1.

Leziunile deschise ale ţesuturilor moi

Introducere: leziunile deschise ale țesuturilor moi pot interesa mușchii

scheletici, manifestăriel clinice ale rupturilor musculare depinzând de
mecanismul producerii traumei (lacerație, contuzie, contractură).
Obiective: prezentarea mecanismelor producerii și simptomatologiei
plăgilor prin înțepare, prin tăiere, prin contuzie, precum și a etapelor cicatrizării.

Leziunile deschise ale ţesuturilor moi (mecanisme de producere, tablou

clinic, semiologie, elemente de terapie) [1, 2]:

Aspecte clinice
- leziunile ţesuturilor moi, numite și plăgi, - clinic, plaga se prezintă prin simptome locale
reprezintă o leziune a integrităţii pielii și (durerea, hemoragia, defecte ale ţesuturilor moi,
muşchilor, cu o posibilă lezare a diverse prezenţa corpilor străini) şi generale. Intensitatea
structuri anatomice din regiune. durerilor depinde de numărul elementelor nervoase
- leziunile musculare variază de la rupturi distruse în focarul leziunii, de caracterul armei
minore la complete [2]. aplicate, de viteza factorului traumatizant.
- plaga poate afecta unele segmente ale Manifestările clinice ale rupturilor musculare sunt în
aparatului locomotor, complicaţiile putând funcție de mecanismul traumei: lacerație, contuzie
avea risc vital (este vorba de hemoragii care au sau contractură [2].
drept consecință anemia acută, șoc cu Lacerația este o plagă cu margini zdrențuite produsă
afectarea funcțiilor organelor cu rol vital, prin lezarea pielii și țesutului celular de dedesubt.
tulburarea irigării cu sânge a segmentului Contuzia este un traumatism tisular în care sunt lezate
distal în situația lezării unui vas magistral, ori vasele sangvine, fapt ce permite sângelui să se
denervare în cazul lezării nervilor periferici, infiltreze în țesuturile interstițiale învecinate.
sau formarea infecţiei în plagă, ori în ţesuturile - declanșarea hemoragiei se produce în funcţie de
şi organele adiacente). numărul și morfologia vaselor sangvine lezate care
sunt situate în rană
- cea mai intensă hemoragie se produce odată cu
lezarea arterelor mari
Clasificarea plăgilor
În funcţie de modalitatea prin înţepare Corpurile foarte ascuţite pot provoca
lezării ţesuturilor moi plăgi prin înțepare, particularitatea
anatomică a acestora fiind
reprezentată de o leziune potențial
periculoasă, la care se adaugă o
leziune mică a tegumentelor de
înveliş. Astfel de plăgi prezintă
pericolul lezării unor structuri de
importanţă vitală, situate într-un plan
mai profund (vase, nervi, organe din
cavităţi). Plăgile pot fi diagnosticate
cu întârziere din cauza deplasării
straturilor anatomice din sectorul
anatomic respectiv. Plăgile produse
prin înțepare au o simptomatologie
săracă, ceea ce poate conduce la
greșeli terapeutice. Un alt pericol este
că împreună cu agentul agresor pot
 pătrunde în profunzimea țesuturilor
diverse microorganisme. Drenarea
lichidului din plagă se face cu
dificultate, acesta servind ca mediu
nutritiv pentru microbi, fiind
favorizate astfel complicațiile septice.
prin tăiere Agentul etiologic este reprezentat de
obiecte ascuțite. Caracteristic este
numărul redus de distrugeri tisulare.
Ţesuturile învecinate nu sunt lezate
iar plaga permite inspecția
structurilor morfologice lezate. Acest
tip de rană favorizează eliminarea
secreţiilor, cicatrizarea având loc cu
ușurință.
prin tăiere–tocare Acest tip de plagă este provocată de
obiecte grele şi ascuţite (sabie, topor).
Caracteristicile sunt contuziile
ţesuturilor învecinate și leziunile
profunde. Evoluția proceselor
patologice scade rezistenţa tisulară şi
capacitatea regenerativă.
prin contuzie Plăgile produse prin contuzie au drept
caractersistică o masă mare de
ţesuturi zdrobite, contuzionate,
îmbibate cu sânge; vasele sangvine se
trombozează adesea, favorizând
constituirea condiţiilor de formare a
proceselor supurative şi necrotice.
prin muşcătură În cazul acestor plăgi, care nu sunt
atât de grave şi profunde, pericolul
este reprezentat de contaminarea
masivă cu microbi proveniți din
cavitatea bucală a agresorului. Este
favorizată astfel infecția acută
în plagă şi ţesuturile adiacente.
prin armă de foc plăgile produse prin armă de foc au
caractere particulare, deosebindu-se
de celelelte plăgi prin: tipul agentului
vulnerabil (glonte, schije, bile), la
care se adaugă morfologia rănii.
Acţiunea particulară a proiectilelor
determină formarea în ţesuturi de
cavităţi pulsative, ce pot avea diferite
forme şi dimensiuni. Structura
plăgilor produse de arme de foc
cuprinde 3 zone:
- zona canalului propriu-zis, ce
reprezintă un defect al ţesuturilor
lezate, ți are forma unei cavități
 umplute cu cheaguri de sânge,
ţesuturi necrozate, exudat, bucăţi de
metal, eschile osoase, etc.
- zona necrozei primare, constituită
din peretele canalului de rănire şi
ţesuturi neviabile, puternic
contaminate microbian
- zona necrozei traumatice secundare,
ce cuprinde o arie relativ mare, și este
produsă de lovitura directă şi parietală
a proiectilului. Drept consecință a
diminuării rezisteței și viabilității
tisulare, plaga se caracterizează prin
posibila apariţie a focarelor de
necroză secundară.
în funcţie de regiunea craniene
corpului implicată în
traumatism
ale feţei
ale gâtului
ale membrelor
ale toracelui
ale abdomenului
în funcţie de numărul unice
focarelor multiple
în funcţie de profunzimea superficiale situate deasupra fasciilor de înveliş
rănii profunde situate la nivelul membrelor:
- răni profunde ale ţesuturilor
moi, cu lezarea nervilor
periferici, tendoanelor,
vaselor mari, muşchilor
- leziuni profunde ale țesutului
osos: fracturi deschise
- răni penetrante articulare cu
