevrismelor.
Trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unor fistule multiple.
• În hipertrofiile prin limfedem se indică excizia limfangiomului, în unul sau mai mulţi
timpi, în funcţie de întinderea leziunii, cu rezecţia pielii în exces.
26
Malformaţiile congenitale ale membrelor
27
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
1.2.1. Acondroplazia
Acondroplazia este o anomalie datorată unor tulburări congenitale care apar în dezvoltarea
cartilajului de conjugare, astfel încât, proliferarea cartilaginoasă îşi încetează prematur
activitatea, având drept consecinţă oprirea creşterii în lungime a oaselor lungi. În schimb,
dezvoltarea periostală şi pericondrală continuă să se facă astfel încât, oasele tubulare rămân
scurte, dar groase. Oasele membranoase se dezvoltă normal. Defectul encondral de osificare
apare către sfîrşitul lunii a doua de viaţă embrionară.
Maladia are uneori un caracter ereditar deoarece este consecinţa unei alterări
genetice apărută printr-o mutaţie şi este transmisă ca un caracter dominant, fiind întâlnită mai
ales la fete. Mortalitatea este crescută la naştere, în special când mama este acondroplazică,
dar pot exista şi alte cauze mai puţin elucidate.
Tablou clinic. Afectează îndeosebi oasele lungi ale membrelor a căror creştere
în lungime se face pe seama cartilajelor de creştere care sunt subţiri, neregulate, uneori
angulale sau oblice în sens antero-posterior, dar le exclude pe cele cu osificare de membrană
(claviculă), producând un nanism particular, cu craniu voluminos, torace aproape normal
dezvoltat, dar cu membrele scurte, mai ales în segmentul lor proximal.
Disproporţia dintre membrele foarte scurte şi capul mare se observă chiar de la
naştere. Creşterea se face lent, nanismul accentuându-se cu vârsta. Adultul acondroplazic
are o statură mică (0,90-1,25 m), membrele scurte şi grosolan construite contrastând cu
trunchiul şi capul care sunt mari. Mâinile şi picioarele sunt scurte, degetele sunt adeseori
depărtate, mai ales degetele III şi IV, dând un aspect de trident. Craniul este voluminos cu
bosele frontale şi parietale proeminente, rădăcina nasului este aplatizată.
Părţile moi sunt prea abundente pentru aceste oase scurte, astfel încât muşchii
formează reliefuri care dau acondroplazicului un aspect atletic. Toracele pare larg din cauza
claviculelor, care, fiind de origine membranoasă, se dezvoltă normal, motiv pentru care
acestea apar exagerat de lungi. Bazinul, aplecat înainte, produce o lordoză accentuată.
Inteligenţa este intactă. Caracterele sexuale se dezvoltă normal.
Radiografia arată diafize scurte şi groase, cu cartilaje de conjugare subţiri,
neregulate, care se închid prematur.
Diagnosticul nu pune probleme speciale dar, la naştere, acondroplazia trebuie
deosebită de osteogeneza imperfectă congenitală (boala Vrolick) la care membrele sunt
scurte în raport cu trunchiul, datorită numeroaselor fracturi. Mai târziu, tot din cauza
28
Malformaţiile congenitale ale membrelor
29
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
fragili, se rup foarte uşor. Creşterea este insuficientă, copii rămânând slabi, plăpânzi, cu talia
mai redusă decât normal.
Fragilitatea osoasă, sclerotica albastră şi surditatea constituie triada simptomatică
întâlnită atunci când tabloul clinic este complet.
Fragilitatea osoasă se traduce prin fracturile, mai mult sau mai puţin numeroase,
repetate, apărând mai ales între 2 şi 10 ani, uneori provocate de traumatisme minore, alteori
având aspectul unor fracturi spontane (de unde şi denumirea de „copii de sticlă”). Aceste
fracturi, pe os patologic, au în general o simptomatologie atenuată, sunt puţin dureroase, iar
impotenţă funcţională este variabilă.
La cei cu fracturi numeroase, o parte dintre ele rămân necunoscute şi numai
apariţia unor calusuri voluminoase sau a unor unghiulaţii atrage atenţia asupra lor. Aceasta
se datoreşte faptului că marea majoritate sunt fracturi incomplete, subperiostale sau ,,în
lemn verde”, cu o simptomatologie foarte redusă. Vindecarea este rapidă, consolidarea fiind
caracteristică unui os fragil. Pseudartrozele sunt rare.
Coloraţia albastră a scleroticelor constituie semnul cel mai frecvent al bolii, fiind
întâlnită mai constant decât fracturile. Prin transluciditatea ei, sclerotica lasă să se observe
pigmentul negru coroidian dând nuanţe variabile de albastru.
Tendinţa la surditate, prin otoscleroză, se manifestă din copilărie, iar infirmitatea se
completează mai târziu, la vârsta adultă. Hipotonia musculară şi laxitatea ligamentară arată
natura mezenchimală a bolii.
Radiografic, se constată o transparenţă anormală a osului, cu corticala mult redusă
ca grosime şi opacitate. Forma oaselor, nucleii de osificare şi cartilajele de creştere sunt
normale. În urma fracturilor repetate, nereduse, consolidate vicios, diafizele oaselor lungi
apar încurbate, sinuoase.
Diagnosticul este uşor pentru forma congenitală, când diafizele apar deformate de
la naştere, în urma fracturilor intrauterine multiple. În osteopsatiroză, diagnosticul se pune
pe baza fragilităţii osoase, a scleroticelor albastre şi antecedentelor familiale.
Evoluţie. Prognosticul vital este bun în
osteopsatiroză, spre deose bire de cel, aproape
întotdeauna letal, din osteogeneza imperfectă
congeni tală. Evoluţia formei tardive este benignă,
boala atenuându-se spre pubertate, când oasele devin
mai rezistente şi fracturile se răresc.
Tratamentul ortopedic şi cel chirurgical au
drept scop consolidarea fracturilor în poziţie corectă
şi corectarea oaselor deformate prin fracturi vicios
consolidate.
Pe primul plan trebuie să se situeze profilaxia
Desen S.B.
30
Malformaţiile congenitale ale membrelor
31
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
32
Malformaţiile congenitale ale membrelor
33
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
1.4.2. Sindactilia
Sindactilia reprezintă rezultatul eșecului de separare al degetelor în timpul dezvoltarii
embrionare. Termenul derivă din cuvântul grecesc „syndactylos” (syn - împreună, dactylos
- deget). Aceasta este cea mai frecventă anomalie congenitală a mâinii şi piciorului, cu o
frecvenţă a apariţiei de 1/ 2000 nașteri, mai ales la sexul masculin. Cauza exactă este
necunoscută, dar se crede că sindactilia este rezultatul unei încetiniri anormale a procesului
de creștere și dezvoltare a mugurilor degetelor, în săptămânile 7-8 de gestație.
Deși de cele mai multe ori este o apariție sporadică, Flatt a găsit antecedente
familiale de sindactilie la 40% dintre pacienţii săi, ceea ce sugerează ereditatea ca şi factor.
Sindactiliile sunt clasificate ca fiind, incomplete sau complete, simple sau complexe
(Fig. 1.3). Completă este atunci când degetele sunt unite pe toată lungimea lor, de la nivelul
palmei până la vârful lor; sindactilia incompletă indică prezenţa unei alipiri care porneşte de
la baza degetelor până la un punct aflat proximal de vârful acestora. Atunci când vorbim de
sindactilia simplă ne referim la faptul că uniunea se face pe seama pielii şi ţesuturilor moi, iar
în cazul celei complexe există elemente osoase comune.
Desen S.B.
A B C D
Fig. 1.3. Formele sindactiliei. A. Simplă, incompletă. B. Simplă, completă. C. Complexă. D. Complicată.
34
Malformaţiile congenitale ale membrelor
1.4.3. Polidactilia
Duplicaţia degetelor sau polidactilia, este o
anomalie vizibilă şi comună a mânii şi piciorului.
Polidactilia este clasificată în trei categorii principale
(Fig. 1.4):
• preaxială, duplicarea degetului mare
(deget mare bifid);
• centrală, duplicarea indexului,
Desen S.B.
degetului mijlociu sau al inelarului; A B
• postaxială, duplicarea degetului mic.
Fig. 1.4. Polidactilie. A. Preaxială. B.
Tratamentul este chirurgical, iar indicaţia
Centrală.
este în funcţie de tipul duplicaţiei.
35
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
boselate deasupra claviculei, deşi sugarul nu acuză vreun disconfort sau jenă funcţională, sau
cu ocazia efectuării unei radiografii pentru un traumatism sau pentru diverse alte afecţiuni.
Clinic, se observă o proiecţie a fragmentului intern şi o mobilitate a claviculei în
treimea medie. Distanţa acromio-sternală este mai mică pe partea afectată, spre deosebire
de partea controlaterală. Nu întâlnim malformaţii asociate, sau afectarea structurilor vasculo-
nervoase la nivelul membrului superior interesat.
Pseudartroza congenitală a claviculei afectează cel mai adesea partea dreaptă,
bilateralitatea malformaţiei se întâlneşte în 10% din cazuri. Localizarea ei pe partea stângă
este extrem de rară, fiind descrise câteva cazuri la pacienţi cu situs inversus.
Radiologic se decelează o soluţie de continuitate cu localizare în treimea medie a
claviculei, fragmentul intern este situat superior şi mai anterior faţă de cel extern.
Evoluţia nu merge niciodată spre vindecare spontană, se apelează la tratamentul
chirurgical, cu rezultate excelente.
Tratamentul se indică în primul rând datorită aspectului estetic şi ocazional durerii
aparute la pacienţii adolescenţi. Intervenţia chirurgicală, constă în rezecţia capetelor de
pseudartroză, interpoziţia unei autogrefe osoase (din creasta iliacă) şi osteosinteză cu broşe
Kirschner sau placă şi şuruburi, ultima cu rezultate mult mai bune.
36
Malformaţiile congenitale ale membrelor
stigmate care sugerează boala. Pseudartroza congenitală implică frecvent jumătatea distală
a tibiei și de multe ori fibula de aceiaşi parte.
• Pseudartroza congenitală a fibulei de multe ori precede sau însoțește acelaşi tip de
malformaţie a tibiei, omolateral. Au fost descrise mai multe clase de severitate ale acestui
tip de pseudartroză: încurbarea fibulei fără pseudartroză, pseudartroză fără deformarea
gleznei, cu deformare gleznei şi pseudartroza fibulei cu atingerea latentă a tibiei. Datorită
deplasării proximale a maleolei laterale rezultă o diformitate în valgus a gleznei, care poate fi
corectată pe perioada creşterii prin purtarea unor orteze de corecţie, pentru ca la maturitate,
în cazurile severe, aceasta să poată fi tratată prin osteotomie supramaleolară de varizare.
• Pseudartroza congenitală a tibiei este rară, aproximativ 1/ 250.000. Din seriile de
pacienţi raportaţi 50-90% asociau ca şi afecţiune de bază neurofibromatoza sau prezentau
stigmate ale acesteia.
Tratamentul depinde de vârsta pacientului şi de tipul de pseudartroză (şase tipuri
după clasificarea lui Boyd) şi poate merge de la simpla imobilizare în aparat gipsat sau
orteze, până la intervenţii chirurgicale care împlică folosirea de grefe osoase şi materiale de
osteosinteză.
37
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
38
Malformaţiile congenitale ale membrelor
Patogenie
Oprirea sau întârzierea în dezvoltarea şoldului, datorită unui factor genetic, malformativ,
explică cel mai bine posibilitatea de apariţie a unei LCS.
Începând din luna a IV-a de viaţă intrauterină, ca să se adapteze spaţiului limitat al
cavităţii uterine, fătul îşi flectează coapsele şi gambele, astfel încât capul femural îşi exercită
presiunea maximă în partea anterioară şi inferioară a cotilului (Fig. 1.5). Presiunea exercitată
de muşchiul uterin asupra coapselor, situate în flexie, adducţie şi rotaţie externă, determină
o anteversie progresivă a colului femural; totodată prin schimbarea de poziţie a capului,
presiunea modelantă pe care o exercită pe fundul cotilului scade, astfel că dezvoltarea
acestei cavităţi rămâne în urmă.
Desen S.B.
Fig. 1.5. Posturi ale fătului cu risc de apariţie a luxaţiei congenitale de şold.
La naştere, colul femural ajunge să aibă o antetorsiune mare, de 35-50°, iar cotilul
este mai puţin adânc ca la 4 luni şi orientat antero-extern, ceea ce realizează o articulaţie mai
puţin perfectă din punct de vedere mecanic, dar care în condiţii normale nu permite luxaţia
(Fig. 1.6).
Schimbarea de poziţie a membrelor inferioare permite corectarea defectelor, iar în
jurul vârstei de 4 ani şoldul se stabilizează şi se apropie de caracteristicele celui adult (cotilul
este normal orientat, adânc şi antetorsiunea colului se reduce la 10-12°). Condiţiile anormale
create de factorul malformativ, permite exagerarea inadaptării mecanice a şoldului şi apariţia
LCS.
39
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
500
150
Desen S.B.
A B
Fig. 1.6. Anteversia colului femural. A. Valoare normală (15o). B. Valoare crescută (50o), frecventă în
caz de luxaţie congenitală de şold.
Anatomie patologică
Deplasările capului femural. Leziunile pe care le prezintă un şold cu DCS se pot vindeca
ori evoluează spre subluxaţie sau luxaţie, ceea ce impune modificări progresive ale tuturor
elementelor care alcătuiesc articulaţia.
În şoldul luxabil leziunile sunt discrete, dar pot să pregătească apariţia LCS. Capul
femural, în întregime cartilaginos (apariţia nucleului de osificare se face cu întârziere), este
mai mic decât normal şi anteversat. Cavitatea cotiloidă, puţin adâncă, orientată anterior,
prezintă un tavan oblic, cu sprânceană ştearsă, puţin reliefată. Capsula articulară este laxă.
Etapa următoare corespunde unei luxaţii marginale, când capul femural se
îndepărtează de fundul cotilului, ascensionează şi ajunge la nivelul sprâncenei cotiloide, fără
însă să o depăşească. Deplasarea nu se accentuează atâta vreme cât copilul nu merge, dar
odată cu primii paşi şi cu încărcarea şoldului, capul femural, reţinut până atunci de capsulă
la nivelul sprâncenei, o depăşeşte prin partea antero-superioară, ajungând în fosa iliacă
externă (Fig. 1.7).
Desen S.B.
A B C
Fig. 1.7. Forme anatomice ale luxaţiei congenitale de şold. A. Subluxaţie cu limbus eversat. B. Luxaţie
intermediară cu limbus strivit. C. Luxaţie completă cu limbus inversat.
40
Malformaţiile congenitale ale membrelor
În situaţia de luxaţie iliacă, lipsit de un sprijin osos, capul femural migrează mai
departe, putând să străbată dinainte înapoi aripa iliacă în toată lăţimea ei. Acesta, se poate
opri temporar sau definitiv, în anumite locuri, determinând tot atâtea forme anatomice ale
luxaţiei (anterioară, intermediară sau posterioară).
Deplasarea capului femural nu este urmată întocmai de trohanter, acesta fiind
menţinut în dreptul cotilului de către muşchii pelvitrohanterieni (legea centrajului
trohanterian Ombrédanne). Astfel, în luxaţia anterioară, în care capul femural este situat sub
spina iliacă antero-inferioară, femurul este rotit în afară de muşchii pelvitrohanterieni, care,
centrând trohanterul, nu-l lasă să se îndepărteze prea mult de cotil; în luxaţia posterioară,
unde capul femural este orientat înapoi, muşchii pelvitrohanterieni rotesc femurul înăuntru.
În luxaţiile anterioare, capul femural îşi formează un neocotil care îi oferă un sprijin
parţial (luxaţie anterioară sprijinită). Deoarece este situat înaintea axului de susţinere a
corpului (care trece prin centrul cotilului), apare înclinarea posterioară a bazinului, cu dispariţia
lordozei lombare. Cel mai frecvent, capul femural migrează înapoi, trecând printr-o poziţie
intermediară, când este situat înaintea sau în spatele crestei osoase care desparte versantul
anterior de versantul posterior al aripii iliace (luxaţia intermediară). Luxaţia posterioară, pe
care o formează până la urmă capul alunecat sub fesieri, înseamnă rotaţie internă pentru
femur şi bascularea anterioară a bazinului, cu accentuarea lordozei lombare.
Indiferent de locul unde se găseşte capul luxat, statica pelviană este profund
modificată; bazinul nu se mai sprijină pe femur, ci este agăţat de el prin intermediul
manşonului capsular. În aceste condiţii, sprijinul pe membrul pelvian respectiv este deficitar,
ducând la şchiopătarea caracteristică luxaţiei.
Modificările elementelor anatomice ale şoldului. Modificările pri mitive ale
extremităţilor articulare şi capsulei se accentuează progresiv, datorită condiţiilor anormale
în care se dezvoltă şi funcţionează şoldul luxat.
• Extremitatea superioară a femurului:
- capul femural, nemodificat ca formă înainte de mers, prezintă o întârziere de
apariţie (normal apare la 6 luni) şi dezvoltare a nucleului osos epifizar; după
apariţia mersului, epifiza începe să se turtească în partea infero-internă, ca
urmare a contactului anormal pe care-l are cu osul iliac şi ligamentul rotund,
luând aspectul unei virgule;
- colul femural, situat în antetorsiune, are tendinţa să se scurteze şi să se îngroaşe;
pe radiografia normală poate da imaginea de coxa valga.
• Cavitatea cotiloidă, plată, lipsită de profunzime, se deformează progresiv. Tavanul,
aproape absent sau foarte oblic, prezintă o sprânceană puţin proeminentă, ştearsă, rotunjită.
În subluxaţii, cotilul poate să ia forma de lingură sau scoică.
• Limbusul cotiloidian este format de marginea periferică, cartilaginoasă, a conturului
cotiloidian, continuată de burelet (formaţiune fibrocartilaginoasă). Acest limbus hipertrofiat
astupă ca o perdea cotilul nelocuit, uneori putând să se opună reducerii corecte a unei luxaţii
(Fig. 1.7). Odată cu creşterea, contribuie la strâmtorarea cavităţii cotiloide, pe care o îmbracă
la periferie ca o potcoavă aşezată cu deschiderea în jos.
• Capsula articulară, întinsă de ascensiunea capului femural, ia forma unei clepsidre.
Compartimentul superior (camera cefalică) are deasupra un perete gros, care aderă în parte
la aripa iliacă. Compartimentul inferior (camera cotiloidiană) este închis de perdeaua pe care
o formează partea inferioară a capsulei. Între cele două compartimente se găseşte istmul,
41
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
atrofiaţi, suferă un proces de adaptare-
retracţie care interesează în special adductorii
şi ischiogambierii. Vasele şi nervii se adaptează
la scurtarea membrului pelvian. La reducerea Fig. 1.8. Modificările capsulei articulare în
luxaţiilor înalte trebuie să se ţină seama de aceste luxaţia congenitală de şold (explicaţii în text).
elemente.
Agravarea în timp a leziunilor osteoarticulare, exagerarea scurtării şi retracţia părţilor
moi fac luxaţia ireductibilă, ajungându-se astfel la luxaţiile înveterate întâlnite la adolescent
şi adult.
42
Malformaţiile congenitale ale membrelor
Desen S.B.
A B
Fig. 1.9. Tehnica de evidenţiere a instabilităţii şoldului. A. Manevra Ortolani. B. Manevra Barlow.
Desen S.B.
• Asimetria membrelor pelviene
- scurtarea membrului inferior
(Ombrédanne) în cazul şoldului luxat
unilateral se apreciază mai uşor flectând
şoldurile şi genunchii la 90°; de partea
luxată, genunchiul este mai coborât (Fig.
1.10);
- la fetiţe, oblicitatea fantei vulvare spre una
din coapse;
- inegalitatea de înălţime a pliurilor fesiere
când sugarul este aşezat în decubit ventral;
- asimetria pliurilor de pe faţa internă a
coapsei (Peter Bade)(Fig. 1.11). Fig. 1.10. De partea luxată genunchiul
• Semnele de laxitate articulară este mai coborât.
- exagerarea rotaţiei interne
(Gourdon) şi externe (Lance)
a femurului se caută în poziţia
de flexie de 90° a şoldului
şi genunchiului; arcul de
cerc de 45° pe care îl descrie
gamba de partea normală,
ajunge până la 90° în cea
luxantă;
- adducţia exagerată a coapsei
Desen S.B.
(Nové-Josserand) permite
culcarea ei pe plica inghinală
din partea opusă; Fig. 1.11. Semnul Peter Bade.
43
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
nu sunt de certitudine absolută
întrucât se bazează pe repere osoase,
în timp ce scheletul cartilaginos,
care nu se vizualizează, poate să
fie normal. De aceea, în cazurile H
y C’ y
îndoielnice ca interpretare, copilul d C h
trebuie urmărit cu toată atenţia şi
radiografiile repetate după două luni.
Aspectele radiografice care trebuie S’ S
căutate sunt (Fig. 1.12):
- oblicitatea tavanului
cotiloidian (H) - se
apreciază prin măsurarea
unghiului Hilgenreiner,
format de linia orizontală
care trece prin cartilajul
în Y şi linia tavanului C’ y
C
cotiloidian; când unghiul
este >30o la băieţi şi
MS
>35o la fete, şoldul este S’ S
considerat luxabil;
Fig. 1.12. Reperele radiografice pentru evaluarea displaziei şi
luxaţiei congenitale de şold (explicaţii în text).
44
Malformaţiile congenitale ale membrelor
- ascensiunea femurului (h) - se măsoară prin distanţa care separă punctul cel mai
ridicat al colului femural de orizontala care trece prin cartilajul în Y; o valoare <6
mm este considerată patologică;
- depărtarea femurului (d) - se măsoară între fundul cotilului şi proiecţia punctului
cel mai ridicat al colului femural pe linia care trece prin cartilajul în Y; o distanţă
>13 mm este considerată patologică;
- arcul cervico-obturator Ménard-Shenton (MS)- este delimitat de marginea
medială a colului femural şi cea superioară a găurii obturatorii; în şoldul luxabil
arcul este întrerupt;
- schema radiologică von Rosen - arată aceeaşi deplasare în sus şi în afară a
femurului; radiografia se efectuează cu coapsele în abducţie de 45o şi rotaţie
internă, iar prelungirea axului diafizei femurale trece prin sprânceana cotiloidiană
la şoldurile normale sau în afara acesteia la cele displazice;
- întârzierea în apariţie şi dezvoltare a nucleului epifizar femural (C’/C)- este un
semnal de alarmă la sugarul de 5-6 luni;
- insuficienţa în dezvoltare a ramurii ischiopubiene (S’/S) - se traduce radiologic
printr-o sincondroză mai largă de partea bolnavă;
- cadranele lui Ombrédanne (O) - se trasează ducând orizontala prin cartilajul
în Y şi verticala prin marginea externă
a cotilului, nucleul epifizar fiind situat E
în cadranul infero-intern (C); dacă este
deplasat în cadranul infero-extern, şoldul
este luxat în afară, iar dacă ajunge în
cadranul supero-extern, este luxat în
Desen S.B.
C
afară şi în sus (C’);
- unghiul Wiberg - permite aprecierea
gradului de acoperire al capului femural
de tavanul osos al cotilului, fiind format de
verticala prin centrul capului şi linia care
uneşte centrul cu sprânceana cotiloidiană
(Fig. 1.13); când valoarea lui este <25o,
Fig. 1.13. Unghiul Wiberg.
acoperirea tavanului este deficitară;
• Ecografia este o metodă imagistică neinvazivă, care permite urmărirea dezvoltării
şoldului, precum şi posibilitatea unui diagnostic precoce al displaziilor. Include evaluarea
morfologică a acetabulului, a poziţiei capului femural şi a stabilităţii articulare (examenul
ecografic dinamic).
Depistarea se face prin măsurarea ecografică a distanţei dintre limita internă a capului
femural şi nucleul pubian de la nivelul cavităţii cotiloidiene, adică a grosimii structurilor
interpuse între cele 2 componente ale articulaţiei coxofemurale, ceea ce ne arată gradul de
penetrare a capului femural în cotil. Această examinare imagistică vine să înlocuiască practic
depistarea selectivă prin efectuarea unei radiografii de bazin (AP) la vârsta de 3 luni, la copiii
cu factori de risc.
• Tomografia computerizată (TC), prin imaginea bi- şi tridimensională, permite
evaluarea globală şi locală a deficienţelor, cuantifică parametrii anatomiei acetabulare şi cei
de acoperire ai capului femural.
45
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) oferă informaţii despre structura părţilor moi
ale şoldului, cum ar fi poziţia şi diametrul istmului capsular, situaţia limbusului, conţinutul
acetabulului şi totodată despre componentele cartilaginoase ale femurului şi acetabulului.
Ajută la urmărirea post-reducţională a capului femural neosificat, dificil de urmărit pe filmele
plane sau artrografii.
Desen S.B.
şi în cazurile cu luxaţie unilaterală, când
sprijinul se face pe membrul sănătos. În
schimb, când sprijinul se face pe membrul
inferior cu luxaţie, bazinul se apleacă de
partea sănătoasă, iar umerii se înclină spre
partea luxată, pentru a restabili echilibrul
trunchiului. Această balansare diver
gentă a bazinului şi a umerilor se datoreşte
insuficienţei fesierului mij lociu din partea
luxată şi constituie semnul Trendelenburg
(Fig. 1.14).
Examinarea în poziţia culcat permite
să se măsoare scurtarea mem brului din
partea luxată. Pentru aceasta se controlează A B
distanţa spină-maleolă, comparativ cu
partea sănătoasă, apoi raportul pe care îl are Fig. 1.14. Semnul Trendelenburg. A. Şold normal. B.
trohanterul cu spina (triunghiul Bryant, linia Şold displazic.
Nelaton-Roser).
În luxaţia anterioară joasă, capul femural se poate simţi la palpare în unghiul pe
care îl fac muşchii tensorul fasciei lata şi croitorul; în luxaţia anterioară înaltă, capul este sub
tensor şi fesierul mic şi se palpează mult mai greu; în luxaţia intermediară, capul femural se
simte sub spina iliacă, când coapsa este plasată în abducţie şi hiperextensie sau face relief
46
Malformaţiile congenitale ale membrelor
sub fesieri, când coapsa este în adducţie şi flexie; în luxaţiile posterioare, tot mişcarea de
flexie şi adducţie permite explorarea capului femural.
Semnele de laxitate articulară se reduc ca amplitudine o dată cu creşterea copilului,
din cauza refracţiilor musculare şi a îngroşării capsulei. La încercările de abducţie, adductorii
fac coardă, limitând mişcarea.
Luxaţia bilaterală. Întârzierea la mers se prelungeşte până la 18-20 luni, iar când
luxaţia este simetrică, schiopătarea este înlocuită de un mers legănat, asemănător mersului
de raţă. Semnul Trendelenburg, prezent pe ambele părţi, explică balansarea de compensare
a umerilor. Scurtarea nu mai poate fi măsurată comparativ, astfel încât se apreciază după
raporturile spină-trohanter.
Spre deosebire de luxaţia unilaterală, când capul femural rămâne destul de frecvent
luxat anterior, în luxaţiile bilaterale capul femural migrează şi, spre vârsta de 3-4 ani, trece
în partea posterioară a fosei iliace. Această schimbare de poziţie se însoţeşte de bascularea
anterioară a bazinului, care aduce după sine exagerarea lordozei lombare. Ca urmare a
descentrării capetelor femurale, mersul devine repede obositor.
• Semnele radiologice sunt vizibile pe radiografia standard, cu rotula la zenit:
- colul femural apare scurtat datorită antetorsiunii, pentru evaluare fiind nevoie de
o a doua radiografie cu femurul în rotaţie internă, ceea ce permite desfăşurarea
acestuia; diferenţa de rotaţie dintre prima şi a doua poziţie reprezintă
antetorsiunea colului;
- cotilul este neregulat, plat, cu sprânceana mai mult sau mai puţin ştearsă;
- sincondroza ischiopubiană rămâne multă vreme mai largă de partea luxată;
- capul femural se proiectează în afara aripii iliace;
47
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Diagnosticul diferenţial
LCS trebuie diferenţiată de o serie de afecţiuni congenitale sau dobândite, cum sunt: coxa
vara congenitală sau rahitică, luxaţia-sechelă a unei osteomielite, întârzierea de mers din
encefalopatiile infantile, rahitism, poliomielită, sechelele după epifizioliză, etc.
Tratament
Tratamentul profilactic se face prenatal, în timpul naşterii şi la nou-născuţi. Certă este
astăzi importanţa diagnosticului şi a tratamentului precoce în DCS, ceea ce înseamnă, de
fapt, tratamentul profilactic al LCS. Profilaxia trebuie să fie cât mai cuprinzătoare:
- tinerelor căsătorite care au în familie cazuri de LCS, atunci când survine o sarcină,
li se recomandă evitarea eforturilor şi traumatismelor;
- trebuie atrasă atenţia asupra prezentaţiilor pelviene, unde posibilitatea de
apariţie a unei luxaţii este de 4 ori mai mare decât la o naştere obişnuită;
- vor fi evitate în timpul naşterii, pe cât posibil, manevrele care necesită tracţiuni
puternice pe membrele pelviene ale copilului;
- copiilor care prezintă alte malformaţii, în special picior strâmb congenital talus
valgus, trebuie examinaţi cu toată atenţia şi la nivelul şoldurilor;
- se interzice înfăşarea copiilor cu membrele pelviene în extensie şi alipite deoarece
predispune la luxaţie din cauza adâncimii mici a cotilului şi a antetorsiunii mari
pe care o are colul femural la naştere.
Tratamentul displaziei luxante de şold, pentru a fi eficient, trebuie început cât
mai precoce, imediat după depistarea clinică şi radiologică.
Menţinerea membrelor pelviene în abducţie, flexie şi rotaţie externă, poziţie în care
capul femural este bine centrat în cotil, se poate face prin diferite mijloace (Fig. 1.15): perne
trapezoidale (Frejka, Becker), atele de abducţie (Putti, von Rosen), aparate Ortolani, hamuri
Pavlik, etc. Este de preferat folosirea chiloţilor de abducţie la toţi nou-născuţii cu factori
de risc. În unele cazuri, când abducţia coapsei este net limitată, se poate face tenotomia
adductorilor, urmată de imobilizare. Tratamentul durează 3-6 luni, până la dispariţia semnelor
radiografice de alarmă.
48
Malformaţiile congenitale ale membrelor
40-450 abducţie
Desen S.B.
49
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
şi varizare - indicată A B
în dezaxările de col
femural (antetorsiune
şi coxa valga);
- osteotomia de bazin
Salter (între 1-5 ani) -
realizează schimbarea
de orientare a cavităţii
cotiloide;
- acetabuloplastia Pem-
berton (după vârsta de D
5 ani) - realizează cobo-
rârea tavanului cotiloi-
dian; C
- osteotomia de bazin
Fig. 1.16. Osteotomiile de bazin. A. Salter. B. Pemberton. C. Chiari.
Chiari (peste 5 ani) - D. Sutherland.
asigură, prin osul iliac,
un sprijin suplimentar
pentru capul femural;
- tripla osteotomie Sutherland (peste 5 ani) - permite o reorientare mai precisă a
cotilului.
50
Malformaţiile congenitale ale membrelor
Etiopatogenie
PSC se întâlneşte cu o frecvenţă între 1-2%o, cu predilecţie la sexul masculin (2/1). În 50%
din cazuri afectarea este bilaterală, iar în 10% sunt asociate şi alte malformaţii.
Numeroase teorii şi ipoteze au încercat să elucideze patogenia PSC. Sunt încriminate:
- unele carenţe sau excese vitaminice, ca şi administrarea unor substanţe, care
au produs la animalele de experienţă malformaţii multiple, printre care şi PSC;
- oprirea în dezvoltare sau viciu de formare al piciorului în stadiul embrionar sau
fetal, când piciorul trece succesiv printr-o serie de poziţii, dintre care nu lipsesc
acelea de equinus, varus equinus sau talus;
- existenţa unui dezechilibru al tonusului de postură între grupele musculare
antagoniste (în piciorul varus equinus sunt hipotoni extensorii şi peronierii laterali
şi hipertoni, tricepsul sural, gambierul posterior şi flexorii degetelor).
Evoluţie
În lipsa tratamentului, piciorul îşi permanentizează poziţia vicioasă, întâi prin leziunile de
scleroză-retracţie care survin pe muşchii antagonişti, apoi prin cele capsulare şi osoase.
Deoarece în PSC nu este vorba de leziuni nervoase definitive, ci numai de o întârziere în
intrarea în acţiune a unor neuroni motori, echilibrul muscular şi osteoarticular trebuie să
fie păstrat la nivelul piciorului, imediat după naştere, prin mijloace ortopedice de tratament
până când se restabileşte echilibrul neuromuscular. În funcţie de gravitatea deformaţiei,
reechilibrarea se face într-un timp care variază de la câteva luni la 1-2 ani.
Piciorul talus valgus are un prognostic mai favorabil, necesitând între 3-5 luni de
tratament, în vreme ce pentru piciorul varus equinus sunt necesare 6-18 luni, uneori chiar
mai mult. PSC netratat sau tratat tardiv şi incomplet devine un picior strâmb înveterat, la care
numai tratamentul chirurgical poate să remedieze atitudinea vicioasă.
51
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
52
Malformaţiile congenitale ale membrelor
53
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
A B C D E F
54
Malformaţiile congenitale ale membrelor
pe gambă, astfel încât ajunge pe faţa anterioară a gambei, dacă este vorba de un picior
talus, sau pe faţa antero-externă, dacă este un talus valgus. Gamba este mai subţire din
cauza atrofiei tricepsului sural, relieful tendonului ahilian este şters, iar planta apare plată
sau convexă. Reducerea poziţiei vicioase se face relativ uşor în marea majoritate a cazurilor.
Tratamentul trebuie instituit imediat după naştere şi constă în imobilizarea
piciorului în poziţie de hipercorecţie, adică de varus equinus, cu ajutorul unei atele plasate
pe faţa antero-externă a gambei şi piciorului. Atela se scoate zilnic pentru şedinţa de masaj
a musculaturii membrului pelvian şi se schimbă la 3-4 săptămâni. În general, sunt suficiente
3-5 luni de tratament pentru obţinerea unor rezultate foarte bune.
55
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
56
Malformaţiile congenitale ale membrelor
57
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
58
2. OSTEONECROZELE ASEPTICE
59
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Etiologie
Osteocondroza se întâlneşte mai des la băieţi decât la fete (4/ 1), în perioada de vârstă
cuprinsă între 3 şi 11 ani, cu un maxim de frecvenţă între 3-6 ani şi 9-10 ani. Boala afectează
unul din şolduri, dar în 10% din cazuri pot fi atinse ambele.
Etiologia acestor osteocondroze nu este cunoscută, dar pot fi incriminaţi o serie de
factori, fără a se putea face dovada sigură a participării lor:
- factorul constituţional - unele malformaţii congenitale ca displazia luxantă a
şoldului, coxa valga, se însoţesc de osteocondroză;
- factorul glandular - osteocondrozele evoluează în perioada pubertăţii când
dezechilibrul hormonal este prezent;
- factorul vascular - cel mai frecvent invocat; condiţiile propuse drept cauză
a întreruperii fluxului sanguin arterial către capul femural includ: embolia,
ocluzia vasculară secundară creşterii presiunii intracapsulare prin sinovite acute
tranzitorii, tromboza venoasă, creşterea vâscozităţii sanguine, staza şi scăderea
fluxului sanguin, etc;
- factorul mecanic - microtraumatismele repetate.
