Curs 13-Pediatrie

BOLILE HEMATOLOGICE SI ONCOLOGICE

SINDROAMELE ANEMICE

DEFINITIE

Scaderea valorilor Hgb si a nr.de hematii sub limitele specifice pt.varsta si sex.
Durata medie de viata a hematiei = 120 zile. Zilnic 1% din hematii sunt distruse si inlocuite cu
altele noi.

Anemia survine cand este alterat echilibrul dintre productia si distrugerea de eritrocite prin:
- Productie insuficienta de eritrocite si/sau Hgb;
- Distructie crescuta sau pierdere de hematii;
- Asocierea celor 2 factori

CLASIFICARE ANEMII

I.ANEMII PRIN PRODUCTIE REDUSA DE ERITROCITE SAU HEMOGLOBINA:

A. ANEMII HIPOPLAZICE ( prin insuficienta de productie medulara ):

a) acute:
- ERITROBLASTOPENIA ACUTA IDIOPATICA;
- ERITROBLASTOPENIA ACUTA SECUNDARA.

b) cronice:
- ANEMIA BLACFAN-DIAMOND

B. ANEMII APLAZICE:
a) congenitale:
- ANEMIA APLAZICA FANCONI;
- PANCITOPENIA FAMILIALA;
- APLAZII MEDULARE DE MALFORMATII.

1
b). castigate:
-medicamente,
-agenti fizici,
- infectii,
- preleucemii, hemoglobinuria paroxistica nocturna.

c). Anemii prin inlocuirea sau sufocarea maduvei (cu celule neoplazice):
-Proliferari blastice: leucemii acute sau cronice
-Metastaze medulare: neuroblastom.

II. ANEMII PRIN PIERDERE EXCESIVA DE ERITROCITE SI HEMOGLOBINA:

A. ANEMII HIPOCROME:

a). ANEMII PRIN CARENTA DE “MATERIAL DE PRODUCTIE”:

-ANEMIE FERIPRIVA PRIN CARENTA DE APORT DE FIER;
-CARENTA DE VITAMINA B12 SI ACID FOLIC ( ANEMII
MEGALOBLASTICE):
 Primitive: ANEMIE PERNICIOASA BIERMER;
 Secundare: BOALA IMERSLUND
- ANEMII HIPOCROME PRIN PIERDERE DE FIER (posthemoragice acute);
- ANEMII PRIN DETURNAREA FIERULUI (boli febrile, stari toxico-septice)

b). PRIN TULBURAREA HEMOGLOBINOSINTEZEI:

– forme idiopatice/secundare.

B. ANEMII HEMOLITICE (prin distrugeri excesive ale hematiilor) :

a).Anemii hemolitice ereditare (corpusculare):

-Prin anomalii de membrana
-Prin deficit enzimatic
-Prin anomalii ale Hgb

b). Anemii hemolitice dobandite (extracorpusculare):

-Imunologice:
 izoimune;
 autoimune.
-Neimunologice:
 idiopatice;
 secundare: prin factori chimici, fizici, infectiosi.

2
 ANEMII HIPOCROME

ANEMIA HIPOCROMA FERIPRIVA (anemia carentiala)

DEFINITIE
Este o stare patologica in care scaderea concentratiei de Hb sub 11 g% se datoreaza deficitului de
fier.
Se va sintetiza insuficient Hb.si va incetini maturatia eritroblastica.
Este o anemie hipocroma, microcitara.
Este cea mai frecventa anemie a copilului.
Are frecventa maxima intre 6 luni si 2 ani si la pubertate.

3
ETIOPATOGENIE
 Aport insuficient de fier apare in urmatoarele conditii clinice:
- alim.artificiala prelungita cu l.v. sau preparate de l.p.care nu sunt imbogatite
cu fier;
- Alim.excesiva cu fainoase (contin fitati care formaeza cu fierul saruri
insolubile);
- Absenta carnii din alim.;
- Regim vegetarian exclusiv;
- prematuritate, gemelaritate;
- diversificare incorecta si tardiva;
- deficite severe de absorbtie a fierului,in:
 celiachie,
 diarei cronice,
 malnutritie,
 parazitoze intestinale.
- Carenta de fier a mamei trebuie cautata sistematic, pe tot parcursul sarcinii.