scurgerea lichidului sinovial
şi cu hemoragie
la nivelul cavităţilor naturale
(peritoneală, pleurală, craniană):
- răni nepenetrante
- răni penetrante simple sau asociate
cu leziuni ale viscerelor sau ale
vaselor magistrale din aceste cavităţi
în funcţie de timpul care a răni recente, fără semne
trecut de la accident vizibile de infecție
răni vechi, cu semne clinice
de infectare
în cicatrizarea plăgilor - resorbţia ţesuturilor necrozate şi a hematoamelor
prezentate mai sus se - constituirea țesutului de granulaţie, care umple defectul
deosebesc trei etape tisular apărut ca o consecință a devitalizării
principale - formarea țesutului cicatricial din cel de granulaţie
Tratamentul plăgilor Pentru plăgile superficiale Pentru celelalte tipuri de plăgi se
(excoriații) și pentru cele efectuează toaleta chirurgicală a
punctiforme (înţepate, tăiate, plăgii. Acest act chirurgical are
contuzionate etc.) nu se scopul de a realiza cele mai bune
efectuează tratamentul condiţii de regenerare a ţesuturilor
chirurgical (toaleta traumatizate, și nu de a steriliza
chirurgicală) decât dacă sunt plaga contaminată de
prezente manifestări clinice microorganism. Toaleta chirurgicală
de lezarea a unor structurilor crează condiți nefavorabile
profunde importante (vase microbilor rămași în plagă de a
sangvine mari, nervi declanşa un focar septic (realizează
periferici, tendoane, organe scăderea numerică și anularea
viscerale etc.). condițiilor de dezvoltare a florei
În cazul plăgilor produse prin microbiene). Toaleta chirurgicală
armă de foc cu orificiu mic poate fi primară dacă actul
(punctiform) de intrare şi chirurgical se realizează pentru
ieşire, fără manifestări clinice prima dată la pacientul cu plaga
care să indice lezarea respectivă, secundară în cazul în
structurilor anatomice care actul chirurgical se efectuează a
importante, sau a celor doua oară (motivul fiind existența
muşcate, defect tegumentar unor leziuni nediagnosticate până la
redus, se efectuează numai prima intervenție, sau diverse
toaleta plăgii, ce constă în complicaţii cum ar fi hemoragie sau
spălarea tegumentelor din procese septice). Toaletele
jurul plăgii, dezinfecția chirurgicale pot fi clasificate în
tegumentelor şi a plăgii cu funcţie de timpul efectuării și
soluţii antiseptice (betadină, profilaxia preoperatorie cu
tinctură de iod, alcool), antibiotice în modul următor:
urmată de aplicarea unui - toalete chirurgicale efectuate cu
pansament aseptic. antibioprofilaxie preoperatorie
- toalete chirurgicale efectuate fără
antibioprofilaxie preoperatorie
- toalete chirurgicale precoce
efectuate în primele 24 de ore după
traumatism
- toalete chirurgicale precoce
efectuate până la apariţia mani-
festărilor clinice ce indică
declanşarea procesului septic în
plagă
- toaleta chirurgicală amânată (timp
de 24 până la 48 de ore de la
traumatism)
- toalete chirurgicale tardive
(efectuate după 48 de ore de la
traumatism)
- toalete chirurgicale tardive care au
un proces infecţios deja declanşat
Toaleta chirurgicală este constituită
din următoarele etape:
- pregătirea câmpului
operator în jurul plăgii şi
dezinfecția cu antiseptice
- anestezia infiltrativă a
tegumentelor lezate,
împreună cu antisepticul
administrându-se și un
antibiotic cu spectru larg
- irigarea din abundență cu
soluţii antiseptice, simultan
efectuându-se curățarea
mecanică de corpi străini,
cheaguri de sânge etc.
- hemostaza pe parcurs
- înlăturarea marginilor
contuzionate sau devitalizate
ale plăgii, odată cu ţesuturile
subdermale necrozate
- incizia fasciei profunde în
scopul examinării complete a
plăgii (dacă este necesar se
face incizia și lărgirea plăgii
pentru a fi examinată complet
și a efectua toate acţiunile ce
se impun (sutura structurilor
subdermice lezate şi apoi şi a
pielii, drenarea plăgii,
aplicarea pansamentului).
Clasificarea în primare și
secundare este valabilă și pentru
suturile necesare închiderii
plăgilor. În funcţie de timpul
aplicării, suturile primare pot fi:
a) precoce, atunci când sunt
effectuate în condițiile exciziei
sigure a tuturor ţesuturilor
devitalizate, la finalul toaletei
chirurgicale, în cazul plăgilor
fără manifestări de infectare
b) amânate, atunci când sunt
efectuate după 3 - 5 zile de la
toaleta chirurgicală a plăgilor
cu risc de declanșare a unui
focar septic, în cazul în care
tratamentul antibacterian s-a
dovedit eficient în profilaxia
infecţiei locale
Suturile secundare pot fi și ele
precoce sau tardive criteriile de
 diferențiere fiind termenul
aplicării şi caracteristica
morfologică a plăgii:
a) precoce, atunci când sunt
efectuate după 7 - 14 zile de
la toaleta chirurgicală,
determinant fiind țesutul
granulos care să permită
apropierea marginilor plăgii
pentru a fi saturate
b) tardive, atunci când sunt
efectuate după 14 zile de la
toaleta chirurgicală; se face
excizia țesutului cicatricial în
scopul apropierii marginilor
plăgii
Favorizarea cicatrizării plăgii după toaleta chirurgicală presupune imobilizarea segmentului afectat,
antibioterapia, fizioterapia; în rupturile musculare, imobilizarea și mobilizarea au un impact notabil
asupra recuperării, prima având importanță inițial prin reducerea mărimii leziunii, iar ultima mai târziu,
prin inducerea formării unei cantități mai mari de țesut de granulație; tratamentul prin mobilizare este
de asemenea o pregătire pentru regenerarea intensivă a fibrelor musculare și o precondiție mai bună
pentru obținerea proprietăților fiziologice inițiale ale mușchiului; intervenția chirurgicală este necesară
ocazional în rupturile complete pentru evacuarea hematoamelor [2].
Plagă prin înțepare (după
https://www.fairview.org/hlimg/krames/200654 .jpg,
modificat)

