Patologia suprarenaliana

Glandele suprarenale - anatomie

Structura suprarenalei
Sinteza hormonilor corticosuprarenalieni
Reglarea secretiei de glucocorticoizi

Ritmul circadian al secretiei de

ACTH si cortizol
Efectele glucocorticoizilor
 Sindromul Cushing
• Exces cronic al hormonilor glucocorticoizi

1. ACTH dependent
• Adenom hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing)
• Secretie ectopica de ACTH
• Rar secretie crescuta de CRH

2. ACTH independent
• Adenom suprarenalian
• Neoplasm suprarenalian
• Hiperlazie nodulara (macro/micro)
• Iatrogen
 Fiziopatologie

Boala Sindrom Secretie ectopica

Cushing Cushing de ACTH
 Prezentare de caz : CE 47 ani
Motivele internarii
Mai 2006
- facies pletoric “luna plina”
- hirsutism predominant facial si torace posterior
- alopecie difuza
- obezitate centrala
- amiotrofia membrelor cu scaderea fortei musculare proximale
- Dureri intense coloana lombara, scadere in inaltime 8 cm

Antecedente personale patologice

• HTA (nov 2005)
• DZ (feb 2006) in tratament cu ADO
• Amenoree (ian 2006)
• Glaucom
Prezentare de caz:
CE, 47 ani
Manifestari osoase ale excesului de
glucocorticoizi
Osteoporoza glucocorticoid indusa:
• Scade absorbtia calciului
• Hipercalciurie si
hiperparatiroidism secundar
• Scade secretia gonadotropinelor
• Inhibitia activitatii osteoblastelor
• Crestrea activitatii osteoclastelor
• Scade sinteza matricei proteice
osoase
 Particularitati clinice
• Sindrom pseudo-Cushing
o Alcoolism
o Obezitate
o Depresie
• Secretia ectopica de ACTH – hiperpigmentare +
scadere ponderala + modificari metabolice
accentuate + alcaloza hipokaliemica
• Carcinom suprarenalian – sindrom intens de
virilizare, posibil secretie simultana de
mineralocorticoizi
 Investigatii
• HLG – Hb, Hct la limita superioara a normalului
– Limfocitopenie, eozinopenie
• Posibil diabet zaharat sau toleranta alterata la
glucoza
• Dislipidemie
• Ionograma de obicei normala (exceptii)
• Hipercalciurie
 Investigatii diagnostice
• Obiective:
1. Confirmarea hipercorticismului

- stergerea ritmul circadian al

cortizolului plasmatic
- cortizolul liber urinar
(> 100µg/24 ore)
-cortizol salivar ora 23
- teste de supresie la
doze mici de dexametazona
(1 mg overnight sau 2 x 2)
 Investigatii diagnostice
2. Precizarea cauzei
- Dozarea ACTH
- Teste de supresie la DXM 8x2
- Investigatii imagistice pentru vizualizarea SR (CT,
RMN, scintigrama cu I-colesterol), a hipofizei (boala
Cushing), a plamanilor (secretie ectopica)
- Cateterizarea bilaterala a sinusului pietros cu dozarea
ACTH
A. Hiperplazie SR bilaterala la un pacient cu boala Cushing
B. Adenom SR C. Hiperplazie adrenala macronodulara
D. Hiperplazie nodulara pigmentata
A Carcinom suprarenalian cu metastaze hepatice (B)

Scintigrama cu Iod-
colesterol

A Microadenom si B macroadenom hipofizar

 Prezentare de caz : CE, 47 ani
Paraclinic:
• Glicemie a jeun= 241 mg/dl
• Ionograma serica: Na= 138 mEq/l K= 2,3-2,6 mEq/l
• Colesterol= 277 mg/dl, trigliceride= 331 mg/dl
• TGO=26 ui/l, TGP=54 ui/l