Anatomie patologică
Leziunea principală o constituie necroza nucleului cefalic care în evoluţia sa histologică trece
prin trei faze: de necroză osoasă, de regenerare şi de vindecare.
• Faza de necroză osoasă. Osul şi cartilajul din jur sunt intacte, dar se observă
modificări degenerative la nivelul osteocitelor şi celulelor medulare. Sinoviala şi capsula
articulară sunt îngroşate prin congestie şi edem, iar vasele dilatate sunt înconjurate de infil
trate limfocitare.
60
Osteonecrozele aseptice
Patogenie
Iniţial are loc un episod ischemic, de cauză încă necunoscută, care produce necroza
avasculară parţială sau totală a capului femural. Osificarea encondrală a cartilajului epifizar
şi a celui de creştere se întrerupe temporar, în timp ce cartilajul articular hrănindu-se prin
inbibiţie din lichidul sinovial, continuă să crească. Pe radiografie, în acest stadiu se constată
o lărgire a spaţiului articular (creşterea cartilajului articular) şi un nucleu de osificare mai mic
la şoldul afectat.
Revascularizarea epifizei femurale, rămasă intactă din punct de vedere structural,
are loc de la periferie, noile capilare progresând pe traiectul vechilor canale vasculare. Odată
cu multiplicarea capilarelor, osteoblastele şi osteoclastele invadează suprafaţa osului cortical
subcondral şi trabeculele osului spongios avascular, pe care depun un strat de os nou, imatur,
producând o îngroşare a traveelor, aspect se traduce prin creşterea radiodensităţii nucleului
epifizar. Simultan are loc şi resorbţia osului avascular, în zona subcondrală aceasta depăşind
formarea de os nou, ceea ce duce la apariţia unui moment critic când zona devine slabă din
punct de vedere biomecanic şi deci susceptibilă la producerea unei fracturi.
Până în momentul producerii fracturii subcondrale, procesul este clinic silenţios şi
constituie forma potenţială a bolii Legg-Perthes-Calvé. În acest caz, stresul mecanic care se
exercită asupra epifizei femurale revascularizate nu depăşeşte rezistenţa zonei subcondrale
şi ca atare nu apare fractura. Procesul de osificare continuă neîntrerupt, cu reluarea normală
a creşterii şi dezvoltării. Nu se produce nici o resorbţie epifizară şi nici o deformare a capului
femural. Radiografic, se poate observa imaginea unui „cap într-un cap”, care reprezintă
conturul liniei de oprire a creşterii în momentul infarctizării iniţiale.
Apariţia fracturii subcondrale marchează debutul clinic al adevăratei boli Legg-
Perthes-Calvé. Forţa care acţionează asupra epifizei poate avea intensitate variabilă, fiind
regăsită mai des în cadrul unei activităţi fizice normale şi nu a unui traumatism.
Fractura subcondrală începe în partea antero-laterală a epifizei (unde stresul este
maxim) şi se extinde în partea superioară şi posterioară a acesteia. Ţesutul osos spongios
revascularizat de sub fractura subcondrală suferă un nou episod ischemic, consecutiv
colapsului trabecular şi obliterării capilarelor neoformate. În procesul de reparaţie, osul
61
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
necrozat este resorbit încet, de la periferia zonei de infarctizare secundară şi înlocuit cu ţesut
fibros vascularizat şi apoi cu ţesut osos nou.
În timpul acestui proces de „creeping-substitution”, capul femural poate fi modelat
într-o formă rotundă sau turtită, în funcţie de forţele care acţionează asupra sa şi de ratele de
creştere variabile (zonele care nu au suferit resorbţie cresc mai repede decât cele afectate).
Combinarea acestor factori duce la o creştere asimetrică, cu deformare, excentrare şi
subluxarea capului femural.
Concomitent apar modificări la nivelul cartilajului de creştere şi metafizei, care
perturbă dezvoltarea femurului proximal şi, în aceste cazuri, se produce o coxa magna prin
scurtarea, îngroşarea colului şi lărgirea capului femural. Marele trohanter, nefiind afectat,
trece deasupra capului femural, constituind o coxa vara funcţională.
Tablou clinic
Debutul bolii este insidios şi numai rareori poate fi brusc, o parte din aceşti copii recunoscând
antecedente traumatice de mică intensitate, insuficiente însă pentru a produce o fractură
subcondrală.
Tabloul clinic este dominat de durere, iniţial de mică intensitate, intermitentă, apoi
moderată, cu localizare pe faţa internă a coapsei sau la arcada femurală, urmând distribuţia
nervului obturator. Uneori durerea începe la nivelul genunchiului şi poate să persiste aici
săptămâni sau luni, disimulând adevărata origine a acesteia. Ea este exacerbată prin activitate
şi calmată prin repaus. Schiopătarea este discretă, întotdeauna prezentă, fiind influenţată de
oboseală şi durere.
La examenul local se constată limitarea rotaţiei interne, flexiei şi abducţiei şoldului.
Semnul Trendelenburg este pozitiv. De asemenea se observă o atrofie a musculaturii coapsei
şi o discretă scurtare a membrului inferior (1-2 cm).
Studiu imagistic 5
Examenul radiografic este capital şi imaginile sunt 2
6
în concordanţă cu etapele anatomice ale leziunilor
4
(Fig. 2.2). Este necesară o radiografie de bazin în 3 1
extern;
- zonă liniară transparentă, paralelă cu Fig. 2.2. Reprezentarea schematică a
suprafaţa subcondrală, asemănătoare cu semnelor radiologice în osteocondroza
o „zgârietură de unghie”, vizibilă numai şoldului. 1. lărgirea interliniei articulare
în partea infero-medială; 2. aplatizarea
pe incidenţa de profil;
epifizei; 3. chisturi la nivelul metafizei;
- lărgirea interliniei articulare, mai ales în 4. densificarea epifizei; 5. deformarea
partea infero-internă; şi condensarea cotilului; 6. fractura
subcondrală.
62
Osteonecrozele aseptice
Clasificare
Catterall a propus un sistem de clasificare bazat pe topografia leziunii epifizare. Criteriile
radiografice specifice pot fi determinate pe incidenţele AP şi fals profil (Tabel 2.II(Fig. 2.3).
Tabel 2.I. Clasificarea Catterall a bolii Legg-Calvé-Perthes
Afectarea porţiunii anterioare a epifizei;
Grupa 1 Fractura subcondrală este vizibilă în incidenţa AP (flexie 30°) şi laterală;
Prognostic foarte bun cu vindecare fără sechele;
Afectarea unei zone importante din porţiunea posterioară;
Fractura subcondrală se extinde peste partea superioară a epifizei, este
Grupa 2
centrală şi nu implică marginea laterală sau medială;
Prognostic bun, cu risc minim de colaps şi deformare epifizară;
Afectarea porţiunii laterale;
Grupa 3 Fractura subcondrală se extinde de la marginea laterală spre cea medială;
Prognostic mai puţin favorabil, cu risc crescut de colaps şi deformare;
Afectarea întregii epifize;
Grupa 4 Afectarea frecventă a cartilajului de creştere;
Prognostic nefast, cu risc mare de colaps şi deformare;
63
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Evoluţie şi prognostic
Evoluţia este lungă, de 3-4 ani şi lasă în urma ei, în formele severe (Catterall 3, 4), o turtire
a capului femural în formă de „ciupercă” sau de „tampon de vagon”, cu o uşoară subluxaţie
externă. Incongruenţa articulară duce în timp la instalarea artrozei secundare, care debutează
de obicei la vârsta adultă.
Prognosticul pe termen scurt se referă la deformarea capului femural la sfârşitul
stadiului de vindecare, iar pe termen lung la potenţialul de dezvoltare a unei artroze.
Tratament
Acesta urmăreşte patru obiective principale: combaterea durerii, restabilirea şi menţinerea
mobilităţii articulare, prevenirea excentrării şi subluxării şoldului, respectiv obţinerea unui
cap femural sferic în momentul vindecării.
Tratamentul ortopedic este metoda de bază, care trebuie să asigure punerea în
repaus a şoldului, suprimarea solicitărilor de presiune asupra capului femural şi centrarea
corectă a acestuia în cotil, având mai multe variante:
- imobilizarea la pat sau într-un cărucior mobil;
- imobilizarea ambelor membre pelviene în aparatul gipsat pelvi-pedios Petrie;
- imobilizare în aparat ortopedic cu sprijin ischiadic Tachdjian sau Scottish-Rite
(Fig. 2.4);
- tracţiunea continuă permanentă
cu membrul în abducţie şi rotaţie
internă pentru 10-12 luni.
Tratamentul chirurgical îşi propune ca,
prin acoperirea integrală a capului femural, să
prevină excentrarea acestuia sau să o corecteze.
În această situaţie:
- osteotomiile femurale de varizare
permit recentrarea capului femural,
dar au inconvenientul scurtării
membrului inferior;
- osteotomia de bazin Salter sau
Desen S.B.
64
Osteonecrozele aseptice
65
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
66
Osteonecrozele aseptice
67
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
până la dispariţie, pentru a reapărea mai târziu odată cu instalarea fenomenelor de artroză.
Afecţiunea se întâlneşte mai frecvent la cazurile în care metatarsianul II este mai lung decât
primul, în hallux valgus şi piciorul scobit.
Aspectul radiologic este variat în funcţie de stadiul evolutiv. La debut, imaginea
este normală, pentru ca în perioada de stare să apară deformarea epifizei (creşte diametrul
transversal şi scade înălţimea), lărgirea spaţiului articular şi dispariţia trabeculaţiei normale;
uneori, se observă un sechestru cu aspect lenticular, care interesează marginea articulară.
Capul metatarsianului II este situat sub linia orizontală care trece prin extremitatea capetelor
metatarsienelor I şi III. În mod normal, această linie taie capul metatarsianului II (semnul
Alberti).
Evoluţia este de lungă durată. După vindecare, deformarea capului metatarsianului
persistă şi se poate instala artroza metatarso-falangiană cu prezenţa de osteofite şi îngustarea
spaţiului articular.
Tratamentul, în cazurile incipiente, constă în suprimarea sprijinului pe capul
metatarsianului lezat. În acest sens, se recomandă purtarea unui susţinător plantar cu
modelarea bolţii anterioare. În formele acute, dureroase se poate recurge, de la început, la
imobilizarea în aparat gipsat de mers, cu modelarea atentă a bolţilor.
Dacă după 1-2 luni de tratament conservator nu se obţine o ameliorare evidentă
sau în cazurile tardive cu artroză, este recomandat tratamentul chirurgical: rezecţia bazei
metatarsianului pentru a scurta osul şi a scoate de sub presiune capul acestuia, foraje la
nivelul capului metatarsianului, extirparea ţesutului necrotic şi rezecţia exostozelor când
există.
68
Osteonecrozele aseptice
69
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Patogenie
Substratul anatomic este reprezentat de o leziune degenerativă a zonei de creştere
osteocartilaginoase a platourilor corpilor vertebrali, având o dublă consecinţă: deformarea
corpilor cu instalarea progresivă a unei cifoze şi constituirea de hernii discale intraspongioase
în corpul vertebrelor adiacente.
Distrofia platourilor cartilaginoase ale vertebrelor apare prin lezarea sistemului fibrilar.
Alterarea fibrelor colagene se datoreşte unei tulburări în metabolismul mucopolizaharidelor
acide ale substanţei fundamentale cartilaginoase. Orice eroare metabolică a acestora şi în
special a acidului condroitin sulfuric, ar fi susceptibilă să antreneze o tulburare sau chiar o
inhibiţie a fibrilogenezei, deci o fragilizare a plăcii cartilaginoase.
Lamelele fibroase care asigură scheletul platoului cartilaginos se relaxează, se
destind, şi sfârşesc prin a se rupe. Când zonele de ruptură sunt întinse, ţesutul discal aflat sub
presiune pătrunde în corpul vertebral, producând hernii nucleare intraspongioase (noduli
Schmorl) sau retromarginale anterioare, a căror importanţă este în funcţie de intensitatea
solicitărilor mecanice la care este supus segmentul vertebral patologic. Discul intervertebral
se subţiază şi devine scleros, ceea ce explică rigiditatea vertebrală. De asemenea apare şi
întârzierea în creştere a porţiunii anterioare a vertebrei (unde presiunile sunt mai accentuate
datorită cifozei dorsale fiziologice), rezultând în final vertebrele cuneiforme; uneori se
produce detaşarea completă a epifizei de platou (epifiza „liberă”).
Tablou clinic
În desfăşurarea osteocondrozei vertebrale au fost descrise trei stadii:
- stadiul 1 (funcţional) - apare între 8-10 ani, fără a se constata prezenţa durerilor
sau limitarea mişcărilor coloanei. Uneori, se observă un spate ce îşi menţine mai
greu poziţia, ceea ce ar poate sugera o boală Scheuermann incipientă;
- stadiul 2 („florid”) - apare între 10-16 ani, când se constituie, insidios, o redoare
cu localizare dorsală, dorsolombară sau lombară. Cifoza descrie o curbură cu
rază mare, este parţial fixată şi adesea dureroasă, cu exacerbări la oboseală
şi ortostatism prelungit, fiind însoţită uneori de o uşoară asimetrie scoliotică.
În cifozele dorsale pot apare hiperlordoze lombare şi cervicale cu caracter
compensator, dureroase la palpare;
- stadiul 3 (tardiv) - apare după vârsta de 18 ani, cifoza fiind deja fixată, fără
posibilitatea unei corecţii active sau pasive, iar mobilitatea segmentului respectiv
limitată.
Evoluţia osteocondrozei vertebrale este lentă şi se termină odată cu creşterea
osoasă, dar cu preţul unei cifoze reziduale, complicată cu o artroză intervertebrală, adesea
dureroasă şi a unei statici defectuoase.
Examen radiografic
Leziunile precoce sunt rar decelabile, deoarece bolnavul se prezintă târziu la medic, atunci
când modificările radiografice sunt evidente sau când răsunetul morfologic arată deja stadiul
de sechelă. Acestea pot să fie simple amprente nucleare care deprimă platoul cartilaginos şi
ţesutul osos subiacent, fie adevărate hernii intraspongioase, atunci când într-un stadiu mai
70
Osteonecrozele aseptice
Tratament
Decizia terapeutică trebuie luată în considerare de la caz la caz, în practică nu orice epifizită
vertebrală necesitând tratament. Evoluţia progresivă a bolii poate fi într-o oarecare măsură
prevenită prin evitarea în cursul perioadei de creştere a eforturilor fizice, ortostatismului
prelungit şi eventual imobilizarea în corset ortopedic. Practicarea sportului de către bolnavi
trebuie individualizată în funcţie de vârstă, stadiul şi localizarea bolii.
Obiectivul principal al tratamentului este de a opri pe cât posibil evoluţia cifozei
(vezi Diformităţile coloanei vertebrale). În leziunile precoce, când coloana este încă flexibilă,
sunt indicate exerciţii fizice pentru tonifierea musculaturii spinale, reducerea activă a cifozei
şi ameliorarea ţinutei.
Dacă unghiul cifozei depăşeşte 40°, iar limitarea mişcării devine importantă, se
poate recurge la imobilizarea în corset gipsat şi apoi ortopedic, până la încetarea procesului
de creştere osoasă.
În cifozele grave, la tinerii în creştere, cu un unghi peste 70°, se ia în considerare
tratamentul chirurgical. De obicei, indicaţia operatorie se adresează mai puţin hipercifozelor
dorsale şi mai mult celor dorsolombare, fixate.
71
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Etiologie
Necroza capului femural care apare după o fractură de col femural sau o luxaţie a şoldului, aşa
numita necroză post-traumatică, este asociată cert cu compromisul mecanic asupra vaselor
care asigură vascularizaţia acestui teritoriu. Iniţial, majoritatea necrozelor non-traumatice au
fost considerate idiopatice, dar până în prezent s-au identificat mai mulţi factori etiologici şi de
asemenea corelaţii cu alte afecţiuni, ceea ce permite încadrarea acestora în grupul necrozelor
secundare (Tabel 2.II). În consecinţă, atributul idiopatic se cuvine doar situaţiilor în care
etiologia rămâne necunoscută.
• Uneori legătura cauză- Tabel 2.II. Factori asociaţi curent cu NACF
efect este clară. În anemia falciformă Administrare sistemică de corticostereoizi
(principala cauză a osteonecrozei Consum excesiv de alcool
în Africa), concentraţiile mari de Lupus eritematos sistemic şi alte colagenoze
hemoglobină anor mală (S/S, S/C, Transplant renal
S/D) sunt responsabile de apariţia Anemie falciformă
celulelor în formă de seceră care după Diferite hemoglobinopatii şi coagulopatii
aglutinare şi în condiţiile creşterii Boala de cheson (osteonecroza disbarică)
vâscozităţii sângelui, formează Expunere la altitudini înalte
emboli ce ar putea bloca arterele Hepatopatii cronice
Pancreatite
şi arteriolele. Adesea sunt asociate
Ileite şi colite
şi alte modificări osoase: infarct
Diverse hiperlipidemii
metafizar şi diafizar, osteoscleroza Boli metabolice osoase
oaselor lungi sau osteoporoză difuză Arsuri
cu tasări vertebrale. Sarcină
În boala de cheson sau Guta
barotraumatism, NACF apare ca Boala Gaucher
o complicaţie osoasă tardivă a Sarcoidoza
accidentelor de decompresiune Tumori
bruscă. Patogeneza poate fi Chimioterapie şi alţi agenţi toxici
interpretată într-o manieră simplistă, Boala Fabry
prin bulele de azot care formează Ateroscleroza şi alte afecţiuni vasculare ocluzive
Iradiere
microemboli în vase şi probabil
Fumat
în ţesutul adipos perivascular şi
măduvă.
NACF a fost observată la bolnavii cu boala Gaucher (tipurile I şi III), care constă
într-o anomalie autosomală recesivă a metabolismului glucocerebrozidelor, prin deficit de
ß-glucozidază. Aceasta duce la acumularea glucocerebrozidelor în celulele reticulare care
devin voluminoase (celule Gaucher) şi infiltrează capilarele măduvei osoase.
Iradierile micului bazin prin radio- sau cobaltoterapie în doze mari, în special pentru
cancerul genital sunt capabile să inducă necroza prin distrugerea directă a celulelor osoase
şi endarterită fibroasă.
• De multe ori nu se poate determina o relaţie cauză-efect, în schimb a fost posibilă
identificarea unor factori de risc, mai des incriminaţi fiind corticosteroizii (CS) şi consumul
excesiv de alcool.
72
Osteonecrozele aseptice
Patogenie
Nu se poate afirma că un singur mecanism fiziopatologic este răspunzător de toate necrozele
avasculare ale capului femural. În literatură sunt prezentate mai multe ipoteze, mai frecvent
menţionată fiind întreruperea fluxului sanguin într-un anumit teritoriu.
• Teoria osoasă - sugerează că osteonecroza survine după o fractură de oboseală a
trabeculelor osului subcondral, ce antrenează ruperea capilarelor medulare şi apariţia unui
dezechilibru vascular secundar. Osteopenia evidenţiată în etilism sau după corticoterapie
constituie un factor comun de fragilizare osoasă, care permite apariţia microfracturilor.
• Teoria vasculară - presupune existenţa unei leziuni arteriale, respectiv a unui infarct
osos tributar arterei. Blocajul circulator poate să fie la nivelul drenajului venos (tromboze),
73
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
D.
Ireversibil
(Necroză adevărată)
A. B. C.
Circulaţia normală Stadiul ischemic Stadiul de revascularizare
Desen S.B.
(Necroză potenţială) (Necroză potenţială) E.
Reversibil
Revascularizare completă
Anatomie patologică
Ischemia datorată lezării peretelui vascular prin vasculită sau blocajului fluxului sanguin
prin tromboze, spasme sau emboli joacă rolul principal în producerea osteonecrozei. Insulta
vasculară poate fi unică şi masivă, dar mai nou se crede că aceasta este de intensitate mai
mică şi repetată. Interferenţa cu fluxul sanguin la nivelul capului femural duce la infarct care
poate interesa întreaga structură, dar mai frecvent este limitat la nivelul unui segment osos.
Consecinţa o constituie moartea elementelor medulare şi osteocitelor.
Modificările histopatologice precoce sunt leziunile necrotice ale celulelor măduvei
osoase. Acestea sunt difuze sau multifocale, afectează celulele hematopoetice, adipocitele
şi celulele endoteliale şi sunt asociate cu edem şi stază. Sediul zonei necrozate se găseşte
imediat sub cartilajul articular, în segmentul antero-superior al capului femural. Perinecrotic
74
Osteonecrozele aseptice
Tablou clinic
Semnele clinice sunt nespecifice. Uneori pacienţii rămân asimptomatici („silent hip“), mai
ales când leziunea este mică sau se află la distanţă de suprafaţa articulară.
• Durerea este prima acuză şi se poate manifesta înainte sau după evidenţierea
modificărilor radiologice, fiind legată de instalarea sindromului edematos al măduvei
însoţit de creşterea presiunii intraosoase sau a microfracturilor urmate de colapsul
suprafeţei articulare. Debutul poate fi brusc, dar de cele mai multe ori durerea se instalează
75
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
• Schiopătarea apare după săptămâni sau luni de la debut. La început este uşoară
sau medie, pentru ca în stadiile ulterioare pacientul să fie nevoit să recurgă la folosirea unei
cârje pentru a se deplasa.
• Limitarea mişcărilor articulare este puţin evidentă în stadiile precoce, devine mai
accentuată în cursul evoluţiei bolii şi interesează în general toate mişcările, în special flexia,
abducţia şi rotaţia internă. Articulaţia şoldului rămâne mult timp mobilă, flexia fiind permisă
până la 90° şi devine rigidă odată cu instalarea leziunilor de artroză.
Examinări paraclinice
• Radiografia nu prezintă modificări decât în momentul resorbţiei osoase, ca urmare
nu poate fi considerată o metodă de diagnostic precoce. Pe incidenţa AP se observă, de
obicei, aria principală de interesare necrotică, dar uneori prin suprapunerea marginilor
acetabulului, pot fi omise modificările chistice sau osteosclerotice din zona subcondrală.
De aceea, este necesară efectuarea unei incidenţe în fals profil (Lauenstein), crucială în
stadializarea bolii, din moment ce colapsul subcondral şi al suprafeţei articulare apare iniţial
la nivelul segmentului anterior.
76
Osteonecrozele aseptice
77
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
izolate ale tramei epifizare (remodelare osoasă),
fără modificări de contur ale capului femural sau
interliniului articular. Zonele radiotransparente
sau chistice sunt date de resorbţia osoasă, iar cele
osteosclerotice apar la graniţa ariei de necroză Stadiul I Stadiul II
şi semnifică depunerea osului nou format pe
trabeculele moarte.
Aspectele radiografice sunt de mai multe
tipuri:
- osteocondensare cefalică segmentară
sau difuză;
- geode în regiunea subcondrală sau
centro-cefalică; Stadiul III Stadiul IV
- lizereu subcondral vizibil de cele mai Fig. 2.6. Clasificarea Ficat şi Arlet.
multe ori într-o singură incidenţă, ca
o linie radiotransparentă (semn patognomonic).
Stadiul III se caracterizează prin pierderea sfericităţii capului femural, ca urmare
a sechestrării zonei necrotice. Deseorin este precedat de modificări radiografice (fractura
subcondrală şi aplatizarea segmentară a capului femural) ce sugerează tranziţia dintre
stadiul II şi III. Ulterior, sechestrul devine manifest printr-o denivelare a suprafeţei articulare
cu aspect de „treaptă de scară“.
Stadiul IV se manifestă prin pensarea progresivă a spaţiului articular cu modificări
degenerative secundare (distrucţia cartilajului, chisturi, osteofite marginale). În final, apare o
imagine de coxartroză care poate estompa leziunile anterioare.
• Ficat (1985) a completat această clasificare prin introducerea stadiului 0 (şoldul
contralateral asimptomatic la un bolnav cu NACF) şi împărţirea stadiului II în II-A (osteoporoză
difuză, scleroză sau chisturi) şi II-B (colaps subcondral).
78
Osteonecrozele aseptice
• Steinberg (1985) a extins sistemul lui Ficat şi Arlet, prin divizarea stadiului III în
leziuni cu sau fără colaps al capului femural şi cu sau fără interesarea acetabulului. Contribuţia
majoră a acestei clasificări este adăugarea cuantificării extinderii leziunii necrotice prin
utilizarea tehnicilor mai noi de SO şi RMN, fără a recurge la metodele invazive (Tabel 2.IV)
(Fig. 2.7).
Tabel 2.IV. Stadializarea NACF după Steinberg
Stadiul Caracteristici
0 Radiografie, SO şi RMN normale sau fără valoare diagnostică
I Radiografie normală, SO şi/sau RMN modificate
Radiografic, scleroză şi/sau formaţiuni chistice în capul femural
După extinderea leziunii:
II A: uşoară (< 15% din capul femural)
B: moderată (15-30%)
C: severă (> 30%)
Colaps subcondral („crescent sign“) fără aplatizarea capului femural
După extinderea leziunii:
III A: uşoară (< 15% din suprafaţa capului femural)
B: moderată (15-30%)
C: severă (> 30%)
Aplatizarea capului femural, fără îngustarea spaţiului articular sau interesarea
acetabulului
După extinderea leziunii:
IV
A: uşoară (< 15% din suprafaţa capului femural şi depresiune < 2 mm)
B: moderată (15-30% din suprafaţă sau depresiune 2-4 mm)
C: severă (> 30% din suprafaţă sau depresiune > 4 mm)
Aplatizarea capului femural, cu îngustarea spaţiului articular şi/sau interesarea
V acetabulului
După extinderea leziunii*: A, B sau C
VI Modificări degenerative avansate
Radiografie, Radiografie Arii de schleroză Colaps
scintigrafie sau normală, sau chisturi. subcondral
imagine RMN scintigrafie sau (Crescent
normale sau imagine RMN sign).
nediagnostice. modificate.
Desen S.B.
1100 1200
Desen S.B.
AP LL
Desen S.B.
Tratament
• Metodele conservatoare cum sunt restricţia în încărcărea şoldului, electrostimularea,
administrarea de vasodilatatoare sau steroizi anabolizanţi nu au oferit suficiente dovezi
asupra efectului lor benefic în stoparea evoluţiei bolii.
80
Osteonecrozele aseptice
81
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
crează totodată şi condiţiile de apariţie a complicaţiilor
după artroplastie. Deşi folosirea sa la tineri necesită mai
mult ca sigur revizii ulterioare, dispariţia marcantă a durerii Fig. 2.11. Principiul osteotomiei
intertrohanteriene de flexie.
şi rezultatele funcţionale bune, duc la reconsiderarea
indicaţiilor sale şi o impun în final ca o metodă terapeutică
de elecţie în artrozele secundare NACF. Variantele sunt reprezentate de hemiartroplastie (uni-
sau bipolară), artroplastia cu înlocuirea suprafeţelor articulare („resurfacing“) şi artroplastia
totală de şold.
Desfinţarea articulaţiei
prin artrodeză sau artroplastie
de rezecţie (Girdlestone)
poate fi luată în considerare
în cazurile în care artroplastia
Desen S.B.
82
Osteonecrozele aseptice
tratamentul acestei afecţiuni, cu atât mai mult cu cât se bazează pe evaluarea particularităţilor
fiecărui caz (Tabel 2.V).
Tabel 2.V. Indicaţiile de tratament ale NACF
Criterii Evidenţa radiologică a colapsului capului femural
Uşoară Moderată Severă
Implicarea capului
<15% 15-30% >30%
femural
Localizarea leziunii A B C
Modificări radiografice Osteoscleroză Chisturi
Vârsta (ani) <45 >45
Nivel de activitate Activ Inactiv
Stare generală Bună Precară
Intermitent Continuu
Administrare de CS Fără
sau <20 mg/zi sau >20 mg/zi
Boli sistemice Absente Prezente
Osteotomii femurale Artroplastie
Metoda de tratament Decompresie osoasă
Grefe osoase totală de şold
Prima etapă o constituie aprecierea stadiului radiologic al leziunii, în raport cu mo-
mentul producerii colapsului capului femural, care este evenimentul critic ce influenţează
prognosticul şi atitudinea terapeutică. De aceea, evaluarea este crucială în special în dife-
renţierea stadiilor I şi II (precolaps) de stadiul III Ficat în care colapsul capului femural are o
evoluţie inevitabilă spre modificări degenerative ale articulaţiei.
Extinderea leziunii are importanţă prognostică, ştiut fiind că şoldurile cu leziuni
uşoare (<15% implicare a capului femural), au rezultate mai bune decât cele cu leziuni ex-
tinse (>30%).
În ceea ce priveşte tipul leziunii, s-a observat că modificările osteosclerotice răspund
mai bine la tratament decât cele chistice, iar leziunile mediale de tip A au un prognostic mai
bun decât cele centrale (B) sau laterale (C).
În evaluarea preoperatorie şi stabilirea metodei de tratament trebuie luaţi în
considerare o serie de factori critici şi anume:
- vârsta, greutatea şi nivelul de activitate funcţională al pacientului;
- bolile multisistemice sau administrarea de CS care reduc şansele de succes ale
diferitelor metode de tratament;
- transplantul renal, cardiac sau starea generală precară, impun folosirea
artroplastiei în faţa alternativelor de prezervare a şoldului, la care probabilitatea
de succes este mult redusă;
- indivizii sedentari sau în vârstă sunt candidaţi la protezarea şoldului, în timp ce la
persoanele tinere se optează pentru o metodă mai puţin radicală.
Protocolul de tratament al NACF include:
- decompresia osoasă în stadiile precoce, I şi II-A sclerotic Ficat;
- grefele osoase sau osteotomiile în stadiile intermediare II-A chistic, II-B sau III,
dacă segmentul interesat nu este prea extins pe radiografii (AP, fals profil), TC sau
RMN;
- artroplastie totală de şold în stadiile III (la care indicaţia osteotomiei este depăşită)
şi IV.
83
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Examen clinic
Tabloul clinic este dominat de durere, cu debut insidios, care însoţeşte mişcările umărului;
durerile nocturne sunt prezente în peste 70% din cazuri, având un caracter osteocop şi trezind
bolnavul din somn. Un alt semn care întregeşte simptomatologia este jena funcţională, care
apare în timpul activităţilor zilnice normale. Cracmentele intraarticulare sunt prezente la
mişcările umărului.
Majoritatea pacienţilor sunt persoane tinere, active, din a căror anamneză reiese
că au fost supuşi factorilor predispozanţi (corticosteroizi, fumat, alcool etc.). Astfel cheia
diagnosticului pozitiv se bazează pe istoricul amănunţit al pacientului (anamneză, expunerea
la factorii de risc amintiţi), tabloul clinic şi examenul radiologic caracteristic.
Examenul fizic poate evidenţia o sensibilitate locală, iar mişcările pasive şi active
ale umărului sunt cel mai adesea conservate până în stadiile avansate ale bolii. Disconfortul
poate fi maxim la mişcarea de abducţie a braţului la 900, ceea ce corespunde solicitării
maxime a articulaţiei.
Diagnostic diferenţial
Se face cu durerea din leziunea coafei rotatorilor, după unii autori mult mai caracteristică ar
fi durerea provocată de rotaţia umărului, cu braţul în extensie şi uşoară abducţie.
Testele de laborator ne ajută la excluderea celorlalte cauze de durere ale umărului:
artrită septică (hemoleucogramă, VSH, PCR, fibrinogen), artrita reumatoidă (teste serologice
specifice), boala Gaucher (nivel ridicat al fosfatazei acide în ser completată de evidenţierea
mutaţiei specifice).
Stadializare
Clasificarea Cruess se bazează pe aspectul radiologic al umărului bolnav în diverse stadii
evolutive, fiind inspirată după clasificarea Ficat şi Arlet a şoldului (Fig. 2.13).
Stadiul I, debutul, fără modificări vizibile pe radiografiile standard, însă posibil
detectabile pe imaginile RMN. Clinic, pacientul prezintă o simptomatologie difuză.
Stadiul II, apar primele semne radiologice: osteoscleroză subcondrală difuză (dispusă
sub formă de „ic”), cu zone de remaniere şi resorbţie osoasă (osteopenie), sfericitatea capului
humeral şi interliniul articular fiind păstrate. Modificările sunt mai evidente pe imaginile
RMN.
Stadiul III este caracterizat prin modificarea minimă a conturului capului humeral şi
apariţia fracturii subcondrale („crescent sign”).
84
Osteonecrozele aseptice
Stadiul I Stadiul II
Desen S.B.
Stadiul III Stadiul IV Stadiul V
Tratament
Succesul tratamentului constă în prezervarea funcţiei umărului, încetinirea progresiei bolii şi
reducerea simptomatologiei locale.
• Tratamentul conservator începe cu educarea pacientului şi se adresează factorilor
de risc cunoscuţi: renunţarea la consumul de alcool şi fumat, utilizarea cu prudenţă a
corticosteroizilor şi apelarea la terapii alternative.
Kinetoterapia se adresează stadiilor incipiente ale necrozei (I şi II), în ideea de a
conserva mobilitatea şi funcţia. Utilizarea de antialgice şi antiinflamatorii poate ameliora şi
amâna artroplastia umărului. Electrostimularea se consideră a avea un rol oarecum benfic.
Persistenţa simptomatologiei clinice semnifică eşecul tratamentului conservator şi
impune necesitatea unui tratament chirurgical.
• Tratamentul chirurgical reuneşte mai multe modalităţi de abordare a patologiei:
- debridarea artroscopică, reprezintă o soluţie terapeutică minim invazivă, cu
morbiditate scăzută şi reintegrare socio-profesională rapidă; recâştigarea
mobilităţii şi funcţiei articulaţiei în timp relativ scurt şi conservarea stocului osos,
a făcut ca această modalitate terapeutică să devină una din ce în ce mai populară;
- forajele de decompresie cu sau fără utilizarea de grefe osoase, au ca şi ţintă scăderea
presiunii intramedulare şi revascularizarea zonelor necrotice; deşi controversate,
au fost utilizate cu succes (în 40-90% din cazuri) în stadiile incipiente ale necrozei
de cap femural, în faza de pre-colaps;
85
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
- grefele osoase pediculate sunt indicate în stadiile avansate ale necrozei (III şi IV);
- artroplastia umărului rămâne în continuare metoda cea mai fiabilă de tratament;
indicaţiile sunt similare celorlalte cauze de artroză ale umărului, însoţite de durere
şi disfuncţie importantă, refractare la tratamentul conservator.
Deoarece există o slabă corelaţie între simptomatologia locală şi imaginile
radiografice, se consideră că artroplastia timpurie a umărului este indicată pacienţilor cu
acuze severe şi factori de prognostic nefavorabil. Contraindicaţia absolută a artroplastiei
de umăr este infecţia activă, iar cele relative includ pierderea funcţiei muşchiului deltoid
şi coafei rotatorilor, artropatia de etiologie neurologică, leziunea severă a plexului brahial.