Lacerație (după
https://www.mountnittany.org/assets/images/kr
ames/200633.jpg, modificat).
Referințe

1. Gornea F. Ortopedie si traumatologie. Chișinău, 2010, available at

http://ortopedie.usmf.md/wp-
content/uploads/2014/07/CarteaOrtopedietraumatologie.pdf,.
2. Lehto MU, Järvinen MJ. Muscle injuries, their healing process and
treatment. Ann Chir Gynaecol. 1991;80(2):102-108.

Rezumat

Lacerația este o plagă cu margini zdrențuite produsă prin lezarea pielii și țesutului
celular de dedesubt. Contuzia este un traumatism tisular în care sunt lezate vasele
sangvine, fapt ce permite sângelui să se infiltreze în țesuturile interstițiale învecinate.
În cicatrizarea plăgilor se deosebesc trei etape: resorbţia ţesuturilor necrozate şi a
hematoamelor, constituirea țesutului de granulaţie, care umple defectul tisular apărut
ca o consecință a devitalizării, formarea țesutului cicatricial din cel de granulaţie.

Întrebări:

1. Ce este lacerația?
2. Ce este contuzia?
3. Care sunt etapele cicatrizării plăgilor?
4. Care este rolul fizioterapiei în tratarea leziunilor deschise ale țesuturilor moi?