 Pierderi de fier prin sangerari mici si repetate ( depletie ferica hemoragica):

- n.n.:
 sangerari din cordonul ombilical (50 ml echivaleaza cu 500 ml la adult)
 boala hemoragica a n.n., ligatura precoce a c.o.;
- Sugar si copil:
 hernie diafragmatica,
 hernie hiatala,
 parazitoze intestinale,
 alergie la proteinele l.v.,
 polipi rectali sau polipoze intestinale,
 b.ulceroasa,
 menstruatii prelungite,
 neregulate.
 Anemii prin consum crescut de fier si deturnarea fierului:
- In infectii cronice si prelungite:
 osteomielita,
 TBC,
 infectii urinare.

DIAGNOSTIC
Rezervele martiale ale fatului se constituie in ultimele 2-3 luni de sarcina, prin transfer
transplacentar de la mama.
La nastere un n.n. eutrofic are in depozite 250 mg Fe, iar la 1 an – 450 mg Fe.
Un prematur de 1500 g greutate la nastere are 120 mg Fe in depozite.
• Nevoia zilnica de Fe pt. n.n. la termen: 1mg/kg/zi.
• La prematur: 2-5 mg/kg/zi.

4
SEMNE CLINICE: sunt nespecifice:
 oboseala la supt,
 apatie,
 adinamie,
 somnolenta sau iritabilitate,
 anorexie,
 apetit capricios,
 febra “sideropenica”,
 infectii trenante,
 transpiratii abundente,
 curba ponderala stationara,
 turgor flasc,
 retard psiho-motor,
 unghii plate.
 tegumente palid-albe,
 par uscat si friabil,
 tahicardie,
 sufluri sistolice apicale,
 limba lucioasa,
 stomatita angulara.

EXAMENELE DE LABORATOR
• Hb este ↓,de obicei sub 10 mg/dl; hematocrit sub 35%;
• Parametrii eritrocitari: CHEM sub 26%
 VEM sub 80 mm³ = hipocromie si microcitoza.
• Reticulocite N/usor ↑;
• Frotiu de sange periferic: f.important in anemia feripriva:
 hipocromie,
 microcitoza,
 poikilocitoza,
 anizocitoza.
 In formele severe: anulocite si hematii “in semn de tras la tinta”.
• Fe seric este ↓;
• Medulograma: rar necesar.Daca s-a efectuat va arata celularitate bogata cu eritroblasti
mici, crenelati. Coloratia PEARLS : absenta Fe din depozite.

5
TRATAMENTUL

TRATAMENT PROFILACTIC:
- Se va incepe din perioada prenatala: toate gravidele care dupa luna a 5-6-a de sarcina au Hb sub
12 g% si hematocritul sub 40% vor urma un regim alimentar bogat in fier si o suplimentare
terapeutica cu fier, in doza de 50-100 mg/zi.
- Ligatura c.o. la n.n. se va face dupa incetarea pulsatiilor;
-La sugarii alimentati artificial, diversificarea se va initia precoce, la 3-3,5 luni.
-Se va adauga la supa de zarzavat carne mixata, galbenus de ou, ficat;
-Prematurii, dismaturii si cei nascuti din mame cu carenta martiala demonstrata + copiii cu
hemoragii la nastere vor primi o profilaxie sistematica cu Fe oral incepand de la varsta de 2 luni
→ 1 an: 0,5-1 mg/kg/zi de Fe elemental.

TRATAMENT CURATIV:
1. Tratament cu preparate de Fe cu administrare ORALA:
 5-6 mg/kg/zi,timp de 6-8 saptamani;
 Preparate:
 Ferronat:
 suspensie de 100 ml;
 contine fumarat feros 3g/100ml;
 5 ml contin 150 mg fumarat feros, respectiv 50 mg Fe
elemental.

 Ferrum Haussman:
 contine polimaltozat de hidroxid de fier trivalent;
 1 ml solutie = 50 mg Fe;
 Fersol :
 sol.de citrat de fier colina;
 1 ml sol.= 200 mg citrat de fier colina = 24 mg. fier
elemental.