Vârsta este un element important, deoarece majoritatea pacienţilor cu necroză sunt tineri;
mai multe studii recente au ridicat problema durabilitaţii pe termen lung a artroplastiei şi
necesitatea multiplelor revizii la aceşti pacienţi.
86
3. DEVIAŢIILE SCHELETALE
87
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
88
Deviaţiile scheletale
se recomandă în funcție de redresarea spontană sau nu a unghiului epifizar. Peste 600 este
indicată osteotomia intertrohanteriană de valgizare, care pe lângă faptul că normalizează
unghiul de înclinaţie, face posibilă osificarea colului femural prin modificarea liniilor de forţă
de la nivelul şoldului.
La copilul mai mare poate fi încercat forajul simplu sau epifiziodeza cu ajutorul
unor grefoane osoase. Reinserţia distală a trohanterului (trohanteroplastia) ameliorează
şchiopătarea prin tensionarea muşchilor fesieri. Pentru inegalitatea de lungime a membrelor
se poate recurge la diverse tehnici de egalizare, după caz.
89
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
90
Deviaţiile scheletale
Desen S.B.
la nivelul epifizei femurale superioare,
în special în poziţie ortostatică sau în
timpul mersului, tind să o deplaseze
spre posterior şi inferior. Efectul se
intensifică spre sfârşitul perioadei de
creştere, când cartilajul de conjugare Fig. 3.2. Modificarea formei şi orientării cartilajului de
conjugare în cursul creşterii.
este în liză şi deci cu o rezistenţă
mecanică scăzută.
Simptomatologie. Adolescenţii cu epifizioliză femurală superioară sunt adesea
înalţi dar slabi, alteori robuşti, greoi sau de tip adipozogenital cu obezitate limitată la nivelul
trunchiului, bazinului şi la rădăcina membrelor. Debutul epifiziolizei femurale superioare
poate să fie acut sau progresiv.
• Debutul acut se traduce printr-o durere accentuată şi impotenţă funcţională
completă, care apare spontan sau după un traumatism de intensitate scăzută (mişcare bruscă,
cădere de la acelaşi nivel); membrul pelvin prezintă o atitudine vicioasă în rotaţie externă şi
adducţie. Prezenţa acestor semne la un adolescent, eventual mai greoi sau cu un aspect
adipozogenital, sugerează diagnosticul. Anamnestic, frecvent există episoade dureroase,
uneori cu şchiopătare, în săptămânile premergătoare episodului acut. Reevaluarea unei
radiografii iniţiale arată semne discrete ale unui început de epifizioliză.
• Debutul progresiv este mai frecvent întâlnit. Durerea se localizează la nivelul
şoldului sau genunchiului, fiind de intensitate medie şi însoţită de mers şchiopătat. În
91
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
fazele iniţiale ale evoluţiei, şchiopătarea poate fi indoloră. Semnul clinic constant întâlnit
este limitarea rotaţiei interne, în timp ce rotaţia externă este mai amplă decât pe partea
sănătoasă. Abducţia este puţin limitată. Flexia este posibilă până la un anumit punct, dincolo
de care este însoţită de rotaţie externă (semnul Drehman).
• În perioada de stare, la inspecţie se constată adducţia şi rotaţia externă a
membrului pelvin respectiv, proeminenţa regiunii trohanteriene, amiotrofia musculaturii
fesiere şi semnul Trendelenburg pozitiv. În timpul mersului, pacienţii încrucişează membrele,
iar în poziţie şezândă, încrucişează gambele. Scurtarea absolută a membrului inferior poate
ajunge până la 2-3 cm, iar în triunghiul lui Scarpa se palpează o proeminenţă dată de colul
femural. Se constată o limitare a mişcărilor de flexie, abducţie şi rotaţie internă şi o creştere
în amplitudine a extensiei, adducţiei şi rotaţiei externe. Boala netratată evolueză către
deteriorare mecanică şi artroză.
Clasificare. Epifizioliza femurală superioară se clasifică în:
- acută, cronică acutizată şi cronică - după debut şi durata simptomatologiei
(Cannale);
- stabilă şi instabilă - după stabilitatea şi capacitatea de încărcare a şoldului (Loder);
- ușoară, medie și severă - după gradul de alunecare al capului femural.
Examenul radiologic în epi-
fizioliza acută sau în cea progresivă cu
Desen S.B.
deplasare este caracteristic.
• În stadiul precoce al evolu- 2 3
ţiei, când deplasarea este minimă, se
1
pot evidenţia semnele de debut (Fig.
3.3):
- lărgirea cartilajului de con- 4
jugare;
- modificarea structurii co- A B
lului (contur estompat,
dispariţia trabeculaţiei Fig. 3.3. Semnele radiologice precoce în epifizioliză. A. Şold
normal. B. Epifizioliză. 1 – lărgirea cartilajului de conjugare;
normale, aspect lacunar);
2 – diminuarea înălţimii semilunei epifizare; 3 – diminuarea
- dublu contur al marginii zonei epifizare secţionată de tangenta la marginea
inferioare a colului, care superioară a colului; 4 – dublu contur al marginii inferioare
se datoreşte decolării a colului.
periostului;
- rectitudinea marginii superioare a colului, normal fiind concavă;
- diminuarea înălţimii semilunei epifizare;
- prelungirea marginii superioare a colului (linia Klein) secţionează doar o mică
parte a epifizei.
• În stadiul de deplasare constituit semnele radiografice devin evidente:
- baza epifizei basculate are un aspect eliptic, iar colul femural din cauza rotaţiei
externe pare scurtat;
- colul este ascensionat şi depăşeşte epifiza care se insinuează sub marginea
inferioară a acestuia;
- unghiul cervico-diafizar este normal, inflexiunea fiind între cap şi col (coxa vara
epifizară).
92
Deviaţiile scheletale
Desen S.B.
b
1 2 c 3
Fig. 3.4. Măsurarea componentelor deplasării. a. Linia bazicervicală. b. Axa colului femural. 1 – înclinarea
cartilajului de conjugare faţă de axa colului (81o); 2 – deplasare prin alunecare egală cu 1/3 din tranşa suprafeţei
articulare; 3 – basculare posterioară, măsurată prin unghiul c, între linia bazicervicală şi perpendiculara pe axa
colului femural.
93
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
zona portantă a capului femural în dreptul zonei de sprijin normal al cavităţii cotiloidiene.
Imhäuser şi Souhtwiek practică o osteotomie intertrohanteriană care realizează o valgizare,
antetorsiune şi flexie a extremităţii femurale proximale. Aceasta fiind extraarticulară se
menajează astfel vascularizaţia colului.
• Când deplasarea este foarte mare, peste 60o, se poate încerca reducerea epifizei
pe col prin corecţia la nivelul zonei unde s-a produs leziunea, adică metafiza. Tehnica Martin
constă într-o rezecție cuneiformă sau trapezoidală la nivelul colului deformat cu eliberarea și
bascularea epifizei în poziție corectă, după care se fixează cu broșe sau șuruburi. Intervenţia
este riscantă deoarece poate leza pediculul vascular posterosuperior, ceea ce antrenează
necroza consecutivă a capului femural. Compère respectă corticala posterioară care servește
drept balama în mișcarea de reducere și astfel evită riscul de lezare al manșonului capsular și
implicit a pediculului vascular din grosimea sa. Dunn efectuează osteotomia colului femural
pe cale posterioară, respectând astfel vascularizația epifizei. Ganz obține reducerea prin
osteotomie subcapitală de închidere.
Datorită bilateralităţii frecvente a bolii, se practică epifiziodeza profilactică la nivelul
şoldului controlateral, nedureros, aparent sănătos, deşi nu există în literatură o părere
uniform acceptată în privinţa acestei metode terapeutice.
94
Deviaţiile scheletale
95
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
96
Deviaţiile scheletale
Durerile sunt de intensitate variabilă, iniţial de origine osoasă, apoi sunt date de
distensia ligamentară sau articulară. La vârsta adultă, durerile sunt determinate de atitudinile
statice sau de artroza secundară deformantă.
Tratament. În genu valgum rahitic, pe lângă tratamentul antirahitic, se poate recurge
la mijloace ortopedice de corecţie (redresări gipsate succesive, orteze corectoare, ghete cu
marginea internă înălţată, etc.).
Tratamentul chirurgical se adresează unui genu valgum inveterat, cu deformare
accentuată. Dacă porţiunea externă a cartilajului de conjugare este intactă, se poate tenta
o epifiziodeză internă, în scopul opririi creşterii porţiunii interne. După dispariţia cartilajului
de creştere, se poate face o osteotomie de corecţie la nivelul deformării maxime şi anume
osteotomie supracondiliană de femur sau supratuberozitară de tibie. Osteotomia de
închidere, cu rezecţia unui ic osos cu baza intern, duce la scurtarea membrului pelvin, motiv
pentru care unii chirurgi preferă osteotomia de deschidere, care este liniară, paralelă cu
suprafaţa articulară. Spaţiul creat între fragmente după corecţia axului mecanic, de formă
triunghiulară, este umplut cu grefoane osoase.
97
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
anterioară a cartilajului de creştere. La copiii predispuşi, se
recomandă evitarea mersului timpuriu. În formele avansate, Fig. 3.5. Osteotomie de
la adolescenţi şi adulţi, se practică osteotomia epifizară deschidere pentru corecţia
superioară a tibiei (procedeul Brett)(Fig. 3.5). genu recurvatum.
98
Deviaţiile scheletale
Desen S.B.
prăbuşirea bolţii plantare logitudinale (Fig. 3.6). Pe
faţa internă a piciorului se observă proeminenţele
maleolei interne şi capului astragalian, iar în Fig. 3.6. Calcaneus valgus.
deformaţiile accentuate şi cea a tuberculului
scafoidian (Fig. 3.7). Tegumentele sunt reci, cianotice,
transpirate, prin tulburări vasomotorii şi sudorale.
Mobilizarea piciorului arată că acesta şi-a păstrat
toată supleţea şi permite corecţia deformaţiei prin
supinaţia calcaneului.
• Piciorul plat contractat se manifestă prin
Desen S.B.
dureri vii, cu iradiere spre gambă, şold sau regiunea
lombară. Durerile la nivelul gambei sunt determinate Fig. 3.7. Pe faţa internă a piciorului apar
de contractura muşchilor tibiali, care încearcă să 3 repere osoase: maleola internă, capul
astragalului şi tuberculul scafoidian.
menţină curbura piciorului. Mersul este şchiopătat,
dificil, sprijinul făcându-se pe călcâi şi marginea
externă. Piciorul prezintă aceleaşi deformaţii, în plus se constată prezenţa contracturii şi
a punctelor dureroase situate pe partea internă şi plantară. Contractura se traduce prin
proeminenţa tendoanelor extensorului comun al degetelor şi imobilizarea piciorului atunci
când mâna examinatorului încearcă să imprime mişcări sacadate (semnul Gosselin).
• Piciorul plat fixat reprezintă evoluţia spre fixare a diformităţii. Mersul este dureros,
sprijinul făcându-se pe marginea internă a piciorului, acoperită de duriloane şi bursite.
Încălţămintea se uzează şi se deformează rapid pe partea internă. Cu timpul apar fenomenele
de artroză, care accentuează durerea şi fixează deformaţia.
Forme clinice
• Piciorul plat al copiilor. La primii paşi, copilul calcă mai întâi pe marginea externă
a piciorului, ceea ce duce la pronaţia antepiciorului. Concomitent, calcaneul este solicitat şi
poate să-şi menţină poziţia normală în raport cu astragalul sau dacă ligamentul interosos
99
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
100
Deviaţiile scheletale
• Piciorul plat traumatic apare în urma fracturilor oaselor piciorului (maleola externă,
calcaneu, scafoid sau metatarsiene) care, prin consolidare vicioasă, duc la prăbuşirea bolţii
plantare. Alteori, după o imobilizare prelungită a piciorului se instalează o atrofie musculară
importantă şi consecutiv insuficienţa acesteia.
Investigaţii paraclinice. Plantograma evaluează gradul de prăbuşire al bolţii
plantare. În piciorul plat de grad I, marginea internă a piciorului păstrează încă o uşoară
concavitate, în gradul II, este rectilinie, iar în gradul III, este convexă (Fig. 3.10).
Radiografia de faţă a
antepiciorului în încărcare, permite
măsurarea unghiului de divergenţă
astragalo-calcanean. Valoarea lui
N I II III
normală este de 15-20o, iar în piciorul
plat poate ajunge până la 40-50o.
Pe incidenţa de profil cu piciorul în
Desen S.B.
încărcare, se poate trasa linia Meary,
formată din axele astragalului şi ale Fig. 3.10. Amprenta plantară.
primului metatarsian. În mod normal
axele celor două oase se găsesc una în prelungirea celeilalte, pe când în piciorul plat descriu
un unghi cu deschiderea superioară şi vârful la nivelul articulaţiei scafo-cuneene.
Examinarea încălţămintei poate furniza informaţii suplimentare: în formele suple,
partea externă a tocului este uzată, iar în formele rigide, cea internă.
Evoluţie. Piciorul plat al primei copilării poate evolua spre vindecare sau spre un
picior plat valg al celei de-a doua copilării. Se consideră că 65% din copiii cu picior plat
se vindecă spontan, 30% rămân cu picioare plate silenţioase, iar restul de 5% cu forme
dureroase, care necesită tratament.
Tratament. Măsurile conservatoare se impun după vârsta de 2,5 ani şi constă în
igienă, kinetoterapie, încălţăminte fiziologică, susţinătoare plantare şi manipulări corectoare.
Pentru copiii mici, hipotoni şi hipotrofici, trebuie prescris un regim alimentar echilibrat,
vitaminoterapie, calciu, helioterapie, ultraviolete, etc.
Exerciţiile de gimnastică cuprind: mersul pe vârfuri, pe călcâie sau pe partea externă
a piciorului, rularea cu talpa a unui cilinidru de lemn, prinderea unor obiecte cu degetele de
la picioare, mersul pe bicicletă, înotul, etc. Încălţămintea fiziologică constituie un mijloc de
mare valoare pentru menţinerea formei corecte şi funcţiei normale a piciorului. Susţinătoarele
plantare sunt confecţionate pe măsură, după mulajul tălpii. Deoarece reprezintă un mijloc
pasiv de susţinere şi practic nu ajută la dezvoltarea musculaturii, vor fi purtate intermitent:
2-3 zile da, o zi pauză.
Metodele conservatoare menţionate pot fi utilizate în cazul picioarelor plate
reductibile, la orice vârstă. În piciorul plat contractat şi foarte dureros, se aplică, sub anestezie,
un aparat gipsat de imobilizare şi corecţie a piciorului, timp de 3-4 săptămâni.
Tratamentul chirurgical are indicaţii restrânse (2%), scopul ideal fiind corecţia
valgusului calcanean, refacerea arcului intern al bolţii plantare şi respectarea cuplului de
tosiune subastragalian şi mediotarsian (cheia adaptării piciorului la inegalităţiile solului).
În piciorul plat suplu, corecţia valgusului calcanean poate fi obţinută prin operaţia
Grice, introducerea unui grefon osos sub formă de ic în sinus tarsi (Fig. 3.11) sau prin
osteotomia calcaneului cu varizarea şi translaţia internă a marii tuberozităţi (Fig. 3.12).
101
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
Artrodeza subastragaliană şi mediotarsiană sunt
indicate în piciorul plat înveterat la adulţi (Fig. 3.14).
Prezintă avantajul că suprimă fenomenele dureroase de
la acest nivel, în schimb duce la pierderea cuplului de Fig. 3.11. Operaţia Grice.
torsiune.
Desen S.B.
Piciorul scobit (cavus), reprezintă o diformitate
opusă piciorului plat, care apare la adolescenţi, cu
predominenţă la băieţi şi deseori este bilaterală.
Patogenie. Cauza acestei entităţi
patologice pare a fi o mielodisplazie frustă (status
disrraphicus), având ca rezultat un dezechilibru
neuromuscular al piciorului, cu hipertonia
muşchilor supinatori, a lungului peronier şi
muşchilor scurţi plantari. Rareori, electromiografia
poate decela o poliomielită frustă. Fig. 3.12. Osteotomia calcaneului.
Simptomatologie. Deformarea piciorului
se produce în jurul vârstei de 10-12 ani şi se
caracterizează prin accentuarea bolţii plantare.
Desen S.B.
102
Deviaţiile scheletale
calozităţi, dureri şi mers dificil. Piciorul, iniţial suplu, devine rigid prin retracţia tendoanelor, a
aponevrozei plantare şi prin artroza secundară.
Investigaţii. Plantograma demonstrează sprijinul insuficient al plantei în
ortostatism. Electromiografia este utilă în detectarea activităţii bioelectrice musculare a
grupelor interesate.
Radiografia permite evaluarea
gradului şi a evoluţiei piciorului cavus, prin
măsurarea unghiului Hibbs, format din
axul calcaneului întretăiat de axul primului
metatarsian (Fig. 3.15). Unghiul normal este
Desen S.B.
de 135-140º, iar în cazul unui picior cavus
scade până la 80º. Pe radiografia din faţă este
important de măsurat unghiul de adducţie
al metatarsianului I, care la piciorul normal
este de 17º, iar în cazurile cu picior scobit, Fig. 3.15. Unghiul Hibbs.
cu adducţia antepiciorului, creşte la 20-25o.
Incidenţa axială indică supinaţia piciorului.
Diagnostic diferenţial. Piciorul scobit idiopatic se diferenţiază de piciorul cavus
neurogen din eredoataxia Friederich, amiotrofia Charcot, paralizia cerebrală sau din spina
bifida.
Tratament. În formele suple la copii, se recomandă tratamentul ortopedic
(reeducare musculară, ghete ortopedice cu susţinător plantar anterior), iar în formele
avansate tratamentul chirurgical: dezinserţie plantară fibromusculară (operaţia Steindler)
asociată eventual cu alungirea tendonului ahilian sau osteotomie calcaneană cuneiformă
cu baza externă (Dwyer).
La adolescenţii şi la adulţii cu picior retractat, se practică tarsectomia cuneiformă
cu baza dorsală (Cole) sau artrodeză metatarsocuneiformă în verticalizarea razei interne
(McElvenny) sau dubla artrodeză modelantă a piciorului. Rezultatele sunt satisfăcătoare, dar
nu exclud recidive sau agravări artrozice ulterioare.
103
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
se deformează progresiv, apărând apoi hallux valgus, digitus V varus, artroze, cu un evident
deficit funcţional (antepicior triunghiular).
Radiografia anteroposterioară evidenţiază metatarsienele răsfirate, apropierea
convergentă a degetelor, iar cea axială arată gradul de prăbuşire a capetelor metatarsiene.
Tratament. Kinetoterapia, tonifierea musculaturii deficitare, fizioterapia
antiinflamatoare, încălţămintea fiziologică sunt metode terapeutice care se adresează
formelor incipiente şi suple, tratamentul chirurgical fiind rezervat formelor dureroase, cu
diformităţi accentuate, ireversibile. Metatarsectomia segmentară (Mau-Imhäuser) ridică şi
scurtează capetele metatarsiene, reducând astfel deformarea.
104
Deviaţiile scheletale
Desen S.B.
„index plus” când MT1 este mai lung decât
MT2 (Fig. 3.19); Fig. 3.17. A, B. Deviaţia în valgus şi
- congruenţa articulară, apreciată prin rotaţia halucelui. C. Deviaţia în varus
caracterul paralel al liniilor tangente la a primului metatarsian.
suprafaţa articulară distală a MT1 şi suprafaţa
articulară proximală a F1;
- semnele de artroză;
- prezenţa sau absenţa unui digitus V varus. Desen S.B.
105
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
106
Deviaţiile scheletale
Desen S.B.
este trasă în flexie dorsală de extensorul digital şi
de muşchii intrinseci, atitudine vicioasă exagerată
de luxarea falangei pe metatarsian şi de retracţia
Fig. 3.21. Deget în ciocan.
capsulomusculară secundară (Fig. 3.21); capetele
metatarsienelor se înclină spre plantă şi se
prăbuşesc.
Simptomatologie. Aspectul digital caracteristic este însoţit de apariţia de
hipercheratoze dorsale pe articulaţia interfalangiană, pe feţele plantare ale degetelor şi sub
capetele metatarsienelor. În evoluţie, diformitatea devine fixă, ireductibilă.
Tratamentul este ortopedic (susţinătoare plantare cu pelotă anterioară, protectoare
cutanate, încălţăminte ortopedică, etc.) sau chirurgical (rezecţia capului primei falange,
rezecţia artrodeză a primei articulaţii interfalangiene şi fixare cu broşă).
107
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
(L5) şi prima sacrată (S1), care variază 1400
între 120-140 . Înclinarea platoului
o
Desen S.B.
accentuate, întâlnită la persoane dinamice;
acest morfotip este adaptat mişcărilor
rapide;
- coloana cu curburi exagerate este rezultatul
unei supraadaptări la ortostatism şi
STATIC DINAMIC
corespunde unui tip funcţional static;
acesta este adaptat unei desfăşurări
de forţă şi de durată, în schimb este
dezavantajat în activităţile dinamice;
- coloana cu curburi medii, care corespunde
unui tip funcţional adaptat atât
comportamentului dinamic, cât şi static.
Amplitudinea curburilor vertebrale este
legată de poziţia bazinului, care include şi sacrul, deci
în ultima instanţă de oblicitatea platoului superior al
Fig. 3.23. Cele 3 morfotipuri rahidiene.
vertebrei S1. Bascularea anterioară sau posterioară
a bazinului va accentua sau diminua oblicitatea faţă de orizontală a soclului de susţinere
al coloanei vertebrale, ceea ce va determina modificări în amplitudinea curburilor din plan
sagital.
De asemenea, amploarea curburilor variază în funcţie de vârstă (mai accentuată la
copilul care începe să meargă), de tipul constituţional, de anumite stări fiziologice (oboseală,
sarcină) sau anumite procese patologice.
108
Deviaţiile scheletale
109
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
30 70 20 60
T
T 5
7 T T
7 7
30 45 70 80
0 40 10 30
A B C D
60 40 30 0
25 20
T L
11 1
20 20
30 10
S 0
30
Desen S.B.
E F G H
Fig. 3.24. Schema diferitelor deviaţii sagitale ale coloanei vertebrale. Distanţele de
la verticală sunt exprimate în mm. A. Spate normal. B. Cifoză dorsală. C. Lordoză. D.
Cifolordoză. E. Cifoză totală. F. Inversiune vertebrală. G. Spate plat. H. Lordoză totală.
110
Deviaţiile scheletale
compresiei medulare cu
paraplegie. Cel mai frecvent
se localizează la coloana
toraco-lombară.
Cifozele prin defect
anterior de segmentare (bloc
nesegmentat anterior) au de A B C
asemenea potenţial evolutiv Fig. 3.25. Clasificarea cifozelor congenitale. A. şi B. defect de formare.
deoarece segmentul anterior C. defect de segmentare.
111
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
stagnează, iar cel posterior creşte. În defectul posterior de segmentare apare o lordoză prin
mecanism invers, iar în cel antero-posterior un segment al coloanei nu creşte, dar nu apare
nici o deviaţie.
• Cifozele posttraumatice survin după fracturi cu tasarea şi cuneiformizarea
vertebrelor. Deformarea este unghiulară, dureroasă, însoţită de contractură musculară şi
eventual de fenomene neurologice.
• Cifozele infecţioase (spondilita tuberculoasă, spondilodiscita cu germeni banali)
afectează mai frecvent 2-3 corpi vertebrali, cu apariţia unei cifoze unghiulare.
• Cifozele inflamatorii din spondilartrita anchilopoetică apar ca deviaţii întinse,
rigide, cu rază mare de curbură, în absenţa unei lordoze compensatorii. Coloana vertebrală
are un aspect radiologic de „coloană de bambus”.
• Cifozele din bolile metabolice. Cifoza din rahitism este localizată dorso-lombar, este
amplă, suplă şi nedureroasă. Vertebrele apar decalcificate cu tendinţă de cuneiformizare, în
special în rahitismul vitamino-rezistent.
Cifoza din osteomalacie, apare mai frecvent la femei în jurul vârstei de 50 de ani,
este amplă, rigidă şi dureroasă. Carenţa de calciu face ca vertebrele să apară transparente,
biconcave, iar din cauza scăderii rezistenţei mecanice apar fracturile de oboseală (sindromul
Loser-Milkman), semn patognomonic.
Cifoza din osteoporoză este foarte frecventă, survine după menopauză sau după
65 de ani. Vertebrele sunt demineralizate, cuneiforme în regiunea dorsală şi biconcave în
regiunea lombară, la care se asociază leziuni de discartroză.
• Cifozele neuromusculare apar ca sechele în: poliomielită, neurofibromatoză,
siringomielie, paralizie cerebrală infantilă, etc.
• Cifozele din boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii): osteogeneza
imperfectă, boala Morqio, displazia spondilo-epifizară, boala Marfan, etc.
Osteocondroza vertebrală juvenilă (epifizita vertebrală Scheuermann) apare clinic
la vârsta de 8-10 ani, iniţial ca o postură defectuoasă cu cifoză care se accentuează şi devine
rigidă şi ireductibilă pe măsura creşterii. Deviaţia descrie o curbură cu rază mare şi se
localizează cel mai frecvent în regiunea dorsală medie sau inferioară, ceea ce subliniază rolul
factorului biomecanic în agravarea leziunilor vertebrale.
Puseul de creştere pubertară agravează deformaţia, iar mai
târziu, apariţia proceselor de discartroză o fixează definitiv.
Durerea se întâlneşte spre sfârşitul evoluţiei sau în stadiul
de sechelă, în special la nivelul curburilor compensatorii.
Radiografic se evidenţiază, impresiuni ale
discurilor pe platourile vertebrale sau într-un stadiu mai
avansat adevărate hernii intraspongioase (noduli Schmorl).
Sub influenţa factorului mecanic, spaţiile intervertebrale şi
platourile vertebrale diminuă în zona de maximă presiune
şi apare cuneiformizarea corpilor vertebrali prin deficienţa
Desen S.B.
112
Deviaţiile scheletale
Scoliozele funcţionale
Scoliozele funcţionale, nestructurale sau atitudinile scoliotice cuprind deviaţii moderate,
fără modificări de structură vertebrală şi reductibile spontan în decubit ventral, în suspensie
sau prin aplecarea înainte a trunchiului. Din această grupă fac parte: atitudinea scoliotică
posturală a elevilor sau cea profesională, scolioza de compensaţie după inegalităţile
membrelor pelviene sau anchiloza şoldului în poziţii vicioase, scolioza antalgică în
contracturile musculare pentru hernia de disc sau infecţiile perinefretice (Fig. 3.27). Aceste
atitudini scoliotice nu sunt evolutive şi dispar odată cu suprimarea cauzelor care le-au
produs.
Desen S.B.
A A’ B B’ C C’
Fig. 3.27. Atitudini scoliotice generate prin: A, A’ inegalitatea membrelor pelviene, B, B’ anchiloza
şoldului în poziţie vicioasă şi C, C’ retracţia tensorului fascia lata.
Scoliozele structurale
Reprezintă de departe grupul cel mai important. Coloana suferă variate modificări de ax
şi de structură care se accentuează, indiferent de etiologie, în perioada creşterii. Deviaţia
principală, scolioza, antrenează o cifoză prin rotaţia corpilor vertebrali şi o lordoză subiacentă
compensatorie. Modificările structurale sunt caracteristice pentru curbura primară care
devine rigidă şi ireductibilă, cu caracter evolutiv. Curburile secundare de compensaţie nu
prezintă modificări de structură.
3.5.5. Clasificare
• După etiologie ele se împart în:
- scolioze idiopatice, cu patogenie neprecizată, apar mai frecvent la fete şi reprezin-
tă majoritatea scoliozelor structurale (75%);
113
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
A B C
deficienţe de dezvoltare a vertebrelor
în cursul vieţii intrauterine (defect de
formare, segmentare sau mixt)(Fig. 3.28);
- scolioza în neurofibromatoza Recklingha-
usen, boală ereditară care influenţează
dezvoltarea ţesutului nervos şi a celui de
susţinere;
- scolioze în tulburări mezenchimale (sindro-
mul Marfan, Ehlers-Danlos, homocistinu- D E F
ria, etc.) Fig. 3.28. Defect de formare: A. Defect
- scolioze post-traumatice (fracturi, central anterior. B. Hemivertebră
laminectomie, toracoplastie, arsuri); încarcerată. C. Hemivertebră liberă. D.
Hemivertebră în „pană”. E. Hemivertebre
- scolioze în osteocondrodistrofii (boala multiple. Defect de segmentare: F. Bloc
Morquio, acondroplazie, osteogeneza vertebral.
imperfectă);
- scolioze în tumori vertebrale (benigne, maligne).
Cele mai frecvente sunt scoliozele idiopatice, urmate de cele congenitale şi
neuromusculare.
• După localizarea curburii primare (Fig. 3.29):
D2 D2
D2 D2
D6 VL sup.
D6 VL sup. D6 VL sup.
D8
D9 D11 VL sup.
D10 D11VL inf.
D11VL sup.
D12 VL inf.
L1 L1
L2 VL inf.
L3 VL inf.
Desen S.B.
L4 L4 VL inf.
A B C D
Fig. 3.29. Tipurile de scolioză după localizarea curburii primare. A. Scolioză dorsală, D6-D12 vertebrele limită
superioare şi inferioare. B. Scolioza lombară, D11-L3 vertebrele limită superioare şi inferioare. C. Scolioza dorso-
lombară, vertebrele limită D6-L2. D. Scolioza cu dublă curbură, D6-D11 curbura dorsală şi D11-L4 curbura
lombară.
114
Deviaţiile scheletale
115
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
M M
Deplasarea
Înălţimea apofizei
gibusului spinoase
A A’
Deplasarea
corpului
vertebral B B’
A
Deplasarea
apofizei spinoase
M’ B M C plan frontal.
116
Deviaţiile scheletale
cord pulmonar cronic este inevitabilă, bolnavii devenind astenici, apatici cu o receptivitate
crescută la infecţiile respiratorii, rareori atingând vârsta a 3-a.
Complicaţiile digestive, cu inapetenţă şi tranzit anevoios, facilitate de ridicarea
diafragmului, accentuează alterarea stării generale.
Complicaţiile nervoase apar în urma modificărilor mecanice lente şi progresive de
tracţiune, torsiune şi compresie a rahisului şi mai ales secundar tulburărilor ischemice ale
vascularizaţiei spinale. Parapareza spastică progresivă este o expresie a acestei complicaţii.
117
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
A B C D
Fig. 3.31. Modificările triunghiurilor taliei în diferite forme de scolioză. A. Toracală. B. Toraco-
lombară. C. Lombară. D. Toracală şi lombară.
Desen S.B.
118
Deviaţiile scheletale
funcţionale ale coloanei se pot corecta în mare măsură în acest fel, în timp ce deviaţiile
structurale se dovedesc rigide. Prin suspensia copilului de cap de către examinator se şterge
o curbură funcţională dar se exagerează una structurală prin accentuarea rotaţiei vertebrale,
substratul mecanic al gibusului în scolioze.
Pentru examenul obiectiv al
coloanei vertebrale se foloseşte firul cu
Desen S.B.
40
25
vertebrei C7 iar cea lombară la L4. 5
50 5
În cifoze, când capul este proiectat S
S
înainte, nu putem aplica firul cu plumb 40
pe protuberanţa occipitală externă, ci pe
20
punctul cel mai posterior al coloanei. Din
această poziţie se pot măsura distanţele
maxime ale lordozei cervicale şi lombare. În Fig. 3.33. Schema de măsurare a lungimii săgeţii
curburii în scolioză şi a lordozei cervicale şi lombare.
mod normal, privit din spate, firul cu plumb
se suprapune proiecţiei pe tegumente a
tuturor apofizelor spinoase. În scolioze apar
curburi laterale, iar amploarea lor (lungimea A
A E
săgeţii curburii) se poate măsura de la firul
cu plumb până la apexul curburii (Fig. 3.33).
Dacă firul cade în şanţul interfesier coloana
este echilibrată, iar dacă se plasează înafara
acestui şanţ, coloana este dezechilibrată
(Fig. 3.34).
De asemenea se înregistrează
înălţimea gibusului pe bolnavul aplecat
înainte, lungimea membrelor pelviene,
Desen S.B.
A B
înălţimea şi greutatea copilului, precum
şi alţi indicatori cuprinşi într-o fişă de Fig. 3.34. A. Coloană dezechilibrată. B. Măsurarea
investigaţie pentru cifoze şi scolioze. înălţimii gibusului.
119
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
permite aprecierea potenţialului evolutiv al deviaţiilor
structurale ale coloanei vertebrale. Ultimele cartilaje de
creştere care se sudează sunt cele de la nivelul epifizei
distale a radiusului şi cubitusului (în medie la 17 ani). Fig. 3.35. Metoda Cobb de
Testul de maturaţie osoasă Risser-Cotrel măsurare a unghiului deviaţiei.
marchează apariţia dezvoltării şi fuziunea progresivă, în 5
stadii, a nucleilor de osificare secundară de la nivelul crestei iliace. Începutul osificării apare
la spina iliacă antero-superioară, la vârsta de 12-14 ani şi evoluează progresiv în 1-2 ani sub
Pedicul
120
Deviaţiile scheletale
forma unei benzi curbe spre spina iliacă postero-superioară. Când osificarea este completă
se consideră creşterea somatică, implicit evoluţia scoliozei, terminată (Fig. 3.37).
0 1 2
Desen S.B.
3 4 5
Fig. 3.37. Testul Risser-Cotrel. 1 – debutul osificării la nivelul spinei iliace antero-superioare;
2 – bandă incompletă; 3 – bandă completă; 4 – debutul sudării benzii la osul iliac; 5 – sudură
completă.
121
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
122
Deviaţiile scheletale
terminarea ei. Sub rezerva unei supravegheri atente (din 6 în 6 luni) care să ateste
lipsa evoluţiei, în tratamentul lor este indicată numai kinetoterapia ca metodă
unică;
- scoliozele >30° sunt evolutive înainte de maturitatea osoasă. Dacă nu au depăşit
cel de-al doilea prag de gravitate (>45°) este indicat tratamentul ortopedic.
Acesta constă în redresări cu aparatele gipsate de diferite tipuri şi menţinerea
corecţiei cu aparate ortopedice. Pe toată perioada lui, tratamentul ortopedic este
însoţit de o kinetoterapie susţinută;
- scoliozele >45°, au un potenţial evolutiv care nu mai poate fi oprit de un tratament
ortopedic. În plus, ele evoluează şi la vârstă adultă. Tratamentul îşi propune să
realizeze o redresare a deviaţiei, dar şi să o stabilizeze pentru a împiedica evoluţia
ei, ceea ce nu mai este posibil decât cu procedee chirurgicale. În cazurile grave,
intervenţia chirurgicală este pregătită (sau amânată când copilul e mai mic) cu
mijloace ortopedice. Kinetoterapia va însoţi etapele tratamentului.
Deviaţiile în plan sagital
Există, de asemenea, o serie de criterii care stau la baza indicaţiei terapeutice, atât pentru
cifozele din maladia Scheuermann, care sunt cele mai frecvente, cât şi în deviaţiile de alte
cauze:
- gradul curburii vertebrale, este un criteriu important pentru indicaţia terapeutică.
