Coasigurare

DECLARATIE
-pentru asigurat-

Subsemnatul(a)_______________________________CNP _________________
act de identitate_______________seria________nr_______eliberat de ______________
la data de____________,cu domiciliul in _________________,str.__________________
,nr._______,bloc_______,ap._____,judet___________.
Declar pe propria raspundere ,constient fiind de prevederile art.292 din Codul penal cu
privire la falsul in declaratii,ca persoana_____________________CNP_______________
indeplineste conditiile din L571/2003-Codul Fiscal –art.56 pentru persoana intretinuta si
este in intretinerea mea din___________si pana la data prezentei in calitate de
sot/sotie/parinte.

Data Semnatura,

DECLARATIE
-pentru coasigurat-

Subsemnatul(a)________________________________ CNP_________________
act de identitate______________seria _______nr.________eliberat de_______________
la data de___________valabil pana la data__________,cu domiciliul in______________
str._____________________,nr._____,bloc,______,ap._____,judet__________________
Declar pe propria raspundere,constient fiind de prevederile art.292 din Codul penal cu
privire la falsul in declaratii,ca nu am venituri in Romania care au fost declarate.Declar
de asemenea ca nu sunt administrator sau actionar la societati comerciale.Declar de
asemenea ca nu sunt in evidenta nici unei alte case de asigurari obligatorii de sanatate din
Romania sau din Comunitatea Europeana,nu detin card european de asigurari de sanatate
emis de alta casa decat CASVS si ca nu detin permis de sedere temporara
/permanenta(rezidenta),pe teritoriul unei tari din Comunitatea Europeana,alta decat tara
de domiciliu.

Data Semnatura,