Eficienta terapiei cu preparate cu fier se controleaza prin aparitia “crizei reticulocitare” =

cresterea nr.reticulocitelor intre a 5-a si a 10-a zi de trat.
Dozele mari de Vitamina C favorizeaza absorbtia Fe.
Efecte secundare ale terapiei orale cu Fe:
 varsaturi,
 scaune diareice,
 colici abdominale (se intrerupe terapia).

In caz de eficienta terapeutica dovedita, dupa revenirea la normal a Hb si Ht, se continua trat.inca
4-6 sapt. pt.a reface depozitele de Fe.

6
RASPUNSUL LA TRATAMENTUL CU FIER
TIMPUL DE LA RASPUNS
ADMINISTRAREA FIERULUI

12 – 24 ORE INLOCUIREA DEFICIENTEI DE FIER LA NIVELUL

ENZIMELOR INTRACELULARE; SCADEREA
IRITABILITATII; CRESTEREA APETITULUI

36 – 48 ORE RASPUNS DIN PARTEA MADUVEI; HIPERPLAZIE

ERITROIDA

48 – 72 ORE RETICULOCITOZA (MAXIM ZIUA 5 – 7)

4 – 30 ZILE CRESTEREA NIVELULUI HEMOGLOBINEI

1 – 3 LUNI INLOCUIREA DEPOZITELOR DE FIER

2. Terapia parenterala cu Fe:

 Rar se aplica in pediatrie;
 Indicatii majore:
 tulburari severe de absorbtie,
 malnutritie severa cu toleranta digestiva scazuta,
 neglijarea administrarii orale,
 sangerari cronice,
 intoleranta digestiva a medicamentelor cu adm.orala.
 Se foloseste preparat de fier polimaltozat: f.de 2 ml cu 100 mg Fe, 0,5-1ml/priza,
la interval de 2 zile, i.m.

3.Transfuzia de sange sau masa eritrocitara :

 in anemiile f.grave, cu Hb sub 7g%,sau in cazul anemiilor din infectiile severe ale
copilului in care exista pericol de IC.
 Se foloseste masa eritrocitara izogrup, izo-Rh, in doza de 10 ml/kg/ transfuzie.

7
 ANEMII PRIN INSUFICIENTA MEDULARA

DEFINITIE

Reprez.incapacitatea maduvei de a produce un nr.suficient de hematii pt.a compensa pierderile

fiziologice.
Anemiile aplazice pot fi acute sau cronice. Cele acute sunt rare.
In cadrul celor cronice se descriu 2 tipuri de anemii cu transmitere genetica, specifice copilului:
• Anemia BLACKFAN-DIAMOND
• Anemia aplazica FANCONI (este o anemie asociata cu sdr.plurimalformativ).

ANEMIA HIPOPLASTICA CONGENITALA - BLACKFAN-DIAMOND

- Afecteaza electiv linia eritrocitara;
- Este specifica sugarului;
- Transmitere autozomal-recesiva sau dominanta.

PATOGENIE
Se presupune a fi o anomalie a celulelor suse ale liniei eritroblastice sau/si incapacitatea
maturarii eritroblastilor din maduva.

CLINIC
Debut: in primul semestru de viata:
- Sdr.anemic:
 paloare cutaneo-mucoasa progresiva,
 lipotimii,
 tahicardie,
 dispnee, s.s,
- Sdr.infectios:
 febra,
 paloare,
 infectii repetate,
 trenante.
- Caracteristic:
 absenta hepatomegaliei,
 adenopatiei,
 a icterului si manifestarilor hemoragice.

8
PARACLINIC
- Anemie severa normocroma, normocitara, aregenerativa.
- Reticulocite 0
- Hb fetala prezenta
- Nr.hematii sub 2.000.000/mm³
- Leucocite si trombocite in nr.normal
- Medulograma: absenta precursorilor eritroblastici.
- Hemosiderina medulara si eritropoietina serica sunt in exces.

EVOLUTIA: cronica cu agravare progresiva si deces in 1- 4 ani prin infectii si hemoragii.