Cifozele toracale <40-50° sunt tratate de obicei numai prin kinetoterapie, cele
între 40-50° şi 70-80° prin mijloace ortopedice (redresări cu aparate gipsate şi
menţinerea corecţiei cu corsete ortopedice). Cifozele grave, >80°, nu pot fi
corectate şi stabilizate decât printr- un tratament chirurgical;
- supleţea vertebrală evaluată clinic şi radiografic este un alt criteriu de alegere
a tratamentului. O coloană suplă, reductibilă va necesita numai kinetoterapie.
Dimpotrivă, o redresare parţială sau absentă, impune o corectare cu aparate
gipsate şi corsete ortopedice;
- importanţa leziunilor structurale vertebrale reprezintă un criteriu major. Leziunile
grave, extinse la mai multe vertebre, conduc spre un tratament ortopedic,
chiar dacă gradul cifozei este relativ mic. Pe de altă parte, o cifoză importantă
(50°), dar suplă şi cu leziuni structurale vertebrale mici, va reacţiona favorabil la
kinetoterapie.
- localizarea leziunilor joacă şi ea un rol important în adoptarea unei indicaţii
terapeutice. Localizările lombare şi toraco-lombare desfiinţează mai întâi lordoza
şi apoi conduc la apariţia cifozei. Persistenţa unei cifoze lombare în ortostatism
provoacă proiecţia trunchiului înainte şi antrenează o jenă progresivă. În aceste
cazuri, tratamentul corectiv ortopedic devine necesar la un grad mai mic al
curburii.
Această succintă înşirare a indicaţiilor terapeutice în deviaţiile coloanei vertebrale
arată că există trei mijloace terapeutice: kinetoterapia, tratamentul ortopedic şi tratamentul
chirurgical.
Kinetoterapia (terapia prin mişcare) este o metodă mult discutată, care intră în
toate programele terapeutice, singură sau asociată cu tramentul ortopedic sau chirurgical.
Ideal este ca pacientul să rămână cu obiceiul de a face gimnastică medicală zilnic, pe toată
durata vieţii. În acelaşi timp, trebuie precizat că nici o metodă de kinetoterapie nu poate opri
123
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
agravarea unei deviaţii vertebrale evolutive. Este o greşeală să considerăm că una sau două
şedinţe de gimnastică pe săptămână sau chiar zilnic ar putea corecta o deviaţie vertebrală
cu potenţial evolutiv.
Mijloacele kinetice constau în corecţia, mobilizarea şi asuplizarea coloanei
vertebrale. În cursul imobilizării gipsate ea îşi propune să întreţină o troficitate globală bună,
iar în perioada suprimării corsetului, pe lângă tonificarea musculară, trebuie să realizeze
o redresare posturală şi o integrare a ei în gesturile concrete ale vieţii curente. În toate
cazurile, fie că este utilizată singură sau în asociere cu metode ortopedice sau chirurgicale,
kinetoterapia trebuie să aibă în vedere şi dezvoltarea capacităţii respiratorii, uneori grav
ameninţată de evoluţia unei deviaţii vertebrale.
De asemenea, mobilierul trebuie adaptat şi individualizat în funcţie de talia
pacientului şi de deformaţia sa (nivelul şi înclinarea mesei de lucru, înălţimea şi forma
scaunului şi spătarului), pentru menţinerea acestei corecţii. În plus, trebuie practicate
sporturi în care se poate integra poziţia corectă şi se asigură astfel o dezvoltare generală
armonioasă.
Tratamentul ortopedic îşi propune corectarea deviaţiei vertebrale şi menţinerea
rezultatului, pentru a neutraliza riscul de agravare reprezentat de puseul pubertar de
creştere. Un tratament ortopedic poate fi apreciat ca suficient, dacă 1a sfârşitul creşterii
reuşeşte să menţină deviaţia vertebrală la o valoare cel mult egală cu aceea de la începutul
tratamentului.
Corecţia este în general realizată prin aparate gipsate succesive, iar păstrarea ei se
asigură prin corsete ortopedice. Acestea menţin corecţia deviaţiei folosind forţa de presiune
antirotatorie, de obicei la nivelul părţii convexe a curburii (gibusul costal) şi forţa de tracţiune
axială cranio-vertebrală, care are efect de elongaţie a coloanei, cu reducerea curburii.
Pentru scolioze corecţia se obţine cu ajutorul unui cadru care realizează elongarea,
derotarea coloanei şi exercită o presiune pe convexitate. Indiferent de tipul acestuia (Abbott,
Risser, Cotrel, etc.), principiul este acelaşi. În acest cadru se aplică aparatul gipsat, care se
schimbă după o perioadă de 1-2 luni,
obţinând astfel o nouă corecţie. Uneori,
Desen S.B.
se poate realiza o elongaţie progresivă
cu ajutorul aparatului gipsat articulat tip
Stagnara.
În cifoză, aparatul gipsat de
redresare se efectuează în doi timpi.
Primul timp desfiinţează lordoza
lombară, corsetul luând ca punct
de sprijin apofizele spinoase situate
imediat sub regiunea bolnavă. Timpul
al doilea se execută după 24 de ore,
când se redresează cifoza dorsală, iar
contrasprijinul se asigură anterior, pe
manubriul sternal (Fig. 3.38).
După obţinerea corecţiei (3-6 A B
luni) se continuă menţinerea rezultatelor Fig. 3.38. Confecţionarea corsetului gipsat. Primul timp
cu corsete ortopedice din mase plastice, (A) şi al doilea timp (B).
124
Deviaţiile scheletale
Desen S.B.
autoredresarea activă a coloanei.
Sistemul clasic este reprezentat
de aparatul Milwaukee („cervico-
thoraco-lumbo-sacral orthosis”), care
îmbracă bazinul şi conţine 3 bare ce
conduc spre 2 perniţe occipitale şi un
sprijin submentonier. Autoelongarea
coloanei duce la redresarea curburilor,
iar cu ajutorul unei pelote pasive se
obţine un efect antirotator în scolioze
şi un plus de corecţie a curburii în
cifoze (Fig. 3.39). Aparatul este purtat
permanent sau intermitent, în funcţie
de gravitatea deviaţiei. În prezent,
corsetul Milwaukee este indicat în
cazul deviaţiilor mici (scolioze <30o), Fig. 3.39. Corset Milwaukee.
care la controale repetate fac dovada
evolutivităţii lor. Are dezavantajul de a fi inestetic, evident sub îmbrăcăminte, fiind abandonat
de fetiţele care ajung în pragul pubertăţii.
Corsetele cu 3 puncte de sprijin şi corsetul Boston (Fig. 3.40) sunt folosite pentru
consolidarea rezultatelor tratamentului ortopedic în scoliozele joase dorso-lombare sau
lombare. Corsetul Euro Boston este utilizat şi pentru scoliozele dorsale. Corsetul lionez și
Cheneau sunt de asemenea des
utilizate. Aceste corsete scurte
(„thoraco-lumbo-sacral-orthosis”) nu
acţionează asupra scoliozelor cervico-
dorsale sau a celor cu dublă curbura,
în care doar corsetul Milwaukee poate
fi utilizat.
În formele severe, >45o,
tratamentul ortopedic urmăreşte
redresarea coloanei, ceea ce
pregăteşte şi facilitează viitoarea
intervenţie chirurgicală. În curburile
rigide, >80o se utilizează dispozitivul
Desen S.B.
125
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Pentru eficiență maximă corsetul trebuie purtat permanent, fiind necesare controale
clinice și radiologice din 6 în 6 luni și eventuale ajustări ale corsetului sau schimbarea lui,
dacă devine ineficace prin creșterea pacientului. Există o serie de protocoale care permit
utilizarea temporară, în funcţie de gradul curburii și tipul scoliozei. Corsetul va fi abandonat
progresiv, concomitent cu accentuarea kinetoterapiei, în momentul opririi creșterii osoase
(înălțimea măsurată la interval de 6 luni este neschimbată și testul Risser este cel puțin 4).
În toate cazurile, tratamentul ortopedic al scoliozei trebuie să fie acceptat de către
pacient, care să poată duce o viață cât mai aproape de normal. Deşi temute în trecut pentru
că erau incomode şi inestetice, corsetele moderne, datorită progreselor tehnologice acuale,
sunt mai puțin vizibile și mult mai uşor de tolerat.
Tratamentul chirurgical este indicat în deviaţiile vertebrale grave, evolutive, care
se agravează lent dar continuu şi după terminarea creşterii, ceea ce impune redresarea şi
stabilizarea lor.
În 1962, Harrington publică prima metodă eficientă de corecţie şi stabilizare a
coloanei vertebrale scoliotice, cu ajutorul unei
instrumentaţii pe cale posterioară. Aceasta
cuprinde o bară de elongaţie (distracţie) plasată
în concavitatea curburii, sprijinită superior
pe apofizele articulare şi inferior pe lama
vertebrală şi eventual o bară de compresiune
pe convexitatea curburii (Fig. 3.41). Preţul
corecţiei şi al stabilizării îl constituie rigidizarea
printr-un montaj metalic şi prin artrodeza
(fuziunea) vertebrală a unui segment important
al coloanei vertebrale.
Dezavantajele metodei constau în:
- numărul redus de puncte de sprijin
al barelor la nivelul coloanei, ceea ce
impune o imobilizare îndelungată
la pat în corset gipsat (4-5 luni), Desen S.B.
126
Deviaţiile scheletale
Desen S.B.
de corecţie ale deviaţiei coloanei
vertebrale prin abord anterior
(Dwyer, Zielke), în care redresarea
curburii se obţine cu ajutorul unui
cablu sub tensiune fixat cu şuruburi
la nivelul fiecărui corp vertebral din
convexitate. Indicaţia se adresează
curburilor lombare suple, dar
rezultatele sunt degradabile în timp.
În cifozele cu indicaţie ope-
ratorie, tehnica chirurgicală prevede
în general o corecţie în 2 timpi. În
primul timp, prin abord anterior la
nivelul corpilor vertebrali, se urmă-
reşte îndepărtarea elementelor care Fig. 3.42. Instrumentaţia segmentară spinală după tehnica
fac imposibilă corecţia (bare neseg- Richards.
mentate congenitale care unesc mai
multe vertebre, ligamentul vertebral
comun anterior şi inelul fibros al dis-
cului în cifozele din maladia Scheuer-
mann) şi artrodeza intervertebrală cu
autogrefe, alogrefe sau biovitrocera-
Desen S.B.
mica (Fig. 3.43). Timpul al doilea, cel
posterior, aduce un plus de corecţie
prin două bare de compresiune tip
Fig. 3.43. Artrodeza vertebrală pe cale anterioară.
Harrington sau prin instrumentaţie
segmentară cu cârlige sau şuruburi
transpediculare.
Chirurgia vertebrală este dificilă, grevată de multiple complicaţii ce ajung până la
paraplegie, riscul fiind cu atât mai mare cu cât scolioza este mai gravă, mai rigidă şi intervenţia
este efectuată tardiv.
S-au făcut progrese importante prin îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale în ceea
ce priveşte creșterea eficienței corectării diformităţilor și reducerea duratei imobilizării
postoperatorii. Corectarea diformităţilor coloanei vertebrale implică un risc crescut de
producere a unor leziuni nervoase. Modificările survenite în relația os-măduvă poate provoca
leziuni ireversibile ale structurile nervoase, prin compresiune sau alungire. Monitorizarea
intraoperatorie multimodală permite înregistrarea activităţii măduvei spinării şi nervilor
la manevrele chirurgicale. Această tehnică reprezintă un progres semnificativ în ceea ce
înseamnă măsurile de siguranță și reducerea riscurilor în timpul intervenției chirurgicale pe
coloana vertebrală.
Tratamentul chirurgical trebuie însoţit de kinetoterapie, care preoperator asigură
asuplizarea coloanei şi prin aceasta uşurează şi măreşte gradul de corecţie chirurgicală, iar
postoperator are efect de tonifiere musculară generală şi corecţie posturală.
127
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
128
4. ARTROZELE
4.1. GENERALITĂŢI
129
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
130
Artrozele
4.1.3. Etiopatogenie
Uzura cartilajului s-ar datora în principal unor cauze mecanice, structurale sau traumatice.
Teoria mecanică (Meachim şi Freeman), susţine că fibrilarea cartilajului ar fi
consecinţa unor microfracturi generate de solicitarea la oboseală a fibrelor de colagen din
cartilajul normal. Prin breşa produsă apare fuga proteoglicanilor din structura cartilajului în
spaţiul intraarticular, ceea ce duce la scăderea calităţilor mecanice şi implicit a modulului de
elasticitate.
Cauzele structurale sunt împărţite în trei mari categorii: artritele inflamatorii,
artritele infecţioase şi artritele induse de microcristale.
Articulaţiile sunt adeseori sediul unor procese inflamatorii, ca răspuns la factori
etiopatogenici diverşi. Un rol important îl au enzimele lizozomale puse în evidenţă de
polimorfonucleare. Enzimele proteolitice eliberate acţionează intracelular, apoi, după
distrucţia celulei proprii pătrund în spaţiile extracelulare, dezvoltând şi perpetuând procesul
inflamator. Se produc astfel alterări ale cartilajului care pot merge până la metaplazie fibroasă,
cu scăderea numărului de condrocite, a substanţei fundamentale şi creşterea numărului de
fibre de colagen.
Artritele infecţioase nespecifice sunt monoarticulare şi interesează cu predilecţie
articulaţiile mari. În stadiile precoce, sinoviala este edemaţiată şi infiltrată cu neutrofile;
exsudatul cu neutrofile determină distrugerea cartilajului, care în timpul vindecării se
fibrozează, cu proliferarea fibroblastelor şi creşterea numărului de fibre de colagen.
Prezenţa unor microcristale libere într-o articulaţie induce local un proces inflamator
acut, reprezentat în primul rând de polimorfonucleare. Eliberarea echipamentului enzimatic
lizozomal, precum şi luarea în considerare a altor factori biochimici determină perpetuarea
inflamaţiei şi generarea de modificări distructive ale cartilajului articular. Refacerea acestuia
din urmă se face defectuos, cu proliferarea fibrelor de colagen.
Condiţiile traumatice deteriorează cartilajul pe o arie cu suprafaţă variabilă, ceea
ce poate reprezenta momentul declanşator al unei artroze. Ţesutul de refacere în zona lezată
este format din ţesut fibros şi cartilaj hialin, care au un modul de elasticitate diferit. Aceste
modificări structurale, la solicitări repetate, pot duce atât la distrugerea zonei fibrozate cât
şi a cartilajului normal din jur, la nivelul acestuia din urmă regăsindu-se tensiunile din zona
fibrozată. Cartilajul lezat prezintă o creştere a rugozităţii, urmată de apariţia unui regim de
lubrifiere improprie, la care se adaugă şi scăderea vâscozităţii lichidului sinovial. Coroborate,
aceste elemente duc la o degradare structurală şi funcţională a cartilajului.
131
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
132
Artrozele
4.1.5. Clasificare
Artrozele primare pot fi:
• Localizate:
- mână - noduli Heberden şi Bouchard;
- picior - artroza primei articulaţii metatarso-falangiene (hallux rigidus);
- genunchi - sindrom femuro-patelar, gonartroză unicompartimentală;
- şold - coxartroză centrală;
- coloana vertebrală - spondilartroză, hiperostoză scheletală idiopatică difuză;
- alte localizări.
• Generalizate - interesează cel puţin trei articulaţii, de obicei, articulaţii mici. Există
o formă inflamatorie de artroză primară generalizată, asociată cu implicarea articulaţiilor
interfalangiene. Se caracterizează prin evoluţie ondulantă, cu perioade de acutizare şi
remisiuni şi VSH-ul moderat crescut.
• Erozive - se caracterizează prin distrucţie cartilaginoasă difuză, cu eroziuni osoase
şi sinovite. Necesită un diagnostic diferenţial cu poliartrita reumatoidă, cu atât mai mult cu
cât modificările histologice ale sinovialei sunt asemănătoare. În schimb, factorul reumatoid
este absent, iar VSH-ul are valori normale.
După importanţa afectării, Collins a clasificat artrozele primare în patru grade:
- gradul I - în zona de maximă presiune, cartilajul apare galben, fără luciu, cu mici
eroziuni superficiale;
- gradul II - leziuni mai extinse ale cartilajului, care ia un aspect velvetic; apare
hiperplazia marginală;
- gradul III - cartilajul dispare în zonele de maximă presiune, osul subiacent este
scleros şi eburnat, apare osteofitoza marginală;
- gradul IV - pierderea completă a cartilajului pe suprafeţe întinse, neregularităţi
mari ale suprafeţelor articulare, eburnaţie osoasă intensă, osteofite marginale
proeminente, fibroză capsulară şi proliferarea membranei sinoviale.
Artrozele secundare:
- posttraumatice;
- displazice - displazia luxantă a şoldului, tulburări de dezvoltare (boala Perthes,
epifizioliza);
- defecte structurale - osteonecroze, osteocondroze;
- postinflamatorii - infecţii, artropatii inflamatorii;
- metabolice - ocronoza, hemocromatoza, condrocalcinoza, guta;
- endocrine - acromegalie, hipotiroidie, hiperparatiroidie, exces de estrogeni,
diabet zaharat, obezitate;
133
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Simptomatologie
• Durerea este simptomul principal care determină bolnavul să se prezinte la medic,
putând fi precedată de limitarea mobilităţii şi deformarea articulaţiei. Durerea este de tip
mecanic, care se accentuează la mişcare, în special la purtarea de greutăţi şi se ameliorează
sau dispare în repaus. Iniţial, durerea este surdă şi continuă, de intensitate uşoară sau
moderată, dar cu timpul poate deveni severă. Se datorează următoarelor fenomene care
apar în diferitele etape ale procesului degenerativ articular:
- sinovita determinată de fragmentele de cartilaj care se deplasează în interiorul
articulaţiei (şoareci articulari) şi care se pot acumula în fundurile de sac sinoviale;
- microfracturile osului subcondral;
- staza venoasă;
- inflamaţia sau întinderea capsulei articulare şi a inserţiilor tendinoase;
- contractura musculară;
- eventuale compresiuni asupra nervilor adiacenţi.
Durerea provocată de staza vasculară apare în timpul nopţii, iar cea de origine
capsulo-musculară apare în timpul mersului.
• Redoarea articulară poate precede durerea. Este mai accentuată după o perioadă
de inactivitate (statul îndelungat într-un fotoliu) sau după somnul de noapte. Redoarea
matinală considerată mult timp caracteristică poliartritei reumatoide este întâlnită şi în
artroză, dar în acest caz are durată scurtă (cedează după câţiva paşi). Odată cu evoluţia
bolii, gradul redorii se agravează. Netratată, redoarea articulară devine atât de severă, încât
afectează mersul şi activităţile zilnice uzuale, fiind o cauză majoră de invaliditate.
• Crepitaţiile sunt zgomote percepute de pacienţi la mobilizarea articulaţiei afectate,
în special la genunchi. Pot fi nedureroase, dar cel mai frecvent se asociază cu o durere
articulară surdă.
• Deformarea articulaţiei se observă în special la nivelul articulaţiilor superficiale
(genunchi, articulaţiile interfalangiene distale, prima articulaţie metatarso-falangiană).
134
Artrozele
• Tulburarea mersului reprezintă unul dintre simptomele cele mai supărătoare. Mulţi
pacienţi cu coxartroză sau gonartroză prezintă un mers şchiopătat, accentuat de creşterea
vitezei de mers şi exagerat de mersul pe teren neregulat, de urcatul şi coborâtul scărilor.
Examen obiectiv
• Scăderea mobilităţii articulare este prezentă încă din stadiile iniţiale, când afectează
mai mult una dintre mişcările articulare. Pe măsură ce boala progresează, scăderea mobilităţii
devine concentrică, în stadiile finale permiţând doar schiţarea unor mişcări.
De exemplu, în coxartroză este limitată iniţial doar mişcarea de rotaţie internă cu
şoldul în extensie; cu timpul, apare şi limitarea flexiei şi abducţiei şi instalarea atitudinii
vicioase de flexie, rotaţie externă şi adducţie.
• Deformarea articulară este frecvent asimetrică şi se datorează revărsatului articular
sau prezenţei osteofitelor. Uneori, se asociată cu sensibilitate difuză, roşeaţă şi căldură locală.
Se observă, în special, la genunchi, cot, glezne şi articulaţiile mici ale mâinii.
În stadiile finale, datorită contracturii fixe, modificărilor în conturul articulaţiei şi
variaţiilor de postură, deformarea articulară devine permanentă.
• Tulburările de mers sunt asociate cu durerea la nivelul articulaţiilor portante. În
aceste condiţii timpul de sprijin se scurtează, producând o cadenţă asimetrică, alterată.
Pacienţii cu coxartroză, în timpul fazei de sprijin pe membrul afectat îşi înclină
trunchiul de aceiaşi parte, datorită incapacităţii muşchiului fesier mijlociu, slăbit sau relativ
alungit, de a stabiliza bazinul (semnul Trendelenburg).
Pacienţii cu gonartroză prezintă un mers cu genunchiul înţepenit, rigid, consecinţă
a incapacităţii de a extinde complet genunchiul la lovirea solului cu călcâiul sau a unei
flexii insuficiente, care nu permite păşirea în timpul fazei de pendulare. În stadiile finale ale
gonartrozei, pacientul poate urca o scară doar pas cu pas, păşind iniţial cu membrul sănătos
şi apoi punându-l pe cel bolnav pe aceeaşi treaptă.
135
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
4.1.8. Tratament
Tratamentul trebuie adaptat severităţii bolii. Astfel, în formele uşoare este suficientă
educarea pacientului privind protecţia articulară (scăderea ponderală, folosirea unui baston,
etc.) şi folosirea ocazională de analgezice.
Tratamentul medicamentos
• Medicamentele cu acţiune simptomatică includ:
- analgezicele;
- antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) indicate în caz de ineficienţă a
analgezicelor şi în prezenţa semnelor de inflamaţie locală;
- corticosteroizii se folosesc doar intraarticular; ameliorarea simptomelor este
semnificativă, dar temporară.
• Condroprotectoarele sunt compuşi care stimulează metabolismul condrocitelor
sau inhibă enzimele degradatoare ale matricei:
- calcitonina de somon stimulează sinteza de GAG, colagen, acid hialuronic atât în
culturile de condrocit, cât şi în artrozele experimentale;
- acidul hialuronic (Sinovial, Synvisc, Synocrom, Hyalgan etc.) este folosit în
tratamentul artrozei, pornind de la observaţia că atât greutatea moleculară cât
şi concentraţia acidului hialuronic endogen sunt scăzute la pacienţii cu artroză.
Acidul hialuronic (AH) este o componentă intrinsecă a cartilajului articular, fiind
esenţial în dezvoltarea articulaţiilor în viaţa embrionară şi la funcţionarea normală a acestora
la adult. În articulaţia artrozică s-a observat că masa moleculară şi concentraţia AH este
scazută sub acţiunea citokinelor proinflamatorii şi a radicalilor liberi intraarticulari.
Studiile au demonstrat ca injectarea de AH intaarticular, stopează degenerarea
cartilajului articular şi eliberează proteoglicanii din matricea extracelulară. AH injectat,
realizează o peliculă care protejează suprafața cartilajului articular, normalizează constantele
reologice ale lichidului sinovial, induce sinteza de noi molecule de AH, reduce percepţia
durerii şi astfel ameliorează mobilitatea şi funcţionalitatea articulară. Efectul analgezic
obţinut în urma administrării este comparabil sau chiar superior cu cel al corticosteroizilor şi
antiinflamatoarelor nesteroidiene.
- injectarea de plasmă autologă (Platelet Rich Plasma - PRP, Autologus Conditioned
Serum - ACS, Orthokine) este o metoda alternativă, minim invazivă, cu rol
adjuvant în regenerarea cartilajului articular. Nefiind vorba de produşi de sinteză,
136
Artrozele
Tratamentul chirurgical
Este rezervat pacienţilor cu afectare articulară severă, cu dureri mari şi alterare semnificativă
a mobilităţii. Acesta cuprinde:
• Osteotomii de corecţie (pentru genu varum, genu valgum, coxa valga, coxa vara). Este
benefică în formele moderate de boală, influenţând pozitiv evoluţia prin scăderea stresului
mecanic şi mărirea suprafeţei de sprijin.
• Debridarea articulară (prin metoda clasică sau artroscopică) cu eliminarea corpilor
liberi articulari, îndepărtează durerea şi previne degradarea rapidă a cartilajului.
• Artroplastia totală (cimentată, necimentată sau hibridă).
• Artrodeza, în general, trebuie evitată pentru articulaţiile purtătoare de greutate
(şold, genunchi).
• Tehnici care asigură repararea sau regenerarea cartilajului articular. Trebuie
menţionat că repararea cartilajului articular se referă la refacerea suprafeţei articulare
afectate cu un ţesut nou, asemănător, dar nu identic ca structură, compoziţie şi funcţie cu
cartilajul normal. Regenerarea presupune formarea de ţesut nou, identic cu cartilajul normal.
Există o varietate de metode: foraje în osul subcondral, osteotomii, grefe de ţesuturi
moi, transplant de celule cartilaginoase, folosirea factorilor de creştere şi folosirea de matrice
artificială. Ţesutul care se formează după acest tratament nu este identic cu cel normal, dar
poate scădea intensitatea simptomelor şi ameliora funcţia articulară.
137
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
4.2. COXARTROZA
Coxartroza sau artroza şoldului este o artropatie cronică determinată de factori generali sau
locali care produc modificări ale structurilor articulare, caracterizate din punct de vedere
morfologic prin alterări distructive ale cartilajului articular, asociate cu leziuni proliferative
ale ţesutului osos subiacent.
4.2.1. Etiologie
Coxartroza constituie o boală plurietiologică, dar monopatogenică, expresie a degradării
anatomo-funcţionale a şoldului. Apare la persoanele peste 40 de ani, frecvenţa ei crescând
odată cu vârsta şi interesează ambele sexe în mod aproape egal, cu o uşoară predominenţă
la sexul feminin.
Coxartrozele primare (idiopatice) reprezintă aproximativ 50% din numărul total,
debutează în jurul vârstei de 60 de ani şi sunt cauzate de factori generali care alterează
metabolismul cartilajului articular. Adesea sunt bilaterale, se însoţesc de artroze ale altor
articulaţii şi radiologic sunt artroze de tip central.
Coxartrozele secundare sunt determinate de factori locali.
• Tulburări de statică articulară prin alterarea mecanicii articulare
a) malformaţii congenitale coxofemurale:
- displazia luxantă a şoldului;
- protuzia acetabulară congenitală (coxa profunda);
- coxa vara congenitală;
- coxa valga congenitală;
- condrodistrofii;
- anteversiunea exagerată a colului femural (coxa antetorsa).
b) deformaţii coxofemurale câştigate:
- sechele după epifizioliza femurală superioară (coxa retrorsa);
- coxa plana după osteocondroza şoldului (boala Legg-Perthes-Calvé);
- sechele posttraumatice;
- deformaţie coxofemurală după boala Paget;
- sechele după artrite infecţioase specifice şi nespecifice;
- necroza avasculară a capului femural.
• Afecţiuni cu alterarea sinoviei şi cartilajului articular
- coxite infecţioase şi reumatismale;
- condromatoza şoldului;
- sinovita vilonodulară;
- sinovita traumatică;
- artritele hemofilice.
138
Artrozele
4.2.2. Patogenie
Spre deosebire de coxartrozele secundare unor afecţiuni sau diformităţi anterioare
cunoscute, în coxartrozele primare factorii declanşatori sunt mai puţin conturaţi. Pentru
explicarea acestor leziuni au fost emise în decursul timpului diferite ipoteze:
- distribuţia dezordonată a forţelor mecanice asupra articulaţiei şoldului, determină
un dezechilibru funcţional care alterează nutriţia cartilajului;
- dezechilibrul morfologic este expresia tisulară a unui dezechilibru funcţional
absolut (solicitare foarte mare pentru un ţesut normal) sau relativ (solicitări
fiziologice pentru un ţesut slăbit);
- în prezent, se admite că leziunea primară a artrozei este reprezentată de fibrilaţia
cartilajului, care constă din fisuri în planul fibrelor colagene, la care se asociază o
pierdere a GAG substanţei fundamentale şi o multiplicare clonală a condrocitelor;
extinderea fibrilaţiei duce la ulceraţia cartilajului, iar condensările osoase şi
osteofitoza sunt considerate a fi secundare leziunilor cartilaginoase.
Modul prin care se produce fibrilaţia cartilajului este încă discutată, părerile fiind
împărţite:
- depleţia matricei în GAG, prin exces de distrucţie sau formare a acestora,
fragilizează cartilajul care se fisurează sub efectul presiunii;
- fibrilaţia cartilajului este primitivă (Freeman-Meachim) şi se datorează
microfracturilor de oboseală ale fibrelor colagene din cartilaj; fisurile permit fuga
secundară a GAG.
Alterarea cartilajului articular în coxartroză, poate să fie determinată de factori
biologici sau mecanici. Prima categorie se referă la insuficienţa congenitală sau dobândită a
ţesuturilor de susţinere, şi în aceste condiţii chiar şi o presiune normală poate să antreneze
o modificare a echilibrului articular. Această situaţie este întâlnită în cazurile de coxartroză
primară.
Alteori, reducerea suprafeţei portante, aşa cum se întâmplă în viciile arhitectonice
de natură osoasă (DCS, coxa vara, coxa valga) sau câştigate (fracturi acetabulare, NACF),
antrenează creşterea presiunilor pe unitatea de suprafaţă, hiperpresiune care determină
dezvoltarea leziunilor chiar şi într-un ţesut osteocartilaginos sănătos. În coxartrozele
secundare factorul mecanic joacă un rol decisiv.
139
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Osteofitele sunt proliferări ale ţesutului osos, acoperite sau nu de cartilaj, care
apar prin invazia vasculară în straturile bazale ale cartilajului degenerat. Ele sunt leziuni
caracteristice zonelor de descărcare supuse eforturilor de tracţiune şi se dezvoltă atât la
nivelul capului femural, cât şi la nivelul acetabulului.
Capsula articulară este îngroşată, tensionată prin osteofitoza subiacentă şi în timp
devine aderentă la structurile osoase. Membrana sinovială este hiperemică, hemoragică
şi hiperplazică. Vâscozitatea lichidului sinovial este crescută prin conţinutul mai mare de
mucină şi proteine.
140
Artrozele
Desen S.B.
partea bolnavă.
• Semnul pantofului Duvernay,
se întâlneşte în formele mai avansate cu
limitare importantă a flexiei, care nu permite
încălţarea unui pantof decât pe la spate, prin
flexia genunchiului.
Poziţia vicioasă în flexie a şoldului, C. D.
141
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
DURERE 44 puncte
Absentă sau nesemnificativă 44
Minimă sau ocazională 40
Ușoară, fără a influența activitățile cotidiene
30
Moderată, la activități deosebite, posibil tratament cu antialgice
Moderată, cu influențarea activităților zilnice, ocazional necesită antialgice forte 20
Severă, cu limitarea semnificativă a activităților cotidiene 10
Infirmizantă și în repaus 0
FUNCȚIE 47 puncte
Mers Activități
Absent 11 Normal 4
Urcarea și
Ușor 8 Cu ajutorul balustradei 2
Șchiopătat coborârea
Moderat 5 Dificil 1
scărilor
Sever 0 Imposibil 0
Baston ocazional 7 Ușor 4
Baston permanent 5 Încălțatul Dificil 2
Cu sprijin O cârjă 3 Imposibil 0
auxiliar Două bastoane 2 În scaun normal pt. 1h 5
Două cârje sau
0 Șezutul În scaun înalt pt. ½ h 3
incapacitate de mers
Nelimitată 11 Imposibil 0
Aproximativ 2000m 8 Accesul la Posibil 1
Distanța
Aproximativ 200m 5 mijloacele de Imposibil 0
parcursă
Perimetrul casei 2 transport în ∑ punctelor obținute la mers și
Imobilizat la pat 0 comun activități
MOBILITATE
0-45o x1,0 0-15o x0,4
Rotație externă
45-90o x0,6 >15o x0
Flexie
90-110o x0,3 Rotație internă oricare x0
>110o x0 Adducție 0-15o x0,2
0-15o x0,8 Extensie oricare x0
15-20o x0,3
Abducție ∑ gradelor de mobilitate x indexul aferent
>20o x0
∑ x 0,05 este rata de mobilitate
142
Artrozele
Desen S.B.
C
determină o deformare în coxa
antetorsa, tipică pentru DCS; C’
- arcul cervico-obturator întrerupt
prin ascensiunea capului femural,
apare în coxa valga subluxans din VCE = > 250
S
DCS; HTE = < 100
- unghiul de acoperire Wiberg D
<25°, traduce o insuficienţă
Fig. 4.2. CC’D unghiul cervico-diafizar. S arcul
de acoperire a capului, în cervico-obturator Shenton-Menard. VCE
cazul unei DCS, iar dacă este unghiul de acoperire Wiberg. HTE unghiul de
>30° evidenţiază o protruzie înclinare al tavanului cotiloidian.
acetabulară;
- unghiul de înclinare al tavanului acetabular este format de linia orizontală şi
tangenta la suprafaţa de sprijin; valori >12° evidenţiază o înclinare anormală a
tavanului, ca o expresie a unei insuficienţe acetabulare, cu tendinţa de luxaţie a
capului femural.
Modificările radiologice caracteristice coxartrozei sunt reprezentate de pensarea
spaţiului articular, osteofitoză, alterarea structurii osoase şi modificarea formei capului
femural şi cotilului.
• Pensarea spaţiului articular traduce uzura cartilajului articular, distingându-se mai
multe forme radiologice:
- tipul polar superior - caracteristic coxartrozei secundare DCS;
- tipul polar infero-medial - apare în coxartrozele secundare unei protruzii
acetabulare sau unei coxa vara, fiind însoţit de deschiderea interliniei articulare
în partea supero-laterală;
- tipul central (axial sau foveal) - însoţeşte coxartrozele primitive şi cele secundare
unei coxa profunda sau coxite reumatismale.
• Alterările structurii osoase sunt reprezentate de osteoscleroza subcondrală şi
geode, care interesează capul femural şi cotilul:
143
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
- la nivelul femurului - se localizează la
joncţiunea cervico-cefalică sub forma unei
coroane (aspect de ciupercă), a regiunii
foveale şi polar inferior („capital drop”).
• Modificarea formei capului şi a cotilului este Fig. 4.3. Osteofitoza şoldului.
frecvent observată:
- capul femural - apare adesea turtit în sens vertical, ca urmare a unei înfundări
produse în zona de sprijin; în asociere cu dezvoltarea osteofitozei polare inferioare
dau acestuia aspectul de „tampon de vagon”;
- cotilul - prezintă o înclinare mare a plafonului, cu ovalizarea lui.
Investigaţia radiologică este importantă şi ca mijloc de apreciere a indicaţiei
chirurgicale în tratamentul coxartrozei. Osteotomiile de recentrare se stabilesc numai cu
ajutorul radiografiilor de recentrare dinamică a capului femural.
V
epifizitei postreducţionale.
• Coxartrozele secundare protruziei acetabulare Fig. 4.4. Schema unei displazii de
- evoluează pe fondul unei coxa profunda de cauză şold cu coxometrie. VCE unghiul de
congenitală sau dobândită (coxită reumatismală sau acoperire al capului femural. HTE
unghiul de înclinare al cotilului.