• Cortizol ora 8=59,3 μg/dl

• Cortizol ora 23=35,4 μg/dl
• Test overnight=42 μg/dl
• Test DXM 8x2= 42,7 μg/dl
• ACTH=105 pg/ml (VN: 0-46)

• CT hipofiza: dimensiuni normale, fara formatiuni tumorale

• CT SR: hiperplazie SR stinga
• CT pulmonar:plamini, pleura, mediastin aspect normal
• Rgr coloana: reducerea inaltimii corpurilor vertebrale T12-L2
 Differential diagnosis of Cushing’s disease
Cushing’s syndrome
Equivocal Low
(10–20 pg/mL) (<10 pg/mL)
Perform CRH Measure plasma ACTH-independent
stimulation test ACTH Cushing’s syndrome
High (>20 pg/mL [4 pmol/L])
Normal or Increased Perform pituitary
no response
response
MRI (± CRH/HDDST) Perform adrenal
Positive CT or MRI
(>6 mm adenoma)

Negative/
Search for ectopic ACTH Cushing’s disease positive (<6 mm adenoma)
source
Positive ACTH
Perform BIPSS
gradient
Negative ACTH gradient
Search for ectopic ACTH
source
ACTH, adrenocorticotropic hormone; CRH, corticotropin-releasing hormone;
CT, computed tomography; HDDST, high-dose dexamethasone suppression test;
Arnaldi G et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5593–5602 MRI, magnetic resonance imaging
 Tratamentul sindromului Cushing
• Chirurgical
- Boala Cushing – adenomectomie hipofizara
transsfenoidala (de electie) sau
suprarenalectomie bilaterala
- Sindrom Cushing – extirparea tumorii
suprarenaliene
- Cushing paraneoplazic – extirparea tumorii
 Tratamentul sindromului Cushing
• RADIOTERAPIA HIPOFIZARA–
pentru prevenirea sd. Nelson dupa
suprarenalectomia bilaterala in
boala Cushing
• TRATAMENT MEDICAMENTOS
- Inhibitori ai sintezei de steroizi:
ketoconazol, metyrapon,
aminoglutetimid
- Mitotan: inhibitor enzimatic,
adrenolitic, citostatic (carcinomul
suprarenalian)
- Mifepriston : antagonist
receptorCG
- In Boala Cushign: pasireotid,
cabergolina
 Prezentare de caz : CE, 47 ani
Iulie 2006
• insulinoterapie 0,6 UI/kgc
 suprarenalectomie stg

Sept 2006
• cortizol ora 8= 34 ug/dl; cortizol ora 24=30 ug/dl
• K=2,8-3 mEq/l
• insulinoterapie 0,5 UI/kgc
 suprarenalectomie dreapta

Ian 2007
• cortizol ora 8=2,04 ug/dl; cortizol ora 24= 2,25 ug/dl
• TA=110/60 mmHg fara trat
• K in lim N fara suplimentare
• Tratament substitutiv cu prednison si fludrocortizon
• se renunta la insulinoterapie
Prezentare de caz:
CE, 47 ani
Tratamentul in sindromul Cushing
 Prezentare caz : S.M, 53 ani
• S.M. 53 ani, Femeie
• Istoric – 1989 (la 27 ani):
– Clinic:
• Obezitate tronculara
• Amenoree
• Galactoree
• Hipertensiune arteriala
• -CT hipofizar adenom1/07cm;CT abdominal
hiperplazieSR bilaterala
• DIAGNOSTIC: BOALA CUSHING
 Prezentare de caz : S.M, 53 ani
Tratament
• 1991
– Suprarenalectomie bilaterala
– Radioterapie hipofizara – 14 000 Rad
• 1991
– Insuficienta corticosuprarenaliana
– Se initiaza terapie de substitutie:
• Prednison 5 mg/zi
• Astonin (Fludrocortizon) 0,1 mg x 2/zi
 Prezentare de caz : S.M, 53 ani