TRATAMENT
1. paleativ:
 DE ELECTIE: corticoterapie (prednison) de lunga durata (luni, ani) cu
care se obtin remisiuni stabile in aprox.50% din cazuri.
 masa eritrocitara – in cazurile de anemie severa;
 Trat.chelator cu Desferioxamina (desferal) – la bolnavii transfuzati cornic
si dupa varsta de 4-5 ani.
 Splenectomia:
– NU
- doar in hipersplenism;
 Dupa mai multi ani de remisiune spontana sau indusa medicamentos
unele cazuri dezvolta leucemie.
 trat.infectiilor cu antibiotice.
 Singurul trat.eficient: transplant de maduva osoasa.

ANEMIA CONSTITOTIONALA FANCONI

- Transmitere autozomal recesiva;
- Debut tardiv;
- Boala asociaza anomalii cromozomiale (fragilitate cromozomiala) si are caracterele
starilor preleucemice.

CLINIC - debut tardiv -5-12 ani

- Paloare progresiva;
- Manifestari hemoragice (purpura);
- Manifestari infectioase.
- Constant : retard staturo-ponderal.

9
CARACTERISTIC
- prezenta sdr.pluri-malformativ:
 semne cutanate,
 pete hiper-pigmentate (café-au-lait),
 anomalii scheletice (hipoplazia sau aplazia radiusului, absenta sau implantarea
vicioasa a policelui),
 malformatii viscerale (cardiace, oculare, renale).

PARACLINIC
- hemograma: pancitopenie progresiva;
- Anemie – normocroma, macrocitara;
- Reticulocite ↓/0.
- Hemoglobina fetala prezenta.
- Mielograma – rare elemente eritroblastice, cu anomalii ale mitozelor;
- Oprirea in maturatie a seriei mieloblastice, absenta megacariocitelor.

TRATAMENT
 DE ELECTIE: androgenoterapie (danazol, oxymetolon) .
 Se adm.timp indelungat (luni, ani).
 Se amelioreaza eritropoieza, dar NU si trombocitopoieza sau granulocitopoieza.
 Alte tratamente folosite: puls-terapie cu METIL-PREDNISOLON; transplant medular
alogenic, trat.cu Ig pt.neutropenie.

EVOLUTIA
- Deces in 50%din cazuri in 2-4 ani de la debutul clinic al bolii, prin transformarea
neoplazica.

COMPLICATII
 infectioase,
 hemoragice.

ANEMII APLASTICE SAU HIPOPLASTICE PRIN

INVADARE SAU SUFOCARE MEDULARA

- INVADARE MEDULARA:
• Hemopatii maligne: leucemii, limfoame, neuroblastom;
• Tezaurismoze: glicogenoze, mucopolizaharidoze;
• Histiocitoza cu celule Langerhans.

10
- SUFOCARE MEDULARA:
• Osteopetroza;
• Mielofibroza (f.rara la copil).

Tratament:
 transfuzii repetate,
 corticoterapie,
 splenectomie si trat.bolii de baza.

ANEMII HEMOLITICE

ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE

A.ANEMII PRIN DEFECTE ALE MEMBRANEI ERITROCITARE –

MICROSFEROCITOZA EREDITARA MINKOWSKI-CHAUFFARD
- Cea mai frecventa anemie hemolitica ereditara, fara anomalie a Hb;
- Debut la varste diferite, de la varsta de nn pana la varsta de scolar;
-Caracteristic: deformarea sferica a hematilor ce vor fi recunoscute de catre splina ca
anormale si distruse pasiv → rezistenta foarte scazuta si autohemoliza foarte crescuta.
-Transmitere autozomal-dominanta.

Manifestari clinice:
Debut :
- frecventa in per.neonatala prin icter hemolitic, anemie si splenomegalie = criza
acuta de deglobulizare.
- la copilul mare:debut ori insidios, ori criza hemolitica acuta (deglobulizare):
 febra,
 icter cu BI crescuta,
 splenomegalie,
 dureri abdominale.
Intre crizele hemolitice nu exista anemie si icter.
Splenomegalia poate fi singurul semn prezent in copilarie.