144
Artrozele
infecţioasă, osteoporoză sau posttraumatic). Apar după vârsta de 50 de ani, mai frecvent la
femei, adesea bilateral.
• Coxartroza secundară NACF - interesează bărbaţii în jurul vârstei de 40 de ani şi
apare de regulă bilateral.
• Coxartrozele secundare
sechelelor de epifizioliză (Fig. 4.5) - se
dezvoltă ca o consecinţă a alunecării
epifizei în coxa vara şi coxa retrorsa.
• Coxartrozele posttraumatice CBC CBC
K K
Desen S.B.
- apar după fracturi acetabulare, ale
capului sau colului femural, luxaţii
traumatice, sinovită posttraumatică.
Uneori, se întâlnesc după un interval
liber de la traumatism de 10-20 de
ani.
• Coxartroza postinflamatorie Fig. 4.5. Reprezentarea schematică a unei sechele după
- este rezultatul modificărilor epifizioliză. K linia lui Klein (prelungirea marginii superioare
a colului). CBC cervico-bazicapital. În dreapta partea de cap
intraarticulare induse de inflamaţia femural situat deasupra liniei Klein este nesemnificativă.
reumatică sau de procesul septic.
• Coxartrozele secundare condrodistrofiilor - de exemplu, displazia epifizară multiplă
sau displazia spondiloepifizară Morquio.
• Coxartrozele secundare osteocondrozei şoldului - prin deformările articulare
importante (coxa plana), cu cap femural turtit, col scurt şi gros.
Coxartroza secundară bolii Paget - apare ca o consecinţă a modificărilor structurale din osul
subcondral al articulaţiei.
• Coxartroza secundară artropatiei hemofilice - este rezultatul episoadelor
hemartrozice repetate care produc modificări degenerative la nivelul componentelor
articulare prin intoxicaţie cu hemosiderina.
145
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
146
Artrozele
147
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
rezonabilă.
Artroplastiile
Prin definiţie, artroplastia este
un procedeu chirurgical care restaurează
mişcarea într-o articulaţie, acţionând
atât asupra suprafeţelor articulare, cât
şi asupra muşchilor, ligamentelor şi Fig. 4.7. Osteotomia de varizare creşte suprafaţa de
părţilor moi care controlează funcţia încărcare la nivelul capului femural şi relaxează muşchii
fesieri, iliopsoas şi adductori.
articulară. Scopul acestui procedeu, care
trebuie atins atât pe termen scurt cât şi
lung, este acela de a îndepărta durerea,
de a restaura mişcarea în condiţii de
stabilitate şi de a corecta diformităţile
dependente de articulaţie.
În coxartroză, artroplastia cu
proteză totală de şold este cel mai
utilizat procedeu chirurgical. Principiul
intervenţiei este acela de a crea o interfaţă
artificială stabilă pentru transmiterea
greutăţii corpului, în condiţii de mişcare
Desen S.B.
148
Artrozele
- îmbunătăţirea formei şi
structurii componentelor
- prin utilizarea unor
componente cu noi
profile, din aliaje mai
puternice, concomitent Fig. 4.9. Reprezentarea
4 schematică a unei
cu reducerea uzurii 3
1 artroplastii totale de
la nivelul cuplului de 2 5 şold.
fricţiune (folosirea de 7 1. cuplu protetic metal-
ceramică). 6 polietilenă. 2. Cap
Pentru Charnley, indicaţia protetic. 3. Componentă
acetbulară din
primară a artroplastiei totale de polietilenă.
şold a avut în vedere pacienţii cu 4. Osul subcondral.
o vârstă peste 65 ani, cu dureri 5. Componentă
invalidante, care nu mai răspund acetabulară metalică
Desen S.B.
tratamentului conservator. Datorită (în cazul protezelor
necimentate).
progresului tehnic şi calităţilor 6. Tija femurală.
deosebite ale procedeului, astăzi 8 7. Colul protezei.
indicaţiile s-au extins pentru toate 8. Restrictor de ciment.
formele de artroză a şoldului.
Prognosticul artroplastiei totale de şold este încă discutabil. Astăzi se aşteaptă de la
o proteză totală cimentată un interval de 10-15 ani de funcţionare, fără complicaţii şi de 20-
25 de ani, în cazul uneia necimentate.
4.3. GONARTROZA
Afecţiune degenerativă localizată la nivelul genunchiului, gonartroza se caracterizează:
- etiologic - prin ruperea echilibrului între rezistenţa structurilor articulare şi
solicitările mecanice la care sunt supuse;
- anatomo-patologic - prin uzura progresivă a cartilajului până la dispariţie în zonele
de presiune maximă, cu osteoscleroză subiacentă şi osteofitoză marginală;
- clinic - prin evoluţie dureroasă cronică şi impotenţă funcţională;
- biologic - prin negativitatea testelor caracteristice reacţiilor inflamatorii.
Frecvenţa sa este superioară celorlalte artroze. Debutul apare în jurul vârstei de 50
de ani, fiind întâlnită mai frecvent la femei.
4.3.1. Etiopatogenie
Gonartroza este rezultatul unui dezechilibru funcţional între rezistenţa structurilor articulare
şi tensiunile exercitate asupra lor. Când solicitările devin exagerate şi depăşesc pragul
fiziologic sau dacă solicitările normale se exercită asupra unui cartilaj cu o rezistenţă scăzută,
sunt create condiţiile pentru alterarea acestuia.
149
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
150
Artrozele
genu recurvatum este mai bine tolerat, fiind întâlnit frecvent în cadrul sechelelor
după poliomielită sau hiperlaxitate ligamentară;
- instabilitatea laterală a rotulei (subluxaţia şi luxaţia recidivantă) - determină
o incongruenţă articulară cu o creştere semnificativă a presiunii pe una din
suprafeţele rotulei, de obicei cea externă, urmată de artroza femuro-patelară;
- încărcarea statică şi dinamică a genunchiului, determinată de defecte anatomice
la distanţă - LCS, coxa vara sau coxa valga, artrodeza coxo-femurală, deviaţiile
piciorului, inegalitatea de membre inferioare, pot fi la rândul lor cauze generatoare
de gonartroză;
- condiţii generale de supraîncărcare articulară - obezitatea, profesiuni care
necesită o poziţie prelungită în genunchi (parchetar), sporturile (fotbal, rugby,
schiat).
Existenţa unor conformaţii anatomice care favorizează supraîncărcarea articulară
(genu varum şi genu valgum, instabilitatea laterală a rotulei) sunt recunoscute drept
„malformaţii preartrozice”, deoarece favorizează şi conduc în timp la artroză. Deviaţiile axiale
sunt mai bine suportate de bărbaţi, având o tendinţă evolutivă mai evidentă la femei, mai
ales după menopauză, datorită creşterii ponderale şi relaxării musculo-ligamentare.
Noţiunea de preartroză are importanţă practică în ceea ce priveşte profilaxia
gonartrozei, deoarece corectarea defectelor anatomice (osteotomii de corecţie, operaţii de
stabilizare a rotulei), cu restabilirea echilibrului funcţional, poate preveni apariţia acesteia.
151
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
152
Artrozele
153
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
154
Artrozele
în special de cele chirurgicale care sunt cu atât mai eficiente, cu cât sunt efectuate într-un
stadiu mai precoce al bolii.
155
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
sau a unui distanţier (Fig. 4.12), osteotomii
arciforme, etc.
Osteotomiile supratuberozitare,
atât de închidere cât şi de deschidere, sunt
cele mai utilizate, în special pentru corecţia
diformităţii în varus. Se calculează unghiul
mecanic dintre axele femurului şi tibiei,
stabilindu-se gradul deviaţiei în varum sau
valgum. Unghiul de corecţie al osteotomiei
A B
este egal cu deviaţia axului mecanic (Fig.
4.13). Osteotomiile supratuberozitare Fig. 4.12. Osteotomie supratuberozitară de
prezintă numeroase avantaje: deschidere. A. Deschiderea tranşei de osteotomie.
- sunt situate şi realizează corecţia B. Introducerea de grefe osoase şi osteosinteză.
chiar la nivelul deformării osoase;
- se realizează în plin ţesut
spongios ceea ce asigură o
consolidare rapidă şi o mobilizare
precoce;
- asigură realinierea axului 0 0
şi orizontalizarea interliniei
articulare;
- permite o retensionare
ligamentară importantă pentru
laxităţile care pot să însoţească
gonartroza.
• Osteotomiile femurale se fac la nivel
metafizar şi sunt utilizate, în special, pentru
corecţia diformităţii în valgus. În funcţie de Desen S.B.
liniare (de închidere sau deschidere), în zig- Fig. 4.13. Unghiul de deviaţie al axului mecanic este
zag, arciforme şi cuneiforme (prin care se egal cu unghiul icului care se rezecă.
extrage un ic cu baza laterală sau medială).
Sunt utilizate mai rar în tratamentul gonartrozei, deoarece prezintă o serie de dezavantaje:
- consolidează mai lent;
- sunt grevate de riscul aderenţelor cvadricipitale postoperatorii;
- sunt mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic.
Operaţii pentru artrozele femuro-tibiale fără dezaxare
• Operaţiile cu scop antalgic îşi propun controlul durerii articulare prin întreruperea
surselor de inervaţie senzitivă. Aceste intervenţii nu şi-au atins niciodată scopul datorită
variaţiilor individuale în modelul inervaţiei senzitive.
156
Artrozele
157
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
osteotomia tuberozităţii tibiale, realizează creşterea braţului de
pârghie cvadricipital şi micşorarea presiunilor femuro-patelare
(Fig. 4.14).
• Intervenţii profilactice în artrozele femuro-patelare:
secţionarea retinaculului lateral în sindromul de hipertensiune
externă a rotulei, intervenţii de recentrare proximală şi distală
în dezaxările aparatului extensor, condrectomie parţială în
condromalacia rotuliană.
Operaţii de desfiinţare şi reconstrucţie a articulaţiei
genunchiului
• Artrodeza reprezintă ultima resursă în faţa artrozelor
grave, invalidante, cu distrugeri marcate ale suprafeţelor
articulare, cu instabilitate sau redoare în flexie a genunchiului, la
care există o contraindicaţie sau un eşec al artroplastiei (sepsis).
Prin artrodeză, genunchiul devine nedureros şi stabil
cu preţul pierderii mobilităţii. Inconvenientul major al acestei Fig. 4.14. Avansarea
intervenţii este reprezentat de dificultăţile în poziţia şezândă, tuberozităţii tibiale
mers inestetic şi de imposibilitatea de a efectua unele activităţi anterioare (operaţia
(conducerea automobilului). Maquet).
• Artroplastia. După ce a trecut prin faza de artroplastie
prin rezecţie şi artroplastie cu interpoziţie, experienţa acumulată şi progresul tehnic au făcut
ca artroplastia prin înlocuire cu proteză totală să ocupe astăzi un loc principal în arsenalul
chirurgical al gonartrozei.
Indicaţia de elecţie este reprezentată de artroza gravă, cu simptomatologie
severă, peste vârsta de 60 de ani, la bolnavi cu un stil de viaţă care exclude munca fizică
grea, sporturile agresive şi obezitatea. Datorită faptului că durabilitatea protezei nu este în
prezent complet cunoscută, alte indicaţii, de această dată relative sunt: pacienţi tineri cu
artroză posttraumatică, eşecul unei osteotomii tibiale cu reluarea şi agravarea procesului
artrozic, artroza femuro-patelară severă la pacienţi în vârstă.
4.4. SPONDILARTROZA
Sub această denumire generică se înscriu modificările degenerative ale coloanei vertebrale,
care pot interesa articulaţiile disco-vertebrale (durere la flexia anterioară a coloanei) şi cele
interapofizare (exacerbarea durerii la extensie). Sediile de elecţie sunt reprezentate de
zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5.
Manifestările clinice sunt datorate:
- lezării discului intervertebral cu hernierea laterală, cel mai frecvent, a nucleului
pulpos;
- apariţia osteofitelor anterioare (cele mai mari şi mai puţin simptomatice) sau
posterioare (îngustează găurile de conjugare şi comprimă rădăcinile nervoase);
- alunecarea corpilor vertebrali (listezis);
158
Artrozele
159
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
160
Artrozele
161
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
162
Artrozele
163
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
sechelară deloc de neglijat. Este o soluţie bună în cazul în care articulaţiile retropiciorului nu
sunt atinse de procesul artrozic.
Protezarea gleznei este posibilă, însă după unii autori încă cu rezultate
nesatisfăcătoare. Implanturile actuale au rezultate acceptabile în ceea ce priveşte ameliorarea
durerii, dar cu rezultate dezamăgitoare din punct de vedere funcţional. Ele vor fi rezervate
situaţiilor particulare: afectare articulară de origine reumatismală, la pacienţi vârstnici cu
handicap motor sever şi artroză poliarticulară.
164
5. INFECŢIILE OSOASE
165
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
166
Infecţiile osoase
hiperemică cu focare hemoragice, periostul este congestionat cu edem subperiostal, iar osul
are o culoare alb-albăstruie, cu puncte roşii datorită leziunilor vasculare.
În faza de supuraţie,
apare abcesul care se propagă
spre canalul medular al diafizei şi
către periost, pe care îl dezlipeşte
în parte sau circular (Fig. 5.1).
Întreruperea circulaţiei endosteale,
prin trombozarea ramurilor arterei Periost
Desen S.B.
sau se poate exterioriza la piele
prin una sau mai multe fistule, prin Fig. 5.1. Fiziopatologia propagării abcesului. Abcesul se
care se scurge împreună cu mici extinde prin canalele Volkmann în regiunea subperiostală şi în
sechestre osoase. cavitatea medulară.
La copilul mare şi adolescent, cartilajul de conjugare constituie o barieră între vasele
metafizare şi epifizare, ceea ce limitează extinderea supuraţiei spre epifiză şi implicit spre
articulaţie. În schimb, artrita este o regulă pentru articulaţiile la care metafiza este situată
intracapsular (şold şi umăr). La adult, dispariţia cartilajului de conjugare permite apariţia
anastomozelor între circulaţia epifizară şi cea diafizară. De remarcat totuşi, că la această
vârstă propagarea infecţiei în articulaţie este rară. Până la vârsta de 18 luni cartilajul de
conjugare nu este constituit şi putem întâlni infecţii epifizare cu artrită de la început, cu
grave sechele funcţionale. Deoarece periostul este gros, acesta se poate decola pe zone
întinse, sechestrând întreaga diafiză.
Datorită proprietăţilor metastatice ale stafilococului, pot să apară focare secundare
de osteomielită sau supuraţii la nivelul diverselor viscere: pericard, pleură, plămân, ficat etc.
Sechestrele se găsesc în cavităţi căptuşite cu muguri cărnoşi infectaţi, delimitate
de şanţul ce apare la marginea osului necrozat sub acţiunea leucocitelor şi macrofagelor.
Acestea constituie adevărate rezervoare de germeni şi trebuie îndepărtate chirurgical.
Sechestrul este mat, de culoare albă-gălbuie şi poate avea dimensiuni variabile, de la o
aşchie de corticală, până la o parte importantă a diafizei. Doar sechestrele mici spongioase
pot fi uneori resorbite de mugurii conjunctivo-vasculari.
Concomitent cu procesul de necroză osoasă, sub acţiunea iritativă a procesului
inflamator, apare o osteogeneză deosebit de vie la nivelul periostului. Osul nou format
constituie, de-a lungul diafizei, o teacă osoasă neregulată, exuberantă, pe alocuri întreruptă
de orificii, în locul unde acţiunea necrozantă a toxinei stafilococice a dus la dispariţia puterii
osteogenetice a periostului. La început este moale şi neregulat, dar în timp se remaniază şi
devine dur, condensat. Sechestrele mari sunt prinse în teaca de os nou format, unde persistă
167
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Simptomatologie
• Debutul poate să fie dominat de semnele de infecţie generală sau de semnele
localizării osoase. De obicei, debutul este brusc, uneori legat de un traumatism, iar anamneza
stabileşte în antecedentele imediate o infecţie otică, amigdaliană, plagă etc.
Semnele generale sunt comune, ca în orice infecţie: frisoane puternice care traduc
o bacteriemie, febră 39-40°, cefalee intensă, uneori convulsii, vomismente, polipnee. La
acestea se mai poate adăuga tahicardie, agitaţie sau chiar prostraţie.
Semnele locale arată o durere atroce, care se intensifică la palpare şi mobilizare,
tumefacţie, poziţie antalgică.
• Perioada de stare se instalează în 2-3 zile de la debut. Manifestările clinice generale
cedează locul celor locale, care se modifică în sensul exteriorizării supuraţiei. Durerea
continuă să domine tabloul clinic, dar ţesuturile moi din regiunea metafizară sunt edemaţiate
şi infiltrate. Pielea se înroşeşte, circulaţia venoasă devine aparentă şi se simte căldură locală.
Adenopatia regională este absentă.
După încă 2-3 zile, abcesul subperiostic poate fi simţit la palpare ca o fluctuenţă sau
renitenţă profundă, iar semnele clasice ale supuraţiei devin tot mai evidente.
Examenele paraclinice
Sunt obligatorii şi vin în sprijinul examenului clinic. Se constată leucocitoză 10.000-15.000 cu
intensă neutrofilie şi VSH crescut (>100 mm/1h). Hemocultura este utilă şi recoltarea se face
în momentul frisonului, cu scopul de a identifica germenul, în vederea unei antibioterapii
corecte. Posibilitatea de a identifica germenul în frison este de peste 65-70%.
VSH-ul este crescut în condiţiile unei infecţii, dar de asemenea creşte într-o fractură
sau în prezenţa unei alte boli subiacente. Este ineficace la nou-născuţi şi la pacienţii cu
corticoterapie în antecedente. În dinamică, VSH-ul atinge un vârf la 3-5 zile după infecţie şi se
normalizează la aproximativ 3 săptămâni de la începerea tratamentului. Proteina C reactivă
(PCR) pare a fi un indicator mai bun pentru urmărirea eficacităţii unui tratament. Ea creşte la
6 ore de la debutul unei infecţii, atinge un vârf la 2 zile şi revine la normal într-o săptămână
după începerea tratamentului adecvat.
Examenul radiologic este negativ în perioada de debut. Modificările osoase apar la
14 zile de la debut, când se poate observa o rarefacţie în zona metafizo-diafizară, sub forma
unor mici pete neregulate, dând aşa-numitul aspect „băltit”. Mult mai fidele în acest stadiu
sunt TC şi RMN, care evidenţiază foarte bine abcesul subperiostal.
După câteva zile pot apare semnele distrucţiei osoase, reacţia periostală,
neregularităţi corticale sau opacifieri ale părţilor moi, care pot sugera prezenţa unui abces.
În acest stadiu, prezenţa sechestrului este excepţională.
Mai târziu încep să se evidenţieze sechestrele osoase, care apar mai opace decât
restul osului, înconjurate de un spaţiu clar „camera de sechestraţie”. În cursul evoluţiei, osul
nou format se schimbă, luând un aspect mai regulat, mai dens, înconjurând diafiza sub
forma unei hiperostoze.
168
Infecţiile osoase
Diagnostic şi evoluţie
Diagnosticul precoce este absolut necesar, pentru ca antibioterapia, imobilizarea
segmentului respectiv şi tratamentul chirurgical să poată duce la vindecarea completă, fără
apariţia formelor prelungite sau cronice.
Diagnosticul diferenţial în faza de debut se face cu bolile contagioase (febra tifoidă,
meningită), dar manifestările inflamatorii locale infirmă aceste afecţiuni. Osteomielita cu
manifestări locale preponderente se poate confunda cu fracturile sau dezlipirile epifizare
fără deplasare, reumatismul articular acut, artritele supurate de altă etiologie decât cele
secundare osteomielitei, reticulosarcomul Ewing.
Evoluţia este influenţată de momentul şi tipul tratamentului instituit.
• Forma rezolutivă are o evoluție extrem de favorabilă de îndată ce sunt instituite
măsurile terapeutice necesare (antibioterapie și imobilizarea regiunii). Copilul se poate
odihni fără calmante, starea generală se ameliorează mult și temperatura ajunge la normal
în 4-5 zile. Urmărirea în dinamică a VSH-ului ne indică momentul când trebuie să sistăm
antibioterapia. Examenul radiologic este nemodificat sau apare o reacţie periostală sau o
rarefacţie osoasă în regiunea metafizară.
• Forma nerezolutivă, se referă la cazurile în care sub tratament reapare durerea,
febra, leucocitoza şi creşterea VSH-ului. Local se constată durere vie, tumefacţie, tegumente
hiperemice, ceea ce traduc prezenţa unui abces subperiostal. După evacuarea acestuia,
evoluţia poate fi către rezoluţie completă sau osteomielită prelungită.
• Osteomielita prelungită se caracterizează prin persistenţa semnelor inflamatorii
locale şi a VSH-ului crescut. Radiologic, apar zone de osteoporoză ce alternează cu zone de
condensare osoasă şi uneori se evidenţiază sechestrul osos. Tratamentul constă în drenaj,
sechestrectomie şi antibioterapie.
• Puseele acute ale osteomielitei cronice, apar în cadrul osteomielitei prelungite, care
foarte rar evoluează spre o vindecare durabilă. De multe ori, după o perioadă de vindecare
aparentă, luni, ani, apar pusee acute pe acest focar osteitic care nu a fost sterilizat complet.
Tratamentul este acelaşi şi necesită supraveghere clinică şi radiologică timp îndelungat.
Forme clinice
După virulenţa agentului microbian osteomielita acută poate îmbrăca mai multe forme
clinice.
• Forma toxică, foarte gravă, este destul de rară. Bolnavul este apatic, adinamic,
în stare de torpoare, prezintă facies plumburiu, ochi încercănaţi, buzele arse. Temperatura
este puţin ridicată, în contrast cu pulsul tahicardic, slab bătut și extremităţile reci. Semnele
locale sunt reduse, uneori absente. Prognosticul este grav dacă nu se instituie de la debut un
tratament energic cu antibiotice.
• Forma septicopiemică, cu o evoluţie mai puţin dramatică, dar tot gravă, este mai
frecventă. Bolnavul prezintă temperatură mare (40-41o), facies vultuos, buze uscate, delir.
Febra prezintă remisiuni şi reluări însoţite de frisoane, ceea ce indică fie o extindere a infecţiei
la diafiză, fie apariţia unui focar în alt os, fie o complicaţie articulară sau viscerală. În perioada
diseminărilor hemoculturile sunt pozitive.
• Forma atenuată sau subacută diferă de cea acută printr-un debut insidios al durerii,
fără alte simptome. Temperatura (în special la copii), este uşor ridicată sau normală. În 50%
169
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
din cazuri VSH-ul şi formula leucocitară sunt normale, iar hemocultura şi culturile obţinute
prin biopsie sau puncţie sunt negative. Din cauza absenţei manifestărilor clinice, diagnosticul
se pune cu întârziere şi depinde în mare măsură de intuiţia clinică şi interpretarea corectă a
radiografiilor. Evoluţia indoloră se datorează rezistenţei crescute a gazdei, virulenţei scăzute
a germenului sau antibioticelor administrate înainte de apariţia simptomelor. Diagnosticul
diferenţial cu tumorile osoase este dificil, mai ales că puroiul nu este găsit în mod uzual (cel
mai frecvent se găseşte ţesut de granulaţie). Ca şi tratament este recomandată biopsia şi
chiuretajul în toate tipurile de osteomielită subacută hematogenă, urmat de administrarea
de antibiotice conform antibiogramei.
Complicaţii
Complicaţiile osteomielitei acute sunt numeroase şi pot pune uneori chiar viaţa în pericol
sau dau sechele infirmizante grave.
• Artrita poate apare la distanţă de focarul infecţios în formele septicopiemice, dar
cel mai frecvent apare ca o complicaţie de vecinătate. La nivelul şoldului şi umărului, la care
metafiza este situată intraarticular, artrita însoţeşte de regulă osteomielita, iar manifestarea
ei este precoce. Pentru celelalte articulaţii, artritele apar mai târziu, după 10-12 zile de la
debut şi pot duce la anchiloze, uneori în poziţii vicioase.
• Fractura pe os patologic se datoreşte osteitei rarefiante de la nivelul focarului
osteomielitic şi lipsei de rezistenţă a osului nou format. Fractura se produce după un
traumatism minor şi deseori ridică probleme de consolidare.
• Luxaţia patologică urmează unei artrite supurate, care a slăbit rezistenţa capsulo-
ligamentară. Apare frecvent la sugar, după osteomielita extremităţii superioare a femurului.
• Tulburările de osteogeneză, datorită localizării focarului septic în vecinătatea
cartilajului de conjugare, determină deviații axiale și inegalități de lungime ale membrelor.
Cel mai frecvent sunt întâlnite la nivelul genunchiului ca urmare a unei osteomielite a
extremității distale a femurului, cu deviere în valgus sau varus. Acestea se rezolvă prin
osteotomii de corecție și alungirea progresivă a membrului scurtat, prin tehnicile chirurgicale
cunoscute.
Tratament
Tratamentul are ca scop scăderea mortalităţii până la dispariţie, evitarea evoluţiei spre
cronicizare şi asigurarea unei vindecări fără sechele funcţionale; acesta constă în combaterea
infecției, susținerea stării generale, imobilizarea segmentului afectat și aplicarea unei terapii
locale în funcție de evoluția bolii. Osteomielita acută constituie o urgenţă şi se va trata numai
în mediul chirurgical.
Antibioterapia trebuie să fie precoce, adaptată germenului incriminat şi
prelungită în timp după criteriile de monitorizare. Antibioterapia specifică este eficace
în faza de bacteriemie şi mai puţin eficace în faza de localizare, când tromboza vasculară
împiedică antibioticul să vină în contact cu microbii. În această etapă, rolul primordial îl are
tratamentul chirurgial. Antibioterapia se va începe imediat după prelevarea materialului
pentru bacteriologie: hemocultură (în frison), exudat faringian, urocultură (în infecţiile ORL
şi urogenitale) sau puncţie din abcesul subperiostal, urmând să fie modificat în funcție de
rezultatul însămânțărilor pe mediile de cultură.
170
Infecţiile osoase
171
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
instituit adecvat (rapid, țintit și în doză corespunzătoare) s-a dovedit a fi metoda de elecție,
care în majoritatea cazurilor reușește să sterilizeze focarul septic fără necesitatea unui
tratament chirurgical. Dacă după un tratament susținut și corect efectuat, starea generală
nu se ameliorează după 24 de ore, iar semnele locale persistă mai mult de 36-48 de ore, sunt
indicate puncția aspirație sau trepanația osoasă.
Prognostic
Prognosticul vital s-a îmbunătățit foarte mult (de la 34% la 1,8%) după introducerea
antibioticelor, în schimb cel funcțional rămâne sever, mai ales pentru cazurile grave,
prezentate tardiv și incomplet tratate, datorită invalidității prelungite și sechelelor cu
dezaxări ale membrelor și anchiloze reziduale.
Instituirea unui tratament eficient în primele 3 zile poate duce la vindecare completă
fără sechele locale. Tratamentul aplicat cu întârziere, între 3 și 7 zile, controlează infecția,
previne complicațiile, dar nu împiedică apariția leziunilor locale grave.
Factorii care influențează prognosticul sunt:
- perioada de timp de la debut până la instituirea tratamentului;
- sensibilitatea agentului patogen la antibioticele administrate;
- dozarea corectă și durata suficientă a tratamentului antibiotic;
- forma clinică;
- vârsta pacientului;
- localizarea infecției osoase.
172
Infecţiile osoase
articulației (prin comunicarea celor două sisteme vasculare) și luxația secundară procesului
distructiv, în special în cazul afectării extremității proximale a femurului.
Simptomatologia este săracă şi tocmai aceasta caracterizează osteomielita
sugarului, prin contrast cu aceea a copilului mare. Forma septicopiemică, cu alterarea
stării generale, este excepţională. De obicei, totul se reduce la prezența unei stări febrile
moderate, acompaniată uneori de manifestări digestive și de câteva semne locale discrete
care trebuie căutate prin examinarea cu atenție a aparatului osteoarticular. În localizările la
nivelul femurului, copilul fiind ridicat de subsuori își agită unul din membrele inferioare în
timp ce pe cel bolnav îl ține nemișcat. Contrar situaţiei întâlnite la copilul mare, adenopatia
satelită se constată destul de des. În evoluție, temperatura scade după 4-5 zile și uneori
numai abcesul care se exteriorizează mai târziu sau luxația patologică de la nivelul șoldului
orientează diagnosticul spre osteomielită.
Putem întâlni urmatoarele forme clinice:
- Formele acute cu streptococ sunt rar întâlnite astăzi, au debutul zgomotos, cu
febră mare. Starea generală, deşi arată o suferinţă netă, nu îmbracă infăţişarea
septicemică a osteomielitei acute stafilococice a copilului mare. Abcesul
subperiostal se exteriorizează repede.
- Formele apiretice la care primul simptom care atrage atenţia este abcesul, uneori
cu aspect de abces rece. Numai puncţia şi radiografia permit stabilirea naturii
supuraţiei şi punctul ei de plecare.
- Formele cu artrite multiple corespund osteomielitelor septicopiemice, în care
determinările articulare predomină. Artritele şoldului şi ale genunchiului,
netratate la timp, determină distrugeri severe, cu luxaţii patologice şi tulburări de
creştere. De reţinut, uşurinţa cu care se luxează capul femural.
Semnele radiologice apar mai repede decât la copilul mare. La 8-10 zile de la debut
pot fi văzute mici insule de decalcifiere metafizară, discretă reacţie periostală și un spaţiu
articular lărgit. După 3-4 săptămâni, se constată distrucţia osoasă, apariţia de osificări
periostale şi luxaţia şoldului prin distrugerea nucleului de creştere epifizar.
Tratamentul este același cu cel al osteomielitei acute a copilului mare și trebuie
început imediat, pentru a salva ce mai poate fi salvat din articulaţia pe cale de distrucţie.
Este necesară combaterea infecției printr-o antibioterapie susținută și țintită, în dublă sau
triplă asociere, bactericidă şi sinergică; germenul este streptococul beta hemolitic, penicilina
fiind de elecţie, cu eficacitate crescută. De asemenea se impune susținerea stării generale,
imobilizarea segmentului de membru afectat cu articulaţiile în poziţie corectă și evacuarea
abcesului articular.
Se acordă atenție deosebită luxației patologice a șoldului atunci când a survenit.
După drenajul abcesului se imobilizează articulația în poziția care orientează capul femural
spre fundul cotilului, adică în abducție de 45-50o, rotație internă și flexie de 15o.
173
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
174
Infecţiile osoase
175
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
176
Infecţiile osoase
Desen S.B.
din excizia largă până în ţesut sănătos a sechestru
tuturor ţesuturilor necrozate, infectate,
cu trepanare largă, sechestrectomie,
uneori chiar diafizectomie, urmată
A B
de plombarea cavităţilor restante cu
Fig. 5.2. Sechestrectomie şi chiuretaj. A. Expunerea osului şi
perle de septopal cu gentamicină sau
îndepărtarea sechestrului. B. Excizia ţesuturilor infectate.
biovitroceramică cu antibiotic (Fig. 5.2).
Desen S.B.
După trepanoevidare, dacă
rezistenţa osului nu este grav alterată,
cavităţile reziduale se pot plomba cu un Grefe
lambou muscular pediculat viabil (Ariev) Plagă spongioase
deschisă (Papineau)
sau se recurge la tehnica Papineau în II
sau III timpi (Fig. 5.3). Aceasta constă
în necrectomie completă, urmată de Plagă
închisă
granularea spaţiului restant asanat sau
(timpul I), iar după 3 săptămâni plombaj
cu fragmente de grefă spongioasă
pentru completarea defectului (timpul Mioplastie sau
II); plastia cutanată (timpul III) nu este
fibulă Lambou
obligatoriu întotdeauna, dat fiind Grefă osoasă
miocutanat
posibilă şi acoperirea spontană (Fig. liberă sau liber
5.4).
Când pierderile de substanţă Fig. 5.3. Posibilităţi de rezolvare a defectului osos după
osoasă sunt mari, fragmente întregi asanarea focarului.
diafizare, se pot folosi intervenţii
derivative (by pass), de tipul „peroneu A B C D
177
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
5.2.1. Generalităţi
Aproximativ 10-15% din cazurile de tuberculoză (TBC) sunt localizate extrapulmonar
(osteoarticular, renal, ganglionar, peritoneal, genital, suprarenal etc.). Localizarea la nivelul
aparatului locomotor se situează pe locul al doilea„, iar la aproximativ 50% dintre aceştia
coexistă cu forma pulmonară.
TBC osteoarticulară, ca şi cea pulmonară, a cunoscut în multe ţări un declin
semnificativ, trezind speranţa eradicării afecţiunii. În ultimii 25 de ani, la nivel mondial,
afecţiunea a crescut în amploare, pe de o parte datorită exploziei demografice, iar pe de altă
parte datorită creşterii infecţiei cu HIV. În prezent, se întâlneşte la toate vârstele, însă vârful
de incidenţă s-a deplasat dinspre perioada copilăriei spre adulţi şi vârstnici; excepţie fac
ţările în curs de dezvoltare, în care localizarea osteoarticulară se întâlneşte cel mai frecvent
la copiii sub 10 ani.
Etiopatogenie
În producerea tuberculozei osteoarticulare
nu există o specificitate de tip a bacilului
Koch (BK)(Fig. 5.5). Din cele patru tipuri
de bacil tuberculos (uman, bovin,
ovin şi paratuberculos), doar primele
două (mycobacterium tuberculosis şi
mycobacterium bovis) se regăsesc în
patologia osteoarticulară umană. Calea
de inoculare pentru bacilul uman este
cea respiratorie, excepţional cutanată sau
mucoasă, iar pentru cel bovin cea digestivă.
Actualmente, se admite că TBC este o boală
cu infecţiozitate redusă, fiind necesară o
perioadă lungă de contact cu o sursă de
bacili (de obicei bolnavi pozitivi, în special Fig. 5.5. Robert Koch 1843-1910.
cavitari, înainte de instituirea tratamentului).
Apariţia TBC este condiţionată de modul de răspuns al organismului la agresiune,
fiecare individ apărându-se contra infecţiei, fie prin rezistenţa naturală moştenită, fie prin
imunitatea dobândită pe parcursul vieţii. Stimularea rezistenţei câştigate se face începând
din prima copilărie prin vaccinările BCG, care cresc reacţiile antigenice ale organismului.
O serie de factori generali şi locali pot favoriza declanşarea bolii: surmenajul psihic
şi fizic, igiena defectuoasă, malnutriţia, rahitismul carenţial, sindroamele de malabsorbţie,
bolile hematologice, modificările hormonale (pubertatea, sarcina), bolile infecţioase
(hepatitele virale, rubeola, rujeola, scarlatina, difteria, tusea convulsivă) şi afecţiunile
consumptive (neoplaziile, SIDA). Corticoterapia prelungită, alături de alte medicamente
imunosupresoare, poate contribui la redeşteptarea unui focar latent sau poate favoriza în
178
Infecţiile osoase
cursul unei bacilemii, localizarea articulară a BK. Importanţa traumatismului este apreciată
în mod variabil, putând fi încriminat prin tulburările vasomotorii produse la nivelul zonei de
impact, ceea ce ar favoriza localizarea BK în regiunea respectivă.