Evolutia post terapia

radicala
Prezentare de caz : S.M, 53 ani
IRM hipofiza 2005 - 2,5/1,6/1,8 cm
Prezentare de caz : S.M, 53 ani
Evolutie
2005 - Diagnostic:
• Sindrom Nelson

Refuza opertatia
Radioterapie externa
supravoltata
Prezentare de caz : S.M, 53 ani
Evolutie ACTH

ACTH (N: 5-46 pg/ml)

• 2007 – 1250 pg/ml
• 2010 – 562 pg/ml
• 2012 – 272 pg/ml
• 2013 – 177 pg/ml
INSUFICIENTA
CORTICOSUPRARENALIANA
 Insuficienta CSR primara
(Boala Addison)
• Autoimune
• Infectioase: TBC, CMV, fungi, HIV
• Hemoragie suprarenaliana
• Determinari secundare ale neoplasmelor
• Adrenoleucodistrofii
• Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza
• Hiperplazie adrenala congenitala
Semne si simptome in ICSR
 Investigatii

• Teste hormonale – este necesara evaluarea

rezervei adrenocorticale – teste de stimulare la
ACTH (Synachten) cu dozare de cortizol

• HLG: anemie normocroma, normocitara,

neutropenie, eozinofilie si limfocitoza relativa
• Ionograma: hiponatremie, hiperpotasemie
• Uree, creatinina crescute prin deshidratare
• Hipoglicemie
 Tratamentul ICSR primare
• Substitutie pe linie gluco- si
mineralocorticoida
- Hidrocortizon 20-30 mg/zi sau Prednison 5-
7,5 mg/zi
- Fludrocortizon 0,05-0,1 mg/zi
• Cresterea dozelor in caz de infectii,
interventii chirurgicale, varsaturi, diaree
• Urmarire: starea clinica, TA, ionograma,
disparitia pigmentarii
 Prezentare de caz : I.M., 34 ani
• Motivele internarii: hipotensiune
arteriala,astenie fizica,inapetenta,scadere
ponderala
• AHP DZ tip 1 de la 21 ani ;crize de
hipoglicemie frecvente in ultimele luni
• Amenoree secundara de la28 ani
Prezentare de caz : I.M., 34 ani
Prezentare de caz : I.M., 34 ani
Prezentare de caz : I.M., 34 ani
 Prezentare de caz : R.M., 50 ani
MOTIVELE INTERNARII

astenie fizica importanta

anorexie,greata si varsaturi
scadere ponderala 15 kg in ultimele 6 luni
dureri lombare si poliartralgii
(simptomatologie debutata in urma cu 6 luni)
valori TA scazute pe parcursul internarii (40mmHg)
 AHC - neaga
 APF - PM=13 ani, CM regulate, UM=47 ani,N=3,A=1
 APP - RAA la 13 ani, eritem nodos la 17 ani
Prezentare de caz : R.M., 50 ani
Prezentare de caz : R.M., 50 ani
 Insuficienta suprarenaliana acuta
Apare prin:
• Decompensarea ICSR cronice, primare sau
secundare
• Intreruperea tratamentului corticoid,
• Posthipofizectomie, suprarenalectomie bilat.
• Apoplexie SR sau hipofizara
• Infectia cu meningococ
• Clinic: hipotensiune marcata pana la soc,
varsaturi, greata, febra, dureri abdominale
 Managementul ICSR acute

Laborator: hiperpotasemie importanta cu

modificari ECG, acidoza, hipoglicemie

Tratament: - echilibrare volemica: Ser

fiziologic, glucoza 5% 1,5-3 litri
in primele 24 h
- HHC – 460-600 mg pana la 1g/zi
- tratamentul cauzei subiacente
 Corticoterapia

Cai de administrare: oral, parenteral, topic, inhalator

 Corticoterapie

- doza substitutiva Prednison 5 – 7.5 mg/zi

- doza antiinflamatoare Prednison 20 - 30 mg/zi

- doza imunosupresiva Prednison 1 mg/kgc/zi

Intreruperea terapiei cu glucocorticoizi