Evolutie:
- asimptomatic:
- cu crize hemolitice acute (deglobulizare) declansate de infectii (angine,
rinofaringite);

11
 - cu crize hipoplastice sau aplastice (aplazie medulara tranzitorie eritroblastica sau
crize aplastice Owren), semnalate de leucopenie, trombocitopenie, reticulocitopenie aparute dupa
o criza hemolitica severa.Se remit spontan in 7-10 zile.
- tablou clinic de colecistita acuta la copil prin litiaza biliara (calculi de bilirubinat de
calciu)

Diagnostic de laborator
- Anemie microcitara normocroma;
- Hb,nr.de hematii normale sau usor scazute.
- CHEM ↑
- VEM ↓
- Reticulocite crescute peste 0,8%
- Nr.de leucocite si trombocite – N , cu exceptia crizelor aplastice.
- Frotiu de sange periferic: = dg.pozitiv : microsferocite (hematii hipercrome, omogen
colorate, forma sferica) in proportie de 20-50%;
- Rezistenta globulara osmotica ↓
- Testul de autohemoliza – testul Dacie – este foarte ↑
- Electroforeza Hb si testul Coombs sunt N.
- Scintigrama splenica arata ca splina este locul de electie al distrugerii hematiilor.
- Medulograma: hiperplazie eritroida tipica
- BI - ↑
- Sideremia - ↑ (in cursul crizelor hemolitice).

Diagnostic diferential
-La nn.
 icter prin incompatibilitate de grup sangvin sau Rh
 anemia hemolitica prin deficit de G6PD eritrocitara.
-La copilul mare: hepatita acuta virala (icter, febra, dureri abdominale).

Tratament
- La nn.: exsanguinotransfuzia (la Bb peste 20 mg/dl)
- In crizele acute de deglobulizare sau in crizele aplastice – MER izogrup, izo-Rh →
obiectivul este obtinerea unei Hb peste 8 g/dl.

Tratament de electie: SPLENECTOMIA .

- Se va practica dupa varsta de 3-4 ani sau cat mai tarziu posibil.
- Este obligatorie cand:
 Crizele de hemoliza sunt foarte frecvente(lunar);
 Refacerea hematologica dupa transfuzie este nesatisfacatoare;
 Copilul are modificari scheletice

12
 - Intraoperator vor fi cautate spline accesorii sau daca exista litiaza biliara.
- Postsplenectomie: risc de hiperplachetoza si de infectii tip septicemic, cu evolutie posibil
mortala, rapida.
- Obligatoriu la copiii splenectomizati:
 Vaccinari din programul national de vaccinari + vaccin antipneumococic,
antimeningococic sau anti-Haemophilus.

B.DEFICITUL DE GLUCOZO-6-FOSFAT DEHIDROGENAZA (G6PD)

ERITROCITARA
- Este o enzimopatie eritrocitara ereditara;
- Transmitere X –linkata;
- Are expresie clinica completa la baieti (homozigoti) si la fetele homozigote.
- Fetele heterozigote sunt asimptomatice, dar purtatoare ale tarei.
- Este raspandita in tarile din jurul Marii Mediterane si in Orientul Mijlociu, Asia de Sud-
Est (se suprapune peste aria de raspandire a malariei).

Mecanismul hemolizei:
- criza hemolitica este declansata de contactul cu substante sau medicamente cu actiune
oxidanta.
- In conditiile unei activitati enzimatice scazute (determinata genetic), intraeritrocitar,
apar produsi de degradare oxidativa a hemoglobinei, care precipita intracelular,
favorizand distructia prematura a eritrocitelor (hemoliza).

Manifestari clinice:
Intre crizele hemolitice, bolnavul nu are semne de boala si este normal d.p.d.v.hematologic.
In perioadele hemolitice (induse de substante cu actiune oxidanta) nr.de hematii si cant.de Hb
scad brutal (Hb < 5 g/dl). Apare paloare subicterica – specifica crizelor hemolitice.
Daca hemoliza a fost foarte brutala , cu hemoliza intravasculara, se instaleaza hemoglobinuria.
Puseul hemolitic este cel mai frecvent autolimitat.
In formele cu deficit enzimatic foarte sever autolimitarea hemolizei nu este sigura.

Severitatea puseului hemolitic depinde de:

- gradul de deprimare a activitatii enzimatice
- Doza de medicament sau substanta oxidanta inductoare:
- antipiretice: aspirina, fenacetina;
- sulfamide:sulfizoxazol, sulfanilamida
- acid nalidixic, nitrofurantoina;
- naftalina;
+ - vitamina C, vitamina K sintetica; anilina, clorochina, chinina, quinacrina
(antimalarice).