TBC osteoarticulară apare ca localizare secundară, în condiţiile unei rezistenţe
scăzute a organismului, în timpul celui de-al doilea ciclu evolutiv al bolii descris de Ranke
(reinfecţie postprimară). Prin redeşteptarea focarului primar gangliopulmonar (ipoteză
admisă în general la copii şi adolescenţi) sau printr-o reinfecţie exogenă (la adulţi), BK se
răspândeşte îndeosebi pe cale sanguină în organism, cu producerea unei bacilemii. Aceasta
se manifestă prin semne clinice generale, care preced apariţia fenomenelor locale şi sunt
aceleaşi, indiferent de forma şi localizarea procesului tuberculos. În afara diseminării pe cale
sanguină, există posibilitatea propagării pe cale limfatică sau prin contiguitate.
În faza de bacilemie, BK, având afinitate crescută pentru ţesutul spongios, bine
vascularizat, se localizează metaepifizar, (epifizele şi metafizele oaselor lungi, vertebre,
bazin, stern, coaste, oasele mâinii sau piciorului), la nivelul măduvei osoase de la acest nivel,
unde produc o trombembolie în capilarele sanguine, cu apariţia unei reacţii exudative
traduse prin congestie, edem şi exudat fibrinos. În jurul capilarelor dilatate, apare o infiltraţie
limfoplasmocitară.
Organismul caută să localizeze procesul prin crearea unei reţele fibrilare de
protecţie, alături de un proces proliferativ difuz alcătuit din celule gigante multinucleate
Langhans, celule epiteloide şi o coroană periferică de celule limfocitare dispuse în jurul BK,
constituind foliculul tuberculos Köster. Deoarece foliculul, central, este lipsit de vascularizaţie
prin tromboza capilarelor, acesta se necrozează şi apare cazeumul tuberculos. La periferia
foliculului iau naştere reacţii nespecifice de apărare, cu infiltrat limfocitar şi osteoporoză
regională difuză prin resorbţie osteoclastică.
Anatomie patologică
Faza de debut. Leziunile osoase sunt rezultatul a două procese distincte: distrucţia osoasă
datorată procesului tuberculos şi decalcifierea ţesutului osos din vecinătatea focarului.
Datorită afinităţii pentru osul spongios bine vascularizat, localizarea iniţială este la nivel epi-
sau metafizar, cu producerea unei medulo-haversite proliferative, cu tendinţă de invadare
excentrică. Ulterior apare procesul osteitic, constând din mai mulţi foliculi tuberculoşi, care
confluează, se cazeifică şi dau naştere unei caverne.
Din partea intraarticulară a metafizelor sau epifizelor, procesul se poate extinde
înspre cavitatea articulară, osteitele transformându-se în osteoartrite. Originea osoasă a
focarului bacilar primitiv, cu invadarea secundară a articulaţiei, pare să fie regula pentru
vârsta copilăriei şi adolescenţei. O excepţie în acest sens o reprezintă osteitele din partea
extraarticulară a metafizei, dacă în evoluţia lor ulterioară nu au progresat către zona
intraarticulară, de unde pot invada articulaţia. De asemenea, rămân ca simple osteite,
însămânţările la nivelul oaselor scurte, plate (coaste, stern, oasele bazinului şi ale calotei
craniene), precum şi a celor lungi, de dimensiuni mici, de la mână şi picior (metacarpiene,
metatarsiene, falange).
La această ultimă categorie, artera nutritivă fiind practic o arteră terminală, embolia
bacilară dă naştere unei osteite centrale, care poate cuprinde, centrifug, toată diafiza, prin
canalele Volkmann. Ulterior, aceasta se sechestrează, dar periostul, având o vascularizaţie
179
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
proprie, produce os nou care încastrează sechestrul diafizar. Din cauza îngroşării în formă
de fus pe care o ia diafiza falangei, metatarsianului, metacarpianului sau chiar ulnei bolnave,
dând impresia de os suflat, acestei forme de osteite i s-a dat denumirea de spina ventoza.
Când debutul afecţiunii este primitiv sinovial, de obicei la adult, pe suprafaţa ei apar
granulaţii fine, uşor proeminente, care se extind treptat şi pot conflua în plaje de culoare albă,
cu diametrul de 2-3 mm. În cele din urmă aceste plaje cuprind progresiv toată articulaţia,
cu revărsat articular concomitent, când avem de-a face cu aşa-numita formă hidartrozică,
cu evoluţie mai benignă. Această formă tratată corect, de la început, se poate vindeca fără
sechele.
Perioada de stare. Cartilajul articular, lipsit de vascularizaţie proprie, constituie
multă vreme o barieră în calea extinderii infecţiei. Cu timpul, este afectat de către leziunile
epifizare subcondrale sau la locul de unire sinovială-cartilaj, cu formarea de leziuni
ulceronecrotice.
Sinoviala invadată de ţesutul de granulaţie tuberculoasă formează un exudat sero-
fibrinos. Ulterior, pe suprafaţa ei apar proliferări cărnoase, gri-roşcate sau albicioase, aşa-
numitele fongozităţi articulare, care se localizează în special în fundurile de sac. Proliferarea
lor excesivă realizează forma fongoasă a TBC articulare. Sinoviala capătă un aspect tumoral,
slăninos, fapt pentru care în trecut era cunoscută drept „tumoare albă”. Fongozităţile pot
suferi un proces de degenerescenţă cazeoasă, contribuind alături de exudatul articular la
formarea puroiului tuberculos, care este grunjos, de culoare gălbuie sau gri-verzui (piartroza
tuberculoasă sau abcesul artrofluent). Leziunile osoase iau amploare, epifiza fiind distrusă
progresiv prin formarea de caverne, în care se găsesc puroi, cazeum, fongozităţi sau chiar
sechestre. Ţesutul osos perilezional este supus unui proces intens de remaniere, cu apariţia
unei osteoporoze difuze, care asociate contracturii musculare şi greutăţii corpului duce la
deformarea epifizelor („ulceraţia de compresiune” descrisă de Lannelongue).
În funcţie de localizare, abcesele reci constituite la nivelul osului (osifluente) sau
articulaţiilor (artrofluente), pot migra la distanţă pe calea tecilor musculare şi a spaţiilor
conjunctive perivasculare, în anumite zone considerate de elecţie. Uneori, abcesele reci pot
fistuliza la exterior şi să se suprainfecteze.
Perioada de reparare se caracterizează prin vindecarea leziunilor. Ţesutul osos se
recalcifică, producând o condensare osoasă în jurul geodelor (aşa-numitul „chenar de doliu”
Ménard). Abcesele reci se usucă şi dispar. În trecut, evoluţia naturală era spre anchiloză
osoasă (copil) sau fibroasă (adult) cu instalarea poziţiilor vicioase. Graţie tratamentului cu
tuberculostatice, ciclul de evoluţie a TBC osteoarticulare este actualmente mult redus, iar
leziunile de mică amploare.
Simptomatologie
Debutul este insidios, cu o simptomatologie generală de impregnare bacilară, cu astenie,
fatigabilitate, inapetenţă, scădere ponderală, insomnie, subfebrilităţi, transpiraţii nocturne,
semne ce apar dealtfel în orice tip de localizare tuberculoasă. Acestea se instalează treptat,
putând precede cu săptămâni semnele de suferinţă locală.
Durerea rămâne elementul primordial. La început, este de intensitate scăzută,
surdă, intermitentă, agravată de efort, cu ameliorare în repaus; alteori poate fi permanentă
sau doar vesperală. Se localizează la nivelul articulaţiei afectate, fiind posibilă iradierea la
180
Infecţiile osoase
distanţă, ceea ce poate duce la erori de diagnostic (de exemplu: gonalgia în tuberculoza
şoldului, explicată prin inervaţia comună a şoldului şi adductorului mare de către nervul
obturator). Treptat, apare impotenţa funcţională regională, ca o consecinţă a durerii şi
contracturii musculare.
Examenul local trebuie făcut întotdeauna pentru articulaţiile simetrice. De obicei, se
constată tumefacţia articulară şi ştergerea reliefurilor osoase datorită revărsatului articular,
hipotrofie musculară şi poziţie antalgică tipică pentru fiecare articulaţie.
În perioada de stare semnele clinice generale şi locale prezintă o exacerbare
marcată, ceea ce traduce evoluţia procesului. Durerea este mult mai intensă, fără ameliorare
în repaus sau la antialgicele obişnuite; uneori este continuă, de tip inflamator, alteori apare
la manevrele de mobilizare ale articulaţiei. Articulaţiile prezintă un aspect globulos, datorită
amiotrofiei şi revărsatului articular purulent, constatându-se pseudofluctuenţă sau chiar
fluctuenţă (artro- sau osifluenţă). Tegumentele sunt calde, violacee, iar la palpare se constată,
inconstant, adenopatie satelită: ganglioni măriţi în volum, mobili şi nedureroşi.
Biomecanica articulară este afectată în mod variabil, în funcţie de gradul distrucţiei
structurilor anatomice. Putem întâlni alterări variate ale mobilităţii articulare, mergând de
la o limitare moderată până la blocajul articular complet. Mai târziu se instalează atitudinile
vicioase, iniţial reductibile, apoi ireductibile datorită progresiei distrucţiilor articulare.
În această perioadă există posibilitatea apariţiei abceselor reci caracteristice, care
prin migrare de-a lungul fasciilor musculare şi tecilor vasculo-nervoase, pot fi regăsite uneori
la distanţă notabilă faţă de articulaţia afectată. Se prezintă ca şi formaţiuni fluctuente, mai
mult sau mai puţin dureroase, iar dacă fistulizează, se exteriorizează un puroi seros-grunjos,
care ulterior îşi poate modifica aspectul datorită suprainfecţiei cu germeni banali.
În perioada de reparaţie fenomenele clinice se remit, starea generală se
ameliorează, cu revenirea apetitului, creştere ponderală, dispariţia subfebrilităţilor şi
transpiraţiilor nocturne. Local, leziunile se cicatrizează dar atitudinile vicoase persistă.
Examinări paraclinice
Examenul radiologic trebuie făcut comparativ cu articulaţia sănătoasă, în două incidenţe.
• La debut se constată:
- osteoporoză difuză regională, extremităţi osoase estompate, în special la
articulaţiile care suportă greutatea corpului (şold, genunchi etc.)
- lărgirea spaţiului articular în caz de hidartroză;
- zone de liză subcondrală, cu contur neregulat, sugerând o cavernă osoasă.
• În perioada de stare se evidenţiază:
- decalcifieri accentuate ale metafizelor, care sunt transparente, pătate;
- pensarea spaţiului articular până la dispariţia lui;
- geode (carii) şi chiar sechestre osoase;
- la copii, hipertrofia nucleului epifizar şi subţierea corticalei;
- umbra psoasului şi a abceselor reci (fusul paravertebral).
• În perioda de reparaţie apare:
- remineralizarea extremităţilor osoase, cu reapariţia trabeculaţiei în jurul geodelor
(cavernelor) şi zone de condensare osoasă („chenarul de doliu” Menard);
- vindecarea prin anchiloză osoasă la copii şi fibroasă la adulţi.
181
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
182
Infecţiile osoase
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este mai dificil de stabilit în stadiile incipiente, când probele biologice
şi radiologice sunt neconcludente, respectiv nu avem antecedente TBC. Doar urmărirea în
dinamică a evoluţiei, cu examenul bacteriologic al lichidului articular sau biopsia ne pot da
certitudinea diagnostică. În perioada de stare, diagnosticul se stabileşte mai uşor, dat fiind
leziunile distructive caracteristice.
Proba terapeutică este considerată pozitivă când simptomatologia subiectivă şi
obiectivă se ameliorează după 1-2 luni de tratament.
Diagnosticul diferenţial al osteoartritei TBC îl facem prin excluderea unor
afecţiuni ca: tumori primitive sau metastatice, artrite infecţioase şi reumatismale, bursitele
periarticulare, hidrartrozele posttraumatice, osteomielita etc.
Evoluţie şi prognostic
Înainte de era tuberculostaticelor, evoluţia spontană a unui proces tuberculos articular era de
aproximativ 3-4 ani, în funcţie de vârsta bolnavului, virulenţa BK şi rezistenţa organismului.
La copil, cicatrizarea leziunii prin anchiloză osoasă ducea la vindecare completă, în schimb
la adult se obţinea o anchiloză fibroasă, în interiorul căreia persistau focare cazeoase cu
bacili viabili, făcând posibilă apariţia recidivelor. O evoluţie nefavorabilă o aveau cazurile cu
diseminări meningeale sau pulmonare şi suprainfecţii a abceselor reci.
Odată cu descoperirea antibioticelor şi chimioterapicelor, evoluţia şi prognosticul
TBC osteoarticulare s-a schimbat radical, atât prin scurtarea perioadei de evoluţie, cât şi
prin reducerea până la dispariţie a sechelelor funcţionale. Premisa unui prognostic favorabil
rămâne diagnosticul precoce şi tratamentul corect al afecţiunii.
Tratament
Tratamentul este medicamentos și ortopedico-chirurgical, efectuat de o echipă
multidisciplinară alcătuită din ortoped, ftiziolog și kinetoterapeut. Are ca scop sterilizarea
focarului infecţios, limitarea proceselor distructive, grăbirea cicatrizării leziunilor, precum
şi prevenirea complicaţiilor şi recidivelor. Acesta începe printr-o cură igieno-dietetică care
constă într-o viaţă ordonată, alimentaţie bogată în proteine şi vitamine, fără consum de
alcool, condiţii psiho-sociale adecvate, de preferat în condiţii de internare sanatoriale.
Tratamentul medicamentos. Medicaţia antituberculoasă specifică cuprinde
antibiotice de tipul streptomicinei sau rifampicinei (RIF) şi chimioterapice de tipul hidrazidei
acidului izonicotinic (HIN), etambutolului (ETM) şi pirazinamidei (PIR). Tuberculostaticele
majore sunt bactericide şi acţionează atât asupra germenilor liberi extracelulari, cât şi a celor
intracelulari deja fagocitaţi. Tuberculostaticele minore sau de releu sunt mai puţin eficace şi
au o toleranţă limitată în timp, datorită fenomenelor adverse.
Regimurile convenţionale prevăd administrarea zilnică (7/7) a unor asociaţii
polichimioterapice. Tratamentul strict supravegheat (TSS), constă în administrarea
chimioterapicelor de 2 ori pe săptămână (2/7), în doze corespunzător mai mari. O schemă de
administrare a tratamentului antituberculos este următoarea:
- faza de atac - 3 luni se face o triplă sau cvadruplă asociere HIN+RIF+PIR și/ sau
ETM (7/7), perioadă în care se efectuează intervenţia chirurgicală;
183
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Etiopatogenie
Localizarea vertebrală constituie 5% din totalul TBC și ocupă primul loc în localizările la
nivelul aparatului locomotor, reprezentând cca. 40%. În trecut afecta cu precădere copiii,
cu frecvenţa maximă între 3-5 ani, dar în prezent datorită vaccinării BCG apare îndeosebi la
vârsta adultă, între 35-40 de ani.
Cauzele favorizante sunt legate de subnutriţie, alcoolism, fumat, surmenaj,
boli anergizante şi consumptive. Afinitatea pentru corpii vertebrali este determinată de
vascularizaţia bogată, de tip terminal a ţesutului spongios vertebral. Însămânţarea se face
prin diseminarea hematogenă a bacililor din focarul gangliopulmonar primar sau din
ganglionii mezenterici. Se admite şi ipoteza propagării pe cale limfatică sau prin contiguitate,
de la ganglionii paravertebrali abcedaţi la corpurile vertebrale.
Anatomie patologică
Leziunea interesează, de obicei, unul sau două corpuri vertebrale, la copil fiind posibilă
afectarea unui segment mai extins al coloanei (Fig. 5.6). În ordinea descrescândă a
frecvenţei localizării, boala afectează coloana dorsolombară D10-L2, lombară, dorsală medie,
lombosacrată, cervicală şi suboccipitală. Excepţional, apare la nivelul arcului vertebral
posterior.
184
Infecţiile osoase
Desen S.B.
pentru a progresa înspre postero-inferior.
Perioada de stare sau de distrucţie se
caracterizează prin alterarea structurii osoase cu Fig. 5.6. Sediul localizărilor leziunilor
scăderea rezistenţei mecanice a corpilor vertebrali. în tuberculoza vertebrală.
Datorită greutăţii corpului şi a contracturii musculare,
vertebrele se tasează cuneiform la partea anterioară, în timp ce posterior apofizele spinoase
se îndepărtează, realizând gibusul caracteristic sau cifoza potică. Discul este invadat şi apoi
distrus de procesul tuberculos, cu degradarea spaţiului intervertebral. Cifozele rezultate vor
antrena întotdeauna formarea de lordoze subiacente compensatorii.
Tot în această perioadă apar abcesele reci migratoare, a căror origine o constituie
caverna tuberculoasă. Puroiul este grunjos, alb-gălbui, conţinând numeroşi BK, iar
membrana abcesului este piogenă. Migrarea abceselor reci este în funcţie de sediu şi de
forţa gravitaţională, fie către canalul medular unde produce fenomene compresive cu
leziuni neurologice consecutive, fie la distanţă de-a lungul tecilor musculare sau structurilor
conjunctive ale pachetelor vasculo-nervoase.
În regiunea suboccipitală ele migrează retrofaringian sau spre canalul rahidian
cu posibilitatea comprimării bulbului şi a măduvei. În regiunea cervicală, abcesele
difuzează anterior în teaca muşchiului lung al gâtului, lateral în teaca scalenilor şi regiunea
supraclaviculară şi posterior spre muşchii cefei. La acest nivel nu apar abcese intrarahidiene.
La nivelul coloanei dorsale, abcesul este delimitat ca o barieră de ligamentul
longitudinal vertebral anterior, pe care îl poate decola de pe planul osos, apărând aspectul
fusiform tipic. Alteori, pot să apară forme emisferice în „cuib de rândunică” sau pot să migreze
de-a lungul unui spaţiu intercostal. Prin perforarea ligamentului longitudinal posterior
pătrund în canalul vertebral.
Abcesele reci din regiunea lombară migrează la mare distanţă de leziune. Prin teaca
psoasului ele ajung în fosa iliacă internă, apoi pe sub arcada inghinală în triunghiul Scarpa,
iar de-a lungul tecilor vasculare din canalul adductorilor se pot propaga până în regiunea
poplitee. Uneori, abcesul din teaca psoasului se poate exterioriza prin patrulaterul Grynfeld
sau triunghiul Petit. Prin decolarea ligamentului longitudinal comun posterior migrează
intrarahidian, realizând un sindrom de coadă de cal sau de radiculalgie sciatică. Din regiunea
sacrată, abcesul poate să coboare spre marea scobitură sciatică şi pe calea muşchiului
piramidal să ajungă la perineu.
185
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Tablou clinic
Simptomatologia variază funcţie de faza anatomopatologică şi de localizare.
Perioada debutului este caracterizată prin semne generale de impregnare
bacilară, caracteristice oricărei forme de TBC (inapetenţă, scădere ponderală, fatigabilitate,
subfebrilitate, transpiraţii profunde) şi semne locale, durerea rahidiană. Aceasta se instalează
insidios, cedează parţial la repaus şi persistă noaptea, cu agravare progresivă şi exagerare
la mers şi efort. Durerea apare în punct fix, la nivelul apofizelor spinoase sau iradiază pe
traiectul nervului intercostal, femural sau sciatic. La început este calmată de analgeticele
uzuale, pentru ca mai târziu să devină lancinantă, fiind necesară chiar imobilizarea în aparate
gipsate.
Examenul clinic obiectiv relevă contractură antalgică a musculaturii paravertebrale,
cu reducerea mobilităţii coloanei, în funcţie de zona afectată: în regiunea cervicală, bolnavul
îşi ţine capul între mâini şi-l întoarce solitar cu trunchiul, uneori coexistând un torticolis; în
localizarea dorso-lombară, în momentul ridicării unui obiect de pe sol, bolnavul îşi flectează
genunchii şi se sprijină cu mâinile pe ei; în regiunea lombară testul ridicării copilului din
decubit ventral ca o „scândură”, cu ştergerea lordozei, este concludent. Mai apare „semnul
hăţurilor” şi anume proeminenţele contracturilor musculare paravertebrale în zona de
lordoză compensatorie a gibusului. La palpare,
Desen S.B.
apofizele spinoase respective sunt dureroase, iar
regiunile unde se vor exterioriza abcesele prezintă o
împăstare tegumentară (semnul Alexandrov).
În perioada de stare, semnele generale şi
locale se accentuează, la care se adaugă triada descrisă
de Pott: gibusul, abcesele reci şi leziunile nervoase.
• Gibusul, rezultat din prăbuşirea corpilor
vertebrali este median cu rază mică de curbură şi
unghiular, în funcţie de numărul vertebrelor distruse
(Fig. 5.7). În regiunea cervicală şi lombară, duce la
dispariţia lordozei fiziologice, iar în cea dorsală apar
curburi compensatorii şi modificări ale cutiei toracice:
torace globulos cu sternul proiectat înainte, la care se
adaugă un grad de disfuncţie respiratorie şi cardiacă.
Localizarea lombară se însoţeşte de un abdomen
redus prin coastele care ating crestele iliace şi de
Fig. 5.7. Gibusul este cu rază mică de
un bazin deformat în „pâlnie” prin lărgirea strâmtorii curbură şi unghiular, în funcţie de
superioare. numărul vertebrelor distruse.
186
Infecţiile osoase
Examenul radiologic
Este negativ până la 6-8 săptămâni de la debutul clinic. Semnele iniţiale constau în:
osteoporoză discretă a corpilor vertebrali, neregularităţi pe suprafaţa acestora şi pensarea
spaţiului intervertebral. TC poate pune în evidenţă uneori geodele osoase.
În perioada de stare imaginile radiologice sunt caracteristice: îngustarea spaţiului
intervertebral până la dispariţie, corpii vertebrali prezintă geode de dimensiuni variabile,
se cuneiformizează, iar apofizele spinoase se îndepărtează. Uneori poate fi observată
convergenţa coastelor în „spiţe de roată”. Abcesele reci se vizualizează în regiunea cervicală
retrofaringian sub forma unor umbre dense, în regiunea dorsală sub forma fusului
paravertebral sau în „cuib de rândunică”, iar în regiunea lombară prin accentuarea umbrei
psoasului. Abcesografia, TC şi RMN oferă o precizie mult mai mare în evidenţierea leziunilor
distructive, mai ales la nivelul canalului medular .
În faza de reparaţie apare reconstrucţia cu recalcificare marginală, sub aspectul
„chenarului de doliu” descris de Menard. Vindecarea se constată pe radiografie printr-un
bloc osos vertebral, la copii sau fibros, la adult.
Diagnostic
Este important a se preciza diagnosticul încă din fazele incipiente, cu instituirea precoce
a tratamentului specific, pentru a preveni evoluţia bolii spre complicaţiile grave inerente.
Criteriile de diagnostic sunt reprezentate de examenul clinic general şi local, examenul
bacteriologic, histopatologic, de laborator, metodele imagistice, ancheta epidemiologică şi
proba terapeutică.
Diagnosticul diferenţial se face la copil şi adolescent cu: malformaţiile congenitale
vertebrale (vertebre cuneiforme, hemivertebrele, fuziunile osoase), spondilolistezisul,
epifizita vertebrală (cifoza Scheurmann), cifoza juvenilă, rahitică şi cifoscoliozele.
187
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Evoluţie
Dacă înainte de epoca tuberculostaticelor evoluţia era de 3-5 ani, uneori cu complicaţii grave
(paraplegie sau deces prin granulie şi meningită), în zilele noastre cunoaşte o ameliorare
semnificativă, cu scurtarea şi succesiunea rapidă a etapelor evolutive, vindecări durabile
sau definitive, respectiv reducerea până la dispariţie a complicaţiilor morfofuncţionale.
Instituirea precoce a tratamentului corespunzător obţine o vindecare completă. La cazurile
descoperite tardiv se obţine stabilizarea lezională sub forma pseudartrozelor strânse sau a
unui bloc vertebral incomplet.
Tratament
Tratamentul medicamentos constă din administrarea de tuberculostatice majore şi de
releu, în asociere, doze şi perioadele descrise la capitolul generalităţi, la care se adaugă
vitamioterapie în special din grupul B, tonice generale, protectoare hepatice, terapie calcică.
Tratamentul ortopedic, în perioadele de debut şi de stare a bolii, constă în
imobilizarea coloanei pe pat tare sau pat gipsat (3-4 luni), iar mai târziu în corsete ortopedice,
care permit mobilizarea bolnavului.
Tratamentul chirurgical se adresează rezolvării leziunilor vertebrale distructive,
prevenirii atitudinilor vicioase secundare, tratării paraplegiei şi a abceselor care nu răspund
la un tratament conservator.
Operaţia constă din abordul direct al focarului tuberculos, extirparea leziunilor
prin chiuretarea acestora, îndepărtarea cazeumului, puroiului, resturilor discale necrozate
şi a sechestrelor, cu sau fără decomprimarea măduvei spinale în cazul existenţei suferinţei
neurologice. După îndepărtarea leziunilor, se efectuează rahisinteza somatică, în scopul
accelerării procesului de vindecare şi prevenirii complicaţiilor.
Abcesele reci refractare la medicaţia antituberculoasă se tratează prin puncţii
evacuatorii repetate şi lavaj cu soluţie de HIN 5% sau injectare de streptomicină la un interval
de câteva zile. De obicei, odată cu asanarea focarului vertebral, abcesele reci se usucă, fiind
rareori nevoie să apelăm la extirparea lor.
Tratamentul sechelelor (gibusul rezidual) se indică excepţional, doar în cazul în care
survin complicaţii neurologice sau cardiace (cord pulmonar cronic) şi nu din motive estetice,
fiind extrem de riscant. Se începe cu reducerea lentă prin halou de tracţiune craniană, urmată
de abord anterior cu osteotomie vertebrală de corecţie şi rahisinteză cu grefe osoase, apoi
rahisinteză posterioară, iar în final imobilizarea în corset gipsat.
Durata medie a spitalizării variază funcţie de localizare, stadiu evolutiv şi vârstă.
Se iau în considerare următoarele criterii: remisia fenomenelor clinice generale şi locale,
normalizarea datelor paraclinice, sterilizarea bacteriologică a focarului şi reluarea funcţiei
articulare, respectiv anchiloză funcţională. În fine, se continuă cu un tratament strict
supravegheat.
188
Infecţiile osoase
Diagnostic
Simptomatologia este dominată la debut, de semnele de impregnare bacilară, iar mai
târziu de cele locale. La examenul obiectiv se decelează o sensibilitate dureroasă în regiunea
inghinală, cu exacerbare la efort şi ameliorare în repaus, uneori cu iradiere spre coapsă şi
genunchi. Concomitent, se evidenţiază mersul şchiopătat prin scurtarea timpului de sprijin
pe membrul bolnav (semnul geambaşului Marjolin).
La palpare apare împăstarea regiunii (semnul plicii Alexandrov) şi contractura
musculară cu limitarea mişcărilor articulare, în special extensia, abducţia şi rotaţiile.
Amiotrofia se instalează precoce, interesând cu precădere cvadricepsul şi musculatura
fesieră.
În perioada de stare, semnele generale, locale se accentuează şi apar poziţiile
vicioase, în prima fază cea de maximă capacitate articulară: flexie, abducţie şi rotaţie externă,
iar în faza de reparare, prin retracţiile musculare de: flexie, adducţie şi rotaţie internă. Tot în
189
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
această perioadă putem descoperi abcesele reci a căror localizare cunoaşte patru varietăţi
topografice:
- abcese anterioare - fuzează de-a lungul tecii vaselor femurale;
- abcese posterioare - se propagă de-a lungul muşchilor fesieri, cu exteriorizare la
nivelul marginii lor inferioare sau în regiunea marelui trohanter;
- abcese interne - plonjează în regiunea adductorilor;
- abcese intrapelviene - decelabile la tuşeul rectal sau vaginal.
Abcesele pot să fistulizeze, deschizând calea infecţiei cu piogeni. Distrucţiile mari
ale suprafeţelor articulare determină luxaţiile intra- şi extracotiloidiene, cu accentuarea
şchiopătării şi semn Trendelenburg pozitiv.
Examenul radiografic evidenţiază osteoporoză regională, ştergerea contururilor
articulare, pensarea până la dispariţie a spaţiului articular, iar la copii apare hipertrofia
nucleului cefalic pe partea lezată.
Leziunile distructive interesează cotilul şi polul superior al capului femural, cu liză
parţială sau totală, cu persistenţa unui bont cefalic sau cervical într-o cavitate cotiloidiană
lărgită (luxaţie intracotiloidiană). Modificările radiografice sunt împărțite în 6 stadii:
- acetabul normal;
- acetabul „migrat” - lărgirea acetabulului și migrarea capului;
- subluxația șoldului;
- leziuni distrofice osoase asemănătoare celor din boala Perthes;
- atrofia capului femural;
- luxația intracotiloidiană.
Pot apare şi imagini mai dense ce constituie sechestre de dimensiuni variabile.
Frecvent, se observă apoziţie periostală în partea inferioară a colului sau în partea superioară
a corticalei interne a diafizei femurale.
În perioada de reparaţie constatăm un proces de remineralizare în jurul leziunilor
distructive, ca o bandă întunecată („chenarul de doliu” Menard). Vindecarea se obţine prin
anchiloză osoasă, în poziţie mai mult sau mai puţin fiziologică, la copil sau anchiloză fibroasă
la adulţi şi vârstnici.
TC este utilă, deoarece oferă o imagine clară, spaţială atât a leziunilor osoase cât şi a
ţesuturilor moi (abcese reci etc.).
Probele de laborator nespecifice pun în evidenţă: VSH moderat crescut, anemie şi
leucocitoză. Dintre probele specifice, IDR care semnalează prezenţa sensibilităţii alergice, nu
are valoare diagnostică decât dacă este intens pozitivă, flictenulară sau când este negativă
pentru a infirma diagnosticul. Probele de certitudine constau în identificarea BK prin
examenul bacteriologic al lichidului sinovial sau biopsia sinovială cu examen histopatologic.
Diagnosticul diferenţial la copil se face cu: displazia sau luxaţia congenitală de
şold, boala Legg-Calvé-Perthes, osteomielita sugarului, luxaţia traumatică etc. La adult, se
face cu: spondilartrita anchilopoetică şi poliartrita reumatoidă cu manifestare la nivelul
şoldului, coxartrozele primare şi secundare, artritele septice cu germeni banali, artropatia
tabetică etc.
Evoluţie
Netratată, osteoartrita tuberculoasă a şoldului evoluează spre vindecare cu anchiloză în
poziţii vicioase, cu luxaţii intra- sau extracotiloidiene şi cu scurtări importante ale membrului
190
Infecţiile osoase
pelvian. De multe ori, fistulizarea abceselor, diseminările meningeale sau pulmonare erau
fatale pentru bolnav. Sub tratament tuberculostatic, stabilizarea leziunilor survine rapid,
vindecarea fiind cu sechele minime sau ad integrum.
Tratament
Tratamentul medicamentos este conform schemelor amintite. La tratamentul general cu
tuberculostatice se asociază tratamentul igieno-dietetic, vitaminoterapie etc.
Tratamentul ortopedic constă în imobilizarea şoldului în aparate gipsate sau prin
extensie continuă, cu scopul poziţionării corecte a articulaţiei şi a diminuării presiunilor la
nivelul capului femural.
Tratamentul chirurgical, în artrosinovitele difuze, constă în sinovectomie precoce
după aproximativ o lună de tratament cu tuberculostatice. În cazul leziunilor extraarticulare,
se indică chiuretajul geodelor şi plombarea lor cu grefe osoase spongioase, sub tratament
tuberculostatic, rezultatele funcţionale fiind bune.
Când leziunile sunt avansate, cu distrucţii articulare severe, după îndepărtarea
sechestrelor şi a puroiului tuberculos se va efectua artrodeza şoldului în poziţie corectă (10-
20o flexie, 0o abducţie-adducţie, 0o rotaţie). După stingerea procesului tuberculos, numai
la cererea bolnavului, se poate recurge la artroplastia şoldului cu endoproteză totală, sub
protecţia tuberculostaticelor.
Există posibilitatea artroplastiei endoprotetice ab initio cu condiția respectării unui
protocol strict (Clinica de ortopedie a spitalului Foișor):
- stabilirea unui diagnostic cert;
- tratament chimioterapic și ortopedic 6 luni;
- stabilizarea bolii - controlată clinic, radiologic și prin laborator;
- artroplastia șoldului cu proteză totală cimentată sau necimentată;
- tratament tuberculostatic încă 12 luni.
Tratamentul sechelelor se adresează corectării poziţiilor vicioase prin osteotomii
sub- sau intertrohanteriene şi scurtărilor de membre prin alungire lentă progresivă.
Etiopatogenie
Diseminarea bacilului Koch se face pe cale hematogenă, de la complexul ganglio-pulmonar.
În această localizare, calea limfatică (plecând de la ganglionii inghinali, retrograd) sau prin
contiguitate nu este unanim acceptată.
Localizarea iniţială osoasă este la nivelul măduvei roşii hematogene epifizare sau
metafizare, dând naştere unui proces de medulo-haversită. Procesul proliferativ tuberculos,
la care se adaugă şi o reacţie nespecifică de resorbţie osoasă, duce la formarea leziunilor
de tip geodă. Evoluţia spre articulaţie se face prin perforarea cartilajului articular sau prin
191
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
propagarea lentă spre punctele de inserţie ale membranei sinoviale. Alteori, inocularea pe
cale hematogenă se face direct la nivelul stratului conjuctivo-vascular al sinovialei.
Indiferent de localizarea iniţială osoasă sau sinovială, osteoartrita tuberculoasă
determină o osteoporoză regională prin modificarea regimului circulator local.
Anatomie patologică
Sinoviala este sediul unei inflamaţii cronice, cu o importantă proliferare viloasă, cu fungozităţi
sesile sau pediculate care înconjoară cartilajul articular şi-l invadează. Modificările osoase
constau din apariţia de foliculi tuberculoşi care cresc, se cazeifică, distrug ţesutul osos şi
formează caverne cu sechestre, în final ajungându-se la distrucţia epifizei. Cartilajul se
erodează, se ulcerează şi dispare pe arii intinse. Capsula articulară destinsă iniţial, este
fisurată, lăsând procesul tuberculos să invadeze părţile moi pericapsulare, uneori cu formarea
abcesului periarticular.
Distrugerea componentelor articulare duce la o anchiloză osoasă sau fibroasă, de
multe ori în poziţie vicioasă, realizând „genunchiul unghiular complex” (descris de dr. V.
Climescu), caracterizat prin subluxaţie posterioară, flexie şi rotaţie externă a tibiei.
Diagnostic şi evoluţie
Simptomatologia în perioada de debut la copil, se caracterizează prin alterarea stării
generale, cu astenie, scădere în greutate, anorexie, subfebrilitate etc. Durerea se instalează
insidios la nivelul genunchiului afectat, survenind iniţial la efort şi cedând în repaus, cu
evoluţie progresivă spre agravare. Concomitent apare şchiopătarea, explicabilă prin tendinţa
de scurtare a timpului de sprijin pe membrul afectat - semnul geambaşului Marjolin.