13
 - Ca urmare, aceste medicamente si substante vor fi evitate la copiii cu deficit de G6PD
eritrocitara.
- Exista infectii virale ce pot declansa hemoliza (gripa, hepatita, mononucleoza
infectioasa);
- Inhalarea de polen si ingestia boabelor de fasole specie vicia fava pot declansa o criza
hemolitica prin deficit enzimatic genetic existent

Paraclinic: In timpul crizei hemolitice:

- Hb ↓ brutal;
- Nr.de reticulocite creste;
- Nr.de leucocite si tromb. raman nemodificate;
- Frotiu de sange periferic: anemie nromocroma, normocitara, prezenta de corpusculi
Heinz.
- BI poate creste;

Diagnosticul pozitiv: determinarea cantitativa a enzimei G6PD (N = 6,63+/-1,10 UI /g Hb).

Tratamentul crizei hemolitice :

 este substitutiv: transfuzie de sange izogrup, izoRh, asigurarea diurezei.
 Profilactic: se evita contactul cu medicamente sau droguri cu actiune oxidanta.

C.HEMOGLOBINOZE - SINDROAME TALASEMICE

Reprezinta un grup de anemii hemolitice corpusculare, in care exista un defect de sinteza a

unuia dintre cele doua lanturi globinice.

Molecula de Hb. este alcatuita din hem si 4 lanturi polipeptidice care constituie globina ( 2
lanturi α si 2 lanturi non – α : ε , δ , γ , β) .
Astfel, in talasemie avem un defect cantitativ de sinteza a lanturilor α ( α – talasemie ) sau a
lanturilor β ( β – talasemie ) .

Continuindu-se sinteza normala a lanturilor neafectate, acestea se acumuleaza si precipita sub

membrana eritrocitara, conducind la distrugerea hematiei .
Severitatea bolii este direct proportionala cu cantitatea catenelor α ramase libere .

Sindroamele talasemice se transmit autozomal recesiv :

• Homozigotii prezinta forme manifeste de boala (talasemia majora )

14
 • Heterozigotii prezinta o forma mai blinda de boala in 30% din cazuri sau sunt
asimtomatici ( talasemia minora )

Manifestari clinice in β talasemia majora+ ( b. Cooley ) - Apar inca din primele 6

luni de boala.
a)Paloare cutaneo - mucoasa progresiva si lenta
b) Anorexie
c)Subicter conjunctival
d)Hepatosplenomegalie
e)Manifestari osoase :
 craniu inalt ,
 gingii si oase malare proeminente,
 dentitie malimplantata,
 baza nasului largita .
f) Hipoxia cronica determina :
 suferinta nervoasa periferica cu hipotrofie musculara,
 afectarea cresterii,
 dezvoltare mentala influentata .
g)Anemia determina tahicardie si insuficienta cardiaca .
h)Hemocromatoza si I.C. determina cardiomegalie

Examene Paraclinice
1.Anemie severa ( 5 – 8 g/dl → 2 g/dl).
2.Frotiul de singe periferic evidentiaza hematii ,,in semn de tras la tinta “, hipocrome.
3.Nr. leucocite :30 – 35000/mm³.
4.↑Eritroblasti datorita eritropoezei extramedulare
5.Reticulocite = 2 – 8 %.
Talasemia este o anemie hipocroma hipersideremica hiporegenerativa.
6.Electroforeza hemoglobinei :↑Hb.F sau ↑Hb.A₂.
7.Rg.craniu : ingrosarea diploiei, spiculi radiali

Tratament
1.Transfuzii repetate de masa eritrocitara care sa mentina Hb.>9g/dl(la maxim 4 sapt.).
2.Chelatoare de fier (Desferal)
3.Splenectomia dupa virsta de 5 ani reduce necesitatea transfuziilor .
4.Transfuzia de hamatii tinere .
5.Transplantul de maduva osoasa (celula stem).
6.Terapia genica .

Prognosticul - e grav: rar exista supravietuiri pina la virsta adolescentei.

15
16