Examenul local pune în evidenţă un genunchi tumefiat, cald, cu şoc rotulian
prezent sau dimpotrivă cu senzaţie de rezistenţă elastică când fongozităţile ocupă cavitatea
articulară. Fundul de sac subcvadricipital este mai exprimat (semnul scării Ménard) ca şi cele
latero-rotuliene. Apare limitarea globală a mişcărilor articulare, în special a flexiei. Ganglionii
inghinali sunt măriţi.
La adulţi şi bătrâni debutul este insiduos, cu simptome discrete, evoluând ca o
monoartrită inflamatorie cronică, a cărei etiologie este greu de precizat.
În perioada de evoluţie, semnele de impregnaţie bacilară şi de inflamaţie locală
se accentuează. Prin contractură reflexă a musculaturii, se instalează poziţia de flexie a
genunchiului (atitudine antalgică de maximă capacitate articulară). Abcesele articulare pot
migra periarticular sau pot fistuliza, lăsând cale liberă infecţiei cu piogeni.
Radiografic iniţial apare o decalcifiere regională importantă, pensarea spaţiului
articular şi mărirea în volum a epifizelor articulare. Ulterior, conturul articular devine şters
cu dispariţia interliniului articular şi apariţia de geode, carii osoase cu sechestre şi distrucţii
severe ale articulaţiei, cu precădere ale marginilor platourilor tibiale.
Testele de laborator pun în evidenţă o leucocitoză cu limfocitoză, VSH moderat
crescut, IDR pozitivă sau flictenulară. Puncţia articulară relevă la debut un lichid clar, gălbui,
cu reacţie acidă, cu predominanţa polinuclearelor. Odată cu transformarea spre abces
articular, lichidul devine purulent. Punerea în evidenţă a BK prin coloraţiile speciale sau prin
însămânţări pe mediile de elecţie, este uneori dificilă. Negativitatea culturii nu poate infirma
192
Infecţiile osoase
Tratament
Tratamentul tuberculozei genunchiului trebuie să fie complex, în funcţie de stadiul anatomo-
clinic şi evolutiv. Tuberculostaticele se administrează după principiile cunoscute, în triplă
asociere. Tratamentul ortopedic constă în punerea în repaus a genunchiului, prin extensie
continuă sau în formele hiperalgice prin imobilizare în aparat gipsat.
La copil, tratamentul general şi local cu tuberculostatice, alături de cel ortopedic pot
deseori rezolva satisfăcător formele sinoviale sau cele cu distrugeri osoase minime.
În formele cu evoluţie trenantă, distrugeri epifizare, cazeificări şi sechestre, se indică
tratamentul chirurgical după caz:
- sinovectomia, se practică în sinovitele cronice, care nu au reacţionat la un
tratament tuberculostatic şi ortopedic corect timp de 3-4 luni;
- chiuretajul şi plombajul cu grefe spongioase, în osteoartritele incipiente şi
leziunile juxtaarticulare;
- rezecţia-artrodeză este rezervată cazurilor cu distrucţii osoase mari sau anchiloză
în poziţie vicioasă;
- artroplastia (intervenţii chirurgicale mobilizatoare), se indică în cazul anchilozelor
bilaterale de genunchi sau anchilozelor multiple pe acelaşi membru;
- osteotomiile se adresează leziunilor sechelare.
Tratamentul chirurgical trebuie să fie precedat timp de 3-5 săptămâni de un
tratament cu tuberculostatice, urmat de cura completă, conform schemei prezentate.
193
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
194
6. TUMORILE OSOASE
6.1. GENERALITĂŢI
6.1.1. Etiopatogenie
Tumorile osului reprezintă un capitol important al patologiei aparatului locomotor, atât
datorită frecvenţei ridicate cu care sunt întâlnite în practica medicală, cât şi problemelor
deosebite pe care le ridică în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul.
Preocupări privind tumorile osoase au existat încă din cele mai vechi timpuri. În
poemul hindus „Ramayana” (2500 î. Hr.) există referiri la maladia canceroasă, cu descrieri
şi încercări de explicare a mecanismului de apariţie a procesului tumoral. În antichitate,
Hipocrate, Celsius şi Galenus au manifestat interes faţă de patogenia cancerului osos,
căutând să elucideze etiologia şi posibilităţile de tratament.
În prezent, progresele înregistrate în biologia moleculară și genetică au permis
o mai bună înțelegere a cauzelor și patogeniei sarcoamelor osoase. Din punct de vedere
histologic acestea sunt omogene, în schimb din perspectiva biologică au un grad ridicat de
heterogenitate, confirmat de altfel și de evoluția diferită a aceluiași tip histologic de tumoră
de la un pacient la altul. Este necesară o subclasificare a tumorilor care să ofere relații despre
prognosticul și sensibilitatea acestora la citostatice. Soluția acestei probleme pare să fie dată
de markerii moleculari.
• Alterările cromozomiale au fost identificate în cazul mai multor tumori, cum ar fi
translocarea între cromozomii 11 și 22 prezentă în aproximativ 95% din sarcoamele Ewing.
Prin juxtapunerea a două gene de pe cromozomi diferiți rezultă o genă de „fuziune”, ce induce
apariția unei proteine care controlează transcripția altor gene responsabile de dezvoltarea
tumorii. Osteosarcoamele prezintă alterări ale cariotipului, cele mai bine cunoscute fiind
delețiile de la nivelul cromozomilor 13 și 17, care conțin și protooncogenele RB-1 și p-53.
• Teoriile oncogenezei osoase sunt numeroase, multitudinea lor fiind dovada
lipsei unui consens în această privinţă, fiind prezentate mai mult cu scop didactic şi anume:
- teoria iritativă - procesul oncogen este o excitare directă a celulelor şi ţesuturilor
prin diferiţi agenţi nespecifici din mediul înconjurător;
- teoria incluziunilor embrionare - celulele embrionare persistă sub formă latentă
într-un ţesut normal, iar la un moment dat sub acţiunea unui stimul oncogen
(traumatic, fizic, chimic, viral) devin active şi proliferează anarhic;
- teoria virală - anumite virusuri pot determina modificări calitative în structura
complexelor proteice celulare, ceea ce conferă acestora un caracter neoplazic.
Există suspiciunea că unele sarcoame umane de origine conjunctivă
195
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
196
Tumorile osoase
Tumorile benigne apar ca o proliferare tisulară într-un anumit segment osos, fără
a produce modificări locale calitative evidente. De obicei, sunt asemănătoare ţesuturilor din
care provin şi pe care le reproduc în mare măsură.
Microscopic, sunt formate din celule mature, bine diferenţiate, cu mitoze rare,
întotdeauna tipice. Respectă
compartimentul anatomic în
care apar, fiind înconjurate de
o capsulă bine individualizată,
elaborată de tumoră respectiv
ţesutul în care se dezvoltă, ceea
ce permite întotdeauna găsirea
unui spaţiu de clivaj. Leziunile
Desen S.B.
osoase sunt delimitate de o
zonă de osteocondensare sau
osteoscleroză marginală. Au o G0T0M0 G0T1M0 G0T2M0-1
viteză lentă sau moderată de
A B C
creştere, dislocă şi comprimă
ţesuturile vecine fără să le Fig. 6.1. Stadializarea tumorilor benigne. A. Stadiul I - tumoră
infiltreze, uneori oprindu-se din bine delimitată cu lizereu de condensare. B. Stadiul II - tumora
evoluţie pentru perioade lungi de depăşeşte osul, dar este încă delimitată de margine fină de os
reactiv şi periost. C. Stadiul III - tumora are margini nedefinite,
timp. Rareori, dau recidive locale
cu distrucţia corticalei şi extinderea în părţile moi, fiind limitată
sau metastaze la distanţă (Fig. numai de periost.
6.1).
Tumorile maligne nu se aseamănă cu ţesutul în care apar, deosebindu-se dealtfel
de orice ţesut normal din organism. Sunt imprecis delimitate, fiind lipsite de capsulă sau
prezentând la periferie o pseudocapsulă alcătuită din celule tumorale şi o zonă fibrovasculară
reactivă, cu o componentă inflamatorie care variază în funcţie de gradul de malignitate şi
tipul histologic al tumorii. Au tendinţa de a invada compartimentele vecine, cu fenomene
de compresiune vasculară, nervoasă sau viscerală. De multe ori, prin distrugerea corticalei şi
fragilizarea osului apare fractura pe os patologic (Fig. 6.2).
G1 G1 G2 G2
Desen S.B.
T1 T2 T1 T2
M0 M0 M0 M0
A B C D
Fig. 6.2. Stadializarea tumorilor maligne. A. Tumoră cu grad scăzut de malignitate, intracompartimentală.
B. Tumoră cu grad scăzut de malignitate, extracompartimentală. C. Tumoră cu grad crescut de malignitate,
intracompartimentală. D. Tumoră cu grad crescut de malignitate, extracompartimentală.
197
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
198
Tumorile osoase
Tabel 6.I. Clasificarea OMS a tumorilor osoase, revizuită de Schajowicz şi colab., 1985
199
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
zona reactivă peritumorală), atât tumora cât şi zona reactivă fiind conţinute
într-un compartiment anatomic cu bariere intacte;
T2 tumoră care a depăşit barierele naturale ale unui compartiment, invadând
ţesuturile înconjurătoare. Aproape fără excepţie, tumorile care ajung la axele
vasculo-nervoase sunt extracompartimentale;
• Metastazele (M), în sistemele de stadializare ale carcinoamelor pot fi regionale
(ganglioni limfatici) sau la distanţă (diferite organe), prognosticul şi tratamentul fiind
diferit în aceste două stadii. Pentru sarcoame, prezenţa metastazelor, atât regionale cât şi la
distanţă, are acelaşi prognostic.
M0 absenţa metastazelor;
M1 prezenţa metastazelor.
Prin combinarea acestor factori (G, T, M) sunt determinate stadiile lezionale ale
tumorilor benigne sau maligne (Tabel 6.II).
Tabel 6.II. Clasificarea tumorilor osoase în sistemul GTM după Enneking
Stadiul Benigne Caracteristici
1 G0T0M0 Inactivă, latentă, asimptomatică;
2 G0T1M0 Activă, cu creştere progresivă continuă;
3 G0T2M0-1 Agresivă, cu creştere rapidă, distrucţie osoasă, rareori metastaze;
Maligne
I-A GlTlM0 Grad scăzut de malignitate, intracompartimentală, fără metastaze;
I-B G1T2M0 Grad scăzut de malignitate, extracompartimentală, fără metastaze;
II-A G2TlM0 Grad crescut de malignitate, intracompartimentală, fără metastaze;
II-B G2T2M0 Grad crescut de malignitate, extracompartimentală, fără metastaze;
III-A G1-2T1M1 Grad scăzut / crescut de malignitate, intracompartimentală, metastaze;
III-B G1-2T2M1 Grad scăzut / crescut de malignitate, extracompartimentală, metastaze.
6.1.4. Diagnostic
Diagnosticul corect şi precoce are o deosebită importanţă în perspectiva instituirii unui
tratament prompt şi complex. Diagnosticul în stadiile incipiente întâmpină numeroase
dificultăţi ca urmare a polimorfismului anatomo-clinic al leziunilor, caracterului nespecific şi
oligosimptomatic al tabloului clinic iniţial precum şi a suprapunerii unor tulburări funcţionale
specifice regiunii afectate.
Diagnosticul se bazează pe anamneză, semne şi simptome clinice, examinări
paraclinice de laborator, imagistice şi examen histopatologic, acesta din urmă fiind cel care
permite un diagnostic de certitudine.
Simptomatologia tumorilor osoase este de foarte multe ori nespecifică în stadiile
incipiente ale bolii.
• Durerea este de obicei primul semn clinic, fiind provocată de compresiune, stază,
hipoxie sau excitarea filetelor nervoase prin distensia periostului. Intensitatea ei variază de
la jenă discretă, până la durere de intensitate mare, pulsatilă, exacerbată în cursul nopţii
(caracter osteocop). Evoluează progresiv spre agravare sau dimpotrivă, intermitent, în pusee
paroxistice. Durerea atroce este expresia unei leziuni rapid extensive, cu distrucţia corticalei
200
Tumorile osoase
201
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
202
Tumorile osoase
apare în orice proces patologic prezentând neoformare osoasă şi creşterea fluxului sanguin
local (infecţii osoase, calus în formare), precum şi în procesul fiziologic de creştere, motiv
pentru care nu este eficientă în diferenţierea tipului de tumoră sau a caracterului benign sau
malign al acesteia.
Cu toate acestea, rămâne examinarea cea mai utilizată pentru evaluarea întregului
schelet, evidenţierea localizărilor adiţionale („skip” metastaze în neoplasmele osoase sau
metastaze multiple în carcinoamele viscerale), respectiv pentru supravegherea tumorală
după tratamentul chirurgical, depistând eventualele recidive.
Angiografia este o metoda invazivă, care aduce elemente importante în sprijinul
benignităţii sau malignităţii unei tumori osoase. Iniţial a fost utilizată pentru stabilirea
dimensiunilor tumorii şi a relaţiei acesteia cu principalele trunchiuri vasculare, dar în
prezent, este rareori folosită ca metodă de diagnostic sau stadializare, deoarece vizualizarea
raporturilor tumorale cu elementele vasculare este cel mai bine evidenţiată prin RMN.
În schimb, angiografia este esenţială dacă se urmăreşte embolizarea preoperatorie
a tumorii sau în cazurile inoperabile cu localizare la nivelul bazinului sau în corpii vertebrali
unde urmează a se institui chimioterapie adjuvantă.
Determinarea constantelor biologice constituie o etapă importantă în elaborarea
diagnosticului, deşi informaţiile oferite de acestea sunt relativ sărace. Se constată:
- VSH crescut, leucocitoză, hipercalcemie (tumorile osteolitice), hiperfosfatemie
(mielom), chiar dacă valorile lor nu sunt concludente şi specifice;
- creşterea lactatdehidrogenazei (constantă în limfoamele maligne şi sarcomul
Ewing);
- electroforeza şi imunelectroforeza arată creşterea fibrinogenului, -2-globulinelor
şi scăderea proteinelor totale şi albuminelor;
- creşterea fosfatazelor alcaline (metastazele osteolitice) şi a fosfatazelor acide
(cancerul de prostată). Creşterea fosfatazei alcaline apare ca urmare a unei
remanieri osoase importante şi poate avea valoare prognostică; scăderea lor
indică un răspuns favorabil la chimioterapie, iar creşterea la un interval de timp
după tratament sugerează o recidivă.
Biopsia este un act indispensabil pentru diagnosticul unei tumori, de la care se cere
precizarea exactă a naturii tumorii şi aprecierea gradului ei de malignitate.
• Puncţia biopsie, efectuată cu un trocar cu posibilităţi de aspiraţie, are avantajul
unei metode mai puţin invazive decât o biopsie chirurgicală şi a unui rezultat rapid, dar şi
dezavantajul unui examen anatomopatologic efectuat asupra unui fragment tumoral foarte
mic. De cele mai multe ori se poate preciza natura benignă sau malignă a tumorii, fără a
putea întotdeauna stabili tipul exact al tumorii şi în nici un caz gradul ei de malignitate.
• Biopsia chirurgicală poate preleva un fragment din tumoră (biopsie incizională)
sau tumora în întregime (biopsie excizională). Biopsia excizională este indicată numai dacă
aspectele clinice şi imagistice certifică prezenţa unei tumori benigne. Biopsia incizională
este indicată în tumorile suspectate de a fi maligne. Ea prelevează pe o cale bine aleasă (cea
mai directă până la tumoră şi în zona abordului chirurgical pentru operaţia definitivă) un
fragment tumoral reprezentativ de aproximativ 1 cm3. Materialul prelevat se poate examina
imediat (biopsie extemporanee) sau după un protocol ce include decalcifierea ţesutului
osos.
203
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
ACUZELE PACIENTULUI
Leziune osoasă
BIOPSIE
204
Tumorile osoase
Desen S.B.
A B C D
Fig. 6.3. Tipurile de intervenţii chirurgicale. A. Excizie intralezională. B. Excizie marginală. C. Excizie la
distanţă (lărgită). D. Rezecţie radicală.
205
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Cavitatea restantă se plombează cu grefe de os spongios (auto- sau alogrefe), ciment acrilic
(efect citotoxic prin căldura care o degajă) sau biovitroceramică (substituient osos)(Fig.
6.4). Osteosinteza de securitate după chiuretaj este utilă acolo unde s-a produs o fragilizare
importantă, fiind efectuată în scopul prevenirii apariției fracturii.
Desen S.B.
A B C
Fig. 7.4. Chiuretajul sau excizia intralezională. A. Instilarea de fenol pentru necroza chimică a celulelor
reziduale. B. Plombarea cavităţii cu grefe spongioase morselinizate. C. Umplerea cavităţii cu ciment acrilic.
• Excizia largă „în bloc” este intervenţia uzuală aplicată în tumorile maligne, în
prealabil fiind stabilite cu precizie limitele tumorii (prin examen radiologic, TC, RMN,
scintigrafie). Intervenţia presupune păstrarea unei limite de siguranţă (limite oncologice) în
ţesuturile sănătoase din jur şi trebuie să înglobeze în mod obligatoriu cicatricea părţilor moi
rămasă după biopsia anterioară.
• Rezecţia radicală este o intervenţie de excepţie, rezervată tumorilor cu grad ridicat
de malignitate, rău delimitate, care invadează larg osul şi părţile moi adiacente.
Aceste procedee chirurgicale prezintă deseori dificultăţi apreciabile, fiind intervenţii
dificile, sângerânde, în plină masă musculară peritumorală şi de multe ori în vecinătatea unor
formaţiuni vasculo-nervoase. De aici rezultă şi unele complicaţii imediate şi tardive, dintre
care cea mai de temut este, bineînţeles, recidiva tumorii. Amintim, de asemenea, infecţiile,
trombozele vasculare, paraliziile nervoase, fracturile (de obicei în cazul auto- sau alogrefelor
de dimensiuni mari), contracturile musculare, deteriorări ale montajului de osteosinteză şi
osificarile heterotope.
Indicaţiile chirurgiei conservatoare ţin seama de gradul histologic, localizarea şi
extensia tumorii, interesarea ţesuturilor moi adiacente, vârstă, tarele bolnavului, precum şi
posibilităţile tehnice de realizare a intervenţiei.
Contraindicaţiile sunt reprezentate de tumorile voluminoase (extracompartimentale)
cu invadare cutanată sau a mănunchiului vasculo-nervos, recidiva locală, infecţii după
biopsie şi contaminarea câmpului operator prin deschiderea accidentală a tumorii. În acest
ultim caz, rezecţia cu conservarea membrului trebuie convertită în amputaţie.
• Amputaţia şi dezarticulaţia presupun sacrificarea membrului sau a unui segment
de membru afectat, procedeul în sine oferind o limită de securitate oncologică, dar fiind o
procedură extrem de mutilantă. Studii multicentrice au arătat că între rezultatele procedeelor
conservatoare (excizia largă intracompartimentală, rezecţia radicală extracompartimentală)
şi a celor mutilante (amputaţie, dezarticulaţie) nu există o diferenţă majoră.
206
Tumorile osoase
• Reconstrucţia după exereză sau rezecţie se poate realiza prin mai multe procedee.
În defectele diafizare putem recurge la utilizarea unui material de osteosinteză (tijă
centromedulară, placă cu şuruburi) şi umplerea defectului osos cu grefe osoase (autogrefe
libere, autogrefe vascularizate sau alogrefe), manşon de ciment acrilic susţinut de o tijă
centromedulară sau proteză modulară. În defectele articulare reconstrucţia se poate realiza
printr-o artrodeză folosind auto- sau eventual alogrefe (reconstrucţie tip Juvara-Merle
D’Aubigne pentru tumorile din vecinătatea genunchiului) sau pentru a păstra mobilitatea,
alogrefă osteoarticulară masivă sau endoproteză articulară, modulară, personalizată.
Problemele tehnice sunt mai dificile la copii, din cauza inegalităţii membrelor
determinată de suprimarea unuia sau a ambelor cartilaje de creştere din jurul articulaţiei.
Posibilitatea epifiziodezei cartilajului de conjugare controlateral sau utilizarea protezelor cu
alungire mecanică progresivă rezolvă astăzi acest neajuns.
În tumorile benigne, atitudinea chirurgicală este:
- tumora latentă (G0T0M0) - excizie intralezională sau marginală;
- tumora activă (G0T1M0) - excizie intralezională sau marginală şi tratament adjuvant;
- tumora agresivă (G0T2M0) - excizie marginală sau lărgită şi tratament adjuvant.
În tumorile maligne, în funcţie de stadiul lezional, se practică:
- stadiul I-A (G1T1M0) - excizie lărgită;
- stadiul I-B (G1T2M0) - excizie lărgită sau amputaţie;
- stadiul II-A (G2T1M0) - excizie lărgită sau rezecţie radicală;
- stadiul II-B (G2T2M0) - rezecţie radicală sau amputaţie;
- stadiul III-A (G1-2T1M1) - rezecţie radicală şi toracotomie pentru metastaze;
- stadiul III-B (G1-2T2M1) - rezecţie radicală sau amputaţie şi toracotomie pentru
metastaze;
Chimioterapia reprezintă baza fundamentală a tratamentului modern al tumorilor
osoase maligne şi vine în completarea celui chirurgical; aceasta se efectuează după scheme
precise pre-, intra- şi postoperator.
În elaborarea tratamentului adjuvant punctul crucial l-a constituit observaţia lui
Jafee şi anume că metotrexatul administrat intravenos poate duce la regresia metastazelor
deja constituite. Studiile ulterioare au arătat că efectul este legat de doză, potenţează
radioterapia şi creşte rata de supravieţuire la 5 ani. Anumiţi agenţi (adriamicina, cisplatinium)
au efect asupra metastazelor pulmonare. Concluzia a fost că dacă aceste substanţe duc la
regresia metastazelor deja constituite atunci sunt eficiente şi asupra micrometastazelor
presupuse a fi prezente.
Ratele de supravieţuire au fost îmbunătăţite şi prin alţi factori şi anume o mai
bună înţelegere a biologiei tumorale, perfecţionarea metodelor imagistice de diagnostic
şi a celor terapeutice. Efectul benefic al chimioterapiei adjuvante este ilustrat şi de rata de
supravieţuire la 5 ani de 50-70% raportată de mai mulţi autori.
Citostaticele utilizate sunt antimetabolicele, alchilanții, antibioticele antiblastice
şi produșii alcaloizi, ultimii neavând o acţiune specifică asupra tumorilor osoase. Se
administrează în funcţie de vârstă, stare generală şi tolerabilitate, iar pentru a avea o acţiune
eficientă trebuie să atingă o concentraţie maximă în tumoră şi minimă în restul organismului.
Chimioterapia sistemică are efecte antialgice şi mai ales de stabilizare sau regresie
a tumorii, realizându-se în unele cazuri conversia spre operabilitate a formelor avansate.
Utilizată preoperator îşi propune diminuarea volumului tumoral, combaterea inflamaţiei
207
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
6.2.1. Osteomul
Osteomul este o tumoră benignă unică sau multiplă, formată din ţesut osos matur bine
diferenţiat, cu structură predominant lamelară şi creştere foarte lentă.
Se localizează mai ales pe oasele craniului şi ale feţei (calota craniană, sinusuri, orbită,
maxilar, mandibulă) şi mai rar la nivelul bazinului, coloanei vertebrale şi zonele epimetafizare
ale oaselor lungi. Apare mai frecvent între 18-25 ani, cu predilecţie la sexul masculin.
Macroscopic este o tumoră bine delimitată cu bază largă de implantare şi suprafaţă
lobulată, acoperită de o membrană fibroasă care se continuă cu periostul. După structură se
distinge osteomul compact („exostoza de fildeş”) şi osteomul spongios (enostoza). Microscopic
se diferenţiază puţin de ţesutul osos matur, fiind format din trabecule groase de os lamelar,
realizând o masă densă asemănătoare corticalei osoase. Spaţiile intertrabeculare sunt în
general înguste (cu excepţia tipului spongios) şi conţin măduvă osoasă.
Semnele clinice sunt extrem de sărace, afecţiunea fiind deseori asimptomatică.
Se manifestă prin sindroame de compresiune locală, cu tulburări funcţionale (obstrucţia
ostiumului sinusurilor).
Radiografic apare ca o masă osoasă densă radioopacă, lobulată, bine circumscrisă,
de obicei cu un diametru sub 3 cm. Osteoamele cu localizare pe oasele lungi sunt de
dimensiuni mai mari, alungite, cu suprafaţa bombată şi contur păstrat.
Diagnosticul diferenţial se face cu exostozele osteogenetice, osificarea heterotopă,
osteocondromul periferic, osteosarcomul parosteal.
Tratamentul se indică doar la pacienţii cu tulburări funcţionale sau din motive
estetice şi constă în ablaţia formaţiunii împreună cu baza de implantare.
208
Tumorile osoase
Desen S.B.
Durerea poate fi prezentă cu luni de zile înaintea evidenţierii
semnelor radiografice şi frecvent cedează la aspirină. În localizările
superficiale apare sub forma unei tumefacţii dureroase, însoţită
de atrofie musculară regională, iar în cele paraarticulare poate
simula o artrită (poziţie antalgică, epanşament articular şi
semne clinice de inflamaţie), putând duce la confuzii cu o artrită
reumatoidă. Localizarea la nivelul coloanei se traduce printr-o
atitudine scoliotică antalgică, lombosciatalgii, lombocruralgii sau
nevralgii cervicobrahiale. Dezvoltarea în vecinătatea cartilajului
de conjugare poate determina tulburări de creştere (deviaţii de
ax sau inegalităţi de lungime ale membrelor).
Radiografic, osteomul osteoid cortical se traduce printr-o
zonă transparentă, rotundă sau ovalară cu diametrul până la 1 cm,
înconjurată de o osteoscleroză difuză, perifocală, disproporţionat
de mare faţă de dimensiunea nidusului (Fig. 6.5). În general nu
deformează canalul medular, iar scleroza osoasă perifocală
poate ascunde nidusul, pentru evidenţierea acestuia fiind
necesară TC. Osteomul osteoid spongios este localizat periferic,
de obicei la nivelul colului femural sau al corpului vertebral,
iar reacţia condensată din jurul nidusului este mult mai mică, Fig. 6.5. Osteom osteoid al
uneori inexistentă. Osteomul osteoid periostal este localizat pe peroneului (reprezentare
faţa internă a colului femural şi prezintă o margine rotunjită cu schematică).
209
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
6.2.3. Osteoblastomul
Osteoblastomul este o tumoră benignă activă sau agresivă local, cu structură histologică
similară osteomului osteoid, dar caracterizată prin dimensiuni mai mari (peste 1-2 cm
diametru) şi absenţa în general a învelişului de ţesut osos reactiv. Reprezintă 3% din tumorile
benigne ale osului, iar incidenţa pe vârstă şi sex este similară cu cea a osteomului osteoid.
Ca localizare, sediul de elecţie este la nivelul coloanei vertebrale (arc posterior,
apofize transverse sau pedicul), mai rar pe oasele lungi la nivelul metafizei (tibie, fibulă),
coaste, mână sau picior.
Macroscopic este o tumoră bine vascularizată, de consistenţă moale, gri-albicioasă
sau roşie, delimitată de o fină osteogeneză periostală. Dimensiunile variază între 2-10 cm,
având un contur polilobulat. Microscopic, aspectul este superpozabil cu cel al osteomului
osteoid, structura polimorfă fiind în funcţie de stadiul evolutiv (singura diferenţă între
cele două tumori constă în structura mai bine organizată a osteomului osteoid, cu
maturaţia progresivă a nidusului spre periferia sa, în timp
ce osteoblastomul prezintă o dispunere mai haotică a
ţesutului osteoid şi a osului reticular, întreaga masă tumorală
găsindu-se în acelaşi stadiu de dezvoltare). Este alcătuit din
ţesut osos reticular imatur şi trabecule osteoide, înconjurate
de o stromă conjunctivă bogat vascularizată. În funcţie de
localizare, putem distinge osteoblastomul cortical, spongios
(medular) şi periostal (periferic).
Simptomatologia constă în durere surdă,
persistentă, fără exacerbare nocturnă, care nu cedează la
aspirină. Evoluţia este lungă, putând trece luni sau ani până
la precizarea diagnosticului. Localizarea vertebrală poate
determina scolioze şi fenomene neurologice, radiculare sau
medulare.
Desen S.B.
210
Tumorile osoase
nivelul corticalei, cu extindere în părţile moi, dar rămâne separat de ele printr-o fină reacţie
în jur. Localizarea vertebrală se evidenţiază printr-o mărire de volum a structurii interesate
de tumoră, care este conţinută într-un înveliş osos continuu.
Diagnosticul diferenţial se face cu chistul anevrismal cu localizare la nivelul coloanei
vertebrale, tumora cu celule gigante şi osteosarcom.
Tratamentul este chirurgical şi constă în excizie marginală şi reconstrucţie
osteoplastică. În localizarea vertebrală, ablaţia marginală este mai dificil de realizat din cauza
vecinătăţii formaţiunilor nervoase. Excizia intralezională (chiuretajul), expune la o incidenţă
ridicată a recidivelor. În acest caz asocierea crioterapiei sau a fenolizării diminuă acest risc.
6.2.4. Condromul
Este o tumoră benignă caracterizată prin formarea de ţesut cartilaginos matur şi reprezintă
15% din totalul tumorilor benigne. Condromul apare de cele mai multe ori central, în
cavitatea medulară (encondrom) şi rareori la suprafaţa osului, în strâns contact cu corticala
(condrom periostal sau juxtacortical).
Encondromul se întâlneşte cel mai frecvent sub formă solitară, dar poate afecta
preferenţial mai multe oase, în special ale mâinii, dând naştere aşa-numitei encondromatoze.
Cazurile cu tendinţă spre interesare predominant unilaterală realizează sindromul Ollier, iar
în asociere cu angioame cutanate multiple, sindromul Maffucci. Natura ambelor sindroame
descrise se presupune a fi congenitală, fiind secundare unui defect al osificării encondrale.
Condromul solitar se dezvoltă în zona metafizară sau metafizodiafizară a oaselor
lungi (femur, humerus, peroneu, tibie). Encondromatoza se caracterizează prin asimetrie
în repartiţia leziunilor, acestea fiind întotdeauna metafizare, cu tendinţa la distribuţie
hemimelică. Encondromatoza este descoperită de regulă la copii şi adolescenţi, iar
condromul solitar la adult, cele două sexe fiind atinse în proporţii aproximativ egale.
Macroscopic, encondromul este localizat în metafiza oaselor lungi, iar cel periferic se
dezvoltă la suprafaţa osului, imediat sub periost. Pe secţiune se observă lobuli cartilaginoşi
de dimensiuni variabile (2-3 cm), culoare alb-albăstruie şi consistenţă elastică, alternând cu
arii de necroză şi calcificări de culoare gălbui. Microscopic, aspectul este dat de predominenţa
substanţei condroide, hialine sau mixoide, cu o densitate celulară scăzută (condrocite mici,
uniforme, uni- sau binucleate, situate în lacunele condroplastice), fragmentată în lobuli prin
septuri conjunctive slab vascularizate.
Aproximativ 10-15% din condroame, în special cele localizate la rădăcina membrelor
(bazin, omoplat), pot degenera sarcomatos, apărând elemente celulare atipice incluse intr-o
plajă de substanţă mucoidă. Pentru un diagnostic corect este necesar ca biopsia să fie
prelevată din zone multiple ale tumorii.
Simptomatologia este discretă. La nivelul oaselor mâinii şi piciorului se poate decela
apariţia unei deformări osoase (osul apare mărit în volum). Alteori, boala debutează printr-o
fractură spontană pe os patologic. În encondromatoză, datorită diseminării anarhice pot
apărea diformităţi ale membrelor (încurbări de antebraţ, mână strâmbă, genu varum, genu
valgum) sau scolioze compensatorii prin inegalitate.
Radiografic, condromul central apare ca o zonă de osteoliză rotundă sau ovoidă,
alungită în axul osului, net delimitată, care subţiază şi „suflă” corticala (mai ales la nivelul
211
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
(Fig. 6.7). Condromul periferic apare ca o formaţiune
nodulară, subperiostală, cu baza largă de implantare
pe corticală, radiotransparentă şi cu calcificări în
interior. În encondromatoză se întâlnesc zone multiple
de osteoliză, confluente, cu aspect plurigeodic, la
care se pot adăuga anomalii de curbură sau vicii
arhitecturale ale scheletului.
Diagnosticul diferenţial, în condromul
solitar central, se face cu chistul osos esenţial, chistul
anevrismal, fibromul condromixoid şi fibromul
osifiant. Condromul solitar periferic se poate confunda
cu osificarea posttraumatică, exostoza osteogenică
Fig. 6.7. Encondroame şi eccondroame
şi sarcomul juxtacortical. Encondromatoza trebuie la nivelul falangelor proximală şi medie
diferenţiată de maladia exostozantă şi displazia (reprezentare schematică).
fibroasă poliostică.
Tratamentul este chirurgical şi constă, în general, în chiuretaj şi plombarea cavităţii
restante cu auto- sau alogrefe osoase. Excepţional, în leziunile de dimensiuni mari, cu sau
fără distrucţia corticalei şi penetrare în ţesuturile înconjurătoare, se indică rezecţia în „bloc”
sau chiar amputaţie. În cazurile complicate cu fractură se practică osteosinteza.
6.2.5. Osteocondromul
Este o tumoră benignă dezvoltată în zona metafizară a oaselor de origine encondrală,
care apare ca o excrescenţă osoasă acoperită de un strat de cartilaj şi de unul fibros în
continuare cu periostul osului. Denumirea corectă este de exostoză osteocartilaginoasă,
deoarece ţesutul osos provine din evoluţia osteogenică a cartilajului, iar creşterea tumorală
se opreşte odată cu maturizarea scheletului. Poate exista în două variante: exostoza solitară
şi exostozele multiple, sindrom cunoscut sub numele de osteocondromatoză sau boală
exostozantă Ombrédanne.
Este cea mai frecventă tumoră osoasă benignă, reprezentând 45% dintre acestea şi
apare la copii în incidenţă egală la ambele sexe.
Se localizează în zona metafizară a oaselor lungi, în vecinătatea cartilajului de creştere
cu cea mai intensă activitate (distal la femur, proximal la tibie şi humerus). Localizarea la
nivelul oaselor plate (omoplat, bazin) este mai rară.
Macroscopic, baza de implantare poate fi largă (osteocondrom sesil) sau dimpotrivă
îngustă (osteocondrom pediculat), tumora având un aspect coraliform. Pe secţiune este
formată din ţesut cartilaginos hialin de culoare albicioasă, situat deasupra corpului exostozei
cu structură osoasă spongioasă, iar baza de implantare se continuă cu osul compact din
corticala osului normal. Microscopic, zona cartilaginoasă conţine condrocite dispuse într-o
substanţă condroidă omogenă, iar în profunzime apar capilare abundente, nivel la care se
pot găsi osificări şi calcificări. La suprafaţă se confundă cu periostul normal, care dispare
odată cu îmbătrânirea.
212
Tumorile osoase
Desen S.B.
limitare a mişcărilor sau poate provoca durere prin compresiune
nervoasă. Osteocondromatoza se descoperă în prima decadă
de viaţă datorită altor anomalii care atrag atenţia: statură mică,
inegalitate de lungime a membrelor, încurbări ale oaselor lungi,
etc. Evoluţia tumorii este lentă, oprindu-se odată cu sfârşitul
perioadei de creştere. Orice reluare a modificării de volum
trebuie suspicionată ca o degenerescenţă malignă.
Radiografic, tumora apare ca o masă opacă de densitate
osoasă, bine delimitată, cu contur neregulat (Fig. 6.8). Baza de
implantare la nivelul metafizei este pediculată sau sesilă şi se
continuă cu corticala subiacentă. Lărgirea metafizei, observaţie
frecventă în exostozele osteocartilaginoase multiple, este Fig. 6.8. Osteocondrom al
absentă în cele solitare. peroneului (reprezentare
Diagnosticul diferenţial se face cu condromul, schematică).
condrosarcomul şi sarcomul parosteal.
Tratamentul este chirurgical şi se adresează în general exostozelor cu tulburări
funcţionale, inestetice şi se practică pe cât posibil la sfârşitul perioadei de creştere. Intervenţia
constă în rezecţia în ţesut sănătos împreună cu baza de implantare. Recidiva este posibilă în
cazul unei ablaţii insuficiente. Malignizarea este posibilă într-un procent de sub 1%.
6.2.6. Condroblastomul
Condroblastomul este o tumoră benignă, rară, format din condroblaşti, alături de celule
gigante multinucleate asemănătoare osteoclastelor, dispuse izolat sau grupat. Este tipică
prezenţa matricei cartilaginoase intercelulare cu focare de calcifiere. Vârsta de apariţie este
cuprinsă între 10 şi 25 de ani, cu o predominenţă masculină.
Se localizează pe oasele lungi la nivelul epifizei (distal la femur în 2/3 din cazuri,
proximal la tibie şi humerus), mai rar a metafizei, în apropierea cartilajelor de creştere.
În evoluţia sa tinde să distrugă cartilajul de conjugare şi să se extindă în metafiză, fiind
considerată o tumoră activă sau chiar agresivă.
Macroscopic, se constată o formaţiune lobulată de 2-6 cm, consistenţă renitentă şi
contur neregulat. Pe secţiune este de culoare albicioasă sau roşiatică, cu insule cartilaginoase,
calcificări şi zone chistice. Microscopic, se identifică celule condroblastice rotunde sau ovoide,
de dimensiuni moderate plasate într-o substanţă interstiţială cu puţine fibre de reticulină.
Simptomatologia se referă de obicei la articulaţia vecină localizării tumorale şi
constă în durere, tumefacţie excentrică a osului, limitarea mobilităţii. Boala poate evolua
lent sau în pusee, pot apărea recidive locale după un tratament chirurgical neadecvat, dar
transformarea malignă este excepţională.
Radiografic, apare o zonă osteolitică, localizată epifizar, cu tendinţă de invazie
metafizară. Osteoliza este centrală sau excentrică, fiind limitată de o discretă margine
213
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
214
Tumorile osoase
6.2.8. Hemangiomul
Este o tumoră benignă, solitară, rareori multiplă, dezvoltată prin hiperplazia capilarelor sau
arteriolelor măduvei osoase sau vaselor periostale. Vasele care constituie tumora sunt de tip
adult, formate din proliferarea şi dilatarea capilarelor şi arteriolelor. Se întâlneşte la vârstă
adultă, mai frecvent între 30-60 de ani, cu o uşoară predominanţă la sexul feminin.
Localizarea cea mai frecventă a hemangiomului este la nivelul corpilor vertebrali, mai
rar pe pediculi sau lame şi reprezintă aproape jumătate din tumorile benigne ale rahisului.
Se mai poate localiza în calota craniană şi în metafiza oaselor lungi.
Macroscopic tumora are o culoare roşie sau roşu-albăstruie, consistenţă moale,
foarte sângerândă. Microscopic se constată capilare neoformate, anormale, dilatate, uneori
spaţii cavernoase. Endoteliul vascular este matur, în strat unic, bine diferenţiat.
Simptomatologia se poate prezenta sub 3 aspecte. De cele mai multe ori este mut
clinic, fiind descoperit întâmplător cu ocazia unei radiografii făcute pentru lombalgie de
origine discală, fără legătură cu hemangiomul. Forma dureroasă determină apariţia unei
simptomatologii locale, fără semne de compresiune medulară. A treia formă, excepţională,
determină tulburări neurologice. Mărirea de volum a corpului vertebral sau fractura pe os
patologic duc la îngustarea canalului rahidian şi apariţia fenomenelor de compresiune
radiculară şi medulară.
La nivelul craniului apare ca o tumefacţie dureroasă cu creştere lentă. Hemangiomul
localizat pe oasele lungi are ca simptom principal durerea locală. Poate apărea de asemenea
o fractură pe os patologic.
Radiografic, localizarea vertebrală se manifestă prin creşterea în volum a corpului
vertebral care apare deformat, rotunjit. Structura sa este modificată, fiind formată din travee
verticale de ţesut osos condensat, în alternanţă cu zone mai clare, cu aspect de „vertebră
striată”. Alteori structura ţesutului osos vertebral nu este atât de sistematizată, alternanţa de
travee opace şi zone clare luând aspectul de „fagure”, „zăbrele” sau os „mâncat de carii”. Când
rezistenţa este mult diminuată poate apărea o fractură-tasare cu cuneiformizarea corpului
vertebral, persistând în interior structura de „fagure”.
Se consideră că vertebra „striată” reprezintă aspectul radiologic al hemangiomului
neevolutiv. Dimpotrivă, aspectul de corp vertebral mărit în volum, cu structura de „fagure”
sau de corp vertebral cuneiform (prin fractură-tasare), reprezintă aspectul hemangiomului
proliferant şi expansiv, cu posibile complicaţii medulare. Între cele 2 tipuri radiologice există
toate gradele de trecere.
Localizarea la nivelul bolţii craniene ia un aspect de „fagure” sau de „rozeta de
catedrală”. Acest ultim aspect se caracterizează prin existenţa unei arii transparente de formă
aproximativ rotundă, cu limite nete, cu trabecule osoase ce formează o reţea densă radiată
de la centru la periferie. La nivelul scheletului membrelor, imaginea radiografică nu este
caracteristică. Hemangiomul apare fie sub forma unei zone osteolitice unice, fie sub forma
unor zone multiple, învecinate, cu limite şterse. Corticala este frecvent subţiată, uneori
suflată, dar niciodată întreruptă. Uneori, în zona de osteoliză apar trabeculaţii osoase ce pot
realiza aspectul de „fagure” sau „bule” (Fig. 6.10).
Angiografîa selectivă atesta aspectul vascular capilar sau cavernos al hemangiomului
şi identifică arteriolele care alimentează tumora. TC evidenţiază o zonă intravertebrală
215
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
.
n S.B
conduce în multe cazuri la rezultate bune, chiar cu dispariţia
Dese
fenomenelor de compresiune medulară. Fig. 6.10. Hemangiom
Pentru hemangioamele simptomatice ale membrelor al extremităţii distale
se recurge la chiuretaj şi plombaj cu sau fără embolizare femurale (reprezentare
prealabilă, iar în formele cu extindere importantă este indicată schematică).
excizia marginală şi reconstrucţie.
216
Tumorile osoase
Microscopic, structura histologică este caracterizată prin prezenţa unui număr mare
de celule gigante multinucleare (cu dimensiuni de 10-60 μm, care conţin 15-100 nuclei
dispuşi într-o citoplasmă bazofilă), uniform distribuite şi elemente stromale, mononucleate
(de talie mică, cu nucleu central şi citoplasma săracă). Dacă aceste celule stromale devin
numeroase, sunt dispuse dezordonat, prezintă atipii şi monstruozităţi nucleo-citoplasmatice,
se consideră că tumora prezintă semne de agresivitate. Vascularizaţia este bogată, cu
neocapilare, ceea ce explică prezenţa hemoragiilor abundente. Hipervascularizaţia este un
semn al evoluţiei tumorale.
Simptomatologia relevă un debut insidios, cu dureri de intensitate moderată, care
în timp se accentuează. Tumefacţia apare tardiv, în tumorile cu localizare superficială, în
general când leziunea depăşeşte corticala şi invadează părţile moi. Localizarea în vecinătatea
articulaţiei duce la impotenţă funcţională şi revărsat articular uneori important. Se mai
poate constata creşterea căldurii locale cu sau fără evidenţierea unei circulaţii colaterale, iar
în formele evoluate fractura pe os patologic. Starea generală este bună, cu excepţia formelor
maligne de la început.
Radiografic, tumora apare ca o zonă de osteoliză
epifizară, de obicei excentrică, cu delimitare netă spre
diafiză, care subţiază şi împinge corticala spre periferie,
uneori o rupe şi se extinde în părţile moi; reacţia periostală
lipseşte. Formele latente nu erodează corticala, iar zona de
osteoliză prezintă septuri arcuite, dând aspectul de „bule de
săpun” (Fig. 6.11). Dimpotrivă, în formele active şi agresive
aceste septuri lipsesc şi se constată distrucţia corticalei cu
invazia părţilor moi.
Criteriile de apreciere a evolutivităţii TCG (Fig. 6.12):
- tumoră latentă (grad I) - celule stromale fără
anomalii nucleare sau mitoze atipice; multiple
celule gigante distribuite uniform; slabă
Desen S.B.
diferenţiere a colagenului în stromă; tumoră
cu creştere lentă delimitată de un lizereu de Fig. 6.11. Tumoră cu celule
osteoscleroză, subţiază corticala dar nu o sparge; gigante, cu aspect septat,
- tumoră activă (grad II) - elemente stromale localizată pe epifiza distală
distribuite neuniform cu nuclei mari şi atipii; a radiusului (reprezentare
schematică).
stromă redusă fără tendinţă de diferenţiere a
colagenului; vascularizaţie abundentă cu hemoragii şi zone de necroză; creştere
activă a tumorii;
- tumoră agresivă (grad III) - celule stromale numeroase dispuse dezordonat cu
mitoze şi atipii nucleo-citoplasmatice; celule gigante cu dimensiuni mai reduse
şi număr mic de nuclei; tumoră cu creştere rapidă care depăşeşte corticala şi se
extinde în părţile moi; posibile metastaze pulmonare.
Indiferent de evoluţia clinico-radiologică, caracterele histologice în toate aceste 3
stadii sunt de tumoră benignă. Evoluţia uneori agresivă, cât şi tendinţa de recidivă locală,
care uneori poate fi malignă, a făcut ca TCG să fie considerată la graniţa dintre tumorile
benigne şi maligne. Transformarea sarcomatoasă (5-10%) poate să apară prin evoluţia unei
tumori netratate sau tratate necorespunzător, după recidive locale multiple sau are de la
217
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
bun început caracterul unui sarcom cu celule gigante (ultima variantă fiind în prezent cea
mai acceptată).
Desen S.B.
A B C
Fig. 6.12. Stadiile evolutive ale tumorii cu celule gigante. A. Latent. B. Activ. C. Agresiv.
218
Tumorile osoase
pseudotumorală. Vârsta de apariţie este între 5-12 ani, cu o frecvenţă de 2-3 ori mai mare la
băieţi.
Localizarea preferenţială este în metafiza proximală a humerusului şi femurului, mai
rar în tibie, peroneu, radius, cubitus şi mult mai rar în calcaneu. Deşi este situat în vecinătatea
cartilajului de conjugare, nu influenţează creşterea osului.
Macroscopic, pereţii chistului sunt subţiri, netezi şi delimitează o cavitate tapetată
de o membrană fină de ţesut conjunctiv lax, uşor detaşabilă. În interior conţine un lichid
clar, gălbui sau sero-hematic, iar în fazele avansate acesta este înlocuit cu un ţesut fibroosos,
putându-se confunda cu displazia fibroasă. Periostul este intact, aparent normal. Microscopic,
membrana are o structură pseudoepitelială, fiind formată din fibre de colagen, fibroblaşti şi
celule gigante. În lichid se găseşte fibrină, fibrinogen, hematii şi leucocite, iar fosfata alcalină
este crescută de peste 10 ori în conţinutul chistului faţă de cea plasmatică.
Simptomele sunt puţine şi greu de precizat. Durerea este inconstantă, intermitentă,
sub formă de sensibilitate vagă localizată sau iradiată, care în faza de creştere a chistului se
poate exacerba. Uneori apare o tumefacţie localizată, dar fără modificări ale părţilor moi şi
tegumentelor. De cele mai multe ori evoluţia este asimptomatică, descoperirea fiind făcută
întâmplător cu ocazia unei radiografii de rutină sau după o fractură pe os patologic. Starea
generală este foarte bună, iar examenele biologice normale.
Radiografic, chistul este localizat în zona
metafizară, are formă rotundă sau ovalară, contur
regulat şi creşte progresiv, simetric, către diafiză.
Leziunea este circumscrisă, delimitată de o corticală
subţiată, cu respectarea osului subperiostal şi a
cartilajului de creştere. Nu se remarcă reacţie periostală.
Imaginea are intensitate redusă, omogenă, uneori cu
fragmente osoase care plutesc în conţinut (în special
după fractură). Delimitarea cu diafiza se face printr-o
condensare osoasă fină, regulată, care îi dă aspectul
unui „fund de pahar de ou“ (semnul Ombrédanne)(Fig.
6.13). Uneori se constată fractura pe os patologic.
Diagnosticul diferenţial se face cu
encondromul, displazia fibroasă monostică, chistul
Desen S.B.
219
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
220
Tumorile osoase
S.B.
Desen
obicei, se practică trepanoevidare şi plombaj cu grefe (reprezentare
schematică).
spongioase, care la adulţi pot da rezultate bune, pe
când înainte de pubertate duc de cele mai multe ori
la recidive.
Pentru formele poliostice sunt necesare osteosinteze centromedulare, osteotomii
de axare sau chiar alungiri de membre. În prezenţa fracturilor pe os patologic se recurge,
după caz, la osteosinteză sau la imobilizare în aparat gipsat.
Radioterapia este proscrisă în tratamentul displaziei fibroase, din cauza posibilităţii
transformării sarcomatoase.
6.3.1. Osteosarcomul
Este tumora malignă primitiv osoasă a cărei celule produc ţesut osos sau osteoid. Tumora
poate conţine şi alte ţesuturi, fibroide, condroide, dar ţesutul osos sau osteoid este
totdeauna prezent şi reprezintă semnătura anatomopatologică a osteosarcomului. Este cea
mai frecventă tumoră malignă primitivă a osului, reprezentând 30% din totalul acestora.
Se localizează cel mai frecvent la nivelul metafizei femurale distale (50%), proximale
tibiale (20%) sau proximale humerale (15%). Mai rar, poate apare la nivelul bazinului, iar
excepţional are localizare multiplă. Nu apare niciodată la nivelul oaselor mâinii sau piciorului.
Afectează preponderent sexul masculin şi în 75% din cazuri apare în intervalul cuprins între
10-25 de ani. La vârste înaintate osteosarcomul este secundar malignizării unei boli Paget
sau unei terapii prin iradiere.
• După aspectul leziunii avem:
- forma osteolitică - apare mai precoce, evoluţia este rapidă şi prognosticul mai
sever;
221
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
222
Tumorile osoase
Desen S.B.
efectuată imediat ce se ridică suspiciunea unei leziuni maligne.
Examenul histopatologic confirmă diagnosticul, stabileşte tipul
Fig. 6.15. Osteosarcom
histologic de osteosarcom şi gradul lui de malignitate. osteolitic dezvoltat pe
Tratamentul osteosarcomului este astăzi bine codificat extremitatea inferioară a
şi nu poate fi realizat în condiţii optime decât de o echipă femurului. (reprezentare
multidisciplinară. schematică).
Chimioterapia preoperatorie se bazează pe doze mari
de methotrexat asociat cu alte chimioterapice. Dacă răspunsul
este favorabil, tumora descreşte în volum (prin reducerea
vascularizaţiei intratumorale şi necroza celulelor tumorale),
durerile se atenuează semnificativ sau dispar, valorile fosfatazei
alcaline se reduc, iar scintigrafia arată o captare mult mai puţin
intensă. Chimioterapia postoperatorie va fi stabilită în funcţie
de gradul de necroză realizat de tratamentul preoperator (se
consideră un răspuns foarte bun când necroza este 100%, bun
între 80-95%, mediocru între 50-80% şi slab sub 50%).
Tratamentul chirurgical se efectuează în medie la 10-12
săptămâni după debutul chimioterapiei. Alegerea între excizia
largă oncologică sau amputaţie depinde de posibilitatea de
a păstra în jurul tumorii o zonă de ţesut normal, nereactiv,
în toate dimensiunile şi în special spre axul vasculo-nervos
Desen S.B.
223
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
224
Tumorile osoase
6.3.3. Condrosarcomul
Este tumora malignă primitiv osoasă formată din celule producătoare de cartilaj. Componenta
condroblastică poate fi exclusivă sau se poate însoţi de o componentă fibroblastică, dar
niciodată nu produce ţesut osos tumoral. Se deosebeşte de condrom prin celularitatea sa
mai bogată şi pleomorfismul marcat, respectiv prin numărul apreciabil de celule mari, cu
nuclei voluminoşi, uneori dubli.
Condrosarcomul urmează ca frecvenţă după osteosarcom şi reprezintă 15% din
tumorile maligne primitiv osoase. Apare mai frecvent la sexul feminin (1,5/1) între 30 şi 60 ani,
foarte rar sub 20 ani. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul centurilor (bazin, omoplat)
şi pe oasele lungi în jurul centurilor (extremitatea superioară a femurului şi humerusului),
fiind de regulă o tumoră metafizară pură, dar care se poate extinde spre epifize sau diafize.
Macroscopic, apare ca o tumoră voluminoasă, cu localizare centrală sau metafizară,
cu contur lobulat, acoperită de o pseudomembrană alb-sidefie. Prezintă caracterele ţesutului
cartilaginos: consistenţă elastică sau moale, culoare gri-albicioasă, fiind separată prin septuri
conjunctivo-vasculare. Pe secţiune se observă focare de calcificări, plaje de necrobioză,
hemoragii şi zone de degenerescenţă mucoidă.
Microscopic, avem de-a face cu aspecte variate, bazate pe o celularitate importantă
şi heterogenă. Celulele sunt mari, cu nucleu voluminos, hipercromatic, adeseori binucleate.
Există şi celule gigante uni- sau plurinucleate. Pe baza aspectului histologic sunt descrise
3 grade de agresivitate: grad I - malignitate scăzută şi risc mic de metastazare, grad II -
malignitate moderată şi grad III - malignitate crescută şi risc mare de metastazare.
- Condrosarcomul dediferenţiat apare într-o leziune benignă sau cu un grad scăzut
de malignitate. Dediferenţierea se defineşte ca proprietatea unor celule de a-şi
pierde caracterul lor specific, de a se întoarce la stadiul de evoluţie embrionară.
Histologic se prezintă ca o arie sarcomatoasă de celule fuziforme maligne (ce
nu par de origine cartilaginoasă) adiacent unei arii de condrocite neoplazice
înconjurate de o matrice cartilaginoasă. Este cel mai malign condrosarcom şi are
cel mai mare risc de metastazare.
- Condrosarcomul cu celule clare este considerat aspectul malign al
condroblastomului. Se localizează la nivelul extremităţii proximale humerale sau
femurale, interesează epifiza sau metafiza şi apare mai ales la adulţii tineri (20-
50 de ani). Este alcătuit din celule mari, cu nucleu central, rotund şi citoplasmă
abundentă, clară. Este un condrosarcom cu grad redus de malignitate.
- Condrosarcomul juxtacortical (periostal) este o tumoră cu punct de plecare la
suprafaţa osului, fiind alcătuită din ţesut cartilaginos bine diferenţiat. Apare la
adult, cu localizare la nivelul metafizei sau diafizei oaselor lungi.
225
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
şi se dezvoltă în ţesuturile învecinate, pe care le invadează
progresiv. Apare ca o creştere a densităţii părţilor moi,
fiind greu de observat radiografic atunci când este pur
cartilaginos. De obicei, însă, în masa tumorală apar mici
zone diseminate de calcificare, care ajută la identificarea
conturului tumoral. Condrosarcomul cu celule clare apare
ca osteoliză epifizară mai mult sau mai puțin extinsă, dar Fig. 6.17. Condrosarcom primar
care nu erodează corticala, ceea ce poate duce la confuzii al coxalului. (reprezentare
schematică).
cu tumora cu celule gigante.
Evoluţia condrosarcomului depinde de gradul de malignitate histologică, dar în
general este mai lentă decât a osteosarcomului. Extensia locoregională se face progresiv,
ajungând uneori la dimensiuni gigante. Caracteristică pentru evoluţia condrosarcomului este
apariţia recidivelor locale, de obicei în primii 2-3 ani după tratament. Procentul recidivelor
depinde de tipul tratamentului aplicat şi nu de gradul histologic. Extensia la distanţă se face
pe cale hematogenă, niciodată pe cale limfatică, dând tardiv metastaze pulmonare.
Diagnosticul diferenţial în formele centrale se face cu displazia fibroasă, metastaza
osoasă sau plasmocitom. În condrosarcomul periferic diferenţierea se face cu exostozele
osteogenice, osteosarcomul juxtacortical, condromul periferic și fibromul condromixoid.
226
Tumorile osoase
6.3.4. Fibrosarcomul
Este o neoplazie osoasă primitivă care se dezvoltă din celulele fibroblastice ale ţesutului
conjunctiv interstiţial al osului. Constă din celule fusiforme care produc o reţea de fibre
colagene şi reticulare, fiind absent orice alt tip de diferenţiere histologică, precum ţesutul
osos sau cartilaginos.
Fibrosarcomul reprezintă 4-7 % din totalul tumorilor maligne primitive osoase. În
marea majoritate a cazurilor se dezvoltă pe un os indemn, dar 1/4 din ele se pot grefa pe
leziuni preexistente: boală Paget, displazie fibroasă, tumoră cu celule gigante, osteomielită,
neurofibromatoză. Survine cu o incidenţă egală la femei şi bărbaţi, între 30 şi 40 de ani, dar
limitele pot varia între 15 şi 70 de ani.
Localizarea predilectă este pe oasele lungi, în peste 50% din cazuri în jurul
genunchiului (femur distal sau tibie proximal). Debutul este metafizar cu extindere spre
epifiză şi diafiză. În ordine descrescătoare urmează extremitatea proximală a humerusului,
extremitatea distală a tibiei, osul iliac, scapulă, coloana vertebrală. În raport cu sediul tumorii,
se distinge fibrosarcomul central sau medular (se dezvoltă din ţesutul conjunctiv interstiţial
al canalului medular) şi fibrosarcomul periferic (din periost sau ţesuturile moi parosteale).
Macroscopic se prezintă ca o formaţiune metafizară sau metafizo-diafizară, cu
osteoliză semnificativă, uneori înconjurată de un lizereu de osteoscleroză. Pe secţiune are
culoare alb-cenuşie, cu consistenţă variabilă, în funcţie de conţinutul de colagen al stromei
tumorale. Prezintă arii de necroză, hemoragie şi focare de degenerescenţă chistică sau
mixoidă. Canalul medular, în formele centrale, este invadat de masa tumorală, corticala este
subţiată şi apoi distrusă. Fibrosarcomul periferic se dezvoltă în părţile moi din jur şi corticala
osoasă nu este invadată decât ulterior.
Microscopic, se observă o proliferare de celule fuziforme, grupate în forme bine
diferenţiate. Între aceste elemente fibroblastice există o producţie de colagen, diferită ca
intensitate după gradul de malignitate a tumorii. În formele cu grad scăzut, celulele sunt
fuziforme, monomorfe, cu nuclei ovoidali, număr scăzut de mitoze, colagenul fiind abundent
şi dispus în benzi groase. În cele cu grad ridicat de malignitate există un polimorfism celular,
227
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
cu celule fuziforme, ovoide şi gigante dispuse anarhic, nuclei variaţi ca mărime, mitoze
frecvente. Colagenul este absent sau în cantitate foarte mică.
Semnele clinice nu sunt specifice. De obicei, durerea este continuă şi creşte progresiv
în intensitate. Tumefacţia apare în diverse grade (mai accentuată în formele periostale sau în
cele cu malignitate ridicată şi cu invazia în părţile moi), sub forma unei mase tumorale ferme,
strâns aderentă de os, de obicei fără semne de compresie vasculo-nervoasă. Starea generală
se menţine bună, perioada dintre aparţia tumorii şi stabilirea diagnosticului fiind în medie
de 6 luni. Fractura pe os patologic apare în 25-30% din cazuri.
Examenul radiografic, în fibrosarcomul central, arată o zonă de osteoliză mono- sau
poligeodică, cu limite şterse, localizată cel mai adesea
în regiunea metafizară, cu extensie spre epifiză şi
diafiză, care în evoluţie erodează corticala şi invadează
părţile moi. Reacţia periostală este de obicei absentă
(Fig. 6.18). Fibrosarcomul periferic se evidenţiază
printr-o umbră gri-cenuşie, dezvoltată în părţile moi
din vecinătatea osului. Corticala la acest nivel poate să
apară uşor condensată şi erodată din afară.
Examenele biologice sunt necaracteristice,
Desen S.B.
uneori fiind înregistrată creşterea VSH şi a fosfatazelor
alcaline. Extensia locală a tumorii se face înspre
epifiză, diafiză şi părţile moi prin efracţia corticalei, iar
cea generală pe cale hematogenă, cu metastazare în
primii 2 ani în aproximativ 35% din cazuri. Fig. 6.18. Fibrosarcom al extremităţii
Diagnosticul diferenţial se face cu fibromul proximale, cu fractură pe os patologic.
neosifiant, tumora cu celule gigante, osteosarcom şi (reprezentare schematică).
metastazele osoase.
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical. Se practică rezecţia lărgită de tip
oncologic, în plin ţesut sănătos, urmată de reconstrucţia segmentară. Amputaţiile sau
dezarticulaţiile sunt rezervate recidivelor locale sau cazurilor cu invazie masivă a părţilor
moi, în special a celor cu malignitate ridicată. Radioterapia se consideră ineficientă, fiind
indicată ca măsură paleativă în tumorile mari, inoperabile. Rezultatele chimioterapiei nu
sunt bine codificate, dar par inferioare celor obţinute în osteosarcom. Poate constitui însă
un tratament adjuvant al chirurgiei în tumorile cu grad crescut de malignitate sau pentru a
stabiliza evoluţia metastazelor pulmonare.
Prognosticul este rezervat, cu o supravieţuire medie de 25-35% la 5 ani şi 20-28% la
10 ani.
228
Tumorile osoase
229
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
230
Tumorile osoase
S.B.
schematică).
comunicate supravieţuiri peste 50% la 5 ani.
Desen
6.3.7. Mielomul multiplu (boala Kahler)
Mielomul este o hemopatie malignă cu localizare osoasă, caracterizată de o proliferare
monoclonală de plasmocite care secretă cu predilecţie o imunoglobulină (componenta M),
ce poate fi găsită în sângele periferic. Tumorile determină liza osoasă atât prin proliferarea
celulară, cât şi prin activitatea osteoclastelor intermediată de citokinele secretate de celulele
mielomatoase (interleukina 1, factorul de necroză tumorală α şi β).
Reprezintă aproape 3% din tumorile maligne ale osului, afectează grupele de vârstă
peste 50 de ani şi apare la ambele sexe în proporţie egală. Se caracterizează prin prezenţa de
tumori osoase circumscrise, multiple, cu tendinţă invadantă, care se localizează de predilecţie
în oasele cu activitate hematopoetică. Sediile preferenţiale sunt craniul, coloana vertebrală,
sternul, coastele, clavicula, bazinul, femurul, humerusul şi centura scapulară. Proliferarea
plasmocitară este în general difuză, ca în mielomul multiplu sau localizată monostic (5%), ca
în plasmocitomul solitar.
Macroscopic, apare ca o masă omogenă, moale, friabilă, de culoare gri-roşiatică.
Uneori, se prezintă sub formă nodulară, cu dimensiuni de aproximativ 1 cm care ocupă
spaţiul medular, fie cu tendinţă confluentă, fie mai rar sub formă de tumori bine limitate,
separate de zone cu spongioasă intactă. Microscopic, se observă proliferarea plasmocitară şi
diferenţierea acestora de plasmocitele normale. Densitatea celulară evocă un limfom malign.
Celulele sunt rotunde, de mărime relativ uniformă, grupate sub formă de plaje sau lobuli
separaţi prin fibre de reticulină şi vase capilare. Nucleii sunt excentrici, polilobaţi, dispuşi
într-o citoplasmă abundentă bazofilă.
Simptomatologia este dominată de apariţia durerilor, care au un caracter difuz,
sunt variabile ca intensitate şi au sediul obişnuit la nivelul coloanei vertebrale, coastelor,
bazinului sau craniului. Fractura pe os patologic este frecventă. Tumefacţia se palpează la
nivelul oaselor dispuse superficial. În stadiile avansate apare o alterare a stării generale, cu
febrilitate şi o serie de complicaţii:
231
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
voluminoase. La nivelul coloanei vertebrale apare sub forma
unei hipertransparenţe osoase difuze, sugerând un aspect
de osteoporoză severă (mielomatoză decalcifiantă difuză)(Fig.
6.21).
Examenele biologice pun în evidenţă un grad de anemie
normocromă şi eventual trombocitopenie, creşterea VSH,
adesea valori mărite ale calciului, ureei, creatininei şi acidului
uric în ser. Electroforeza indică o creştere a imunoglobulinelor
serice, mai frecvent alfa 2 şi beta-globulinele, iar Fig. 6.21. Mielom multiplu,
imunelectroforeza o creştere a imunoglobulinei monoclonale fractură cu tasarea vertebrei
(componenta M), care poate fi o IgG sau IgA. În urină se pot T10. (reprezentare schematică).
decela proteine Bence-Jones (nu este specifică pentru mielom, putând fi regăsită ocazional
şi în ale afecţiuni, în special carcinoamele metastatice). Mielograma arată o predominantă
proliferare plasmocitară.
O formă clinică particulară a mielomului este plasmocitomul solitar, în care există o
singură leziune osoasă. Apare la vârste mai tinere, se localizează la nivelul coloanei vertebrale
şi este frecvent absentă orice proteină monoclonală în ser şi urină. Diagnosticul este mai
dificil din cauza lipsei semnelor de laborator care sunt negative (inclusiv puncţia sternală).
Diagnosticul se pune pe baza examenului frotiului periferic şi mielogramei, corelate
cu datele anamnestice şi examenul radiologic. Biopsia osoasă este necesară numai în cazurile
în care mielograma este neconcludentă sau în cele de plasmocitom solitar.
Diagnosticul diferenţial se face cu morbul Pott (în localizările vertebrale), limfomul
malign sau metastazele osoase.
Evoluţia bolii este în puseuri, cu perioade de remisiuni complete sau parţiale.
Proliferarea plasmocitară cuprinde progresiv întreg ţesutul medular, iar în fazele terminale,
splina, ficatul şi meningele. Apar frecvent complicaţii mecanice cum ar fi fracturile sau tasările
vertebrale şi mai rar, spre fazele terminale, complicaţii metabolice de tipul hipercalcemiei şi
insuficienţei renale prin amiloidoză.
232
Tumorile osoase
233
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
234
Tumorile osoase
Desen S.B.
vertebră de „marmură” sau „fildeş”. Metastazele mixte
realizează combinarea celor două leziuni, prezentând
un aspect lacunar asociat cu plaje de condensare osoasă
(Fig. 6.24).
La nivelul coloanei vertebrale cele mai frecvente
sunt imaginile osteolitice. Metastaza vertebrală unică
este mai rară, de obicei existând localizări plurifocale.
Corpul poate avea un aspect ciuruit, care în timp
evoluează spre tasare cu cuneiformizare (coloana
dorsală), aplatizare (coloana lombară) sau chiar dispariţia Fig. 6.22. Modificare osteolitică cu
în totalitate (coloana cervicală). Discurile intervertebrale caracter metastatic, cu localizare
pe vertebra L3. (reprezentare
sunt respectate. De asemenea, poate apărea ştergerea schematică).
unuia sau a ambilor pediculi vertebrali.
Scintigrafia osoasă este mai sensibilă decât
radiografia, fiind pozitivă şi la pacienţii la care nu
apar imagini radiografice. O modificare cu 5-10%
din concentraţia de calciu este suficientă ca leziunea
să fie vizibilă scintigrafic. TC permite evidenţierea
tridimensională a întinderii şi distrugerilor provocate
de metastazele osoase. RMN este deosebit de utilă în
metastazele vertebrale pe care le poate diferenţia de o
tasare prin osteoporoză sau printr-un proces infecţios.
De asemenea pune în evidenţă cu acurateţe relaţia dintre
metastază şi măduva spinării.
Examenele biologice nu sunt specifice, putându-
se întâlni creşterea VSH, fosfatazelor alcaline şi acide
(cancerul de prostată), anemie moderată, hipercalcemie.
Desen S.B.
235
ELEMENTE DE ORTOPEDIE
Desen S.B.
mamare. O serie de markeri tumorali,
de tipul antigenelor oncofetale sau
carcinoembrionare, pot fi detectaţi Fig. 6.24. Metastază cu caracter mixt (osteoliză şi
pentru a stabili care este tumora osteocondensare) localizată pe scheletul bazinului.
(reprezentare schematică).
primară (antigenele carcinoembrionare
cresc în peste 60% din cancerele pulmonare şi digestive şi în peste 50% din cele mamare).
Tratamentul metastazelor nu are caracter curativ, ci îşi propune redarea calităţii
morfologice şi funcţionale a segmentului interesat. Chirurgia trebuie să răspundă
următoarelor cerinţe şi anume:
- suprimarea durerii;
- menţinerea sau restabilirea continuităţii osoase, prin osteosinteză sau
reconstrucție cu proteză modulară;
- funcţie cât mai apropiată de cea normală;
- sprijinul imediat, fără aşteptarea consolidării osoase.
Chirurgia paleativă este justificată în contextul în care supravieţuirea medie a unui
bolnav cu metastaze este de 18 luni. Experienţa clinică a demonstrat că această chirurgie
intrafocală nu produce diseminări extensive locale sau generale. Rezecţia oncologică a unei
metastaze este indicată numai în localizările unice şi în cancerele cu prognostic favorabil.
Tratamentul chirurgical al metastazelor oaselor lungi se adresează în primul rând
humerusului şi femurului şi constă în osteosinteză de confort cu plăci şi şuruburi sau tije
centromedulare (Kuntscher, Rush, Ender), la care se poate asocia plombajul cu ciment acrilic
în care se înglobează un citostatic, de obicei, methotrexat. Pentru metastazele localizate în
zonele metafizoepifizare se utilizează protezele modulare, ceea ce asigură reluarea precoce
a mersului.
Metastazele centurilor, în special cele de cotil, se tratează prin reconstrucţia
defectului osos cu ciment acrilic şi inele metalice (Müller, Burch-Schneider). În localizările
la nivelul coloanei se pot utiliza diferite materiale de redresare şi stabilizare mecanică a
coloanei, de tipul plăcilor mulate Roy-Camille sau tijelor, Harrington, Luque etc.
236
BlBLIOGRAFlE
237